Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión ... - Sergas

Guía de Práctica Clínica
sobre el Manejo de la
Depresión Mayor en
el Adulto.
Versión completa.
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

Guía de Práctica Clínica
sobre el Manejo de la
Depresión Mayor en
el Adulto.
Versión completa.
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atención
sanitaria. No es de obligado cumplimiento ni sustituye al juicio
clínico del personal sanitario.
Edición: año 2008
©: Entidades autoras de la GPC
Edita: Ministerio de Sanidad y Consumo
NIPO: 354-07-034-7
ISBN: 978-84-95463-44-9
Depósito legal: C 4134-2007
Imprime: Tórculo Artes Gráficas, S.A.

“Este documento se ha realizado en el marco de colaboración
previsto en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de
Salud, al amparo del convenio de colaboración suscrito por el
Instituto de Salud Carlos III, organismo autónomo del Ministerio
de Sanidad y Consumo y la Fundación Escola Galega de
Administración Sanitaria (FEGAS)”
Esta guía debe citarse:
Grupo de Trabajo sobre el Manejo de la Depresión Mayor en el Adulto. Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la
Depresión Mayor en el Adulto. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias
de Galicia (avalia-t); 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: avalia-t Nº 2006/06

Índice
Presentación oficial 9
Autoría y colaboraciones 11
Preguntas para responder 15
Resumen de las recomendaciones 17
1. Introducción 21
2. Alcance y objetivos 23
3. Metodología 24
4. Definición y diagnóstico de la depresión mayor 26
4.1. Definición 26
4.2. Diagnóstico 26
4.3. Factores de riesgo 28
4.4. Cribado de depresión 30
4.5. Riesgo de suicidio 31
5. Tratamiento farmacológico 33
5.1 Eficacia general 33
5.2 Eficacia comparativa de fármacos 39
5.3 Duración del tratamiento 40
5.4 Estrategias farmacológicas en la depresión resistente 41
6. Psicoterapia 47
6.1 La terapia cognitivo-conductual (TCC) 48
6.2 La Terapia Interpersonal (TIP) 50
6.3 Otras terapias psicológicas 51
7. Otros tratamientos 54
7.1 Terapia electroconvulsiva 54
7.2 Autoayuda guiada 56
7.3 Grupos de apoyo 57
7.4 Ejercicio físico 58
7.5 Acupuntura 60
7.6 Hierba de San Juan 60
8. Indicadores de calidad 62
9. Difusión e implementación 69

10. Recomendación de investigaciones futuras 70
11. Anexos 72
Anexo 1. Niveles de evidencia y grados de recomendaciones 72
Anexo 2. Lista de abreviaturas 73
Anexo 3. Glosario 74
Anexo 4. Algoritmo terapéutico 76
Anexo 5. Información para pacientes 77
Anexo 6. Búsquedas bibliográficas 85
Anexo 7. Conflicto de intereses 98
Anexo 8. Criterios diagnósticos según la DSM-IV-TR 99
Anexo 9. Evaluación de guías de práctica clínica 102
Anexo 10. Instrumentos de evaluación de la depresión 104
Anexo 11. Medidas de resultados en los estudios sobre trastornos depresivos 111
Anexo 12. Psicoterapias 114
Anexo 13. Tablas de evidencia 123
12. Bibliografía 154

Presentación oficial
La práctica asistencial se hace cada vez más compleja por múltiples factores entre los que
cobra especial relevancia el incremento exponencial de información científica.
Para que las decisiones clínicas sean adecuadas, eficientes y seguras, los profesionales
necesitan actualizar permanentemente sus conocimientos, objetivo al que dedican
importantes esfuerzos.
En el año 2003, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS) creó
el Proyecto GuíaSalud con objeto de la mejora en la toma de decisiones clínicas basadas
en la evidencia científica, a través de actividades de formación y de la configuración de
un registro de guías de práctica clínica (GPC). Desde entonces, el Proyecto GuíaSalud ha
evaluado decenas de GPC, de acuerdo con criterios explícitos generados por su comité
científico, las ha registrado y las ha difundido a través de Internet.
A principios del año 2006 la D. G. de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de
Salud elaboró el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud que se despliega en
12 estrategias.
El propósito de este plan es incrementar la cohesión del Sistema Nacional de Salud y
ayudar a garantizar la máxima calidad de la atención sanitaria a todos los ciudadanos con
independencia de su lugar de residencia.
En dicho plan, se encargó la elaboración de ocho GPC a diferentes agencias y grupos
expertos en patologías prevalentes relacionadas con las estrategias de salud. La presente
guía sobre depresión es fruto de este encargo.
Además, se encargó la definición de una metodología común de elaboración de guías
para el SNS, que se ha elaborado como un esfuerzo colectivo de consenso y coordinación
entre los grupos expertos en GPC en nuestro país. Esta metodología ha servido de base
para la elaboración de esta guía de depresión y del resto de GPC que verán la luz en los
próximos meses.
En 2007 se renovó el Proyecto GuíaSalud y se creó la Biblioteca de Guías de Práctica
Clínica. Este proyecto profundiza en la elaboración de GPC e incluye otros servicios
y productos de medicina basada en la evidencia. Asimismo, pretende favorecer la
implementación y la evaluación del uso de GPC en el Sistema Nacional de Salud.
La depresión del adulto supone un importante problema de salud debido a su
elevada prevalencia, a la discapacidad y alteración de la calidad de vida que genera y a
su enorme impacto económico. Además, es conocida la variabilidad en su manejo, con
diferentes actitudes terapéuticas, de derivación o de seguimiento.
Esta guía de práctica clínica aborda la depresión en el adulto y es el resultado del
trabajo de un grupo de profesionales pertenecientes a las diferentes disciplinas que
integran la asistencia del paciente con depresión. Los integrantes del grupo redactor han
dedicado muchas horas a la elaboración de las recomendaciones que sin duda ayudarán
a mejorar la atención sanitaria que se presta tanto en la atención primaria como en
la especializada. En el proceso de revisión, la guía ha contado con la colaboración de
las sociedades científicas y las asociaciones de pacientes implicadas directamente en este
problema de salud.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 9

En esta guía se encontrarán respuestas a muchas de las preguntas que plantea la
asistencia del paciente adulto con depresión, las cuales vienen dadas en forma de
recomendaciones elaboradas de forma sistemática y con la mejor evidencia disponible.
Esperamos que todo ello redunde en una atención de mayor calidad a estos pacientes y a
sus familias, que es el objetivo que nos anima.
10
Dr. Alberto Infante Campos
D. G. de la Agencia de Calidad del SNS
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

Autoría y colaboraciones
Grupo de Trabajo de la GPC sobre el Manejo de la Depresión
en el Adulto
María Álvarez Ariza. Médico especialista en Psiquiatría. Complexo
Hospitalario de Pontevedra. Servizo Galego de Saúde.
Mª Consuelo Carballal Balsa. Enfermera. Hospital de día de Psiquiatría del
área Sanitaria de Ferrol (A Coruña). Servizo Galego de Saúde.
Emilio Casariego Vales. Médico especialista en Medicina Interna. Complexo
Hospitalario Xeral Calde de Lugo. Servizo Galego de Saúde.
Elena de las Heras Liñero. Médico especialista en Psiquiatría. Complexo
Hospitalario Universitario de Vigo (Pontevedra). Servizo Galego de Saúde.
Ernesto Ferrer Gómez del Valle. Médico especialista en Psiquiatría. Complexo
Hospitalario de Ourense. Servizo Galego de Saúde.
Arturo Louro González. Médico especialista en Medicina Familiar y
Comunitaria. Servicio de Atención Primaria de Cambre (A Coruña). Servizo
Galego de Saúde.
Mª Jesús Purriños Hermida. Médico especialista en Medicina Preventiva y
Salud Pública. Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia.
Consellería de Sanidade (Xunta de Galicia).
Jose Luis Rodríguez-Arias Palomo. Psicólogo clínico. Fundación Pública
Hospital Virxe da Xunqueira, Cee (A Coruña). Servizo Galego de Saúde.
Víctor M. Torrado Oubiña. Psicólogo clínico. Complexo Hospitalario
Universitario Juan Canalejo de A Coruña. Servizo Galego de Saúde.
Marta Velasco González. Médico especialista en Farmacología Clínica.
Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia. Consellería de
Sanidade (Xunta de Galicia).
Coordinación
Arturo Louro González. Médico especialista en Medicina Familiar y
Comunitaria. Servicio de Atención Primaria de Cambre (A Coruña). Servizo
Galego de Saúde.
Colaboración
Gerardo Atienza Merino. Técnico senior. Axencia de Avaliación de
Tecnoloxías Sanitarias de Galicia. Consellería de Sanidade (Xunta de
Galicia).
María Sobrido Prieto. Documentalista. Axencia de Avaliación de Tecnoloxías
Sanitarias de Galicia. Consellería de Sanidade (Xunta de Galicia).
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 11

Revisión externa
José Alvarez Sabín. Médico especialista en Neurología. Hospital Universitario
Vall d´Hebrón (Barcelona). Sociedad Española de Neurología.
María de la Fe Bravo Ortiz. Médico especialista en Psiquiatría. Hospital
Universitario La Paz (Madrid). Asociación Española de Neuropsiquiatría.
María Jesús Cerecedo Pérez. Médico especialista en Medicina Familiar
y Comunitaria. Gerencia de Atención Primaria de A Coruña. Sociedad
Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC).
Rudesindo Couto Nogueira. Médico especialista en Medicina Familiar y
Comunitaria. Servicio de Atención Primaria de Forcarei (Pontevedra).
Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN).
Alberto Fernández Liria. Médico especialista en Psiquiatría. Hospital
Universitario Príncipe de Asturias (Madrid). Asociación Española de
Neuropsiquiatría.
Montserrat García González. Psicóloga de la Asociación Alba de Pontevedra.
Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Personas con
Enfermedad Mental.
Mª Jesús Gayoso Orol. Unidad de Psicogeriatría. Hospital Vírgen de la
Poveda (Madrid). Sociedad Española de Geriatría y Gerontología.
Ana García Laborda. Enfermera especialista en Salud Mental. Centro de
Salud Mental de Parla (Madrid). Unión Española de Sociedades Científicas de
Enfermería.
Antonio Gil Núñez. Médico especialista en Neurología. Hospital Gregorio
Marañón (Madrid). Sociedad Española de Neurología.
Fernando I. Lago Deibe. Médico especialista en Medicina Familiar y
Comunitaria. Gerencia de Atención Primaria de Vigo (Pontevedra). Sociedad
Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC).
Germán López Cortacans. Enfermero especialista en Salud Mental. Centro
de Salud de Salou (Tarragona). Federación de Asociaciones de Enfermería
Comunitaria y Atención Primaria.
Diego Palao Vidal. Médico especialista en Psiquiatría. Director de Salud
Mental de la Corporació Sanitària Parc Taulí, Sabadell (Barcelona).
Mario Páramo Fernández. Médico especialista en Psiquiatría. Complejo
Hospitalario Universitario de Santiago (A Coruña). Sociedad Española de
Psiquiatría.
Beatriz Pombo Vide. Médico especialista en Medicina Interna. Complejo
Hospitalario Xeral-Calde de Lugo. Sociedad Española de Medicina Interna.
Alejandro Rodríguez González. Médico especialista en Medicina Familiar y
Comunitaria. Servicio de Atención Primaria Virgen Peregrina (Pontevedra).
Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN).
12
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

Carmelo Vázquez Valverde. Catedrático de Psicopatología, departamento
de Psicología Clínica. Universidad Complutense de Madrid. Asociación
Española de Psicología Clínica y Psicopatología.
Sociedades Colaboradoras
Miembros de las siguientes sociedades o asociaciones han participado en la
revisión externa de la GPC:
Asociación Española de Neuropsiquiatría.
Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología.
Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Personas con
Enfermedad Mental.
Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención
Primaria.
Sociedad Española de Geriatría y Gerontología.
Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC).
Sociedad Española de Medicina Interna.
Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN).
Sociedad Española de Neurología.
Sociedad Española de Psiquiatría.
Unión Española de Sociedades Científicas de Enfermería.
Declaración de interés
Todos los miembros del Grupo de Trabajo, así como las personas que han
participado en la revisión externa, han realizado la declaración de interés que
se presenta en el anexo correspondiente de la versión completa de la guía.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 13

Preguntas para responder
Cribado y factores de riesgo de suicidio en la depresión mayor del adulto
¿La realización de un cribado mejoraría los resultados en la depresión mayor?
¿Existen factores de riesgo de suicidio en los pacientes con depresión mayor?
Tratamiento farmacológico de la depresión
¿Existe algún fármaco eficaz y seguro en el tratamiento de la depresión mayor leve,
moderada o grave?
¿Hay algún fármaco mejor que otro en el tratamiento de la depresión mayor?. ¿Cuál
es el tiempo de espera para valorar la eficacia de un fármaco?
¿Cuánto tiempo debe mantenerse el tratamiento farmacológico tras la remisión del
cuadro depresivo?
¿Qué estrategias farmacológicas están indicadas en la depresión resistente?
Psicoterapia
¿Es efectivo algún tipo de psicoterapia en los pacientes con depresión mayor?
Otros tratamientos
¿Es efectiva la terapia electroconvulsiva para tratar la depresión mayor?
¿Es efectiva la autoayuda guiada en algún subgrupo de pacientes?
¿Son efectivos los grupos de apoyo en pacientes con depresión mayor?
¿Es efectivo el ejercicio físico en los pacientes con depresión mayor?
¿Es efectiva la acupuntura en los pacientes con depresión mayor?
¿Es efectivo el tratamiento con la hierba de San Juan?
Indicadores de calidad
¿Cuáles son los indicadores que permiten monitorizar la calidad en el manejo de la
depresión?
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 15

Resumen de las recomendaciones
Cribado y factores de riesgo de suicidio en la depresión mayor del adulto
De forma general no se recomienda el cribado de la depresión, ya que existen dudas razonables sobre su efectividad
a la hora de modificar el curso de la enfermedad si no se acompaña de medidas de seguimiento.
Debe tenerse en cuenta la posibilidad de patología depresiva en personas con factores de riesgo.
B
Los cuestionarios a utilizar deberían incluir al menos dos preguntas referentes al ánimo y a la capacidad de disfrute
de la persona.
En todo paciente con un trastorno depresivo mayor se recomienda explorar las ideas de muerte y de intención
autolítica.
La historia clínica de un paciente con depresión mayor deberá recoger siempre los intentos autolíticos previos.
En pacientes con alto riesgo de suicidio se recomienda un apoyo adicional frecuente y valorar su derivación urgente
al especialista de salud mental.
Deberá considerarse la hospitalización en aquellos pacientes con alto riesgo de suicidio.
Tratamiento farmacológico de la depresión
A Los fármacos antidepresivos representan un tratamiento de primera línea en la depresión moderada o grave.
En la depresión leve pueden considerarse otras estrategias terapéuticas antes que los fármacos antidepresivos.
D
D
Se recomienda el empleo de fármacos en aquellos pacientes con depresión leve y antecedentes de episodios
moderados o graves.
Se recomienda el empleo de fármacos en depresión leve ante la presencia de otras enfermedades médicas o
comorbilidad asociada.
Se recomienda citar en el plazo máximo de 15 días a cualquier paciente con depresión que no reciba tratamiento
farmacológico.
A Se recomiendan los ISRS como fármacos de primera elección en el tratamiento de la depresión mayor.
B
A
B
En caso de que un fármaco ISRS no sea bien tolerado debido a la aparición de efectos adversos, deberá cambiarse
por otro fármaco del mismo grupo.
A los pacientes que reciban tratamiento con cualquier antidepresivo tricíclico y no lo toleren se les deberá prescribir
un ISRS.
Los ADT son una alternativa a los ISRS si el paciente no ha tolerado al menos dos fármacos de ese grupo o
es alérgico a ellos.
Los nuevos fármacos podrían utilizarse en caso de intolerancia a los ISRS, guiándose por el perfil de sus efectos
adversos.
Perfiles concretos de pacientes podrían aconsejar diferentes fármacos, guiándose más por los efectos adversos
que por su eficacia.
A La venlafaxina debe considerarse un tratamiento de segunda línea en pacientes con depresión mayor.
Antes de iniciar un tratamiento antidepresivo, el profesional sanitario deberá informar adecuadamente al paciente
de los beneficios que se esperan alcanzar, de los efectos secundarios frecuentes, infrecuentes y personalizados
que pudieran surgir, tanto a corto como a largo plazo y especialmente de la duración del tratamiento.
Se recomienda informar especialmente del posible retraso del efecto terapéutico de los antidepresivos.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 17

El seguimiento de los pacientes con tratamiento farmacológico antidepresivo debe ser estrecho, al menos en las
4 primeras semanas.
Todos los pacientes que presenten una depresión mayor moderada y sean tratados con fármacos antidepresivos
deberán ser valorados nuevamente antes de 15 días tras la instauración del tratamiento.
Todos los pacientes que presenten una depresión mayor grave y sean tratados ambulatoriamente con fármacos
antidepresivos deberán ser valorados nuevamente antes de 8 días tras la instauración del tratamiento.
A El tratamiento farmacológico debe mantenerse en todos los pacientes, al menos durante 6 meses tras la remisión.
B
B
B
En pacientes con algún episodio previo o presencia de síntomas residuales, el tratamiento debe mantenerse al
menos 12 meses tras la remisión.
En pacientes con más de 2 episodios previos, el tratamiento debe mantenerse al menos durante 24 meses tras
la remisión.
La dosis del fármaco empleado durante la fase de mantenimiento debe ser similar a aquella con la que se consiguió
la remisión.
En pacientes con respuesta parcial a la tercera o cuarta semana de tratamiento, se recomienda:
- Esperar la evolución clínica hasta la octava semana.
- Aumentar la dosis del fármaco hasta la dosis máxima terapéutica.
Ante un paciente que no mejora con el tratamiento farmacológico inicial para la depresión, se recomienda:
- Revisar el diagnóstico de trastorno depresivo.
- Verificar el cumplimiento del tratamiento.
- Confirmar que se esté dando el antidepresivo en el tiempo y dosis adecuadas.
Si a la tercera o cuarta semana el paciente no mejora, se podría seguir cualquiera de las siguientes estrategias:
- Cambiar de antidepresivo a cualquier familia, incluso otro serotoninérgico.
- Combinar antidepresivos.
- Potenciar el tratamiento iniciado, con litio o triyodotironina.
B No se recomienda incrementar la dosis de ISRS si tras 3 semanas de tratamiento no se produce respuesta.
C
B
La asociación de ISRS con mirtazapina o mianserina podría ser también una opción recomendable, pero teniendo
en cuenta la posibilidad de mayores efectos adversos.
No se dispone de suficiente información para poder recomendar el aumento de dosis de antidepresivos tricíclicos
en no respondedores.
En caso de resistencia a varios tratamientos con las pautas referidas previamente, valorar la utilización de IMAO.
No existen datos suficientes para recomendar la potenciación con valproato, carbamacepina, lamotrigina,
gapapentina o topiramato, pindolol, benzodiacepinas, buspirona, metilfenidato o antipsicóticos atípicos.
Psicoterapia
18
B
B
Las intervenciones psicológicas deberían ser proporcionadas por profesionales con experiencia en el manejo de la
depresión y expertos en la terapia aplicada. Esto resulta especialmente importante en los casos más graves.
En la depresión leve y moderada, debería considerarse el tratamiento psicológico breve específico (como la terapia
de solución de problemas, la terapia cognitivo-conductual breve o el counselling) de 6 a 8 sesiones durante 10-12
semanas.
El tratamiento psicológico de elección para la depresión moderada, grave o resistente es la terapia cognitivoconductual.
La terapia interpersonal puede considerarse una alternativa razonable.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

B
B
B
B
B
B
A
A
C
C
Para la depresión moderada y grave, el tratamiento psicológico adecuado debería comprender entre 16 a 20
sesiones durante al menos cinco meses.
En la depresión moderada puede recomendarse un tratamiento farmacológico antidepresivo o bien una intervención
psicológica adecuada.
La terapia cognitivo-conductual debería ofrecerse a los pacientes con depresión moderada o grave que rechacen
el tratamiento farmacológico o para quienes la evitación de efectos secundarios de los antidepresivos constituya
una prioridad clínica o expresen esa preferencia personal.
La terapia de pareja debería considerarse, si fuera procedente, en caso de no obtener una respuesta adecuada
con una intervención individual previa.
Debería considerarse la terapia cognitivo-conductual para los pacientes que no han tenido una respuesta adecuada
a otras intervenciones o tengan una historia previa de recaídas y síntomas residuales pese al tratamiento.
La terapia cognitivo-conductual debería considerarse para los pacientes con depresión recurrente que han recaído
pese al tratamiento antidepresivo o que expresen una preferencia por el tratamiento psicológico.
Para los pacientes cuya depresión es resistente al tratamiento farmacológico y/o con múltiples episodios de
recurrencia, debería ofrecerse una combinación de antidepresivos y terapia cognitivo-conductual.
A los pacientes con depresión crónica debería ofrecérseles una combinación de terapia cognitivo-conductual y
medicación antidepresiva.
Cuando se aplique la terapia cognitivo-conductual en los pacientes más graves, deberían tenerse en cuenta de
forma prioritaria las técnicas basadas en la activación conductual.
Otras intervenciones psicológicas diferentes a las anteriores podrían resultar de utilidad en el abordaje de la
comorbilidad o de la complejidad de las relaciones familiares asociadas frecuentemente al trastorno depresivo.
Otros tratamientos
A
La terapia electroconvulsiva debería considerarse como una alternativa terapéutica en pacientes con depresión
mayor grave del adulto.
La TEC está especialmente indicada en pacientes con depresión mayor grave -con alto riesgo de suicidio o
deterioro físico grave- en la depresión resistente y por elección informada del paciente.
De forma general, en los pacientes con depresión mayor grave no está recomendada la autoayuda guiada.
B
C
B
Sin embargo, en los pacientes con depresión leve o moderada, los profesionales podrían considerar la recomendación
de programas de autoayuda guiada en base a terapia cognitivo-conductual.
La participación en grupos de apoyo no se considera una medida eficaz de tratamiento, en solitario o combinada
con otras medidas terapéuticas, en pacientes con trastorno depresivo mayor.
A los pacientes con depresión leve-moderada se les debería recomendar programas de ejercicio estructurado y
supervisado, de intensidad moderada, frecuencia de 2-3 veces por semana, duración de 40-45 minutos y por
espacio de 10 a 12 semanas.
Las pruebas científicas existentes no permiten recomendar la utilización de la acupuntura como tratamiento de la
depresión mayor.
No se recomienda el uso de la hierba de San Juan como una opción de tratamiento en los pacientes con
depresión mayor.
Los profesionales sanitarios deberán informar a los pacientes que la consuman sobre sus posibles riesgos y
beneficios.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 19

Indicadores de calidad
20
Indicadores de Calidad:
- Infradiagnóstico de la depresión mayor.
- Seguimiento del tratamiento con antidepresivos.
- Mantenimiento del tratamiento con antidepresivos.
- Uso eficiente de fármacos antidepresivos.
- Tratamiento psicoterapéutico en la depresión mayor grave.
- Tratamiento psicoterapéutico en la depresión mayor leve.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

1.Introducción
Prevalencia y repercusiones sanitarias de la depresión
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la depresión afecta en el mundo a unos
121 millones de personas, de los que menos del 25% tienen acceso a tratamientos efectivos
y advierte que una de cada cinco personas llegará a desarrollar un cuadro depresivo en
su vida, aumentando este número si concurren otros factores como enfermedades médicas
o situaciones de estrés 1 . Además, es previsible que en el año 2020, la depresión pase a
convertirse en la segunda causa más común de discapacidad, después de las enfermedades
cardiovasculares 2 .
La prevalencia de la enfermedad es variable según el país estudiado y así, el National
Comorbidity Survey Replication americano observó que un 16,2% de las personas
presentaron un trastorno depresivo mayor en algún momento de su vida (prevalenciavida)
y que un 6,6% lo presentaron en los últimos 12 meses (prevalencia-año) 3 , mientras
que el Libro Verde elaborado por la Comisión de las Comunidades Europeas estima que
la prevalencia anual en la población europea entre 18 y 65 años es del 6,1% 4 .
Un estudio epidemiológico realizado sobre una muestra representativa de la población
observó una prevalencia-vida de trastornos mentales del 19% y una prevalencia-año del
8,4%, y reveló que el episodio depresivo mayor es el trastorno mental más frecuente, con
una prevalencia-vida del 10,5% y una prevalencia-año del 3,9% 5 . Sin embargo, entre los
pacientes hospitalizados la prevalencia de depresión se eleva hasta un 18,9% 6 y algunos
grupos, como los inmigrantes no regularizados, son especialmente sensibles a ésta, con un
porcentaje del 40,7% 7 .
A juicio de la OMS, el suicidio constituye un problema de salud pública muy importante
y en gran medida prevenible, que se traduce en casi un millón de víctimas al año, además de
unos costes económicos muy elevados. En España, el número de suicidios consumados ha
aumentado en los últimos años, pasando de 1.652 en 1980 (1.237 hombres y 415 mujeres) a
3.399 en 2005 (2.570 hombres y 829 mujeres). La tasa de mortalidad por suicidio ese último
año fue de 15,79/100.000 habitantes (12,03/100.000 en los hombres y 3,76/100.000 en las
mujeres), observando importantes diferencias al tener en cuenta el grupo de edad en el
que se produce el suicidio: 12,48 a los 25-29 años, 17,43 a los 50-54 años, 31,68 a los 70-74
años, 49,45 a los 80-84 años y 79,96 a los 90-94 años 8 .
Según el Ministerio de Sanidad y Consumo, en el año 2005 el gasto en antidepresivos
fue superior a los 600 millones de euros, 6 veces más que en 1994. Los inhibidores selectivos
de la recaptación de la serotonina (ISRS) representaron en número de envases el 69,5%
frente a un 30,5% de otros antidepresivos. La variación de los ISRS respecto a 2004 fue
de un +1,07% en número de envases y de un -0,36% en costes, frente a un crecimiento en
el uso de otros antidepresivos (la mayoría moléculas nuevas) de un 11,39% en número de
envases y un 6,33 en coste 9 .
Por término medio, los pacientes con depresión pierden 11 días por cada periodo de 6
meses, mientras que los individuos sin esta condición únicamente pierden dos o tres 10 .
Debido a su alta prevalencia, al coste que origina su tratamiento, a su papel como
uno de los principales factores de riesgo de suicidio (unas cincuenta y ocho mil personas
se suicidan cada año en la Unión Europea, cifra que supera la de muertes anuales por
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 21

accidentes de tráfico, homicidios o VIH/SIDA) y a su impacto en la productividad de las
personas, la depresión juega un enorme papel económico no sólo en el sistema sanitario
sino también en la sociedad.
Variabilidad en la práctica clínica
El 14,7% de los pacientes que acuden por cualquier motivo a las consultas de atención
primaria presentan depresión, de los que son conocidos el 72% y reciben tratamiento con
antidepresivos el 34% 11 . La detección se asocia positivamente con el nivel educacional, la
gravedad del cuadro, el grado de incapacidad y la queja de síntomas psicológicos explícitos,
mientras que el tratamiento con antidepresivos se asocia al estado civil, la gravedad de la
depresión, la frecuencia de visitas al médico de cabecera y la queja de síntomas psicológicos
12 . Así pues, un importante porcentaje de pacientes con depresión no son conocidos y
muchos de los conocidos no reciben el tratamiento adecuado 11-13 . Tanto las tasas de detección
como las de tratamiento son mayores en las formas más graves de depresión 12 y además,
hasta un 26,5% de los pacientes diagnosticados de depresión por el médico de familia
no reúnen criterios formales para este diagnóstico 14 .
Un reciente estudio del Atlas de Variaciones en la Práctica Médica 15 examina en 156
áreas de salud de 15 Comunidades Autónomas, los ingresos por condiciones psiquiátricas
en hospitales de agudos de la red pública del Sistema Nacional de Salud durante los años
2003 y 2004. Los resultados nos muestran que las psicosis afectivas, entre las que se incluye
la depresión mayor, presentan en España una tasa estandarizada de ingresos hospitalarios
por 10.000 habitantes entre 0,09 (el área sanitaria más baja) y 12,52 (el área sanitaria más
alta), mientras que en Galicia, esta variabilidad es más pequeña, oscilando entre 1,65 y
4,37.
En general la variabilidad en el manejo de la depresión es alta 16 , habiéndose demostrado
entre los profesionales de atención primaria en las diferentes tasas de derivación, duración
media de las visitas, actitud ante la falta de respuesta terapéutica y seguimiento de los
pacientes con depresión 17 .
22
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

2. Alcance y objetivos
La elaboración de esta guía de práctica clínica sobre el manejo de la Depresión en el adulto
se justifica por la demanda generada desde diferentes ámbitos del sistema sanitario implicados
en el abordaje de esta patología, tanto el nivel asistencial como el nivel de gestión
de servicios, ante la magnitud del problema tanto sanitario como social.
Esta guía se ha desarrollado con los objetivos de ofrecer recomendaciones al
profesional para la atención a los pacientes con depresión, desarrollar indicadores que
puedan utilizarse para evaluar la práctica de los profesionales y ayudar a los pacientes
a tomar decisiones informadas. Estas recomendaciones han sido desarrolladas por un
equipo multidisciplinar formado por profesionales implicados en el cuidado de este tipo de
pacientes y que previamente al desarrollo del trabajo han cumplimentado una declaración
de interés (ver en el anexo correspondiente de la versión completa de la guía).
Los principales usuarios a los que va dirigida la guía son todos aquellos profesionales
sanitarios implicados en el manejo de la depresión, así como pacientes y cuidadores.
Los objetivos de esta guía de práctica clínica son:
~ Mejorar la atención sanitaria prestada a los pacientes con depresión en el ámbito
de la atención primaria y hospitalaria.
~ Ofrecer recomendaciones al profesional sanitario para la atención a pacientes con
depresión.
~ Desarrollar indicadores que puedan utilizarse para evaluar la práctica de los
profesionales.
~ Ayudar a los pacientes a tomar decisiones informadas.
La GPC incluye:
~ La atención que los pacientes con depresión pueden esperar recibir de los
profesionales sanitarios, dentro del sistema asistencial.
~ La información que pueden esperar recibir acerca de su problema y tratamiento,
incluida la farmacoterapia, la psicoterapia y el tratamiento electroconvulsivo.
~ Por el contrario, la GPC no incluye recomendaciones acerca de:
~ La organización de los servicios asistenciales.
~ La depresión en menores de 18 años y la depresión puerperal.
~ El trastorno distímico y los trastornos bipolar y adaptativo.
~ La estimulación magnética transcraneal, la estimulación del nervio vago y la
fototerapia, como tratamientos de la depresión.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 23

3. Metodología
La metodología empleada se recoge en “Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el
Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico” 18 .
• Creación del grupo elaborador de la guía.
Además del coordinador científico, se constituyó un grupo elaborador formado por nueve
miembros: 3 psiquiatras, 2 psicólogos, 1 enfermera de Salud Mental, 1 experto en metodología
y 2 técnicos de la Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias (avalia-t). Todos
los integrantes del grupo elaborador presentaron una declaración de interés. Las posibles
necesidades de formación del grupo elaborador de la guía se cubrieron con un programa
específico elaborado desde avalia-t y constituido por seis talleres.
Las funciones de los diferentes miembros que participaron en la guía se muestran en
el siguiente cuadro:
Tabla 1: diferentes miembros que participaron en la guía
Elaboración de preguntas
clínicas
Coordina-dor Clínicos
Metodólogos
y técnicos de
avalia-t
Documentalista
+++ +++ ++ + -
Búsqueda bibliográfica + - + +++ -
Evaluación y síntesis ++ + +++ - -
Recomendaciones ++ +++ ++ - -
Redacción ++ ++ +++ + +
Revisión externa +++
Revisores
externos
• Establecimiento del alcance y objetivos de la guía.
Se determinaron de forma consensuada con los Servicios Centrales de salud mental de la
comunidad autónoma de Galicia. Las preguntas clínicas de la guía siguieron el formato
Paciente/Intervención/Comparación/Outcome o Resultado.
• Búsqueda de la información científica.
Se realizó una primera búsqueda de la literatura sin límite temporal con el fin de localizar
todas las GPC existentes en las principales bases de datos bibliográficas (ver anexo correspondiente
en la versión completa de la guía) y realizar una primera estimación del volumen
de material a revisar. Para completar la búsqueda de guías se realizó una búsqueda
general en Internet, mediante diferentes motores, revisando aquellas páginas de diferentes
organizaciones nacionales e internacionales, sociedades científicas etc. que tuviesen parámetros
e indicadores de calidad y que pudiesen ser de interés.
La selección de GPC de depresión se realizó de todas aquellas basadas en pruebas o
en el consenso de expertos y publicadas con posterioridad al año 2000. No se incluyeron
las que abordaban la depresión en grupos específicos (postparto, ancianos, etc.) ni las
adaptaciones de otras guías existentes. Como resultado de la búsqueda se localizaron
15 guías de práctica clínica y salvo una de ellas, que no se dispuso del texto completo19 ,
fueron evaluadas por cuatro técnicos de forma independiente, mediante el instrumento
24
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

”Appraisal of Guidelines Research and Evaluation” o AGREE20 (Anexo 9). La evaluación
global de las guías se estableció por consenso entre los evaluadores, siguiendo siempre
las recomendaciones del instrumento AGREE. La guía que obtuvo mayor puntuación
fue la elaborada por el National Institute for Clinical Excellence (NICE) 21 , valorada como
“muy recomendada”, al obtener en todas las áreas puntuaciones por encima del 60%.
La valoración global de la mayor parte de las guías restantes fue de “recomendada con
modificaciones”, con puntuaciones entre el 30 y el 60%.
Se utilizó la guía de NICE como punto de partida para todas las preguntas tratadas
en ella. Cuando una pregunta de NICE respondía con un grado de recomendación A se
adoptó directamente dicha recomendación. En los demás casos se actualizó la búsqueda o
se elaboró la pregunta de nuevo. Como regla general se utilizaron estrategias específicas.
• Selección, evaluación y síntesis de la información científica.
Tras la lectura de los resúmenes de los artículos aparecidos en la búsqueda, se seleccionaron
aquellos que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión especificados en el
anexo correspondiente. Tras ello se procedió a su lectura crítica y al análisis y extracción
de datos. Tanto la selección como la lectura crítica y la extracción de datos se realizaron de
forma independiente por dos revisores siguiendo las recomendaciones de SIGN22 (Scottish
Intercollegiate Guidelines Network).
• Formulación y graduación de las recomendaciones.
Se realizó la formulación de recomendaciones basada en la “evaluación formal” o “juicio
razonado” de SIGN. La clasificación de la información científica y la graduación de las
recomendaciones se han realizado con el sistema de SIGN. Las recomendaciones controvertidas
o con ausencia de pruebas se resolvieron por consenso del grupo elaborador. Para
ello se utilizó el “método de uso apropiado” o “método RAND/UCLA” 23 .
• Revisión externa y recomendaciones finales.
Los colaboradores expertos que han participado en la revisión del borrador de la guía han
sido seleccionados a propuesta de las sociedades científicas correspondientes.
En la web de Guiasaludwww.guiasalud.es, así como en la página web de avalia-t, está
disponible el material donde se presenta de forma detallada la información con el proceso
metodológico de la GPC.
• Actualización de la Guía
La actualización de esta GPC está prevista cada tres años, excepto que la aparición de
conocimiento científico relevante obligue a realizarla previamente a esa fecha, fundamentalmente
en aquellos aspectos o preguntas concretas en que las recomendaciones se modifiquen
sustancialmente.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 25

4. Definición y diagnóstico de la
depresión mayor
•
•
¿La realización de un cribado mejoraría los resultados en la depresión mayor?
¿Existen factores de riesgo de suicidio en los pacientes con depresión mayor?
4.1. Definición
La depresión mayor es un síndrome o agrupación de síntomas en el que predominan los
síntomas afectivos (tristeza patológica, decaimiento, irritabilidad, sensación subjetiva de
malestar e impotencia frente a las exigencias de la vida) aunque, en mayor o menor grado,
también están presentes síntomas de tipo cognitivo, volitivo o incluso somático, por lo que
podría hablarse de una afectación global de la vida psíquica, haciendo especial énfasis en
la esfera afectiva 24 . La base para distinguir estos cambios patológicos de cambios ordinarios,
viene dada por la persistencia de la clínica, su gravedad, la presencia de otros síntomas
y el grado de deterioro funcional y social que lo acompaña.
Muchos casos de depresión son claramente apreciables en la práctica clínica, aunque
raras veces resulta fácil establecer su autonomía diagnóstica respecto de otras entidades
psicopatológicas. Así, por ejemplo, la asociación entre trastorno depresivo y de ansiedad
es alta y con diversas combinaciones sintomáticas en sus manifestaciones. La depresión
también puede concurrir con el abuso de alcohol u otros tóxicos, y con algunas enfermedades
orgánicas cerebrales y sistémicas 1 .
Si bien las causas de la depresión no son conocidas, diferentes factores podrían
intervenir en su génesis, como determinados factores genéticos, vivencias de la infancia
y adversidades psicosociales actuales (contexto social y aspectos de la personalidad).
También podrían jugar un papel importante como factores de riesgo en el desarrollo de
una depresión, dificultades en las relaciones sociales, el género, el estatus socio-económico
o disfunciones cognitivas, aunque lo más probable sea una interacción de factores biológicos,
psicológicos y sociales 25, 26 .
4.2. Diagnóstico
La posibilidad diagnóstica de un trastorno depresivo se puede plantear a partir de datos
observacionales poco específicos, como el deterioro en la apariencia y en el aspecto personal,
enlentecimiento psicomotriz, tono de voz bajo, facies triste, llanto fácil o espontáneo,
disminución de la atención, verbalización de ideas pesimistas, ideas hipocondríacas, alteraciones
del sueño y quejas somáticas inespecíficas.
La edad de inicio de la DM, aunque varía en diferentes estudios, puede establecerse
entre los 30 y 40 años, y alcanza un pico máximo de incidencia entre los 18-44 27 . La
presentación de la enfermedad puede ser distinta con la edad, y así, los jóvenes muestran
síntomas fundamentalmente comportamentales mientras que los ancianos tienen con
mayor frecuencia síntomas somáticos [28 .
26
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

Existen diversos instrumentos diagnósticos fiables, como la escala de autoevaluación
MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview) 29, 30 que permiten identificar aquellos
individuos que presentan síntomas depresivos y posibilitan que el clínico lleve a cabo una
entrevista diagnóstica. Muchos de estos instrumentos son útiles en los centros de Atención
Primaria.
El primer episodio de una depresión mayor puede ocurrir en cualquier momento y en
algunos casos, en los meses previos a su presentación, los pacientes pueden experimentar
un conjunto de síntomas, como ansiedad, fobias, síntomas depresivos mínimos y ataques
de pánico 21 . La tendencia a la recurrencia es muy frecuente en esta patología 31 . El episodio
depresivo grave puede además venir o no acompañado de síntomas psicóticos, donde
además de los criterios establecidos para definir un episodio depresivo grave, aparecen
ideas delirantes, alucinaciones o estupor.
Los síntomas depresivos son susceptibles de valoración y ordenamiento según criterios
diagnósticos operativos, y los más utilizados, tanto en la clínica como en los estudios de
investigación, son las clasificaciones ICD-10 32 y DSM-IV 33 . Su importancia radica en la
utilización de criterios diagnósticos homogéneos entre los diferentes profesionales.
Tabla 2. Criterios diagnósticos generales de episodio depresivo según CIE-10
A. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.
B. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgánico.
C. Síndrome Somático: comúnmente se considera que los síntomas “somáticos tienen un significado clínico especial y
en otras clasificaciones se les denomina melancólicos o endógenomorfos
~ Pérdida importante del interés o capacidad de disfrutar de actividades que normalmente eran placenteras
~ Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que habitualmente provocan una respuesta
~ Despertarse por la mañana 2 o más horas antes de la hora habitual
~ Empeoramiento matutino del humor depresivo
~ Presencia de enlentecimiento motor o agitación
~ Pérdida marcada del apetito
~ Pérdida de peso de al menos 5% en el último mes
~ Notable disminución del interés sexual
Fuente: Adaptado de OMS. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades. CIE-10. Trastornos
mentales y del comportamiento. Madrid: Meditor 1992.
La CIE-10 utiliza una lista de 10 síntomas depresivos y divide el cuadro depresivo mayor,
en leve, moderado o grave (con o sin síntomas psicóticos) (Tablas 2 y 3). En cualquiera de
estos casos siempre deben estar presentes al menos dos de los tres síntomas considerados
típicos de la depresión: ánimo depresivo, pérdida de interés y capacidad para disfrutar y
aumento de la fatigabilidad y el episodio debe durar al menos dos semanas.
El DSM-IV utiliza una lista de 9 síntomas depresivos, requiere también una duración del
episodio de al menos dos semanas y divide el cuadro depresivo mayor en leve, moderado o
grave, con códigos específicos para la remisión parcial/total o no especificada. El diagnóstico
se establece con la presencia de al menos cinco de los síntomas, y debe ser uno de ellos un
estado de ánimo depresivo o la pérdida de interés o de capacidad para el placer.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 27

Tabla 3. Criterios de gravedad de un episodio depresivo según CIE-10
A. Criterios generales para episodio depresivo
1. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas
2. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgánico
B. Presencia de al menos dos de los siguientes síntomas:
1. Humor depresivo de un carácter claramente anormal para el sujeto, presente durante la mayor parte del día y casi
todos los días, que se modifica muy poco por las circunstancias ambientales y que persiste durante al menos dos
semanas.
2. Marcada pérdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran
placenteras.
3. Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad.
C. Además debe estar presente uno o más síntomas de la siguiente lista, para que la suma total sea al menos de 4:
1. Pérdida de confianza y estimación de sí mismo y sentimientos de inferioridad
2. Reproches hacia sí mismo desproporcionados y sentimientos de culpa excesiva e inadecuada
3. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta suicida
4. Quejas o disminución de la capacidad de concentrarse y de pensar, acompañadas de falta de decisión y
vacilaciones
5. Cambios de actividad psicomotriz, con agitación o inhibición
6. Alteraciones del sueño de cualquier tipo
7. Cambios del apetito (disminución o aumento) con la correspondiente modificación del peso
D. Puede haber o no síndrome Somático*
Episodio depresivo leve: Están presentes dos o tres síntomas del criterio B. La persona con un episodio leve
probablemente está apta para continuar la mayoría de sus actividades.
Episodio depresivo moderado: Están presentes al menos dos síntomas del criterio B y síntomas del criterio C hasta
sumar un mínimo de 6 síntomas. La persona con un episodio moderado probablemente tendrá dificultades para continuar
con sus actividades ordinarias.
Episodio depresivo grave: Deben existir los 3 síntomas del criterio B y síntomas del criterio C con un mínimo de 8
síntomas. Las personas con este tipo de depresión presentan síntomas marcados y angustiantes, principalmente
la pérdida de autoestima y los sentimientos de culpa e inutilidad. Son frecuentes las ideas y acciones suicidas y
se presentan síntomas somáticos importantes. Pueden aparecer síntomas psicóticos tales como alucinaciones,
delirios, retardo psicomotor o estupor grave. En este caso se denomina como episodio depresivo grave con
síntomas psicóticos. Los fenómenos psicóticos como las alucinaciones o el delirio pueden ser congruentes o no
congruentes con el estado de ánimo.
Fuente: OMS. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades. CIE-10. Trastornos mentales y del
comportamiento. Madrid: Meditor 1992.
Esta guía de práctica clínica asume la clasificación y definiciones de depresión recogidas
en la décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (Trastornos
mentales y del comportamiento, CIE 10 32 con los códigos F32 (episodios depresivos) y
F33 (trastorno depresivo recurrente) y por la American Psychiatric Association (DSM-
IV) 33 , con los códigos 296.2X (trastorno depresivo) y 296.3X (trastorno depresivo recidivante).
4.3. Factores de riesgo
La depresión mayor es un proceso multifactorial y complejo cuya probabilidad de desarrollo
depende de un amplio grupo de factores de riesgo, sin que hasta el momento haya
28
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

sido posible establecer su totalidad ni las múltiples interacciones existentes entre ellos. Se
desconoce el peso de cada factor en relación a las circunstancias y al momento de la vida
en que se desarrolla.
Entre las variables que incrementan el riesgo de depresión se incluyen factores
personales, cognitivos, sociales, familiares y genéticos 34 . Dentro del papel atribuido a las
circunstancias personales o sociales se ha destacado la pobreza, las enfermedades crónicas,
tanto físicas como mentales 21 , la posible asociación con el consumo de alcohol y tabaco 35 y
las circunstancias laborales, ya que los desempleados, discapacitados y las personas en baja
laboral por enfermedad o por maternidad presentan depresiones con mayor frecuencia 5 .
El estado civil y el estrés crónico parecen relacionarse con una mayor probabilidad de
desarrollar depresión 21 , y también se observa que la exposición a adversidades a lo largo
de la vida está implicada en el comienzo de trastornos depresivos y ansiosos 36 .
Los descendientes de pacientes con depresión constituyen un grupo de alto riesgo
tanto para enfermedades somáticas como psiquiátricas, las cuales comienzan en edades
tempranas y persisten durante la edad adulta 37 . Así, los familiares de primer grado de
pacientes con trastorno depresivo mayor tienen el doble de posibilidades de presentar
depresión que la población general 38 , proporción también importante en los de segundo
grado 39 . El patrón de presentación del cuadro también puede ser diferente, encontrando
como señal más temprana un trastorno de ansiedad 40 . No obstante, estos estudios
familiares por sí mismos no pueden establecer qué cantidad de riesgo proviene de los
factores genéticos y qué cantidad del ambiente familiar compartido. Por otra parte, con el
progresivo conocimiento del genoma humano se ha hecho posible identificar la localización
cromosómica de genes que confieren vulnerabilidad para trastornos como la depresión
mayor. Un factor que podría influir en su desarrollo es la presencia de un polimorfismo
del gen que codifica el transportador de serotonina, lo que produciría una disminución del
transporte de este neurotransmisor 41 .
Los rasgos neuróticos de la personalidad se asocian con una mayor incidencia de
casos y recaídas de depresión mayor 42, 43 y probablemente, este rasgo de personalidad
infiere mayor susceptibilidad para desarrollar depresión ante los eventos adversos de la
vida 44 . Los trastornos de ansiedad son en general factores de riesgo para el desarrollo
del primer episodio de depresión mayor 41, 42 y también la distimia se ha visto como un
importante predictor del desarrollo posterior de un cuadro depresivo mayor 45 . Por otra
parte, se ha observado que pacientes fundamentalmente varones, con antecedentes de
ataques de pánico, tenían mayor riesgo de desarrollar depresión mayor. Dicha correlación
no se ha encontrado con otros trastornos psiquiátricos 46 . Se ha descrito una asociación
entre migraña y depresión, de manera que los pacientes con depresión mayor presentaban
mayor riesgo de sufrir migraña y a su vez, los que presentaban migraña (no otro tipo de
cefalea) tenían mayor riesgo de depresión mayor 47 . También, la presencia de enfermedad
cardiaca y diversas enfermedades endocrinas, como la diabetes, el hipo o hipertiroidismo,
el síndrome de Cushing, la enfermedad de Adisson y la amenorrea hiperprolactinémica,
parecen aumentar el riesgo de depresión 21 .
Por último, y con el objetivo de crear un modelo predictivo de depresión, se está
llevando a cabo en diferentes países de la Unión Europea un estudio prospectivo
basado en la realización de encuestas enfocadas sobre factores de riesgo de depresión
en Atención Primaria 48 .
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 29

4.4. Cribado de depresión
11, 49, 50
Un elevado porcentaje de pacientes con depresión no están diagnosticados ni tratados
por lo que algunos autores proponen la realización de cribados entre la población, con el
fin de asegurar que todos sean identificados y reciban el tratamiento adecuado.
Es importante plantearse si la realización de un cribado mejora los resultados en
pacientes con depresión mayor y si debiera realizarse de una forma amplia (toda la
población general, todos los pacientes que acuden a una consulta) o de una forma limitada
(únicamente aquellos pacientes en los que exista algún tipo de riesgo específico).
En un meta-análisis reciente51 , realizado con el fin de evaluar la validez diagnóstica
de los cuestionarios en el cribado de depresión, los autores observaron que los test de una
pregunta tienen una sensibilidad del 32% y una especificidad del 96% con valor predictivo
positivo (VPP) del 56% y valor predictivo negativo (VPN) del 92%, mientras que los test
de dos o tres preguntas tienen una sensibilidad y especificidad del 74%, con un VPP del
38% y un VPN del 93%. Los autores concluyen que los test ultracortos (entre una y cuatro
preguntas) parecen ser, en el mejor de los casos, un método para excluir el diagnóstico de
depresión y debieran ser usados únicamente cuando existen suficientes recursos para un
segundo análisis de los casos inicialmente positivos.
En la GPC de Depresión de NICE21 , el apartado de cribado de la depresión se basa en
dos revisiones sistemáticas. La primera resume el trabajo de la U.S Preventive Services Task
Force e identifica 14 ensayos clínicos aleatorios en los que se evaluó el efecto del cribado
rutinario de la depresión en adultos52 . La segunda revisa un grupo de nueve ensayos similar
al anterior, aunque no idéntico53 . Las conclusiones de NICE fueron las siguientes:
~ El cribado rutinario de la depresión puede ser efectivo en la identificación de un
importante número de casos, si bien los datos son limitados sobre si tiene algún
efecto beneficioso sobre la sintomatología depresiva, aún disponiendo de un
programa de tratamiento accesible.
~ En un cribado, un cuestionario de dos preguntas es tan efectivo como un cuestionario
más elaborado y se adapta mejor a las características de la Atención Primaria.
~ Ninguno de los estudios revisados se ocupó específicamente de las personas
consideradas de alto riesgo para desarrollar depresión.
~ Y sus recomendaciones para la práctica clínica fueron:
~ El cribado de la depresión debería ser abordado en Atención Primaria para
grupos de riesgo, como los que tienen antecedentes de depresión, enfermedades
incapacitantes u otros problemas mentales como la demencia.
~ Los profesionales sanitarios deberían tener en cuenta las potenciales causas físicas
de la depresión, la posibilidad de que sea causada por la medicación y considerar si
es apropiado realizar un cribado.
~ El cribado de depresión debería incluir al menos dos preguntas referentes al ánimo
y a la capacidad de disfrute de la persona.
~ Es necesario investigar acerca del coste-efectividad del cribado en personas
consideradas de alto riesgo de presentar depresión.
En 2004, la Canadian Task Force on Preventive Health Care53 publicó una actualización de
sus recomendaciones tras la revisión de Pignone et al52 . Este grupo de trabajo recomienda
realizar el cribado de la depresión mayor en adultos en Atención Primaria, siempre que vaya
unido a un tratamiento y seguimiento efectivos. Por último, la Colaboración Cochrane publi-
30
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

có en 2001 una revisión sobre el tema, actualizada en 2005 54, 55 aunque sólo aporta un ensayo
respecto a la GPC de depresión de NICE 21 , en la que sus autores concluyen que los cuestionarios
de cribado tienen un impacto mínimo sobre la detección, tratamiento o resultado de
la depresión, no debiendo adoptarse esta estrategia por sí sola.
Resumen de la evidencia
1+
1-
1-
Los test de más de una pregunta (entre dos y tres) son los más apropiados para la realización del cribado de la
depresión. (51).
Los estudios disponibles en la actualidad nos muestran que si bien existen instrumentos válidos para identificar o
excluir casos de depresión, no existen suficientes pruebas acerca de su capacidad para alterar de forma favorable
la evolución y pronóstico de la enfermedad (21, 52, 53).
El cribado de la depresión mayor, sin un programa de tratamiento accesible y un seguimiento adecuado, no parece
ser efectivo (21, 52, 53).
Recomendaciones
De forma general no se recomienda el cribado de la depresión, ya que existen dudas razonables sobre su efectividad
a la hora de modificar el curso de la enfermedad si no se acompaña de medidas de seguimiento.
Debe tenerse en cuenta la posibilidad de patología depresiva en personas con factores de riesgo.
B
Los cuestionarios a utilizar deberían incluir al menos dos preguntas referentes al ánimo y a la capacidad de disfrute
de la persona.
4.5. Riesgo de suicidio
La depresión es uno de los factores más relacionados con la conducta suicida 56 , siendo ésta
el resultado de la confluencia de un gran número de situaciones y factores que se combinan
entre sí para generar un abanico que iría desde la simple ideación pasajera hasta el
suicidio consumado. Las variables que intervienen en la producción de la conducta suicida
son muchas, e incluyen factores biológicos, así como variables sociodemográficas, psiquiátricas
y psicosociales 57-59 .
Uno de los principales problemas que surgen al interpretar los hallazgos de los
estudios acerca de la conducta suicida es su baja representatividad, ya que el suicidio es
una conducta infrecuente.
La guía NICE recoge la importancia de la gravedad del episodio depresivo mayor como
factor de riesgo de suicidio 21 , señalando otros autores la importancia de la desesperanza 60 .
Dos estudios prospectivos con un seguimiento de 18-24 meses observaron diferentes
porcentajes de intento de suicidio o su consumación, oscilando entre el 8% 61 y el 16,6% 62 ,
sin precisar en ellos la gravedad del trastorno depresivo. En el primer estudio 61 , el riesgo
de suicidio fue significativamente mayor en los periodos de remisión parcial y durante el
episodio que en el periodo de remisión total. Tras un análisis multivariante, los factores
más importantes fueron la duración del episodio depresivo, los intentos de suicidio y la
falta de pareja. En el segundo estudio 62 , se abordaron los factores de riesgo asociados con
el comportamiento suicida, observando que la historia familiar de suicidios previos, los
antecedentes de drogadicción o tabaquismo, los trastornos límite de la personalidad y la
separación familiar en edad temprana multiplican por tres el riesgo de actos suicidas en
hombres con depresión mayor. En las mujeres, el riesgo de suicidio fue mayor en aquellas
con intentos previos e ideación suicida, y se incrementaba tres veces el riesgo de suicidio
con cada intento previo.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 31

Tabla 4 Factores de riesgo de suicidio en personas con depresión mayor
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
Antecedentes de intentos de suicidio previos.
Antecedentes de suicidio en la familia
Comorbilidad en el Eje II (diagnóstico por ejes de DSM-IV): T. límite personalidad.
Impulsividad.
Desesperanza.
Eventos vitales tempranos traumáticos.
Estrés vital.
Bajo apoyo social-pareja.
Sexo masculino.
Abuso-dependencia de alcohol u otras drogas.
Fuente: elaboración propia
El comportamiento impulsivo y agresivo como factor de riesgo de suicidio fue estudiado
en un estudio de casos (pacientes varones que se suicidaron durante un episodio depresivo)
y controles (pacientes varones vivos con depresión mayor). Los autores observaron
que el abuso o dependencia de alcohol u otras drogas y el trastorno límite de la personalidad
aumentan el riesgo de suicidio en pacientes con depresión mayor, así como altos
niveles de impulsividad y agresividad 63 .
Por último, un estudio retrospectivo de 21 años de seguimiento que incluyó 785
pacientes con depresión encontró que las únicas variables significativas predictoras de
suicidio tras un análisis univariante fueron la tendencia suicida, valorada con 7 puntos en
la Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS) y la historia de intentos
previos de suicidio 64 .
Resumen de la evidencia
3 El riesgo de suicidio se incrementa durante el episodio de depresión mayor y en el período de remisión parcial (61).
3
3
3
Los intentos autolíticos previos por parte del paciente se asocian significativamente a la probabilidad de un futuro
suicidio consumado (61, 62, 64).
El abuso o dependencia de alcohol u otras drogas, el trastorno límite de la personalidad y los niveles altos de
impulsividad y agresividad aumentan el riesgo de suicidio en varones con trastorno depresivo mayor (63).
Aunque la información clínica es escasa y heterogénea, hay pruebas que sugieren que existe una diferencia en
los factores de riesgo de suicidio en pacientes con depresión mayor en relación al sexo, la edad, la gravedad y
duración del episodio, el estado civil y a la comorbilidad (alcoholismo y drogadicción) (62).
Recomendaciones
En todo paciente con un trastorno depresivo mayor se recomienda explorar las ideas de muerte y de intención
autolítica.
La historia clínica de un paciente con depresión mayor deberá recoger siempre los intentos autolíticos previos.
32
En pacientes con alto riesgo de suicidio se recomienda un apoyo adicional frecuente y valorar su derivación urgente
al especialista de salud mental.
Deberá considerarse la hospitalización en aquellos pacientes con alto riesgo de suicidio.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

5. Tratamiento farmacológico
•
•
•
•
¿Existe algún fármaco eficaz y seguro en el tratamiento de la depresión mayor
leve, moderada o grave?
¿Hay algún fármaco mejor que otro en el tratamiento de la depresión mayor?.
¿Cuál es el tiempo de espera para valorar la eficacia de un fármaco?
¿Cuánto tiempo debe mantenerse el tratamiento farmacológico tras la remisión
del cuadro depresivo?
¿Qué estrategias farmacológicas están indicadas en la depresión resistente?
5.1 Eficacia general
Una revisión sistemática de 35 ensayos clínicos aleatorios (ECA) (con 2013 pacientes y
varios grados de depresión) donde se compararon dosis bajas de antidepresivos tricíclicos
(ADT) (75-100 mg) con placebo, mostró que dosis bajas de estos fármacos presentan 1,65
y 1,47 veces más probabilidades que el placebo de lograr una respuesta a las cuatro y seisocho
semanas, respectivamente. La dosis estándar de ADT no obtuvo mayor respuesta y
sin embargo aumentaron el número de abandonos debido a efectos secundarios 65 .
Otra revisión sistemática posterior (9 ECA, 751 pacientes con diagnóstico primario de
episodio depresivo) evaluó la eficacia de los ADT frente a “placebos activos” y encontró
una diferencia estadísticamente significativa en favor del fármaco activo, aunque el análisis
de resultados produjo una estimación combinada del efecto a favor del antidepresivo
de pequeño tamaño y hubo una heterogeneidad en los resultados a causa de un ensayo
altamente positivo 66 .
Un meta-análisis en pacientes atendidos en atención primaria (15 ECA de baja
calidad, sin reflejar la gravedad de la depresión y utilizando ADT en diez ensayos y en el
resto, ISRS o una asociación de éstos con ADT), demostró una eficacia de los fármacos
superior al placebo 67 .
La guía de NICE no recomienda el empleo de fármacos en depresión leve por
presentar un bajo riesgo-beneficio y recomienda considerarlos tras fracaso de otras
estrategias terapéuticas, si hay problemas psicológicos o médicos asociados o historia
previa de depresión moderada o grave 21 .
Un gran número de estudios muestran eficacia en la repuesta frente a placebo en
depresión moderada 21 aunque hay autores que postulan la existencia de una sobreestimación
del efecto debido a sesgo de publicación 68 . Se han observado mayores tasas de respuesta
y remisión en el empleo de escitalopram y citalopram a dosis altas (20 mg y 40 mg
respectivamente) en 3 ECA con 1321 pacientes en total durante 8 semanas 69-71 . De igual
modo, en un meta-análisis que incluyó 6 ECA con 1978 pacientes con puntuación ≥15 en
la Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D), se demostró la eficacia de duloxetina
frente a placebo 72 . Las tasas de remisión fueron superiores al placebo únicamente con dosis
más altas que las actualmente recomendadas para este fármaco (p≤ 0,02).La paroxetina
como comparador activo, también presentó eficacia clínica y tasas de remisión superiores al
placebo. En el tratamiento de la depresión mayor moderada, la reboxetina fue superior al
placebo en 5 de 12 estudios controlados de corta y larga duración y comparable en eficacia
a comparadores activos en 3 de 3 estudios controlados 73 . Hay estudios con formulaciones
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 33

de liberación prolongada, como en el caso de la venlafaxina, que también presentaron tasas
de respuesta y remisión estadísticamente significativas en comparación con placebo 74 .
En la depresión grave NICE recoge datos firmes respecto a la tasa de respuesta de ISRS
frente al placebo, aunque débiles respecto a tasas de remisión 21 . Para la reboxetina las tasas
de respuesta tanto en pacientes hospitalizados como externos fueron superiores al placebo
(entre el 20 y 52%), al igual que sus comparadores activos (desimipramina, fluoxetina,
imipramina) 75 .También demostró diferencias significativas en la tasa de remisión 76 .
Resumen de la evidencia
No existen datos suficientes que permitan evaluar dosis bajas de antidepresivos tricíclicos en el tratamiento de la
depresión mayor.
4 No existen datos de calidad acerca del beneficio-riesgo del tratamiento farmacológico de la depresión leve (21).
1++ El empleo de fármacos antidepresivos mejora la depresión moderada y grave (21).
1+ Los nuevos antidepresivos presentan tasas de respuesta y remisión superiores a placebo (21, 69-76).
Recomendaciones
A Los fármacos antidepresivos representan un tratamiento de primera línea en la depresión moderada o grave.
En la depresión leve pueden considerarse otras estrategias terapéuticas antes que los fármacos antidepresivos.
D
D
Se recomienda el empleo de fármacos en aquellos pacientes con depresión leve y antecedentes de episodios
moderados o graves.
Se recomienda el empleo de fármacos en depresión leve ante la presencia de otras enfermedades médicas o
comorbilidad asociada.
Se recomienda citar en el plazo máximo de 15 días a cualquier paciente con depresión que no reciba tratamiento
farmacológico.
5.2 Eficacia comparativa de fármacos
La utilización de fármacos para los trastornos depresivos se generalizó a partir de los años
50 tras el descubrimiento de la imipramina y amitriptilina, los primeros eficaces. La amitriptilina
inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina aumentando su concentración
sináptica y permanece como fármaco estándar en los estudios de comparación de
ADT con otros fármacos. Más tarde aparecieron los ISRS, entre los que la fluoxetina fue
el primero que se mostró eficaz y es el más utilizado hasta el momento 77 . Los ISRS son una
clase heterogénea de fármacos que producen una inhibición selectiva de la recaptación de
serotonina, con una diferente potencia de los compuestos existentes. También existen diferencias
en sus acciones farmacológicas secundarias, como el bloqueo de la recaptación de
noradrenalina y dopamina, la acción agonista de los receptores 2c de serotonina, la acción
antagonista de los receptores colinérgicos muscarínicos, etc. En los últimos años han aparecido
antidepresivos que actúan sobre la neurotransmisión adrenérgica y serotoninérgica,
con características farmacológicas diversas. En la tabla 5 aparecen los principales antidepresivos
comercializados en España.
A pesar de este arsenal terapéutico, alrededor del 38% de los pacientes no responden
al tratamiento con los ISRS y los nuevos antidepresivos durante 6-12 semanas y el 54% no
alcanzan la remisión 78 .
34
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

ADT frente a ISRS
La guía de depresión de NICE 21 incluye la mayoría de los estudios publicados sobre
ADT, con muestras suficientes para determinar su eficacia en comparación con otros tipos
de antidepresivos, su tolerabilidad y sus efectos adversos. Las comparaciones incluidas
por NICE fueron de amitriptilina con citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina,
sertralina, amoxapina, desipramina, imipramina, lofepramina, minaprina, nortriptilina,
trimipramina, maprotilina, mianserina, trazodona, fenelzina y mirtazapina.
Aunque se observó una diferencia estadísticamente significativa a favor de la
amitriptilina frente a otros antidepresivos (tanto individual como de clase), ésta no fue
clínicamente relevante. Tampoco se observaron diferencias clínicamente significativas
entre la amitriptilina y otros antidepresivos (de todos los grupos), cuando se compararon
los ADT como grupo con otros antidepresivos, teniendo en cuenta los porcentajes
de respuesta, la reducción de síntomas y las remisiones. En pacientes hospitalizados
se observaron diferencias estadísticamente significativas, aunque no clínicamente
relevantes, en el porcentaje de respuesta entre los ADT y otros antidepresivos y una
diferencia significativa a favor de los ADT, en comparación con otros antidepresivos, en
la disminución de síntomas. Sin embargo, en pacientes ambulatorios parece existir una
diferencia clínicamente significativa a favor de otros antidepresivos medida mediante tasas
de respuesta, pero no en la reducción de síntomas.
En una revisión Cochrane posterior no se encontraron diferencias estadísticamente
significativas ni clínicamente relevantes en la disminución de síntomas, en las tasas
de respuesta entre la fluoxetina y los ADT, ni entre la primera y los antidepresivos en
comparaciones individuales 77 .
Tabla 5.- Principales antidepresivos comercializados en España.
Principio Clasificación Dosis diaria Frecuencia Particularidades
Amitriptilina ADT 50-200 mg Dos o tres veces/día
Clomipramina ADT 100-150 mg Varias veces/día
Imipramina ADT 50-200 mg Varias veces/día
Nortriptilina ADT
Maprotilina
Trazodona
Mianserina
Relación con
ADT
Relación con
ADT
Relación con
ADT
75-100 mg.
Hasta 150 mg en
hospitalizados
Varias veces/día
Más abandonos por efectos adversos
que los ISRS.
25-150 mg Una o varias veces/día Visión borrosa y somnolencia.
150-400 mg y
hasta 600 mg en
hospitalizados
Varias veces/día
30-200 mg Una o varias veces/día
Más sedación, hipotensión postural
y nauseas.
Más somnolencia que otros ADT. Útil
en tratamientos combinados.
Citalopram ISRS 20-60 mg Una vez/día Nauseas, boca seca, sudoración y
Escitalopram ISRS 10-20 mg Una vez/día
temblor. Menos abandonos.
Fluoxetina ISRS
20 mg-60 mg
90 mg (semanal)
Cada 12-24/horas o
una vez/ semana
Más sudoración, náusea y pérdida
de peso.
Fluvoxamina ISRS 100-300 mg Una o dos veces/día Nauseas, nerviosismo y sudoración.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 35

Paroxetina ISRS 20-50 mg Una vez/día
Aumento de peso, mayor
disfunción sexual y síndrome de
discontinuación.
Sertralina ISRS 50-200 mg Una vez/día Más diarrea que resto del grupo.
Bupropion ISRND, otros 150-300 mg Una vez/día
Duloxetina ISRSN 60 mg Una vez/día
Mirtazapina ISRSN, otros 15-45 mg Una vez/día
Reboxetina ISRN 8-12 mg Varias veces/día
Venlafaxina ISRSN
75-325 mg
75-225 mg
(retard)
Varias veces/día o cada
24 horas (retard)
Menos problemas de disfunción
eréctil y menor aumento de peso.
Sin estudios de prevención de
recaídas (6 meses).
Respuesta más rápida, mayor
aumento de peso.
Síntomas vegetativos. Taquicardia
e hipotensión leve relacionada con
la dosis.
Efectos secundarios potencialmente
más graves. Requiere seguimiento
cardiovascular estrecho.
Fuente: elaboración propia. ADT: antidepresivos tricíclicos; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina;
ISRN: inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina; ISRSN: inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina y noradrenalina; ISRND: Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina y dopamina.
Aceptabilidad y tolerancia del tratamiento
La fluoxetina tuvo menos abandonos tempranos debidos a efectos secundarios que la amitriptilina
y otros ADT21 .
Comparación entre ISRS
Existen numerosos ECA publicados comparando la fluoxetina con otros ISRS y otros
ISRS entre sí, si bien los estudios suelen ser de corta duración, con diferentes poblaciones,
validez interna limitada (muchas pérdidas) y financiados por la compañía propietaria de
la patente de alguno de los fármacos estudiados. En algunos meta-análisis incluidos en
la revisión de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) 78 se encontraron
diferencias estadísticamente significativas en la eficacia de algunos fármacos, aunque estas
diferencias fueron pequeñas y probablemente no clínicamente relevantes. Los pacientes
tratados con escitalopram parece que responden en mayor proporción que los tratados
con citalopram, con un número necesario a tratar (NNT) para obtener un respondedor
adicional a las 8 semanas de 14. Los pacientes tratados con sertralina tuvieron una reducción
adicional de 0.75 puntos en la HAM-D-17 comparado con los tratados con fluoxetina,
y el NNT para ganar un respondedor adicional a las 6-12 semanas era de 14. No se encontraron
diferencias estadísticamente significativas en la mejora de la sintomatología ni en
las tasas de respuesta entre fluoxetina y paroxetina ni entre paroxetina y sertralina78 . Estos
hallazgos son concordantes con una revisión Cochrane anterior77 , en la que se observaron
diferencias estadísticamente significativas en la eficacia y la tolerabilidad entre la fluoxetina
y otros antidepresivos, aunque con un significado clínico incierto y sin que puedan
extraerse implicaciones definitivas para la práctica clínica.
36
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

Aceptabilidad y tolerancia del tratamiento
Los estudios de eficacia no indican ninguna diferencia substancial en relación a la adherencia
al tratamiento entre los ISRS y los nuevos antidepresivos. Los efectos secundarios
más frecuentes y comunes son: estreñimiento, diarrea, vértigos, dolor de cabeza, insomnio,
náusea, y somnolencia. La náusea y los vómitos fueron los motivos más frecuentes de
abandono en los estudios de eficacia78 .
Aunque los ISRS y los nuevos antidepresivos de segunda generación tienen perfiles
adversos similares y la fuerza de las pruebas es alta77, 78 hay algunas diferencias:
Al analizar los pacientes que abandonaron el ensayo por cualquier motivo, no se
encontró ninguna diferencia estadísticamente significativa entre la fluoxetina y cada ISRS,
con la excepción de una posible ventaja de la sertralina78 .
La sudoración fue más frecuente en los pacientes tratados con fluoxetina que en los
tratados con paroxetina y las náuseas fueron más frecuentes en los pacientes tratados
con fluoxetina que en aquellos tratados con fluvoxamina. Como clase, los ISRS indujeron
menos pérdida de peso que la fluoxetina77 . La paroxetina produjo mayores aumentos de
peso que la fluoxetina y la sertralina78 .
En la mayoría de los estudios, la sertralina presentó índices más altos de diarrea que
los fármacos con los que se comparó: citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, nefazodona y
paroxetina. Su incidencia fue alrededor de un 8% más alta que los fármacos con los que
se comparó, incluyendo fármacos de segunda generación de otros grupos. Sin embargo,
no está claro que estos hallazgos se puedan extrapolar a otros antidepresivos de segunda
generación78 .
Los síndromes de discontinuación (ej., dolor de cabeza, vértigos, náusea) ocurrieron
entre un 0 y un 86% de pacientes (referido a todos los fármacos de segunda generación).
Dentro de los ISRS, los pacientes tratados con paroxetina presentaron la incidencia más
alta de este problema, y la fluoxetina la incidencia más baja78 .
En ensayos uno frente a otro, la paroxetina presentó índices más altos de disfunción
sexual que fluoxetina, fluvoxamina y sertralina78 .
Existe escasa información sobre el riesgo comparativo de acontecimientos adversos
raros pero graves, como suicidio, convulsiones, hiponatremia, hepatotoxicidad y síndrome
serotoninérgico, lo que impide plantear conclusiones firmes, aunque los clínicos deben
tener presente que esos riesgos existen durante el curso de cualquier tratamiento con un
antidepresivo de segunda generación78 .
Comparación entre ISRS/nuevos antidepresivos
Una revisión Cochrane77 no encontró ninguna diferencia estadísticamente significativa
entre la fluoxetina y cualquier antidepresivo heterocíclico, utilizando una medida de resultado
continua. Sin embargo, existen algunos estudios que comparan fluoxetina con bupropion,
mirtazapina y trazodona, sertralina con venlafaxina y mirtazapina, paroxetina con
duloxetina y venlafaxina y citalopram con mirtazapina, y aunque en algunas comparaciones
se encontraron diferencias estadísticamente significativas, éstas no fueron clínicamente
relevantes.
Los pacientes tratados con venlafaxina tuvieron un efecto adicional, estadísticamente
no significativo, de una reducción de 1,31 puntos en la escala de HAM-D 17 comparado
con los tratados con fluoxetina. El NNT para ganar a un respondedor adicional en 6 a
12 semanas con venlafaxina fue de 1278 . Este análisis fue concordante con otro previo
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 37

en el que la venlafaxina resultó ser significativamente más eficaz que la fluoxetina, tanto
en un resultado dicotómico como continuo 77 . Sin embargo, la venlafaxina tiene tasas de
abandono mayores, precisa una monitorización de la tensión arterial, presenta más riesgo
cardiovascular y la sobredosis es más peligrosa 21 .
La reboxetina tiene una eficacia similar a la paroxetina 79 y el citalopram (excepto en
grupos concretos) y con menos problemas de disfunción sexual que ambos 79-81 , aunque con
más abandonos por efectos adversos que el citalopram 80, 81 .
Aunque es creencia general que el inicio del efecto de los fármacos antidepresivos no
se produce hasta pasadas 4 ó 6 semanas, apenas hay estudios diseñados con esta variable
como medida de resultado e incluso algunos contradicen esta creencia. Así, un meta-análisis
observó que más de la mitad de los pacientes que responden a las 8 semanas empiezan a
mejorar en la segunda semana y el 75% en la cuarta. Es más, la falta de respuesta a las
4-6 semanas se asocia con un 73-88% de probabilidad de que no inicien una respuesta
a la octava semana 82 . Otra revisión 83 observó que la respuesta terapéutica a los ISRS es
mayor en la primera semana, con una disminución progresiva en las siguientes y un tercer
estudio 84 , que entre el 60% y el 62% de la mejoría tiene lugar en las primeras 2 semanas
de tratamiento.
Siete estudios de baja calidad y posibilidad de sesgos encontraron que la mirtazapina
tiene un inicio de acción más rápido que citalopram, fluoxetina, paroxetina y sertralina. El
NNT para conseguir un respondedor adicional después de 1 ó 2 semanas de tratamiento
fue de 7 y sin embargo, después de 4 semanas de tratamiento, la mayoría de las tasas de
respuesta fueron similares. Los pacientes tratados con escitalopram alcanzaron la remisión
7 días antes que los tratados con venlafaxina y asimismo, los tratados con citalopram
presentaron un inicio de efecto más rápido que la fluoxetina sin que hubiese diferencias
entre ellos en el porcentaje de respondedores 78 .
Aceptabilidad y tolerancia del tratamiento
Al considerar el número total de pacientes que abandonaron durante los ensayos no se
encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la fluoxetina y los diferentes
antidepresivos heterocíclicos77 . Los pacientes a tratamiento con fluoxetina o sertralina tuvieron
mayor disfunción sexual que los que tomaron bupropion78 , mientras que la reboxetina
tuvo una alta tasa de abandonos, aunque interfirió menos con la función sexual.
La mirtazapina produjo un aumento del peso considerablemente mayor que los
demás fármacos (entre 0,8 y 3 kilos después de 6-8 semanas de tratamiento) y un mayor
número de pacientes que abandonaron debido a acontecimientos adversos. El citalopram
y el escitalopram produjeron más nausea, temblor y flatulencia que la mirtazapina78 . La
paroxetina produjo a su vez mayores aumentos de peso que la fluoxetina y la sertralina78 .
Por otra parte, un importante estudio observacional reveló que los pacientes tratados
con venlafaxina presentaron un mayor riesgo de suicidio que los tratados con citalopram,
fluoxetina y dotiepina85 .
El suicidio es un evento infrecuente y los ensayos clínicos suelen ser de corta duración
y de pequeño tamaño muestral, por lo que no tienen poder estadístico suficiente para
detectar diferencias85, 86 . Los meta-análisis, aparte de incluir estudios de corta duración no
suelen recoger el suicidio o la presencia de cualquier daño autoinfligido como medida de
resultado85, 86 . Tampoco hay meta-análisis que demuestren una mayor frecuencia de ideas,
intentos o suicidios consumados en los pacientes adultos tratados con antidepresivos,
38
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

aunque sí en pacientes menores de 24 años 86-88 . La poca frecuencia de este evento y el
hecho de que la propia depresión pueda tener el mismo resultado que el tratamiento, son
los mayores problemas a la hora de interpretar los resultados relacionados con este tema
y hace que no esté cerrado 86 .
Comparación de nuevos fármacos entre sí
Existen pocos estudios y alguno con poder estadístico insuficiente para detectar
diferencias significativas o clínicamente relevantes, por lo que los resultados no son
concluyentes. En general, las diferencias encontradas fueron de magnitud modesta y sus
implicaciones clínicas permanecen indefinidas. Así, la revisión de la AHRQ78 encontró
estudios comparativos entre mirtazapina y trazodona, sin diferencias estadísticamente
significativas en cuanto a eficacia; entre venlafaxina y trazodona con algunos resultados
favorables a venlafaxina y un perfil de efectos adversos diferente: mejor sueño y más
vértigo con trazodona y más nausea con venlafaxina.
Con posterioridad a esta revisión se publicó un estudio comparativo entre mirtazapina
y venlafaxina (de liberación prolongada) que apuntó una respuesta precoz con mirtazapina
independiente de su efecto sedativo89 y otro estudio entre trazodona (de liberación
prolongada) y sertralina, que no mostró diferencias en los principales resultados y sí
algunas en los efectos adversos, como más tendencia al sueño con trazodona y alteraciones
gastrointestinales con sertralina90 .
No se encontraron ensayos que comparasen directamente duloxetina con venlafaxina,
excepto un meta-análisis en el que se comparaba indirectamente la eficacia y la seguridad
de la venlafaxina de liberación retardada y la duloxetina, sin que se encontraran diferencias
significativas74 .
Por último, los estudios de comparación indirecta fueron consistentes con los que
compararon fármaco con fármaco, sin que se detectasen diferencias en el riesgo relativo
de respuesta medida con la escala HAM-D 17.
Resumen de la evidencia
1++
1-
1-
1+
1++
1+
1-
Los ADT, como grupo, son tan eficaces como los ISRS en el tratamiento de la depresión mayor. Sin embargo,
presentan peor tolerabilidad y mayor número de efectos adversos, que causa un abandono prematuro superior
del tratamiento por parte de los pacientes en relación con los ISRS (21, 77).
En eficacia, existen algunas diferencias estadísticamente significativas entre los fármacos ISRS, si bien son
clínicamente poco relevantes. Los perfiles de efectos adversos son similares entre los ISRS, aunque hay diferencias
en efectos adversos concretos (78).
La diferente eficacia encontrada entre fármacos antidepresivos nuevos fue de modesta magnitud y sus
implicaciones clínicas permanecen indefinidas. Además, entre los fármacos nuevos existen diferencias en el perfil
de efectos adversos (77, 78).
El inicio de la mejoría empieza generalmente en la primera o segunda semana de tratamiento y la falta de respuesta a
las 4-6 semanas se asocia con un 73-88% de probabilidad de que no inicien una respuesta en 8 semanas (78, 82).
Alrededor de un 38% de pacientes no responden al tratamiento con antidepresivos de segunda generación tras
6-12 semanas y un 54% no alcanzan la remisión (78).
Los nuevos antidepresivos suponen una alternativa terapéutica más, sin ventajas relevantes en eficacia, aunque
con perfiles de efectos adversos diferenciados (74, 78).
Los pacientes tratados con venlafaxina tuvieron más efectos adversos y potencialmente más peligrosos que los
tratados con fluoxetina y únicamente un efecto clínico adicional no significativo (21).
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 39

Recomendaciones
A Se recomiendan los ISRS como fármacos de primera elección en el tratamiento de la depresión mayor.
B
A
B
En caso de que un fármaco ISRS no sea bien tolerado debido a la aparición de efectos adversos, deberá cambiarse
por otro fármaco del mismo grupo.
A los pacientes que reciban tratamiento con cualquier antidepresivo tricíclico y no lo toleren se les deberá prescribir
un ISRS.
Los ADT son una alternativa a los ISRS si el paciente no ha tolerado al menos dos fármacos de ese grupo o es
alérgico a los mismos.
Los nuevos fármacos podrían utilizarse en caso de intolerancia a los ISRS, guiándose por el perfil de sus efectos
adversos.
Perfiles concretos de pacientes podrían aconsejar diferentes fármacos, guiándose más por los efectos adversos
que por su eficacia.
A La venlafaxina debe considerarse un tratamiento de segunda línea en pacientes con depresión mayor.
Antes de iniciar un tratamiento antidepresivo, el profesional sanitario deberá informar adecuadamente al paciente de
los beneficios que se esperan alcanzar, de los efectos secundarios frecuentes, infrecuentes y personalizados que
pudieran surgir, tanto a corto como a largo plazo y especialmente de la duración del tratamiento.
Se recomienda informar especialmente del posible retraso del efecto terapéutico de los antidepresivos.
El seguimiento de los pacientes con tratamiento farmacológico antidepresivo debe ser estrecho, al menos en las 4
primeras semanas.
Todos los pacientes que presenten una depresión mayor moderada y sean tratados con fármacos antidepresivos
deberán ser valorados nuevamente antes de 15 días tras la instauración del tratamiento.
Todos los pacientes que presenten una depresión mayor grave y sean tratados ambulatoriamente con fármacos
antidepresivos deberán ser valorados nuevamente antes de 8 días tras la instauración del tratamiento.
5.3 Duración del tratamiento
El riesgo de recurrencia en la depresión mayor es alto y así, la mitad de los pacientes
tienen un nuevo episodio después de sufrir el primero, el 70% después de dos y hasta el
90% después de tres 91 . Por este motivo, una cuestión importante en el tratamiento de la
depresión mayor es el tiempo que debe mantenerse el tratamiento farmacológico tras la
recuperación para prevenir la recurrencia.
Existen pocos estudios diseñados específicamente para valorar esta cuestión y no
existe acuerdo definitivo en las recomendaciones de otras guías 21, 91, 92 .
En general, los pacientes que dejan el tratamiento antidepresivo tienen mayor riesgo
de recurrencia que los que lo siguen tomando y teóricamente, los pacientes con mayor
riesgo de recurrencia serían los que más se beneficiarían de una pauta prolongada 93 .
Además, cuanto más se prolonga el tratamiento, menor es la diferencia en el riesgo de
recurrencia entre los pacientes tratados y los controles. Es decir, el beneficio de prolongar
el tratamiento va disminuyendo con el tiempo 94, 95 . Ajustar el tiempo de duración del
tratamiento tras la recuperación al tipo de paciente es el reto de esta cuestión.
En un estudio doble ciego, 395 pacientes cuyos síntomas habían remitido previamente
tras 12-14 semanas de tratamiento con fluoxetina fueron asignados a una de estas opciones:
placebo 50 semanas, fluoxetina 14 semanas seguida de placebo 36 semanas, fluoxetina 38
semanas, seguida de placebo 12 semanas o fluoxetina 50 semanas. La conclusión fue que
el tratamiento debe mantenerse como mínimo 26 semanas tras la recuperación, ya que el
porcentaje de recaídas fue significativamente mayor en los pacientes con tratamiento
40
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

placebo a las 14 y 38 semanas. Estas diferencias entre placebo y fluoxetina fueron
de menor tamaño a medida que pasaron las semanas, hasta que no hubo diferencias
estadísticamente significativas a las 62 semanas 94 . En otro estudio doble ciego estas
diferencias sí resultaron estadísticamente significativas a favor de mantener el tratamiento
farmacológico 12 meses 96 .
Información derivada de un análisis conjunto de estudios a corto plazo (6-12 meses)
encontró un NNT inferior en los tratados durante 12 meses que en los tratados durante
6, lo que parece recomendar el mantenimiento del tratamiento durante un año tras un
primer episodio 92 .
La variable que se asocia a un mayor riesgo de recurrencia y a un mayor beneficio
con el mantenimiento del tratamiento es el número de episodios previos 99, 100 y no parece
que tengan relevancia el patrón de respuesta 97 ni el tiempo de recuperación tras el inicio
del tratamiento 21 .
Por último, NICE recomienda mantener el tratamiento con fármacos antidepresivos
durante al menos 6 meses tras la remisión del episodio y en ese momento valorar con el
paciente la posibilidad de prolongarlo teniendo en cuenta el número de episodios previos
y la presencia de síntomas residuales 21 .
Resumen de la evidencia
1+ El riesgo de recurrencia es menor cuánto más se prolonga el tratamiento farmacológico (92, 94, 96).
1+ El beneficio de esta prolongación disminuye con el tiempo y no está claro cual es el periodo óptimo (94, 95).
1+
Los pacientes con episodios previos de depresión son los más beneficiados de esta prolongación, por su alto
riesgo de recurrencia (99, 100).
Recomendaciones
A El tratamiento farmacológico debe mantenerse en todos los pacientes, al menos durante 6 meses tras la remisión.
B
B
En pacientes con algún episodio previo o presencia de síntomas residuales, el tratamiento debe mantenerse al
menos 12 meses tras la remisión.
En pacientes con más de 2 episodios previos, el tratamiento debe mantenerse al menos durante 24 meses tras la
remisión.
La dosis del fármaco empleado durante la fase de mantenimiento debe ser similar a aquella con la que se consiguió
la remisión.
5.4 Estrategias farmacológicas en la depresión resistente
No existe un acuerdo general sobre cuándo una depresión debe considerarse resistente.
En el consenso de la Fundación Española de Psiquiatría y Salud Mental se habla de depresión
resistente cuando un paciente no mejora tras el tratamiento con un fármaco de
acción antidepresiva contrastada, en dosis terapéuticas y durante el tiempo adecuado 98 .
NICE la define como aquella cuyos síntomas se mantienen tras dos o más ensayos con
antidepresivos y considera no respondedores en tratamiento agudo a aquellos pacientes
que no responden a un único ensayo de tratamiento 21 . Con criterios más restrictivos, otros
autores definen depresión resistente como el fracaso en alcanzar la remisión tras un ensayo
adecuado de tratamiento de tres clases de antidepresivos diferentes en dosis y tiempo
adecuados 91, 93 .
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 41

En el estudio STAR*D 100 , tras un primer tratamiento adecuado con citalopram
remitieron únicamente el 27,5%, realizando posteriormente y de forma sucesiva tres
tratamientos más en caso de intolerancia o fracaso terapéutico, obteniendo una tasa
acumulada de remisión del 67% 99, 100 . Esto parece indicar que las tasas de respuesta
decrecen cuantos más ensayos terapéuticos se realizan, con lo que existe una gradación de
la resistencia. Además, tras cuatro intentos sucesivos de tratamiento, hasta un 32% de los
pacientes no han mejorado de forma satisfactoria.
Estas cifras indican que, en la práctica clínica, la resistencia es un hecho frecuente,
por lo que es muy importante conocer las diferentes opciones terapéuticas que tenemos
y los resultados que podemos esperar. En este capítulo, y por su relevancia clínica,
consideraremos las opciones disponibles para aquellos pacientes que no responden ya
desde el primer tratamiento.
Las diferentes estrategias farmacológicas a adoptar frente a un episodio depresivo
resistente al tratamiento se pueden agrupar en las siguientes categorías:
Incremento de dosis
En una revisión sistemática101 en la que se incluyeron estudios que analizaban, entre otras
estrategias, el incremento de dosis de antidepresivos en pacientes con depresión resistente,
se obtuvieron los siguientes resultados:
~ En aquellos pacientes tratados con 20 mg/día de fluoxetina durante 8 semanas que
presentaron una respuesta parcial, no se observaron diferencias en cuanto a la
eficacia entre incremento de dosis a 40-60 mg/día, combinación con desimipramina
o potenciación con litio.
~ En 4 estudios en los que se analizó a eficacia del incremento de dosis de distintos
ISRS (fluoxetina, paroxetina, sertralina) en pacientes no respondedores a un
primer ensayo de 3 semanas de tratamiento con ISRS a dosis medias, se observó
que el incremento de dosis no mejoraba significativamente los resultados frente a
su mantenimiento y que aumentaba la tasa de abandonos por efectos adversos. Sin
embargo, hay datos que apuntan que en pacientes con depresión grave es necesario
comenzar con dosis altas desde el inicio del tratamiento.
~ En otro estudio con pacientes no respondedores tras 6 semanas de tratamiento
con sertralina a dosis de 100 mg/día, la tasa de respuesta tras 5 semanas más de
tratamiento fue menor cuando se incrementaba la dosis a 200 mg que cuando se
mantenía la dosis inicial o se potenciaba con 30 mg de mianserina.
~ El único antidepresivo heterocíclico estudiado en depresión resistente fue la
maprotilina, y se obtuvieron datos desfavorables.
Cambio de antidepresivo
Un estudio comparativo de sertralina frente a imipramina en pacientes con depresión resistente
no obtuvo suficientes pruebas para determinar si el cambio entre ambos fármacos
favorecía la respuesta, reduciendo los síntomas depresivos, aunque el cambio a sertralina
redujo el riesgo de abandono precoz102 .
De la misma forma, otro estudio comparó venlafaxina frente a paroxetina, obteniendo
una diferencia significativa a favor de la venlafaxina en relación a la probabilidad de
alcanzar una remisión103 .
42
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

Respecto al empleo de inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), no existen
datos de su empleo en depresión resistente por falta de estudios aleatorios. Únicamente
hay indicios de respuesta en pacientes con depresión resistente con síntomas atípicos y en
depresiones mayores y melancolía 104 .
Tras no obtenerse respuesta terapéutica con citalopram no se observaron diferencias
significativas con tres alternativas de tratamiento: venlafaxina, sertralina y bupropion 100 .
Otro estudio tampoco mostró que la nortriptilina o mirtazapina mejorase las tasas de
remisión tras dos tratamientos fallidos, el primero con citalopram y el segundo con aumento
de su dosis o añadiendo bupropion 105 .
Por último, un estudio comparó la tranilcipromida con la asociación de venlafaxina y
mirtazapina tras el fracaso de tres tratamientos diferentes, sin observar diferencias en las
tasas de remisión, aunque sí en las de abandono por intolerancia y eran menores con la
combinación de venlafaxina y mirtazapina 106 .
Combinaciones de antidepresivos
La revisión sistemática elaborada por NICE incluyó varios estudios en los que se comparaban
los resultados de pacientes que tomaban dos antidepresivos frente a monoterapia a
dosis estándar o a altas dosis21 . Las combinaciones fueron:
a) ISRS más mianserina vs ISRS.
b) varios antidepresivos más mirtazapina vs varios antidepresivos.
c) amitriptilina más moclobemida vs amitriptilina.
d) sertralina más mianserina vs altas dosis de sertralina.
a) fluoxetina más desimipramina vs altas dosis de fluoxetina.
Los datos clínicos obtenidos sobre una población mixta de pacientes arrojan alguna prueba
de que la potenciación de un antidepresivo con otro parece mejorar los resultados de la
respuesta, remisión y de la puntuación final de las escalas de evaluación utilizadas en comparación
con un antidepresivo en monoterapia a dosis estándar, si bien los datos fueron
insuficientes para dosis altas. Dado que la mayoría de los estudios usaron mianserina, los
análisis están orientados hacia este fármaco. Por otra parte, existen datos de que la combinación
de antidepresivos se asocia con mayores efectos adversos que un único antidepresivo
(a dosis estándar o alta), aunque no pueden sacarse conclusiones sobre el número de
pacientes que abandonaron pronto el tratamiento.
Por último, Dodd et al107 publicaron una revisión sistemática en el año 2005 en la que
incluyeron siete estudios de pequeño tamaño muestral en la que se realizaban diferentes
combinaciones de antidepresivos frente a monoterapia. Las combinaciones estudiadas
fueron fluoxetina más mianserina o más desipramina, fenelcina más amitriptilina o
mirtazapina más sertralina o más otro antidepresivo. Los autores, aunque con reservas y
recomendando realizar estudios de mayor calidad, observaron ciertas indicios de la utilidad
de combinar antidepresivos de diferente mecanismo de acción.
Agentes potenciadores
NICE21 recoge diez estudios en los que se comparó un antidepresivo más litio vs un antidepresivo
más placebo, y los antidepresivos incluidos eran clomipramina, desipramina,
imipramina, nortriptilina y citalopram. Los resultados encontraron diferencias significativas
en las tasas de respuesta a favor de la potenciación con litio, sin hallar datos de que
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 43

mejorasen las tasas de remisión. Aunque la potenciación con litio parece ser menos tolerada
por los pacientes, existen insuficientes pruebas para determinar si es debido a los
efectos adversos.
Respecto al empleo de antiepilépticos como agentes potenciadores en depresión
resistente, los datos existentes en la literatura son insuficientes. Así, no hay estudios
controlados con la carbamazepina, aunque sí alguno observacional, y se encuentran
numerosos efectos adversos. No hay datos positivos con la lamotrigina, son insuficientes
con el valproato y no hay datos con otros fármacos de este grupo, como la gabapentina o
el topiramato 21 .
La potenciación con pindolol fue analizada en 6 estudios en los que se comparó
antidepresivo más pindolol vs antidepresivo más placebo 21 . Los autores concluyen que
aunque existen datos de que al añadir pindolol se favorece alcanzar la remisión, el efecto
no es evidente en términos de respuesta ni en la media de puntuación de las escalas. No
se observaron efectos en las valoraciones iniciales de pacientes con depresión resistente
y no existían datos de valoraciones a más largo plazo. Los datos fueron insuficientes con
respecto a la tolerabilidad, y no existían datos claros sobre la dosis óptima y la duración
del tratamiento.
Un estudio en el que se utilizó desipramina o imipramina más triyodotironina o
placebo observó diferencias significativas en las tasas de respuesta, aunque la información
fue insuficiente respecto de la reducción de los síntomas depresivos 108 . Por sus efectos
adversos, la triyodotironina debe ser empleada con precaución en pacientes con patología
cardiovascular, debiendo ser cautelosos en su asociación con antidepresivos tricíclicos 21 .
Los resultados de potenciación de antidepresivos con triyodotironina o litio mostraron
resultados similares en las tasas de remisión, aunque los abandonos por intolerancia fueron
superiores con el litio 109 .
Cinco estudios analizaron la potenciación de antidepresivos con benzodiacepinas
(BZDs) o con placebo, siendo insuficientes los datos para determinar si éstas tienen algún
efecto potenciador en términos de eficacia y tolerabilidad 21 .
Un estudio comparó la potenciación de fluoxetina más buspirona frente a placebo,
y no se observó un efecto potenciador de la buspirona y los datos respecto a diferencias
en la tolerabilidad eran insuficientes 110 . Otro estudio comparó el metilfenidato asociado
a diferentes antidepresivos, y no detectó diferencias significativas frente a placebo 111 .
Por último, la potenciación con buspirona frente a la potenciación con bupropion 112 en
pacientes que no remitían con citalopram no arrojó diferencias en cuanto a tasas de
remisión, aunque sí hubo diferencias significativas y relevantes respecto a abandonos por
efectos secundarios.
Sobre el empleo de antipsicóticos atípicos, NICE únicamente encontró un estudio que
comparase fluoxetina más olanzapina o placebo 21 , con diferencias significativas en la tasa
de respuesta, aunque con insuficientes pruebas respecto a la reducción de la probabilidad
de abandono temprano del tratamiento. Por su parte, la olanzapina asociada a fluoxetina
no fue superior a la fluoxetina sola en pacientes que no responden a la venlafaxina al
valorar la puntuación media de la escala de depresión Montgomery-Asberg (MADRS), ni
en tasas de remisión y de respuesta 113 .
Un último estudio aleatorizó pacientes no respondedores tras ocho semanas de
tratamiento con fluoxetina, a los grupos de aumento de dosis de fluoxetina, combinación
de fluoxetina y olanzapina y olanzapina sola a diferentes dosis. Los autores encontraron
44
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

diferencias significativas a favor de la asociación de antidepresivo y olanzapina en términos
de variación media de la escala MADRS y también en medidas secundarias como la tasa
de remisión y respuesta. Sin embargo las tasas de abandono fueron superiores con la
combinación de fluoxetina y olanzapina 114 .
Resumen de la evidencia
Incremento de dosis
1-
1+
1+
El incremento de dosis en pacientes con respuesta parcial únicamente fue evaluado tras ocho semanas de
tratamiento con fluoxetina, y no se estudió para otros fármacos (101).
Aumentar la dosis a pacientes que no responden tras tres semanas de tratamiento con fluoxetina, paroxetina o
sertralina, no mejora los resultados y aumenta las tasa de abandonos (101).
En pacientes tratados con sertralina seis semanas y que no presentan respuesta, el incremento de dosis no es más
eficaz que el mantener las dosis medias o potenciar con mianserina (101).
No existen pruebas del incremento de la dosis de tricíclicos en pacientes no respondedores, y es insuficiente la
relativa a la maprotilina (antidepresivo tetracíclico).
Cambio de antidepresivo
1+ El cambio de imipramina por sertralina y viceversa no mejora la evolución de la depresión (108).
1-
1-
En pacientes no respondedores, el cambio de ISRS a venlafaxina, si bien incrementa la tasa de remisión, no
es superior al cambio a otro ISRS o a bupropion, y tampoco se observaron diferencias en cuanto a efectos
secundarios (102, 105).
Tras dos intentos de tratamiento fallidos, no se observan diferencias en la remisión entre mirtazapina y nortriptilina
(104).
Combinación de antidepresivos
1+
La combinación de diferentes antidepresivos, con mayor fuerza para mianserina o mirtazapina con ISRS, podría
ser beneficiosa sobre la tasa de respuesta, remisión y reducción de los síntomas depresivos, si bien el riesgo de
efectos secundarios se ve incrementado (21, 105).
Agentes potenciadores
1-
1-
Existen pruebas de un efecto potenciador del litio cuando se asocia a tratamientos con antidepresivos tricíclicos o
serotoninérgicos (21).
No existe información suficiente sobre el uso del ácido valproico, no hay ensayos controlados con carbamacepina
y los resultados con el uso de la lamotrigina en depresión resistente no son positivos (21).
1- No existen suficientes datos para recomendar la potenciación con pindolol (21).
1-
1-
1-
La potenciación de antidepresivos con triyodotironina o litio fueron similares, si bien la primera es mejor tolerada
aunque debe utilizarse con precaución en pacientes con antecedentes cardiovasculares (107).
La asociación de antidepresivos con benzodiacepinas no parecen mejorar la depresión resistente en términos de
remisión o respuesta, así como tampoco la buspirona o el metilfenidato (21, 108-110).
Los datos de potenciación con olanzapina son contradictorios, y además aumentaron los efectos secundarios y
los abandonos (21, 111, 112).
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 45

Recomendaciones
46
B
En pacientes con respuesta parcial a la tercera o cuarta semana de tratamiento, se recomienda:
- Esperar la evolución clínica hasta la octava semana.
- Aumentar la dosis del fármaco hasta la dosis máxima terapéutica.
Ante un paciente que no mejora con el tratamiento farmacológico inicial para la depresión, se recomienda:
- Revisar el diagnóstico de trastorno depresivo.
- Verificar el cumplimiento del tratamiento.
- Confirmar que se esté dando el antidepresivo en el tiempo y dosis adecuadas.
Si a la tercera o cuarta semana el paciente no mejora, se podría seguir cualquiera de las siguientes estrategias:
- Cambiar de antidepresivo a cualquier familia, incluso otro serotoninérgico.
- Combinar antidepresivos.
- Potenciar el tratamiento iniciado, con litio o triyodotironina.
B No se recomienda incrementar la dosis de ISRS si tras tres semanas de tratamiento no se produce respuesta.
C
B
La asociación de ISRS con mirtazapina o mianserina podría ser también una opción recomendable, pero teniendo
en cuenta la posibilidad de mayores efectos adversos.
No se dispone de suficiente información para poder recomendar el aumento de dosis de antidepresivos tricíclicos
en no respondedores.
En caso de resistencia a varios tratamientos con las pautas referidas previamente, valorar la utilización de IMAO.
No existen datos suficientes para recomendar la potenciación con valproato, carbamacepina, lamotrigina,
gapapentina o topiramato, pindolol, benzodiacepinas, buspirona, metilfenidato o antipsicóticos atípicos.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

6. Psicoterapia
•
¿Es efectivo algún tipo de psicoterapia en los pacientes con depresión mayor?
Existen diferentes tipos de tratamientos psicológicos para una gran variedad de problemas
de salud, incluida la depresión. Dichos tratamientos varían en la fundamentación teórica
que sostienen, en el nivel de desarrollo formal de sus técnicas, en los estudios disponibles
que permitan avalar su eficacia y en su utilización por parte de los profesionales sanitarios
del sistema de salud.
Los ensayos clínicos aleatorios que se utilizan en la evaluación de fármacos se han
convertido en una pieza clave también para la psicoterapia, si bien con una serie de
dificultades específicas115 :
~ Existen una serie de factores comunes bien reconocidos en todos los tratamientos
psicológicos relacionados con la relación terapéutica (tales como la aceptación
incondicional, la expectativa de cambio, etc.) de importancia potencial para el resultado
del tratamiento, así como una serie de ingredientes activos cuya especificación
no resulta sencilla. Además, las psicoterapias evolucionan constantemente, y se
desarrollan nuevas técnicas dentro de un mismo enfoque o mediante aproximaciones
entre orientaciones diferentes. Este hecho puede suponer una fuente de innovación
y flexibilidad en la práctica clínica rutinaria en interés de cada paciente, pero en un
ensayo clínico se hacen imprescindibles los manuales de tratamiento que clarifiquen
exactamente qué se ha hecho en el.
~ Se hace necesario controlar las variables dependientes del terapeuta, especialmente
su entrenamiento psicoterapéutico y experiencia clínica, así como su adherencia al
manual de tratamiento mediante evaluaciones independientes.
~ Resulta imposible cegar el tratamiento para quien lo administra (psicoterapeuta) y
es relativamente problemático enmascarar la condición de tratamiento activo para
el evaluador externo independiente.
~ Un mismo tratamiento psicológico puede ser proporcionado en diferentes formatos
(por ejemplo, individual o grupal) y emplear una duración también variable, lo
cual probablemente habría que evaluar separadamente ya que podría afectar al
resultado y a la eficiencia.
~ Se han propuesto diferentes variables del paciente (personalidad, historia
biográfica, nivel de escolaridad…) o del trastorno depresivo (tipo y gravedad,
recurrencia previa, etc.) que podrían afectar con mayor probabilidad al resultado
de la psicoterapia que al de las terapias biológicas.
~ En los últimos años, las guías de práctica clínica son consistentes en reconocer la
eficacia de las terapias psicológicas en el tratamiento de la depresión, especialmente
aquellas que han sido diseñadas específicamente, como la terapia cognitivoconductual
y la psicoterapia interpersonal21, 29, 97 .
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 47

6.1 La terapia cognitivo-conductual (TCC)
La terapia cognitiva fue desarrollada originalmente por Beck y formalizada a finales de
los años 70 para ser aplicada en la depresión116 y ha resultado ser la modalidad de terapia
psicológica estudiada con más frecuencia en la depresión117 . La intervención se centra en la
modificación de conductas disfuncionales, pensamientos negativos distorsionados asociados
a situaciones específicas y actitudes desadaptativas relacionadas con la depresión. El
terapeuta adopta un estilo educativo y busca la colaboración del paciente, de manera que
pueda aprender a reconocer sus patrones de pensamiento negativo y reevaluarlo. Este enfoque
requiere que el paciente practique sus nuevas habilidades entre sesiones mediante
tareas para casa y ensaye nuevas conductas. Se reconoce habitualmente que toda intervención
de terapia cognitiva incluye más o menos técnicas conductuales; de ahí la denominación
de terapia cognitivo-conductual.
Por otra parte, bajo la denominación de TCC existe una gama diferente de
intervenciones que comparten la asunción teórica básica de que la mayor parte de la
conducta humana es aprendida. Así, buscan implementar determinadas habilidades en
las personas deprimidas como en la terapia de solución de problemas, el entrenamiento
asertivo o en la terapia conductual de parejas. La activación conductual es uno de los
ingredientes de la terapia cognitiva de Beck que enfatiza la relación entre actividad y el
estado de ánimo y que ha sido objeto de renovada atención118 . No obstante, estas otras
intervenciones han sido evaluadas con menor intensidad que la terapia cognitiva de Beck
y se reseñarán brevemente más adelante.
La TCC adopta un formato estructurado, es limitada en el tiempo y se basa en el
modelo cognitivo-conductual de los trastornos afectivos. Ha sido evaluada en una
diversidad de contextos (atención primaria, especializada, pacientes ingresados),
comparada principalmente con tratamiento farmacológico y con diferentes muestras
de pacientes119 . La duración más frecuente oscila entre 15-20 sesiones de 50 minutos y
de frecuencia aproximadamente semanal, aunque también hay estudios que adoptan
formatos más breves para casos menos graves (entre 6-8 sesiones) y se asume que la
duración de la terapia puede prolongarse en caso de mayor gravedad o comorbilidad
asociada.
NICE21 sintetiza las pruebas disponibles a partir de 30 ensayos referidos a pacientes
cuya depresión oscila desde moderada a muy grave, con las siguientes conclusiones:
~ La TCC es tan efectiva como los fármacos antidepresivos en la reducción de los
síntomas al final del tratamiento, si bien el efecto se mantiene durante un año tras
finalizar la TCC, mientras que no siempre ocurre lo mismo con los antidepresivos.
Esta terapia parece ser mejor tolerada que los antidepresivos, especialmente en
pacientes con depresión grave o muy grave y sus beneficios se mantienen en mayor
medida que la medicación antidepresiva.
~ Añadir terapia cognitivo-conductual a la medicación antidepresiva es más
efectiva que el tratamiento con antidepresivos exclusivamente, en especial
en aquellos pacientes con síntomas graves. En general, no hay indicios de que
añadir antidepresivos a la terapia cognitivo-conductual sea útil, aunque no se han
explorado efectos en síntomas específicos, como por ejemplo, el sueño. Existe
insuficiente información para evaluar los efectos del tratamiento combinado en
las tasas de recaída.
48
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

120 ~ Hay pruebas procedentes de un ensayo prolongado en la depresión crónica , que
una combinación de TCC y medicación antidepresiva es más beneficiosa en términos
de respuesta y remisión que cualquiera de dichos tratamientos por separado.
~ En pacientes con síntomas residuales que toman antidepresivos, añadir TCC parece
resultar de utilidad, ya que reduce las tasas de recaída en el seguimiento, aunque
esta ventaja no siempre sea evidente a la finalización del tratamiento.
~ Respecto a la modalidad de proporcionar el tratamiento, existen datos que
sugieren que la terapia cognitivo-conductual grupal es más efectiva que otras
terapias grupales, pero existen pocos estudios que comparen la modalidad grupal
e individual de terapia cognitivo-conductual entre sí. Una modalidad grupal de
terapia cognitivo-conductual basada en la toma de conciencia plena (mindfulness),
parece ser efectiva en el mantenimiento de la respuesta en personas que se han
recuperado de la depresión, especialmente en aquellas que han tenido más de dos
episodios previos121 .
Un importante estudio publicado posteriormente, avala la TCC como estrategia terapéutica
en la depresión resistente. En el proyecto STAR*D122 , después de una respuesta insatisfactoria
al citalopram, los pacientes que aceptaron ser asignados aleatoriamente a una
estrategia farmacológica alternativa o a TCC tuvieron generalmente un resultado comparable.
El añadir otro fármaco produjo un resultado más rápido que el añadir TCC al
citalopram, si bien el cambio a TCC fue mejor tolerado que el cambio a otro antidepresivo.
El grado de aceptación de la TCC (inferior a un tercio de los pacientes) se ha considerado
relativamente bajo, aunque existen aspectos del diseño experimental que podrían haber
sesgado la elección como reconocen los propios autores, así como también la necesidad
de tener que costearse la terapia en el caso de que no estuviese cubierta por su seguro de
salud, lo que no ocurría en el caso de las opciones farmacológicas.
Con respecto a la depresión recurrente, se ha visto que incrementando la duración
de la TCC puede reducirse la recaída y la recurrencia, especialmente en pacientes de
alto riesgo123 . Este efecto protector parece robusto independientemente de si la TCC se
proporciona sola o en combinación con medicación o si la combinación se aplica de manera
simultánea o secuencial. Por otra parte, en otro ensayo clínico se informa de una reducción
de la tasa de recaída/recurrencia del 72% al 46% (en el plazo de 2 años) en pacientes con
múltiples episodios previos, añadiendo 16 horas de TCC al tratamiento habitual, tras la
remisión124 .
En muestras de pacientes con mayor gravedad y comorbilidad (más del 80% de los
casos presentaban un diagnóstico adicional en el eje I o II del DSM, 30% con depresión
melancólica), un ensayo clínico controlado con placebo mostró que la TCC obtiene
una eficacia comparable al tratamiento farmacológico (cuya dispensación incluyó dosis
adecuadamente incrementadas o potenciación si era necesario), aunque este grado de
efectividad parece ligado a un elevado nivel de experiencia del terapeuta cognitivoconductual119
.
Esta recomendación de la TCC como tratamiento de primera línea en la depresión
grave amplía recomendaciones previas referidas a depresión leve y moderada125 y ha sido
incluida en el algoritmo de decisión de las guías de práctica clínica de Australia y Nueva
Zelanda92 si bien sugieren terapia farmacológica previamente, pero no en la del ICSI91 o
NICE21 que recomiendan preferentemente terapia combinada en la depresión con una
presentación inicial grave.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 49

Resumen de la evidencia
1++
1+
1+
En general, la terapia TCC es tan efectiva como el tratamiento con antidepresivos en el abordaje de la depresión
mayor (21).
En la depresión leve, los formatos de TCC breves (entre 6-8 sesiones) resultan tan efectivos como los más
prolongados (21).
La combinación de tratamiento antidepresivo y TCC ofrece unos resultados superiores a cualquiera de esos
tratamientos por separado en la depresión crónica o grave (21, 118).
1+ La terapia TCC parece ser mejor tolerada que los antidepresivos, especialmente en los casos más graves (120).
1+
La terapia TCC tiene un efecto protector independiente y acumulable a la medicación de mantenimiento contra
las recaídas/recurrencia, siendo los casos con múltiples episodios previos o con síntomas residuales los que más
se benefician por su alto riesgo de recaída (121, 122).
6.2 La Terapia Interpersonal (TIP)
La TIP fue desarrollada originalmente por Klerman 126 , con la finalidad de ser aplicada
como tratamiento de mantenimiento de la depresión, aunque posteriormente se empleó
como tratamiento independiente y, en la actualidad, se ha ampliado a una variedad de trastornos
diferentes. La TIP aborda principalmente las relaciones interpersonales actuales y
se centra en el contexto social inmediato del paciente. El formato original de la terapia
dispone 3 fases a lo largo de 12-16 semanas, con sesiones semanales durante la fase de
tratamiento de la fase aguda. Los síntomas y el malestar se relacionan con la situación del
paciente en una formulación que comprende una o más de las siguientes áreas de la vida:
duelo, disputas interpersonales, transición de rol y déficits interpersonales. Las sesiones de
terapia son estructuradas y se centran en facilitar la comprensión de los sucesos más recientes
en términos interpersonales y en la exploración de formas alternativas de manejar
dichas situaciones.
El número de ensayos clínicos aleatorios rigurosos en los que se ha evaluado la TIP
es escaso. Para NICE existen datos que sugieren que la TIP es más efectiva que el placebo
y la atención habitual por el médico de atención primaria. Además, la efectividad de la
TIP puede ser incrementada cuando se combina con un antidepresivo y también puede
ser efectiva como estrategia de mantenimiento de pacientes cuya depresión ha remitido
previamente con tratamiento farmacológico 21 .
Un meta-análisis comparó la eficacia de la TIP con la TCC 127 y observó que la primera
obtiene cierta ventaja clínica en la probabilidad de respuesta, si bien, dos de los tres estudios
considerados presentaban importantes limitaciones metodológicas, por lo que debe
hacerse una valoración prudente. El estudio también compara la terapia combinada (TIP
y medicación) con la medicación sola, sin obtener diferencias de eficacia en el tratamiento
agudo ni en el de mantenimiento.
Hollon et al 123 enfatiza la importancia potencial de la mejoría en el ajuste social
atribuida específicamente a la TIP en comparación con la medicación y ante una remisión
sintomatológica similar en dos estudios previos, variable que desafortunadamente no ha
sido posteriormente examinada.
Por último, un reciente ensayo 128 concluye que una sesión semanal de TIP puede
ser suficiente para prevenir la recurrencia en la depresión mayor durante dos años, pero
sólo en los casos en que se haya conseguido la remisión con esta intervención psicológica.
50
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

Por el contrario, resultaría ineficaz si se hubiese necesitado terapia farmacológica en el
curso del seguimiento para alcanzar la remisión. Con todo, los resultados resultan difíciles
de interpretar debido a su diseño y a las características de la muestra (mujeres que, en
principio, no deseaban tratar su depresión mediante fármacos).
Resumen de la evidencia
1-
2+
1-
La TIP se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la depresión mayor respecto al placebo, si bien la adquisición de
la mejoría puede ser más lenta que con antidepresivos (21).
El tratamiento con TIP podría estar asociado con mejoras adicionales en el funcionamiento social al finalizar la
terapia (121).
El tratamiento combinado TIP y medicación ofrece mejores resultados que la TIP sola en la reducción de las tasas
de recaída (126).
6.3 Otras terapias psicológicas
No existen datos que permitan recomendar como tratamiento de la depresión la psicoterapia
dinámica, una forma de terapia derivada del psicoanálisis, relativamente poco directiva.
Los estudios de calidad son raros y los que hay ofrecen resultados insatisfactorios
o no concluyentes. No obstante, en estos estudios, la psicoterapia dinámica se suele utilizar
como elemento de comparación con otra forma de tratamiento más valorada, por lo que
subsisten dudas sobre si su implementación ha sido adecuada 123 .
En la terapia de conducta, la depresión es conceptualizada como el resultado de
una baja tasa de comportamiento reforzado o reforzable. Aquí, la terapia es estructurada
y se focaliza en la activación conductual cuyo objetivo es conseguir que el paciente
desarrolle comportamientos más gratificantes a través de tareas de exposición gradual
y planificación de actividades placenteras en consonancia con los objetivos del paciente,
role-playing para abordar déficits conductuales, etc. Algunas de estas técnicas puramente
conductuales constituyen una parte de las TCC vistas anteriormente. NICE 21 reconoce un
interés creciente por la activación conductual como una terapia por derecho propio, pero
concluye que la información es insuficiente para establecer conclusiones debido a que los
estudios publicados han sido escasos y sin grupo control placebo. Un reciente ensayo clínico
aleatorio y controlado 118 comparó la TCC, la paroxetina y la activación conductual (con
técnicas potenciadas para disminuir las conductas evitativas y la rumiación cognitiva). Los
resultados sugirieron la utilidad de las técnicas de activación conductual y, en el subgrupo
de pacientes más graves, obtuvo resultados similares a la medicación antidepresiva y
superiores a la TCC 118 .
La terapia de solución de problemas es una forma de intervención estructurada, breve
y centrada en el aprendizaje de afrontar problemas específicos frecuentemente asociados
a la depresión y se considera que pertenece al ámbito de las terapias conductuales 129 . Ha
demostrado su eficacia ante placebo en la depresión leve y en el contexto de la atención
primaria 21 , si bien no existen resultados fiables a largo plazo. También parece que
profesionales no especialistas en salud mental podrían ser entrenados satisfactoriamente
en estas técnicas 21 . Un reciente meta-análisis a partir de 13 ensayos clínicos aleatorios
afirma que la intervención es efectiva pese a una alta heterogeneidad de los efectos, lo que
refleja una posible variabilidad en los resultados o muestras muy diversas 130 .
El counselling (asesoramiento/consejo) es un término genérico usado para describir
una amplia gama de intervenciones psicológicas con orientaciones teóricas diversas
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 51

(psicodinámica, sistémica o cognitivo-conductual). La mayoría se centran en la relación
terapéutica en sí misma en un proceso que pretende ofrecer al paciente una oportunidad
para explorar y descubrir formas de vida más satisfactorias. Habitualmente, los consejeros
reciben entrenamiento para escuchar con respeto, empatía y autenticidad, reflejar los
sentimientos de los pacientes y ayudar en la comprensión de sus significados. Existen
ciertas pruebas de su eficacia en atención primaria y para pacientes con depresión leve a
moderada de inicio reciente 21 .
La terapia de pareja es un formato de intervención psicológica en la que participa
habitualmente el paciente deprimido y su pareja. Parte de un modelo transaccional de la
relación en la que los comportamientos de ambos se influyen mutuamente e interaccionan
con la sintomatología depresiva y ésta, a su vez, genera cambios en las conductas de los
implicados. El estilo de la terapia varía según la aproximación teórica a la que se adscriba
el terapeuta (por ejemplo, cognitivo-conductual o sistémica) y pretende conseguir cambiar
la comunicación entre ambos y que dispongan de nuevas habilidades para la relación
interpersonal. En la síntesis realizada por NICE 21 se destaca que existen ciertos datos de
que la terapia de pareja es un tratamiento efectivo contra la depresión cuando se compara
con una condición de lista de espera y parece ser mejor tolerada que los antidepresivos,
aunque no han establecido comparaciones en cuanto a eficacia con éstos. Algunas revisiones
apuntan que determinados formatos de terapia de pareja han obtenido una eficacia similar
a la TCC individual en parejas insatisfechas con uno de sus miembros deprimido, pero sólo
la terapia de pareja parece mejorar el ajuste diádico; de esta forma, el estrés marital podría
proporcionar una indicación para prescribir este tipo de terapia 123, 131 .
Resumen de la evidencia
1-
2
En la depresión leve, ningún tratamiento ha demostrado ser más efectivo que la terapia de solución de problemas
o diferentes formas de counselling (apoyo, consejo, orientación) (21, 128).
En la depresión leve o leve-moderada en la que concurran dificultades de pareja, la terapia de pareja parece ofrecer
ventajas adicionales a otras formas de tratamiento, al mejorar el ajuste marital (121, 129).
Recomendaciones
52
B
B
B
B
B
B
Las intervenciones psicológicas deberían ser proporcionadas por profesionales con experiencia en el manejo de la
depresión y expertos en la terapia aplicada. Esto resulta especialmente importante en los casos más graves.
En la depresión leve y moderada debería considerarse el tratamiento psicológico breve específico (como la terapia
de solución de problemas, la terapia cognitivo-conductual breve o el counselling) de 6 a 8 sesiones durante 10-12
semanas.
El tratamiento psicológico de elección para la depresión moderada, grave o resistente es la terapia cognitivoconductual.
La terapia interpersonal puede considerarse una alternativa razonable.
Para la depresión moderada y grave, el tratamiento psicológico adecuado debería comprender entre 16 a 20
sesiones durante al menos cinco meses.
En la depresión moderada puede recomendarse un tratamiento farmacológico antidepresivo o bien una intervención
psicológica adecuada.
La terapia cognitivo-conductual debería ofrecerse a los pacientes con depresión moderada o grave que rechacen
el tratamiento farmacológico o para quienes la evitación de efectos secundarios de los antidepresivos constituya
una prioridad clínica o expresen esa preferencia personal.
La terapia de pareja debería considerarse, si fuera procedente, en caso de no obtener una respuesta adecuada
con una intervención individual previa.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

B
B
A
A
C
C
Debería considerarse la terapia cognitivo-conductual para los pacientes que no han tenido una respuesta adecuada
a otras intervenciones o tengan una historia previa de recaídas y síntomas residuales pese al tratamiento.
La terapia cognitivo-conductual debería considerarse para los pacientes con depresión recurrente que han recaído
pese al tratamiento antidepresivo o que expresen una preferencia por el tratamiento psicológico.
Para los pacientes cuya depresión es resistente al tratamiento farmacológico y/o con múltiples episodios de
recurrencia, debería ofrecerse una combinación de antidepresivos y terapia cognitivo-conductual.
A los pacientes con depresión crónica debería ofrecérseles una combinación de terapia cognitivo-conductual y
medicación antidepresiva.
Cuando se aplique la terapia cognitivo-conductual en los pacientes más graves, deberían tenerse en cuenta de
forma prioritaria las técnicas basadas en la activación conductual.
Otras intervenciones psicológicas diferentes a las anteriores podrían resultar de utilidad en el abordaje de la
comorbilidad o de la complejidad de las relaciones familiares asociadas frecuentemente al trastorno depresivo.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 53

7. Otros tratamientos
•
•
•
•
•
•
¿Es efectiva la terapia electroconvulsiva para tratar la depresión mayor?
¿Es efectiva la autoayuda guiada en algún subgrupo de pacientes?
¿Son efectivos los grupos de apoyo en pacientes con depresión mayor?
¿Es efectivo el ejercicio físico en los pacientes con depresión mayor?
¿Es efectiva la acupuntura en los pacientes con depresión mayor?
¿Es efectivo el tratamiento con la hierba de San Juan?
7.1 Terapia electroconvulsiva
La terapia electroconvulsiva (TEC) provoca, con finalidad terapéutica, una crisis comicial
generalizada, a través de una estimulación eléctrica del sistema nervioso central. Si bien
hace años fue una técnica denostada e incluso prohibida, hoy en día se realiza en algunas
circunstancias, bajo control anestésico y miorrelajación, con lo que sus efectos secundarios
se han reducido hasta ser comparables a los de una anestesia general.
Aunque la electroterapia convulsiva lleva utilizándose en la práctica clínica más de
50 años, sigue existiendo controversia sobre las patologías en las que podría indicarse,
su eficacia, la forma de administración, las posibles complicaciones y su indicación como
tratamiento de mantenimiento. A pesar de ello, la TEC ha probado su eficacia en diversos
estudios y se utiliza en episodios depresivos graves, con o sin síntomas psicóticos y en
depresiones resistentes. También debería considerarse como tratamiento de primera
línea en situaciones agudas de riesgo de suicidio o en pacientes gravemente deteriorados
médicamente 21, 132 .
No existen contraindicaciones absolutas para la terapia electroconvulsiva, aunque
sí situaciones de riesgo relativo, como la presencia de lesiones cerebrales ocupantes de
espacio (tumores o hemorragias) o cualquier otra situación en la que esté elevada la
presión intracraneal, los problemas cardiovasculares recientes (como el infarto agudo de
miocardio o las malformaciones vasculares), el tratamiento con IMAO o litio y la existencia
de riesgo elevado para la anestesia general 133 . Respecto a los efectos secundarios, dependen
fundamentalmente de las condiciones previas del paciente, su susceptibilidad personal,
la técnica utilizada (bi o unilateral), el número de sesiones empleadas y la frecuencia
de administración. Pueden ser inmediatos (confusión mental, amnesia y cefalea) o más
persistentes (euforia y trastornos cognitivos) 132 .
En 1999, la Sociedad Española de Psiquiatría promovió la elaboración de un consenso
español sobre terapia electroconvulsiva, en el que se acordó que la TEC de mantenimiento
podría beneficiar a un 10-15% de los pacientes con trastornos afectivos graves en los que
se producen recaídas aún con tratamientos farmacológicos adecuados, en los 6 meses
siguientes a la TEC 134 .
El apartado de TEC de la GPC de Depresión de NICE 21 se basa en una revisión
sistemática elaborada por la Universidad de Sheffield y publicada posteriormente en el
año 2005 21, 135 e incluye a su vez dos revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorios
de calidad. En la primera, elaborada por la Colaboración Cochrane, se estudió la eficacia
y seguridad de la TEC en la esquizofrenia 136 , y en la segunda, realizada por el UK ECT
54
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

Group, la eficacia de la TEC en la enfermedad depresiva137 . También incluyó una revisión
sistemática de estudios no aleatorios acerca del punto de vista de los pacientes sobre
esta técnica138 , dos ensayos clínicos en los que se comparó la TEC con la estimulación
transcraneal magnética, diez en los que se comparó la TEC combinada con fármacos, con
la TEC más placebo, un estudio prospectivo de cohortes en el que se comparaban pacientes
de edad avanzada que habían recibido TEC con aquellos que no la habían recibido139 y una
revisión sistemática de series de casos sobre la utilización de la TEC en el embarazo140, 141 .
La GPC de NICE considera que la TEC es un tratamiento efectivo en la depresión
del adulto y realiza las siguientes conclusiones:
~ La TEC real es más efectiva que la simulada, si bien los parámetros del estímulo
eléctrico tienen una importante influencia en la eficacia.
~ La TEC bilateral es más efectiva que la unilateral y la TEC unilateral a dosis baja
no es más efectiva que la TEC simulada.
~ La TEC presenta el riesgo de aparición de efectos secundarios de tipo cognitivo.
Aunque las pruebas son limitadas, parece que la duración de estos efectos no se
prolongan más allá de seis meses, sin que existan estudios a más largo plazo.
~ La TEC es probablemente más efectiva que la farmacoterapia a corto plazo, si
bien las pruebas de esta afirmación se basan en estudios de calidad variable y dosis
inadecuadas.
~ La combinación de TEC con farmacoterapia no ha mostrado tener mayor efecto a
corto plazo que la TEC sola.
~ Existe limitada información de que la TEC es más eficaz que la estimulación
magnética transcraneal repetitiva.
~ Ciertos datos sugieren que los antidepresivos tricíclicos podrían mejorar el efecto
de la TEC y que la continuidad del tratamiento asociado a litio reduce la tasa de
recaídas en pacientes que han respondido a TEC tras un episodio agudo.
~ Por último, el meta-análisis elaborado por Kho et al142 y basado en 16 ensayos
clínicos incluidos la mayoría en las revisiones anteriores, apoya las conclusiones
anteriormente expuestas.
Resumen de la evidencia
1+
1+
1+
1+
1+
Existen numerosos estudios controlados que demuestran que la terapia electroconvulsiva es un tratamiento efectivo
y seguro en pacientes adultos con depresión mayor grave (133, 135, 140).
Los parámetros del estímulo eléctrico tienen gran influencia en la eficacia de la técnica, siendo la bilateral más
efectiva que la unilatera (133, 135, 140).
La TEC es una técnica segura y sus efectos secundarios sobre la memoria son habitualmente leves y transitorios
(133, 135, 140).
La TEC es más efectiva a corto plazo que la farmacoterapia y la combinación de TEC con farmacoterapia no ha
mostrado tener mayor efecto a corto plazo que la TEC sola (133, 135, 140).
Los antidepresivos tricíclicos mejoran el efecto de la TEC y la continuidad con tratamiento antidepresivo asociado
a litio podría reducir la tasa de recaídas en pacientes que han respondido a TEC tras un episodio agudo (133,
135, 140).
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 55

Recomendaciones
A
La terapia electroconvulsiva debería considerarse como una alternativa terapéutica en pacientes con depresión
mayor grave del adulto.
La TEC está especialmente indicada en pacientes con depresión mayor grave -con alto riesgo de suicidio o
deterioro físico grave- en la depresión resistente y por elección informada del paciente.
7.2 Autoayuda guiada
La autoayuda es un término ambiguo que incluye la autoayuda como tal y la autoayuda
guiada. La autoayuda o self-help se dirige a mejorar el resultado clínico mediante el adiestramiento
de los pacientes en las habilidades pertinentes para superar y manejar su problema
de salud. Incluye el uso de materiales escritos (biblioterapia), programas informáticos
o material grabado en audio/vídeo para que, con el fin de que modifiquen sus actitudes
y comportamiento, consigan la solución o mejora de sus problemas.
Por su parte, la autoayuda guiada o guided self-help es más completa y utiliza estos
materiales de autoayuda conjuntamente con una orientación mínima ofrecida por un
profesional “para monitorizar el progreso, aclarar los procedimientos, responder las
preguntas generales o prestar apoyo o estímulo general” 143 .
La lectura de la literatura existente sobre esta pregunta puso de relieve diferentes
cuestiones:
~ En primer lugar, el material de autoayuda para la depresión es escaso, en inglés y
aludiendo siempre a dos textos de referencia: Feeling Good, The New Mood Therapy,
de David Burns, cuya edición en castellano se llama Sentirse bien144 y Managing anxiety
and depresion145 , habiendo sido traducido al castellano con el título Manejando su
ansiedad y depresión. Un único artículo se refiere a un tercer libro titulado Control
your depression146 . Desconocemos si estos libros han sido validados en castellano y si
realmente se usan como material biblioterápico en las consultas.
~ En la mayor parte de los estudios refieren que es un terapeuta el que entrega el
material de lectura, con una intervención mínima. Además, el abanico de pacientes
a los que se les ofreció la biblioterapia fue muy variado.
~ Existe una gran heterogeneidad sobre el diagnóstico y la clasificación de la depresión
y en muchas ocasiones no se utilizan criterios ni escalas consideradas de referencia
en esta guía.
~ También se observó la utilización de diferentes nomenclaturas y, en ocasiones,
combinaciones de técnicas, lo que limita la evaluación.
NICE evaluó la autoayuda guiada a través de nueve ensayos clínicos aleatorios y concluyó
que produce una reducción clínica significativa de los síntomas depresivos en comparación
con la no intervención. En pacientes con depresión leve o moderada podría ser tan efectiva
como algunas formas de terapia individual y más efectiva que la psicoterapia grupal,
aunque no existe suficientes datos de que este beneficio se mantenga a largo plazo21 . Las
recomendaciones que realiza son las siguientes:
~ En los pacientes con depresión leve, los profesionales sanitarios deberían recomendar
programas de autoayuda guiada basados en terapias cognitivo-conductuales
~ La autoayuda guiada, además de proporcionar material escrito adecuado, debe
prestar apoyo y seguimiento por parte de profesionales sanitarios durante unas
seis a nueve semanas.
56
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

La biblioterapia en el tratamiento de la depresión fue evaluada en un meta-análisis 147 y se
observó que su utilización se traducía en una reducción de al menos el 25% en las puntuaciones
de los test de depresión en comparación con el no tratamiento, si bien no hubo
relación significativa entre el tiempo de mantenimiento del tratamiento y el resultado clínico
final. Hasta el momento no existen ensayos que demuestren que la biblioterapia sea
de ayuda en pacientes con depresión grave.
Un ensayo clínico aleatorio y controlado 148 examinó si el hecho de añadir material
de autoayuda (libros, folletos, algoritmos….) al tratamiento estándar de la depresión
mediante antidepresivos por médicos de atención primaria se asociaba con alguna mejora
adicional en los resultados clínicos. Los resultados no mostraron reducción significativa
entre los pacientes tratados únicamente con antidepresivos o en los que recibieron además
autoayuda. Sin embargo, sí se observaron diferencias significativas a favor del grupo de
intervención en lo que se refiere a conocimiento del tratamiento, de la enfermedad, de
cómo realizar cambios en su vida y de los efectos de la medicación. Los pacientes se
mostraron satisfechos de recibir la autoayuda y la mayoría de los médicos generales la
encontraron de utilidad.
Resumen de la evidencia
1+
1+
En comparación con la no intervención, la autoayuda guiada es efectiva a la hora de reducir los síntomas de la
depresión leve-moderada, si bien no se conoce su efecto a largo plazo (21).
No se observaron diferencias significativas al comparar el tratamiento farmacológico de la depresión con o sin
autoayuda añadida (146).
Recomendaciones
De forma general, en los pacientes con depresión mayor grave no está recomendada la autoayuda guiada.
B
Sin embargo, en los pacientes con depresión leve o moderada, los profesionales podrían considerar la recomendación
de programas de autoayuda guiada en base a terapia cognitivo-conductual.
7.3 Grupos de apoyo
Como grupo de ayuda mutua se entiende un grupo específicamente creado para ayudar a
sus miembros a afrontar la situación vital crítica, como es el caso de los enfermos mentales
crónicos, y por otro informar, orientar y apoyar a las familias ofreciendo recursos para
soportar la angustia y sobrellevar los prejuicios vinculados al desconocimiento de determinadas
enfermedades. Estos grupos y redes “no profesionales” funcionan de forma autónoma
y surgen en la sociedad cuando las organizaciones de asistencia sanitaria formales no
satisfacen ciertas necesidades. Los ejemplos mejor conocidos son los grupos de alcohólicos
anónimos y los programas de autoayuda para los trastornos de los hábitos alimenticios. Se
presume que estos grupos son principalmente autosuficientes y habitualmente sin interferencia
profesional.
Por su parte, los grupos de apoyo suelen ser convocados por un profesional y estar
compuestos por personas que comparten algún tipo de problema que altera o modifica
aspectos de su funcionamiento normal. La pertenencia a estos grupos proporciona nuevos
lazos y relaciones sociales a sus miembros, permitiendo interaccionar con personas
que tienen problemas, carencias y/o experiencias comunes. Un grupo puede comenzar
siendo un grupo de apoyo y convertirse con el tiempo en un grupo de ayuda mutua con
funcionamiento autónomo, si bien del mismo modo y puntualmente, éste puede necesitar
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 57

la ayuda de un profesional o de una institución y funcionar durante cierto tiempo como un
grupo de apoyo.
En ocasiones, estos grupos pueden ser guiados por paraprofesionales entrenados
o supervisados por profesionales, que se definen como trabajadores de salud mental,
remunerados o voluntarios, sin formación en lo que se refiere al tratamiento psicológico
para la ansiedad y la depresión, y que sustituyen a los profesionales en el tratamiento de
pacientes con dichos trastornos 149 .
En este apartado, la guía de NICE 21 únicamente incluyó un ensayo clínico aleatorio
en el que se utilizaba el ofrecimiento de amistad a mujeres con depresión. Éste consistió
en que voluntarias especialmente entrenadas se prestaban a conocer, hablar y acompañar
un mínimo de una hora a la semana a mujeres con depresión, a las cuales se les permitía
también otro tipo de tratamientos. Los resultados mostraron que el trato de amistad es
efectivo significativamente en lograr la remisión del cuadro depresivo en comparación con
controles. NICE concluye con la recomendación de que en los pacientes con depresión
crónica el trato de amistad podría considerarse coadyuvante al tratamiento farmacológico
o psicológico.
En un estudio de cohortes prospectivo no incluido por NICE 150 se evaluó la utilización
de foros de apoyo de depresión a través de Internet. Los pacientes que utilizaban
habitualmente estos foros (más de cinco horas a la semana), presentaban una mejor
resolución de sus síntomas depresivos, si bien es preciso considerar la alta probabilidad de
sesgos de este estudio al utilizar pacientes con diferentes estados y aislados socialmente.
Los grupos de apoyo y de socialización parecen constituir factores protectores
en personas mayores con depresión, mientras que las limitaciones sensoriales, como la
ceguera y la sordera, la soledad, la ausencia de vivienda y los bajos ingresos económicos se
comportan como factores de riesgo de depresión 151 . Por último, un estudio de satisfacción
mostró que hasta un 64% de los participantes en grupos de apoyo de depresión declararon
que este tipo de terapia cumplía sus expectativas 152 .
Resumen de la evidencia
Los estudios acerca de grupos de apoyo y autoayuda son escasos y de insuficiente calidad para determinar si
éstos pueden ser beneficiosos o no en pacientes con depresión mayor.
Recomendaciones
La participación en grupos de apoyo no se considera una medida eficaz de tratamiento, en solitario o combinada
con otras medidas terapéuticas, en pacientes con trastorno depresivo mayor.
7.4 Ejercicio físico
Es conocido que la realización de ejercicio produce una mejoría del humor y de la sensación
de bienestar general, por lo que se ha intentado determinar hasta que punto puede ser
útil como tratamiento en los pacientes con depresión mayor. El paciente deprimido que
realiza un ejercicio regular consigue desarrollar su autoestima y un mejor y mayor apoyo
entre sus semejantes lo que favorece sus relaciones con el entorno.
NICE 21 realizó una revisión sistemática acerca de la probabilidad de remisión, reducción
de síntomas y adherencia al tratamiento en pacientes con depresión que realizaban
ejercicio, frente a su no realización y a diferentes tratamientos disponibles (farmacológicos,
psicoterapéuticos, apoyo social y meditación), incluyendo un total de nueve ensayos clíni-
58
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

cos. En general los programas de ejercicio utilizados fueron de frecuencia relativamente
elevada (al menos 3 veces por semana), duración de 45 minutos a 1 hora y en períodos de
10 a 12 semanas. Las conclusiones fueron que en sujetos con depresión, en particular leve
o moderada, el ejercicio estructurado y supervisado tuvo un impacto clínico significativo
en la mejoría de los síntomas y no encontraron pruebas de beneficios a largo plazo en la
prevención de recaídas y de la utilidad de los programas de ejercicio de mantenimiento.
Tampoco hay pruebas suficientes para valorar su utilidad como alternativa o en combinación
con otros tratamientos, aunque un estudio reciente, con pocos pacientes, apunta que
el ejercicio de resistencia asociado a fármacos antidepresivos es mejor que los fármacos
antidepresivos solos 153 .
Un ensayo con importantes limitaciones metodológicas (escaso tamaño muestral,
malas definiciones de tiempo e intensidad de ejercicio, bajo número de participantes entre
los potencialmente elegibles y no valoración de las comorbilidades) y no incluido en la
guía de NICE comparó el ejercicio físico con actividades educacionales en pacientes sin
mejoría clínica tras seis semanas de tratamiento farmacológico a dosis adecuadas 154 . Los
autores observaron que el ejercicio realizado dos veces por semana proporciona una
reducción mayor de los síntomas depresivos,aunque ésta sea ligera.
Otra revisión sistemática 155 , en la que sólo se incluyeron tres estudios con pacientes
con depresión mayor observó que los programas de ejercicio físico reducen de forma
significativa los síntomas de depresión, si bien las conclusiones se ven limitadas por la
heterogeneidad de los tres estudios valorados y sus limitaciones metodológicas.
La eficacia del ejercicio en pacientes con depresión mayor leve y moderada y su
relación dosis-respuesta fue evaluada en un ensayo en el que sólo el 5% de los pacientes
potencialmente elegibles lo iniciaron 156 . Los autores concluyen que el ejercicio aeróbico a
las dosis tradicionalmente recomendadas (17 kcal/kg/semana, realizado de 3 a 5 veces a la
semana) mejora los síntomas de la depresión mientras que el ejercicio a bajas dosis (7 kcal/
kg/semana) no tiene efecto alguno.
Por último, en pacientes mayores de 60 años, el ejercicio intenso también parece ser
más eficaz que el de baja intensidad o los cuidados habituales por el médico de atención
primaria 157 .
Resumen de la evidencia
2++
2+
2++
Para pacientes con depresión mayor, en particular de grado leve-moderado, un programa de ejercicios
estructurado y supervisado podría ser una intervención efectiva con impacto clínicamente significativo sobre los
síntomas depresivos (21).
Si bien la tasa de aceptación de los programas de ejercicio es baja, la adherencia una vez iniciado es similar a otro
tipo de terapias y se detectan beneficios a corto plazo (21).
El mayor efecto beneficioso del ejercicio se obtiene cuando se administra asociado al tratamiento farmacológico
o psicoterapéutico (151).
No se han encontrado pruebas sobre la utilidad del ejercicio como terapia de mantenimiento y en la prevención
de recaídas.
Recomendaciones
C
A los pacientes con depresión leve-moderada se les debería recomendar programas de ejercicio estructurado y
supervisado, de intensidad moderada, frecuencia de 2-3 veces por semana, duración de 40-45 minutos y por
espacio de 10 a 12 semanas.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 59

7.5 Acupuntura
La acupuntura es una técnica que consiste en la inserción de agujas finas en diferentes
partes del cuerpo y se basa en la medicina tradicional china. Existe una amplia variedad de
técnicas, entre las que se incluyen la clásica o tradicional, la auricular, la de puntos gatillo
y la de puntos únicos.
La utilización de la acupuntura no se trató en la GPC de NICE 21 . Identificamos tres
revisiones sistemáticas y un ensayo clínico posterior con los que abordamos la pregunta. La
primera revisión 158 incluyó 7 ensayos clínicos aleatorios, de los que seis incluían únicamente
pacientes con depresión mayor (un total de 466 pacientes). La segunda revisión, publicada
por la Colaboración Cochrane 159 incluyó siete ensayos clínicos aleatorios (un total de 517
pacientes), cinco de los cuales estaban incluidos en la primera 158 . Una última revisión 160
incluyó nueve ensayos clínicos aleatorios, ocho de los cuales incluían solo pacientes con
depresión mayor (614 pacientes). Todos los ensayos de la primera revisión 158 estaban
incluidos en ésta y sólo uno de la revisión Cochrane 159 no lo estaba.
Los criterios de inclusión contemplados en las revisiones fueron ensayos clínicos
aleatorios que compararan la acupuntura (específica para la depresión o no) con la
acupuntura simulada, tratamiento farmacológico o ningún tratamiento y todos los ensayos
incluidos en las tres revisiones fueron considerados de baja calidad.
En líneas generales, las revisiones coinciden en que no existen pruebas científicas
suficientes para determinar si la acupuntura específica para la depresión es más eficaz que
la inespecífica o el no tratamiento, o si la acupuntura más medicación es más eficaz que la
acupuntura más placebo. Además, los aspectos metodológicos anteriormente comentados
hacen que la interpretación de los resultados deba hacerse con cautela.
Un último ensayo clínico aleatorio doble ciego no incluido en las revisiones previas
y realizado en 151 pacientes con diagnóstico de depresión mayor comparó la acupuntura
tradicional china con la estimulación manual y con un grupo control 161 . Concluyó que,
aunque la acupuntura parece mejorar los pacientes tratados respecto a los pacientes en
lista de espera, no existen datos de una eficacia diferente entre los dos tipos de acupuntura
y que la acupuntura con estimulación manual no es eficaz como monoterapia en la
depresión mayor.
Resumen de la evidencia
Los ensayos disponibles carecen de un adecuado rigor metodológico, por lo que no es posible determinar si la
acupuntura, específica para la depresión o no, sola o en combinación con otros tratamientos, tiene un efecto
beneficioso en pacientes con síntomas de depresión mayor.
Recomendaciones
Las pruebas científicas existentes no permiten recomendar la utilización de la acupuntura como tratamiento de la
depresión mayor.
7.6 Hierba de San Juan
El extracto de hypericum perforatum, comúnmente llamado hierba de San Juan, es un producto
utilizado desde hace siglos, que tiene al menos siete componentes que pueden contribuir
a sus efectos farmacológicos 162 . No está del todo claro su mecanismo de acción 163 .
El fácil acceso, su bajo coste y la creencia generalizada de la ausencia de efectos secunda-
60
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

ios 164 han hecho que el uso de los productos herbales en el tratamiento de la depresión
haya aumentado de forma considerable.
La GPC del manejo de depresión de NICE 21 seleccionó cuarenta ensayos relativos al
uso de la hierba de San Juan en el tratamiento de la depresión de los que finalmente sólo
19 cumplieron los criterios de inclusión. Los grupos de comparación fueron el placebo (10
artículos), los antidepresivos tricíclicos (cuatro artículos), inhibidores de la recaptación de
serotonina (seis artículos) y antidepresivos relacionados con tricíclicos (un artículo). Las
conclusiones fueron que la hierba de San Juan parece ser más efectiva que el placebo en la
obtención de respuesta, tanto en la depresión moderada como en la grave, sin que existan
diferencias cuando se compara con otros antidepresivos. A pesar de que la hierba de San
Juan podría ser beneficiosa en casos de depresión leve y moderada, los autores de la guía
recomiendan a los profesionales sanitarios no prescribirla debido a la incertidumbre de la
dosis apropiada, la variación en la naturaleza de los preparados existentes y las potenciales
interacciones con otros fármacos, como los anticonceptivos orales, anticoagulante y
anticomiciales. Por otra parte, los pacientes que estén recibiendo la hierba de San Juan
deberían ser adecuadamente informados de todo lo anterior.
Una revisión Cochrane posterior identificó 37 ensayos, en los que se comparaba la
hierba de San Juan con placebo o con otros antidepresivos 165 Esta revisión incluye la mayoría
de ensayos de la revisión de NICE 21 . En adultos con depresión leve a moderada, la hierba
de San Juan mejoró los síntomas más que el placebo y que los antidepresivos estándar.
Al analizar de forma conjunta los seis ensayos más recientes, todos ellos de gran tamaño,
con mejor diseño y que incluyeron sólo a pacientes con depresión mayor, los beneficios
observados del hypericum sobre el placebo fueron mínimos. Esto hace pensar en una posible
sobreestimación del efecto en los estudios más antiguos y de menor tamaño muestral. Los
autores concluyen que la comparación de la hierba de San Juan con placebo sólo parece
tener beneficios menores en los pacientes con depresión mayor, que posiblemente no haya
ningún beneficio en los pacientes con depresión prolongada y que no existen pruebas acerca
de su efectividad en la depresión grave. Una tercera revisión sistemática realizada 166 en la
que se compararon los resultados de dos meta-análisis, uno de 15 estudios publicados entre
los años 1979-2000 y el segundo en el que se añaden tres nuevos estudios a los anteriores no
aporta datos relevantes a la revisión elaborada por la Colaboración Cochrane 165 .
Resumen de la evidencia
1+
La hierba de San Juan o hypericum perforatum es un producto herbal utilizado con frecuencia en el tratamiento de
la depresión debido a su fácil acceso y bajo coste. Sin embargo, existe incertidumbre acerca de la dosis apropiada,
y pueden aparecer complicaciones en su uso debido a la variación en la naturaleza de los preparados existentes y
las potenciales interacciones con otros fármacos (160).
La información científica actual sobre la eficacia de la hierba de San Juan en el tratamiento de la depresión es heterogénea
y puede existir una sobrestimación de su efecto. En pacientes con depresión mayor se obtendrían únicamente beneficios
menores y posiblemente ninguno en los pacientes con duración prolongada de su depresión (21, 163).
Recomendaciones
B
No se recomienda el uso de la hierba de San Juan como una opción de tratamiento en los pacientes con
depresión mayor.
Los profesionales sanitarios deberán informar a los pacientes que la consuman sobre sus posibles riesgos y
beneficios.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 61

8. Indicadores de calidad
•
¿Cuáles son los indicadores que permiten monitorizar la calidad en el manejo de la
depresión?
Es importante conocer si se alcanzan los objetivos que se espera obtener con el cumplimiento
de las recomendaciones consideradas más importantes. Para ello, se propone evaluar
algunas variables de proceso que intervienen y los resultados clínicos más relevantes.
En la valoración del manejo clínico de la depresión es recomendable la medición de
las tres áreas clave relacionadas con la calidad y para las que se proponen inicialmente
algunos indicadores, por su aparente validez, fiabilidad y factibilidad de uso en las consultas
de atención primaria y en el ámbito de las diferentes áreas sanitarias.
A continuación se relacionan y describen los cinco indicadores propuestos, que
son medidas cuantitativas que pueden usarse como guía y que, si se obtienen con cierta
periodicidad, permiten analizar la evolución a lo largo del tiempo, es decir permiten su
monitorización.
Indicadores propuestos:
Área Enfoque de la evaluación Nombre del indicador
Diagnóstico Proceso Infradiagnóstico de la depresión mayor
Tratamiento Proceso Seguimiento del tratamiento con antidepresivos
Tratamiento Resultado Mantenimiento del tratamiento con antidepresivos
Tratamiento Proceso Uso eficiente de fármacos antidepresivos
Tratamiento Proceso Tratamiento psicoterapéutico en la depresión mayor grave
Tratamiento Proceso Tratamiento psicoterapéutico en la depresión mayor leve
Dimensiones de la calidad abordada:
62
Dimensión de la calidad Nombre del indicador
Efectividad diagnóstica Infradiagnóstico de la depresión mayor
Efectividad terapéutica Seguimiento del tratamiento con antidepresivos
Efectividad terapéutica Mantenimiento del tratamiento con antidepresivos
Efectividad terapéutica Uso eficiente de fármacos antidepresivos
Efectividad terapéutica Tratamiento psicoterapéutico en la depresión mayor grave
Efectividad terapéutica Tratamiento psicoterapéutico en la depresión mayor leve
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

Denominación
del indicador
Justificación
Fórmula
Descripción
de términos
Área geográfica de
referencia
Periodo de tiempo
de referencia
Criterios de
exclusión
Tipo de indicador Proceso.
INFRADIAGNOSTICO DE DEPRESIÓN MAYOR
Se estima que el 28% de los pacientes que padecen depresión mayor no son diagnosticados.
Aunque este porcentaje es inferior en las formas más graves de depresión, es importante
incrementar el número de pacientes que son diagnosticados. Este indicador permite alertar
sobre una posible situación de infradiagnóstico de nuevos episodios de depresión mayor.
Nº de pacientes adultos con diagnóstico de depresión mayor registrado
Nº de pacientes adultos que, según estimaciones de estudios epidemiológicos,
se espera que padezcan depresión mayor
Pacientes adultos: pacientes mayores de 18 años.
x 100
Diagnóstico de depresión registrado: constancia escrita del diagnóstico en la Historia Clínica
del paciente de que éste padeció un episodio de trastorno depresivo mayor en el periodo de
tiempo de referencia (casos prevalentes).
Historia Clínica del paciente: se considerará la información procedente de la Historia Clínica de
Atención Primaria y/o hospitalaria y en soporte papel y/o electrónico.
Estudios epidemiológicos: para realizar las estimaciones de casos esperados se seleccionará
el estudio epidemiológico de mejor calidad disponible y que se haya realizado en poblaciones
con la mayor similitud sociodemográfica. El número de pacientes esperados se obtendrá en
base a estimaciones estandarizadas por edad y sexo.
Se indicará el área geográfica de referencia para delimitar la población que reside en esa área
geográfica, en el periodo de estudio, y que de ser diagnosticado de depresión mayor sería
considerado caso.
Se incluirán los pacientes adultos del área geográfica diagnosticados en el periodo de referencia,
generalmente los últimos 12 meses.
Se excluyen los pacientes menores de 18 años, los pacientes no residentes en el área geográfica
de estudio y los que, a pesar de tener antecedentes registrados de diagnóstico de depresión
mayor, no han tenido un episodio activo en el periodo de estudio.
Fuentes de datos Historia Clínica del paciente, estudios epidemiológicos.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 63

Denominación
del indicador
Justificación
Fórmula
Descripción
de términos
Área geográfica de
referencia
Periodo de tiempo
de referencia
Criterios de
exclusión
64
Tipo de indicador Proceso.
SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO CON ANTIDEPRESIVOS
El tratamiento continuado de la depresión mayor con antidepresivos durante 6 meses o más
ayuda a consolidar la respuesta al tratamiento y reduce el riesgo de recaída. Para disminuir
el número de pacientes que no completan adecuadamente el periodo de tratamiento, se
recomienda hacer un contacto de seguimiento de éstos. Este indicador permite monitorizar el
seguimiento del tratamiento con antidepresivos.
Nº de pacientes adultos con diagnóstico de depresión mayor registrado que realizan
un contacto de seguimiento en el plazo máximo de 1 mes tras la indicación de
tratamiento con fármacos antidepresivos
Nº de pacientes adultos con diagnóstico de depresión mayor registrado a los que se
les indicó tratamiento con fármacos antidepresivos
x 100
Pacientes adultos: pacientes mayores de 18 años.
Indicación de tratamiento con fármacos antidepresivos: constancia escrita en la Historia Clínica del
paciente de que, tras el diagnóstico de trastorno depresivo mayor, se ha indicado iniciar un tratamiento
con fármacos antidepresivos. También se contabilizarán las nuevas indicaciones de tratamiento tras
nuevos episodios en pacientes con antecedentes previos de trastorno depresivo mayor.
Historia Clínica del paciente: se considerará la información procedente de la Historia Clínica de
Atención Primaria y/o hospitalaria y en soporte papel y/o electrónico.
Contacto de seguimiento: además de las consultas médicas presenciales de seguimiento,
podrá considerarse que un paciente ha realizado el contacto de seguimiento, aunque sea por otro
sistema, siempre que haya sido así recomendado y acordado previamente por el facultativo.
Se indicará el área geográfica de referencia para delimitar la población que reside en esa área
geográfica, en el periodo de estudio, y que de ser diagnosticado de depresión mayor sería
considerado caso.
Se incluirán todos los pacientes adultos diagnosticados del área geográfica a los que se les
haya indicado iniciar un tratamiento con fármacos antidepresivos en el periodo de referencia,
generalmente los últimos 12 meses.
Se excluyen los pacientes menores de 18 años, los pacientes no residentes en el área geográfica
de estudio. Otras exclusiones: encamamiento, traslados a otras áreas, éxitus y fecha de
diagnóstico en plazo inferior al mes.
Fuentes de datos Historia Clínica del paciente.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

Denominación
del indicador
Justificación
Fórmula
Descripción
de términos
Área geográfica de
referencia
Periodo de tiempo
de referencia
Criterios de
exclusión
Tipo de indicador Resultado.
MANTENIMIENTO DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO CON
ANTIDEPRESIVOS
El mantenimiento del tratamiento de la depresión mayor con antidepresivos durante 6 o más
meses ayuda a consolidar la respuesta al tratamiento y a reducir el riesgo de recaída temprana.
Este indicador permite conocer el mantenimiento del tratamiento con antidepresivos.
Nº de pacientes adultos con diagnóstico de depresión mayor registrado que mantienen
el tratamiento con fármacos antidepresivos durante 6 meses
Nº de pacientes adultos con diagnóstico de depresión mayor registrado a los que se
les indicó tratamiento con fármacos antidepresivos
x 100
Pacientes adultos: pacientes mayores de 18 años.
Indicación de tratamiento: indicación registrada de tratamiento farmacológico con antidepresivos
tras diagnóstico de un episodio de trastorno depresivo mayor. También se contabilizarán los
nuevos episodios de pacientes con antecedentes previos de trastorno depresivo mayor. La
indicación debe realizarse durante el periodo de tiempo de referencia.
Registrado en la Historia Clínica del paciente: se considerará la información procedente de la
Historia Clínica de Atención Primaria y/o hospitalaria y en soporte papel y/o electrónico.
Periodo de tiempo de referencia: se incluirán todos los pacientes adultos del área geográfica
que sean diagnosticados en el periodo de referencia, generalmente los últimos 12 meses.
Área geográfica: se indicará el área geográfica de referencia para poder delimitar la población
que reside en esa área geográfica y que de ser diagnosticado de trastorno depresivo mayor sería
considerado caso.
Indicación de tratamiento: se incluirán todas las nuevas indicaciones de tratamiento
farmacológico con antidepresivos realizadas durante el periodo de tiempo de referencia.
Mantenimiento del tratamiento: se considerará que un paciente ha realizado el mantenimiento
del tratamiento durante 6 meses, y que éste ha sido adecuado, si así consta en la Historia Clínica.
Se indicará el área geográfica de referencia para delimitar la población que reside en esa área
geográfica, en el periodo de estudio, y que de ser diagnosticado de depresión mayor sería
considerado caso.
Se incluirán todos los pacientes adultos del área geográfica diagnosticados en el periodo de
referencia, generalmente los últimos 12 meses.
Se excluyen los pacientes menores de 18 años, los pacientes no residentes en el área geográfica
de estudio. Otras exclusiones: traslados a otras áreas, éxitos, retirada de la medicación por
prescripción facultativa y fecha de diagnóstico en plazo inferior a 6 meses.
Fuentes de datos Historia Clínica del paciente.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 65

Denominación
del indicador
Justificación
Fórmula
Descripción
de términos
Área geográfica de
referencia
Periodo de tiempo
de referencia
66
Criterios exclusión
Tipo de indicador Proceso.
USO EFICIENTE DE FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS
Los antidepresivos ISRS son mejor tolerados y más seguros que los ADT. Los nuevos fármacos
duales o inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina no son más eficaces,
aunque sí más caros y potencialmente más peligrosos. Este indicador permite monitorizar el uso
eficiente de los tratamientos con antidepresivos.
Nº de pacientes adultos con diagnóstico de depresión mayor registrado que son
tratados con fármacos ISRS en primera intención.
Nº de pacientes adultos con diagnóstico de depresión mayor registrado a los que se
les indicó tratamiento con fármacos antidepresivos
x 100
Pacientes adultos: se contabilizarán los pacientes mayores de 18 años, con diagnóstico
registrado de depresión mayor e inicio de la indicación de tratamiento farmacológico con
antidepresivos durante el periodo de tiempo de referencia.
Diagnóstico de depresión registrado: constancia escrita en la Historia Clínica del paciente
de que se realizó un diagnóstico nuevo de trastorno depresivo mayor en el periodo de tiempo
de referencia. También se contabilizará los nuevos episodios de pacientes con antecedentes
previos de trastorno depresivo mayor.
Historia Clínica del paciente: se considerará la información procedente de la Historia Clínica de
Atención primaria y/o hospitalaria y en soporte papel y/o electrónico.
Indicación de tratamiento: se incluirán todas las nuevas indicaciones de tratamiento
farmacológico con antidepresivos realizadas durante el periodo de tiempo de referencia.
Indicación de tratamiento con fármacos ISRS en primera intención: se considera que a un
paciente se le ha indicado un tratamiento con fármacos ISRS de primera intención si así consta
en la Historia Clínica.
Se indicará el área geográfica de referencia para poder delimitar la población que reside
en esa área geográfica y que de ser diagnosticado de trastorno depresivo mayor sería
considerado caso.
Se incluirán todos los pacientes adultos del área geográfica diagnosticados en el periodo de
referencia, generalmente los últimos 12 meses.
Se excluyen los pacientes menores de 18 años, los pacientes no residentes en el área geográfica
de estudio.
Fuentes de datos Historia Clínica del paciente.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

Denominación
del indicador
Justificación
Fórmula
Descripción
de términos
Área geográfica de
referencia
Periodo de tiempo de
referencia
Criterios de exclusión
Tipo de indicador Proceso.
TRATAMIENTO PSICOTERAPÉUTICO EN LA DEPRESIÓN MAYOR GRAVE
Algunos tratamientos psicoterapéuticos han demostrado tener un papel relevante en el
tratamiento de la depresión mayor. En la de tipo grave, la combinación de antidepresivos
y psicoterapia se considera la opción más eficaz. Este indicador permite monitorizar el
grado de cobertura del tratamiento psicoterapéutico en combinación con el tratamiento
farmacológico.
Nº de pacientes adultos con diagnóstico de depresión mayor grave registrado tratados
con psicoterapia en combinación con antidepresivos.
Nº de pacientes adultos con diagnóstico de depresión mayor grave registrado.
x 100
Pacientes con tratamiento combinado de antidepresivos y psicoterapia: el paciente recibe
ambos simultáneamente y de forma coordinada entre los profesionales que los dispensan.
Pacientes tratados con Psicoterapia: aquellos que reciben cualquiera de los tratamientos
debidamente validados.
Pacientes adultos: se contabilizarán los pacientes mayores de 18 años, con diagnóstico
registrado de depresión mayor e inicio de la indicación de tratamiento psicoterapéutico durante
el periodo de tiempo de referencia.
Diagnóstico de depresión registrado: constancia escrita en la Historia Clínica del paciente de
que se realizó un diagnóstico nuevo de trastorno depresivo mayor grave en el periodo de tiempo
de referencia. También se contabilizarán los nuevos episodios en pacientes con antecedentes
previos de depresión mayor.
Historia Clínica del paciente: se considerará la información procedente de la Historia Clínica de
Atención primaria y/o hospitalaria y en soporte papel y/o electrónico.
Indicación de tratamiento: se incluirán todas las nuevas indicaciones de tratamiento
psicoterapéutico realizadas durante el periodo de tiempo de referencia.
Se indicará el área geográfica de referencia para poder delimitar la población que reside en esa
área geográfica y que de ser diagnosticado de trastorno depresivo mayor sería considerado
caso.
Se incluirán todos los pacientes diagnosticados en el periodo de referencia, generalmente los
últimos 12 meses.
Se excluyen los pacientes menores de 18 años y los pacientes no residentes en el área geográfica
de estudio.
Fuentes de datos Historia Clínica del paciente.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 67

Denominación
del indicador
Justificación
Fórmula
Descripción
de términos
Área geográfica de
referencia
Periodo de tiempo
de referencia
Criterios de
exclusión
68
Tipo de indicador Proceso.
TRATAMIENTO PSICOTERAPÉUTICO EN LA DEPRESIÓN MAYOR LEVE
Algunos tratamientos psicoterapéuticos han demostrado tener un papel relevante en el
tratamiento de la depresión mayor. Este indicador permite monitorizar el grado de cobertura del
tratamiento psicoterapéutico en la depresión mayor leve.
Nº de pacientes adultos con diagnóstico de depresión mayor leve registrado que son
tratados con psicoterapia breve.
Nº de pacientes adultos con diagnóstico de depresión mayor leve registrado.
x 100
Pacientes tratados con psicoterapia: aquellos que reciben cualquiera de los tratamientos
debidamente validados.
Psicoterapia Breve: tratamiento psicoterapéutico que no excede de 6-8 sesiones, durante 10
a 12 semanas.
Pacientes adultos: se contabilizarán los pacientes mayores de 18 años, con diagnóstico
registrado de depresión mayor e inicio de la indicación de tratamiento psicoterapéutico durante
el periodo de tiempo de referencia.
Diagnóstico de depresión registrado: constancia escrita en la Historia Clínica del paciente de
que se realizó un diagnóstico nuevo de trastorno depresivo mayor leve en el periodo de tiempo
de referencia. También se contabilizarán los nuevos episodios en pacientes con antecedentes
previos de depresión mayor.
Historia Clínica del paciente: se considerará la información procedente de la Historia Clínica de
Atención primaria y/o hospitalaria y en soporte papel y/o electrónico.
Indicación de tratamiento: se incluirán todas las nuevas indicaciones de tratamiento
psicoterapéutico realizadas durante el periodo de tiempo de referencia.
Se indicará el área geográfica de referencia para poder delimitar la población que reside
en esa área geográfica y que de ser diagnosticado de trastorno depresivo mayor sería
considerado caso.
Se incluirán todos los pacientes diagnosticados en el periodo de referencia, generalmente los
últimos 12 meses.
Se excluyen los pacientes menores de 18 años y los pacientes no residentes en el área geográfica
de estudio.
Fuentes de datos Historia Clínica del paciente.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

9. Difusión e implementación
Formatos de la Guía, difusión e implementación
La GPC consta de dos versiones, la completa y la resumida, además de información para
pacientes. A las versiones completa y a la información para pacientes se tiene acceso a través
de la página web de la Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias (avalia-t) y de
Guía Salud. Las estrategias de difusión e implementación serían las siguientes:
~ Presentación oficial de la guía por parte de las autoridades sanitarias y envío
individualizado a los profesionales potenciales usuarios.
~ Distribución de la guía de pacientes.
~ Presentación de la guía en Atención Primaria y Especializada mediante charlas
interactivas.
~ Difusión de la guía en formato electrónico en las páginas web de los servicios de
salud y de las sociedades implicadas en el proyecto.
~ Realización de actividades de formación en línea y/o presenciales sobre manejo del
paciente con depresión.
~ Presentación de la guía en actividades científicas (jornadas, congresos, reuniones).
~ Publicación de la guía en revistas médicas.
~ Establecimiento de criterios de buena atención al paciente con depresión en los
contratos programa y contratos de gestión clínica.
~ Establecimiento de sistemas de apoyo a la decisión clínica, integrando la guía y
los indicadores seleccionados en el programa informático utilizado en atención
primaria.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 69

10. Recomendación de investigaciones
futuras
En el proceso de elaboración de la guía se detectaron múltiples lagunas de conocimiento
para las que se necesitan estudios bien diseñados. También se tuvieron en cuenta propuestas
de otras fuentes 21, 78, 167 .
Cribado
~ Estudiar el coste-efectividad de los programas de cribado en los grupos de riesgo y
en los diferentes niveles asistenciales.
Suicidio
~ Estudiar los posibles efectos de los diferentes tratamientos farmacológicos o
psicoterapéuticos sobre las ideas y conductas suicidas.
Fármacos
~ Estudiar el papel de los fármacos en el manejo de la depresión leve, a nivel de
atención primaria.
~ Realizar estudios comparativos con múltiples brazos que comparen fármaco contra
fármaco y placebo, de larga duración y con poder estadístico suficiente para detectar
diferencias clínicas relevantes.
~ Potenciar la realización de estudios de eficacia y efectividad independientes del
patrocinio de la industria farmacéutica.
~ Realizar estudios sobre el inicio de la mejoría clínica y el tiempo necesario
para alcanzar el nivel máximo de mejora con los diferentes tratamientos
farmacológicos.
~ Estudiar la duración óptima del tratamiento farmacológico en cada grupo de riesgo,
fármaco y dosis.
~ Comparar los efectos adversos de los distintos fármacos con estudios observacionales
de mayor tamaño y rigor.
Recaídas
~ Estudiar las características de los pacientes con riesgo elevado de recaídas.
~ Realizar estudios para determinar con más precisión el tiempo de duración del
tratamiento en pacientes con diferente riesgo de recurrencia.
Depresión resistente
~ Estudiar las estrategias terapéuticas más eficientes en la depresión resistente, tanto
farmacológicas como no farmacológicas.
~ Serían necesarios estudios comparativos entre las diferentes opciones posibles a
adoptar tras un primer fracaso de tratamiento: mantenimiento de dosis, cambio
de antidepresivo, combinación de los mismos o potenciación con otros fármacos.
Sería importante diferenciar entre respuesta parcial y ausencia de respuesta, ya que
parece que la estrategia de tratamiento adecuada podría ser diferente.
70
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

~ Se necesitan estudios de duración adecuada que aborden las estrategias de
combinación de antidepresivos y la potenciación. También son necesarios estudios
que evalúen las dosis óptimas de T3, litio y pindolol.
~ Sería necesario diseñar investigaciones que valorasen la posibilidad de combinar
el tratamiento farmacológico con el psicoterapéutico en el manejo de la depresión
resistente.
Psicoterapia
~ Estudiar con ensayos clínicos de media y larga duración, la eficacia de los distintos
tipos de psicoterapia en los diferentes niveles asistenciales.
~ Ensayos para determinar la duración más apropiada del tratamiento psicoterapéutico.
~ Diseñar investigaciones que valoren la posibilidad de combinar el tratamiento
farmacológico con el psicoterapéutico.
TEC
~ Realizar investigaciones adicionales para evaluar el efecto a largo plazo de la técnica
y la eficacia de la TEC de mantenimiento como tratamiento de la depresión.
Autoayuda
~ Desarrollar materiales adaptados para los programas de autoayuda y probar su
eficacia con estudios controlados.
Grupos de apoyo
~ Determinar el papel del soporte social a personas aisladas o vulnerables.
Ejercicio
~ Se necesitan nuevos ensayos clínicos que, diferenciando los subgrupos de depresión
leve, moderada y grave, comparen los efectos de las diferentes formas de ejercicio
físico y clarifiquen la dosis e intensidad apropiada del mismo.
Acupuntura
~ Realizar ensayos controlados aleatorios adicionales que evaluasen correctamente
la eficacia de la acupuntura, mediante un poder estadístico adecuado y un buen
diseño metodológico, comparando esta técnica con otras alternativas terapéuticas
y evaluando los resultados y los efectos secundarios a largo plazo.
Generales
~ Estudiar el efecto de la implantación de medidas correctoras en el sistema
que permitan detectar problemas de calidad y vigilar la evolución de dichos
problemas.
~ Estudia el efecto de la integración en las historias clínicas electrónicas de
herramientas de ayuda para el manejo de la depresión.
~ Estudiar sistemas de mejora de citas y su efecto sobre el cumplimiento
terapéutico.
~ Estudiar la efectividad de los diferentes métodos de implementación de las guías
de práctica clínica.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 71

11.Anexos
Anexo 1. Niveles de evidencia y grados de
recomendaciones
Niveles de evidencia
1++
1+
Meta-análisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo
de sesgo.
Meta-análisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo
de bajo.
1- Meta-análisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de sesgo.
2++
2+
Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnósticas de
alta calidad, estudios de cohortes o de casos y controles de pruebas diagnósticas de alta calidad con riesgo muy
bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación causal.
Estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnósticas bien realizadas con bajo riesgo
de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal.
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo.
3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.
4 Opinión de expertos.
Fuerza de las recomendaciones
A
B
C
Al menos un meta-análisis, revisión sistemática de ECA, o ECA de nivel 1++, directamente aplicables a la población
diana, o evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 1+, directamente aplicable a la población diana y que
demuestren consistencia global en los resultados.
Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2++, directamente aplicable a la población diana y que demuestren
consistencia global en los resultados. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 1++ o 1+.
Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2+, directamente aplicable a la población diana y que demuestren
consistencia global en los resultados. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 2++.
D Evidencia de nivel 3 ó 4. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 2+.
Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboración de recomendaciones por su alta
posibilidad de sesgo.
Buena práctica clínica
1 Práctica recomendación basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo redactor.
Fuente: Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 50: A guideline developers’ handbook (Section 6: Forming
guideline recommendations), SIGN publication nº 50, 2001.
1. En ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe algún aspecto práctico importante sobre el que se quiere
hacer énfasis y para el cual no existe, probablemente, ninguna evidencia científi ca que lo soporte. En general estos
casos están relacionados con algún aspecto del tratamiento considerado buena práctica clínica y que nadie cuestionaría
habitualmente. Estos aspectos son valorados como puntos de buena práctica clínica. Estos mensajes no son una
alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia científi ca sino que deben considerarse únicamente cuando
no existe otra manera de destacar dicho aspecto.
72
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

Anexo 2. Lista de abreviaturas
ADT: antidepresivo tricíclico
AGREE: Appraisal of Guidelines Research and Evaluation
AHRQ: Agency for Healthcare Research and Quality
BDI: Beck Depression Inventory
BZD: benzodiazepina
DM: depresión mayor
ECA: ensayo clínico aleatorio
GPC: guía de práctica clínica
HAM-D 17: escala de depresión de Hamilton
IMAO: inhibidor de la monoaminooxidasa
ISRS: inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina
MADRS: escala de depresión de Montgomery-Asberg
MSC: Ministerio de Sanidad y Consumo
NICE: National Institute for Clinical Excellence
NNT: número necesario a tratar
OMS: Organización Mundial de la Salud
SADS: Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia
SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network
SNS: Sistema Nacional de Salud
TCC: terapia cognitivo-conductual
TEC: terapia electroconvulsiva
TIP: terapia interpersonal
VPN: valor predictivo negativo
VPP: valor predictivo positivo
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 73

Anexo 3. Glosario
• Autoayuda: adiestramiento de los pacientes en las habilidades pertinentes para superar
y manejar su problema de salud. Incluye el uso de materiales escritos, programas
informáticos o material grabado en audio/vídeo.
• Autoayuda guiada: utiliza materiales de autoayuda conjuntamente con una
orientación mínima ofrecida por un profesional, para monitorizar el progreso, aclarar los
procedimientos, responder las preguntas generales o prestar apoyo o estímulo general.
• Beck Depression Inventory (BDI): escala de autoevaluación que valora fundamentalmente
los síntomas clínicos de melancolía y los pensamientos intrusivos presentes en
la depresión.
• Depresión crónica: aquella depresión mayor en la que se cumplen criterios diagnósticos
durante dos o más años.
• Depresión mayor: síndrome o agrupación de síntomas en el que predominan los
síntomas afectivos (tristeza patológica, decaimiento, irritabilidad, sensación subjetiva
de malestar e impotencia frente a las exigencias de la vida) aunque, en mayor o
menor grado, también están presentes síntomas de tipo cognitivo, volitivo o incluso
somático, por lo que podría hablarse de una afectación global de la vida psíquica,
haciendo especial énfasis en la esfera.
• Depresión resistente: NICE la define como aquella cuyos síntomas se mantienen tras
dos o más ensayos con antidepresivos y considera no respondedores en tratamiento
agudo a aquellos pacientes que no responden a un único ensayo de tratamiento. Con
criterios más restrictivos, otros autores definen depresión resistente como el fracaso
en alcanzar la remisión tras un ensayo adecuado de tratamiento de tres clases de
antidepresivos diferentes en dosis y tiempo adecuados.
• Grupo de ayuda mutua: grupo específicamente creado para ayudar a sus miembros a
afrontar la situación vital crítica, como es el caso de los enfermos mentales crónicos, y
por otro informar, orientar y apoyar a las familias ofreciendo recursos para soportar la
angustia y sobrellevar los prejuicios vinculados al desconocimiento de determinadas
enfermedades. Estos grupos funcionan de forma autónoma y surgen en la sociedad
cuando las organizaciones de asistencia sanitaria formales no satisfacen ciertas
necesidades.
• Grupos de apoyo: suelen ser convocados por un profesional y estar compuestos
por personas que comparten algún tipo de problema que altera o modifica aspectos
de su funcionamiento normal. En ocasiones, estos grupos pueden ser guiados por
paraprofesionales entrenados o supervisados por profesionales, que se definen como
trabajadores de salud mental, remunerados o voluntarios, sin formación en lo que se
refiere al tratamiento psicológico para la ansiedad y la depresión, y que sustituyen a
los profesionales en el tratamiento de pacientes con dichos trastornos.
74
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

• Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D): escala heteroaplicada, diseñada para
medir la intensidad o gravedad de la depresión. Es una de las más empleadas para
monitorizar la evolución de los síntomas en la práctica clínica y en la investigación.
• Mesh:
denominado también Medical Subject Heading, es el vocabulario controlado
que emplea Medline y otras bases de datos biomédicas para procesar la información
que se introduce en cada una de ellas. Consta de más de 33.000 términos ordenados
en estructuras jerárquicas llamadas árboles, que se revisan anualmente para asegurar
que constituyan un fiel reflejo de la práctica y la terminología médica actual.
• Mindfulness:
variación de la terapia cognitivo-conductual que prioriza la atención a
la experiencia. Pretende conseguir que las personas deprimidas sean conscientes de
sus pensamientos negativos pero sin rechazarlos. Con este enfoque, se hipotetiza que
la persona se sentirá de forma diferente respecto a sus pensamientos negativos sin
centrarse en cambiar el contenido de los mismos.
• Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS): escala heteroaplicada que
consta de 10 ítems que evalúan los síntomas y la gravedad de la depresión, obtenidos
a partir de la Comprehensive Psychopatological Rating Scale. La escala debe ser
administrada por un clínico y existen versiones autoaplicadas.
• Recaída: empeoramiento de un episodio aparentemente controlado, hasta alcanzar
de nuevo criterios de nivel diagnóstico, que ocurre durante la remisión y antes de la
recuperación.
• Recuperación: remisión superior a un determinado periodo de tiempo, en la que el
paciente está asintomático o sólo tiene uno o dos síntomas leves. El término suele
usarse para designar la recuperación del episodio, no de la enfermedad.
• Recurrencia: aparición de un nuevo episodio en un paciente recuperado.
• Remisión completa: periodo de tiempo en que el paciente está asintomático, teniendo
en cuenta que no implica ausencia total de síntomas. Como criterios operativos se
usan HAM-D 17 menor de 7, BDI menor de 8 y duración inferior a 6 meses.
• Remisión parcial: periodo en el que se observa una mejoría importante, pero donde
persiste la presencia de algo más que síntomas mínimos.
• Respuesta al tratamiento: disminución igual o mayor del 50% en la puntuación base
de la depresión medida por escalas de depresión estandarizadas. Si la reducción es
entre el 25 y 49% de la puntuación inicial se hablaría de respuesta parcial y si es
menor del 25%, de no respuesta.
• Terapia electroconvulsiva:
técnica consistente en provocar, con finalidad terapéutica,
una crisis comicial generalizada, a través de una estimulación eléctrica del sistema
nervioso central.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 75

Anexo 4. Algoritmo terapéutico
76
Depresión
Mayor Leve
Comorbilidad o
A. Personales de
depresión
No
- Programa
ejercicio físico
- Autoayuda guiada
- Terapia
psicológica breve
- ISRS si preferencia
del paciente
3-4 semanas
según opción
Remisión
Si
Seguimiento
o alta
Si
No
Si
No
Diagnóstico Depresión Mayor
CIE-10 / DSM-IV-TR
Depresión
Mayor
Moderada
- ISRS
- TCC o TIP
Respuesta
- Cambiar: ISRS, ISRSN
- Combinar con otro AD (*)
- Combinar con TCC o
TIP/AD
Remisión
Potenciar con
T3 o Litio
3-4 semanas
(8-12 si TCC)
Si
No
2-3 semanas
3-4 semanas
Remisión
Si, parcial
Reevaluar
en 8 semanas
Remisión
Seguimiento
No No
o alta
- Combinar con
otro AD (*)
- Combinar con
TCC o TIP/AD
Depresión
Mayor Grave
Riesgo
Vital
Tratamientos
previos
- ISRS
- Combinar con
TCC o TIP
Remisión
- Combinar (*)
- Combinar a
otro AD
- Potenciar
(T3 Litio)
3-4 semanas
4 semanas
Si Si
Remisión Remisión
Potenciar con
T3 o Litio
No
No
2-3
semanas
Si Si
(*) Mayor evidencia con mianserina o mirtazapina
TCC= Terapia cognitivo conductual
TIP= Terapia interpersonal
ISRS= Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
ISRNS=Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina
No
No
No
Considerar:
- Ingreso
- TEC
Si
Si
2-3
semanas
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

Anexo 5. Información para pacientes
CONTENIDO
Introducción
¿Qué es la Depresión?
Depresión
Información para el paciente, familiares y
¿Qué causa la Depresión?
Tipos de Depresión
personas interesadas.
¿Qué puedo hacer si creo que tengo Depresión?
¿Qué puede ofrecerme el sistema sanitario si tengo depresión?
¿Cómo se trata la Depresión?
¿Cómo puedo ayudar a alguien con Depresión?
Más información
Este folleto ha sido elaborado a partir del conocimiento basado en la información científica
disponible en el momento de la publicación.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 77

INTRODUCCIÓN
Este folleto está destinado a personas que quieren saber qué es la depresión y qué hacer
al respecto.
La depresión es uno de los trastornos mentales más frecuentes. Se estima que afecta a 1 de
cada 6 españoles en algún momento a lo largo de su vida.
Si piensas que tú o alguien que tú conoces tiene depresión, tómalo en serio y busca
ayuda.
Este folleto te proporciona información y ayuda útil. La guía se centra en la depresión (trastorno
depresivo mayor) en adultos y comprende la depresión leve, moderada y grave.
Sin embargo, esta información no se considera específica de trastornos depresivos en
determinadas poblaciones ni de otros trastornos mentales con síntomas depresivos, como
por ejemplo:
~ Depresión infantil.
~ Personas con depresión mayor que tienen un trastorno físico o mental adicional.
~ Trastorno distímico o distimia (una forma menos grave aunque persistente de
depresión que a menudo se inicia tempranamente en la vida y que puede presentarse
simultáneamente a un episodio depresivo mayor).
~ Trastorno bipolar (un trastorno afectivo que supone cambios extremos en el estado
de ánimo. Los estados de elevación emocional y energía desbordante se denominan
manía; los períodos de ánimo bajo tienen los mismos síntomas que la depresión
mayor).
~ Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo (un tipo de reacción patológica
al estrés de carácter menos grave que el trastorno depresivo mayor).
La información que sigue no pretende explicar la depresión en profundidad. Si tienes
dudas o deseas más información puedes preguntar a tu médico u otro profesional del
equipo de salud.
¿QUÉ ES LA DEPRESIÓN?
La depresión es mucho más que estar bajo de ánimo.
Aunque la mayoría de nosotros experimenta tristeza de vez en cuando, en algunas personas
estos sentimientos no desaparecen y se acompañan de otros síntomas que provocan
malestar o dificultades para desarrollar su vida cotidiana. Estas personas pueden tener un
trastorno denominado depresión.
¿Cuáles son los síntomas de la depresión?
~ Los síntomas de la depresión pueden variar de una persona a otra. Los síntomas
fundamentales son:
~ Ánimo bajo, tristeza o sentimientos de desesperanza, o
~ Pérdida de interés en las actividades con las que se disfrutaba o tener escaso placer
al realizarlas la mayoría de los días durante las últimas semanas.
~ Otros posibles síntomas que se presentan con cierta frecuencia son:
~ Irritabilidad (enfadarse fácilmente).
~ Ganas de llorar sin motivo aparente.
~ Pérdida de energía o cansancio.
~ Problemas de sueño
~ Cambios en el apetito, que a veces conduce a variaciones en el peso.
~ Dificultad para concentrarse o problemas de memoria.
78
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

~ Pérdida del interés sexual
~ Sentimientos de inutilidad o culpa.
~ Pensamientos negativos, excesivas críticas hacia uno mismo.
~ Deseos de muerte o ideas suicidas.
A menudo las personas con depresión también experimentan preocupaciones constantes
que les produce ansiedad. Esto puede ocasionar síntomas físicos como dolor,
palpitaciones cardiacas o molestias abdominales. En algunas personas estos síntomas
físicos son su principal queja y a veces llegan a sentirse tan mal que desearían estar
muertas.
La depresión puede hacer que la tarea más pequeña parezca escalar una montaña
¿QUÉ CAUSA LA DEPRESIÓN?
Diferentes sucesos pueden actuar como desencadenantes de la depresión en personas diferentes.
Algunas veces, la depresión aparece sin una causa aparente.
Algunas circunstancias que aumentan el riesgo de depresión son:
~ Haber sufrido algún episodio depresivo en el pasado.
~ Antecedentes en la familia de personas deprimidas.
~ Experiencias de pérdidas o estrés, incluyendo fallecimiento de seres queridos,
desempleo, soledad, cambios en el estilo de vida o problemas en las relaciones
interpersonales.
~ Situaciones conflictivas en tu entorno (por ejemplo, tu trabajo, hogar u otros
contextos).
~ Haber sufrido traumas físicos o psicológicos.
~ Enfermedad física seria o problemas crónicos de salud.
~ Algunas medicinas (puedes consultarlo con tu médico).
~ Abusar del alcohol o consumir otras drogas pueden empeorar la depresión.
~ Algunas mujeres pueden ser más vulnerables a la depresión después del parto,
especialmente si tienen alguno de los factores de riesgo enunciados arriba.
~ Experiencias positivas tales como una relación cercana con una pareja, amigo,
familia o compañeros suelen ayudar a prevenir la depresión.
TIPOS DE DEPRESIÓN
Algunas personas tienen un episodio de depresión mayor sólo una vez en la vida. Sin embargo,
cerca de la mitad de las personas que han tenido un episodio de depresión, tienen
al menos otro más. La duración del episodio depresivo es variable, aunque la mayoría
se sienten mejor al transcurrir entre 4 y 6 meses. En algunos casos, los síntomas pueden
persistir durante mucho más tiempo (la depresión que perdura 2 o más años se denomina
depresión crónica).
La gravedad de la depresión varía enormemente.
Algunas personas tienen solamente unos pocos síntomas que afectan a su vida cotidiana
de forma parcial o la limitan sólo en algún aspecto específico. Esta es la denominada
depresión leve. Otras personas pueden tener muchos más síntomas que llegan a causar
un deterioro o incapacidad generalizada; en este caso, la depresión se califica como moderada
o grave.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 79

¿QUE PUEDO HACER SI PIENSO QUE TENGO DEPRESIÓN?
Si piensas que puedes estar deprimido, solicita ayuda lo antes posible.
No tienes por qué enfrentarte con la depresión tú solo. Puedes hacer alguna de estas
cosas:
~ Hablar con alguien de tu confianza sobre tus sentimientos. Por ejemplo, alguien de
tu familia, tu pareja, un amigo o cualquier otra persona que consideres.
~ Hablar con tu médico u otro profesional sanitario. De esta manera podrás recibir
un diagnóstico adecuado, conocer las opciones de tratamiento y participar en la
toma de decisiones respecto al mismo.
~ Si tienes pensamientos relacionados con hacerte daño es buena idea hablar con
alguien de tu confianza que pueda estar contigo hasta que te sientas mejor. También
puedes llamar al teléfono de emergencias (061, 112), buscar ayuda médica en el
punto más cercano o solicitar apoyo telefónico específico para pacientes con ideas
suicidas (consulta la sección de información adicional).
~ Contactar con un grupo de apoyo. Ciertas ONG y asociaciones disponen de este
servicio de ayuda en algunas ciudades.
~ Aprender más cosas sobre la depresión, de manera que puedas entender mejor tus
síntomas y su significado.
Si hablas con alguien y sientes que no te entiende, habla con alguien más.
También puede ser beneficioso que mejores tu salud general con actividad física diaria y
una dieta saludable. Algunas formas de autoayuda se describen en las páginas siguientes.
Puede ser muy duro hacer algunos de estos cambios cuando estás deprimido, por lo que
puedes recurrir a amigos y a la familia para que te apoyen.
No pienses que sólo es cuestión de endurecerte ni recurras al alcohol o a las drogas; esas
cosas no ayudan.
¿QUÉ PUEDE OFRECERME EL SISTEMA SANITARIO SI TENGO
DEPRESIÓN?
Información y apoyo
Si tienes depresión, los profesionales sanitarios pueden proporcionarte información y
apoyo. Esta información se refiere a la naturaleza, curso y posibilidades de tratamiento, así
como información respecto a recursos comunitarios y de autoayuda.
Dado que existen diferentes opciones terapéuticas, conviene que dispongas de
información suficiente sobre la enfermedad y el tratamiento propuesto antes de iniciarlo.
Es importante que te sientas implicado en cualquier decisión y que percibas que el
profesional sanitario que te atiende tiene en cuenta tus preferencias.
En general, los profesionales utilizarán un lenguaje comprensible para ti y, en la
medida de lo posible, evitarán los tecnicismos médicos. Si no entiendes algo, es preferible
que lo preguntes a que te quedes con la duda.
Confidencialidad
Las entrevistas entre un paciente con depresión y los profesionales sanitarios están reguladas
por reglas que protegen la confidencialidad.
Tu médico de atención primaria (MAP)
Tu MAP es probablemente la primera persona en el servicio de salud con la que puedes
contactar debido a tu depresión. La mayoría de las personas con depresión pueden ser
atendidas eficazmente por su MAP. Te hará preguntas sobre tus sentimientos, pensamien-
80
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

tos, conductas, cambios recientes en tu vida o salud física y antecedentes familiares de trastornos
mentales, entre otros aspectos. Es importante que seas tan abierto como sea posible
sobre las cosas que consideres de interés para comprender lo que te pasa. Como ya hemos
visto, debido a que la depresión tiene diferentes causas y diferentes síntomas, cada persona
con depresión recibe un tratamiento personalizado.
Servicios especializados de salud mental
Tu MAP puede considerar que necesitas atención por parte de un especialista en salud mental,
especialmente si tu depresión es grave, no responde al tratamiento o en casos de episodios
repetidos. Sólo muy ocasionalmente, las personas con depresión son hospitalizadas.
¿COMO SE TRATA LA DEPRESIÓN?
Hay varios tratamientos que te pueden ayudar y que han probado su eficacia en la depresión.
Entre ellos, podemos citar:
~ Técnicas de autoayuda.
~ Terapias psicológicas.
~ Terapia farmacológica.
La depresión leve puede mejorar por sí sola sin tratamiento o con asesoramiento sobre
cómo afrontar los problemas. Resultan eficaces la autoayuda y las terapias psicológicas.
Las terapias psicológicas incluyen counselling (consejo/orientación) y otras terapias
específicas para la depresión. Los fármacos antidepresivos también ayudan en
algunos casos.
Algunas personas utilizan procedimientos alternativos o complementarios, como la
acupuntura, el yoga, el masaje o ciertos suplementos alimentarios, aunque no hay pruebas
firmes que permitan recomendarlos. La hierba de San Juan es una terapia herbal que podría
resultar útil, pero puede producir interacciones serias con una amplia gama de medicinas de
uso frecuente como anticonceptivos orales, anticoagulantes y anticonvulsivantes. Consulta
con tu médico ya que su uso no es inocuo.
Para la depresión moderada, las terapias psicológicas y los fármacos antidepresivos funcionan
igual de bien.
Para la depresión grave, lo más recomendable son los fármacos combinados con terapia
psicológica. En unos pocos casos, está indicada la terapia electroconvulsiva (TEC) o electrochoque
que pese a su mala fama resulta un tratamiento seguro, rápido y eficaz, que se
administra en el hospital bajo anestesia general.
Ten en cuenta que existen profesionales de la salud expertos en la evaluación y
tratamiento de la depresión que pueden ayudarte. El tratamiento más adecuado depende
de cada caso concreto y de tus preferencias. Lo principal es utilizar un tratamiento que
funcione, dándole el tiempo necesario para que eso ocurra. Permanece en contacto con
tu médico de atención primaria, especialmente si el tratamiento utilizado parece que no
te ayuda a mejorar. No siempre el primer tratamiento propuesto produce los resultados
esperados.
Técnicas de autoayuda
Planifica el día
Cuando uno experimenta sentimientos de tristeza o depresión, puede ser realmente difícil
ponerse en marcha para hacer cualquier cosa. Sin embargo, cuanto más activo estés, mayor
probabilidad habrá de que te sientas mejor.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 81

Los siguientes consejos suelen resultar útiles:
~ Puedes hacer un listado con las actividades que te propones hacer cada día (con la
ayuda de alguien si es necesario).
~ Mantén ese listado a la vista.
~ Al principio, no seas muy exigente contigo mismo.
~ Es importante hacer una actividad gratificante al menos una vez al día.
~ Planifica hacer alguna actividad física cada día.
~ Si incumples algún punto de tu plan, salta a la siguiente actividad.
~ Si no te apetece hacer nada en absoluto, planifica realizar alguna actividad con
otras personas.
~ Comprueba cómo varía tu estado de ánimo en función de tus progresos y comparte
este hecho con los demás.
Manejo del estrés
~ Si los problemas parecen asfixiarte, considera uno de cada vez.
~ Disfruta con las pequeñas cosas, consigue tiempo para ti mismo.
~ Aprende a reconocer cuando necesitas parar, todos tenemos un límite. No seas
demasiado severo contigo mismo.
Actividad física
~ Aumenta tu actividad física y consigue aire fresco y luz natural cada día.
~ Una rutina regular de ejercicio enérgico es ideal, pero cualquier actividad física es
mejor que ninguna.
~ Es posible que una actividad dirigida en grupo pueda mejorar el cumplimiento de
este objetivo más fácilmente.
~ Si tienes dudas sobre el tipo de ejercicio físico más adecuado para ti, consulta con
tu médico.
Problemas del sueño
~ Mantén una rutina en tus horarios de sueño.
~ Realiza algo relajante antes de irte a dormir.
~ Evita las siestas o dormir durante el día; pueden agravar el problema.
~ Evita o reduce los excitantes (café, bebidas energéticas o con cola, tabaco o alcohol,
especialmente desde el atardecer).
~ Si no puedes dormir, levántate y vete a otra habitación (puedes ver la televisión
o leer) hasta que te sientas somnoliento. No te quedes en la cama preocupándote
sobre tus dificultades para dormir.
~ No te duermas en el sofá.
Abuso de alcohol y otras drogas
~ El abuso de alcohol o el consumo de otras drogas pueden hacer que tu depresión
empeore y generar otros problemas.
~ Pide ayuda a tus amigos, familia o tu médico para disminuir el consumo o lograr la
abstinencia.
~ Si lo necesitas, existen dispositivos sanitarios especializados en el tratamiento de
estos problemas.
Terapias psicológicas
En el sistema sanitario, pueden proponerte tratamientos que han sido específicamente
diseñados para personas con depresión, como la terapia cognitivo-conductual, la terapia
82
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

interpersonal y la terapia de pareja. La investigación ha demostrado que estas terapias
resultan efectivas y pueden ayudar a reducir la aparición de nuevos episodios en el futuro
(recurrencia).
La terapia cognitivo-conductual se centra en modificar los estilos negativos de pensamiento
y conducta que contribuyen a desencadenar y mantener la depresión. Las personas con
depresión moderada o grave tienen normalmente de 16 a 20 sesiones de terapia cognitivoconductual
durante varios meses (aunque puede ser más larga o más corta dependiendo
de circunstancias o necesidades individuales).
La terapia interpersonal ayuda a las personas con depresión a identificar y manejar problemas
específicos en las relaciones con la familia, amigos, compañeros y otras personas.
Si con terapia psicológica individual no mejoran tus síntomas depresivos y tienes pareja,
podrían sugerirte una terapia de pareja en la que participaríais ambos.
Estas terapias son proporcionadas por profesionales entrenados en estas técnicas y
expertos en su uso, normalmente psicólogos clínicos o psiquiatras.
Terapia farmacológica
Los principales fármacos utilizados en el tratamiento de la depresión se denominan antidepresivos.
Estos medicamentos funcionan incrementando en el cerebro la actividad y
los niveles de ciertas sustancias químicas denominadas neurotransmisores, que ayudan a
mejorar tu estado de ánimo. Hay varias clases diferentes de antidepresivos.
Si dispones de suficiente información sobre los antidepresivos, tus preferencias pueden
ser tenidas en cuenta. Tu médico también puede valorar los resultados y tu experiencia con
cualquier tratamiento previo.
Es importante saber que los antidepresivos no generan adicción ni necesidad de tomar
más medicación para sentir los mismos efectos a medida que pasa el tiempo.
La mayoría de los tratamientos necesitan algún tiempo para obtener resultados
Antes de que una persona comience a tomar antidepresivos, debe tener en cuenta que la
medicación necesita cierto tiempo para funcionar (normalmente se necesitan varias semanas
para experimentar alguna mejoría y determinar si un fármaco resulta útil). Por lo
tanto, debes seguir tomando la medicación como te han prescrito incluso si al principio
tienes dudas sobre sus beneficios.
Tu médico puede informarte sobre los efectos secundarios que son esperables
con tu medicación. La mayoría son tolerables por casi todas las personas. Aunque los
antidepresivos no generan adicción, pueden experimentarse ciertos síntomas al retirarlos.
Estos síntomas pueden consistir en mareo, náuseas, ansiedad y cefaleas; normalmente
resultan de intensidad leve, aunque algunas veces tienen mayor intensidad, sobre todo si la
medicación se interrumpe bruscamente.
El período de tiempo durante el que se recibe tratamiento con antidepresivos varía
de una persona a otra. Normalmente se recomienda mantener la medicación un mínimo
de 6 meses con la misma dosis con la que obtuviste mejoría. En algunos casos, tu médico
puede aconsejarte modificar la dosis o cambiar el tipo de antidepresivo.
Recuerda: si te han prescrito un fármaco antidepresivo, tu médico puede explicarte:
~ Sobre qué síntomas actúa
~ Cuánto tiempo tardará en actuar
~ Cuánto tiempo necesitarás tomarlo
~ Cuáles son sus posibles efectos secundarios
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 83

¿CÓMO PUEDO AYUDAR A ALGUIEN CON DEPRESIÓN?
Puede resultar muy duro ver que un ser querido está deprimido. No sería raro que te sintieses
muy agobiado, desorientado o avergonzado por lo que está pasando.
La familia, pareja y amigos íntimos de personas con depresión han encontrado que resultan
de utilidad las siguientes estrategias:
~ Aprende sobre la depresión, su tratamiento y lo que puedes hacer para ayudar a su
recuperación.
~ Considérate a ti mismo como parte del equipo de apoyo y tratamiento.
~ No pienses que la persona con depresión no desea mejorar, aunque a veces te lo
parezca. Trata de ver los síntomas como lo que son: parte de un trastorno.
~ Ayúdale a reconocer las fuentes de estrés y a encontrar la forma más adecuada
para hacerle frente. Quizá sea necesaria tu colaboración en la solución de algunos
problemas que preocupan especialmente a tu familiar o amigo.
~ Anímale a ser más activo, pero sin forzarlo excesivamente y sin hacerle críticas o
reproches, ya que eso puede hacer que las cosas empeoren.
~ Ayúdale a llevar una vida sana, a realizar algo de ejercicio físico y a divertirse.
~ Dedica parte de tu tiempo a estar con él o ella.
~ Elogia cada uno de sus avances, especialmente al principio y por muy pequeños
que sean.
~ Anímale a mantener el tratamiento prescrito y a evitar el alcohol y otras sustancias
tóxicas.
~ De entrada, toma en serio cualquier pensamiento de suicidio. No temas hablar con
él sobre este tema abiertamente. Si tu familiar se siente inseguro respecto a hacerse
daño, permanece con él o ella. Puedes contactar con personal sanitario o utilizar el
teléfono del servicio de emergencias (061, 112).
Si estás al cuidado de alguien con depresión grave es fundamental encontrar tiempo
para ti sin sentirte mal o culpable. Convivir con un familiar con depresión puede desgastar,
por lo que es importante cuidarse lo más posible y mantenerse bien psicológicamente.
MÁS INFORMACIÓN
~ Teléfono Urgencias…………………..061 o 112.
~ Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Personas con enfermedad
mental (ofrecen información y apoyo a familiares y pacientes y también disponen
de algunos recursos psicosociales). www.feafes.com.
~ Teléfono de la Esperanza (tienen teléfono de crisis 24 horas en las principales
poblaciones españolas). www.telefonodelaesperanza. org.
84
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

Anexo 6. Búsquedas bibliográficas
Búsqueda Depresión
MEDLINE (Pubmed)
#1 (“Depressive Disorder”[MeSH] OR “Depressive Disorder, Major”[MeSH] OR “Dysthymic Disorder”[MeSH] OR
“Seasonal Affective Disorder”[MeSH])
#2 (depressi* OR Dysthym* OR “seasonal affective”).ti
#3 (“Bipolar Disorder”[MeSH] OR “Depression, Postpartum”[MeSH]
#4 (Mania* OR BIpolar* OR Puerper* OR Postpart* OR Pregnan* OR Post-Natal* OR Postnatal).TI
#5 (#1 OR #2) NOT (#3 OR #4)
LIMIT TO: English, Spanish, French Portuguese, Italian All adult: 19-
EMBASE (Elsevier)
#1 depression/exp OR dysthymia/exp OR “involutional depression”/exp OR “major depression”/exp OR “endogenous
depression”/exp OR “reactive depression”/exp OR “Recurrent brief depression”/exp OR “seasonal affective
disorder”/exp
#2 (Depressi* OR Dysthym* OR “Seasonal AffectivE” OR involutional* ).ti
#3 ‘manic depressive psychosis’/ex Bipolar Disorder/EXP OR puerperal depression/exp
#4 (Mania* OR Bipolar* OR Postpart* OR Puerper* OR Pregnan*).TI
#5 (#1 OR #2) NOT (#3 OR #4)
LIMITS: English, Spanish, French Portuguese [Adult]/lim OR [aged]/lim Exclude: editorial, letter, note
CINAHL
#1 (MH “Depression”) OR (MH “Depression, Reactive”) OR (MH “Dysthymic Disorder”) OR (MH “Seasonal Affective
Disorder”)
#2 TI(depress* OR dysthym* OR “seasonal affective disorder”)
#3 (((MH “Affective Disorders, Psychotic”)) OR (MH “Bipolar Disorder”)) OR (MH “Depression, Postpartum”) OR (MH
“Pregnancy”)
#4 TI(Postpart* OR Puerper* OR mania* OR bipolar OR Pregnan* OR Post-Natal* OR Postnatal)
#3 (#1 OR #2 ) NOT (# 3 OR #4)
LIMIT: English, Spanish, French Portuguese, Italian Adult, 19-44 years, Middle Age, 45-64 years, Aged, 65+ years,
Aged, 80 and over
PSYCINFO
#1 DE (“Seasonal Affective Disorder”) OR DE(“Major Depression”) OR DE(“Reactive Depression”) OR DE(“Recurrent
Depression”) OR DE(“Endogenous Depression”) OR DE(“Anaclitic Depression”)
#2 (depress* OR “Seasonal affective disorder”)TI
#3 DE(“Bipolar disorder”) OR DE(“Postpartum depression”) OR DE(“Pregancy”) OR (mania* OR bipolar* OR Pregnan*
OR Postpart* OR Puerper*).TI
#4 (#1 OR #2 ) NOT # 3
LIMIT: English, Spanish, French Portuguese, Italian
AMED (Webspirs)
#1 “DEPRESSIVE-DISORDER” in DE,ET,MT or (depression) in DE )or( (unipolar ) in TI )or( (Seasonal Affective Disorder)
in TI ) or (endogenous depression) in TI
#2 (mania* OR bipolar* OR Pregnan* OR Postpart* OR Puerper*) in TI
LIMIT: English, Spanish, French Portuguese, Italian
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 85

Búsqueda de revisiones sistemáticas
86
MEDLINE (Pubmed)
#1 systematic review* [tiab] OR systematic literature review*[tiab] OR meta-analysis [pt] OR “meta analysis”[MeSH] OR
meta-analysis [ti] OR metaanalys*[ti] OR “evidence-based” [ti]
#2 “evidence-based” OR Review* OR Overview* OR Survey* OR recommendation* OR consensus development
conference [pt] OR health planning guidelines OR guideline[pt]
#3 systematic [tiab] OR systematically OR critical [tiab] OR stud*[tiab] AND selection [tiab]) OR (inclusion criteri*) OR
(exclusion criteri*) OR review*[tiab] OR search* OR analysis[tiab] OR critique* [Tiab] OR appraisal OR “mantel
haenszel” OR peto OR dersimonian OR (der simonian) OR handsearch*[tiab] OR bibliography*[tiab] OR citation*
OR database*[tiab] OR “medline” OR “embase” OR “scisearch” OR “science citation” OR “isi citation” OR “web of
science” OR internet [tiab] OR reference* OR trial* [tiab]
#4 Case report [ti] OR editorial [ti] OR editorial [pt] OR letter [pt] OR newspaper article [pt]) Clinical Trials [PT])
#5 (#1 OR (#2 AND #3) NOT #4
EMBASE (Elsevier)
#1 ‘meta analysis’/exp OR analysis’:it OR metaanaly* OR ‘systematic review’/exp OR ‘systematic review’:it ) OR
‘systematic review’ OR ‘systematic literature review’
#2 (“evidence-based” OR Review* OR Overview* OR Survey*) AND (‘bibliographic databases’/exp OR ‘medline’/
exp OR “cochrane library”/exp OR ‘embase’/exp OR ‘scisearch’/exp OR medline OR pubmed OR embase OR
cochrane OR scisearch or ‘science citation’ OR (mantel AND haenszel) OR peto OR simonian OR (random AND
effect*) or handsearch*)
#4 (case report [ti] OR editorial [ti] OR editorial [pt] OR letter [pt] OR newspaper article [pt]))
#5 (#1 OR #2 OR #3) NOT #5
CINAHL
#1 ((MH “Systematic Review”)) OR (MH “Meta Analysis”) OR TI ( “Systematic review” OR metaanaly* OR meta analy* )
#2 (metaanaly* OR meta analy*OR “evidence-based” OR Review* OR Overview* OR Survey*) AND (handsearch* OR
Manual search* OR “mantel haenszel” OR peto OR dersimonian OR der simonian OR (MH “Cochrane Library”) OR
((MH “Medline”) OR (MH “PubMed”))) OR (MH “Embase”)) OR ( Cochrane OR medline OR embasE OR scisearch
OR “science citation” OR “isi citation” OR “web of science” ) )
#3 TI ((Case report) OR Editorial) or PT (Editorial OR Letter OR Newspaper OR Clinical trial)
#4 (#1 OR #2 ) NOT #3
PSYCINFO
#1 (metaanaly* OR meta analy* OR metaanaly*).tw.
#2 (research OR systematic or quantitative OR methodologic*) AND (Overview* or review*OR Integration).tw. AND
(handsearch* OR “mantel haenszel” OR peto OR Simonian OR medline OR Pubmed OR COCHRANE OR embase
OR scisearch OR “science citation” OR “isi citation” OR “web of science”).tw.
#3 (case report [ti] OR editorial [ti] OR editorial [pt] OR letter [pt] OR newspaper article [pt]) Clinical Trials [PT])
#4 (#1 OR #2 ) NOT #3
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

Búsqueda de ensayos clínicos
MEDLINE (Pubmed)
#1 “clinical trial”[Publication Type] OR “clinical trials”[MeSH Terms] OR “controlled clinical trial”[Publication Type] OR
“single blind method”[MeSH Terms] OR “double blind method”[MeSH Terms] OR “cross over studies”[MeSH Terms]
OR “random allocation”[MeSH Terms]
#2 Trial* OR Random* Field: Title
#3 (#1 OR #2) NOT #”Systematic reviews”
EMBASE (Elsevier)
#1 ((((MH “Clinical Trials”) or (MH “Crossover procedure”)) or (MH “Randomization”)) or ((MH “Double-Blind procedure”)
or (MH “Single-Blind procedure “) or (MH “Triple-Blind procedure “))OR (random* OR “Clinical trial” single-blind* OR
blind*) [tiab]
#2 ‘clinical trial’:it OR ‘randomized controlled trial’:it
#3 (#1 OR #2) NOT #”Systematic reviews”
Cinahl
#1 (((MH “Clinical Trials”) or (MH “Nonrandomized Trials”)) or (MH “Crossover Design”)) or (MH “Random Assignment”))
or ((MH “Double-Blind Studies”) or (MH “Single-Blind Studies”) or (MH “Triple-Blind Studies”))
#2 TI(random*)
#3 (cross-over or cross over or (clinical trial*) or single-blind* or blind*).tw.
#4 (#1 OR #2 OR #3) NOT #”Systematic reviews”
PSYCINFO
#1 ((((MH “Clinical Trials”) or (MH “Nonrandomized Trials”)) or (MH “Crossover Design”)) or (MH “Random Assignment”)) or
((MH “Double-Blind Studies”) or (MH “Single-Blind Studies”) or (MH “Triple-Blind Studies”))OR (MH “randomization”)
NOT #”Systematic Reviews”
1.- ¿El cribado de DM entre los pacientes de riesgo, mejora resultados?
Las búsquedas se realizaron en febrero de 2007.
2.- ¿Existen factores de riesgo de suicidio en los pacientes con DM?
Las búsquedas se realizaron en febrero de 2007
Bases de datos especializadas en RS: Cochrane Library Plus y la HTA database
# Suicid*/TI, AB AND Depress* TI/
Búsqueda de RS, ECA Y estudios de cohortes en bases de datos generales
Base de datos del NHS CRD: DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness)
y NHSEED (Economic Evaluation Database).
MEDLINE (Pubmed)
#1 ”Suicide” OR “suicide, attempted” [Esh] OR Suicid* TI/
#2 suicide, assisted.
#3 (#1 OR #2) AND [búsqueda depression]
EMBASE
#1 ’suicide’/exp OR ‘suicide attempt’/exp OR ‘suicidal behavior’/exp
#2 Suicid* TI/
#2 assisted suicide.
#3 (#1 NOT #2) AND [búsqueda depression]
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 87

CINAHL
#1 (MH “Suicide”) or (MH “Suicide, Attempted”) OR (MH “Suicide Prevention (Iowa NIC)”) OR (MH “Suicide Risk (Saba
CCC)”) or (TI suicid*)
#2 (MH “suicide, assisted”)
#3 ( #1 NOT #2) AND [búsqueda depression]
PSYCINFO
#1 (MH “Suicide”) or (MH “Suicide, Attempted”) OR (MH “Suicide Prevention (Iowa NIC)”) OR (MH “Suicide Risk (Saba
CCC)”) or (TI suicid*)
#2 (MH “suicide, assisted”)
#3 ( #1 NOT #2) AND [búsqueda depression
3.-¿Existe algún fármaco eficaz y seguro en la depresión leve, moderada y
grave?
Las búsquedas se realizaron en febrero de 2007.
Bases de datos especializadas en RS Cochrane Library Plus y HTA database.
Búsqueda de RS, ECA Y estudios de cohortes en bases de datos generales
3.1.- Antridepresivos triciclicos
Base de datos del NHS CRD: DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness)
y la NHSEED (Economic Evaluation Database).
88
MEDLINE (Pubmed)
#1 “antidepressive Agents, Tricyclic”[MeSH] OR “Amitriptyline”[MeSH]
#2 Tricycl* OR Amitriptylin* OR adepril OR adepsique OR adt OR amilt-ifi OR amineurin OR amioxid OR amitrip OR
amitrol OR amyline OR anapsique OR anxipress-d OR chlORdiazepoxide OR deprelio OR diapatol OR domical OR
elatrol OR lavil OR endep OR enovil OR equilibrin OR etrafon OR euplit OR klotriptyl OR laroxyl OR lentizol OR levate
OR limbatril OR limbitrol OR limbitryl OR longopax OR mutabase OR mutabon OR neuragon OR neurarmonil OR
nobritol OR nORiline OR novoprotect OR novo-triptyn OR pantrop OR parks-plus OR perphenazine OR pertriptyl
OR pms-levazine OR polytanol OR proavil OR redomex OR saroten OR sarotex OR sedans OR sylvemid OR
syneudon OR tensORelax OR trepiline OR triavil OR tripta OR triptafen OR triptizol OR triptyl OR triptyline OR tryptal
OR tryptanol OR tryptil OR tryptine OR tryptizol Field: Title
#3 (“Placebos”[MeSH] OR “Placebo Effect”[MeSH]) OR placebo
#4 ((#1 OR #2) NOT #3) AND [Búsqueda depression]
EMBASE (Elsevier)
#1 ’tricyclic antidepressant agent’/EXP
#2 Tricycl* OR Amitriptylin* OR adepril OR adepsique OR adt OR amilt-ifi OR amineurin OR amioxid OR amitrip OR
amitrol OR amyline OR anapsique OR anxipress-d OR chlORdiazepoxide OR deprelio OR diapatol OR domical OR
elatrol OR lavil OR endep OR enovil OR equilibrin OR etrafon OR euplit OR klotriptyl OR laroxyl OR lentizol OR levate
OR limbatril OR limbitrol OR limbitryl OR longopax OR mutabase OR mutabon OR neuragon OR neurarmonil OR
nobritol OR nORiline OR novoprotect OR novo-triptyn OR pantrop OR parks-plus OR perphenazine OR pertriptyl
OR pms-levazine OR polytanol OR proavil OR redomex OR saroten OR sarotex OR sedans OR sylvemid OR
syneudon OR tensORelax OR trepiline OR triavil OR tripta OR triptafen OR triptizol OR triptyl OR triptyline OR tryptal
OR tryptanol OR tryptil OR tryptine OR tryptizol Field: Title
#3 placebo
#4 ((#1 OR #2) NOT #3) AND [Búsqueda depression]
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

CINAHL (2003-)
#1 ((MH “Antidepressive Agents, Tricyclic”+))
#2 amitriptyline OR adepril OR adepsique OR adt OR amilt-ifi OR amineurin OR amioxid OR amitrip OR amitrol OR
amyline OR anapsique OR anxipress-d OR chlORdiazepoxide OR deprelio OR diapatol OR domical OR elatrol
OR elavil OR endep OR enovil OR equilibrin OR etrafon OR euplit OR klotriptyl OR laroxyl OR lentizol OR levate
OR limbatril OR limbitrol OR limbitryl OR longopax OR mutabase OR mutabon OR neuragon OR neurarmonil OR
nobritol OR noriline OR novoprotect OR novo-triptyn OR pantrop OR parks-plus OR perphenazine OR pertriptyl OR
pms-levazine OR polytanol OR proavil OR redomex OR saroten OR sarotex OR sedans OR sylvemid OR syneudon
OR tensORelax OR trepiline OR triavil OR tripta OR triptafen OR triptizol OR triptyl OR triptyline OR tryptal OR
tryptanol OR tryptil OR tryptine OR tryptizol. TI
#3 (MH “Placebo Effect”) or (MH “Placebos”) or placeb*
#4 ((#1 OR #2) NOT #3) AND [Búsqueda depression]
#5 limit 2002-
PSYCINFO
#1 DE(“Tricyclic Antidepressant Drugs)
3.2.- Inhibidores selectivos de la serotonina
MEDLINE (Pubmed)
#1 (“Serotonin Uptake Inhibitors”[MeSH] OR “Serotonin Uptake Inhibitors” [Pharmacological Action] OR “Citalopram”
[MeSH]) OR “Fluoxetine”[MeSH] OR (“Paroxetine”[MeSH] OR “paroxetine receptor”[Substance Name]) OR
“Fluvoxamine”[MeSH] OR “Fluvoxamine”[MeSH] OR “Sertraline”[MeSH] OR “Sertraline”[MeSH]
#2 (Citalopram* OR Escitalopram* OR Dapoxetin* OR Dapoxetin* OR Fluoxetin* OR Fluvoxamin* OR Paroxetin* OR
Sertralin* OR Serotonin* OR [Búsqueda SSRI]*). Ti
#3 (“Placebos”[MeSH] OR “Placebo Effect”[MeSH]) OR placebo
EMBASE (Elsevier)
#1 ‘serotonin uptake inhibitor’/exp
#2 (Citalopram* OR Escitalopram* OR Dapoxetin* OR Dapoxetin* OR Fluoxetin* OR Fluvoxamin* OR Paroxetin* OR
Sertralin* OR Serotonin* OR [Búsqueda SSRI]*).ti
CINAHL
#1 (MH “Serotonin Uptake Inhibitors”+))
#2 (fluoxetine OR adofen OR afeksin OR affectine OR affex OR astrin OR atd OR auscap OR dafORin OR deprax OR
deprexin OR deproxin OR diesan OR digassim OR docutrix OR erocap OR eufOR OR felicium OR fluctin OR fluctine
OR flumed OR fluneurin OR fluocim OR fluohexal OR fluox OR fluoxac OR fluoxemerck OR fluoxeren OR flouxibene OR
fluoxifar OR fluoxine OR fluox-puren OR flusol OR flutin OR flutine OR flux OR fluxantin OR fluxene OR fluxet OR fluxetil
OR fluxetin OR fluxac OR fondur OR fontex OR fonzac OR geroxac OR lORien OR lovan OR magrilan OR motvone OR
mutan OR nodepe OR nORzac OR nuzak OR nyucoflox OR oxetine OR oxsac OR plinzene OR positivum OR prizma
OR prodep OR provatine OR prozac OR prozamel OR prozatan OR prozyn OR psipax OR reneuron OR salipax OR
sanzur OR sarafem OR seromex OR seronil OR seroscand OR siquial OR tuneluz OR verotina OR zactin OR citalopram
OR Escitalopram OR Fluoxetin* OR Fluvoxamin* OR paroxetin* OR sertraline* OR [Búsqueda SSRI]). TI
3.3.- Fármacos antidepresivos de tercera generación
Medline (Pubmed)
#1 ((MH “Mirtazapine”)) OR (MH “Trazodone”) OR TI(“Third Generation” OR Mirtazapin* OR Reboxetin* OR Trazadon*
OR Duloxetin*)TI
#2 ‘placebo’/exp OR Placeb*:TI
#3 (#1 AND #2) AND [búsqueda depression]
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 89

EMBASE (Elsevier)
CINAHL
#1 ((MH “Mirtazapine”)) OR (MH “Trazodone”) OR TI(“Third generation” OR Mirtazapin* OR Reboxetin* OR Trazadon*
OR Duloxetin*)TI
#2 ’placebo’/exp OR Placeb*:TI
#3 (#1 AND #2) AND [búsqueda depression]
4. ¿Hay algún fármaco antidepresivo mejor que otro en el tratamiento de
la depresión? ¿Cuál es el tiempo de espera para valorar la eficacia de un
fármaco?
Las búsquedas se realizaron en febrero de 2007
Bases de datos especializadas en RS Cochrane Library Plus y HTA database.
Búsqueda de RS, ECA Y estudios de cohortes en bases de datos generales
base de datos del NHS CRD; DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness)
y la NHSEED (Economic Evaluation Database).
MEDLINE (Pubmed)
#1 [Búsqueda tricíclicos] AND (#ssrI OR # [Búsqueda 3a generación]) AND # [búsqueda depression]
#2 [Búsqueda SSRI] AND (#[Búsqueda tricíclicos] OR [Búsqueda 3a generación]) AND # [búsqueda depression]
#3 [Búsqueda 3a generación] AND (#Tricíclicos OR SSRi) AND # [búsqueda depression]
EMBASE (Elsevier) (2003-)
# [Búsqueda tricíclicos] AND (#[Búsqueda SSRI] OR # [Búsqueda 3a generación]) AND # [búsqueda depression]
# [Búsqueda SSRI] AND (#[Búsqueda tricíclicos] OR [Búsqueda 3a generación]) AND #[búsqueda depression]
# [Búsqueda 3a generación] AND (Búsqueda tricíclicos] OR [Búsqueda SSRI]) AND # [búsqueda depression]
CINAHL
# [Búsqueda tricíclicos] AND (#ssrI OR # [Búsqueda 3a generación]) AND # [búsqueda depression]
# [Búsqueda SSRI] AND (#[Búsqueda tricíclicos] OR [Búsqueda 3a generación]) AND # [búsqueda depression]
# [Búsqueda 3a generación] AND (#Tricíclicos OR SSRi) AND # [búsqueda depression]
PSYCINFO
# [Búsqueda tricíclicos] AND (#ssrI OR # [Búsqueda 3a generación]) AND # [búsqueda depression]
# [Búsqueda SSRI] AND (#[Búsqueda tricíclicos] OR [Búsqueda 3a generación]) AND # [búsqueda depression]
# [Búsqueda 3a generación] AND (#[Búsqueda tricíclicos] OR [Búsqueda SSRI]) AND # [búsqueda depression]
5.- ¿Cuanto tiempo debe tomar el fármaco desde la remisión?
Las búsquedas se realizaron en febrero de 2007
90
Bases de datos especializadas en RS: Cochrane Library Plus y HTA Database.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

6.¿Qué estrategias terapéuticas están indicadas en la depresión resistente?
Tratamiento farmacológico
Las búsquedas se realizaron en febrero de 2007.
Mayo 2003
Bases de datos especializadas en RS: Cochrane Library Plus y HTA Database.
Búsqueda de RS, ECA y estudios de cohortes en bases de datos generales
MEDLINE (Pubmed)
#1 “Drug Therapy, Combination”[MeSH] OR “Drug Combinations”[MeSH]
#2 (augment* or potentiat* or combin* or supplement* or multiple or adjunct* OR Swich*) TI
#3 #1 OR #2 AND[búsqueda depression]
EMBASE (Elsevier)
#1 (resist* OR refractar* OR Persist*)
#2 ’drug combination’/exp OR ‘drug substitution’/exp
#3 (augment* or potentiat* or combin* or supplement* or multiple or adjunct* OR Switch*)
CINAHL
#1 (resist* OR refractar*)
#2 (MH “Drug Therapy, Combination+”) OR (MH “Drug Combinations+”)
#3 TI(augment* or potentiat* or combin* or supplement* or multiple or adjunct* OR Switch*). ti
#3 (#1 OR #2) AND depression:TI
#4 #1 AND (#2 OR #3) AND[búsqueda depression]
PSYCINFO
#1 DE(“Drug Augmentation”)
#2 DE(“Treatment Resistant Depression”) OR (treatment AND resist* AND depress*)OR (refractory depress*)
#3 (augment* or potentiat* or combin* or supplement* or multiple or adjunct* OR Switch*). ti
Tratamientos no farmacológicos
ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA TRANSCRANEAL
MEDLINE (Pubmed)
#1 (resist* OR refractar* OR Persist*)
#2 “Transcranial Magnetic Stimulation”[MeSH]
#3 ‘transcranial magnetic’ OR tms OR ‘magnetic resonance’ OR ‘nuclear magnetic’ OR nmr
EMBASE
#1 (resist* OR refractar* OR Persist*)
#2 ‘nuclear magnetic resonance’/exp
#3 ’transcranial magnetic’:ti OR tms:ti AND ‘magnetic resonance’:ti OR ‘nuclear magnetic’:ti OR nmr:ti
CINAHL
#1 (resist* OR refractar* OR Persist*)
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 91

PSICOTERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL
MEDLINE (Pubmed)
#1 (resist* OR refractar* OR Persist*)
#2 “Cognitive Therapy”[MeSH]
#3 (“Cognitive Therapy” OR COGNITI* OR BEHABI*) TI
EMBASE
#1 (resist* OR refractar* OR Persist*)
#2 (((MH “Cognitive Therapy”) or (MH “Cognitive Therapy (Iowa NIC) (Non-Cinahl)+”)) or (MH “Behavior Therapy+”)) or
(cognitiv* AND (behavio* OR analy*) AND (technique* OR therap* OR restructur* OR challeng*))
#3 #1 AND #2 AND [Búsqueda depression]
CINAHL
#1 (resist* OR refractar* OR Persist*)
#2 (MH “Cognitive Therapy”) OR (MH “Cognitive Therapy (Iowa NIC) (Non-Cinahl)”)
#3 #1 AND #2 AND [Búsqueda depression]
PSYCINFO
#1 (resist* OR refractar* OR Persist*)
#2 Cognitive Therapy
#3 #1 AND #2 AND [Búsqueda depression]
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA (TEC)
MEDLINE (Pubmed)
#1 (resist* OR refractar* OR Persist*)
#2 “Electroconvulsive Therapy”[MeSH]
#3 “Electroconvulsive Therapy” or “Electro convulsive” or ect
EMBASE (Elsevier.com)
#1 (resist* OR refractar* OR Persist*)
#2 ‘electroconvulsive therapy’/exp
#3 TI (“Electroconvulsive Therapy” or “Electro convulsive Therapy” OR ect)
#3 #1 AND (#2 OR 33) AND [Búsqueda depression]
CINAHL
#1 (resist* OR refractar* OR Persist*)
#2 (MH “Electroconvulsive Therapy”) or TI (“Electroconvulsive Therapy” or “Electro convulsive Therapy” or ect)
#3 #1 AND #2 AND [Búsqueda depression]
7.- ¿Es efectiva algún tipo de psicoterapia en los pacientes con DM?
9.1.- Psicoterapia cognitivo-conductual
Se llevó a cabo una actualización del NICE desde abril 2002
92
Bases de datos especializadas en RS: Cochrane Library Plus y HTA Database.
# Cognitive depressi*
Búsqueda de RS, ECA Y estudios de cohortes en bases de datos generales
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

MEDLINE (Pubmed)
#1 “Cognitive Therapy”[MeSH]
#2 cognitiv* AND (behavio* OR analy*) AND (technique* OR therap* OR restructur* OR challeng*)
#3 (#1 OR #2) AND [búsqueda depression]
EMBASE
#1 “Cognitive Therapy”[MeSH] OR
#2 cognitiv* AND (behavio* OR analy*) AND (technique* OR therap* OR restructur* OR challeng*)
#3 (#1 AND #2) AND [búsqueda depression]
CINAHL
#1 (MH “Cognitive Therapy”) OR (cognitiv* AND behavio* AND therap*)
#2 cognitiv* AND (behavio* OR analy*) AND (technique* OR therap* OR restructur* OR challeng*)
#3 (#1 OR #2) AND [ búsqueda depression]
AMED (WEBSPIRS)
#1 cognitiv* AND (behavio* OR analy*) AND (technique* OR therap* OR restructur* OR challeng*)
#2 #1 AND [búsqueda depression]
7.3.- Psicoterapia interpersonal.- Interpersonal psychotherapy (IPT)
Se llevó a cabo una actualización del NICE desde abril 2002
MEDLINE (Pubmed)
#1 “Socioenvironmental Therapy”[MeSH]
#2 (interpersonal or inter-personal) AND (therap* or psychotherap*)
#3 (#1 OR #2) AND [búsqueda depression]
EMBASE
#1 (interpersonal or inter-personal) AND (therap* or psychotherap*)
CINAHL
TI (interpersonal* OR inter-personal* OR “inter personal*” ) AND TI( therap* OR psychother*)
#1 AND [búsqueda depression]
7.6.-Psicoterapias Breves de orientación Psicodinámica
MEDLINE (Pubmed)
#1 (analytic* OR dynamic* OR psychodynamic*) AND (therap* OR psychotherap*)
#2 psychoanaly* OR “Psychoanalysis”[Mesh] OR “Psychoanalytic Therapy”[Mesh]
#3 #1 OR #2
#4 (#3 AND #[ búsqueda depression]) NOT #COGNITIVE BEHABIOUR THERAPY
Limits: 2003-
EMBASE
#1 ((analytic* OR dynamic* OR psychodynamic*) AND (therap* OR psychotherap*)
#2 psychoanaly* OR ‘psychoanalysis’/exp/mj
#3 #1 OR #2
#4 (#3 AND #[búsqueda depression]) NOT #COGNITIVE BEHABIOUR THERAPY
Limits: 2003-
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 93

CINAHL
#1((analytic* OR dynamic* OR psychodynamic*) AND (therap* OR psychotherap*)
#2 psychoanaly* OR “ MH ‘psychoanalysis’
#3 #1 OR #2
#4 (#3 AND #[búsqueda depression)] NOT #COGNITIVE BEHABIOUR THERAPY
Limits: 2003-
8.- ¿Es efectiva la TEC para tratar la DM?
Las búsquedas se realizaron en febrero de 2007. Se llevó a cabo una actualización de la
misma en mayo del 2007
Bases de datos especializadas en RS: Cochrane Library Plus y HTA Database.
#1 ect: TI OR “Electroconvulsive therapy” OR “Electro convulsive therapy”
#2 #1 AND Depress*
9.- ¿Es efectiva la autoayuda en algún subgrupo de pacientes con DM?
Las búsquedas se realizaron desde noviembre de 2002 (finalización de la búsqueda del
NICE) hasta febrero de 2007
Bases de datos especializadas en RS: Cochrane Library Plus y la HTA database
#1 ((self help*) OR bibliotherap* OR (read* therap*) OR (book* therap*) OR (self improv*)) AND depressi*
BÚSQUEDA DE RS, ECAY ESTUDIOS DE COHORTES EN BD
Base de datos del NHS CRD En ella se incluyen DARE (Database of Abstracts of Reviews
of Effectiveness) y la NHSEED (Economic Evaluation Database).
94
MEDLINE (Pubmed)
#1 bibliotherapy/
#2 (self help*) OR bibliotherap* OR (read* therap*) OR (book* therap*) OR self improv* OR (self improve) OR (read*
AND ther*)
#3 (#1 OR #2) AND [búsqueda depression]
EMBASE
#1 (self help*) OR bibliotherap* OR (read* therap*) OR (book* therap*) OR self improv* OR (self improve) OR (read* AND
ther2)
#2 #1 AND [búsqueda depression]
CINAHL
#1 bibliotherapy/
#2 (self help*) OR bibliotherap* OR (read* therap*) OR (book* therap*) OR self improv* OR (self improve) OR (read* AND
ther*)
#3 (#1 OR #2) AND [búsqueda depression]
PSYCINFO
#1 Jr(Self Help* Or Bibliotherap* Or Selfimprov*) Or De(“Bibliotherapy”) Or Ti(Book Therap*) Or Ti(Reading Therap*) Or
Ti(Self Improve*))
#2 #1 AND [búsqueda depression]
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

10.- ¿Son efectivos los grupos de autoayuda con DM?
La búsqueda se realizó desde abril de 2003 (fin de cierre de la búsqueda del NICE) hasta
febrero de 2007
Bases de datos especializadas en RS: Cochrane Library Plus y HTA Database.
# (“social environment” OR “residence characteristics”OR “Peer group” OR “self-hel*” OR “consumer
organization*”ORcommunit*) AND depressi*
Búsqueda de RS, ECA Y estudios de cohortes en bases de datos generales
base de datos del NHS CRD En esta se incluyen DARE) y la NHSEED
MEDLINE (Pubmed)
#1 “Social Environment”[MeSH] OR “Self-Help Groups”[MeSH] OR “Peer Group”[MeSH] OR “Residence Characteristics”
[MeSH] OR “Consumer Organizations”[MeSH] OR “Organizations, Nonprofit”[MeSH] OR “Community
Networks”[MeSH] OR “Social Support”[MeSH]
#2 “social environment*” OR “residence characteristic*”OR “Peer group” OR “self-hel*” OR “consumer organization*”OR
communiT* OR network* OR “Social club*” ti.
#3 (#1 OR #2) AND [búsqueda depression]
EMBASE
#1 “Social Environment”/exp OR “Self-Help”/exp OR Peer Group/Exp OR ‘non profit organization’/Exp OR ‘community
care’/exp OR Social Support/EXP
#2 (social environment*) OR (residence characteristics) OR (Peer group) OR (self-helP) OR (consumer organization) OR
communiT* OR network* OR (Social club*). TI
#3 (#1 OR #2) AND [búsqueda depression]
CINAHL
#1 ((((((MH “Social Environment”) or (MH “Home Environment”)) or (MH “Support Groups”)) or ((MH “Peer Group”) or (MH
“Peer Counseling”) or (MH “Residence Characteristics”))) or (MH “Consumer Organizations”)) or (MH “Organizations,
Nonprofit”)) or (MH “Community Networks”) or ((MH “Communication Care (Saba CCC)”)) or ((MH “Social Support
(Iowa NOC)”) or (MH “Social Networks”))
#2 “social environment*” OR “social support*” or “residence characteristic*”OR “Peer group” OR “self-help*” OR
“consumer organization*”OR communiT* OR network* OR “social club*” ti.
#3 (#1 OR #2) AND [búsqueda depression]
PSYCINFO
#1 “group counselling”
#2 “social environment*” OR “social support*” or “residence characteristic*”OR “Peer group” OR “self-help*” OR
“consumer organization*”OR communit* OR network* OR “social club*
#3 (#1 OR #2) AND [búsqueda depression]
11.- ¿Es efectivo el ejercicio físico en los pacientes con DM?
Las búsquedas se realizaron desde noviembre de 2002 (última búsqueda del NICE) hasta
febrero de 2007
Bases de datos especializadas en RS: Cochrane Library Plus y HTA Database.
# exercis* OR walking OR jogging OR running OR yoga OR (physical activity) AND Depress*
Búsqueda de RS, ECA Y estudios de cohortes en bases de datos generales
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 95

Base de datos del NHS Centre for Reviews and Dissemination: DARE (Database of Abstracts
of Reviews of Effectiveness) y la NHSEED (Economic Evaluation Database).
MEDLINE (Pubmed)
#1“Exercise” [MeSH] OR (“Exercise” [MeSH] OR “Exercise Therapy” [MeSH] OR “Exercise Movement Techniques”
[MeSH])
#2 exercis* OR walking OR jogging OR running OR yoga OR (physical activity).tI.
#3 (#1 OR #2) AND [búsqueda depression]
EMBASE (Elsevier)
#1“((‘exercise’/exp OR (‘sports’/exp ‘aerobic exercise’/exp OR ‘physical activity’/exp OR ‘walking’/exp OR ‘running’/
exp OR ‘fitness’/exp OR ‘aquatic exercise’/exp
#2 exercis* OR Sport* OR Swimm* OR Fitness OR walking OR jogging OR running OR yoga OR (physical activity).TI
#3 (#1 OR #2) AND [búsqueda depression]
CINAHL
#1 (((MH “Exercise”) or (MH “Therapeutic Exercise”) or (MH “Aerobic Exercises”) or (MH “Aquatic Exercises”) or (MH
“Physical Activity (Omaha)”) or (MH “Physical Fitness”)) or (MH “Running”)) or (MH “Walking”)
#2 exercis* OR Sport* OR Swimm* OR Fitness OR walking OR jogging OR running OR yoga OR (physical activity).TI
#3 (#1 OR #2) AND [búsqueda depression]
PSYCINFO
#1 exercis* OR Sport* OR walking or jogging or running or yoga OR (physical activity).tI.
#2 # 1 AND [búsqueda depression]
12.- ¿Es efectiva la acupuntura en los pacientes con DM?
La búsqueda bibliográfica se realizó hasta enero de 2007. Se llevó a cabo una actualización
de la misma en mayo de 2007.
Bases de datos especializadas en RS: Cochrane Library Plus y HTA Database
# Acupunct* AND Depress*
Búsqueda de RS, ECA Y estudios de cohortes en bases de datos generales
Base de datos del NHS Centre for Reviews and Dissemination: DARE (Database of Abstracts
of Reviews of Effectiveness) y la NHSEED (Economic Evaluation Database).
96
MEDLINE (Pubmed)
#1 (“Acupuncture Therapy”[MeSH] OR “Acupuncture”[MeSH]) OR Acupunct*[Title/Abstract]
#2 #1 AND [búsqueda depression]
EMBASE (Elsevier)
#1 ‘acupuncture’/exp
#2 acupunct*: ti,ab AND [2003-2007]
#3 (#1 OR #2) AND # [búsqueda depression]
CINAHL
#1((MH “Acupuncture”) OR (MH “Acupuncture Points”) ) OR TX acupuncture
#2 #1 AND [búsqueda depression]
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

PSYCINFO
#1 DE (“acupuncture”) OR Acupunct*
#2 #1 AND [búsqueda depression]
13.-¿Es efectivo el tratamiento con la hierba de San Juan?
La búsqueda se realizó desde desde abril 2004 hasta enero de 2007, fecha de realización de
la búsqueda. Se llevó a cabo una actualización de la misma en mayo de 2007.
Bases de datos especializadas en RS: Cochrane Library Plus y HTA Database.
# (Hypericum OR (John Wort)) AND Depress*
BÚSQUEDA DE RS, ECAY ESTUDIOS DE COHORTES EN BD GENERALES
base de datos del NHS CRD: En esta se incluyen DARE (Database of Abstracts of Reviews
of Effectiveness) y la NHSEED (Economic Evaluation Database)
MEDLINE (Pubmed)
#1 “Hypericum”[MeSH] OR “Hypericum perforatum” OR “Saint John’s Wort” OR “St. John’s Wort” OR “St. Johns Wort”
#2 #1 AND [búsqueda depression]
EMBASE
#1 ‘hypericum perforatum’/exp OR “Hypericum perforatum”
#2 #1 AND [búsqueda depression]
CINAHL
#1 (MH “St. John’s Wort”) OR “St. John’s Wort” OR “Hypericum perforatum” OR “Saint Johns Wort” OR “Saint
Johnswort” OR “St. John’s Wort” OR “St. Johns Wort” OR “St. Johnswort”
#2 #1 AND [búsqueda depression]
PSYCINFO
#1 (MH “St. John’s Wort”) OR “St. John’s Wort” OR “Hypericum perforatum” OR “Saint Johns Wort” OR “Saint
Johnswort” OR “St. John’s Wort” OR “St. Johns Wort” OR “St. Johnswort”
#2 #1 AND [búsqueda depression]
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 97

Anexo 7. Conflicto de intereses
Coordinador y miembros del Grupo elaborador
Arturo Louro González, Mª Consuelo Carballal Balsa, Mª Jesús Purriños Hermida y
Victor Torrado Oubiña declararon ausencia de conflicto de intereses.
María Alvarez Ariza declaró haber recibido financiación para reuniones, congresos
o asistencia a cursos (Astra Zéneca, Glaxo, Lilly y Pfizer), financiación para programas
educativos o cursos por parte de Janssen y ayuda económica por participar en una
investigación (Lilly, Janssen).
Emilio Casariego Vales declaró haber recibido financiación para reuniones, congresos
o asistencia a cursos (Pfizer, Novartis, Sanofi, Wyeth y Almirall), honorarios como ponente
por parte de Lilly, financiación para programas educativos o cursos del Servicio por parte
de Glaxo y ayuda económica para la creación de una consulta monográfica del Servicio
por parte de Novartis, Lacer y Almirall.
Ernesto Ferrer Gómez del Valle declaró haber recibido financiación para reuniones,
congresos o asistencia a cursos (Astra Zéneca, Esteve, Wyeth y Janssen), honorarios como
ponente por parte de Lilly, financiación para programas educativos o cursos por parte
de Pfizer, ayuda económica por participar en una investigación por parte Lilly y haber
participado como consultor para una compañía farmacéutica (Lilly).
Elena de las Heras Liñero declaró haber recibido financiación para reuniones,
congresos o asistencia a cursos (Bristol, Lilly, Wyeth y Janssen) y honorarios como ponente
por parte de Bristol.
Jose Luis Rodríguez-Arias Palomo declaró haber recibido honorarios como ponente
por parte de Merck
Marta Velasco González declaró haber recibido financiación para reuniones, congresos
o asistencia a cursos (Altana Farma y Esteve).
Grupo de Revisores Externos
José Álvarez Sabín, Mª Jesús Cerecedo Pérez, Rudesindo Couto Nogueira, Alberto
Fernández Liria, Montserrat García González, Ana García Laborda, Mª Jesús Gayoso
Orol, Antonio Gil Núñez, Fernando Isidro Lago Deibe, Germán López Cortacans, Beatriz
Pombo Vide, Alejandro Rodríguez González y Carmelo Vázquez Valverde, declararon
ausencia de conflicto de intereses.
María Fe Bravo Ortiz declaró haber recibido financiación para reuniones, congresos
o asistencia a cursos (Bristol Mayer, Lilly, Janssen, Almirall y GSK), ha realizado labores
de asesoría para Astra Zeneca y Janssen Cilag, ha recibido ayuda económica para la
financiación de investigación por parte de Lumbedk y Janssen y ha recibido financiación
para programas educativos o cursos por parte de Janssen.
Diego Palao Vidal declaró haber recibido financiación para reuniones, congresos o
asistencia a cursos (Lilly, Almirall y Pfizer), ha recibido honorarios como ponente por
parte de Wyeth Farma y GSK y ha recibido ayuda económica para la financiación de
investigación por parte de Lilly y Servier.
Por último, Mario Páramo Fernández declaró haber recibido financiación para reuniones,
congresos o asistencia a cursos (Almirall, Astra-Zéneca, Bristol MS-Otsuka, Boehringer,
Esteve, GKS, Janssen, Juste, Lilly, Lundbeck, Pfizer, Sanofi-Aventis, Wyeth) y ha recibido
honorarios como ponente por parte de AGP, SEP, FEGAS, USC, Almirall, Astra-Zéneca,
Bristol MS-Otsuka, Boehringer, GSK, Janssen, Lilly, Lundbeck, Pfizer, y Sanofi-Aventis.
98
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

Anexo 8. Criterios diagnósticos según la DSM-IV-TR
Criterios Diagnósticos Episodio Depresivo Mayor según DSM-IV-TR
A
Cinco (o más) de los síntomas siguientes durante el mismo período de 2 semanas y representan un cambio
respecto del desempeño previo; por lo menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo depresivo o (2)
pérdida de interés o placer.
(1) Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi todos los días, indicado por el relato subjetivo o por
observación de otros.
(2) Marcada disminución del interés o del placer en todas, o casi todas, las actividades durante la mayor parte
del día, casi todos los días.
(3) Pérdida significativa de peso sin estar a dieta o aumento significativo, o disminución o aumento del apetito
casi todos los días.
(4) Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
(5) Agitación o retraso psicomotores casi todos los días.
(6) Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
(7) Sentimientos de desvalorización o de culpa excesiva o inapropiada (que pueden ser delirantes) casi todos
los días (no simplemente autorreproches o culpa por estar enfermo).
(8) Menor capacidad de pensar o concentrarse, o indecisión casi todos los días (indicada por el relato subjetivo
o por observación de otros).
(9) Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor de morir), ideación suicida recurrente sin plan específico
o un intento de suicidio o un plan de suicidio específico.
B Los síntomas no cumplen los criterios de un episodio mixto
C
D
E
Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro del funcionamiento social, laboral o en otras
esferas importantes.
Los síntomas no obedecen a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, una droga de abuso,
una medicación), ni a una enfermedad médica general (por ejemplo hipotiroidismo).
Los síntomas no son mejor explicados por duelo, es decir que tras la pérdida de un ser querido, los síntomas
persisten por más de 2 meses o se caracterizan por visible deterioro funcional, preocupación mórbida con
desvalorización, ideación suicida, síntomas psicóticos o retraso psicomotor.
Fuente: American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales IV.
Barcelona: Masson 2003.
Criterios Especificadores de gravedad/ características psicóticas/ remisión del episodio
depresivo mayor actual (o más reciente) del DSM-IV-TR
Nota: Codificar en el quinto dígito. Leve, moderado, grave sin características psicóticas y grave con características psicóticas
se pueden aplicar sólo si actualmente se cumplen los criterios de episodio depresivo mayor. En remisión parcial y en remisión
completa se pueden aplicar al episodio depresivo mayor más reciente del trastorno depresivo mayor, y a un episodio
depresivo mayor del trastorno bipolar I o II, sólo si éste es el tipo más reciente de episodio de estado de ánimo.
Leve: Pocos síntomas, o ninguno, aparte de los requeridos para arribar al diagnóstico, y los síntomas provocan sólo
deterioro menor del desempeño laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás.
Moderado: Síntomas o deterioro funcional entre “leve” y “grave”.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 99

Grave sin características psicóticas: Varios síntomas aparte de los requeridos para arribar al diagnóstico, y síntomas que
interfieren notoriamente con el desempeño laboral, o las actividades sociales habituales o las relaciones con los demás.
Grave con características psicóticas: Ideas delirantes o alucinaciones. Si es posible, especificar si las características
psicóticas son congruentes o incongruentes con el estado de ánimo.
a) Características psicóticas congruentes con el estado de ánimo: Ideas delirantes o alucinaciones cuyo
contenido es completamente compatible con los temas depresivos habituales de inadecuación personal, culpa,
enfermedad, muerte, nihilismo o castigo merecido.
b) Características psicóticas incongruentes con el estado de ánimo: Ideas delirantes o alucinaciones cuyo
contenido no corresponde a los temas depresivos habituales de inadecuación personal, culpa, enfermedad,
muerte, nihilismo o castigo merecido. Se incluyen síntomas, como ideas delirantes de persecución (no
directamente relacionados con temas depresivos), inserción del pensamiento, transmisión del pensamiento e
ideas delirantes de control.
En remisión parcial: Hay síntomas de un episodio depresivo mayor, pero no se cumplen los criterios completos, o hay
un período sin ningún síntoma significativo de episodio depresivo mayor que dura menos de 2 meses tras el final del
episodio depresivo mayor. (Si el episodio depresivo mayor se sobreagregó a trastorno distímico, se efectúa el diagnóstico
de trastorno distímico solo, una vez que ya no se cumplen los criterios completos de episodio depresivo mayor).
En remisión completa: Durante los últimos 2 meses, no hubo signos ni síntomas significativos de la alteración.
Sin otra especificación.
Fuente: American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales IV.
Barcelona: Masson 2003.
Criterios diagnósticos del trastorno depresivo mayor, episodio único, del DSM-IV-TR
A. Un solo episodio depresivo mayor.
B. El episodio depresivo mayor no es mejor explicado por trastorno esquizoafectivo, y no se sobreagrega a esquizofrenia,
trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, ni trastorno psicótico sin otra especificación.
C. Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto, ni un episodio hipomaníaco. Nota: Esta exclusión no se
aplica si todos los episodios tipo maníaco, tipo mixto o tipo hipomaníaco son inducidos por sustancias o tratamiento, o
se deben a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica general.
Si actualmente se cumplen los criterios completos de un episodio depresivo mayor, especificar su estado clínico y/o
características actuales:
~ Leve, moderado, grave sin características psicóticas/grave con características psicóticas
~ Crónico
~ Con características catatónicas
~ Con características melancólicas
~ Con características atípicas
~ Con inicio posparto
Si actualmente no se cumplen los criterios completos de un episodio depresivo mayor, especificar el estado clínico actual
del trastorno depresivo mayor o las características del episodio más reciente:
~ En remisión parcial, en remisión completa
~ Crónico
~ Con características catatónicas
~ Con características melancólicas
~ Con características atípicas
~ Con inicio posparto
Fuente: American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales IV.
Barcelona: Masson 2003.
100
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

Criterios Diagnósticos de trastorno depresivo mayor recurrente del DSM-IV-TR
A. Dos o más episodios depresivos mayores.
Nota: para ser considerados episodios separados, debe haber un intervalo de, por lo menos 2 meses consecutivos en
los que no se cumplen los criterios de episodio depresivo mayor.
B. Los episodios depresivos mayores no son mejor explicados por trastorno esquizoafectivo, y no se sobreagregan a
esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, ni trastorno psicótico sin otra especificación.
C. Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto, ni un episodio hipomaníaco. Nota: esta exclusión no se
aplica si todos los episodios tipo maníaco, tipo mixto o tipo hipomaníaco son inducidos por sustancias o tratamiento, o
se deben a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica general.
Si actualmente se cumplen los criterios completos de un episodio depresivo mayor, especificar su estado clínico y/o
características actuales:
~ Leve, moderado, grave sin características psicóticas/grave con características psicóticas
~ Crónico
~ Con características catatónicas
~ Con características melancólicas
~ Con características atípica
~ Con inicio posparto
Si actualmente no se cumplen los criterios completos de un episodio depresivo mayor, especificar el estado clínico actual
del trastorno depresivo mayor o las características del episodio más reciente:
~ En remisión parcial, en remisión completa
~ Crónico
~ Con características catatónicas
~ Con características melancólicas
~ Con características atípicas
~ Con inicio posparto
Especificar:
~ Especificadotes de evolución longitudinal (con recuperación entre los episodios o sin ella)
~ Con patrón estacional.
Fuente: American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales IV.
Barcelona: Masson 2003.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 101

Anexo 9. Evaluación de guías de práctica clínica de
depresión mediante el instrumento AGREE
El Instrumento AGREE20 se desarrolló con el objetivo de establecer una metodología
común que promoviera la elaboración rigurosa de GPCs y la evaluación de la calidad e
impacto en la práctica de las mismas. Consiste en 23 ítems organizados en seis áreas:
~ área 1 (ítems 1-3): alcance y objetivo de la guía
~ área 2 (ítems 4-7): participación de los implicados
~ área 3 (ítems 8-14): rigor en la elaboración
~ área 4 (ítems 15-18): claridad y presentación
~ área 5 (ítems 19-21): aplicabilidad
~ área 6 (ítems 22-23): independencia editorial.
Cada ítem está graduado mediante una escala que mide la intensidad con la que un criterio
ha sido cumplido. Las instrucciones de uso del instrumento AGREE recomiendan que el
número ideal de revisores sea de cuatro, para aumentar la fiabilidad de la evaluación. Las
puntuaciones de las distintas áreas pueden calcularse sumando todos los puntos de los
ítems individuales de un área y estandarizando el total, como porcentaje, sobre la máxima
puntuación. Las puntuaciones de las seis áreas son independientes y no deben ser agregadas
en una única puntuación de calidad.
Una guía se considera “muy recomendada”, cuando puntúa alto (3 ó 4) en la mayoría
de los ítems (más del 60%), lo que indica que tiene una alta calidad general y que podría
ser considerada para su uso en la práctica sin modificaciones.
Recomendada (con condiciones o modificaciones) es aquella guía que puntúa alto (3 ó
4) o bajo (1 ó 2) en un número similar de ítems y la mayoría de las puntuaciones de las áreas se
encuentran entre el 30 y el 60%. Esto indica que la guía tiene una calidad general moderada.
Se considera que introduciendo algunas modificaciones (siempre que la información sobre
el método de elaboración esté bien descrita) la guía puede ser considerada para su uso,
especialmente cuando no hay otras disponibles sobre el mismo contenido clínico.
No recomendada es aquella guía que puntúa bajo (1 ó 2) en la mayor parte de los ítems
y la mayoría de las puntuaciones de las áreas son inferiores al 30%. Esto se traduce en una
baja calidad general de la guía y serias deficiencias, por lo que no debería ser recomendada
para su uso en la práctica.
METODOLOGÍA
1. Búsqueda bibliográfica
En mayo de 2005 se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en las páginas web de los
principales organismos internacionales elaboradores/recopiladores de guías de práctica
clínica, así como en páginas gubernamentales y de las sociedades científicas relacionadas
con el tema que nos ocupa, actualizándose dicha búsqueda en octubre de 2006.
2. Criterios de selección
De entre los documentos recuperados se seleccionaron las GPCs sobre depresión basadas
en la información científica o en el consenso de expertos publicadas entre el año 2000 y
septiembre de 2006. No se incluyeron aquellas GPCs que trataban únicamente sobre el
manejo de la depresión en grupos específicos (por ejemplo depresión postparto, depresión
102
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

en ancianos, etc.) ni las adaptaciones de otras guías existentes. En el caso de encontrar
actualizaciones de guías previas, se seleccionaron las últimas versiones.
3. Revisión
Las guías obtenidas en el apartado anterior fueron evaluadas por cuatro técnicos de avalia-t
con el Instrumento AGREE. El proceso se llevó a cabo de forma independiente.
4. Puntuación de las guías
Los resultados de las valoraciones individuales se volcaron en una hoja de cálculo con la
finalidad de obtener las puntuaciones finales.
5. Valoración de las guías
Se estableció por consenso entre los evaluadores, siguiendo siempre las recomendaciones
del Instrumento AGREE20 .
RESULTADOS
La búsqueda bibliográfica proporcionó 15 guías de práctica clínica, de las que una no pudo
disponerse del texto completo168 . Por otra parte, en un documento publicado en 2005169 , se
resumen las novedades más importantes registradas en la literatura biomédica sobre el tratamiento
de los pacientes con depresión, desde la publicación de la segunda edición de la guía
de la APA170 en el año 2000, si bien no se ha incluido en este trabajo al no contener recomendaciones
ni tratarse de una actualización propiamente dicha de la guía.
En junio de 2005 el Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists editó
una actualización del manual para pacientes y cuidadores171 de la guía publicada en el año
2004 e identificada en este trabajo como RANZCP92 , si bien la GPC no se ha actualizado
hasta el momento.
La valoración global de la mayor parte de las guías sería “recomendada con
modificaciones” ya que la puntuación de la mayoría de las áreas está entre 30 y 60%.
Según el Instrumento AGREE estas guías, tras las modificaciones pertinentes, podrían
ser consideradas para su utilización en la práctica, siempre y cuando no haya otras guías
disponibles sobre la misma condición.
En el caso que nos ocupa, existe una guía de alta calidad, la elaborada por el NICE.
Su valoración según el Instrumento AGREE es de “muy recomendada” pues en todas las
áreas obtiene una puntuación por encima del 60%.
Como aspectos destacables de la guía del NICE señalar que los autores utilizaron el
Instrumento AGREE como herramienta para la elaboración de la misma. La guía ofrece
recomendaciones para la identificación, tratamiento y manejo de la depresión en personas
mayores de 18 años, tanto en atención primaria como en especializada.
CONCLUSIONES
La guía elaborada por el NICE es una guía con una puntuación alta en la mayoría de los criterios
del Instrumento AGREE, esto indica que tiene una alta calidad global, por lo que se podría
considerar su uso en la práctica sin condiciones o modificaciones. Sin embargo, tal y como
reconoce el Instrumento AGREE “el contenido clínico de las recomendaciones aplicadas en
un contexto local, y su impacto en los resultados de los pacientes deberían ser igualmente
tomados en consideración para realizar un juicio global sobre la utilidad de la guía”.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 103

Anexo 10. Instrumentos de evaluación de la depresión
en los trastornos depresivos se utilizan escalas como instrumentos de medida de la gravedad
de la depresión y de su respuesta al tratamiento. Tienen como objetivo la evaluación sintomática
del paciente en un marco temporal determinado, permitiendo la gradación de cada
ítem y obteniendo una puntuación final. No tienen una pretensión diagnóstica, que deberá
realizarse a partir de la información psicopatológica obtenida de la entrevista clínica.
Las escalas heteroevaluadas son aquellas en las que el evaluador pregunta sobre cada
uno de los ítems y los evalúa. Deben cumplimentarse tras realizar la entrevista clínica y
precisan unos niveles elevados de formación y experiencia. Las escalas autoevaluables o
cuestionarios pueden ser leídas por el entrevistador o por el propio paciente, pero es éste
último el que elige cual de los ítems refleja mejor su estado.
Las escalas más utilizadas en los trabajos de investigación son:
172
~ Beck Depression Inventory
173
~ Hamilton Rating Scale for Depression
174
~ Montgomery Asberg depression Rating Scale
Beck Depression Inventory (BDI)
Es una escala de autoevaluación que valora fundamentalmente los síntomas clínicos de
melancolía y los pensamientos intrusivos presentes en la depresión. Es la que mayor porcentaje
de síntomas cognitivos presenta, destacando además la ausencia de síntomas motores
y de ansiedad. Se utiliza habitualmente para evaluar la gravedad de la enfermedad.
La versión original de 1961 consta de 21 ítems172 , publicándose posteriormente dos revisiones,
la BDI-IA en 1979116 y la BDI-II en 1996175 . Esta escala fue adaptada y validada en
castellano en 1975176 .
La versión original se basa en las descripciones del paciente sobre diferentes ítems:
ánimo, pesimismo, sensación de fracaso, insatisfacción, culpa, irritabilidad, ideas suicidas,
llanto, aislamiento social, indecisión, cambios en el aspecto físico, dificultad en el trabajo,
insomnio, fatigabilidad, perdida de apetito, perdida de peso, preocupación somática y
perdida de la libido. En la versión II se reemplazan la valoración del aspecto físico, la perdida
de peso, la preocupación somática y la dificultad para trabajar por agitación, dificultad de
concentración, perdida de energía y sentimientos de inutilidad175 . En la mayoría de ensayos
clínicos incluidos en la guía de NICE se emplea la primera versión.
Cada ítem se valora de 0 a 3, siendo la puntuación total de 63 puntos. No existe un
consenso sobre los puntos de corte, por lo que se emplean distintos puntos de corte e
intervalos para definir los niveles de gravedad. Los puntos de corte recomendados por la
Asociación Psiquiátrica Americana son177 :
104
Ausente o mínima Leve Moderada Grave
APA 2000 0-9 10-16 17-29 30-36
Versión de 13 ítems 0-4 5-7 8-15 > 15
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

Escala de Hamilton para la depresión (HAM-D)
La HAM-D o Hamilton Rating Scale for Depression, es una escala heteroaplicada,
diseñada para medir la intensidad o gravedad de la depresión, siendo una de las más
empleadas para monitorizar la evolución de los síntomas en la práctica clínica y en la
investigación. El marco temporal de la evaluación se corresponde al momento en el que
se aplican, excepto para algunos ítems, como los del sueño, en que se refieren a los 2 días
previos.
La versión original está formada por 21 ítems y fue publicada en 1960 173 . Existe una
versión reducida realizada por el mismo autor 178 de 17 ítems, otra versión de 24 ítems 179
y una de 6 ítems constituida por los ítems de humor deprimido, sentimientos de culpa,
trabajo y actividades, inhibición, ansiedad psíquica y síntomas somáticos de la versión 17 180 .
La validación de la versión española de la escala fue realizada en 1986 181 y posteriormente
se realizó la evaluación psicométrica comparativa de las versiones 6, 17 y 21 182 .
Los ítems incluyen ánimo depresivo, sentimientos de culpa, suicidio, insomnio precoz,
medio y tardío, trabajo y actividades, inhibición, agitación, ansiedad psíquica y ansiedad
somática, síntomas somáticos gastrointestinales, síntomas somáticos generales, síntomas
sexuales (disfunción sexual y alteraciones de la menstruación), hipocondría, perdida de
peso y capacidad de entendimiento. Los ítems adicionales en la versión de 21 son variación
diurna, despersonalización y desrealización, síntomas paranoides y síntomas obsesivos y
compulsivos.
Esta escala es de difícil administración a enfermos físicos por el excesivo peso de los
síntomas de ansiedad y síntomas somáticos. Proporciona una puntuación global de gravedad
del cuadro depresivo y una puntuación en 3 factores o índices: melancolía, ansiedad y
sueño. Las puntuaciones en cada uno de los índices se obtienen sumando las puntuaciones
de los ítems que los constituyen: melancolía (ítems 1, 2, 7, 8, 10 y 13); ansiedad (ítems 9-11)
y sueño (ítems 4-6). No existen puntos de corte definidos para las puntuaciones en estos
índices. La puntuación global se obtiene sumando las puntuaciones de cada ítem, con un
rango de puntuación en la escala de 17 ítems que en la versión española es de 0 a 54. Los
puntos de corte para definir los niveles de gravedad de la depresión recomendados por la
Asociación Psiquiátrica Americana 177 son:
No depresión Ligera/menor Moderada Grave Muy grave
APA, 2000 0-7 8-13 14-18 19-22 >23
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 105

Escala de Hamilton para la Depresión (validada por Ramos-Brieva y cols 181 )
Items Criterios operativos de valoración
1. Humor deprimido
(tristeza, depresión, desamparo,
intensidad)
0. Ausente
1. Estas sensaciones se indican solamente al ser preguntado
2. Estas sensaciones se relatan oral y espontáneamente
3. Sensaciones no comunicadas verbalmente, es decir, por la expresión facial, la
postura, la voz y la tendencia al llanto
4. El paciente manifiesta estas sensaciones en su comunicación verbal y no verbal
de forma espontánea
2. Sensación de culpabilidad 0. Ausente
1. Se culpa a si mismos, cree haber decepcionado a la gente
2. Ideas de culpabilidad, o meditación sobre errores pasados o malas acciones
3. La enfermedad actual es un castigo. Ideas delirantes de culpabilidad
4. Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experiemtna alucinaciones visuales
amenazadoras
3. Suicidio 0. Ausente
1. Le parece que la vida no merece la pena ser vivida
2. Desearía estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de morirse
3. Ideas de suicidio o amenazas
4. Intentos de suicidio (cualuqier intento serio se califica 4)
4. Insomnio precoz 0. Ausente
1. Dificultades ocasionales para dormirse, por ejemplo, más de media hora
2. Dificultades para dormirse cada noche
5. Insomnio medio 0. Ausente
1. El paciente s queja de estar inquieto durante la noche
2. Está despierto durante la noche; cualquier ocasión de levantarse de la cama se
califica 2 (excepto si está justificada: orinar, tomar o dar medicación, etc.)
6. Insomnio tardío 0. Ausente
1. Se despierta a primeras horas de la madrugada pero vuelve a dormirse
2. No puede volver a dormirse si se levanta de la cama
7. Trabajo y actividades 0. Ausente
1. Ideas y sentimientos de incapacidad. Fatiga o debilidad relcionadas con su
actividad, trabajo o aficiones
2. Pérdida de interés en su actividad, aficiones, o trabajo, ,anifestado directamete
por el enfermo o indirectamente por desatención, indecisión y vacilación
3. Disminución del tiempo dedicado a actividades o descenso en la productividad
4. Dejó de trabajar por la presente enfermedad
8. Inhibición (lentitus de
pensamiento y de la palabra,
empeoramiento de la
concentración, actividad
motora disminuida)
0. Palabra y pensamiento normales
1. Ligero retras en el diálogo
2. Evidente retraso en el diálogo
3. Diálogo difícil
4. Torpeza absoluta
9. Agitación 0. Ninguna
1. “Juega” con sus manos, cabellos, etc.
2. Se retuerce las manos, se muerde las uñas, los labios, se tira de los cabellos, etc.
10. Ansiedad psíquica 0. No hay dificultad
1. Tensión subjetiva e irritable
2. Preocupación por pequeñas cosas
3. Actitud aprensiva aparente en la expresión o en el habla
4. Terrores expresados sin preguntarle
106
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

Items Criterios operativos de valoración
11. Ansiedad somática 0. Ausente
12. Síntomas somáticos
gastrointestinales
13. Síntomas somáticos
denerales
1. Ligera
2. Moderada
3. Grave
4. Incapacitante
Signos fisiológicos concomitantes de la amsiedad como:
~
~
~
~
~
Gastrointestinales: boca seca, flatulencia, diarrea, eructos, retortijoes
Cardiovasculares: palpitaciones, cefalalgias
Respiratorios: Hiperventilación suspiros
Frecuencia urinaria
Sudoración
14. Síntomas genitales 0. Ausente
1. Débil
2. Grave
3. Incapacitate
Síntomas como
~ Pérdida de la libido
~ Trastornos menstruales
0. Ninguno
1. Pérdida de apetito, pero come sin necesidad de que estimulen.
Sensación de pesadez en el abdomen
2. Difucultad en comer si no se le insiste. Solicita o necesita laxantes o medicación
intestinal para sus síntomas gastrointestinales
0. Ninguno
1. Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias, cefalalgias, algias
musculares. Pérdida de energía y fatigabilidad
2. Cualquier síntoma bien definido se califica 2
15. Hipocondría 0. No la hay
1. Preocupado de sí mismo (corporalmente)
2. Preocupado por su sald
3. Se lamenta constantemente, solicita ayudas, etc.
4. Ideas delirantes hipocondríacas
16. Pérdida de peso
(completar A o B)
17. Insight
(conciencia de enfermedad)
A. Según manifestaciones del paciente (primera evaluación)
0. No hay pérdida de peso
1. Probable Pérdida de peso asociada con la enfermedad actual
2. Pérdida de peso definida (según el enfermo)
B. Según pesaje hecho por e psiquiatra (evaluaciónes siguientes)
0. Pérdida de peso inferior a 500 g en una semana
1. Pérdida de peso de más de 500 g en una semana
2. Perdida de peso de más de 1 kg en una semana (por término medio)
0. Se da cuenta de que está deprimido y enfermo
1. Se da cuenta de sy enfermedad pero atribuye la causa a la mala alimentación,
clima, exceso de trabajo, virus, etc.
2. Niega que esté enfermo
Tomado de: Ramos-Brieva J, Cordero Villafafila A. Validación de la versión castellana de la escala Hamilton para la
depresión. Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr Cienc Afines 1986;14:324-34).
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 107

Para la evaluación de respuesta a un tratamiento, se ha definido como respuesta una disminución
mayor o igual al 50% de la puntuación inicial de la escala, como respuesta parcial,
una disminución entre el 25 y 49% y no respuesta, una reducción de menos del 25% 183 . En
los ensayos clínicos, el criterio de inclusión más utilizado fue una puntuación ≥18 y considerando
remisión, una puntuación ≤7 184 .
Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS)
La MADRS es una escala heteroaplicada publicada en 1979174 que consta de 10 ítems que
evalúan los síntomas y la gravedad de la depresión y obtenidos a partir de la Comprehensive
Psychopatological Rating Scale185 . La escala debe ser administrada por un clínico y
existen versiones autoaplicadas.
Los ítems incluyen tristeza aparente, tristeza referida, tensión interna, disminución de
sueño, disminución de apetito, dificultades de concentración, laxitud, incapacidad para sentir,
pensamientos pesimistas y pensamientos suicidas. La puntuación en cada ítem oscila entre
0 y 6 puntos y para asignar la puntuación, el clínico puede utilizar la información de fuentes
distintas al paciente. Presenta la ventaja frente a la HAM-D de no estar contaminada por
ítems que evalúan ansiedad, aunque sigue manteniendo varios ítems somáticos o vegetativos
que dificultan su administración en pacientes con sintomatología física predominante. El
marco temporal de la evaluación se corresponde a la última semana o a los tres últimos días
y la validación de las versiones en español fue realizada en 2002186 .
La puntuación global se obtiene de la suma de la puntuación asignada en cada uno de
los ítems, oscilando entre 0-60. No existen puntos de corte definidos pero los recomendados
son184 :
No depresión Ligera/menor Moderada Grave
Bobes, 2004 0-6 7-19 20-34 35-60
Para la evaluación de respuesta a un tratamiento, al igual que en la HAM-D, se ha definido
como respuesta una disminución mayor o igual al 50% de la puntuación inicial de la escala,
respuesta parcial como una disminución entre el 25 y 49% y no respuesta como una reducción
de menos del 25%. Se considera remisión unos valores ≤8-12 183 .
Como conclusión, las escalas más empleadas en los trabajos de investigación de la
depresión son la BDI, la MADRS y la HAM-D. Estos instrumentos nos permiten realizar
una monitorización sintomática, evalúan la gravedad de la depresión y la respuesta al
tratamiento. La HAM-D y MADRS, al tener mayor carga de síntomas somáticos, son de
difícil evaluación en pacientes con patología médica, frente a la escala BDI que evalúa de
forma predominante los aspectos cognitivos de la depresión.
108
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

Escala de Depresión de Montgomery-Asberg (validada por Lobo y cols 186 )
1.Tristeza aparente
El paciente expresa abatimiento, tristeza y desesperación a través de la voz, el gesto y la expresión mínima.
Evalúese en función de la gravedad e incapacidad para ser animado.
0. No tristeza
1.
2. Parece demasiado, pero se anima fácilmente
3.
4. Parece triste e infeliz la mayor parte del tiempo
5.
6. Parece desgraciado todo el tiempo. Extremadamente abatido
2. Tristeza expresada
El efermo aporta datos verbales sobre su humor deprimido, independientemente de lo que exprese por su apariencia o no.
Incluye ánimos bajo, abatimiento, desesperaza, sentimiento de desamparo.
Evalúes de acuerdo con la intensidad, duración e influenciabilidad del humor por las circunstancias:
0. Tirsteza ocasional en consonancia con las circunstancias ambientales
1.
2. Tristeza que cede (se anima) sin dificultad
3.
4. Sentimientos de tristeza o abatimiento profundo, pero el humor es todavía ligeramente influenciable por las
circunstancias externas
5.
6. Continua e invariable tristeza, abatimiento, sentimiento de desgracia
3. Tensión interior
El paciente expresa sentimientos de malestar indefinido, nerviosismo, confusión interna, tensión mental que se vuelve
pánico, temor o angustia.
Evalúese de acuerdo con la intensidad, frecuente o duración de la tranquilidad perdida:
0. Placidez aparente. Sólo manifiesta tensión interna
1.
2. Ocasional sentimientos de tensión interna o snetimientos de pánico que aparecen intermitentemente y que el
paciente puede dominar, pero con dificultad
5.
6. Angustia o temor no mitigado. Pánico abrumador
4. Sueño reducido
El pacinete expresa una reducción en la duración o en la profundidad de su sueño en comparación a cómo duerme
cuando se encuentra bien.
0. Sueño como los normales.
1.
2. Leve difucultad para dormir o sueño ligeramente reducido: sueño ligero
3.
4. Sueño reducido o interrumpido al menos durante 2 horas
5.
6. Menos de 2 o 3 horas de sueño
5. Disminucióndel apetito
El paciente expresa una reducción del apetito en comparación con cuando se encuentra bien.
Evalúese la pérdida del deseo de alimento o la necesidad de forzarse uno mismo a comer.
0. Apetito normal o aumentado
1.
2. Apetito ligeramente disminuido
3.
4. No apetito. Los alimento saben mal
5.
6. Necesidad de persuasión para comer
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 109

6. Dificultad de concentración
El paciente expresa dificultades para mantener su propio pensamiento o para concentrarse.
Evalúese de acuerdo con la intensidad, frecuencia y grado de la incapacidad producida.
0. Ninguna dificultad de concentración
1.
2. Dificultades ocasionales para mantener los propios pensamientos
3,
4. Dificultades en la concentración y el mantenimiento del pensamiento que reduce la capacidad para mantener una
conversación o leer
5.
6. Incapacidad para leer o conversas sub gran dificultad
7. Laxitud, Abulia
El paciente expresa o presenta una dificultad para iniciar y ejecutar las actividades diarias:
0. Apenas dificultades para iniciar las tareas. No inacrividad
1.
2. Dificultad para iniciar actividades
3.
4. Dificultades para comenzar sus actividades rutinarias, que exigen un esfuerzo para ser llevadas a cabo
5.
6. Completa laxitud, incapacidad para hacer nada sin ayuda
8. Incapacidad para sentir
El paciente expresa un reducido interés por lo que le rodea o las actividades que normalmente producían placer. Reducción
de la capacidad para reaccionar adecuadamente a circunstancias o personas.
0. Interes normal por las cosas y la gente
1.
2. Reducción de la capacidad para disfrutar de los intereses habituales
3.
4. Pérdida de interés en lo que le rodea, incluso con los amigos o conocidos
5.
6. Manifiesta la expetiencia subjetiva de estar emocionalmente paralizado, anesesiado, con incapacidad para sentir
placer o desagrado, y con una falta absoluta y/o dolorosa persida de sentimientos hacia parientes y amigos
9. Pensamientos pesimistas
El paciente expresa pensamientos de culpa, autorreproche, remordimiento, inferioridad, ideas de ruina, ideas de
pecado.
0. No pensamientos pesimistas
1.
2. Ideas fluctuantes de fallos, autorreproches o autodepreciaciones
3.
4. Persistentes autoacusaciones o ideas definidas, pero todavía razonables de culpabilidad o pecado. Pesimismo
5.
6. Ideas irrefutables de ruina, remordimiento o pecado irremediable, Autoacusaciones absurdas e irreducibles
10. Ideación suicida
El paciente expresa la idea de que la vida no merece vivirse, de que una muerte natural sería bienvenida, o manifiesta
ideas o planes suicidas.
0. Se alegra de vivir. Toma la vida como vine
1.
2. Cansado de vivir. Ideas de suicidas fugaces
3.
4. Manifiesta deseos de muerte, ideas suicidad frecuentes. El suicidio es considerado como una solucion, pero no se
han elaborado planes o hecho intención
5.
6. Planes explícitos de suicidio cuando exista una oportunidad, Acriva preparación para suicidio
Tomado de: Lobo A, Chamorro L, Luque A, Dal-Re R, Badia X, Baro E. Validacion de las versiones en español de la
Montgomery-Asberg Depression Rating Scale y la Hamilton Anxiety Rating Scale para la evaluacion de la depresion
y de la ansiedad. Med Clin (Barc) 2002;118(13):493-9.
110
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

Anexo 11. Medidas de resultados en los estudios
sobre trastornos depresivos
La ausencia de consenso y precisión, tanto en la definición como en el uso de las medidas
de resultado, dificulta la generalización de protocolos, la comparación de diferentes estudios
y la extrapolación de las investigaciones a la práctica clínica 187 .
La necesidad de utilizar medidas de resultado uniformes en investigación sobre
patología depresiva para comparar e interpretar los resultados de diferentes investigaciones,
llevó a que en 1988, la McArthur Foundation Mental Health Research Network on Depresión
creara un grupo de trabajo que propuso definiciones conceptuales y criterios operativos
para identificar los cambios provocados por los diferentes tratamientos en el curso de los
trastornos depresivos.
Este esfuerzo no se ha visto reflejado en investigaciones posteriores y sigue
encontrándose disparidad en los criterios operativos utilizados en los ensayos clínicos
(diferentes escalas, diferentes puntos de corte, diferentes duraciones requeridas para
cumplir criterios, etc.). Como consecuencia, y en ausencia de un marcador biológico
cuantificable, sigue sin haber un estándar que permita comparar los resultados de los
tratamientos del trastorno depresivo mayor 188 .
Para medir resultados se pueden utilizar medidas continuas y medidas discontinuas
y cuando encontramos diferencias, éstas pueden ser estadísticamente significativas o no, y
clínicamente relevantes o no.
Diferencias estadísticas y relevancia clínica
Existe una gran inconsistencia en la definición y uso de los términos que designan cambios
relevantes en el curso de la enfermedad depresiva y esta inconsistencia genera dificultades
para interpretar, comparar y aplicar los resultados de diferentes estudios de una forma
útil. Una revisión realizada por Prien et al187 , observó que el método más utilizado en los
estudios para medir resultados fue la diferencia estadística y hasta un 32% usaban tests de
significación estadística como único criterio para valorar los efectos de un tratamiento. Sin
embargo, el test estadístico en sí mismo no indica si el cambio tiene relevancia clínica y no
define un punto de cambio en el curso de la enfermedad depresiva que pueda ser aplicada
en investigaciones posteriores ni en decisiones clínicas. Desde el punto de vista clínico la
significación estadística no resuelve todos los interrogantes que hay que responder, por lo
que podemos encontrar asociaciones estadísticamente posibles y conceptualmente estériles.
Medidas continuas versus medidas discontinuas
Entre los instrumentos de evaluación de los trastornos del humor destacan algunas escalas,
basadas en la gravedad y duración de los síntomas, que ayudan a definir el estado del
paciente y su evolución.
Las más utilizadas son la escala de Hamilton, la de Beck y la escala de Montgomery-
Asberg. En algunos ensayos, las escalas se utilizan como medidas de resultado continuas
(puntuaciones medias del grupo al final del ensayo), aunque tienen esto tiene la desventaja
de proporcionar resultados difíciles de trasladar a cifras clínicamente sólidas, como las
diferencias absolutas y los NNT o número necesario de pacientes a tratar189 .
En otros estudios, las medidas con frecuencia se dicotomizan mediante el
establecimiento de una reducción mínima en la sintomatología. Así, una reducción en el
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 111

50% de la puntuación en HAM-D 17 o MADRS se define como respuesta en diferentes
trabajos190, 191 . Estas medidas pueden resultar arbitrarias y tener relevancia clínica incierta.
Así, una reducción del 50% en la sintomatología de una depresión leve es relevante,
mientras que en una depresión grave, el paciente se mantiene en un nivel moderado de
discapacidad a pesar de la respuesta, por lo que no tendría tanta importancia clínica190 . Los
pacientes que tienen menor gravedad de partida van a tener una respuesta más rápida que
aquellos que parten de una mayor puntuación de gravedad192 .
Otro enfoque a veces utilizado en los ensayos sobre antidepresivos es calcular la
proporción de pacientes con una puntuación por debajo de un valor de corte predefinido
(por ejemplo, inferior a 7 en la escala de Hamilton) y considerar a estos pacientes como
“recuperados” 188 . Este enfoque puede ser más útil porque se basa en una definición clínica
de recuperación.
En cuanto a la aplicación de todas estas medidas discontinuas, un consenso acerca
de los puntos de corte a utilizar, su diferencia conceptual y criterios operativos que
permitan elaborar las categorías supondría grandes avances en el diseño, interpretación y
comparación de los estudios sobre tratamientos y sobre evolución natural de la enfermedad
además de facilitar el desarrollo de investigaciones y guías de práctica clínica.
Algunos autores han hecho sus propuestas basándose en los siguientes principios
para delimitarlas188 :
~ Las definiciones se basan en fenómenos observables como gravedad de los síntomas
o estado funcional.
~ Los puntos de cambio son independientes de si se da tratamiento o no y de qué
tratamiento es administrado.
~ El tiempo al que se refieren los conceptos es independiente del número de episodios
que haya tenido el paciente.
A continuación trataremos los cinco conceptos necesarios para designar los puntos de
cambio en el curso de la enfermedad depresiva mayor: recuperación, remisión, respuesta,
recaída y recurrencia. Éstos se basan fundamentalmente en criterios operacionales propuestos
en base a rangos de puntuaciones de escalas de valoración estandarizadas y al
factor tiempo192, 197 .
Para una coherente definición de esos términos es necesario también definir episodio,
para lo que será a su vez necesario tener en cuenta el número, la gravedad y la duración de los
síntomas. Así un episodio es un periodo más largo de N días durante el cual el paciente tiene
un número suficiente de síntomas como para reunir los criterios diagnósticos de enfermedad
(DSM-IV/CIE-10) 188 . Un episodio no termina hasta que el paciente se recupera.
Respuesta y remisión parcial (Response and partial remission)
Se denomina remisión parcial al periodo en el que se observa una mejoría importante
pero donde persiste la presencia de algo más que síntomas mínimos188 . La remisión parcial
puede ser espontánea o debida a algún tratamiento.
Respuesta puede entenderse como el punto en el que se inicia la remisión parcial como
consecuencia de un tratamiento188, 193 . Se ha definido típicamente como una disminución
de más del 50% de la puntuación base en una escala estandarizada194, 195, 197 . Tiene sentido
establecer esta categoría porque puede llevar al profesional a no aumentar la dosis
terapéutica (si la respuesta se debe a un tratamiento) o a no instaurarlo (si la remisión
parcial apareció de manera espontánea)
112
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

Remisión completa (Full remission)
Es un periodo de tiempo en que el paciente está asintomático 192, 194 teniendo en cuenta
que no implica ausencia total de síntomas. Como criterios operativos se usan HAM-D 17
menor de 7, BDI menor de 8 y duración inferior a 6 meses 184 . Se ha visto que usando la
HAM-D 17, una puntuación de 7 o menos establece la diferencia entre los pacientes con
o sin depresión 193 .
Recuperación (Recovery)
Una recuperación es una remisión superior a un determinado periodo de tiempo188 en la
que el paciente está asintomático o sólo tiene uno o dos síntomas leves. El término suele
usarse para designar la recuperación del episodio, no de la enfermedad. El concepto “recovery”
denota una vuelta a la normalidad o al estado habitual, siendo el objetivo primario
del tratamiento de los episodios depresivos agudos160, 187, 194 . En ocasiones, los términos recuperación
y remisión se han usado de modo intercambiable187 .
Recaída (Relapse)
Es el empeoramiento de un episodio aparentemente controlado hasta alcanzar de nuevo
criterios de nivel diagnóstico que ocurre durante la remisión y antes de la recuperación188 .
Recurrencia (Recurrence)
Es la aparición de un nuevo episodio en un paciente recuperado 188 .
Criterios operacionales de resultados en depresión.
Rangos clínicos
Duración
HAM-D 17 BDI
Asintomático ≤7 puntos ≤8 puntos
Completamente
sintomático
Episodio
Fuente: Frank et al 188 y Keller et al 193 .
≥15 puntos ≥15 puntos
≥2 semanas completamente
sintomático
Remisión completa ≥2 y

Anexo 12. Psicoterapias
En 1993, F. Guattari decía textualmente: “Las prácticas psicoterapéuticas y sus formulaciones
teóricas se hallan actualmente en un estado de dispersión casi total. Esta situación no
puede considerarse como un signo de libertad, un estímulo a la invención y a la creatividad,
sino que es la consecuencia del sectarismo que reina en este ámbito y del desconocimiento,
que en ocasiones alcanza extremos irritantes, acerca de todo cuanto sucede en el interior de
cada uno de esos cotos cerrados.”
Quince años después, esta cita no sólo no ha perdido su vigencia, sino que podría
decirse que esas palabras han resultado proféticas. La cantidad de escuelas y subescuelas,
modelos y meta-modelos, es tan amplia, que la tarea de poner un poco de orden en el
campo supone un esfuerzo tan importante, como controvertido. Tal cantidad de nombres
de escuelas y la variedad de sus apellidos -que hacen referencia a matices, a menudo
intranscendentes- probablemente obedezca a intereses ajenos al rigor científico o a la
precisión conceptual 195 . En cualquier caso, supone una dificultad a la hora de evaluar el
resultado que se puede esperar de las intervenciones psicoterapéuticas; con el potencial
perjuicio que ello supone para los usuarios.
El objeto de estas páginas es el de ser una guía para que el lector pueda orientarse
y sepa situarse en la complejidad de las propuestas que hacen las diferentes escuelas de
psicoterapia. Con este fin se han clasificado en cuatro grandes categorías los diferentes
términos que hacen referencia a procedimientos psicoterapéuticos y que en los MeSH
Database se incluyen dentro de la categoría Psychotherapy. Éstas se corresponden con
los cuatro grandes enfoques psicoterapéuticos tradicionales. Dentro de cada uno de
ellos se describen los términos incluidos en los MeSH Database clasificándolos, cuando
resulta posible, en Escuelas de Psicoterapia y en Técnicas. Las primeras se distinguen por
ofrecer un marco teórico más o menos estructurado; las segundas son procedimientos
psicoterapéuticos a través de los que se pretenden conseguir los cambios psicoterapéuticos
guiados desde la teoría. De esta manera algunas escuelas de psicoterapia comparten las
mismas técnicas, que pueden usar con similares o diferentes propósitos.
En los MeSH Database se define la Psicoterapia como un término genérico para el
tratamiento de la enfermedad mental o de los trastornos emocionales, fundamentalmente
a través de la comunicación verbal y no verbal.
En 1993, Feixas y Miró 196 decían que había más de cuatrocientas escuelas de psicoterapia
diferentes. Probablemente la mayor parte de ellas puedan encuadrarse en alguno de los
cuatro grandes grupos que se describen a continuación; o estar a caballo entre dos de ellos;
o usar técnicas provenientes de cualquiera de ellos; o inclinarse más hacia los presupuestos
y metas de uno u otro en función de los casos y las circunstancias en las que se tenga que
aplicar.
1. El Enfoque Psicodinámico
Su pensamiento básico es que el comportamiento de las personas está influido por
conflictos de naturaleza inconsciente -a los que el propio paciente no tiene acceso sin el
concurso del psicoterapeuta-, que es necesario resolver como forma de liberarse de la
tiranía de los síntomas. Éstos no son más que el pico del iceberg y, por tanto, no es necesario
prestarle más atención que la imprescindible.
114
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

1.1.El Psicoanálisis.
Definición: Procedimientos de psicoterapia, basados en los principios freudianos, que pretenden
disminuir los efectos indeseables de los conflictos inconscientes haciéndolos más
conscientes, identificando su origen, reconociendo la expresión inadecuada de las emociones
y comprendiendo el significado de los comportamientos actuales.
Desde la perspectiva de algunos teóricos es el referente de cualquier otra escuela de
psicoterapia197 . Cuando se habla de Psicoanálisis a secas suele referirse al Psicoanálisis
Freudiano ortodoxo, con distintas escuelas dentro de ésta -casi una escuela por maestro
psicoanalista-, pero frecuentemente el Psicoanálisis necesita de algún apellido para
identificar la escuela a la que se refiere. En todos ellos hay un fondo teórico y epistemológico
común y suelen diferir en la centralidad que dan a un concepto como “explicador” casi
universal del comportamiento de las personas.
Entre las Escuelas de Psicoanálisis más conocidas, además de la ortodoxia freudiana,
pueden citarse las clásicas: Psicoanálisis Individual o Adleriano, Psicoanálisis Junguiano -las
dos primeras y más importantes disensiones de la ortodoxia freudiana-, y el Psicoanálisis
Lacaniano que, tal vez sea el más extendido en la actualidad en España, Francia y otros
países europeos.
Las técnicas y procedimientos psicoterapéuticos más habituales son:
~ La Asociación Libre ( Free Association): Verbalización espontánea de lo primero
que se viene a la cabeza, que es lo que se considera importante. Puede considerarse
la técnica central de la escuela psicoanalítica. A través de ella, precisamente por
la libertad y falta de crítica consciente del procedimiento de asociar, el paciente
revela a su psicoanalista los contenidos y vivencias inconscientes.
~ Transferencia ( Transference (Psychology)): Hace referencia a atribuir al
psicoterapeuta, de manera inconsciente, sensaciones y actitudes que originalmente
fueron asociadas en la infancia a figuras familiares importantes.
~ Contratransferencia ( Countertransference (Psychology): Reacción emocional,
consciente o inconsciente, del psicoterapeuta hacia el paciente, que puede
interferir con el tratamiento psicoterapéutico. Es el concepto complementario de
la “Transferencia”, aunque como se deduce de la propia definición con algunos
matices: la “Contratransferencia” puede ser consciente, la “Transferencia” no.
Ambas conforman la bidireccionalidad propia de las relaciones y, desde esta
perspectiva, pueden considerarse el equivalente a la “Relación Terapéutica”, que
es un factor común a todas las escuelas de psicoterapia.
La curación desde el punto de vista del Psicoanálisis consiste en una “reacción lúcida”
-Abreaction- que se produce cuando se consigue que el paciente verbalice un conflicto
inconsciente y reprimido -Catharsis-.
Algunas formas de psicoterapia como la Terapia a través del juego -Play Therapy- o la
Musicoterapia -Music Therapy- utilizan como marco de interpretación del comportamiento
de los pacientes las diferentes teorías psicoanalíticas.
1.2. La Psicoterapia Dinámica Breve (Psychotherapy, Brief).
Mención especial merece la Psicoterapia Dinámica Breve, que supone un esfuerzo de
acercar la intervención Psicoanalítica a los tiempos y recursos limitados de los usuarios y
de los Servicios Sanitarios Públicos.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 115

Bajo esta denominación se agrupan una serie de escuelas que se proponen producir
el cambio psicoterapéutico dentro de un periodo temporal mínimo; generalmente no más
de 20 sesiones. Se consideran como un sustitutivo del Psicoanálisis propiamente dicho,
que desde esta perspectiva sería el tratamiento apropiado e ideal. Estas psicoterapias se
aplican, 1) cuando el paciente no tiene suficientes recursos -temporales o económicos- para
seguir un tratamiento de larga duración y 2) cuando se puede definir un “foco” afectado
por la perturbación y éste es limitado.
Entre las Psicoterapias Breves de orientación psicoanalítica se pueden nombrar la
Psicoterapia focal de Balint, la Psicoterapia de tiempo limitado de Mann, la Psicoterapia
dinámica de corta duración de Davanloo y la terapia dinámica breve de Sifneos, como las
de más tradición.
2. El Enfoque Conductual 1 .
Parten de la idea de que lo que hay que cambiar es el comportamiento y para ello se basan
en la Psicología del Aprendizaje. Interesa sólo lo que se puede observar, entendiendo que
las cogniciones y las emociones se expresan también a través del comportamiento y, por
tanto, también pueden ser objeto de tratamiento.
2.1. La Terapia de Conducta o Modificación del Comportamiento (Behavior
Therapy)
Definición: Aplicación de las Teorías del Aprendizaje y Condicionamiento a la modificación
del comportamiento. Es una escuela de psicoterapia de larga tradición. Sostiene que
la enfermedad mental o los problemas psicológicos derivan de aprendizajes erróneos y el
tratamiento psicoterapéutico está destinado a corregirlos, sustituyéndolos por otros más
adecuados o adaptativos. Por otra parte, se considera que lo único observable y, por tanto,
lo único tratable es el comportamiento.
Como técnicas y procedimientos psicoterapéuticos más de más extensa aplicación
pueden enumerarse:
~ La Desensibilización Sistemática ( Desensitization, Psychologic), que consiste en
asociar la relajación muscular con estímulos ansiógenos a fin de inhibir la ansiedad
que producen a la persona. Esta técnica se aplica en los trastornos de ansiedad y es
una valiosa ayuda para la exposición al estímulo temido en los trastornos fóbicos.
~ La Implosión ( Implosive Therapy), que es un procedimiento para extinguir la
ansiedad por exposición a la situación o estímulo temido o a otro sustitutivo en su
máxima expresión o hasta la saciedad. Esta técnica constituye una alternativa a la
Desensibilización Distemática para el tratamiento del mismo tipo de casos, fobias
generalmente.
~ La Terapia Aversiva ( Aversive Therapy), que se aplica para suprimir el
comportamiento indeseable exponiéndolo a consecuencias desagradables.
~ El Biofeedback (Biofeedback (Psychology)), que consiste en utilizar la información
retroalimentada para aumentar el control voluntario de procesos y funciones que
están bajo control autónomo.
1 Feixas y Miró diferencian, siguiendo a Mahoney, entre modelos conductuales y cognitivos. Estando de
acuerdo en que son dos Escuelas de Psicoterapia diferentes, pueden considerarse e incluirse en el mismo “grupo de
escuelas” por la coincidencia en presupuestos teóricos y por su compromiso con la fundamentación empírica.
116
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

2.2. Terapia Cognitiva o Terapia Cognitivo-Conductual (Cognitive Therapy)
Definición: Se basa en la interpretación de las situaciones (estructura cognitiva de las experiencias)
que influyen en los sentimientos y en los comportamientos de las personas.
Asume la premisa de que la forma de aprender y las creencias son un determinante primario
del estado de ánimo y del comportamiento.
El desarrollo que ha adquirido este procedimiento hace que pueda considerarse una
escuela de psicoterapia independiente de la Terapia de Conducta, aunque está emparentada
con ella y ésta puede considerarse una derivación o un desarrollo ulterior de aquélla. A
menudo de hace referencia a ella con el nombre de Terapia Cognitivo-Conductual.
Las Terapias Cognitivas se proponen como meta actualizar y modificar los esquemas
cognitivos que están contribuyendo a provocar distorsiones en la manera de percibir a los
demás y al ambiente en el que se vive en general. Son terapias breves, de aproximadamente
veinte sesiones de periodicidad semanal.
Dentro de esta escuela cabe nombrar como más conocidas a la Terapia Cognitiva
de Beck, que se diseñó inicialmente para el abordaje de los pacientes deprimidos y a la
Terapia Racional-Emotiva de Ellis (Psychotherapy, Rational-Emotive). Se trata de sustituir
las ideas irracionales por otras más realistas como resultado de la confrontación directa
por parte del terapeuta.
3. El Enfoque Sistémico.
Se caracteriza por aplicar la Teoría General de los Sistemas 198 -los problemas de salud
mental son el resultado de la perturbación de un sistema y las estrategias terapéuticas
se aplican y diseñan con el fin de restablecer el equilibrio del sistema- y la Teoría de la
Comunicación Humana 199 -identifican comportamiento con comunicación: toda conducta
tiene un valor de mensaje y todo mensaje es un comportamiento susceptible de ser modificado-.
3.1 La Terapia Familiar (Family Therapy)
Es un tipo de psicoterapia de grupo. Implica que en la sesión de psicoterapia están simultáneamente
más de un miembro de una familia.
Como en Terapia Sistémica se considera que los problemas de las personas dependen
de la naturaleza de las relaciones en las que la persona se comporta y como la familia es
el grupo humano en el que, habitualmente, ocurren las relaciones más intensas, la Terapia
Familiar es por definición una Terapia Sistémica2 .
Sin embargo el campo de la Terapia Familiar está particularmente confuso por la
multiplicidad de escuelas que se han desarrollado bajo esta denominación.
Hay quien considera que Terapia Familiar alude sencillamente a un formato de
intervención psicoterapéutica que implica que asisten a la sesión dos o más miembros
de una misma familia. Este es el concepto que parece desprenderse de la definición de
MeSH Database. Desde este punto de vista, el formato familiar es utilizado por casi
todos los enfoques de psicoterapia, pudiendo hablarse de Terapia Familiar psicodinámica,
conductual, sistémica…
2 Por este motivo se incluyen las Terapias Familiares dentro del apartado de Terapias Sistémicas. Aunque ni
todas las Terapias Familiares son sistémicas, ni todas las Terapias Sistémicas son familiares.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 117

Otros, en cambio, piensan que la Terapia Familiar es un enfoque diferente, que se
caracteriza por centrar el foco de su intervención en las relaciones familiares y considerar
que la patología no es tanto algo personal, cuanto interpersonal o, en el peor de los casos, la
patología personal afecta y es afectada por la calidad de las relaciones interpersonales. Se
amplia así el foco, interés e intervención de la persona y lo intrapsíquico, a lo relacional.
En esta segunda acepción tienen cabida formatos dispares: desde el formato familiar
conjunto -acuden todos los componentes de la familia-, hasta formatos individuales -acude
una sola persona y a través de ella se provocan cambios en la totalidad de la familia-,
pasando por formatos en los que acuden familiares sin el paciente identificado -así se
conoce en algunos enfoques de Terapia Familiar al miembro de la familia que se identifica
con “el enfermo”- para conseguir determinadas metas referidas a éste.
Entre las escuelas de Terapia Familiar que más influencia han tenido entre los
psicoterapeutas pueden citarse: la llamada Escuela de Palo Alto, la Terapia Familiar
Estructural de Minuchin, la Terapia Familiar Estratégica de Haley, la Escuela de Milán
de Selvini, la Escuela de Roma de Andolfi, o la Terapia Centrada en Soluciones de S. de
Shazer. Todas ellas coinciden en aplicar el enfoque sistémico a la Terapia Familiar. Son
psicoterapias breves con un número de sesiones en torno a diez, como máximo.
Estas escuelas de psicoterapia se piensan breves porque así tiene que ser el tratamiento;
consideran que enfocan y resuelven la totalidad del problema presentado, desarrollan
estrategias apropiadas para conseguir este objetivo y no creen que la psicoterapia breve
sea una psicoterapia de menor entidad para problemas más leves o focales -como sucede
con la Psicoterapia Dinámica Breve-; más bien al contrario, piensan que si consiguen lo
mismo que otros procedimientos psicoterapéuticos en menos tiempo, esto les otorga cierta
ventaja en cuanto a eficiencia.
Con un desarrollo desde planteamientos psicoanalíticos puede hablarse de las Terapias
Familiares Analíticas, que parten de psicoanalistas particularmente innovadores, como
lo fueron Bowen, Whitaker o Ackerman -este último pasa por ser el primer terapeuta
familiar-, y que, dentro de Europa, ha sido en Francia donde han tenido mayor desarrollo.
De la misma manera puede hablarse de Terapias Familiares Conductuales, cuyo exponente
más conocido es Liberman.
3.2. La Terapia Marital y de Pareja (Copules Therapy & Marital Therapy)
Es una forma de psicoterapia que implica al esposo y la esposa y tiene como objetivo
mejorar la relación de pareja. Hay quien considera que la Terapia de Parejas es un caso
particular de la Terapia Familiar: cuando se interviene preferentemente sobre la relación
entre la pareja de progenitores.
Parece que la única diferencia entre “Marital Therapy” y “Copules Therapy” es que
la pareja esté unida por un vínculo matrimonial o no. Los procesos psicológicos de pareja
no se diferencian, en principio, ni por el estatuto legal que tenga la pareja, ni por el sexo
de sus componentes. Al margen de consideraciones ideológicas, se propone unificar ambos
términos.
Por otra parte, tal y como se ha comentado para las terapias familiares, hay múltiples
terapias de pareja con orientaciones diferentes: desde las terapias de pareja de orientación
psicodinámica, hasta las terapias de pareja de orientación conductual, pasando por las de
orientación sistémica.
118
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

4. El Enfoque Humanista.
Se caracteriza por promover el crecimiento personal. Todas las escuelas que se agrupan
bajo este epígrafe sostienen una concepción de “existencia ideal” hacia la que todas las
personas deben tender. No pretenden curar patologías, cuanto desarrollar capacidades.
4.1. La Terapia Gestáltica (Gestalt Therapy)
Esta escuela de psicoterapia enfatiza la interacción entre el organismo y el ambiente. Se
propone como meta fundamental el desarrollo personal, del conocimiento, de la madurez
y de la confianza en sí mismo, más que resolver un conflicto o corregir un déficit.
4.2. Terapia No-directiva (Nondirective Therapy)
Se trata de un procedimiento en el que el psicoterapeuta refleja al cliente lo que le dice
como procedimiento para evitar dirigir al “cliente”. Es una escuela de psicoterapia que ha
tenido una amplia influencia en los presupuestos de otras escuelas de psicoterapia, que
asumen posiciones cercanas a la no-directividad, dando protagonismo al rol que juegan
los clientes sobre el de los psicoterapeutas. Así, por ejemplo, las Terapias Narrativas o
Colaborativas de Anderson y Golishian, que podrían enmarcarse mejor entre los modelos
familiares sistémicos, proponen que el psicoterapeuta asuma posiciones sumisivas para dar
mayor protagonismo a los clientes.
Hablar de “cliente” en lugar de “paciente” es un cambio que deriva de la influencia
de la Terapia No-directiva para significar que no lo consideran como un enfermo que
“padece” un malestar, cuanto una persona competente y dueña de su propia vida, que
hace una demanda.
4.3. Consejo u Orientación (Counseling) 3
Son tratamientos que tienen un objetivo pedagógico y de apoyo para lo cual ofrecen información
e intercambio de experiencias. Es discutible y discutido si el Consejo u Orientación
es o no una intervención psicoterapéutica. Quienes piensan que no subrayan que
su fin último no es “curar”, sino orientar, apoyar e informar y argumentan que los tiempos
y el formato están muy lejos de las psicoterapias regladas de larga duración en la que un
terapeuta -que sabe- cura o ayuda a curar a un paciente enfermo -y que, por tanto, no sabe
curarse a sí mismo-. En el polo opuesto están los que no encuentran diferencias entre las
formas y los fines del “Consejo” con los de algunas escuelas de psicoterapia breve -entre
éstas y el Consejo no hay diferencias de tiempos- no directivas -éstas consideran que los
que demandan ayuda psicológica, no son personas enfermas que necesiten cura, y sí personas
con problemas y con los recursos suficientes para resolverlos ellos mismos. El psicoterapeuta
sólo facilita el cambio como lo hace un catalizador en Química-.
De la misma manera que pasaba con la Terapia Familiar y con el Psicoanálisis,
también pueden distinguirse diferentes formas de Consejo: desde el método Gordon
de carácter no directivo e inspirado en la Terapia Centrada en el Cliente de Rogers o
el Co-consejo de Jackins, que es una forma de terapia sin terapeuta, hasta los métodos
directivos de consejo en el que se dice al cliente exactamente lo que tiene que hacer
para resolver los problemas que consulta. El Consejo Matrimonial, que en España
3 Buena parte del Consejo u Orientación parte y se fundamenta en las enseñanzas y en los presupuestos de
la Terapia No-directiva de Carl Rogers. Este es el motivo de incluirlo entre los enfoques humanistas y justo a continuación
de las Terapias No-directivas.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 119

suele aplicarse en los Centros de Orientación Familiar, a menudo ligados a instituciones
confesionales, se propone orientar para que la pareja mejore su relación y el Consejo
Sexual, que es un caso particular de aquél.
4.4. Análisis Transaccional (Transactional Analysis)
Tratamiento Psicoanalítico donde cada transacción social se analiza para determinar qué aspecto
del yo está implicado (Padre, niño o adulto) como base para entender el comportamiento.
Aunque en la definición que ofrece MeSH Database lo incluyen como un tratamiento
psicoanalítico y aunque es obvio el paralelismo entre las teorizaciones de Freud y las de
Berne, más que como subescuela dentro del psicoanálisis, puede enmarcarse mejor como
un Enfoque Humanista de Psicoterapia. Los procedimientos y técnicas que se utilizan
en Análisis Transaccional se proponen el crecimiento personal de los pacientes mediante
la toma de conciencia de sus experiencias y posiciones vitales que se consideran en gran
medida inconscientes.
4.5. Psicodrama
Es una técnica de Psicoterapia de Grupo que consiste fundamentalmente en dramatizar
o escenificar los problemas personales y emocionales del paciente. Aunque inicialmente
parte de las posiciones teóricas freudianas, el psicodrama se distancia lo suficiente del
psicoanálisis como para que pueda ser considerado una escuela de psicoterapia independiente.
Se aplica casi siempre en grupo, pero también hay abordajes psicodramáticos individuales,
por lo que no siempre se puede considerar una forma de psicoterapia de grupo.
El Juego de Roles (Role playing) es una de las técnicas fundamentales del Psicodrama,
técnica que ha exportado a otras escuelas de psicoterapia y a otros contextos, como el
docente. Consiste en adoptar o ejecutar el papel de otra persona significativa para
aumentar la comprensión del comportamiento de esa persona y está al servicio, tanto de la
comprensión, como del entrenamiento de determinadas habilidades y comportamientos.
5. Comentarios finales.
Hay dos términos incluidos en los MeSH Database que no han sido descritos hasta el
momento porque se caracterizan por utilizar un formato y modo de aplicación especiales,
y no tanto por la pertenencia a una escuela. Se trata de la Psicoterapia de Grupos y la Biblioterapia.
~ La Psicoterapia de Grupos ( Psychotherapy, Group4) Es una forma de psicoterapia
en la que participan dos o más pacientes dirigidos por un o más psicoterapeutas
con el fin de tratar problemas emocionales, desequilibrios sociales o estados
psicopáticos.
~ La Psicoterapia de Grupo es un formato en el que tiene cabida todo el espectro
de Escuelas de Psicoterapias; desde las analíticas, hasta las conductuales, pasando
por las humanistas, que utilizan el grupo como experiencia para promover el
crecimiento personal.
4 En MeSH Database se incluye a la Terapia Familiar, a la Terapia Marital y de Pareja y al Psicodrama dentro
de las Terapias de Grupo. Todos estos son enfoques o formatos psicoterapéuticos que han dado lugar, igual que la
Psicoterapia de Grupos a múltiples escuelas, por lo que se propone que el concepto de Terapia de Grupos se reserve
para aquellos grupos que no están unidos por ningún lazo familiar, ni de convivencia y que se juntan únicamente
porque comparten la misma patología o los mismos fines terapéuticos.
120
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

~ Además de las escuelas clásicas, que pueden ofrecer sus servicios en un formato de
grupo interviniendo sobre los mismos y sobre cada uno de sus miembros con las
mismas técnicas y los mismos presupuestos teóricos que para el formato individual,
hay otras escuelas que sólo son aplicables en un formato grupal (Grupos T, Grupos
de Encuentro, …).
~ Los Grupos T ( Sensivity Training Groups) son grupos compuestos por personas que
se juntan sin una estructura determinada y con el fin de estimular su crecimiento
personal, sus relaciones interpersonales y aprender sobre los procesos del propio
grupo y de sistemas sociales más amplios.
~ La Biblioterapia ( Bibliotherapy). Es una forma de psicoterapia en la que se
selecciona material escrito para que el paciente lea con el fin de tratar sus problemas
emocionales y de comportamiento. La Biblioterapia puede orientarse desde
cualquier enfoque psicoterapéutico. Se considera que la intervención del profesional
es mínima y que la lectura de los textos da lugar a un proceso de autoayuda a
través de la reflexión del propio paciente. Sólo ocasionalmente se comentan estas
reflexiones con el profesional.
Por otra parte, hay un tratamiento psicológico que estudia la Guía NICE y que no se ha
definido hasta el momento: la Terapia Interpersonal.
Es una forma de tratamiento de particular interés para esta guía porque tal vez sea el
tratamiento psicológico que mejores resultados obtiene con pacientes deprimidos200, 201 y
nació específicamente como terapia de mantenimiento para la depresión mayor. Aborda
cuatro aspectos: el duelo, los conflictos interpersonales, la inadaptación a las transiciones
de rol y los déficits en las relaciones interpersonales. Prioriza el aspecto interpersonal del
comportamiento, pero no es una Terapia Familiar; focaliza los problemas que pueden
justificar la depresión, pero no es una Terapia de Resolución de Problemas. Es un enfoque
que toma ideas y técnicas de otras escuelas y las organiza de una forma original. Por esta
razón puede considerarse una escuela independiente.
El listado precedente de escuelas y técnicas psicoterapéuticas se ha elaborado a partir
de los términos que se utilizan en los MeSH Database. Por esta razón hay algunas ausencias
dignas de mención:
~ Terapias Existenciales: El Análisis Existencial, de Binswanger, propone como
central la voluntad y la capacidad de decisión de la persona, su unidad e integración
en un todo y el proyecto de futuro como ser humano. La logoterapia de Frankl,
propone como núcleo de la intervención psicoterapéutica la voluntad de sentido, o
la búsqueda del sentido de la propia existencia.
~ Bioenergética: Es un enfoque psicoterapéutico desarrollado por Lowen a partir
de las teorías de Reich. El propio Lowen define este tipo de psicoterapia como un
psicoanálisis de mediación corporal.
~ Programación Neurolingüística: Sus autores Bandler y Grinder proponen este
procedimiento psicoterapéutico como un meta-modelo. Lo que hacen es fijarse en
determinadas expresiones lingüísticas de los pacientes que denotan visiones del
mundo alteradas que se relacionan con una existencia problemática. La terapéutica
consiste en “reprogramar” el lenguaje de los pacientes para aumentar las alternativas
disponibles en su visión del mundo.
~ La Terapia de Aceptación y Compromiso: Es una propuesta psicoterapéutica
de Hayes que se ofrece como un desarrollo de la Terapia Cognitivo-conductual
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 121

122
~
incorporando aspectos propios de algunos enfoques humanistas como el de Frank
o el de Roger.
Seguramente haya otros enfoques dignos de mención que hayan sido omitidos de
este listado. Puede considerarse este un documento abierto a incluir otras escuelas
y a matizar, reclasificar o redefinir cualquiera otra en aras de una mayor claridad
en la revisión bibliográfica para evaluar su estatus científico que, en definitiva, es
de lo que se trata.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

Anexo 13. Tablas de evidencia
FACTORES DE RIESGO DE SUICIDIO
REFERENCIA MÉTODOS POBLACIÓN RESULTADOS COMENTARIO NEC
3
Los pacientes con
~
~
trastorno límite de la
personalidad tuvieron
mayor número de intentos
suicidio.
Los intentos de suicidio
entre los pacientes con
TDM presentan una
importante asociación
temporal con la presencia
de sintomas depresivos y
por la falta de una pareja,
intentos suicidios previos y
el tiempo transcurrido con
16 pac (8%) notificaron al menos un intento de
suicidio.
41 de intentos de suicidio:
a) Período de episodio depresivo: 25 intentos de
suicidio; RR: 7,54
b) Periodo de remisión parcial: 12 intentos de suicidio;
RR: 2,5
c) Periodo de remisión completa: 4 intentos de
suicidio
Diferencias estadisticamente significativas entre
aquellas con intento de suicidio versus grupo sin
intento de suicidio en terminos de: severidad del
episodio inicial de depresión, cantidad de ansiedad
e o ideación suicida, prevalencia de trastorno de la
personalidad, prevalencia de intentos de suicidio
durante el episodio inicial, el tiempo para alcanzar la
remisión total y el tiempo total del TDM y el estado civil.
N=198
Edad: 20-59 (media:
Serie de casos prospectiva
Ámbito: Ambulatorio y
~
41.0±11,1 años)
Sexo: 72,22% mujeres
hospitalario.
Procedimiento:
Diagnóstico: TDM
Criterios inclusión. TDM
Screening en población
~
~
Sokero TP
et al.
Br J Psychiatry.
2005;
186:314-8
Vanta, Finlandia
según DSM-IV.
Estar de acuerdo con
~
el estudio y firmar
consentimiento informado.
depresión.
Criterios exclusión:
Pacientes posteriormente
diagnosticados de desorden
bipolar, fallecimiento.
Escalas:
HAM-D 17, BDI, BAI, BHS,
SSI, SOFAS
Análisis multivariante (regresión logística): Los meses
~
psiquíátrica para un
posible episodio de TDM
según DSM-IV.
~ Diagnóstico en el eje II
mediante SCID-II.
~ Utilización de entrevistas
semiestructuradas con
seguimiento a los 6 y 18
meses
Seguimiento: 18 meses
Objetivo: Investigar los
factores de riesgo para los
intentos de suicidio entre
los pacientes con depresión
de duración en los episodios depresivos mayores
(OR=1,13), el intento de suidicio durante el episodio
inicial de depresión (OR=5,62) y la falta de pareja
(OR=5,10) se asociaron con los intentos de suicidio.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 123
mayor.

REFERENCIA MÉTODOS POBLACIÓN RESULTADOS COMENTARIO NEC
124
3
Incluso los pacientes que
~
~
N=785
Edad: 36 ±13,1 años en
Serie de casos retrospectiva
Datos de pacientes
recogidos entre 1976 y 1990
Ámbito: No aplicable
Procedimiento:
~ Identificación de
fallecimientos mediante
el NDI.
~ Selección de 2 grupos
de factores predictores
potenciales de suicidio:
a) Sexo, estado civil y la
presencia o ausencia
de ideas suicidas o
intentos previos.
b) Presencia o ausencia
de ilusiones, paciente
hospitalizado o
no y presencia de
deseperanza.
Seguimiento: 20 años
Objetivo: Investigar los
predictores clínicos de
suicidio en pacientes con el
primer episodio de TDM.
Coryell W et al.
J Clin
alcanzaron los niveles más
altos dentro de los factores
~
pacientes cuya causa de
muerte fue el suicidio (n=33).
predictivos tuvieron
únicamente un 20% de
probabilidad de comenter
Psychiatry.
2005;
66 :412-17.
~
~
~
38.9±14,9 años en el resto
de los pacientes del estudio.
suicidio durante los 20
años siguientes.
134 pacientes fallecieron durante el seguimiento. La
causa de muerte debido al suicidio fue en 33 casos
(24,6%).
Suicidios en el primer año del estudio:9 (27,3%),
siendo superiores en los hombres.
Suicidios a lo largo de 5 años del estudio: 19 (57,6%).
Tiempo medio para suicidio: 3,2 años.
Dentro de los pacientes que cometieron suicidio,
más probablemente fueron hombres, separados
o divorciados en el momento de la evaluación.
Diferencias no significativas.
El grado de desesperanza y el ingreso del paciente
fueron variables predictivas estadísticamente
signicativas de suicidio.
Suicidio por envenenamiento más de dos veces
superior en las mujeres.
Análisis multivariante (regresión logística): No aparición
de interaciones entre los factores predictores. La tasa
de tendencia suicida fue predictiva de suicidios que
ocurrieron después del primer año del seguimiento.
Sexo: 67,52 %% mujeres
Diagnóstico: TDM
Dificultad de que cualquier
~
Michigan,
EEUU.
Finandiado
mediante beca
predictor clínico o
biológico para suicidio
alcance la sensibilidad
o especificidad de las
pruebas de laboratorio.
Criterios inclusión. TDM
según el RDC.
>18 años.Estar de acuerdo
R01 MH64834
del National
~
con el estudio y firmar
consentimiento informado.
Criterios exclusión:
Pacientes con esquizofrenia,
alcoholismo, dependencia
a fármacos, tr. por
somatización, tr. de pánico,
tr. obsesivo-compulsivo, tr.
antisocial de la personalidad
Escalas:
Institute of
Mental Health,
~
Bethesda,
EEUU.
~
HAM-D 17, SADS.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

REFERENCIA MÉTODOS POBLACIÓN RESULTADOS COMENTARIO NEC
3
Solamente estudian
~
Tasa de aceptación familiar en los casos-75 %
~
~
pacientes varones.
Estudio post-mortem.
Tasa de aceptación en los controles-90%
~
N=178
Edad: 40,6 ±14,4 años en
pacientes víctimas de suicidio
Grupo de
comparación
Víctimas de
suicidio
con TDM (n=104). 43±10,8
años en el grupo control con
Estudio de casos y controles
Datos de pacientes
recogidos entre 2000-04.
Ámbito: No aplicable
Procedimiento:
~ Varones consecutivos
víctimas de suicidio.
~ Emparejamiento por edad
de los casos y controles.
~ Realización de entrevistas
utilizando instrumentos de
diagnóstico estructurados
y evaluaciones del rasgo
de personalidad.
Dumais et al.
Am J
Psychiatry.
2005;
162:2116-24.
Empleados 52 (60%) 26 (61%)
TDM.
Sexo: 100% varones
Diagnóstico: TDM
Criterios inclusión.
Canadá
17 (20%) 15 (24%)
E s t u d i o s
universitarios
1 o más hijos 53 (59%) 36 (62%)
Grupo de casos: TDM
~
57 (98%) 66 (98%)
Canadienses
ancófonos
Católicos 55 (95%) 63 (95%)
según DSM-IV en los 6
últimos meses antes de su
muerte o con 4 síntomas
de depresión y con humor
deprimido o falta de
interés.
-Diagnóstico en los
~
No diferencias significativas entre los grupos en
~
relación a la historia familiar de suicidios o en la
historia de abusos físicos o sexuales.
Grupo de controles: TDM
~
~
que requiera seguimento
en una clínica ambulatoria
controles mediante
entrevista llevadas a cabo
dentro de 5 meses tras
el recrutamiento, para
asegurar comparabilidad.
Eje I: Prevalencia superior de tasas de dependencia
o abuso a alcohol en los últimos 6 meses en las
víctimas de suicidio (superior en pacientes entre
18-40 años).
Eje II: Prevalencia superiro de grupo B de
personalidad (tr. límite o antisocial o narcisista o
histriónico de la personalidad) en las víctimas de
suicidio.
Tasas de impulsividad según BIS más altas en las
víctimas de suicidio.
Análisis multivariante (regresión logística): La
personalidad del grupo B (OR:16,59) y el abuso o
dependencia al alcohol (OR: 4,08) fueron factores
psiquiatrica..
Criterios exclusión:
Pacientes que cumplían
-Diagnóstico en los
~
~
criterios para trastorno
bipolar o trastorno psicótico.
Escalas:
SCID-I, SCID-II, BIS, TCI,
~
BGHA.
~
casos mediante autopsia
psicológica.
Seguimiento: No aplicable
Objetivo: Investigar
los comportamientos
impulsivos y agresivos y la
psicopatología asociada en
pacientes con TDM
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 125
predictores de suicidio en TDM.

REFERENCIA MÉTODOS POBLACIÓN RESULTADOS COMENTARIO NEC
Serie de casos prospectiva N=314
~ Mayor número de intentos de suicidio en las mujeres. ~ La importancia 3
Datos de pacientes
Edad: Hombres: 37,51 ~ No diferencias en la ideacion suicida, en intentos suicidas de los factores
recogidos entre 2000-04. ±12,71 años , mujeres:
o en la gravedad del daño médico causado por intentos de riesgo para
Ámbito: 80 % pacientes 37,80±11,37 años en el suicidas.
suicidio difieren
hospitalizados, 20 %
grupo control con TDM. ~ Niveles semejantes de impulsividad, desesperanza,
en hombres y
pacientes ambulatorios. Sexo: 59 % mujeres (n=184) hostilidad, razones para vivir, daño psiquiátrico y
mujeres con TDM.
Procedimiento:
Diagnóstico: TDM
frecuencia de separación parental temprana.
~ Los pacientes recibieron Criterios inclusión.
~ Mayor consumo de alcohol o fármacos entre los hombres
tratamiento naturalístico Criterios exclusión: Abuso así como mayor agresividad.
y fueron evaluados a los de alcohol u otras sustancias. ~ Altas tasas de abuso en la infancia entre las mujeres y
3 meses, al año y a los 2 Toma de medicación que comorbilidad con tr. límite de la personalidad.
años tras el alta.
confunda la psicopatología y ~ 4 víctimas de suicidio y 48 intentos de suicidio (16,6 % en
Seguimiento: 2 años el diagnóstico.
total) durante el seguimiento.
Objetivo: Investigar las Escalas:
~ Análisis multivariante (regresión de Cox) : Se encontraron
diferencias sexuales en los SCID-II, IPDE, HAM-D 17, asociaciones entre el abuso de fármacos en los hombres
predictores clínicos de actos BDI,BGAS, BPRS, BIS,
y el fumar (71% con abuso de fármacos también
suicidas en pacientes con SPRQ,BHS, RLI, GAS.
fumaban), el tr límite de la personalidad (p

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DEPRESIÓN MAYOR
REFERENCIA MÉTODOS POBLACIÓN INTERVENCIÓN RESULTADOS COMENTARIO NEC
1+
EC que demuestra la
eficacia y tolerabilidad
Fases previas
Tras screening, 1
N: 491
Edad: 18-65 años
Tipo de estudio: EC
aleatorizado, doble
de escitalopram a
dosis de 10 mg/d o
semana de lavado
(placebo) a simple
Diagnóstico: TDM
Criterios de inclusión:
ciego, controlado con
placebo, multicéntrico,
superiores.
Mejoría en todas las
escalas en relación con
Variable principal:
~ Tasa de respuesta a las 8 semanas:
Reducción en 50% del basal en
MADRS, HAM-D, HAM-D apartado 1,
CGI-S efectos superiores a placebo
estadísticamente significativas.
Placebo (27;7%), escitalopram 10 mg/d
(50%), escitalopram 20 mg/d (51,2%),
citalopram 40 mg/d (45,6%) (p

REFERENCIA MÉTODOS POBLACIÓN INTERVENCIÓN RESULTADOS COMENTARIO NEC
Andreoli V et al. Tipo de estudio: EC N: 381
Fases previas
~ 261 pac (68,5%) completaron el tto.69% ~ Durante el período 1+
J Clin
aleatorizado, doble Edad: 18-65 años Tras screening,
de los pac gravemente enfermos según de estudio, a 20
Psychopharmacol. ciego, controlado con (media: 40 ±11 años) periodo de lavado
CGI-S al inicio del estudio.
pac del grupo de
2002;22:393-9. placebo, multicéntrico, Sexo: 62,20% mujeres 4-28 días, seguida de Variable principal:
fluoxetina y 25
33 centros de de grupos paralelos. Diagnóstico: TDM alteatorización placebo, ~ Tasa de respuesta a las 8 semanas: pac en el grupo
6 países (Brasil, Ámbito: Atención Criterios de inclusión: reboxetina (8mg/d) o Reducción en 50% del basal en HAM-D de reboxetina
Francia, Irlanda, primaria y atención TDM según DSM-III-R fluoxetina (20 mg/d) 21 mediante LOCF—comparable en y placebo
Italia, Polonia y especializada.
sin síntomas psicóticos, durante 8 semanas. ambos ttos activos (0,07 puntos; IC al precisaron hidrato
Gran Bretaña) Duración: 8 semanas. HAM-D 21 ≥22 y TDM Pac que no
95%: -2,2-2,3). Rebox y fluox vs placebo de cloral como
Objetivo: Comparar la actual de 1-4 meses de respondedores tras
(p

REFERENCIA MÉTODOS POBLACIÓN INTERVENCIÓN RESULTADOS COMENTARIO NEC
1-
Se analizan datos
subgrupos de pacientes
de 4 EC previamente
realizados.
Hay comparadores
activos en 3 de ellos,
imipramina, fluoxetina y
desimipramina.
El beneficio de la
administración de
reboxetina se observó
tras una semana de inicio
del tratamiento.
Muestra pequeña de
pacientes con depresión
mayor grave en cada uno
~
Puntuación media basal en
~
Fases previas
Tras screening, periodo de
lavado (placebo) simple
ciego 4-14 días, seguida
de alteatorización placebo,
reboxetina (6 mg/d) durante
28-56 días.
Dosis de mantenimiento de
reboxetina 8-10 mg/d.
~ La severidad de los
N: 703
Edad: 18-65 años (media:
Tipo de estudio: EC
prospectivo, aleatorizado,
doble ciego, controlado con
placebo, multicéntrico, de
grupos paralelos.
Ámbito: Pacientes
hospitalizados y pacientes
externos de consulta o
atención primaria
Duración: 4,6, 8 semanas.
Objetivo: Estudiar la
eficacia de reboxetina en
comparación con placebo
en pacientes con depresión
Montgomery
et al.
HAM-D en los 4 estudios
osciló entre 26-35 puntos.
Número de episodios
previos de depresión
2,2-3,9.
Variable principal:
40 ±11 años)
Sexo: Entre el 48,9-65,3 %
J Clin
Psychophar-
~
de mujeres
Diagnóstico: TDM
Criterios de inclusión:
macol. 2003;
23 :45-50.
Datos de 4 EC
~
~ Tasa de respuesta:
Reducción en 50% del
basal en HAM-D mediante
LOCF—en tres de 4
estudios fue superior a
placebo, puntuación media
varió entre 5,5 y 16,6
puntos.
Variables secundarias:
~ Tasa de respuesta:
Placebo: 20-52% y
reboxetina: 56-74%.
TDM según DSM-III o
DSM-III-R de duración ≥1
mes y HAM-D 21 ≥20 o
HAM-D 17 ≥16.
síntomas depresivos
fue llevada a cabo por
evaluadores ciegos para
Criterios de exclusión:
Melancolía, gestantes,
lactancia, hipersensibilidad
europeos (Ban
el al-1998,
Andreoli et
al-2002,
Versiani et
al-2000, Study
~
el estudio en intervalos
semanales con HAM-D
015)
a medicación psicotrópica,
historia reciente de abuso
de fármacos. Otras
enfermedades médicas
o psiquiátricas, historia
de resistencia a fármacos
antidepresivos.
Escalas: HAM-D 17,
HAM-D 21, MADRS, CGI.
grave.
Análisis: ITT
de los estudios.
17 o HAM-D 21, los 17
primeros factores.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 129
Intervención 1: Placebo
(1 cap/d) (n=350). Pac con
TDM grave (50/85, 78/128,
27/28, 55/112).
Intervención 2: Reboxetina
(8-10 mg/d) (n=353). Pac
con TDM grave (58/84,
62/126, 27/28, 62/112).

REFERENCIA MÉTODOS POBLACIÓN INTERVENCIÓN RESULTADOS COMENTARIO NEC
Baldwin D et al. Tipo de estudio:
N: 70
Fases previas
Variable principal:
~ Datos obtenidos de 1-
J Psychophar- EC prospectivo,
Edad: media: 41,7 ±11 Tras screening, periodo ~ Eficacia: Reducción gradual centros de Gran Bretaña
macol. 2006; aleatorizado, doble ciego, años
de lavado (placebo)
de síntomas depresivos sin
dentro de un estudio
20 (1):91-6. controlado con placebo, Sexo: 42,9 % mujeres simple ciego 4-28 días, diferencias estadísticamente internacional.
Centros de multicéntrico, de grupos Diagnóstico: TDM seguida de alteatorización significativas, entre los dos ttos. ~ Combinación de
Gran Bretaña paralelos y dosis flexible. Criterios de inclusión: reboxetina (4 mg/d) o Igualmente en CGI-S y CGI-I. resultados para la escala
Ámbito: Pacientes TDM según DSM-IV. paroxetina (20mg/d). Variables secundarias:
analógica visual de RSI
hospitalizados y pacientes Criterios de exclusión: Dosis de mantenimiento ~ Cambio en síntomas sexuales:
en hombres y mujeres.
externos de consulta o No se refieren en el de reboxetina 8-10 mg/d. HAM-D pregunta 14: Incremento ~ Ausencia de control con
estudio.
Intervención 1:
en el inicio para reducción
placebo.
Escalas: HAM-D 21, Reboxetina (4 mg/d)
posterior. Patrón de cambio ~ Pequeño tamaño
CGI-S, CGI-I, RSI. (n=34).
diferente. No diferencias
muestral
Intervención 2:
significativas en valores medios
Paroxetina (20 mg/d) entre los grupos de tto.
(n=36).
~ Cambio en escala visual de
RSI: Respondieron el 72,9% del
estudio.
130
atención primaria
Duración: 8 semanas.
Objetivo: Estudiar los
efectos de reboxetina
y paroxetina sobre
la función sexual en
pacientes con TDM.
Análisis: ITT
Incremento de pensamientos
sexuales placenteros-reboxetina
66,5%, paroxetina 7,1 %).
Deseo de iniciar la actividad sexualreboxetina:64,4
%, paroxetina-
10,2%
~ Eventos adversos:
reboxetina
n=6 y paroxetina n=6
notificaron 13 eventos adversos
relacionados con la función
sexual. Reboxetina-Deseo y
excitación sexual; paroxetina:
inhibición de la eyaculación
en hombres o anorgasmia en
mujeres.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

REFERENCIA MÉTODOS POBLACIÓN INTERVENCIÓN RESULTADOS COMENTARIO NEC
1-
Número elevado
~
Intervención 1: Reboxetina
(8 mg/d, días 0-27; 8-10
N: 350 (análisis de eficacia)
Edad: 16-71 años.
Tipo de estudio:
EC prospectivo,
aleatorizado, doble
ciego, multicéntrico y de
grupos paralelos.
Ámbito: Pacientes no
hospitalizados
Duración: 24 semanas.
Objetivo: Evaluar la
eficacia y tolerabilidad
de reboxetina en
comparación con
citalopram
Análisis: No aplicable.
Langworth S
et al.
de abandonos por
no ajuste de dosis
mg/d, días 28-154)
(n=177). La dosis opcional
Reboxetina: 42,8 ±13,3
años, citalopram: 41,5±12
J Clin
Psychophar-
en el grupo de la
reboxetina.
Eficacia clínica alta
~
Variable principal:
~ Eficacia: Cambio en el basal en
HAM-D 21 en la puntuación total
mediante LOCF: citalopram: -19,6
VS reboxetina: -17,8; p=0,034
Variables secundarias:
~ Eficacia:
Cambio en el basal
en MADRS mediante LOCF:
citalopram: -20,6 vs reboxetina:-
18,1.
~ SF:
Prevalencia anorgasmiareboxetina:
Desde 33,3 a 5,9%,
citalopram: Desde 30,8% a 39%
(p

REFERENCIA MÉTODOS POBLACIÓN INTERVENCIÓN RESULTADOS COMENTARIO NEC
Berlanga C Tipo de estudio: EC N: 101
Intervención 1: Citalopram: ~ 86 pac completaron al menos 4 ~ Los pacientes con 1-
et al.
prospectivo, doble ciego. Edad: 18-40 años.
mujeres n=25, hombres semanas de tto.
insomnio pudieron
J Affect Disord. Ámbito: Pacientes externos Sexo: 55,8 % mujeres. n=19
Variable principal:
tomar clonacepam
2006; 95:119- (Desde Marzo 2001- Diagnóstico: TDM
Intervención 2:
~ Eficacia: Reducción en HAM-d 0,5 a 2 mg/noche
23.
Septiembre 2003)
Criterios de inclusión: Reboxetina: mujeres n=23, 21: Similar respuesta en hombres durante las 2
Instituto Duración: 8 semanas. TDM según DSM-IV hombres n=19.
Cit: 14,0±3,3, rebox: 15,6±5,4. primeras semanas
Nacional de Objetivo: Evaluar la HAM-D 21 ≥18.
Mejor respuesta para citalopram del estudio.
Psiquiatría respuesta al tratamiento Criterios de exclusión:
en mujeres. Cit: 17,2±5,2, rebox ~ Las compara-
“Ramón de antidepresivo con
Síntomas psicóticos,
12,7± 4,0 (p

REFERENCIA MÉTODOS POBLACIÓN INTERVENCIÓN RESULTADOS COMENTARIO NEC
Munizza C Tipo de estudio: N: 122
Fases previas
~ 109 pac completaron el estudio ~ Durante el periodo 1+
et al.
EC aleatorizado, Edad: 19-64 años
Tras screening, periodo Variable principal:
de lavado y las dos
Curr Med Res doble ciego, de
Sexo: trazodona: 59,68% de lavado (placebo)
~ Eficacia: Cambios en la basal en primeras semanas,
Opin.
doble simulación, mujeres; sertralina: 70% 7 días simple ciego,
HAM-D 17, MADRS, HAM-A: No a los pacientes se
2006;
multicéntrico, de grupos mujeres.
elección de pacientes no diferencias e.s.
les permitió tomar
22(9):1703-13. paralelos.
Diagnóstico: TDM
respondedores a placebo, ~ Tasa de respuesta: Reducción zolpidem hasta 10
11 centros Ámbito: Pacientes Criterios de inclusión: seguida de alteatorización en 50% del basal en HAM-D mg o hidrato de
(Hungría, externos (Desde
TDM según DSM-IV trazodona liberación
17. MADRS o CGI-GI de 1 o 2. cloral hasta 1000 mg.
Italia, Polonia, Septiembre 2002 a Julio HAM-D 17=18-24,
prolongada 150-450 mg/d Trazodona 70%, sertralina 60% También se permitió
Portugal, 2005)
MADRS

REFERENCIA MÉTODOS POBLACIÓN INTERVENCIÓN RESULTADOS COMENTARIO NEC
134
1-
La mayor parte
~
de los pacientes
requirieron escalada
de dosis: mirtazapina
65% y sertralina
Variable principal:
~ Eficacia: Primeras 2 semanas
mirtazapina VS sertralina (p0,05)
Fases previas
Tras screening (n=354),
periodo de lavado (placebo)
N: 345
Edad: 18-70 años.
Sexo: Hombres/mujeres:
Tipo de estudio:
EC prospectivo,
aleatorizado, doble
ciego y multicéntrico.
Behnke K et al.
J Clin Psycho-
pharmacol.
2003; 23 (4):
simple ciego 4-28 días,
seguida de alteatorización
mitrazapina 44,3/55,7%;
sertralina 38,5/61,5%
68,1%.
~ Incremento ≥7%
en el peso corporal
en el grupo de
mirtazapina en
relación con el inicio
del estudio (n=25;
14,6%). Incremento
de peso medio:
Mirtazapina: 2,7±2,6
~ Tasa de respuesta: Reducción
Ámbito: Pacientes
hospitalizados y
pacientes externos de
358-64.
33 centros
en 50% del basal en HAM-D 17,
mediante LOCF: Superior para
mirtazapina.
MADRS: Superior para mirtazapina.
CGI: No diferencias en ninguno de los
grupos con respecto a la gravedad de la
enfermedad
Variables secundarias:
~ Tasa de remisión:
HAM-D ≤7
mediante LOCF: Superior para
mirtazapina, día 14 p (

REFERENCIA MÉTODOS POBLACIÓN INTERVENCIÓN RESULTADOS COMENTARIO NEC
Benkert O et al. Tipo de estudio: N: 242
Intervención 1: Mirtazapina ~ 172 pac completaron el estudio. ~ Pensamientos
1-
J Clin Psycho- EC aleatorizado, Edad: 18-70 años Sexo: comp. bucodispersables Variable principal:
suicidas en el grupo
pharmacol. doble ciego, de No aplicable
n=127 (30 mg/d, días ~ Eficacia: Cambios en la basal en de venlafaxina de
2006; 26:75-8. doble simulación, Diagnóstico: TDM
1-4; 45 mg/d, días
HAM-D 17 en las dos primeras liberación prolongada
23 centros multicéntrico, de Criterios de inclusión: 5-42) Escalada de dosis semanas de tto. Mirtaz:24,6±2,8, (MADRS≥33 en el
privados en grupos paralelos. TDM según DSM-IV, alcanzada en el día 5.
venlaf:24,9±2,9.
punto 10, en el día 43)
Alemania. Ámbito: Pacientes episodio único o recurrente Intervención 2: Venlafaxina ~ Tasa de respuesta:
Reducción ~ Mayor rapidez en
Financiado por externos (Desde HAM-D 17 ≥21
n=115 (75 mg/d, días 2-3; en 50% del basal en HAM-D
el comienzo de la
NV Organon, Septiembre 2002 a Criterios de exclusión: 150 mg/d, días 4-5, 225 17. Mayor para mirtazapina.
acción antidepresiva
Holanda. Julio 2005)
No aplicable
mg/d, días 6-43). Escalada Diferencias e.s. en el día 8 (19,7% para los comprimidos
Duración: 6 semanas. Escalas: HAM-D 17, de dosis alcanzada el día 6 VS 6,1%, p=0,002), día 11 (31,5% bucodispersables
Objetivo: Evaluar MADRS, HAM-A, CGI-I,
VS 15,7%, p=0,004) y el día 22 de mirtazapina
el comienzo en la CGI-S.
(48% VS 33,9 5, p=0,027).
en comparación
acción antidepresiva
Variables secundarias:
con venlafaxina de
de mirtazapina
~ Tasa de remisión:
HAM-D ≤7; liberación prolongada
en comprimidos
Mayor para mirtazapina hasta el en pac con TDM, que
bucodispersables
día 29 con diferencias e.s.
es independiente de la
vs venlafaxina de
~ Eventos adversos
tendencia al sueño de
liberación prolongada
~ Mirtazapina: Fatiga (29,2%), dolor mirtazapina.
Análisis: ITT
de cabeza (14,6%), sequedad de
boca (14,6%).
~ Venlafaxina: Nauseas (23,4%),
fatiga (15,6%), dolor de cabeza
(14,8%), insomnio (14,8%).
Abandonos:
~ 86 pac (mirtaz-39, venlaf-47)
~ Por eventos adversos: Mirtaz-22,
venlaf-29. 88,23% en la 1ª sem.
~ Falta de eficacia: Mirtaz-1,
venlaf-1.
~ Riesgo de suicidio: Mirtaz-1.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 135

REFERENCIA MÉTODOS POBLACIÓN INTERVENCIÓN RESULTADOS COMENTARIO NEC
Wade A et al. Tipo de estudio: EC N: 380
Fases previas
Inicialmente:
Buena tolerancia del 1+
Int Clin Psycho- aleatorizado, doble Edad: 18-65 años (media: 40 Tras screening, 1 semana ~ 60% pac—MADRS 22-29
escitalopram.
pharmacol. ciego, controlado con ±11 años)
de lavado (placebo) a ~ 40% pac—MADRS 30-40
2002 ; 17:95- placebo, multicéntrico, Sexo: 75,79% mujeres simple ciego, seguida Variable principal:
102.
paralelo a dosis fijas. Diagnóstico: TDM
de alteatorización 1:1 ~ Tasa de respuesta a las 8
40 centros de Ámbito: Atención Criterios de inclusión: placebo:escitalopram 10 semanas: Reducción en 50%
atención primaria primaria
TDM según DSM-IV,
mg/d.
del basal en MADRS mediante
en Canadá, Duración: 8 semanas. MADRS≥22 y ≤40.
Intervención 1: Placebo (1 LOCF—placebo: -13,6,
Estonia, Francia, Objetivo: Evaluar la Criterios de exclusión: cap/d) (n=189).
escitalopram:-16,3 (p=0,002)
Holanda y Gran eficacia y seguridad Mania, tr. Bipolar,
Intervención 2: Escitalopram Variables secundarias:
Bretaña
de escitalopram a esquizofrenia, tr. psicótico, (10 mg/d) (n=191).
~ Tasa de respuesta:
Escitalopram
Financiado por dosis fijas de 10 mg/d tr. obsesivo-compulsivo, tr
superior al placebo a partir de la
H Lundbeck A/S frente a placebo de la alimentación, retraso
segunda semana y en todos los
(Dinamarca) en pac de atención mental, tr. generalizado del
apartados de MADRS
primaria con TDM desarrollo no especificado
~ Respuesta al tratamiento:
Análisis: ITT
o tr cognitivo. MADRS≥5
~ Placebo: 42%, escitalopram:55%
en el apartado 10, tto
~ Eventos adversos:
con antipsicóticos,
~ Placebo:56%, escitalopram: 59%.
antidepresivos, hipnóticos,
Considerados leves o moderados y
ansiolíticos excepto bzd para
no relacionados con el tratamiento.
insomnio, antiepilépticos,
Abandonos:
barbitúricos, hidrato de
~ Placebo n=29 (15,3%),
cloral, otros agonistas de
escitalopram n=31 (16,2%).
los receptores 5-HT, TEC,
~ Falta de eficacia: placebo 6,9%,
psicoterapia o terapia
escitalopram 3,7%.
conductual.
~ Eventos adversos: Náuseas,
Escalas: MADRS, CGI-I,
tr. Eyaculación. placebo 1,1%,
CGI-S.
escitalopram 4,7%
136
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DEPRESIÓN RESISTENTE
REFERENCIA MÉTODOS POBLACIÓN INTERVENCIÓN RESULTADOS COMENTARIO NEC
Rush J et al. Tipo de estudio: EC N: 727
Fases previas (Figura 1) Variable principal: Tasa de remisión EC ciego para la
1
N Engl J no aleatorizado, no Edad: 18-75 años
Intervención 1:
(HAM-D 17 ≤ 7), Bupropion 51 evaluación de la variable
Med 2006; placebo, no ciego, Diagnóstico: TDM
Venlafaxina XR,
(21,3%) ns, Sertralina 42 (17,6%) ns, principal.
354:1231-42. multicéntrico. Forma Criterios de inclusión: escalada desde 37,5 Venlafaxina 62 (24,8%) (p=0,16) Se les permitió a los
EEUU
parte del estudio TDM según DSM-IV con mg a 375 mg en el día Variables secundarias:
pacientes escoger que
STAR*D
STAR*D (Figura 1) fracaso tras 12 semanas (no 63 (n=250)
~ Tasa de respuesta:
reducción en tto no querían y fueron
Financiado Ámbito: Ambulatorio logra remisión) o intolerancia Intervención 2:
50% del basal en QIDS-SR-16. aleatorizados dentro de
por el National Duración: 14 semanas con citalopram.
Bupropión-SR, escalada Bupropion 62 (26,1%), sertralina las opciones que ellos
Institute for Objetivo: Comparar Criterios de exclusión: desde 150 mg a 400 63 (26,7%), venlafaxina 70
mismos consideraron
Mental Health la eficacia, seguridad Sintomas psicóticos,
mg/d en el día 42
(28,2%) ns
aceptables.
y tolerabilidad de tres ttos con otros antidepresivos, (n=239)
~ Tasa de remisión:
≤ 5 en QIDS- Orientado a la evaluación
estrategias de cambio antipsicóticos,
Intervención 3:
SR-16. Bupropion 61 (25,5%), de la efectividad. Por
de tto tras fracaso de anticonvulsivantes,
Sertralina, escalada sertralina 63 (26,6%), venlafaxina tanto, no se ajusta a
tto con citalopram. estimulantes, estabilizadores desde 50 mg a 200 mg 62 (25,5%) ns
los estándar de calidad
Análisis: ITT
del ánimos, agentes
en el día 63 (n=238) ~ Tiempo para respuesta:
metodológica de los EC
potencialmente
(QIDS-SR-16) Bupropion 5,5(3,5) que están orientados a
antidepresivos, consumo
semanal, sertralina 6,6(4,3)
medidas de eficacia.
de sustancias, gestantes,
semanal, venlafaxina 7 (4,3)
mujeres en lactancia, no
semanal.
~ Tiempo para remisión:
(QIDS-
-
SR-16) Bupropion 5,4 (4,5)
semanal,sertralina 6,2 (5) semanal,
exposición previa a ttos
del estudio, tr. bipolar, tr.
alimentación y pac con alto
riesgo de suicidio que precise
venlafaxina 5,5 (4,7) semanal
Efectos secundarios:
Efectos secundarios y
complicaciones graves similares en
ingreso
Escalas: HAM-D 17, QIDS-
SR-16, FIBSER y resto de
escalas de STAR*D.
los tres ttos.
Abandonos:
Por intolerancia: Bupropion 65
(27,2%), sertralina 50 (21%),
venlafaxina 50 (21,2%).
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 137

REFERENCIA MÉTODOS POBLACIÓN INTERVENCIÓN RESULTADOS COMENTARIO NEC
138
1 -
EC ciego para la
evaluación de la variable
Fases previas (Figura 1)
Intervención 1:
N: 565
Edad: 18-75 años
Tipo de estudio: EC
no aleatorizado, no
principal.
Al no tener placebo,
Citalopram + Bupropion
(escalada de dosis
Diagnóstico: TDM
Criterios de inclusión:
placebo, no ciego,
multicéntrico. Forma
no se puede concluir
que cualquiera de las
combinaciones sea mejor
Variable principal:
~ Tasa de remisión (HAM-D 17 ≤ 7),
evaluación ciega, 29,7 % (83/279)
VS 30,1% (86/279) (p= 0,93)
Variables secundarias:
~ Tasa de respuesta: Reducción
en 50% del basal en QIDS-SR-16.
Citalopram+ bupropion 31,8 %
(88/279) VS citalopram+buspirona
26,9% (77/286) (p= 0,21).
~ Tasa de remisión: QIDS-SR-
desde 200 mg hasta
400 mg en la 6ª
TDM según DSM-IV sin
remisión con citalopram o
semana) (n=279)
Intervención 2:
Citalopram + Buspirona
que no lo toleraron.
Criterios de exclusión:
parte del estudio
STAR*D (Figura 1)
Ámbito: Ambulatorio
Duración: 12 semanas.
que continuar sólo con el
citalopram.
Síntomas psicóticos,
ttos con otros antidepresivos,
Objetivo: Comparar
la eficacia, seguridad
Trivedi MH et al.
N Engl J Med
2006;354:143-
152
USA
STAR*D
Financiado
por el National
Institute for
Mental Health
Se le permitió a los
pacientes escoger que
(escalada de dosis
desde 15 mg hasta 60
16 ≤5, citalopram+bupropion
39,0%(108/279) VS
citalopram+buspirona 32,9%
(94/286), (p= 0,13)
antipsicóticos,
anticonvulsivantes,
estimulantes, estabilizadores
y tolerabilidad de
la potenciación
tto no querían y fueron
aleatorizados dentro de
mg en la 6ª semana)
(n=286)
de citalopram con
buspirona o bupropion.
las opciones que ellos
mismos consideraron
del ánimos, agentes
potencialmente
antidepresivos, consumo
Análisis: ITT
aceptables.
Orientado a la evaluación
Cambio % sobre basal en QIDS-
~
de la efectividad. Por
tanto, no se ajusta a
los estándar de calidad
metodológica de los EC
que están orientados a
medidas de eficacia.
SR-16: Citalopram+bupropion
-25,3(43,9) VS citalopram+
buspirona -17,1(49.7) (p< 0,03)
de sustancias, gestantes,
mujeres en lactancia, no
Puntuacion media QIDS-
~
sr-16 al final del estudio:
Citalopram+ bupropion 8,0 (5,3)
exposición previa a ttos
del estudio, tr. bipolar, tr.
alimentación y pac con alto
riesgo de suicidio que precise
VS citalopram+buspirona 9,1(5,6)
(p< 0,03)
Efectos secundarios:
Graves: citalopram+bupropion 10
ingreso
Escalas: HAM-D 17, QIDS-
SR-16, Burden of side effects
rating, y resto de escalas de
STAR*D.
(3,6%) VS citalopram+buspirona 12
(4,2%) ns
Abandonos:
Por efectos secundarios: citalopram+
bupropion 35 (12.5%) citalopram +
buspirona 59 (20,6%) (p< 0,001) en
las primeras 4 semanas
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

REFERENCIA MÉTODOS POBLACIÓN INTERVENCIÓN RESULTADOS COMENTARIO NEC
Tipo de estudio: EC N: 235
Fases previas (Figura 1) Variable principal:
EC ciego para la 1
no aleatorizado, no Edad: 18-75 años
Intervención 1:
~ Tasa de remisión (HAM-D 17 ≤ 7), evaluación de la variable
placebo, no ciego, Diagnóstico: TDM Mirtazapina, escalada evaluación ciega, mirtazapina 14 (12,3 principal.
multicéntrico. Forma Criterios de inclusión: desde 15 mg a 60 mg %) VS nortriptilina 24 (19,8%) (p= Se le permitió a los
parte del estudio TDM según DSM-IV en la 6ª semana (n=114) 0,27)
pacientes escoger que
STAR*D (Figura 1) con fracaso a dos ttos Intervención 2:
Variables secundarias:
tto no querían y fueron
Ámbito: Ambulatorio sucesivos dentro del Nortriptilina, escalada ~ Tasa de respuesta: Reducción aleatorizados dentro de
Duración: 14 semanas. protocolo de STAR*D desde 25 mg a 150 en 50% del basal en QIDS-SR-16. las opciones que ellos
Objetivo: Comparación (Figura1) y escogen mg/d en la 6ª semana Mirtazapina 15 (13,4%) VS nortriptilina mismos consideraron
de la eficacia del cambio a mirtazapina (n=121)
20 (16,5%) (p= 0,57).
aceptables.
cambio a mirtazapina o nortriptilina frente a
~ Tasa de remisión: QIDS-SR-16 ≤ Elevada tasa de
VS nortriptilina
potenciación
5, mirtazapina 9(8%) VS nortriptilina efectos secundarios
después de haber Criterios de exclusión:
15(12,4) (p= 0,45)
y abandonos a este
tenido dos ensayos de Sintomas psicóticos, ttos
~ Tiempo para respuesta: (QIDS- nivel del estudio. Se
tto, consecutivos no con otrosantidepresivos,
SR-16) Mirtazapina 6,9 (4) semanas, puede explicar por
satisfactorios.
antipsicóticos,
nortriptilina 6,3 (4,1) semanas (p=0,60) el cambio brusco de
Análisis: ITT
anticonvulsivantes,
~ Tiempo para remisión:
(QIDS-SR-16) medicación al pasar a
estimulantes,
Mirtazina 5,7 (4) semanas, nortriptilina este nivel pudiéndose
estabilizadores del ánimos,
6,3 (4,4) semanas (p=0,68)
producir un síndrome de
agentes potencialmente
~ Cambio % sobre basal en QIDS- discontinuación.
antidepresivos, consumo
SR-16: Mirtazapina -7,1 (35,2) VS Orientado a la
de sustancias, gestantes,
nortriptilina -10,9 (36,5) (p< 0,48) evaluación de la
mujeres en lactancia, no
~ Puntuacion media QIDS-sr-16 al efectividad. Por tanto,
exposición previa a ttos
no se ajusta a los
del estudio, tr. bipolar, tr.
estándar de calidad
alimentación y pac con
metodológica de los EC
alto riesgo de suicidio que
que están orientados a
medidas de eficacia.
-
Fava M et al.
Am J Psychiatry
2006; 63:1161-
72.
EEUU
STAR*D
Financiado
por el National
Institute for
Mental Health
final del estudio: Mirtazapina 12,6
(5,4) VS nortriptilina 12,2 (5,9) (p=0,78)
Efectos secundarios: Graves:
mirtazapina 4 (3,5%) VS nortriptilina 3
(3%) ns. Intensidad: consideradas graves
mirtazapina 35 (33%) VS nortriptilina 31
(28%)
Abandonos:
Por efectos secundarios: Mirtazapina 38
(34,2%) VS nortriptilina 42 (36,2%) (p<
0,76)
precise ingreso
Escalas: HAM-D 17,
QIDS-SR-16, FIBSER
y resto de escalas de
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 139
STAR*D.

REFERENCIA MÉTODOS POBLACIÓN INTERVENCIÓN RESULTADOS COMENTARIO NEC
Nieremberg A Tipo de estudio: N: 142
Fases previas (Fig 1)
Variable principal:
EC ciego para la 1
et al.
EC no aleatorizado, Edad: 18-75 años
a)Citalopram+buspirona (se
~ Tasa de remisión (HAM-D 17 ≤ 7), evaluación de la
Am Psychiaty no placebo, no Diagnóstico: TDM
suspende buspirona) (n= 27)
evaluación ciega, litio 11 (15,9%) variable principal.
2006;
ciego, multicéntrico. Criterios de inclusión: b) Citalopram +bupropion (se
VS h T3 18 (24,7%) (p= 0,42) Se les permitió a los
163:1519-30. Forma parte del TDM según DSM-IV que no suspende bupropion) (n= 34) Variables secundarias:
pacientes escoger
EEUU
estudio STAR*D remiten con el nivel 2 de tto c) Sertralina (n= 21)
~ Tasa de respuesta: Reducción que tto no querían y
STAR*D
(Figura 1)
según protocolo STAR*D d) Venlafaxina-XR (n= 30)
en 50% del basal en QIDS-SR- fueron aleatorizados
Financiado Ámbito:
(Figura1) y escogen
e) Bupropion (n= 30)
16. Litio 9 (16,2 %) VS h T3 17 dentro de las
por el National Ambulatorio
potenciación entre litio o T3 Intervención 1: Tratamiento previo* (23,3%) (p= 0,19).
opciones que ellos
Institute for (atención primaria y o cambio a mirtazapina o + litio escalada desde 450 mg/d a ~ Tasa de remisión: QIDS-SR- mismos consideraron
Mental Health salud mental) nortriptilina.
900 mg/d en 2 semanas (n=69) 16 ≤ 5, Litio 9 (13,2%) h T3 18 aceptables.
Duración: 14 Criterios de exclusión: Citalopram +li n=24 (34,8%)
(24,7%) (p= 0,22)
Orientado a la
semanas.
Sintomas psicóticos, Bupropion+li n=21 (30,4%)
~ Tiempo para respuesta: (QIDS- evaluación de la
Objetivo: Comparar ttos con otros
Sertralina +li n=11 (15,9 %)
SR-16) Litio 5,7 (5,1) semanas, h efectividad. Por
las tasas de
antidepresivos,
Venlafaxina +li n=13 (18,8%)
T3 6 (5,1) semanas (p=0,80) tanto, no se ajusta
remisión y seguridad antipsicóticos,
Intervención 2: Tratamiento previo* ~ Tiempo para remisión:
(QIDS- al estándar de
entre dos medidas anticonvulsivantes,
+ hormona T3 escalada desde 25 SR-16) Litio 7,4 (4,4) semanas, h calidad metodológica
de potenciación con estimulantes,
µ/d a 50 µ/d en 1 semana (n=73) T3 6,6 (4,8) semanas (p=0,31). de los EC que
litio o hormona T3. estabilizadores del ánimos, potenciación con litio (n69)
~ Efectos secundarios:
están orientados a
Análisis: ITT agentes potencialmente Citalopran + h T3 n=37 (50,7%)
~ En frecuencia: litio VS h T3 medidas de eficacia.
antidepresivos, consumo Bupropion+h T3 n=9 (12,3%)
OR=2 (p= 0.046)
de sustancias, gestantes, Sertralina +h T3 n=10 (13,7 %)
~ En intensidad: litio VS h T3
mujeres en lactancia, no Venlafaxina +h T3 n=17 (23,3%)
OR=1,4 (p=0,035)
exposición previa a ttos
Abandonos:
del estudio, tr. bipolar, tr.
~ Intolerancia al tratamiento: Litio
alimentación y pac con
16 (23,2%), h T3 (9.6%)(p= 0,02)
alto riesgo de suicidio que
precise ingreso
Escalas: HAM-D 17, QIDS-
SR-16, FIBSER y resto de
escalas de STAR*D.
-
140
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

REFERENCIA MÉTODOS POBLACIÓN INTERVENCIÓN RESULTADOS COMENTARIO NEC
1 -
Se mantuvo sin variar
dosis de ATD.
No especifica el número
Intervención 1:
Antidepresivo basal*
N=60
Edad: 18-65 (media: 48,5 años)
EC doble ciego,
aleatorizado,
Patkar A.
et al. J Clin
Psychophar-
de pacientes asignados
a cada antidepresivo.
+ placebo n=30.
Intervención 2:
Antidepresivo basal*
Sexo: 63% mujeres
Diagnóstico: TDM
Criterios inclusión. TDM según
DSM-IV y sin síntomas psicóticos en
controlado con
placebo.
Ámbito: No consta.
macol.
2006;26:653-
No permite
especificar resultados
Variable principal: HAM-D 21,
cambio desde Randomización a fin
del tto.
HAM-D 21: metilfenidato -6.9,
placebo -4.7, ANOVA mr P= 0.22
Variables secundarias:
Mejoría CGI-I: variacion ns
+ Metilfenidato
(18-54mg/día)
Randomización: No
la MINI con HAMD 21≥15 después
de al menos un ensayo con un
antidepresivo durante 6 semanas.
Criterios exclusión: Dxde tr
psicótico según DSM-IV; riesgo grave
de suicidio, abusos de sustancias,
intolerancia metilfenidato, tto con
antipsicoticos, anticonvulsivantes o
IMAO en las ultimas 4 semanas, sdr
gilles de tourette, enfermedad medica
inestable o embarazo,
Escalas:
HAMD 21
BDI II, CGI-I, CGI-S, SAFTEE (efectos
Duración: 4
semanas
Objetivo: Evaluación
656.
Corea, USA
individualizados con
antidepresivos ni
BDI-II: variación ns
~ Tasa de respuesta
Metilfenidato: 12 pac (40%)
Placebo: 7 pac (23.3%)
p= 0,12
~ Tasa de remisión:
HAM-21≤7
Becado por
McNeil Special-
descrito método
*(Fluoxetina,
de la eficacia y
tolerabilidad de la
efectos secundarios,
pudiéndose extraer sólo
ty and ConsumerPharma-
conclusiones generales
Tamaño muestral
pequeño (error tipo 2)
Duración del episodio
depresivo 19,4 ± 23,4
meses (probable error
tipográfico—se entiende
paroxetina,
paroxetina CR
potenciación de la
formulación retard
de metilfenidato oros
ceuticals
Metilfenidato: 3 pac (13.3%)
Placebo: 1 pac (3.3%)
citalopram,
venlafaxina,
escitalopram,
p=nd
Efectos secundarios:
mirtazapina,
bupropion,
bupropion XR,
de pacientes con
depresión Mayor
resistente.
Análisis: ITT
semanas)
Metilfenidato: 64%
Placebo: 58%
Abandono por efectos secundarios:
nefazodona,
nortriptilina,
amitriptilina,
imipramina)
Metilfenidato: 2 pac
Placebo: 2 pac
Abandonos: 10 pac (17%)
(metilfenidato 3 pac, placebo 7 pac)
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 141
adversos)

REFERENCIA MÉTODOS POBLACIÓN INTERVENCIÓN RESULTADOS COMENTARIO NEC
142
1-
EC ciego para la
evaluación de la
Variable principal:
-Tasa de remisión (HAM-D 17 ≤ 7),
Fases previas (Figura1)
Intervención 1:
N: 109
Edad: 18-75 años
Tipo de estudio:
EC aleatorizado, no
placebo, no ciego,
multicéntrico. Forma
parte del estudio
STAR*D (Figura 1)
Ámbito: Ambulatorio
(atención primaria y
salud mental)
Duración: 12+2
semanas.
Objetivo: Comparar
la eficacia, seguridad
y tolerabilidad de
tranilcipromida y
venlafaxina-XR+
mirtazapina
Análisis: ITT
McGrath PJ
et al.
Am J Psychiatry
variable principal.
Modesto resultado
evaluación ciega, tranilcipromina 4
(6,9 %) VS venlafaxina+mirtazapina 7
Tranilcipromina, escalada
desde 10 mg a 60 mg
Diagnóstico: TDM
Criterios de inclusión:
en la 6ª semana, previo 2
semanas de lavado (n=58)
Intervención 2:
Venlafaxina-XR+
Mirtazapina, escalada
desde 37,5 mg a 300 mg/d
después de la 8ª semana
para venlafaxina-XR y
escalada desde 15 mg a
45 mg después de la 8ª
semana para mirtazapina
(n=51)
2006;163:1531-
41
en remisión. Al no
haber placebo en
(13,7%) ns
Variable 2ª
Remisión QIDS-SR =
50% en QIDS-RS )
EEUU
STAR*D
Financiado
por el National
Institute for
Mental Health
de pac que no han
respondido a tres
Sintomas psicóticos, ttos
con otros antidepresivos,
Tranilcipromina: 12,1% (n= 7)
Venlafaxina+mirtazapina: 23,5% (n12)
alternativas previas
de tto.
antipsicóticos,
anticonvulsivantes,
% reducción respecto a basal del
QIDS-RS:
Orientado a la
evaluación de la
estimulantes,
estabilizadores del ánimos,
Tranilcipromida: -6,2 ( SD 36.9)
Venlafaxina+Mirtazapina: -25,0 (SD 30,4)
efectividad. Por
tanto, no se ajusta al
Mayor reducción para los que tomaban
Venlafaxina+Mirtazapina.
No diferencia entre grupo respecto al
tiempo de remisión (tranilcipromida 8,6
semanas VS Venlafaxina+mirtazapina
8,1. ( Long Rank X2= 0,0015, p=0,90).
Ni respecto al tiempo de respuesta
(11,4/ 8,6) (long rank X2= 2,77,p=0,10).
Seguridad: No diferencias entre los
grupos respecto a la máxima frecuencia,
intensidad o carga de efectos adversos.
Abandonos: p

REFERENCIA MÉTODOS POBLACIÓN INTERVENCIÓN RESULTADOS COMENTARIO NEC
Corya S et al. Tipo de estudio: N: 483 pac
Fases:
Fase 3 Eficacia
~ La autora dice que es 1+
Depression and EC aleatorizado, Edad ≥ 18 años. Fase 1 screening CGI≥4. Variable Principal
ITT pero solamente se
Anxiety 2006 doble ciego. No Diagnóstico: TDM Fase 2: abierto 7 semanas a ~ MARDS, cambio medio desde fin fase 2 incluyen en el análisis
23 :364-372. placebo.
Criterios de inclusión: tto con venlafaxina 75-225 a fin del estudio.
todos los sujetos que
Financiado por Ámbito: No TDM DSM-IV, sin mgr N: 807.
~ A las doce semanas solo se mantiene tengan una medida basal
Lilly
especificado síntomas psicóticos. 200 pac (26.3%) consiguen diferencia significativa de OFC frente a y al menos otra posterior
EEUU
Duración:
Fracaso respuesta respuesta parcial y se
olanzapina sola. (-14,1 VS -7,7)
~ No grupo control
excluyen
90 centros en Fase 2: 7
satisfactoria a ISRS
Variables secundarias:
placebo.
324 pac (40.1%) en total
16 países semanas
tras 6 semanas a dosis
MADRS: OFC -14,06/ Olanzapina: -7,71
~ No se describe la
fueron excluidos
aleatorización.
Fase 3 (objeto terapéuticas.
(p

REFERENCIA MÉTODOS POBLACIÓN INTERVENCIÓN RESULTADOS COMENTARIO NEC
Thase ME. EC doble ciego N: 605
Fase 1: Screening ( HAMD- Variable principal: MADRS, cambio inicial- Unión de dos 1+
J Clin
aleatorizado, no Edad: 18-65 años 17≥22)
final en la puntuación total.
estudios idénticos.
Psychiatry. placebo, compuesto Diagnóstico: TDM Fase 2: Fluoxetina 25-50 ~ Estudio 1+2:Olanz+Fluox
-12.6 (10.3), En el análisis
2007; 68:224- por dos estudios Criterios de inclusión: mg/d, durante 8 semanas Fluox -9.2 (9.7) (vs Olanz/fluox p < 0.001), independiente de
36.
idénticos.
TDM DSM-IV, sin (n=1313). Se excluyen
Olanz -8.9 (9.0) (vs Olanz/fluox p < 0.001). cada estudio se
EEUU
Ámbito: No consta síntomas psicóticos, pac que no toleran dosis Variables secundarias
obtienen resultados
Financiado por Duración: 8 semanas con HAMD-17 ≥22. ≥ 50 mg, HAM-D 17 < 18, ~ Tasa de respuesta ≥50% según MADRS contradictorios.
Lilly
Objetivo: Comparar la confirmado por
reducción HAM-D 17 > 15% Estudio 1 +2: Olanz+fluox 40,4% , Fluox Diseño complejo
eficacia y tolerabilidad SCID-I sin respuesta y evidencia de síntomas 29,6% (vs Olanzapina/fluoxetina p=0,028), con resultados de
de tres intervenciones satisfactoria a un tto psicóticos (BPRS ≥ 3). Olanzapina 25,9% (vs Olanzapina/fluoxetina baja calidad y difícil
(olanzapina+fluoxetina; ATD* excepto fluoxetina Fase 3: Asignación a doble p= 0,003)
interpretación
olanzapina; fluoxetina tras 6 semanas de ciego (n=605) a tto con: ~ Tasa de remisión (MADRS≤10)
*( Paroxetina 40 mg,
sola) en pacientes tratamiento a dosis a) Olanzapina + Fluoxetina ~ Estudio 1+2: Olanzapina+Fluoxetina Venlafaxina 150 mg,
no respondedores terapéuticas.
(dosis:6mg/50 mg/d; 12 27,3% VS Fluox 16,7%vs Olanzapina Bupropión 300 mg,
a fluoxetina y a otro Criterios de exclusión: mg/50 mg; 18 mg/50 mg) 14,7% (p=0,004).
Trazodona 450 mg/
antidepresivo en el Esquizofrenia, T.
(n= 200)
~ Tiempo de respuesta-
Olanz+Fluox día)
episodio depresivo esquizoafectivos, b) Fluoxetina 50 mg/d
30días, Fluoxetina 55días (vs
actual
otros Tr psicóticos,
(n=206)
Olanzapina+fluoxetina p=0,004), Olanz 53
Análisis: ITT, utilizando Tr. bipolar I y II, estrés c) Olanzapina (6mg/d,
días (vs olanzapina+ fluoxetina p=0,002).
LOCF. Se incluyen sólo postraumático,
12mg/d o 18 mg/d) ~ Tiempo de remisión
pacientes que tienen al gestantes o en
(n=199)
~ Olanz+Fluox: 52 días, s
menos una medición lactancia, depresión
~ Fluoxetina:75días (p=0,003) vs
desde la basal. postparto, TDM con
~ Olanzapina no cumple criterios.
síntomas atípicos o
~ Efectos secundarios:
patrón estacional,
~ Fueron causa de abandono en
enf. médica severa,
~ olanz+fluox 27 (13.5%), fluoxetina 5
Tr. personalidad, tto
(2.4%) (vs olanzapina+fluoxetina p<
concominate para SNC
0.001), olanzapina 32 (16.1%) (vs
144
Olanzapina+fluoxetina p< 0.001)
~ Estudio 1+2 aumenta GOT y GPT,
colesterol, glucemia y peso VS fluoxetina.
Abandonos: Fase 3: Olanzapina+fluoxetina
52 (26%), fluoxetina: 40 (19.4%), olanzapina
72 (36.18%)
excepto lorazepam.
Escalas: MADRS,
ICG, HAM-A, BPRS,
Sheeham Diability
Scale, SF-36, QIDS-C
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
RESULTADOS CONCLUSIONES COMENTARIOS EVIDENCIA
PRUEBA
DIAGNÓSTICA/ DE
POBLACIÓN
Y OBJETIVO
ESTUDIO
REFERENCIA
Y AÑO
COMPARACIÓN
1+
NICE encargó un
documento sobre
Se recomienda la TEC para lograr una rápida y
breve mejora de síntomas severos, después de
La TEC real es más efectiva que la
simaulada a corto plazo
TEC real frente a
simulada
Pacientes con
Depresión,
Documento
en el que
NICE (guía
de comité de
TEC a la Universidad
de Sheffield que se
haber probado con otras opciones terapéuticas
que han mostrado ineficacia y/o cuando la situación
La estimulación de los parámetros
tenían una importante influencia en la
TEC frente a
farmacoterapia
catatonia,
manía y
con respecto
a indivi-
expertos)
Título: Guía
sobre el uso del
encontró con que
había dos revisiones
es especialmente amenazante para la vida, en
individuos con: enfermedad depresiva severa,
eficacia; la TEC bilateral es más eficaz
que la unilateral; elevando el estímulo
Efectividad de TEC
junto a AdT frente
esquizofrenia
OBJETIVO:
duos con
enfermedad
a TEC en solitario
Efectividad de
tratamiento
antidepresivo
tras responder a TEC
TEC fremte a EMTCR
depresiva
severa, se
evaluaron
90 ensayos
TEC
AÑO: 2003
sobre el tema: una
de la Cochrane
catatónicos o episodios prolongados o severos de
manía.
eléctrico por encima de la dosis umbral
individual se observó que aumentaba la
Guía para el
uso de la TEC,
sobre TEC en
esquizofrenia y otra
La decisión de su aplicación debería de estar
fundada en una valoración del riesgo frente al
eficacia de la TEC unilateral a expensas
de aumentar el deterioro cognitivo
sobre depresión
hecha por el UK ECT
beneficio
Los riesgos asociados pueden verse aumentados
La TEC es más eficaz que ciertos
antidepresivos, si bien la calidad de
revisando
la evidencia
disponible
tanto de la
efectividad
clínica de la
TEC como de
su coste-
clínicos
Group (publicado
en Lancet). La
en ancianos, embarazadas, niños y jíóvenes, por lo
que se debería de tener especial precaución en su
los estudios eran cuestionables,
con empleo de dosis y duración del
unión de estos
dos documentos
aplicación en estos grupos. Así mismo, en pacientes
que presenten un aumento de riesgo de padecer
tratamiento inadecuadas
La combinación de TEC con
es el Technology
Appraisal de NICE,
eventos cardiovasculares.
El consentimiento informado debería de obtenerse
farmacoterapia no es superior a la
TEC en solitario, aunque la duración
efectividad
en todos los casos, bien por el propio paciente o por
su cuidador en caso de incapacidad del enfermo
de muchos de los ensayos clínicos
no eran suficiente para mostrar el
Las sesiones deberían de pararse en cuanto se
consigan beneficios o aparezcan efectos adversos.
beneficio al completo del tratamiento
farmacológico
La función cognitiva debería de ser monitorizada de
modo continuo y como mínimo al final de cada curso
En los pacientes que han respondido a
la TEC el uso de fármacos (tricícilocos
de tratamiento
Se recomienda repetir tratamiento en aquellos casos
y/o litio) con posterioridad reduce la
tasa de recaídas,
especificados al principio, que previamente hayan
respondido bien a la TEC. Si no ha sido así, sólo se
frente a palcebo los estudios
preliminares indican que la TEC es más
debería de valorar después de considerar el resto de
las opciones y en función de los riesgos/beneficios
eficaz que la estimulación magnética
transcraneal.
No se recomienda como terapia de mantenimiento
en la enfermedad depresiva, porque sus beneficios
y sus riesgos a largo plazo no han sido calramente
establecidos
Se deberían de realizar folletos informativos
No hay evidencia que sugiera que la mortalidad
asociada con TEC es mayor que la asociada con
procedimientos menores implicados con anestesia
general coste-efectividad: la TEC y la farmacoterapia
es probable que sean igual de coste-efectivos.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 145
el cual fue publicado
posteriormente
por la revista
Health Technology
Assessment en
2005 (las búsquedas
blbliográficas son las
mismas y alcanzan
hasta diciembre de
2001).
No había estudios económicos
publicados por lo que el grupo
construyó un modelo económico para
enfermedad depresiva y
esquizofrenia, en base a revisión de la
evidencia publicada, con el siguiente
resultado respecto a la enfermedad
depresiva: pequeña diferencia entre el
total de costes y losQALYs entre las
estrategias que incluye TEC.

RESULTADOS
PRUEBA
DIAGNÓSTICA/ DE
POBLACIÓN
Y OBJETIVO
REFERENCIA
146
CONCLUSIONES COMENTARIOS EVIDENCIA
ESTUDIO
Y AÑO
COMPARACIÓN
1+
Pequeño tamaño en
las muestras de los
La TEC es superior
en el tratamiento
La TEC se ha
mostrado eficaz
frente al tratamiento
TEC real frente a
TEC simulada en dos
Pacientes
deprimidos, con
Revisión sistemática
de publicaciones
King Han Kho,
Michiel Floris
estudios incluidos
Los trabajos han
de la depresión, a
la TEC simulada
constatación
de la situación
hasta el 2001 desde
1978, donde se
van Vreeswijk,
Steve
control (versus TEC
simulada y versus
estudios; y un tercer
trabajo donde se
evalúa TEC real frente a
mostrado cierta
heterogeneidad,
sugiriendo la presencia
y al tratamiento
antidepresivo
El tratamiento con
según
puntuación por
han tomado como
criterios de incluisión
Simpson,
and Aeilko H
medicación) en el
metaanálisis.
simulada en depresión
retardada y en pacientes
escala.
OBJETIVO:
que sean estudios de
pacientes deprimidos,
de uno o más variables
modificadoras o
ondas de pulso
breve no es inferior
No hay diferencia
significativa entre
con depresión no real
y en pacientes con
Zwinderman
Título: A
meta-analysis
predictivas del resultado.
Analizando por
al tratamiento con
ondas sinusal
el empleo de onda
sinusal y la onda de
depresión neurótica.
7 estudios comparan la
Comparar la
eficacia de la
TEC con otros
con puntuación por
escala de Hamilton o
Montgomery Asberg, y
of TEC in
depression
AÑO: 2003
subgrupos se mantuvo
la heterogeneidad de los
La presencia de
síntomas psicóticos
pulso breve
eficacia de la TEC frente
a antidepresivos.
tratamientos;
ver si existe
evidencia sobre
presentando medias y
desviaciones diferentes
resultados.
No hay evidencia de
sesgos de publicación
se ha considerado
como una variable
1 estudio es frente a
placebo y medicación;
por escalas, y donde se
comparaba la TEC con
modificadora del
resultado.
otro frente a varias
medicaciones; y un
la tasa rápdia
de respuesta;
valorar la eficacia
otros tratamientos.
BASADA EN
ni evidencia de un
efecto alterado en los
tercer trabajo en que
el grupo control estaba
del pulso
breve frente
al continuo; y
16 ESTUDIOS
INDENTIFICA-
resultados por la baja
calidad de los estudios
En esta revisión hay
pocos datos para
comparar la efectividad
del TEC con la Terapia
Magnética Transcraneal,
terapia cognitivo
conductual, el isonar o
con narcoterapia con
isonar.
DOS QUE
CUMPLIESEN
valorar cuáles
son las variables
Otro estudio evalúa la
eficacia de TEC frente al
que pueden
predecir la
eficacia de la
TEC.
CRITERIOS
INCLUSIÓN
el yoga
yoga y antidepresivos;
uno frente a Terapia
Magnética Transcraneal
y uno frente a terapia
cognitivo conductual.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

AUTOAYUDA GUIADA
Nivel de Evidencia y
Comentarios
Método Población Intervención Resultados
Referencia
Bibliográfica/ autor
y año
Estudio realizado sobre otro
previo, con un sesgo en el
El número de episodios
previos de depresión estaba
Basándose en un estudio previo
se busca analizar predictores de
Clasificación diagnóstica:
-DSM-IV -CIE-10
Tipo estudio y
Objetivo del estudio
Anderson G,2004 [202
(no tiene acceso
reclutamiento de la muestra
y en cuanto al sexo. El
asociado de manera negativa
con la mejora después del
resultado a los seis meses de
seguimiento, viendo si los niveles
x-OTRAS -NINGUNA
Criterios inclusión:
Ensayo clínico
controlado y
directo)
trabajo en que se basa no fue
diseñado inicialmente para
tratamiento, dando un r de
-0.26 en el seguimiento con la
previos de depresión, ansiedad y
calidad de vida se asocia con el
Sujetos reclutados por
anuncios, con criterios
aleatorizado
El objetivo ha sido
establecer predoctores, con
la posible pérdida de recogida
escala de Beck (significativo)
y un -0.19 en el seguimiento
resultado. Se trata de un estudio
donde se comparó la autoayuda
administrada vía Internet (modulos de
de depresión mayor
y excluyendo los que
analizar predictores
pre-tratamiento de
de variables de interés. Dice
el artículo que la muestra fue
con la escala de Montgomery
(no significativo). Este dato
material escrito de autoayuda basada
en principios cognitivo-conductuales)
y que incluía un grupo de discusión,
y una lista de espera que consistió en
una participación online en un grupo
de discusión monitorizado, separados
del grupo previo. En los seis meses,
todos habían recibido el tratamiento
de autoayuda completo de CBT
(terapia cognitivo-conductual), ya que
el grupo de la lista de espera se trató
inmediatamente después del periodo
de tratamiento del grupo tratado.
El material administrado consistía en
89 páginas de texto, divididas en 5
módulos, que incluían preguntas.
Es autoayuda guiada porque
al material proporcionado al
grupo intervención se le suma
la participación de un grupo de
discusión on-line donde interviene un
terapeuta que les contesta preguntas.
presentasen ideas
suicidas, bipolares, historia
mejora siguiendo
tratamientos de
autoayuda basados
controlada y aleatorizada,
pero no explica el método que
se confirmó también con
el análisis de la regresión
de CBT y psicosis
Tipo escala y score:
se siguió así que no se puede
saber si era el más adecuado.
múltiple. El análisis de la
regresión para los cambios
de puntuación en la escala de
Escalas de Beck y
Montgomery (puntuación
Una de las principales
conclusiones de este artículo
de esta última, entre15-
30: depresión leve a
en Internet.
Duración
6 meses
Análisis por
intención o no de
es que no es posible conocer
a priori qué pacientes
Montgomery no obtuvieron
ningún resultado significativo.
Las correlaciones entre
las puntuaciones pre y
post-tratamiento, para las
escalas valoradas han salido
significativas pero son muy
débiles.
moderada).
N: 85 (completaron el
tratar
No
responderán o no a este
tratamiento, lo que limita el
uso de la CBT vía Internet
como autoayuda y los
estudios futuros debieran
investigar estos aspectos.
Nivel de evidencia: 1+
84%)
Sexo: 79% mujeres
Edad: media 37(SD=11)
Loci pacientes:
~ Hospitalarios
~ AP
~ Consultas externas
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 147

Nivel de Evidencia y
Comentarios
Método Población Intervención Resultados
Referencia
Bibliográfica/
148
autor y año
Estudio patrocinado
por Eli Lilly, donde
RESULTADOS DE ANALISIS POR INTENCIÓN DE TRATAR:
No había diferencias entre los grupos en cuanto al mantenimiento
Se seleccionan
a 96 sujetos que
cumplen los criterios
Clasificación
diagnóstica:
~ DSM-IV
Tipo estudio
Y Objetivo del
se realiza un doble
análisis, por intención
en el tiempo de la medicación tomada, que era a 28,8 semanas
para el grupo que sólo recibía tro farmacológico (grrupo A), frente a
~ CIE-10
~ x-OTRAS
~ NINGUNA
Criterios inclusión:
Sujetos con depresión
mayor a los que se
les prescribió un
antidepresivo por su
médico de cabecera,
que dieron su
consentimiento y con
edades entre 17-70 años
Tipo escala y score:
Beck Depresión
Inventory
N: 96
Sexo: Más del 75% de
mujeres en cada grupo
Edad: 40,2 años de
media en el grupo
que recibe sólo tro
farmacológico y 39,2
años en los que reciben
tro farmacológico con el
material de autoayuda
estudio
Ensayo Clínico
de inclusión y se
randomizan en dos
Salkovskis P,
2006
No posibilidad
de acceso
directo
de tratar y por
cumplimiento de
protocolo, en el que
se compara la eficacia
32,3 semanas de media de tro para el grupo de tro farmacológico
más material de autoayuda (grupo B).
controlado y
randomizado
grupos, uno con
46 sujetos, que
Las puntuaciones de la escala de Beck en los dos grupos a
estudio han mejorado a lo largo del tiempo: 27,1 de media en el
van a recibir sólo
tro farmacológico
Examinar si
el añadir un
paquete breve
de el tratamiento
farmacológico solo
grupo A al comienzo, a 14.3 puntos de media a los seis meses de
seguimiento y de 27,5 puntos de media al inicio del estudio en el
y, el segundo
grupo, con 50
sujetos, a los que
individual de
autoayuda al
o acompañado de
terapia de autoayuda.
grupo B, a 12,6 a los seis meses (sin diferencias significativas en
los grupos)
tratamiento
estándar de la
Se expone un
análisis bivariante
Se les preguntó por el grado de interferencia de la depresión en
su vida; en ambos grupos se evidenció una mejora, que pasó de
se les administra
además material
de autoayuda. Del
de los resultados
obtenidos, con la
un valor medio de 5,5 en el grupo A a 2,7 a los seis meses; y de
5,2 en el grupo B al comienzo, a 2,4 al final. No se evidenciaron
primer grupo se
pierden 7 personas
falta de control de
posibles interacciones
diferencias significativas.
También se recogió como variable desde cuándo la depresión
y del segundo, 12.
Se trata de
y confusiones que
ello puede llevar,
les había supuesto un problema. En el grupo A pasa de 5,4 a
2,6 (valores medios) y en el grupo B pasa de 5,1 a 2,2 (valores
autoayuda guiada
en cuanto a que
sobre una muestra,
que es en este caso
medios). No había diferencias significativas.
Se evidenció una mejora total en ambos grupos a lo largo del
el algoritmo de
actuación que
predominantemente
femenina. Además,
tiempo: grupo A, de una puntuación media de 2 a 1, y en el grupo
B, de una puntuación media de 1,8 a 1.
tiene el libro de
autoayuda tiene
aunque dice que
está aleatorizado no
depresión con
antidepresivos,
está asociado
con alguna
mejora
adicional en
los resultados
clínicos
Duración
26 semanas
Análisis por
intención o no
de tratar : Sí
especifica el método
llevado para ello y
El análisis por cumplimiento de protocolo, no mostró tampoco
diferencias significativas.
Los pacientes se mostraron satisfechos con sus tratamientos y
la mayoría de los médicos generales (62%) refirieron encontrar el
programa de autoayuda útil. No diferencias significativas.
Sí había diferencias significativas entre los dos grupos, en la mejora
del conocimiento del tratamiento, de la enfermedad, de cómo
realziar cambios en su vida y de los efectos de la medicación, a
algunos puntos
donde te dirige a
que le preguntes a
el análisis no se ha
podido realizar con
tu médico
Loci pacientes:
~ Hospitalarios
doble ciego.
Nivel de evidencia: 1+
AP x
Consultas externas
~
~
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
favor del grupo de intervención.

GRUPOS DE APOYO
Referencia
Bibliográfica/
Nivel de Evidencia y
Comentarios
Método Población Intervención Resultados
Clasificación
Se especifica qué medidas 1. El 81% de los participantes
diagnóstica:
terapéuticas se van a comparar y se sentía a gusto durante las
~ DSM-IV
el tiempo de aplicación de cada sesiones
~ CIE-10
una y su N
2. El 10% decía sentirse con
~ OTRAS x
Se realizan tres intervenciones: dificultades para expresarse
~ NINGUNA
~ Encuentros de un máximo durante las sesiones
Criterios inclusión: de 10 participantes, donde 3. El 66,4% declaraban recibir
Pacientes con
compartir experiencias.
apoyo del grupo
diagnóstico de
~ Educación psicológica, 4. El 63% consideró que había
depresión mayor o con lecciones impartidas
mejorado el humor
distimia, entre 18-50 por psiquiatra sobre temas 5. EL 81% declaraba tener mejor
años y con educación seleccionados en los
estado cognitivo
secundaria completa encuentros.
6. El 64% encontraban mejoría
N: 22 de 37 pacientes ~ Actividades amistosas en
física
Sexo: 70% mujeres grupos muy reducidos. 7. El 68% declararon
Edad: 18-50 años Los resultados obtenidos entre tener mejores relaciones
Loci pacientes: aquellos que habian completado interpersonales
~ Hospitalarios estas tres actividades, se
8. El 60% declaró mejoría en
~ AP---x
midieron por una encuesta de la percepción de su propia
~ Consultas externas--x satisfacción
imagen
9. El 59% declaró que no habían
tenido ideas suicias y el 22,7%
autor y año
Estudio descriptivo sin grupo
control de una serie de casos
a los que se ha realizado una
intervención. Sólo contestan 22
de los 37 encuestados, lo que
supone una tasa de respuesta de
59,5%, lo que supone un sesgo
importante para los resultados.
La medida de los resultados se
hace con encuestas no validados
y los resultados son descriptivos
sin control de los sesgos (en
selección de casos, en forma de
ejecutar la encuesta, etc).
Cheung AKY, 2006 Tipo estudio y Objetivo
del estudio
Análisis cualitativo
Estudiar la percepción
del efecto y satisfacción
de los paricipantes en
grupos de apoyo de
depresión
Duración:
6 meses
Análisis por intención o
no de tratar:
No
Nivel de evidencia:3
comunicó que sus ideas
suicidas habían disminuido
10.El 64% declararon que este
tipo de actuación cumplía sus
expectativas
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 149

Nivel de Evidencia y
Comentarios
Método Población Intervención Resultados
Referencia
Bibliográfica/
150
autor y año
Artículo descriptivo con
numerosos defectos en
Se especifica qué medidas
terapéuticas se van a
Clasificación diagnóstica:
~ DSM-IV
~ CIE-10
~ x-OTRAS
Tipo estudio y Objetivo del
estudio
Tuesca-Molina R,
2003
su concepción y diseño.
El análisis ofrece valores
comparar y el tiempo de
aplicación de cada una y
Descriptivo
Determinar el papel que
brutos sin tener en cuenta
confusiones, interacciones
su N
Encuesta cuyo análisis
NINGUNA
~
juegan los grupos de
socialización como factor
ni sesgos. Los resultados
globales además han de
ser vistos con precaución al
tratarse de un trabajo con
diseño transversal que no
puede implicar causalidad.
Nivel de evidencia: 3
1. La prevalencia de la
depresión fue del 29,9%
2.Los factores `protectores
para la depresión fueron
pertenecer a un grupo social
OR=0,5 IC (0,3-0,7) y tener
un hogar fijo OR=0,46 IC
(0,28-0,75)
3.Los factores asociados con
depresión fueron la situación
familiar grave OR=12,8 IC
(3,5-46,9), sordera OR=3,8
IC (1,8-7,9), estado de
soltero OR=3,05 IC (1,1-8,1)
y vivir solo OR= 4,1 IC
Criterios inclusión:
Personas con más de
estima las diferencias
entre las personas, según
protector para la depresión
en ancianos, y otros factores
pertenezcan o no a
asociaciones socio-culturales
60 años con test de
Hamilton positivo con
punto de corte superior a
asociados a depresión;
estimar la prevalencia de
depresión y concordancia de
18 años, seleccionados
de la población general de
las pruebas de cribado para
la depresión
Barranquilla, Colombia
N: 602 personas
(1,5-10,9)
Sexo: 63% mujeres
Edad: 60-90 años (mayores
Duración:
Un año
Análisis por intención de
de 80 años, 19 casos de
602)
Loci pacientes:
Hospitalarios
AP
Consultas externas
tratar: No
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

Nivel de Evidencia y
Comentarios
Método Población Intervención Resultados
Referencia
Bibliográfica/
autor y año
Estudio de cohortes de
difícil realización por el tipo
Al inicio del estudio un 86,7%
seguían un tratamiento activo
Se especifica qué medidas
terapéuticas se van a
de pacientes seleccionados
y la alta dispersión de
para la depresión.
Las características generales
comparar y el tiempo de
aplicación de cada una y
Clasificación diagnóstica:
~ DSM-IV
~ CIE-10
~ x-OTRAS
los sujetos (más de 31
estados). Ello justifica que
de los pacientes incluían
mujeres (78,6%), no casados
su N
A los usuarios deprimidos
NINGUNA
~
las herramientas de medida
como las encuestas, no
(56,3%), desempleados
(42%) y preferían el uso de
pertenecientes a los grupos
entre 1-2 meses antes del
estén validadas y que no sea
posible un control adecuado
de sus deficiencias y de sus
sesgos. Por último, se trata
de un tipo de pacientes
muy específico, con alto
nivel de depresión y aislado
socialmente.
Nivel de evidencia: 2-
internet al tratamiento cara a
cara (37,9%).
inicio del estudio, se les
distribuyeron encuestas vía
mail y se les siguió a los 6-12
Los usuarios de MAS DE
5 HORAS, tenían menor
meses. Se compararon los
resultados de los usuarios
puntuación en las escalas
de depresión al año, que los
de estos foros según su
frecuencia de uso (más
Criterios inclusión:
Usuarios de dichos grupos
de apoyo que aceptaron
participar y se reclutaron
según que hubiesen estado
o estuviesen deprimidos, con
diagnóstico confirmado.
N: 103
Sexo: 78,6% mujeres
Edad: mediana de 40 años
Houston, 2002 Tipo estudio Y Objetivo del
estudio
Cohortes prospectivo
Testar la hipótesis que los
usuarios más habituales
de los grupos de apoyo de
depresión a través de internet
tienen una mayor resolución
de los síntomas depresivos
que aquellos usuarios menos
frecuentes
Duración:
6-12 meses
Análisis por intención o no
de tratar:
No
usuarios mneos habituales.
En el análisis multivariante
el RR era de 4,9 IC (1,3-18)
después de controlar por
edad, sexo y puntuación
basal de la escala Ces.
La medición del apoyo social
mostró muy bajos niveles
de apoyo y hasta el 18,4%
señaló que nadie le ayudaba
“si estaba enfermo o en
de 5 horas cada dos
semanas, frecuentadores y
menos de 5 horas/semana,
como usuarios menos
Loci pacientes:
Hospitalarios
AP
Consultas externas
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 151
frecuentadores)
cama”.

ACUPUNTURA
RESULTADOS CONCLUSIONES COMENTARIOS
PRUEBA
DIAGNÓSTICA
PRUEBA DE
COMPARACIÓN
152
REFERENCIA ESTUDIO POBLACIÓN
5/9 ECAs tenían
baja calidad según
La evidencia sobre
la utilidad de la
En algunos de los estudios se ha visto que no había
diferencias significativas en el descenso de la puntuación
Se trata de una
Revisión Sistemática
Se incluyen
ensayos
TIPO DE
ESTUDIO:
A systematic
reiew of
los criterios de
JADAD
Los ECAs estaban
de las escalas entre los grupos con acupuntura y con
tratamiento antidepresivo. Además, en dos estudios se
basada en 9 ECA
seleccionados tras
clínicos que
valoren el
Revisión
sistemática
randomized
controlled trials
vio que tampoco había diferencias significativas entre el
grupo con acupuntura sobre puntos gatillo específicos
una búsqueda en
diferentes bases
efecto de la
acupuntura en
basada e
9 ensayos
of acupuncture
in the treatment
limitados por
tamaños muestrales
de depresión y acupuntura no específica; aunque en otro
trabajo se vio que sí había diferencias entre estos dos
citadas y con unos
términos específicos
la depresión
peqeuños, criterios
de inclusión
clínicos
aleatorios
OBJETIVO:
grupos pero no al comparar con lista de espera.
En algunos de los ECAs analizados se constataron
también citados
en el artículo. A los
imprecisos,
problemas de
aleatorizaicón y
cegamiento, breve
acupuntura en
la depresión es
inconcluyente,
limitados los
resultados por
la variedad
metodológica
y en el diseño
de los estudios
empleados.
Análisis de
los estudios
diferencias estadísticas en los resultados entre el
tratamiento entre la acupuntura verdadera y falsa; pero
trabajos primarios
seleccionados se
encontrados
para valorar la
les ha pasado una
escala de calidad.
La acupuntura se ha
of depression
Raphael J L;
Salvador A J
Ligot Jr
Journal of
affective
disorders 97
(2007) 13-22
duración de los
estudios y falta de
seguimiento.
Debido a la
heterogeneidad
en otros estudios no se observó dicha diferencia.
En uno de los estudios se ha observado que en sujetos a
los que se les ha administrado tricíciico más acupuntura
placebo presentaban mejores medidas de resultado
que los que tenían sólo tratamiento farmacológico y,
proporcionalmente, aunque de forma no significativa, al
comparar con antidepresivos más acupuntura real.
comparado en los
diferentes artículos
eficacia de la
acupuntura en
el tratamiento
de la
depresión.
con lista de espera,
con tratamiento
de los sujetos,
medidas de
antidepresivo, con
acupuntura simulada
resultado y
modalidades de
o masajes.
aplicación de la
acupuntura, no se
pudo realizar un
metaanálisis.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

RESULTADOS CONCLUSIONES COMENTARIOS
PRUEBA DIAGNÓSTICA
PRUEBA DE COMPARACIÓN
REFERENCIA ESTUDIO POBLACIÓN
La valoración
de este eca es
Aunque la
acupuntura
Se han incluido 151 pacientes que
respondieron a un anuncio, con
diagnóstico de depresión mayor, y tras
Clasificación
diagnóstica:
Tipo estudio:
ECA doble
Acupuncture
for depresión:
para estudiar
la acupuntura
manual es
bien tolerada,
X -DSM-IV
-CIE-10
ciego
OBJETIVO:
a randomized
controlled trial
dar su consentimiento informado, se han
asignado al azar a uno de los siguientes
manual.
El doble ciego ha
-OTRAS
-NINGUNA
Valorar la
eficacia de la
Allen John JB;
Schnyer Rosa
tres grupos: aquellos sometidos a una
intervención de medicina tradicional
de tomarse con
algunas reservas
los resultados
no apoyan su
utilidad como
monoterapia
para MDD
Criterios
inclusión:
diagnóstico de
depresión mayor
acupuntura
como
intervención en
N;
Chambers
china con estimulación manual o los que
han formado parte del grupo control,
en cuanto a que
los profesionales
la depresión
mayor
Duración:
Febrero 98 a
Abril 2002
Análisis por
intención o
no de tratar:
Andrea s;
Hitt Sabrina
pudieron
haberse dado
bien sometidos a acupuntura sobre
puntos gatillo no específicos de los
síntomas depresivos o manteniéndose
por criterios
e DSM-IV, en
sujetos de 18-65
K; Moreno
Francisco A;
Manber Rachel.
cuenta de las
diferencias en las
en lista de espera. La randomización se
hizo tanto por sexo como por severidad
años y con una
puntuación de
intervenciones.
Se evaluó
del cuadro depresivo.
Después de 8 semanas en uno de los
14 o mayor en
la escala de
J Clinical
Psychiatry
67:11,
November
semanalmente
la presencia
13% abandonaron el estudio antes de la 8 semanas
(aunque no se observaron diferencias estadísticamente
significativas entre ambos grupos) y un 28% antes de
que pasasen las 16 semanas completas.
El análisis estadístico mostró que aunque los pacientes
que recibían acupuntura mejoraban más que los
que estaban en lista de espera, no había diferencias
entre los que se habían sometido a una intervención
específica o no específica para depresión.
La comparación de todos los sujetos en la semana 16
mostró un descenso significativo en la severidad de la
depresión en todos los sujetos pero la tasa de cambio
no variaba entre grupo. De forma descriptiva, destacar
que el grupo control, que había recibido el menor
número de sesiones de intervención, presentaban al
final la menor severidad
Las tasas de respuesta de los pacientes tratados con
acupuntura era relativamente baja.
A las 8 semanas se observó que mientras que las
tasas de remisión y respuesta eran significativamente
más altas entre los que recibían acupuntura no
específica que en los que estaban en lista de espera,
no había diferencias entre los que recibían un
tratamiento específico y estaban en lista de espera.
Con cierta tendencia a que las tasas de ambas
medidas de resultado fuesen mejores entre los que
recibían tratamiento no específico.
A las 116 semanas las tasas de respuesta eran
mayores para todos los grupos; las tasas de respuesta
y remisión de los que habían recibido acupuntura
no específica no diferían de los que estaban en lista
de espera o de los que habían recibido la terapia
específica las 16 semanas. Aquellos que recibían
esta última se vio uqe tenían una tasa de respuesta
y remisión significativamente más baja que los que
tres grupos, todos los pacientes recibían
acupuntura específica de depresión
Hamilton
Tipo escala y
sí
2006
de eventos
adversos pero
durante otras 8 semanas, repartidas en
12 sesiones.
sólo hasta el
momento de la
incorporación de
La escala de Hamilton se pasará al inicio
del estudio, y en intervalos de cuatro
score:
Las medidas
de resultado se
valoraron usando
los pacientes en
lista de espera;
los eventos
presentados no
están por tanto
recogidos de
forma completa.
semanas. En intervalos semanales todos
los pacientes completaron una segunda
la escala de
Hamilton y de
medida de resultado, la escala de Beck,
que proporcionaba una idea de la
Beck.
N:
severidad de la depresión.
La respuesta fue definida como
una reducción del 50% o más de la
151
Sexo:
puntuación obtenida con la escala de
Hamilton después de la intervención. La
grupo
intervención:68%
remisión se definió por una puntuación
final en la escala de Hamilton de menos
de 7 junto a una reducción de al menos
el 50% de la puntuación respecto a la
grupo de
comparación:
67%
grupo en espera:
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN MAYOR EN EL ADULTO 153
habían estado en lista de espera.
situación basal.
71%

12. Bibliografía
1. Depression.Internet Geneva: World Health Organization. 2007citado 1 octubre 2007;
Disponible en: http://www.who.int/mental_health/management/ depression/definition/
en/
2. Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause
1990-2020: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997;349(9064):1498-504.
3. Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Koretz D, Merikangas KR, et al. The
epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity
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