1 URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS PERSONA: Es la vida ... - Meducar
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<strong>URGENCIAS</strong> <strong>PSIQUIÁTRICAS</strong><br />

<strong>PERSONA</strong>: <strong>Es</strong> <strong>la</strong> <strong>vida</strong> humana con desarrollo de sus cuatro dimensiones: biológica, psicológica, social y<br />

espiritual.<br />

La situación se presenta como:<br />

Pedido de ayuda del paciente, <strong>la</strong> familia o su entorno<br />

Requiere una respuesta inmediata<br />

No medicar sin antes hacer diagnóstico diferencial. Los cuadros de agitación enmascaran anomalías orgánicas<br />

Los síntomas de depresión y demencia se superponen en ancianos<br />

Los síntomas derivados de los trastornos afectivos constituyen <strong>la</strong>s causas más frecuentes de <strong>la</strong>s demandas.<br />

El riesgo suicida se manifiesta ante <strong>la</strong> tentativa como <strong>la</strong> expresión de ideas, por lo que debe internarse<br />

Los problemas psiquiátricos ligados al alcohol se manifiestan de dos formas:<br />

Etilismo agudo<br />

De privación de alcohol hasta delirium tremens (mortalidad del 5%)<br />

Las demandas re<strong>la</strong>cionadas con cocaína y psicoestimu<strong>la</strong>ntes son emergencias psiquiátricas<br />

De <strong>la</strong>s situaciones que se presentan día a día en <strong>la</strong>s guardias y sa<strong>la</strong> de internación<br />

30% de los casos se trata de urgencias psiquiátricas<br />

70% restante son situaciones donde resulta difícil un diagnóstico seguro y definitivo<br />

Las urgencias psiquiátricas van dirigidas a médicos, terapeutas, y asistentes sociales. Sustentada en<br />

necesidades psiquiátricas, psicológicas o sociales, expresadas a través de <strong>la</strong>s propias personas que <strong>la</strong> sufren, o<br />

por sus familiares. Se trata de una demanda urgente y apremiante con exigencia de una respuesta rápida.<br />

Crisis<br />

<strong>Es</strong> <strong>la</strong> Perturbación aguda del funcionamiento estructural del paciente pero también de su contexto conyugal o<br />

familiar frente a una dificultad, frente a <strong>la</strong> imposibilidad para resolver un problema <strong>la</strong> crisis llevará a <strong>la</strong><br />

aparición de un síntoma.<br />

En <strong>la</strong> primera consulta debemos precisar sintomatología, evaluar desencadenante de <strong>la</strong> crisis y crear el<br />

espacio terapéutico.<br />

El espacio terapéutico generalmente se da en el servicio de urgencias, box de <strong>la</strong> guardia, Lugar donde el<br />

paciente y su entorno no tienen “historia”, el médico tratante intenta “desdramatizar” <strong>la</strong> situación, mientras<br />

que lo buscado por <strong>la</strong> familia y el paciente, inconscientemente, es lo opuesto. Rara vez el paciente está solo. Y<br />

<strong>la</strong> demanda surge con el síntoma. Generalmente se centra en los síntomas, y no en <strong>la</strong> alteración psíquica, por<br />

lo que es necesario respetar el sentido del mensaje hasta crear una alianza terapéutica. Muchas veces el paso a<br />

un especialista, es interpretado por el paciente como abandono por el médico tratante, por lo cual debe<br />

ponerse énfasis en que el internista se ocupará de los síntomas por los cuales consultó. Si el médico internista<br />

se limita a una derivación de rutina, hacia una consulta para dejar de <strong>la</strong>do el hacerse cargo de <strong>la</strong> crisis, se<br />

observará que más del 90% de los enfermos no concurren a <strong>la</strong> derivación<br />

CLASIFICACIÓN<br />

A. Agitación aguda<br />

B. U. psiquiátricas de los ancianos<br />

C. U. vincu<strong>la</strong>das con <strong>la</strong>s psicosis agudas<br />

D. U. re<strong>la</strong>cionadas con estados peligrosos (violento)<br />

E. U. re<strong>la</strong>cionadas con trastornos del humor<br />

F. U. vincu<strong>la</strong>das con <strong>la</strong>s tentativas de suicidio y con el suicidio<br />

G. U. re<strong>la</strong>cionadas con <strong>la</strong>s intoxicaciones<br />

H. U. vincu<strong>la</strong>das con <strong>la</strong> cocaína y otros psicoestimu<strong>la</strong>ntes.<br />

1

A. AGITACIÓN AGUDA<br />

El médico tratante debe:<br />

Hacerse cargo de <strong>la</strong> urgencia y llegar a calmar <strong>la</strong> agitación<br />

Encontrar una cadena etiopatogénica que permita precisar un diagnóstico<br />

Tratar de abordar, e incluso desarmar <strong>la</strong> situación de crisis subyacente<br />

Investigar:<br />

Medio que lo rodea, comienzo de <strong>la</strong> agitación, origen del l<strong>la</strong>mado, comportamiento del l<strong>la</strong>mado, si<br />

toma medicación.<br />

Síntomas asociados<br />

Antecedentes clínicos<br />

Antecedentes psiquiátricos<br />

Ingesta de alcohol<br />

Hospitalizaciones previas<br />

Las agitaciones se c<strong>la</strong>sifican en:<br />

Agitación incomprensible: (fenómenos sin causa evidente), estado confusional, delirio, etc.<br />

Agitación comprensible: ( suceso con una fuente conflictiva c<strong>la</strong>ra)<br />

Agitaciones incomprensibles<br />

<strong>Es</strong>tados confusionales: cuadro clínico dominado por <strong>la</strong> obnubi<strong>la</strong>ción y desorientación temporoespacial<br />

<strong>Es</strong>tados delirantes: hay alucinaciones y conductas orientadas por el delirio<br />

<strong>Es</strong>tados maníacos: cursan con excitación y euforia<br />

<strong>Es</strong>tados depresivos ansiosos o agitados: donde detrás de <strong>la</strong> agitación aparece <strong>la</strong> tristeza<br />

<strong>Es</strong>tados demenciales en preseniles y seniles: con agitación nocturna con desorientación temporoespacial<br />

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO<br />

El deliruim o síndrome confusional agudo es una de <strong>la</strong>s manifestaciones más comunes de enfermedad aguda o<br />

toxicidad por drogas en los ancianos.<br />

Fisiopatología<br />

Teorías propuestas:<br />

* Alteraciones del mecanismo oxidativo cerebral<br />

* Hipofunción del sistema colinérgico SARA<br />

Proyecciones talámicas mediales<br />

* Acción de citoquinas y factor de necrosis tumoral (TNF)<br />

* Alteración en <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción triptofano- feni<strong>la</strong><strong>la</strong>nina.<br />

Hal<strong>la</strong>zgos de <strong>la</strong>boratorio:<br />

* Disminución de los niveles de Beta endorfinas y somatostatina en LCR.<br />

* Disminución de triptófano p<strong>la</strong>smático en el delirium postoperatorio.<br />

Presentación clínica<br />

Deterioro generalizado, agudo y habitualmente fluctuante de <strong>la</strong>s funciones cognitivas:<br />

Orientación<br />

Atención<br />

Memoria<br />

Alteración del ciclo sueño-vigilia<br />

Ideación y el pensamiento<br />

Conducta<br />

Activación atípica del sistema nervioso autonómico<br />

2

Evaluación<br />

¿Cuando comenzó?<br />

Días o semanas Meses o años<br />

<br />

sí sí<br />

<br />

re<strong>la</strong>cionado con un re<strong>la</strong>cionado con un<br />

evento de <strong>vida</strong> evento de <strong>vida</strong><br />

<br />

sí no sí no<br />

depresión delirium demencia demencia<br />

delirium depresión depresión delirium<br />

¿Cómo se encontraba?<br />

Previamente bien Previamente enfermo<br />

<br />

sí sí<br />

<br />

delirium demencia<br />

depresión delirium<br />

demencia depresión<br />

¿Cómo progreso desde el comienzo?<br />

Empeoramiento fluctuación Empeoramiento<br />

gradual marcada escalonado<br />

<br />

sí sí sí<br />

<br />

demencia delirium demencia<br />

depresión depresión vascu<strong>la</strong>r<br />

demencia<br />

Prevalencia<br />

Para ingresos: en Pacientes con demencia previa: 50%.<br />

Guardias: 10% de casos.<br />

Ingresos en residencias geriátricas: 50% (dentro de los 30 días)<br />

No se diagnostican o diagnóstico erróneo: 30 a 60%<br />

En <strong>la</strong> comunidad 1% en > 60 años.<br />

Admisiones hospita<strong>la</strong>rias 10 - 20 %.<br />

Durante <strong>la</strong> internación 15 - 30%.<br />

Postoperatorio general 10%.<br />

Cirugía de cataratas 1- 3%.<br />

Cirugía cardíaca a cielo abierto 30%.<br />

Cirugía ortopédica global 25%.<br />

Cirugía de cadera 30 - 60%<br />

Pacientes hospitalizados con cáncer 25%<br />

Pacientes hospitalizados con HIV 30- 40%<br />

En pacientes institucionalizados (≥ 75 a.) 60% en algún momento de su estadía<br />

3

Cuadro clínico<br />

Alteración del nivel de conciencia<br />

Trastorno de <strong>la</strong> atención<br />

Déficit de memoria<br />

Desorientación (primero témporoespacial, luego autopsíquica)<br />

Alteración del lenguaje<br />

Alteración de <strong>la</strong> percepción<br />

Alteraciones del comportamiento psicomotor<br />

Pensamiento desorganizado<br />

Los signos y síntomas somáticos son más frecuentes en ancianos:<br />

Incontinencia<br />

Alteraciones de <strong>la</strong> marcha<br />

Afasia, trastorno del lenguaje<br />

Temblor<br />

Taquicardia, hipertensión, sudación...<br />

C<strong>la</strong>sificación<br />

Según el tipo de compromiso psicomotor<br />

Hiperactivo (15%)<br />

Hipoactivo (20%)<br />

Mixto hiper e hipoactivo (50%)<br />

Inc<strong>la</strong>sificable (15%)<br />

Al hipoactivo y mixto lo tildan de “negativismo”<br />

HIPERACTIVO (Hiperalerta o Agitante)<br />

Alucinaciones ( en especial visuales)<br />

Ilusiones<br />

Agitación<br />

Desorientación<br />

Excitación psicomotriz<br />

Diagnóstico diferencial: esquizofrenia, demencia, alteración psicótica.<br />

HIPOACTIVO ( Hipoalerta o Letárgico)<br />

Confusión moderada<br />

Desorientación<br />

Sedación<br />

Apatía<br />

Tendencia a <strong>la</strong> somnolencia<br />

Diagnóstico diferencial: depresión, demencia.<br />

MIXTO<br />

Factores predisponentes<br />

Envejecimiento cerebral fisiológico<br />

Presencia de patología orgánica cerebral (EA, EP, ACV)<br />

Alteraciones sensoriales (sacarle a los internados los lentes, audífonos, reloj)<br />

Episodios previos de delirio (50% de riesgo con 1 previo, 90% de riesgo con 2 previos)<br />

Pluripatología<br />

Paciente terminal<br />

Polimedicación<br />

Factores ambientales:<br />

Ais<strong>la</strong>miento.<br />

Falta o exceso de luz.<br />

4

Pérdida de visión<br />

Deprivación de sueño<br />

Deterioro cognitivo<br />

Tasa urea/creatinina elevada<br />

De los últimos cuatro factores predisponentes es de:<br />

Riesgo bajo (ninguno) - 3%<br />

medio (uno o dos) - 16%<br />

alto (tres o cuatro) - 32%<br />

Condiciones medicas previas<br />

Demencia<br />

Enf. de Parkinson<br />

Postquirúrgicos (cardíaco, cadera, transp<strong>la</strong>nte)<br />

HIV<br />

Diálisis<br />

Quemaduras<br />

Fracturas en <strong>la</strong> admisión<br />

Abstinencia alcohólica o por drogas<br />

Fiebre<br />

Bolo fecal<br />

Desnutrición<br />

Globo vesical<br />

Enf. hepática crónica<br />

Factores precipitantes<br />

Infecciones<br />

Medicamentos<br />

Perioperatorio<br />

Alteraciones metabólicas<br />

Causas neurológicas<br />

Trastornos cardiopulmonares<br />

Gastrointestinal<br />

Endocrinopatías (tiroides)<br />

Intoxicación con sustancias<br />

Fármacos que pueden causar delirio<br />

Antiarrítmicos<br />

Antihipertensivos<br />

Diuréticos<br />

Antiparkinsonianos<br />

Antihistamínicos<br />

Anestésicos<br />

Psicotropos<br />

Antitusígenos<br />

Analgésicos<br />

<strong>Es</strong>teroides<br />

BZD (desencadena y perpetúa SCA)<br />

CAUSAS<br />

SIN OTROS SIGNOS NEUROLOGICOS FOCALES Y LCR NORMAL<br />

Metabólicas<br />

5

hidroelectrolíticos<br />

trastornos endocrinos<br />

Insuficiencia hepática, renal , cardíaca o respiratoria<br />

trastornos nutricionales<br />

Infecciones<br />

Drogas<br />

Tóxicos<br />

Post quirúrgico<br />

CON OTROS SIGNOS NEUROLÓGICOS FOCALES Y/O LCR ANORMAL<br />

Vascu<strong>la</strong>r<br />

Epilepsia<br />

Trauma craneal<br />

Tumores<br />

Infección del SNC<br />

Inf<strong>la</strong>matorias<br />

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL<br />

Cerebrovascu<strong>la</strong>r: ACV, AIT, hematoma subdural o extradural, trombosis venosa, hemorragia subaracnoidea,<br />

hipotensión ortostática, encefalopatía hipertensiva, aneurisma.<br />

Tumor cerebral: primario (astrocitoma, meningioma),<br />

metástasis, me<strong>la</strong>noma.<br />

Traumatismo: concución, contución, hemorragia, hidrocefalia comunicante, embolia grasa.<br />

Epilepsia: ictal, postictal.<br />

Autoinmunes: LES, AR, arteritis temporal<br />

INFECCIOSAS: urinaria, respiratoria, meningitis, encefalitis, TBC, endocarditis bacteriana, sepsis.<br />

CARDIOVASCULARES: IAM, insuficiencia cardíaca, arritmia, hipovolemia, estenosis aortica.<br />

ENDOCRINOLÓGICAS: hipo e hipertiroidismo. DBT, Enf. De Adison, Enf. De Cushing, hipo e hiperparatiroidismo,<br />

hipopituitarismo.<br />

HEMATOLÓGICAS: anemia, hiperviscosidad.<br />

ALTERACIONES METABÓLICAS<br />

Fal<strong>la</strong> orgánica: hepática, renal, respiratoria.<br />

Alteraciones electrolíticas: Na, K, Ca, Mg.<br />

Ba<strong>la</strong>nce hídrico: SIHAD, deshidratación, intoxicación hídrica.<br />

Acidosis: DBT, renal, pulmonar, diarrea.<br />

Alcalosis: pulmonar, suprarrenal.<br />

Deficits: B12, tiamina, acido fólico, hierro, acido nicotínico.<br />

TRAUMÁTICAS: fractura de cadera<br />

TERMORREGULACIÓN: Hipotermia, hipertermia.<br />

TÓXICAS: Arsénico, mercurio, monóxido de carbono,<br />

insecticidas, pesticidas, p<strong>la</strong>ntas (hongos),<br />

alcohol, drogas (incluida abstinencia).<br />

AMBIENTALES: Privaciones sensoriales, inmovilización, mudanzas, fragmentación o deprivación, del sueño.<br />

Diagnóstico<br />

<strong>Es</strong> esencial hacer el diagnóstico etiológico con rapidez. A veces no se identifica el factor causal, o el origen es<br />

multifactorial.<br />

Anamnesis<br />

La historia clínica del paciente se recoge a través de sus familiares o de <strong>la</strong>s personas que conviven<br />

6

Patologías previas, hábitos tóxicos, trastornos psiquiátricos, traumatismo craneal reciente,<br />

Cronología del proceso, medicaciones habituales.<br />

<strong>Es</strong>tos cuadros pueden sufrir rápidas fluctuaciones o pueden asociarse a otras patologías que afecten a<br />

funciones corticales como <strong>la</strong> demencia.<br />

Exploración física.<br />

Una minuciosa exploración sistémica y neurológica puede orientarnos hacia una patología sistémica concreta<br />

(hepatopatía, cardiopatía, alteración endocrina, meningismo, señales de venopunción...). Un temblor<br />

prominente aparece en el sd de de privación (alcohol, barbitúricos, benzodiacepinas...) y algunos tóxicos<br />

(antidepresivos tricíclicos, teofilina...).<br />

Mioclonías y asterixis sugieren encefalopatía metabólica (hepática, urémica hipercápnica). La exploración<br />

neurológica irá enfocada a descartar signos de focalidad, sd meníngeo, hipertensión intracraneal, mioclonías<br />

focales.<br />

También se debe valorar el estado mental, explorando los siguientes puntos:<br />

► Conciencia: La misma tiene dos componentes, el contenido y el grado de alerta. El contenido se altera<br />

siempre en el síndrome confusional agudo.<br />

► La atención: es <strong>la</strong> capacidad para concentrarse en una tarea u objeto, <strong>la</strong> cual está siempre alterada.<br />

Para explorar<strong>la</strong> se le puede pedir al paciente que repita dígitos, uno por segundo (normal hasta 5). Otro<br />

método es hacer que el paciente cuente los meses del año hacia de<strong>la</strong>nte y atrás (una persona normal<br />

puede nombrar hacia atrás los meses del año en 20 segundos). Si es incapaz de realizar esta tarea se <strong>la</strong><br />

pide que haga lo mismo con los días de <strong>la</strong> semana.<br />

► Orientación: está alterada en el síndrome confusional agudo. Por orden se afecta <strong>la</strong> esfera temporal,<br />

espacial y personal.<br />

► Memoria: siempre se afecta, principalmente <strong>la</strong> memoria reciente. Se puede explorar haciendo que el<br />

paciente recuerde algunos acontecimientos históricos, año, mes, día (memoria remota) o bien<br />

diciéndole 3 pa<strong>la</strong>bras y pidiéndolo que <strong>la</strong>s repita pasados 3 minutos (memoria reciente).<br />

► Pensamiento: se alteran <strong>la</strong> organización y el contenido del pensamiento. Así el paciente presenta<br />

perseveración, repetición y fuga de ideas constantemente.<br />

► Percepción: se altera dependiendo del nivel de conciencia. Pueden existir alucinaciones e ilusiones,<br />

generalmente visuales.<br />

► Alteraciones de funciones no intelectivas: se alteran el estado afectivo (ansiedad, depresión, euforia,<br />

apatía...), conducta o comportamiento (hipo o hiperacti<strong>vida</strong>d) y el sistema neurovegetativo (diaforesis,<br />

taquicardia, hipertermia...)<br />

Criterios diagnósticos<br />

7

Monitoreo de <strong>la</strong> Sedación y del Delirio:<br />

Un Enfoque en Dos Pasos para Valorar el <strong>Es</strong>tado de Conciencia<br />

Primer paso: Evaluación de <strong>la</strong> Sedación<br />

<strong>Es</strong>ca<strong>la</strong> de Agitación y Sedación de Richmond: RASS<br />

aje Término Descripción<br />

Combativo Combativo, violento, peligro inmediato para el grupo<br />

Muy agitado Se ja<strong>la</strong> o retira los tubos ó catéteres; agresivo<br />

Agitado Movimiento frecuentes y sin propósito, lucha con el<br />

venti<strong>la</strong>dor<br />

Inquieto Ansioso, pero sin movimientos agresivos o vigorosos<br />

Alerto y calmado<br />

Somnoliento No está plenamente alerta, pero se mantiene despierto<br />

(apertura y contacto ocu<strong>la</strong>r) al l<strong>la</strong>mado verbal (≥ 10<br />

segundos)<br />

Sedación leve Despierta brevemente al l<strong>la</strong>mado verbal con contacto<br />

ocu<strong>la</strong>r (< 10 segundos )<br />

Sedación moderada Movimiento o apertura ocu<strong>la</strong>r al l<strong>la</strong>mado verbal (pero sin<br />

contacto visual )<br />

Sedación profunda Sin respuesta al l<strong>la</strong>mado verbal, pero hay movimiento o<br />

apertura ocu<strong>la</strong>r al estímulo físico<br />

Sin respuesta Sin respuesta a <strong>la</strong> voz o estímulo físico<br />

Si RASS es -4 or -5, Deténgase y Reevalúe el paciente posteriormente<br />

Si RASS es mayor a - 4 (-3 a +4) , entonces Proceda con el Segundo paso<br />

*Sessler, et al. AJRCCM 2002; 166:1338-1344.<br />

*Ely, et al. JAMA 2003; 289:2983-2991.<br />

9

CRITERIOS Y DESCRIPCIÓN DEL CAM-ICU<br />

1. Inicio agudo o curso fluctuante Ausente Presente<br />

A. Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental sobre el estado basal, O<br />

B. Ha fluctuado el comportamiento (anormal) en <strong>la</strong>s últimas 24 horas, es decir, tiende a aparecer y<br />

desaparecer, o aumenta y disminuye en severidad evidenciado por <strong>la</strong> fluctuación en una esca<strong>la</strong> de sedación<br />

(p.e., RASS), <strong>Es</strong>ca<strong>la</strong> de G<strong>la</strong>sgow, o evaluación previa del Delirio?<br />

2. Inatención Ausente Presente<br />

¿Tuvo el paciente dificultad para fijar <strong>la</strong> atención, evidenciada por puntajes menores a 8 en cualquiera de los<br />

componentes visual o auditivo del Examen de Tamizaje para <strong>la</strong> Atención (ASE)? (Instrucciones en <strong>la</strong> página<br />

siguiente).<br />

3. Pensamiento desorganizado Ausente Presente<br />

¿Hay evidencia de pensamiento desorganizado o incoherente evidenciado por respuestas incorrectas a 2 o<br />

más de <strong>la</strong>s 4 preguntas, y/o incapacidad para obedecer órdenes?<br />

Preguntas (Alternar grupo A y grupo B):<br />

Grupo A Grupo B<br />

1. ¿Podría flotar una piedra en el agua? 1. ¿Podría flotar una hoja en el agua?<br />

2. ¿Existen peces en el mar? 2. ¿Existen elefantes en el mar?<br />

3. ¿Pesa más una libra que dos libras? 3. ¿Pesan más dos libras que una libra?<br />

4. ¿Se puede usar un martillo para pegarle<br />

a un c<strong>la</strong>vo? 4. ¿Se puede usar un martillo para cortar madera?<br />

Otros:<br />

1. ¿Tiene usted algún pensamiento confuso o poco c<strong>la</strong>ro?<br />

10

2. Muestre esta cantidad de dedos. (El examinador muestra dos dedos en frente del paciente).<br />

3. Ahora repita lo mismo con <strong>la</strong> otra mano. (Sin repetir el mismo número de dedos<br />

4. Nivel de Conciencia alterado Ausente Presente<br />

¿Tiene el paciente un nivel de conciencia diferente al estado de alerta, tales como vigi<strong>la</strong>nte, letárgico, o<br />

estupor?<br />

(p.e., RASS diferente a “0” al momento de <strong>la</strong> evaluación)<br />

Alerta: espontánea y plenamente conciente del medio ambiente e interactúa apropiadamente<br />

Vigi<strong>la</strong>nte: hiperalerta<br />

Letárgico: somnoliento pero fácil de despertar, no conciente de algunos elementos del medio ambiente, o no<br />

interactua de manera apropiada y espontánea con el entrevistador; llega a estar plenamente conciente e<br />

interactua apropiadamente con estímulos mínimos<br />

<strong>Es</strong>tupor: Incompletamente conciente cuando es estimu<strong>la</strong>do fuertemente; puede ser despertado únicamente<br />

con estímulos vigorosos y repetidos, y tan pronto como el estímulo cesa , vuelve al estado de no respuesta<br />

CAM-ICU general (Criterios 1 y 2 y cualquiera de los criterios 3 ó 4): Sí No<br />

Diagnósticos diferenciales<br />

SCA y DEMENCIA<br />

CARACTERISTICA SCA DEMENCIA<br />

Comienzo Brusco Gradual<br />

Curso clínico Variabilidad de un momento a otro,<br />

de hora en hora, a lo <strong>la</strong>rgo del día<br />

<strong>Es</strong>table<br />

Conciencia Alterada, nivel de conciencia<br />

disminuído o fluctuante<br />

SCA y Depresión<br />

Característica SCA DEPRESIÓN<br />

Inicio Agudo Variable<br />

Orientación Alterada Intacta<br />

Memoria a corto p<strong>la</strong>zo Alterada Intacta<br />

Atención Alterada Intacta<br />

Alucinaciones Frecuentes Raras<br />

11<br />

La conciencia no está alterada<br />

Atención Reducida Normal<br />

Orientación Desorientación temprana Desorientación tardía<br />

Alucinaciones Visuales Ausentes en estadios iniciales<br />

Acti<strong>vida</strong>d psicomotriz Variable (hiperactivo o hipoactivo) Alteraciones psicomotoras en estadios<br />

tardíos<br />

Lenguaje Incoherente Afasia/parafasias<br />

Ciclo sueño-vigilia Muy alterado Alterado de forma menos acusada. Sin<br />

variaciones de hora en hora<br />

Duración Corta Crónica<br />

Reversibilidad Sí No

Duración Corta Variable<br />

SCA y PSICOSIS AGUDA<br />

Características SCA Psicosis Aguda<br />

Inicio Súbito Súbito<br />

Curso en 24 horas Fluctuante <strong>Es</strong>table<br />

Conciencia Reducida Normal<br />

Atención Alterada Selectivamente alterada<br />

Orientación Alterada Intacta<br />

Alucinaciones Visuales Auditivas<br />

Ilusiones Fluctuantes Fijas y extrañas<br />

Acti<strong>vida</strong>d psicomotriz Variable Variable<br />

Lenguaje Incoherente Variable<br />

Diagnósticos diferenciales<br />

Delirium Demencia Depresión <strong>Es</strong>quizofrenia<br />

Inicio Agudo Insidioso Variable Variable<br />

Curso Fluctuante Lento y<br />

progresivo<br />

12<br />

Variación diurna Variable

Conciencia Desorientado C<strong>la</strong>ra<br />

Atención y<br />

Memoria<br />

Alterada Alterada Pobre<br />

Conservada<br />

Alucinaciones Común Poco común Solo en poco<br />

casos<br />

FRENTE A UN SÍNDROME CONFESIONAL AGUDO DEBO:<br />

Reconocerlo y diferenciarlo de otras situaciones simi<strong>la</strong>res<br />

Reconocer y corregir <strong>la</strong>/<strong>la</strong>s causas<br />

Tratar <strong>la</strong>s alteraciones cognitivas<br />

Prevenir nuevos episodios<br />

13<br />

Normal Normal<br />

Pobre<br />

Conservada<br />

Frecuente

Tratamiento<br />

+ Manejo de <strong>la</strong> enfermedad subyacente<br />

+ Evitar sobrecarga sensorial<br />

+ Presencia de un familiar cercano<br />

+ Facilitar puntos de referencia témporo espaciales<br />

+ Mejorar el input sensorial<br />

+ Contención verbal, farmacológica y física<br />

Pruebas complementarias<br />

Deben solicitarse basándose en los datos obtenidos en <strong>la</strong> historia clínica y exploración física.<br />

• <strong>Es</strong>tudio inicial<br />

Ante todo paciente con síndrome confusional agudo se debe realizar:<br />

Hemograma, glucemia capi<strong>la</strong>r inmediata, bioquímica sanguínea (glucosa, iones, calcio, creatinina), sistemática<br />

de orina, Rx de tórax, y ECG. Dado que <strong>la</strong> mayoría de los cuadros confusionales son de etiología exógena,<br />

siempre debe considerarse <strong>la</strong> búsqueda de focos infecciosos y un examen toxicológico.<br />

<strong>Es</strong>tudios de neuroimagen.- según se disponga puede realizarse TAC con sin contraste,<br />

14

RMN... EEG.- puede ser de gran ayuda para: detectar causas intracraneales, diagnóstico en pacientes con<br />

trastornos del comportamiento, diferencias entre esquizofrenia y otros estados psiquiátricos, seguimiento y<br />

evolución de síndrome confusional agudo.<br />

La necesidad de realizar alguna de estas exploraciones en urgencias y no durante el ingreso, viene dada por <strong>la</strong><br />

disponibilidad de medios de cada centro y por <strong>la</strong> sospecha diagnóstica: por ejemplo, será urgente hacer una TC<br />

craneal y una punción lumbar a un paciente del que se sospecha padece una encefalitis herpética, pero no una<br />

determinación de hormonas tiroideas si se sospecha hipotiroidismo.<br />

Reconocer y corregir <strong>la</strong>s causas<br />

Alteraciones metabólicas:<br />

Hipoglucemia, hipercalcemia, uremia Insuficiencia hepática<br />

Infecciones:<br />

Urinarias, respiratoria, piel, abdomen agudo o tejidos b<strong>la</strong>ndos<br />

Alteraciones hidroelectrolíticas<br />

Abstinencia de alcohol o sedantes<br />

Toxicidad por fármacos<br />

Alteraciones hemodinámicas<br />

Shock, IAM, anemia grave<br />

Resumiendo<br />

Causa subyacente.<br />

Cuidado por parte de un familiar o cuidador conocido.<br />

Protección contra lesiones: ventanas protegidas, cama baja, evitar sujeción.<br />

Evitar objetos en <strong>la</strong> habitación que alteren <strong>la</strong> percepción.<br />

Buena iluminación con luz natural diurna y luz tenue nocturna para permitir ubicación.<br />

Evitar ruidos excesivos y sujeción en lo posible.<br />

Evitar determinaciones de <strong>la</strong>boratorio nocturnas así como adaptar horarios de medicaciones.<br />

Presencia en <strong>la</strong> habitación de elementos para <strong>la</strong> orientación como reloj y calendario visibles y objetos<br />

personales.<br />

Restaurar uso de anteojos y audífonos si el estado lo permite.<br />

La sedación con fármacos en un primer momento va dirigida a poder practicar como mínimo una<br />

extracción sanguínea. <strong>Es</strong> muy posible que el paciente se niegue a tomar algo por vía oral, por lo que <strong>la</strong><br />

asociación de haloperidol 2 mg y lorazepan 2 mg, por vía IM, repitiendo <strong>la</strong> dosis cada 4-6 horas, en<br />

ocasiones con sujeción mecánica, suele ser efectiva.<br />

Conforme se vaya logrando su co<strong>la</strong>boración se podrá administrar preferentemente una pauta de<br />

mantenimiento con neurolépticos atípicos, (risperidona, o<strong>la</strong>nzapina, quetiapina).<br />

Complicaciones<br />

Prolongación de <strong>la</strong> estadía hospita<strong>la</strong>ria<br />

Declinación funcional<br />

Incontinencia urinaria<br />

<strong>Es</strong>caras<br />

Caídas<br />

Aumento de <strong>la</strong> institucionalización<br />

Duración<br />

Entre 1 y 6 días 60%<br />

Entre 7 y 13 días 20%<br />

Entre 2 y 4 semanas 15%<br />

Más de 1 mes 5%<br />

15

<strong>Es</strong>tados Delirantes<br />

Causas:<br />

Delirio, Agitación, alucinaciones<br />

<strong>Es</strong>tados delirantes agudos (el onirismo y <strong>la</strong> obnubi<strong>la</strong>ción son mucho menos pronunciados que en los<br />

estados confusionales)<br />

Trastorno psicótico o esquizofrénico<br />

Abuso o privación de cocaína, éxtasis<br />

<strong>Es</strong>tado Maníaco<br />

Excitación, agitación euforia, logorrea hiperacti<strong>vida</strong>d instintiva (sobre todo sexual) e insomnio.<br />

Aparte del trastorno bipo<strong>la</strong>r, pueden encintarse estados hipertímicos en <strong>la</strong> inversión del humor en<br />

sujetos deprimidos tratados con tricíclicos, o IMAO, o durante <strong>la</strong> toma de anfetamina con agitación o<br />

corticoides con euforia.<br />

Causas:<br />

Psiquiátricas: trastornos bipo<strong>la</strong>res (antecedentes)<br />

Neurológicas: tumores cerebrales frontales<br />

Medicamentosas: antidepresivos (IMAO, tricíclicos), Benzodiazepinas, anfetaminas, ciertas teofilinas,<br />

fenacetina<br />

<strong>Es</strong>tado Ansioso<br />

Me<strong>la</strong>ncolía, estado que en sus formas ansiosas puede presentar un verdadero cuadro de agitación, donde<br />

por detrás de esta y de <strong>la</strong> angustia aparecen <strong>la</strong> tristeza, <strong>la</strong> desesperación, <strong>la</strong>s ideas de decadencia.<br />

<strong>Es</strong>tado demencial<br />

Los estados de agitación pueden aparecer en los primeros estadios del estado demencial.<br />

La agitación es nocturna se acompaña de desorientación temporoespacial, y en general aparecen<br />

cuando ya existen trastornos de <strong>la</strong> atención de <strong>la</strong> memoria y el juicio.<br />

Las Agitaciones comprensibles<br />

Se definen por:<br />

Emociones compatibles con un estado normal pero exageradas<br />

<strong>Es</strong> una reacción a un acontecimiento preciso<br />

<strong>Es</strong> menos patológico que los estados de agitación incomprensibles<br />

► Grupos<br />

Crisis de angustia<br />

Crisis de tetania<br />

Embriaguez excitomotríz<br />

Crisis histérica<br />

Desequilibrios psicópatas<br />

Crisis de pareja y de familia<br />

Crisis de tetania<br />

Provocado por trastornos del metabolismo fosfocálcicos,<br />

se manifiesta con parestesias peribucales y de <strong>la</strong>s extremidades distales de los miembros, algias<br />

diversas y trastornos neurovegetativos.<br />

La actitud terapéutica: cortar el círculo vicioso de hiperventi<strong>la</strong>ción respirando de una bolsa por 5 a 10’<br />

Desdramatizar <strong>la</strong> crisis, tranquilizando al enfermo.<br />

Embriaguez psicomotriz<br />

Situación frecuente<br />

Actos desinhibidos, con posterior estado<br />

confusional que puede llegar al estupor y coma<br />

16

Se debe ais<strong>la</strong>r al paciente del medio, observar e investigar eventuales complicaciones somáticas<br />

Agitación histérica<br />

Extremadamente frecuente<br />

Manifestación ruidosa teatral, pero siempre contro<strong>la</strong>da<br />

Se debe actuar con caute<strong>la</strong>, por el riesgo de una eventual conducta suicida posterior<br />

Una vez realizado el interrogatorio se puede tratar con ansiolíticos<br />

Desequilibrios psicopáticos<br />

Los problemas de violencia familiar, matrimonial o social están desencadenados por<br />

personalidades psicopáticas, impulsivas, intolerantes a <strong>la</strong> menor frustración y que con<br />

frecuencia pasan a <strong>la</strong> acción bruscamente<br />

Suelen utilizar <strong>la</strong> agitación y <strong>la</strong> violencia como medios para obtener su finalidad<br />

La terapéutica inicial: contención del paciente y posterior uso de halopidol, los ansiolíticos se<br />

desaconsejan porque pueden potenciar el efecto de alcohol<br />

Crisis matrimonial o de familia<br />

Conflictos donde intervienen gritos golpes, ruptura de objetos de <strong>la</strong> casa.<br />

Lo ideal es tratar de separar <strong>la</strong>s partes en conflicto sin tomar partida<br />

Se pueden administrar sedantes<br />

B. Urgencias psiquiátricas de los ancianos<br />

Se presentan cuadros polimorfos, con trastornos de conciencia y comportamiento<br />

Debemos hacer diagnóstico diferencial entre <strong>la</strong> demencia de comienzo o ya insta<strong>la</strong>da, de <strong>la</strong> confusión y el<br />

estado depresivo grave<br />

17

Diagnóstico diferencial<br />

Medidas terapéuticas:<br />

Manifestaciones de conducta<br />

Agitación, desconfianza hostilidad y alucinaciones, que surgen durante el curso de <strong>la</strong> demencia, se tratan con<br />

dosis bajas de neurolépticos (Haloperidol 0.5-2 mg/día), si surgen trastornos extrapiramidales co<strong>la</strong>terales se<br />

puede reducir <strong>la</strong> dosis o cambiar de neuroléptico.<br />

C. Urgencias vincu<strong>la</strong>das con <strong>la</strong> psicosis aguda<br />

Se caracteriza por desórdenes de pensamiento, delirios alucinaciones y conductas inapropiadas o agitadas<br />

Requiere de evaluación cuidadosa, medidas de seguridad y tratamiento rápido y efectivo<br />

Terapéutica, que depende del estado de agitación se puede dar en deltoides IM benzodiacepinas y<br />

neurolépticos ( 5 mg de haloperidol y 1 mg de lorazepam es superior al uso de cada uno por separado),<br />

pueden darse en <strong>la</strong> misma jeringa.<br />

En estos casos se recomienda el uso de anticolinérgico para prevenir <strong>la</strong> distonía aguda (mesi<strong>la</strong>to de<br />

benzotropina 1-2 mg oral o IM, <strong>la</strong> que debe mantenerse por lo menos una semana cada 12 hs).<br />

D. Urgencias re<strong>la</strong>cionadas con estados violentos<br />

El médico tratante debe mantener cierta distancia, manejar un lenguaje comprensivo, sin autoritarismos,<br />

conservando <strong>la</strong> distancia y en un cuarto con <strong>la</strong> puerta semiabierta a su espalda para que pueda salir en caso de<br />

desencadenarse una acción violenta por parte del enfermo.<br />

El personal asistencial debe estar formado en procedimientos de urgencia, incluida <strong>la</strong> contención física.<br />

Evaluar:<br />

vestimenta (aspecto , color , tatuajes, cadenas)<br />

Si presenta fiebre al momento del examen o signos de hiperreacti<strong>vida</strong>d autonómica<br />

Clínica o alientos a intoxicación con psicoestimu<strong>la</strong>nte o alcohol<br />

Si expresa fantasías violentas<br />

Si existe p<strong>la</strong>n de acción<br />

Los desordenes más comunes de los enfermos que se tornan violentos:<br />

Trastornos psicóticos: esquizofrenia, manía y estados paranoicos<br />

18

Abusos de drogas: fenilciclidina, cocaína y estimu<strong>la</strong>ntes del SNC, abuso de alcohol<br />

Síndromes orgánicos cerebrales<br />

Alucinación de mandato que ordenan violencia<br />

Medidas terapéuticas:<br />

Diazepam (5-10 mg), lorazepam (1-2.5 mg), IV o lorazepam 1 a 2 mg IM<br />

Haloperidol (2-5 mg IV o IM )<br />

Una vez estabilizado el paciente debe evaluarse el entorno familiar para <strong>la</strong> toma de <strong>la</strong> conducta internación o<br />

no )<br />

Violencia familiar<br />

Se presentan en <strong>la</strong>s sa<strong>la</strong>s de guardia para tratamiento de <strong>la</strong>s lesiones<br />

La persona agresiva tiende a percibir los datos de <strong>la</strong> realidad como provocadores y amenazantes, y reacciona<br />

frente a esa construcción cognitiva, con conductas de ataque y defensa<br />

La agresión se puede manifestar de forma motora, verbal, gestual.<br />

Características<br />

Daño es dirigido<br />

La re<strong>la</strong>ción de abuso debe ser crónica, permanente y periódica<br />

Familias con organización fija jerárquica e inamovible<br />

Las personas sometidas padecen de depresión y trastornos psicosomáticos<br />

Los niños y adolescentes presentan problemas de aprendizaje, trastornos de <strong>la</strong> conducta y problemas<br />

interpersonales<br />

Dentro de <strong>la</strong> violencia familiar se encuentra el:<br />

MALTRATO INFANTIL<br />

<strong>Es</strong> cualquier acción u omisión no accidental, que provoque daño físico o psicológico a un niño.<br />

Maltrato físico: lesiones en un niño que hacen sospechar maltrato, pueden ser ocasionales o frecuentes.<br />

Signos de abuso:<br />

Versión contradictoria de los hechos, por parte de los padres y <strong>la</strong>s lesiones presentadas<br />

Hematomas inexplicables<br />

Cicatrices<br />

Marcas de quemaduras<br />

Fracturas inexplicables<br />

Marcas de mordeduras de <strong>la</strong> medida de un adulto<br />

MALTRATO SEXUAL:<br />

Se define abuso sexual como el tipo de contacto sexual por parte de un adulto hacia un niño, con el objeto de<br />

lograr gratificación o excitación sexual<br />

La intensidad del abuso puede variar desde <strong>la</strong> exhibición sexual a <strong>la</strong> vio<strong>la</strong>ción<br />

Más del 90% de los casos el abusador será un varón y en más del 80% de los casos es del conocimiento<br />

personal del niño<br />

Signos de abuso sexual:<br />

L<strong>la</strong>nto fácil sin motivo<br />

Cambios bruscos en <strong>la</strong> conducta esco<strong>la</strong>r<br />

Llegar temprano a <strong>la</strong> escue<strong>la</strong> y retirarse tarde<br />

Ausentismo esco<strong>la</strong>r<br />

Conducta agresiva o destructiva<br />

Depresión crónica<br />

Conocimiento sexual y conducta inapropiada para <strong>la</strong> edad<br />

Irritación dolor o lesión en zona genital<br />

19

Temor al contacto físico.<br />

ABANDONO Y ABUSO EMOCIONAL<br />

Se presenta bajo <strong>la</strong> forma de hostilidad verbal (insultos, bur<strong>la</strong>s, desprecio, críticas o amenaza de abandono.<br />

Indicios de abuso:<br />

Incremento de <strong>la</strong> necesidad de ganar o sobresalir<br />

Disminución de <strong>la</strong> confianza en si mismo<br />

Incremento en <strong>la</strong> agresi<strong>vida</strong>d o pasi<strong>vida</strong>d del niño<br />

Abuso desde un lugar activo, por parte de los padres al sobreestimu<strong>la</strong>r a que sobresalgan en el colegio, el<br />

deporte o <strong>la</strong> <strong>vida</strong> social, presionándolos o avergonzándolos, lo que los lleva a un sufrimiento crónico. También<br />

puede darse desde un lugar pasivo sin brindar afecto apoyo o valoración que todo niño necesita<br />

ABANDONO FÍSICO<br />

<strong>Es</strong> un maltrato pasivo y se presenta cuando ningún miembro del grupo que convive con el niño atiende sus<br />

necesidades físicas (alimentación, abrigo higiene, protección).<br />

NIÑOS TESTIGOS DE VIOLENCIA<br />

Se refiere a los niños que presencian situaciones crónicas de violencia entre sus convivientes.<br />

VIOLENCIA CONYUGAL<br />

Ataque deliberado y recurrente a una persona por parte de su pareja, con quien convive<br />

Representan alrededor de un 5% de <strong>la</strong> totalidad de consultas de un servicio de emergencias<br />

Va creciendo desde lo verbal hasta lo físico incluyendo el homicidio<br />

Fases de <strong>la</strong> violencia conyugal<br />

1- Acumu<strong>la</strong>ción de tensión<br />

Se produce una sucesión de pequeños episodios que llevan a roces permanentes entre los miembros<br />

de <strong>la</strong> pareja, con un incremento de <strong>la</strong> ansiedad y <strong>la</strong> hostilidad<br />

La pareja esta mutuamente pendiente de sus reacciones<br />

2-Episodio agudo (punto máximo)<br />

La tensión acumu<strong>la</strong>da de lugar a una explosión de violencia. Se caracteriza por el descontrol y <strong>la</strong><br />

inevitabilidad de los golpes<br />

3- Luna de miel<br />

Se produce el arrepentimiento, pedido de disculpas y promesa de que nunca más va a ocurrir.<br />

Al tiempo se reanuda el ciclo.<br />

MALTRATO A ANCIANOS<br />

Daño físico o psicológico a un anciano por parte de <strong>la</strong> familia<br />

Evaluación de <strong>la</strong> violencia familiar<br />

Sospecharse ante lesiones repetidas, traumatismos en zonas poco habituales, traumatismos crónicos o<br />

incapacidad para explicar <strong>la</strong>s lesiones<br />

Revisar registros hospita<strong>la</strong>rios anteriores<br />

Realizar examen físico minucioso haciendo constatación de datos<br />

Evaluar peligro de situación domestica, medidas de protección<br />

Terapéutica<br />

Psicoterapia individual y familiar<br />

Medidas de protección (marco legal, ley 24.417), <strong>la</strong> ley permite que <strong>la</strong> persona agredida denuncie los<br />

hechos entre el juez de familia y solicite a este que tome medidas caute<strong>la</strong>res, (exclusión del agresor del<br />

domicilio, lugar de trabajo y reintegración de <strong>la</strong> victima).<br />

E. urgencias re<strong>la</strong>cionadas con trastornos del humor<br />

20

Los síntomas derivados de los trastornos afectivos constituyen una de <strong>la</strong>s causas más frecuentes de <strong>la</strong>s<br />

demandas.<br />

La queja más común de aquellos que sufren un síndrome afectivo es <strong>la</strong> de “nerviosidad”<br />

F. Urgencias re<strong>la</strong>cionadas con tentativas de suicidio<br />

Epidemiología<br />

Intento de suicidio 8-15% > que el suicidio consumado<br />

Alrededor del 1% de <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción muere como consecuencia de un suicidio (OMS)<br />

1000 personas fallecen a diario por esta causa<br />

Factores de riesgo:<br />

Medios empleados: armas de fuego, gas, ahorcamiento, tren; reflejan <strong>la</strong> voluntad de tener éxito en el<br />

intento<br />

Presencia de una afección psiquiátrica asociada: estado depresivo grave (sobre todo en despertares<br />

nocturnos y anorexia), trastornos psicóticos y bipo<strong>la</strong>res, alcoholismo; toxicomanía medicamentosa y a drogas<br />

Antecedentes de tentativas de suicidio recientes<br />

Antecedentes de suicidios exitosos en <strong>la</strong> familia<br />

Afección médica severa crónica concomitante<br />

Ais<strong>la</strong>miento afectivo y social<br />

Ma<strong>la</strong> adaptación socio- profesional<br />

Edad: sobre todo en adolescentes y mayores de 40 años, con un pico máximo en varones > 75 años<br />

Sexo: sobre todo en los hombres el consumar el suicidio, <strong>la</strong> tentativa es 3 veces mayor en mujeres<br />

Religión: > aprobación al suicidio cuanto < práctica religiosa<br />

<strong>Es</strong>tado civil: los que presentan >tasa de suicidios son los divorciados, seguidos por los viudos, los<br />

solteros y por últimos los casados.<br />

Intento previo: 50-80% de los que consuman suicidio había realizado intento previo<br />

Evaluación Psicopatológica<br />

Ideas suicidas (analizar intensidad y frecuencia)<br />

Intención suicida (grado de intención)<br />

P<strong>la</strong>nes suicidas (algunos buscan posibles formas de salvataje)<br />

P<strong>la</strong>nes de futuro (idea sobre lo que sucederá después del acto suicida)<br />

Psicopatología: sentimiento de desesperanza, abandono, incapacidad…<br />

Red sociofamiliar (con que cuenta el paciente a <strong>la</strong> hora de <strong>la</strong> entrevista, familias, afectos etc.)<br />

G. Urgencias re<strong>la</strong>cionadas con <strong>la</strong>s intoxicaciones<br />

Vincu<strong>la</strong>das con el alcohol<br />

Se manifiestan como<br />

Eventos de etilismo agudo<br />

La privación de alcohol y riesgo de delirium tremens<br />

<strong>Es</strong>tados de etilismo agudo<br />

Embriaguez simple presenta:<br />

Cuadro de excitación psíquica con logorrea y sensación de bienestar<br />

Cuadro de incoordinación motriz , obnubi<strong>la</strong>ción intelectual y re<strong>la</strong>jamiento de <strong>la</strong>s conductas<br />

emocionales<br />

Fase de parálisis con adormecimiento hasta coma<br />

Fase de coma etílico con abolición de reflejos midriasis bi<strong>la</strong>teral, pérdida del control esfinteriano,<br />

hipotermia con pulso lento y respiración dificultosa<br />

Se debe hacer diagnóstico diferencial con:<br />

21

Embriaguez cannabica y de los alucinógenos (hiperestesia sensorial y percepciones exageradas)<br />

La embriaguez del éter y de los solventes orgánicos (comienza con estimu<strong>la</strong>ción intelectual y posterior<br />

desorientación temporoespacial con confusión)<br />

La intoxicación con CO<br />

Medidas terapéuticas<br />

Observación clínica<br />

Ante el paciente agitado deben enviarse <strong>la</strong>s benzodiazepinas, lo indicado es el halopidol<br />

Privación de alcohol y riesgo de delirium tremens<br />

En general se produce en pacientes que se internan por otras causas y al dejar de consumir comienzan<br />

con síntomas de privación (temblores ca<strong>la</strong>mbres, ansiedad, agitación)<br />

Puede presentarse luego de una crisis convulsiva que sobreviene después de varios días de privación<br />

de alcohol.<br />

Delirium tremens puede desencadenarse en un <strong>la</strong>pso inferior a <strong>la</strong>s 72 hs<br />

Las crisis convulsivas tónico-clónicas, pueden sobrevenir a partir de <strong>la</strong>s primeras 24 hs de <strong>la</strong> última<br />

toma<br />

<strong>Es</strong> una de <strong>la</strong>s urgencias psiquiátricas que amenazan <strong>la</strong> <strong>vida</strong> del enfermo<br />

Medidas terapéuticas<br />

Ante el inicio de los síntomas se puede comenzar con diazepam (10-20 mg c/6-8 hs), o lorazepam (2,5-<br />

5 mg c/6-8 hs)<br />

Cuando los signos clínicos de delirium tremens se acompañan de trastornos electrolíticos<br />

(deshidratación e hipopotasemia) junto con <strong>la</strong> hipertermia, <strong>la</strong> que aumenta <strong>la</strong> deshidratación, se produce<br />

rabdomiólisis, mas trastornos neurológicos centrales; el paciente debe internarse en UTI, realizar reposición<br />

hídrica, y electrolítica, acetaminofeno para <strong>la</strong> hipertermia tiamina y benzodiazepinas.<br />

En <strong>la</strong> fase aguda se observa euforia, desinhibición disminución de <strong>la</strong> fatiga, aumento de <strong>la</strong> autoestima,<br />

aumento de <strong>la</strong> velocidad de pensamiento<br />

En <strong>la</strong> fase de descenso se experimentan trastornos depresivos, y ansiosos, irritabilidad y disminución<br />

de <strong>la</strong> energía<br />

En <strong>la</strong> privación el enfermo muestra ideas paranoides, estado de agitación e ideas de suicidio<br />

Medidas para reducir <strong>la</strong> toxicidad por psicoestimu<strong>la</strong>ntes (excitación del SNC, hiperacti<strong>vida</strong>d simpática,<br />

síntomas psicóticos y de agitación)<br />

Se recomienda el uso de haloperidol 5 mg IV y agentes para acidificar <strong>la</strong> orina<br />

Clonidina 0.1-0.3 mg/día para disminuir <strong>la</strong> reacción simpática<br />

Las anfetaminas y el éxtasis<br />

Las anfetaminas están bajo <strong>la</strong> forma de XTC (3,4 metildioxi-metanfetamina) VO, sus efectos duran<br />

entre 3 y 5 hs.<br />

El XTC puede exacerbar los trastornos depresivos en un sujeto vulnerable y provocar alteraciones<br />

perceptivas.<br />

Desarrol<strong>la</strong>n dependencia psíquica y física<br />

En caso de privación se puede ver trastornos depresivos, con alteración del dormir, manifestaciones de<br />

auto o heteroagresión, estados paranoicos.<br />

<strong>Es</strong>tos estados se pueden evidenciar 24 hs después de una ingesta aguda.<br />

Con una muestra de orina para identificación de tóxicos permite hacer diagnóstico diferencial con<br />

trastorno esquizofrénico<br />

Los derivados de cannabis (marihuana y hachís)<br />

Provoca sensación de bienestar, de distensión con euforia y desinhibición<br />

Puede provocar alucinaciones (borrachera cannábica)<br />

22

Casos de malos viajes con experiencia de ansiedad irritabilidad cefaleas y náuseas<br />

Los riesgos de intoxicación por dosis elevadas son re<strong>la</strong>tivamente pocos<br />

No hay riesgo de muerte ni antídoto<br />

Toxicomanías a los psicotrópicos: benzodiazepinas<br />

Generan dependencia física y psíquica, sobre todo después de uso continuo<br />

Ante <strong>la</strong> falta de droga comienzan los síntomas de ansiedad irritabilidad, impaciencia.<br />

Muchas urgencias médicas pueden llevar a p<strong>la</strong>ntear el diagnóstico de privación a los ansiolíticos:<br />

Una crisis de epilepsia gran mal<br />

Un estado confusional agudo acompañado de alucinaciones<br />

Malestares somáticos diversos que evocan los síntomas físicos de <strong>la</strong> angustia: dolores precordiales,<br />

disnea aguda, dolores abdominales etc.<br />

Reacciones delirantes agudas<br />

Medidas terapéuticas<br />

Averiguar <strong>la</strong> medicación que tomaba para remp<strong>la</strong>zar<strong>la</strong> por una de <strong>vida</strong> media más acorta para poder<br />

retirar<strong>la</strong>, o dar algún análogo.<br />

Conocer <strong>la</strong> droga sirve para usar<strong>la</strong> nuevamente ante cuadros de agitación o delirio importante causado<br />

por privación<br />

En casos de desconocimiento, el diazepam en pac. Agitados, o convulsiones suele ser eficaz vía IM o IV<br />

Ataque de pánico<br />

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS<br />

Aparición temporal y ais<strong>la</strong>da de miedo o malestar intensos acompañada de cuatro de los siguientes síntomas<br />

en los primeros 10 minutos<br />

Palpitaciones, sacudidas del corazón<br />

Sudación<br />

Temblores o sacudidas<br />

Sensación de ahogo o falta de aliento<br />

Sensación de atragantarse<br />

Opresión o malestar torácico<br />

Náuseas o molestias abdominales<br />

Inestabilidad mareo o desmayo<br />

Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno mismo)<br />

Miedo a perder el control o volverse loco<br />

Miedo a morir<br />

Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo)<br />

<strong>Es</strong>calofríos o sofocaciones<br />

CAUSAS POSIBLES<br />

Combinación de factores genéticos (predisposición)<br />

Bioquímicos (alteración de neurotransmisores cerebrales<br />

Experiencias de <strong>vida</strong><br />

EPIDEMIOLOGÍA<br />

Afecta del 3 a 4% de <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción general<br />

Predominio femenino 3/1<br />

Aparición durante el fin de <strong>la</strong> adolescencia y el comienzo de <strong>la</strong> edad adulta<br />

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES<br />

23

Enfermedades cardiovascu<strong>la</strong>res (angina de pecho, insuficiencia cardíaca, hipertensión, IAM, taquicardia<br />

paroxística auricu<strong>la</strong>r).<br />

Enfermedades pulmonares (asma, hiperventi<strong>la</strong>ción, embolia pulmonar)<br />

Enfermedades neurológicas (ACV, epilepsia, migraña, esclerosis múltiple, TIA, tumores.<br />

Enfermedades endocrinas (DBT, hipertiroidismo, hipoglucemia, hipoparatiroidismo, trastornos de <strong>la</strong><br />

menopausea, feocromocitoma, síndrome premenstrual, síndrome carcinoide)<br />

Intoxicación por drogas (anfetaminas, anticolinérgicos, cocaína, alucinógenos, marihuana, teofilina<br />

Síndrome de abstinencia (alcohol, opiáceos, hipnosedantes)<br />

Otros (trastornos electrolíticos, envenenamiento por metales pesados, LES, uremia.<br />

OBJETIVO DE TRATAMIENTO<br />

Detener o disminuir <strong>la</strong> frecuencia de <strong>la</strong> crisis espontáneas o inducidas<br />

Disminuir <strong>la</strong> ansiedad<br />

Prevenir <strong>la</strong> aparición de depresión secundaria<br />

Restaurar <strong>la</strong> capacidad funcional del paciente<br />

TERAPÉUTICA DE LA CRISIS<br />

Benzodiazepinas de alta potencia (alprazo<strong>la</strong>m: 1 a 3 mg VO de a 0.5 mg/30´, clonazepam: 0.5 a 2 mg<br />

VO de a 0.5 mg c/60´, o lorazepam: 1 a 4 mg IM administrando de a 1 mg c/30´<br />

El tratamiento específico del cuadro se realiza con inhibidores selectivos de <strong>la</strong> recaptación de<br />

serotonina, IMAO o tricíclicos.<br />

SINDROME ANSIOSO<br />

PRESENTACIÓN Y COMPORTAMIENTO<br />

Hipermimia: facie tensa con exageración de <strong>la</strong> mímica<br />

Hipomimia: rostro fijo inexpresivo<br />

Excitación psicomotriz, exageración de los movimientos, tics, temblores, contracción de los puños,<br />

impaciencia, di<strong>la</strong>tación pupi<strong>la</strong>r, alteración de <strong>la</strong> voz, palidez facial, sudor frío, respiración jadeante.<br />

SÍNTOMAS PSÍQUICOS<br />

Anticipación temerosa de los acontecimientos por venir<br />

Intuición de una muerte posible<br />

Miedo de volverse loco<br />

Repetición de ideas penosas<br />

Inquietud, sentimiento de inseguridad, irritabilidad, dificultad de concentración, trastornos de <strong>la</strong><br />

memoria<br />

MANIFESTACIONES SOMÁTICAS<br />

Insomnio<br />

Síntomas cardiovascu<strong>la</strong>res: taquicardia, falso angor<br />

Síntomas respiratorios: resp. Jadeante, sensación de ahogo, tos.<br />

Síntomas sensoriales: oleadas de calor o sensación de frío, picazón zumbidos de oídos<br />

Síntomas neurovegetativos: palidez o rubor del rostro, sequedad de <strong>la</strong> boca, sudoración, vértigo,<br />

enfriamiento de <strong>la</strong>s extremidades<br />

Síntomas neuromuscu<strong>la</strong>res: temblores, dolores muscu<strong>la</strong>res por rigidez, exageración de los reflejos<br />

tendinosos, tics<br />

Síntomas gastrointestinales: náuseas, vómitos, pérdida de apetito, dispepsia, pirosis, diarrea o<br />

constipación, cólicos abdominales.<br />

Síntomas genitourinarios: micciones frecuentes, urgencia de <strong>la</strong> micción, frigidez, impotencia<br />

eyacu<strong>la</strong>ción precoz<br />

24

PRESENTACIÓN<br />

1. Crisis de ansiedad aguda<br />

2. Ansiedad generalizada<br />

3. El síndrome de estrés postraumático<br />

1. Crisis de ansiedad aguda<br />

La angustia se manifiesta en forma brusca intensa y limitada en el tiempo<br />

Puede ser con o sin razón aparente<br />

Pide ayuda o huye del lugar<br />

Síntomas varios<br />

Después de <strong>la</strong> crisis queda en estado vigi<strong>la</strong>nte<br />

En ocasiones a esto sobreviene un estado seudofóbico: fobias ambientales y situacionales (temor de<br />

quedarse solo, y encerrado en lugares públicos) y fobias situacionales: (el temor de encontrarse solo en su<br />

casa)<br />

Formas clínicas:<br />

Trastorno de pánico<br />

Se define con aparición aguda, a repetición seguido de preocupación de reaparición<br />

Predomina en <strong>la</strong> mujer y antes de los 30 años<br />

Se postu<strong>la</strong>n factores genéticos y neurofisiológicos propios<br />

Se sugiere un papel predisponente de carencias afectivas, separaciones y violencia en <strong>la</strong> infancia<br />

<strong>Es</strong>pasmofilia<br />

Hiperventi<strong>la</strong>ción, seguida de tetania, con ca<strong>la</strong>mbres y dolores generalizados<br />

2. Ansiedad generalizada<br />

Personalidad ansiosa de base<br />

Pac. Tenso, excitado<br />

Sentimiento de fatiga sobre todo a <strong>la</strong> mañana al despertar<br />

Dificultad de concentración, <strong>la</strong>gunas de memoria<br />

Irritabilidad, sobresalto a los menores estímulos, rumiación de ideas pesimistas con anticipación a los<br />

acontecimientos por suceder<br />

Expectativa ansiosa de un peligro impreciso<br />

3. Síndrome de estrés postraumático<br />

Antecede un trauma<br />

Síntomas por un mes:<br />

Intrusión en <strong>la</strong> conciencia vigil del sujeto o bien en sus sueños<br />

Pesadil<strong>la</strong>s a repetición, pensamientos forzados, angustia masiva<br />

Síntomas de evitación de <strong>la</strong> situación traumática<br />

Presencia de signos neurovegetativos polimorfos: hipervigi<strong>la</strong>ncia, astenia, trastornos<br />

funcionales somáticos, insta<strong>la</strong>ción de un síndrome depresivo<br />

MEDIDAS TERAPÉUTICAS<br />

Evaluar terreno ansiógeno<br />

Descartar causas orgánicas<br />

Evaluar riesgo suicida<br />

Hospitalizar si:<br />

Sospecha de una angustia secundaria a una causa orgánica desconocida<br />

Riesgo de descompensación de una patología conocida<br />

Patología psiquiátrica asociada a síntomas psicóticos, trastornos graves de <strong>la</strong> personalidad<br />

Riesgo suicida<br />

25

EL NACIMIENTO DE UN FÁRMACO:<br />

El desarrollo de un nuevo fármaco es un proceso <strong>la</strong>rgo (12 años) y costoso (>300 millones de dó<strong>la</strong>res).<br />

en general, de cada 10.000 compuestos sintetizados, solo 1.000 llegan a <strong>la</strong> fase de investigación animal; apenas<br />

10 iniciarán estudios en seres humanos y solo 1 de ellos llegará al mercado para uso terapéutico.<br />

Niveles de acción de un Psicofármaco<br />

Nivel molecu<strong>la</strong>r<br />

Nivel neurofisiológico<br />

Nivel cognoscitivo<br />

Nivel psicológico<br />

Nivel sociológico<br />

Conceptos generales sobre uso en adultos mayores<br />

Intervalo entre dosis: respetar 4 <strong>vida</strong>s medias para no intoxicar.<br />

Considerar vía oral (gotas) o sublingual.<br />

Hasta 80 años, usar <strong>la</strong> mitad de dosis del adulto.<br />

Más de 80, renales o insuficiencia cardíaca: un cuarto de dosis del adulto.<br />

Los cambios de dosis deben realizarse tras 5 <strong>vida</strong>s medias. En general ajustar cada 3-5 días (todas <strong>la</strong>s<br />

edades).<br />

Evaluar respuesta tras cualquier cambio de dosis: “comience despacio, avance despacio”. Continúe<br />

hasta alcanzar <strong>la</strong> dosis efectiva o aparición de efectos adversos.<br />

Optimice <strong>la</strong> terapia con <strong>la</strong> dosis mínima efectiva.<br />

Ocasionalmente, el anciano tiene dificultades para absorver <strong>la</strong> medicación oral. Se evidencia por:<br />

necesidad de mayor dosis, persistencia de síntomas o ausencia de E/A.<br />

<br />

ANSIOLITICOS<br />

Liposolubilidad De Las Benzodiazepinas<br />

De más a menos liposoluble, en orden descendente son:<br />

midazo<strong>la</strong>m<br />

Diazepam<br />

Nordiazepam<br />

Temazepam<br />

Triazo<strong>la</strong>m<br />

Alprazo<strong>la</strong>m<br />

Oxazepam<br />

Lorazepam<br />

Clobazam<br />

Flunitrazepam<br />

Bromazepam<br />

Tiempo al pico máximo , luego de <strong>la</strong> administración oral, para algunas benzodiazepinas<br />

Benzodiazepina tmax (h)<br />

Flunitrazepam 2,5 a 3<br />

26

Lorazepam 2<br />

Alprazo<strong>la</strong>m 1,5 a 2<br />

Bromazepam 1 a 4<br />

Diazepam 0.5 a 1<br />

Midazo<strong>la</strong>m 0,5 a 1<br />

Farmacocinética<br />

Absorción: depende de 3 variables: tamaño molecu<strong>la</strong>r <br />

liposolubilidad <br />

fracción no ionizada <br />

Buena absorción por vía oral.<br />

En caso de recurrirse a IV: no diluir (precipita).<br />

En caso de recurrirse a IM: Deltoides (> vascu<strong>la</strong>rización).<br />

Distribución: Alta unión a proteínas.<br />

Primer momento: Fase : Más importante <strong>la</strong> distribución que el metabolismo<br />

Cinética Bicompartimental<br />

Segundo momento: Fase : en p<strong>la</strong>sma en tejidos (acumu<strong>la</strong>ción de dosis repetidas)<br />

Más importante el metabolismo<br />

Uso prolongado, más de 4 <strong>vida</strong>s medias.<br />

Metabolización:<br />

Drogas que pueden tener:<br />

3 pasos: 2 reacciones de fase I (oxido-reducción) y luego una de fase II (conjugación)<br />

2 pasos: 1 reacción de fase I y luego una de fase II<br />

1 paso: 1 reacción de fase II<br />

Características de <strong>la</strong>s benzodiazepinas mas utilizadas según su t½<br />

27

Equivalencias<br />

Viendo el cuadro anterior:<br />

2 mg clonazepam = 24 mg bromazepam !!!!!<br />

29

BENZODIAZEPINAS:<br />

Psicofármacos más indicados<br />

Para ansiedad e insomnio<br />

Desp<strong>la</strong>zaron a los barbitúricos<br />

Alta automedicación<br />

Efectivas en el corto p<strong>la</strong>zo<br />

Seguras en sobredosis<br />

Riesgo de dependencia<br />

BUSPIRONA (agonista parcial 5HT1A)<br />

Indicaciones:<br />

Trastornos de ansiedad (adaptación, pánico, generalizada, TEPT)<br />

Trastornos fóbicos<br />

Manejo sintomático ansiedad (cuadros médicos, TOC, depresión, psicosis)<br />

Síndromes de abstinencia (alcohol y BDZ)<br />

En insomnio, como anticonvulsivante y re<strong>la</strong>jantes muscu<strong>la</strong>res<br />

Efectos Con Aumento Progresivo De Dosis<br />

Ansiolítico<br />

Anticonvulsivante<br />

Hipnótico<br />

Amnésico<br />

Orexígeno<br />

Miorre<strong>la</strong>jante<br />

Sedante<br />

Pérdida de conciencia<br />

BENZODIAZEPINAS HIPNOTICAS<br />

MIDAZOLAM<br />

FLUNITRAZEPAM<br />

TRIAZOLAM<br />

BROTIZOLAM<br />

Evaluacion Riesgo-Beneficio<br />

USO A LARGO PLAZO INDISCRIMINADO (‘70)<br />

EN TRASTORNOS DE ADAPTACION (tiempo breve y bajas dosis, con gran alivio)<br />

En trastornos del sueño: usar de acción corta durante 10 días y luego suspender.<br />

Para ansiedad usar 6 semanas.<br />

EN TRASTORNOS DE ANSIEDAD MAYORES A 6 MESES EVALUAR<br />

Clonazepam<br />

Sobrerecetado.<br />

Bien indicado en pánico y epilepsia.<br />

Midazo<strong>la</strong>m<br />

Puede asociarse con antidepresivos.<br />

No sirve para el sueño: a <strong>la</strong>s 3 de <strong>la</strong> mañana se despiertan.<br />

Alprazo<strong>la</strong>m<br />

Útil por su <strong>vida</strong> media.<br />

No es antidepresivo (sobreindicado).<br />

30

Reduce los síntomas depresivos al disminuir <strong>la</strong> ansiedad.<br />

<strong>Es</strong> manejable por su potencia intermedia.<br />

Ejemplos de mal uso<br />

Alprazo<strong>la</strong>m ® Alp<strong>la</strong>x debería usarse 3-4 veces al día. Darlo 1-2 veces no es útil.<br />

Clonazepam ® Rivotril debería usarse 1-2 veces al día. Darlo 3-4 veces está mal.<br />

Los de <strong>vida</strong> media y corta mal retirados dan síndrome de abstinencia. Deben reemp<strong>la</strong>zarse por los de<br />

<strong>vida</strong> media <strong>la</strong>rga para evitar el mismo.<br />

BENZODIAZEPINAS:<br />

Retiradas<br />

Para suspender los de <strong>vida</strong> media corta, en una primera etapa pasar a BZ de <strong>vida</strong> media <strong>la</strong>rga.<br />

Luego de 6 semanas o menos, pasar a segunda etapa: sacar 25% por semana.<br />

En 1 mes se debe retirar, pero si se necesitan más de 6 semanas, saltear dosis, por ejemplo: 3 días si, 1<br />

no.<br />

Si un adulto mayor no lo quiere dejar, considerar batal<strong>la</strong> perdida y apuntar a evitar/mitigar CAÍDAS.<br />

Otra forma<br />

Disminuir 25% de <strong>la</strong> dosis <strong>la</strong> semana 1.<br />

Disminuir 25% de <strong>la</strong> dosis <strong>la</strong> semana 2.<br />

Disminuir 12.5% de <strong>la</strong> dosis <strong>la</strong> semana 3.<br />

Disminuir 12.5 % de <strong>la</strong> dosis <strong>la</strong> semana 4.<br />

Disminuir 12.5 % de <strong>la</strong> dosis <strong>la</strong> semana 5.<br />

Disminuir 12.5 % de <strong>la</strong> dosis <strong>la</strong> semana 6.<br />

Los menos recomendados en adultos mayores por su <strong>la</strong>rga <strong>vida</strong> media:<br />

Lorazepam: 10- 20 horas.<br />

Bromazepam: 12-24 horas.<br />

Clonazepam: 18-28 horas.<br />

Diazepam: 30-60 horas.<br />

Flunitrazepam: 50-75 horas.<br />

En ancianos <strong>la</strong> <strong>vida</strong> media se debe multiplicar x2 o x3. El clonazepam, p. ej. Puede llegar a 60 horas.<br />

Recomendaciones en adultos mayores<br />

Alprazo<strong>la</strong>m: de elección.<br />

Lorazepam es buena aternativa, por pocas interacciones.<br />

Clonazepam NUNCA de primera, excepto pánico o ansiedad muy importante.<br />

Flunitrazepam: NUNCA.<br />

Interacciones<br />

ANTIACIDOS ABSORCION Y NIVELES BDZ<br />

CARBAMAZEPINA NIVELES BDZ<br />

AC. VALPROICO NIVELES BDZ<br />

ISRS NIVELES DZP Y ALPZ DIGOXINA NIVELES DIGOXINA<br />

ETANOL SEDACION, DEP.RESP<br />

Efectos Indeseables<br />

Sedación excesiva<br />

Mayor tiempo de reacción<br />

Cefalea, visión borrosa, vértigo, disartria, nistagmus<br />

Náuseas, diarrea-constipación, enuresis nocturna<br />

Ataxia y caídas /RR: 6 en > 65 años)<br />

31

Amnesia anterógrada (peores: lorazepam, triazo<strong>la</strong>m)<br />

Reacciones paradojales<br />

Confusión.<br />

Depresión.<br />

Hipoprosexia.<br />

Disminución de MCP (Indicación en <strong>la</strong> preanestesia por generar déficit mnésico).<br />

Problemas respiratorios.<br />

Retención urinaria, g<strong>la</strong>ucoma<br />

Aumento de apetito y de peso<br />

Xerostomía<br />

Astenia<br />

Aumento de pro<strong>la</strong>ctina<br />

Tolerancia (desensibilización y down regu<strong>la</strong>tion sitios receptores, aparece en 6 semanas). Se necesita<br />

aumentar <strong>la</strong> dosis para = efecto<br />

Dependencia física y psíquica. Hay incapacidad para discontinuar por aparecer cuadro de supresión:<br />

Recurrencia o recaída<br />

Rebote<br />

Abstinencia<br />

Supresión<br />

Recaída: Recrudecimiento de los síntomas originales, de comienzo gradual si no se reinstaura el<br />

tratamiento.<br />

Rebote: Rápida aparición de síntomas simi<strong>la</strong>res a los originales, pero más severos, de duración y<br />

transitoria. Aparece insomnio, cefalea, temblor, ansiedad.<br />

Abstinencia: Síntomas nuevos, de intensidad variable, de acuerdo al grado de dependencia, aparece<br />

entre los días 1-7 de discontinuar, sin tratamiento dura hasta 4 semanas.<br />

Reacciones paradojales<br />

Más con diacepam, flunirracepam.<br />

Con dosis habituales.<br />

Más en niños o ancianos.<br />

Predisponen: adicción a psicoactivos, lesión cerebral orgánica.<br />

Alteraciones del carácter, depresión, reacción paranoide, hipomanía, hostilidad, irritabilidad,<br />

agresi<strong>vida</strong>d.<br />

En niños: alucinaciones y <strong>la</strong>bilidad emocional.<br />

Mal Uso<br />

Error diagnóstico (si es depresión o ataque de pánico, el 30% no responde solo con BZD).<br />

Uso de altas dosis.<br />

Incorrecta elección por desconocimiento de farmacocinética.<br />

Excesivo tiempo de tratamento.<br />

No adaptar según caracteres del caso (dependencia, etc.).<br />

Abstinencia<br />

1. Ansiedad.<br />

2. Trastornos de conducta.<br />

3. Dificultad de concentración.<br />

4. Problemas de memoria.<br />

5. Cambios de carácter, con irritabilidad.<br />

32

6. Insomnio.<br />

7. Mialgias.<br />

8. Temblor, ataxia.<br />

9. Contracturas Muscu<strong>la</strong>res.<br />

10. Convulsiones.<br />

11. Delirios.<br />

12. Despersonalización.<br />

13. Alucinaciones.<br />

14. Anorexia, náuseas, vómitos.<br />

Directamente proporcional a <strong>la</strong> dosis y al tiempo e inversamente proporcional a <strong>la</strong> t½.<br />

Sobredosis:<br />

Ataxia<br />

Somnolencia<br />

Hipotensión arterial<br />

Depresión respiratoria<br />

Coma<br />

flumazenil (antagonista del receptor benzodiacepinico)<br />

Contraindicaciones Absolutas<br />

Miastenia gravis.<br />

Hipersensibilidad a <strong>la</strong> droga.<br />

Hipercapnia crónica severa.<br />

G<strong>la</strong>ucoma de ángulo estrecho.<br />

Hepatopatías que cursen con alteración de <strong>la</strong> Glucuronil transferasa.<br />

En hepatopatías solo usar LORAZEPAM u OXACEPAM.<br />

Contraindicaciones re<strong>la</strong>tivas<br />

Déficit cognitivo.<br />

Daño cerebral orgánico.<br />

Niños.<br />

Gerontes.<br />

Porfiria.<br />

Antecedentes adictivos.<br />

Embarazo y <strong>la</strong>ctancia.<br />

Combinar con depresores SNC.<br />

G<strong>la</strong>ucoma ángulo abierto.<br />

Hipotonía muscu<strong>la</strong>r.<br />

Apneas / Hipopneas centrales u obstructivas.<br />

EPOC.<br />

Depresión Respiratoria.<br />

Insuficiencia hepática.<br />

Insuficiencia respiratoria.<br />

Demencia.<br />

Delirium.<br />

Benzodiacepinas y embarazo<br />

Rápido pasaje p<strong>la</strong>centario.<br />

33

En dosis crónicas: Acumu<strong>la</strong>ción (Hígado del feto: Fase I y II a partir de <strong>la</strong> 8° semana).<br />

> [Droga libre]<br />

La BHE es más permeable que en el adulto.<br />

Diazepam t½ 31hs más prolongada.<br />

Lorazepam: mas acortada pero con lentitud en <strong>la</strong> excreción.<br />

Mayor riesgo de pa<strong>la</strong>dar hendido y <strong>la</strong>bio leporino (Cierra a <strong>la</strong> 10° semana) 0,4%<br />

(Pob<strong>la</strong>ción general 0,06%)<br />

Síndrome a <strong>la</strong> exposición cercana al parto: floppy infant syndrome: succión débil<br />

miorre<strong>la</strong>jación<br />

apneas<br />

< Apgar<br />

hipotermia<br />

Abstinencia: hipertonía<br />

hiperreflexia<br />

l<strong>la</strong>nto irreductible<br />

convulsiones<br />

cianosis<br />

Retardo en el crecimiento, retardo psicomotor,<br />

Abstinencia en el RN.<br />

Ansiolíticos no benzodiacepinas (acción hipnótica)<br />

• CICLOPIRROLONA<br />

Zopiclona ( Insomnium )®<br />

• IMIDAZOPIRIDINA<br />

Zolpidem ( Somit )®<br />

• PIRAZOLOPIRIMIDINA<br />

Zaleplon<br />

34

Farmacodinamia del Grupo<br />

Agonistas Selectivos alostéricos del receptor GABAérgico<br />

(Excepto zoplicona)<br />

Selecti<strong>vida</strong>d por receptores BZ1.<br />

(Excepto zoplicona)<br />

Las acciones pro GABAérgicas mediadas por el receptor BZ1<br />

son diferentes a <strong>la</strong>s mediadas por el BZ2.<br />

ZOLPIDEM<br />

Vida media: 2-4 horas.<br />

Dosis inicial: 5 mg.<br />

Dosis habitual: 5-10 mg.<br />

ZOPICLONA<br />

Vida media: 5-8 horas.<br />

Dosis inicial: 3,5 mg.<br />

Dosis habitual: 3,5-7 mg.<br />

36

ANTIDEPRESIVOS<br />

USO RACIONAL DE ANTIDEPRESIVOS:<br />

El mejor predictor de <strong>la</strong> respuesta al tratamiento con ATD es que <strong>la</strong> depresión haya sido<br />

correctamente diagnosticada, lo cual incluye:<br />

Criterios diagnósticos adecuado: Patrón oro (DSM – ICD)<br />

Evaluación del riesgo suicida<br />

Diagnóstico Diferencial con otras patologías psiquiátricas<br />

Descartar causas médicas<br />

Descartar causas farmacológicas<br />

Evaluación del estado clínico de base:<br />

<strong>Es</strong>tado general<br />

Función renal y hepática<br />

<strong>Es</strong>tado Cardiovascu<strong>la</strong>r<br />

CRITERIOS DE SELECCIÓN DE UN ANTIDEPRESIVO<br />

SEGURIDAD: Dosis terapéuticas<br />

Sobredosis<br />

Interacciones:<br />

Farmacodinamia (Mec. de acción)<br />

37

Farmacocinética (Metabolismo)<br />

TOLERABILIDAD: <strong>Es</strong>pectro de efectos co<strong>la</strong>terales<br />

EFICACIA: Soportada por ECC<br />

COSTO<br />

FACILIDAD DE ADMINISTRACIÓN<br />

Antidepresivos de primera elección<br />

Antes de 1988 = Tricíclicos<br />

Década de los 90 = ISRS<br />

2000<br />

ISRS<br />

Mirtazapina Ven<strong>la</strong>faxina<br />

Bupropión Duloxetina<br />

Tractos Serotonínicos<br />

Corteza Depresión<br />

Ganglios basales TOC<br />

38

Sistema límbico TP<br />

Hipotá<strong>la</strong>mo Bulimia<br />

INDICACIONES ANTIDEPRESIVOS<br />

EPISODIO DEPRESIVO<br />

TRASTORNOS DEL COMER<br />

TRASTORNOS SEXUALES<br />

TRASTORNO PREMENSTRUAL<br />

TAE Y TEPT<br />

TRASTORNO DE PANICO<br />

T. DE ANSIEDAD GENERALIZADA<br />

T. DE <strong>PERSONA</strong>LIDAD<br />

DOLOR CRONICO, MIGRAÑA<br />

TRASTORNOS DEL SUEÑO<br />

39

ANTIDEPRESIVOS<br />

IMAOs<br />

CLASICOS:<br />

FENELZINA<br />

TRANILCIPROMINA (Parnate)<br />

ISOCARBOXAZIDA (Marp<strong>la</strong>n)<br />

IMAO-A:<br />

MOCLOBEMIDA (Aurorix)<br />

IMAO-B:<br />

SELEGILINA (Selgina)<br />

IMAO: Tranilcipromina<br />

Tranicipromina ® Parnate 10 mg.<br />

Dosis 10-50 mg/día.<br />

Nunca son de primera elección por riesgo de síndrome tiramínico.<br />

La acti<strong>vida</strong>d de <strong>la</strong> MAO aumenta con <strong>la</strong> edad.<br />

El pico p<strong>la</strong>smático de ® Parnate es en 3 horas.<br />

No usar en pacientes con enfermedad cerebro y cardiovascu<strong>la</strong>r.<br />

40

Biodisponibilidad de <strong>la</strong> droga: 90%.<br />

Vida media: 3 horas.<br />

E/A: psicosis tóxica, daño cerebr<strong>la</strong>, IAM indoloro<br />

Para pasar de IMAO a otro antidepresivo hacer retiro gradual, dejar pasar 2 semanas , y <strong>la</strong> restricción<br />

de <strong>la</strong> dieta también debe ser de dicho <strong>la</strong>pso.<br />

Síndrome tiramínico<br />

En el queso y en el vino hay tiramina, que aumenta <strong>la</strong> liberación de NA.<br />

La MAO elimina el exceso de NA liberada por <strong>la</strong> tiramina.<br />

Si <strong>la</strong> MAO está inhibida por IMAO irreversibe, aumenta NA con crisis hipertensiva.<br />

Si <strong>la</strong> IMAO es reversible, <strong>la</strong> acumu<strong>la</strong>ción puede evitarse.<br />

IMAO: Moclobemida<br />

Menor afinidad por MAO.<br />

Dosis 50-60 mg/día.<br />

Mejora <strong>la</strong>s funciones cognitivas.<br />

Indicaciones:<br />

Declinación cognitiva por envejecimiento normal.<br />

Depresión geriátrica.<br />

EA<br />

Indicaciones de IMAO<br />

Depresión atípica (hipersomnia, aumento de peso, reacti<strong>vida</strong>d del estado de ánimo).<br />

Refractarios a otros tratamientos.<br />

Fobias graves con pánico asociado.<br />

Paciente cumplidor (no queso ni vino).<br />

No asociar<br />

IMAO con IRSS.<br />

(Síndrome serotonínico central: diarrea, náuseas, hipertermia, agitación, mioclonías, escalofríos, confusión,<br />

taquicardia, hipertensión, ataxia y convulsiones).<br />

IMAO con clomipramina.<br />

Tiempo de WASH-OUT:<br />

Cuando se pasa de IMAO a…<br />

Irreversible a IRSS: 2 semanas.<br />

Irreversible a tricíclicos: 2 semanas.<br />

Reversible a IRSS: 2 días.<br />

Reversible a tricíclicos: 2 días.<br />

IRSS a IMAO reversible: 2 semanas.<br />

Irreversible a reversible: 2 días.<br />

IRSS (no fluoxetina) a irrreversible: 2 semanas.<br />

Fluoxetina a irreversible: 6 semanas.<br />

Consecuencias inmediatas de <strong>la</strong> inhibición de los MAO<br />

1-↑ DE LA DISPONIBILIDAD DEL NT<br />

2- POTENCIACIÓN DE LOS EFECTOS DE PRECURSORES DE LOS MISMOS (aminas biógenas L-Dopa NA DA o de <strong>la</strong>s<br />

aminas producidas por <strong>la</strong> decarboxi<strong>la</strong>ción bacteriana)<br />

3- POTENCIACIÓN DE LOS EFECTOS DE LOS FÁRMACOS SIMPATICOMIMÉTICOS:<br />

L-DOPA en Parkinson: Diskinesias/Psicosis/Síndrome serotonérgico<br />

41

TIRAMINA-TRICÍCLICOS: Crisis hipertensiva<br />

MEPERIDINA o IRSS: Síndrome serotonérgico<br />

4- ↑ De <strong>la</strong> formación de Octopamina.<br />

5- Propiedades anfetaminosímiles: ↑ liberación de cateco<strong>la</strong>minas a nivel presináptico.<br />

Consecuencias tardías de los IMAO<br />

1- DOWN REGULATION de los adrenoceptores y 1 presinápticos.<br />

DOWN REGULATION de los receptores 5 HT 1A presinápticos.<br />

2- Subsensibilización del sistema de formación del AMP c<br />

3- ↑ BDNF y su receptor.<br />

EFECTOS SECUNDARIOS<br />

IMAO<br />

Gastrointestinales (constipación, hepatitis)<br />

Sexualidad<br />

Temblor fino, mioclonías, insomnio<br />

Aumento ansiedad, apetito y peso<br />

SIHAD<br />

42

Anticolinérgicos (mucosas secas, visión borrosa, globo vesical)<br />

Taquicardia, hipotensión, hipertensión (reacción del queso)<br />

Sobredosis: delirio, convulsiones<br />

Desipramina comp. 30 mg<br />

dosis: de 25 a 150 mg día (por <strong>la</strong> noche)<br />

otras indicaciones: bulimia, neuropatía diabética, neuralgia postherpética<br />

Nortriptilina comp. 40 mg<br />

dosis: 25 a 150 mg día (por <strong>la</strong> noche)<br />

otras indicaciones: lumbalgia crónica, colon irritable, neuropatía diabética<br />

Caracteres<br />

Para el tratamiento adecuado se necesitan períodos muy <strong>la</strong>rgos de tratamiento, por lo cual <strong>la</strong> alta<br />

frecuencia de efectos adversos provoca abandono.<br />

La respuesta puede demorar 4 semanas (2-8).<br />

Los ancianos están expuestos a riesgos de delirio anticolinérgico o a caídas por hipotensión ortostática.<br />

La hiperrtrofia de próstata o <strong>la</strong>s cardioptías limitan su uso.<br />

Indicaciones<br />

Depresión grave.<br />

Dolor crónico (amitriptilina).<br />

Migraña.<br />

43

Sedación hipnótica.<br />

TOC (clorimipramina).<br />

44

Síndrome serotonínico<br />

Fiebre.<br />

Taquicardia.<br />

Hiperreflexia.<br />

Confusión.<br />

Mioclonías.<br />

Temblor.<br />

Convulsiones.<br />

Inestabilidad autonómica.<br />

Muerte.<br />

Los E/A a recordar<br />

CARDIOVASCULARES (taquiarritmias, bloqueos de rama, síncopes y arritmias ventricu<strong>la</strong>res)<br />

CONVULSIONES<br />

DEPRESION RESPIRATORIA<br />

ANTICOLINERGICOS (boca seca, visión borrosa, constipación, retención urinaria)<br />

SINDROME ANTICOLINERGICO CENTRAL<br />

SEXUALIDAD<br />

TEMBLOR FINO<br />

HIPOTENSION ARTERIAL<br />

ORTOSTATISMO<br />

SUDORACION<br />

AUMENTO DE PESO<br />

49

TERATOGENEIDAD<br />

C/I absolutas<br />

G<strong>la</strong>ucoma de ángulo estrecho.<br />

Arritmias.<br />

Hipertrofia de próstata.<br />

TIEMPO DE WASH-OUT:<br />

Cuando se pasa de tricíclico a…<br />

IMAO: 2-4 semanas.<br />

ISRS: 5 <strong>vida</strong>s medias del tricíclico.<br />

Ven<strong>la</strong>faxina: 5 <strong>vida</strong>s medias del tricíclico.<br />

De IRSS (no fluoxetina) a tricíclico: 3-5 días.<br />

De fluoxetina a tricíclico: 1 semana<br />

Nuevos antidepresivos<br />

Cambios a corto p<strong>la</strong>zo o inmediatos<br />

Inhibición de <strong>la</strong> recaptación serotonérgica.<br />

Aumento de <strong>la</strong> disponibilidad de 5HT en biofase.<br />

Activación de receptores presinápticos 5 HT1A-1D.<br />

Disminución de <strong>la</strong> síntesis y liberación de 5HT.<br />

Disminución del firing de los n del Rafe: activación del LC que desencadenaría Down regu<strong>la</strong>tion de<br />

receptores adrenérgicos 1 post-sinápticos y 2 presinápticos<br />

Cambios a <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo o mediatos<br />

Down regu<strong>la</strong>tion de los receptores presinápticos 5HT1A-1D.<br />

Aumento del firing neuronal de <strong>la</strong>s neuronas del n del Rafe: inhibición del LC.<br />

Aumento de <strong>la</strong> liberación de 5HT.<br />

Down regu<strong>la</strong>tion de los receptores post-sinápticos 5HT2 hipocampales (ansiólisis)<br />

50

Indicaciones<br />

Depresión.<br />

TOC.<br />

Pánico.<br />

Bulimia.<br />

Obesidad.<br />

Impulsi<strong>vida</strong>d.<br />

Fobia social.<br />

Alcoholismo.<br />

Depresión atípica.<br />

Eyacu<strong>la</strong>ción precoz (provoca eyacu<strong>la</strong>ción retrógrada).<br />

51

Comenzar con 10mg e incrementar 10 mg por semana, mantener 20 mg por 4 semanas antes<br />

de aumentar <strong>la</strong> dosis. Dar con desayuno.<br />

Ventajas: indicada en trastornos de ansiedad, <strong>vida</strong> media <strong>la</strong>rga (beneficioso para los que tienen<br />

pobre adherencia),pero puede ser problemático en ancianos.<br />

Desventaja: lento comienzo de acción.<br />

Evitar en ancianos por su <strong>la</strong>rga <strong>vida</strong> media, y porque induce disminución de peso.<br />

E/A: disfunción sexual, anorexia, hipoglucemia, hiponatremia, diaforesis, ca<strong>la</strong>mbres,<br />

alteraciones cognitivas, extrapiramidalismo, anemia.<br />

Con dosis mayores de 30 mg inhibe su propio metabolismo.<br />

La ciproheptadina inhibe el metabolismo de <strong>la</strong> fluoxetina.<br />

La asociación con IMAO puede ser letal.<br />

Inhibe metabolitos de los BB.<br />

Inhibe metabolitos de simvastatín y <strong>la</strong>vastatín: miositis y rabdomiólisis.<br />

Su asociación tramadol con favorece el síndrome serotonínico.<br />

52

Comenzar con 10mg e incrementar 10 mg por semana, mantener 20 mg por 4 semanas antes<br />

de aumentar <strong>la</strong> dosis. Dar con desayuno.<br />

Ventajas: efectiva en trastornos de ansiedad<br />

Desventaja: leve sedación, ocasional efecto anticolinérgico.<br />

Vida media: 10-24 hs en adultos, hasta 70 horas en ancianos.<br />

Más ansiolítica<br />

Más número de interacciones.<br />

53

Comenzar con 25 mg e incrementar a <strong>la</strong> semana a 50 mg, mantener por 4 semanas antes de<br />

aumentar <strong>la</strong> dosis. Dar con desayuno.<br />

Ventajas: efectiva en trastornos de ansiedad.<br />

Para depresión asociada a enfermedades médicas (oncológicas, EP, etc.).<br />

Buen uso en internados, pocas interacciones.<br />

Vida media: 24 horas en adultos, hay metabolitos hasta 100 horas en ancianos.<br />

E/A: aumento de triglicéridos.<br />

Citalopram (Seropram<br />

Dosis: 10-40 mg.<br />

Dar 10 mg en menores de 90 años, y 5 mg en mayores de 90 años.<br />

Dar de noche, perfil sedativo.<br />

Comenzar con 10mg e incrementar 10 mg por semana, mantener 20 mg por 4 semanas antes<br />

de aumentar <strong>la</strong> dosis.<br />

Vida media: 90 horas.<br />

Ventajas: efectiva en trastornos de ansiedad<br />

posible/ menos interacciones con el citocromo p450<br />

<strong>Es</strong>citalopram<br />

Menos tiempo de <strong>la</strong>tencia y más caro que el citalopram.<br />

Algunas características farmacocinéticas de los ISRS<br />

54

Inhibición P450<br />

Fluoxetina Inhibidor fuerte del citocromo P 450.<br />

Paroxetina Inhibidor fuerte del citocromo P 450.<br />

Sertralina Inhibidor moderado del citocromo P 450.<br />

Citalopram y escitalopram Inhibidores débiles del citocromo P 450.<br />

Intercambios entre ISRS<br />

Tener en cuenta el tiempo de <strong>la</strong>vado:<br />

Fluoxetina: 1 mes (<strong>la</strong> <strong>vida</strong> media en ancianos es de 300 horas, por su metabolito norfloxetina).<br />

Paroxetina: 7 días.<br />

Otros: 5 días.<br />

Tener en cuenta que pasen 5 <strong>vida</strong>s medias.<br />

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS<br />

* Paroxetina: Antidepresivos tricíclicos<br />

Antipsicóticos<br />

Antiarrítmicos 1C<br />

* Fluvoxamina: Teofilina<br />

Cafeina<br />

Antidepresivos<br />

Carbamazepina<br />

Alprazo<strong>la</strong>m<br />

Triazo<strong>la</strong>m<br />

Terfenadina<br />

Astemizol<br />

* Fluoxetina: Fenitoína Antipsicóticos<br />

Antiarrítmicos 1C<br />

Antidepresivos tricíclicos<br />

Carbamazepina<br />

*Sertralina: Antidepresivos tricíclicos<br />

Antipsicóticos<br />

Antiarrítmicos 1C<br />

Tolbutamida<br />

Carbamazepina<br />

EFECTOS SECUNDARIOS<br />

ISRS<br />

Gastrointestinales<br />

Sexualidad (falta de deseo, de orgasmo o retardo eyacu<strong>la</strong>torio)<br />

Cefalea<br />

Temblor fino<br />

Aumento ansiedad<br />

55

Sueño<br />

Cambios de temperatura<br />

Sudoración<br />

Peso<br />

Hiponatremia<br />

Hipoglucemia<br />

BLOQUEA RECAPTACIÓN DE NA Y 5 HT<br />

A TRAVÉS DE SERT Y NAT<br />

1• Se inhibe recaptación serotonérgica hasta 100 mg.<br />

Con el aumento de <strong>la</strong>s dosis:<br />

2• Se inhibe recaptación noradrenérgica<br />

Dosis : 75-300mg (c/12 hs). Ancianos: hasta 150 mg.<br />

Comenzar con 37,5 mg con desayuno, aumentar a 75 a <strong>la</strong> semana, 150mg a <strong>la</strong>s 2 semanas, 225<br />

a <strong>la</strong>s 4 semanas y 300 a <strong>la</strong>s 6 semanas.<br />

XR (una vez por día).<br />

Ventaja: uso en severa depresión, depresión resistente a otras drogas.<br />

Desventaja: hipertensión.<br />

Asociado a Zolpidem genera delirium.<br />

DUALES: Milnaciprán<br />

Dosis 50 mg/día Ixel® (no antidepresivas).<br />

Diferencia de potencia con ven<strong>la</strong>faxina.<br />

Bloqueo de recaptación de NA y 5HT desde el inicio.<br />

Mecanismo de acción tricíclico sin los efectos co<strong>la</strong>terales.<br />

56

No es dosis dependiente.<br />

Evitar en renales.<br />

DUALES: Ven<strong>la</strong>faxina y Milnaciprán<br />

La ven<strong>la</strong>faxina es dosis dependiente:<br />

Baja dosis: ISRS.<br />

Alta dosis: dual.<br />

El milnaciprán es dual directo.<br />

Presentación: comprimidos de 100 mg y 200 mg, comenzar con 100 mg c/12 hs con <strong>la</strong> comida e incrementar en<br />

100 mg a intervalo de 7 días; mantener 200 mgc/12 hs por 4 semanas antes de aumentar <strong>la</strong> dosis<br />

Ventajas: efectivas en trastornos de ansiedad, sin disfunción sexual<br />

Desventaja: sedación<br />

Trazodona<br />

Comenzar con 50 mg al ir a dormir, al llegar a dosis de 200 mg hay que dividir <strong>la</strong> dosis diaria en<br />

2 tomas hasta 200mg c/12 hs.<br />

Poco útil como antidepresivo.<br />

Útil en estados de agitación e insomnio en demencias.<br />

Puede usarse en <strong>la</strong> depresión de <strong>la</strong> esquizofrenia.<br />

Ventajas: sin disfunción sexual ni efecto adverso cardíaco.<br />

Desventaja: sedación<br />

Otra Droga de este grupo es el FIBANSERÍN.<br />

Tianeptina<br />

Inhibidor de <strong>la</strong> recaptación y antagonista de <strong>la</strong> serotonina.<br />

® Stablón<br />

57

Útil en pacientes deterioro cognitivo y depresión leve.<br />

Dosis: 3 veces al día (2 en ancianos).<br />

Si se quiere reemp<strong>la</strong>zar por IMAO: 24 horas de <strong>la</strong>vado.<br />

Reboxetina<br />

IRNA.<br />

Menos efectos adversos.<br />

Más efectivo que fluoxetina en depresión grave.<br />

Dosis: 8-10 mg/día.<br />

E/A: taqicardia, hipertensión, vértigo, insomnio, sudoración, constipación, boca seca.<br />

Mirtazapina ® Noxibel comp. 30 mg<br />

Dosis: 15-45 mg, a <strong>la</strong> noche<br />

Comenzar con 7,5 mg, al llegar a 30 mg mantener por 4 semanas antes de aumentar <strong>la</strong> dosis.<br />

Útil en depresión con insomnio.<br />

Dar ¼ es más útil que un comprimido entero para dormir.<br />

Ventajas: pocas interacciones medicamentosas<br />

efecto so<strong>la</strong>mente sedante a bajas dosis<br />

estimu<strong>la</strong>nte del apetito<br />

58

Dapoxetina<br />

Mecanismo de acción: regu<strong>la</strong> en forma selectiva <strong>la</strong> neurotransmisión serotoninérgica por <strong>la</strong> inhibición<br />

de <strong>la</strong> recaptación de serotonina<br />

Inhibe en forma significativa el reflejo de expulsión eyacu<strong>la</strong>toria actuando a nivel supraespinal.<br />

cinética: medicamento urológico de acción corta que actúa a demanda<br />

Pico p<strong>la</strong>smático entre 1 y 2 hs después de <strong>la</strong> ingesta.<br />

su <strong>vida</strong> media es de 19 hs. Con rápida eliminación.<br />

No se acumu<strong>la</strong> en el organismo<br />

No hay interferencia con edad y alimentos en absorción<br />

Ventajas<br />

Prolonga el tiempo de <strong>la</strong>tencia de eyacu<strong>la</strong>çión intravaginal entre un 50-64%<br />

Incrementa <strong>la</strong> duración de <strong>la</strong>s re<strong>la</strong>ciones sexuales (entre 3 y 7 minutos ).<br />

Mejora <strong>la</strong> percepción sobre el control de <strong>la</strong> eyacu<strong>la</strong>ción.<br />

No altera el estado de ánimo, puede coadministrarse con sildenafil, buena tolerancia.<br />

Dosis: 30 mg. 1 a 3 hs antes de <strong>la</strong> acti<strong>vida</strong>d sexual, puede aumentarse a 60 mg (dosis máxima), cada 24<br />

hs.<br />

Presentación : extensil 30 y 60 mg por 1, 3 y 6 comp<br />

59

Bupropion (Wellbutrin SR) comp. 150 mg<br />

Dosis: 300-400mg<br />

Comenzar con 100 mg a <strong>la</strong> mañana e incrementar a 100mg c/12 hs a los 3 días, luego aumentar<br />

a 150 mg c/12hs a <strong>la</strong> semana, y 200 mg c/12 hs luego de <strong>la</strong>s 6 semanas si inadecuada respuesta.<br />

Ventajas: es estimu<strong>la</strong>nte, no disfunción sexual<br />

Desventaja: a altas dosis convulsiones (en predispuestos)<br />

Indicaciones:<br />

Hipersomnia<br />

Sin respuesta a ISRS<br />

Tratamiento de dependencia a nicotina<br />

Enlentecimiento cognitivo (seudodemencia)<br />

60

Amineptina<br />

No se vende acá.<br />

Causa de muerte por hepatopatías.<br />

Contraindicaciones Antidepresivos<br />

INFARTO AL MIOCARDIO (absoluta)<br />

INSUFICIENCIA CARDIACA<br />

TRASTORNOS DE LA CONDUCCION<br />

HIPERTROFIA PROSTATICA<br />

GLAUCOMA<br />

EPILEPSIA<br />

HEPATOPATIAS<br />

NEFROPATIAS<br />

ESTABILIZADORES DEL ANIMO<br />

LITIO (*)<br />

CARBAMAZEPINA (*)<br />

OXCARBAZEPINA<br />

ACIDO VALPROICO (*)<br />

LAMOTRIGINA<br />

TOPIRAMATO<br />

GABAPENTINA<br />

(*) solo estos se dosan en nuestro país.<br />

Litio<br />

Uso en manía aguda y depresión recurrente.<br />

Comp de 300 mg, dos veces al día.<br />

Evaluación renal, tiroidea, cardiaca y cerebral.<br />

Monitoreo de litemias.<br />

61

Evaluaciones tiroideas y renales.<br />

Intolerancia inicial.<br />

Peso y sintomas extrapiramidales.<br />

Carbamacepina<br />

También útil en abstinencia alcohólica, dolor neuropático.<br />

Gran número de interacciones.<br />

E/A: hipoNa.<br />

Se da 3 x día.<br />

Oxcarbazepina<br />

E/A: hipoNa.<br />

Se da 2 x día.<br />

Ácido valproico<br />

Indicado en bulimia y tratamiento de desintoxicación a cocaína.<br />

Comp 500 mg. Tres veces al día.<br />

Se absorve en 0.5-3 horas.<br />

Alta unión a protéinas.<br />

Intoxicación: náuseas, vómitos, alopecía, p<strong>la</strong>queotopenia, aumento de peso, temblor.<br />

Topiramato<br />

Efectos adversos: cognitivos, cálculos renales.<br />

Se da 2 veces al día.<br />

Gabapentina<br />

Efectos adversos: sedación, ganancia de peso.<br />

Se da 3 veces al día.<br />

También útil en síntomas de ansiedad en <strong>la</strong> deshabituación de BZD.<br />

Lamotrigina<br />

Factores de riesgo: dosis inicial, Velocidad de aumento de dosis, asociación con valproato<br />

Primeras dos semanas 25 mg/día<br />

Tercera y cuarta 50 mg/día, desde <strong>la</strong> quinta aumentar 50 a 100 MG/semana<br />

Dos tomas diarias<br />

RASH benigno Incidencia 10 %<br />

Stevens Johnson 3/1.000<br />

El periodo de mayor riesgo son los primeros dos meses.<br />

ATIPSICOTICOS<br />

C<strong>la</strong>sificación De Antipsicoticos<br />

FENOTIAZINAS<br />

ALIFÁTICAS: Clorpromazina (Ampliactil)®, Levomepromazina (Nozinan)®<br />

PIPERIDÍNICAS: Tioridazina (Meleril)® , Pipotiazina<br />

PIPERAZÍNICAS: Trifluoperazina (Ste<strong>la</strong>zine)®, Perfenazina<br />

TIOXANTENOS<br />

PIPERAZÍNICOS: Zuclopentixol (Clopixol)®, Tiotixeno<br />

ALIFÁTICOS: Clorprotixeno<br />

BUTIROFENONAS<br />

Haloperidol (Halopidol)®, Bromperidol, Droperidol (EV)<br />

DIFENILBUTILPIPERIDINAS<br />

Pimozida (Orap)®, Fluspirileno, Penfluridol, Domperidona (Motilium)<br />

DIBENZODIAZPINAS<br />

Clozapina (Lapenax)®<br />

62

DIBENZOTIAZEPINAS<br />

Clotiapina (Etumina)®, Quetiapina (Seroquel)®<br />

DIBENZOXAZEPINAS<br />

Loxapina<br />

TIENOBENZODIAZEPINAS<br />

O<strong>la</strong>nzapina (Zyprexa)®, (Midax)®<br />

BENZAMIDAS<br />

Sulpirida (Vipral)®, Amisulprida, Metoclopramida (Reliveran)®<br />

BENZISOXAZOLES<br />

Risperidona (Risperdal)®<br />

BENZOTIAZOLILPIPERAZINA<br />

Ziprasidona (Zeldox)®<br />

INDOLES Y ALCALOIDES DE LA RAUWLFIA<br />

Molindona, Reserpina<br />

Efectos Farmacológicos<br />

BLOQUEO DOPAMINÉRGICO mecanismo de acción-efectos<br />

co<strong>la</strong>terales<br />

BLOQUEO SEROTONÉRGICO mec. de acción en atípicos<br />

BLOQUEO ADRENÉRGICO bloq. 1: hipotensión ortostática<br />

BLOQUEO MUSCARÍNICO efectos co<strong>la</strong>terales<br />

BLOQUEO HISTAMINÉRGICO efectos co<strong>la</strong>terales<br />

Indicaciones<br />

ESQUIZOFRENIA<br />

PSICOSIS EXOGENAS (por drogas)<br />

DELIRIUM<br />

MANIA<br />

63

TRASTORNO DELIRANTE PERSISTENTE<br />

TRASTORNO DE <strong>PERSONA</strong>LIDAD<br />

OTROS (Gilles de <strong>la</strong> Tourette, espasmofemia, hipo,antiemesis, neuroleptoanalgesia)<br />

Antipsicoticos C<strong>la</strong>sicos<br />

FENOTIAZINAS (clorpromazina, tioridazina/meleril)<br />

BUTIROFENONAS (haloperidol/haldol)<br />

TIOXANTENOS (zuclopentixol/cisordinol)<br />

DIBENZOXAZEPINAS (loxapina)<br />

DIHIDROINDOLONAS (molindona)<br />

DIFENILBUTILPEPIRIDINAS (pimozide/orap)<br />

Presentación<br />

levomepromazina ® Nozinán. Comp 2 y 25 mg – Gotas.<br />

Tioridacina ® Meleril.<br />

Clorpromazina ® Ampliactil.<br />

Prometazina ® Fenergán.<br />

Trifluoperazina ® Ste<strong>la</strong>zine.<br />

Haloperidol ® Halopidol<br />

Farmacocinética De Los Antipsicoticos Típicos<br />

ABSORCIÓN: VÍA ORAL Lenta e irregu<strong>la</strong>r<br />

PICO PLASMÁTICO: 2-4 horas<br />

PASO HEPÁTICO: 66% (vía IM 1/3 de dosis vía oral)<br />

CONCENTRACIÓN PLASMÁT: Máxima entre 10-30’ por vía IM<br />

VÍA EV: Sólo el Droperidol NLA<br />

DISTRIBUCIÓN: Generalizada y uniforme.<br />

UNIÓN A PROTEÍNAS: Alta 90% Intoxicac. No dializa<br />

CINÉTICA DE ELIMINACIÓN: Bicompart. Vida 1/2 30 hs.<br />

METABOLIZACIÓN: Hepática microsomal y conjug.<br />

64

SÍNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES :<br />

Distonías agudas:<br />

<strong>Es</strong>pasmos de los músculos de <strong>la</strong> lengua, cuello, cara, espalda, <strong>la</strong>ríngea.<br />

Diskinesias agudas:<br />

Movimientos anormales de grupos muscu<strong>la</strong>res “bruxismo, crisis oculógiras, protrusión y retropulsión de <strong>la</strong><br />

lengua en forma estereotipada, hombro.<br />

PARKINSONISMO<br />

Motor: rigidez, temblor, bradi e hipokinesia, akinesia, odinofagia, micrografía.<br />

Cognitivo-afectivo: Sme. Deficitario por NP: anhedonia, bradipsiquia, ap<strong>la</strong>namiento afectivo.<br />

ACATISIA<br />

Síntomas subjetivos: desasosiego, ansiedad interna sin en<strong>la</strong>ce con ingobernabilidad de los impulsos.<br />

Síntomas objetivos: imposibilidad de permanecer en una misma posición con <strong>la</strong> necesidad imperiosa de<br />

caminar en el mismo sitio, o deambu<strong>la</strong>ndo, cruzar <strong>la</strong>s piernas, sentarse y pararse constantemente. Autoheteroagresi<strong>vida</strong>d.<br />

Formas clínicas de Akatisia: Aguda-Deprivación-Tardía-Crónica<br />

SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO: Idiosincrático-Sme catastrófico (0,01-7%)<br />

Factores de riesgo: edad avanzada, organicidad, deshidratación, megadosis, vías parenterales, pacientes<br />

internados, rápido incremento de dosis, sexo masculino<br />

Cuadro clínico: sopor, hipertermia ( 40º), inestabilidad autonómica con diaforesis y variaciones de <strong>la</strong> TA,<br />

taquicardia, rigidez muscu<strong>la</strong>r por hipertonía sostenida (flexibilidad cérea), temblor, disfagia, incontinencia,<br />

cambios en el nivel de conciencia mutismo.<br />

Laboratorio: leucocitosis 10 a 20000, CPK leve hasta 15000 UI, mioglobulinemia-mioglobulinuria-IRA<br />

movilización de transaminasas y LDH<br />

SINDROMES TARDÍOS:<br />

DISKINESIA TARDÍA:<br />

65

Factores de riesgo:<br />

Gerontes, sexo femenino, daño cerebral, debilidad mental, trastornos anímicos-afectivos, SEP al comienzo del<br />

tto., uso crónico de anticolinérgicos, tratamientos intermitentes con NP.<br />

Cuadro clínico:<br />

movimientos anormales de tipo coreico: en región orofacial, oromandibu<strong>la</strong>res, tronco, cuello, blefaroespasmo.<br />

DISTONÍA TARDÍA:<br />

AKATISIA TARDÍA: SIN COMPONENTE SUBJETIVO<br />

TEMBLOR PERIORAL<br />

SEDACIÓN: por acción bloqueo H1-1<br />

CONVULSIONES: enlentecimiento y de <strong>la</strong> sincronización EEG<br />

umbral convulsivo + con los sedativos si<br />

hay epilepsia-predisposición-antecedentes ACV.<br />

Con clozapina es dosis dependiente.<br />

SUEÑO: Por bloqueo H1 inducción.<br />

Por bloqueo D2 mantenimiento.<br />

TRATAMIENTO<br />

Distonía aguda: anticolínérgicos.<br />

Diskinesia aguda: anticolinérgicos.<br />

Parkinson: anticolinérgicos rotación a atípicos.<br />

Akatisia: bloqueantes-Clonidina-BZD-rotación.<br />

SNM: UTI, dantrolene //agonista dopaminérgico.<br />

LISURIDA-AMANTADINA-BROMOCRIPTINA-APOMORFINA<br />

CARDIOVASCULARES:<br />

Prolongación del intervalo PR y QT con tioridazina y pimozida entre los típicos.<br />

No usar en pacientes con QT >450ms-hipokalemia<br />

Hipotensión ortostática<br />

Arritmias cardíacas<br />

GENITO-URINARIO:<br />

Retención urinaria en prostatismo-eyacu<strong>la</strong>ción retrógrada.<br />

Bloq. M: clorpromazina.<br />

Bloq. 1> tioridazina.<br />

Priapismo: reportado con clorpromazina y tioridazina<br />

ENDÓCRINOS:<br />

hiperpro<strong>la</strong>ctinemia por bloq. D2: amenorrea, ga<strong>la</strong>ctorrea, ginecomastia, libido.<br />

No hay picos de luteinizante, estradiol y PG<br />

liberación de <strong>la</strong> insulina<br />

liberación de ACTH, SIHAD, STH.<br />

DIGESTIVOS:<br />

> clorpromazina<br />

Xerostomía, constipación.<br />

Hepáticos: ictericia por colestasis: náuseas-fiebre-prurito, dolor abdominal, rash cutáneo, eosinofilia.<br />

OFTALMOLÓGICOS:<br />

Visión borrosa, diplopía, aumento de <strong>la</strong> presión intraocu<strong>la</strong>r.<br />

Depósitos granulosos en córnea y cristalino (fenotiazinas)<br />

Retinopatía pigmentaria (tioridazina a dosis >800mg/día).<br />

66

HEMATOLÓGICOS:<br />

Leucopenia 5:10000/ leucocitosis / eosinofilia.<br />

Clozapina: Leucopenia con agranulocitosis - anemia aplásica<br />

1-2% no es dosis dependiente. Control hematológico.<br />

DERMATOLÓGICOS:<br />

Fotosensibilidad con pigmentación azul pizarra [ ] en me<strong>la</strong>nocitos.<br />

Dermatitis por contacto.<br />

Urticaria.<br />

PESO CORPORAL<br />

Con excepción de <strong>la</strong> molindona producen del peso corporal.<br />

a un ritmo de 1/2 a 1 kg mensual.<br />

bloqueo H1 y 5HT2C y <strong>la</strong> Inhibición psicomotora.<br />

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTIPSICOTICOS TIPICOS<br />

FARMACOCINÉTICAS<br />

concentración p<strong>la</strong>smática<br />

absorción: Compuestos de Mg++ o de Al+++ - Xantinas - Li++<br />

metabolización: fenobarbital -carbamazepina<br />

concentración p<strong>la</strong>smática<br />

(-) metabolización ATD TC, IRSS, ketokonazol, Jugo de Pomelo: (-)CYP 3A4 Pimozida/Clozapina<br />

propranolol-litio-alprazo<strong>la</strong>m<br />

ATP concentración p<strong>la</strong>smática de ATD TC usar menor dosis al combinar y dosar en<br />

p<strong>la</strong>sma clorpromazina aumenta <strong>la</strong> concentración de DFH y Ac Valproico<br />

Bloqueo D2:<br />

efecto de <strong>la</strong> L-Dopa<br />

efecto antiparkinsoniano y antiga<strong>la</strong>ctorrea de <strong>la</strong> bromocriptina<br />

efecto antiemético de <strong>la</strong> apomorfina<br />

Enmascaramiento de intoxicación por Li++, Digital y SEP c/ Li<br />

riesgo de SEP con IRSS<br />

Bloqueo 1:<br />

acción anorexígena de <strong>la</strong> anfetamina<br />

acción antihipertensiva de los antihipertensivos<br />

Bloqueo M:<br />

acciones anticolinérgicas de ATD TC, quinidina, antihistamínicos y de los anticolinérgicos: Intoxicación<br />

atropínica: delirium<br />

Bloqueo H1 1:potencian todos los depresores del SNC<br />

Prolongación del QT: no asociar: tioridazina-pimozida con<br />

ziprasidona, ATD TC, antiarrítmicos, terfenadina, astemizol,<br />

cisaprida, bloqueantes del canal de Ca ++ , diuréticos.<br />

Efecto hipoglucemiante de <strong>la</strong> tolbutamida: <strong>la</strong>s fenotiazinas<br />

Efecto de los anticoagu<strong>la</strong>ntes orales.<br />

ANTIPSICOTICOS ATIPICOS<br />

DIBENZODIAZEPINA (clozapina/leponex)<br />

BENZISOXAZOL (risperidona/risperdal)<br />

TIENOBENZODIAZEPINA (o<strong>la</strong>nzapina/zyprexa)<br />

67

DIBENZOTIAZEPINA (quetiapina/seroquel)<br />

BENZOTIAZOLILPIPERAZINA (ziprasidona/zeldox)<br />

Aripiprazol<br />

Clozapina<br />

De primera elección.<br />

Dosis: 250-900 mg/día.<br />

Hemograma semanal al principio por riesgo de agranulocitosis.<br />

O<strong>la</strong>nzapina<br />

® Midax.<br />

Dosis: 10 - 20 mg/ día.<br />

El jugo de pomelo inhibe su absorción.<br />

Risperidona<br />

® Risperdal, Risperín.<br />

Ideal para demencias.<br />

Carece de bloqueo muscarínico.<br />

Dosis: 0,25-3 mg en 3 tomas.<br />

Puede darse inyectable cada 15 días.<br />

E/A: cefalea, mareos.<br />

Dosis dependiente para SEP e hiperPL.<br />

Quetiapina<br />

® Seroquel.<br />

De elección en Parkinson, no produce SEP.<br />

Dosis: 250-750 mg en 2 tomas.<br />

Evitar más de 300 mg en ancianos.<br />

E/A: cataratas.<br />

Ziprazidona<br />

Efecto antidepresivo simi<strong>la</strong>r a amitriptilina.<br />

No produce aumento de peso.<br />

68

Dosis: 80-160 mg en 2 tomas.<br />

C/I absoluta: arritmias.<br />

E/A: arritmia maligna, hipokalemia, hipoMg.<br />

Aripiprazol<br />

Agonista parcial D2 y antagonista 5HT2.<br />

Regu<strong>la</strong>dor de disfunción dopaminergica.<br />

EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTIPSICOTICOS ATIPICOS<br />

EXTRAPIRAMIDALISMO Risperidona > 6 mg típico<br />

(mayor a menor ) Ziprasidona<br />

O<strong>la</strong>nzapina<br />

Quetiapina<br />

Clozapina<br />

SEDACIÓN: Clozapina<br />

(mayor a menor ) Quetiapina<br />

O<strong>la</strong>nzapina<br />

Risperidona<br />

Ziprasidona<br />

Agranulocitosis por Clozapina: Muerte 0,01%<br />

leucopenia 3000-3500/mm3, neutrófilos 1500-2000/mm3 control hematológico cada 48 horas<br />

leucopenia 2000-3000/mm3, neutrófilos 1000-1500/mm3 control hematológico diario y suspensión del<br />

fármaco<br />

leucopenia

Quetiapina<br />

Risperidona<br />

Ziprasidona<br />

CARDIOVASCULARES:<br />

Hipotensión Ortostática Bloq Clozapina<br />

Quetiapina<br />

Ziprasidona<br />

Risperidona<br />

O<strong>la</strong>nzapina<br />

AUMENTO DE PESO DISLIPEMIA HIPERGLUCEMIA ¡!!!!<br />

Ojo síndrome metabólico<br />

ARRITMIAS CARDÍACAS: Prolongación del QT Ziprasidona<br />

Risperidona<br />

ACCIONES ANTICOLINÉRGICAS: Clozapina<br />

O<strong>la</strong>nzapina<br />

HIPERSALIVACIÓN: Clozapina<br />

MOVILIZACIÓN DE TGO-TGP: Clozapina<br />

O<strong>la</strong>nzapina (Sin a<strong>la</strong>rma)<br />

Resumen<br />

EFECTOS SOBRE EL SNC<br />

NEUROLOGICOS<br />

TRASTORNOS MOTORES AGUDOS (distonía, acatisia, disquinesia y aquinesia)<br />

TRASTORNOS MOTORES DE APARICION RETARDADA (disquinesia tardía y distonía tardía)<br />

COGNITIVOS<br />

CONFUSION<br />

SEDACION<br />

DELIRIUM<br />

FALLAS DE MEMORIA<br />

APATIA<br />

OTROS<br />

BAJA DEL UMBRAL CONVULSIVANTE<br />

SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNO<br />

EFECTOS NEUROENDOCRINOS (hiperPRL, polidipsia/poliuria (SSIHAD))<br />

POIQUILOTERMIA (hipo o hipertermia)<br />

EFECTOS COLATERALES PERIFERICOS<br />

CARDIOVASCULARES<br />

HIPOTENSION ORTOSTATICA<br />

TAQUICARDIA REFLEJA<br />

TRASTORNOS DEL RITMO (prolongación Q-T, ap<strong>la</strong>namiento ondaT, prolongación PR, depresión ST, bloqueo,<br />

torsades de pointes y taquicardia ventricu<strong>la</strong>r).<br />

HEPATICOS-GASTROINTESTINALES<br />

BOCA SECA<br />

NAUSEAS , VOMITOS<br />

CONSTIPACION<br />

ILEO PARALITICO<br />

ICTERICIA COLESTASICA<br />

70

METABOLICOS<br />

AUMENTO DE PESO<br />

HIPERGLICEMIA-DIABETES<br />

HIPERINSULINEMIA-RESISTENCIA INSUL.<br />

HIPERLIPIDEMIA<br />

RENALES<br />

URGENCIA URINARIA<br />

RETENCION URINARIA<br />

INFECCION DEL TRACTO URINARIO<br />

SEXUALES<br />

IRREGULARIDADES MENSTRUALES<br />

GINECOMASTIA - GALACTORREA<br />

AMENORREA<br />

DETERIORO OVULACION Y ESPERMATOGENESIS<br />

DISFUNCION ERECTIL<br />

EYACULACION RETROGRADA<br />

ANORGASMIA<br />

HEMATOLOGICOS<br />

LEUCOPENIA<br />

AGRANULOCITOSIS<br />

PURPURA TROMBOCITOPENICO<br />

ANEMIA HEMOLITICA<br />

PANCITOPENIA<br />

OCULARES<br />

VISION BORROSA<br />

OJOS SECOS<br />

GLAUCOMA DE ANGULO ESTRECHO<br />

PIGMENTACION BENIGNA<br />

OPACIDAD DEL LENTE<br />

CUTANEOS<br />

RASH ALERGICO<br />

FOTOSENSIBILIDAD-QUEMADURAS<br />

MENOR SUDORACION<br />

DOBLE ACCIÓN DE LOS PSICOFÁRMACOS<br />

Acción específica: referida a <strong>la</strong>s sustancias químicas que dependen de <strong>la</strong>s propiedades del fármaco y<br />

actúan sobre el cuerpo.<br />

Acción inespecífica: que depende del paciente que lo recibe, del terapeuta que lo receta y de <strong>la</strong><br />

re<strong>la</strong>ción transferencial.<br />

CONCLUSIONES<br />

Los psicofármacos son útiles, necesarios y efectivos.<br />

No solo representan un alivio del síntoma, sino que actúan sobre el proceso de desequilibrio neuroquímico<br />

llevando a <strong>la</strong> homeostasis.<br />

No tienen por qué interferir en <strong>la</strong> terapia, pueden ser parte del material de trabajo, facilitando mas que<br />

retrasando el proceso terapéutico.<br />

El Equipo Terapéutico es una buena opción, con sus dinámicas particu<strong>la</strong>res.<br />

<strong>Es</strong> necesario tener c<strong>la</strong>ro los aspectos psicodinámicos del sujeto, el diagnóstico clínico y los efectos co<strong>la</strong>terales de<br />

los medicamentos, a fin de no “biologizar” los conflictos ni “psicologizar” los efectos co<strong>la</strong>terales.<br />

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