Fascitis necrotizante de cuello

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REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLOEl compromiso local se genera por la acción deuna serie de enzimas bacterianas, para luego producirsela propagación de la infección por continuidada través de los planos aponeuróticos delcuello 2 . Debido a las relaciones anatómicas deéstos con el tórax, el proceso puede descenderhasta el mediastino, pleura y pericardio 8 . Simultáneamentese produce la liberación de exotoxinas ala circulación, generando un progresivo compromisosistémico, pudiendo desarrollarse un cuadroséptico con falla multiorgánica, incluyendo insuficienciahepática, renal y/o pulmonar, y trastornosde la coagulación 1,2 .Pese a lo anterior, las manifestaciones clínicasinicialmente son escasas e inespecíficas: aumentode volumen local, calor y eritema 4-6 . La crepitaciónlocal, que evidencia la formación de gas, no estásiempre presente 4,6 y la aparición de lesionescutáneas, como cambios de coloración, bulas ynecrosis ocurren en etapas avanzadas 1 .Es por esto que, ante cualquier infección cervicalcon importante compromiso séptico, se debesospechar una FN 5 . Ante esta situación, la principalherramienta diagnóstica es la TC 3-7 . En ésta, loshallazgos constantes descritos en la literatura son:celulitis, fascitis, miositis y colecciones fluidascervicales 4 .La celulitis se caracteriza por el engrosamientode grasa subcutánea. El compromiso aponeuróticose reconoce por una mayor captación de medio decontraste, engrosamiento o destrucción de lasdiferentes fascias pero, principalmente, de la capasuperficial. Se puede observar, además, miositis ymionecrosis. La primera se evidencia por un engrosamientoasimétrico de los grupos muscularesy, la segunda, por zonas hipodensas o francadisrupción muscular. Las colecciones fluidas siempreson múltiples y no respetan los compartimentosaponeuróticos 4 .La presencia de gas, descrito como signo queotorga el diagnóstico de certeza al cuadro, estápresente en sólo el 64% de los casos, relacionándosecon la participación de anaerobios 4 . La TC,además, puede ser de utilidad para determinar elsitio inicial de infección, evidenciar posibles complicaciones,entregar información anatómica parael manejo quirúrgico y para el seguimiento, una veziniciado el tratamiento.Un punto importante a considerar es que una delas complicaciones más frecuentes de la FN decuello es la mediastinitis necrotizante descendente7,8 , que puede ocurrir inicialmente hasta en un50% de los pacientes 4 . Por esto, es obligatoriorealizar, además, una TC de tórax, ya que la radiografíaconvencional puede no mostrar el compromisomediastínico 3,4,8 , como ocurrió en el caso 1.Se ha descrito, también, la utilidad de tomaruna muestra de piel y tejidos profundos a nivel delsitio afectado, con anestesia local, y realizar unabiopsia rápida. Si ésta evidencia necrosis tisular,permite hacer un diagnóstico rápido 10 .El tratamiento debe ser realizado lo másprecozmente posible, y considera tres aspectos 1-7 :tratamiento antibiótico, cirugía y cuidado intensivo.Debe instaurarse en forma empírica antibióticosque cubran, especialmente, al Streptococcus βhemolítico grupo A, Staphylococcus aureus yanaerobios y, posteriormente, adecuarlo según elresultado del antibiograma 1,7 .La cirugía debe ser precoz y agresiva, conresección del tejido necrótico, penetrando hastalos planos profundos, drenaje de las colecciones, ylavado con solución antiséptica. Se debe dejarincisiones parcialmente abiertas, para permitir eldrenaje y la realización de aseos y cirugías múltiples.En caso de compromiso mediastínico, siemprese debe efectuar tratamiento quirúrgico a estenivel, ya que la mortalidad es considerablementemayor en aquellos casos en que no se realiza 8 .El paciente debe ser hospitalizado en Unidad deTratamiento Intensivo para el manejo adecuado delcuadro sistémico.Los dos casos presentados corresponden aindividuos jóvenes sanos quienes, a partir de unfoco amigdalino, desarrollaron una FN de cuello. Elfactor determinante en el curso fatal del primercaso fue la ausencia de sospecha clínica y laderivación tardía, cuando el compromiso sistémicoya era avanzado y se había producido unamediastinitis necrotizante descendente, ambos factoresde mal pronóstico. En el caso 2, la derivaciónoportuna de una paciente con una infección cervi-250
FASCITIS NECROTIZANTE DE CUELLO - C Daszenies, M Rahal, R Arreguical de evolución tórpida y la utilización de la TCpermitieron el diagnóstico en etapa inicial, permitiendola curación de la enfermedad.En conclusión, pese a la baja frecuencia de laFN de cuello, se debe siempre tener presente estapatología al enfrentarnos a un paciente con unainfección cervical de curso no habitual y concompromiso sistémico desproporcionado. La confirmacióndiagnóstica se realiza con la TC de cuelloy tórax, iniciando rápidamente el tratamiento descrito.BIBLIOGRAFÍA1. PÉREZ JA, CASTILLO P, HENNING E, UHEREK P,SALEM C, BANSE C. Fascitis necrotizante. CuadCir 1996; 10: 95-101.2. PACHECO AM, PRATS R, BARRETO J, VERGARA J.Fascitis necrotizante. Rev Chil Cir 1998; 50:85-9.3. HENRICH D, MUKHERJI S, SMITH T, DRAKE A.Pediatric craniocervical necrotizing fasciitis.Ann Otol Rhinol Laryngol 1996; 105: 72-4.4. BECKER M, ZBÄREN P, HERMANS R ET AL. Necrotizingfasciitis of the head and neck: Role of CT indiagnosis and management. Radiology 1997;202: 471-6.5. GOÑI I, CLAURE R, LEÓN A, ROSSI R, VARGAS A.Fascitis necrotizante cervical. Rev Chil Cir1998; 50: 555-7.6. BANERJEE A, MURTY G, MOIR A. Cervical necrotizingfasciitis: A distinct clinicopathological entity?J Layngol Otol 1996; 110 : 81-6.7. NAYA MJ, FERNÁNDEZ R, MARTÍNEZ R, DAMBORE-NEA J, LLORENTE E, MARÍN C. Infección cervicalprofunda difusa. A propósito de tres casos.Acta Otorrinolaring Esp 2000; 51: 183-7.8. CORSTEN MJ, SHAMJI FM, ODELL P, FREDERICO JA,LAFRAMBOISE G, REID K ET AL. Optimal treatmentof descending necrotising mediastinitis. Thorax1997; 52: 702-8.9. MARTIN DR. Molecular epidemiology of group Astreptococcus M type 1 infection. J Infect Dis1993; 167: 112-7.10. STAMENKOVOVIC I, LEW PD. Early recognition ofpotencially fatal necrotizing fasciitis. The role offrozen section biopsy. N Engl J Med 1984; 310:1689-93.Dirección: Dr. Cristián Daszenies S.Muñoz Hermosilla 1482, Villa del ReyValdivia251
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