Pruebas de ADN en periodoncia: presente y futuro. - COEM
Pruebas de ADN en periodoncia: presente y futuro. - COEM
Pruebas de ADN en periodoncia: presente y futuro. - COEM
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
TEMA DE ACTUALIZACIÓN<br />
><br />
<strong>Pruebas</strong> <strong>de</strong> <strong>ADN</strong> <strong>en</strong> <strong>periodoncia</strong>: pres<strong>en</strong>te y<br />
<strong>futuro</strong>.<br />
Dra. Elisa Donate Castro *<br />
Dra. Mª Cruz Frías López **<br />
Dr. Ignacio Balda García **<br />
Dr. Miguel Carasol Campillo ***<br />
* Lic<strong>en</strong>ciada <strong>en</strong> Bioquímica. Lic<strong>en</strong>ciada <strong>en</strong><br />
Biología Molecular. Especialista <strong>en</strong> G<strong>en</strong>ética<br />
Clínica. Directora técnica <strong>de</strong> ORIGEN.<br />
** Odontólogo. Profesor Asociado, Facultad<br />
<strong>de</strong> Ci<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> la Salud, Universidad Europea<br />
<strong>de</strong> Madrid.<br />
*** Médico estomatólogo. Profesor Ayudante,<br />
Facultad <strong>de</strong> Ci<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> la Salud, Universidad<br />
Europea <strong>de</strong> Madrid.<br />
Correspon<strong>de</strong>ncia:<br />
Clínica Perio.<br />
C/ San Francisco <strong>de</strong> Sales nº 10, 1º 28003 Madrid.<br />
Tlf: 914419656<br />
RESUMEN:<br />
La pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> bacterias periodontopatóg<strong>en</strong>as <strong>en</strong><br />
el surco gingival es el principal <strong>de</strong>s<strong>en</strong>ca<strong>de</strong>nante <strong>de</strong><br />
la periodontitis. Para po<strong>de</strong>r emplear tratami<strong>en</strong>tos<br />
eficaces contra esta <strong>en</strong>fermedad es importante<br />
conocer qué bacterias son las que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran<br />
<strong>en</strong> las bolsas periodontales, para ello exist<strong>en</strong> varios<br />
métodos: <strong>de</strong> <strong>en</strong>tre todos ellos <strong>de</strong>staca la reacción<br />
<strong>en</strong> ca<strong>de</strong>na <strong>de</strong> la polimerasa, técnica <strong>de</strong> Biología<br />
Molecular que permite la i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> las<br />
bacterias periodontales a partir <strong>de</strong> su <strong>ADN</strong>. Es<br />
un método mucho más s<strong>en</strong>sible, rápido, eficaz y<br />
barato que el cultivo, y salva uno <strong>de</strong> los principales<br />
inconv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> éste que es la pérdida <strong>de</strong><br />
viabilidad <strong>de</strong> las bacterias durante el transporte, lo<br />
que da lugar a falsos negativos.<br />
Otro <strong>de</strong> los factores responsables <strong>de</strong> la<br />
periodontitis es el compon<strong>en</strong>te g<strong>en</strong>ético, se sabe<br />
que son muchos los polimorfismos <strong>de</strong> g<strong>en</strong>es<br />
implicados, pero tan sólo se ha <strong>en</strong>contrado<br />
correlación con la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l polimorfismo 2 <strong>en</strong><br />
los g<strong>en</strong>es que regulan la citoquina proinflamatoria<br />
Interleuquina-1 y el grado <strong>de</strong> severidad <strong>de</strong> la<br />
periodontitis crónica.<br />
El empleo <strong>de</strong> estas técnicas <strong>de</strong> forma rutinaria<br />
va a permitir tanto instaurar el tratami<strong>en</strong>to más<br />
específico <strong>en</strong> cada caso como adoptar unas<br />
mayores medidas <strong>de</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que<br />
se <strong>de</strong>tecte que son susceptibles.<br />
PALABRAS CLAVE:<br />
periodontitis, bacteria, <strong>ADN</strong>, g<strong>en</strong>ética, polimerasa,<br />
polimorfismo, interleuquina-1, PCR.<br />
DNA tests in periodontology:<br />
pres<strong>en</strong>t and future.<br />
SUMMARY:<br />
The pres<strong>en</strong>ce of periodontopathog<strong>en</strong>ic bacteria<br />
in the gingival margin is the main cause of<br />
periodontitis. In or<strong>de</strong>r to use effective treatm<strong>en</strong>ts<br />
for this disease it is important to i<strong>de</strong>ntify what<br />
kind of bacteria is pres<strong>en</strong>t in the periodontal<br />
pocket. Several methods exist, among which the<br />
most important is the polymerase chain reaction,<br />
a molecular biology technique that allows for the<br />
i<strong>de</strong>ntification of periodontopathog<strong>en</strong>ic bacteria<br />
through its DNA. This method is quicker, more<br />
s<strong>en</strong>sitive, effective and less exp<strong>en</strong>sive than the<br />
culture method, and eliminates the main problem<br />
with cultures, namely the loss of viability of the<br />
bacteria during transport that leads to false<br />
negatives.<br />
Another factor responsible for periodontitis is the<br />
g<strong>en</strong>etic factor. It is known that there are many<br />
g<strong>en</strong>etic polymorphisms involved, but a correlation<br />
has only be<strong>en</strong> found betwe<strong>en</strong> the pres<strong>en</strong>ce of<br />
polymorphisms 2 in the g<strong>en</strong>es that regulate the<br />
proinflammatory cytokine Interleukin - 1 and<br />
the <strong>de</strong>gree of severity of chronic periodontitis.<br />
The routine use of these techniques will allow for<br />
the establishm<strong>en</strong>t of the most specific treatm<strong>en</strong>t<br />
in each case, as well as allow for the adoption<br />
of better prev<strong>en</strong>tion measures for susceptible<br />
pati<strong>en</strong>ts.<br />
KEY WORDS:<br />
periodontitis, bacteria, DNA, g<strong>en</strong>etic, polymerase,<br />
polymorphism, interleukine-1, PCR.<br />
Fecha <strong>de</strong> <strong>en</strong>trada: 4/10/2004.<br />
Fecha <strong>de</strong> aceptación<br />
para publicación: 28/10/2004.<br />
Prof. <strong>de</strong>nt., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Págs. 119-122.<br />
7
DRA. ELISA DONATE CASTRO; DRA. Mª CRUZ FRÍAS LÓPEZ; DR. IGNACIO BALDA GARCÍA; DR. MIGUEL CARASOL CAMPILLO.<br />
INTRODUCCIÓN<br />
Las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s periodontales se inician tras<br />
la colonización <strong>de</strong>l surco gingival por <strong>de</strong>terminadas<br />
bacterias patóg<strong>en</strong>as, pero su gravedad y<br />
progresión <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>n también <strong>de</strong> otros factores<br />
<strong>de</strong> riesgo, <strong>en</strong>tre los que se reconoc<strong>en</strong> el tabaco,<br />
el estrés, algunas <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s sistémicas<br />
como la diabetes, etc. A<strong>de</strong>más, hoy sabemos<br />
que la respuesta inmune <strong>de</strong> cada individuo<br />
ante la agresión bacteriana es <strong>de</strong>terminante a<br />
la hora <strong>de</strong> <strong>de</strong>finir el inicio y progresión <strong>de</strong> estas<br />
<strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s.<br />
Es importante <strong>de</strong>terminar qué bacterias son<br />
las que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran colonizando el surco<br />
gingival para po<strong>de</strong>r emplear tratami<strong>en</strong>tos más<br />
eficaces fr<strong>en</strong>te a ellas, ya que el éxito <strong>de</strong> la<br />
terapia periodontal se basa sobre todo <strong>en</strong> la<br />
eliminación <strong>de</strong> estos patóg<strong>en</strong>os. Cada uno <strong>de</strong><br />
ellos pue<strong>de</strong> requerir un método <strong>de</strong> erradicación<br />
difer<strong>en</strong>te, bi<strong>en</strong> sea mediante cirugía periodontal,<br />
antibioterapia específica, la combinación <strong>de</strong><br />
ambos, etc. 1<br />
Para la i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> las bacterias periodontales<br />
agresivas se dispone <strong>de</strong> varios métodos,<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> la microscopía directa y el cultivo 2 a la<br />
reacción <strong>en</strong> ca<strong>de</strong>na <strong>de</strong> la polimerasa 3 , pasando<br />
por procedimi<strong>en</strong>tos inmunológicos, <strong>de</strong>terminación<br />
<strong>de</strong> metabolitos específicos <strong>de</strong> las bacterias<br />
mediante procesos <strong>en</strong>zimáticos, técnicas <strong>de</strong><br />
hibridación, etc.<br />
Los métodos <strong>de</strong> cultivo e i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong><br />
bacterias periodontales <strong>en</strong> muestras tomadas<br />
<strong>de</strong> bolsas periodontales se ha comprobado<br />
que no son <strong>de</strong>l todo fiables, ya que <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>n<br />
<strong>de</strong> la viabilidad <strong>de</strong> los microorganismos, que<br />
se pue<strong>de</strong> per<strong>de</strong>r durante la toma <strong>de</strong> muestra<br />
y/o el transporte <strong>de</strong> la misma 4 . A<strong>de</strong>más, los<br />
resultados obt<strong>en</strong>idos <strong>de</strong> las mismas muestras<br />
analizadas <strong>en</strong> dos laboratorios distintos pue<strong>de</strong>n<br />
ser variables, tanto <strong>en</strong> la i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> las<br />
propias bacterias como <strong>en</strong> la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong><br />
su s<strong>en</strong>sibilidad a los antibióticos 5 .<br />
La incorporación <strong>de</strong> las técnicas <strong>de</strong> biología<br />
molecular para el estudio <strong>de</strong> estas bacterias ha<br />
supuesto una revolución <strong>en</strong> todos los aspectos<br />
(Figura 1), ya que la reacción <strong>en</strong> ca<strong>de</strong>na <strong>de</strong> la<br />
polimerasa (PCR) es un método rápido, barato,<br />
s<strong>en</strong>sible, <strong>de</strong>tecta m<strong>en</strong>os <strong>de</strong> 10 células por<br />
muestra 6 y evita los problemas ocasionados<br />
durante el transporte, ya que el resultado no<br />
va a <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>r <strong>de</strong> la viabilidad <strong>de</strong> las células al<br />
trabajar con bacterias muertas.<br />
LA REACCIÓN EN CADENA DE LA<br />
FIGURA 1. Mediante una electroforesis <strong>en</strong> gel <strong>de</strong> agarosa, se pue<strong>de</strong>n i<strong>de</strong>ntificar los<br />
distintos tipos <strong>de</strong> <strong>ADN</strong> correspondi<strong>en</strong>tes a las bacterias pres<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> las bolsas periodontales<br />
<strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te o se pue<strong>de</strong>n distinguir los tipos <strong>de</strong> polimorfismos <strong>de</strong> un <strong>de</strong>terminado<br />
g<strong>en</strong> pert<strong>en</strong>eci<strong>en</strong>te a un individuo.<br />
POLIMERASA<br />
El estudio <strong>de</strong>l <strong>ADN</strong> sufrió un gran avance<br />
cuando <strong>en</strong> 1985 Mullis puso <strong>en</strong> práctica lo que<br />
se conoce hoy <strong>en</strong> día<br />
como PCR, (reacción<br />
<strong>en</strong> ca<strong>de</strong>na <strong>de</strong> la polimerasa).<br />
7<br />
Las bases <strong>de</strong> esta técnica<br />
imitan in vitro lo<br />
que hac<strong>en</strong> las propias<br />
células al copiar el<br />
<strong>ADN</strong> <strong>de</strong> su núcleo para<br />
transmitírselo a sus<br />
células hijas. Gracias<br />
a este proceso se obti<strong>en</strong>e<br />
un gran número<br />
<strong>de</strong> copias <strong>de</strong> un mismo<br />
<strong>ADN</strong>, lo que permite<br />
estudiar los distintos<br />
g<strong>en</strong>es, ya que si no se<br />
amplifica dicho ácido<br />
nucleico la cantidad<br />
que se obti<strong>en</strong>e es tan escasa que dificulta su<br />
estudio <strong>de</strong> forma notable.<br />
La <strong>en</strong>zima que lleva a cabo este proceso <strong>de</strong><br />
copia <strong>en</strong> las células es una polimerasa termorresist<strong>en</strong>te<br />
que se une a los extremos <strong>de</strong>l <strong>ADN</strong>,<br />
previam<strong>en</strong>te <strong>de</strong>snaturalizado, y copia la secu<strong>en</strong>cia,<br />
consigui<strong>en</strong>do que <strong>de</strong> una doble hélice<br />
se obt<strong>en</strong>gan dos. Si se repite este proceso muchas<br />
veces el número <strong>de</strong> copias va aum<strong>en</strong>tando<br />
expon<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te (Figura 2): 30 ciclos <strong>de</strong> PCR<br />
produc<strong>en</strong> una amplificación <strong>de</strong> un millón <strong>de</strong><br />
veces aproximadam<strong>en</strong>te. 7<br />
La especificidad <strong>de</strong> esta técnica se basa <strong>en</strong> unas<br />
secu<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> oligonucleótidos que se un<strong>en</strong><br />
a los extremos <strong>de</strong>l <strong>ADN</strong> a amplificar. Si son<br />
complem<strong>en</strong>tarios a las zonas específicas <strong>de</strong>l<br />
<strong>ADN</strong> <strong>de</strong> un <strong>de</strong>terminado patóg<strong>en</strong>o y se obti<strong>en</strong>e<br />
amplificación, significa que ese microorganismo<br />
se <strong>en</strong>contraba <strong>en</strong> la muestra a analizar. Si no se<br />
produce la amplificación se <strong>de</strong>duce que esa<br />
bacteria no se <strong>en</strong>contraba pres<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la muestra<br />
<strong>de</strong> estudio.<br />
Toda reacción <strong>de</strong> PCR <strong>de</strong>be ir acompañada<br />
<strong>de</strong> controles positivos que verifican que la<br />
amplificación negativa se <strong>de</strong>be a la aus<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong>l patóg<strong>en</strong>o y no a un fallo <strong>de</strong> la reacción.<br />
A<strong>de</strong>más, <strong>de</strong>b<strong>en</strong> realizarse controles negativos<br />
sin <strong>ADN</strong>, para comprobar que la aparición <strong>de</strong><br />
un producto no se <strong>de</strong>be a la contaminación <strong>de</strong><br />
los reactivos.<br />
El <strong>ADN</strong> que se quiere estudiar pue<strong>de</strong> aislarse<br />
<strong>de</strong> cualquier fluido corporal, pero también <strong>de</strong><br />
huesos, pelo, piel, etc. Esto ha supuesto una<br />
gran revolución <strong>en</strong> la práctica for<strong>en</strong>se, ya que,<br />
por ejemplo, esta técnica está <strong>de</strong>splazando a<br />
las huellas dactilares como método <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación.<br />
Hoy <strong>en</strong> día a partir <strong>de</strong> un pelo <strong>en</strong> la<br />
esc<strong>en</strong>a <strong>de</strong> un <strong>de</strong>lito se pue<strong>de</strong> averiguar con un<br />
99% <strong>de</strong> fiabilidad si un sospecho es responsable<br />
o no <strong>de</strong>l mismo.<br />
Para la práctica odontológica, el <strong>ADN</strong>, tanto<br />
humano como bacteriano, se pue<strong>de</strong> obt<strong>en</strong>er<br />
<strong>de</strong> la saliva, la placa <strong>de</strong>ntal, el fluido crevicular<br />
(Figura 3), la <strong>de</strong>ntina, etc, lo que permite<br />
el estudio <strong>de</strong> los g<strong>en</strong>es <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te y <strong>de</strong> las<br />
bacterias que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran colonizando su<br />
cavidad bucal.<br />
PCR Y DIAGNÓSTICO PERIODONTAL<br />
Para evaluar el estado periodontal <strong>de</strong> un individuo<br />
hay una serie <strong>de</strong> parámetros que se<br />
estudian: profundidad <strong>de</strong> sondaje, pérdida <strong>de</strong><br />
inserción clínica, <strong>de</strong>strucción <strong>de</strong>l hueso alveolar<br />
<strong>de</strong> soporte, etc. Estos datos proporcionan<br />
sufici<strong>en</strong>te información sobre el estado periodontal<br />
<strong>de</strong>l <strong>en</strong>fermo y permit<strong>en</strong> elaborar un<br />
plan <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to a<strong>de</strong>cuado. En <strong>de</strong>terminados<br />
casos habría que incluir <strong>de</strong> forma rutinaria<br />
pruebas <strong>de</strong> microbiología para <strong>de</strong>terminar qué<br />
bacterias se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran colonizando el surco<br />
gingival (Figura 4), ya que exist<strong>en</strong> <strong>de</strong> 10 a 15<br />
reconocidas como patóg<strong>en</strong>os periodontales<br />
importantes. 8 Especies como Actinobacillus<br />
actynomicetemcomitans, Porphyromonas gingivalis,<br />
Bacteroi<strong>de</strong>s forsythus, Prevotella intermedia<br />
o Treponema <strong>de</strong>nticola se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran<br />
con frecu<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> localizaciones periodontalm<strong>en</strong>te<br />
activas. 9 La pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> estos microorganismos<br />
<strong>en</strong> la cavidad bucal no está limitada<br />
a las bolsas periodontales, ya que por ejemplo<br />
se ha <strong>en</strong>contrado Bacteroi<strong>de</strong>s forsythus <strong>en</strong> el<br />
marg<strong>en</strong> gingival <strong>de</strong> localizaciones periodontalm<strong>en</strong>te<br />
sanas, 10 lo que vi<strong>en</strong>e a confirmar<br />
8<br />
Pág. 120. Ci<strong>en</strong>t. <strong>de</strong>nt., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004.
PRUEBAS DE <strong>ADN</strong> EN PERIODONCIA: PRESENTE Y FUTURO.<br />
><br />
FIGURA 2. El proceso <strong>de</strong> amplificación, PCR, se lleva a cabo <strong>en</strong> un termociclador, aparato<br />
que se programa a distintos tiempos y a distintas temperaturas, para llevar a cabo los<br />
ciclos necesarios para la reacción <strong>de</strong> amplificación. Cada tubo correspon<strong>de</strong> a un paci<strong>en</strong>te<br />
y a un tipo <strong>de</strong> bacteria <strong>de</strong>terminada.<br />
que para que se <strong>de</strong>sarrolle la <strong>en</strong>fermedad<br />
periodontal, aparte <strong>de</strong> la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> las bacterias<br />
influy<strong>en</strong> otros factores: uno <strong>de</strong> los más<br />
importantes es el compon<strong>en</strong>te g<strong>en</strong>ético, que<br />
<strong>de</strong>termina que unos individuos se <strong>de</strong>fi<strong>en</strong>dan<br />
mejor fr<strong>en</strong>te a una <strong>de</strong>terminada infección que<br />
otros. 11<br />
Tras el tratami<strong>en</strong>to periodontal es importante<br />
monitorizar la situación <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> las citas<br />
<strong>de</strong> mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to, con el fin <strong>de</strong> <strong>de</strong>tectar localizaciones<br />
activas lo antes posible, para lo que<br />
es importante la i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> las bacterias<br />
que se hallan <strong>en</strong> las bolsas periodontales y su<br />
eliminación antes <strong>de</strong> que se haya vuelto a <strong>de</strong>sarrollar<br />
la <strong>en</strong>fermedad, evitando así las posibles<br />
recidivas.<br />
PRUEBAS<br />
GENÉTICAS<br />
La periodontitis, aparte<br />
<strong>de</strong> ser un proceso multifactorial<br />
es una <strong>en</strong>fermedad<br />
multigénica; su<br />
<strong>de</strong>sarrollo no <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> un único g<strong>en</strong>, sino<br />
<strong>de</strong> la acción combinada<br />
<strong>de</strong> varios g<strong>en</strong>es y,<br />
<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do <strong>de</strong> cuáles<br />
se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tr<strong>en</strong> afectados,<br />
los polimorfismos<br />
que pres<strong>en</strong>t<strong>en</strong> y la<br />
población a la que pert<strong>en</strong>ezca<br />
un individuo,<br />
se pres<strong>en</strong>tará un tipo<br />
u otro <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad<br />
periodontal. 11 Así por<br />
ejemplo, <strong>en</strong> la población caucásica se ha visto<br />
que la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l alelo dos <strong>en</strong> los g<strong>en</strong>es<br />
IL-1α e IL-1β, que regulan a la citoquina proinflamatoria<br />
IL-1, está relacionada con el grado<br />
<strong>de</strong> severidad <strong>de</strong> la periodontitis crónica <strong>en</strong> el<br />
grupo <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes no fumadores. 12 Sin<br />
embargo, esta relación no ha podido establecerse<br />
<strong>en</strong> otras poblaciones como la helénica 13<br />
y la china. 14<br />
La realización rutinaria <strong>de</strong> estas pruebas <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
periodontales <strong>de</strong> riesgo pue<strong>de</strong> proporcionar<br />
información <strong>de</strong> cómo va a evolucionar<br />
su <strong>en</strong>fermedad periodontal. Si el <strong>en</strong>fermo pres<strong>en</strong>ta<br />
un g<strong>en</strong>otipo positivo, estaría justificado<br />
adoptar una actitud terapéutica más agresiva<br />
y se podría planificar un programa <strong>de</strong> citas <strong>de</strong><br />
mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to más frecu<strong>en</strong>te para controlar el<br />
proceso <strong>de</strong> forma más a<strong>de</strong>cuada.<br />
CONCLUSIONES<br />
La i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> las bacterias que están<br />
colonizando el surco o la bolsa periodontal <strong>de</strong><br />
un paci<strong>en</strong>te proporciona una información fundam<strong>en</strong>tal<br />
a la hora <strong>de</strong> instaurar un tratami<strong>en</strong>to<br />
específico para cada caso, controlar mejor la<br />
actividad <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad y establecer un<br />
mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> la misma.<br />
FIGURA 4. Se seleccionan las localizaciones <strong>de</strong> dón<strong>de</strong> se<br />
va a tomar la muestra y se introduce la punta durante<br />
un minuto, tiempo sufici<strong>en</strong>te para que se absorba <strong>en</strong> la<br />
punta el fluido crevicular con todas las bacterias pres<strong>en</strong>tes<br />
<strong>en</strong> el surco gingival.<br />
FIGURA 3. Para tomar una muestra <strong>de</strong> <strong>ADN</strong> <strong>de</strong> las bacterias pres<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> una bolsa periodontal se utilizan puntas <strong>de</strong><br />
papel absorb<strong>en</strong>te estériles.<br />
La PCR se está instaurando como método <strong>de</strong><br />
refer<strong>en</strong>cia para <strong>de</strong>terminar la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> todo<br />
tipo <strong>de</strong> bacterias <strong>en</strong> diversas patologías, ya que<br />
es un procedimi<strong>en</strong>to rápido, s<strong>en</strong>sible y económico.<br />
Al no necesitar células vivas facilita mucho<br />
el transporte <strong>de</strong> la muestra y evita el riesgo<br />
<strong>de</strong> falsos negativos <strong>de</strong>bido a la inviabilidad <strong>de</strong><br />
las bacterias.<br />
Mediante PCR se podrán estudiar los g<strong>en</strong>es<br />
implicados <strong>en</strong> el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> las periodontitis<br />
y pre<strong>de</strong>cir así qué individuos son más susceptibles<br />
a <strong>de</strong>sarrollar la <strong>en</strong>fermedad, lo que<br />
permitirá adoptar con ellos mayores medidas<br />
<strong>de</strong> prev<strong>en</strong>ción. Son varios los g<strong>en</strong>es implicados<br />
<strong>en</strong> esta patología, pero hasta ahora sólo<br />
se ha podido <strong>de</strong>mostrar la severidad <strong>de</strong> la<br />
periodontitis con los g<strong>en</strong>es <strong>de</strong> Interleuquina 1,<br />
IL-1α e IL-1β, y únicam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>de</strong>terminadas<br />
poblaciones.<br />
Ci<strong>en</strong>t. <strong>de</strong>nt., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Pág. 121.<br />
9
DRA. ELISA DONATE CASTRO; DRA. Mª CRUZ FRÍAS LÓPEZ; DR. IGNACIO BALDA GARCÍA; DR. MIGUEL CARASOL CAMPILLO.<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
1. Slots J. Update on Actinobacillus actynomycetemcomitans<br />
and Porphyromonas gingivalis in<br />
human periodontal disease. J Int Acad Periodontol<br />
1999;(4):121-6.<br />
2. Qiu YS, Klitorinos A, Rahal MD, Siboo R, Chan<br />
EC. Enumeration of variable oral spirochetes from<br />
periodontal pockets. Oral Microbiol Immunol<br />
1994; 9:301-304<br />
3. Meurman J.H, Wahlfors J, Korhon<strong>en</strong> A, Alakuijala<br />
P, Väisän<strong>en</strong> P, Torkko H and Jänne J. I<strong>de</strong>ntification<br />
of Bacteroi<strong>de</strong>s forsythus in subgingival <strong>de</strong>ntal<br />
plaque with the aid of a rapid RCP method. J D<strong>en</strong>t<br />
Res 1997;76(7): 1376-1380.<br />
4. G<strong>en</strong>co RJ, Zambon JJ, Christersson LA. Use<br />
and interpretation of microbiologycal assays in<br />
periodontal diseases. Oral Microbiol Immunol<br />
1986; 1:73-81.<br />
5. Salkin LM, Freedman AL, Mellado JR, Stein<br />
MD, Schnei<strong>de</strong>r DB, Butler L. The Clinical relevance<br />
of microbiologic testing. Part 2: a comparative<br />
analysis of microbiologic samples secured simultaneously<br />
from the same sites and cultured in<br />
the same laboratory. Int J Periodontics Restorative<br />
D<strong>en</strong>t Apr 2003; 23(2):121-7.<br />
6. Rupf S, Merte K, Eschrich K. Quantification of<br />
bacteria in oral samples by competitive polymerase<br />
chain reaction. J D<strong>en</strong>t Res 1999; 78(4): 850-856.<br />
7. Izquierdo M. La reacción <strong>en</strong> ca<strong>de</strong>na <strong>de</strong> la polimerasa.<br />
En: Izquierdo M. Ed. Ing<strong>en</strong>iería g<strong>en</strong>ética y<br />
transfer<strong>en</strong>cia génica. 1ª Edición. Madrid. Pirámi<strong>de</strong>.<br />
1999; 85-99.<br />
8. Haffajee, A.D & Socransky S.S. Microbiobial<br />
etiological ag<strong>en</strong>ts of <strong>de</strong>structive periodontal diseases.<br />
Periodontology 2000 1996;10, 78-111.<br />
9. Okada M, Hayaski F, Nagasaka N. RCP <strong>de</strong>tection<br />
of 5 putative periodontal pathog<strong>en</strong>s in <strong>de</strong>ntal<br />
plaque samples from childr<strong>en</strong> 2 to 12 years of<br />
age. J Clin Periodontol 2001; 28: 576-582.<br />
10. Lai C.H., Listgart<strong>en</strong> M.A., Shirakawa M., Slots<br />
J. Bacteroi<strong>de</strong>s forsythus in adult gingivitis and<br />
periodontitis. Oral Microbiology and Immunology<br />
1987; 2:152-157.<br />
11. Sch<strong>en</strong>kein, Harvey A. Finding g<strong>en</strong>etic risk<br />
factors for periodontal di<strong>de</strong>ases: in the climb<br />
worth the view? Periodontology 2000 2002; Vol.<br />
30: 79-90.<br />
12. Kornman, KS., Crane, A., Wang, HY., di<br />
Giovine FS., Newman MG., Pirk FW., Wilson, TG.,<br />
Higginbottom, FI. & Duff, GW. The interleukin 1<br />
g<strong>en</strong>otype as severity factor in adult periodontal<br />
disease. Journal of Clinical Periodontology 1997;<br />
42: 72-77.<br />
13. Sakellari D, Koukou<strong>de</strong>tsos S, Ars<strong>en</strong>akis M,<br />
Konstantinidis A. Preval<strong>en</strong>ce of IL-1A and IL-1B<br />
polymorphisms in a Greek population. J Clin Periodontol<br />
2003; 30: 35-41<br />
14. Armitage, Gary C., Wu, Yafei., Wang, Hwa-<br />
Ying., Sorrel, Julian., di Giovine, Francesco S.,<br />
Duff, Gordon W. Low preval<strong>en</strong>ce of a periodontitis<br />
associated Interleukin-1 composite g<strong>en</strong>otype<br />
in individuals of Chinese heritage. J Periodontol<br />
2000;71: 164-171.<br />
10<br />
Pág. 122. Ci<strong>en</strong>t. <strong>de</strong>nt., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004.
ARTÍCULO ORIGINAL<br />
><br />
Líqu<strong>en</strong> plano oral, reacciones liqu<strong>en</strong>oi<strong>de</strong>s y<br />
tratami<strong>en</strong>tos odontológicos.<br />
Dra. Verónica Miguel Lago *<br />
Dra. Estefanía Mor<strong>en</strong>o Sinovas *<br />
Dr. Germán C. Esparza Gómez**<br />
Dra. Rocío Cerero Lapiedra***<br />
* Lic<strong>en</strong>ciada <strong>en</strong> Odontología.<br />
** Profesor Titular. Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Medicina<br />
y Cirugía Bucofacial. Facultad <strong>de</strong> Odontología.<br />
Universidad Complut<strong>en</strong>se <strong>de</strong> Madrid.<br />
*** Profesora Asociada. Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
Medicina y Cirugía Bucofacial. Facultad <strong>de</strong><br />
Odontología. Universidad Complut<strong>en</strong>se <strong>de</strong><br />
Madrid.<br />
Correspon<strong>de</strong>ncia:<br />
Cervantes, 25. 28440 Guadarrama (Madrid).<br />
E-mail: veocaml@yahoo.es<br />
RESUMEN:<br />
El liqu<strong>en</strong> plano oral es una <strong>en</strong>fermedad<br />
mucocutánea inflamatoria crónica, <strong>de</strong> etiología<br />
<strong>de</strong>sconocida aunque se reconoce una base<br />
autoinmune. Actualm<strong>en</strong>te la mayoría <strong>de</strong> los<br />
autores <strong>de</strong>scrib<strong>en</strong> dos formas clínicas principales:<br />
reticular y atrófico-erosivo. Es preciso conocer<br />
la difer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong>tre el liqu<strong>en</strong> plano oral y las<br />
reacciones liqu<strong>en</strong>oi<strong>de</strong>s. El liqu<strong>en</strong> plano oral es<br />
un <strong>de</strong>sor<strong>de</strong>n idiopático que pue<strong>de</strong> progresar<br />
hacia formas malignas, mi<strong>en</strong>tras que las<br />
reacciones liqu<strong>en</strong>oi<strong>de</strong>s son lesiones clínicas e<br />
histiológicam<strong>en</strong>te similares al liqu<strong>en</strong> plano,<br />
pero con una causa i<strong>de</strong>ntificable. En el pres<strong>en</strong>te<br />
trabajo se ha realizado una búsqueda bibliográfica<br />
estudiando la posible relación exist<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre el<br />
liqu<strong>en</strong> plano oral y las reacciones liqu<strong>en</strong>oi<strong>de</strong>s; y<br />
los tratami<strong>en</strong>tos más habituales que se realizan<br />
<strong>en</strong> la clínica odontológica g<strong>en</strong>eral, así como la<br />
actuación ante la sospecha <strong>de</strong> asociación positiva.<br />
No se han <strong>en</strong>contrado datos bibliográficos sobre<br />
las relaciones <strong>en</strong>tre tratami<strong>en</strong>tos ortodoncicos y<br />
liqu<strong>en</strong> plano oral.<br />
A la vista <strong>de</strong> los resultados, para <strong>de</strong>scartar la<br />
relación <strong>en</strong>tre la lesión y una restauración se<br />
realizarán las pruebas <strong>de</strong> s<strong>en</strong>sibilidad <strong>de</strong> contacto.<br />
Si estos resultaran positivos a alguno <strong>de</strong> los<br />
compon<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> la restauración, esta <strong>de</strong>berá ser<br />
eliminada y sustituida por otra. A<strong>de</strong>más, siempre<br />
que se pueda y el paci<strong>en</strong>te lo necesite, se realizarán<br />
prótesis fijas. En cuanto a colocar implantes <strong>en</strong><br />
un paci<strong>en</strong>te con liqu<strong>en</strong> plano oral es un tema <strong>de</strong><br />
controvertido. Sin embargo un punto importante<br />
es el tratami<strong>en</strong>to periodontal <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con<br />
liqu<strong>en</strong>, ya que se ha observado que la eliminación<br />
<strong>de</strong> la placa provoca mejoría <strong>en</strong> estos paci<strong>en</strong>tes.<br />
PALABRAS CLAVE:<br />
Liqu<strong>en</strong> plano oral, reacción liqu<strong>en</strong>oi<strong>de</strong>,<br />
tratami<strong>en</strong>tos odontológicos.<br />
Oral lich<strong>en</strong> planus, lich<strong>en</strong>oid<br />
reactions and g<strong>en</strong>eral <strong>de</strong>ntistry.<br />
SUMMARY:<br />
Oral lich<strong>en</strong> planus is a chronic inflammatory<br />
mucocutaneous disease of unknown etiology<br />
although an autoimmune basis has be<strong>en</strong><br />
recognized. At pres<strong>en</strong>t two clinical forms are<br />
consi<strong>de</strong>red by most of the autors: reticular and<br />
atrophic-erosive forms. It is ess<strong>en</strong>tial differ<strong>en</strong>ciate<br />
oral lich<strong>en</strong> planus from lich<strong>en</strong>oid reactions. Oral<br />
lich<strong>en</strong> planus is an idiopathic disease that can<br />
progress into malignancy, whereas lich<strong>en</strong>oid<br />
reactions are clinically and histologically similar<br />
to lich<strong>en</strong> planus but related with known factors. In<br />
the pres<strong>en</strong>t study a bibliographical review has be<strong>en</strong><br />
ma<strong>de</strong> in or<strong>de</strong>r to achieve relationships betwe<strong>en</strong><br />
lich<strong>en</strong> planus and lich<strong>en</strong>oid reactions; and the the<br />
most common treatm<strong>en</strong>ts that are performed in<br />
g<strong>en</strong>eral <strong>de</strong>ntistry. No avaylable data have be<strong>en</strong><br />
found about the relationship betwe<strong>en</strong> lich<strong>en</strong><br />
planus and orthodontic treatm<strong>en</strong>ts.<br />
The results indicates that in or<strong>de</strong>r to rule out the<br />
relationship betwe<strong>en</strong> a lession and an specific<br />
material patch tests should be performed. If a<br />
positive test is obtained, the material should be<br />
removed and replaced by a differ<strong>en</strong>t one. If it is<br />
possible fixed prosthodontics are recom<strong>en</strong><strong>de</strong>d.<br />
At pres<strong>en</strong>t the use of osteointegrated implants in<br />
pati<strong>en</strong>ts with oral lich<strong>en</strong> planus is controversial.<br />
However periodontal treatm<strong>en</strong>t in these pati<strong>en</strong>ts<br />
has <strong>de</strong>monstrated improvem<strong>en</strong>t after plaque<br />
removal .<br />
KEY WORDS:<br />
Oral lich<strong>en</strong> planus, lich<strong>en</strong>oid reactions, g<strong>en</strong>eral<br />
<strong>de</strong>ntistry.<br />
Fecha <strong>de</strong> <strong>en</strong>trada: 20/3/2004.<br />
Fecha <strong>de</strong> aceptación<br />
para publicación: 2/4/2004.<br />
Prof. <strong>de</strong>nt., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Págs. 123-127.<br />
11
DRA. VERÓNICA MIGUEL LAGO; DRA. ESTEFANÍA MORENO SINOVAS; DR. GERMÁN C. ESPARZA GÓMEZ; DRA. ROCÍO CERERO LAPIEDRA.<br />
INTRODUCCIÓN.<br />
El liqu<strong>en</strong> plano oral es una <strong>en</strong>fermedad mucocutánea<br />
inflamatoria crónica, <strong>de</strong> etiología<br />
<strong>de</strong>sconocida aunque se reconoce una base autoinmune.<br />
Afecta a un 1% <strong>de</strong> la población. Es<br />
más frecu<strong>en</strong>te que aparezca <strong>en</strong> mujeres, sobre<br />
todo <strong>de</strong> mediana edad, 50 a 55 años.<br />
Con mucha frecu<strong>en</strong>cia afecta a la mucosa oral,<br />
acompañando o no un cuadro a nivel cutaneo.<br />
Difer<strong>en</strong>tes estudios muestran que <strong>en</strong> un 20%<br />
<strong>de</strong> casos <strong>en</strong> los que se pres<strong>en</strong>te liqu<strong>en</strong> plano<br />
oral, éste se acompañará <strong>de</strong> lesiones extraorales,<br />
mi<strong>en</strong>tras que por otro lado, un 50% <strong>de</strong><br />
los paci<strong>en</strong>tes con lesiones cutáneas pres<strong>en</strong>terán<br />
a<strong>de</strong>más lesiones orales.<br />
En g<strong>en</strong>eral, el liqu<strong>en</strong> plano oral lo po<strong>de</strong>mos<br />
<strong>en</strong>contrar <strong>en</strong> cualquier zona <strong>de</strong> la mucosa oral,<br />
sin embargo, los lugares más frecu<strong>en</strong>tes son:<br />
mucosa yugal, l<strong>en</strong>gua y <strong>en</strong>cía, si<strong>en</strong>do con <strong>en</strong> la<br />
mayoría <strong>de</strong> las ocasiones lesiones bilaterales. 1-3<br />
Actualm<strong>en</strong>te la mayoría <strong>de</strong> los autores coinci<strong>de</strong>n<br />
<strong>en</strong> <strong>de</strong>scribir dos formas clínicas principales:<br />
– Reticular. Es la forma más común y suele<br />
resultar fácil <strong>de</strong> diagnosticar. Su característica<br />
principal radica <strong>en</strong> su forma <strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tación:<br />
líneas blanquecinas elevadas y finas, conectadas<br />
formando dibujos similares a raíces, flores,<br />
<strong>en</strong>cajes, todo ello sobre un fondo eritematoso.<br />
Estas líneas se <strong>de</strong>nominan estrías Wickham.<br />
La mayoría <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes con liqu<strong>en</strong> plano<br />
muestra <strong>en</strong> alguna zona <strong>de</strong> la mucosa oral<br />
estas retículas. En g<strong>en</strong>eral, es una forma no<br />
sintomática y <strong>en</strong> muchos casos los paci<strong>en</strong>tes<br />
no son consci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> ello. Estas lesiones no se<br />
<strong>de</strong>spr<strong>en</strong><strong>de</strong>n al raspado y suel<strong>en</strong> ser bilaterales.<br />
Las localizaciones por or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> frecu<strong>en</strong>cia son<br />
mucosa yugal seguido <strong>de</strong> l<strong>en</strong>gua, <strong>en</strong>cías, labio,<br />
suelo <strong>de</strong> boca y paladar.<br />
– Atrófico-erosivo. El atrófico se pres<strong>en</strong>ta como<br />
un área rojiza, <strong>de</strong>bida al a<strong>de</strong>lgazami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l<br />
epitelio que transpar<strong>en</strong>ta los pequeños vasos<br />
sanguíneos <strong>de</strong> las zonas inflamadas. Se localiza<br />
fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la l<strong>en</strong>gua <strong>en</strong> forma <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>papilación, <strong>en</strong> la mucosa yugal y <strong>en</strong> la <strong>en</strong>cía.<br />
En ocasiones <strong>en</strong> este último lugar se manifiesta<br />
como gingivitis <strong>de</strong>scamativa pres<strong>en</strong>tando áreas<br />
<strong>de</strong> eritema y <strong>de</strong>scamación <strong>de</strong>l epitelio sobre<br />
todo por la verti<strong>en</strong>te vestibular. La sintomatología<br />
pue<strong>de</strong> ser más o m<strong>en</strong>os int<strong>en</strong>sa pero<br />
suele existir.<br />
El tipo erosivo aparece áreas con <strong>de</strong>spr<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong>l epitelio más o m<strong>en</strong>os profundas.<br />
Con frecu<strong>en</strong>cia, la unión <strong>en</strong>tre las áreas erosivas<br />
y la mucosa normal ti<strong>en</strong>e un tinte ligeram<strong>en</strong>te<br />
blanquecino que simula estrías radiales. Se<br />
produc<strong>en</strong> cuando las lesiones atróficas pier<strong>de</strong>n<br />
ese fino epitelio y aparece una erosión que producirá<br />
sangrado y dolor más o m<strong>en</strong>os int<strong>en</strong>so,<br />
por tanto muchos paci<strong>en</strong>tes ti<strong>en</strong><strong>en</strong> dificulta<strong>de</strong>s<br />
para ingerir alim<strong>en</strong>tos duros.<br />
En cuanto a su etiología, como se ha m<strong>en</strong>cionado<br />
anteriorm<strong>en</strong>te es <strong>de</strong>sconocida pero <strong>de</strong><br />
naturaleza autoinmune. Se propon<strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes<br />
factores predispon<strong>en</strong>tes <strong>en</strong>tre los que se<br />
incluy<strong>en</strong> hereditarios, microbianos, fármacos<br />
y factores psicosomáticos. Su etiopatog<strong>en</strong>ia<br />
autoinmune se ve refr<strong>en</strong>dada por los hallazgos<br />
anatomopatológicos característicos:<br />
– Pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> un infiltrado int<strong>en</strong>so <strong>de</strong> linfocitos<br />
T <strong>en</strong> el corion y la zona basal lesional que<br />
actuarían contra las propias células basales<br />
<strong>de</strong>l organismo previam<strong>en</strong>te alteradas por un<br />
ag<strong>en</strong>te <strong>de</strong>sconocido hasta el mom<strong>en</strong>to, <strong>de</strong><br />
forma que, al no reconocerlas como normales,<br />
las <strong>de</strong>struirían por un mecanismo <strong>de</strong> hipers<strong>en</strong>sibilidad<br />
retardada.<br />
– Hiperortoqueratosis, hiperparaqueratosis o<br />
hiperqueratosis <strong>en</strong> las lesiones reticulares, junto<br />
con acantosis, epitelio a<strong>de</strong>lgazado <strong>en</strong> las atróficas,<br />
estando aus<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> las erosivas. A<strong>de</strong>más<br />
se observa terminación <strong>en</strong> di<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> sierra <strong>de</strong><br />
las papilas epiteliales.<br />
– Deg<strong>en</strong>eración hidrópica <strong>de</strong> la capa basal <strong>de</strong><br />
células epiteliales.<br />
Según la OMS, el liqu<strong>en</strong> plano es una condición<br />
precancerosa, un estado g<strong>en</strong>eralizado asociado<br />
a un increm<strong>en</strong>to significativo <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> cáncer. No obstante su posible<br />
malignización es un tema controvertido, ya que<br />
parece limitado a las formas erosivas y sobre<br />
todo a las localizadas <strong>en</strong> la l<strong>en</strong>gua. 1-3<br />
Por último, es preciso conocer la difer<strong>en</strong>cia<br />
<strong>en</strong>tre el liqu<strong>en</strong> plano oral y las reacciones liqu<strong>en</strong>oi<strong>de</strong>s.<br />
El liqu<strong>en</strong> plano oral se consi<strong>de</strong>ra un<br />
<strong>de</strong>sor<strong>de</strong>n idiopático, mi<strong>en</strong>tras que las reacciones<br />
liqu<strong>en</strong>oi<strong>de</strong>s orales se <strong>de</strong>fin<strong>en</strong> como lesiones<br />
clínica e histiológicam<strong>en</strong>te superponibles al<br />
liqu<strong>en</strong> plano oral, pero por el contrario, estas<br />
t<strong>en</strong>drían una causa i<strong>de</strong>ntificable, g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te<br />
la ingesta <strong>de</strong> algún fármaco, <strong>en</strong>tre los que se<br />
<strong>en</strong>contraría las sales <strong>de</strong> oro, los antipalúdicos,<br />
los antiinflamatorios no esteroi<strong>de</strong>os, la p<strong>en</strong>icilina<br />
y los materiales <strong>de</strong> revelado fotográfico. 4<br />
.<br />
En g<strong>en</strong>eral, las reacciones orales a los materiales<br />
son raras, <strong>en</strong>tre ellas las reacciones liqu<strong>en</strong>oi<strong>de</strong>s<br />
son las más comunes. 5 No obstante, <strong>en</strong> la<br />
literatura observamos numerosas refer<strong>en</strong>cias a<br />
la posible relación exist<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre liqu<strong>en</strong> plano<br />
oral y reacciones liqu<strong>en</strong>oi<strong>de</strong>s con materiales <strong>de</strong><br />
restauración <strong>de</strong>ntales.<br />
La alergia <strong>de</strong> contacto a metales, condim<strong>en</strong>tos<br />
plásticos y otras sustancias pue<strong>de</strong>n ser importantes<br />
<strong>en</strong> la patogénesis <strong>de</strong> las reacciones<br />
liqu<strong>en</strong>oi<strong>de</strong>s. 6<br />
A continuación se analizan la posible relación<br />
<strong>en</strong>tre los difer<strong>en</strong>tes materiales odontológicos y<br />
la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> liqu<strong>en</strong> plano oral o reacciones<br />
liqu<strong>en</strong>oi<strong>de</strong>s.<br />
ODONTOLOGÍA CONSERVADORA.<br />
Amalgama:<br />
La aparición <strong>de</strong> reacciones liqu<strong>en</strong>oi<strong>de</strong>s <strong>en</strong> relación<br />
con la amalgama <strong>de</strong> plata fue <strong>de</strong>scrita por<br />
primera vez <strong>en</strong> 1968 por Shovelton. 7 Posteriorm<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> 1982 se comprobó que estas lesiones<br />
<strong>de</strong>saparecían al reemplazar estas obturaciones<br />
por otro material. 8<br />
Pang y Freeman., Dunsche et al. y Laine et<br />
al. 8,9,11 coinci<strong>de</strong>n <strong>en</strong> que la localización más<br />
frecu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> estas lesiones es a nivel <strong>de</strong> la mucosa<br />
yugal, si<strong>en</strong>do el bor<strong>de</strong> lateral <strong>de</strong> la l<strong>en</strong>gua<br />
y la <strong>en</strong>cía otras localizaciones prefer<strong>en</strong>ciales.<br />
En cuanto a los tipos <strong>de</strong> lesión que surg<strong>en</strong><br />
<strong>de</strong>l contacto con la amalgama <strong>de</strong> plata, <strong>en</strong> el<br />
estudio <strong>de</strong> Pang y Freeman 8 sobre 41 paci<strong>en</strong>tes<br />
con lesiones liqu<strong>en</strong>oi<strong>de</strong>s orales observaron<br />
que el patrón reticular fue el más observado<br />
seguido por el erosivo y el liqu<strong>en</strong> <strong>en</strong> placas .<br />
Por otro lado Dunsche et al. 9 <strong>de</strong>muestran que<br />
<strong>en</strong> los 134 casos examinados coinci<strong>de</strong>n con los<br />
autores anteriores <strong>en</strong> que el más frecu<strong>en</strong>te fue<br />
el patrón reticular aunque esta vez seguido <strong>de</strong>l<br />
patrón <strong>en</strong> placa y por último el erosivo.<br />
Se postulan difer<strong>en</strong>tes teorías sobre la etiología<br />
<strong>de</strong> estas lesiones, <strong>en</strong>tre ellas <strong>en</strong>contramos: 8<br />
• Corri<strong>en</strong>tes electrogalvánicas, producida por<br />
la pres<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> la cavidad oral <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>tos<br />
realizados <strong>en</strong> metales con pot<strong>en</strong>ciales eléctricos<br />
distintos. Estas corri<strong>en</strong>tes g<strong>en</strong>eran un<br />
aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> la corrosión <strong>de</strong> estos materiales<br />
produci<strong>en</strong>do una liberación <strong>de</strong> iones. Según<br />
esta teoría, los iones <strong>de</strong> mercurio liberado provocarían<br />
una s<strong>en</strong>sibilización oral <strong>en</strong> la mucosa<br />
sana. Se pue<strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar que la s<strong>en</strong>sibilización<br />
a la amalgama <strong>de</strong> plata es la consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
esta agresión más que la causa <strong>de</strong>l liqu<strong>en</strong> plano<br />
como tal. 10<br />
• Posible p<strong>en</strong>etración <strong>de</strong> fragm<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> amalgama<br />
al eliminarla <strong>de</strong> una cavidad previam<strong>en</strong>te<br />
obturada. Los residuos, p<strong>en</strong>etrarían <strong>en</strong> el epitelio<br />
oral provocando estas lesiones características.<br />
Por ello, se recomi<strong>en</strong>da el empleo <strong>de</strong><br />
irrigación constante con aspiración y dique <strong>de</strong><br />
goma para disminuir los vapores y por tanto, el<br />
riesgo <strong>de</strong> lesión. 8<br />
12<br />
Pág. 124. Ci<strong>en</strong>t. <strong>de</strong>nt., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004.
LÍQUEN PLANO ORAL, REACCIONES LIQUENOIDES Y TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS.<br />
><br />
Fig. 1. Reacción liqu<strong>en</strong>oi<strong>de</strong> <strong>en</strong> mucosa yugal junto a amalgama <strong>de</strong> plata<br />
• Papel <strong>de</strong> los hongos. Según Laine et al. 11 la<br />
pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> Candida <strong>en</strong> muchas <strong>de</strong> las biopsias<br />
<strong>de</strong> reacciones liqu<strong>en</strong>oi<strong>de</strong>s pue<strong>de</strong> exacerbar<br />
la lesión a través <strong>de</strong> una sobreinfección o una<br />
reacción a los alerg<strong>en</strong>os <strong>de</strong> la Candida. Por<br />
otro lado los linfocitos y neutrófilos alterados<br />
que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran <strong>en</strong> el liqu<strong>en</strong> plano oral podrían<br />
incluso exacerbar más el proceso.<br />
• S<strong>en</strong>sibilidad a compon<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> la amalgama.<br />
Aunque la preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> alergia al mercurio<br />
es baja, con el objetivo <strong>de</strong> estudiar esta posibilidad<br />
<strong>en</strong> numerosos estudios se han utilizado<br />
los test <strong>de</strong> “patch”. 12 Estos exám<strong>en</strong>es, que son<br />
pruebas <strong>de</strong> s<strong>en</strong>sibilidad <strong>de</strong> contacto, se realizan<br />
con el fin <strong>de</strong> <strong>de</strong>mostrar la relación exist<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre<br />
paci<strong>en</strong>tes alérgicos al mercurio y <strong>de</strong>rivados y<br />
las lesiones orales que éstos pres<strong>en</strong>tan, puesto<br />
que los paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> los que aparec<strong>en</strong> reacciones<br />
<strong>de</strong> contacto por la amalgama ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una<br />
mayor tasa <strong>de</strong> hipers<strong>en</strong>sibilidad al mercurio.<br />
A<strong>de</strong>más, a través <strong>de</strong> esta prueba se <strong>de</strong>tectarán<br />
los paci<strong>en</strong>tes que se b<strong>en</strong>eficiarían <strong>de</strong>l reemplazo<br />
<strong>de</strong> la amalgama por otro material <strong>de</strong><br />
restauración. 13-15<br />
De los resultados obt<strong>en</strong>idos por la mayoría <strong>de</strong><br />
los autores se <strong>de</strong>spr<strong>en</strong><strong>de</strong> que el alerg<strong>en</strong>o más<br />
reactivo es el cloruro <strong>de</strong> mercurio, aunque para<br />
Laine et al. este compuesto pue<strong>de</strong> darnos falsos<br />
positivos ya que es muy irritante. Otro posible<br />
alerg<strong>en</strong>o es el amonio <strong>de</strong> mercurio. 16<br />
La frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> resultados positivos <strong>en</strong> el test<br />
<strong>de</strong> “patch” al mercurio <strong>en</strong> sujetos con reacciones<br />
liqu<strong>en</strong>oi<strong>de</strong>s se estima <strong>en</strong>tre el 4 y el 33%.<br />
Estas cifras aum<strong>en</strong>tan <strong>de</strong> forma directam<strong>en</strong>te<br />
proporcional a la distancia <strong>en</strong>tre la lesión y<br />
la restauración. La mayoría <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes<br />
con reacciones liqu<strong>en</strong>oi<strong>de</strong>s son s<strong>en</strong>sibles al<br />
mercurio inorgánico cuando las lesiones están<br />
cerca <strong>de</strong> la amalgama. En el 86% <strong>de</strong> éstos las<br />
lesiones mejoran o curan cuando se reemplaza<br />
la restauración por otro material. 17<br />
No obstante, también se han registrado <strong>en</strong> la<br />
literatura casos <strong>de</strong> s<strong>en</strong>sibilidad <strong>de</strong> contacto<br />
positivos al mercurio inorgánico sin que se<br />
observase la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> liqu<strong>en</strong> plano oral o<br />
reacciones liqu<strong>en</strong>oi<strong>de</strong>s. 17<br />
De todo lo anterior se <strong>de</strong>duce que la hipers<strong>en</strong>sibilidad<br />
al mercurio es uno más <strong>de</strong> los factores<br />
posiblem<strong>en</strong>te implicados <strong>en</strong> la patogénesis <strong>de</strong><br />
la lesión, no el único ya que pue<strong>de</strong>n interv<strong>en</strong>ir<br />
otras causas como el trauma directo y la<br />
citotoxicidad, tratándose así <strong>de</strong> una <strong>en</strong>tidad<br />
multifactorial, sin per<strong>de</strong>r <strong>de</strong> vista que la acumulación<br />
<strong>de</strong>l mercurio pue<strong>de</strong> estar involucrado<br />
<strong>en</strong> el mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la cronicidad <strong>de</strong> las<br />
reacciones liqu<strong>en</strong>oi<strong>de</strong>s. 15<br />
Sea cual sea la teoría más acertada, la norma<br />
g<strong>en</strong>eral que ha <strong>de</strong> seguir el odontólogo <strong>en</strong> su<br />
práctica diaria al <strong>en</strong>contrarse con estos casos,<br />
será la remoción <strong>de</strong> la amalgama <strong>de</strong> plata y<br />
su sustitución por otro material. Clásicam<strong>en</strong>te<br />
se ha recom<strong>en</strong>dado el uso <strong>de</strong> cerámica, oro<br />
o cem<strong>en</strong>to <strong>de</strong> vidrio ionómero antes que<br />
composites puesto que éste ti<strong>en</strong>e una mayor<br />
cantidad <strong>de</strong> alerg<strong>en</strong>os. 12 Sin embargo no hay<br />
cons<strong>en</strong>so <strong>en</strong> los materiales más idóneos como<br />
sustitutos <strong>de</strong> la amalgama, puesto que se ha<br />
visto que ciertos autores emplean composites<br />
sin resultados <strong>de</strong>sfavorables y también se han<br />
recogido estudios que <strong>de</strong>muestran que han<br />
existido reacciones a las coronas ceramometálicas<br />
y al oro. 18<br />
Según Ibbotson et al. este tipo <strong>de</strong> restauración<br />
se <strong>de</strong>be cambiar <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con reacciones liqu<strong>en</strong>oi<strong>de</strong>s<br />
y <strong>en</strong> los que esta aleación pueda ser<br />
clínicam<strong>en</strong>te relevante, in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te <strong>de</strong><br />
si hay alergia o no. 14 Esta teoría se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra<br />
reforzada por difer<strong>en</strong>tes trabajos publicados<br />
como pue<strong>de</strong> ser el <strong>de</strong> Smart et al. <strong>en</strong> el que los<br />
paci<strong>en</strong>tes tratados a través <strong>de</strong> la sustitución <strong>de</strong><br />
la amalgama <strong>de</strong> plata, no sufrieron una mejoría<br />
inmediata pero sí experim<strong>en</strong>taron una mejoría<br />
<strong>en</strong> un plazo variable, esto es, <strong>de</strong> dos a cinco<br />
semanas. 19<br />
Son frecu<strong>en</strong>tes los resultados similares <strong>en</strong> la<br />
literatura, por lo que la eliminación <strong>de</strong> las<br />
amalgamas se v<strong>en</strong> justificadas <strong>en</strong> casos <strong>de</strong><br />
hipers<strong>en</strong>sibilidad probada al mercurio, especialm<strong>en</strong>te<br />
si las lesiones <strong>de</strong>scritas son adyac<strong>en</strong>tes a<br />
las obturaciones. 19 Se apreciarán mejorías más<br />
claras e incluso curación <strong>en</strong> aquellos casos <strong>en</strong><br />
los que las reacciones liqu<strong>en</strong>oi<strong>de</strong>s aparezcan<br />
<strong>en</strong> relación con las restauraciones mi<strong>en</strong>tras que<br />
<strong>en</strong>contramos una m<strong>en</strong>or remisión <strong>en</strong> los casos<br />
<strong>en</strong> los que la afectación supera los límites <strong>de</strong> la<br />
amalgama o bi<strong>en</strong> si el paci<strong>en</strong>te a<strong>de</strong>más pa<strong>de</strong>ce<br />
liqu<strong>en</strong> plano cutáneo.<br />
Resinas Compuestas<br />
Blomgr<strong>en</strong> et al. 20 realizan un estudio <strong>de</strong> liqu<strong>en</strong><br />
acerca <strong>de</strong> las reacciones adversas pres<strong>en</strong>tes <strong>en</strong><br />
la mucosa oral asociadas a las restauraciones<br />
anteriores <strong>de</strong> composites sobre 12 paci<strong>en</strong>tes.<br />
Como criterios <strong>de</strong> selección toman la exist<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> síntomas, una o varias zonas eritematosas<br />
con múltiples pápulas blancas, y que exista<br />
relación anatómica, es <strong>de</strong>cir por ejemplo, que<br />
siempre que las alteraciones aparezcan <strong>en</strong> la<br />
mucosa labial <strong>de</strong>be existir un composite <strong>en</strong> el<br />
sector anterior.<br />
Se observó que <strong>en</strong> tres <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes también<br />
había lesiones reticulares o eritematosas<br />
asociadas a amalgamas. Otro hecho importante<br />
es que se aisló Candida, lo que podría avalar la<br />
teoría <strong>de</strong> que este hongo juega un papel, aunque<br />
no <strong>de</strong>cisivo, sí a t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta. Po<strong>de</strong>mos<br />
concluir que los materiales <strong>de</strong>ntales eliminan o<br />
disminuy<strong>en</strong> el po<strong>de</strong>r <strong>de</strong> barrera <strong>de</strong> la mucosa<br />
oral <strong>de</strong> esta forma se pue<strong>de</strong> sobreinfectar por<br />
Candida. Una causa para esa afectación pue<strong>de</strong><br />
ser el formal<strong>de</strong>hido ya que disminuye la resist<strong>en</strong>cia<br />
para este hongo.<br />
Estas reacciones son más frecu<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> la actualidad<br />
<strong>de</strong>bido a la mayor utilización <strong>de</strong> este<br />
Ci<strong>en</strong>t. <strong>de</strong>nt., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Pág. 125.<br />
13
DRA. VERÓNICA MIGUEL LAGO; DRA. ESTEFANÍA MORENO SINOVAS; DR. GERMÁN C. ESPARZA GÓMEZ; DRA. ROCÍO CERERO LAPIEDRA.<br />
material. El que sean m<strong>en</strong>os frecu<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> el<br />
sector anterior que <strong>en</strong> el posterior es <strong>de</strong>bido,<br />
posiblem<strong>en</strong>te, a la mayor movilidad <strong>de</strong>l labio,<br />
lo que proporciona una mejor autoclisis. En<br />
dicho estudio el cambio <strong>de</strong> las restauraciones<br />
<strong>en</strong> 9 <strong>de</strong> los 12 paci<strong>en</strong>tes dio como resultado<br />
el alivio perman<strong>en</strong>te <strong>de</strong> los síntomas. Esto nos<br />
estaría señalando que, como <strong>en</strong> cualquier otro<br />
material, la actitud <strong>de</strong>l odontólogo <strong>de</strong>be ser la<br />
<strong>de</strong> reemplazar el composite por otro material al<br />
que, <strong>en</strong> principio, no vaya a mostrar reacción.<br />
PRÓTESIS.<br />
Paladio<br />
Se ha observado la exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> alergia <strong>de</strong><br />
contacto al paladio. Aunque no hay muchos<br />
casos <strong>de</strong>scritos, pue<strong>de</strong> ser una causa <strong>de</strong> reacción<br />
liqu<strong>en</strong>oi<strong>de</strong>. También es importante<br />
conocer las posibles reacciones cruzadas con<br />
cobalto y zinc. 21<br />
Según Bratel et al., las coronas ceramometálicas<br />
pue<strong>de</strong>n producir reacciones liqu<strong>en</strong>oi<strong>de</strong>s<br />
como consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l paladio cont<strong>en</strong>ido<br />
<strong>en</strong>tre los compon<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> las aleaciones. Esto<br />
provocaría cambios <strong>en</strong> la mucosa oral dando<br />
lugar a este tipo <strong>de</strong> lesiones. 18<br />
Zinc<br />
A pesar <strong>de</strong> que <strong>en</strong> la literatura se recog<strong>en</strong><br />
sólo dos casos <strong>de</strong> s<strong>en</strong>sibilización al zinc no se<br />
<strong>de</strong>scarta su papel como agravam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> las<br />
lesiones orales. Es más, Ido et al., 22 publican el<br />
caso <strong>de</strong> una mujer <strong>de</strong> 74 años afectada <strong>de</strong> liqu<strong>en</strong><br />
plano oral y con s<strong>en</strong>sibilidad fr<strong>en</strong>te al zinc<br />
comprobada por “test <strong>de</strong> patch”. Este metal<br />
parece ser el causante <strong>de</strong> la exacerbación <strong>de</strong><br />
los síntomas, ya que al eliminar la restauración<br />
que lo cont<strong>en</strong>ía, la paci<strong>en</strong>te mejoró <strong>en</strong> tan solo<br />
tres meses.<br />
Oro<br />
Las joyas y aleaciones <strong>de</strong>ntales <strong>de</strong> oro son<br />
sustancias que pue<strong>de</strong>n provocar reacciones <strong>de</strong><br />
contacto. 23<br />
El oro que se emplea <strong>en</strong> la odontología conti<strong>en</strong>e<br />
s<strong>en</strong>sibilizantes poco frecu<strong>en</strong>tes pero<br />
<strong>de</strong>finidos, <strong>en</strong>tre ellos <strong>de</strong>staca el cobre, platino<br />
y paladio. Cuando nos <strong>en</strong>contramos fr<strong>en</strong>te a<br />
paci<strong>en</strong>tes s<strong>en</strong>sibles es interesante el conocer<br />
exactam<strong>en</strong>te la aleación <strong>de</strong> oro empleada. 24<br />
Las lesiones orales atribuidas a la alergia al<br />
oro suel<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tarse como estomatitis y<br />
reacciones liqu<strong>en</strong>oi<strong>de</strong>s <strong>en</strong> relación con prótesis<br />
confeccionadas con oro.<br />
Laeij<strong>en</strong><strong>de</strong>cker et al. 24 realizan un estudio sobre<br />
200 paci<strong>en</strong>tes, la mayoría con diagnóstico clínico<br />
<strong>de</strong> liqu<strong>en</strong> plano oral, síndrome <strong>de</strong> boca<br />
ardi<strong>en</strong>te estomatitis alérgica <strong>de</strong> contacto y con<br />
m<strong>en</strong>os frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>de</strong>rmatitis <strong>de</strong> contacto o<br />
urticaria <strong>de</strong> contacto. Se sospechaba que estas<br />
lesiones podían t<strong>en</strong>er relación con los materiales<br />
empleados <strong>en</strong> las restauraciones orales<br />
y <strong>en</strong>tro ellos se <strong>en</strong>contraba el oro. D<strong>en</strong>tro <strong>de</strong><br />
éste, el tricloruro <strong>de</strong> oro es el que tuvo más<br />
resultados positivos <strong>en</strong> las pruebas <strong>de</strong> s<strong>en</strong>sibilización.<br />
A<strong>de</strong>más, muchos <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes<br />
resultaron positivos para el cobalto, mercurio,<br />
níquel y paladio.<br />
En un estudio Koch. 17 observa que los alerg<strong>en</strong>eos<br />
registrados para oro y paladio <strong>en</strong> los test<br />
<strong>de</strong> s<strong>en</strong>sibilización fueron m<strong>en</strong>os persist<strong>en</strong>tes<br />
que los <strong>en</strong>contrados para mercurio.<br />
Cuando se sustituy<strong>en</strong> estas rehabilitaciones<br />
por otras <strong>de</strong> material difer<strong>en</strong>te se experim<strong>en</strong>tó<br />
la mejoría e incluso un caso curó completam<strong>en</strong>te.<br />
A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> los efectos <strong>de</strong> la utilización <strong>de</strong>l oro<br />
para las restauraciones <strong>de</strong>ntales, también se ha<br />
registrado liqu<strong>en</strong> plano oral como un efecto<br />
secundario al tratami<strong>en</strong>to sistémico con sales<br />
<strong>de</strong> oro. 24<br />
A la hora <strong>de</strong> tratar estas alteraciones <strong>de</strong> las<br />
mucosas, <strong>de</strong>be t<strong>en</strong>erse <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta que sólo lo<br />
reemplazaremos <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con síntomas<br />
orales crónicos y <strong>en</strong> los que exista una clara relación<br />
<strong>en</strong>tre las localizaciones <strong>de</strong> las lesiones y<br />
<strong>de</strong> los materiales <strong>de</strong>ntales. En este caso, el oro<br />
se sustituirá por cem<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> vidrio ionómero,<br />
composites o porcelana, siempre basándonos<br />
<strong>en</strong> los resultados obt<strong>en</strong>idos por los test <strong>de</strong><br />
s<strong>en</strong>sibilización.<br />
Cromo-Cobalto<br />
Se trata <strong>de</strong> una aleación muy empleada <strong>en</strong> la<br />
odontología <strong>en</strong> la fabricación <strong>de</strong> prótesis. Se<br />
ha observado una relación <strong>en</strong>tre la aparición<br />
<strong>de</strong> lesiones <strong>de</strong> liqu<strong>en</strong> <strong>en</strong> la cavidad oral y este<br />
material. Bonda et al. 25 estudian esta posible<br />
relación mediante el análisis <strong>de</strong> activación <strong>de</strong><br />
neutrones con resultados positivos.<br />
Prótesis fija y removible<br />
A la hora <strong>de</strong> tratar paci<strong>en</strong>tes con liqu<strong>en</strong> plano,<br />
sobre todo <strong>de</strong>l tipo erosivo, es difícil que éstos<br />
toler<strong>en</strong> las prótesis removibles <strong>de</strong>bido al trauma<br />
mecánico que provocan y a la posibilidad <strong>de</strong> inducir<br />
la aparición <strong>de</strong> nuevas lesiones.<br />
Hay dos aspectos <strong>de</strong>cisivos para realizar el tratami<strong>en</strong>to<br />
protésico:<br />
1. La prótesis removible, ya que es un irritante<br />
mecánico, pue<strong>de</strong> inducir la recurr<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> liqu<strong>en</strong><br />
plano oral<br />
2. Las prótesis fijas pue<strong>de</strong>n prolongar el periodo<br />
libre <strong>de</strong> recurr<strong>en</strong>cias.<br />
El tratami<strong>en</strong>to protésico <strong>de</strong>be ser pospuesto<br />
hasta que no se haya observado al paci<strong>en</strong>te<br />
durante un tiempo pru<strong>de</strong>ncial y éste no haya<br />
pres<strong>en</strong>tado recurr<strong>en</strong>cia. 26,27<br />
IMPLANTES<br />
A pesar <strong>de</strong>l amplio uso <strong>de</strong> las sobre<strong>de</strong>ntaduras<br />
ret<strong>en</strong>idas sobre implantes, no exist<strong>en</strong> estudios<br />
acerca <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con liqu<strong>en</strong> plano oral tratadas<br />
con estos sistemas. Algunas observaciones<br />
clínicas no publicadas, como reflejan Esposito<br />
y Morgan <strong>en</strong> su artículo <strong>de</strong> 2003, 28 parec<strong>en</strong><br />
indicar una relación <strong>en</strong>tre liqu<strong>en</strong> plano oral y<br />
un aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> fracasos al colocar el implante.<br />
Esto parece contraindicar el uso <strong>de</strong> implantes<br />
<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con esta lesión pero sin embargo<br />
Esposito et al. publican el caso <strong>de</strong> dos paci<strong>en</strong>tes<br />
tratados <strong>de</strong> esta manera y con éxito.<br />
Esto nos sugiere que los implantes <strong>de</strong>ntales se<br />
pue<strong>de</strong>n usar <strong>en</strong> aquellos paci<strong>en</strong>tes con liqu<strong>en</strong><br />
plano oral y que, incluso, cuando se emplean<br />
prótesis ret<strong>en</strong>idas con bolas, se disminuye la<br />
inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> lesiones erosivas.<br />
TRATAMIENTO PERIODONTAL.<br />
El control mecánico <strong>de</strong> placa es fundam<strong>en</strong>tal<br />
para lograr un estado periodontal óptimo.<br />
Es difícil realizar un bu<strong>en</strong> tratami<strong>en</strong>to periodontal<br />
con liqu<strong>en</strong> plano oral erosivo <strong>de</strong>bido al<br />
dolor producido por las erosiones, sin embargo<br />
es necesario realizarlo según para evitar la<br />
aparición <strong>de</strong> nuevas lesiones producidas por la<br />
irritación mecánica. 26<br />
La remoción <strong>de</strong> placa y la reducción <strong>de</strong> la infección<br />
marginal pue<strong>de</strong>n mejorar por sí mismas las<br />
lesiones mucosas y gingivales <strong>de</strong>l liqu<strong>en</strong> plano<br />
oral.<br />
CONCLUSIONES.<br />
Para <strong>de</strong>scartar una posible relación <strong>en</strong>tre la lesión<br />
y una restauración (bi<strong>en</strong> sea <strong>de</strong> amalgama<br />
o <strong>de</strong> composite) se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> realizar pruebas <strong>de</strong><br />
s<strong>en</strong>sibilización <strong>de</strong> contacto. Si esta prueba resultara<br />
positiva a alguno <strong>de</strong> los compon<strong>en</strong>tes<br />
<strong>de</strong> la restauración, esta restauración <strong>de</strong>berá<br />
ser eliminada y sustituida por otra que no fuera<br />
causante pot<strong>en</strong>cial <strong>de</strong> esa lesión.<br />
Siempre que se pueda y que el paci<strong>en</strong>te lo necesite,<br />
se realizarán prótesis fijas, cuando haya<br />
liqu<strong>en</strong> plano preexist<strong>en</strong>te, <strong>de</strong>bido a la irritación<br />
g<strong>en</strong>erada por las prótesis removibles.<br />
Actualm<strong>en</strong>te no exist<strong>en</strong> sufici<strong>en</strong>tes datos<br />
14<br />
Pág. 126. Ci<strong>en</strong>t. <strong>de</strong>nt., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004.
LÍQUEN PLANO ORAL, REACCIONES LIQUENOIDES Y TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS.<br />
><br />
como para aconsejar o <strong>de</strong>saconsejar el uso <strong>de</strong><br />
implantes osteointegrados <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con<br />
liqu<strong>en</strong> plano oral, aunque parece que las sobre<strong>de</strong>ntaduras<br />
sobre implantes pue<strong>de</strong>n reducir la<br />
aparición <strong>de</strong> lesiones erosivas<br />
Lo que sí que está claro es la importancia <strong>de</strong>l<br />
tratami<strong>en</strong>to periodontal <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con<br />
liqu<strong>en</strong>, ya que, aunque la placa no sea la responsable<br />
directa <strong>de</strong> las lesiones, se ha visto que<br />
la eliminación <strong>de</strong> la misma provoca una mejoría<br />
<strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes.<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
1. Bagan Sebastián J.V. Liqu<strong>en</strong> plano oral <strong>en</strong>:<br />
Cáncer y Precáncer Oral. Bases clínico-quirúrgicas<br />
y moleculares. Madrid. Ediciones Avances Médico<br />
D<strong>en</strong>tales S.L., 2003: 155-177<br />
2. Silverman S. Jr. Oral lich<strong>en</strong> planus: a pot<strong>en</strong>tially<br />
premalignant lesion. J Oral Maxillofac Surg. 2001;<br />
58: 1286-8<br />
3. Bascones Martínez A., Cerero Lapiedra., Esparza<br />
Gómez G.C. Lesiones precancerosas <strong>de</strong> la<br />
mucosa bucal: leucoplasia, liqu<strong>en</strong> plano y úlcera<br />
traumática; <strong>en</strong>: Bascones Martínez A. Tratado <strong>de</strong><br />
Odontología. Madrid: Ediciones Smithkline Beechan<br />
1998 (3):3073-3089<br />
4. Blanco Carrión A. Etiopatog<strong>en</strong>ia; <strong>en</strong>: Liqu<strong>en</strong><br />
plano oral. Madrid. Ediciones Avances Médico<br />
D<strong>en</strong>tales S.L.; 2000: 23-43<br />
5. H<strong>en</strong>riksson E., Mattsson U., Håkansson J.,<br />
Healing of lich<strong>en</strong>oid reactions following removal<br />
of amalgam. A clinical follw-up. Journal of Clinical<br />
Periodontology 1995; 22: 287-294.<br />
6. Yiannias J.A., el-Azhary R.A, Hand J.H., Pakzad<br />
S.Y., Rogers R.S. Relevant contact s<strong>en</strong>sitivities in<br />
pati<strong>en</strong>ts with the diagnosis of oral lich<strong>en</strong> planus.<br />
Journal of Americam Aca<strong>de</strong>my Dermatology<br />
2000; 42: 177-182<br />
7. Shovelton D S. Silver amalgam and mercury<br />
allergy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1968;<br />
25: 29-30<br />
8. Pang B. K, Freeman S. Oral lich<strong>en</strong>oid lesions<br />
caused by allergy to mercury in amalgam fillings.<br />
Contact Dermatitis 1995; 33: 423-427.<br />
9. Dunsche A., Kästel I., Terhey.<strong>de</strong>n H., Springer<br />
I.N.G., Christophers E., Brasch J. Oral lich<strong>en</strong>oid<br />
reactions associated with amalgam: improvem<strong>en</strong>t<br />
after amalgam removal. Br J Dermatol 2003; 148:<br />
70-76.<br />
10. Koch P., Bahmer F.A. Oral lich<strong>en</strong>oid lesions,<br />
mercury hypers<strong>en</strong>sitivity and combined hypers<strong>en</strong>sitivity<br />
to mercury and other metals: histologically-prov<strong>en</strong><br />
reproduction of the reaction by patch<br />
testing with metal salts. Contact Dermatitis 1995;<br />
33: 323-328.<br />
11. Laine J, Kalimo K., Forssell H., Happon<strong>en</strong> R.P.<br />
Resolution of oral lich<strong>en</strong>oid lesions after replacem<strong>en</strong>t<br />
of amalgam restorations in pati<strong>en</strong>ts allergic<br />
to mercury compounds. Br J Dermatol 1991; 126:<br />
10-15.<br />
12. Eley B. M. The future of <strong>de</strong>ntal amalgam: a<br />
review of the literature. Part 6: Possible harmful<br />
effects of mercury from <strong>de</strong>ntal amalgam. Br D<strong>en</strong>t<br />
J 1997; 182: 455-459.<br />
13. Östman P.O., Anneroth G., Skoglund A.<br />
Amalgam-associated oral lich<strong>en</strong>oid reactions.<br />
Clinical and histologic changes after removal of<br />
amalgam fillings. Oral Surg Oral Med Oral Pathol<br />
Radiol Endod 1996;81:459-465.<br />
14. Ibbotson S.H., Speight E.L., Macleod R.I.,<br />
Smart E.R., Lawr<strong>en</strong>ce C.M., The relevance and<br />
effect of amalgam replacem<strong>en</strong>t in subjects with<br />
oral lich<strong>en</strong>oid reactions. Br J Dermatol 1996; 134;<br />
420-423.<br />
15. Kalimo K. Oral lich<strong>en</strong>oid lesions caused by<br />
allergy to mercury in amalgam fillings. Contact<br />
Dermatitis 1996; 35: 69.<br />
16. Laine J., Kalimo K., Happon<strong>en</strong> R.P. Contact<br />
allergy to <strong>de</strong>ntal restorative materials in pati<strong>en</strong>ts<br />
with oral lich<strong>en</strong>oid lesions. Contact Dermatitis<br />
1997; 36: 141-146.<br />
17. Koch P., Bahmer F. A. Oral lesions and<br />
symptoms related to metals used in <strong>de</strong>ntal restorations:<br />
a clinical, allergological, and histologic<br />
study. J Am Acad Dermatol 1999; 41: 422-429.<br />
18. Bratel J., Hakeberg M., Jontell M. Effect of<br />
replacem<strong>en</strong>t of <strong>de</strong>ntal amalgam on oral lich<strong>en</strong>oid<br />
reactions. J D<strong>en</strong>t 1996; 24: 41-45.<br />
19. Smart E.R., Macleod R.I., Lawr<strong>en</strong>ce C.M.<br />
Resolution of lich<strong>en</strong> planus following removal<br />
of amalgam restorations in pati<strong>en</strong>ts with prov<strong>en</strong><br />
allergy to mercury salts: a pilot study. Br D<strong>en</strong>t J<br />
1995; 178: 108-112.<br />
20. Blomgr<strong>en</strong> J., Axéll T., Sandahl O., Jontell M.<br />
Adverse reactions in the oral mucosa associated<br />
with anterior composite reestorations. J Oral Pathol<br />
Med 1996; 25: 311-313.<br />
21. Camarasa J.G., Burros D., M<strong>en</strong>né T., Wilkinson<br />
J.D., Show S. Palladium contact s<strong>en</strong>sitivity.<br />
Contact Dermatitis 1991; 24: 370-371.<br />
22. Ido T.,Kumakiri M., Kiyohara T., Sawai T., Hasegawa<br />
Y. Oral lich<strong>en</strong> planus due to zinc in <strong>de</strong>ntal<br />
restorations. Contact Dermatits 2002; 47: 51.<br />
23. Suárez I., Ginarte M., Feranán<strong>de</strong>z-Redondo<br />
V., Toribio J. Occupational contac <strong>de</strong>rmatitis due<br />
to gold. Contact Dermatitis 2000; 43: 367.<br />
24. Laeij<strong>en</strong><strong>de</strong>cker R., Van Joost Th. Oral manifestations<br />
of gold allergy. Oral manifestations of gold<br />
allergy. J Am Acad Dermatol 1994; 30: 205-209.<br />
25. Bonda P.L.F., Porrini R., Rizzio E., Pietra R., Fortaner<br />
S., Sabbioni E., Trace metals in oral mucosa<br />
in relation to the lich<strong>en</strong> ruberplanus preliminary<br />
study carried out by neutron activation analysis. J<br />
Trace Elem Med Biol. 2001; 15: 79-83.<br />
26. Erp<strong>en</strong>stein H. Periodontal and prosthetic<br />
treatm<strong>en</strong>t in pati<strong>en</strong>ts with oral lich<strong>en</strong> planus. J<br />
Clin Periodontol 1985; 12: 104-112.<br />
27. Jones P. M. Complete <strong>de</strong>ntures and the<br />
associated soft tissues. J Prost D<strong>en</strong>t 1976; 36:<br />
136-149.<br />
28. Esposito S.J., Camisa C., Morgan M. Implant<br />
retained over<strong>de</strong>ntures for two pati<strong>en</strong>ts with severe<br />
lich<strong>en</strong> planus: A clinical report. J Prost D<strong>en</strong>t<br />
2003; 89: 6-10.<br />
Ci<strong>en</strong>t. <strong>de</strong>nt., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Pág. 127.<br />
15
PUESTA AL DÍA<br />
Biomecánica <strong>en</strong> implantología.<br />
><br />
Dra. Rosario García<br />
Cazorla<br />
Lic<strong>en</strong>ciada <strong>en</strong> Odontología por la<br />
Universidad Europea <strong>de</strong> Madrid.<br />
Master <strong>en</strong> Impalntología.<br />
Master <strong>en</strong> Cirugía y Prótesis<br />
sobre implantes <strong>de</strong> la Universidad<br />
Europea <strong>de</strong> Madrid.<br />
Dra. Eva Carrajo<br />
Iglesias<br />
Lic<strong>en</strong>ciada <strong>en</strong> Odontología por la<br />
Universidad Europea <strong>de</strong> Madrid.<br />
Master <strong>en</strong> Impalntología.<br />
Master <strong>en</strong> Cirugía y Prótesis<br />
sobre implantes <strong>de</strong> la Universidad<br />
Europea <strong>de</strong> Madrid.<br />
Correspon<strong>de</strong>ncia:<br />
Dras. García Cazorla e Iglesias Carrajo.<br />
Policlínica Universitaria UEM.<br />
Pº <strong>de</strong> Extremadura, 7. 28011 Madrid.<br />
E-mail: policlinica@uem.es<br />
RESUMEN:<br />
En este artículo se realiza una valoración sobre<br />
la importancia <strong>de</strong> la biomecánica <strong>en</strong> el campo<br />
<strong>de</strong> la implantología, <strong>en</strong>t<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do a ésta, como el<br />
conjunto <strong>de</strong> fuerzas que aparec<strong>en</strong> <strong>en</strong> el proceso<br />
normal masticatorio y <strong>en</strong> las parafunciones.<br />
Nuestro estudio se c<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> aquellos factores<br />
que increm<strong>en</strong>tan el riesgo <strong>de</strong> que existan fuerzas<br />
nocivas y por tanto, el posible fracaso <strong>de</strong> nuestro<br />
tratami<strong>en</strong>to implantológico.<br />
En la sigui<strong>en</strong>te revisión bibliográfica, hemos<br />
analizado los factores que intervi<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> la<br />
aparición <strong>de</strong> una mayor fuerza <strong>de</strong> flexión, como<br />
son los oclusales, <strong>de</strong>l hueso, <strong>de</strong>l implante y<br />
prostodóncicos, así como aquellos que aum<strong>en</strong>tan<br />
la fuerza <strong>de</strong> tracción por un mal ajuste pasivo <strong>de</strong> la<br />
prótesis implantosoportada.<br />
Finalm<strong>en</strong>te explicaremos cómo diagnosticar los<br />
posibles errores biomecánicos que podrían llegar a<br />
comprometer el éxito <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to.<br />
PALABRAS CLAVE:<br />
Biomecánica, fuerza <strong>de</strong> flexión, fuerza <strong>de</strong> tracción,<br />
implante, prótesis implantosoportada, ajuste<br />
pasivo.<br />
Biomechanics in odontology.<br />
ABSTRACT:<br />
This article performs an evaluation of the<br />
importante os biomechanics within the field<br />
os implantology, un<strong>de</strong>rstanding this as being<br />
the whole group of forces that appear within<br />
a normal masticatory process as well as in the<br />
parafunctions. Our study focuses on the factors<br />
that increase the risk that harmful forces exists,<br />
as well as the posiible failure of implantological<br />
treatm<strong>en</strong>t. In the folowing bibliographical revision,<br />
we had analized the factors that come into play<br />
in the appearance of greater flexion force, as are<br />
the oclusals, the bone, the implant supported<br />
prosthesis.Finally, we will explain how to disgnose<br />
possible biomechanical errors that could lead to a<br />
compromise of treatm<strong>en</strong>t’s success.<br />
KEY WORDS:<br />
Biomechanical, lateral loading or lateral<br />
force, leverage force, implant, osseointegrated<br />
prostheses, passive fit.<br />
Fecha <strong>de</strong> <strong>en</strong>trada: 5/11/2004.<br />
Fecha <strong>de</strong> aceptación<br />
para publicación: 10/11/2004.<br />
OBJETIVOS:<br />
El objetivo <strong>de</strong> este artículo es la recopilación <strong>de</strong><br />
distintos puntos <strong>de</strong> vista a cerca <strong>de</strong> los factores<br />
biomecánicos que actúan <strong>de</strong> forma positiva o<br />
negativa sobre las prótesis y los implantes, así<br />
como el seguimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la<br />
interv<strong>en</strong>ción quirúrgica hasta la colocación <strong>de</strong><br />
la prótesis.<br />
MATERIAL Y MÉTODO:<br />
Al tratarse <strong>de</strong> una revisión bibliográfica, el<br />
material utilizado para <strong>de</strong>sarrollar el trabajo,<br />
proce<strong>de</strong> <strong>de</strong> dos líneas <strong>de</strong> recopilación. La primera<br />
ha sido la búsqueda <strong>de</strong> artículos a través<br />
<strong>de</strong> un servidor no especializado “google” y<br />
uno especializado “medline”. La segunda línea<br />
correspondió directam<strong>en</strong>te a la búsqueda <strong>en</strong><br />
libros especializados.<br />
Se emplean las normas <strong>de</strong>l estilo Vancouver<br />
y las refer<strong>en</strong>cias bibliográficas son numeradas<br />
consecutivam<strong>en</strong>te, <strong>en</strong> el or<strong>de</strong>n <strong>en</strong> que aparec<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> el texto.<br />
INTRODUCCIÓN:<br />
La biomecánica es una <strong>de</strong> las partes más importantes<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la implantología junto con<br />
la oclusión, ATM y estética. Todas ellas <strong>de</strong>b<strong>en</strong><br />
estar pres<strong>en</strong>tes para que exista una a<strong>de</strong>cuada<br />
funcionalidad <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to realizado, y por<br />
tanto será lo que nos guíe al éxito o al fracaso<br />
con nuestros paci<strong>en</strong>tes. 1<br />
La biomecánica <strong>de</strong>bemos <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>rla como un<br />
conjunto <strong>de</strong> fuerzas <strong>en</strong>tre las cuales, nuestra<br />
máxima at<strong>en</strong>ción será para la <strong>de</strong> flexión, ya<br />
Prof. <strong>de</strong>nt., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Págs. 129-133.<br />
17
DRA. ROSARIO GARCÍA CAZORLA; DRA. EVA CARRAJO IGLESIAS.<br />
que se <strong>de</strong>be int<strong>en</strong>tar que no exista <strong>en</strong> nuestros<br />
tratami<strong>en</strong>tos, <strong>de</strong>bido a que producirá pérdida<br />
<strong>de</strong> hueso marginal y posteriorm<strong>en</strong>te con el<br />
tiempo, podría conducir a la fractura <strong>de</strong> los tornillos<br />
<strong>de</strong> oro y <strong>en</strong> el peor <strong>de</strong> los casos, hasta <strong>de</strong><br />
los propios implantes por fatiga. 2 Exist<strong>en</strong> unos<br />
factores <strong>de</strong> riesgo que pue<strong>de</strong>n increm<strong>en</strong>tar<br />
esta fuerza nociva, si<strong>en</strong>do los más significativos<br />
los oclusales, los <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong><br />
hueso y <strong>de</strong>l implante, así como los factores<br />
prostodóncicos.<br />
DISCUSIÓN:<br />
Factores <strong>de</strong>l Implante:<br />
Hace años, se consi<strong>de</strong>raba correcto reponer las<br />
piezas aus<strong>en</strong>tes con un número <strong>de</strong> implantes<br />
igual al <strong>de</strong> las raíces perdidas. En la actualidad<br />
este hecho no resulta necesario y como ejemplo,<br />
podríamos nombrar las rehabilitaciones<br />
híbridas inferiores sobre cuatro o seis implantes,<br />
solución que <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral da un resultado<br />
exitoso, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista estético y<br />
funcional. A pesar <strong>de</strong> todo, este concepto<br />
ti<strong>en</strong>e algunas excepciones que se indicarán a<br />
continuación.<br />
AUSENCIA DE INCISIVOS.<br />
Lo i<strong>de</strong>al es reponer la pérdida con un implante<br />
<strong>de</strong> plataforma regular, ya que una estrecha<br />
pue<strong>de</strong> comprometer la osteointegración. Las<br />
Fig. 1 a. Espacio m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> 12 mm rehabilitado.<br />
Fig. 1 a. Espacio m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> 12 mm rehabilitado con un<br />
implante <strong>de</strong> plataforma regular. Con un implante <strong>de</strong> plataforma<br />
ancha.<br />
plataformas anchas, <strong>en</strong> ocasiones, condicionan<br />
el resultado estético <strong>de</strong> las restauraciones. 1<br />
AUSENCIA DE PREMOLARES.<br />
Reposición mediante implantes <strong>de</strong> plataforma<br />
regular o ancha. La elección <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>rá <strong>de</strong>l<br />
hueso reman<strong>en</strong>te que exista <strong>en</strong> la zona. 1<br />
AUSENCIA DE MOLARES.<br />
Si el espacio <strong>de</strong> la brecha edéntula es m<strong>en</strong>or<br />
Fig. 2. Espacio mayor a 12 mm rehabilitado con 2 implantes<br />
<strong>de</strong> plataforma regular.<br />
a 12 mm, se rehabilitará sobre un implante<br />
<strong>de</strong> plataforma ancha o regular <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do<br />
<strong>de</strong> la anchura <strong>de</strong>l alveolo. Si el hueso es muy<br />
reducido, se realizará con un implante <strong>de</strong> plataforma<br />
regular. 1,3<br />
Fig. 3 a. Posición i<strong>de</strong>al <strong>de</strong> Tripoidismo.<br />
Fig. 3 b. Eje <strong>de</strong> rotación <strong>de</strong> dos implantes.<br />
Fig. 3 c. Eje <strong>de</strong> rotación <strong>de</strong> un implante.<br />
Si la zona edéntula es mayor <strong>de</strong> 12 mm, se<br />
utilizarán dos implantes <strong>de</strong> plataforma regular,<br />
o <strong>en</strong> ocasiones, se combinarán implantes <strong>de</strong><br />
difer<strong>en</strong>tes anchuras, según las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l<br />
caso. 1,3<br />
En sectores posteriores, don<strong>de</strong> se vaya a restaurar<br />
la aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> piezas <strong>de</strong>ntarias con tres<br />
implantes, i<strong>de</strong>alm<strong>en</strong>te posicionaremos éstos<br />
con una disposición <strong>de</strong> tripoidismo, es <strong>de</strong>cir, se<br />
creará una plataforma triangular posterior, consigui<strong>en</strong>do<br />
así una tabla oclusal más amplia que<br />
no cree sobrecarga <strong>en</strong> los mismos. 1,3,4<br />
Plataforma <strong>de</strong> los implantes: se sabe que las<br />
anchas dan un mayor soporte a las fuerzas, pero<br />
que no son las más a<strong>de</strong>cuadas <strong>en</strong> huesos tipo<br />
I por su baja vascularización y mayor probabilidad<br />
<strong>de</strong> necrosis. Siempre se utilizarán este tipo<br />
<strong>de</strong> plataformas <strong>en</strong> caninos, <strong>en</strong> aquellos casos<br />
<strong>en</strong> que la <strong>de</strong>soclusión vaya a ir sobre ellos <strong>en</strong><br />
piezas unitarias, aunque por otro lado se sabe<br />
que <strong>en</strong> sectores estéticos no es la i<strong>de</strong>al. También<br />
se elegirán <strong>en</strong> aquellas situaciones <strong>en</strong> sectores<br />
posteriores edéntulos, don<strong>de</strong> solam<strong>en</strong>te<br />
se puedan colocar dos implantes siempre que<br />
la anchura <strong>de</strong>l hueso lo permita. 1<br />
Fig. 4. Situación <strong>de</strong>sfavorable <strong>de</strong>l implante <strong>en</strong> el espacio<br />
edéntulo.<br />
Forma protética: es importante la posición <strong>de</strong>l<br />
implante respecto a la prótesis, ya que si ésta<br />
no está c<strong>en</strong>trada, se producirán mayores fuerzas<br />
<strong>de</strong> palanca durante la oclusión. Se int<strong>en</strong>tará<br />
que ésta esté lo más próxima posible al eje<br />
<strong>de</strong>l implante, para que así sólo se produzcan<br />
fuerzas axiales, que son las que i<strong>de</strong>alm<strong>en</strong>te se<br />
<strong>de</strong>b<strong>en</strong> conseguir <strong>en</strong> nuestros tratami<strong>en</strong>tos. No<br />
obstante la experi<strong>en</strong>cia ha <strong>de</strong>mostrado, que <strong>en</strong><br />
aquellos casos <strong>en</strong> que se sitúan implantes inclinados,<br />
la oclusión no produce pérdidas óseas<br />
sobre los mismos.<br />
Otra característica a t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta es la<br />
relación <strong>en</strong>tre la longitud <strong>de</strong> la restauración<br />
respecto a la <strong>de</strong>l implante. Antes se p<strong>en</strong>saba<br />
que como máximo t<strong>en</strong>ía que ser al 50% (como<br />
<strong>en</strong> di<strong>en</strong>tes naturales) pero se ha visto que ésto<br />
no es necesario. 3<br />
Existe un sistema <strong>de</strong> implantes: (Endopore System<br />
Canada), que empezó a <strong>de</strong>sarrollarse <strong>en</strong><br />
1989, con una<br />
superficie porosa<br />
la cual está formada<br />
por partículas<br />
esféricas<br />
que le confier<strong>en</strong><br />
una propiedad<br />
<strong>de</strong> unión imp<br />
l a n t e - h u e s o<br />
tridim<strong>en</strong>sional.<br />
Esta característica<br />
hará que implantes<br />
<strong>de</strong> m<strong>en</strong>or<br />
Fig. 5. Endopore System Canada.<br />
longitud t<strong>en</strong>gan una mayor superficie que<br />
otros <strong>de</strong> superior tamaño. Si se ti<strong>en</strong>e <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta<br />
esta característica, este tipo <strong>de</strong> implantes estará<br />
muy indicado <strong>en</strong> aquellos casos don<strong>de</strong> exista<br />
un gran problema <strong>de</strong> reabsorción ósea, como<br />
por ejemplo, <strong>en</strong> sectores posteriores <strong>de</strong>l maxilar<br />
superior e inferiores <strong>en</strong> los que no se <strong>de</strong>se<strong>en</strong> o<br />
no se puedan realizar técnicas <strong>de</strong> reg<strong>en</strong>eración<br />
18<br />
Pág. 130. Ci<strong>en</strong>t. <strong>de</strong>nt., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004.
BIOMECÁNICA EN IMPLANTOLOGÍA.<br />
><br />
ósea. 5,6,7,8 Fig. 5.<br />
En los casos <strong>de</strong> t<strong>en</strong>er la necesidad <strong>de</strong> rehabilitar<br />
protéticam<strong>en</strong>te alguna pieza <strong>en</strong> ext<strong>en</strong>sión, es<br />
muy importante estudiar las fuerzas oclusales<br />
y la longitud <strong>de</strong>l implante. T<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do ésto <strong>en</strong><br />
cu<strong>en</strong>ta, se van a analizar las difer<strong>en</strong>tes situaciones:<br />
– Se podrá poner <strong>en</strong> ext<strong>en</strong>sión el incisivo c<strong>en</strong>tral<br />
o lateral sin problemas siempre y cuando<br />
permanezcan fuera <strong>de</strong> oclusión. 1<br />
– En el caso <strong>de</strong> un canino <strong>en</strong> ext<strong>en</strong>sión, se<br />
podrá realizar siempre que la guía <strong>de</strong> <strong>de</strong>soclusión<br />
recaiga sobre otra pieza y esté sust<strong>en</strong>tado<br />
sobre dos implantes (ya sean incisivos c<strong>en</strong>tral y<br />
lateral ó primer y segundo premolar). 1<br />
– Si es el primer premolar el caso que nos<br />
ocupa, se podrá hacer <strong>en</strong> ext<strong>en</strong>sión si éste se<br />
restaura con forma <strong>de</strong> canino, es <strong>de</strong>cir, eliminando<br />
la cúspi<strong>de</strong> activa. 1<br />
– Se podrá poner <strong>en</strong> ext<strong>en</strong>sión el segundo<br />
premolar si está apoyado sobre tres implantes<br />
y dudaremos, <strong>en</strong> función a la longitud, si sólo<br />
existieran dos. 1<br />
– El primer molar se podrá también realizar<br />
<strong>en</strong> ext<strong>en</strong>sión siempre con forma <strong>de</strong> premolar<br />
y apoyado sobre tres implantes. Sobre dos se<br />
podrá realizar <strong>en</strong> función <strong>de</strong> la longitud <strong>de</strong> los<br />
mismos y <strong>de</strong>l antagonista. 1<br />
– El segundo molar nunca se <strong>de</strong>berá colocar <strong>en</strong><br />
ext<strong>en</strong>sión. 1<br />
Fig. 6 a. En la cara palatina <strong>de</strong>l segundo bicúspi<strong>de</strong>, pue<strong>de</strong><br />
verse un orificio para interrelacionar el muñón colado<br />
con el pu<strong>en</strong>te, mediante un tornillo transversal.<br />
Fig. 6 b. En la cara palatina <strong>de</strong>l segundo bicúspi<strong>de</strong>, pue<strong>de</strong><br />
verse un orificio para interrelacionar el muñón colado<br />
con el pu<strong>en</strong>te, mediante un tornillo transversal.<br />
Factores oclusales:<br />
El objetivo <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to restaurador es<br />
conseguir contactos cúspi<strong>de</strong>-fosa con una<br />
a<strong>de</strong>cuada estabilidad bilateral posterior y una<br />
bu<strong>en</strong>a guía anterior que permita eliminar todos<br />
los contactos <strong>en</strong> lateralidad <strong>en</strong> el sector<br />
posterior.<br />
Debido a que los implantes no pres<strong>en</strong>tan un<br />
ligam<strong>en</strong>to periodontal, cuando se ajuste la<br />
oclusión, se <strong>de</strong>berá hacer con un contacto leve<br />
y que se produzca <strong>en</strong> mordida forzada, <strong>de</strong>bido<br />
a la resil<strong>en</strong>cia que pres<strong>en</strong>tan los <strong>de</strong>más di<strong>en</strong>tes<br />
adyac<strong>en</strong>tes.<br />
Por este motivo, <strong>en</strong> ocasiones, las piezas telescópicas<br />
<strong>en</strong>tre implantes pres<strong>en</strong>tan una intrusión<br />
respecto a su posición inicial, al producirse<br />
un efecto similar a las intrusiones ortodóncicas.<br />
Este hecho que surgía como<br />
un problema, gracias a la<br />
técnica <strong>de</strong>scrita por el Dr.<br />
Vic<strong>en</strong>te Jiménez, se resuelve<br />
con gran éxito <strong>en</strong> la actualidad.<br />
Dicha técnica consiste<br />
<strong>en</strong> ferulizar <strong>en</strong> una sola pieza<br />
mediante tornillos transversales<br />
la corona telescópica junto con la prótesis<br />
implantosoportada. 1<br />
Todas estas consi<strong>de</strong>raciones las <strong>de</strong>bemos t<strong>en</strong>er<br />
muy <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes bruxómanos, <strong>en</strong><br />
los cuales existe una mayor probabilidad <strong>de</strong><br />
fracaso <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to, ya que se increm<strong>en</strong>ta<br />
el riesgo <strong>de</strong> que se produzcan fuerzas no axiales,<br />
in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te <strong>de</strong> una sobrecarga<br />
<strong>de</strong> todo el sistema, pudi<strong>en</strong>do comprometer el<br />
<strong>futuro</strong> <strong>de</strong> la prótesis y los implantes. Por este<br />
motivo, <strong>en</strong> estos casos es importante comp<strong>en</strong>sar<br />
las condiciones <strong>de</strong>sfavorables, utilizando<br />
implantes más largos y anchos siempre que el<br />
caso lo permita. Por otro lado, se recom<strong>en</strong>dará<br />
siempre el uso <strong>de</strong> férula <strong>de</strong> relajación durante<br />
Fig. 7. Cantidad <strong>de</strong> hueso.<br />
Fig. 8. Calidad <strong>de</strong> hueso.<br />
la noche (<strong>en</strong> casos extremos, se podrá usar<br />
todo el día).<br />
Factores <strong>de</strong>l hueso:<br />
Según la clasificación <strong>de</strong>scrita por Branemark<br />
<strong>en</strong> 1985 a cerca <strong>de</strong> la reabsorción alveolar,<br />
hablamos <strong>de</strong> distintos tipos <strong>de</strong> hueso según su<br />
calidad y cantidad exist<strong>en</strong>te. 9<br />
CANTIDAD ÓSEA<br />
A. Conservación <strong>de</strong> la mayor parte <strong>de</strong>l rebor<strong>de</strong><br />
alveolar.<br />
B. Reabsorción <strong>de</strong> la mayor parte <strong>de</strong>l rebor<strong>de</strong><br />
alveolar.<br />
C. Reabsorción avanzada <strong>de</strong>l rebor<strong>de</strong> alveolar<br />
conservando sólo hueso basal.<br />
D. Reabsorción avanzada <strong>de</strong>l hueso basal.<br />
La calidad <strong>de</strong>l hueso reman<strong>en</strong>te se clasifica <strong>en</strong><br />
cuatro grados:<br />
1. La mayor parte <strong>de</strong>l maxilar está formado por<br />
hueso compacto.<br />
2. Una capa ancha <strong>de</strong> hueso cortical ro<strong>de</strong>a a un<br />
hueso esponjoso <strong>de</strong>nso, y muy trabeculado.<br />
3. Una capa fina <strong>de</strong> hueso cortical ro<strong>de</strong>a a<br />
núcleo <strong>de</strong> hueso esponjoso <strong>de</strong>nso, y bi<strong>en</strong> trabeculado.<br />
4. Una capa fina <strong>de</strong> hueso cortical ro<strong>de</strong>a a un<br />
núcleo <strong>de</strong> hueso alveolar <strong>de</strong> baja <strong>de</strong>nsidad<br />
ósea.<br />
Analizando la situación individual <strong>de</strong> cada<br />
paci<strong>en</strong>te, se consi<strong>de</strong>rará <strong>en</strong> cada caso si es<br />
necesario o no la utilización <strong>de</strong> técnicas reg<strong>en</strong>erativas,<br />
ya que lo más importante tras la colocación<br />
<strong>de</strong>l implante, es que exista estabilidad<br />
primaria. Esto es más fácil <strong>en</strong> los huesos <strong>de</strong>nsos<br />
que <strong>en</strong> los más trabeculados, consi<strong>de</strong>rando<br />
situación i<strong>de</strong>al los huesos tipo 2B.<br />
No obstante, a pesar <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> hueso que<br />
pres<strong>en</strong>te el paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la zona, las características<br />
<strong>de</strong>l implante <strong>en</strong> cuanto a<br />
longitud y anchura facilitarán<br />
la estabilidad primaria <strong>en</strong> casos<br />
<strong>de</strong>sfavorables por el tipo<br />
<strong>de</strong> hueso (siempre y cuando<br />
no sean pérdidas óseas extremas,<br />
<strong>en</strong> las que se recurrirá a<br />
técnicas reg<strong>en</strong>erativas).<br />
Factores protéticos:<br />
El éxito <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to con implantes está, <strong>en</strong><br />
gran medida, condicionado por el diseño <strong>de</strong> la<br />
futura prótesis que soportarán los mismos. Por<br />
ello, es <strong>de</strong> suma importancia t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta<br />
los sigui<strong>en</strong>tes puntos:<br />
– A<strong>de</strong>cuado punto <strong>de</strong> contacto, el cual<br />
no <strong>de</strong>be t<strong>en</strong>er una superficie excesivam<strong>en</strong>te<br />
gran<strong>de</strong> ni presionar <strong>en</strong> exceso los di<strong>en</strong>tes adya-<br />
Ci<strong>en</strong>t. <strong>de</strong>nt., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Pág. 131.<br />
19
DRA. ROSARIO GARCÍA CAZORLA; DRA. EVA CARRAJO IGLESIAS.<br />
Fig. 9 a. Exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> un bu<strong>en</strong> punto <strong>de</strong> contacto <strong>en</strong>tre<br />
ambos bicúspi<strong>de</strong>s.<br />
Fig. 9 b. Aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> punto <strong>de</strong> contacto <strong>en</strong>tre canino y<br />
primer premolar.<br />
Fig. 11 Fractura <strong>de</strong>l tornillo<br />
<strong>de</strong>l implante.<br />
Fig. 10 a. Técnica FRI.<br />
Fig. 10 b. Técnica FRI.<br />
c<strong>en</strong>tes. Debe pasar una seda sin forzar, importante<br />
para que no exista empaquetami<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
comida. Por otro lado, si la compresión es excesiva,<br />
se producirá un ina<strong>de</strong>cuado ajuste pasivo<br />
<strong>de</strong> la prótesis, con la aparición <strong>de</strong> in<strong>de</strong>seables<br />
fuerzas <strong>de</strong> tracción. 10<br />
– Ajuste pasivo, es <strong>de</strong> los factores más importantes<br />
<strong>en</strong> la confección <strong>de</strong> la prótesis implantosoportada.<br />
El mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> escayola <strong>de</strong>berá<br />
reproducir fielm<strong>en</strong>te la boca <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te. Sin<br />
este requisito, raras veces se conseguirá un<br />
ajuste <strong>de</strong> la prótesis sin g<strong>en</strong>erar fuerzas negativas<br />
sobre los implantes.<br />
Para lograrlo, se <strong>de</strong>berá tomar la impresión con<br />
Fig. 12 Fractura <strong>de</strong> la porcelana.<br />
la técnica FRI o emplear la <strong>de</strong>l cilindro cem<strong>en</strong>tado<br />
<strong>en</strong> prótesis atornillada. 1<br />
FRI o Férula Rígida <strong>de</strong> Impresión, es un sistema<br />
con el que se consigue un mo<strong>de</strong>lo exacto a la<br />
boca. Esta férula pres<strong>en</strong>ta un diseño circular<br />
que evita <strong>de</strong>splazami<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> las cofias <strong>de</strong> impresión,<br />
puesto que, las fuerzas <strong>de</strong> expansión<br />
c<strong>en</strong>trífugas producidas al <strong>en</strong>durecer la escayola<br />
(material empleado para ferulizar los aditam<strong>en</strong>tos<br />
<strong>de</strong> impresión sobre implantes y los referidos<br />
cilindros) part<strong>en</strong> <strong>de</strong> un punto y converg<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
el mismo. Como resultado <strong>de</strong> esta técnica,<br />
obt<strong>en</strong>emos un mo<strong>de</strong>lo 100% fiable, que permite<br />
confeccionar unas prótesis que ajustarán<br />
perfectam<strong>en</strong>te sobre los implantes, sin g<strong>en</strong>erar<br />
fuerzas <strong>de</strong> tracción al colocarlas <strong>en</strong> boca. 1<br />
Siempre que se realic<strong>en</strong> rehabilitaciones totales<br />
<strong>en</strong> las que sea necesario hacer un colado curvo,<br />
aún t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do un mo<strong>de</strong>lo exacto <strong>de</strong> la boca<br />
obt<strong>en</strong>ido mediante la técnica FRI, se aconseja<br />
seccionar la estructura <strong>en</strong> sectores y posteriorm<strong>en</strong>te<br />
al colado, unirla mediante láser. La<br />
técnica láser está muy perfeccionada, pudi<strong>en</strong>do<br />
lograr una estructura sólida sin puntos débiles<br />
<strong>en</strong> las zonas <strong>de</strong> unión. 1<br />
Técnica cilindro cem<strong>en</strong>tado <strong>en</strong> prótesis<br />
atornillada, se emplea para logra el ajuste<br />
pasivo <strong>en</strong> aquellas situaciones <strong>en</strong> las que no se<br />
toma la impresión con la técnica FRI, o cuando<br />
haya que variar la posición <strong>de</strong> un cilindro <strong>de</strong><br />
oro <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> una prótesis ya terminada,<br />
<strong>de</strong>bido a que haya fracasado el implante y<br />
se haya repuesto <strong>en</strong> una situación difer<strong>en</strong>te.<br />
También se utilizará <strong>en</strong> aquellos casos <strong>en</strong> que<br />
por una mala impresión, se <strong>de</strong>ba modificar la<br />
situación <strong>de</strong>l mismo.<br />
Existe otra sistemática para la confección <strong>de</strong><br />
las prótesis con la que también se obt<strong>en</strong>drá<br />
un excel<strong>en</strong>te ajuste pasivo, el sistema All in<br />
One, con el cual se logrará que los errores no<br />
super<strong>en</strong> los 0,03 mm <strong>de</strong> <strong>de</strong>sajuste. La exactitud<br />
<strong>de</strong>l sistema se <strong>de</strong>be a que se confecciona<br />
a partir <strong>de</strong> un escaneado y procesado <strong>de</strong> una<br />
estructura plástica, que previam<strong>en</strong>te ha creado<br />
el laboratorio sobre el mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> trabajo, que<br />
a su vez ha sido realizado utilizando la técnica<br />
FRI antes <strong>de</strong>scrita. El or<strong>de</strong>nador reproduce esta<br />
estructura mediante un microfresado mecánico<br />
<strong>de</strong> un bloque <strong>de</strong> titanio, y como resultado se<br />
obti<strong>en</strong>e una prótesis que ajusta pasivam<strong>en</strong>te<br />
sobre los implantes. 1<br />
Fig. 13. Pérdida <strong>de</strong> hueso por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> la primera<br />
espira.<br />
Fig. 14 Fractura <strong>de</strong>l implante.<br />
Signos <strong>de</strong> alarma:<br />
Siempre se realizarán las rehabilitaciones sobre<br />
implantes, t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta los requisitos<br />
fundam<strong>en</strong>tales <strong>de</strong> la biomecánica, para obte-<br />
20<br />
Pág. 132. Ci<strong>en</strong>t. <strong>de</strong>nt., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004.
BIOMECÁNICA EN IMPLANTOLOGÍA.<br />
><br />
ner el éxito con nuestros paci<strong>en</strong>tes. Por otro<br />
lado se <strong>de</strong>berá realizar el seguimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los<br />
mismos durante las revisiones, aunque pese a<br />
todo, podrán aparecer los <strong>de</strong>nominados “signos<br />
<strong>de</strong> alarma”. Si aparece alguno <strong>de</strong> éstos,<br />
<strong>de</strong>beremos analizar todos los factores explicados<br />
anteriorm<strong>en</strong>te, ya que este hecho pue<strong>de</strong><br />
suponer que existan fuerzas laterales sobre los<br />
implantes, o bi<strong>en</strong> que no se haya obt<strong>en</strong>ido un<br />
a<strong>de</strong>cuado ajuste pasivo <strong>de</strong> la prótesis.<br />
Estos signos <strong>de</strong> alarma son los sigui<strong>en</strong>tes: 10,11<br />
– Aflojami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l tornillo <strong>de</strong> la prótesis<br />
– Fractura <strong>de</strong>l tornillo <strong>de</strong> la prótesis.<br />
– Fractura <strong>de</strong> la porcelana o resina.<br />
– Reabsorción <strong>de</strong>l hueso por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> la primera<br />
espira.<br />
– Fractura o aflojami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l tornillo <strong>de</strong>l implante.<br />
– Fractura <strong>de</strong>l implante.<br />
CONCLUSIONES<br />
– En zonas posteriores edéntulas siempre buscaremos<br />
un tripoidismo <strong>en</strong> la colocación <strong>de</strong><br />
implantes.<br />
– Si por problemas <strong>de</strong> espacio no se pudiera<br />
colocar el referido número <strong>de</strong> implantes, se posicionarían,<br />
siempre que fuera posible, dos <strong>de</strong><br />
plataforma ancha, reduci<strong>en</strong>do posteriorm<strong>en</strong>te<br />
la anchura <strong>de</strong> la tabla oclusal para, <strong>de</strong> esta<br />
forma, contrarrestar las fuerzas masticatorias.<br />
Por otro lado se reduciría <strong>en</strong> lo posible la altura<br />
cuspí<strong>de</strong>a para evitar interfer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> los movimi<strong>en</strong>tos<br />
<strong>de</strong> lateralidad.<br />
– Si el espacio edéntulo es mayor a 12 mm<br />
se colocarán dos implantes, anulando <strong>de</strong> esta<br />
forma las fuerzas <strong>de</strong> flexión que se producirían<br />
<strong>en</strong> mesial y distal <strong>de</strong> la corona si sólo se colocara<br />
un implante.<br />
– Si el espacio <strong>de</strong> la brecha es m<strong>en</strong>or a 12 mm,<br />
estará indicada si el caso lo permite, la colocación<br />
<strong>de</strong> un implante <strong>de</strong> plataforma ancha.<br />
– Siempre se <strong>de</strong>berá lograr un ajuste pasivo <strong>de</strong><br />
las prótesis sobre los implantes, para anular las<br />
fuerzas <strong>de</strong> tracción.<br />
– At<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> las revisiones periódicas a la<br />
pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> “signos <strong>de</strong> alarma”, valorando<br />
siempre los factores que puedan influir <strong>en</strong> la<br />
producción <strong>de</strong> los mismos.<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
1. Jiménez López, V.: “Biomecánica” Rehabilitación<br />
oral <strong>en</strong> prótesis sobre implantes. Quintess<strong>en</strong>ce<br />
books, 1998.<br />
2. Skalak Richard. Biomechanical consi<strong>de</strong>rations<br />
in osseointegrated prostheses. J.Prosthet D<strong>en</strong>t,<br />
1983; 49:843-848.<br />
3. Nobelpharma Hoy: “Principios Biomecánicos”<br />
1993, vol. 2, N.º 3.<br />
4. Bo Rangert et al. B<strong>en</strong>ding Overload and Implant<br />
Fracture: A Restrocpective Clinical Analysis.<br />
The Internatinal Journal of Oral and Maxillofacial<br />
Implants, 1995; vol 10, N.º 3: 326-334.<br />
5. Innova Corporation. Global Clinical Results<br />
from Multi-C<strong>en</strong>ter Studies of the Endopore D<strong>en</strong>tal<br />
Implant. 2001.<br />
6. Douglas Deporter, DDS et al. Managing the<br />
Posterior Mandible od Partially E<strong>de</strong>ntulous Pati<strong>en</strong>ts<br />
with Short, Porous-Surfaced D<strong>en</strong>tal Implants: Early<br />
Data from a Clinical Trial. JOMI, 2001; vol 16, N.º<br />
5: 653-658.<br />
7. Douglas Deporter, DDS et al. Simpliying Managem<strong>en</strong>t<br />
of the Posterior Maxilla Using Short,<br />
Porous-Surface D<strong>en</strong>tal Implants and Simultaneous<br />
Indirect Sinus Elevation. The International Journal<br />
Of Periodontics & Restorative D<strong>en</strong>tistry, 2000; vol<br />
20, N.º 5: 477-485.<br />
8. Douglas Deporter, DDS et al. T<strong>en</strong> – Year Results<br />
of a Prospective Study Using Porous-Surface<br />
D<strong>en</strong>tal Implants and a Mandibular Over<strong>de</strong>nture.<br />
Clinical Implant D<strong>en</strong>tistry and Related Research,<br />
2002; vol 4, N.º 4: 1-7.<br />
9. Donado, M.: “Implantes <strong>de</strong>ntales aloplásticos”<br />
Cirugía Bucal. Patología y técnica. Masson, 1998.<br />
10. Franck R<strong>en</strong>ouard, Bo Rangert: “Biomechanical<br />
Risk Factors” Risk Factors in Implant D<strong>en</strong>tistry.<br />
Quintess<strong>en</strong>ce books, 1991.<br />
11. Gl<strong>en</strong>n J. Wolfinger, DMD, Thomas J. Balshi.<br />
Retreatm<strong>en</strong>t: Fractured Implants Due To Biomechanical<br />
Overload. Prosthodontic, 2002; vol 15,<br />
N.º 1: 1-6.<br />
Ci<strong>en</strong>t. <strong>de</strong>nt., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Pág. 133.<br />
21
CASO CLÍNICO<br />
><br />
Mordida abierta hiperdiverg<strong>en</strong>te: una<br />
aproximación terapéutica conservadora.<br />
Dr. César V<strong>en</strong>tureira Pedrosa*<br />
Dra. Margarita Varela Morales**<br />
* Ortodoncista <strong>de</strong> práctica exclusiva <strong>en</strong><br />
Torrelodones (Madrid). Colaborador doc<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong>l Postgrado <strong>de</strong> Ortodoncia <strong>de</strong> la Fundación<br />
Jiménez Díaz.<br />
** Jefe <strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong> Ortodoncia y Directora<br />
<strong>de</strong>l Postgrado <strong>de</strong> la Fundación Jiménez Díaz.<br />
Correspon<strong>de</strong>ncia:<br />
César V<strong>en</strong>tureira Pedrosa<br />
C/ Rufino Torres, 2 Portal 1,1ºC<br />
28250 Torrelodones (Madrid)<br />
e.mail: cv<strong>en</strong>tureira@clinicaortodoncia.net<br />
www.clinicaortodoncia.net<br />
RESUMEN:<br />
Se pres<strong>en</strong>ta el caso clínico <strong>de</strong> una paci<strong>en</strong>te<br />
adolesc<strong>en</strong>te con escaso crecimi<strong>en</strong>to reman<strong>en</strong>te<br />
y una maloclusión con mordida abierta<br />
hiperdiverg<strong>en</strong>te. Exist<strong>en</strong> alteraciones esqueléticas<br />
y <strong>de</strong>ntoalveolares <strong>en</strong> ambos maxilares y <strong>en</strong> los<br />
tres planos <strong>de</strong>l espacio, con disminución <strong>de</strong> la<br />
altura facial posterior y aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la anterior,<br />
increm<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los ángulos goniaco y mandibular<br />
y <strong>de</strong> las alturas <strong>de</strong> los procesos <strong>de</strong>ntoalveolares,<br />
compresión maxilar con oclusión cruzada,<br />
posterorrotación mandibular, resalte y mordida<br />
abierta anterior.<br />
El objetivo fundam<strong>en</strong>tal <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to<br />
fue mejorar la proporción <strong>en</strong>tre las alturas<br />
faciales posterior y anterior y conseguir una<br />
anterorrotación secundaria mandibular con<br />
el consecu<strong>en</strong>te cierre <strong>de</strong> la mordida abierta<br />
anterior. El control vertical <strong>de</strong> las estructuras<br />
<strong>de</strong>ntoalveolares posteriores se convierte, <strong>de</strong><br />
esta forma, <strong>en</strong> el pilar fundam<strong>en</strong>tal sobre el que<br />
edificar el tratami<strong>en</strong>to.<br />
Se optó por una modalidad terapéutica<br />
conservadora, que incluyó la utilización <strong>de</strong> un<br />
dispositivo palatino <strong>de</strong> expansión rápida con<br />
bloques <strong>de</strong> acrílico y una m<strong>en</strong>tonera <strong>de</strong> tiro<br />
occipital, barra transpalatina con botón <strong>de</strong> acrílico<br />
y aparatología fija multibrackets. El objetivo <strong>de</strong><br />
toda la aparatología utilizada iba <strong>en</strong>caminada al<br />
control vertical <strong>de</strong> la maloclusión.<br />
PALABRAS CLAVE:<br />
Mordida abierta hiperdiverg<strong>en</strong>te, expansión<br />
palatina rápida, m<strong>en</strong>tonera occipital, intrusor<br />
molar, anterorrotación mandibular.<br />
Hyperdiverg<strong>en</strong>t Op<strong>en</strong>-bite:<br />
a conservative approach<br />
ABSTRACT:<br />
The clinical case of a fifte<strong>en</strong> years-old pati<strong>en</strong>t<br />
with a hiperdiverg<strong>en</strong>t op<strong>en</strong>- bite malocclusion is<br />
reported. This malocclusion is best characterized<br />
by three dim<strong>en</strong>sional skeletal and <strong>de</strong>ntoalveolar<br />
changes in both upper and lower maxillae, with a<br />
<strong>de</strong>creasing in the posterior facial height (PFH) and<br />
increased anterior facial height (AFH), large gonial<br />
and mandible planes, as well as the posterior<br />
<strong>de</strong>ntoalveolar heights, narrow maxilla oft<strong>en</strong><br />
associated with posterior cross-bite, mandible<br />
clockwise rotation and anterior op<strong>en</strong>-bite. A<br />
combined orhopedic-orthodontic conservative<br />
approach was selected to correct skeletal,<br />
<strong>de</strong>ntoalveolar and functional compon<strong>en</strong>ts of the<br />
malocclusion.<br />
KEY WORDS:<br />
Hyperdiverg<strong>en</strong>t op<strong>en</strong>- bite, rapid palatal expansion,<br />
high-pull chincup, molar intrusor, forward<br />
mandible rotation.<br />
Fecha <strong>de</strong> <strong>en</strong>trada: 29/10/2004.<br />
Fecha <strong>de</strong> aceptación<br />
para publicación: 2/11/2004.<br />
INTRODUCCIÓN<br />
La mordida abierta constituye una forma <strong>de</strong><br />
maloclusión relativam<strong>en</strong>te frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la clínica,<br />
que <strong>en</strong> un gran número <strong>de</strong> casos plantea<br />
un reto diagnóstico y terapéutico al ortodoncista.<br />
Y ello es así porque la mordida abierta<br />
no es sino el síntoma común <strong>de</strong> procesos muy<br />
diversos que respon<strong>de</strong>n a una etiopatog<strong>en</strong>ia<br />
distinta y que, <strong>en</strong> consecu<strong>en</strong>cia, exig<strong>en</strong> alternativas<br />
terapéuticas difer<strong>en</strong>tes. Básicam<strong>en</strong>te<br />
las mordidas abiertas pue<strong>de</strong>n clasificarse <strong>en</strong><br />
<strong>de</strong>ntarias y esqueléticas.<br />
En las primeras la relación máxilomandibular<br />
vertical es <strong>en</strong> principio normal, y la aus<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> sobremordida respon<strong>de</strong> a un <strong>de</strong>fecto <strong>de</strong>l<br />
<strong>en</strong>trecruzami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>ntario secundario a causas<br />
muchas veces adquiridas, como pue<strong>de</strong>n ser los<br />
hábitos anormales <strong>de</strong> succión o <strong>de</strong> interposi-<br />
Prof. <strong>de</strong>nt., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Págs. 135-143.<br />
23
DR. CÉSAR VENTUREIRA PEDROSA; DRA. MARGARITA VARELA MORALES.<br />
a. b. c.<br />
Fig. 1. a, b y c: Fotografías faciales pretratami<strong>en</strong>to ( 05/2002).<br />
a. b. c.<br />
d. e.<br />
Fig. 2. a, b, c, d y e: Fotografías intraorales pretratami<strong>en</strong>to (05/2002)<br />
24<br />
Pág. 136. Ci<strong>en</strong>t. <strong>de</strong>nt., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004.
MORDIDA ABIERTA HIPERDIVERGENTE: UNA APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA CONSERVADORA.<br />
><br />
ción lingual, o congénitas como serían algunas<br />
formas <strong>de</strong> macroglosia. En esos casos la supresión<br />
<strong>de</strong> la causa pue<strong>de</strong> resultar sufici<strong>en</strong>te,<br />
mi<strong>en</strong>tras que <strong>en</strong> otros <strong>en</strong> otros la intercepción<br />
<strong>de</strong>be combinarse con un tratami<strong>en</strong>to ortodóncico.<br />
Por el contrario, <strong>en</strong> las mordidas abiertas esqueléticas<br />
el <strong>de</strong>fecto primario radica <strong>en</strong> una<br />
relación intermaxilar vertical hiperdiverg<strong>en</strong>te, y<br />
pue<strong>de</strong> o no verse secundariam<strong>en</strong>te agravado<br />
por factores <strong>de</strong>ntarios añadidos.<br />
El tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las mordidas abiertas esqueléticas<br />
graves es quirúrgico. En los casos<br />
mo<strong>de</strong>rados el ortodoncista pue<strong>de</strong> optar por<br />
una técnica ortodóncica <strong>de</strong> <strong>en</strong>mascarami<strong>en</strong>to,<br />
ya sea conservadora o con extracciones, <strong>en</strong><br />
función <strong>de</strong> la maloclusión. También se ha propuesto<br />
el tallado selectivo <strong>de</strong> los molares para<br />
reducir el efecto cuña posterior y disminuir así<br />
la dim<strong>en</strong>sión vertical.<br />
Cuando la mordida abierta hiperdiverg<strong>en</strong>te<br />
se diagnostica a eda<strong>de</strong>s tempranas, algunos<br />
autores se han mostrado partidarios <strong>de</strong> instaurar<br />
precozm<strong>en</strong>te tratami<strong>en</strong>tos ortopédicos o<br />
funcionales dirigidos a interceptar el <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> la anomalía estructural y <strong>de</strong> los cambios<br />
<strong>de</strong>ntarios secundarios. Sin embargo las perspectivas<br />
no suel<strong>en</strong> ser optimistas si este tipo <strong>de</strong><br />
tratami<strong>en</strong>tos se aplican cuando el crecimi<strong>en</strong>to<br />
residual es escaso.<br />
ANAMNESIS Y DESCRIPCIÓN<br />
DIAGNÓSTICA DE LA MALOCLUSIÓN<br />
Motivo <strong>de</strong> consulta<br />
Paci<strong>en</strong>te adolesc<strong>en</strong>te, <strong>de</strong> 15 años y 1 mes <strong>de</strong><br />
edad, que acu<strong>de</strong> a consulta (20/04/2002) refiri<strong>en</strong>do<br />
que “no pue<strong>de</strong> mor<strong>de</strong>r con los di<strong>en</strong>tes<br />
anteriores y está <strong>de</strong>scont<strong>en</strong>ta con su estética<br />
<strong>de</strong>ntal”. Pres<strong>en</strong>ta antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> epilepsia y<br />
síndrome <strong>de</strong> obstrucción respiratoria crónica,<br />
con hipertrofia a<strong>de</strong>noamigdalar y respiración<br />
oral. M<strong>en</strong>arquia 6 meses antes lo que, junto<br />
con la morfología <strong>de</strong> sus vértebras, hace presumir<br />
que queda poco crecimi<strong>en</strong>to reman<strong>en</strong>te.<br />
Exam<strong>en</strong> <strong>de</strong> cabeza, cara y fotografías<br />
faciales (Fig.1).<br />
En norma frontal, el tercio facial inferior está<br />
aum<strong>en</strong>tado. No se observan asimetrías faciales,<br />
la línea bipupilar es normal, la implantación <strong>de</strong><br />
las orejas es correcta y el m<strong>en</strong>tón está c<strong>en</strong>trado.<br />
La nariz es pequeña con unas narinas estrechas,<br />
como correspon<strong>de</strong> a la respiración oral<br />
crónica. Los labios son normales <strong>en</strong> anchura y<br />
longitud, pero su tonicidad está disminuida,<br />
manifestándose una incompet<strong>en</strong>cia labial. La<br />
sonrisa es simétrica. Se muestran 6 mm. <strong>de</strong><br />
bor<strong>de</strong> incisal <strong>en</strong> sonrisa y 2 mm. <strong>en</strong> reposo. La<br />
línea media inferior se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra ligeram<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong>sviada hacia la izquierda con respecto a las<br />
líneas medias superior y facial. La actividad <strong>de</strong><br />
la musculatura m<strong>en</strong>toniana está ligeram<strong>en</strong>te<br />
aum<strong>en</strong>tada, al igual que la <strong>de</strong> la musculatura<br />
circumoral.<br />
En norma lateral, el perfil es recto con un aum<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> la altura <strong>de</strong>l tercio facial inferior. El<br />
ángulo nasolabial está asimismo aum<strong>en</strong>tado y<br />
el surco m<strong>en</strong>tolabial es poco marcado. El ángulo<br />
cérvico-mandibular es favorable.<br />
Exam<strong>en</strong> funcional y <strong>de</strong> A.T.M.<br />
Se observa un cierto grado <strong>de</strong> inestabilidad<br />
oclusal, variando la relación <strong>de</strong>ntaria <strong>en</strong>tre<br />
relación céntrica y máxima interuspidación 1-2<br />
mm. No exist<strong>en</strong> síntomas suger<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> alteración<br />
articular (dolor, chasquidos, crepitación...)<br />
y la mandíbula es <strong>de</strong> fácil manipulación. La<br />
exploración <strong>de</strong> la orofaringe <strong>de</strong>muestra la exist<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> amígdalas y a<strong>de</strong>noi<strong>de</strong>s hipertróficas<br />
y respiración oral, todo ello compatible con la<br />
exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> un síndrome <strong>de</strong> obstrucción respiratoria.<br />
Deglución con interposición lingual.<br />
Exam<strong>en</strong> intraoral (Fig. 2)<br />
D<strong>en</strong>tición perman<strong>en</strong>te con higi<strong>en</strong>e oral <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>te<br />
acompañada <strong>de</strong> gingivitis int<strong>en</strong>sa y<br />
sangrado al sondaje. Obturaciones <strong>en</strong> el 16 y el<br />
26. Se observa una importante mordida abierta<br />
anterior que se exti<strong>en</strong><strong>de</strong> hasta los segundos<br />
premolares con clase I molar y clase II canina<br />
bilateral. Existe a<strong>de</strong>más una oclusión cruzada<br />
unilateral izquierda y resalte <strong>de</strong> 4 mm.<br />
TABLA 1.– VALORACIÓN MORFOLOGÍA CEFALOMÉTRICA PRETRATAMIENTO.<br />
RELACIÓN ESQUELÉTICA SAGITAL<br />
Analisis <strong>de</strong> las arcadas <strong>de</strong>ntarias<br />
Arcada maxilar: forma ovoi<strong>de</strong> con una<br />
correcta alineación. Compresión palatina bilateral.<br />
Hay simetría <strong>en</strong>tre ambas hemiarcadas.<br />
Diastema <strong>de</strong> 1 mm. distal al canino <strong>de</strong>recho<br />
(13). Inclinación vestibular <strong>de</strong> los incisivos. Ambos<br />
primeros molares superiores muestran una<br />
rotación mesiopalatina. (Fig. 2d).<br />
Arcada mandibular: forma ovoi<strong>de</strong> con un<br />
correcto alineami<strong>en</strong>to. Curva <strong>de</strong> Spee plana.<br />
(Fig.2e).<br />
Oclusión Sagital: Clase I molar bilateral con<br />
clase II canina <strong>de</strong> 1⁄2 cúspi<strong>de</strong> bilateral. Resalte<br />
<strong>de</strong> 4 mm. a nivel <strong>de</strong> los bor<strong>de</strong>s incisales <strong>de</strong> los<br />
incisivos c<strong>en</strong>trales.<br />
Oclusión Vertical: pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> mordida abierta<br />
anterior <strong>de</strong> 3 mm. <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los bor<strong>de</strong>s incisales <strong>de</strong><br />
los incisivos c<strong>en</strong>trales superiores e inferiores.<br />
Oclusión transversal: compresión palatina bilateral<br />
con oclusión cruzada posterior unilateral<br />
izquierda. Desviación <strong>de</strong> la línea media <strong>de</strong>ntaria<br />
inferior 2 mm. hacia la <strong>de</strong>recha con respecto a<br />
la superior y a la línea media facial.<br />
Estudio Radiográfico y cefalométrico<br />
(Fig. 3 y tabla 1).<br />
Patrón dólicofacial. El maxilar pres<strong>en</strong>ta una<br />
dim<strong>en</strong>sión A–P normal o ligeram<strong>en</strong>te aum<strong>en</strong>tada.<br />
La mandíbula, si bi<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>ta un<br />
tamaño <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la norma cefalométrica, se<br />
manifiesta como una Clase II esquelética como<br />
consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la posterorrotación mandibular.<br />
La altura facial inferior, el plano mandibular<br />
y el ángulo goníaco se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran aum<strong>en</strong>tados<br />
como correspon<strong>de</strong> a un paci<strong>en</strong>te con crecimi<strong>en</strong>to<br />
dólicofacial hiperdiverg<strong>en</strong>te. Aum<strong>en</strong>to<br />
<strong>en</strong> la altura <strong>de</strong> los procesos <strong>de</strong>ntoalveolares<br />
PRETRATAMIENTO<br />
MEDIA ± DS<br />
– Profundidad maxilar. 92º 90º ± 1,5º<br />
– Profundidad facial. 86º 88º ± 1,5º<br />
– Convexidad facial. 6º 0,8º ± 1,4º<br />
RELACIÓN ESQUELÉTICA VERTICAL<br />
– Altura facial interior. 50º 47º ± 0,7º<br />
– Plano mandibular. 27,5º 24º ± 3º<br />
– Cono facial. 66º 68º ± 4,5º<br />
– Arco mandibular. 24º 26º<br />
– Eje facial. 86º 90º ± 1,5º<br />
RELACIÓN DE LA BASE DENTARIA<br />
– Inclinación incisivo maxilar 1 / FH.<br />
116º 111º ± 4º<br />
– Inclinación incisivo mandibular 1 / Ag-Me. 103º 90º ± 4º<br />
Ci<strong>en</strong>t. <strong>de</strong>nt., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Pág. 137.<br />
25
DR. CÉSAR VENTUREIRA PEDROSA; DRA. MARGARITA VARELA MORALES.<br />
JUSTIFICACIÓN DEL MISMO<br />
Nos <strong>en</strong>contramos ante una paci<strong>en</strong>te con una<br />
mordida abierta hiperdiverg<strong>en</strong>te, con alteraciones<br />
<strong>de</strong>ntoalveolares y esqueléticas, tanto<br />
maxilares como mandibulares, <strong>en</strong> los tres planos<br />
<strong>de</strong>l espacio 2 . T<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta que se<br />
trata <strong>de</strong> una adolesc<strong>en</strong>te que ya ha t<strong>en</strong>ido la<br />
m<strong>en</strong>arquia y, como se <strong>de</strong>duce <strong>de</strong> la morfología<br />
<strong>de</strong> sus vértebras cervicales, pres<strong>en</strong>ta muy poco<br />
crecimi<strong>en</strong>to reman<strong>en</strong>te, no se planteó int<strong>en</strong>tar<br />
modificar el patrón <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to vertical. Con<br />
un f<strong>en</strong>otipo hiperdiverg<strong>en</strong>te perfectam<strong>en</strong>te<br />
instaurado, la terapéutica <strong>de</strong>bía ir <strong>en</strong>caminada<br />
a contrarrestar las fuerzas extrusivas g<strong>en</strong>eradas<br />
por la mecánica ortopédico-ortodóncica. El<br />
control vertical molar se convertiría, <strong>de</strong> esta<br />
forma, <strong>en</strong> el pilar fundam<strong>en</strong>tal sobre el que<br />
estructurar la estrategia terapéutica 3 .<br />
En efecto, el control <strong>de</strong> la dim<strong>en</strong>sión vertical<br />
repercute directam<strong>en</strong>te sobre los parámetros<br />
transversales y sagitales <strong>de</strong> la maloclusión.<br />
De esta forma, como ya señaló Creekmore 4<br />
<strong>en</strong> 1967,”si fuese posible el control <strong>de</strong>l crecimi<strong>en</strong>to<br />
vertical <strong>de</strong> la cara, se podrían resolver<br />
casi todos nuestros problemas ortodóncicos.”<br />
De esta forma, solucionar el problema vertical<br />
repercutirá positivam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> los tres planos <strong>de</strong>l<br />
espacio, cumpliéndose el axioma: ”el resultado<br />
total es superior a la sumas <strong>de</strong> sus partes.”<br />
Se <strong>de</strong>cidió com<strong>en</strong>zar el tratami<strong>en</strong>to abordando<br />
<strong>en</strong> primer lugar el plano transversal, <strong>en</strong> un int<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> expandir la sutura palatina media para<br />
corregir la mordida cruzada posterior unilateral<br />
izquierda. Es bi<strong>en</strong> sabido que cuando se lleva a<br />
cabo una disyunción, la apertura <strong>de</strong> la sutura<br />
palatina media se efectúa tomando como c<strong>en</strong>tro<br />
<strong>de</strong> resist<strong>en</strong>cia un punto cercano a la sutura<br />
frontomaxilar, que ti<strong>en</strong>e forma piramidal, con<br />
el vértice situado <strong>en</strong> la parte superior <strong>de</strong> la<br />
cavidad nasal, provocando una inclinación vestibular<br />
<strong>de</strong> ambos hemimaxilares 5,6 .<br />
A<strong>de</strong>más, <strong>de</strong>bido a la resist<strong>en</strong>cia que opon<strong>en</strong> las<br />
suturas circunmaxilares y mediopalatina a las<br />
fuerzas <strong>de</strong> expansión, se produc<strong>en</strong> microfracturas<br />
<strong>en</strong> la cortical vestibular. Estas fracturas<br />
corticales son responsables <strong>de</strong> la inclinación<br />
vestibular y la extrusión <strong>de</strong> las cúspi<strong>de</strong>s palatinas<br />
<strong>de</strong> los di<strong>en</strong>tes posteriores 7 . Por esta razón,<br />
se <strong>de</strong>cidió utilizar un disyuntor tipo Hyrax con<br />
bloques <strong>de</strong> mordida posteriores acrílicos (Fig.4).<br />
Construidos con una altura que supere <strong>en</strong> 3 ó<br />
4 mm. el espacio libre interoclusal, los bloques<br />
<strong>de</strong> acrílico <strong>de</strong>b<strong>en</strong> sobrepasar la posición <strong>de</strong><br />
reposo mandibular a fin <strong>de</strong> int<strong>en</strong>tar mant<strong>en</strong>er<br />
una t<strong>en</strong>sión continua <strong>en</strong> el sistema neuromusa.<br />
c.<br />
Fig. 3.: a. Telerradiografía lateral <strong>de</strong> cráneo inicial b. cefalometría inicial c. ortopantomografía pretratami<strong>en</strong>to.<br />
tanto maxilar como mandibular, así como vestíbuloversión<br />
coronal <strong>de</strong> los incisivos superiores e<br />
inferiores con la correspondi<strong>en</strong>te disminuición<br />
<strong>de</strong>l ángulo interincisivo.<br />
El perfil es recto y la paci<strong>en</strong>te pres<strong>en</strong>ta una<br />
posición labial normal con un ángulo nasolabial<br />
ligeram<strong>en</strong>te aum<strong>en</strong>tado con respecto a la<br />
norma. El ángulo m<strong>en</strong>tolabial es poco marcado<br />
y el cérvicofacial es favorable.<br />
PLAN DE TRATAMIENTO<br />
En los paci<strong>en</strong>tes con mordida abierta hiperdiverg<strong>en</strong>te<br />
la estrategia terapéutica <strong>de</strong>be incluir<br />
una combinación <strong>de</strong> medidas ortopédico-ortodóncicas.<br />
Los tratami<strong>en</strong>tos exclusivam<strong>en</strong>te ortodóncicos,<br />
prescindi<strong>en</strong>do <strong>de</strong> la ortopedia, rara vez mejoran<br />
el patrón facial, pudi<strong>en</strong>do incluso empeorarlo 1 .<br />
Des<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista ortopédico, al tratarse<br />
<strong>de</strong> una paci<strong>en</strong>te con escaso crecimi<strong>en</strong>to reman<strong>en</strong>te,<br />
el objetivo fundam<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
no fue modificar el patrón <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to hiperdiverg<strong>en</strong>te,<br />
como estaría indicado <strong>en</strong> un paci<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong> m<strong>en</strong>or edad. Cuando el paci<strong>en</strong>te va<br />
a crecer ya muy poco hemos <strong>de</strong> conformarnos<br />
b.<br />
con tratar <strong>de</strong> redirigir ese escaso crecimi<strong>en</strong>to<br />
residual mandibular <strong>en</strong> s<strong>en</strong>tido anterior o, <strong>en</strong><br />
otras palabras, impedir que la mandíbula continúe<br />
posterorrotando como efecto in<strong>de</strong>seable<br />
<strong>de</strong> la propia aparatología.<br />
T<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta el compon<strong>en</strong>te extrusivo<br />
<strong>de</strong> la expansión palatina rápida, hay que<br />
adoptar medidas adicionales <strong>de</strong> control vertical<br />
(bloques <strong>de</strong> mordida posteriores, m<strong>en</strong>tonera<br />
occipital, etc) cuando se tratan f<strong>en</strong>otipos hiperdiverg<strong>en</strong>tes.<br />
El cierre <strong>de</strong> la mordida abierta <strong>de</strong><br />
la paci<strong>en</strong>te que se <strong>de</strong>scribe se <strong>de</strong>bía alcanzar<br />
mediante el control vertical <strong>de</strong> las estructuras<br />
<strong>de</strong>ntoalveolares posteriores y no por medio <strong>de</strong><br />
la extrusión <strong>de</strong> los di<strong>en</strong>tes anteriores, que <strong>en</strong> el<br />
mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to ya se <strong>en</strong>contraban<br />
sobre-erupcionados.<br />
En este caso se aplicaron <strong>de</strong> forma combinada<br />
distintas armas terapéuticas –aparatología fija<br />
multibrackets, disyuntor con bloques posteriores<br />
<strong>de</strong> acrílico, m<strong>en</strong>tonera occipital, barra transpalatina<br />
con botón <strong>de</strong> acrílico y arco lingual– <strong>en</strong><br />
un int<strong>en</strong>to <strong>de</strong> corregir las alteraciones <strong>de</strong>ntoalveolares<br />
y esqueléticas maxilares y mandibulares<br />
<strong>en</strong> los tres planos <strong>de</strong>l espacio.<br />
PROGRESO DEL TRATAMIENTO Y<br />
26<br />
Pág. 138. Ci<strong>en</strong>t. <strong>de</strong>nt., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004.
MORDIDA ABIERTA HIPERDIVERGENTE: UNA APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA CONSERVADORA.<br />
><br />
a. b. c.<br />
d. e.<br />
Fig.4.: a, b, c y e: disyuntor con bloques <strong>de</strong> mordida acrílicos posteriores. d: m<strong>en</strong>tonera <strong>de</strong> tiro occipital.<br />
cular que soporta la mandíbula, De esta forma,<br />
buscamos inhibir la erupción <strong>de</strong> las estructuras<br />
<strong>de</strong>ntoalveolares posteriores y conseguir una anterorrotación<br />
mandibular secundaria .<br />
T<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta que, a m<strong>en</strong>udo, los f<strong>en</strong>otipos<br />
hiperdiverg<strong>en</strong>tes como el <strong>de</strong> esta paci<strong>en</strong>te,<br />
se acompañan <strong>de</strong> disminución <strong>de</strong> la pot<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> la musculatura masticatoria, 8,9 durante el<br />
proceso <strong>de</strong> disyunción y a lo largo <strong>de</strong> todo el<br />
tratami<strong>en</strong>to, se prescribió una m<strong>en</strong>tonera <strong>de</strong><br />
tiro occipital que <strong>de</strong>bía utilizarse un mínimo <strong>de</strong><br />
12 horas al día con una fuerza <strong>de</strong> 300- 400 g.<br />
para pot<strong>en</strong>ciar la acción <strong>de</strong> la musculatura <strong>de</strong><br />
cierre 10 ( Fig. 4d).<br />
Aunque habitualm<strong>en</strong>te acompañamos nuestros<br />
disyuntores <strong>de</strong> tubos vestibulares para colocar<br />
aparatología fija multibrackets <strong>en</strong> los di<strong>en</strong>tes<br />
anteriores tratando <strong>de</strong> no per<strong>de</strong>r longitud <strong>de</strong><br />
arcada durante la disyunción, <strong>en</strong> este caso se<br />
optó por no colocar brackets <strong>en</strong> los incisivos<br />
durante la disyunción. De esta forma, buscamos<br />
obt<strong>en</strong>er una retroinclinación <strong>de</strong>l fr<strong>en</strong>te<br />
anterosuperior que aum<strong>en</strong>tara el ángulo interincisivo,<br />
que partía <strong>de</strong> unas cifras disminuidas,<br />
y contribuyera al cierre <strong>de</strong> la mordida anterior.<br />
Al mismo tiempo <strong>en</strong> la arcada mandibular se<br />
colocó un arco lingual para evitar la extrusión<br />
comp<strong>en</strong>satoria <strong>de</strong> los molares inferiores.<br />
Tras quince días <strong>de</strong> disyunción activa, girando<br />
el tornillo dos veces al día, por la mañana y por<br />
la noche, se procedió a fijarlo con una ligadura<br />
metálica y se mantuvo el disyuntor <strong>en</strong> boca durante<br />
6 meses para evitar la recidiva. Durante<br />
todo el proceso <strong>de</strong> disyunción, la paci<strong>en</strong>te<br />
utilizó la m<strong>en</strong>tonera occipital tal y como se le<br />
había prescrito. (Fig. 4).<br />
Transcurridos los 6 meses <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to combinado<br />
m<strong>en</strong>tonera- disyuntor, se sustituyó este<br />
último por una barra transpalatina separada<br />
unos milímetros <strong>de</strong> la mucosa palatina, y se<br />
ori<strong>en</strong>tó el omega hacia mesial aum<strong>en</strong>tando la<br />
superficie <strong>de</strong> contacto con la l<strong>en</strong>gua mediante<br />
un botón <strong>de</strong> acrílico <strong>de</strong> unos 15 mm. <strong>de</strong> diámetro<br />
(Fig. 5a). De esta forma se restringe el espacio<br />
habitable <strong>de</strong> la l<strong>en</strong>gua, <strong>de</strong> forma que ésta<br />
g<strong>en</strong>era una fuerza intrusiva sobre los molares<br />
y convierte la barra transpalatina <strong>en</strong> un auténtico<br />
“intrusor molar” que pue<strong>de</strong> modificar la<br />
inclinación <strong>de</strong>l plano oclusal funcional e inducir<br />
una anterorrotación mandibular, un efecto muy<br />
<strong>de</strong>seable <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la MAH 11 , 12 .<br />
Tras la disyunción, ya se empezó a observar<br />
un cierre significativo <strong>de</strong> la mordida abierta<br />
anterior, <strong>en</strong> parte por el control vertical <strong>de</strong> los<br />
sectores <strong>de</strong>ntoalvolares posteriores ejercido<br />
por los bloques <strong>de</strong> mordida acrílicos y <strong>en</strong> parte<br />
como consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la pérdida <strong>de</strong> torsión <strong>de</strong>l<br />
grupo incisivo ánterosuperior. (Fig.6)<br />
En la fase final <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to se combinó el<br />
uso <strong>de</strong> la m<strong>en</strong>tonera occipital, la BTP con botón<br />
<strong>de</strong> acrílico y el arco lingual con aparatología fija<br />
multibrackets (técnica bioprogesiva, prescripción<br />
<strong>de</strong> Hilgers y ranura <strong>de</strong> 0,018”x0,025”).<br />
(Fig. 7).<br />
La duración total <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to fue <strong>de</strong> 13<br />
meses. Finalm<strong>en</strong>te, se retiró toda la aparatología<br />
y se instauró la fase <strong>de</strong> ret<strong>en</strong>ción que<br />
consistió <strong>en</strong> una placa <strong>de</strong> Hawley maxilar y una<br />
barra lingual mandibular cem<strong>en</strong>tada <strong>de</strong> canino<br />
a canino.<br />
RESUMEN DEL TRATAMIENTO<br />
REALIZADO<br />
Mes 1 (Mayo/2002): En la arcada maxilar se<br />
coloca un disyuntor con bloques <strong>de</strong> acrílico,<br />
actiovándose a razón <strong>de</strong> dos vueltas al día, durante<br />
2-3 semanas, combinado con m<strong>en</strong>tonera<br />
<strong>de</strong> tiro occipital. En la arcada mandibular se<br />
Ci<strong>en</strong>t. <strong>de</strong>nt., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Pág. 139.<br />
27
DR. CÉSAR VENTUREIRA PEDROSA; DRA. MARGARITA VARELA MORALES.<br />
Mes 10 (Febrero/2003): Sobre un arco base<br />
(acero 0,016” x 0,016”) se coloca uno sobreañadido<br />
<strong>de</strong> nitinol <strong>de</strong> 0,012” ligando los<br />
brackets <strong>de</strong> los caninos maxilares para proce<strong>de</strong>r<br />
a su nivelación.<br />
Mes 12 (Abril/2003): Se coordinan las arcadas<br />
con arcos <strong>de</strong> acero <strong>de</strong> 0,016”x 0,022” maxilar<br />
y mandibular.<br />
Mes 13 (Mayo/2003): Se instaura fuerza elása.<br />
b. c.<br />
Fig. 5. a y b: oclusión tras retirada <strong>de</strong> dispositivo palatino <strong>de</strong> expansión rápida.<br />
a. b.<br />
Fig.6. Barra transpalatina con botón <strong>de</strong> acrílico para control vertical <strong>de</strong>ntoalveolar posterior.<br />
coloca un arco lingual.<br />
Mes 2 (Junio/2002): Después <strong>de</strong> dar un total<br />
<strong>de</strong> 28 vueltas al tornillo <strong>de</strong> expansión durante<br />
dos semanas, se proce<strong>de</strong> a su fijación con<br />
ligadura metálica <strong>de</strong> 0,012”. Se manti<strong>en</strong>e la<br />
m<strong>en</strong>tonera occipital y el arco lingual.<br />
Mes 6 (Octubre/2002): Se retira el disyuntor<br />
y se coloca una barra transpalatina con botón<br />
<strong>de</strong> acrílico. Se adhiere aparatología fija multibrackets<br />
<strong>en</strong> la arcada maxilar combinada con<br />
m<strong>en</strong>tonera occipital que se manti<strong>en</strong>e durante<br />
todo el tratami<strong>en</strong>to. Se alinea la arcada superior<br />
con un arco <strong>de</strong> nitinol <strong>de</strong> 0,014” sin ligar<br />
los caninos, que han quedado fuera <strong>de</strong>l plano<br />
oclusal tras la disyunción.<br />
Mes 8 (Diciembre/2002): Se adhiere la aparatología<br />
fija mandibular y se alinea la arcada con<br />
un arco <strong>de</strong> nitinol <strong>de</strong> 0,014”.<br />
b. c.<br />
Fig. 7 a, b y c. Aparatología fija con fuerza elástica intermaxilar corta <strong>de</strong> as<strong>en</strong>tami<strong>en</strong>to.<br />
28<br />
Pág. 140. Ci<strong>en</strong>t. <strong>de</strong>nt., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004.
MORDIDA ABIERTA HIPERDIVERGENTE: UNA APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA CONSERVADORA.<br />
><br />
a.<br />
b.<br />
c.<br />
d. e. f.<br />
g. h.<br />
Fig. 8: a- i: Fotografías extraorales e intraorales finales (06/2003)<br />
Ci<strong>en</strong>t. <strong>de</strong>nt., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Pág. 141.<br />
29
DR. CÉSAR VENTUREIRA PEDROSA; DRA. MARGARITA VARELA MORALES.<br />
tica intermaxilar <strong>de</strong> as<strong>en</strong>tami<strong>en</strong>to con compon<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong> clase II <strong>en</strong> el lado <strong>de</strong>recho y vertical<br />
<strong>en</strong> el lado izquierdo (elásticos <strong>de</strong> 6 onzas <strong>de</strong><br />
fuerza, cortos y limitados a nivel <strong>de</strong> premolares<br />
excluy<strong>en</strong>do molares, para evitar fuerzas extrusivas<br />
t<strong>en</strong><strong>de</strong>ntes a abrir la mordida anterior).<br />
Mes 14 (Junio/2003): retirada <strong>de</strong> aparatología<br />
y susp<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> la m<strong>en</strong>tonera occipital.<br />
Comi<strong>en</strong>zo <strong>de</strong> la fase <strong>de</strong> ret<strong>en</strong>ción con Hawley<br />
maxilar y <strong>en</strong> la arcada inferior, barra adherida<br />
por lingual <strong>de</strong> canino a canino. Ejercicios para<br />
aum<strong>en</strong>tar la actividad y pot<strong>en</strong>cia musculares.<br />
Figura 9a.<br />
RESULTADOS OBTENIDOS Y<br />
CONCLUSIONES<br />
La paci<strong>en</strong>te no muestra cambios faciales importantes,<br />
no obstante se pue<strong>de</strong> observar una<br />
sonrisa más amplia y armónica (Fig.8a, b y c).<br />
También se han cumplido los objetivos oclusales<br />
estáticos y dinámicos: relación interincisiva<br />
normal, líneas medias superior e inferior c<strong>en</strong>tradas,<br />
resalte y sobremordida normales y relación<br />
canina y molar <strong>de</strong> clase I bilateral. La oclusión<br />
cruzada posterior también ha sido resuelta. La<br />
apari<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>ntal ha mejorado s<strong>en</strong>siblem<strong>en</strong>te<br />
(Fig.8e-i).<br />
El cierre <strong>de</strong> la mordida abierta anterior se ha<br />
producido como consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> una combinación<br />
<strong>en</strong>tre la retroinclinación <strong>de</strong> los sectores<br />
anterosuperior y anteroinferior que conllevó un<br />
aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l ángulo interincisivo. Esto se ha<br />
podido llevar a cabo aprovechando el espacio<br />
g<strong>en</strong>erado por distal a los incisivos laterales tras<br />
la disyunción palatina rápida (Fig.9d, Tabla 2).<br />
Por otro lado, al cierre <strong>de</strong> la mordida también<br />
ha contribuido el control <strong>de</strong> las estructuras<br />
<strong>de</strong>ntoalveolares posteriores, con <strong>en</strong><strong>de</strong>rezami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> los molares superiores, que ha condicionado<br />
una anterorrotación mandibular y el<br />
consigui<strong>en</strong>te cierre <strong>de</strong>l eje facial (Fig.9d).<br />
T<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta que la paci<strong>en</strong>te t<strong>en</strong>ía escaso<br />
crecimi<strong>en</strong>to reman<strong>en</strong>te, todos los esfuerzos<br />
<strong>de</strong>bían estar dirigidos a anular las fuerzas<br />
extrusivas g<strong>en</strong>eradas por la propia aparatología<br />
ortopédico- ortodóncica. La colaboración <strong>de</strong>l<br />
paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el uso <strong>de</strong> la m<strong>en</strong>tonera occipital es<br />
crucial <strong>en</strong> este tipo <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to. La relación<br />
<strong>de</strong> clase II esquelética y <strong>de</strong>ntal fue corregida<br />
mediante el control vertical esquelético y <strong>de</strong>ntario<br />
<strong>de</strong> la maloclusión.<br />
Para evitar recidivas, la terapia miofuncional es<br />
fundam<strong>en</strong>tal, sobre todo <strong>en</strong> lo que se refiere<br />
a la reeducación funcional neuromuscular a<br />
través <strong>de</strong>l control <strong>de</strong> hábitos y el aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la<br />
actividad y pot<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la musculatura <strong>de</strong> cierre<br />
mediante ejercicios masticatorios.<br />
Figura 9b.<br />
Figura 9d.<br />
Figura 9c.<br />
Fig.9: a.ortopantomografía final. b.telerradiografía final c.cefalometría postratami<strong>en</strong>to. d. superposiciones: <strong>en</strong> negro:<br />
pretratami<strong>en</strong>to, <strong>en</strong> rojo: postratami<strong>en</strong>to.<br />
30<br />
Pág. 142. Ci<strong>en</strong>t. <strong>de</strong>nt., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004.
MORDIDA ABIERTA HIPERDIVERGENTE: UNA APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA CONSERVADORA.<br />
><br />
TABLA 2.– VALORACIÓN MORFOLOGÍA CEFALOMÉTRICA POSTRATAMIENTO.<br />
PRETRATAMIENTO<br />
MEDIA ± DS<br />
RELACIÓN ESQUELÉTICA SAGITAL<br />
– Profundidad maxilar. 92º 90º ± 1,5º<br />
– Profundidad facial. 88º 88º ± 1,5º<br />
– Convexidad facial. 4,5º 0,8º ± 1,4º<br />
RELACIÓN ESQUELÉTICA VERTICAL<br />
– Altura facial interior. 47º 47º ± 0,7º<br />
– Plano mandibular. 23º 24º ± 3º<br />
– Cono facial. 69º 68º ± 4,5º<br />
– Arco mandibular. 24º 26º<br />
– Eje facial. 88º 90º ± 1,5º<br />
RELACIÓN DE LA BASE DENTARIA<br />
– Inclinación incisivo maxilar 1 / FH. 111º 111º ± 4º<br />
– Inclinación incisivo mandibular 1 / Ag-Me. 102º 90º ± 4º<br />
– Ángulo interincisivo. 123º 132º ± 4º<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
1<br />
Fotis V, Mels<strong>en</strong> B. Vertical control as an important<br />
ingredi<strong>en</strong>t in the treatm<strong>en</strong>t of severe sagital<br />
discrepancies. Am J Orthod 1984; 86:224- 31.<br />
2<br />
Buschang PH, Sankey W, English JD. Early treatm<strong>en</strong>t<br />
of hyperdiverg<strong>en</strong>t op<strong>en</strong> –bite malocclusions.<br />
Semin Orthod 2002;8:130-40.<br />
3<br />
V<strong>en</strong>tureira C, Aguilera L, Varela M. Mordida<br />
Abierta Hiperdiverg<strong>en</strong>te: una revisión bibliográfica.<br />
Ortod Esp 2003;43:218-39.<br />
4<br />
Creekmore T.D. Inhibition or stimulation of<br />
the vertical growth of the facial complex, its<br />
significance to treatm<strong>en</strong>t. Angle Orthod 1967;<br />
37:18-25.<br />
5<br />
Wertz R. Skeletal and <strong>de</strong>ntal changes accompanying<br />
rapid midpalatal sutural op<strong>en</strong>ing. Am J<br />
Orthod 1970; 58:41-65.<br />
6<br />
Wertz R, Dreskin M. Midpalatal suture op<strong>en</strong>ing:<br />
a normative study. Am J Orthod 1977; 71:367-81.<br />
7<br />
Zimrinng JF, Issacson RJ. Forcess produced by<br />
rapid maxillary expansion. Angle Orthod 1965;35:<br />
178-86.<br />
8<br />
Ingervall B, Thilan<strong>de</strong>r B. Relationship betwe<strong>en</strong><br />
facial morphology and activity of the masticatory<br />
muscles. J Oral Rehab. 1974;1:131-47.<br />
9<br />
Möller E. The chewing apparatus. Acta Physiol<br />
1966;69: 571-74.<br />
10<br />
Hakan NI, Akkaya S, Koralp E. The effects of<br />
the spring loa<strong>de</strong>d posterior bite-block on the<br />
maxillo-facial morphology. Eur J Orthod 1992;<br />
14:54-60.<br />
11<br />
English JD. Early treatm<strong>en</strong>t of skeletal op<strong>en</strong><br />
byte malocclusions. Am J Orthod D<strong>en</strong>tofac Orthop<br />
2002; 121:563-5.<br />
12<br />
Solano E, M<strong>en</strong>doza, A. Intrusor molar. Ortod<br />
Esp 2002;42:85-92.<br />
Ci<strong>en</strong>t. <strong>de</strong>nt., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Pág. 143.<br />
31
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA<br />
Transposiciones <strong>de</strong>ntarias.<br />
Revisión bibliográfica.<br />
><br />
Dra. Bárbara Milla<br />
Sitges<br />
Lic<strong>en</strong>ciada <strong>en</strong> Odontología.<br />
Alumna <strong>de</strong>l programa <strong>de</strong><br />
postgrado <strong>de</strong> Ortodoncia <strong>de</strong> la<br />
Fundación Jiménez Díaz.<br />
Dra. Marina Osorio<br />
Campuzano<br />
Lic<strong>en</strong>ciada <strong>en</strong> Odontología. Alumna<br />
<strong>de</strong>l programa <strong>de</strong> postgrado <strong>de</strong><br />
Ortodoncia <strong>de</strong> la Fundación<br />
Jiménez Díaz.<br />
RESUMEN.<br />
Las alteraciones <strong>de</strong> la erupción constituy<strong>en</strong> una<br />
patología frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> ortodoncia. Entre ellas, las<br />
transposiciones <strong>de</strong>ntarias (TD) –caracterizadas por<br />
un trastorno <strong>de</strong>l or<strong>de</strong>n y la posición eruptiva- son<br />
raras pero, cuando aparec<strong>en</strong>, constituy<strong>en</strong> un reto<br />
diagnóstico y terapéutico para el ortodoncista. La<br />
transposición más común es la <strong>de</strong>l canino con el<br />
primer premolar maxilar seguida ocasionalm<strong>en</strong>te<br />
por la <strong>de</strong>l canino con el incisivo lateral maxilar.<br />
El propósito <strong>de</strong> este trabajo es poner al día<br />
los aspectos relativos a la conceptualización,<br />
diagnóstico y tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los distintos tipos<br />
<strong>de</strong> transposiciones <strong>de</strong>ntarias. Para ello se ha<br />
tomado como base una revisión <strong>de</strong> la literatura<br />
publicada al respecto hasta Octubre <strong>de</strong> 2004. Se<br />
ha complem<strong>en</strong>tado el estudio con ilustraciones e<br />
imág<strong>en</strong>es clínicas<br />
D<strong>en</strong>tal transpositions: a review.<br />
ABSTRACT.<br />
The eruption disor<strong>de</strong>rs are a frecqu<strong>en</strong>t finding<br />
in orthodontics. Among them, the transpositions<br />
–manifested by a disturbance of tooth or<strong>de</strong>r and<br />
eruptive position- are rare, but their diagnosis and<br />
therapeutic approach are very chall<strong>en</strong>ging for<br />
the orthodontist. The maxillary perman<strong>en</strong>t canine<br />
usually transposes with the first premolar and<br />
occasionally with the lateral incisor.<br />
The aim of this paper is to update the aspects<br />
related to the conceptualisation, diagnosis<br />
and treatm<strong>en</strong>t of the differ<strong>en</strong>t types of <strong>de</strong>ntal<br />
transpositions. The authors offer a review of<br />
the literature published until October 2004,<br />
complem<strong>en</strong>ted with some illustrations and clinical<br />
pictures.<br />
PALABRAS CLAVE:<br />
Trastornos <strong>de</strong> la erupción, transposición <strong>de</strong>ntaria,<br />
transmigración <strong>de</strong>ntaria.<br />
KEY WORDS:<br />
eruption disor<strong>de</strong>rs, <strong>de</strong>ntal transposition, <strong>de</strong>ntal<br />
transmigration.<br />
Dra. Magdal<strong>en</strong>a Díaz<br />
<strong>de</strong> Atauri Bosch<br />
Lic<strong>en</strong>ciada <strong>en</strong> Odontología.<br />
Alumna <strong>de</strong>l programa <strong>de</strong><br />
postgrado <strong>de</strong> Ortodoncia <strong>de</strong> la<br />
Fundación Jiménez Díaz.<br />
Fecha <strong>de</strong> <strong>en</strong>trada: 29/10/2004.<br />
Fecha <strong>de</strong> aceptación<br />
para publicación: 2/11/2004.<br />
Correspon<strong>de</strong>ncia:<br />
Postgrado <strong>de</strong> Ortodoncia.<br />
Unidad <strong>de</strong> Ortodoncia. Fundación Jiménez Díaz.<br />
Avda. Reyes Católicos, 2. 28040 Madrid.<br />
I. DEFINICIÓN<br />
El término transposición proce<strong>de</strong> <strong>de</strong> las raíces<br />
latinas trans y positio, que significan respectivam<strong>en</strong>te<br />
más allá y posición: posición <strong>en</strong> otro<br />
lado. La TD (Transposición D<strong>en</strong>taria) también se<br />
ha <strong>de</strong>finido como una alteración <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo<br />
que condiciona una <strong>de</strong>sviación <strong>en</strong> la posición<br />
<strong>de</strong>ntaria, la cual se i<strong>de</strong>ntifica clínicam<strong>en</strong>te como<br />
el intercambio posicional <strong>de</strong> dos di<strong>en</strong>tes adyac<strong>en</strong>tes<br />
que altera el or<strong>de</strong>n natural <strong>de</strong> la arcada<br />
<strong>de</strong>ntaria. 1,2,3 En esta <strong>de</strong>finición estricta las condiciones<br />
que se establec<strong>en</strong> son, que se trate <strong>de</strong>:<br />
– a) una anomalía eruptiva, 4<br />
– b) con intercambio <strong>de</strong> posición <strong>en</strong>tre dos<br />
di<strong>en</strong>tes perman<strong>en</strong>tes adyac<strong>en</strong>tes, 3,5,6<br />
– c) <strong>en</strong> <strong>de</strong>sarrollo o ya erupcionados 1,7 y<br />
– d) <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l mismo cuadrante. 8,9<br />
Sin embargo, otros autores han optado por<br />
<strong>de</strong>finiciones más amplias con criterios más laxos.<br />
Por ejemplo, Shapira afirma que “la TD es una<br />
forma extrema <strong>de</strong> erupción ectópica <strong>en</strong> la cual<br />
un di<strong>en</strong>te perman<strong>en</strong>te se <strong>de</strong>sarrolla y erupciona<br />
<strong>en</strong> la posición normalm<strong>en</strong>te ocupada por otro<br />
di<strong>en</strong>te perman<strong>en</strong>te”. 10 Por su parte, Gholdston<br />
11 se refiere a las TD simplem<strong>en</strong>te como “una<br />
forma especial <strong>de</strong> erupción ectopica” y Ruprecht<br />
12 como “erupción casual aberrante”.<br />
Prof. <strong>de</strong>nt., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Págs. 145-156.<br />
33
DRA. BÁRBARA MILLA SITGES; DRA. MARINA OSORIO CAMPUZANO; DRA. MAGDALENA DÍAZ DE ATAURI BOSCH.<br />
TABLA I.<br />
TD MAXILARES<br />
CLASIFICACIÓN DE LAS TRANSPOSICIONES DENTARIAS<br />
a) Clasificación <strong>de</strong> Peck y Peck (1)<br />
• Canino–primer premolar (Mx C P1). Fig.1c<br />
• Canino–Incisivo Lateral (Mx C I2). Fig. 1d<br />
• Incisivo Lateral–Incisivo C<strong>en</strong>tral (Mx I2 I1). Fig.1e<br />
• Canino–Incisivo C<strong>en</strong>tral (Mx C I1). Fig. 1f<br />
• Canino–Primer Molar (Mx C M1).<br />
b) A<strong>de</strong>ndum <strong>de</strong> Ferrazini (17)<br />
• Tercer Molar–Segundo Molar (Mx M3 M2).<br />
• Cuarto Molar–Tercer Molar (Mx M4-M3).<br />
TD MANDIBULARES<br />
• Incisivo Lateral–Canino (Mn I2-C). Fig.1h.<br />
• Canino mandibular transmigrado / transerupcionado (Mn C Transmigrado). Fig.1i.<br />
II. CLASIFICACIÓN<br />
La literatura recoge distintos sistemas <strong>de</strong> clasificación<br />
<strong>en</strong> función <strong>de</strong> difer<strong>en</strong>tes criterios. La<br />
figura 1 repres<strong>en</strong>ta esquemáticam<strong>en</strong>te las modalida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> TD que aparec<strong>en</strong> <strong>en</strong> la clínica.<br />
1. TRANSPOSICIÓN COMPLETA- INCOMPLETA:<br />
Completa: Es aquella <strong>en</strong> la que tanto las coronas<br />
como las raíces están transpuestas.<br />
Incompleta: Es aquella <strong>en</strong> la que están transpuestas<br />
únicam<strong>en</strong>te las coronas, mi<strong>en</strong>tras que<br />
las raíces se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran <strong>en</strong> una posición relativam<strong>en</strong>te<br />
normal. Algunos autores exig<strong>en</strong> como<br />
condición sine qua non para el diagnóstico <strong>de</strong><br />
TD la posición transpuesta <strong>de</strong> las raíces, por<br />
lo cual prefier<strong>en</strong> <strong>de</strong>nominar a la transposición<br />
incompleta pseudotransposición. 5,8,13,14,15,16<br />
(Figura 1a).<br />
Otra situación posible, caracterizada por la<br />
colocación normal <strong>de</strong> las coronas con transposición<br />
<strong>de</strong> los ápices radiculares, aunque es <strong>de</strong>scrita<br />
<strong>en</strong> algunos trabajos, 15 no es consi<strong>de</strong>rada<br />
por todos los autores como pseudotransposición,<br />
sino que para algunos <strong>de</strong>bería incluirse<br />
<strong>en</strong>tre las TD verda<strong>de</strong>ras. (Figura 1b).<br />
2. MAXILAR–MANDIBULAR:<br />
2.1 TD MAXILARES<br />
Al ser las TD maxilares mucho más preval<strong>en</strong>tes<br />
que las mandibulares, varios autores han propuesto<br />
subclasificaciones <strong>de</strong> aquellas. La más<br />
aceptada es la <strong>de</strong> Peck y Peck, que <strong>en</strong>umeran<br />
cinco formas <strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tación clínica por or<strong>de</strong>n<br />
<strong>de</strong> frecu<strong>en</strong>cia. 1 Esta clasificación se basó <strong>en</strong> un<br />
análisis <strong>de</strong> 77 estudios internacionales publicados<br />
<strong>en</strong>tre 1817 y 1993 sobre un total <strong>de</strong> 201<br />
paci<strong>en</strong>tes. Los autores reclasificaron <strong>en</strong> algunos<br />
casos los diagnósticos recogidos <strong>en</strong> las publicaciones<br />
originales. En esta subclasificación<br />
<strong>de</strong> Peck y Peck, sólo se incluy<strong>en</strong> formas <strong>de</strong> TD<br />
maxilar <strong>en</strong> las que están implicados incisivos,<br />
caninos, primeros premolares y primeros molares.<br />
Reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te Ferrazini incorporó dos<br />
nuevas formas <strong>en</strong> las que estarían implicados<br />
segundos molares y cordales normales o supernumerarios.<br />
17<br />
Shapira y Kuftinec, 15 tras analizar la serie probablem<strong>en</strong>te<br />
más gran<strong>de</strong> <strong>en</strong>tre las publicadas –65<br />
paci<strong>en</strong>tes– no aceptan como verda<strong>de</strong>ras TD los<br />
dos últimos tipos <strong>de</strong> la clasificación <strong>de</strong> Peck y<br />
Peck (Mx C I1 y Mx C M1), ni los dos añadidos<br />
por Ferrazini (Mx M3 M2 y Mx M4-M3) porque<br />
TABLA II.<br />
consi<strong>de</strong>ran que todos ellos son simplem<strong>en</strong>te<br />
malposiciones o formas <strong>de</strong> erupción ectópica<br />
con <strong>de</strong>splazami<strong>en</strong>tos <strong>de</strong>ntarios extremos. De<br />
hecho, algún caso que podría ser interpretado<br />
como TD <strong>de</strong> molares ha sido publicado como<br />
impactación atípica <strong>de</strong> los mismos. 18,19<br />
Por último, se han <strong>de</strong>scrito casos <strong>de</strong> transposición<br />
con la implicación <strong>de</strong> di<strong>en</strong>tes supernumerarios,<br />
pero esos casos <strong>de</strong>berían consi<strong>de</strong>rarse<br />
falsas TD o pseudotransposiciones. 20,21<br />
2.2 TD MANDIBULARES<br />
Según Peck y Peck, 3 las pres<strong>en</strong>taciones clínicas<br />
<strong>de</strong> las TD <strong>en</strong> la arcada inferior son dos:<br />
I. Incisivo Lateral-Canino (Mn I2-C).<br />
II. Canino mandibular transmigrado (también<br />
llamado transerupcionado) (Transmigrado).<br />
La tabla I resume una clasificación ampliam<strong>en</strong>te<br />
cons<strong>en</strong>suada <strong>de</strong> las TD maxilares y mandibulares.<br />
En nuestro medio, Chaqués y Torres 22 propusieron<br />
una clasificación alternativa <strong>de</strong> las TD,<br />
or<strong>de</strong>nadas según su frecu<strong>en</strong>cia (Tabla II). Los<br />
autores hac<strong>en</strong> constar que <strong>en</strong> la transposición<br />
tipo V –canino superior/ primer molar– el canino<br />
erupciona <strong>en</strong> la posición <strong>de</strong>l primer molar<br />
<strong>en</strong> casos <strong>de</strong> pérdida prematura <strong>de</strong> éste.<br />
3. UNILATERAL- BILATERAL.<br />
4. TRANSPOSICIÓN DE DIENTES NO<br />
ERUPCIONADOS–TRANSPOSICIÓN DE DIENTES<br />
ERUPCIONADOS.<br />
III. EPIDEMIOLOGÍA<br />
Es difícil valorar con certeza la verda<strong>de</strong>ra preval<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> esta patología, t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta las<br />
discrepancias e imprecisiones <strong>en</strong> cuanto a su<br />
CLASIFICACIÓN DE LAS TRANSPOSICIONES DENTARIAS<br />
SEGÚN CHAQUÉS Y TORRES 22<br />
Tipo I. Superior <strong>de</strong> canino – 1º premolar.<br />
Tipo II. Superior <strong>de</strong> canino – incisivo lateral.<br />
Tipo III. Inferior <strong>de</strong> canino – incisivo lateral.<br />
Tipo IV. Superior <strong>de</strong> canino – 2º premolar.<br />
Tipo V. Superior <strong>de</strong> canino <strong>en</strong> posición <strong>de</strong> primer molar.<br />
Tipo VI. Superior con afectación <strong>de</strong>l incisivo c<strong>en</strong>tral.<br />
Tipo VII. Múltiples afectando a más <strong>de</strong> dos piezas <strong>en</strong> la misma hemiarcada.<br />
Tipo VIII. Bilaterales heterónimas. (TD <strong>de</strong> un cuadrante a otro).<br />
*Por cada uno <strong>de</strong> los tipos citados, <strong>de</strong>be incluirse la subdivisión:<br />
a) unilaterales.<br />
b) bilaterales.<br />
** Por cada uno <strong>de</strong> los tipos citados se admite que se trata <strong>de</strong> la forma completa <strong>de</strong> transposición.<br />
Caso <strong>de</strong> tratarse <strong>de</strong> una forma incompleta, <strong>de</strong>be especificarse.<br />
34<br />
Pág. 146. Ci<strong>en</strong>t. <strong>de</strong>nt., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004.
TRANSPOSICIONES DENTARIAS. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA.<br />
REPRESENTACIÓN ESQUEMÁTICA DE LOS DISTINTOS TIPOS DE TRANSPOSICIÓN DENTARIA.<br />
><br />
1a. TD incompleta incisivo lateral–canino maxilares: las raíces <strong>de</strong> ambos di<strong>en</strong>tes se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran<br />
<strong>en</strong> su posición habitual, mi<strong>en</strong>tras las coronas están intercambiadas.<br />
1b. TD incompleta canino–primer premolar maxilares con intercambio exclusivam<strong>en</strong>te<br />
radicular.<br />
1c. TD completa canino–primer premolar maxilares. 1d. TD completa canino–incisivo lateral maxilares.<br />
Ilustracion: Dra. Magdal<strong>en</strong>a Díaz <strong>de</strong> Atauri.<br />
1e. TD completa incisivo c<strong>en</strong>tral–incisivo lateral maxilares. 1f. TD completa canino–incisivo c<strong>en</strong>tral maxilares.<br />
1h. TD completa incisivo lateral–canino<br />
mandibulares.<br />
1g. Ci<strong>en</strong>t. TD completa <strong>de</strong>nt., Vol. canino–primer 4, Núm. 2, Febrero molar 2001. maxilares. Pág. 000.<br />
1i. Canino inferior izquierdo<br />
transmigrado con ret<strong>en</strong>ción<br />
<strong>de</strong>l canino temporal.<br />
35
DRA. BÁRBARA MILLA SITGES; DRA. MARINA OSORIO CAMPUZANO; DRA. MAGDALENA DÍAZ DE ATAURI BOSCH.<br />
FIGURA 2.<br />
a, b, c, d; Paci<strong>en</strong>te con transposición <strong>de</strong>l canino con primer premolar superior <strong>de</strong>recho y ag<strong>en</strong>esia <strong>de</strong> ambos incisivos laterales superiores.<br />
e, f; Una hermana gemela <strong>de</strong> la anterior pres<strong>en</strong>taba ag<strong>en</strong>esia <strong>de</strong> ambos incisivos laterales superiores.<br />
g, h; Un hermano pres<strong>en</strong>taba ag<strong>en</strong>esia <strong>de</strong>l incisivo lateral superior izquierdo.<br />
e, f; Una hermana gemela <strong>de</strong> la anterior pres<strong>en</strong>taba ag<strong>en</strong>esia <strong>de</strong> ambos incisivos laterales superiores.<br />
g, h; Un hermano pres<strong>en</strong>taba ag<strong>en</strong>esia <strong>de</strong>l incisivo lateral superior izquierdo.<br />
36<br />
Pág. 148. Ci<strong>en</strong>t. <strong>de</strong>nt., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004.
TRANSPOSICIONES DENTARIAS. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA.<br />
><br />
<strong>de</strong>finición <strong>en</strong> los distintos trabajos publicados<br />
y la escasez <strong>de</strong> publicaciones <strong>de</strong> series con<br />
muestras importantes. De hecho, muchas <strong>de</strong><br />
las publicaciones recogidas son sólo <strong>de</strong>scripciones<br />
<strong>de</strong> casos clínicos aislados. No obstante,<br />
se pue<strong>de</strong> afirmar que la TD es un trastorno<br />
eruptivo poco común. En la población g<strong>en</strong>eral<br />
su preval<strong>en</strong>cia es <strong>de</strong> 0’02%- 0’04%, 1,9,23,24<br />
mi<strong>en</strong>tras que <strong>en</strong> la población ortodóncica alcanza<br />
el 0’2-0’4%. 5,17,24<br />
Las transposiciones maxilares son mucho más<br />
frecu<strong>en</strong>tes que las mandibulares, cuya preval<strong>en</strong>cia<br />
no supera el 0.03% <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>ntales.<br />
2,3,5,9,24,25,26,27,28,29 La proporción TD maxilar<br />
/TD mandibular es aproximadam<strong>en</strong>te 4/1. 1<br />
El canino superior es el di<strong>en</strong>te más frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
implicado <strong>en</strong> las TD. 1,2,3,5,<br />
12,14,15,30,31,32,33<br />
Aparece transpuesto sobre<br />
todo con el primer premolar (Mx C-P1) y<br />
con m<strong>en</strong>or frecu<strong>en</strong>cia con el incisivo lateral<br />
(Mx C-I2). 1,5,6,8,9,13,15,24,34,35,36 Sin embargo,<br />
Chattopadhyay 37 <strong>en</strong>contró una mayor frecu<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> transposiciones canino-incisivo lateral.<br />
Las otras formas <strong>de</strong> transposición <strong>de</strong>l canino<br />
con el incisivo c<strong>en</strong>tral o el primer molar son<br />
excepcionales.<br />
Todos los tipos <strong>de</strong> TD aparec<strong>en</strong> con mayor<br />
frecu<strong>en</strong>cia unilateralm<strong>en</strong>te, aunque una<br />
cuarta parte <strong>de</strong> los casos son bilaterales.<br />
2,5,7,27,38,39,40,41,42<br />
Las TD afectan a ambos sexos, pero su preval<strong>en</strong>cia,<br />
como la <strong>de</strong> otros trastornos eruptivos,<br />
es mayor <strong>en</strong> las mujeres (75% <strong>de</strong> los casos).<br />
1,7,15,24,27,38,39 A este respecto se ha señalado<br />
que esa prefer<strong>en</strong>cia por el sexo fem<strong>en</strong>ino<br />
podría <strong>de</strong>berse simplem<strong>en</strong>te a que la mayor<br />
parte <strong>de</strong> las series analizadas se han obt<strong>en</strong>ido<br />
<strong>en</strong> clínicas ortodóncicas don<strong>de</strong> la proporción<br />
<strong>de</strong> varones es m<strong>en</strong>or. 37<br />
En cuanto a la influ<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la raza, se ha<br />
señalado que la caucásica se ve mucho más<br />
afectada que la negra, 7 pero no más que la<br />
ori<strong>en</strong>tal. 43 En este s<strong>en</strong>tido, Burnett, 44 tras revisar<br />
590 paci<strong>en</strong>tes africanos, <strong>en</strong>contró sólo tres<br />
casos <strong>de</strong> TD, si<strong>en</strong>do dos <strong>de</strong> ellos varones.<br />
IV. ETIOPATOGENIA<br />
La etiología <strong>de</strong> la TD no es <strong>de</strong>l todo conocida.<br />
Se han propuesto varias teorías al respecto, invocándose,<br />
por una parte, factores congénitos<br />
o hereditarios y, por otra, factores medioambi<strong>en</strong>tales.<br />
Estos últimos agruparían todas aquellas<br />
causas capaces <strong>de</strong> provocar <strong>de</strong>sviaciones <strong>de</strong><br />
los di<strong>en</strong>tes implicados durante su progresión<br />
eruptiva.<br />
La vía eruptiva <strong>de</strong>l canino es la más larga <strong>de</strong><br />
TABLA III.<br />
1. CAUSAS PRIMARIAS:<br />
• G<strong>en</strong>ética.<br />
todos los di<strong>en</strong>tes; su germ<strong>en</strong> se origina justam<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> la órbita y por palatino con<br />
respecto al premolar y al incisivo lateral, que<br />
se forman <strong>en</strong> una posición inferior. Después,<br />
empieza a <strong>de</strong>splazarse hacia labial y mesial. Si<br />
<strong>en</strong> ese camino <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra alguna obstrucción<br />
física, o un espacio óseo insufici<strong>en</strong>te, pue<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>sviarse y, o bi<strong>en</strong> impactarse por labial o palatino,<br />
o trasponerse con otro di<strong>en</strong>te. 5<br />
Cada uno <strong>de</strong> estos factores etiopatogénicos<br />
influye <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>te medida <strong>en</strong> las distintas<br />
formas <strong>de</strong> TD. 1<br />
Se podría por tanto sistematizar la etiología <strong>de</strong><br />
las TD <strong>de</strong>l sigui<strong>en</strong>te modo:<br />
ETIOLOGÍA DE LAS TD.<br />
2. CAUSAS SECUNDARIAS:<br />
• Traumatismos <strong>en</strong> <strong>de</strong>ntición temporal.<br />
• Falta <strong>de</strong> reabsorción <strong>de</strong> la raíz <strong>de</strong>l canino temporal.<br />
• Pérdida prematura <strong>de</strong>l canino temporal.<br />
• Procesos patologicos localizados: quistes, odontomas u otros tumores.<br />
• Di<strong>en</strong>tes supernumerarios.<br />
• Apiñami<strong>en</strong>tos severos.<br />
a) Causas primarias:<br />
Parece que el orig<strong>en</strong> g<strong>en</strong>ético es la teoría más<br />
aceptada, 1,2,7,26,45,46,47,48 si<strong>en</strong>do el patrón <strong>de</strong><br />
her<strong>en</strong>cia multifactorial. 1,47,49,50,51,52,53 La influ<strong>en</strong>cia<br />
g<strong>en</strong>ética condicionaría una alteración<br />
primaria <strong>en</strong> la localización <strong>de</strong> los gérm<strong>en</strong>es<br />
implicados y <strong>en</strong> la secu<strong>en</strong>cia eruptiva. 1,7<br />
En este s<strong>en</strong>tido se han publicado casos con un<br />
importante agrupami<strong>en</strong>to familiar. Así, reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
se ha comunicado el caso <strong>de</strong> una familia<br />
<strong>en</strong> la que tres hermanos pres<strong>en</strong>taban TD. 54<br />
Otro hecho que va a favor <strong>de</strong>l posible orig<strong>en</strong><br />
g<strong>en</strong>ético <strong>de</strong> las TD es su asociación con otra<br />
patología g<strong>en</strong>éticam<strong>en</strong>te condicionada, a<br />
la que se hace m<strong>en</strong>ción más a<strong>de</strong>lante. Por<br />
ejemplo, <strong>en</strong> el mom<strong>en</strong>to actual no se discute<br />
el compon<strong>en</strong>te g<strong>en</strong>ético <strong>de</strong> las ag<strong>en</strong>esias. Concretam<strong>en</strong>te,<br />
las mutaciones <strong>en</strong> el g<strong>en</strong> MSX1<br />
provocan ag<strong>en</strong>esia <strong>de</strong> los segundos premolares<br />
y terceros molares, y las que afectan al g<strong>en</strong><br />
PAX9 ocasionan ag<strong>en</strong>esia <strong>de</strong> los molares. Los<br />
resultados <strong>de</strong> las investigaciones <strong>de</strong> Peck y<br />
cols 3,25 apoyan la exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> una relación<br />
<strong>en</strong>tre la inclusión <strong>de</strong> los caninos superiores<br />
por palatino y la transposición <strong>de</strong> MnI2C con<br />
la ag<strong>en</strong>esia <strong>de</strong> los terceros molares. De ello podría<br />
<strong>de</strong>ducirse que las mutaciones <strong>en</strong> los g<strong>en</strong>es<br />
MSX1 y PAX9 también serían responsables <strong>de</strong><br />
las malposiciones <strong>de</strong> los caninos, <strong>en</strong>tre ella las<br />
transposiciones. La figura 2(a-d) recoge el caso<br />
<strong>de</strong> transposición <strong>de</strong>l 13 y el 14 con ag<strong>en</strong>esia<br />
<strong>de</strong> ambos incisivos laterales superiores. Esta<br />
paci<strong>en</strong>te t<strong>en</strong>ía una hermana gemela bivitelina<br />
con ag<strong>en</strong>esia <strong>de</strong> ambos incisivos laterales superiores<br />
y <strong>de</strong>sviación eruptiva <strong>de</strong> los caninos<br />
maxilares (fig. 2e-f); otro hermano pres<strong>en</strong>taba<br />
la ag<strong>en</strong>esia <strong>de</strong> un solo incisivo lateral superior<br />
(fig. 2g-h), y un cuarto hermano no mostraba<br />
ninguna alteración.<br />
No hay que olvidar, por último, la asociación<br />
<strong>de</strong> estas alteraciones eruptivas con ciertos síndromes<br />
g<strong>en</strong>éticos bi<strong>en</strong> <strong>de</strong>finidos. Así, Shapira<br />
y Chausu, 55 <strong>en</strong> un estudio realizado <strong>en</strong> 34<br />
paci<strong>en</strong>tes con Síndrome <strong>de</strong> Down, observaron<br />
una elevada preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> diversos trastornos<br />
<strong>de</strong> la erupción: ag<strong>en</strong>esia <strong>de</strong> terceros molares<br />
<strong>en</strong> un 74% <strong>de</strong> los casos, caninos impactados<br />
<strong>en</strong> el 15% y transposición <strong>de</strong> canino–premolar<br />
maxilar también <strong>en</strong> el 15%. Los investigadores<br />
concluyeron que estas anomalías eruptivas<br />
estarían vinculadas a la her<strong>en</strong>cia g<strong>en</strong>ética <strong>de</strong>l<br />
propio síndrome.<br />
b) Causas secundarias<br />
– La transposición <strong>de</strong>l canino superior con el<br />
incisivo lateral adyac<strong>en</strong>te se ha atribuido a traumatismos<br />
<strong>en</strong> la <strong>de</strong>ntición temporal. 1,7,10,56 El<br />
traumatismo produciría una dilaceración <strong>de</strong> la<br />
raíz <strong>de</strong>l incisivo perman<strong>en</strong>te que condicionaría<br />
a su vez la <strong>de</strong>sviación eruptiva <strong>de</strong>l canino. 53,57<br />
La figura 3 correspon<strong>de</strong> a un caso <strong>de</strong> transposición<br />
<strong>de</strong>l 13 y <strong>de</strong>l 12 con impactación <strong>de</strong>l 11.<br />
El paci<strong>en</strong>te había sufrido <strong>en</strong> el periodo <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntición<br />
mixta precoz un importante traumatismo<br />
maxilofacial.<br />
– También se ha invocado como causa secundaria<br />
o adquirida <strong>de</strong> TD la ret<strong>en</strong>ción <strong>de</strong>l canino<br />
Ci<strong>en</strong>t. <strong>de</strong>nt., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Pág. 149.<br />
37
DRA. BÁRBARA MILLA SITGES; DRA. MARINA OSORIO CAMPUZANO; DRA. MAGDALENA DÍAZ DE ATAURI BOSCH.<br />
a. b.<br />
Figura 3. Transposición <strong>de</strong>l canino superior <strong>de</strong>recho con el incisivo lateral adyac<strong>en</strong>te <strong>en</strong> un paci<strong>en</strong>te que había sufrido un traumatismo <strong>en</strong> <strong>de</strong>ntición temporal; a. Fotografía clínica;<br />
b. Radiografía panorámica.<br />
temporal o su perdida prematura. 23,58,59<br />
– La falta <strong>de</strong> reabsorción <strong>de</strong> la raíz <strong>de</strong>l canino<br />
temporal podría provocar interfer<strong>en</strong>cias mecánicas<br />
<strong>en</strong> la erupción <strong>de</strong>l canino maxilar perman<strong>en</strong>te<br />
induci<strong>en</strong>do su trasposición. 1,5,23,27<br />
– En algunos casos <strong>de</strong> TD se han <strong>de</strong>tectado<br />
procesos patológicos localizados capaces <strong>de</strong><br />
provocar interfer<strong>en</strong>cias con la erupción normal<br />
<strong>de</strong> algunos di<strong>en</strong>tes y favoreci<strong>en</strong>do su inclusión<br />
o ev<strong>en</strong>tualm<strong>en</strong>te su transposición: quistes,<br />
odontomas u otros tumores, 5,40,60 di<strong>en</strong>tes<br />
supernumerarios, apiñami<strong>en</strong>tos severos o,<br />
como ya se ha m<strong>en</strong>cionado, di<strong>en</strong>tes temporales<br />
ret<strong>en</strong>idos. 60 La figura 4 correspon<strong>de</strong> a un caso<br />
complejo <strong>de</strong> transposición <strong>de</strong>l 22 y el 23, <strong>en</strong> un<br />
paci<strong>en</strong>te que había <strong>de</strong>sarrollado un gran quiste<br />
<strong>de</strong> orig<strong>en</strong> infeccioso.<br />
– Algunos autores han atribuído la migración<br />
secundaria <strong>de</strong>l canino a factores congénitos<br />
más que a los adquiridos. 61<br />
V. PATOGENIA<br />
En cuanto a la patog<strong>en</strong>ia, la TD se ha puesto<br />
<strong>en</strong> relación con un posible intercambio <strong>en</strong> la<br />
a. b.<br />
c.<br />
Figura 4. Un gran quiste <strong>de</strong>ntario localizado <strong>en</strong> la región antero superior izquierda había producido la transposición <strong>de</strong>l incisivo lateral y el canino superiores izquierdos así como la<br />
impactación <strong>de</strong>l incisivo c<strong>en</strong>tral.<br />
A y b. Fotografías clínicas <strong>en</strong> las que pue<strong>de</strong> observarse la pérdida <strong>de</strong> las coronas con caries <strong>en</strong> los muñones radiculares; c. Radiografía panorámica.<br />
38<br />
Pág. 150. Ci<strong>en</strong>t. <strong>de</strong>nt., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004.
TRANSPOSICIONES DENTARIAS. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA.<br />
><br />
5a. 5b.<br />
5c.<br />
5d.<br />
Figura 5. TD canino-incisivo lateral maxilares izquierdos que clínicam<strong>en</strong>te no podía sospecharse (5 a y b). En la Rx. panorámica se observa el 23 no erupcionado situado <strong>en</strong>tre el 21 y<br />
el 22 (5 c). Obsérvese la imag<strong>en</strong> radiolúcida pericoronaria compatible con un pequeño quiste <strong>de</strong>ntígero. La TAC permite ubicar perfectam<strong>en</strong>te el canino y <strong>de</strong>scartar complicaciones<br />
asociadas (5d).<br />
posición <strong>de</strong> los gérm<strong>en</strong>es <strong>de</strong>ntarios durante su<br />
<strong>de</strong>sarrollo. 5,13,23,27<br />
Sin embargo, Shapira y Kuftinec 15 han señalado<br />
una difer<strong>en</strong>cia clara <strong>en</strong> cuanto al<br />
mecanismo patogénico <strong>de</strong> las TD maxilares y<br />
mandibulares. Para estos autores, mi<strong>en</strong>tras que<br />
<strong>en</strong> el maxilar la TD siempre es el resultado <strong>de</strong>l<br />
<strong>de</strong>splazami<strong>en</strong>to y erupción ectópica <strong>de</strong>l canino<br />
implicado, <strong>en</strong> la mandíbula se <strong>de</strong>riva típicam<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong> la migración distal <strong>de</strong>l incisivo lateral.<br />
En este caso, el canino inferior implicado <strong>en</strong> la<br />
TD erupciona <strong>en</strong> una posición a<strong>de</strong>cuada.<br />
Para explicar otras formas <strong>de</strong> TD <strong>en</strong> las que<br />
están implicados los molares maxilares, se ha<br />
invocado la exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> un trastorno local<br />
<strong>de</strong> la lámina <strong>de</strong>ntaria, la cual <strong>en</strong> condiciones<br />
normales prolifera distalm<strong>en</strong>te <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el primer<br />
molar para dar lugar a la formación <strong>de</strong> los gérm<strong>en</strong>es<br />
<strong>de</strong> los últimos molares. 17<br />
No se ha <strong>en</strong>contrado ninguna explicación que<br />
justifique la mayor preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> transposiciones<br />
<strong>en</strong> el lado izquierdo, señalada por varios<br />
autores. 37,42<br />
VI. DIAGNÓSTICO<br />
Las TD, cuando están totalm<strong>en</strong>te <strong>de</strong>sarrolladas,<br />
se diagnostican<br />
clínicam<strong>en</strong>te. Sin<br />
embargo, <strong>en</strong> fase <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>sarrollo el diagnóstico<br />
es radiológico.<br />
La radiografía panorámica<br />
es la técnica<br />
clásica más utilizada,<br />
ya que ofrece una<br />
excel<strong>en</strong>te visión <strong>de</strong><br />
conjunto. No obstante,<br />
<strong>en</strong> los últimos<br />
años se está utilizando<br />
cada vez más<br />
la tomografía computerizada<br />
axial o espiral<br />
conv<strong>en</strong>cional, que resulta particularm<strong>en</strong>te<br />
reveladora para ubicar con total precisión y<br />
<strong>en</strong> toda su longitud los di<strong>en</strong>tes que pres<strong>en</strong>tan<br />
<strong>de</strong>sviaciones eruptivas, así como las complicaciones<br />
<strong>de</strong>rivadas <strong>de</strong> dichos trastornos. A este<br />
Figura 6. Transmigración <strong>de</strong>l canino inferior izquierdo con ret<strong>en</strong>ción <strong>de</strong>l antecesor temporal<br />
correspondi<strong>en</strong>tes asociada con la inclusión <strong>de</strong> ambos caninos superiores perman<strong>en</strong>tes.<br />
Ci<strong>en</strong>t. <strong>de</strong>nt., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Pág. 151.<br />
39
DRA. BÁRBARA MILLA SITGES; DRA. MARINA OSORIO CAMPUZANO; DRA. MAGDALENA DÍAZ DE ATAURI BOSCH.<br />
a. b.<br />
c. d.<br />
c.<br />
Figura 7. En este paci<strong>en</strong>te, se optó por mant<strong>en</strong>er las posiciones transpuestas <strong>de</strong>l 13 y el 12, realizando su remo<strong>de</strong>lación posterior. El 23 incluído se recondujo.<br />
a. Imag<strong>en</strong> oclusal antes <strong>de</strong> com<strong>en</strong>zar el tratami<strong>en</strong>to. b. Imag<strong>en</strong> oclusal durante el tratami<strong>en</strong>to ortodóncico. Se está reconduci<strong>en</strong>do el 23 incluido y mant<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do las posiciones<br />
traspuestas <strong>de</strong>l 13 y el 12; c. Una vez finalizado el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> ortodoncia y antes <strong>de</strong> proce<strong>de</strong>r a la remo<strong>de</strong>lación estética <strong>de</strong> los di<strong>en</strong>tes transpuestos; d. Tallado previo a la<br />
rmo<strong>de</strong>lación; e. Carillas <strong>de</strong> porcelana sobre el 13 y el 12.<br />
respecto, Ericson y Kurol 62,63 comunicaron<br />
que mediante la TAC se increm<strong>en</strong>taba notablem<strong>en</strong>te<br />
la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> casos <strong>de</strong> reabsorción<br />
radicular <strong>en</strong> incisivos adyac<strong>en</strong>tes a caninos incluidos<br />
<strong>en</strong> comparación con los diagnosticados<br />
únicam<strong>en</strong>te mediante RX conv<strong>en</strong>cional (periapical<br />
o panorámica). 64 La figura 5 correspon<strong>de</strong><br />
a un caso <strong>de</strong> TD que clínicam<strong>en</strong>te no podía<br />
sospecharse (5 a). En la Rx panorámica pudo<br />
<strong>de</strong>tectarse la transposición <strong>de</strong>l 23 y el 22. El<br />
primero pres<strong>en</strong>taba una imag<strong>en</strong> radiolúcida pericoronaria<br />
compatible con un pequeño quiste<br />
<strong>de</strong>ntígero. En la TAC se confirmó el diagnóstico<br />
y se ubicó perfectam<strong>en</strong>te el canino <strong>de</strong> cara a su<br />
exposición quirúrgica.<br />
Se ha recom<strong>en</strong>dado la aplicación <strong>de</strong> la tomografía<br />
digital como alternativa a la TC conv<strong>en</strong>cional<br />
<strong>en</strong> las impactaciones <strong>de</strong>ntarias. Aunque esta<br />
40<br />
Pág. 152. Ci<strong>en</strong>t. <strong>de</strong>nt., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004.
TRANSPOSICIONES DENTARIAS. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA.<br />
><br />
técnica no permite visualizar con precisión las<br />
estructuras más sutiles y es ina<strong>de</strong>cuada para<br />
valorar las partes blandas, supone una m<strong>en</strong>or<br />
dosis <strong>de</strong> radiación y unos costes inferiores y las<br />
reconstrucciones tridim<strong>en</strong>sionales que ofrece <strong>de</strong><br />
las estructuras óseas y <strong>de</strong>ntarias son excel<strong>en</strong>tes.<br />
VII. PATOLOGÍA ASOCIADA:<br />
Como ya ha sido com<strong>en</strong>tado anteriorm<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> el apartado <strong>de</strong> epi<strong>de</strong>miología, el canino<br />
superior es el di<strong>en</strong>te que con más frecu<strong>en</strong>cia<br />
sufre TD. La transposición <strong>de</strong>l canino superior<br />
se acompaña <strong>de</strong> otras anomalías, como<br />
ag<strong>en</strong>esias (40 %), ret<strong>en</strong>ción <strong>de</strong>l canino <strong>de</strong>ciduo<br />
(50 %), 2,9,26,27,37,41,42 incisivos laterales<br />
superiores conoi<strong>de</strong>s (25 %), y alteraciones <strong>de</strong><br />
la forma <strong>de</strong> otros di<strong>en</strong>tes, 9,37,41,42 así como<br />
di<strong>en</strong>tes supernumerarios 42 y caninos incluidos<br />
por palatino. 25 En la figura 6 po<strong>de</strong>mos ver un<br />
caso <strong>de</strong> transmigración <strong>de</strong>l 33, asociado con<br />
caninos maxilares superiores incluidos. Remitimos<br />
a<strong>de</strong>más al lector a la figura 2a – 2d que<br />
nos mostraba un caso <strong>de</strong> asociación <strong>de</strong> TD con<br />
ag<strong>en</strong>esia <strong>de</strong> incisivos laterales superiores.<br />
Peck y cols <strong>en</strong> 1993 7 realizaron un estudio <strong>de</strong><br />
43 casos <strong>de</strong> transposición <strong>de</strong>l canino maxilar con<br />
el primer premolar. El 37% <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong><br />
la muestra pres<strong>en</strong>taba alguna ag<strong>en</strong>esia (excluy<strong>en</strong>do<br />
los terceros molares). La más frecu<strong>en</strong>te<br />
era la <strong>de</strong>l incisivo lateral maxilar, seguido <strong>de</strong>l<br />
2º premolar mandibular; Un 16% t<strong>en</strong>ía incisivo<br />
lateral maxilar conoi<strong>de</strong>. Consi<strong>de</strong>rando <strong>en</strong> conjunto<br />
la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> ag<strong>en</strong>esias y la malformación<br />
conoi<strong>de</strong>, el 49% <strong>de</strong> todos los individuos <strong>de</strong><br />
la muestra se <strong>en</strong>contraban afectados.<br />
En lo que se refiere a la arcada inferior, Peck y<br />
cols analizaron una muestra <strong>de</strong> 60 casos (muestra<br />
<strong>de</strong> estudio), 3 y compararon sus resultados<br />
con los <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong> una revisión <strong>de</strong> todos los<br />
artículos publicados antes <strong>de</strong> 1998, que <strong>en</strong> conjunto<br />
recogían otros 50 casos (muestra combinada).<br />
Sus observaciones fueron las si-gui<strong>en</strong>tes:<br />
– El 27% <strong>de</strong> los 60 casos <strong>de</strong> su serie pres<strong>en</strong>taba<br />
patología <strong>de</strong>ntal asociada a la transposición:<br />
ag<strong>en</strong>esias <strong>de</strong> terceros molares, seguido <strong>de</strong><br />
la ag<strong>en</strong>esia <strong>de</strong>l segundo premolar inferior, y /<br />
o incisivo lateral maxilar conoi<strong>de</strong> (10%). Esta<br />
proporción era <strong>de</strong>l 18% <strong>en</strong> los 50 casos <strong>de</strong><br />
otros autores.<br />
– La ag<strong>en</strong>esia <strong>de</strong>ntaria (excluy<strong>en</strong>do los terceros<br />
molares) afectaba al 12% <strong>de</strong> la muestra <strong>de</strong> estudio,<br />
y al 14 % <strong>de</strong> la muestra combinada.<br />
– Entre las ag<strong>en</strong>esias era más frecu<strong>en</strong>te la <strong>de</strong>l<br />
incisivo lateral maxilar (2 y 9% <strong>en</strong> las muestras<br />
<strong>de</strong> estudio y combinada respectivam<strong>en</strong>te) seguida<br />
por la <strong>de</strong>l segundo premolar inferior (8 y<br />
5% respectivam<strong>en</strong>te).<br />
– El incisivo lateral maxilar conoi<strong>de</strong> se daba <strong>en</strong><br />
el 10 y 9 % respectivam<strong>en</strong>te.<br />
– Aplicando la odds ratio, no parece existir una<br />
asociación <strong>en</strong>tre ag<strong>en</strong>esia <strong>de</strong>l incisivo lateral<br />
maxilar y transposición <strong>de</strong>l incisivo lateral y el<br />
canino <strong>en</strong> la arcada inferior.<br />
– La discrepancia <strong>de</strong> resultados <strong>en</strong>tre ambos estudios<br />
podría <strong>de</strong>berse a sesgos <strong>en</strong> la selección <strong>de</strong><br />
casos para publicación <strong>en</strong> la muestra combinada,<br />
constituída por muestras pequeñas y <strong>de</strong>scripciones<br />
<strong>de</strong> casos clínicos (casos más llamativos, con<br />
patología más apar<strong>en</strong>te o peculiar etc...).<br />
a. b.<br />
c.<br />
d.<br />
Figura 8. TD <strong>de</strong>l 13 y el 14 <strong>en</strong> un paci<strong>en</strong>te con biprotrusión <strong>de</strong>ntaria marcada que aconsejaba realizar extracciones <strong>de</strong> premolares para rectificar el perfil. Se <strong>de</strong>cidió extraer el 14 <strong>en</strong><br />
el cuadrante afectado, resolvi<strong>en</strong>do así la TD y la biprotrusión simultáneam<strong>en</strong>te. a Fotografía intraoral frontal y b. Oclusal superior, antes <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to. c RX panorámica antes <strong>de</strong>l<br />
tratami<strong>en</strong>to. d. Cefalometría mostrando el ángulo interincisal agudo.<br />
Ci<strong>en</strong>t. <strong>de</strong>nt., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Pág. 153.<br />
41
DRA. BÁRBARA MILLA SITGES; DRA. MARINA OSORIO CAMPUZANO; DRA. MAGDALENA DÍAZ DE ATAURI BOSCH.<br />
a.<br />
b.<br />
c.<br />
d.<br />
e.<br />
Figura 9. TD <strong>de</strong>l 13 y el 14 con ag<strong>en</strong>esia <strong>de</strong> ambos incisivos laterales<br />
superiores (paci<strong>en</strong>te que aparece <strong>en</strong> la figura 2b); el plan <strong>de</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to incluye la resolución <strong>de</strong> la transposicion y el posterior<br />
cierre <strong>de</strong> los espacios <strong>de</strong> las ag<strong>en</strong>esias con remo<strong>de</strong>lación <strong>de</strong> los<br />
caninos para transformarlos <strong>en</strong> incisivos laterales. a. Fotografía<br />
oclusal antes <strong>de</strong> com<strong>en</strong>zar el tratami<strong>en</strong>to ortodóncico; b-e Distintos<br />
mom<strong>en</strong>tos <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to<br />
42<br />
ortodóncico.<br />
En otro trabajo posterior, Peck y cols, 25<br />
analizaron una gran muestra <strong>de</strong> 161 paci<strong>en</strong>tes<br />
<strong>de</strong> distintas razas –predominando<br />
la blanca– que dividieron, según su patología,<br />
<strong>en</strong> 3 grupos:<br />
– 1. Caninos superiores incluidos por<br />
palatino.<br />
– 2. Transposición <strong>de</strong> MnI2C.<br />
– 3. Transposicion <strong>de</strong> MxCP1.<br />
Con respecto a la patología asociada observaron<br />
una elevada preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>:<br />
– Ag<strong>en</strong>esia <strong>de</strong> terceros molares <strong>en</strong> los grupos<br />
con inclusión <strong>de</strong> caninos por palatino y<br />
con transposición <strong>de</strong> MnI2C.<br />
– Ag<strong>en</strong>esia <strong>de</strong> IL maxilar <strong>en</strong> el grupo con<br />
transposición <strong>de</strong> MxCP1.<br />
– Ag<strong>en</strong>esia <strong>de</strong> 2º premolar inferior <strong>en</strong> los<br />
tres grupos estudiados.<br />
Varios autores han señalado una mayor<br />
preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> reabsorción radicular <strong>en</strong> las<br />
TD que implican al canino superior, al igual<br />
que <strong>en</strong> la inclusión o impactación simple<br />
<strong>de</strong>l mismo. 65,66<br />
Por el contrario, no se han <strong>en</strong>contrado<br />
asociaciones significativas <strong>en</strong>tre TD y maloclusiones<br />
<strong>en</strong> s<strong>en</strong>tido anteroposterior o<br />
transversal.<br />
VIII. TRATAMIENTO<br />
La información que recoge la literatura sobre<br />
casos tratados es escasa y no permite<br />
establecer pautas <strong>de</strong> aplicación g<strong>en</strong>eral.<br />
Muchos <strong>de</strong> los artículos publicados son<br />
aproximaciones teóricas ilustradas por casos<br />
clínicos <strong>de</strong> carácter simplem<strong>en</strong>te diagnóstico.<br />
67 Los que recog<strong>en</strong> casos tratados,<br />
aunque con excepciones, 15,16,22,24,68,69<br />
rara vez expon<strong>en</strong> <strong>de</strong> forma porm<strong>en</strong>orizada<br />
los procedimi<strong>en</strong>tos mecánicos seguidos.<br />
En cualquier caso es evi<strong>de</strong>nte que el tratami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> las TD <strong>de</strong>be ajustarse a las<br />
necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cada paci<strong>en</strong>te.<br />
Se han propuesto varias opciones <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
para las TD: 15,16<br />
1. Alinear los di<strong>en</strong>tes involucrados <strong>en</strong> la<br />
TD mant<strong>en</strong>iéndolos <strong>en</strong> la posición transpuesta<br />
(figura 7).<br />
2. Extraer uno <strong>de</strong> los dos di<strong>en</strong>tes transpuestos<br />
(o ambos) (figura 8).<br />
3. Corregir completam<strong>en</strong>te las posiciones<br />
transpuestas (figura 9).<br />
Para seleccionar la opción terapéutica<br />
más a<strong>de</strong>cuada hay que evaluar múltiples<br />
factores:<br />
– Carácter completo o incompleto <strong>de</strong> la<br />
TD.<br />
– Posición <strong>de</strong> las raíces.<br />
– Estética <strong>de</strong>ntal y facial.<br />
– Oclusión.<br />
– Edad <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.<br />
– Motivación <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.<br />
– Duración extra previsible <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to.<br />
TD completas versus incompletas.<br />
Por lo g<strong>en</strong>eral, tanto <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista<br />
estético como funcional, la mejor opción es<br />
resolver la TD colocando los di<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> sus posiciones<br />
a<strong>de</strong>cuadas. Cuando la TD es incompleta,<br />
el procedimi<strong>en</strong>to dirigido a <strong>en</strong><strong>de</strong>rezar, rotar y alinear<br />
las coronas <strong>en</strong> sus posiciones habituales es<br />
relativam<strong>en</strong>te s<strong>en</strong>cillo siempre que exista –o se<br />
pueda obt<strong>en</strong>er– sufici<strong>en</strong>te espacio <strong>en</strong> la arcada.<br />
Chaqués y Torres 22 recomi<strong>en</strong>dan ciertas pautas<br />
biomecánicas para resolver las TD maxilares incompletas:<br />
El traslado <strong>de</strong> los di<strong>en</strong>tes traspuestos<br />
–cuyas raíces manti<strong>en</strong><strong>en</strong> posiciones correctas–<br />
<strong>de</strong>be hacerse sigui<strong>en</strong>do la ori<strong>en</strong>tación que pres<strong>en</strong>tan.<br />
Es <strong>de</strong>cir, la corona situada por vestibular<br />
<strong>de</strong>be <strong>de</strong>splazarse por vestibular y la situada por<br />
lingual o palatino, <strong>de</strong>be <strong>de</strong>splazarse por lingual o<br />
palatino. Si es preciso, la corona situada por lingual<br />
se trasladará a una posición aún más lingual,<br />
a fin <strong>de</strong> obt<strong>en</strong>er un pasillo osteoalveolar “<strong>de</strong> seguridad”<br />
que facilite luego el <strong>de</strong>splazami<strong>en</strong>to <strong>en</strong><br />
paralelo <strong>de</strong> las dos coronas traspuestas.<br />
Sin embargo, <strong>en</strong> las TD maxilares completas<br />
este tratami<strong>en</strong>to i<strong>de</strong>al resulta muchas veces<br />
imposible técnicam<strong>en</strong>te y a<strong>de</strong>más pue<strong>de</strong> no<br />
ser práctico. Según algunos autores, 70 <strong>en</strong> la<br />
TD maxilar completa no se pue<strong>de</strong>n conducir los<br />
di<strong>en</strong>tes afectados a su posición a<strong>de</strong>cuada porque<br />
el hueso palatino es <strong>de</strong>masiado fino; durante<br />
el int<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>de</strong>splazami<strong>en</strong>to existiría un<br />
gran riesgo <strong>de</strong> lesión <strong>de</strong> las raíces y estructuras<br />
<strong>de</strong> soporte, por lo que estaría siempre justificado<br />
el alinear los di<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> las posiciones<br />
transpuestas, a pesar <strong>de</strong>l compromiso estético<br />
que ello comportaría. 1,13<br />
Para aquellos casos <strong>en</strong> que se int<strong>en</strong>te resolver<br />
la TD completa llevando los di<strong>en</strong>tes a sus posiciones<br />
fisiológicas <strong>en</strong> la arcada, Chaqués y Torres<br />
22 hac<strong>en</strong> también algunas recom<strong>en</strong>daciones<br />
biomecánicas: En estos casos, la vía <strong>de</strong>l <strong>de</strong>scruzami<strong>en</strong>to<br />
v<strong>en</strong>drá dada por la posición <strong>de</strong>l ápice<br />
<strong>de</strong>l di<strong>en</strong>te que pres<strong>en</strong>te mayor inclinación, ya<br />
sea hacia vestibular o hacia lingual. Habría que<br />
alinear inicialm<strong>en</strong>te las coronas con los ápices<br />
<strong>en</strong> s<strong>en</strong>tido vestíbulo-lingual y posteriorm<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong>scruzarlas <strong>en</strong> paralelo.<br />
Los movimi<strong>en</strong>tos dirigidos a realizar el alineami<strong>en</strong>to<br />
previo al <strong>de</strong>scruzami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser lo<br />
m<strong>en</strong>os traumáticos posible para evitar el daño<br />
periodontal y el riesgo <strong>de</strong> reabsorción.<br />
Pág. 154. Ci<strong>en</strong>t. <strong>de</strong>nt., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004.
TRANSPOSICIONES DENTARIAS. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA.<br />
><br />
Tratami<strong>en</strong>to conservador fr<strong>en</strong>te a extracción<br />
<strong>de</strong> un di<strong>en</strong>te implicado <strong>en</strong> la TD.<br />
Cuando el análisis global <strong>de</strong> la maloclusión<br />
aconseja realizar extracciones <strong>de</strong> bicúspi<strong>de</strong>s y la<br />
TD afecta a uno <strong>de</strong> ellos, la opción es s<strong>en</strong>cilla:<br />
se extrae el bicúspi<strong>de</strong> implicado <strong>en</strong> la TD <strong>en</strong> el<br />
cuadrante afectado. Cuando la TD es caninoincisivo<br />
lateral, pue<strong>de</strong> interesar la extracción<br />
<strong>de</strong>l incisivo traspuesto convirti<strong>en</strong>do el caso <strong>en</strong><br />
una maloclusión equiparable a la <strong>de</strong>rivada <strong>de</strong><br />
la ag<strong>en</strong>esia unilateral <strong>de</strong> dicho incisivo. Una vez<br />
extraído el di<strong>en</strong>te traspuesto, se cerraría el espacio<br />
y se remo<strong>de</strong>laría el canino <strong>en</strong> posición <strong>de</strong><br />
lateral y ev<strong>en</strong>tualm<strong>en</strong>te el premolar <strong>en</strong> posición<br />
<strong>de</strong> canino.<br />
En algunos casos <strong>de</strong> TD C-IL pue<strong>de</strong> interesar<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista funcional extraer el<br />
incisivo, distalar el canino y colocar un implante<br />
<strong>en</strong> la posición <strong>de</strong>l incisivo lateral.<br />
TD maxilares: Canino premolar y canino<br />
incisivo lateral.<br />
Las repercusiones estéticas y funcionales que<br />
supone el mant<strong>en</strong>er las posiciones traspuestas<br />
<strong>en</strong> la arcada superior son distintas según se<br />
trate <strong>de</strong> una transposición completa <strong>de</strong>l caninoprimer<br />
premolar o <strong>de</strong>l incisivo lateral-canino. En<br />
el primer caso bastaría con tallar la cúspi<strong>de</strong> <strong>de</strong>l<br />
canino <strong>en</strong> posición <strong>de</strong>l premolar y reconstruir<br />
una guía a partir <strong>de</strong> la cúspi<strong>de</strong> vestibular <strong>en</strong><br />
el premolar situado <strong>en</strong> la posición <strong>de</strong>l canino<br />
tras tallar su cúspi<strong>de</strong> palatina. De hecho Peck<br />
y Peck 1 recomi<strong>en</strong>dan mant<strong>en</strong>er la TD <strong>en</strong> estos<br />
paci<strong>en</strong>tes cuando el trastorno está totalm<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong>sarrollado. En <strong>de</strong>ntición mixta se pue<strong>de</strong> int<strong>en</strong>tar<br />
la intercepción mediante extracción <strong>de</strong><br />
temporales y aparatología precoz.<br />
Por el contrario, la resolución estética <strong>de</strong>l problema<br />
que plantea mant<strong>en</strong>er la transposición<br />
<strong>de</strong>l canino con el incisivo lateral es mucho más<br />
complicada y el riesgo <strong>de</strong> comprometer la estética<br />
<strong>de</strong> la sonrisa mucho mayor. En estos casos<br />
hay que combinar los recursos <strong>de</strong> la odontología<br />
estética mediante la colocación <strong>de</strong> composites<br />
o carillas y la cirugía mucogingival. 15,16,71<br />
Tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las transposiciones<br />
mandibulares. 3<br />
Básicam<strong>en</strong>te los criterios para la elección<br />
<strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to son los mismos que los que<br />
presi<strong>de</strong>n las TD maxilares. Sin embargo hay<br />
que señalar que si la resolución <strong>de</strong> una TD<br />
completa <strong>en</strong> la arcada superior pue<strong>de</strong> ser<br />
factible <strong>en</strong> algunos casos excepcionales <strong>en</strong><br />
manos muy expertas, <strong>en</strong> la arcada inferior esa<br />
opción no <strong>de</strong>be nunca int<strong>en</strong>tarse. La anatomía<br />
<strong>de</strong>l maxilar ti<strong>en</strong>e una cierta “holgura”, inexist<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> la arquitectura mandibular, <strong>en</strong> la cual<br />
la proximidad <strong>de</strong> las tablas externa e interna<br />
<strong>de</strong> hueso compacto imposibilita cualquier<br />
<strong>de</strong>splazami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>ntario que suponga la necesidad<br />
<strong>de</strong> superponer <strong>en</strong> un mom<strong>en</strong>to dado<br />
dos di<strong>en</strong>tes <strong>en</strong>tre ambas tablas óseas.<br />
Edad <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te. Tratami<strong>en</strong>to precoz e<br />
interceptivo<br />
Las TD se pue<strong>de</strong>n tratar <strong>en</strong> una o dos fases<br />
según el grado <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo eruptivo <strong>en</strong> el<br />
mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l diagnóstico. La edad adulta <strong>de</strong>l<br />
paci<strong>en</strong>te va a favor <strong>de</strong> mant<strong>en</strong>er las posiciones<br />
anómalas <strong>de</strong> los di<strong>en</strong>tes afectados por la TD, 72<br />
aunque se pue<strong>de</strong>n int<strong>en</strong>tar tratami<strong>en</strong>tos “heróicos”.<br />
73<br />
En ocasiones las TD se diagnostican <strong>en</strong> el periodo<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>ntición mixta cuando todavía no<br />
están erupcionados los di<strong>en</strong>tes implicados.<br />
En esos casos pue<strong>de</strong> existir la posibilidad <strong>de</strong> interceptar<br />
la alteración eruptiva guiando la erupción<br />
mediante un programa muy cuidadoso <strong>de</strong><br />
extracciones seriadas. 68,72 Sin embargo hay que<br />
señalar que este procedimi<strong>en</strong>to rara vez ti<strong>en</strong>e<br />
éxito si el <strong>de</strong>sarrollo radicular está ya bastante<br />
avanzado. Se ha señalado que <strong>en</strong> la transposición<br />
canino superior-primer premolar, la mejor<br />
respuesta al tratami<strong>en</strong>to se obti<strong>en</strong>e cuando la<br />
punta <strong>de</strong> la cúspi<strong>de</strong> <strong>de</strong>l canino se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra<br />
por <strong>en</strong>cima <strong>de</strong> la raíz <strong>de</strong>l premolar. 1<br />
En la arcada mandibular la respuesta a la intercepción<br />
parece ser mejor. 3,74<br />
Duración <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to. Factores<br />
psicosociales.<br />
Lógicam<strong>en</strong>te las distintas opciones terapéuticas<br />
para la resolución <strong>de</strong> las TD condicionan distintas<br />
duraciones estimadas <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to. Este<br />
hecho, junto con la motivación <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te y<br />
otros factores psicosociales <strong>de</strong>be ser también<br />
t<strong>en</strong>ido <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta a la hora <strong>de</strong> tomar <strong>de</strong>cisiones.<br />
IX. CONCLUSIONES<br />
La TD, auque no es una patología común,<br />
<strong>de</strong>be ser <strong>de</strong>scartada <strong>en</strong> el periodo <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntición<br />
mixta, <strong>en</strong> el cual con medidas interceptivas<br />
a<strong>de</strong>cuadas se pue<strong>de</strong> resolver el problema o<br />
facilitar su posterior tratami<strong>en</strong>to ortodóncico.<br />
Cuando el trastorno está totalm<strong>en</strong>te <strong>de</strong>sarrollado,<br />
el tratami<strong>en</strong>to resulta muchas veces<br />
difícil, si no imposible. El compon<strong>en</strong>te g<strong>en</strong>ético<br />
<strong>de</strong> muchas TD <strong>de</strong>be llevar al clínico a buscar<br />
la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> otros casos <strong>de</strong> transposición u<br />
otras anomalías morfológicas o eruptivas <strong>en</strong> el<br />
mismo paci<strong>en</strong>te o sus familiares.<br />
AGRADECIMIENTOS<br />
A la Dra. Margarita Varela, jefe <strong>de</strong> la Unidad<br />
<strong>de</strong> Ortodoncia y Directora <strong>de</strong>l Programa <strong>de</strong><br />
Postgrado <strong>de</strong> la Fundación Jiménez Díaz que ha<br />
realizado la revisión crítica <strong>de</strong> este trabajo y nos<br />
ha facilitado las imág<strong>en</strong>es clínicas.<br />
BIBLIOGRAFÍA.<br />
1. Peck S, Peck L. Classification of maxillary tooth<br />
transpositions. Am J Orthod D<strong>en</strong>tofac Orthop<br />
1995; 107: 505-17.<br />
2. Chattopadhyay A. Transposition of teeth and<br />
g<strong>en</strong>etic etiology. Angle Orthod 1998; 66: 147-<br />
152.<br />
3. Peck S, Peck L, Kataja M. Mandibular lateral<br />
incisor-canine transposition, concomitant <strong>de</strong>ntal<br />
anomalies, and g<strong>en</strong>etic control. Angle Orthod<br />
1998; 68: 455-466.<br />
4. Thoma KH, Golman HM. (1960) Oral Pathology,<br />
Ed.5 St Louis, The C. V. Mosby Company,<br />
p.79, citado por Joshi y Bratt <strong>en</strong>: Canine transposition.<br />
Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1971;<br />
31:49-54.<br />
5. Joshi MR, Bhatt NA. Canine transposition. Oral<br />
Surg Oral Med Oral Pathol 1971; 31: 49-54.<br />
6. Bu<strong>en</strong>viaje TM, Rapp P. D<strong>en</strong>tal anomalies in<br />
childr<strong>en</strong>: a clinical and radiographyc survey. ASDC<br />
J D<strong>en</strong>t Child 1984; 51: 42-46.<br />
7. Peck L, Peck S, Attia Y. Maxillary canine- first<br />
premolar transposition, associated <strong>de</strong>ntal anomalies<br />
and g<strong>en</strong>etic basis. Angle Orthod 1993; 63:<br />
99-109.<br />
8. Bassigny F. Les transpositons <strong>de</strong> canines perman<strong>en</strong>tes<br />
et leur traitem<strong>en</strong>t: une approche prev<strong>en</strong>tive.<br />
Rev Orthop D<strong>en</strong>to Faciale 1990; 24:151-164.<br />
9. Shapira Y, Kuftinec M. Tooth transpositions- a<br />
review of literature and treatm<strong>en</strong>t consi<strong>de</strong>rations.<br />
Angle Orthod 1989; 59: 271-6.<br />
10. Shapira Y, Kuftinec MM. Maxilary canine-lateral<br />
incisor transposition: orthodontic managem<strong>en</strong>t.<br />
Am J Orthod D<strong>en</strong>tofac Orthop 1989; 95: 439-44.<br />
11. Gholdston LR, Williams PR. Bilateral transposition<br />
of maxillary canines and lateral incisors: a rare<br />
condition. ASDC J D<strong>en</strong>t Child 1984; 51:58-63.<br />
12. Ruprecht A, Batniji S, El-Neweihi E. The inci-<br />
Ci<strong>en</strong>t. <strong>de</strong>nt., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Pág. 155.<br />
43
CASO CLÍNICO<br />
Simulación médico legal <strong>en</strong><br />
Odontoestomatología.<br />
><br />
Dr. Jesús Jover Olmeda.<br />
Médico especialista <strong>en</strong> Estomatología.<br />
Práctica privada Cu<strong>en</strong>ca.<br />
Correspon<strong>de</strong>ncia:<br />
Jesús Jover Olmeda<br />
Carretería 19, 1º. 16002 Cu<strong>en</strong>ca<br />
jjover@eurociber.es<br />
Fax (+34)969230285<br />
RESUMEN:<br />
Los paci<strong>en</strong>tes que fing<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er síntomas para<br />
b<strong>en</strong>eficiarse <strong>de</strong> una in<strong>de</strong>mnización <strong>de</strong> un seguro<br />
a t<strong>en</strong>or <strong>de</strong> una <strong>de</strong>manda, son cada vez mas<br />
frecu<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> las prácticas periciales <strong>de</strong>ntal y<br />
for<strong>en</strong>se. Tratamos <strong>de</strong> dar algunos conceptos sobre<br />
esta cuestión.<br />
PALABRAS CLAVE:<br />
simulación, odontología, legal, for<strong>en</strong>se.<br />
Medicolegal simulation in<br />
odonto-stomatology.<br />
ABSTRACT:<br />
A increase issue at <strong>de</strong>ntal and for<strong>en</strong>sic practice<br />
is about pati<strong>en</strong>ts pret<strong>en</strong>ding symptoms to take<br />
advantage of comp<strong>en</strong>sation from insurance<br />
companies wh<strong>en</strong> a claim is in course. We try to <strong>de</strong>al<br />
some basic i<strong>de</strong>as about the matter.<br />
KEY WORDS:<br />
simulation, <strong>de</strong>ntal, practice, legal.<br />
Fecha <strong>de</strong> <strong>en</strong>trada: 4/7/2004.<br />
Fecha <strong>de</strong> aceptación<br />
para publicación: 9/11/2004.<br />
La simulación médico legal es, según Simonín<br />
(1962), un frau<strong>de</strong> consci<strong>en</strong>te y razonado que<br />
consiste <strong>en</strong> provocar, imitar o exagerar trastornos<br />
mórbidos subjetivos u objetivos con un fin<br />
interesado.<br />
Se <strong>de</strong>be difer<strong>en</strong>ciar, según la mayoría <strong>de</strong> los<br />
autores, <strong>de</strong> los trastornos psicopatológicos con<br />
síntomas apar<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te parecidos como la<br />
neurosis <strong>de</strong> r<strong>en</strong>ta o la histeria (Vallejo Ruiloba,<br />
1991) Mi<strong>en</strong>tras que <strong>en</strong> estos últimos trastornos<br />
precisan tratami<strong>en</strong>to psicoterápico o psiquiátrico,<br />
la simulación ha <strong>de</strong> ser tratada una vez<br />
diagnosticada exclusivam<strong>en</strong>te <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto<br />
<strong>de</strong> vista médico legal y judicial.<br />
Tambi<strong>en</strong> <strong>de</strong>be difer<strong>en</strong>ciarse <strong>de</strong> los trastornos<br />
facticios <strong>en</strong> los que el paci<strong>en</strong>te se provoca<br />
síntomas por una necesidad imperiosa <strong>de</strong> ser<br />
objeto <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>tos médicos si<strong>en</strong>do el mas<br />
La ley no requiere que el cons<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to sea por escrito<br />
pero muchos letrados recomi<strong>en</strong>dan que lo sea para t<strong>en</strong>er<br />
<strong>de</strong> este modo una prueba tangible <strong>de</strong> que se ha realizado.<br />
conocido el síndrome <strong>de</strong> Münchaus<strong>en</strong> <strong>en</strong> que<br />
se buscan hospitalizaciones e interv<strong>en</strong>ciones<br />
quirúrgicas para lo cual el paci<strong>en</strong>te suele usar<br />
sustancias o fármacos para confundir el diagnóstico<br />
médico. Freedman, A; Kaplan, H y Sadock,<br />
B Comp<strong>en</strong>dio <strong>de</strong> Psiquiatría (1977).<br />
En la simulación el objetivo suele ser la evitación<br />
<strong>de</strong>l alistami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l ejército o <strong>de</strong> un<br />
<strong>de</strong>terminado trabajo, la obt<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> comp<strong>en</strong>saciones<br />
económicas, la elusión <strong>de</strong> la justicia, la<br />
consecución <strong>de</strong> drogas y la obt<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> mejores<br />
condiciones <strong>de</strong> vida (American Psichiatric<br />
Association, DSM-IV 1994).<br />
El diagnóstico <strong>de</strong> simulación <strong>de</strong>berá hacerse<br />
mediante un exam<strong>en</strong> clínico <strong>en</strong> el que se pongan<br />
<strong>en</strong> evi<strong>de</strong>ncia los falsos síntomas. Hay que<br />
consi<strong>de</strong>rar a<strong>de</strong>más que pue<strong>de</strong> haber una disposición<br />
patológica real, y una sobresimulación<br />
yuxtapuesta <strong>en</strong> la que se exager<strong>en</strong> o <strong>de</strong>form<strong>en</strong><br />
los síntomas para conseguir un b<strong>en</strong>eficio por<br />
parte <strong>de</strong>l simulador.<br />
Otra forma <strong>de</strong> simulación es la sinistrosis <strong>en</strong> la<br />
que el paci<strong>en</strong>te rehúsa reconocer su curación<br />
Prof. <strong>de</strong>nt., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Págs. 157-159.<br />
45
DR. JESÚS JOVER OLMEDA.<br />
Tomado <strong>de</strong> Velayos y Santana. Anatomía <strong>de</strong> la cabeza, 1994.<br />
por consi<strong>de</strong>rar que no ha obt<strong>en</strong>ido una justa<br />
reparación <strong>de</strong>l daño sufrido <strong>de</strong> acuerdo con la<br />
ley. (Ey, H; Bernard, P; Brisset, CH; Tratado <strong>de</strong><br />
Psiquiatría 1975.).<br />
Es <strong>en</strong> la valoración <strong>de</strong>l daño corporal don<strong>de</strong><br />
el diagnóstico <strong>de</strong> simulación cobra su mayor<br />
importancia.<br />
La valoración <strong>de</strong> las secuelas <strong>de</strong> heridas <strong>de</strong><br />
guerra ha sido el campo <strong>de</strong> actuación don<strong>de</strong><br />
la valoración <strong>de</strong>l daño corporal tuvo una importancia<br />
fundam<strong>en</strong>tal. En la actualidad son los<br />
acci<strong>de</strong>ntes laborales, los acci<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> tráfico,<br />
y más reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te los daños iatrogénicos<br />
como consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> procedimi<strong>en</strong>tos médicos<br />
don<strong>de</strong> es mas frecu<strong>en</strong>te el requerimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l<br />
médico para <strong>de</strong>terminar si existe daño corporal<br />
o no y la magnitud <strong>de</strong> este.<br />
Si<strong>en</strong>do el los di<strong>en</strong>tes y los maxilares una <strong>de</strong><br />
las regiones anatómicas mas frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
afectados por traumatismos acci<strong>de</strong>ntales o dolosos.<br />
El Odontoestomatólogo muchas veces ha<br />
<strong>de</strong> ser consultado para valorar tanto la posible<br />
reparación médico-<strong>de</strong>ntal <strong>de</strong> las lesiones como<br />
la peritación <strong>de</strong> las secuelas.<br />
En otros tiempos era relativam<strong>en</strong>te raro el<br />
que secuelas estéticas produjeran incapacidad<br />
laboral ni siquiera parcial, pero <strong>en</strong> la hedonista<br />
civilización actual <strong>en</strong> que la imag<strong>en</strong> se ha convertido<br />
<strong>en</strong> un objeto cuasi <strong>de</strong> culto <strong>en</strong> algunos<br />
estratos sociales e importante para casi todos<br />
los <strong>de</strong>más.<br />
Un área <strong>de</strong> la Medicina cuyo diagnóstico suele<br />
ser bastante complejo, es el <strong>de</strong> los trastornos<br />
cuyo síntoma es fundam<strong>en</strong>tal, o exclusivo es<br />
el dolor dado que es un f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o subjetivo<br />
muy difícilm<strong>en</strong>te objetivable por el clínico y<br />
por tanto son trastornos muy frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
elegidos por los simuladores para conseguir sus<br />
b<strong>en</strong>eficios. En sujetos poco ilustrados las características<br />
<strong>de</strong>l dolor <strong>de</strong>scrito son tan burdas que<br />
fácilm<strong>en</strong>te pue<strong>de</strong>n ser diagnosticados. Pero <strong>en</strong><br />
<strong>de</strong>terminados individuos, bi<strong>en</strong> por t<strong>en</strong>er ciertos<br />
conocimi<strong>en</strong>tos sobre la topografía y patog<strong>en</strong>ia<br />
<strong>de</strong>l dolor o por ser simuladores profesionales, el<br />
diagnóstico pue<strong>de</strong> tornarse bastante complejo.<br />
En el área buco-<strong>de</strong>ntaria el dolor suele ser int<strong>en</strong>so<br />
dada la rica inervación s<strong>en</strong>sitiva que posee.<br />
Gran parte <strong>de</strong>l ancestral temor al <strong>de</strong>ntista<br />
vi<strong>en</strong>e <strong>de</strong> este hecho. Por fortuna las mo<strong>de</strong>rnas<br />
técnicas anestésicas y analgésicas que se usan<br />
<strong>en</strong> la actualidad hac<strong>en</strong> que este temor fóbico<br />
sea cada vez m<strong>en</strong>or sobre todo <strong>en</strong> las nuevas<br />
g<strong>en</strong>eraciones.<br />
Las técnicas terapéuticas actuales tanto <strong>en</strong><br />
Odontoestomatología como <strong>en</strong> resto <strong>de</strong> la<br />
Medicina son trem<strong>en</strong>dam<strong>en</strong>te eficaces y sofisticadas<br />
pero su complejidad hace que <strong>en</strong><br />
ocasiones puedan provocar efectos colaterales<br />
que el paci<strong>en</strong>te ha <strong>de</strong> conocer <strong>de</strong> antemano si<br />
es previsible que se produzcan con una cierta<br />
inci<strong>de</strong>ncia. El cons<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to informado según<br />
la ley g<strong>en</strong>eral <strong>de</strong> Sanidad es un <strong>de</strong>recho <strong>de</strong>l<br />
paci<strong>en</strong>te y una parte <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to que el<br />
terapeuta mismo <strong>de</strong>be realizar sin ser posible<br />
su <strong>de</strong>legación a otros miembros <strong>de</strong> su equipo.<br />
La ley no requiere que el cons<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to sea<br />
por escrito pero muchos letrados recomi<strong>en</strong>dan<br />
que lo sea para t<strong>en</strong>er <strong>de</strong> este modo una prueba<br />
tangible <strong>de</strong> que se ha realizado.<br />
Los honorarios por tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>ntal no suel<strong>en</strong><br />
ser cubiertos <strong>en</strong> su totalidad por los sistemas<br />
<strong>de</strong> salud públicos. Solo se reintegra una<br />
parte por fondos <strong>de</strong> acción social <strong>de</strong> instituciones<br />
y empresas y por algún tipo <strong>de</strong> seguros<br />
privados. Por ello el paci<strong>en</strong>te ti<strong>en</strong>e la s<strong>en</strong>sación<br />
<strong>de</strong> que el <strong>de</strong>ntista es caro por contraste con<br />
otras áreas <strong>de</strong> asist<strong>en</strong>cia médica don<strong>de</strong> las<br />
administraciones públicas sufragan la totalidad<br />
<strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to.<br />
El hecho <strong>de</strong> que sea el propio paci<strong>en</strong>te el<br />
que <strong>de</strong>ba hacerse cargo <strong>de</strong> los honorarios <strong>de</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>ntal hace que se trasforme <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>te-cli<strong>en</strong>te dando a la relación médicopaci<strong>en</strong>te<br />
un fuerte s<strong>en</strong>tido comercial que a muchos<br />
paci<strong>en</strong>tes y médicos sobre todo <strong>de</strong>l grupo<br />
<strong>de</strong> mayor edad les resulta algo <strong>de</strong>sconcertante.<br />
Tradicionalm<strong>en</strong>te la relación médico- paci<strong>en</strong>te se<br />
ha basado <strong>en</strong> la confianza <strong>de</strong> ambas partes pero<br />
este tipo <strong>de</strong> relación esta actualm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> crisis.<br />
La simulación <strong>en</strong> Odontoestomatología <strong>de</strong> manera<br />
creci<strong>en</strong>te se está produci<strong>en</strong>do <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes-cli<strong>en</strong>tes<br />
que pret<strong>en</strong><strong>de</strong>n evadir el pago <strong>de</strong><br />
los honorarios <strong>en</strong> función <strong>de</strong> la persist<strong>en</strong>cia o<br />
aparición <strong>de</strong> unos síntomas fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te<br />
dolorosos tras el tratami<strong>en</strong>to realizado. El<br />
diagnóstico muchas veces es complejo y pue<strong>de</strong><br />
requerir pericias <strong>de</strong> un equipo interdisciplinario,<br />
fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te For<strong>en</strong>ses, Odontoestomatólogos<br />
y Psicólogos para po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>terminar si se<br />
trata <strong>de</strong> una queja fundada, <strong>de</strong> un problema<br />
<strong>de</strong> comunicación con el terapeuta <strong>de</strong>ntal o simplem<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong> un frau<strong>de</strong> como sería si paci<strong>en</strong>te<br />
estuviera simplem<strong>en</strong>te simulando.<br />
En la actualidad hay <strong>en</strong> España plétora <strong>de</strong><br />
profesionales <strong>en</strong> Odontología. Los nuevos<br />
profesionales ti<strong>en</strong><strong>en</strong> francam<strong>en</strong>te complicado<br />
46<br />
Pág. 158. Ci<strong>en</strong>t. <strong>de</strong>nt., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004.
SIMULACIÓN MÉDICO LEGAL EN ODONTOESTOMATOLOGÍA.<br />
><br />
el comi<strong>en</strong>zo <strong>de</strong>l ejercicio libre <strong>de</strong> la profesión lo<br />
cual les lleva a ejercer como asalariados y bi<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> gran<strong>de</strong>s empresas franquiciadoras que son<br />
auténticos hipermercados <strong>de</strong>ntales <strong>en</strong> las cuales<br />
prima el s<strong>en</strong>tido comercial al ético, llegando<br />
al caso <strong>de</strong> sobretratami<strong>en</strong>to para mejor r<strong>en</strong>tabilizar<br />
al cli<strong>en</strong>te.<br />
La simulación <strong>en</strong> Odontoestomatogía <strong>en</strong> este<br />
s<strong>en</strong>tido es la consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la perversión <strong>de</strong><br />
la tradicional relación paternal que hasta hace<br />
poco t<strong>en</strong>ían los médicos a un tipo <strong>de</strong> relación<br />
basada <strong>en</strong> la consi<strong>de</strong>ración <strong>de</strong> consumidor<br />
<strong>de</strong>ntal <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te que por <strong>en</strong><strong>de</strong> exige los<br />
<strong>de</strong>rechos con que la ley ampara al consumidor<br />
y <strong>en</strong> ocasiones llega a la fraudul<strong>en</strong>ta actitud <strong>de</strong><br />
simular síntomas difícilm<strong>en</strong>te objetivables para<br />
evadir el pago <strong>de</strong> honorarios y <strong>en</strong> ocasiones<br />
incluso <strong>de</strong> b<strong>en</strong>eficiarse <strong>de</strong> una in<strong>de</strong>mnización<br />
por malpraxis médica.<br />
Las reclamaciones por malpraxis, excepcionales<br />
hasta hace poco, son cada vez mas frecu<strong>en</strong>tes<br />
por influ<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> cambios <strong>en</strong> la Ley y <strong>en</strong> los<br />
usos que <strong>de</strong> ella se hac<strong>en</strong> como consecu<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> la infiltración <strong>de</strong> las costumbres norteamericanas<br />
cuya hegemonía política, cultural y<br />
mediática se exti<strong>en</strong><strong>de</strong> rápidam<strong>en</strong>te por todo<br />
el mundo.<br />
CASO Nº 1.<br />
Paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> sexo fem<strong>en</strong>ino <strong>de</strong> 50 años <strong>de</strong> edad<br />
que, dos años <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> ser tratada mediante<br />
prótesis fija, e inmediatam<strong>en</strong>te <strong>de</strong>spués <strong>de</strong><br />
reclamarle parte <strong>de</strong> los honorarios impagados,<br />
pres<strong>en</strong>ta una <strong>de</strong>manda contra el Odontoestomatólogo<br />
que la trató, alegando molestias <strong>en</strong><br />
la zona tratada.<br />
La paci<strong>en</strong>te se <strong>de</strong>clara insolv<strong>en</strong>te por lo que se<br />
le asigna abogado <strong>de</strong> oficio.<br />
Ningún perito odontoestomatológico (ni siquiera<br />
el que fija la paci<strong>en</strong>te) consi<strong>de</strong>ra ninguna causa<br />
que justifique las molestias. ni achacable al tratami<strong>en</strong>to,<br />
ni <strong>de</strong> ninguna otra causa. No intervi<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
peritos for<strong>en</strong>ses, psiquiatras ni psicólogos.<br />
La paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong>manda a uno <strong>de</strong> los abogados<br />
<strong>de</strong> oficio por no estar conforme con su interv<strong>en</strong>ción<br />
y se ha <strong>de</strong> <strong>de</strong>signar otro <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sor.<br />
La s<strong>en</strong>t<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>sestima integram<strong>en</strong>te la <strong>de</strong>manda<br />
interpuesta por la paci<strong>en</strong>te.<br />
Dos años mas tar<strong>de</strong> la paci<strong>en</strong>te figura <strong>en</strong> la<br />
lista <strong>de</strong> afectados por el caso GESCARTERA<br />
don<strong>de</strong> t<strong>en</strong>ía <strong>de</strong>positados casi cuatro millones<br />
<strong>de</strong> pesetas.<br />
CASO Nº 2<br />
Paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> sexo masculino <strong>de</strong> 30 años <strong>de</strong><br />
edad que solicita informe <strong>de</strong> secuelas como<br />
consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> un acci<strong>de</strong>nte laboral con fractura<br />
<strong>de</strong>l maxilar superior <strong>de</strong>recho acaecida años<br />
atrás, para reclamar una in<strong>de</strong>mnización mayor<br />
que la que le fue concedida.<br />
Al investigar el orig<strong>en</strong> <strong>de</strong> las molestias se observa<br />
una caries <strong>en</strong> el lado izquierdo que al ser<br />
explorada mediante spray frío <strong>de</strong>spierta una<br />
reacción inmediata refleja al dolor por parte <strong>de</strong>l<br />
paci<strong>en</strong>te. La misma reacción, algo retardada y<br />
por tanto sin características reflejas acontece al<br />
explorar el lado <strong>de</strong>recho, <strong>en</strong> el cual no había<br />
di<strong>en</strong>tes naturales sino una prótesis removible.<br />
Y por tanto sin di<strong>en</strong>tes que pudieran explicar<br />
s<strong>en</strong>sibilidad <strong>de</strong>ntinaria al frio.<br />
El paci<strong>en</strong>te se si<strong>en</strong>te <strong>de</strong>scubierto sonríe y al<br />
marcharse dice a un auxiliar <strong>de</strong> la clínica que<br />
con cada <strong>de</strong>ntista que visita apr<strong>en</strong><strong>de</strong> algo<br />
nuevo.<br />
CONSEJOS PRÁCTICOS PARA LA<br />
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO<br />
DE LA SIMULACIÓN EN<br />
ODONTOESTOMATOLOGÍA.<br />
Debido a la gran cantidad <strong>de</strong> síndromes que<br />
cursan con dolor bucofacial, el diagnóstico<br />
difer<strong>en</strong>cial <strong>de</strong> simulación no está ex<strong>en</strong>ta <strong>de</strong><br />
dificulta<strong>de</strong>s.<br />
D<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> los medios diagnósticos que el<br />
El diagnóstico <strong>de</strong> simulación <strong>de</strong>berá hacerse mediante un<br />
exam<strong>en</strong> clínico <strong>en</strong> el que se pongan <strong>en</strong> evi<strong>de</strong>ncia los falsos<br />
síntomas.<br />
Odontoestomatólogo utiliza <strong>en</strong> presuntas casos<br />
<strong>de</strong> simulación se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran.<br />
– La exploración clínica intra y extrabucal completa<br />
con palpación <strong>de</strong> puntos <strong>de</strong>s<strong>en</strong>ca<strong>de</strong>nantes<br />
<strong>de</strong> dolor (“puntos gatillo”). La percusión y<br />
el uso <strong>de</strong> estímulos térmicos y eléctricos sobre<br />
los di<strong>en</strong>tes, que son muy ilustrativos para el<br />
explorador, pero que con frecu<strong>en</strong>cia confun<strong>de</strong>n<br />
al presunto simulador.<br />
– Exploración periodontal clínica y radiográfica<br />
cuyos síntomas <strong>de</strong> inflamación pue<strong>de</strong>n ser<br />
provocados por falta <strong>de</strong> higi<strong>en</strong>e bucal, pero<br />
tambi<strong>en</strong> por otros factores <strong>de</strong>ntales y por <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
sistémicas.<br />
– Los mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> escayola, fotografías y radiografías<br />
<strong>de</strong>jarán constancia <strong>de</strong>l estado <strong>en</strong> que<br />
el paci<strong>en</strong>te se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> el mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la<br />
exploración. Las variaciones producidas <strong>en</strong> un<br />
exam<strong>en</strong> posterior, pue<strong>de</strong>n ser muy ilustrativas<br />
<strong>de</strong> simulación o lesiones autoinflingidas.<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
American Psychiatric Association (1994) Diagnostic<br />
and statistical manual of m<strong>en</strong>tal disor<strong>de</strong>rs:<br />
DSM-IV Washington: APA (trad.cast: DSM IV<br />
Manual diagnóstico y estadístico <strong>de</strong> los trastornos<br />
m<strong>en</strong>tales. Barcelona: Masson. 1995)<br />
Bascones, A y Manso, FJ.(1997) Dolor Orofacial.<br />
Madrid: Ediciones Avances<br />
Ey, H; Bernard, P y Brisset, Ch (1975) Tratado <strong>de</strong><br />
Psiquiatría. Barcelona Toray-Masson S.A.<br />
Freeedman, A; Kaplan, H y Sadock, B (1997)<br />
Comp<strong>en</strong>dio <strong>de</strong> Psiquiatría. Barcelona: Salvat<br />
Lor<strong>en</strong>zo, R y Bascones, A.(1996) El cons<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to<br />
informado <strong>en</strong> Odontoestomatología.Madrid: Editores<br />
médicos S.A.<br />
Moya, V; Roldán, B y Sánchez J.A (1994) Odontología<br />
legal y for<strong>en</strong>se. Barcelona: Masson S.A.<br />
Simonin, B. (1973) Medicina legal Judicial. Barcelona:<br />
Editorial Jims<br />
Vallejo, J. (1991) Introducción a la Psicopatología<br />
y a la Psiquiatría. Barcelona: Ediciones Ci<strong>en</strong>tíficas<br />
y técnicas S.A.<br />
VVAA (1994) De los médicos y c<strong>en</strong>tros hospitalarios<br />
fr<strong>en</strong>te a los usuarios <strong>de</strong> la Sanidad Pública<br />
y Privada. Actas <strong>de</strong> la Jornada organizada por la<br />
Fundación <strong>de</strong> Ci<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> la Salud celebrada el<br />
18 <strong>de</strong> Octubre <strong>de</strong> 1993. Madrid: Ediciones Doce<br />
Calles.<br />
VVAA (2001) Dolor Orofacial. Páginas <strong>de</strong> Medicina<br />
y Odontología. Barcelona: Laboratorios Gelos.<br />
VVAA.. Odontología Legal. Clínicas Odontológicas<br />
<strong>de</strong> Norteamérica. Volum<strong>en</strong> 2/2001 México:<br />
McGraw Hill Interamericana.<br />
Ci<strong>en</strong>t. <strong>de</strong>nt., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Pág. 159.<br />
47
ARTÍCULO ORIGINAL<br />
Preval<strong>en</strong>cia clínica y radiográfica <strong>de</strong> caries<br />
<strong>en</strong> escolares <strong>de</strong> 12, 15, y 18 años <strong>de</strong>l distrito<br />
sanitario Cabula-Beirú. Salvador-Bahia.<br />
Brasil: resultado <strong>de</strong>l estudio piloto.<br />
><br />
Dra. Georgette Samara Shukeir.<br />
Profa.Universidad Complut<strong>en</strong>se Madrid<br />
D. Antonio Pitta.<br />
Prof. Adjunto. Universidad Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> Bahía y<br />
Fundación para el Desarrollo <strong>de</strong> las Ci<strong>en</strong>cias.<br />
Dr. Miguel Angel Lopez Bermejo.<br />
Prof. Titular Universidad Complut<strong>en</strong>se Madrid.<br />
D. Marcelo Torres Peixoto – Cof.<br />
Asist<strong>en</strong>te. Fundación para el Desarrollo <strong>de</strong> las<br />
Ci<strong>en</strong>cias.<br />
Correspon<strong>de</strong>ncia:<br />
Dra. Georgette Samara Shukeir<br />
Facultad <strong>de</strong> Odontología.<br />
Departam<strong>en</strong>to Estomatología IV.<br />
Tel. 91 394 18 86. E-mail: gsmaras@ucmodonto.com<br />
RESUMEN.<br />
Este estudio piloto ti<strong>en</strong>e como objetivo: evaluar<br />
las condiciones <strong>de</strong> salud <strong>de</strong>ntal y la preval<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> caries diagnosticadas radiográficam<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> escolares <strong>de</strong> 12, 15 y 18 años <strong>de</strong> escuelas<br />
públicas <strong>de</strong>l distrito sanitario Cabula- Beirú <strong>en</strong><br />
la ciudad <strong>de</strong> Salvador- Bahía- Brasil:.La muestra<br />
fue compuesta por 29 sujetos a los cuales se<br />
realizó exam<strong>en</strong> clínico, y la toma <strong>de</strong> radiografías<br />
<strong>de</strong> aleta <strong>de</strong> ambos lados. . Los CAO-D <strong>de</strong> 3.0, 4.6<br />
y 6.9 respectivam<strong>en</strong>te para los <strong>de</strong> 12,15 y 18<br />
años, <strong>de</strong>muestran un aum<strong>en</strong>to significativo con<br />
la edad. En el exam<strong>en</strong> radiográfico se <strong>de</strong>termina<br />
un aum<strong>en</strong>to significativo <strong>de</strong> los índices CAO-S y<br />
CAO-D, y <strong>de</strong> que la preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> caries ocultas<br />
fue significativam<strong>en</strong>te mayor <strong>en</strong> los molares,<br />
con un porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> 39,6% <strong>en</strong> las superficies<br />
clínicam<strong>en</strong>te sanas. En la muestra hay un<br />
aum<strong>en</strong>to significativo <strong>de</strong> la preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> caries<br />
con la edad. Debido a los porc<strong>en</strong>tajes <strong>de</strong> caries<br />
observados <strong>en</strong> el diagnóstico radiográfico y el<br />
increm<strong>en</strong>to <strong>en</strong> los índices CAO-S y CAO-D siempre<br />
que sea posible <strong>de</strong>be ser asociado al exam<strong>en</strong><br />
clínico.<br />
PALABRAS CLAVE:<br />
Caries <strong>de</strong>ntal, Caries oculta, Caries interproximal.<br />
Clinic and radiographic<br />
preval<strong>en</strong>ce of caries in 12, 15<br />
an 18 years old stu<strong>de</strong>nts of<br />
the health district of Cabula-<br />
Beiru, Salvador-Bahia, Brazil. A<br />
preliminary study.<br />
ABSTRACT<br />
The aim of this pilot study is to evaluate<br />
<strong>de</strong>ntal health conditions and the preval<strong>en</strong>ce of<br />
radiographically diagnosed caries in schoolchildr<strong>en</strong><br />
of 12, 15 and 18 years of age att<strong>en</strong>ding public<br />
schools in the Cabula-Beirú health district in the<br />
city of Salvador, Bahía, Brazil. The sample consisted<br />
of 29 individuals who were clinically examined,<br />
with bitewing x-rays being tak<strong>en</strong> from both si<strong>de</strong>s.<br />
The CAO-D in<strong>de</strong>xes of 3.0, 4.6 and 6.9 for the<br />
individuals of 12, 15 and 18 years old respectively<br />
reveals a significant increase with age. The x-rays<br />
showed a significant increase in the CAO-S and<br />
CAO-D in<strong>de</strong>xes, and that the preval<strong>en</strong>ce of hid<strong>de</strong>n<br />
caries was significantly greater in the molars,<br />
with a perc<strong>en</strong>tage of 39.6% for clinically healthy<br />
surfaces. In the sample there is a significant<br />
increase in the preval<strong>en</strong>ce of caries with age. Due<br />
to the perc<strong>en</strong>tages of caries observed in the x-<br />
ray diagnosis and the increase in the CAO-S and<br />
CAO-D in<strong>de</strong>xes, this should accompany the clinical<br />
examination wh<strong>en</strong>ever possible.<br />
KEY WORDS:<br />
D<strong>en</strong>tal caries, Hid<strong>de</strong>n caries, Interproximal caries.<br />
Fecha <strong>de</strong> <strong>en</strong>trada: 29/10/2004.<br />
Fecha <strong>de</strong> aceptación<br />
para publicación: 2/11/2004.<br />
Prof. <strong>de</strong>nt., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Págs. 161-167.<br />
49
DRA. GEORGETTE SAMARA SHUKEIR; D. ANTONIO PITTA; DR. MIGUEL ANGEL LOPEZ BERMEJO; D. MARCELO TORRES PEIXOTO – COF.<br />
INTRODUCCIÓN<br />
En las últimas décadas, hemos comprobado<br />
una disminución <strong>de</strong> la preval<strong>en</strong>cia y severidad<br />
<strong>de</strong> la caries <strong>de</strong>ntal <strong>en</strong> la población <strong>de</strong> edad<br />
escolar, principalm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> los países industrializados,<br />
8,29,24 y <strong>en</strong> países <strong>en</strong> <strong>de</strong>sarrollo como<br />
Brasil, pres<strong>en</strong>tando altos índices <strong>de</strong> caries <strong>en</strong><br />
la población marginada, <strong>de</strong> m<strong>en</strong>or r<strong>en</strong>ta, como<br />
inmigrantes y resi<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> zonas rurales. 34 Varios<br />
factores han sido apuntados como posibles<br />
responsables por esta disminución, <strong>en</strong>tre ellos<br />
están el uso g<strong>en</strong>eralizado <strong>de</strong>l flúor, cambios<br />
<strong>en</strong> el patrón <strong>de</strong>l consumo <strong>de</strong> azúcar, acceso a<br />
at<strong>en</strong>ción odontológica, y cambios <strong>de</strong> los criterios<br />
<strong>de</strong> diagnóstico. 18,35,30<br />
Tras diez años <strong>de</strong>l primer estudio, <strong>en</strong> Brasil, fue<br />
realizada una <strong>en</strong>cuesta, <strong>en</strong> la que se confirmó<br />
una significativa disminución <strong>de</strong>l índice <strong>de</strong><br />
caries. En esa <strong>en</strong>cuesta, se verificaron gran<strong>de</strong>s<br />
difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> la distribución <strong>de</strong> la caries <strong>de</strong>ntal,<br />
tanto <strong>en</strong> las gran<strong>de</strong>s regiones y <strong>en</strong> distintos<br />
municipios. Los mayores índices fueron <strong>en</strong>contrados<br />
<strong>en</strong> la región Norte, con CAO-D = 4.27<br />
seguido <strong>de</strong>l Nor<strong>de</strong>ste con 2.88 (excepto <strong>en</strong> las<br />
ciuda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Aracajú, con 1.50 y Salvador, con<br />
1.53), C<strong>en</strong>tro-Oeste- 2.85, Sul 2.41 y Su<strong>de</strong>ste<br />
2.06. 6 La disminución es más significativa <strong>en</strong><br />
las localida<strong>de</strong>s, don<strong>de</strong> el agua <strong>de</strong>l abastecimi<strong>en</strong>to<br />
público fueron fluoradas, dón<strong>de</strong> el<br />
uso <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntífricos fluorados es g<strong>en</strong>eralizado<br />
y se ha aum<strong>en</strong>tado el impacto <strong>de</strong> los servicios<br />
públicos. 36<br />
Actualm<strong>en</strong>te se estima que<br />
cerca <strong>de</strong>l 80% <strong>de</strong> todas las<br />
lesiones <strong>de</strong> caries producidas<br />
<strong>en</strong> la adolesc<strong>en</strong>cia<br />
se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran <strong>en</strong> las<br />
superficies oclusales.<br />
Actualm<strong>en</strong>te se estima que cerca <strong>de</strong>l 80% <strong>de</strong><br />
todas las lesiones <strong>de</strong> caries producidas <strong>en</strong> la<br />
adolesc<strong>en</strong>cia se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran <strong>en</strong> las superficies<br />
oclusales, si<strong>en</strong>do por un lado el diagnóstico<br />
<strong>de</strong> lesiones cavitadas muy s<strong>en</strong>cillo, y por otro,<br />
el diagnóstico <strong>de</strong> lesiones no cavitadas es consi<strong>de</strong>rado<br />
problemático, 2 principalm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> las<br />
condiciones <strong>en</strong> que son realizados los exám<strong>en</strong>es<br />
<strong>en</strong> las <strong>en</strong>cuestas epi<strong>de</strong>miológicas.<br />
Hoy por hoy se sabe que, para un correcto<br />
diagnóstico <strong>de</strong> caries es imprescindible que los<br />
di<strong>en</strong>tes estén secos, limpios y bajo a<strong>de</strong>cuada<br />
iluminación. Sin embargo, eso no garantiza<br />
la fiabilidad <strong>de</strong> los datos, pues <strong>de</strong>safortunadam<strong>en</strong>te<br />
lesiones <strong>de</strong> caries ocultas <strong>en</strong> <strong>de</strong>ntina<br />
pue<strong>de</strong>n estar pres<strong>en</strong>tes y no ser visibles clínicam<strong>en</strong>te.<br />
A pesar <strong>de</strong> que los estudios <strong>de</strong>muestr<strong>en</strong> la<br />
exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> relación, <strong>en</strong>tre la apari<strong>en</strong>cia externa<br />
y las características histológicas <strong>de</strong> los<br />
estadíos <strong>de</strong> progresión <strong>de</strong> caries <strong>en</strong> la superficie<br />
oclusal, 14,15 estudios clínicos <strong>de</strong>muestran una<br />
alta preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> caries ocultas, aunque las<br />
superficies oclusales sean diagnosticadas clínicam<strong>en</strong>te<br />
como sanas, con esmalte íntegro y sin<br />
cambio <strong>de</strong> color. 41,3,11<br />
Varios estudios han <strong>de</strong>mostrado que el exam<strong>en</strong><br />
clínico subestiman también la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> carie<br />
<strong>en</strong> las superficies proximales, pues muchas<br />
<strong>de</strong> las veces no es posible una visualización<br />
directa 22,38 y <strong>de</strong> una forma g<strong>en</strong>eral, <strong>de</strong>tectan<br />
m<strong>en</strong>os <strong>de</strong> un 50% <strong>de</strong>l total <strong>de</strong> las lesiones <strong>en</strong><br />
esas superficies. 22,12<br />
En función <strong>de</strong> la limitación <strong>de</strong>l exam<strong>en</strong> clínico<br />
<strong>en</strong> el diagnóstico <strong>de</strong> lesiones <strong>de</strong> caries, el<br />
exam<strong>en</strong> radiográfico con radiografía <strong>de</strong> aleta<br />
ha sido recom<strong>en</strong>dado como método auxiliar,<br />
19,32,41 pues la asociación <strong>de</strong> los métodos<br />
contribuye <strong>de</strong> forma significativa <strong>en</strong> un aum<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> la s<strong>en</strong>sibilidad <strong>de</strong>l diagnóstico. 13.25<br />
A<strong>de</strong>más, las radiografías pres<strong>en</strong>tan como<br />
v<strong>en</strong>taja la posibilidad <strong>de</strong> registrar y almac<strong>en</strong>ar<br />
informaciones para evaluar la calidad <strong>de</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to restaurador y <strong>de</strong>terminar mejor la<br />
profundidad <strong>de</strong> las lesiones.<br />
Este estudio piloto fue realizado tras la calibración<br />
y <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l equipo <strong>de</strong> trabajo,<br />
previam<strong>en</strong>te a una <strong>en</strong>cuesta. Ti<strong>en</strong>e como objetivo:<br />
evaluar las condiciones <strong>de</strong> salud <strong>de</strong>ntal y la<br />
preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> lesiones <strong>de</strong> caries diagnosticadas<br />
radiográficam<strong>en</strong>te y que no son diagnosticadas<br />
clínicam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> escolares <strong>de</strong> 12, 15 y 18 años,<br />
respecto <strong>de</strong> <strong>de</strong> escuelas públicas <strong>de</strong>l distrito<br />
sanitario Cabula–Beirú <strong>en</strong> la ciudad <strong>de</strong> Salvador–Bahia–Brasil.<br />
26<br />
CUADRO 1.–<br />
CÓDIGOS Y CRITERIOS DE LA EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA DE LAS SUPERFICIES INTERPROXIMALES.<br />
(AKPATA. ET.AL. 1996).<br />
CÓDIGOS<br />
0<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
6<br />
CRITERIOS<br />
Aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> imag<strong>en</strong> radiolúcida <strong>en</strong> la superficie interproximal (superficie<br />
sana).<br />
Pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> imag<strong>en</strong> radiolúcida limitada a la mitad externa <strong>de</strong>l esmalte<br />
<strong>de</strong> la superficie interproximal.<br />
Pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> imag<strong>en</strong> radiolúcida <strong>en</strong>volvi<strong>en</strong>do la mitad interna <strong>de</strong> esmalte<br />
<strong>de</strong> la superficie interproximal.<br />
Pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> imag<strong>en</strong> radiolúcida limitada a la mitad externa <strong>de</strong> la <strong>de</strong>ntina<br />
<strong>de</strong> la superficie interproximal.<br />
Pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> imag<strong>en</strong> radiolúcida <strong>en</strong>volvi<strong>en</strong>do la mitad interna <strong>de</strong> la <strong>de</strong>ntina<br />
<strong>de</strong> la superficie interproximal.<br />
Superficie interproximal no evaluada radiográficam<strong>en</strong>te o no fue posible<br />
realizar la evaluación.<br />
CUADRO 2.–<br />
CÓDIGOS Y CRITERIOS DE LA EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA DE LAS SUPERFICIES OCLUSALES.<br />
(WEERHEIJM. K. L. ET.AL. 1992)<br />
CÓDIGOS<br />
0<br />
3<br />
CRITERIOS<br />
Aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> cualquier radiolusc<strong>en</strong>cia visible <strong>en</strong> la <strong>de</strong>ntina <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong>l<br />
esmalte oclusal.<br />
Pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> una radiolusc<strong>en</strong>cia visible circunscrita <strong>en</strong> la <strong>de</strong>ntina <strong>de</strong>bajo<br />
<strong>de</strong>l esmalte oclusal.<br />
4 Imag<strong>en</strong> radioopaca sugesta a una obturación..<br />
6 No fue posible realizar evaluación.<br />
50<br />
Pág. 162. Ci<strong>en</strong>t. <strong>de</strong>nt., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004.
PREVALENCIA CLÍNICA Y RADIOGRÁFICA DE CARIES EN ESCOLARES DE 12, 15, Y 18 AÑOS DEL DISTRITO SANITARIO CABULA – BEIRÚ.<br />
SALVADOR – BAHIA. BRASIL: RESULTADO DEL ESTUDIO PILOTO. ><br />
MATERIAL Y MÉTODO<br />
La OMS (1997)37 recomi<strong>en</strong>da que <strong>en</strong> el proceso<br />
<strong>de</strong> evaluación <strong>de</strong> los examinadores <strong>de</strong> una<br />
<strong>en</strong>cuesta, que exista un grupo con un mínimo<br />
<strong>de</strong> 20 personas y que sean examinados dos<br />
veces, <strong>de</strong> forma in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te por los mismos<br />
examinadores.<br />
Sigui<strong>en</strong>do esa recom<strong>en</strong>dación, participaron <strong>en</strong><br />
el estudio 30 escolares <strong>de</strong> una escuela pública,<br />
<strong>de</strong> los cuales uno <strong>de</strong> ellos no compareció para<br />
el exam<strong>en</strong>. Quedando así, una muestra compuesta<br />
<strong>de</strong> 29 escolares, si<strong>en</strong>do 14 <strong>de</strong>l sexo<br />
fem<strong>en</strong>ino y 15 <strong>de</strong>l sexo masculino, distribuidos<br />
proporcionalm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> grupos <strong>de</strong> eda<strong>de</strong>s ya<br />
m<strong>en</strong>cionadas, 12,15 y 18 años.<br />
Previam<strong>en</strong>te a la recogida <strong>de</strong> datos, los escolares<br />
recibieron una carta <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to<br />
para ser firmada por los padres o responsables,<br />
lo cual les permitió conocer el tipo <strong>de</strong> exám<strong>en</strong><br />
a que serán sometidos y autorizar la participación<br />
<strong>de</strong> los mismos <strong>en</strong> el estudio.<br />
A: Exam<strong>en</strong> Radiográfico.<br />
En los escolares elegidos se hicieron cuatro<br />
radiografías <strong>de</strong> aleta, si<strong>en</strong>do dos <strong>de</strong> cada lado,<br />
una <strong>en</strong> la zona <strong>de</strong> premolares y otra <strong>en</strong> la<br />
zona <strong>de</strong> molares. Para tal procedimi<strong>en</strong>to, se ha<br />
TABLA 1.– ANÁLISIS DE CONCORDANCIA DEL EXAMEN CLÍNICO.<br />
CAOS<br />
CAOD<br />
COND.SUP.OCLUSAL<br />
MÉDIA<br />
Cuadro <strong>de</strong> códigos <strong>de</strong> la Tabla 1:<br />
P1.– Examinador 1 <strong>en</strong> el primero exam<strong>en</strong>.<br />
P2.– Examinador 1 <strong>en</strong> el segundo exam<strong>en</strong>.<br />
M1.– Examinador 2 <strong>en</strong> el primero exam<strong>en</strong>.<br />
M2.– Examinador 2 <strong>en</strong> el segundo exam<strong>en</strong>.<br />
%<br />
kappa<br />
%<br />
kappa<br />
%<br />
kappa<br />
%<br />
kappa<br />
hilo <strong>de</strong>ntal. El exam<strong>en</strong> fue realizado con el<br />
paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el sillón odontológico bajo iluminación<br />
a<strong>de</strong>cuada, utilizando espejo bucal<br />
plano nº 5, sonda exploradora <strong>de</strong> punta roma<br />
y con la superficie <strong>de</strong>ntal secada con aire <strong>de</strong><br />
la jeringa triple función. Durante los exám<strong>en</strong>es<br />
clínicos fueron registrados los índices,<br />
CAO-S (OMS 1997)37 y Apari<strong>en</strong>cia Clínica<br />
P1 – P2 P1 – M1 M1 – M2<br />
97,46<br />
0,86<br />
93,37<br />
0,84<br />
91,49<br />
0,86<br />
94,11<br />
0,85<br />
95,10<br />
0,84<br />
91,14<br />
0,79<br />
91,01<br />
0,85<br />
92,42<br />
0,83<br />
97,26<br />
0,87<br />
93,49<br />
0,85<br />
91,49<br />
0,86<br />
94,08<br />
0,86<br />
C: Análisis estadística.<br />
En el análisis estadístico <strong>de</strong>l pres<strong>en</strong>te trabajo<br />
fue utilizado el software SPSS 12. Para la evaluación<br />
<strong>de</strong> la concordancia <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> calibración<br />
intra-examinador y <strong>en</strong>tre-examinadores<br />
fue utilizado el test KAPPA <strong>de</strong> concordancia y<br />
para el análisis <strong>de</strong> los datos <strong>de</strong>ntal repres<strong>en</strong>tada<br />
por los índices clínicos y radiográficos,<br />
fueron empleados los contrastes <strong>de</strong> análisis <strong>de</strong><br />
variancia y el test <strong>de</strong> Duncan’s para difer<strong>en</strong>cias<br />
a posteriori con p
DRA. GEORGETTE SAMARA SHUKEIR; D. ANTONIO PITTA; DR. MIGUEL ANGEL LOPEZ BERMEJO; D. MARCELO TORRES PEIXOTO – COF.<br />
TABLA 3.–<br />
DISTRIBUCIÓN DEL CAO – S SEGÚN EL TIPO DE SUPERFICIE DENTAL POR GRUPO DE EDAD –<br />
ADOLESCENTES DEL DISTRITO SANITARIO CABULA – BEIRÚ, SALVADOR - BAHIA – BRASIL 2002.<br />
TIPOS DE SUPERFICIES<br />
Libres Interproximales Oclusales CAO - S<br />
Edad n Media (porc<strong>en</strong>tual)<br />
12 10 1.40 (34.15) 0.30 (07.32) 2.40 (58.54) 4.10 (100)<br />
15 09 1.77 (26.69) 0.66 (09.90) 4.22 (63.27) 6.67 (100)<br />
18 10 3.60 (28.13) 4.00 (31.25) 5.20 (40.63) 12.80 (100)<br />
evaluadas radiográficam<strong>en</strong>te.<br />
Se observo que <strong>de</strong> un total <strong>de</strong> 719 superficies<br />
que clínicam<strong>en</strong>te fueron diagnosticadas como<br />
sanas, 88 pres<strong>en</strong>taban caries, correspondi<strong>en</strong>do<br />
a un 12,24%. Cuanto a la severidad <strong>de</strong> esas<br />
88 lesiones, 54 se <strong>en</strong>contraban <strong>en</strong> la mitad<br />
externa <strong>de</strong>l esmalte, 25 <strong>en</strong> la mitad interna <strong>de</strong>l<br />
esmalte y ap<strong>en</strong>as 9 alcanzaron la mitad externa<br />
<strong>de</strong> la <strong>de</strong>ntina. No se <strong>en</strong>contró a nivel radiográfico<br />
la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> lesiones alcanzando<br />
la mitad interna <strong>de</strong> la <strong>de</strong>ntina <strong>en</strong> superficies<br />
clínicam<strong>en</strong>te sanas.<br />
Total 29 2.26 (28.79) 1.65 (21.02) 3.94 (50.19) 7.86 (100)<br />
TABLA 4.–<br />
MEDIA Y DESVIACIÓN PADRÓN DE LOS COMPONENTES DEL CAO-D SEGÚN LA EDAD - ADOLESCENTES<br />
DEL DISTRITO SANITARIO CABULA – BEIRÚ, SALVADOR - BAHIA – BRASIL 2002.<br />
cia <strong>de</strong> caries <strong>en</strong> la muestra. Se observa también<br />
<strong>en</strong> esta tabla que <strong>en</strong> relación a los grupos <strong>de</strong><br />
edad, las superficies interproximales a los 18<br />
años, pres<strong>en</strong>tan un aum<strong>en</strong>to significativo <strong>en</strong><br />
relación a las <strong>de</strong> eda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> 15 y 12 años .<br />
Los datos <strong>de</strong>l CAO-D pres<strong>en</strong>tados <strong>en</strong> la tabla 4,<br />
son <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong> las fichas clínicas <strong>de</strong>l CAO-S<br />
don<strong>de</strong> se observa los índices <strong>de</strong> 3,00, 4,66 y<br />
6,90 respectivam<strong>en</strong>te para las eda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> 12,15<br />
y 18 años. Se observa un aum<strong>en</strong>to con la<br />
edad, pero esto solam<strong>en</strong>te es significativo <strong>en</strong>tre<br />
escolares <strong>de</strong> 18 años, con los <strong>de</strong> 12 años. De sus<br />
compon<strong>en</strong>tes la caries es los más preval<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
todas las eda<strong>de</strong>s, correspon<strong>de</strong> al 78,1% <strong>de</strong> la<br />
composición <strong>de</strong> CAO-D <strong>en</strong> la muestra.<br />
TIPOS DE SUPERFICIES<br />
Caries Aus<strong>en</strong>cias Obturaciones CAO - D<br />
Edad n Media (<strong>de</strong>sviación padrón)<br />
12 10 2.40 (2.83) 0.10 (0.31) 0.50 (1.08) 3.00 (2.49)<br />
15 09 4.11 (2.91) 0.11 (0.33) 0.44 (0.72) 4.66 (2.23)<br />
18 10 4.90 (4.17) 0.30 (0.67) 1.70 (3.59) 6.90 (4.38)<br />
Total 29 3.80 (3.30) 0.17 (0.44) 0.88 (1.80) 4.85 (3.03)<br />
La media <strong>de</strong> caries es <strong>de</strong> 3,80. La <strong>de</strong> aus<strong>en</strong>cias es <strong>de</strong> 0,17; y obturados es 0,88.<br />
Resultados <strong>de</strong>l diagnóstico radiográfico.<br />
El análisis radiográfico nos permite observar<br />
la preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> lesiones ocultas <strong>en</strong><br />
las superficies oclusales e interproximales<br />
<strong>de</strong> molares y premolares.<br />
De los resultados pres<strong>en</strong>tados <strong>en</strong> las tablas 5 y<br />
6, se comprueba la preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> caries ocultas<br />
<strong>en</strong> las superficies oclusales, don<strong>de</strong> las superficies<br />
para los premolares y molares fueron<br />
consi<strong>de</strong>radas completam<strong>en</strong>te sanas (0) <strong>en</strong> el<br />
diagnostico clínico, <strong>en</strong> el diagnostico radiográfico<br />
pres<strong>en</strong>taban un 2,07% <strong>de</strong> caries, <strong>en</strong> premolares<br />
y <strong>en</strong> los molares ese porc<strong>en</strong>taje es <strong>de</strong><br />
un 21,05%. Esos resultados <strong>de</strong>muestran claram<strong>en</strong>te<br />
una mayor frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> lesiones ocultas<br />
<strong>en</strong> las superficies oclusales <strong>de</strong> los premolares y<br />
molares <strong>en</strong> el diagnostico radiográfico.<br />
Preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> caries interproximales.<br />
En la tabla 7 se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra los resultados <strong>de</strong><br />
las superficies interproximales <strong>de</strong> premolares<br />
y molares que, clínicam<strong>en</strong>te fueron diagnosticadas<br />
como sanas y que a posteriori fueron<br />
Influ<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l diagnóstico radiográfico<br />
<strong>en</strong> los índices CAO – D y CAO – S.<br />
En la tabla 8 se expon<strong>en</strong> los resultados <strong>de</strong> la<br />
agregación <strong>de</strong>l diagnostico radiográfico al diagnostico<br />
clínico <strong>de</strong> los índices CAO-D y CAO-S<br />
don<strong>de</strong> se verifica que la media <strong>de</strong>l CAO-D<br />
clínico fue <strong>de</strong> 4,86 y al agregar el diagnostico<br />
radiográfico refleja 7.72 sufri<strong>en</strong>do un increm<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> un 62,82%, que a nivel estadístico<br />
es bastante significativo. Lo mismo pasa con el<br />
CAO-S, que a nivel clínico obti<strong>en</strong>e una media<br />
es <strong>de</strong> 7,86 y<br />
cuando añadimos el diagnostico radiográfico<br />
cambia a 13,11, experim<strong>en</strong>tando un increm<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> 59,95%.<br />
DISCUSIÓN<br />
En ese estudio piloto se analizarán los datos<br />
refer<strong>en</strong>tes a 29 escolares <strong>en</strong> las eda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> 12,<br />
15 y 18 años, todos ellos pert<strong>en</strong>eci<strong>en</strong>tes a una<br />
escuela publica <strong>de</strong>l distrito sanitario- Cabula-<br />
Beiru, que por sus características socioeconómicas<br />
pres<strong>en</strong>taban una baja r<strong>en</strong>ta familiar. La<br />
alta concordancia observada <strong>en</strong> los resultados<br />
pres<strong>en</strong>tados <strong>en</strong> el proceso <strong>de</strong> calibración, tanto<br />
para las comparaciones intra-examinadores<br />
como para los <strong>en</strong>tre-examinadores es un elem<strong>en</strong>to<br />
importante para garantizar la fiabilidad<br />
<strong>de</strong> los datos clínicos y radiográficos <strong>de</strong>l estudio.<br />
Se observo que <strong>de</strong> un total <strong>de</strong> 719 superficies que clínicam<strong>en</strong>te<br />
fueron diagnosticadas como sanas, 88 pres<strong>en</strong>taban<br />
caries, correspondi<strong>en</strong>do a un 12,24%.<br />
La preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> caries observada <strong>en</strong> los escolares<br />
a los 12 años (CAO-D 3,0) máxime si<br />
refleja la t<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> disminución <strong>de</strong> la preval<strong>en</strong>cia<br />
<strong>en</strong> Brasil, comparando con los datos<br />
<strong>en</strong>contrados <strong>en</strong> los estudios realizados por el<br />
52<br />
Pág. 164. Ci<strong>en</strong>t. <strong>de</strong>nt., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004.
PREVALENCIA CLÍNICA Y RADIOGRÁFICA DE CARIES EN ESCOLARES DE 12, 15, Y 18 AÑOS DEL DISTRITO SANITARIO CABULA – BEIRÚ.<br />
SALVADOR – BAHIA. BRASIL: RESULTADO DEL ESTUDIO PILOTO. ><br />
TABLA 5.– PREVALENCIA DE CARIES OCULTAS EN PREMOLARES.<br />
Ministerio <strong>de</strong> la Salud <strong>en</strong> los años <strong>de</strong> 1986,<br />
1996 y 2003(,5,6,7) don<strong>de</strong> el CAO-D a los 12<br />
años fue respectivam<strong>en</strong>te 6,67, 3,12 y 2,78.<br />
Esa disminución según Narva 36 pue<strong>de</strong> estar<br />
relacionada con el uso g<strong>en</strong>eralizado <strong>de</strong>l flúor<br />
y la implantación <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>los asist<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong><br />
mayor impacto epi<strong>de</strong>miológico.<br />
En el estudio <strong>de</strong> 2003 7 se verificó fuertes difer<strong>en</strong>cias<br />
<strong>en</strong>tre las gran<strong>de</strong>s-regiones, así como la<br />
pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> flúor <strong>en</strong> el agua. Las ciuda<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
la gran<strong>de</strong>s-regiones nor<strong>de</strong>ste con más <strong>de</strong> ci<strong>en</strong><br />
mil habitantes y agua fluorada, pres<strong>en</strong>taron un<br />
CAO-D 1,75 a los 12 años, como es el caso <strong>de</strong><br />
la ciudad <strong>de</strong>l Salvador <strong>de</strong> Bahía.<br />
Este resultado está <strong>en</strong> línea con el estudio realizado<br />
por Cangusu <strong>en</strong> Salvador (2002), 9 que<br />
pres<strong>en</strong>ta un CAO-D <strong>de</strong> 1,44 a los 12 años, y<br />
difiere <strong>de</strong> nuestro estudio, que apuntó el valor<br />
3,0. Esa difer<strong>en</strong>cia pue<strong>de</strong> estar relacionada a<br />
las condiciones <strong>en</strong> que fueron realizados los<br />
exám<strong>en</strong>es, pues <strong>en</strong> esas <strong>en</strong>cuestas epi<strong>de</strong>miológicas<br />
los di<strong>en</strong>tes no fueron secados y limpios<br />
antes <strong>de</strong>l exam<strong>en</strong>, y tampoco estaban bajo<br />
condiciones i<strong>de</strong>ales <strong>de</strong> iluminación, por lo que<br />
pue<strong>de</strong>n resultar <strong>en</strong> un gran número <strong>de</strong> diagnóstico<br />
falso-negativo, subestimando la real<br />
preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> caries.<br />
Esa hipótesis pue<strong>de</strong> ser sost<strong>en</strong>ida por el estudio<br />
<strong>de</strong> Arriaga (2001)3 que fue realizado <strong>en</strong> el<br />
barrio <strong>de</strong> Can<strong>de</strong>al <strong>en</strong> Salvador, <strong>en</strong> adolesc<strong>en</strong>tes<br />
pert<strong>en</strong>eci<strong>en</strong>tes a escuelas publicas y <strong>en</strong> unas<br />
condiciones <strong>de</strong> exam<strong>en</strong> similar a la nuestra,<br />
<strong>en</strong>contrando un CAO-D <strong>de</strong> 3,02 para la edad<br />
<strong>de</strong> 12 años.<br />
En el análisis <strong>de</strong>l CAO-D, se verificó que la caries,<br />
es el compon<strong>en</strong>te más preval<strong>en</strong>te <strong>en</strong> todos<br />
los grupos <strong>de</strong> edad, equival<strong>en</strong>te a un porc<strong>en</strong>taje<br />
<strong>de</strong> 78,4%, lo que <strong>de</strong>muestra el bajo nivel<br />
DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO<br />
Sana Cariada Total<br />
Condición clínica Número - % Número - % Número - %<br />
0 142 – 97.93 3 – 2.07 145 – 72.86<br />
1 45 – 93.75 3 – 6.75 48 – 24.12<br />
2 1 – 100.00 0 - 1 – 0.50<br />
3 1 – 20.00 4 – 80.00 5 – 2.51<br />
Total 189 – 4.97 10 – 5.03 199 – 100<br />
asist<strong>en</strong>cial por parte <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> salud publica,<br />
que <strong>en</strong> este distrito dispone <strong>de</strong> solam<strong>en</strong>te<br />
diez consultas para la at<strong>en</strong>ción a una población<br />
<strong>de</strong> cerca <strong>de</strong> 289.730 habitantes, y que una<br />
gran parte <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> la asist<strong>en</strong>cia publica por<br />
sus condiciones socioeconómicas.<br />
En cuanto a la experi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> caries se verificó<br />
que esa sufre un increm<strong>en</strong>to con la edad,<br />
pasando <strong>de</strong> un CAO-D 3,0 a los 12 años<br />
para 6,90 a los 18 años. Ese aum<strong>en</strong>to es más<br />
significativo cuando observamos la preval<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> caries con relación a las superficies <strong>de</strong>ntales,<br />
pues se verificó a los 18 años que el CAO-S =<br />
12,80 es tres veces mayor que el observado<br />
a los 12 años, CAO-S = 4,10, lo que esta <strong>en</strong><br />
concordancia con los resultados <strong>de</strong>l estudio <strong>de</strong><br />
Marthaler (1996). 29<br />
Ese increm<strong>en</strong>to, refleja la l<strong>en</strong>ta progresión <strong>de</strong><br />
la caries, que se ha observado <strong>en</strong> poblaciones<br />
TABLA 6.– PREVALENCIA DE CARIES OCULTAS EN MOLARES.<br />
DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO<br />
con baja experi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> caries. 31,21,40 Algunos<br />
autores atribuy<strong>en</strong> los cambios <strong>en</strong> el padrón <strong>de</strong><br />
progresión a la interfer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l flúor <strong>en</strong> el proceso<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>smineralización. 33,4<br />
Esos aspectos nos llevan a reflexionar sobre el<br />
cuestionami<strong>en</strong>to hecho por Kidd (1993), 23 “si<br />
la baja preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> caries <strong>de</strong>ntal a los 12<br />
años, es una reducción <strong>de</strong> todos los estadios<br />
<strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> la caries, o si es parte <strong>de</strong> un<br />
retraso <strong>de</strong> la l<strong>en</strong>ta progresión <strong>en</strong> su estadio<br />
inicial.”<br />
En el análisis <strong>de</strong>l CAO-D,<br />
se verificó que la caries,<br />
es el compon<strong>en</strong>te más<br />
preval<strong>en</strong>te <strong>en</strong> todos los<br />
grupos <strong>de</strong> edad, equival<strong>en</strong>te<br />
a un porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong><br />
78,4%, lo que <strong>de</strong>muestra el<br />
bajo nivel asist<strong>en</strong>cial por<br />
parte <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> salud<br />
publica.<br />
Otro dato observado, es cuanto a la distribución<br />
<strong>de</strong> caries <strong>en</strong> las superficies <strong>de</strong>ntales <strong>en</strong><br />
la muestra, pues se verifica que a pesar <strong>de</strong> la<br />
preval<strong>en</strong>cia ser significativa <strong>en</strong> las oclusales,<br />
la superficie interproximal, fue la única que<br />
pres<strong>en</strong>tó un aum<strong>en</strong>to significativo con la edad.<br />
Este resultado se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> concordancia<br />
con el estudio <strong>de</strong> Chestnuit (1996), 10 y es <strong>de</strong><br />
Sana Cariada Total<br />
Condición clínica Número - % Número - % Número - %<br />
0 30 – 78.95 8 – 21.05 38 – 21.71<br />
1 27 – 55.10 22 – 44.90 49 – 28.00<br />
2 7 – 36.84 12 – 63.16 19 – 10.86<br />
3 7 – 10.14 62 – 89.86 69 – 39.43<br />
Total 71 – 40.57 104 – 59.43 175 – 100.00<br />
Ci<strong>en</strong>t. <strong>de</strong>nt., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Pág. 165.<br />
53
DRA. GEORGETTE SAMARA SHUKEIR; D. ANTONIO PITTA; DR. MIGUEL ANGEL LOPEZ BERMEJO; D. MARCELO TORRES PEIXOTO – COF.<br />
TABLA 7.– PREVALENCIA Y SEVERIDAD DE LESIONES DE CARIES DIAGNOSTICADA<br />
Di<strong>en</strong>tes<br />
RADIOGRÁFICAMENTE EN SUPERFICIES INTERPROXIMALES CLÍNICAMENTE<br />
CONSIDERADAS COMO SANAS EN PREMOLARES Y MOLARES.<br />
CRITERIOS RADIOGRÁFICOS<br />
0 1 2 3 4 total<br />
Numero (porc<strong>en</strong>tual)<br />
Pre molar 348 (91.10) 24 (6.28) 06 (1.57) 04 (1.05) 0 382<br />
Molar 283 (83.98) 30 (8.90) 19 (5.64) 05 (1.49) 0 337<br />
Total 631 (87.76) 54 (7.52) 25 (3.48) 09 (1.25) 0 719<br />
gran importancia el nivel <strong>de</strong> planteami<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
medidas prev<strong>en</strong>tivas para esas eda<strong>de</strong>s.<br />
Debemos mirar con cautela a los estudios clínicos<br />
y epi<strong>de</strong>miológicos, que están basados <strong>en</strong><br />
el exam<strong>en</strong> clínico y que solo registran lesiones<br />
cavitadas, pues varios estudios han <strong>de</strong>mostrado<br />
que este subestima la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> caries tanto<br />
<strong>en</strong> las superficies oclusales como <strong>en</strong> las proximales.<br />
42,39,11<br />
Actualm<strong>en</strong>te, <strong>de</strong>lante <strong>de</strong> las dificulta<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l<br />
diagnóstico clínico <strong>de</strong> la caries oclusal, muchos<br />
investigadores consi<strong>de</strong>ran el exam<strong>en</strong> radiográfico<br />
como un elem<strong>en</strong>to complem<strong>en</strong>tario y fundam<strong>en</strong>tal<br />
43,27 y nuestros resultados se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran<br />
<strong>en</strong> concordancia a esas recom<strong>en</strong>daciones,<br />
pues se observa que <strong>en</strong> los molares <strong>de</strong> las 38<br />
superficies consi<strong>de</strong>radas como totalm<strong>en</strong>te sanas,<br />
el 21% estaban cariadas y para las consi<strong>de</strong>radas<br />
sanas este porc<strong>en</strong>taje fue <strong>de</strong> un 39,6%, lo que<br />
supone una alta preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> caries ocultas <strong>en</strong><br />
estos di<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> la muestra.<br />
La radiografía <strong>de</strong> aleta <strong>en</strong> relación al diagnóstico<br />
<strong>de</strong> lesiones interproximales, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>tectar un 90% <strong>de</strong> esas lesiones, 32 pue<strong>de</strong>n<br />
contribuir <strong>de</strong> una forma importante <strong>en</strong> la toma<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> adolesc<strong>en</strong>tes,<br />
una vez que <strong>en</strong> ese grupo la mayor parte <strong>de</strong> las<br />
lesiones están <strong>en</strong> el esmalte. 32,21 Lo que también<br />
se refleja <strong>en</strong> el pres<strong>en</strong>te estudio, don<strong>de</strong><br />
estas correspon<strong>de</strong>n a un 90% <strong>de</strong> las lesiones<br />
radiográficas <strong>en</strong> las superficies interproximales<br />
consi<strong>de</strong>radas a nivel clínico como sanas. Varios<br />
estudios <strong>de</strong>muestran que un 95% <strong>de</strong> las lesiones<br />
<strong>en</strong> esmalte no son cavitadas, y por tanto<br />
posibles <strong>de</strong> remineralización. 38,20<br />
En cuanto <strong>de</strong>l exam<strong>en</strong> radiográfico, fue observado<br />
un aum<strong>en</strong>to significativo, tanto para<br />
el CAO-D como para el CAO-S, <strong>en</strong> todas las<br />
eda<strong>de</strong>s con porc<strong>en</strong>tajes variando <strong>de</strong> un 43%<br />
a un 75%. Así <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>mos que las radiografías<br />
<strong>de</strong> aleta, junto con el exam<strong>en</strong> clínico por supuesto<br />
contribuy<strong>en</strong> para un mejor diagnóstico<br />
y por consecu<strong>en</strong>cia inci<strong>de</strong>n <strong>en</strong> la <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong>l<br />
tratami<strong>en</strong>to.<br />
CONCLUSIONES<br />
Basados <strong>en</strong> los resultados <strong>en</strong>contrados <strong>en</strong> el<br />
estudio concluimos que:<br />
1- El CAO-D a los 12 años (3,0) estaba <strong>en</strong> línea<br />
con los objetivos <strong>de</strong> la OMS para el año 2000,<br />
pero hay un aum<strong>en</strong>to significativo con la edad.<br />
2- El alto porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> caries <strong>en</strong> la composición<br />
<strong>de</strong>l CAO-D refleja el limitado acceso a los<br />
servicios odontológicos publicos.<br />
3- En función <strong>de</strong> los porc<strong>en</strong>tajes <strong>de</strong> diagnóstico<br />
radiográfico <strong>de</strong> caries observado <strong>en</strong> las superficies<br />
oclusales e interproximales, y ante el increm<strong>en</strong>to<br />
significativo <strong>de</strong>terminado <strong>en</strong> los índices<br />
CAO-D y CAO-S, <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>mos que éste <strong>de</strong>be<br />
estar siempre asociado al exam<strong>en</strong> clínico.<br />
TABLA 8.– SUMA DEL DIAGNOSTICO RADIOGRÁFICO AL CAO – D Y AL CAO – S POR EDAD<br />
– ADOLESCENTES DEL DESTRITO SANITARIO CABULA – BEIRÚ , SALVADOR – BAHIA – BRASIL<br />
2002.<br />
EDAD<br />
12 15 18<br />
Diagnósticos Media (<strong>de</strong>sviación padrón) Media<br />
Clínico CAO - D 3.00 (2.49) 4.66 (2.24) 6.90 (4.38) 4.86<br />
Clínico + radio.CAO - D 5.00 (2.31) 6.67 (2.96) 11. 50 (4.01) 7.72<br />
Clínico CAO - S 4.10 (2.47) 6.67 (4.21) 12.80 (7.77) 7.86<br />
Clínico + radio.CAO - S 7.20 (2.57) 11.44 (6.39) 20.70 (8.92) 13.11<br />
54<br />
Pág. 166. Ci<strong>en</strong>t. <strong>de</strong>nt., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004.
PREVALENCIA CLÍNICA Y RADIOGRÁFICA DE CARIES EN ESCOLARES DE 12, 15, Y 18 AÑOS DEL DISTRITO SANITARIO CABULA – BEIRÚ.<br />
SALVADOR – BAHIA. BRASIL: RESULTADO DEL ESTUDIO PILOTO. ><br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
1. AKPATA. E. S. et. al. Cavitation at Radioluc<strong>en</strong>t<br />
Areas on Proximal Surfaces of Posterior Teeth.<br />
Caries Res 1996; 30: 313-16<br />
2. ANTTONEN. V, SEPPA. L, HAUSEN. H. Clinical<br />
Study of the Use of the Laser Fluoresc<strong>en</strong>ce Device<br />
Diagno<strong>de</strong>nt for Detection of Occlusal Caries in<br />
Childr<strong>en</strong>. Caries Res. 2003; 37: 17-23.<br />
3. ARRIAGA. M. L. Condiçoes <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> <strong>de</strong>ntária<br />
e frequ<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> cárie oculta em molares perman<strong>en</strong>tes:<br />
adolesc<strong>en</strong>tes do Can<strong>de</strong>al, Salvador, Bahia,<br />
2001. 183 f. Dissertaçao (mestrado em Odontologia-<br />
área clinica integrada) Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Odontologia,<br />
Universida<strong>de</strong> Fe<strong>de</strong>ral da Bahia - Brasil.<br />
4. BALL, I. A. The “fluori<strong>de</strong> syndrome”: occult caries?<br />
Br. D<strong>en</strong>t. J. v. 160, n. 3, p. 75-76, Feb. 1986.<br />
5. BRASIL - Ministério da Saú<strong>de</strong>. Levantam<strong>en</strong>to<br />
epi<strong>de</strong>miológico em saú<strong>de</strong> bucal: Brasil, zona urbana,<br />
1986. Brasília - DF, 1988.<br />
6. BRASIL - Ministério da Saú<strong>de</strong>. CPO-D médio<br />
nas capitais brasileiras, 1996. Disponível em ,<br />
[1999 Out 20].<br />
7. BRASIL – Ministério da Saú<strong>de</strong>. Projeto SB Brasil:<br />
Condiçoes Saú<strong>de</strong> Bucal da Populaçao Brasileira<br />
2002 – 2003 – Resultados Principais.<br />
8. BRUNELLE. J. A, CARLOS. J. P, Changes in<br />
Preval<strong>en</strong>ce of D<strong>en</strong>tal Caries in U.S. Schoolchildr<strong>en</strong>,<br />
1961-1980. J D<strong>en</strong>t Res 1982; 61:1346-1351.<br />
9. CANGUSSU. M.C.T. Condiçoes <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> bucal<br />
em adolesc<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> 12 e 15 anos no município <strong>de</strong><br />
Salvador, Bahia, 2003. Tese (Doutorado em Saú<strong>de</strong><br />
Pública) Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> Pública, Universida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> São Paulo - Brasil.<br />
10. CHESTNUTT, I.G. et al. Increm<strong>en</strong>tal susceptibility<br />
of individual tooth surfaces to <strong>de</strong>ntal caries<br />
in Scottish adolesc<strong>en</strong>ts. Community D<strong>en</strong>t Oral<br />
Epi<strong>de</strong>miol 1996; 24: 11-16.<br />
11. COSTA. H. S. Caries oculta <strong>en</strong> molares perman<strong>en</strong>tes:<br />
prevalência em escolares <strong>de</strong> 12 a 14 anos<br />
em Camaragibe- Pernambuco 2001. 197 f. disertaçao<br />
(mestrado em O<strong>de</strong>ntologia-área odontopediatria)<br />
Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Odontología- Universida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> Pernambuco- Brasil.<br />
12. Daniels<strong>en</strong>. B. et. al. Temporary Tooth Separation<br />
as an Aid in the Diagnosis of Cavitation<br />
in Approximal Surfaces. Caries Res 1996; 30:<br />
267-312<br />
13. DOODS, M. W. J. D<strong>en</strong>tal caries diagnosis<br />
- toward the 21 st c<strong>en</strong>tury. Sature Medicine. v. 2,<br />
n. 3, mar., 1996.<br />
14. EKSTRAND. K. R, RICKETTS. D. N. J, KIDD. E.<br />
A. M. Reproducibility and Accuracy of Three Methods<br />
for Assessm<strong>en</strong>t of Demineralization Depth<br />
on the Occlusal: An in vitro examination. Caries<br />
Res. 1997; 31: 224-231.<br />
15. EKSTRAND. K. R, KUZMINA. I, BJORNDAL.<br />
L, THYLSTRUP. A. Relationship Betwe<strong>en</strong> External<br />
and Histologic Features of Progressive Stages of<br />
Caries in the Occlusal Fossa. Caries Res. 1995;<br />
29: 243-250.<br />
16. F. D. A. Gui<strong>de</strong>lines for Prescribing D<strong>en</strong>tal Radiographs.<br />
Pediatric D<strong>en</strong>tistry. 200-01; 22(7): 65-6<br />
(Special Issue).<br />
17. GRAVES, R.C.; STAMM, J.W. Decline of <strong>de</strong>ntal<br />
caries - what occurred and will it continue? J.<br />
Can. D<strong>en</strong>t. Assoc. v. 9, p. 693-699, 1985.<br />
18. HEIDMAN. J, HOLUND. U, POULSEN. S.<br />
Changing Criteria for Restorative Tream<strong>en</strong>t of<br />
Approximal Caries over a 10-Years Period. Caries<br />
Res. 1987; 21: 460-63.<br />
19. HEIRICH-WELTZIEN. R, WEERHEIJIM. K, KUH-<br />
NISCH. J, Clinically Un<strong>de</strong>tected Occlusal D<strong>en</strong>tine<br />
Caries in 15-Year-Old German Adolesc<strong>en</strong>ts. Caries<br />
Res 2001; 35: 281.<br />
20. HINTZE et. al. Accuracy of Two Radiographic<br />
Registration Methods Used for Detection of Cavitation<br />
in Approximal Surfaces. Caries Res 1996;<br />
30: 271.<br />
21. HINTZE. H. Approximal Caries Preval<strong>en</strong>ce in<br />
Danish Recruits and Progression of Caries in the<br />
Late Te<strong>en</strong>s: A Retrospective Radiographic Study.<br />
Caries Res. 2001; 35(1): 27-35..<br />
22. KIDD. E. A. M. , PITTS. N. B. A reappraisal<br />
of the value of the bitewing radiograph in the<br />
diagnosis of posterior approximal caries. Br D<strong>en</strong>t<br />
J; 169: 195-200, 1990.<br />
23. KIDD. E. A, RICKETTS. D. N. J, PITTS. N. B,<br />
Occlusal caries diagnosis: a changing chall<strong>en</strong>ge<br />
for clinicians and epi<strong>de</strong>miologist. J D<strong>en</strong>t 1993;<br />
21: 323-331.<br />
24. LOPEZ BERMEJO. M. A. Estudio epi<strong>de</strong>miológico<br />
<strong>de</strong> caries <strong>en</strong> los niños <strong>de</strong> 6-7 años <strong>de</strong> edad<br />
<strong>en</strong> la CAM. Revista Iberoamericana <strong>de</strong> Ortodoncia.<br />
2002; 21: 42-47<br />
25. LUSSI. A, Impact of Including or Excluding<br />
Cavitated Lesions wh<strong>en</strong> Evaluating Methods for<br />
the Diagnosis of Occlusal Caries. Caries Res 1996;<br />
30: 389-393.<br />
26. MACHIULSKIENE. V, NYVAD. B, BAELUM. V,<br />
A Comparision of Clinical and Radiographic Caries<br />
Diagnoses in Posterior Teeth of 12-Years-Old Lithuanian<br />
Childr<strong>en</strong>. Caries Res 1999; 33: 340-348.<br />
27. MALTZ, M.; CARVALHO, J. Diagnóstico da<br />
do<strong>en</strong>ça cárie. In: KRIGER, L. ABOPREV: promoção<br />
<strong>de</strong> saú<strong>de</strong> bucal. 2 ª ed. São Paulo: Artes Médicas<br />
Ltda, 1999. p. 69-90.<br />
28. MANDEL, I. D. Caries Prev<strong>en</strong>tion- a continuing<br />
need. Int. D<strong>en</strong>t. J. n. 43, p.67 -70, 1993.<br />
29. MARTHALER. T. M, O’ MULLANE. D. M, VR-<br />
BIC. V, The Preval<strong>en</strong>ce of D<strong>en</strong>tal Caries in Europe<br />
1990-1995. Caries Res 1996; 30: 237-255.<br />
30. MERCENES. W, FREYSLEBEN. R. G, PERES. M.<br />
A. A. Contribuition of changing diagnostic criteria<br />
toward reduction of caries betwe<strong>en</strong> 1971and<br />
1997 in childr<strong>en</strong> att<strong>en</strong>ding the same school in<br />
Florianópolis, Brazil. Community D<strong>en</strong>t. Oral.n<br />
Epi<strong>de</strong>miol. 2001; 29: 449-55.<br />
31. MEJARE. I, KÄLLESTAL. C, STENLUND. H. Inci<strong>de</strong>nce<br />
and Progression of Approximal Caries from<br />
11 to 22 Years of Age in Swe<strong>de</strong>n: A Prospective<br />
Radiographic Study. Caries Res 1999; 33: 93-100.<br />
32. MEJARE. I. ET. AL. Accuracy at radiographic<br />
and probing for the diagnosis of proximal caries.<br />
Scand. J. D<strong>en</strong>t. Res 1985; 93: 178-84<br />
33. MILLMAN, C. K. Fluori<strong>de</strong> syndrome. Br. D<strong>en</strong>t.<br />
J., v. 57, n. 10, p. 341, Nov. 1984. (Letters).<br />
34. MOYSÉS, S. J. Desigualda<strong>de</strong> em saú<strong>de</strong> bucal<br />
e <strong>de</strong>s<strong>en</strong>volvim<strong>en</strong>to humano: um <strong>en</strong>saio em preto,<br />
branco e alguns tons <strong>de</strong> cinza. Rev Brasileira <strong>de</strong><br />
Odontologia em Saú<strong>de</strong> Coletiva. 2000; 1 (1):<br />
7-17.<br />
35. NADANOVSKY. P, SHEIHAM. A, Relative<br />
contribution of <strong>de</strong>ntal services to the changes<br />
in caries levels of 12-year-old childr<strong>en</strong> in 18<br />
industrialized countries in the 1970s and early<br />
1980s. Community D<strong>en</strong>t Oral Epi<strong>de</strong>miol 1995;<br />
23: 331-339.<br />
36. NARVAI, P.C. Odontologia e Saú<strong>de</strong> Bucal<br />
Coletiva. São Paulo: HUCITEC / ABRASCO, 1994.<br />
113p.<br />
37. OMS. Encuestas <strong>de</strong> salud buco<strong>de</strong>ntal – Métodos<br />
Básicos. Ginebra, 1997<br />
38. PITTS. N. B., RIMMER. P. A. An in vivo Comparasion<br />
of Radiographic and Directly Assessed<br />
Clinical Caries Status of Posterior Approximal<br />
Surfaces in Primary and Perman<strong>en</strong>t Teeth. Caries<br />
Res 1992; 26: 145-52<br />
39. Poorterman. J. H. G. et. al. Value of bite-wing<br />
radiographs in a clinical epi<strong>de</strong>miological study and<br />
their effect on the DMFS in<strong>de</strong>x. Caries Res 2000;<br />
34: 159-163<br />
40. RUGARABAMU. P. G. N, POULSEN. S, MA-<br />
SALU. J. R. P. A longitudinal study of occlusal<br />
caries among schoolchildr<strong>en</strong> in Dar es Salaam,<br />
Tanzania. Community D<strong>en</strong>t. Oral. Epi<strong>de</strong>mol. 2002;<br />
30: 47-51.<br />
41. WEERHEIJM. K. L, GRUYTHUYSEN. R. J. M,<br />
AMERONGEN. W. E. Preval<strong>en</strong>ce of hid<strong>de</strong>n caries.<br />
J. D<strong>en</strong>t Child. 1992; 59(6): 408-412.<br />
42. WEERHEIJM. R. L, GROEN. H. J, BAST. A. J. J,<br />
KIEF. J. A, EIJKMAN. M. A. J, VAN AMERONGEN.<br />
W. E. Clinically Un<strong>de</strong>tected Occlusal D<strong>en</strong>tine<br />
Caries: A Radiographic Comparison. Caries Res.<br />
1992; 26; 305-309.<br />
43. WEERHEIJM, K. L. Occlusal “hid<strong>de</strong>n caries”.<br />
D<strong>en</strong>tal Update, v. 24, p. 182-184, June, 1997.<br />
Ci<strong>en</strong>t. <strong>de</strong>nt., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Pág. 167.<br />
55
DRA. BÁRBARA MILLA SITGES; DRA. MARINA OSORIO CAMPUZANO; DRA. MAGDALENA DÍAZ DE ATAURI BOSCH.<br />
<strong>de</strong>nce of transposition of teeth in <strong>de</strong>ntal pati<strong>en</strong>ts.<br />
J Pedod 1985; 9: 244-249.<br />
13. Laptook T, Silling G. Canine transposition<br />
approaches to treatm<strong>en</strong>t. J Am D<strong>en</strong>t Assoc 1983;<br />
107: 746-8.<br />
14. Joshi MR, Gaiton<strong>de</strong> SS. Canine transposition<br />
of ext<strong>en</strong>sive <strong>de</strong>gree. Brit D<strong>en</strong>t J 1966; 121: 221-2.<br />
15. Shapira Y, Kuftinec M. Maxillary tooth transpositions:<br />
Characteristic features and accompanying<br />
<strong>de</strong>ntal anomalies. Am J Orthod D<strong>en</strong>tofacial<br />
Orthop 2001; 119: 127-134.<br />
16. Shapira Y, Kuftinec M. A unique treatm<strong>en</strong>t<br />
approach for maxillary canine-lateral incisor transposition.<br />
Am J Orthod D<strong>en</strong>tofacial Orthop 2001;<br />
119: 540-5.<br />
17. Ferrazzini G. Maxillary molar transposition. J<br />
D<strong>en</strong>t Child 2002; 69: 73-76.<br />
18. Ranta R. Impacted maxillary second perman<strong>en</strong>t<br />
molars. J D<strong>en</strong>t Child 1985; 52: 48-51.<br />
19. Langowska-Adamczy H, Karmanska B. Similar<br />
location of impacted and supernumerary teeth in<br />
monozygotic twins: a report of 2 cases. Am J Orthod<br />
D<strong>en</strong>tofac Orthop 2001; 119: 67-70.<br />
20. Patel JR. Transposition and microdontia. Oral<br />
Surg Oral Med Oral Pathol 1993; 76: 129.<br />
21. Del Boca R. Consi<strong>de</strong>razioni su cinque casi di<br />
transposizione <strong>de</strong>ntaria. Minerva Estomatol 1959;<br />
8: 115-8.<br />
22. Chaqués As<strong>en</strong>si, Torres Roldán A. Transposiciones<br />
<strong>de</strong>ntarias: revisión y caso clínico. Rep Esp<br />
Ortod 1999; 29: 125-37.<br />
23. Ma<strong>de</strong>r C, Konzelman J. Transposition of<br />
teeth. J Am D<strong>en</strong>t Assoc 1979; 98: 412-413.<br />
24. Gonzalez Cuesta FJ, Molina A, Bossy A. Estudio<br />
clínico <strong>de</strong> las transposiciones <strong>de</strong> los caninos.<br />
Rev. Esp Ortod 1995; 25: 47-54.<br />
25. Peck S, Peck L, Kataja M. Concomitant occurr<strong>en</strong>ce<br />
of canine malposition and tooth ag<strong>en</strong>esis:<br />
Evi<strong>de</strong>nce of orofacial g<strong>en</strong>etic fields. Am J Orthod<br />
D<strong>en</strong>tofac Orthop 2002; 122: 657-60.<br />
26. Newman GV. Transposition: Orthodontic<br />
treatm<strong>en</strong>t. J Am D<strong>en</strong>t Assoc 1977; 94: 554-7.<br />
27. Shapira Y. Transposition of canines. J Am<br />
D<strong>en</strong>t Assoc 1980; 100: 710-2.<br />
28. Wood FL. Developm<strong>en</strong>tal anomaly with<br />
associated canine transposition. Br D<strong>en</strong>t J 1958;<br />
104: 212.<br />
29. Ajalmar F. Orthodontic correction of a transposed<br />
maxillary canine and lateral incisor. Angle<br />
Orthod 2000; 70: 339-348.<br />
30. Goy<strong>en</strong>c Y, Karaman AI , Gokalp A.: Case<br />
report: unusual ectopic eruption of maxillary canines.<br />
J Clin Orthod 1995; 9: 580-2.<br />
31. Tuverson DL.: Orthodontic treatm<strong>en</strong>t using<br />
canines in place of missing maxillary lateral incisors.<br />
Am J Orthod 1970; 58: 109-127.<br />
32. Schwaninger B, Shaye R.: Managem<strong>en</strong>t of<br />
cases with upper incisors missing. Am J Orthod<br />
1977; 71: 396- 405.<br />
33. Shanmuhasuntharam P, Thong YL. Extreme<br />
distal migration of a maxillary canine. Br D<strong>en</strong>t J<br />
1990; 168: 73-4.<br />
34. Shapira Y, Kuftinec MM. Orthodontic managem<strong>en</strong>t<br />
of mandibular canine – incisor transposition.<br />
Am J Orthod 1983; 83: 271-6.<br />
35. Koonm<strong>en</strong> ME, Crock JA. Mandibular second<br />
premolar erupting betwe<strong>en</strong> the second primary<br />
molar and the first perman<strong>en</strong>t molar: report of a<br />
case. ASDC J D<strong>en</strong>t Child 1987; 54: 123-5.<br />
36. Peck S, Peck L, Kataja M. Site-especificity of<br />
tooth ag<strong>en</strong>esis in subjects with maxillary canine<br />
malpositions. Angle Orthod 1996; 66: 473-6.<br />
37. Chattopadhyay A, Srinivas K. Transposition of<br />
teeth and g<strong>en</strong>etic etiology. Angle Orthod 1996;<br />
66: 147-52.<br />
38. Curran JB, Backer CG. Bilateral transposition<br />
of maxillary canines. Oral Surg Oral Med Oral<br />
Pathol 1973; 36: 905-6.<br />
39. Scho<strong>en</strong> B, Mostofi R. Bilateral transposition of<br />
maxillary canines. Oral Surg Oral Med Oral Pathol<br />
1987; 64: 503-4.<br />
40. Hitchin AD. The impacted maxillary canine. Br<br />
D<strong>en</strong>t J 1956; 100: 1-12.<br />
41. Platzer KM. Mandibular incisor – canine transposition.<br />
J Am D<strong>en</strong>t Assoc 1968; 76: 778-84.<br />
42. Plunkett DJ, Dysart PS, Kardos TB, et al. A<br />
study of transposed canines in a example of orthodontic<br />
pati<strong>en</strong>ts. Br J Orthod 1998; 25: 303-8.<br />
43. Sato K, Yokozeki M, Takagi T, y cols. An orthodontic<br />
case of transposition in the upper rigth<br />
canine and first premolar. Angle Orthod 2002;<br />
72: 275-8.<br />
44. Burnett SE. Preval<strong>en</strong>ce of maxillary canine<br />
– first premolar transposition in a composite African<br />
sample. Angle Orthod 1999; 69: 187-9.<br />
45. All<strong>en</strong> WA. Bilateral transposition of teeth in<br />
two brothers. Br D<strong>en</strong>t J 1967; 123: 439-40.<br />
46. Payne GS. Bilateral transposition of maxillary<br />
canines and premolars: report of two cases. Am J<br />
Orthod 1969; 56: 45-52.<br />
47. Feitchtinger CH, Rossiwall B, Wun<strong>de</strong>rer H.<br />
Canine transposition as autosomal recessive<br />
trait in an imbred kindred. J D<strong>en</strong>t Res 1977; 56:<br />
1449-52.<br />
48. Becker A. Palatal canine displacem<strong>en</strong>t: guidance<br />
theory or an anomaly of g<strong>en</strong>etic origin?<br />
Angle Orthod 1995; 65: 95-8.<br />
49. Shah N. Extraoral tooth eruption and transposition<br />
of teeth following trauma. Endod D<strong>en</strong>t<br />
Traumatol 1994; 10: 195-7.<br />
50. Segura JJ, Jim<strong>en</strong>ez-Rubio A.: Concomitant<br />
hypo-hyperdontia. Simultaneous pres<strong>en</strong>ce of a<br />
mesio<strong>de</strong>ns and ag<strong>en</strong>esis of a maxillary lateral<br />
incisor. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol<br />
Endod 1998; 86: 473-5.<br />
51. Umw<strong>en</strong>i AA, Ojo MA. The frecu<strong>en</strong>cy of tooth<br />
transposition in Nigerians, its possible aetiologic<br />
factors and clinical implications. J D<strong>en</strong>t Assoc<br />
South Africa 1997; 52: 551-4. Citado por Shapira<br />
Y, Kuftinec M. Maxillary tooth transpositions:<br />
Characteristic features and accompanying <strong>de</strong>ntal<br />
anomalies. Am J Orthod D<strong>en</strong>tofac Orthop 2001;<br />
119: 127-34.<br />
52. Nelson CC. Maxillary canine /third premolar<br />
transposition in a prehistoric population from<br />
Santa Cruz Island, California. Am J Phys Antropol<br />
1992; 88: 134-44. Citado por Shapira Y, Kuftinec<br />
M. Maxillary tooth transpositions: Characteristic<br />
features and accompanying <strong>de</strong>ntal anomalies. Am<br />
J Orthod D<strong>en</strong>tofac Orthop 2001; 119: 127-34.<br />
53. Dayal PK, Shodhan KH, Dave CJ. Transposition<br />
of canine with traumatic etiology. J Ind D<strong>en</strong>t Assoc<br />
1983; 55: 283-5.Citado por Shapira Y, Kuftinec<br />
M. Maxillary tooth transpositions: Characteristic<br />
features and accompanying <strong>de</strong>ntal anomalies. Am<br />
J Orthod D<strong>en</strong>tofac Orthop 2001;119: 127-134.<br />
54. Segura JJ, Hattab F, Rios V. Maxillary canine<br />
transpositions in two brothers and one sister:<br />
Associated <strong>de</strong>ntal anomalies and g<strong>en</strong>etic basis. J<br />
D<strong>en</strong>t Child 2002; 54-58.<br />
55. Shapira J, Chausu S, Becker A. Preval<strong>en</strong>ce<br />
of tooth transposition, third molar ag<strong>en</strong>esis and<br />
maxillary canine impaction in individuals with<br />
Down Syndrome. Angle Orthod 2000; 70: 290-6.<br />
56. Weeks EC, Power SM. The pres<strong>en</strong>tations and<br />
managem<strong>en</strong>t of transposed teeth. Br D<strong>en</strong>t J 1996;<br />
181: 7-21.<br />
57. Linge L, Linge BO. Variables associated with<br />
root resorption. Am J Orthod D<strong>en</strong>tofac Orthop<br />
1991; 99: 35-43.<br />
58. Parker WS. Transposed premolars, canines<br />
and lateral incisors. Am J Orthod D<strong>en</strong>tofac Orthop<br />
1990; 97: 431-48.<br />
59. Shapira Y. Bilateral transposition of mandibular<br />
canines and lateral incisors. Orthodontic managem<strong>en</strong>t<br />
of a case. Br J Orthod1978; 5: 207-9.<br />
60. Shapira Y, Borell G, Kuftinec MM, et al. Bringing<br />
impacted mandibular second premolars into<br />
occlusion. J Am D<strong>en</strong>t Assoc 1996; 127: 1075-8.<br />
61. Peck S. On the ph<strong>en</strong>om<strong>en</strong>on of intraosseous<br />
migration of nonerupting teeth. Am J Orthod<br />
D<strong>en</strong>tofac Orthop 1998; 113: 515-17.<br />
62. Ericson S, Kurol PJ. Incisor root resorptions<br />
due to ectopic maxillary canines imaged by<br />
computerized tomography: A comparative study<br />
in extracted teeth. Angle Orthodontic 2000; 70:<br />
276- 83<br />
63. Ericson S, Kurol PJ. Resorption of incisors after<br />
ectopic eruption of maxillary canines: A CT estudy.<br />
Angle Orthodontic 2000; 70: 415-23.<br />
64. Chaushu S, Chaushu G, Becker A. The role<br />
of digital volume tomography in the imaging of<br />
impacted teeth. World J Orthod 2004; 5: 120-32.<br />
65. Saldarriaga JR, Patiño C. Ectopic eruption and<br />
severe root resorption. Am J Orthod D<strong>en</strong>tofacial<br />
Orthop 2003; 123:259-65.<br />
66. Ericson S, Kurol J. CT diagnosis of ectopically<br />
erupting maxillary canines– a case report. Eur J<br />
Orthod 1988; 10: 115-21.<br />
67. Aguiló L, Gandía JL. Transposición <strong>en</strong>tre incisivo<br />
c<strong>en</strong>tral y lateral superior: pres<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> un<br />
caso clínico. Rev Esp Ortod 1995; 25: 145-149.<br />
68. Sfondrini MF, Cacciafesta V, Beccari S. Clinical<br />
managem<strong>en</strong>t of tooth transposition. World J Orthod<br />
2003; 4: 333-42.<br />
69. Laino A, Cacciafesta V, Martina R. Treatm<strong>en</strong>t<br />
of tooth impaction and transposition with a segm<strong>en</strong>ted<br />
– arch technique. J Clin Orthod 2001;<br />
35: 79-86.<br />
70. Demir A, Basciftci FA, Gelgör IE et al. Maxillary<br />
canine transposition: The case report. J Clin<br />
Orthod 2002; 36: 35-7.<br />
71. Varela M. Otros trastornos <strong>de</strong> la erupción.<br />
En: Ortodoncia Multidisciplinar, ed. Ergon, Madrid<br />
2004.<br />
72. Bocchieri A, Braga G. Correction of a bilateral<br />
maxillary canine – first premolar transposition in<br />
the late mixed <strong>de</strong>ntition. Am J Orthod D<strong>en</strong>tofac<br />
Orthop 2002; 121: 120-8.<br />
73. Alvarez Carlón J. Transposición <strong>de</strong> caninos.<br />
Algunos casos clínicos. En: Ortodoncia: una visión<br />
<strong>de</strong> <strong>futuro</strong>. Hom<strong>en</strong>aje a Juan Canut. Ed. Ergon,<br />
Madrid 1999. Pg 117-128.<br />
74. Shapira Y, Kuftinec MM. Early <strong>de</strong>tection and<br />
prev<strong>en</strong>tion of mandibular tooth transposition. J<br />
D<strong>en</strong>t Child 2003; 70: 204-7.<br />
44<br />
Pág. 156. Ci<strong>en</strong>t. <strong>de</strong>nt., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004.