Formato PDF - Texas Department of Insurance - Texas.gov

III. Díganos Sobre Su Queja
La Queja es Contra:
Tipo de Cobertura:
No lo saba Organizacion de Revision Compania de Titulo
Ajustador
Independiente
Agente de Revision
Agente
Compania de Seguros para Utilizacion (URA)
Abogado
Corredor
Agencia de Cobros
Empleador
Ingeniero (Windstorm)
Asegurado
Grupo Medico
Organizacion de
Proveedores Preferidos
Agencia de Autos de Renta
Plan Autofinanciado (ERISA)
Compensacion para
Trabajadores
Red de Servicios Medicos de
Compensacion para
Trabajadores-Certificada
Red de Servicios Medicos de
Compensacion para
Centro de Servicios de Salud
Proveedor de Servicios
Departamento de Seguros
de Texas
Trabajadores-Informal/
Voluntaria
Medicos
Organizacion del
Mantenimiento de Salud
Tercer Administrador (TPA)
incluyendo Gerente de
Beneficios Farmaceuticos
Compensacion para
Trabajadores-Medico
Designado
Asociacion de Practicia
Independiente
Otro (por favor específique)
No lo saba Responsabilidad Civil en Accidente Ocupacional
Accidente
General
PPO
Anualidad
Salud
Titulo
Automovil
HMO
Tormentas
Bono
Propietario de Vivienda
Compensacion para
Lineas Comerciales
Indemnizacion Trabajadores (Reclamacion)
Incapacidad
Inundacion
Vida
Supplemento de Medicare
Compensacion para
Trabajadores
(Clasificacion/Prima)
Otro (por favor específique)
NÚMERO INDIVIDUAL DE LA PÓLIZA FECHA EN QUE ENTRO EN VIGOR LA POLIZA (MM/DD/AAAA)
FECHA DE LA PERDIDA O SERVICIO NÚMERO DE LA RECLAMACION
Solo para Titulo De las Propiedades Inmobiliarias
NÚMERO DE ARCHIVO FECHA EN QUE CERRO LA COMPRA DE SU CASA (MM/DD/AAAA)
Solo para reclamaciones de compensacion para trabajadores
NÚMERO DE RECLAMACION DE DWC
NOMBRE DEL EMPLEADO LESIONADO (NOMBRE, INICIAL, APELLIDO) FECHA DE LA LESION (MM/DD/AAAA)
Solo para HMO o Grupos de Salud
NOMBRE DEL GRUPO
NÚMERO DE LA POLIZA DE GRUPO NÚMERO DEL CERTIFICADO
CP012s Rev. 10/2012 Pagina 2 of 4