PROYECTO PROFUND: FORMULARIO DE INCLUSIÓN

PROYECTO PROFUND: FORMULARIO DE INCLUSIÓN
1. FILIACIÓN Y DATOS DE INCLUSIÓN
NOMBRE (SIGLAS):______________________________/SEXO:V-M/ EDAD:____/ CÓDIGO___________/
TELÉFONO__________________//RESIDENCIA:domicilio-instituc-indigente-otros./
SITUACIÓN LABORAL: activo/jubilado/ILT/invalidez/
FECHA INCLUSIÓN__/__/_____/
CRITERIO DE INCLUSIÓN: ALTA HOSPITALARIA // SEGU. H. DOMICILIARIA // SEGU. AMBULATORIO
2. DATOS DEL CUIDADOR PRINCIPAL: Requiere cuidador (Barthel5): SÍ / NO // Tiene cuidador:
SI // NO
SEXO:V-M/ EDAD:____/ TELÉFONO___________/RELACIÓN CON EL PACIENTE (esposo-a, hijo-a...)__________/
3. DATOS CLÍNICOS: NÚMERO DE CATEGORÍAS DE INCLUSIÓN: 2—3—4—5—6—7.
MARQUE LO QUE PROCEDA
CATEGORIA A
Insuficiencia cardíaca que en situación de estabilidad clínica haya estado en grado II de la NYHA 1 (síntomas con
actividad física habitual)
Cardiopatía isquémica
CATEGORÍA B
Vasculitis y enfermedades autoinmunes sistémicas
Enfermedad renal crónica definida por elevación de creatinina (>1,4 mg/dl en hombres o >1,3 mg/dl en mujeres) o
proteinuria 2 , mantenidos durante 3 meses
CATEGORÍA C
Enfermedad respiratoria crónica que en situación de estabilidad clínica haya estado con: disnea grado 2 de la MRC 3
(disnea a paso habitual en llano), o FEV1 300 mg/g, microalbuminuria > 3mg/dl en muestra de orina o Albumina > 300 mg/dia en
orina de 24 horas o > 200 microg/min
3 Incapacidad de mantener el paso de otra persona de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria o
tener que para a descansar al andar en llano al propio paso.
4 Definida por la presencia de datos clínicos, analíticos, ecográficos o endoscópico.

OTRAS ENFERMEDADES CRÓNICAS NO DEFINITORIAS DE CATEGORÍA (VER GLOSARIO):
1_______________/2________________/ 3________________/4____________________/5__________________/
CLASE FUNCIONAL NYHA SI INSUFICIENCIA CARDÍACA: I—II—III—IV
I=no limitación de la actividad habitual, disnea de grandes esfuerzos.
II=limitación leve de actividad habitual, disnea a moderados esfuerzos.
III: limitación severa de actividad habitual, disnea a leves esfuerzos, no de reposo.
IV:disnea de reposo
GRADO DE DISNEA MRC SI EPOC: 0—I—II—III—IV // O2 EN DOMICILIO:SÍ/NO
0=disnea sólo tras ejercicio extenuante.
I=al caminar por terreno llano a paso ligero ó subiendo pendientes.
II=requiere caminar más despacio de lo habitual ó pararse si anda a su paso habitual por disnea.
III=disnea al caminar pocos minutos por terreno llano.
IV=disnea al mínimo esfuerzo que no le permite salir del domicilio.
ESTADÍO CHILD SI CIRROSIS: A—B—C (DETALLAR NÚMERO DE PUNTOS)
Parámetro/puntos 1 2 3
Ascitis no leve Moderada-severa
Bilirrubina (mg/dL) 3
Albúmina (g/dL) >3.5 2.8-3.5 10 ptos
PESO_________/ TALLA__________/
DELIRIUM EN ÚLTIMO INGRESO: SI/NO.
MÁS DE 1 CAÍDA EN ÚTIMO AÑO: SÍ/NO
SI NEOPLASIA: TIPO HISTOLÓGICO_________________/ ORGANO_____________/ FASE: LOCAL—MTTSICA
CREATININA(mg/dL)___/ ALBÚMINA (g/dL)____/ HbA1c (si diabetes)_____/ Hb (g/dL)______/ PCR ultrasens____/
Nº DE FÁRMACOS QUE TOMA (PRESCRIPCIÓN CRÓNICA A LA INCLUSIÓN)_____/
TABLA DE FÁRMACOS DE PRESCRIPSIÓN CRÓNICA A LA INCLUSIÓN (RODEE LO QUE PROCEDA):
FAMILIA SÍ / NO FÁRMACO(S)
IECA / ARA2
BETABLOQUEANTES
DIURÉTICOS
HIPOCOAGULANTES
HEPARINAS BPM // ACO
ANTIAGREGANTES
HIPOLIPEMIANTES
BENZODIACEPINAS
NEUROLÉPTICOS
ANTIDEPRESIVOS
ANTIDIAB. ORALES
INSULINA
AINE
ESTEROIDES
4. DATOS ORGANIZATIVO-ASISTENCIALES:
INDICE DE CHARLSON (SUMANDO TODAS LAS ENFERMEDADES):______/
IAM (agudo ó antiguo) 1 Hemiplejia 2
ICC 1 IRenalCrónica moderada/severa 2
Arteriopatïa periférica 1 Diabetes con repercusión órgano diana 2
Enfermedad cerebrovascular 1 Cualquier tumor 2
Demencia 1 Leucemia 2
EPOC 1 Linfoma 2
Enf. Del tejido conectivo 1 Hepatopatía crónica moderada/severa 3
Ulcus péptico 1 Tumor sólido metastásico 6
Hepatopatía crónica leve 1 SIDA 6
Diabetes 1
INGRESOS EN EL AÑO PREVIO (INCLUYENDO ACTUAL):____/ INGRESOS EN TRES MESES PREVIOS____/
BARTHEL BASAL (PREVIO AL DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Ó EN EL MES PREVIO SI SE
INCLUYE EN LA REVISIÓN AMBULATORIA):____/____/____/____/____/____/____/____/____/____/: TOTAL_____/

BARTHEL EN INCLUSIÓN (AL ALTA EN INCLUIDOS TRAS INGRESO, Ó EN LA EVALUACIÓN EN LA
CONSULTA AMBULATORIA):____/____/____/____/_____/_____/_____/_____/_____/_____/: TOTAL______/
ALIMENTACION
10 Independiente Come solo en un tiempo razonable. Es capaz de poder utilizar cubiertos si lo necesita., de
cortar el alimento, usar sal, extender mantequilla, etc.
5 Necesita ayuda Necesita ayuda para alguna de las actividades previas.
0 Dependiente Necesida ser alimentado.
BAÑO
5 Independiente Es capaz de bañarse o ducharse, incluyendo salir o entrar de la bañera y secarse.
Dependiente
Necesita alguna ayuda.
VESTIRSE
10 Independiente Es capaz de ponerse, quitarse y colgar la ropa, atarse los cordones, abrocharse botones o
utilizar cremalleras ( o braguero o corsé). Se excluye la utilización de sujetador.
5 Necesita ayuda Necesita ayuda para al menos la mitad del trabajo de estas actividades. Debe de hacerlo
en un tiempo razonable.
0 Dependiente
ARREGLARSE
5 Independiente Es capaz de lavarse las manos y cara, peinarse, maquillarse, limpiarse los dientes y
afeitarse.
0 Dependiente Necesita alguna ayuda.
DEPOSICIONES
10 Continente Es capaz de controlar deposiciones. Es capaz de colocarse supositorio o enema
5 Incontinencia ocasional Tiene incontinencia ocasional o requiere ayuda para supositorio o enema.
0 Incontinente
MICCION
10 Continente Es capaz de controlar miccion dia y noche. Es capaz de cuidar sonda y cambiar bolsa de
orina
5 Incontinencia ocasional Tiene incontinencia ocasional o no da tiempo a llegar al baño o necesita ayuda ocasional
para cuidar la sonda uretral.
0 Incontinente
RETRETE
10 Independiente Es capaz de bajarse y subirse la ropa, de no mancharla, sentarse y levantarse de la taza,
de usar papel higienico. Si lo requiere puede apoyarse sobre una barra. Si requiere cuña,
debe ser capaz de colocarla, vaciarla y limpiarla.
5 Necesita ayuda Necesita ayuda para guardar el equilibrio, en el manejo de la ropa o en la utilización del
papel higiénico.
0 Dependiente
TRASLADARSE desde la cama al sillón o a la silla de ruedas.
15 Independiente Es capaz de realizar con seguridad, el traslado del sillon a la cama, tanto con andador o
silla de ruedas –levantando reposapies, cerrando la silla-, conseguir sentarse o tumbarse
en la cama, e igualmente volver de la cama al sillón.
10 Minima ayuda Necesita ayuda mínima para algun paso de esta actividad o ser supervisado fisica o
verbalmente en los distintos pasos
5 Gran ayuda Necesita gran ayuda para levantarse de la cama o para trasladarse al sillon. Puede
permanecer sentado sin ayuda.
0 Dependiente
DEAMBULAR
15 Independiente Puede caminar 45 metros sin ayuda o supervision, espontaneamente o con muletas (no
andador). Si utiliza protesis es capaz de ponersela y quitarsela solo.
10 Necesita ayuda Necesita ayuda o supervision para caminar 45 metros. Deambula con andador.
5 En silla de ruedas Puede empujar la silla 45 metros y manejarla con soltura ( doblar esquinas, girar,
maniobrarla por la casa, etc)
0 Dependiente Camina menos de 50 metros. Si utiliza silla de ruedas debe sere empujada por otra
persona.
SUBIR Y BAJAR ESCALERAS.
10 Independiente Es capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervision. Puede usar bastones o muletas
o apoyarse en la barandilla
5 Necesita ayuda Necesita ayuda fisica o verbal
0 Dependiente

L-BRODY BASAL (PREVIO AL DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Ó EN EL MES PREVIO SI SE
INCLUYE EN LA REVISIÓN AMBULATORIA): ____/____/____/____/____/____/____/____/: TOTAL_____/
L-BRODY EN INCLUSIÓN (AL ALTA EN INCLUIDOS TRAS INGRESO, Ó EN LA EVALUACIÓN EN LA
CONSULTA AMBULATORIA): ___/____/____/____/___/____/____/____/: TOTAL___/
PEIFFER EN INCLUSIÓN (AL ALTA EN INCLUIDOS TRAS INGRESO, Ó EN LA EVALUACIÓN EN LA
CONSULTA AMBULATORIA). ANOTAR Nº DE ERRORES:______/
1. ¿Qué día es hoy? (día, mes y año)
2. ¿Qué día de la semana es hoy?
3. ¿Cuál es el nombre de este lugar?
4. ¿Cuál es su número de teléfono? (si no tiene teléfono, preguntar la dirección)
5. ¿Qué edad tiene?
6. ¿Cuándo nació?
7. ¿Quién es ahora el Presidente del Gobierno?
8. ¿Quién fue el Presidente anterior?
9. ¿Cuál es el primer apellido de su madre?
10. Reste de 3 en 3 a partir de 20.
VALORACIÓN SOCIOFAMILIAR: FAMILIAR____/ ECONÓMICA____/ VIVIENDA_____/ RELACIONES____/ RED
SOCIAL_____/
TOTAL_____/

5. DATOS AL AÑO DE INCLUSIÓN:
EXITUS: SI / NO
FECHA EXITUS:____________/
Nº INGRESOS HOSPITALARIOS EN LOS 12 MESES__/
INDICE DE BARTHEL:____/____/____/____/____/____/____/____/____/____/: TOTAL_____/
ALIMENTACION
10 Independiente Come solo en un tiempo razonable. Es capaz de poder utilizar cubiertos si lo necesita., de
cortar el alimento, usar sal, extender mantequilla, etc.
5 Necesita ayuda Necesita ayuda para alguna de las actividades previas.
0 Dependiente Necesida ser alimentado.
BAÑO
5 Independiente Es capaz de bañarse o ducharse, incluyendo salir o entrar de la bañera y secarse.
Dependiente
Necesita alguna ayuda.
VESTIRSE
10 Independiente Es capaz de ponerse, quitarse y colgar la ropa, atarse los cordones, abrocharse botones o
utilizar cremalleras ( o braguero o corsé). Se excluye la utilización de sujetador.
5 Necesita ayuda Necesita ayuda para al menos la mitad del trabajo de estas actividades. Debe de hacerlo
en un tiempo razonable.
0 Dependiente
ARREGLARSE
5 Independiente Es capaz de lavarse las manos y cara, peinarse, maquillarse, limpiarse los dientes y
afeitarse.
0 Dependiente Necesita alguna ayuda.
DEPOSICIONES
10 Continente Es capaz de controlar deposiciones. Es capaz de colocarse supositorio o enema
5 Incontinencia ocasional Tiene incontinencia ocasional o requiere ayuda para supositorio o enema.
0 Incontinente
MICCION
10 Continente Es capaz de controlar miccion dia y noche. Es capaz de cuidar sonda y cambiar bolsa de
orina
5 Incontinencia ocasional Tiene incontinencia ocasional o no da tiempo a llegar al baño o necesita ayuda ocasional
para cuidar la sonda uretral.
0 Incontinente
RETRETE
10 Independiente Es capaz de bajarse y subirse la ropa, de no mancharla, sentarse y levantarse de la taza,
de usar papel higienico. Si lo requiere puede apoyarse sobre una barra. Si requiere cuña,
debe ser capaz de colocarla, vaciarla y limpiarla.
5 Necesita ayuda Necesita ayuda para guardar el equilibrio, en el manejo de la ropa o en la utilización del
papel higiénico.
0 Dependiente
TRASLADARSE desde la cama al sillón o a la silla de ruedas.
15 Independiente Es capaz de realizar con seguridad, el traslado del sillon a la cama, tanto con andador o
silla de ruedas –levantando reposapies, cerrando la silla-, conseguir sentarse o tumbarse
en la cama, e igualmente volver de la cama al sillón.
10 Minima ayuda Necesita ayuda mínima para algun paso de esta actividad o ser supervisado fisica o
verbalmente en los distintos pasos
5 Gran ayuda Necesita gran ayuda para levantarse de la cama o para trasladarse al sillon. Puede
permanecer sentado sin ayuda.
0 Dependiente
DEAMBULAR
15 Independiente Puede caminar 45 metros sin ayuda o supervision, espontaneamente o con muletas (no
andador). Si utiliza protesis es capaz de ponersela y quitarsela solo.
10 Necesita ayuda Necesita ayuda o supervision para caminar 45 metros. Deambula con andador.
5 En silla de ruedas Puede empujar la silla 45 metros y manejarla con soltura ( doblar esquinas, girar,
maniobrarla por la casa, etc)
0 Dependiente Camina menos de 50 metros. Si utiliza silla de ruedas debe sere empujada por otra
persona.
SUBIR Y BAJAR ESCALERAS.
10 Independiente Es capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervision. Puede usar bastones o muletas
o apoyarse en la barandilla
5 Necesita ayuda Necesita ayuda fisica o verbal
0 Dependiente

GLOSARIO
OTRAS ENFERMEDADES CRÓNICAS NO DEFINITORIAS DE CATEGORÍA PP
1. Cardiovasculares: 11=HTA; 12=F.A. asociada a categoría A; 13= FA sin IC ni C. isqu; 14=otras arritmias;
15=portador marcapasos; 16=prótesis valvular; 17=HTPulmonar; 18=Enfermedad tromboembolica; 19=otras
(definir).
2. Digestivas: 21=ERGE; 22=ulcus péptico; 23=litiasis biliar; 24=diverticulosis; 25=hepatitis crónica sin hepatopatía;
26=Pancreatitis Crónica; 27=otras (definir).
3. Endocrino-metabólicas: 31=DM sin repercusión visceral; 32=hipotiroidismo; 33=hipertiroidismo; 34=dislipemias;
35=obesidad; 36=Hipocortisolismo; 37=alt hidroelectrolíticas; 38=otras (definir).
4. Nefrourológicas: 41=nefrolitiasis; 42=ITU repetición; 43=HPB; 44=otras (definir).
5. Neuropsiquiátricas: 51=Enf Parkinson con Barthel>60; 52=Demencia con Pfeiffer