INSUFICIENCIA CARDIACA AVANZADA - Sociedad Uruguaya de ...
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Insuficiencia Cardíaca Aguda.<br />
Cuando indicar inotrópicos<br />
<strong>Sociedad</strong> <strong>Uruguaya</strong> <strong>de</strong> Cardiologia<br />
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Definiciones y nomenclaturas<br />
Insuficiencia<br />
Cardiaca<br />
De Novo<br />
Insuficiencia<br />
Cardiaca<br />
Aguda<br />
Insuficiencia<br />
Cardiaca<br />
Crónica<br />
Insuficiencia Cardiaca<br />
Avanzada<br />
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Insuficiencia Cardiaca Aguda<br />
• La magnitud <strong>de</strong>l problema<br />
• Características <strong>de</strong>mográficas<br />
• Variables pronósticas<br />
• Monitoreo no invasivo e invasivo<br />
• Tratamiento<br />
• Aspectos médicos generales<br />
• Oxigeno y asistencia ventilatoria<br />
• Tratamiento médico<br />
• Vasodilatadores<br />
• Diuréticos<br />
• Inotrópicos<br />
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Magnitud <strong>de</strong>l problema<br />
• La Insuficiencia<br />
cardiaca es el primer<br />
diagnóstico <strong>de</strong> egreso<br />
en los mayores <strong>de</strong> 65<br />
años<br />
• La hospitalización<br />
consume el 75% <strong>de</strong> los<br />
gastos en Insuficiencia<br />
cardiaca<br />
• La hospitalización<br />
por Insuficiencia<br />
cardiaca tiene alta<br />
morbi-mortalidad:<br />
OPTIME CHF<br />
Mortalidad a 60 dias:<br />
9,6%<br />
Rehospitalización +<br />
muerte a 6 meses: 35,2%<br />
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Costos <strong>de</strong> las hospitalizaciones<br />
por Insuficiencia Cardiaca<br />
Billiones <strong>de</strong> U $<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
Ins. Cardiaca Cancer IAM<br />
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O’Connell JB. et al. J Heart Lung Transplant 1997;13:S107-12
Clasificación según Presentación<br />
Clínica Inicial<br />
1- IC agudamente <strong>de</strong>scompensada: <strong>de</strong> novo<br />
o <strong>de</strong>scompensación <strong>de</strong> una IC crónica<br />
2- ICA hipertensiva<br />
3- E<strong>de</strong>ma agudo <strong>de</strong> pulmón<br />
4- Shock cardiogénico<br />
5- ICA con gasto elevado<br />
6- IC <strong>de</strong>recha<br />
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Caracteristicas <strong>de</strong>mográficas <strong>de</strong><br />
pacientes con IC Aguda<br />
ADHERE<br />
(n:107920)<br />
EHFS<br />
(n:11.327)<br />
OPTIMIZE-HF<br />
(n:34.059)<br />
Edad media 75 71 73<br />
Mujeres (%) 52 47 52<br />
IC previa (%) 75 65 87<br />
FEVI 0.40 (%) 59 46 52<br />
Coronarios (%) 57 68 50<br />
HTA (%) 72 53 71<br />
DBTS (%) 44 27 42<br />
FA (%) 31 43 31<br />
Ins Renal (%) 30 www.fundacionfavaloro.org 18 NA
Fracción <strong>de</strong> eyección en EHFS<br />
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Eventos agudos y progresión <strong>de</strong> la<br />
Evento Agudo<br />
IC<br />
Función Miocardica<br />
Tiempo<br />
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Predictores <strong>de</strong> Mortalidad<br />
Registro ADHERE<br />
Parámetro Muertos Vivos OR Muerte<br />
Edad 77.4 72.3 1.88 (1.7-2.0)<br />
Urea 47.9 31.2 3.34 (3.0-3.6)<br />
Creatinina 2.1 1.7 1.99 (1.8-2.2)<br />
TAS 124.9œ30 145.0 œ32.4 3.09 (2.8-3.3)<br />
TAD 67.7 œ18.5 78.3 œ20.1 2.87 (2.6-3.1)<br />
Sodio 136.5 œ6.2 138.2 œ4.8 2.26 (2.1-2.4)<br />
FC 90.7 œ23.3 88.5 œ21.8 1.20 (1.1-1.3)<br />
Disnea CF IV 46% 35% 1.57(1.4-1.7)<br />
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Estudio ADHERE<br />
Variables pronósticas grupo validación<br />
2,8%<br />
N:24469<br />
Menor<br />
Urea 43<br />
N:31233<br />
Mayor<br />
8,3%<br />
N:6764<br />
TAS 115<br />
N:24702<br />
TAS 115<br />
N:6697<br />
2,3 %<br />
N:20820<br />
5,7%<br />
N:3882<br />
%: tasa <strong>de</strong> mortalidad<br />
13,2%<br />
Fonarrow G. JAMA. 2005;293:572-580<br />
N:1270<br />
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15,3%<br />
N:1683<br />
Creat 2,75<br />
N:1862<br />
19,7%<br />
N:592<br />
5,7%<br />
N:4834
EHFS seguimiento 12 semanas<br />
Pacientes rehospitalizados <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> las 12 semanas<br />
% <strong>de</strong> pacientes edad % <strong>de</strong> mujeres<br />
2046 (24,2%) 71 45<br />
Muertes<br />
En internación Total edad % mujeres<br />
739/10701 (6.9%)<br />
193/3579 (5,4%)<br />
1408/10434 (13.5%) 76 51%<br />
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Deterioro <strong>de</strong> la Función Renal en Hospitalización por IC<br />
Mortalidad Intrahospitalaria<br />
Población<br />
(%)<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
9,8<br />
2<br />
3,2<br />
0<br />
Sin EFR<br />
EFR<br />
Sin EFR<br />
EFR<br />
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Test <strong>de</strong> Fisher p = 0,07<br />
Dezcalzo M. et al. Riesgo <strong>de</strong> Empeoramiento <strong>de</strong> la Función Renal<br />
en la Internación por IC. Rev.Arg. Cardiología 2004;72:154004
Deterioro <strong>de</strong> la Función Renal en Hospitalización por ICa<br />
Mortalidad Alejada<br />
Población<br />
(%)<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
11,6<br />
Sin EFR<br />
30,5<br />
EFR<br />
Log Rank Test p < 0,0006<br />
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Sin EFR<br />
EFR<br />
Dezcalzo M. et al. Riesgo <strong>de</strong> Empeoramiento <strong>de</strong> la Función Renal<br />
en la Internación por IC. Rev.Arg. Cardiología 2004;72:154004
Area <strong>de</strong> Ingreso y Tiempo al<br />
Inicio <strong>de</strong>l Tratamiento<br />
El iniciar Tratamiento en el DE evita <strong>de</strong>moras <strong>de</strong> hasta 1 día<br />
Inicio <strong>de</strong>l T vasoactivo E.V.<br />
En D E<br />
En Internación<br />
Tiempo ½ al inicio 1.1 hora 22.2 horas p 0.0001<br />
Mortalidad 4.3% 10.9% p 0.0001<br />
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Peacock F et al. Ann Emerg Med 2003; 23
Monitoreo en IC Aguda<br />
MONITOREO NO INVASIVO<br />
• Monitoreo electrocardiográfico<br />
• Medición automática <strong>de</strong> presión arterial<br />
• Oximetria <strong>de</strong> pulso. Gases en sangre arteriales<br />
• Recomendación clase I, nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia C<br />
• Uso <strong>de</strong> Doppler para IC y condiciones <strong>de</strong> precarga<br />
• Recomendación clase IIb, nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia C<br />
Task Force on Acute Heart Failure.ESC. E H J 2009<br />
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Monitoreo en IC Aguda<br />
MONITOREO INVASIVO<br />
• Línea arterial<br />
• Inestabilidad hemodinámica o vasoconstricción<br />
-Recomendación Iia, nivel evi<strong>de</strong>ncia C<br />
• Línea <strong>de</strong> presión venosa central<br />
• PVC y SvO 2<br />
-Recomendación Iia, nivel evi<strong>de</strong>ncia C<br />
• Catéter <strong>de</strong> Swan Ganz<br />
• Inestabilidad hemodinámica<br />
• Falta <strong>de</strong> respuesta al T convencional<br />
• Patente <strong>de</strong> congestión e hipoperfusión<br />
» Recomendación Iib, nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia C<br />
Task Force on Acute Heart Failure.ESC. E H J 2009<br />
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ESCAPE<br />
Puntos finales al seguimiento<br />
Terapia S-G<br />
n=215<br />
Clínico<br />
n=218<br />
Mortalidad a 30 dias 4.7% 5%<br />
Mortalidad a 6 meses 20.9 17.4<br />
Rehosp/paciente a 6 meses 2.1 2.1<br />
Estadia hospitalaria 11 11<br />
* No diferencias significativas<br />
Shah M. AHA 2004. Nov 7-10, 2004; New Orleans.<br />
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Perfil Hemodinámico Clínico<br />
Hipoperfusión<br />
en reposo?<br />
NO<br />
SI<br />
Congestión en reposo?<br />
NO<br />
Tibio y seco<br />
A<br />
L<br />
Frio y seco<br />
SI<br />
Tibio y húmedo<br />
B<br />
C<br />
Frio y húmedo<br />
Evi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> hipoperfusión<br />
-Hipotensión<br />
-Extremida<strong>de</strong>s frías<br />
-Obnubilación, somnolencia<br />
-IRA<br />
-Falla multiorgánica<br />
Evi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> congestión<br />
-PVC elevada<br />
-Ortopnea<br />
-E<strong>de</strong>ma<br />
-Hepatomegalia<br />
-Ascitis<br />
-Crepitantes (raro en crónicos)<br />
-3 Ruido<br />
Reflujo hepatojugular<br />
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IC aguda<br />
Metas <strong>de</strong>l tratamiento<br />
– Aliviar la congestión pulmonar<br />
– Mejorar el Índice Cardiaco y la perfusión <strong>de</strong> los<br />
órganos<br />
– Restablecer la oxigenación<br />
– Corregir la oliguria<br />
– Soportar la tensión arterial<br />
– Consi<strong>de</strong>rar el soporte mecánico<br />
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Medicación IV utilizada en el<br />
Departamento <strong>de</strong> Emergencia<br />
Porcentaje <strong>de</strong> pacientes<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Diuréticos<br />
Dobuta<br />
Indicación <strong>de</strong> diuréticos:<br />
Recomendación clase I, nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia B<br />
N:105.388 pacientes<br />
Dopa<br />
Milri<br />
Nesiriti<strong>de</strong><br />
NTG<br />
NPS<br />
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Factores Asociados con el Uso<br />
<strong>de</strong> Medicación Vasoactiva<br />
FEVI < 40%<br />
No vasoactivos Vasoactivos<br />
49.950(77%) 15.230(23%)<br />
TAS >160 o
Cuando usar un inotrópico?<br />
Que inotrópico indicar?<br />
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Task Force on Acute Heart Failure<br />
Indicaciones clínicas: los inotrópicos están<br />
indicados en presencia <strong>de</strong> hipoperfusión<br />
periférica o congestión a pesar <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong><br />
diuréticos y vasodilatadores en dosis óptimas<br />
para aliviar los síntomas<br />
Clase IIa nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia B<br />
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Task Force on Acute Heart Failure.ESC. E H J 2009
Situaciones clínicas y uso <strong>de</strong> Inotrópicos<br />
• Soporte clínico en shock cardiogénico<br />
• Soporte hasta resolver patología concomitante<br />
• Hospitalización por IC <strong>de</strong>scompensada<br />
-congestión e hipoperfusión<br />
-congestión y disfunción renal<br />
-uso rutinario<br />
• Como puente al TXC y asistencia mecánica<br />
• Uso compasivo<br />
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Situaciones clínicas y uso <strong>de</strong> Inotrópicos<br />
• Soporte clínico en shock cardiogénico<br />
• Soporte hasta resolver patologia concomitante<br />
• Hospitalización por IC <strong>de</strong>scompensada<br />
-congestión e hipoperfusión<br />
-congestión y disfunción renal<br />
-uso rutinario<br />
• Como puente al TXC y asistencia mecánica<br />
• Uso compasivo<br />
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Situaciones clínicas y uso <strong>de</strong> Inotrópicos<br />
• Soporte clínico en shock cardiogénico<br />
• Soporte hasta resolver patología concomitante<br />
• Hospitalización por IC <strong>de</strong>scompensada<br />
-congestión e hipoperfusión<br />
-congestión y disfunción renal<br />
-uso rutinario<br />
• Como puente al TXC y asistencia mecánica<br />
• Uso compasivo<br />
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Situaciones clínicas y uso <strong>de</strong> Inotrópicos<br />
• Soporte clínico en shock cardiogénico<br />
• Soporte hasta resolver patología concomitante<br />
• Hospitalización por IC <strong>de</strong>scompensada<br />
-congestión e hipoperfusión<br />
-congestión y disfunción renal<br />
-uso rutinario<br />
• Como puente al TXC y asistencia mecánica<br />
• Uso compasivo<br />
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Registro ADHERE<br />
Mortalidad Hospitalaria y Uso <strong>de</strong> Vasoactivos<br />
A Favor Nesiriti<strong>de</strong> A Favor otros agentes<br />
Nesiriti<strong>de</strong><br />
NTG<br />
0.9<br />
p: 0.3<br />
Nesiriti<strong>de</strong><br />
Dobutamina<br />
0.45<br />
p:
Congestión e hipoperfusión:<br />
Vasodilatadores o inotrópicos<br />
• La mejoria clínica es similar<br />
Silver M. Nesiriti<strong>de</strong> vs dobutamine on short term outcomes. JACC 2002:39:798<br />
• La IM mejora más con VD y diuréticos<br />
Rosario L.The mechanism of <strong>de</strong>crease in mitral regurgitation during heart failure.<br />
JACC1998;32:1819<br />
• Las neurohormonas disminuyen más rápido<br />
con VD<br />
JohnsonW. Neurohormonal activation after intravenous therapy for class IV heart failure.<br />
JACC 2002;39:1623<br />
• Las arritmias se asocian más a inotrópicos<br />
Cuffe M. Short term IV milrinone for acute exacerbation of heart failure. JAMA 2002;287<br />
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IC <strong>de</strong>scompensada<br />
Nesiriti<strong>de</strong> vs Dobutamina<br />
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Silver . JACC 2002, 39:798
IC aguda con disfunción sistolica<br />
Oxigeno/VNI<br />
Furosemida<br />
TAS >100 mmHg TAS 85-100 mmHg TAS < 85 mmHg<br />
Vasodilatadores<br />
NTG, NPS, BNP<br />
Buena respuesta<br />
T. oral<br />
Vasodilatador/ inotrópicos<br />
Dobuta, PDEI, Levo<br />
No respuesta:<br />
Combinar inotrópicos<br />
Soporte mecánico<br />
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Volumen?<br />
Inotrópico<br />
Dopa o NorAdr<br />
ESC Gui<strong>de</strong>lines
Congestión y disfunción renal<br />
Inotrópicos<br />
Los inotrópicos en dosis bajas aumentan la<br />
diuresis por mejorar el flujo renal<br />
Dosis bajas <strong>de</strong> Dopamina y Dobutamina tiene<br />
similar efecto<br />
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Uso rutinario <strong>de</strong> inotrópicos<br />
OPTIME-CH<br />
Punto final<br />
Placebo<br />
Milrinone<br />
p<br />
n:472<br />
n:477<br />
Muerte o ReHosp a 60 d 35,3% 35,0% .92<br />
Muerte a 60 d 8,9% 10,3% .41<br />
Dias <strong>de</strong> Hospitalización CV 12,5 12,3 .71<br />
Hipotensión sostenida 3,2% 10,7%
Etiología y evolución<br />
OPTIME -HF<br />
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Feller GM. JACC 2003;41:997
Uso rutinario <strong>de</strong> inotrópicos<br />
Dobutamina y mortalidad - Estudio FIRST<br />
Dobutamina<br />
Curvas <strong>de</strong> sobrevida según el uso <strong>de</strong> dobutamina en la randomización<br />
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Mejoría Clínica Global. REVIVE-2<br />
Intervalo<br />
Uso rutinario <strong>de</strong> inotrópicos<br />
Levosimendan<br />
n=299 (%)<br />
Placebo<br />
n=301 (%)<br />
24 hs* 60 46 0.026<br />
48 hs 63 58 0.053<br />
5 días 76 65 0.001<br />
P<br />
*infusion 24 horas<br />
Packer M et al. American Heart Association Scientific Sessions 2005;<br />
November 13–16, 2005; Dallas, TX.<br />
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Uso rutinario <strong>de</strong> inotrópicos<br />
Mortalidad global a 90 días. REVIVE-2<br />
Levosimendan<br />
n=299 (%)<br />
Placebo<br />
n=301 (%)<br />
P<br />
Muerte<br />
Global 90 días 15% 11,6%<br />
Rescate con<br />
Terapia EV 15% 26%<br />
*infusion 24 horas<br />
Packer M et al. American Heart Association Scientific Sessions 2005;<br />
November 13–16, 2005; Dallas, TX.<br />
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Inotrópicos y<br />
pronóstico<br />
Usarlos según necesidad y cuadro clínico<br />
Luz roja?<br />
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Situaciones clínicas y uso <strong>de</strong> Inotrópicos<br />
• Soporte clínico en shock cardiogénico<br />
• Soporte hasta resolver patologia concomitante<br />
• Hospitalización por IC <strong>de</strong>scompensada<br />
-congestión e hipoperfusión<br />
-congestión y disfunción renal<br />
-uso rutinario<br />
• Como puente al TXC y asistencia mecánica<br />
• Uso compasivo<br />
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HTP en candidatos a Tx Cardiaco<br />
141 Evaluaciones Pre TX Cardiaco (01-2005 a 09-2008)<br />
n: 86 n: 55 42%<br />
n:36 n: 50<br />
61% 39%<br />
58%<br />
Con HTP<br />
Sin HTP<br />
HTP Mo<strong>de</strong>rada<br />
HTP severa<br />
Datos HUFF<br />
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Milrinone en HTP en candidatos a Tx<br />
Cardiaco<br />
31%<br />
n: 23<br />
35%<br />
n: 27<br />
n: 2<br />
n: 23<br />
3%<br />
31%<br />
NPS Milrinone Milri + IABP ACM<br />
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Milrinone en HTP en candidatos a<br />
Tx Cardiaco<br />
Resultado luego <strong>de</strong> tratamiento<br />
87%<br />
n:75<br />
n:11<br />
13%<br />
HTP reversible<br />
HTP fija<br />
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Datos HUFF
Situaciones clínicas y uso <strong>de</strong> Inotrópicos<br />
• Soporte clínico en shock cardiogénico<br />
• Soporte hasta resolver patologia concomitante<br />
• Hospitalización por IC <strong>de</strong>scompensada<br />
-congestión e hipoperfusión<br />
-congestión y disfunción renal<br />
-uso rutinario<br />
• Como puente al TXC y asistencia mecánica<br />
• Uso compasivo<br />
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Cuando usar un inotrópico?<br />
Que inotrópico indicar?<br />
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INOTROPICOS - DOPAMINA<br />
• Dosis 0,5-2 γ/kg/min<br />
• Dosis 2-6- γ/kg/min<br />
• Dosis 7-10 γ/kg/min<br />
• + receptores D 1 y D 2 :<br />
vasodilatación renal y<br />
periférica.<br />
• + receptores β 1y β 2<br />
aumentando el<br />
inotropismo y<br />
cronotropismo<br />
• + receptores α ↑ RVS,<br />
↑ TA<br />
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INOTROPICOS - DOPAMINA<br />
• En dosis inotrópicas en Insuf Cardíaca Aguda<br />
con hipotensión<br />
• En dosis bajas, para mejorar el flujo renal y la<br />
diuresis, en Insuf. Cardiaca aguda con<br />
hipotensión y bajo volumen diurético<br />
Clase IIb, nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia C<br />
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ESC Gui<strong>de</strong>lines 2009
INOTROPICOS - DOBUTAMINA<br />
• + ß1 y ß2<br />
↑ contractilidad<br />
• Vida ½ corta<br />
↑ indice cardiaco<br />
• Rápido inicio acción ↓ PFDVI y PW<br />
• Dosis 2,5 - 15γ/kg/m ↓ RVS y Rvcor<br />
• 20 γ/kg/m taquicardia<br />
arritmias<br />
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INOTROPICOS - DOBUTAMINA<br />
• Indicada cuando hay evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> hipoperfusión<br />
periférica, con o sin congestión o e<strong>de</strong>ma pulmonar<br />
refractario a diuréticos y vasodilatadores en óptimas<br />
dosis<br />
Clase IIa nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia B<br />
• Los requerimientos aumentan en pacientes que<br />
reciben beta bloquenates<br />
• Efecto aditivo con PDEI<br />
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ESC Gui<strong>de</strong>lines 2009
Inhibidores <strong>de</strong> la Fosfodiesterasa<br />
• ↑ contractilidad, vol minuto y vol sistólico<br />
• ↓ PFDVI, PW, RVS y RVP<br />
• No ↑ el consumo <strong>de</strong> O 2 miocárdico ni la FC<br />
• Bolo inicial <strong>de</strong> 50 γ/kg. (20 min) e infusión<br />
continua a 0,35 – 0,75 γ/kg/min<br />
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Inhibidores <strong>de</strong> la Fosfodiesterasa<br />
• Indicados cuando hay evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> hipoperfusión<br />
periférica, con o sin congestión<br />
refractaria a diuréticos y vasodilatadores en<br />
dosis óptima, cuando la TAS está conservada<br />
Clase IIb, nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia B<br />
• Se prefieren a la dobutamina en pacientes con<br />
tratamiento beta bloqueante concomitante<br />
Clase IIb, nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia B<br />
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ESC Gui<strong>de</strong>lines 2009
Sensibilizadores <strong>de</strong>l Calcio-Levosimendan<br />
• Indicado en IC crónica <strong>de</strong>scompensada con<br />
evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> hipoperfusión. Produce<br />
hipotensión particularmente si se usa la dosis<br />
<strong>de</strong> carga<br />
• Su efecto inotrópico es in<strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong> la<br />
estimulación ß adrenérgica y pue<strong>de</strong><br />
administrarse en pacientes con B Bloquentes<br />
– Recomendación clase IIa, nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia B<br />
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ESC Gui<strong>de</strong>lines 2009
LIDO<br />
Mortalidad global a 180 dias<br />
%<br />
100<br />
90<br />
levosimendan<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
Hazard ratio 0.57<br />
(95% CI 0.34-0.95)<br />
p=0.029<br />
dobutamina<br />
P=0.029 (Tiempo al evento. Analisis log-rank test)<br />
0 30 60 90 120 150 180<br />
Dias<br />
Follath et al. Lancet<br />
www.fundacionfavaloro.org
RUSSLAN<br />
Mortalidad global a 180 dias<br />
Proporcion <strong>de</strong> pacientes vivos<br />
1.0<br />
0.9<br />
0.8<br />
0.7<br />
Levosimendan<br />
Placebo<br />
0.6<br />
Hazard ratio 0.67 (95% CI 0.45-1.00; p=0.053)<br />
0<br />
50 100 150 180<br />
Tiempo (dias)<br />
www.fundacionfavaloro.org<br />
Moiseyev et al.<br />
EHJ
Mortalidad global por tiemppo a la<br />
primera infusion SURVIVE- trial<br />
Tiempo Analisis Levosimendan<br />
n=664 (%)<br />
Dobutamina<br />
n=663 (%)<br />
HR<br />
(95% CI)<br />
180 d Punto final<br />
primario<br />
31 d Punto final<br />
secundario<br />
26 28 0.91<br />
(0.74-1.13)<br />
12 14 0.85<br />
(0.63-1.15)<br />
5 d Post hoc 4 6.0 0.72<br />
(0.44-1.16)<br />
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Mebazaa A. American Heart Association Scientific Sessions<br />
2005; November 13–16, 2005; Dallas, TX.
• Elección <strong>de</strong> la terapia inotrópica en<br />
pacientes con ß bloqueante crónico<br />
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Efecto hemodinámico <strong>de</strong> Milrinone y Dobutamina<br />
con tratamiento β bloqueantes crónico<br />
60<br />
Milrinone<br />
12,5 µg/Kg<br />
25 µg/Kg<br />
50 µg/Kg<br />
Dobutamina<br />
5 µg/Kg<br />
10 µg/Kg<br />
15 µg/Kg<br />
20 µg/Kg<br />
50<br />
40<br />
% <strong>de</strong> cambio <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el basal<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
-10<br />
-20<br />
-30<br />
% <strong>de</strong> cambio <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el basal<br />
-40<br />
IC<br />
FC TAM PW PMAP ITSVI IVSVI<br />
IC FC TAM PW PMAP ITSVI IVSVI<br />
www.fundacionfavaloro.org<br />
Lowes B.Int J Card 2001;81:141
60<br />
Dobutamine<br />
LVSVI (mL/beat/m 2<br />
)<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
Baseline<br />
Milrinone<br />
Baseline<br />
10<br />
0<br />
0<br />
5 10 15 20 25 30<br />
PCWP (mm Hg)<br />
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Lowes B.Int J Card 2001;81:141
Influencia <strong>de</strong> los ß Bloqueantes en el<br />
Volumen Minuto y la P Wedge a las 24 hs<br />
∆ CO<br />
(l/min)<br />
1.5<br />
1.0<br />
p=0.01<br />
∆ PCWP<br />
(mmHg)<br />
0.5<br />
0<br />
0<br />
-2<br />
-4<br />
-6<br />
β− β+ β− β+<br />
Levosimendan Dobutamine<br />
β− β+ β− β+<br />
p=0.03<br />
-8<br />
Follath et al. Lancet<br />
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ß bloqueantes en IC aguda<br />
Elección <strong>de</strong> la terapia inotrópica en pacientes<br />
con tratamiento ß bloqueante crónico<br />
Los inotrópicos in<strong>de</strong>pendientes <strong>de</strong>l receptor beta mostraron<br />
beneficios hemodinámicos sobre la función sistólica<br />
<strong>de</strong>l ventriculo izquierdo y las presiones pulmonares,<br />
en dosis habituales para Insuficiencia Cardiaca.<br />
La dobutamina en dosis altas estaría indicada cuando se<br />
requiere soporte adicional sobre la presión arterial<br />
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FRENTE A LA DESCOMPENSACION......<br />
“Reducir la dosis al nivel previo cuando el paciente<br />
<strong>de</strong>sarrolla reagudización <strong>de</strong> su Insuficiencia cardiaca<br />
que requiera hospitalización”<br />
Packer M.COPERNICUS. NEJM 2001;344<br />
“ Los pacientes con dosis ambulatorios estables <strong>de</strong> β<br />
bloqueantes, pue<strong>de</strong>n continuar la misma dosis si se<br />
restaura fácilmente el estado <strong>de</strong> volemia y la perfusión es<br />
a<strong>de</strong>cuada”<br />
Stevemson L et al JAMA 2002;287<br />
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Congestión +<br />
Perfusión Normal<br />
Paciente con dosis<br />
estables <strong>de</strong><br />
β bloqueante<br />
Congestión +<br />
Perfusión ↓<br />
Reducir las presiones <strong>de</strong> llenado<br />
Hipotensión<br />
Diuréticos<br />
BNP<br />
Respon<strong>de</strong>dor<br />
Mantener la dosis<br />
vasodilatadores<br />
No respon<strong>de</strong>dor<br />
Reducir la dosis<br />
Sumar terapeuticas<br />
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Vasodilatadores<br />
Inotrópicos<br />
Reducir/ suspen<strong>de</strong>r<br />
hasta estabilizar