Revista Científica = Hospital El Cruce

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Revista Científica = Hospital El Cruce
Revista del hospital El Cruce
Órgano Oficial del Hospital de Alta complejidad en Red
ISSN 1852-3579
La Revista El Cruce es una publicación editada por el Área de
Docencia del Hospital en red de alta complejidad El Cruce. Está
dirigida a médicos y otros profesionales de la salud. El objetivo de la
revista es difundir artículos científicos de todas las áreas del Equipo
de Salud, y a su vez constituir una fuente de intercambio con
distintas instituciones nacionales e internacionales.
Esperamos contar con el aporte de sus experiencias y conocimientos,
para que la revista crezca en calidad y nivel científico.
Año1 Nº 4 - 2009 - Publicación y distribución gratuita
Editorial
Estamos orgullosos
Rubén De Marco
Artículos
Auditoría de accidentes de trabajo:
Una experiencia argentina
Otero, Ricardo A y Riobó, Alberto C.
Guía de prevención de NAV
Fariña, O; Pistillo N.; Garcia, A.; Trozzi, S.;
Galuchi, Tenasczuk, K; Buguero, J.; Lambert, S;
Nuñez, A. y Correger. E.
Interfase Cerebro –Máquina:
¿La rehabilitación del futuro?
Karina A. Tenasczuk
Propiedad del Hospital de Alta Complejidad en Red El Cruce
Av. Calchaquí 5401e / Lope de Vega y Rastreador Fournier C.P. (1888) Florencio
Varela. Buenos Aires – Argentina. Tel: 011 4210-7095/7096. Int 1528
bibliotecaelcruce@argentina.com - www.hospitalelcruce.org

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Director Ejecutivo: Arnaldo Medina
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Directores de la revista
Prof. Dr. Rubén De Marco
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Dr. Ricardo Otero
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Secretaria de redacción
Bib. Doc. Zulema Zárate Insúa
Área de Comunicación del Hospital
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Editorial
Estamos orgullosos
Prof. Dr. Rubén De Marco
En estos días nuestra revista tiene su número en el registro de la propiedad intelectual y ha
ingresado al Index Médico Internacional, lo cual nos permite una mayor difusión. Estamos
convencidos de que esta circunstancia incentivará en el futuro el intercambio fluido con otras
publicaciones de diferentes lugares del mundo.
A esta publicación se sumará una revista dedicada a la comunidad cuya difusión se
efectivizará a través de la Red del Hospital El Cruce. La misma consistirá en difundir aspectos
de atención primaria de la salud, especialmente relacionados con la adopción de actitudes
frente a urgencias pediátricas y de adultos, como así también planes de vacunación y otros
aspectos de interés general relacionados con la medicina.
Estamos abiertos al intercambio con todas las instituciones que quieran difundir aspectos
institucionales y esperamos contar con su participación.

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Año 1 Nº 4 Junio 2009
AUDITORÍA DE ACCIDENTES DEL TRABAJO:
Una experiencia argentina
OTERO, Ricardo A; RIOBÓ, Alberto C.
Nota previa: Por qué una publicación tardía: el presente trabajo fue escrito originalmente en
1997 y se mantiene inédito. Por lo tanto, es lícito pensar que se encuentra obsoleto. Sin embargo,
creemos que mantiene valor en tanto relata una de las pocas experiencias argentinas en el
llamado “paradigma europeo” de la auditoría médica[1]. Este concepto, absolutamente alejado
del de fiscalización, tan frecuente en nuestro país, se basa en el análisis de la actuación
profesional por parte de especialistas en las mismas modalidades asistenciales auditadas. No se
trata de expertos en nomencladores, facturaciones y contratos prestacionales, cuyo objetivo
consiste en hallar puntos conflictivos del accionar profesional que le permitan excluir de la
responsabilidad económica al tercer pagador. Al contrario, se apoya en el análisis experto de las
acciones asistenciales, con el sólo objeto de mejorar su calidad.
Introducción:
En julio de 1996 se puso en marcha el sistema de cobertura de accidentes y enfermedades del
trabajo establecido por la Ley 24.557 de Riesgos del Trabajo (LRT), sancionada el 13 de
septiembre de 1995 y promulgada el 3/10/1995 [2].
Desde tiempo antes se hizo evidente para la Superintendencia de Riesgos del Trabajo, -SRT,
autoridad de aplicación del sistema, creada po r el artículo 25 de la mencionada Ley-, la
necesidad de implementar un Programa de Audito ría Médica para evalua r la calidad de las
prestaciones en especie que las Aseguradoras de Riesgos del Trabajo (ART) proporcionan a sus
afiliados. Estas prestaciones están determinadas por el artículo 20 y son: asistencia médica y
farmacéutica, prótesis y ortopedia, rehabilitación, recalificación profesional y servicio
funerario.
El objetivo propuesto fue la evaluación de la calidad de atención médica brindada por las
ART. Para ello se diseñaron audi torías concurrentes (presencia del médico auditor en el lugar
de atención)[3], exclusivamente para obtener información y opinar confidencialmente sobre
la asistencia brindada. El audi tor no debía actuar por sí ni ejercer ningún tipo de presión
sobre el prestador, salvo la que proviniese de su propia presencia.
El principal inconveniente que se debió enfrenta r fue la carencia de antecedentes nacionales
de un programa de ese tipo, además de que la Superintendencia de Riesgos del Trabajo no
contaba con los recursos estructurales necesa rios. Por todo ello, contrató una asesoría
externa para implementar el programa, con el 1 de julio de 1996 como fecha de inicio.
Material y Métodos:
Cálculo de la demanda:
En Argentina no existían estadísticas confiables sobre accidentología laboral, entonces se
analizó la bibliografía internacional, especialmente de México (1988) y Chile (1995), así como

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un trabajo de 1994 en el que se reunía informac ión a nivel mundial, incluyendo algunas cifras
de nuestro país 1 .
Así se calculó que se producirían en todo el territorio unos 3.100 accidentes laborales al mes
(2,21 accidentes por cada 100.000 habitantes por semana). Alrededor del 50% de los casos se
producirían en Capital Federal y provincia de Buenos Aires. Como era imposible para la SRT
evaluar más de tres mil casos mensuales, se redujo el universo a ciertas patologías
seleccionadas y con importantes niveles de gravedad.
Se seleccionaron los siguientes diagnósticos:
?Amputación por encima de carpo o tarso, parcial o total.
?Aplastamiento torácico.
?Castración o emasculación traumática.
?Coma de origen traumático.
?Fractura de uno o más cuerpos vertebrales.
?Fractura expuesta por encima de carpo o tarso.
?Herida abdominal transperitoneal con o sin perforación de víscera.
?Intoxicaciones agudas con alteración de parámetros vitales.
?Lesión de corazón o grandes vasos.
?Perforación o enucleamiento ocular.
?Politraumatismo grave (con riesgo de muerte).
?Quemadura grave, (Tipo AB + 20%; Tipo B +10%).
?Rotura o estallido renal, vesical o esplénico.
?Scalp de cuero cabelludo, de más de 10 cm. de diámetro.
?Traumatismo de cráneo con pérdida de conocimiento.
Quemaduras, intoxicaciones y amputaciones fueron consideradas patologías trazadoras, de
acuerdo con la experiencia internacional al respecto.
Instrumentos para la recolección de datos:
La Resolución SRT Nº 94/96 [4] aprobó las normas para la denuncia de los casos,
estableciendo que las ART debían informar todos los casos de accidentados laborales
internados dentro de las 24 horas de sucedidos, incluyendo datos acerca del establecimiento
asistencial actuante. Incluyó una planilla por medio de la cual efectuar las denuncias.
También se diseñó el Formulario de Auditoría Primaria para Casos Trazadores y Graves para
uso de los Auditores. Este, además de la información del accidentado, empleador y
aseguradora, recoge tipo y gravedad de las lesiones, agentes causales y opinión del Auditor
acerca de la prestación. Se valoran las acc iones tomadas por los prestadores actuantes,
tiempos de respuesta, medios diagnósticos y terapéuticos disponibles y utilizados y opinión
acerca del resultado final.
Recursos Humanos:
Se estableció como necesario contar con especialistas en Terapia Intensiva, Traumatología y
Neurología. Los antecedentes en auditoría médica no fueron excluyentes, pero sí preferentes.
Se conformó un equipo profesiona l formado por tres traumatólogos, cuatro internistas y un
auditor médico 2 , quienes tuvieron a su cargo toda la labor evaluativa.
Previo al inicio de actividades, fueron capacitados acerca de los objetivos del programa y de
la LRT. Para ello, se preparar on dos documentos, uno con el resumen de la legislación y otro
con un análisis de las políticas que le dieron origen.
1 Lamentablemente, el tiempo transcurrido hace imposible recuperar las citas de las fuentes internacionales de información que
fueron consultadas oportunamente.
2 La inclusión de este profesional fue necesaria debido a que los demás especialistas no tenían experiencia en técnicas
generales de auditoría ni en la aplicación de las herramientas de la disciplina.

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Desde la SRT, un equipo administrativo de tres personas dio el apoyo necesario al sistema. Los
datos recogidos fueron procesados por medio de un programa computarizado que permite su
análisis estadístico.
ACCIDENTE
ESTABLECIMIENTO
ASISTENCIAL
ART
ESPECIALISTA
AUDITOR
FORM. DE
DENUNCIA
SRT
FORM. DE
AUDITORÍA
ESTADÍSTICAS
Figura 1: Circuito del Programa de Auditoría.
El sistema puede apreciarse en la figura 1: producido el accidente, llega la información
(flechas azules) a la ART y el paciente es de rivado al centro asis tencial correspondiente
(roja). La ART informa vía fax a la SRT, que envía un auditor (flechas verdes) al centro de
internación. El profesional completa el formular io de auditoría, que es cargado en el sistema
de la SRT y emite las estadístic as mensuales (flechas naranja) . En los casos en que de la
auditoría surgiera información relevante que just ificase la intervención de la ART sobre el
prestador o el beneficiario, es comunicada inmediatamente (flecha punteada).
La gestión del programa durante el primer trimestre (julio - septiembre de 1996) estuvo a
cargo de un coordinador operativo (médico), ocho médicos auditores, un responsable
administrativo y dos administrativos, cubriendo horario continuo de 12 horas diarias, de lunes
a viernes.
Resultados:
Durante el trimestre se recibieron 946 denuncias, de las que 789, (83,40%), correspondieron a
las patologías enunciadas y fueron, por lo tanto, elegibles para efectuar Auditoría (tabla 1).
Tabla 1: Denuncias por mes
Casos s/fecha Jul Ago Sep. Total
Total 8 294 352 292 946
Elegibles 7 234 305 243 789
No Elegibles 1 60 43 36 140
Sin
diagnóstico
0 0 4 13 17
En ocho denuncias (0,84%), no se logró obtener la fecha del accidente y en otras diecisiete
(1,8%) no se incluyó el diagnóstico, por lo que no fue posible definir su elegibilidad.
De las 789 denuncias elegibles se evaluaron ef ectivamente un total de 270 (es decir, el
34,22%). El resto (519 casos), no lo fueron por diversas razones, el paciente fue dado de alta
antes de la evaluación o la denuncia ingresó lue go del alta del pacien te: 317 caso s; falleció
prematuramente, 159 y en la última quincena, la SRT redujo los viajes largos por razones
presupuestarias. Esto redujo la muestra en 26 casos. Asimismo hubo casos en los que el
paciente fue trasladado a otro centro asistenc ial antes de ser evaluado, no hubo medios de
transporte disponibles y un caso en el que el prestador no permitió la auditoría.

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La opinión de los Médicos Auditores fue:
Tabla 2: Calificación de la atención brindada.
Casos Jul Ago Set Total
Total 96 96 76 268
Correcta 66,67% 31,25% 5,26% 36,30%
Deficiente 30,21% 23,96% 17,11% 24,81%
Deficiente 0,00% 44,79% 77,63% 37,78%
informacion
S/D 3,13% 0,00% 0,00% 1,11%
Tabla 4 Denuncias por Provincia
Provincia
DENUNCIAS
POBLACIÓN
Jul Ago Set S/F TOTAL % TOTAL %
Relac
Den /
Pob
Buenos 84 111 93 5 293 31,27 12.594.974 37,80 0,827
Aires
Capital 77 72 60 1 210 22,41 2.965.403 8,90 2,518
Federal
Santa Fe 35 40 32 1 108 11,53 2.798.422 8,40 1,372
Córdoba 21 23 29 1 74 7,90 2.766.683 8,30 0,951
Entre Ríos 10 12 8 0 30 3,20 1.020.257 3,06 1,046
Otras 67 94 70 0 231 23,69 11.170.266 33,60 0,705
TOTAL 294 352 292 8 946 100,00 33.316.005 100,00

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Las tres columnas finales reco gen la población de cada jurisdicción (Censo ’91 [5]), el
porcentaje sobre total del país y la relación entre las denuncias y esa población. Si el
resultado es la unidad hay relación directa en tre el número de denuncias y la población. En
Capital Federal (la mayor oferta asistencial) hubo más denuncias que lo que correspondería a
su población, lo que se explica por derivacion es provenientes principalmente del conurbano,
ya que la provincia de Buenos Aires muestra una relación inversa. Algo similar ocurre con
Tucumán, que parece concentrar la atención de la accidentología de Salta, Jujuy, Catamarca
y Santiago del Estero. Sin embargo, debe teners e en cuenta que la población mostrada no es
la económicamente activa, sino la total. Por ello, gran parte de la región patagónica
(Neuquén, Río Negro, La Pampa, Chubut) presenta una alta relación, que no parece
justificarse por las derivaciones que eventual mente pudiera recibir del resto de la región
(Tierra del Fuego y Santa Cruz). La existencia de explotaciones petroleras en esas áreas, con
su alta siniestralidad, podría ser la causa del fenómeno.
Tabla 6: recoge los principales diagnóst icos por su frecuencia de presentación 3 ordenados en
forma descendente, incluyendo su letalidad. Se observa que los traumatismos encéfalo
craneanos con pérdida del conocimiento (TEC c/p) fueron el principal diagnóstico (44,82% del
total). Siguen en orden de frecuencia, aunque muy alejados, los politraumatismos, accidentes
de tránsito y las fracturas expuestas.
Tabla 6: Los diagnósticos y su letalidad
D i a g n ó s t i c o
Casos
Letalidad
N % N %
TEC c/p 424 44,82 33 7,78
Politraumatismo 76 8,03 25 32,89
Accidentes de tránsito 56 5,92 56 100,00
Fractura expuesta 53 5,6 0 0,00
Fracturas 45 4,76 0 0,00
Amputación 33 3,49 0 0,00
Quemadura 27 2,85 3 11,11
Traumatismo ocular 26 2,75 1 3,85
Herida de bala 24 2,54 10 41,67
Otros 158 8,77 31 37,35
S/D 24 2,54 18 75,00
Total 946 100,00 200 21,14
“Otros” incluye electrocución, ruptura de bazo, fractura de cráneo, paro cardíaco, scalp. 24
casos quedaron sin diagnóstico exacto. 158 fueron incluidos como “otros”; muchos no
elegibles para auditar: paros cardíacos o cardiorrespiratorios, accidentes aéreos, suicidios,
fracturas de pelvis, traumatismos varios, etc.
Entre las grandes causas de mortalidad figuran, en primer término, las lesiones producidas
por accidentes de tránsito, cuya mortalidad alcanzó el 100%. Si bien éste no es un diagnóstico
médico ni se lo mencionaba entr e las patologías a evaluar, su enorme letalidad justifica su
inclusión, puesto que demuestra la necesidad de extremar las medidas preventivas. En
prácticamente todos fue imposible conocer la ca usa de muerte, puesto que fallecieron en el
acto y, por las implicancias le gales, no hubo información disp onible en forma rápida. Estos
accidentes ocurrieron en circunstancias in itinere (el 40,38% de ellos) y en pleno horario
laboral (trabajadores que trabajan en la vía pública o que se accidentaron mientras eran
trasladados de un lugar a otro). En algunos de estos casos los medios de transporte no eran los
más adecuados para el transporte de personas. Por ejemplo, la caja de carga de un camión.
3 Se incluyen los que suman más del 80% del total.

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La mortalidad de los traumatismos encéfalo craneanos con pérdida de conocimiento fue baja
en relación con otros diagnósticos, 8% en cifras redondas, mientras que cuando no hubo
alteración de la conciencia la mortalidad llegó al 5,56%. Por pa rte de las patologías
trazadoras, las amputaciones no presentaron mortalidad, mientras que las quemaduras
alcanzaron el 11,11% y las intoxicaciones el 23,08%. Sin embargo, los pocos casos no permiten
conclusiones demasiado válidas. Es notable el 75 % de mortalidad en los casos sin diagnóstico.
Muchos de estos accidentados fueron hallados ya fallecidos y, por lo menos durante el lapso
del análisis, no fue posible conocer las causas.
Conclusiones:
Si bien este primer análisis no permitió obtener conclusiones definitivas, demostró la
existencia de algunos problemas sobre los cuales se aconsejó a la SRT actuar rápidamente:
1. Déficit en la calidad de información, (tanto en contenido como oportunidad), lo
suficientemente importante como para concluir qu e la capacidad de anál isis, y con ella la
posibilidad de tomar decisiones , tanto por parte de la SRT co mo de las ART e incluso por
los empleadores, se vería seriamente afectad a a corto plazo, salvo que se tomaran las
medidas necesarias para mejorarla.
2. Sólo un tercio de los casos evaluados fue considerado como de atención correcta,
demostrando la necesidad de mejorar la oferta asistencial de las As eguradoras de Riesgos
del Trabajo y la eficacia de los sistemas de atención y traslado inmediatos.
3. La prevención es imperativa para reducir el riesgo laboral. Para ello se requerirá del
concurso de otras áreas, tanto del Estado como de la comunidad en su totalidad, sumado a
los esfuerzos de la SRT y las ART. Esto fue es pecialmente claro respecto de los accidentes
de tránsito 4 .
4. Es necesario investigar las razones de la gran frecuencia de los traumatismos cráneo
encefálicos, que superan lo esperado, aparentemente incidiendo sobre modalidades
laborales que se suponían de bajo riesgo (las rurales, por ejemplo).
5. Los ejemplos mencionados en los puntos 3 y 4 demostraron que la disponibilidad de
equipos de emergencia entrenados, con capaci dad y medios operativos adecuados es de
fundamental importancia para reducir la morbimortalidad.
Bibliografía:
1. McKEE C.F., LAUGLO M., LESSOF L .: “Medical audit: a review”. Journal of the Royal
Society of Medicine Volume 82 August 1989: pp. 474-478.
2. REPÚBLICA ARGENTINA. LEY 24.557, Sobre Riesgos del Trabajo. BO del 4/10/1995.
3. GROUPE LORRAIN D’AUDIT MÉDICAL: “L’Audit Médical, qu’est ce?”. En www.glamsante.org
4. REPÚBLICA ARGENTINA, SUPERINTENDENCIA DE RIESGOS DEL TRABAJO: Resolución
94/96.
5. REPÚBLICA ARGENTINA, INSTITUTO NACIONAL DE ESTADÍSTICA Y CENSOS: Resultados
del Censo Nacional de Población 1991. En www.indec.gov.ar .
4 Esta aseveración se mantiene absolutamente vigente –en realidad es aún más imperiosa, y no sólo en el ámbito laboral- doce
años después de haber sido enunciada.

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Año 1 Nº 4 Junio 2009
Guía de prevención de NAV
Fariña, O., Pistillo N., Garcia, A., Trozzi, S., Galuc hi, Tenasczuk, K; Bugueiro, J., Lambert, S;
Nuñez, A. y Correger. E.
Servicio de Terapia Intensiva, Servicio de Infectología, Servivio de Nutrición y Kinesiología;
Hospital El Cruce, Florencio Varela, Buenos Aires, Argentina
Introducción:
La neumonía intrahospitalaria es la principal causa de muerte entre las infecciones adquiridas
en el hospital. Se estima que la tasa cruda de mortalidad se encuentra en un rango que va
desde el 20% al 50%. La mortalidad atribuible es del 30% al 33%.
Determinar la exacta contribución de la neumon ía intrahospitalaria a la mortalidad atribuible
sigue generando controversias entre los especial istas y puede ser sobrestimada, pues algunas
muertes pueden estar relacionadas con la enfe rmedad de base de los pacientes o con el
estatus de salud de los mismos.
LOS FACTORES QUE SE HAN ASOCIADO CON EL ALTO RIESGO DE MORTALIDAD SON :
· Infección por bacilos Gram negativos.
· Edad.
· Uso de terapia antibiótica inadecuada.
· Shock.
· Cambio en el patrón radiológico: presencia de infiltrados bilaterales.
· Hospitalización prolongada.
· Posición supina en pacientes ventilados.
La alteración del reflejo de la tos, las modificaciones por depresión del sensorio, la alteración
de deglución y la presencia de vía aérea artificial predisponen al paciente a la aspiración y
colonización pulmonar y aumentan la susceptibilidad a las infecciones.
El uso generalizado de procedimientos invasivos, como la intubación endotraqueal y la
asistencia respiratoria mecánica, alteran la primera línea de defensa de los pacientes
internados en unidades de cuidados intensivos (UCI) e incrementan el riesgo para el desarrollo
de neumonía.
La neumonía aguda se desarrolla cuando los mi croorganismos patógenos alcanzan el pulmón
distal, se multiplican y producen enfermedad invasiva o por inoculación accidental
sobreañadida, superando las defensas naturales del huésped.
Las defensas naturales del huésped incluyen:
Filtración y humidificación del aire en las vías aéreas superiores, epiglotis y reflejo de
la tos, transporte ciliar, epitelio respiratorio, fagocitos y opsoninas en el pulmón
distal, y el sistema inmunitario celular-humoral.
La invasión bacteriana del tracto respiratorio inferior puede aparecer por inhalación,
aspiración, por extensión, por colonización en lugares próximos, por inoculación directa y por
vía hematógena.
Otras causas son:
Infección pulmonar por foco a distancia.
Reactivación de infección latente (M. tube rculosis o citomegalovirus) en pacientes
inmunocomprometidos.
Se considera que el mecanismo predominante para la adquisición de neumonía nosocomial es
la aspiración.
El método más frecuente de infe cción es la microaspiración de bacterias colonizantes de la
orofaringe o del tracto gastrointestinal superior del paciente.
Los tubos endotraqueales facili tan la colonización bacteriana del árbol traqueobronquial
predisponiendo a la aspiración de secreciones en vía aérea a través de pasaje entre la mucosa
y el manguito del tubo. La di sminución del reflejo faríngeo, la instrumentación de la vía
aérea, la anestesia general y la enfermedad esofágica predisponen a la aspiración de
microorganismos.

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La traslocación de microorganismos del tracto gastrointestinal ha sido considerada como una
hipótesis de probable inoculación y actualmente está siendo investigada. Se postula que la
traslocación ocurre en pacien tes con inmunosupresión, cáncer o quemaduras, pero los datos
son insuficientes para describir estos mecanismos en seres humanos. El rol del estómago,
como reservorio de microorganismos, depende de l grado de severidad de la enfermedad del
paciente y, en otras circunstancias, del tratamiento profiláctico prequirúrgico. Pocas son las
bacterias que sobreviven al ácido clorhídric o y a un pH menor de 2. Cuando el pH se
incrementa por sobre los niveles normales (pH > 4), las bacterias se multiplican en altas
concentraciones en el estómago. Esto se puede observar, sólo en ciertos pacientes con íleo,
en pacientes que reciben alimentación enteral, antiácidos, histamina o antagonistas (H-2).
Las neumonías asociadas a Asistencia Ventilatoria Mecánica (AVM) requieren de dos procesos:
· Colonización bacteriana de la orofaringe o tracto gastrointestinal.
· Microaspiración de las secreciones contaminadas del tracto respiratorio inferior.
La presencia de métodos invasivos es un factor im portante en la patogenia y desarrollo de las
neumonías nosocomiales.
Para los pacientes con asistencia respiratoria mecánica, el mecanismo probable de aspiración
es la superficie externa del tubo endotraqueal y no el lumen interior. La intubación de la
tráquea abre circuitos naturales entre la orofar inge y la tráquea dañando la mucosa de las
vías aéreas a través del trauma local. Otros mecanismos que favorecen el ingreso de bacterias
al tracto respiratorio inferior son la inhalación de aerosoles de equipos de terapia respiratoria
o anestésica y nebulizadores contaminados. El fluido de los reservorios contaminados
favorece la dispersión de las bacterias por med io de aerosoles, con lo cual se depositan los
microorganismos en el tracto respiratorio inferior del paciente. La inhalación es
particularmente grave en pacientes intubados, ya que estos dispositivos tienen acceso directo
al pulmón distal.
La traqueostomía y la colocación de sonda nasogástrica aumentan la probabilidad de riesgo,
ya que es factible el trauma mecánico de la laringe o la faringe. Los patógenos provenientes
de la orofaringe, del estómago, la nariz y senos paranasales pueden inocular el pulmón distal.
La posición del paciente (se misentado), disminuye el riesgo de aspiración del contenido
gástrico, pero no reduce las secreciones orofaríngeas.
La colonización del equipo de terapia respiratoria se produce principalmente por las
secreciones del mismo paciente y no por la má quina propiamente dicha, cuando se siguen
adecuadas medidas de control. Los lugares con mayor probabilidad de contaminación son el
tubo endotraqueal y luego la tubuladura adyacente.
Factores de riesgo
Del paciente
Edades extremas de la vida.
Enfermedad subyacente.
Falta de movilidad del paciente.
Factores que favorecen la colonización de la orofaringe y el estómago por
microorganismos.
Internación en unidades de cuidados intensivos.
De la aspiración por reflujo
Intubación traqueal.
Intubación nasal prolongada mayor a 48 hs.
Inserción de sonda nasogástrica.
Posición supina.
De la exposición potencial al equipo de terapia respiratoria contaminado
Diversos dispositivos biomédicos utilizados para la terapia respiratoria, desde nebulizadores a
elementos empleados para examen diagnóstic o como broncoscopios y espirómetros, pueden
ser reservorios potenciales y vehículos de microorganismos infecciosos. Las formas de
contaminación son:

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1. Del dispositivo biomédico al paciente.
2. De un paciente a otro.
3. De un sitio del cuerpo al tracto respiratorio bajo del mismo paciente, a través de las manos
del personal o de los dispositivos utilizados.
Del personal de salud
COLONIZACIÓN Y/O CONTAMINACIÓN DE LAS MANOS
Generalmente ocurre luego de la aspiración traq ueal y de la manipulac ión de los circuitos de
aire o del tubo endotraqueal. Estos riesgos se reducen con el lavado de manos previo a la
manipulación de cualquier parte del sistema de terapia respirat oria. El empleo de guantes,
después del lavado de las manos, actúa como mecanismo de barrera; pero, éstos se deben
remover luego de usarlos y se debe realizar, a continuación, un nuevo lavado de manos.
FALTA DE EDUCACIÓN Y ENTRENAMIENTO
El personal asistencial, especialmente si se desempeña en unidades de cuidados intensivos,
debe contar con una educación especial relacionada con los riesgos de in fección inherentes al
manejo de la terapia respiratoria y con las me didas de prevención y control que debe aplicar
para minimizarlos.
Recomendaciones:
Medidas generales
Educación del personal respecto de medidas de prevención y control de infecciones.
Lavado de manos antes y después del cont acto con el paciente (lavado social +
alcohol al 70% o lavado antiséptico).
Controlar la posición de la cabeza, la cu al debe estar a 45°. Se excluyen: cirugías
abdominales, pacientes neurológicos, shock refractario (1).
Aspirar el lago faríngeo.
Adecuada relación entre el número de enfermeros y kinesiólogos por paciente.
Medidas de aislamiento de contacto para disminuir infecciones cruzadas con
patógenos multiresistentes si existe sospecha o confirmación de infección o
colonización (2, 3) y precauciones estándar en todos los casos.
Higiene oral usando Clorhexidina en gasa.
Vigilancia de infecciones nosocomiales en la unidad.
Al identificar un caso de neumonía asociada al ventilador, dar a conocer al Comité de
Respiratorio de UTI adultos.
Identificación de patógenos endémicos y nue vos, con una guía de antibioticoterapia
empírica revisada periódicamente relacionada con la epidemiología derivada de la
denuncia de los casos al Comité (4, 5).
Intubación y ventilación mecánica
- Siempre que esté indicado, debe utilizarse la VNI (ventilación no invasiva)(6).
- La presión del manguito debe ser medida en forma sistemática debiendo ser la suficiente
para prevenir el pasaje de microorganismos alrededor del tubo y no superar los 25cm H 2
O (7).
- Controlar que no exista líquido condensado en los circuitos del ventilador (8).
- Utilizar aerosolterapia o soluciones para ne bulizar en el circuito sólo cuando estén
indicadas. Su utilización rutinaria y no justificada aumenta la manipulación y como
consecuencia los riesgos de contaminación (8).
Aspiración, posición del paciente y nutrición enteral
- La cabecera de la cama siempre debe esta r, excepto contraindicación, elevada a más de
30º, aún durante el transporte, sobre todo mi entras reciben alimentación para prevenir
aspiración (9).

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- No se debería utilizar HME (humidificadores pasivos) en pacientes con abundantes
secreciones o hemoptisis.
- Los HME se pueden cambiar cada 48 horas o en caso de que se encuentren visiblemente
sucios o interfiera en el monitoreo ventilatorio observado en el respirador.
- En caso de alimentación enteral, monitorear el residuo gástrico para evitar la regurgitación
(10).
- Evaluar uso de Metroclorpramida en caso de residuo gástrico aumentado.
- Suspender nutrición enteral, en caso de que se deba cambiar al pacien te a posición supina,
como monitoreo hemodinámico o alguna otra maniobra.
- Usar sucralfato en los pacientes en AVM (ven tilación mecánica) de ba jo o moderado riesgo,
versus ranitidina.
Bibliografía:
1. Drakulovic- Lancet 1999;354:1851
2. Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, Bridges C, Hajjeh R, Healthcare Infection Control
Practices Advisory Committee, Centers for Dise ase Control and Prevention. Guidelines for
preventing health-care–associated pneumonia , 2003: recommendations of the CDC and the
Healthcare Infection Control Practices Advi sory Committee. MMWR Recomm Rep 2004; 53(RR-
3):1–36
3. Kollef MH. The prevention of ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 1999; 340:627–
634.
4. Celis R, Torres A, Gatell JM, Almela M, Ro driguez-Roisin R, Agusti-Vidal A. Nosocomial
pneumonia: a multivariate analysis of risk and prognosis. Chest 1988; 93:318–324
5. Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, Mourouga P, Sauvan V, Touveneau S, Perneger TV.
Effectiveness of a hospital-wide programmed to improve compliance with hand hygiene:
Infection Control Programme. Lancet 2000; 356:1307–1312.
6. Nava S, Ambrosino N, Clini E, Prato M, Orland o G, Vitacca M, Brigada P, Fracchia C, Rubini
F. Noninvasive mechanical ventilation in the we aning of patients with respiratory failure due
to chronic obstructive pulmonary disease: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med
1998;128:721–728.
7. Rello J, Sonora R, Jubert P, Artigas A, Ru e M, Valles J. Pneumonia in intubated patients:
role of respiratory airway care. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:111–115.
8. Craven DE, Lichtenberg DA, Goularte TA, Make BJ, McCabe WR. Contaminated medication
nebulizers in mechanical ventilator circuits: source of bacterial aerosols. Am J Med
1984;77:834–838.
9. Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, Nicolas JM , Nogue S, Ferrer M. Supine body position as
a risk factor for nosocomial pneumonia in me chanically ventilated patients: a randomized
trial. Lancet 1999; 354:1851–1858.
10. Bonten MJ, Bergmans DC, Ambergen AW, de Leeuw PW, Van Der Geest S, Stobberingh EE,
Gaillard CA. Risk factors for pneumonia, and co lonization of respiratory tract and stomach in
mechanically ventilated ICU patients. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:1339– 1346.

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Año 1 Nº 4 Junio 2009
Interfase Cerebro –Máquina: ¿ La rehabilitación del futuro?
Lic. Karina A. Tenasczuk
Servicio de Kinesiología. Hospital Alta complejidad en Red El Cruce.
Resumen
Las neurociencias y la robótica han encontrado una línea de colaboración mutua. Esto
constituye el punto de partida de un vasto horizonte de desarrollo conjunto, posible y no muy
lejano, si observamos el desarrollo de las experiencias llevadas actualmente en la Universidad
de Berkeley, California, en el laboratorio de robótica aplicada dirigido por el Prof. José
Carmena, cuyas líneas de trabajo tuve la op ortunidad de conocer durante marzo último al
visitar su universidad.
Palabras claves:
Interfase cerebro –máquina, rehabilitación, sistemas híbridos
Un esquema de trabajo es observar y estudiar un sistema biológico para luego definir un
modelo comparativo de este dicho modelo simulado o implementado, lo que permite crear la
plataforma de desarrollo de los denominados Sistemas Híbridos Biónicos (HBS) aplicables en:
Ortesis, utilizando un exoesqueleto inteli gente para mejorar posición, resistencia y
movimientos
Prótesis, integrando estructuras artificiales pero manejadas con circuitos neuronales
en la misma vía fisiológica.
En el departamento de bioingeniería de Berkeley, se está estudiando un proyecto denominado
interfase cerebro-maquina que si bien se encuentra en etapa de investigación básica, ha dado
pasos fundamentales y sentado las bases para la plena integración entre la biología y la
tecnología más avanzada.
En los estudios realizados por Carmena se ha conseguido que dos primates aprendan a
alcanzar objetos en la pantalla de un computad or mediante la utilización de un joystick, al
igual que los utilizados en los videojuegos. Una vez aprendido este movimiento, los primates
mueven el objeto utilizando esta vez la de nominada interfase cerebro-máquina, es decir
mueven el objeto en la pantalla con su pensamiento.
El dispositivo insertado en la corteza cerebral capta los campos de pote ncial emitidos por las
neuronas corticales las cuales poseen el aprendizaje y siguiendo un patrón determinado
transmiten a un circuito que permite movilizar el joystick. (Fig. 1)
(Fig. 1)

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Esto abre un panorama en la rehabilitación motora integrando circuitos de computadoras a
circuitos neuronales remplazando las zonas afectadas o permite transmitir impulsos cuando su
vía estuviera impedida de hacerlo (Fig. 2)
(Fig. 2)
Una de las principales líneas de trabajo a futuro es aplicar la detección y transmisión de la
interfaz cerebro-máquina reproduciendo movimientos y acciones de complejidad creciente.
Las investigaciones del Profesor Carmena muestr an las infinitas posibilidades que deparan en
años venideros la integración de diferentes disciplinas en pos de recuperar o reemplazar las
estructuras neuronales dañadas.
Cierto es que la velocidad con la que los co nocimientos avanzan hace n pensar como hechos
plausibles cosas que hasta no hace tanto tiempo eran terreno de la ciencia ficción.
Bibliografía
Methods for Neural Ensemble Recordings. Miguel Nicolelis (Ed.). CRC Press 1999.
Neuroprosthetics: Theory and Practice. Horch and Dillon (Eds.). World Scientific
http//www.neurosciecie institute University of California –Berkeley. Prof Jose Carmena

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lado, con margen de 25mm, fuente Times Arial, tamaño 12, a simple espacio.
2. Se mantendrá el siguiente ordenamiento:
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preciso reflejando el contenido principal del artículo, en la misma hoja los autores
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cooperativa. Se precisará la dirección, número de teléfono o Fax, y correo electrónico
del autor a quien se deba dirigir la correspondencia inherente al trabajo. Se agregará un
título abreviado para cabeza de las páginas interiores de no más de 30 caracteres y hasta
5 palabras clave en español e inglés.
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evaluación estadística utilizada;
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comparaciones o comentarios con respecto a resultados de otros autores. Esto último se
reservará para la sección Discusión;
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volumen, página inicial y final, año.
Ejemplos:
1) Quabbe, H.J. Treatment of acromegaly by transphenoidal operation. 90-yttrium
implantation and bromocriptine: results in 230 patients. Clin Endocrinol (Oxf) 16: 107-
119, 1982.
2) Muls, E.; Rosseneu, M.; Lesaffre, E. y col. Serum lipids and apolipoproteins A-I, A-II
and B in primary hypothyroidism before and during treatment. Eur J Clin Invest 14: 12-
15, 1984.
Libros:
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Ejemplo:
Yen, S.S.C.; Jaffe, R.B. Reproductive Endocrinology (Third Edition). W.B. Saunders
Company, Philadelphia, USA, 1991.
Capítulo de un libro:
a) Autor del capítulo; b) título del capítulo; c) título del libro; d) autores del libro; e)
editorial; f) lugar de impresión; g) página inicial del capítulo; h) año.
Ejemplos:
Catt, K.J.; Dufau, M.L. Gonadotropic hormones: biosynthesis, secretion, receptors and
actions. En: Reproductive Endocrinology (Third Edition). Yen, S.S.C.; Jaffe, R.B. W.B.
Saunders Company, Philadelphia, USA, pag. 105, 1991.
k. Los trabajos recibidos serán revisados en sus aspectos formales por el Comité
Editorial, devueltos al autor en caso de necesitar correcciones o agregados. Serán
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últimos años, total o parcialmente, a su criterio, para ser reproducidos en nuestra
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Introducción centralizada en el interés que genera el caso en particular, por ejemplo:
especial fisiopatología, por su casuística nacional o internacional, o como aporte a
nuevas conductas diagnóstica o terapéuticas; iv) Caso Clínico: detalle de historia clínica
y/o descripción del paciente, vi) Métodos diagnósticos: describirlos en aquellos casos
que sea significativos; vii) Métodos Terapéuticos y Resultados; y viii) Comentario final.,
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