servicio del Banco de Sangre - Instituto Nacional de Enfermedades ...

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Servicio de Banco de Sangre y Hematología
5. Procedimiento para la realización de
estudios (VIH, Hepatitis B y C)
Código: NCDPR
057
Rev. 2
Hoja: 58 De: 63
10.2 Formato
Prueba de VHB y VHC
INER BS-11 (07-2009)
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
DIRECCION MÉDICA
SUBDIRECCION DE SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Y PARAMEDICOS
SERVICIO DE BANCO DE SANGRE Y HEMATOLOGÍA
Nombre y Firma del Dr. Solicitante:
PRUEBA DE VHB Y VHC.
Fecha de solicitud:
NOMBRE DEL PACIENTE: SEXO EDAD EDO. CIVIL
DOMICILIO:
RESIDENCIA ANTERIOR (ULTIMOS 5 AÑOS)
ORIGINARIO
C.P.
TEL:_______________________ ESCOLARIDAD: 1.PROF. 2. MED. SUP. 3.SEC. 4.PRIM. 5.ANALF.
INGRESO MENSUAL PROMEDIO: MÁS 3SM 2 A 3 SM 1 A 2 SM
N° DE CUARTOS EN CASA_________N° DE FOCOS EN CASA_________CUENTA C/BAÑO: SI_____ NO______ DRENAJE_______LETRINA________
FOSA SEPTICA__________AGUA POTABLE: SI________ NO________ OCUPACIÓN________________________________________
ANTECEDENTES:
ANTECEDENTES DE FACTORES DE RIESGO:
1. ANTECEDENTES FAMILIARES: El paciente o su pareja (s) tiene o ha tenido alguna de
de las siguientes prácticas de riesgo a partir de 1979?
Hepatitis Tuberculosis Sida
QUIENES: PACIENTE PAREJA
SI NO ? SI NO ?
Número de hijos: Edades: Ex donador remunerado
Homosexual
2. ANTECEDENTES PERSONALES: Bisexual
Tienes Relacones Sexuales solo con tu pareja SI NO Prostitución
Cuantas parejas sexuales ha tenido en los últimos
Heterosexual promiscuo
5 años. Usuario de drogas IV
Relaciones con prostitutas SI NO Hemofilico
Cirugía o Tx dental recientes: SI NO Transfundido
mayor menor tiempo
tipo
DATOS DE TRASFUSION:
Tatuajes Acupuntura SI NO Hospital donde lo transfundieron:
3. ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS: Fecha: Mes: Año:
FUR________Gesta_________Para__________ Abortos______
Cuantas unidades:
FUP_______Embarazo actual SI NO
Dx. Que motivó la transfusión:
4. ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
SI NO ?
Hepatitis o Ictericia
EXPLORACIÓN FISICA:
Coluria o acolia Hepatomegalia Ictericia
Diaforesis nocturna
Adenomegalia
Fatiga o debilidad
Perdida de apetito
RESULTADOS DE LABORATORIO:
Ulceras o manchas blancas en mucosas bucal AgsHB lectura pto. Corte
Rash cutaneo o purito ALAT UI, Metodo
Herpes Anti-HBc:lectura pto. Corte
Tos persisntente Anti-VHC:lectura pto. Corte
Perdida de peso de +10% Anti-VIH 1: Metodo
Diarrea frecuente + 10 dias
Otros:
Fiebre continua +10 días
Adenomegalias
Otros:
INER BS-11(07-2009)
Nombre
Cargo –
Puesto
Firma
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
DR. LUIS MALDONADO
NORIEGA
JEFE DEL SERVICIO DE
BANCO DE SANGRE Y
HEMATOLOGÍA
DR. RAUL
PEÑUELAS
BALDENEBRO
JEFE DEL
DEPARTAMENTO
DE PLANEACIÓN
LIC. EDUARDO
MORALES
TORRES
ADSCRITO AL
DEPARTAMENTO
DE PLANEACIÓN
DR. VICTOR G.
HERNÁNDEZ MORALES
SUBDIRECTOR DE
SERVICIOS AUXILIARES
DE DIAG. Y PARAMED.
DR. EDGAR
MONDRAGÓN
ARMIJIO
DIRECTOR
MÉDICO
Fecha 19/JULIO/2009 19/JULIO/2009 19/JULIO/2009