Descargar libro - Asociación Española de UrologÃa
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Historiador. Universidad Complutense, Madrid<br />
Especialista en Historia <strong>de</strong> la Ciencias Sanitarias
I<strong>de</strong>a original, Edición y diseño:<br />
YOU & US, S.A. 2012<br />
Ronda <strong>de</strong> Val<strong>de</strong>carrizo, 41 A, 2.ª planta<br />
Tel.: 91 804 63 33 - www.youandussa.com<br />
Tres Cantos. 28760 Madrid<br />
Diseño <strong>de</strong> portada y diagramación:<br />
Equipo <strong>de</strong> Diseño YOU & US, S.A.<br />
ISBN: 978-84-695-5498-2<br />
DL:<br />
El contenido <strong>de</strong> esta publicación se presenta como un servicio a la profesión médica, reflejando las opiniones,<br />
conclusiones o hallazgos propios <strong>de</strong> los autores incluidos en la publicación. Dichas opiniones, conclusiones o<br />
hallazgos no son necesariamente los <strong>de</strong> PIERRE FABRE IBÉRICA, S.A, ni los <strong>de</strong> ninguna <strong>de</strong> sus afiliadas, por lo que<br />
PIERRE FABRE IBÉRICA, S.A. no asume ninguna responsabilidad <strong>de</strong>rivada <strong>de</strong> la inclusión <strong>de</strong> las mismas en dicha<br />
publicación.<br />
Este <strong>libro</strong> se ha creado principalmente con fines docentes, movidos los autores por el propósito <strong>de</strong> ten<strong>de</strong>r<br />
un puente entre la Urología y la Historia. Sus <strong>de</strong>stinatarios son los especialistas en Urología, a quienes<br />
se les entregará gratuitamente. No se ven<strong>de</strong>rá en librerías.
ÍNDICE<br />
Prólogo ..................................................................................................................................................................... 5<br />
Introducción ............................................................................................................................................................ 7<br />
MENHIR FÁLICO ................................................................................................................................................. 8<br />
BES ......................................................................................................................................................................... 10<br />
PRÍAPO .................................................................................................................................................................. 12<br />
LÁMINA ANATÓMICA MEDIEVAL ............................................................................................................. 14<br />
APARATO GENITAL MASCULINO ............................................................................................................... 16<br />
DISECCIÓN PERINEAL Y ÓRGANOS GENITALES MASCULINOS................................................... 18<br />
PORTADILLA RENACENTISTA....................................................................................................................... 20<br />
APARATO UROGENITAL MASCULINO .................................................................................................... 22<br />
ÓRGANOS GENITALES MASCULINOS .................................................................................................... 24<br />
APARATO UROGENITAL MASCULINO ..................................................................................................... 26<br />
CORTES SAGITALES DEL PENE Y DE LA PRÓSTATA ........................................................................... 28<br />
MICROSCOPÍA E HISTOPATOLOGÍA .......................................................................................................... 30<br />
ANATOMÍA PATOLÓGICA ............................................................................................................................... 32<br />
RADIOLOGÍA ........................................................................................................................................................34<br />
ECOGRAFÍA ........................................................................................................................................................ 36<br />
GAMMAGRAFÍA ............................................................................................................................................... 38<br />
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (T.A.C.) ................................................................................ 40<br />
RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR (R.M.N.) .................................................................................. 42<br />
TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES (P.E.T.) ...................................................................... 44<br />
CIRUGÍA UROLÓGICA .................................................................................................................................... 46<br />
3<br />
ATLAS HISTÓRICO-MÉDICO DEL APARATO GENITAL MASCULINO<br />
Bibliografía ............................................................................................................................................................ 48
4<br />
ATLAS HISTÓRICO-MÉDICO DEL APARATO GENITAL MASCULINO
PRÓLOGO<br />
El aparato genital masculino como dice Gregorio Marañón “es proporcionalmente <strong>de</strong> pequeña magnitud,<br />
en su casi totalidad externo y como añadido a la arquitectura general <strong>de</strong>l individuo”. Este apunte <strong>de</strong>l gran<br />
maestro clínico no parece correspon<strong>de</strong>r con la importancia que la Humanidad ha dado a lo largo <strong>de</strong> su<br />
historia a los atributos masculinos que han ocupado un lugar <strong>de</strong> primera línea en la cultura y religión <strong>de</strong> diversos pueblos,<br />
lo que po<strong>de</strong>mos constatar por la multitud <strong>de</strong> representaciones fálicas en pinturas rupestres, estatuas, exvotos y <strong>de</strong>coraciones<br />
<strong>de</strong> cerámicas.<br />
El culto al falo se asociaba con la fertilidad y reproducción, preservaba <strong>de</strong> los maleficios, garantizaba la prosperidad<br />
y protegía contra la mala suerte. Con la colocación <strong>de</strong> un falo en un lugar visible <strong>de</strong> la casa se quería pedir lo<br />
mejor para la familia y su presencia en las calzadas romanas significaba un <strong>de</strong>seo <strong>de</strong> buena suerte para los viandantes.<br />
Las celebraciones religiosas alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l falo erecto son conocidas en las culturas griega, romana e hinduista entre otras,<br />
lo que nos indica el lugar <strong>de</strong>stacado que ocupaba en estas socieda<strong>de</strong>s y el fenómeno cultural que representaba.<br />
5<br />
ATLAS HISTÓRICO-MÉDICO DEL APARATO GENITAL MASCULINO<br />
Por el contrario, el aparato genital masculino interno, no fue conocido en <strong>de</strong>talle hasta los siglos XVI y XVII<br />
en que se <strong>de</strong>sarrollan <strong>de</strong> manera importante los conocimientos anatómicos y la disección <strong>de</strong> cadáveres, aunque para conocer<br />
la fisiología <strong>de</strong>l mismo y sobre todo su relación con la patología relacionada con la próstata y vesículas seminales<br />
tuvieron que pasar más años <strong>de</strong> observaciones hasta que Morgagni en el siglo XVIII puso las bases para el conocimiento<br />
patológico <strong>de</strong>l cuerpo humano. En los siglos anteriores no se conocía la hipertrofia <strong>de</strong> próstata ni el papel que<br />
tenía en la génesis <strong>de</strong> los problemas <strong>de</strong> vaciamiento vesical y se aplicaban términos como el <strong>de</strong> “carnosida<strong>de</strong>s”, <strong>de</strong><br />
nuestro Francisco Díaz, para intentar dar una explicación a los mismos. Tampoco se asociaba la litiasis vesical como una<br />
afección secundaria a la patología <strong>de</strong> la glándula prostática, lo que en ocasiones llevaba al fracaso a la cirugía <strong>de</strong> la litiasis<br />
vesical <strong>de</strong>nominada también “talla vesical”, intervención que ha representado un hito en la Historia <strong>de</strong> la Medicina.<br />
El <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l tratamiento quirúrgico <strong>de</strong> las enfermeda<strong>de</strong>s prostáticas comienza en la primera mitad <strong>de</strong>l siglo<br />
XIX y sin duda constituye una <strong>de</strong> las páginas más apasionantes <strong>de</strong> la Historia <strong>de</strong> la Urología y se completa a finales <strong>de</strong>l<br />
mismo siglo con la aparición <strong>de</strong> las diferentes técnicas quirúrgicas endoscópicas mucho menos agresivas.<br />
Hoy en día las enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la próstata constituyen uno <strong>de</strong> los grupos principales <strong>de</strong> la patología urológica,<br />
y el cáncer que asienta en esta glándula es el más frecuente en el hombre mayor <strong>de</strong> 65 años por lo que el interés<br />
por esta afección es muy gran<strong>de</strong>. Disponemos <strong>de</strong> numerosos a<strong>de</strong>lantos con los que estamos en el camino <strong>de</strong> conseguir<br />
la excelencia en su diagnóstico y tratamiento. Pero todavía no disponemos en la actualidad <strong>de</strong> un marcador, ni <strong>de</strong> una<br />
técnica <strong>de</strong> imagen que sean <strong>de</strong>finitivas para el diagnóstico <strong>de</strong> esta enfermedad sin la necesidad <strong>de</strong> recurrir a la biopsia<br />
transrectal, procedimiento indispensable en el momento actual.<br />
Seguramente vamos a asistir en los años siguientes a la aparición <strong>de</strong> nuevos <strong>de</strong>scubrimientos encaminados<br />
a mejorar la supervivencia <strong>de</strong> los afectados por esta patología.<br />
El Atlas <strong>de</strong>l Aparato Genital Masculino <strong>de</strong> Alberto Atrián Santamaría nos da una visión magnífica <strong>de</strong> la relación<br />
cultural, social y religiosa con la Humanidad y <strong>de</strong>l lugar que ocupan las diferentes afecciones <strong>de</strong> la próstata, junto<br />
con los diferentes medios diagnósticos que disponemos en la organización sanitaria actual para tratar los tumores asentados<br />
en la misma. Las magníficas figuras que lo componen hacen a esta obra muy interesante y atractiva.<br />
Ignacio Otero Tejero<br />
Servicio <strong>de</strong> Urología<br />
Hospital Universitario <strong>de</strong> Guadalajara<br />
Oficina <strong>de</strong> Historia <strong>de</strong> la Asociación Española <strong>de</strong> Urología
6<br />
ATLAS HISTÓRICO-MÉDICO DEL APARATO GENITAL MASCULINO
INTRODUCCIÓN<br />
La exaltación <strong>de</strong> los atributos viriles es una constante cultural en la Historia <strong>de</strong> la Humanidad, como, asimismo,<br />
la <strong>de</strong> los caracteres sexuales femeninos. Si no hay civilización sin “diosas madres”, tampoco la<br />
hay sin “dioses fecundadores”, porque, al fin y al cabo, <strong>de</strong> la procreación <strong>de</strong>pendía (y <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>) la<br />
continuidad <strong>de</strong> la especie humana, y más cuanto más antiguo sea el pueblo o la cultura en los que nos instalemos.<br />
7<br />
ATLAS HISTÓRICO-MÉDICO DEL APARATO GENITAL MASCULINO<br />
Pues bien, este <strong>libro</strong> va a ocuparse, precisamente, <strong>de</strong>l aparato genital masculino, y si bien es cierto que lo<br />
hará <strong>de</strong>s<strong>de</strong> premisas histórico-médicas, no nos olvidaremos <strong>de</strong> las necesarias pinceladas humanísticas, en las que<br />
convivirán historia, arte, religión, mitología; esto es, la dimensión antropológica <strong>de</strong> unos órganos y estructuras a los<br />
que condicionan connotaciones muy particulares en muchas ocasiones, incluso <strong>de</strong>s<strong>de</strong> una óptica eminentemente médica.<br />
Dicho esto, tenemos que explicar por qué llamamos a este trabajo “Atlas Histórico-Médico”. Decimos atlas<br />
porque las imágenes, la iconografía, son esenciales, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> convertirse en el verda<strong>de</strong>ro eje conductor <strong>de</strong> la obra.<br />
Y <strong>de</strong>cimos histórico-médico porque en las páginas que siguen, or<strong>de</strong>nadas diacrónicamente, revisaremos la progresión<br />
<strong>de</strong> la representación, estudio y conocimiento <strong>de</strong> importantes cuestiones <strong>de</strong> la anatomía, <strong>de</strong> la fisiología y <strong>de</strong> la patología<br />
<strong>de</strong>l aparato genital masculino a lo largo <strong>de</strong> miles <strong>de</strong> años, aunque <strong>de</strong>bemos reconocer que acabaremos casi focalizando<br />
nuestra selección, por razones obvias, en la patología prostática, pero sin olvidar, no obstante, otros órganos<br />
<strong>de</strong>l aparato genital masculino ni que la función esencial <strong>de</strong>l mismo es la reproducción.<br />
Consecuentemente, partiendo <strong>de</strong> este planteamiento y asumiendo la opinión <strong>de</strong>l inolvidable Pedro Laín Entralgo<br />
(que afirmaba que cualquier relato histórico <strong>de</strong>be abarcar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los testimonios más remotos conocidos al último<br />
dato constatable cuando se redacta), <strong>de</strong>sarrollaremos en este caso, con la intención y extensión que aquí<br />
convienen, una revisión que nos llevará <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los megalitos neolíticos hasta la fotovaporización láser <strong>de</strong> la próstata, advirtiendo<br />
<strong>de</strong> antemano que nuestro empeño es únicamente histórico, y que, por ejemplo, una radiografía nos dará pie<br />
para explicar el nacimiento y <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> los Rayos X, su uso médico y su proyección al aparato que estudiamos,<br />
nada más, y así en todos los casos.<br />
Somos conscientes <strong>de</strong> que el contenido <strong>de</strong> este trabajo <strong>de</strong>be apretarse en unas pocas páginas, seguramente<br />
con más pretensiones que logros y con más valor por las cuestiones que sugiere que por aquellas que pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar<br />
realmente. Así que, hechas estas salveda<strong>de</strong>s, solo nos queda animar al lector a ver y leer este Atlas histórico-médico<br />
<strong>de</strong>l Aparato Genital Masculino, con el <strong>de</strong>seo y la esperanza <strong>de</strong> que encuentre en él algo que pueda interesarle y aun<br />
serle útil.
MENHIR FÁLICO<br />
Parque arqueológico <strong>de</strong> El Mollar (c.1200 a.C.)<br />
Tafí <strong>de</strong>l Valle, Tucumán (Argentina)<br />
Algunos prehistoriadores, en su afán por hallar una explicación para los vestigios y testimonios <strong>de</strong>l período<br />
<strong>de</strong> la Humanidad <strong>de</strong>l que se ocupan, han querido ver en los menhires (monolíticos bloques <strong>de</strong> piedra<br />
<strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rable peso y tamaño enhiestos sobre el suelo, solos o agrupados) un simbolismo eminentemente<br />
fálico, dotando a estos megalitos <strong>de</strong> un significado animista directamente relacionado con la fecundidad y la fertilidad<br />
masculinas, y por tanto con la preservación <strong>de</strong> la vida y <strong>de</strong> la especie. Otros, por el contrario, prefieren vincularlos<br />
con singulares puntos <strong>de</strong> la corteza terrestre, en los que fluirían y/o aflorarían difícilmente explicables fuerzas y corrientes<br />
“electromagnéticas”. Por supuesto, no faltan quienes han querido conjugar y conciliar una y otra hipótesis.<br />
En realidad, lo que hacen muchos <strong>de</strong> estos autores es atribuir a todos los menhires, estén aislados, alineados<br />
o formando un crómlech (esto es, ro<strong>de</strong>ando a un dolmen), una función que sólo resulta evi<strong>de</strong>nte en algunos <strong>de</strong> ellos, a<br />
los que po<strong>de</strong>mos llamar con certeza “menhires fálicos”. Para el resto <strong>de</strong> menhires, la única teoría materialmente documentada<br />
es la que les supone estrechamente relacionados con el culto funerario, ya que al pie <strong>de</strong> muchos <strong>de</strong> estos megalitos<br />
se han encontrado enterramientos humanos, casi siempre individuales. Por tanto, actualmente, la única evi<strong>de</strong>ncia<br />
disponible convertiría a los menhires comunes en lápidas mortuorias, por <strong>de</strong>cirlo así. Pero <strong>de</strong>bemos tener en cuenta que<br />
estamos hablando <strong>de</strong> los menhires prehistóricos (pertenecientes al Neolítico europeo y a los períodos equivalentes <strong>de</strong>l<br />
resto <strong>de</strong>l mundo), porque monolitos verticales, proce<strong>de</strong>ntes también <strong>de</strong> civilizaciones y culturas históricas, hay en casi todo<br />
el planeta, sin que proceda <strong>de</strong>nominarlos menhires.<br />
Solo a los menhires fálicos cabe atribuirles, en nuestra opinión, una relación directa con la potencia fecundadora<br />
<strong>de</strong>l macho, complementaria <strong>de</strong> la imprescindible fertilidad femenina. Si, a<strong>de</strong>más, marcaban lugares <strong>de</strong> reunión, protosantuarios,<br />
puntos <strong>de</strong> concentración “energética” o eran gigantescos exvotos rituales (colectivos más que individuales),<br />
no lo sabemos, y no es probable que lleguemos a saberlo nunca (por eso caben tantas<br />
especulaciones al respecto). Pero si consi<strong>de</strong>ramos otros testimonios prehistóricos<br />
y recordamos a las exuberantes “venus paleolíticas” (para la mayoría el más<br />
lejano prece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> las “diosas madres” mediterráneas), po<strong>de</strong>mos argumentar que<br />
los menhires fálicos son los más antiguos testimonios <strong>de</strong>l necesario complemento<br />
masculino <strong>de</strong> la fertilidad femenina, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> ser las más arcaicas representaciones<br />
(tomadas <strong>de</strong>l natural) con algún valor anatómico <strong>de</strong> un órgano esencial <strong>de</strong>l aparato<br />
genital masculino.<br />
Menhir fálico. Museo <strong>de</strong> Vilvestre, Salamanca<br />
8<br />
ATLAS HISTÓRICO-MÉDICO DEL APARATO GENITAL MASCULINO
9<br />
ATLAS HISTÓRICO-MÉDICO DEL APARATO GENITAL MASCULINO
BES<br />
Figura <strong>de</strong>l dios Bes. Den<strong>de</strong>ra (c.1300 a.C.)<br />
Museo <strong>de</strong>l Louvre, París<br />
Dios enano que suele ser representado adornado con una piel <strong>de</strong> pantera o <strong>de</strong> leopardo o <strong>de</strong> león, con<br />
abultada barriga, ojos saltones, cejas prominentes, pómulos angulosos, nariz chata, lengua fuera <strong>de</strong> la<br />
boca, poblada barba, cuernos <strong>de</strong> chivo, piernas arqueadas, manos apoyadas en las rodillas o sujetando<br />
instrumentos musicales (o cuchillos) y un colgante pene <strong>de</strong> extraordinarias dimensiones.<br />
Se incorporó al panteón <strong>de</strong>l Egipto faraónico durante el Imperio Nuevo, y en el Libro <strong>de</strong> los Muertos se le asocia<br />
a Set, el espíritu <strong>de</strong>l mal; pero para los vivos fue el dios <strong>de</strong> la alegría y <strong>de</strong>l baile; unas veces protector <strong>de</strong>l matrimonio<br />
y <strong>de</strong> la vida conyugal y familiar (especialmente <strong>de</strong> las mujeres y <strong>de</strong> los niños), y otras, encargado <strong>de</strong> los placeres libertinos.<br />
Los antiguos egipcios se referían a él como “Señor <strong>de</strong>l Punt” o “Señor <strong>de</strong> Nubia”, y llevaban con mucha frecuencia<br />
amuletos con su figura, pues reconocían a este superdotado dios la capacidad <strong>de</strong> ahuyentar a los genios malignos que<br />
podían atacar a los humanos durante el sueño y enfermarlos, creencia que dio lugar a la aparición <strong>de</strong> unos curiosos amuletos<br />
con forma <strong>de</strong> reposacabezas. Las habilida<strong>de</strong>s musicales <strong>de</strong> Bes servían también para proteger <strong>de</strong> las picaduras y<br />
mor<strong>de</strong>duras <strong>de</strong> insectos y reptiles, a los que alejaba tañendo el arpa o tocando el tambor.<br />
Su culto pasó a fenicios y a cartagineses, y algunos autores admiten que los fenicios <strong>de</strong> Gadir (la actual Cádiz)<br />
fundaron un asentamiento comercial en la que llamaban “Isla <strong>de</strong> Bes”, que no sería otra que la isla a la que los romanos<br />
llamarán <strong>de</strong>spués Ebusus (Ibiza). En todo caso, la <strong>de</strong>sproporcionada virilidad <strong>de</strong> Bes parece estar en relación directa con<br />
la procreación y la capacidad fecundadora <strong>de</strong>l macho, y la mayoría <strong>de</strong> autores coinci<strong>de</strong>n en ver en su figura y en su culto<br />
prece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> otros dioses y cultos griegos y romanos <strong>de</strong> los que muy pronto nos ocuparemos.<br />
Atendiendo a lo urológico, el Papiro Ebers (h.1550 a.C.) recoge una enfermedad <strong>de</strong>nominada “acumulación<br />
<strong>de</strong> orina” (retención urinaria), <strong>de</strong> la que anotan sus síntomas: dolor en el bajo vientre e imposibilidad <strong>de</strong> orinar. El tratamiento<br />
recomendado para esta dolencia contempla brebajes <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminadas plantas y frutos, así como emplastos para<br />
el pene. El Papiro <strong>de</strong> Berlín (h.1300 a.C.) <strong>de</strong>scribe la que podría ser una uretritis aguda, caracterizada por un “dolor violento”<br />
durante la micción, que trata también con recetas vegetales.<br />
Estos testimonios urológicos egipcios son los más antiguos que se nos han conservado, junto con los <strong>de</strong><br />
las tablillas <strong>de</strong> escritura cuneiforme asirio-babilónicas, proce<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> Mesopotamia. En una <strong>de</strong> estas tablillas se habla<br />
<strong>de</strong> la “estrangulación <strong>de</strong>l conducto”, que, según Labat, podría hacer referencia a “la hipertrofia <strong>de</strong> próstata, pues el texto<br />
sugiere la posibilidad <strong>de</strong> un tacto (rectal) antes<br />
<strong>de</strong> establecer el tratamiento”. La sintomatología<br />
recogida para tal dolencia precisa que el enfermo<br />
“tiene dolor <strong>de</strong> lomos (espalda), está siempre<br />
cansado y tiene repetidos fallos <strong>de</strong> memoria…<br />
sufre pesadillas y palpitaciones y no <strong>de</strong>scansa ni<br />
<strong>de</strong> día ni <strong>de</strong> noche”.<br />
Circuncisión. Fresco <strong>de</strong> una tumba. Tebas (2345 a.C.)<br />
10 6<br />
ATLAS HISTÓRICO-MÉDICO DEL APARATO GENITAL MASCULINO
11<br />
ATLAS HISTÓRICO-MÉDICO DEL APARATO GENITAL MASCULINO
PRÍAPO<br />
Fresco <strong>de</strong> la Casa <strong>de</strong> los Vetti (siglo I a.C.)<br />
Pompeya, Nápoles<br />
Dios menor, proce<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> Anatolia, que pasó al panteón griego, y más tar<strong>de</strong> al romano, como guardián<br />
<strong>de</strong> huertos y jardines y como protector <strong>de</strong> la vida agropecuaria en general, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los frutos a las ovejas<br />
y cabras, pasando por las abejas. Solo po<strong>de</strong>mos asegurar que su madre fue Afrodita (Venus en Roma),<br />
porque respecto a su padre hay diferentes opiniones, ya que unos aseguran que fue Dionisio (el Baco romano), otros dicen<br />
que fue Adonis, y aún hay quien afirma que el padre <strong>de</strong> Príapo fue el mismísimo Zeus (Júpiter en el panteón latino).<br />
Es el dios itifálico por excelencia, y se le representa frecuentemente vestido al modo rústico y campestre, tocado<br />
en ocasiones con un gorro frigio, y siempre con un enorme falo en erección, en referencia tanto al po<strong>de</strong>r germinador<br />
<strong>de</strong> la naturaleza como a la fecundidad y fertilidad masculinas. En Roma su culto <strong>de</strong>rivó cada vez más en lo licencioso.<br />
Si comparamos a Príapo con el Bes egipcio, enseguida notaremos<br />
una sustancial diferencia entre uno y otro, entre sus penes, concretamente;<br />
pues, aun siendo ambos <strong>de</strong> <strong>de</strong>sproporcionadas dimensiones, el <strong>de</strong>l dios enano<br />
no está erecto, al contrario que ocurre con el <strong>de</strong>l dios clásico. Y es que no son<br />
divinida<strong>de</strong>s asimilables, pues Bes parece estar más cercano a Pan (dios <strong>de</strong> los<br />
pastores y <strong>de</strong> los rebaños), a Fauno (dios <strong>de</strong> las selvas y <strong>de</strong> los bosques) y a<br />
su cortejo <strong>de</strong> sátiros; todos ellos cornudos, con patas <strong>de</strong> macho cabrío y con<br />
una virilidad exagerada, aunque no monstruosa, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> un irrefrenable instinto<br />
libidinoso.<br />
La Medicina actual recuerda a algunos <strong>de</strong> estos personajes mitológicos<br />
con términos como “satiriasis”, que es un estado <strong>de</strong> exaltación morbosa<br />
<strong>de</strong> las funciones genitales propio <strong>de</strong>l sexo masculino, o “priapismo”, enfermedad<br />
caracterizada por una erección sostenida, y a veces dolorosa, que se presenta<br />
sin estimulación sexual.<br />
Príapo. Pintura pompeyana, siglo I a.C.<br />
En Grecia y Roma, los médicos se ocuparon <strong>de</strong> las enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l<br />
aparato genital masculino. Hipócrates <strong>de</strong> Cos (460 a.C-377 a.C.), autor <strong>de</strong> la<br />
Teoría Humoral y consi<strong>de</strong>rado por muchos el “Padre <strong>de</strong> la Medicina”, <strong>de</strong>scribió<br />
diferentes enfermeda<strong>de</strong>s renales, vesicales, uretrales y testiculares, siendo el<br />
primero que anota la dificultad para orinar <strong>de</strong> los hombres <strong>de</strong> edad avanzada,<br />
la cual atribuye a una “estenosis <strong>de</strong>l cuello vesical”. Respecto a la “disuria”, Hipócrates<br />
diferencia claramente la <strong>de</strong>bida al “mal <strong>de</strong> la piedra” (litiasis nefrovesical)<br />
<strong>de</strong> la originada por “tumoraciones <strong>de</strong>l cuello <strong>de</strong> la vejiga”. En la Alejandría<br />
helenística, Herófilo (335 a.C.-280 a.C.) parece haber sido el primer <strong>de</strong>scriptor<br />
<strong>de</strong> la próstata <strong>de</strong> la Medicina occi<strong>de</strong>ntal, y quien le habría dado nombre en<br />
función <strong>de</strong> su posición anatómica (parastates = que está <strong>de</strong>lante). En el siglo<br />
II d.C. Rufo <strong>de</strong> Éfeso intuirá la función glandular <strong>de</strong> la próstata en su obra Sobre<br />
las enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los riñones y <strong>de</strong> la vejiga.<br />
Sátiro. Bronce romano. Siglo I d.C.<br />
12<br />
ATLAS HISTÓRICO-MÉDICO DEL APARATO GENITAL MASCULINO
13<br />
ATLAS HISTÓRICO-MÉDICO DEL APARATO GENITAL MASCULINO
LÁMINA ANATÓMICA MEDIEVAL<br />
Códice anónimo (siglos XIV-XV)<br />
Biblioteca Herzog August, Wolfenbüttel (Alemania)<br />
Durante buena parte <strong>de</strong> la Edad Media, las disecciones <strong>de</strong> cadáveres humanos estuvieron terminantemente<br />
prohibidas e incluso tenazmente perseguidas en casi todas partes. Tales prácticas eran consi<strong>de</strong>radas<br />
impías por rigurosos estamentos religiosos que, por aquel entonces, controlaban la formación<br />
y el ejercicio profesional cotidiano <strong>de</strong> médicos y cirujanos.<br />
Las cosas empezarían a cambiar, aunque lentamente, a raíz <strong>de</strong>l nacimiento <strong>de</strong> las universida<strong>de</strong>s, básicamente<br />
a lo largo <strong>de</strong>l siglo XIII en el ámbito cristiano y algún tiempo antes en el islámico. Estas expectativas <strong>de</strong> transformación<br />
fueron posibles en aquellas universida<strong>de</strong>s que no nacieron ni al amparo ni bajo la férula <strong>de</strong> las instituciones religiosas,<br />
sino promovidas por organismos civiles, gracias a lo cual, tras incorporar inmediatamente los estudios <strong>de</strong> Medicina a sus<br />
aulas, comprendieron enseguida que difícilmente progresarían los conocimientos médicos si no podía estudiarse la anatomía<br />
<strong>de</strong>l ser humano directamente, <strong>de</strong> la única manera posible, sobre cadáveres.<br />
En 1316 Mondino <strong>de</strong> Luzzi (1275-1326) llevó a cabo, pese a la protesta <strong>de</strong> los más reaccionarios, la disección<br />
<strong>de</strong> dos cadáveres en la Universidad <strong>de</strong> Bolonia, centro <strong>de</strong> enseñanza laico <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su fundación. Un siglo más tar<strong>de</strong>, Teobaldo<br />
Gerson (siglos XIV-XV) anatomizaba otro cadáver, <strong>de</strong>jando constancia ilustrada <strong>de</strong> ello en su obra El espejo <strong>de</strong> la muerte.<br />
Gracias a estos estudios, la Medicina y la Cirugía pudieron avanzar más <strong>de</strong>prisa que nunca antes, aunque,<br />
como po<strong>de</strong>mos ver en la lámina anatómica que reproducimos a la <strong>de</strong>recha, los conocimientos generales no eran <strong>de</strong>masiado<br />
precisos, ya que, como simple y revelador ejemplo, el intestino <strong>de</strong>lgado (no hay representación alguna <strong>de</strong>l<br />
intestino grueso) parece acabar en la vejiga urinaria. En cambio, sí es significativa la generosa representación <strong>de</strong>l pene<br />
y <strong>de</strong> los testículos, que nos permite consi<strong>de</strong>rar que las cosas empiezan a cambiar en este período <strong>de</strong> transición <strong>de</strong>l<br />
mundo medieval al Renacimiento, y que los médicos no dudan en mostrar sin reparos lo que muchos artistas ocultan<br />
con hojas <strong>de</strong> parra.<br />
Referente a las enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l aparato genital masculino en la Edad Media, Pablo <strong>de</strong> Egina (+ c.640 d.C.),<br />
médico bizantino, <strong>de</strong>scribe una úlcera <strong>de</strong>l glan<strong>de</strong>, cuya etiología <strong>de</strong>sconocemos, que pue<strong>de</strong> llegar a afectar al meato urinario.<br />
Para tratar las ”disurias”, la medicina bizantina recomienda el aceite <strong>de</strong> escorpión, las semillas <strong>de</strong> zanahoria y <strong>de</strong> calabaza,<br />
la miel y la grasa <strong>de</strong> vaca.<br />
Cuando el Islam culmine su expansión, aparecerán figuras <strong>de</strong> gran prestigio en el seno <strong>de</strong>l que Laín Entralgo<br />
llama ”galenismo arábigo”, como Abulcasis (+ c.1013), cirujano cordobés muy diestro en la “operación <strong>de</strong> la piedra” y en<br />
solucionar retenciones urinarias por medio <strong>de</strong> sondas <strong>de</strong> su propia invención. Y como Avicena (c.1092-c.1162), el gran<br />
nombre <strong>de</strong> la Medicina árabe, autor <strong>de</strong>l Canon Medicinae, que, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> con sondas, <strong>de</strong>cía resolver algunas retenciones<br />
urinarias <strong>de</strong>positando un piojo o un chinche en la uretra <strong>de</strong>l enfermo, lo que le provocaba tal picor que le obligaba a orinar<br />
sin remedio.<br />
14<br />
ATLAS HISTÓRICO-MÉDICO DEL APARATO GENITAL MASCULINO
15<br />
ATLAS HISTÓRICO-MÉDICO DEL APARATO GENITAL MASCULINO
APARATO GENITAL MASCULINO<br />
Leonardo da Vinci (1508-1509)<br />
Biblioteca Real <strong>de</strong> Windsor, Inglaterra<br />
el Renacimiento (último cuarto <strong>de</strong>l siglo XV y siglo XVI), se produjo una profunda renovación<br />
en el modo <strong>de</strong> pensar <strong>de</strong>l ser humano. La invención <strong>de</strong> la imprenta mo<strong>de</strong>rna, las exploraciones y <strong>de</strong>scubrimientos,<br />
la Reforma, la aparición <strong>de</strong>l Estado mo<strong>de</strong>rno, la eclosión <strong>de</strong> una burguesía urbana y otros<br />
Llegado<br />
muchos acontecimientos acabaron por convulsionar los cimientos medievales, permitiendo que el humanismo, con su<br />
antropocentrismo a ultranza, fuese <strong>de</strong>sbancando progresivamente al teocentrismo <strong>de</strong> los siglos medievales. El mundo se<br />
entien<strong>de</strong>, se explica y se construye ahora a la medida <strong>de</strong>l hombre, que vuelve a ser el protagonista <strong>de</strong> todo. Por eso una<br />
<strong>de</strong> las características esenciales <strong>de</strong>l Renacimiento fue el reencuentro con las gran<strong>de</strong>s obras <strong>de</strong>l clasicismo grecorromano,<br />
incluidos los escritos médicos.<br />
Por esta vía se superarán no pocas trabas y prohibiciones prece<strong>de</strong>ntes, y resultará que el siglo XVI, el más genuinamente<br />
renacentista, acabará siendo llamado “Siglo <strong>de</strong> la Anatomía”. No es que sea práctica generalizada, pero en<br />
no pocos lugares las necropsias no solo no están prohibidas, sino que se admiten como el único modo seguro para progresar<br />
en el estudio y conocimiento <strong>de</strong>l cuerpo humano. Y las autopsias <strong>de</strong> cadáveres no sólo serán <strong>de</strong>l interés <strong>de</strong> médicos<br />
como Andreas Vesalius (1514-1564, el llamado “Padre <strong>de</strong> la Anatomía”), Juan Valver<strong>de</strong> <strong>de</strong> Amusco (c.1525-1552)<br />
o Miguel Servet (1511-1553), sino que también atraerán la atención <strong>de</strong> los artistas renacientes más <strong>de</strong>stacados, con Leonardo<br />
da Vinci (1452-1519) y Miguel Ángel (1475-1564) a la cabeza.<br />
Resultado <strong>de</strong> los estudios <strong>de</strong> Leonardo es la lámina anatómica que mostramos, en la que resulta evi<strong>de</strong>nte<br />
que el erudito italiano trascien<strong>de</strong> <strong>de</strong> un mero interés artístico por las formas y proporciones para a<strong>de</strong>ntrarse en el estudio<br />
científico, siendo obligado reconocer que, en muchos casos, no habrá nada <strong>de</strong> calidad y valor equivalentes en<br />
su época ni aun <strong>de</strong>spués. Aquí po<strong>de</strong>mos ver un <strong>de</strong>talle <strong>de</strong> una lámina esplacnológica en la que se representan principalmente<br />
los órganos genitales masculinos, recurriendo Leonardo a una personal técnica en la que parece que llegásemos<br />
a la observación pretendida por transparencia más que como resultado <strong>de</strong> una disección anatómica<br />
propiamente dicha.<br />
La Cristiandad bajomedieval va a legar al Renacimiento algunas adquisiciones médicas notables, también en<br />
lo urológico. Lanfranco <strong>de</strong> Milán (c.1240-1306), cirujano italiano que pue<strong>de</strong> servirnos <strong>de</strong> ejemplo <strong>de</strong>l saber <strong>de</strong> su<br />
tiempo, escribe en el Tercer Tratado <strong>de</strong> su Chirugia Magna tres capítulos, entre otros, cuyos títulos no <strong>de</strong>jan lugar a<br />
dudas: “De las llagas <strong>de</strong>l hígado, <strong>de</strong>l bazo, <strong>de</strong> los riñones y <strong>de</strong> la vejiga y <strong>de</strong> su anatomía”, “De las llagas <strong>de</strong> la verga, <strong>de</strong><br />
los testículos, <strong>de</strong> la matriz y <strong>de</strong>l pen<strong>de</strong>jo y <strong>de</strong> su anatomía” y “De la piedra <strong>de</strong> la vejiga”. Por la misma época, la Escuela<br />
<strong>de</strong> Salerno se esfuerza en diferenciar la “disuria” producida por el mal <strong>de</strong> la piedra <strong>de</strong> la, causada por las “carnosida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> la próstata”.<br />
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ATLAS HISTÓRICO-MÉDICO DEL APARATO GENITAL MASCULINO
ATLAS HISTÓRICO-MÉDICO DEL APARATO GENITAL MASCULINO 17
DISECCIÓN PERINEAL Y ÓRGANOS<br />
GENITALES MASCULINOS<br />
De corporis humani fabrica libri septem (1543). Andreas Vesalius<br />
Biblioteca Nacional <strong>de</strong> Medicina, Bethesda (Estados Unidos <strong>de</strong> América)<br />
Andreas Vesalius (1514-1564) llevó a cabo numerosas disecciones <strong>de</strong> cadáveres humanos, que le convertirían<br />
en el mayor anatomista <strong>de</strong> su tiempo. Vesalius había nacido en Bruselas, y estudió Medicina<br />
en Montpellier y Paris, siendo luego cirujano militar en Francia y, más tar<strong>de</strong>, profesor <strong>de</strong> Anatomía en<br />
Padua, ciudad a la que había llegado en 1537. Seis años <strong>de</strong>spués se publicaba, en Basilea, su De corporis humani fabrica<br />
libri septem, extenso tratado anatómico que le hizo alcanzar gran notoriedad y reconocimiento, que le llevarían a convertirse<br />
en médico personal <strong>de</strong>l emperador Carlos V (Carlos I <strong>de</strong> España) y luego <strong>de</strong> Felipe II <strong>de</strong> España.<br />
En su Fabrica, Vesalius corrige importantes errores <strong>de</strong> bulto <strong>de</strong> la anatomía galénica, ofreciendo <strong>de</strong>talladas explicaciones<br />
<strong>de</strong> cada estructura que estudia, complementadas por unas excelentes ilustraciones <strong>de</strong>bidas a Jan Stephan<br />
van Calkar, una <strong>de</strong> las cuales reproducimos en la página siguiente ilustrando el tema que nos ocupa. Como cirujano, Vesalius<br />
llevó a cabo notables intervenciones quirúrgicas, siendo una <strong>de</strong> sus mayores aportaciones el uso <strong>de</strong> ligaduras, en<br />
lugar <strong>de</strong>l cauterio, para <strong>de</strong>tener las hemorragias.<br />
Vesalius <strong>de</strong>scribió con precisión los órganos genitales masculinos, completando en su Fabrica el estudio anatómico<br />
<strong>de</strong> la próstata que había hecho algunos años antes en su obra Tabulae Anatomicae. Gracias a los estudios anatómicos,<br />
la Cirugía progresó más que la Medicina durante el siglo XVI, y especialmente en el abordaje <strong>de</strong> la patología<br />
urológica. Con la excepción <strong>de</strong> Paracelsus (c.1493-1541), y su teoría <strong>de</strong> las “enfermeda<strong>de</strong>s tartáricas” (según la cual los<br />
órganos enfermaban por el <strong>de</strong>pósito <strong>de</strong> una sustancia patógena presente en los alimentos), los gran<strong>de</strong>s nombres <strong>de</strong>l siglo<br />
son cirujanos y, hablando <strong>de</strong> Urología, españoles muchos <strong>de</strong> ellos: Gutiérrez <strong>de</strong> Toledo, Valver<strong>de</strong>, Daza Chacón, Hidalgo<br />
<strong>de</strong> Agüero y, sobre todo, Francisco Díaz.<br />
La afección urológica <strong>de</strong> referencia sigue siendo la retención urinaria, y la “operación <strong>de</strong> la piedra” (o “talla vesical”)<br />
el procedimiento quirúrgico <strong>de</strong> primera elección para tratarla. En este campo sobresalen las aportaciones <strong>de</strong> Ambrosio<br />
Paré (1510-1590), quizá el más gran<strong>de</strong> cirujano <strong>de</strong>l siglo XVI, que perfeccionó la técnica vesaliana <strong>de</strong> la ligadura<br />
para obtener una hemostasia eficaz, lo que le permitió abordar intervenciones quirúrgicas al alcance <strong>de</strong> muy pocos en<br />
su época. Paré <strong>de</strong>sarrolló, a<strong>de</strong>más, diferentes instrumentos para la práctica <strong>de</strong> uretrotomías, e inventó sondas especiales<br />
para tratar las retenciones <strong>de</strong> orina. También fue el primero en relacionar la presencia <strong>de</strong> ganglios con la existencia<br />
<strong>de</strong> tumores.<br />
Otros nombres <strong>de</strong>stacados <strong>de</strong> esta época en relación con las dolencias urológicas son los Colot (familia <strong>de</strong> cirujanos-barberos<br />
franceses especializados en la litotomía vesical), Pierre Franco y Richard Hubert. Los primeros practicaban<br />
la “talla mariana” (o “talla media”, <strong>de</strong>scrita por Mariano Santo Barletta el siglo anterior), mientras que los segundos<br />
realizaban la “talla celsiana” (<strong>de</strong>scrita por Aulo Cornelio Celso en el siglo I d.C.). Ambas técnicas eran las <strong>de</strong> empleo<br />
común entonces, y parece ser que la <strong>de</strong> los Colot obtenía mejores resultados, como reconoce Hubert cuando admite que<br />
“sus enfermos casi siempre curan, pese a lo <strong>de</strong>cepcionante, anárquica y mortal que es esta operación”.<br />
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ATLAS HISTÓRICO-MÉDICO DEL APARATO GENITAL MASCULINO
ATLAS HISTÓRICO-MÉDICO DEL APARATO GENITAL MASCULINO<br />
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PORTADILLA RENACENTISTA<br />
Tratado nuevamente impreso <strong>de</strong> todas las enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los riñones,<br />
vexiga y carnosida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la verga y urina (1588). Francisco Díaz<br />
Biblioteca <strong>de</strong> la Real Aca<strong>de</strong>mia Nacional <strong>de</strong> Medicina, Madrid<br />
Todavía inmersos en el “Siglo <strong>de</strong> la Anatomía”, nos ocuparemos ahora <strong>de</strong> Francisco Díaz, un casi <strong>de</strong>sconocido<br />
médico <strong>de</strong>l Renacimiento español, al que correspon<strong>de</strong> el mérito <strong>de</strong> haber escrito, en opinión <strong>de</strong><br />
muy cualificados expertos, la primera obra <strong>de</strong> la Medicina occi<strong>de</strong>ntal digna <strong>de</strong> ser tenida por un tratado<br />
urológico, y al que otros especialistas adjudican el título <strong>de</strong> “Padre <strong>de</strong> la Urología”.<br />
Díaz nació en Rioseras (Burgos) entre 1510 y 1515, y estudio Medicina en Alcalá <strong>de</strong> Henares, licenciándose<br />
en dicha Universidad (entonces Complutense). Ejerció como cirujano en Burgos, llegando a ser cirujano <strong>de</strong> Felipe II <strong>de</strong><br />
España durante ocho años. Su obra fundamental es el Tratado nuevamente impreso <strong>de</strong> todas las enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los riñones,<br />
vexiga y carnosida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la verga y urina, estructurado en tres <strong>libro</strong>s y publicado en 1588, en Madrid.<br />
Entre otras muchas consi<strong>de</strong>raciones, en el Libro Segundo Díaz <strong>de</strong>scribe la glándula prostática, estudiando un<br />
órgano que había pasado (y pasaba) inadvertido muchas veces a cirujanos y anatomistas <strong>de</strong>s<strong>de</strong> que Herófilo <strong>de</strong> Alejandría<br />
(siglo III d.C.) lo <strong>de</strong>scribiera como resultado <strong>de</strong> sus estudios necrópsicos sobre cadáveres humanos. Dice el médico burgalés:<br />
“El cuello vesical es en los varones más estrecho que en las mujeres y más largo y a la verdad, aunque es un mismo<br />
camino para la orina y en él esta la diferencia, así en el tamaño, como en las partes don<strong>de</strong> se juntan, pero a la junta así<br />
en varones como en hembras hay un murecillo que crece todo el cuello alre<strong>de</strong>dor y en este murecillo tienen los varones<br />
un pico <strong>de</strong> carne esponjosa don<strong>de</strong> se <strong>de</strong>tiene la simiente recogida para cuando se ha <strong>de</strong> expeler”.<br />
Simultáneamente, la Medicina renacentista se ocupa <strong>de</strong> las enfermeda<strong>de</strong>s urogenitales masculinas, tratando<br />
con mayor frecuencia la disfunción eréctil y las “estrecheces” <strong>de</strong>l cuello vesical. Para la primera dispone <strong>de</strong> una larga relación<br />
<strong>de</strong> recetas, que van <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los testículos <strong>de</strong> carnero al cuerno <strong>de</strong> rinoceronte (el mítico unicornio en opinión <strong>de</strong><br />
muchos autores). Para las segundas, el propio Díaz inventó un uretrótomo (que algunos historiadores <strong>de</strong> la Medicina consi<strong>de</strong>ran<br />
el primero), aunque más difusión tuvieron los instrumentos para la uretrotomía y las sondas especiales para las<br />
“estrecheces o carnosida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l cuello vesical” <strong>de</strong> Ambrosio Paré (1510-1590).<br />
Para hacernos una i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> la importancia <strong>de</strong> los estudios <strong>de</strong> Francisco Díaz, <strong>de</strong>bemos consi<strong>de</strong>rar, según señala<br />
Emilio Maganto, que un estudioso <strong>de</strong> la Urología como Schultze-Seemann no encuentra un solo trabajo sobre las<br />
enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la próstata en toda la literatura médica francesa ni alemana entre 1580 y 1820, lo que atribuye a que<br />
la corta esperanza <strong>de</strong> vida durante esos siglos hacía infrecuente que los varones llegasen a la “edad prostática”. No obstante,<br />
Giovanni-Fillipo Ingrassia (1510-1580) <strong>de</strong>scubrió las vesículas seminales., mientras que Gabrielle Fallopio (1523-<br />
1562) y Bartolomeo Eustachi (c.1520-1574) estudiaban y <strong>de</strong>scribían en <strong>de</strong>talle el aparato genitourinario.<br />
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ATLAS HISTÓRICO-MÉDICO DEL APARATO GENITAL MASCULINO
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ATLAS HISTÓRICO-MÉDICO DEL APARATO GENITAL MASCULINO
APARATO UROGENITAL<br />
MASCULINO<br />
Anatomía completa <strong>de</strong>l hombre (1728). Martín Martínez<br />
Biblioteca <strong>de</strong> la Real Aca<strong>de</strong>mia Nacional <strong>de</strong> Medicina, Madrid<br />
El siglo XVII es conocido como el “Siglo <strong>de</strong> las Luces”, y es verdad que en su transcurso mucho progresaron<br />
ciencia y tecnología, aunque no <strong>de</strong> manera uniforme en todas partes ni al mismo ritmo. En cambio,<br />
las representaciones anatómicas pier<strong>de</strong>n tanto calidad artística como valor docente y documental,<br />
convirtiéndose esta baja calidad <strong>de</strong> las obras <strong>de</strong> Anatomía en una constante en España, y en Europa, al inicio <strong>de</strong> la Medicina<br />
barroca, lo que nos permite afirmar que en el “Siglo <strong>de</strong> las Luces” la Anatomía estaba menos iluminada que antes.<br />
Para explicar este aparente abandono y <strong>de</strong>sinterés, solo cabe argumentar que las representaciones gráficas<br />
<strong>de</strong>l cuerpo humano ya no son para muchos tan valiosas y necesarias como antes, puesto que las autopsias <strong>de</strong> cadáveres<br />
se han vuelto mucho más frecuentes y la observación directa está prácticamente al alcance <strong>de</strong> cualquier estudiante<br />
o médico (aunque haya diferencias según dón<strong>de</strong>). Así que tendremos que avanzar hasta el primer cuarto <strong>de</strong>l siglo XVIII<br />
para encontrar representaciones anatómicas <strong>de</strong> mayor calidad, como la lámina <strong>de</strong> Martín Martínez (médico español a caballo<br />
entre los siglos XVII y XVIII) que reproducimos, en la que po<strong>de</strong>mos comprobar que todo lo esencial está presente,<br />
incluida una bien <strong>de</strong>finida y prominente próstata, así como la sección <strong>de</strong> un testículo, que permite apreciar los conductos<br />
seminíferos.<br />
En cualquier caso, la Medicina y, especialmente, la Cirugía progresaron a pasos agigantados durante el siglo<br />
XVII, y, centrados en nuestro tema, las afecciones más frecuentemente abordadas siguieron siendo las retenciones urinarias,<br />
bien diferenciado ya su origen litiásico o por estenosis uretral, ocupándose los cirujanos <strong>de</strong> ellas asiduamente, con<br />
muy dispares resultados. Hay muchos nombres a tener en consi<strong>de</strong>ración en esta centuria. Jean Riolano hijo, que practicó<br />
(1607) la incisión <strong>de</strong>l cuello <strong>de</strong> la vejiga a través <strong>de</strong>l periné en casos <strong>de</strong> retención urinaria, sugiriendo que en ocasiones<br />
la vejiga podía estar obstruida por un engrosamiento o tumor prostático, “chancroso” (canceroso) o no; Covillarc,<br />
que fue el primero en extraer un lóbulo medio prostático <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> una talla perineal (1639); Régnier <strong>de</strong> Graaf, médico<br />
holandés que precisó la naturaleza glandular <strong>de</strong> la próstata en su obra De virorun organis generationi inserventibus (1688),<br />
y una larga relación <strong>de</strong> médicos y cirujanos españoles, que durante el siglo XVII serán <strong>de</strong> referencia obligada en Europa:<br />
Pedro García Carrero, Cristóbal Pérez <strong>de</strong> Herrera, Cipriano <strong>de</strong> Maroja, Torre y Valcárcel, García Carrero, Henríquez <strong>de</strong> Villacorta,<br />
Miguel <strong>de</strong> Heredia; todos ellos especialmente interesados en las úlceras y “carnosida<strong>de</strong>s” <strong>de</strong> la uretra, y, finalmente,<br />
Bravo <strong>de</strong> Sobremonte, autor <strong>de</strong> una precisa <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong>l hidrocele.<br />
Globalmente, el siglo XVII fue el escenario <strong>de</strong> enconados enfrentamientos entre los dos gran<strong>de</strong>s sistemas<br />
fisiopatológicos <strong>de</strong> la época: el yatromecanicista y el yatroquímico. Los partidarios <strong>de</strong>l primero consi<strong>de</strong>raban al organismo<br />
humano como un conjunto <strong>de</strong> procesos <strong>de</strong> carácter físico, equivalentes a los <strong>de</strong> máquinas especializadas. Por<br />
su parte, los segundos lo juzgaban se<strong>de</strong> <strong>de</strong> innumerables reacciones químicas, responsables <strong>de</strong> las múltiples funciones<br />
orgánicas.<br />
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ATLAS HISTÓRICO-MÉDICO DEL APARATO GENITAL MASCULINO
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ATLAS HISTÓRICO-MÉDICO DEL APARATO GENITAL MASCULINO
ÓRGANOS GENITALES<br />
MASCULINOS<br />
Tratado <strong>de</strong> Anatomía (c.1738). Autor <strong>de</strong>sconocido<br />
Biblioteca Nacional, París<br />
Si el siglo XVII había sido el <strong>de</strong> las luces, el siglo XVIII fue el <strong>de</strong> las revoluciones;<br />
entre ellas, la “Revolución Científica”, en buena parte <strong>de</strong>bida al<br />
afianzamiento y difusión en todos los campos <strong>de</strong> la Ciencia <strong>de</strong>l “método<br />
científico”, aparecido en el siglo anterior; el cual, en lo referente a la Medicina, conducirá<br />
a postulados y <strong>de</strong>scubrimientos <strong>de</strong> singular trascen<strong>de</strong>ncia, que irán relegando al olvido<br />
<strong>de</strong> una vez por todas a los últimos reductos <strong>de</strong>l humoralismo.<br />
En este siglo aparecen no pocas <strong>de</strong> las más <strong>de</strong>stacadas figuras <strong>de</strong> la Historia<br />
<strong>de</strong> la Medicina, algunas <strong>de</strong> las cuales no po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> recordar. Así, Hermann Boerhaave<br />
(1668-1738), médico holandés autor <strong>de</strong>l “solidismo”. El alemán Friedrich Hoffmann<br />
(1660-1742), creador <strong>de</strong> una teoría fisiopatológica <strong>de</strong> fundamento “hidráulico”, en<br />
buena medida tan opuesta como complementaria <strong>de</strong> la anterior. Albrecht von Haller (1708-1777), gran impulsor <strong>de</strong> la teoría<br />
<strong>de</strong> la “irritabilidad <strong>de</strong> la fibra” (creada por Francis Glisson en el siglo anterior). Y finalmente, para no exten<strong>de</strong>rnos más, Samuel<br />
Hahnemann (1755-1843), precursor <strong>de</strong> la “homeopatía”, entendida no como sistema fisiopatológico sino como doctrina<br />
terapéutica. Todos ellos, y otros muchos, fueron sentando las bases <strong>de</strong>l progreso <strong>de</strong> la Medicina con sus juicios y opiniones<br />
(no siempre acertadas), pero, sobre todo, con su interés por el estudio <strong>de</strong> las enfermeda<strong>de</strong>s.<br />
Reparando en el aparato genital masculino, sus funciones y sus enfermeda<strong>de</strong>s; el XVIII es el siglo <strong>de</strong>l gran progreso<br />
<strong>de</strong> la cirugía urológica. En 1719 el británico John Douglas recupera la técnica <strong>de</strong> la talla suprapúbica, olvidada durante<br />
casi un siglo, que sería perfeccionada por Chesel<strong>de</strong>n, discípulo suyo, famoso por la rapi<strong>de</strong>z <strong>de</strong> sus litotomías. En<br />
España, Blas Beumont (1728) y Martín Martínez (1748) dan a conocer sendas técnicas para la que es llamada entonces<br />
“operación <strong>de</strong> la talla” (litotomía). A<strong>de</strong>más, el segundo afirma que “los vicios <strong>de</strong> la uretra casi siempre son producidos<br />
por el sigilo venenoso…el cuello <strong>de</strong> la vexiga se comprime por las Próstatas (sic) endurecidas; la orina sale con dificulta<strong>de</strong>s,<br />
y forma un caño muy <strong>de</strong>lgado…”.<br />
La próstata se convierte en motivo preferente <strong>de</strong> estudio <strong>de</strong> los médicos ilustrados, reconociéndose la “prostatitis”<br />
como una afección bien diferenciada <strong>de</strong>l resto <strong>de</strong> las “estrangurias”. Y la mejor forma <strong>de</strong> documentar esta cuestión<br />
es reproduciendo un par <strong>de</strong> fragmentos <strong>de</strong> la carta que, en 1769, el Marqués <strong>de</strong> San Leonardo dirige a su hermano,<br />
el Duque <strong>de</strong> Liria. El marqués cuenta que “la <strong>de</strong>stilación por vía <strong>de</strong> la orina ha quedado reducida una humedad que no<br />
es regular, pero que apenas mancha la camisa, y al tiempo <strong>de</strong> orinar siento unas veces y otras veces menos un impedimento<br />
que no me quita el orinar libremente ni me incomoda mucho ni duele ni escueze, sólo me hace conocer que aquello<br />
no está como <strong>de</strong>viera estar…”. Revelador testimonio <strong>de</strong> prostatismo, relatado en primera persona por el propio paciente.<br />
También recoge el Marqués <strong>de</strong> San Leonardo el tratamiento que le han recomendado los médicos, contándole<br />
a su hermano que le han prescrito que “empieze a tomar la leche <strong>de</strong> cabras un día <strong>de</strong> estos por la mañana, mediándola<br />
con agua <strong>de</strong> raví <strong>de</strong> Schina (raíz <strong>de</strong> China), y veremos cómo me sienta, <strong>de</strong>jando para más a<strong>de</strong>lante, que será luego que<br />
entre la primavera, el uso <strong>de</strong> los sueros y <strong>de</strong> las píldoras <strong>de</strong> jabón…”.<br />
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ATLAS HISTÓRICO-MÉDICO DEL APARATO GENITAL MASCULINO
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ATLAS HISTÓRICO-MÉDICO DEL APARATO GENITAL MASCULINO
APARATO UROGENITAL<br />
MASCULINO<br />
Anatomía general <strong>de</strong> las vísceras en situación, <strong>de</strong> tamaño y color<br />
naturales, con la angiología y la neurología <strong>de</strong> cada parte <strong>de</strong>l<br />
cuerpo humano (1752). Jacques Fabian Gautier d´Agoty<br />
Biblioteca <strong>de</strong> la Aca<strong>de</strong>mia <strong>de</strong> Medicina, París<br />
El siglo XVIII es conocido como “Siglo <strong>de</strong> la Ilustración”, y en su transcurso po<strong>de</strong>mos apreciar, en lo que a la<br />
Medicina se refiere, un profundo avance <strong>de</strong> los conocimientos esenciales, sustentados muchas veces por<br />
imágenes tan magníficas como la que po<strong>de</strong>mos ver aquí, <strong>de</strong>bida a Gautier d´Agoty (1716-1785), excelente<br />
anatomista francés, precursor <strong>de</strong> los gran<strong>de</strong>s nombres <strong>de</strong> la siguiente centuria. Dicha imagen ilustra el aparato genitorinario<br />
completo, con <strong>de</strong>talles <strong>de</strong> sus órganos.<br />
Atendiendo a la fisiopatológico, en el seno <strong>de</strong> las doctrinas que apuntábamos anteriormente, se consi<strong>de</strong>ran<br />
dos posibles causas principales para explicar las enfermeda<strong>de</strong>s, incluidos los procesos cancerosos, que empiezan a interesar<br />
cada vez más a los médicos. Como “causa local”, se señala el estancamiento y coagulación <strong>de</strong> los fluidos corporales<br />
en el interior <strong>de</strong>l órgano en cuestión, y, como “causa sistémica”, una diátesis general <strong>de</strong> los fluidos orgánicos que<br />
pue<strong>de</strong> manifestarse a cualquier nivel y en cualquier parte. En lo oncológico, será Henry François le Dran (1685-1770) quien<br />
ponga fin a la polémica, afirmando que el cáncer es una lesión local en sus estadios iniciales y que solo tras crecer se disemina,<br />
a través <strong>de</strong> los vasos linfáticos, hasta los ganglios regionales y, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> allí, a lugares más distantes, a través <strong>de</strong> la<br />
circulación sanguínea general.<br />
En relación con lo urológico, la obra más importante la escribe, acabando ya el siglo, un español, Juan Naval,<br />
titulándola Tratado médico-quirúrgico <strong>de</strong> las enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> las vías <strong>de</strong> la orina (1799). En el tomo segundo <strong>de</strong> la obra<br />
se ocupa <strong>de</strong>tenidamente <strong>de</strong> la retención <strong>de</strong> orina, con especial mención <strong>de</strong> las afecciones prostáticas: “La hinchazón y<br />
endurecimiento escirroso <strong>de</strong> la próstata –dice Naval— es otra enfermedad muy común a los ancianos, y a los que han<br />
pa<strong>de</strong>cido muchas gonococias”. Para la solución quirúrgica <strong>de</strong> la retención <strong>de</strong> orina <strong>de</strong> origen prostático, Naval propone<br />
el sondaje o la punción vesical. Otras obras <strong>de</strong> interés urológico son Memoria sobre las afecciones <strong>de</strong> la uretra, <strong>de</strong> Thomas<br />
Goulard; Disertación sobre las enfermeda<strong>de</strong>s que dificultan la expulsión <strong>de</strong> orina, <strong>de</strong> Charles-Ricahrd <strong>de</strong> Beauregard,<br />
y Tratado <strong>de</strong> las enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> las vías urinarias, <strong>de</strong> Pierre-Joseph Desault.<br />
Para facilitar la expulsión <strong>de</strong> la orina, los médicos <strong>de</strong>l siglo XVIII recurren todavía a plantas <strong>de</strong> origen y empleo<br />
muy antiguos, entre las que cabe citar la artemisa, la ortiga, el apio, el eneldo, la betónica, la camomila, el poleo, la satureja,<br />
el cerifolio, la eruca, el orégano, el serpol, la colubrina (o dragontea) y el costo. Para tratar los “tumores <strong>de</strong> los testículos”<br />
emplean la ruda, la pastinaca (zanahoria), la menta, el senecio y el comino.<br />
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CORTES SAGITALES DEL PENE Y<br />
DE LA PRÓSTATA<br />
Anatomía quirúrgica <strong>de</strong> las vías urinarias <strong>de</strong>l<br />
hombre (siglo XIX). Autor <strong>de</strong>sconocido<br />
Biblioteca Nacional, París<br />
al siglo XIX, lo primero que <strong>de</strong>bemos hacer es tener muy en cuenta que estamos en el siglo <strong>de</strong><br />
Bernard, <strong>de</strong> Virchow, <strong>de</strong> Billroth, <strong>de</strong> Trousseau, <strong>de</strong> Potain, <strong>de</strong> Laennec, <strong>de</strong> Röntgen, <strong>de</strong> Koch, <strong>de</strong> Pasteur<br />
Llegados<br />
y <strong>de</strong> tantos otros personajes <strong>de</strong> capital importancia para la Medicina. Que es también el siglo, reparando<br />
en otras ciencias <strong>de</strong> la naturaleza, <strong>de</strong> Darwin, <strong>de</strong> Wallace, <strong>de</strong> Spencer y <strong>de</strong> Men<strong>de</strong>l, por citar solo a unos pocos. Un período<br />
en el que tendrán lugar algunas <strong>de</strong> las más gran<strong>de</strong>s adquisiciones científicas y médicas <strong>de</strong> la Historia <strong>de</strong> la Humanidad.<br />
La Medicina volverá a prestar extraordinaria atención a la representación anatómica, tanto con intención formativa<br />
como quirúrgica, siendo esta la época <strong>de</strong> los gran<strong>de</strong>s tratados <strong>de</strong> Anatomía que todos conocemos, en los que<br />
queda bien patente el afán estructurador y clasificador tan característico <strong>de</strong>l positivismo <strong>de</strong>cimonónico. A una <strong>de</strong> esas<br />
gran<strong>de</strong>s obras anatómicas a las que nos referimos correspon<strong>de</strong> la ilustración que presentamos, en la que pue<strong>de</strong>n apreciarse<br />
sendos cortes sagitales, frontal y lateral, <strong>de</strong>l pene y <strong>de</strong> la próstata, que ocupan la parte <strong>de</strong>recha <strong>de</strong> una lámina anatómica<br />
<strong>de</strong> mayor tamaño que también reproducimos en su totalidad.<br />
En relación con las enfermeda<strong>de</strong>s urológicas, y centrados en el aparato que nos ocupa, lo primero que <strong>de</strong>bemos<br />
anotar es que en 1806 John Hunter afirmó que era el lóbulo medio prostático el responsable <strong>de</strong> la mayor parte <strong>de</strong><br />
las afecciones obstructivas <strong>de</strong> las vías urinarias. Cuatro años más tar<strong>de</strong>, Everard Home publicaba una precisa <strong>de</strong>scripción<br />
<strong>de</strong> los tres lóbulos prostáticos. En 1830, Guthrie i<strong>de</strong>ó una sonda con una cuchilla retraída en su interior, que podía ser<br />
proyectada para seccionar la parte <strong>de</strong>l cuello vesical responsable <strong>de</strong> la obstrucción. También <strong>de</strong>scribió los síntomas <strong>de</strong><br />
la “hipertrofia prostática”, <strong>de</strong>nominación i<strong>de</strong>ada por Mercier poco antes que se extendió rápidamente. Tras la introducción<br />
<strong>de</strong> la anestesia general por Morton (1846), se sucedieron las propuestas <strong>de</strong> tratamiento quirúrgico <strong>de</strong> la enfermedad prostática,<br />
tumoral o no, con <strong>de</strong>stacadas aportaciones <strong>de</strong> Fergusson, Thompson, Paget, Bottini, Billroth, Von Dittel, Tillaux, Belfield,<br />
McGill, Goodfellow, Gosset, Albarrán y Fuller, entre muchos otros.<br />
La Urología comienza a diferenciarse como especialidad<br />
médico-quirúrgica durante el primer cuarto <strong>de</strong>l siglo<br />
XIX, gracias a aportaciones como la <strong>de</strong> R.M. Sullivan, que en<br />
1816 se doctora en el Colegio <strong>de</strong> Cirujanos <strong>de</strong> Nueva York<br />
con una tesis <strong>de</strong>dicada monográficamente al estudio <strong>de</strong> la<br />
próstata. Un año <strong>de</strong>spués, G. Langstaff <strong>de</strong>scribe, tras haber<br />
realizado una autopsia a un paciente fallecido <strong>de</strong> cáncer (con<br />
metástasis pulmonares y óseas), el primer caso documentado<br />
<strong>de</strong> una neoplasia <strong>de</strong> próstata, <strong>de</strong>nominando la enfermedad<br />
“fungus haemato<strong>de</strong>s”. En 1822, O. Beling publica en<br />
Berlín un tratado <strong>de</strong>dicado por completo al aparato urogenital<br />
masculino.<br />
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MICROSCOPÍA E HISTOPATOLOGÍA<br />
Hiperplasia nodular <strong>de</strong> la próstata<br />
En el siglo XVII, Anton van Leeuwenhoek (1632-1723) i<strong>de</strong>ó y construyó<br />
un aparato óptico <strong>de</strong> tales características que le hace merecedor <strong>de</strong><br />
ser consi<strong>de</strong>rado el inventor <strong>de</strong>l microscopio. La Medicina acababa <strong>de</strong><br />
incorporar una valiosísima herramienta, que enseguida permitiría el progreso <strong>de</strong> muy diferentes<br />
disciplinas. Por ejemplo, en 1649, el médico inglés William Power, gracias a un<br />
microscopio, <strong>de</strong>scubrió y <strong>de</strong>scribió unos vasos sanguíneos “pequeños y semejantes a<br />
los cabellos (los capilares) que ponen en comunicación las arterias con las venas”, cerrando<br />
(y el término es muy apropiado en esta ocasión) <strong>de</strong> una vez por todas la <strong>de</strong>batida<br />
cuestión <strong>de</strong> la circulación <strong>de</strong> la sangre. El mismo Leeuwenhoek <strong>de</strong>scubrió y <strong>de</strong>scribió<br />
los espermatozoi<strong>de</strong>s calibrando la potencia óptica <strong>de</strong> su microscopio sobre su propio<br />
semen, comunicando el hallazgo a la Real Aca<strong>de</strong>mia holan<strong>de</strong>sa en los siguientes términos:<br />
“He podido observar la presencia <strong>de</strong> una multitud <strong>de</strong> animalillos vivientes con un<br />
tamaño un millón <strong>de</strong> veces menor que el <strong>de</strong> un grano <strong>de</strong> arena”.<br />
A partir <strong>de</strong> entonces, la difusión y el empleo <strong>de</strong> la investigación microscópica<br />
fueron en continuo aumento, así como la potencia y precisión <strong>de</strong> las ópticas disponibles,<br />
permitiendo que tan tempranamente como en el propio siglo XVII tuviese<br />
lugar el nacimiento <strong>de</strong> la anatomía microscópica, que no es otra cosa que la Histopatología.<br />
Para revivir este acontecimiento tendremos que recobrar la figura <strong>de</strong> un médico<br />
italiano, boloñés concretamente: Marcello Malpighi (1628-1694). Había nacido<br />
en Crevelcore, y cursado estudios <strong>de</strong> Medicina en la Universidad <strong>de</strong> Bolonia, <strong>de</strong> la<br />
que fue profesor <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1656. En 1691 era médico personal <strong>de</strong>l Papa Inocencio XII.<br />
Para valorar su importancia en la Historia <strong>de</strong> la Medicina como anatomista y patólogo,<br />
sólo hay que recordar la importante cantidad <strong>de</strong> estructuras y partes anatómicas que<br />
hoy conservan su nombre. A todos los efectos, pue<strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rársele el autor <strong>de</strong> referencia<br />
(incluso más que al ya mencionado Power) en relación con la <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong><br />
la red capilar arterio-venosa, pues la suya es la más precisa y <strong>de</strong>tallada.<br />
Anton Leeuwenhoek<br />
Marcello Malpighi<br />
En 1606, Wilhem-Fabry von Hil<strong>de</strong>n (1560-1624), también conocido como<br />
Fabricius Hildanus, publicó un Tratado <strong>de</strong> la litotomía en el que quedaban bien diferenciadas<br />
las causas propiamente litiásicas <strong>de</strong> las estrangulaciones uretrales por compresión<br />
<strong>de</strong>l conducto. Asimismo, en su obra Observación y curación quirúrgica <strong>de</strong>scribe<br />
tumores malignos <strong>de</strong> diferente localización, iniciando, en opinión <strong>de</strong> algunos autores,<br />
la cirugía oncológica. Otros nombres a resaltar en este período son Jacobo <strong>de</strong> Beaulieu<br />
(1651-1719), el primero en <strong>de</strong>scribir el abordaje lateral <strong>de</strong> las litotomías perineales,<br />
y Tommaso Alghisi (1669-1713), que usó, quizá por primera vez, un catéter uretral<br />
para evacuar la orina <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> haber practicado una litotomía.<br />
Espermatozoi<strong>de</strong>s. Microfotografía<br />
Nos ha servido <strong>de</strong> referente para <strong>de</strong>sarrollar esta breve reseña histórica una<br />
microfotografía <strong>de</strong> un corte panorámico transversal <strong>de</strong> una hiperplasia nodular <strong>de</strong> próstata, con numerosos nódulos con hiperplasia<br />
glandular y <strong>de</strong>l estroma, que provocan una acentuada estenosis <strong>de</strong> la uretra prostática (línea roja central).<br />
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ANATOMÍA PATOLÓGICA<br />
Piezas anatómicas <strong>de</strong> próstata, pene y testículo<br />
En la segunda mitad <strong>de</strong>l siglo XVIII, Giambattista Morgagni (1682-1771), médico e investigador florentino,<br />
publicó la que se iba a convertir en su obra cumbre: De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis<br />
(1761). La calidad, precisión y <strong>de</strong>talle <strong>de</strong> sus <strong>de</strong>scripciones es tal y tan importante la intención<br />
traslacional <strong>de</strong> su trabajo (esto es, el interés por proyectar al cuadro clínico <strong>de</strong> cada enfermedad los hallazgos necrópsicos)<br />
que la Historia <strong>de</strong> la Medicina consi<strong>de</strong>ra a Morgagni el fundador <strong>de</strong> la Anatomía Patológica. En relación con la patología<br />
prostática, i<strong>de</strong>ntificó como entidad nosológica la hipertrofia <strong>de</strong> próstata, <strong>de</strong>scribiendo con precisión sus<br />
características anatómicas y relacionándolas con las manifestaciones sintomáticas <strong>de</strong> los pacientes.<br />
Es un hecho que la Oncología es la especialidad médica en la que adquiere mayor trascen<strong>de</strong>ncia la Anatomía<br />
Patológica. Por ello vamos a <strong>de</strong>tenernos en la figura <strong>de</strong> James Paget (1814-1899) y en su hipótesis sobre el origen <strong>de</strong>l<br />
cáncer, sin duda la más valiosa <strong>de</strong>l siglo XIX. Defendía el médico inglés una teoría “constitucional” para explicar la aparición<br />
<strong>de</strong> los procesos cancerosos, la cual se basaba en la coexistencia <strong>de</strong> dos condiciones: una predisposición constitucional<br />
o heredada “que favorece la recepción <strong>de</strong>l ímpetu neoplásico” y, la segunda condición, “una causa excitante<br />
diseminada a través <strong>de</strong>l sistema vascular”. Anotaba Paget que si en la aparición <strong>de</strong>l cáncer predominaba el factor “constitucional”,<br />
era poco probable que éste se curara con cirugía; mientras que si prevalecía la acción <strong>de</strong> una “causa excitante”,<br />
el tumor estaría generalmente localizado, siendo posible con mayor frecuencia curarlo quirúrgicamente.<br />
A principios <strong>de</strong>l siglo XIX, el examen histológico no era todavía <strong>de</strong> uso clínico, por lo que el diagnóstico se hacía<br />
por la apariencia macroscópica durante la intervención quirúrgica o la autopsia. El primer caso <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> próstata establecido<br />
por examen histológico fue publicado por Adams, en 1853. Se trataba <strong>de</strong> un hombre <strong>de</strong> 59 años <strong>de</strong> edad con<br />
un tumor escirroso <strong>de</strong> la próstata, con afectación <strong>de</strong> los ganglios pélvicos, que falleció tres años <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la presentación<br />
<strong>de</strong> los síntomas. A partir <strong>de</strong> entonces, se sucedieron estudios e investigaciones,<br />
que llevaron al cáncer <strong>de</strong> próstata <strong>de</strong> ser consi<strong>de</strong>rado muy<br />
raro (como afirmaba Adams) a significativamente frecuente, sobre todo en<br />
los varones <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 65 años, como aseguraba Harrison tan tempranamente<br />
como en 1896.<br />
Las ilustraciones complementarias que presentamos aquí, y que<br />
nos han servido para trazar este esbozo histórico <strong>de</strong>l nacimiento <strong>de</strong> la Anatomía<br />
Patológica son, <strong>de</strong> arriba a abajo, una hiperplasia nodular <strong>de</strong> próstata,<br />
con presencia <strong>de</strong> nódulos <strong>de</strong> Homes que dificultan el vaciamiento vesical<br />
(por eso la vejiga está dilatada con hipertrofia <strong>de</strong> la pared); una pieza <strong>de</strong> penectomía<br />
en la que se aprecia la infiltración tumoral <strong>de</strong> los cuerpos cavernosos,<br />
y dos piezas quirúrgicas <strong>de</strong> sendos testículos tumorales.<br />
Giambattista Morgagni<br />
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RADIOLOGÍA<br />
Urografía <strong>de</strong> uretra<br />
En 1901, Wilhem Conrad Röntgen (1845-1923) recibía el Premio Nobel <strong>de</strong> Física (la primera vez que se<br />
concedía este galardón en tal disciplina) por su <strong>de</strong>scubrimiento (1895) <strong>de</strong> los rayos X, que el científico<br />
alemán <strong>de</strong>finió, <strong>de</strong> manera bastante ambigua, como “una nueva clase <strong>de</strong> rayos”. La Medicina se percató<br />
enseguida <strong>de</strong> las inmensas posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> tal <strong>de</strong>scubrimiento, cuya mayor utilidad era la exploración radiológica; más<br />
que útil insustituible en muchas especialida<strong>de</strong>s médicas y, por en<strong>de</strong>, punto <strong>de</strong> partida <strong>de</strong> cada vez más sofisticados y eficaces<br />
aparatos y técnicas <strong>de</strong> incalculable valor exploratorio y diagnóstico.<br />
Parece muy simple, pero la historia <strong>de</strong>l <strong>de</strong>scubrimiento <strong>de</strong> los rayos X fue mucho más controvertida , <strong>de</strong>bido<br />
al poco conocido enfrentamiento que protagonizaron Wilhelm Conrad Röntgen y Phlippe Lenard (físico francés que investigaba<br />
en la misma dirección que el alemán en la misma época). En 1897, la correspon<strong>de</strong>ncia entre ambos revela respeto<br />
y aun cordialidad y consi<strong>de</strong>ración por las respectivas investigaciones, pero tras la concesión <strong>de</strong>l Premio Nobel a<br />
Röntgen, Lenard <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nó una virulenta campaña contra éste (y aun contra la Aca<strong>de</strong>mia Sueca), en la que llegó a<br />
consi<strong>de</strong>rar injusta tal recompensa y a proclamarse abiertamente el verda<strong>de</strong>ro <strong>de</strong>scubridor <strong>de</strong> los rayos X.<br />
La Urología se interesó por los rayos X <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el primer momento, pero para lograr sus propósitos se hacia necesaria<br />
una técnica complementaria que permitiera la visualización <strong>de</strong> las vías urinarias. La evolución fue lenta y difícil, y<br />
hasta 1929 no se alcanzaron los primeros resultados, cuando se dio a conocer en Munich la “urografía por excreción”,<br />
gracias a la obtención <strong>de</strong> un contraste que inyectado por vía intravenosa permitía seguir su transcurso y eliminación a<br />
través <strong>de</strong>l tracto urinario. Implantada la técnica, la urografía (o pielografía) comenzó un <strong>de</strong>sarrollo continuo, en el que, a<strong>de</strong>más<br />
<strong>de</strong> sistemas electrónicos cada vez más avanzados, resultó esencial la incorporación <strong>de</strong> contrastes <strong>de</strong> baja osmolaridad,<br />
que no producían los efectos adversos (algunas veces mortales) que provocaban las primeras sustancias empleadas<br />
en las inyecciones intravenosas.<br />
Pero la importancia <strong>de</strong> los rayos X fue todavía mayor, ya que poco <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> su <strong>de</strong>scubrimiento (tan solo dos<br />
meses <strong>de</strong>spués según algunos autores) Mile Grube los utilizó para irradiar a una enferma <strong>de</strong> cáncer, dando lugar al nacimiento<br />
<strong>de</strong> la radioterapia, que, en principio, no fue sino el empleo con intención terapéutica <strong>de</strong> la radiación <strong>de</strong>scubierta<br />
por Röntgen. Tres años más tar<strong>de</strong>, tras el <strong>de</strong>scubrimiento <strong>de</strong>l Radio por los esposos Curie (1898), una rudimentaria radioterapia<br />
se convirtió en método preferido por algunos médicos para el tratamiento <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminados procesos cancerosos.<br />
En 1922, se había llegado ya a importantes conclusiones sobre las muchas posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> este nuevo recurso<br />
terapéutico, cuyo progreso y <strong>de</strong>sarrollo no se han <strong>de</strong>tenido <strong>de</strong>s<strong>de</strong> entonces.<br />
La curiosa imagen que ilustra y justifica este recuerdo radiológico es una radiografía con contraste (urografía)<br />
tomada durante la micción <strong>de</strong>l paciente, en la que pue<strong>de</strong> apreciarse un estrechamiento <strong>de</strong> la uretra prostática, <strong>de</strong>bido a<br />
la esclerosis <strong>de</strong> la musculatura <strong>de</strong> la próstata.<br />
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ECOGRAFÍA<br />
Imágenes ecográficas <strong>de</strong> próstata<br />
En 1881, Jacques y Pierre Curie obtuvieron sonidos <strong>de</strong> alta frecuencia al aplicar un campo eléctrico sobre<br />
cristales <strong>de</strong> cuarzo y turmalita. Ya en el siglo XX, L.F. Richardson consiguió <strong>de</strong>tectar objetos sumergidos<br />
por medio <strong>de</strong> ecos ultrasónicos (1912), encontrando muy pronto sus experiencias aplicación bélica durante<br />
la Primera Guerra Mundial (1914-1918). En 1917, Langevin y Chilowsky construyeron el primer generador piezoeléctrico<br />
<strong>de</strong> ultrasonidos capaz <strong>de</strong> generar cambios eléctricos al recibir vibraciones mecánicas, en el que el cristal servía<br />
también <strong>de</strong> receptor. Un cuarto <strong>de</strong> siglo <strong>de</strong>spués (1942), Karl Dussik intentó <strong>de</strong>tectar tumores cerebrales registrando el<br />
paso <strong>de</strong> un haz sónico a través <strong>de</strong>l cráneo. Continuando sus experiencias neurológicas, trató <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificar gráficamente<br />
los ventrículos midiendo la atenuación <strong>de</strong> los ultrasonidos a su paso por el cerebro, obteniendo la que <strong>de</strong>nominó “hiperfonografía<br />
<strong>de</strong>l cerebro”. Cinco años <strong>de</strong>spués, Douglas Howry progresaba notablemente en el empleo médico <strong>de</strong> los<br />
ultrasonidos al conseguir diferenciar estructuras tisulares comparando los reflejos producidos por los haces sónicos en<br />
interfases diferentes.<br />
Gracias a estas experiencias pioneras, a mediados <strong>de</strong>l siglo XX ya era un hecho incontestable que los ecógrafos<br />
se <strong>de</strong>sarrollarían hasta incorporarse <strong>de</strong>finitivamente al arsenal exploratorio <strong>de</strong> la Medicina. En rápida sucesión, repasemos<br />
los hitos <strong>de</strong> esta progresión. Empleo <strong>de</strong> un emisor <strong>de</strong> ultrasonidos compuestos que permitía registrar e integrar en<br />
una sola imagen los ecos recibidos (1951). Donald utiliza un <strong>de</strong>tector <strong>de</strong> grietas en exploraciones ginecológicas, con sorpren<strong>de</strong>ntes<br />
resultados (1954). Howry introduce el uso <strong>de</strong> un transductor sectorial mecánico para mejorara las imágenes<br />
obtenidas (1960). Homes logra la primera imagen en tiempo real, aunque muy rudimentaria, <strong>de</strong> estructuras orgánicas por<br />
medio <strong>de</strong> un eco-scanner <strong>de</strong> su invención (1962). Sommer construye el primer aparato para la reproducción <strong>de</strong> imágenes<br />
en tiempo real con una resolución aceptable (1968). Aloka inicia el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l Doppler a color en imagen bidimensional<br />
(1982). Hoy en día, la calidad <strong>de</strong> las imágenes ecográficas es muy alta, estando disponibles ecógrafos capaces<br />
<strong>de</strong> generar imágenes tridimensionales.<br />
La Urología incorporó la ecografía inmediatamente a su arsenal exploratorio, hasta el punto <strong>de</strong> que las primeras<br />
imágenes obtenidas por ultrasonidos, a principios <strong>de</strong> los años cincuenta, fueron <strong>de</strong> vejiga y <strong>de</strong> riñón. En 1961, Schlegel<br />
comunicó el uso <strong>de</strong> un ecógrafo para la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> cálculos renales. Al inicio <strong>de</strong> la década <strong>de</strong> los setenta tuvo lugar<br />
un gran salto cualitativo con el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la ecografía en escala <strong>de</strong> grises, lo que permitió superar <strong>de</strong>finitivamente la<br />
perspectiva exclusivamente diagnóstica y progresar hacía una actitud intervencionista, resultado <strong>de</strong> la cual es la publicación<br />
(1977) <strong>de</strong> la primera punción percutánea <strong>de</strong> quistes renales ecodirigida. En 1967, Watanabe había obtenido las<br />
primeras ecografías prostáticas transrectales (ETR).<br />
Las dos imágenes ecográficas que reproducimos correspon<strong>de</strong>n a un mismo sujeto, antes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> ser sometido<br />
a tratamiento láser <strong>de</strong> su Hipertrofia Benigna <strong>de</strong> Próstata (HBP). La primera imagen, arriba, es preoperatoria, y<br />
muestra una próstata hipertrófica <strong>de</strong> 174,7 gramos <strong>de</strong> peso. La segunda, abajo, está tomada tres semanas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong><br />
la intervención, y recoge una próstata <strong>de</strong> tamaño normal y 2,5 gramos <strong>de</strong> peso.<br />
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GAMMAGRAFÍA<br />
A<strong>de</strong>nocarcinoma <strong>de</strong> próstata diseminado<br />
Definida como se haría en un diccionario médico, la gammagrafía es una técnica <strong>de</strong> exploración clínica<br />
consistente en administrar, por vía intravenosa, una sustancia radioactiva con especial afinidad por las<br />
células <strong>de</strong> los tejidos u órganos a examinar, quedando reflejada tal radioactividad en un contador <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>stellos. Sus orígenes pue<strong>de</strong>n rastrearse en 1913, cuando Soddy <strong>de</strong>sarrolla el concepto <strong>de</strong> “isotopía”; con unos antece<strong>de</strong>ntes<br />
lejanos en el <strong>de</strong>scubrimiento <strong>de</strong> la radioactividad <strong>de</strong>l Uranio (Becquerel, 1896) y el <strong>de</strong> la radioactividad natural<br />
(Marie Curie, 1898).<br />
En el siglo XX, Hevesey lleva a cabo, en 1923, la primera utilización <strong>de</strong> radiotrazadores en una exploración biológica.<br />
Cuatro años más tar<strong>de</strong>, Geiger y Müller <strong>de</strong>sarrollan un primer <strong>de</strong>tector <strong>de</strong> radiaciones. En 1934, Curie y Jolot<br />
<strong>de</strong>scubren la radioactividad artificial, y en 1938 tienen lugar los primeros estudios <strong>de</strong> la fisiología tiroi<strong>de</strong>a (131I). En 1946,<br />
coincidiendo con la construcción <strong>de</strong>l primer reactor productor <strong>de</strong> radionúclidos, se llevan a cabo las primeras tentativas<br />
para <strong>de</strong>tectar el cáncer <strong>de</strong> mama por medio <strong>de</strong> radiotrazadores, con la utilización <strong>de</strong>l 32P. Reed y Libby obtendrán las<br />
primeras gammagrafías propiamente dichas en 1951, tras el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l scanner con cristal <strong>de</strong> centelleo <strong>de</strong> yoduro<br />
sódico, al que suce<strong>de</strong>rá la cámara <strong>de</strong> centelleo, construida por Anger en 1963. En España, se publica en 1948 el primer<br />
artículo sobre el uso <strong>de</strong> isótopos radioactivos en Medicina y, en 1955, se adquiere el primer gammágrafo lineal. Des<strong>de</strong><br />
ese momento el proceso no se ha <strong>de</strong>tenido, disponiendo hoy la Medicina <strong>de</strong> los más avanzados aparatos gammagráficos<br />
y <strong>de</strong> un repertorio <strong>de</strong> radiotrazadores cada vez mayor y más selectivo.<br />
En esta ocasión, la imagen que nos ha dado pie para hablar <strong>de</strong>l reciente pasado <strong>de</strong> la gammagrafía es ósea,<br />
ya que esta prueba es <strong>de</strong> frecuente aplicación esquelética, pues es, sin duda, la más resolutiva a la hora <strong>de</strong> <strong>de</strong>tectar metástasis<br />
en <strong>de</strong>terminados tipos <strong>de</strong> tumores; entre ellos, y muy especialmente, en el cáncer <strong>de</strong> próstata. La imagen en cuestión,<br />
tomada a expensas <strong>de</strong>l marcador Tc99, evi<strong>de</strong>ncia una diseminación sistémica <strong>de</strong> un a<strong>de</strong>nocarcinoma prostático en<br />
un varón joven, lo que vamos aprovechar para revisar un hito no quirúrgico <strong>de</strong> la historia <strong>de</strong>l tratamiento <strong>de</strong> este tumor.<br />
En 1941, Huggins, en la Universidad <strong>de</strong> Chicago, <strong>de</strong>scubrió el efecto <strong>de</strong> la administración <strong>de</strong> estrógenos en<br />
los pacientes <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> próstata, hallazgo por el que se le concedió el Premio Nobel. Estudiando las secreciones<br />
prostáticas sobre perros, i<strong>de</strong>ó un método experimental que le permitía valorar la inci<strong>de</strong>ncia sobre la glándula prostática<br />
<strong>de</strong> los cambios hormonales, se <strong>de</strong>biesen a castración o a la administración <strong>de</strong> estrógenos, comprobando que ambas<br />
producían la interrupción <strong>de</strong> la secreción prostática y atrofia celular, efectos que revertían administrando andrógenos.<br />
Sobre esta base, Huggins investigó los efectos <strong>de</strong> la castración en tres varones con patología prostática, observando<br />
que la atrofia <strong>de</strong> la glándula aparecía entre los ochenta y seis y noventa y un días, según el caso. Uno <strong>de</strong> los pacientes<br />
sufría cáncer <strong>de</strong> próstata, con induración extensa, <strong>de</strong> consistencia pétrea, en el lóbulo izquierdo, la cual disminuyó ochenta<br />
y seis días <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la castración, pudiendo hacerse una enucleación prostática. El examen histopatológico mostró atrofia<br />
epitelial sin evi<strong>de</strong>ncia visible <strong>de</strong> cáncer en la pieza anatómica. Huggins también estudió los efectos <strong>de</strong> la castración y<br />
<strong>de</strong> los estrógenos sobre los niveles <strong>de</strong> las fosfatasas ácida y alcalina.<br />
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TOMOGRAFÍA AXIAL<br />
COMPUTARIZADA (T.A.C.)<br />
Pelvis y próstata<br />
Amediados <strong>de</strong>l siglo XX, la Física disponía <strong>de</strong> los conocimientos matemáticos necesarios para reconstruir<br />
una imagen tridimensional a partir <strong>de</strong> múltiples imágenes axiales planas, gracias a los trabajos <strong>de</strong>l<br />
físico alemán J. Redon, pero la tecnología no era capaz todavía <strong>de</strong> construir un aparato <strong>de</strong> rayos X que<br />
pudiera hacer múltiples cortes secuenciales ni <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar un or<strong>de</strong>nador con la potencia necesaria para procesar los<br />
datos obtenidos con la suficiente rapi<strong>de</strong>z y precisión, configurando automáticamente las imágenes. Uno y otro no iban a<br />
tardar mucho en aparecer. En 1972, Godfrey Hounsfield y Allen Cormack <strong>de</strong>sarrollaban el primer Scanner, por lo que recibían<br />
siete años <strong>de</strong>spués (1979) el Premio Nobel <strong>de</strong> Medicina y Fisiología.<br />
El tomógrafo axial <strong>de</strong> Hounsfield y Cormack consistía en un sistema rotatorio con un tubo <strong>de</strong> rayos X y un <strong>de</strong>tector<br />
en el extremo opuesto; con él que estudiaron en primer lugar especímenes cerebrales. Extendida pronto la utilidad<br />
y capacidad <strong>de</strong> la TAC al cuerpo entero, se introdujo, gracias a los trabajos <strong>de</strong> Elscint, la TAC <strong>de</strong> doble corte, en la<br />
que el haz <strong>de</strong> rayos X inci<strong>de</strong> sobre dos arcos paralelos <strong>de</strong> <strong>de</strong>tectores. Actualmente, la TAC helicoidal realiza cortes <strong>de</strong> increíble<br />
precisión, que permiten distinguir más nítidamente las estructuras anatómicas; mientras que la TAC multicorona<br />
o multicorte incorpora varios anillos (que pue<strong>de</strong>n oscilar entre 4 y 128) que permiten la obtención <strong>de</strong> imágenes volumétricas<br />
muy precisas en tiempo real. La importancia <strong>de</strong> este invento para la Medicina no necesita <strong>de</strong> valoración ni comentario<br />
alguno y, sólo a modo <strong>de</strong> ejemplo, po<strong>de</strong>mos señalar que en 2005 se realizaron más <strong>de</strong> 35 millones <strong>de</strong> TACs en<br />
los Estados Unidos, estimándose que esta cifra crece a un ritmo <strong>de</strong>l 10% anual. Lo cierto es que el scanner (como muchos<br />
llaman a esta técnica asiduamente) es hoy exploración muy frecuente en cualquier hospital importante <strong>de</strong>l mundo.<br />
La Urología pronto especializó su TAC, por <strong>de</strong>cirlo así, con el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la uroTAC, que sumaba a los cortes<br />
secuenciales tomográficos la utilización <strong>de</strong> un contraste que permitiera visualizar <strong>de</strong> manera dinámica las vías urinarias.<br />
En la década <strong>de</strong> los ochenta los equipos disponibles realizaban cortes <strong>de</strong> un centímetro <strong>de</strong> grosor, con un tiempo<br />
<strong>de</strong> giro <strong>de</strong> un segundo, y necesitaban <strong>de</strong> veinte a treinta segundos para reconstruir la imagen <strong>de</strong>l corte realizado; en la<br />
actualidad, hay equipos capaces <strong>de</strong> realizar sesenta y cuatro cortes <strong>de</strong> menos <strong>de</strong> un milímetro en medio segundo, reconstruyendo<br />
las correspondientes imágenes <strong>de</strong> forma instantánea.<br />
Las dos excelentes imágenes en color que reproducimos en la página opuesta, recogen dos cortes <strong>de</strong> una secuencia<br />
pelviana en los que pue<strong>de</strong>n apreciarse nítidamente la parte media <strong>de</strong> la próstata (arriba) y el pico prostático<br />
(abajo), sin que sea i<strong>de</strong>ntificable ninguna patología <strong>de</strong> la glándula en las mismas.<br />
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RESONANCIA MAGNÉTICA<br />
NUCLEAR (R.M.N.)<br />
Próstata normal<br />
Imágenes obtenidas por Resonancia Magnética (R.M. En Medicina se tien<strong>de</strong> a la omisión <strong>de</strong>l término Nuclear<br />
habitualmente) <strong>de</strong> una próstata normal, en la que pue<strong>de</strong>n apreciarse dos secciones representativas<br />
<strong>de</strong> la glándula, central (izquierda) y <strong>de</strong> transición (<strong>de</strong>recha), ambas marcadas con sendas flechas. No conocemos<br />
más <strong>de</strong>talles <strong>de</strong>l caso ni los necesitamos en esta ocasión, ya que nuestro propósito es que estas imágenes nos<br />
<strong>de</strong>n pie para hacer una breve reseña histórica <strong>de</strong> la Resonancia Magnética Nuclear.<br />
La historia <strong>de</strong> esta técnica transversal comienza a principios <strong>de</strong> los años veinte con el crucial experimento <strong>de</strong><br />
Stern-Gerlach, en el que, según recoge Sánchez Ferrando (<strong>de</strong>l Departamento <strong>de</strong> Química <strong>de</strong> la Universidad Autónoma<br />
<strong>de</strong> Barcelona), “se separaron haces <strong>de</strong> átomos en un campo magnético inhomogéneo —no homogéneo— <strong>de</strong> acuerdo<br />
con la orientación <strong>de</strong>l momento magnético <strong>de</strong> sus electrones <strong>de</strong>sapareados”. A esta primera experiencia siguieron otras<br />
(Pauli, 1928; Gerlach, 1933; Gorter, 1936, y Laserew y Schubnikow, 1937). Dos años <strong>de</strong>spués, un ensayo <strong>de</strong> Rabi y colaboradores<br />
veía el nacimiento <strong>de</strong> la Resonancia Magnética Nuclear propiamente dicha, recibiendo este investigador el<br />
Premio Nobel, en 1944, por tan valioso <strong>de</strong>scubrimiento. Recién acabada la Segunda Guerra Mundial, Purcell y Bloch (finales<br />
<strong>de</strong> 1945) conseguían la primera <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> Resonancia Magnética Nuclear en materia con<strong>de</strong>nsada, completando<br />
el <strong>de</strong>scubrimiento <strong>de</strong>finitivamente.<br />
Durante la década 1945-1955, los trabajos <strong>de</strong> los físicos se encaminaron principalmente a mejorar la resolución<br />
<strong>de</strong> las señales, <strong>de</strong>stacando las investigaciones <strong>de</strong> Proctor y Yu en la Universidad <strong>de</strong> Stanford. En la década siguiente<br />
continuaron los progresos, llegando, en 1966, una gran avance en la metodología instrumental, aportado por An<strong>de</strong>rson<br />
y Ernst, que permitía potenciar el método <strong>de</strong> pulsos y transformación <strong>de</strong> Fourier, hoy universalmente utilizado por todos<br />
los espectrómetros, y que ya había sido investigado por Hahn en 1950. Ernst continuó sus trabajos durante la década <strong>de</strong><br />
los setenta y, entre 1973 y 1976, quedaron sentadas las bases <strong>de</strong> la R.M.N. bidimensional. Aunque hay experiencias anteriores,<br />
es ahora cuando las biociencias se involucran directamente con la R.M.N. Aparte <strong>de</strong> las habituales <strong>de</strong>terminaciones<br />
estructurales y dinámicas <strong>de</strong> proteínas, la R.M.N. se usa con éxito en estudios <strong>de</strong> metabolismo, tanto in vitro<br />
como in vivo, gracias a su condición <strong>de</strong> técnica no invasiva. Finalmente, la R.M.N. médica, en la cual se mi<strong>de</strong> casi siempre<br />
la señal <strong>de</strong> agua, es hoy una técnica selectiva pero también rutinaria en todos los gran<strong>de</strong>s hospitales, con fines exploratorios<br />
y diagnósticos, a la que se suma el cada vez más activo campo <strong>de</strong> la espectroscopia localizada in vivo.<br />
La Urología añadió el uso <strong>de</strong> contrastes intravenosos al empleo <strong>de</strong> la R.M.N. <strong>de</strong>s<strong>de</strong> muy pronto, recurriendo<br />
hoy a esta exploración diagnóstica en el estudio <strong>de</strong> masas renales, <strong>de</strong> tumores uroteliales y <strong>de</strong>l cáncer <strong>de</strong> próstata. En<br />
esta última patología, la exploración pue<strong>de</strong> hacerse con una R.M.N. estándar o, si se preten<strong>de</strong> obtener una mayor <strong>de</strong>finición,<br />
con la ayuda <strong>de</strong> una técnica endorrectal.<br />
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TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE<br />
POSITRONES (P.E.T.)<br />
A<strong>de</strong>nocarcinoma <strong>de</strong> próstata recidivante<br />
Nos ocupamos ahora <strong>de</strong>l muy cercano pasado <strong>de</strong> esta técnica <strong>de</strong> diagnóstico por la imagen, con sus importantísimas<br />
características; sin duda, una <strong>de</strong> las más prometedoras <strong>de</strong> la Medicina Nuclear (que cambió<br />
oficialmente su <strong>de</strong>nominación en 1952, pues hasta entonces era llamada Medicina Atómica).<br />
La Tomografía por Emisión <strong>de</strong> Positrones (que, si castellanizamos sus siglas, <strong>de</strong>bería ser llamada T.E.P. y no<br />
P.E.T., que correspon<strong>de</strong> a su <strong>de</strong>nominación inglesa) comenzó su andadura en la década <strong>de</strong> los ochenta, pasando muy<br />
rápidamente <strong>de</strong> la investigación a la clínica, llegando a España las primeras cámaras <strong>de</strong> positrones en 1995 (Madrid) y<br />
1996 (Pamplona). La gran diferencia entre esta técnica y las que llevamos vistas hasta ahora es que la P.E.T. es la única<br />
que nos informa <strong>de</strong> las diferencias biológicas entre las células normales y tumorales, como señala el Profesor Eduardo<br />
Díaz-Rubio. La información que la P.E.T. pue<strong>de</strong> aportar, que será diferente según el radiofármaco utilizado, pue<strong>de</strong> ser<br />
<strong>de</strong> tipo funcional, bioquímico, molecular, metabólico, etc.; en todo caso, diferente <strong>de</strong> la información predominantemente<br />
anatómica o estructural <strong>de</strong> otros métodos <strong>de</strong> diagnóstico por imagen, radicando su importancia en que ofrece la posibilidad<br />
<strong>de</strong> “evitar –en palabras <strong>de</strong>l Profesor Díaz-Rubio”– maniobras agresivas diagnósticas o terapéuticas innecesarias<br />
(biopsias, cirugía, radioterapia, etc.) y <strong>de</strong> planificar más correctamente el primer tratamiento”.<br />
La P.E.T. existe como técnica exploratoria médica <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1960, pero no se incorporó a los recursos diagnósticos<br />
oncológicos <strong>de</strong> manera habitual hasta finales <strong>de</strong> los años noventa, <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> que Di Chiro evi<strong>de</strong>nciara su capacidad<br />
para diferenciar entre la recurrencia tumoral cerebral y la necrosis por radiación. En Urología, el mayor valor <strong>de</strong> esta<br />
prueba es su <strong>de</strong>finición metabólica (las células cancerosas tienen mayor actividad metabólica que las células normales),<br />
que permite la distinción entre tejido sano y tejido infiltrado por el tumor, la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> focos neoplásicos <strong>de</strong> pequeño<br />
tamaño y la i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> los ganglios linfáticos, pudiendo precisar si están aumentados <strong>de</strong> tamaño por infiltración cancerosa<br />
o son solamente reactivos. Actualmente, la uro-oncología recurre a esta <strong>de</strong>terminación con más frecuencia en el<br />
cáncer renal y en los tumores testiculares, aunque cada vez es mayor su empleo en otros tumores genitourinarios, especialmente<br />
para el estadiaje local.<br />
Las dos imágenes que po<strong>de</strong>mos contemplar a la <strong>de</strong>recha pertenecen a un paciente tratado previamente <strong>de</strong><br />
cáncer <strong>de</strong> próstata, al que se le solicita una P.E.T. sospechando una recidiva local <strong>de</strong> la enfermedad, que, efectivamente,<br />
se confirma al observar la lesión hipermetabólica presente en el lado izquierdo <strong>de</strong>l lecho prostático.<br />
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CIRUGÍA UROLÓGICA<br />
Intervenciones quirúrgicas en patología prostática<br />
La Urología, la disciplina encargada <strong>de</strong> abordar y tratar la patología <strong>de</strong>l aparato genital masculino (supraespecialida<strong>de</strong>s<br />
al margen en esta ocasión) es una especialidad eminentemente quirúrgica, por lo que<br />
es forzoso hacer una reseña <strong>de</strong> estas cuestiones antes <strong>de</strong> concluir nuestro Atlas.<br />
La crónica empieza muy atrás, hace más <strong>de</strong> cuatro milenios, en Mesopotamia, Egipto, China e India, y sigue<br />
en Grecia, Roma y Bizancio, para llegar a la Edad Media y continuar su andadura por los caminos <strong>de</strong>l Islam y <strong>de</strong> la Cristiandad<br />
medievales. Y en todo ese larguísimo período, la protagonista es casi siempre la retención <strong>de</strong> orina, por una u<br />
otra causa, para solucionar la cual se practican muy diferentes técnicas <strong>de</strong> cistotomía; unas veces llamadas “talla” y otras<br />
(cuando hay litiasis vesical <strong>de</strong> por medio), “operación <strong>de</strong> la piedra”. En las páginas prece<strong>de</strong>ntes nos hemos referido en<br />
varias ocasiones a los nombres ineludibles <strong>de</strong> este relato.<br />
Llegada la Edad Mo<strong>de</strong>rna, e instalados en Europa, las cosas no cambiarán mucho en cuanto a cuáles son las patologías<br />
más prevalentes, pero sí en relación con el extraordinario progreso que experimenta la Cirugía, en general y la cirugía urológica<br />
en particular. Algunos hitos y nombres <strong>de</strong> interés quirúrgico hemos ido trufando a lo largo <strong>de</strong> estas páginas al revisar los<br />
siglos XVII y XVIII casi siempre en relación con las enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la próstata. Cuando llegue el siglo XIX, con la Urología<br />
prácticamente individualizada (y reconocida) como especialidad médico-quirúrgica, las intervenciones y repertorios quirúrgicos<br />
se ampliarán <strong>de</strong> manera muy consi<strong>de</strong>rable, apareciendo en escena la cirugía uro-oncológica. También hemos hecho mención<br />
<strong>de</strong> algunos nombres relevantes, autores <strong>de</strong> los más importantes logros quirúrgicos <strong>de</strong> la Urología <strong>de</strong>cimonónica.<br />
En el siglo XX, la proliferación <strong>de</strong> cirujanos urológicos relevantes es <strong>de</strong> tal magnitud que solo po<strong>de</strong>mos citar a<br />
unos cuantos <strong>de</strong>stacados (Freyer, Duval, Legueu, Marion, Boeminghaus, De la Peña, Gregoir, Puigvert, O´Conor ), y <strong>de</strong>tenernos<br />
en los más sobresalientes. En 1905, Young <strong>de</strong>sarrolló una técnica para la prostatectomía radical perineal en caso<br />
<strong>de</strong> tumores prostáticos malignos, que en un principio se empleaba con intención solo paliativa pero que luego, conseguido<br />
un diagnóstico más temprano y mejor entendidos los diferentes estadios tumorales, se convirtió en el tratamiento<br />
<strong>de</strong> intención curativa <strong>de</strong> primera elección hasta que, en 1931, la resección transuretral <strong>de</strong> la próstata paso a ser el método<br />
comúnmente aceptado para la resolución <strong>de</strong> los tumores prostáticos obstructivos. En 1947, Millin introdujo la prostatectomía<br />
radical retropúbica, técnica que modificó en 1983 Walsh, añadiéndole la ligadura <strong>de</strong>l paquete venoso dorsal<br />
y la preservación <strong>de</strong> los plexos neurovasculares <strong>de</strong> los que <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> la función eréctil.<br />
Atendiendo a la castración como recurso terapéutico, White, a principios <strong>de</strong>l siglo pasado y basándose en experimentos<br />
previos con perros, recomendaba la castración quirúrgica para solucionar la obstrucción causada por la hipertrofia<br />
prostática. Poco <strong>de</strong>spués, Albarrán y Metz recomendaron ligar los vasos <strong>de</strong>l cordón espermático para causar<br />
atrofia testicular como alternativa a la castración.<br />
Actualmente, la urocirugía dispone <strong>de</strong> varias posibilida<strong>de</strong>s para abordar las afecciones prostáticas, se trate <strong>de</strong><br />
una HBP o <strong>de</strong> un proceso oncológico. La primera <strong>de</strong> ellas es la multisecular cirugía abierta. Otras opciones, viables <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
hace pocas décadas, son la cirugía endoscópica y la cirugía ví<strong>de</strong>o-laparoscópica, y finalmente, la fotovaporización láser<br />
con el llamado láser ver<strong>de</strong>. En todo caso, hoy en día, la técnica quirúrgica más común y extendida en la resección prostática<br />
es la RTU (Resección Transuretral) <strong>de</strong> la próstata.<br />
Página contigua: Técnica <strong>de</strong> Boeminghaus para la rotura <strong>de</strong>l "puente prostático" (arriba).<br />
Endoscopia quirúrgica <strong>de</strong> próstata (centro). Fotovaporización prostática con láser ver<strong>de</strong> (abajo)<br />
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19708-8 Enero 2013