instituto nacional de pediatria sesion anatomoclínica jueves 8 de ...

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INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRIA
SESION ANATOMOCLÍNICA
JUEVES 8 DE MARZO DE 2007
PRESIDE:
COORDINA:
PATOLOGO:
TRABAJO SOCIAL:
RESUMIO:
DR. GUILLERMO SOLOMON SANTIBAÑEZ
DRA. BERTHA CANDELAS RAMÍREZ
DR. EDUARDO LÓPEZ CORELLA
TSP. MARIA SOLEDAD ROMERO PÉREZ
DRA. ROSANGELA DEL RAZO RODRÍGUEZ
NOMBRE: V.S.V.
EDAD: 3 MESES.
ORIGINARIO Y RESIDENTE: D. F.
FECHA NACIMIENTO: 06-10-2006
FECHA INGRESO A INP. 21-01-2007
FECHA DE DEFUNCION: 29-02-2007
RESUMEN EXPEDIENTE CLÌNICO INPER.
NOTA PERINATAL (061006)
Madre de 18 años, sin antecedentes de importancia, control prenatal en el INPER a
partir de las 12 SDG, embarazo gemelar,7 consultas, evolución normal. Ingresa a las
29 SDG con trabajo de parto y ruptura de membranas de de 36 hrs. sin datos de
corioamnioitis. Se programa cesárea, previa administración de cefalotina y esquema
de maduración pulmonar con betametasona (2 días). Es el segundo gemelo,
femenino, con P: 1320gr y T: 39cms, no requirió maniobras de reanimación avanzada,
Apgar 8/9, Ballard 32 SDG, a la EF con FA 2 x1cms, FP 1 x1cms, suturas separadas,
2 quistes dentarios inferiores, Silverman: tiraje intercostal +, aleteo nasal+, quejido
inconstante y retracción xifoidea+) resto normal. Se coloca CPAP nasal a 4cmH2O por
5 horas y ampicilina y amikacina.
EVOLUCION EN EL INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGÍA (071006)
A las 6 hrs. de vida presenta tiraje intercostal, quejido constante, aleteo nasal y
retracción xifoidea, se administra surfactante sin complicaciones evolución y apoyo
con ventilación mecánica con “parámetros mínimos” y control gasométrico “adecuado”
por 26 horas. Se colocan catéteres umbilicales sin complicaciones, a las 12 horas de
vida se pasa a ventilación nasofaríngea durante 30 min., se inicia aminofilina e
indometacina, se toman hemocultivos central y periférico y cultivo bronquial.
081006: FC 160X`, FR 70X`, TEMP 37ºC. con apoyo mecánico, SIMV- F 74-30, Ti
0.33, PIP 16, PEEP 4, PMVA 5.8, FiO2 0.60 “control gasométrico adecuado”. Presenta
hiperglucemias manejadas con infusión de insulina, con BT 4.98, BI 4.7, se indica
fototerapia. Con casco cefálico persiste hipoxémica y se reintuba. EF: estertores
crepitantes basal izquierdo. Rx Tórax con condensación izquierda apical y basal
derecha. Hto 47.8, Leucos 6400, Bandas 0, Plaq 168mil. Continúa en ayuno, se indica
NPT.
091006-141007: Con ventilación nasofaríngea. Madre e hijo A+ y USTF normal.
Se retiran catéteres umbilicales y se coloca cateter percutáneo MSD sin
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complicaciones. Inicia estímulo enteral.
Posteriormente mejoría de patrón ventilatorio, Bilis totales 2.5. Los cultivos negativos.
Hto 43.8, LT 10400, NT 5512, BT 104, B/N 0.01, plaq 125.
141007: FC 160, TAM 45, TEMP 37, FR 70. diuresis 5ML/HR, LT 145ML/KD
Con apoyo mecánico ventilatorio SIMV, frec 74/30, Ti 0.33, PIP 16, PEEP 4, PMVA
5.5, FiO2 60%, “control gasométrico adecuado”. Continúa hiperglucemias,
concentraciones de aminofilina 12.9 (dosis de 1mgkgdo).
151006-241006: Evoluciona con apneas por lo que se colocan puntas nasales (¿?).
Presenta taquipnea, taquicardia, 1 pico febril, se cultiva. Presenta cianosis a la
alimentación. BH “normal”, PCR “negativa” Inicia cefotaxima + vancomicina
Gammaglobulina 750mgkgdo (2 dosis). Fatiga a la alimentación, nuevo USG TF
normal. Persiste con apneas, con hipoventilación bibasal, con abdomen distendido y
dibujo de asas, peristaltismo presente, se coloca CPAP nasal, “sin alteraciones
gasométricas”, Hb 12, Hto 36, Leucos 17000, NT 7990, Bandas 10%, Plaq 459mil. Rx
Tórax: áreas de consolidación en hemitórax derecho y basal; 9 EIC, continúa
distensión abdominal, presenta distermias, cambios vasomotores, desaturaciones, por
lo que se cultiva nuevamente. Rx. Abdomen mala distribución de aire. Reporte de
hemocultivo central y periférico negativos, así como de LCR del 171006 negativo.
271006-031107: Hto de 31%, se transfunde PG 15mlkgdo, se inicia vía enteral.
Persiste con apneas, se coloca “inhibidor” (¿?) de las mismas, concentraciones
terapéuticas de aminofilina. Presenta soplo sistólico GI multifocal solicitan potenciales,
poligráfico e IC oftalmología. Ecocardiograma como corazón estructuralmente sano.
Evoluciona con eventos de desaturación con alimentación por lo que se inicia manejo
con cicaprida y ranitidina
091106-201106: Hto de 33%, se transfunde PG sin complicaciones. Presenta succión
irregular con alimentador por lo que se complementa con SOG. A la EF con
crepitación de articulación témporomandibular derecha, descartar luxación articulación
tèmporo-mandibular. Con persistencia de desaturaciones frecuentes por lo que se
colocan puntas nasales, edema facial leve. Soluciones con albúmina 1grkgdo
(albúmina sérica de 2.2 mg/d l). Succión y deglución incoordinadas con fatiga
moderada, persiste edema bipalpebral se indica furosemide. Hígado a 3cms BRCD y
edema bipalpebral. Inicia espironolactona e hidroclorotiazida. Balance hídrico positivo.
241106-211107: Presenta regurgitaciones, persiste apneas a pesar de
concentraciones terapéuticas de aminofilina. Sin muestra evidencia Radiológica de
bronco aspiración. Se solicita SEGD con MD, nuevo USG TF.
Oftalmología 211106
Exploración normal.
261106-031206: Presenta vómitos y regurgitaciones, “mala succión secundaria a
presencia de dientes”. USTF normal. SEGD del 271106 con disminución importante de
la luz al paso del medio de contraste. USG abdominal confirma Hipertrofia congénita
de píloro. Regurgitación de todas las tomas.
Cirugía pediátrica: se sugiere corrección de tiempos de coagulación que se
encuentran alargados.
Gasto por SOG en posos de café y hemático fresco. Gasométricamente con alcalosis
metabólica sin compromiso de cloremia. Hto de 29, se indica transfusión de PG, que
se realiza sin complicaciones.
Nota Prequirúrgica (051206)
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Se palpa oliva Pilarica con maniobras de Swnson y Bishop. SEGD: medio de
contraste pasa a duodeno con dificultad, con gastromegalia, clínicamente con
peristalsis de lucha. PLAN: piloromiotomía de Fredenet Ramsted.
Nota Postquirúrgica (051206)
Píloro hipertrófico de 2x2cms, se realiza procedimiento programado, como
complicación perforación puntiforme de mucosa duodenal que se repara con parche
de epiplón. Se coloca SOG por 48-72 hrs y continua ayuno.
051206-121106: Manejo con ampicilina y amikacina “profilácticos”. Persiste con
apneas, se reimpregna con teofilina. Abdomen con peristaltismo, blando, depresible,
buenas condiciones, se reinicia la vía enteral siendo bien tolerado, con cisaprida y
ranitidina.
131106: Egreso de Instituto Nacional de Perinatología: T 36.8 º C, FC 152 x’ , FR 49 x’.
En buenas condiciones generales, se dará seguimiento por cirugía pediátrica,
pendiente poligráfico y potenciales evocados. Alta con: teofilina, trivisol, cisaprida,
ranitidina, sulfato ferroso.
INGRESO AL INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRIA.
URGENCIAS (210107)
P: 3.5 Kg, FC 170X`, FR 42X’ TA 111/63, TEMP 35.
Femenino de 3m, con historia de cianosis el día de hoy en 3 ocasiones, antecedente
de administración de teofilina, suspendida por la madre, así como rinorrea, niega tos.
A su ingreso paciente en apnea, por lo que pasa a sala de choque, recuperando
esfuerzo respiratorio, con dificultad respiratoria: tiraje intercostal, aleteo nasal,
disociación tóraco abdominal, cianosis peribucal y desaturación. Se realiza intubación
orotraqueal, saturando posteriormente al 100% a la EF con hipoventilación de
hemitórax izquierdo, estertores apicales derecha, soplo continuo en C2-2,
extremidades con pulsos saltones. Gasometría: en equilibrio ácido base, oxemia
adecuada, sin retenciòn de CO2, Hb 11.6, Hto 34.8, Leucos 7600, N 28%, L 60%, Plaq
430mil. Rx con hemitórax izquierdo velado sugestivo de derrame pleural, hemitórax
derecho con consolidación en ápice e infiltrado en base derecha.
HOSPITALIZACION URGENCIAS (220107)
Historia de 2 días de evolución con rinorrea hialina, tos seca en accesos, no
cianozante ni disneizante, posteriormente palidez generalizada por lo que acude a
pediatra, quien dio tratamiento con ambroxol, se refiere 4 episodios de apneas, sin
relación con la alimentación, sin vómitos.
FC 127, FR 35, TA 68/37, TEMP 36.4
Presenta 3 eventos de desaturaciòn a pesar de apoyo mecánico ventilatorio, con
bradicardia, concentraciones de teofilina en 0.6 (infraterapéuticos), “no se reimpregna
por suponerse apenas de origen central”. Se coloca sonda transpilóica y se reinicia la
vía enteral. Presenta evento de broncoespasmo bilateral con retenciòn de CO2
secundaria, por lo que se dan nebulizaciones “continuas” (¿?) con combivent. Mejoría
de patrón respiratorio al resolverse atelectasia. Se coloca sonda urinaria .
EVOLUCIÓN (230107)
Peso 3.760 FC 183, FR 50, TA 67/33, TEMP 37.7 Ingresos 533 ml/d diuresis 281 ml/d
Presenta muy labil al manejo con desturaciones, irritable, con abundantes secreciones
hialinas y broncoespasmo. Abdomen normal, extremidades discretamente marmóreas
Apoyo ventilatorio: frec 37-50 x´, PIP 28-25, PEEP 2, FiO2 0.90, pH 7.38-7.22, PaO2
69-30, pCO2 46-73, HCO3 27-38, lactato de 22-13, Ca+ 4.84, gluc 85, Na 138, K 5.3,
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tgo 50, tgp 17, DHL 347, GGT 75, albúmina 3.3, colesterol total 74, Durante la guardia
presenta desaturación hasta 20%, con bradicardia de 57, dándose maniobras básicas
de reanimación por 10 segundos, con adecuada respuesta, balance hídrico de +150
con incremento de peso de 250gr, se restringe líquidos, se indican dosis de
furosemide, solicitan EKG. Rx de Tórax muestra nuevamente atelectasia apical
derecha secundario a cánula pasada, se recoloca. Manejo con metilprednisolona
2mgkgdu, posteriormente 1mgkgdo c/6hrs. Se solicita IC a genética y a Cardiología.
NOTA DE GUARDIA: Cursa con acidosis respiratoria franca e hipoxemia, manejo
dinámico del ventilador, nuevamente broncoespasmo.
INTERCONSULTA A GENÉTICA (240107)
Se sugiere descartar Síndrome de Down pero no cumple criterios clínicos.
EVOLUCIÓN (240107)
TA 81/42, FC 140, FR 45.
Continúa con desaturaciones, “reactiva a estímulos”,abundantes secreciones
clínicamente sin soplo cardiaco solo reforzamiento del segundo ruido, con estertores
crepitantes basales izquierdos, coinciden con la imagen radiológica, continúa con frec.
50 x´, PIP 32, PEEP 3, FiO2 0.90. Levemente edematizada, urosis de 4.1, furosemide
1mgkgdo c/12hrs.
EVOLUCIÒN (250107)
TA 80/33, FC 104, FR 32.
VMC frec 3º x’ , PIP 28, PEEP 3, FiO2 0.90 pH 7.42, PA02 57.5, PaCO2 37.4 HCO3
24.9 Saturaciones de 92 a100%, Hb de 6.5 con hto de 30%. Se tomará BH para
confirmar. Interconsulta a Genética :Paciente con dismorfias, hemangioma plano en
región frontal, macroglosia, puente ancho deprimido, fisuras oblicuas hacia arriba, es
necesario seguimiento por fenotipo peculiar que recuerda síndrome de Down, Plan:
canalizar al servicio al dar de alta.
Simetría pulmonar a la auscultación, campo pulmonar derecho que estertores
crepitantes de predominio basal, no soplo. Se registra hipotermia (pico único), no ha
presentado desaturaciones ni broncoespasmo (Sat 90 a 100%). Nebulizaciones con
fluticasona, pendiente inicio de espironolactona.
EVOLUCIÓN (260107)
TA 84/34, FC 152, FR 30.
Bajo efectos de sedación, presenta tiros intercostales, estertores bilaterales de
predominio basal derecho, por la noche presenta tiros intercostales y retracción
supraesternal, se maneja con salbutamol.Tolera la vía oral: FPP 21 ml/h, sin
evacuaciones. Hipotermia por la mañana Se observa edema en cara, bipalpebral y
extremidades, continúa con furosemide. VMC Frec 30 x’ PIP19, PEEP 2, FiO2 0.85,
Lactato de 41 Na 130 K 4.7, Ca+ 4.3 Hb 8.9, Hto 26.3, Leucos 3300, L20%, N74%,
Plaq 105mil. Se agrega manejo antibiótico: dicloxacilina 100mgkgd, amikacina
15mgkgdo c/24hrs, se transfunde PG 60ml sin complicaciones. Se coloca cateter
subclavio derecho de 2 lúmenes. sin complicaciones.
NOTA DE GUARDIA (270107)
P: 4.0 Kg, TA 74/36, FC 167, FR 60, TEMP 37.2 PVC 4
Sedada y relajada, acrocianosis discreta, campos pulmonares con estertores
crepitantes bilaterales de predominio derecho con disminución del murmullo vesicular.
Abdomen tenso y distendido, llenado capilar retardado 3-4seg Manejo con relajación y
sedición, continúa con acidosis respiratoria, se coloca posición prona para
reclutamiento alveolar, se aspiran abundantes tapones mucosos Rx de tórax con
radiopacidad total bilateral. Se suspende la vía enteral y se coloca SOG para drenaje,
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mejorando sus condiciones. Presenta hiponatremia de 130, por lo que se incrementa
aporte en soluciones. Na U de 17, gases: pH 7.18, pO2 40.3, PCO283.2Sat 79%
EVOLUCIÓN (280107)
P: 3.65KG, FC 160, FR 60, TEMP 37, TA 72/32,
IDX: bronconeumonía intrahospitalaria, atelectasia derecha total en remisión. Se
reporta con HB 8.1 por lo que se cruza PG 20mlkg y PFC 10ml/kg.. VMc frec 60x?,
PIP34, PEEP7 FiO2 100% pH 7.43, pCO2 43.8 PaO2 23.5
Valoración por UTIP insuficiencia respiratoria secundaria a neumonía comunitaria,
antecedente de atelectasia total izquierda remitida, daño pulmonar secundario. Rx
tórax con opacidad bilateral no se logra limitar silueta cardiaca Na 130, K 5.1, Cl 93,
Ca 7.5 Una 17.4Se encuentra hipoxémico, cianosis de las 4 extremidades a pesar de
cambio de cánula, parámetros altos de ventilados. Amerita atención de cuidados
intensivos. Ingresa a cama UTIP.
INGRESO A UTIP (290107)
FC 154, FR 55, TEMP 37.3, TA 67/44, SAT 63%.
IDX: Insuficiencia respiratoria secundaria a probable displasia broncopulmonar y
neumonía comunitaria, se documenta que con fisioterapia y aspiración de secreciones
desaparece atelectasia. Evoluciona con piel marmórea, cianosis central, leve edema
generalizado, FA normotensa, campos pulmonares con hipoventilación bilateral leve
con abundantes estertores crepitantes en ambos hemitòrax, llenado capilar retardado.
Manejo con infusión de milrinona, previo bolo del mismo, continúa midazolam y
pancuronio. Resto de manejo igual.
NOTA DE DEFUNCIÓN (290107)
Durante su estancia se continuó con parámetros altos de ventilador, mayor deterioro,
hemodinámicamente con cardiomegalia y congestión pulmonar, por lo que se
manejaron líquidos restringidos y diurético de asa, Presenta deterioro súbito de la
saturación, bradicardia, sin lograr expansión de la caja torácica, suponiéndose
neumotórax indicándose minisellos bilaterales, posteriormente asistolica sin revertir a
maniobras básicas y avanzadas de reanimación.
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