Investigación de Brote

INVESTIGACION DE BROTE
¿Qué es un brote?

- BROTE
Un número de casos de una enfermedad o situación de salud
que es mayor de lo que se esperaba. También se considera un
número inusual de casos, limitado en el tiempo, a un area y
grupo, con una fuente común de infección de origen
infeccioso o no infeccioso.

¿Qué es un brote? Un incremento de casos
por encima de la linea de base.
¿Qué es la linea de base?
• Patógeno Emergente o Re-emergente :
1 caso = brote
• Patógeno común o prevalente :
requiere datos de vigilancia

porcentaje de ETI de Consultas Totales a Médicos Centinelas de Mar del Plata. Pcia
de Buenos Aires.
Nº de Virus Influenza y Otros Virus Respiratorios. INE "Dr. Juan H. Jara". 2003
Nº de virus
39
36
33
30
27
24
21
18
15
12
9
6
3
0
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
40,0
35,0
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
% de ETI
Semanas epidemiológicas
Influenza A Influenza B VRS PI Adenovirus % de ETI Mediana umbral epid

Endemia
La enfermedad se presenta en forma constante e
ilimitada en el tiempo, pero es limitada con respecto
al lugar. Tasas elevadas de prevalencia hacen pensar
en enfermedades endémicas.

- Epidemia
Un número de casos inusual de enfermedad de
naturaleza similar en un momento limitado y en un
lugar limitado, que proviene de fuente común o
propagada. Se presentan tasas elevadas de incidencia
que excede la incidencia normal esperada.

- Pandemia
Una tasa inusual de incidencia en un periodo de
tiempo limitado pero ilimitado en el espacio. Se dice
que si la enfermedad sobrepasa un continente se está
ante una pandemia.

OBJETIVOS GENERALES DE LA
INVESTIGACION DE BROTES
• Conocer la fuente de infección y el modo de
propagación.
• Recomendar medidas para el control del
brote y prevenir la aparición de sucesos
similares.

OBJETIVOS ESPECIFICOS
• Identificar las personas sometidas al riesgo de
exposición.
• Determinar la fuente y la manera como ocurrió la
contaminación, supervivencia y multiplicación de
los microorganismos, así como los procesos y
prácticas que lo permitieron.
• Identificar factores de riesgo.

BROTE DE INFLUENZA
¿Por que estudiamos brotes de influenza?
• Para el desarrollo de intervenciones que nos
permitan prevenir futuros casos y el control
del brote o de futuros brotes.

BROTE DE INFLUENZA
• Brote de cepas con potencial pandémico:
• H5N1, H9N2 (Hong Kong 1997, 1999)
• H7N7 (Belgica)
• 1 caso humano = brote
• Brote de cepas no pandémicas o contemporáneas
• Brote Institucional:
• 1 caso nosocomial = Brote

BROTE DE INFLUENZA
• Brote de cepas no pandémicas o contemporáneas:
• Comunidades cerradas o semicerradas:
• Casos observados > casos esperados = brote
¡PERO!

BROTE DE INFLUENZA
• Hay que tener cuidado con los sesgos causados
por:
• Cambios en los procedimientos de notificación.
• Cambios en la definición de caso.
• Aumento del conocimiento o interés público.
• Diagnósticos mejorados.
• Nuevo médico.
• Cambios en la población.

Gráfico R5: Datos de notificación de influenza VIII Región Sanitaria, Pcia. Bs. As.
4000
cuartil inferior cuartil superior
casos
3000
1993
2000
1990
1985
1000
0
0 50 100 150 200
cuatrisemanas 1983-1997
Corredor endémico 1983-1997

PASOS PARA EL ESTUDIO DE BROTE
• A- INVESTIGACION Y ANALISIS PRELIMINAR
(epidemiología descriptiva)
1- Establecer y confirmar el diagnóstico:
• Revisar los hallazgos clínicos.
• Revisar los resultados de laboratorio y si las muestras fueron
apropiadas.
• Visitar personas enfermas y revisar la información Epidemiológica.

PASOS PARA EL ESTUDIO DE BROTE
definir caso:
Para lograr la notificación de casos se deben establecer y
divulgar las definiciones.
Diseñar la encuesta clínico-epidemiológica:
Debe ser adecuada para el brote y utilizada para todos
los casos según definición adoptada y en los no casos
(cohorte) o en los controles (caso-control) para la
recolección de datos.

PASOS PARA EL ESTUDIO DE BROTE
Caso posible:
Debe incluir los signos y síntomas clínicos sugestivos de la
enfermedad en cuestión, de forma tal que abarque la mayoría de
los casos. No debe ser excesivamente amplio en el sentido de
incluir muchos casos de otras entidades clínicas.
Caso probable
Reune características clínicas típicas y epidemiológicas sin
confirmación de laboratorio.
Caso confirmado
Requiere la confirmación del laboratorio.

PASOS PARA EL ESTUDIO DE BROTE
2- Verificar la epidemia o brote:
Si la incidencia actual estuviera marcadamente en exceso,
comparada con la incidencia de base en la misma población,
puede confirmarse la ocurrencia de la epidemia o brote. Debe
tenerse en cuenta que un número de casos mayor al esperado
puede estar relacionado con acciones de búsqueda activa o
implementación de programas de control.

PASOS PARA EL ESTUDIO DE BROTE
3- Distribución en el tiempo de los casos
1- ¿Cuál es el período exacto de duración de la
epidemia?
2- Conocidos los diagnósticos ¿cuál fue el período
probable de exposición?
3- La transmisión durante la epidemia ¿se dio por
fuente común, de persona a persona (propagada)
o de ambas formas?
Respuesta: Curva epidémica

PASOS PARA EL ESTUDIO DE BROTE
• Hacer escala en unidad tiempo adecuada (1/3-1/4 del
período de incubación promedio).
• Graficar número de casos vs tiempo de aparición.
• Para encontrar el período de exposición restar el período
máximo de incubación al último caso y el período
mínimo al primer caso. Comparar la mediana de la
distribución con la mediana del tiempo de incubación.

PASOS PARA EL ESTUDIO DE BROTE
4- Distribución de los casos de acuerdo a lugar
1- ¿Cuál es la distribución geográfica predominante,
por localidad de residencia, trabajo u otra?
2- ¿Cuál es la tasa de ataque en los diferentes lugares,
barrios, escuelas, etc.?
Respuesta: Mapeo
La distribución espacial de los casos debe ser
estudiada por tasas de ataque específicas por área.

PASOS PARA EL ESTUDIO DE BROTE
5- Distribución de los casos según características de persona
1- ¿Cuáles son las tasas de ataque específicas por sexo y grupo de
edad? Este resultado servirá de guía para identificar los grupos,
según sexo y edad, expuestos a mayor riesgo de enfermar.
2- ¿Cuáles son las tasas de ataque secundario?
3- ¿Cuáles otras características distinguen a los individuos de la
población general?

PASOS PARA EL ESTUDIO DE BROTE
6- Fuente de infección: común o propagada
Ver curva epidémica.
• Todos los casos dentro de un período de incubación
• Comienzo rápido
• Marcada localización en el tiempo del episodio
• Declina rápido
= fuente común.

PASOS PARA EL ESTUDIO DE BROTE
• Los casos ocurren dentro de varios períodos de incubación
• Comienzo lento
• No hay localización en el tiempo del episodio
• Declina lentamente
=Fuente propagada

PASOS PARA EL ESTUDIO DE BROTE
7- Identificar el modo de trasmisión:
Directa: Respiratoria, digestiva.
Indirecta: vector, vehículo.
8- Formulación de hipótesis.
Debe ser probable
Debe atender: Fuente del agente, modo de transmisión,
exposiciones que causaron la enfermedad, grupos de
población expuestos.

PASOS PARA EL ESTUDIO DE BROTE
B- AMPLIACION DE LA INVESTIGACION Y
ANALISIS (epidemiología analítica)
1- Búsqueda de casos adicionales
Revisar las HC o C2 o L2 para ver si hay casos
registrados que responden a nuestra definición
2- Información adicional necesaria (de terreno y
bibliográfica)
Juntar la información en formularios diseñados para la
investigación que respondan a nuestras hipótesis.
Consultar bibliografia de brotes similares.

PASOS PARA EL ESTUDIO DE BROTE
3- Análisis de la información obtenida.
Estudio de cohortes
Si se cuenta con el total de la población involucrada en
el brote (estudio de incidencia).
Casos y controles
Si no cuento con la población total (estudio prevalencia)
De ser posible debo tener de uno a tres controles por
cada caso y deben ser representativos de la población de
donde provienen lo casos.
4- Prueba de las hipótesis.
Someter a prueba las diversas hipótesis para encontrar la
que responda a nuestro problema.

CALCULO DEL RIESGO A PARTIR DE LA
TABLA DE CONTINGENCIA
PRESENCIA DE ENFERMEDAD
EXPOSICION
Presente
Ausente
Enfermo No enfermo
A
C
B
D
N1
N2
N3
N4
NT
Riesgo = Personas que experimentan el evento
Personas en riesgo de experimentarlo = Incidencia
Riesgo o incidencia en expuestos =
Riesgo o incidencia en no expuestos =
A
A+B
C
C+D

CALCULO DEL RIESGO RELATIVO A PARTIR
DE LA TABLA DE CONTINGENCIA
PRESENCIA DE ENFERMEDAD
EXPOSICION
Presente
Ausente
Enfermo No enfermo
A
C
B
D
N1
N2
N3
N4
NT
El RR es una medida de asociación entre un factor de riesgo y
una enfermedad que resulta del cociente entre las tasas de
incidencia en expuestos y las tasas de incidencia en no expuestos
A
Riesgo o incidencia en expuestos
A+B
RR = =
Riesgo o incidencia en no expuestos
C
C+D

¿COMO SE INTERPRETA EL RESULTADO
DEL RIESGO RELATIVO (RR)?
El RR responde a la pregunta...
¿Cuántas veces más probable es que las
personas expuestas desarrollen la enfermedad
en comparación con las no expuestas?
RR > 1 La enfermedad es más frecuente en expuestos s que
en no expuestos
El factor es un factor o marcador de riesgo
RR < 1 La enfermedad es más frecuente en no expuestos
que en expuestos
El factor es un factor o marcador de protección

EL ODDS RATIO (OR)
OTRA PERSPECTIVA...
EXPOSICION
Presente
Ausente
PRESENCIA DE ENFERMEDAD
Enfermo No enfermo
A
C
B
D
N1
N2
N3
N4
NT
El OR es una medida de asociación entre un factor de riesgo y
una enfermedad, se puede calcular también como el odds de
exposición en enfermos y el odds en no enfermos y...
LLEGAMOS AL MISMO RESULTADO!!!!
A
ODDS en expuestos
C A * D
OR = =
=
B C * B
ODDS en no expuestos
D

EL ODDS RATIO (OR) O RAZON DE
PRODUCTOS CRUZADOS
EXPOSICION
Presente
Ausente
PRESENCIA DE ENFERMEDAD
Enfermo No enfermo
A B N1
C
D
N2
N3
N4
NT
RAZON DE
PRODUCTOS
CRUZADOS
OR =
A * D
C * B

EL RR Y EL OR : DIFERENCIAS SOBRE LA
TABLA DE CONTINGENCIA
EXPOSICION
Presente
Ausente
PRESENCIA DE ENFERMEDAD
Enfermo No enfermo
A
C
B
D
N1
N2
N3
N4
NT
OR =
A
C
B
RR =
A
A+B
C
D
C+D

¿COMO SE INTERPRETA EL RESULTADO
DEL ODDS RATIO (OR)?
El OR también responde a la pregunta...
¿Cuántas veces mayor es el odds de enfermar
entre expuestos que entre los no expuestos?
OR > 1 La enfermedad es más frecuente en expuestos s que
en no expuestos
El factor es un factor o marcador de riesgo
OR < 1 La enfermedad es más frecuente en no expuestos
que en expuestos
El factor es un factor o marcador de protección

USOS DEL ODDS RATIO (OR)
Si tanto el OR y el RR permiten determinar
la fuerza de asociación entre un factor de
riesgo y una enfermedad ¿Cuándo
se usa el Odds Ratio?
El odds ratio (OR) es la medida de asociación de elección en los
estudios de casos y controles, dado que en este tipo de diseño de d
investigación no puede estimarse incidencia y porque el evento
ya se produjo y por lo tanto no puede calcularse el RR

PASOS PARA EL ESTUDIO DE BROTE
C- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
(Área operativa)
1- Medidas de prevención y control inmediatas.
2- Difusión de conclusiones y recomendaciones.
3- Informe preliminar y final a las autoridades sanitarias.
4- Publicación.