Corynebacterium urealyticum en pacientes con ... - Nefrología

Corynebacterium urealyticum en
pacientes con trasplante renal. Imágenes
características de la TC y ultrasonografía de
la cistitis y pielitis incrustante
V. Vázquez1 , M. D. Morales1 , C. Serrano1 , M. Reus1 , S. Llorente2 y J. García3 1 2 Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario “Virgen de la Arrixaca”, Servicio de Nefrología, Hospital Universitario “Virgen de
la Arrixaca”, 3Servicio de Medicina Interna-Infecciosas. Hospital Universitario “Virgen de la Arrixaca”.
288
NEFROLOGÍA. Vol. XXIV. Número 3. 2004
RESUMEN
Fundamentos: Se describen tres casos de infección por Corynebacterium urealyticum
(CU) en pacientes con trasplante renal, que ilustran una de sus consecuencias
más graves: la pielitis y cistitis incrustante. Se exponen las claves principales
para su diagnóstico, basado en la aparición de orinas alcalinas, urocultivos
positivos para el CU y el hallazgo en la TC y el ultrasonido de imágenes características
de calcificaciones en la pared de la pelvis renal y vejiga.
Pacientes: Tres pacientes varones con trasplante renal e infección por CU causante
de pielitis incrustante en dos casos y cistitis incrustante en un caso, diagnosticados
durante un periodo de 2 años en un hospital universitario.
Resultados: En la TC se apreciaron calcificaciones del tracto urinario en todos
los pacientes. En dos casos las calcificaciones vesicales eran de carácter lineal y,
en el tercer caso, fundamentalmente gruesas y situadas en la pelvis. La sospecha
diagnóstica, indicada por las técnicas de imagen, se confirmó mediante el uso de
cultivos prolongados, necesarios para poder detectar CU. Todos los pacientes fueron
tratados con vancomicina, con éxito en dos casos y necesitando cirugía, con
posterior perdida del injerto, en otro caso.
Conclusión: La cistitis y pielitis incrustante es una infección crónica y severa
del tracto urinario. Las incrustaciones cálcicas de estruvita en el urotelio son una
característica de esta infección. La TC es la técnica de elección para el diagnóstico
y seguimiento de las calcificaciones tras el tratamiento.
Palabras clave: Pielitis incrustante; Cistitis incrustante; Corynebacterium urealyticum;
TC; Ecografía.
CORYNEBACTERIUM UREALYTICUM IN RENAL TRASPLANTATION CY
AND SONOGRAPHY IMAGING CHARACTERISTICS OF
ENCRUSTED CISTITIS AND PIELITIS
SUMMARY
Correspondencia: Dra. Dña. Victoria Vázquez Sáez
Servicio de Radiodiagnóstico
Hospital Universitario “Virgen de la Arrixaca”
Crtra. Madrid- Cartagena 30120
EL PALMAR (Murcia)
Tlf.: 968369500. Fax : 968369498
E-mail: vvs63@hotmail.com
Purpose: Its described three cases of Corynebacterium urealyticum (CU) infection
in patients with renal transplantation and one of its most serious consecuences:
encrusted pyelitis and cystitis. It is expleined the principal keys for its diag-

INTRODUCCIÓN
CORYNEBACTERIUM UREALYTICUM EN TRASPLANTADOS
nosis, based in the appearence of alkaline pH in in urine analysis (alkaline urine),
positives urinary cultures for CU, and the CT and US studies revealed the characteristic
images of calcifications in the wall of renal pelvis and bladder.
Patients: Three male patients with renal transplantation and CU infection that
caused encrusted pyelitis in two of the cases and encrusted cystitis in one case.
Results: Calcifications of the urinary tract were noticed in CT in all the patients.
In two cases bladder stones were linear, and in the third case they were fundamentally
coarse and placed in pelvis. The diagnosis suspicion showed by the images
was confirmed by the use of prolonged urine cultures, necessary for detecting
CU. All the patients were treated with vancomycin, with success in two of
the cases and, finally needing surgery, and after loss of the graft, in the other case.
Conclusion: Encrusted pyelitis and cystitis are cronic and severe infections of
the urinary tract. Calcic struvite incrustations in the urothelium are caracteristics
of this infection. CT is a choice technique for the diagnosis and followup of the
calcifications after treatment.
Key words: Pyelitis encrusted; Cystitis encrusted; Corynebacterium urealyticum;
CT; US.
El Corynebacterium urealyticum (CU), anteriormente
denominado Corynebacterium grupo D2. Es
un bacilo grampositivo, aerobio, no esporulado que
desdobla la urea (ureasa positivo) y es resistente a
múltiples antimicrobianos. Puede producir infecciones
del tracto urinario (ITU) en pacientes inmunosuprimidos,
sobre todo los trasplantados renales (TR)
portadores de catéteres vesicales y ureterales de
forma prolonga 1,5,7,8,10 . Ha sido implicado como el
principal causante de cistitis incrustante (CI) y pielitis
incrustante (PI) en pacientes con TR 1,2,10 . Estas dos
entidades se definen por la presencia de incrustaciones
de cálculos de fosfato amónico magnésico (estruvita)
1-3 sobre la pared del sistema pielocalicial extendiéndose
a veces al ureter y pudiendo afectar
también la pared vesical 4-7 . Puede tener graves consecuencias
si no se realiza un diagnóstico temprano
y un tratamiento adecuado 1,5,8,10 . La TC muestra imágenes
típicas de calcificación en el sistema urinario
fundamentales para el diagnóstico 11,13 .
La histología se caracteriza por la presencia de una
mucosa ulceronecrótica, con cristales de estruvita incrustados
en un corion edematoso, congestivo y con
infiltrados polimorfonucleares o microabscesos 8 .
Presentamos tres casos de infección por CU diagnosticados
durante 2 años. Los hallazgos de la TC
y ultrasonografía muestran imágenes características
de calcificaciones en la pared de la pelvis renal, ureter
y vejiga. En dos de los casos se salvó el injerto
mediante tratamiento médico específico.
Fig. 1.—A) La ultrasonografía del riñón trasplantado situado en
FID (fosa iliaca derecha) muestra ectasia renal con marcada ecogenicidad
de la pared pielocalicial. B) En la TC sin contraste IV,
a nivel pélvico, se apreciaba ectasia con fina calcificación de la
pared en pelvis y cálices renales. Cateter de nefrostomía.
289

V. VÁZQUEZ y cols.
PACIENTES
Durante un periodo de 2 años se han realizado en
nuestro hospital 78 trasplantes renales. Todos los pacientes
recibieron el mismo protocolo de inmunosupresión
(prednisona, azatioprina y ciclosporina). La
profilaxis antibiótica en la cirugía consistió en piperazilina-
tazobactón 1g IV / 6 h (seis dosis en total).
En este tiempo dos pacientes desarrollaron PI y uno
CI. A continuación se describen los tres casos:
Caso 1: Paciente varón de 41 años con antecedentes
de insuficiencia renal crónica (IRC) y miocardiopatía
dilatada severa. Se le practicó trasplante
doble cardio-renal en febrero 1998. Durante el
ingreso presentó fuga vesical que se trató quirúrgicamente.
Fue dado de alta con sonda vesical y catéter
doble jota por persistencia mínima de fuga. Al
mes comenzó con hematuria detectándose creatinina
sérica de 2,1 mg% y Hto 37%. Al persitir la fístula
ureterovesical se volvió a intervenir. A los pocos
días presentó empeoramiento de la función renal y
fuga urinaria con persistencia de la hematuria por
lo que se le colocó un catéter de nefrostomía. Se
realizó biopsia renal que mostró inflamación aguda
intersticial compatible con pielonefritis aguda. En
mayo 1998 la creatinina se elevó a 7,7 mg% y en
orina destacaba hematuria macroscópica con nitritos
positivos y PH de 9. Los cultivos de orina habían
sido negativos hasta entonces.
Las radiografías de abdomen simple fueron normales
sin evidencia de calcificaciones en el sistema
urinario. En ultrasonografia se observó una hidronefrosis
grado II con una llamativa
hiperecogenicidad de la pared del sistema excretor
(Fig.1A). La TC mostró hidronefrosis y fina calcificación
que dibujaba el sistema pielocalicial y ureter
(Fig 1B). En la vejiga no había calcificaciones.
Ante la sospecha clínica, analítica y radiológica de
pielitis incrustante se obtuvieron urocultivos prolongados
que resultaron positivos para CU y Enterococo
faecalis. Se inició tratamiento con vancomicina IV durante
21 días y acidificación de la orina a través del
catéter de nefrostomía. Tras múltiples complicaciones
se decidió reintervenir apreciándose mal aspecto del
injerto renal y mucosa pielocalicial calcificada con
múltiples ulceraciones, por lo que se decidió realizar
trasplantectomía.
En el examen histológico se encontró pielitis necrotizante
que se extendía a la mucosa pélvica con
necrosis papilar y cristales de estruvita, infiltrado inflamatorio
por leucocitos, polinucleares, y celularidad
linfoide con presencia de colonias bacterianas por bacilos
Gram positivos.
Caso 2: Varón de 53 años con IRC secundaria a
glomerulonefritis Ig A en programa de hemodiálisis.
290
Fig. 2.— Los hallazgos en la TC, sin contraste IV, consistieron en
finas calcificaciones en la pared anterolateral derecha vesical
En agosto de 1998 se le practicó un trasplante renal,
presentando un retraso de la función del injerto lo
que prolongó el ingreso. Al mes presentó una infección
urinaria por enterococo faecalis que se trató con
ciprofloxacina. En octubre de 1998 reingresó por una
uropatía obstructiva y en la orina apareció hematuria
con coágulos, piuria y PH alcalino. La creatinina sérica
era de 5 mg%. Las radiografías simples de abdomen
fueron normales. En la ultrasonografía se observó
una dilatación pieloureteral grado II e imágenes
ecogénicas en la pared vesical. Los hallazgos en la
TC consistieron en finas calcificaciones en la pared
anterolateral derecha vesical (Fig. 2). La cistoscopia
mostró imágenes parcheadas litiásicas, sobreelevadas,
en la cara anterolateral y fondo de vejiga.
Anta la sospecha de cistitis incrustante por CU se
obtuvieron urocultivos prolongados que resultaron
positivos. La biopsia vesical mostró necrosis de la mucosa
con calcificaciones de estruvita. A la semana de
iniciar el cuadro fue tratado con vancomicina IV durante
21 días y dilatación del ureter con ureteroplástia
a través de una nefrostomía, dejando el catéter ureteral
doble jota. La función renal mejoró hasta sus
niveles basales. Posteriormente se retiró el cateter
doble jota y los urocultivos posteriores fueron negativos
para CU.
Caso 3: Varón de 50 años con IRC secundaria a
glomerulonefritis crónica en programa de hemodiálisis.
En febrero 2000 se le practicó trasplante renal
de cadaver con mejoría rápida de la función renal.
Como complicación presentó una fístula vesical,
diagnosticada por cistografía al segundo día del trasplante,
que precisó reintervención quirúrgica y colocación
de un catéter permanente doble jota. En
Septiembre 2000 ingresó con una pielonefritis aguda
y empeoramiento de la función renal. En la radiografía
simple de abdomen se apreció una calcifica-

ción en FID, que posteriormente se demostró que correspondía
a calcificaciones en la pelvis del riñón
transplantado ya que la TC sin contraste IV mostró
una calcificación grosera en la pelvis del riñón trasplantado
y en el ureter (Fig. 3 ).
En el análisis de orina destacaba piuria con PH
alcalino y el urocultivo fue contaminado. Se trató con
cefalosporina durante 14 días con mejoría de sus sintomas.
Precisó una primera sesión de litotricia para
poder retirar el catéter doble jota, debido a que presentaba
incrustaciones cálcicas. En noviembre del
2000 persistió piuria alcalina que cursó de forma asintomática.
Se realizó urocultivos prolongados aislandose
CU y se trató con vancomicina IV durante 21
días. En el TC de control se observó persistencia de
calcificaciones caliciales en el injerto, por lo que se
realizó una segunda sesión de litotricia tras la cual
desaparecieron las imágenes cálcicas. Posteriormente
ha seguido con función renal estable y urocultivos negativos.
El resumen de los datos clínicos y de laboratorio
de los tres casos se refleja en la tabla 1.
Tabla I. Datos clínicos y de laboratorio en los pacientes
con pielitis y cistitis incrustante
PI (n=2)* CI (n=1)*
Síntomas y signos:
Disuria 2 1
Dolor en flanco 2 0
Hematuria macroscópica 1 1
Fiebre 2 1
Dolor suprapúbico
Características de la orina:
0 1
PH alcalino 2 1
Cristales de estruvita 2 1
Piuria 2 1
Microhematuria 2 1
*Número de pacientes
DISCUSIÓN
La PI es una entidad patológica descrita por primera
vez en 1992 por Morales y cols 1 .Sin embargo
la CI ya había sido descrita por Francois en
1914 9 y fue una infección común durante la primera
mitad del siglo XX, disminuyendo posteriormente
su incidencia con el uso de antibióticos. Se
definió como una inflamación ulcerativa de la mucosa
de la vejiga por depósitos cálcicos en su
pared, causando intolerancia funcional 9,10 . Tanto la
CORYNEBACTERIUM UREALYTICUM EN TRASPLANTADOS
Fig. 3.— La TC, sin contraste IV, presentó una calcificación gruesa
en la pelvis y ureter del riñón trasplantado.
PI como la CI consisten en depósitos de estruvita
en la pared del tracto urinario. La incidencia de PI
creció con el incremento de pacientes inmunodeprimidos,
especialmente con el aumento de los TR.
Ambas afecciones se relacionan con la administración
de antibióticos prolongados y con la realización
de manipulaciones urológicas, muy frecuentes
en este tipo de pacientes, lo que favorece
el crecimiento de microorganismos resistentes
como es el CU 1,2,5,8 .
El CU es un bacilo grampositivo, aerobio, no esporulado,
saprófito habitual de la piel y mucosas.
Bimet y cols 14 estimaron que el 12 % de pacientes
sanos y el 30 % de pacientes hospitalizados pueden
ser portadores de este microorganismo. Puede
infectar el tracto urinario y causar cistitis y pielonefritis
2,4,5,8 . Sin embargo, en pacientes con determinadas
condiciones predisponentes puede ser el
causante de la PI y CI 2,4,5,8 . La prevalencia de ITU
por CU es elevada en pacientes inmunodeprimidos,
sobre todo en pacientes con TR 1,5,7,8,10 . Sin embargo,
se requieren una serie de condiciones para provocar
PI y CI 5,7,810,11 : la presencia de bacterias específicas
asociadas a orina alcalina; un contexto clínico
con inmunosupresión y tratamiento antibiótico
prolongado; manipulaciones urológicas, responsables
de la contaminación del tracto urinario; y lesión
preexistente del urotelio que favorece las incrustaciones
cálcicas.
Esta bacteria es un microorganismo productor de
ureasa, que transforma la urea en amoniaco, responsable
de la transformación del PH de la orina,
que se vuelve básico dando lugar a la formación
de incrustaciones de estruvita 13 . El CU es un microorganismo
de lento crecimiento que puede
pasar desapercibido en cultivos de orina ordinarios
291

V. VÁZQUEZ y cols.
de sólo 24 horas de incubación. Cuando se prolonga
el periodo de incubación o se emplean medios
de cultivo selectivos aumenta la frecuencia de
aislamiento del CU 5,7,8 .
Los síntomas de ITU por CU son variables desde
una bacteriuria asintomática, hasta la aparición de
PI y CI, cuadros más serios que pueden acarrear importantes
complicaciones como uropatía obstructiva
o la perdida del injerto. Garcia Bravo y cols 8
en su estudio realizado en pacientes con TR encontró
46 pacientes con CU aislado en orina. De
ellos el 61 % fueron asintomáticos y el 39 % sintomáticos.
Todos los pacientes sintomáticos habían
tenido antecedentes de manipulaciones urológicas,
uno desarrolló CI y cinco PI. En nuestro trabajo, al
igual que en otros comentados en la literatura 1,5,7,8,10 ,
los dos pacientes con PI habían sido sometidos a
cirugía derivativa (catéter doble jota, catéter vesical,
nefrostomía). El segundo paciente con CI, aunque
no se le habían practicado manipulaciones urológicas,
presentaba antecedentes de ITU con tratamiento
antibiótico previo al TR.
El periodo de tiempo trascurrido entre las manipulaciones
urológicas y el diagnóstico de CI y PI
varía entre unos pocos días a 3 años 5,7 . En nuestra
serie fue de 3 a 6 meses.
Las claves diagnósticas más notables,que deberían
alertar sobre la posibilidad de una infección por
CU, son: la aparición de episodios repetidos de uropatía
obstructiva, hematuria macroscópica o síntomas
urinarios crónicos, la observación de orinas
alcalinas, cristales de estruvita en el sedimento, y
cultivos de orina convencionales negativos 5,7,8 . Aguado
y cols 5 presentaron una serie de 9 pacientes,
siete con PI y dos con CI. De los casos con PI siete
manifestaron uropatía obstructiva con deterioro de
la función renal y cuatro pielonefritis. Todos los
casos de CI presentaban síntomas urinarios crónicos.
Hallazgos que han sido referidos en nuestros
tres casos.
La TC y el ultrasonido son piezas importante en
el diagnóstico de PI y CI ya que pueden realizarse
de un modo rápido e incruento al no precisar contraste
intravenoso y muestran imágenes muy características
de calcificaciones en la pared del tracto
urinario 11,12 . Estas calcificaciones cubren el urotelio
y pueden ser gruesas e irregulares o finas y regulares
como dibujadas a lápiz. El diagnóstico es sencillo
cuando las calcificaciones en la vejiga o en la
pelvis renal son finas delineando la pared. En el tracto
urinario superior, cuando las calcificaciones son
gruesas o se asocian con cálculos libres es fácil confundirlas
con cálculos coraliformes. En nuestro estudio
el tercer paciente con PI presentaba calcificaciones
groseras en la pelvis y el uréter que
292
plantearon el diagnóstico diferencial con cálculos
coraliformes. La clínica (uropatía obstructiva y pielonefritis
aguda) y la analítica urinaria con Ph alcalino
y nitritos positivos nos hizo sospechar una PI.
Las calcificaciones de la PI pueden ser radiolúcidas
en la radiografía simple y pasar desapercibidas.
En nuestro trabajo sólo en un paciente se observó
una calcificación grosera situada en la FID en la radiografía
de abdomen. Las calcificaciones finas y lineales
de los otros pacientes no fueron detectadas
en las radiografías convencionales. En estos casos
la ultrasonografía es útil, sobre todo, cuando las calcificaciones
están en la pared de una pelvis renal
dilatada o en una vejiga llena.
La TC es la técnica de elección para el diagnóstico
de incrustaciones, sobre todo en el tracto urinario
superior. La TC es muy sensible para detectar
calcificaciones incluso en el caso que sean finas o
radiolúcidas en la radiografía simple. La TC también
puede mostrar el engrosamiento de la pared uretelial
y en infecciones severas cambios inflamatorios
en la grasa perirrenal y periureteral. No es necesario
contraste IV para su diagnóstico 13 .
El CU es una bacteria altamente resistente a la mayoría
de los antimicrobianos, excepto a vancomicina
y teicoplanina 15,16 . El tratamiento de infección por CU
incluye tratamiento antibiótico específico y prolongado,
acidificación de orina 5,7 y, a veces, la excisión
quirúrgica de las calcificaciones 3,5,7,8,9 . Si no se establece
un tratamiento temprano puede ser necesario
practicar una nefrectomía. Nuestros pacientes recibieron
vancomicina IV durante 21 días y acidificación
de la orina. En el primer paciente con PI, aunque
el tratamiento fue el adecuado, precisó la
exéresis del injerto. La causa se debió a una necrosis
papilar más que a la propia PI. El segundo paciente
con CI respondió al tratamiento médico y la
cirugía derivativa sin necesidad de la excisión de las
placas cálcicas. En el último paciente con PI hubo
que realizar una primera litotricia para poder retirar
el cateter doble jota y, posteriormente, tras una segunda
litotricia, eliminar el resto de calcificaciones
que quedaron en el riñón trasplantado. Meria y cols. 7
comentan que la litotricia no está indicada en el tratamiento
de estos pacientes, ya que las placas cálcicas
están muy adheridas a la pared de la vejiga, pelvis
o ureter. Nosotros obtuvimos buenos resultados
con esta técnica.
El CU es una nueva causa de infección del tracto
urinario en pacientes con trasplante renal, que
tiene capacidad para causar PI y CI con perdida del
injerto. Un diagnóstico temprano basado en bacteriología
y métodos de imagen (TC y ultrasonidos),
seguido de un tratamiento adecuado puede salvar
el injerto. La TC es actualmente la técnica de ima-

gen más fiable para el diagnóstico temprano de CI
y PI en pacientes con TR 11 . También se utiliza para
el seguimiento de las lesiones tras el tratamiento 17 .
BIBLIOGRAFÍA
1. Morales JM, Aguado JM, Díaz-González R, Salto E, Andrés A,
Campo C et al. Alkaline-encrusted pyelitis/ cystitis and urinary
tract infection due to Corynebacterium urealyticum: a
new severecomplication after renal transplantacion. Transplant
Proc; 24:81-2, 1992.
2. Soriano F, Ponte C, Santamaria M, Castilla C, Fernández Roblas
R. In vitro and in vivo study of stone formation by Corynebaterium
group D2. J Clin Microbiol; 23:4691-4, 1986.
3. Aguado JM, Ponte C, Soriano F. Bacteriuria with a multiple
resistant species of Corynebacterium ( CorYnebacterium group
D2) an unnoticed cause of urinary tract infection. J Infect Dis;
156:144-50,1987.
4. Soriano F, Rodríguez Tudela JL, Fernández –Roblas RJ, Aguado
JM, Santamaria M. Skin colonization by Corynebacterium
groups D2 and JK in hospitalized patients. J Clin Microbiol;
26:1878-80, 1988.
5. Aguado JM, Morales JM, Salto E, Lumbreras C, Lizasoain M,
Díaz-González R et al. Encrusted pyelitis and cystitis by Corynebacterium
urealiticum ( CDC Group D2): a new and threatening
complication following renal transplant. Transplantation
1993;56:617-22. 6. Meignin V, Blanchet P, Quillard J,
Hiesse C, Goupy C, Benoit G et al. Pyelo-ureterite el cystite
incrustée à Corynebacterium D2 chez un transplanté rénal.
Ann Pathol;16:45-8, 1996.
CORYNEBACTERIUM UREALYTICUM EN TRASPLANTADOS
7. Meria P, Desgrippes A, Fournier R, Arfi C, Antoine C, Martinat
L et al. The conservative management of Corynebacterium group
D2 encrusted pyelitis. BJU International; 84:270-75, 1999.
8. García Bravo M, Aguado JM, Morales JM, Hayec Marcelino.
Corynebacterium urealyticum en pacientes con transplante
renal. Med Clin; 104:561-564, 1995.
9. Francois J. La cystite incrustée. J. Urol. Med. Chris 1914;5:35.
10. Meria P, Descripes A, Arfi C, Le Duc A. Encrusted cystitis
and pyelitis. Journal of Urology; 160:3-9, 1998.
11. Eschwege P, Hauk M, Blanchet P, Hiesse C, Vieillefond A,
Blery M et al. Imaging analysis of encrusted cystitis and pyelitis
in renal transplantation. Transplant Proc; 27:2444-2445,
1995.
12. Hertig A, Duvic C, Chretien Y, Jungers P, Grunfeld JP, Rieu P.
Encrusted pyelitis of native kidneys. J Am Soc Nefphrol;
11:1138-40, 2000.
13. Thoumas D, Darmallaicq C, Pfister C, Savoye-Collet C, Silvert
L, Grise P et al. Imaging Characteristics of alkaline-encrusted
cistitis and pyelitis. AJR;178:389-392, 2002.
14. Bimet F, Arlet G, Philippon A. Les corynébactéries en 1991.
Rev. Fr. Lab;219:35, 1991.
15. Fernández Roblas R, Prieto S, Santamaria M, Ponte C, Soriano
F. Activity of nine antimicrobial agents against Corynebacterium
group D2 strains isolated from clinical specimens
and skin. Antimicrob Agents Chemother;31:821-822, 1987.
16. García Rodrguez JA, García Sánchez JE, Muñoz Bellido JL ,
Nebreda Mayoral T, García Sánchez E, García García I. In
vitro activity of 79 antimicrobial agents against Corynebacterium
group D2. Antimicrob Agents Chemother; 35:2140-
2143, 1991.
17. Campani R, Spagnolo L and Ravasi S. Cistite incrostata alcalina:
presentazione di due casi. Rad Med (Torino); 86:928,
1993.
293