Anatomía de la vía aérea - Meducar

CURSO DE MANEJO
DE LA VÍA AÉREA
Servicio de Anestesia
Hospital Vélez Sarsfield
2009

ÍNDICE
Anatomía de la vía aérea 2
Evaluación de la vía aérea 6
Vía aérea dificultosa 17
Combitube 20
Ventilación con máscara laríngea 24
Vía Aérea Pediátrica 35
1

Boca
Anatomía de la vía aérea
Rocco Agustina
La cavidad oral se extiende desde los labios, en su parte anterior, hasta los pliegues
palatoglosos en su parte posterior.
El techo está formado por el paladar duro y el paladar blando. El paladar duro está
conformado por el hueso palatino y el maxilar. Éste forma a la vez el lado interno del
piso de la cavidad nasal.
El piso de la boca está formado por la mandíbula, la articulación temporomandibular y
la lengua. La articulación temporomandibular es la única articulación móvil de la
cabeza. Tiene movimientos de apertura, cierre, avance anterior, retracción y laterales.
La subluxación anterior de la mandíbula mueve anteriormente la base de la lengua,
facilitando la ventilación espontánea o asistida con mascarilla facial en el paciente
inconciente.
EL tamaño de la lengua en relación con el espacio orofaríngeo es un determinante
importante de la facilidad o dificultad para practicar la laringoscopía directa e
intubación.
Los dientes permiten una correcta aproximación del maxilar y la mandíbula. Los
incisivos maxilares protuberantes pueden limitar la visibilidad de la laringe durante la
laringoscopía directa. La ausencia de dientes hace difícil colocar la mascarilla facial.
Nariz
Es la estructura más fija del tracto respiratorio. Las cavidades nasales son dos cámaras
paralelas separadas entre sí por un cartílago septal o pared medial. Tiene dos orificios
externos o narinas y dos internos o coanas. El tamaño de las narinas puede servir de
guía para seleccionar el tubo nasotraqueal apropiado.
La distancia entre las narinas y la carina es en promedio 32 cm en el varón y 27 cm en la
mujer.
El tabique nasal está formado por el hueso vómer, la lámina perpendicular del etmoides
y el cartílago septal. El piso de la nariz está compuesto por el proceso palatino del
maxilar superior y la lámina horizontal del hueso palatino. El techo es la estructura
cribiforme del hueso etmoides a través del cual pasa el nervio olfatorio. Las paredes
laterales son irregulares y están formadas por los cornetes nasales superior y medio (del
hueso etmoides). Cada cornete cubre un meato que sirve de drenaje de los senos
paranasales y de los conductos lacrimales.
El aporte de sangre a la mucosa nasal es abundante y está provisto por la arteria
esfenopalatina, rama de la arteria maxilar, y por la rama septal de la arteria facial. Estas
dos arterias se anastomosan entre sí formando la red o plexo de Kiesselbach en la pared
anterior medial de la nariz, sitio común de sangrado nasal. La aplicación de
vasoconstrictores previa a cualquier procedimiento vía nasal disminuye la incidencia de
sangrado.
2

Faringe
Es un tubo muscular amplio que mide de 12 a 15 cm de largo y se extiende desde la
base del cráneo hasta el cartílago cricoides a nivel de la sexta vértebra cervical, donde se
continúa con el esófago.
Se divide en nasofaringe, orofaringe y laringofaringe.
La nasofaringe está formada por los conductos nasales, que incluyen el tabique, los
cornetes nasales y las vegetaciones adenoides.
La orofaringe está formada por la cavidad oral, que incluyen la dentadura y la lengua.
La epiglotis separa la laringofaringe (que conduce a la tráquea) de la hipofaringe (que
conduce al esófago).
Los músculos faríngeos incluyen los constrictores superior, medio e inferior. Se
contraen durante la deglución. La parte más baja del músculo faríngeo inferior es el
músculo cricofaríngeo, originado en el cartílago cricoides. Su función es la de actuar
como un esfínter a la entrada del esófago, evitando la regurgitación del contenido
gástrico. Éste pierde su tono en la inconciencia, lo cual aumenta el riesgo de aspiración
pulmonar.
Las amígdalas nasofaríngeas (adenoides), tejido linfoide de epitelio ciliado, descansan
en el techo y pared posterior de la nasofaringe, contra el músculo constrictor superior.
Habitualmente se atrofian durante la pubertad, pero pueden estar hipertrofiadas en el
adulto y causar obstrucción aérea parcial y dificultar el paso de un tubo nasotraqueal.
Las paredes orofaríngeas no son rígidas y son susceptibles de colapsarse si se ejerce
presión transmural negativa. En presencia de obstrucción parcial de la vía aérea y de
aumento del esfuerzo inspiratorio, la presión negativa transmural aumenta y puede
ocasionar colapso de los tejidos blandos, aumentando o causando obstrucción completa
de la vía aérea.
La faringe está inervada por los nervios trigémino, vago y glosofaríngeo.
El reflejo nauseoso es desencadenado al estimular la pared posterior de la faringe. El
estímulo precipita la contracción de los músculos constrictores de la faringe. La vía
aferente de este reflejo es el nervio glosofaríngeo y la eferente es el nervio vago. Estos
nervios también forman un arco reflejo con fibras simpáticas que se dirigen al corazón y
los vasos sanguíneos que cuando se estimulan producen hipertensión y taquicardia.
Laringe
Situada en la parte superior del tracto respiratorio, a la altura de las cuarta a sexta
vértebras cervicales, se continúa inferiormente con la parte superior de la tráquea y
superiormente con la parte inferior de la faringe. En el adulto mide entre 5 y 7 cm (más
corta en las mujeres). Además de tener propiedades de esfínter contiene al órgano de la
fonación.
Está formada por nueve cartílagos, tres impares (tiroides, cricoides, epiglotis) y tres
pares (corniculados, cuneiformes y aritenoides), ligamentos y músculos.
El cartílago cricoides, gracias a su forma de anillo completo (único en el sistema
respiratorio), sirve para comprimir posteriormente el esófago contra los cuerpos
vertebrales (maniobra de Sellick) disminuyendo el riesgo de regurgitación y de
aspiración pulmonar. Se palpa por debajo del cartílago tiroides.
La membrana cricotiroidea (C5-C6), conecta el cartílago tiroides y anillo cricoide. Mide
0,9 cm x 3.0 en el adulto. Es superficial, delgada, y exenta de vasos importantes en la
línea media, lo que la convierte en un lugar importante de acceso quirúrgico de
emergencia a la vía aérea.
3

El hueso hioides se localiza entre la mandíbula y la laringe a la altura de la tercera
vértebra cervical. No forma parte de la laringe, pero ayuda a mantenerla en posición y la
eleva durante la deglución y la fonación.
Los músculos laríngeos intrínsecos se catalogan según sus acciones principales. Sin
embargo, sus acciones individuales se sobreponen para producir las tres acciones
principales, abrir la glotis, cerrar la glotis y tensionar las cuerdas vocales.
El músculo cricoaritenoideo lateral mueve las cuerdas vocales hacia adentro cerrado la
glotis (aducción). Los músculos tiroaritenoideos interno y externo forman el cuerpo de
la cuerda vocal y sirven de tensor interno de la misma, aunque también poseen función
aductora. El músculo interaritenoideo, único músculo impar, se contrae aproximando
los aritenoides cerrando la comisura posterior. El músculo cricotiroideo es tensor de las
cuerdas vocales. Los músculos aritenoepiglóticos son depresores de la epiglotis. El
cricoaritenoideo posterior es el único abductor de la glotis.
Inervación
La laringe está inervada por los nervios laríngeos superiores y laríngeos recurrentes,
ambos ramas del vago. El nervio laríngeo superior, a la altura del hueso hioides, se
divide en dos ramas, una interna sensitiva y otra externa motora. La rama interna
sensitiva perfora la membrana tiroidea a la altura del asta mayor del cartílago tiroides
para luego dividirse en ramas superiores e inferiores. Las ramas superiores del nervio
laríngeo superior interno inervan la valécula, la superficie posterior de la epiglotis y los
senos piriformes. Las ramas inferiores suplen la sensibilidad de las cuerdas verdaderas.
Algunas de sus ramas terminales se unen a otras ramas ascendentes del nervio laríngeo
recurrente ipsolateral.
La rama externa motora del nervio laríngeo superior inerva al músculo cricotiroideo. La
inervación sensitiva de la superficie anterior de la epiglotis está dada por el nervio
glosofaríngeo.
El nervio laríngeo recurrente inerva todos los músculos intrínsecos, a excepción del
cricotiroideo. El laríngeo recurrente también suple la sensibilidad de la membrana
mucosa debajo de las cuerdas vocales y la mucosa traqueal. Los nervios laríngeos
recurrentes envían ramas anastomóticas a los plexos cardíacos y aórticos. Éstas
explican en parte los cambios hemodinámicos que se producen durante la manipulación
de la vía aérea.
La abertura de la glotis ocurre sólo a nivel de las cuerdas vocales verdaderas. Durante la
inspiración normal, las cuerdas vocales están abducidas y la glotis adquiere forma
triangular. En la inspiración forzada las cuerdas vocales están abducidas al máximo y la
forma triangular se convierte en una forma de diamante. Así, la intubación con el
paciente despierto se facilita cuando éste inspira profundamente. En la expiración las
cuerdas vocales están abducidas, dejando una abertura pequeña entre ellas que facilita la
fonación.
El cierre de la glotis puede ocurrir en tres niveles diferentes: a nivel de las cuerdas
vocales verdaderas (cierre de la rima glotidis), a nivel de las cuerdas vocales falsas
(cierre del surco vestibular) y a nivel de los pliegues ariepiglóticos (cierre de la abertura
laríngea). El reflejo del cierre glótico protege el árbol bronquial del paso de sólidos y
líquidos. Este reflejo ocurre por estimulación de los nervios laríngeos superiores.
El laringoespasmo es un reflejo en potencia fatal, en el cual la estimulación intensa de
los nervios laríngeos superiores desencadena una reacción aductora prolongada que
persiste aún después de haberse interrumpido el estímulo. Durante el laringoespasmo se
cierran las cuerdas vocales falsas y los pliegues aritenoepiglóticos.
4

Glotis
La glotis está formada por los pliegues vocales (cuerdas verdaderas y falsas) y el
espacio glótico.
El espacio glótico es la abertura entre las cuerdas vocales verdaderas.
La glotis es la porción más estrecha de la vía aérea del adulto (mayor a 8 años), mientras
que el cartílago cricoideo lo es en la vía aérea del lactante (desde el nacimiento hasta el
año).
La vía aérea inferior se extiende desde la laringe subglótica hasta los bronquios.
La laringe subglótica se extiende desde los pliegues vocales hasta el borde inferior del
cartílago cricoideo (C6).
Tráquea
La tráquea es un tubo fibromuscular de aprox 10 cm a 12 cm de longitud con un
diámetro de alrededor de 20 mm en el adulto. Se extiende desde el cartílago cricoides
hasta la carina (a nivel de la quinta vértebra cervical). Está formado por 18 a 24
cartílagos, aproximadamente, con forma de herradura y con la abertura orientada
posteriormente cubierta por músculo liso. La porción posterior, la zona membranosa, es
una estructura donde con frecuencia se presentan lesiones iatrogénicas durante la
instrumentación de la vía aérea.
La tráquea se bifurca en la carina en bronquio principal izquierdo y derecho. El
bronquio principal derecho deja la tráquea en un ángulo de 25 a 30º. Su lumen es de
alrededor de 16 mm de diámetro y su longitud de 18 mm en promedio. El bronquio
principal izquierdo tiene aprox 5 cm de longitud, con un ángulo de separación de 45º
aproximadamente.
La inervación simpática del árbol traqueobronquial se origina de los cinco primeros
ganglios torácicos. El nervio vago suple las fibras parasimpáticos. El sistema
parasimpático es el de mayor influencia en el control del tono broncomotor. El tono
broncomotor es un estado continuo y variable de contracción de la musculatura
bronquial que está presente en ambas fases de la respiración, pero la constricción de los
bronquiolos es mayor durante la espiración.
5

Evaluación de la vía aérea
Rocco Agustina, Logarzo Damián
Intenta predecir la facilidad o dificultad para permeabilizar la vía aérea durante la
ventilación con mascara facial y bolsa, axial como para visualizar la apertura glótica
durante la laringoscopia y prevenir axial intubaciones fallidas o traumáticas.
El abordaje de la vía aérea en el departamento de emergencias tiene características
propias, diferentes de las situaciones en las que se dispone de mas tiempo, como las que
ocurren en las unidades de cuidados críticos o salas de cirugía, por lo que en situación
de emergencia la evaluación detallada debe posponerse ante la amenaza de hipoxemia
seguida de paro cardiorrespiratorio.
Predictores anatómicos de intubación difícil
SCORE DE MALLAMPATI.
Indica la relación del tamaño de la base de la lengua con la cavidad orofaringea y la
dificultad posterior para intubar. Este examen debe realizarse con el paciente sentado,
con la cabeza en posición neutral y la boca abierta en su máxima totalidad.
Grado 1. Se visualiza paladar blando, fauces, úvula, pilares anterior y posterior.
Grado 2. Se visualiza paladar blando, fauces, úvula.
Grado 3. Se visualiza paladar blando, base de la úvula.
Grado 4. Se visualiza paladar duro.
La exposición de la glotis durante la laringoscopia es fácil en los grados 1 y 2, y difícil
en los grados 3 y 4.
APERTURA DE LA CAVIDAD ORAL O DISTANCIA INTERINCISIVOS.
Se refiere a la distancia entre los incisivos superiores e inferiores con la boca abierta si
es mayor a 3cm o 3 traveses de dedo es adecuada para introducir el laringoscopio.
DISTANCIA TIROMENTONIANA O LONGITUD DEL ESPACIO
MANDIBULAR. ESCALA DE PATIL ANDRETI.
Es el espacio hacia donde el laringoscopio retrae la lengua permitiendo la exposición de
la glotis. Consiste en medir la distancia desde la prominencia tiroidea al mentón, si es de
mas de 6 cm se correlaciona con una laringoscopia e intubación fáciles de realizar.
EXTENSIÓN DE LA ARTICULACIÓN ATLANTOOCCIPITAL.
La exposición de la glotis durante la laringoscopia requiere de correcta alineación de los
ejes oral, faringeo y laringeo. Normalmente hay 35º de extensión atlantooccipital, esta
movilidad es esencial para manipular la cabeza y cuello, y lograr la mejor posición de
olfateo requerida para alinear los ejes (cabeza extendida con almohada en occipucio),
logrando una mejor ventilación con mascara y exposición de la glotis durante la
laringoscopia.
6

PROTRUSIÓN MANDIBULAR.
Evalúa la articulación temporomandibular, predice que es posible tener buena visión en
la laringoscopia.
Clase 1. Los incisivos inferiores pueden ser llevados mas alla que los superiores.
Clase 2. Los incisivos inferiores se pueden llevar a la misma altura que los superiores.
Clase 3. Los incisivos inferiores no se proyectan hacia delante, quedando detrás de la
arcada dentaria superior.
La clase 3 se asocia a intubación dificultosa.
CLASIFICACIÓN DE CORMACK-LEHANE.
Valora el grado de dificultad para la intubación endotraqueal.
Grado 1. se observa apertura glotica en su totalidad.
Grado 2. se observa la comisura o mitad posterior de la glotis.
Grado 3. se observa epiglotis (intubación muy difícil pero posible).
Grado 4. imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubación solo con
técnicas especiales).
PREDICTORES PATOLÓGICOS.
Tamaño cefálico. Hidrocefalia, craneosinostosis, meningocele.
Síndromes congénitos. Pierre Robin, Treacher Collins.
Anormalidades en la movilidad cervical. Luxacion cervical, artrodesis, collar
Philadelphia, cifoescoliosis, sme.de Goldenhar.
Apertura bucal limitada. Patologia de la ATM, patologia posterior a cirugia
reconstructiva por cancer y radioterapia, prognatismo.
Macroglosia. Secundaria a traumatismos, hipotiroidismo, acromegalia,
malformaciones vasculares, sme.de Down.
Hipertrofia amigdalina.quistes del conducto tirogloso. Nódulos tiroideos, tiroiditis de
Hashimoto, Hematoma global del cuello.
Epiglotitis.
Apertura laringea limitada.Masas, nodulos.
Traumatismos.
Edema laringeo.
Infecciones de la vía aérea.
Trismus.
Incisivos prominentes.
Obesidad mórbida.
Diámetro cervical mayor a 43cm.
Manejo básico de la vía aérea
Aunque se puede creer que el manejo de la vía aérea es sinónimo de intubación traqueal,
maniobras tan simples como administrar oxígeno, extender la cabeza sobre el cuello o el
uso correcto de cánulas orales o nasales y de la mascarilla facial son tan importantes
como la intubación misma. Los pacientes con disnea, inestabilidad hemodinámica o
durante la inducción anestésica deben recibir oxígeno. Aunque el paciente hace
7

esfuerzos respiratorios, la ventilación alveolar puede ser inadecuada debido a depresión
respiratoria o fatiga. La hipoventilación también puede ser el resultado de obstrucción
respiratoria alta. El colapso de los tejidos blandos a nivel de la faringe y laringe es la
causa más frecuente de obstrucción.
La obstrucción de la vía aérea puede ser parcial o completa. La obstrucción parcial se
reconoce con facilidad porque el paciente presenta inspiraciones y espiraciones
ruidosas. El estridor por lo general sugiere obstrucción a nivel de la glotis o
laringoespasmo. La obstrucción completa es una emergencia médica. El enfermo se
encuentra agitado y, además de la ausencia de ruidos respiratorios, se observan
retracciones supraesternales, intercostales y epigástricas. La prevención y el tratamiento
rápido con maniobras manuales simples pueden aliviar de inmediato una obstrucción
aérea en potencia fatal.
La primera maniobra debe ser extender la cabeza hacia atrás, ya sea levantando la
mandíbula o el cuello. Sin embargo, se debe tener mucha precaución si se sospecha
lesión cervical. La segunda maniobra consiste en avanzar anteriormente la mandíbula.
Esta maniobra eleva el hueso hioides y la lengua separándola de la pared posterior
faríngea. Si es necesario, se debe hacer presión en el mentón y al mismo tiempo halar el
maxilar inferior para facilitar el deslizamiento anterior de los dientes inferiores. Cuando
el proceso de espiración se entorpece porque, debido a la relajación muscular, la
nasofaringe está obstruida y la boca y los labios están cerrados, una cánula oral o nasal
permitirá la exhalación. En caso contrario la boca debe entreabrirse un poco. Esta triple
maniobra es la forma manual más efectiva de mantener la vía aérea permeable. Si
dichas maniobras resultan insuficientes para aliviar la obstrucción, se debe proceder a
una cánula oral o nasal.
Mascarillas: Equipo y técnica de la ventilación
Las mascarillas faciales de anestesia de goma o plástico se utilizan para administrar
oxígeno y gases anestésicos y para ventilar al paciente no intubado. Poseen una amplia
gama de configuraciones, pero las mascarilla anatómica es la usada más a menudo en
los adultos. Las mascarillas de adulto vienen en tres tamaños pequeña, mediana y
grande (nº 3, 4, y 5). La mayoría de los adultos se puede ventilar con una mascarilla de
tamaño pequeño o mediano, pero en ocasiones los pacientes con una cara larga o ancha,
o una nariz grande, necesitan una mascarilla de tamaño grande. Las mascarillas
pediátricas vienen en tamaños de recién nacido, lactante o niño. Aparte de la mascarilla
anatómica, a veces se emplea la mascarilla de Rendell-Baker-Soucek relativamente
plana, que se adapta mejor a la cara algo más plana del niño y su espacio muerto es
mínimo. Las mascarillas transparentes cada vez se utilizan más, tanto en los adultos
como en los niños. Asustan menos que las opacas de color negro y se puede apreciar
mejor la aparición de cianosis o de vómitos.
La mascarilla se sostiene con una mano. Los dedos deben mantenerse sobre el hueso
más que en las partes blandas, ya que esta última posición puede ocasionar molestias al
enfermo despierto y obstruir las vías respiratorias si dicha presión eleva lo suficiente la
base de la lengua. La ventilación con mascarilla requiere una adaptación hermética, lo
que implica el desplazamiento de la mascarilla hacia abajo con el pulgar y el dedo
índice, mientras los tres dedos restantes tiran de la mandíbula hacia arriba. Este
desplazamiento mandibular, junto con la extensión cervical superior y la elevación de la
barbilla, tira hacia arriba de la lengua y de las partes blandas, separándolas de la pared
faríngea posterior y liberando la obstrucción de las vías respiratorias altas que se
8

produce en el enfermo anestesiado o inconciente. En ocasiones hay que sostener la
mascarilla con las dos manos tirando de forma enérgica de la mandíbula hacia arriba
(tracción mandibular). Si se sostiene la mascarilla con ambas manos, es preciso que un
ayudante realice la ventilación manual. Si no disponemos de dicha ayuda, se puede
utilizar el ventilador de anestesia para que suministre respiraciones con presión positiva.
En caso necesario, la barbilla del anestesiólogo puede presionar hacia abajo sobre el
conector acodado para que la mascarilla se acople de manera hermética. Otra opción es
que una segunda persona efectúe la tracción mandibular mientras el primero realiza el
sellado de la mascarilla y ventila con la bolsa reservorio.
La ventilación con mascarilla puede resultar muy complicada en pacientes con
problemas como obesidad, tumores, infecciones y trastornos inflamatorios. Los
enfermos pediátricos suelen presentar menos problemas que los adultos, ya que sus vías
respiratorias suelen controlarse mediante una ventilación con mascarilla, a menos que se
produzca un laringoespasmo.
En los pacientes ancianos o desdentados puede resultar sumamente difícil conseguir un
sellado sin fugas con la mascarilla, y para evitarlo se puede dejar la dentadura postiza en
su sitio, utilizar un taponamiento, una cincha en la mascarilla o traccionar hacia arriba
las mejillas cimbreantes. Aparte de la incapacidad para ventilar, otros problemas graves
asociados a la ventilación con mascarilla son la aspiración pulmonar y las lesiones
oculares por presión.
Las cánulas mecánicas pueden reestablecer la permeabilidad de las vías respiratorias
cuando no se puede mantener su integridad manipulando la mascarilla, la mandíbula o
el cuello. Las cánulas orales o nasales separan la lengua de la pared faríngea posterior.
Las cánulas orales rígidas pueden estimular el reflejo nauseoso o seguirse de tos,
vómitos, laringoespasmo, o incluso broncoespasmo, si el paciente no está bien
anestesiado. La cánula se puede insertar derecha o invertida, y girarse a continuación
180 grados, hasta su posición funcional. En cualquier caso, hay que evitar dañar los
dientes y una colocación errónea, ya que si la cánula (sobre todo si es muy corta)
empuja la lengua en dirección posterior hacia la faringe puede empeorar la obstrucción
de la vía respiratoria. Las cánulas se insertan a veces después de la intubación para
evitar que el paciente muerda el tubo endotraqueal. No obstante, resulta aconsejable
evitar el uso de cánulas orales en un paciente en decúbito prono que precise una flexión
amplia del cuello, ya que se puede producir un edema intenso de la lengua debido a la
compresión de la mucosa ocasionada por la cánula. Para evitar la mordida activa o
pasiva de la cánula se puede colocar entre los dientes un trozo de gasa de 10 x 10 cm.
Las cánulas orales suelen estar fabricadas en plástico, y los tamaños de adulto son de
80, 90 y 100 mm (nº 3, 4 y 5, respectivamente). Los tamaños de las cánulas pediátricas
son de 50, 60 y 70 mm (nº 0, 1 y 2, respectivamente), y existen cánulas especiales
pequeñas para los prematuros y los recién nacidos.
Las cánulas nasales blandas son útiles en enfermos que no están profundamente
anestesiados, ya que suelen estimular menos las vías respiratorias. Las
contraindicaciones relativas de dichas cánulas son coagulopatías, fracturas de la base del
cráneo e infecciones o deformidades nasales. Siempre que sea posible, y antes de
proceder con cualquier instrumentación nasal, se debe realizar una vasoconstricción con
gotas nasales de fenilefrina (y anestesia tópica con lidocaína si el paciente está
despierto). Sin embargo, en situaciones agudas, puede bastar con las cualidades
lubricantes de la pomada de lidocaína. La punta de la cánula se debe insertar en
dirección perpendicular a la cara, y no derecha hacia la lámina cribiforme. Se ha
sugerido que la longitud de la cánula nasal debe tener aproximadamente la misma que
existe desde la punta de la nariz hasta el meato auditivo externo. Las cánulas nasales de
9

adultos se miden en números French; los valores se refieren al diámetro externo y, por
lo tanto, reflejan circunferencias de 28-30 y de 32-34. Si la cánula nasal carece de un
reborde grande en el extremo nasal, hay que colocar una pinza (pegada a la cara con
esparadrapo) en la punta de la cánula para evitar que ésta se pierda hacia las vías
respiratorias inferiores del paciente. Las cánulas orales y nasales del tamaño adecuado
deben usarse si no se puede llevar a cabo otra forma la ventilación con mascarilla.
Según la A.S.A. se define como dificultad para la ventilación con mascarilla facial:
-1º No es posible mantener SpO2 >90% usando presión positiva con O2 al 100%.
-2º No es posible, por si solo, para un Anestesiólogo prevenir o revertir los signos de
ventilación inadecuada.
La dificultad para la ventilación no tiene que relacionarse con dificultad para la
intubación traqueal.
Durante la ventilación con mascarilla facial las vías aéreas no están protegidas.
Es importante no sobrepasar los 15 mm Hg de presión positiva de insuflación ya que a
mayor presión el aire entra en el estómago lo que facilita la regurgitación y posterior
aspiración.
Equipo de intubación
LARINGOSCOPIOS DE RAMA CURVA. TIPO MCINTOSH.
La hoja curva tiene una curvatura moderada y una pestaña adelgazada del lado
izquierdo, esta eleva la epiglotis al estirar el ligamento hipoepiglótico. Su punta se
inserta en la vallecula. Los tamaños varían de 1 a 4, requiriendo la mayoría de los
adultos una pala o rama Nº 3.
Ventajas: menor trauma dental, mas espacio para el pasaje del tubo endotraqueal, menor
estimulación de reflejos laríngeos.
LARINGOSCOPIOS DE RAMA RECTA. TIPO MILLER O WISCONSIN.
La rama tipo Miller posee una punta curvada, y la de Wisconsin punta recta.
Se introduce de modo que el extremo de la rama yace por debajo de la superficie
laríngea de la epiglotis, después se eleva la epiglotis para exponer las cuerdas vocales.
Ventajas: permite una mejor exposición de la apertura glotica, pero proporciona un paso
mas pequeño a través de la orofaringe y de la hipofaringe. Los tamaños varían del 0 al
4, requiriendo la mayor parte de los adultos la ramas Nº2 y 3. Estas ramas pueden ser
ventajosas en niños pequeños (menores de 2 años).
LARINGOSCOPIOS DE RAMA ARTICULADA. TIPO McCOY.
Es un laringoscopio articulado de palanca. Es un sistema montado sobre un
laringoscopio de Macintosh que consiste en la modificación de la pala que en su porción
distal (a 25mm de su punta) dispone de una articulación o gozne que puede angularse
hacia arriba mediante la transmisión del movimiento de una palanca de 15,5cm de
longitud y 1cm de ancho situada posterior al mango. La movilización anterior de la
palanca con un giro de 20º provoca una angulación hacia arriba de 70ºde la punta de la
pala. Durante la laringoscopia, este movimiento provocaría la elevación de la epiglotis y
10

una mejor visualización de la glotis reduciendo la fuerza ejercida sobre el mango del
laringoscopio, limitando el apoyo en los incisivos, disminuyendo la movilización
cervical y tal vez reduciendo la respuesta cardiocirculatoria a la laringoscopia por un
menor desplazamiento de la lengua y faringe.
TUBOS ENDOTRAQUEALES.
Están conformados por un conector, el cuerpo del tubo, balón traqueal con sistema de
insuflado (cuff), este es de alto volumen y baja presión, en la pared opuesta al bisel, en
su extremo, presentan un corte en ojal, ojo de Murphy y esta diseñado para permitir el
paso de gas si se obstruye la luz del bisel.
TAMAÑO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL.SEGÚN EDAD Y SEXO.
Prematuros: 2,5 mm.
Recién nacidos a término: 3,0 mm.
1-6 meses: 3,5 mm.
6-12 meses: 4,0 mm.
2 años: 4,5 mm.
4 años: 5 mm.
6 años: 5,5 mm.
8 años: 6,0 mm.
10 años: 6,5 mm.
12 años: 7,0 mm.
>14 años: 7,0 (mujeres).
8,0 (hombres).
LARINGOSCOPIA. INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
Para realizar la laringoscopia directa la altura de la mesa o camilla donde se encuentra el
paciente debe ajustarse de tal manera que la cabeza de este se encuentre a la altura del
apéndice xifoides del medico. Luego es necesario alinear los ejes oral, faríngeo y
laríngeo del paciente, esto se logra, a no ser que exista contraindicación, colocando la
cabeza del paciente en posición de olfateo, mediante la elevación de la cabeza con una
almohada de aproximadamente 8 a 10cm de altura por debajo del occipucio, se alinean
los ejes laringeo y faríngeo.
La extensión de la cabeza a nivel de la articulación atlantooccipital sirve para crear una
distancia mas corta y una línea casi recta desde los incisivos a la apertura glótica,
alineando asi los tres ejes.
Utilizando guantes, se sujeta el laringoscopio con la mano izquierda mientras con los
dedos de la mano derecha se abre la boca con suavidad (con el dedo medio de la mano
derecha colocado en los dientes superiores y el pulgar ubicado en los dientes inferiores
se separan los dientes, maniobra de tijera). La rama del laringoscopio se introduce de
forma suave por la comisura derecha de la boca para evitar dañar los incisivos
superiores y facilitar que la pestaña de la rama desplace la lengua hacia la izquierda.
Hay que evitar la presión sobre los dientes, las encías o los labios. EL mango del
laringoscopio debe ser tomado con todos los dedos, proporcionando asi una ventaja
mecánica que facilita la exposición en los adultos difíciles.
Después de visualizar la epiglotis, se coloca la punta de la rama en la vallecula ( es
11

decir, el espacio entre la lengua y la epiglotis) y se tira del laringoscopio hacia delante y
hacia arriba para dejar la glotis a la vista. Resulta esencial reconocer las estructuras de
modo secuencial a medida que se va introduciendo la rama, en lugar de insertarla en
profundidad tirar y esperar que este colocada en su sitio. El tubo endotraqueal se
introduce por la comisura derecha de la boca y se inserta entre las cuerdas vocales
abiertas bajo visión directa. Un colaborador puede ayudar tirando de la comisura
derecha de la boca con el fin de mejorar la visión (en especial con la rama Miller). Las
dificultades en la visualización pueden deberse a la posición de la cabeza, a que la pala
o rama se haya introducido en exceso o por defecto, o la reticencia por parte del
laringoscopista principiante a aplicar la fuerza adecuada, pero suave, en dirección
anterior.
La rama recta se utiliza de forma similar a la curva, con la excepción de que se
introduce mas alla de la epiglotis, asegurándose que esta queda incluida en las
estructuras levantadas por la propia pala. Una presión suave en dirección dorsal sobre el
cartílago cricoides o tiroides puede facilitar la visualización de la laringe. La maniobra
BURP (del ingles backward, upward, right lateral displacement of thyroid cartilage),
que consiste en desplazar el cartílago tiroides hacia atrás, hacia arriba y a la derecha,
mejora el grado de exposición de la glotis.
En los hombres el tubo debe introducirse a una distancia de unos 23cm desde los labios,
para que la punta del mismo quede situada a unos 4cm por encima de la carina.
En las mujeres la distancia suele ser de 21cm. Los tubos introducidos a demasiada
profundidad ocasionan una intubación endobronquial (en general el bronquio derecho.
Una vez colocado el tubo se retira el laringoscopio y se insufla el balón o cuff con unos
10 a 15 ml de aire y posteriormente el operador debe fijar el tubo, de tal manera que no
se comprometa el retorno venoso cervical, con esparadrapos.
CONFIRMACIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA DE LA POSICIÓN DEL TUBO
ENDOTRAQUEAL.
Una vez realizada la intubación debe realizarse la confirmación de la correcta
colocación del tubo, inicialmente y con la primera insuflación de aire a través del tubo
se procede a realizar la confirmación primaria por examen físico: mediante la
auscultación del epigastrio y a la vez debe observarse la expansión torácica simétrica.
Si se ausculta gorgoteo gástrico y no se observa expansión torácica, se ha intubado
esófago.
Si no se ausculta gorgoteo gástrico y se observa al tórax expandir con la insuflación
de aire, se debe auscultar mormullo vesicular en 4 puntos del tórax (anterior
izquierda y derecha, medioaxilar izquierda y derecha), si se ausculta entrada de
aire en hemitorax derecho, probablemente se a progresado el tubo en bronquio
derecho, situación que se corrige retirando el tubo unos centímetros.
Si persisten dudas sobre la posición del tubo, se debe realizar laringoscopia y
observar el pasaje del tubo a través de las cuerdas vocales (confirmación visual).
Confirmación secundaria de la posición del tubo endotraqueal:
Detectores de CO2 al final de la espiración cualitativos, estos reaccionan ante la
presencia de CO2 con un cambio de color (amarillo es sinónimo de CO2 presente, azul
de CO2 ausente).
Detectores de CO2 al final de la espiración cuantitativos, se considera el mejor método
de detección, aunque mas costosos los capnógrafos permiten la lectura cuantitativa de la
concentración de CO2 .
12

COMPLICACIONES DE LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL.
Complicaciones agudas: HTA, hipotensión arterial, taquicardia, bradicardia,
laringoespasmo, incremento de la presión endocraneana, broncoespasmo, neumotórax,
vómitos, broncoaspiración.
Cavidad oral y orofaringe: trauma dental con fractura parcial o completa, pérdida de
piezas dentarias, dislocación de la articulación temporomandibular, desgarro o
laceraciones de la mucosa labial, lengua mucosa faringea y a nivel laringotraqueal.
Dislocación del cartílago aritenoides, parálisis de las cuerdas vocales, laceración o
ruptura traqueal, edema laríngeo post intubación.
LARINGOSCOPIO MCCOY
13

LARINGOSCOPIO TIPO MILLER. .
INTUBACIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA.
Definición: consiste en la administración en bolo de un potente agente inductor
(etomidato, ketamina, tiopental, midazolam, etc.) de acción rápida y corta, seguido
inmediatamente de un agente bloqueante neuromuscular (succinilcolina, rocuronio, etc)
induciendo pérdida de la conciencia y parálisis motora logrando de esta manera, las
condiciones óptimas para la intubación endotraqueal.
La elección de estas drogas es determinada por las condiciones clínicas del paciente
(hipertensión endocraneana, shock, trauma, asma enfermedades cardiovasculares,
sepsis, etc).
Este procedimiento es precedido por un período de preoxigenación que permite un
tiempo de apnea seguro, sin interponer ventilación con bolsa-máscara, lo cual podría
causar distensión gástrica y aumentar el riesgo de aspiración.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
La superioridad de la intubación de secuencia rápida (ISR), documentada en numerosos
estudios en término de éxitos, índices de complicaciones y control de eventos adversos,
comparada a otras técnicas de intubación, la define como el procedimiento de elección
en la mayoría de las intubaciones de emergencia.
Las contraindicaciones son relativas, incluso en aquellos pacientes que presentan
anticipadamente parámetros de vía aérea difícil (intubación dificultosa, ventilación
dificultosa) no esta contraindicado este procedimiento, solamente hay que plantearse
una estrategia de manejo para esa eventualidad.
Es fundamental evaluar los parámetros de ventilación dificultosa, por que si no se puede
ventilar ni intubar al paciente, el procedimiento se transforma en una vía aérea de
emergencia, que en muchos casos requiere de cricotirotomia.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA.
PREPARACIÓN:
evaluar parámetros de vía aérea difícil.
pensar en los distintos algoritmos de vía aérea.
evaluar el estado cardiovascular y respiratorio del paciente
14

la posibilidad de una preoxigenación adecuada
riesgo de aspiración gástrica
necesidad de premedicación
chequear monitoreo ECG, TA, SPO2, sistema de aspiración
colocar si es posible 2 líneas venosas
chequear correcto funcionamiento del laringoscopio
contar con diversos tamaños de tubos endotraqueales
planificar y seleccionar dispositivos alternativos de la vía aérea (máscara laríngea,
combitube, set de cricotiroideotomia)
en caso de intubación dificultosa o fallida de acuerdo a los algoritmos de
la vía aérea.
PREOXIGENACIÓN: esta es clave para que se cumpla el concepto de la ISR: no
ventilar con presión positiva (bolsa-mascara).
El objetivo de este paso es establecer un reservorio de O2 pulmonar, sangre y tejidos
permitiendo varios minutos de apnea antes que la saturación de la hemoglobina
caiga a menos de 90%, eliminando la necesidad de ventilación manual previo a la
intubación. El principal reservorio es la capacidad residual funcional de los
pulmones que es de 30ml/Kg. Esto se logra haciendo inspirar al paciente en posición
semisentada, a través de una mascara con reservorio que contenga O2 al 100% a
máximo flujo durante 3 a 5 minutos. En el caso de que la situación clínica requiera
menor tiempo, se puede solicitar al paciente que realice 4 a 8 inspiraciones
profundas y consecutivas acortando de esta manera los tiempos de preoxigenación.
El tiempo de saturación de la hemoglobina depende del índice metabólico corporal,
la edad y estado cardiorrespiratorio del paciente. Un adulto sano de 70kg de peso
podría mantener una saturación mayor al 90% durante 8 min.de apnea, mientras que
en un paciente obeso menos de 3min. Un niño de 10kg desatura en
aproximadamente 4min.
PREMEDICACIÓN: es la administración de drogas previa a la intubación para
mitigar los efectos adversos asociados a la laringoscopia. La manipulación de la
vía aérea en determinados pacientes puede provocar liberación de catecolaminas
favoreciendo la aparición de arritmias, HTA e isquemia miocárdica y en
pacientes con hiperreactividad bronquial puede generar episodios de
broncoespasmo. En pacientes con hipertensión endocraneana y/o injuria
penetrante de globo ocular, se usan drogas que evitan las fasciculaciones.
Lidocaína 1,5 a 3mg/Kg. (util en via aerea reactiva, HTEC)
Fentanilo 2 a 3mg/kg. ( atenua respuesta simpática)
Atropina 0,02mg/Kg. (en niños menores de 10 años que deban recibir
succinilcolina por el riesgo de bradicardia)
Agente desfaciculante ( se usa 10% de la dosis total de un bloqueante no
despolarizante, vecuronio, pancuronio, se administra antes de la succinilcolina
para evitar las fasciculaciones).
AGENTES INDUCTORES:
Tiopental 3-6mg/kg.
Propofol 1,5-2,5mg/kg.
Midazolam 0,2-0,3mg/kg.
Ketamina 1-2mg/kg. (indicada en shock hipovolemico, séptico y asma
severo)
15

PROTECCIÓN (PRESIÓN CRICOIDEA) Y POSICIÓN DEL PACIENTE: Luego
de 30 segundos aproximadamente de haber administrado las drogas (inductor y
bloqueante neuromuscular) sobreviene el período de apnea, en esta etapa se realiza
la presión cricoidea (maniobra de Shellick) que comienza con la perdida de la
conciencia del paciente y se mantiene hasta que el tubo endotraqueal es colocado
dentro de la tráquea y el manguito insuflado. El propósito de esta maniobra es la de
prevenir la regurgitación del contenido gástrico, en el supuesto caso de presentar un
episodio de vómito se debe dejar de realizar la maniobra por el riesgo de ruptura
esofágica.
COLOCACIÓN DEL TUBO ENDOTRAQUEAL: Una vez posicionado el paciente,
se chequea el estado de relajación de la mandíbula del paciente procediendo a la
laringoscopia, prestando atención a una delicada técnica de intubación,
minimizando los riesgos de trauma de la vía aérea.
COMPLICACIONES: La más temida es la intubación esofágica inadvertida que
conlleva a una alta mortalidad si no es reconocida, otras son: intubación fallida,
salida del tubo endotraqueal, trauma de la vía aérea, hipotensión inducida por los
fármacos usados, neumotórax, neumomediastino, arritmias, etc).
CONCEPTOS CLAVES:
La ISR es la técnica de elección en la mayoría de las emergencias médicas.
La preoxigenación con ventilación espontánea es efectiva en la mayoría de los
casos, sin embargo en situaciones de hipoxemia severa resulta imposible lograr
una preoxigenación adecuada, obligándonos a ventilar con bolsa-mascara.
Contar con un equipamiento mínimo esencial para vía aérea dificultosa.
El tiempo de desaturación de 90 a 0% es dramáticamente menor que el tiempo
de desaturación de 100 a 90%
La selección minuciosa de los agentes inductores es muy importante para
mantener la estabilidad hemodinámica y minimizar los efectos adversos.
La complicación más temida es la intubación esofágica no reconocida.
16

Definición
Vía aérea dificultosa
Santoro Andrea
La ASA define una vía aérea difícil como el fracaso al intubar tras una laringoscopia
convencional después de tres intentos y/o después de diez minutos.
Otros han sugerido que una definición más apropiada sería el fracaso para intubar
después de un intento óptimo. Éste se define como un intento por un laringoscopista de
bastante experiencia, sin un tono muscular significativamente resistente, con la posición
de olfateo óptima, un uso de manipulación laríngea externa y el cambio de pala del
laringoscopio y de tamaño de ésta una sola vez (cada una).
La vía aérea difícil puede dividirse en conocida o no conocida, siendo esta última la de
mayor desafío para el anestesiólogo.
Evaluación
Antecedentes:
Intubación dificultosa
Síntomas específicos relacionados con el compromiso de la vía aérea, como el
ronquido, el estridor, sibilancias, disnea, disfagia u obstrucción del flujo aéreo
relacionado con la posición.
Patologías: artritis reumatoidea, infección del suelo de la boca, de glándulas
salivales, de amígdalas o absceso faríngeo pueden ocasionar dolor, edema y
trismo, con limitación de la apertura bucal; tumores; obesidad mórbida;
Acromegalia; esclerodermia; trisomía 21; enanismo
Traumatismos
Examen físico:
Incapacidad para abrir la boca.
Movilidad deficiente de la columna cervical.
Micrognatia.
Macroglosia
Incisivos prominentes.
Cuello corto.
Deben evaluarse lesiones de la cara, cuello, tórax.
Distancia tiromentoniana menor de 6 cm.
Mallampati grado 3 y 4
clasificación de Cormack-Lehane grados 3 y 4
Dispositivos
Los Dispositivos de la vía aérea difícil son unos instrumentos que nos ayudan a manejar
una vía aérea normal y difícil, distintos de la laringoscopia directa.
Se pueden clasificar los dispositivos usa dos en la vía aérea, según la estructura
anatómica donde van actuar:
17

Supraglóticos:
Mascarillas laríngeas.
Combitubo.
Tubo laríngeo.
Transglóticos
Guías.
Transcutáneos
Cricotirotomía.
Traqueotomía.
Intubación retrógrada.
Algoritmo para el manejo de vía aérea difícil
En la siguiente figura se muestra el esquema más reciente de la American Society of
Anesthesiologist para el manejo de la vía aérea difícil. Para el anestesiólogo es crucial
estar familiarizado con este esquema, dado que el 30 % de las muertes relacionadas con
anestesia y un número importante de demandas por mala praxis están relacionadas con
el manejo de la vía aérea.
18

Combitube
Santoro Andrea
Es un dispositivo supraglótico que sólo se usa para ventilar en situaciones de urgencia.
Fue diseñado por Dr. Frass en Austria en 1980. Es útil en cualquier circunstancia con
escaso espacio e iluminación (accidente de tráfico, decúbito prono). La inserción es fácil
para cualquier persona mínimamente entrenada y se puede introducir a ciegas, aunque
es más fácil hacerlo con el laringoscopio.
Descripción
Es un tubo de látex de doble luz que combina las funciones de obturador esofágico de la
vía aérea y un TET convencional. La luz esofágica está abierta en la parte superior (nº 1,
más larga y de color azul) y su parte distal está cerrada presentando perforaciones a
nivel de la faringe. La luz traqueal está abierta tanto en su parte proximal (nº 2, tubo
más claro, corto) como en la distal. Hay dos balones que se inflan desde el exterior: un
balón orofaríngeo de 85 o 100 ml que esta situado de manera proximal a las
perforaciones faríngeas y sirve para sellar la cavidad oral y nasal. El otro traqueoesofágico
y necesita un volumen de 12 o 15 ml para sellar la tráquea o el esófago.
Cuando se introduce el combitube, se puede colocar en el esófago o en la tráquea. Si el
tubo pasa al esófago, lo que ocurre en más del 95% de los casos, el paciente pude ser
ventilado por las perforaciones que hay en la luz esofágica y el estomago aspirado por la
luz traqueal. Si el tubo pasa a la tráquea, el paciente se podrá ventilar a través de la luz
traqueal.
20

Tamaños
Existen dos tamaños: 37 F y 41 F utilizándolos según la estatura del paciente:
37 F (adulto entre 1,20 cm-1,50 cm).
37 F o 41 F (1,50-1,60 cm).
41 F (adulto >1,70 cm).
Se ha fabricado una versión pediátrica (26 F), pero no ha sido comercializada todavía.
Indicaciones
1) Vía aérea difícil y pacientes no ventilables-no intubables17. Es uno de los tres
dispositivos aconsejados en el algoritmo de la Sociedad Americana de Anestesiología
(ASA) para estas situaciones.
2) Movimiento limitado de la columna cervical (fracturas y luxaciones).
3) Anomalías faciales.
4) Cuando no se desee una intubación convencional (actores, cantantes).
5) Extubación accidental con mal acceso facial (decúbito prono, sentado).
6) Sangrado masivo y regurgitación.
7) En cirugía rutinaria es controvertido porque no debe permanecer colocado más de 8
horas. En general no se recomienda.
8) En RCP incluso para personal no médico.
Inserción
1) Preparación del equipo: Verifique la integridad de los dos manguitos según las
instrucciones del fabricante y lubrique el tubo.
2) Preparación del paciente: Proporcione oxígeno y ventilación, sede al paciente según
indicaciones clínicas y posiciónelo. Descarte las siguientes contraindicaciones para la
colocación del Combitube (según las instrucciones del fabricante):
Persona menor de 16 años o con una altura inferior a la recomendada por el fabricante
Presencia de reflejo nauseoso
Enfermedad esofágica conocida o sospechada
Ingestión de una sustancia cáustica
3) Técnica de inserción:
Sostenga el dispositivo con los manguitos desinflados para que la curvatura del tubo
21

coincida con la curvatura de la faringe.
Levante la mandíbula y coloque el tubo con cuidado hasta que las líneas negras estén
posicionadas entre los dientes del paciente. (No haga fuerza ni realice un intento de más
de 30 segundos de duración).
Infle el manguito proximal/faríngeo (azul) con 100 ml de aire. (Infle con 85 ml en los
Combitube más pequeños). Luego infle el manguito distal (blanco o transparente) con
15 ml de aire (Infle con 12 ml en los Combitube más pequeños).
4) Confirme la ubicación del tubo y seleccione la luz del tubo para la ventilación. Para
seleccionar la luz del tubo apropiado que debe usar para la ventilación, debe determinar
dónde se encuentra el extremo del tubo. El extremo del tubo puede estar en el esófago o
en la tráquea.
Colocación esofágica: Debe haber murmullo vesicular bilateral y no debe haber ruidos
en el epigastrio. Administre ventilación a través de la luz del tubo azul
(proximal/faríngeo). Esto proporciona ventilación a través de las aberturas laterales
ubicadas en la faringe entre los dos manguitos y el aire entra en la tráquea. Dado que el
extremo del tubo se encuentra en el esófago, no use el tubo distal (blanco o
transparente) para la ventilación.
El manguito distal también se encuentra dentro del esófago. Inflar ese manguito evita
que las ventilaciones que usted administra por el tubo faríngeo entren en el esófago.
Colocación traqueal: No hay murmullo vesicular y los ruidos epigástricos están
presentes cuando intenta ventilar a través de la luz del tubo azul (proximal/faríngeo).
Deje de ventilar inmediatamente a través de la luz del tubo azul y ventile a través de la
luz del tubo distal (blanco o transparente) que se abre al final del extremo del tubo en la
tráquea. Con la colocación traqueal del tubo, el manguito distal realiza la misma función
que el manguito del tubo traqueal. La detección de CO2 espirado (a través de la luz del
tubo de ventilación blanco o transparente) se debe usar como confirmación, en especial
si el paciente tiene ritmo de perfusión.
Colocación desconocida: No hay murmullo vesicular ni ruidos epigástricos. Desinfle
los dos manguitos y retire el tubo lentamente, vuelva a inflar el manguito azul y luego el
blanco (o transparente). Si aún no hay murmullo vesicular ni epigástrico, retire el tubo.
5) Coloque un bloqueador para la mordida, proporcione ventilación y continúe
vigilando el estado del paciente y la posición del Combitube. El bloqueador para la
mordida reduce la posibilidad de obstrucción de la vía aérea y daño del tubo.
Manténgalo en su lugar hasta que retire el Combitube.
22

Complicaciones
Riesgo de aspiración mínimo
Traumatismo orofaríngeo.
Laceración mucosa esofágica y rotura transparietal esofágica.
23

Dispositivos supraglóticos:
Ventilación con máscara laríngea
Sac Analía
Son dispositivos, que colocados por encima del nivel de las cuerdas vocales, sirven para
ventilar a los pacientes. Sus diseños están dirigidos a solventar las desventajas o la
imposibilidad de la intubación endotraqueal (vía aérea difícil).
La máscara laríngea es el primer dispositivo supraglotico, creado en 1981 por A. J.
Brain, se introdujo en Inglaterra en 1988 y su uso se extendio rápidamente por todo el
mundo. Desde entonces y en los últimos años se han creado una gran cantidad de
dispositivos para competir con ella.
Tipos de mascarillas laríngeas:
Mascara laríngea clásica.
Mascara laríngea Proseal.
Mascara laríngea flexible.
Mascara laríngea Fastrach o ILMA.
Mascaras laríngeas desechables: unique, ML fastrach, ML flexible de uso único y
máscara laringea supreme.
C-trach.
MÁSCARA LARÍNGEA CLÁSICA:
La máscara laríngea clásica es un dispositivo utilizado para el manejo de la vía aérea,
que ocupa el espacio existente entre la mascarilla facial y el tubo endotraqueal.
Fue diseñada por Brain en 1981, y aceptada por la FDA como sustituto de la mascarilla
facial en anestesia electiva en 1991.En el 2003 fue introducida como dispositivo en el
algoritmo de vía aérea difícil de la ASA (Sociedad Americana de Anestesiología) en
situaciones de dificultad de intubación y ventilación, porque es un dispositivo que se usa
de forma rutinaria y con seguridad por la mayoría de los anestesiólogos.
24

Descripción:
Está compuesta por una por una mascarita en forma de cazoleta diseñada para que se
sitúe en la hipofaringe, con una abertura anterior situada en la entrada de la glotis.
Presenta en la abertura anterior unas barras de retención de la epiglotis, que protegen la
vía aérea de la oclusión por la epiglotis. El borde de la mascarilla está compuesto por un
manguito inflable de silicona, que llega al espacio hipofaringeo, creando un sello que
permite la ventilación con presión positiva no superior a 20 cm de H2O. La
optimización del sellado depende de una correcta inserción y utilización del tamaño
adecuado, más que del inflado de la mascarilla. Unido a la parte posterior queda el tubo
de vía aérea que se conectará al circuito de anestesia manual o mecánico o al flujo de
oxigeno.
Inserción:
Asemeja el reflejo de la deglución: al deglutir la lengua arrastra el bolo alimenticio
hacia la curvatura del paladar y pared posterior de la faringe. La inserción de la ML se
consigue con una acción parecida, imitando el dedo índice la acción de la lengua. Se
precisa una posición de olfateo. La Mascara laríngea clásica completamente desinflada,
lubricada en su parte posterior y aplanada, se apoya contra el paladar. El dedo índice,
con un solo movimiento continuado, la impulsa cefálicamente hacia el occipucio
deslizándose luego hacia atrás.
La inserción debe detenerse cuando se encuentra resistencia, al alcanzar el músculo
cricofaringeo. Tras el inflado se nota un ligero movimiento de acomodación. Se puede
retirar completamente hinchada para eliminar secreciones con ella, aunque algunos
grupos la retiran deshinchada.
25

Indicaciones:
Cuando existe patología cardiovascular y la respuesta simpática que produce la
intubación endotraqueal es indeseable.
Cuando la presión intraocular esta elevada.
Cuando se decide evitar posible trauma de cuerdas vocales.
En el manejo de situaciones de no intubación y dificultad de ventilación.
Contraindicaciones:
pacientes con riesgo de aspiración pulmonar:
Estomago lleno.
Hernia hiatal.
Obesidad mórbida.
Obstrucción intestinal.
otros:
disminución de la complianse pulmonar.
Edema o fibrosis pulmonar.
Trauma de tórax.
Patología faringolaringea (tumor, absceso, hematoma o edema)
Cirugía laparoscopica (controvertido)
Diátesis hemorrágica (relativa)
Malposiciones:
El desplazamiento de la mascarilla laríngea puede ocurrir en más de un 10% de las
veces y puede no evidenciarse clínicamente.
Existen varios tipos de malposiciones:
1) Al introducirse puede doblar la epiglotis.
2) Si está poco metida, la punta puede obstruir la glotis.
3) Si se introduce en exceso, la parte proximal puede obstruir la entrada de la glotis.
4) Si la cazoleta queda en la entrada del esófago, puede producir distensión gástrica.
Una inserción cuidadosa disminuye estos desplazamientos.
26

Complicaciones:
Aspiración del contenido gástrico: es la más grave y no puede prevenirse de forma
absoluta.
Dolor de garganta y afonía.
Puede aparecer lesión de úvula y pilares faríngeos por inserción dificultosa.
Ventajas:
Con respecto a la ventilación con máscara facial:
Mejora la oxigenación.
Causa menos fatiga en la persona que realiza la ventilación.
Con respecto al tubo endotraqueal:
Produce mayor estabilidad hemodinámica porque ocasiona menos dolor en la inserción.
No requiere la utilización de relajantes musculares.
Se recomienda reutilizarla un máximo de 40 veces, aunque si se sigue el cuidado
adecuado puede usarse hasta 250 veces.
Tamaños:
tamaño Volumen inflado Peso
1
1.5
2
2.5
3
4
5
6
4 ml
7 ml
10 ml
14 ml
20 ml
30 ml
40 ml
50 ml
MÁSCARA LARÍNGEA PROSEAL:
Neonato < 5 kg
Bebe 5-10 kg
Niño 10-20 kg
Niño 20-30 kg
Adulto pequeño 30-50
kg
Adulto 50-70 kg
Adulto 70-100 kg
Adulto > 100 kg
Nuevo diseño de mascara laríngea creado en el 2001, intenta mejorar la protección de la
vía aérea frente a la aspiración y la malposición con respecto a la máscara laríngea
clásica.
27

Descripción:
Es un diseño abierto, sin bandas que se caracteriza por poseer dos conductos, uno para
ventilación y otro para drenaje gástrico. El tubo destinado al tracto digestivo discurre
por dentro de la mascarilla hasta abrirse en la punta de la máscara laríngea, esta punta
debería contactar con el esfínter esofágico superior, estableciendo una continuidad entre
la vía digestiva y el exterior.
Inserción:
Precisa la hiperextensión del cuello para avanzarla y situarla en la base de la
hipofaringe, es decir hasta el esfínter esofágico superior.
Siempre se debe comprobar la permeabilidad del tubo de drenaje gástrico aspirando con
una sonda. (se prefiere introducir la máscara Proseal con la sonda colocada en el
conducto de drenaje gástrico ya que de esta manera se favorece su inserción).
Indicaciones:
Son similares a la máscara laríngea clásica, aunque al ser mejor el sellado, se amplían
sus indicaciones:
Obesidad.
Reflujo gastroesofagico leve.
Como dispositivo de rescate cuando falla la intubación endotraqueal.
Cirugía laparoscopica (aumento de presión intraabdominal)
El riesgo de aspiración se asemeja a la intubación endotraqueal.
Malposiciones:
Flexión posterior de la punta: el tubo de drenaje gástrico no coincide con el esfínter
esofágico superior. Se puede ventilar al paciente pero no se puede insertar la
sonda nasogastrica, no previniendo una aspiración o distención gástrica. Hay que
retirarla un poco y a veces, recolocarla.
28

Flexión anterior de la punta: del extremo distal al comienzo del tubo de drenaje. Se
puede ventilar al paciente pero no prevenir la aspiración del contenido gástrico.
Desinflarla y reintroducirla.
Complicaciones:
Son las mismas que para la máscara clásica con la diferencia de menor incidencia de
aspiración.
Tamaños:
1.5, 2, 3, 4 y 5.
MÁSCARA LARÍNGEA FLEXIBLE:
Es similar a la clásica, diferenciándose en que el tubo de ventilación presenta un
refuerzo metálico en su interior, para evitar que se obstruya cuando se dobla.
29

Es frecuente que se gire al introducirla, 5-10 % de las veces debe reintroducirse.
MÁSCARA LARÍNGEA FASTRACH O MÁSCARA LARÍNGEA DE
INTUBACIÓN:
Es un tipo avanzado de máscara laríngea, diseñado por Brain en 1990 para facilitar la
intubación traqueal, permitiendo su inserción con una sola mano sin mover la cabeza ni
el cuello de la posición neutra.
Descripción:
Tubo de vía aérea: es rígido, curvado anatómicamente y con un conector estándar de 15
mm. Es ancho, pudiendo pasar a su través un tubo endotraqueal de hasta 8 mm. Esta
unido a un mango rígido para facilitar la inserción con una sola mano.
Manguito inflable: puede pasar por una apertura bucal de 2-2,5 cm.
Barra elevadora de la epiglotis: situada en la apertura de la máscara permite elevar la
epiglotis cuando pasa el tubo endotraqueal.
Tubo endotraqueal: es un tubo recto de silicona, reforzado, de tipo flexo-metálico,
marcado trasversalmente con una línea negra, para indicar el punto de salida del TET.
Presenta una punta atraumática específicamente diseñada. Su especial longitud permite
la extracción de la máscara a través del tubo.
Se puede usar con tubos convencionales pero existe mayor riesgo de lesión y extubación
al retirar la máscara fastrach.
Prolongador: empuja el TET al retirar la máscara, evitando la extubación del paciente.
30

Inserción:
Desinflar totalmente la máscara con una jeringa y lubricarla con anestésico
hidrosoluble.
Se coloca al paciente en posición neutra, se toma la máscara por su mango, y este se
coloca paralelo al tórax del paciente.
La punta se introduce contra el paladar y se dirije hacia atrás siguiendo la curva del tubo
de la vía aérea.
Después de la inserción se infla el manguito con el volumen de aire que corresponda
según su tamaño. (los volúmenes nunca deben ser superados).
31

Se ventila al paciente para comprobar posibles fugas de aire. Si existiesen podrían
deberse a:
Inserción incorrecta.
Máscara demasiado pequeña.
Deben realizarse maniobras de acomodación.
Luego se procede a la intubación a través de mascara fastrach.
Se lubrica el tubo endotraqueal y se introduce por la máscara, orientando la línea media
longitudinal del mismo hacia el mango. A la vez se realiza un movimiento de la máscara
hacia arriba para facilitar la inserción del TET en la glotis.
Si no hay resistencia, la barra elevadora, la barra elevadora levanta la epiglotis y el tubo
pasa fácilmente por la tráquea.
Se infla el manguito y se comprueba la intubación correcta.
Se retira la máscara laríngea desinflada, manteniendo el tubo endotraqueal en su lugar
con ayuda de un prolongador.
La retirada de la máscara debe ser muy cuidadosa manteniendo siempre la curvatura del
tubo de la vía aérea.
32

Malposiciones:
Son las causas del fallo de intubación a través de la fastrach. Estas pueden ser:
Epiglotis doblada hacia abajo o impactación del tubo endotraqueal.
Máscara laríngea demasiado pequeña, la epiglotis queda lejos de la barra elevadora
impidiendo la progresión del TET.
Máscara laríngea demasiado grande, la barra elevadora es atrapada debajo de los
aritenoides y la intubación se produce en el esófago (5%).
Indicaciones:
Situaciones no ventilables- no intubables de urgencia.
Dificultad prevista de ventilación como en la obesidad mórbida.
Inestabilidad cervical.
Contraindicaciones:
Patología faríngea o esofágica.
Pacientes con riesgo de aspiración.
Complicaciones:
Riesgo de aspiración (bajo).
Dolor de garganta leve y de corta duración.
Edema faríngeo por aumento de presión en la mucosa debido a la rigidez del tubo de
la vía aérea. Se aconseja quitar la máscara tras la intubación.
Intubación esofágica (5%)
Desventajas:
Los tubos endotraqueales utilizados son de alta presión y bajo volumen pudiendo
lesionar la mucosa traqueal. (no es útil si se necesita intubación prolongada)
El orificio distal del tubo es redondo y de menor diámetro lo que favorece la
33

obstrucción del mismo con secreciones.
Tamaños:
No existe tamaño pediátrico.
El tamaño de los tubos que pueden ser introducidos a través de la fastrach son 6; 6,5; 7;
7.5 y 8.
C-TRACH:
Es una nueva variedad de máscara laríngea fastrach, creada en el año 2005, con una
cámara incorporada que permite, una vez que se ha introducido en la hipofaringe,
conectar un monitor en la parte externa de la mascarilla y así poder realizar la
introducción del tubo endotraqueal bajo visión directa.
34

Vía Aérea Pediátrica
Mokrzycki Adriana
Diferencias entre las vías respiratorias del niño y del adulto:
La comprensión del manejo de las vías respiratorias de lactantes y niños se basa en un
conocimiento de la anatomía y de la fisiología del desarrollo normal. Las posibles
estrategias y la preparación para las distintas opciones en el dominio de la vía aérea
pediátrica se deben realizar en entrenamientos en momentos de formación y
actualización, para que cuando realmente se requiera la utilización de alguna/s puedan
lograrse con seguridad. Las características propias, anatómicas y fisiológicas en
neonatos, lactantes e infantes hace que el personal deba estar entrenado para la
resolución de una vía aérea no permeable. A continuación, de manera sencilla y breve,
se describen las principales diferencias entre las vías respiratorias del neonato y del
adulto.
La lengua de un lactante es relativamente grande en proporción al resto de la cavidad
oral, y es por ello que la vía respiratoria se obstruye con mayor facilidad, sobre todo en
el neonato. La lengua es más difícil de manipular y estabilizar con una hoja de
laringoscopio.
En el lactante la laringe se encuentra más alta en el cuello (C3–C4) que en el adulto
(C4-C5). Por consiguiente, la lengua está más cerca del techo de la boca y obstruye
con facilidad la vía respiratoria. La localización más rostral o superior de la laringe
también crea dificultad para observar las estructuras laríngeas, debido a la angulación
más aguda entre la base de la lengua y el orificio de la glotis. Por tanto, la laringe de un
lactante no está “anterior” sino, más bien está alta, rostral o superior en el cuello, en
comparación con la de un niño mayor o la de un adulto, lo cual da lugar a una
angulación aguda entre la base de la lengua y el orificio laríngeo. Es por esta razón que
una hoja recta de laringoscopio facilita la observación de la laringe del lactante.
También, la presión externa de la laringe durante la intubación ayuda a empujar la
laringe dentro del campo visual.
35

Anatomía normal de la orofaringe
Referencias: En posición medial destaca la epiglotis (1), aritenoides (2) y su relación
con las amigdalas palatinas (3) de localización lateral, sin existir contacto entre estas
estructuras
Anatomía de la larínge del lactante:
36

Referencias: Note la relación de la epiglotis por delante y por sobre las cuerdas vocales
(2), aritenoides (3) y espacio glótico (4). En la figura superior se aprecia la epiglotis en
la porción inferior de la fotografía a diferencia de la figura inferior que esta en su
porción superior.
Anatomía de la laringe del escolar
37

Referencias: Se observan estructuras similares a la imagen del lactante. Se observan
epiglotis (1), cuerdas vocales (2), aritenoides (3), pliegues ariteno-epiglóticos (4) y
glotis (5)
La epiglotis del adulto es amplia y su eje se encuentra paralelo al de la tráquea. La
epiglotis del lactante es más estrecha, corta y en forma de U. Forma un ángulo mayor
respecto al eje de la tráquea (sobresale posteriormente sobre la laringe a un ángulo de 45
grados). Por eso es más difícil levantar la epiglotis con la punta de una hoja de
laringoscopio.
Las cuerdas vocales del lactante tienen una inserción más baja en la parte anterior que
en la posterior, en tanto que en el adulto, el eje de los pliegues vocales es perpendicular
a la traquea. Esta peculiaridad anatómica a veces dificulta la intubación.
La porción más estrecha de la laringe del lactante es el cartílago cricoides, en forma
cónica, no expandible. En el adulto, una cánula endotraqueal que atraviesa la glotis,
pasa libremente hacia la traquea, en virtud que la vía respiratoria que se encuentra más
allá es de un diámetro mayor. Sin embargo, en el niño, una cánula endotraqueal puede
pasar fácilmente a través de los pliegues vocales, pero no a través de la región
subglótica. A medida que el niño madura, entre los 10 y los 12 años de edad los
cartílagos cricoides y tiroides ya han crecido, y se ha eliminado tanto la angulación de
las cuerdas vocales como la zona subglótica estrecha.
La desviación traqueal del lactante es hacia abajo y posterior. En el adulto es recta
hacia abajo. Por tanto, la presión cricoidea ayuda de forma más eficaz a la intubación
endotraqueal en el lactante.
Las amígdalas y las adenoides son pequeñas en el neonato, pero crecen durante la
infancia hasta adquirir su máximo tamaño hacia los 4 a 7 años de edad, a partir de los
cuales disminuyen gradualmente.
El tamaño relativamente grande de la cabeza del lactante y la corta distancia entre las
cuerdas y la carina (4 a 5 cm) pueden hacer que la punta del tubo endotraqueal desplace
la traquea hacia abajo con la flexión de la cabeza y hacia arriba con la extensión hasta 2
cm. Una pequeña toalla enrollada situada por debajo del cuello cuando el lactante esta
tumbado en supino evitará la flexión del cuello debida al gran occipucio.
38

Equipamiento
El equipamiento disponible en la institución puede ser una limitante para las opciones
del manejo de la vía aérea, pero se debe contar con un equipamiento básico mínimo que
consiste en mascarillas de distinto tamaño, con sistemas de ventilación adecuados para
cada paciente, especialmente con respecto al volumen de la bolsa reservorio (sistemas
de Jackson-Rees), contar con espátulas de laringoscopios rectas y curvas de diversas
medidas, cánulas orofaringeas y nasofaríngeas, máscaras laríngeas, facilitadores para la
intubación (mandriles flexibles, guía de Eschmann, intercambiadores de tubos, etc).
El equipamiento avanzado puede facilitar las acciones y ampliar las posibilidades de
éxito en estas maniobras, pero ahondar en su utilización escapa del fin de este curso.
Posición
Hay diferencias importantes en las técnicas para intubar la tráquea en lactantes y niños,
en comparación con los adultos. La traquea de los niños mayores y de los adultos se
intuba con gran facilidad cuando se coloca un campo enrollado o una almohadilla por
debajo del occipucio, lo cual desplaza hacia delante la región cervical. La extensión de
la cabeza a nivel de la articulación atlantooccipital produce la típica posición de olfateo.
Con estos movimientos se logra la alineación de los ejes de las estructuras de la boca, la
bucofaringe y la tráquea, y resulta posible la observación más directa de las estructuras
laríngeas. También se obtiene una mayor permeabilidad hipofaríngea.
39

En los lactantes y en los niños más pequeños, por lo general es innecesario elevar el
occipucio, ya que la cabeza es grande en proporción al tronco; su extensión a través de
la articulación atlantooccipital por sí sola alinea los ejes de la vía respiratoria. Cuando
se eleva el occipucio en exceso, de hecho puede dificultarse la exposición de la glotis.
La hiperextensión puede producir desplazamiento anterior de la glotis y compresión
traqueal.
40

Cánulas bucofaríngeas
La lengua del lactante es relativamente grande en proporción a la bucofarínge, y a
menudo obstruye la vía respiratoria durante la inducción de la anestesia o la pérdida de
la conciencia por cualquier causa. Por ello es importante seleccionar una cánula
bucofaríngea de tamaño adecuado, para lograr un libre intercambio de aire. Deben
tenerse a la mano cánulas de un número mayor y de un número menor a la seleccionada.
Si la cánula llega a una parte demasiado profunda, su punta puede empujar hacia abajo
la epiglotis y originar una epiglotitis traumática, o bien, comprimir la úvula, y dar lugar
a edema de ésta y obstrucción respiratoria. Si la cánula es demasiado corta, descansa
sobre la base de la lengua y la empuja hacia la parte posterior, de manera que agrava
aún más la obstrucción.
Cánulas nasofaríngeas
En ocasiones son útiles en los pacientes pediátricos. Se estima el tamaño apropiado
midiendo la distancia entre las fosas nasales y el ángulo de la mandíbula. Sin embargo,
en la mayor parte de las circunstancias se evitan las cánulas nasofaríngeas, para prevenir
el traumatismo y la hemorragia por adenoides hipertróficas.
Es muy importante tener en cuenta que la presencia de una cánula nasal o bucofaríngea
41

cerca de la glotis puede provocar un laringoespasmo en un paciente ligeramente
anestesiado.
Tubos endotraqueales
La selección de un tubo endotraqueal de un tamaño apropiado depende de cada
paciente. El único requisito del tamaño para los fabricantes es que estandaricen el
diámetro interno de los tubos endotraqueales. El diámetro externo es variable y
depende del material del que esté hecha la cánula y de su fabricante. Un tubo
endotraqueal de tamaño adecuado y sin balón puede calcularse conforme a la edad del
paciente.
Edad Calibre (ID en mm)
Prematuros
1000 gs
1000 a 2500 gs
42
2.5
3.0
Neonato a 6 meses 3.0 a 3.5
6 meses a 1 año 3.5 a 4.0
1 a 2 años 4.0 a 5.0
Más de 2 años Edad (años) + 16
4
En general, en los niños menores de 8 años (según los distintos autores, este rango varía
desde los 6 a los 10 años), es conveniente seleccionar un tubo endotraqueal sin balón,
el cual presentaría fuga alrededor del tubo a una presión de insuflación máxima de 20 a
30 cm de agua. Un tubo endotraqueal sin balón también permite utilizar un diámetro
interno mayor, lo cual da lugar a una menor resistencia de la vía respiratoria. Además,
un tubo sin balón y una fuga de aire ejercen mínima presión en la superficie interna del
cartílago cricoides y, por tanto,, conllevan menor riesgo de edema consecutivo a la
extubación. Cuando se introduce un tubo endotraqueal con balón, debe seleccionarse
uno que tenga un diámetro interno más pequeño, para compensar el grosor de aquél.
Además la inflación excesiva del balón ejerce presión y podría ocasionar edema
subglótico.
Se deben tener siempre a disposición tubos endotraqueales de un diámetro interno
medio número mayor y menor que el tamaño seleccionado. Tras la intubación y la
estabilización del niño, si no hubiera fuga por debajo de los 30 cm de agua de presión de
inflación máxima, se cambia el tubo endotraqueal al siguiente medio número más
pequeño. Cabe hacer notar que si se intuba a un niño sin la ayuda de relajantes
musculares, el laringoespasmo alrededor del tubo evitará cualquier fuga de gas y
semejará un tubo endotraqueal muy ajustado. Cuando se utiliza un tubo endotraqueal
con balón, tras la insuflación de éste es necesario asegurar la fuga de aire a una presión
de inflación máxima de entre 20 y 30 cm de agua.
Selección de la hoja del laringoscopio

Por lo general, en los lactantes y en los niños pequeños es más útil una hoja recta que
una curva, en virtud de que facilita levantar la base de la lengua y exponer la abertura
glótica.
Hay una maniobra que consiste en introducir la hoja hacia el esófago, y observar la
laringe al retirar aquélla. Esta maniobra puede producir traumatismo laríngeo.
La técnica preferida por los autores consiste en colocar la punta de la hoja directamente
en la valécula. De esta manera se puede levantar la base de la lengua, que a su vez,
levanta la epiglotis, y expone la abertura glótica. Cuando esta técnica no da resultado,
se levanta entonces directamente la epiglotis con la punta de la hoja. Hay que tener
cuidado de no usar el laringoscopio como punto de apoyo para ejercer presión en los
dientes o el reborde alveolar. En los niños mayores son satisfactorias las hojas curvas.
El tamaño de la hoja que se seleccione dependerá de la masa corporal del paciente y la
preferencia del anestesiólogo.
Distancia de inserción del tubo endotraqueal
La longitud de la traquea (cuerdas vocales a carina) en los neonatos y en los niños hasta
de un año de edad varía de 5 a 9 cm. En los lactantes de 3 meses a un año de edad, si la
marca de 10 cm del tubo endotraqueal se coloca en el reborde alveolar, la punta del tubo
quedará por arriba de la carina. En los niños de dos años de edad, suelen bastar 12 cm.
Después de esta edad, la longitud correcta de la inserción (en centímetros) para la
intubación bucal puede calcularse mediante las siguientes fórmulas basadas en edad o
peso.
Edad (años) + 12
2
Peso (kg) +12
5
Lactante pretérmino 8-9 cm
Neonato 10 cm
1 año 11 cm
2-3 años 12cm
5 años 13-14 cm
10 años 10 cm
Después que se inserta la cánula endotraqueal y se aplica la primera tira adhesiva para
fijarla, se observa la simetría de la expansión del tórax y se ausculta para valorar la
igualdad de los ruidos respiratorios en la parte alta, en las axilas y en los vértices
43

pulmonares. También es importante auscultar a nivel del estómago y advertir si hay
cianosis. Después de lograr la posición satisfactoria, una segunda tira de cinta
asegurará la fijación adecuada. Con un monitor de CO2 se confirma también la
posición intratraqueal.
Técnicas de intubación
Técnicas de intubación traqueal directas:
Laringoscopía bajo visión directa con técnicas convencionales y alternativas, con
varios modelos de laringoscopios y espátulas, con ayuda de mandril o facilitador
Intubación oral a ciegas a través de máscara laríngea, con TET aislado o enfundado
en un facilitador.
Intubación nasal a ciegas
Intubación con estilete luminoso
Intubación oral a ciegas con mandril o guía o táctil
Broncoscopía rígida
Técnicas de intubación traqueal indirectas:
Fibrobroncoscopia flexible (aislada o a través de dispositivos supraglóticos, ML)
Fibrolaringoscopia, videolaringoscopía o empleo de estiletes fibrópticos.
Accesos cervicales:
Cricotirotomía percutánea
Intubación traqueal retrógrada
Traqueostomía percutanea
Traqueostomía quirúrgica
La intención es que al observar una intubación fallida tengamos una cascada de
opciones, una línea de estrategias con la idea que se pueda seguir una secuencia lógica
que permita el dominio en todo momento de la vía aérea y por lo tanto la seguridad del
paciente. Hay que tener en cuenta que el niño posee una menor tolerancia a la carencia
de oxígeno como consecuencia del alto consumo.
La primera medida a tomar cuando se presenta una intubación dificultosa no prevista es
pedir ayuda.
El plan primario ante una vía aérea obstruida consiste en colocar al paciente en la
posición adecuada (olfateo, alineación de los tres ejes, lateralización de la cabeza,
elevación del mentón, subluxación mandibular). Si la ventilación con máscara facial
falla (aún con el apoyo de cánulas traqueales), estamos en presencia de una emergencia
de vía aérea. Se procede entonces a la intubación orotraqueal. No se aconseja realizar
más de dos maniobras de laringoscopía directa con el fin de no lesionar la mucosa y
producir sangrado, lo que limitaría la disposición de otras técnicas. Tener en cuenta
luego del primer intento de laringoscopía directa reoxigenar (si es posible la ventilación
con mácara facial), recolocar al paciente en la posición adecuada, intentar con distintas
palas de laringoscopio. Ante la imposibilidad de realizar la intubación, se procederá a
otras técnicas, dependiendo del acceso que tengamos a ellas (colocación de máscara
laríngea, cricotirotomía, traqueostomía percutanea o quirúrgica)
44

ALGORITMO DE LA VÍA AÉREA PEDIÁTRICA
Indicaciones de intubación endotraqueal
Intubación dificultosa NO prevista
Solicitar colaboración
Ventilación posible con máscara facial
SI NO
Opciones para Máscara Laríngea
la intubación
45