Cirugía ortognática: diagnóstico, protocolo, tratamiento y ...

Cirugía ortognática: diagnóstico, protocolo, tratamiento y
complicaciones. Análisis de experiencia clínica
Orthognatic surgery: diagnosis, protocol, treatment and complications.
Analysis of clinical experience
Hernán Ramírez S 1 , María Elsa Pavic N 2 , Mauricio Vásquez B 3 .
RESUMEN
Los autores muestran su experiencia en el manejo de las malformaciones máxilo
mandibulares por métodos ortodoncicoquirúrgicos. Presentan una casuística de 38
pacientes atendidos en el área privada agrupados por edad, sexo y categoría de
diagnóstico. Se propone un esquema de estudio y tratamiento protocolizado el cual se
expone en forma resumida. Se discuten los aspectos quirúrgicos con las diferentes
modalidades de cirugía. Se comunican los casos considerados como complicaciones y
se discuten las medidas de resolución para dichos pacientes. A manera de conclusión
se entregan algunas recomendaciones para una práctica segura de la cirugía
ortognática.
Palabras clave: cirugía ortognática, cirugía ortopédica de los maxilares, ortodoncia
quirúrgica, malformaciones máxilofaciales.
SUMMARY
EXPERIENCIA CLÍNICA
Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2006; 66: 221-231
The authors’ experience in the handling of maxillo mandibular malformations by
orthodontic surgical methods is shown. A sample of 38 patients treated in private
practice grouped by age, gender and diagnostic categories is presented. A summarized
protocol of diagnosis and treatment is proposed. Surgical aspects of the different
modalities of treatment are discussed. The cases considered as complications are
communicated and the therapeutic measures for those patients are discussed. Some
recommendations for safe orthognatic surgical practice are given as conclusions.
Key words: orthognatic surgery, orthopedic surgery of the jaws, surgical
orthodontics, dentofacial malformations.
1 Cirujano Dentista, Cirugía Máxilofacial, Hospital IST, Clínica Indisa. Unidad de Dolor y Cuidados Paliativos, Hospital Clínico
Universidad de Chile
2 Cirujano Dentista, Ortodoncia, Central Odontológica, Hospital FACH.
3 Médico-Cirujano, Cirugía Máxilofacial, Hospital IST, Clínica Indisa.
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INTRODUCCIÓN
La cirugía ortognática o cirugía ortopédica de los
maxilares constituye un aspecto de la Estomatología
donde deben confluir necesariamente
ortodoncistas y cirujanos. Este trabajo en equipo
apunta a optimizar los resultados, reduciendo las
complicaciones a un mínimo manejable y sin secuelas.
Así, las principales indicaciones de esta
cirugía son las siguientes: anomalías del desarrollo
maxilomandibular, secuelas de trauma, tratamiento
integral de los síndromes craneofaciales, tratamiento
del paciente desdentado severo y síndrome
de apnea obstructiva del sueño.
Las técnicas que sustentan esta terapia quirúrgica
tuvieron su origen en los comienzos del siglo
XX, principalmente en Alemania, Inglaterra y Francia.
A partir de entonces, han sido modificadas
hasta convertirlas en métodos muy versátiles y
predecibles para las correcciones ortopedicoquirúrgicas
de las malformaciones maxilofaciales.
No podemos omitir el gran aporte de Von
Langenbeck, Wassmund, Axhausen, Wunderer y
Schuchardt a la osteotomía de la maxila que precedió
al actual diseño de la técnica tipo Le Fort I 1 .
Tampoco podemos ignorar que la osteotomía
sagital de la rama mandibular fue diseñada originalmente
por Schuchardt 2 , posteriormente popularizada
por Obwegesser 3 y Trauner 3 , modificada por
Dalpont 4 y, finalmente, descrita como la practicamos
en la actualidad por Epker 5 .
El manejo de estos pacientes requiere de cirujanos
maxilofaciales bien entrenados tanto en lo
médico como en lo estomatológico, integrados con
los ortodoncistas en el diagnóstico y planificación
del tratamiento y, a veces, también con los cirujanos
plásticos para la resolución en el mismo acto
operatorio de la comorbilidad facial de índole estética
y funcional.
El objetivo del presente trabajo es entregar
algunas recomendaciones para una práctica segura
de la cirugía ortopédica de los maxilares basadas
en la experiencia clínica de nuestro equipo.
MATERIAL Y MÉTODO
Los pacientes incluidos en el presente trabajo
fueron 19 hombres y 19 mujeres entre 17 y 46
años que consultaron entre 1994 y 2004 en nuestra
práctica privada. El criterio de inclusión fue la
demanda de corrección quirúrgico ortodóncica por
parte del propio paciente o mediante la derivación
por parte de otro especialista.
Todos los pacientes fueron sometidos al mismo
protocolo de estudio (descrito más adelante) y
agrupados por diagnóstico de acuerdo a criterio
morfológico. La terapéutica quirúrgica consistió en
cirugía ortognática de técnicas simples y combinadas
que apuntaron a una corrección estética y
funcional en un tiempo operatorio.
El criterio de éxito del plan de tratamiento
ortopedicoquirúrgico fue la ausencia de necesidad
de nuevas operaciones o procedimientos
ortodóncicos y la satisfacción estética y funcional
del paciente y de su entorno familiar.
Todos los pacientes recibieron un período de
seguimiento mínimo de 1 año después de su
cirugía llegando a 10 y más años en algunos casos.
Se registraron las complicaciones presentadas en
toda la muestra y se analizaron los métodos para el
manejo de ellas.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de pacientes que recibirán cirugía
ortognática considera aspectos médicos, psicológicos
y sociales que son indispensables para una
evaluación completa en el preoperatorio, requisito
fundamental para un diseño correcto del plan
terapéutico.
Desde el punto de vista médico, implica identificar
y cuantificar de manera exacta el grado de
dismorfosis tanto en el aspecto dentario como
esqueletal y de tejidos blandos. Para ello se utiliza
la ficha clínica, imágenes radiográficas, estudios
cefalométricos, modelos, registros en articulador y
aspectos fotográficos.
La exploración física debe ser completa para
poner en contexto a la dismorfosis maxiloman-

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dibular con respecto a desarrollo ortopédico y
postural general, fisiología de la respiración, presencia
de otras malformaciones asociadas,
disendocrinias y síndromes del desarrollo, otras
condiciones médicas generales, otros aspectos
estomatológicos relevantes.
La exploración radiológica incluye proyecciones
dentomaxilares, articulares y craneofaciales,
entre otras. Una serie retroalveolar completa con
ortopantomografía permite evaluar dientes y huesos
maxilares. El paciente con daño articular requerirá
también planigrafías, tomografía axial
computada y resonancia nuclear magnética. Algunos
casos especiales justifican cintigrafía ósea.
Los niños requieren radiografía de carpo para
determinar edad ósea. En unos pocos casos usamos
una reconstrucción tridimensional mediante
tomografía computada para la planificación de las
osteotomías. Desde el punto de vista del desarrollo
craneofacial, el análisis cefalométrico de Ricketts 6
en proyección anteroposterior y lateral fue lo más
usado en nuestros pacientes.
La evaluación psicológica de los pacientes
candidatos a cirugía ortognática es de rutina y está
destinada a identificar diagnósticos psiquiátricos
mayores, analizar el impacto emocional de la malformación
en el paciente y su entorno familiar,
identificar las expectativas del paciente y familia y
encuadrarlas dentro de la realidad del tratamiento
propuesto, indicación de tratamiento psiquiátrico
y/o psicoterapia en forma preoperatoria.
Los aspectos sociales de la evaluación son de
tipo administrativo y legal e incluyen análisis de las
fuentes de financiamiento, informe médico a las
instituciones que financian planes de salud, elección
de la infraestructura hospitalaria, consentimiento
informado.
PROTOCOLO
El paciente ingresa por demanda espontánea o
derivado y la primera evaluación es ortodóncica, la
cual incluye ficha clínica, radiografías, cefalometrías,
modelos preliminares y conjunto de fotos.
Para iniciar terapia ortodóncica el paciente debe
presentar buenas condiciones dentarias y
periodontales. En caso de presentar patología
intracapsular de la articulación temporomandibular,
deberá realizar terapia ortopédica para
asegurar la estabilidad mandibular o posición
musculoesqueletal estable, condición considerada
como indispensable antes de cualquier maniobra
terapéutica sobre la oclusión.
El propósito principal de la ortodoncia
preoperatoria se orienta a conseguir las condiciones
favorables para una resolución final mediante
la cirugía y no pretende conseguir resultados definitivos
ni compensatorios sobre la malformación.
Dentro de esta definición podemos señalar que el
objetivo ortodóncico apunta a estimular y orientar
el crecimiento anteroposterior, transversal y vertical
de las arcadas dentoalveolares; alinear las
piezas dentarias dentro de sus bases maxilares;
crear arcos bimaxilares congruentes en una oclusión
posoperatoria; corregir inclinaciones y crear
espacios para una rehabilitación protésica convencional
o mediante implantes, la cual a veces puede
ser previa a la cirugía (al menos hasta la etapa de
provisorios) cuando es indispensable para la estabilidad
de la oclusión posoperatoria.
Algunos pacientes pueden requerir terapia
kinésica y/o fonoaudiológica para corregir hábitos
posturales, deglutorios, foniátricos, respiratorios y
otros. La planificación detallada de la operación en los
trazados cefalométricos se realiza en forma
digitalizada o manualmente, de tal forma de predecir
los cambios esqueletales y su repercusión sobre los
tejidos blandos y oclusión dentaria. Este plan quirúrgico
se lleva a los modelos articulados, los cuales una
vez operados sirven de base para la confección de las
férulas interoclusales. Si la cirugía es combinada, con
osteotomías maxilomandibulares, se requiere de una
férula intermedia que asegure una fijación correcta y
predecible de la maxila mediante las osteosíntesis.
Normalmente no es necesario dejar una férula final
para asegurar una adecuada oclusión posoperatoria,
ya que el engranaje oclusal obtenido gracias a una
acuciosa ortodoncia prequirúrgica asegura la estabilidad
mandibular. El protocolo preoperatorio finaliza
con la preparación de dos a tres unidades de sangre
para autotransfusión.
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Los métodos específicos para conseguir los
objetivos ortodoncicoquirúrgicos se centran en un
detallado protocolo que no sólo determina la secuencia
de cada una de las etapas sino también la
participación de los profesionales en cada una de
ellas. A continuación se detalla:
1. Protocolo de estudio
Evaluación del paciente para formular diagnóstico
y plan de tratamiento.
Ortodoncista y cirujano maxilofacial en conjunto:
– Examen inicial, ficha clínica con diagnóstico
– Exámenes complementarios
– Modelos de estudio
– Fotos
– Interconsultas con los profesionales correspondientes
(Figura 1).
2. Presentación en reunión clínica
– En una primera etapa ortodoncista y cirujano
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maxilofacial deben obtener en conjunto el diagnóstico
y plan de tratamiento del caso.
– En una segunda etapa se realiza una reunión del
equipo clínico con el paciente y sus apoderados
con el fin de explicar los alcances del caso.
– Comienzo tratamiento de ortodoncia (1–2
años)
– El protocolo incluye la evaluación médica y
psicológica tal como ya hemos indicado.
3. Protocolo para estudio prequirúrgico
Paciente estable oclusalmente lo cual es determinado
conjuntamente por ortodoncista y cirujano.
Desprogramación: se desprograman ortopédicamente
todos los casos de clase II esqueletal
y aquéllos clase III con disfunción articular. El
objetivo de este procedimiento es eliminar los
patrones musculares anormales (engramas) y
conseguir una dinámica articular asintomática
en rangos funcionales (Figura 2).
Figura 1. Conjunto de registros fotográficos y radiológicos de un paciente de cirugía ortognática.
Figura 2. Registros oclusales mediante fotos clínicas: frente, perfil, 3/4 sonrisa, boca frente, boca en 45°, derecha e izquierda,
oclusal superior e inferior.

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4. Exámenes radiológicos complementarios
Telerradiografía de frente y perfil con ceras de
registro, ortopantomografía, retroalveolares totales
o parciales, técnica transcraneal para
articulación temporomandibular, radiografía de
carpo para determinación de edad ósea y otras
(Figura 3).
5. Montaje de modelos en articulador
Uso de articuladores semiajustables que mediante
un arco facial reproducen la posición
espacial de los maxilares.
6. VTO quirúrgico
Modelo de predicción del resultado terapéutico
utilizando programas computacionales o simulación
sobre papel.
7. Confección de férula intermedia
A veces es necesaria para determinar una
posición predecible de la maxila con respecto a
la mandíbula y resto del esqueleto facial antes
de realizar la osteosíntesis.
Figura 3. Montaje en articulador y registros oclusales.
8. Banco de sangre
El protocolo preoperatorio finaliza con la preparación
de dos a tres unidades de sangre para
autotransfusión.
9. Cirugía ortognática
Ejecutada por el equipo quirúrgico, siempre
cuenta con la presencia del ortodoncista tanto
dentro del pabellón como en los controles
posoperatorios (Figura 4).
RESULTADOS
Entre 1994 y 2004 operamos 38 pacientes portadores
de malformaciones maxilomandibulares que
consultaron por demanda espontánea o fueron
derivados por sus tratantes en nuestros lugares de
trabajo en práctica privada. Se trata de 19 mujeres
y 19 hombres con edades que van entre los 17 y
los 46 años.
La muestra (n: 38) se agrupó de acuerdo a
criterios morfológicos de diagnóstico. Las categorías
más frecuentes en orden decreciente fueron:
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Figura 4. Resultado posoperatorio inmediato en una paciente sometida a cirugía ortognática: Normalmente no es necesario
dejar un splint final para asegurar una adecuada oclusión posoperatoria, ya que el engranaje oclusal obtenido gracias a una
acuciosa ortodoncia prequirúrgica asegura la estabilidad mandibular.
prognatismo con retromaxilia (23 casos), retromaxilia
sola (6 casos), mordida abierta esqueletal (5 casos),
asimetría facial (3 casos) y exceso vertical maxilar (1
caso).
La elección de las técnicas quirúrgicas para
cada categoría morfológica de diagnóstico se resume
a continuación.
Todos los pacientes de prognatismo con
retromaxilia (n: 23) fueron corregidos mediante
osteotomía tipo Le Fort I para avance de la maxila,
osteotomía sagital de las ramas mandibulares para
retruir y centrar y genioplastía generalmente de
reducción y avance.
Los pacientes portadores de retromaxilia sola (n:
6) requirieron de Le Fort para avance asociado con
genioplastía de avance (n: 4); un paciente fue sometido
a segmentación de la maxila además del avance;
un paciente recibió un injerto óseo tomado de la
calota craneal para reconstruir un reborde desdentado
y atrófico para posterior cirugía de implantes.
Las mordidas abiertas esqueletales (n: 5) recibieron
una gama variada de operaciones correctoras.
Le Fort de impactación y avance con sagital de
ramas y genioplastía de avance (n: 2); Le Fort de
impactación y avance con rotación mandibular (sin
osteotomía) y genioplastía de avance (n: 2); Le Fort
de elongación con sagital de ramas y genioplastía
de avance (n: 1).
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Los casos de asimetría facial (n: 3) correspondían
a 1 caso de síndrome de Goldenhar y 1 caso
de microsomía facial unilateral corregidos mediante
osteotomía de Le Fort para corregir la inclinación
vertical unilateral de la maxila con osteotomía
sagital de rama al lado sano y osteotomía en L
invertida en el lado hipoplásico donde recibió un
injerto óseo de cresta ilíaca de interposición para
elongación de la rama. El otro paciente era portador
de un prognatismo asimétrico con severa
desviación mandibular que fue corregido mediante
Le Fort de avance, sagital de ramas de retrusión
asimétrica para centrar y genioplastía de reducción.
La paciente de exceso vertical de la maxila se
corrigió con osteotomía tipo Le Fort para
impactación, rotación mandibular sin osteotomía y
genioplastía de reducción y avance.
La comorbilidad estética facial y otra de tipo
funcional estomatológica la encontramos en 20
pacientes (52,6%), los cuales recibieron las siguientes
técnicas quirúrgicas complementarias a la
cirugía ortognática, la mayor parte de las veces en
el mismo acto operatorio. Ocho casos de
rinoplastía, 6 casos de implantes óseo integrados
realizados en forma diferida, 3 casos de lipectomía
geniana (meloplastía), 1 caso de injerto óseo de
calota para reconstruir el reborde alveolar, 1 caso

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de corrección simultánea de orejas en asa y 1 caso
de injerto dermograso para corregir una
reabsorción idiopática de los ángulos mandibulares
después de una cirugía ortognática.
El período de seguimiento mínimo de un año
en todos los pacientes y de 10 y más años en
algunos casos nos permite reportar un índice de
complicaciones de diversa gravedad y frecuencia.
Las complicaciones más frecuentes fueron las
praxias transitorias de los nervios mandibulares en
las osteotomías sagitales de rama (n: 29);
hipoestesia tardía e incompleta al cabo de tres a
cinco años de seguimiento (n: 3); otras complicaciones
resueltas en forma intraoperatoria fueron 3
pacientes con hemorragia de las arterias palatinas
descendentes y un caso de disyunción accidental
máxilo palatina. Los 3 casos que requirieron de
una nueva cirugía como consecuencia de complicación
o mal resultado fueron corregidos mediante
injerto dermograso por necrosis aséptica de los
ángulos mandibulares, cirugía endoscópica de las
cavidades perinasales en una pansinusitis por comunicación
oronasal accidental y una reoperación
en un caso de mordida abierta esqueletal.
DISCUSIÓN
Nuestros diagnósticos fueron agrupados siguiendo
un criterio morfológico de la dismorfosis
maxilomandibular junto con la identificación de
aspectos estéticos de la cara que constituyen una
comorbilidad que a nuestro juicio debe ser tratada
de preferencia en el mismo acto quirúrgico. Nosotros
integramos a un cirujano plástico al equipo
cuando el paciente necesitó rinoplastía o toma de
injerto de calota craneana para reconstruir el maxilar.
La lipectomía geniana (meloplastía) por vía de
la incisión para la osteotomía de rama y la colocación
de los implantes también fue realizada por los
cirujanos maxilofaciales autores.
Respecto de las técnicas quirúrgicas empleadas,
pensamos que no hay mayor discusión sobre
la tremenda versatilidad de la osteotomía tipo Le
Fort, la cual permite movilizaciones importantes
(hasta 14 mm de avance en uno de nuestros
casos) y segmentaciones, las cuales a nuestro
juicio deben evitarse hasta donde sea posible
mediante ortodoncia. La osteotomía sagital de las
ramas mandibulares permite retruir en los
prognatismos, avanzar en las retrognatias, rotar en
las mordidas abiertas, así como una combinación
de estos movimientos en ciertos casos. La
genioplastía mediante osteotomía permite avanzar,
reducir y centrar la sínfisis mentoneana y estamos
convencidos que reemplaza totalmente a la colocación
de materiales aloplásticos. La toma de injerto
de la calota craneal es el sitio de elección para
obtener un volumen óseo suficiente para reconstruir
el reborde alveolar atrófico o un bloque para
estabilizar un fragmento movilizado. Para la reconstrucción
del cóndilo en casos de microsomía,
el injerto condrocostal es la elección y, en los casos
con buena dinámica articular, la elongación de la
rama la realizamos mediante injerto de interposición
en una osteotomía en L invertida.
El paciente requiere estar preparado para una
cirugía prolongada (6-7 horas como promedio) y la
infraestructura hospitalaria debe garantizar la resolución
de eventuales incidentes o complicaciones
intraoperatorias. Debe contarse con el instrumental
correcto (la sierra reciprocante es de rigor hoy día),
pabellones de cirugía general, anestesiólogos entrenados,
unidad de cuidados intermedios, banco
de sangre y residentes en servicio de urgencia. La
anestesia general se consigue mediante agentes
inductores y es mantenida con gases inhalatorios,
utilizando criterios de analgesia preventiva, uso de
antibióticos y corticoides y, en general, cuidando
todos los parámetros de acuerdo a protocolo. El
paciente habitualmente despierta en el pabellón y
llega a la sala de recuperación extubado y con sus
reflejos protectores activos. Los cuidados posoperatorios
inmediatos apuntan básicamente al manejo
del dolor, estabilidad hemodinámica, función
respiratoria, prevención de trombosis venosa profunda,
protección gástrica, entre otros aspectos
generales. Al segundo día el paciente pasa a su
sala, donde comienza la realimentación, aseo bucal,
kinesiterapia respiratoria y uso de elásticos
intraorales. Nuestros pacientes son visitados al
menos una vez al día por el cirujano y también el
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ortodoncista realiza controles de la tracción
elástica.
Nuestro grupo de 38 pacientes presentó un
porcentaje bajo de complicaciones (7,9%) que
obligaron a algún tipo de cirugía secundaria. El
resto de los casos reportados como complicación
fueron resueltos en forma intraoperatoria o tuvieron
una resolución espontánea.
El caso más grave fue una necrosis aséptica del
ángulo mandibular poscirugía de la rama. Esto
habitualmente se describe como consecuencia de
una disección y desinserción excesiva de la cincha
ptérigo-maseterina, lo cual no corresponde a nuestro
paciente. Más bien pensamos como Phillips y
Bell 7 y Wienberg y Craft 8 que se trataría de una
condición idiopática o de etiología multifactorial
que afecta a la microvasculatura de la mandíbula.
De todas formas, nuestro paciente fue reparado
cosméticamente mediante injerto dermograso.
Otro paciente que requirió cirugía secundaria
fue producto de una infección pansinusal a consecuencia
de una fístula oronasal luego de la perforación
accidental de la mucosa palatina durante una
segmentación de la maxila en una operación tipo
Le Fort. Luego del tratamiento médicoquirúrgico
por ORL, con cirugía endoscópica de las cavidades
perinasales la fístula cerró espontáneamente sin
dejar en la paciente ningún tipo de secuela.
Normalmente las recidivas o malos resultados
son consecuencia de errores en la planificación y/o
ejecución del tratamiento. Uno de nuestros pacientes,
portador de una mordida abierta esqueletal,
fue corregido en un primer momento mediante una
osteotomía sagital de la rama como único tratamiento.
Al cabo de algunos meses se había producido
una recidiva de la lesión original. Una nueva
planificación y ejecución de una cirugía bimaxilar
más genioplastía corrigió el problema en forma
definitiva. Este caso nos enseñó la importancia de
hacer una planificación de las operaciones tomando
en consideración el conjunto de la dismorfosis,
de tal forma que la reparación revierta lo que el
desarrollo patológico produjo.
La principal complicación intraoperatoria fue la
hemorragia de la arteria palatina, la cual se resolvió
mediante la disección del conducto óseo y la
228
ligadura mediante un clip vascular. Esta conducta
es de rigor porque la falta de hemostasia produce
epistaxis tardías posoperatorias que a veces obligan
a una microembolización de la arteria. Otro
caso que también se resolvió dentro del pabellón
fue una disyunción máxilopalatina durante la maniobra
de down fracture debidas a una insuficiente
osteotomía de las tuberosidades, la cual se completó
sin necesidad de una osteosíntesis a este
nivel.
Las secuelas sensitivas incluyen hipoestesias
posoperatorias en todos los pacientes sometidos a
cirugía de la rama mandibular. Por tratarse sólo de
neuropraxias, los casos evolucionaron entre 6 a 8
semanas como mínimo y 3 a 6 meses como
máximo. Sin embargo, en tres pacientes aún era
posible encontrar pequeñas zonas de insensibilidad
en la piel del dermatoma mentoneano 3 a 5
años después de operados. Es muy importante
realizar la anastomosis inmediata en los casos de
sección accidental del nervio mandibular, ya que
ésto mejora notablemente el pronóstico de la
reinervación. Nuestra experiencia publicada 9 señala
que la instalación de una neuropatía dolorosa es
rara pero muy molesta para el paciente y difícil de
tratar. El 13% de las neuropatías trigeminales en
general son neuralgias postraumáticas y, de ellas,
el 56% son lesiones neurales directas, la mayor
parte de las cuales ocurrió durante la osteotomía
sagital de la rama. De cualquier forma, afortunadamente
ninguno de nuestros pacientes operados de
cirugía ortognática desarrolló una neuropatía dolorosa
del Trigémino. En casos raros de dolor
neuropático posquirúrgico (implantes, terceros
molares, osteotomías) recomendamos el tratamiento
médico en base a antidepresivos tricíclicos
y anticonvulsivantes solos o asociados entre sí
dependiendo del cuadro clínico particular. El objetivo
terapéutico es aliviar el dolor mientras ocurre el
proceso de reinervación.
CASO CLÍNICO 1
Estudiante que ingresa para terapia ortodóncica a
los 14 años, con diagnóstico de prognatismo

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mandibular, retromaxilia y exceso vertical. Recibe
tratamiento ortodóncico consistente en disyunción
maxilar ortopédica y aparatos fijos. Es operada
mediante impactación de la maxila y genioplastía a
los 18 años (Figuras 5, 6, 7, 8, 9).
Figura 6. Disyuntor ortopédico in situ, asociado a
aparatos fijos. Planificación Prequirúrgica: Maxilar:
Le Fort de avance de 6mm. con impactación pareja
de 4 mm. Mandíbula: autorrotación. Mentón:
Mentoplastía de reducción vertical de 4 mm.
Figura 9. Aspecto facial de frente y perfil como
resultado posoperatorio mediato.
Figura 5. Aspecto facial y oclusal de la paciente al momento
de su ingreso.
Figura 7. Aspecto facial de la paciente en el preoperatorio inmediato.
Figura 8. Aspecto facial y oclusal como resultado posoperatorio
inmediato.
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CASO CLÍNICO 2
Estudiante, 23 años, consulta por déficit de mentón
y deformidad nasal. Oclusión en clase I después de
tratamiento ortodóncico. Corregida mediante
elongación posterior de la maxila, avance
mandibular con sagital de ramas, genioplastía y
rinoplastía (Figuras 10, 11, 12, 13).
Figura 10. Aspecto facial y oclusal de la paciente al momento del ingreso para estudio.
Figura 11. Condición prequirúrgica con la ortodoncia terminada y articulación desprogramada.
CONCLUSIONES
A manera de cierre, podemos señalar las siguientes
medidas y requisitos para minimizar las complicaciones
y los malos resultados en cirugía ortognática:
– La capacitación estomatológica del equipo
debe ser formal y suficiente.
– La formación médica de los miembros del
Figura 12. Plan de tratamiento quirúrgico: Maxilar: Lefort de avance de 6 mm con descenso posterior de 4 mm. (modificación plano
oclusal). Mandíbula: Sagital de rama para avance (aprox. 13 mm). Mentón: Avance de 4 mm. Nariz: corrección del dorso y levantar la punta.

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Fugura 13. Aspecto facial y oclusal de
la paciente en el posoperatorio tardío.
equipo debe ser suficiente para enfrentar la
complejidad de estos pacientes.
– Los miembros del equipo deben poseer capacidades
psicológicas para integrar los equipos
anteponiendo las necesidades del paciente a
cualquier otra consideración.
– El manejo del estudio preoperatorio debe ser
integral en cuanto a las bases del diagnóstico y
a la planificación del tratamiento.
– La destreza quirúrgica debe permitir enfrentar el
diseño de las osteotomías, el uso de la fijación
rígida y el correcto manejo de las situaciones
intraoperatorias.
– La infraestructura física debe ser de la complejidad
que la cirugía requiere en cuanto a equipamiento,
instrumental, personal sanitario y
sistemas de apoyo.
– La evaluación psicológica permite detectar potenciales
fuentes de insatisfacción posoperatoria.
– Un paciente completamente informado sobre la
naturaleza de la cirugía, las posibles complicaciones
y las alternativas del tratamiento constituye la base
para una correcta relación médico-paciente, lo cual
a su vez previene demandas y problemas legales.
– La ruta hacia el éxito en cirugía ortognática
guarda directa relación con el adecuado seguimiento
posoperatorio de los pacientes y con el
respeto irrestricto a los protocolos.
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