Fascitis necrotizante de cuello

CASO CLÍNICORev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2004; 64: 247-251FASCITIS NECROTIZANTE DE CUELLO - C Daszenies, M Rahal, R ArreguiFascitis necrotizante de cuelloNecrotic fascitis of the neckCristián Daszenies S 1 , Maritza Rahal E 2 , Rodrigo Arregui V 2 .RESUMENSe presentan dos casos de fascitis necrotizante de cuello. Ambos pacientes corresponden ajóvenes sanos, sin factores de inmunosupresión ni trauma reciente, que desarrollan el cuadroclínico a partir de un foco amigdalino. El primer caso evoluciona con una mediastinitisnecrotizante descendente y falla orgánica múltiple secundaria a sepsis, lo que le ocasiona lamuerte. El segundo caso presenta una evolución satisfactoria, siendo dado de alta en buenascondiciones generales y sin secuelas funcionales. Al analizar los casos y la literatura se observaque uno de los factores más importantes en el pronóstico del cuadro, es la sospecha clínica y laderivación oportuna. Esto permite una rápida confirmación diagnóstica con la tomografíacomputarizada (TC) de cuello y el inicio precoz del tratamiento. Se concluye que, debido a laescasez de signos clínicos iniciales de la fascitis necrotizante, ésta debe ser siempre sospechadaante cualquier infección cervical, especialmente cuando el compromiso sistémico es desproporcionadoa las manifestaciones locales. Además, es imprescindible la TC de cuello y tórax para eladecuado diagnóstico y determinar las posibles complicaciones. El tratamiento incluye cirugíaagresiva, antibioticoterapia y el apoyo sistémico en Unidad de Cuidados Intensivos.Palabras Claves: Infecciones de cuello, fascitis necrotizante, cabeza y cuello.SUMMARYTwo cases of necrotic fascitis of the neck are presented. Both cases correspond to healthyyouths without immunosupression factors or recent trauma, who develop a clinical condition asfrom an amygdalinic focus. The first case evolves into a descending necrotic mediastinitis andmultiple organic deficiency secondary to sepsis, causing death. The second case shows asatisfactory development, being released in good general condition and without functionalsequels. When analyzing the cases and literature, it is noted that one of the most important factorsin the prognosis of the case, is clinical suspicion and timely derivation. This allows for a quickconfirmation of diagnosis with computerized tomography (CT) of the neck and an advancedcommencement of treatment. It is concluded that due to the scarcity of initial clinical signs ofnecrotic fascitis it should be always suspected in the case of any cervical infection, specially whensystemic compromise is disproportionate to the local signs. Further, the neck and chest CT isimperative for an adequate diagnosis and to determine possible complications. The treatmentincludes aggressive surgery, antibiotic therapy and systemic support at the Intensive Care Unit.Key words: Neck infections, necrotic fascitis, head and neck.1Médico del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital de Valdivia.2Médico del Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Barros Luco-Trudeau.247

FASCITIS NECROTIZANTE DE CUELLO - C Daszenies, M Rahal, R ArreguiDurante los siguientes 30 días, mientras permanecíahospitalizado en Unidad de Cuidados Intensivos,se le debió realizar múltiples intervenciones dedrenaje de cuello y toracotomías de aseo. Pese aesto, evolucionó grave en estado séptico, falleciendopor compromiso multisistémico.Caso 2. Mujer de 30 años, sana, quien 5 días previosa su ingreso presentó un cuadro diagnosticado enServicio de Urgencia como flegmón periamigdalinoizquierdo, recetándosele tratamiento con penicilinasódica en dosis desconocida. Luego de dos días,evolucionó con aumento de volumen progresivocervical izquierdo y submandibular del mismo lado,asociado a odinofagia intensa, trismus y compromisodel estado general, por lo que fue derivada anuestro Servicio.Al ingreso, se constató una paciente febril, conmoderado compromiso del estado general. En elcuello se apreció un aumento de volumen cervicallateral y submandibular izquierdo, doloroso, sincrepitación, sin eritema ni calor y con limitaciónfuncional. En orofaringe, se encontró un aumentode volumen y eritema periamigdalino izquierdo.Se inició tratamiento antibiótico empírico conclindamicina y cefotaxima. Los exámenes solicitadosrevelaron: hematocrito: 31%, leucocitos16.400/mm 3 (granulocitos: 83%, linfocitos: 12%,monocitos: 4,6%), plaquetas 252.000/mm 3 ,glicemia y función renal normal.La TC de cuello mostró una lesión flegmonosaque comprometía el espacio submandibular yparafaríngeo izquierdo; además, había compromisode la musculatura prelaríngea ipsilateral, ypresencia de aire. Con estos hallazgos imagenológicosse diagnosticó FN de cuello, solicitándoseTC de tórax, la que no evidenció compromiso aeste nivel.El mismo día del ingreso, se realizó cirugía condrenaje de colecciones y extirpación de tejidonecrótico a nivel submandibular, submentoniano,prelaríngeo y pretraqueal izquierdo. Además, lavadoy aseo con abundante solución fisiológica yagua oxigenada. Se dejó drenaje y la incisiónparcialmente abierta.Evolucionó el postoperatorio en Unidad deCuidados Intensivos con mejoría del cuadro séptico,requiriendo nuevos aseos quirúrgicos en dosoportunidades.Los cultivos intraoperatorios resultaron positivospara Streptococcus viridans y Peptostreptococcus.Se completaron 3 semanas con esquema antibiótico,siendo dada de alta a los 23 días. El último control seefectuó a los 3 meses desde su ingreso, encontrándosela paciente en buenas condiciones de salud, sinsecuelas.DISCUSIÓNDesde el año 1980 se ha descrito un aumento en laincidencia de FN en todas las localizaciones, incluyendocabeza y cuello 4,8 . Además, si bien existenfactores de riesgo para el desarrollo del cuadro,tales como diabetes, alcoholismo, cáncer, desnutrición,inmunosupresión y otros 1,2,6,7 , se ha observadoun mayor número de casos en individuos jóvenessanos, sin historia de cirugía o trauma reciente 4 ,como los pacientes atendidos en nuestro Servicio.La explicación para lo anterior no está clara 4,9 .La infección polimicrobiana es lo habitual, atribuyéndosela naturaleza fulminante del proceso ala relación simbiótica y sinérgica entre organismosaerobios y anaerobios 1,3,4,7 . En nuestros pacientes,no fue posible determinar la microbiología enel caso 1. Esto ocurre con cierta frecuencia, atribuyéndoseal uso de antibióticos previo a la toma demuestra y, además, por las dificultades en lograrésta en forma adecuada, debido las estrictas condicionesde anaerobiosis requeridas.La puerta de entrada más frecuente, según laliteratura, la constituyen focos dentarios; a continuaciónse ubican las infecciones en amígdalas yfaringe 3-5,7 . Sin embargo, cualquier infección cervicalpuede potencialmente constituirse en una FN 5 .Es importante destacar que, en ocasiones, no seencuentra la puerta de entrada, debido a que almomento del diagnóstico de FN, ya se ha resuelto elfoco inicial 7 . La FN suele presentarse entre 24 a 48horas después de iniciada la infección primaria 1,7 .249

REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLOEl compromiso local se genera por la acción deuna serie de enzimas bacterianas, para luego producirsela propagación de la infección por continuidada través de los planos aponeuróticos delcuello 2 . Debido a las relaciones anatómicas deéstos con el tórax, el proceso puede descenderhasta el mediastino, pleura y pericardio 8 . Simultáneamentese produce la liberación de exotoxinas ala circulación, generando un progresivo compromisosistémico, pudiendo desarrollarse un cuadroséptico con falla multiorgánica, incluyendo insuficienciahepática, renal y/o pulmonar, y trastornosde la coagulación 1,2 .Pese a lo anterior, las manifestaciones clínicasinicialmente son escasas e inespecíficas: aumentode volumen local, calor y eritema 4-6 . La crepitaciónlocal, que evidencia la formación de gas, no estásiempre presente 4,6 y la aparición de lesionescutáneas, como cambios de coloración, bulas ynecrosis ocurren en etapas avanzadas 1 .Es por esto que, ante cualquier infección cervicalcon importante compromiso séptico, se debesospechar una FN 5 . Ante esta situación, la principalherramienta diagnóstica es la TC 3-7 . En ésta, loshallazgos constantes descritos en la literatura son:celulitis, fascitis, miositis y colecciones fluidascervicales 4 .La celulitis se caracteriza por el engrosamientode grasa subcutánea. El compromiso aponeuróticose reconoce por una mayor captación de medio decontraste, engrosamiento o destrucción de lasdiferentes fascias pero, principalmente, de la capasuperficial. Se puede observar, además, miositis ymionecrosis. La primera se evidencia por un engrosamientoasimétrico de los grupos muscularesy, la segunda, por zonas hipodensas o francadisrupción muscular. Las colecciones fluidas siempreson múltiples y no respetan los compartimentosaponeuróticos 4 .La presencia de gas, descrito como signo queotorga el diagnóstico de certeza al cuadro, estápresente en sólo el 64% de los casos, relacionándosecon la participación de anaerobios 4 . La TC,además, puede ser de utilidad para determinar elsitio inicial de infección, evidenciar posibles complicaciones,entregar información anatómica parael manejo quirúrgico y para el seguimiento, una veziniciado el tratamiento.Un punto importante a considerar es que una delas complicaciones más frecuentes de la FN decuello es la mediastinitis necrotizante descendente7,8 , que puede ocurrir inicialmente hasta en un50% de los pacientes 4 . Por esto, es obligatoriorealizar, además, una TC de tórax, ya que la radiografíaconvencional puede no mostrar el compromisomediastínico 3,4,8 , como ocurrió en el caso 1.Se ha descrito, también, la utilidad de tomaruna muestra de piel y tejidos profundos a nivel delsitio afectado, con anestesia local, y realizar unabiopsia rápida. Si ésta evidencia necrosis tisular,permite hacer un diagnóstico rápido 10 .El tratamiento debe ser realizado lo másprecozmente posible, y considera tres aspectos 1-7 :tratamiento antibiótico, cirugía y cuidado intensivo.Debe instaurarse en forma empírica antibióticosque cubran, especialmente, al Streptococcus βhemolítico grupo A, Staphylococcus aureus yanaerobios y, posteriormente, adecuarlo según elresultado del antibiograma 1,7 .La cirugía debe ser precoz y agresiva, conresección del tejido necrótico, penetrando hastalos planos profundos, drenaje de las colecciones, ylavado con solución antiséptica. Se debe dejarincisiones parcialmente abiertas, para permitir eldrenaje y la realización de aseos y cirugías múltiples.En caso de compromiso mediastínico, siemprese debe efectuar tratamiento quirúrgico a estenivel, ya que la mortalidad es considerablementemayor en aquellos casos en que no se realiza 8 .El paciente debe ser hospitalizado en Unidad deTratamiento Intensivo para el manejo adecuado delcuadro sistémico.Los dos casos presentados corresponden aindividuos jóvenes sanos quienes, a partir de unfoco amigdalino, desarrollaron una FN de cuello. Elfactor determinante en el curso fatal del primercaso fue la ausencia de sospecha clínica y laderivación tardía, cuando el compromiso sistémicoya era avanzado y se había producido unamediastinitis necrotizante descendente, ambos factoresde mal pronóstico. En el caso 2, la derivaciónoportuna de una paciente con una infección cervi-250

FASCITIS NECROTIZANTE DE CUELLO - C Daszenies, M Rahal, R Arreguical de evolución tórpida y la utilización de la TCpermitieron el diagnóstico en etapa inicial, permitiendola curación de la enfermedad.En conclusión, pese a la baja frecuencia de laFN de cuello, se debe siempre tener presente estapatología al enfrentarnos a un paciente con unainfección cervical de curso no habitual y concompromiso sistémico desproporcionado. La confirmacióndiagnóstica se realiza con la TC de cuelloy tórax, iniciando rápidamente el tratamiento descrito.BIBLIOGRAFÍA1. PÉREZ JA, CASTILLO P, HENNING E, UHEREK P,SALEM C, BANSE C. Fascitis necrotizante. CuadCir 1996; 10: 95-101.2. PACHECO AM, PRATS R, BARRETO J, VERGARA J.Fascitis necrotizante. Rev Chil Cir 1998; 50:85-9.3. HENRICH D, MUKHERJI S, SMITH T, DRAKE A.Pediatric craniocervical necrotizing fasciitis.Ann Otol Rhinol Laryngol 1996; 105: 72-4.4. BECKER M, ZBÄREN P, HERMANS R ET AL. Necrotizingfasciitis of the head and neck: Role of CT indiagnosis and management. Radiology 1997;202: 471-6.5. GOÑI I, CLAURE R, LEÓN A, ROSSI R, VARGAS A.Fascitis necrotizante cervical. Rev Chil Cir1998; 50: 555-7.6. BANERJEE A, MURTY G, MOIR A. Cervical necrotizingfasciitis: A distinct clinicopathological entity?J Layngol Otol 1996; 110 : 81-6.7. NAYA MJ, FERNÁNDEZ R, MARTÍNEZ R, DAMBORE-NEA J, LLORENTE E, MARÍN C. Infección cervicalprofunda difusa. A propósito de tres casos.Acta Otorrinolaring Esp 2000; 51: 183-7.8. CORSTEN MJ, SHAMJI FM, ODELL P, FREDERICO JA,LAFRAMBOISE G, REID K ET AL. Optimal treatmentof descending necrotising mediastinitis. Thorax1997; 52: 702-8.9. MARTIN DR. Molecular epidemiology of group Astreptococcus M type 1 infection. J Infect Dis1993; 167: 112-7.10. STAMENKOVOVIC I, LEW PD. Early recognition ofpotencially fatal necrotizing fasciitis. The role offrozen section biopsy. N Engl J Med 1984; 310:1689-93.Dirección: Dr. Cristián Daszenies S.Muñoz Hermosilla 1482, Villa del ReyValdivia251