Rectorragia y Rectosigmoidoscopia en el nirio - SciELO

Rectorragia y Rectosigmoidoscopia en el nirio
Los sangramientos rectales constituyen un motivo
relativameiite frecuente de consulta, tanto a
nivel de Policlinico General, Postas Infantiles
como especialmente en los Centros de Gastroenterology
In&ntil.
Garacteriza la iectorragia la eliminaci6n de
sangre roja, ya sea en forma aislada o acompanando
las deposiciones. Habitualmente provoca
aprensi6n en los padres, adquiriendo la consulta
por ello cardcter de urgencia.
Hemos considerado de interes analizar la experiencia
acumulada en rectosigmoidoscopia y
rectorragia por nuestro equipo de trabajo.
MATERIAL Y METODO
En los ultimos 8 afios se han efectuado en el Departamento
de Gastroenterologfa In fan til del
Hospital San Juan de Dios (1971 a 1978) 193 rectosigmoidoscopias
en 166 ntfios referidos por diversos
motivos. Elexamen endosc6pico se realize
previa preparaci6n del intestino distal con
enema jabonoso o salino y en algunos casos mediante
supositorios Alsylax R . En los ninos menores
se emplearon sedantes del tipo Seconal, Clorpromazina
o Valium, en tanto que a los mayores
bast6 generalmente con explicarles la naturaleza
del examen.
La rectosigmoidoscopia se realizo con el paciente
en posici6n de Sims, utiliz&ndose como
instrumento el rectosigmoidoscopio de libra 6ptica
de Welsh y Alynn, modelo standard (25
cm/19 mm).
Unidad de Gastroenterologfa Infantil- Departaraento y Servicio
de Pediatria Hospital San Juan de Dios.
Dres. Teresa Alarcon O., Eric Saelzer W., Rene Soto W., Sergio Arancibia V.
RESULTADOS
Las indicaciones cUnicas que motivaron el examen
endoscdpico fiieron variadas, siendo la rectorragia
la mAs frecuente.
Tabla 1
INDICACIONES DE RECTOSIGMOIDOSCOPIA
Rectorragia 126 casos 76%
Otros: 40 casos 24%
— Diarrea cronica
—Constipacion cr6nica
— Prolapso rectal
— Dolor anal
— Anemia por causa no precisada
— Parasitosis
— Dolor abdominal en estudio
De los 126 casos de rectorragia s6lo encontramos
causa evidente del sangramiento en 89 ninos
(70%).
Tabla 2
CAUSAS DE RECTORRAGIA
— Polipos rectales 56 casos 44,0%
— Lesiones amebianas 20 " 15,8%
— Fisuras 8 " 6,3%
— Rectitis inespecificas 4 " 3,1%
— Hemorroides 1 " 0,7%
Coincidiendo con otras experiencias, los polipos
aparecen en nuestra revisidn como la causa
mas frecuente de rectorragia.
Observamos su mayor incidencia en varones
de edad preescolar, en tanto que en las ninas la
incidencia es mayor despues de los 6 anos.
27

Edad (aflos)
1-2
2-6
o
Total
Tabla 3
DISTRIBUCION DE LOS POLIPOS SEGUN EDAD Y SEXO
Sexo Masculino
1
17
15
CARACTERISTICAS DE LOS POLIPOS
35
1,79%
30,35%
26,78%
58,92%
En relaci6n a su ubicaci6n, es de opinidn general
que la mayoria de ellos se local iza en ks porciones
bajas del recto, siendo asequibles al dedo
del examinador; es asi como el 65% de los 68 polipos
anal iz ados (encontrados en 56 ninos) fueron
detectados por tacto rectal. El 35% restante, si
bien fueron visualizados al examen endosc6pico,
no fueron detectados porpalpacidn rectal, sea por
su reducido tamano o por estar situados mas alld
del alcance del dedo del examinador.
En dos de los ninos se present6 la situacion
inversa, se palpo masa poliposa sin que se lograra
su visualizaci6n endoscopica.
En dos casos los polipos se situaron m^ alia
del alcance del rectoscopio. Uno de estos casos
present6 primeramente un p6lipo rectal bajo,
que fue extirpado; la recurrencia de la rectorragia
hizo necesario un nuevo estudio endoscopico
que fue negativo y s6lo el enema baritado practicado
con tecnica de doble contraste permiti6
descubrir la existencia de dos polipos situados a
mas o menos 46 cm. del margen anal, los que fueron
extirpados por via abdominal. En el segundo
caso el diagn6stico se efectud mediante colonoscopia,
procediendose en el mismo acto a laextir-
I>aci6n del p6lipo.
Por lo general, los polipos son mucosos y tienden
a emerger (95%), se presentan erosionados,
sangran f&cilmente y son mas bien pequenos (el
50% midid 0,5-1 cm.).
En el 70% de los casos fueron m6viles, desplazables
y unidos a la pared intestinal por un pedunculo;
solo el 30% de los polipos fue sesil.
No es infrecuente la observaci6n de procidencia
del polipo, se observ6 en el 10% de los casos,
como tampoco lo es el desprendimiento espontaneo
de el; tres casos (4%) en nuestra serie.
En cuanto a su localizaci6n espacial, utilizando
el esquema de los punteros del reloj, encontra-
28
Sexo Femenino
1
6
16
23
1,79%
10,71%
28,57%
41,07%
Total
2
23
31
56
Porcentaje
3,58%
41,07%
55,35%
100%
mos que un 60% de los polipos se ubica en posiciones
12 y 6, distribuyendose el 40% restante de
preferencia en los puntos 9 y 3.
Veintidds de los ninos fueron estudiados desde
el punto de vista radiol6gico, con resultados
positivos en dos de ellos.
La extirpaci6n de estos polipos se realiz6en el
Departamento de Cirugia Infantil de nuestro
Hospital, consistiendo por lo general en la ligadura
de la base del polipo y secci6n posterior.
S6lo un paciente portador de polipos localizados
en el colon distal debi6 ser intervenido por via
abdominal. En cinco casos en que la masa poliposa
fue estudiada histol6gicamente, el informe
senald benignidad de la lesion. Observamos recurrencia
de la rectorragia en cinco de los ninos
operados.
OTRAS CAUSAS DE RECTORRAGIA
Aparece la lesi6n amebiana en nuestra casuistdca
como segunda causa de rectorragia; las cifiras
encontradas, que son inusitadamente altas, pueden
ser explicadas por el concepto diagn6stico
usado. Este se baso en el hallazgo de alteraciones
inespecificas de la mucosa distal en asociaci6n
con informes coproparasitologicos positivos
de amebiasis; tanto es asi, que en ningun caso se
observaron las lesiones descritas como tipicas de
colitis amebiana, como son las ulceraciones en
boton de camisa.
Este criterio diagn6stico, al no ser estricto,
puede haber llevado a diagnosticar como amebiasis,
rectitis de causa inespeciflca.
En relaci6n a las fisuras, se estima que son en
realidad la causa mas frecuente de rectorragia en
ninos, pero que debido a su facil diagn6stico no
son releridos a las policlmicas de Gastroenterologia
Infantil. Encontramos fisuras anales en
ocho nifios.

Edad (afios)
1-2
2-6
6
Total
Tabla 4
DISTRIBUCION DE LAS FISURAS POREDAD Y SEXO
Sexo Masculino
2
0
1
3
25.0%
0%
12,5%
37,5%
Aquellos casos diagnosticados como rectitis
inespecfficas, en que no se logro determinar su
etiologfa, evolucionaron en forma favorable, mejorando
espontaneamente.
Las hemorroides son una entidad de muy rara
observaci6n en el niiio, s6lo se observaronen un
paciente.
En el grupo de ninos cuya rectos igmoidoscopfa
fiie normal, la evoluci6n cltnica del paciente
permiti6 establecer los siguientes diagn6sticos.
Tabla 5
PATOLOGIAS ENCONTRADAS EN NINOS QUE
CONSULTARON POR RECTORRAGIA Y CON
RECTOSIGMOIDOSCOP1A NORMAL
Plicomas
Prolapso Rectal
Insuflciencia Renal Cr6nica
Reflujo Gastroesofiigico
Linfosarcoma Intestinal
25 casos
4 "
4 "
4 "
1 "
Es posible que en estos ninos haya existido en
algun momento relaci6n de causa-efecto entre la
patologia demostrada luego de un largo periodo
de estudio y observaci6n y el sangramiento que
motivara la realizacion del examen; tal es el caso
del niiio portador de 1 info sarcoma intestinal. Si
nos cabe duda en aquellos ninos portadores de
reflujo gastroesofagico e insuficiencia renal cronica.
Creemos que en estos ninos pudo producirse
sangramiento digestivo alto que erroneamente
se interpreto como rectorragia.
COMENTARIO
La rectorragia constituye uno de los motivos de
consulta mas frecuente en G.E.I., a la vezque es
indicaci6n perentoria de rectosigmoidoscopia.
En la mayorfa de los casos encontramos causa
visible o palpable del sangramiento, pese a que
muchas veces el procedimiento no se realizo en
forma inmediata. En aquellos ninos en que no se
Sexo Femenino
0
3
2
5
0%
37,5%
25,0%
62,5%
Total
2
3
3
8
Porcentaje
25,0%
37,5%
37,5%
100%
encontro lesion endoscdpica, es posible que esta
se baya resuelto espontaneamente, o bien la causa
no file de origen intestinal baja.
Siendo la rectosigmoidoscopia. procedimiento
simple y de bajo costo, su mayor dificultadestriba
en la necesidad de experiencia por parte del
examinador.
Las limitaciones por parte del paciente se refieren
a sedaci6n; ocasionalmente en ninos muy
pequenos debi6 realizarse la tecnicabajo anestesia
general. Otra causa frecuente de fjracasoes la
mala preparacion que impide la exploraci6n adecuada
del colon distal.
La poliposis que en nuestra serie y en otras
constituye la causa mayoritaria del sangramiento
distal, es un cuadro que en dos tercios de los casos
pudo di agnostic arse por tacto rectal, confinendole
con ello utilidad a este facil procedimiento.
Los polipos siempre son lesiones benignas,
excepto aquellas que corresponden a Poliposis
Multiple Familiar y Sindrome de Peutz Jeghers,
que pueden experimentar degeneracibn maligna.
El examen endoscopies alcanza especial valor
en aquellos polipos de ubicaci6n mas alta que no
es posible palpar; en los casos de polipos que se
ubican mas alia del alcance del rectosigmoidoscopio,
la radiologia ha sido hasta ahora el examen
de mayor utilidad, pero de relativo rendimiento.
La posibilidad de contar con un colonoscopic de
uso pediatrico nos ha perm in do en el ultimo
tiempo examinar y tratar en forma ideal estos casos,
evitando asi la intervenci6n por via abdominal.
Las recurrencias en cinco de los ninos operados
correspondieron probablemente a polipos
que pasaron inadvertidos en la primera exploraci6n,
o bien a nuevas formaciones poliposas derivadas
de la gran capacidad de regeneration y
crecimiento de la mucosa rectal en la nifiez.
29

RESUMEN
1. Se anfllira la experiencia en rectorragia y rectosigmoidoscopia
en un periodo de 8 afios en la Unidad de Gastroenterologfa
Infantil del Hospital San Juan de Dios.
2. Se efectuanm 193 endoscopfaa; 126 debidas a presuntas
rectorragias.
3. El origen de la rectorragia pudo establecerse en 89 casos