Continúa - Instituto Nacional de Pediatría

Certificación por el
Consejo de Salubridad General
2010
Instituto Nacional de Pediatría
Certificación por el Consejo de Salubridad General
Programa de Trabajo
INP
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Políticas nacionales,
Normas, reglamentos y leyes
Estándares internacionales
Estándares de
gestión
Sistemas de información
Entorno social
Instituto Nacional de Pediatría
Certificación por el Consejo de Salubridad General
Sistema de Certificación
Sustento Enfoque Ejes
Estándares centrados en el paciente
Liderazgo
Derechos del
paciente y su
familia
Información y
Comunicación
Atención
médica integral
Competencia y
Calidad
Paciente
Manejo de
riesgos
Seguridad
del paciente
Seguridad
hospitalaria
Dirección
Educación del
paciente y su
familia
Diseño por Lucía Salomé Tenopala Castañeda
Instituto Nacional de Pediatría
Insurgentes Sur No. 3700-C
Col. Insurgentes Cuicuilco
Delegación Coyoacán
C. P. 04530 México, D. F.
Correo electrónico: pediatria_inp@prodigy.net.mx
Trabajo editorial realizado por el Servicio de Impresiones Gráficas del INP
1ra. Edición
2010
Se permite la reproducción total o parcial de este documento citando la fuente.
ISBN: en proceso
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Instituto Nacional de Pediatría
Certificación por el Consejo de Salubridad General
Directorio
Dr. Guillermo Alberto Sólomon Santibáñez
Director General
Dr. Jaime A. Ramírez Mayans
Director Médico
Dr. Pedro Gutiérrez Castrellón
Director de Investigación
Dr. José Reynes Manzur
Director de Enseñanza
C.P. Alejandro Martínez Fragoso
Director de Administración
Dr. Juan Pablo Villa Barragán
Director de Planeación
Editor
Instituto Nacional de Pediatría
Director
Guillermo Sólomon Santibañez
Autores
Juan Pablo Villa Barragán, Argelia Lara Puente, Lucía Salomé Tenopala Castañeda, Moisés Pérez
Ramos, Paulina Gabriela Martínez López, Lilia Grajeda Martínez, María Auxilio Montiel Salinas
Ilustradores
Lucía Salomé Tenopala Castañeda y Argelia Lara Puente
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Instituto Nacional de Pediatría
Certificación por el Consejo de Salubridad General
Contenido
Introducción ........................................................................................................................................................................ 5
Antecedentes ....................................................................................................................................................................... 6
Consejo de Salubridad General ....................................................................................................................................... 6
Instituto Nacional de Pediatría ........................................................................................................................................ 9
Sistema de Gestión de la Calidad en el INP.................................................................................................................. 12
Justificación ...................................................................................................................................................................... 13
Objetivos ........................................................................................................................................................................... 13
Organización ..................................................................................................................................................................... 13
Estructura Orgánica del proyecto de Certificación por el CSG .................................................................................... 15
Funciones ...................................................................................................................................................................... 16
Integración del Equipo de trabajo por áreas y rastreo de pacientes y sistemas ............................................................. 18
Actividades a realizar ....................................................................................................................................................... 20
Flujo de información en el INP para la Certificación por el CSG ................................................................................ 23
Recursos........................................................................................................................................................................ 24
Formatos de evaluación e informe final ........................................................................................................................ 25
Glosario ............................................................................................................................................................................ 27
Referencias ....................................................................................................................................................................... 28
Anexos .............................................................................................................................................................................. 29
Programa Cursos de Inducción ..................................................................................................................................... 29
Cartas Descriptivas ....................................................................................................................................................... 30
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Certificación por el Consejo de Salubridad General
Introducción
El programa del Instituto Nacional de Pediatría (INP) para la Certificación por el Consejo de Salubridad General
(CSG) tiene como objetivo establecer las estrategias y acciones a realizarse con el objetivo de lograr la
migración de la certificación hospitalaria, bajo los nuevos estándares establecidos por el Consejo.
El documentar la planeación de este proyecto es con el fin de generar evidencia, que sirva a la organización y
otras instancias del sector a salud, a replicar este logro y a mejorar la metodología que se describe.
El programa inicia con los antecedentes del CSG, donde se explica de forma general, de dónde surge, cuál es su
ámbito de acción, el nivel de autoridad que posee hacia el sector salud y un breve recuento sobre la
trayectoria sufrida por los estándares a evaluarse. Posteriormente se hace un breve recuento sobre el INP,
acerca de su historia a lo largo de casi 40 anos de servicio, las subespecialidades con que cuenta, así como la
descripción de estadísticas relevantes para la administración del hospital. Como último apartado de los
antecedentes se menciona el Sistema de Gestión de la Calidad (SGC) con que cuenta el INP, desde cuándo
inicia en el hospital, su alcance, fundamento en la Norma ISO y la vinculación que posee con la Certificación
por el CSG.
Dada la importancia que adquiere la Certificación para los hospitales, como para otros programas sectoriales,
se hace un encuadre sobre esta situación, que inicia desde el Programa Nacional de Salud (PNS), la Dirección
General de Calidad y Educación en Salud (DGCES) y el Seguro Popular.
Continúa con la justificación y los objetivos, general y específicos del programa, de los cuales se desprenderán
las actividades a realizarse.
En la parte medular del documento se explica la organización, que cuenta con varias figuras para facilitar su
comprensión y establecer las relaciones jerárquicas, disciplinarias y de funciones entre los diferentes
personajes involucrados, los cuales corresponden a las áreas médicas y administrativas del Instituto.
También se cuenta con información sobre los mecanismos de control a utilizar durante las diferentes
actividades del programa, su evaluación, los instrumentos a utilizarse y los diversos recursos requeridos para el
logro del presente trabajo.
El siguiente apartado corresponde a las actividades a realizar, las cuales derivan a partir de los objetivos
específicos y que llevan cierta continuidad, y dentro de las cuales destaca la metodología de la capacitación
que se ejemplifica a través de carta descriptiva y el flujo de información entre los diversos niveles de
participantes.
En la parte final del documento se ubica un glosario de términos y siglas para facilitar la lectura y comprensión
del programa, así como un cronograma de actividades y anexos.
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Certificación por el Consejo de Salubridad General
Antecedentes
Consejo de Salubridad General
El Consejo de Salubridad General (CSG) es un órgano del Estado Mexicano que tiene su fundamento en el
artículo 73 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, donde se establece su dependencia
directa del Presidente de la República y representa la segunda autoridad sanitaria del país. Su ámbito de
acción abarca las organizaciones públicas y privadas, que constituyen al Sistema Nacional de Salud, y todas
aquellas relacionadas, incluyendo los tres órdenes de gobierno federal, estatal y municipal.
El CSG emite disposiciones en materia de salubridad general de la República, que son obligatorias en todo el
país. Entre las funciones definidas en su reglamento, se encuentra el promover y desarrollar las acciones
necesarias para certificar la calidad de los establecimientos de atención médica, que incluye la competencia de
los médicos y de las organizaciones que brindan servicios de salud.
Durante 1999, se integra la Comisión nacional de Certificación y se publican en el Diario Oficial de la
Federación (DOF) el acuerdo por el que se establecen las bases para la instrumentación del programa nacional
de Certificación de hospitales y los criterios para la certificación de hospitales.
En 2001, se redefinieron los criterios de evaluación y el CSG se hizo cargo del proceso de certificación;
posteriormente, derivado de un análisis al desempeño del Programa Nacional de Certificación de
Establecimientos de Atención Médica, y con base al Programa Nacional de Salud 2007-2012, se propuso
reestructurar, fortalecer y actualizar el proceso de certificación para convertirlo en el estándar nacional de
calidad en salud y ser competitivo internacionalmente.
Así en junio de 2008, el CSG publicó en el DOF, el Acuerdo para el desarrollo y funcionamiento del Sistema
Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica (SiNaCEAM); con la participación de la Joint
Commission International (JCI) y representantes de las instituciones públicas y privadas que brindan atención a
la salud, se modificó la Cédula para auditar Hospitales integrando una nueva con Estándares Internacionales
Homologados con la JCI, la cual responde a los requisitos en materia de la Seguridad de los Pacientes, Calidad
de la Atención Médica, Seguridad Hospitalaria, Normatividad Vigente y Políticas Nacionales Prioritarias. 1
1 Manual del proceso para la certificación de hospitales. Consejo de Salubridad General, enero 2009.
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Certificación por el Consejo de Salubridad General
Homologación Internacional
Metodología para Estándares del CSG
Enfoque
Calidad de la
atención médica
en forma integral
Manejo de Riesgos
Seguridad
del paciente
Seguridad de
las instalaciones
Ejes
Familia Paciente Comunidad
Sustento
Políticas
Nacionales
Estándares Internacionales
Procedimientos
Guías Clínicas, NOMs,
Reglamentos y leyes
Políticas del
establecimiento
Fuente: Inducción a los Nuevos Estándares Internacionales del Consejo de Salubridad General, SiNaCEAM 2009 2
La certificación que emite el CSG, reconoce a los establecimientos de atención médica que cumplen los
estándares necesarios para brindar servicios de atención médica con buena calidad y seguridad para los
pacientes.
Los estándares y la metodología de evaluación basados en un modelo internacional reconocido, fortalece el
sistema de certificación de México y aumenta el nivel competitivo de los hospitales certificados teniendo la
opción de obtener la Acreditación simultánea. La Nueva Cédula de Certificación de Hospitales se caracteriza
por:
El diseño específico de la auditoría de acuerdo con los padecimientos que atiende cada hospital.
Aplica el método de rastreadores para evaluar el cumplimiento de estándares (sigue la atención brindada
a un paciente durante su estancia y la operación de sistemas críticos para la atención), por lo que el
proceso de evaluación es más sencillo y lógico.
El nivel de cumplimiento de cada estándar se simplifica en: cumple, no cumple o cumple parcialmente.
Se enfoca en sistemas y procesos críticos.
Las prioridades son la calidad y seguridad en la atención.
Se centra en el paciente como individuo y en su entorno.
La cédula para certificar hospitales en su versión 2009, se integra por dos capítulos, el primero referido a los
estándares y metas internacionales y el segundo, a los estándares nacionales y sistemas de información; en
ambos se incluyen los requerimientos legales de México y las estrategias del Programa Nacional de Salud
2007-2012. Su distribución contiene los estándares centrados en el paciente y los estándares de gestión de
establecimientos de atención médica; las metas internacionales están basadas en las “nueve soluciones para la
seguridad del paciente” publicadas por la Organización Mundial de la Salud y los sistemas de información se
refiere a los indicadores de procesos y resultados para dar seguimiento y evaluar los procesos, programas y
sistemas de atención médica y de servicios en general.
2 Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica (SiNaCEAM), 2009.
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El proceso de certificación consta de tres fases en las cuales se evalúa el cumplimiento de estándares de
calidad y seguridad del paciente en la estructura, procesos y resultados; la primera fase corresponde a la
inscripción y autoevaluación de estándares de estructura, en la segunda se realiza la auditoría y en la tercera
fase se emite el dictamen de certificación.
Vinculación con otros Programas Sectoriales
La importancia de las actividades del CSG adquiere mayor relevancia cuando se engarza con el objetivo
establecido por el Programa Nacional de Salud (PRONASA) 2007-2012, el cual propone avanzar hacia la
universalidad en el acceso a los servicios médicos de calidad de las instituciones públicas, con el fin de romper
con el círculo vicioso pobreza-enfermedad-pobreza que robustece la desigualdad de oportunidades para el
desarrollo cabal de los individuos 3 .
Esta situación se ve aterrizada a través de los objetivos del PRONASA concernientes a mejorar las condiciones
de salud, prestar servicios de salud con calidad y seguridad, así como a reducir brechas en salud mediante
intervenciones focalizadas en grupos.
De esta forma, tanto el deber del CSG como del PRONASA está vinculado con el proveer a la ciudadanía de
servicios de salud de calidad, con enfoque a la seguridad del paciente y bajo la perspectiva de la
vulnerabilidad, a fin de contar con hospitales que posean la estructura mínima necesaria, en apego a la
normatividad vigente, para brindar atención integral y en cumplimiento a los mejores estándares médicos, que
permitan garantizar intervenciones homogéneas, sin importar el nivel de atención o el carácter público o
privado de los nosocomios.
Otro de los elementos que se relaciona con la garantía de la calidad de los servicios de salud y que busca
disminuir la disparidad en los accesos a los servicios de salud, además de disminuir el empobrecimiento al que
las familias mexicanas se enfrentan en la búsqueda de una mejor atención médica, es el Sistema de Protección
Social del Salud (SPSS).
Uno de los logros de este sistema es el Seguro Popular y la Acreditación de las unidades médicas, que de forma
sistémica permiten a las instituciones el acceso a más fondos financieros para brindar atención médica y con
certeza en las instalaciones y procedimientos a realizarse.
A partir del 2010 es un requisito para los hospitales que solicitan la Certificación por el CSG cuenten con la
Acreditación; sin embargo para el 2011 se tiene proyectado que esta relación sea inversa, con lo cual se
garantiza que se cumplen con nuevos los estándares de calidad y seguridad del paciente y que por ende, las
instituciones poseen garantía de los servicios médicos que ofrecen, independientemente del padecimiento del
que se trate.
3 Programa Nacional de Salud 2007-2012
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EL FUTURO DE LA CERTIFICACIÓN DEL CGS
La certificación será un requisito
para la acreditación
En adelante
2011
2008 - 2010
La acreditación será un requisito
para la certificación
Fuente: Memorias del II Congreso Nacional de Calidad del INP, 2008 4
Una organización que también tiene un papel fundamental en este contexto y que ha tenido dentro de sus
funciones el fomentar la calidad de la atención médica, la seguridad del paciente, la acreditación y el tomar en
cuenta el contexto socioeconómico de los pacientes es la Dirección General de Calidad y Educación en Salud
(DGCES); un ejemplo de ello son las diversas líneas de acción que difunde a nivel nacional, alentando a que las
instituciones se registren a ellas, las cuales se alinean al PRONASA y están estrechamente relacionadas con los
estándares del CSG.
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Los problemas que enfrentaba la comunidad pediátrica en el país a finales de la década de los años 60, eran el
abandono, la orfandad y las patologías asociadas a la pobreza, como la desnutrición y las enfermedades
infecciosas y parasitarias.
El gobierno decide crear un organismo cuyo objetivo fuera el establecimiento de hospitales dedicados a los
niños, casas cuna, casas hogar, internados, asilos y en general instituciones destinadas a la atención del menor
en situación de abandono. Así nace la Institución Mexicana de Asistencia a la Niñez (IMAN), el 19 de agosto de
1968, institución conformada entre otros por el Hospital del Niño de la IMAN, que abrió sus puertas el 6 de
noviembre de 1970.
4 Memorias del II Congreso de Calidad del INP, 27 al 29 de agosto del 2008. Ponencia presentada por el Dr. Fernando
Galván García del CSG
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En 1988 el Hospital del Niño de la IMAN se
transforma en el Instituto Nacional de Pediatría,
organismo público descentralizado de la
Administración Pública Federal con patrimonio
propio, como parte del subsector de los Institutos
Nacionales de Salud, con objetivos enfocados a tres
actividades sustantivas: Investigación, Enseñanza y
Asistencia Médica y dos de apoyo, Planeación y
Administración para coadyuvar a atender las
necesidades de organizar, dirigir y controlar los
recursos humanos, materiales, tecnológicos y
financieros para el correcto funcionamiento de las
actividades sustantivas.
Desde su origen, el Instituto Nacional de Pediatría
estuvo definido como una entidad orientada a la
atención de los niños sin seguridad social y con
enfermedades complejas; sin embargo, en los
últimos años, derivado de la transición
epidemiológica y en apego al Programa Nacional de
Salud, el Instituto redefinió su rumbo hacia la
investigación de vanguardia, con base en el
desarrollo y modernización de la investigación
científica, básica, clínica y epidemiológica, basado
en evidencia científica, la innovación
tecnológica, el diseño de políticas de salud y la
formación de recursos humanos de excelencia,
vinculados con la asistencia médica integral y con la
Misión de desarrollar modelos que impacten en la
calidad de la atención, el nivel de salud y
bienestar de la infancia y adolescencia en México
y en otros países.
El Instituto a través de sus 37 subespecialidades
pediátricas médico-quirúrgicas, atiende a la
población infantil y a los adolescentes del país, con
padecimientos que demandan estudios y
tratamientos con un alto impacto económico, que
requieren de manejo interdisciplinario e
internamientos prolongados, que en gran número
provocan gastos catastróficos en la familia.
Panorama General del Instituto Nacional de Pediatría
2007 2008 2009
Recursos Humanos
Total plantilla 2,531 2,538 2,532
Enfermería 796 795 784
Personal técnico y de apoyo 675 677 708
Personal administrativo 540 540 515
Médicos residentes 187 183 182
Médicos 166 169 171
Investigadores 96 99 106
Servicios generales 46 44 41
Mandos medios y superiores 23 23 23
Plazas de enlace 2 2 2
Investigación
Investigadores en Ciencias Médicas 134 109 127
Investigadores en el SNI 35 42 52
Total publicaciones 310 269 220
En revistas 179 139 132
Libros y capítulos de libros 131 130 88
Proyectos de investigación en proceso 171 211 251
Enseñanza
Alumnos graduados
Pregrado 409 418 490
Postgrado 116 132 169
De rotación 416 556 573
Maestría 19 14 14
Doctorado 4 2 0
Educación y capacitación (Total
Asistentes)
34,247 34,103 34,995
Educación médica continua 15,111 15,868 14,031
Capacitación para el desarrollo y
desempeño
4,985 4,823 7,406
Educación para la salud 12,078 11,608 12,163
PIPHOS 2,073 1,804 1,395
Asistencia Médica
Población objetivo
Nivel 1X 285 182 174
1X NG y SP 259 705 1,057
1 a 3 4,444 4,297 3,842
4 a 6 402 262 278
INP 77 88 54
K 52 56 78
Consultas totales 253,030 250,966 248,040
Preconsultas 15,351 14,627 14,203
De primera vez 20,467 20,142 15,804
Subsecuentes 107,391 109,813 107,836
Procedimientos 69,309 67,927 67,816
Urgencias (valoraciones) 40,512 38,457 42,381
Principales indicadores
Egresos Hospitalarios 7,138 7,193 7,239
Ocupación en por ciento 76.7 81.0 82.8
Promedio de estancia en días 9 9.6 10.1
Total de camas censables 235 235 235
Índice de rotación 31.0 31.0 31.0
Intervalo de sustitución 2.7 2.3 2.1
Tasa bruta de mortalidad hospitalaria 3.1 3.1 3.0
Tasa ajustada de mortalidad hospitalaria 2.5 2.7 2.7
Tasa de mortalidad quirúrgica (hasta 72
hrs.)
0.4 1.9 0.8
Tasa de infecciones nosocomiales 4.4 5.2 7.4
Interconsultas 11,198 10,915 11,954
Estudios sociales 5,519 6,847 5,107
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Morbilidad hospitalaria, 2008
No. Causas Casos Tasa
1 Tumores (Neoplasias) 1,486 20.5
2
Malformaciones congénitas, deformidades
y anomalías cromosómicas
1,165 16.1
3 Enfermedades del sistema respiratorio 839 11.6
4 Enfermedades del sistema digestivo 648 9.0
5
Enfermedades de la sangre y de los órganos
hematopoyéticos, y ciertos trastornos que 522 7.2
afectan el mecanismo de la inmunidad
Cinco principales causas 4,660 64.4
Todas las demás 2,579 35.6
Total 7,239
complicaciones neonatales, deficiencia
respiratoria, sepsis), malformaciones
congénitas, VIH/SIDA, y problemas renales,
junto con los procedimiento tan importantes y
complejos como es el caso del trasplante de
médula ósea.
Mortalidad hospitalaria, 2008.
No. Causas Casos Tasa
1
Malformaciones congénitas, deformidades
y anomalías cromosómicas
58 0.8
2 Tumores (Neoplasias) 52 0.7
3 Enfermedades del sistema respiratorio 29 0.4
4
Ciertas afecciones originadas en el período
perinatal
18 0.2
5
Enfermedades de la sangre y de los órganos
hematopoyéticos, y ciertos trastornos que 13 0.2
afectan el mecanismo de la inmunidad
6 Enfermedades del sistema digestivo 11 0.2
7
Ciertas enfermedades infecciosas y
parasitarias
10 0.1
8 Enfermedades del sistema circulatorio 10 0.1
Principales causas 201 2.8
Todas las demás 15 0.2
Total defunciones 216 3.0
Actualmente las principales enfermedades y
procedimientos atendidos derivan de
problemas oncológicos, congénito
degenerativos, neonatológicos, renales y
algunas infecciones graves, las cuales son las
principales causas de la disminución de añosvida
saludable para la población en general,
que producen un aumento en el nivel de
discapacidad y costo directo de la atención.
El INP busca disminuir los gastos catastróficos en
que incurren las familias, por lo que se incorpora
al Sistema de Protección Social en Salud, para
la atención a pacientes inscritos en el mismo,
además de la población sin seguridad social
menor de 18 años de edad que regularmente
atiende, para dar cobertura al tratamiento de
los padecimientos prioritarios a ser atendidos
bajo el Sistema de referencia como son los
oncológicos (leucemia linfoblástica aguda,
retinoblastoma, osteosarcoma, leucemia
mieloblástica aguda, linfoma no Hodking,
astrocitoma, enfermedad de Hodking, tumor
de Wilms, sarcoma de partes blandas,
meduloblastoma, neuroblastoma), cuidados
intensivos neonatales (prematurez,
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Sistema de Gestión de la Calidad en el INP
En 2004, se obtuvo la certificación ISO-9001-2000 en los Departamentos de Análisis Clínicos y Banco de
Sangre; durante 2007 la certificación se hace extensiva a toda el área de Asistencia Médica, lo que permite
al Instituto colocarse a la vanguardia y fortalecer su quehacer cotidiano en beneficio de los pacientes,
estableciendo un programa sólido de mejora continua que es valorado periódicamente a través de las
auditorías externas de los órganos de certificación calificados.
El SGC se fundamenta en la Norma ISO 9001:2000, la cual establece cuatro principios básicos: 1) dí lo que
haces, 2) documéntalo, 3) haz lo que dices, 4) mídelo y analízalo, lo que permite contar con una estructura
documental sobre los procesos sustantivos, mecanismos de control y de mejora respecto a ellos, siempre
bajo el enfoque al usuario, el paciente y su familia, símil al modelo del CSG donde sitúan al paciente y su
familia en la parte central de todas las acciones del hospital.
El funcionamiento del actual SGC contempla los apartados de estructura y proceso, que pueden explicarse
bajo la metodología de Deming, respecto a Planear–Hacer–Verificar–Actuar. Lo cual quiere decir, que
dentro del SGC las acciones que se toman derivan de fuentes de información a las cuales se les realiza un
análisis de causa-raíz, y dentro de los compromisos que se generan, están la verificación de las acciones, de
acuerdo a su eficacia, llevadas a cabo para volver a inicar el proceso.
Para que este ciclo de mejora continua sea completo requiere se incluya el apartado de resultados, que
debe apegarse a la metodología de Donabedian; la cual describe una nueva aproximación en la cual la
calidad de la atención médica es evaluada a través de dos dimensiones: técnica e interpersonal. La primera
referida a los aspectos de estructura y recursos en general con que se debe contar para iniciar un proceso y
la parte interpersonal, concerniente al clima organizacional, con aspectos de liderazgo, comunicación,
gestión y de recursos humanos.
Diseño por Argelia Lara Puente
Al conjuntar dos herramientas como la Norma ISO, bajo la aplicación de las metodologías previamente
descritas, y los nuevos estándares para la Certificación de hospitales, se consolida un modelo integral de
calidad con enfoque al paciente y su familia, a los aspectos de seguridad y el cumplimiento normativo en
las instalaciones, donde la estructura documental, la ejecución de los procesos y los resultados que se
generan tienen una distrubición espacio-temporal dentro de la atención médica, sin menoscabar ninguna
de ellas.
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Este modelo garantiza la documentación de los procesos, su ejecución, comunicación efectiva entre las
áreas sustantivas y de apoyo; detección de necesidades del paciente durante su estancia hospitalaria; el
establecimiento de políticas para su mejora; y, la verificación continua del apego de las instalaciones a la
normatividad vigente.
Justificación
La nueva cédula de estándares y su evaluación a través de la Metodología Rastreadora (MR) representan
una herramienta para trascender en las expectativas desarrolladas en el programa de trabajo institucional,
ya que se enfoca en todas las funciones administrativas y clínicas que son importantes para una
organización sanitaria y fortalece la operatividad de los procesos de atención.
De manera progresiva, el INP ha realizado actividades en beneficio de los usuarios, adoptando la filosofía
de la mejora continua y centrando las acciones en la atención de calidad, la gestión de recursos y la
integración de las áreas sustantivas para otorgar servicios que satisfagan las necesidades de salud de los
niños y adolescentes.
Los apartados que se desarrollan en la cédula de estándares forman la extensión y complementan las
acciones promovidas en la misión y visión del Instituto, donde el proceso de implantación figura un
estímulo de progreso al incorporar la promoción de un hospital seguro, la atención del paciente y su
entorno y sobre todo, que son culturalmente adaptables a las condiciones particulares que nos identifican
como institución pública y consolida nuestra participación en el Sistema de Protección Social en Salud.
Obtener la Recertificación no expresa un objetivo, sino el vínculo entre hacer lo correcto y hacer bien lo
correcto, que en definitiva, de eso se trata el proceso de mejora.
Objetivos
General:
Específicos:
Alinear los proceso de asistencia médica médica y administrativos bajo la metodología de
rastreo para cumplir con los estándares vigentes del CSG y certificar al INP.
1. Integrar un equipo de trabajo multi e inter disciplinario que promuevan los estándares
en las áreas del instituto (Metodología Rastreadora), supervisen su implantación y
concentren los hallazgos para facilitar la toma de decisiones orientada hacia la mejora
de la seguridad del paciente.
2. Elaborar diagnóstico situacional de las condiciones físicas y de seguridad de las
instalaciones mediante la metodología rastreadora.
3. Implementar los estándares de atención y seguridad hospitalaria a través de la
metodología rastreadora y su movilización organizacional.
4. Certificar al INP por el CSG, bajo los nuevos estándares establecidos.
Organización
Preparar al INP en la programación de las actividades para la Certificación ante el CSG, hace la necesidad de
establecer una estructura organizacional que se encargue de dirigir y coordinar al equipo de trabajo multi e
inter disciplinario en la aplicación y monitoreo de los estándares de atención y seguridad hospitalaria,
verificando los hallazgos que faciliten la toma de decisiones.
La organización para el proyecto de certificación se basa en la estructura del Comité de Calidad Institucional
y Seguridad del Paciente (COCAySEP) (19 Gerentes de calidad, 34 Auditores Internos, vocales e invitados
permanentes) y la participación de personal de apoyo de Enseñanza, Investigación, Administración y
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Planeación; así mismo, la integración del equipo de trabajo y las áreas de enfoque se efectúa bajo la
premisa de los nuevos estándares de certificación y la práctica de la metodología rastreadora.
Proyecto de Certificación por el Consejo de Salubridad General
Equipo de trabajo
Integrantes
Número
CCI Comité de Calidad Institucional --
LRD Líder Representante de la Dirección 1
CMA Coordinadores Médico-Administrativos 5
EM Enlaces de Monitoreo (Pacientes y Sistemas) 9
EAR Equipo de Alto Rendimiento 19
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Estructura Orgánica del proyecto de Certificación por el CSG
Dirección General
Direcciones de
Área
Dirección de Planeación
y Representante de la
Dirección General
Comité de Calidad
Institucional
Subdirecciones
Departamentos
Departamento de
Diseño y Calidad
Coordinador
Atención
hospitalaria A
Coordinador
Atención
hospitalaria B
Coordinador
Atención
hospitalaria C
Coordinador
Seguridad
hospitalaria
Coordinador
Enfermería y seguridad
del paciente
Servicios
Enlace de
monitoreo
Enlace de
monitoreo
Enlace de
monitoreo
Enlace de
monitoreo
Enlace de
monitoreo
Equipos de Alto
Rendimiento
Equipos de Alto
Rendimiento
Equipos de Alto
Rendimiento
Equipos de Alto
Rendimiento
Equipos de Alto
Rendimiento
Diseño por Lucía Salomé Tenopala Castañeda
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Funciones
Dirección General y Direcciones de Área. Son los rectores del proyecto de certificación y conjuntamente
con las Subdirecciones les corresponde la toma de decisiones estratégicas para el logro de la certificación
por el CSG, con base en los resultados presentados por el Comité de Calidad y el Líder Representante de la
Dirección; además de propiciar la continuidad en la aplicación de los estándares nacionales e
internacionales. Asimismo las Direcciones y Subdirecciones de forma individual promoverán la participación
de las áreas a su cargo para el trabajo simultáneo con los equipos de alto rendimiento, proporcionando la
información y documentación necesaria de acuerdo con lo solicitado en los Nuevos estándares de
certificación del CSG.
Departamentos y Servicios. En coordinación con las subdirecciones de área, promueven y ejecutan
acciones para el cumplimiento de los Nuevos estándares de certificación del CSG.
Comité de Calidad Institucional (CCI). Evalúa las estrategias propuestas por el Líder Representante de la
Dirección (LRD) y emite recomendaciones para retroalimentar a las Direcciones de área, también será el
encargado de elaborar y llevar a cabo el programa de mantenimiento de los estándares de atención y
seguridad hospitalaria para asegurar su cumplimiento y continuidad en el Instituto.
Líder Representante de la Dirección (LRD). Gestiona actividades de verificación de los estándares de
atención y seguridad hospitalaria con los coordinadores médico-administrativos y la aplicación de la
metodología rastreadora para generar, unánime al CCI, estrategias que faciliten la toma de decisiones a la
Dirección General y Direcciones de Área.
Departamento de Diseño y Calidad (DyC). Coordina las actividades a realizarse por los diferentes equipos
de trabajo y áreas involucradas, facilitando el acceso a la información, así como la logística para que se
lleven a cabo las acciones del programa de trabajo.
Coordinadores médico-administrativos (CMA). Garantizan el cumplimiento de los estándares en el sistema
de atención y seguridad hospitalaria, generando acciones para su mantenimiento en función del informe de
monitoreo presentado por los enlaces.
Enlaces de Monitoreo (EM). Revisa los resultados del monitoreo y emite informe de hallazgos y
recomendaciones a los coordinadores médico-administrativos; además de proveer de apoyo a cada equipo
de alto rendimiento a su cargo.
Equipos de Alto Rendimiento (EAR) y Personal de apoyo. Verifica en forma periódica, mediante la
metodología rastreadora de pacientes y sistemas, el cumplimiento de los estándares de atención y
seguridad hospitalaria y comunica a los enlaces a través de un informe de hallazgos; así mismo, difunde al
personal los nuevos estándares y los orienta sobre su aplicación.
Los enlaces de monitoreo y los equipos de alto rendimiento se dividen en pacientes y sistemas, su actividad
se fundamenta en la práctica de la metodología rastreadora, en los Estándares para la Certificación de
Hospitales y el Manual del Proceso para la Certificación de Hospitales que emite el Consejo de Salubridad
General.
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Comité de Calidad Institucional
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Integración del Equipo de trabajo por áreas y rastreo de pacientes y sistemas
Líder
Representante
de la Dirección
(LRD)
Coordinador
Médico
Administrativo
Enlace de Monitoreo
Área de monitoreo
Equipos de Alto Rendimiento
Subd. Área o servicio No. Integrantes
Personal de Apoyo
Dr. Juan Pablo
Villa Barragán
Atención
Hospitalaria A
Dr. José de Jesús
Mejía
Atención
Hospitalaria B
Dr. Jaime Shalkow
Klincovstein
Pacientes
Dr. Héctor Macías
Avilés
Jefes de Residencia
Médica
Sistemas
Control de infecciones/MISP
Dra. Hilda Guadalupe
Hernández Orozco
Pacientes
Dr. Eduardo De la
Teja
Sistemas
Manejo de medicamentos/
Administración y seguridad
de las instalaciones
C. Erika Plaza
Cervantes
Consulta
Externa
Medicina Física
(Rehabilitación)
1
Gastro-nutrición 2
Enseñanza Residencia Médica 3
Cirugía
Medicina
Critica
Medicina
Cirugía
Cirugía Oncológica 4
Neurocirugía 5
Neonatología
Urgencias
UTI
Inhaloterapia
6
Infectología 7
Neurología /
Nefrología
8
Cirugía Plástica 9
Clínica del Dolor,
Cuidados Paliativos,
Salud Mental,
CEPed.
10
Gerente: QFB. Lina Romero Guzmán
Verificador: Lic. Moisés Pérez Ramos
Verificador: Lic. Lucía Salomé Tenopala Castañeda
Gerente: Dr. Manuel Flores Landero.
Verificador: QFB. Judith Rodríguez Hernández
Verificador: C. Lilia Grajeda Martínez
Gerente: Dr. Héctor Macías Avilés
Verificador: Lic. Argelia Lara Puente
Verificador: Lic. Gloria María Morales González
Gerente: Enf. Ma. Guadalupe López Eslava
Verificador: Lic. Alejandra Soto Ramos
Verificador: Dra. Dinora Virginia Aguilar Escobar
Gerente: Enf. Erica Guadalupe Salazar Díaz
Verificador: QFB. Norma Santos Peralta.
Verificador: Lic. Araceli Gómez Morones
Gerente: Enf. Ma. Esther Bautista Cruz
Verificador: Dra. Ana Niembro Zúñiga
Verificador: Lic. Agustín Arvízu Álvarez
Verificador: Ing. Ramón Rodríguez Rodríguez
Gerente: Enf. Ma. Teresa Ortiz Díaz
Verificador: M. en C. Guillermo Escamilla Guerrero
Verificador: Biol. Janett Flores Pérez
Gerente: Dr. Eduardo de la Teja
Verificador: QFB. Froylan Mendoza González
Verificador: Lic. Paulina Martínez López
Gerente: Enf. Rosalba Cecilia Navarrete Olvera
Verificador: Enf. Graciela contreras Alarcón
Verificador: Dr. Gerardo T. López Pérez
Gerente: Enf. Rosaura Barrón Segovia
Verificador: T.S Adelaida Solís Angli
Verificador: QFB. Pilar Sánchez Sánchez
Ing. Raúl Vergara
Begovich
C. Luis Fernando Araujo
Vargas
C. Ma Cristina García
Tafolla
C. Carlos Agustín
González Lozano
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Comité de Calidad Institucional
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Certificación por el Consejo de Salubridad General
Líder
Representante
de la Dirección
(LRD)
Coordinador
Médico
Administrativo
Enlace de Monitoreo
Área de monitoreo
Equipos de Alto Rendimiento
Subd. Área o servicio No. Integrantes
Personal de Apoyo
Hemato -
Oncología
Hematología
Oncología
AQuA
11
Gerente: Enf. Juana Torres Ruiz
Verificador: Dr. Cesar Scorza Islas
Verificador: Dra. Margarita Leticia Medina Macías
Dr. Juan Pablo
Villa Barragán
Atención
Hospitalaria C
Dr. Alejandro
Medina Salas
Seguridad
Hospitalaria
Dr. Enrique Garay
Garzón
Enfermería y
seguridad del
paciente
Pacientes
Dra. Wendy
Domínguez Viveros
Sistemas
Uso de la información y
Calificaciones y educación
del personal/ Control de
infecciones
Dra. Maribel López
Alquicira
Sistemas
Administración y seguridad
de las instalaciones
Lic. María Auxilio
Montiel Salinas
Sistemas
Metas Internacionales/
Manejo de medicamentos
Medicina Inmunología 12
Cirugía
Cirugía
Servicios
Generales
Medicina
Cirugía
cardiovascular
13
Cirugía de Tórax 14
Otorrinolaringología
/ Urología
Hospitalización
Laboratorios
Imagenología
Banco de Sangre
Casas de Máquinas
Electromedicina
CEYE
15
Cardiología 16
Medicina Interna,
Clínica de
Adolecentes,
CAINM
17
Gerente: Enf. Margarita Aurora Esquivel Cruz
Verificador: Dra. Ma. de la Luz Iracheta Gerez
Verificador: Lic. Ma. del Carmen Fabiola Suarez
García
Gerente: Enf. Laura Álvarez Gallardo
Verificador: Dr. Alejandro Medina Salas
Verificador: C.P. Raquel Ortiz Hernández
Gerente: Enf. Julieta Leticia López Galicia
Verificador: C. Lourdes Paz Paramo
Verificador: Dr. Francisco Contreras
Gerente: Dr. Arturo Perea Martínez
Verificador: I.Q. Cecilia Salazar Pérez
Verificador: QFB. Rosa María Soberanes Duran
Gerente: Adela Ruiz Martínez
Verificador: Biol. Ma. Del Pilar Pérez Martínez
Verificador: Dra. Hilda Guadalupe Hernández
Orozco
Gerente: Enf. Anabel Cortez Rosas
Verificador: Lic. Federico Calderón Colín
Verificador: QFB. Lorena Cortes Viveros.
Dra. Mirella Vázquez
Rivera
Lic. Raúl Ramírez
Cruz
Ing. Luis Gallardo Gudiño
Ing. Rubén Carrizosa Viazcán
Ing. Jorge Ashby
Lic. Francisco Pérez Saldaña
Ing. Elizabeth Orencio Lizardi
Lic. Silvia Balbuena
Román
Lic. Cecilia Luengas
Salazar
Cirugía
Cirugía General 18
Estomatología,
Ortopedia
19
Gerente: Dra. Norma López Santiago
Verificador: Enf. Ubalda Sánchez Garrido
Verificador: Lic. Silvia Ramírez Ramírez
Gerente: Dra. Rosalía Garza Elizondo
Verificador: QFB. Juan Carlos Díaz del Carpio
Verificador: Dra. Maribel López Alquicira
CEYE
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Actividades a realizar
El programa de trabajo consta de los elementos organizacional, funcionales y de descripción de actividades
necesarios para que se desarrollen las actividades del cronograma.
De forma general inician con la reunión de apertura o kick-off, mediante la cual la Dirección General, a
través de la Dirección de Planeación y Representante de la Dirección General (DP/RD), y del COCAySEP,
establece el compromiso públicamente para lograr la Certificación por el CSG y lo que esto conlleva.
Posteriormente se da inicio a las actividades de sensibilización y capacitación a los diferentes equipos de
trabajo conformados, y oficializados en la reunión de apertura, así como al resto del personal de la
Institución. A la par de la reunión de apertura da inicio la campaña de movilización organizacional, en la
cual, mediante diversos medios de comunicación físicos y electrónicos, se da a conocer los aspectos
generales a tomarse en cuentas por el CSG para la Certificación, tanto al personal como a los usuarios.
Una actividad relevante antes de iniciar con la inducción a los equipos de trabajo y al resto de personal del
instituto consiste en que el personal que acudió a los cursos impartidos por el CSG realice una práctica de
rastreo de pacientes y sistemas, así como de estructura, a fin de identificar los obstáculos que
posiblemente se pueden presentar a mayor escala, así como para poseer un mayor control de las técnicas y
dinámicas para el manejo de grupos.
El apartado de capacitación tiene relevancia, ya que consiste en la sensibilización a los diferentes
personajes involucrados para revisar el grado de cumplimiento del Instituto y los estándares a evaluar por
el Consejo. Asimismo, conlleva la práctica de metodología rastreadora, de acuerdo a equipos de trabajo
homogéneos por funciones o por unidades de trabajo, tanto de pacientes como de instalaciones. Para ello
se generan los siguientes grupos:
Integración de grupos para curso de inducción
Coordinadores médico administrativos
A
Enlaces de monitoreo
Grupo 1
Equipos de alto rendimiento
B
Personal de apoyo
Servicios Generales, Farmacia, Jefes de Residencia Médica e Información
(Archivo Clínico) y Educación (expedientes del personal, formación y
capacitación)
Recursos Materiales
Grupo 2
Vigilancia (responsable + supervisor)
Limpieza (responsable + supervisore)
Dietética (responsable, dietistas (2), banco de leches)
CEYE (responsable + 1 colaborador)
Escolaridad (responsable + y colaborador)
Grupo 3
Direcciones, Subdirecciones, Jefes de Departamento y Servicio.
Grupo 4 Enfermería La inducción de éstos grupos será proporcionada
Grupo 5
Residencia Médica
por el Enlace del área
Para los grupos 2, 4 y 5 se tomarán en cuenta los turnos matutino, vespertino y nocturno, toda vez que por
las características de las actividades inherentes a las áreas, laboran 24 horas. Para el personal de vigilancia y
limpieza del grupo 2, la inducción se dará de acuerdo a los aspectos específicos a evaluarse por el CSG y de
acuerdo a los horarios disponibles por el personal
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Objetivos
Actividades
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En la carta descriptiva se encuentra a más detalle las actividades que se realizarán durante las sesiones de
sensibilización, así como el objetivo didáctico que se pretende alcanzar, los materiales a utilizarse y la
duración estimada para cada una de ellas, de acuerdo al grupo.
Actividades a desarrollar de acuerdo a los objetivos específicos
1 Integrar un equipo de trabajo multi e inter
disciplinario que promuevan los estándares en
las áreas del instituto (Metodología
Rastreadora), supervisen su implantación y
concentren los hallazgos para facilitar la toma
de decisiones orientada hacia la mejora de la
seguridad del paciente.
2 Elaborar diagnóstico situacional de las
condiciones físicas y de seguridad de las
instalaciones mediante la metodología
rastreadora.
3 Implementar los estándares de atención y
seguridad hospitalaria a través de la
metodología rastreadora y su movilización
organizacional.
4 Certificar al INP por el CSG, bajo los nuevos
estándares establecidos.
1.1. Elaboración de programa de trabajo
1.2. Integración de equipos de trabajo
1.3. Reunión de apertura o kick-off con
nombramientos a equipos
1.4. Campaña de movilización
organizacional
1.5. Capacitación a los coordinadores
médico administrativos, enclaces de
monitoreo y equipos de alto
rendimiento
1.6. Capacitación a residentes y personal
de enfermería
1.7. Capacitación a mandos medios y
personal de las áreas de apoyo
1.8. Práctica de metodología rastreadora
2.1 Elaboración de un diagnóstico
situacional a través de la aplicación de
metodología rastreadora por paciente y
sistemas
2.2 Evaluación de instalaciones
2.3 Desarrollo de programas de trabajo y
planes maestros
2.4 Elaboración de formatos, políticas y
procedimientos específicos
3.1 Implementación de acciones
3.2 Difusión de resultados y acciones a
realizar
3.3 Evaluación de los resultados y toma de
decisiones
4.1 Auditoría por el CSG
La elaboración del diagnóstico consiste en que los equipos que fueron capacitados, a través de la práctica
de metodología rastreadora, identifiquen el grado de cumplimiento del Instituto respecto a los estándares
solicitados por el CSG. Cada uno de los equipos de trabajo, de acuerdo a las funciones establecidas con
anterioridad, generarán un resultado, el cual al ser integrado por los coordinadores médico administrativos,
dará lugar a un informe general, del cual derivarán la toma de decisiones por parte del DP/RD para el
desarrollo de programas y planes maestros, mismas que serán evaluadas por el COCAySEP.
La implementación consiste en llevar a cabo los programas, planes maestros, así como la utilización de
formatos, políticas y procedimientos específicos, con supervisión de las actividades y los resultados
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obtenidos, a fin de evaluar el logro de objetivos. Para esta fase del programa del trabajo se incluyen
estrategias relativas al control, consistentes en:
- Reuniones semanales entre el DP/RD, Vicepresidencia del COCAySEP, coordinadores médico
administrativos y DyC para revisar avances y estableces acciones específicas.
- Reuniones quincenales con el mismo equipo de trabajo, más los enlaces de monitoreo y equipos de
alto rendimiento para difundir acuerdos y retroalimentar las acciones en las áreas.
- Reuniones periódicas, de acuerdo a la detección de necesidades, con el personal de apoyo y demás
personal de la Institución, a definirse por el DP/RD..
- Revisión de los formatos de evaluación generados por los equipos de trabajo, a fin de integrar un
informe final, integral, para la toma de decisiones ante la Dirección General del Instituto.
El esquema del flujo de información consiste en mostrar la principal función y el resultado que se espera de
cada uno de los personajes involucrados en el programa, a fin de establecer una línea de comunicación
desde la gestión, hasta la toma de decisiones y la mejora continua.
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Flujo de información en el INP para la Certificación por el CSG
Flujo de trabajo
Inducción
Determinan Estrategias
Comité de Calidad
Institucional
Líder
Representante de
la Dirección
Garantizan cumplimiento
de estándares y generan
acciones
Coordinador
Médico
Administrativo
Evalúa estrategias,
realiza
recomendaciones y su
seguimiento
Gestiona actividades y
emite estrategias
Enlace de
Monitoreo
Revisa resultados y
emite informe
Dirección General
Aplican conocimiento
adquirido en práctica, en
sus áreas de trabajo y
fortalecen acciones
Equipos de Alto
Rendimiento
Registro de hallazgos
Direcciones de
Área
Subdirecciones
Personal de apoyo
Canal de Difusión y
retroalimentación
Departamentos
Toma de
Decisiones
Promueven
y ejecutan
acciones
Servicios
Verificación periódica
Metodología Rastreadora
Sensibilización
Flujo de información
Diseño por Lucía Salomé Tenopala Castañeda
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Recursos
Costo de Curso de Inducción a los Estándares de Certificación del Consejo de Salubridad General
Descripción
Cantidad
Unidad de
medida
Costo Unitario Costo Total
Recursos Humanos
Instructor 8 Día $ 1000.00 $ 40 000.00
Recursos Materiales
Pizarrón blanco 1 Pieza N.A N.A
Pantalla para proyección 1 Pieza N.A N.A
Proyector 1 Pieza N.A N.A
Hojas rotafolio 100 Pieza $ 5.00 $ 500.00
Hojas blancas 1 Paquete N.A. N.A.
Plumones para pizarrón blanco 10 Pieza $ 15.00 $150.00
Plumones de acuarela 30 Pieza $ 10.00 $ 300.00
Bolígrafos atómicos 100 Pieza $ 3.00 $ 300.00
Lápices 100 Pieza $ 3.00 $ 300.00
Carpetas de información 100 Pieza $ 200.00 $ 20 000.00
Material de difusión (Trípticos,
Cartel, banner, pág. Web)
P P P P
Total $ 61 550.00
Nota:
1. Se consideran 8 instructores internos por día, un total de 5 días.
2. N.A. Estos recursos serán proporcionados por INP.
3. Los asesores externos formaran parte de la formación y capacitación del personal del INP.
4. Los precios no incluyen IVA y se encuentran sujetos a cambio sin previo aviso.
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Costo del Proceso de Auditoria de Certificación por el Consejo de Salubridad General
Descripción
Cantidad
Unidad de
medida
Costo Unitario Costo Total
Recursos Humanos
Auditores CSG 4 Día $4000.00 $ 12 000.00
Recursos Materiales
Aula 1 Aula N.A
Pizarrón blanco 1 Pieza N.A
Computadoras 4 Pieza N.A
Impresora 1 Pieza N.A
Conexión internet N.A. N.A
Pantalla para proyección 1 Pieza N.A
Proyector 1 Pieza N.A
Hojas rotafolio 20 Pieza $ 5.00 $ 500.00
Hojas blancas 1 Paquete N.A.
Plumones para pizarrón
blanco
10 Pieza $ 15.00 $150.00
Plumones de acuarela 30 Pieza $ 10.00 $ 300.00
Bolígrafos atómicos 20 Pieza $ 3.00 $ 60.00
Lápices 20 Pieza $ 3.00 $ 60.00
Carpetas de información 20 Pieza $ 200.00 $ 4 000.00
Laptop 1 3 N.A
Carpetas con las políticas 20 Pieza $ 200.00 $ 4000.00
Carpeta con indicadores
institucionales
20 Pieza $ 200.00 $ 4000.00
Carpeta con formatos del
Expediente Clínico
20 Pieza $ 200.00 $ 4000.00
Plano actualizado de la INP 20 Pieza $ 200.00 $ 4000.00
Total $ 33 070.00
Nota:
1. Se consideran 4 auditores con 2 alimentos por día durante 3 días.
2. N.A. Estos recursos serán proporcionados por INP.
3. Los precios no incluyen IVA y se encuentran sujetos a cambio sin previo aviso.
Formatos de evaluación e informe final
Los formatos a utilizarse para la evaluación de los apartados, la MR y para la elaboración del informe final
de los resultados son los elaborados por el CSG, que se incluyen en el Manual del proceso para la
Certificación de hospitales y en la página electrónica del Consejo, los cuales consisten en: 5, 6
- Políticas, procedimientos y otros documentos por capítulos
o Acceso a la atención y continuidad de la misma (ACC)
o Derechos del paciente y de su familia (PFR)
o Evaluación de pacientes (AOP)
o Atención de pacientes (COP)
5 Manual del proceso para la Certificación de hospitales, enero 2009
6 www. http://www.csg.gob.mx/
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o Anestesia y atención quirúrgica (ASC)
o Manejo y uso de medicamentos (MMU)
o Educación del paciente y de su famillia (PFE)
o Mejora de la calidad y seguridad del paciente (QPS)
o Prevención y control de infecciones (PCI)
o Gobierno, liderazgo y dirección (GLD)
o Gestión y seguridad de las instalaciones (FMS)
o Calificación y educación del personal (SQE)
o Manejo de la comunicación y la información (MCI)
- Formato para rastreador de pacientes
- Formato para evaluar el time-out
- Formato para evaluar el equipo de reanimación neonatal
- Formato para revisar los planes de las instalaciones
- Formato para la evaluación del expediente clínico
- Formato para la revisión de expedientes de personal
- Formato para evaluar estructura, procesos y resultados en el servicio de hemodiálisis
- Formato para evaluar estructura, procesos y resultados en rehabilitación
- Formato para evaluar estructura indispensable hospitalaria
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Glosario
DOF:
CSG:
INP:
MR:
PNS:
DGCES:
SiNaCEAM:
JCI:
SPSS:
PRONASA:
COCAySEP:
DP/RP:
SGC:
Diario Oficial de la Federación
Consejo de Salubridad General
Instituto Nacional de Pediatría
Metodología rastreadora
Programa Nacional de Salud
Dirección General de Calidad y Educación en Salud
Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica
Joint Commission International
Sistema de Protección Social en Salud
Programa Nacional de Salud
Comité de Calidad y Seguridad del Paciente
Dirección de Planeción y Representante de la Dirección General
Sistema de Gestión de la Calidad
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Referencias
Estándares para la Certificación de Hospitales; Comisión para la Certificación de Establecimientos de
Atención Médica; Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica del Consejo
General de Salubridad.
Manual del Proceso para la Certificación de Hospitales; Comisión para la Certificación de Establecimientos
de Atención Médica; Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica del
Consejo General de Salubridad.
Fundamentos de Metodología Rastreadora; Dra. Sara Fonseca Castañol; Consejo General de Salubridad.
Página electrónica del Consejo de Salubridad General, http://www.csg.gob.mx/
Programa Nacional de Salud 2007-2012
Revista de Calidad Asistencial. Órgano de la Sociedad Española de Calidad Asistencial. Suplemente 1 (2001),
Vol. 16
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Anexos
Programa Cursos de Inducción
Grupos Día 1 Día 2 Día 3
1
09:00 – 09:15 Introducción 09:00 – 09:45 Revisión práctica A
09:15 – 11:00 Estándares de paciente 09:45 – 10:45 Metodología Rastreadora 09:00 – 11:00
11:00 – 11:30 Receso 10:45 – 11:00 Receso
11:30 – 13:00 Estándares de gestión 11:00 – 13:00 Rastreo pacientes B
13:00 – 14:00 Ejercicio 13:00 – 14:00 Revisión de rastreo 11:30 – 13:30
Rastreo de sistemas
Rastreo de sistemas
2
Día 1
09:00 – 09:15 Introducción
09:15 – 11:15 Estándares y metodología
rastreadora
11:15 – 11:30 Receso
11:30 – 13:00 Recorrido instalaciones
13:00 – 14:00 Revisión recorrido
3
Día 1
09:30 – 10:00 Introducción
10:00 – 11:00 Estándares, objetivos y
metodología rastreadora
11:00 – 12:00 Metodología de trabajo
4 Enfermería
5 Residencia Médica
La inducción de éstos grupos será proporcionada por el Enlace del área
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Cartas Descriptivas
Curso: Inducción a los estándares de Certificación del Consejo General de Salud (Grupo 1)
Introducción:
Objetivo general:
Duración:
Como una de las acciones a favor de la calidad en los servicios que brinda el Instituto Nacional de Pediatría (INP) se encuentra que desde hace siete
años cuenta con Sistemas de Gestión de la Calidad (SGC) bajo la Norma ISO; en la actualidad en las áreas de Banco de Sangre, Análisis Clínicos y
Asistencia a la Salud, y como proyecto de mejora se realizan actividades para la unificación de un solo SGC Institucional, que además abarque al resto
de áreas que un inicio no se incluyeron.
El Consejo de Salubridad General (CSG), publicó en el Diario Oficial de la Federación, el Acuerdo para el desarrollo y funcionamiento del Sistema
Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica (SiNaCEAM); con la participación de la Joint Commission International (JCI) y
representantes de las instituciones públicas y privadas que brindan atención a la salud, se modificó la Cédula para auditar Hospitales integrando una
nueva con Estándares Internacionales Homologados con la JCI, la cual responde a los requisitos en materia de la seguridad de los pacientes, calidad
de la atención médica, seguridad hospitalaria, normatividad vigente y políticas nacionales prioritarias.
Preparar al INP en la programación de las actividades para la Certificación ante el CSG, hace la necesidad de establecer una estructura organizacional
que se encargue de capacitar, dirigir y coordinar al equipo de trabajo multi e inter disciplinario en la aplicación y monitoreo de los estándares de
atención y seguridad hospitalaria, evaluar los hallazgos detectados, así como verificar las acciones de mejora implementadas para facilitar la toma de
decisiones.
Capacitar al personal de las diferentes áreas del INP como coordinadores, enlaces y verificadores internos, bajo los estándares de certificación del
CSG, para que puedan llevar a cabo revisiones en áreas médicas y administrativas, bajo la metodología rastreadora de pacientes y sistemas, a fin de
detectar oportunidades de mejora y lograr la Certificación del Instituto.
3 sesiones con duración de 5 horas cada una
Número de participantes: 70 personas pertenecientes al Grupo 1 (A y B)
Perfil del participante:
Nombre del facilitador:
Dirigido a:
Lugar de la instrucción:
Recomendaciones al
instructor:
Personal médico y administrativo provenientes de las diferentes áreas del Instituto, que han participado en el Sistema de Gestión de la Calidad, como
auditores internos, gerentes de calidad o bien, impulsores y facilitadores de acciones de mejora.
Juan Pablo Villa Barragán, Argelia Lara Puente, Moisés Pérez Ramos, Paulina Gabriela Martínez López, Lilia Grajeda Martínez, María Auxilio Montiel
Salinas y Adelaida Solís Angli.
Personal que fungirá como Coordinadores médico administrativo, Enlaces de monitoreo, Equipos de alto rendimiento y Personal de apoyo.
Aula B de la Unidad de Congresos del INP, mesas en herradura que sean movibles para trabajo en equipo; pizarrón blanco; pantalla para proyección;
cañón de proyección; hojas de rotafolio; plumones de colores para pizarrón blanco; materiales de trabajo
Realizar una dinámica de presentación entre los miembros antes de iniciar y establecer las reglas del juego (celulares en vibrador, recesos, respeto,
participación individual y grupal); manejo de grupos; llegar 30 minutos antes de la hora de inicio para ubicación del área y preparación del aula; llevar
materiales impresos extra (por lo menos tres); considerar el espacio para el coffe break
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Certificación por el Consejo de Salubridad General
Curso: Inducción a los estándares de Certificación del Consejo General de Salud (Grupo 2)
Introducción:
Objetivo general:
Duración:
Como una de las acciones a favor de la calidad en los servicios que brinda el Instituto Nacional de Pediatría (INP) se encuentra que desde hace siete años
cuenta con Sistemas de Gestión de la Calidad (SGC) bajo la Norma ISO; en la actualidad en las áreas de Banco de Sangre, Análisis Clínicos y Asistencia a la
Salud, y como proyecto de mejora se realizan actividades para la unificación de un solo SGC Institucional, que además abarque al resto de áreas que un
inicio no se incluyeron.
El Consejo de Salubridad General (CSG), publicó en el Diario Oficial de la Federación, el Acuerdo para el desarrollo y funcionamiento del Sistema Nacional
de Certificación de Establecimientos de Atención Médica (SiNaCEAM); con la participación de la Joint Commission International (JCI) y representantes de
las instituciones públicas y privadas que brindan atención a la salud, se modificó la Cédula para auditar Hospitales integrando una nueva con Estándares
Internacionales Homologados con la JCI, la cual responde a los requisitos en materia de la seguridad de los pacientes, calidad de la atención médica,
seguridad hospitalaria, normatividad vigente y políticas nacionales prioritarias.
Preparar al INP en la programación de las actividades para la Certificación ante el CSG, hace la necesidad de establecer una estructura organizacional que
se encargue de capacitar, dirigir y coordinar al equipo de trabajo multi e inter disciplinario en la aplicación y monitoreo de los estándares de atención y
seguridad hospitalaria, evaluar los hallazgos detectados, así como verificar las acciones de mejora implementadas para facilitar la toma de decisiones.
Capacitar al personal de las áreas que prestan servicios de apoyo a las actividades asistenciales del Instituto Nacional de Pediatría, bajo los estándares de
certificación del CSG, para que puedan hacer revisiones en áreas médicas y administrativas, bajo la metodología rastreadora de pacientes y sistemas, a fin
de establecer el cumplimiento a la normatividad y lograr la Certificación del Instituto.
1 sesión con duración de 5 horas. Se deberán tomar en cuenta los tres turnos del personal.
Número de participantes: 50 personas pertenecientes al Grupo 2
Perfil del participante:
Personal médico y administrativo de las diferentes áreas del INP, que corresponden a servicios de apoyo para la ejecución de las actividades asistenciales,
tales como limpieza, vigilancia, ropería, mantenimiento, dietética, entre otras.
Nombre del facilitador:
Dirigido a:
Lugar de la instrucción:
Recomendaciones al
instructor:
Juan Pablo Villa Barragán, Argelia Lara Puente, Moisés Pérez Ramos, Paulina Gabriela Martínez López, Lilia Grajeda Martínez, María Auxilio Montiel
Salinas y Adelaida Solís Angli.
Personal de Servicios Generales (jefes de departamento, electromedicina, transportes y ropería), Farmacia, Jefes de Residencia Médica e Información,
Educación (corresponde a expedientes del personal, formación y capacitación), Recursos Materiales, Vigilancia (responsable + supervisor), Limpieza
(responsable + supervisor), Dietética (responsable, dietistas (2), banco de leches), CEYE (responsable + 1 colaborador) y Escolaridad
Aula B de la Unidad de Congresos del INP, mesas en herradura que sean movibles para trabajo en equipo; pizarrón blanco; pantalla para proyección;
cañón de proyección; hojas de rotafolio; plumones de colores para pizarrón blanco; materiales de trabajo
Realizar una dinámica de presentación entre los miembros antes de iniciar y establecer las reglas del juego (celulares en vibrador, recesos, respeto,
participación individual y grupal); manejo de grupos; llegar 30 minutos antes de la hora de inicio para ubicación del área y preparación del aula; llevar
materiales impresos extra (por lo menos tres); considerar el espacio para el coffe break
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Instituto Nacional de Pediatría
Certificación por el Consejo de Salubridad General
Curso: Inducción a los estándares de Certificación del Consejo General de Salud (Grupo 3)
Introducción:
Objetivo general:
Duración:
Como una de las acciones a favor de la calidad en los servicios que brinda el Instituto Nacional de Pediatría (INP) se encuentra que desde hace siete
años cuenta con Sistemas de Gestión de la Calidad (SGC) bajo la Norma ISO; en la actualidad en las áreas de Banco de Sangre, Análisis Clínicos y
Asistencia a la Salud, y como proyecto de mejora se realizan actividades para la unificación de un solo SGC Institucional, que además abarque al resto
de áreas que un inicio no se incluyeron.
El Consejo de Salubridad General (CSG), publicó en el Diario Oficial de la Federación, el Acuerdo para el desarrollo y funcionamiento del Sistema
Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica (SiNaCEAM); con la participación de la Joint Commission International (JCI) y
representantes de las instituciones públicas y privadas que brindan atención a la salud, se modificó la Cédula para auditar Hospitales integrando una
nueva con Estándares Internacionales Homologados con la JCI, la cual responde a los requisitos en materia de la seguridad de los pacientes, calidad
de la atención médica, seguridad hospitalaria, normatividad vigente y políticas nacionales prioritarias.
Preparar al INP en la programación de las actividades para la Certificación ante el CSG, hace la necesidad de establecer una estructura organizacional
que se encargue de capacitar, dirigir y coordinar al equipo de trabajo multi e inter disciplinario en la aplicación y monitoreo de los estándares de
atención y seguridad hospitalaria, evaluar los hallazgos detectados, así como verificar las acciones de mejora implementadas para facilitar la toma de
decisiones.
Sensibilizar al personal de mando de las diferentes áreas del Instituto Nacional de Pediatría sobre los estándares de certificación del CSG y la
metodología rastreadora, para que faciliten las actividades y revisiones en las áreas a su cargo, a fin de lograr la Certificación del Instituto.
1 sesión con duración de 3 horas.
Número de participantes: 100 personas pertenecientes al Grupo 3
Perfil del participante:
Personal de alto y medio mando de las diferentes áreas del INP.
Nombre del facilitador:
Dirigido a:
Lugar de la instrucción:
Recomendaciones al
instructor:
Juan Pablo Villa Barragán, Argelia Lara Puente, Moisés Pérez Ramos, Paulina Gabriela Martínez López, Lilia Grajeda Martínez, María Auxilio Montiel
Salinas y Adelaida Solís Angli.
Directores, Subdirectores, Jefes de Departamento y Servicio del INP.
Aula B de la Unidad de Congresos del INP, mesas en herradura que sean movibles para trabajo en equipo; pizarrón blanco; pantalla para proyección;
cañón de proyección; hojas de rotafolio; plumones de colores para pizarrón blanco; materiales de trabajo
Realizar una dinámica de presentación entre los miembros antes de iniciar y establecer las reglas del juego (celulares en vibrador, recesos, respeto,
participación individual y grupal); manejo de grupos; llegar 30 minutos antes de la hora de inicio para ubicación del área y preparación del aula; llevar
materiales impresos extra (por lo menos tres); considerar el espacio para el coffe break
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Instituto Nacional de Pediatría
Certificación por el Consejo de Salubridad General
Curso: Inducción a los estándares de Certificación del Consejo General de Salud (Grupo 4)
Introducción:
Objetivo general:
Duración:
Número de participantes:
Perfil del participante:
Nombre del facilitador:
Dirigido a:
Lugar de la instrucción:
Recomendaciones al
instructor:
Como una de las acciones a favor de la calidad en los servicios que brinda el Instituto Nacional de Pediatría (INP) se encuentra que desde hace siete años
cuenta con Sistemas de Gestión de la Calidad (SGC) bajo la Norma ISO; en la actualidad en las áreas de Banco de Sangre, Análisis Clínicos y Asistencia a la
Salud, y como proyecto de mejora se realizan actividades para la unificación de un solo SGC Institucional, que además abarque al resto de áreas que un
inicio no se incluyeron.
El Consejo de Salubridad General (CSG), publicó en el Diario Oficial de la Federación, el Acuerdo para el desarrollo y funcionamiento del Sistema Nacional
de Certificación de Establecimientos de Atención Médica (SiNaCEAM); con la participación de la Joint Commission International (JCI) y representantes de
las instituciones públicas y privadas que brindan atención a la salud, se modificó la Cédula para auditar Hospitales integrando una nueva con Estándares
Internacionales Homologados con la JCI, la cual responde a los requisitos en materia de la seguridad de los pacientes, calidad de la atención médica,
seguridad hospitalaria, normatividad vigente y políticas nacionales prioritarias.
Preparar al INP en la programación de las actividades para la Certificación ante el CSG, hace la necesidad de establecer una estructura organizacional que
se encargue de capacitar, dirigir y coordinar al equipo de trabajo multi e inter disciplinario en la aplicación y monitoreo de los estándares de atención y
seguridad hospitalaria, evaluar los hallazgos detectados, así como verificar las acciones de mejora implementadas para facilitar la toma de decisiones.
Capacitar al personal de enfermería de las diferentes áreas del INP sobre los estándares de certificación del CSG y la metodología rastreadora, para que
puedan llevar a cabo las acciones, evaluén su cumplimiento y apego a la normatividad en las actividades asistenciales realizadas, a fin de lograr la
Certificación del Instituto.
La duración de las sesiones y el número de éstas estará determinada por el enlace de enfermería, para que abarque los diversos turnos del personal. Se
propone 1 sesión diaria de una hora para cada turno.
850 personas pertenecientes al Grupo 4 compuesto por personal de Enfermería
Personal de enfermería de los diferentes servicios y turnos.
Juan Pablo Villa Barragán, Argelia Lara Puente, Moisés Pérez Ramos, Paulina Gabriela Martínez López, Lilia Grajeda Martínez y María Auxilio Montiel
Salinas, Adelaida Solís Angli y Cecilia Luengas Salazar.
Personal de enfermería de los diferentes servicios y turnos.
Aula B de la Unidad de Congresos del INP, mesas en herradura que sean movibles para trabajo en equipo; pizarrón blanco; pantalla para proyección;
cañón de proyección; hojas de rotafolio; plumones de colores para pizarrón blanco; materiales de trabajo
Realizar una dinámica de presentación entre los miembros antes de iniciar y establecer las reglas del juego (celulares en vibrador, recesos, respeto,
participación individual y grupal); manejo de grupos; llegar 30 minutos antes de la hora de inicio para ubicación del área y preparación del aula; llevar
materiales impresos extra (por lo menos tres); considerar el espacio para el coffe break
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Instituto Nacional de Pediatría
Certificación por el Consejo de Salubridad General
Curso: Inducción a los estándares de Certificación del Consejo General de Salud (Grupo 5)
Introducción:
Objetivo general:
Duración:
Como una de las acciones a favor de la calidad en los servicios que brinda el Instituto Nacional de Pediatría (INP) se encuentra que desde
hace siete años cuenta con Sistemas de Gestión de la Calidad (SGC) bajo la Norma ISO; en la actualidad en las áreas de Banco de Sangre,
Análisis Clínicos y Asistencia a la Salud, y como proyecto de mejora se realizan actividades para la unificación de un solo SGC Institucional,
que además abarque al resto de áreas que un inicio no se incluyeron.
El Consejo de Salubridad General (CSG), publicó en el Diario Oficial de la Federación, el Acuerdo para el desarrollo y funcionamiento del
Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica (SiNaCEAM); con la participación de la Joint Commission
International (JCI) y representantes de las instituciones públicas y privadas que brindan atención a la salud, se modificó la Cédula para
auditar Hospitales integrando una nueva con Estándares Internacionales Homologados con la JCI, la cual responde a los requisitos en
materia de la seguridad de los pacientes, calidad de la atención médica, seguridad hospitalaria, normatividad vigente y políticas nacionales
prioritarias.
Preparar al INP en la programación de las actividades para la Certificación ante el CSG, hace la necesidad de establecer una estructura
organizacional que se encargue de capacitar, dirigir y coordinar al equipo de trabajo multi e inter disciplinario en la aplicación y monitoreo
de los estándares de atención y seguridad hospitalaria, evaluar los hallazgos detectados, así como verificar las acciones de mejora
implementadas para facilitar la toma de decisiones.
Capacitar a los médicos residentes de las diferentes áreas del INP sobre los estándares de certificación del CSG y la metodología
rastreadora, para que puedan llevar a cabo las acciones, evaluén su cumplimiento y apego a la normatividad en las actividades
asistenciales realizadas, a fin de lograr la Certificación del Instituto.
La duración de las sesiones y el número de éstas estará determinada por el enlace de residentes. Se propone 1 sesión diaria de una hora
por una semana.
Número de participantes: 250 residentes pertenecientes al Grupo 5
Perfil del participante: Médicos residentes de pre y posgrado, además de los cursos de especialidad y subespecialidad.
Nombre del facilitador:
Dirigido a:
Lugar de la instrucción:
Recomendaciones al
instructor:
Juan Pablo Villa Barragán, Argelia Lara Puente, Moisés Pérez Ramos, Paulina Gabriela Martínez López, Lilia Grajeda Martínez y María
Auxilio Montiel Salinas y Adelaida Solís Angli.
Médicos residentes
Aula B de la Unidad de Congresos del INP, mesas en herradura que sean movibles para trabajo en equipo; pizarrón blanco; pantalla para
proyección; cañón de proyección; hojas de rotafolio; plumones de colores para pizarrón blanco; materiales de trabajo
Realizar una dinámica de presentación entre los miembros antes de iniciar y establecer las reglas del juego (celulares en vibrador, recesos,
respeto, participación individual y grupal); manejo de grupos; llegar 30 minutos antes de la hora de inicio para ubicación del área y
preparación del aula; llevar materiales impresos extra (por lo menos tres); considerar el espacio para el coffe break
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Instituto Nacional de Pediatría
Certificación por el Consejo de Salubridad General
Instituto Nacional de Pediatría
Insurgentes Sur No. 3700-C
Col. Insurgentes Cuicuilco
Delegación Coyoacán
C. P. 04530 México, D. F.
Correo electrónico: pediatria_inp@prodigy.net.mx
Este trabajo se terminó de imprimir el 10 de mayo del 2010.
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