Enfermedad de CREUTZFELDT-JAKOB - Ministerio de Salud

ANTECEDENTES DE TRANSPLANTES U OTRA EXPOSICIÓN IATROGÉNICA SI ( ) NO ( )
DESEQUILIBRIO DE LA MARCHA SI ( ) NO ( )
DISARTRIA SI ( ) NO ( )
CAMBIO DE CARÁCTER (en el último mes) SI ( ) NO ( )
OTRO TRASTORNO MOTOR COGNITIVO SI ( ) NO ( )
ANTECEDENTES CLINICOS
TRASTORNOS MOTORES SI ( ) NO ( )
TRASTORNOS VISUALES SI ( ) NO ( )
MIOCLONIAS SI ( ) NO ( )
EVOLUCION PROGRESIVA DE LOS SÍNTOMAS SI ( ) NO ( )
EEG: ACTIVIDAD PERIÓDICA SI ( ) NO ( )
RNM: ATROFIA CEREBRAL SI ( ) NO ( )
RNM: ENCEFALOPATIA ESPONGIFORME SI ( ) NO ( )
SCANNER: ATROFIA CEREBRAL SI ( ) NO ( )
INFORMACION DE LABORATORIO
LCR: PROTEINA 14-3-3 SI ( ) NO ( ) FECHA _____/_____/_____/
OTRO: _____________________
INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA
VISITA EPIDEMIOLÓGICA: SI |__| Nº |__|__| FECHA _____/_____/_____/ HORA |__|__|
NO |__|
ENTREVISTA O ENCUESTA EPIDEMIOLÓGICA: SI |__| Nº |__|__|
NO |__|
ACTIVIDADES EDUCATIVAS:
INDIVIDUAL Nº |__|__|
COLECTIVA Nº |__|__|
BÚSQUEDA ACTIVA: N REGISTROS REVISADOS |__|__|
N DE ENCUESTAS REALIZADAS |__|__|
CLASIFICACION FINAL
DESCARTADO: |__|
CONFIRMADO: |__|
DIAGNÓSTICO: ______________________________________________________
LABORATORIO |__| FROTIS|__| CULTIVO|__| SEROLOGÍA|__| OTROS|__|
NEXO EPIDEMIOLÓGICO |__|
CLÍNICA
|__|
BIOPSIA
|__|
AUTOPSIA
|__|
CLASIFICACION: ESPORADICO|__| IATROGENICO|__| FAMILIAR |__| NUEVA VARIANTE|__|
PAIS DE CONTAGIO: CHILE |__|
EXTRANJERO |__| PAIS: ____________________
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