ENFERMEDAD POR HÍGADO GRASO
ENFERMEDAD POR HÍGADO GRASO
ENFERMEDAD POR HÍGADO GRASO
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>ENFERMEDAD</strong> <strong>POR</strong><br />
<strong>HÍGADO</strong> <strong>GRASO</strong><br />
NO ALCOHÓLICO<br />
Y<br />
OBESIDAD<br />
Dra. Natalie Nabón<br />
Asistente de la Clínica de Gastroenterología
Definiciones<br />
Importancia del tema<br />
Etio y Fisiopatogenia<br />
Diagnóstico<br />
Estrategias terapéuticas<br />
Pronóstico<br />
Plan de exposición
<strong>ENFERMEDAD</strong> <strong>POR</strong> HIGADO <strong>GRASO</strong> NO<br />
ALCOHÓLICO<br />
1- Esteatosis simple o hígado graso no alcohólico<br />
(NAFL):<br />
Definiciones<br />
Acumulación micro y/o macrovesicular de triglicéridos en el citoplasma<br />
de los hepatocitos.
<strong>ENFERMEDAD</strong> <strong>POR</strong> HIGADO <strong>GRASO</strong> NO<br />
ALCOHÓLICO<br />
2- Esteatohepatitis no alcohólica<br />
(NASH):<br />
A lo anterior se agrega inflamación, deformación/balonamiento de los<br />
hepatocitos, cuerpos de Mallory y fibrosis.<br />
Su progresión lleva a la cirrosis hepática.<br />
Definiciones
Definiciones
Clasificación histológica<br />
de Brunt<br />
Esteatohepatitis Puentes de fibrosis<br />
Definiciones<br />
Esteatosis
Definiciones<br />
Importancia del tema<br />
Etio y Fisiopatogenia<br />
Diagnóstico<br />
Estrategias terapéuticas<br />
Pronóstico<br />
Plan de exposición
Prevalencia 30% estatosis<br />
3-10% esteatohepatitis<br />
Importancia del tema<br />
Afecta a individuos jóvenes, con igual distribución en ambos sexos.<br />
Fuerte asociación con condiciones muy prevalentes:<br />
Obesidad (69-100%)<br />
Resistencia a la Insulina<br />
Diabetes tipo II (34-75%)<br />
Dislipemia Sindrome metabólico<br />
HTA(20-80%)<br />
EHGNA<br />
Expresión hepática del sindrome metabólico.
En obesos: 60% esteatosis<br />
25-20% esteatohepatitis<br />
2-3% cirrosis<br />
En diabéticos tipo II: 75% alguna forma de EHGNA.<br />
En adolescentes: 13% esteatosis.<br />
Datos autópsicos: Esteatosis: 70% en obesos<br />
35% en delgados<br />
Esteatohepatitis: 18,5% en obesos<br />
2,3% en delgados<br />
Importancia del tema
Importancia del tema<br />
Por su estrecha relación con la obesidad, la EHGNA es hoy<br />
la causa más frecuente de hepatopatía en occidente.<br />
>1 billón de adultos con sobrepeso, 300 millones de obesos.<br />
EHGNA es causa reconocida de cirrosis y de hepatocarcinoma.<br />
El inicio del tratamiento en estadíos precoces puede revertir el daño<br />
a nivel del parénquima hepático.
Definiciones<br />
Importancia del tema<br />
Etio y Fisiopatogenia<br />
Diagnóstico<br />
Estrategias terapéuticas<br />
Pronóstico<br />
Plan de exposición
Etiopatogenia<br />
Presenta iguales características que la lesión generada por el<br />
alcohol en personas que no consumen una cantidad<br />
significativa de alcohol.<br />
Menos de 20 g OH/d en hombres<br />
Menos de 10g OH/d en mujeres
Situaciones favorecedoras:<br />
Sindrome metabólico<br />
Pérdida rápida de peso (intencional; desnutrición tipo kwashiorkor)<br />
NPT<br />
Enfermedades gastrointestinales (Bypass Yeyunoileal; SIC; EC; EII)<br />
Metabolopatías (Hipo/abetalipoproteinemia, tirosinemia, galactosemia, Enf. Wilson)<br />
Fármacos (Amiodarona, estrogenos, corticoides, tetraciclina, tamoxifeno, nifedipina)<br />
Misceláneas (Hígado graso del embarazo, diverticulosis yeyunal con SCB)<br />
Etiopatogenia
OBESIDAD<br />
Por qué la asociación con EHGNA?<br />
Etiopatogenia
Resistencia a la Insulina:<br />
Obesidad<br />
Insulina favorece el ingreso de glucosa a las células, estimula la síntesis de<br />
glucógeno e inhibe la gluconeogenesis (músculo esq. e hígado)<br />
Cuando hay Resistencia periférica a la Insulina, la glucosa se<br />
redistribuye hacia el hígado y es utilizada por el hígado como sustrato<br />
de lipogénesis (TG)<br />
Etiopatogenia
Obesidad<br />
Tejido adiposo visceral:<br />
1) Gran capacidad de almacenamiento energético bajo forma de lípidos<br />
2) Rápida metabolización a Acidos Grasos Libres, termogénesis efectiva<br />
3) Organo secretor de hormonas endócrinas y parácrinas ( Adipoquinas )<br />
en estrecha relación con respuestas metabólicas e inmunes.<br />
Etiopatogenia
Obesidad<br />
Acidos grasos libres en el hígado:<br />
En exceso son TÓXICOS y activan vías intracelulares de muerte apoptótica<br />
c-JunN-terminal quinasa (JNK)<br />
Bim<br />
Bax<br />
Catepsina A microsomal<br />
LIPOAPOPTOSIS e injuria<br />
Etiopatogenia
Obesidad<br />
Disbalance de Adipoquinas: leptina (-)<br />
adiponectina (+)<br />
TNF alfa (-)<br />
ILQ (-)<br />
Etiopatogenia<br />
factor de crecimiento endotelial (-)<br />
resistina (-)<br />
El exceso de Tej. Adiposo promueve un<br />
Estado Proinflamatorio Crónico
Obesidad e Hígado graso<br />
Etiopatogenia
Teoría del Doble Impacto<br />
Etiopatogenia<br />
1) Aumenta el ingreso de ácidos libres al<br />
hepatocito, saturandose los sistemas de betaoxidación mitocondrial.<br />
Acumulación de ácidos grasos libres y triglicéridos.<br />
(Esteatosis simple)<br />
2) Oxidación microsomal y betaoxidación peroxisomal, efecto adicional<br />
de stress oxidativo con liberación de CQ proinflamatorias, TNF,<br />
reclutamiento de PMN y activación de células estrelladas.<br />
(Esteatohepatitis Necrosis Fibrosis Cirrosis)
Definiciones<br />
Importancia del tema<br />
Etiopatogenia<br />
Diagnóstico<br />
Estrategias terapéuticas<br />
Pronóstico<br />
Plan de exposición
Pasos Diagnósticos:<br />
Diagnóstico<br />
Síntomas y signos según etapa de la enf.<br />
Alteraciones en el hepatograma<br />
Imagen hepática de esteatosis<br />
Exclusión exhaustiva del consumo OH<br />
Exclusión de otras causas de hepatopatía<br />
Biopsia hepática ?
Síntomas y signos<br />
Asintomáticos (70%)<br />
Sobrepeso /obesidad / >grasa visceral (CC>90cm hombres, >80cm mujeres)<br />
Dolor o pesadez en HD o epigastrio<br />
Hepatomegalia<br />
Hepatopatía compensada con elementos de insuf. hepatocítica<br />
crónica<br />
Hepatopatía descompensada: ascitis, hemorragia digestiva,<br />
encefalopatía, etc.<br />
Diagnóstico
Alteraciones de laboratorio<br />
Diagnóstico<br />
Aumento de enzimas hepáticas de necrosis y/o de colestasis.<br />
Hiperglicemia<br />
Hipertrigliceridemia<br />
Parámetros de función hepática alterada en las etapas avanzadas.
Hallazgos ecográficos<br />
Aumento de la ecogenicidad del paréquima hepático por<br />
depósito graso.<br />
No permite distinguir esteatosis de estatohepatitis.<br />
Diagnóstico<br />
Alteración del tamaño, forma, borde del hígado. Nodularidad.<br />
Elementos indirectos de HTP evocadores de una cirrosis.
Exclusión de OH y otras causas<br />
Excluir ingesta OH > 20 g/d.<br />
Encuesta detallada a paciente y entorno.<br />
Virus VHB, VHC.<br />
Autoinmunidad.<br />
Fármacos.<br />
Hepatotóxicos.<br />
Diagnóstico<br />
Alteraciones congénitas del metabolismo hepático (galactosemia,<br />
E.W., etc)
Biopsia hepática?<br />
Diagnóstico<br />
Permite confirmar la fase de la hepatopatía: esteatosis; elementos<br />
de esteatohepatitis (balonamiento de hepatocitos, cuerpos de M.,<br />
actividad inflamatoria); fibrosis; cirrosis.<br />
Estadificar la patología lo cual tiene valor pronóstico (estadios<br />
avanzados con laboratorio normal)<br />
Excluye otras etiologías.<br />
Diagnóstico de presunción sencillo.<br />
Riesgos de la punción (pacientes asintomáticos)
Mayor riesgo de progresión a fibrosis<br />
>45 a<br />
IMC >28<br />
Hipertrigliceridemia<br />
Diabetes tipo II<br />
Enzimas de necrosis >2VN<br />
> 2 factores se indica la biopsia<br />
Diagnóstico
Métodos no invasivos para detección de fibrosis/cirrosis<br />
Fibroscan, transductor de imágen<br />
Fibrotest (NASHtest), índices analíticos<br />
Efectivos en etapas precoces o avanzadas
Definiciones<br />
Importancia del tema<br />
Etiopatogenia<br />
Diagnóstico<br />
Estrategias terapéuticas<br />
Pronóstico<br />
Plan de exposición
Tratar factores etiológicos asociados:<br />
Obesidad<br />
Dislipemia<br />
Diabetes<br />
HTA<br />
Evitar cofactores:<br />
OH<br />
Virales<br />
Hepatotóxicos<br />
Estrategias terapéuticas
Tratamiento no farmacológico<br />
Estrategias terapéuticas<br />
Descenso de peso. Objetivo inicial descender un 10% del peso<br />
basal, en forma paulatina a razón de 1 kilo por semana.<br />
Dieta hipocalórica. Pobre en ácidos grasos saturados y en<br />
carbohidratos. Rica en fibras.<br />
Disminuir la resistencia a la insulina. Caminatas mínimo de<br />
30 min 3/semana.<br />
Adherencia. Seguimiento clínico y paraclínico. Fundamental<br />
lograr una buena relación paciente-médico-nutricionista.
Tratamiento no farmacológico<br />
Estrategias terapéuticas<br />
Mejora el laboratorio y la esteatosis, pero no<br />
hay estudios que demuestren mejoría en<br />
la histología cuando hay esteatohepatitis.
Tratamiento farmacológico<br />
Hipoglicemiantes: Metformina<br />
Hipolipemiantes: Clofibratos<br />
Troglitazona,Pioglitazona<br />
Mejoran la bioquímica e histología<br />
Atorvastatina<br />
Mejoran la bioquímica pero no la histología<br />
Antioxidantes: Vitamina E, no hay estudios realizados<br />
Estrategias terapéuticas
Otros tratamientos farmacológicos<br />
• Orlistat- inhibidor de la lipasa, disminuye absorción y aumenta la<br />
excreción de grasas.<br />
• Probucol- hipolipemiante de efecto antioxidante.<br />
• Losartan- inhibidor de la angiotensina II con propiedades antifibróticas,<br />
mejoraría la resistencia insulínica.<br />
• Pentoxifilina- inhibidor de producción de TNF.<br />
Estrategias terapéuticas<br />
Hacen falta más estudios que demuestren su eficacia
Tratamiento quirúrgico<br />
Cirugía bariátrica- Bypass o cinturón gástrico.<br />
Estrategias terapéuticas<br />
Se ha demostrado la mejoría en parámetros bioquímicos<br />
e histológicos de esteatohepatitis y fibrosis.
Definiciones<br />
Importancia del tema<br />
Etiopatogenia<br />
Diagnóstico<br />
Estrategias terapéuticas<br />
Pronóstico<br />
Plan de exposición
Pronóstico<br />
Sobrevida de la esteatohepatitis a 5 estimada en 67%<br />
a 10 años en 9% (comorbilidades)<br />
Progresión de esteatohepatitis a fibrosis en 5 años ronda el 25%.<br />
Curso más benigno para la esteatosis.<br />
Complicaciones severas de la HTPortal con y sin cirrosis.<br />
Pronóstico<br />
Riesgo incrementado de HCC aún antes del desarrollo de cirrosis.
Sobrepeso en 2005: 55%<br />
América del Sur<br />
proyección en 2015: 70-75%<br />
Obesidad en 2005: 25%<br />
proyección en 2015: 35-40%<br />
Diabetes en 2000: 13,3%<br />
proyección al 2030: 33%<br />
Pronóstico
Referencias<br />
Wree A., Kahraman A., Gerken G. Obesity Affects the Liver – The Link between Adipocytes and Hepatocytes.<br />
Digestion 1;83:124–133<br />
Sammuel V., Petersen K., Shulman G. Lipid-induced insulin resistance: unravelling the mechanism. Lancet 2010 June<br />
26; 375(9733): 2267–2277.<br />
Basaranoglu, Kayacetin,Yilmaz, Kayacetin, Tarcin, Sonsuz. Understanding mechanisms of the pathogenesis of<br />
nonalcoholic fatty liver disease. World J Gastroenterol 2010 May 14; 16(18): 2223-2226.<br />
Brent A. Neuschwander-Tetri and Stephen H. Caldwell. Nonalcoholic Steatohepatitis: Summary of an AASLD Single<br />
Topic Conference. Hepatology, 2003;1202-1219.<br />
Ludwig J, Viggiano TR, McGill DB, Ott BJ. Nonalcoholic steatohepatitis. Mayo Clinic Proc 80;55:434-438.<br />
Dixon JB, O’Brien PE, Bhatal PS. A wider view on diagnostic criteria of nonalcoholic steatohepatitis (reply).<br />
Gastroenterology 2002;122:841-842.<br />
Dixon JB, Bhathal PS, O’Brien PE. Nonalcoholic fatty liver disease: predictors of nonalcoholic steatohepatitis and<br />
liver fibrosis in the severely obese. Gastroenterology 2001;121:91-100.<br />
Rashid M, Roberts EA. Nonalcoholic steatohepatitis in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:48-53.<br />
Manton ND, Lipsett J, Moore DJ, Davidson GP, Bourne AJ, Couper RT. Non-alcoholic steatohepatitis in children<br />
and adolescents. Med J Aust 2000;173:476-479.
Muchas gracias
Change language