82Forum-Rossi-Enfermedad de Darier
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82 Forum <strong>de</strong> resi<strong>de</strong>ntes<br />
Coordinador invitado: Dr. Pablo González<br />
<strong>Enfermedad</strong> <strong>de</strong> <strong>Darier</strong><br />
María Marta <strong>Rossi</strong>, Vanina Lombardi y Ana Itatí Minvielle<br />
1. Con respecto a la enfermedad <strong>de</strong> <strong>Darier</strong> (ED) marque VERDADERO (V) o FALSO (F) según corresponda:<br />
a. Correspon<strong>de</strong> a un trastorno genético <strong>de</strong> la queratinización.<br />
b. Su inci<strong>de</strong>ncia es <strong>de</strong> 4 casos por millón <strong>de</strong> habitantes en 10 años.<br />
c. Es más frecuente en el sexo masculino.<br />
d. El patrón <strong>de</strong> herencia es autosómico recesivo.<br />
e. Las manifestaciones clínicas comienzan en la pubertad.<br />
2. Con respecto a las manifestaciones clínicas <strong>de</strong> la ED, marque la opción INCORRECTA:<br />
a. Se presenta con pápulas queratósicas en áreas seborreicas.<br />
b. Es infrecuente la afectación <strong>de</strong> ingles y axilas.<br />
c. Las uñas <strong>de</strong> las manos se afectan con mayor frecuencia que la <strong>de</strong> los pies.<br />
d. La combinación <strong>de</strong> estrías longitudinales rojas y blancas asociadas a muescas en forma <strong>de</strong> V a nivel <strong>de</strong> la lámina<br />
ungueal son patognomónicas.<br />
e. Los síntomas acompañantes más frecuentes son el prurito y el mal olor <strong>de</strong> las lesiones.<br />
3. Con respecto a las variantes clínicas y a las complicaciones <strong>de</strong> la ED, marque la opción CORRECTA:<br />
a. El tipo hemorrágico acral, el segmentario 1 y el segmentario 2 son variantes <strong>de</strong> la ED.<br />
b. Los segmentarios se caracterizan por lesiones lineales que no respetan las líneas <strong>de</strong> Blaschko.<br />
c. La sobreinfección <strong>de</strong> las lesiones secundarias a un déficit inmunológico celular y humoral es un hallazgo frecuente.<br />
d. Los trastornos neuropsiquíatricos observados en la ED se relacionan directamente con el <strong>de</strong>fecto genético <strong>de</strong><br />
base.<br />
e. Es frecuente la trasformación maligna <strong>de</strong> las lesiones cutáneas.<br />
4. Con respecto a la fisiopatogenia <strong>de</strong> la ED, marque la opción INCORRECTA:<br />
a. Se origina en mutaciones <strong>de</strong>l gen ATP2A2 <strong>de</strong>l cromosoma 12q23-24 <strong>de</strong> la enzima calcio ATPasa <strong>de</strong>l retículo sarcoplásmico/endoplásmico<br />
(SERCA2).<br />
b. La disminución en la función <strong>de</strong> la SERCA2b pue<strong>de</strong> ser compensada por cualquiera <strong>de</strong> las otras isoformas a nivel<br />
epidérmico.<br />
c. Las mutaciones que implican sustitución <strong>de</strong> aminoácidos se asociarían con formas más severas.<br />
d. La <strong>de</strong>pleción <strong>de</strong>l calcio en el retículo endoplásmico (RE) favorece a la acantólisis y apoptosis <strong>de</strong> queratinocitos.<br />
e. La radiación ultravioleta B (UVB), infecciones y traumatismos pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nar la enfermedad.<br />
5. En relación al diagnóstico y evolución, marque V o F:<br />
a. La leucocitosis a predominio neutrofílico es un hallazgo constante.<br />
b. Las hendiduras suprabasales son secundarias al fenómeno <strong>de</strong> acantólisis.<br />
c. La disqueratosis correspon<strong>de</strong> a queratinocitos apoptóticos.<br />
d. Es frecuente la presencia <strong>de</strong> cuerpos redondos en el estrato córneo.<br />
e. La remisión espontánea se produce en más <strong>de</strong> la mitad <strong>de</strong> los casos.<br />
6. En relación a los diagnósticos diferenciales, marque la opción CORRECTA:<br />
a. La enfermedad <strong>de</strong> Hailey-Hailey (HH) es más frecuente en mayores <strong>de</strong> 60 años.<br />
b. En ocasiones, la enfermedad <strong>de</strong> Grover pue<strong>de</strong> mostrar hallazgos histológicos indistinguibles <strong>de</strong> la ED.<br />
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María Marta <strong>Rossi</strong> y colaboradores<br />
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c. En la enfermedad <strong>de</strong> HH la acantólisis suprabasal es mínima.<br />
d. La acro<strong>de</strong>rmatitis verruciforme <strong>de</strong> Hofp presenta múltiples pápulas planas en palmas y plantas.<br />
e. El pénfigo vegetante también pue<strong>de</strong> mostrar disqueratosis acantolítica en la histología.<br />
7. En relación al tratamiento <strong>de</strong> la ED marque la opción INCORRECTA:<br />
a. Deben evitar la exposición solar, el calor y la sudoración excesiva.<br />
b. Los corticoi<strong>de</strong>s tópicos no son efectivos como monoterapia<br />
c. Los retinoi<strong>de</strong>s ejercen sus efectos mediante la unión a un receptor citoplasmático y, <strong>de</strong> este modo, regulan la<br />
queratinización epidérmica.<br />
d. Existen casos reportados <strong>de</strong>l uso tópico <strong>de</strong> inhibidores <strong>de</strong> la calcineurina, calcipotriol y 5- Fluorouracilo en la enfermedad<br />
<strong>de</strong> <strong>Darier</strong> localizada.<br />
e. Los inhibidores <strong>de</strong> la Cox 2 podrían ser efectivos para tratar o prevenir esta enfermedad.<br />
8. En relación al tratamiento sistémico <strong>de</strong> esta patología, indique V o F:<br />
a. Los efectos adversos mucocutáneos se presentan a los pocos días <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> iniciar la isotretinoína y mejoran<br />
con la suspensión <strong>de</strong> la misma.<br />
b. Los efectos adversos más frecuentes <strong>de</strong> los retinoi<strong>de</strong>s son las alteraciones <strong>de</strong>l hepatograma y en el perfil lipídico,<br />
por lo que <strong>de</strong>ben monitorearse semanalmente.<br />
c. Los efectos adversos crónicos son miopatía, hiperostosis esquelética difusa y calicificación <strong>de</strong> tendones y ligamentos<br />
d. El embarazo está contraindicado hasta un mes <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> suspen<strong>de</strong>r la isotretinoína.<br />
e. La ciclosporina se ha utilizado en casos refractarios y en formas eccematizadas con buenos resultados.<br />
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84 Forum <strong>de</strong> resi<strong>de</strong>ntes ► <strong>Enfermedad</strong> <strong>de</strong> <strong>Darier</strong><br />
► RESPUESTAS<br />
1. Respuesta correcta: a) V b) V c) F d) F e) V.<br />
La <strong>Enfermedad</strong> <strong>de</strong> <strong>Darier</strong> (ED), también es conocida como<br />
<strong>Enfermedad</strong> <strong>de</strong> <strong>Darier</strong>-White, Disqueratosis Folicular o<br />
Queratosis Folicular. Es un trastorno genético <strong>de</strong> la queratinización<br />
<strong>de</strong> comienzo tardío, que afecta a la piel <strong>de</strong><br />
áreas seborreicas, y presenta alteraciones características<br />
en la lámina ungueal, mucosa oral, palmas y plantas.<br />
Fue <strong>de</strong>scripta en el año 1889 simultáneamente por<br />
Jean <strong>Darier</strong> en Francia y James C. White en Inglaterra<br />
como una enfermedad cutánea caracterizada por lesiones<br />
amarronadas, <strong>de</strong> localización perifolicular, malolientes<br />
y cubiertas por una costra serohemática. Sin embargo,<br />
mientras <strong>Darier</strong> postuló un probable origen infeccioso, fue<br />
White el primero en sugerir el carácter hereditario <strong>de</strong> la enfermedad<br />
al observar lesiones cutáneas similares en la hija<br />
<strong>de</strong> su paciente reportado anteriormente.<br />
La prevalencia <strong>de</strong> la enfermedad oscila entre 1 en<br />
30.000 a 1 en 100.000 habitantes según distintos estudios,<br />
y la inci<strong>de</strong>ncia aproximada es <strong>de</strong> 4 casos por millón <strong>de</strong><br />
habitantes en 10 años.<br />
Afecta a hombres y mujeres por igual. Se caracteriza<br />
por una mutación en un gen localizado en el brazo largo<br />
<strong>de</strong>l cromosoma 12, que codifica para una bomba <strong>de</strong> calcio<br />
<strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong> ATP <strong>de</strong>l retículo endoplásmico. El patrón<br />
<strong>de</strong> herencia es autosómico dominante con penetrancia<br />
completa pero expresividad variable, dado que la magnitud<br />
<strong>de</strong> las lesiones clínicas varía mucho entre diferentes<br />
pacientes que pa<strong>de</strong>cen mutaciones idénticas.<br />
El inicio <strong>de</strong> la enfermedad, en la mayoría <strong>de</strong> los casos,<br />
es entre los 6 y 20 años <strong>de</strong> edad, con un pico <strong>de</strong> aparición<br />
durante la pubertad, hecho que se atribuye a los<br />
cambios en la sudoración, la excreción <strong>de</strong> sebo y la flora<br />
bacteriana que ocurren en dicho período.<br />
2. Respuesta correcta: b.<br />
En el examen físico se evi<strong>de</strong>ncian múltiples pápulas queratósicas,<br />
grasosas, <strong>de</strong> color piel, rojas o amarronadas, a<br />
veces con costras en su superficie. Aunque inicialmente<br />
fue <strong>de</strong>scripta como “disqueratosis folicular”, las pápulas<br />
no se limitan a los folículos pilosos. Éstas pue<strong>de</strong>n estar<br />
aisladas o formar placas confluentes y sobre todo en<br />
áreas flexurales, lesiones vegetantes. Se localizan predominantemente<br />
en áreas seborreicas <strong>de</strong>l tronco, cuero<br />
cabelludo (especialmente en los bor<strong>de</strong>s <strong>de</strong> implantación<br />
pilosa), cara, orejas y laterales <strong>de</strong>l cuello. Es frecuente el<br />
compromiso <strong>de</strong> ingles, axilas y región anogenital, pudiendo<br />
presentar lesiones similares al intertrigo micótico<br />
y, en ocasiones, vegetaciones maceradas. A veces, hay<br />
máculas hipopigmentadas milimétricas entre las pápulas<br />
queratósicas. Rara vez se presenta bajo la forma <strong>de</strong> vesículas<br />
o ampollas estériles generalizadas.<br />
Aproximadamente la mitad <strong>de</strong> los pacientes, presentan<br />
pápulas planas, <strong>de</strong> color piel normal o amarronadas, en<br />
las caras dorsales <strong>de</strong> las manos y los pies (símil verrugas<br />
planas), y con menos frecuencia en los antebrazos y las<br />
piernas.<br />
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En más <strong>de</strong>l 90% <strong>de</strong> los pacientes es posible observar<br />
pápulas queratósicas y “pitting” en palmas y plantas. Las<br />
uñas presentan estrías longitudinales rojas o blancas (leuconiquia<br />
o eritroniquia) que se extien<strong>de</strong>n <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la lúnula<br />
hasta el bor<strong>de</strong> libre distal e hiperqueratosis subungueal.<br />
Las placas ungueales son frágiles y tien<strong>de</strong>n a romperse<br />
por su extremo distal, con muescas en forma <strong>de</strong> V. El número<br />
<strong>de</strong> uñas afectadas varía entre 2 o 3 a todas las uñas<br />
en una minoría <strong>de</strong> los pacientes. Suele ser más frecuente<br />
y severa la afectación <strong>de</strong> uñas <strong>de</strong> las manos que la <strong>de</strong><br />
los pies. El signo patognomónico <strong>de</strong> la enfermedad a<br />
nivel ungueal es la combinación <strong>de</strong> estrías longitudinales<br />
rojas y blancas (en forma <strong>de</strong> “sándwich”) asociadas<br />
a las muescas en forma <strong>de</strong> V. Está <strong>de</strong>scripto que<br />
las lesiones ungueales y las pápulas queratósicas palmoplantares<br />
constituyen la evi<strong>de</strong>ncia más precoz <strong>de</strong> anomalía<br />
genética.<br />
La inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> las manifestaciones orales varía según<br />
la cohorte analizada entre un 15 y un 50%. Se presentan<br />
como pápulas blanquecinas indoloras localizadas en el<br />
paladar duro, seguido <strong>de</strong> la encía, la mucosa yugal y la<br />
lengua.<br />
En cuanto a los síntomas <strong>de</strong> la ED, la mayoría <strong>de</strong> los<br />
pacientes refieren prurito mo<strong>de</strong>rado. A<strong>de</strong>más, es frecuente<br />
el mal olor <strong>de</strong> las lesiones, que pue<strong>de</strong> conducir<br />
al aislamiento social.<br />
Los síntomas suelen empeorar en el verano, tras la exposición<br />
a los rayos ultravioletas (RUV), por estrés emocional,<br />
sudoración excesiva, calor y la oclusión. Una minoría<br />
<strong>de</strong> las mujeres afectadas refiere exacerbaciones premenstruales.<br />
3. Respuesta correcta: a.<br />
A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> la forma clásica <strong>de</strong> presentación, existen algunas<br />
variantes, entre las que cabe <strong>de</strong>stacar al tipo hemorrágico<br />
acral, el tipo segmentario 1 y el tipo segmentario<br />
2. Dentro <strong>de</strong>l primer grupo, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> las características<br />
clínicas clásicas, los pacientes pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>sarrollar máculas<br />
eritematosas a color azul-negruzcas, bien <strong>de</strong>limitadas,<br />
<strong>de</strong> forma irregular en las palmas y plantas, así como también<br />
en el dorso <strong>de</strong> las manos. Las lesiones representan la<br />
hemorragia localizada en vesículas acantolíticas. Se han<br />
observado dos tipos <strong>de</strong> variantes segmentarias <strong>de</strong> la ED.<br />
El tipo 1, es el más común, tiene una distribución unilateral<br />
siguiendo las líneas <strong>de</strong> Blaschko, sin antece<strong>de</strong>ntes<br />
familiares y sin otras manifestaciones <strong>de</strong> la enfermedad.<br />
En la variante segmentaria tipo 2, los pacientes tienen manifestaciones<br />
cutáneas difusas combinadas con formas<br />
segmentarias o lineales. Otras variantes menos frecuentes<br />
incluyen a la pustuloampollar, cornificante y la semejante<br />
a comedones.<br />
En cuanto a las complicaciones observadas en estos<br />
pacientes, la sobreinfección <strong>de</strong> las lesiones es el hallazgo<br />
más común. Los estudios inmunológicos en pacientes<br />
con ED no han podido <strong>de</strong>mostrar hasta la fecha un déficit<br />
específico humoral o celular. Por lo tanto, el aumento<br />
en la frecuencia <strong>de</strong> las infecciones es un fenómeno local<br />
probablemente causado por el compromiso <strong>de</strong> la barrera
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cutánea. En primer lugar se encuentra la infección secundaria<br />
por bacterias, levaduras o <strong>de</strong>rmatofitos, sobre todo<br />
<strong>de</strong> las lesiones hiperqueratósicas y papilomatosas, dando<br />
origen a verda<strong>de</strong>ras vegetaciones malolientes. Las infecciones<br />
virales son poco frecuentes, causadas por el virus<br />
<strong>de</strong>l papiloma humano (HPV) y el virus <strong>de</strong>l herpes simple<br />
(HSV). La erupción variceliforme <strong>de</strong> Kaposi secundaria a la<br />
infección por HSV constituye una complicación potencialmente<br />
grave que <strong>de</strong>be sospecharse frente a la repentina<br />
aparición <strong>de</strong> lesiones vesiculares acompañadas <strong>de</strong> fiebre<br />
y malestar general. En estos casos es necesario controlar<br />
esta complicación con terapia antiviral sistémica inmediatamente.<br />
En algunos pacientes pue<strong>de</strong> ocurrir también la<br />
obstrucción <strong>de</strong> los conductos salivales con aumento doloroso<br />
<strong>de</strong>l tamaño <strong>de</strong> las glándulas.<br />
Se ha <strong>de</strong>scripto una mayor frecuencia <strong>de</strong> diversos<br />
trastornos neuropsiquíatricos como la <strong>de</strong>presión, trastorno<br />
bipolar, i<strong>de</strong>as suicidas, e incluso la epilepsia en pacientes<br />
con ED en comparación con la población general.<br />
Sin embargo, se <strong>de</strong>sconoce si esto es <strong>de</strong>bido a una consecuencia<br />
directa <strong>de</strong>l <strong>de</strong>fecto genético o reactivo a la gran<br />
morbilidad que pue<strong>de</strong>n generar las lesiones cutáneas.<br />
Las complicaciones oculares como ulceraciones corneales<br />
o endoftalmitis por estafilococos son muy infrecuentes.<br />
Los casos <strong>de</strong> transformación maligna <strong>de</strong> las<br />
lesiones son eventos poco frecuentes, y podrían reflejar<br />
una asociación azarosa más que causal, al igual que la<br />
presencia <strong>de</strong> quistes óseos, agenesia renal y tiroiditis autoinmune.<br />
4. Respuesta correcta: b.<br />
La fisiopátogenia <strong>de</strong> la ED se vincula al gen <strong>de</strong>fectuoso<br />
ATP2A2 ubicado en el cromosoma 12q23-24, que se hereda<br />
<strong>de</strong> forma autosómica dominante. Este gen codifica<br />
la isoforma 2 <strong>de</strong> la enzima calcio a<strong>de</strong>nosintrifosfatasa <strong>de</strong>l<br />
retículo sarcoplásmico/endoplásmico (SERCA2). La SER-<br />
CA2 es una bomba <strong>de</strong> calcio ATPasa ubicada en el RE<br />
que, en condiciones normales, se encarga <strong>de</strong> incorporar<br />
calcio <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> esta organela.<br />
Existen 3 isoformas <strong>de</strong> la SERCA2 (SERCA2a, SERCA2b,<br />
SERCA2c) y se han reportado más <strong>de</strong> 130 mutaciones que<br />
alteran a cualquiera <strong>de</strong> las tres. Sin embargo, aquellas que<br />
comprometen a la SERCA2b serían las más relevantes ya<br />
que es la única que se expresa en la epi<strong>de</strong>rmis, por lo que su<br />
función no pue<strong>de</strong> ser compensada por las otras.<br />
Se cree que cada familia afectada tendría su propia<br />
mutación, por lo que esto dificulta el screening, ya que se<br />
<strong>de</strong>bería estudiar la totalidad <strong>de</strong>l gen en cada individuo. Si<br />
bien no está <strong>de</strong>l todo dilucidado si los diferentes genotipos<br />
se correlacionan con los diferentes fenotipos, se ha sugerido<br />
que las mutaciones que generan sustituciones <strong>de</strong><br />
aminoácidos, se asociarían con formas más severas.<br />
Por otro lado, el subtipo 1 segmentario <strong>de</strong> la ED es el resultado<br />
<strong>de</strong> un mosaicismo genético <strong>de</strong>bido a mutaciones<br />
somáticas poscigóticas precoces durante la embriogénesis.<br />
Si se asocia con mosaicismo gonadal, un paciente con<br />
manifestaciones segmentarias pue<strong>de</strong> tener <strong>de</strong>scen<strong>de</strong>ncia<br />
con la forma generalizada <strong>de</strong> la ED.<br />
La vía <strong>de</strong> señalización <strong>de</strong>l calcio intracelular interviene<br />
en la regulación <strong>de</strong> la proliferación y diferenciación <strong>de</strong><br />
los queratinocitos. También es esencial para la síntesis y<br />
modificaciones postraduccionales <strong>de</strong> diversas proteínas,<br />
ensamblado <strong>de</strong> <strong>de</strong>smosomas, <strong>de</strong> las uniones adherentes<br />
y polimerización <strong>de</strong> actina, entre otras. La SERCA2 es una<br />
enzima clave en esta vía ya que al activarse transporta calcio<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el citoplasma hacia la luz <strong>de</strong>l retículo endoplásmico<br />
(RE), don<strong>de</strong> lo almacena, contribuyendo con los <strong>de</strong>pósitos<br />
<strong>de</strong> este ion a nivel intracelular. En la ED, la función<br />
<strong>de</strong> esta enzima está disminuida por lo que se pier<strong>de</strong>n los<br />
<strong>de</strong>pósitos <strong>de</strong> calcio generando alteración <strong>de</strong> los <strong>de</strong>smosomas<br />
con la consecuente acantólisis. A<strong>de</strong>más hay<br />
apoptosis <strong>de</strong> queratinocitos probablemente por la acumulación<br />
<strong>de</strong> las proteínas no plegadas en el RE y mediante<br />
activación <strong>de</strong> caspasas estimuladas por la <strong>de</strong>pleción <strong>de</strong><br />
calcio <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> esta organela.<br />
Por otro lado, se ha <strong>de</strong>mostrado que ciertos factores<br />
exógenos pue<strong>de</strong>n exacerbar o <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nar las manifestaciones<br />
clínicas. Entre ellos cabe <strong>de</strong>stacar a la radiación<br />
ultravioleta B (UVB), el calor, la humedad, las infecciones,<br />
los traumatismos. Éstos actuarían aumentando el<br />
estrés celular lo que requiere mayor actividad <strong>de</strong> la SER-<br />
CA2, que no pue<strong>de</strong> compensarse por la pérdida <strong>de</strong> función<br />
<strong>de</strong> la misma. La condición genética más los factores exógenos<br />
serían necesarios para <strong>de</strong>sarrollar la enfermedad,<br />
hecho que explicaría la aparición <strong>de</strong> las manifestaciones<br />
clínicas durante la pubertad, como suce<strong>de</strong> en la mayoría<br />
<strong>de</strong> los casos.<br />
5. Respuesta correcta: a) F b) V c) V d) F e) F.<br />
El diagnóstico <strong>de</strong> la ED comienza con la sospecha clínica<br />
ante un paciente joven que inicia con las manifestaciones<br />
características antes <strong>de</strong>scriptas y que, por lo general, tiene<br />
antece<strong>de</strong>ntes familiares <strong>de</strong> esta enfermedad. Los análisis<br />
<strong>de</strong> sangre no muestran alteraciones específicas,<br />
a menos que se presente una infección agregada don<strong>de</strong><br />
pue<strong>de</strong>n hallarse leucocitosis y aumento <strong>de</strong> los reactantes<br />
<strong>de</strong> fase aguda. Es importante <strong>de</strong>scartar la presencia <strong>de</strong><br />
factores exógenos como las infecciones, incluso aquellas<br />
superficiales y no graves como el intertrigo micótico<br />
o pio<strong>de</strong>rmitis, ya que pue<strong>de</strong>n empeorar o <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nar<br />
la enfermedad.<br />
Los hallazgos histológicos característicos <strong>de</strong> la piel<br />
comprometida son la acantólisis, que forma hendiduras<br />
suprabasales y la disqueratosis. Esta última correspon<strong>de</strong><br />
a queratinocitos apoptóticos que presentan con<strong>de</strong>nsación<br />
nuclear con agrupamiento perinuclear <strong>de</strong> queratina.<br />
Hay dos tipos <strong>de</strong> células disqueratósicas: los cuerpos<br />
redondos, que se ubican en el estrato espinoso, y los<br />
granos, ubicados en el estrato córneo. A<strong>de</strong>más la epi<strong>de</strong>rmis<br />
suele presentar hiperqueratosis con paraqueratosis<br />
y papilomatosis. En la <strong>de</strong>rmis superficial hay un infiltrado<br />
inflamatorio perivascular leve a mo<strong>de</strong>rado. La microscopía<br />
electrónica muestra separación <strong>de</strong> los filamentos <strong>de</strong><br />
queratina <strong>de</strong> los <strong>de</strong>smosomas con acumulación <strong>de</strong> tonofilamentos<br />
a nivel perinuclear. Debido a que las alteraciones<br />
histológicas son focales, es frecuente la necesidad <strong>de</strong> rea-<br />
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lizar varias biopsias para evi<strong>de</strong>nciar la presencia <strong>de</strong> disqueratosis<br />
acantolítica, que si bien pue<strong>de</strong> estar presente<br />
en otras patologías, el hallazgo junto con un cuadro clínico<br />
compatible, es muy sugestivo <strong>de</strong> ED.<br />
La evolución <strong>de</strong> esta enfermedad es crónica, con períodos<br />
<strong>de</strong> exacerbaciones y otros <strong>de</strong> mejoría, aunque no<br />
suele presentar remisión espontánea. La gravedad <strong>de</strong><br />
la enfermedad difiere entre los pacientes, incluso <strong>de</strong>ntro<br />
<strong>de</strong> una misma familia. Con el tiempo algunos presentan<br />
mejoría y otros, agravamiento <strong>de</strong> las lesiones.<br />
6. Respuesta correcta: b.<br />
Entre los diagnósticos diferenciales se <strong>de</strong>berá tener en<br />
cuenta a: ver Tabla I.<br />
7. Respuesta correcta: c.<br />
En la actualidad no existe un tratamiento <strong>de</strong>finitivo para<br />
la ED. Los tratamientos propuestos no tienen evi<strong>de</strong>ncia<br />
avalada por estudios clínicos, excepto los retinoi<strong>de</strong>s orales,<br />
para los que se han realizado algunos estudios randomizados<br />
y controlados. Para el resto <strong>de</strong> los tratamientos<br />
propuestos sólo hay pequeñas series <strong>de</strong> casos o reportes<br />
aislados.<br />
Debido a que es una enfermedad crónica y cursa con<br />
exacerbaciones, los objetivos <strong>de</strong> los tratamientos propuestos<br />
se centran en controlar los síntomas, obtener mejores<br />
resultados estéticos y evitar las exacerbaciones. Los<br />
pacientes <strong>de</strong>ben evitar la exposición solar, el calor y la<br />
sudoración excesiva. Dado que las exacerbaciones también<br />
pue<strong>de</strong>n estar <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nadas por infecciones bacterianas,<br />
micóticas o virales, en estos casos <strong>de</strong>ben recibir<br />
el tratamiento a<strong>de</strong>cuado.<br />
Cuando las lesiones cutáneas están localizadas, se<br />
pue<strong>de</strong> utilizar emolientes con urea o ácido láctico para<br />
disminuir la irritación, la hiperqueratosis y la <strong>de</strong>scamación.<br />
Los corticoi<strong>de</strong>s tópicos también disminuyen la irritación,<br />
pero no son efectivos como monoterapia. Se los utiliza<br />
junto con los retinoi<strong>de</strong>s tópicos.<br />
Los retinoi<strong>de</strong>s actúan sobre los queratinocitos, tienen<br />
efectos antiproliferativos, modulan la diferenciación <strong>de</strong><br />
los mismos y generan un downregulation <strong>de</strong> los receptores<br />
<strong>de</strong> factores <strong>de</strong> crecimiento epidérmico. Se unen a los receptores<br />
nucleares y regulan la expresión génica. Poseen<br />
efectos antiinflamatorios, al inhibir la liberación <strong>de</strong> citocinas<br />
proinflamatorias, y generar la inhibición <strong>de</strong> leucocitos.<br />
Los retinoi<strong>de</strong>s más efectivos para tratar las lesiones<br />
hiperqueratósicas leves y localizadas, son la isotretinoína<br />
o la tretinoína tópica, aunque la irritación es una limitante<br />
frecuente. Si bien en el acné el adapalene se tolera mejor<br />
que la isotretinoína tópica, no se ha <strong>de</strong>mostrado que<br />
esto suceda en la ED. Se utilizó al 0.1% por dos meses<br />
con buenos resultados. Existen reportes <strong>de</strong> casos acerca<br />
<strong>de</strong>l uso <strong>de</strong>l tazarotene, que muestran menor irritación que<br />
los retinoi<strong>de</strong>s <strong>de</strong> primera generación. Este retinoi<strong>de</strong> no se<br />
encuentra disponible en Argentina. Los retinoi<strong>de</strong>s pue<strong>de</strong>n<br />
utilizarse junto con corticoi<strong>de</strong>s tópicos o a dosis menores<br />
para disminuir la irritación y evitar el fenómeno isomórfico<br />
<strong>de</strong> Koebner.<br />
Se han utilizado los inhibidores tópicos <strong>de</strong> la calcineurina.<br />
Estos actúan inhibiendo la calcineurina en los linfocitos<br />
T, y <strong>de</strong> esta forma, inhibiendo la síntesis <strong>de</strong> IL2, IL 3<br />
y TNF alfa, entre otras. Si bien la ED se caracteriza por un<br />
<strong>de</strong>fecto en la cohesión celular, el <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nante (infección,<br />
maceración) gatillaría una cascada inflamatoria con<br />
el consiguiente reclutamiento <strong>de</strong> linfocitos. Existen casos<br />
reportados que presentaron mejoría <strong>de</strong> las lesiones tras el<br />
uso <strong>de</strong> pimecrolimus y tacrolimus. El 5-fluorouracilo y el<br />
calcipotriol también se han utilizado con resultados variables.<br />
Recientemente, Kamijo y col. <strong>de</strong>mostraron que el downregulation<br />
<strong>de</strong> la ATP2A2/SERCA2 inducido por radiación<br />
UVB en los queratinocitos, se produciría a través <strong>de</strong> un<br />
aumento <strong>de</strong> COX2, lo que llevaría a un aumento en la producción<br />
<strong>de</strong> la PGE2 por los queratinocitos. Este estudio<br />
sugiere que inhibidores <strong>de</strong> COX2 podrían ser útiles para<br />
prevenir y/o tratar esta enfermedad.<br />
8. Respuesta correcta: a) V, b) F, c) V, d) V, e) V.<br />
Los pacientes con ED generalizada o severa requieren tratamiento<br />
sistémico y los retinoi<strong>de</strong>s orales son la opción<br />
más efectiva. La similitud <strong>de</strong> las lesiones cutáneas que tiene<br />
esta enfermedad con la hipovitaminosis A dio lugar a<br />
la suposición <strong>de</strong> que el reemplazo <strong>de</strong> la vitamina A podría<br />
corregir la enfermedad. Posteriormente se comprobó que<br />
los niveles <strong>de</strong> vitamina A son normales en la ED.<br />
El etretinato fue el primer retinoi<strong>de</strong> utilizado para la ED.<br />
El acitretín, otro retinoi<strong>de</strong> <strong>de</strong> segunda generación, se utiliza<br />
en dosis <strong>de</strong> 10 a 30 mg por día durante los primeros<br />
1 a 3 meses, y luego se ajusta la dosis según la tolerancia.<br />
La isotretinoína es el retinoi<strong>de</strong> <strong>de</strong> primera generación<br />
más utilizado en la actualidad. Fue aprobado en 1982 por<br />
la FDA (Food and Drug Administration) para acné grave y<br />
noduloquístico. También se empleó para tratar otras enfermeda<strong>de</strong>s<br />
(indicaciones sin aprobación <strong>de</strong> la FDA), como<br />
pitiriasis rubra pilaris, querato<strong>de</strong>rmia palmoplantar y ED.<br />
La dosis inicial es <strong>de</strong> 0,2 a 1 mg/kg/día durante los primeros<br />
meses y luego se pue<strong>de</strong> ajustar según los efectos<br />
adversos y la tolerancia. Por lo general, se observa una<br />
mejoría <strong>de</strong> las lesiones luego <strong>de</strong> 2 a 4 semanas.<br />
Los retinoi<strong>de</strong>s mejoran las lesiones cutáneas en el 90<br />
% <strong>de</strong> los pacientes, principalmente por la reducción <strong>de</strong><br />
la hiperqueratosis y la mejoría <strong>de</strong> las lesiones papulosas,<br />
pero tienen una alta inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> efectos adversos, siendo<br />
los más frecuentes los mucocutáneos (quelitis, xerosis,<br />
sequedad <strong>de</strong> mucosas, epistaxis, conjuntivitis, fragilidad<br />
cutánea y fotosensibilidad). Estas reacciones son<br />
dosis <strong>de</strong>pendientes y se observan luego <strong>de</strong> pocos días<br />
<strong>de</strong> iniciado el tratamiento; revierten con la discontinuación<br />
<strong>de</strong>l fármaco. Otros efectos adversos <strong>de</strong>scriptos<br />
son la elevación <strong>de</strong> las enzimas hepáticas, aumento<br />
<strong>de</strong> triglicéridos, leucopenia y cefalea. Es controvertido<br />
el esquema <strong>de</strong> monitoreo <strong>de</strong> laboratorio en los pacientes<br />
tratados con isotretinoína. Al menos <strong>de</strong>berían realizarse<br />
un laboratorio basal y un control luego <strong>de</strong> un mes. Muchos<br />
autores consi<strong>de</strong>ran que <strong>de</strong>be repetirse si se aumenta<br />
la dosis o si existiera alguna alteración en los mismos.<br />
Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (2): 82-88
María Marta <strong>Rossi</strong> y colaboradores<br />
87<br />
Tabla I<br />
Características<br />
<strong>Enfermedad</strong> <strong>de</strong> <strong>Darier</strong><br />
<strong>Enfermedad</strong><br />
<strong>de</strong> Grover<br />
<strong>Enfermedad</strong><br />
<strong>de</strong> Hailey-<br />
Hailey (HH)<br />
Dermatitits<br />
seborreica<br />
Pénfigo<br />
vegetante<br />
Acro<strong>de</strong>rmatitis<br />
verruciforme<br />
<strong>de</strong> Hofp<br />
Edad <strong>de</strong> inicio<br />
Clínica<br />
Entre los 6-20 años<br />
•Múltiples pápulas<br />
queratósicas oleosas<br />
que forman placas. Muy<br />
pruriginosas. Predominan<br />
en áreas seborreicas.<br />
Pue<strong>de</strong> haber compromiso<br />
<strong>de</strong> regiones<br />
intertriginosas.•Palmas y<br />
plantas<br />
Queratosis punteada.<br />
•Uñas: estrías longitudinales<br />
rojas y blancas,<br />
hiperqueratosis subungueal.<br />
Uñas<br />
quebradizas, I<strong>de</strong>ntaciones<br />
en forma <strong>de</strong> V en el bor<strong>de</strong><br />
libre.<br />
•Mucosas: pápulas blanquecinas<br />
en paladar duro,<br />
mucosa bucal, encías,<br />
esófago, vulva, recto<br />
Varones > 60<br />
años<br />
Piel con daño<br />
solar<br />
•Erupción <strong>de</strong><br />
múltiples pápulovesículas,<br />
pápulas rojas<br />
o placas eccematosas<br />
en<br />
tronco, cuello,<br />
MMSS. Muy<br />
pruriginosas<br />
•No tiene<br />
alteraciones<br />
en mucosas ni<br />
uñas ni palmoplantares<br />
30-40 años<br />
•Erosiones<br />
y fisuras<br />
dolorosas en<br />
pliegues.<br />
•Estrías<br />
blancas longitudinales<br />
en uñas.<br />
•Afectación<br />
<strong>de</strong> mucosas<br />
infrecuente<br />
Forma <strong>de</strong>l<br />
lactante/<br />
Adulto<br />
•Placas<br />
eritematosas<br />
con<br />
escamas<br />
amarillentas,<br />
oleosas.<br />
En cuero<br />
cabelludo,<br />
región centrofacial,<br />
preesternal,<br />
orejas.<br />
•No hay<br />
alteraciones<br />
palmoplantares,<br />
ni<br />
mucosas ni<br />
ungueales<br />
50-60 años<br />
•Ampollas<br />
flácidas,<br />
erosiones,<br />
vegetaciones<br />
en zonas intertriginosas.<br />
•Mucosas<br />
pue<strong>de</strong>n<br />
afectarse<br />
Primeros años<br />
<strong>de</strong> vida<br />
•Múltiples<br />
pápulas planas<br />
pequeñas color<br />
piel normal en<br />
dorso <strong>de</strong> manos<br />
y pies.<br />
Pue<strong>de</strong> haber<br />
queratosis<br />
punteada<br />
en palmas y<br />
plantas.<br />
•Uñas: pue<strong>de</strong><br />
símil ED.<br />
•No afectación<br />
<strong>de</strong> mucosas<br />
Histología<br />
Disqueratosis acantolítica<br />
focal.<br />
Predomina la disqueratosis,<br />
hay hendiduras<br />
suprabasales<br />
Acantólisis<br />
con diferentes<br />
patrones:<br />
Símil ED<br />
Símil EHH<br />
Símil pénfigo<br />
Forma espongiótica<br />
Marcada<br />
acantólisis<br />
suprabasal<br />
(en pared<br />
<strong>de</strong> ladrillos<br />
en ruinas).<br />
Si hay disqueratosis,<br />
es leve.<br />
Espongiosis<br />
e infiltrado<br />
linfocitario<br />
perivascular<br />
y perianexial,<br />
luego,<br />
acantosis<br />
irregular y<br />
paraqueratosis<br />
focal.<br />
Acantólisis<br />
suprabasal<br />
con<br />
exocitosis <strong>de</strong><br />
eosinófilos.<br />
Acantosis y<br />
papilomatosis.<br />
IFD + intraepidérmica<br />
(IgG en panal<br />
<strong>de</strong> abeja).<br />
No hay<br />
disqueratosis<br />
acantolítica.<br />
Hiperqueratosis,<br />
hipergranulosis,<br />
acantosis<br />
con papilomatosis.<br />
No hay<br />
acantólisis ni<br />
disqueratosis.<br />
Evolución Crónica Transitoria (la<br />
mayoría)<br />
Persistente (en<br />
ancianos)<br />
Crónica Favorable Crónica Crónica<br />
Etiología<br />
Trastorno hereditario.<br />
Disminución en la función<br />
<strong>de</strong> la SERCA2 (bomba <strong>de</strong><br />
calcio ATPasa ubicada en<br />
el RE).<br />
Se<br />
<strong>de</strong>sconoce, no<br />
hay predisposición<br />
genética<br />
Trastorno<br />
hereditario:<br />
disminución<br />
en la función<br />
<strong>de</strong> la enzima<br />
SPCA1 (es<br />
una Bomba<br />
<strong>de</strong> calcio<br />
ATPasa<br />
ubicada en<br />
el aparato<br />
<strong>de</strong> golgi<br />
Desconocida/<br />
estaría<br />
relacionada<br />
con mayor<br />
secreción<br />
<strong>de</strong> sebo y/o<br />
composición<br />
anormal <strong>de</strong>l<br />
mismo o a<br />
Malassezia<br />
furfur.<br />
<strong>Enfermedad</strong><br />
ampollar<br />
autoinmunitaria.<br />
Hay<br />
anticuerpos<br />
circulantes<br />
contra<br />
<strong>de</strong>smogleína<br />
1 y 3.<br />
Trastorno<br />
hereditario.<br />
Defectos en la<br />
SERCA2<br />
Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (2): 82-88
88 Forum <strong>de</strong> resi<strong>de</strong>ntes ► <strong>Enfermedad</strong> <strong>de</strong> <strong>Darier</strong><br />
Los retinoi<strong>de</strong>s pue<strong>de</strong>n causar dolor óseo sin alteraciones<br />
objetivas ni secuelas. La hiperostosis esquelética difusa<br />
y la calcificación <strong>de</strong> tendones y ligamentos, también<br />
fue <strong>de</strong>scripta con el tratamiento a largo plazo y/o con dosis<br />
altas. Los dolores musculares y los calambres pue<strong>de</strong>n<br />
observarse con el uso prolongado <strong>de</strong> isotretinoína, sobre<br />
todo en individuos que realizan actividad física intensa.<br />
Aún no está claro si el seguimiento radiográfico es necesario<br />
en los pacientes asintomáticos, aunque es pru<strong>de</strong>nte<br />
interrogar sobre síntomas musculoesqueléticos.<br />
Estos efectos son impre<strong>de</strong>cibles, ocurren a partir <strong>de</strong>l<br />
primer mes, revierten lentamente cuando se suspen<strong>de</strong> el<br />
tratamiento y <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>n <strong>de</strong> la susceptibilidad individual y<br />
<strong>de</strong> la dosis acumulada.<br />
Debido al riesgo <strong>de</strong> teratogenicidad, se <strong>de</strong>be evitar<br />
el embarazo durante el tratamiento con isotretinoina<br />
oral y hasta un mes <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> finalizado el mismo.<br />
El embarazo está contraindicado hasta tres años <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> interrumpir el tratamiento con etretinato o acitretin Por<br />
esta razón, la isotretinoína es la elección habitual para el<br />
tratamiento <strong>de</strong> las mujeres en edad fértil.<br />
Existe controversia acerca <strong>de</strong> si el uso prolongado <strong>de</strong><br />
isotretinoína pue<strong>de</strong> producir <strong>de</strong>presión.<br />
La ciclosporina (2.5 mg/kg/día) se pue<strong>de</strong> utilizar en casos<br />
refractarios y formas eccematizadas. Se <strong>de</strong>scriben<br />
casos tratados con terapia fotodinámica. No se conoce con<br />
exactitud como actuaría en esta enfermedad, pero podría<br />
explicarse por el aumento en la penetración <strong>de</strong>l fotosensiblizante<br />
en las células acantolíticas, con la consiguiente<br />
<strong>de</strong>strucción selectiva <strong>de</strong> los queratinocitos atípicos. Está<br />
<strong>de</strong>scripta la ablación mediante láser <strong>de</strong> CO2 y Erbium, sólos<br />
o combinados con otros tratamientos quirúrgicos. Sin<br />
embargo, recordamos que existe poca evi<strong>de</strong>ncia que avale<br />
el uso <strong>de</strong> estos tratamientos.<br />
CONCLUSIONES<br />
• La ED es un trastorno genético <strong>de</strong> la queratinización, <strong>de</strong> transmisión autosómica dominante con penetrancia completa y expresión<br />
variable.<br />
• Se <strong>de</strong>be a mutaciones en el gen ATP2A2 ubicado en el cromosoma 12q23-24 el cual codifica para la enzima SERCA2 <strong>de</strong>l retículo<br />
endoplásmico.<br />
• Sus manifestaciones clínicas comienzan entre los 6 y 20 años <strong>de</strong> edad con pápulas queratósicas grasosas en áreas seborreicas,<br />
alteraciones ungueales, palmoplantares y en mucosa oral.<br />
• La histología <strong>de</strong> la piel comprometida evi<strong>de</strong>ncia alteraciones focales <strong>de</strong> disqueratosis acantolítica.<br />
• El tratamiento no es curativo. Entre ellos se <strong>de</strong>be evitar la exposición solar y controlar las infecciones. Se pue<strong>de</strong> utilizar cremas con urea,<br />
ácido láctico, corticoi<strong>de</strong>s más retinoi<strong>de</strong>s tópicos; siendo los retinoi<strong>de</strong>s sistémicos el tratamiento más efectivo.<br />
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