Análisis causa-raÃz (ACR) de un evento adverso en ... - COEM
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CASO CLÍNICO<br />
><br />
Análisis <strong>causa</strong>-raíz (<strong>ACR</strong>) <strong>de</strong> <strong>un</strong> <strong>ev<strong>en</strong>to</strong><br />
<strong>adverso</strong> <strong>en</strong> odontología: Inyección <strong>de</strong> <strong>un</strong>a<br />
solución <strong>de</strong> hipoclorito sódico<br />
Perea, B., Santiago, A., Labajo, E. Ultrasonidos <strong>en</strong> <strong>en</strong>dodoncia quirúrgica: seguimi<strong>en</strong>to clínico y<br />
prospectivo <strong>de</strong> dos años. Ci<strong>en</strong>t D<strong>en</strong>t 2011;8;1:27-34.<br />
Perea Pérez, Bernardo<br />
Director <strong>de</strong> la Escuela <strong>de</strong> Medicina Legal <strong>de</strong><br />
Madrid.<br />
Director <strong>de</strong>l Observatorio Español para la<br />
Seguridad <strong>de</strong>l Paci<strong>en</strong>te Odontológico (OESPO).<br />
Santiago Sáez, Andrés<br />
Director <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Medicina Legal <strong>de</strong>l<br />
Hospital Clínico <strong>de</strong> San Carlos.<br />
Miembro <strong>de</strong>l Observatorio Español para la<br />
Seguridad <strong>de</strong>l Paci<strong>en</strong>te Odontológico (OESPO).<br />
Labajo González, El<strong>en</strong>a<br />
Secretaria <strong>de</strong>l Observatorio Español para la<br />
Seguridad <strong>de</strong>l Paci<strong>en</strong>te Odontológico (OESPO).<br />
In<strong>de</strong>xada <strong>en</strong> / In<strong>de</strong>xed in:<br />
– IME.<br />
– IBECS.<br />
– Latin<strong>de</strong>x.<br />
– google académico.<br />
RESUMEN<br />
El análisis <strong>causa</strong>-raíz (<strong>ACR</strong>) es <strong>un</strong>a herrami<strong>en</strong>ta<br />
que nos permite estudiar <strong>en</strong> prof<strong>un</strong>didad los<br />
<strong>ev<strong>en</strong>to</strong>s <strong>adverso</strong>s graves producidos durante la<br />
asist<strong>en</strong>cia clínica odontológica.<br />
Pres<strong>en</strong>tamos el análisis realizado, utilizando este<br />
método <strong>de</strong> <strong>un</strong> caso <strong>de</strong> inyección <strong>de</strong> <strong>un</strong>a solución <strong>de</strong><br />
hipoclorito sódico <strong>en</strong> <strong>un</strong>a clínica odontológica.<br />
Palabras clave<br />
Análisis <strong>causa</strong>-raíz; Ev<strong>en</strong>to <strong>adverso</strong>; Odontología;<br />
Inyección; Hipoclorito sódico.<br />
Root-Cause Analysis (RCA) of<br />
an adverse ev<strong>en</strong>t in <strong>de</strong>ntistry:<br />
Injection of sodium hypochlorite<br />
solution<br />
ABSTRACT<br />
Root-cause analysis (RCA) is a method that<br />
<strong>en</strong>ables in-<strong>de</strong>pth study of serious adverse ev<strong>en</strong>ts<br />
occurring during treatm<strong>en</strong>t in clinical <strong>de</strong>ntistry.<br />
Here we pres<strong>en</strong>t a study, using this method, of a<br />
case of injection of sodium hypochlorite solution in<br />
clinical <strong>de</strong>ntistry.<br />
KEY WORDS<br />
Root-cause analysis; Adverse ev<strong>en</strong>t; D<strong>en</strong>tistry;<br />
Injection; Sodium hypochlorite.<br />
Correspon<strong>de</strong>ncia:<br />
elabajo@med.ucm.es<br />
mailoespo@gmail.com<br />
Fecha <strong>de</strong> recepción: 22 <strong>de</strong> marzo <strong>de</strong> 2011.<br />
Fecha <strong>de</strong> aceptación para su publicación: 29 <strong>de</strong> marzo <strong>de</strong> 2011.<br />
1. Introducción al análisis <strong>causa</strong>-raíz (<strong>ACR</strong>)<br />
El análisis <strong>causa</strong>-raíz (<strong>ACR</strong>) es <strong>un</strong>a herrami<strong>en</strong>ta que nos permite<br />
estudiar <strong>en</strong> prof<strong>un</strong>didad los <strong>ev<strong>en</strong>to</strong>s <strong>adverso</strong>s graves<br />
producidos durante la asist<strong>en</strong>cia clínica odontológica.<br />
Su objetivo no es <strong>en</strong>contrar responsables <strong>de</strong> los errores. El<br />
<strong>ACR</strong> parte <strong>de</strong> la base <strong>de</strong> que gran parte <strong>de</strong> los riesgos clínicos<br />
asist<strong>en</strong>ciales obe<strong>de</strong>c<strong>en</strong> a <strong>un</strong>a serie <strong>de</strong> “errores lat<strong>en</strong>tes<br />
<strong>de</strong>l sistema” que cuando coinci<strong>de</strong>n provocan la aparición<br />
<strong>de</strong>l <strong>ev<strong>en</strong>to</strong> <strong>adverso</strong>. En la gran mayoría <strong>de</strong> las ocasiones,<br />
la persona que ha cometido el error es también víctima <strong>de</strong><br />
estos “errores o peligros lat<strong>en</strong>tes” exist<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> el ámbito<br />
asist<strong>en</strong>cial. Largas jornadas <strong>de</strong> trabajo, <strong>un</strong>a <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>te organización<br />
<strong>de</strong> la asist<strong>en</strong>cia, <strong>un</strong>os instrum<strong>en</strong>tos obsoletos, <strong>un</strong>os<br />
registros clínicos limitados o <strong>un</strong>a auxiliar con poca experi<strong>en</strong>-<br />
Ci<strong>en</strong>t. <strong>de</strong>nt., Vol. 8, Núm. 1, Abril 2011. Págs. 27-34.<br />
27
Perea Pérez, Bernardo; Santiago Sáez, Andrés; Labajo González, El<strong>en</strong>a<br />
cia son factores que, solos o asociados, pue<strong>de</strong>n precipitar la<br />
aparición <strong>de</strong> <strong>un</strong> error profesional.<br />
Por ello el análisis <strong>causa</strong>-raíz (<strong>ACR</strong>) estudia, no sólo los factores<br />
que han propiciado el error <strong>en</strong> el propio profesional<br />
que lo cometió, sino también los actores predispon<strong>en</strong>tes<br />
<strong>en</strong> el <strong>en</strong>torno (condiciones físicas y organización <strong>de</strong> la asist<strong>en</strong>cia),<br />
<strong>en</strong> el paci<strong>en</strong>te, y <strong>en</strong> el resto <strong>de</strong>l personal clínico y<br />
auxiliar.<br />
Insistimos <strong>en</strong> que la finalidad <strong>de</strong>l <strong>ACR</strong> no es p<strong>un</strong>itiva, se<br />
trata <strong>de</strong> <strong>de</strong>tectar los “errores lat<strong>en</strong>tes” <strong>de</strong>l sistema para<br />
que no se vuelva a repetir <strong>un</strong> suceso similar. Busca algo tan<br />
razonable como es apr<strong>en</strong><strong>de</strong>r <strong>de</strong> los errores y dif<strong>un</strong>dir los<br />
conocimi<strong>en</strong>tos adquiridos.<br />
2. Ev<strong>en</strong>tos <strong>adverso</strong>s que se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> estudiar<br />
mediante el análisis <strong>causa</strong>-raíz (<strong>ACR</strong>)<br />
El <strong>ACR</strong> es <strong>un</strong> sistema <strong>de</strong> análisis complejo y minucioso, que<br />
requiere <strong>de</strong> bastante tiempo y que involucra a bastantes<br />
personas. Por ello, no ti<strong>en</strong>e s<strong>en</strong>tido utilizarlo para sucesos<br />
con poca trasc<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia clínica.<br />
Los <strong>ev<strong>en</strong>to</strong>s <strong>adverso</strong>s habitualm<strong>en</strong>te analizados mediante el<br />
<strong>ACR</strong> son los que implican <strong>un</strong> daño importante (o <strong>un</strong> riesgo<br />
<strong>de</strong> daño importante) para los paci<strong>en</strong>tes, son los <strong>de</strong>nominados<br />
<strong>ev<strong>en</strong>to</strong>s c<strong>en</strong>tinela (<strong>en</strong> la taxonomía <strong>de</strong> seguridad <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te).<br />
28<br />
3. Pasos <strong>de</strong>l análisis <strong>causa</strong>-raíz (<strong>ACR</strong>)<br />
El <strong>ACR</strong> ti<strong>en</strong>e cuatro fases básicas:<br />
1. Determinación <strong>de</strong>l “mapa <strong>de</strong> los hechos”.<br />
El “mapa <strong>de</strong> los hechos” consiste básicam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>un</strong> cronograma<br />
muy <strong>de</strong>tallado don<strong>de</strong> se señala <strong>de</strong> forma porm<strong>en</strong>orizada<br />
qué acciones sanitarias y no sanitarias se han<br />
realizado <strong>en</strong> cada mom<strong>en</strong>to durante todo el proceso asist<strong>en</strong>cial,<br />
y que <strong>en</strong> <strong>de</strong>finitiva han culminado <strong>en</strong> la aparición<br />
<strong>de</strong> <strong>un</strong> <strong>ev<strong>en</strong>to</strong> <strong>adverso</strong>.<br />
2. Estudio <strong>de</strong> los “factores contribuy<strong>en</strong>tes”.<br />
Consiste <strong>en</strong> el estudio <strong>de</strong>tallado <strong>de</strong> todos los factores que<br />
ro<strong>de</strong>an a la asist<strong>en</strong>cia sanitaria y que pue<strong>de</strong>n t<strong>en</strong>er <strong>un</strong><br />
papel, mayor o m<strong>en</strong>or, <strong>en</strong> la aparición <strong>de</strong>l <strong>ev<strong>en</strong>to</strong> <strong>adverso</strong>.<br />
Serían, por ejemplo:<br />
a. Factores individuales <strong>de</strong> los profesionales.<br />
b. Factores relacionados con el trabajo <strong>en</strong> equipo y la<br />
com<strong>un</strong>icación <strong>en</strong>tre profesionales.<br />
c. Factores ligados al tratami<strong>en</strong>to sanitario (protocolos).<br />
d. Factores ligados al equipami<strong>en</strong>to, material y dispositivos.<br />
e. Factores ligados a las condiciones <strong>de</strong> trabajo y ambi<strong>en</strong>tales.<br />
f. Factores relacionados con los paci<strong>en</strong>tes.<br />
El estudio <strong>en</strong> prof<strong>un</strong>didad <strong>de</strong> todos estos factores consume<br />
bastante tiempo, pero proporciona mucha información<br />
sobre circ<strong>un</strong>stancias que habitualm<strong>en</strong>te pasan <strong>de</strong>sapercibidas<br />
pero que son f<strong>un</strong>dam<strong>en</strong>tales <strong>en</strong> la génesis <strong>de</strong>l “<strong>ev<strong>en</strong>to</strong><br />
<strong>adverso</strong>”.<br />
3. Estudio <strong>de</strong> los “p<strong>un</strong>tos críticos y barreras”.<br />
En esta fase se <strong>de</strong>terminan los “p<strong>un</strong>tos críticos” involucrados<br />
<strong>en</strong> la aparición <strong>de</strong>l <strong>ev<strong>en</strong>to</strong> <strong>adverso</strong> estudiado. También<br />
se <strong>de</strong>terminan las barreras más eficaces que se pue<strong>de</strong>n<br />
establecer para evitarlos <strong>en</strong> el futuro.<br />
4. Propuesta <strong>de</strong> acciones <strong>de</strong> mejora.<br />
Consiste <strong>en</strong> <strong>un</strong>a serie <strong>de</strong> recom<strong>en</strong>daciones concretas <strong>de</strong><br />
actuación relacionadas con el <strong>ev<strong>en</strong>to</strong> estudiado. Se <strong>de</strong>be<br />
señalar también el responsable <strong>de</strong> llevarlas a cabo, el<br />
tiempo estimado para su realización y el sistema <strong>de</strong> evaluación<br />
propuesto. Es muy importante volver a revisar el <strong>ACR</strong><br />
tiempo <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> su realización para evaluar la utilidad <strong>de</strong><br />
las barreras adoptadas y las acciones <strong>de</strong> mejora propuestas.<br />
4. Caso clínico com<strong>en</strong>tado<br />
El suceso ocurre <strong>en</strong> <strong>un</strong>a policlínica <strong>de</strong>ntal <strong>de</strong> cinco sillones<br />
y <strong>en</strong> la que trabajan tres odontólogos g<strong>en</strong>erales <strong>en</strong> distintos<br />
turnos, <strong>un</strong> <strong>en</strong>dodoncista, <strong>un</strong> ortodoncista y <strong>un</strong> cirujano-implantólogo.<br />
La clínica es propiedad <strong>de</strong> varios socios,<br />
ning<strong>un</strong>o <strong>de</strong> los cuales es <strong>de</strong>ntista, que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> la clínica<br />
como inversión. A<strong>un</strong>que nominalm<strong>en</strong>te existe <strong>un</strong> “responsable<br />
sanitario” o “director técnico”, éste no ti<strong>en</strong>e control<br />
efectivo (ni interés) por controlar todos los materiales y procedimi<strong>en</strong>tos<br />
empleados <strong>en</strong> la clínica.<br />
Las <strong>en</strong>dodoncias <strong>de</strong> molares son realizadas habitualm<strong>en</strong>te<br />
por el <strong>en</strong>dodoncista, que lleva muchos años <strong>en</strong> la clínica. Las<br />
<strong>en</strong>dodoncias <strong>de</strong> mono y birradiculares son realizadas indistintam<strong>en</strong>te<br />
por el <strong>en</strong>dodoncista o por los odontólogos g<strong>en</strong>erales.<br />
El <strong>en</strong>dodoncista ti<strong>en</strong>e bastantes años <strong>de</strong> ejercicio profesional,<br />
la mayoría <strong>en</strong> esta clínica, y ti<strong>en</strong>e también <strong>un</strong>a serie<br />
<strong>de</strong> hábitos <strong>de</strong> trabajo ya bi<strong>en</strong> establecidos. Siempre suele<br />
trabajar con la misma auxiliar (que es también la que manti<strong>en</strong>e<br />
su material preparado).<br />
Uno <strong>de</strong> estos hábitos “establecidos” es conservar el hipoclorito<br />
que utiliza como irrigante <strong>en</strong> carpules usados <strong>de</strong><br />
anestesia, para po<strong>de</strong>r utilizarlos más fácilm<strong>en</strong>te con la<br />
misma jeringa usada previam<strong>en</strong>te para la anestesia. Estos<br />
“carpules <strong>de</strong> hipoclorito” son preparados por la auxiliar<br />
habitual <strong>de</strong>l <strong>en</strong>dodoncista, que siempre sigue el mismo procedimi<strong>en</strong>to.<br />
En primer lugar “recarga” <strong>de</strong> hipoclorito los<br />
carpules usados, y posteriorm<strong>en</strong>te les quita la etiqueta original<br />
y pone <strong>un</strong>a pegatina roja para evitar confusiones.<br />
El día 26-11-2010 (10:30 h.) la auxiliar estaba realizando<br />
esta tarea <strong>en</strong> el intervalo <strong>en</strong>tre la at<strong>en</strong>ción a dos paci<strong>en</strong>tes.<br />
Pág. 28. Ci<strong>en</strong>t. <strong>de</strong>nt., Vol. 8, Núm. 1, Abril 2011.
Análisis <strong>causa</strong>-raíz (<strong>ACR</strong>) <strong>de</strong> <strong>un</strong> <strong>ev<strong>en</strong>to</strong> <strong>adverso</strong> <strong>en</strong> odontología: Inyección <strong>de</strong> <strong>un</strong>a solución <strong>de</strong> hipoclorito sódico<br />
><br />
Una media hora <strong>de</strong>spués recibió <strong>un</strong>a llamada urg<strong>en</strong>te por<br />
la <strong>en</strong>fermedad súbita <strong>de</strong> <strong>un</strong> familiar. En <strong>un</strong>os cinco minutos,<br />
la auxiliar abandona el c<strong>en</strong>tro para acudir al hospital<br />
rápidam<strong>en</strong>te, <strong>de</strong>jando la tarea <strong>de</strong> “rell<strong>en</strong>o <strong>de</strong> carpules” sin<br />
finalizar. Habían quedado sobre la mesa <strong>de</strong> trabajo carpules<br />
ya rell<strong>en</strong>os con hipoclorito y con la etiqueta original <strong>de</strong> la<br />
anestesia. Ese mismo día por la tar<strong>de</strong> (17:00h.) otra auxiliar<br />
<strong>en</strong>contró los “carpules <strong>de</strong> hipoclorito” (que recor<strong>de</strong>mos<br />
que conservaban la etiqueta original) sobre la mesa y los<br />
guardó j<strong>un</strong>to con los carpules <strong>de</strong> anestesia.<br />
Tres días <strong>de</strong>spués (29-11-2010), sobre las 17.30h, <strong>un</strong>o <strong>de</strong> los<br />
odontólogos g<strong>en</strong>erales que usaba ese gabinete at<strong>en</strong>dió a <strong>un</strong><br />
nuevo paci<strong>en</strong>te, y utilizó <strong>un</strong> carpule con anestésico que se<br />
le facilita <strong>de</strong>l cajón habitual (17:35h). Al cuarto <strong>de</strong> hora, el<br />
paci<strong>en</strong>te com<strong>en</strong>zó a quejarse <strong>de</strong> dolor durante la preparación<br />
<strong>de</strong> la cavidad, y <strong>un</strong> minuto <strong>de</strong>spués la auxiliar facilita al<br />
odontólogo <strong>un</strong>o <strong>de</strong> los “carpules <strong>de</strong> hipoclorito” para realizar<br />
la reanestesia <strong>de</strong> la zona inferior <strong>de</strong>recha, inyectándolo a<br />
los dos minutos <strong>en</strong> la rama asc<strong>en</strong><strong>de</strong>nte <strong>de</strong> la mandíbula, a<br />
nivel <strong>de</strong> la espina <strong>de</strong> Spix. Inmediatam<strong>en</strong>te el paci<strong>en</strong>te sintió<br />
<strong>un</strong> dolor ur<strong>en</strong>te e int<strong>en</strong>so <strong>en</strong> la zona <strong>de</strong> inyección. El odontólogo<br />
tardó <strong>un</strong> minuto <strong>en</strong> compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r lo que estaba pasando<br />
al oler el hipoclorito, si<strong>en</strong>do el resultado <strong>un</strong>a necrosis tisular<br />
importante. A las 18h or<strong>de</strong>na retirar todos los carpules <strong>de</strong>l<br />
cajón don<strong>de</strong> se almac<strong>en</strong>an y cinco minutos <strong>de</strong>spués acompaña<br />
<strong>en</strong> su coche al paci<strong>en</strong>te al hospital.<br />
El paci<strong>en</strong>te tuvo que ser sometido a dos interv<strong>en</strong>ciones quirúrgicas<br />
a consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> las cuales quedó con <strong>un</strong>a fibrosis<br />
<strong>en</strong> la zona que dificulta la apertura mandibular máxima<br />
(produci<strong>en</strong>do <strong>un</strong>a <strong>de</strong>sviación <strong>de</strong> la línea media) y <strong>un</strong>a lesión<br />
completa <strong>de</strong> los nervios <strong>de</strong>ntario inferior y lingual con los<br />
déficits s<strong>en</strong>sitivos y s<strong>en</strong>soriales correspondi<strong>en</strong>tes.<br />
OBSERVATORIO ESPAÑOL PARA LA<br />
SEGURIDAD DEL PACIENTE ODONTOLÓGICO<br />
ANALISIS CAUSA–RAIZ<br />
<strong>ACR</strong> Nº (nº y año):<br />
Fecha :<br />
DOCUMENTO 0<br />
La información cont<strong>en</strong>ida <strong>en</strong> este docum<strong>en</strong>to es CONFIDENCIAL y propiedad <strong>de</strong>l OESPO<br />
(Observatorio Español para la Seguridad <strong>de</strong>l Paci<strong>en</strong>te Odontológico). Queda prohibida su reproducción<br />
total o parcial.<br />
Este mo<strong>de</strong>lo está basado <strong>en</strong> el utilizado por la Unidad F<strong>un</strong>cional <strong>de</strong> Riesgos <strong>de</strong>l Hospital Clínico San Carlos.<br />
EQUIPO:<br />
Bernardo Perea Pérez<br />
Andrés Santiago Sáez<br />
El<strong>en</strong>a Labajo González<br />
TIPO DE EVENTO: Suceso C<strong>en</strong>tinela<br />
Inci<strong>de</strong>nte / Ev<strong>en</strong>to Adverso<br />
OESPO versión 1 marzo 2011<br />
Ci<strong>en</strong>t. <strong>de</strong>nt., Vol. 8, Núm. 1, Abril 2011. Pág. 29.<br />
29
Perea Pérez, Bernardo; Santiago Sáez, Andrés; Labajo González, El<strong>en</strong>a<br />
OBSERVATORIO ESPAÑOL PARA LA<br />
SEGURIDAD DEL PACIENTE ODONTOLÓGICO<br />
ANALISIS CAUSA–RAIZ<br />
MAPA DE LOS HECHOS (I)<br />
<strong>ACR</strong> Nº (nº y año):<br />
Fecha :<br />
DOCUMENTO 1<br />
Objetivo: Describir brevem<strong>en</strong>te los hechos acontecidos más relevantes y que han estado directam<strong>en</strong>te relacionados con el <strong>ev<strong>en</strong>to</strong><br />
DIA HORA LUGAR<br />
PERSONAL<br />
(categoría)<br />
26-11-2010 10:30 Gabinete nº 2 Auxiliar <strong>de</strong>l<br />
<strong>en</strong>dodoncista<br />
26-11-2010 11:00 Gabinete nº 2 Auxiliar <strong>de</strong>l<br />
<strong>en</strong>dodoncista<br />
HECHOS<br />
Rell<strong>en</strong>a los carpules <strong>de</strong> anestesia usados con hipoclorito sódico y<br />
posteriorm<strong>en</strong>te cambiará la etiqueta <strong>de</strong> dichos carpules para<br />
evitar confusiones.<br />
Recibe <strong>un</strong>a llamada urg<strong>en</strong>te <strong>en</strong> refer<strong>en</strong>cia al ingreso hospitalario<br />
<strong>de</strong> <strong>un</strong> familiar cercano.<br />
26-11-2010 11:05 Gabinete nº 2 Auxiliar <strong>de</strong>l<br />
<strong>en</strong>dodoncista<br />
26-11-2010 17:00 Gabinete nº 2 Otra auxiliar <strong>de</strong>l<br />
turno <strong>de</strong> tar<strong>de</strong><br />
29-11-2010 17:30 Gabinete nº 2 Auxiliar <strong>de</strong>l turno<br />
<strong>de</strong> tar<strong>de</strong><br />
Abandona su puesto <strong>de</strong> trabajo <strong>de</strong>jando los carpules rell<strong>en</strong>os <strong>de</strong><br />
hipoclorito sobre la mesa <strong>de</strong> trabajo, todavía con la etiqueta<br />
original <strong>de</strong>l anestésico local.<br />
Encu<strong>en</strong>tra sobre la mesa <strong>de</strong> trabajo los carpules rell<strong>en</strong>os <strong>de</strong><br />
hipoclorito sódico, pero todavía con la etiqueta original <strong>de</strong>l<br />
anestésico, y los guarda sin difer<strong>en</strong>ciar j<strong>un</strong>to con el resto <strong>de</strong><br />
carpules <strong>de</strong> anestesia.<br />
Coge <strong>un</strong> carpule <strong>de</strong> anestesia <strong>de</strong>l cajón don<strong>de</strong> habitualm<strong>en</strong>te se<br />
guardan.<br />
OESPO versión 1 marzo 2011<br />
30<br />
Pág. 30. Ci<strong>en</strong>t. <strong>de</strong>nt., Vol. 8, Núm. 1, Abril 2011.
Análisis <strong>causa</strong>-raíz (<strong>ACR</strong>) <strong>de</strong> <strong>un</strong> <strong>ev<strong>en</strong>to</strong> <strong>adverso</strong> <strong>en</strong> odontología: Inyección <strong>de</strong> <strong>un</strong>a solución <strong>de</strong> hipoclorito sódico<br />
><br />
OBSERVATORIO ESPAÑOL PARA LA<br />
SEGURIDAD DEL PACIENTE ODONTOLÓGICO<br />
ANALISIS CAUSA–RAIZ<br />
MAPA DE LOS HECHOS (III)<br />
<strong>ACR</strong> Nº (nº y año):<br />
Fecha :<br />
DOCUMENTO 1<br />
Objetivo: Describir brevem<strong>en</strong>te los hechos acontecidos más relevantes y que han estado directam<strong>en</strong>te relacionados con el <strong>ev<strong>en</strong>to</strong><br />
29-11-2010 17:56 Gabinete nº 2 Odontólogo<br />
g<strong>en</strong>eral<br />
29-11-2010 17:57 Gabinete nº 2 Odontólogo<br />
g<strong>en</strong>eral<br />
Reexplora la zona <strong>de</strong> inyección <strong>de</strong>bido a que las quejas <strong>de</strong>l<br />
paci<strong>en</strong>te continúan. Advierte <strong>un</strong>a lesión hística <strong>de</strong> aspecto<br />
blanquecino <strong>en</strong> la zona <strong>de</strong> inyección, y <strong>un</strong> ligero olor a "lejía".<br />
Examina el carpule utilizado <strong>en</strong> seg<strong>un</strong>do lugar comprobando el<br />
fuerte olor a "lejía" el cont<strong>en</strong>ido.<br />
29-11-2010 17:57 Gabinete nº 2 Odontólogo<br />
g<strong>en</strong>eral<br />
Preg<strong>un</strong>ta a la auxiliar sobre la proce<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l carpule.<br />
29-11-2010 17:58 Gabinete nº 2 Odontólogo<br />
g<strong>en</strong>eral<br />
Compr<strong>en</strong><strong>de</strong> la confusión ocurrida con los carpules <strong>de</strong> anestesia.<br />
29-11-2010 18:00 Gabinete nº 2 Odontólogo<br />
g<strong>en</strong>eral<br />
Or<strong>de</strong>na retirar todos los carpules <strong>de</strong> anestesia <strong>de</strong>l cajón don<strong>de</strong> se<br />
guardan para examinarlos posteriorm<strong>en</strong>te.<br />
29-11- 2010 18:05 Gabinete nº 2 Odontólogo<br />
g<strong>en</strong>eral<br />
Acompaña al paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> su coche al servicio <strong>de</strong> urg<strong>en</strong>cias <strong>de</strong>l<br />
hospital más próximo, explicándole la posible etiología <strong>de</strong>l<br />
suceso.<br />
OESPO versión 1 marzo 2011<br />
OBSERVATORIO ESPAÑOL PARA LA<br />
SEGURIDAD DEL PACIENTE ODONTOLÓGICO<br />
ANALISIS CAUSA–RAIZ<br />
FACTORES CONTRIBUYENTES (I)<br />
<strong>ACR</strong> Nº (nº y año):<br />
Fecha :<br />
DOCUMENTO 2<br />
Objetivo: revisar todas las circ<strong>un</strong>stancias que han <strong>de</strong>sempeñado <strong>un</strong> papel <strong>en</strong> el orig<strong>en</strong> <strong>de</strong>l <strong>ev<strong>en</strong>to</strong> <strong>adverso</strong> o que han aum<strong>en</strong>tado el riesgo <strong>de</strong><br />
que se produzca. El listado <strong>de</strong> factores está basado <strong>en</strong> las recom<strong>en</strong>daciones <strong>de</strong> la National Pati<strong>en</strong>t Safety Ag<strong>en</strong>cy (NPSA) y adaptado a la<br />
práctica odontológica.<br />
FACTORES CONTRIBUYENTES ASPECTOS A VALORAR HECHOS<br />
FACTORES INDIVIDUALES DE<br />
LOS PROFESIONALES<br />
(aspectos únicos y específicos <strong>de</strong> cada<br />
profesionales involucrado)<br />
1. Aspectos psicológicos individuales<br />
2. Circ<strong>un</strong>stancias familiares individuales<br />
3. Relaciones laborales con el hospital<br />
La auxiliar <strong>de</strong>l <strong>en</strong>dodoncista recibe <strong>un</strong>a llamada<br />
urg<strong>en</strong>te que le com<strong>un</strong>ica el ingreso hospitalario <strong>de</strong><br />
<strong>un</strong> familiar cercano. Abandona la tarea <strong>de</strong><br />
reetiquetado <strong>de</strong> los carpules rell<strong>en</strong>os <strong>de</strong> hipoclorito<br />
sódico.<br />
FACTORES DE TRABAJO EN<br />
EQUIPO Y SOCIALES<br />
(factores que pue<strong>de</strong>n afectar negativam<strong>en</strong>te<br />
la cohesión <strong>de</strong> <strong>un</strong> equipo)<br />
FACTORES DE COMUNICACIÓN<br />
ENTRE PROFESIONALES<br />
(aspectos relacionados con la com<strong>un</strong>icación<br />
<strong>en</strong> todas sus formas: escrita, verbal y no<br />
verbal)<br />
4. Asignación <strong>de</strong> responsabilida<strong>de</strong>s<br />
5. Com<strong>un</strong>icación <strong>en</strong>tre el equipo<br />
6. Estilo <strong>de</strong> dirección/supervisión<br />
7. Estructura jerárquica<br />
8. Respeto <strong>en</strong>tre los profesionales<br />
9. Percepción <strong>de</strong> cometidos<br />
10. Com<strong>un</strong>icación ina<strong>de</strong>cuada<br />
11. Com<strong>un</strong>icación ineficaz<br />
12. Com<strong>un</strong>icación confusa<br />
13. Com<strong>un</strong>icación tardía<br />
14. Com<strong>un</strong>icación <strong>en</strong>tre profesionales<br />
15. Com<strong>un</strong>icación <strong>en</strong>tre servicios<br />
16. Com<strong>un</strong>icación <strong>en</strong>tre instituciones<br />
La auxiliar <strong>de</strong>l <strong>en</strong>dodoncista realiza <strong>un</strong>a maniobra<br />
incorrecta (rell<strong>en</strong>ar los carpules usados <strong>de</strong> anestesia<br />
con hipoclorito sódico) consci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la peligrosidad<br />
<strong>de</strong> la misma.<br />
Realiza esta tarea <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace años por <strong>en</strong>cargo <strong>de</strong>l<br />
<strong>en</strong>dodoncista.<br />
El resto <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> la clínica no ti<strong>en</strong>e<br />
conocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la costumbre <strong>de</strong>l <strong>en</strong>dodoncista <strong>de</strong><br />
utilizar los carpules <strong>de</strong> anestesia usados para<br />
rell<strong>en</strong>arlos <strong>de</strong> hipoclorito para irrigar el interior <strong>de</strong> los<br />
conductos radiculares.<br />
La auxiliar <strong>de</strong>l <strong>en</strong>dodoncista no com<strong>un</strong>ica al resto <strong>de</strong>l<br />
personal que <strong>de</strong>ja los carpules rell<strong>en</strong>os <strong>de</strong> hipoclorito<br />
sobre la mesa <strong>de</strong> trabajo.<br />
OESPO versión 1 marzo 2011<br />
Ci<strong>en</strong>t. <strong>de</strong>nt., Vol. 8, Núm. 1, Abril 2011. Pág. 31.<br />
31
Perea Pérez, Bernardo; Santiago Sáez, Andrés; Labajo González, El<strong>en</strong>a<br />
OBSERVATORIO ESPAÑOL PARA LA<br />
SEGURIDAD DEL PACIENTE ODONTOLÓGICO<br />
ANALISIS CAUSA–RAIZ<br />
FACTORES CONTRIBUYENTES (II)<br />
<strong>ACR</strong> Nº (nº y año):<br />
Fecha :<br />
DOCUMENTO 2<br />
Objetivo: revisar todas las circ<strong>un</strong>stancias que han <strong>de</strong>sempeñado <strong>un</strong> papel <strong>en</strong> el orig<strong>en</strong> <strong>de</strong>l <strong>ev<strong>en</strong>to</strong> <strong>adverso</strong> o que han aum<strong>en</strong>tado el riesgo <strong>de</strong><br />
que se produzca. El listado <strong>de</strong> factores está basado <strong>en</strong> las recom<strong>en</strong>daciones <strong>de</strong> la National Pati<strong>en</strong>t Safety Ag<strong>en</strong>cy (NPSA) y adaptado a la<br />
práctica odontológica.<br />
FACTORES LIGADOS A LA TAREA<br />
(PROTOCOLOS)<br />
(aquellos aspectos que facilitan el <strong>de</strong>sarrollo<br />
seguro y efectivo <strong>de</strong> las f<strong>un</strong>ciones relacionadas<br />
con los procesos asist<strong>en</strong>ciales)<br />
FACTORES LIGADOS A LA<br />
FORMACIÓN Y AL APRENDIZAJE<br />
(disponibilidad y calidad <strong>de</strong> los programas<br />
formativos a disposición <strong>de</strong>l personal)<br />
FACTORES LIGADOS AL<br />
EQUIPAMIENTO Y A LOS<br />
DISPOSITIVOS<br />
CONDICIONES DE TRABAJO Y<br />
AMBIENTALES<br />
(factores que afectan a la capacidad <strong>de</strong><br />
trabajar <strong>en</strong> condiciones óptimas <strong>en</strong> el puesto<br />
<strong>de</strong> trabajo)<br />
17. Exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> protocolos<br />
18. Protocolos actualizados<br />
19. Protocolos disponibles<br />
20. Protocolos compr<strong>en</strong>sibles<br />
21. Protocolos utilizables<br />
22. Protocolos relevantes<br />
23. Exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> programa formativo<br />
24. Cont<strong>en</strong>ido <strong>de</strong>l programa formativo<br />
25. Forma <strong>de</strong> impartir la formación<br />
26. Evaluación <strong>de</strong> habilida<strong>de</strong>s adquiridas<br />
27. Seguimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> habilida<strong>de</strong>s<br />
adquiridas<br />
28. Actualización <strong>de</strong> la formación<br />
29. Equipami<strong>en</strong>to adaptado a las<br />
necesida<strong>de</strong>s<br />
30. Personal capacitado para su manejo<br />
31. Condiciones <strong>de</strong> almac<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to y<br />
conservación<br />
32. Mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los equipos<br />
33. Distracciones<br />
34. Interrupciones<br />
35. Temperatura ina<strong>de</strong>cuada<br />
36. Iluminación <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>te<br />
37. Ruido<br />
38. Falta <strong>de</strong> espacio<br />
39. Uso inapropiado <strong>de</strong>l espacio<br />
Los carpules <strong>de</strong> anestesia son "monouso", esto es,<br />
no pue<strong>de</strong>n utilizarse <strong>en</strong> ningún caso <strong>en</strong> más <strong>de</strong> <strong>un</strong><br />
paci<strong>en</strong>te. Esto implica que tampoco se pue<strong>de</strong>n<br />
reutilizar rell<strong>en</strong>andolos con otras soluciones<br />
inyectables. Estamos ante <strong>un</strong>a maniobra<br />
evi<strong>de</strong>ntem<strong>en</strong>te incorrecta.<br />
La auxiliar <strong>de</strong>l <strong>en</strong>dodoncista realiza <strong>un</strong>a práctica<br />
prohibida sin conocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> que sea incorrecta. El<br />
<strong>en</strong>dodoncista parece ignorar la pot<strong>en</strong>cial<br />
peligrosidad <strong>de</strong> esta práctica.<br />
A<strong>un</strong>que <strong>en</strong> condiciones normales los carpules<br />
rell<strong>en</strong>os <strong>de</strong> hipoclorito son etiquetados <strong>de</strong> forma<br />
difer<strong>en</strong>te y guardados <strong>en</strong> <strong>un</strong> lugar distinto al resto <strong>de</strong><br />
carpules, la interrupción <strong>de</strong> la tarea <strong>de</strong> "rell<strong>en</strong>ado"<br />
por parte <strong>de</strong> la auxiliar <strong>de</strong>l <strong>en</strong>dodoncista provoca su<br />
almac<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to conj<strong>un</strong>to e indifer<strong>en</strong>ciado.<br />
Uno <strong>de</strong> los factores precipitantes <strong>de</strong>l suceso ha sido<br />
la interrupción <strong>de</strong> la tarea <strong>en</strong> curso por parte <strong>de</strong> la<br />
auxiliar <strong>de</strong>l <strong>en</strong>dodoncista. Esto provoca que los<br />
carpules ya rell<strong>en</strong>os <strong>de</strong> hipoclorito que<strong>de</strong>n con la<br />
etiqueta original sobre la mesa <strong>de</strong> trabajo.<br />
OESPO versión 1 marzo 2011<br />
OBSERVATORIO ESPAÑOL PARA LA<br />
SEGURIDAD DEL PACIENTE ODONTOLÓGICO<br />
ANALISIS CAUSA–RAIZ<br />
FACTORES CONTRIBUYENTES (III)<br />
<strong>ACR</strong> Nº (nº y año):<br />
Fecha :<br />
DOCUMENTO 2<br />
Objetivo: <strong>de</strong>scribir las circ<strong>un</strong>stancias que han <strong>de</strong>sempeñado <strong>un</strong> papel <strong>en</strong> el orig<strong>en</strong> <strong>de</strong>l <strong>ev<strong>en</strong>to</strong> <strong>adverso</strong> o que han aum<strong>en</strong>tado el riesgo <strong>de</strong> que<br />
se produzca. Listado <strong>de</strong> factores basado <strong>en</strong> las recom<strong>en</strong>daciones <strong>de</strong> la National Pati<strong>en</strong>t Safety Ag<strong>en</strong>cy (NPSA) y adaptado a la práctica<br />
odontológica.<br />
FACTORES ORGANIZATIVOS Y<br />
ESTRATÉGICOS<br />
FACTORES RELACIONADOS CON<br />
LOS PACIENTES<br />
OTROS<br />
40. Recursos materiales sufici<strong>en</strong>tes<br />
41. Recursos humanos sufici<strong>en</strong>tes<br />
42. Recursos humanos capacitados<br />
43. Complejidad <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad<br />
44. Factores <strong>de</strong> riesgo (edad, morbilidad<br />
asociada)<br />
45. Factores sociales<br />
46. Barreras <strong>de</strong> com<strong>un</strong>icación (idioma,<br />
nivel <strong>de</strong> conci<strong>en</strong>cia, discapacidad)<br />
El director técnico <strong>de</strong> la clínica <strong>de</strong>sconoce esta<br />
práctica realizada por el <strong>en</strong>dodoncista y su<br />
auxiliar. Existe <strong>un</strong>a evi<strong>de</strong>nte falta <strong>de</strong> control<br />
sobre los procedimi<strong>en</strong>tos clínicos <strong>de</strong>l c<strong>en</strong>tro.<br />
El hecho <strong>de</strong> que el paci<strong>en</strong>te hubiese sido<br />
anestesiado previam<strong>en</strong>te facilitó que se<br />
inyectase mayor cantidad <strong>de</strong> hipoclorito y que el<br />
daño fuese mayor.<br />
El personal <strong>de</strong>l turno <strong>de</strong> tar<strong>de</strong>, odontólogo y<br />
auxiliar, actuaron a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te.<br />
OESPO versión 1 marzo 2011<br />
32<br />
Pág. 32. Ci<strong>en</strong>t. <strong>de</strong>nt., Vol. 8, Núm. 1, Abril 2011.
Análisis <strong>causa</strong>-raíz (<strong>ACR</strong>) <strong>de</strong> <strong>un</strong> <strong>ev<strong>en</strong>to</strong> <strong>adverso</strong> <strong>en</strong> odontología: Inyección <strong>de</strong> <strong>un</strong>a solución <strong>de</strong> hipoclorito sódico<br />
><br />
OBSERVATORIO ESPAÑOL PARA LA<br />
SEGURIDAD DEL PACIENTE ODONTOLÓGICO<br />
ANALISIS CAUSA–RAIZ<br />
PUNTOS CRÍTICOS Y BARRERAS<br />
<strong>ACR</strong> Nº (nº y año):<br />
Fecha :<br />
DOCUMENTO 3<br />
Objetivo: <strong>de</strong> todos los factores contribuy<strong>en</strong>tes analizados, <strong>de</strong>terminar cuáles han sido críticos para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l <strong>ev<strong>en</strong>to</strong> <strong>adverso</strong>. Por cada<br />
p<strong>un</strong>to crítico, i<strong>de</strong>ntificar <strong>un</strong>a posible barrera.<br />
EVENTO ADVERSO: Inoculación <strong>de</strong> sustancia cáustica durante <strong>un</strong> procedimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>ntal.<br />
P<strong>un</strong>tos Críticos<br />
Realización <strong>de</strong> maniobra prohibida.<br />
BARRERAS<br />
Prohibición clara <strong>de</strong> las maniobras <strong>de</strong> rell<strong>en</strong>o con hipoclorito sódico <strong>de</strong> los<br />
carpules <strong>de</strong> anestesia usados.<br />
Prohibición clara <strong>de</strong> utilización <strong>de</strong> cualquier sustancia cont<strong>en</strong>ida <strong>en</strong> <strong>un</strong> <strong>en</strong>vase<br />
“<strong>un</strong>idosis” <strong>en</strong> más <strong>de</strong> <strong>un</strong> paci<strong>en</strong>te.<br />
Prohibición <strong>de</strong> reutilización <strong>de</strong> los <strong>en</strong>vases <strong>de</strong>stinados a <strong>un</strong> único uso.<br />
Perman<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> el tiempo <strong>de</strong> <strong>un</strong> hábito ina<strong>de</strong>cuado.<br />
Necesidad <strong>de</strong> formación a <strong>de</strong>ntistas y personal auxiliar <strong>en</strong> normas básicas <strong>de</strong><br />
seguridad <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.<br />
Interrupción <strong>de</strong> <strong>un</strong> procedimi<strong>en</strong>to que pue<strong>de</strong> <strong>en</strong>trañar <strong>un</strong><br />
futuro riesgo clínico.<br />
Reinyección <strong>de</strong> sustancias <strong>en</strong> <strong>un</strong>a zona previam<strong>en</strong>te<br />
anestesiada at<strong>en</strong>úa los signos <strong>de</strong> alarma.<br />
Protocolizar que ante la necesidad <strong>de</strong> interrumpir <strong>un</strong>a tarea <strong>de</strong> este tipo<br />
(pot<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te peligrosa para el paci<strong>en</strong>te) se com<strong>un</strong>ique a la mayor<br />
brevedad posible el estado <strong>de</strong> dicha tarea al resto <strong>de</strong>l equipo asist<strong>en</strong>cial.<br />
Enfatizar la necesidad <strong>de</strong> <strong>un</strong>a mayor alerta ante la aplicación <strong>de</strong> sustancias<br />
pot<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te peligrosas <strong>en</strong> <strong>un</strong>a zona previam<strong>en</strong>te anestesiada.<br />
OESPO versión 1 marzo 2011<br />
OBSERVATORIO ESPAÑOL PARA LA<br />
SEGURIDAD DEL PACIENTE ODONTOLÓGICO<br />
ANALISIS CAUSA –RAIZ<br />
ACCIONES DE MEJORA (I)<br />
<strong>ACR</strong> Nº (nº y año):<br />
Fecha :<br />
DOCUMENTO 4<br />
Objetivo: Determinar quién las va a implantar, cuándo y cómo se va a medir la efectividad <strong>de</strong> dichas acciones.<br />
AREA DE MEJORA<br />
RESPONSABLE<br />
TIEMPO<br />
REQUERIDO<br />
SISTEMA EVALUACION<br />
Formación <strong>en</strong> seguridad <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te a<br />
todo el equipo clínico.<br />
Director técnico. 1 mes. Índice nº personal formado/nº personal clínica.<br />
Protocolización <strong>de</strong>l almac<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to y<br />
separación <strong>de</strong> medicam<strong>en</strong>tos y<br />
materiales <strong>de</strong>ntales.<br />
Director técnico. 1 mes. Auditoría interna cada seis meses.<br />
Control efectivo sobre los procedimi<strong>en</strong>tos<br />
clínicos realizados <strong>en</strong> el c<strong>en</strong>tro por parte<br />
<strong>de</strong>l sector técnico.<br />
Director técnico.<br />
2 meses.<br />
Índice nº maniobras clínicas controladas/nº<br />
maniobras clínicas totales.<br />
OESPO versión 1 marzo 2011<br />
Ci<strong>en</strong>t. <strong>de</strong>nt., Vol. 8, Núm. 1, Abril 2011. Pág. 33.<br />
33
Perea Pérez, Bernardo; Santiago Sáez, Andrés; Labajo González, El<strong>en</strong>a<br />
OBSERVATORIO ESPAÑOL PARA LA<br />
SEGURIDAD DEL PACIENTE ODONTOLÓGICO<br />
ANALISIS CAUSA –RAIZ<br />
ACCIONES DE MEJORA (II)<br />
<strong>ACR</strong> Nº (nº y año):<br />
Fecha :<br />
DOCUMENTO 4<br />
Objetivo: Determinar quién las va a implantar, cuándo y cómo se va a medir la efectividad <strong>de</strong> dichas acciones.<br />
Mejora <strong>de</strong> la com<strong>un</strong>icación <strong>en</strong>tre los<br />
profesionales <strong>de</strong> la clínica.<br />
Equipo <strong>de</strong> la clínica. 3 meses. Nº <strong>de</strong> sesiones <strong>de</strong> trabajo conj<strong>un</strong>tas <strong>de</strong>l equipo<br />
sobre este tema al trimestre.<br />
OESPO versión 1 marzo 2011<br />
BIBLIOGRAFíA<br />
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Accreditation of Healthcare Organizations. 4 ed.<br />
Oakbrook Terrace, Illinois USA, 2010.<br />
34<br />
Pág. 34. Ci<strong>en</strong>t. <strong>de</strong>nt., Vol. 8, Núm. 1, Abril 2011.