Acidosis tubular renal distal con rabdomiolisis como forma - Nefrología

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NEFROLOGÍA. Vol. XXI. Número 2. 2001
CASOS CLÍNICOS
Acidosis tubular renal distal con
rabdomiolisis como forma de presentación
en 4 mujeres embarazadas
G. Carminati, A. Chena, J. M. Orlando, S. Russo, S. Salomón y J. A. Carena
Servicio de Clínica Médica. Hospital Luis Lagomaggiore. Mendoza. Argentina.
Recibido: 1-III-2000.
En versión definitiva: 11-IX-2000.
Aceptado: 15-IX-2000.
RESUMEN
El propósito de esta presentación es comunicar cuatro pacientes embarazadas
con acidosis tubular renal distal (tipo I) (ATRD) cuya forma de presentación inicial
fue una rabdomiolisis (RML) secundaria a severa hipopotasemia. Destacamos la
inusual presentación de ATRD durante el embarazo, la relativa baja frecuencia de
la misma en el adulto y su forma de manifestación inicial. Se plantean los diversos
mecanismos patogénicos de la RML hipopotasémica y las causas de la ATRD
en el adulto.
Palabras clave: Acidosis tubular distal. Rabdomiolisis. Embarazo.
SUMMARY
Correspondencia: Dr. Gustavo Carminati
Teniente 1.º Ibáñez, 416
5539 Las Heras. Mendoza. Argentina
E-mail: aciriza@lanet.com.ar
DISTAL RENAL TUBULAR ACIDOSIS WITH RHABDOMYOLISIS IN
PREGNANT WOMEN
We describe four pregnant patients with distal renal tubular acidosis (type I)
(DRTA) whose initial presentation was rhabdomyolysis (RML) secondary to severe
hypokalemia. We draw attention to the unusual presentation of DRTA during
pregnancy, the low frequency of DRTA in adult patients and RML as initial manifestation.
In one case the DRTA was secondary to Sjögren Syndrome and the
etiology was unknown in the rest of the cases. We discuss the potential pathogenic
mechanisms to explain hypokalemic RML and the various causes of DRTA
in adult patients.
Key words: Distal tubular acidosis. Rhabdomyolisis. Pregnancy.

INTRODUCCIÓN
Existen numerosos reportes desde 1940 hasta la
fecha de casos de rabdomiolisis de causas traumáticas
y no traumáticas, entre estas últimas, hay evidencias
contundentes de pacientes con hipopotasemias
de diversas etiologías con dicha manifestación,
la acidosis tubular renal entre otras 1-4 . Nos ha parecido
interesante presentar estos cuatro casos de acidosis
tubular renal distal dada la poca frecuencia de
su asociación con el embarazo. Una paciente era
portadora de un síndrome de Sjögren, en el cual la
acidosis tubular renal es un hallazgo frecuente, pero
no pudimos aclarar el diagnóstico etiológico de las
tres pacientes restantes. Realizamos esta publicación
con el objeto de comunicar 4 casos y realizar comentarios
acerca de su etiología, patogenia y revisar
la bibliografía.
CASOS CLÍNICOS
Caso 1
Mujer de 38 años que ingresa en nuestro servicio
por vómitos, cuadriparesia y mialgias generalizadas,
cursando el tercer trimestre del embarazo. Sin antecedentes
patológicos de relevancia. Al examen físico:
mal estado general, afebril, hemodinámicamente
estable, tensión arterial: 120/70, semiología
respiratoria, abdominal, genito-urinaria sin anormalidades.
Al examen neurológico y osteomioarticular
presentaba cuadriparesia y debilidad muscular generalizada
con mialgias espontáneas y a la palpación.
Los exámenes iniciales de laboratorio revelaron
los siguientes hallazgos: hemograma normal;
función renal: creatininemia 1,3 mg/dl, potasemia:
1,5 mEq/l; CPK: 1.100 u/l (vn: 80); GOT: 420 u/l
(vn: 12) y LDH: 900 u/l (vn: 240). En el estudio
ácido-base: pH 7,17, COH3: 6,8 mEq/l y EB: (-19).
Cloremia: 111,7, Anión gap: 15. Un análisis de orina
reveló un pH urinario de 8. La ecografía renal fue
normal. El estudio inmunológico (Ác. antinucleares,
factor reumatoide, células LE y complemento) fue
normal. Se realizó tratamiento con hidratación parenteral,
suplemento de potasio, magnesio y bicarbonato.
La paciente presentó mejoría clínica, evolucionando
favorablemente, con un parto a término y
un recién nacido sano.
Caso 2
Mujer de 20 años que ingresa por fiebre, cuadriparesia,
cuadriparestesia y debilidad muscular gene-
ACIDOSIS TUBULAR RENAL EN EL EMBARAZO
ralizada, cursando el 6.º mes del embarazo. Presenta
como antecedentes patológicos un hipotiroidismo
diagnosticado 6 meses previos, tratado con levotiroxina
(100 microgramos/día). El examen físico revela
una paciente febril, en regular estado general, hemodinámicamente
estable, con una tensión arterial
de 120/65, aparato respiratorio y abdomen sin particularidades.
En el aparato genito-urinario: puño
percusión derecha positiva. En el examen neurológico
y osteomioarticular presentaba cuadriparesia y
debilidad muscular generalizada con mialgias espontáneas
y a la palpación. En los exámenes de laboratorio
presentaba un hematocrito de 31%, leucocitos
11.900/mm 3 (NS: 85, NB: 10, L: 5%); función
renal: creatininemia 1,1 mg/dl, potasemia: 1,9 mEq/l;
magnesemia: 1,9 mEq/l; cloremia: 116,9 mEq/l, CPK:
900 u/l; GOT: 110 u/l; LDH: 600 u/l. En el estudio
ácido-base presentaba un pH de 7,26, COH3: 12
mEq/l y EB: (-14). Un anión gap en sangre de: 12.
El examen inmunológico fue normal. El análisis de
orina mostró un pH urinario de 8. Hemocultivos (2)
positivos para K. pneumoniae. Urocultivo: negativo.
La ecografía renal mostró un riñón derecho con discreto
grado de ptosis y rotación: sistema pielocalicial
ligeramente dilatado y aumento de la ecogenicidad
del parénquima. Riñón izquierdo sin
alteraciones. Se realizó manejo hemodinámico, ceftriaxona,
suplemento de potasio, magnesio, bicarbonato
y hormona tiroidea. La paciente evolucionó
favorablemente, con restitución ad integrum de la
funcionalidad muscular logrando un embarazo a término,
con un feto vivo y sano.
Caso 3
Mujer de 28 años que ingresa por vómitos, pérdida
de 10 kg de peso, mialgias generalizadas y cuadriparesia,
cursando el 7.º mes del embarazo. Sin
antecedentes patológicos. Al examen: mal estado general,
deshidratación moderada, afebril, sin evidencias
de foco infeccioso. El aparato cardiovascular no
presentaba anormalidades, con una tensión arterial
de 130/70. La evaluación osteomioarticular presentaba
debilidad muscular y mialgias generalizadas y
cuadriparesia. En el laboratorio presentaba un hemograma
normal. Función renal: creatininemia 1,17
mg/dl. La potasemia era de 1,1 mEq/l con una cloremia
de 108,1 mEq/l, CPK: 1.200 u/l; GOT: 120 u/l;
LDH: 599 u/l, el estado ácido-base mostró un pH
de 7.38 con COH3: 14 mEq/l y EB de -9. El anión
gap fue de 12. El pH urinario de 8. El examen inmunológico
y la ecografía renal fueron normales. Se
realizó hidratación, suplementos de potasio, magnesio
y bicarbonato, con lo cual la paciente no volvió
205

G. CARMINATI y cols.
a vomitar, recuperó peso, recuperó la motilidad y
tuvo un embarazo a término.
Caso 4
Mujer de 32 años que ingresa por debilidad muscular,
xeroftalmía y xerostomía. Cursa el tercer trimestre
del embarazo. Al examen: regular estado general,
sin hipertrofia parotídea. El único dato positivo
era la presencia de cuadriparesia. En el laboratorio:
función renal: creatininemia 0,5 mg/dl, potasemia:
1,8 mEq/l; cloremia: 115,8 mEq/l, con un anión gap
de: 12; CPK: 850 u/l; GOT: 80 u/l; LDH: 400 u/l;
pH 7.27, COH3: 10 mEq/l y EB: -15,5; pH urinario:
8. El examen inmunológico reveló: anticuerpos antinucleares
(+) 1/320. Anti Ro y Anti La (+). Se realizó
Rosa de Bengala que fue positivo y un test de
Schirmer también positivo. La ecografía renal fue
normal. Se trató con hidratación parenteral, suplementos
de potasio, bicarbonato y magnesio, con restitución
ad integrum de la motilidad y funcionalidad
muscular logrando un embarazo a término con un
recién nacido sano.
DISCUSIÓN
Si bien en la literatura está descrita la hipopotasemia
como causa de rabdomiolisis, nos ha parecido
de interés la presentación de estos casos por las
particularidades que revisten desde el punto de vista
clínico y fisiopatológico y por lo poco frecuente de
su asociación con la gestación.
En primer lugar queremos destacar el hecho de
que las cuatro pacientes estuvieran cursando el tercer
trimestre de embarazo y sin antecedentes previos
relacionados con su enfermedad actual. Esto es
un hallazgo llamativo, ya que si bien teóricamente
las embarazadas normales deberían perder potasio
por la orina ya que presentan un hiperaldosteronismo
con ingesta normal de sodio, por el contrario,
durante el embarazo podría registrarse un balance
positivo de potasio de aproximadamente 350 mEq,
la mayor parte de los cuales se almacenan en el espacio
fetal y los órganos reproductores 5 , aunque más
bien se cree que durante el embarazo la excreción
de potasio se mantiene constante y que la reabsorción
tubular de potasio se ajusta apropiadamente al
aumento de la carga filtrada. Además se ha observado
que las embarazadas son resistentes a la kaliuresis
inducida por mineralocorticoides lo cual se
ha atribuido a los niveles aumentados de progesterona
6 que puede tener efectos sobre la excreción de
sodio y potasio que son constantes, proporcionales
206
a la producción placentaria de la hormona y refractarios
a los cambios en la producción de mineralocorticoides.
Por lo tanto nos ha parecido muy
interesante que las cuatro mujeres debutaran con su
severa hipopotasemia durante el curso del tercer trimestre
del embarazo, durante el cual la excreción
de potasio se mantiene constante.
En segundo término nos parece destacable el
hecho de que las cuatro pacientes cursaran con
rabdomiolisis documentada por la clínica y el laboratorio.
En la literatura figura la hipopotasemia
como causa de rabdomiolisis y ha estado relacionada
con variadas causas, tales como drogas (diuréticos,
carbenoxolona, anfotericina B, glucocorticoides
ya sea por vía oral o nasal); ingestión de
regaliz; el alcoholismo; pérdidas gastrointestinales
de potasio; hiperaldosteronismo primario, parálisis
hipopotasémica y la acidosis tubular renal 7 . La fisiopatología
de la rabdomiolisis hipopotasémica ha
sido extensamente estudiada por varios investigadores.
Es sabido, que es capital para la integridad
del músculo esquelético el mantenimiento de un
adecuado flujo sanguíneo en respuesta a la demanda
metabólica. Por otro lado se ha demostrado
que durante el ejercicio hay una hiperemia
reactiva secundaria a una vasodilatación y a un aumento
del flujo sanguíneo los cuales estarían mediados
por la hipoxia, cambios en los adenosín nucleótidos,
en el pH o en los niveles de fosfato y
potasio. Kjellmer 8 demostró una correlación directa
entre el grado de ejercicio, la concentración de
potasio intersticial y el aumento del flujo sanguíneo
muscular. Subsecuentemente Knochel 9 confirmó
que no se produce hiperemia reactiva en el
músculo esquelético deplecionado de potasio y especuló
con que la rabdomiolisis se produciría por
una isquemia relativa toda vez que durante un ejercicio
no se liberara suficiente ion potasio. Por otra
parte Anderson y cols. 10 demostraron que la hipopotasemia
conducía a un incremento de la resistencia
vascular probablemente secundaria a una
activa constricción del músculo liso vascular. Estas
observaciones podrían por lo tanto extrapolarse a
otras situaciones no relacionadas con el ejercicio
excesivo, tales como las presentes en nuestras pacientes,
esto es la isquemia muscular relativa en
pacientes suficientemente hipopotasémicos producto
de un disbalance del suministro de oxígeno y
substrato en relación con la demanda metabólica
de los músculos involucrados. La rabdomiolisis secundaria
a hipopotasemia ha sido descrita en la literatura
y asociada a diversas causas tales como:
acidosis tubular renal distal 1, 2 ingestión de regaliz,
uso de fluoroprednisolona por vía nasal, dieta deficiente
en potasio y pérdidas enterales de potasio.

Además de la hipopotasemia, no podemos descartar
otros factores que podrían haber contribuido
a la rabdomiolisis tales como la infección por Klebsiella
pneumoniae y el hipotiroidismo, ambos presentes
en la paciente del caso número 2, los cuales
figuran en la literatura como agentes causales 11 .
Por último haremos algunas consideraciones acerca
del diagnóstico de la acidosis tubular renal presente
en nuestras pacientes y en sus posibles causas.
Este es un trastorno primario o secundario en el
cual hay una imposibilidad de los riñones para acidificar
la orina. Tal cual lo presentaban las cuatro
enfermas, cursa con una acidosis metabólica, hipopotasémica
e hiperclorémica y con anión Gap normal.
Tradicionalmente se conocen tres tipos de ATR.
La tipo II o proximal en la cual hay un defecto en
la reabsorción proximal de bicarbonato, acompañada
frecuentemente por aminoaciduria y glucosuria,
si bien se ha descrito una rara forma con acidosis
aislada; habitualmente primario y que afecta fundamentalmente
a los niños. La tipo IV que no merece
consideración en este caso ya que cursa con hiperpotasemia,
y finalmente la conocida como ATR distal
o tipo I, en la cual hay un defecto en el intercambio
del sodio con los hidrogeniones a nivel distal
ya sea por un defecto de gradiente, de secreción o
de voltaje. Asimismo puede ser un proceso primario,
hereditario y familiar, con dos formas una dominante
y otra recesiva que se presentan habitualmente
en la infancia o en la juventud o bien
adquirido y secundario a diversas causas 12 . Con respecto
al diagnóstico diferencial entre las dos ATR
con hipopotasemia creemos que las cuatro pacientes
son portadoras del tipo I ya que la misma cursa
con hipopotasemia más pronunciada, con pH urinario
siempre mayor de 7 y anión Gap urinario positivo.
La forma infantil de ATR distal, hereditaria,
frecuentemente se encuentra complicada con nefrocalcinosis,
nefrolitiasis y trastornos del crecimiento.
Por lo tanto creemos que nuestras cuatro pacientes,
dada la falta de antecedentes previos conocidos, son
portadoras de una ATR distal de tipo adquirido. En
lo que se refiere a las posibles causas subyacentes,
podemos afirmar que la paciente del caso 4 reúne
los criterios de un síndrome de Sjögren primario
tanto por los hallazgos clínicos como por los parámetros
de laboratorio. El Sjögren primario figura en
la literatura como causa de ATR y se han publicado
casos con características muy similares al nuestro
13-18 . En un reporte sobre el compromiso renal de
26 casos de Sjögren primario, se encontró que la
acidosis tubular renal era el principal hallazgo, ya
que estuvo presente en 20 de los 26 pacientes 19 . En
otro estudio publicado se constató trastorno latente
o manifiesto de la acidificación urinaria en el 33%
ACIDOSIS TUBULAR RENAL EN EL EMBARAZO
de 78 pacientes los cuales a su vez tenían enfermedad
de mayor duración 20 . Este trastorno funcional
en general está relacionado con la presencia de
una nefritis intersticial. El síndrome de Sjögren figura
en la literatura como causa de acidosis tubular
renal inmunológicamente mediada, junto con el
lupus eritematoso sistémico, la cirrosis biliar primaria,
la tiroiditis, la hepatitis crónica activa, la crioglobulinemia,
etc. En cuanto a las otras tres pacientes
no hemos podido determinar el factor etiológico
ya que las tres presentaban estudio inmunológico negativo,
no reunían los criterios de LES, no presentaban
clínica de ninguna de las patologías inmunológicas
mencionadas y tampoco tenían elementos
clínicos ni de laboratorio que nos permitieran hacer
diagnóstico de pielonefritis crónica, uropatía obstructiva
u otro tipo de nefropatía intersticial, las cuales
figuran también en la literatura como causa de
ATR adquirida. Tampoco encontramos en estas pacientes
antecedentes de consumo de drogas que
están descritas como causales de acidosis tubular
renal tales como la aspiración de tolueno, el litio,
ciclamatos, ibuprofeno, etc. 21 .
En un reporte publicado de tres embarazadas con
acidosis tubular renal, una era secundaria a lupus
eritematoso sistémico y las otras dos estaban relacionadas
con la ingesta de Dyazida para tratar la
preeclampsia 22 ; en otro artículo, se trataba de cinco
embarazadas con antecedentes de inhalación de tolueno
23 ; un tercer reporte documentó una paciente
con diagnóstico previo de ATR tipo 1 que se agravó
con el embarazo 24 y por último una cuarta comunicación
de tres embarazos en dos mujeres con
ATR tipo 1 asociada con hipertensión inducida por
el embarazo 25 .
También debemos hacer el diagnóstico diferencial
con la poco probable, en este caso, nefropatía perdedora
de potasio mediada inmunológicamente que
es un proceso que afecta a mujeres en edad postpuberal,
con hallazgos sistémicos de enfermedad autoinmune
y una nefritis intersticial crónica, que cursa
con marcada hipopotasemia aunque con acidosis
metabólica mínima o inexistente, con pH urinario
casi normal y nunca se complica con nefrocalcinosis
ni enfermedad ósea 26 . Quizá con el seguimiento
ulterior y sin la gestación de por medio podamos
profundizar más el estudio de estas pacientes y llegar
a un diagnóstico etiológico definitivo.
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