manual de procedimiento de medidas ambientales para el control y ...

MANUAL DE PROCEDIMIENTODE MEDIDAS AMBIENTALES PARA ELCONTROL Y PREVENCIÓN DE RABIA ANIMAL1

Indice:1. Introducción2. Antecedentes generales2.1 Agente2.2 Mecanismo de transmisión2.3 Patogenia de la enfermedad2.4 Periodo de incubación2.5 Periodo de transmisibilidad2.6 Reservorio2.7 Susceptibilidad3. Rabia animal3.1 Manifestaciones clínicas3.2 Vigilancia epidemiológica3.2.1 Vigilancia activa de la rabia animal3.2.2 Animales sospechosos de rabia3.2.3 Especies a muestrear3.2.4 Tipos de muestras3.2.5 Procedimientos de toma de muestras3.2.6 Embalaje y transporte de muestras3.3 Medidas de prevención y control3.3.1 Vacunación a animales susceptibles3.3.2 Uso de vacuna antirrábica para uso animal3.3.3 Control de poblaciones de animales susceptibles a rabia3.3.3.1. Existencia de sistema de registros canino y felino3.3.3.2. Existencia de sistema de captura de animales vagos3.3.3.3. Eliminación de animales vagos en terreno3.3.4. Control de murciélagos3.3.4.1. Control de murciélagos en la comunidad3.3.4.2. Captura de murciélagos dentro de las habitaciones3.3.5 Observación de animales mordedores4. Campaña de difusión a la población5. Manejo de focos5.1. Encuesta epidemiológica de rabia5.2. Investigación de personas expuestas5.3. Criterios a seguir con los animales contactos5.4. Reducción de poblaciones animales susceptibles del área focal y perifocal5.5. Vacunación masiva de animales susceptibles del área focal y perifocal2

5.6. Vigilancia epidemiológica en el área focal y perifocal y envío de muestras deanimales sospechosos5.7. Educación sanitaria en el área focal y perifocal6. Función del Instituto de Salud Pública en la vigilancia de rabia6.1. Diagnóstico6.2. Flujo de informes de casos positivos6.3. Autorización de ingreso de material biológico para diagnóstico de rabia3

1. INTRODUCCIONLa rabia en Chile, como en todos los países en que se presenta, constituye un importanteproblema de salud pública considerando que su letalidad en la práctica es de un cien porcien. Epidemiologicamente, la rabia en el país se caracterizó por una enzootia en perros, conciclos epizoóticos quinquenales, hasta fines de la década de los años sesenta. En el período1950 - 1965, los promedios quinquenales de casos de rabia animal fueron 251, 264 y 423casos respectivamente.A partir del año 1960, se inicia un Programa Nacional de Control de Rabia basado, por unaparte, en prevenir la presentación de casos de rabia humana, mediante la implementaciónde esquema de vacunación post-exposición a las personas expuestas, en forma oportuna, conamplia cobertura y disponible en todos los establecimientos de salud del país; el desarrollode actividades de educación de la población y, por otra, la interrupción del ciclo detransmisión de la enfermedad evitando la presentación de rabia en perros, a través decampañas de vacunación antirrábica canina masiva y de reducción de la población caninacallejera.La aplicación estratégica y sistemática de las medidas preventivas contempladas en elprograma permitió obtener el control de la rabia urbana, entendida ésta como los casos derabia originados en perros y, prácticamente su eliminación a mediados de la década de losaños ochenta. A partir de esta década, los casos de rabia canina son esporádicos e inclusose presentan años sin casuística. Los promedios quinquenales de casos de rabia animal en elperíodo 1965 - 1985, son 77,2; 15,2; 8,2 y 1,6 respectivamente. A partir de 1990, a lafecha, la presentación de casos en perros y gatos es esporádica y originada en variantesde murciélagos, situación que confirma la eliminación de la circulación del virus rábicovariante canina en el paísCoincidente con los antecedentes epidemiológicos que indican que sobre el noventa porciento de los casos de rabia humana son originados por perros rabiosos, situación que hasido corroborada a nivel mundial, la presentación de casos de rabia humana en el país haseguido una curva descendente íntimamente relacionada con la reducción de rabia en perros.Así, los promedios quinquenales de rabia humana en el período 1950 - 1974, presentan lamisma tendencia a la baja que los casos animales, presentando cifras de 5,0; 5,4; 4,2; 0,6 y0,4 respectivamente. A partir del año 1972 el país se ha mantenido libre de rabia humanatransmitida por el perro. (Anexo N° 1 )Los antecedentes anteriormente expuestos confirman el impacto incuestionable que la rabiacanina tiene sobre la presentación de casos de rabia humana, por lo que a pesar de lasituación actual, se debe mantener un estricto control sobre la población canina, dado quees esta especie la que representa el mayor riesgo para el hombre en relación con latransmisión de la rabia.4

A contar de 1985, año en que se diagnostica por primera vez rabia en murciélagos en Chile,comienza la vigilancia epidemiológica activa sobre esta especie. A través de la vigilanciarealizada, se han detectado murciélagos positivos a rabia entre la tercera y la duodécimaregión del país, existiendo evidencias que el virus circula también entre los quirópterosinsectívoros de la primera región. Estos antecedentes han demostrado la existencia de unciclo silvestre de rabia en Chile. Dentro de este ciclo silvestre constituido por losmurciélagos insectívoros, circula un virus rábico variedad murciélago, altamente adaptado aesta especie y en consecuencia con poca capacidad de producir enzootias en otras especiesanimales. Sin embargo, desde el punto de vista epidemiológico, estos quirópterosconstituyen un reservorio del virus rábico, a partir del cual, eventualmente se originancasos de rabia en animales domésticos e incluso en el hombre. Esto último quedódemostrado en 1996, año en que se registró la muerte de un niño, debido a una infecciónrábica transmitida por un murciélago.La constatación de un ciclo silvestre, específicamente en murciélagos insectívoros, hacenecesario mantener y reforzar la vigilancia activa sobre los quirópteros, sin descuidar lavigilancia de los animales domésticos; e iniciar la vigilancia sobre otras especies silvestressusceptibles a fin de conocer la existencia de otros posibles ciclos de circulación del virus.Por otra parte, dado el escaso conocimiento de la epidemiología de la infección rábica apartir de estos quirópteros, es necesario reforzar las actividades de educación y difusión ala población en torno a las medidas de prevención frente al riesgo de contacto conmurciélagos. Asimismo, reforzar en el equipo de salud el conocimiento del manejo decontactos con quirópteros y la conducta de tratamiento a seguir, la que debe ser másrigurosa que la aplicada para los animales domésticos.Los antecedentes señalados, demuestran que el Programa de Control y Prevención de Rabiaaplicado, ha sido exitoso y ha logrado, en la práctica, eliminar del país la rabia canina. Loanterior significa un avance trascendental en la lucha contra la rabia, si consideramos queel perro es el principal transmisor de la enfermedad para el hombre.Sin embargo, aún teniendo en cuenta los importantes logros alcanzados, el nuevo escenarioepidemiológico de la rabia, obliga a reforzar y reorientar las medidas de vigilancia, a objetode conocer con mayor certeza las variedades virales que circulan en el país y las especiesque actúan como reservorio, considerando, que en la actualidad predomina el ciclo silvestrede la enfermedad, cuyo comportamiento y vías de transmisión son menos conocidas,En este sentido, los murciélagos insectívoros, han adquirido, en los últimos años, unaimportancia creciente en la mantención de la rabia y la aparición de casos, tanto en animalesdomésticos como en el hombre. Particularmente importantes son los antecedentesepidemiológicos, obtenidos principalmente en Estados Unidos de América, que dan cuenta dela aparición de casos de rabia humanos, provocados por variedades de virus rábicosespecíficos de distintas especies de murciélagos insectívoros, sin que existan antecedentes5

de mordeduras o contacto de estos pacientes con quirópteros. Esta situación, de reiteradaocurrencia en Estados Unidos de América, coincide con el patrón de presentación del únicocaso de rabia humana registrado hasta la fecha en nuestro país el año 1996.Estos antecedentes indican que es necesario reforzar la difusión de las medidas deprevención que la población debe observar frente a la posibilidad de contacto conquirópteros, a fin de prevenir la aparición de casos originados por murciélagos. El mayorconocimiento de la epidemiología de la rabia en el país permitirá revaluar y eventualmentemodificar los conceptos de exposición al riesgo, las normas de tratamiento a las personas ylos biológicos usados en la profilaxis, todo lo cual contribuirá a hacer más efectivas lasmedidas de protección de la población.2. ANTECEDENTES GENERALES2.1. El AgenteEl virus de la rabia está clasificado en la Familia Rhabdoviridae, género Lyssavirus. EstaFamilia comprende más de 100 virus de vertebrados, invertebrados ( principalmenteartrópodos) y plantas. El Género Lyssavirus a su vez comprende el virus de la rabia, suscepas y virus relacionados, dentro de los cuales destacan las cepas de África, como Mokola,Lagos bat y otras. Dentro de los virus de la rabia, se distinguen el virus "calle" y unavariante de éste, el virus "fijo", obtenido por pasajes sucesivos en animales de laboratorio.El virus de la rabia tiene la forma de una bala de fusil, de 180 X 75 m de tamaño promedio yestá constituido por ácido ribonucleico de una hebra (RNA - ), no segmentado, enroscado yuna cápside constituida por 3 proteínas. La nucleoproteína tiene simetría helicoidal y estáenvuelta por un manto de naturaleza lipoproteína, constituidas por dos capas lipídicas y dosproteínas, una a nivel superficial y una glicoproteína que se asocia a proyecciones quesobresalen de la envoltura.Dada su estructura, el virus de la rabia es muy sensible a la acción de los agentes físicos yquímicos, como a la temperatura ambiente en ausencia de materia orgánica. Resiste laacción del fenol a ciertas concentraciones, a los antibióticos y a los quimioterápicos; enconsecuencia, el virus de la rabia debe ser conservado con preservantes para mantener suvirulencia.La partícula de virus de la rabia tiene dos antígenos principales, uno interno y otrosuperficial. El antígeno interno está constituido por la nucleoproteína e induce la formaciónde anticuerpos precipitantes y fijadores del complemento; a su vez, es el antígeno6

demostrable mediante la Prueba de Inmunofluorescencia Directa. Estos anticuerpos soncomunes a todas las cepas del virus de la rabia, por lo que son específicos de grupo.El antígeno de superficie corresponde a las proyecciones espiculares de glicoproteína einduce la formación de anticuerpos neutralizantes y hemoaglutinantes. Sirven para agruparlos virus en serotipos, ya que son muy específicos y sirven de base para diferenciar cepas.2.2. Mecanismo de transmisiónDebido a la capacidad del virus rábico de invadir las glándulas salivales de los animalesenfermos, el modo más frecuente de transmisión de la rabia entre los animales y desdeéstos al hombre, es la inoculación de saliva infectada a través de heridas provocadas pormordedura. Sin embargo, otras vías de transmisión, aunque menos frecuentes, son elcontacto de saliva infectada con heridas, rasguños o lesiones preexistentes de la piel.Asimismo, el contacto de secreciones de animales rábicos con la mucosa ocular, nasal obucal, aún estando éstas intactas, se debe considerar un riesgo de infección.La inoculación transcutanea como modo de transmisión determina que los animales de mayorimportancia epidemiológica en la transmisión de la rabia son aquellos con conducta ycapacidad mordedora, como son los carnívoros y los quirópteros hematófagos. Sin embargo,la sospecha de vías más sensibles de transmisión en el caso de los murciélagos insectívoros,determina que éstos deban ser considerados de riesgo.La transmisión de la rabia de persona a persona es posible en teoría, si se considera que lasaliva de un individuo enfermo, contaminada con virus rábico, puede entrar en contacto conheridas de la piel o con las mucosas de una persona sana. A pesar de esta posibilidadteórica, no existen casos con diagnóstico de laboratorio de este tipo de transmisión. Sinembargo, la atención de un paciente con sospecha de rabia debe realizarse bajo todas lasnormas de asepsia y protección personal indicada para los casos de riesgo.Por otra parte, se han documentado casos de transmisión entre personas como consecuenciade transplantes de órganos. Los receptores de los órganos desarrollaron la enfermedad yfallecieron. Las respectivas investigaciones epidemiológicas de estos casos demostraron quelos donantes fallecieron de enfermedades del sistema nervioso central sin diagnósticodiferencial. Estos antecedentes demuestran la importancia de hacer un diagnosticodiferencial con rabia de todas aquellos cuadros de encefalitis de causa desconocida.Además de los mecanismos de transmisión anteriormente descritos, se reconoce latransmisión por vía aérea. Esta vía de infección tiene escasa importancia epidemiológica, yaque los casos humanos que se originan a partir de ella, se encuentran relacionados con la7

producción de aerosoles en procedimientos de laboratorio y en ambientes naturalesaltamente contaminados como cavernas en que habitan millones de murciélagos.2.3 Patogenia de la enfermedadIntroducido el virus por una solución de continuidad, procede a multiplicarse en el músculoestriado y posteriormente ingresa al interior de los nervios periféricos de la zona contiguaa la herida. A partir de ese momento, el virus se moviliza pasivamente a través delaxoplasma del nervio hacia el ganglio espinal correspondiente al sitio de ingreso, lugar dondevuelve a replicar y por la raíz dorsal del nervio involucrado, ingresa al sistema nerviosocentral.En el cerebro, el virus se multiplica irregularmente en varios puntos, afectandosucesivamente células vecinas y reingresando a los nervios de la zona, a través de los cualesllega a las células nerviosas ubicadas en todos los órganos y tejidos, excepto a la sangre.2.4. Período de incubaciónPor lo general en el hombre la incubación es de 2 a 8 semanas, aunque en ocasiones laincubación puede ser de sólo 10 días y en otras un año o más. Estas variaciones dependendel sitio de la inoculación, del tamaño de la laceración en relación con la inervacióninvolucrada y la distancia al cerebro, la cantidad de virus introducido, factoresinmunológicos individuales y otros.El período de incubación de la rabia en perros varia de 10 días a varios meses; la mayoría delos casos ocurren entre los 21 y 80 días después de la exposición.En los animales silvestres el período de incubación no se encuentra claramentedeterminado, aunque algunas observaciones parecen indicar que, generalmente, es másprolongado que el descrito en las especies domésticas. Por esta razón no se recomiendatener como mascotas animales silvestres susceptibles de transmitir la rabia.2.5. Período de transmisibilidad.Lo más común es que no exista excreción de virus a través de la saliva antes de los cincodías previos a la aparición de los primeros signos. En estos antecedentes se fundamenta larecomendación de observar a perros y gatos mordedores por un período de 10 díasposteriores a ocurrida la exposición humana.8

El período de observación de los animales silvestres mordedores no se encuentradeterminado debido a la falta de conocimiento acabado del comportamiento de la rabia enestas especies, lo que determina que se desconozca el período de transmisibilidad y el deincubación. En consideración a esto, toda mordedura ocasionada por animales silvestres,debe ser tratada con el esquema de vacunación post-exposición completo, sin importar elsitio de la mordedura y aunque el animal permanezca aparentemente sano a la observación,cuando esta es posible.2.6. ReservoriosSi bien todos los animales mamíferos, en especial los terrestres, son susceptibles deenfermar de rabia, los responsables del mantenimiento y propagación del virus rábico en lanaturaleza son los carnívoros y los quirópteros. Los herbívoros y otros animales nomordedores no desempeñan un rol importante en la epidemiología de la enfermedad.Considerando las especies involucradas, desde el punto de vista epidemiológico, se puedendistinguir dos ciclos de la rabia: el ciclo urbano y el ciclo silvestre.El ciclo urbano se caracteriza porque la variedad de virus rábico circulante es de origencanino, y esta especie actúa como principal fuente de infección y registra el mayor númerode casos. El ciclo urbano se presenta generalmente en las ciudades donde la densidad de lapoblación canina facilita la propagación de la enfermedad.El ciclo silvestre, por su parte, se origina en especies salvajes independientemente de suhábitat, y las variedades virales aisladas de los casos positivos corresponden a virus rábicosespecíficos de animales silvestres. Los carnívoros salvajes y los quirópteros, pueden llegar aconstituirse en importantes transmisores de la enfermedad en la naturaleza debido a sualta susceptibilidad a la rabia, entre otros factores.Dentro de un determinado ecosistema, sólo parece haber una o dos especies que perpetúanla endemia rábica y se caracterizan por poseer variantes virales específicas de la especie.Esta especificidad existente entre el virus y la especie reservorio determina que, cuando seproducen brotes epizoóticos entre las especies reservorios, existan mayoresprobabilidades que por “derrame” enfermen algunos individuos de otras especiessusceptibles, incluido el hombre.La especificidad viral explica que los casos entre animales susceptibles no reservorios, seanesporádicos y no tengan capacidad de generar enzootias dentro de su misma especie. Sinembargo, ellos pueden contribuir, junto a la especie principal, a difundir la enfermedad enlos herbívoros salvajes, los animales domésticos y el hombre.9

En Chile, como en los demás países de Latinoamérica, en las etapas epidémicas del ciclourbano, el perro ha sido el vector principal de la enfermedad debido tanto a su altadensidad en relación con otras especies domésticas y a su estrecho contacto con el hombre,como asimismo, a su amplio radio de desplazamiento, lo que determina múltiplesposibilidades de infectar a otros perros y a otras especies, incluido el hombre.La situación epidemiológica actual de la rabia en el país, caracterizada por el predominio delciclo silvestre, comienza a principio de los años ochenta. En esta etapa los murciélagosinsectívoros actúan como reservorio del virus en la naturaleza. Desde 1980 en adelante, larabia en animales domésticos ha presentado casos esporádicos, aislados y sin capacidadepizoótica. La presentación esporádica y su falta de capacidad de provocar epizootias, seexplica por el hecho de que, como se ha confirmado, ellos son originados por variantesvirales específicas de murciélagos insectívoros.Dada la situación descrita, y los conocimientos actuales de la epidemiología de la rabia enChile, se puede afirmar que en el país la principal fuente de infección de la enfermedad estárepresentada por los quirópteros. Esta afirmación es corroborada por las investigacionesrealizadas, en trabajos de colaboración, entre el Instituto de Salud Pública de Chile y elCentro de Control y Prevención de Enfermedades, CDC de Atlanta, Estados Unidos deAmérica.Estos trabajos permitieron la identificación antigénica y genética de los virus aislados en elpaís. Los resultados vienen a corroborar la hipótesis de la eliminación de la rabia canina yla importancia de la rabia silvestre en el país ( 4, 6).La identificación genética permitió diferenciar seis variantes del virus rábico en lasmuestras analizadas. De estas seis variantes una corresponde a la variante canina, en tanto,los cinco restantes corresponden a variantes de murciélagos insectívoros.Las variantes caninas correspondieron a muestras de tres perros aisladas en 1977, 1981 y1990 respectivamente. La variante canina no fue aislada en ninguna de las muestrascorrespondientes a los años posteriores, lo que permite afirmar que esta variante no seencuentra circulando entre las poblaciones animales en Chile. Este antecedente objetivopermite afirmar que el país se encuentra libre de rabia canina.De las cinco variantes de virus rábico de origen murciélago aisladas en el país, se pudodeterminar el reservorio de dos de ellas, correspondiendo a las especies Tadaridabrasiliensis y Lasiurus spp, respectivamente. Una tercera variante, aislada de unmurciélago de la especie Myotis chiloensis, corresponde a una variante nueva, noidentificada anteriormente, similar a la variante de vampiros. Dado que esta variante se10

aisló en un solo ejemplar, no se puede concluir que esta especie sea su reservorioespecífico. Para las dos variantes restantes identificadas no se conoce su reservorio y suidentificación dependerá de la vigilancia activa permanente que se requiere mantener sobrequirópteros.Los antecedentes nos permiten concluir que aparte de la especie Tadarida brasiliensis, deimportancia principalmente en el hábitat urbano, otras especies de murciélagos presentesen Chile son reservorio del virus rábico.Estos nuevos antecedentes evidencian la necesidad de reforzar las medidas de prevencióntendientes a evitar el contacto del hombre y los animales susceptibles con murciélagos, asícomo también, reforzar la vigilancia activa sobre ellos a través del muestreo permanente deindividuos sospechosos y colonias de estos animales. Sin perjuicio de lo anterior, atendidala importancia que tienen el perro y el gato, en la transmisión de la rabia al hombre, debidoa la alta susceptibilidad de estos animales a la enfermedad y al estrecho contacto de éstoscon el hombre, se deben mantener las medidas de prevención, control y vigilancia sobreestas especies domésticas.2.7. SusceptibilidadTodos los mamíferos de sangre caliente son susceptibles a la enfermedad y no se conoceque exista inmunidad natural a la rabia en el hombre ni en los animales, reconociéndose quealgunos animales presentan mayor susceptibilidad.3. RABIA ANIMAL3.1 MANIFESTACIONES CLÍNICASEn los animales se distinguen dos formas de presentación de la rabia: la rabia furiosa y laparalítica o muda, según la sintomatología neurológica predominante.Perros: En la fase prodrómica, los perros manifiestan cambios de conducta. Se esconden enlugares obscuros o muestran una agitación inusitada, dando vueltas intranquilos. Laexcitabilidad refleja está exaltada, reaccionando al menor estímulo. Hay pérdida delapetito (anorexia), irritación en la región de la mordedura, estimulación de las víasgenitourinarias y un ligero aumento de la temperatura corporal.La forma furiosa de la rabia se caracteriza por una acentuación notable, después de 1 a 3días de enfermedad, de los síntomas de excitación y agitación. El animal se vuelve11

peligrosamente agresivo, con tendencia a morder objetos, otros animales y al hombre,incluyendo a su propio dueño. Muchas veces se muerde a sí mismo, infligiéndose heridasgraves. La salivación es abundante, porque el animal no deglute la saliva debido a la parálisisde los músculos de la deglución y hay una alteración del ladrido por la parálisis parcial de lascuerdas vocales. El perro rabioso tiene propensión a abandonar su casa y recorrer grandesdistancias, atacando furiosamente a sus congéneres u otros animales. En la fase final de laenfermedad se pueden observar convulsiones generalizadas y luego incoordinación musculary parálisis de los músculos del tronco y de las extremidades.La forma muda de la rabia en el perro se caracteriza por síntomas predominantementeparalíticos, siendo muy corta la fase de excitación, la que a veces no se presenta. Laparálisis empieza por los músculos de la región de la cabeza y cuello, se presenta dificultaden la deglución y es frecuente que el dueño sospeche que su perro se ha atragantado con unhueso por lo que trata de socorrerlo, exponiéndose de tal manera a la infección. Luegosobreviene parálisis de las extremidades, parálisis general y la muerte.Gatos: La mayor parte de las veces la enfermedad es de tipo furioso, similar a la que sepresenta en perros. A los 2 a 4 días de haberse presentado los síntomas de excitación,sobreviene la parálisis del tercio posterior del cuerpo.Bovinos: Los síntomas son generalmente de tipo paralítico, y comienzan a presentarse entre25 y 150 días o más. Los animales afectados se alejan del grupo, algunos presentan pupilasdilatadas y pelo erizado, otros, somnolencia y depresión. Se pueden observar movimientosanormales de las extremidades posteriores, lagrimeo nasal e hipersensibilidad en el lugar dela mordedura, entre otros síntomas. Se describen también casos de rabia furiosa.Al avanzar la enfermedad se observa incoordinación muscular y contracciones tónicoclónicas de los grupos musculares del cuello, tronco y extremidades. Los animales tienendificultad en la deglución y dejan de rumiar. Finalmente, se presenta postración y muerte.Los signos paralíticos suelen presentarse entre el segundo y tercer día después de iniciarselos síntomas. La duración de la enfermedad es de 2 a 5 días, extendiéndose en ocasiones de8 a 10 días.Sobre la base de la sintomatología no se puede diferenciar la rabia bovina originada porperros o por murciélagos hematófagos (vampiros). Los datos epidemiológicos, tales como lapresencia de murciélagos hematófagos, el hallazgo de mordeduras que ocasionan estosquirópteros, la ocurrencia de múltiples casos, la preponderancia de manifestaciones12

paralíticas y sobre todo, la ausencia de rabia canina, dan lugar a sospechar de rabiatransmitida por vampiros.Otros animales domésticos: La rabia en equinos, ovinos y caprinos es muy similar en susintomatología a la de los bovinos. Después de un período de excitación de duración eintensidad variable, se presentan fenómenos paralíticos que dificultan la deglución y lacoordinación de las extremidades. En los porcinos la enfermedad se inicia con fenómenosde excitación muy violenta, con sintomatología similar a la de los perros. La rabia en ovinos,caprinos y porcinos no es frecuente.Animales bovinos, suinos equinos, ovinos, caprinos, así como también conejos y camélidosgeneralmente presentan rabia paralítica y, salvo excepciones, no son agresivos, por lo que noRepresentan riesgo de trasmisión de rabia para el hombre.Animales silvestres: En Chile, hasta la fecha, se ha identificado el ciclo silvestrerepresentado por los murciélagos insectívoros, los que en los últimos años se handemostrado ser el reservorio más importante de la enfermedad en el país.Si bien no se conoce con exactitud la sintomatología de la rabia en los murciélagos, se debenconsiderar sospechosos todos aquellos quirópteros que presenten uno o más de lossiguientes síntomas o conductas:‣ Se encuentren volando de día.‣ Presenten dificultades para volar.‣ Se encuentren dentro de las habitaciones.‣ Se encuentren muertos o moribundos en cualquier lugar que no sea su refugio.3. 2 VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA3.2.1. Vigilancia activa de rabia animal:Las Secretarias Ministeriales Regionales de Salud (Seremis de Salud), deben implementaren sus territorios jurisdiccionales un sistema de vigilancia activa, remitiendo al I.S.P., enforma regular, muestras de animales domésticos y silvestres para investigación de rabia.A fin de utilizar en forma adecuada esta herramienta diagnóstica, se debe asegurar laremisión al Instituto de Salud Pública de todos los animales mordedores que mueran en elperíodo de observación, de los animales sospechosos que sean sacrificados por decisión delos médicos veterinarios de las Seremis de Salud y de aquellos animales sacrificados por13

terceros antes que los profesionales antes señalados hayan constatado, en vida, su estadosanitario.Sin perjuicio de lo anterior, de acuerdo a las recomendaciones emanadas de la Reunión deDirectores Nacionales de Programas de Control de Rabia de las Americas, OPSdesarrollada en Santo Domingo, Republica Dominicana 2005, se considera que un programade vigilancia efectivo para la especie canina debe considerar un numero muéstreal de almenos el 0,1% de la población canina estimada en un territorio especifico. Por otra parte,para los efectos de estimar la población canina, cuando no existan encuestas que permitanhacer una estimación objetiva, se recomienda realizar la estimación con un índice de 1 perropor cada 5 0 6 habitantes. Este índice se funda en los resultados de las encuestasrealizadas en las distintas regiones en los últimos años en las que los resultados obtenidosse encuentran en los rangos señalados.Dada la necesidad de conocer la situación epidemiológica de la rabia en las especiessilvestres susceptibles, las Seremis de Salud deben establecer, además, un sistema devigilancia de quirópteros y otras especies silvestres susceptibles. Para estos efectos, sedebe evaluar la posibilidad de establecer convenios de colaboración con institucionesinvolucradas en el manejo y estudio de la fauna silvestre, tales como Corporación NacionalForestal (CONAF), Servicio Agrícola y Ganadero (SAG), Universidades y otras, las quepueden aportar muestras de gran utilidad para la vigilancia de rabia.En el caso de los murciélagos, cuando se estime necesario la eliminación o erradicación deuna colonia y se requiera realizar un muestreo diagnóstico de ella, se debe tomar un númerode individuos que se estimen representativos de la colonia. Se deben identificar claramentelas muestras de acuerdo a la colonia de procedencia, no mezclando individuos de coloniasdistintas. Esto permitirá identificar con certeza las colonias positivas y tomar las medidasde control pertinentes, así como también, no distraer recursos tomando muestras decolonias diagnosticadas como positivas con anterioridad.La manipulación de estos animales se debe realizar observando las medidas de prevenciónpara estos casos, lo que implica evitar el contacto directo con ellos, usando guantes decuero grueso y equipo de protección personal completo incluidas antiparras. En caso deingresar a lugares cerrados en que habiten colonias de murciélagos, para mayor seguridadse recomienda el uso de protección respiratoria con filtro de protección respiratoria dealta eficiencia (HEPA).El éxito de las medidas de vigilancia epidemiológica antes señaladas dependen en granmedida de la colaboración de la comunidad bien informada. Para obtener esta colaboraciónes necesario establecer canales de comunicación que permitan desarrollar actividades de14

difusión y educación sanitaria dirigidas a las organizaciones comunitarias y a la población engeneral, orientadas a estimular su participación activa en las medidas de prevención ycontrol de la rabia.3.2.2 Animales sospechosos de rabia.Sospechosos de rabia son todos los animales mamíferos, susceptibles de transmitir laenfermedad que:‣ Muerdan sin mediar provocación, sean éstos domésticos o silvestres.‣ Mueren sin causa aparente.‣ Mueren con sintomatología nerviosa.‣ Mueren por atropellamiento. Esto considerando que las disfunciones nerviosas,tales como ataxia, descoordinación motora u obnubilación, frecuentementeprovocadas por la rabia, predispone a los animales rábicos a sufrir accidentes deesta naturaleza.‣ Presentan conductas o síntomas compatibles con rabia de acuerdo al punto 3.13.2.3. Especies a muestrear: Las muestras de interés para la vigilancia de rabia son todasaquellas que provengan de animales mamíferos que presenten signos compatibles con laenfermedad. Se debe tener presente que las muestras de mayor importancia, desde elpunto de vista epidemiológico, son aquellas de animales considerados sospechosos, deacuerdo a los criterios enunciados en el punto 3.2.2 de este manual.La vigilancia activa deberá estar orientada a obtener antecedentes acerca del ciclodoméstico y silvestre de la rabia y eventuales casos de rabia humana. En el caso del ciclodoméstico, atendida la importancia fundamental que en la transmisión de la rabia tiene lasespecies canina y felina, la vigilancia debe centrarse en estas dos especies.Los herbívoros domésticos, como los bovinos, ovinos, caprinos y equinos y conejos, al igualque los porcinos en general no representan un riesgo importante en la transmisión de rabia,por lo que deben ser considerados como muestras útiles, sólo en aquellos casos en queexistan signos claros que hagan el caso sospechoso.En el caso del ciclo silvestre, el muestreo debe estar orientado a obtener antecedentessobre las poblaciones de murciélagos, los que son conocidos reservorios de la enfermedad,así como también a aquellos carnívoros silvestres susceptibles de ser portadores yconstituir un ciclo silvestre desconocido de la enfermedad. De especial interés en estesentido son los zorros, quiques, visones, pumas y otros carnívoros silvestres.15

3.2.4. Tipos de muestraLas muestras para análisis pueden corresponder a animales vivos o muertos. Las muestrasde animales vivos se justifican en casos de animales de tamaño pequeño que puedan sertransportados con facilidad en cajas o jaulas adecuadas hasta el laboratorio. Las cajas ojaulas para el envío deben ser de tal naturaleza que aseguren que el animal llegará integro yen buenas condiciones al laboratorio. Estas cajas o jaulas, deben, además, tener unaestructura que impida el contacto del animal con los manipuladores de la encomienda. Sedebe tener presente sin embargo, que aquellos animales que presentan agresividad osíntomas nerviosos evidentes, aún siendo pequeños, por razones de seguridad, deben sersacrificados antes de su envío.Las muestras de animales muertos, a su vez, pueden ser remitidas como animales completoso sus cabezas. Por razones prácticas y de seguridad se aconseja remitir completo losanimales de tamaño pequeño, considerándose como tal aquellos cuyo peso es de alrededor de1 kilogramo. En los animales de mayor talla se debe obtener la cabeza como muestra.Debido a la mayor complejidad y riesgo que implica la obtención del cerebro, las Seremis deSalud deberán abstenerse de realizar dicho procedimiento limitándose al envío de lascabezas o de los animales completos, según sea el caso, a no ser que tengan las condicionesde bioseguridad para obtener las muestras sin riesgos para el operador.3.2.5. Procedimiento de toma de muestraEn el caso de envío de cabezas, la separación de esta pieza anatómica del animal debe serrealizado por personal adiestrado e inmunizado contra rabia. La cabeza del animal sesepara del cuello entre el occipucio y el atlas, de modo que no quede unida ninguna vértebracon el cráneo. Esta operación se debe realizar con instrumentos cortantes en buenascondiciones de modo de evitar que salte sangre, exudado o cualquier otro líquido corporalque pueda entrar en contacto con la piel o mucosas del operador.Si la cabeza tiene aristas o salientes astilladas se debe envolver primero en varias hojas depapel y colocar después en la bolsa. La muestra se enfría con rapidez, cuando se presumaque el tiempo de traslado hasta el laboratorio no demorara más de 24 horas y se mantienea la temperatura de refrigeración (2 – 8° C) durante su traslado. Si el tiempo de traslado seestima superior a 24 horas, la muestra se debe congelar y trasladada en este estado hastael laboratorio. En situaciones en que no exista posibilidad de contar con equipamiento defrío, la muestra se puede mantener y trasladar en una solución salina con glicerina al 50%.En la conservación y envío de muestras para diagnóstico de rabia no se debe usar nuncaformalina u otros conservantes que inactivan al virus y por tanto dificultan el diagnóstico.16

En caso que los animales mordedores o sospechosos han muerto y han sido enterrados, deser posible, se deben recuperar a la brevedad para ser remitidos al laboratorio, donde seevaluará la posibilidad de realizar una prueba diagnóstica de acuerdo a las condiciones de lamuestra y las técnicas de diagnóstico disponibles.Aquellas Seremis de Salud que tengan las condiciones de frío, podrán acopiar, sólo lasmuestras de vigilancia, en un congelador de mínimo –20° C y remitirlas al laboratorio en unsolo embalaje con una periodicidad a lo menos mensual. Las muestras de animalesmordedores o con sintomatología neurológica deben ser remitidas de inmediato al ISPpara su diagnostico indicando en el formulario de envío de muestras (Anexo N° 2) quese trata de una muestra sospechosa. En estos casos en lo posible se debe avisartelefónicamente al laboratorio el envió de forma de obtener el diagnostico a labrevedad posible.Considerando el riesgo inherente a la manipulación de material potencialmente contaminadocon virus rábico, las personas que realicen los procedimientos de toma de muestra, apartede mantener actualizado su esquema de vacunación pre-exposición, deben adoptar todas lasprecauciones necesarias tendientes a evitar un contacto de riesgo. Para estos efectosdeben utilizar elementos de protección personal tales como pechera plástica, guantes degoma gruesa, botas de goma, protección ocular y bucal.3.2.6. Embalaje y transporte de las muestrasObtenidas las muestras, éstas se deben poner en una bolsa plástica de un grosor de 0.01 cm(Ej. : bolsa compactadora) de un tamaño de 45 por 100 cm de forma que tenga unaprofundidad suficiente para que su extremo abierto se pueda retorcer y anudarfirmemente una vez colocada la muestra en su interior. Se recomienda poner en esta bolsamaterial absorbente para evitar el escurrimiento de líquido a partir de la muestra. La bolsaanudada que contiene la cabeza se introduce entonces en una bolsa de mayor tamaño,retorciendo y anudando el extremo abierto. Se introduce todo el paquete en una cajatérmica que contenga un elemento refrigerante, se cierra utilizando cinta plástica adhesivade 8 cm de ancho para asegurarse que los bordes de la cubierta superior de la caja quedenperfectamente cerrados.En caso de murciélagos, ratas u otros animales de pequeño tamaño se debe enviar el animalcompleto, en bolsa plástica y correctamente identificado, a temperatura de refrigeración(2 a 8° C).17

En caso de sospecha de rabia en un ser humano, el encéfalo de éste deberá ser enviadocorrectamente identificado y en refrigeración, por la Unidad de Anatomía Patológica delServicio de Salud correspondiente.Las muestras remitidas al laboratorio deben ser acompañadas del formulario de envío demuestras (Anexo N° 2) el que deberá venir en el interior de un sobre adherido al exteriorde la caja térmica, además de enviar por correo las copias de dichos antecedentes.La caja se enviará debidamente etiquetada:Instituto de Salud Pública de ChileAvenida Marathon 1.000, Ñuñoa, SantiagoLaboratorio Diagnóstico de Rabia.La valija conteniendo la muestra, deberá ser rotulada con la siguiente lectura deadvertencia, en forma visible y con letras mayúsculas: "MANIPULAR CON PRECAUCION"El remitente deberá comunicar al Laboratorio de Diagnóstico de Rabia del Instituto deSalud Pública, teléfono 350.7411, o Fax 02-350.7596 al momento de envío de la muestra,las cuales deberán ser enviadas a domicilio, la vía de remisión y el número de envío.3.3 MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL.Las actividades relevantes que han permitido el control de la rabia, son básicamente: lavacunación canina y felina, la reducción de la población de perros callejeros en el áreaperifocal, la vigilancia epidemiológica de animales susceptibles, la observación de animalesmordedores sospechosos, el tratamiento de las personas mordidas, las acciones de caráctereducativo dirigidas a la comunidad y el control de focos.3.3.1. Vacunación de animales susceptiblesLa vacunación de los animales domésticos susceptibles, constituye una herramienta eficazen el control de la enfermedad. Sin embargo, las estrategias utilizadas en la aplicación deella deben ser consistentes con la situación epidemiológica a objeto de lograr la mayoreficiencia y efectividad de la vacunación.De acuerdo a lo anterior, y en consideración a que existe sólo circulación de virus rábicovariedad murciélago sin capacidad epidémica en las especies domésticas, esta actividad18

debe orientarse al control de focos, mediante una campaña de vacunación masiva y de cortaduración de los animales susceptibles que viven en los focos y áreas perifocales. Ladefinición de estas áreas está determinada por la detección de un caso de rabia, y debeobedecer al análisis de la situación y conocimiento del terreno de modo de favorecer lasopciones de mayor éxito en el control.Con relación a la población canina y felina en general, se debe promover el cumplimiento porparte de los propietarios de la obligación de mantener a sus animales vacunados contra larabia de acuerdo a la normativa vigente. Para facilitar el cumplimiento de ésta, las Seremisde Salud contarán, en forma permanente, con una provisión de vacunas antirrábicas de usoveterinario. Esta provisión de vacunas debe ser suficiente para realizar las vacunaciones enlos casos de control de focos y para atender la demanda de la comunidadEl mayor riesgo de transmisión de rabia esta en las áreas que tienen una mayor densidadpoblacional de perros, los que generalmente deambulan libremente por la calle y que no seencuentran vacunados. Estas condiciones se dan, generalmente, en los sectores de la ciudaden que la población tiene menores ingresos y en consecuencia escasas posibilidades deacceder a la vacunación de sus animales. Por lo tanto, considerando que la campaña decontrol de rabia es una actividad de salud pública y, en consecuencia de responsabilidadineludible del Sector Salud, las Seremis deben implementar estrategias de colaboracióncon la municipalidad y con la comunidad que permita proporcionar la vacunación en estossectores en el marco de incorporar la estrategia de tenencia responsable de mascotas.3.3.2. Uso de vacuna antirrábica para uso animalLas vacunas antirrábicas caninas, a utilizar en el país, deben ser vacunas a virus inactivado,diseñadas para ser aplicada sin riesgo en perros y gatos de cualquier edad, pudiendo seraplicadas también en otras especies de animales susceptibles, factibles de protegermediante la vacunación. Estas vacunas deben ser autorizadas para su uso en el país y enconsecuencia, controladas y registradas por el organismo competente de acuerdo a lalegislación vigente.Los entes públicos o privados involucrados en el manejo de esta vacuna deben contar conuna cadena de frío que asegure la mantención de la temperatura de refrigeraciónrecomendada por el fabricante desde el almacenamiento hasta la aplicación de ella.Los dueños de perros y gatos tienen la responsabilidad de mantener vacunados a losanimales bajo su tutela, los que deben recibir una primera vacunación a los tres meses deedad, un refuerzo al año de edad y la revacunación periódica de acuerdo a las19

especificaciones del fabricante. Los propietarios deben exigir y mantener el certificado devacunación antirrábica, el que debe ser extendido por los funcionarios responsables de lavacunación o los profesionales privados que la realicen, según sea el caso. El certificado devacunación contendrá todos los antecedentes requeridos por el organismos responsable delregistro de estas vacunas en el país (Anexo N° 3) y será de uso obligatorio tanto para losmédicos veterinarios privados como para aquellos funcionarios de los Servicios de Salud.La vacunación, se efectuará aplicando la dosis completa de vacuna antirrábica de usoanimal prescrita por el fabricante, mediante inyección intramuscular en los músculosgruesos del muslo del animal (músculos simimembranoso y semitendinoso), previadesinfección del área a inyectar. Se utilizará otra vía de administración sólo en el caso queel fabricante lo prescriba expresamente. Se debe aplicar la dosis completa de una vez y enel mismo lugar, aspirando la jeringa antes de inocular a fin de asegurar que no se hayapinchado un vaso sanguíneo, evitando las hemorragias post-inoculación.20

3.3.3- Control de poblaciones animales susceptibles a rabiaRegular la densidad de la población de animales domésticos susceptibles a rabia, yespecialmente de las poblaciones caninas y felinas, es relevante dentro de los programas deprevención y control de rabia. Por tanto, las acciones tendientes a lograr este objetivodeberán realizarse, siempre que existan antecedentes epidemiológicos que determinen queexisten riesgos de transmisión de rabia. La reducción de perros callejeros debe ejecutarsecomo medida de prevención, siempre que se registren casos de rabia. Para tales efectos, sedeben implementar actividades de terreno que permitan reducir, en forma puntual lapoblación canina frente a una situación de riesgo y promover la adopción de medidaspermanentes tendientes a reducir efectivamente la población de perros callejeros.La regulación permanente de la densidad de la población canina sólo se obtiene a través dela aplicación de estrategias que aborden los diferentes aspectos involucrados en ella, loque sobrepasa la capacidad de acción del sector salud, y necesariamente debe ser asumidapor la sociedad en su conjunto. Por esta razón, la situación ideal, para los efectos delcontrol de la población canina, es aquella en que los municipios incorporan esta actividad asu quehacer e implementan sistemas de control basados en el concepto de tenenciaresponsable de animales.Estos sistemas de control deben, en forma progresiva, incorporar a la comunidad y a lasautoridades locales de manera de establecer procedimientos permanentes, entendidos,aceptados e internalizados como hábitos por las personas. El control de población canina,con base a la estrategia de tenencia responsable, debería ser implementado y gestionadopor las municipalidades, entendiendo que ellas son las organizaciones administrativasdestinadas a resolver los problemas ambientales de esta naturaleza en sus territoriosjurisdiccionales. La aplicación de esta estrategia permitiría en el mediano plazo reducir enforma efectiva las poblaciones de perros callejeros y en consecuencia terminar en formadefinitiva con la eliminación de animales en terreno.En todo caso, las Seremis de Salud deberán aplicar sistemas de reducción de laspoblaciones domésticas susceptibles que mejor responda a la realidad y las necesidadesepidemiológicas del programa de acuerdo a las condiciones locales, dependiendo que en ellase den las siguientes condiciones:3.3.3.1 Existencia de sistema de registro canino y felino.Los mejores resultados en el control de las poblaciones de animales domésticossusceptibles, especialmente las caninas y felina, son los obtenidos por los sistemaspermanentes aplicados a nivel local. Estos sistemas se sustentan en la decisión de lasautoridades locales de gestionar el problema de los animales domésticos como un problemade salud local con la participación activa e informada de la comunidad. La existencia de21

estos sistemas permite a la autoridad sanitaria discontinuar definitivamente la eliminaciónde animales en terreno e instaurar en colaboración con los municipios sistemas indoloros desacrificio. Se considerará que existe un sistema de control permanente cuando laautoridades municipales, en ausencia de una norma legal que así lo prescriba, por decisiónpropia y de acuerdo a sus atribuciones legales, dicten ordenanzas municipales que lespermitan implementar y operar un sistema de registro canino y felino obligatoriocomplementado con un sistema de recolección de perros y gatos vagos y un centro derescate.El registro obligatorio de animales es una herramienta de gran utilidad en los programas deprevención y control de enfermedades transmitidas por éstos. El registro facilita laimplementación de programas de tenencia responsable de animales por parte de lacomunidad, permite diferenciar los animales con dueños de aquellos vagos, facilitando laremoción de estos últimos de la vía pública. Adicionalmente, la obtención del registro sepuede asociar con aplicaciones sanitarias como vacunas y tratamientos antiparasitarios,manteniendo una cobertura epidemiologicamente útil de estos manejos. Secundariamente elregistro de animales, cuando este esta asociado al pago de un derecho, genera los recursosnecesarios para financiar las actividades de control de la población.Por otra parte, la implementación de un sistema de captura y centro de rescate comocomplemento al registro de animales permite retirar a los animales vagos, discriminar entrelos animales con y sin dueño requiriendo de estos últimos el compromiso de mantener susanimales confinados en sus domicilios de acuerdo a la norma. Adicionalmente la operación deestos sistemas posibilita la adopción de sistemas de eliminación indoloros, eliminando ladistribución de cebos tóxicos en terreno, lo que mejora la percepción de la población frenteal control de la población animal.3.3.3.2 Existencia de sistema de captura de animales vagosEn aquellas comunas en que los municipios hayan implementado un sistema de captura deperros vagos, se utilizarán sólo estos sistemas en la reducción las poblaciones caninas.La captura y manipulación, tanto de los animales contactos como de los animales vagos, deberealizarse tomando las precauciones necesarias y usando los instrumentos de captura y loselementos de protección personal, a fin de disminuir el riesgo de accidentes para losmanipuladores y reducir el sufrimiento de los animales. Una vez capturados, estos animalesserán transportados a un lugar destinado al sacrificio. El trasporte de estos animales serealizará en un vehículo adaptado para el efecto y de acuerdo a los criterios contenidos enesta Norma.La eutanasia se hará en un recinto que, a juicio de la autoridad sanitaria, cuente con loselementos necesarios para asegurar la adecuada aplicación de las técnicas de eutanasia deforma que no represente riesgo para los operadores y para la población general. En estoscasos los métodos de eliminación a utilizar no deben representar riesgo para los operadores22

y deberán ser aplicados de forma tal que produzcan el menor sufrimiento posible a losanimales. La disposición final de los animales eliminados deberá efectuarse inmediatamentedespués del sacrificio a través de un sistema aprobado por la autoridad sanitaria3.3.3.3 Eliminación de animales vagos en terrenoCuando en las jurisdicciones de las Seremis de Salud no exista ninguno de los sistemas decontrol descritos en los puntos anteriores u otros que cumplan con el mismo objetivo,éstas, en cumplimiento de la función superior de proteger la salud de la población, ante lapresencia de un caso de rabia o las condiciones epidemiológicas para que se produzcaun brote de la enfermedad, podrán adoptar el método de sacrificio de animales vagos enterreno que se ajuste a las posibilidades operativas de la autoridad sanitaria.La eliminación en terreno se realizará mediante la entrega de cebos conteniendo sustanciastoxicas a los animales, que de acuerdo a esta norma, se consideren vagos.Esta actividad será programada por el encargado de zoonosis de los Servicios de Salud enconsideración a las necesidades del programa y teniendo en cuenta los riesgos que lapoblación canina vaga represente. Esta operación deberá ser ejecutada sólo por personalcalificado de las Seremis de Salud quienes tendrán la responsabilidad exclusiva de suoperación. Este personal será supervisado por el profesional a cargo del programa.En caso que el método de eliminación seleccionado sea el uso de cebos tóxicos, durante laejecución de la actividad se deberá observar la siguiente pauta:a) Los cebos serán ofrecidos a los animales vagos en forma directa.b) Se deberá asegurar que el animal ingiera el cebo.c) En caso que el animal no acepte el cebo, el funcionario deberá recogerlo paraproceder a su posterior destrucción en forma segura.d) Queda prohibido dejar cebos no consumidos en la vía pública.e) Las actividades de reducción de animales en terreno se deberán desarrollar enhoras de la madrugada.f) La actividad deberá ser coordinada con los servicios de recolección de basuras demodo tal que los animales sacrificados sean retirados de la vía pública durante lasprimeras horas de la mañana.g) Los animales sacrificados deberán ser dispuestos a través de un sistema aprobadopor la autoridad sanitaria.Sin perjuicio del sistema de eliminación que se utilice, el manejo de las sustancias toxicasutilizadas en el proceso serán de responsabilidad de profesional a cargo del programa. Comonorma general, las sustancias utilizadas para la eutanasia estarán debidamente rotuladassegún las normas de seguridad y guardadas bajo llave en un recinto que dé garantía de queno será sustraído.23

Durante el proceso de manipulación de las sustancias eutanásicas, como también durante laeutanasia y manejo posterior de los animales sacrificados, el operador debe usar elementosde protección personal compuesto, a lo menos, de mascarilla y guantes de goma u otromaterial flexible y fácil de lavar.El médico veterinario encargado del programa en la Seremi de Salud tendrá laresponsabilidad de supervisar el cumplimiento de las instrucciones relativas a la aplicaciónde las medidas de protección de los operadores del sistema, tanto la vacunación preexposicióncomo el uso de elementos de protección personal. También deberá velar por laaplicación de las medidas de control de población, eutanasia, uso seguro de las sustanciaseutanásicas, y disposición final de los animales sacrificados. Por otra parte, tendrá laresponsabilidad de mantener un registro de las actividades de control y remitir lainformación al Nivel Central.3.3.4.- Control de murciélagosConsiderando que la mayoría de las especies de quirópteros presentes en el país tienenhábitos insectívoros, por lo que desempeñan un importante rol en el control de insectos, sedebe evitar la destrucción indiscriminada de murciélagos, ya que esto provocaría undesequilibrio ecológico indeseado y de consecuencias negativas difíciles de evaluar.3.3.4.1. Control de murciélagos en la comunidad: Se debe propender a la erradicaciónde colonias desde lugares de riesgo para el hombre: casas habitaciones y lugares de usopúblico como colegios, hospitales, cines y otros que los equipos locales estimen de riesgo. Laerradicación se obtiene mediante la aplicación de repelentes tales como gases de formol oazufre, vapores de naftalina u otros. En la aplicación de estos productos se deben tomar lasmedidas de seguridad que eviten posibles efectos tóxicos a las personas, así como otrosriesgos asociados al procedimiento.Se debe tener presente que la aplicación de una fuente de luz en las madrigueras, con unapotencia suficiente que imite la luz diurna, provoca la migración de las colonias.Para obtener resultados definitivos en los procesos de erradicación de murciélagos,inmediatamente después de erradicar una colonia, es imprescindible realizar, en laconstrucción, las modificaciones estructurales necesarias para evitar una nuevacolonización. Estos trabajos consisten en sellar todas las aberturas existentes en laconstrucción que posibiliten el ingreso de murciélagos a los lugares de refugio. Así también,deben protegerse con mallas las aberturas estructurales de la edificación como son laschimeneas, ductos de ventilación u otros que sean utilizados por estos animales paraingresar al recinto. Considerando que en muchos casos los murciélagos tienen hábitosmigratorios, es recomendable tener en cuenta los ciclos de migración, de modo de realizarlas actividades de sellado y protección de las construcciones en los períodos en que los24

quirópteros han abandonado el recinto. De no ser posible utilizar la recomendación anterior,se debe asegurar la salida de todos los animales de la colonia antes del sellado, evitando conesto dejar atrapadas dentro de las construcciones, animales adultos y crías con elconsiguiente problema sanitario.En el caso de colonias de murciélagos ubicadas en el área urbana, en las que se hayandiagnosticado, a través del laboratorio, individuos positivos a rabia, se deberán tomar lasprovidencias tendientes a reducir los riesgos de transmisión. Se debe desarrollar accionesde educación a fin de lograr que todas las personas que utilizan el recinto en que habita lacolonia conozcan y apliquen las medidas de seguridad en caso de contacto con estosquirópteros.Se deberán vacunar todos los animales susceptibles en el área considerada perifoco a partirde la colonia. Las Seremis de Salud implementarán un sistema de vigilancia de la colonia yevaluarán la conveniencia de proceder a su eliminación o exclusión, de acuerdo a unaevaluación de riesgo de la situación. De efectuarse la exclusión de la colonia se exigirá alresponsable del recinto la ejecución de los trabajos necesarios para evitar la recolonizacióndel lugar.Se debe tener presente que la exclusión de una colonia de murciélagos desde lugaresconsiderados de riesgo, implicará la reubicación de estos animales. Esta reubicación seproducirá en forma espontánea cuando la colonia busque otro refugio, generalmente en unárea cercana, y posiblemente en un edificio que implique los mismos riesgos que losexistentes en el refugio anterior, en términos de salud pública. Una forma de evitar eltraslado del riesgo es la implementación de refugios artificiales para murciélagos, los quetienen la ventaja de ubicar colonias en sitios especiales que pueden ser controladosreduciendo el contacto con las personas y manteniendo el equilibrio ecológico de las áreasurbanas. La instalación de estos dispositivos requiere del apoyo técnico de entesespecializados y las autoridades comunales y la participación informada de la comunidad.3.3.4.2. Captura de murciélagos dentro de las habitaciones. El ingreso de murciélagos alas habitaciones no es de común ocurrencia, por lo que el ingreso de ellos, sin causaaparente, se debe considerar como potencialmente riesgoso desde el punto de vista de latransmisión de rabia. Así, cuando una persona detecte la presencia de un murciélago dentrode su vivienda, en lo posible, este debe ser capturado. Si para capturarlo no es posibleobtener la ayuda de un funcionario de salud, las personas deben tomando las precaucionespara evitar el contacto directo con el animal durante el procedimiento de captura.En estos casos se recomienda utilizar guantes de cuero, un tarro de boca ancha (tarro decafé o similar) o una caja, un trozo de cartón y cinta adhesiva. Usando siempre los guantesse debe esperar que el murciélago se pose sobre una superficie lisa, en ese momento sedebe poner sobre el animal el tarro boca abajo. Sujetando firmemente el tarro, se deslizael cartón por debajo del tarro para introducir el murciélago en él. Posteriormente,25

manteniendo tapado el tarro con el cartón, se invierte y se fija el cartón al tarro con lacinta adhesiva. Se deben hacer hoyos al cartón para permitir la respiración del murciélagoy se debe remitir al establecimiento de salud correspondiente para su posterior análisis.3.3.5- Observación de animales mordedoresLos perros y gatos mordedores, deben ser mantenidos en confinamiento y observacióndurante 10 días. La observación de los animales mordedores es de responsabilidad de lasSeremis de Salud, sin embargo dada la magnitud del problema, para hacer la observaciónefectiva, se debe obtener, en lo posible, la colaboración del personal auxiliar de enfermeríade los Servicios de Salud, de la Atención Primaria Municipal. Si las condiciones deconfinamiento lo permiten, los animales en observación podrán permanecer en su propiodomicilio, durante el período de observación. En caso contrario, deberán ser transportadosa un recinto que permita su mantención en confinamiento. En todo caso, siempre que a laobservación se detecten signos sugerentes de rabia, se deberá solicitar de inmediato laconcurrencia de un médico veterinario de la Seremi respectiva, quien determinará laconducta a seguir.La observación tiene por objeto constatar la sobrevida del animal sospechoso y con ellodeterminar la conducta médica a seguir con la persona mordida. Sin embargo, si a juicio delprofesional encargado de la observación, el animal presenta signos que lo hagan sospechoso,se deberá proceder a sacrificio inmediato del animal, sin esperar el período de diez días, yremitir la muestra al laboratorio para su diagnóstico. Si por alguna causa no es posiblesacrificar al animal sospechoso, el médico veterinario debe informar, por escrito y en formainmediata al establecimiento de salud que corresponda, la necesidad de iniciar eltratamiento antirrábico postexposición a la o las personas accidentadas y/o contactos. Deigual forma, si existen antecedentes epidemiológicos de riesgo en el animal problema, seinformará, por escrito y en forma inmediata al establecimiento de salud que corresponda,la necesidad de iniciar el tratamiento antirrábico preventivo mientras se realiza laobservación o se espera el resultado de las pruebas de laboratorio tendientes a confirmarel diagnóstico.Si cumplido el plazo de observación el animal permanece vivo, puede ser entregado a susdueños previa vacunación antirrábica. Si por el contrario, durante el período de observaciónel animal muere, cualquiera sea la causa, deberá enviarse la cabeza como muestra allaboratorio. Asimismo, aquellos animales que presentan sintomatología característica derabia según especie, deben ser sacrificados de inmediato y remitir su cabeza al laboratoriopara su análisis.En los casos de accidentes por mordeduras y exposiciones originadas por animalessilvestres, aun cuando estos estén en cautiverio, no procede la observación y debesacrificarse al animal para su diagnostico de laboratorio o proceder a la aplicación de unesquema postexposición a las personas expuestas.26

4.- Campaña de difusión a la población.Esta campaña debe, en lo posible, utilizar todos los medios disponibles a objeto que tengauna amplia cobertura. Los mensajes estarán dirigidos especialmente a los siguientes tópicos:a).- Alertar a la población en cuanto a que toda mordedura es un accidente grave querequiere de atención médica.b).- Los tratamientos indicados en caso de mordeduras son obligatorios y no deben serabandonados por ningún motivo.c).- La presencia de animales sospechosos de rabia debe ser denunciada alestablecimiento de salud más cercano.d).- Se debe evitar todo contacto innecesario con murciélagos y animales silvestressusceptibles a rabia.e).- La manipulación de murciélagos sospechosos, en caso de ser necesario, se deberealizar con las medidas de seguridad que permitan prevenir mordeduras ocontactos directos.f).- Mantener los perros y gatos vacunados contra la rabia y confinados en los patiosde las casas, no permitiendo su contacto con animales vagos.g).- Incentivar la tenencia responsable de animales.h).- Denunciar a la dependencia de la Seremi de Salud o al establecimiento asistencialmás cercano la presencia de animales sospechosos y colonias de murciélagos.5.- Manejo de focosEl control de foco es una estrategia eficaz para prevenir la aparición de casos de rabiasecundarios y evitar la aparición de casos humanos. Un foco de rabia esta determinado porla detección de un caso o confirmado de rabia sea animal o humano. Ante la presencia deun foco de rabia, la Autoridad Sanitaria debe efectuar las siguientes acciones inmediatas:5.1. Encuesta epidemiológica de rabiaLa investigación epidemiológica de rabia debe ser realizada por las unidades deepidemiología y zoonosis, en los casos de rabia humana y por la unidad de zoonosis en loscasos de rabia animal. En la investigación se utilizará la "Encuesta Epidemiológica de Rabia",(Anexo 4). Esta encuesta es un instrumento de seguimiento de todo caso de rabia humana oanimal, que permite poner en marcha las acciones tendientes a controlar un eventual foco enpersonas, animales domésticos y/o animales silvestres y evaluar, posteriormente, lasituación epidemiológica de rabia en el país. La Encuesta Epidemiológica de Rabia se iniciaante la detección de un caso clínico de rabia o la confirmación de laboratorio de un caso.Los resultados obtenidos del análisis de la encuesta determinarán las correspondientes27

acciones a ejecutar para el control de eventuales focos de rabia.La encuesta debe ser remitida al del Ministerio de Salud, para su conocimiento, análisis, yevaluación periódica de la situación epidemiológica de la rabia en el país.5.2 Investigación de personas expuestas.Si en la investigación de un caso de rabia animal se determina que existen personas que hanestado expuestas, los funcionarios a cargo de la investigación deberán informar por la víamás rápida al encargado de epidemiología de la autoridad sanitaria para que se tomen lasmedidas de prevención de acuerdo a la norma. Esta notificación deberá ser ratificada porescrito a la brevedad.5.3 Criterios a seguir con los animales contactos.El manejo de los animales contactos es de fundamental importancia en el control de foco yaque del dependerá en gran parte interrumpir la cadena de transmisión.Perros - Gatos - Animales mascotas: Se entiende por contacto, todos los mamíferosdomésticos o mascotas susceptibles de contraer la rabia, que hayan sido mordidos,rasguñados o lamidos por un animal rabioso, los que tuvieron contacto directo o convivenciacon él, o se sospeche que la tuvieron en los últimos 15 días antes de la muerte del caso.Los animales contactos, de acuerdo a la definición anterior, como primera opción deberánser sacrificados inmediatamente. En caso que los dueños se nieguen al sacrificio, sepodrán adoptar los siguientes criterios:En caso que el animal no tenga su vacuna antirrábica vigente, éste deberá ser vacunado deinmediato por la autoridad sanitaria y puesto en aislamiento por un periodo de seis meses.Un mes antes del término del aislamiento se aplicará una vacuna de refuerzo. El período deaislamiento se hará en el lugar y en las condiciones que la autoridad sanitaria determine,siempre bajo la estricta supervisión de ella. Los costos que irrogue el proceso deaislamiento serán de cargo del dueño del animal.Aquellos animales que hayan sido contacto, de acuerdo a la definición anterior y, que tengansu vacuna antirrábica comprobadamente vigente, recibirán una vacuna de refuerzo en formainmediata y serán puesto en observación por 45 días bajo la responsabilidad de sus dueños,siempre que en el domicilio se den las condiciones para que el animal se encuentre confinadoen el domicilio.Animales de importancia económica: Los bovinos, ovinos o porcinos contactos deberánidentificarse según el número oficial del plantel y enviar a matadero de inmediato, ya que siel faenamiento se realiza dentro de los 3 días posteriores a la exposición no constituyen28

iesgo de infección. Como norma de seguridad, las personas que faenen estos animalesdeberán manipularlos protegiendo sus manos con guantes de goma. En aquellas reses quehayan sido mordidas por un animal rabioso, el área de la mordedura debe ser decomisada eincinerada.En el caso de animales de alto valor genético, que hayan sido expuestos a un animal rabioso,se podrá autorizar en ellos la evaluación de anticuerpos rábicos, de acuerdo a las técnicasdisponibles.La presencia de anticuerpos involucra el sacrificio inmediato del animal, mientras que suausencia permite la vacunación inmediata y la observación en aislamiento de ellos, duranteun lapso de hasta 6 meses. El valor involucrado, tanto en los análisis de laboratorio como enel período de observación, será de cargo del propietario de los animales en observación.Tanto el faenamiento como la observación en aislamiento de los animales deberánefectuarse bajo la directa responsabilidad de la Seremi de Salud correspondiente.5.5.- Reducción de poblaciones animales susceptibles del área focal y perifocal.En el área focal y peri-focal se debe proceder a disminuir la población de animalessusceptibles a objeto de limitar los riesgos de diseminación a partir del caso índice. Lareducción de la población se deberá efectuar a través de campañas de capturas oeliminaciones, las que se desarrollarán de acuerdo a los criterios contenidos en el punto3.3.3 de este Manual.Se entiende por área focal, el sitio exacto en que se produjo el hallazgo del caso positivo ypor área peri-focal, aquella que excéntricamente se extiende desde éste hasta aquellasbarreras naturales o artificiales más importante que lo circundan (ríos, canales, cerros,montañas, bosques, orilla de mar, lagos, lagunas, avenidas, carreteras, etc). Sin embargo, laextensión del área peri-focal se determinará en función de la característica de la especieinvolucrada, en especial su condición de animal mordedor, su capacidad de desplazamiento yotros antecedentes de interés, que para los efectos del control, sean relevantes en opiniónde la autoridad sanitaria.5.6.- Vacunación antirrábica de perros y gatos con dueño en el foco y perifocaSe entiende por vacunación masiva, aquella que se aplica a todos los animales de un áreadeterminada, en el menor plazo posible. Se entiende por perros con dueño, aquellos quepermanecen en confinamiento permanente o los que se encuentran en la vía públicarefrenados por una cadena u otro medio de sujeción, bajo la responsabilidad de una persona.Todos los perros y gatos con dueño del que se encuentren en el foco y perifoco, deberánser vacunados o revacunados según sea el caso. Se vacunaran todos aquellos animales sinvacuna, que no tengan certificado que acredite vacunación y aquellos que certifiquen29

vacunación anterior a un año. La vacunación y su respectiva certificación se realizarán deacuerdo al punto 3.3.2 de este manual.5.7.- Vigilancia epidemiológica en el área focal y perifocal y envío de muestras deanimales sospechosos.Para el caso de la vigilancia epidemiológica del foco y perifoco, el personal de la Seremi deSalud correspondiente o de las municipalidades, cuando corresponda, debe realizar lavigilancia del área. La vigilancia debe estar orientada a la detección, captura y análisis delos animales sospechosos. Dentro de esta vigilancia se debe considerar la detección ymuestreo de colonias de murciélagos en el área afectada, así como también la presencia deotros animales silvestres susceptibles de ser portadores rabia. Se debe considerar comoelemento importante de la vigilancia la participación de la comunidad. En esta perspectivase debe implementar estrategias que permitan a la comunidad aportar antecedentes enrelación con la presencia de animales sospechosos de rabia, entendiéndose por tales, losanimales mordedores, los que presentan sintomatología característica de rabia segúnespecie, los que mueren en forma repentina o que mueren atropellados.En las áreas perifocales la actividad de toma de muestra se debe reforzar por espacio detres (3) meses, a objeto de pesquisar posibles casos secundarios asociados al caso índice.5.8.- Educación sanitaria en el área focal y perifocal.Se entiende por educación sanitaria el conjunto de actividades orientadas a los individuos ya la comunidad, para que conozcan e incorporen a su conducta habitual, medidas favorablesa la prevención y protección contra la rabia. Para tender a este objetivo se efectuaránacciones de divulgación y educación sanitaria a las personas y a la comunidad del foco yperifoco, además, mensajes de refuerzos través de radio, prensa escrita y televisiónlocales, así como la colocación de afiches y entrega de folletos de divulgación, en los cualesse informe, a la población general, del problema y las medidas que se deben adoptar paraevitar el contagio.6.- Función del Instituto de Salud Pública en la vigilancia de rabiaEl Instituto de Salud Pública (ISP), cumple las funciones de centro de diagnostico ylaboratorio de referencia de rabia humana y animal del sistema de salud del país ademáscumple con la función de centro de observación animal para el Área Metropolitana.Para cumplir con el objetivo de realizar el diagnóstico de rabia humana y animal del país, ylas pruebas diagnósticas anexas requeridas por el programa, el Instituto cuenta con unsistema de recepción de muestras que funciona las 24 horas del día todos los días de lasemana.30

Los envíos de muestras deben ser de acuerdo a los procedimientos contenidos los puntos3.2.4, 3.2.5 y 3.2.6 de este manual y utilizando los formularios que para los efectos estáncontenidos en el anexo N° 2.6.1. DiagnósticoPrueba de Diagnóstico. Todas las muestras recepcionadas son procesadas a través deldiagnóstico rápido por la técnica de Inmunofluorescencia directa. Esta técnica que tienenuna sensibilidad de un 99%, y permite entregar un resultado dentro de 24 horas. De estaforma las muestras que de acuerdo a los antecedentes epidemiológicos son clasificadascomo sospechosas por los servicios remitentes, son procesadas en forma prioritaria aobjeto de evacuar un resultado dentro de las 24 horas siguientes a su recepción.Prueba confirmatoria. Se realiza el aislamiento viral en ratones lactantes de todas lasmuestras positivas. Cumplido el período de incubación los roedores con síntomas de rabiason examinados por la técnica de inmunofluorescencia directa.Técnicas de caracterización viral. Como apoyo al diagnóstico y de fundamental importanciapara el conocimiento de la epidemiología de la rabia en el país se han implementado lastécnicas de Identificación Antigénica por inmunofluorescencia indirecta de AnticuerposMonoclonales e Identificación Genética por secuenciamiento.6.2. Flujo de Informes de casos positivosLos casos confirmados por el Laboratorio de Diagnóstico de Rabia del Instituto de SaludPública serán informados por éste, de inmediato y por la vía más expedita, al Director delInstituto de Salud Pública y al Seremi de Salud correspondiente. A su vez, el Director delInstituto de Salud Pública informará al Subsecretario de Salud, con copia a la División dePolíticas Públicas Saludables y Promoción, entregando los siguientes antecedentes:- Número de Orden asignado a la muestra- Fecha de toma de la muestra- Especie del caso- Dirección del remitente de la muestra y teléfono- Seremi de Salud a la que corresponde al hallazgo- Dirección del hallazgo- Fecha de recepción de la muestra- Fecha del diagnóstico de positividad del caso de rabia.31

6.3.- Autorización de ingreso de material biológico para diagnóstico de rabia.El material biológico para diagnóstico de rabia que ingrese al país desde terceros paísesdeberá contar con la autorización expresa del Instituto de Salud Pública de Chile para suingreso, el que fijará las condiciones de embalaje, transporte y uso de acuerdo a las normasinternacionalmente aceptadas para el manejo de material biológico peligroso.Referencias1.- Programa Nacional de Prevención de Rabia en los Animales y el Hombre, Ministerio deSalud de Chile 1983.2.- Informe de Expertos en Rabia OMS, 19943.- Compendium of Animal Rabies Control, 1999. National Association of State PublicHealth Veterinarians, Inc. MMWR, Vol.54/N°RR-3, 2005.4.- Favi, M. et al. Rol de los Murciélagos Insectívoros en la Transmisión de la Rabia enChile. Archivos de Medicina Veterinaria. 1999; XXXI, N° 2: 157 - 165.5.- Vacinacao contra a raiva de caes e gatos, Manual Técnico do Instituto Pasteur, SaoPaulo, Brasil, 1999.6.- Mattos de. C. A. et al. Bat Rabies in Urban Centers in Chile. Journal of WildlifeDiseases. 2000; 36 (2): 231 - 240.32