GUIA DE MANEJO DE UROLITIASIS - EsSalud
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GUÍA <strong>DE</strong> <strong>MANEJO</strong> <strong>DE</strong> UROLITIÁSIS<br />
Gerencia Central de Salud<br />
Gerencia de Servicios Hospitalarios<br />
<strong>GUIA</strong> <strong>DE</strong> <strong>MANEJO</strong> <strong>DE</strong> <strong>UROLITIASIS</strong><br />
2001<br />
Pag. 0
GUÍA <strong>DE</strong> <strong>MANEJO</strong> <strong>DE</strong> UROLITIÁSIS<br />
RESOLUCION <strong>DE</strong> GERENCIA CENTRAL <strong>DE</strong> SALUD N° 015-GCS-<strong>EsSalud</strong>-2001<br />
Lima, 26 de Abril del 2000<br />
CONSI<strong>DE</strong>RANDO:<br />
Que, conforme lo establece la ley N° 27056, Ley de Creación del Seguro Social de<br />
Salud (<strong>EsSalud</strong>), son funciones y competencias de la Institución, entre otros, formular<br />
y aprobar las normas que permitan ofrecer sus servicios a los asegurados y sus<br />
derechohabientes de manera ética, eficiente y competitiva;<br />
Que de conformidad a lo establecido en el Reglamento de Organización y Funciones,<br />
es competencia de la Gerencia Central de Salud, normar, evaluar y supervisar el<br />
funcionamiento y desarrollo de las Prestaciones de Salud, a efectos de brindar a la<br />
población usuaria servicios de calidad a menores costos;<br />
Que la Gerencia de Servicios Hospitalarios de la Gerencia Central de Salud, a través<br />
de sus órganos internos competentes y participación de reconocidos profesionales de<br />
la Institución, ha elaborado la “Guía de Manejo de Urolitiásis” que deben de<br />
implementarse en los Centros Asistenciales de <strong>EsSalud</strong>;<br />
Estando a lo propuesto y en uso de las atribuciones señaladas:<br />
SE RESUELVE:<br />
1. APROBAR, la “Guía de Manejo de Urolitiásis” que deberán implementarse y<br />
aplicarse, a partir de la fecha, en los Centros Asistenciales de <strong>EsSalud</strong>.<br />
2. ENCARGAR, a la Gerencia de Servicios Hospitalarios de la Gerencia Central de<br />
Salud la difusión, implementación y supervisión de la aplicación de la “Guía de<br />
Manejo de Urolitiásis” aprobada.<br />
REGÍSTRESE Y COMUNÍQUESE<br />
FIRMA ORIGINAL<br />
--------------------------------<br />
Dr. Carlos French Irigoyen<br />
Gerente Central de Salud<br />
Pag. 1
ESSALUD<br />
PRESI<strong>DE</strong>NTE EJECUTIVO<br />
DR. IGNACIO BASOMBRÍO ZEN<strong>DE</strong>R<br />
GERENTE GENERAL<br />
ECO. LUIS IZAGUIRRE RODRÍGUEZ<br />
GERENTE CENTRAL <strong>DE</strong> SALUD<br />
DR. CARLOS FRENCH YRIGOYEN<br />
GERENTE <strong>DE</strong> SERVICIOS HOSPITALARIOS<br />
DR. NÉSTOR CEVALLOS MENDOZA<br />
SUBGERENTE <strong>DE</strong> CUIDADOS CRÍTICOS Y<br />
SERVICIOS <strong>DE</strong> APOYO<br />
DRA. FARIA BERNUI BOBADILLA<br />
GUÍA <strong>DE</strong> <strong>MANEJO</strong> <strong>DE</strong> UROLITIÁSIS<br />
Pag. 2
TÍTULO ORIGINAL: GUÍA <strong>DE</strong> <strong>MANEJO</strong> <strong>DE</strong> UROLITIÁSIS<br />
GERENCIA CENTRAL <strong>DE</strong> SALUD<br />
GERENCIA <strong>DE</strong> SERVICIOS HOSPITALARIOS<br />
SUB GERENCIA <strong>DE</strong> CUIDADOS CRÍTICOS Y SERVICIOS <strong>DE</strong> APOYO<br />
Av. Domingo Cueto N° 120- 8vo piso- Lima 11- Perú<br />
GUÍA <strong>DE</strong> <strong>MANEJO</strong> <strong>DE</strong> UROLITIÁSIS<br />
<strong>DE</strong>RECHOS <strong>DE</strong>L AUTOR<br />
Copyright@2001, <strong>EsSalud</strong><br />
Queda hecho el depósito que previene la Ley<br />
Este documento no puede reproducirse total o parcialmente por ningún método gráfico,<br />
electrónico o mecánico, incluso los sistemas de fotocopiado, registro magnetofónico o<br />
alimentación de datos, sin permiso previo de la Gerencia de Servicios Hospitalarios-<br />
Gerencia Central de salud- <strong>EsSalud</strong>.<br />
Pag. 3
GUÍA <strong>DE</strong> <strong>MANEJO</strong> <strong>DE</strong> <strong>UROLITIASIS</strong><br />
GUÍA <strong>DE</strong> <strong>MANEJO</strong> <strong>DE</strong> UROLITIÁSIS<br />
La Gerencia Central de salud, agradece a los profesionales MÉDICOS, que participaron<br />
activamente e hicieron realidad la elaboración del presente documento.<br />
HOSPITAL NACIONAL E. REBAGLIATI MARTINS<br />
DR. JORGE RABANAL CATPO<br />
DR. JULIO OJEDA SPIERS<br />
HOSPITAL NACIONAL G. ALMENARA IRIGOYEN<br />
DR. JOSÉ AZCARZA MEZA<br />
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN<br />
DR. RUBÉN MAMANI MAMANI<br />
HOSPITAL NACIONAL ALBERTO SEGUÍN <strong>DE</strong> AREQUIPA<br />
DR. OSCAR BARRIGA LLENERA<br />
COMISIÓN RESPONSABLE GERENCIA CENTRAL <strong>DE</strong> SALUD<br />
DRA. FARIA BERNUI BOBADILLA SUB GERENTE <strong>DE</strong> CUIDADOS<br />
CRÍTICOS Y SERVICIOS <strong>DE</strong> APOYO<br />
DRA BLANCA CASTRO QUIROZ MÉDICO ASISTENTE <strong>DE</strong> LA SUBGERENCIA<br />
<strong>DE</strong> CUIDADOS CRÍTICOS Y SERVICIOS <strong>DE</strong><br />
APOYO<br />
Pag. 4
INDICE<br />
GUÍA <strong>DE</strong> <strong>MANEJO</strong> <strong>DE</strong> UROLITIÁSIS<br />
INTRODUCCIÓN PP 3<br />
I. CÓDIGO<br />
II. <strong>DE</strong>FINICIÓN PP<br />
III. OBJETIVOS PP<br />
IV. NIVELES <strong>DE</strong> ATENCIÓN PP<br />
V. CRITERIOS <strong>DE</strong> DIAGNÓSTICO PP<br />
VI. <strong>MANEJO</strong> Y TRATAMIENTO PP<br />
VII. CRITERIOS <strong>DE</strong> REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA PP<br />
VIII. ALTA PP<br />
IX. BIBLIOGRAFÍA PP<br />
X. ANEXOS PP<br />
Pag. 5
INTRODUCCIÓN<br />
GUÍA <strong>DE</strong> <strong>MANEJO</strong> <strong>DE</strong> <strong>UROLITIASIS</strong><br />
GUÍA <strong>DE</strong> <strong>MANEJO</strong> <strong>DE</strong> UROLITIÁSIS<br />
La litiasis urinaria es compleja y por ello la Guía de Manejo de Urolitiasis, debe incluir<br />
distintos aspectos diagnósticos y terapéuticos.<br />
La Unidad de Litiasis debe tener una estructura multidisciplinaria entre el Servicio de<br />
Urología y los Servicios de Radiodiagnóstico, Laboratorio y Nefrología.<br />
Participan en su organización y actividad asistencial un Coordinador General (Jefe de<br />
Unidad de Litiasis), junto con el personal adscrito al Servicio de Urología (adjunto y<br />
residentes) y los componentes asignados de los otros servicios colaboradores.<br />
El Coordinador General de la Unidad de Litiasis tiene misiones específicas orientadas a<br />
diferentes áreas: primeras visitas, consulta externa (pacientes del Centro Asistencial o<br />
extrahospitalarios), ordenación y selección de litiásicos destinados a ondas de choque o<br />
cirugía, etc.<br />
Para poder desarrollar esta actividad, además del personal especializado adscrito por la<br />
Institución, ésta aporta: equipos de litotripsia extracorpórea, instrumental endoscópico<br />
específico para percutánea y endourología, equipo de cirugía convencional y laboratorio<br />
de estudios metabólicos.<br />
I. CODIGO: N20 – N21<br />
II. <strong>DE</strong>FINICIÓN<br />
La urolitiásis es uno de los padecimientos más comunes en el sistema urinario,<br />
produciendo: el cuadro obstructivo característico de acuerdo a la ubicación de la lesión y<br />
el daño renal correspondiente. A veces pasa desapercibida y es por casualidad. La<br />
frecuencia depende del sexo, la raza y la edad. Es rara en niños<br />
III. OBJETIVOS<br />
3.1 Tratar en forma efectiva y oportuna la uropatía obstructiva condicionada<br />
por la urolitiásis.<br />
3.2 Descartar precozmente patología concomitante, principalmente las<br />
quirúrgicas u otros manejos.<br />
3.3 Poner el manejo de esta patología al alcance del médico especialista.<br />
Principalmente en lo que respecta al diagnóstico y conducta a seguir.<br />
IV. NIVELES <strong>DE</strong> ATENCION:<br />
AMBULATORIO:<br />
Para el proceso del tratamiento del cólico nefrítico centros nivel I – II y diagnóstico<br />
nivel III y IV.<br />
Para el tratamiento de Litotripsia Extracorpórea (ESWL) nivel IV<br />
HOSPITALIZACION Y EMERGENCIAS:<br />
Operaciones mayores hospitales nivel IV<br />
Para la atención de las complicaciones como:<br />
Retención aguda de orina<br />
Pag. 6
Hematuria<br />
Post operatorias: Todos los niveles de atención<br />
Cólico nefrítico<br />
ITU severa – grave<br />
V. CRITERIOS <strong>DE</strong> DIAGNOSTICO<br />
GUÍA <strong>DE</strong> <strong>MANEJO</strong> <strong>DE</strong> UROLITIÁSIS<br />
5.1 Factores de riesgo<br />
Es de causa desconocida, pero depende de múltiples factores:<br />
Variables independientes:<br />
a. Factores de riesgo: dieta, ingesta de líquidos, factores climáticos y<br />
estacionales, distribución geográfica, profesión y estatus económico<br />
b. Marcadores de riesgo: edad, sexo, raza, herencia y predisposición<br />
litogénica.<br />
Variables dependientes:<br />
Incidencia anual de la urolitiasis. Prevalencia de tipos de cálculo (oxalato<br />
cálcico, ácido úrico), localización de cálculos (riñón, uréter, vejiga). Recidivas<br />
litiasicas. Todas estas variables sugieren las siguientes teorías:<br />
de la cristalización<br />
de la nucleación matricial<br />
de la ausencia de inhibidores<br />
de la epitaxia<br />
de litogénica renal<br />
En general, se puede englobar todas estas teorías en una sola: LA TEORIA<br />
LITOGENICA COMBINADA que se define “El fenómeno central corresponde<br />
al proceso de sobresaturación y cristalización, influido por la presencia de<br />
inhibidores de la precipitación cristalina, fenómenos de epitaxia y factores<br />
anatómicos. La matriz puede inhibir el crecimiento y agregación de los<br />
cristales y en otros casos favorecer el crecimiento del cálculo<br />
5.2 Secuencia funcional<br />
Para realizar un protocolo asistencial ordenado y esquemático hemos<br />
establecido una secuencia funcional dividida en tres apartados.<br />
Pruebas complementarias.<br />
Actuación terapéuticas<br />
Circuito asistencial<br />
Se considerarán cálculos de 0.7 cm. y no mayores de 3 cm., de acuerdo al<br />
cuadro clínico y a los resultados de los exámenes auxiliares:<br />
Orina Hematúrica macro, o microscópica, y presencia de cristales de sales<br />
o compuestos químicos: Ac. úrico, calcio, etc. y urocultivo<br />
Sangre: Hb, tipo de protombina, urea, creatinina, ácido úrico, calcio y<br />
fósforo y Magnesio (hay que descartar patologías asociadas al<br />
hipertiroidismo)<br />
Rx: simple de abdomen. Urografía excretoria, ecografía, urografía<br />
isotópica y examen radioscópico.<br />
Pag. 7
5.3 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS<br />
GUÍA <strong>DE</strong> <strong>MANEJO</strong> <strong>DE</strong> UROLITIÁSIS<br />
a. Primeras visitas<br />
En general la mayoría de estos pacientes aportan:<br />
RX/ ecografía/ urografía intravenosa desde sus respectivos Centros<br />
Asistenciales de origen, suficientes para el diagnóstico e indicación<br />
terapéutica (en un 80%: ESWL)<br />
b. Visitas sucesivas de control<br />
Control post ESWL: Rx simple renoureteral y sólo en pacientes<br />
seleccionados: Ecografía renal/ hipogástrica.<br />
Pacientes “limpio” de cálculo: Estudio metabólico.<br />
Controles anuales: Rx simple. Ecografía y estudio metabólico (sp)<br />
(en la actualidad la UIV se debe solicitar en menos del 10% de los<br />
casos)<br />
Excepcionalmente se solicitarán estudios radioisotópicos<br />
Pendientes de resolución quirúrgica/ Litotripsia percutánea(NLP) /<br />
Litotripsia Extracorpórea (ESWL). La práctica de una Litotripsia<br />
extracorporea no precisa ningún protocolo pre-quirúrgico (ECG/ Tx/<br />
analítica) salvo en aquellos casos excepcionales donde se sospecha<br />
trastornos de la coagulación.<br />
En la litotripsia percutánea (NLP) / Uretrorenoscopia (URS) / cirugía<br />
se efectuará el pre-quirúrgico convencional y la UIV<br />
c. Estudios Especiales<br />
El hiperparatiroidismo requiere de estudio hormonal específico<br />
(paratohormona) además de estudio metabólico (EML)<br />
convencional). Rx de manos y calota craneal y muy<br />
excepcionalmente tomodensitometría ósea.<br />
La litiasis cistinica precisa del test específico de cistinuria de una a<br />
cuatro veces por año (según casos)<br />
d. Radiodiagnóstico:<br />
Urograma excretor: debe evaluarse tamaño de la litiásis,<br />
localización, intra-extra renal. Función renal bilateral, obstrucciones<br />
y sistema excretor urinario en su integridad.<br />
Otros: Radiorenograma nuclear, en centros de nivel IV para<br />
evaluación de función renal.<br />
Pielografía ascendente si el caso lo requiere.<br />
VI. <strong>MANEJO</strong> Y TRATAMIENTO<br />
6.1 Manejo<br />
Tratamiento del cólico nefrítico<br />
Tratamiento con Litotripsia Extracorpórea (ESWL): Es ideal que el<br />
cálculo urinario (renal, ureteral, vesical, etc.) mida entre los 6mm. y 2<br />
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GUÍA <strong>DE</strong> <strong>MANEJO</strong> <strong>DE</strong> UROLITIÁSIS<br />
cm. y que no presente las siguientes contraindicaciones: embarazo,<br />
trastornos de coagulopatia incontrolable, obstrucción distal completa a<br />
tratar, hipertensión no controlable, aneurisma aórtica o renal, obesidad<br />
patológica y deformidades esqueléticas severas<br />
Luego de la sesión, que no dura más de 30 a 45´, se le da tratamiento<br />
antibiótico y antinflamatorio, líquidos abundantes y se le indica hacer<br />
ejercicios físicos.<br />
Tratamiento endoscópico:<br />
Nefrolitotomia para cálculos coraliformes o pseudocoraliformes, no<br />
compatible con Litotripsia extracorpórea (ESWL) por la dureza del<br />
cálculo.<br />
Uroterorrenoscopia para cálculos ureterales pélvicos, en especial, y<br />
que por su dureza, no son fragmentables.<br />
Tratamiento quirúrgico tradicional: nefrolitotomia, ureterolitotomia,<br />
etc.<br />
6.2 TRATAMIENTO SEGÚN CLASIFICACIÓN TOPOGRÁFICA Y <strong>DE</strong><br />
TAMAÑOS<br />
Cuantitativamente la mayoría de casos son tratados mediante Litotripsia<br />
Extracorpórea (ESWL) (86% aproximadamente) por lo que los grupos<br />
de actuación terapéutica se basan en una clasificación topográfica y de<br />
tamaños.<br />
GRUPO I: CÁLCULOS EN ÁREA RENAL<br />
I-A Cálculo piélico. Con un limite máximo aproximado de 3x3 cm.<br />
Diámetro son cálculos tributarios a ESWL. En general se<br />
resuelven con 1-4 sesiones / pacientes de promedio.<br />
I-B Litiasis calicilar. Las indicaciones de tratamiento vienen<br />
medializadas por factores de tamaño, topografía y presencia de<br />
infección urinaria asociada.<br />
I-B.1 Litiasis calicilar asintomática. Se tratará con ESWL<br />
si el tamaño es superior a 0.5 cm de diámetro.<br />
I-B.2 Litiasis calicilar por infección urinaria recurrente.<br />
Se tratará con ESWL con cobertura antibiótica previa y<br />
durante el procedimiento sobre todo en la litiasis<br />
residual a la cirugía del cálculo coraliforme.<br />
I-B.3 Cálculos en infundidulo calicilar. Depende del<br />
grado de impactación y caliectasia suprayacente. En<br />
un 30% se resuelve exitosamente con ESWL. En un<br />
40% abstención y seguimiento (depende de signos<br />
clínicos y evolutivos). En un 30% nefrectomía polar<br />
versus NLP.<br />
I-B.4 Cálculo calicilar superior. Tratamiento con ESWL en<br />
tamaños iguales o inferiores a 2.5 cm diámetro.<br />
I-B.5 Cálculo calicilar medio. Dependiendo d la<br />
morfología infundibular versus tamaño. En cuello<br />
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GUÍA <strong>DE</strong> <strong>MANEJO</strong> <strong>DE</strong> UROLITIÁSIS<br />
calicilar corto: ESWL. En infudibulos alargados:<br />
abstención seguimiento.<br />
I-B.6 Cálculo caliciliar inferior. Prioritariamente en los<br />
tamaños señalados, se trata con ESWL. De todas<br />
formas es la localización que mayor índice de litiasis<br />
residual genera.<br />
En caso de tamaño superior a 2 cm de diámetro y/o<br />
compromiso peristáltico (esclerosis pielonefritica<br />
infundibular o parenquimatosa) es mas aconsejable la<br />
abstención. NLP selectiva o nefrectomía polar inferior,<br />
según valoración clínico analítica del paciente.<br />
I-B.7 Litiasis caliciliar múltiple. Tratamiento con ESWL en<br />
varias sesiones (para no “sobrecargar” al parénquima<br />
renal con excesivas ondas del choque), de todos los<br />
cálculos que se encuentren claramente en la vía<br />
urinaria (en el Sindrome de Cacci-Ricci: abstención y<br />
seguimiento)<br />
I-C Litiasis Renal radiotrasparente. En pacientes<br />
sintomáticos o con afectación renal debe combinarse el<br />
tratamiento alcalinizante con la ESWL. En cálculos iguales<br />
o superiores a 1.5 cm de diámetro se procederá a:<br />
Ingreso.<br />
Perfusión de 1.500 cc/24 h. de bicarbonado 1/6 M vía<br />
intravenosa, 24 h. antes de la ESWL.<br />
ESWL + perfusión.<br />
Perfusión 24 h. después de la ESWL y alta.<br />
Factores que alteran el protocolo (grupo I)<br />
Posteriormente al alta se mantendrá el tratamiento<br />
alcalinizante/oral y en 20 días aproximadamente se decidirá,<br />
de persistir litiasis residual, una nueva sesión de ESWL<br />
ambulatoria.<br />
1. Afectación grave del parénquima renal.<br />
El riñón debe soportar la fase expulsiva post-ESWL y esta puede estar contraindicada<br />
en las siguientes circunstancias.<br />
a. Pielonefritis aguda. Debe resolverse prioritariamente el estatus infeccioso antes de<br />
plantear la ESWL que no se practicará antes de una semana de finalizado el proceso<br />
febril.<br />
b. Pionefrosis. La ESWL se encuentra totalmente contraindicada<br />
Opción A. Derivación (nefrostomía), enfriar el cuadro, valorar evolutivamente la<br />
posible recuperación de la hidronefrosis y posiblemente NLP o ESWL si dicha<br />
evolución ha sido muy favorable (recuperación de la función renal).<br />
Opción B. Nefrectomía (es la más habitual), directa o diferida.<br />
2. Alteraciones de la vía urinaria. La ESWL puede estar comprometida en su<br />
indicación en caso de afectación (irresoluble) de la vía de eliminación.<br />
3. Estenosis del ostium. La indicación es la ureteropieloplastía más extracción de la<br />
litiasis (estenosis primaria) o la NLP con endopielotomía (estenosis secundarias a<br />
intervenciones previas).<br />
Pag. 10
GUÍA <strong>DE</strong> <strong>MANEJO</strong> <strong>DE</strong> UROLITIÁSIS<br />
4. Riñón de herradura y litiasis. Aunque no son causa de contraindicación de ESWL,<br />
debe tenerse en cuenta el 65% de litiasis observada en estos casos. Debe valorarse<br />
la NLP cirugía convencional o la abstención.<br />
GRUPO II: CÁLCULOS URETERALES<br />
Estos cálculos pueden ser tratados mediante ESWL in situ, con un 82% de éxito global.<br />
II-A Cálculo en uréter superior<br />
en un promedio global de 1.2 sesiones.<br />
II-B Cálculo de uréter sacro.<br />
Aunque la indicación principal es la ESWL, esta topografía arroja resultados<br />
menos seguros (62%) y el número de sesiones global se eleva a 1.8<br />
sesiones/paciente. Si falla: URS versus cirugía<br />
II-C Cálculo de uréter pelviano.<br />
Indicación absoluta de ESWL (88% de éxito global) en un máximo de 3<br />
sesiones. Si no se observan signos de rotura ni expulsión de fragmentos tras<br />
la 3° sesión pasar a URS.<br />
Factores que alteran el protocolo (grupo II)<br />
A pesar del éxito global de la ESWL en la litiasis ureteral, puede plantearse algunos<br />
fracasos en tres circunstancias determinadas:<br />
1. Tamaño del cálculo. En cálculos superiores a 2 cm de diámetro puede estar<br />
contraindicada la ESWL (sobre todo en relación con su grado de impactación). URS<br />
(endourología): si falla cirugía o retroperitoneoscopia.<br />
2. Grado de impactación. Contraindicación formal de ESWL tamaño aumentado más<br />
impactación más hidronefrosis. Sólo la nefrostomía previa puede hacer variar el<br />
concepto de contraindicación.<br />
Si en la Pielografía ascendente (PA) por nefrostomía se observa escaso o nulo<br />
pasaje de contraste por debajo del cálculo: Uretrorenoscopia (URS) o cirugía<br />
convencional según localización.<br />
3. Anomalías ureterales. Existen dos anomalías ureterales que pueden dificultar la<br />
correcta eliminación de los fragmentos litiásicos post ESWL.<br />
Megauréter segmentario: en general el tramo intramural es más angosto que el<br />
huso ureteral por lo que los fragmentos quedan atrapados en él sin provocar<br />
obstrucción. Tratamiento: URS<br />
Uréter en “anzuelo” de los pacientes afectados de HBP. La dificultad de<br />
eliminación se produce por factores semejantes al anterior. Tratamiento: cirugía<br />
desobstructiva de la HBP y posteriormente ESWL.<br />
GRUPO III: CÁLCULOS CORALIFORMES<br />
Es el tipo de litiasis más complicada de tratar y más dificil de protocolizar globalmente.<br />
La combinación de técnica es obligada en algunos casos.<br />
Se clasifican en cuatro tipos que marcarán el tipo de tratamiento mas aconsejable:<br />
a. Litiasis coraliforme TIPO 1 (Tutor ureteral previo)<br />
Pag. 11
Tamaño inferior a 3 cm de diámetro<br />
Predominio piélico<br />
Cálices poco alterados<br />
Infundibulos calicilares normales o anchos<br />
Buen funcionalismo renal.<br />
Tratamiento: monoterapia con ESWL<br />
b. Litiasis coraliforme TIPO 2<br />
Tamaño superior a 3 cm de diámetro (superficie 9 cm 2 )<br />
Dureza media o aumentada<br />
Gran predominio central<br />
Infundibulos anchos<br />
Cálices poco ramificados<br />
Funcionalismo conservado<br />
Tratamiento: NLP<br />
c. Litiasis coraliforme TIPO 3<br />
Distribución global de predominio central<br />
Ausencia de estenosis infundibulares<br />
Proliferación de cálices ocupados por litiásis<br />
Funcionalismo conservado + ectasia calicilar<br />
Tratamiento: NLP + ESWL versus cirugía.<br />
d. Litiasis coraliforme TIPO 4<br />
Gran masa litiásica global<br />
Estenosis calicilar/cálices aislados<br />
Hidronefrosis de cualquier grado<br />
Cálculo de gran dominio periférico<br />
Función deteriorada / ausencia de función<br />
Tratamiento: cirugía abierta.<br />
VII. REFERENCIAS Y CONTRAREFERENCIA<br />
GUÍA <strong>DE</strong> <strong>MANEJO</strong> <strong>DE</strong> UROLITIÁSIS<br />
CIRCUITO BÁSICO ASISTENCIAL<br />
La Unidad de Litiásis se encuentra en interrelación permanente con otros servicios del<br />
hospital y centros extrahospitalarios refieren pacientes a esta unidad (radiodiagnóstico,<br />
Nefrología y Laboratorio) y los pacientes son suministrados de forma diversificada de<br />
varias fuentes.<br />
Distribución de los pacientes<br />
Los pacientes llegados a la Unidad de Litiasis son distribuidos en la misma según la<br />
peculiaridad de la patología litiásica a tratar:<br />
a. Tratamiento ambulatorio con Litotripsia extracorpórea (ESWL) Constituyen la<br />
mayoría (82%) y tras dicho tratamiento son canalizados a consultas externas para<br />
seguimiento, estudio metabólico (EML) y posterior tratamiento médico / dietético.<br />
Una vez establecida la orientación metabólica son dados de alta hacia su Centro<br />
Asistencial correspondiente.<br />
b. Consultas externas: Unidad metabólica. Algunos pacientes son remitidos a la<br />
Unidad de Litiasis exclusivamente para EML. Se realiza el mismo, en general de<br />
forma ambulatoria y tras la orientación diagnóstica, pauta terapéutica y 1er. Control,<br />
son dados de alta hacia su Centro Asistencial de origen.<br />
Pag. 12
GUÍA <strong>DE</strong> <strong>MANEJO</strong> <strong>DE</strong> UROLITIÁSIS<br />
c. Hospitalización. Algunos pacientes (18%) precisan para su tratamiento en la<br />
Unidad de Litiasis de una hospitalización. Bien por la complejidad de su tratamiento<br />
(ESWL/endourología, NLP, URS o cirugía) o bien para estudio especial de su<br />
patología concomitante con la litiasis (hidronefrosis, anulación funcional renal,<br />
hiperparatiroidismo, etc).<br />
Una vez solucionada su patología inmediata, son remitidos a consultas externas de<br />
la Unidad de Litiasis, o al Servicios de Nefrología en los casos de complejidad<br />
metabólica (hiperpatiroidismo, acidosis tubular, estudios biogenéticos en la<br />
cistinuria familiar, etc.)<br />
VIII. CRITERIO <strong>DE</strong> ALTA Y SEGUIMIENTO.<br />
8.1 ALTA<br />
Serán dados de alta aquellos pacientes, que se les ha practicado:<br />
tratamiento con ESWL<br />
A los que se les practica NLP o URS (que están en observación por 2 a 5 días y sin<br />
litiasis)<br />
A los que se hizo cirugía tradicional.<br />
8.2 SEGUIMIENTO:<br />
En cualquiera de los casos se deberá realizar los respectivos análisis del cálculo<br />
urinario para poder determinar la dieta adecuada.<br />
Se le controlará en ESWL a los 15 y 30 días, controles radiográficos a los 3, 6 y 12<br />
meses; después cada año. En caso que hay litiasis recidivante se le practicará la<br />
respectiva profilaxis.<br />
En caso de hiperparatiroidismo se trabajará en conjunto con Endocrinología y<br />
Nefrología.<br />
IX BIBLIOGRAFIA:<br />
1. Criterios clínicos de la urolitiásis. Actas urológicas 1990 Arrabal. J. Lancina,<br />
M. Garcia, Barcelona. España.<br />
2. Pautas de actuación y protocolos asistenciales del Servicio de Urología de la<br />
Fundación Puigvert<br />
3. Urolitiasis metodología diagnóstica y terapéutica. 1992 A. Rousanud. Y P.<br />
Barcelo. Barcelona – España.<br />
4. Urología General. Manual Mexico 1980 Smith.<br />
5. Urología Campbell 1,998<br />
Pag. 13
GUÍA <strong>DE</strong> <strong>MANEJO</strong> <strong>DE</strong> UROLITIÁSIS<br />
ANEXO 01<br />
FLUJOGRAMA: <strong>MANEJO</strong> <strong>DE</strong> <strong>UROLITIASIS</strong><br />
Primeras visitas<br />
(Coordinadora de sanidad pública)<br />
Litotripsia<br />
Extracorpórea (ESWL)<br />
ESWL<br />
(Endourología)<br />
Urgencias: Servicio de<br />
Nefrología IUNA<br />
Circuito básico asistencial: Unidad<br />
de Litiasis<br />
Nefrolitectomía<br />
percutánea<br />
(NLP)<br />
Unidad de Litiasis<br />
Hospitalización<br />
Uretrorenoscopia<br />
(URS)<br />
Hospitales Periféricos<br />
Pag. 0<br />
Consultas<br />
Externas<br />
Otros servicios de<br />
Nefrología: IUNA<br />
Seguimiento<br />
Estudio metabólico<br />
(EML)<br />
Tratamiento<br />
Alta definitiva<br />
Estudio Nefrología<br />
Cirugía<br />
(Retroperitoneoscopia)
ANEXO 02<br />
GUÍA <strong>DE</strong> LITIASIS <strong>MANEJO</strong> <strong>DE</strong> URINARIA UROLITIÁSIS<br />
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS<br />
Primeras visitas Visitas sucesivas<br />
Rx/Ecografía<br />
UIV<br />
EML<br />
(efectuado en<br />
Unidad de Nefrología (UNA)<br />
Estudios<br />
(UIV)<br />
(TAC)<br />
Ingresados<br />
EML = Estudio Metabólico de t****<br />
ESWL= Litotripsia extracorpórea<br />
Operables<br />
Aportadas<br />
desde el CAP<br />
UIV<br />
Pre-qurúrgico<br />
convencional<br />
Control post-ESWL Sin cálculo Control anual<br />
Rx Ecografía<br />
Estudio<br />
metabólico<br />
(EML)<br />
Urografía intravenosa (UIV) sólo el<br />
10%)<br />
Estudios Especiales<br />
Pag. 1<br />
Rx Ecografía<br />
Hiperparatiroidismo LTS cistinica<br />
PTH + EML<br />
Rx manos y calota<br />
(Tomodensitometría osea)<br />
Cistinuria/24h.<br />
(4 x año/pacientes)<br />
(En IUNA o periférico)<br />
Estudio<br />
metabólico(sp)
3cm diámetro: ESWL<br />
>3cm diámetro: NLP<br />
PA<br />
C. piélico<br />
ESWL no antes de<br />
una semana de<br />
caso resuelto<br />
Litiasis calicilar Asintomática<br />
C. Sup. - < 2.5 cm: ESWL<br />
C.medio cuello corto: ESWL<br />
cuello largo: no trat.<br />
C.inf. < 2.5 cm: ESWL<br />
> 2.5 cm: N. polar<br />
versus NLP<br />
> 0.5 cm: ESWL<br />
Afectación del parénquima renal/via urinaria<br />
Nefrostomía<br />
NLP o ESWL<br />
GUÍA <strong>DE</strong> <strong>MANEJO</strong> <strong>DE</strong> UROLITIÁSIS<br />
ANEXO 03<br />
LITIASIS URINARIA: GRUPO I<br />
Grupo I: litiasis en area renal<br />
Litiasis calicilares<br />
Infectada Infundibular Diverticular<br />
< 3 cm: ATB + ESWL<br />
Modificación de Protocolo<br />
Pionefrosis Estenosis ostium<br />
Nefrectomía<br />
ESWL (30%)<br />
No trata. (40%)<br />
N. polar versus NLP (30%)<br />
Primaria Secundaria<br />
Ureteropieloplastía Endopielotomía<br />
Pag. 2<br />
Abstención (70%)<br />
Endourología +<br />
ESWL (30%)<br />
Riñón en herradura y litiasis<br />
> 3 cm diám.: NLP<br />
(ESWL: 65%)<br />
Litiasis<br />
radiotransparente<br />
> 1.5 cm<br />
Bicarbonato<br />
ESWL<br />
Bicarbonato
Litiasis ureteral lumbar<br />
ESWL (82%) in situ<br />
1.2 sesiones/paciente<br />
NLP anterograda<br />
Tamaño de la litiasis<br />
> 2 cm diam.: NLP<br />
URS<br />
(Cirugía)<br />
(Retroperitoneoscopia)<br />
GUÍA <strong>DE</strong> <strong>MANEJO</strong> <strong>DE</strong> UROLITIÁSIS<br />
ANEXO 04<br />
LITIASIS URINARIA: GRUPO II<br />
Grupo II litiasis ureteral<br />
Litiasis U sacro iliaco<br />
ESWL (62%) in situ<br />
1.8 sesiones/paciente<br />
URS versus cirugía<br />
Modificación del protocolo<br />
Grado de Impactación<br />
Nefrostomía<br />
ESWL URS Cirugía NLP ant.<br />
Pag. 3<br />
Megaureter<br />
ESWL<br />
URS<br />
Anomalías ureterales<br />
Litiasis U pelviano<br />
ESWL (88%) in situ<br />
1.6 sesiones/paciente<br />
URS<br />
Ureter en nzuelo<br />
Resolver<br />
primera causa<br />
ESWL
ANEXO 05<br />
GRUPO III: CÁLCULOS CORALIFORMES<br />
GUÍA <strong>DE</strong> <strong>MANEJO</strong> <strong>DE</strong> UROLITIÁSIS<br />
TIPO 1 TIPO 2<br />
Tamaño < 3 cm<br />
Piélico<br />
Cálices polo alterados<br />
Cuellos normales o anchos<br />
Funcionalismo conservado<br />
Monoterapia ESWL<br />
TIPO 3<br />
Tamaño > 4 cm > (sup. 9 cm2)<br />
Distribución global (monobloque)<br />
No estenosis infundibulares<br />
Mayor N ° de calices con litiasis<br />
Función +/- conservadora<br />
NLP + ESWL<br />
Cirugía abierta<br />
Tamaño > 3 cm diámetro (9cm2)<br />
Dureza media o aumentada<br />
Predominio central<br />
Cuellos ancho<br />
Funcionalismo conservado<br />
Nefrolitectomía percutánea :<br />
NLP<br />
TIPO 4<br />
Gran masa litiásica<br />
Estenosis calicilar/ectasia<br />
Hidronefrosis<br />
Gran predominio periférico<br />
Función deteriorada<br />
NLP + ESWL<br />
Cirugía abierta<br />
Pag. 0
ANEXO 06<br />
GUÍA <strong>DE</strong> <strong>MANEJO</strong> <strong>DE</strong> UROLITIÁSIS<br />
PARA LA REFERENCIA <strong>DE</strong> PACIENTES PARA LITOTRIPSIA<br />
1. NOMBRE: ……………………………………………………………………………<br />
2. UBICACIÓN Y TAMAÑO <strong>DE</strong>L CALCULO (ingresan a litotripsia desde 7mm. A 3cm.).<br />
RIÑON: izquierdo : ( ) Tamaño del cálculo : ……………<br />
derecho : ( ) Tamaño del cálculo : ……………<br />
URÉTER izquierdo : ( ) Tamaño del cálculo : ……………<br />
derecho : ( ) Tamaño del cálculo :...................<br />
VEJIGA Tamaño del cálculo :...................<br />
3. UROGRAFIA EXCRETORIA FECHA: ……/……../…….. (no mayor de 30 días)<br />
Placa de Rx simple y ecografía (en caso de pacientes alérgicos a sustancias de<br />
contraste) FECHA: ……../……../…….. (no mayor de 30 días)<br />
4. UROCULTIVO NEGATIVO O CON TRATAMIENTO ANTIBIOTICO<br />
FECHA: ……../……../……..<br />
5. RIESGO QUIRURGICO: SI NO<br />
(Sólo para pacientes con tratamiento cardiológico)<br />
6. PACIENTE MONORRENO: SI NO<br />
(Venir con cateter doble “J” colocado, tanto en pacientes monorenos como en litiásis renal<br />
mayor de 2 cm)<br />
7. LABORATORIO (no mayor de 6 eses)<br />
Hgr……………... Hb…………….…<br />
T. Coagulación….………….. Tiempo de Protombina………<br />
Urea……………… Creatinina………..<br />
Acido Urico……… Glucosa<br />
Calcio……………. Fósforo…………..<br />
Examen de orina y Urocultivo………..<br />
8. Se aplicaran las sesiones de Litotripsia necesarias, con un intervalo entre sesión y sesión de<br />
aproximadamente 04 (cuatro) días con citas programadas. De no dar resultado el<br />
tratamiento volverá a su lugar de origen para tratamiento alternativo. La pérdida de la cita<br />
ocasionará el retorno del paciente al lugar de origen para nueva programación.<br />
9. En caso de litiasis bilateral, se dará tratamiento de acuerdo a la prioridad que será<br />
determinada por la función renal; para el tratamiento del otro riñón se solicitará nueva<br />
programación.<br />
10. Paciente debe traer todos los exámenes realizados para ser atendido; de lo contrario no<br />
ingresará a tratamiento, bajo su entera responsabilidad del Centro Asistencial de Origen.<br />
____________________<br />
FIRMA <strong>DE</strong>L PACIENTE FIRMA Y SELLO <strong>DE</strong>L MEDICO<br />
L.E…………………..<br />
____________________________________________<br />
FIRMA<br />
UNIDAD <strong>DE</strong> REFERENCIAS Y CONTRAREFERENCIAS<br />
Pag. 1
GUÍA <strong>DE</strong> <strong>MANEJO</strong> <strong>DE</strong> UROLITIÁSIS<br />
Anexo 07<br />
Contrarreferencia del Paciente con Urolitiásis<br />
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres<br />
Documento de Identidad tipo: .......... N° D.I. .......................................................................... Edad: ......... Sexo: F( ) M ( )<br />
(Ver Tabla)<br />
Diagnóstico 1 : CIE-10:<br />
Diagnóstico 2 : CIE-10:<br />
Procedimiento<br />
Realizado<br />
TABLA<br />
Código<br />
Tipo de Documento<br />
01<br />
LE ó DNI<br />
02<br />
Carné de<br />
Fuerzas Policiales<br />
Fecha<br />
03<br />
Carné de<br />
Fuerzas Armadas<br />
04<br />
Carné de<br />
Extragería<br />
07<br />
Pasaporte<br />
Lugar de Litiasis Residual (Marcar con una X la localización) Actualmente el paciente es contrarreferido:<br />
Firma y Sello del Médico Tratante<br />
CMP:<br />
1. Sin litiasis<br />
2. Con litiasis residual<br />
Localización<br />
a. Riñón Derecho<br />
Izquierdo<br />
b. Ureter Derecho<br />
c. Vejiga<br />
Recomendaciones:<br />
Izquierdo<br />
11<br />
Partida de<br />
Nacimiento<br />
Tamaño de la litiasis<br />
Pág. 14<br />
Pag. 2
HOJA <strong>DE</strong> SUGERENCIAS<br />
GUÍA <strong>DE</strong> <strong>MANEJO</strong> <strong>DE</strong> UROLITIÁSIS<br />
Con el fin de mantener una permanente comunicación, ponemos a su disposición esta<br />
hoja de sugerencias que permitan los cambios y evaluación continua a que están sujetos<br />
estas Guías de Manejo de Urolitiásis, según el avance de la Medicina Nacional e<br />
Internacional.<br />
HOSPITAL..................................................................................................................<br />
<strong>DE</strong>PARTAMENTO......................................................................................................<br />
SERVICIO..................................................................................................................<br />
SUGERENCIA.......................................................................................................................<br />
...............................................................................................................................................<br />
...............................................................................................................................................<br />
...............................................................................................................................................<br />
...............................................................................................................................................<br />
...............................................................................................................................................<br />
...............................................................................................................................................<br />
...............................................................................................................................................<br />
...............................................................................................................................................<br />
...............................................................................................................................................<br />
...............................................................................................................................................<br />
...............................................................................................................................................<br />
...............................................................................................................................................<br />
...............................................................................................................................................<br />
...............................................................................................................................................<br />
...............................................................................................................................................<br />
...............................................................................................................................................<br />
...............................................................................................................................................<br />
...............................................................................................................................................<br />
...............................................................................................................................................<br />
...............................................................................................................................................<br />
---------------------------------------------<br />
Nombre<br />
---------------------------------------------- Teléfono--------------------------------------------<br />
Cargo<br />
Remitir a: Domingo Cueto N° 120- 8vo. Piso – Jesús María – Lima 1- Perú<br />
Gerencia Central de Salud<br />
Gerencia de Servicios Hospitalarios<br />
Sub Gerencia de Cuidados Críticos y Servicios de Apoyo<br />
Telefax 265-6000 anexo 2850<br />
e-mail fbernui@essalud.sld.pe<br />
Pag. 3