INSUFICIENCIA CARDIACA AVANZADA - Sociedad Uruguaya de ...

Insuficiencia Cardíaca Aguda. 

Cuando indicar inotrópicos 

Sociedad Uruguaya de Cardiologia 

www.fundacionfavaloro.org

Definiciones y nomenclaturas 

Insuficiencia 

Cardiaca 

De Novo 

Insuficiencia 

Cardiaca 

Aguda 

Insuficiencia 

Cardiaca 

Crónica 

Insuficiencia Cardiaca 

Avanzada 


Insuficiencia Cardiaca Aguda 

• La magnitud del problema 

• Características demográficas 

• Variables pronósticas 

• Monitoreo no invasivo e invasivo 

• Tratamiento 

• Aspectos médicos generales 

• Oxigeno y asistencia ventilatoria 

• Tratamiento médico 

• Vasodilatadores 

• Diuréticos 

• Inotrópicos 


Magnitud del problema 

• La Insuficiencia 

cardiaca es el primer 

diagnóstico de egreso 

en los mayores de 65 

años 

• La hospitalización 

consume el 75% de los 

gastos en Insuficiencia 

cardiaca 

• La hospitalización 

por Insuficiencia 

cardiaca tiene alta 

morbi-mortalidad: 

OPTIME CHF 

Mortalidad a 60 dias: 

9,6% 

Rehospitalización + 

muerte a 6 meses: 35,2% 


Costos de las hospitalizaciones 

por Insuficiencia Cardiaca 

Billiones de U $ 

14 

12 

10 

8 

6 

4 

2 

0 

Ins. Cardiaca Cancer IAM 

www.fundacionfavaloro.org 

O’Connell JB. et al. J Heart Lung Transplant 1997;13:S107-12

Clasificación según Presentación 

Clínica Inicial 

1- IC agudamente descompensada: de novo 

o descompensación de una IC crónica 

2- ICA hipertensiva 

3- Edema agudo de pulmón 

4- Shock cardiogénico 

5- ICA con gasto elevado 

6- IC derecha 


Caracteristicas demográficas de 

pacientes con IC Aguda 

ADHERE 

(n:107920) 

EHFS 

(n:11.327) 

OPTIMIZE-HF 

(n:34.059) 

Edad media 75 71 73 

Mujeres (%) 52 47 52 

IC previa (%) 75 65 87 

FEVI 0.40 (%) 59 46 52 

Coronarios (%) 57 68 50 

HTA (%) 72 53 71 

DBTS (%) 44 27 42 

FA (%) 31 43 31 

Ins Renal (%) 30 www.fundacionfavaloro.org 18 NA

Fracción de eyección en EHFS 


Eventos agudos y progresión de la 

Evento Agudo 

IC 

Función Miocardica 

Tiempo 


Predictores de Mortalidad 

Registro ADHERE 

Parámetro Muertos Vivos OR Muerte 

Edad 77.4 72.3 1.88 (1.7-2.0) 

Urea 47.9 31.2 3.34 (3.0-3.6) 

Creatinina 2.1 1.7 1.99 (1.8-2.2) 

TAS 124.9œ30 145.0 œ32.4 3.09 (2.8-3.3) 

TAD 67.7 œ18.5 78.3 œ20.1 2.87 (2.6-3.1) 

Sodio 136.5 œ6.2 138.2 œ4.8 2.26 (2.1-2.4) 

FC 90.7 œ23.3 88.5 œ21.8 1.20 (1.1-1.3) 

Disnea CF IV 46% 35% 1.57(1.4-1.7) 


Estudio ADHERE 

Variables pronósticas grupo validación 

2,8% 

N:24469 

Menor 

Urea 43 

N:31233 

Mayor 

8,3% 

N:6764 

TAS 115 

N:24702 

TAS 115 

N:6697 

2,3 % 

N:20820 

5,7% 

N:3882 

%: tasa de mortalidad 

13,2% 

Fonarrow G. JAMA. 2005;293:572-580 

N:1270 


15,3% 

N:1683 

Creat 2,75 

N:1862 

19,7% 

N:592 

5,7% 

N:4834

EHFS seguimiento 12 semanas 

Pacientes rehospitalizados dentro de las 12 semanas 

% de pacientes edad % de mujeres 

2046 (24,2%) 71 45 

Muertes 

En internación Total edad % mujeres 

739/10701 (6.9%) 

193/3579 (5,4%) 

1408/10434 (13.5%) 76 51% 


Deterioro de la Función Renal en Hospitalización por IC 

Mortalidad Intrahospitalaria 

Población 

(%) 

10 

8 

6 

4 

9,8 

2 

3,2 

0 

Sin EFR 

EFR 

Sin EFR 

EFR 


Test de Fisher p = 0,07 

Dezcalzo M. et al. Riesgo de Empeoramiento de la Función Renal 

en la Internación por IC. Rev.Arg. Cardiología 2004;72:154004

Deterioro de la Función Renal en Hospitalización por ICa 

Mortalidad Alejada 

Población 

(%) 

35 

30 

25 

20 

15 

10 

5 

0 

11,6 

Sin EFR 

30,5 

EFR 

Log Rank Test p < 0,0006 


Sin EFR 

EFR 

Dezcalzo M. et al. Riesgo de Empeoramiento de la Función Renal 

en la Internación por IC. Rev.Arg. Cardiología 2004;72:154004

Area de Ingreso y Tiempo al 

Inicio del Tratamiento 

El iniciar Tratamiento en el DE evita demoras de hasta 1 día 

Inicio del T vasoactivo E.V. 

En D E 

En Internación 

Tiempo ½ al inicio 1.1 hora 22.2 horas p 0.0001 

Mortalidad 4.3% 10.9% p 0.0001 


Peacock F et al. Ann Emerg Med 2003; 23

Monitoreo en IC Aguda 

MONITOREO NO INVASIVO 

• Monitoreo electrocardiográfico 

• Medición automática de presión arterial 

• Oximetria de pulso. Gases en sangre arteriales 

• Recomendación clase I, nivel de evidencia C 

• Uso de Doppler para IC y condiciones de precarga 

• Recomendación clase IIb, nivel de evidencia C 

Task Force on Acute Heart Failure.ESC. E H J 2009 


Monitoreo en IC Aguda 

MONITOREO INVASIVO 

• Línea arterial 

• Inestabilidad hemodinámica o vasoconstricción 

-Recomendación Iia, nivel evidencia C 

• Línea de presión venosa central 

• PVC y SvO 2 

-Recomendación Iia, nivel evidencia C 

• Catéter de Swan Ganz 

• Inestabilidad hemodinámica 

• Falta de respuesta al T convencional 

• Patente de congestión e hipoperfusión 

» Recomendación Iib, nivel de evidencia C 

Task Force on Acute Heart Failure.ESC. E H J 2009 


ESCAPE 

Puntos finales al seguimiento 

Terapia S-G 

n=215 

Clínico 

n=218 

Mortalidad a 30 dias 4.7% 5% 

Mortalidad a 6 meses 20.9 17.4 

Rehosp/paciente a 6 meses 2.1 2.1 

Estadia hospitalaria 11 11 

* No diferencias significativas 

Shah M. AHA 2004. Nov 7-10, 2004; New Orleans. 


Perfil Hemodinámico Clínico 

Hipoperfusión 

en reposo? 

NO 

SI 

Congestión en reposo? 

NO 

Tibio y seco 

A 

L 

Frio y seco 

SI 

Tibio y húmedo 

B 

C 

Frio y húmedo 

Evidencias de hipoperfusión 

-Hipotensión 

-Extremidades frías 

-Obnubilación, somnolencia 

-IRA 

-Falla multiorgánica 

Evidencias de congestión 

-PVC elevada 

-Ortopnea 

-Edema 

-Hepatomegalia 

-Ascitis 

-Crepitantes (raro en crónicos) 

-3 Ruido 

Reflujo hepatojugular 


IC aguda 

Metas del tratamiento 

– Aliviar la congestión pulmonar 

– Mejorar el Índice Cardiaco y la perfusión de los 

órganos 

– Restablecer la oxigenación 

– Corregir la oliguria 

– Soportar la tensión arterial 

– Considerar el soporte mecánico 


Medicación IV utilizada en el 

Departamento de Emergencia 

Porcentaje de pacientes 

90 

80 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

Diuréticos 

Dobuta 

Indicación de diuréticos: 

Recomendación clase I, nivel de evidencia B 

N:105.388 pacientes 

Dopa 

Milri 

Nesiritide 

NTG 

NPS 


Factores Asociados con el Uso 

de Medicación Vasoactiva 

FEVI < 40% 

No vasoactivos Vasoactivos 

49.950(77%) 15.230(23%) 

TAS >160 o

Cuando usar un inotrópico? 

Que inotrópico indicar? 


Task Force on Acute Heart Failure 

Indicaciones clínicas: los inotrópicos están 

indicados en presencia de hipoperfusión 

periférica o congestión a pesar del uso de 

diuréticos y vasodilatadores en dosis óptimas 

para aliviar los síntomas 

Clase IIa nivel de evidencia B 


Task Force on Acute Heart Failure.ESC. E H J 2009

Situaciones clínicas y uso de Inotrópicos 

• Soporte clínico en shock cardiogénico 

• Soporte hasta resolver patología concomitante 

• Hospitalización por IC descompensada 

-congestión e hipoperfusión 

-congestión y disfunción renal 

-uso rutinario 

• Como puente al TXC y asistencia mecánica 

• Uso compasivo 




• Soporte hasta resolver patologia concomitante 




























Registro ADHERE 

Mortalidad Hospitalaria y Uso de Vasoactivos 

A Favor Nesiritide A Favor otros agentes 


NTG 

0.9 

p: 0.3 


Dobutamina 

0.45 

p:

Congestión e hipoperfusión: 

Vasodilatadores o inotrópicos 

• La mejoria clínica es similar 

Silver M. Nesiritide vs dobutamine on short term outcomes. JACC 2002:39:798 

• La IM mejora más con VD y diuréticos 

Rosario L.The mechanism of decrease in mitral regurgitation during heart failure. 

JACC1998;32:1819 

• Las neurohormonas disminuyen más rápido 

con VD 

JohnsonW. Neurohormonal activation after intravenous therapy for class IV heart failure. 

JACC 2002;39:1623 

• Las arritmias se asocian más a inotrópicos 

Cuffe M. Short term IV milrinone for acute exacerbation of heart failure. JAMA 2002;287 


IC descompensada 

Nesiritide vs Dobutamina 


Silver . JACC 2002, 39:798

IC aguda con disfunción sistolica 

Oxigeno/VNI 

Furosemida 

TAS >100 mmHg TAS 85-100 mmHg TAS < 85 mmHg 

Vasodilatadores 

NTG, NPS, BNP 

Buena respuesta 

T. oral 

Vasodilatador/ inotrópicos 

Dobuta, PDEI, Levo 

No respuesta: 

Combinar inotrópicos 

Soporte mecánico 


Volumen? 

Inotrópico 

Dopa o NorAdr 

ESC Guidelines

Congestión y disfunción renal 

Inotrópicos 

Los inotrópicos en dosis bajas aumentan la 

diuresis por mejorar el flujo renal 

Dosis bajas de Dopamina y Dobutamina tiene 

similar efecto 


Uso rutinario de inotrópicos 

OPTIME-CH 

Punto final 

Placebo 

Milrinone 

p 

n:472 

n:477 

Muerte o ReHosp a 60 d 35,3% 35,0% .92 

Muerte a 60 d 8,9% 10,3% .41 

Dias de Hospitalización CV 12,5 12,3 .71 

Hipotensión sostenida 3,2% 10,7%

Etiología y evolución 

OPTIME -HF 


Feller GM. JACC 2003;41:997


Dobutamina y mortalidad - Estudio FIRST 

Dobutamina 

Curvas de sobrevida según el uso de dobutamina en la randomización 


Mejoría Clínica Global. REVIVE-2 

Intervalo 


Levosimendan 

n=299 (%) 

Placebo 

n=301 (%) 

24 hs* 60 46 0.026 

48 hs 63 58 0.053 

5 días 76 65 0.001 

P 

*infusion 24 horas 

Packer M et al. American Heart Association Scientific Sessions 2005; 

November 13–16, 2005; Dallas, TX. 



Mortalidad global a 90 días. REVIVE-2 

Levosimendan 

n=299 (%) 

Placebo 

n=301 (%) 

P 

Muerte 

Global 90 días 15% 11,6% 

Rescate con 

Terapia EV 15% 26% 

*infusion 24 horas 

Packer M et al. American Heart Association Scientific Sessions 2005; 

November 13–16, 2005; Dallas, TX. 


Inotrópicos y 

pronóstico 

Usarlos según necesidad y cuadro clínico 

Luz roja? 












HTP en candidatos a Tx Cardiaco 

141 Evaluaciones Pre TX Cardiaco (01-2005 a 09-2008) 

n: 86 n: 55 42% 

n:36 n: 50 

61% 39% 

58% 

Con HTP 

Sin HTP 

HTP Moderada 

HTP severa 

Datos HUFF 


Milrinone en HTP en candidatos a Tx 

Cardiaco 

31% 

n: 23 

35% 

n: 27 

n: 2 

n: 23 

3% 

31% 

NPS Milrinone Milri + IABP ACM 


Milrinone en HTP en candidatos a 

Tx Cardiaco 

Resultado luego de tratamiento 

87% 

n:75 

n:11 

13% 

HTP reversible 

HTP fija 


Datos HUFF











Cuando usar un inotrópico? 

Que inotrópico indicar? 


INOTROPICOS - DOPAMINA 

• Dosis 0,5-2 γ/kg/min 

• Dosis 2-6- γ/kg/min 

• Dosis 7-10 γ/kg/min 

• + receptores D 1 y D 2 : 

vasodilatación renal y 

periférica. 

• + receptores β 1y β 2 

aumentando el 

inotropismo y 

cronotropismo 

• + receptores α ↑ RVS, 

↑ TA 


INOTROPICOS - DOPAMINA 

• En dosis inotrópicas en Insuf Cardíaca Aguda 

con hipotensión 

• En dosis bajas, para mejorar el flujo renal y la 

diuresis, en Insuf. Cardiaca aguda con 

hipotensión y bajo volumen diurético 

Clase IIb, nivel de evidencia C 


ESC Guidelines 2009

INOTROPICOS - DOBUTAMINA 

• + ß1 y ß2 

↑ contractilidad 

• Vida ½ corta 

↑ indice cardiaco 

• Rápido inicio acción ↓ PFDVI y PW 

• Dosis 2,5 - 15γ/kg/m ↓ RVS y Rvcor 

• 20 γ/kg/m taquicardia 

arritmias 


INOTROPICOS - DOBUTAMINA 

• Indicada cuando hay evidencia de hipoperfusión 

periférica, con o sin congestión o edema pulmonar 

refractario a diuréticos y vasodilatadores en óptimas 

dosis 

Clase IIa nivel de evidencia B 

• Los requerimientos aumentan en pacientes que 

reciben beta bloquenates 

• Efecto aditivo con PDEI 



Inhibidores de la Fosfodiesterasa 

• ↑ contractilidad, vol minuto y vol sistólico 

• ↓ PFDVI, PW, RVS y RVP 

• No ↑ el consumo de O 2 miocárdico ni la FC 

• Bolo inicial de 50 γ/kg. (20 min) e infusión 

continua a 0,35 – 0,75 γ/kg/min 


Inhibidores de la Fosfodiesterasa 

• Indicados cuando hay evidencia de hipoperfusión 

periférica, con o sin congestión 

refractaria a diuréticos y vasodilatadores en 

dosis óptima, cuando la TAS está conservada 

Clase IIb, nivel de evidencia B 

• Se prefieren a la dobutamina en pacientes con 

tratamiento beta bloqueante concomitante 

Clase IIb, nivel de evidencia B 



Sensibilizadores del Calcio-Levosimendan 

• Indicado en IC crónica descompensada con 

evidencia de hipoperfusión. Produce 

hipotensión particularmente si se usa la dosis 

de carga 

• Su efecto inotrópico es independiente de la 

estimulación ß adrenérgica y puede 

administrarse en pacientes con B Bloquentes 

– Recomendación clase IIa, nivel de evidencia B 



LIDO 

Mortalidad global a 180 dias 

% 

100 

90 

levosimendan 

80 

70 

60 

50 

Hazard ratio 0.57 

(95% CI 0.34-0.95) 

p=0.029 

dobutamina 

P=0.029 (Tiempo al evento. Analisis log-rank test) 

0 30 60 90 120 150 180 

Dias 

Follath et al. Lancet 


RUSSLAN 

Mortalidad global a 180 dias 

Proporcion de pacientes vivos 

1.0 

0.9 

0.8 

0.7 

Levosimendan 

Placebo 

0.6 

Hazard ratio 0.67 (95% CI 0.45-1.00; p=0.053) 

0 

50 100 150 180 

Tiempo (dias) 


Moiseyev et al. 

EHJ

Mortalidad global por tiemppo a la 

primera infusion SURVIVE- trial 

Tiempo Analisis Levosimendan 

n=664 (%) 

Dobutamina 

n=663 (%) 

HR 

(95% CI) 

180 d Punto final 

primario 

31 d Punto final 

secundario 

26 28 0.91 

(0.74-1.13) 

12 14 0.85 

(0.63-1.15) 

5 d Post hoc 4 6.0 0.72 

(0.44-1.16) 


Mebazaa A. American Heart Association Scientific Sessions 

2005; November 13–16, 2005; Dallas, TX.

• Elección de la terapia inotrópica en 

pacientes con ß bloqueante crónico 


Efecto hemodinámico de Milrinone y Dobutamina 

con tratamiento β bloqueantes crónico 

60 

Milrinone 

12,5 µg/Kg 

25 µg/Kg 

50 µg/Kg 

Dobutamina 

5 µg/Kg 

10 µg/Kg 

15 µg/Kg 

20 µg/Kg 

50 

40 

% de cambio desde el basal 

30 

20 

10 

0 

-10 

-20 

-30 

% de cambio desde el basal 

-40 

IC 

FC TAM PW PMAP ITSVI IVSVI 

IC FC TAM PW PMAP ITSVI IVSVI 


Lowes B.Int J Card 2001;81:141

60 

Dobutamine 

LVSVI (mL/beat/m 2 

) 

50 

40 

30 

20 

Baseline 

Milrinone 

Baseline 

10 

0 

0 

5 10 15 20 25 30 

PCWP (mm Hg) 


Lowes B.Int J Card 2001;81:141

Influencia de los ß Bloqueantes en el 

Volumen Minuto y la P Wedge a las 24 hs 

∆ CO 

(l/min) 

1.5 

1.0 

p=0.01 

∆ PCWP 

(mmHg) 

0.5 

0 

0 

-2 

-4 

-6 

β− β+ β− β+ 

Levosimendan Dobutamine 

β− β+ β− β+ 

p=0.03 

-8 

Follath et al. Lancet 


ß bloqueantes en IC aguda 

Elección de la terapia inotrópica en pacientes 

con tratamiento ß bloqueante crónico 

Los inotrópicos independientes del receptor beta mostraron 

beneficios hemodinámicos sobre la función sistólica 

del ventriculo izquierdo y las presiones pulmonares, 

en dosis habituales para Insuficiencia Cardiaca. 

La dobutamina en dosis altas estaría indicada cuando se 

requiere soporte adicional sobre la presión arterial 


FRENTE A LA DESCOMPENSACION...... 

“Reducir la dosis al nivel previo cuando el paciente 

desarrolla reagudización de su Insuficiencia cardiaca 

que requiera hospitalización” 

Packer M.COPERNICUS. NEJM 2001;344 

“ Los pacientes con dosis ambulatorios estables de β 

bloqueantes, pueden continuar la misma dosis si se 

restaura fácilmente el estado de volemia y la perfusión es 

adecuada” 

Stevemson L et al JAMA 2002;287 


Congestión + 

Perfusión Normal 

Paciente con dosis 

estables de 

β bloqueante 

Congestión + 

Perfusión ↓ 

Reducir las presiones de llenado 

Hipotensión 

Diuréticos 

BNP 

Respondedor 

Mantener la dosis 

vasodilatadores 

No respondedor 

Reducir la dosis 

Sumar terapeuticas 


Vasodilatadores 

Inotrópicos 

Reducir/ suspender 

hasta estabilizar

INSUFICIENCIA CARDIACA AVANZADA - Sociedad Uruguaya de ...

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