Para probar CMAG - Case Management Society of America

CMAG
PAUTAS DE ADHERENCIA
EN LA GESTIÓN DE CASOS
(Case Management
Adherence Guidelines)
VERSIÓN 2.0
Pautas emitidas por la Case Management Society of America
(Sociedad Estadounidense de Gestión de Casos)
para mejorar la adherencia del paciente a las terapias con medicación
Junio de 2006
© 2006 Case Management Society of America

2
PAUTAS DE ADHERENCIA
EN LA GESTIÓN DE CASOS
Índice
Capítulo 1: No adherencia a la medicación - Una epidemia
Capítulo 2: Pautas de adherencia en la gestión de casos (CMAG)
Capítulo 3: Alfabetización en materia de salud
Capítulo 4: Conocimientos sobre la medicación
Capítulo 5: Predisposición para el cambio
Capítulo 6: Apoyo social
Capítulo 7: Escala de Morisky modificada
Capítulo 8: Factores que influyen sobre la adherencia a la
farmacoterapia e intervenciones para poblaciones
especiales de pacientes
Capítulo 9: Planificación del alta hospitalaria y asesoramiento sobre
la adherencia para garantizar el alta exitosa
Capítulo 10: Entrevista motivacional y cambio en la conducta
sanitaria
REFERENCIAS
Apéndice 1: Estudio de casos
Apéndice 2: Formularios para la evaluación de pacientes
Apéndice 3: Herramientas para mejorar la adherencia
Apéndice 4: Artículos clave para obtener más información sobre
adherencia a la medicación
Apéndice 5: Documentación por Internet de encuentros relativos a la
adherencia a través de las CMAG (CMAGTracker)
Apéndice 6: Presentación de la justificación o “business case” de la
adherencia

CMAG
No Adherencia a la medicación -
Una epidemia

4
Capítulo 1: No adherencia a la medicación - Una epidemia
CAPÍTULO 1:
NO ADHERENCIA A LA MEDICACIÓN
UNA EPIDEMIA
En este Capítulo analizaremos los siguientes temas:
Definición de la terminología relacionada con la adherencia
Comprensión de las estadísticas relacionadas con la
adherencia
Comprensión de las consecuencias de la no adherencia a la
medicación
Identificación de los factores relacionados con la no
adherencia

CMAG
CAPÍTULO 1: NO ADHERENCIA A LA MEDICACIÓN - UNA EPIDEMIA
La no adherencia a la medicación constituye
un problema con muchas aristas,
especialmente en el caso de pacientes que
padecen enfermedades crónicas. Nuestra
sociedad recurre cada vez más a la
medicación para evitar la hospitalización y
mejorar la calidad de vida. Numerosos
estudios han comprobado que los
medicamentos mejoran los resultados
clínicos de morbilidad y mortalidad. A pesar
de dichos hallazgos, muchos pacientes no
son conscientes de todos los beneficios
potenciales de las terapias prescriptas. Con
frecuencia, esta situación tiene lugar cuando
el paciente no toma la medicación recetada
por su médico, sea o no en su totalidad. En
consecuencia, se reduce la mejora en la
calidad de vida que los medicamentos traen aparejada y se registran
incrementos innecesarios en costos de atención médica que podrían
evitarse.
Comencemos por definir la terminología relativa a la no adherencia a la
medicación. “Cumplimiento”, “adherencia” y “constancia” son vocablos
comúnmente utilizados en la literatura que describe las conductas
relacionadas con la ingesta de medicamentos. “Cumplimiento” es el
término tradicional, pero sugiere un abordaje pasivo en el cual el paciente
sigue el consejo y las instrucciones del prestador de servicios de salud. El
término “cumplimiento” implica un punto de vista paternalista en el que el
paciente, frecuentemente con bajo nivel de comprensión, sigue el consejo
del médico o de otro prestador de servicios de salud sin cuestionamiento
alguno. Aquel paciente que, sea en forma consciente o inconsciente, se
niega a seguir el consejo del prestador de servicios de salud es
considerado “incumplidor”.
“Adherencia” es también un término utilizado para medir la conducta
relacionada con la ingesta de medicamentos. Se asemeja al cumplimiento
en el sentido de que indica en qué medida el paciente sigue el régimen de
medicación indicado. La diferencia entre los términos “adherencia” y
“cumplimiento” radica en que la adherencia implica una decisión conjunta
del paciente y el prestador de servicios de salud. La adherencia
comprende una relación en la que el paciente y el prestador consensúan
acerca de las opciones de tratamiento más adecuadas para el paciente. La
definición adoptada por el grupo de trabajo sobre adherencia al
tratamiento prolongado de la Organización Mundial de la Salud expresa:
“el grado en que el comportamiento de una persona –tomar el
medicamento, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del modo
de vida– se corresponde con las recomendaciones acordadas de un
prestador de asistencia sanitaria” (OMS, 2003).
DATO
RELACIONADO
CON LA ADHE-
RENCIA:
En la actualidad,
el principal
problema en el
tratamiento de
enfermedades
radica en que los
pacientes no
toman su
medicación
recetada
correctamente,
independientemente
de su
edad.
NOTAS:
5

6
Capítulo 1: No adherencia a la medicación - Una epidemia
En el caso de la adherencia, el paciente cumple un régimen terapéutico
acordado en lugar de seguir a ciegas el consejo de su médico. La
utilización del término “adherencia” promueve la propiedad y
responsabilidad del paciente respecto de los regímenes terapéuticos
mutuamente acordados. Dado que el compromiso del paciente respecto
del tratamiento es un factor importante que fomenta la ingesta adecuada
de medicamentos, “adherencia” es en la actualidad el término
generalmente preferido para describir las conductas relacionadas con la
ingesta de medicamentos adecuada.
“Constancia” es un vocablo relacionado que describe la capacidad del
paciente de continuar tomando la medicación durante el término previsto.
En el caso de enfermedades crónicas, puede ser que el medicamento
deba ser ingerido durante meses, años o incluso de por vida. En algunos
casos, es posible que el paciente tome la medicación en la forma indicada
pero que no obtenga la receta para reponer el medicamento luego de que
se acabe el otorgado con la primera receta. En este caso el paciente podrá
ser considerado “adherente” mientras se encuentra bajo terapia pero no
será precisamente un paciente “constante”. Conversar sobre la duración
pretendida de la terapia con el paciente al comienzo de ésta ha
demostrado ser un factor extremadamente importante para mantener la
constancia respecto del régimen de medicación.
¿Qué ocurre, entonces, luego de que el médico extiende la receta? ¿Cuán
perjudicial es la no adherencia? La Figura 1 ilustra algunas perspectivas
alarmantes acerca de la profundidad de esta epidemia en Estados Unidos
(AHA, 2002). Si bien las cifras son específicas para los medicamentos
cardiovasculares, también son aplicables a varias enfermedades.
Receta Receta Receta Receta
Extendida Obtenida Ingerida Continuada*
* El 22% de los pacientes estadounidenses toma medicamentos en
menor proporción a la prescripta.
Figura 1. Conducta relativa a la ingesta de medicamentos (AHA, 2002).
DATO
RELACIONADO
CON LA ADHE-
RENCIA:
32 millones de
estadounidenses
toman tres o más
medicamentos
por día.
NOTAS:

CMAG
Originalmente, el 12% de los pacientes no obtiene los medicamentos
recetados. Este grupo de pacientes finalmente percibe que la receta poco
contribuye, si de hecho contribuye en algo, a mejorar su salud.
Luego, otro 12% de los pacientes obtiene los medicamentos recetados al
comienzo, pero ¡no los toma! En este grupo, los dólares gastados en
atención médica no sólo se pierden en la consulta médica sino que se
desperdicia dinero en medicamentos que nunca se utilizarán.
Desgraciadamente, ésta es sólo una parte de la carga de costos
adicionales para el sistema de salud que se produce como consecuencia
de la no adherencia.
Por último, el 29% de los pacientes interrumpe la ingesta de
medicamentos recetados antes de que se acaben o antes de completar la
terapia. Es difícil imaginar que los pacientes que requieren terapia de por
vida simplemente dejen de tomar sus medicamentos sin motivo aparente.
Desgraciadamente, ésta es una conducta típica en muchas enfermedades.
Si descontamos los pacientes que no obtienen los medicamentos
prescriptos, aquellos que no toman los medicamentos una vez obtenidos,
y aquellos que deciden interrumpir la terapia, queda alrededor de un 50%
de cualquier población de pacientes
dada que continúa tomando los
medicamentos. De estos pacientes,
alrededor del 22% toma sus
medicamentos en menor cantidad a la
prescripta. Se olvidan o saltean dosis y,
consecuentemente, pierden los máximos
beneficios posibles de la terapia.
¿Cuándo es más factible que los
pacientes se tornen no adherentes a
la terapia?
Es posible que los pacientes se
conviertan en no adherentes a la
medicación en cualquier momento a lo
largo de su terapia. Sin embargo, la
mayor disminución en la adherencia con
la mayoría de los medicamentos ocurre
temprano (es decir, desde los primeros días o semanas) a lo largo de la
terapia. Esto puede ser consecuencia de diversos factores, incluidos los
efectos colaterales de la medicación o el comienzo retardado del efecto de
la medicación. Esto también puede ocurrir porque los pacientes no se
consideran enfermos o no creen que la medicación será efectiva en disipar
las complicaciones asociadas con su enfermedad. Por lo tanto, es
especialmente importante que los prestadores de servicios de salud estén
a disposición para contestar preguntas y evacuar las preocupaciones de
los pacientes siempre que se inicie una nueva terapia. El seguimiento
temprano y frecuente ha demostrado ser un factor importante para
DATO
RELACIONADO
CON LA ADHE-
RENCIA:
En Estados
Unidos se
producen
alrededor de 125
mil muertes por
año debido a la
no adherencia a
medicamentos
cardiovasculares.
7

mantener la adherencia de los pacientes a la terapia (Bull, 2002).
8
Capítulo 1: No adherencia a la medicación - Una epidemia
Muchas intervenciones diseñadas para mejorar la adherencia sólo se
producen una vez que el paciente debe reponer sus medicamentos,
cuando no asiste a la consulta de seguimiento o ya ha sido identificado
como no adherente a la terapia. En estos casos la intervención debe
intentar cambiar un patrón de conducta establecido. El momento ideal para
considerar las intervenciones relacionadas con la adherencia es al
comienzo de la terapia. Algunas de estas intervenciones pueden ser tan
simples como conversar acerca de los beneficios para la salud que se
pueden alcanzar tomando la medicación y preguntar al paciente si está
dispuesto a tomar la medicación para tratar su enfermedad.

CMAG
Causas de muerte en Estados Unidos
800.000
700.000
600.000
500.000
400.000
300.000
200.000
100.000
0
Enfermedad Nº de muertes por año en EE.UU.
A. Enfermedades cardíacas 700.142
B. Cáncer 553.768
C. Derrame cerebral 163.538
D. No adherencia a la medicación 125.000 (est)
E. Enfermedades crónicas del tracto respiratorio inferior 123.013
F. Accidentes (lesiones no intencionales) 101.537
G. Diabetes 71.372
H. Gripe / Neumonía 62.034
I. Enfermedad de Alzheimer 53.852
J. Síndromes nefróticos 39.480
K. Septicemia 32.238
Figura 2. Causas de muerte en Estados Unidos
(CDC, 2002; McCarthy, 1998).
9

10
140.000
120.000
100.000
80.000
60.000
40.000
20.000
0
Capítulo 1: No adherencia a la medicación - Una epidemia
Enfermedad Nº de muertes por año en EE.UU.
A. No adherencia a la medicación 125.000 (est)
B. Automovilístico / Tránsito 42.443
C. Suicidio con arma de fuego 16.869
D. Caídas 15.019
E. Intoxicación 14.078
F. Homicidio con arma de fuego 11.348
G. No especificado 7.213
H. Suicidio por asfixia 6.198
I. Asfixia no intencional 5.555
J. Suicidio por intoxicación 5.191
K. Quemadura con fuego no intencional 3.423
Figura 3. Causas de muerte accidental en Estados Unidos
(CDC, 2002; McCarthy, 1998).

CMAG
¿Cuáles son las consecuencias de la no adherencia a la
medicación?
En el contexto de una enfermedad, la
no adherencia a la medicación puede
ser realmente denominada una
“epidemia”. La no adherencia no sólo
afecta de manera adversa la vida de
muchas personas. Los pacientes que no
logran los objetivos terapéuticos en
general terminan consumiendo más
recursos de atención médica que
aquellos que toman su medicación en
forma correcta. Actualmente se estima
que la no adherencia implica para el
sistema de salud un incremento de
$ 100 mil millones por año en costos en
Estados Unidos (Vermeire, 2001).
El 10% de las admisiones hospitalarias
(30% para las personas mayores de 65 años) y del 23% al 40% de las
admisiones en asilos se deben a la no adherencia. El reducido nivel de
adherencia claramente conduce a un aumento en la utilización y el costo
de recursos de salud agudos que pueden evitarse, así como a resultados
deficientes para los pacientes (Vermeire, 2001).
Según un estudio de reciente publicación, en el caso de una serie de
enfermedades crónicas (diabetes, hipertensión, hipercolesterolemia,
insuficiencia cardíaca congestiva) las altas tasas de adherencia a la
medicación se asociaron con tasas significativamente más bajas de
hospitalización. La mayor adherencia a la medicación se asoció con una
reducción en los costos médicos generales, incluso teniendo en cuenta
los mayores costos de medicación en pacientes más adherentes (Sokol,
2005).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece que la adherencia
a terapias a largo plazo para enfermedades crónicas en países
desarrollados promedia el 50% (OMS, 2003). En los países en vías de
desarrollo, las tasas son aún más bajas. Esto conduce a enfermedades
prolongadas o adicionales. Solamente en Estados Unidos, 32 millones de
pacientes toman tres o más medicamentos por día. A medida que el
número de medicamentos diarios aumenta, se registra una reducción
paralela en las tasas de adherencia. En Estados Unidos se producen
alrededor de 125.000 muertes por año debido a la no adherencia a
medicamentos cardiovasculares (McCarthy, 1998). Frente al último
informe sobre causas de muerte de los Centros para el Control de
Enfermedades (CDC, 2002), esto sugiere que la no adherencia a la
medicación es la cuarta causa de mortalidad por año en Estados Unidos
(Figura 2).
DATO
RELACIONADO
CON LA ADHE-
RENCIA:
El 22 por ciento
de los estadounidenses
toma
medicamentos en
menor proporción
a la prescripta en
la etiqueta.
NOTAS:
11

12
Capítulo 1: No adherencia a la medicación - Una epidemia
Si se considera la muerte debido a la no adherencia como una
consecuencia accidental de la deficiente conducta relativa a la ingesta de
medicamentos, sería más adecuado comparar las muertes relacionadas
con la no adherencia con otras causas de muerte accidental. Entonces se
torna aparente que la no adherencia a la medicación es, lejos, la causa
número uno de muertes no intencionales en Estados Unidos (Figura 3).
En Estados Unidos, por año las muertes por no adherencia triplican el
número de muertes debido a accidentes automovilísticos.
¿Qué factores contribuyen a la no adherencia a la medicación?
La adherencia es un proceso comportamental complejo que se encuentra
en gran medida afectado por el entorno en el que vive el paciente, por el
entorno en el que se desenvuelve el prestador de servicios de salud y por
el entorno en el que los sistemas de salud proveen atención. Se relaciona
con la forma en la que los pacientes estiman la necesidad personal de
tomar una medicación frente a una variedad de necesidades, deseos y
preocupaciones que compiten con ella (reacciones adversas, estigma,
creencias culturales, costos, etc.). De hecho, los pacientes no constituyen
el único factor que influye sobre la adherencia. Los prestadores de
servicios de salud, los regímenes de medicación complejos y el acceso al
sistema de salud y el tránsito a través de éste pueden contribuir al
problema de la no adherencia.
El Cuadro 1 enumera algunos de los factores comunes que han sido
asociados con la no adherencia a la medicación. Es importante reconocer
que un paciente puede quedar expuesto a múltiples factores de riesgo
debido a la no adherencia a la medicación. Asimismo, los factores que
pueden influir en la conducta relacionada con la ingesta de
medicamentos de un paciente pueden cambiar con el tiempo. Es posible
que los pacientes sufran efectos colaterales o pierdan la cobertura del
seguro, lo cual puede reducir su disposición para tomar medicamentos.
Por lo tanto, es importante determinar en forma continua el grado de
adherencia del paciente a la terapia.
¿Cómo mejoramos la adherencia a la medicación?
Como mencionamos anteriormente, la adherencia a la medicación es un
problema complejo que tiene muchas aristas. Dado que no existe un
motivo único que explique la no adherencia, tampoco existe un abordaje
universal para mejorarla.
Muchas de las intervenciones efectuadas se concentran en hacer que el
régimen de medicación sea más fácil de seguir (simplificación del
régimen de dosis) o de recordar (ayudas para la adherencia,
recordatorios para la reposición). Este tipo de intervención puede ser
extremadamente efectivo para pacientes específicos pero su efecto es
mucho más modesto cuando se aplica en forma extendida a una
población que posiblemente tenga un amplio abanico de motivos para la
adherencia (Krueger, 2003). Simplificar el régimen de dosis
DATO
RELACIONADO
CON LA ADHE-
RENCIA:
El 12 por ciento
de los estadounidenses
no
obtiene los
medicamentos
prescriptos.
NOTAS:

CMAG
probablemente no contribuirá demasiado en el caso de un paciente que
no considere importante tomar medicamentos o que considere que esas
terapias no mejorarán su salud.
13

Factores relacionados con la medicación
• Número creciente de dosis diarias
• Número creciente de medicamentos concurrentes
• Reacciones adversas desagradables reales o percibidas
• Terapia a largo plazo, especialmente terapia preventiva o
terapia para afecciones asintomáticas
Factores relacionados con el paciente
• Enfermedad mental
• Abuso de sustancias
• Falta de recursos económicos para comprar los medicamentos
• Falta de apoyo social
• Condiciones de vida inestables
• Desarrollo de numerosas actividades
• Discapacidad física o falta de movilidad
• Problemas de alfabetización o fluidez en el idioma del
prestador de servicios de salud
• Negación de la enfermedad
• Baja susceptibilidad percibida a la enfermedad (ausencia de
síntomas) o a sus complicaciones
• Poca gravedad real o percibida de la enfermedad
• Beneficios de la terapia no percibidos o poco percibidos
• Creencia de que no es importante seguir el régimen de
medicación
• Falta de confianza en la capacidad para seguir el régimen de
medicación
• Expectativas o actitudes negativas hacia el tratamiento
• Cambios de conducta significativos requeridos por el
tratamiento
Factores relacionados con el prestador de servicios de
salud
• Relación paciente-prestador de servicios de salud deficiente
• Habilidades de comunicación del prestador de servicios de
salud deficientes (que contribuyen a la falta de conocimiento del
paciente o de comprensión del régimen de tratamiento)
• Disparidad entre las creencias relativas a la salud del prestador
y del paciente
• Falta de reforzamiento positivo de parte del prestador
Factores relacionados con el sistema de salud
• Falta de seguro de salud
• Elevado costo de los medicamentos
• Elevado costo por copago de los medicamentos o las consultas
• Falta de acceso a los servicios médicos o de farmacia
14
Cuadro 1. Causas comunes de no adherencia
(Vermeire, 2001; Miller, 1997; Osterberg, 2005).
Capítulo 1: No adherencia a la medicación - Una epidemia

CMAG
Las intervenciones que resultaron ser más efectivas para mejorar la
adherencia a la medicación son aquellas que son integrales y que
abordan diversas cuestiones relativas a la ingesta de medicamentos.
Las intervenciones integrales pueden tratar una variedad de
cuestiones, incluidas la educación del paciente, su motivación, el apoyo
social y la individualización de la terapia en función de las
preocupaciones y necesidades del paciente (Krueger, 2003; McDonald,
2002).
Resumen y rol de las CMAG
Los medicamentos son parte integrante del tratamiento de muchas
enfermedades agudas y crónicas. Los pacientes deben mantener la
adherencia a su régimen de medicación para obtener todos los
beneficios de estas terapias. Lamentablemente, los pacientes muchas
veces no mantienen la adherencia a los medicamentos por distintas
razones.
• La no adherencia a los medicamentos es un factor común que
impide que los pacientes obtengan todos los beneficios
terapéuticos de las terapias. Los estudios demuestran que la
adherencia a la mayor parte de las terapias crónicas se reduce
a menos del 50% dentro del primer año de tratamiento.
• La no adherencia se asocia con una morbilidad significativa y
contribuye con la muerte prematura en pacientes que no toman
sus medicamentos en forma adecuada.
• La no adherencia aumenta la incidencia de las hospitalizaciones
debido a numerosas afecciones crónicas comunes.
• La no adherencia a la medicación incrementa el costo médico
total al aumentar el número de hospitalizaciones y otras
intervenciones.
Las CMAG presentan un abordaje integral para atender las cuestiones
vinculadas con la adherencia a las terapias crónicas. Las pautas se
centran en dos áreas clave requeridas para la adherencia, la
motivación y el conocimiento. En los capítulos siguientes encontrará
herramientas para evaluar la motivación y el conocimiento y cuándo
sea necesario sugerir herramientas para mejorar estas áreas clave. El
rastreador de CMAG es una versión electrónica on line de las pautas
que puede no sólo ayudar a los gestores de casos a evaluar la
adherencia sino que a la vez ofrece una herramienta para registrar las
intervenciones y sus resultados.
15

CMAG
Pautas de adherencia en la
gestión de casos (CMAG)

Capítulo 2: Pautas de adherencia en la gestión de casos
CAPÍTULO 2:
PAUTAS DE ADHERENCIA EN LA
GESTIÓN DE CASOS (CMAG)
En este Capítulo analizaremos los siguientes temas:
Comprensión del algoritmo de gestión de la adherencia de
las CMAG
Identificación de las herramientas utilizadas en las
evaluaciones de pacientes según las CMAG
Evaluación de la frecuencia de las evaluaciones de
pacientes según las CMAG
Pautas generales para la interacción con los pacientes
17

CMAG
CAPÍTULO 2: PAUTAS DE ADHERENCIA EN LA GESTIÓN DE CASOS
(CMAG)
Se sabe que el conocimiento, la motivación y las actitudes de un individuo
respecto de la terapia con medicamentos pueden influir significativamente
en la adherencia a la medicación. La OMS publicó recientemente un
modelo fundacional para la adherencia a la medicación basado en las
necesidades de información, motivación y aptitudes comportamentales del
paciente (OMS, 2002).
Las CMAG se desarrollaron a partir de conceptos presentados por la OMS
para ayudar en la evaluación, planificación, facilitación y fomento de la
adherencia por parte de los pacientes. En tal carácter, las pautas proveen
un algoritmo de interacción y gestión para evaluar y mejorar el
conocimiento del paciente y su motivación para tomar medicamentos en la
forma prescripta. Las pautas otorgan mucha flexibilidad en el sentido de
que pueden tenerse en cuenta las necesidades individuales del paciente.
DATO RELACIONADO CON LA
ADHERENCIA:
“El 12 de los
estadounidenses no toma la
medicación luego de
comprarla”.
18
Las CMAG (y las herramientas
asociadas) están diseñadas
para identificar las deficiencias
de conocimiento y motivación
del paciente que pueden actuar
como barreras contra la
adherencia a la medicación. Al
identificar las deficiencias
potenciales, las pautas
sugerirán herramientas y
técnicas de interacción que
pueden minimizar o eliminar
las barreras así como mejorar la adherencia a la medicación.
El fin último de las CMAG consiste en crear un ambiente de interacción
estructurada, basado en las necesidades específicas del paciente que
tenga por resultado un alto grado de conocimiento y automotivación del
paciente para tomar la medicación adecuadamente. Si bien las CMAG se
aplican específicamente a los medicamentos, conceptos y herramientas
incorporados en las pautas pueden ser perfectamente adaptadas a
cualquier situación en que la adherencia del paciente a un plan
terapéutico (por ejemplo, hacer ejercicio, bajar de peso, dejar de fumar,
hacer terapia psicológica) devenga necesaria para lograr los objetivos
terapéuticos.
La Figura 4 describe el algoritmo de adherencia a la medicación de las
CMAG. El modelo está compuesto por 4 cuadrantes diferenciados de
gestión de pacientes basados en el nivel de conocimiento que tiene el
paciente sobre su salud (alto o bajo) y su estado de motivación actual (alta
o baja). Con las evaluaciones periódicas (ver abajo), la interacción con el
paciente y la utilización de herramientas recomendadas para la mejora de
la adherencia, el objetivo es mantener a los pacientes en el cuadrante IV
DATO
RELACIONADO
CON LA
ADHERENCIA:
El 10 por ciento
de las
internaciones
hospitalarias se
debe a que los
pacientes no
toman los
medicamentos
recetados
correctamente.
NOTAS:

Capítulo 2: Pautas de adherencia en la gestión de casos
(conocimiento alto/motivación alta), con un alto grado de adherencia a
todas las terapias prescriptas.
Paciente bajo una
nueva terapia
Alfabetización
Conocimiento
Predisposición para
el cambio
Apoyo de los pares
- o - Intención de adherencia
Paciente bajo terapia
existente
Escala de Morisky
Modificada
Conocimiento
Alto o bajo
Motivación
Alta o baja
Herramientas
Evaluación Planificación y
Facilitación
Abreviaturas
CbMb – Conocimiento bajo, Motivación baja
CbMa – Conocimiento bajo, Motivación alta
CaMb – Conocimiento alto, Motivación baja
CaMa – Conocimiento alto, Motivación alta
IA – Intención de adherencia
Figura 4. Algoritmo de gestión de la adherencia de las CMAG.
III
CaMb IA~
CaMa IA↑
IV
Herramientas
Herramientas
II
IA~ CbMa
IA↓ CbMb
I
Herramientas
19

CMAG
A través del uso de numerosas herramientas (descriptas en detalle en
capítulos subsiguientes), es posible evaluar el nivel de conocimiento y
motivación del paciente en relación con terapias existentes y con terapias
recientemente introducidas. Luego de completar las evaluaciones del
conocimiento y de la motivación del paciente, éste puede ser ubicado en
uno de los 4 cuadrantes de “intención de adherencia”. Luego puede
desarrollarse un plan adecuado que utilice una serie de herramientas y
técnicas para la interacción con el paciente con el objeto de conducirlo
continuamente hacia el cuadrante IV (conocimiento alto/motivación alta).
Una vez que el paciente se ubica en el cuadrante IV, las pautas están
diseñadas para proporcionar un reforzamiento de la conducta en forma
constante que ayudará a mantener la adherencia a la terapia.
A medida que se registran cambios en
la enfermedad, las condiciones de vida,
las terapias y otros factores
relacionados con la adherencia, es
posible que se modifiquen el conocimiento
y la motivación. Por consiguiente,
es posible que exista un
desplazamiento entre cuadrantes. Las
CMAG pueden utilizarse con la
frecuencia que el profesional de la salud
estime necesaria para reevaluar la
necesidad de enfoques distintos a fin de
mejorar o mantener las conductas
adherentes.
Las CMAG fueron desarrolladas para
incorporar la adherencia en el flujo de
trabajo normal de la gestión de casos.
En el caso de pacientes que realizan
una terapia por primera vez o que tratan por primera vez con el gestor de
casos, se puede evaluar la motivación y el conocimiento por medio de las
herramientas sobre alfabetización en materia de salud, conocimiento,
predisposición para el cambio y apoyo social. En el caso de pacientes bajo
gestión en un régimen terapéutico existente, puede utilizarse la Escala de
Morisky Modificada (Modified Morisky Scale – MMS) para determinar
rápidamente la ubicación en los cuadrantes de intención de adherencia a
los fines de desarrollar y crear un plan de mejora de la adherencia. Todas
las herramientas (Cuadro 2) utilizadas para realizar la evaluación según
las CMAG se describen en detalle en los capítulos que siguen. Se
incluyen originales para fotocopiar cada herramienta al final del capítulo
pertinente y en el Apéndice 2. Las herramientas también pueden bajarse
desde el sitio de Internet de las CMAG: www.CMAGtracker.org.
20
NOTAS:

Alfabetización en materia de
salud
Capítulo 2: Pautas de adherencia en la gestión de casos
Test REALM-R (Estimación
Rápida de Alfabetización sobre
Medicina en Adultos – Revisada)
(Capítulo 3)
Conocimiento Relevamiento de Conocimientos
sobre la Medicación (Capítulo 4)
Predisposición para el cambio Regla de Preparación (Capítulo
5)
Apoyo social Cuestionario de Apoyo Social
Funcional de Duke-UNC (FSSQ)
(Capítulo 6)
Evaluación de adherencia
(terapias existentes)
Escala de Morisky Modificada
(MMS) (Capítulo 7)
Cuadro 2. Herramientas utilizadas en las evaluaciones de pacientes
según las CMAG.
Luego de determinar los niveles de conocimiento y motivación del
paciente, se completa un Formulario Resumido de Evaluación de
Pacientes según las CMAG (Apéndice 2). El formulario resumido de
evaluación permite al gestor de casos determinar el cuadrante de
intención de adherencia adecuado según el nivel actual de conocimiento y
motivación del paciente.
Las CMAG también proporcionan orientación para la aplicación de una
serie de herramientas y técnicas de interacción específicas para cada
cuadrante de intención de adherencia. Dado que es posible que muchas
enfermedades y tipos de pacientes (por ejemplo, HIV, esquizofrenia)
requieran la modificación de estrategias para la mejora de la adherencia,
se ha dedicado un capítulo completo de las CMAG a ese tema. El Capítulo
8 provee al gestor de casos recomendaciones específicas sobre el plan de
adherencia para muchos tipos de pacientes que pueden beneficiarse con
las interacciones modificadas para la mejora de la adherencia.
Frecuencia de las evaluaciones de pacientes según las CMAG
La frecuencia con la cual se realizarán las evaluaciones según las CMAG
diferirá de un paciente a otro. Recomendaciones para el número mínimo
de evaluaciones según las CMAG:
• Todos los pacientes: Evaluación anual según las CMAG
completa, seguida de la determinación de un cuadrante de
intención de adherencia y del desarrollo/implementación de un plan
de mejora de la adherencia.
• Pacientes nuevos para el gestor de casos: Evaluación según las
21

CMAG
22
CMAG completa, seguida de la determinación de un cuadrante de
intención de adherencia y del desarrollo/implementación de un plan
de mejora de la adherencia.
• Pacientes con un nuevo diagnóstico que requiere nuevas
terapias con medicamentos y una evaluación según las CMAG
dentro del año previo: Relevamiento de Conocimientos sobre la
Medicación para los nuevos medicamentos y Regla de Preparación
aplicados en un contexto de cambios de conducta requeridos para
autogestionar adecuadamente la nueva enfermedad. Pueden
utilizarse los resultados obtenidos de los estudios REALM-R y
FSSQ más recientes para completar la evaluación, si estuvieran
disponibles. Según los resultados, es posible que se asigne un
nuevo cuadrante de intención de adherencia, seguido del desarrollo
y de la implementación de un plan de mejora de la adherencia
modificado.
• Pacientes que continúan con terapias existentes y evaluados
según las CMAG dentro del año previo: La MMS en los meses 4
y 8 luego de la evaluación. En función de los resultados, es posible
que se asigne un nuevo cuadrante de intención de adherencia,
seguido del desarrollo/implementación de un plan de mejora de la
adherencia modificado.
• Pacientes con cambios en las condiciones de vida
significativos que puedan afectar de manera adversa la
capacidad de autogestionar la enfermedad: Evaluación según
las CMAG completa, seguida de la determinación de un cuadrante
de intención de adherencia y del desarrollo/implementación de un
plan de mejora de la adherencia modificado. Entre los cambios en
las condiciones de vida cabe mencionar:
Muerte del cónyuge, de un familiar cercano o de otra
persona significativa en la red de apoyo social del paciente;
Reubicación física en una casa nueva;
Cambios en la situación económica que en opinión del
paciente puedan afectar de manera adversa su capacidad
de vivir en la forma deseada;
Cambio en el estado mental (depresión emergente,
senilidad, etc.);
Reubicación física de una persona significativa en la red de
apoyo social del paciente;
Menor capacidad para participar en actividades y menor
libertad para moverse que el paciente disfruta (manejar,
coser, pintar, pasatiempos, etc.).
Las CMAG no pretenden ser “estáticas”. Los gestores de casos tienen la
oportunidad de participar en el Web-based Adherence Encounter
Documentation Program (Programa de Documentación por Internet de
encuentros relativos a la adherencia) (Apéndice 5). Este programa está
DATO
RELACIONADO
CON LA
ADHERENCIA:
El 23 por ciento
de las
internaciones en
asilos se debe a
que los pacientes
no toman la
medicación
recetada en
forma correcta.
NOTAS:

Capítulo 2: Pautas de adherencia en la gestión de casos
diseñado para recolectar información sobre estrategias de adherencia y
técnicas empleadas por gestores de casos individuales para cada
cuadrante de intención de adherencia y para registrar la mejora en la
adherencia del paciente junto con sus resultados. A través de un análisis
continuo de la información ingresada en el Programa de Documentación
de Encuentros sobre Adherencia, se efectuarán modificaciones a las
futuras versiones de las CMAG en función de las pruebas recogidas.
23

CMAG
A continuación encontrará las pautas generales para la interacción basada
en la ubicación del paciente en un cuadrante dado del algoritmo de las
CMAG.
Cuadrante de intención de adherencia Herramientas e interacción recomendadas
Cuadrante 1
Conocimiento bajo – Motivación baja
La intención de adherencia es BAJA
24
a. Entrevista motivacional. ( )
b. Instrucción específica sobre la
enfermedad y consecuencias de la no
adherencia. (▲)
c. Instrucción sobre el régimen de
medicación.
• Por qué necesita la medicación
• Cronograma de las dosis y adecuación
con la agenda / el estilo de vida del
paciente.
• Qué hacer si se olvida de tomar una
dosis o la toma más tarde.
• Reacciones adversas comunes que
pueden ocurrir. ( )
• Reacciones adversas graves frente a
los cuales hay que estar atentos. ( )
d. “Enseñanza inversa”: solicite al paciente
que repita las instrucciones.
e. Instrucción sobre la enfermedad y la
medicación para el cónyuge / la familia.
( )
Cuadrante de intención de adherencia Herramientas e interacción recomendadas
Cuadrante 2
Conocimiento bajo – Motivación alta
La intención de adherencia es VARIABLE
a. Apoyo motivacional.
b. Refuerce/elogie los esfuerzos del paciente
para adherirse a las terapias prescriptas.
c. Instrucción específica sobre la enfermedad
y las consecuencias posibles de la no
adherencia. (▲)
d. Refuerce la instrucción sobre el régimen
de medicación.
• Por qué necesita la medicación.
• Cronograma de las dosis y adecuación
con la agenda / el estilo de vida del
paciente.
• Qué hacer si se olvida de tomar una
dosis o la toma más tarde.
• Reacciones adversas comunes que
pueden ocurrir. ( )
• Reacciones adversas graves frente a
los cuales hay que estar atentos. ( )
e. Conversación sobre los pasos a seguir
ANTES de que se acaben los
medicamentos recetados actuales.
f. “Enseñanza inversa”: solicite al paciente
que repita las instrucciones.
g. Instrucción sobre la enfermedad y la
medicación para el cónyuge / la familia.
( )

Capítulo 2: Pautas de adherencia en la gestión de casos
Cuadrante de intención de adherencia Herramientas e interacción recomendadas
Cuadrante 3
Conocimiento alto – Motivación baja
La intención de adherencia es VARIABLE
a. Entrevista motivacional. ( )
b. Sistemas de recordatorios para pacientes.
(Apéndice 3)
c. Plan de apoyo social.
d. Evaluación motivacional familiar.
Cuadrante de intención de adherencia Herramientas e interacción recomendadas
Cuadrante 4
Conocimiento alto – Motivación alta
La intención de adherencia es ALTA
a. Reforzamiento/apoyo de conocimiento y
motivación continuos.
b. Conversaciones abiertas para descubrir
preocupaciones emergentes que el
paciente pueda tener sobre la terapia o
cambios en las condiciones de vida
previstos que puedan afectar de manera
adversa la capacidad de adherencia a
planes terapéuticos específicos.
En el caso de pacientes con motivación baja y conocimiento bajo, la
entrevista motivacional debe ser siempre el primer paso en el proceso de
mejora de la adherencia. Esto permitirá al gestor de casos establecer un
cierto vínculo con el paciente y también comprender sus necesidades
motivacionales antes de intentar llevar a cabo actividades de mejora del
conocimiento que posiblemente aún no sean bien recibidas por el
paciente.
▲ Si la entrevista motivacional y la Regla de Preparación revelan que el
paciente no se encuentra preparado para cambiar su conducta o muestra
apatía respecto de su enfermedad, deben postergarse las conversaciones
sobre las consecuencias de la no adherencia para no afectar la
construcción del vínculo.
La información sobre las reacciones adversas debe ser siempre
atenuada mediante una conversación sobre los beneficios de los
regímenes prescriptos, de manera que el paciente reciba una
presentación “equilibrada” acerca de los riesgos y beneficios de la terapia
prescripta. Las conversaciones sobre las reacciones adversas deben
incluir la duración esperada de los efectos colaterales pasajeros y las
medidas a adoptar por parte del paciente en el caso de efectos colaterales
no anticipados que no se resuelven en tiempo y forma.
En el caso de pacientes recientemente diagnosticados, puede
considerarse realizar una evaluación de la aceptación de la enfermedad
del paciente por parte de la familia y su predisposición para el cambio
antes de llevar a cabo la instrucción sobre la enfermedad y la medicación.
25

CMAG
El paciente con un nivel alto de conocimiento sobre la enfermedad y la
medicación combinado con un nivel bajo de motivación presenta un
desafío adicional para el gestor de casos en el desarrollo de una
estrategia efectiva de mejora de la adherencia. Con frecuencia se intenta
“convencer” a estos pacientes del curso de acción necesario, debido al
alto nivel de conocimiento requerido.
Dichos planes de acción pueden alejar
fácilmente al paciente de cualquier
sugerencia para la mejora de la
adherencia. Una mejor estrategia inicial
consiste en pasar más tiempo con el
paciente en la entrevista motivacional
para desarrollar un vínculo que en última
instancia le mostrará nuevas ideas y
sugerencias para mejorar la autogestión
de la enfermedad. También es de vital
importancia que el gestor de casos sea
honesto y abierto respecto del fin
pretendido de la entrevista motivacional
(mejora de la autogestión), de manera que
el paciente con elevado conocimiento no
se sienta “coercionado” en el proceso, con
el consecuente rechazo de los planes y
las ideas que se hayan propuesto para mejorar la adherencia.
26
NOTAS:

Capítulo 2: Pautas de adherencia en la gestión de casos
Formulario Resumido de Evaluación de Pacientes
según las CMAG
Nombre del paciente: ___________________________________________________________
Fecha de la evaluación: __________________________ Edad: __________________________
EVALUACIÓN DEL CONOCIMIENTO:
Puntaje del Realm-R:_______________ Bajo (≤6 correctos) Alto (>6 correctos)
Relevamiento de Conocimientos s/ Medicación: BAJO ALTO (modificador potencial del REALM-R)
EVALUACIÓN GRAL. DE CONOCIMIENTO: BAJO ALTO
Evaluación de la motivación: Regla de Preparación
No preparado para el cambio Ya en proceso de cambio
FSSQ (Promedio):_____________ (media = 3.0) (potencial modificador de la Regla de Preparación)
EVALUACIÓN GRAL. DE MOTIVACIÓN: BAJA ALTA
Escala de Morisky Modificada
Puntaje del dominio del conocimiento (preguntas 3, 4 y 5): BAJO ALTO
Puntaje del domino de la motivación (preguntas 1, 2 y 6): BAJO ALTO
Modificadores posibles:___________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Ubicación según las CMAG (marque una de las opciones con un círculo):
Cuadrante 1 Cuadrante 2 Cuadrante 3 Cuadrante 4
PLAN/HERRAMIENTAS PARA EL CONOCIMIENTO:___________________________________
______________________________________________________________________________
PLAN/HERRAMIENTAS PARA LA MOTIVACIÓN:______________________________________
______________________________________________________________________________
Fecha de seguimiento:__________________
27

CMAG
Alfabetización
en materia de salud

CMAG
CAPÍTULO 3:
ALFABETIZACIÓN
EN MATERIA DE SALUD
En este Capítulo analizaremos los siguientes temas:
Definición de “alfabetización en materia de salud”
Descripción del uso del test REALM-R para evaluar la
alfabetización en materia de salud
29

30
Capítulo 3: Alfabetización en materia de salud
CAPÍTULO 3: ALFABETIZACIÓN EN MATERIA DE SALUD
La cooperación activa de los pacientes es esencial para el éxito de la
mayoría de los tratamientos médicos. Los pacientes se han convertido en los
aliados más importantes de los prestadores de servicios de salud en cuanto a
provisión de atención de calidad. En la actualidad, los pacientes son los
responsables de la adherencia a la administración de la medicación, de los
cambios en sus rutinas diarias en términos de dieta y ejercicio, y de otras
acciones tendientes a prevenir y controlar enfermedades crónicas.
Comprender las instrucciones constituye el primer paso para mejorar la
adherencia a la medicación.
Se denomina “alfabetización en materia de salud” a la capacidad de
leer, comprender y actuar en función de la información sobre salud.
La alfabetización deficiente en materia de salud trae aparejados errores en la
medicación, la disminución de la capacidad para recordar y seguir las
recomendaciones del tratamiento y la disminución de la capacidad para
conducirse en el sistema de salud. Asimismo, los pacientes con deficiente
alfabetización en materia de salud corren mayor riesgo de ser hospitalizados
en comparación con los pacientes que tienen suficiente nivel de
alfabetización en materia de salud (Bass, 2003).
Evaluación de la alfabetización en materia de salud - el test REALM-R
(Bass, 2003)
La Estimación Rápida de Alfabetización sobre Medicina en Adultos –
Revisada (Rapid Estimate of Adult Literacy In Medicine Revised – REALM-R)
consiste en un instrumento de análisis breve utilizado para evaluar la
capacidad que posee un paciente adulto de leer términos médicos comunes.
Está diseñado para ayudar a los profesionales médicos a identificar los
pacientes en riesgo debido a una alfabetización deficiente. El REALM-R es
un test de reconocimiento de palabras compuesto de 8 ítems. Los términos
que aparecen en esta herramienta son los siguientes:
Fat (Grasa) Anemia (Anemia)
Flu (Gripe) Fatigue (Fatiga)
Pill (Comprimido) Directed (Indicado)
Osteoporosis (Osteoporosis) Colitis (Colitis)
Allergic (Alérgico) Constipation (Estreñimiento)
Jaundice (Ictericia)
Los términos Fat, Flu y Pill no tienen puntaje y son colocados al comienzo del
REALM-R para reducir el nivel de ansiedad y darle más confianza al
paciente. Los siguientes pasos describen el abordaje que puede utilizarse
para llevar a cabo el test:
1. El gestor de casos debe entregar al paciente la lista de términos del
REALM-R.
DATO
RELACIONADO
CON LA ADHE-
RENCIA:
En cualquier
momento dado,
independientemente
del grupo
etario, hasta el
59% de las
personas que
deben tomar 5 ó
más medicamentos
no los
toma adecuadamente.
La alfabetización
deficiente
en materia de
salud implica
para el sistema
de salud un
costo de $ 58
mil millones por
año.
NOTAS:

CMAG
2. Con las propias palabras del gestor de casos, presentar el REALM-R
al paciente. Debe tenerse en cuenta que las palabras “read”
(“leer”) y “test” deben evitarse al presentar el REALM-R y al
llevarlo a cabo con el paciente. Es posible que dichas palabras
pongan incómodo al paciente y que éste no esté dispuesto a
participar. Se puede expresar lo siguiente para presentar el REALM-R:
“Puede ocurrir que en la atención médica utilicemos términos de
medicina que no resulten conocidos para los pacientes. Nos gustaría
que revise esta lista de palabras para que podamos tener una idea
acerca de qué términos de medicina le resultan conocidos. Esto nos
permitirá saber qué tipos de instrucción para pacientes deberemos
brindarle. Comenzando con la primera palabra [señalar el primer
término con un lápiz], por favor indique todas las palabras que
conozca. Si lee una palabra que no conoce, puede pronunciarla o
simplemente saltearla y continuar con el listado”.
3. Si el paciente se demora más de 5 segundos en una palabra, se lo
deberá alentar para que siga con el término siguiente (por ejemplo,
diciendo: “Veamos la siguiente palabra”). Si el paciente empieza a
saltear todas las palabras o parece tener dificultades o quizás se
siente frustrado, dígale: “Sólo siga mirando la lista y diga qué palabras
conoce”.
4. Puntaje: El Registro Examinador del REALM-R (Apéndice 2) se utiliza
para registrar el resultado del test. Cuente como error todo término
que el paciente no haya intentado responder o que no haya sido
pronunciado correctamente. Marque con una tilde (“") cada término
que el paciente pronuncia correctamente y con una cruz (“X”) cada
término que el paciente no haya intentado responder o que haya sido
mal pronunciado. Los pacientes con 6 tildes o menos se consideran en
riesgo en cuestiones de alfabetización en materia de salud.
5. REALM-R telefónico. Si es necesario realizar el REALM-R en forma
remota por teléfono, se debe utilizar el siguiente procedimiento:
a. Solicite al paciente que busque lápiz y papel.
b. Explique el objetivo del test REALM-R al paciente en la forma
descripta en el paso 2.
c. Deletree pausadamente cada palabra y pídale al paciente que
la escriba en la hoja.
d. Pídale al paciente que pronuncie la palabra.
e. Continúe con la siguiente palabra hasta completar el examen.
Calcule el puntaje del REALM-R y registre el resultado en el
Formulario Resumido de Evaluación de Pacientes (Apéndice 2).
DATO RELACIONADO CON LA ADHERENCIA:
“En Estados Unidos aproximadamente entre 40 y 44 millones
de adultos son analfabetos funcionales”.
31

Consideraciones especiales al utilizar el REALM-R
32
1. Sensibilidad del examinador
Capítulo 3: Alfabetización en materia de salud
Muchos pacientes con bajo nivel de alfabetización intentarán ocultar
su deficiencia. Asegúrese de tratar a cada paciente con respeto y
compasión. Puede ser que necesite alentar y dar seguridad al
paciente. Es esencial que todos los examinadores adopten una actitud
positiva y respetuosa. (Recuerde que mucha gente con bajo nivel de
alfabetización se siente avergonzada.) Sea sensible.
2. Agudeza visual
Si el paciente usa anteojos, pídale que se los ponga para el test. El
REALM-R está diseñado para ser leído por personas con una visión
de 20/100 como mínimo. El listado de términos para el paciente debe
figurar con un tamaño de fuente 18. En los estudios que utilizaron el
REALM-R, se excluyeron a los pacientes con una visión menor. El
REALM (versión extendida del REALM-R) cuenta con una versión
para personas con problemas de visión, donde el tamaño de fuente es
28.
El REALM-R se exhibe aquí en tamaño de fuente 18 y se encuentra
en el Apéndice 2.
3. Pronunciación
El estándar de puntuación es la pronunciación de diccionario.
4. Dialecto, acento o problemas de dicción
Considere como correcto el término que se pronuncia en forma
adecuada, sin adiciones ni omisiones al comienzo o al final de la
palabra. Por ejemplo, el paciente que dice “jaundiced” no recibirá
puntos si dice “jaundice”; “directs” no recibirá puntaje por la palabra
“directed”; “colon” no recibirá puntaje en el caso de la palabra “colitis”.
Las palabras que se pronuncien en dialecto o con acento se contarán
como correctas, siempre que no haya adiciones u omisiones en la
palabra. Se debe prestar especial atención a los pacientes que hablan
inglés como segundo idioma.
5. Pacientes que no saben leer en inglés
Los pacientes cuya lengua madre no sea inglés representan un
desafío adicional al evaluar la alfabetización en materia de salud. El
REALM-R no debe ser simplemente traducido a otros idiomas en los
cuales no fue validado. Existen tests alternativos que pueden utilizarse
para pacientes que saben leer en español. Dos tests validados que
pueden ser realizados rápidamente con pacientes hispánicos son el
denominado Breve Evaluación de la Alfabetización en Materia de
DATO
RELACIONADO
CON LA ADHE-
RENCIA:
“La alfabetización
constituye
el indicador más
importante del
estado de salud
de las
personas”.
NOTAS:

CMAG
Salud para Adultos hablantes de Español (Short Assessment of Health
Literacy of Spanish Adults – SAHLSA) (Lee, 2004) y el Tercer Signo
Vital (Third Vital Sign) (Weiss, 2005).
Una vez que evaluó si un paciente se encuentra en riesgo en relación con
cuestiones de alfabetización en materia de salud, tenga en cuenta lo
siguiente.
¿Qué puedo hacer para ayudar a los pacientes con bajo nivel de
alfabetización en materia de salud?
Ser consciente de esta cuestión es el primer paso para abordar este
problema extendido. Tenga en cuenta que es posible que la mitad de sus
pacientes posean un nivel bajo de alfabetización en materia de salud.
(adaptado de American Medical Association: Low Health Literacy: A serious
issue for physicians and patients – Asociación Médica Estadounidense:
“Alfabetización baja en materia de salud: un problema serio para médicos y
pacientes” .)
A continuación figuran 5 pasos simples que puede adoptar para ayudar a los
pacientes que presentan deficiente alfabetización en materia de salud:
1. Ayude a que los pacientes no se sientan avergonzados
Promueva la formulación de preguntas de parte de sus pacientes.
Ofrezca su ayuda con el papeleo. Hágales saber que mucha gente
tiene dificultad para comprender la información sobre atención médica
y que usted puede ayudarlos.
2. Utilice un lenguaje sencillo
Hable lentamente y abarque sólo 2 ó 3 conceptos por vez. Lea el
material escrito en voz alta y subraye los puntos principales. Algunos
estudios demostraron que incluso las personas que cursaron estudios
superiores y pueden comprender palabras complicadas prefieren
contar con la información médica expresada en términos sencillos.
Utilice pictogramas para pacientes con nivel bajo de alfabetización
(Dowse, 2001). Los gráficos y otros recursos visuales se utilizan con
frecuencia para reemplazar o complementar el texto contenido en las
comunicaciones con información sobre salud. Los instructores de
pacientes pueden utilizar pictogramas como parte del material de
instrucción para pacientes, o en forma de calcomanías. Se cree que
los pictogramas son particularmente útiles para transmitir información
a consumidores que hablan inglés como segunda lengua y para
aquellos con reducidas capacidades de lectura (Institute of Medicine.
Health Literacy: A Prescription to End Confusion – Instituto de
Medicina. “Alfabetización en materia de salud: una receta para poner
fin a la confusión”).
33
NOTAS:

34
3. Utilice el método de enseñanza inversa
Capítulo 3: Alfabetización en materia de salud
No alcanza con preguntar al paciente si entiende o no. Pídale que
parafrasee qué hará y cómo lo hará cuando esté en su hogar.
4. Sugiera la compañía de un amigo o pariente
Pregúntele a su paciente si le gustaría que lo acompañe un amigo o
pariente durante la parte de orientación y planificación de la consulta.
5. Hable con su personal
Programe una reunión con su personal para conversar sobre el tema
de la alfabetización deficiente en materia de salud y para asegurarse
de que todos trabajen en equipo para estar atentos al problema.
Encontrará más información sobre el tratamiento de pacientes con
alfabetización deficiente en materia de salud en el Capítulo 8: “Factores que
influyen sobre la adherencia a la farmacoterapia e intervenciones para
poblaciones especiales de pacientes”.
Recursos electrónicos:
1. http://www.amafoundation.org/go/healthliteracy
Consultado el 28/12/2005
2. http://www.clearhealthcommunication.com
Consultado el 28/12/2005
3. http://www.pfizerhealthliteracy.com/pdfs/
Pfizers_Principles_for_Clear_Health_Communication.pdf
Consultado el 28/12/2005
4. http://nces.ed.gov/naal
Consultado el 30/12/2005
NOTAS:

CMAG
Fat
Flu
Pill
Registro Examinador del REALM-R
Allergic ______
Jaundice ______
Anemia ______
Fatigue ______
Directed ______
Colitis ______
Constipation ______
Osteoporosis ______
Los términos Fat, Flu y Pill no llevan puntaje. Anteriormente utilizamos un
puntaje de 6 correctos o menos para identificar a los pacientes en riesgo
debido a una alfabetización deficiente.
35

CMAG
Conocimientos sobre
la medicación

38
CAPÍTULO 4:
CONOCIMIENTOS SOBRE LA
MEDICACIÓN
En este Capítulo analizaremos los siguientes temas:
Capítulo 4: Conocimientos sobre la medicación
Comprensión del Relevamiento de Conocimientos sobre la
Medicación
Importancia de que el paciente o el cuidador cuente con toda
la medicación
Puntaje del Relevamiento de Conocimientos sobre la
Medicación

36
Listado de términos
Fat Fatigue
Flu Directed
Pill Colitis
Allergic Constipation
Jaundice Osteoporosis
Anemia
Capítulo 3: Alfabetización en materia de salud

CMAG
CAPÍTULO 4: CONOCIMIENTOS SOBRE LA MEDICACIÓN
Además del test REALM-R, el Relevamiento de Conocimientos sobre la
Medicación (Apéndice 2) se utiliza para evaluar el conocimiento y la
capacidad del paciente para leer y comprender la información necesaria
para tomar la medicación adecuadamente. El Relevamiento de
Conocimientos sobre la Medicación es un “modificador” potencial de la
asignación final de un paciente a una categoría de conocimiento alta o
baja. El hecho de que un paciente obtenga un puntaje alto en el test
REALM-R no implica necesariamente que comprenderá información
esencial para el uso adecuado de la medicación. De esta forma, un
puntaje bajo en el Relevamiento de Conocimientos sobre la Medicación
combinado con un puntaje alto en alfabetización en materia de salud
probablemente llevará al gestor de casos a colocar al paciente en la
categoría de conocimiento baja al construir un programa de mejora de la
adherencia.
El día en que se lleve a
cabo el Relevamiento de
Conocimientos sobre la
Medicación, debe
solicitarse a los pacientes
que tengan todos los
frascos de su medicación a
mano a los fines del
cuestionario. El gestor de
casos también deberá revisar
toda documentación previa
relacionada con los
regímenes de medicación
actuales del paciente antes de realizar el relevamiento. Es posible que ello
revele “descuidos” de parte del paciente, y también tornará más eficiente
todo el proceso de relevamiento. Las fuentes de documentación pueden
incluir los registros del médico y/o reclamos e información de pago de la
medicación disponible a través del prestador de servicios de salud del
paciente.
Es posible que antes de comenzar el Relevamiento de Conocimientos
sobre la Medicación, el gestor de casos desee ordenar los medicamentos
en 2 categorías –medicamento “de uso rutinario” y medicamento “según
sea necesario” (prn)–.Si bien es importante descubrir todo uso excesivo
potencial de medicamentos prn, los agentes que típicamente se encuadran
en esta categoría constituyen una preocupación menor cuando se realiza
una evaluación sobre conocimientos de la medicación. Asimismo, algunos
pacientes toman tantos medicamentos que la profundidad del
conocimiento de la medicación con frecuencia se torna fácilmente evidente
restringiendo el relevamiento a los medicamentos “de uso rutinario”.
Asimismo, antes de comenzar el Relevamiento de Conocimientos sobre la
Medicación, es importante que el gestor de casos se asegure de estar
DATO
RELACIONADO
CON LA ADHE-
RENCIA:
Más de la mitad
de los estadounidenses
que
padecen enfermedades
crónicas no
siguen la
medicación
prescripta ni las
recomendaciones
sobre el estilo de
vida sugeridas
por el médico.
NOTAS:
39

40
Capítulo 4: Conocimientos sobre la medicación
hablando con la persona que es (o será) responsable de la
administración y gestión de los medicamentos del paciente.
Haciendo referencia al formulario del Relevamiento de Conocimientos
sobre la Medicación (Apéndice 2) y a cada envase de la medicación,
pregunte al paciente lo siguiente acerca de cada uno de los
medicamentos:
a. ¿Nombre del medicamento? (¿Puede el paciente leer la etiqueta?
Nota: la pronunciación incorrecta no se considera un error de
parte del paciente en la identificación del medicamento).
b. ¿Por qué toma el medicamento? (¿Para qué enfermedad o
afección?)
c. ¿Cuánto (cantidad de comprimidos) debe tomar por vez?
d. ¿Cuándo debe tomar el medicamento? (mañana, antes de las
comidas, dos veces por día, etc.)
e. ¿Qué efectos debe esperar el paciente? (positivos y negativos)
f. ¿Dónde guarda el medicamento? (para determinar las
condiciones de almacenamiento especiales requeridas)
g. ¿Cuándo debe obtener la reposición del medicamento? (y el plan
o los métodos para obtener la reposición del medicamento)
A medida que avanza el cuestionario con el paciente o el cuidador,
enumere los medicamentos bajo revisión en la columna izquierda del
formulario del Relevamiento de Conocimientos sobre la Medicación. Tilde
los casilleros de cada pregunta cuando el paciente responda en forma
adecuada.
El puntaje matemático del Relevamiento de Conocimientos sobre la
Medicación es la relación del total de preguntas marcadas sobre el total de
preguntas posibles en una escala de 0 a 8. Hay un total de 8 respuestas
para cada medicamento. Por ejemplo, si su paciente recibía 3
medicamentos, puede haber un total de 24 respuestas correctas (8 x 3 =
24). El puntaje del Relevamiento de Conocimientos sobre la Medicación se
calcula dividiendo el número total de respuestas correctas (por ejemplo,
12) por el total de respuestas posibles (24). El puntaje general del
Relevamiento de Conocimientos sobre la Medicación sería del 50% o 4
sobre 8.
Un puntaje menor a 5 sobre 8 en el Relevamiento de Conocimientos sobre
la Medicación se clasifica típicamente como bajo conocimiento sobre la
medicación. Un puntaje mayor o igual a 5 se clasifica como elevado
conocimiento sobre la medicación. Es importante considerar este puntaje
matemático junto con su impresión sobre el conocimiento del paciente
cuando conversa sobre los medicamentos.
En aquellas áreas en las que el paciente no tenga conocimiento sobre la
medicación, usted posiblemente querrá usar más tiempo para conversar
sobre estos aspectos de su atención. En primer lugar deberá concentrase
NOTAS:

CMAG
en cuánto debe tomar y cuándo. En general, si pueden marcarse todos los
casilleros excepto uno para cada medicamento a medida que el paciente
lee satisfactoriamente y proporciona la información, es probable que el
paciente esté relativamente informado sobre el medicamento. Si sólo se
pueden marcar como respuestas correctas uno o dos casilleros, el
paciente posee un conocimiento limitado sobre su medicación.
Las preguntas están diseñadas para proporcionar una perspectiva del
nivel de conocimiento sobre la medicación que tiene el paciente y la
capacidad de leer y entender la información de la medicación. Al completar
el Relevamiento de Conocimientos sobre la Medicación, se tornarán
fácilmente evidentes los baches en el conocimiento de la medicación en el
caso de diversos medicamentos (por ejemplo, con qué frecuencia debe
tomarlos) y ello puede servir de base para un plan de mejora del
conocimiento focalizado según las CMAG.
41

Capítulo 4: Conocimientos sobre la medicación
Formulario de Evaluación – Relevamiento de Conocimientos sobre la Medicación
Marque todos los casilleros que el paciente pueda leer satisfactoriamente y complete la información
provista acerca de cada uno de los medicamentos
¿Cuándo es
la próxima
reposición?
Registrar
fecha
¿Dónde
guarda el
medicamento?
Efectos esperados
¿Cuándo
debe tomar el
medicamen-
¿Cuánto
debe tomar
por vez?
¿Por qué lo
toma?
Medicamento Nombre del
medicamento
to? P N
P: efectos positivos de la ingesta del medicamento N: efectos negativos de la ingesta del medicamento
42

CMAG
Predisposición
para el cambio

44
Capítulo 5: Predisposición para el cambio
CAPÍTULO 5:
PREDISPOSICIÓN PARA EL CAMBIO
En este Capítulo analizaremos los siguientes temas:
Concepto de “predisposición para el cambio”
Etapas del cambio
Utilización de la Regla de Preparación para el Cambio

CMAG
CAPÍTULO 5: PREDISPOSICIÓN PARA EL CAMBIO
Con frecuencia, el gestor de casos se encuentra frente a un dilema. El
paciente sabe que necesita cambiar su estilo de vida o sus hábitos para
mejorar su salud, pero no está dispuesto a hacerlo. El cigarrillo es un
ejemplo claro. Todos los argumentos convincentes que el gestor de casos
puede presentar en relación con los beneficios de no fumar serán en vano
si el paciente no está dispuesto o preparado para cambiar (motivación). Lo
mismo ocurre en el caso de la conducta relacionada con la ingesta de
medicamentos.
Algunos estudios sugieren
que los esfuerzos
tradicionales basados en
información biomédica
para convencer a los
pacientes de llevar una
vida más sana pueden
traer aparejados más
perjuicios que
beneficios. En general
menos del 20% de los
pacientes está
preparado para hacer
algo al respecto y hay
demasiadas intervenciones orientadas a la acción (Prochaska, 1998). Si el
paciente no está dispuesto o preparado para cambiar una conducta
específica, los argumentos utilizados para cambiar dicha conducta pueden
llegar a dañar el vínculo entre el paciente y el gestor de casos. La
consecuencia no intencional con frecuencia puede ser el reforzamiento
psicológico para continuar con la conducta en la mente del paciente. Al
hablar sobre los cambios, si las respuestas del paciente mayormente
comienzan con expresiones tales como “sí, pero…” seguidas de los
motivos para no cambiar, esto es un signo de que el paciente
probablemente no esté todavía listo o dispuesto a cambiar su conducta.
Cuando los pacientes contemplan el cambio, esto generalmente ocurre en
una secuencia que va desde no pensar en cambiar en absoluto
(ambivalencia o precontemplación), a la consideración de las ventajas y
desventajas de cambiar, en última instancia dando pasos pequeños para
probar cuál será la situación a partir del cambio, y finalmente el cambio
real, cuando se convierte en una parte sostenible de la vida del paciente. A
veces, los pacientes necesitan tener una recaída o volver a beber o a
fumar, por ejemplo, muchas veces antes de comprometerse por completo
y adoptar un cambio en el estilo de vida. Es importante que el gestor de
casos pueda identificar en qué etapa del continuum de cambio se
encuentra el paciente en un momento dado para hallar un plan de mejora
de la adherencia apropiado que se ajuste a la predisposición del paciente
a adoptar el plan (Figura 5) (DiClemente, 1998).
SUGERENCIA
RELACIONADA
CON LA ADHE-
RENCIA:
La preparación
para el cambio se
evalúa en función
de una conducta
específica.
NOTAS:
45

El gestor de casos también debe reconocer que la decisión del paciente de
cambiar su conducta puede ocurrir en cualquier momento. Los cambios
con frecuencia tienen lugar por motivos que no siempre son claros, salvo
para el paciente. Asimismo, el nivel de preparación de un paciente puede
variar según el cambio de conducta identificado. Por ejemplo, el paciente
puede estar muy preparado para empezar a hacer ejercicios, pero no está
en modo alguno preparado para dejar de fumar. Al evaluar la preparación
y al desarrollar planes de atención para el paciente, es muy importante
tener este aspecto en cuenta. Un objetivo fundamental del gestor de casos
al elaborar un plan de mejora de la adherencia efectivo radica en
reconocer dónde se encuentra el paciente en el continuum de preparación
para realizar un cambio de conducta específico.
46
Progreso
Precontemplación
Contemplación
Preparación
Acción
Mantenimiento
Figura 5. Etapas en el continuum de cambio (DiClemente, 1998).
Conocer la predisposición para el cambio ayuda al gestor de casos a
determinar si un plan de mejora de la adherencia necesita concentrarse en
cuestiones de motivación para ayudar a preparar al paciente para el
cambio, o en pasos concretos para lograr cambios reales en la conducta.
Regla de Preparación para el Cambio (Zimmerman, 2000)
Muchas veces, se requiere un cambio de conducta para manejar con éxito
enfermedades prolongadas, y la recaída con frecuencia puede ser
atribuida a fallas en la conducta sana del paciente. La motivación es un
componente clave en el proceso de cambio. La evaluación de la
Capítulo 5: Predisposición para el cambio
Recaída
SUGERENCIA
RELACIONADA
CON LA ADHE-
RENCIA:
¿Qué piensa
realmente de
______?
¿Cuán preparado
está para
cambiar?
NOTAS:

CMAG
predisposición para el cambio del paciente puede ayudar a los prestadores
a calcular la probabilidad de que el paciente adopte y se adhiera a una
terapia determinada. La preparación para el cambio no es un fenómeno de
valores absolutos; es una cuestión de graduación. Varía de una persona a
otra y en cada una de ellas, con el transcurso del tiempo. La preparación
puede fluctuar entre una consulta y otra e incluso en la misma consulta.
La regla de preparación para el cambio (o Regla de Preparación) es una
herramienta rápida y efectiva que puede ayudar al prestador a determinar
la “predisposición o preparación para el cambio” del paciente. Es una
herramienta útil para generar una conversación sobre cambios con el
paciente. La Regla es una línea recta simple trazada en papel que
representa un continuum desde la izquierda “no preparado para el cambio”
hasta la derecha “ya en proceso de cambio”. Se pide al paciente que
marque en la línea su posición actual en el proceso de cambio en relación
con la conducta específica. Los prestadores deben entonces preguntar al
paciente por qué no colocaron la marca más hacia la izquierda (lo cual
ayuda a determinar qué motiva su conducta) y qué se necesita para mover
la línea más hacia la derecha (lo cual ayuda a determinar las barreras
percibidas). Los prestadores pueden pedir sugerencias al paciente sobre
opciones para superar las barreras identificadas y acciones que pueda
adoptar antes de la próxima consulta. Al final de este capítulo y en el
Apéndice 2 encontrará un modelo de la Regla de Preparación. Las
sugerencias para las preguntas de seguimiento figuran en el reverso de
dicha herramienta en el Apéndice 2. Los pasos para la utilización de la
Regla de Preparación por teléfono también se incluyen en el Apéndice 2.
Dos conceptos útiles para evaluar al momento de determinar la
preparación son la “importancia” y la “confianza”. Importancia, o por qué
debería cambiar, indica
si el cambio vale la
pena. Confianza, o cómo
lo haré, indica si la
persona puede lograrlo.
Esto puede evaluarse de
manera muy informal o
utilizando una técnica de
escala similar a la Regla
de Preparación. Esta
evaluación le permitirá
formarse con rapidez
una idea de cómo se
siente la persona respecto de un cambio en particular, especialmente si su
preparación es baja. En función de la respuesta, el gestor de casos podrá
determinar qué aspecto afecta la preparación del paciente. A partir de ahí,
se pueden utilizar estrategias para examinar la importancia o generar
confianza.
SUGERENCIA
RELACIONADA
CON LA ADHE-
RENCIA:
La gente difiere
mucho en cuán
preparada está
para cambiar su
_________.
¿Qué ocurre en
su caso?
NOTAS:
47

La Regla de Preparación y la Entrevista Motivacional
En CMAG, la Regla de Preparación puede cumplir 2 funciones. En su
forma más sencilla, esta herramienta puede utilizarse para evaluar
rápidamente el estado motivacional actual de un paciente en relación con
el cambio de una conducta específica. Asimismo, la información obtenida
a partir de esta herramienta puede emplearse como punto de partida para
aplicar la técnica de entrevista motivacional para lograr cambios en la
conducta (ver Capítulo 10).
En general, al utilizar la Regla de Preparación con el fin de evaluar la
predisposición para el cambio de un paciente, se observará con facilidad
que el empleo inmediato de técnicas de entrevista motivacional será de
gran ayuda para movilizar al paciente hacia el cambio. Cuando surgen
dichas situaciones, el gestor de casos debe priorizar la entrevista
motivacional antes de completar otras evaluaciones que puedan ser
requeridas (Relevamiento de Conocimientos sobre la Medicación, REALM-
R, FSSQ) para determinar el cuadrante de intención de adherencia.
La Regla de Preparación es una herramienta valiosa que puede utilizarse
con pacientes que no logran contemplar la relación entre el cambio y una
mejor adherencia a la medicación. También es útil cuando el paciente
opone resistencia. Se aplica a diversos cambios de conducta en el estilo
de vida, tales como dejar de fumar y de tomar alcohol, adelgazar, hacer
ejercicio, etc.
Regla de Preparación
Abajo, en esta línea que mide su cambio en
___________________________, marque el punto en el que se encuentra
ahora.
¿No está preparado para el cambio, ya está en proceso de cambio, o se
encuentra en una situación intermedia?
No preparado para el cambio Ya en proceso
de
cambio
48
Capítulo 5: Predisposición para el cambio

CMAG
Apoyo social

50
CAPÍTULO 6:
APOYO SOCIAL
En este Capítulo analizaremos los siguientes temas:
Importancia de una red de apoyo social
Utilización del Cuestionario de Apoyo Social Funcional de
Duke-UNC (FSSQ)
Capítulo 6: Apoyo social

CMAG
CAPÍTULO 6: APOYO SOCIAL
Los pacientes que están preparados para realizar cambios de conducta
que mejoren la adherencia a regímenes terapéuticos en general se
benefician con las redes de apoyo familiar o social. En situaciones en las
que un paciente está a punto de efectuar un cambio significativo en su
conducta, la presencia de una red de apoyo social viable (como la
familia) puede determinar su éxito o su fracaso.
En consecuencia, la evaluación de la percepción y de la necesidad de un
paciente respecto de una red de apoyo social puede ser tan importante
como realizar una evaluación sobre la preparación del paciente para el
cambio al momento de determinar el nivel de motivación. Esto es cierto
especialmente si el paciente anteriormente dependió de otras personas
que lo asistieran en el cuidado de su salud.
DATO RELACIONADO CON LA ADHERENCIA:
“Dos de cada tres estadounidenses no toman la
medicación prescripta, sea en todo o en parte.”
El Cuestionario de Apoyo Social Funcional de Duke-UNC (Functional
Social Support Questionnaire – FSSQ) (Broadhead, 1988) le permitirá
realizar una evaluación rápida de la red de apoyo social del paciente y
determinar si esto debería considerarse un “modificador” de los hallazgos
de la Regla de Preparación respecto de los cambios de conducta
planeados o deseados.
El FSSQ es un formulario con 8 preguntas acerca del nivel de confianza
percibida en cuanto a apoyo afectivo del paciente. Cuando los resultados
del dominio emocional y del dominio de confianza se combinan en un
puntaje promedio, la herramienta puede proporcionar un buen indicador
del nivel de apoyo social con que cuenta el paciente. Al final de este
capítulo y en el Apéndice 2 encontrará un modelo del FSSQ.
Cada pregunta del FSSQ recibe un puntaje en una escala de 1 a 5,
siendo 3,0 el puntaje promedio. Una pregunta modelo del FSSQ es la
siguiente:
Cuento con personas a quienes les importa lo que me pasa ….
Se le pide al paciente que lea cada enunciado en el FSSQ y que coloque
una cruz junto a la respuesta que mejor refleje su sensación frente a la
pregunta. Las posibles respuestas y los puntajes correspondientes son:
SUGERENCIA
RELACIONADA
CON LA ADHE-
RENCIA:
“Enseñanza
inversa”: pida al
paciente que repita
la información
como si se la
transmitiera a un
amigo.
NOTAS:
51

52
Respuesta Puntaje
Tanto como a mí me gustaría 5
Casi tanto como a mí me gustaría 4
Un poco, pero me gustaría más 3
Menos de lo que a mí me gustaría 2
Mucho menos de lo que a mí me gustaría 1
Se deben contestar todas las preguntas en el FSSQ antes de calcular el
puntaje. Si el paciente saltea una pregunta, deberá contestarla con el fin
de completar el cómputo. Para calcular el puntaje del FSSQ en su
totalidad, sume el puntaje numérico correspondiente a la respuesta del
paciente para cada pregunta y divídalo por 8 para obtener el puntaje
promedio. Se considerará que el paciente tiene mayor apoyo social a
medida que aumenta el número.
Capítulo 6: Apoyo social
SUGERENCIA
RELACIONADA
CON LA ADHE-
RENCIA:
Utilice Programas
de Asistencia para
Medicación para
los pacientes
adecuados
www.helpingpatients.org
NOTAS:

CMAG
Cuestionario de Apoyo Social Funcional de
Duke-UNC (FSSQ)
A continuación figura una lista de cosas que la gente hace por nosotros o
que nos brinda y que pueden ser de ayuda o de apoyo. Por favor lea
cada enunciado detenidamente y coloque una “X” en la columna que
mejor refleje su situación. Sólo se admite 1 respuesta por fila.
1. Cuento
con
personas a
quienes les
importa lo
que me
pasa.
2. Recibo
amor y
afecto.
3. Tengo la
oportunidad
hablar con
alguien acerca
de
los problemas
en el
trabajo o
con las tareasdomésticas.
4. Tengo la
oportunidad
de hablar
con alguien
de confianza
sobre
mis problemaspersonales
o
familiares.
.5 .4 .3 .2 .1
Tanto
como a
mí me
gustaría
Casi
tanto
como a
mí me
gustaría
Un poco,
pero me
gustaría
más
Menos de
lo que a
mí me
gustaría
Mucho
menos de
lo que a
mí me
gustaría
53

5. Tengo la
oportunidad
de hablar
sobre
cuestiones
de dinero.
6. Recibo
invitaciones
para salir y
hacer
cosas con
otra gente.
7. Recibo
consejos
útiles sobre
aspectos
importantes
de la vida.
8. Recibo
ayuda
cuando
debo hacer
reposo.
54
Promedio general: __________
Instrucciones para calcular el puntaje del FSSQ
1. Se deben completar todas las preguntas para calcular el puntaje del
FSSQ.
2. Sume el puntaje numérico de las 8 preguntas.
3. Divida el puntaje total por 8 para obtener el puntaje promedio.
Puntaje:
Tanto
como a
mí me
gustaría
.5 .4 .3 .2 .1
Casi tanto
como a
mí me
gustaría
Un poco,
pero me
gustaría
más
Menos de
lo que a
mí me
gustaría
A medida que aumenta el puntaje, aumenta el apoyo social.
Mucho
menos de
lo que a
mí me
gustaría
Capítulo 6: Apoyo social

CMAG
Escala de Morisky Modificada

56
Capítulo 7: Escala de Morisky Modificada
CAPÍTULO 7:
ESCALA DE MORISKY MODIFICADA
En este Capítulo analizaremos los siguientes temas:
Descripción de la Escala de Morisky
Comprensión de la diferencia entre la Escala de Morisky y la
Escala de Morisky Modificada
Comprensión de la oportunidad en que debe aplicarse la
Escala de Morisky Modificada y de la forma de calcular su
puntaje

CMAG
CAPÍTULO 7: ESCALA DE MORISKY MODIFICADA
A mediados de la década del ’80, Morisky desarrolló junto con otros
colegas un cuestionario breve para ayudar a los profesionales de la salud
a predecir de manera prospectiva la adherencia a medicamentos
antihipertensivos (Morisky, 1983). Luego, el instrumento fue validado en
una serie de estudios y demostró poseer buenas cualidades
psicométricas. Investigadores independientes extendieron la aplicación de
este instrumento a otras enfermedades, incluida la diabetes y la
enfermedad de obstrucción pulmonar crónica (Simpson, 2002; Gregiore,
2002; Knobel, 2002; Ren, 2002; Matthees, 2001; Pratt, 2001; Gao, 2000;
Sen, 2000; Miller, 1997). Los 4 ítems junto con su algoritmo de puntuación
se exhiben en el Cuadro 3.
1. ¿Se olvida alguna vez de tomar su
medicación?
2. ¿Es en ocasiones poco cuidadoso en relación
con la ingesta de la medicación?
3. Cuando se siente mejor, ¿a veces deja de
tomar la medicación?
4. A veces, si se siente peor cuando toma la
medicación, ¿deja de tomarla?
Cuadro 3. Escala de Morisky original.
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Para calcular el puntaje de la Escala de Morisky, se asigna un 1 a las
respuestas negativas. Por lo tanto, el rango de puntuación posible va de 0
a 4. Se predice que los pacientes con puntaje más alto presentan mayor
adherencia a las terapias con medicación prescripta. Los pacientes con
menor puntaje presentan mayor riesgo de conducta no adherente.
Escala de Morisky Modificada
Al considerar la aplicación de la Escala de Morisky original para las
CMAG, se percibieron numerosas deficiencias potenciales.
Específicamente, si bien la Escala de Morisky original había demostrado
su capacidad para predecir la conducta relacionada con la ingesta de
medicamentos así como sus resultados, no fue diseñada para explicar la
constancia (la continuación de la terapia a largo plazo por parte del
paciente), la cual es un factor importante en la gestión a largo plazo de las
enfermedades crónicas. Asimismo, la escala no fue originalmente
diseñada para clasificar pacientes en un continuum bajo-alto en cuanto a
conocimiento y motivación. En consecuencia, se agregaron 2 preguntas
para crear la Escala de Morisky Modificada (Modified Morisky Scale –
MMS). Encontrará la MMS en el Cuadro 4.
La MMS se utiliza para pacientes que ya reciben terapias con medicación
y para aquellos que han sido previamente evaluados mediante
SUGERENCIA
RELACIONADA
CON LA ADHE-
RENCIA:
Ningún abordaje
es por sí solo
mejor que otro.
La combinación
de abordajes
brinda los
mejores
resultados.
NOTAS:
57

herramientas de las CMAG descriptas en los capítulos anteriores. Al
utilizar la MMS, se coloca a los pacientes en un cuadrante de intención de
adherencia, de la siguiente manera:
Preguntas 1, 2 y 6: miden la memoria y el nivel de cuidado. Se
consideran indicativas de la motivación (o de su carencia) y por lo tanto
repercuten en los aspectos de motivación para la intención de adherencia.
Preguntas 3, 4 y 5: miden si el paciente interrumpe la medicación y si
comprende los beneficios a largo plazo de la terapia continuada. Se
consideran indicativas del conocimiento (o de su carencia) y por lo tanto
repercuten en los aspectos de conocimiento para la intención de
adherencia.
Utilizando la MMS como indicador de la motivación y el conocimiento, es
posible utilizar los puntajes de la escala al asignar un cuadrante de
intención de adherencia para el paciente en evaluación.
58
Pregunta Motivación Conocimiento
1. ¿Se olvida alguna vez de tomar su
medicación?
2. ¿Es en ocasiones poco cuidadoso
en relación con la ingesta de la
medicación?
3. Cuando se siente mejor, ¿a veces
deja de tomar la medicación?
4. A veces, si se siente peor cuando
toma la medicación, ¿deja de
tomarla?
5. ¿Conoce el beneficio a largo plazo
de tomar la medicación en la forma
indicada por su médico o
farmacéutico?
6. ¿Se olvida a veces de reponer a
tiempo la medicación prescripta?
Puntuación
Sí (0) No (1)
Sí (0) No (1)
Sí (0) No (1)
Cuadro 4. Escala de Morisky Modificada.
Capítulo 7: Escala de Morisky Modificada
Sí (0) No (1)
Sí (0) No (1)
Sí (1) No (0)
Todas las preguntas de la MMS se contestan en una escala de “Sí” o “No”.
SUGERENCIA
RELACIONADA
CON LA ADHE-
RENCIA:
Involucre a los
pacientes con su
atención y
cuidado a través
de un
“automonitoreo”.
NOTAS:

CMAG
Para el dominio de la
motivación, las preguntas
contestadas con un
“No” (preguntas 1, 2 y
6) reciben un puntaje
de 1 y las contestadas
con un “Sí” reciben un
0. Esto proporciona un
rango de puntación de
0 a 3 para el dominio
de la motivación. Si el
puntaje total de un
paciente es de 0 a 1, el
dominio de la
motivación se considera
bajo. Si el puntaje es mayor a 1, el domino de la motivación se
considera alto.
En el caso del dominio del conocimiento, los “No” correspondientes a las
preguntas 3 y 4 reciben un puntaje de 1 y los “Sí” reciben un 0. Para la
pregunta 5, un “No” recibe un puntaje de 0 y un “Sí” recibe un 1. Esto
proporciona un rango de puntuación de 0 a 3 para el dominio del
conocimiento. Si el puntaje total de un paciente es de 0 a 1, el dominio del
conocimiento se considera bajo. Si el puntaje es mayor a 1, el domino del
conocimiento se considera alto.
Luego de finalizar la puntuación de la MMS, se identifica un cuadrante de
intención de adherencia según las CMAG, junto con recomendaciones
para un plan de mejora de la adherencia. De manera similar al
procedimiento de asignación de cuadrante para pacientes nuevos, es
posible que muchas enfermedades y muchos tipos de pacientes (por
ejemplo, HIV, esquizofrenia) requieran una modificación de los planes de
mejora de la adherencia. El Capítulo 8 proporciona al gestor de casos
modificadores del plan de adherencia específicos para tipos de pacientes
que puedan beneficiarse a partir de interacciones de mejora de la
adherencia modificadas.
SUGERENCIA
RELACIONADA
CON LA ADHE-
RENCIA:
Presente en
primer lugar las
instrucciones
más importantes.
NOTAS:
59

CMAG
8Factores que influyen sobre
la adherencia a la farmacoterapia
e intervenciones
para poblaciones especiales
de pacientes exceptionnels
(Aspectos que posiblemente modifiquen las estrategias
de mejora de la adherencia)

CAPÍTULO 8:
FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE
LA ADHERENCIA A LA
FARMACOTERAPIA E
INTERVENCIONES PARA
POBLACIONES ESPECIALES DE
PACIENTES
Aspectos que posiblemente modifiquen las
estrategias de mejora de la adherencia
En este Capítulo analizaremos los siguientes temas:
Descripción de poblaciones especiales de pacientes que
pueden presentar un alto riesgo de no adherencia
Análisis de los factores de riesgo de no adherencia en
poblaciones especiales de pacientes
Descripción de posibles estrategias de intervención que
puedan mejorar la adherencia en poblaciones especiales de
pacientes
61

62
Capítulo 8: Factores que influyen sobre la adherencia…
CAPÍTULO 8: FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE LA ADHERENCIA A LA
FARMACOTERAPIA E INTERVENCIONES PARA POBLACIONES
ESPECIALES DE PACIENTES
INTRODUCCIÓN
Los factores que influyen sobre la adherencia a la farmacoterapia pueden
diferir significativamente entre los distintos pacientes, y los gestores de casos
deben tener presente estas diferencias a fin de utilizar intervenciones que
sean apropiadas para el grupo en cuestión. En este capítulo se analiza la
adherencia a la terapia en diversas poblaciones: personas mayores,
adolescentes, trabajadores lesionados que perciben beneficios de
indemnización laboral, personas que abusan de sustancias, grupos étnicos
específicos (afroamericanos e
hispanos), individuos con un bajo
nivel de alfabetización, pacientes
infectados con HIV, pacientes
con enfermedades psiquiátricas
(por ejemplo, esquizofrenia,
depresión) y las personas sin
hogar. El capítulo también evalúa
y recomienda sintéticamente
algunas intervenciones para
mejorar la adherencia en estos
individuos.
ADHERENCIA EN LAS
PERSONAS MAYORES
Los pacientes de edad presentan
una serie de factores de riesgo
de no adherencia. Es más probable que los pacientes mayores vivan solos,
que tomen varios medicamentos, que requieran un cronograma de
medicación más complejo y que presenten una disminución de la dexteridad o
del funcionamiento cognitivo, o ambos, comparado con individuos más
jóvenes. Si bien la bibliografía médica con frecuencia cita la edad como un
factor de riesgo de no adherencia (Stewart, 1989; Botelho, 1992), no existe un
consenso generalizado que sostenga que el aumento de edad por sí solo
disminuye la adherencia (Balkrishnan, 1998). Algunos estudios concluyeron
en realidad que los pacientes de mayor edad presentaban una mayor
adherencia a la medicación. En un estudio realizado en 121 pacientes que
vivían en la comunidad y padecían artritis reumatoidea, los adultos de mayor
edad cometían la menor cantidad de errores relativos a la adherencia, y los
adultos de mediana edad cometían la mayor cantidad (Park, 1999). De
manera similar, entre 590 pacientes con hipertensión, a quienes se había
prescripto un régimen de una vez por día para disminuir la presión arterial, se
presentaron significativamente menos dosis atrasadas en pacientes de 60
años de edad o mayores que en aquellos menores de 60 años (Maillon,
1996). En contraposición con ello, en un screening de tuberculina resultó que
los individuos mayores registraban una menor probabilidad de cumplir con lo
SUGEREN-
CIA
RELACIO-
NADA CON
LA ADHE-
RENCIA:
Adapte los
regímenes de
medicación a
la agenda
diaria
habitual del
paciente y a
su estilo de
vida.
NOTAS:

CMAG
prescripto que las personas más jóvenes (Menzies, 1996).
Algunas razones de los resultados contrapuestos relativos a la adherencia en
las personas mayores pueden estar relacionadas con el número de factores
de riesgo de no adherencia y el número de medicamentos que toman los
pacientes en estudio. Otro factor puede ser cuál es la edad que se considera
“mayor” o “de la tercera edad”. Existe bibliografía que sugiere que la
adherencia a la medicación mejora hasta la séptima década y a partir de ahí
tiende a disminuir (Mehta 1997, Venturini 1999). Probablemente, el aumento
de edad por sí solo no constituya un factor de riesgo de no adherencia, pero
los pacientes de la tercera edad tienen una mayor propensión a presentar
otros factores de riesgo de no adherencia que deben evaluarse.
FACTORES QUE PUEDEN INFLUIR EN LA ADHERENCIA
Cognición
Puede esperarse que la disminución cognitiva asociada con el envejecimiento
aumente el riesgo de que los pacientes de la tercera edad cometan errores
relacionados con la medicación potencialmente peligrosos. A pesar de haber
recibido instrucciones por
escrito, el 27% de los
pacientes mayores que
habían sido dados de alta
del hospital luego de
haber sido internados por
insuficiencia cardíaca
fueron clasificados en un
estudio como
incumplidores después de
30 días. Una gran parte de
esta falta de adherencia
se debía a no poder
recordar las instrucciones.
Menos del 25% recordaba
la información escrita que se les había dado y el 9% no recordaba siquiera
haber recibido información alguna. La mitad de los pacientes estudiados no
podía recordar las dosis, y casi dos tercios de dichos pacientes no sabían a
qué hora tomar el medicamento (Figura 6) (Cline, 1999). En otro estudio, el
40% de los pacientes de la tercera edad no conocía el propósito de la
medicación; sólo el 21% comprendía las consecuencias de una adherencia
deficiente; y menos del 6% eran conscientes de los posibles efectos
colaterales de las drogas prescriptas (Barat, 2001). Entre las personas
mayores que vivían en la comunidad, el 62% entendía completamente cómo
tomar los medicamentos, y el 68% podía nombrar las recetas actuales. Los
pacientes que estaban completamente familiarizados con su régimen
presentaban mayores probabilidades de calificarse a sí mismos como
pacientes que mantenían la adherencia a la terapia que aquellos que tenían
una comprensión imperfecta de su regímenes (Spiers, 2004). Estos
resultados sugieren que la atención a los factores cognitivos puede ser clave
63
DATO
RELACIO-
NADO CON
LA
ADHEREN-
CIA:
Haga
hincapié en
la
importancia
del
cumplimiento
durante las
consultas de
seguimiento
y reconozca
el esfuerzo
por cumplir
que hace el
paciente.
NOTAS:

64
Capítulo 8: Factores que influyen sobre la adherencia…
para mejorar la adherencia al tratamiento por parte de los pacientes mayores.
Efectos colaterales
No resulta claro si los pacientes de la tercera edad son más o menos
sensibles que los individuos más jóvenes a los efectos colaterales de la
medicación; pero las reacciones adversas pueden incitar a los pacientes de
mayor edad a modificar sus regímenes sin informar a los prestadores de
servicios de salud. Una tercera parte de los participantes de mayor edad de
un relevamiento modificaron sus cronogramas de tratamiento, principalmente
debido a los efectos colaterales (Lowe, 2000).
Figura 6. Conocimientos sobre la medicación en pacientes de la tercera
edad que fueron dados de alta del hospital (Cline, 1999).
Régimen de tratamiento
La droga, la forma de administración y el número total de medicamentos (es
decir, la polifarmacia), entre otros factores relacionados con el régimen,
pueden afectar la adherencia en los pacientes mayores. No es sorprendente
que la adherencia disminuya a medida que aumenta la cantidad de
medicamentos diarios. La polifarmacia también eleva significativamente el
riesgo por interacción de drogas desde el punto de vista de la farmacocinética
y la farmacodinámica que tiene como resultado la alteración o la interrupción
de una terapia potencialmente eficaz (Wood, 2000; Nichols-English, 2000;
Blue Cross, 2003; Calif. State Board of Pharmacy (Consejo de Farmacia del
Estado de California), 2003).
Comunicación deficiente entre el prestador y el paciente
Diversos relevamientos han identificado una comunicación deficiente entre los
NOTAS:

CMAG
pacientes y los proveedores como un obstáculo para la adherencia de parte
de las personas mayores. La disminución en la visión, el oído y el tacto
relacionada con el envejecimiento hace que la comunicación sea más difícil
para ambas partes. Los médicos que utilizan jerga médica y un estilo de
entrevista que no es empático pueden también desalentar el intercambio
efectivo de información (Root, 1987).
Los pacientes de la tercera edad a menudo temen ser calificados de
hipocondríacos o de ser un fastidio y, junto con los médicos, pueden aceptar
signos y síntomas de una enfermedad como un aspecto normal del
envejecimiento. Ello puede dar como resultado que se ignoren problemas
tratables desde el punto de vista médico. La creencia de parte de los médicos
de que el bienestar, la prevención y la promoción de la salud no son objetivos
realistas para los pacientes de mayor edad puede constituir una barrera más
para el tratamiento efectivo a largo plazo (Root, 1987).
Acceso a la atención médica y costo de
la misma
Las personas de la tercera edad
dependen de medicamentos de venta
bajo receta mucho más que cualquier
otro segmento de la población. No
obstante, a menudo son los que menos
capacidad de pago tienen. Se ha
estimado que sólo el 69% de los
beneficiarios de Medicare tiene algún
tipo de cobertura de medicamentos
adicional (California State Board of
Pharmacy, 2003). El alto costo de los
medicamentos puede ocasionar
demoras en la obtención y reposición de
medicamentos recetados y el uso de
dosis menores que las prescriptas.
Confianza en el prestador
En un relevamiento reciente de setenta voluntarios sanos, la confianza en el
médico constituía un factor de mayor peso en la determinación de la
disposición del paciente de tomar un medicamento recetado entre los
pacientes mayores que entre los pacientes más jóvenes (Herve, 2004).
Intervenciones para mejorar la adherencia
Los ayuda-memoria, la educación y la orientación, la planificación de la
farmacia y del alta hospitalaria en forma multidisciplinaria que incluye planes
de medicación y consultas domiciliarias, han demostrado mejorar la
adherencia en los pacientes mayores (Chang, 1991; Al-Rashed, 2002; Rich,
1995; Rich, 1996; Esposito, 1995). Relacionar la ingesta de medicamentos
con otras actividades diarias como por ejemplo las comidas o el momento de
65

66
Capítulo 8: Factores que influyen sobre la adherencia…
acostarse es otra intervención comprobada (Spiers, 2004), como también
informar a los pacientes los efectos colaterales más habituales de los
medicamentos que toman. Alentar el debate de los efectos colaterales más
molestos con los prestadores de servicios de salud puede evitar la
interrupción de la medicación por parte de los pacientes (Novielli, 2001).
Los pacientes de la tercera edad pueden ser más propensos que los
pacientes jóvenes a tener afecciones crónicas y a estar consultando a
diversos profesionales médicos. Un registro de recetas portátil puede ayudar
tanto a los pacientes como a los prestadores a llevar un registro de los
medicamentos actuales y evitar posibles interacciones medicamentosas o
duplicación de terapias. Un miembro de la familia o cuidador debería
acompañar a los pacientes débiles o con deficiencias cognitivas a las
consultas y recibir la información sobre los cambios en los regímenes de
medicamentos (Novielli, 2001). El Cuadro 5 enumera otras estrategias
específicas (Calif. State Board of Pharmacy, 2003). El sitio web de la
Pharmaceutical Manufacturers Association (Asociación de Laboratorios
Farmacéuticos) en www.helpingpatients.org contiene información sobre
programas de asistencia para pacientes de edad avanzada con recursos
económicos limitados.
Integrar la terapia con
medicamentos en el plan
de tratamiento general del
paciente
Asegurarse de que el
paciente comprenda la
importancia de la terapia
médica
Simplificar los regímenes
de tratamiento
Asegurarse de que el
paciente comprenda cómo
tomar los medicamentos
Ayudar a que el paciente
recuerde
Tener en cuenta las
discapacidades del
• Las intervenciones integradas deberían
comprender a los médicos, enfermeros y
farmacéuticos.
• Explique la enfermedad que se está
tratando y sus posibles consecuencias
además de los beneficios de la droga
prescripta.
• No presuma que el paciente comprende la
enfermedad y la necesidad de tratamiento.
• Asegúrese de que el paciente realmente
necesita todos los medicamentos recetados
y de venta libre que está tomando.
• Utilice formulaciones de una vez por día
cuando sea posible.
• Incorpore el régimen al estilo de vida del
paciente.
• Repase los regímenes de dosis con el
paciente y los miembros de su familia.
• Brinde instrucciones por escrito que sean
fáciles de visualizar.
• Muestre al paciente cómo usar productos
nuevos (dosis medidas y preparaciones
transdérmicas)
• Utilice calendarios de medicación, cajas de
comprimidos y recordatorios similares
• Brinde instrucciones en un entorno calmo
que no tenga distracciones.

CMAG
paciente • Asegúrese de que las instrucciones estén
escritas en una letra que sea fácil de leer
para un paciente con dificultades en la
Ayudar a maximizar los
reintegros y el acceso a la
atención médica
visión.
• Ayude a llenar las solicitudes de
prestaciones del seguro.
• Ayude a los pacientes a identificar y utilizar
todos los programas de asistencia
disponibles.
• Determine si es más eficaz en términos de
costos efectuar el pedido por Internet o por
correo.
Cuadro 5. Intervenciones para mejorar la adherencia en pacientes de
edad avanzada (Calif. State Board of Pharmacy, 2003).
ADHERENCIA EN LOS ADOLESCENTES
Son relativamente pocos los
estudios que han evaluado los
factores que pueden influir en la
adherencia de pacientes pediátricos
o adolescentes, y esta falta se refleja
en la escasez de intervenciones
para mejorar esa adherencia. Es
probable que existan estas
limitaciones debido a la menor
cantidad de enfermedades que
necesitan un tratamiento médico a
largo plazo en los niños en
comparación con los adultos. No
obstante, estudios concentrados en
tres enfermedades que no son
infrecuentes entre los adolescentes -
asma, diabetes e infección con HIV-
han brindado información al
respecto.
¿Cuál es el nivel de adherencia a la terapia de parte de los
adolescentes?
La adherencia a tratamientos médicos a largo plazo de pacientes pediátricos y
adolescentes es baja. Las estimaciones generales relativas a la medicación
para el asma oscilan entre un 20% y un 73% y sólo 49% de los pacientes
pediátricos con asma constante mantuvieron la adherencia, según se
determina por las tasas de reposición de medicamentos (Divertie, 2002).
Según los informes de los cuidadores o de los propios pacientes, entre el 26%
y el 59% de pacientes adolescentes que padecen infección con HIV no se
adhieren a sus regímenes (Steele, 2003). Los pacientes adolescentes con
diabetes tipo 1 tienen un control glucémico más deficiente y episodios de
67

68
Capítulo 8: Factores que influyen sobre la adherencia…
hipoglucemia más frecuentes que los adultos que padecen la enfermedad. Si
bien hay diferencias fisiológicas entre estos grupos etarios que pueden
explicar algunos de los resultados, es más probable que el control glucémico
deficiente entre los pacientes adolescentes con diabetes se deba a la falta de
administración de insulina, la ausencia de monitoreo de los niveles de glucosa
y al no seguimiento de los planes de tratamiento prescriptos (Hoffman, 2002).
Factores de riesgo de adherencia deficiente en adolescentes
Actitudes de los padres
La actitud de los padres o cuidadores frente al tratamiento es un factor
determinante en la adherencia de los hijos. Un repaso de la bibliografía sobre
adherencia en pacientes pediátricos y adolescentes con infección de HIV
enfatiza la importancia de las creencias del cuidador acerca de la eficacia del
medicamento y el seguimiento del régimen de tratamiento (Steele, 2003).
Actitudes de los adolescentes
Los adolescentes con frecuencia se preocupan por el presente y son
incapaces de percibir, o pueden ignorar, su vulnerabilidad a afecciones que
pueden tener como resultado problemas de salud a largo plazo (Timms,
1999).
Transición hacia la autonomía
El período de transición de
la dependencia de los
padres hacia la autonomía
puede también aumentar
el riesgo de adherencia
deficiente por parte de
adolescentes con
enfermedades crónicas
dado que puede haber
confusión acerca de quién
es responsable de
administrar la medicación:
el paciente adolescente o
el cuidador (Tebbi, 1993).
En un estudio de
adolescentes con artritis
reumatoidea juvenil, se
asoció un alto grado de autonomía con un aumento de la adherencia a la
terapia (Litt, 1982). Estos resultados respaldan la posición que sostiene que la
alta autoestima, el buen funcionamiento social y la autonomía consciente
pueden promover la adherencia (Pidgeon, 1989).
DATO
RELACIO-
NADO CON
LA
ENTREVIS-
TA MOTIVA-
CIONAL
No existen
soluciones
sencillas para
ayudar a las
personas con
los cambios
de comportamiento,
y si
usted está
buscando
una varita
mágica,
entonces,
¡sería mejor
que
considerara
otra actividad
profesional!
NOTAS:

CMAG
Intervenciones para mejorar la adherencia
El primer paso para asegurar una máxima adherencia es obtener la
participación tanto de los padres o cuidadores como del paciente en la
formulación del plan de tratamiento. Los prestadores de servicios de salud
deberían solicitar opiniones de la familia completa acerca de cuál es la mejor
forma de manejar la enfermedad. Estos debates deberían incluir las razones
de la medicación y la necesidad de adherencia. La salud y las creencias
culturales de la familia, el conocimiento de la enfermedad, las actitudes sobre
el cuidado propio y la capacidad económica de adquirir medicamentos
también son factores que deben ser evaluados (Divertie, 2002).
El efecto de la educación del paciente no puede minimizarse. Un programa de
6 meses con sesiones de capacitación individuales mejoró la posibilidad de
evitar disparadores del asma, aumentó la adherencia a la medicación y
disminuyó la frecuencia de episodios de asma predominantemente entre
alumnos de la escuela secundaria afroamericanos de sexo femenino (Berg,
2004). Recordatorios específicos (por ejemplo, llamadas telefónicas) (O’Brien,
1998), simplificación del tratamiento (por ejemplo, una dosificación no mayor a
dos veces por día), e instrucciones de dosificación impartidas por escrito
pueden también ayudar a los pacientes pediátricos (Divertie, 2002).
El Cuadro 6 resume las intervenciones para mejorar la adherencia por parte
de pacientes adolescentes.
TEMA ESTRATEGIA
Barreras económicas • Ayudar al paciente o derivarlo a fin de que
encuentre programas que ofrezcan atención
médica permanente, medicamentos e
inhaladores a un bajo costo o en forma
gratuita.
Comunicación • Asegurarse de que todos los prestadores
sean empáticos y comprensivos.
• Corregir las ideas equivocadas del paciente o
de los padres acerca de la enfermedad o del
tratamiento.
• Negociar los objetivos esperados del
tratamiento y hacer partícipe al paciente y a
la familia de todas las opciones y decisiones
relativas al tratamiento.
• Abordar las creencias sobre la salud que
pueden influir en el tratamiento,
especialmente cuando la familia y el
prestador son de culturas diferentes.
• Reafirmar con entusiasmo cada experiencia
positiva del tratamiento.
Familia • Tener en cuenta los imperativos culturales de
las familias con las que se trabaja.
• Evaluar la estructura familiar y trabajar para
aumentar el apoyo que se brinda al niño sin
69

70
Capítulo 8: Factores que influyen sobre la adherencia…
importar cuál es la estructura familiar en
cuestión.
Educación • Es esencial contar con una educación
abarcativa e individual a cargo de
prestadores entendidos.
• Se debe ofrecer información específica,
concreta y limitada en cada consulta.
• Se debe brindar un refuerzo de los temas
enseñados a través de material impreso que
esté redactado a un nivel de comprensión
apropiado para el paciente en particular.
Modificaciones • Disminuir la complejidad del plan de
tratamiento.
• Limitar la frecuencia de la dosis a dos veces
por día.
• Brindar un plan por escrito con cada cambio
de medicación.
Cuadro 6. Estrategias para mejorar la adherencia en pacientes
adolescentes (Divertie, 2003).
ADHERENCIA EN LOS TRABAJADORES LESIONADOS QUE PERCIBEN
BENEFICIOS DE INDEMNIZACIÓN LABORAL
La adherencia difiere significativamente entre poblaciones especiales y las
indemnizaciones laborales no son la excepción a la regla. La adherencia
deficiente se ve afectada por cuestiones conductuales, étnicas y raciales.
Otros factores tales como un acceso limitado a la atención médica, bajos
índices de alfabetización, factores de limitaciones económicas y una baja
motivación disminuyen la adherencia y pueden estar presentes en forma
simultánea (Carter 2003). Teniendo en cuenta estos factores, el gestor de
casos puede trabajar en forma efectiva con los empleados que han sufrido
lesiones para comprender sus diversas inquietudes relacionadas con las
lesiones o con la salud. El gestor de casos puede identificar su nivel
motivacional y la disposición al cambio además de brindar apoyo para que
ello redunde en un efecto positivo para la adherencia y en un adecuado
retorno al trabajo por parte de estos trabajadores. El tratamiento y la
adherencia a la medicación con frecuencia son analizados junto con los
trabajadores lesionados por el médico de atención primaria, el médico
especialista y el liquidador de siniestros, pero a menudo es el gestor de casos
el que resulta coordinador de logística. El gestor de casos desempeña un
papel fundamental en el abordaje de la evaluación, las intervenciones, la
comunicación y la integración de la práctica de colaboración de todo el equipo
que implicará un ahorro de costos, satisfacción del empleado y un apropiado
retorno al trabajo.
No existen estudios sobre la no adherencia a la medicación por parte de esta
población especial. Ello puede deberse a los variados tipos de pacientes
identificados en el sistema de indemnizaciones laborales. Los pacientes
provienen de todo tipo de industrias y profesiones. Las lesiones abarcan

CMAG
desde las graves hasta las menores. Las intervenciones de tratamiento
pueden incluir desde la hospitalización con múltiples sistemas corporales
involucrados hasta una laceración que sólo requiere la sutura en forma
ambulatoria en una clínica de medicina ocupacional. Los medicamentos fuera
de los recetados por cuestiones médicas pre-lesión o incluso post-lesión
pueden ser pasibles de comportamientos no adherentes. Pueden incluirse
también medicamentos para el control del dolor.
Factores de riesgo de adherencia deficiente en trabajadores lesionados
Cambios drásticos de vida
Es posible que el trabajador que ha sufrido una lesión deba enfrentarse a una
discapacidad que le cambiará totalmente la vida. La adaptación a estos
cambios puede afectar la motivación de los trabajadores lesionados para
mantener la adherencia a un plan de tratamiento.
Limitaciones económicas
Si el trabajador lesionado no está trabajando debido a una lesión, si bien
puede ser que se lo compense por el tiempo perdido, subsisten limitaciones
respecto de cuestiones económicas. De conformidad con las leyes
estaduales, el trabajador lesionado a menudo recibe una indemnización que
representa un porcentaje de su salario con un salario semanal máximo. Los
trabajadores que sufren una lesión pueden no percibir una compensación por
las horas extra u otra tarea en la que estuvieran participando como segundo
trabajo. Ello puede redundar en limitaciones económicas.
Punto de vista del trabajador lesionado
Dado que el tiempo remunerado que transcurre sin que el trabajador concurra
al trabajo es un factor de importancia en los casos de indemnizaciones
laborales, algunos trabajadores que han sufrido una lesión desarrollan un
modo de pensar que hace que se consideren con derechos y con la
necesidad de obtener una ganancia secundaria en relación con el tiempo sin
trabajar. Asimismo, dado que el trabajador lesionado puede percibir que la
lesión es culpa del empleador y que el trabajador de la salud es una extensión
del empleador, puede haber actitudes que interfieran en las relaciones entre
el trabajador y los prestadores de servicios de salud. También puede haber
incentivos contradictorios en relación con el regreso al trabajo. La adherencia
puede verse confundida en esta complicación del sistema de indemnizaciones
laborales. Como resultado, puede producirse una baja motivación.
Área litigiosa
Las indemnizaciones laborales pueden ser un área muy litigiosa, lo cual
puede crear una relación tensa entre el médico y el trabajador lesionado,
entre el gestor de casos y el trabajador lesionado, y entre el empleador y el
trabajador lesionado. Esto puede complicar la capacidad para realizar las
intervenciones que se analizan en estas pautas. La confianza se somete a
71
DATO
RELACIO-
NADO CON
LA
ENTREVIS-
TA MOTIVA-
CIONAL
Las
estrategias
para el
cambio de
comportamiento
no
son varitas
mágicas, sino
formas de
estructurar
una
conversación
que
optimizan la
libertad del
individuo de
hablar y de
reflexionar
acerca del
cambio en
una
atmósfera
libre de
coerción y
provisión de
soluciones
prematuras.
NOTAS:

presión. Como resultado, puede producirse una baja motivación.
Intervenciones para mejorar la adherencia
72
Capítulo 8: Factores que influyen sobre la adherencia…
Es crucial que el gestor de casos colabore con todas las partes, incluido el
trabajador lesionado, a fin de asistir en la creación de un plan de tratamiento y
en la coordinación de las intervenciones. La comunicación debe permanecer
constante y abierta. El trabajador lesionado debe ser incluido en la formación
de los objetivos del tratamiento y retorno al trabajo. Debe ganarse y
preservarse la confianza entre el equipo del tratamiento, el gestor de casos y
el trabajador lesionado.
La evaluación respecto de
la motivación y la
predisposición al cambio
debe ser prioritaria. Una
reevaluación de acuerdo
con un plan programado
ayudará a mantener
coherente el mensaje
transmitido al trabajador
que ha sufrido una lesión.
Debe educarse al
trabajador lesionado acerca
de su responsabilidad de
mantener la adherencia al
plan de tratamiento dado
que la lesión se produjo en su cuerpo. Deben debatirse los objetivos y las
expectativas de los trabajadores lesionados. La lesión y las cuestiones
médicas relacionadas con ella deben ser explicadas usando terminología que
pueda ser entendida por el trabajador lesionado. Deben considerarse
cuestiones relacionadas con la alfabetización en materia de salud, diferencias
culturales y temas socio-económicos (Carter, 2003). Deben analizarse
también con el trabajador lesionado los objetivos del empleador para que el
primero comprenda el panorama general. Resulta de primordial importancia la
labor de defensa del tratamiento de parte del gestor de casos para lograr una
efectiva mejora en la adherencia a dicho plan de tratamiento.
ADHERENCIA EN LAS PERSONAS QUE ABUSAN DE SUSTANCIAS
Tanto considerada en su dimensión de enfermedad como considerada como
factor de riesgo en la disminución de la adherencia, el abuso de sustancias
representa una barrera significativa para el tratamiento efectivo de otras
enfermedades (Ammassari, 2002). Las personas que ingieren sustancias en
forma abusiva son propensas a sufrir otras afecciones -enfermedades
psiquiátricas, baja condición socioeconómica, falta de vivienda- que ejercen
un efecto negativo adicional en la adherencia (Zilberman, 2003; Kushel,
2001). Los consumidores de drogas inyectables se encuentran en una
situación de mayor riesgo de contraer infección con HIV y los estudios han
indicado los efectos nocivos del abuso de sustancias respecto de la
NOTAS:

CMAG
adherencia a la terapia antirretroviral altamente activa (HAART) y en los
resultados de tratamientos de los pacientes que tienen HIV (Chesney, 2000;
Lucas, 2001; Powell-Cope, 2003; Hinkin, 2004). El abuso de sustancias
permanente también disminuye la adherencia a la terapia alimenticia y a la
terapia para la disminución de la presión arterial en hombres que sufren de
hipertensión (Kim, 2003) y a la medicación antipsicótica en los pacientes que
padecen esquizofrenia (Hudson, 2004).
DATO RELACIONADO CON LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL:
“Si el paciente percibe un cambio como importante y tiene
confianza en que podrá lograrlo, se sentirá más preparado
para intentarlo y es más probable que tenga éxito”.
Primero trate el abuso de sustancias
Una cuestión clave para las personas que abusan de sustancias (y un tema
que exige una intervención específica) es su predisposición a realizar un
cambio significativo en su estilo de vida que permitirá una buena adherencia
al tratamiento. La terapia para otras afecciones puede no resultar factible
hasta que la cuestión principal haya sido abordada y resuelta (Neff, 2002).
Intervenciones para mejorar la adherencia
Las intervenciones para reducir o eliminar el abuso permanente de sustancias
sólo han redundado en una modesta mejora de la adherencia a la HAART por
parte de pacientes infectados con HIV. En un estudio de 349 pacientes
infectados con HIV que consumían drogas o alcohol, el tratamiento incluía
vivir en un centro o residencia para la reinserción social, la visita a un
consejero sobre abuso de sustancias o un profesional de la salud mental, o
participar en un programa de mantenimiento con metadona. Un tratamiento de
tal índole incrementó la probabilidad de que el paciente iniciara la HAART
pero no mejoró la adherencia a 30 días al tratamiento ni redujo la carga viral
(Palepu, 2004). Los resultados difirieron considerablemente en 34 pacientes
que padecían tanto esquizofrenia como abuso de sustancias que participaron
en un programa cognitivo-conductual para la prevención de la recaída en las
drogas que incluyó el desarrollo de gestión del abuso de sustancias,
habilidades sociales y capacidades para vivir en forma independiente. La
adherencia a la medicación, los síntomas psiquiátricos y la calidad de vida
mejoraron (Shaner, 2003).
El US Public Health Service (Servicio de Salud Pública de Estados Unidos) ha
publicado recomendaciones para mejorar la adherencia a la HAART por parte
de pacientes infectados con HIV que también son abusadores de sustancias
(Cuadro 7), y estas recomendaciones también resultan de aplicación a las
personas que abusan de sustancias y que sufren otra enfermedad crónica.
Los esfuerzos para integrar los tratamientos para el abuso de sustancias y el
HIV/SIDA, ya sea dentro de una única agencia o a través de planes de
atención médica individuales, deben contener un modelo fuerte de gestión de
casos, incluir servicios sociales como una parte esencial del plan de
73

74
Capítulo 8: Factores que influyen sobre la adherencia…
tratamiento, proporcionar una capacitación cruzada a todos los prestadores
en los requerimientos de los otros centros de tratamiento y facilitar las
determinaciones de elegibilidad para todas las terapias necesarias (US Public
Health Service, 2004). Es necesario un abordaje integrado de manera similar
para pacientes que sufren esquizofrenia y abusan de sustancias (Kavanagh,
2002).
• Uso de un modelo fuerte de gestión de casos
• Inclusión de servicios sociales como una parte esencial del
plan de tratamiento
• Capacitación cruzada de todos los prestadores en los
requerimientos de los otros centros de tratamiento
• Facilitación de las determinaciones de elegibilidad para
todas las terapias necesarias
Cuadro 7. Intervenciones para mejorar la adherencia por parte de
pacientes que sufren de desórdenes por abusos de sustancias (US
Public Health Service), 2004).
ADHERENCIA EN GRUPOS ÉTNICOS Y RACIALES ESPECÍFICOS
La adherencia difiere significativamente entre los distintos grupos étnicos y
raciales y la adherencia deficiente a tratamientos médicos a largo plazo se ha
asociado en forma independiente con cuestiones de raza y etnicidad. No
obstante, es posible que se encuentren presentes a la vez otros factores (falta
de seguro de salud, acceso limitado a la atención médica, bajos índices de
alfabetización) que incrementan el riesgo de una adherencia deficiente (Figura
7) (Carter, 2003). Esta sección considera dos grandes poblaciones
minoritarias en Estados Unidos: los afroamericanos y los hispanos.
Afroamericanos
Los afroamericanos mantienen menos la adherencia al tratamiento de
hipertensión, hipercolesterolemia, HIV y enfermedades psiquiátricas que los
pacientes que provienen de otros grupos raciales, particularmente las
personas de raza blanca (Charles, 2003; Lucas, 2001; Opolka, 2003). Por
ejemplo, la adherencia a la medicación en el African American Study of
Kidney Disease and Hipertension Pilot Study (Estudio afroamericano sobre
enfermedad renal y estudio piloto sobre hipertensión - AASK) resultó de tan
sólo el 65% y se asoció con la imposibilidad de alcanzar las metas
relacionadas con la presión arterial (Lee, 1996).
Barreras específicas para la adherencia
Entre las barreras para la adherencia por parte de los afroamericanos se

CMAG
encuentran las creencias sobre el tratamiento, un bajo nivel de alfabetización,
falta de confianza en los profesionales de asistencia sanitaria, una estructura
familiar trastocada y la falta de acceso a la asistencia médica. Los
afroamericanos también presentan índices mayores de abuso de sustancias
que las personas de raza blanca.
Figura 7. Posibles factores étnicos y raciales que influyen en la
adherencia al tratamiento médico (Carter, 2003).
Creencias culturales y costumbres
Los aspectos tradicionales de la
cultura afroamericana (por ejemplo, la
desconfianza en el sistema de
atención de la salud y hábitos
alimenticios arraigados) disminuyeron
la adherencia a una dieta prescripta
en pacientes con diabetes (de Groot,
2003).
Alfabetización
De 85 hombres afroamericanos que
residen en la ciudad y 53 mujeres que
reciben tratamiento para HIV, 29%
eran o bien analfabetos funcionales o
75

76
Capítulo 8: Factores que influyen sobre la adherencia…
tenían menos de 12 años de educación. Estos individuos tenían una
probabilidad reducida de mantener la adherencia a la terapia (Kalichman,
1999).
Actitudes hacia los médicos
Hombres afroamericanos infectados con HIV expresaron considerablemente
más dudas que las personas infectadas de raza blanca respecto de la
competencia de sus médicos y el régimen de tratamiento diseñado para ellos
(Siegel, 2000). En un relevamiento de más de 1000 afroamericanos, 15%
creía que recibiría mejor atención médica si perteneciera a otra raza o
etnicidad (Figura 8) (Collins, 2002).
Figura 8. Pacientes que creían que recibirían una mejor atención médica
si pertenecieran a otra raza o etnicidad (Collins, 2002).
Estructura familiar
Los adolescentes afroamericanos con diabetes tienen un control metabólico
considerablemente más deficiente que las personas de la misma edad de
raza blanca. Este alto riesgo de presentar una elevada glucosa en sangre se
ha relacionado con una escasa adherencia a la terapia debido, al menos en
parte, a vivir en un hogar donde sólo hay un progenitor (Auslander, 1997).
Acceso a la atención médica
La probabilidad significativamente más baja de contar con un seguro de salud
en las personas afroamericanas en comparación con aquellas de raza blanca
puede limitar el acceso a la atención médica (Figura 9) (Collins, 2002).
NOTAS:

CMAG
Hispanos
Comparados con las personas de raza blanca, los hispanos que viven en la
ciudad presentan una adherencia deficiente al tratamiento de la enfermedad
cardiovascular, con los consecuentes incrementos en el impacto a largo plazo
de la hipertensión (Francis, 1991). Los pacientes hispanos pueden presentar
una adherencia menos rigurosa al tratamiento de la psicosis que los pacientes
de raza blanca (Opolka, 2003).
Barreras específicas para la adherencia
Los hispanos se enfrentan a muchos de los mismos obstáculos para la
adherencia que los afroamericanos (desconfianza del establecimiento de
atención médica [Figura 8] y un acceso más limitado a la atención de la salud
que las personas de raza blanca). No obstante, algunas barreras son
específicas de este grupo en particular.
Creencias culturales
Los mejicano-americanos tienden a equiparar salud con ausencia de dolor;
una visión que tiene el potencial de afectar la adherencia en forma negativa,
particularmente en el caso de medicamentos de acción preventiva y terapias
para afecciones asintomáticas. Adicionalmente, la buena o mala salud puede
ser atribuida a la voluntad de Dios, lo cual reduce la percepción de este grupo
de la importancia del cuidado propio (Carter, 2003).
Remedios populares
Las poblaciones hispanas hacen mucho uso de los remedios populares
(Risser, 1995), y de acuerdo con una evaluación reciente, las madres
hispanas a menudo reemplazan los medicamentos recetados para el asma de
sus hijos por estos “zumos”. Este relevamiento también mostró que el 88% de
las madres hispanas creía que en Estados Unidos se usaba demasiada
medicación y que los médicos les escondían información terapéutica
(Bearison, 2002).
77
DATO
RELACIO-
NADO CON
LA
ENTREVIS-
TA MOTIVA-
CIONAL
Las personas
tienen
distintas
necesidades
y no todas
necesitan el
mismo tipo
de ayuda.
NOTAS:

78
Capítulo 8: Factores que influyen sobre la adherencia…
Figura 9. Cobertura de seguro de salud en los distintos grupos raciales y
étnicos (Collins, 2002).
Idioma
Un gran porcentaje de hispanos en Estados Unidos no habla inglés (Francis,
1991), un problema que la profesión médica en general está poco preparada
para abordar. Las dificultades del idioma pueden llevar a una deficiente
comprensión tanto de la importancia de tratar la enfermedad como de las
instrucciones para la administración de medicamentos, y han sido
identificadas en forma específica como una barrera para la adherencia por
parte de pacientes hispanos que están recibiendo tratamiento para la
infección con HIV (Murphy, 2003).
Intervenciones para mejorar la adherencia en pacientes afroamericanos
y en pacientes hispanos
Hay diversas intervenciones que pueden mejorar la adherencia a la terapia
médica en las minorías raciales y étnicas, incluidos los afroamericanos y los
hispanos (Cuadro 8). Éstas incluyen mejorar el acceso a la atención médica
(expandiendo los horarios de clínica, brindando transporte), brindar
asesoramiento e instrucción a los pacientes y a la familia, implementar un
sistema agresivo de derivaciones y seguimiento, proporcionar instrucciones
sobre medicamentos en español cuando ello fuera necesario, tener
sensibilidad frente a los factores culturales que pueden tener influencia sobre
la adherencia y mejorar la relación paciente-prestador y la comunicación entre
ellos (Nichols-English, 2000; Francis, 1991). El apoyo de los pares puede
también ayudar a promover la adherencia a la terapia entre los pacientes
afroamericanos y los hispanos (Derose, 2000). El respaldo de los pares puede
resultar especialmente importante para los pacientes que tienen sospechas
sobre el sistema de salud o que no confían en él.

CMAG
Se han evaluado relativamente pocas intervenciones en estudios clínicos
controlados que apuntaran a los afroamericanos o a los hispanos. En un
estudio, la educación familiar mejoró significativamente el conocimiento sobre
la enfermedad, la propia eficacia, la habilidad de regularse a uno mismo y la
adherencia; y disminuyó la persistencia de los síntomas y la restricción de la
actividad en pacientes afroamericanos y en pacientes hispanos que sufrían de
asma (Bonner, 2002). El apoyo emocional de los miembros de la familia
también mejoró la adherencia a una dieta de bajo contenido de sodio por
parte de adolescentes afroamericanos que tenían un alto riesgo de sufrir
hipertensión (Wilson, 2001).
Acceso a la atención médica
• Ampliar las horas de clínica
• Proveer servicios de transporte y de cuidado de niños
cuando sea necesario
Mejorar los programas educativos
• Explicar la naturaleza de la enfermedad
• Analizar los efectos colaterales de la medicación
• Asesorar al paciente y a la familia
• Proveer instrucciones sobre la medicación en español si
resulta necesario
Mejorar las relaciones entre el paciente y el prestador
• Ser sensible a las creencias culturales sobre salud y
medicina
• Comunicarse con el paciente en forma regular
• Implementar un sistema agresivo de seguimiento y
derivación
Otro
• Conseguir el apoyo de los pares para la adherencia al
tratamiento
Cuadro 8. Intervenciones para mejorar la adherencia por parte de
afroamericanos e hispanos (Nichols-English, 2000; Francis, 1991;
Derose, 2000).
PACIENTES CON UN BAJO NIVEL DE ALFABETIZACIÓN
Aproximadamente el 22% de la población de Estados Unidos es analfabeta
(Lasater, 1998), pero un bajo nivel de alfabetización puede ir más allá de una
completa incapacidad para leer. Es posible que los pacientes que pueden leer
y comprender material simple no puedan comprender información por escrito
más complicada sobre la enfermedad y los medicamentos para tratarla.
79

80
Capítulo 8: Factores que influyen sobre la adherencia…
Impacto del bajo nivel de alfabetización en el uso de recursos de
asistencia médica y en la adherencia a la terapia
El reducido nivel de alfabetización disminuye la probabilidad de adherencia a
los regímenes de medicación y a las consultas médicas, y puede hacer que
los pacientes no se presenten para recibir atención médica en una etapa
temprana de su enfermedad (Nichols-English, 2000).
Una insuficiente
alfabetización en materia de
salud perjudica la gestión
de una serie de
enfermedades crónicas y
aumenta el riesgo de ser
hospitalizado. Entre 979
pacientes de la sala de
urgencias que participaron
en el estudio Literacy in
Health Care (Estudio de
Alfabetización en Materia de
Atención Médica), aquellos
con una alfabetización
insuficiente presentaron una
probabilidad dos veces mayor de ser hospitalizados que aquellos que tenían
una alfabetización suficiente (31,5% comparado con 14,9%) (Baker, 1998).
Ello se debió probablemente, al menos en parte, a una mala comprensión del
estado de su salud y a la falta de cumplimiento de las recomendaciones para
el tratamiento de una enfermedad crónica. En un estudio de 653 afiliados
nuevos de Medicare de 65 años de edad y más con al menos una
enfermedad crónica (115 con asma, 266 con diabetes, 166 con insuficiencia
cardíaca congestiva, 214 con hipertensión) el 24% que contaba con una
alfabetización insuficiente sabía menos sobre su enfermedad que las
personas de la misma edad que contaban con una alfabetización adecuada
(Gazmararian, 2003). Estos resultados sugieren que es posible que las
personas con una alfabetización deficiente en materia de salud no
comprendan los riesgos para la salud asociados con su afección o las
posibles consecuencias de la falta de adherencia a la terapia médica.
Un estudio de 182 pacientes infectados con HIV (60% minorías étnicas, 73%
con SIDA) evaluó el impacto de la alfabetización deficiente sobre la
adherencia a una terapia médica a largo plazo. Los pacientes fueron
evaluados a través de una adaptación del Test de Alfabetización en Materia
de Salud para Adultos (Test of Health Literacy in Adults - TOFHLA), una
entrevista abarcativa que incluye el recuerdo de la adherencia al tratamiento
por dos días y los motivos de la no-adherencia, y medidas del abuso de
sustancias, apoyo social, dificultades emocionales y actitudes hacia los
prestadores de atención primaria. El análisis de regresión logística múltiple
identificó la educación y la alfabetización en materia de salud como factores
independientes y significativos que permitían predecir una adherencia al
DATO
RELACIO-
NADO CON
LA
ENTREVIS-
TA MOTIVA-
CIONAL
En promedio,
el nivel de
lectura de los
adultos en
Estados
Unidos oscila
entre el 8°
año y 9° año
escolar.
NOTAS:

CMAG
tratamiento de 2 días luego de controlar la edad, etnicidad, ingreso, síntomas
de HIV, abuso de sustancias, apoyo social, dificultades emocionales y
actitudes hacia los trabajadores de la atención de la salud. Asimismo, los
pacientes con una alfabetización deficiente presentaron una mayor
probabilidad de saltearse dosis del tratamiento debido a confusión, depresión
y un deseo de limpiar sus cuerpos, que los participantes que tenían una
mayor alfabetización en materia de salud, (Kalichman, 1999).
Intervenciones para mejorar la adherencia en pacientes con alfabetización
deficiente
Las intervenciones para superar una alfabetización deficiente y mejorar la
adherencia incluyen una evaluación cuidadosa para detectar analfabetismo, el
uso de ayudas visuales y organizadores de medicamentos, y la convocatoria
a miembros de la familia alfabetos (Cuadro 9). El capítulo de las CMAG sobre
Alfabetización en materia de salud brinda información acerca de la evaluación
de pacientes para identificar un bajo nivel de alfabetización.
Los prestadores deben también esforzarse por distribuir material educativo
que esté redactado a un nivel de fácil comprensión para pacientes con un
bajo nivel de alfabetización. Las instrucciones sobre la medicación deben ser
breves y simples y contener gráficos sensibles a la cultura pertinente. Debe
combinarse material escrito sencillo de leer con instrucciones impartidas en
forma oral, las que deben repetirse para reforzar la comprensión. Deben
colocarse pictogramas y rótulos de advertencia en los frascos de
medicamentos recetados y en los paquetes de productos de venta libre
(Nichols-English, 2000).
Las evaluaciones formales de dichas intervenciones han arrojado resultados
mixtos. En un estudio de 80 personas mayores, predominantemente
individuos indigentes con alfabetización deficiente, la enseñanza oral
combinada con un cronograma de medicación que seguía un código de
colores mejoró la adherencia (Hussey, 1994). Un pequeño estudio realizado
en áreas rurales de Camerún mostró que el uso de ayudas visuales sensibles
a la cultura y un organizador de medicamentos mejoraron significativamente
la adherencia entre mujeres que recibían antibióticos (Ngoh, 1997). En
contraste, un programa para difundir la alfabetización en materia de salud
aumentó el conocimiento sobre la enfermedad del HIV y la adherencia pero
no modificó en términos significativos la toma de medicación por parte de 81
hombres y mujeres hispanos (van Servellen, 2003).
• Hacer una evaluación cuidadosa para detectar una alfabetización
deficiente
• Repetir las instrucciones de medicación varias veces
• Utilizar ayudas visuales para transmitir las instrucciones sobre
medicación
81

• Utilizar organizadores de medicamentos
82
Capítulo 8: Factores que influyen sobre la adherencia…
• Convocar a los miembros de la familia alfabetos para que ayuden a
asegurar la adherencia
Cuadro 9. Intervenciones para mejorar la adherencia por parte de
pacientes con un bajo nivel de alfabetización (Ngoh, 1997; Hussey, 1994;
Nichols-English, 2000).
ADHERENCIA EN PACIENTES CON HIV
Los pacientes infectados con el
virus HIV deben tomar el 95% de
sus comprimidos para alcanzar un
80% de probabilidad de que la
cantidad de HIV-RNA en plasma
se mantenga en un nivel inferior a
50 copias/mL. La adherencia por
debajo del 95% reduce la
probabilidad de supresión viral
sostenida al 50% (Paterson, 2000).
Los pacientes infectados con HIV
deben ser capaces de mantener la
adherencia a regímenes
complicados con un elevado
número de comprimidos (>20 por
día en algunos casos). Incluso en
pacientes muy comprometidos, es
posible que la adherencia a la
HAART merme con el tiempo,
fenómeno denominado “fatiga” del comprimido o del tratamiento (Lesho,
2003).
Dado que se requiere un elevado nivel de adherencia a la HAART para
mantener la supresión viral, los factores y las intervenciones que influyen en
la adherencia por parte de pacientes con HIV han sido objeto de estudio
intensivo.
Factores de riesgo de adherencia deficiente
Factores relacionados con el paciente
Etnicidad y otros factores demográficos
La etnicidad tiene una relación significativa con la adherencia a la HAART.
Los afroamericanos, por ejemplo, registran una probabilidad muchísimo
menor de adherirse a la terapia que otros pacientes con HIV (Golin, 2002).
Otros factores también asociados con una adherencia más deficiente a la
DATO
RELACIO-
NADO CON
LA
ENTREVIS-
TA MOTIVA-
CIONAL
Si una
persona no
está
preparada
para cambiar,
conversar
sobre el plan
de acción
será
contraproducente.
NOTAS:

CMAG
HAART incluyen: no haber finalizado los estudios secundarios y poseer un
salario inferior a $10.000 por año (Golin, 2002).
Comorbilidades
Si bien el abuso de sustancias permite predecir la no adherencia en pacientes
con HIV, de todas formas se puede lograr una buena adherencia si el
prestador aborda cuestiones relacionadas con la medicación, el régimen y los
efectos colaterales. Las personas que consumen drogas en forma intravenosa
registran una probabilidad de comenzar la HAART significativamente menor
que otros pacientes, pero los pacientes adherentes poseen respuestas a la
terapia similares a las de las personas pertenecientes a otros grupos con
exposición una vez que comenzó el tratamiento. La depresión y el estrés
también son predictores importantes de la no adherencia a la HAART. La
desesperanza y los sentimientos negativos pueden reducir la motivación
respecto del cuidado propio y afectar la ingesta de la medicación recetada
(Chesney, 2003).
Creencias
Es posible que los hombres afroamericanos tengan menos fe en sus médicos
y en su propia capacidad de adherirse al tratamiento que los hombres de raza
blanca. Algunas personas que abusan de sustancias creen que la HAART
reduce la euforia que generan las drogas ilícitas o, a la inversa, que dichas
drogas reducen la efectividad de la HAART (Chesney, 2003). Asimismo, es
posible que los pacientes asintomáticos en las etapas tempranas de infección
por el virus HIV no crean que estén enfermos y que necesiten tratarse.
Olvido y comprensión deficiente
El olvido constituye el motivo más citado de la no adherencia (Cuadro 10)
(Bartlett, 2002), y la dosis que los pacientes más se olvidan de tomar en un
régimen de 3 dosis por día es la del medio (Chesney, 2003). La dificultad para
comprender los cronogramas de la medicación también obstaculiza la
adherencia, y las restricciones respecto de los alimentos y líquidos pueden
confundir a los pacientes bajo HAART (Chesney, 2003). En un estudio, el
25% de los pacientes simplemente no comprendía cómo seguir los regímenes
de la HAART (Chesney, 2000).
83

84
Capítulo 8: Factores que influyen sobre la adherencia…
Motivo citado Pacientes, %
Simplemente se olvidó 66
No estaba en su casa 57
Ocupado con otras cosas 53
Cambio en su rutina diaria 51
Se quedó dormido/dormía cuando debía tomar la
dosis
Problemas para tomar la medicación a horas
específicas
Se sentía mal o enfermo 28
Quería evitar los efectos colaterales 24
Se sentía deprimido/abrumado 18
Tenía que tomar muchos comprimidos 14
No quería que otros se dieran cuenta de que
tomaba medicamentos
Pensaba que la droga era tóxica/dañina 12
Cuadro 10. Motivos por los cuales no se toman los medicamentos
antirretrovirales en pacientes infectados con HIV (Bartlet, 2002).
Factores relacionados con el tratamiento
Complejidad de los regímenes
La multiplicidad de dosis diarias y las restricciones en la comida pueden influir
en gran medida en la predisposición a adherirse a la HAART. Como ocurre en
el caso de otras terapias, se registra una mejor adherencia en los regímenes
de 1 ó 2 dosis diarias que en los regímenes con mayor número de dosis.
Adecuar la ingesta de medicamentos al estilo de vida y la agenda del paciente
posiblemente también tenga un efecto positivo (Chesney, 2003).
Efectos colaterales
Los pacientes rápidamente interrumpen o cambian la HAART cuando sufren
efectos colaterales. De hecho, los cambios en el régimen se producen más
como consecuencia de las reacciones adversas que por fallas virológicas -
aproximadamente el 25% de los pacientes interrumpe el tratamiento durante
el primer año de la HAART-. Algunas reacciones adversas relacionadas con la
HAART (fatiga, diarrea, náuseas, dolor estomacal) pueden ser tratadas de
manera efectiva. Otras, como la lipodistrofia, la cual puede inducir a un
porcentaje de hasta el 37% de los pacientes a interrumpir el tratamiento o a
cambiar los medicamentos, escapan a una gestión fácil (Chesney, 2003).
40
40
14
DATO
RELACIO-
NADO CON
LA
ENTREVISTA
MOTIVACIO-
NAL:
Una buena
consulta
implica
permitir que
la persona
exprese sus
miedos sobre
el cambio, sin
que se sienta
juzgado o
presionado
para llevarlo
a cabo.
NOTAS:

CMAG
Factores sociales
Un difícil acceso a la atención médica y la falta de vivienda compromete la
adherencia a la HAART (Wagner, 2001; Fogarty, 2002).
Intervenciones para mejorar la adherencia
Los enfoques multifacéticos que tratan las barreras relacionadas con el
paciente, el régimen y la sociedad conforman la manera más efectiva de
mejorar la adherencia a la HAART (Chesney, 2003). La existencia de
condiciones complementarias tales como una enfermedad psiquiátrica y el
abuso de sustancias debe ser tratada antes de iniciar una terapia
antirretroviral (Stone, 2001).
Otras intervenciones específicas incluyen: instruir al paciente sobre las metas
de la terapia y la importancia de la adherencia; prever los efectos colaterales y
tratarlos a la brevedad; simplificar las restricciones en la comida asociadas
con el tratamiento; reducir el número de comprimidos y la complejidad del
régimen; solicitar apoyo familiar y social; proveer instrucciones claras y
recordatorios de las dosis; monitorear la adherencia e intensificar la gestión
cuando sea necesario; obtener el apoyo de otros profesionales de la salud
para reforzar la adherencia (Cuadro 11) (Lesho, 2003).
La evidencia de la eficacia constituye un refuerzo poderoso para la
adherencia, y los resultados de laboratorio que demuestren la supresión de la
replicación del HIV deben ser comunicados al paciente lo antes posible luego
del inicio del tratamiento (Chesney, 2003). Se debe advertir a los pacientes
que una adherencia deficiente puede conducir a una selección de cepas de
HIV que luego se hacen resistentes al tratamiento. La resistencia a las drogas
reduce las opciones terapéuticas y la posibilidad de que el médico pueda
diseñar un régimen para minimizar los efectos colaterales y la cantidad de
medicamentos del paciente (Chesney, 2003).
Las combinaciones nuevas de antirretrovirales de dosis fija y los regímenes
de una dosis diaria ya han simplificado el tratamiento y producido efectos
positivos modestos en la adherencia (Trotta, 2002; Taburet, 2003). Si fallan
estos enfoques, la terapia de observación directa puede a veces resultar útil
(Mitty, 2003).
➏ Instruya al paciente sobre las metas de la terapia y la importancia
de la adherencia al régimen.
➏ Prevea y trate los efectos colaterales.
➏ Simplifique los requisitos de alimentación.
➏ De ser posible, ❒ eduzca la frecuencia de las dosis y el número de
comprimidos.
➏ Obtenga el apoyo de la familia y los amigos del paciente.
85

86
Capítulo 8: Factores que influyen sobre la adherencia…
➏ Provea un cronograma de dosis escrito, fotos de los
medicamentos, cajas de comprimidos diarias o semanales, alarmas,
localizadores u otros recordatorios.
➏ Monitoree la adherencia e intensifique la gestión en los períodos
de baja adherencia.
➏ Considere el impacto de los diagnósticos nuevos (por ejemplo,
depresión, debilitamiento, dependencia de sustancias recurrente) e
incluya la intervención para la adherencia en el plan de gestión.
➏ Obtenga el apoyo de enfermeros, farmacéuticos, educadores
pares, voluntarios, gestores de casos, asesores sobre drogas,
enfermeros con práctica médica (NPs), médicos auxiliares y equipos
de investigación para reforzar la adherencia.
Cuadro 11. Intervenciones para mejorar la adherencia a la HAART por
parte de pacientes infectados con HIV (Lesho, 2003).
ADHERENCIA EN PACIENTES CON ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS
Según el National Mental Health Information Center (Centro Nacional de
Información sobre Salud Mental), aproximadamente el 22% de la población
estadounidense posee un trastorno psiquiátrico cada año, y a alrededor del
3% de los adultos se le ha detectado al menos una afección psiquiátrica
grave, según lo indicado por el diagnóstico y la discapacidad (National Mental
Health Information Center, 2004). Las enfermedades psiquiátricas son de por
sí una barrera significativa para la adherencia, y muchos pacientes afectados
poseen condiciones complementarias (como abuso de sustancias o no tener
vivienda) que complican la situación. No
compete considerar en este capítulo los
efectos en la adherencia de todas las
enfermedades psiquiátricas; por lo tanto, el
análisis se limitará a la depresión y la
psicosis.
Adherencia en pacientes con psicosis
Una serie de estudios ha demostrado que
la no adherencia a la medicación constituye
el predictor más fuerte de la recaída en
pacientes con esquizofrenia. En un análisis
retrospectivo de 48.000 pacientes con
esquizofrenia tratados en los Centros
Médicos de Veteranos, los pacientes que
no adherían a la medicación antipsicótica incrementaron 2,4 veces las
internaciones hospitalarias por cuestiones psiquiátricas (Valenstein, 2002).
DATO
RELACIO-
NADO CON
LA
ENTREVISTA
MOTIVACIO-
NAL:
Cada
encuentro
entre el
profesional y
el paciente
debe ser
considerado
una
oportunidad
para
promover la
salud.
NOTAS:

CMAG
Una reseña sistemática de 103 estudios que comprendieron a 23.796
pacientes con psicosis identificó a un 26% como no adherente a la terapia
antipsicótica. Cuestiones como la falta de comprensión de esta enfermedad,
síntomas psicóticos positivos, joven edad, sexo masculino, antecedentes de
abuso de sustancias, desempleo y funcionamiento social bajo incrementaron
el riesgo de la no adherencia (Nose, 2003). En otros estudios se ha
descubierto que otros factores asociados con la no adherencia incluyen:
actitud negativa o respuesta subjetiva a los medicamentos, no adherencia
previa, abuso de sustancias, duración más corta de la enfermedad, alianza
terapéutica deficiente entre el paciente y el prestador de servicios de salud, y
planificación del alta o entorno de cuidado posterior inadecuado (Lacro,
2002).
Los efectos colaterales disfóricos y motrices de los neurolépticos
convencionales pueden también reducir la adherencia (Marder, 1998). Un
análisis extenso de la bibliografía sugirió que la administración de
antipsicóticos atípicos de mejor tolerancia pueden mejorar la adherencia sólo
moderadamente (Lacro, 2002).
Mejora de la adherencia en pacientes con psicosis
En un análisis de 24 ensayos clínicos aleatorios controlados que investigaban
las intervenciones para reducir la no adherencia, los programas educativos,
incluidas las sesiones previas al alta, la psicoterapia y la indicación de tomar
la medicación por teléfono, surgieron como los métodos más efectivos (Nose,
2003). Según los hallazgos de otro análisis de intervenciones para mejorar la
adherencia, las intervenciones que registraban mayor probabilidad de éxito
eran las que se concentraban en las actitudes y creencias sobre los
medicamentos en lugar de focalizarse en el conocimiento únicamente.
Asimismo, las intervenciones que se concentraron principalmente en la
adherencia a la medicación tenían más probabilidades de éxito que los
medicamentos con un amplio enfoque educativo (Zygumunt, 2002). Otros
abordajes incluyen el diseño de regímenes de tratamiento de acuerdo con las
necesidades del paciente, considerando al paciente un consumidor de
servicios y teniendo en cuenta factores psicológicos individuales e
interpersonales como las características psicopatológicas específicas y las
dificultades de comunicación (Gray, 2002; Baldessarini, 1994). Encontrará un
resumen de las estrategias posibles para mejorar la adherencia a los
antipsicóticos en el Cuadro 12.
87

Tipo de problema para el
cumplimiento
88
Capítulo 8: Factores que influyen sobre la adherencia…
Estrategias para mejorar el
cumplimiento
Relacionado con el paciente ● Terapia cognitiva
● Instrucción sobre la enfermedad
● Instrucción sobre los beneficios del
tratamiento
● Ayuda-memorias (por ejemplo,
recordatorios por teléfono, cronómetros
para medicamentos)
● Involucración del paciente en la
alianza terapéutica
Relacionado con el médico ● Instrucción sobre el impacto y el
manejo de los efectos colaterales
● Utilización de un enfoque centrado en
el paciente
Relacionado con el entorno social ● Instrucción y apoyo para la familia del
paciente
● Mejor acceso a los servicios de salud
mental:
● Gestión de casos asertiva
● Atención domiciliaria
● Horarios y lugares de clínica
convenientes
● Entorno clínico más atractivo
● Mejor coordinación entre los distintos
prestadores de servicios
Relacionado con el tratamiento ● Reducir la complejidad del régimen
● Ajustar la dosis hasta alcanzar la
dosis óptima
medicamentos como también sus resultados, ● Reducir no el fue impacto diseñada de los para efectos explicar
colaterales en la vida del paciente
● Proveer instrucciones claras sobre el
uso de la medicación
● Selección de antipsicóticos con
mínimos efectos colaterales
extrapiramidales, aumento de peso o
efectos de la prolactina.
Cuadro 12. Estrategias posibles para mejorar la adherencia a los
antipsicóticos (Perkins, 2002).

CMAG
Adherencia en pacientes con depresión
La depresión grave constituye la principal causa de discapacidad en Estados
Unidos y el resto del mundo. Según el National Institute of Mental Health
(Instituto Nacional de Salud Mental), se estima que los trastornos depresivos
afectan al 9,5% de los estadounidenses adultos a partir de los 18 años en un
año determinado (NIMH, 2001), pero la adherencia a los antidepresivos es en
general deficiente. Según se informó, las tasas de adherencia a tratamientos
médicos debido a depresiones unipolares varió del 30 al 97% en un análisis
reciente de 14 estudios epidemiológicos (Figura 10) (Pampallona, 2002).
Según otro análisis, hasta el 70% de los pacientes no son adherentes, sea
por saltearse la dosis o por interrumpir anticipadamente la medicación (Keller,
2002).
Asimismo, la depresión posee un impacto negativo no sólo en la adherencia a
la terapia sino también en los resultados de otras afecciones crónicas, incluida
la diabetes y el HIV (Ciechanowski, 2000; Starace, 2002).
Un factor importante que puede reducir la adherencia es el inicio retardado de
la acción de los antidepresivos. Es posible que los pacientes deban continuar
tomando estas drogas durante 2 a 4 semanas o más para percibir los
beneficios. Sin embargo, es muy probable que los efectos colaterales
aparezcan en una etapa temprana de la terapia. Por lo tanto, el paciente
probablemente sufrirá los efectos colaterales antes que el alivio de los
síntomas, lo cual puede conducir a una interrupción anticipada (Keller, 2002).
Cumplimiento, %
Tamaño de la muestra
Figura 10. Adherencia a la terapia con antidepresivos
(Pampallona, 2002).
La interrupción anticipada de los regímenes de antidepresivos constituye un
89
DATO
RELACIO-
NADO CON
LA
ENTREVISTA
MOTIVACIO-
NAL:
Aliente a sus
pacientes a
expresar sus
preocupaciones.
NOTAS:

90
Capítulo 8: Factores que influyen sobre la adherencia…
problema importante (Bucci, 2003). Las pautas de la Agency for Health Care
Policy and Research (Agencia de Políticas e Investigación en Atención
Sanitaria – AHCPR) y la American Psychiatric Society (Sociedad
Estadounidense de Psiquiatría) recomiendan que los pacientes reciban
terapia con antidepresivos durante al menos 4 a 9 meses. Se demostró que la
duración adecuada de la terapia con antidepresivos reduce el riesgo de
recaída en la depresión. En un análisis sistemático, se demostró que la
terapia continuada con antidepresivos reduce el riesgo de recaída en un 70%
(Geddes, 2003). Según los hallazgos de un estudio en pacientes de Medicaid
con depresión, sólo el 30% de hecho recibió más de 4 meses de medicación
dentro de los primeros 6 meses del diagnóstico (Melfi, 1998). Muchos
pacientes no comprenden adecuadamente la necesidad de continuar la
terapia y es posible que interrumpan la terapia con antidepresivos una vez
que empiezan a sentirse
mejor. En muchos estudios, el
hecho de “sentirse mejor”
constituyó el motivo más
frecuente por el cual se
interrumpieron en forma
anticipada los antidepresivos
(Demyttenaere, 2003).
Un conjunto de factores
relacionados con el paciente,
el prestador, la medicación y
la sociedad influyen en la
adherencia a la terapia con
antidepresivos. Entre los factores relacionados con el paciente que predicen
una buena adherencia se encuentran: ser de sexo femenino, estar casado,
haber tomado antidepresivos previamente y poseer un elevado nivel
educativo. Entre los factores relacionados con la medicación se encuentran:
ausencia de efectos colaterales graves y de recaída. La prescripción de
medicamentos por parte de un psiquiatra en lugar de un médico general, la
derivación a un psiquiatra privado y la derivación sin carácter de emergencia
constituyen factores relacionados con el prestador. Por último, una adaptación
social buena y otros diagnósticos distintos al trastorno de personalidad o
abuso de sustancias fueron asociados con tasas más altas de adherencia
(Pampallona, 2002).
Mejora de la adherencia en pacientes con depresión
Tal como fue identificado en un análisis de intervenciones de amplio alcance,
la instrucción del paciente, el tratamiento psicológico y los dos esfuerzos
combinados fueron sustancialmente más efectivos que la no intervención en
la mejora de la adherencia a la terapia con antidepresivos (Cuadro 13)
(Pampallona, 2002). El Cuadro 14 resume recomendaciones específicas para
mejorar la adherencia a la terapia en estos pacientes (Bucci, 2003).

CMAG
Contraste, vs. No
intervención
Instrucción del
paciente
Tratamiento
psicológico
Tratamiento psicológico
e instrucción
del paciente
Variable
constante
Tratamiento con
drogas
Tratamiento con
drogas
Tratamiento con
drogas
Comparaciones,
cantidad
Adherencia, %
Cuadro 13. Eficacia de las intervenciones para mejorar la adherencia a
las terapias con antidepresivos (Pampallona, 2002).
Motivos de la no adherencia Estrategias para mejorar la
adherencia
Falta de conocimiento sobre la Conversar sobre la epidemiología de
naturaleza de la depresión
la depresión; referirse a la depresión
como una enfermedad
Culpa asociada con el diagnóstico Conversar sobre la base química de
de depresión
la depresión
Necesidad de apoyo y de recobrar la Reafirmar que la depresión es
confianza
tratable; conversar sobre la duración
pertinente del tratamiento
Falta de creencia en la efectividad Conversar sobre la eficacia de los
del tratamiento
medicamentos
Creencia de que el régimen del Reafirmar que existen regímenes
tratamiento es demasiado complejo simplificados
Creencia de que el tratamiento no Recordar a los pacientes los efectos
ayuda con los otros síntomas retardados de la terapia con
asociados con la depresión
antidepresivos
Miedo a las reacciones adversas de Reafirmar que la mayoría de los
la medicación
pacientes no necesitan interrumpir la
terapia debido a las reacciones
adversas
Creencia de que la reacción adversa Repasar las reacciones adversas
1
1
1
82 vs. 68
73 vs. 8
66 vs. 9
91

92
Capítulo 8: Factores que influyen sobre la adherencia…
dificultará la tolerancia a la terapia más comunes; asegurarle al
paciente que, con el tiempo, las
reacciones adversas deberían no ser
un problema.
Cuadro 14. Recomendaciones para mejorar la adherencia a los
medicamentos antidepresivos (Bucci, 2003).
ADHERENCIA EN PACIENTES SIN HOGAR
Los pacientes sin hogar corren un alto riesgo de no adherencia a las terapias
médicas a largo plazo debido al deficiente acceso a la atención sanitaria, a la
alfabetización, la alta prevalencia de enfermedades psiquiátricas y el abuso
de sustancias y a la falta de un domicilio fijo que pudiera facilitar el
seguimiento (Kushel, 2001).
Intervenciones para mejorar la adherencia
Los primeros pasos hacia la mejora de la atención médica y la adherencia a la
terapia en personas sin hogar que padecen enfermedades crónicas consisten
en satisfacer sus necesidades fundamentales de vivienda y alimentación y
abordar las condiciones complementarias, como enfermedades psiquiátricas y
abuso de sustancias (Teeter, 1999). Con una situación habitacional
estabilizada, las intervenciones específicas pueden tener éxito. Se demostró
la efectividad de la terapia de observación directa, los incentivos en dinero
para la adherencia, las actividades de apoyo comunitario, el monitoreo de
cerca, la estimulación de la participación de rutina en consultas médicas, y la
provisión de información sobre los medicamentos y sus efectos colaterales
(Cuadro 15) (Dixon, 1993; Caminero, 1996; Tulsky, 2004; Teeter, 1999).
➏ Necesidades básicas (por ejemplo, comida, techo)
➏ Terapia de observación directa
➏ Incentivos en dinero para la adherencia
➏ Actividades de apoyo comunitario
➏ Monitoreo de cerca
➏ Estimulación de la participación de rutina en consultas médicas
➏ Provisión de información sobre los medicamentos y sus efectos
colaterales
Cuadro 15. Intervenciones para mejorar la adherencia por parte de
pacientes sin hogar (Dixon, 1993; Caminero, 1996; Tulsky, 2004; Teeter,

CMAG
1999).
INTERVENCIÓN Y GESTIÓN DE CASOS
¿Cuán efectivas son las intervenciones para mejorar la adherencia?
En un análisis reciente de 33 estudios, el 49% de los programas de
intervención produjo mejoras significativas en términos estadísticos en la
adherencia a la medicación, y el 44% condujo a mejoras significativas en los
resultados de los tratamientos. Casi todas las intervenciones a largo plazo
efectivas combinaban mayor comodidad para acceder a la atención médica,
información, asesoramiento, recordatorios, automonitoreo, refuerzo, terapia
familiar y otras formas de supervisión o atención adicional. No obstante,
incluso las intervenciones evaluadas más exitosas tuvieron efectos
relativamente modestos (McDonald, 2002), lo cual señala la necesidad de
enfoques nuevos e innovadores.
CONCLUSIONES
La adherencia a la terapia es esencial para un resultado clínico óptimo en
pacientes con enfermedades crónicas. Siendo evidente en el caso de la
infección con HIV, esta conclusión también es probablemente aplicable a las
enfermedades cardiovasculares y psiquiátricas. Las personas mayores, los
adolescentes, los que abusan de sustancias, algunos grupos étnicos y
raciales, las personas con un bajo nivel de alfabetización, las personas sin
hogar y los individuos con HIV o enfermedades psiquiátricas, corren mayor
riesgo de adherencia deficiente al tratamiento y, por consiguiente, de obtener
resultados deficientes. Si bien las características específicas del paciente, la
enfermedad y el tratamiento que afectan la adherencia pueden ser
consideradas en forma aislada, la mayoría de los pacientes poseen múltiples
factores de riesgo, incluidos los regímenes de drogas complejos y de baja
tolerancia, la negación de la enfermedad, un sentimiento de confusión y
dificultades físicas, que pueden comprometer la ingesta adecuada de
medicamentos. Estos factores requieren un enfoque integrado por parte de
todos los profesionales involucrados en la atención del paciente.
Se puede mejorar la adherencia a la terapia a través de diversas
intervenciones, pero la actividad clave reside en una alianza pacienteprestador
basada en un respeto informado de la autonomía del paciente. Si
bien este capítulo tiende a identificar barreras para la adherencia en ciertas
poblaciones, los prestadores de servicios de salud deben trabajar con los
pacientes individuales. Dado que no todos los pacientes de un determinado
grupo etario o étnico presentarán las mismas barreras para la adherencia, es
en extremo importante que los prestadores de servicios de salud se
comuniquen con cada uno de sus pacientes e identifiquen las barreras
específicas para la adherencia. Esta alianza, a su vez, servirá de base para
93

94
Capítulo 8: Factores que influyen sobre la adherencia…
otras intervenciones (por ejemplo, educación, indicaciones de dosificación
simplificadas) que apunten a mejorar la adherencia.

CMAG
9Planificación del alta hospitalaria y
asesoramiento sobre la adherencia
para garantizer el Alta Exitosa

96
Capítulo 9: Planificación del alta hospitalaria y asesoramiento sobre la adherencia…
CAPÍTULO 9:
PLANIFICACIÓN DEL ALTA
HOSPITALARIA Y ASESORAMIENTO
SOBRE LA ADHERENCIA PARA
GARANTIZAR EL ALTA EXITOSA
En este Capítulo analizaremos los siguientes temas:
Introducción del concepto de Alta Exitosa y descripción de la
información que requieren los pacientes para garantizar el
Alta Exitosa
Análisis de los motivos que hacen del asesoramiento al alta
y el mensaje sobre la adherencia factores importantes para
el hospital
Descripción del estado actual del asesoramiento al alta
hospitalaria y conocimientos sobre la medicación
Análisis de la importancia de prescribir terapias basadas en
la evidencia adecuadas al momento del alta hospitalaria
Descripción de ejemplos de programas de planificación del
alta abarcativos
Descripción de los elementos clave para la planificación del
Alta Exitosa y programas de mensaje sobre la adherencia
Análisis de la importancia de la coordinación de la atención y
la transición hacia la atención fuera del hospital

CMAG
CAPÍTULO 9: PLANIFICACIÓN DEL ALTA HOSPITALARIA Y
ASESORAMIENTO SOBRE LA ADHERENCIA PARA GARANTIZAR EL
ALTA EXITOSA
INTRODUCCIÓN del concepto de Alta Exitosa
Esta sección en la que trataremos la Planificación del Alta Hospitalaria es
nueva y se ha agregado a esta versión revisada de las CMAG, ya que se
detectó la existencia de necesidades específicas para aquellos que
trabajan con pacientes internados las cuales no recibían consideración
adecuada en la versión anterior de las CMAG. En este capítulo nos
dedicaremos a algunas de las necesidades específicas de los pacientes
hospitalizados y consideraremos algunos de los desafíos que
posiblemente deban enfrentar los gestores de casos y otros profesionales
responsables de la planificación del alta. Un aspecto importante en la
planificación del alta de pacientes internados radica en la colaboración
necesaria que debe existir entre los profesionales de asistencia sanitaria
tanto dentro como fuera de las instalaciones hospitalarias. Los gestores de
casos pueden asumir un rol
fundamental para facilitar esta
colaboración.
Trabajar con pacientes
internados conlleva una serie
de desafíos. Los pacientes
hospitalizados sufren
enfermedades más agudas que
aquellos que se tratan en forma
ambulatoria. Además de los
efectos de la enfermedad aguda, es posible que el paciente reciba
tratamientos o medicación que hacen difícil la comunicación directa con el
paciente. Los pacientes que han recibido el diagnóstico recientemente
pueden verse sobrepasados y es posible que tengan dificultad para
aceptar su condición. Probablemente, les surgirán diversas
preocupaciones tanto en el aspecto médico como en el social. ¿De qué
manera esta enfermedad afectará mi salud a largo plazo? ¿En qué forma
esta enfermedad afectará mi capacidad para hacer las cosas que me
gustan? ¿Cuándo podré volver a casa y al trabajo? ¿Cómo pagaré los
gastos médicos?
Es posible que los pacientes sean asignados a nuevos regímenes
terapéuticos a partir del alta hospitalaria. Los pacientes que no hayan sido
educados en forma adecuada respecto de su régimen de medicación
como pacientes ambulatorios tendrán mayor probabilidad de no mantener
la adherencia a la terapia (Hope, 2004). Es posible que estos pacientes no
comprendan la importancia de tomar sus medicaciones y por lo tanto no
estarán motivados para seguir regímenes médicos complejos. La falta de
conocimiento y motivación respecto del régimen de alta probablemente
disminuirá la adherencia a dicho régimen y aumentará la probabilidad de
reinternación (Sokol, 2005).
97

98
Capítulo 9: Planificación del alta hospitalaria y asesoramiento sobre la adherencia…
Por otro lado, también se presentan numerosas oportunidades en el caso
de los pacientes hospitalizados. En general, estos pacientes pueden
comprender que padecen una enfermedad grave que puede afectar de
manera adversa su salud. Posiblemente, estos pacientes estén mejor
dispuestos a seguir los pasos necesarios para mejorar su salud y evitar
complicaciones adicionales. Algunos prestadores de servicios de salud
han sugerido que la internación puede constituir una “oportunidad para la
enseñanza” para muchos pacientes (American Heart Association
(Asociación de Cardiología de Estados Unidos), 2005).
En el caso de los pacientes que son internados para la realización de
procedimientos programados, se genera una oportunidad de comenzar
con la educación del paciente incluso antes de que el paciente sea
hospitalizado. El inicio del proceso de educación con anterioridad a la
internación mejora la comprensión del paciente y suele mejorar la
adherencia a las terapias.
Una de las limitaciones más importantes que deben enfrentar los gestores
de casos hospitalarios es el período relativamente corto que tienen para
interactuar con los pacientes. Puede ocurrir que los gestores de casos con
base en el hospital no puedan seguir al paciente en forma longitudinal en
el tiempo, y ello limitará la oportunidad para realizar diversas evaluaciones,
planificación e intervenciones. Una de las funciones calve de los gestores
de casos que tratan pacientes internados consiste en asegurar la
adecuada transición en la atención entre la internación y el tratamiento
ambulatorio. El uso de formularios estandarizados de evaluación y
planificación de la atención puede resultar de utilidad al momento de
trasladar a las personas dentro de las instalaciones y luego del alta del
paciente internado.
Además, los gestores de casos que se manejan dentro del ámbito
hospitalario sólo pueden trabajar con una cantidad limitada de pacientes
internados. Es posible identificar a estos pacientes por la gravedad de la
enfermedad, estadio de la enfermedad, cuestiones sociales o consultas ya
iniciadas con el prestador de servicios de salud. Dado que no todos los
pacientes están incluidos en la esfera de la gestión de casos, es
importante que los gestores de casos trabajen mano a mano con otros
profesionales y administradores de asistencia sanitaria para poder
identificar qué pacientes tienen mayor probabilidad de beneficiarse con los
servicios de la gestión de casos. Ello implica educar a otros prestadores
de servicios de salud tales como enfermeros, médicos y terapistas sobre
qué recursos se encuentran disponibles para los gestores de casos y
sobre qué servicios pueden ofrecer. El desarrollo de un enfoque de equipo
multidisciplinario para derivaciones al servicio de gestión de casos resulta
esencial para identificar a las personas que obtendrán mayor beneficio de
las intervenciones a partir de la gestión de casos.
Existe una serie de pasos que deben cumplirse durante la internación del
paciente para asegurar la adecuada transición del paciente hacia la
NOTAS:

CMAG
atención basada en la comunidad. Hemos acuñado el término Successful
Discharge - Alta Exitosa para los pacientes que reciben servicios de
planificación del alta adecuados. Algunos de los pasos incluidos en el Alta
Exitosa son:
➏ Educar al paciente en el proceso de su enfermedad y en relación con
los factores que pueden influenciar su condición.
➏ Asegurarse de que el paciente comprende y cuenta con los recursos
para manejar su enfermedad luego del alta hospitalaria.
➏ Asegurarse de que el alta será “segura” para cada paciente.
➏ Asegurarse de que el paciente comprende el plan de transición hacia la
atención posterior al alta hospitalaria.
➏ Asegurarse de que el paciente tiene acceso a la terapia y a la atención
de seguimiento.
Los pacientes para los cuales se cumplen estos pasos que conducen al
Alta Exitosa tendrán mayor probabilidad de manejar correctamente su
enfermedad fuera del hospital. Ello disminuirá las posibilidades de que la
persona deba ser reinternada en el hospital debido a exacerbaciones
agudas de condiciones crónicas y complicaciones relacionadas con los
procedimientos. Dado que la internación es en general la parte más
costosa del tratamiento, el cumplimiento de dichos pasos ayudará a
controlar los gastos totales de la atención médica.
Los gestores de casos pueden adoptar un rol fundamental para garantizar
que todos los pacientes dados de alta en sus instituciones reciban
información acerca de la importancia de la adherencia a la terapia. Dado
que los gestores de casos en general no tendrán contacto con todos los
pacientes internados, la planificación del alta hospitalaria adecuada
requerirá una profunda coordinación con otros profesionales de asistencia
sanitaria. Asimismo, será necesario el apoyo del área de administración
del hospital para garantizar el énfasis en la planificación del alta y la
asignación de personal y recursos adicionales adecuados para cumplir
satisfactoriamente este objetivo. El Alta Exitosa es responsabilidad de todo
el equipo de atención médica.
Este capítulo ha sido redactado desde la perspectiva de los servicios que
necesita recibir el paciente más que en función de los servicios que
debería prestar el gestor de casos. Ello es así debido a la naturaleza
interdisciplinaria y el amplio abanico de servicios que el paciente necesita
recibir para garantizar el Alta Exitosa. Asimismo, cada establecimiento de
prácticas médicas tiene su propio tipo de pacientes, necesidades de
personal y desafíos administrativos. No obstante, todos los pacientes
independientemente del estadío de su enfermedad o condición deberían
ser sometidos a una evaluación de necesidades para identificar las
barreras específicas que podrían obstaculizar el alta exitosa y oportuna.
Una herramienta excelente que puede ser utilizada por todas las
disciplinas para apoyar el tratamiento planificado es el plan de atención a
través de la gestión de casos documentada. Esta herramienta
normalmente captura las intervenciones registradas específicas, quién es
99

100
Capítulo 9: Planificación del alta hospitalaria y asesoramiento sobre la adherencia…
responsable, cuándo, dónde y el resultado esperado. También puede
utilizarse como herramienta de comunicación para todo el equipo. Esta
herramienta es de gran valor para el Alta Exitosa.
Información que requieren los pacientes para garantizar el Alta
Exitosa
Los pacientes que reciben información sobre su enfermedad y
comprenden los beneficios del tratamiento presentan mayor probabilidad
de involucrarse en las decisiones relacionadas con el tratamiento y de
mantener la adherencia a la terapia (Krueger, 2003). Siempre hay un
determinado nivel básico de educación que debe recibir todo paciente o su
cuidador antes del alta hospitalaria. Los pacientes necesitan comprender
los aspectos básicos de su enfermedad que provocaron la internación y
qué efectos tendrá esta condición sobre su salud a largo plazo. Los
pacientes deben comprender qué deben hacer para tratar su enfermedad
una vez que abandonan el hospital (por ejemplo, dieta especial, programa
de ejercicios, medicación, necesidad de servicio social, evaluaciones de la
salud en el hogar).
Muchos pacientes comenzarán nuevos regímenes de medicación durante
su internación y deben comprender la información básica relativa a su
nuevo régimen antes del alta hospitalaria. Toda medicación que el
paciente reciba por primera vez durante su internación debe ser conciliada
con los medicamentos que la persona tomaba con anterioridad a su
hospitalización (Institute for Healthcare Improvement (Instituto para la
Mejora de la Atención Médica), 2005). El paciente tiene que comprender
qué debe hacer con los medicamentos que tomaba antes de ser internado.
¿Debe continuar tomando los medicamentos que tomaba antes de la
internación? ¿Alguno de los nuevos medicamentos reemplaza a otros que
tomaba antes de la internación?
Los pacientes también deben saber cómo
monitorear su enfermedad en el ámbito
ambulatorio. Deben comprender qué signos
y síntomas es necesario controlar como
pacientes ambulatorios y qué hacer si
surge una complicación. Deben conocer los
recursos de que disponen en el entorno
ambulatorio y quién puede atender sus
preguntas y preocupaciones individuales.
Asimismo, es importante identificar las
potenciales barreras que pueden
obstaculizar el tratamiento desde la
perspectiva del paciente. El Cuadro 16
incluye una lista de potenciales preguntas
que deberían ser revisadas con los
pacientes con anterioridad al alta
hospitalaria.

CMAG
La planificación del alta en forma consistente y con calidad sólo es posible
si el hospital enfatiza con vehemencia el proceso y le asigna los recursos
adecuados. Si bien la educación del paciente es responsabilidad de todos
los profesionales de asistencia sanitaria que "tocan" al paciente, alguien o
bien algún servicio tendrá que asumir la responsabilidad de asegurarse de
que los procesos sean completados con anterioridad al alta. Los cursos
clínicos o sets de instructivos específicos de cada enfermedad que
particularmente incorporan instrucciones para la educación del paciente en
forma específica pueden aumentar la probabilidad de que los pacientes
reciban la educación adecuada. Si la educación del paciente es asignada
a un servicio específico (por ejemplo, Enfermería, Gestión de Casos,
Planificación del Alta), es importante que este servicio tenga el apoyo de
otros servicios y profesionales de asistencia sanitaria para garantizar que
las necesidades del paciente sean atendidas. Ninguna persona o grupo
específico de profesionales de asistencia sanitaria tendrá todo el
conocimiento necesario para atender todas las cuestiones que pueden
surgir en el proceso de planificación del alta. El enfoque del equipo
multidisciplinario es sumamente importante. El objetivo de este equipo es
aportar atención de calidad, segura, efectiva y eficiente, en función de las
necesidades individuales de cada paciente. El gestor de casos debería
asumir un rol fundamental en este equipo y en la tarea de facilitar el
proceso de planificación del alta.
La institución sólo podrá evaluar cómo se desarrolla el proceso de
planificación del alta y de educación del paciente si se implementa un
proceso de Mejora de la Calidad Continuo. Este proceso se inicia con la
documentación adecuada de los servicios de planificación del alta y
educación del paciente en los registros médicos del paciente. Al final de
este capítulo encontrará un ejemplo del listado que puede utilizar para
documentar las intervenciones. La información sobre el proceso de
planificación del alta debe ser recolectada y analizada en forma constante
y periódica.
1. ¿Qué me sucede y de qué manera esta enfermedad afectará mi
salud a largo plazo?
➏ ¿De qué manera esta enfermedad afectará mi capacidad para
hacer las cosas?
➏ ¿Esta condición hace que sea más susceptible a otros problemas
de salud?
➏ ¿Qué factores me hacen más susceptible a mi condición?
➏ ¿Qué factores disminuyen las posibilidades de que mi condición
sea recurrente o empeore?
2. ¿Qué debo hacer al volver a casa para tratar mi enfermedad?
➏ ¿Qué consultas de seguimiento o estudios tengo programados
como paciente ambulatorio y para cuándo están programados?
➏ ¿Debo realizar consultas de seguimiento en forma periódica?
➏ ¿Tengo algún medio de transporte para asistir a las consultas?
➏ ¿Debo cumplir algún régimen alimentario especial?
➏ ¿Debo respetar alguna restricción en cuanto al ejercicio físico?
101

102
Capítulo 9: Planificación del alta hospitalaria y asesoramiento sobre la adherencia…
➏ ¿Puedo retornar al trabajo o actividades habituales?
➏ ¿Qué medicamentos debo tomar al volver a casa y hay alguna
medicación que tomaba antes de la internación que deba suspender?
- ¿Para qué sirven los medicamentos y cuáles son sus beneficios?
- ¿Cuánto debo tomar cada vez y cuándo debo tomar los
medicamentos?
- ¿Durante cuánto tiempo debo tomar estos medicamentos?
- ¿Cuáles son los efectos colaterales comunes de la medicación y
hay algo que pueda hacer para disminuir la posibilidad de que se
produzcan los efectos colaterales?
3. ¿A quién puedo contactar si surgen dudas acerca de mi tratamiento
luego del alta?
4. ¿Qué aspectos debo vigilar para saber si mi condición empeora y
qué debo hacer en ese caso?
5. ¿Cómo pagaré mis servicios médicos ambulatorios?
➏ ¿Los tratamientos y estudios programados están cubiertos por mi
seguro?
➏ ¿Los medicamentos recetados están cubiertos por mi seguro?
➏ ¿Puedo recibir y pagar estos servicios si no estuvieran cubiertos?
➏ ¿Existe algún programa de ayuda para el pago de los servicios y
tratamientos médicos?
Cuadro 16. Preguntas que deben ser revisadas con el paciente o
prestador de servicios de salud antes del alta hospitalaria.
Los datos deben ser analizados e informados por unidad, línea de servicio
y prestador ya que esto será de ayuda para los esfuerzos de mejora del
proceso en la institución. Los informes sobre el proceso de planificación
del alta se deben presentar a los profesionales de asistencia sanitaria
involucrados en el proceso en forma abierta y objetiva. El hospital sólo
podrá identificar las potenciales áreas para mejorar si se comparte y
evalúa esta información.
Educación del paciente
Es más probable que la educación del paciente sea efectiva si está
integrada a la internación en lugar de comenzar luego de la indicación de
alta del paciente o cuando éste está saliendo del hospital. Es posible que
al momento de abandonar el hospital los pacientes estén más interesados
en salir de la institución y regresar a su hogar. En el caso de las
internaciones programadas o procedimientos electivos, la educación del
paciente debe comenzar con anterioridad a la internación. Probablemente
la educación será efectiva si puede ser presentada a los pacientes como
paquetes pequeños de información que no los abrumen. Además, si la
educación se realiza antes del alta el paciente tiene la oportunidad de
digerir la información y formular las preguntas que surjan en relación con
el tratamiento.
No hay una forma que sea mejor que el resto para educar a los pacientes

CMAG
ya que éstos tienen diferentes estilos de aprendizaje y cada uno asimila la
información de manera diferente (Dent, 2000, Vanderberg-Dent, 2000).
Asimismo, los hospitales pueden optar por educar a los pacientes
mediante el uso de material escrito, videos o programas interactivos por
Internet. Los materiales que el paciente puede llevarse a casa sirven para
reforzar la educación realizada durante la internación. Estos materiales
pueden ser compartidos con otros miembros de la familia o personas que
participan de la atención del paciente. Si bien el material escrito y
audiovisual puede ser de gran utilidad, no deberían reemplazar la
interacción personal con el prestador de servicios de salud. El material
escrito y audiovisual no responderá las preguntas específicas del paciente
y no evalúa la impresión del paciente ni su comprensión de la información
suministrada.
Algunas instituciones optan por la educación de un grupo de pacientes en
forma conjunta o en una clase; mientras que otras, deciden brindar
información en la habitación de cada paciente en forma individual. La
forma de educar dependerá en muchos casos de factores tales como la
cantidad de pacientes que coinciden con la misma enfermedad en una
institución en un momento dado, la duración de la internación y la
capacidad de los pacientes de participar en un grupo. Las sesiones de
educación en grupo pueden ser efectivas y más eficientes que la
educación individual, no obstante, los pacientes que reciben educación en
forma grupal deberían tener la oportunidad de formular preguntas en
privado si no se sienten cómodos formulándolas delante de otros
pacientes.
El ideal de educación del paciente es el intercambio de información entre
el paciente y el profesional de asistencia sanitaria. Éste último debe
evaluar aquello que el paciente ya comprende respecto de su condición
médica y su tratamiento. La educación diseñada en forma personalizada
según el conocimiento y las necesidades de cada paciente en particular
tiende a ser más efectiva. Cuando se brinda información nueva, es
importante evaluar la comprensión e impresión del paciente respecto de
esta nueva información (Bodenheimer, 2005). Para mayor información
acerca de la comunicación con el paciente ver el Capítulo 10: Entrevista
Motivacional y cambio en la conducta sanitaria.
Alfabetización en materia de salud
En el momento de educar a los pacientes mediante el uso de material
escrito u otros materiales sobre cuestiones de salud es importante
considerar la “alfabetización en materia de salud”. La alfabetización en
materia de salud es la capacidad del paciente de leer, comprender y
utilizar en forma efectiva instrucciones e información médica básica. Los
pacientes que tienen un nivel de alfabetización en materia de salud bajo
tienen menor probabilidad de cumplir con el tratamiento y más del doble
de posibilidades de ser internados. Casi un tercio de las personas en
Estados Unidos están en riesgo de ser incluidos en una categoría de bajo
nivel del alfabetización en materia de salud (Partnership for Clear Health
103

104
Capítulo 9: Planificación del alta hospitalaria y asesoramiento sobre la adherencia…
Communications – Sociedad para la Comunicación Sanitaria Clara). Los
pacientes con bajo nivel de alfabetización en materia de salud pueden
sentirse demasiado avergonzados como para admitir que tienen
dificultades para leer la información o comprender las instrucciones. En el
Capítulo 3: Alfabetización en materia de salud, encontrará mayor
información acerca de las herramientas para evaluar la alfabetización en
materia de salud.
También es importante considerar la diversidad cultural del individuo así
como su lengua madre al momento de impartir las instrucciones. Las
instrucciones para el alta en inglés no serán de utilidad para un paciente
que sólo pueda comprender otro idioma.
Éstas son algunas cuestiones a tener en cuenta para minimizar el
problema del bajo nivel de alfabetización en material de salud:
➏ Crear un entorno de confianza en el cual los pacientes se sientan
cómodos para formular preguntas
➏ Utilizar lenguaje simple y evitar el lenguaje técnico y las expresiones
médicas
➏ No usar acrónimos; evitar “la sopa de letras”
➏ Usar modelos visuales como ayuda para ilustrar el problema o
condición
➏ Evaluar el nivel de comprensión del paciente respecto de la información
suministrada
Siempre que se suministra información a un paciente, es importante
evaluar la comprensión de la persona respecto de la información
suministrada. Una forma de evaluar la comprensión de la persona
respecto de la información es el método de la enseñanza inversa. Si hay
tareas específicas que el paciente debe realizar como administrarse una
inyección o controlarse la glucosa en sangre, es importante que el
paciente demuestre que puede realizarlas antes del alta. Es posible que
sea necesario realizar un seguimiento a través del apoyo sanitario en el
hogar para reforzar el plan de alta y la enseñanza.
Por último, es importante evaluar la visión que tiene el paciente de su
condición y opciones de tratamiento. Los pacientes tienden a cumplir
mejor con el régimen del tratamiento prescripto si creen que realmente
padecen la enfermedad, que es grave y que son susceptibles a las
complicaciones de la enfermedad. Los pacientes en etapa de negación de
su diagnóstico probablemente tendrán menor interés en seguir las distintas
opciones de tratamiento. A veces, los pacientes sienten que su
enfermedad es el resultado de causas no médicas. En ocasiones creen
que su enfermedad es el justo castigo por sus acciones negativas
pasadas. Por lo tanto, es importante borrar estas creencias del paciente
respecto de su enfermedad ya que pueden representar un fuerte
impedimento para el tratamiento efectivo.
Otro factor que influenciará la adherencia a la terapia es la opinión del

CMAG
paciente respecto de los tratamientos que se le indican. Los pacientes
suelen ser más adherentes a la terapia si consideran que los tratamientos
ofrecidos realmente serán efectivos para tratar su enfermedad y disminuir
el riesgo de complicaciones (Vermeire, 2001).
¿Por qué el asesoramiento al alta y el mensaje sobre la adherencia
son factores importantes para el hospital?
El asesoramiento al alta adecuado se condice con la atención del paciente
de alta calidad. Además de “querer hacer lo correcto” existe una serie de
otras razones pragmáticas por las cuales los hospitales dedican recursos
al asesoramiento al alta y mensaje sobre la adherencia. Ellas incluyen,
entre otras, la acreditación, el entorno competitivo y las consideraciones
económicas.
Acreditación
Hay una serie de estándares en cuestiones de calidad que los hospitales
deben cumplir para poder ser acreditados por organizaciones externas.
Entre las organizaciones responsables del establecimiento de estos
parámetros y de la acreditación de los hospitales cabe mencionar a la
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (Comisión
Conjunta de Acreditación de las Organizaciones Sanitarias – JCAHO), el
National Committee on Quality Assurance (Comité Nacional de Garantía
de Calidad – NCQA) y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
(CMS en inglés). Es posible también que algunas instituciones tales como
los Centros Médicos de Veteranos deban cumplir determinados
estándares internos. Es probable que los hospitales deban cumplir estos
parámetros a fin de contratar con Medicare, Medicaid, Organizaciones de
Administración de la Atención Médica (Managed Care Organizations) u
otras compañías de seguros para poder prestar servicios al paciente y
recibir el reembolso correspondiente.
Los estándares de la JCAHO en la actualidad exigen que la planificación
del alta se realice a lo largo de la internación. En los últimos años, la
JCAHO ha cambiado los estándares administrativos (políticas y
procedimientos) por los estándares basados en el desempeño. Los
estándares basados en el desempeño tienen en cuenta el porcentaje de
pacientes que reciben determinados servicios que son consistentes con
pautas basadas en la evidencia. La mayoría de los hospitales que solicitan
la acreditación de la JCAHO deberán presentar informes acerca de los
estándares basados en el desempeño en áreas “centrales” especificadas
por la JCAHO (Infarto Agudo de Miocardio, Insuficiencia Cardíaca,
Neumonía Adquirida en la Comunidad, Embarazo y condiciones
relacionadas, Prevención de Infección Quirúrgica) (JCAHO, 2003).
Además de estos requerimientos, recientemente la JCAHO ha exigido a
los hospitales la implementación de programas para reconciliar todas las
indicaciones de medicamentos en todas las interfaces de la atención
incluidas la internación, transferencia entre pabellones y servicios y alta
105

106
Capítulo 9: Planificación del alta hospitalaria y asesoramiento sobre la adherencia…
hospitalaria. La reconciliación de la medicación es un proceso formal
destinado a evaluar las indicaciones de medicamentos del paciente en
todos los puntos de transición de la atención y resolver las discrepancias.
Todo proceso de planificación del alta abarcativo que incluya una revisión
de la medicación con el paciente o cuidador constituye un avance para
alcanzar este estándar de acreditación. La reconciliación de la medicación
es una de las iniciativas clave recomendadas por el Institute for Healthcare
Improvement (Instituto para la Mejora de la Atención Médica – IHI) para
aumentar la seguridad del paciente y disminuir el número de muertes
debido a errores en la medicación. Para mayor información acerca de la
reconciliación de la medicación visite el sitio en Internet
www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign.
Los CMS han iniciado el proceso para la implementación de estándares
hospitalarios a través de su Iniciativa de Calidad Hospitalaria. Los CMS en
la actualidad colaboran con diversas organizaciones tanto del sector
público como del sector privado tales como Hospital Quality Alliance
(Alianza para la Calidad Hospitalaria), National Quality Forum (Foro de
Calidad Nacional) y JCAHO para desarrollar sus estándares. Actualmente,
los hospitales pueden presentar informes sobre diecisiete medidas de
calidad hospitalaria en cuatro áreas de enfermedades (Infarto Agudo de
Miocardio, Insuficiencia Cardíaca, Neumonía Adquirida en la Comunidad,
Prevención de Infección Quirúrgica). La información relativa a la calidad
presentada ante los CMS se encuentra disponible para el público en el
sitio de Internet de CMS Hospital Compare
www.hospitalcompare.hhs.gov. El reporte sobre los estándares de
calidad de los CMS es, en la actualidad, voluntario pero los hospitales que
no presentan información acerca de los indicadores de calidad recibirán un
reembolso menor por la atención (CMS, 2005).
El Cuadro 17 presenta ejemplos de indicadores de calidad específicos
para el alta hospitalaria. Hoy, los hospitales cuentan con cierta flexibilidad
para elegir las enfermedades y los estándares sobre los cuales presentar
informes y no todos los hospitales reportan sobre los mismos estándares.
No obstante, el número de enfermedades respecto de las cuales los
hospitales deberán presentar informes probablemente aumentará en el
futuro.
Enfermedad Estándar Organización
que acredita
Insuficiencia
Cardíaca
IECA al alta
JCAHO, CMS
Instrucciones de alta abarcativas JCAHO, CMS, VA
Infarto Agudo
de Miocardio
IECA para disfunción sistólica JCAHO, CMS
Betabloqueante al alta
JCAHO, NCQA,
CMS, VA
Aspirina al alta
CMS, VA

CMAG
Neumonía
Adquirida en la
Comunidad
Objetivo del colesterol LDL en
seguimiento
NCQA, VA
Colesterol LDL < 100 mg/dl NCQA
Vacuna neumocócica al alta JCAHO, CMS
Cuadro 17. Ejemplos de estándares basados en el desempeño en
enfermedades específicas relacionados con la planificación del alta.
Entorno competitivo
La mayoría de los hospitales compiten con otros hospitales en sus
comunidades por la internación de pacientes. Dado que los hospitales
tienen gastos generales fijos elevados (mantenimiento edilicio, costos de
los equipos, personal) en general, son más costo-efectivos cuando ocupan
la mayor cantidad de camas (considerando que el promedio del tiempo de
internación para los Grupos de Diagnósticos Relacionados (DRG en
inglés) no supere el estimado). En un entorno competitivo, los hospitales
buscan sobresalir en sus comunidades mediante la prestación de servicios
de atención ejemplar y el mantenimiento de un alto nivel de satisfacción de
los pacientes. Muchos hospitales realizan en forma periódica encuestas
para conocer el grado de satisfacción de los pacientes con posterioridad al
alta con el fin de evaluar cómo se desempeñan e identificar aspectos para
mejorar. Si bien la satisfacción del paciente puede ser influenciada por
diversos aspectos durante la internación, el proceso del alta es uno de los
últimos puntos de contacto con el paciente. Si el proceso del alta es
deficiente o se realiza en forma descuidada, es probable que el paciente
tenga en cuenta estos aspectos al formar su opinión acerca del hospital.
Asimismo, los pacientes y los terceros pagadores de los servicios de
atención médica pueden ahora acceder con facilidad a la información
relativa a la calidad de los hospitales de su comunidad y comparar dicha
información. Una fuente de información para el consumidor de fácil acceso
es el sitio de Internet patrocinado por los CMS, Hospital Compare en
www.hospitalcompare.hhs.gov. Otra fuente de información que los
consumidores y terceros pagadores pueden consultar con facilidad es
Quality Check que se encuentra disponible en el sitio de Internet de la
JCAHO www.jcaho.org/quality+check/home.htm. Los consumidores
que utilizan estos sitios pueden bajar información y comparar hospitales
que brindan atención en sus comunidades con facilidad. Probablemente,
los hospitales que tienen un puntaje bajo en los indicadores de calidad
tendrán dificultad para atraer pacientes.
Consideraciones económicas
Medicare y la mayoría de las compañías de seguros reembolsan a los
hospitales un monto fijo sobre la base del diagnóstico del paciente y
comorbilidades (es decir, Grupos de Diagnósticos Relacionados (DRG).
Dado que se realiza un pago fijo por DRG, los hospitales se ven
107

108
Capítulo 9: Planificación del alta hospitalaria y asesoramiento sobre la adherencia…
incentivados a trasladar a los pacientes internados al estado ambulatorio
en forma rápida y eficiente. No obstante, los pacientes que son dados de
alta con demasiada rapidez o sin haber recibido la debida educación
pueden sufrir complicaciones o tener recaídas y requerir reinternación en
el hospital. Puede ocurrir que las reinternaciones con el mismo diagnóstico
que se producen en un plazo breve luego del alta sean consideradas por
los terceros pagadores parte de la internación inicial y por tanto el hospital
no reciba ningún reembolso adicional. Es por ello que para que el hospital
sea productivo desde el aspecto económico, debe dar de alta a los
pacientes en el momento indicado y en forma segura desde el aspecto
médico para evitar reinternaciones tempranas que pueden no ser
reembolsadas. La debida educación del paciente y el mensaje sobre la
adherencia constituyen dos factores a tener en cuenta para que las
instituciones puedan disminuir las reinternaciones.
La planificación del alta adecuada ayudará a liberar más camas en el
hospital y evitar la acumulación de pacientes en áreas críticas como la
Sala de Emergencias, UCI y Cirugía. Puede ocurrir que los hospitales no
tengan camas disponibles y deban desviar potenciales internaciones a
otros sistemas de salud, lo cual significa una pérdida de ingresos para el
hospital. La planificación inadecuada o fuera de tiempo del alta puede
prolongar la internación del paciente mientras se obtienen las derivaciones
o el equipo necesarios. Los gestores de casos pueden facilitar el alta
oportuna o la transferencia a instalaciones de atención posterior a eventos
agudos y coordinar las necesidades de atención posteriores al evento
agudo de la persona. Los gestores de casos también pueden ayudar
facilitando las derivaciones necesarias a los médicos especialistas y/o
prestadores de asistencia sanitaria para pacientes ambulatorios según
corresponda. Con frecuencia, el gestor de casos tiene la responsabilidad
de iniciar la derivación a servicios profesionales adicionales a través de un
prestador de asistencia sanitaria domiciliaria adecuado (Simmons, 2005).
El asesoramiento al alta combinado con un mensaje sobre la adherencia
adecuado pueden ayudar a prevenir las internaciones hospitalarias. Las
tasas de internación
resultaron significativamente
menores para pacientes con
enfermedades crónicas que
registraron mejores índices
de adherencia a la
medicación (Sokol, 2005).
Otro estudio demostró que la
no adherencia a la
medicación fue un factor
influyente en un tercio de los
pacientes internados en el
hospital por reacciones adversas a las drogas (McDonnell, 2002). En
particular, resulta importante evitar las internaciones en el caso de los
sistemas de salud integrados que son responsables por el costo total de la
atención del paciente.
NOTAS:

CMAG
Estado actual del asesoramiento al alta hospitalaria y el
conocimientos sobre la medicación
➏ Menos del 50% de los pacientes pudo indicar su diagnóstico.
➏ Menos del 50% de los pacientes pudo enumerar todos sus
medicamentos.
➏ Menos del 25% de los pacientes pudo indicar efectos colaterales
comunes y qué se espera de su medicación.
➏ Los pacientes que toman tres o más medicamentos presentaron mayor
dificultad en el conocimiento de su medicación (King, 1998, Makaryus,
2005).
En un estudio realizado en pacientes de edad más avanzada, el 38% de
los pacientes encuestados demostró no comprender del todo cómo debía
tomar su medicación. Aquellos cuya comprensión de la medicación era
menor admitieron menor adherencia a los regímenes de medicación.
Aquellos pacientes que relacionaban la toma de su medicación con
actividades diarias tales como las comidas o la hora de acostarse en
general resultaron ser más adherentes (Spiers, 2004).
El conocimiento del paciente de su régimen de medicación ha demostrado
de manera consistente ser un indicador importante de la adherencia a la
medicación y aun así con frecuencia no educamos a los pacientes al
momento del alta hospitalaria. Una encuesta a nivel nacional de la práctica
farmacéutica en el entorno hospitalario demostró que el asesoramiento
sobre la medicación era relativamente infrecuente. Casi tres cuartos de los
hospitales informaron que sólo del 1 al 25% de los pacientes recibía
asesoramiento sobre la medicación al alta (Pederson, 2004). ¿Cómo
podemos pretender que los pacientes mantengan la adherencia a sus
medicaciones si ni siquiera las comprenden?
La evidencia actual también sugiere que estamos haciendo un trabajo
inadecuado en la educación de pacientes respecto de otros aspectos
relacionados con el alta hospitalaria. La medida de desempeño de la
JCAHO para Insuficiencia Cardíaca especifica seis áreas en las que el
paciente debería recibir asesoramiento al alta. Estas áreas incluyen el
suministro de información sobre regímenes alimentarios, nivel de actividad
física, consultas de seguimiento, control del peso, manejo de los síntomas
e instrucciones escritas. En las instituciones que participan en el proyecto
piloto de la JCAHO, la tasa media de cumplimiento institucional con este
estándar de asesoramiento al alta sólo alcanzó el 28%. En muchos casos,
el cumplimiento del estándar relativo al asesoramiento al alta tuvo el
registro más bajo entre todos los estándares evaluados y presenta una
oportunidad para mejorar (JCAHO, 2002).
109

110
Capítulo 9: Planificación del alta hospitalaria y asesoramiento sobre la adherencia…
Prescripción de terapias basadas en la evidencia adecuadas al
momento del alta hospitalaria
Otra cuestión relacionada con la planificación del alta es la prescripción de
terapias basadas en la evidencia adecuadas al momento del alta
hospitalaria. Los estudios que evalúan la prescripción de terapias
adecuadas en general han demostrado que el cumplimiento de los
regímenes de medicación prescripta es pobre. Los investigadores en uno
de los estudios concluyeron que solamente al 46% de los pacientes dados
de alta del hospital con un infarto agudo de miocardio (IM) se les recetó un
betabloqueante y que sólo el 80% de los pacientes que recibieron la
prescripción efectivamente obtuvieron la medicación (Butler, 2002). En un
análisis retrospectivo de importantes dimensiones con más de 138.000
pacientes dados de alta con IAM, se observó que solamente al 31,7% de
los pacientes se les prescribió un régimen hipolipemiante (Fonarow, 2001).
Se ha comprobado que la prescripción de terapias adecuadas al alta
hospitalaria junto con el asesoramiento sobre la adherencia es un paso
sumamente importante en la atención del paciente. No solo aumenta las
posibilidades de que el paciente reciba la medicación sino que además
mejora los niveles de adherencia y produce mejores resultados clínicos.
En un estudio sobre el tratamiento con betabloqueantes luego de un IM,
se observó que los pacientes a quienes se recetó un betabloqueante al
alta presentaron casi 16 veces mayor probabilidad de recibir esta terapia
que salva vidas en comparación con el grupo de pacientes que no
recibieron esta prescripción al alta (Butler, 2002). Los pacientes que son
dados de alta con tratamiento con estatina luego de eventos coronarios
tienen mayor probabilidad de mantener la terapia si el tratamiento se inició
con anterioridad al alta. Otro estudio demuestra que el 77% de los
pacientes a quienes se recetó estatina al alta aún continuaban tomando
estatina en una consulta de seguimiento tres años después en
comparación con el 40% de los pacientes que no recibieron la prescripción
de estatina al alta. Además, al término del estudio, los pacientes a quienes
se recetó estatina al alta registraron un tasa de mortalidad total
significativamente menor (Muhlestein, 2001).
Es muy importante iniciar la administración de las medicaciones
apropiadas antes del alta. Muchas veces el paciente es tratado en el
hospital por un especialista y luego es dado de alta y queda al cuidado del
prestador de atención primaria. El prestador de atención primaria en
muchos casos asume que el especialista ha iniciado las terapias
apropiadas para ese paciente y no modificará las terapias iniciadas por el
especialista ni agregará otros tratamientos. Existen otros factores
específicos del paciente asociados con el comienzo de la terapia durante
la internación que pueden motivar al paciente para que tome la
medicación. Los pacientes que sufren un evento agudo de pronto pueden
advertir que es posible que se produzcan consecuencias graves a raíz de
su enfermedad y por lo tanto se sientan motivados a hacer algo al
respecto. Es posible que los pacientes crean que los medicamentos que

CMAG
comienzan a tomar en el hospital luego de eventos agudos son más
importantes para prevenir la recurrencia de ese evento que otros
medicamentos que comienzan a tomar como pacientes ambulatorios.
Ejemplos de programas de planificación del alta abarcativos
Cada vez hay más evidencia que demuestra que los esfuerzos de los
hospitales enfocados hacia la planificación del alta y la educación del
paciente pueden marcar una verdadera diferencia. En esta sección
encontrará ejemplos de programas que han demostrado mejoras
significativas en la atención del paciente. Al final de esta sección
analizaremos algunas de las estrategias clave que los hospitales han
identificado como importantes al implementar un programa exitoso.
Ejemplo en enfermedades cardiovasculares
enfermedades cardiovasculares.
Muchos de los programas que
apuntan a mejorar el cumplimiento
con las pautas del tratamiento se
incluyen en el área de las
enfermedades cardiovasculares
(síndromes coronarios agudos,
insuficiencia cardíaca congestiva). La
existencia de pautas basadas en la
evidencia con una amplia base de
soporte desde el aspecto clínico ha
facilitado el desarrollo de programas
en esta área. Asimismo, numerosos
indicadores de calidad aplicados a los
hospitales se concentran en las
Uno de los primeros programas que ha demostrado mejoras significativas
en la atención de pacientes fue el Cardiac Hospitalization Atherosclerosis
Management Program (CHAMP). Este programa se concentra en la
implementación de la terapia médica adecuada y el asesoramiento
abarcativo para la reducción de riesgos para pacientes internados con
enfermedades de la arteria coronaria. El algoritmo de tratamiento se
desarrolló en función de pautas actuales para el tratamiento de pacientes
con enfermedades de la arteria coronaria. El CHAMP incluye consejos
para dejar de fumar, dietas y ejercicios indicados por médicos y
enfermeros durante la estancia en el hospital. Este programa ha
demostrado una significativa mejora en el uso de terapias basadas en la
evidencia. El cuadro 18 resume la mejora en el uso de terapias
recomendadas durante dos años con anterioridad y con posterioridad a la
implementación del CHAMP. Todas las mejoras resultaron muy
significativas desde el aspecto estadístico y perduraron luego del alta
hospitalaria.
111

112
Capítulo 9: Planificación del alta hospitalaria y asesoramiento sobre la adherencia…
Estándar Con anterioridad al Con posterioridad al
CHAMP
CHAMP
Aspirina al alta 78% 92%
Betabloqueante al alta 12% 61%
Perfil lipídico al ingreso 5% 68%
Estatina al alta 6% 86%
Cuadro 18. Mejora en la implementación de terapias recomendadas
en el hospital con anterioridad y con posterioridad a la
implementación del CHAMP (Fonarow, 2001).
El CHAMP ha demostrado mejoras no solo en los indicadores de
desempeño sino también en los resultados de los pacientes. Con la
implementación del CHAMP se logró reducir significativamente una serie
de puntos finales cardiovasculares (IM recurrente, insuficiencia cardíaca,
mortalidad cardíaca) así como la mortalidad total (Fonarow, 2001).
La American Heart Association (Asociación de Cardiología de Estados
Unidos) ha diseñado el programa “Get with the Guidelines” (Conozca las
Pautas) para aumentar el nivel de cumplimiento con las terapias en
función de pautas publicadas para el tratamiento de IAM. Muchos de los
conceptos incluidos en este programa son similares a los del CHAMP. El
piloto del programa “Get with the Guidelines” se realizó recientemente en
24 hospitales con 1738 pacientes con enfermedades de la arteria
coronaria. Los sitios que participaron del proyecto piloto demostraron
mejoras significativas en el asesoramiento para dejar de fumar, medición
de lípidos y tratamiento de lípidos. Este proyecto ha demostrado que se
puede lograr una mejora significativa en la adherencia a las pautas tanto
en hospitales académicos de grandes dimensiones como en pequeños
hospitales de comunidad (LaBresh, 2004).
Otra enfermedad cardiovascular en relación con la cual la planificación del
alta tiene efectos significativos es la insuficiencia cardíaca congestiva
(ICC). La ICC es un debilitamiento crónico caracterizado por frecuentes
reinternaciones hospitalarias. La ICC es el DRG principal en Medicare que
requiere considerables internaciones y reinternaciones. Aproximadamente
el 50% de los pacientes que son internados en el hospital por insuficiencia
cardíaca congestiva serán reinternados dentro de los seis meses
posteriores y las reinternaciones han aumentado desde la incorporación
del Sistema de Pago Prospectivo de Medicare. Las altas tasas de
reinternaciones pueden reflejar la falta de preparación clínica para el alta,
planificación del alta insuficiente y falta de transición desde la internación
hospitalaria hacia la atención basada en la comunidad. La naturaleza
progresiva crónica de esta enfermedad combinada con las altas tasas de
reinternación hacen que la ICC sea uno de los objetivos principales de la
planificación del alta abarcativa y del apoyo posterior al alta.
Un meta-análisis de reciente publicación que evaluó la efectividad de la

CMAG
planificación del alta en ICC reveló que los pacientes que recibieron esta
intervención presentaron un 25% menos de posibilidades de ser
internados en el hospital. También se observó una tendencia hacia una
menor mortalidad total por cualquier causa en el caso de pacientes objeto
de planificación del alta y se registró una mejora significativa en los niveles
de Calidad de Vida. Los análisis efectuados a través de estudios sobre
costos médicos revelaron que la planificación del alta produjo ahorros
significativos en términos de costos incluso luego de incluir el costo de la
intervención. El ahorro promedio en los costos médicos para pacientes
que fueron objeto de la planificación del alta fue de $536 por paciente por
mes mientras que el costo promedio de administrar la intervención fue de
$80,76 por paciente por mes (Phillips, 2004).
Otro estudio de reciente publicación de Intermountain Health Care analiza
los efectos del Discharge Medication Program (Programa de Medicación
para el Alta – DMP) abarcativo en pacientes cardiovasculares en relación
con una serie de indicadores de calidad y resultados clínicos. Uno de los
elementos clave incluido en este programa fue la introducción de sets de
instructivos para el alta completos, con indicaciones claras de las
medicaciones apropiadas y las contraindicaciones. Este estudio demostró
una mejora significativa en la prescripción de medicaciones que se deben
tomar así como una reducción significativa en las tasas de reinternación y
mortalidad total (Lappe, 2004).
Ejemplos en enfermedades psicóticas
Otra área en la que la planificación del alta y el mensaje sobre la
adherencia para el paciente han resultado de utilidad es el área de las
enfermedades psicóticas. La recaída es muy común en el caso de
pacientes con esquizofrenia y muchos estudios han demostrado que la no
adherencia a la medicación es el indicador más poderoso de la recaída. La
no adherencia a la terapia puede ser el factor responsable de hasta un
50% de las internaciones hospitalarias (Perkins, 2002). La planificación del
alta y la coordinación de la atención insuficientes constituyen factores
importantes que aumentan la probabilidad de que el paciente no mantenga
la adherencia a la terapia (Lacro, 2002).
Se ha comprobado que las intervenciones de pacientes que solo se
enfocan hacia el conocimiento de la medicación por parte del paciente no
resultan efectivas para mejorar la adherencia a medicamentos
antipsicóticos. Se observa mayor probabilidad de intervenciones exitosas
cuando el foco está puesto en las actitudes y creencias que tiene el
paciente respecto de la medicación. Un ejemplo de intervención efectiva
para mejorar la adherencia a la terapia es la Compliance Therapy (Terapia
de Cumplimiento). Esta terapia utiliza una combinación de técnicas
cognitivas-comportamentales y la entrevista motivacional. Esta técnica
ayuda a los pacientes a ponderar los aspectos positivos y negativos del
tratamiento en términos que son significativos para ellos. Se ha
comprobado que a través de la Compliance Therapy los pacientes han
aumentado la adherencia a la terapia con medicación. Los pacientes
113

114
Capítulo 9: Planificación del alta hospitalaria y asesoramiento sobre la adherencia…
sometidos a la Compliance Therapy también presentaron un mejor
funcionamiento social global y se redujeron las probabilidades de
reinternación hospitalaria (Zygmunt, 2002).
Elementos clave para la planificación del Alta Exitosa y programas de
mensaje sobre la adherencia
Hay una serie de componentes clave que muchos de los programas para
el alta exitosa tienen en común. El cuadro 19 describe algunos pasos
específicos recomendados por la AHA para iniciar el programa “Get with
the Guidelines”. Para que los programas para mejorar la calidad sean
exitosos todos los prestadores de servicios de salud que participan de la
atención del paciente deben tener la misma meta: mejorar la calidad. Otro
paso importante en la implementación de vías para la planificación del alta
exitosa consiste en obtener apoyo de parte de la administración del
hospital. La administración del hospital debe estar convencida de que la
implementación de estas vías puede efectivamente mejorar los
indicadores de calidad y los resultados de los pacientes y que ello se
puede lograr a un costo razonable. El Intermountain Health Medication
Discharge Planning (Programa de Planificación de la Medicación para el
Alta de Intermountain Health) es un buen ejemplo ya que permitió mejorar
la calidad y los resultados para los pacientes y fue implementado sin
personal adicional del hospital (Lappe, 2004).
Reclutar un número uno.
Formar un equipo hospitalario multidisciplinario.
Revisar los datos básicos.
Desarrollar protocolos y sets de instructivos que incluyan terapias
basadas en la evidencia apropiadas.
Llevar a cabo conferencias con el personal hospitalario para introducir
procesos y obtener aceptación.
Realizar en forma continua análisis de datos e informar los resultados al
personal del hospital en forma periódica.
Evaluar datos y buscar oportunidades para mejorar.
Cuadro 19. Pasos recomendados por el programa “Get with the
Guidelines" de la AHA para iniciar un programa de planificación del
alta.
Otro paso importante en la implementación de los programas de
planificación del alta es el desarrollo de protocolos estandarizados o sets
de instructivos. Este desarrollo se produce de manera más óptima para
condiciones relativamente comunes con pautas de tratamientos basados
en la evidencia bien establecidas. Asimismo, para el desarrollo y puesta en
marcha de estos programas es esencial contar con el liderazgo y el apoyo
médico. Las pautas de tratamiento carecerán de mayor utilidad si los
médicos tratantes no aplican o acatan dichas pautas. El desarrollo de
pautas hospitalarias para el tratamiento de una condición facilitará la
posibilidad de que los pacientes reciban los tratamientos apropiados y que
NOTAS:

CMAG
las contraindicaciones de los tratamientos recomendados sean
documentadas (Fonarow, 2001, Lappe, 2004).
Los programas de planificación del alta también deberían atender las
cuestiones relativas a la educación de los pacientes. El plan debería
analizar qué tipo de educación general se debería brindar, quién estará a
cargo de esa educación y en qué momento durante la internación debería
realizarse el proceso de educación. El programa del alta también debería
atender cuestiones relativas a la documentación de la educación brindada
así como todo aspecto significativo que aporte el paciente durante el
proceso.
Otro aspecto que no se debe pasar por alto al desarrollar un plan de alta
es la necesidad de mantener al paciente involucrado en las decisiones de
tratamiento. La información que se presenta al paciente debe ser sensible
en cuestiones culturales y debe respetar los valores y creencias del
paciente. Los pacientes que no hayan aceptado su plan de tratamiento
probablemente no mantendrán la adherencia a las terapias
recomendadas.
Para poder medir el éxito del programa, es necesario reunir y analizar los
datos sobre la calidad. Con anterioridad al inicio del programa, es
necesario determinar los indicadores de calidad para el programa. Ellos
deberían incluir indicadores de calidad externos que utilizará el hospital
para la acreditación (por ejemplo, JCAHO, CMS) a fin de evitar la
duplicación de esfuerzos. Los datos deberían ser recolectados con
anterioridad al inicio del programa a fin de determinar el nivel básico para
medir el desempeño. Luego, se deben reunir y evaluar los datos y éstos
deben ser presentados a los prestadores y administradores de servicios de
salud involucrados en el programa en forma periódica y frecuente. Esto
permitirá a aquellos que estén involucrados en el programa observar el
efecto del programa. También permitirá la evaluación crítica y
oportunidades para definir ciertos aspectos con miras a la mejora de la
calidad.
Coordinación de la atención y transición hacia la atención fuera del
hospital
Son muchas las personas que pueden estar involucradas en el proceso de
planificación del alta (Ver Figura 11). Estas personas se pueden clasificar
en dos grupos: por un lado, las personas no profesionales que brindan
apoyo a los pacientes y por el otro, aquellos que están involucrados en la
prestación de servicios de salud.
115

116
Capítulo 9: Planificación del alta hospitalaria y asesoramiento sobre la adherencia…
Los sistemas de apoyo para el paciente pueden estar constituidos por la
familia y los amigos del paciente que pueden interactuar en forma directa
con el paciente y brindarle apoyo. El hecho de hacer participar a estas
personas en el tratamiento de la enfermedad del paciente puede aumentar
en gran medida las posibilidades de éxito. Esto puede ser muy importante
especialmente si las intervenciones incluyen cambios en el estilo de vida.
Es posible que los pacientes dependan de otros miembros de la familia
para la preparación de sus comidas. Resultará sumamente difícil para un
paciente dejar de fumar si otros miembros de su familia siguen fumando.
En algunos casos, los miembros de la familia también pueden funcionar
como los cuidadores del paciente de manera que resulta esencial que
comprendan la enfermedad del paciente y el régimen de tratamiento. El
Capítulo 6: Apoyo Social, incluye información adicional acerca de la
evaluación de los sistemas de apoyo para el paciente.
Puede ocurrir que el empleador del paciente pueda ofrecer recursos
adicionales tales como programas de administración de enfermedades o
programas que promueven la salud y el bienestar. La enfermedad también
puede alterar la habilidad del paciente, tanto en forma temporaria como
permanente, para cumplir las responsabilidades inherentes a su trabajo
actual. Esto puede producir mayor stress para el paciente tanto en el
aspecto económico como en el aspecto emocional.
(Nota: El paciente debe prestar su consentimiento en forma previa a la
comunicación de información acerca de su condición y atención a los
familiares, amigos, otras personas que puedan brindar apoyo o a los
empleadores a fin de mantener la confidencialidad del paciente y a fin de
que la institución cumpla con las leyes federales y estaduales).
Una vez que el paciente abandona el hospital, debe conectarse con la
atención ambulatoria. Es posible que muchos pacientes requieran un

CMAG
seguimiento a cargo de un médico de atención primaria quien
posiblemente no haya participado de la atención del paciente durante la
internación. Es importante que el médico de atención primaria del paciente
reciba un informe completo y oportuno de toda la internación del paciente
a fin de que pueda realizar el seguimiento y brindar el tratamiento
apropiados. Es posible también que el paciente deba recibir servicios de
otros prestadores de servicios de salud (terapista físico, dietetista,
educador especializado en la enfermedad, psicólogo) quienes también
deberán tener acceso a la historia clínica del paciente. El gestor de casos
es parte de esta etapa del proceso de planificación del alta. Es
responsable de transmitir el plan de tratamiento esperado a los gestores
de casos ambulatorios a fin de que se realicen intervenciones de
seguimiento apropiadas.
Con frecuencia los pacientes abandonan el hospital con nuevos
medicamentos que no tomaban antes de su internación. El paciente
deberá obtener estos medicamentos y aprender cómo tomarlos. El
paciente debe comprender el propósito de cada uno de estos
medicamentos y debe saber cómo controlar los efectos colaterales. Dado
que muchos medicamentos se pueden utilizar para tratar una serie de
diversas enfermedades, es posible que el farmacéutico no pueda
especificar el motivo de la receta de un determinado medicamento a
menos que tenga información adicional acerca de los antecedentes
médicos del paciente.
Los pacientes que no tienen seguro médico ni los recursos para pagar los
servicios y medicamentos que deben recibir presentan un desafío
adicional. Es posible que estos pacientes deban ser puestos en contacto
con el área de gestión de casos o de servicios sociales a fin de brindarles
asistencia para que puedan inscribirse en programas que ofrecen ayuda
económica para afrontar sus gastos (por ejemplo, Medicaid, programas de
atención para indigentes a nivel local, programas de Laboratorios
Farmacéuticos para Medicamentos).
Incluso en el caso de pacientes que tienen seguro médico, es posible que
los servicios ambulatorios indicados no estén cubiertos. Puede ocurrir que
algunos tratamientos ambulatorios así como derivaciones a especialistas o
procedimientos y estudios de seguimiento requieran autorización previa y
coordinación con los prestadores de la cartilla (in-network). Otro problema
posible se produce cuando el médico que indica la medicación para el alta
no está familiarizado con qué medicamentos están cubiertos por el plan de
salud del paciente. Esto puede conducir a que el paciente deba pagar el
costo total de la medicación o bien a que directamente no reciba la
medicación.
117

118
Capítulo 9: Planificación del alta hospitalaria y asesoramiento sobre la adherencia…
Es posible que los pacientes recientemente
dados de alta del hospital no estén
familiarizados con el laberinto de los
servicios de salud o bien se encuentren
demasiado enfermos para recorrerlo. Los
gestores de casos constituyen un elemento
clave en la asistencia para los pacientes en
la transición desde la internación hacia la
atención ambulatoria. Es muy importante
coordinar la atención entre el entorno de
internación y el entorno ambulatorio para
poder garantizar que el paciente recibirá la
atención apropiada luego del alta
hospitalaria. La falta de coordinación de la
atención coloca al paciente en riesgo de
sufrir una recaída y la consecuente
reinternación. La educación y preparación del paciente para anticipar las
necesidades posteriores al alta, así como la planificación respecto de
estas necesidades, mejorarán el nivel de adherencia de la persona a los
tratamientos programados.
Los pacientes que presentan un gran riesgo de no adherencia a la terapia
deberían, de ser posible, ser transferidos al área de gestión de casos
ambulatorios. Para identificar a los pacientes que presentan riesgo de no
adherencia a la terapia se puede realizar una avaluación completa del
conocimiento y motivación utilizando las herramientas disponibles en las
CMAG. En el caso de pacientes que ya han iniciado la terapia se puede
realizar la evaluación utilizando la Escala de Morisky Modificada. Otra
alternativa cuando el tiempo es limitado consiste en hacer una evaluación
de la motivación y el conocimiento abreviada (por ejemplo, Regla de
Preparación, impresión subjetiva de cuánto comprende el paciente de su
enfermedad y tratamiento). Los pacientes que presentan escasa
motivación, escaso conocimiento o ambos deberían ser considerados para
la derivación al área de gestión de casos ambulatorios.
NOTAS:

CMAG
PLAN PARA EL ALTA EXITOSA
Para una transición exitosa hacia la atención
ambulatoria
Internación
Estancia hospitalaria
Imprimir información
de domicilio del
paciente
Tarea Evaluación Fecha Revisor Notas
El paciente tiene la
capacidad de leer y
comprender la información
relativa a la salud y actuar
en consecuencia.
El paciente comprende el
motivo de la internación.
Revisión de la medicación
Nombre e instrucciones de
uso
Motivo del uso
Beneficios de la medicación
Efectos colaterales y control
Evaluación de adherencia
Revisión de técnica (por ej.,
uso del inhalador)
Uso de productos que no
requieren receta
Tarea Evaluación Fecha Revisor Notas
El paciente comprende su
enfermedad en términos
básicos y qué factores
pueden influenciar dicha
condición.
Revisión de la medicación
Nombre e instrucciones de
uso
Motivo del uso
Beneficios de la medicación
Efectos colaterales y control
Evaluación de adherencia
Revisión de técnica (por ej.,
uso del inhalador)
Uso de productos que no
requieren receta
119

Alta
120
Capítulo 9: Planificación del alta hospitalaria y asesoramiento sobre la adherencia…
Tarea Evaluación Fecha Revisor Notas
El paciente comprende su
enfermedad en términos
básicos y qué significado
tendrá en su salud a largo
plazo.
Revisión de la medicación
Nombre e instrucciones de
uso
Motivo del uso
Beneficios de la medicación
Efectos colaterales y control
Evaluación de adherencia
Revisión de técnica (por ej.,
uso del inhalador)
Uso de productos que no
requieren receta
Autocontrol de la
enfermedad, terapia o el
tratamiento de
recuperación.
Revisión del estilo de vida:
ejercicio, dieta, hábito de
fumar.
Contactos de apoyo /
seguimiento.
El paciente entiende el plan
de transición para la
atención posterior al alta
hospitalaria.
El paciente percibió
barreras para el
tratamiento.

CMAG
10
Entrevista motivacional y
cambio en la conducta
sanitaria

122
Capítulo 10: Entrevista motivacional y cambio en la conducta sanitaria
CAPÍTULO 10:
ENTREVISTA MOTIVACIONAL Y
CAMBIO EN LA CONDUCTA
SANITARIA
En este Capítulo analizaremos los siguientes temas:
Principios de la Entrevista Motivacional
Comprensión de la diferencia entre los abordajes psicológico
y biomédico de pacientes
Utilización de la técnica Obtener-Suministrar-Obtener al
interactuar con los pacientes

CMAG
CAPÍTULO 10: ENTREVISTA MOTIVACIONAL Y CAMBIO EN LA
CONDUCTA SANITARIA
El presente capítulo ha sido diseñado como resumen de las técnicas
motivacionales que pueden ser revisadas por el gestor de casos para
ayudar al paciente en el cambio de conducta automotivacional. Es
esencial que el profesional de la salud se familiarice a fondo con los
conceptos y las técnicas de la entrevista motivacional para maximizar el
éxito en lo referido a la conducción de los pacientes hacia el cuadrante de
intención de adherencia IV y lograr mejoras duraderas en la predisposición
y la capacidad del paciente para adherirse a los planes de tratamiento
prescriptos. Con el fin de facilitar el aprendizaje de estos conceptos, junto
con las CMAG se entrega un set de CDs interactivos sobre la entrevista
motivacional (Berger, 2004). Asimismo, se sugiere especialmente al gestor
de casos obtener y estudiar el siguiente libro de texto, el cual le ayudará
enormemente a implementar los conceptos aquí tratados.
Rollnick S, Mason P, Butler C, Health Behavior Change – A guide for
practitioners (Cambio en la conducta sanitaria: una guía para
profesionales de la salud). Edimburgo, Escocia: Churchill Livingstone;
1999.
Aspectos importantes para recordar sobre la entrevista motivacional
y las interacciones con pacientes
Una objeción que los gestores profesionales de la salud con frecuencia
oponen al concepto de entrevista motivacional radica en el tiempo de
orientación potencialmente significativo que lleva encarar el proceso con
los pacientes. A esto se vincula la preocupación de que dichas
interacciones lleven a que el paciente desee hablar todo el día sobre todo
tipo de problemas y cuestiones.
Si bien es una preocupación válida, revela una deficiencia en la
comprensión, técnica y aplicación de la entrevista motivacional por parte
de los profesionales de la salud. El gestor de casos necesita recordar en
todo momento que la entrevista motivacional es una técnica directiva. La
entrevista motivacional no constituye una herramienta psicoterapéutica
abierta para provocar cambios en el estilo de vida. Dado que es una
técnica directiva, el gestor de casos debe procurar que las sesiones no se
desvíen del tema en cuestión, con el fin de lograr cambios de conducta
pautados de mutuo acuerdo junto con un plan para implementar dichos
cambios que mejorarán la capacidad del paciente de autogestionar su
enfermedad.
Cuando los pacientes se desvían del tema en cuestión en las sesiones de
la entrevista motivacional, es perfectamente aceptable que el gestor de
casos reoriente la sesión de manera que los objetivos del proceso puedan
lograrse sin demora.
DATO
RELACIONADO
CON LA
ENTREVISTA
MOTIVACIONAL:
La negociación
describe la
convergencia de
los planes de los
profesionales de
la salud y de los
pacientes, en la
cual las visiones
sobre el cambio
de conducta se
intercambian
abiertamente de
manera
respetuosa.
NOTAS:
123

Conceptos
124
Capítulo 10: Entrevista motivacional y cambio en la conducta sanitaria
La entrevista motivacional constituye un método de comunicación
centrado en el paciente que tiene por fin mejorar la automotivación interna
de una persona respecto del cambio. La técnica es inherentemente
directiva y está diseñada para facilitar la exploración y resolución por el
paciente de los motivos de la ambivalencia y la resistencia (Miller, 2002).
En sentido estricto, la entrevista motivacional se utiliza para estimular la
automotivación del paciente. Después de todo, es el paciente quien en
última instancia decide cambiar su estilo de vida para mejor, no el
profesional de la salud. Es importante recordar practicar la entrevista
motivacional como un proceso directivo. Al ser directivo en las
interacciones con el paciente, el proceso llevará mucho menos tiempo que
si se permitiera al paciente hablar sobre cualquier tema.
La técnica de entrevista motivacional utiliza una serie de estrategias bien
definidas para conducir al paciente al objetivo final de automotivación para
cambiar su conducta. Los principios básicos de la entrevista motivacional
son los siguientes:
• Evaluación de la preparación o predisposición para el cambio del
paciente.
• Utilización de técnicas específicas para conducir a las personas
hacia el cambio basándose en su estado actual de predisposición.
• Ayuda al paciente a crear un clima favorable para que se produzca
el cambio.
• Exploración, abordaje y, hasta cierto punto, resolución de la
ambivalencia y la resistencia.
A primera vista, esto suena como un proceso potencialmente prolongado.
En la práctica, sin embargo, la entrevista motivacional no tiene por qué
insumir más de 5 a 10 minutos por sesión con el paciente. Se alienta al
gestor de casos a repasar los ejemplos de interacciones pacienteprofesional
que encontrará en el CD con el fin de recibir orientación acerca
de la técnica y leer el libro mencionado anteriormente en este capítulo
para una orientación más profunda sobre el proceso de la entrevista
motivacional.
Abordajes biomédicos y psicosociales para implementar el cambio
Tradicionalmente, los prestadores de servicios de salud han utilizado un
abordaje biomédico para convencer a los pacientes de cambiar una
conducta específica. En este modelo, el profesional de la salud, en calidad
de experto en atención médica, básicamente le dice al paciente qué hacer
y espera que éste siga su consejo.
El modelo psicosocial difiere de algún modo en el sentido de que la
interacción entre el prestador y el paciente se percibe como una reunión
DATO
RELACIONADO
CON LA
ENTREVISTA
MOTIVACIONAL:
La negociación
es una
conversación
colaborativa
sobre el cambio
de conducta.
NOTAS:

CMAG
de expertos con el fin de llegar a un acuerdo sobre el curso de acción a
seguir. En este modelo, independientemente de lo que diga el profesional
de la salud, en última instancia la decisión del paciente junto a sus
acciones consecuentes constituyen los factores que producen los cambios
de conductas significativos y duraderos. Así, el modelo psicosocial
requiere la negociación sobre los cambios de conducta entre el profesional
de la salud y el paciente, y no que dichos cambios sean impuestos. La
adherencia requiere que ambas partes involucradas en la interacción
consideren hasta cierto punto como propios los resultados logrados. Es
importante recordar que el profesional de la salud se encuentra presente
para servir a las necesidades y preocupaciones del paciente y no a la
inversa. Una clave para el éxito con el modelo psicosocial de la
entrevista motivacional radica en comprender que el respeto del
paciente no es algo dado, debe ganarse.
En la entrevista motivacional, los pacientes deben ser evaluados según la
rutina para determinar si han decidido cambiar su conducta. Basándose
en los resultados de la evaluación, el gestor de casos requerirá diversas
aptitudes, herramientas y estrategias para desarrollar un plan de mejora
de la adherencia. En última instancia, el plan debe centrarse en asistir al
paciente en la identificación e implementación de su propio proceso de
cambio único para lograr una mejor adherencia.
En la entrevista motivacional, el gestor de casos evita discutir con el
paciente sobre la necesidad de cambiar. Resulta crucial recordar esta
regla básica dado que el proceso requiere de la construcción y el
mantenimiento de un vínculo entre el paciente y el gestor de casos. Por lo
tanto, cuando el paciente no tome su medicación en forma adecuada,
No diga:
“Le dije varias veces qué importante es tomar la medicación. ¿Por qué no
la toma?”
Diga, en cambio:
“Noté que no ha tomado varias de las dosis de su medicación. ¿Hay algo
en lo que pueda ayudarlo?”
Biomédico Psicosocial
Centrado en el profesional
de la salud
Centrado en el paciente
Provisión de información Intercambio de información
Indicación de la conducta Negociación de la conducta
Autoritario Comprensión y aceptación
El respeto se considera
dado
El respeto se gana
DATO
RELACIONADO
CON LA
ENTREVISTA
MOTIVACIONAL:
Elegir el
momento
adecuado para
considerar el
cambio y seguir
adelante con el
ritmo apropiado
mejorará los
niveles de éxito.
NOTAS:
125

Cuadro 20. Comparación de modelos de atención médica.
Conducta de resistencia
126
Capítulo 10: Entrevista motivacional y cambio en la conducta sanitaria
Cuando exista resistencia en las interacciones con el paciente en el
proceso de la entrevista motivacional, aquélla no debería ser vista como
un resultado negativo de la sesión. Por cierto, es mejor que el paciente
oponga resistencia a que se encuentre en una situación ambivalente. Con
la resistencia, al menos el gestor de casos sabe que el paciente está
considerando los cursos de acción propuestos. A lo largo de la interacción
con el paciente, la resistencia puede asumir varias formas:
• Negación
Culpar, dar excusas, minimizar, no estar predispuesto al cambio
• Discusión
Hostilidad, desafío
• Interrupción
• Ignorancia
Lo importante de la resistencia radica en señalar un estado
potencialmente emergente de discordancia en el paciente. Abordando
adecuadamente los motivos de la resistencia, el gestor de casos puede
conducir al paciente a la discordancia y, posteriormente, a una exploración
seria de las posibilidades de cambio.
Al generar discordancia, la cual es
básicamente una discrepancia
observada entre las conductas y los
valores y las actitudes mantenidos,
se puede motivar al paciente al
autocambio. Básicamente, a los
seres humanos no les gusta la
discordancia en sus vidas, y una vez
que la reconocen, con frecuencia
adoptarán medidas para resolverla.
El propósito de la entrevista
motivacional es crear discordancia
en el paciente para que la necesidad
de autocambio se torne evidente.
Una vez que se evidencie la
necesidad de cambio, la
discordancia puede ser resuelta a
través de la identificación y la
adopción de conductas necesarias
para una mejor adherencia.
Por ejemplo, posiblemente resulte importante que un abuelo participe en
la vida de sus nietos, haciéndoles “caballito” o jugando a las escondidas.
DATO
RELACIONADO
CON LA
ENTREVISTA
MOTIVACIONAL:
El rol del gestor
de casos consiste
en ayudar a las
personas a tomar
decisiones dentro
de su propio
marco de
referencia.
NOTAS:

CMAG
Si no puede hacerlo debido a la falta de aire por el tabaco, se crea una
discrepancia entre la conducta (fumar) y el valor (participar en la vida de
sus nietos). La consecuencia de esta discrepancia es la discordancia y,
por lo tanto, el deseo de cambiar (dejar de fumar). Al abandonar la
conducta que causa la discordancia (fumar), la discrepancia se resuelve y
el abuelo ha alineado su conducta con sus valores.
Colaboración
La entrevista motivacional requiere la creación de un ambiente de
colaboración para determinar los objetivos mutuamente acordables entre
el gestor de casos y el paciente. En la entrevista motivacional, el gestor
de casos pasa menos tiempo aconsejando y más tiempo haciendo
preguntas. Las preguntas devienen necesarias para lograr un grado de
entendimiento sobre el nivel de ambivalencia o resistencia al cambio de la
conducta de un paciente, cambio que es necesario para lograr un objetivo
determinado.
Alfabetización en
materia de salud
La entrevista motivacional
también trata sobre
elecciones informadas.
Dado que la entrevista
motivacional asume que
el paciente es un socio
en la adopción de decisiones
sobre atención
médica, es importante (y
ético) que el paciente
comprenda la información
suministrada y
cómo se relaciona con su situación y la terapia. En este contexto, es vital
que el gestor de casos conozca cuestiones de alfabetización en materia
de salud que puedan disminuir la comprensión del paciente y que adopte
medidas adecuadas para asegurarse de que el paciente comprende lo
que se le dice. En situaciones de alfabetización deficiente en materia de
salud, el uso de analogías simples puede ser particularmente útil para
lograr que el paciente entienda.
Menú de estrategias: Obtener-Suministrar-Obtener
En la entrevista motivacional, el profesional de la salud utiliza el concepto
general de Obtener-Suministrar-Obtener (o pregunta-respuesta-pregunta).
Se obtiene información del paciente de manera que el gestor de casos
pueda comprender mejor las actitudes, las creencias, los valores y la
preparación para el cambio. Luego de obtener la información, el gestor de
casos puede suministrar información o conocimientos para inducir la
NOTAS:
127

128
Capítulo 10: Entrevista motivacional y cambio en la conducta sanitaria
discrepancia o, en el momento justo, sugerencias para el cambio que
pueden resultar útiles para que el paciente modifique su conducta. Luego
de suministrar la información, el gestor de casos una vez más obtiene
mayor información del paciente para identificar preocupaciones o nuevas
preguntas que posiblemente hayan surgido.
En el CD sobre entrevista motivacional que acompaña las CMAG
encontrará un tratamiento completo y una guía de la técnica Obtener-
Suministrar-Obtener.
TEEDA (READS en inglés): Los 5 principios de la entrevista
motivacional
El gestor de casos debe familiarizarse con 5 principios con el fin de
obtener logros en la entrevista motivacional y también debe dominarlos.
Los 5 principios son:
Trabajar con la resistencia
Expresar empatía
Evitar las discusiones
Desarrollar la discrepancia
Apoyar la autoeficacia
Trabajar con la resistencia
Se trata de una aptitud importante que le permite al gestor de casos
mantener el foco en la resolución de cuestiones subyacentes que el
paciente menciona evitando quedar atrapado en un antagonismo.
Por ejemplo, si un paciente dice algo así como:
“No necesito tomar esos comprimidos. Aunque mis niveles de lípidos sean
muy altos, ¡me siento bien!”
La respuesta del gestor de casos debería ser más o menos así:
“Espero que siga sintiéndose bien y que se controle los niveles de lípidos
en forma periódica.”
Al reaccionar de este modo, el gestor de casos mostró empatía para con
el paciente y, al mismo tiempo, abrió una puerta para la discrepancia y la
discordancia, evitando una discusión que nadie ganará sobre el valor de
los comprimidos en un paciente que en ese momento se siente bien.
Expresar empatía
Dado que la entrevista motivacional depende en gran medida del
establecimiento y mantenimiento de un vínculo con el paciente, la
capacidad de expresar empatía es crítica en todo el proceso. Ser capaz
de expresar empatía es una aptitud fundamental para demostrar

CMAG
comprensión y preocupación por el prójimo. Sin ella, el establecimiento de
un vínculo con el paciente deviene imposible. Es importante recordar que
la empatía no debe juzgar ni ser crítica incluso cuando el paciente lleva a
cabo una conducta que claramente perjudica su salud (por ejemplo,
fumar).
Asimismo, es generalmente difícil para los prestadores de servicios de
salud diferenciar la “indicación”, las respuestas y la escucha con empatía.
A continuación encontrará una lista de algunos aspectos que distan de
representar una respuesta y una escucha con empatía:
• Dar órdenes, dirigir, mandar
• Advertir o amenazar
• Dar consejos, sugerencias, soluciones
• Persuadir o sermonear
• Moralizar, predicar (arreglar, curar y convertir)
• No acordar, juzgar, criticar o culpar
• Acordar, aprobar o elogiar
• Avergonzar, poner en ridículo o encasillar
• Tranquilizar, solidarizarse o consolar
• Cuestionar o sondear
Evitar las discusiones
Como se mencionó anteriormente, establecer y mantener cierto grado de
vínculo con el paciente resulta necesario para obtener resultados positivos
en la entrevista motivacional. En concreto, discutir con el paciente
destruirá tal vínculo y, en algunos casos, servirá de justificación para el
paciente en el sentido de que no necesita cambiar su conducta. Por lo
tanto, evitar las discusiones con el paciente constituye una aptitud que el
gestor de casos necesita practicar siempre. Un abordaje mejor consiste en
ganarse al paciente con empatía y la técnica Obtener-Suministrar-
Obtener.
Desarrollar la discrepancia
Como ya hemos analizado, la capacidad de desarrollar discordancia o
discrepancia entre las conductas y actitudes o creencias es central en la
entrevista motivacional. Hay algunas formas de desarrollar discrepancia
en un paciente. Una técnica simple consiste en preguntar al paciente qué
es bueno (positivo) de una conducta en particular (por ejemplo, no tomar
la medicación en la forma prescripta) y qué es malo respecto de dicha
conducta. Simplemente repitiendo los aspectos negativos y positivos
mencionados por el paciente, examinando en detalle cada uno de ellos,
surgirán la discrepancia y la discordancia.
Por ejemplo:
Gestor de casos: Señor Jones, entiendo entonces que a usted realmente
129

130
Capítulo 10: Entrevista motivacional y cambio en la conducta sanitaria
le gusta tirarse al piso y hacerles “caballito” a sus nietos. (Respuesta a
partir de conocimiento previo sobre el señor Jones)
Señor Jones: Sí, es muy divertido y los niños realmente lo disfrutan, pero
últimamente tengo dolores de cabeza tan rápido y los niños podrían seguir
todo el día.
Gestor de casos: ¿Qué cree que le da los dolores de cabeza? (Pregunta)
Señor Jones: Bueno, me estoy poniendo viejo, y creo que mi presión
arterial se ha descontrolado un poco en el último tiempo.
Gestor de casos: ¿Sabía que la presión alta puede provocar dolores de
cabeza, especialmente en gente mayor? (Respuesta)
Señor Jones: Sí, lo sé. Es lo que me dijo el doctor.
Gestor de casos: ¿Qué hace para controlar la presión arterial? (Pregunta)
Señor Jones: El doctor dice una y otra vez, dieta, ejercicio y medicación.
Me va bastante bien con la dieta y, créame, con los niños hago ejercicio,
pero recordar los comprimidos es otra cosa.
Gestor de casos: Entiendo. Recordar todo lo que tiene que hacer para
cuidar de usted puede ser un desafío, pero usted sabe, si no se controla la
presión arterial puede sufrir consecuencias mucho más graves que un
dolor de cabeza. (Respuesta)
Señor Jones: ¿Como cuáles?
Gestor de casos: Bueno, por ejemplo, derrames cerebrales que lo dejan
en silla de ruedas de por vida. Si le ocurriera a usted, ¿cómo encajaría
con sus planes de jugar con sus nietos? (Pregunta)
Señor Jones: Creo que no encajaría. (Discrepancia)
Gestor de casos: De acuerdo, ¿podemos trabajar en un plan para
ayudarlo a recordar tomar la medicación para la presión? (Pida permiso
para participar con el paciente en la búsqueda de una solución con la cual
el paciente esté conforme para recordar tomar la medicación para la
presión; esto ayuda al gestor de casos a determinar el grado de
preparación).
Otra forma de desarrollar discrepancia consiste en preguntar al paciente
sobre sus objetivos al tomar la medicación. Esto refuerza, en la mente del
paciente, la necesidad de tomar la medicación en forma regular. Cuando
se revisa en el contexto de la conducta de adherencia pasada, el refuerzo
posiblemente estimule en buena medida la discrepancia y la discordancia.
Apoyar la autoeficacia
SUGERENCIA
RELACIONADA
CON LA
ADHERENCIA:
Involucre al
cónyuge o a la
familia del
paciente en el
plan de
tratamiento.
NOTAS:

CMAG
Se trata de la última aptitud necesaria para lograr resultados satisfactorios
en la entrevista motivacional. Es crucial que el gestor de casos preste
atención a lo que dice el paciente. Si el paciente menciona una intención
positiva (necesidad de mejorar la adherencia), deviene importante
reconocer esto y ayudar al paciente a lograr la conducta deseada. Por
ejemplo:
Si el paciente dice: “Realmente necesito controlar mi nivel de azúcar en
sangre con mayor regularidad”.
Esto debe funcionar como pie para el gestor de casos, quien puede
apoyar la autoeficacia respondiendo: “Me alegra que se preocupe por su
salud”.
Luego inmediatamente pregunte: “¿Podemos tomarnos unos minutos para
explorar algunos aspectos que pueden resultar útiles en el control del
azúcar (utilizar los términos del paciente)?”
Asimismo, es esencial reforzar la conducta adherente siempre que sea
posible simplemente diciéndole al paciente que se está manejando bien
con la autogestión a pesar de los obstáculos. El gestor de casos también
debe preguntar como rutina qué necesita el paciente para continuar con la
buena adherencia al plan de tratamiento. Es de vital importancia recordar
que los pacientes son los responsables en última instancia de implementar
y sostener los cambios de conducta, y con frecuencia el gestor de casos o
un pariente será la única persona que lo note. ¡Acostúmbrese a celebrar el
éxito con sus pacientes!
Reglas de preparación
Las Reglas de preparación constituyen una herramienta muy importante
para ayudar a los pacientes a prepararse para el cambio. Se puede
obtener mucha información útil para desarrollar una estrategia de mejora
de la adherencia con esta herramienta. Las CMAG utilizan las Reglas de
preparación para evaluar la motivación para el cambio. En el Capítulo 5:
Predisposición para el cambio, encontrará un análisis completo de esta
técnica.
Resumen
Como se describe aquí, la entrevista motivacional constituye un proceso
con técnicas específicas que abordan la resistencia y la ambivalencia del
paciente con el fin de crear discordancia. La discordancia luego conduce a
los cambios de conducta. La entrevista motivacional consiste en un
abordaje centrado en el paciente que insume solo un poco más de tiempo
y puede reportar grandes beneficios en términos de mejor conducta,
adherencia y resultado de la terapia. Dado que constituye una herramienta
tan importante para ayudar a los pacientes a lograr mejoras en la
NOTAS:
131

132
Capítulo 10: Entrevista motivacional y cambio en la conducta sanitaria
autogestión de la enfermedad, será muy beneficioso para el gestor de
casos familiarizarse en profundidad con los conceptos de la entrevista
motivacional en términos de conocimiento y práctica.

CMAG
Referencias

134
Referencias
Agency for Healthcare Policy and Research. Depression in primary care: volume 2.
Treatment of major depression. Disponible en:
http://www.mentalhealth.com/bookah/p44-d2a.html. Consultado el 16/12/2005.
American Heart Association. Get with the Guidelines. 2005. Disponible en:
http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=3013897
Consultado el 14/12/2005.
AMA Foundation. Health Literacy. Disponible en:
http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/8115.html. Consultado el
28/12/2005.
Ambrose PJ, Finley RR, Sauer BL, eds. Health Notes. Drug Therapy
Considerations in Older Adults, I. Sacramento, Calif: State Board of Pharmacy;
2003.
American Heart Association. Statistics you need to know.
http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=107. Consultado el
16/12/2005.
Ammassari A, Trotta MP, Murri R, et al. Correlates and predictors of adherence to
highly active antiretroviral therapy: overview of published literature. J Acquir
Immune Defic Syndr. 2002;31(suppl 3):S123-S127.
Auslander WF, Thompson S, Dreitzer D, White NH, Santiago JV. Disparity in
glycemic control and adherence between African-American and Caucasian youths
with diabetes. Family and community contexts. Diabetes Care. 1997;20:1569-1575.
Baker DW, Parker RM, Williams MV, Clark WS. Health literacy and the risk of
hospital admission. J Gen Intern Med. 1998;13:791-798.
Baldessarini RJ. Enhancing treatment with psychotropic medicines. Bull Menninger
Clin. 1994;58:224-241.
Balkrishnan R. Predictors of medication adherence in the elderly. Clin Ther.
1998;20:764-771.
Barat I, Andreasen F, Damsgaard EM. Drug therapy in the elderly: what doctors
believe and patients actually do. Br J Clin Pharmacol. 2001;51:615-622.
Bartlett JA. Addressing the challenges of adherence. J Acquir Immune Defic Syndr.
2002;29 (suppl 1):S2-S10.
Bass PF, Wilson JF, Griffith, CH. A shortened instrument for literacy screening. J
Gen Intern Med. 2003;18:1036-1038.
Referencias

CMAG
Bearison DJ, Minian N, Granowetter L. Medical management of asthma and folk
medicine in a Hispanic community. J Pediatr Psychol. 2002;27:385-392.
Berg J, Tichacek MJ, Theodorakis R. Evaluation of an educational program for
adolescents with asthma. J Sch Nurs. 2004;20:29-35.
Berger B. Motivational interviewing [CD interactivo]. New York, NY. Pfizer; 2004.
Bodenheimer T, MacGregor K, Sharifi C. Helping patients manage their chronic
medications. California Healthcare Foundation. Junio de 2005. Disponible en:
http://www.chcf.org/topics/chronicdisease/index.cfm?itemID=111768
Consultado el 14/12/2005.
Bonner S, Zimmerman BJ, Evans D, Irigoyen M, Resnick D, Mellins RB. An
individualized intervention to improve asthma management among urban Latino
and African-American families. J Asthma. 2002;39:167-179.
Botelho RJ, Dudrak R. Home assessment of adherence to long-term medication in
the elderly. J Fam Pract. 1992;35:61-65.
Broadhead WE, Gehlbach SH, DeGruy FV, Kaplan BH. The Duke-UNC Functional
Social Support Questionnaire measurement of social support in family medicine
patients. Med Care. 1989;27:221-223.
Bucci KK, Possidente CJ, Talbot KA. Strategies to improve medication adherence
in patients with depression. Am J Health Syst Pharm. 2003;60:2601-2605.
Bull SA, Hu XH, Hunkeler EM. Discontinuation of use and switching of
antidepressants. Influence of patient-physician communication. JAMA.
2002;288;1403-1409.
Butler J, Arbogast PG, BeLue R, et al. Outpatient adherence to beta-blocker
therapy after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2002;40:1589-1595.
California State Board of Pharmacy. Drug therapy considerations in older adults.
Health Notes. 2003;7:1-56.
Caminero JA, Pavon JM, Rodriguez de Castro F, et al. Evaluation of a directly
observed six months fully intermittent treatment regimen for tuberculosis in patients
suspected of poor compliance. Thorax. 1996;51:1130-1133.
Carter S, Taylor D. A question of choice: compliance in medicine taking. A
preliminary review. Medicines partnership. 2003.
Center for Medicare and Medicaid Services. Hospital quality initiative (HQI).
Disponible en:
http://www.cms.hhs.gov/quality/hospital/. Consultado el 14/12/2005.
135

Chang JS Jr, Lee DA, Petursson G, et al. The effect of a glaucoma medication
reminder cap on patient compliance and intraocular pressure. J Ocul Pharmacol.
1991;7:117-124.
Charles H, Good CB, Hanusa BH, Chang CC, Whittle J. Racial differences in
adherence to cardiac medications. J Natl Med Assoc. 2003;95:17-27.
Chesney M. Adherence to HAART regimens. AIDS Patient Care STDS.
2003;17:169-176.
Chesney MA. Factors affecting adherence to antiretroviral therapy. Clin Infect Dis.
2000;30 (suppl 2):S171-S176.
Chesney MA, Ickovics JR, Chambers DB, et al. Self-reported adherence to
antiretroviral medications among participants in HIV clinical trials: the AACTG
adherence instruments. Patient Care Committee & Adherence Working Group of
the Outcomes Committee of the Adult AIDS Clinical Trials Group (AACTG). AIDS
Care. 2000;12:255-266.
Ciechanowski PS, Katon WJ, Russo JE. Depression and diabetes: impact of
depressive symptoms on adherence, function, and costs. Arch Intern Med.
2000;160:3278-3285.
Cline CMJ, Bjorck-Linne AK, Israelsson BYA, Willenheimer RB, Erhardt LR. Noncompliance
and knowledge of prescribed medication in elderly patients with heart
failure. Eur J Heart Failure. 1999;1:145-149.
Collins KS, Tenney K, Hughes DL. Quality of healthcare for African Americans.
The Commonwealth Fund Web site. Marzo de 2002. Disponible en:
http://www.cmwf.org/publications/publications_show.htm?doc_id=221610
Consultado el 16/12/2005.
de Groot M, Welch G, Buckland GT 3rd, Fergus M, Ruggiero L, Chipkin SR.
Cultural orientation and diabetes self-care in low-income African Americans with
type 2 diabetes mellitus. Ethn Dis. 2003;13:6-14.
Demyttenaere K. Risk factors and predictors of compliance in depression. Eur
Neuropsychopharmacol. 2003;13:S69-S75.
Dent T, Patient education. Dis Mon 2000;12:785-797.
Derose KP, Fox SA, Reigadas E, Hawes-Dawson J. Church-based telephone
mammography counseling with peer counselors. J Health Commun. 2000;5:175-
188.
DiClemente CC, Prochaska J. Toward a comprehensive transtheoretical model of
change: stages of change and addictive behaviors. En: Miller WR, Heather N, eds.
Treating Addictive Behaviors. 2nd ed. New York, NY: Plenum; 1998.
136
Referencias

CMAG
Divertie V. Strategies to promote medication adherence in children with asthma.
MCN Am J Matern Child Nurs. 2002;27:10-18.
Dixon L, Friedman N, Lehman A. Compliance of homeless mentally ill persons with
assertive community treatment. Hosp Community Psychiatry. 1993;44:581-583.
Dowse R, Ehlers M. The evaluation of pharmaceutical pictograms in a low-literate
South African population. Patient Educ Couns. 2001;45(2):87-99.
Esposito L. The effects of medication education on adherence to medication
regimens in an elderly population. J Adv Nurs. 1995;21:935-943.
Fogarty L, Roter D, Larson S, Burke J, Gillespie J, Levy R. Patient adherence to
HIV medication regimens: a review of published and abstract reports. Patient Educ
Couns. 2002;46:93-108.
Fonarow G, French WJ, Parsons LS, et al. Use of lipid-lowering medications at
discharge in patients with acute myocardial infarction, Data from the National
Registry of Myocardial Infarction 3. Circulation. 2001;103:38-44.
Fonarow GC, Gawlinski A, Moughrabi S, Tillisch JH. Improved treatment of
coronary heart disease by implementation of a cardiac hospitalization
arthrosclerosis management program (CHAMP). Am J Cardiol. 2001;87:819-822.
Francis CK. Hypertension, cardiac disease, and compliance in minority patients.
Am J Med. 1991;91(suppl 1A):29S-36S.
Gao X, Nau DP. Congruence of three self-report measures of medication
adherence among HIV patients. Ann Pharmacother. 2000;34:1117-1122.
Gazmararian JA, Williams MV, Peel J, Baker DW. Health literacy and knowledge of
chronic disease. Patient Educ Couns. 2003;51:267-275.
Golin CE, Liu H, Hays RD, et al. A prospective study of predictors of adherence to
combination antiretroviral medication. J Gen Intern Med. 2002;17:756-765.
Gray R, Wykes T, Gournay K. From compliance to concordance: a review of the
literature on interventions to enhance compliance with antipsychotic medication. J
Psychiatr Ment Health Nurs. 2002;9:277-284.
Gregoire JP, Moisan J, Guibert R, et al. Determinants of discontinuation of new
courses of antihypertensive medications. J Clin Epidemiol. 2002;55:728-735.
Herve C, Mullet E, Sorum, PC. Age and medication acceptance. Exp Aging Res.
2004;30:253-273.
Hinkin CH, Hardy DJ, Mason KI, et al. Medication adherence in HIV-infected
adults: effect of patient age, cognitive status, and substance abuse. AIDS.
2004;18(suppl 1):S19-S25.
137

Hoffman RP. Adolescent adherence in type 1 diabetes. Compr Ther. 2002;28:128-
133.
Hope CJ, Wu J, Tu W, Young J, Murray MD. Association of medication adherence,
knowledge, and skills with emergency department visits by adults 50 years of age
and older with congestive heart failure. Am J Health-Syst Pharm. 2004. 61:2043-
2049.
Hudson TJ, Owen RR, Thrush CR, et al. A pilot study of barriers to medication
adherence in schizophrenia. J Clin Psychiatry. 2004;65:211-216.
Hussey LC. Minimizing effects of low literacy on medication knowledge and
compliance among the elderly. Clin Nurs Res. 1994;3:132-145.
Institute for Healthcare Improvement. Getting Started Kit: Prevent Adverse Drug
Events (Medication Reconciliation) How-to Guide. 2005. Disponible en:
http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign. Consultado el 14/12/2005.
Institute of Medicine. Health Literacy: A Prescription to End Confusion. Washington,
DC: The National Academies Press; 2004.
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Facts about
ORYX for Hospitals. Septiembre de 2003. Disponible en:
http://www.jcaho.org/accredited+organizations/hospitals/oryx/index.htm
Consultado el 14/12/2005.
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Overview of heart
failure (HF) core measures set. 22 de Marzo de 2002. Disponible en:
http://www.jcaho.org/pms/core+measures/hf_overview.htm. Consultado el
14/12/2005.
Kalichman SC, Catz S, Ramachandran B. Barriers to HIV/AIDS treatment and
treatment adherence among African-American adults with disadvantaged
education. J Natl Med Assoc. 1999;91:439-446.
Kalichman SC, Ramachandran B, Catz S. Adherence to combination antiretroviral
therapies in HIV patients of low health literacy. J Gen Intern Med. 1999;14:267-273.
Kavanagh DJ, McGrath J, Saunders JB, Dore G, Clark D. Substance misuse in
patients with schizophrenia: epidemiology and management. Drugs. 2002;62:743-
755.
Keller MB, Hirshfeld RMA, Demyttenaere K, Baldwin DS. Optimizing outcomes in
depression: focus on compliance. Int Clin Psychopharmacol. 2002;17:265-271.
Kim MT, Han HR, Hill MN, Rose L, Roary M. Depression, substance use,
adherence behaviors, and blood pressure in urban hypertensive black men. Ann
Behav Med. 2003;26:24-31.
138
Referencias

CMAG
King JL, Shommer JC, Wirsching RG. Patients' knowledge of medication care
plans after hospital discharge. Am J Health-Sys Pharm 1998;55:1389-1393.
Knobel H, Alonso J, Casado JL, et al. Validation of a simplified medication
adherence questionnaire in a large cohort of HIV-infected patients: the GEEMA
Study. AIDS 2002;16:605-613.
Krueger KP, Felkey BG, Burger BA. Improving adherence and persistence: a
review and assessment of interventions and description of steps toward a national
adherence initiative. J Am Pharm Assoc. 2003;43:668-679.
Kushel MB, Vittinghoff E, Haas JS. Factors associated with the healthcare
utilization of homeless persons. JAMA. 2001;285:200-206.
Lacro JP, Dunn LB, Dolder CR, Leckband SG, Jeste DV. Prevalence of and risk
factors for medication nonadherence in patients with schizophrenia: a
comprehensive review of recent literature. J Clin Psychiatry. 2002;63:892-909.
Lappe JM, Muhlestein JB, Lappe DL, et al. Improvements in 1-year cardiovascular
clinical outcomes associated with a hospital-based discharge medication program.
Ann Intern Med. 2004;141:446-453.
Lasater L, Mehler PS. The illiterate patient: screening and management. Hosp
Pract. 1998;33:163-165,169-170.
Lee JY, Greene PG, Douglas M, et al. Appointment attendance, pill counts, and
achievement of goal blood pressure in the African American Study of Kidney
Disease and Hypertension Pilot Study. Control Clin Trials. 1996;17(suppl):34S-39S.
Lee JY, Kusek JW, Greene PG, et al. Assessing medication adherence by pill
count and electronic monitoring in the African American Study of Kidney Disease
and Hypertension (AASK) Pilot Study. Am J Hypertens. 1996;9:719-725.
Lee SYD, Bender DE, Ruiz R, Cho YI. Development of an easy-to-use Spanish
health literacy assessment tool. Disponible en:
http://www.academyhealth.org/2004/lee.pdf. Consultado el 28/12/2005.
Lefevre F. Special Report: Interventions to Improve Patient Adherence With
Medications for Chronic Cardiovascular Disorders, I. Chicago, Ill: TEC Assessment
Program; 2003.
Lesho EP, Gey DC. Managing issues related to antiretroviral therapy. Am Fam
Physician. 2003;68:675-686.
Litt IF, Cuskey WR, Rosenberg A. Role of self-esteem and autonomy in
determining medication compliance among adolescents with juvenile rheumatoid
arthritis. Pediatrics. 1982;69:15-17.
Lowe CJ, Raynor DK. Intentional nonadherence in elderly patients: fact or fiction?
Pharm J. 2000;265:R19.
139

Lucas GM, Cheever LW, Chaisson RE, Moore RD. Detrimental effects of
continued illicit drug use on the treatment of HIV-1 infection. J Acquir Immune
Defic Syndr. 2001;27:251-259.
Makaryus AN, Freidman EA. Patients' understanding of their treatment plans and
diagnosis at discharge. Mayo Clin Proc. 2005;80:983-987.
Mallion JM, Dutrey-Dupagne C, Vaur L, et al. Benefits of electronic pillboxes in
evaluating treatment compliance of patients with mild to moderate hypertension. J
Hypertens. 1996;14:137-144.
Marder SR. Facilitating compliance with antipsychotic medication. J Clin Psychiatry.
1998;59(suppl 3):21-25.
Matthees BJ, Anantachoti P, Kreitzer MJ, et al. Use of complementary therapies,
adherence, and quality of life in lung transplant recipients. Heart Lung.
2001;30:258-268.
McCarthy R. The price you pay for the drug not taken. Bus Health. 1998;16:27-33.
McDonnell PJ, Jacobs MR. Hospital admissions resulting from preventable
adverse drug reactions. Ann Pharmacother. 2002;36:1331-1336.
McDonald HP, Garg AX, Haynes RB. Interventions to enhance patient adherence
to medication prescriptions: scientific review. JAMA. 2002;288:2868-2879.
Mehta S, Moore RD, Graham, NM. Potential factors affecting adherence with HIV
therapy. AIDS. 1997;11:1665-1670.
Melfi CA, Chawla AJ, Croghan TW, et al. The effects of adherence to
antidepressant treatment guidelines on relapse and recurrence of depression. Arch
Gen Psychiatry.1998;55:1128-1132.
Menzies D, Adhikari N, Tannenbaum T. Patient characteristics associated with
failure of tuberculosis prevention. Tuber Lung Res. 1996;77:308-314.
Miller HN, Hill M, Kottke T, Ockene IS. The multi-level compliance challenge:
recommendations for a call to action. Circulation. 1997;95:1085-1090.
Miller RH, Rollnick S. Motivational Interviewing: Preparing People for Change. 2nd
ed. New York, NY: Guilford Press; 2002.
Mitty JA, Macalino G, Taylor L, Harwell JI, Flanigan TP. Directly observed therapy
(DOT) for individuals with HIV: successes and challenges. MedGenMed. 2003;5:30.
Morisky DE, Levine DM, Greene LW, Shapiro S, Russell RP, Smith CR. Five-year
blood pressure control and mortality following health education for hypertensive
patients. Am J Public Health. 1983;73:153-162.
140
Referencias

CMAG
Murphy DA, Roberts KJ, Hoffman D, Molina A, Lu MC. Barriers and successful
strategies to antiretroviral adherence among HIV-infected monolingual Spanishspeaking
patients. AIDS Care. 2003;15:217-230.
National Center for Health Statistics. Deaths - leading causes. CDC Web site.
Disponible en:
http://www.cdc.gov/nchs/fastats/lcod.htm. Consultado el 16/12/2005.
National Guideline Clearinghouse. Substance abuse treatment for persons with
HIV/AIDS. 2000. Disponible en:
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=2544
Consultado el 16/12/2005.
National Institute of Mental Health. The invisible disease: depression. 2001.
Disponible en:
http://www.mental-health-matters.com/articles/print.php?artID=218
Consultado el 16/12/2005.
Nicholson J, Biebel K, Hinden B, Henry A, Stier L. Critical issues for parents with
mental illness and their families. 2004. National Mental Health Information Center.
Web site. Disponible en:
http://www.mentalhealth.samhsa.gov/publications/allpubs/KEN-01-
0109/default.asp
Consultado el 16/12/2005.
Neff JA, Zule WA. Predictive validity of a measure of treatment readiness for outof-treatment
drug users: enhancing prediction beyond demographic and drug
history variables. Am J Drug Alcohol Abuse. 2002;28:147-169.
Ngoh LN, Shepherd MD. Design, development, and evaluation of visual aids for
communicating prescription drug instructions to non-literate patients in rural
Cameroon. Patient Educ Couns. 1997;30:257-270.
Nichols-English G, Poirier S. Optimizing adherence to pharmaceutical care plans. J
Am Pharm Assoc. 2000;40:475-485.
Nose M, Barbui C, Gray R, Tansella M. Clinical interventions for treatment
nonadherence in psychosis: meta-analysis. Br J Psychiatry. 2003;183:197-206.
Nose M, Barbui C, Tansella M. How often do patients with psychosis fail to adhere
to treatment programs? A systematic review. Psychol Med. 2003;33:1149-1160.
Novielli KD, Koenig JB, White E, Wertheimer A, Nash DB. Individualized
prescribing for the elderly. P & T. Septiembre de 2001;(suppl):1-29.
O'Brien G, Lazebnik R. Telephone call reminders and attendance in an adolescent
clinic. Pediatrics. 1998;101:1-7.
Opolka JL, Rascati KL, Brown CM, Gibson PJ. Role of ethnicity in predicting
antipsychotic medication adherence. Ann Pharmacother. 2003;37:625-630.
141

Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med. 2005;353:487-
497.
Palepu A, Horton NJ, Tibbetts N, Meli S, Samet JH. Uptake and adherence to
highly active antiretroviral therapy among HIV-infected people with alcohol and
other substance use problems: the impact of substance abuse treatment. Addiction.
2004;99:361-368.
Pampallona S, Bollini P, Tibaldi G, Kupelnick B, Munizza C. Patient adherence in
the treatment of depression. Br J Psychiatry. 2002;180:104-109.
Park DC, Hertzog C, Leventhal H, et al. Medication adherence in rheumatoid
arthritis patients: older is wiser. J Am Geriatr Soc. 1999;4:172-183.
Paterson DL, Swindells S, Mohr J, et al. Adherence to protease inhibitor therapy
and outcomes in patients with HIV infection. Ann Intern Med. 2000;133:21-30.
Partnership for Clear Health Communications. Disponible en:
http://www.askme3.org
Consultado el 16/12/2005.
Pederson CA, Schneider PJ, Scheckelhoff DJ. ASHP national survey of pharmacy
practice in hospital settings: Monitoring and patient education-2003. Am J Health-
Sys Pharm. 2004;61:457-71.
Perkins DO. Predictors of noncompliance in patients with schizophrenia. J Clin
Psychiatry. 2002;63:1121-1128.
Phillips CO, Wright S, Kern DE, et al. Comprehensive discharge planning with post
discharge support for older patients with congestive heart failure: a meta-analysis.
JAMA. 2004;291:1358-1367.
Pidgeon V. Compliance with chronic illness regimens: school-aged children and
adolescents. J Pediatr Nurs. 1989;4:36-47.
Powell-Cope GM, White J, Henkelman EJ, Turner BJ. Qualitative and quantitative
assessments of HAART adherence of substance-abusing women. AIDS Care.
2003;15:239-249.
Pratt RJ, Robinson N, Loveday HP, et al. Adherence to antiretroviral therapy:
appropriate use of self-reporting in clinical practice. HIV Clin Trials. 2001;2:146-
159.
Ren XS, Kazis LE, Lee A, Zhang H, Miller DR. Identifying patient and physician
characteristics that affect compliance with antihypertensive medications. J Clin
Pharm Ther. 2002;27:47-56.
142
Referencias

CMAG
Rich MW, Beckham V, Wittenberg C, Leven CL, Freedland KE, Carney RM. A
multidisciplinary intervention to prevent the readmission of elderly patients with
congestive heart failure. N Engl J Med. 1995;333:1190-1195.
Rich MW, Gray DB, Beckham V, Wittenberg C, Luther P. Effect of a
multidisciplinary intervention on medication compliance in elderly patients with
congestive heart failure. Am J Med. 1996;101:270-276.
Risser AL, Mazur LJ. Use of folk remedies in a Hispanic population. Arch Pediatr
Adolesc Med. 1995;149:978-981.
Rollnick S, Mason P, Butler C. Health Behavior Change: A Guide for Practitioners.
Edinburgh, Scotland: Churchill Livingstone; 1999.
Root MJ. Communication barriers between older women and physicians. Public
Health Rep. Julio-Agosto de 1987;(suppl):152-155.
Sen SS, Thomas J. Assessment of a patient-based pharmaceutical care scale. Am
J Health Syst Pharm. 2000;57:1592-1598.
Shaner A, Eckman T, Roberts LJ, Fuller T. Feasibility of a skills training approach
to reduce substance dependence among individuals with schizophrenia. Psychiatr
Serv. 2003;54:1287-1289.
Siegel K, Karus D, Schrimshaw EW. Racial differences in attitudes toward
protease inhibitors among older HIV-infected men. AIDS Care. 2000;12:423-434.
Simmons FM. Hospital overcrowding: an opportunity for case managers. Case
Manager. 2005; Julio/Agosto:52-54.
Simpson SH, Johnson JA, Farris KB, Tsuyuki RT. Development and validation of a
survey to assess barriers to drug use in patients with chronic heart failure.
Pharmacotherapy. 2002;22:1163-1172.
Sokol MC, McGuigan KA, Verbrugge, Epstein RS. Impact of medication adherence
on hospitalization risk and healthcare cost. Med Care. 2005;43:521-30.
Spiers MV, Kutzik DM, Lamar M. Variation in medication understanding among the
elderly. Am J Health Syst Pharm. 2004;61:373-380.
Starace F, Ammassari A, Trotta MP, et al. Depression is a risk factor for
suboptimal adherence to highly active antiretroviral therapy. J Acquir Immune Defic
Syndr. 2002;31 (suppl 3):S136-S139.
Steele RG, Grauer D. Adherence to antiretroviral therapy for pediatric HIV
infection: review of the literature and recommendations for research. Clin Child
Fam Psychol Rev. 2003;6:17-30.
Stewart RB, Caranasos GJ. Medication compliance in the elderly. Med Clin North
Am. 1989;73:1551-1563.
143

Stone VE. Strategies for optimizing adherence to highly active antiretroviral
therapy: lessons from research and clinical practice. Clin Infect Dis. 2001;33:865-
872.
Taburet AM, Paci-Bonaventure S, Peytavin G, Molina JM. Once-daily
administration of antiretrovirals: pharmacokinetics of emerging therapies. Clin
Pharmacokinet. 2003;42:1179-1191.
Tebbi CK. Treatment compliance in childhood and adolescence. Cancer.
1993;71:3441-3449.
Technology Evaluation Center. Special report: interventions to improve patient
adherence with medications for chronic cardiovascular disease. Noviembre de
2003. Disponible en:
http://www.bluecares.com/tec/vol18/18_12.html. Consultado el 16/12/2005.
Teeter T. Adherence: working with homeless populations. Focus. 1999;14:5-6.
Timms N, Lowes L. Autonomy or non-compliance in adolescent diabetes? Br J
Nurs. 1999;8:794-797, 800.
Trotta MP, Ammassari A, Melzi S, et al. Treatment-related factors and highly active
antiretroviral therapy adherence. J Acquir Immune Defic Syndr. 2002;31(suppl
3):S128-S131.
Tulsky JP, Hahn JA, Long HL, et al. Can the poor adhere? Incentives for
adherence to TB prevention in homeless adults. Int J Tuberc Lung Dis. 2004;8:83-
91.
Valenstein M, Copeland LA, Blow FC, et al. Pharmacy data identify poorly
adherent patients with schizophrenia at increased risk for admission. Med Care.
2002;40:630-639.
Vanderberg-Dent, S. Challenges in educating patients. Dis Mon. 2000;12:798-810.
van Servellen G, Carpio F, Lopez M, et al. Program to enhance health literacy and
treatment adherence in low-income HIV-infected Latino men and women. AIDS
Patient Care STDS. 2003;17:581-594.
Venturini F, Nichol MB, Sung JC, Bailey KL, Cody, M, McCombs JS. Compliance
with sulfonylureas in a health maintenance organization: a pharmacy record-based
study. Ann Pharmacother. 1999;33:281-288.
Vermeire E, Hearnshaw H, Van Royen P, Denekens J. Patient adherence to
treatment: three decades of research. A comprehensive review. J Clin Pharm Ther.
2001;26:331-342.
144
Referencias

CMAG
Wagner JH, Justice AC, Chesney M, et al. Patient- and provider-reported
adherence: toward a clinically useful approach to measuring antiretroviral
adherence. J Clin Epidemiol. 2001;54(suppl 1):S91-S98.
Weiss BD, Mays MZ, Martz W et al. Quick assessment of literacy in primary care:
the newest vital sign. Ann Fam Med 2005;3:514-522.
Wilson DK, Ampey-Thornhill G. The role of gender and family support on dietary
compliance in an African American adolescent hypertension prevention study. Ann
Behav Med. 2001;23:59-67.
Wood W, Gray J. An integrative review of patient medication compliance from
1990-1998. Online J Knowl Synth Nurs. 2000;7:1-12.
World Health Organization Report. Adherence to long-term therapies: evidence for
action. 2003. Disponible en:
http://www.who.int/chronic_conditions/adherencereport/en
Consultado el 16/12/2005.
Zilberman ML, Tavares H, Blume SB, el-Guebaly N. Substance use disorders: sex
differences and psychiatric comorbidities. Can J Psychiatry. 2003;48:5-13.
Zimmerman GL, Olsen CG, Bosworth, MF. A 'stages of change' approach to
helping patients change behavior. Am Fam Physician. 2000:61:1409-1416.
Zygmunt A, Olfson M, Boyer CA, Mechanic D. Interventions to improve medication
adherence in schizophrenia. Am J Psychiatry. 2002;159:1653-1664.
145

CMAG
Apéndice 1
Estudio de casos

Apéndice 1: Estudio de casos
Alan Wilson es un paciente de 72 años de sexo masculino a quien
recientemente se le diagnosticó asma. Se le han indicado numerosos
inhaladores y una medicación oral. Asimismo, hace poco se le indicó estatina
para hiperlipidemia. También sufre de hipertensión, la cual está siendo tratada
con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina una vez al día. A los
64 años, Alan sufrió de un ataque coronario masivo que le ocasionó una
pérdida significativa de la función ventricular izquierda. Gracias a los esfuerzos
de rehabilitación y al manejo de cerca de su afección, ha podido llevar un estilo
de vida relativamente normal, aunque limitado. Alan está jubilado y vive en su
casa con su esposa, quien sufre de Alzheimer.
Durante su evaluación según las CMAG el señor Wilson obtuvo un puntaje de 7
en el test REALM-R y pudo suministrar información adecuada en el
Relevamiento de Conocimientos sobre la Medicación para ilustrar que
comprendía los medicamentos y la forma en que debía administrarlos. Por
consiguiente, se determinó que su conocimiento es alto.
El paciente se calificó con un puntaje de 4 sobre 10 en la Regla de Preparación.
Durante la aplicación de esta herramienta, Alan señaló que no estaba seguro
de que pudiera lidiar con todas las complejidades implicadas en la integración
de nuevos medicamentos y dispositivos en el régimen terapéutico, de por sí
desafiante, para la cardiopatía coronaria. Su puntaje general promedio en el
FSSQ fue de 3,4, lo cual indica un apoyo general moderado.
A raíz de los resultados de la Regla de Preparación y del FSSQ, usted
estableció que su motivación es baja. Sobre la base de la evaluación de sus
puntajes en los componentes de las pautas, lo colocó en el cuadrante 3 del
algoritmo de gestión de la adherencia de las CMAG (conocimiento alto,
motivación baja).
En el escenario 1 encontrará un método adecuado para interactuar con el
señor Wilson. En el escenario 2 encontrará una interacción menos adecuada
acompañada de comentarios.
Escenario 1 – Método adecuado
Gestor de casos: Señor Wilson, ¿cómo se siente tomando tantos
medicamentos nuevos para el asma recientemente diagnosticada y el
colesterol alto?
Señor Wilson: Bueno, son muchas más cosas para recordar cada día. A veces
simplemente me olvido de tomar la medicación y ahora necesito además
recordar todos los detalles sobre cómo usar bien estos nuevos inhaladores.
Gestor de casos: ¿Qué medicamentos se olvida de tomar? (Obtener)
Apéndice 1: Estudio de casos
147

CMAG
Señor Wilson: Me cuesta un poco recordar tomar la pastilla para el asma y la
del colesterol. Ya era bastante difícil recordar la pastilla para la presión, y ahora
con más pastillas se hace más difícil. Los inhaladores son otro tema, pero no
necesito utilizarlos hasta que tenga dificultad al respirar, así que supongo que
no están tan mal.
Gestor de casos: Parece que son muchas cosas para recordar. (Suministrar)
Señor Wilson: Sí. Y no me siento mal, y además ya tengo bastante con mi
esposa.
Gestor de casos: ¿Cómo va eso? (Obtener)
Señor Wilson: Supongo que bien. Mi hija me ayuda lo más que puede. Viene a
mi casa casi todos los días.
Gestor de casos: Es muy bueno que pueda darle una mano. Si le parece bien,
me gustaría hablar sobre su medicamento por un momento. (Directiva)
Señor Wilson: Seguro.
Gestor de casos: ¿Su hija sabe que está tomando un medicamento nuevo?
(Obtener)
Señor Wilson: No estoy seguro si le dije. Odio ser una carga para ella.
Gestor de casos: ¿Cuán importante cree que es tratar el asma y el colesterol
alto? (Obtener y crear Discrepancia)
Señor Wilson: Bueno, diría que es bastante importante. Un amigo mío tuvo un
ataque al corazón y el doctor dijo que fue porque tenía alto el colesterol.
Gestor de casos: Parece que entiende por qué debería tomar el medicamento.
Sólo tiene problemas para recordarlo, especialmente porque se siente bien.
(Suministrar)
Señor Wilson: Sí, es más o menos así. Sé que un ataque al corazón es un
problema bastante importante, pero lo que pasa es que estoy muy ocupado.
Me gustaría tener algo que me ayudara a recordar todos los días. (Evidencia de
Discordancia)
Gestor de casos: ¿Qué cree que ayudaría? (Obtener)
Señor Wilson: No sé.
Gestor de casos: Tengo algunas ideas. Quizás se las puedo contar y usted me
dice cuál cree que sería la mejor para usted. ¿Qué le parece? (Suministrar)
Señor Wilson: Estoy abierto a las sugerencias.
148

Gestor de casos: ¿Qué le parece incluir a su amigo que tuvo el ataque al
corazón? Quizás pueden ayudarse mutuamente con llamados recordatorios.
(Suministrar)
Señor Wilson: Bueno, probablemente no funcionará. Tendría que acordarme de
“eso” también.
Gestor de casos: Está bien. Entiendo que usted toma las pastillas para la
presión y para el colesterol una vez por día y la pastilla para el asma 3 veces
por día. ¿Qué cosas hace todos los días? (Obtener)
Señor Wilson: Tomo café después de casi todas las comidas. Quizás puedo
poner los frascos de las pastillas al lado de la cafetera.
Gestor de casos: ¡Muy buena idea! ¿Qué le parece si le cuento a su hija y le
informo sobre el plan, dado que dijo que ella trata de ayudar? (Obtener)
Señor Wilson: Estaría bien. Cuida a sus padres lo mejor que puede.
Gestor de casos: Bueno, parece que empezamos bien. Lo contactaré en una
semana para ver cómo le va. ¡Buena suerte!
En este ejemplo, dado que el conocimiento era alto y la motivación era baja, el
gestor de casos decidió concentrarse principalmente en el componente
motivacional. A través de la entrevista motivacional y de la práctica del
concepto Obtener-Suministrar-Obtener, el gestor de casos pudo determinar
que el señor Wilson ya tenía bastante carga con la enfermedad de su esposa, y
por eso se olvidaba de cuidar de sí mismo. Cuenta con un buen sistema de
apoyo con su hija, quien puede controlar su estado con frecuencia. Parece
comprender la importancia de tomar la medicación, pero necesita ayuda para
encontrar la manera de recordarse a sí mismo tomar la medicación todos los
días. Esto debe ser algo relativamente simple porque el señor Wilson pasa
mucho tiempo con su esposa.
Apéndice 1: Estudio de casos
Se estableció un plan de apoyo familiar, ya que el gestor de casos se pondría
en contacto con la hija para comentarle sobre la interacción con el señor Wilson.
Esta sería una buena ocasión para evaluar el apoyo que le brinda la hija desde
su punto de vista. También sería una buena idea conocer su perspectiva sobre
la motivación de su padre y la probabilidad de que adhiera a su medicación e
implemente el plan.
Herramientas utilizadas:
• Entrevista motivacional
• Sistema de recordatorio para el paciente para uso diario de la
medicación
• Plan de apoyo social
• Evaluación motivacional familiar
149

CMAG
Escenario 2 – Método menos adecuado
Gestor de casos: Señor Wilson, ¿está tomando los nuevos medicamentos para
el colesterol y el asma como el doctor le indicó?
Señor Wilson: Bueno, son muchas más cosas para recordar cada día. A veces
simplemente me olvido de tomar la medicación, y ahora necesito recordar
además todos los detalles sobre cómo usar bien estos nuevos inhaladores.
Gestor de casos: Señor Wilson, usted sabe que tuvo mucha suerte de haber
sobrevivido al primer ataque al corazón. No quiere que ocurra de nuevo,
¿verdad?
Señor Wilson: Supongo que no. Me cuesta un poco recordar. Trataré de
mejorarlo. (Pensando para sí, ¡usted en realidad no tiene idea de lo que es un
ataque cardíaco!)
Gestor de casos: Bien. Usted sabe que si no lo hace y el doctor se entera, lo va
a regañar bastante y yo me sentiré decepcionado.
Señor Wilson: Está bien.
Gestor de casos: Cambiando de tema, ¿cuál es la situación respecto de su
esposa? ¿Alguien recuerda darle la medicación e ir a la farmacia a buscar las
reposiciones?
Señor Wilson: Sí, mi hija viene y se ocupa de eso.
Gestor de casos: Bien. Como su salud se vuelve más frágil, no debemos crear
una situación en la que también debamos preocuparnos por la atención de ella.
Señor Wilson: Seguro.
Gestor de casos: Bien, entonces. ¿Qué va a hacer para cumplir con las
indicaciones de su doctor para tomar los medicamentos en la forma prescripta?
Señor Wilson: Bueno, los tomaré y no me olvidaré.
Gestor de casos: Bueno, parece que tenemos un plan entonces. Pero recuerde
que volveré el mes entrante y me enteraré si usted no ha tomado todos los
medicamentos.
Señor Wilson: Desde ya no querría que eso ocurra. (Piensa para sí mismo:
“Las contaré y si sobran algunas cuando regrese, las tiraré por el inodoro”.)
Gestor de casos: Bien, señor Wilson, me alegra haber tenido esta breve
conversación y haber encontrado un plan para encaminarlo. Lo veré de vuelta
en un par de semanas.
150

En el escenario 2, el gestor de casos cree que ha esbozado con el señor
Wilson un plan para mejorar la adherencia. Sin embargo, lo cierto es que la
adherencia al régimen terapéutico del señor Wilson probablemente será menor
que la que habría mantenido si no hubiera habido interacción alguna.
Una trampa común en la que caen los profesionales de atención sanitaria al
asesorar a pacientes es “indicar”. En el enfoque biomédico tradicional para la
gestión de pacientes, el profesional asume el rol de “experto” y trata a los
pacientes como si fueran cumplidores pasivos que harán lo que se les diga en
relación con la autogestión de la enfermedad.
En este escenario, el gestor de casos quizás piense que la entrevista
motivacional ha tenido lugar. Pero la entrevista motivacional no consiste sólo
en un par de preguntas y sugerencias. La primera pregunta del gestor de casos
dañó cualquier vínculo previamente establecido con el señor Wilson. Esta
primera pregunta sugiere que la única responsabilidad del señor Wilson es
seguir las órdenes del médico (enfoque biomédico). Como se puede apreciar,
este tema continúa a lo largo de la primera mitad de la sesión de
asesoramiento. Asimismo, el gestor de casos en el escenario 2 demostró una
carencia importante en su aptitud de escucha con empatía, lo cual dañó el
proceso de comunicación.
Cuando la sesión de asesoramiento se acerca al punto de explorar algunas
estrategias para mejorar la adherencia a la medicación, surgen muchas
deficiencias en el método. En primer lugar, el gestor de casos continúa con el
enfoque biomédico tradicional al tratar la cuestión. No conduce al señor Wilson
al proceso de identificar primeramente soluciones viables para las cuestiones
de autogestión. En segundo lugar, no se lo hace participar activamente en la
determinación de qué soluciones son aceptables. Por último, si bien el gestor
de casos puede pensar que la interacción ha tenido por resultado un plan
general para mejorar la adherencia a la terapia (el señor Wilson “hará un mayor
esfuerzo” para recordar), en realidad, no se ha hecho ningún plan que
conduzca a un cambio significativo en la capacidad del señor Wilson de adherir
al régimen terapéutico. El plan carece de un lineamiento de pasos positivos que
el señor Wilson pueda identificar y respecto del cual se sienta “dueño” que
permita mejorar la autogestión. De hecho, al señor Wilson se le ha ocurrido un
método más inteligente para engañar al gestor de casos a fin de evitar
conversaciones similares en el futuro (contar los comprimidos y tirar el exceso
de la medicación).
Apéndice 1: Estudio de casos
Para no caer en la trampa de “indicar”, resulta importante que el gestor de
casos revise periódicamente el contenido de las interacciones con los
pacientes cuando se realizan esfuerzos para mejorar la autogestión terapéutica.
A través de la práctica de rutina y la mejora del principio de la entrevista
motivacional Obtener-Suministrar-Obtener, el gestor de casos puede
involucrarse en la interacción directiva que ayudará a los pacientes a descubrir
y “ser dueños” de soluciones únicas para las cuestiones de la autogestión, que
devendrán en un cambio de conducta significativo y sostenido.
151

CMAG
Apéndice 2
Formularios para la
evaluación de pacientes

Apéndice 2: Formularios para la evaluación de pacientes
Apéndice 2: Formularios para la
evaluación de pacientes
A. En el caso de pacientes nuevos o pacientes bajo un régimen terapéutico
nuevo, se pueden utilizar las siguientes herramientas:
Evaluación del conocimiento
Evaluación de la motivación
Alfabetización en materia de salud,
Test REALM-R (Bass, 2003),
Relevamiento de Conocimientos
sobre la Medicación
Regla de Preparación (Zimmerman,
2000), Cuestionario de Apoyo
Social Funcional de Duke-UNC
(FSSQ) (Broadhead, 1998)
A. En el caso de pacientes que no requieren una reevaluación completa o en
el caso de pacientes que continúan con terapias existentes y no son nuevos
para el gestor de casos, se puede utilizar la Escala de Morisky Modificada.
B. Consulte el Capítulo 8 en relación con cualquier circunstancia específica
relacionada con el paciente o la enfermedad que pueda requerir una
modificación del plan de mejora de la adherencia.
C. Complete el Formulario Resumido de Evaluación de Pacientes según las
CMAG para determinar el cuadrante de intención de adherencia pertinente y
elaborar un plan de mejora de la adherencia.
En las siguientes páginas encontrará originales de cada herramienta listos para
fotocopiar.
153

CMAG
Fat
Flu
Pill
154
Registro Examinador del REALM-R
Allergic ______
Jaundice ______
Anemia ______
Fatigue ______
Directed ______
Colitis ______
Constipation ______
Osteoporosis ______
Los términos Fat, Flu y Pill no llevan puntaje. Anteriormente utilizamos un
puntaje de 6 correctos o menos para identificar a los pacientes en riesgo
debido a una alfabetización deficiente.

Listado de términos
Fat Fatigue
Flu Directed
Pill Colitis
Allergic Constipation
Apéndice 2: Formularios para la evaluación de pacientes
Jaundice Osteoporosis
Anemia
155

CMAG
Formulario de Evaluación – Relevamiento de Conocimientos sobre la Medicación
Marque todos los casilleros que el paciente pueda leer satisfactoriamente y complete la información
provista acerca de cada uno de los medicamentos
¿Cuándo es
la próxima
reposición?
Registrar
fecha
¿Dónde
guarda el
medicamento?
Efectos esperados
¿Cuándo
debe tomar el
medicamen-
¿Cuánto
debe tomar
por vez?
¿Por qué lo
toma?
Medicamento Nombre del
medicamento
to? P N
P: efectos positivos de la ingesta del medicamento N: efectos negativos de la ingesta del medicamento
156

Regla de Preparación
Apéndice 2: Formularios para la evaluación de pacientes
Abajo, en esta línea que mide su cambio en ___________________________,
marque el punto en el que se encuentra ahora.
¿No está preparado para el cambio, ya está en proceso de cambio, o se
encuentra en una situación intermedia?
No preparado para el cambio Ya en proceso de
cambio
Abajo, en esta línea que mide su cambio en ___________________________,
marque el punto en el que se encuentra ahora.
¿No está preparado para el cambio, ya está en proceso de cambio, o se
encuentra en una situación intermedia?
No preparado para el cambio Ya en proceso de
cambio
Abajo, en esta línea que mide su cambio en ___________________________,
marque el punto en el que se encuentra ahora.
¿No está preparado para el cambio, ya está en proceso de cambio, o se
encuentra en una situación intermedia?
No preparado para el cambio Ya en proceso de
cambio
157

CMAG
158
Regla de Preparación
Sugerencias de preguntas de seguimiento:
Si la marca del paciente se encuentra en el lado izquierdo de la recta…
¿Cómo sabrá cuándo es momento de pensar en cambiar?
¿Qué signos le indicarán cuándo empezar a pensar en cambiar?
¿Qué cualidades propias son importantes para usted?
¿Qué relación existe entre dichas cualidades y “no considerar cambiar”?
Si la marca del paciente se encuentra en algún punto intermedio de la
recta…
¿Por qué puso la marca allí y no más a la izquierda?
¿Qué podría llevar la marca un poco más a la derecha?
¿Qué aspectos son buenos acerca de la forma en que está tratando de
cambiar?
¿Qué aspectos no son tan buenos?
¿Cuál sería el resultado positivo de cambiar?
¿Cuáles son las barreras para el cambio?
Si la marca del paciente se encuentra en el lado derecho de la recta…
Escoja una barrera que impide el cambio y enumere algunas cosas que
podrían ayudarlo a superarla.
Escoja una de esas cosas que podrían ayudarlo y decida cumplir con ello a
más tardar antes del día _________________.
Si el paciente ha dado un paso importante para cambiar…
¿Qué lo llevó a decidir dar tal paso?
¿Qué funcionó al dar ese paso?
¿Qué ayudó a que funcionara?
¿Qué podría ayudar a que funcione aún mejor?
¿Qué otra cosa ayudaría?
¿Puede detallar ese paso tan útil en partes más pequeñas?
Escoja una de esas partes y decida llevarla a cabo a más tardar antes del
día _______________.
Si el paciente está cambiando y tratando de mantener dicho cambio…
¡Felicitaciones! ¿Qué lo está ayudando?
¿Qué más podría ayudar?
¿Qué otras son sus situaciones de alto riesgo?
Si el paciente ha sufrido una recaída…
¿Qué funcionó por un tiempo?
No se castigue: el cambio a largo plazo casi siempre requiere algunos ciclos.
¿Qué aprendió de dicha experiencia que lo ayudará cuando intente
nuevamente?

Apéndice 2: Formularios para la evaluación de pacientes
Regla de Preparación – Versión telefónica
Pasos a seguir al utilizar la Regla de Preparación en una conversación
telefónica
1. Dígale al paciente: En una escala de 1 a 10 que mide el cambio de
conducta, en la cual 1 significa que no está preparado para cambiar
_____________ (conducta específica) y 10 significa que ya está en
proceso de cambio _____________ (conducta específica), ¿en qué
situación se encuentra? Para esta pregunta, un 5 significará que se
encuentra en una situación intermedia.
2. Registre la respuesta del paciente ______________.
3. Basado en la respuesta del paciente, hágale las siguientes preguntas
según corresponda.
Si la respuesta fue de 1 a 3, pregunte…
¿Cómo sabrá cuándo es momento de pensar en cambiar?
¿Qué signos le indicarán cuándo empezar a pensar en cambiar?
¿Qué cualidades propias son importantes para usted?
¿Qué relación existe entre dichas cualidades y “no considerar cambiar”?
Si la respuesta fue de 4 a 7, pregunte…
¿Por qué no eligió un número menor?
¿Qué podría hacer que elija un número mayor?
¿Qué aspectos son buenos acerca de la forma en la que está tratando de
cambiar?
¿Qué aspectos no son tan buenos?
¿Cuál sería el resultado positivo de cambiar?
¿Cuáles son las barreras para el cambio?
Si la respuesta fue de 8 a 10, diga…
¿Cuál sería una barrera para su progreso y cómo la superaría?
Elija algo que ayudaría y anótelo para hacerlo en una fecha específica.
4. Ahora haga las siguientes preguntas, también en función de la
respuesta del paciente.
Si la respuesta fue de 4 a 10, pregunte…
Si está cambiando y tratando de mantener dicho cambio…
¡Felicitaciones! ¿Qué lo está ayudando?
¿Qué más podría ayudar?
¿Qué otras son sus situaciones de alto riesgo?
159

CMAG
Si el paciente ha dado un paso importante para cambiar…
¿Qué lo llevó a decidir dar tal paso?
¿Qué ayudó a que funcionara?
¿Qué podría ayudar a que funcione aún mejor?
¿Qué otra cosa ayudaría?
¿Puede detallar ese paso tan útil en partes más pequeñas?
Escoja una de esas partes y decida llevarla a cabo en una
fecha específica.
Si la respuesta fue de 1 a 5, pregunte…
¿Consideraría que ha tenido una recaída? En dicho caso…
¿Qué funcionó por un tiempo?
No se castigue: el cambio a largo plazo casi siempre requiere
algunos ciclos.
¿Qué aprendió de dicha experiencia que lo ayudará cuando
intente nuevamente?
160

Apéndice 2: Formularios para la evaluación de pacientes
Cuestionario de Apoyo Social Funcional de Duke-
UNC (FSSQ)
A continuación figura una lista de cosas que la gente hace por nosotros o que
nos brinda y que pueden ser de ayuda o de apoyo. Por favor lea cada
enunciado detenidamente y coloque una “X” en la columna que mejor refleje su
situación. Sólo se admite 1 respuesta por fila.
1. Cuento
con
personas a
quienes les
importa lo
que me
pasa.
2. Recibo
amor y
afecto.
3. Tengo la
oportunidad
hablar con
alguien acerca
de
los problemas
en el
trabajo o
con las tareasdomésticas.
4. Tengo la
oportunidad
de hablar
con alguien
de confianza
sobre
mis problemaspersonales
o
familiares.
Tanto
como a
mí me
gustaría
.5 .4 .3 .2 .1
Casi tanto
como a
mí me
gustaría
Un poco,
pero me
gustaría
más
Menos de
lo que a
mí me
gustaría
Mucho
menos de
lo que a
mí me
gustaría
161

CMAG
5. Tengo la
oportunidad
de hablar
sobre
cuestiones
de dinero.
6. Recibo
invitaciones
para salir y
hacer
cosas con
otra gente.
7. Recibo
consejos
útiles sobre
aspectos
importantes
de la vida.
8. Recibo
ayuda
cuando
debo hacer
reposo.
162
Tanto
como a
mí me
gustaría
.5 .4 .3 .2 .1
Casi tanto
como a
mí me
gustaría
Un poco,
pero me
gustaría
más
Menos de
lo que a
mí me
gustaría
Mucho
menos de
lo que a
mí me
gustaría
Promedio general: __________

Apéndice 2: Formularios para la evaluación de pacientes
Instrucciones para calcular el puntaje del FSSQ
4. Se deben completar todas las preguntas para calcular el puntaje del FSSQ.
5. Sume el puntaje numérico de las 8 preguntas.
6. Divida el puntaje total por 8 para obtener el puntaje promedio.
Puntaje:
A medida que aumenta el puntaje, aumenta el apoyo social.
163

CMAG
164
Escala de Morisky Modificada (MMS)
Instrucciones: Formule cada pregunta al paciente y marque la respuesta (“sí” o
“no”) con un círculo. Sume el puntaje de la columna de motivación y el de la
columna de conocimiento. Registre los resultados en el formulario Resumido de
Evaluación del Paciente de las CMAG.
Pregunta Motivación Conocimiento
1. ¿Se olvida alguna vez
de tomar su medicación?
2. ¿Es en ocasiones poco
cuidadoso en relación
con la ingesta de la
medicación?
3. Cuando se siente mejor,
¿a veces deja de tomar la
medicación?
4. A veces si se siente peor
cuando toma la
medicación, ¿deja de
tomarla?
5. ¿Conoce el beneficio a
largo plazo de tomar la
medicación en la forma
indicada por su médico o
farmacéutico?
6. ¿Se olvida a veces de
reponer a tiempo la
medicación prescripta?
Puntaje total
Sí (0) No (1)
Sí (0) No (1)
Sí (0) No (1)
---------
0-1 = Motivación baja
2-3 = Motivación alta
Sí (0) No (1)
Sí (0) No (1)
Sí (1) No (0)
---------
0-1= Conocimiento bajo
2-3 = Conocimiento alto

Apéndice 2: Formularios para la evaluación de pacientes
Formulario Resumido de Evaluación de Pacientes
según las CMAG
Nombre del paciente: ___________________________________________________________
Fecha de la evaluación: __________________________ Edad: __________________________
EVALUACIÓN DEL CONOCIMIENTO:
Puntaje del Realm-R:_______________ Bajo (≤6 correctos) Alto (>6 correctos)
Relevamiento de Conocimientos s/ Medicación: BAJO ALTO (modificador potencial del REALM-R)
EVALUACIÓN GRAL. DE CONOCIMIENTO: BAJO ALTO
Evaluación de la motivación: Regla de Preparación
No preparado para el cambio Ya en proceso de cambio
FSSQ (Promedio):_____________ (media = 3.0) (potencial modificador de la Regla de Preparación)
EVALUACIÓN GRAL. DE MOTIVACIÓN: BAJA ALTA
Escala de Morisky Modificada
Puntaje del dominio del conocimiento (preguntas 3, 4 y 5): BAJO ALTO
Puntaje del domino de la motivación (preguntas 1, 2 y 6): BAJO ALTO
Modificadores posibles:___________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Ubicación según las CMAG (marque una de las opciones con un círculo):
Cuadrante 1 Cuadrante 2 Cuadrante 3 Cuadrante 4
PLAN/HERRAMIENTAS PARA EL CONOCIMIENTO:___________________________________
______________________________________________________________________________
PLAN/HERRAMIENTAS PARA LA MOTIVACIÓN:______________________________________
______________________________________________________________________________
Fecha de seguimiento:__________________
165

CMAG
Apéndice 3
Herramientas para mejorar
la adherencia

CMAG
Apéndice 3:
Herramientas para mejorar la adherencia
Existen numerosas herramientas y recursos provenientes de diversas fuentes
para abordar las cuestiones de la motivación y el conocimiento relacionadas
con la adherencia a la medicación. Si bien no son exhaustivas, las listas y
sugerencias que se incluyen a continuación serán de utilidad para el gestor de
casos en la creación de un programa de mejora de la adherencia adecuado a
las necesidades del paciente en la forma identificada en el algoritmo de las
CMAG.
Herramientas de motivación
• Utilización de un contrato con el paciente
• Otorgamiento de incentivos
• Entrevista motivacional
• Estimulación para que el paciente desarrolle un sistema
con amigos, es decir, que un amigo o pariente llame para
recordar y motivar al paciente
• Sistemas de recordatorios para pacientes:
Credencial de la medicación para la billetera
Calendario de la medicación
Agenda de la medicación
Organizador de comprimidos
Sistemas de recordatorios para pacientes
Calcomanías recordatorias del calendario de
reposición de la medicación
Configuración de alarmas, por ejemplo, en el reloj,
en un celular o un ayudante personal digital (PDA)
Estrategias / sugerencias recordatorias:
- El gestor de casos programa llamadas
telefónicas, postales o mensajes de
correo electrónico de seguimiento para
pacientes con alto riesgo.
- Vincular la conducta de ingesta de
medicamentos con las actividades
cotidianas habituales, como por ejemplo
cepillarse los dientes o tomar café.
- Recordar a los pacientes que muchas
farmacias ofrecen sistemas recordatorios
por correo electrónico.
167

Farmacia
y página web
168
Recordatorios
de reposición
electrónicos
Reposiciones
automáticas
Apéndice 3: Herramientas para mejorar la adherencia
Pedido de
reposición
por Internet
Envío por
correo
Información
sobre
medicamentos
Walgreens
http://www.walgreens.com x x X X x
Walmart
http://www.walmart.com/ x x X X x
Eckerd
http://www.eckerd.com x x X x
CVS
http://www.cvs.com x X X x
Rite-Aid
http://www.riteaid.com/ x X X x
Target
http://www.sites.target.com/site/en/sp
ot/page.jsp?title=pharmacy_home
Medicine Shop
http://www.medicine-shoppe.com/ X X x
Publix
http://www.publix.com/wellness/phar
macy/Home.do
K-mart
https://pharmacy.kmartcorp.com/inde
x.jsp
X
X
X

CMAG
Herramientas relacionadas con el
conocimiento
• Instruya al paciente sobre la enfermedad y las consecuencias de la no
adherencia (utilice la entrevista motivacional cuando sea necesario con el
fin de preparar al paciente para aceptar la enfermedad y las consecuencias
de la no adherencia).
• Instruya al paciente acerca del régimen de la medicación:
Por qué necesita la medicación
Repaso del cronograma de dosis y adecuación a la agenda y al estilo
de vida diarios del paciente
Qué hacer si se olvida de tomar una dosis o la toma más tarde
Reacciones adversas comunes que pueden presentarse
Reacciones adversas graves frente a las cuales hay que estar
atentos
Qué hacer cuando los medicamentos correspondientes a la receta
inicial se están por acabar
Duración prevista de la terapia
• Suministre material escrito (adecuado al nivel de alfabetización en materia
de salud)
Específico de la enfermedad
Específico de la medicación
Material general sobre ingesta de medicamentos
• Utilice el método de enseñanza inversa: solicite al paciente que repita las
instrucciones
• Aliente al paciente a que anote las instrucciones
• Investigue oportunidades para el automonitoreo del paciente, por ejemplo,
la medición de la presión arterial en el hogar
• Utilice analogías médicas (http://www.altoonafp.org/analogies.htm)
• Remita a los pacientes al sitio web con el tutorial interactivo de National
Institutes of Health (Institutos Nacionales de Salud) para que puedan
consultar la información educativa sobre enfermedades específicas y
procedimientos (http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/tutorial.html)
• Folleto para pacientes del National Council on Patient Information and
Education (Consejo Nacional sobre Información y Educación para
Pacientes) titulado “Your Medicine: Play it Safe” (“No se arriesgue con sus
medicamentos”), el cual incluye un formulario de registro de la medicación.
Dicho folleto se encuentra disponible en inglés y español en:
www.talkaboutrx.org/educational_resources.jsp
169

170
Apéndice 3: Herramientas para mejorar la adherencia
Recursos adicionales en Internet para mejorar el cumplimiento por parte
de los pacientes
1. www.aids.about.com/cs/adherence/tp/tenadherence.htm: Sitio con
consejos para mejorar la adherencia a la medicación de pacientes con
HIV.
2. www.americanheart.org: La American Heart Association (Asociación
de Cardiología de Estados Unidos) ofrece un Programa de Medidas para
el Cumplimiento con recursos para pacientes y profesionales de
asistencia sanitaria. Un cuadro recordatorio de la medicación se
encuentra disponible en formato PDF en:
http://www.americanheart.org/downloadable/heart/49_medchart.pdf
3. www.epill.com: Ofrece una amplia gama de materiales para mejorar la
adherencia a la medicación, por ejemplo, organizadores de comprimidos,
dispensers de comprimidos, recordatorios electrónicos y alarmas.
4. www.fda.gov/cder/consumerinfo/ensuring_safe_use_all_resources.
htm#brochures: Sitio de la Food and Drug Administration
(Administración de Drogas y Alimentos de Estados Unidos – FDA) que
provee información para pacientes sobre el empleo seguro de los
medicamentos. Los materiales incluyen volantes y folletos al respecto.
También comprende una guía de medicación que los pacientes pueden
descargar para registrar sus medicamentos actuales. La mayoría de los
materiales se encuentra disponible en inglés y en español.
5. www.forgettingthepill.com: Provee una gran variedad de cajas para
comprimidos, organizadores y dispensers de comprimidos y
recordatorios electrónicos para comprimidos.
6. www.ideamoms.com: La línea de productos incluye el MedMinder TM ,
un cuadro recordatorio de la medicación de plástico laminado y
magnético junto con un marcador de borrado en seco. Está diseñado
para su uso con pacientes pediátricos.
7. www.lifeclinic.com: Brinda información sobre hipertensión, colesterol,
diabetes, nutrición y estado físico, como también un servicio gratuito por
Internet para registrar y buscar información sobre salud. Los usuarios
registrados pueden suscribirse para recibir recordatorios diarios de la
medicación por correo electrónico.
8. www.patientcompliance.net: Este portal provee links a numerosos
sitios web comerciales que ofrecen a los pacientes materiales para
mejorar la adherencia.
9. www.talkaboutrx.org: Sitio web del National Council on Patient
Information and Education, coalición dedicada a mejorar la comunicación
sobre el uso adecuado y seguro de los medicamentos.
10. www.usp.org/audiences/consumers/pictograms: La Farmacopea de
Estados Unidos ofrece una biblioteca gratuita compuesta de 81
pictogramas –imágenes gráficas estandarizadas que ayudan a impartir
instrucciones y transmitir precauciones y advertencias sobre
medicamentos–. Los pictogramas son especialmente útiles para
suministrar información a los pacientes con un nivel más bajo de lectura

CMAG
y pacientes para quienes el inglés es su segundo idioma. Los
pictogramas pueden descargarse en formato GIF o EPS luego de
aceptar un contrato de licencia.
171

172
Apéndice 3: Herramientas para mejorar la adherencia
Contrato de Adherencia a la Terapia
de las CMAG
ME ENCARGARÉ DE MI SALUD
Mi salud es importante para mí y mi familia. Por eso me comprometo a llevar un
estilo de vida sano y cumplir con la parte que me corresponde en cuanto a la
adherencia al plan terapéutico. Trabajaré de cerca con el gestor de casos y
otros prestadores de servicios de salud para desarrollar y seguir el plan
terapéutico que mejor se adecue a mi caso. Dado que soy responsable de mi
propia salud, específicamente haré lo siguiente:
1. _____________________________________________________________
2. _____________________________________________________________
3. _____________________________________________________________
4. _____________________________________________________________
5. _____________________________________________________________
6. _____________________________________________________________
Sé que el tratamiento y control de mi enfermedad mejorarán a través de las
acciones mencionadas anteriormente. Por lo tanto, firmo esta promesa para
comprometerme conmigo mismo, con mi familia, mis amigos, mi asistente
social, y otros prestadores de servicios de salud, a hacer todo lo que pueda, en
la forma indicada anteriormente, con el fin de gozar de la mejor salud posible.
Firma del paciente Fecha
En carácter de gestor de casos, prometo trabajar con usted para ayudarlo a
alcanzar sus objetivos de salud.
Firma del gestor de casos Fecha

CMAG
Apéndice 4
Artículos clave para
obtener mas información
sobre adherencia
a la medicación

174
Apéndice 4: Artículos clave para obtener más información sobre adherencia a la medicación
Apéndice 4:
Artículos clave para obtener más
información sobre adherencia a la
medicación
La siguiente lista tiene por fin proveer recursos adicionales al gestor de casos
para conocer más acerca de la adherencia a la medicación y de su gestión. No
pretende ser un listado completo de las publicaciones sobre adherencia a la
medicación (una lista de ese tipo tendría miles de páginas). Las referencias que
se incluyen a continuación apuntan a ayudar al gestor de casos a comprender
rápidamente la magnitud del problema de la adherencia en Estados Unidos y
ofrecer habilidades que contribuirán en el abordaje del problema con los
pacientes.
La primera lista de referencias incluye artículos que brindan una perspectiva
general sobre la adherencia a la medicación y las estrategias de intervención
que se han utilizado para mejorarla. La segunda lista provee referencias
adicionales para prestadores interesados en obtener más información sobre la
Entrevista Motivacional y el Cambio en la Conducta Sanitaria.
Perspectiva general sobre adherencia
Haynes RB, McDonald HP, Garg AX. Helping patients follow prescribed
treatment: Clinical applications. JAMA. 2002:288:2880-2883.
Kruger KP, Berger BA, Felkey B. Medication adherence and persistence: a
comprehensive review. Advances in Therapy. 2005;22:319-362.
McDonald HP, Garg AX, Haynes RB. Interventions to enhance patient
adherence to medication prescriptions. JAMA. 2002;288:2868-2879.
Miller HN, Hill M, Kottke T, Ockene IS. The multi-level compliance challenge:
recommendations for a call to action. Circulation. 1997; 95:1085-1090.
National Quality Forum. Improving use of prescription medications. A national
action plan. 2005. Disponible en:
http://www.qualityforum.org/txMedUseBEACH09-28-05.pdf
Consultado el 30/12/2005.
Osterberg L, Balschke T. Adherence to medication. N Engl J Med. 2005;
353:487-497.
Vermeire E, Hearnshaw H, Van Royen P. Patient adherence to treatment: three
decades of research. A comprehensive review. J Clin Pharmacy Ther. 2001;
26:331-342.

CMAG
World Health Organization Report. Adherence to long-term therapies: evidence
for action. 2003. Disponible en:
http://www.who.int/chronic_conditions/adherencereport/en
Consultado el 30/12/2005.
Entrevista Motivacional y cambio en la conducta sanitaria
Berger B. Motivational interviewing [CD interactivo]. New York, NY. Pfizer; 2004.
Bodenheimer T, MacGregor K, Sharifi C. Helping patients manage their chronic
conditions. California Healthcare Foundation. Junio de 2005. Disponible en:
http://www.chcf.org/topics/chronicdisease/index.cfm?itemID=111768
Consultado el 30/12/2005.
Miller WR, Rollnick S. Motivational Interviewing: Preparing People for Change.
2º ed. New York, NY: Guilford Press; 2002.
Rollnick S, Mason P, Butler C. Health Behavior Change: A Guide for
Practitioners. Edinburgh, Scotland. Churchill Livingstone; 1999.
175

CMAG
Apéndice 5
Documentación por Internet
relativos a la adherencia
a través de las
CMAG (CMAG Tracker)

Apéndice 5: Documentación por Internet de encuentros relativos a la adherencia a través de las CMAG (CMAGTracker)
Apéndice 5:
Documentación por Internet de encuentros
relativos a la adherencia a través de las
CMAG (CMAGTracker)
La institución Case Management Society of America- (Sociedad
Estadounidense de Gestión de Casos - CMSA) creó un sitio en Internet,
www.CMAGTracker.org, con el fin de recolectar información sobre los
encuentros con pacientes y las mejoras en los resultados a través del uso de
las pautas CMAG. La recolección y el análisis de los datos aportados por los
integrantes de la CMSA contribuirán a generar material basado en evidencia
para futuras versiones de las CMAG.
Además de la recolección de datos, el sitio web está diseñado para guiar con
éxito a los gestores de casos en la aplicación práctica de las CMAG. El sitio es
de fácil utilización para el usuario y brinda una gran cantidad de oportunidades
de aprendizaje, como también una herramienta de documentación de
encuentros con pacientes en relación con las CMAG, basada en Internet,
destinada a los gestores de casos. El sitio web se encuentra dividido en las
siguientes secciones:
1. Registración
2. Inicio de sesión
3. Configuración del paciente
4. Evaluación
a. Alfabetización
b. Conocimientos sobre la medicación
c. Cuestionario de Apoyo Social de Duke
d. Regla de Preparación
e. Escala de Morisky Modificada
5. Planificación
6. Facilitación
7. Resultados
8. Informes de gestión
9. Seguridad de la información, cumplimiento con las disposiciones de la
Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos (Health
Insurance Portability and Accountability Act – HIPAA) y política de
privacidad.
Registración
Todos los gestores de casos deben registrarse para gozar de los privilegios del
sitio CMAGTracker.org. El proceso de registración requiere el uso de la ID de la
CMSA, la cual se validará en forma anual. Todo el proceso de registración
insumirá aproximadamente 5 minutos y requerirá la elección de una ID de
usuario y una clave. Los grupos de gestores de casos deben registrar una ID y
177

CMAG
una clave para el grupo de manera de poder acceder a la información de
carácter grupal. Por favor guarde esta información en un lugar seguro. El resto
de la información que se solicita corresponde a la práctica del gestor de casos
individual.
Inicio de sesión
Luego de la registración, el gestor de casos podrá empezar a utilizar de
inmediato todos los recursos del sitio web iniciando la sesión por medio de la ID
de usuario y la clave.
Configuración del paciente
Los gestores de casos pueden recolectar la información sobre el paciente de
conformidad con la Ley HIPAA en www.CMAGTracker.org. Para cumplir con
los requisitos de la Ley HIPAA, toda la información sobre el paciente que se
ingrese en el programa en Internet se identificará sólo con un único número o
secuencia alfanumérica para la identificación de pacientes. Por favor, tenga
en cuenta que no debe utilizar información personal identificable en el
sitio web (se encuentran prohibidos los siguientes datos: número de
seguridad social, ID del hospital, ID del empleador, número de Medicaid,
licencia de conducir, nombre, dirección, número de teléfono).
Evaluación
Las pantallas de evaluación de pacientes y de ingreso de información se
presentan en un formato interactivo fácil de usar. Según los datos del paciente
ingresados en las CMAG, es posible que al gestor de casos se le indique
recolectar información de la Escala de Morisky Modificada o que desarrolle una
evaluación en profundidad sobre el conocimiento, la alfabetización, el apoyo
social y la preparación para el cambio.
Al finalizar cada cuestionario, el gestor de casos obtendrá el puntaje junto con
las implicancias para la atención médica. Para un tratamiento en detalle de los
diversos cuestionarios y los ejemplares impresos de éstos, por favor consulte
los Capítulos 3 a 6 y el Apéndice 2.
Planificación
En la etapa de planificación, el gestor de casos podrá visualizar el cuadrante en
el algoritmo de las CMAG dentro del cual queda asignado el paciente. Sobre la
base de las pautas CMAG, se proveerá una lista de herramientas que podrán
emplearse con el paciente. A partir de allí, se sugerirá un plan de mejora de la
adherencia específico para el paciente, con la opción de modificar el plan
utilizando el juicio clínico y los factores específicos del paciente que puedan
modificarlo. Encontrará una descripción detallada de las herramientas en el
Apéndice 3.
178

Apéndice 5: Documentación por Internet de encuentros relativos a la adherencia a través de las CMAG (CMAGTracker)
Facilitación
A medida que los gestores de casos planifican e implementan herramientas
para la adherencia con el paciente, pueden marcar las herramientas empleadas
en sus planes para el paciente. Esta información se utilizará en el futuro para
perfeccionar las CMAG basándose en la información sobre los resultados
recolectada de todos los usuarios del sitio web.
Resultados
La aplicación de las pautas CMAG para la atención adecuada de los pacientes
debería mejorar la adherencia, la productividad y los resultados clínicos
respecto del paciente. La sección de resultados del CMAGTracker permite al
gestor de casos rastrear muchos resultados potenciales. Pueden recolectarse
los resultados no específicos de la enfermedad junto con los resultados
específicos de ésta, y esta información se utilizará para determinar el impacto
de las CMAG en las terapias para adherencia al tratamiento de los pacientes y
el logro de las metas terapéuticas.
Informes de gestión
El CMAGTracker provee una amplia selección de informes. Comprende desde
informes individuales sobre la programación de intervenciones para la
adherencia y la planificación de evaluaciones, hasta informes integrales que
proveen referencias de puntajes promedio en diversas escalas de evaluación,
resultados, etc.
Seguridad de la información, cumplimiento con las disposiciones de la
Ley HIPAA y política de privacidad
Los documentos relativos a la seguridad de la información, el cumplimiento con
la Ley HIPAA y la política de privacidad se encuentran disponibles para su
consulta así como para garantizar el acuerdo del paciente con dichos
documentos.
Soporte por Internet
Cuenta con soporte por correo electrónico. Se otorgará un archivo de ayuda
por Internet para asegurar una experiencia de calidad para el gestor de casos.
179

CMAG
Apéndice 6
Presentación de la
justificación o "business
case" de la adherencia

Apéndice 6: Presentación de la justificación o “business case” de la adherencia
Apéndice 6:
Presentación de la justificación o “business
case” de la adherencia
Recolección de información
Una persona muy sabia dijo alguna vez: “En Dios confiamos; el resto que
aporte información”. En el mundo actual, con acceso instantáneo a Internet,
podemos obtener información sobre cualquier cosa o persona tan sólo
ingresando su nombre. Podemos averiguar cuál es el promedio de
precipitaciones en Nueva Delhi o el número de fumadores en cualquier estado
de la unión. Es comprensible que la demanda de información se esté
incrementando.
Con el fin de presentar un proyecto que incluya la justificación (conocido como
“business case”) de cualquier proceso nuevo, debe contar con información
adecuada para exponer sus argumentos. En cualquier situación en la que un
individuo o una organización debe emplear tiempo, dinero o recursos, es
necesario que comprenda cuál es el problema y por qué es necesario abordarlo.
También debe entender que los recursos necesarios para abordar el problema
no serán más complicados que el problema mismo, que es más importante
utilizar estos recursos para abordar ese problema en particular y no otros, y
cómo sabrá si el problema está en proceso de mejora o ya se resolvió.
Si tenemos que exponer argumentos válidos para implementar un programa de
adherencia, debemos ser capaces de contestar todas estas preguntas. Las
respuestas pueden ser simples o complejas, según el alcance de su programa
o el problema que haya decidido abordar. A continuación trataremos las
cuestiones básicas acerca de la compilación de la información requerida.
¿Qué información necesita?
Es importante contar con información para ilustrar que existe un problema. La
información requerida puede variar de una organización a otra. Sin embargo,
existen muchas formas en las cuales la no adherencia puede aumentar los
costos, reducir la productividad y obstaculizar los resultados. Resulta
importante determinar las formas en que la no adherencia afecta
negativamente el logro de las metas organizacionales. Luego, debe determinar
cómo podría medirse dicha situación. Es importante realizar un “business case”
que demuestre alineamiento con los objetivos organizacionales. Asegúrese de
que el problema identificado signifique algo fuera del departamento de gestión
de casos. Resulta importante demostrar que los esfuerzos de su proyecto
ayudarán a la organización a alcanzar sus objetivos.
Por ejemplo, a una organización realmente le importaba que sus pacientes se
encontraran dentro de las pautas para el manejo de lípidos. Se trataba de una
181

CMAG
organización comprensiva y compasiva. Sin embargo, la supervivencia de la
organización dependía de alcanzar altos puntajes de calidad y de demostrar el
gran peso de la enfermedad en su población. Cuando el departamento de
gestión de casos propuso un programa para mejorar la adherencia al manejo
de lípidos, fue recibido con poco entusiasmo. A la organización le gustaba
hacer el bien a sus pacientes, pero era menester abordar las cuestiones
relativas a su supervivencia. Cuando el departamento de gestión de casos
pudo demostrar, con datos, que los puntajes bajos en lípidos mantenían los
puntajes de calidad bajos, que se perdía información para mejorar la
demostración de la carga de la enfermedad, y que se incrementaban las
estadías hospitalarias, la organización decidió apoyar el programa y contratar
dos empleados adicionales para ello.
¿Qué información se utilizó?
182
• El número de individuos en la población objetivo.
Es importante conocer el tamaño de la población para estimar el número de
recursos que se requerirán para implementar las intervenciones. La cantidad de
individuos afectados también puede emplearse para argumentar a favor de la
necesidad. Si una iniciativa sólo es relevante para un pequeño grupo de
pacientes, su valor podrá parecer menos crucial que un proyecto que afecte a
un gran número de pacientes. Por otro lado, un proyecto grande puede ser
considerado como muy intensivo en términos de recursos para que pueda
implementarse con éxito.
• El impacto de la población objetivo en el éxito organizacional.
Este segundo punto se encuentra muy individualizado en cada organización.
No obstante, el costo es universal. Cualquier proyecto que valga la pena debe
poseer valor en al menos dos áreas diferentes. Una de las áreas afectadas
debería tener alguna vinculación con la eficacia en términos de costos. Se
puede producir un impacto en el tema costos ya sea evitando costos,
incrementando los ingresos o reduciendo los costos. Diversos proyectos de
adherencia demostraron estos tres puntos. El proyecto sobre lípidos citado
anteriormente ayudó a que el plan de salud incrementara los ingresos por
medio de un bono de calidad, redujera los costos a través de una menor
incidencia de complicaciones cardiovasculares, y evitara el costo de las
internaciones. Otros grupos poseen metas organizacionales específicas que
pueden lograrse a través de intervenciones de adherencia. Un grupo deseaba
obtener un contrato que dependía de un programa de gestión de atención
médica documentado. El proyecto de adherencia los ayudó al demostrar que
existía una estructura para su programa de gestión de la atención médica.
• Medición de base y evidencias de mejora
Todo proyecto que prevea mejoras debe poseer una línea de base establecida.
La medida de base establece el nivel de mejora requerido y los valores iniciales
previos a la implementación de la intervención. Ésta es también una buena

Apéndice 6: Presentación de la justificación o “business case” de la adherencia
forma de determinar cómo se evaluará la mejora. Si no puede establecer una
medición de base, no podrá medir la mejora.
Una vez que se estableció una línea de base, debe establecerse una medición
continua del progreso. ¿Qué información debe recolectarse para medir el
progreso? ¿Se está recopilando esa información en la actualidad? ¿Quién
recolecta la información? ¿Dónde se guarda? ¿Puede ser recuperada?
Aquellos que no conocen el proceso de recolección, recuperación y
almacenamiento de información deben consultar los recursos disponibles
dentro de su organización con el fin de obtener las respuestas a estas
preguntas. Muchas empresas utilizan analistas de información o especialistas
en tecnología informática que pueden ser de ayuda con estos requerimientos.
A falta de una estructura formal, entablar contactos puede aportar una buena
fuente de información. Si la medición requiere la recolección de nueva
información, intente incorporar esta tarea en el proceso del flujo de trabajo. Es
difícil mantener la recolección de información fuera del flujo de trabajo normal y
con frecuencia se terminan perdiendo elementos de datos. Por ejemplo, si
resulta fundamental ingresar un medicamento, procure que el ingreso del
medicamento en el sistema forme parte del proceso de evaluación. Si usted no
“es el propietario” de la recolección de información, es decir, la información
depende de que otros la ingresen, evalúe el proceso de recolección de datos.
Por ejemplo, si la información de la medicación surge de un administrador de
beneficios farmacéuticos (PBM en inglés), asegúrese de incluir todos los
campos requeridos para su medición. Dado que la mayoría de los PBM efectúa
el pago de solicitudes de pagos de las farmacias, es altamente probable que se
obtenga toda la información de la medicación. Es probablemente una fuente de
datos segura. Sin embargo, si la información que usted requiere es ingresada
por otra persona, o se trata de un campo opcional, deberá trabajar de cerca
con la fuente para asegurar la integridad de la información que reciba.
¿Dónde la obtiene?
La información se almacena en varios lugares. Lamentablemente, muchos
elementos de datos sobre atención sanitaria permanecen almacenados en
fuentes escritas a mano, tales como las historias clínicas. Sin embargo, la
utilización del almacenamiento electrónico de información se está expandiendo
y las historias clínicas electrónicas se están tornando cada vez más comunes.
Incluso sin contar las historias clínicas electrónicas , existe una gran cantidad
de información electrónica disponible. Los datos de solicitudes de pago y
facturación siguen siendo una fuente segura de información. Dado que la
mayoría de la gente tiene un fuerte incentivo para presentar datos en las
solicitudes de pago para posibilitar dicho pago, esta información es
generalmente completa. Una precaución al utilizar información de solicitudes de
pago tiene que ver con el retardo. Si bien todos generalmente desean
presentar una solicitud de pago lo más rápido posible para percibir dicha suma,
algunos las presentan más rápido que otros. Los administradores de solicitudes
de pagos o finanzas de su organización en general pueden estimar el retardo
de las solicitudes de pago para su caso. Un número seguro es generalmente
de 90 días. Esto significa que la mayoría de las solicitudes de pago se habrán
recibido dentro de los 90 días de la fecha de provisión del servicio.
183

CMAG
En teoría, cualquier elemento de datos ingresado en un sistema puede ser
informado. Sin embargo, la estructura de la base de datos que contiene la
información puede tornar esto más difícil o más fácil. Nuevamente, la consulta
con expertos es necesaria para determinar la capacidad de informar sobre un
elemento de datos recolectado dentro de los sistemas de información
disponibles. Los planes de recuperación de información deben incluir cada
elemento de datos requerido, dónde se guarda, cómo será recuperado y cómo
se mantendrá la integridad de la información.
¿Cómo conseguir apoyo?
Incluso si usted es miembro de la gerencia senior de su organización, no hay
garantía de que obtenga el apoyo necesario para su proyecto. La mayoría de
las organizaciones tienen prioridades en competencia y recursos limitados. La
primera regla es tratar de utilizar recursos sobre los cuales usted tenga
influencia. Por ejemplo, usted o sus compañeros de trabajo ingresan la
información y emiten el informe basado en la información. Sin embargo, ésta no
resulta siempre una solución factible. Muchas veces es necesario conseguir
apoyo de otras áreas de la organización. Una de las primeras estrategias es
demostrar el valor que implica para la organización en general. Este abordaje
probablemente devendrá en que sus pedidos obtengan un nivel más alto de
prioridad. Muchas veces solicitará ayuda con pedidos que están por fuera de
las tareas normales de sus compañeros, o con proyectos aún no aprobados.
Una forma de aumentar la probabilidad de obtener cooperación es estar seguro
de encontrarse bien organizado e informado acerca de su pedido. Esto incluye
contar con los elementos de datos requeridos, saber dónde se almacenan, los
plazos necesarios, el formato deseado y un lapso razonable de tiempo para
finalizar los pedidos. También aumentará las probabilidades de éxito
obteniendo la autorización de los pedidos de parte de su gerente y el gerente
de la persona a quien le efectuó el pedido.
La clave para obtener apoyo es tener una visión clara que usted pueda
comunicar. Si está entusiasmado con el proyecto y claramente explica de qué
manera los resultados beneficiarán a la organización y a los pacientes para
quienes usted trabaja, el entusiasmo probablemente generará un deseo de
ayudar en aquellos cuya ayuda se requiere. La mayoría de la gente se siente
gratificada de poder ayudar. Recuerde esto cuando solicite apoyo, diciendo que
“realmente necesita su ayuda”.
Análisis de la información
La mayoría de nosotros no posee formación en análisis estadístico. Las
organizaciones más grandes posiblemente tengan este recurso, pero para la
mayoría, no se encuentra disponible. Si usted tiene una universidad en su
comunidad, puede averiguar para determinar si su proyecto puede ser un
ejercicio útil para realizar en la clase o en forma individual. A falta de
conocimientos analíticos, existen técnicas que le permitirán identificar las
conclusiones.
184

Extremos
Apéndice 6: Presentación de la justificación o “business case” de la adherencia
En general vale la pena evaluar los puntajes inusuales altos o bajos, y los
valores fuera de una o dos desviaciones estándar de la media. Muchas veces
dichos valores son erróneos o representan variaciones ciertas y deberían
analizarse más en detalle.
Tendencias
Es importante poder reconocer tendencias. Esto puede ayudarlo a exhibir una
situación en evolución que requiere atención o a demostrar un éxito anticipado
de una intervención. Programas fácilmente disponibles como Microsoft Excel
permiten insertar líneas de tendencia en gráficos para ayudar a reconocer
tendencias.
Principio de Pareto
En esencia, se lo conoce como la Regla 80/20. Esto significa que en cualquier
caso, unos pocos elementos (el 20%) son vitales y muchos elementos (el 80%)
son triviales. En el caso de Pareto significaba que el 20% de la gente poseía el
80% de la riqueza. Es importante recordar esto al analizar datos. Es
aconsejable que usted concentre sus esfuerzos y programas en el 20% que
realmente importa. Por ejemplo, muchas veces escuchamos que un “reducido
porcentaje de pacientes representa la mayor parte de los costos”. Esto ilustra el
Principio de Pareto y sugiere que nuestros esfuerzos deberían apuntar al
porcentaje menor de pacientes de alto costo en el ejemplo anterior. Con la
adherencia, quizás sea similar. Un reducido número de pacientes puede
representar la mayoría de los costos asociados con la no adherencia, o unas
pocas intervenciones bien dirigidas pueden afectar a un porcentaje mucho
mayor de los pacientes si se trata de intervenciones vitales.
Conclusiones de la información
Generalización
Sea cauto con las generalizaciones. Los diseños de estudios varían en cuanto
a su capacidad de mantener su validez cuando se hacen generalizaciones. A
veces existe suficiente evidencia para justificar la utilización de resultados en
una nueva situación sin estudiarlos específicamente en esa situación, pero la
posibilidad de efectuar generalizaciones debe justificarse. Es importante
consultar la bibliografía asociada con el tema para encontrar estudios similares
que sustenten la solidez de los hallazgos o para identificar hallazgos
contradictorios. El meta-análisis es otra técnica empleada para combinar los
resultados de una serie de estudios sobre un tema y utilizar el tamaño del
efecto para comparar resultados.
Conservadora vs. Elástica
Al extraer conclusiones de la información, algunos prefieren una interpretación
conservadora y otros prefieren poner a prueba los límites de sus hallazgos. Por
185

CMAG
ejemplo, las precauciones en relación con la generalización son claras, pero
algunas personas posiblemente intenten explotar sus hallazgos alegando la
posibilidad de generalizar. Quizás otros prefieran usar la interpretación más
conservadora. Es preferible alegar sólo aquello para lo cual haya evidencias.
La interpretación más elástica puede tener un “efecto boomerang” e impugnar
la credibilidad si la evidencia no sustenta las afirmaciones. En una etapa
temprana del desarrollo de un programa de gestión de casos, un programa
proclamó un ahorro de $50,00 por cada dólar gastado en el programa. El
programa competidor declaró un ahorro de $2,00 por cada dólar invertido en el
programa. Cuando las personas encargadas de tomar decisiones evaluaron las
pruebas, el programa que proponía la relación 50:1 no podía sustentar sus
afirmaciones. De ahí en más, cada estadística del programa 50:1 fue puesta en
duda, y finalmente el programa fue eliminado de toda consideración.
Presentación de sus argumentos
Utilización de los temas candentes en su provecho
Toda organización posee sus habituales “simulacros de incendio”. Eso ocurre
cuando cuestiones que fueron recientemente aprobadas, descubiertas o
resaltadas entran en el radar de la gerencia. Todos en la empresa, desde el
CEO y hacia abajo en el organigrama, se preocupan por todo lo relacionado
con esta cuestión. La identificación de una solución se convierte en una
prioridad de primer orden. Muchas veces la capacidad de vincular su programa
con la solución de esta cuestión generará un apoyo que en otras ocasiones no
hubiera sido posible. Una empresa implementó un programa de gestión de
casos cuando advirtió el rápido crecimiento de la población de personas
mayores de 85 años. Reconocieron el impacto que esta rápida expansión
podría tener en los costos de la atención médica y fueron más abiertos y
receptivos a un programa que tuviera un potencial real de mitigación del
impacto en el balance final. Al presentar sus argumentos, asegúrese de resaltar
cualquier beneficio potencial que su programa pueda tener en el tema candente
del momento.
¿Dónde está el dolor?
Mientras que el ejemplo anterior describe el modo de crisis, la mayoría de las
organizaciones posee problemas continuos y/o sub-desempeño en
determinadas áreas. Es importante determinar estas áreas en su organización.
Al igual que con los temas candentes mencionados en el ejemplo anterior,
relacionar su programa de manera legítima con los esfuerzos de mejora en
curso elevará el nivel de interés.
Idioma de los directivos
A menos que usted sea un CEO, COO, CFO u otra persona con cargo directivo,
reconocerá que poseemos una orientación y percepción diferentes de las que
tienen las personas en dichos puestos. Con el fin de lograr una comunicación
efectiva, debemos comprender su perspectiva y hablar en su idioma. En la
mayoría de los casos, estos individuos están a cargo de la administración del
186

Apéndice 6: Presentación de la justificación o “business case” de la adherencia
número finito de recursos de una organización. Deben equilibrar los intereses
generalmente en conflicto para asegurar que los recursos se asignen de la
mejor manera posible para alcanzar los resultados esperados de la
organización. Literalmente, si asignan recursos a un área, significa que esos
recursos no estarán disponibles para otra. Nos corresponde a nosotros
presentar el motivo por el cual nuestro programa aportará el mayor valor a la
organización.
Una estrategia consiste en demostrar cómo puede ayudar su programa a
satisfacer una necesidad requerida para el funcionamiento de la organización.
Por ejemplo, si su organización tiene un contrato que exige cumplir con cierto
estándar y documentarlo, muestre la manera en que su programa puede
satisfacer dicho requisito. Esto permite que un recurso cumpla múltiples
objetivos y hace más atractivo el retorno sobre la inversión.
De uno a muchos
Se dice que una destacada persona de ventas y marketing comentó: “No
vendas el filete, vende el jugo del filete”. La gestión de casos tiene mucho que
aprender en este sentido. Somos expertos en relatar anécdotas o éxitos en
relación con diversos casos. Ésta es por cierto una habilidad pero es también
simplemente “vender el filete”. El “jugo del filete” es lo que significa la anécdota,
y lo que puede significar para la organización. Por ejemplo, un gestor de casos
trabajaba con una paciente con problemas de salud mental, de abuso de
sustancias y de salud física. Había concurrido a la sala de guardia más de 30
veces ese año y había sido internada muchas veces. El gestor de casos trabajó
mucho con ella para ponerla en contacto con un programa de salud mental, un
programa para el abuso de sustancias y una atención primaria y de
especialidad, y trabajó para ayudar a la paciente a mantener y continuar las
consultas. La paciente no ha concurrido a la sala de guardia ni ha sido
internada en el hospital en los últimos 6 meses. Ésta es una gran anécdota.
Todos reconocieron el valor de este caso. Sin embargo, para trasladarlo de
“este” caso a un caso de justificación o “business case”, debemos proveer una
explicación en un contexto más amplio. Podríamos decir que tenemos un
número “x” de pacientes con elevado uso de la sala de guardia a un costo de
“y” dólares. Al implementar el “nombre de su programa”, podríamos reducir el
uso de la sala de guardia en “z” consultas y ahorrar “q” cantidad de dinero.
Ahora, no sólo tenemos una anécdota personal contundente; la hemos
vinculado con el resultado.
Cuando los gestores de casos son abordados sobre este tema, en general
contestan que simplemente no tienen tiempo para recolectar la información. En
este punto de nuestra evolución simplemente no podemos darnos el lujo de no
confeccionar un “business case”.
1 http://management.about.com/cs/generalmanagement/a/Pareto081202.htm
2 http://www.psyc.memphis.edu/students/craig/3002/11Generalizing Results.
ppt261,7,Evaluating generalization
187