Pruebas de ADN en periodoncia: presente y futuro. - COEM

TEMA DE ACTUALIZACIÓN
>
Pruebas de ADN en periodoncia: presente y
futuro.
Dra. Elisa Donate Castro *
Dra. Mª Cruz Frías López **
Dr. Ignacio Balda García **
Dr. Miguel Carasol Campillo ***
* Licenciada en Bioquímica. Licenciada en
Biología Molecular. Especialista en Genética
Clínica. Directora técnica de ORIGEN.
** Odontólogo. Profesor Asociado, Facultad
de Ciencias de la Salud, Universidad Europea
de Madrid.
*** Médico estomatólogo. Profesor Ayudante,
Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad
Europea de Madrid.
Correspondencia:
Clínica Perio.
C/ San Francisco de Sales nº 10, 1º 28003 Madrid.
Tlf: 914419656
RESUMEN:
La presencia de bacterias periodontopatógenas en
el surco gingival es el principal desencadenante de
la periodontitis. Para poder emplear tratamientos
eficaces contra esta enfermedad es importante
conocer qué bacterias son las que se encuentran
en las bolsas periodontales, para ello existen varios
métodos: de entre todos ellos destaca la reacción
en cadena de la polimerasa, técnica de Biología
Molecular que permite la identificación de las
bacterias periodontales a partir de su ADN. Es
un método mucho más sensible, rápido, eficaz y
barato que el cultivo, y salva uno de los principales
inconvenientes de éste que es la pérdida de
viabilidad de las bacterias durante el transporte, lo
que da lugar a falsos negativos.
Otro de los factores responsables de la
periodontitis es el componente genético, se sabe
que son muchos los polimorfismos de genes
implicados, pero tan sólo se ha encontrado
correlación con la presencia del polimorfismo 2 en
los genes que regulan la citoquina proinflamatoria
Interleuquina-1 y el grado de severidad de la
periodontitis crónica.
El empleo de estas técnicas de forma rutinaria
va a permitir tanto instaurar el tratamiento más
específico en cada caso como adoptar unas
mayores medidas de prevención en pacientes que
se detecte que son susceptibles.
PALABRAS CLAVE:
periodontitis, bacteria, ADN, genética, polimerasa,
polimorfismo, interleuquina-1, PCR.
DNA tests in periodontology:
present and future.
SUMMARY:
The presence of periodontopathogenic bacteria
in the gingival margin is the main cause of
periodontitis. In order to use effective treatments
for this disease it is important to identify what
kind of bacteria is present in the periodontal
pocket. Several methods exist, among which the
most important is the polymerase chain reaction,
a molecular biology technique that allows for the
identification of periodontopathogenic bacteria
through its DNA. This method is quicker, more
sensitive, effective and less expensive than the
culture method, and eliminates the main problem
with cultures, namely the loss of viability of the
bacteria during transport that leads to false
negatives.
Another factor responsible for periodontitis is the
genetic factor. It is known that there are many
genetic polymorphisms involved, but a correlation
has only been found between the presence of
polymorphisms 2 in the genes that regulate the
proinflammatory cytokine Interleukin - 1 and
the degree of severity of chronic periodontitis.
The routine use of these techniques will allow for
the establishment of the most specific treatment
in each case, as well as allow for the adoption
of better prevention measures for susceptible
patients.
KEY WORDS:
periodontitis, bacteria, DNA, genetic, polymerase,
polymorphism, interleukine-1, PCR.
Fecha de entrada: 4/10/2004.
Fecha de aceptación
para publicación: 28/10/2004.
Prof. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Págs. 119-122.
7

DRA. ELISA DONATE CASTRO; DRA. Mª CRUZ FRÍAS LÓPEZ; DR. IGNACIO BALDA GARCÍA; DR. MIGUEL CARASOL CAMPILLO.
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades periodontales se inician tras
la colonización del surco gingival por determinadas
bacterias patógenas, pero su gravedad y
progresión dependen también de otros factores
de riesgo, entre los que se reconocen el tabaco,
el estrés, algunas enfermedades sistémicas
como la diabetes, etc. Además, hoy sabemos
que la respuesta inmune de cada individuo
ante la agresión bacteriana es determinante a
la hora de definir el inicio y progresión de estas
enfermedades.
Es importante determinar qué bacterias son
las que se encuentran colonizando el surco
gingival para poder emplear tratamientos más
eficaces frente a ellas, ya que el éxito de la
terapia periodontal se basa sobre todo en la
eliminación de estos patógenos. Cada uno de
ellos puede requerir un método de erradicación
diferente, bien sea mediante cirugía periodontal,
antibioterapia específica, la combinación de
ambos, etc. 1
Para la identificación de las bacterias periodontales
agresivas se dispone de varios métodos,
desde la microscopía directa y el cultivo 2 a la
reacción en cadena de la polimerasa 3 , pasando
por procedimientos inmunológicos, determinación
de metabolitos específicos de las bacterias
mediante procesos enzimáticos, técnicas de
hibridación, etc.
Los métodos de cultivo e identificación de
bacterias periodontales en muestras tomadas
de bolsas periodontales se ha comprobado
que no son del todo fiables, ya que dependen
de la viabilidad de los microorganismos, que
se puede perder durante la toma de muestra
y/o el transporte de la misma 4 . Además, los
resultados obtenidos de las mismas muestras
analizadas en dos laboratorios distintos pueden
ser variables, tanto en la identificación de las
propias bacterias como en la determinación de
su sensibilidad a los antibióticos 5 .
La incorporación de las técnicas de biología
molecular para el estudio de estas bacterias ha
supuesto una revolución en todos los aspectos
(Figura 1), ya que la reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) es un método rápido, barato,
sensible, detecta menos de 10 células por
muestra 6 y evita los problemas ocasionados
durante el transporte, ya que el resultado no
va a depender de la viabilidad de las células al
trabajar con bacterias muertas.
LA REACCIÓN EN CADENA DE LA
FIGURA 1. Mediante una electroforesis en gel de agarosa, se pueden identificar los
distintos tipos de ADN correspondientes a las bacterias presentes en las bolsas periodontales
del paciente o se pueden distinguir los tipos de polimorfismos de un determinado
gen perteneciente a un individuo.
POLIMERASA
El estudio del ADN sufrió un gran avance
cuando en 1985 Mullis puso en práctica lo que
se conoce hoy en día
como PCR, (reacción
en cadena de la polimerasa).
7
Las bases de esta técnica
imitan in vitro lo
que hacen las propias
células al copiar el
ADN de su núcleo para
transmitírselo a sus
células hijas. Gracias
a este proceso se obtiene
un gran número
de copias de un mismo
ADN, lo que permite
estudiar los distintos
genes, ya que si no se
amplifica dicho ácido
nucleico la cantidad
que se obtiene es tan escasa que dificulta su
estudio de forma notable.
La enzima que lleva a cabo este proceso de
copia en las células es una polimerasa termorresistente
que se une a los extremos del ADN,
previamente desnaturalizado, y copia la secuencia,
consiguiendo que de una doble hélice
se obtengan dos. Si se repite este proceso muchas
veces el número de copias va aumentando
exponencialmente (Figura 2): 30 ciclos de PCR
producen una amplificación de un millón de
veces aproximadamente. 7
La especificidad de esta técnica se basa en unas
secuencias de oligonucleótidos que se unen
a los extremos del ADN a amplificar. Si son
complementarios a las zonas específicas del
ADN de un determinado patógeno y se obtiene
amplificación, significa que ese microorganismo
se encontraba en la muestra a analizar. Si no se
produce la amplificación se deduce que esa
bacteria no se encontraba presente en la muestra
de estudio.
Toda reacción de PCR debe ir acompañada
de controles positivos que verifican que la
amplificación negativa se debe a la ausencia
del patógeno y no a un fallo de la reacción.
Además, deben realizarse controles negativos
sin ADN, para comprobar que la aparición de
un producto no se debe a la contaminación de
los reactivos.
El ADN que se quiere estudiar puede aislarse
de cualquier fluido corporal, pero también de
huesos, pelo, piel, etc. Esto ha supuesto una
gran revolución en la práctica forense, ya que,
por ejemplo, esta técnica está desplazando a
las huellas dactilares como método de identificación.
Hoy en día a partir de un pelo en la
escena de un delito se puede averiguar con un
99% de fiabilidad si un sospecho es responsable
o no del mismo.
Para la práctica odontológica, el ADN, tanto
humano como bacteriano, se puede obtener
de la saliva, la placa dental, el fluido crevicular
(Figura 3), la dentina, etc, lo que permite
el estudio de los genes del paciente y de las
bacterias que se encuentran colonizando su
cavidad bucal.
PCR Y DIAGNÓSTICO PERIODONTAL
Para evaluar el estado periodontal de un individuo
hay una serie de parámetros que se
estudian: profundidad de sondaje, pérdida de
inserción clínica, destrucción del hueso alveolar
de soporte, etc. Estos datos proporcionan
suficiente información sobre el estado periodontal
del enfermo y permiten elaborar un
plan de tratamiento adecuado. En determinados
casos habría que incluir de forma rutinaria
pruebas de microbiología para determinar qué
bacterias se encuentran colonizando el surco
gingival (Figura 4), ya que existen de 10 a 15
reconocidas como patógenos periodontales
importantes. 8 Especies como Actinobacillus
actynomicetemcomitans, Porphyromonas gingivalis,
Bacteroides forsythus, Prevotella intermedia
o Treponema denticola se encuentran
con frecuencia en localizaciones periodontalmente
activas. 9 La presencia de estos microorganismos
en la cavidad bucal no está limitada
a las bolsas periodontales, ya que por ejemplo
se ha encontrado Bacteroides forsythus en el
margen gingival de localizaciones periodontalmente
sanas, 10 lo que viene a confirmar
8
Pág. 120. Cient. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004.

PRUEBAS DE ADN EN PERIODONCIA: PRESENTE Y FUTURO.
>
FIGURA 2. El proceso de amplificación, PCR, se lleva a cabo en un termociclador, aparato
que se programa a distintos tiempos y a distintas temperaturas, para llevar a cabo los
ciclos necesarios para la reacción de amplificación. Cada tubo corresponde a un paciente
y a un tipo de bacteria determinada.
que para que se desarrolle la enfermedad
periodontal, aparte de la presencia de las bacterias
influyen otros factores: uno de los más
importantes es el componente genético, que
determina que unos individuos se defiendan
mejor frente a una determinada infección que
otros. 11
Tras el tratamiento periodontal es importante
monitorizar la situación del paciente en las citas
de mantenimiento, con el fin de detectar localizaciones
activas lo antes posible, para lo que
es importante la identificación de las bacterias
que se hallan en las bolsas periodontales y su
eliminación antes de que se haya vuelto a desarrollar
la enfermedad, evitando así las posibles
recidivas.
PRUEBAS
GENÉTICAS
La periodontitis, aparte
de ser un proceso multifactorial
es una enfermedad
multigénica; su
desarrollo no depende
de un único gen, sino
de la acción combinada
de varios genes y,
dependiendo de cuáles
se encuentren afectados,
los polimorfismos
que presenten y la
población a la que pertenezca
un individuo,
se presentará un tipo
u otro de enfermedad
periodontal. 11 Así por
ejemplo, en la población caucásica se ha visto
que la presencia del alelo dos en los genes
IL-1α e IL-1β, que regulan a la citoquina proinflamatoria
IL-1, está relacionada con el grado
de severidad de la periodontitis crónica en el
grupo de los pacientes no fumadores. 12 Sin
embargo, esta relación no ha podido establecerse
en otras poblaciones como la helénica 13
y la china. 14
La realización rutinaria de estas pruebas en pacientes
periodontales de riesgo puede proporcionar
información de cómo va a evolucionar
su enfermedad periodontal. Si el enfermo presenta
un genotipo positivo, estaría justificado
adoptar una actitud terapéutica más agresiva
y se podría planificar un programa de citas de
mantenimiento más frecuente para controlar el
proceso de forma más adecuada.
CONCLUSIONES
La identificación de las bacterias que están
colonizando el surco o la bolsa periodontal de
un paciente proporciona una información fundamental
a la hora de instaurar un tratamiento
específico para cada caso, controlar mejor la
actividad de la enfermedad y establecer un
mantenimiento adecuado de la misma.
FIGURA 4. Se seleccionan las localizaciones de dónde se
va a tomar la muestra y se introduce la punta durante
un minuto, tiempo suficiente para que se absorba en la
punta el fluido crevicular con todas las bacterias presentes
en el surco gingival.
FIGURA 3. Para tomar una muestra de ADN de las bacterias presentes en una bolsa periodontal se utilizan puntas de
papel absorbente estériles.
La PCR se está instaurando como método de
referencia para determinar la presencia de todo
tipo de bacterias en diversas patologías, ya que
es un procedimiento rápido, sensible y económico.
Al no necesitar células vivas facilita mucho
el transporte de la muestra y evita el riesgo
de falsos negativos debido a la inviabilidad de
las bacterias.
Mediante PCR se podrán estudiar los genes
implicados en el desarrollo de las periodontitis
y predecir así qué individuos son más susceptibles
a desarrollar la enfermedad, lo que
permitirá adoptar con ellos mayores medidas
de prevención. Son varios los genes implicados
en esta patología, pero hasta ahora sólo
se ha podido demostrar la severidad de la
periodontitis con los genes de Interleuquina 1,
IL-1α e IL-1β, y únicamente en determinadas
poblaciones.
Cient. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Pág. 121.
9

DRA. ELISA DONATE CASTRO; DRA. Mª CRUZ FRÍAS LÓPEZ; DR. IGNACIO BALDA GARCÍA; DR. MIGUEL CARASOL CAMPILLO.
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10
Pág. 122. Cient. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004.

ARTÍCULO ORIGINAL
>
Líquen plano oral, reacciones liquenoides y
tratamientos odontológicos.
Dra. Verónica Miguel Lago *
Dra. Estefanía Moreno Sinovas *
Dr. Germán C. Esparza Gómez**
Dra. Rocío Cerero Lapiedra***
* Licenciada en Odontología.
** Profesor Titular. Departamento de Medicina
y Cirugía Bucofacial. Facultad de Odontología.
Universidad Complutense de Madrid.
*** Profesora Asociada. Departamento de
Medicina y Cirugía Bucofacial. Facultad de
Odontología. Universidad Complutense de
Madrid.
Correspondencia:
Cervantes, 25. 28440 Guadarrama (Madrid).
E-mail: veocaml@yahoo.es
RESUMEN:
El liquen plano oral es una enfermedad
mucocutánea inflamatoria crónica, de etiología
desconocida aunque se reconoce una base
autoinmune. Actualmente la mayoría de los
autores describen dos formas clínicas principales:
reticular y atrófico-erosivo. Es preciso conocer
la diferencia entre el liquen plano oral y las
reacciones liquenoides. El liquen plano oral es
un desorden idiopático que puede progresar
hacia formas malignas, mientras que las
reacciones liquenoides son lesiones clínicas e
histiológicamente similares al liquen plano,
pero con una causa identificable. En el presente
trabajo se ha realizado una búsqueda bibliográfica
estudiando la posible relación existente entre el
liquen plano oral y las reacciones liquenoides; y
los tratamientos más habituales que se realizan
en la clínica odontológica general, así como la
actuación ante la sospecha de asociación positiva.
No se han encontrado datos bibliográficos sobre
las relaciones entre tratamientos ortodoncicos y
liquen plano oral.
A la vista de los resultados, para descartar la
relación entre la lesión y una restauración se
realizarán las pruebas de sensibilidad de contacto.
Si estos resultaran positivos a alguno de los
componentes de la restauración, esta deberá ser
eliminada y sustituida por otra. Además, siempre
que se pueda y el paciente lo necesite, se realizarán
prótesis fijas. En cuanto a colocar implantes en
un paciente con liquen plano oral es un tema de
controvertido. Sin embargo un punto importante
es el tratamiento periodontal en los pacientes con
liquen, ya que se ha observado que la eliminación
de la placa provoca mejoría en estos pacientes.
PALABRAS CLAVE:
Liquen plano oral, reacción liquenoide,
tratamientos odontológicos.
Oral lichen planus, lichenoid
reactions and general dentistry.
SUMMARY:
Oral lichen planus is a chronic inflammatory
mucocutaneous disease of unknown etiology
although an autoimmune basis has been
recognized. At present two clinical forms are
considered by most of the autors: reticular and
atrophic-erosive forms. It is essential differenciate
oral lichen planus from lichenoid reactions. Oral
lichen planus is an idiopathic disease that can
progress into malignancy, whereas lichenoid
reactions are clinically and histologically similar
to lichen planus but related with known factors. In
the present study a bibliographical review has been
made in order to achieve relationships between
lichen planus and lichenoid reactions; and the the
most common treatments that are performed in
general dentistry. No avaylable data have been
found about the relationship between lichen
planus and orthodontic treatments.
The results indicates that in order to rule out the
relationship between a lession and an specific
material patch tests should be performed. If a
positive test is obtained, the material should be
removed and replaced by a different one. If it is
possible fixed prosthodontics are recomended.
At present the use of osteointegrated implants in
patients with oral lichen planus is controversial.
However periodontal treatment in these patients
has demonstrated improvement after plaque
removal .
KEY WORDS:
Oral lichen planus, lichenoid reactions, general
dentistry.
Fecha de entrada: 20/3/2004.
Fecha de aceptación
para publicación: 2/4/2004.
Prof. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Págs. 123-127.
11

DRA. VERÓNICA MIGUEL LAGO; DRA. ESTEFANÍA MORENO SINOVAS; DR. GERMÁN C. ESPARZA GÓMEZ; DRA. ROCÍO CERERO LAPIEDRA.
INTRODUCCIÓN.
El liquen plano oral es una enfermedad mucocutánea
inflamatoria crónica, de etiología
desconocida aunque se reconoce una base autoinmune.
Afecta a un 1% de la población. Es
más frecuente que aparezca en mujeres, sobre
todo de mediana edad, 50 a 55 años.
Con mucha frecuencia afecta a la mucosa oral,
acompañando o no un cuadro a nivel cutaneo.
Diferentes estudios muestran que en un 20%
de casos en los que se presente liquen plano
oral, éste se acompañará de lesiones extraorales,
mientras que por otro lado, un 50% de
los pacientes con lesiones cutáneas presenterán
además lesiones orales.
En general, el liquen plano oral lo podemos
encontrar en cualquier zona de la mucosa oral,
sin embargo, los lugares más frecuentes son:
mucosa yugal, lengua y encía, siendo con en la
mayoría de las ocasiones lesiones bilaterales. 1-3
Actualmente la mayoría de los autores coinciden
en describir dos formas clínicas principales:
– Reticular. Es la forma más común y suele
resultar fácil de diagnosticar. Su característica
principal radica en su forma de presentación:
líneas blanquecinas elevadas y finas, conectadas
formando dibujos similares a raíces, flores,
encajes, todo ello sobre un fondo eritematoso.
Estas líneas se denominan estrías Wickham.
La mayoría de los pacientes con liquen plano
muestra en alguna zona de la mucosa oral
estas retículas. En general, es una forma no
sintomática y en muchos casos los pacientes
no son conscientes de ello. Estas lesiones no se
desprenden al raspado y suelen ser bilaterales.
Las localizaciones por orden de frecuencia son
mucosa yugal seguido de lengua, encías, labio,
suelo de boca y paladar.
– Atrófico-erosivo. El atrófico se presenta como
un área rojiza, debida al adelgazamiento del
epitelio que transparenta los pequeños vasos
sanguíneos de las zonas inflamadas. Se localiza
fundamentalmente en la lengua en forma de
depapilación, en la mucosa yugal y en la encía.
En ocasiones en este último lugar se manifiesta
como gingivitis descamativa presentando áreas
de eritema y descamación del epitelio sobre
todo por la vertiente vestibular. La sintomatología
puede ser más o menos intensa pero
suele existir.
El tipo erosivo aparece áreas con desprendimiento
del epitelio más o menos profundas.
Con frecuencia, la unión entre las áreas erosivas
y la mucosa normal tiene un tinte ligeramente
blanquecino que simula estrías radiales. Se
producen cuando las lesiones atróficas pierden
ese fino epitelio y aparece una erosión que producirá
sangrado y dolor más o menos intenso,
por tanto muchos pacientes tienen dificultades
para ingerir alimentos duros.
En cuanto a su etiología, como se ha mencionado
anteriormente es desconocida pero de
naturaleza autoinmune. Se proponen diferentes
factores predisponentes entre los que se
incluyen hereditarios, microbianos, fármacos
y factores psicosomáticos. Su etiopatogenia
autoinmune se ve refrendada por los hallazgos
anatomopatológicos característicos:
– Presencia de un infiltrado intenso de linfocitos
T en el corion y la zona basal lesional que
actuarían contra las propias células basales
del organismo previamente alteradas por un
agente desconocido hasta el momento, de
forma que, al no reconocerlas como normales,
las destruirían por un mecanismo de hipersensibilidad
retardada.
– Hiperortoqueratosis, hiperparaqueratosis o
hiperqueratosis en las lesiones reticulares, junto
con acantosis, epitelio adelgazado en las atróficas,
estando ausentes en las erosivas. Además
se observa terminación en dientes de sierra de
las papilas epiteliales.
– Degeneración hidrópica de la capa basal de
células epiteliales.
Según la OMS, el liquen plano es una condición
precancerosa, un estado generalizado asociado
a un incremento significativo del riesgo de
desarrollo de cáncer. No obstante su posible
malignización es un tema controvertido, ya que
parece limitado a las formas erosivas y sobre
todo a las localizadas en la lengua. 1-3
Por último, es preciso conocer la diferencia
entre el liquen plano oral y las reacciones liquenoides.
El liquen plano oral se considera un
desorden idiopático, mientras que las reacciones
liquenoides orales se definen como lesiones
clínica e histiológicamente superponibles al
liquen plano oral, pero por el contrario, estas
tendrían una causa identificable, generalmente
la ingesta de algún fármaco, entre los que se
encontraría las sales de oro, los antipalúdicos,
los antiinflamatorios no esteroideos, la penicilina
y los materiales de revelado fotográfico. 4
.
En general, las reacciones orales a los materiales
son raras, entre ellas las reacciones liquenoides
son las más comunes. 5 No obstante, en la
literatura observamos numerosas referencias a
la posible relación existente entre liquen plano
oral y reacciones liquenoides con materiales de
restauración dentales.
La alergia de contacto a metales, condimentos
plásticos y otras sustancias pueden ser importantes
en la patogénesis de las reacciones
liquenoides. 6
A continuación se analizan la posible relación
entre los diferentes materiales odontológicos y
la presencia de liquen plano oral o reacciones
liquenoides.
ODONTOLOGÍA CONSERVADORA.
Amalgama:
La aparición de reacciones liquenoides en relación
con la amalgama de plata fue descrita por
primera vez en 1968 por Shovelton. 7 Posteriormente
en 1982 se comprobó que estas lesiones
desaparecían al reemplazar estas obturaciones
por otro material. 8
Pang y Freeman., Dunsche et al. y Laine et
al. 8,9,11 coinciden en que la localización más
frecuente de estas lesiones es a nivel de la mucosa
yugal, siendo el borde lateral de la lengua
y la encía otras localizaciones preferenciales.
En cuanto a los tipos de lesión que surgen
del contacto con la amalgama de plata, en el
estudio de Pang y Freeman 8 sobre 41 pacientes
con lesiones liquenoides orales observaron
que el patrón reticular fue el más observado
seguido por el erosivo y el liquen en placas .
Por otro lado Dunsche et al. 9 demuestran que
en los 134 casos examinados coinciden con los
autores anteriores en que el más frecuente fue
el patrón reticular aunque esta vez seguido del
patrón en placa y por último el erosivo.
Se postulan diferentes teorías sobre la etiología
de estas lesiones, entre ellas encontramos: 8
• Corrientes electrogalvánicas, producida por
la presencia en la cavidad oral de tratamientos
realizados en metales con potenciales eléctricos
distintos. Estas corrientes generan un
aumento en la corrosión de estos materiales
produciendo una liberación de iones. Según
esta teoría, los iones de mercurio liberado provocarían
una sensibilización oral en la mucosa
sana. Se puede considerar que la sensibilización
a la amalgama de plata es la consecuencia de
esta agresión más que la causa del liquen plano
como tal. 10
• Posible penetración de fragmentos de amalgama
al eliminarla de una cavidad previamente
obturada. Los residuos, penetrarían en el epitelio
oral provocando estas lesiones características.
Por ello, se recomienda el empleo de
irrigación constante con aspiración y dique de
goma para disminuir los vapores y por tanto, el
riesgo de lesión. 8
12
Pág. 124. Cient. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004.

LÍQUEN PLANO ORAL, REACCIONES LIQUENOIDES Y TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS.
>
Fig. 1. Reacción liquenoide en mucosa yugal junto a amalgama de plata
• Papel de los hongos. Según Laine et al. 11 la
presencia de Candida en muchas de las biopsias
de reacciones liquenoides puede exacerbar
la lesión a través de una sobreinfección o una
reacción a los alergenos de la Candida. Por
otro lado los linfocitos y neutrófilos alterados
que se encuentran en el liquen plano oral podrían
incluso exacerbar más el proceso.
• Sensibilidad a componentes de la amalgama.
Aunque la prevalencia de alergia al mercurio
es baja, con el objetivo de estudiar esta posibilidad
en numerosos estudios se han utilizado
los test de “patch”. 12 Estos exámenes, que son
pruebas de sensibilidad de contacto, se realizan
con el fin de demostrar la relación existente entre
pacientes alérgicos al mercurio y derivados y
las lesiones orales que éstos presentan, puesto
que los pacientes en los que aparecen reacciones
de contacto por la amalgama tienen una
mayor tasa de hipersensibilidad al mercurio.
Además, a través de esta prueba se detectarán
los pacientes que se beneficiarían del reemplazo
de la amalgama por otro material de
restauración. 13-15
De los resultados obtenidos por la mayoría de
los autores se desprende que el alergeno más
reactivo es el cloruro de mercurio, aunque para
Laine et al. este compuesto puede darnos falsos
positivos ya que es muy irritante. Otro posible
alergeno es el amonio de mercurio. 16
La frecuencia de resultados positivos en el test
de “patch” al mercurio en sujetos con reacciones
liquenoides se estima entre el 4 y el 33%.
Estas cifras aumentan de forma directamente
proporcional a la distancia entre la lesión y
la restauración. La mayoría de los pacientes
con reacciones liquenoides son sensibles al
mercurio inorgánico cuando las lesiones están
cerca de la amalgama. En el 86% de éstos las
lesiones mejoran o curan cuando se reemplaza
la restauración por otro material. 17
No obstante, también se han registrado en la
literatura casos de sensibilidad de contacto
positivos al mercurio inorgánico sin que se
observase la presencia de liquen plano oral o
reacciones liquenoides. 17
De todo lo anterior se deduce que la hipersensibilidad
al mercurio es uno más de los factores
posiblemente implicados en la patogénesis de
la lesión, no el único ya que pueden intervenir
otras causas como el trauma directo y la
citotoxicidad, tratándose así de una entidad
multifactorial, sin perder de vista que la acumulación
del mercurio puede estar involucrado
en el mantenimiento de la cronicidad de las
reacciones liquenoides. 15
Sea cual sea la teoría más acertada, la norma
general que ha de seguir el odontólogo en su
práctica diaria al encontrarse con estos casos,
será la remoción de la amalgama de plata y
su sustitución por otro material. Clásicamente
se ha recomendado el uso de cerámica, oro
o cemento de vidrio ionómero antes que
composites puesto que éste tiene una mayor
cantidad de alergenos. 12 Sin embargo no hay
consenso en los materiales más idóneos como
sustitutos de la amalgama, puesto que se ha
visto que ciertos autores emplean composites
sin resultados desfavorables y también se han
recogido estudios que demuestran que han
existido reacciones a las coronas ceramometálicas
y al oro. 18
Según Ibbotson et al. este tipo de restauración
se debe cambiar en pacientes con reacciones liquenoides
y en los que esta aleación pueda ser
clínicamente relevante, independientemente de
si hay alergia o no. 14 Esta teoría se encuentra
reforzada por diferentes trabajos publicados
como puede ser el de Smart et al. en el que los
pacientes tratados a través de la sustitución de
la amalgama de plata, no sufrieron una mejoría
inmediata pero sí experimentaron una mejoría
en un plazo variable, esto es, de dos a cinco
semanas. 19
Son frecuentes los resultados similares en la
literatura, por lo que la eliminación de las
amalgamas se ven justificadas en casos de
hipersensibilidad probada al mercurio, especialmente
si las lesiones descritas son adyacentes a
las obturaciones. 19 Se apreciarán mejorías más
claras e incluso curación en aquellos casos en
los que las reacciones liquenoides aparezcan
en relación con las restauraciones mientras que
encontramos una menor remisión en los casos
en los que la afectación supera los límites de la
amalgama o bien si el paciente además padece
liquen plano cutáneo.
Resinas Compuestas
Blomgren et al. 20 realizan un estudio de liquen
acerca de las reacciones adversas presentes en
la mucosa oral asociadas a las restauraciones
anteriores de composites sobre 12 pacientes.
Como criterios de selección toman la existencia
de síntomas, una o varias zonas eritematosas
con múltiples pápulas blancas, y que exista
relación anatómica, es decir por ejemplo, que
siempre que las alteraciones aparezcan en la
mucosa labial debe existir un composite en el
sector anterior.
Se observó que en tres de los pacientes también
había lesiones reticulares o eritematosas
asociadas a amalgamas. Otro hecho importante
es que se aisló Candida, lo que podría avalar la
teoría de que este hongo juega un papel, aunque
no decisivo, sí a tener en cuenta. Podemos
concluir que los materiales dentales eliminan o
disminuyen el poder de barrera de la mucosa
oral de esta forma se puede sobreinfectar por
Candida. Una causa para esa afectación puede
ser el formaldehido ya que disminuye la resistencia
para este hongo.
Estas reacciones son más frecuentes en la actualidad
debido a la mayor utilización de este
Cient. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Pág. 125.
13

DRA. VERÓNICA MIGUEL LAGO; DRA. ESTEFANÍA MORENO SINOVAS; DR. GERMÁN C. ESPARZA GÓMEZ; DRA. ROCÍO CERERO LAPIEDRA.
material. El que sean menos frecuentes en el
sector anterior que en el posterior es debido,
posiblemente, a la mayor movilidad del labio,
lo que proporciona una mejor autoclisis. En
dicho estudio el cambio de las restauraciones
en 9 de los 12 pacientes dio como resultado
el alivio permanente de los síntomas. Esto nos
estaría señalando que, como en cualquier otro
material, la actitud del odontólogo debe ser la
de reemplazar el composite por otro material al
que, en principio, no vaya a mostrar reacción.
PRÓTESIS.
Paladio
Se ha observado la existencia de alergia de
contacto al paladio. Aunque no hay muchos
casos descritos, puede ser una causa de reacción
liquenoide. También es importante
conocer las posibles reacciones cruzadas con
cobalto y zinc. 21
Según Bratel et al., las coronas ceramometálicas
pueden producir reacciones liquenoides
como consecuencia del paladio contenido
entre los componentes de las aleaciones. Esto
provocaría cambios en la mucosa oral dando
lugar a este tipo de lesiones. 18
Zinc
A pesar de que en la literatura se recogen
sólo dos casos de sensibilización al zinc no se
descarta su papel como agravamente en las
lesiones orales. Es más, Ido et al., 22 publican el
caso de una mujer de 74 años afectada de liquen
plano oral y con sensibilidad frente al zinc
comprobada por “test de patch”. Este metal
parece ser el causante de la exacerbación de
los síntomas, ya que al eliminar la restauración
que lo contenía, la paciente mejoró en tan solo
tres meses.
Oro
Las joyas y aleaciones dentales de oro son
sustancias que pueden provocar reacciones de
contacto. 23
El oro que se emplea en la odontología contiene
sensibilizantes poco frecuentes pero
definidos, entre ellos destaca el cobre, platino
y paladio. Cuando nos encontramos frente a
pacientes sensibles es interesante el conocer
exactamente la aleación de oro empleada. 24
Las lesiones orales atribuidas a la alergia al
oro suelen presentarse como estomatitis y
reacciones liquenoides en relación con prótesis
confeccionadas con oro.
Laeijendecker et al. 24 realizan un estudio sobre
200 pacientes, la mayoría con diagnóstico clínico
de liquen plano oral, síndrome de boca
ardiente estomatitis alérgica de contacto y con
menos frecuencia de dermatitis de contacto o
urticaria de contacto. Se sospechaba que estas
lesiones podían tener relación con los materiales
empleados en las restauraciones orales
y entro ellos se encontraba el oro. Dentro de
éste, el tricloruro de oro es el que tuvo más
resultados positivos en las pruebas de sensibilización.
Además, muchos de los pacientes
resultaron positivos para el cobalto, mercurio,
níquel y paladio.
En un estudio Koch. 17 observa que los alergeneos
registrados para oro y paladio en los test
de sensibilización fueron menos persistentes
que los encontrados para mercurio.
Cuando se sustituyen estas rehabilitaciones
por otras de material diferente se experimentó
la mejoría e incluso un caso curó completamente.
Además de los efectos de la utilización del oro
para las restauraciones dentales, también se ha
registrado liquen plano oral como un efecto
secundario al tratamiento sistémico con sales
de oro. 24
A la hora de tratar estas alteraciones de las
mucosas, debe tenerse en cuenta que sólo lo
reemplazaremos en los pacientes con síntomas
orales crónicos y en los que exista una clara relación
entre las localizaciones de las lesiones y
de los materiales dentales. En este caso, el oro
se sustituirá por cementos de vidrio ionómero,
composites o porcelana, siempre basándonos
en los resultados obtenidos por los test de
sensibilización.
Cromo-Cobalto
Se trata de una aleación muy empleada en la
odontología en la fabricación de prótesis. Se
ha observado una relación entre la aparición
de lesiones de liquen en la cavidad oral y este
material. Bonda et al. 25 estudian esta posible
relación mediante el análisis de activación de
neutrones con resultados positivos.
Prótesis fija y removible
A la hora de tratar pacientes con liquen plano,
sobre todo del tipo erosivo, es difícil que éstos
toleren las prótesis removibles debido al trauma
mecánico que provocan y a la posibilidad de inducir
la aparición de nuevas lesiones.
Hay dos aspectos decisivos para realizar el tratamiento
protésico:
1. La prótesis removible, ya que es un irritante
mecánico, puede inducir la recurrencia de liquen
plano oral
2. Las prótesis fijas pueden prolongar el periodo
libre de recurrencias.
El tratamiento protésico debe ser pospuesto
hasta que no se haya observado al paciente
durante un tiempo prudencial y éste no haya
presentado recurrencia. 26,27
IMPLANTES
A pesar del amplio uso de las sobredentaduras
retenidas sobre implantes, no existen estudios
acerca de pacientes con liquen plano oral tratadas
con estos sistemas. Algunas observaciones
clínicas no publicadas, como reflejan Esposito
y Morgan en su artículo de 2003, 28 parecen
indicar una relación entre liquen plano oral y
un aumento de fracasos al colocar el implante.
Esto parece contraindicar el uso de implantes
en pacientes con esta lesión pero sin embargo
Esposito et al. publican el caso de dos pacientes
tratados de esta manera y con éxito.
Esto nos sugiere que los implantes dentales se
pueden usar en aquellos pacientes con liquen
plano oral y que, incluso, cuando se emplean
prótesis retenidas con bolas, se disminuye la
incidencia de lesiones erosivas.
TRATAMIENTO PERIODONTAL.
El control mecánico de placa es fundamental
para lograr un estado periodontal óptimo.
Es difícil realizar un buen tratamiento periodontal
con liquen plano oral erosivo debido al
dolor producido por las erosiones, sin embargo
es necesario realizarlo según para evitar la
aparición de nuevas lesiones producidas por la
irritación mecánica. 26
La remoción de placa y la reducción de la infección
marginal pueden mejorar por sí mismas las
lesiones mucosas y gingivales del liquen plano
oral.
CONCLUSIONES.
Para descartar una posible relación entre la lesión
y una restauración (bien sea de amalgama
o de composite) se deben realizar pruebas de
sensibilización de contacto. Si esta prueba resultara
positiva a alguno de los componentes
de la restauración, esta restauración deberá
ser eliminada y sustituida por otra que no fuera
causante potencial de esa lesión.
Siempre que se pueda y que el paciente lo necesite,
se realizarán prótesis fijas, cuando haya
liquen plano preexistente, debido a la irritación
generada por las prótesis removibles.
Actualmente no existen suficientes datos
14
Pág. 126. Cient. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004.

LÍQUEN PLANO ORAL, REACCIONES LIQUENOIDES Y TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS.
>
como para aconsejar o desaconsejar el uso de
implantes osteointegrados en pacientes con
liquen plano oral, aunque parece que las sobredentaduras
sobre implantes pueden reducir la
aparición de lesiones erosivas
Lo que sí que está claro es la importancia del
tratamiento periodontal en los pacientes con
liquen, ya que, aunque la placa no sea la responsable
directa de las lesiones, se ha visto que
la eliminación de la misma provoca una mejoría
en los pacientes.
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Cient. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Pág. 127.
15

PUESTA AL DÍA
Biomecánica en implantología.
>
Dra. Rosario García
Cazorla
Licenciada en Odontología por la
Universidad Europea de Madrid.
Master en Impalntología.
Master en Cirugía y Prótesis
sobre implantes de la Universidad
Europea de Madrid.
Dra. Eva Carrajo
Iglesias
Licenciada en Odontología por la
Universidad Europea de Madrid.
Master en Impalntología.
Master en Cirugía y Prótesis
sobre implantes de la Universidad
Europea de Madrid.
Correspondencia:
Dras. García Cazorla e Iglesias Carrajo.
Policlínica Universitaria UEM.
Pº de Extremadura, 7. 28011 Madrid.
E-mail: policlinica@uem.es
RESUMEN:
En este artículo se realiza una valoración sobre
la importancia de la biomecánica en el campo
de la implantología, entendiendo a ésta, como el
conjunto de fuerzas que aparecen en el proceso
normal masticatorio y en las parafunciones.
Nuestro estudio se centra en aquellos factores
que incrementan el riesgo de que existan fuerzas
nocivas y por tanto, el posible fracaso de nuestro
tratamiento implantológico.
En la siguiente revisión bibliográfica, hemos
analizado los factores que intervienen en la
aparición de una mayor fuerza de flexión, como
son los oclusales, del hueso, del implante y
prostodóncicos, así como aquellos que aumentan
la fuerza de tracción por un mal ajuste pasivo de la
prótesis implantosoportada.
Finalmente explicaremos cómo diagnosticar los
posibles errores biomecánicos que podrían llegar a
comprometer el éxito del tratamiento.
PALABRAS CLAVE:
Biomecánica, fuerza de flexión, fuerza de tracción,
implante, prótesis implantosoportada, ajuste
pasivo.
Biomechanics in odontology.
ABSTRACT:
This article performs an evaluation of the
importante os biomechanics within the field
os implantology, understanding this as being
the whole group of forces that appear within
a normal masticatory process as well as in the
parafunctions. Our study focuses on the factors
that increase the risk that harmful forces exists,
as well as the posiible failure of implantological
treatment. In the folowing bibliographical revision,
we had analized the factors that come into play
in the appearance of greater flexion force, as are
the oclusals, the bone, the implant supported
prosthesis.Finally, we will explain how to disgnose
possible biomechanical errors that could lead to a
compromise of treatment’s success.
KEY WORDS:
Biomechanical, lateral loading or lateral
force, leverage force, implant, osseointegrated
prostheses, passive fit.
Fecha de entrada: 5/11/2004.
Fecha de aceptación
para publicación: 10/11/2004.
OBJETIVOS:
El objetivo de este artículo es la recopilación de
distintos puntos de vista a cerca de los factores
biomecánicos que actúan de forma positiva o
negativa sobre las prótesis y los implantes, así
como el seguimiento del tratamiento desde la
intervención quirúrgica hasta la colocación de
la prótesis.
MATERIAL Y MÉTODO:
Al tratarse de una revisión bibliográfica, el
material utilizado para desarrollar el trabajo,
procede de dos líneas de recopilación. La primera
ha sido la búsqueda de artículos a través
de un servidor no especializado “google” y
uno especializado “medline”. La segunda línea
correspondió directamente a la búsqueda en
libros especializados.
Se emplean las normas del estilo Vancouver
y las referencias bibliográficas son numeradas
consecutivamente, en el orden en que aparecen
en el texto.
INTRODUCCIÓN:
La biomecánica es una de las partes más importantes
dentro de la implantología junto con
la oclusión, ATM y estética. Todas ellas deben
estar presentes para que exista una adecuada
funcionalidad en el tratamiento realizado, y por
tanto será lo que nos guíe al éxito o al fracaso
con nuestros pacientes. 1
La biomecánica debemos entenderla como un
conjunto de fuerzas entre las cuales, nuestra
máxima atención será para la de flexión, ya
Prof. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Págs. 129-133.
17

DRA. ROSARIO GARCÍA CAZORLA; DRA. EVA CARRAJO IGLESIAS.
que se debe intentar que no exista en nuestros
tratamientos, debido a que producirá pérdida
de hueso marginal y posteriormente con el
tiempo, podría conducir a la fractura de los tornillos
de oro y en el peor de los casos, hasta de
los propios implantes por fatiga. 2 Existen unos
factores de riesgo que pueden incrementar
esta fuerza nociva, siendo los más significativos
los oclusales, los dependientes del tipo de
hueso y del implante, así como los factores
prostodóncicos.
DISCUSIÓN:
Factores del Implante:
Hace años, se consideraba correcto reponer las
piezas ausentes con un número de implantes
igual al de las raíces perdidas. En la actualidad
este hecho no resulta necesario y como ejemplo,
podríamos nombrar las rehabilitaciones
híbridas inferiores sobre cuatro o seis implantes,
solución que en general da un resultado
exitoso, desde el punto de vista estético y
funcional. A pesar de todo, este concepto
tiene algunas excepciones que se indicarán a
continuación.
AUSENCIA DE INCISIVOS.
Lo ideal es reponer la pérdida con un implante
de plataforma regular, ya que una estrecha
puede comprometer la osteointegración. Las
Fig. 1 a. Espacio menor de 12 mm rehabilitado.
Fig. 1 a. Espacio menor de 12 mm rehabilitado con un
implante de plataforma regular. Con un implante de plataforma
ancha.
plataformas anchas, en ocasiones, condicionan
el resultado estético de las restauraciones. 1
AUSENCIA DE PREMOLARES.
Reposición mediante implantes de plataforma
regular o ancha. La elección dependerá del
hueso remanente que exista en la zona. 1
AUSENCIA DE MOLARES.
Si el espacio de la brecha edéntula es menor
Fig. 2. Espacio mayor a 12 mm rehabilitado con 2 implantes
de plataforma regular.
a 12 mm, se rehabilitará sobre un implante
de plataforma ancha o regular dependiendo
de la anchura del alveolo. Si el hueso es muy
reducido, se realizará con un implante de plataforma
regular. 1,3
Fig. 3 a. Posición ideal de Tripoidismo.
Fig. 3 b. Eje de rotación de dos implantes.
Fig. 3 c. Eje de rotación de un implante.
Si la zona edéntula es mayor de 12 mm, se
utilizarán dos implantes de plataforma regular,
o en ocasiones, se combinarán implantes de
diferentes anchuras, según las necesidades del
caso. 1,3
En sectores posteriores, donde se vaya a restaurar
la ausencia de piezas dentarias con tres
implantes, idealmente posicionaremos éstos
con una disposición de tripoidismo, es decir, se
creará una plataforma triangular posterior, consiguiendo
así una tabla oclusal más amplia que
no cree sobrecarga en los mismos. 1,3,4
Plataforma de los implantes: se sabe que las
anchas dan un mayor soporte a las fuerzas, pero
que no son las más adecuadas en huesos tipo
I por su baja vascularización y mayor probabilidad
de necrosis. Siempre se utilizarán este tipo
de plataformas en caninos, en aquellos casos
en que la desoclusión vaya a ir sobre ellos en
piezas unitarias, aunque por otro lado se sabe
que en sectores estéticos no es la ideal. También
se elegirán en aquellas situaciones en sectores
posteriores edéntulos, donde solamente
se puedan colocar dos implantes siempre que
la anchura del hueso lo permita. 1
Fig. 4. Situación desfavorable del implante en el espacio
edéntulo.
Forma protética: es importante la posición del
implante respecto a la prótesis, ya que si ésta
no está centrada, se producirán mayores fuerzas
de palanca durante la oclusión. Se intentará
que ésta esté lo más próxima posible al eje
del implante, para que así sólo se produzcan
fuerzas axiales, que son las que idealmente se
deben conseguir en nuestros tratamientos. No
obstante la experiencia ha demostrado, que en
aquellos casos en que se sitúan implantes inclinados,
la oclusión no produce pérdidas óseas
sobre los mismos.
Otra característica a tener en cuenta es la
relación entre la longitud de la restauración
respecto a la del implante. Antes se pensaba
que como máximo tenía que ser al 50% (como
en dientes naturales) pero se ha visto que ésto
no es necesario. 3
Existe un sistema de implantes: (Endopore System
Canada), que empezó a desarrollarse en
1989, con una
superficie porosa
la cual está formada
por partículas
esféricas
que le confieren
una propiedad
de unión imp
l a n t e - h u e s o
tridimensional.
Esta característica
hará que implantes
de menor
Fig. 5. Endopore System Canada.
longitud tengan una mayor superficie que
otros de superior tamaño. Si se tiene en cuenta
esta característica, este tipo de implantes estará
muy indicado en aquellos casos donde exista
un gran problema de reabsorción ósea, como
por ejemplo, en sectores posteriores del maxilar
superior e inferiores en los que no se deseen o
no se puedan realizar técnicas de regeneración
18
Pág. 130. Cient. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004.

BIOMECÁNICA EN IMPLANTOLOGÍA.
>
ósea. 5,6,7,8 Fig. 5.
En los casos de tener la necesidad de rehabilitar
protéticamente alguna pieza en extensión, es
muy importante estudiar las fuerzas oclusales
y la longitud del implante. Teniendo ésto en
cuenta, se van a analizar las diferentes situaciones:
– Se podrá poner en extensión el incisivo central
o lateral sin problemas siempre y cuando
permanezcan fuera de oclusión. 1
– En el caso de un canino en extensión, se
podrá realizar siempre que la guía de desoclusión
recaiga sobre otra pieza y esté sustentado
sobre dos implantes (ya sean incisivos central y
lateral ó primer y segundo premolar). 1
– Si es el primer premolar el caso que nos
ocupa, se podrá hacer en extensión si éste se
restaura con forma de canino, es decir, eliminando
la cúspide activa. 1
– Se podrá poner en extensión el segundo
premolar si está apoyado sobre tres implantes
y dudaremos, en función a la longitud, si sólo
existieran dos. 1
– El primer molar se podrá también realizar
en extensión siempre con forma de premolar
y apoyado sobre tres implantes. Sobre dos se
podrá realizar en función de la longitud de los
mismos y del antagonista. 1
– El segundo molar nunca se deberá colocar en
extensión. 1
Fig. 6 a. En la cara palatina del segundo bicúspide, puede
verse un orificio para interrelacionar el muñón colado
con el puente, mediante un tornillo transversal.
Fig. 6 b. En la cara palatina del segundo bicúspide, puede
verse un orificio para interrelacionar el muñón colado
con el puente, mediante un tornillo transversal.
Factores oclusales:
El objetivo del tratamiento restaurador es
conseguir contactos cúspide-fosa con una
adecuada estabilidad bilateral posterior y una
buena guía anterior que permita eliminar todos
los contactos en lateralidad en el sector
posterior.
Debido a que los implantes no presentan un
ligamento periodontal, cuando se ajuste la
oclusión, se deberá hacer con un contacto leve
y que se produzca en mordida forzada, debido
a la resilencia que presentan los demás dientes
adyacentes.
Por este motivo, en ocasiones, las piezas telescópicas
entre implantes presentan una intrusión
respecto a su posición inicial, al producirse
un efecto similar a las intrusiones ortodóncicas.
Este hecho que surgía como
un problema, gracias a la
técnica descrita por el Dr.
Vicente Jiménez, se resuelve
con gran éxito en la actualidad.
Dicha técnica consiste
en ferulizar en una sola pieza
mediante tornillos transversales
la corona telescópica junto con la prótesis
implantosoportada. 1
Todas estas consideraciones las debemos tener
muy en cuenta en pacientes bruxómanos, en
los cuales existe una mayor probabilidad de
fracaso de tratamiento, ya que se incrementa
el riesgo de que se produzcan fuerzas no axiales,
independientemente de una sobrecarga
de todo el sistema, pudiendo comprometer el
futuro de la prótesis y los implantes. Por este
motivo, en estos casos es importante compensar
las condiciones desfavorables, utilizando
implantes más largos y anchos siempre que el
caso lo permita. Por otro lado, se recomendará
siempre el uso de férula de relajación durante
Fig. 7. Cantidad de hueso.
Fig. 8. Calidad de hueso.
la noche (en casos extremos, se podrá usar
todo el día).
Factores del hueso:
Según la clasificación descrita por Branemark
en 1985 a cerca de la reabsorción alveolar,
hablamos de distintos tipos de hueso según su
calidad y cantidad existente. 9
CANTIDAD ÓSEA
A. Conservación de la mayor parte del reborde
alveolar.
B. Reabsorción de la mayor parte del reborde
alveolar.
C. Reabsorción avanzada del reborde alveolar
conservando sólo hueso basal.
D. Reabsorción avanzada del hueso basal.
La calidad del hueso remanente se clasifica en
cuatro grados:
1. La mayor parte del maxilar está formado por
hueso compacto.
2. Una capa ancha de hueso cortical rodea a un
hueso esponjoso denso, y muy trabeculado.
3. Una capa fina de hueso cortical rodea a
núcleo de hueso esponjoso denso, y bien trabeculado.
4. Una capa fina de hueso cortical rodea a un
núcleo de hueso alveolar de baja densidad
ósea.
Analizando la situación individual de cada
paciente, se considerará en cada caso si es
necesario o no la utilización de técnicas regenerativas,
ya que lo más importante tras la colocación
del implante, es que exista estabilidad
primaria. Esto es más fácil en los huesos densos
que en los más trabeculados, considerando
situación ideal los huesos tipo 2B.
No obstante, a pesar del tipo de hueso que
presente el paciente en la zona, las características
del implante en cuanto a
longitud y anchura facilitarán
la estabilidad primaria en casos
desfavorables por el tipo
de hueso (siempre y cuando
no sean pérdidas óseas extremas,
en las que se recurrirá a
técnicas regenerativas).
Factores protéticos:
El éxito del tratamiento con implantes está, en
gran medida, condicionado por el diseño de la
futura prótesis que soportarán los mismos. Por
ello, es de suma importancia tener en cuenta
los siguientes puntos:
– Adecuado punto de contacto, el cual
no debe tener una superficie excesivamente
grande ni presionar en exceso los dientes adya-
Cient. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Pág. 131.
19

DRA. ROSARIO GARCÍA CAZORLA; DRA. EVA CARRAJO IGLESIAS.
Fig. 9 a. Existencia de un buen punto de contacto entre
ambos bicúspides.
Fig. 9 b. Ausencia de punto de contacto entre canino y
primer premolar.
Fig. 11 Fractura del tornillo
del implante.
Fig. 10 a. Técnica FRI.
Fig. 10 b. Técnica FRI.
centes. Debe pasar una seda sin forzar, importante
para que no exista empaquetamiento de
comida. Por otro lado, si la compresión es excesiva,
se producirá un inadecuado ajuste pasivo
de la prótesis, con la aparición de indeseables
fuerzas de tracción. 10
– Ajuste pasivo, es de los factores más importantes
en la confección de la prótesis implantosoportada.
El modelo de escayola deberá
reproducir fielmente la boca del paciente. Sin
este requisito, raras veces se conseguirá un
ajuste de la prótesis sin generar fuerzas negativas
sobre los implantes.
Para lograrlo, se deberá tomar la impresión con
Fig. 12 Fractura de la porcelana.
la técnica FRI o emplear la del cilindro cementado
en prótesis atornillada. 1
FRI o Férula Rígida de Impresión, es un sistema
con el que se consigue un modelo exacto a la
boca. Esta férula presenta un diseño circular
que evita desplazamientos de las cofias de impresión,
puesto que, las fuerzas de expansión
centrífugas producidas al endurecer la escayola
(material empleado para ferulizar los aditamentos
de impresión sobre implantes y los referidos
cilindros) parten de un punto y convergen en
el mismo. Como resultado de esta técnica,
obtenemos un modelo 100% fiable, que permite
confeccionar unas prótesis que ajustarán
perfectamente sobre los implantes, sin generar
fuerzas de tracción al colocarlas en boca. 1
Siempre que se realicen rehabilitaciones totales
en las que sea necesario hacer un colado curvo,
aún teniendo un modelo exacto de la boca
obtenido mediante la técnica FRI, se aconseja
seccionar la estructura en sectores y posteriormente
al colado, unirla mediante láser. La
técnica láser está muy perfeccionada, pudiendo
lograr una estructura sólida sin puntos débiles
en las zonas de unión. 1
Técnica cilindro cementado en prótesis
atornillada, se emplea para logra el ajuste
pasivo en aquellas situaciones en las que no se
toma la impresión con la técnica FRI, o cuando
haya que variar la posición de un cilindro de
oro dentro de una prótesis ya terminada,
debido a que haya fracasado el implante y
se haya repuesto en una situación diferente.
También se utilizará en aquellos casos en que
por una mala impresión, se deba modificar la
situación del mismo.
Existe otra sistemática para la confección de
las prótesis con la que también se obtendrá
un excelente ajuste pasivo, el sistema All in
One, con el cual se logrará que los errores no
superen los 0,03 mm de desajuste. La exactitud
del sistema se debe a que se confecciona
a partir de un escaneado y procesado de una
estructura plástica, que previamente ha creado
el laboratorio sobre el modelo de trabajo, que
a su vez ha sido realizado utilizando la técnica
FRI antes descrita. El ordenador reproduce esta
estructura mediante un microfresado mecánico
de un bloque de titanio, y como resultado se
obtiene una prótesis que ajusta pasivamente
sobre los implantes. 1
Fig. 13. Pérdida de hueso por debajo de la primera
espira.
Fig. 14 Fractura del implante.
Signos de alarma:
Siempre se realizarán las rehabilitaciones sobre
implantes, teniendo en cuenta los requisitos
fundamentales de la biomecánica, para obte-
20
Pág. 132. Cient. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004.

BIOMECÁNICA EN IMPLANTOLOGÍA.
>
ner el éxito con nuestros pacientes. Por otro
lado se deberá realizar el seguimiento de los
mismos durante las revisiones, aunque pese a
todo, podrán aparecer los denominados “signos
de alarma”. Si aparece alguno de éstos,
deberemos analizar todos los factores explicados
anteriormente, ya que este hecho puede
suponer que existan fuerzas laterales sobre los
implantes, o bien que no se haya obtenido un
adecuado ajuste pasivo de la prótesis.
Estos signos de alarma son los siguientes: 10,11
– Aflojamiento del tornillo de la prótesis
– Fractura del tornillo de la prótesis.
– Fractura de la porcelana o resina.
– Reabsorción del hueso por debajo de la primera
espira.
– Fractura o aflojamiento del tornillo del implante.
– Fractura del implante.
CONCLUSIONES
– En zonas posteriores edéntulas siempre buscaremos
un tripoidismo en la colocación de
implantes.
– Si por problemas de espacio no se pudiera
colocar el referido número de implantes, se posicionarían,
siempre que fuera posible, dos de
plataforma ancha, reduciendo posteriormente
la anchura de la tabla oclusal para, de esta
forma, contrarrestar las fuerzas masticatorias.
Por otro lado se reduciría en lo posible la altura
cuspídea para evitar interferencias en los movimientos
de lateralidad.
– Si el espacio edéntulo es mayor a 12 mm
se colocarán dos implantes, anulando de esta
forma las fuerzas de flexión que se producirían
en mesial y distal de la corona si sólo se colocara
un implante.
– Si el espacio de la brecha es menor a 12 mm,
estará indicada si el caso lo permite, la colocación
de un implante de plataforma ancha.
– Siempre se deberá lograr un ajuste pasivo de
las prótesis sobre los implantes, para anular las
fuerzas de tracción.
– Atención en las revisiones periódicas a la
presencia de “signos de alarma”, valorando
siempre los factores que puedan influir en la
producción de los mismos.
BIBLIOGRAFÍA
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oral en prótesis sobre implantes. Quintessence
books, 1998.
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in osseointegrated prostheses. J.Prosthet Dent,
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4. Bo Rangert et al. Bending Overload and Implant
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6. Douglas Deporter, DDS et al. Managing the
Posterior Mandible od Partially Edentulous Patients
with Short, Porous-Surfaced Dental Implants: Early
Data from a Clinical Trial. JOMI, 2001; vol 16, N.º
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Porous-Surface Dental Implants and Simultaneous
Indirect Sinus Elevation. The International Journal
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8. Douglas Deporter, DDS et al. Ten – Year Results
of a Prospective Study Using Porous-Surface
Dental Implants and a Mandibular Overdenture.
Clinical Implant Dentistry and Related Research,
2002; vol 4, N.º 4: 1-7.
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Quintessence books, 1991.
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Retreatment: Fractured Implants Due To Biomechanical
Overload. Prosthodontic, 2002; vol 15,
N.º 1: 1-6.
Cient. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Pág. 133.
21

CASO CLÍNICO
>
Mordida abierta hiperdivergente: una
aproximación terapéutica conservadora.
Dr. César Ventureira Pedrosa*
Dra. Margarita Varela Morales**
* Ortodoncista de práctica exclusiva en
Torrelodones (Madrid). Colaborador docente
del Postgrado de Ortodoncia de la Fundación
Jiménez Díaz.
** Jefe de la Unidad de Ortodoncia y Directora
del Postgrado de la Fundación Jiménez Díaz.
Correspondencia:
César Ventureira Pedrosa
C/ Rufino Torres, 2 Portal 1,1ºC
28250 Torrelodones (Madrid)
e.mail: cventureira@clinicaortodoncia.net
www.clinicaortodoncia.net
RESUMEN:
Se presenta el caso clínico de una paciente
adolescente con escaso crecimiento remanente
y una maloclusión con mordida abierta
hiperdivergente. Existen alteraciones esqueléticas
y dentoalveolares en ambos maxilares y en los
tres planos del espacio, con disminución de la
altura facial posterior y aumento de la anterior,
incremento de los ángulos goniaco y mandibular
y de las alturas de los procesos dentoalveolares,
compresión maxilar con oclusión cruzada,
posterorrotación mandibular, resalte y mordida
abierta anterior.
El objetivo fundamental del tratamiento
fue mejorar la proporción entre las alturas
faciales posterior y anterior y conseguir una
anterorrotación secundaria mandibular con
el consecuente cierre de la mordida abierta
anterior. El control vertical de las estructuras
dentoalveolares posteriores se convierte, de
esta forma, en el pilar fundamental sobre el que
edificar el tratamiento.
Se optó por una modalidad terapéutica
conservadora, que incluyó la utilización de un
dispositivo palatino de expansión rápida con
bloques de acrílico y una mentonera de tiro
occipital, barra transpalatina con botón de acrílico
y aparatología fija multibrackets. El objetivo de
toda la aparatología utilizada iba encaminada al
control vertical de la maloclusión.
PALABRAS CLAVE:
Mordida abierta hiperdivergente, expansión
palatina rápida, mentonera occipital, intrusor
molar, anterorrotación mandibular.
Hyperdivergent Open-bite:
a conservative approach
ABSTRACT:
The clinical case of a fifteen years-old patient
with a hiperdivergent open- bite malocclusion is
reported. This malocclusion is best characterized
by three dimensional skeletal and dentoalveolar
changes in both upper and lower maxillae, with a
decreasing in the posterior facial height (PFH) and
increased anterior facial height (AFH), large gonial
and mandible planes, as well as the posterior
dentoalveolar heights, narrow maxilla often
associated with posterior cross-bite, mandible
clockwise rotation and anterior open-bite. A
combined orhopedic-orthodontic conservative
approach was selected to correct skeletal,
dentoalveolar and functional components of the
malocclusion.
KEY WORDS:
Hyperdivergent open- bite, rapid palatal expansion,
high-pull chincup, molar intrusor, forward
mandible rotation.
Fecha de entrada: 29/10/2004.
Fecha de aceptación
para publicación: 2/11/2004.
INTRODUCCIÓN
La mordida abierta constituye una forma de
maloclusión relativamente frecuente en la clínica,
que en un gran número de casos plantea
un reto diagnóstico y terapéutico al ortodoncista.
Y ello es así porque la mordida abierta
no es sino el síntoma común de procesos muy
diversos que responden a una etiopatogenia
distinta y que, en consecuencia, exigen alternativas
terapéuticas diferentes. Básicamente
las mordidas abiertas pueden clasificarse en
dentarias y esqueléticas.
En las primeras la relación máxilomandibular
vertical es en principio normal, y la ausencia
de sobremordida responde a un defecto del
entrecruzamiento dentario secundario a causas
muchas veces adquiridas, como pueden ser los
hábitos anormales de succión o de interposi-
Prof. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Págs. 135-143.
23

DR. CÉSAR VENTUREIRA PEDROSA; DRA. MARGARITA VARELA MORALES.
a. b. c.
Fig. 1. a, b y c: Fotografías faciales pretratamiento ( 05/2002).
a. b. c.
d. e.
Fig. 2. a, b, c, d y e: Fotografías intraorales pretratamiento (05/2002)
24
Pág. 136. Cient. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004.

MORDIDA ABIERTA HIPERDIVERGENTE: UNA APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA CONSERVADORA.
>
ción lingual, o congénitas como serían algunas
formas de macroglosia. En esos casos la supresión
de la causa puede resultar suficiente,
mientras que en otros en otros la intercepción
debe combinarse con un tratamiento ortodóncico.
Por el contrario, en las mordidas abiertas esqueléticas
el defecto primario radica en una
relación intermaxilar vertical hiperdivergente, y
puede o no verse secundariamente agravado
por factores dentarios añadidos.
El tratamiento de las mordidas abiertas esqueléticas
graves es quirúrgico. En los casos
moderados el ortodoncista puede optar por
una técnica ortodóncica de enmascaramiento,
ya sea conservadora o con extracciones, en
función de la maloclusión. También se ha propuesto
el tallado selectivo de los molares para
reducir el efecto cuña posterior y disminuir así
la dimensión vertical.
Cuando la mordida abierta hiperdivergente
se diagnostica a edades tempranas, algunos
autores se han mostrado partidarios de instaurar
precozmente tratamientos ortopédicos o
funcionales dirigidos a interceptar el desarrollo
de la anomalía estructural y de los cambios
dentarios secundarios. Sin embargo las perspectivas
no suelen ser optimistas si este tipo de
tratamientos se aplican cuando el crecimiento
residual es escaso.
ANAMNESIS Y DESCRIPCIÓN
DIAGNÓSTICA DE LA MALOCLUSIÓN
Motivo de consulta
Paciente adolescente, de 15 años y 1 mes de
edad, que acude a consulta (20/04/2002) refiriendo
que “no puede morder con los dientes
anteriores y está descontenta con su estética
dental”. Presenta antecedentes de epilepsia y
síndrome de obstrucción respiratoria crónica,
con hipertrofia adenoamigdalar y respiración
oral. Menarquia 6 meses antes lo que, junto
con la morfología de sus vértebras, hace presumir
que queda poco crecimiento remanente.
Examen de cabeza, cara y fotografías
faciales (Fig.1).
En norma frontal, el tercio facial inferior está
aumentado. No se observan asimetrías faciales,
la línea bipupilar es normal, la implantación de
las orejas es correcta y el mentón está centrado.
La nariz es pequeña con unas narinas estrechas,
como corresponde a la respiración oral
crónica. Los labios son normales en anchura y
longitud, pero su tonicidad está disminuida,
manifestándose una incompetencia labial. La
sonrisa es simétrica. Se muestran 6 mm. de
borde incisal en sonrisa y 2 mm. en reposo. La
línea media inferior se encuentra ligeramente
desviada hacia la izquierda con respecto a las
líneas medias superior y facial. La actividad de
la musculatura mentoniana está ligeramente
aumentada, al igual que la de la musculatura
circumoral.
En norma lateral, el perfil es recto con un aumento
de la altura del tercio facial inferior. El
ángulo nasolabial está asimismo aumentado y
el surco mentolabial es poco marcado. El ángulo
cérvico-mandibular es favorable.
Examen funcional y de A.T.M.
Se observa un cierto grado de inestabilidad
oclusal, variando la relación dentaria entre
relación céntrica y máxima interuspidación 1-2
mm. No existen síntomas sugerentes de alteración
articular (dolor, chasquidos, crepitación...)
y la mandíbula es de fácil manipulación. La
exploración de la orofaringe demuestra la existencia
de amígdalas y adenoides hipertróficas
y respiración oral, todo ello compatible con la
existencia de un síndrome de obstrucción respiratoria.
Deglución con interposición lingual.
Examen intraoral (Fig. 2)
Dentición permanente con higiene oral deficiente
acompañada de gingivitis intensa y
sangrado al sondaje. Obturaciones en el 16 y el
26. Se observa una importante mordida abierta
anterior que se extiende hasta los segundos
premolares con clase I molar y clase II canina
bilateral. Existe además una oclusión cruzada
unilateral izquierda y resalte de 4 mm.
TABLA 1.– VALORACIÓN MORFOLOGÍA CEFALOMÉTRICA PRETRATAMIENTO.
RELACIÓN ESQUELÉTICA SAGITAL
Analisis de las arcadas dentarias
Arcada maxilar: forma ovoide con una
correcta alineación. Compresión palatina bilateral.
Hay simetría entre ambas hemiarcadas.
Diastema de 1 mm. distal al canino derecho
(13). Inclinación vestibular de los incisivos. Ambos
primeros molares superiores muestran una
rotación mesiopalatina. (Fig. 2d).
Arcada mandibular: forma ovoide con un
correcto alineamiento. Curva de Spee plana.
(Fig.2e).
Oclusión Sagital: Clase I molar bilateral con
clase II canina de 1⁄2 cúspide bilateral. Resalte
de 4 mm. a nivel de los bordes incisales de los
incisivos centrales.
Oclusión Vertical: presencia de mordida abierta
anterior de 3 mm. desde los bordes incisales de
los incisivos centrales superiores e inferiores.
Oclusión transversal: compresión palatina bilateral
con oclusión cruzada posterior unilateral
izquierda. Desviación de la línea media dentaria
inferior 2 mm. hacia la derecha con respecto a
la superior y a la línea media facial.
Estudio Radiográfico y cefalométrico
(Fig. 3 y tabla 1).
Patrón dólicofacial. El maxilar presenta una
dimensión A–P normal o ligeramente aumentada.
La mandíbula, si bien presenta un
tamaño dentro de la norma cefalométrica, se
manifiesta como una Clase II esquelética como
consecuencia de la posterorrotación mandibular.
La altura facial inferior, el plano mandibular
y el ángulo goníaco se encuentran aumentados
como corresponde a un paciente con crecimiento
dólicofacial hiperdivergente. Aumento
en la altura de los procesos dentoalveolares
PRETRATAMIENTO
MEDIA ± DS
– Profundidad maxilar. 92º 90º ± 1,5º
– Profundidad facial. 86º 88º ± 1,5º
– Convexidad facial. 6º 0,8º ± 1,4º
RELACIÓN ESQUELÉTICA VERTICAL
– Altura facial interior. 50º 47º ± 0,7º
– Plano mandibular. 27,5º 24º ± 3º
– Cono facial. 66º 68º ± 4,5º
– Arco mandibular. 24º 26º
– Eje facial. 86º 90º ± 1,5º
RELACIÓN DE LA BASE DENTARIA
– Inclinación incisivo maxilar 1 / FH.
116º 111º ± 4º
– Inclinación incisivo mandibular 1 / Ag-Me. 103º 90º ± 4º
Cient. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Pág. 137.
25

DR. CÉSAR VENTUREIRA PEDROSA; DRA. MARGARITA VARELA MORALES.
JUSTIFICACIÓN DEL MISMO
Nos encontramos ante una paciente con una
mordida abierta hiperdivergente, con alteraciones
dentoalveolares y esqueléticas, tanto
maxilares como mandibulares, en los tres planos
del espacio 2 . Teniendo en cuenta que se
trata de una adolescente que ya ha tenido la
menarquia y, como se deduce de la morfología
de sus vértebras cervicales, presenta muy poco
crecimiento remanente, no se planteó intentar
modificar el patrón de crecimiento vertical. Con
un fenotipo hiperdivergente perfectamente
instaurado, la terapéutica debía ir encaminada
a contrarrestar las fuerzas extrusivas generadas
por la mecánica ortopédico-ortodóncica. El
control vertical molar se convertiría, de esta
forma, en el pilar fundamental sobre el que
estructurar la estrategia terapéutica 3 .
En efecto, el control de la dimensión vertical
repercute directamente sobre los parámetros
transversales y sagitales de la maloclusión.
De esta forma, como ya señaló Creekmore 4
en 1967,”si fuese posible el control del crecimiento
vertical de la cara, se podrían resolver
casi todos nuestros problemas ortodóncicos.”
De esta forma, solucionar el problema vertical
repercutirá positivamente en los tres planos del
espacio, cumpliéndose el axioma: ”el resultado
total es superior a la sumas de sus partes.”
Se decidió comenzar el tratamiento abordando
en primer lugar el plano transversal, en un intento
de expandir la sutura palatina media para
corregir la mordida cruzada posterior unilateral
izquierda. Es bien sabido que cuando se lleva a
cabo una disyunción, la apertura de la sutura
palatina media se efectúa tomando como centro
de resistencia un punto cercano a la sutura
frontomaxilar, que tiene forma piramidal, con
el vértice situado en la parte superior de la
cavidad nasal, provocando una inclinación vestibular
de ambos hemimaxilares 5,6 .
Además, debido a la resistencia que oponen las
suturas circunmaxilares y mediopalatina a las
fuerzas de expansión, se producen microfracturas
en la cortical vestibular. Estas fracturas
corticales son responsables de la inclinación
vestibular y la extrusión de las cúspides palatinas
de los dientes posteriores 7 . Por esta razón,
se decidió utilizar un disyuntor tipo Hyrax con
bloques de mordida posteriores acrílicos (Fig.4).
Construidos con una altura que supere en 3 ó
4 mm. el espacio libre interoclusal, los bloques
de acrílico deben sobrepasar la posición de
reposo mandibular a fin de intentar mantener
una tensión continua en el sistema neuromusa.
c.
Fig. 3.: a. Telerradiografía lateral de cráneo inicial b. cefalometría inicial c. ortopantomografía pretratamiento.
tanto maxilar como mandibular, así como vestíbuloversión
coronal de los incisivos superiores e
inferiores con la correspondiente disminuición
del ángulo interincisivo.
El perfil es recto y la paciente presenta una
posición labial normal con un ángulo nasolabial
ligeramente aumentado con respecto a la
norma. El ángulo mentolabial es poco marcado
y el cérvicofacial es favorable.
PLAN DE TRATAMIENTO
En los pacientes con mordida abierta hiperdivergente
la estrategia terapéutica debe incluir
una combinación de medidas ortopédico-ortodóncicas.
Los tratamientos exclusivamente ortodóncicos,
prescindiendo de la ortopedia, rara vez mejoran
el patrón facial, pudiendo incluso empeorarlo 1 .
Desde el punto de vista ortopédico, al tratarse
de una paciente con escaso crecimiento remanente,
el objetivo fundamental de tratamiento
no fue modificar el patrón de crecimiento hiperdivergente,
como estaría indicado en un paciente
de menor edad. Cuando el paciente va
a crecer ya muy poco hemos de conformarnos
b.
con tratar de redirigir ese escaso crecimiento
residual mandibular en sentido anterior o, en
otras palabras, impedir que la mandíbula continúe
posterorrotando como efecto indeseable
de la propia aparatología.
Teniendo en cuenta el componente extrusivo
de la expansión palatina rápida, hay que
adoptar medidas adicionales de control vertical
(bloques de mordida posteriores, mentonera
occipital, etc) cuando se tratan fenotipos hiperdivergentes.
El cierre de la mordida abierta de
la paciente que se describe se debía alcanzar
mediante el control vertical de las estructuras
dentoalveolares posteriores y no por medio de
la extrusión de los dientes anteriores, que en el
momento del tratamiento ya se encontraban
sobre-erupcionados.
En este caso se aplicaron de forma combinada
distintas armas terapéuticas –aparatología fija
multibrackets, disyuntor con bloques posteriores
de acrílico, mentonera occipital, barra transpalatina
con botón de acrílico y arco lingual– en
un intento de corregir las alteraciones dentoalveolares
y esqueléticas maxilares y mandibulares
en los tres planos del espacio.
PROGRESO DEL TRATAMIENTO Y
26
Pág. 138. Cient. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004.

MORDIDA ABIERTA HIPERDIVERGENTE: UNA APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA CONSERVADORA.
>
a. b. c.
d. e.
Fig.4.: a, b, c y e: disyuntor con bloques de mordida acrílicos posteriores. d: mentonera de tiro occipital.
cular que soporta la mandíbula, De esta forma,
buscamos inhibir la erupción de las estructuras
dentoalveolares posteriores y conseguir una anterorrotación
mandibular secundaria .
Teniendo en cuenta que, a menudo, los fenotipos
hiperdivergentes como el de esta paciente,
se acompañan de disminución de la potencia
de la musculatura masticatoria, 8,9 durante el
proceso de disyunción y a lo largo de todo el
tratamiento, se prescribió una mentonera de
tiro occipital que debía utilizarse un mínimo de
12 horas al día con una fuerza de 300- 400 g.
para potenciar la acción de la musculatura de
cierre 10 ( Fig. 4d).
Aunque habitualmente acompañamos nuestros
disyuntores de tubos vestibulares para colocar
aparatología fija multibrackets en los dientes
anteriores tratando de no perder longitud de
arcada durante la disyunción, en este caso se
optó por no colocar brackets en los incisivos
durante la disyunción. De esta forma, buscamos
obtener una retroinclinación del frente
anterosuperior que aumentara el ángulo interincisivo,
que partía de unas cifras disminuidas,
y contribuyera al cierre de la mordida anterior.
Al mismo tiempo en la arcada mandibular se
colocó un arco lingual para evitar la extrusión
compensatoria de los molares inferiores.
Tras quince días de disyunción activa, girando
el tornillo dos veces al día, por la mañana y por
la noche, se procedió a fijarlo con una ligadura
metálica y se mantuvo el disyuntor en boca durante
6 meses para evitar la recidiva. Durante
todo el proceso de disyunción, la paciente
utilizó la mentonera occipital tal y como se le
había prescrito. (Fig. 4).
Transcurridos los 6 meses de tratamiento combinado
mentonera- disyuntor, se sustituyó este
último por una barra transpalatina separada
unos milímetros de la mucosa palatina, y se
orientó el omega hacia mesial aumentando la
superficie de contacto con la lengua mediante
un botón de acrílico de unos 15 mm. de diámetro
(Fig. 5a). De esta forma se restringe el espacio
habitable de la lengua, de forma que ésta
genera una fuerza intrusiva sobre los molares
y convierte la barra transpalatina en un auténtico
“intrusor molar” que puede modificar la
inclinación del plano oclusal funcional e inducir
una anterorrotación mandibular, un efecto muy
deseable en el tratamiento de la MAH 11 , 12 .
Tras la disyunción, ya se empezó a observar
un cierre significativo de la mordida abierta
anterior, en parte por el control vertical de los
sectores dentoalvolares posteriores ejercido
por los bloques de mordida acrílicos y en parte
como consecuencia de la pérdida de torsión del
grupo incisivo ánterosuperior. (Fig.6)
En la fase final del tratamiento se combinó el
uso de la mentonera occipital, la BTP con botón
de acrílico y el arco lingual con aparatología fija
multibrackets (técnica bioprogesiva, prescripción
de Hilgers y ranura de 0,018”x0,025”).
(Fig. 7).
La duración total del tratamiento fue de 13
meses. Finalmente, se retiró toda la aparatología
y se instauró la fase de retención que
consistió en una placa de Hawley maxilar y una
barra lingual mandibular cementada de canino
a canino.
RESUMEN DEL TRATAMIENTO
REALIZADO
Mes 1 (Mayo/2002): En la arcada maxilar se
coloca un disyuntor con bloques de acrílico,
actiovándose a razón de dos vueltas al día, durante
2-3 semanas, combinado con mentonera
de tiro occipital. En la arcada mandibular se
Cient. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Pág. 139.
27

DR. CÉSAR VENTUREIRA PEDROSA; DRA. MARGARITA VARELA MORALES.
Mes 10 (Febrero/2003): Sobre un arco base
(acero 0,016” x 0,016”) se coloca uno sobreañadido
de nitinol de 0,012” ligando los
brackets de los caninos maxilares para proceder
a su nivelación.
Mes 12 (Abril/2003): Se coordinan las arcadas
con arcos de acero de 0,016”x 0,022” maxilar
y mandibular.
Mes 13 (Mayo/2003): Se instaura fuerza elása.
b. c.
Fig. 5. a y b: oclusión tras retirada de dispositivo palatino de expansión rápida.
a. b.
Fig.6. Barra transpalatina con botón de acrílico para control vertical dentoalveolar posterior.
coloca un arco lingual.
Mes 2 (Junio/2002): Después de dar un total
de 28 vueltas al tornillo de expansión durante
dos semanas, se procede a su fijación con
ligadura metálica de 0,012”. Se mantiene la
mentonera occipital y el arco lingual.
Mes 6 (Octubre/2002): Se retira el disyuntor
y se coloca una barra transpalatina con botón
de acrílico. Se adhiere aparatología fija multibrackets
en la arcada maxilar combinada con
mentonera occipital que se mantiene durante
todo el tratamiento. Se alinea la arcada superior
con un arco de nitinol de 0,014” sin ligar
los caninos, que han quedado fuera del plano
oclusal tras la disyunción.
Mes 8 (Diciembre/2002): Se adhiere la aparatología
fija mandibular y se alinea la arcada con
un arco de nitinol de 0,014”.
b. c.
Fig. 7 a, b y c. Aparatología fija con fuerza elástica intermaxilar corta de asentamiento.
28
Pág. 140. Cient. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004.

MORDIDA ABIERTA HIPERDIVERGENTE: UNA APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA CONSERVADORA.
>
a.
b.
c.
d. e. f.
g. h.
Fig. 8: a- i: Fotografías extraorales e intraorales finales (06/2003)
Cient. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Pág. 141.
29

DR. CÉSAR VENTUREIRA PEDROSA; DRA. MARGARITA VARELA MORALES.
tica intermaxilar de asentamiento con componente
de clase II en el lado derecho y vertical
en el lado izquierdo (elásticos de 6 onzas de
fuerza, cortos y limitados a nivel de premolares
excluyendo molares, para evitar fuerzas extrusivas
tendentes a abrir la mordida anterior).
Mes 14 (Junio/2003): retirada de aparatología
y suspensión de la mentonera occipital.
Comienzo de la fase de retención con Hawley
maxilar y en la arcada inferior, barra adherida
por lingual de canino a canino. Ejercicios para
aumentar la actividad y potencia musculares.
Figura 9a.
RESULTADOS OBTENIDOS Y
CONCLUSIONES
La paciente no muestra cambios faciales importantes,
no obstante se puede observar una
sonrisa más amplia y armónica (Fig.8a, b y c).
También se han cumplido los objetivos oclusales
estáticos y dinámicos: relación interincisiva
normal, líneas medias superior e inferior centradas,
resalte y sobremordida normales y relación
canina y molar de clase I bilateral. La oclusión
cruzada posterior también ha sido resuelta. La
apariencia dental ha mejorado sensiblemente
(Fig.8e-i).
El cierre de la mordida abierta anterior se ha
producido como consecuencia de una combinación
entre la retroinclinación de los sectores
anterosuperior y anteroinferior que conllevó un
aumento del ángulo interincisivo. Esto se ha
podido llevar a cabo aprovechando el espacio
generado por distal a los incisivos laterales tras
la disyunción palatina rápida (Fig.9d, Tabla 2).
Por otro lado, al cierre de la mordida también
ha contribuido el control de las estructuras
dentoalveolares posteriores, con enderezamiento
de los molares superiores, que ha condicionado
una anterorrotación mandibular y el
consiguiente cierre del eje facial (Fig.9d).
Teniendo en cuenta que la paciente tenía escaso
crecimiento remanente, todos los esfuerzos
debían estar dirigidos a anular las fuerzas
extrusivas generadas por la propia aparatología
ortopédico- ortodóncica. La colaboración del
paciente en el uso de la mentonera occipital es
crucial en este tipo de tratamiento. La relación
de clase II esquelética y dental fue corregida
mediante el control vertical esquelético y dentario
de la maloclusión.
Para evitar recidivas, la terapia miofuncional es
fundamental, sobre todo en lo que se refiere
a la reeducación funcional neuromuscular a
través del control de hábitos y el aumento de la
actividad y potencia de la musculatura de cierre
mediante ejercicios masticatorios.
Figura 9b.
Figura 9d.
Figura 9c.
Fig.9: a.ortopantomografía final. b.telerradiografía final c.cefalometría postratamiento. d. superposiciones: en negro:
pretratamiento, en rojo: postratamiento.
30
Pág. 142. Cient. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004.

MORDIDA ABIERTA HIPERDIVERGENTE: UNA APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA CONSERVADORA.
>
TABLA 2.– VALORACIÓN MORFOLOGÍA CEFALOMÉTRICA POSTRATAMIENTO.
PRETRATAMIENTO
MEDIA ± DS
RELACIÓN ESQUELÉTICA SAGITAL
– Profundidad maxilar. 92º 90º ± 1,5º
– Profundidad facial. 88º 88º ± 1,5º
– Convexidad facial. 4,5º 0,8º ± 1,4º
RELACIÓN ESQUELÉTICA VERTICAL
– Altura facial interior. 47º 47º ± 0,7º
– Plano mandibular. 23º 24º ± 3º
– Cono facial. 69º 68º ± 4,5º
– Arco mandibular. 24º 26º
– Eje facial. 88º 90º ± 1,5º
RELACIÓN DE LA BASE DENTARIA
– Inclinación incisivo maxilar 1 / FH. 111º 111º ± 4º
– Inclinación incisivo mandibular 1 / Ag-Me. 102º 90º ± 4º
– Ángulo interincisivo. 123º 132º ± 4º
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Cient. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Pág. 143.
31

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Transposiciones dentarias.
Revisión bibliográfica.
>
Dra. Bárbara Milla
Sitges
Licenciada en Odontología.
Alumna del programa de
postgrado de Ortodoncia de la
Fundación Jiménez Díaz.
Dra. Marina Osorio
Campuzano
Licenciada en Odontología. Alumna
del programa de postgrado de
Ortodoncia de la Fundación
Jiménez Díaz.
RESUMEN.
Las alteraciones de la erupción constituyen una
patología frecuente en ortodoncia. Entre ellas, las
transposiciones dentarias (TD) –caracterizadas por
un trastorno del orden y la posición eruptiva- son
raras pero, cuando aparecen, constituyen un reto
diagnóstico y terapéutico para el ortodoncista. La
transposición más común es la del canino con el
primer premolar maxilar seguida ocasionalmente
por la del canino con el incisivo lateral maxilar.
El propósito de este trabajo es poner al día
los aspectos relativos a la conceptualización,
diagnóstico y tratamiento de los distintos tipos
de transposiciones dentarias. Para ello se ha
tomado como base una revisión de la literatura
publicada al respecto hasta Octubre de 2004. Se
ha complementado el estudio con ilustraciones e
imágenes clínicas
Dental transpositions: a review.
ABSTRACT.
The eruption disorders are a frecquent finding
in orthodontics. Among them, the transpositions
–manifested by a disturbance of tooth order and
eruptive position- are rare, but their diagnosis and
therapeutic approach are very challenging for
the orthodontist. The maxillary permanent canine
usually transposes with the first premolar and
occasionally with the lateral incisor.
The aim of this paper is to update the aspects
related to the conceptualisation, diagnosis
and treatment of the different types of dental
transpositions. The authors offer a review of
the literature published until October 2004,
complemented with some illustrations and clinical
pictures.
PALABRAS CLAVE:
Trastornos de la erupción, transposición dentaria,
transmigración dentaria.
KEY WORDS:
eruption disorders, dental transposition, dental
transmigration.
Dra. Magdalena Díaz
de Atauri Bosch
Licenciada en Odontología.
Alumna del programa de
postgrado de Ortodoncia de la
Fundación Jiménez Díaz.
Fecha de entrada: 29/10/2004.
Fecha de aceptación
para publicación: 2/11/2004.
Correspondencia:
Postgrado de Ortodoncia.
Unidad de Ortodoncia. Fundación Jiménez Díaz.
Avda. Reyes Católicos, 2. 28040 Madrid.
I. DEFINICIÓN
El término transposición procede de las raíces
latinas trans y positio, que significan respectivamente
más allá y posición: posición en otro
lado. La TD (Transposición Dentaria) también se
ha definido como una alteración del desarrollo
que condiciona una desviación en la posición
dentaria, la cual se identifica clínicamente como
el intercambio posicional de dos dientes adyacentes
que altera el orden natural de la arcada
dentaria. 1,2,3 En esta definición estricta las condiciones
que se establecen son, que se trate de:
– a) una anomalía eruptiva, 4
– b) con intercambio de posición entre dos
dientes permanentes adyacentes, 3,5,6
– c) en desarrollo o ya erupcionados 1,7 y
– d) dentro del mismo cuadrante. 8,9
Sin embargo, otros autores han optado por
definiciones más amplias con criterios más laxos.
Por ejemplo, Shapira afirma que “la TD es una
forma extrema de erupción ectópica en la cual
un diente permanente se desarrolla y erupciona
en la posición normalmente ocupada por otro
diente permanente”. 10 Por su parte, Gholdston
11 se refiere a las TD simplemente como “una
forma especial de erupción ectopica” y Ruprecht
12 como “erupción casual aberrante”.
Prof. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Págs. 145-156.
33

DRA. BÁRBARA MILLA SITGES; DRA. MARINA OSORIO CAMPUZANO; DRA. MAGDALENA DÍAZ DE ATAURI BOSCH.
TABLA I.
TD MAXILARES
CLASIFICACIÓN DE LAS TRANSPOSICIONES DENTARIAS
a) Clasificación de Peck y Peck (1)
• Canino–primer premolar (Mx C P1). Fig.1c
• Canino–Incisivo Lateral (Mx C I2). Fig. 1d
• Incisivo Lateral–Incisivo Central (Mx I2 I1). Fig.1e
• Canino–Incisivo Central (Mx C I1). Fig. 1f
• Canino–Primer Molar (Mx C M1).
b) Adendum de Ferrazini (17)
• Tercer Molar–Segundo Molar (Mx M3 M2).
• Cuarto Molar–Tercer Molar (Mx M4-M3).
TD MANDIBULARES
• Incisivo Lateral–Canino (Mn I2-C). Fig.1h.
• Canino mandibular transmigrado / transerupcionado (Mn C Transmigrado). Fig.1i.
II. CLASIFICACIÓN
La literatura recoge distintos sistemas de clasificación
en función de diferentes criterios. La
figura 1 representa esquemáticamente las modalidades
de TD que aparecen en la clínica.
1. TRANSPOSICIÓN COMPLETA- INCOMPLETA:
Completa: Es aquella en la que tanto las coronas
como las raíces están transpuestas.
Incompleta: Es aquella en la que están transpuestas
únicamente las coronas, mientras que
las raíces se encuentran en una posición relativamente
normal. Algunos autores exigen como
condición sine qua non para el diagnóstico de
TD la posición transpuesta de las raíces, por
lo cual prefieren denominar a la transposición
incompleta pseudotransposición. 5,8,13,14,15,16
(Figura 1a).
Otra situación posible, caracterizada por la
colocación normal de las coronas con transposición
de los ápices radiculares, aunque es descrita
en algunos trabajos, 15 no es considerada
por todos los autores como pseudotransposición,
sino que para algunos debería incluirse
entre las TD verdaderas. (Figura 1b).
2. MAXILAR–MANDIBULAR:
2.1 TD MAXILARES
Al ser las TD maxilares mucho más prevalentes
que las mandibulares, varios autores han propuesto
subclasificaciones de aquellas. La más
aceptada es la de Peck y Peck, que enumeran
cinco formas de presentación clínica por orden
de frecuencia. 1 Esta clasificación se basó en un
análisis de 77 estudios internacionales publicados
entre 1817 y 1993 sobre un total de 201
pacientes. Los autores reclasificaron en algunos
casos los diagnósticos recogidos en las publicaciones
originales. En esta subclasificación
de Peck y Peck, sólo se incluyen formas de TD
maxilar en las que están implicados incisivos,
caninos, primeros premolares y primeros molares.
Recientemente Ferrazini incorporó dos
nuevas formas en las que estarían implicados
segundos molares y cordales normales o supernumerarios.
17
Shapira y Kuftinec, 15 tras analizar la serie probablemente
más grande entre las publicadas –65
pacientes– no aceptan como verdaderas TD los
dos últimos tipos de la clasificación de Peck y
Peck (Mx C I1 y Mx C M1), ni los dos añadidos
por Ferrazini (Mx M3 M2 y Mx M4-M3) porque
TABLA II.
consideran que todos ellos son simplemente
malposiciones o formas de erupción ectópica
con desplazamientos dentarios extremos. De
hecho, algún caso que podría ser interpretado
como TD de molares ha sido publicado como
impactación atípica de los mismos. 18,19
Por último, se han descrito casos de transposición
con la implicación de dientes supernumerarios,
pero esos casos deberían considerarse
falsas TD o pseudotransposiciones. 20,21
2.2 TD MANDIBULARES
Según Peck y Peck, 3 las presentaciones clínicas
de las TD en la arcada inferior son dos:
I. Incisivo Lateral-Canino (Mn I2-C).
II. Canino mandibular transmigrado (también
llamado transerupcionado) (Transmigrado).
La tabla I resume una clasificación ampliamente
consensuada de las TD maxilares y mandibulares.
En nuestro medio, Chaqués y Torres 22 propusieron
una clasificación alternativa de las TD,
ordenadas según su frecuencia (Tabla II). Los
autores hacen constar que en la transposición
tipo V –canino superior/ primer molar– el canino
erupciona en la posición del primer molar
en casos de pérdida prematura de éste.
3. UNILATERAL- BILATERAL.
4. TRANSPOSICIÓN DE DIENTES NO
ERUPCIONADOS–TRANSPOSICIÓN DE DIENTES
ERUPCIONADOS.
III. EPIDEMIOLOGÍA
Es difícil valorar con certeza la verdadera prevalencia
de esta patología, teniendo en cuenta las
discrepancias e imprecisiones en cuanto a su
CLASIFICACIÓN DE LAS TRANSPOSICIONES DENTARIAS
SEGÚN CHAQUÉS Y TORRES 22
Tipo I. Superior de canino – 1º premolar.
Tipo II. Superior de canino – incisivo lateral.
Tipo III. Inferior de canino – incisivo lateral.
Tipo IV. Superior de canino – 2º premolar.
Tipo V. Superior de canino en posición de primer molar.
Tipo VI. Superior con afectación del incisivo central.
Tipo VII. Múltiples afectando a más de dos piezas en la misma hemiarcada.
Tipo VIII. Bilaterales heterónimas. (TD de un cuadrante a otro).
*Por cada uno de los tipos citados, debe incluirse la subdivisión:
a) unilaterales.
b) bilaterales.
** Por cada uno de los tipos citados se admite que se trata de la forma completa de transposición.
Caso de tratarse de una forma incompleta, debe especificarse.
34
Pág. 146. Cient. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004.

TRANSPOSICIONES DENTARIAS. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA.
REPRESENTACIÓN ESQUEMÁTICA DE LOS DISTINTOS TIPOS DE TRANSPOSICIÓN DENTARIA.
>
1a. TD incompleta incisivo lateral–canino maxilares: las raíces de ambos dientes se encuentran
en su posición habitual, mientras las coronas están intercambiadas.
1b. TD incompleta canino–primer premolar maxilares con intercambio exclusivamente
radicular.
1c. TD completa canino–primer premolar maxilares. 1d. TD completa canino–incisivo lateral maxilares.
Ilustracion: Dra. Magdalena Díaz de Atauri.
1e. TD completa incisivo central–incisivo lateral maxilares. 1f. TD completa canino–incisivo central maxilares.
1h. TD completa incisivo lateral–canino
mandibulares.
1g. Cient. TD completa dent., Vol. canino–primer 4, Núm. 2, Febrero molar 2001. maxilares. Pág. 000.
1i. Canino inferior izquierdo
transmigrado con retención
del canino temporal.
35

DRA. BÁRBARA MILLA SITGES; DRA. MARINA OSORIO CAMPUZANO; DRA. MAGDALENA DÍAZ DE ATAURI BOSCH.
FIGURA 2.
a, b, c, d; Paciente con transposición del canino con primer premolar superior derecho y agenesia de ambos incisivos laterales superiores.
e, f; Una hermana gemela de la anterior presentaba agenesia de ambos incisivos laterales superiores.
g, h; Un hermano presentaba agenesia del incisivo lateral superior izquierdo.
e, f; Una hermana gemela de la anterior presentaba agenesia de ambos incisivos laterales superiores.
g, h; Un hermano presentaba agenesia del incisivo lateral superior izquierdo.
36
Pág. 148. Cient. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004.

TRANSPOSICIONES DENTARIAS. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA.
>
definición en los distintos trabajos publicados
y la escasez de publicaciones de series con
muestras importantes. De hecho, muchas de
las publicaciones recogidas son sólo descripciones
de casos clínicos aislados. No obstante,
se puede afirmar que la TD es un trastorno
eruptivo poco común. En la población general
su prevalencia es de 0’02%- 0’04%, 1,9,23,24
mientras que en la población ortodóncica alcanza
el 0’2-0’4%. 5,17,24
Las transposiciones maxilares son mucho más
frecuentes que las mandibulares, cuya prevalencia
no supera el 0.03% de los pacientes dentales.
2,3,5,9,24,25,26,27,28,29 La proporción TD maxilar
/TD mandibular es aproximadamente 4/1. 1
El canino superior es el diente más frecuentemente
implicado en las TD. 1,2,3,5,
12,14,15,30,31,32,33
Aparece transpuesto sobre
todo con el primer premolar (Mx C-P1) y
con menor frecuencia con el incisivo lateral
(Mx C-I2). 1,5,6,8,9,13,15,24,34,35,36 Sin embargo,
Chattopadhyay 37 encontró una mayor frecuencia
de transposiciones canino-incisivo lateral.
Las otras formas de transposición del canino
con el incisivo central o el primer molar son
excepcionales.
Todos los tipos de TD aparecen con mayor
frecuencia unilateralmente, aunque una
cuarta parte de los casos son bilaterales.
2,5,7,27,38,39,40,41,42
Las TD afectan a ambos sexos, pero su prevalencia,
como la de otros trastornos eruptivos,
es mayor en las mujeres (75% de los casos).
1,7,15,24,27,38,39 A este respecto se ha señalado
que esa preferencia por el sexo femenino
podría deberse simplemente a que la mayor
parte de las series analizadas se han obtenido
en clínicas ortodóncicas donde la proporción
de varones es menor. 37
En cuanto a la influencia de la raza, se ha
señalado que la caucásica se ve mucho más
afectada que la negra, 7 pero no más que la
oriental. 43 En este sentido, Burnett, 44 tras revisar
590 pacientes africanos, encontró sólo tres
casos de TD, siendo dos de ellos varones.
IV. ETIOPATOGENIA
La etiología de la TD no es del todo conocida.
Se han propuesto varias teorías al respecto, invocándose,
por una parte, factores congénitos
o hereditarios y, por otra, factores medioambientales.
Estos últimos agruparían todas aquellas
causas capaces de provocar desviaciones de
los dientes implicados durante su progresión
eruptiva.
La vía eruptiva del canino es la más larga de
TABLA III.
1. CAUSAS PRIMARIAS:
• Genética.
todos los dientes; su germen se origina justamente
debajo de la órbita y por palatino con
respecto al premolar y al incisivo lateral, que
se forman en una posición inferior. Después,
empieza a desplazarse hacia labial y mesial. Si
en ese camino encuentra alguna obstrucción
física, o un espacio óseo insuficiente, puede
desviarse y, o bien impactarse por labial o palatino,
o trasponerse con otro diente. 5
Cada uno de estos factores etiopatogénicos
influye en diferente medida en las distintas
formas de TD. 1
Se podría por tanto sistematizar la etiología de
las TD del siguiente modo:
ETIOLOGÍA DE LAS TD.
2. CAUSAS SECUNDARIAS:
• Traumatismos en dentición temporal.
• Falta de reabsorción de la raíz del canino temporal.
• Pérdida prematura del canino temporal.
• Procesos patologicos localizados: quistes, odontomas u otros tumores.
• Dientes supernumerarios.
• Apiñamientos severos.
a) Causas primarias:
Parece que el origen genético es la teoría más
aceptada, 1,2,7,26,45,46,47,48 siendo el patrón de
herencia multifactorial. 1,47,49,50,51,52,53 La influencia
genética condicionaría una alteración
primaria en la localización de los gérmenes
implicados y en la secuencia eruptiva. 1,7
En este sentido se han publicado casos con un
importante agrupamiento familiar. Así, recientemente
se ha comunicado el caso de una familia
en la que tres hermanos presentaban TD. 54
Otro hecho que va a favor del posible origen
genético de las TD es su asociación con otra
patología genéticamente condicionada, a
la que se hace mención más adelante. Por
ejemplo, en el momento actual no se discute
el componente genético de las agenesias. Concretamente,
las mutaciones en el gen MSX1
provocan agenesia de los segundos premolares
y terceros molares, y las que afectan al gen
PAX9 ocasionan agenesia de los molares. Los
resultados de las investigaciones de Peck y
cols 3,25 apoyan la existencia de una relación
entre la inclusión de los caninos superiores
por palatino y la transposición de MnI2C con
la agenesia de los terceros molares. De ello podría
deducirse que las mutaciones en los genes
MSX1 y PAX9 también serían responsables de
las malposiciones de los caninos, entre ella las
transposiciones. La figura 2(a-d) recoge el caso
de transposición del 13 y el 14 con agenesia
de ambos incisivos laterales superiores. Esta
paciente tenía una hermana gemela bivitelina
con agenesia de ambos incisivos laterales superiores
y desviación eruptiva de los caninos
maxilares (fig. 2e-f); otro hermano presentaba
la agenesia de un solo incisivo lateral superior
(fig. 2g-h), y un cuarto hermano no mostraba
ninguna alteración.
No hay que olvidar, por último, la asociación
de estas alteraciones eruptivas con ciertos síndromes
genéticos bien definidos. Así, Shapira
y Chausu, 55 en un estudio realizado en 34
pacientes con Síndrome de Down, observaron
una elevada prevalencia de diversos trastornos
de la erupción: agenesia de terceros molares
en un 74% de los casos, caninos impactados
en el 15% y transposición de canino–premolar
maxilar también en el 15%. Los investigadores
concluyeron que estas anomalías eruptivas
estarían vinculadas a la herencia genética del
propio síndrome.
b) Causas secundarias
– La transposición del canino superior con el
incisivo lateral adyacente se ha atribuido a traumatismos
en la dentición temporal. 1,7,10,56 El
traumatismo produciría una dilaceración de la
raíz del incisivo permanente que condicionaría
a su vez la desviación eruptiva del canino. 53,57
La figura 3 corresponde a un caso de transposición
del 13 y del 12 con impactación del 11.
El paciente había sufrido en el periodo de dentición
mixta precoz un importante traumatismo
maxilofacial.
– También se ha invocado como causa secundaria
o adquirida de TD la retención del canino
Cient. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Pág. 149.
37

DRA. BÁRBARA MILLA SITGES; DRA. MARINA OSORIO CAMPUZANO; DRA. MAGDALENA DÍAZ DE ATAURI BOSCH.
a. b.
Figura 3. Transposición del canino superior derecho con el incisivo lateral adyacente en un paciente que había sufrido un traumatismo en dentición temporal; a. Fotografía clínica;
b. Radiografía panorámica.
temporal o su perdida prematura. 23,58,59
– La falta de reabsorción de la raíz del canino
temporal podría provocar interferencias mecánicas
en la erupción del canino maxilar permanente
induciendo su trasposición. 1,5,23,27
– En algunos casos de TD se han detectado
procesos patológicos localizados capaces de
provocar interferencias con la erupción normal
de algunos dientes y favoreciendo su inclusión
o eventualmente su transposición: quistes,
odontomas u otros tumores, 5,40,60 dientes
supernumerarios, apiñamientos severos o,
como ya se ha mencionado, dientes temporales
retenidos. 60 La figura 4 corresponde a un caso
complejo de transposición del 22 y el 23, en un
paciente que había desarrollado un gran quiste
de origen infeccioso.
– Algunos autores han atribuído la migración
secundaria del canino a factores congénitos
más que a los adquiridos. 61
V. PATOGENIA
En cuanto a la patogenia, la TD se ha puesto
en relación con un posible intercambio en la
a. b.
c.
Figura 4. Un gran quiste dentario localizado en la región antero superior izquierda había producido la transposición del incisivo lateral y el canino superiores izquierdos así como la
impactación del incisivo central.
A y b. Fotografías clínicas en las que puede observarse la pérdida de las coronas con caries en los muñones radiculares; c. Radiografía panorámica.
38
Pág. 150. Cient. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004.

TRANSPOSICIONES DENTARIAS. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA.
>
5a. 5b.
5c.
5d.
Figura 5. TD canino-incisivo lateral maxilares izquierdos que clínicamente no podía sospecharse (5 a y b). En la Rx. panorámica se observa el 23 no erupcionado situado entre el 21 y
el 22 (5 c). Obsérvese la imagen radiolúcida pericoronaria compatible con un pequeño quiste dentígero. La TAC permite ubicar perfectamente el canino y descartar complicaciones
asociadas (5d).
posición de los gérmenes dentarios durante su
desarrollo. 5,13,23,27
Sin embargo, Shapira y Kuftinec 15 han señalado
una diferencia clara en cuanto al
mecanismo patogénico de las TD maxilares y
mandibulares. Para estos autores, mientras que
en el maxilar la TD siempre es el resultado del
desplazamiento y erupción ectópica del canino
implicado, en la mandíbula se deriva típicamente
de la migración distal del incisivo lateral.
En este caso, el canino inferior implicado en la
TD erupciona en una posición adecuada.
Para explicar otras formas de TD en las que
están implicados los molares maxilares, se ha
invocado la existencia de un trastorno local
de la lámina dentaria, la cual en condiciones
normales prolifera distalmente desde el primer
molar para dar lugar a la formación de los gérmenes
de los últimos molares. 17
No se ha encontrado ninguna explicación que
justifique la mayor prevalencia de transposiciones
en el lado izquierdo, señalada por varios
autores. 37,42
VI. DIAGNÓSTICO
Las TD, cuando están totalmente desarrolladas,
se diagnostican
clínicamente. Sin
embargo, en fase de
desarrollo el diagnóstico
es radiológico.
La radiografía panorámica
es la técnica
clásica más utilizada,
ya que ofrece una
excelente visión de
conjunto. No obstante,
en los últimos
años se está utilizando
cada vez más
la tomografía computerizada
axial o espiral
convencional, que resulta particularmente
reveladora para ubicar con total precisión y
en toda su longitud los dientes que presentan
desviaciones eruptivas, así como las complicaciones
derivadas de dichos trastornos. A este
Figura 6. Transmigración del canino inferior izquierdo con retención del antecesor temporal
correspondientes asociada con la inclusión de ambos caninos superiores permanentes.
Cient. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Pág. 151.
39

DRA. BÁRBARA MILLA SITGES; DRA. MARINA OSORIO CAMPUZANO; DRA. MAGDALENA DÍAZ DE ATAURI BOSCH.
a. b.
c. d.
c.
Figura 7. En este paciente, se optó por mantener las posiciones transpuestas del 13 y el 12, realizando su remodelación posterior. El 23 incluído se recondujo.
a. Imagen oclusal antes de comenzar el tratamiento. b. Imagen oclusal durante el tratamiento ortodóncico. Se está reconduciendo el 23 incluido y manteniendo las posiciones
traspuestas del 13 y el 12; c. Una vez finalizado el tratamiento de ortodoncia y antes de proceder a la remodelación estética de los dientes transpuestos; d. Tallado previo a la
rmodelación; e. Carillas de porcelana sobre el 13 y el 12.
respecto, Ericson y Kurol 62,63 comunicaron
que mediante la TAC se incrementaba notablemente
la detección de casos de reabsorción
radicular en incisivos adyacentes a caninos incluidos
en comparación con los diagnosticados
únicamente mediante RX convencional (periapical
o panorámica). 64 La figura 5 corresponde
a un caso de TD que clínicamente no podía
sospecharse (5 a). En la Rx panorámica pudo
detectarse la transposición del 23 y el 22. El
primero presentaba una imagen radiolúcida pericoronaria
compatible con un pequeño quiste
dentígero. En la TAC se confirmó el diagnóstico
y se ubicó perfectamente el canino de cara a su
exposición quirúrgica.
Se ha recomendado la aplicación de la tomografía
digital como alternativa a la TC convencional
en las impactaciones dentarias. Aunque esta
40
Pág. 152. Cient. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004.

TRANSPOSICIONES DENTARIAS. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA.
>
técnica no permite visualizar con precisión las
estructuras más sutiles y es inadecuada para
valorar las partes blandas, supone una menor
dosis de radiación y unos costes inferiores y las
reconstrucciones tridimensionales que ofrece de
las estructuras óseas y dentarias son excelentes.
VII. PATOLOGÍA ASOCIADA:
Como ya ha sido comentado anteriormente
en el apartado de epidemiología, el canino
superior es el diente que con más frecuencia
sufre TD. La transposición del canino superior
se acompaña de otras anomalías, como
agenesias (40 %), retención del canino deciduo
(50 %), 2,9,26,27,37,41,42 incisivos laterales
superiores conoides (25 %), y alteraciones de
la forma de otros dientes, 9,37,41,42 así como
dientes supernumerarios 42 y caninos incluidos
por palatino. 25 En la figura 6 podemos ver un
caso de transmigración del 33, asociado con
caninos maxilares superiores incluidos. Remitimos
además al lector a la figura 2a – 2d que
nos mostraba un caso de asociación de TD con
agenesia de incisivos laterales superiores.
Peck y cols en 1993 7 realizaron un estudio de
43 casos de transposición del canino maxilar con
el primer premolar. El 37% de los pacientes de
la muestra presentaba alguna agenesia (excluyendo
los terceros molares). La más frecuente
era la del incisivo lateral maxilar, seguido del
2º premolar mandibular; Un 16% tenía incisivo
lateral maxilar conoide. Considerando en conjunto
la presencia de agenesias y la malformación
conoide, el 49% de todos los individuos de
la muestra se encontraban afectados.
En lo que se refiere a la arcada inferior, Peck y
cols analizaron una muestra de 60 casos (muestra
de estudio), 3 y compararon sus resultados
con los derivados de una revisión de todos los
artículos publicados antes de 1998, que en conjunto
recogían otros 50 casos (muestra combinada).
Sus observaciones fueron las si-guientes:
– El 27% de los 60 casos de su serie presentaba
patología dental asociada a la transposición:
agenesias de terceros molares, seguido de
la agenesia del segundo premolar inferior, y /
o incisivo lateral maxilar conoide (10%). Esta
proporción era del 18% en los 50 casos de
otros autores.
– La agenesia dentaria (excluyendo los terceros
molares) afectaba al 12% de la muestra de estudio,
y al 14 % de la muestra combinada.
– Entre las agenesias era más frecuente la del
incisivo lateral maxilar (2 y 9% en las muestras
de estudio y combinada respectivamente) seguida
por la del segundo premolar inferior (8 y
5% respectivamente).
– El incisivo lateral maxilar conoide se daba en
el 10 y 9 % respectivamente.
– Aplicando la odds ratio, no parece existir una
asociación entre agenesia del incisivo lateral
maxilar y transposición del incisivo lateral y el
canino en la arcada inferior.
– La discrepancia de resultados entre ambos estudios
podría deberse a sesgos en la selección de
casos para publicación en la muestra combinada,
constituída por muestras pequeñas y descripciones
de casos clínicos (casos más llamativos, con
patología más aparente o peculiar etc...).
a. b.
c.
d.
Figura 8. TD del 13 y el 14 en un paciente con biprotrusión dentaria marcada que aconsejaba realizar extracciones de premolares para rectificar el perfil. Se decidió extraer el 14 en
el cuadrante afectado, resolviendo así la TD y la biprotrusión simultáneamente. a Fotografía intraoral frontal y b. Oclusal superior, antes del tratamiento. c RX panorámica antes del
tratamiento. d. Cefalometría mostrando el ángulo interincisal agudo.
Cient. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Pág. 153.
41

DRA. BÁRBARA MILLA SITGES; DRA. MARINA OSORIO CAMPUZANO; DRA. MAGDALENA DÍAZ DE ATAURI BOSCH.
a.
b.
c.
d.
e.
Figura 9. TD del 13 y el 14 con agenesia de ambos incisivos laterales
superiores (paciente que aparece en la figura 2b); el plan de
tratamiento incluye la resolución de la transposicion y el posterior
cierre de los espacios de las agenesias con remodelación de los
caninos para transformarlos en incisivos laterales. a. Fotografía
oclusal antes de comenzar el tratamiento ortodóncico; b-e Distintos
momentos del tratamiento
42
ortodóncico.
En otro trabajo posterior, Peck y cols, 25
analizaron una gran muestra de 161 pacientes
de distintas razas –predominando
la blanca– que dividieron, según su patología,
en 3 grupos:
– 1. Caninos superiores incluidos por
palatino.
– 2. Transposición de MnI2C.
– 3. Transposicion de MxCP1.
Con respecto a la patología asociada observaron
una elevada prevalencia de:
– Agenesia de terceros molares en los grupos
con inclusión de caninos por palatino y
con transposición de MnI2C.
– Agenesia de IL maxilar en el grupo con
transposición de MxCP1.
– Agenesia de 2º premolar inferior en los
tres grupos estudiados.
Varios autores han señalado una mayor
prevalencia de reabsorción radicular en las
TD que implican al canino superior, al igual
que en la inclusión o impactación simple
del mismo. 65,66
Por el contrario, no se han encontrado
asociaciones significativas entre TD y maloclusiones
en sentido anteroposterior o
transversal.
VIII. TRATAMIENTO
La información que recoge la literatura sobre
casos tratados es escasa y no permite
establecer pautas de aplicación general.
Muchos de los artículos publicados son
aproximaciones teóricas ilustradas por casos
clínicos de carácter simplemente diagnóstico.
67 Los que recogen casos tratados,
aunque con excepciones, 15,16,22,24,68,69
rara vez exponen de forma pormenorizada
los procedimientos mecánicos seguidos.
En cualquier caso es evidente que el tratamiento
de las TD debe ajustarse a las
necesidades de cada paciente.
Se han propuesto varias opciones de tratamiento
para las TD: 15,16
1. Alinear los dientes involucrados en la
TD manteniéndolos en la posición transpuesta
(figura 7).
2. Extraer uno de los dos dientes transpuestos
(o ambos) (figura 8).
3. Corregir completamente las posiciones
transpuestas (figura 9).
Para seleccionar la opción terapéutica
más adecuada hay que evaluar múltiples
factores:
– Carácter completo o incompleto de la
TD.
– Posición de las raíces.
– Estética dental y facial.
– Oclusión.
– Edad del paciente.
– Motivación del paciente.
– Duración extra previsible del tratamiento.
TD completas versus incompletas.
Por lo general, tanto desde el punto de vista
estético como funcional, la mejor opción es
resolver la TD colocando los dientes en sus posiciones
adecuadas. Cuando la TD es incompleta,
el procedimiento dirigido a enderezar, rotar y alinear
las coronas en sus posiciones habituales es
relativamente sencillo siempre que exista –o se
pueda obtener– suficiente espacio en la arcada.
Chaqués y Torres 22 recomiendan ciertas pautas
biomecánicas para resolver las TD maxilares incompletas:
El traslado de los dientes traspuestos
–cuyas raíces mantienen posiciones correctas–
debe hacerse siguiendo la orientación que presentan.
Es decir, la corona situada por vestibular
debe desplazarse por vestibular y la situada por
lingual o palatino, debe desplazarse por lingual o
palatino. Si es preciso, la corona situada por lingual
se trasladará a una posición aún más lingual,
a fin de obtener un pasillo osteoalveolar “de seguridad”
que facilite luego el desplazamiento en
paralelo de las dos coronas traspuestas.
Sin embargo, en las TD maxilares completas
este tratamiento ideal resulta muchas veces
imposible técnicamente y además puede no
ser práctico. Según algunos autores, 70 en la
TD maxilar completa no se pueden conducir los
dientes afectados a su posición adecuada porque
el hueso palatino es demasiado fino; durante
el intento de desplazamiento existiría un
gran riesgo de lesión de las raíces y estructuras
de soporte, por lo que estaría siempre justificado
el alinear los dientes en las posiciones
transpuestas, a pesar del compromiso estético
que ello comportaría. 1,13
Para aquellos casos en que se intente resolver
la TD completa llevando los dientes a sus posiciones
fisiológicas en la arcada, Chaqués y Torres
22 hacen también algunas recomendaciones
biomecánicas: En estos casos, la vía del descruzamiento
vendrá dada por la posición del ápice
del diente que presente mayor inclinación, ya
sea hacia vestibular o hacia lingual. Habría que
alinear inicialmente las coronas con los ápices
en sentido vestíbulo-lingual y posteriormente
descruzarlas en paralelo.
Los movimientos dirigidos a realizar el alineamiento
previo al descruzamiento deben ser lo
menos traumáticos posible para evitar el daño
periodontal y el riesgo de reabsorción.
Pág. 154. Cient. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004.

TRANSPOSICIONES DENTARIAS. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA.
>
Tratamiento conservador frente a extracción
de un diente implicado en la TD.
Cuando el análisis global de la maloclusión
aconseja realizar extracciones de bicúspides y la
TD afecta a uno de ellos, la opción es sencilla:
se extrae el bicúspide implicado en la TD en el
cuadrante afectado. Cuando la TD es caninoincisivo
lateral, puede interesar la extracción
del incisivo traspuesto convirtiendo el caso en
una maloclusión equiparable a la derivada de
la agenesia unilateral de dicho incisivo. Una vez
extraído el diente traspuesto, se cerraría el espacio
y se remodelaría el canino en posición de
lateral y eventualmente el premolar en posición
de canino.
En algunos casos de TD C-IL puede interesar
desde el punto de vista funcional extraer el
incisivo, distalar el canino y colocar un implante
en la posición del incisivo lateral.
TD maxilares: Canino premolar y canino
incisivo lateral.
Las repercusiones estéticas y funcionales que
supone el mantener las posiciones traspuestas
en la arcada superior son distintas según se
trate de una transposición completa del caninoprimer
premolar o del incisivo lateral-canino. En
el primer caso bastaría con tallar la cúspide del
canino en posición del premolar y reconstruir
una guía a partir de la cúspide vestibular en
el premolar situado en la posición del canino
tras tallar su cúspide palatina. De hecho Peck
y Peck 1 recomiendan mantener la TD en estos
pacientes cuando el trastorno está totalmente
desarrollado. En dentición mixta se puede intentar
la intercepción mediante extracción de
temporales y aparatología precoz.
Por el contrario, la resolución estética del problema
que plantea mantener la transposición
del canino con el incisivo lateral es mucho más
complicada y el riesgo de comprometer la estética
de la sonrisa mucho mayor. En estos casos
hay que combinar los recursos de la odontología
estética mediante la colocación de composites
o carillas y la cirugía mucogingival. 15,16,71
Tratamiento de las transposiciones
mandibulares. 3
Básicamente los criterios para la elección
del tratamiento son los mismos que los que
presiden las TD maxilares. Sin embargo hay
que señalar que si la resolución de una TD
completa en la arcada superior puede ser
factible en algunos casos excepcionales en
manos muy expertas, en la arcada inferior esa
opción no debe nunca intentarse. La anatomía
del maxilar tiene una cierta “holgura”, inexistente
en la arquitectura mandibular, en la cual
la proximidad de las tablas externa e interna
de hueso compacto imposibilita cualquier
desplazamiento dentario que suponga la necesidad
de superponer en un momento dado
dos dientes entre ambas tablas óseas.
Edad del paciente. Tratamiento precoz e
interceptivo
Las TD se pueden tratar en una o dos fases
según el grado de desarrollo eruptivo en el
momento del diagnóstico. La edad adulta del
paciente va a favor de mantener las posiciones
anómalas de los dientes afectados por la TD, 72
aunque se pueden intentar tratamientos “heróicos”.
73
En ocasiones las TD se diagnostican en el periodo
de dentición mixta cuando todavía no
están erupcionados los dientes implicados.
En esos casos puede existir la posibilidad de interceptar
la alteración eruptiva guiando la erupción
mediante un programa muy cuidadoso de
extracciones seriadas. 68,72 Sin embargo hay que
señalar que este procedimiento rara vez tiene
éxito si el desarrollo radicular está ya bastante
avanzado. Se ha señalado que en la transposición
canino superior-primer premolar, la mejor
respuesta al tratamiento se obtiene cuando la
punta de la cúspide del canino se encuentra
por encima de la raíz del premolar. 1
En la arcada mandibular la respuesta a la intercepción
parece ser mejor. 3,74
Duración del tratamiento. Factores
psicosociales.
Lógicamente las distintas opciones terapéuticas
para la resolución de las TD condicionan distintas
duraciones estimadas del tratamiento. Este
hecho, junto con la motivación del paciente y
otros factores psicosociales debe ser también
tenido en cuenta a la hora de tomar decisiones.
IX. CONCLUSIONES
La TD, auque no es una patología común,
debe ser descartada en el periodo de dentición
mixta, en el cual con medidas interceptivas
adecuadas se puede resolver el problema o
facilitar su posterior tratamiento ortodóncico.
Cuando el trastorno está totalmente desarrollado,
el tratamiento resulta muchas veces
difícil, si no imposible. El componente genético
de muchas TD debe llevar al clínico a buscar
la presencia de otros casos de transposición u
otras anomalías morfológicas o eruptivas en el
mismo paciente o sus familiares.
AGRADECIMIENTOS
A la Dra. Margarita Varela, jefe de la Unidad
de Ortodoncia y Directora del Programa de
Postgrado de la Fundación Jiménez Díaz que ha
realizado la revisión crítica de este trabajo y nos
ha facilitado las imágenes clínicas.
BIBLIOGRAFÍA.
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transpositions. Am J Orthod Dentofac Orthop
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Cient. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Pág. 155.
43

CASO CLÍNICO
Simulación médico legal en
Odontoestomatología.
>
Dr. Jesús Jover Olmeda.
Médico especialista en Estomatología.
Práctica privada Cuenca.
Correspondencia:
Jesús Jover Olmeda
Carretería 19, 1º. 16002 Cuenca
jjover@eurociber.es
Fax (+34)969230285
RESUMEN:
Los pacientes que fingen tener síntomas para
beneficiarse de una indemnización de un seguro
a tenor de una demanda, son cada vez mas
frecuentes en las prácticas periciales dental y
forense. Tratamos de dar algunos conceptos sobre
esta cuestión.
PALABRAS CLAVE:
simulación, odontología, legal, forense.
Medicolegal simulation in
odonto-stomatology.
ABSTRACT:
A increase issue at dental and forensic practice
is about patients pretending symptoms to take
advantage of compensation from insurance
companies when a claim is in course. We try to deal
some basic ideas about the matter.
KEY WORDS:
simulation, dental, practice, legal.
Fecha de entrada: 4/7/2004.
Fecha de aceptación
para publicación: 9/11/2004.
La simulación médico legal es, según Simonín
(1962), un fraude consciente y razonado que
consiste en provocar, imitar o exagerar trastornos
mórbidos subjetivos u objetivos con un fin
interesado.
Se debe diferenciar, según la mayoría de los
autores, de los trastornos psicopatológicos con
síntomas aparentemente parecidos como la
neurosis de renta o la histeria (Vallejo Ruiloba,
1991) Mientras que en estos últimos trastornos
precisan tratamiento psicoterápico o psiquiátrico,
la simulación ha de ser tratada una vez
diagnosticada exclusivamente desde el punto
de vista médico legal y judicial.
Tambien debe diferenciarse de los trastornos
facticios en los que el paciente se provoca
síntomas por una necesidad imperiosa de ser
objeto de tratamientos médicos siendo el mas
La ley no requiere que el consentimiento sea por escrito
pero muchos letrados recomiendan que lo sea para tener
de este modo una prueba tangible de que se ha realizado.
conocido el síndrome de Münchausen en que
se buscan hospitalizaciones e intervenciones
quirúrgicas para lo cual el paciente suele usar
sustancias o fármacos para confundir el diagnóstico
médico. Freedman, A; Kaplan, H y Sadock,
B Compendio de Psiquiatría (1977).
En la simulación el objetivo suele ser la evitación
del alistamiento del ejército o de un
determinado trabajo, la obtención de compensaciones
económicas, la elusión de la justicia, la
consecución de drogas y la obtención de mejores
condiciones de vida (American Psichiatric
Association, DSM-IV 1994).
El diagnóstico de simulación deberá hacerse
mediante un examen clínico en el que se pongan
en evidencia los falsos síntomas. Hay que
considerar además que puede haber una disposición
patológica real, y una sobresimulación
yuxtapuesta en la que se exageren o deformen
los síntomas para conseguir un beneficio por
parte del simulador.
Otra forma de simulación es la sinistrosis en la
que el paciente rehúsa reconocer su curación
Prof. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Págs. 157-159.
45

DR. JESÚS JOVER OLMEDA.
Tomado de Velayos y Santana. Anatomía de la cabeza, 1994.
por considerar que no ha obtenido una justa
reparación del daño sufrido de acuerdo con la
ley. (Ey, H; Bernard, P; Brisset, CH; Tratado de
Psiquiatría 1975.).
Es en la valoración del daño corporal donde
el diagnóstico de simulación cobra su mayor
importancia.
La valoración de las secuelas de heridas de
guerra ha sido el campo de actuación donde
la valoración del daño corporal tuvo una importancia
fundamental. En la actualidad son los
accidentes laborales, los accidentes de tráfico,
y más recientemente los daños iatrogénicos
como consecuencia de procedimientos médicos
donde es mas frecuente el requerimiento del
médico para determinar si existe daño corporal
o no y la magnitud de este.
Siendo el los dientes y los maxilares una de
las regiones anatómicas mas frecuentemente
afectados por traumatismos accidentales o dolosos.
El Odontoestomatólogo muchas veces ha
de ser consultado para valorar tanto la posible
reparación médico-dental de las lesiones como
la peritación de las secuelas.
En otros tiempos era relativamente raro el
que secuelas estéticas produjeran incapacidad
laboral ni siquiera parcial, pero en la hedonista
civilización actual en que la imagen se ha convertido
en un objeto cuasi de culto en algunos
estratos sociales e importante para casi todos
los demás.
Un área de la Medicina cuyo diagnóstico suele
ser bastante complejo, es el de los trastornos
cuyo síntoma es fundamental, o exclusivo es
el dolor dado que es un fenómeno subjetivo
muy difícilmente objetivable por el clínico y
por tanto son trastornos muy frecuentemente
elegidos por los simuladores para conseguir sus
beneficios. En sujetos poco ilustrados las características
del dolor descrito son tan burdas que
fácilmente pueden ser diagnosticados. Pero en
determinados individuos, bien por tener ciertos
conocimientos sobre la topografía y patogenia
del dolor o por ser simuladores profesionales, el
diagnóstico puede tornarse bastante complejo.
En el área buco-dentaria el dolor suele ser intenso
dada la rica inervación sensitiva que posee.
Gran parte del ancestral temor al dentista
viene de este hecho. Por fortuna las modernas
técnicas anestésicas y analgésicas que se usan
en la actualidad hacen que este temor fóbico
sea cada vez menor sobre todo en las nuevas
generaciones.
Las técnicas terapéuticas actuales tanto en
Odontoestomatología como en resto de la
Medicina son tremendamente eficaces y sofisticadas
pero su complejidad hace que en
ocasiones puedan provocar efectos colaterales
que el paciente ha de conocer de antemano si
es previsible que se produzcan con una cierta
incidencia. El consentimiento informado según
la ley general de Sanidad es un derecho del
paciente y una parte del tratamiento que el
terapeuta mismo debe realizar sin ser posible
su delegación a otros miembros de su equipo.
La ley no requiere que el consentimiento sea
por escrito pero muchos letrados recomiendan
que lo sea para tener de este modo una prueba
tangible de que se ha realizado.
Los honorarios por tratamiento dental no suelen
ser cubiertos en su totalidad por los sistemas
de salud públicos. Solo se reintegra una
parte por fondos de acción social de instituciones
y empresas y por algún tipo de seguros
privados. Por ello el paciente tiene la sensación
de que el dentista es caro por contraste con
otras áreas de asistencia médica donde las
administraciones públicas sufragan la totalidad
del tratamiento.
El hecho de que sea el propio paciente el
que deba hacerse cargo de los honorarios de
tratamiento dental hace que se trasforme en
paciente-cliente dando a la relación médicopaciente
un fuerte sentido comercial que a muchos
pacientes y médicos sobre todo del grupo
de mayor edad les resulta algo desconcertante.
Tradicionalmente la relación médico- paciente se
ha basado en la confianza de ambas partes pero
este tipo de relación esta actualmente en crisis.
La simulación en Odontoestomatología de manera
creciente se está produciendo en pacientes-clientes
que pretenden evadir el pago de
los honorarios en función de la persistencia o
aparición de unos síntomas fundamentalmente
dolorosos tras el tratamiento realizado. El
diagnóstico muchas veces es complejo y puede
requerir pericias de un equipo interdisciplinario,
fundamentalmente Forenses, Odontoestomatólogos
y Psicólogos para poder determinar si se
trata de una queja fundada, de un problema
de comunicación con el terapeuta dental o simplemente
de un fraude como sería si paciente
estuviera simplemente simulando.
En la actualidad hay en España plétora de
profesionales en Odontología. Los nuevos
profesionales tienen francamente complicado
46
Pág. 158. Cient. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004.

SIMULACIÓN MÉDICO LEGAL EN ODONTOESTOMATOLOGÍA.
>
el comienzo del ejercicio libre de la profesión lo
cual les lleva a ejercer como asalariados y bien
en grandes empresas franquiciadoras que son
auténticos hipermercados dentales en las cuales
prima el sentido comercial al ético, llegando
al caso de sobretratamiento para mejor rentabilizar
al cliente.
La simulación en Odontoestomatogía en este
sentido es la consecuencia de la perversión de
la tradicional relación paternal que hasta hace
poco tenían los médicos a un tipo de relación
basada en la consideración de consumidor
dental del paciente que por ende exige los
derechos con que la ley ampara al consumidor
y en ocasiones llega a la fraudulenta actitud de
simular síntomas difícilmente objetivables para
evadir el pago de honorarios y en ocasiones
incluso de beneficiarse de una indemnización
por malpraxis médica.
Las reclamaciones por malpraxis, excepcionales
hasta hace poco, son cada vez mas frecuentes
por influencia de cambios en la Ley y en los
usos que de ella se hacen como consecuencia
de la infiltración de las costumbres norteamericanas
cuya hegemonía política, cultural y
mediática se extiende rápidamente por todo
el mundo.
CASO Nº 1.
Paciente de sexo femenino de 50 años de edad
que, dos años después de ser tratada mediante
prótesis fija, e inmediatamente después de
reclamarle parte de los honorarios impagados,
presenta una demanda contra el Odontoestomatólogo
que la trató, alegando molestias en
la zona tratada.
La paciente se declara insolvente por lo que se
le asigna abogado de oficio.
Ningún perito odontoestomatológico (ni siquiera
el que fija la paciente) considera ninguna causa
que justifique las molestias. ni achacable al tratamiento,
ni de ninguna otra causa. No intervienen
peritos forenses, psiquiatras ni psicólogos.
La paciente demanda a uno de los abogados
de oficio por no estar conforme con su intervención
y se ha de designar otro defensor.
La sentencia desestima integramente la demanda
interpuesta por la paciente.
Dos años mas tarde la paciente figura en la
lista de afectados por el caso GESCARTERA
donde tenía depositados casi cuatro millones
de pesetas.
CASO Nº 2
Paciente de sexo masculino de 30 años de
edad que solicita informe de secuelas como
consecuencia de un accidente laboral con fractura
del maxilar superior derecho acaecida años
atrás, para reclamar una indemnización mayor
que la que le fue concedida.
Al investigar el origen de las molestias se observa
una caries en el lado izquierdo que al ser
explorada mediante spray frío despierta una
reacción inmediata refleja al dolor por parte del
paciente. La misma reacción, algo retardada y
por tanto sin características reflejas acontece al
explorar el lado derecho, en el cual no había
dientes naturales sino una prótesis removible.
Y por tanto sin dientes que pudieran explicar
sensibilidad dentinaria al frio.
El paciente se siente descubierto sonríe y al
marcharse dice a un auxiliar de la clínica que
con cada dentista que visita aprende algo
nuevo.
CONSEJOS PRÁCTICOS PARA LA
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
DE LA SIMULACIÓN EN
ODONTOESTOMATOLOGÍA.
Debido a la gran cantidad de síndromes que
cursan con dolor bucofacial, el diagnóstico
diferencial de simulación no está exenta de
dificultades.
Dentro de los medios diagnósticos que el
El diagnóstico de simulación deberá hacerse mediante un
examen clínico en el que se pongan en evidencia los falsos
síntomas.
Odontoestomatólogo utiliza en presuntas casos
de simulación se encuentran.
– La exploración clínica intra y extrabucal completa
con palpación de puntos desencadenantes
de dolor (“puntos gatillo”). La percusión y
el uso de estímulos térmicos y eléctricos sobre
los dientes, que son muy ilustrativos para el
explorador, pero que con frecuencia confunden
al presunto simulador.
– Exploración periodontal clínica y radiográfica
cuyos síntomas de inflamación pueden ser
provocados por falta de higiene bucal, pero
tambien por otros factores dentales y por enfermedades
sistémicas.
– Los modelos de escayola, fotografías y radiografías
dejarán constancia del estado en que
el paciente se encuentra en el momento de la
exploración. Las variaciones producidas en un
examen posterior, pueden ser muy ilustrativas
de simulación o lesiones autoinflingidas.
BIBLIOGRAFÍA
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McGraw Hill Interamericana.
Cient. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Pág. 159.
47

ARTÍCULO ORIGINAL
Prevalencia clínica y radiográfica de caries
en escolares de 12, 15, y 18 años del distrito
sanitario Cabula-Beirú. Salvador-Bahia.
Brasil: resultado del estudio piloto.
>
Dra. Georgette Samara Shukeir.
Profa.Universidad Complutense Madrid
D. Antonio Pitta.
Prof. Adjunto. Universidad Federal de Bahía y
Fundación para el Desarrollo de las Ciencias.
Dr. Miguel Angel Lopez Bermejo.
Prof. Titular Universidad Complutense Madrid.
D. Marcelo Torres Peixoto – Cof.
Asistente. Fundación para el Desarrollo de las
Ciencias.
Correspondencia:
Dra. Georgette Samara Shukeir
Facultad de Odontología.
Departamento Estomatología IV.
Tel. 91 394 18 86. E-mail: gsmaras@ucmodonto.com
RESUMEN.
Este estudio piloto tiene como objetivo: evaluar
las condiciones de salud dental y la prevalencia
de caries diagnosticadas radiográficamente
en escolares de 12, 15 y 18 años de escuelas
públicas del distrito sanitario Cabula- Beirú en
la ciudad de Salvador- Bahía- Brasil:.La muestra
fue compuesta por 29 sujetos a los cuales se
realizó examen clínico, y la toma de radiografías
de aleta de ambos lados. . Los CAO-D de 3.0, 4.6
y 6.9 respectivamente para los de 12,15 y 18
años, demuestran un aumento significativo con
la edad. En el examen radiográfico se determina
un aumento significativo de los índices CAO-S y
CAO-D, y de que la prevalencia de caries ocultas
fue significativamente mayor en los molares,
con un porcentaje de 39,6% en las superficies
clínicamente sanas. En la muestra hay un
aumento significativo de la prevalencia de caries
con la edad. Debido a los porcentajes de caries
observados en el diagnóstico radiográfico y el
incremento en los índices CAO-S y CAO-D siempre
que sea posible debe ser asociado al examen
clínico.
PALABRAS CLAVE:
Caries dental, Caries oculta, Caries interproximal.
Clinic and radiographic
prevalence of caries in 12, 15
an 18 years old students of
the health district of Cabula-
Beiru, Salvador-Bahia, Brazil. A
preliminary study.
ABSTRACT
The aim of this pilot study is to evaluate
dental health conditions and the prevalence of
radiographically diagnosed caries in schoolchildren
of 12, 15 and 18 years of age attending public
schools in the Cabula-Beirú health district in the
city of Salvador, Bahía, Brazil. The sample consisted
of 29 individuals who were clinically examined,
with bitewing x-rays being taken from both sides.
The CAO-D indexes of 3.0, 4.6 and 6.9 for the
individuals of 12, 15 and 18 years old respectively
reveals a significant increase with age. The x-rays
showed a significant increase in the CAO-S and
CAO-D indexes, and that the prevalence of hidden
caries was significantly greater in the molars,
with a percentage of 39.6% for clinically healthy
surfaces. In the sample there is a significant
increase in the prevalence of caries with age. Due
to the percentages of caries observed in the x-
ray diagnosis and the increase in the CAO-S and
CAO-D indexes, this should accompany the clinical
examination whenever possible.
KEY WORDS:
Dental caries, Hidden caries, Interproximal caries.
Fecha de entrada: 29/10/2004.
Fecha de aceptación
para publicación: 2/11/2004.
Prof. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Págs. 161-167.
49

DRA. GEORGETTE SAMARA SHUKEIR; D. ANTONIO PITTA; DR. MIGUEL ANGEL LOPEZ BERMEJO; D. MARCELO TORRES PEIXOTO – COF.
INTRODUCCIÓN
En las últimas décadas, hemos comprobado
una disminución de la prevalencia y severidad
de la caries dental en la población de edad
escolar, principalmente en los países industrializados,
8,29,24 y en países en desarrollo como
Brasil, presentando altos índices de caries en
la población marginada, de menor renta, como
inmigrantes y residentes de zonas rurales. 34 Varios
factores han sido apuntados como posibles
responsables por esta disminución, entre ellos
están el uso generalizado del flúor, cambios
en el patrón del consumo de azúcar, acceso a
atención odontológica, y cambios de los criterios
de diagnóstico. 18,35,30
Tras diez años del primer estudio, en Brasil, fue
realizada una encuesta, en la que se confirmó
una significativa disminución del índice de
caries. En esa encuesta, se verificaron grandes
diferencias en la distribución de la caries dental,
tanto en las grandes regiones y en distintos
municipios. Los mayores índices fueron encontrados
en la región Norte, con CAO-D = 4.27
seguido del Nordeste con 2.88 (excepto en las
ciudades de Aracajú, con 1.50 y Salvador, con
1.53), Centro-Oeste- 2.85, Sul 2.41 y Sudeste
2.06. 6 La disminución es más significativa en
las localidades, donde el agua del abastecimiento
público fueron fluoradas, dónde el
uso de dentífricos fluorados es generalizado
y se ha aumentado el impacto de los servicios
públicos. 36
Actualmente se estima que
cerca del 80% de todas las
lesiones de caries producidas
en la adolescencia
se encuentran en las
superficies oclusales.
Actualmente se estima que cerca del 80% de
todas las lesiones de caries producidas en la
adolescencia se encuentran en las superficies
oclusales, siendo por un lado el diagnóstico
de lesiones cavitadas muy sencillo, y por otro,
el diagnóstico de lesiones no cavitadas es considerado
problemático, 2 principalmente en las
condiciones en que son realizados los exámenes
en las encuestas epidemiológicas.
Hoy por hoy se sabe que, para un correcto
diagnóstico de caries es imprescindible que los
dientes estén secos, limpios y bajo adecuada
iluminación. Sin embargo, eso no garantiza
la fiabilidad de los datos, pues desafortunadamente
lesiones de caries ocultas en dentina
pueden estar presentes y no ser visibles clínicamente.
A pesar de que los estudios demuestren la
existencia de relación, entre la apariencia externa
y las características histológicas de los
estadíos de progresión de caries en la superficie
oclusal, 14,15 estudios clínicos demuestran una
alta prevalencia de caries ocultas, aunque las
superficies oclusales sean diagnosticadas clínicamente
como sanas, con esmalte íntegro y sin
cambio de color. 41,3,11
Varios estudios han demostrado que el examen
clínico subestiman también la presencia de carie
en las superficies proximales, pues muchas
de las veces no es posible una visualización
directa 22,38 y de una forma general, detectan
menos de un 50% del total de las lesiones en
esas superficies. 22,12
En función de la limitación del examen clínico
en el diagnóstico de lesiones de caries, el
examen radiográfico con radiografía de aleta
ha sido recomendado como método auxiliar,
19,32,41 pues la asociación de los métodos
contribuye de forma significativa en un aumento
de la sensibilidad del diagnóstico. 13.25
Además, las radiografías presentan como
ventaja la posibilidad de registrar y almacenar
informaciones para evaluar la calidad de
tratamiento restaurador y determinar mejor la
profundidad de las lesiones.
Este estudio piloto fue realizado tras la calibración
y entrenamiento del equipo de trabajo,
previamente a una encuesta. Tiene como objetivo:
evaluar las condiciones de salud dental y la
prevalencia de lesiones de caries diagnosticadas
radiográficamente y que no son diagnosticadas
clínicamente en escolares de 12, 15 y 18 años,
respecto de de escuelas públicas del distrito
sanitario Cabula–Beirú en la ciudad de Salvador–Bahia–Brasil.
26
CUADRO 1.–
CÓDIGOS Y CRITERIOS DE LA EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA DE LAS SUPERFICIES INTERPROXIMALES.
(AKPATA. ET.AL. 1996).
CÓDIGOS
0
1
2
3
4
6
CRITERIOS
Ausencia de imagen radiolúcida en la superficie interproximal (superficie
sana).
Presencia de imagen radiolúcida limitada a la mitad externa del esmalte
de la superficie interproximal.
Presencia de imagen radiolúcida envolviendo la mitad interna de esmalte
de la superficie interproximal.
Presencia de imagen radiolúcida limitada a la mitad externa de la dentina
de la superficie interproximal.
Presencia de imagen radiolúcida envolviendo la mitad interna de la dentina
de la superficie interproximal.
Superficie interproximal no evaluada radiográficamente o no fue posible
realizar la evaluación.
CUADRO 2.–
CÓDIGOS Y CRITERIOS DE LA EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA DE LAS SUPERFICIES OCLUSALES.
(WEERHEIJM. K. L. ET.AL. 1992)
CÓDIGOS
0
3
CRITERIOS
Ausencia de cualquier radioluscencia visible en la dentina debajo del
esmalte oclusal.
Presencia de una radioluscencia visible circunscrita en la dentina debajo
del esmalte oclusal.
4 Imagen radioopaca sugesta a una obturación..
6 No fue posible realizar evaluación.
50
Pág. 162. Cient. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004.

PREVALENCIA CLÍNICA Y RADIOGRÁFICA DE CARIES EN ESCOLARES DE 12, 15, Y 18 AÑOS DEL DISTRITO SANITARIO CABULA – BEIRÚ.
SALVADOR – BAHIA. BRASIL: RESULTADO DEL ESTUDIO PILOTO. >
MATERIAL Y MÉTODO
La OMS (1997)37 recomienda que en el proceso
de evaluación de los examinadores de una
encuesta, que exista un grupo con un mínimo
de 20 personas y que sean examinados dos
veces, de forma independiente por los mismos
examinadores.
Siguiendo esa recomendación, participaron en
el estudio 30 escolares de una escuela pública,
de los cuales uno de ellos no compareció para
el examen. Quedando así, una muestra compuesta
de 29 escolares, siendo 14 del sexo
femenino y 15 del sexo masculino, distribuidos
proporcionalmente en grupos de edades ya
mencionadas, 12,15 y 18 años.
Previamente a la recogida de datos, los escolares
recibieron una carta de consentimiento
para ser firmada por los padres o responsables,
lo cual les permitió conocer el tipo de exámen
a que serán sometidos y autorizar la participación
de los mismos en el estudio.
A: Examen Radiográfico.
En los escolares elegidos se hicieron cuatro
radiografías de aleta, siendo dos de cada lado,
una en la zona de premolares y otra en la
zona de molares. Para tal procedimiento, se ha
TABLA 1.– ANÁLISIS DE CONCORDANCIA DEL EXAMEN CLÍNICO.
CAOS
CAOD
COND.SUP.OCLUSAL
MÉDIA
Cuadro de códigos de la Tabla 1:
P1.– Examinador 1 en el primero examen.
P2.– Examinador 1 en el segundo examen.
M1.– Examinador 2 en el primero examen.
M2.– Examinador 2 en el segundo examen.
%
kappa
%
kappa
%
kappa
%
kappa
hilo dental. El examen fue realizado con el
paciente en el sillón odontológico bajo iluminación
adecuada, utilizando espejo bucal
plano nº 5, sonda exploradora de punta roma
y con la superficie dental secada con aire de
la jeringa triple función. Durante los exámenes
clínicos fueron registrados los índices,
CAO-S (OMS 1997)37 y Apariencia Clínica
P1 – P2 P1 – M1 M1 – M2
97,46
0,86
93,37
0,84
91,49
0,86
94,11
0,85
95,10
0,84
91,14
0,79
91,01
0,85
92,42
0,83
97,26
0,87
93,49
0,85
91,49
0,86
94,08
0,86
C: Análisis estadística.
En el análisis estadístico del presente trabajo
fue utilizado el software SPSS 12. Para la evaluación
de la concordancia del proceso de calibración
intra-examinador y entre-examinadores
fue utilizado el test KAPPA de concordancia y
para el análisis de los datos dental representada
por los índices clínicos y radiográficos,
fueron empleados los contrastes de análisis de
variancia y el test de Duncan’s para diferencias
a posteriori con p

DRA. GEORGETTE SAMARA SHUKEIR; D. ANTONIO PITTA; DR. MIGUEL ANGEL LOPEZ BERMEJO; D. MARCELO TORRES PEIXOTO – COF.
TABLA 3.–
DISTRIBUCIÓN DEL CAO – S SEGÚN EL TIPO DE SUPERFICIE DENTAL POR GRUPO DE EDAD –
ADOLESCENTES DEL DISTRITO SANITARIO CABULA – BEIRÚ, SALVADOR - BAHIA – BRASIL 2002.
TIPOS DE SUPERFICIES
Libres Interproximales Oclusales CAO - S
Edad n Media (porcentual)
12 10 1.40 (34.15) 0.30 (07.32) 2.40 (58.54) 4.10 (100)
15 09 1.77 (26.69) 0.66 (09.90) 4.22 (63.27) 6.67 (100)
18 10 3.60 (28.13) 4.00 (31.25) 5.20 (40.63) 12.80 (100)
evaluadas radiográficamente.
Se observo que de un total de 719 superficies
que clínicamente fueron diagnosticadas como
sanas, 88 presentaban caries, correspondiendo
a un 12,24%. Cuanto a la severidad de esas
88 lesiones, 54 se encontraban en la mitad
externa del esmalte, 25 en la mitad interna del
esmalte y apenas 9 alcanzaron la mitad externa
de la dentina. No se encontró a nivel radiográfico
la presencia de lesiones alcanzando
la mitad interna de la dentina en superficies
clínicamente sanas.
Total 29 2.26 (28.79) 1.65 (21.02) 3.94 (50.19) 7.86 (100)
TABLA 4.–
MEDIA Y DESVIACIÓN PADRÓN DE LOS COMPONENTES DEL CAO-D SEGÚN LA EDAD - ADOLESCENTES
DEL DISTRITO SANITARIO CABULA – BEIRÚ, SALVADOR - BAHIA – BRASIL 2002.
cia de caries en la muestra. Se observa también
en esta tabla que en relación a los grupos de
edad, las superficies interproximales a los 18
años, presentan un aumento significativo en
relación a las de edades de 15 y 12 años .
Los datos del CAO-D presentados en la tabla 4,
son derivados de las fichas clínicas del CAO-S
donde se observa los índices de 3,00, 4,66 y
6,90 respectivamente para las edades de 12,15
y 18 años. Se observa un aumento con la
edad, pero esto solamente es significativo entre
escolares de 18 años, con los de 12 años. De sus
componentes la caries es los más prevalente en
todas las edades, corresponde al 78,1% de la
composición de CAO-D en la muestra.
TIPOS DE SUPERFICIES
Caries Ausencias Obturaciones CAO - D
Edad n Media (desviación padrón)
12 10 2.40 (2.83) 0.10 (0.31) 0.50 (1.08) 3.00 (2.49)
15 09 4.11 (2.91) 0.11 (0.33) 0.44 (0.72) 4.66 (2.23)
18 10 4.90 (4.17) 0.30 (0.67) 1.70 (3.59) 6.90 (4.38)
Total 29 3.80 (3.30) 0.17 (0.44) 0.88 (1.80) 4.85 (3.03)
La media de caries es de 3,80. La de ausencias es de 0,17; y obturados es 0,88.
Resultados del diagnóstico radiográfico.
El análisis radiográfico nos permite observar
la prevalencia de lesiones ocultas en
las superficies oclusales e interproximales
de molares y premolares.
De los resultados presentados en las tablas 5 y
6, se comprueba la prevalencia de caries ocultas
en las superficies oclusales, donde las superficies
para los premolares y molares fueron
consideradas completamente sanas (0) en el
diagnostico clínico, en el diagnostico radiográfico
presentaban un 2,07% de caries, en premolares
y en los molares ese porcentaje es de
un 21,05%. Esos resultados demuestran claramente
una mayor frecuencia de lesiones ocultas
en las superficies oclusales de los premolares y
molares en el diagnostico radiográfico.
Prevalencia de caries interproximales.
En la tabla 7 se encuentra los resultados de
las superficies interproximales de premolares
y molares que, clínicamente fueron diagnosticadas
como sanas y que a posteriori fueron
Influencia del diagnóstico radiográfico
en los índices CAO – D y CAO – S.
En la tabla 8 se exponen los resultados de la
agregación del diagnostico radiográfico al diagnostico
clínico de los índices CAO-D y CAO-S
donde se verifica que la media del CAO-D
clínico fue de 4,86 y al agregar el diagnostico
radiográfico refleja 7.72 sufriendo un incremento
de un 62,82%, que a nivel estadístico
es bastante significativo. Lo mismo pasa con el
CAO-S, que a nivel clínico obtiene una media
es de 7,86 y
cuando añadimos el diagnostico radiográfico
cambia a 13,11, experimentando un incremento
de 59,95%.
DISCUSIÓN
En ese estudio piloto se analizarán los datos
referentes a 29 escolares en las edades de 12,
15 y 18 años, todos ellos pertenecientes a una
escuela publica del distrito sanitario- Cabula-
Beiru, que por sus características socioeconómicas
presentaban una baja renta familiar. La
alta concordancia observada en los resultados
presentados en el proceso de calibración, tanto
para las comparaciones intra-examinadores
como para los entre-examinadores es un elemento
importante para garantizar la fiabilidad
de los datos clínicos y radiográficos del estudio.
Se observo que de un total de 719 superficies que clínicamente
fueron diagnosticadas como sanas, 88 presentaban
caries, correspondiendo a un 12,24%.
La prevalencia de caries observada en los escolares
a los 12 años (CAO-D 3,0) máxime si
refleja la tendencia de disminución de la prevalencia
en Brasil, comparando con los datos
encontrados en los estudios realizados por el
52
Pág. 164. Cient. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004.

PREVALENCIA CLÍNICA Y RADIOGRÁFICA DE CARIES EN ESCOLARES DE 12, 15, Y 18 AÑOS DEL DISTRITO SANITARIO CABULA – BEIRÚ.
SALVADOR – BAHIA. BRASIL: RESULTADO DEL ESTUDIO PILOTO. >
TABLA 5.– PREVALENCIA DE CARIES OCULTAS EN PREMOLARES.
Ministerio de la Salud en los años de 1986,
1996 y 2003(,5,6,7) donde el CAO-D a los 12
años fue respectivamente 6,67, 3,12 y 2,78.
Esa disminución según Narva 36 puede estar
relacionada con el uso generalizado del flúor
y la implantación de modelos asistenciales de
mayor impacto epidemiológico.
En el estudio de 2003 7 se verificó fuertes diferencias
entre las grandes-regiones, así como la
presencia de flúor en el agua. Las ciudades de
la grandes-regiones nordeste con más de cien
mil habitantes y agua fluorada, presentaron un
CAO-D 1,75 a los 12 años, como es el caso de
la ciudad del Salvador de Bahía.
Este resultado está en línea con el estudio realizado
por Cangusu en Salvador (2002), 9 que
presenta un CAO-D de 1,44 a los 12 años, y
difiere de nuestro estudio, que apuntó el valor
3,0. Esa diferencia puede estar relacionada a
las condiciones en que fueron realizados los
exámenes, pues en esas encuestas epidemiológicas
los dientes no fueron secados y limpios
antes del examen, y tampoco estaban bajo
condiciones ideales de iluminación, por lo que
pueden resultar en un gran número de diagnóstico
falso-negativo, subestimando la real
prevalencia de caries.
Esa hipótesis puede ser sostenida por el estudio
de Arriaga (2001)3 que fue realizado en el
barrio de Candeal en Salvador, en adolescentes
pertenecientes a escuelas publicas y en unas
condiciones de examen similar a la nuestra,
encontrando un CAO-D de 3,02 para la edad
de 12 años.
En el análisis del CAO-D, se verificó que la caries,
es el componente más prevalente en todos
los grupos de edad, equivalente a un porcentaje
de 78,4%, lo que demuestra el bajo nivel
DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO
Sana Cariada Total
Condición clínica Número - % Número - % Número - %
0 142 – 97.93 3 – 2.07 145 – 72.86
1 45 – 93.75 3 – 6.75 48 – 24.12
2 1 – 100.00 0 - 1 – 0.50
3 1 – 20.00 4 – 80.00 5 – 2.51
Total 189 – 4.97 10 – 5.03 199 – 100
asistencial por parte del sistema de salud publica,
que en este distrito dispone de solamente
diez consultas para la atención a una población
de cerca de 289.730 habitantes, y que una
gran parte depende de la asistencia publica por
sus condiciones socioeconómicas.
En cuanto a la experiencia de caries se verificó
que esa sufre un incremento con la edad,
pasando de un CAO-D 3,0 a los 12 años
para 6,90 a los 18 años. Ese aumento es más
significativo cuando observamos la prevalencia
de caries con relación a las superficies dentales,
pues se verificó a los 18 años que el CAO-S =
12,80 es tres veces mayor que el observado
a los 12 años, CAO-S = 4,10, lo que esta en
concordancia con los resultados del estudio de
Marthaler (1996). 29
Ese incremento, refleja la lenta progresión de
la caries, que se ha observado en poblaciones
TABLA 6.– PREVALENCIA DE CARIES OCULTAS EN MOLARES.
DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO
con baja experiencia de caries. 31,21,40 Algunos
autores atribuyen los cambios en el padrón de
progresión a la interferencia del flúor en el proceso
de desmineralización. 33,4
Esos aspectos nos llevan a reflexionar sobre el
cuestionamiento hecho por Kidd (1993), 23 “si
la baja prevalencia de caries dental a los 12
años, es una reducción de todos los estadios
del proceso de la caries, o si es parte de un
retraso de la lenta progresión en su estadio
inicial.”
En el análisis del CAO-D,
se verificó que la caries,
es el componente más
prevalente en todos los
grupos de edad, equivalente
a un porcentaje de
78,4%, lo que demuestra el
bajo nivel asistencial por
parte del sistema de salud
publica.
Otro dato observado, es cuanto a la distribución
de caries en las superficies dentales en
la muestra, pues se verifica que a pesar de la
prevalencia ser significativa en las oclusales,
la superficie interproximal, fue la única que
presentó un aumento significativo con la edad.
Este resultado se encuentra en concordancia
con el estudio de Chestnuit (1996), 10 y es de
Sana Cariada Total
Condición clínica Número - % Número - % Número - %
0 30 – 78.95 8 – 21.05 38 – 21.71
1 27 – 55.10 22 – 44.90 49 – 28.00
2 7 – 36.84 12 – 63.16 19 – 10.86
3 7 – 10.14 62 – 89.86 69 – 39.43
Total 71 – 40.57 104 – 59.43 175 – 100.00
Cient. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Pág. 165.
53

DRA. GEORGETTE SAMARA SHUKEIR; D. ANTONIO PITTA; DR. MIGUEL ANGEL LOPEZ BERMEJO; D. MARCELO TORRES PEIXOTO – COF.
TABLA 7.– PREVALENCIA Y SEVERIDAD DE LESIONES DE CARIES DIAGNOSTICADA
Dientes
RADIOGRÁFICAMENTE EN SUPERFICIES INTERPROXIMALES CLÍNICAMENTE
CONSIDERADAS COMO SANAS EN PREMOLARES Y MOLARES.
CRITERIOS RADIOGRÁFICOS
0 1 2 3 4 total
Numero (porcentual)
Pre molar 348 (91.10) 24 (6.28) 06 (1.57) 04 (1.05) 0 382
Molar 283 (83.98) 30 (8.90) 19 (5.64) 05 (1.49) 0 337
Total 631 (87.76) 54 (7.52) 25 (3.48) 09 (1.25) 0 719
gran importancia el nivel de planteamiento de
medidas preventivas para esas edades.
Debemos mirar con cautela a los estudios clínicos
y epidemiológicos, que están basados en
el examen clínico y que solo registran lesiones
cavitadas, pues varios estudios han demostrado
que este subestima la presencia de caries tanto
en las superficies oclusales como en las proximales.
42,39,11
Actualmente, delante de las dificultades del
diagnóstico clínico de la caries oclusal, muchos
investigadores consideran el examen radiográfico
como un elemento complementario y fundamental
43,27 y nuestros resultados se encuentran
en concordancia a esas recomendaciones,
pues se observa que en los molares de las 38
superficies consideradas como totalmente sanas,
el 21% estaban cariadas y para las consideradas
sanas este porcentaje fue de un 39,6%, lo que
supone una alta prevalencia de caries ocultas en
estos dientes de la muestra.
La radiografía de aleta en relación al diagnóstico
de lesiones interproximales, además de
detectar un 90% de esas lesiones, 32 pueden
contribuir de una forma importante en la toma
de decisiones de tratamiento en adolescentes,
una vez que en ese grupo la mayor parte de las
lesiones están en el esmalte. 32,21 Lo que también
se refleja en el presente estudio, donde
estas corresponden a un 90% de las lesiones
radiográficas en las superficies interproximales
consideradas a nivel clínico como sanas. Varios
estudios demuestran que un 95% de las lesiones
en esmalte no son cavitadas, y por tanto
posibles de remineralización. 38,20
En cuanto del examen radiográfico, fue observado
un aumento significativo, tanto para
el CAO-D como para el CAO-S, en todas las
edades con porcentajes variando de un 43%
a un 75%. Así entendemos que las radiografías
de aleta, junto con el examen clínico por supuesto
contribuyen para un mejor diagnóstico
y por consecuencia inciden en la decisión del
tratamiento.
CONCLUSIONES
Basados en los resultados encontrados en el
estudio concluimos que:
1- El CAO-D a los 12 años (3,0) estaba en línea
con los objetivos de la OMS para el año 2000,
pero hay un aumento significativo con la edad.
2- El alto porcentaje de caries en la composición
del CAO-D refleja el limitado acceso a los
servicios odontológicos publicos.
3- En función de los porcentajes de diagnóstico
radiográfico de caries observado en las superficies
oclusales e interproximales, y ante el incremento
significativo determinado en los índices
CAO-D y CAO-S, entendemos que éste debe
estar siempre asociado al examen clínico.
TABLA 8.– SUMA DEL DIAGNOSTICO RADIOGRÁFICO AL CAO – D Y AL CAO – S POR EDAD
– ADOLESCENTES DEL DESTRITO SANITARIO CABULA – BEIRÚ , SALVADOR – BAHIA – BRASIL
2002.
EDAD
12 15 18
Diagnósticos Media (desviación padrón) Media
Clínico CAO - D 3.00 (2.49) 4.66 (2.24) 6.90 (4.38) 4.86
Clínico + radio.CAO - D 5.00 (2.31) 6.67 (2.96) 11. 50 (4.01) 7.72
Clínico CAO - S 4.10 (2.47) 6.67 (4.21) 12.80 (7.77) 7.86
Clínico + radio.CAO - S 7.20 (2.57) 11.44 (6.39) 20.70 (8.92) 13.11
54
Pág. 166. Cient. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004.

PREVALENCIA CLÍNICA Y RADIOGRÁFICA DE CARIES EN ESCOLARES DE 12, 15, Y 18 AÑOS DEL DISTRITO SANITARIO CABULA – BEIRÚ.
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