Síndrome Alcohólico Fetal, y Efectos del Alcohol sobre el Feto
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<strong>Síndrome</strong> <strong>Alcohólico</strong> <strong>Fetal</strong>,<br />
y<br />
<strong>Efectos</strong> <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>Alcohol</strong> <strong>sobre</strong> <strong>el</strong> <strong>Feto</strong><br />
Dr. Edward Riley<br />
Department of Psychology<br />
San Diego State University<br />
San Diego, Ca 92120<br />
1
<strong>Síndrome</strong> <strong>Alcohólico</strong> <strong>Fetal</strong> (FAS)<br />
El síndrome alcohólico fetal está<br />
dentro de las causas conocidas<br />
más comunes de retardo mental<br />
y es un problema de salud<br />
pública mayor. Qué es, cómo<br />
afecta a la gente, y qué<br />
podemos hacer al respecto, son<br />
los puntos a discutir en esta<br />
conferencia.<br />
Antecedentes<br />
El síndrome alcohólico fetal es una de las causas más comunes de retardo mental y, como tal, constituye un problema grave de<br />
salud pública. El propósito de esta exposición es dar una visión básica de lo que se sabe acerca de los efectos de la exposición<br />
prenatal al alcohol. Ciertamente, no pretende ser exhaustiva. Para obtener una visión más detallada, las referencias siguientes<br />
serán útiles. Es importante recordar que, en la medida que la madre consume alcohol y que su alcoholemia se <strong>el</strong>eva, ese mismo<br />
alcohol cruza libremente la placenta y que <strong>el</strong> embrión o <strong>el</strong> feto se exponen a la misma alcoholemia que la madre.<br />
Referencias<br />
Stratton, K., Howe, C., & Battaglia, F. (1996). <strong>Fetal</strong> alcohol syndrome: Diagnosis, epidemiology, prevention, and treatment.<br />
Washington, DC: Prensa de la Academia Nacional.<br />
Streissguth, A. P. (1997). <strong>Fetal</strong> <strong>Alcohol</strong> Syndrome: A Guide for Families and Communities. Baltimore: Paul H. Brookes Publishing<br />
Co.<br />
2
Visión histórica <strong>d<strong>el</strong></strong> alcohol como<br />
teratógeno<br />
Las mujeres tontas, ebrias o<br />
atolondradas a menudo<br />
procrean niños que son un<br />
reflejo de <strong>el</strong>las mismas<br />
Aristót<strong>el</strong>es en Problemata<br />
Escucha, concebirás y criarás<br />
un hijo, y desde ahora, no<br />
beberás vino ni tragos fuertes.<br />
Jueces 13:7<br />
Rosett, 1984<br />
Antecedentes<br />
Los posibles efectos perjudiciales de la exposición prenatal al alcohol se conocen desde hace tiempo. A la izquierda de la<br />
diapositiva hay citas para que las personas reflexionen: una es de Aristót<strong>el</strong>es y la otra, de la Biblia. La litografía se titula Gin Lane<br />
(La Calle <strong>d<strong>el</strong></strong> Gin) y es de William Hogarth (1697 – 1764). Representa una situación que se dio en Inglaterra a principios <strong>d<strong>el</strong></strong> siglo<br />
XVIII. El gin era fácil de obtener porque era barato como consecuencia de la <strong>el</strong>iminación de los impuestos. Durante es lapso, la<br />
natalidad disminuyó, la mortalidad infantil aumentó junto con la incidencia de epilepsia. Esta situación se revirtió cuando <strong>el</strong><br />
Colegio Médico británico instó al Parlamento que repusiera la tributación.<br />
Asimismo, se llevaro a cabo numerosos estudios en animales y en seres humanos a fines <strong>d<strong>el</strong></strong> siglo XIX y principios <strong>d<strong>el</strong></strong> siglo XX.<br />
Todos estos estudios demostraron efectos perjudiciales <strong>d<strong>el</strong></strong> alcohol prenatal. Sin embargo, por diversas razones, incluso la<br />
prohibición, los efectos de la exposición prenatal al alcohol no llamaron mucho la atención. Si bien se reconocía que los hijos de<br />
alcohólicos tenían problemas, se creía que éstos eran consecuencia de una herencia genética pobre y no de ningún efecto<br />
directo <strong>d<strong>el</strong></strong> alcohol. Por ejemplo, en 1946, la revista Journal of the American Medical Association declaraba que “se ha<br />
comprobado que los hijos de alcohólicos tienen defectos, no por <strong>el</strong> alcoholismo de los padres, sino porque los propios padres<br />
vienen de estirpe defectuosa” (Journal American Medical Association, 132:419,1946). La era moderna, en que hubo<br />
reconocimiento de los efectos perjudiciales de la exposición prenatal al alcohol, comenzó en 1973, cuando Ken Jones, David<br />
Smith y asociados publicaron dos artículos en que describieron una serie de características comunes en 11 niños cuyas madres<br />
eran declaradamente alcohólicas o bebedoras excesivas durante <strong>el</strong> embarazo. Posteriormente se descubrió que en 1967, en la<br />
literatura francesa, ya se había descrito un patrón común de anomalías, cuyo autor fue un médico francés, Philip Lemoine.<br />
Referencias<br />
Jones, K. L., & Smith, D. W. (1973). Recognition of the fetal alcohol syndrome in early infancy. Lancet, 2, 999-1001.<br />
Jones, K. L., Smith, D. W., Ull<strong>el</strong>and, C. N., & Streissguth, A. P. (1973). Pattern of malformation in offspring of chronic alcoholic<br />
mothers. Lancet, 1, 1267-1271.<br />
Lemoine, P., Harousseau, H., Borteyru, J.-P., & Menuet, J.-C. (1968). Les enfants de parents alcooliques: Anomalies observees.<br />
A propos de 127 cas [Children of alcoholic parents: Abnormalities observed in 127 cases]. Ouest Medical, 21, 476-482.<br />
Rosett, H. L. a. W., L. (1984). <strong>Alcohol</strong> and the Fetus: A Clinical Perspective. New York: Prensa de la Universidad de Oxford.<br />
3
<strong>Síndrome</strong> <strong>Alcohólico</strong> <strong>Fetal</strong><br />
Rasgos faciales<br />
característicos<br />
Retardo de crecimiento<br />
pre y/o postnatal<br />
Evidencia de disfunción<br />
<strong>d<strong>el</strong></strong> sistema nervioso<br />
central<br />
Foto cortesía de Teresa K<strong>el</strong>lerman<br />
Antecedentes<br />
Lo que cada uno de estos artículos describió fue un conjunto de características comunes que podían darse en los hijos de<br />
madres que tuvieron un consumo <strong>el</strong>evado de alcohol durante <strong>el</strong> embarazo. En 1973, a esta const<strong>el</strong>ación de rasgos, Jones y<br />
colegas la llamaron síndrome alcohólico fetal (FAS, <strong>Fetal</strong> <strong>Alcohol</strong> Syndrome). Para poder tener <strong>el</strong> diagnóstico de FAS, <strong>el</strong><br />
individuo TENÍA que cumplir los tres criterios.<br />
1) Hay un patrón específico de anomalías faciales que se mostrará más a<strong>d<strong>el</strong></strong>ante.<br />
2) Hay retardo de crecimiento pre y postnatal; generalmente, son niños pequeños al nacer (< p25) y permanecen pequeños, al<br />
menos hasta la pubertad.<br />
3) Por último, tiene que haber evidencia de disfunción <strong>d<strong>el</strong></strong> sistema nervioso central (SNC); esta disfunción <strong>d<strong>el</strong></strong> SNC puede ser<br />
física (p. ej., microcefalia) o conductual (hiperactividad, retardo mental). El diagnóstico de FAS está rodeado de trampas. A veces<br />
no está presente <strong>el</strong> patrón completo de anomalías y para estos casos, se ha propuesto varios términos (FAE, <strong>Fetal</strong> <strong>Alcohol</strong><br />
Effects: efectos alcohólicos fetales; ARBD, <strong>Alcohol</strong> R<strong>el</strong>ated Birth Defects: defectos congénitos r<strong>el</strong>acionados con <strong>el</strong> alcohol;<br />
ARND, <strong>Alcohol</strong> R<strong>el</strong>ated Neurobehavioral Disorder: trastorno neuroconductual secundario al alcohol), pero cada uno tiene sus<br />
limitaciones y no se ha aceptado una terminología común. Otro problema es la edad a la cual se hace <strong>el</strong> diagnóstico. Sería más<br />
fácil diagnosticar este cuadro en los niños pequeños; en cambio, en <strong>el</strong> período neonatal, <strong>el</strong> diagnóstico puede ser más difícil.<br />
Además, pueden producirse cambios en <strong>el</strong> rostro a medida que <strong>el</strong> individuo crece hasta la edad adulta, que oscurecen <strong>el</strong> aspecto<br />
facial típico <strong>d<strong>el</strong></strong> FAS. Para encontrar un análisis más acabado <strong>d<strong>el</strong></strong> diagnóstico de FAS y diversos cuadros conexos, <strong>el</strong> lector<br />
puede consultar <strong>el</strong> informe IOM (Stratton y cols., 1996).<br />
Merecen preocupación: 1) la necesidad de documentar <strong>el</strong> antecedente de exposición de la madre; 2) la renuencia de los médicos<br />
a preguntar por antecedentes de consumo de alcohol de las mujeres embarazadas o de las que se proponen embarazarse; y 3)<br />
<strong>el</strong> hecho de que muchos médicos no están bien preparados o no confían en su capacidad para reconocer estos efectos.<br />
4
FAS – Sólo la punta <strong>d<strong>el</strong></strong> iceberg<br />
<strong>Síndrome</strong> alcohólico fetal<br />
<strong>Efectos</strong> fetales <strong>d<strong>el</strong></strong> alcohol<br />
Sospecha clínica, pero<br />
apariencia normal<br />
Normal, pero nunca llega a<br />
su potencial<br />
Adaptado de Streissguth<br />
Antecedentes<br />
Esta diapositiva ilustra un aspecto sumamente importante. El FAS sólo representa un punto de un continuo de efectos debido a<br />
la exposición prenatal al alcohol. Hacia uno de los extremos puede estar la muerte fetal y <strong>el</strong> FAS. Si se avanza hacia <strong>el</strong> otro<br />
extremo, es posible encontrar efectos aislados <strong>d<strong>el</strong></strong> alcohol prenatal: puede haber sólo características faciales o sólo problemas<br />
conductuales. Lo que interesa es que <strong>el</strong> FAS representa sólo una pequeña muestra de los efectos <strong>d<strong>el</strong></strong> alcohol prenatal. Aumenta<br />
mucho <strong>el</strong> número de niños cuando se consideran los que tienen FAE, que pueden tener o no signos obvios de exposición al<br />
alcohol y los que no manifiestan ninguna característica física <strong>d<strong>el</strong></strong> FAS, pero que tienen problemas conductuales. El FAS es sólo<br />
la punta <strong>d<strong>el</strong></strong> témpano.<br />
Es interesante que sólo entre 10% y 40% de los hijos de abusadoras crónicas de alcohol se diagnostican como portadores de<br />
FAS. Sin embargo, hay datos sólidos en <strong>el</strong> sentido de que estos niños, que no tienen FAS, sí están afectados principalmente por<br />
trastornos conductuales y cognitivos. Incluso, en niños que han estado expuestos a alcohol prenatal, con CI normal, hay<br />
evidencia de que no despliegan todo su potencial.<br />
5
Incidencia de FAS (tasas por 1000)<br />
Alaska 0,2 no AI/AN<br />
3 AI/AN<br />
Aberdeen 2,7 AI/AN<br />
BDMP 0,7<br />
Atlanta 0,1<br />
0,3 total % parcial<br />
IOM 0,6-3 IOM<br />
2–8,5 AI/AN<br />
Seattle 2,8<br />
Clev<strong>el</strong>and 4,6<br />
Roubaix 1,3-4,8<br />
Seattle<br />
(FAS y ARND) 9,1<br />
Sud África (W<strong>el</strong>lington)<br />
48<br />
Antecedentes.<br />
La epidemiología <strong>d<strong>el</strong></strong> FAS es variable. Aquí están los resultados de estudios recientes acerca de la incidencia de FAS.<br />
La incidencia de FAS oscila entre 1/1000 y 3/1000. No son estimaciones muy precisas, sino que varían según la metodología<br />
que se utiliza. Asimismo, puede haber factores étnicos, culturales y regionales que afectan las cifras. La incidencia <strong>d<strong>el</strong></strong> FAE es<br />
mucho más <strong>el</strong>evada, pero no se dispone de buenas estimaciones, dado <strong>el</strong> amplio espectro de cuadros clínicos posibles. Por<br />
último, alrededor de 12,5% de las mujeres en edad fértil son bebedoras de riesgo (> 7 tragos por semana, 5 tragos o más por<br />
ocasión). Los datos <strong>d<strong>el</strong></strong> lado izquierdo de la diapositiva provienen de Louise Floyd, <strong>d<strong>el</strong></strong> CDC. Los cuatro primeros estudios se<br />
hicieron con <strong>el</strong> patrocinio <strong>d<strong>el</strong></strong> CDC y las otras dos estimaciones de la izquierda vienen <strong>d<strong>el</strong></strong> informe de IOM (Stratton, 1996). AI/AN<br />
significa Indio Americano/Nativo de Alaska. Los números de la derecha provienen de un estudio reciente de Sampson et al.,<br />
(1997). Ellos demostraron que la tasa de FAS era de, al menos, 2,8/1000 nacidos vivos en Seattle, 4,6/1000 en Clev<strong>el</strong>and, y<br />
entre 1,3 y 4,8/1000 en Roubaix, Francia. Un aspecto interesante es su estimación de que la incidencia de FAS y ARND en<br />
Seattle era de 9,1/1000 nacimientos. Esto significaría que casi 1 de cada 100 niños está afectado por exposición prenatal al<br />
alcohol.<br />
La última cifra, de Sudáfrica, proviene de un trabajo reciente realizado por Phill May y colegas.<br />
Referencias<br />
Eg<strong>el</strong>and G, Perham-Hester KA, Gessner BD, Ingle D, Berner JE, Middaugh JP. <strong>Fetal</strong> <strong>Alcohol</strong> Syndrome in Alaska, 1977 through<br />
1992: An administrative prevalence derived from multiple data sources. American Journal of Public Health. 1998. 88(5): 781-786.<br />
Aberdeen IHS Area (1995) MMWR. vol 44(#):253-261.<br />
BDMP (1995): MMWR Vol. 44(13):249-253.<br />
Atlanta, Ga. (1997) MMWR Vol. 46(47): 1118-1120.<br />
Sampson, P. D., Streissguth, A. P., Bookstein, F. L., Little, R. E., Clarren, S. K., Dehaene, P., Hanson, J. W., & Graham, J. M., Jr.<br />
(1997). Incidence of fetal alcohol syndrome and prevalence of alcohol-r<strong>el</strong>ated neurodev<strong>el</strong>opmental disorder. Teratology, 56(5),<br />
317-326.<br />
Stratton, K., Howe, C., & Battaglia, F. (1996). <strong>Fetal</strong> alcohol syndrome: Diagnosis, epidemiology, prevention, and treatment.<br />
Washington, DC: Prensa de la Academia Nacional. Institute of Medicine: 1996 Clinic-based (page 89), American Indian/Alaskan<br />
Native (page 88)<br />
May, P., Viljoen, D., Gossage, J., Brooke, L., Croxford, J. (1999). An epidemiological analysis of data from children with fetal<br />
alcohol syndrome and controls in W<strong>el</strong>lington, South Africa. <strong>Alcohol</strong>ism: Clinical and Experimental Research, 23 (5), 110A.<br />
May, P., Viljoen, D., Gossage, J., Brooke, L., Croxford, J (1999). An update on the maternal risk factors associated with the<br />
prevalence of fetal alcohol syndrome in W<strong>el</strong>lington, South Africa. <strong>Alcohol</strong>ism: Clinical and Experimental Research, 23 (5), 91A<br />
6
Facies en <strong>Síndrome</strong> <strong>Alcohólico</strong> <strong>Fetal</strong><br />
Rasgos<br />
Específicos<br />
pliegues<br />
palpebrales cortos<br />
cara media plana<br />
nariz corta<br />
Philtrum indistinto<br />
labio superior <strong>d<strong>el</strong></strong>gado<br />
En <strong>el</strong> Niño Pequeño<br />
Rasgos<br />
Asociados<br />
pliegues epicánticos<br />
puente nasal bajo<br />
anomalías<br />
auriculares<br />
menores<br />
micrognatia<br />
Streissguth, 1994<br />
Antecedentes<br />
Se debe recalcar que básicamente son los rasgos faciales los que definen <strong>el</strong> FAS. Si estos rasgos no están presentes, no se<br />
puede diagnosticar FAS. En particular, los rasgos característicos son los pliegues palpebrales cortos (longitud de la apertura<br />
ocular), la parte media de la cara plana, un philtrum (depresión debajo de la nariz) plano o indefinido, y un labio superior <strong>d<strong>el</strong></strong>gado<br />
(rojo intenso) Cada una de estas características puede presentarse en diversos trastornos, pero la combinación de <strong>el</strong>los<br />
concordaría con la exposición prenatal <strong>el</strong>evada al alcohol. Los niños con FAS también pueden presentar otras características<br />
faciales, tales como pliegues <strong>d<strong>el</strong></strong> epicanto (diminutos pliegues de tejido a lo largo de la apertura ocular), puente nasal bajo,<br />
mandíbula poco desarrollada y anomalías menores <strong>d<strong>el</strong></strong> pab<strong>el</strong>lón auricular.<br />
Estos individuos pueden presentar también una serie de otras anomalías, como cardiopatías congénitas, alteraciones<br />
esqu<strong>el</strong>éticas, pliegues palmares alterados (los pliegues que tenemos en la palma de la mano) y anomalías urogenitales..<br />
Referencia<br />
Streissguth, A. P. (1994). A long-term perspective of FAS , <strong>Alcohol</strong> Health & Research World (Vol. 18, pp. 74-81).<br />
7
Creciendo con FAS<br />
Cortesía de Ann Streissguth<br />
Antecedentes<br />
Acá se observan otros dos niños con FAS, a cuatro edades distintas. Los rasgos <strong>d<strong>el</strong></strong> FAS se perciben incluso cuando estos niños<br />
maduran.<br />
8
Daño cerebral como resultado <strong>d<strong>el</strong></strong><br />
alcohol prenatal<br />
Foto: Clarren, 1986<br />
Antecedentes<br />
A izquierda se muestra <strong>el</strong> cerebro deun niño de 5 días de edad portador de FAS; a derecha, un control. Los efectos son obvios.<br />
El de la izquierda padece de microcefalia (cerebro pequeño) y presenta alteraciones de la migración (neuronas y células de la<br />
glía no migraron a su lugar adecuado en <strong>el</strong> cerebro; en lugar de eso, muchas simplemente migraron a la parte superior de la<br />
corteza). Aunque aquí no se puede ver, también hay agenesia <strong>d<strong>el</strong></strong> cuerpo calloso y dilatación ventricular. El cuerpo calloso es <strong>el</strong><br />
principal tracto de fibras que conecta los hemisferios cerebrales (volveremos a este punto más a<strong>d<strong>el</strong></strong>ante). Los hallazgos<br />
principales de otras autopsias de niños con FAS son: microcefalia, hidrocefalia, disgenesia cerebral, heterotopías neurogliales,<br />
anomalías <strong>d<strong>el</strong></strong> cuerpo calloso, anomalías ventriculares y anomalías cereb<strong>el</strong>osas. Cabe señalar, sin embargo, que estas autopsias<br />
se han hecho en los casos más graves, ya que estos niños su<strong>el</strong>en tener tantos problemas que no <strong>sobre</strong>viven. Al lector que se<br />
interese por los cambios patológicos que ocurren en <strong>el</strong> FAS se le recomienda consultar los artículos siguientes.<br />
Referencias<br />
Clarren, S. K. (1986). Neuropathology in fetal alcohol syndrome. In J. R. West (Ed.), <strong>Alcohol</strong> and Brain Dev<strong>el</strong>opment (pp. 158-<br />
166). New York: Prensa de la Universidad de Oxford.<br />
Roebuck, T.M., Mattson, S.N., and Riley, E.P. (1998). A review of the neuroanatomical findings in children with fetal alcohol<br />
syndrome or prenatal exposure to alcohol. <strong>Alcohol</strong>ism: Clinical and Experimental Research, 22 (2),339-344.<br />
9
Modificaciones en <strong>el</strong> tamaño cerebral<br />
Cerebro<br />
Cuerpo Calloso<br />
Cereb<strong>el</strong>o<br />
% <strong>d<strong>el</strong></strong> control<br />
100<br />
95<br />
90<br />
85<br />
80<br />
75<br />
Cerebro Cereb<strong>el</strong>o<br />
p < 0.010<br />
PEA<br />
FAS<br />
Mattson y cols., 1994<br />
***<br />
**<br />
p < 0.001<br />
Antecedentes<br />
La imagen de la izquierda es una resonancia nuclear magnética; es un corte mediosagital de un cerebro humano normal, en que<br />
se destaca <strong>el</strong> cerebro y <strong>el</strong> cereb<strong>el</strong>o. Los datos de la derecha muestran la reducción de tamaño de estas dos zonas en los niños<br />
con FAS y PEA. PEA significa Exposición Prenatal al <strong>Alcohol</strong> (Prenatal Exposure To <strong>Alcohol</strong>) y se refiere a los niños con<br />
antecedentes conocidos de exposición prenatal <strong>el</strong>evada al alcohol, pero que carecen de las características necesarias para un<br />
diagnóstico de FAS. Como se puede ver, la magnitud de la reducción <strong>d<strong>el</strong></strong> volumen, tanto en <strong>el</strong> cerebro como en <strong>el</strong> cereb<strong>el</strong>o, es<br />
significativa. El grupo PEA presenta una reducción <strong>d<strong>el</strong></strong> volumen, pero no son diferencias significativas debido al tamaño muestral.<br />
Otros estudios de imágenes <strong>d<strong>el</strong></strong> cerebro indican una reducción desproporcionada <strong>d<strong>el</strong></strong> tamaño de los ganglios basales, <strong>el</strong> cereb<strong>el</strong>o<br />
y <strong>el</strong> cuerpo calloso. Los datos se presentan como porcentaje de los controles normales.<br />
Referencias<br />
Mattson, S. N., Jernigan, T. L., & Riley, E. P. (1994a). MRI and prenatal alcohol exposure. <strong>Alcohol</strong> Health & Research World,<br />
18(1), 49-52.<br />
Archibald, S.L., Fennema-Notestine, C., Gamst, A., Riley, E.P., Mattson, S.N., and Jernigan, T.L. (submitted, 2000). Brain<br />
dysmorphology in individuals with severe prenatal alcohol exposure.<br />
10
Anomalías <strong>d<strong>el</strong></strong> Cuerpo Calloso<br />
Mattson, y cols., 1994; Mattson & Riley, 1995; Riley y cols., 1995<br />
Antecedentes<br />
Una de las anomalías que se ha visto en <strong>el</strong> FAS es la agenesia <strong>d<strong>el</strong></strong> cuerpo calloso. Sin ser común, ocurre con más frecuencia en<br />
los casos de FAS (~6%) que en la población general (0,1%), o en la población con trastornos <strong>d<strong>el</strong></strong> desarrollo (2–3%). De hecho,<br />
se ha planteado que <strong>el</strong> FAS puede ser la causa más común de agenesia <strong>d<strong>el</strong></strong> cuerpo calloso.<br />
A la izquierda, arriba, hay un cerebro control. Las otras imágenes son de niños con FAS. Al medio, arriba, <strong>el</strong> cuerpo calloso está<br />
presente, pero es muy <strong>d<strong>el</strong></strong>gado hacia posterior. A la derecha, arriba, <strong>el</strong> cuerpo calloso esencialmente no existe. Abajo, las dos<br />
imágenes son de una niña de 9 años con FAS. Tiene agenesia <strong>d<strong>el</strong></strong> cuerpo calloso y la gran zona oscura que se ve en la parte<br />
posterior <strong>d<strong>el</strong></strong> cerebro, encima <strong>d<strong>el</strong></strong> cereb<strong>el</strong>o, es un cuadro que se conoce como coprocefalia; en esencia, es un espacio vació.<br />
La mayoría de los niños con FAS tiene un cuerpo calloso, pero puede ser de tamaño reducido. Esta reducción ocurre<br />
principalmente en las zonas frontal y posterior (genu y splenium). Un punto interesante es que se ha observado este mismo<br />
patrón de reducción en <strong>el</strong> tamaño <strong>d<strong>el</strong></strong> genu y splenium en los niños con déficit atencional. Los problemas conductuales que se<br />
ven en <strong>el</strong> FAS se asemejan a los <strong>d<strong>el</strong></strong> déficit atencional.<br />
Referencias<br />
Mattson, S. N., Jernigan, T. L., & Riley, E. P. (1994a). MRI and prenatal alcohol exposure. <strong>Alcohol</strong> Health & Research World,<br />
18(1), 49-52.<br />
Mattson, S. N., & Riley, E. P. (1995). Prenatal exposure to alcohol: What the images reveal. <strong>Alcohol</strong> Health & Research World,<br />
19(4), 273-277.<br />
Riley, E. P., Mattson, S. N., Sow<strong>el</strong>l, E. R., Jernigan, T. L., Sob<strong>el</strong>, D. F., & Jones, K. L. (1995). Abnormalities of the corpus<br />
callosum in children prenatally exposed to alcohol. <strong>Alcohol</strong>ism: Clinical and Experimental Research, 19(5), 1198-1202.<br />
11
Desempeño Int<strong>el</strong>ectual General<br />
Puntaje Estándar<br />
115<br />
100<br />
85<br />
70<br />
55<br />
40<br />
*<br />
**<br />
*<br />
FSIQ VIQ PIQ<br />
*<br />
Tabla de CI<br />
* *<br />
CN<br />
PEA<br />
FAS<br />
Mattson, S.N., 1997.<br />
Antecedentes<br />
Se ha realizado cerca de una docena de estudios retrospectivos de niños con FAS (total n=269). En general, estos estudios,<br />
como los de Seattle o los de Alemania, han comunicado un CI promedio de 72,26 (rango de promedios: 47,4 a 98,2). Los datos<br />
que aquí se presentan se reunieron en San Diego, California, como parte de un proyecto <strong>d<strong>el</strong></strong> Centro de Teratología Conductual.<br />
Los CI promedios de los niños con FAS se compararon con niños que sufrieron exposición al alcohol, pero con pocas o ninguna<br />
característica de FAS. Todos los niños de este estudio estuvieron expuestos a cantidades <strong>el</strong>evadas de alcohol en <strong>el</strong> período<br />
prenatal, pero sólo los <strong>d<strong>el</strong></strong> grupo con FAS presentaron las anomalías craneofaciales y retardo de crecimiento asociados con <strong>el</strong><br />
diagnóstico. Los <strong>d<strong>el</strong></strong> otro grupo habían tenido exposición prenatal al alcohol (PEA) y tuvieron exposición documentada a niv<strong>el</strong>es<br />
<strong>el</strong>evados de alcohol, pero no eran dismórficos, microcefálicos ni tenían retardo <strong>d<strong>el</strong></strong> crecimiento. En comparación con los controles<br />
normales, ambos grupos de niños expuestos al alcohol presentaron déficits significativos en las mediciones generales de CI,<br />
además de la mayoría de las subpruebas. Si bien los niños con PEA habitualmente tenían puntajes marginalmente superiores a<br />
los niños con FAS, se comprobaron muy pocas diferencias significativas entre los dos grupos expuestos al alcohol. Estos<br />
resultados indican que la exposición prenatal a niv<strong>el</strong>es <strong>el</strong>evados de alcohol se r<strong>el</strong>aciona con un riesgo mayor de déficit<br />
int<strong>el</strong>ectuales y que estas deficiencias pueden ocurrir en niños que no tienen todas las características físicas necesarias para <strong>el</strong><br />
diagnóstico de FAS. Nuestros sujetos con PEA pueden asimilarse, hasta cierto punto, a los individuos que, en otros grupos,<br />
están identificados como casos de FAE; pero los individuos con PEA muestran pocas o ninguna de las características <strong>d<strong>el</strong></strong> FAS y<br />
no son microcefálicos ni tienen retardo <strong>d<strong>el</strong></strong> crecimiento.<br />
Referencias<br />
Streissguth AP, Aase JM, Clarren SK, Ran<strong>d<strong>el</strong></strong>s SP, LaDue RA, Smith DF (1991). <strong>Fetal</strong> alcohol syndrome in adolescents and<br />
adults. Journal of the American Medical Association 265:1961-1967.<br />
Mattson, S.N., Riley, E.P., Gramling, L., D<strong>el</strong>is, D.C., and Jones, K.L. (1997). Heavy prenatal alcohol exposure with or without<br />
physical features of fetal alcohol syndrome leads to IQ deficits. Journal of Pediatrics, 131 (5), 718-721.<br />
Mattson, S.N. and Riley, E.P. (1998). A review of the neurobehavioral deficits in children with fetal alcohol syndrome or prenatal<br />
exposure to alcohol. <strong>Alcohol</strong>ism: Clinical and Experimental Research, 22 (2), 279-294.<br />
126
Puntaje Estándar<br />
Desempeño Neuropsicológico<br />
Medición<br />
Mattson, y cols., 1998<br />
Antecedentes<br />
Este fue un estudio que cubrió una extensa gama de pruebas neuropsicológicas, como: la Prueba de Amplio Rango de<br />
Logros (Wide Range Achievement Test), que evalúa las aptitudes académicas; la Prueba de Vocabulario de Fotos de<br />
Peabody (Peabody Picture Vocabulary Test) y la Prueba de Denominación de Boston (Boston Naming Test), ambas para la<br />
evaluación <strong>d<strong>el</strong></strong> funcionamiento <strong>d<strong>el</strong></strong> lenguaje básico; la Prueba de Aprendizaje Verbal de California (California Verbal Learning<br />
Test), prueba de memoria y de aprender listados; la Prueba de Integración Viso-Motora (Visual-Motor Integration Test), que<br />
mide aptitudes viso-perceptivas; la Prueba de Grooved Pegboard (Grooved Pegboard Test), una prueba de motricidad fina,<br />
v<strong>el</strong>ocidad y coordinación; y la Prueba de Categoría de Niños (Children’s Category Test), una medición <strong>d<strong>el</strong></strong> aprendizaje no<br />
verbal.<br />
En <strong>el</strong> eje horizontal están las pruebas que se utilizaron; con fines de comparación, todos los puntajes se convirtieron a<br />
puntajes estándar, con un promedio de 100 y una DS de 15.<br />
Los niños con FAS o PEA mostraron déficits en comparación con los controles y fueron muy semejantes entre sí. Habría un<br />
indicio de que las mediciones no verbales (a la derecha de la diapositiva) no están tan deterioradas como las verbales y<br />
académicas, que están a la izquierda y en <strong>el</strong> centro de la diapositiva.<br />
La conclusión es que los niños con FAS y los expuestos a grandes cantidades de alcohol, pero sin las características que se<br />
necesitan para <strong>el</strong> diagnóstico de FAS, tiene un deterioro parecido. Los niños con FAS tienden a estar peor que los niños con<br />
PEA, pero <strong>el</strong> patrón de las deficiencias conductuales es muy semejante con una amplia gama de pruebas.<br />
Referencias<br />
Mattson, S. N., Riley, E. P., Gramling, L., D<strong>el</strong>is, D. C., & Jones, K. L. (1998). Neuropsychological comparison of alcoholexposed<br />
children with or without physical features of fetal alcohol syndrome. Neuropsychology, 12(1), 146-153.<br />
13
Deficiencias en <strong>el</strong> Funcionamiento<br />
Ejecutor<br />
1<br />
2<br />
3<br />
3<br />
Posición Inicial<br />
Posición Final<br />
1<br />
2<br />
Violaciones a las reglas<br />
Mover sólo una pieza a la vez usando<br />
una mano y nunca colocar una pieza<br />
grande <strong>sobre</strong> una más pequeña<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
CN<br />
PEA<br />
FAS<br />
P
Discapacidades Secundarias<br />
Los individuos con FAS/FAE tienen variadas discapacidades<br />
secundarias – discapacidades con las que <strong>el</strong> individuo no nació,<br />
y que se pueden controlar con terapias específicas.<br />
Streissguth, y cols., 1996<br />
Antecedentes<br />
Las discapacidades secundarias son aqu<strong>el</strong>las con las cuales <strong>el</strong> individuo no nace, y que se podrían eventualmente superar con<br />
una intervención apropiada.<br />
La diapositiva ilustra la magnitud de estas discapacidades secundarias en función de la edad. Estos son individuos con FAS y<br />
FAE. Como se puede ver, más de 90% de <strong>el</strong>los tiene problemas de salud mental y alrededor de 50% de los mayores de 12 años<br />
presenta fracasos escolares o problemas con la justicia, lo bastante graves como para que sea necesario recluirlos. También<br />
tienen cifras r<strong>el</strong>ativamente altas de conductas sexuales impropias y un número significativo de <strong>el</strong>los tiene problemas de abuso de<br />
alcohol y drogas.<br />
Un punto interesante es que los factores siguientes protegen contra estas discapacidades secundarias: haberse criado en un<br />
hogar estable y afectuoso; <strong>el</strong> diagnóstico antes de los 6 años de edad; no haber sufrido abuso sexual o físico; no cambiar de<br />
hogar cada tantos años; no vivir en un hogar de condiciones deterioradas; y recibir apoyo diferencial para los trastornos de<br />
aprendizaje.<br />
Referencia<br />
Streissguth, A. P., Barr, H. M., Kogan, J., & Bookstein, F. L. (1996). Final Report: Understanding the occurrence of secondary<br />
disabilities in clients with fetal alcohol syndrome (FAS) and fetal alcohol effects (FAE). Seattle, WA: University of Washington<br />
Publication Services.<br />
15
Mo<strong>d<strong>el</strong></strong>os animales y alcohol prenatal<br />
Muchos estudios<br />
simplemente no se podrían<br />
hacer en los humanos.<br />
Los factores confundentes<br />
rara vez se pueden controlar<br />
en estudios humanos.<br />
Rara vez <strong>el</strong> alcohol es la<br />
única droga usada.<br />
Muchas alteraciones ocurren<br />
a dosis bajas.<br />
Los estudios epidemiológicos<br />
son extremadamente<br />
demorosos y caros.<br />
Antecedentes<br />
Buena parte de lo que se sabe acerca <strong>d<strong>el</strong></strong> FAS y de los efectos de la exposición prenatal al alcohol tiene su origen en trabajos<br />
con mo<strong>d<strong>el</strong></strong>os animales. Una vez identificado <strong>el</strong> FAS, era importante demostrar que los efectos eran en verdad producto de la<br />
exposición al alcohol y no a factores como otras drogas, patologías maternas o variables nutricionales. En este aspecto, la<br />
<strong>el</strong>aboración de mo<strong>d<strong>el</strong></strong>os animales apropiados fue muy importante. Se formularon mo<strong>d<strong>el</strong></strong>os para evaluar las características físicas<br />
<strong>d<strong>el</strong></strong> FAS, además de los perfiles conductuales, neuroanatómicos y neuroquímicos de la exposición prenatal al alcohol.<br />
El animal de experimentación ideal tendría que absorber, metabolizar y <strong>el</strong>iminar <strong>el</strong> alcohol de manera similar al ser humano;<br />
tendría que tener embriones y fetos con patrones de desarrollo y metabólicos similares a los humanos; tendría que ser de<br />
crianza fácil, con camadas numerosas y período de gestación corto; <strong>el</strong> costo de mantenerlo en condiciones de laboratorio tendrá<br />
que ser bajo; y, muy importante, no tendría que morder, arañar, patear, aullar ni chillar. Ningún animal cumple con todos estos<br />
requisitos y una inmensa cantidad de trabajos se han hecho en roedores (es decir, ratas y ratones), pero se ha <strong>el</strong>aborado<br />
mo<strong>d<strong>el</strong></strong>os en primates, ovejas, cerdos y perros. Hay una necesidad constante de investigación en animales, para responder<br />
preguntas que simplemente no se pueden responder en seres humanos, como la identificación de los factores de riesgo, la<br />
aclaración de los mecanismos por los cuales <strong>el</strong> alcohol daña <strong>el</strong> cerebro y las r<strong>el</strong>aciones entre cerebro y conducta.<br />
También podemos mencionar las importantes razones que existen que apoyan la investigación en animales y por qué se hace.<br />
Además de las que se enumeran en la diapositiva, se pueden mencionar los factores siguientes. La investigación nos permite<br />
evaluar mecanismos que nos ayuden a comprender de qué manera hace daño <strong>el</strong> alcohol, lo que podría conducir a formas de<br />
evitar o corregir ese daño. También permite estudiar los factores genéticos con <strong>el</strong> gran número de líneas o cepas de que se<br />
dispone. Podemos evaluar los resultados fisiológicos que no se pueden estudiar fácilmente en seres humanos (por ejemplo,<br />
cambios anatómicos o neuroquímicos). Por último, como la disponibilidad de sujetos con FAS para investigar es limitada, los<br />
estudios en animales pueden servir de guía para los estudios en seres humanos.<br />
16
Mo<strong>d<strong>el</strong></strong>os animales – Ejemplos de<br />
la comparabilidad de los efectos<br />
Retardo de crecimiento<br />
Rasgos faciales<br />
Anomalías cardíacas y<br />
esqu<strong>el</strong>éticas<br />
Microcefalia<br />
Reducciones de<br />
volumen de ganglios<br />
basales y cereb<strong>el</strong>o<br />
Anomalías c. calloso<br />
Hiperactividad, problemas<br />
atencionales<br />
Déficit de la inhibicíón<br />
Trastornos de aprendizaje<br />
Errores de perseveración<br />
Dificultades para<br />
alimentarse<br />
Alteraciones de la marcha<br />
Trastornos de la audición<br />
Driscoll, y cols., 1990; Samson, 1986;<br />
Antecedentes<br />
Esta diapositiva muestra ámbitos en que se han encontrado hallazgos similares en mo<strong>d<strong>el</strong></strong>os animales y en humanos. Lo que<br />
interesa es que los mo<strong>d<strong>el</strong></strong>os serían válidos para <strong>el</strong> estudio <strong>d<strong>el</strong></strong> FAS. De hecho, la magnitud de la concordancia entre los mo<strong>d<strong>el</strong></strong>os<br />
animales y los humanos es notable.<br />
Referencias<br />
Driscoll, C. D., Streissguth, A. P., & Riley, E. P. (1990). Prenatal alcohol exposure: Comparability of effects in humans and animal<br />
mo<strong>d<strong>el</strong></strong>s. Neurotoxicology and Teratology, 12, 231-237.<br />
Samson, H. H. (1986). Microcephaly and fetal alcohol syndrome: Human and animal studies. In J. R. West (Ed.), <strong>Alcohol</strong> and<br />
Brain Dev<strong>el</strong>opment (pp. 167-183). New York: Prensa de la Universidad de Oxford.<br />
17
Rasgos faciales <strong>d<strong>el</strong></strong> FAS en <strong>el</strong> ratón<br />
Adaptado de Sulik & Johnston, 1982<br />
Antecedentes<br />
Un mo<strong>d<strong>el</strong></strong>o que formuló Kathy Sulik utiliza ratones. Tras la exposición de ratonas preñadas a dosis <strong>el</strong>evadas de alcohol durante<br />
períodos breves de la gestación, se ha logrado producir un ratón con las características faciales <strong>d<strong>el</strong></strong> FAS. A la izquierda está <strong>el</strong><br />
animal control y a la derecha <strong>el</strong> animal expuesto al alcohol. Nótese las pequeñas aberturas de los ojos (fisuras palpebrales) y la<br />
zona larga y plana bajo la nariz (filtrum). Con este mo<strong>d<strong>el</strong></strong>o, Sulik y colegas lograron demostrar que las células de la cresta neural<br />
son particularmente sensibles a los efectos de la exposición embrionaria al alcohol y que la muerte de estas células puede ser la<br />
causa de los defectos craneofaciales propios <strong>d<strong>el</strong></strong> FAS.<br />
Referencias<br />
Kotch, L. E., and Sulik, K.K. Experimental fetal alcohol syndrome: Proposed pathogenic basis for a variety of associate<br />
craniofacial and brain anomalies. Am. J. Med. Genet. 44, 168-176, 1992.<br />
Sulik, K. K., & Johnston, M. C. (1982). Embryonic origin of holoprosencephaly: Interr<strong>el</strong>ationship of the dev<strong>el</strong>oping brain and face,<br />
Scanning Electron Microscopy (Vol. 1, pp. 309-322).<br />
18
<strong>Alcohol</strong> y Cereb<strong>el</strong>o<br />
Capa de<br />
Células de<br />
Purkinje<br />
Fotos cortesía de James West<br />
Antecedentes<br />
La exposición prenatal o precoz al alcohol puede causar una gran reducción en <strong>el</strong> tamaño cerebral. El alcohol puede alterar<br />
numerosas regiones cerebrales, como la corteza, <strong>el</strong> hipocampo y <strong>el</strong> cuerpo calloso. El cereb<strong>el</strong>o es una zona particularmente<br />
vulnerable al alcohol prenatal. A la izquierda se muestra un corte sagital a través <strong>d<strong>el</strong></strong> vermis <strong>d<strong>el</strong></strong> cereb<strong>el</strong>o de una rata control y<br />
una rata expuesta a alcohol durante <strong>el</strong> desarrollo cerebral ac<strong>el</strong>erado que ocurre durante <strong>el</strong> tercer trimestre. El tratamiento con<br />
alcohol durante la fase de crecimiento ac<strong>el</strong>erado reduce significativamente <strong>el</strong> número de células granulares y de Purkinje en <strong>el</strong><br />
cereb<strong>el</strong>o. A la derecha, arriba, se puede ver una capa unic<strong>el</strong>ular de células de Purkinje en un sujeto control. Abajo hay un animal<br />
expuesto a tratamiento precoz con alcohol, lo que redujo significativamente <strong>el</strong> número de células de Purkinje.<br />
Es interesante saber que se ha demostrado una reducción <strong>d<strong>el</strong></strong> área <strong>d<strong>el</strong></strong> vermis <strong>d<strong>el</strong></strong> cereb<strong>el</strong>o, particularmente los lóbulos 1 a 5, en<br />
niños expuestos a grandes cantidades de alcohol durante <strong>el</strong> período prenatal.<br />
Referencias<br />
West, J.R., Chen, W-J. A., & Pantazis, N.J. (1994) <strong>Fetal</strong> alcohol syndrome: The vulnerability of the dev<strong>el</strong>oping brain and possible<br />
mechanisms of damage. Metabolic Brain Disease, 9, 291-322.<br />
Sow<strong>el</strong>l ER; Jernigan TL; Mattson SN; Riley EP; Sob<strong>el</strong> DF; Jones KL. Abnormal dev<strong>el</strong>opment of the cereb<strong>el</strong>lar vermis in children<br />
prenatally exposed to alcohol: size reduction in lobules I-V. <strong>Alcohol</strong>ism, Clinical and Experimental Research, 1996, 20(1):31-4.<br />
Pierce.D. R., and West, J.R. (1987) differential deficits in regional brain growth inducted by postnatal alcohol. Nuerotox. And<br />
Terat. 9, 129-141.<br />
Thomas, J.D., Goodlett, C. r. (1998) <strong>Alcohol</strong>-induced Purkinje c<strong>el</strong>l loss depends on dev<strong>el</strong>opmental timing of alcohol exposure and<br />
corr<strong>el</strong>ates with motor performance. Dev. Brain Res. 165, 159-166.<br />
19
Mecanismos postulados para los<br />
efectos <strong>d<strong>el</strong></strong> alcohol<br />
Alteración de la progresión <strong>d<strong>el</strong></strong> ciclo c<strong>el</strong>ular.<br />
Alteración en <strong>el</strong> desarrollo y migración de la glia, en la<br />
producción de factor neurotrópico y en la mi<strong>el</strong>inización.<br />
Alteraciones en la adhesión c<strong>el</strong>ular.<br />
Cambios en las membranas c<strong>el</strong>ulares.<br />
Producción o respuesta alterada al factor que regula <strong>el</strong><br />
crecimiento, división c<strong>el</strong>ular o <strong>sobre</strong>vida c<strong>el</strong>ular.<br />
Regulación alterada <strong>d<strong>el</strong></strong> calcio intrac<strong>el</strong>ular.<br />
Mayor producción de radicales libres.<br />
Antecedentes<br />
Uno de los usos de los mo<strong>d<strong>el</strong></strong>os animales es <strong>el</strong> de evaluar los mecanismos por medio de los cuales <strong>el</strong> alcohol puede dañar al<br />
embrión y al feto. Nadie ha postulado que todos los efectos debidos a la exposición prenatal al alcohol correspondan a un solo<br />
mecanismo. Por <strong>el</strong> contrario, <strong>el</strong> alcohol puede influir <strong>sobre</strong> <strong>el</strong> desarrollo por medio de numerosos mecanismos, directos e<br />
indirectos. El alcohol puede alterar la proliferación, migración, diferenciación y supervivencia de las células neuronales. También<br />
puede alterar <strong>el</strong> desarrollo de las células gliales y causar alteraciones en la señalización c<strong>el</strong>ular y en la mi<strong>el</strong>inización. El alcohol<br />
puede actuar en la membrana c<strong>el</strong>ular. Por ejemplo, puede alterar la fluidez de la membrana, lo que puede afectar la adhesión,<br />
migración y comunicación c<strong>el</strong>ular. El alcohol prenatal también puede tener efectos en los receptores de glutamato y de GABA. El<br />
alcohol prenatal también puede actuar <strong>sobre</strong> los mensajeros intrac<strong>el</strong>ulares. Por ejemplo, puede aumentar o disminuir <strong>el</strong> calcio<br />
intrac<strong>el</strong>ular; se necesita un niv<strong>el</strong> óptimo de calcio intrac<strong>el</strong>ular para <strong>el</strong> desarrollo normal de las fibras neuronales. Sin embargo, a<br />
pesar de esta multitud de mecanismos posibles, no todas las poblaciones neuronales se ven afectadas en igual forma por <strong>el</strong><br />
alcohol prenatal. Una de las tareas de los investigadores <strong>d<strong>el</strong></strong> alcohol es la de determinar por qué ciertas poblaciones c<strong>el</strong>ulares<br />
son resistentes, cuando otras son r<strong>el</strong>ativamente vulnerables al alcohol prenatal.<br />
Referencia<br />
West, J.R., Chen, W-J. A., & Pantazis, N.J. (1994) <strong>Fetal</strong> alcohol syndrome: The vulnerability of the dev<strong>el</strong>oping brain and possible<br />
mechanisms of damage. Metabolic Brain Disease, 9, 291-322.<br />
20
El etanol inhibe la adhesión c<strong>el</strong>ular<br />
en células L de ratón L1-transfectadas<br />
Control<br />
0mM<br />
0mM<br />
L1-transfectadas<br />
5mM 25mM<br />
Cortesía de Micha<strong>el</strong> Charness de Ramanathan y cols., 1996<br />
Antecedentes<br />
El etanol alteraría la respuesta c<strong>el</strong>ular a las moléculas que regulan la proliferación, migración y diferenciación neuronal. Un<br />
mecanismo interesante se refiere a L1 y otras moléculas de adhesión c<strong>el</strong>ular, que son esenciales para <strong>el</strong> desarrollo normal <strong>d<strong>el</strong></strong><br />
sistema nervioso humano. La molécula L1 y otras de adhesión c<strong>el</strong>ular guían la migración neuronal y la formación de vías durante<br />
<strong>el</strong> desarrollo <strong>d<strong>el</strong></strong> sistema nervioso, y la mutación en <strong>el</strong> gen que descodifica L1 produce malformaciones cerebrales.<br />
Entre los científicos se ha reconocido últimamente que los niños nacidos con mutaciones de L1 presentan retardo mental,<br />
marcha espástica y diversas malformaciones cerebrales, como crecimiento ventricular (hidrocefalia) y agenesia <strong>d<strong>el</strong></strong> cuerpo<br />
calloso. Al notar que la hidrocefalia, <strong>el</strong> retardo y la agenesia <strong>d<strong>el</strong></strong> cuerpo calloso también ocurrían en <strong>el</strong> FAS, Micha<strong>el</strong> Charness y<br />
colegas se preguntaron si <strong>el</strong> alcohol disminuía la calidad adhesiva de las células que tenían la molécula L1.<br />
Se sometieron las células L (fibroblastos de ratón) a ingeniería genética para expresar <strong>el</strong> gen humano de la molécula de<br />
adhesión L1. Estas son las láminas histológicas L1-transfectadas. Con agitación suave durante 30 minutos, se procuró que las<br />
células formaran agregados. Las células control (primera de la izquierda) formaron pocos grupos de células adheridas. La<br />
segunda imagen de la izquierda muestra esta agregación (los grumos blancos) cuando no se añade alcohol al sistema. Las dos<br />
imágenes de la derecha muestran una disminución dosis-dependiente en la agregación cuando se añade etanol al medio. El<br />
aumento en la adhesión c<strong>el</strong>ular se inhibe por acción <strong>d<strong>el</strong></strong> etanol en forma dosis-dependiente.<br />
Referencias<br />
Ramanathan R; Wilkemeyer MF; Mittal B; Perides G; Charness ME. <strong>Alcohol</strong> inhibits c<strong>el</strong>l-c<strong>el</strong>l adhesion mediated by human L1.<br />
Journal of C<strong>el</strong>l Biology, 1996 Apr, 133(2):381-90.<br />
21
Dosis de alcohol<br />
Factores de Riesgo<br />
Patrón de exposición: borrachera vs ingesta<br />
crónica<br />
Momento <strong>d<strong>el</strong></strong> desarrollo de la exposición<br />
Variaciones genéticas<br />
Características maternas<br />
Reacciones sinérgicas con otras drogas<br />
Interacción con variables nutricionales<br />
Antecedentes<br />
El FAS es sólo la presentación clínica más saliente. De hecho, sólo una minoría (10%-40%) de los hijos de alcohólicas crónicas<br />
tiene <strong>el</strong> diagnóstico de FAS. ¿Por qué algunos individuos son más susceptibles que otros? ¿Cuáles son los factores de riesgo<br />
que se asocian con la exposición prenatal al alcohol? Numerosos factores pueden contribuir a aumentar <strong>el</strong> riesgo de efectos<br />
<strong>d<strong>el</strong></strong>etéreos por exposición al alcohol prenatal. Primero, cuanto más alta la dosis de alcohol, más grande la probabilidad de que <strong>el</strong><br />
niño muestre los efectos fetales <strong>d<strong>el</strong></strong> alcohol. El patrón de exposición también es importante. Los estudios, tanto en humanos<br />
como en animales, han comprobado que beber en parranda (beber gran cantidad de alcohol en poco tiempo), que produce<br />
niv<strong>el</strong>es <strong>el</strong>evados de alcoholemia, es más dañino para <strong>el</strong> feto que la exposición crónica al alcohol, que produce niv<strong>el</strong>es de<br />
alcoholemia más bajos. Por tanto, los niv<strong>el</strong>es máximos (peak) de alcohol en la sangre pueden ser un factor importante. Además,<br />
<strong>el</strong> momento <strong>d<strong>el</strong></strong> desarrollo en que se produce la exposición al alcohol puede influir en la evolución. Por ejemplo, los rasgos<br />
faciales estarían asociados con la exposición durante <strong>el</strong> primer trimestre. Obviamente, como los distintos órganos se desarrollan<br />
en momentos diferentes, la etapa en que <strong>el</strong> embrión o <strong>el</strong> feto sufre la exposición va a condicionar consecuencias evolutivas<br />
diferenciadas. El cerebro tiene un período de desarrollo muy prolongado y por eso puede ser susceptible a los efectos <strong>d<strong>el</strong></strong><br />
alcohol durante toda la gestación. Además, los factores genéticos, nutricionales, la paridad de la madre y las interacciones<br />
sinérgicas con otras drogas pueden llevar a diferencias en la evolución clínica.<br />
Es importante comprender que algunos de los efectos fetales <strong>d<strong>el</strong></strong> alcohol podrían ocurrir incluso antes de que una mujer se dé<br />
cuenta de que está embarazada.<br />
22
Tratamiento y Prevención<br />
Hay pocos estudios <strong>sobre</strong> estos temas.<br />
Muchos niños con FAS están siendo tratados por<br />
trastornos específicos (ej. estimulantes para déficit<br />
atencional).<br />
Datos animales indican que la intervención precoz<br />
de las variables ambientales podría ser beneficioso.<br />
Etiquetas de advertencia pueden no estar llegando<br />
a las mujeres con más probabilidad de tener un<br />
niño con FAS.<br />
Terapias intensivas de casos parecen dar buenos<br />
resultados.<br />
Antecedentes<br />
Se han hecho muy pocos estudios <strong>sobre</strong> estos dos aspectos. En cuanto al tratamiento de los niños con FAS, parecería,<br />
básicamente, que los síntomas se tratan sin dar importancia a la etiología. Los datos acerca de los estimulantes en este grupo<br />
de niños no están claros. Los hallazgos en estudios animales indican que los estimulantes no serían muy eficaces en los niños,<br />
pero otros datos demuestran que algunos de los niños con FAS y déficit atencional responden favorablemente a los<br />
medicamentos estimulantes.<br />
Hay algunos trabajos interesantes con mo<strong>d<strong>el</strong></strong>os animales que demuestran la eficacia de la terapia motora precoz; se hará<br />
referencia a <strong>el</strong>los más a<strong>d<strong>el</strong></strong>ante.<br />
Otros datos señalan que las intervenciones intensivas se acompañan de buenos resultados pues tienden a evitar que las<br />
mujeres tengan más hijos expuestos a drogas, alcohol o ambos.<br />
23
Corrección de los efectos<br />
prenatales <strong>d<strong>el</strong></strong> alcohol<br />
Desempeño de Rata Hembra en Barras Paral<strong>el</strong>as<br />
Número de caídas<br />
5<br />
3<br />
1<br />
IC<br />
*<br />
*<br />
*<br />
2 3 4 5 6<br />
5<br />
3<br />
1<br />
Distancia (cm)<br />
RC<br />
2 3 4 5 6<br />
SC<br />
GC<br />
AE<br />
Klintsova AY., 1998<br />
Antecedentes<br />
Un aspecto importante <strong>d<strong>el</strong></strong> tratamiento son las terapias de entrenamiento motor para compensar algunos de los déficits<br />
producidos por <strong>el</strong> alcohol prenatal. Los déficits motores, los problemas de equilibrio y las alteraciones de la marcha, son<br />
comunes en los niños con FAS. La rehabilitación motora puede mitigar los efectos <strong>d<strong>el</strong></strong> alcohol <strong>sobre</strong> la coordinación motora y la<br />
estructura cereb<strong>el</strong>osa durante <strong>el</strong> desarrollo. Aquí se muestra <strong>el</strong> desempeño motor en las paral<strong>el</strong>as, que mide <strong>el</strong> equilibrio de la<br />
rata y la coordinación de la motricidad fina. Los gráficos indican <strong>el</strong> número de resbalones o caídas en las paral<strong>el</strong>as, indicador de<br />
disfunción motriz. Los sujetos en estado inactivo (IC) no recibieron entrenamiento motor; los sujetos en <strong>el</strong> grupo control motor<br />
(MC) (que no aparecen en <strong>el</strong> gráfico) se ejercitaron en una pasar<strong>el</strong>a; y los sujetos en rehabilitación (RC) recibieron<br />
entrenamiento intensivo de habilidades motoras, durante 20 días. Como se puede ver, a los sujetos expuestos a etanol (AE) que<br />
no recibieron entrenamiento motor, no cumplieron bien esta prueba y resbalaron con más frecuencia que los controles (GC y<br />
SC). En cambio, <strong>el</strong> entrenamiento intensivo de las habilidades motoras mejoró significativamente <strong>el</strong> desempeño motor, en todos<br />
los grupos, incluso <strong>el</strong> de los tratados con alcohol. De hecho, no hubo diferencias entre los expuestos al etanol y los grupos<br />
control, después de este acondicionamiento rehabilitador. En concordancia con este cambio conductual, <strong>el</strong> entrenamiento motor<br />
intenso aumenta <strong>el</strong> número de sinapsis por cada célula de Purkinje en los sujetos tratados con etanol y en los controles; este<br />
resultado indica que <strong>el</strong> cerebro todavía está plástico y responde a intervenciones conductuales, incluso después de haber<br />
recibido la injuria <strong>d<strong>el</strong></strong> alcohol. Además, estos datos proporcionan evidencia de que las intervenciones conductuales pueden<br />
reducir con éxito la gravedad de los efectos fetales <strong>d<strong>el</strong></strong> alcohol.<br />
Referencias<br />
Klintsova AY. Cow<strong>el</strong>l RM. Swain RA. Napper RM. Goodlett CR. Greenough WT. Therapeutic effects of complex motor training on<br />
motor performance deficits induced by neonatal binge-like alcohol exposure in rats. I. Behavioral results. Brain Research.<br />
800(1):48-61, 1998<br />
24
Prevención: Programa Desde <strong>el</strong><br />
Nacimiento Hasta los 3 Años de Edad<br />
Programa de asistencia progenitor-hijo<br />
Mo<strong>d<strong>el</strong></strong>o basado en visitas domiciliarias frecuentes para las madres de<br />
mayor riesgo.<br />
Defensores paraprofesionales.<br />
Contacto con <strong>el</strong> paciente hasta 3 años después <strong>d<strong>el</strong></strong> nacimiento <strong>d<strong>el</strong></strong> niño en<br />
estudio.<br />
Vincular a los pacientes con los servicios comunitarios.<br />
Capacitación y supervisión estrecha.<br />
Carga asistencial máxima: 15 casos<br />
Resultados<br />
Menos niños afectados por alcohol o drogas.<br />
Menos niños cuidados por terceros.<br />
Menos dependencia de la red de seguridad social.<br />
Grant, T.M., 1999; Ernst, C. C., y cols. 1999<br />
Antecedentes<br />
Este es un programa que se está desarrollando en Seattle y que se ha replicado en otras comunidades. Comenzó en 1991 con<br />
<strong>el</strong> fin de verificar la eficacia de una intervención intensiva, paraprofesional y a largo plazo, en apoyo de madres que abusaron <strong>d<strong>el</strong></strong><br />
alcohol o las drogas durante <strong>el</strong> embarazo. Las mujeres fueron incluidas al momento <strong>d<strong>el</strong></strong> parto de un niño afectado por exposición<br />
prenatal a alcohol o drogas. Un asistente social trabajó intensamente con <strong>el</strong>las, cumpliendo una función de intermediación y<br />
poniéndolas en contacto con los servicios sociales <strong>d<strong>el</strong></strong> caso. Los resultados son impresionantes: hubo muy pocos niños<br />
expuestos a alcohol o drogas después de la puesta en marcha <strong>d<strong>el</strong></strong> programa, menos niños entregados a hogares adoptivos y<br />
menos dependencia de la red de seguridad social. Otros resultados positivos son <strong>el</strong> aumento de la planificación familiar y <strong>d<strong>el</strong></strong><br />
bienestar de los niños.<br />
Referencias<br />
Grant, T.M., Ernst, C. C., and Streissguth, A.P. Intervention with high-risk alcohol and drug–abusing mothers: I. Administrative<br />
strategies of the Seattle mo<strong>d<strong>el</strong></strong> of paraprofessional advocacy. Journal of Community Psychology, 27, 1, 1-18, 1999<br />
Ernst, C. C. Grant, T.M., Streissguth, A.P. and Sampson, P.D. Intervention with high-risk alcohol and drug–abusing mothers: II.<br />
Three-year finds from the Seattle mo<strong>d<strong>el</strong></strong> of paraprofessional advocacy. Journal of Community Psychology, 27, 1, 19-38, 1999<br />
25
.<br />
Resumen<br />
El síndrome alcohólico fetal es un trastorno <strong>d<strong>el</strong></strong><br />
desarrollo devastador que afecta a los hijos de madres<br />
que abusaron <strong>d<strong>el</strong></strong> alcohol durante <strong>el</strong> embarazo.<br />
Aunque <strong>el</strong> FAS es completamente prevenible, y a pesar<br />
de nuestro creciente conocimiento de los efectos de la<br />
exposición al alcohol prenatal, siguen naciendo niños<br />
expuestos a dosis <strong>el</strong>evadas de alcohol.<br />
Sus consecuencias afectan al individuo, la familia y la<br />
sociedad.<br />
Los costos son tremendos, tanto en <strong>el</strong> plano personal<br />
como financiero.<br />
Se deben desarrollar y difundir tratamientos eficaces y<br />
estrategias de prevención.<br />
26