Cientifica dental VOL 9-3_MaquetaciÛn 1 - COEM

puesta
al día
Actualización en técnicas de
blanqueamiento de baja
agresividad sobre dientes
vitales: una necesidad ética y
legal (primera parte)
Carrillo Baracaldo, J.S.; Álvarez Quesada, C.; Gómez Font, R. Actualización en técnicas de blanqueamiento
de baja agresividad sobre dientes vitales: una necesidad ética y legal (primera parte). Cient. Dent. 2012; 9; 3: 223-232.
Carrillo Baracaldo, José
Santos
Médico Estomatólogo, Profesor
Titular de Biomateriales y
Ergonomía. Universidad Europea
de Madrid.
Álvarez Quesada, Carmen
Médico Estomatólogo, Profesor
Titular de Biomateriales y
Ergonomía. Universidad Europea
de Madrid.
Gomez Font, Rafael
Médico Estomatólogo, Profesor
de Cirugía oral. Universidad
Europea de Madrid.
RESUMEN
El presente trabajo trata de revisar aquellas
técnicas de blanqueamiento menos agresivas
tanto para los tejidos propios del diente
como para los tejidos adyacentes evaluando
sus ventajas e inconvenientes frente a otras
técnicas más agresivas y que actualmente
se encuentran muy difundidas a través de
campañas publicitarias muy agresivas, en
ocasiones carentes de suficiente sustentación
científica. En el mismo presentamos
algunos casos clínicos tratados con técnicas
de blanqueamiento de baja agresividad, que
pueden servir de apoyo a las opiniones que
aquí serán vertidas.
PALABRAS CLAVE
Ética; Blanqueamiento dental
Update in whitening
techniques less
aggressive on vital
teeth: an ethical
and legal necessity
(first part)
ABSTRACT
This work deals with reviewing those whitening
techniques that are less aggressive on
tissues of the teeth themselves as well as on
the adjacent tissues, evaluating their advantages
and disadvantages compared to other
more aggressive techniques that are
currently disseminated, supported by some
very aggressive advertising campaigns and
upon occasion lacking sufficient scientific
support. In it we present some clinical cases
dealing with less aggressive whitening techniques
that can serve as support for the
opinions that will be presented here.
KEY WORDS
Ethics; Dental whitening.
Indexada en / Indexed in:
- IME
- IBECS
- LATINDEX
- GOOGLE ACADÉMICO
Correspondencia:
José Santos Carrillo Baracaldo
C/ Don Pedro, 20
28005 Madrid
jsantos.carrillo@uem.es
Fecha de recepción: 13 de noviembre de 2012.
Fecha de aceptación para su publicación:
20 de noviembre de 2012.
cient. dent. VOL. 9 NÚM. 3 SEPTIEMBRE-OCTUBRE-NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2012. PÁG. 223-232 71

Carrillo Baracaldo, José Santos; Álvarez Quesada, Carmen; Gomez Font, Rafael
INTRODUCCIÓN
En la medida que las sociedades son más avanzadas y las
necesidades básicas del hombre se encuentran superadas,
existe una demanda cada vez mayor de estética en la que el
aspecto físico se asocia al triunfo social. La boca y la sonrisa
no se escapan de esta demanda, toda vez que los medios de
comunicación de todo tipo nos muestran personajes y modelos
de sonrisa “aparentemente perfecta”, que en muchas
ocasiones parecen no corresponderse con la edad del personaje.
Pero debemos tener en cuenta que los pacientes y
la sociedad en general no son profesionales de la odontología
y por tanto no detectan esta discrepancia cronológica, de
cualquier modo las peticiones de dientes cada vez más blancos
suele ser la norma. Al mismo tiempo la propaganda
comercial a este respecto muestra cada vez más productos
“casi milagrosos” en los que en ocasiones las técnicas de
blanqueamiento digital de las fotografías no están ausentes.
Evidentemente la propaganda comercial sobre productos de
blanqueamiento destinada al sector profesional nos oferta
sistemas y productos cada vez más agresivos prometiendo
aclaramientos dentales de alta eficacia y en muy pocas
sesiones lo cual puede generar en muchas ocasiones efectos
secundarios en ocasiones importantes. No debemos
olvidar que el primer destinatario de todos los productos de
blanqueamiento dental es el esmalte dentario y en segundo
lugar la dentina subyacente. A este respecto nos gustaría
recordar que el esmalte dentario puede ser considerado
como una membrana semipermeable, que permite el paso de
fluidos y de pequeñas moléculas a través de los defectos
orgánicos entre los cristales de esmalte y en la edad avanzada,
aparece cada vez más pigmentado y su permeabilidad
(flujo de fluido a través del esmalte) es más propensa a alterarse.
La dentina es un tejido conectivo mineralizado en
donde su principal característica estructural son los túbulos
dentinarios, los cuales comunican el interior de la pulpa con
el exterior de la dentina, en contacto con el esmalte o el
cemento. Los túbulos dentinarios están ocupados por líquido
(filtrado de la matriz extracelular de la pulpa), prolongaciones
de odontoblastos y en muchos de ellos prolongaciones nerviosas.
La eficiencia del blanqueamiento dental ha sido
extensamente descrita en la literatura durante los últimos 15
años 1,2 ; sin embargo, muy recientemente se han despertado
algunas dudas sobre sus potenciales efectos adversos.
Actualmente la medicina y la odontología moderna se
encuentran buscando principios y filosofías de actuación
cada vez más eficaces, pero menos agresivas y más respetuosas
con la fisiología del paciente algunos lo hemos
denominado como odontología de baja agresividad 3 . A nuestro
entender estos principios deben verse reflejados en las
técnicas y herramientas empleadas destinadas al blanqueamiento
dental de nuestros pacientes. Recientemente basado
en la revisión de numerosos trabajos científicos la Comunidad
Económica Europea a través de una comisión de
expertos se encuentran dictando normas y directrices que
enmiendan la normativa del año 2007 4 y serán de obligado
cumplimiento en la mayor brevedad posible 6 .Tales normas
han sido recogidas para su mejor difusión y traducidas por el
Consejo General de dentistas de España en un documento
al respecto en el que además se recuerda la actual legislación
vigente 6 .
ETIOLOGÍA DE LAS DISCROMIAS
El color natural de los dientes es fruto de las propiedades de
reflexión, absorción y refracción de los tejidos duros dentarios
frente a la luz que pueda incidir sobre ellos. No será lo mismo
observar el color de un diente bajo la incidencia de la luz del
sol, que bajo la iluminación directa de una lámpara dental. Se
afirma no obstante, que el color global del diente depende
sobre todo, de las propiedades ópticas de la dentina 7 . El color
de los dientes puede verse alterado a consecuencia de dos
tipos de causas unas intrínsecas o extrínsecas. Las intrínsecas
se deben fundamentalmente a cambios en la naturaleza
molecular, en la estructura, o en el grosor de la dentina y del
esmalte. Su origen puede ser pre o pos eruptivo. Las discromías
intrínsecas son pre eruptivas cuando se producen
durante la morfogénesis del diente, pudiendo ser inducidas
por traumas, trastornos genéticos (amilogénesis imperfecta,
etc..), administración de tetraciclinas (dientes en bandas de
color amarillas y grisáceas) 8 , o ingesta de elevados niveles
de flúor (fluorosis dientes con aspecto marrón). Las discromías
pos eruptivas se deben fundamentalmente a
traumatismos (con preservación de la vitalidad dentaria) y al
proceso de envejecimiento (los dientes van adquiriendo un
color amarillo en la medida que la edad es más avanzada). A
diferencia de las discromías intrínsecas, las tinciones extrínsecas
son superficiales y se producen por el depósito de
cromógenos de la dieta y de otros elementos externos sobre
la superficie del esmalte o su inclusión en la placa dental
entre los que se pueden incluir productos como son el café,
té, tabaco (alquitrán y nicotina),vino, productos carbónicos
con cola, clorhexidina, etc. 9,10
AGENTES BLANQUEANTES
APLICADOS SOBRE DIENTES
VITALES
En primer lugar, ante un diente vital que deba ser blanqueado
lo primordial será utilizar agentes y técnicas capaces de conservar
la vitalidad de ese diente. Aunque se ha proclamado la
utilización de un elevado número de métodos destinados al
blanqueamiento externo de dientes vitales, todos ellos se
basan en el empleo directo de dos tipos de agentes químicos:
peróxido de hidrógeno (H 2 O 2 ) o de su precursor, el peróxido
de carbamida. El peróxido de carbamida (CH 4 N 2 OH 2 O 2 ) es un
compuesto químico que contiene peróxido de hidrogeno y
urea (CH 4 N 2 O). El peróxido de carbamida puro tiene forma de
cristales blancos o polvo de cristal es soluble en agua y contiene
aproximadamente un 35% de peróxido de hidrogeno.
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Actualización en técnicas de blanqueamiento de baja agresividad sobre dientes vitales: una necesidad ética y legal (primera parte)
Fue usado como agente antiséptico oral en concentraciones
del 10 al 15% 11 , pero en 1989 este material empezó a ser
usado como agente de blanqueamiento por medio de férulas
bucales 12 . A estos productos se les añaden catalizadores ,activadores
y enzimas específicos como la catalasa o la
peroxidasa durante o inmediatamente después del tratamiento
blanqueador con peróxido de hidrógeno y derivado ,con el fin
de prevenir potenciales efectos nocivos sobre los tejidos blandos
de la cavidad oral y la pulpa dentaria 13,14 .
Aunque el peróxido de hidrógeno ha sido utilizado con éxito
en odontología durante muchos años el mecanismo por el que
se produce el aclaramiento de los tejidos dentarios no se comprende
totalmente todavía. Son varias las reacciones que
pueden ser responsables de la eficacia del blanqueamiento,
dependiendo de las condiciones ambientales, como temperatura,
pH, luz ultravioleta (UV), y presencia de algunos iones.
En condiciones de alcalinidad el peróxido de hidrogeno (H 2 O 2 )
puede disociarse iónicamente, formando dos grupos hidroxilos
(HO - )los cuales por sí mismos pueden ser elementos activos
en el proceso de blanqueamiento 15 , pero también puede convertirse
en un donante de electrones iniciando la formación de
radicales libres. Además de la disociación aniónica, el peróxido
de hidrógeno puede sufrir también un fenómeno conocido
como fragmentación homolítica. Esta reacción es promovida
fundamentalmente por las temperaturas elevadas y por la luz
ultravioleta y dar lugar a la aparición de un potente agente oxidante
como es el radical hidróxilo. A continuación se produce
una reacción en cadena que forma nuevos radicales libres de
oxígeno, como el radical perhidróxilo (HO 2
- ) y el anión superóxido
(O 2
- ) 16 . Se ha sugerido que los radicales libres, además
de afectar a las moléculas pigmentadas, pueden afectar también
a los lípidos y proteínas que son componentes orgánicos
de los tejidos duros dentales 17 . Por ello se ha planteado la
hipótesis de que uno de los posibles efectos adversos de los
productos de blanqueamiento sería la alteración de la dentina
y el esmalte 18 .
De cualquier modo el producto más difundido en las técnicas
de blanqueamiento que son consideradas menos agresivas es
el peróxido de carbamida, que incluso presenta propiedades
blanqueadoras “per se”, no derivadas solo de su capacidad de
ser precursor del peróxido de hidrógeno. Por otro lado se ha
demostrado que la peroxidasa acelera el blanqueamiento producido
por el peróxido de carbamida superando la capacidad
blanqueadora del peróxido de hidrógeno. Algunos autores afirman
que la mejor combinación en cuanto afectividad
decolorante se refiere se da cuando se combinan peróxido de
carbamida con peroxidasas, con un porcentaje de pérdida de
color del 63,5%, muy superior al 35,7% de decoloración producido
por la pareja peróxido de hidrógeno/peroxidasa 19 . El
peróxido de carbamida se encuentra disponible para uso profesional
en un rango de concentración que va desde un 6%
hasta un 45%. Sin embargo, las preparaciones comerciales
más difundidas contienen alrededor del 10% al 15% de peróxido
de carbamida, con pH medio de 5 a 6’5. Las soluciones
de peróxido de carbamida al 10% se descomponen para formar
urea, amoniaco, dióxido de carbono y peróxido de
hidrógeno al 3’5%. Suelen incluir aparte de las enzimas ya
nombradas: glicerina o propilenglicol, estanato de sodio, ácido
fosfórico o cítrico y aditivos saborizantes. En algunas preparaciones,
se usa como agente espesante carbopol, el cual
prolonga la liberación de peróxido activo y mejora la vida de
almacenamiento del producto.
Desde el comienzo de los blanqueamientos dentales en
odontología se ha tratado de acelerar o reforzar la acción de
los agentes químicos blanqueadores mediante la adicción de
energía física de todo tipo: calor, luz ultravioleta, laser 20-22
etc.
SISTEMAS DE BLANQUEAMIENTO
DE DIENTES VITALES (REVISÓN DE
TÉCNICAS):
Antes de aplicar cualquier sistema de blanqueamiento se debe
realizar una tartrectomía con ultrasonidos junto a la utilización
de pastas de pulido sin colorantes con un cepillo montado en
contra-angulo a baja velocidad y/o el empleo de aerosoles con
bicarbonato, con ello se eliminan una parte importante de descoloraciones
y placa bacteriana los cuales disminuirán en gran
medida la necesidad concentración y tiempo de utilización de
los productos blanqueadores, que serán utilizados posteriormente.
Existen cuatro enfoques fundamentales destinados al blanqueamiento
dental en dientes vitales: blanqueamiento en
consulta, blanqueamiento ambulatorio, blanqueamiento mixto
(consulta y casa) y blanqueamiento con productos comerciales
sin la supervisión profesional.
Técnicas de blanqueamiento en consulta:
En general estas suelen ser las más agresivas, habitualmente,
se emplea una concentración elevada de peróxido de hidrógeno
(25% a 35%) durante un período de tiempo más corto, y
a menudo se emplea una fuente de calor o de luz para acelerar
el blanqueamiento dental. Cuando se aplica esta técnica
es muy importante recordar que las soluciones de peróxido de
hidrogeno en alta concentración deben ser manejadas con
mucho cuidado, ya que son termodinámicamente inestables
por lo que fácilmente queman los tejidos al entrar en contacto
con ellos. Se recomienda, proteger los tejidos blandos orales
se debe efectuar con separa labios o retractores linguales o
mediante el dispositivo OptraGate (IvoclarVivadent®) y rollitos
de algodón de larga longitud para cada arcada para impedir el
contacto directo entre los labios, las mucosas del paciente y
el producto blanqueador 23 . Otros procedimientos utilizados
para proteger las encías y mucosas adyacentes han sido el
dique de goma tradicional, resinas fotopolimerizables, e
incluso ceras convenientemente adaptadas al margen gingival.
El empleo de un sistema u otro dependerá de la técnica
de aplicación del producto según se pincelen directamente
sobre los dientes o por el contario se aplique mediante una
férula individualizada, en cuyo caso es muy importante que la
cient. dent. VOL. 9 NÚM. 3 SEPTIEMBRE-OCTUBRE-NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2012. PÁG. 225
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Carrillo Baracaldo, José Santos; Álvarez Quesada, Carmen; Gomez Font, Rafael
adaptación conseguida en los márgenes gingivales sea muy
buena, y por otro lado que el reservorio destinado a contener
el agente blanqueante tenga suficiente capacidad para impedir
su desbordamiento.
Los productos empleados en este tipo de blanqueamiento
pueden activarse de forma química o por medio de lámparas
(foto activación) o mediante el empleo de algún tipo de laser.
A este respecto nos gustaría significar como la utilización de
lámparas o laser como ayuda o incremento del agente blanqueante
es un hecho muy controvertido por lo que muchos
autores no aceptan la mejora en los resultados si se emplean
lámparas o laser frente a otras técnicas 20,22 .
Para algunos autores El uso de fuentes lumínicas en los blanqueamientos
dentales realizados en la consulta dental no ha
influido en el grado de blanqueamiento, conseguido ni en la
duración del mismo después de la irradiación. Es por ello por
lo que no recomiendan la utilización de lámparas por considerar
que no son eficaces. Además asocian un aumento de la
sensibilidad con el calentamiento producido por la irradiación
de las lámparas sobre el agente blanqueador. También se ha
comunicado una alta sensibilidad inmediatamente después de
producirse la irradiación 24-26 .
Blanqueamiento ambulatorio:
Este procedimiento fue desarrollado por Klusmier en 1960 y
popularizado por Haywood y Heymann en 1989 12 . Estas técnicas
son menos agresivas que las anteriores ya que habitualmente
emplean como agentes blanqueadores geles de peróxido
de carbamida en concentraciones relativamente bajas 10%-
15% de peróxido de carbamida, lo que corresponde a una concentración
de peróxido de hidrogeno, que va del 3% al 5% 27 .
Lo más utilizado es el empleo de férulas individualizadas realizadas
a partir de los modelos del paciente por medio de una
termoconformadora con aspiración negativa. Como será el
paciente el encargado de utilizarlas en su casa, es muy importante
que la adaptación de tales férulas a las arcadas
dentarias especialmente a nivel del margen gingival sea excelente.
Para ello en primer lugar se recomienda sobre el modelo
de escayola en las zonas vestibulares de los dientes, que recibirán
el agente blanqueante crear unos reservorios mediante
la adicción de resinas capaces de lograr espacio suplementario
destinado al mantenimiento del producto de forma
apropiada. Otro elemento importante consiste en la realización
de un orificio en el centro del modelo de escayola con el fin de
una vez calentada la plancha se facilite la aspiración de la
misma hacia la superficie del modelo (Fig. 1). Una vez sacado
el modelo de la termoconformadora con la plancha adaptada,
utilizando un rotulador permanente de punta extrafina se realiza
un trazado de los márgenes gingivales no superior a un
milímetro. A partir de este contorno se procede al recortado
con tijera y posterior prueba al paciente. En caso que la adaptación
conseguida no se la apropiada deberemos repetir el
procedimiento. El blanqueamiento domiciliario con férulas y
productos de baja concentración solo requiere que el producto
no entre en contacto con otros tejidos orales que no sean el
Fig. 1. Modelos de escayola con orificio que permite una mejor adaptación
de la férula durante su elaboración en la termoconformadora.
esmalte de los dientes que se van a blanquear para ello hay
que asegurar el correcto ajuste y sellado de las férulas. Es
imprescindible probar la férula en clínica (Fig. 2) e instruir al
paciente en cuanto al modo en que debe colocar el agente
blanqueador en la férula, la cantidad necesaria de este y el
adecuado posicionamiento de la misma en su boca 28 . El
tiempo de actuación del peróxido de carbamida dependerá de
la concentración, tipo de producto y recomendaciones del
fabricante, lo más habitual son recomendaciones nunca inferiores
a dos semanas ni más de cuatro meses con tiempos
variables entre treinta minutos y cuatro horas al día. Habitualmente
se recomienda su empleo por la noche 23,27 .
Evidentemente la duración del tratamiento además de lo
expuesto depende fundamentalmente de la mayor o menor
susceptibilidad de paciente al producto empleado y de la posible
aparición de efectos secundarios.
Otra forma de aplicar el peróxido de carbamida de forma
ambulatoria es mediante un barniz aplicador pincelado en
casa por parte de paciente. Los productos contienen una concentración
de un 6% de peróxido de hidrogeno, etanol,
etil-celulosa y D-pantenol (VivaStyle Paint On Plus®). Este sistema
está indicado según el fabricante para el tratamiento de
todo tipo de tinciones tanto intrínsecas como extrínsecas. El
barniz se aplica sobre la cara del diente que se desea blanquear
durante treinta segundos. Trascurrido este tiempo seca
con lo cual toma un aspecto mate y se indica que debe per-
Fig. 2. Comprobación de la férula en la boca del paciente.
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Actualización en técnicas de blanqueamiento de baja agresividad sobre dientes vitales: una necesidad ética y legal (primera parte)
manecer sobre los dientes durante diez minutos, una vez
pasados el paciente debe cepillar los dientes y aclarar la boca
con abundante agua para eliminar totalmente el producto. Se
recomienda realizar una o dos aplicaciones diarias y siempre
con revisiones semanales por parte del dentista (Fig. 3).
Para muchos autores los resultados obtenidos por medio de
las técnicas ambulatorias son como mínimo similares a los
obtenidos con los tratamientos realizados exclusivamente en
el consultorio 29-31 .
Blanqueamiento consultorio y ambulatorio:
Se refiere a los procedimientos que combinan sesiones en clínica
con el blanqueamiento domiciliario. Suelen consistir en
una o dos sesiones clínicas con técnicas convencionales
(láser, plasma, halógena) para proseguir el resto del tratamiento
en domicilio. Para algunos autores tienen la ventaja
respecto al ambulatorio puro de que el paciente en la primera
sesión puede ver ya un cierto blanqueamiento en los dientes
tratados, generalmente un tono más blanco 32 .
Otros autores discrepan de la eficacia real del blanqueamiento
en una sola sesión 21 .
La combinación de tratamientos en clínica sumados al tratamiento
ambulatorio produce un incremento del grado de
blanqueamiento solo en la primera semana sin que influya en
la mejora de los resultados finales obtenidos después de esta
primera semana 31 .
Blanqueamiento con productos comerciales:
Consiste en la utilización, por parte del paciente, de sistemas
de blanqueamiento, casi siempre a base de peróxido de carbamida
de baja concentración, y de venta libre (anunciados en
diversos medios de comunicación). Es un sistema muy poco
fiable, ya que es el propio paciente el que decide su utilización
sin ningún tipo de diagnóstico previo, lo hace mediante la utilización
de cubetas estándares, con un ajuste deficiente, que
no valora la más mínima anomalía en la posición dentaria, no
tiene seguimiento ni control profesional por parte del odontólogo
por lo que los riesgos adquiridos durante su empleo serán
máximos y los beneficios mínimos 33 .
También se oferta el blanqueamiento dental por la utilización
de dentífricos y enjuagues bucales, algunos de los cuales
junto a las habituales sustancias más o menos abrasivas y
remineralizantes o desensibilizantes 34 que contienen en ocasiones
bicarbonato y peróxido de carbamida ó peróxido de
hidrogeno en muy baja concentración. En estos casos los productos
se muestran como poco agresivos para el diente, toda
vez que su contacto con los dientes dura un periodo muy
corto. Para algunos autores la modificación del color dental
puede lograrse mediante cepillado se puede llegar a con
seguir cuando se emplean para ello pastas y geles dentífricos
que pueden tener en su composición una serie de sustancias
terapéuticas con capacidad real para conseguirlo. Para ello se
debe efectuar una correcta técnica de cepillado frotando con
presión el producto blanqueador sobre los dientes durante 4 a
5 minutos. Permiten mantener la salud de los tejidos gingivales,
favorecen la eliminación de manchas y la prevención de
su formación y, además, contribuyen a estabilizar y mantener
en el tiempo los resultados alcanzados después de un tratamiento
blanqueador, retrasan la posible aparición de la
recidiva de la descoloración y pueden ser eficaces como tratamiento
único en descoloraciones leves; aunque su uso
preferente debe ser como apoyo de otras técnicas blanqueadoras
en la consulta o domiciliarias 35 .
EFECTOS ADVERSOS DE LOS
SISTEMAS DE BLANQUEAMIENTO
DENTAL
Algunos estudios han revelado ausencia de cambios micro
morfológicos significativos asociados al proceso de blanqueamiento
empleando peróxido de carbamida al 10% 36 peróxido
de carbamida al 20% 37 e incluso peróxido de hidrógeno al
35%. Por el contrario, otros estudios han descrito alteraciones
morfológicas leves de la superficie del esmalte después de
blanqueamiento dental con peróxido de carbamida al 10% o
peróxido de hidrógeno al 35%. Entre los defectos advertidos
se encontraban alteración de la rugosidad de la superficie y
grietas más profunda, así como un aumento discreto y no uniforme
de la porosidad de la superficie 38 .
Para Bistey 39 las alteraciones del esmalte después de un blanqueamiento
dental eran proporcionales al tiempo de
tratamiento y a la concentración de peróxido de hidrógeno
empleada. De hecho, el aumento en la profundidad de los surcos
observados por Espectroscopia de Infrarrojos
Transformada de Fourier (IRTF) era más pronunciado cuando
se empleaba peróxido de hidrógeno al 30% que cuando se
empleaba peróxido de carbamida al 10% 17 .
Fig. 3. Aplicación de peróxido de hidrogeno al 6% mediante pincelado.
Varios estudios han confirmado el efecto nocivo de las altas
concentraciones de peróxido de hidrógeno sobre la integridad
de la superficie del esmalte 37 sin embargo, algunos autores
han reseñado también alteraciones en la morfología de la
superficie del esmalte incluso con exposiciones a peróxido de
carbamida al 10% 40,41 . En un trabajo de Llena y colaboradores
cient. dent. VOL. 9 NÚM. 3 SEPTIEMBRE-OCTUBRE-NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2012. PÁG. 227
75

Carrillo Baracaldo, José Santos; Álvarez Quesada, Carmen; Gomez Font, Rafael
se muestran resultados del análisis de la superficie de dientes
extraídos observados con microscopio electrónico de barrido,
en el que se comprobó como el peróxido de carbamida al 10%
no producía apenas modificaciones en la superficie del
esmalte, a diferencia del peróxido de hidrógeno al 35%, el cual
si conducía una desestructuración de la superficie más severa
y la aparición de cristales aberrantes que surgían junto a los
prismas del esmalte 42 .
La hipersensibilidad dentaria es el principal efecto adverso
clínico del blanqueamiento de dientes vitales 29,43 y ha sido
planteada por diferentes estudios clínicos con diferentes resultados.
Según Haywood 44 un 52% de los pacientes que se
sometieron a blanqueamiento dental en dientes vitales con
férula nocturna y peróxido de carbamida al 10% durante 6
semanas experimentaron sensibilidad dentaria. Sin embargo,
la mayoría de los estudios han reseñado que la sensibilidad
dentaria es transitoria y desaparece con el cese del tratamiento
o poco después, presentándose la mayor parte de la
sensibilidad dentaria al principio del tratamiento de blanqueamiento
45 .
La hipersensibilidad dentinaria post-blanqueamiento se la
asociado con un proceso de deshidratación. Aunque la eliminación
de las tinciones y los tampones dentinarios por el
peróxido de hidrógeno también pueden jugar un papel esto
estaría en relación con el flujo de fluidos en la dentina a través
de los túbulos en respuesta a estímulos tales como los
alimentos calientes o fríos (Teoría de las bebidas de Brannstrom).
Algunas investigaciones han relacionado la cantidad de peróxido
de hidrógeno que penetra en la pulpa dentaria con el
tiempo que el blanqueador ha permanecido en contacto con
la superficie dentaria 46 y con la concentración del producto
empleado 47 . Después de un blanqueamiento vital con férula
nocturna con peróxido de carbamida al 10% durante dos
semanas, Fugaro y colaboradores describieron una reacción
pulpar leve y localizada, sin aumento de los marcadores inflamatorios.
Los pocos cambios histológicos observados
revirtieron en las siguientes dos semanas después del tratamiento
48 . Por otro lado se ha asociado una mayor sensibilidad
con aumento de temperatura cuando se ha utilizado la irradiación
lumínica sobre los agentes blanqueadores 24-26 .
A este respecto se han realizado estudios relacionados con los
aumentos de la temperatura pulpar y el aumento de la sensibilidad
dental e incluso riesgos de microfiltración no deseados
por el uso de lámparas y laser en los blanqueamientos dentales
en el consultorio dental. También se ha reportado un mayor
riesgo en la producción de microfracturas cuando se utilizan
lámparas como ayuda a los agentes de blanqueamiento dental
49 .
El segundo efecto secundario clínico más habitual en los blanqueamientos
dentales es la irritación gingival casi siempre
acompañada o no de un aumento de la sensibilidad dental. Es
importante señalar que no se debe comenzar un tratamiento
de blanqueamiento si tienen irritaciones gingivales preexistentes
o gingivitis hasta que están se hayan resuelto. Si un
paciente presenta irritación gingival, ardor o descamación gingival
durante el blanqueamiento, se debe dejar de blanquear
hasta que el problema se ha resuelto.
Otros efectos secundarios estudiados sobre los agentes blanqueantes
se derivan de su posible difusión hacia la lengua
labios o mejillas así como su posible ingestión accidental
tanto durante su posible utilización en las sesiones clínicas
como en los tratamientos caseros.
En cuanto a la ingestión sistémica aguda. El efecto agudo
de los agentes blanqueadores también ha sido estudiado
sobre animales de experimentación utilizando peróxido de carbamida
al 35% demostrando que su nocividad depende de la
cantidad y concentración del producto ingerido. Se ha comunicado
que las concentraciones más elevadas son tóxicas de
forma aguda para las ratas causando ulceraciones de la
mucosa gástrica después de una hora de su ingestión e
incluso la muerte del animal 50 . Sin embargo, el uso de los productos
de blanqueamiento dental que contienen peróxido de
carbamida al 35% está restringido a su utilización exclusiva en
la clínica dental por lo que es poco probable que el paciente
ingiera una gran cantidad. Durante el blanqueamiento vital con
férula nocturna es poco probable que pueda ingerirse semejante
cantidad y concentración de agentes blanqueantes. La
toxicidad de los agentes de blanqueamiento dental por lo tanto
guarda más relación con su ingestión accidental, como en el
caso por ejemplo de accidentes con niños pequeños por lo
que se recomienda un adecuado control del almacenamiento
de estos productos tanto en clínica como cuando se suministran
para la utilización de los pacientes. Algunos estudios han
demostrado que, durante la aplicación de los productos de
blanqueamiento ambulatorios, se libera peróxido de hidrógeno
a la cavidad oral y que probablemente este se ingiere 51 .
Sin embargo en una investigación de Hannig y cols., en la que
empleó peróxido de carbamida al 10% (peróxido de hidrógeno
al 3,3%) aplicado con férula, encontraron que la cantidad de
peróxido de hidrógeno recuperada en la saliva para los diferentes
productos variaba entre 0,004 y 0,046 mg/kg (en forma
de peróxido de carbamida), que es menor que la dosis diaria
de seguridad recomendada 52 .
Otro efecto secundario atribuido a los agentes blanqueantes
se refiere a las posibles Reabsorción radicular externas de
los dientes sometidos a estos productos. En este sentido algunos
informes clínicos 53,54 y estudios histológicos 55 han
demostrado que el blanqueamiento intracoronal induce a la
reabsorción radicular externa. Esto ha sido atribuido al agente
oxidante, en particular al peróxido de hidrógeno al 30 o 35%.
Se supone que la sustancia química irritante difunde a través
de los túbulos dentinarios no protegidos y los defectos del
cemento y produce necrosis de este, e inflamación del ligamento
periodontal y por último, reabsorción radicular. El
proceso se intensífica si se aplica calor 56 o en presencia de
bacterias 54 . La existencia de lesiónes traumáticas previas y la
edad actúan como factores predisponentes 53 .
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Actualización en técnicas de blanqueamiento de baja agresividad sobre dientes vitales: una necesidad ética y legal (primera parte)
REVISIÓN DE PRODUCTOS
COMERCIALES
Antes de desarrollar cuales son las principales indicaciones
y contraindicaciones de los productos blanqueadores hemos
procedido a la revisión de algunos de los productos comerciales
que hemos utilizado alguna vez, entre ellos
destacamos:
Perfect Bleach®Voco 10%,17%.
El fluoruro de sodio y potasio contenidos en el Perfect Bleach,
contiene peroxido de carbamida al 10% ó al 17% y fluoruro de
sodio y potasio. Se aplica mediante jeringas suministradas al
paciente através de ferulas individuales confeccionadas y controladas
por el odontologo.
Perfect Bleach Office+ - Gel®Voco: alta concentración de
peróxido de hidrógeno al 35%.
La consistencia de Perfect Bleach Office+ garantiza una
fijación segura a la superficie dental. La jeringa QuickMix
previene errores de mezclado y activa sólo la cantidad de
aplicación necesaria de este gel blanqueador altamente
concentrada. Su consistencia permite una fijación segura
a la superficie dental. Se recomienda proteger la encía con
un material con base de composite que se aplica con la
jeringa sin goteo ni retorno NDT® y de este modo cubre de
forma óptima la encía incluso a nivel de las papilas interdentales.
Opalescence PF® al 10%, 15%, 20%, 35% (Ultradent®)
Opalescence es un sistema de blanqueamiento dental domiciliario
supervisado y controlado por el dentista, dispensado en
jeringas de dosis unitarias. Es un gel de peróxido de carbamida
al 10, 15, 20 y 35 % (pH ~ 6.5) color claro, aromatizado,
altamente viscoso y pegajoso. El gel de peróxido de carbamida
de Opalescence PF contiene 0.5% de nitrato de potasio
y 0.11% peso por peso de iones de flúor (1100 ppm). Se aplica
sobre los dientes mediante una férula ambulatoria preparada
por el odontólogo. Es sumamente pegajoso y viscoso, y contiene
20% de agua en su fórmula para minimizar la
deshidratación del diente. El mejor resultado se obtiene aplicándolo
de 8-10 horas durante la noche. En el caso del 15%
se recomienda la utilización de 4-6 horas de forma diurna. En
el del 20% la recomendación es de 2-4 horas de forma diurna.
En la concentración del 35% se recomienda su utilización
diurna durante 30 minutos al día.
VivaStyle® 30%
Es un gel de 30% de peróxido de carbamida que contiene propilen-glicol,
agua carbomer y aceite de menta se aplica
mediante la utilización de unas férulas individualizadas. El tratamiento
lo realiza el odontólogo en la clínica.
VivaStyle® 10%, 16%
Es un gel que contiene peróxido de carbamida (10% ó 16%)
contiene glicerina carbomer y aceite de menta para el blanqueamiento
de los dientes manchados. Se aplica por medio
de jeringas que se suministran al paciente que es el encargado
de verter el producto sobre unas férulas individuales
controladas por el odontólogo.
VivaStyle®Paint On Plus.
Es un barniz blanqueador compuesto por: Etanol, etil celulosa,
peróxido de hidrógeno (6%), D-pantenol. Se aplican con pincel
por el propio paciente. El tratamiento se realiza en casa después
de un examen diagnóstico y las correspondientes
instrucciones del odontólogo. Requiere limpiar los dientes
minuciosamente. La limpieza interdental ha de realizarse con
seda dental. Enjuagarse bien, requiere secar bien los dientes
con papel absorbente y mantener retraídos los labios durante
su aplicación. Se le indica al paciente que aplique una fina
capa de barniz sobre los dientes anteriores asegurándose no
aplicar el barniz sobre la encía, esperando durante 30 segundos
a que el barniz seque (adquiere un aspecto mate). El
barniz debe permanecer sobre los dientes 10 minutos. Una
vez transcurridos el barniz debe ser eliminado cepillándose los
dientes con un cepillo dental sin dentífrico. Se pueden realizar
una o dos aplicaciones al día. Es importante avisar al paciente
que la aplicación de una capa más gruesa o de varias capas
de barniz no mejora los resultados.
Iluminé Office®
Es un producto cuyo principio activo es el Peróxido de hidrógeno
al 15%. Sin luz ni activación por calor. Ofrece a sus
pacientes unos resultados evidentes tras su aplicación durante
30 a 60 minutos. Se recomiendan de dos a tres sesiones. Es
un producto quimio-activable, con unas peculiaridades específicas
que lo hacen diferente a otros de los disponibles en el
mercado. Se presenta en dos jeringas, una contiene un líquido
(Peróxido de hidrogeno al 30%) y otra polvo, cuya composición
es: poli-(metil-vinil-éter/anhídrido máleico), sales de sodio
y calcio y dióxido de titanio. La peculiaridad de presentar el
Peróxido separado de otros elementos químicos, permite
mantenerlo a un pH ácido, lo que alarga su vida media y le da
mayor estabilidad. Cuando se mezclan los componentes de
ambas jeringas, se obtiene un producto final con una concentración
al 15%. Se trata por tanto de un agente que por su
concentración y especial consistencia permite una rápida aplicación
sin necesidad de aislamiento con dique de goma. Se
aplica en clínica mediante férulas individualizadas. La manipulación
del producto se realiza mezclando el contenido de la
jeringa A y de la jeringa B, haciendo pasar el producto de una
jeringa a la otra 5 ó 6 veces hasta conseguir una mezcla total
del polvo y el líquido. La férula se deja colocada entre 45 y 60
minutos y posteriormente se retira, invitando al paciente a que
se cepille los dientes con una pasta dentrífrica fluorada.
Illuminé Home ®10%,15% (Dentsply)
Ambos productos con peróxido de carbamida al 10% ó al 15%
son similares a los de cualquier otra marca comercial. Con
igual sistema de aplicación (férulas en casa), por lo que no nos
extenderemos en su descripción pormenorizada.
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Carrillo Baracaldo, José Santos; Álvarez Quesada, Carmen; Gomez Font, Rafael
INDICACIONES,
CONTRAINDICACIONES Y
PRECAUCIONES
Para establecer las posibles indicaciones y contraindicaciones
de los procedimientos de blanqueamiento, lo primero y quizás
más importante es establecer un diagnóstico del tipo de tinción
y de sus posibles causas. También es importante realizar un
examen minucioso y previo de la estructura superficial del
esmalte para así poder decidir qué tipo de tratamiento realizar.
El odontólogo debe tener en cuenta las condiciones dentales
de cada paciente al efectuar y al decidir los procedimientos
que va a utilizar, puesto que una alteración preexistente en la
superficie del esmalte podría dar como resultado que los
daños generados después del aclaramiento puedan ser considerables.
Solo de este modo se podrá establecer el tipo de
técnica más apropiada para cada caso y en este tipo de tratamientos
sería también aconsejable no descartar la valoración
del perfil psicológico del paciente incluyendo las preguntas:
¿por qué se quiere blanquear los dientes? ¿Qué grado de
blanqueamiento pretende conseguir? ¿Cuánto pretende que
le dure el blanqueamiento? ¿Está dispuesto a cambiar de
hábitos si fuera necesario para conseguir el blanqueamiento?
También es importante antes de decidir el posible blanqueamiento,
valorar la posible existencia de restauraciones previas,
especialmente del sector anterior cuyo color no se verá afectado
por el blanqueamiento A parte del color deberán valorarse
el nivel de adhesión y posibles micro filtraciones de las restauraciones
antiguas, puesto que si este no fuera el apropiado,
las posibilidades de difusión del agente blanqueador al interior
de la pulpa aumentarían en gran medida.
Después de la revisión realizada hemos podido constatar que
tanto las indicaciones como las contraindicaciones suelen
coincidir en casi todos los agentes blanqueadores. Solo varían
las precauciones y técnica de manipulación así como el
número de sesiones ofertadas y su utilización clínica o ambulatoria
(siempre en relación con la mayor o menor
concentración de peróxido de hidrogeno, que contenga el producto).
En la tabla 1 aparece un resumen de la principales
indicaciones y contraindicaciones tanto abasolutas como relativas.
Precauciones para los pacientes que reciban tratamientos
ambulatorios.
Evitar el contacto con la piel, mucosas y los ojos. En caso de
contacto accidental con las citadas zonas lavar con abundante
agua. En caso de contacto con los ojos lavar inmediatamente
con abundante agua y consultar a un facultativo. Al paciente
se le deberá de entregar únicamente la cantidad necesaria de
jeringas para su tratamiento
Es conveniente que los pacientes reciban instrucción (oral y
por escrito) a cerca de los siguientes puntos:
• Durante el tratamiento evitar la ingesta de cítricos y zumos
de fruta ya que pueden provocar sensibilidad.
TABLA 1.
Indicaciones Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas
• Manchas por cambios de la edad
• Hábitos alimentarios , café, té ,vino
(taninos) y colorantes culinarios
• Tabaco
• Fluorosis (manchas marrones)
• Medicamentos: tetraciclinas
• Manchas oscuras por traumatismos
dentarios
• Defectos congénitos, sistémicos,
metabólicos
• Necrosis pulpar y /ó tto endodontico
• Blanqueamiento en dientes de color
alterado, previo a tto restaurador o
prostodontico
• Dientes sensibles
• Exposiciones dentinarias
• Exposiciones radiculares
• Unión amelo-cementaria abierta (10%
población)
• Pacientes menores de 12 años
• Embarazo y lactancia
• Fumadores agudos
• Alto consumo alcohol
• Alergia a cualquiera de sus componentes
• Pacientes perfeccionistas y muy exigentes
(esperan la máxima estética en el
tratamiento, valorar otros tratamientos)
• Pacientes con caries o enfermedad
periodontal (necesitan tratamiento previo)
• Dientes muy restaurados (valorar otras
alternativas)
• En fisuras o fallos marginales en
restauraciones
• Coloraciones anómalas por sales
metálicas (Amalgama plata)
• Pacientes adictos a bebidas carbónicas
(colas)*
• Pacientes disminuidos psíquicos o con
alteraciones en la deglución (posibilidad de
aspiraciones del producto)
*En un estudio sobre el efecto desmineralizante de determinadas bebidas: La Coca-cola® y Coca-cola light® fueron las bebidas refrescantes
con menor pH (2,08) y (2.25) respectivamente las que produjeron un mayor efecto desmineralizante, esto se puede explicar ya que ambas
presentan en su composición ácido fosfórico, el cual es un acidificante muy potente que interfiere con la absorción de calcio y contribuye al
desequilibrio que lleva a una pérdida adicional de calcio 57 .
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Actualización en técnicas de blanqueamiento de baja agresividad sobre dientes vitales: una necesidad ética y legal (primera parte)
• Evitar o por lo menos reducir el consumo de café, té negro,
vino tinto y bebidas con cola así como fumar para evitar la
posibilidad de decoloraciones.
• El aplicar en la férula más cantidad de gel que el indicado,
no produce resultados más rápidos, sino que puede provocar
sensibilidad.
• En el caso de que el paciente tenga preguntas sobre el tratamiento
o sienta una desagradable sensibilidad, deberá
ponerse en contacto con el odontólogo
De cualquier modo para cada una de las indicaciones anteriormente
descritas se necesitará, una vez establecido el
diagnóstico un plan de tratamiento en el se encuentren más
indicados unos productos u otros.
Bibliografía
1. Zekonis R, Matis BA, Cochran MA, Al
Shetri SE, Eckert GJ, CarlsonTJ. Clinical
evaluation of in-office and at-home bleaching
treatments. Oper Dent 2003;
28:114-121.
2. Dietschi D, Rossier S, Krejci I. In vitro colorimetric
evaluation of the efficacy of various
bleaching methods and products.
Quintessence Int 2006;37: 515-526.
3. Carrillo JS, Álvarez C, García T, Pernia
I. Odontología de baja agresividad: esto
ya es el presente 2005; Gaceta Dental
(162):106-126.
4. SCCP (Scientific Committee on Consumer
Products), Opinion on hydrogen
peroxide, in its free form or when released,
in oral hygiene products and tooth
whitening products, 18 December
2007.
5. Council Of The European Union. Proposal
for a Council Directive amending Directive
76/768/EEC, concerning cosmetic
products, for the purpose of adapting
Annex III thereto to technical progress.
Brussels, 24 June 2011.
6. Consejo de Dentistas (Organización Colegial
de Dentistas de España).La UE
revisa el uso de blanqueadores dentales.
Madrid, 22 de septiembre de 2011.
7. Ten Bosch JJ, Coops JC. Tooth color
and reflectance as related to light scattering
and enamel hardness. J Dent Res
1995;74:374-380.
8. Haywood VB, Heymann HO. Response
of normal and tetracycline-stained teeth
with pulp size variation to nightguard vital
bleaching. J Esthet Dent 1994;6:109-14.
9. Hattab FN, Qudeimat MA, al-Rimawi
HS. Dental discoloration: Anoverview. J
Esthet Dent 1999;11: 291-310.
10. Watts A, Addy M. Tooth discolouration
and staining: A review of the literature.
Br Dent J 2001;190: 309-316.
cient. dent. VOL. 9 NÚM. 3 SEPTIEMBRE-OCTUBRE-NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2012. PÁG. 231
79

Carrillo Baracaldo, José Santos; Álvarez Quesada, Carmen; Gomez Font, Rafael
11. Lyons K.,Ng B.Nightguard vital bleaching:
a review and clinical study.N Z
Dent J.1998;94(417):100-103.
12. Haywood VB., Heymann HO. Nightguard
vital bleaching. Quintessence
Int.1989;20(3):173-176.
13. Bowles WH, Burns H Jr. Catalase/peroxidase
activity in dental pulp. J Endod.
1992 ;18(11):527-34.
14. Rotstein I. Role of catalase in the elimination
of residual hydrogen peroxide following
tooth bleaching. J Endod
1993;19(11):567-9.
15. Korytowski W, Sarna T. Bleaching of
melanin pigments. Role of copper ions
and hydrogen peroxide in autooxidation
and photooxidation of synthetic dopamelanin.
J Biol Chem 1990;265:12410-
12416.
16. Poole AJ. Treatment of biorefractory organic
compounds in wool scour effluent
by hydroxyl radical oxidation. Water Res
2004;38:3458-3464.
17. Hegedus C, Bistey T, Flora-Nagy E, Keszthelyi
G, Jenei A. An atomic force microscopy
study on the effect of bleaching
agents on enamel surface. J Dent
1999;27:509-515.
18. Minoux M,Serfaty R. Blanqueamiento en
dientes vitales. Quintessence (ed. esp.)
2009;22(8):355-67.
19. Riutord P, Boyeras J, Martínez-Jover A,
Forner L, Amengual JL. Blanqueamiento
dental enzimático. Estado actual. Gaceta
Dental;2011(222): 106-110.
20. Lin CH, Chou TM, Chen JH, et al. Evaluation
of the effect of laser tooth whitening.
Int J Prosthodont 2008;21(5):415-
8.
21. Carrillo JS, Alvarez C, Calatayud J. Estudio
preliminar de dos sistemas de blanqueamiento
con tecnologías innovadoras
en una sola sesión. Gaceta Dental
2001;116:48-60.
22. Luk K, Tam L, Hubert M. Effect of light
energy on peroxide tooth bleaching. J
Am Dent Assoc 2004;135(2):194-201.
23. Amengual J, Forner L Incorporación del
blanqueamiento dental en la práctica clínica
diaria. Gaceta Dental;2011(223):104-113.
24. Tavares M, Stultz J, Newman M, et al.
Light augments tooth whitening with peroxide.
J Am Dent Assoc
2003;134(2):167-175.
25. .Kugel G, Papathanasiou A, Williams AJ,
Anderson C & Ferreira S Clinical evaluation
of chemical and light activated
tooth whitening systems. Compendium
of Contin Edu Dent 2006; 27(1):54-62.
26. Marson FC, Sensi LG, Vieira LC & Araújo
E Clinical evaluation of in-office dental
bleaching treatments with and without
the use of light-activation sources. Oper
Dent 2008; 33(1):15-22.
27. Sulieman M. An overview of bleaching
techniques: 2. Night Guard Vital Bleaching
and non-vital bleaching. Dent Update
2005;32:39-40, 42-44, 46.
28. Amengual J, Giménez A, Torregrosa M,
Berga A, Forner L. Actualizacion de los
procedimientos de protección tisular en
el tratamiento de las discoloraciones en
dientes vitales. Labor Dent Clin 2005;
6:226-32.
29. Matis BA, Mousa HN, Cochran MA, Eckert
GJ. Clínico evaluation of bleaching
agents of different concentrations. Quintessence
Int 2000;31:303-10.
30. Leonard RH, Sharma A, Haywood VB.
Use of different concentrations of carbamide
peroxide for bleaching teeth:an in
vitro study. Quintessence Int
1998;29:503-7.
31. Bernardon JK, Sartori N , Ballarin A ,Perdigão
J, G Lopes , Baratieri LN. Clinical
Performance of Vital Bleaching Techniques.
Oper Dent 2010;35(1): 3-10.
32. Carreño Hernández MA. El blanqueamiento
dental URL. Disponible
en:http://www:google.com.cu. (Consultado
1-9-12).
33. Carrillo JS, Álvarez C. Blanqueamientos
en Odontología: algunos aspectos de su
aplicación y posibilidades de medición
en clínica. Gaceta Dental 2002;(132):54-
72.
34. Collins LZ, Naeeni M, Platten SM. Instant
tooth whitening from a silica toothpaste
containing blue covarine. J Dent 2008;36
Suppl 1:S21-5.
35. Amengual J, Torregrosa M, Llena MC,
Forner L. Estudio comparativo de las
pastas dentifricas de blanqueamiento
dental. Arch Odontoestomatol 2005; 21:
109-25.
36. Lopes GC, Bonissoni L, Baratieri LN,
Vieira LC, Monteiro S Jr. Effect of bleaching
agents on the hardness and morphology
of enamel. Esthet Restor Dent
2002;14:24-30.
37. White DJ, Kozak KM, Zoladz JR, Duschner
H, Gotz H. Peroxide interactions
with hard tissues: effects on surface
hardness and surface/ subsurface ultrastructural
properties. Compend Contin
Educ Dent 2002;23:42-48.
38. Yeh ST, Su Y, Lu YC, Lee SY. Surface
changes and acid dissolution of enamel
after carbamide peroxide bleach
treatment. Oper Dent 2005;30:507-
515.
39. Bistey T, Nagy IP, Simo A, Hegedus C.
In vitro FT-IR study of the effects of
hydrogen peroxide on superficial tooth
enamel. J Dent 2007;35:325-330.
40. McGuckin RS, Babin JF, Meyer BJ. Alterations
in human enamel surface morphology
following vital bleaching. J Prosthet
Dent 1992;68:754-760.
41. Bitter NC. A scanning electron microscope
study of the long-term effect ofbleaching
agents on the enamel surface in
vivo. Gen Dent 1998;46:84-8.
42. Llena MC, Forner L, Faus VJ, Fernández
A. Effet de deux agents pour blanchiment
sur la surface de l’émail. Etude
in vitro. Bull Group Int Rech Sci Stomatol
Odontol 1992;35:117-20.
43. Dahl JE, Pallesen U. Tooth bleaching –
a critical review of the biological aspects.
Crit Rev Oral Biol Med. 2003;14(4):292-
304.
44. Haywood VB, Leonard RH, Nelson CF,
Brunson WD. Effectiveness, side effects
and long-term status of nightguard vital
bleaching. J Am Dent Assoc
1994;125:1219-1226.
45. Tam L. Clinical trial of three 10% carbamide
peroxide bleaching products. J Can
Dent Assoc 1999; 65:201-205.
46. Pugh G Jr, Zaidel L, Lin N, Stranick M,
Bagley D. High levels of hydrogen peroxide
in overnight tooth-whitening formulas:
Effects on enamel and pulp. J Esthet
Restor Dent 2005;17:40-45.
47. Krause F, Jepsen S, Braun A. Subjective
intensities of pain and contentment with
treatment outcomes during tray bleaching
of vital teeth employing different
carbamide peroxide concentrations.
Quintessence Int 2008;39(3):203-9.
48. Fugaro OJ, Fugaro JO, Matis B, Gregory
RL, Cochran MA, Mjor I. The dental pulp:
Inflammatory markers and vital bleaching.
Am J Dent 2005;18:229-232.
49. Bulucu B, Ozsezer E, Ertas, E, Yüksel
G. The effect of different light sources
on microleakage of bleached enamel.
Dent Mater J 2008;27(4):598-604.
50. Dahl JE, Becher R. Acute toxicity of carbamide
peroxide and a commercially
available tooth-bleaching agent in rats.
J Dent Res 1995;74:710-714.
51. Hannig C, Zech R, Henze E, Dorr-Tolui
R, Attin T. Determination of peroxides in
saliva – Kinetics of peroxide release into
saliva during home-bleaching with Whitestrips
and Vivastyle. Arch Oral Biol
2003;48:559-566.
52. Hannig C, Willenbucher S, Becker K,
Mahony C, Attin T. Recovery of peroxides
in saliva during home bleaching –
Influence ofsmoking. J Oral Rehabil
2006;33:533-541.
53. Harrington GW,NatkinE.External resorption
associated with bleaching of pulpless
teeth.J Endod 1979;5(11):344-348.
54. Cvek M.,Lindvall AM.External root resorption
following bleaching of pulpless
teeth with oxygen peroxide. Endod Dent
Traumatol 1985;1:56-60.
55. Rotstein I, Friedman S,Mor C.,Katznelson
J,Sommer M, Bab I. Histological
characterization of bleaching-induced
external root resorption in dogs. J Endod
1991;17(9):436-441.
56. Rotstein I ,Lewinstein I. Effect of bleaching
time and temperature on the radicular
penetration of hydrogen peroxide.
Endod Dent Traumatol 1991;7:196-198.
57. Tucker KL, Morita K, Qiao N, Hannan
MT, Cupples LA,Kiel DP. Los refrescos
de cola, pero no otras bebidas carbonatadas,
se relacionan con baja densidad
mineral ósea en mujeres ancianas: estudio
de osteoporosis Framingham. Rev
Climaterio 2007; 10(56):50-59.
80 PÁG. 232 SEPTIEMBRE-OCTUBRE-NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2012. VOL. 9 NÚM. 3 cient. dent.