caso clínico: paciente con hemorragia subaracnoídea, sepsis y ...
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CASO CLÍNICO: PACIENTE CON HEMORRAGIA SUBARACNOÍDEA , SEPSIS Y POLINEUROPATÍA DEL PACIENTE CRÍTICO CON EVOLUCIÓN FAVORABLE - NICOLETTE VAN SINT JAN y cols.<br />
CASO CLÍNICO: PACIENTE CON HEMORRAGIA<br />
SUBARACNOÍDEA, SEPSIS Y POLINEUROPATÍA DEL<br />
PACIENTE CRÍTICO CON EVOLUCIÓN FAVORABLE<br />
Nicolette Van Sint Jan D. (1) y Inia Pérez V. (1), Dr. Luis Castillo F. (2). y Dr. Guillermo Bugedo T. (2).<br />
INTRODUCCIÓN<br />
La <strong>hemorragia</strong> <strong>subaracnoídea</strong> (HSA)<br />
aneurismática es una patología<br />
relativamente frecuente en las Unidades de<br />
Tratamiento Intensivo, <strong>con</strong> alta morbilidad,<br />
mortalidad y de manejo multidisciplinario.<br />
Discutiremos y analizaremos una <strong>paciente</strong><br />
que presentó una HSA <strong>con</strong> neumonía<br />
aspirativa y miopatía del <strong>paciente</strong> crítico<br />
en forma <strong>con</strong>comitante, su manejo y<br />
literatura disponible.<br />
CASO CLÍNICO<br />
Paciente mujer de 34 años de edad,<br />
<strong>con</strong> historia de 2 meses de evolución de<br />
cefaleas recurrentes, las que aumentan en<br />
intensidad durante la semana previa al<br />
ingreso. Inicia compromiso de <strong>con</strong>ciencia<br />
súbito y mientras es evaluada en el servicio<br />
de urgencia presenta paro respiratorio,<br />
requiriendo intubación orotraqueal,<br />
durante la cual presenta aspiración masiva<br />
de <strong>con</strong>tenido gástrico.<br />
Se realiza tomografía computarizada (TC)<br />
(1) Internas Medicina, Facultad de Medicina.<br />
(2) Profesores Adjuntos. Departamentos de Medicina Intensiva y Anestesiología.<br />
Correspondencia: nicovsj@gmail.com<br />
que muestra <strong>hemorragia</strong> <strong>subaracnoídea</strong><br />
(HSA) Fischer III (Figura 1), por lo<br />
que ingresa a la Unidad de Cuidados<br />
Intensivos (UCI). Durante las horas<br />
sucesivas presenta deterioro progresivo de<br />
su función respiratoria. La radiografía de<br />
tórax muestra imágenes compatibles <strong>con</strong><br />
síndrome de distress respiratorio del adulto<br />
(SDRA) (Figura 2a). Durante la semana<br />
siguiente requiere altas dosis de drogas<br />
vasoactivas (DVA) y soporte ventilatorio.<br />
Al 7º día de hospitalización, la <strong>paciente</strong><br />
está en coma farmacológico, sin respuesta<br />
motora, <strong>con</strong> gran compromiso respiratorio.<br />
Es trasladada a nuestro centro hospitalario,<br />
<strong>con</strong> los siguientes diagnósticos de ingreso:<br />
shock séptico origen pulmonar, SDRA<br />
y HSA Fischer III – Hunt-Hess IV. La<br />
radiografía de tórax al ingreso a nuestro<br />
hospital muestra aclaración importante<br />
de las imágenes de <strong>con</strong>densación iniciales<br />
(Figura 2b).<br />
Se realiza angiografía cerebral, la<br />
cual muestra aneurisma de la arteria<br />
comunicante anterior (Figura 3). Se decide<br />
realizar embolización por punción femoral<br />
derecha, <strong>con</strong> colocación de espirales<br />
(coils) endoluminales y oclusión subtotal<br />
del aneurisma. El procedimiento es bien<br />
tolerado y hay buena evolución posterior.<br />
Tres días post-procedimiento, y<br />
al disminuir sedación, se pesquisa<br />
cuadriplejia. Se realiza electromiografía<br />
que muestra unidades motoras de amplitud<br />
disminuida, compatible a polineuropatía<br />
del <strong>paciente</strong> crítico (Figura 4). Se decide<br />
<strong>con</strong>ducta expectante y la <strong>paciente</strong> inicia<br />
movimientos voluntarios, débiles, <strong>con</strong><br />
mejoría progresiva.<br />
La <strong>paciente</strong> presenta evolución posterior<br />
satisfactoria, siendo extubada 12 días<br />
posterior al ingreso a nuestro centro<br />
hospitalario (19 post inicio del cuadro). Se<br />
da de alta de la UCI al decimoquinto día<br />
desde su ingreso, en buenas <strong>con</strong>diciones<br />
neurológicas (Figura 2c) pero <strong>con</strong> una gran<br />
disminución de su masa muscular.<br />
Figura 1. : TAC cerebral<br />
de ingreso de la <strong>paciente</strong>.<br />
Se observa Hemorragia<br />
Subaracnoídea Fisher III<br />
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38<br />
BOLETÍN ESCUELA DE MEDICINA U.C., PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE VOL. 32 Nº1 2007<br />
Figura 2. Evolución de radiografías de tórax de la <strong>paciente</strong>. A) Pocas horas de evolución. Imágenes compatibles <strong>con</strong> de SDRA. B) Radiografía de tórax<br />
al ingreso a nuestro centro. Note disminución de imágenes de <strong>con</strong>densación. C) Radiografia al decimoquinto día, previo al alta, que muestra regresión<br />
completa de imágenes radiológicas<br />
Un año después la <strong>paciente</strong> se encuentra<br />
bien, sin secuelas neurológicas, <strong>con</strong><br />
recuperación de su peso previo, y<br />
reintegrada a su vida laboral.<br />
DISCUSIÓN<br />
Del cuadro <strong>clínico</strong> y del manejo realizado<br />
en UTI de esta <strong>paciente</strong>, queremos destacar<br />
tres entidades clínicas que se suscitaron<br />
en forma secuencial, <strong>con</strong> un resultado<br />
favorable.<br />
HEMORRAGIA SUBARACNOÍDEA<br />
La <strong>hemorragia</strong> subaracnoidea se presenta<br />
como un evento neurológico agudo, en<br />
que lo cardinal es la cefalea intensa y, en<br />
los <strong>caso</strong>s más severos, compromiso de<br />
<strong>con</strong>ciencia. Su prevalencia ha sido estable<br />
durante el tiempo (6-10 <strong>caso</strong>s por 100.000<br />
habitantes) (1), y causa el 3% de todos los<br />
accidentes vasculares encefálicos (2). Es<br />
una <strong>con</strong>dición <strong>con</strong> alta morbimortalidad:<br />
su mortalidad promedio es 51%, y de los<br />
<strong>paciente</strong>s que sobreviven un tercio queda<br />
dependiente (3).<br />
Para establecer el diagnóstico de una<br />
HSA se utiliza principalmente la TC, que<br />
tiene falsos negativos de 2 a 15% (4). Para<br />
<strong>con</strong>firmar la etiología, el gold standard es la<br />
angiografía cerebral, la cual además ayuda<br />
a planificar la intervención a realizarse en<br />
el futuro. Cada día cobra más fuerza la<br />
Figura 3. Angiografía cerebral. A) Previo a instalación de “ coils”. B) Reducción total del aneurisma<br />
tras su instalación.<br />
utilización de Angio-Resonancia (RNM),<br />
ya que al ser un procedimiento no invasivo<br />
presenta menos complicaciones que la<br />
angiografía, y tiene una buena sensibilidad<br />
(5).<br />
La causa más frecuente de HSA es el<br />
aneurisma sacular no <strong>con</strong>génito roto (85%)<br />
(6), como es el <strong>caso</strong> de nuestra <strong>paciente</strong>.<br />
La localización más común de éstos es la<br />
circulación cerebral anterior (97.3% de los<br />
<strong>caso</strong>s) (7).<br />
El compromiso de <strong>con</strong>ciencia en una<br />
HSA está dado por el sangramiento<br />
inicial o por resangramiento temprano,<br />
<strong>con</strong> sus <strong>con</strong>secuencias: vasoespasmo<br />
<strong>con</strong> isquemia, hematoma intracerebral<br />
(30% de los <strong>paciente</strong>s) (8), hematoma<br />
subdural e hidrocefalia aguda. Por esto, el<br />
tratamiento debe ir enfocado a prevenir el<br />
resangramiento.<br />
Para prevenir la isquemia cerebral también<br />
hay una serie de medidas, tales como<br />
aportar fluidos, inducir hipertensión y<br />
suministrar nimodipino como profilaxis del<br />
vasoespasmo. En <strong>caso</strong> de existir isquemia,<br />
se sugiere inducir hipertensión mediante<br />
hipervolemia y vasopresores, o realizar<br />
angioplastía transluminal. El beneficio de<br />
estas opciones aún no está determinado.<br />
Actualmente, los tratamientos posibles
CASO CLÍNICO: PACIENTE CON HEMORRAGIA SUBARACNOÍDEA, SEPSIS Y POLINEUROPATÍA DEL PACIENTE CRÍTICO CON EVOLUCIÓN FAVORABLE - NICOLETTE VAN SINT JAN y cols.<br />
para un aneurisma intracraneano roto son<br />
el endovascular (coils) y el neuroquirúrgico<br />
(colocación de clips a través de<br />
craneotomía), siendo la elección de uno u<br />
otro motivo de <strong>con</strong>troversia. El principal<br />
estudio que abarca este problema es un<br />
ensayo randomizado multicéntrico, que<br />
mostró en un grupo selecto de <strong>paciente</strong>s<br />
(los que desde un inicio son elegibles<br />
para ambas terapias) que hay un mejor<br />
resultado funcional luego de embolización<br />
endovascular (7, 9).<br />
Un estudio posterior mostró que se<br />
pueden <strong>con</strong>seguir buenos resultados<br />
funcionales utilizando ambas técnicas<br />
simultáneamente (9). Aparentemente,<br />
el tratamiento endovascular produciría<br />
menos daño estructural al encéfalo que la<br />
cirugía, teniendo un impacto positivo en el<br />
resultado cognitivo. Sin embargo, parece ser<br />
que el resultado final está más influenciado<br />
por las complicaciones propias de la HSA<br />
que por su tratamiento (10).<br />
Un estudio randomizado prospectivo<br />
mostró que el resultado <strong>clínico</strong> y<br />
neurofisiológico era igual para ambos<br />
tratamientos, pero que <strong>con</strong> el endovascular<br />
se en<strong>con</strong>traban menos evidencias de daño<br />
cerebral en la RNM. Sin embargo, la tasa<br />
de oclusión total era menor y en ocasiones<br />
fueron necesarios sucesivos <strong>con</strong>troles<br />
angiográficos (11).<br />
Antes de elegir alguna alternativa es<br />
importante recordar que la experiencia del<br />
equipo tratante es un predictor importante<br />
de la efectividad del tratamiento (12).<br />
Cualquiera de estas intervenciones puede<br />
realizarse en forma temprana (
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por desaturación mínima y evidencias<br />
radiológicas. Un estudio en 67 <strong>paciente</strong>s<br />
que aspiraron durante la anestesia, mostró<br />
que 42 de ellos (63%) no presentó síntomas.<br />
De los 25 que sí presentaron síntomas,<br />
13 requirieron ventilación mecánica, y 4<br />
fallecieron (17).<br />
En el tratamiento, lo más importante es<br />
optimizar la apertura alveolar <strong>con</strong> el uso<br />
de presión positiva al final de la espiración<br />
(PEEP) en aquellos <strong>paciente</strong>s <strong>con</strong> hipoxemia<br />
refractaria. Se pueden utilizar antibióticos<br />
profilácticos, y no hay evidencias que el uso<br />
de corticoesteroides modifique la evolución<br />
(18). Algunos estudios han demostrado que<br />
la neumonía bacteriana post-aspiración es<br />
más frecuente en <strong>paciente</strong>s tratados <strong>con</strong><br />
corticoesteroides (19).<br />
POLINEUROPATÍA DEL PACIENTE<br />
CRÍTICO<br />
La polineuropatía del <strong>paciente</strong> critico es<br />
una de las manifestaciones neurológicas<br />
de los <strong>paciente</strong>s sépticos, descrita por<br />
primera vez en 1984 (20, 21). Es una<br />
axonopatía distal de causa multifactorial,<br />
interviniendo alteraciones metabólicas,<br />
tóxicas e inflamatorias (22); pudiéndose<br />
observar degeneración de fibras motoras y<br />
sensitivas.<br />
Bolton (23) propuso que el mecanismo<br />
responsable de los efectos sistémicos de la<br />
<strong>sepsis</strong> es el mismo que causa la degeneración<br />
axonal; por lo que se <strong>con</strong>sidera a la<br />
polineuropatía como parte del síndrome de<br />
la <strong>sepsis</strong>. Se <strong>con</strong>sideran factores de riesgo<br />
la <strong>sepsis</strong>, la falla multiorgánica y el uso de<br />
corticoesteroides (22).<br />
La manifestación clínica más frecuente<br />
es la atrofia muscular, tetraparesia flácida<br />
y disminución o abolición de los reflejos<br />
osteotendíneos (21, 24), <strong>con</strong> sensibilidad<br />
<strong>con</strong>servada.<br />
El diagnostico se realiza por estudios<br />
electrofisiológicos, ya que los signos <strong>clínico</strong>s<br />
de polineuropatía se observan solo en el<br />
50% de estos <strong>paciente</strong>s. La electromiografía<br />
(EMG) muestra fibrilaciones y ondas<br />
positivas agudas en músculos en reposo,<br />
<strong>con</strong> ausencia de signos de desmielinización<br />
(25) (Figura 4). Estos signos pueden ser<br />
observados precozmente (26), o hasta<br />
la tercera semana de evolución (27). Si<br />
en la EMG se observa disminución de<br />
la velocidad de <strong>con</strong>ducción nerviosa, o<br />
bloqueos de <strong>con</strong>ducción, debe pensarse en<br />
otros diagnósticos.<br />
El tratamiento de la polineuropatía es<br />
el tratamiento de la <strong>sepsis</strong>. El tiempo de<br />
evolución es proporcional a la gravedad de<br />
esta última, desde semanas hasta meses, y<br />
en algunos <strong>caso</strong>s no existe recuperación.<br />
La única intervención demostrada para<br />
favorecer la recuperabilidad es la terapia<br />
física (28).<br />
No hay <strong>con</strong>senso <strong>con</strong> respecto a si la<br />
polineuropatía aumenta la mortalidad<br />
por <strong>sepsis</strong>, pero sí está demostrado que<br />
aumenta el tiempo de ventilación mecánica<br />
y la mortalidad general (29).<br />
En el <strong>caso</strong> de nuestra <strong>paciente</strong>, la<br />
electromiografía fue compatible <strong>con</strong><br />
la presencia de una polineuropatía del<br />
<strong>paciente</strong> crítico, secundario a su Sepsis.<br />
La evolución de nuestra <strong>paciente</strong> fue<br />
satisfactoria, <strong>con</strong> recuperación completa de<br />
sus funciones motoras y sensitivas, lo que es<br />
<strong>con</strong>gruente <strong>con</strong> lo descrito en la literatura<br />
y ratifica el diagnóstico.<br />
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