Síndrome de Asperger en Odontología - Ulacit

Revista electrónica de la Facultad de Odontología, ULACIT – Costa Rica, Vol. 4 Nº1, 2011-2012
Síndrome de Asperger en Odontología
Dra. Montserrat Lafuente González (1)
Hazel Font Vega (2)
Jossette Robinson (2)
(1) Odontopediatra, docente, ULACIT (2) Estudiantes de Odontología-ULACIT
Fecha de recibido: 28 de marzo de 2011
Fecha de aceptación: 05 de mayo de 2011
Resume: El Síndrome de Asperger es uno de los cuatro trastornos que se incluyen dentro de la categoría de los
Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD) (DSM-IVTR, 2000), y dentro del Espectro Autista (TEA). Se
caracteriza por la presencia de una alteración cualitativa en el desarrollo de tres áreas funcionales concretas:
capacidades de relación social, competencias de comunicación y flexibilidad mental. En este artículo describimos
el Síndrome de Asperger, sus características, signos, síntomas, las bases para el diagnóstico y el tratamiento, y
cómo podemos contribuir al mejoramiento de la calidad de vida de las personas con este trastorno, propiciando su
desarrollo en el campo social y odontológico, y brindándoles a ellos y a sus familiares mejores oportunidades y
posibilidades de progreso.
Palabras Clave: Síndrome, trastorno, espectro autista.
Abstract: Asperger syndrome is one of four disorders that fall under the category of Pervasive Developmental
Disorders (PDD) (DSM-IVTR, 2000) and is included within the Autistic Spectrum Disorder (ASD). It is
characterized by the presence of a qualitative alteration in the development of three specific functional areas:
building social relationships, communication skills and mental flexibility. In this article, we describe Asperger
Syndrome, their characteristics, signs, symptoms, the basis for the diagnosis and treatment, as well as how we can
help improve the quality of life of people with Asperger Syndrome, promoting their development in the social and
dental field, providing them and their families’ better opportunities and possibilities for progress.
Key Words: Syndrome, disorder, Spectrum Autism.
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Introducción
La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que el Síndrome de Asperger (SA) es un
trastorno severo del desarrollo infantil, estrechamente relacionado con el autismo y con
consecuencias adversas para el desarrollo social, emocional y conductual.
Antecedentes
El término Síndrome de Asperger fue descrito por el médico pediatra y psiquiatra austriaco
Hans Asperger en 1944, después de tratar a un elevado número de niños que presentaban ciertas
alteraciones de personalidad, que expuso en su trabajo “Die Autistischen Phychopathen im
Kindesalter” (Psicopatía autística en la infancia).
Esto coincidió con las investigaciones de Leo Kanner, un médico austriaco que emigró a los
Estados Unidos, donde comunicó el caso de once niños que mostraban la particularidad de un
extraño aislamiento a edad temprana, como era el primer año de vida; descubrió varios rasgos
distintivos, entre ellos, la falta de relación de estos con las personas que se hallaban a su
alrededor. Debido a este aislamiento autoimpuesto, el síndrome fue denominado “Autismo
Infantil Precoz”, en 1943.
Sin conocer uno las investigaciones del otro, ambos coincidían en aspectos muy peculiares de la
conducta infantil e hicieron referencia a pacientes con alteraciones en el comportamiento social,
el lenguaje y las habilidades cognitivas, entre las que se destacaba el aislamiento.
El concepto de espectro autista tiene su origen en un estudio realizado por Lorna Wing,
psiquiatra inglesa, y Judith Gould en 1979, donde describen que los rasgos del autismo no solo
estaban presentes en personas autistas, sino también en otros cuadros de trastornos del
desarrollo, pues, de acuerdo con el grado de afectación, no cumplen los criterios estrictos del
autismo; no obstante, requieren un tratamiento similar (Zúñiga, 2009).
El síndrome de Asperger (SA) adquirió personalidad propia como trastorno diferenciado en
1981, cuando Wing publicó el artículo “Asperger Syndrome: a clinical account” (Síndrome de
Asperger: un informe clínico) basado en el estudio de 34 casos de entre los 5 y 35 años.
Proponía incluir tanto el autismo de Kanner como el síndrome de Asperger “en un grupo más
amplio de condiciones que tienen en común una discapacidad en el desarrollo de la interacción
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social, la comunicación y la imaginación” (Attwood, 2009).
En 1988, Tantam, psiquiatra y profesor de psicoterapia británico, propuso que el término
‘síndrome de Asperger’ se utilizara para el diagnóstico de los pacientes sin retraso cognitivo o
del lenguaje, pero con intereses restringidos y poco habituales (Wiener y Dulcan, 2006).
Para la década de los noventa, la visión preponderante del SA es que es una variante del
autismo y un desorden de invasión del desarrollo, es decir, este trastorno afecta el desarrollo de
una amplia variedad de habilidades. Ahora se considera un subgrupo del espectro autista y tiene
su propio criterio de diagnosis.
El reconocimiento oficial del Asperger como trastorno diferenciado del autismo lo realizó
primero la Organización Mundial de la Salud en 1993, cuando lo incluyó en la décima edición
de la Clasificación Internacional de Enfermedades, (International Classification of Diseases,
ICD-10), donde aparece en la sección de Trastornos Generalizados del Desarrollo (p.40):
Clasificación de trastornos mentales CIE-10:
F84 Trastornos generalizados del desarrollo:
F84.0 Autismo infantil.
F84.1 Autismo atípico.
F84.2 Síndrome de Rett.
F84.3 Otros trastornos desintegrativos de la infancia.
F84.4 Trastorno hipercinético con retraso mental y movimientos estereotipados.
F84.5 Síndrome de Asperger.
F84.8 Otros trastornos generalizados del desarrollo.
F84.9 Trastornos generalizados del desarrollo sin especificación.
En 1994, la Asociación Psiquiátrica Estadounidense lo incluyó en la cuarta versión del Manual
Estadístico y Diagnóstico de Trastornos Mentales (Diagnostic and Statistic Manual DSM-IV),
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en la categoría de Trastornos Generalizados del Desarrollo:
1. Trastorno del autismo.
2. Trastorno de Rett.
3. Trastorno de la desintegración infantil.
4. Trastorno de Asperger.
5. Trastorno generalizado del desarrollo no especificado.
El 2006 fue declarado el Año Internacional del Síndrome de Asperger, por cumplirse el
centenario del nacimiento de Hans Asperger y el vigesimoquinto aniversario de que la
psiquiatra Lorna Wing diera a conocer internacionalmente el trastorno.
A partir del año 2007, el día 18 de febrero ha sido declarado Día Internacional Asperger en
recuerdo por el nacimiento del Dr. Hans Asperger.
Objetivos
• Realizar un análisis de las características generales de las personas en situación de
discapacidad con síndrome de Asperger.
• Facilitar el actuar profesional en el campo odontológico, brindándoles a las personas con
este trastorno, a sus familiares y odontólogos, mejores oportunidades y posibilidades de
atención dental.
Marco Teórico
Concepto
Según la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP), el desorden de
Asperger es el término usado para un tipo específico de trastorno, que abarca el desarrollo
completo y se caracteriza por problemas en el desarrollo de las destrezas sociales y del
comportamiento.
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Es un problema severo del desarrollo, considerado como un trastorno neuro-biológico, en el
cual existen desviaciones o anormalidades en los siguientes aspectos del desarrollo:
- Conexiones y habilidades sociales.
- Uso del lenguaje con fines comunicativos.
- Características de comportamiento relacionados con rasgos repetitivos o perseverantes.
- Una limitada gama de intereses.
- En la mayoría de los casos, torpeza motora.
Es muy frecuente, afecta de 3 a 7 por cada 1.000 niños de 7 a 16 años, y la proporción de niños
es mayor que la de niñas en todos los estudios realizados (Szatmari et al., 1990; Wing., 1981).
Clasificación internacional de enfermedades
Define el síndrome de Asperger como un trastorno de validez nosológica dudosa, caracterizado
por el mismo tipo de déficit cualitativo de la interacción social propia del autismo, y por la
presencia de un repertorio restringido, estereotipado y repetitiva de actividades e intereses.
Difiere del autismo en que no hay déficits o retrasos del lenguaje o del desarrollo cognoscitivo.
La mayoría de los afectados son de inteligencia normal, pero suelen ser marcadamente torpes
desde el punto de vista motor. Se presenta con preferencia en varones (en proporción
aproximada de 8 a 1).
Parece muy probable que al menos algunos casos sean formas leves de autismo, pero no hay
certeza de que esto sea así en todos los casos.
La tendencia es que las anomalías persistan en la adolescencia y en la vida adulta, de tal manera
que parecen rasgos individuales que no son modificados por influencias ambientales. Además,
ocasionalmente aparecen episodios psicóticos en el inicio de la vida adulta (CEI 10, OMS,
1994).
Características, Signos y Síntomas
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Según Hans Asperger (1944),
1. El trastorno comienza a manifestarse alrededor del tercer año de vida del niño o, en
ocasiones, a una edad más avanzada.
2. El desarrollo lingüístico del niño (gramática y sintaxis) es adecuado y con frecuencia
avanzado.
3. Existen deficiencias graves con respecto a la comunicación pragmática o uso social del
lenguaje.
4. A menudo se observa un retraso en el desarrollo motor y una torpeza en la
coordinación motriz.
5. Hay trastorno de la interacción social: incapacidad para la reciprocidad social y
emocional.
6. Presenta trastorno de la comunicación no verbal.
7. Desarrollo de comportamientos repetitivos e intereses obsesivos de naturaleza
idiosincrásica.
8. Desarrollo de estrategias cognitivas sofisticadas y pensamientos originales.
9. Pronóstico positivo con posibilidades altas de integración en la sociedad.
Según Lorna Wing (1981),
1. Algunas de las anomalías comienzan a manifestarse en el primer año de la vida del
niño.
2. El desarrollo del lenguaje es adecuado, aunque en algunos individuos puede existir un
retraso inicial moderado.
3. El estilo de comunicación del niño tiende a ser pedante, literal, repetitivo y
estereotipado.
4. Presenta un trastorno de la comunicación no verbal.
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5. Presenta un trastorno grave de la interacción social recíproca con una
capacidad disminuida para la expresión de empatía.
6. Los patrones de comportamiento son repetitivos y existe una resistencia al cambio.
Hay interacción inapropiada, ingenua o unidireccional.
7. Poca o ninguna habilidad para formar amigos.
8. El juego del niño puede alcanzar el estadio simbólico, pero es repetitivo y poco social.
9. Se observa un desarrollo intenso de intereses restringidos. Absorción intensa en ciertos
temas.
10. El desarrollo motor grueso y fino puede manifestarse retrasado y existen dificultades
en el área de la coordinación motora. Presenta movimientos poco coordinados, patosos y
posturas extrañas.
11. El diagnóstico de autismo no excluye el diagnóstico de síndrome de Asperger.
Para Angel Rivière y Martos (1997), las características del SA son:
1. Trastorno cualitativo de la relación:
- Incapacidad de relacionarse con iguales.
- Falta de sensibilidad a las señales sociales.
- Alteraciones de las pautas de relación expresiva no verbal.
- Falta de reciprocidad emocional.
- Limitación importante en la capacidad de adaptar las conductas sociales a los
contextos de relación.
- Dificultades para comprender intenciones ajenas y especialmente “dobles
intenciones”.
2. Inflexibilidad mental y de comportamiento:
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- Interés absorbente y excesivo por ciertos contenidos.
- Rituales.
- Actitudes perfeccionistas extremas que dan lugar a gran lentitud en la ejecución
de tareas.
- Preocupación por “partes” de objetos, acciones, situaciones o tareas, con
dificultad para detectar las totalidades coherentes.
3. Problemas de habla y lenguaje:
- Retraso en la adquisición del lenguaje, con anomalías en la forma de adquirirlo.
- Empleo de lenguaje pedante, formalmente excesivo, inexpresivo, con
alteraciones prosódicas y características extrañas del tono, ritmo, modulación, etc.
- Dificultades para interpretar enunciados literales o con doble sentido.
- Problemas para saber “de qué conversar” con otras personas.
- Dificultades para producir emisiones relevantes a las situaciones y los estados
mentales de los interlocutores.
4. Alteraciones de la expresión emocional y motora:
- Limitaciones y anomalías en el uso de gestos.
- Falta de correspondencia entre gestos expresivos y sus referentes.
- Expresión corporal desmañada.
- Torpeza motora en exámenes neuropsicológicos.
5. Capacidad normal de “inteligencia impersonal”:
- Frecuentemente, habilidades especiales en áreas restringidas.
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Diagnóstico
Criterios DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 1994, 2000)
A. Alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por dos de las siguientes
características:
1. Importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales como
contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la
interacción social.
2. Incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros, apropiadas al nivel de
desarrollo del sujeto.
3. Ausencia de la tendencia espontánea a compartir disfrutes, intereses y objetivos con
otras personas (p. ej. no mostrar, traer o enseñar a otras personas objetos de interés).
4. Ausencia de reciprocidad social o emocional.
B. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivas, repetitivas y estereotipadas,
manifestados al menos por una de las siguientes características:
1. Preocupación absorbente por uno o más patrones de interés estereotipados y
restrictivos que son anormales, ya sea por su intensidad o por su objetivo.
2. Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales.
3. Manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej. sacudir o girar manos o dedos,
o movimientos complejos el cuerpo).
4. Preocupación persistente por partes de objetos.
C. El trastorno causa un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, laboral y
otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. No hay retraso general del lenguaje clínicamente significativo (p. ej. a los 2 años de edad
utiliza palabras, a los 3 años de edad utiliza frases comunicativas).
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E. No hay retraso clínicamente significativo del desarrollo cognoscitivo ni del desarrollo de
habilidades de autoayuda propias de la edad, comportamiento adaptativo (distinto de la
interacción social) y curiosidad acerca del ambiente durante la infancia.
F. No cumple los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo ni de esquizofrenia.
Diagnóstico diferencial
Algunas de las características del SA coinciden en diversos grados con aquellas de otros
diagnósticos clínicos. Por lo tanto, debe diferenciarse de desórdenes tales como:
- Personalidad esquizoide
- Esquizofrenia
- Desorden obsesivo-compulsivo
- Síndrome de Rett
- Desorden desintegrativo infantil
Tratamiento
No existe ningún tratamiento único que sea el mejor para todos los niños con el SA. Los
programas enseñan habilidades basándose en una serie de pasos simples y empleando
actividades altamente estructuradas. Las tareas o puntos importantes se repiten con el tiempo
para ayudar a reforzar ciertos comportamientos.
Los tipos de programas pueden abarcar:
-Terapia cognitiva o psicoterapia para ayudar a los niños a manejar sus emociones,
comportamientos repetitivos y obsesiones.
- Capacitación para los padres, con el fin de enseñarles técnicas que pueden usarse en
casa.
- Fisioterapia y terapia ocupacional para ayudar con las destrezas motoras y los
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problemas sensoriales.
- Entrenamiento en contactos sociales, que con frecuencia se enseña en un grupo.
- Logopedia y terapia del lenguaje para ayudar con la habilidad de la conversación
cotidiana.
Los medicamentos como los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS), los
antipsicóticos y los estimulantes se pueden usar para tratar problemas como ansiedad, depresión
y agresión.
Odontología y Síndrome de Asperger
Las Naciones Unidas y la OMS plantean que el 10% de la población mundial es portadora de
discapacidades de distintos tipos y niveles de gravedad. Dentro de ellos, los pacientes con
trastornos psiquiátricos y neuro-psiquiátricos representan del 3% al 4%, y de estos tres cuartas
partes no recibe atención odontológica (Morales, 2006).
Estos pacientes independientemente de su coeficiente intelectual o grado de dependencia,
requieren cuidados determinados, así como técnicas conductuales específicas, para poder
realizar el tratamiento dental.
Debido al complejo cuadro que pueden presentar, es necesario hacer un abordaje integral e
interdisciplinario donde sean tomadas en cuenta sus características biológicas, psicológicas y
sociales, aunadas a un examen exhaustivo del sistema estomatognático a fin de brindar una
adecuada atención en la consulta odontológica.
La forma ideal de asistencia odontológica a pacientes con necesidades especiales está
estratificada en 3 niveles (Silvestre y Plaza, 2007):
Nivel 1:
- Asistencia en atención primaria.
- Captación del paciente con discapacidad.
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Nivel 2:
Nivel 3:
- Educación en salud bucodental a los responsables del paciente.
- Evaluación el estado bucodental.
- Evaluación de la conducta.
- Establecimiento de un plan de tratamiento bucodental provisional.
- Tratamientos odontológicos sencillos.
- Asistencia especializada ambulatoria.
- Reevaluación del paciente.
- Tratamientos dentales complejos que no requieran anestesia general.
- Asistencia odontológica hospitalaria.
- Reevaluación del paciente.
- Tratamientos dentales complejos que requieran anestesia general.
- Tratamientos dentales en pacientes de alto riesgo médico.
El punto más importante para el éxito de un tratamiento en un paciente con necesidades
especiales es el acondicionamiento a la consulta, ya que mediante un adecuado abordaje
conductual, el manejo de este se facilitará notablemente.
Para prevenir y evitar la aparición de patología bucodental, así como para su rehabilitación, se
hace necesario un plan de salud bucodental completo e integrado en todos sus niveles. Es
indispensable la acción de la atención primaria odontológica, así como la atención
especializada, tanto en el ámbito ambulatorio como hospitalario, si fuera necesario.
Es muy importante la atención odontológica temprana, con el objetivo de cambiar problemas de
conducta o utilizar técnicas para familiarizar al paciente con la higiene bucal y proveer
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entrenamientos y técnicas a los padres.
En pacientes con discapacidades del desarrollo, lo básico es trabajar la correcta técnica de
cepillado y, de esta forma, prevenir enfermedades bucales futuras, ya que estas personas
pueden no ser autosuficientes, y algunas veces no entienden la necesidad del cepillado y
dependen de proveedores de cuidado para cepillar sus dientes todos los días.
Durante la consulta, el paciente puede repetir la misma cosa una y otra vez, y el odontólogo
puede encontrar que este comportamiento aumenta a medida que la tensión se incrementa. Es
más provechoso si se evita caer en este juego contestando a la misma cosa repetidamente o
levantando su voz o indicándole al paciente que está reiterando la misma pregunta. En lugar de
hacer esto, es mejor intentar redirigir la atención del niño hacia otra cosa.
Las personas con Asperger suelen tener mucha dificultad con las transiciones. Tener una
representación gráfica o un cronograma de actividades suele ser provechoso. Se debe
proporcionar tanta información previa a la transición como sea posible si va a haber un cambio
o una modificación en el horario, y proporcionar una o dos advertencias previas a un cambio de
actividad (Velásquez, 2010).
La persona con el SA tiene dificultad para entender una sucesión de órdenes o también muchas
palabras de forma simultánea. Resulta muy útil descomponer las indicaciones en pasos más
simples. El uso de claves e indicaciones visuales resulta de gran ayuda, también hablar
lentamente y con frases más cortas.
Las instrucciones se entienden más fácilmente si se repiten con claridad y de forma sencilla.
Este tipo de paciente puede actuar de una manera muy torpe; también puede reaccionar
sobreestimulado o muy fuertemente a ciertos gustos, sabores y ruidos fuertes, texturas, olores y
luces, debido a una hipersensibilidad a estas situaciones.
Las señales con las manos pueden ser provechosas, especialmente para reforzar ciertos
mensajes, tales como “Deja de hablar”, “Espera tu turno” o “Habla más lenta o suavemente”.
Ocasionalmente, parecerá como si el paciente no está escuchando a pesar de que sí lo está
haciendo. No se debe asumir esto, porque el hecho de que no está mirando fijamente al dentista
no significa que no lo está oyendo. A diferencia de la mayoría de las personas, a veces forzar el
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contacto visual rompe su concentración. Él puede oír y entender realmente mejor, si no es
forzado a mirar directamente a sus ojos.
Conclusiones y Recomendaciones
El síndrome de Asperger está catalogado como uno de los trastornos generalizados del
desarrollo, el cual presenta psicopatologías caracterizadas por retrasos y alteraciones en el
desarrollo de habilidades sociales, la comunicación, la conducta y el comportamiento en
general.
Ha tenido una importante evolución, pues desde la década de los años cuarenta, se
describieron sus principales rasgos en pacientes y debido a diversas investigaciones, se han
podido comprender más las características del síndrome.
Tiene un reconocimiento oficial y está incluido en los manuales internacionales de clasificación
psiquiátrica CIE-10 y DSM-IV, como un trastorno generalizado del desarrollo, diferente del
trastorno autista, el cual se encuentra también dentro de esta clasificación. Se recomienda a los
profesionales en Odontología y a los estudiantes, conocer y usar los Manuales, ya que estos
sirven de guía para el diagnóstico y manejo de pacientes con necesidades especiales.
Es de suma importancia conocer las diferentes características, signos y síntomas que pueden
presentar los pacientes con Asperger y aprender el correcto manejo conductual, para de este
modo alcanzar el éxito durante la consulta dental y brindarles a ellos y a sus familiares mejores
oportunidades y posibilidades de progreso.
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