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ERGON. Revista de Patología Respiratoria.
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REVISTA
DE
PATOLOGÍA
RESPIRATORIA
VOLUMEN 13 NÚMERO 1 • ENERO-MARZO 2010
SUMARIO
Editorial
¿Cómo evaluamos el estado nutricional de un paciente? M.J. Pavón 1
Artículos originales
Valoración del estado nutricional en pacientes ingresados en el servicio de neumología. M.S. García-Santano, 3
R.M. Girón, C. Merchán Moñux, R. Moreno, A. Martínez-Meca, M. Bueno, M.A. Viro
Tratamiento y evolución de los empiemas diagnosticados en un estudio multicéntrico de la Comunidad de Madrid.
N. Abad, R. Melchor, Y.W. Pun, M. Izquierdo, B. Steen, J. de Miguel, J.J. Jareño, M. Yoldi, V. Villena 10
Experiencia de los últimos 17 años en una unidad de endoscopia respiratoria. R. García Luján, M.D. Hisado Díaz,
E. de Miguel Poch, R. Alonso Moralejo, J.M. Echave Sustaeta, V. Villena Garrido, J. Sayas Catalán,
A. López Encuentra, J. Alfaro Abreu 16
Revisión
Síndrome de apnea-hipoapnea del sueño en el 2009. ¿Qué hay de nuevo? E. Mañas Baena, R. Esteban Calvo 23
Notas clínicas
Linfangioleiomiomatosis pulmonar. A propósito de dos casos con presentación clínica y evolución diferente. 29
M.J. Antona Rodríguez, J.L. García Fernández, S. García Barajas, D. León Medina, C. Parra Pérez, P. Cordero Montero
Gastrotórax hipertensivo estrangulado tras herida por arma blanca. M. Estors Guerrero, S. Figueroa Almánzar, 33
A. Arnau Obrer, P. Rinaldi, N. Martínez Hernández, R. Guijarro Jorge
Paciente con síncope y disnea. C. Valenzuela, F.J. García Pérez, C. Pinedo, P. Cano, C. Martín, R. Girón, G. Segrelles 36
Neumonía de evolución fatal en paciente con artritis reumatoide tratada con adalimumab. M. Figueira, O. Acosta, 40
A. Martín, A. Cantabrana, P. Ramírez, A. Taoroni
Imagen del mes
Neumonía grave por virus influenza H1N1. J.J. Jareño Esteban, A. Fe Marqués, M.E. Zornoza Pérez, 44
L. Ferrero, R. Marrero
Selección bibliográfica
Ventilación mecánica no invasiva
Grupo de Insuficiencia Respiratoria y Trastornos del Sueño de Neumomadrid. R. Hidalgo Carvajal, 46
A. Ortega González, M.A. Ruiz Cobos
Artículo especial
Esperanza ante la futura ley de control y prevención del tabaquismo. S. Solano Reina, J.I. de Granda Orive,
P. Vaquero Lozano, S. Florez Martín, A. Ramos Pinedo, C.A. Jiménez Ruiz 49
Comentario de libros
Manual de Neumología Clínica. J. de Miguel Díez, R. Álvarez-Sala Walther 52
Cartas al director 53
Neumomadrid informa
B. Steen 54

REVISTA
DE
PATOLOGÍA
RESPIRATORIA
VOLUME 13 NUMBER 1 • JANUARY-MARCH 2010
SUMMARY
Editorial
How do we evaluate the nutritional status of a patient? M.J. Pavón 1
Original articles
Evaluation of the nutritional condition in patients hospitalized in the Pneumology Department. M.S. García-Santano, 3
R.M. Girón, C. Merchán Moñux, R. Moreno, A. Martínez-Meca, M. Bueno, M.A. Viro
Treatment and course of empyema diagnosed in a multicenter study of the Community of Madrid.
N. Abad, R. Melchor, YW Pun, M. Izquierdo, B. Steen, J. de Miguel, J.J. Jareño, M. Yoldi, V. Villena 10
Respiratory endoscoscopy department experience in the last 17 years. R. García Luján, M.D. Hisado Díaz,
E. de Miguel Poch, R. Alonso Moralejo, J.M. Echave Sustaeta, V. Villena Garrido, J. Sayas Catalán,
A. López Encuentra, J. Alfaro Abreu 16
Review
Sleep apnea-hypoapnea syndrome in 2009. What is new? E. Mañas Baena, R. Esteban Calvo 23
Clinical notes
Pulmonary lymphangioleiomyomatosis. Two cases with clinical presentation and different evolution. 29
M.J. Antona Rodríguez, J.L. García Fernández, S. García Barajas, D. León Medina, C. Parra Pérez, P. Cordero Montero
Strangulated hypertensive gastrothorax after knife wound. M. Estors Guerrero, S. Figueroa Almánzar, 33
A. Arnau Obrer, P. Rinaldi, N. Martínez Hernández, R. Guijarro Jorge
Patient with syncope and dyspnea. C. Valenzuela, F.J. García Pérez, C. Pinedo, P. Cano, C. Martín, R. Girón, G. Segrelles 36
Pneumonia with fatal outcome in a patient with rheumatoid arthritis treated with adalimumab. M. Figueira, O. Acosta, 40
A. Martín, A. Cantabrana, P. Ramírez, A. Taoroni
Image of the month
Severe pneumonia due to H1N1 flu virus. J.J. Jareño Esteban, A. Fe Marqués, M.E. Zornoza Pérez, 44
L. Ferrero, R. Marrero
Bibliographic selection
Non-invasive mechanical ventilation
Neumomadrid Breathing Sleep disorders Group. R. Hidalgo Carvajal, A. Ortega González, MA. Ruiz Cobos 46
Special article
Hope in the presence of the future law on control and prevention of smoking. S. Solano Reina, J.I. de Granda Orive,
P. Vaquero Lozano, S. Florez Martín, A. Ramos Pinedo, C.A. Jiménez Ruiz 49
Comments on books
Clinical Pneumology Manual. J. de Miguel Díez, R. Álvarez-Sala Walther 52
Letters to the editor 53
Neumomadrid reports
B. Steen 54

EDITORIAL
¿Cómo evaluamos el estado nutricional de un paciente?
M.J. Pavón
Sección Neumología. Hospital Severo Ochoa
En la práctica clínica habitual nos enfrentamos a un grupo variado
de patologías neumológicas con un rango amplio de gravedad.
Este hecho nos hace, en ocasiones, olvidar otros aspectos
del paciente que no se refieren a su enfermedad en estudio, pero
que sí pueden modificar en mayor o menor medida su evolución.
Es el caso del estado nutricional. Salvo en los casos en los
que la desnutrición es algo muy evidente, no solemos prestar atención
a este punto.
Existen algunos artículos en la literatura sobre enfermedades
específicamente neumológicas y el estado de nutrición, y de
cómo éste influye en el pronóstico. Ya en 1998 Schols et al. hablaban
de cómo la pérdida de peso es un factor pronóstico en la
EPOC 1 . En los últimos años la valoración sobre esta enfermedad
utiliza índices como el BODE, que tiene en cuenta el IMC
como factor pronóstico, además de la función pulmonar, el grado
de disnea y la capacidad de esfuerzo 2 . De forma global se estima
que entre el 40-80% de los pacientes oncológicos tienen algún
grado de malnutrición 3,4 . Los estudios sobre cáncer de pulmón y
nutrición son escasos y, a veces, los resultados contradictorios.
Tewari et al. describen que la malnutrición es un factor predictor
de la supervivencia a largo plazo en pacientes a los que se les ha
realizado una lobectomía, independientemente de la extensión y
el estadio tumoral 5 . Sin embargo, Win et al. no encuentran asociación
entre cifras de albúmina bajas, un IMC bajo o pérdida
de peso y apetito y una mayor morbi-mortalidad tras la cirugía 6 .
En un número reciente de esta revista nuestro grupo publicó un
trabajo sobre pacientes con diagnóstico de cáncer de pulmón a los
que se les habían medido algunos parámetros para valorar el estado
de nutrición al diagnóstico. No encontramos una asociación
clara entre desnutrición y estadio avanzado 7 . En este número
se publica un trabajo sobre pacientes ingresados con patología
neumológica que pone de manifiesto la presencia de desnutrición
en los pacientes hospitalizados, y la posible relación de este hecho
con un mayor número de ingresos y reagudizaciones. En todos
estos estudios se observa variabilidad en los resultados, probablemente
porque el método utilizado para valorar la desnutrición
no es el mismo o no es el adecuado.
Correspondencia: Mª José Pavón. Sección de Neumología. Hospital
Severo Ochoa. Av. Orellana s/n. 28911 Leganés. Madrid
E-mail: mjpavon@hotmail.com
Recibido: 22 de febrero de 2010
Aceptado:24 de febrero de 2010
Parece obvio que existe un interés creciente en conocer el estado
de nutrición de nuestros pacientes y de saber si éste influye
en la evolución de su enfermedad y en la respuesta al tratamiento.
En primer lugar, deberíamos conocer cuántos pacientes con
enfermedad respiratoria presentan desnutrición. En segundo lugar,
tomar conciencia de que la posibilidad de corregirla está en
nuestras manos y parece, a priori, un objetivo sencillo de alcanzar.
En tercer lugar, queda encontrar una herramienta útil y fácilmente
aplicable para que los médicos que no somos expertos
en nutrición seamos capaces de realizar un cribaje y detectar, aquellos
pacientes que serían subsidiarios de un aporte nutricional.
Una simple inspección del paciente no es suficiente para determinar
su estado nutricional, salvo en caso de obesidad o desnutrición
severa. Los estados intermedios suelen pasar inadvertidos,
por lo que se debe realizar un examen más detallado.
Para realizar la valoración del estado nutricional de un paciente
se pueden utilizar varios parámetros: a) bioquímicos: linfocitos,
albúmina, prealbumina, transferrina; b) antropométricos:
IMC, circunferencia braquial, pliegue tricipital; y c) clínicos: valoración
subjetiva global (SGA) 8 , Short Nutritional Assessment
Questionnarie (SNAQ) 9 , Mini Nutritional Asssessment (MNA) 10 .
Pero, si queremos ser prácticos y realistas, no podemos realizar
en cada uno de nuestros pacientes un estudio tan exhaustivo
de forma rutinaria. Debemos buscar un instrumento sencillo que
nos ayude a detectar a los pacientes con posible malnutrición y
poderlos derivar a una consulta específica para que se les realice
un estudio más amplio. Para esto, los test clínicos están cobrando
importancia y resultan una herramienta asequible y rentable si
se utiliza con un mínimo entrenamiento.
De todos ellos el que probablemente sea más utilizado por los
nutricionistas es el test de valoración global subjetiva (VGS), diseñado
en 1987 por Destky et al., con el objeto de estimar el estado
nutricional a través de la historia clínica y la exploración física.
Los datos obtenidos de la historia clínica serían: evolución
del peso, ingesta dietética actual en relación con la ingesta habitual
del paciente, síntomas digestivos presentes en las últimas dos
semanas, capacidad funcional y los requerimientos metabólicos.
Dentro del examen físico se evalúa la pérdida de grasa subcutánea,
musculatura y la presencia de edema o ascitis. Cada uno de
los apartados se valora como leve, moderado o severo y con los
datos de todos ellos se clasifica a los pacientes en tres grupos: CA-
TEGORÍAA: adecuado estado nutricional. CATEGORÍA B: sospecha
de malnutrición o malnutrición moderada. CATEGORÍA
C: malnutrición severa. Posteriormente, diversos autores fueron
REV PATOL RESPIR 2010; 13(1): 1-2
1

introduciendo modificaciones, tanto en la metodología como en
la escala de clasificación nutricional, con el objetivo de mejorar
la especificidad de la clasificación y reducir el componente subjetivo
de la VGS original. Una de estas modificaciones es la valoración
global subjetiva (VGS), generada por el paciente (PG-
VGS) 11,12 . En la VGS-GP se involucra al propio paciente en la evaluación,
de forma que éste cumplimenta la primera parte del cuestionario
que está referida a la historia clínica, mientras que el médico
rellena el resto de la valoración, que es la parte que hace referencia
a los signos físicos. De esta forma se consigue, además,
disminuir el tiempo necesario para su realización.
En un artículo publicado por el Servicio de Nutrición y Oncología
del Hospital la Paz 13 , algunos oncólogos son entrenados
en el manejo de este test y lo comparan con otros marcadores
estandarizados. Concluyen que se trata de un método sensible que
consigue captar a todos los pacientes con desnutrición, aunque
poco específico, ya que algunos de los pacientes que inicialmente
se consideran con bajo nivel de nutrición en realidad no están
desnutridos.
En resumen, los clínicos debemos tomar conciencia de la importancia
del estado nutricional de nuestros pacientes. Deberíamos
realizar una valoración al diagnóstico y durante el seguimiento,
puesto que una malnutrición podría empeorar el pronóstico
de la enfermedad que estamos tratando. Para ello podemos
utilizar un método de detección sencillo, barato y fiable, como
puede ser el test de VGS, que nos permita diagnosticar a pacientes
desnutridos o en riesgo de desnutrición, y derivarlos a una consulta
específica para que sean objeto de un estudio más detallado.
BIBLIOGRAFÍA
1. Schols AM, Slangen J, Volovics L, et al. Weight loss is a reversible
factor in the prognosis of chronic obstructive pulmonary disease. Am
J Respir Crit Care Med. 1998; 157: 1971-7.
2. Celli B, Cote CG, Marín J, et al. The body mass index, airflow
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obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004; 23: 932-
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3. Kern KA, Norton JA. Cancer cachexia. J Parenter Enteral Nutr. 1988;
2: 286-98.
4. Ollenschlager G, Viell B, Thomas W, et al. Recent Results Cancer
Res. 1991; 121: 249-59.
5. Tewari N, Martín-Ucar A, Black E, et al. Nutritional status affects
long term survival after lobectomy for lung cancer. Lung Cancer.
2007; 57: 389-94.
6. Win T, Ritchie A, Wells F, et al. The incidence and impact of low
body mass index on patients with operable lung cancer. Clinical Nutrition.
2007; 26: 440-3.
7. Pavón MJ, López R, Encabo A, et al. Estado nutricional de pacientes
diagnosticados de cáncer de pulmón en una consulta de alta resolución.
Rev Patol Respir. 2009; 12: 149-51.
8. Detsky AS, Mc Laughlin JR, Baker JP, et al. What is subjective global
assessment of nutritional status? J Parenter Enteral Nutr. 1987;
11: 8-13.
9. Kruizenga H, Jonge P, Seidell J, et al. Are malnourished patients complex
patients? Health status and care complexity of malnourished patients
detected by the Short Nutritional assessment Questionnaire
(SNAQ). Eur J Intern Med. 2006; 17: 189-94.
10. Guigoz Y, Vellas BJ, Garry PJ. Assessing the nurtitional status of the
elderly. The Mini Nutritional Asssessment as part of the geriatric evaluation.
Nutr Rev. 1996; 54: 59-65.
11. Ottery DF. Rethinking nutritional support of the cancer patient: the
new field of nutritional oncology. Seminars in Oncology. 1994; 21:
770-8.
12. Ottery DF. Supportive nutrition to prevent cachexia and improve quality
of life. Seminars in Oncology. 1995; 22: 98-111.
13. Gómez-Candela C, Luengo LM, Cos AI, et al. Valoración global subjetiva
en el paciente neoplásico. Nutr Hosp. 2003; 18: 353-7.
2 REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 Nº1 - ENERO-FEBRERO 2010

ORIGINAL
Valoración del estado nutricional en pacientes ingresados
en el servicio de neumología
M.S. García-Santano, R.M. Girón, C. Merchán Moñux, R. Moreno, A. Martínez-Meca,
M. Bueno, M.A. Viro
DUE del Servicio de Neumología. HU de La Princesa. Madrid
Introducción. La desnutrición hospitalaria se ha estimado entre un 25-50% y se ha relacionado con la mortalidad, aumento
de días de estancia y reingresos hospitalarios.
Objetivo. Valorar la desnutrición en pacientes ingresados en el servicio de neumología mediante herramientas sencillas y
fácilmente aplicables.
Pacientes y métodos. A los pacientes que ingresaron en el servicio de neumología desde 1 de septiembre del 2008 hasta
el 15 de enero del 2009 se les valoró el estado nutricional mediante 2 parámetros bioquímicos, el índice de masa corporal
(IMC) y el cuestionario de SNAQ (Short Nutritional Assessment Questionnaire). Las puntuaciones totales y la clasificación
nutricional obtenida se compararon con el número de exacerbaciones e ingresos.
Resultados. Se han valorado 141 enfermos con una edad media 66,07 (rango, 18-93 años), 78 hombres y 63 mujeres.
Los principales diagnósticos fueron EPOC en un 28,6%, neumonía en un 25%, asma en un 10% e infección respiratoria en
un 7,9%. El número de agudizaciones en el año previo fue de 1,55 (rango: 0-10) y de ingresos de 1,01 (rango 0-8). Según
el IMC, el 11% presentó desnutrición leve, 2,2% moderada y 0,7% grave. El 49,3% de los pacientes mostraron un IMC >
25 kg/m 2 . Teniendo en cuenta la albúmina, el 24,1% desnutrición leve, 6,4% moderada y 5% grave y, según los linfocitos,
el 22, 23,4 y 22%, leve, moderada y grave, respectivamente. Según el cuestionario SNAQ, el 23,3% mostraba desnutrición.
La puntuación total de SNAQ se relacionó con el número de exacerbaciones e ingresos previos y sólo el IMC con
las agudizaciones.
Conclusiones. Un elevado porcentaje de pacientes presentan desnutrición y ello puede ser causa o consecuencia de los ingresos
hospitalarios. Mediante métodos sencillos, aplicables en la práctica clínica habitual, podemos valorar el estado nutricional
de nuestros enfermos y actuar precozmente.
Palabras claves. Desnutrición hospitalaria. Albúmina. Linfocitos. Índice de masa corporal. Short Nutritional Assessment
Questionnaire.
Abstract. Hospital malnutrition is estimated between 25-50% and it has been associated with mortality, increased days
of hospitalization and readmissions.
Objective. To assess malnutrition in patients admitted to the Pneumology Department using simple tools and easy to apply.
Patients and methods. Patients admitted in the Pneumology Department from the 1 st September 2008 until 15 January
2009 were assessed using 2 nutritional biochemical parameters, body mass index (BMI) and the questionnaire SNAQ (Short
Nutritional Assessment Questionnaire). The total scores and nutritional classification were compared with the number of
exacerbations and income.
Results. We evaluated 141 patients with a mean age 66.07 (range 18 - 93 years), 78 men and 63 women. The main diagnoses
were COPD in 28.6%, pneumonia 25%, 10% asthma and respiratory infection 7.9%. The number of exacerbations
in the previous year was 1.55 (range: 0-10) and revenue of 1.01 (range 0-8). According to BMI, 11% had mild, moderate
2.2% and 0.7% severe. 49.3% of patients showed a BMI > 25 kg/m 2 .Considering albumin, 24.1% mild, 6.4% and 5% moderate
and severe malnutrition according lymphocytes: 22%, 23.4% and 22% respectively mild, moderate and severe according
to the questionnaire the SNAQ 23.3% showed malnutrition.
SNAQ total score was related to the number of exacerbations, and previous hospitalization and BMI with the exacerbation.
Conclusions. A high percentage of patients develop malnutrition and this could be one cause or consequence of hospital
admissions. Using simple methods, applicable in routine clinical practice, we can assess the nutritional status of our patients
and act earlier.
Key words. Hospital malnutrition. Albumin. Lymphocytes body mass index. Short Nutritional Assessment Questionnaire.
Correspondencia: Rosa Mª Girón Moreno. Servicio de Neumología.
Hospital Universitario de La Princesa. C/ Diego de León, 62. Madrid
28006.
E-mail: rmgiron@gmail.com
Recibido: 27 de agosto de 2009
Aceptado: 30 de noviembre de 2009
REV PATOL RESPIR 2010; 13(1): 3-9
3

INTRODUCCIÓN
La desnutrición es la causa de muerte más frecuente y uno de
los principales problemas de salud en todo el mundo. En los países
desarrollados afecta a un grupo concreto que son los pacientes hospitalizados;
ello ha tomado entidad propia, denominando a esta situación
desnutrición hospitalaria 1 . Se barajan como causas de la desnutrición,
la propia enfermedad, los procedimientos diagnósticos y
terapéuticos empleados, el sistema hospitalario, que no cubre en ocasiones
las necesidades nutricionales de los enfermos, y el escaso interés
en la práctica clínica habitual por parte del personal sanitario
por el aspecto nutricional, con el consiguiente fallo de la detección
de la desnutrición 1-3 .
Desde hace muchos años es conocido que la desnutrición en
los hospitales es un problema prioritario, muy prevalente (30-50%)
y con una influencia negativa en la evolución clínica de los pacientes
que la padecen: incremento del riesgo de infecciones, mortalidad,
aumento de días de estancia y reingresos hospitalarios, así
como la repercusión sobre el gasto económico 4 . No es un concepto
nuevo y ha sido motivo de preocupación desde hace más de 25
años. Precisamente, en un trabajo realizado en 1976 en enfermos
quirúrgicos y médicos por Bistrian et al. 5 , la tasa de desnutrición
fue del 45%. Además, el riesgo de desnutrición es mayor
en sujetos ancianos, llegando a cifras superiores al 50%, como nos
demuestra el estudio español de Roldán et al. en 301 pacientes ingresados
de diferentes servicios 6 . Teniendo en cuenta el incremento
progresivo de la edad media de la población general y de
los pacientes ingresados, se prevé que nos situemos en cifras superiores
en un futuro próximo.
La nutrición de los pacientes no se suele valorar en la práctica
clínica habitual. Así, el solo hecho de fomentar el interés por este aspecto
en el personal sanitario supone un logro. Aunque existen métodos
sencillos para valorar la desnutrición como la medición de pliegues,
la circunferencia media del brazo o el cálculo de masa grasa y
magra por psicometría o bioimpedancia, el hecho en sí es que, en la
práctica clínica habitual, son difíciles de aplicar 7,8 . Por ello, se precisa
de instrumentos aún más sencillos, aunque a su vez útiles y
baratos, que nos permitan detectar el colectivo de enfermos hospitalizados
que se encuentren desnutridos o en situación de riesgo y
que puedan requerir una intervención nutricional para mejorar su
pronóstico 9 .
El objetivo de nuestro trabajo fue evaluar la desnutrición de
los pacientes que ingresaron en el servicio de neumología mediante
herramientas sencillas y fácilmente aplicables. Relacionar el estado
nutricional con el número de agudizaciones e ingresos en el último
año.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se incluyeron de forma consecutiva a los pacientes que ingresaron
en el servicio de neumología del Hospital de La Princesa desde
el 1 de septiembre del 2008 hasta el 15 de enero del 2009. Se excluyeron
aquellos enfermos que, por deterioro clínico o funcional,
no pudieran pesarse ni medirse o que se negaran a participar en el
trabajo.
TABLA I. The Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ).
Puntos
¿Ha perdido peso de forma no intencionada?
Más de 6 kg en los últimos 6 meses 3
Más de 3 kg en el último mes 2
En su experiencia, ¿ha disminuido el apetito 1
en el último mes?
¿Ha tomado suplementos o nutrición enteral 1
en el último mes?
2 puntos indican riesgo de desnutrición y 3 puntos, desnutrición.
TABLA II. Clasificación nutricional en función de los parámetros
bioquímicos y el IMC.
Normal (0) Leve (1) Moderada (2) Grave (3)
IMC (kg/m 2) ≥ 20 17-19,9 15-16,9 < 15
Albúmina (g/dl) 3,5-4,5 2,9-3,4 2,5-2,9 < 2,5
Linfocitos totales > 1.600 1.600-1.200 1.200-800 < 800
IMC: índice de masa corporal.
Variables clínicas
Se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, diagnóstico
principal de la patología que originó el ingreso, número de agudizaciones
en el último año en los pacientes con patologías crónicas
tales como asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o bronquiectasias,
e ingresos en el último año. Se definió agudización según
lo establecido en las guías de manejo publicadas por la SE-
PAR de cada patología específica 10-12 .
Variables nutricionales
Para la valoración nutricional se usaron dos parámetros bioquímicos
(albúmina y linfocitos totales), como parámetro antropométrico,
el cálculo del índice de masa corporal (IMC) tras pesar al
paciente con el pijama que proporcionaba el hospital y tallarlo descalzo
y la cumplimentación del Cuestionario Short Nutritional Assessment
Questionnaire (SNAQ) 13 . El Cuestionario SNAQ es un
cuestionario validado que consta de 3 ítems que valoran la pérdida
de peso, pérdida de apetito y si se han recibido suplementos dietéticos
en el último mes; si la puntuación final era ≥ 3 se consideraba
desnutrición y si de 2, riesgo de desnutrición (Tabla I). Los parámetros
bioquímicos y el IMC fueron puntuados según lo indicado
en la tabla II, considerando desnutrición cuando los valores de albúmina
eran inferiores a 3,5 g/dl, los linfocitos totales ≤ 1.600 y el
IMC < 20 kg/m 2 . Se elaboró una clasificación nutricional “índice total
nutricional” obtenida por la suma de los puntos (0-3), indicados
en la fila superior de la tabla, obtenido en cada uno de los apartados
de albúmina, linfocitos e IMC y la división entre 3, redondeando
el decimal hacia el número entero al que más se aproximaba 14 . El resultado
final (índice total nutricional) se consideraba normal si el valor
era 0, desnutrición leve si 1, moderada si 2 y grave si 3. Los valores
medidos fueron recogidos dentro de las primeras 24-48 horas
del ingreso.
Las puntuaciones totales y la clasificación en los grados de desnutrición
se compararon con el número de agudizaciones respiratorias,
requiriesen o no ingresos hospitalarios, y con el número de ingresos
hospitalarios precisados en el año previo.
Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo expresado en forma de media
y desviación estándar para las variables cuantitativas y cálcu-
4 REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 Nº1 - ENERO-FEBRERO 2010

Insuf. respiratoria
Hemoptisis
Bronquiectasias
Fibrosis quística
SAOS
Fibrosis pulmonar
Carcinoma pulmonar
TEP
Derrame pleural
Tuberculosis
Neumonía
Figura 1. Diagnósticos principales de los pacientes.
EPOC
Asma
Infección respiratoria
lo de las proporciones para las variables cualitativas. El estudio
de la relación entre número de agudizaciones e ingresos con la
clasificación nutricional se realizó por la comparación de medias
mediante una prueba de Anova; como había más de tres grupos,
la significación de estas diferencias se realizó mediante el ajuste
a posteriori de Bonferroni. Para comparar la clasificación de los
pacientes, según el factor nutricional utilizado, se empleó la Chicuadrado.
Todos los datos fueron analizados por el programa estadístico
SPSS versión 11.0 y se consideró significación estadística
si la p era p < 0,05.
RESULTADOS
Se valoraron 141 pacientes, 78 hombres y 63 mujeres, con una
edad media de 66,07 años (rango: 18-93). Los diagnósticos principales
de los enfermos incluidos en el estudio se muestran en la figura
1, siendo la EPOC (28,6%), las neumonías (25%) y el asma
(10%), los tres diagnósticos más frecuentes. El número de episodios
de agudizaciones en el año previo fue de 1,55 (rango: 0-10) y el de
ingresos, de 1,01 (rango: 0-8).
La distribución de los enfermos según los valores de la albúmina
y los linfocitos totales se muestra en la tabla III y la figura 2.
Los resultados del IMC se exponen en la figura 2. El 49,3% de los
pacientes mostraban un IMC > 25 kg/m 2 . El 83,7, 64,5, 32,6 y el
43,3% mostraron valores normales de IMC, albúmina, linfocitos
totales y el índice total nutricional, respectivamente. El 13,4; 35,5;
67,4 y el 56,7% mostraron valores alterados de IMC, albúmina,
linfocitos totales y el índice total nutricional, respectivamente.
Cuando se comparó la puntuación total de los parámetros bioquímicos
y el IMC con las agudizaciones e ingresos, sólo el IMC se
relacionó con las agudizaciones (p 0,001) (Tabla IV).
Según el cuestionario SNAQ, el 23,4% mostraban desnutrición
y el 13,4%, riesgo de desnutrición. Cuando se relacionó la
clasificación de los pacientes según SNAQ con el número de agudizaciones
e ingresos hospitalarios, se obtuvo significación estadística
con las agudizaciones (Tabla V). La clasificación de la albúmina
se relacionó con la obtenida por el cuestionario SNAQ (p
0,003) (Fig. 3).
TABLA III. Resultados de la clasificación nutricional de los pacientes
según los parámetros bioquímicos y el IMC.
Clasificación
Desnutrición Normal (0) Leve (1) Moderada (2) Grave (3)
IIMC 86,1 11 2,2 0,7
Albúmina (g/dl) 64,5 24,1 6,4 5
Linfocitos totales
(células/mm 3 ) 32,6 22 23,4 22
Índice total 43,3 49 7,1 0,7
IMC: índice de masa corporal.
DISCUSIÓN
La desnutrición es un trastorno metabólico causado por el
desequilibrio entre la ingesta de nutrientes y las necesidades
corporales 3 . En las sociedades industrializadas la desnutrición
está relacionada con alguna enfermedad y se encuentra con frecuencia
en pacientes institucionalizados u hospitalizados. Se
han desarrollado diferentes instrumentos, algunos sofisticados,
para el cribado de la desnutrición con diferentes sensibilidades
y especificidades, lo que implica que la prevalencia de la desnutrición
varíe según el método empleado 8 .
Según las Recomendaciones del Comité de Ministros del Consejo
de Europa sobre alimentación y asistencia nutricional en
los hospitales: “La valoración nutricional debe ser una herramienta
imprescindible en la evaluación completa del paciente hospitalizado.
Ésta deberá ser universal, precoz, sencilla de aplicar, basada
en la mejor evidencia científica disponible y adaptable a las diversas
circunstancias clínicas de los pacientes, como edad, sexo,
gravedad de la enfermedad. La detección de un paciente en riesgo
nutricional deberá seguirse de una evaluación nutricional completa,
un plan terapéutico nutricional individualizado y una monitorización
de la evolución” 15 .
En nuestro trabajo usamos instrumentos sencillos y factibles
en la práctica clínica habitual y obtuvimos que un elevado porcentaje
de pacientes ingresados en el servicio de neumología presentaban
desnutrición: según el IMC un 13,2%, por la albúmina
un 35,5%, por los linfocitos totales un 67,4% y de forma global
un 57%. Según el cuestionario SNAQ, el 23,4% mostraron desnutrición
y el 13,4% riesgo de desnutrición. Las puntuaciones
de SNAQ e IMC se relacionaron con las agudizaciones respiratorias.
Otros trabajos publicados también demuestran la existencia
de una alta prevalencia e incidencia de desnutrición en la población
hospitalizada, que oscila en los servicios médicos (medicina
interna, neumología y geriatría) entre el 43 y 46%, traumatológicos
39% y quirúrgicos en un 27%, como se mostró en el trabajo
de Mc Whirter J. 16 . Sin embargo, las cifras aumentan cuando
se seleccionan los pacientes mayores de 75 años, llegando a ser
hasta un 67,5% 17-19 . Los porcentajes, no obstante, varían entre los
distintos trabajos ya que se emplean métodos diferentes de cribado
de la desnutrición.
La medición del peso corporal constituye el primer escalón en
la valoración nutricional, ya que se obtiene con facilidad, es barato
y reproducible. El peso de una persona como valor absoluto no define
su estado nutricional, pero puede orientar y dar una idea global
si se compara con los valores ideales y se cuantifica su variación en
el tiempo. La obtención del peso en los pacientes ingresados puede
M.S. García-Santano et al. Valoración del estado nutricional en pacientes ingresados en el servicio de neumología
5

A
100
Albúmina
B
50
Linfocitos totales
80
60
40
40
30
20
0
< 2,5 2,5-2,9 2,9-3,4 3,5-4,5
20
> 1.600 1.600-1.200 1.200-800 > 800
C
140
Índice de masa corporal
D
Índice total nutricional
80
120
100
60
80
60
40
40
20
20
0
≥ 20 17-19,9 15-16,9 < 15
0
Normal Leve Moderada Grave
Figura 2. Distribución de los pacientes por la albúmina (g/dl) (A), el número absoluto de linfocitos (células/mm 3 ) (B), el índice de masa corporal
(kg/m 2 ) (C) y el índice total (D).
TABLA IV. Relaciones entre el IMC con las exacerbaciones e ingresos hospitalarios.
N Media (DS) Error típico p
Agudizaciones en el último año
20-25 118 0,96 (1,51) 0,14 0,001
17-19,9 15 1,20 (1,65) 0,42
15-16,9 3 0,67 (1,15) 0,66
< 15 1
Ingresos en el último año
20-25 118 1,18 (1,79) 0,16 0,833
17-19,9 15 3,27 (2,68) 0,69
15-16,9 3 3,67 (5,50) 3,18
< 15 1
resultar en ocasiones difícil, debido al deterioro que presentan algunos
enfermos en el momento de su llegada al hospital; en los pacientes
con retención hídrica y edemas el peso podría sobreestimarse.
El IMC (peso en kg/talla en cm 2 ) es un índice de gran importancia
en la valoración nutricional de los pacientes. En el caso de
la EPOC, se considera como un factor independiente de mortalidad
(IMC < 21 kg/m 2 ) y forma parte del índice pronóstico de gra-
6 REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 Nº1 - ENERO-FEBRERO 2010

TABLA V. Relación de clasificación SNAQ con las exacerbaciones e ingresos hospitalarios.
N Media (DS) Error típico p
Agudizaciones en el último año
Normal 89 1,15 (1,67) 0,17 0,019
Riesgo desnutrición 19 2,21 (2,72) 0,62
Desnutrición 33 2,24 (2,96) 0,50
Ingresos en el último año
Normal 89 0,77 (1,12) 0,12 0,053
Riesgo desnutrición 19 1,26 (1,62) 0,37
Desnutrición 33 1,48 (2,19) 0,38
Porcentaje de pacientes
70
60
50
40
30
20
10
0
3,5-4,5
Clasificación SNAQ
Normal
Riesgo
Clasificación
2,9-3,4 2,5-2,9 < 2,5
Clasificación de pacientes por albúmina (g/dl)
Figura 3. Relación entre los pacientes clasificados por albúmina y el
cuestionario SNAQ.
vedad multidimensional denominado BODE (junto al volumen espiratorio
en el primer segundo FEV 1 , el grado de disnea según Medical
Research Council MRC 20 y la distancia caminada en la prueba
de los 6 minutos), así como en su modificación, el índice BODEx
(IMC, FEV 1 , MRC, número de exacerbaciones) 21 . Sin embargo, es
cierto que tiene limitaciones ya que se puede tener un IMC dentro
del rango normal y estar desnutrido. La desnutrición más relevante
es la proteica, es la que afecta directamente al compartimento muscular
y es el músculo el elemento más estrechamente relacionado
con la función respiratoria 22 . Pero, para medir los distintos compartimentos
corporales, se precisa de técnicas más complejas, como
la bioimpedancia, no disponible en todos los centros en su práctica
rutinaria.
Las concentraciones de prealbúmina y albúmina plasmática
o transferrina reflejan el estado de las reservas proteicas viscerales,
siendo más sensibles y específicas que los parámetros antropométricos
para valorar el estado nutricional. En ocasiones, los
valores plasmáticos no se correlacionan con el contenido proteico
corporal total, pero su recambio rápido y su vida media corta
pueden convertirlas en indicadores sensibles del cambio agudo
nutricional, además de que se relacionaron con la mortalidad a
medio y largo plazos 23 . En nuestro caso la albúmina se relacionó
con el cuestionario SNAQ.
Se han propuesto algunos parámetros inmunitarios como indicadores
de la depleción nutricional, entre ellos el recuento de
linfocitos totales y las pruebas cutáneas de inmunidad celular
retardada. Sin embargo, ambos factores pueden verse afectados
por otros agentes no relacionados con la nutrición, incluso en
los pacientes ancianos no están indicados, ya que son un reflejo
más de la edad que de la propia situación inmunitaria. Consideramos,
por ello, que el recuento linfocitario es el parámetro bioquímico
de menos validez 19 .
La utilización de distintos cuestionarios estructurados de valoración
del riesgo nutricional se está empleando cada vez más,
ya que son muy útiles porque facilitan una información de forma
rápida 24 . De todos ellos, seleccionamos el cuestionario SNAQ
por su sencillez, rapidez y porque había sido validado, aunque en
su versión inglesa, en la población hospitalaria. Además, éste
es el primer trabajo en el que el cuestionario SNAQ se relaciona
con las agudizaciones respiratorias en el año previo. Hasta el momento
la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral
(SENPE) avala unos cuestionarios más complejos, como el MUST
(Malnutrition Universal Screening Tool) y NRS (Nutritional Risk
Screening), que son más difíciles de llevar a cabo en la práctica
clínica diaria 25 . Consideramos que el cuestionario SNAQ es de
fácil aplicación, comprensión y aceptabilidad por parte de pacientes
y del personal sanitario. Asimismo, en nuestro estudio, el
cuestionario SNAQ se relacionó con la albúmina, que es un parámetro
que tiene más documentada su implicación en la mortalidad,
aumento en los días de estancia hospitalaria y en el reingreso.
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones: en primer lugar,
que se empleó como uno de los instrumentos de medición de la
nutrición, parámetros bioquímicos que pueden ser modificables
por factores no nutricionales, especialmente en el caso de los linfocitos
totales; en segundo lugar, el cálculo del IMC como parámetro
antropométrico, no permite discriminar el compartimento
muscular, con frecuencia deficitario en los pacientes hospitalizados
y, en tercer lugar, un porcentaje de pacientes que no pudie-
M.S. García-Santano et al. Valoración del estado nutricional en pacientes ingresados en el servicio de neumología
7

on pesarse por la gravedad clínica, no se incluyeron en el trabajo,
por lo que puede que nuestros datos estén infraestimando este
porcentaje de enfermos que pudiera estar peor nutrido. Asimismo,
la clasificación de las determinaciones bioquímicas están sometidas
a múltiples cambios y el rango de estos parámetros han
sido modificados por la SENPE en el año 2008, después de la elaboración
de nuestro trabajo 25 .
El personal sanitario normalmente desconoce la importancia
de una detección precoz de la desnutrición y no realiza cribado
para ello. El mantenimiento del estado nutricional es un requisito
fundamental para asegurar una respuesta adecuada al tratamiento,
mejora del pronóstico y una reducción de la estancia media
26 . El aumento de la prevalencia del cáncer y de las enfermedades
crónicas, el envejecimiento de la población y el desarrollo
de nuevas terapias que prolongan la vida en enfermedades graves,
exponen a más pacientes al riesgo de la desnutrición 27 . La
desnutrición puede no ser sólo consecuencia de la enfermedad,
sino secundaria a la hospitalización, procedimientos diagnósticos,
uso prolongado en ocasiones de soluciones intravenosas como
único aporte y la falta de flexibilidad de horarios de las comidas,
junto a la disminución de aporte de nutrientes. Por todo ello, es
prioritaria la implicación de todo el personal sanitario que rodea
al paciente: las auxiliares de enfermería, que deben registrar el
peso del paciente, por lo menos al ingreso y al alta, inspeccionar
lo que el enfermo come cada día, o incluso ayudarle a comer; las
enfermeras, que deben adecuar la dieta a las condiciones del
paciente y comunicarse con las dietistas para solventar los problemas
relacionados con la alimentación, recogiendo en la historia
de enfermería datos sobre el apetito, hábitos, factores asociados
(alteraciones en la masticación, deglución, trastornos digestivos
o en la eliminación), correcciones dietéticas que debe
seguir el paciente derivadas de patologías que las hagan necesarias
y variaciones de peso detectadas por el paciente previamente
y durante el ingreso; y el médico, que debe detectar el riesgo
y las consecuencias de la desnutrición implementando protocolos
para mejorar la nutrición del paciente. Asimismo, es necesaria
la implicación de los gestores y responsables de hostelería
para que los alimentos lleguen en las condiciones óptimas
en cuanto a temperatura y elaboración para que sean lo más apetecible
posible para su consumo.
El presente estudio mostró una prevalencia elevada de desnutrición
en un servicio de neumología de un hospital terciario.
Hay que diseñar estrategias sencillas y fácilmente aplicables por
el personal sanitario para detectar de forma precoz el riesgo o la
desnutrición en los pacientes hospitalizados y así evitar las complicaciones
que se derivan de la misma, como el aumento de días
de estancia y reingresos, así como incremento de la morbimortalidad.
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M.S. García-Santano et al. Valoración del estado nutricional en pacientes ingresados en el servicio de neumología
9

ORIGINAL
Tratamiento y evolución de los empiemas diagnosticados
en un estudio multicéntrico de la Comunidad de Madrid
N. Abad 1 , R. Melchor 2 , Y.W. Pun 3 , M. Izquierdo 4 , B. Steen 5 , J. de Miguel 6 , J.J. Jareño 7 ,
M. Yoldi 1 , V. Villena 7
1
Sección de Neumología. Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganés. 2 Servicio de Neumología. Fundación
Jiménez Díaz-Capio. 3 Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario de La Princesa. 4 Servicio de
Neumología. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Alcorcón. 5 Servicio de Neumología. Hospital General
Universitario Gregorio Marañón. 6 Servicio de Neumología. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla.
7
Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Objetivo. Analizar las terapias utilizadas y la evolución de los empiemas incluidos en un estudio del Grupo de Pleura
de Neumomadrid.
Material y métodos. Estudio prospectivo y multicéntrico realizado entre 2004 y 2006, sobre los empiemas procedentes
de neumología o cirugía torácica de siete hospitales de la Comunidad de Madrid. Se realizó un análisis descriptivo de los
datos relacionados con el tratamiento y la evolución.
Resultados. Los antibióticos iniciales más utilizados fueron levofloxacino y amoxicilina-clavulánico. Tras la toracocentesis
se modificó el tratamiento en el 47% de los casos. La cobertura inicial para anaerobios se instauró en 41 pacientes
(50%). El drenaje inicial se realizó mediante tubo endotorácico (89%), cirugía (9%) y toracocentesis evacuadora (2%).
Se emplearon fibrinolíticos en un 51% de los casos con una eficacia del 88%. Se especificó la dosis empleada en 41 pacientes:
100.000 UI/día (39%), 200.000 UI/día (23%) y 300.000 UI/día (37%). Globalmente, requirieron cirugía 23 pacientes
con evolución favorable del 91,3%. La necesidad de cirugía y la evolución de los pacientes con y sin cobertura
inicial para anaerobios fue similar. La evolución final fue a la curación (84%), cronicidad (5%) o éxitus (11%) sin encontrarse
diferencias entre los pacientes sometidos o no a cirugía.
Conclusiones. No existió un criterio unificado para la antibioterapia y la dosis de fibrinolíticos. Los fibrinolíticos se emplearon
en la mitad de los drenajes con una alta eficacia. No se observó una peor evolución en los empiemas que no recibieron
cobertura para anaerobios y tampoco en aquellos que precisaron cirugía.
Palabras clave: Empiema. Tratamiento antibiótico. Drenaje torácico. Fibrinolíticos. Procedimientos quirúrgicos.
Objective. To analyze the treatments used and course of the empyema patients enrolled in a study of the Neumomadrid
Pleura Work Group.
Material and methods. A prospective and multicenter study conducted between 2004 and 2006, on the empyemas from
the Pneumology or Thoracic Surgery of 7 hospitals of the Community of Madrid. A descriptive analysis was made of
the data related with the treatment and course.
Results. The initial antibiotics used most were levofloxacin and amoxicillin and clavulanic acid. After the thoracocentesis,
treatment was modified in 47% of the cases. Initial coverage for anaerobic bacteria was established in 41 patients
(50%). Initial drainage was performed by endothoracic tube (89%), surgery (9%) and thoracocentesis for evacuation
(2%). Fibrinolytics were used in 51% of the cases with 88% efficacy. The dose used in 41 patients was specified: 100,000
IU/day (39%), 200,000 IU/day (23%) and 300,000 IU/day (37%). Globally, 23 patients required surgery, 91.3% of whom
had a favorable evaluation. The need for surgery and the course of the patients with and without initial coverage for
anaerobic bacteria was similar. Final evolution was cure (84%), chronicity (5%) or exitus (11%), there being no differences
found between the patients undergoing surgery or not.
Conclusions. There was no unified criterion for the antibiotic treatment and dose of fibrinolytics. Fibrinolytics were used
in half of the drainages with high efficacy. Worse evolution of the empyemas was not observed in those who did not receive
coverage for anaerobic bacteria or in those who required surgery.
Key words: Empyema. Antibiotic treatment. Thoracic drainage. Fibrinolytics. Surgical procedures.
Correspondencia: Dra. Nuria Abad Santamaría. Sección de Neumología.
Hospital Universitario Severo Ochoa. Avda. de Orellana s/n 28915.
Leganés. Madrid
E-mail: nurabad@terra.es
Recibido: 30 de noviembre de 2009
Aceptado: 22 de febrero de 2010
10
REV PATOL RESPIR 2010; 13(1): 10-15

INTRODUCCIÓN
La base del tratamiento de los empiemas son los antibióticos
y el drenaje de la cavidad pleural. Generalmente se recomienda
realizar una toracocentesis diagnóstica tan pronto como se identifica
un derrame paraneumónico en una radiografía de tórax, salvo
que sea pequeño (grosor radiológico inferior a 1 cm en decúbito
lateral). Esto puede ayudar a identificar la etapa del derrame
y permite realizar un cultivo del líquido pleural (LP). Si el empiema
se encuentra en la fase organizativa y ya formó una capa
pleural gruesa, generalmente se requieren la toracotomía y la
decorticación. Por este motivo es importante determinar el momento
adecuado para cualquier intervención, en vista de que cuanto
antes se administre el tratamiento, mayor será la probabilidad
de que resulte exitoso.
Hay controversia respecto a qué tipo de procedimiento de drenaje
se debe utilizar y en qué momento. Se han empleado múltiples
variantes de los enfoques de tratamiento, incluyendo el drenaje
mediante toracocentesis repetidas, pero la toracostomía cerrada
con tubo torácico y drenaje es, probablemente, la técnica
más utilizada. Cuanto más avanzado se encuentra el empiema,
mayor es la probabilidad de que la cirugía sea el tratamiento más
apropiado 1 .
El objetivo principal de este estudio es analizar los tratamientos
empleados, el tiempo transcurrido en su aplicación y la evolución
final de los empiemas diagnosticados en siete hospitales de la red
sanitaria de la Comunidad de Madrid. De forma secundaria, se evaluaron
las características de los pacientes que precisaron cirugía.
PACIENTES Y MÉTODOS
El Grupo de Trabajo de Pleura de la Sociedad Madrileña de
Neumología y Cirugía Torácica (Neumomadrid) diseñó un estudio
multicéntrico y descriptivo en el que se registraron de forma
prospectiva a los pacientes mayores de 16 años diagnosticados de
empiema entre el 1 de octubre de 2004 y el 30 de septiembre de
2006. Tras contactar con todos los hospitales de la red pública sanitaria
de la Comunidad de Madrid, finalmente participaron servicios
de Neumología o Cirugía Torácica de los siguientes hospitales:
Fundación Jiménez Díaz-Capio, Hospital Universitario Fundación
Alcorcón, Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, Hospital
General Universitario Gregorio Marañón, Hospital Universitario
12 de Octubre, Hospital Universitario Severo Ochoa y Hospital
Universitario de La Princesa. En total comprendían un área
de población de algo más de 2,5 millones de habitantes. Se definió
empiema a la existencia de pus en la cavidad pleural y/o
Gram/cultivo positivo del LP. Se consideró cronicidad a aquella
situación en la que los pacientes desarrollaron una coraza pleural.
El responsable local de cada centro registró en un formulario
específico datos correspondientes al tratamiento antibiótico
(antibiótico inicial y fecha de inicio, ajuste tras toracocentesis y
nuevo antibiótico), drenaje endotorácico (fecha de instauración y
calibre), toracocentesis evacuadora, fibrinolíticos (fecha de inicio,
tipo, dosis, nº de días de tratamiento), necesidad o no de cirugía
(fecha de realización y procedimiento quirúrgico). Por último,
se recogieron los datos referentes a la evolución de los empiemas
y a los días de hospitalización.
Análisis estadístico
Se generó una base de datos unificada y el análisis estadístico
se realizó con el programa SPSS, versión 15.0. El estudio descriptivo
de las variables cuantitativas se expresó como media ±
TABLA I. Relación de los antibióticos empleados inicialmente en el
tratamiento de los empiemas.
Antibiótico inicial Frecuencia Porcentaje
Levofloxacino 12 14,6
Amoxicilina-clavulánico 11 13,4
Ceftriaxona + clindamicina 7 8,5
Imipenem 6 7,3
Cefotaxima + azitromicina 5 6,1
Ceftriaxona 4 4,9
Ciprofloxacino 4 4,9
Ceftriaxona + levofloxacino 4 4,9
Cefotaxima + levofloxacino 4 4,9
Ceftriaxona + azitromicina 3 3,7
Piperacilina-tazobactam 2 2,4
Ceftriaxona-claritromicina 2 2,4
Otros 17 20,7
No especificado 1 1,21
desviación estándar (DE), y de las cualitativas en porcentaje. Para
estudiar la relación entre una variable cuantitativa y dos o más variables
cualitativas, comparar sus medias y estudiar las interacciones,
entre ellas se aplicó un análisis de modelo lineal general.
Para analizar la relación entre variables cuantitativas que no seguían
una distribución normal se aplicó la prueba no paramétrica
del coeficiente de correlación de Spearman. La comparación de
proporciones entre dos variables cualitativas se realizó mediante
el test ji cuadrado (χ 2 ) de Pearson y para la comparación de medias
de una variable cuantitativa entre dos grupos independientes
se aplicó la prueba T para muestras independientes. Se consideró
significativo un valor de p < 0,05.
RESULTADOS
Se registraron un total de 82 pacientes, 59 varones (72%) y
23 mujeres (28%), con edades comprendidas entre los 16 y los 91
años (media 55 y DE 18), la mitad procedentes de servicios de
neumología y la otra mitad de cirugía torácica. La fecha de inicio
del tratamiento antibiótico y la fecha de la toracocentesis pudo
analizarse en 69 pacientes (84%): el tratamiento antibiótico se inició
con anterioridad a la fecha de la toracocentesis en 38 casos
(55%), con una media de 6,4 días, coincidieron ambas fechas en
29 (42%) y fue posterior a la realización de la toracocentesis en 2
pacientes (3%). Se comenzó el tratamiento con un solo antibiótico
en 42 pacientes (51%), con 2 en 34 (42%) y se instauró una
triple terapia en 6 casos (7%). Los antibióticos más frecuentemente
utilizados fueron: levofloxacino (14,6%), amoxicilina-clavulánico
(13,4%), ceftriaxona + clindamicina (8,5%), imipenem
(7,3%) y cefotaxima + azitromicina (6,1%) (Tabla I). Hubo cobertura
inicial para anaerobios en 41 pacientes (50%). El regimen
antibiótico se cambió después de la toracocentesis en 39 pacientes,
28 con cultivo del LP positivo (72%) y 9 con cultivo negativo
(23%); en dos no constaba este dato (5%). Tras el cambio los
antibióticos más empleados fueron: ceftriaxona + clindamicina
(11%), clindamicina (3%), imipenem (3%), amoxicilina-clavulánico
(2,4%) y linezolid (2,4%). El resto lo conformaron 23 pautas
de tratamiento diferentes, con un porcentaje de pacientes con
cobertura para anaerobios, que ascendió a un 63%.
Se trataron con drenaje endotorácico (DET) 73 pacientes
(89%), cirugía de entrada 7 (9%) y toracocentesis evacuadora 2
(2%). Se emplearon fibrinolíticos en 42 pacientes (51%). La fe-
N. Abad et al. Tratamiento y evolución de los empiemas diagnosticados en un estudio multicéntrico de la Comunidad de Madrid
11

TABLA II. Comparación del uso de fibrinolíticos, días de hospitalización
y evolución entre los pacientes operados y no operados.
Operados (23) No operados (59) p
Uso de fibrinolítico 5 (22%) 37 (63%) 0,001
Días de hospitalización 44 22 0,018
Muerte 1 (4%) 8 (14%) ns
Curación 21 (91%) 48 (81%) ns
Test ji cuadrado (χ 2 ) de Pearson y prueba T para muestras
independientes. Se consideró significativo un valor de p < 0,05.
ns: no significativo.
TABLA III. Días de hospitalización en función del tipo de drenaje
torácico y del tratamiento con fibrinolíticos.
Días de hospitalización
Tubo de drenaje Fibrinolíticos Media Desv. típ. N
Calibre fino Sin fibrinolíticos 25,33 25,485 9
Con fibrinolíticos 19,73 8,150 11
Total 22,25 17,794 20
Calibre grueso Sin fibrinolíticos 41,55 41,524 22
Con fibrinolíticos 23,26 13,515 31
Total 30,85 29,740 53
Total Sin fibrinolíticos 34,50 34,137 40
Con fibrinolíticos 22,33 12,342 42
Total 28,27 25,993 82
Frecuencia
60
50
40
30
20
10
0
No necesaria Toracotomía VATS Ventana
Cirugía
Figura 1. Diagrama de barras que representa a los pacientes que requirieron
o no cirugía y el tipo de intervención quirúrgica empleada.
cha de realización de la toracocentesis y la fecha de colocación
del DET se pudo analizar en 58 pacientes. Coincidieron ambas fechas
en 22 pacientes (38%) y existió una demora media de un día
entre ambas en 36 (62%). El drenaje con un tubo de calibre fino
(TCF) se realizó en 20 pacientes (28%) con una edad media de 60
años y el tubo de calibre grueso (TCG) se empleó en 53 pacientes
(72%) con una edad media de 55 años, sin encontrarse diferencias
estadísticamente significativas entre ambos grupos (p =
0,308 y p = 0,295, respectivamente). El dato de la fecha de colocación
del DET y el inicio del tratamiento con fibrinolíticos constaba
en 40 pacientes: ambas fechas coincidieron en 11 pacientes
(28%) y en 29 pacientes (72%) el tratamiento con fibrinolíticos
se inició una media de 2,3 días después de la colocación del DET.
El factor etiológico predominante fue la neumonía, que ocurrió
en 30 de los pacientes tratados con fibrinolíticos (71%). En todos
los casos el agente fibrinolítico utilizado fue la uroquinasa con
una mediana de 3 días de tratamiento. Se especificó la dosis empleada
en 41 pacientes: 100.000 UI/día en 16 pacientes (39%),
200.000 UI/día en 10 (23%) y 300.000 UI/día en 15 (37%).
En total, 23 pacientes requirieron algún tipo de cirugía (28%),
12 hombres (52%) y 11 mujeres (48%). Esta opción se planteó de
entrada en 7 pacientes (9%). La edad media de los pacientes operados
fue de 51 años (rango, 18-81 años). La etiología de estos
empiemas se distribuyó de la siguiente manera: neumonías 8 (35%),
cirugías previas 7 (30%), infección mediastínica 2 (9%), toracocentesis
previa 2 (9%) y sin causa conocida 4 (17%). La media de
días transcurridos entre la colocación del DET y la cirugía por
mala evolución del tratamiento estándar fue de 6,3 días. Los procedimientos
quirúrgicos empleados fueron: 15 toracotomías con
decorticación (65%), 6 videotoracoscopias (26%) y 2 toracostomías
tipo ventana (9%) (Fig. 1). Se comparó el uso de fibrinolíticos
entre el grupo de pacientes operados y no operados (Tabla II),
objetivándose un menor uso de fibrinolíticos entre los pacientes
operados (p = 0,001). Asimismo, se analizó la necesidad de cirugía
y la evolución de los pacientes con y sin cobertura inicial
para anaerobios sin obtenerse diferencias estadísticamente significativas
(p = 0,551 y p = 0,067, respectivamente).
En conjunto, hubo 69 curaciones (84%), 4 pacientes que evolucionaron
a una situación de cronicidad (5%) y 9 fallecidos
(11%). Entre los fallecidos se registraron 4 éxitus directamente
atribuidos al empiema y 5 éxitus por otra causa (1 carcinoma
de páncreas, 1 virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), 1
antecedente de cirugía torácica previa y 2 perforaciones esofágicas).
De los 23 pacientes sometidos a algún procedimiento quirúrgico
evolucionaron a la curación 21(92%), a una situación de
cronicidad 1 (4%) y en otro caso se registró un éxitus (4%). No
se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto
a curación o éxitus entre el grupo de pacientes operados y no
operados (Tabla II). Consiguieron la curación sin cirugía 48 pacientes
(59%).
La estancia media global fue de 28 días (DE, 26). Estudiamos
la media de días de hospitalización en función del tratamiento o
no con fibrinolíticos, el tipo de DET (Tabla III) y la dosis de fibrinolítico
empleada (Fig. 2) sin encontrarse diferencias estadísticamente
significativas (p = 0,071, p = 0,270 y p = 0,910, respectivamente).
La estancia media fue mayor entre los pacientes
sometidos a algún procedimiento quirúrgico frente a los que no
requirieron intervención (p = 0,018).
DISCUSIÓN
A pesar del constante desarrollo de la antibioterapia, el empiema
constituye una patología con una morbilidad y mortalidad
significativas. Su tratamiento se fundamenta en un diagnóstico
precoz, un tratamiento antibiótico apropiado y en el drenaje
de la cavidad pleural.
En nuestro estudio, se inició antibioterapia precoz en la mayoría
de los pacientes. Casi la mitad había comenzado algún tipo
12 REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 Nº1 - ENERO-FEBRERO 2010

Días de hospitalización
60
50
40
30
20
10
0
100.000
150.000 200.000 250.000 300.000
Dosis de fibrinolíticos
Figura 2. Gráfico que representa la estancia media en función de la
dosis de fibrinolíticos.
de tratamiento antibiótico una semana antes de su valoración en
urgencias y en otro porcentaje, no menos despreciable, el tratamiento
coincidió con la fecha de la toracocentesis diagnóstica.
Más de la mitad de los pacientes incluidos en nuestra serie tenían
como factor etiológico del empiema una neumonía. Esto justificaría
que los antibióticos de inicio más utilizados fuesen el levofloxacino
y la amoxicilina-clavulánico y también que se prefiriera
comenzar con un solo antibiótico en al menos la mitad de los
casos. Entre las recomendaciones actuales para las infecciones adquiridas
en la comunidad se considera un régimen adecuado una
cefalosporina de segunda (p. ej., cefuroxima, cefoxitina) o tercera
generación (p. ej., cefotaxima, ceftriaxona) asociada a metronidazol
o clindamicina, o un betalactámico con un inhibidor de
betalactamasas (amoxicilina-clavulánico). Para los pacientes alérgicos
a las penicilinas, una combinación de quinolonas y clindamicina
cubriría la mayor parte de los patógenos. En las infecciones
intrahospitalarias es necesario el tratamiento de los gérmenes
gram positivos resistentes, gram negativos, anaerobios y estafilococo
aureus meticilín resistente (SAMR) que se considera un
patógeno emergente en este entorno. Resulta adecuada en este
caso una combinación de un carbapenem (imipenem, meropenem)
y de un antibiótico con actividad frente al SAMR (vancomicina,
teicoplanina) 2 .
La cobertura inicial para anaerobios se realizó en la mitad
de los pacientes registrados en nuestro estudio y fue más amplia
después de los resultados del cultivo del LP aunque el hecho de
tener o no esta cobertura no influyó finalmente en un mayor número
de procedimientos quirúrgicos ni en una peor evolución. No
obstante, las guías para el diagnóstico y el tratamiento de la neumonía
en España 3,4 señalan que, en los casos de derrame pleural
paraneumónico complicado y empiema, se debería incluir tratamiento
para gérmenes anaerobios dado el importante papel que
se les atribuye en esta patología, aunque son de difícil aislamiento
(entre un 14 y un 32% según las series) 2 .
Tras la toracocentesis diagnóstica se modificó el tratamiento
antibiótico en casi la mitad de los pacientes, porcentaje muy similar
a otras series 5 . Aunque en unos dos tercios de estos pacientes
se aisló algún microorganismo en el cultivo del LP, en el
estudio no se recoge si la modificación del tratamiento tuvo lugar
para buscar una mayor sensibilidad antibiótica, o debido a una
evolución clínica tórpida con la antibioterapia empírica inicial,
o por toxicidad medicamentosa. Nos llamó la atención la gran diversidad
de pautas antibióticas empleadas tanto de forma empírica
como tras la toracocentesis diagnóstica.
El drenaje de la cavidad pleural ha de ser lo más completo
posible para un control clínico adecuado de la infección, la recuperación
de la función pulmonar y la prevención de un excesivo
depósito de fibrina que atrape al pulmón a modo de coraza.
Entre las opciones terapéuticas disponibles se encuentran: la toracocentesis
repetida, la toracostomía para la instauración de un
DET, la instauración de catéteres intrapleurales con control de
imagen (TC, ecografía torácica), los fibrinolíticos intrapleurales,
drenaje mediante videotoracoscopia y toracotomía con decorticación.
La tasa de éxito de estos tratamientos es muy variable
y depende, fundamentalmente, de la fase etiopatogénica del
empiema en el momento del diagnóstico. Así, el drenaje mediante
catéter o DET en los empiemas multiloculados y en una fase fibrinopurulenta
avanzada puede ser ineficaz. El retraso diagnóstico
y de un tratamiento adecuado hacen que la evolución sea más
tórpida y que con cierta frecuencia los procedimientos quirúrgicos
se constituyan en la solución del problema 6 .
En nuestra serie el tratamiento inicial mayoritario fue la instauración
de un DET. Se registró una demora de un máximo de
24 horas entre la fecha de la toracocentesis y la de colocación del
DET. Aunque el tubo más empleado fue el de calibre grueso, hasta
en un tercio de los pacientes se instauró un TCF, sin encontrarse
diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la edad en
los pacientes de uno y otro grupo. La evolución del drenaje con
los TCF fue favorable en probable relación con su instauración
con control radiológico. Existe un largo número de estudios observacionales
que sugieren que los TCF son efectivos en el tratamiento
de la infección pleural 7 . El único estudio randomizado
que compara el tamaño de los tubos es en el derrame pleural maligno,
con similar eficacia en la pleurodesis y mejor tolerancia en
los TCF, aunque el número de pacientes incluido es pequeño 8 . Es
probable, además, que estos resultados no se puedan aplicar a
un escenario muy diferente como es la infección pleural, donde
la viscosidad y el espesor del LP son determinantes en la evolución
del drenaje.
Hoy día, existe una importante controversia acerca del uso de
fibrinolíticos en pacientes a los que se ha colocado un tubo de drenaje
torácico o catéter percutáneo. Son varios los trabajos que han
demostrado su beneficio, aunque sus conclusiones son limitadas
por el reducido número de pacientes incluidos, la comorbilidad
asociada, los diferentes estadíos de los empiemas analizados y
el carácter retrospectivo de la mayoría. Caben destacar, sin embargo,
una serie de estudios randomizados 9-12 realizados en adultos
que describen una tasa de éxito de la fibrinólisis de entre un
60 y un 95%. Asimismo, hay trabajos en los que se analizaron variables
como la necesidad de cirugía, la reducción de la estancia
hospitalaria, la mejoría radiológica y/o clínica y los efectos adversos
13-16 . Estos últimos concluyen en su mayoría que la eficacia
de este tratamiento no está suficientemente fundamentada y, dada
la heterogeneidad de los resultados, no se recomienda su uso de
forma rutinaria aunque no se descarta su utilidad en pacientes seleccionados.
N. Abad et al. Tratamiento y evolución de los empiemas diagnosticados en un estudio multicéntrico de la Comunidad de Madrid
13

En nuestro estudio la mitad de los pacientes recibió tratamiento
con fibrinolíticos. El fibrinolítico empleado en todos los casos fue
la uroquinasa. Las dosis empleadas en nuestros pacientes fueron
muy distintas pero el tiempo medio de uso de tres días coincide
con otras series publicadas 6 . El fibrinolítico se inició una media
de 2,3 días después de la colocación del DET y su eficacia fue del
88%. Quizá haya contribuido en estos buenos resultados, el hecho
de que el factor etiológico predominante en estos pacientes
fue la neumonía. No está clara ni la dosis, ni la frecuencia, ni la
duración de la instilación de los fibrinolíticos. El régimen habitual
para la estreptoquinasa son 250.000 UI diarias o cada 12
horas y 100.000 UI/día para la uroquinasa. La vida media efectiva
de ambas es menor de 30 minutos, por lo que el depósito de fibrina
puede producirse entre dosis y no es infrecuente su uso varias
veces al día 17 . Hay pocos estudios en que se haya realizado
una comparación de la eficacia entre fibrinolíticos o entre diferentes
dosis de un mismo fibrinolítico. En la serie de Colice et al 18
se llega a la conclusión de que la estreptoquinasa y la uroquinasa
(250.000 U/día durante tres días frente a 100.000 U/día durante
tres días) son igual de eficaces, pero con mayor incidencia de
complicaciones no letales en la primera. El tratamiento con fibrinolíticos
ha demostrado ser más efectivo en estadios precoces, antes
de que el depósito de colágeno se acumule de forma significativa
en el espacio pleural. Debería comenzar a utilizarse cuando
tras la colocación de un tubo de drenaje no exista una correcta
evacuación del LP y/o mejoría radiológica 19 .
Un 28% de los pacientes de nuestra serie requirieron cirugía.
En un tercio esta opción se planteó de entrada dado que los
empiemas se encontraban en una fase avanzada o por la urgencia
de la situación clínica, y en el resto en un plazo acorde con las normativas.
Estos datos coinciden con lo descrito en la literatura, que
expresa que más de un tercio de los empiemas precisarán de algún
procedimiento quirúrgico para su resolución. Hay pocos datos
acerca del momento adecuado para plantearse la opción quirúrgica,
pero la mayor parte de las guías y la opinión de los expertos
recomiendan que se considere esta posibilidad después
de 7 días de tratamiento médico (antibióticos y DET con o sin
fibrinolíticos) sin efectividad 20 .
En la fase organizativa, se recomienda la decorticación por cirugía
abierta (toracotomía) y en nuestros pacientes éste fue el procedimiento
quirúrgico más empleado. La edad media de los pacientes
sometidos a cirugía fue algo inferior a la media global de
la serie y casi la mitad de los casos eran mujeres. Las principales
etiologías de este grupo de pacientes fueron las neumonías y
las cirugías previas. Hay que señalar, no obstante, que cuando fracasa
el drenaje con o sin fibrinolíticos o cuando el derrame es grande
y está multiloculado, la cirugía videotoracoscópica (CVT) para
desbridamiento es altamente efectiva (86-91%), en cuyo caso existe
evidencia de que puede ser el tratamiento de primera opción.
En manos experimentadas se puede llegar a realizar la decorticación
pleural por la CVT hasta en un 58% de los pacientes 21 .
La media de días de hospitalización no se vio influenciada por
el tipo de drenaje endotorácico ni la dosis de fibrinolítico empleada,
sin embargo, fue mayor en los pacientes que precisaron cirugía
debido a que los empiemas que tuvieron que tratar se hallaban
en una fase más evolucionada. Sin embargo, la duración de la hospitalización
en base al uso o no de tratamiento fibrinolítico probablemente
sea el aspecto más analizado. En nuestra serie, obtuvimos
un resultado próximo a la significación estadística, por lo
que creemos que la uroquinasa pudo tener un papel favorecedor
2
82 pacientes
2 73
Tratamiento médico Drenaje torácico 11 Cirugía (23)
37
9
42
Fibrinolíticos
3 1 8 1 21
Curación Cronicidad Muerte Curación
48 (59%) 4 (5%) 9 (11%) 21 (26%)
Figura 3. Evolución de los empiemas según los distintos tratamientos
instaurados.
en la reducción de los días de hospitalización, como ocurre con los
estudios de Bouros et al. 11 y Tuncozgur et al. 12 . Por el contrario, en
el estudio de Maskell et al. 14 se compara estreptoquinasa frente a
placebo sin acortarse significativamente la estancia media.
La evolución de los empiemas con los distintos tratamientos
instaurados se describe en la figura 3. No encontramos diferencias
estadísticamente significativas en cuanto a curación/éxitus
entre los pacientes sometidos a algún procedimiento quirúrgico y
los que no, circunstancia que coincide con otras series descritas,
como la de Anstadt et al. 22 . La tasa global de curación de nuestra
serie fue elevada y la mayor parte de los pacientes la consiguieron
sin cirugía. La tasa de mortalidad se situó entre los porcentajes
descritos en la literatura (oscila según las series entre un 5,4
y un 22%) y se registró fundamentalmente entre pacientes mayores,
o con antecedentes de cirugía previa o con comorbilidad asociada
(sobre todo inmunodeficiencias y neoplasias).
Aunque se han realizado grandes avances en el conocimiento
de esta infección, existen muchas cuestiones clínicas sin respuesta.
El uso rutinario de los fibrinolíticos como tratamiento determinante
en la evolución de esta patología está hoy cuestionado
por la evidencia disponible al respecto, aunque en nuestro estudio
reseñamos una eficacia de la fibrinolisis elevada. Tampoco
hay estudios randomizados que comparen la eficacia de tubos
de drenaje de diferente calibre o que comparen cirugía videotoracoscópica
con toracotomía, y su papel en el tratamiento precoz
de estos procesos o en el tratamiento del empiema crónico.
La heterogeneidad de los pacientes con empiema así como algunos
aspectos de su tratamiento que permanecen sin esclarecer
favorecen pautas de tratamiento de escasa uniformidad y una mayor
dificultad de aproximación a las normativas vigentes. Además,
la mortalidad que todavía se deriva de esta patología nos induce
a pensar que en el futuro seguiremos asistiendo a cambios
en el tratamiento de los empiemas con una reducción significativa
de estas cifras negativas.
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15

ORIGINAL
Experiencia de los últimos 17 años en una unidad
de endoscopia respiratoria
R. García Luján, M.D. Hisado Díaz, E. de Miguel Poch, R. Alonso Moralejo, J.M. Echave Sustaeta,
V. Villena Garrido, J. Sayas Catalán, A. López Encuentra, J. Alfaro Abreu
Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Objetivo. Describir la actividad de una de las primeras unidades de endoscopia respiratoria (UER) de nuestro país analizando
las indicaciones y técnicas de broncoscopia diagnóstica y terapéutica, y si se han modificado a lo largo de los
años.
Material y métodos. Estudio transversal de todas las broncoscopias realizadas en nuestra UER desde 01/1992 hasta
05/2009. Para analizar la evolución de las indicaciones dividimos a la población general en cuatro poblaciones agrupadas
por orden cronológico según la fecha de la exploración. Para analizar las diferencias en la frecuencia de las distintas
técnicas a lo largo del tiempo empleamos el coeficiente Chi cuadrado de Pearson, aceptando como significativo un valor
de p < 0,05.
Resultados. 30.359 exploraciones (1.785 exploraciones/año); programadas 84,4% y urgentes 15,6%. De éstas, 26.277
(86,5%) fueron diagnósticas, 2.668 (8,8%) terapéuticas y 1.414 (4,6%) intubaciones. Se ha producido un descenso estadísticamente
significativo del número de biopsias y cepillados bronquiales con un incremento significativo de las biopsias
y punciones transbronquiales. Se han colocado 890 prótesis endoluminales y se han realizado tratamientos con láser
en 429 casos. El porcentaje de complicaciones ha sido escaso (0,5%) y la tolerancia de los pacientes con anestesia local
fue considerada buena en el 91,1% de casos.
Conclusiones. El número de broncoscopias realizadas en nuestra UER es elevado, en especial las terapéuticas. Las indicaciones
y técnicas realizadas se han modificado a lo largo de los años de acuerdo con la evolución de la técnica y los
cambios de incidencia de diferentes patologías neumológicas.
Palabras clave: Broncoscopia. Broncoscopia flexible. Broncoscopia terapéutica. Prótesis traqueobronquiales. Biopsia
transbronquial.
AIM. To describe the activity of one of the first Respiratory Endoscopy Departments in Spain, analyzing different techniques
and indications of flexible and interventional bronchoscopy and its modifications over the years.
Material and methods. Transversal study of all bronchoscopies carried out between 01/1992 and 05/2009. To analyze
the different techniques along this period, the whole population was divided in four groups according to the date of the
technique. The Pearson Chi square trend test was used for statistical comparisons, with p

INTRODUCCIÓN
El acceso al interior de la vía aérea fue realizado ya por Hipócrates
en el siglo IV a.C., pero son dos avances técnicos en el
siglo XIX lo que permite inspeccionar el interior de una tráquea
in vivo: instrumentos ópticos con fuente de luz y anestesia. En
1897, Gustav Killian utilizó un esofagoscopio para extraer un cuerpo
extraño del bronquio principal derecho. Un año después, Killian
presentó tres casos de extracción de cuerpo extraño utilizando
la denominada “broncoscopia directa” y por eso se le considera
el padre de la broncoscopia. Posteriormente, Chevalier Jackson
diseñó en 1904 el primer broncoscopio rígido, dotado de luz y canal
de aspiración 1 , publicando en 1907 el primer tratado sobre
bronco-esofagología.
Durante la primera mitad del siglo XX, la principal indicación
de la broncoscopia directa, o broncoscopia rígida (BR) como se
denominó posteriormente, fue la extracción de cuerpos extraños
endobronquiales, pero progresivamente fueron desarrollándose
otras técnicas diagnósticas y terapéuticas y, aunque su empleo disminuyó
con la aparición de la broncoscopia flexible (BF), a partir
de 1980, ésta volvió a adquirir gran importancia debido a sus
aplicaciones terapéuticas introducidas por Jean Francois Dumon,
en el tratamiento de lesiones obstructivas de la vía aérea mediante
la aplicación de láser o prótesis endobronquiales.
Shigeto Ikeda fue quién diseñó el primer broncoscopio flexible
(BF) o fibrobroncoscopio en 1966. Las ventajas de este nuevo
instrumento, que utilizaba la fibra óptica como elemento de visión,
eran su fácil inserción, la excelente tolerancia por el paciente
con anestesia local, su fácil aprendizaje 2 y que su campo de visión
aumentaba hasta poder explorar bronquios de tercera generación.
Desde entonces, gracias a la evolución de los fibrobroncoscopios
y a la mejora de la técnica, las indicaciones han ido variando
de forma importante, siendo su finalidad eminentemente
diagnóstica 3 . Además de las técnicas “tradicionales”, el desarrollo
tecnológico y científico de los últimos años ha llevado al desarrollo
de mejores y nuevas técnicas que amplían aún más la utilización
de la BF, tanto desde el punto de vista diagnóstico (ejemplos
de ello son el desarrollo de la autofluorescencia; la ecobroncoscopia
y la navegación electromagnética) como en el apartado
terapéutico (láser, braquiterapia, electrocauterio, crioterapia, terapia
fotodinámica o colocación de nuevos tipos de prótesis endobronquiales).
El Hospital Universitario 12 de Octubre es el hospital de referencia
del área 11 de la Comunidad Autónoma de Madrid. En los
años del estudio la población dependiente de nuestro Hospital ha
variado desde un máximo de 1.014.000 habitantes que se reflejaba
en 2008 hasta una población de 545.000 habitantes dependientes
en la actualidad. Esta reducción se debe a la creación de los
nuevos hospitales de Aranjuez y Valdemoro y a la reordenación de
las áreas sanitarias, derivándose parte de nuestra población a la
Fundación Jiménez Díaz. La proporción de pacientes valorados en
nuestro hospital procedentes de otras áreas sanitarias es difícil de
valorar y depende de las patologías, siendo de especial relevancia
los casos de tumores ya que, según el registro de nuestro Centro,
sólo el 63% de los pacientes atendidos pertenecían al Área 11,
mientras que el 37% provenían de otras áreas.
Nuestra unidad de endoscopia respiratoria (UER) comenzó su
actividad asistencial en enero de 1974 coincidiendo con la creación
del Servicio de Neumología del Hospital Universitario 12 de
Octubre un año antes, y fue una de las primeras unidades en nuestro
país. La primera exploración consistió en una broncoscopia rígida
realizada el 10 de enero de 1974 con finalidad diagnóstica
realizada por una imagen de atelectasia en LID y con diagnóstico
definitivo de carcinoma epidermoide por biopsia bronquial.
Desde entonces hasta mayo de 2009 se han realizado un total de
49.500 broncoscopias en nuestra unidad. Inicialmente los datos
se recogían y se archivaban manualmente pero, desde el año 1992
se diseñó una base de datos para el archivo y procesamiento informático.
En este estudio nos disponemos a describir la actividad de una
de las primeras UER creadas en nuestro país, desde que disponemos
de datos informatizados, analizando las indicaciones y técnicas
realizadas tanto de broncoscopia diagnóstica como de terapéutica,
y si éstas se han modificado a lo largo de los años de
acuerdo con la evolución de la técnica y los cambios de incidencia
de diferentes patologías. Además, nos planteamos conocer los
aspectos relacionados con la exploración, tanto desde el punto de
vista de la anestesia empleada, como de la tolerancia para el paciente
y frecuencia y tipo de complicaciones.
POBLACIÓN Y MÉTODOS
Diseñamos un estudio transversal, de todas las broncoscopias
realizadas en nuestra UER desde que disponemos de datos informatizados
en enero de 1992 y hasta mayo de 2009. Esta base
se ha ido actualizando a diferentes versiones de ACCESS para
Windows.
Para realizar el análisis de la evolución de las indicaciones y
técnicas diagnóstico-terapéuticas a lo largo del tiempo hemos clasificado
a la población general en cuatro poblaciones similares
agrupadas por orden cronológico según la fecha de la exploración.
Definimos los grupos como:
• Grupo 1: exploraciones realizadas desde enero de 1992 a diciembre
de 1995.
• Grupo 2: exploraciones realizadas desde enero de 1996 a diciembre
de 1999.
• Grupo 3: exploraciones realizadas desde enero de 2000 a julio
de 2004.
• Grupo 4: exploraciones realizadas desde agosto de 2004 a
mayo de 2009.
Para el análisis estadístico empleamos el programa de cálculo
SPSS, versión 15 para Windows. Las variables cualitativas se
expresan como frecuencias absolutas y porcentajes y las cuantitativas
en forma de mediana y RIC. Para analizar las diferencias
en la frecuencia de las distintas técnicas a lo largo del tiempo empleamos
el coeficiente Chi cuadrado de Pearson, aceptando como
significativo un valor de p < 0,05.
RESULTADOS
Durante los 17 años del estudio se han realizado un total de
30.359 exploraciones (1.785 exploraciones/año). De éstas, 21.467
se realizaron en varones (70,7%) y 8.892 en mujeres. No hay diferencias
significativas en la proporción hombres/mujeres entre
los cuatro periodos. La mediana de edad de los pacientes fue de
61,3 años (RIC 47,8-74,3).
En cuanto a la prioridad de la indicación éstas fueron consideradas
como programadas en el 84,4% y urgentes en el 15,6%.
En cuanto a la demora entre la fecha de petición y la realización
de la exploración, la mediana fue de 2,2 días (RIC 1,1; 4,7).
Las indicaciones genéricas que motivaron la broncoscopia se
resumen en la tabla I. La evolución de cada subgrupo de indicaciones
a lo largo del tiempo se resume en la figura 1. No hemos
R. García Luján et al. Experiencia de los últimos 17 años en una unidad de endoscopia respiratoria
17

TABLA I. Indicación genérica de la exploración endoscópica en nuestra
unidad de endoscopia respiratoria.
1. Técnicas diagnósticas: total: 26.277 (86,5%)
– Revisión*: 13.696 (45,1%)
– Revisión técnicas terapeúticas: 4.598 (15,1%)
– Biopsia transbronquial: 6.347 (20,9%)
– Lavado broncoalveolar: 955 (3,1%)
– Hemoptisis: 321 (1%)
– Punción transbronquial ciega: 307 (1%)
– Estudio traqueostomía: 27
– Punción con control ultrasonográfico (USEB): 11
– Catéter telescopado: 8
– Trasplante pulmonar: 6
– Broncografía: 1
2. Técnicas terapéuticas: total: 2.668 (8,8%)
– Aspiración: 1170 (3,8%)
– Prótesis: 821 (2,7%)
– Láser: 360 (1,2%)
– Braquiterapia: 119 (0,4%)
– Cuerpo extraño: 78
– Prótesis y láser: 69
– Resección: 26
– Dilatación: 23
– Fístula: 2
3. Intubaciones: 1.414 (4,6%)
*En este apartado se incluyen todas las exploraciones en las que el
motivo de indicación fue la revisión endobronquial, sin distinguir por la
técnica diagnóstica realizada.
TABLA II. Técnicas diagnósticas de broncoscopia flexible realizadas
en nuestra unidad de endoscopia respiratoria.
Número de indicaciones
7.000
6.000
5.000
4.000
3.000
2.000
1.000
0
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Diagnósticas
Terapéuticas
Intubación
Figura 1. Evolución general de las indicaciones de la endoscopia respiratoria
en nuestra unidad.
Número de indicaciones
2.500
2.000
1.500
1.000
500
0
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Total
Biopsia transbronquial 1.473 1.440 1.606 1.828 6.347
(19,4) (19) (21,2) (24,1) (20,9)
Biopsia bronquial 1.905 1.458 1.156 1.038 5.557
(25,1) (19,2) (15,2) (13,7) (18,3)
Cepillado bronquial 1.052 445 218 280 1.995
(13,9) (5,9) (2,9) (3,9) (6,6)
Lavado broncoalveolar 471 343 271 412 1.497
(6,2) (4,5) (3,6) (5,4) (4,9)
Punción 33 91 145 220 489
transbronquial ciega (0,4%) (1,2%) (1,9%) (2,9%) (1,6)
Los datos se expresan como número absoluto y porcentaje.
Grupo 1
Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Biopsia transbronquial (BTB)
Biopsia bronquial (BB)
Figura 2. Evolución del número de biopsias bronquiales y transbronquiales
en nuestra unidad.
encontrado diferencias en la proporción de exploraciones diagnósticas
y terapéuticas entre los 4 periodos (p = 0,56).
Cuando analizamos las principales técnicas diagnósticas de
la BF (excluyendo el aspirado bronquial) los resultados en número
de exploraciones de forma global y por cada periodo de tiempo
desde 1992 hasta 2009, se recogen en la tabla II.
Si analizamos la evolución de los dos tipos de biopsia endoscópica
(bronquial y transbronquial) a lo largo de los años, se observa
un descenso estadísticamente significativo en la proporción
de biopsias bronquiales (BB) (p = 0,04) con un incremento significativo
de las biopsias transbronquiales (BTB) (p = 0,02). Los
resultados de este análisis se expresan en la figura 2. La evolución
del número de cepillados bronquiales, lavados broncoalveolares
(LBA) y punciones transbronquiales (PTB) se resumen en la figura
3. Se ha producido un descenso estadísticamente significativo
en los cepillados bronquiales (p = 0,03) y un incremento significativo
de las PTB (p = 0,04), sin que el número de LBA varíe
de manera significativa entre los diferentes periodos.
En cuanto a las técnicas consideradas como terapéuticas, si
excluimos la aspiración que se ha realizado en 1.170 casos, la más
frecuente ha sido la colocación de prótesis traqueobronquiales,
que se ha realizado en 821 ocasiones, seguida de la aplicación
de láser en 360. En 69 casos se realizaron las dos técnicas (prótesis
y láser). Se han realizado tratamientos con braquiterapia en
119 casos, y extracción de 78 cuerpos extraños.
En nuestro Centro, en estos 17 años se han realizado 1.414 intubaciones,
con un descenso llamativo estadísticamente significativo
(p = 0,03) en el último período, coincidiendo con la creación
por parte del Servicio de Anestesia y Reanimación de nuestro
Hospital de una unidad de intubación difícil. Estas intubaciones
fueron consideradas urgentes en un 71,2% de casos y programadas,
en el 28,8%. La evolución del número de intubaciones
en el tiempo se recoge en la figura 4.
En cuanto al análisis del tipo de anestesia empleado, en la mayoría
de casos se realizó mediante anestesia local sin sedación,
bien con punción intercricoidea (24.221 casos) o a través del fibrobroncoscopio
(2.609). La anestesia general se empleó en 3.255
18 REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 Nº1 - ENERO-FEBRERO 2010

Número de indicaciones
1.200
1.000
800
600
400
200
0
Grupo 1
Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Número de indicaciones
600
500
400
300
200
100
0
Intubaciones
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Cepillado
Lavado broncoalveolar (LBA)
Punción transbronquial (PTB)
Figura 4. Evolución del número de intubaciones realizadas por nuestra
unidad.
Figura 3. Evolución del número de cepillados bronquiales, lavados broncoalveolares
y punciones transbronquiales en nuestra unidad.
casos, en 681 de ellos con ventilación jet. Hasta el momento de
cierre del estudio sólo habíamos empleado la sedación consciente
en sala de neumología en 35 casos. Cuando analizamos la tolerancia
de los pacientes en los que se utilizó la anestesia local,
según se recogía en el informe de la broncoscopia, ésta se consideró
buena en el 91,1% de los casos, regular en el 7% y mala o
muy mala en el 2,9%.
En cuanto a las complicaciones, observamos que éstas sólo
fueron significativas en 156 (0,5%) casos, tratándose en la mayoría
de ellos de complicaciones menores. La descripción detallada
de todas las complicaciones se recoge en la tabla III.
No hemos encontrado diferencias en el porcentaje de complicaciones
entre las técnicas diagnósticas (0,4%) y terapéuticas
(0,5%) (p=0,87). Se produjeron dos casos de fallecimientos relacionados
con la técnica, uno de ellos un paciente varón que presentó
una hemoptisis masiva tras una biopsia bronquial con diagnóstico
definitivo de infiltración bronquial por mucor; y una mujer
con EPOC grado IV de la GOLD que presentó un cuadro de
broncoespasmo severo con parada cardiorrespiratoria posterior.
DISCUSIÓN
En los últimos años la broncoscopia se ha convertido en un
pilar fundamental de la neumología, aumentando su importancia
de forma paralela al desarrollo de las diferentes técnicas. Desde
su creación en 1974, nuestra UER ha ido cambiando y ampliando
su actividad del mismo modo, siendo en muchos casos pionera
en sus intervenciones.
El número de broncoscopias realizadas en nuestra unidad es
elevado (1.785 exploraciones/año), de las que un 8,8% fueron terapéuticas.
En este campo, la BR tiene gran importancia a diferentes
niveles, especialmente en el tratamiento de las obstrucciones
localizadas en las vías aéreas centrales tanto malignas como
benignas, bien sea mediante resecciones endoscópicas, colocación
de prótesis o aplicación de láser 4 .
En las obstrucciones localizadas en la vía aérea central, la BR
tiene mejores resultados y es más segura que la BF 5,6 . Nuestro
Centro tiene gran experiencia en el tratamiento de estas lesiones
mediante BR, ya que todos los tratamientos desobstructivos de
colocación de prótesis traqueobronquiales y aplicación de láser
endobronquial se realizan mediante esta técnica. En los 17 años
TABLA III. Frecuencia y tipo de complicaciones de la endoscopia
respiratoria en nuestra unidad.
Complicaciones
Frecuencia
Sangrado 98
Embolización 4
Neumotórax 24
Colocación de drenaje endotorácico 6
Desaturación 13
Vómito 7
Crisis vagal 3
Rotura traqueobronquial 2
Rotura de material 2
Dolor torácico 2
Neumonía 2
Éxitus 2
Decanulación 1
Total 156 (0,5%)
del estudio se realizaron un total de 1.250 procedimientos de ambas
técnicas (73,5 procedimientos/año), con una tasa baja de complicaciones
(0,5%) y sin ningún caso de mortalidad relacionada
con la exploración.
Estos tratamientos suelen ser muy eficaces, tanto en obstrucciones
malignas de la vía aérea, mejorando síntomas y calidad de
vida 7,8 , como en lesiones benignas, en las que la situación del paciente
o las características de la estenosis impiden la resección
quirúrgica, permitiendo resolver entre el 60-70% de los casos 9 .
Un aspecto fundamental de este tratamiento es la elección de la
prótesis, que debe reunir idealmente una serie de características 10
ya que debe ser firme, biocompatible, impermeable, dinámica, estable,
flexible y de colocación sencilla. Por el momento no existe
un modelo ideal y ésta debe elegirse en función de cada caso.
Entre los tipos de prótesis que empleamos, el más utilizado es
el de silicona (más del 92% de casos) y, en especial, la prótesis de
Dumon 11 , cuya principal complicación es la formación de tejido
de granulación y retención de secreciones y, en un menor número
de casos, la migración. En los últimos años hemos empleado
también otros modelos de prótesis de silicona, como las autoexpandibles
o prótesis mixtas de silicona reforzadas con anillos metálicos,
mientras que hemos dejado de utilizar las antiguas prótesis
metálicas, por las graves complicaciones que producían, dejando
para casos seleccionados los nuevos modelos de prótesis
R. García Luján et al. Experiencia de los últimos 17 años en una unidad de endoscopia respiratoria
19

metálicas diseñados con mallas de monofilamentos de cobaltocromo,
ya que ofrecen buenos resultados en estenosis benignas
y malignas 12 .
En cuanto a las denominadas técnicas de resección en la vía
aérea, de gran importancia tanto en lesiones benignas como
en malignas, en especial en carcinoma broncogénico (CB) (que
desarrolla obstrucción de vía aérea principal en 1/3 de casos),
las más utilizadas son la crioterapia, electrocauterio, láser y braquiterapia
endobronquial. En nuestra UER la técnica más empleada
fue el láser endobronquial (429 casos). La mayoría de
autores aconsejan su utilización a través del BR 13 , ya que permite
mantener una buena ventilación y campo visual y una aspiración
eficaz. En nuestro centro todos los tratamientos de
láser se han realizado con BR siguiendo las recomendaciones
de las guías 14 y con un porcentaje de complicaciones inferior al
1%, en la mayoría de casos pequeñas hemorragias y algún caso
aislado de pequeñas perforaciones bronquiales.
No tenemos experiencia en la aplicación de láser con BF y
tampoco en otras técnicas terapéuticas de BF, como la crioterapia,
electrocauterio o fototerapia dinámica, pero sí en la braquiterapia
endoluminal. Se ha realizado esta técnica en 119 ocasiones,
tratándose, como reflejan algunos artículos, de pacientes muy
seleccionados 15 . Las ventajas de la técnica en comparación con la
radioterapia externa es que permite concentrar la dosis en la zona
de lesión endobronquial, disminuyendo las complicaciones en tejido
sano y al realizarse los tratamientos en régimen de hospital
de día, reduciendo costes.
En cuanto a la extracción de cuerpos extraños, aunque el BR
se considera la técnica de elección, cuando se da en adultos y no
produce compromiso vital, la BF puede ser una alternativa, como
ya describimos en una publicación de nuestro grupo 16 y, aunque
su extracción es en general más laboriosa y menos eficaz (61%
éxitos frente al 91% de la BR), tiene a su favor que puede realizarse
con anestesia local. En nuestro centro, en el periodo del
estudio se han extraído 78 cuerpos extraños endobronquiales, en
59 con BF y en 19 con BR.
Dentro de las técnicas que podrían considerarse como terapéuticas,
la más frecuente fue la aspiración (1.170 casos), que supuso
un 3,8% del total de broncoscopias de la unidad y que en
la mayoría de casos se realizó de forma urgente (76%) en pacientes
críticos de las unidades de cuidados intensivos y anestesia.
En cuanto a las intubaciones difíciles, la literatura recoge que
suponen del 1 al 3,6% del total de intubaciones 17 , y que el porcentaje
de intubaciones difíciles no programadas oscila entre el
10 y 49%. En nuestro Centro, en estos 17 años se han realizado
1.414 intubaciones (83,2 intubaciones/año), disminuyendo su número
significativamente en los últimos años coincidiendo con la
creación de la unidad de intubación difícil del servicio de anestesia.
En nuestra serie, más del 70% de éstas fueron no programadas,
lo que supone un porcentaje superior a lo publicado hasta el
momento.
Entre las técnicas diagnósticas, el broncoaspirado se realiza
de forma sistemática en casi todas las exploraciones ya que, aunque
su rentabilidad en el diagnóstico de infecciones pulmonares
y tumores es baja comparado con otras técnicas, tiene buena rentabilidad
para el diagnóstico de tuberculosis. El dato más relevante
en cuanto a las técnicas diagnósticas en nuestra serie es el descenso
de biopsias bronquiales (BB), y el incremento de biopsias
transbronquiales (BTB), especialmente en el último periodo. Esto
es debido en gran medida a los cambios epidemiológicos producidos
en CB en nuestro país, similar a lo descrito hace años en
otros países 18 , con un descenso de tumores epidermoides (generalmente,
centrales) y un incremento de los adenocarcinomas (fundamentalmente,
periféricos).
Aunque la biopsia bronquial tiene múltiples indicaciones, la
principal es el CB. En el caso de las lesiones endoscópicamente
visibles la rentabilidad global de la BB es variable, oscilando
entre el 50 y el 97% 19 . En una serie de CB recientemente publicada
por nuestro grupo 20 , la rentabilidad de la BB fue de 0,87.
En cuanto a la BTB, sus aplicaciones fundamentales son la
enfermedad pulmonar intersticial difusa o localizada, donde la
rentabilidad de la BTB es variable, oscilando entre el 29-79% 21 ,
siendo mucho mayor en los estudios que incluyen un mayor número
de casos de procesos granulomatosos y metástasis (65-89%),
y en el diagnóstico de lesiones pulmonares focales periféricas, especialmente
nódulos y masas pulmonares. En el caso de las lesiones
pulmonares focales periféricas, los estudios refieren una
rentabilidad variable de la BTB, que oscila del 17 al 80% dependiendo
del tamaño y localización de la lesión 22,23 . En nuestra
serie publicada 21 , la rentabilidad de la BTB en lesiones pulmonares
focales malignas y de tamaño menor de 6 cm fue elevada (76%),
sin que encontráramos diferencias de rentabilidad diagnóstica por
tamaño (≤ 2 cm vs > 2 cm) (0,81 vs 0,82, p = 0,96), localización
(periférico vs central) (0,79 vs 0,85, p = 0,41) o histología (epidermoide
vs adenocarcinoma) (0,89 vs 0,75, p = 0,21). Los factores
responsables de esta elevada rentabilidad probablemente fueron
la amplia experiencia en esta técnica de los médicos de nuestra
UER y el empleo sistemático de la radioscopia.
En cuanto a las complicaciones de la BTB, fueron escasas
(2,4%), inferior a otras publicaciones 25 , en especial en cuanto a la
incidencia de neumotórax, que se estima en un 5%, mientras que
en nuestra serie es inferior al 1,3% debido en gran parte al control
fluoroscópico y que permite que esta técnica se realice de manera
ambulante.
Hemos detectado un descenso sustancial del número de cepillados
bronquiales, que no se debe exclusivamente a los cambios
de incidencia en CB, sino a que en nuestro centro esta técnica
ha sido desbancada en gran medida por la BTB ya que en la
mayoría de casos preferimos disponer de material para estudio
histopatológico en relación con la citología. En la actualidad reservamos
su indicación fundamentalmente para estudios microbiológicos,
en especial en casos de sospecha de enfermedad por
Mycobacterium tuberculosis. En cuanto al LBA, es de gran utilidad
en el diagnóstico de muchas enfermedades 25,26 , tanto infecciosas
como no infecciosas. El número de indicaciones fue elevado
en el primer periodo, coincidiendo con la época de mayor
incidencia de casos con infección VIH, descendiendo posteriormente,
hasta que en los últimos 5 años se ha vuelto a incrementar
por el mayor número de pacientes hematológicos y oncológicos
de nuestro Hospital.
Finalmente, en cuanto a la punción transbronquial (PTB) ciega,
el número de indicaciones se ha incrementado de manera significativa
dado su papel relevante para la estadificación del CB,
con la posibilidad de evitar la estadificación quirúrgica 27 . En esta
línea tiene gran importancia la adquisición por parte de nuestro
servicio de la ultrasonografía endobronquial (USEB) en abril 2009,
técnica aparecida hace aproximadamente una década, derivada de
los aparatos de ecoendoscopia digestiva y cuyo papel en el diagnóstico
de lesiones mediastínicas y en la estadificación del CB es
cada vez más significativo. En una revisión reciente 28 se recoge
20 REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 Nº1 - ENERO-FEBRERO 2010

TABLA IV. Rentabilidad global de la broncoscopia. Clasificación según el tamaño y la localización de la lesión pulmonar focal maligna.
Global ≤ 2 cm 2-6 cm p asociada de X 2
n;% n;% n;%
Global 101/124; 82% 25/31; 81% 76/93; 82% 0,96
Central 41/48; 85% 7/9; 78% 34/39; 87% 0,23
Periférica 60/76; 79% 18/22; 82% 42/54; 78% 0,61
p asociada de X2 0,41 0,53 0,21
su gran utilidad en la estadificación del CB (sensibilidad superior
al 85%) y diagnóstico de sarcoidosis, presentando también resultados
prometedores en el diagnóstico de linfomas. Hasta el momento
de cierre del estudio se habían realizado 11 exploraciones,
número que se ha incrementado de manera sustancial en los últimos
meses en el que se efectúan de 8 a 10 exploraciones mensuales.
Es difícil establecer la rentabilidad de las diferentes técnicas
de nuestra unidad, dada la gran variabilidad de patologías neumológicas
por la que se solicitan broncoscopias en nuestro Centro
y por la diversidad de técnicas diagnósticas empleadas. A pesar
de ello, cuando analizamos los casos de lesiones pulmonares
focales con diagnóstico definitivo de malignidad a lo largo de 2
años pudimos comprobar que, en más del 80%, el método diagnóstico
fue la broncoscopia, con una rentabilidad global de la técnica
bastante elevada independientemente de la localización y del
tamaño de la lesión (Tabla IV).
En cuanto a la necesidad de sedación para la realización de
BF existe mucha controversia ya que, aunque algunos artículos
describen que la realización de la técnica con anestesia tópica
se tolera de manera aceptable, en los últimos años se describe
una mejor tolerancia con la sedación 29 y así se realiza actualmente
en la mayoría de centros. En nuestra UER las exploraciones
diagnósticas con BF se realizan con anestesia tópica
con lidocaína en la práctica totalidad de casos, reservando la sedación
para casos seleccionados. Cuando analizamos la tolerancia
de los pacientes en los que la BF se realizó con anestesia
local, ésta fue considerada buena en el 91,1% de casos, regular
en el 7% y mala o muy mala en el 2,9%. A pesar de estos datos,
uno de los objetivos futuros de nuestro trabajo es ir incorporando
de manera progresiva la sedación en un mayor número
de pacientes.
Nuestro estudio plantea muchas limitaciones, principalmente
derivadas de su carácter transversal, pero nuestro objetivo no
es extrapolar nuestros datos a nivel general ni establecer pautas
que puedan aplicarse en otros centros, sino dar a conocer la amplia
experiencia de nuestra UER, una de las primeras creadas en
nuestro país y de reconocido prestigio, tanto a nivel nacional como
internacional, y en especial la de uno de los médicos pioneros
de la endoscopia respiratoria en nuestro país.
Entre las expectativas futuras, además de intentar mantener
las principales líneas que nos han caracterizado desde el inicio,
tanto en técnicas diagnósticas como en terapéuticas, se presentan
nuevos retos, como la incorporación sistemática de la USEB en
la estadificación del CB y diagnóstico de lesiones mediastínicas,
el desarrollo de técnicas terapeúticas a través de BF, el desarrollo
de la broncoscopia en el trasplante pulmonar, incluyendo sus compliaciones
30 , y la incorporación de la “sedación consciente” de manera
progresiva en nuestra actividad rutinaria.
AGRADECIMIENTOS
Nos gustaría efectuar un reconocimiento especial a nuestro
personal de enfermería (Marisa y Carmen) y auxiliares (Leonor y
Maria José), sin las cuales no podríamos haber desarrollado todo
nuestro trabajo durante estos años, y al Dr. Alfaro Abreu por su
brillante papel como pionero en la endoscopia respiratoria de nuestro
país y por la escuela que ha creado a lo largo de toda su carrera
profesional.
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22 REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 Nº1 - ENERO-FEBRERO 2010

REVISIÓN
Síndrome de apnea-hipoapnea del sueño en el 2009.
¿Qué hay de nuevo?
E. Mañas Baena, R. Esteban Calvo
Grupo de Insuficiencia Respiratoria de Neumomadrid.
Unidad de Trastornos Respiratorios durante el Sueño. Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid
Resumen. Durante los primeros 6 meses del año 2009 se han editado numerosos artículos sobre el síndrome de apnea-hipoapnea
del sueño (SAHS). En estos trabajos se reafirman diferentes aspectos ya publicados y se dan nuevas luces sobre
otros ámbitos menos explorados. Se refuerza la evidencia de que el SAHS se relaciona con un incremento de los mecanismos
inflamatorios y que éstos se aminoran con el tratamiento con CPAP. Asimismo, se robustece la asociación entre el
SAHS y morbimortalidad, especialmente morbilidad cardio-cerebrovascular. La dimensión que adquiere el SAHS hace necesario
una mayor sensibilización ante esta patología para conseguir un adecuado cribaje poblacional, un correcto tratamiento
y un seguimiento cercano, en aras de conseguir un mejor control de estos pacientes y un menor número de complicaciones.
Palabras clave: Síndrome de apnea-hipoapnea del sueño. Morbimortalidad. CPAP.
Summary. During the first 6 months of the year 2009 have been published numerous articles about sleep apnea-hypoapnea
syndrome (SAHS). These articles reaffirm different aspects published previously and gives new light on other areas
less explored. Thus, these publications reinforce the evidence that SAHS is associated with increased inflammatory
mechanisms and that CPAP therapy decrease inflammatory mechanisms. Also, these articles strengthens the association
between this patology and morbidity-mortality, especially cardio-cerebrovascular disease. The dimension that reaches sleep
apnea does necessary to achieve an appropriate population screening, a correct treatment and close follow-up, in order to
obtain better control of these patients and fewer complications.
Key words: Sleep apnea-hypoapnea syndrome. Morbidity-mortality. CPAP.
INTRODUCCIÓN
El síndrome de apnea-hipoapnea (SAHS) es un problema de
salud pública de primera magnitud. El interés que despierta por
su prevalencia, su repercusión en la calidad de vida, su papel como
factor de riesgo de enfermedad cardiovascular, el impacto sobre
los accidentes de tráfico, el gasto de recursos sanitarios por un retraso
en su diagnóstico, entre otros ámbitos, ha producido un creciente
número de publicaciones que, sin lugar a dudas, evidencian
el relevante papel del SAHS y la importancia de un precoz diagnóstico
y adecuado tratamiento.
Al realizar una búsqueda de los trabajos publicados a lo largo
de los 6 primeros meses del año 2009, se encuentran más de
500 citaciones. Acotando la búsqueda en las revistas de mayor impacto,
nos podríamos centralizar en unos 50 trabajos.
Correspondencia: Eva Mañas Baena. Servicio de Neumología. Hospital
Ramón y Cajal. Madrid.
E-mail: emaabaen@yahoo.es
Recibido: 14 de octubre de 2009
Aceptado: 30 de noviembre de 2009
A lo largo de esta revisión destacaremos los temas más citados
y los distintos resultados obtenidos en los trabajos recientemente
publicados.
NUEVOS DATOS EPIDEMIOLÓGICOS EN EL SAHS
Fibrosis pulmonar idiopática y SAHS
Lancaster et al. realizan un estudio en el que investigan la presencia
de SAHS en pacientes diagnosticados de fibrosis pulmonar
idiopática. Observaron que el 88% de los 50 pacientes estudiados
presentaban SAHS, 20% en grado moderado y 68% en grado
moderado-severo. Dada la alta prevalencia de SAHS en este
grupo de pacientes, se debería de elevar el índice de sospecha de
SAHS en esta patología 1 .
DAÑO VASCULAR Y REACTANTES DE FASE AGUDA
EN EL SAHS
Disturbio endotelial
Recientemente, diversos autores han evidenciado la existencia
de una correlación entre la hipoxia y severidad del SAHS con
REV PATOL RESPIR 2010; 13(1): 23-28
23

la alteración de la elasticidad vascular y función endotelial, empeorando
éstos a mayor hipoxia y grado del disturbio respiratorio
(RDI) 2,3 .
Asimismo, Furtner et al. 4 observan una disminución en la
reactividad cerebrovascular e incremento de la rigidez de los vasos
cerebrales en pacientes con SAHS.
Reactantes de fase aguda
Lui y et al. 5 objetivan en varones sanos de mediana edad, que
la elevación de la proteína C reactiva (PCR) está asociada al SAHS,
independientemente de la obesidad visceral. Mills et al. 6 objetivan
un incremento diurno de la PCR en pacientes con SAHS, en
comparación con los valores nocturnos. Los autores explicarían
estos hallazgos por los efectos de los arousal nocturnos sobre
las horas diurnas.
SAHS Y ALTERACIONES CARDIACAS
Estudios clínicos previos han demostrado que el péptido natriurético
tipo B (BNP) y su precursor, el proBNP, son biomarcadores
de disfunción ventricular izquierda y de su pronóstico 7,8 ,
facilitan el diagnóstico de insuficiencia cardiaca 9 y pueden usarse
para sospechar la presencia de isquemia miocárdica silente 10 y
otros fenómenos isquémicos agudos 11 . El proBNP se segrega sobre
todo en el ventrículo y, en este proceso, se desdobla en BNP
fisiológicamente activo y en el fragmento N-terminal o NTproBNP.
El NTproBNP no es biológicamente activo y, por lo tanto, no
activa los mecanismos de aclaramiento, por lo que es mucho más
estable que el BNP, lo que viene a implicar una menor variación
en un mismo paciente 12 . Valiéndose de estas propiedades, Fernández
Fabrellas et al. valoraron la correlación entre los datos ecográficos
y la determinación de NT-proBNP en pacientes con SAHS.
Su objetivo era investigar si este péptido podría ser útil como marcador
de enfermedad cardiaca silente. Objetivaron una fuerte
correlación entre la concentración de NT-proBNP y las alteraciones
ecocardiográficas, entre ellas, el grosor del tabique ventricular
y el diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo. Concluyen
que este péptido podría ser un instrumento eficiente para identificar
candidatos susceptibles de valoración cardiaca 13 .
Respecto a la presencia de arritmias, Mehra et al. 14 observaron
una asociación entre la severidad del SAHS y la aparición de fibrilación
auricular y complejos ventriculares ectópicos en pacientes
ancianos. Estos últimos se relacionaron con fenómenos obstructivos
e hipoxia, y la fibrilación auricular con episodios centrales.
Hallazgos similares se han evidenciado previamente 15 .
Recientemente se ha publicado una elevada prevalencia de
SAHS en pacientes ingresados por infarto agudo de miocardio
(65,7%), constituyendo la diabetes mellitus, en estos pacientes,
un factor independiente para presentar SAHS. Destacar que la presencia
de SAHS no resultó un riesgo añadido para el éxito de la
reperfusión percutánea coronaria 16 .
HIPERTENSIÓN Y SAHS
Múltiples estudios longitudinales y trasversales han mostrado
asociación entre el SAHS y la hipertensión arterial (HTA). En
revisiones recientes se manifiesta la evidencia científica que existe
en este aspecto 17,18 . Así, el Joint Nacional Committee on the Detection
and Management of Hipertension ha calificado el SAHS
como una causa detectable y tratable de HTA.
O’Connor et al. objetivan que la relación que presenta el RDI
sobre el riesgo de incidencia de HTA, está influenciado por la obesidad.
Así, no evidencian el RDI como factor de riesgo para presentar
en un futuro HTA, sin embargo, sí podría influir en aquellos
pacientes con un RDI superior a 30 19 . En contrapunto, Mohsenin
et al. 20 , encuentran la edad, el índice de masa corporal (IMC),
el RDI y el sexo varón como factores de riesgo para un incremento
de prevalencia de HTA. Quizás todos estos factores influyan en
la aparición de la HTA, pero resulta complicado independizar cada
uno para valorar exactamente su peso en esta encrucijada de factores
de riesgo cardiovascular.
DIABETES MELLITUS Y SAHS
Previamente, diversos estudios observacionales han sugerido
que el SAHS podría ser un factor de riesgo para la diabetes mellitus.
Marshall et al. realizaron un estudio prospectivo en el que
evaluaron la incidencia y prevalencia de la diabetes entre pacientes
diagnosticados de SAHS mediante poligrafía domiciliaria. Evidenciaron
que presentar SAHS moderado-severo suponía un factor
de riesgo en la aparición de diabetes, en el análisis univariante,
pero no en el multivariante 21 . Como más adelante se comentará,
parece que efectivamente el SAHS ejerce influencia sobre
la aparición de diabetes, especialmente, en obesos.
PARÁMETROS GASOMÉTRICOS Y OXIMÉTRICOS EN
EL SAHS
Kaw et al. objetivaron que la hipercapnia diurna en pacientes
con SAHS se asociaba con la severidad del SAHS, un IMC elevado,
y alteraciones ventilatorias restrictivas por causas mecánicas.
En pacientes con estas características se debería realizar un
seguimiento gasométrico más estricto para reconocer precozmente
la hipercapnia diurna y realizar el tratamiento adecuado 22 .
Respecto a parámetros pulsioximétricos, Asano et al. 23 realizan
un interesante trabajo con el objetivo de valorar un nuevo
índice capaz de predecir riesgo cardiovascular en pacientes con
SAHS. Así, estudian el área de la curva de desaturación pulsioximétrica
nocturna integrada (IAD), dividiendo el área entre el total
de tiempo de sueño en la polisomnografía. Objetivan en pacientes
con SAHS leve-moderado (no en severos), un IAD superior
en los pacientes con eventos cardiovasculares, en comparación
con el grupo sin eventos cardiovasculares. No encontraron
esta relación con el RDI o con el ODI 3%. En similar línea, Roche
et al. 24 evaluaron la relación entre el ODI y los niveles de PCR
en pacientes ancianos. Encontraron una significativa asociación,
tras ajustar por diversos factores, entre el ODI y los niveles de
PCR. El RDI tampoco se relacionó en este estudio con la variable
a estudiar. Estos hallazgos muestran que los baches oximétricos
durante el sueño en pacientes con SAHS podrían activar
la síntesis de elementos de la cascada inflamatoria y factores protrombóticos,
favoreciendo el sustrato de morbilidad cardiovascular.
Todo ello recuerda nuevamente la importancia de valorar los
estudios nocturnos en su globalidad, valorando con minuciosidad
el perfil oximétrico del paciente, entre otros elementos, además
del número de apneas e hipoapneas.
EFECTOS DEL TRATAMIENTO CON CPAP
Efectos de la CPAP sobre la resistencia a la insulina, estrés
oxidativo e inflamación
Lam et al. 25 realizan un ensayo clínico para valorar el efecto
de la CPAP en la sensibilidad de la insulina en pacientes no
diabéticos con SAHS. Objetivan un incremento de la sensibili-
24 REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 Nº1 - ENERO-FEBRERO 2010

dad a la insulina en los pacientes que utilizaron CPAP, manteniéndose
este efecto a las 12 semanas en aquellos con un IMC
≥ 25, pero no en aquellos con un IMC < 25. Estos datos concuerdan
con el trabajo previo de Gozal et al. 26 , con adolescentes,
en el que observan una disminución de los valores de insulina
sólo en pacientes obesos tras amigdalectomía. Tamura et al. 27 , sin
embargo, objetivan asociación entre el índice de apnea-hipoapnea
(IAH) y el sexo varón y la diabetes en pacientes no obesos.
Todos estos hallazgos inducen a pensar que el SAHS podría desempeñar
un papel patogénico en el metabolismo de la glucosa.
De Lima et al. 28 objetivaron que la CPAP puede revertir el incremento
de la producción de superóxidos, la disminución de nitritos,
nitratos y adiponectina séricos y los cambios metabólicos
que aparecen en los pacientes obesos con SAHS (resistencia
a la insulina). En la misma línea, Alonso-Fernández et al. 29 observaron
que el SAHS se correlacionó con un incremento del estrés
oxidativo y una disminución de nitritos y nitratos, normalizándose
estos hallazgos tras el tratamiento con CPAP. Por tanto,
la CPAP podría corregir el estrés oxidativo incrementado en
pacientes con SAHS.
Con respecto a la disminución de la PCR tras CPAP, persiste
similar discordancia respecto a trabajos previos; unos muestran
disminución, mientras que otros no evidencian diferencias. Estos
hallazgos se podrían justificar por diferentes comorbilidades e
IMC de los pacientes incluidos en los estudios. En un trabajo prospectivo,
pendiente de ser publicado, se ha objetivado que las concentraciones
séricas de PCR de alta sensibilidad (PCR-as) se encuentran
elevadas en los pacientes con SAHS al compararlas con
las de un grupo control procedente de la comunidad, independientemente
de la edad y del IMC. Además, el grupo de pacientes
presentaban un riesgo significativamente mayor de desarrollar
episodios cardiovasculares que el de control. No se observó una
disminución significativa de las concentraciones de los mediadores
inflamatorios (PCR-as e IL-6) tras el tratamiento de CPAP ni
a corto (9 días) ni a largo plazo (6 meses) 30 . En contrapunto, Ishida
et al. 31 sí observaron una disminución de la PCR tras el tratamiento
con CPAP (6 meses) en pacientes con una PCR previamente
elevada.
Efectos inmunológicos de la CPAP
Con respecto a cambios en el sistema inmune, Steiropoulos
et al. 32 quisieron evaluar, a través de un estudio prospectivo, el
efecto de la CPAP en el sistema inmune, presumiblemente alterado
en el SAHS. Observaron una disminución de linfocitos totales,
linfocitos CD4, FNTα y ácido úrico en el grupo con un buen
cumplimiento de CPAP, hallazgos no observados en el grupo mal
cumplidor.
Efectos de la CPAP sobre la disfunción endotelial
En referencia al efecto beneficioso de la CPAP sobre la disfunción
endotelial, Kizawa et al. 33 observaron un incremento de
diversos factores y células, como angiotensina II, factor de crecimiento
endotelial, ox LDL y células precursoras endoteliales circulantes,
en pacientes diagnosticados de SAHS, los cuales se
veían disminuidos tras tratamiento con CPAP.
En conclusión, y en consonancia con lo publicado en el año
previo y en una excelente y minuciosa revisión 34 , se podría afirmar
que disponemos de evidencia para afirmar que el SAHS se
asocia con un incremento de los marcadores de la inflamación y
que éstos disminuyen con el tratamiento con CPAP.
CPAP y supervivencia
Los estudios sobre mortalidad en población general de pacientes
con SAHS, publicados durante 2008, muestran que
aquellos con un grado moderado-severo presentan una mayor
mortalidad que la población general 35,36 . En el estudio de
Young 35 se valoró la mortalidad en sujetos sin CPAP. Cuando
se incluía a pacientes con CPAP, la mortalidad no se veía incrementada,
lo que sugiere que la CPAP podría tener un efecto
protector.
Durante el presente año, se ha publicado un trabajo muy interesante
37 , valorando la influencia del tratamiento con CPAP
en la supervivencia de pacientes con SAHS con antecedentes
de accidente cerebrovascular. Martínez-García et al. mostraron,
en un estudio prospectivo de 5 años de seguimiento, a
pacientes con SAHS y accidente cerebrovascular, un incremento
en la mortalidad de aquellos pacientes con SAHS moderadosevero
los cuales no toleraron CPAP, frente a aquellos que presentaron
una buena tolerancia o frente aquellos pacientes con
SAHS leve.
En otro ámbito de pacientes, enfermos con EPOC con oxígeno
crónico domiciliario y SAHS, se ha observado un incremento
de la supervivencia en aquellos pacientes que utilizaron
CPAP frente aquellos no cumplidores o que no quisieron
CPAP 38 .
Así, con los hallazgos publicados recientemente, se respalda
lo observado previamente; en los pacientes con SAHS más grave
el tratamiento con CPAP prolonga la supervivencia.
CPAP y efectos cardiológicos
En un estudio aleatorizado y controlado realizado en la Universidad
de Ohio por Khayat et al. 39 , se ha evidenciado una mejoría
de la función sistólica del ventrículo izquierdo en pacientes
ingresados por insuficiencia cardiaca. Se obtuvo una muestra de
pacientes diagnosticados de SAHS durante el ingreso; el grupo
control se trató con medidas convencionales y el grupo de intervención
se trató con autoPAP más medidas convencionales. En
este grupo se evidenció un incremento de la función sistólica, persistiendo
la significación tras ajustar por posibles factores de confusión.
Bien es cierto que el ámbito del estudio fue exclusivamente
hospitalario.
Craig et al. 40 evidenciaron en un ensayo clínico una reducción
en la frecuencia cardiaca, pero no en la aparición de arritmias en
pacientes SAHS tratados con CPAP.
West et al. 41 valoraron la influencia del tratamiento con CPAP
respecto a la ejecución de ejercicio físico y su posible beneficio
cardiovascular, no encontrando diferencias entre el antes y el después.
El método diagnóstico se basó en pulsioximetría y la escala
de Epworth.
OTRAS MODALIDADES DE TRATAMIENTO
En búsqueda de otros tipos de tratamiento que se ajusten más
a aquellos pacientes no cumplidores, se continúa investigando en
otros campos.
Entre ellos, se encuentran las prótesis de avance mandibular
(PAM). Deane et al. 42 compararon la PAM frente a un estabilizador
lingual (EL), observando una mejoría en el RDI similar con
los dos dispositivos (RDI residual 12 con PAM y 13 con EL, partiendo
de RDI medio de 27). Asimismo, hubo mejoría sintomática
en ambos grupos. Sin embargo, los pacientes presentaron mejor
tolerancia y prefirieron el EL.
E. Mañas Baena et al. Síndrome de apnea-hipoapnea del sueño en el 2009. ¿Qué hay de nuevo?
25

Gagnadoux et al. 43 comparan CPAP y PAM, observando una mayor
eficacia de la CPAP para reducir el RDI, sin embargo, los pacientes
presentaban una mayor adherencia cuando se utilizaba PAM.
Es necesario un mayor número de estudios realizados con estos
dispositivos, ya que podrían ser de gran utilidad en aquellos pacientes
leves-moderados, en roncadores y en pacientes sin tolerancia a CPAP.
Guimaraes et al. 44 observaron que la realización de ejercicios
orofaríngeos disminuían la clínica y severidad del SAHS en pacientes
moderados. Este tipo de ejercicio podría representar una
promesa en el tratamiento coadyuvante del SAHS.
Por último, Franklin et al. 45 realizan una revisión sobre los estudios
realizados en el ámbito del tratamiento quirúrgico del SAHS.
Concluyen que son necesarios más estudios randomizados y controlados,
dado que no existe plena evidencia sobre los beneficios
de los tratamientos con un posible menor número de efectos
secundarios y complicaciones, como la uvuloplastia con laser
o radiofecuencia.
SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON SAHS
Respecto al seguimiento de los pacientes con SAHS, destacan
diversos trabajos. Holmdahl et al. 46 comparan el seguimiento por enfermería
especializada frente al seguimiento por un facultativo,
durante 2 años. Valoraron la satisfacción de los pacientes, calidad de
vida, eventos médicos y utilización de recursos. Los autores concluyen
que, en pacientes estables, en tratamiento con CPAP, el seguimiento
por enfermería especializada podría optimizar la utilización
de recursos, sin deteriorar la calidad de vida, la satisfacción del
paciente y sin incrementar riesgos de nuevos eventos médicos.
Por otro lado, en relación con el cumplimiento, Damjanovic et
al. 47 , observan un mejor cumplimiento en un seguimiento intensivo,
consistente en educación sanitaria y visitas mensuales domiciliarias
durante 6 meses, frente a un seguimiento tradicional.
Simon-Tuval et al. 48 observan que aquellos pacientes con un
nivel socioeconómico bajo presentan una peor adherencia al tratamiento
que aquellos con un nivel más elevado.
En conclusión, podríamos decir que el seguimiento por enfermería
especializada es cada vez más necesario en las unidades de
trastornos respiratorios de sueño. Asimismo, resulta obvio que un
seguimiento cercano permite mejorar la adherencia al tratamiento.
La dificultad reside en encontrar el equilibrio entre la utilización
de recursos, la disponibilidad real de éstos y el cumplimiento y buena
evolución del paciente. Por último, en aquellos pacientes con sospecha
de un posible peor cumplimiento por sus características socioeconómicas
se debería realizar un seguimiento más cercano.
CONCLUSIONES
Durante los primeros 6 meses del año 2009 se han editado numerosos
artículos sobre el SAHS. En ellos se reafirman diferentes
aspectos ya publicados y se dan nuevas luces sobre otros menos
trabajados.
Se refuerza la evidencia de que el SAHS se relaciona con un
incremento de los mecanismos inflamatorios y que éstos se aminoran
con el tratamiento con CPAP. Asimismo, se robustece la
asociación entre el SAHS y morbimortalidad, especialmente morbilidad
cardio-cerebrovascular. Parece que el sustrato de esta morbimortalidad
se origina en la hipoxia crónica intermitente y la fragmentación
del sueño, los cuales favorecerían un incremento del
estrés oxidativo, activación de la inflamación y alteración de la
función endotelial. Con estas luces sobre la fisiopatología del
SAHS, se hace necesario profundizar en las bases genéticas de la
enfermedad ya que, a igual gravedad de SAHS, las repercusiones
cardiovasculares son distintas, lo cual se justificaría con la existencia
de una predisposición genética 49,50 .
Por otra parte, sería beneficiosa la realización de un mayor
número de trabajos referentes a alternativas terapéuticas diferentes
al CPAP, que aportarán más conocimientos sobre otros tratamientos
cuando la CPAP no se tolera o cuando el SAHS es leve.
La dimensión que adquiere el SAHS en cuanto a su elevada
prevalencia, su infradiagnóstico, la morbimortalidad con la que
se asocia, entre otros aspectos, hace necesario una mayor sensibilización
ante esta patología para conseguir un adecuado cribaje
poblacional, un correcto tratamiento y un seguimiento cercano,
en aras de conseguir un mejor control de estos pacientes y un menor
número de complicaciones.
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28 REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 Nº1 - ENERO-FEBRERO 2010

NOTA CLÍNICA
Linfangioleiomiomatosis pulmonar. A propósito de dos casos
con presentación clínica y evolución diferente
M.J. Antona Rodríguez 1 , J.L. García Fernández 2 , S. García Barajas 3 , D. León Medina 3 ,
C. Parra Pérez 4 , P. Cordero Montero 1
1
Servicio de Neumología. Hospital Infanta Cristina. Badajoz. 2 Servicio de Cirugía Torácica. Hospital
Universitario de La Princesa. Madrid. 3 Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Infanta Cristina. Badajoz.
4
Servicio de Anatomía Patológica .Hospital Clínico Universitario de Salamanca. Salamanca
Resumen. La linfangioleiomiomatosis pulmonar es una enfermedad de muy baja prevalencia, que afecta a pacientes del
sexo femenino principalmente durante la edad fértil. Presentamos un caso de evolución fulminante en una paciente de 45
años de edad con historia de neumotórax espontáneo de repetición en la que se desconocía la existencia de afectación
pulmonar intersticial y otro caso de una paciente de 48 años de edad con una evolución menos fulminante. Se realiza una
revisión de la literatura publicada hasta la fecha.
Palabras clave: Linfangioleiomiomatosis. Enfermedad quística pulmonar. Neumotórax. Enfermedad intersticial pulmonar.
Summary. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis is a very rare disease that affects women of childbearing age. We report
the fulminant course of lymphangioleiomyomatosis in a 45-year-old woman with a history of recurrent spontaneous pneumothorax
whose condition was unsuspected and in oposite, another case of a female with a slowly course. The literature
has been reviewed.
Key words: Lymphangiomyomatosis. Cystic pulmonary disease. Pneumothorax. Interstitial lung disease.
Correspondencia: María José Antona Rodríguez. C/ Jacinta García
Hernández, 7, 6º C. 06011 Badajoz.
E-mail: cutantona@hotmail.com
Recibido: 30 de marzo de 2009
Aceptado: 25 de mayo de 2009
INTRODUCCIÓN
La linfangioleiomiomatosis (LAM) es una enfermedad de afectación
multisistémica, poco frecuente, que afecta exclusivamente
a la mujer, principalmente en la tercera y cuarta década de la
vida. Sin embargo, en los últimos años se ha encontrado en un rango
de edad mayor, no siendo infrecuente el diagnóstico en pacientes
con más de 40 años 16,17 .
Se caracteriza por la existencia de una proliferación de células
musculares lisas atípicas que progresivamente ocluyen vías
aéreas, vasos linfáticos y sanguíneos, lo que lleva a una pérdida
progresiva de la función pulmonar 1,2 . La enfermedad se puede asociar
con angiomiolipomas renales y masa linfáticas axiales denominadas
linfangioleiomiomas.
Los síntomas de presentación más frecuentes de la LAM son
disnea y neumotórax 1 . Otros síntomas comunes incluyen tos no productiva,
hemoptisis, derrame pleural quiloso y ascitis quilosa 3,4 . No
se ha demostrado componente hereditario, siendo los hallazgos histológicos
similares a los encontrados en la esclerosis tuberosa 5 .
La etiología de la enfermedad es desconocida y la eficacia de
los tratamientos actuales, muy limitada. El curso clínico evoluciona
hacia la insuficiencia respiratoria global, precisando trasplante
pulmonar al final de la enfermedad 1,3 .
Se presenta el caso clínico de una paciente que debuta con
neumotórax bilateral.
Caso clínico 1
Paciente de 45 años con antecedentes personales de HTA, ooforectomía,
asma bronquial y neumotórax izquierdo espontáneo meses
antes. Derivada al servicio de cirugía torácica por presentar neumotórax
bilateral junto con un infiltrado intersticial bilateral.
La paciente refería disnea de moderados esfuerzos de años de
evolución.
En el estudio radiológico (Rx tórax) presentaba un infiltrado
intersticial bilateral de predominio basal derecho junto con neumotórax
bilateral. El hemograma, la bioquímica y coagulación
presentaban parámetros normales. La GAB al ingreso mostraba
una PO 2 de 51,4 mmHg, PCO 2 : 34,5 mmHg, pH: 7.44, SatO 2 ;
87,2%. La serología reumática y estudio inmunológico no mostraban
alteraciones. Las pruebas funcionales respiratorias mostraban
un patrón restrictivo. Se realizó una tomografía axial computarizada
de alta resolución (TACAR) de tórax que mostraba enfisema
centrolobulillar, fibrosis generalizada y atelectasia basal
posterior (Fig. 1).
Tras el tratamiento con un drenaje endotorácico (DET) de ambos
neumotórax y comprobar la ausencia de fuga aérea se llevó a
cabo una minitoracotomía derecha/izquierda y se realizó una biop-
REV PATOL RESPIR 2010; 13(1): 29-32
29

Figura 1. TACAR de tórax enfisema centrolobulillar, fibrosis generalizada.
Figura 2. Proliferación de músculo liso en septos alveolares. Hex20.
Figura 3. TACAR de tórax. Quistes aéreos de morfología redondeada de
tamaños variables con paredes finas, de distribución bilateral y difusa.
Figura 4. Inmunoexpresión positiva de HMB-45 en células musculares
lisas de septos alveolares.
sia pulmonar para intentar filiar la patología pulmonar. Se obtuvo
el diagnóstico anatomopatológico compatible con linfangioleiomiomatosis
(Fig. 2), y la paciente fue dada de alta sin incidencias.
Presentó un nuevo episodio de neumotórax a los cuatro meses,
persistiendo fuga aérea persistente, por lo que se realizó pleurodesis
química con doxiciclina, que no fue efectiva. Por esta
razón se llevó a cabo una nueva toracotomía con extirpación de
varias lesiones bullosas rotas en lóbulo superior y medio. La paciente
fue dada de alta sin incidencias siguiendo revisiones en consultas
de cirugía torácica y en el servicio de neumología.
Actualmente, la paciente presenta disnea de esfuerzo. Se encuentra
en tratamiento con oxigenoterapia crónica domiciliaria
(OCD) pendiente de ser intervenida de un transplante pulmonar.
Ha presentado un nuevo episodio de neumotórax basal izquierdo
tres años después, que ha precisado la colocación de un nuevo drenaje
endotorácico tipo pig-tail y pleurodesis con tetraciclinas.
Caso clínico 2
Paciente de 48 años de edad con antecedentes personales de
asma bronquial de años de evolución e intervenida de síndrome
del túnel carpiano. Fue derivada al servicio de cirugía torácica por
presentar un patrón radiológico multiquístico bilateral para filiación
histológica.
Clínicamente, la paciente refería disnea de esfuerzo y tos
seca de dos años de evolución. En la radiografía de tórax tenía
un patrón intersticial bilateral. El hemograma, la bioquímica
y la coagulación presentaban parámetros normales. Las pruebas
funcionales respiratorias no mostraban alteraciones. Se
realizó un TACAR de tórax que mostraba múltiples quistes aéreos
de morfología redondeada, con tamaños variables, de paredes
finas, con distribución bilateral y difusa, de localización
difusa (Fig. 3).
Se realizó una videotoracoscopia derecha y una biopsia pulmonar,
obteniendo el diagnóstico anatomopatológico de linfangioleiomiomatosis
pulmonar (Fig. 4).
La paciente fue dada de alta sin incidencias. Presentó un episodio
de neumotórax derecho a los 15 días de la intervención, precisando
drenaje endotorácico. Tras la persistencia de la fuga aérea
se realizó una pleurodesis química con tetraciclinas. La paciente
fue dada de alta sin incidencias, siguiendo revisiones en
consultas de cirugía torácica y en el servicio de neumología hasta
el momento actual.
30 REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 Nº1 - ENERO-FEBRERO 2010

DISCUSIÓN
La linfangioleiomiomatosis fue descrita por primera vez en
1937, y desde entonces se ha progresado muy poco en el conocimiento
de su patogénesis y tratamiento 6 .Es una enfermedad que
afecta a la mujer, fundamentalmente en edad fértil, o a mujeres
menopáusicas bajo tratamiento sustitutivo con estrógenos. La etiología
de la LAM es desconocida. No se ha demostrado un componente
genético en su desarrollo, aunque los hallazgos histopatológicos
son idénticos a los de la esclerosis tuberosa (enfermedad
hereditaria autonómica dominante) 1 . La LAM se caracteriza
histológicamente por la proliferación de células musculares lisas
atípicas que progresivamente ocluyen vías aéreas, vasos linfáticos
y sanguíneos. La afectación de las vénulas puede progresar
a una obstrucción total, provocando hipertensión pulmonar venosa,
lo que explicaría la presencia de hemoptisis. La obstrucción
de los vasos linfáticos puede explicar el desarrollo de quilotórax
y quiloperitoneo 6 . Las manifestaciones clínicas más frecuentes
son la disnea de esfuerzo y el neumotórax recidivante. Otras manifestaciones
clínicas son la presencia de tos, hemoptisis, dolor
torácico y quilotórax. En los casos clínicos que se exponen las pacientes
presentaron neumotórax recidivantes que precisaron drenaje
endopleural y posterior pleurodesis.
Respecto a la etiopatogenia, se han descrito una forma esporádica
y otra asociada a la esclerosis tuberosa, en el que más del
40% de las mujeres presentan LAM 14,15 . En los casos esporádicos
se ha descrito la mutación del gen del complejo de esclerosis tuberosa
2 (TSC2).Este gen codifica la tuberina, cuyas mutaciones
producen una pérdida de la actividad antiproliferativa de esta
proteína. En los pacientes con esclerosis tuberosa existen mutaciones
de los genes TSC1 o TSC2. El TSC1 codifica la producción
de hamartina. Parece que el TSC1 y TSC2 trabajan conjuntamente
con una señal única, no se han observado diferencias
fenotípicas entre ambas mutaciones 20 . Aproximadamente la mitad
de los pacientes con LAM presenta un angiomiolipoma renal,
tumor extremadamente raro en la población general 7 . No tenemos
evidencias de la presencia de dicho tumor en nuestro caso. Los
hallazgos radiográficos varían de acuerdo con la severidad de la
enfermedad. Inicialmente la radiografía de tórax es normal, en estadios
finales muestran un patrón “en panal de abeja”, siendo frecuente
la visualización del neumotórax en las radiografías 8 . La radiología
de la paciente presentó neumotórax acompañado de un
patrón en “panal de abejas”, compatible con estadios avanzados
de la LAM. El diagnóstico de LAM precisa de biopsia pulmonar
para realización de estudio inmunohistoquímico y anatomopatológico.
Los estudios de inmunohistoquímica con el anticuerpo monoclonal
HMB-45 son positivos en los tejidos afectados por la
LAM. Actualmente se considera como el patrón de referencia (gold
standard) para el diagnóstico de LAM 4 . La biopsia pulmonar realizada
en los casos clínicos descritos fueron diagnósticas. Se ha
descrito que la citología del líquido pleural o de la ascitis pueden
sugerir el diagnóstico con el hallazgo de células musculares
lisas anormales y reactivas al HMB-45, no hay series que determinen
la rentabilidad diagnostica de este análisis 18 .
En general, se considera una enfermedad lentamente progresiva,
que evoluciona a una insuficiencia respiratoria. La mortalidad
a los 10 años a partir del inicio de la sintomatología supera al
60%, según la bibliografía revisada 8 . Excepcionalmente, la evolución
es fulminante, desarrollando una insuficiencia respiratoria
grave que conduce a la muerte, precisando trasplante pulmonar
como uno de los dos casos que se describen.
Debe diferenciarse de las neumopatías intersticiales, siendo
el granuloma eosinofílico el principal diagnóstico diferencial 13 .
Se deben hacer otros diagnósticos diferenciales con esclerosis tuberosa,
endometriosis torácica y neumotórax catamenial. La LAM
afecta a la función respiratoria alterando los volúmenes, capacidades
y flujos aéreos pulmonares, presentando un patrón de tipo
restrictivo.
Respecto al tratamiento de esta patología, dada la relación entre
la LAM y los estrógenos, la mayoría de los tratamientos se han
basado en contrarrestar la acción estrogénica. Se ha descrito la posibilidad
de utilizar hormonas androgénicas, como la medroxiprogesterona
o agonista de la hormona luteinizante (LH-RH) con
resultados controvertidos.
Numerosos autores, basándose en que la enfermedad se presenta
sólo en mujeres en edad fértil o que están recibiendo suplementos
hormonales y que se han detectado receptores estrogénicos
y progestágenos en las células de los tejidos anómalos de la
LAM, han intentado el tratamiento basado en la manipulación hormonal
con ooforectomías, progesterona, agonistas de la hormona
liberadora de hormona luteinizante y tamoxifeno. La respuesta a
todos estos esquemas ha sido variable, y hasta ahora es imposible
obtener conclusiones válidas respecto a su efectividad 10,11 .
El primer caso clínico que se describe se encontraba ooforectomizada,
aunque la ooforectomía, los progestágenos o la combinación
de ambos parecen ofrecer los mejores resultados 1,2 . En
cuanto al tratamiento de las complicaciones, se ha intentado la
pleurodesis química y quirúrgica para el manejo de los neumotórax.
El neumotórax precisa de la instauración de tubos de drenaje
endotorácico y con frecuencia de la realización de pleurodesis.
En fases avanzadas debe considerarse la posibilidad de realizar
un trasplante pulmonar, si bien se ha descrito algún caso de recurrencias
de la enfermedad en el pulmón trasplantado 19,12 .
Nuestras pacientes representan un caso típico de LAM: se
diagnosticaron durante la cuarta década de la vida, presentaron
neumotórax secundarios a enfermedad pulmonar quística y se confirmó
el diagnóstico mediante biopsia pulmonar con estudio anatomopatológico
e inmunohistoquímico. La evolución fue rápidamente
progresiva a un estadio terminal en el primero de los casos
susceptible de trasplante pulmonar, siendo menos agresivo en
el segundo de los casos.
CONCLUSIÓN
La presencia de neumotórax espontáneo en una mujer en edad
reproductiva, debe hacernos sospechar la posibilidad de LAM
como parte del diagnóstico diferencial etiológico.
Si la TAC pulmonar muestra el patrón quístico característico,
estaría justificado obtener una biopsia pulmonar para confirmar
el diagnóstico, dado el pronóstico de la enfermedad.
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32 REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 Nº1 - ENERO-FEBRERO 2010

NOTA CLÍNICA
Gastrotórax hipertensivo estrangulado tras herida por arma blanca
M. Estors Guerrero, S. Figueroa Almánzar, A. Arnau Obrer, P. Rinaldi, N. Martínez Hernández,
R. Guijarro Jorge
Servicio de Cirugía Torácica, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia
Resumen. La rotura diafragmática es una lesión poco frecuente, presente en el 5-7% de los politraumatizados y en el 10-
15% de las lesiones penetrantes en la región torácica inferior. El diagnóstico precoz es fundamental, puesto que su demora
conlleva una elevada morbimortalidad. Sin embargo éste se obtiene en menos del 50% de los casos. Presentamos el caso
clínico de un paciente que debutó con hernia diafragmática estrangulada como consecuencia de herida por arma blanca
un año antes. Asimismo, analizamos el controvertido manejo diagnóstico-terapéutico de las lesiones diafragmáticas.
Palabras clave: Gastrotórax. Hernia diafragmática. Lesión diafragmática. Arma blanca.
Summary. Diaphragmatic injury is a slightly frequent pathology, which is present in 5-7 % of polytraumatized pacients
and 10-15 % of low thoracic penetrating injuries. An early diagnosis is fundamental, since a delay it’s associated with a
high morbimortality. Nevertheless this one is obtained in less than 50 % of the cases. We present the case of a patient
with a strangulated diaphragmatic hernia as a consequence of a stab wound one year before. We also analyze the controversial
diagnostic and therapeutic management of diaphragmatic injuries.
Key words: Gastrothorax. Diaphragmatic hernia. Diaphragmatic injury. Stab wounds.
INTRODUCCIÓN
El diagnóstico de lesión diafragmática en fase aguda con frecuencia
pasa inadvertido. Sus consecuencias son graves, pues asocia
una elevada morbimortalidad del 40% 1 .
La clínica y los estudios radiológicos pertinentes deben orientarnos
al diagnóstico pero, a pesar de la alta sensibilidad y especificidad
de la TC helicoidal, se obtiene un diagnóstico precoz en
menos del 50% de los casos 2 .
La toracoscopia diagnóstica-terapeútica es una buena opción
para el manejo de estas lesiones 3 .
Correspondencia: Miriam Estors Guerrero. C/ Benisoda 10, 6.
46022 Valencia
E-mail: miriamestors@terra.es
Recibido: 27 de marzo de 2009
Aceptado: 25 de mayo de 2009
CASO CLÍNICO
Paciente de 44 años de edad que acude a urgencias por un cuadro
clínico de 48 horas de evolución de dolor en hemitórax izquierdo
de inicio súbito, con posterior irradiación al abdomen,
acompañado de náuseas y vómitos. A su ingreso presenta TA
130/90, frecuencia cardiaca rítmica de 130 ppm, hipoventilación
en hemitórax izquierdo y abdomen blando, doloroso. La Rx simple
de tórax muestra una elevación del hemidiafragma izquierdo,
con presencia de contenido abdominal en hemitórax izquierdo,
colapso pulmonar y desplazamiento mediastínico (Fig. 1). La TC
helicoidal toracoabdominal confirma la sospecha de hernia diafragmática
(Fig. 2), por lo que el paciente es intervenido en quirófano
de urgencias.
Se realiza una toracotomía lateral izquierda, evidenciando
el pulmón colapsado en la zona apical del hemitórax y el resto
de la cavidad pleural ocupada por cámara gástrica necrosada
y muy distendida, herniada a través de un ojal diafragmático de
2-3 cm. Ante este hallazgo se practica laparotomía media, quelotomía
diafragmática, reducción del estómago necrosado, que
obliga a gastrectomía total con anastomosis gastro-yeyunal en
Y de Roux y reparación directa de la brecha diafragmática con
dos suturas continuas no reabsorbibles. El postoperatorio es favorable
y el paciente fue dado de alta hospitalaria doce días después.
REV PATOL RESPIR 2010; 13(1): 33-35
33

Figura 1. Rx de tórax. Elevación del hemidiafragma izquierdo, con presencia
de contenido abdominal en hemitórax izquierdo, colapso pulmonar
y desplazamiento mediastínico.
Figura 2. La TC helicoidal toracoabdominal. Sospecha de hernia diafragmática.
Un año antes este paciente fue tratado en nuestro servicio por
hemotórax traumático como consecuencia de herida por arma blanca
en hemitórax izquierdo bajo. Tras visualizar la TC que informaba
del hemotórax y no objetivó ninguna lesión diafragmática,
se decidió en dicho momento la colocación de drenaje endotorácico
para control y tratamiento del hemotórax.
DISCUSIÓN
La rotura diafragmática es una lesión poco frecuente, presente
en un 5-7% de los politraumatizados y en el 10-15% de las lesiones
penetrantes en región torácica inferior 4 . Predomina en varones
(4/1) con edad comprendida entre los 20-50 años y en hemidiafragma
izquierdo (75%) en traumatismos cerrados, si bien
no hay diferencias en heridas penetrantes. Tan sólo son bilaterales
en el 5% de los casos.
La clínica es variable, desde la ausencia de síntomas hasta
la inestabilidad hemodinámica, dado que tan sólo el 5% de
los diagnosticados en fase aguda no asocia lesiones viscerales.
En el contexto del politraumatismo se asocia a fractura pélvica
(40-55% de los casos), esplénica (60%), hepática (93% hemidiafragma
derecho y 24% izquierdo) y lesiones en aorta
torácica (5%), entre otras. Todo ello empeora el pronóstico y
con frecuencia condiciona que su diagnóstico pase desapercibido.
El porcentaje de Rx simples de tórax diagnósticas oscila
entre el 25-50% a pesar de que en el 77% de los casos presentan
alteraciones 5 , como elevación hemidiafragmática, líquido
libre en ángulo costofrénico, ausencia de sombra diafragmática,
colapso lobar, niveles aéreos en el tórax y desplazamiento
mediastínico. La herniación intratorácica de vísceras
huecas, el signo del collar y la localización anormal de la sonda
nasogástrica son los signos más específicos de rotura diafragmática.
La sensibilidad de la TC helicoidal es del 71% (78% en lesión
de hemidiafragma izquierdo, 50% en derecho) y aumenta con las
reconstrucciones sagitales y coronales hasta el 92%. Su especificidad
es del 100% 6 .
No obstante, el diagnóstico precoz de lesiones diafragmáticas
se obtiene en menos del 50% de los casos y su retraso puede conllevar
la aparición de hernia diafragmática y/o estrangulación, que
asocia una mortalidad elevada (36%) 7 . Así ocurrió en nuestro caso,
la evaluación radiológica inicial no puso de manifiesto la herida
diafragmática y un año después el paciente presentó una hernia
diafragmática estrangulada con necrosis gástrica que obligó a realizar
la gastrectomía total.
Por ello algunos autores abogan por el uso inicial de la toracoscopia
como medida diagnóstica. Paci et al. 7 y Leppaniemi
et al. 8 proponen toracoscopia de forma sistemática como técnica
diagnóstica-terapéutica ante la sospecha de herida penetrante
en la cavidad pleural. Nos permite explorar la cavidad pleural y
órganos intratorácicos, la evacuación de hemotórax y el control
de hemorragias. Nosotros, ante el diagnóstico por TC helicoidal
de hemotórax sin objetivar otras lesiones, optamos por la colocación
de drenaje endotorácico para control y evacuación del
hemotórax. La realización de toracoscopia en fase aguda probablemente
nos hubiese ayudado a diagnosticar la lesión diafragmática.
Una vez establecido el diagnóstico tiene indicación quirúrgica
urgente, bien por toracoscopia, toracotomía, laparoscopia
y/o laparotomía. La vía de abordaje dependerá de la asociación
con lesiones abdominales, presentes en el 89% de los casos.
En estas ocasiones es la laparotomía la vía de elección. La toracotomía
nos permite reducir la hernia y reparar el diafragma
con mayor comodidad en el caso de no existir lesiones abdominales.
BIBLIOGRAFÍA
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Missed DIAP injuries and their long-term sequele. J Trauma. 1998;
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34 REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 Nº1 - ENERO-FEBRERO 2010

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by stab wounds. J Trauma. 2003; 55: 646-50.
M. Estors Guerrero et al. Gastrotórax hipertensivo estrangulado tras herida por arma blanca
35

NOTA CLÍNICA
Paciente con síncope y disnea
C. Valenzuela, F.J. García Pérez, C. Pinedo, P. Cano, C. Martín, R. Girón, G. Segrelles
Servicio de Neumología. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
Resumen. La hipertensión pulmonar (HP) es una condición hemodinámica que se define por un aumento de la presión media
de la arteria pulmonar mayor de 25 mmHg en reposo, medida por cateterismo cardíaco derecho. El aumento progresivo
de la resistencia vascular pulmonar (RVP) conduce al fallo del ventrículo derecho y a la muerte prematura, con una
esperanza de vida media con tratamiento convencional de 2,8 años. Se ha producido una modificación en la clasificación
de la HP, en cinco subgrupos, clínicos basadas, fundamentalmente, en las características clínicas de las mismas y en las opciones
terapéuticas para cada grupo. El diagnóstico de esta enfermedad es difícil debido a su rareza, con una prevalencia
de 15 casos por millón de habitantes, y a lo inespecífico de los síntomas, lo que produce un retraso en el mismo de meses
o años. Por ese motivo se ha propuesto un algoritmo diagnóstico. La estrategia en el tratamiento es distinto según los diferentes
grupos y el perfil “de riesgo”. Los avance logrados en el tratamiento, las nuevas perspectivas terapéuticas en investigación,
la aplicación en la práctica clínica de consensos y guías, nos permitirán un manejo homogéneo y multidisciplinario,
para poder llegar al tan esperado cambio en el pronóstico de esta enfermedad.
Palabras clave: Hipertensión pulmonar. Cateterismo cardiaco derecho. Algoritmo diagnóstico. Perfil de riesgo.
Summary. Pulmonary hypertension is an hemodynamic condition defined as an increase in mean pulmonary arterial pressure
major that 25 mmHg at rest as assessed by right heart catheterization. This progressive increase of pulmonary vascular
resistance (PVR) leads to right heart failure and premature death with an average life expectancy with conventional
treatment of 2.8 years. There has been a change in classification, into five subgroups, of those different clinical conditions
that have pulmonary hypertension, based mainly on clinical features and the treatment options for each group. The
diagnosis of this disease is difficult because of its rarity, with a prevalence of 15 cases per million population, and poor
specificity of symptoms leading to delayed it for months or years. For that reason we have proposed a diagnostic algorithm.
The treatment strategy is different for each groups, and we also divide them into two groups according to the profile “of
risk” in an attempt to define the steps to follow in each. The progress made in treatment, new therapeutic perspectives in
research, application in clinical practice and consensus guidelines, that allow us an homogeneous and multidisciplinary
management in order to reach the long-awaited change in the prognosis of this disease.
Key words: Pulmonary hypertension. Right heart catheterization. Diagnostic algorithm. Profile of risk.
INTRODUCCIÓN
Presentamos a una paciente de 44 años de edad, sin hábitos
tóxicos conocidos, nacida en Ecuador, con residencia en España
en los últimos siete años y que trabajaba como asistenta en las tareas
del hogar. Fue diagnosticada de hipotiroidismo primario
por tiroiditis autoinmune en septiembre del 2006. En situación basal
refería disnea de moderados esfuerzos de 2 años de evolución
Correspondencia: Claudia Valenzuela. Servicio de Neumología. Hospital
de La Princesa. C/ Diego de León, 62. 28006 Madrid.
E-mail: claudiavale@hotmail.com
Recibido: 27 de abril de 2009
Aceptado: 25 de mayo de 2009
y opresión torácica ocasional relacionada con los esfuerzos. Realizaba
tratamiento habitual con 100 mg de tiroxina y 20 mg de
omeprazol, esto último de forma ocasional.
Acudió al servicio de urgencias (mayo del 2007) por un sincope,
refiriendo también aumento progresivo de la disnea hasta
hacerse de mínimos esfuerzos, con intolerancia al decúbito en los
últimos 5 meses, ademas de leves edemas en miembros inferiores
y astenia. En la exploración física presentaba tensión arterial
de 130/80 mmHg, frecuencia cardiaca de 100 lpm y saturación de
O 2 del 98%. Mostraba aumento de la presión venosa yugular, una
auscultación cardíaca con segundo ruido reforzado en foco pulmonar,
auscultación pulmonar normal, abdomen con leve hepatomegalia
y mínimos edemas maleolares. En la analítica destacaban
una leucocitosis de 13.530/mm 3 (con 84,2% de segmentados)
36
REV PATOL RESPIR 2010; 13(1): 36-39

Figura 2. Imágenes correspondientes a gammagrafía pulmonar que muestran
zonas de hipoperfusión en pulmón izquierdo.
Figura 1. Radiografías antero-posterior y lateral de tórax que muestran
cardiomegalia y aumento hiliar bilateral.
y un tiempo de protombina del 50%; D-dímero: 0,77 mg/L; CPK:
99U/ml; troponina 0,40 ng/ml. Su gasometría arterial basal mostraba
Ph: 7,41. PaCO 2 : 33 mmHg. PaO 2 : 75 mmHg. HCO 3 : 20,9
mEq/L y saturación de O 2 : 95%. El ECG indicaba un ritmo sinusal
a 100 lpm, eje derecho con signos de sobrecarga derecha y
T negativas de V1 a V5. En radiografía de tórax se observaba cardiomegalia
y signos sugestivos de hipertensión pulmonar (Fig. 1).
Se realizó un ecocardiograma urgente, observando un ventrículo
izquierdo (VI) normal, con función sistólica conservada; aplanamiento
del septo interventricular con protrusión diastólica hacia
VI; aurícula izquierda normal; aurícula derecha severamente
dilatada; ventrículo dilatado con disfunción diastólica; insuficiencia
tricuspídea moderada, que permitía estimar una presión
sistólica de la arteria pulmonar de 106 mmHg; vena cava inferior
dilatada; tronco de arteria pulmonar dilatado, sin apreciarse trombos
intraluminales; derrame pericárdico moderado, localizado en
cara posterior, sin compromiso hemodinámico. Con el diagnóstico
de hipertensión pulmonar severa se ingresó en el servicio de
neumología para completar estudio.
Durante su ingreso se realizaron: anticuerpos antinucleares
(ANAs), SCL-70, anticuerpo anticentrómero: negativos. Péptido
natriurético (ProBNP): 3.321 ng/ml. TSH basal: 0,84 U/ml.
Anticuerpos antimicrosomales: 409 U/ml. Anticuerpos antitiroglobulina:

Figura 3. Imágenes de angioTC que muestran gran dilatación de cavidades
derechas.
lar media de 8 mmHg; resistencias pulmonares totales (RVP) de
2.444,44 dinas.seg.cm -5 . Volumen/min de 1,8 L/min. Índice cardiaco:
1,18 L/min/m 2 . La prueba vasodilatadora fue negativa.
La paciente fue diagnosticada de hipertensión pulmonar
idiopática grave en clase funcional III de la NYHA. Se instauró
tratamiento con diuréticos, anticoagulación y bosentan (62,5
mg cada 12 horas en el primer mes, pasando posteriormente a 125
mg cada 12 horas, no apareciendo complicaciones). En la actualidad
la enferma realiza seguimiento en la consulta monográfica
de hipertensión pulmonar de nuestro servicio, siendo tratada con
bosentan (125 mg cada 12 horas), torasemida (5 mg en días alternos),
dicumarínicos y tiroxina. Ha mostrado mejoría de clase
funcional (clase funcional II), presenta disnea de grandes esfuerzos,
con descenso del Pro BNP (1.551 ng/ml,) y aumento de la
distancia recorrida en el test de marcha de los 6 minutos (510 metros);
realiza una actividad laboral normal.
DISCUSIÓN
La hipertensión arterial pulmonar (HAP) incluye un grupo de
enfermedades caracterizadas por un aumento progresivo de la resistencia
vascular pulmonar (RVP) que conduce al fallo del ventrículo
derecho y a la muerte prematura. Hasta hace unos años la
esperanza media de vida desde el momento del diagnóstico, sólo
con tratamiento convencional, era de 2,8 años. En las últimas décadas
existe un interés creciente por distintos aspectos, incluyendo
fisiopatología, diagnóstico y, sobre todo, tratamiento de esta
enfermedad con oscuro pronóstico. Esta sensibilización creciente
ya ha impulsado cuatro reuniones de expertos, la primera en
1973 en Ginebra, posteriormente Evian en 1998, en 2003 en Venecia
y la más reciente, Dana Point, en febrero de 2008, donde se
produjeron algunas innovaciones en cuanto a la definición, clasificación,
tratamiento y pronóstico de esta enfermedad.
Existen algunos cambios recientes en la definición de la HAP
según las cifras de presión media de arteria pulmonar (PMAP)
medida por cateterismo. Se ha eliminado la cifra de PMAP medida
en el esfuerzo, debido a que en esta circunstancia el límite
superior de la normalidad presenta una variabilidad importante,
influida por la edad. Actualmente, se definen tres categorías según
la PMAP medida, clasificándose en: normal si la PMAP es
menor de 20 mmHg, hipertensión pulmonar límite con PMAP entre
21 y 24 mmHg e hipertensión pulmonar manifiesta si la PMAP
es mayor de 25 mmHg 1 . Hay que añadir a esta definición, en el
caso concreto de la HAP idiopática y la hipertensión pulmonar
tromboembólica crónica (HPTEC), que la presión capilar pulmonar
(PCP) debe ser inferior a 16 mmHg y la RVP superior a 3 unidades
Wood o 240 din.s.cm -5 . En cuanto al grado de afectación sigue
siendo vigente la división en: HAP leve (PMAP 25-35 mmHg);
HAP moderada (PMAP 36-45 mmHg) y HAP grave (mayor de
45 mmHg).
Se ha producido otra modificación en la clasificación de los
cinco subgrupos de la HAP, basadas fundamentalmente en las opciones
terapéuticas de los mismos. El grupo 1: incluye las formas
idiopáticas, las hereditarias, las inducida por tóxicos o fármacos
y las asociadas a otras enfermedades (del tejido conjuntivo,
infección por VIH, hipertensión portal, esquistosomiasis, anemia
hemolítica crónica y cortocircuitos sistémicos pulmonares
congénitos) y la hipertensión pulmonar persistente del recién nacido.
El grupo 1 adicional engloba la enfermedad pulmonar venooclusiva
y la hemangiomatosis capilar pulmonar. En el grupo
2 se ubica la hipertensión pulmonar con insuficiencia cardiaca
izquierda, distinguiéndose entre disfunción sistólica o diastólica.
El grupo 3 corresponde a la hipertensión pulmonar asociada
a la enfermedad pulmonar y/o hipoxia. La HPTEC forma
por sí sola el grupo 4 y en el grupo 5 se incluye la hipertensión
pulmonar de mecanismos no aclarados o multifactoriales (síndromes
mieloproliferativos, esplenectomías, vasculitis, sarcoidosis,
histiocitosis pulmonar, linfangoleiomiomatosis, neurofibromatosis,
glucogenosis, enfermedad de Gaucher, enfermedades
tiroideas, cardiopatías congénitas sin cortocircuito sistémico
pulmonar, y otras) 1 .
El diagnóstico de esta enfermedad es difícil debido a su rareza,
con una prevalencia de 15 casos por millón de habitantes,
y a lo inespecífico de los síntomas, originándose una demora de
meses o años en su diagnóstico. Por ese motivo se ha propuesto
una secuencia de cuatro etapas en la aproximación diagnóstica:
1. Sospecha clínica: la HP puede ser sospechada en sujetos sin
patología previa cardíaca o pulmonar y en aquellos que tengan
una enfermedad que se pueda asociar a HAP (conectivopatías,
hipertensión portal, VIH, cardiopatías congénitas)
cuando presenten síntomas tales como disnea, sincope, debilidad,
angina y/o signos como aumento del segundo tono
cardiaco, soplo sistólico de regurgitación tricuspidea, cianosis,
signos de insuficiencia cardíaca derecha. En esta etapa son
importantes la radiografía de tórax y el ECG con sus hallazgos
orientativos.
2. Detección: el ecocardiograma transtorácico (ETT) es un método
no invasivo excelente para el depistaje en pacientes con
sospecha de HP. Estima la presión sistólica de la arteria pul-
38 REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 Nº1 - ENERO-FEBRERO 2010

monar (PAPs), teniendo en cuenta la velocidad del flujo de regurgitación
sistólica tricuspidea y la presión de la aurícula derecha.
Además, permite descartar HP asociada a patología cardíaca
izquierda o cardiopatías congénitas.
3. Identificación de clase y tipo: se precisan pruebas de laboratorio,
ecografía abdominal, pruebas de función respiratoria,
gammagrafía de ventilación-perfusión, tomografía axial computarizada
de alta resolución, para identificar al grupo al que
pertenece la HP.
4. Evaluación y diagnóstico: el diagnóstico de certeza de HP
sólo lo da el cateterismo cardíaco derecho con prueba vasodilatadora.
La evaluación funcional a través de la prueba de
la marcha de los 6 minutos, ergoespirometría con consumo de
oxígeno y clase funcional de disnea, nos permite conocer la
severidad de los síntomas, el perfil de riesgo del paciente y la
respuesta al tratamiento 2 .
En el tratamiento de la HP tenemos medidas generales, como
ajustar el esfuerzo en las actividades de la vida diaria, evitar altitudes
por encima de los 1.500 metros, prevención de las infecciones
pulmonares, control de la natalidad, asistencia psicológica
y adecuado manejo de la cirugía programada. El tratamiento
farmacológico general consiste en anticoagulación oral, con evidencia
de efectos favorables en la HAP idiopática y en la secundaria
a anorexígenos, pudiendo extrapolarse a otra formas de HAP,
los diuréticos (si existe insuficiencia cardíaca derecha) y la oxigenoterapia
(para mantener saturaciones por encima del 90%).
Dentro del tratamiento especifico tenemos los calcio antagonistas,
que están indicados en los “respondedores” en la prueba
vasodilatadora; los más usados, diltiazem y nifedipino a dosis
elevadas. Los prostanoides, derivados sintéticos, análogos de
la prostaciclina, son potentes vasodilatadores y antiplaquetarios
que parecen tener, también, efectos citoprotectores y antiproliferativos.
Dentro de este grupo tenemos a: epoprostenol, iloprost,
treprostinil y beraprost 3,4 . Los antagonistas de los receptores de
la endotelina 1, que son potentes vasoconstrictores producidos
por el endotelio e inducen la proliferación de fibroblastos y la remodelación
vascular. Existen dos receptores, el tipo A (ET-A),
que se localiza en las células del músculo liso y que al ser estimulado
provoca vasoconstricción y proliferación y el tipo B (ET-
B) que se localiza, además, en la célula endotelial y que al estimularse
activa la síntesis de óxido nítrico (NO) y de prostaciclina,
produciendo vasodilatación. En este grupo de fármacos tenemos
los antagonistas de ambos receptores, como el bosentán
y los antagonistas selectivos de los ET-A, como sitaxsentán o ambrisentán,
todos ellos con presentaciones orales. El GMP cíclico
(GMP-c), que tiene efectos vasodilatadores y antiagregantes, es
inducido por la liberación de NO en el endotelio y degradado por
una enzima, la fosfodiesterasa 5 . El sidenafilo en un inhibidor selectivo
de la fosfodiesterasa 5 , por lo que prolonga la vida media
del GMP-c, produciendo así vasodilatación pulmonar. La combinación
de estos fármacos es una fórmula cada vez más utilizada,
sobre todo en pacientes que no responden a monoterapia,
aunque todavía no hay estudios que proporcionen conclusiones
válidas sobre la misma 4 .
Una vez iniciado el tratamiento, los pacientes deben ser reevaluados
a los 3 y 6 meses con el fin de valorar la eficacia del mismo
y dividirlos en dos grupos según el perfil “de riesgo” en un intento
por definir la actitud a seguir. Se clasificarán los pacientes
en “alto” y “bajo” riesgo según la evidencia clínica de insuficiencia
cardiaca (IC), la progresión de clase funcional, el test de la marcha
de los 6 minutos, los valores de Pro-BNP, el ecocardiograma
(ETT) y la hemodinámica. Perteneciendo al grupo de bajo riesgo
aquellos que no presentan clínica de IC, estables en clase I-
II, con distancia recorrida mayor de 400 metros en el test de la
marcha, y con disfunción del VD leve por ETT y hemodinámica,
siendo el objetivo que todos los pacientes puedan ser llevados
a este perfil mediante las modificaciones terapéuticas necesarias 5 .
Los avances logrados en el tratamiento, las nuevas perspectivas
terapéuticas en investigación, la aplicación en la práctica clínica
de consensos y guías, nos permitirán un manejo homogéneo y
multidisciplinario, para poder llegar al tan esperado cambio en el
pronóstico de esta enfermedad.
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C. Valenzuela et al. Paciente con síncope y disnea
39

NOTA CLÍNICA
Neumonía de evolución fatal en paciente con artritis reumatoide
tratada con adalimumab
M. Figueira, O. Acosta 1 , A. Martín, A. Cantabrana 2 , P. Ramírez, A. Taoroni
Servicios de 1 Neumología y 2 Reumatología. Hospital Ntra. Sra. de la Candelaria. Tenerife
Resumen. Los fármacos con actividad anti-TNFalfa representan un importante avance terapéutico para un gran número
de patologías inflamatorias tales como la artritis reumatoide resistente a metotrexato, artritis psoriásica, espondilitis anquilosante
seronegativa o la enfermedad inflamatoria intestinal. Desafortunadamente, el uso de este tipo de inmunomoduladores
no está exento de efectos adversos y de complicaciones pulmonares tales como neumopatías intersticiales o infecciones
oportunistas. Presentamos el caso de una paciente diagnosticada de artritis reumatoide en tratamiento con
adalimumab que desarrolló un cuadro agudo de distrés cuyo curso clínico fue nefasto a pesar de tratamiento antibiótico
y esteroideo a dosis altas.
Palabras clave: Adalimumab. Neumonitis aguda. Neumonitis vírica. Neumonitis drogo-inducidas.
Summary. Drugs with anti-TNF-alpha activity represent an important therapeutic advance for a large number of inflammatory
conditions such as methotrexate resistant rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, seronegative ankylosing
spondylitis or inflammatory bowel disease. Unfortunately, the use of this type of immunomodulators is not exempt of
adverse effects and pulmonary complications such as interstitial pneumopathies or opportunistic infections. We present
the case of a female patient diagnosed of rheumatoid arthritis treated with adalimumab who developed an acute distress
picture whose clinical course was very bad in spite of the antibiotic and high dose steroid treatment.
Key words: Adalimumab. Acute pneumonitis. Viral pneumonitis. Drug-induced pneumonitis.
INTRODUCCIÓN
El factor de necrosis tumoral (TNFα) es una citoquina proinflamatoria
sintetizada por macrófagos y linfocitos T activados
cuyo principal objetivo es la modulación del sistema de defensa
del huésped mediante la estimulación de IL1, IL6, IL8, GM-CSF
así como la sobreexpresión de moléculas de adhesión endotelial
y quimioquinas. Los fármacos con actividad anti-TNFα representan
un importante avance terapéutico para un gran número
de patologías inflamatorias tales como la artritis reumatoide resistente
a metotrexato, artritis psoriásica, espondilitis anquilosantes
seronegativa o la enfermedad inflamatoria intestinal 1,2 .
Desafortunadamente, el uso de este tipo de inmunomoduladores
no está exento de efectos adversos y de complicaciones. Así,
Correspondencia: Juan Marco Figueira Gonçalves. Hospital Ntra. Sra.
de la Candelaria.Carretera del Rosario, s/n. 38010 S/C de Tenerife.
E-mail: juan_marco_figueira@hotmail.com
Recibido: 25 de mayo de 2009
Aceptado: 28 de octubre de 2009
se describen desde reacciones cutáneas en la zona de inyección,
citopenias o síndromes pseudolúpicos hasta infecciones comunes
y oportunistas 3-12 , neumonitis por hipersensibilidad 14 , enfermedades
desmielinizantes, agravamiento de la insuficiencia cardiaca o
aparición de procesos neoplásicos, principalmente linfomas.
En la actualidad, disponemos de tres fármacos anti-TNFalfa
útiles para una amplia variedad de enfermedades inflamatorias:
etanercept, infliximab y adalimumab. En este artículo, comentamos
el caso de una paciente diagnosticada de artritis reumatoide
que, tras someterse a tratamiento con metotrexate y, posteriormente,
adalimumab, desarrolla un cuadro brusco de deterioro respiratorio
sin respuesta terapéutica que condiciona finalmente su
fallecimiento.
OBSERVACIÓN CLÍNICA
Mujer de 67 años de edad con AP de TBC en la juventud, diagnosticada
de artritis reumatoide (AR) hacía 9 años para lo que recibía
tratamiento con prednisona 5 mg/día y dosis de metotrexato
de hasta 20 mg/semana durante, al menos, los dos años previos.
40
REV PATOL RESPIR 2010; 13(1): 40-43

Figura 1. Infiltrados alveolo-intersticiales bilaterales de predominio
izquierdo. Pérdida de volumen del hemitórax izquierdo.
Figura 2. Áreas de panalización con engrosamiento del espacio interlobulillar
y bronquiectasias de tracción de predominio subpleural. Nótese
el importante componente difuso de vidrio deslustrado.
Dicha enfermedad se asociaba concomitantemente con una afectación
pulmonar parenquimatosa bibasal que se manifestaba con
engrosamientos septales interlobulillares y discreta panalización
subpleural, pero que no condicionaba limitación física para realizar
sus actividades cotidianas ni la deterioraba funcionalmente de
forma significativa, presentando unas pruebas funcionales en
los meses previos con escasa repercusión funcional: FVC 2.800
cc (129%); FEV 1 /FVC: 77,71; FEV 1 : 2.200 cc (121%); MMEF:
1.990 cc (77%); DLCO: 57,5%.
Al tratamiento señalado debió añadirse adalimumab a dosis
de 40 mg sc cada mes para intentar el control de la clínica articular.
Dicho tratamiento se mantuvo durante unos 10 meses, siendo
finalmente suspendido por mejoría clínica unos 4 meses antes
del debut de la sintomatología respiratoria que seguidamente se
describe, manteniéndose tratamiento con metotrexato. La reaparición
de artritis unos 40 días antes del inicio del cuadro condicionó
la reinstauración del tratamiento con adalimumab.
En el último mes antes del ingreso, la paciente comenzó con
dificultad respiratoria, que fue acentuándose progresivamente hasta
limitar pequeños esfuerzos y se acompañó de tos escasa no productiva
y sensación distérmica.
A su llegada a urgencias destacó fiebre de 38 ºC, taquipnea intensa
que le impedía pronunciar frases largas, cianosis ungueal, taquicardia
de 110 latidos/min y saturación de O 2 basal del 82%. Su
auscultación pulmonar revelaba crepitantes bilaterales dispersos.
La radiografía de tórax mostraba una afectación alveolo-intersticial
bilateral y difusa (Fig. 1) que se manifestaba en la tomografía
computarizada de alta resolución (TACAR) como un patrón
en vidrio deslustrado difuso bilateral que no se apreciaba en
pruebas de imagen previas (Fig. 2). Se obtuvieron a su llegada los
siguientes resultados analíticos: leucocitos: 16.000/mm 3 (86% neutrófilos),
serie roja y plaquetaria: normales, coagulación: normal,
glucosa: 262 mg/dl, GOT: 43 U/L, GPT: 105 U/L, proteínas totales:
5,3 g/dl, albúmina: 2,93 g/dl, transferrina: 187 U/L y ferritina:
641 U/L. El resto de parámetros bioquímicos fueron normales. Una
gasometría arterial basal realizada a su ingreso inicial mostró: pO 2 :
33 mmHg; pCO 2 : 31 mmHg; pH: 7,46; HCO 3 : 22 mmol/L.
Mediante broncofibroscopia se pudo apreciar una mucosa
bronquial de aspecto normal y presencia de secreciones de coloración
blanquecina. Le fue practicado un lavado broncoalveolar
(LBA) que no permitió reconocer bacilos ácido alcohol resistentes,
Pneumocystis jirovecci, otras formas fúngicas ni bacterias comunes.
Los cultivos aerobios resultaron negativos.
Se retiró el tratamiento con metotrexato y adalimumab y
fue sometida a tratamiento antibiótico con ceftriaxona, claritromicina
y trimetropim-sulfametoxazol (TMP-SMX), asociándose
al tercer día, ante la negatividad de las tinciones y cultivos
del LBA, metilprednisolona en bolus de 1 g/día durante
tres días consecutivos seguidos de dosis de 240 mg/día. Ante
la falta de respuesta clínica se sustituyó TMP-SMX por pentamidina
endovenosa y se añadió anfotericina B y ganciclovir,
siendo este último retirado tras la negatividad serológica para
citomegalovirus (CMV) y la ausencia de determinantes antigénicos
en suero.
De igual manera se obtuvo negatividad en las detecciones
de antígeno neumocócico y de Legionella en orina así como determinaciones
serológicas para Chlamydia pneumonia, Mycoplasma
pneumoniae, Coxiella burnetti, Legionella pneumophila,
virus respiratorio sincitial, adenovirus, herpes virus tipo 1 y 2,
virus varicela zoster y el ya referido CMV. Sin embargo, resultaron
positivas influenza A IgG + IgM +, influenza B IgG +, IgM +
y Parainfluenza 1-4 IgG + IgM + . La administración de oseltamivir
durante 5 días no condicionó mejoría alguna. La paciente
falleció a los 15 días de su ingreso en el hospital. Una biopsia pulmonar
post-mortem fue informada como marcado engrosamiento
septal a expensas del tejido fibroso laxo con ocasional infiltrado
inflamatorio linfocitario, así como una marcada hiperplasia
neumocitaria con cambios regenerativos y abundantes neumocitos
y neutrófilos intraalveolares.
DISCUSIÓN
El caso descrito puede resumirse como una enfermedad parenquimatosa
pulmonar aguda/subaguda de evolución fatal contraída
por una mujer de mediana edad con una artritis reumatoidea
que venía siendo tratada con inmunosupresores/inmunomoduladores,
que no respondió al tratamiento antibiótico de amplio
espectro ni a dosis masivas de esteroides sistémicos y que condujo
a su fallecimiento.
M. Figueira et al. Neumonía de evolución fatal en paciente con artritis reumatoide tratada con adalimumab
41

Están bien recogidas en la literatura las potenciales infecciones
oportunistas que con relativa frecuencia se presentan en pacientes
tratados con fármacos con actividad anti-TNFalfa. La tuberculosis
5 sería una de las principales entidades relacionables con
el uso de los mismos, si bien las infecciones fúngicas producidas
por Aspergillus 6 , histoplasma, criptococo, Coccidioides 7-9 y
Pneumocystis jirovecci 10 , entre otras, y algunas bacterianas no comunes
como la Listeria o la Nocardia (11) también lo hacen. De entre
las infecciones víricas se han descrito reacciones cutáneas por
virus herpes tipo 1 12 , neumonitis por adenovirus 13 y alguna reactivación
de hepatitis B.
En el caso que presentamos se hizo poco probable la posibilidad
de estar ante una tuberculosis o una infección fúngica, incluida
la Neumonía por Pneumocystis jirovecci, dada la ausencia
de BAAR y de quistes de Pneumocystis en el LBA. Esta última
posibilidad diagnóstica fue aún menos probable al no haberse
producido respuesta terapéutica alguna al tratamiento basado
en Cotrimoxazol, Pentamidina y esteroides a dosis altas.
Este mismo razonamiento permite descartar razonablemente las
infecciones por bacterias no habituales y por Nocardia asteroides.
Dado que la paciente recibía tratamiento crónico con metotrexate,
la neumonitis drogoinducida por este fármaco es una
posibilidad igualmente a contemplar. La forma de presentación
clínica puede ser tanto aguda como subaguda y generar una reacción
histopatológica tipo neumonitis intersticial no específica,
una afectación intersticial con formación de granulomas o de daño
alveolar difuso 16,17 . Puede presentarse con independencia de la
dosis acumulada, la dosis semanal del mismo o el número de semanas
a las que el paciente haya sido sometido al fármaco, si bien
existen una serie de factores de riesgo que aumentan la posibilidad
de toxicidad pulmonar, como son la existencia de enfermedad
pulmonar preexistente y el uso concomitante con otras
drogas inmunomoduladoras. La neumonitis por metotrexato suele
responder favorablemente a la retirada de la droga y al uso
de esteroides en dosis altas, si bien se describen casos de resistencia
esteroidea que pueden beneficiarse del tratamiento con
pulsos de ciclofosfamida 17 .
En el caso descrito no puede descartarse de forma rotunda la
posibilidad de la toxicidad pulmonar por este fármaco ya que se
dan circunstancias predisponentes para ello, si bien en tal caso estaríamos
ante una poco frecuente situación de resistencia esteroidea
de evolución fatal.
La segunda droga potencialmente responsable de este daño
pulmonar es el adalimumab. Huggett et al. describieron un caso
de fibrosis pulmonar secundaria a la administración de adalimumab
en paciente con artritis reumatoide 18 . Es, sin embargo, improbable
que el cuadro haya sido causado por este fármaco por
diversas razones. La radiología vino dominada por vidrio deslustrado
a diferencia del patrón con engrosamientos intersticiales
y panalización descrito en la literatura 19 como habitual en estos
casos; los focos fibroblásticos serían una constante en las biopsias
pulmonares de los pacientes con toxicidad fibrosante por adalimumab,
hecho ausente en el caso expuesto y, por último, la falta
de respuesta terapéutica a esteroides sería, igualmente, excepcional.
Una posibilidad diagnóstica a discutir en este caso es el papel
que ha podido tener el virus de influenza/parainfluenza. La
neumonía por virus influenza generalmente ocurre en sujetos de
alto riesgo, entendiendo como tales aquellos de edad avanzada,
portadores de patologías cardiovasculares o pulmonares, diabéticos,
nefrópatas, afectos de hemoglobinopatías o inmunodeprimidos.
Aunque habitualmente las infecciones respiratorias
por influenzae/parainfluenzae suelen ser cuadros leves, en pacientes
de riesgo pueden evolucionar de forma ominosa. Las descripciones
en la literatura sobre neumonía clínica por influenza/parainfluenza
en pacientes tratados con inhibidores de TNF
alfa son realmente escasas. Smith D et al. 20 publicaron el caso
de un paciente diagnosticado de artritis reumatoide en tratamiento
con etanercept que presentó neumonía asociada a parainfluenza
tipo 3 cuya evolución fue favorable mediante tratamiento antibiótico
empírico. En el caso que hemos descrito podría esgrimirse
la hipótesis del papel patogénico del virus influenza/parainfluenza
como coadyuvante a la toxicidad dada por las drogas
que recibía o disparador del daño parenquimatoso que finalmente
condicionó la muerte de la paciente. Cabría, por tanto,
plantear como presumiblemente oportuna, la vacunación antigripal
como paso previo al inicio de este tipo de tratamiento.
Estudios dirigidos a resolver dicha incertidumbre deberán ser
realizados.
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174.
M. Figueira et al. Neumonía de evolución fatal en paciente con artritis reumatoide tratada con adalimumab
43

IMAGEN DEL MES
Neumonía grave por virus influenza H1N1
J.J. Jareño Esteban, A. Fe Marqués 1 , M.E. Zornoza Pérez 2 , L. Ferrero 3 , R. Marrero 3
Servicios de Neumología. Enfermedades Infecciosas 1 , Urgencias 2 , Medicina Intensiva 3 . Hospital Central
de la Defensa. Madrid
CASO CLÍNICO
Mujer de 38 años con obesidad mórbida y sin antecedentes
clínicos de interés. Comenzó con clínica de comienzo pseudogripal
de 4 días de evolución con cefalea, artromialgias, tos no productiva,
siendo valorada en Atención Primaria y tratada sintomáticamente
con antiinflamatorios no esteroideos y paracetamol. A
las 48 horas, comenzó con fiebre y disnea, siendo prescrito tratamiento
con terbutalina inhalada y moxifloxacino oral. Ante el
empeoramiento clínico y la aparición de disnea en reposo acude
al servicio de urgencias de nuestro hospital. La exploración presentaba
una constitución obesa con un IMC 41 kg/m 2 , frecuencia
respiratoria de 30 resp./minuto y auscultación pulmonar con presencia
de estertores crepitantes húmedos en ambos hemitórax. La
tensión arterial: 145/70 y la frecuencia cardiaca de 100 latidos minuto.
El abdomen era globuloso, no doloroso y las extremidades
inferiores sin anormalidades. Laboratorio. Hemograma: Hb: 11
g/dl, Htc: 31, leucocitos: 5.680 células/mm 3 (73 PMN, 19L, 8M),
plaquetas: 175.000 células. Bioquímica con función hepática y renal:
normal. Gasometría arterial basal (FiO 2 : 0,21): PaO 2 : 44
mmHg, PaCO 2 : 40 mmHg, PaO 2 /FiO 2 = 209. La radiografía de
tórax (Rx) en proyección postero-anterior y lateral (Fig. 1) demostró
una afectación pulmonar en ambos hemitórax con un patrón
mixto alveolo-intersticial en lóbulo superior izquierdo (língula)
y lóbulos superior, medio e inferior derecho. A las 24 horas
del ingreso hospitalario la paciente presentó un empeoramiento
clínico, gasométrico y radiológico (Fig. 2) con afectación pulmonar
bilateral, precisando de intubación orotraqueal y ventilación
mecánica invasiva. El estudio microbiológico que incluyó:
hemocultivos, cultivo, gram y baciloscopia, de esputo para bacterias,
micobacterias, etc., fueron negativos. La antigenuria en orina
para Legionella y neumococo fue negativa. La determinación
de la PCR en muestra de exudado nasal y faríngeo para virus influenza
H1N1 fue positiva. Permaneció con intubación orotraqueal
durante 8 días, recibiendo tratamiento antibiótico con levofloxacino:
500 mg i.v./24 horas, ceftriaxona: 2 g/24 h durante
14 días y oseltamivir: 150 mg/12 horas (10 días) y corticoides i.v.
(10 días). La paciente presentó buena evolución, siendo extubada
y dada de alta a los 20 días de su ingreso.
Correspondencia: Dr. José Javier Jareño Esteban. C/ Felipe II-Nº 4, 7º
D. 28805 Alcalá de Henares. Madrid
E-mail: jjarenoesteban@terra.es
Recibido: 30 de noviembre de 2009
Aceptado: 25 de enero de 2010
Figura 1. Radiografía de tórax postero-anterior y lateral con afectación
pulmonar bilateral en ambos hemitórax, con patrón mixto alveolo-intersticial
de predominio en lóbulo superior izquierdo y, língula y lóbulos
superior, medio e inferior en hemitórax derecho.
44
REV PATOL RESPIR 2010; 13(1): 44-45

Figura 2. Radiografía de tórax antero-posterior. Empeoramiento radiológico
a las 24-48 horas del ingreso. Se aprecia progresión e incremento
de las condensaciones pulmonares en ambos hemitórax.
Figura 3. Radiografía de tórax a los 6 días de su ingreso. Se aprecia una
mejoría notable de su afectación pulmonar, con práctica desaparición de
los infiltrados pulmonares.
DISCUSIÓN
La nueva infección por el virus influenza H1N1 comenzó en los
meses de marzo y abril de 2009 en la ciudad de Méjico, afectando
rápidamente a la población y adquiriendo el grado de epidemia, por
su fácil transmisión de persona a persona. Los viajes aéreos continentales
e intercontinentales facilitaron la rápida transmisión del virus
y su diseminación a nivel mundial en el resto de los continentes.
La OMS, en reunión extraordinaria del 27 abril de 2009, decidió
establecer la alerta sanitaria mundial con el grado de pandemia
hasta el nivel 3-4 y posteriormente, en una segunda reunión, elevar
esta categoría hasta el nivel 5, al comprobar la rápida transmisión
en la población mundial y la dificultad en contenerla.
La infección por el virus influenza A (H1N1) presenta en general
un curso benigno y autolimitado con síntomas de fiebre, tos,
mialgias, cefalea, sudoración, etc. Los brotes epidémicos pueden
ocurrir en comunidades cerradas (cuarteles, prisiones, colegios,
etc.), siendo el primer brote ocurrido en nuestro país en la Academia
Militar de Ingenieros (Hoyo de Manzanares, Madrid).
La presencia de neumonía es infrecuente pero posible en algunos
pacientes. Su curso suele ser atípico, caracterizado por opacidades
radiológicas alveolo-intersticiales, uni o bilaterales, parcheadas,
afectando preferentemente a las bases pulmonares y que
cursan habitualmente sin leucocitosis, linfopenia, incremento de
la lactato deshidrogenada, creatincinasa y alteraciones del intercambio
gaseoso 4,5 .
El caso que presentamos reúne las características clínico-radiológicas
de neumonía grave por el virus influenza H1N1, siendo
la obesidad mórbida el principal factor de riesgo, presentando
un inicio agudo y acompañada de rápida progresión radiológica
y graves alteraciones en el intercambio gaseoso que precisaron
intubación orotraqueal y ventilación mecánica invasiva. La
respuesta al tratamiento antiviral (oseltamivir) y cobertura antibacteriana
fue muy favorable.
En nuestro país el grupo de trabajo de SEMICYUC (Sociedad
Española de Medicina Intensiva, Cuidados Críticos y Coronarios)
para el virus H1N1, ha publicado recientemente los resultados
de un estudio multicéntrico nacional en 32 pacientes con
infección por el virus influenza A (H1N1) que requirieron ingreso
en UCI por fallo respiratorio agudo severo asociado a neumonía
grave y exacerbación en la EPOC, etc. La media de edad
fue de 36 años y la obesidad mórbida fue el factor de riesgo más
importante, junto a la EPOC, el asma bronquial y el embarazo.
Figura 4. Radiografía de tórax tras ser extubada la paciente al 8 día de
su estancia hospitalaria.
Un 33% de los pacientes requirieron ventilación mecánica invasiva
y 8 (25%) fallecieron 6,7 .
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SELECCIÓN BIBLIOGRÁFICA
Ventilación mecánica no invasiva
Grupo de Insuficiencia Respiratoria y Trastornos del Sueño de Neumomadrid
R. Hidalgo Carvajal, A. Ortega González, MA. Ruiz Cobos
46
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
1. Patient-ventilator asynchrony during non-invasive ventilation
for acute respiratory failure: a multicenter study
Vignaux L, Vargas F, Roeseler J, Tassaux D, Thille AW, Kossowsky
MP, et al. Intensive Care Med. 2009; 35: 840-6.
Comentado por: Ángel Ortega González. Hospital Ntra. Sra
del Prado. Talavera de la Reina.
En este estudio multicéntrico prospectivo observacional, desarrollado
en 60 pacientes ingresados en UCIs, se analiza por primera
vez la prevalencia y el tipo de asincronías en enfermos receptores
de ventilación mecánica no invasiva por presentar insuficiencia
respiratoria aguda hipercápnica o no hipercápnica de diversa
etiología. Los autores analizaron específicamente como eventos las
siguientes asincronías: esfuerzos ineficaces o fallidos, autotrigger
o autociclado, demandas ventilatorias, ciclos cortos e inspiraciones
prolongadas. Se recogió además la estancia hospitalaria, mortalidad
y tasa de intubaciones. La prevalencia de cada evento asincrónico
varió del 12 al 23% de los pacientes, siendo el más frecuente
la inspiración prolongada. El 43% de los pacientes presentarón un
índice de asincronías elevado (> 10%) sin que ello tuviera repercusión
sobre el pronóstico del enfermo. Los autores señalaron, como
principales limitaciones del estudio, la heterogeneidad en los diagnósticos
y ventiladores utilizados, el momento empleado para cuantificar
los eventos (no al principio de la ventilación) y el uso de ventiladores
de UCI en modo de presión soporte y no simples máquinas
binivel (que compensarían mejor las fugas). Éstas fueron el mayor
contribuyente a la génesis de asincronías.
2. Actividad de una unidad de cuidados respiratorios intermedios
dependiente de un servicio de neumología
Sala E, Balaguer C, Carrera M, Palou A, Bover J, Agustí A.
Arch Bronconeumol 2009;45 (4): 168-72.
Comentado por: Ángel Ortega González. Hospital Ntra Sra
del Prado. Talavera de la Reina.
Correspondencia: Grupo de Insuficiencia respiratoria y Trastornos del
Sueño de Neumomadrid. C/ Cea Bermúdez, 46. 28003 Madrid
Recibido: 30 de noviembre de 2009
Aceptado: 16 de diciembre de 2009
Ernest Sala nos muestra prospectivamente la actividad de una
UCRI de 4 camas con personal específico (ratio enfermería 4:1)
y dependiente de Neumología según el modelo integrado, en un
hospital de referencia. Durante un año trataron a 206 pacientes
con diagnósticos de agudización de EPOC (47,1%), neumonía
(18,9%) e insuficiencia cardiaca (8,2%). Casi el 60% ingresaron
para ventilación mecánica no invasiva (67% en la EPOC). Señalan
la conveniencia de extender la presencia de estas unidades especiales,
al estar avaladas en términos de coste-efectividad en relación
con las UCIs, con resultados óptimos en su serie en términos
de mortalidad (9,7% con mayoría de enfermos con orden
de no intubación/resucitación), fracaso terapéutico (traslado a UCI)
de un 7,8% y estancia media (5 días). Además y en pacientes con
EPOC ventilados con pH inferior a 7,26, el índice de fracasos fue
similar al descrito en UCIs. Este modelo integrado, frente al independiente
o paralelo a UCI, fue estimado como favorecedor de
la continuidad asistencial y flexible dentro de un servicio neumológico,
permitiendo una vigilancia monitorizada de procesos
respiratorios graves que precisen o no de VMNI.
3. Hyperglycaemia as a predictor of outcome during non
invasive ventilation in descompensated COPD
Chakrabarti B, Angus RM, Agarwal S, Lane S, Calverley P.
Thorax 2009; doi:10.1136/thx.2008.106989
Comentado por: Ángel Ortega González. Hospital Ntra Sra.
del Prado. Talavera de la Reina.
Los autores investigan si de la presencia de hiperglucemia al
ingreso (> 125 mg/dl) pudiera inferirse un peor pronóstico en la
exacerbación de EPOC con criterio de ventilación mecánica no invasiva
antes de las primeras 24 horas, por presentar insuficiencia
respiratoria con acidosis hipercápnica, de forma análoga a lo que
ocurriría en enfermos ingresados en UCI por distintas razones. Para
ello y de forma prospectiva y observacional, estudian 88 episodios
que precisaron de ingreso para VMNI en la unidad de insuficiencia
respiratoria (97,7%) bajo control del neumólogo o en UCI. La VMNI
fracasó en un 18% de los enfermos, la mayor parte de los cuales fallecieron.
En un 12% de casos se dio un diagnóstico asociado de
neumonía. El 50 % de pacientes presentaron a su ingreso una glucosa
≥ 126 mg/dl y el pH medio fue de 7,25. Los autores encontraron
que el fracaso de la VMNI ocurrió en un 34% de pacientes
hiperglucémicos, frente a un 2% de pacientes con glucosa ≤ 125
mg/dl (p = 0,003), sin existir una relación con el diagnóstico previo
de diabetes mellitus o el uso previo de glucocorticoides orales
REV PATOL RESPIR 2010; 13(1): 46-48

o insulina. Otros factores pronósticos independientes fueron la frecuencia
respiratoria al ingreso y el puntaje APACHE II. Así, la presencia
de una frecuencia respiratoria < 30 junto a normoglucemia,
predeciría el éxito de la VMNI con una especificidad del 92%, que
subiría al 100% junto a un APACHE II ≤ 16.
4. Reversal of bronchial obstruction with bi-level positive
airway pressure and nebulization in patients with acute
asthma
Brandao DC, Lima VM, Filho VG, Silva TS, Campos TF, Dean
E, de Andrade AD. J Asthma. 2009; 46 (4): 356-61.
Comentado por: Raúl Hidalgo Carvajal. Hospital Virgen de
la Salud. Toledo
La evidencia actual para la aplicación de la VMNI en la agudización
del asma es escasa, por lo que su utilización rutinaria en
crisis severas no está recomendada. Asimismo, el uso de nebulizadores
con VMNI es controvertido. El objetivo planteado en este
trabajo es comparar el efecto de la nebulización con jet administrada
durante respiración espontánea frente a la combinación de
nebulización y VMNI en pacientes con una agudización de asma.
Se realizó un diseño prospectivo, randomizado y controlado, de 36
sujetos con asma grave, que acudieron al servicio de urgencias. Estos
pacientes se aleatorizaron en 3 grupos de 12 sujetos: el grupo
control, en el que se empleó nebulización; grupo experimental 1,
nebulización y VMNI con presiones de IPAP = 15 cm H 2 O y EPAP
= 5 cm H 2 O; grupo experimental 2: nebulización con VMNI utilizando
una IPAP = 15 cm H 2 O, y EPAP = 10 cm H 2 O. La nebulización
se realizó con fenoterol y bromuro de ipratropio. Para la
VMNI se empleó un modelo BiPAP Syncrony, conectado al nebulizador
(NS ST3), mediante un tubo en T. El grupo experimental
2 presentó un mayor PEF, FVC, FEV 1 , mientras que el grupo experimental
1 sólo se incrementó el PEF, en comparación con el grupo
control. Los autores proponen como posible explicación del diferente
comportamiento según la EPAP empleada, la mejoría en
los volúmenes como consecuencia de reclutamiento alveolar, mejoría
de la PEEP y de la permeabilidad de la vía aérea. Utilizando
EPAP de 5 cm H 2 O (grupo experimental 1), al ser más reducida,
tendría menor repercusión sobre la ventilación colateral y, por otra,
parte conlleva una presión de soporte más elevada y, por tanto, un
flujo más turbulento, que favorece la deposición de partículas en
orofaringe, tráquea y vías altas. Concluyen que la nebulización,
junto a la VMNI en pacientes con agudización asmática, tiene el
potencial de reducir la obstrucción bronquial y los síntomas, derivados
de un incremento de la PEF, en comparación sólo con la
nebulización. La eficacia mejora con una menor presión de soporte
en combinación con una EPAP más elevada.
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
DOMICILIARIA. VMNI EN INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA CRÓNICA
5. Increased survival with mechanical ventilation in
posttuberculosis patients with the combination of respiratory
failure and chest wall deformity
Jager L, Franklin KA, Midgren B, Lofdahl K, Stron K. Chest
2008; 133: 156-60.
Comentado por: Raúl Hidalgo Carvajal. Hospital Virgen de
la Salud. Toledo.
Los autores se proponen determinar qué tratamiento está asociado
a una mejor supervivencia, ventilación mecánica frente a
oxigenoterapia sola, en pacientes con insuficiencia respiratoria
y deformidad torácica secundaria a secuelas de tuberculosis. Se
trata del primer estudio que investiga específicamente este grupo
de pacientes. De forma prospectiva se incluyen en una base de datos
nacional sueca, todos los pacientes en tratamiento con oxigenoterapia
y ventilación mecánica. A partir de esta base de datos,
se seleccionaron 188 pacientes, de un período comprendido desde
enero de 1996 a diciembre de 2004. La edad media fue de 75±7
años. 105 varones, recibieron ventilación mecánica, asociada o no
a oxigenoterapia 103 pacientes, 85 pacientes fueron tratados únicamente
con oxigenoterapia domiciliaria. En un 22% de los casos,
la ventilación se inició tras un fracaso ventilatorio agudo. Durante
el período de estudio murieron 141 pacientes. No encontraron
diferencias en cuanto a las causa de mortalidad según la modalidad
de tratamiento. En el análisis multivariante, los pacientes
tratados con ventilación mecánica domiciliaria tenían una supervivencia
significativamente mejor que los tratados con oxigenoterapia,
incluso tras ajustar por la edad, género, patología respiratoria
concomitante, gases sanguíneos y capacidad vital. Una limitación
del estudio es que no se trata de un ensayo controlado
y aleatorizado. Como conclusión del estudio, recomiendan ventilación
mecánica no invasiva, asociada o no a oxigenoterapia, en
estos pacientes.
6. Early treatment with noninvasive positive pressure ventilation
prolongs survival in Amyotrophic Lateral Sclerosis patients
with nocturnal respiratory insufficiency
Carratu P, Spicuzza L, Cassano A, Maniscalco M, Gadaleta
F, Lacdonia D, Scoditti C, Boniello E, Di Maria G, Resta O.
Orphanet Journal of Rare Dissease. 2009; 4: 10.
Comentado por: Raúl Hidalgo Carvajal. Hospital Virgen de
la Salud. Toledo.
Se ha considerado habitualmente el valor de la capacidad vital
menor del 50% como un marcador para iniciar soporte ventilatorio
no invasivo en pacientes con esclerosis lateral amiotrófica
(ELA). La presencia de trastornos respiratorios del sueño, junto
con un deterioro funcional, podrían ser indicadores precoces de
insuficiencia respiratoria en estos pacientes. Esta hipótesis lleva
a los autores a plantear, basado en su experiencia, el efecto de la
VMNI de forma precoz en la evolución de los pacientes con ELA.
Para ello realizan un análisis retrospectivo, investigando la supervivencia
al año de pacientes con un FVC menor del 75% y alteraciones
respiratorias durante el sueño. Incluyen 72 pacientes,
con una edad media de 54,9 años (43 varones), que dividen en 3
grupos. 44 sujetos mostraban una FVC > 75% y, por tanto, no se
les realizó estudio polisomnográfico. Por otro lado, en 28 pacientes
se objetivó un FVC < 75%, junto con afectación respiratoria nocturna
en la PSG. Estos se subdividieron en 2 grupos, 16 fueron
tratados con VMNI, mientras 12 lo rechazaron o no la toleraron.
No existen diferencias demográficas o en cuanto a los parámetros
de severidad de la enfermedad significativa entre los 3 grupos. En
el análisis de Kaplan-Meier, la supervivencia a 1 año mostraba
una diferencia estadísticamente significativa entre los pacientes
con FVC menor del 75% tratados con VMNI frente a los no tratados,
bien por intolerancia o rechazo. Entre los supervivientes
con FVC < 75%, tras el inicio de la VMI, la tasa de reducción
de FVC fue menor. Los resultados fueron independientes del sexo,
Selección bibliográfica
47

edad, afectación inicial bulbar o espinal, cuestionario ALSFRS-
R. Este trabajo apoya la hipótesis de que la VMNI debería iniciarse
más precozmente, en pacientes con ELA con un discreto
deterioro funcional y hallazgo de hipoventilación nocturna, reduciendo
la rápida progresión hacia la insuficiencia respiratoria.
Como limitaciones del estudio se considera el tamaño de la muestra,
y su naturaleza retrospectiva.
7. Nocturnal non-invasive nasal ventilation in stable hypercapnic
COPD: a randomized controlled trial
McEvoy RD, Pierce RJ, Hillman D, et al. Thorax. 2009; 64:
561-6.
Comentado por: M. Ángeles Ruiz Cobos. Hospital del Henares.
Coslada. Madrid.
El estudio de MCEVoy fue diseñado para analizar el impacto
de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) sobre la supervivencia
y para evaluar los efectos de esta terapia sobre el intercambio
de gases y la calidad de vida de pacientes con EPOC severa
e hipercapnia en fase estable.
Se trata de un estudio multicéntrico aleatorizado de 5 años de
duración en el que los pacientes fueron randomizados en dos grupos
para recibir VMNI y oxigenoterapia o sólo oxigenoterapia.
Los resultados mostraron que el grupo tratado con VMNI presentaba
una mejoría leve en los parámetros polisomnográficos:
arquitectura del sueño, sueño REM, número de eventos respiratorios
y PCO 2 transcutánea relacionada con éstos. Sin embargo,
no se encontraron diferencias significativas en los valores de PaO 2 ,
PaCO 2 , FEV 1 ni de otros parámetros de función pulmonar en los
primeros 12 meses de seguimiento.
La VMNI demostró mejorar la supervivencia (p = 0,045) ajustada
en base a las variables clínicas más importantes. Además, la
supervivencia fue ligeramente superior en los pacientes incluidos
en protocolo (es decir, los pacientes que cumplen más de 4 h/noche)
comparada con la de aquellos con intención de tratar. Este hecho
sugiere que la duración del tratamiento VMNI/noche es un factor
determinante de los resultados. Los índices de hospitalización
no fueron diferentes entre los dos grupos de estudio.
La calidad de vida fue similar en los dos grupos de estudio a
los 12 meses de seguimiento y sólo se observaron diferencias significativas
en varias de las subescalas SF36 y en el perfil de estado
de ánimo (POMS) de salud, lo que podría interpretarse como
una peor calidad de vida en cuanto a la salud general y la mental
en los pacientes tratados con VMNl.
8. High-intensity non-invasive positive pressure ventilation
for stable hypercapnic COPD
Windisch W, Haenel M, Storre JH, Dreher M. Int J Med Sci.
2009; 6.
Comentado por: M. Ángeles Ruiz Cobos. Hospital del Henares.
Coslada. Madrid.
En este estudio retrospectivo los autores describen los efectos
de la VMNI alta intensidad sobre parámetros fisiológicos como
el intercambio de gases, los ingresos hospitalarios y la mortalidad
en pacientes con EPOC estable e hipercapnia que recibieron este
tipo de terapia entre marzo de 1997 y mayo de 2006.
Los autores encuentran que, después de un año de VMNI de
alta intensidad, PaCO 2 disminuye (P = 0,008) y la PaO 2 aumenta
(p < 0,001). Sólo después de dos meses de tratamiento el hematocrito
disminuye significativamente en el grupo total de VMNI
y aumenta en pacientes con un hematocrito inicial ≤ 39%.
El 15% de pacientes ingresó en el hospital por problemas asociados
con VMNI y el 22% requirieron hospitalización durante el
primer año debido a exacerbación.
A los dos y cinco años las tasas de supervivencia mejora en
comparación con los datos históricos, 82 ± 5% y 58 ± 8%, respectivamente,
encontrándose una importante diferencia entre
los pacientes con hematocrito menor del 39% y mayor del 55%,
32 y 83%, respectivamente, lo que sugiere que el hematocrito tiene
un importante impacto a largo plazo en la supervivencia de los
pacientes con EPOC.
9. Impact of volume targeting on efficacy of bi-level noninvasive
ventilation and sleep in obesity-hypoventilation.
Janssens JP, Metzger M, Sforza E. Respiratory Medicine 2009;
103: 165-72.
Comentado por: M. Ángeles Ruiz Cobos. Hospital del Henares.
Coslada. Madrid.
Janssen et al., se proponen en este trabajo demostrar que la
VMNI con VT objetivo se asocia con una mayor fragmentación
del sueño y un deterioro en la calidad subjetiva del mismo.
Se alternaron los dos modos de VMNI (convencional con 2 niveles
de presión y VMNI con el modo VT objetivo) en dos noches
consecutivas a doce pacientes con SHO que recibían tratamiento con
VMNI convencional en domicilio. Se analizó la hipoventilación nocturna,
así como la estructura, cantidad y calidad del sueño.
El modo VT objetivo mejoró significativamente la TcPCO 2
nocturna, el VT promedio nocturno y el VE (ventilación minuto).
La media TcPCO 2 fue significativamente menor (p = 0,04) en el
grupo ventilado en modo VT objetivo y se encontró una mejoría
pequeña, pero significativa, del tiempo con SaO 2 menor del 88%
con este modo de ventilación. Sin embargo, la SaO 2 mínima y el
índice de desaturaciones no fueron diferentes entre ambos modos
de ventilación.
Los datos polisomnográficos y la evaluación subjetiva de la
calidad del sueño mostraron que los pacientes durmieron mejor
con el modo convencional de ventilación (el tiempo total de sueño
[TTS] y la fase 2 de sueño fueron mayores). Aunque el índice
de fragmentación del sueño no se vio afectado por el cambio
en el modo de ventilación, el número de despertares mayores de
20 seg fue mayor en el modo VT objetivo. No hubo diferencias
significativas en la cantidad de sueño de onda lenta o el sueño
REM entre los dos modos de ventilación.
Subjetivamente, los pacientes evaluaron su calidad del sueño
peor con el modo VT, objetivo; el sueño fue percibido como más
ligero y se informó de más despertares.
48 REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 Nº1 - ENERO-FEBRERO 2010

ARTÍCULO ESPECIAL
Esperanza ante la futura ley de control y prevención del tabaquismo
S. Solano Reina, J.I. de Granda Orive, P. Vaquero Lozano, S. Florez Martín, A. Ramos Pinedo,
C.A. Jiménez Ruiz
Grupo de Trabajo de Tabaquismo de NEUMOMADRID
Cuando reflexiono acerca de una enfermedad no busco la
forma de curarla, sino de prevenirla.
Luis Pasteur (1822-1895)
Se ha mencionado al tabaquismo como la primera causa evitable
de enfermedad y muerte en nuestra sociedad, ocasionando
cerca de 55.000 muertes cada año en España 1 .
Se sabe que el consumo de tabaco es causa de múltiples cánceres,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedades
cardíacas y cerebrovasculares, complicaciones del embarazo y
otras muchas enfermedades 2 . Recientes estudios han constatado
el peligro para la salud que supone la inhalación involuntaria del
humo del tabaco 3 . A pesar de los peligros para la salud y de la conciencia
pública de los mismos, la prevalencia del consumo de
tabaco se mantiene sorprendentemente alta, un 30% de la población
fuma actualmente en nuestro país 4 .
El tabaquismo supone un alto coste para la sociedad al igual
que para el individuo. Aunque la industria tabaquera diga que genera
empleo e ingresos favorables a las economías locales, autonómicas
y nacionales, la mayor contribución de la industria consiste
en sufrimiento, enfermedades, defunciones y pérdidas económicas.
El consumo de tabaco cuesta actualmente, a nivel mundial,
cientos de miles de millones de dólares al año 5 , ocasiona también
perjuicios económicos para las familias y los países debido
a los salarios que dejan de percibirse, la reducción de la productividad
y el aumento del coste de la asistencia sanitaria.
Con frecuencia y de forma equivocada, se considera que el
consumo de tabaco es una opción exclusivamente personal. Contradice
a esa percepción el hecho de que la mayoría de los fumadores
desean dejar de fumar cuando adquieren pleno conocimiento
de los efectos negativos del tabaco para su salud, aunque ya les
resulta bastante difícil debido al gran poder de adicción de la nicotina.
Además, la industria tabaquera, anualmente gasta a nivel
mundial decenas de miles de millones de dólares en su comercialización,
y se sirve de grupos de presión y publicistas altamente
cualificados para mantener e incrementar el consumo de tabaco 6 .
Correspondencia: S. Solano Reina. U. Tabaquismo CEP “Hermanos
Sangro”. HGU “Gregorio Marañón”. Avda. Peñaprieta, 4. 28038 Madrid.
E-mail: ssolano@separ.es
Recibido: 18 de febrero de 2010
Aceptado: 26 de febrero de 2010
Se han demostrado diversas estrategias que reducen el consumo
de tabaco. Sin embargo, más de 50 años después de la evidencia
de que los efectos dañinos del tabaco para la salud quedaran
constatados científicamente, y mas de 20 años después de
que la evidencia confirmara los riesgos que conlleva la contaminación
ambiental por humo de tabaco (CAHT), en nuestro país
aún no se han implantado las estrategias más eficaces y reconocidas
para el control de la epidemia del tabaquismo.
Los esfuerzos internacionales dirigidos por la OMS condujeron
a la entrada en vigor del Convenio Marco para el Control
del Tabaco (CMCT) en el 2005, y cuenta con 168 signatarios y
más de 150 partes. El CMCT de la OMS establece los principios
y el contexto para la formulación de políticas, la planificación
de intervenciones y la movilización de recursos políticos y financieros
para el control del tabaco 7 .
En nuestro país, el artículo 8 del CMCT, que trata sobre la protección
de la población contra la exposición al humo del tabaco,
obviamente no se cumple. La actual normativa en vigor, la Ley
28/2005 de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora
de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos
del tabaco 8 , ha tenido un impacto muy limitado sobre la
reducción global de la contaminación ambiental por humo de tabaco,
lo que ha supuesto una gran decepción para muchos y actualmente
ya muy pocos dudan de su ineficacia, como así lo constatan
diferentes publicaciones 9-11 .
La CAHT provoca una amplia serie de enfermedades, entre
ellas cardiopatías, cáncer de pulmón y enfermedades de las vías
respiratorias 12 . No se conoce un nivel seguro de exposición pasiva
al humo del tabaco. Los entornos completamente libres de humo
son el único medio probado de proteger adecuadamente a las personas
frente a los efectos nocivos del tabaquismo pasivo. Los entornos
libres de humo, no sólo protegen a los no fumadores, sino
que también ayudan a los fumadores que desean abandonar el hábito
de fumar 13 . El CMCT de la OMS, en su artículo 8, resalta la
importancia de conseguir que todos los lugares de trabajo cerrados
estén libres de humo 7 . Las leyes que favorecen entornos libres
de CAHT protegen a los trabajadores y a la población, y no
perjudican a las empresas, sino más bien al contrario. Los fumadores
que trabajan en espacios libres de humo, tienen más del doble
de posibilidades de abandonar el tabaco que los que trabajan
en lugares donde se permite fumar 14 .
Aunque en la práctica pueda resultar complejo aplicar medidas
a favor de los ambientes libres de humo en restaurantes, bares,
clubes y discotecas, no obstante, la experiencia de un núme-
REV PATOL RESPIR 2010; 13(1): 49-51
49

o cada vez más numeroso de países demuestra que es posible decretar
normativas que hagan cumplir estas prohibiciones eficaces
en dichos establecimientos, que la población las acepta, no perjudican
a esos negocios y mejoran sustancialmente la salud en general
15,16 .
Se pueden utilizar datos económicos para contrarrestar los argumentos
falsos de la industria tabaquera y de los empresarios de
la hostelería, en relación con la afirmación de que el establecimiento
de ambientes libres de humo produciría trastornos económicos
en el sector. Nada mas lejos de la realidad, las leyes a favor
de lugares de trabajo libres de humo son positivas para todas
las empresas, incluso para el negocio de la hostelería. De modo
que las predicciones de las federaciones de hostelería sobre el impacto
de las prohibiciones de fumar se han demostrado desacertadas
en todos los países en que han entrado en vigor normativas
aprobando los ambientes cerrados libres de humo 17,18 .
La ventilación y los espacios reservados para los fumadores
no reducen la exposición involuntaria al humo del tabaco hasta
un nivel aceptable o seguro. Es fundamental disponer de una buena
planificación, medios suficientes, un compromiso político consistente,
una utilización eficiente de los medios de divulgación,
una redacción minuciosa y detallista de las leyes y la participación
y el compromiso de la sociedad civil. Al aplicar la legislación
sobre entornos libres de humo, es fundamental que las autoridades
generen un amplio apoyo público mediante campañas
de educación a la población. Las campañas de educación destinadas
a sensibilizar a los empresarios sobre los beneficios que
conllevan los lugares de trabajo sin humo, incluido el hecho de
que no afectan negativamente al negocio, puede atenuar la resistencia
y el enfrentamiento del sector empresarial.
Una vez que se haya aprobado la futura normativa que implante
los lugares cerrados sin humo se tiene que exigir su cumplimiento
requerido. En la etapa próxima a su proclamación, puede
que sea preciso dedicar una estrecha vigilancia para hacer cumplir
las disposiciones a favor de los espacios libres de humo, a fin
de que se haga evidente el compromiso de las Autoridades respecto
de su estricto cumplimiento. Cuando se consiga un nivel
apropiado de acatamiento, puede ser viable relajar las iniciativas
oficiales de vigilancia en el cumplimiento de la ley, ya que los entornos
libres de humo tienden a perdurar de un modo instintivo
en las zonas donde la sociedad civil y el sector empresarial respaldan
la normativa y la ley que favorece dichos entornos.
La futura ley debería incluir la exigencia de que el etiquetado
incluya advertencias gráficas eficaces. Las etiquetas con advertencias
gráficas en las cajetillas de tabaco son un método beneficioso
para avisar acerca de los perjuicios para la salud que
conlleva el fumar, ya que aportan advertencias sanitarias directas
a los fumadores, y también a los no fumadores que miran las cajetillas
19 .
La ley debe reivindicar precisión y claridad en el contenido y
apariencia gráfica de las etiquetas con mensajes sanitarios con
imágenes en los paquetes. Sería muy positivo que ocupen por lo
menos la mitad de la superficie principal visible. Las etiquetas con
avisos también deben describir las enfermedades y los efectos nocivos
específicos generados por el consumo de tabaco, y sería
aconsejable que los mensajes fuesen rotando de modo alternativo
a fin de seguir estimulando el interés en la población. Las advertencias
gráficas son eficaces para todos los fumadores, sobre todo
para las personas que no pueden leer o los niños pequeños cuyos
padres son fumadores.
Teniendo en cuenta que las enfermedades derivadas del consumo
de tabaco es un hecho consumado, las leyes que incluyen
etiquetas con advertencias sanitarias en el empaquetado suelen ser
bien recibidas por la población general, incluyendo a los propios
fumadores, sin que éstos se opongan a ello. No obstante, la industria
tabaquera, en la mayoría de los casos, desaprueba estas
medidas, en particular cuando las figuras gráficas incluidas son
de gran tamaño, pues conocen de su eficacia. La información
sobre los riesgos del consumo de tabaco para la salud debería exponerse
con absoluta claridad y con el mismo poder de persuasión
que el marketing utilizado por la industria tabaquera para conseguir
sus fines.
La industria tabaquera gasta cada año en todo el mundo decenas
de miles de millones de dólares en publicidad, promoción
y patrocinio, por consiguiente un componente clave del control
del tabaco es la prohibición exhaustiva de toda forma de comercialización
de los productos derivados del tabaco. Las prohibiciones
absolutas sobre publicidad, promoción y patrocinio son
muy eficaces para reducir el consumo de tabaco entre personas de
todos los ingresos y niveles de educación. Las prohibiciones parciales
de la publicidad tienen poco o ningún efecto en la prevalencia
del consumo.
Entre los grupos de población destinataria clave para la publicidad
del tabaco se encuentran los jóvenes y las mujeres, ya
que son más vulnerables al inicio del consumo y, una vez habituados,
tienen más posibilidades de ser clientes fijos durante muchos
años.
El incremento del precio de los productos derivados del tabaco,
así como los impuestos destinados a gravar el tabaco son el
camino más efectivo para reducir su consumo y para estimular a
los fumadores activos a abandonar el hábito 20 . Se estima que, por
cada aumento del 10% en los precios, el consumo se reduce alrededor
del 4% en los países de ingresos elevados y alrededor del
8% en los países de ingresos bajos y medianos. La prevalencia del
consumo de tabaco se reduce a la mitad aproximadamente de esos
porcentajes, con variaciones relacionadas con los ingresos, la edad
y otros factores demográficos. Cuando se aumentan los precios,
las personas jóvenes y los fumadores de bajos ingresos tienen más
del doble de probabilidades de dejar de fumar o de fumar menos
que los demás fumadores, ya que esos grupos son los más sensibles
a la subida de precio de los cigarrillos.
Para optimizar el impacto de la tributación como intervención
de salud pública, una parte considerable de los ingresos fiscales
procedentes del aumento de los impuestos al tabaco se podría destinar
a financiar las campañas de control del tabaco y a financiar
los tratamientos para aquellos fumadores que deseen hacer un intento
serio de abandono 21,22 . De este modo se conseguiría que el
incremento de las tasas al tabaco sea mejor recibido por la sociedad
civil, incluso por los fumadores.
A pesar de que el tabaquismo se considera hoy una enfermedad
crónica y de las trágicas consecuencias que conlleva para la
salud, no se contempla por los sistemas sanitarios un tratamiento
que se lleve a la práctica de manera homogénea y eficaz. De
los fumadores que intentan dejar de fumar, tan solamente el 21%
usó terapia farmacológica para dejar de fumar 23 . La mayoría de
los fumadores que intentan dejar de fumar lo hacen por sí mismos,
sin ayuda, a pesar de que con asesoramiento médico se aumentan
sustancialmente las tasas de abandono. Entre el 90 y el
95% de los fumadores que intentan el abandono sin ayuda sufren
recaídas en el hábito de fumar 24 .
50 REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 Nº1 - ENERO-FEBRERO 2010

Actualmente disponemos de terapia farmacológica que han
demostrado su seguridad, tolerancia y eficacia por lo que, como
en cualquier otra enfermedad crónica, debería ser contemplada su
financiación dentro del Sistema Nacional de Salud, aspecto que
ya venimos demandando con anterioridad los neumólogos 21,22 .
Durante estos cuatro años transcurridos desde la entrada en
vigor de la ley 28/2005 se ha constatado que su impacto ha sido
bastante limitado y se ha comprobado que su efectividad en términos
de salud pública se ha debilitado, de manera que el Gobierno
pretende prohibir el consumo de tabaco en la totalidad de
los lugares públicos cerrados mediante un nuevo planteamiento
legislativo. Toda esta etapa recorrida tiene que servirnos de lección
para subsanar, en la futura ley, los errores u omisiones de la
anterior 9,25,26 .
La nueva ley deberá exigir que se controle la promoción y
venta de los productos derivados del tabaco, con el fin de reducir
el consumo de tabaco en los adolescentes, la prohibición absoluta
de fumar en los lugares cerrados (cumplimiento del articulo
8 del CMCT), la inclusión de mensajes sanitarios con imágenes
en las cajetillas de tabaco, información exhaustiva sobre las
enfermedades derivadas de la exposición involuntaria al humo de
tabaco, la subida de impuestos al tabaco, y derivación del impacto
de la tributación hacia campañas de control y prevención del
tabaquismo así como financiación de la terapia farmacológica
aprobada para el abandono del tabaco, transcribiendo todo estos
puntos bien claros en el texto, sin dejar paso a la ambigüedad
del articulado de la anterior ley.
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14. Bauer JE, Hyland A, Li Q, Steger C, Cummings M. A longitudinal
assessment of the impact of smoke-free worksite policies on tobacco
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15. Goodman P, Agnew M, McCaffrey M, Paul G, Clancy L. Effects of the
Irish Smoking Ban on Respiratory Health of bar workers and air quality
in Dublin pubs. Am J Respir Crit Care Med. 2007; 175: 840-5.
16. Gorini G, Chellini E, Galeone D. What happened in Italy? A brief
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smoking ban. Ann Oncol. 2007; 18: 1620-2.
17. Scollo M, Lal A, Hyland A, Glantz S. Review of the quality of studies
on the economic effects of smoke-free policies on the hospitality
industry. Tobacco Control. 2003; 12: 13-20.
18. Binkin N, Perra A, Aprile V, D’Argenzio A, Lopresti S, Mingonzzi
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Italy. Int J Tuberc Lung Dis. 2007; 11: 522-7.
19. World Health Organization. Tobacco warning labels. Factsheet Nº 7.
Geneve, Framework Convention Alliance for Tobacco Control. 2005.
(Consultado 16/2/10). Disponible en: (http://tobaccofreekids.org/campaign/global/docs/7.pdf)
20. World Health Organization. Who Framework Convention on Tobacco
Control, Article 6. Geneve, World Health Organization, 2003 (updated
reprints 2004, 2005) (Consultado 16/2/10). Disponible en
http://www.who.int/tobacco/framework/WHO_FCTC_english.pdf
21. Jiménez Ruiz CA, Riesco Miranda JA, Ramos Pinedo A, Barrueco
Ferrero M, Solano Reina S, De Granda Orive JI, et al. Recomendaciones
para el tratamiento farmacológico del tabaquismo. Propuesta
de financiación. Arch Bronconeumol. 2008; 44: 213-9.
22. Jiménez Ruiz CA, Barrueco Ferrero M, Solano Reina S, Herrada
García JA, Riesco Miranda JA. Documento de consenso entre sociedades
científicas y asociaciones de pacientes sobre financiación
de los tratamientos farmacológicos para el tabaquismo. Prev Tab.
2009; 11: 19-24.
23. Cokkinides VE, Ward E, Jemal A, Thun MJ. Under-use of smokingcessation
treatments results from the National Health Interview Survey,
2000. Am J Prev Med. 2005; 28: 119-22.
24. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, Bailey WC, Benowitz NL, Curry SJ,
et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical
Practice Guideline. Rockville, MD: US Department of Health and
Human Services. Public Health Service. May 2008.
25. Riesco Miranda JA. Ley antitabaco en España: aún queda mucho por
hacer…, claro ejemplo, los lugares de ocio y la hostelería. Prev Tab.
2006; 8: 137-8.
26. Barrueco M. La gestación de una nueva ley de prevención del tabaquismo:
aprender de la experiencia. Prev Tab. 2009; 3: 106-9.
Artículo especial
51

COMENTARIO DE LIBROS
MANUAL DE NEUMOLOGÍA CLÍNICA
J. de Miguel Díez, R. Álvarez-Sala Walther. 2ª edición. Madrid: Ergon; 2009.
MANUAL DE NEUMOLOGÍA CLÍNICA. 2ª EDICIÓN, 2009
F. Villar Álvarez
Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Fundación Jiménez
Díaz-Capio. CIBER de Enfermedades Respiratorias (CIBERes).
Madrid
En la medicina moderna, a medida que aumenta la demanda
de conocimientos médicos, se incrementa también la responsabilidad
asistencial. Conocer toda la información relativa a una enfermedad
o una manifestación clínica no siempre resulta fácil, incluso
antes de ponerse en contacto con el paciente. Por eso, cada
vez son más beneficiosas tanto la realización como la actualización
de manuales que proporcionen información de forma rápida
y que sirvan de preparación para un análisis detallado de cualquier
problema clínico.
La Sociedad Madrileña de Neumología y Cirugía Torácica
(NEUMOMADRID) lleva a cabo la segunda edición de un libro
que surgió como uno de sus estandartes científicos. En este ambicioso
proyecto han colaborado un gran elenco de 80 expertos,
de reconocido prestigio nacional en el campo de la neumología y
cirugía torácica, que en 20 capítulos actualizan las principales enfermedades
de origen respiratorio. Cada capítulo, tras una breve
introducción, sigue un esquema tradicional basado en una descripción
de la etiología, la clínica, el diagnóstico y el tratamiento
de la enfermedad que es objeto de análisis.
Si leemos detenidamente el libro, observamos que éste recoge
los últimos avances en diversos campos de la patología
respiratoria, tales como el diagnóstico con nuevas técnicas de
imagen, de estudio de los trastornos del sueño y de broncoscopia,
actualización extensa en el campo de las infecciones respiratorias,
incluyendo las propias de pacientes inmunosuprimidos
o los efectos de la inmigración en el manejo actual de la tuberculosis,
y la puesta al día en la clasificación y manejo de la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el asma o el cáncer
de pulmón. Se echa de menos la inclusión de enfermedades
emergentes como la hipertensión arterial pulmonar, u otras,
como el síndrome de obesidad-hipoventilación, en las que la
ventilación mecánica no invasiva puede jugar un papel determinante.
El libro cumple uno de los objetivos de cualquier manual, que
es aportar una fuente de conocimiento, en forma de algoritmos y
figuras de consulta rápida, que facilita la toma de decisiones en el
diagnóstico y control de la patología respiratoria. Esta metodología
es imprescindible si se quiere conseguir la atención integral
del enfermo respiratorio. Para ello, se logra un equilibrio entre
la extensión de los capítulos, el número de figuras y la selección
de la bibliografía, que dan al manual una orientación manejable
y útil para el quehacer médico y que refleja la calidad alcanzada
por la neumología y la cirugía torácica.
Por último, tanto por el número de autores que han participado,
como por la calidad científica de los capítulos desarrollados,
el manual puede convertirse en una herramienta de consulta de
referencia para neumólogos, cirujanos torácicos y de todos los que
realizan cualquier práctica clínica relacionada con la patología
respiratoria. Además, los lectores esperamos que este libro tenga
continuidad con la elaboración de futuras actualizaciones que
recojan los nuevos avances que se alcanzarán en el campo del aparato
respiratorio.
52
REV PATOL RESPIR 2010; 13(1): 52

CARTAS AL DIRECTOR
CARCINOMA BRONCOGÉNICO Y
METÁSTASIS EN EL INTESTINO
DELGADO: A PROPÓSITO DE UN
CASO DIAGNOSTICADO MEDIANTE
FIBROGASTROSCOPIA
Sr. Director:
Es conocido que las metástasis en el
intestino delgado (ID) secundarias al carcinoma
broncogénico (CB) no son excepcionales.
Las manifestaciones clínicas son
raras y pueden consistir en cuadros digestivos
graves. La complicación más frecuente
es la obstrucción intestinal y el pronóstico
es muy malo. En el caso que se presenta,
se descubrieron casualmente en una
tomografía por emisión de positrones-tomografía
axial computarizada con fluorodeoxiglucosa
(PET-TC). Actualmente, esta
técnica es muy útil en el estudio del CB.
Se presenta el caso de un paciente varón
de 66 años, exfumador, con antecedentes
de enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, anemia crónica y hernia de
hiato, que ingresó por hemoptisis. En la
TC se evidenció una masa de 4,3 cm en el
ápex pulmonar dcho., signos de neumonitis
a su alrededor, un adenoma suprarrenal
de 1 cm y una imagen heterogénea de 3
cm, adyacente a la 2ª porción duodenal,
sugestiva de un divertículo; no se apreciaron
adenopatías. En el análisis de sangre
destacaba una anemia ferropénica (hemoglobina,
9,43 g%; hierro, 24 µg/dl y transferrina,
199 mg%); no se objetivó alteración
del perfil hepático ni datos de afectación
ósea. Se practicó una fibrobroncoscopia
en la que se visualizaron restos hemáticos
procedentes del bronquio segmentario
posterior del lóbulo superior
dcho. (LSD). Se realizó, en dos ocasiones,
punción-aspiración con aguja fina, resultando
negativas. Seguidamente se practicó
una PET-TC, poniéndose de manifiesto
una masa pulmonar en el LSD, un engrosamiento
suprarrenal izquierdo y tres
focos intestinales, uno de ellos en la 2ª porción
duodenal, todos ellos hipermetabólicos.
Por último, se realizó una fibrogastroscopia
ya que la imagen duodenal era
la más accesible para intentar el diagnóstico,
descubriéndose en el final de la 2ª porción
duodenal, una lesión infiltrativa y ulcerada,
que estenosaba discretamente la
luz. Esta lesión era una proliferación neoplásica
maligna compatible con un adenocarcinoma
escasamente diferenciado,
cuyo estudio inmunohistoquímico correspondió
a una metástasis de un CB. Se inició
quimioterapia pero el paciente sufrió
un rápido deterioro, incluyendo melenas,
probablemente secundarias a las metástasis
del ID.
Las metástasis gastrointestinales secundarias
a CB son más frecuentes de lo
que pudiera parecer y se pueden asociar
con complicaciones graves. Antler AS et
al. descubren en 423 autopsias de pacientes
con CB, que 20 tenían metástasis en
ID. Mc Neill PM et al. encuentran 46 casos
con metástasis en ID después de revisar
431 autopsias de CB. Las manifestaciones
clínicas de las metástasis de ID son
raras. Berger A et al. en una serie de 1.544
pacientes con CB, encontraron sólo 6 con
síntomas por metástasis en ID. Gómez-Patiño
JA et al. revisan 420 casos de CB, encontrando
sólo 3 casos de metástasis intestinales,
de los cuales 2 presentaron síntomas.
La fusión precisa entre la PET y la
TC permite la detección de metástasis en
el ID, así como el diagnóstico diferencial
con otros procesos a dicho nivel. La resección
de las metástasis se considera el
mejor tratamiento paliativo para evitar
complicaciones.
El hallazgo de metástasis en el ID fue
casual, puesto que el paciente no presentaba
inicialmente síntomas a dicho nivel.
La anemia ferropénica podría haber hecho
pensar en tal posibilidad, como sugieren
Gómez-Patiño et al. El antecedente de anemia
crónica quizá impidió reparar en ello.
La PET-TC se realizó para asegurar la naturaleza
neoplásica de la lesión pulmonar
debido a la dificultad para alcanzar un diagnóstico
con las pruebas practicadas hasta
entonces. El resultado lo confirmó y además
descubrió la presencia de varios focos
hipermetabólicos a distanciaa, de tal manera,
que uno de ellos permitió el diagnóstico,
debido a su accesibilidad, mediante
fibrogastroscopia, lo que resulta un hecho
poco frecuente en el estudio habitual del
CB.
Por lo tanto, se aconseja que en presencia
de un CB con anemia ferropénica, se
estudie la existencia de metástasis intestinales.
Asimismo se recomienda la PET-TC
en caso de sospecha de CB con dificultad
diagnóstica con las técnicas habituales, con
la finalidad de caracterizar la lesión pulmonar
y de buscar lesiones metastásicas
cuyo estudio permita el diagnóstico.
BIBLIOGRAFÍA
1. Antler AS, Ough Y, Pitchumoni CS, et al.
Gastrointestinal metastasis from malignant
tumours of the lung. Cancer. 1982; 49: 170-
2.
2. Maldonado A, González-Alenda FJ, Alonso
M, Sierra JM. Utilidad de la tomografía
por emisión de positrones-tomografía
computarizada (PET-TC) en neumología.
Arch Bronconeumol. 2007; 43 (10): 562-
72.
3. McNeill PM, Wagman LD, Neifeld JP.
Small bowel metastases from primary carcinoma
of the lung. Cancer. 1987; 59:
1486-9.
4. Berger A, Cellier C, Daniel C, et al. Small
bowel metastases from primary carcinoma
of the lung: clinical findings and outcome.
Am J Gastroenterol. 1999; 94: 1884-7.
5. Gómez-Patiño JA, Sánchez Almaraz C, Torres
Sánchez MI. Carcinoma primitivo de
pulmón con afectación intestinal secundaria:
3 casos de una serie de 420 pacientes.
Arch Bronconeumol. 2007; 43(8): 472-4.
6. Tulchinsky M, Coquia S, Wagner H Jr.
Small bowell metastasis from lung cancer
detected on FDG PET/TC. Clin Nucl Med.
2009; 34: 446-8.
L. Esteban, X. Aguilar
Sección de Neumología. Hospital
Universitario de Tarragona Joan XXIII.
Tarragona
REV PATOL RESPIR 2010; 13(1): 53
53

NEUMOMADRID INFORMA
B. Steen
FORMACIÓN CONTINUADA
En el primer trimestre de 2010 se han desarrollado varias de
las actividades previstas en el Programa de Formación Continuada,
organizadas para todos los socios y abierto a los profesionales
sanitarios implicados en la asistencia de pacientes con patologías
respiratorias. A continuación se resumen dichas actividades:
mantenimiento, la técnica, las indicaciones, las contraindicaciones
y las complicaciones. Tras la parte teórica hubo una parte práctica
que contó con la participación activa de los médicos de atención
primaria.
Para los próximos meses están programados otra serie de actividades
de gran interés:
■ CURSO DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA
PARA ATS-DUE
“El Papel de la enfermería neumológica fuera de la hospitalización”.
Celebrado el pasado día 11 de enero en el Hospital Infanta
Leonor y dirigido por Dña. Almudena Batanero Rodríguez
ATS-DUE y la Dra. Mª Jesús Buendía García, contó con la asistencia
de numerosos profesionales. Este curso, acreditado con 1.2
créditos por la Agencia Laín Entralgo, contó con una parte teórica
en la que se abordó el papel de la enfermería en consultas monográficas
de asma, EPOC, tabaquismo o patologías del sueño,
en hospitalización o en sala de broncoscopias; posteriormente
hubo talleres prácticos de inhaladores, ventilación domiciliaria
o broncoscopia.
■ TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS EN NEUMOLOGÍA
PEDIÁTRICA
El día 28 de enero se celebró en el Ilustre Colegio de Médicos
de Madrid este interesante curso dirigido por las doctoras Mª Isabel
Barrio Gómez de Agüero y Gloria García Hernández y acreditado
con 0.6 créditos. Se revisaron diferentes aspectos de la exploración
funcional como la espirometría, la pletismografía, la difusión,
la oximetría, la capnografía, la poligrafía y los parámetros
de inflamación respiratoria.
■ III CURSO DE EXPLORACIÓN FUNCIONAL
RESPIRATORIA BÁSICA
Acreditado con 1 crédito y dirigido por los doctores Gerardo
Vázquez López-Lomo y Francisco García Río se celebró el 8 de
febrero y contó con la presencia de un centenar de profesionales.
La espirometría es una exploración básica en el estudio de
la mayoría de enfermedades respiratorias y los médicos de primaria
deben disponer, conocer y utilizar está exploración de forma
habitual para el control de pacientes con cuadros tan prevalentes
como el asma y la EPOC. Algunos de los temas que se trataron
fueron los tipos de espirómetros, sus requisitos indispensables,
el procedimiento, la calibración, el control de calidad, el
XIV CONGRESO NEUMOMADRID
Como ya todos sabéis, los próximos días 15 y 16 de abril de
2010 se celebrará el XV Congreso Anual de NEUMOMADRID.
Este año se ha cambiado la sede y se celebrará en el Hotel Convención
(C/ O’Donnell, 53). Como en años anteriores se ha solicitado
acreditación para el mismo a la Comisión de Formación
Continuada de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid.
A continuación os adjuntamos el programa definitivo:
Jueves, 15 de abril de 2010
SALAS 1 (Salón Bahía), 2 (Salón La Paz) y 3 (Salón Caracas)
8:15-9:00 Comunicaciones póster
AULA MAGNA
9:00-10:30 CURSO NEUMOMADRID
Moderadores: P. de Lucas Ramos. HU Gregorio
Marañón
M.T. Ramírez Prieto. H Infanta Sofía
- Consenso Neumomadrid para la sedación en
Broncoscopia. Dr. J Flandes Aldeyturriaga. F. Jiménez
Díaz. Madrid
- Tecnología genómica y proteómica: impacto
en el diagnóstico y pronóstico de patologías como
el cáncer de pulmón o la EPOC. Dra. E. Barreiro.
Coordinadora del Laboratorio de Biología Molecular.
IMIM-Hospital del Mar. Barcelona
- Registro de voluntades anticipadas. Dra. M.A.
Ceballos. Encargada de registro de voluntades anticipadas.
Comunidad de Madrid
10:30-11:00 DESCANSO
11:00-12:00 MESAS SAHS
Moderadores: M.J. Díaz de Atauri. HU 12 de Octubre)
R. Hidalgo Carvajal. H Virgen de la Salud. Toledo
54
REV PATOL RESPIR 2010; 13(1): 54-58

- Tratamiento del SAHS en pacientes paucisintomáticos.
Dr. F. Barbé Illa. Lérida
- Abordaje de apneas centrales (BIPAP vs Servo).
N. González Mangado. F. Jiménez Díaz.
Madrid
12:00-13:00 MESA HIPERTENSIÓN PULMONAR: AVAN-
CES EN EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN
PULMONAR TRAS EL ÚLTIMO SIMPOSIUM
INTERNACIONAL DANNA POINT Y LAS
NORMATIVAS EUROPEAS
Moderadores: Dr. D. Jiménez Castro. HU Ramón
y Cajal
Dra. M. Izquierdo Patrón. H Alcorcón. Madrid
- Cambios en la clasificación y en la aproximación
diagnóstica de la hipertensión pulmonar.
Dr. J.A. Barberà Mir. H Clinic. Barcelona
- Cambios en el tratamiento de la hipertensión
pulmonar. Dr. A. Román Broto. H. Vall d’Hebron.
Barcelona
13:00-14:00 CONFERENCIA MAGISTRAL
Moderadora: Dra. S. Mayoralas Alises. H. Moncloa.
Madrid
- Bioética en el ámbito sanitario. B. Ogando.
Centro de Salud de Casa de Campo. Madrid
14:00-14:30 INAUGURACIÓN DEL CONGRESO
14:30-16:00 COMIDA
16:00-17:00 MESA EPID: NUEVO DOCUMENTO DE CON-
SENSO ATS, ERS, JRS, ALALT SOBRE EL
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA FI-
BROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA
Moderadores: Dr. L. Gómez Carrera. HU La Paz.
Madrid
Dr. A. Casanova Espinosa. H Henares. Madrid
- Nuevos aspectos clínicos y diagnósticos en
el manejo de la fibrosis pulmonar idiopática.
Dr. J. Ancochea Bermúdez. HU de la Princesa.
Madrid
- Recomendaciones basadas en la evidencia en
el tratamiento de la fibrosis pulmonar idiopática.
Dr. J. Behr. H de la Universidad de Marburg.
Alemania
17:00-18:00 MESA GESTIÓN
Moderadores: Dr. D. Saldaña Garrido. HU Ramón
y Cajal. Madrid
Dr. J. Aspa Marco. HU de la Princesa. Madrid
- Gestión clínica, un caso real. Dr. F. Carrillo
Arias. Gerente del H. Carlos III. Madrid
- Gestión desde la calidad. Dr. C. Zarco. Director
Médico y Responsable de Calidad. Hospital
Moncloa. Madrid
18:00-18:30 DESCANSO
18:30-19:30 MESAAVANZANDO EN EL MANEJO DE LA
COMORBILIDAD DE LA EPOC
Moderadores: Dr. JL Álvarez-Sala Walther. HU
Clínico San Carlos. Madrid
Dr. J.R. Donado Uña. H Fuenlabrada. Madrid
- EPOC e inflamación sistémica. Una vía de enlace
para la comorbilidad. Dr. J.L. Izquierdo
Alonso. H de Guadalajara. Guadalajara
- EPOC e hipertensión pulmonar: epidemiología,
diagnóstico y tratamiento. Dra. M.A. Nieto
Barbero. HU Clínico San Carlos. Madrid
19:30 ASAMBLEA DE RESIDENTES
SALA 3 (SALÓN CARACAS)
9:00-10:30 Comunicaciones orales quirúrgicas
Moderadores: Dr. I Muguruza Trueba. Hospital
Ramón y Cajal
Dr. J.L. García Fernández. Hospital de La Princesa
10:30-11:00 DESCANSO
11:00-12:00 MESA CIRUGÍA I
Moderadores: Dr. J. Zapatero Gaviria. F. Jiménez
Díaz. Madrid
Dr. JC Vázquez Pelillo. HU La Paz. Madrid
- Tratamiento quirúrgico del mesotelioma: NO.
Dr. N. Moreno Mata. HU Gregorio Marañón. Madrid
- Tratamiento quirúrgico del mesotelioma:
SI. Dr. R. Moreno Balsalobre. HU Princesa. Madrid
12:00-14:00 MESA DE PEDIATRÍA
Moderadora: Dra. M.I. Barrio Gómez de Agüero.
HU La Paz. Madrid
- Asma y virus. Dra. ML García García. H Severo
Ochoa. Leganés
- SAHS en la infancia. Dra. P. Romero Andujar.
H Niño Jesús. Madrid
- Patología respiratoria en la enfermedad de
células falciformes. Dr. A. Salcedo Posadas. HU
Gregorio Marañón. Madrid
16:00-17:00 TALLER EBUS
Dr. J. Flandes. F. Jiménez Díaz-Capio. Madrid
17:00-18:00 COMUNICACIONES ORALES
Moderadores: Dra. M. Calle Rubio. HU Clínico
San Carlos
Dr. J.M. Díez Piña. HU Móstoles
Viernes 16 de abril de 2010
SALAS 1 (Salón Bahía), 2 (Salón La Paz) y 3 (Salón Caracas)
8:15-9:00 COMUNICACIONES PÓSTER
AULA MAGNA
9:00-10:00 MESA DE PLEURA: ACTUALIZACIÓN EN EL
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL DE-
RRAME PLEURAL
Moderadores: Dr. E. Pérez Rodríguez. HU Ramón
y Cajal. Madrid
Dr. Y. W. Pun Tam. H Princesa. Madrid
- La ecografía como nueva herramienta diagnóstica
en la pleura. Dra. V. Villena Garrido. HU
12 de Octubre. Madrid
- Pleurodesis y otras opciones de tratamiento
del derrame pleural. Dr. F. Rodríguez Panadero.
HU Virgen del Rocío. Sevilla
10:00-10:30 DESCANSO
NEUMOMADRID informa
55

10:30-11:30 MESA EPOC
Moderadores: Dr. F. García Río. HU La Paz. Madrid
Dra. B. Jara Chinarro. H. Parla. Madrid
- Aspectos diferenciales de los distintos fenotipos
de la EPOC. Dr. J. Vestbo. Wythenshawe
Hospital. Manchester
- Tratamiento individualizado de la EPOC. Dr.
J.J. Soler Cataluña. H. de Requena. Valencia
11:30-13:00 MESA MÉDICO-QUIRÚRGICA: TRATA-
MIENTO DEL CÁNCER DE PULMÓN
Moderadores: Dr. A. Varela Ugarte. HU Puerta de
Hierro. Madrid
Dra. B. López Muñiz. H. Vallecas. Madrid
- Tratamiento médico del cáncer de pulmón.
Papel de la neumología. Dr. I. Sánchez Hernández.
Neumólogo. H. Guadalajara. Guadalajara
- Cirugía del cáncer de pulmón en estadios
avanzados: Sí o No. Dr. J. M. Rodríguez Paniagua.
Cirujano Torácico. HU Alicante. Alicante
13:00-14:00 LECCIÓN CON EL EXPERTO
Moderador: Dr. J.M. Rodríguez González-Moro.
HU Gregorio Marañón. Madrid
- Nuevas estrategias en broncodilatación. Dr.
M. Miravitlles Fernández. HU Clinic. Barcelona
14:00-16:00 COMIDA
16:00-17:00 MESA ASMA. DEBATE PRO-CON: USO DE
ÓXIDO NÍTRICO EN EL MANEJO Y SEGUI-
MIENTO DEL ASMA
Moderadores: Dr. C. Villasante Fernández-Montes.
HU La Paz. Madrid
Dr. A. López Viña. HU Puerta de Hierro. Madrid
- A favor: Dr. F. García Río. HU La Paz. Madrid
- En contra: Dr. J. Belda. H. Central de Asturias
Oviedo
17:00-18:00 MESA BRONQUIECTASIAS
Moderadores: M.T. Lázaro Carrasco. HU Puerta
de Hierro
M.T. Martínez. HU 12 de Octubre
PONENCIA 1: Dr. L. Máiz Carro. HU Ramón
y Cajal. Madrid
PONENCIA 2: Dra. R. Girón Moreno. HU La
Princesa. Madrid
18:00 ASAMBLEA
SALA 3 (SALÓN CARACAS)
9:00-10:00 MESA DE CIRUGÍA II
Moderadores: Dr. A. Torres García. HU Clínico
San Carlos
Dr. F.R. Baquero López. H. Central de la Defensa
- Estabilización de la pared torácica. Dra. C.
Marrón. HU 12 de Octubre. Madrid
- Reconstrucción con tejidos blandos de la pared
torácica. Dra. M. Marín Gutschke. Cirugía
Plástica. HU Ramón y Cajal. Madrid
10:00-10:30 DESCANSO
11:00-13:00 MESA DE ENFERMERÍA: CÁNCER DE PUL-
MÓN
Moderadora: P. Vaquero Lozano. Centro de especialidades
Hermanos Sangro. HU Gregorio Marañon.
Madrid
- Diagnóstico. S. Álvarez López. DUE F. Jiménez
Díaz-Capio. Madrid
- Tratamiento quirúrgico. N. Gómez García.
DUE. HU de Getafe. Madrid
- Tratamiento quimioterápico. M.B. Pedraz.
DUE. HU Puerta De Hierro. Madrid
- Tratamiento radioterápico. I.M. Garzón. DUE.
HU de la Defensa. Madrid
13:00-14:00 TALLER DE ENFERMERÍA
Moderadora: S. Arranz Alonso. Servicio Prevención
Mancomunado Mapfre
- Cuidados paliativos. S. Bravo Turpin. DUE.
Unidad de enfermería de cuidados paliativos. HU
Gregorio Marañón. Madrid
- Aspectos psicológicos del cuidador. A. Batanero
Rodríguez. DUE. Magíster en bioética. F. Jiménez
Díaz-Capio. Madrid
16:00-17:00 COMUNICACIONES ORALES
Moderadores: Dra. M.A. Juretschke Moragues.
H. de Getafe
Dr. F. Villegas Fernández. H. Central de la Defensa
17:00-18:00 CASOS CLÍNICOS RELEVANTES
Moderadores: Dr. F. Villar Álvarez. F. Jiménez
Díaz-Capio. Madrid
M.T. Ríos Ramírez. H Parla
SALA 2. SALÓN LA PAZ
10:30-11:30h Proyectos de investigación. Dra. M.D. Álvaro
Álvarez. H. Móstoles, Dr. J.I. de Granda Orive. H
Infanta Elena. Valdemoro
SALA 2. SALÓN LA PAZ
Curso de actualización en Neumología para
Atención Primaria
14:15-14:45 ENTREGA DE DOCUMENTACIÓN
14:45-15:00 ACTO INAUGURAL
15:00-16:00 INFECCIONES PULMONARES
Moderadores: Dr. J.J. González Marco. MAP Área
5. Madrid
Dra. M.I. Verdugo Cartas. H. Infanta Sofía. Madrid
15:00-15:25 Tuberculosis, nuevas estrategias para abordar
un viejo problema. Dr. J. García Pérez. HU Princesa.
Madrid
15:30-15:55 Manejo de la neumonía comunitaria. Dr. C. Álvarez
Martínez. HU 12 Octubre. Madrid
16:00-17:00 COMPROMISO DE LAASISTENCIA PRIMA-
RIA EN PROCESOS NEUMOLÓGICOS DE
ELEVADA PREVALENCIA
Moderadores: Dr. F. González Torralba. H. del
Tajo. Madrid
Dr. J. Molina Paris. MAP. Área 9. Madrid
16:00-16:25 Tratamiento del tabaquismo. Dra. A. Ramos Pinedo.
H. Alcorcón. Madrid
16:00-16:55 Actitud ante los enfermos con SAHS. Dra. A.
Abad Fernández. H. Getafe. Madrid
17:00-17:30 CAFÉ Y VISITA A LOS STANDS
17:30-18:40 Manejo de la patología pulmonar obstructiva en
Atención Primaria
56 REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 Nº 1 - ENERO-FEBRERO 2010

Moderadores: Dra. S. Sánchez Fraga. HU Puerta
de Hierro. Madrid
Dra. L. Martín Méndez. MAP. Área 4. Madrid
17:30-17:50 Conceptos básicos para la interpretación de la
espirometría. Dra. I. Fernández Navarro. HU La
Paz. Madrid
17:50-18:10 Asma y rinitis. Dra. A. Ruiz Cobo. H del Henares.
Madrid
18:10-18:30 EPOC. Dra. R. Pérez Rojo. H. Móstoles
18:40-19:10 CONFERENCIA MAGISTRAL: MEJORANDO
LA TERAPIA INHALADA
Moderador: Dr. R. Álvarez Sala Walther. HU La
Paz. Madrid
Dr. J. Sanchís Aldás. Departamento de Neumología.
Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau. Barcelona
■ IV CURSO-TALLER DE TRASTORNOS
RESPIRATORIOS DEL SUEÑO
Dirigido por las doctoras Soledad López Martín y Olga Mediano
San Andrés, se celebrará del 3 al 7 de mayo de 2010 en el
Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid, curso acreditado
por al Agencia Laín Entralgo con 8,1 créditos.
TEMARIO
Lunes, 3 de mayo
1. Aspectos generales del sueño: características y función. Control
neurofisiológico. Dra. Milagros Hinojosa, Dr. Javier Jareño
2 Control de la respiración durante el Sueño. Otros trastornos
respiratorios durante el sueño. Dr. Germán Pérez-Barba Romero
3. Criterios y metodología de lectura de la PSG convencional.
Dra. Soledad López Martín
4. Presentación y demostración de equipos para tratamiento y titulación
del SAHS, por la Industria.
Martes, 4 de mayo
1. Trastornos durante el sueño. Clasificación y diagnóstico diferencial.
Dr. Nicolás González Mangado
2. Diagnóstico en el SAHS. ¿Cuándo y donde aplicar los distintos
procedimientos diagnósticos? Dra. Rosa Esteban Calvo
3. Hipersomnolencia residual: diagnóstico diferencial. Como
medirla y tratarla. Implicaciones legales. Dr. Ferrán Barbé
Illa
4. Presentación y demostración de equipos para tratamiento y titulación
del SAHS, por la Industria.
Miércoles, 5 de mayo
1. Tratamiento con CPAP: controversias en el tratamiento. Dra.
María Josefa Díaz de Atauri y Rodríguez de Los Ríos
2. El papel de otros profesionales en el tratamiento del SAHS.
ORL, Ortodoncista, Unidad de Obesidad, Psicólogo. Dra. Araceli
Abad Fernández
3. Titulación de CPAP alternativas y problemas. Dra. Vanesa Lores
4. Uso de la ventilación SERVO en la respiración de Cheyne-
Stokes, síndrome de apnea complejo y apneas centrales. Dr.
José María Monserrat Canal
Jueves, 6 de mayo
1. SAHS y riesgo cardiovascular del SAHS.
Dr. Francisco García Río
2. SAHS y arritmias nocturnas.
Dra. Pilar de Lucas Ramos
3. SAHS y otros trastornos del sueño en la infancia.
Dra. Francisca Romero Andujar
4. Presentación y demostración de equipos para tratamiento y titulación
del SAHS, por la Industria.
Viernes, 7 de mayo
1. Presentación y discusión de casos clínicos por hospitales.
Moderadores: Dra. Soledad López Martín, Dra. Olga Mediano
San Andrés
PRÁCTICAS
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES
10.00-13.30 Prácticas en Unidad de sueño
Según programa
13.30-16.00 Comida
16.00-19.30 Clases teóricas: 4 exposiciones de 40 minutos.
Según temario
19.30-20.00 Debate
22:00-2:00 Prácticas en unidad de sueño: recepción
de los pacientes, noche realización y control
de registros a tiempo real
Las prácticas se llevarán a cabo de forma rotatoria por grupos
de 5 alumnos en los diferentes hospitales de acuerdo al siguiente
programa general:
• Valoración del paciente con sospecha de síndrome de
apneas-hipopneas durante el sueño (SAHS).
• Selección del método diagnóstico.
• Lectura de polisomnografía (PSG) y poligrafía respiratoria
(PR) en paciente ingresado y domiciliario.
• Métodos de selección de presión y adaptación a CPAP.
• Revisiones de tratamientos.
Este apartado será común a todos los hospitales para que los
alumnos conozcan los diferentes métodos de trabajo.
La distribución de las prácticas se realizará con el siguiente
orden:
• Interpretación de registros polisomnográficos: Fundación
Jiménez Díaz.
• Interpretación de registros polisomnográficos: Hospital 12
de Octubre.
• Interpretación de registros polisomnográficos y poligrafía
respiratoria: Hospital Central de la Defensa
• Interpretación de registros con poligrafía respiratoria y autoCPAP
y presentación de accesorios e interfases: Hospital
Ramón y Cajal.
• Interpretación de registros polisomnográficos y poligrafía
respiratoria. Hospital Gregorio Marañón.
Las prácticas nocturnas se llevarán a cabo asimismo de forma
rotatoria por grupos de 5 alumnos en el mismo orden que las
prácticas realizadas en la mañana. Así todos los alumnos rotarán
por los 5 hospitales en el mismo día y noche.
NEUMOMADRID informa
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■ SESIÓN DE CLAUSURA DEL CURSO DE
NEUMOMADRID (2009-2010)
La sesión de clausura del Curso de NEUMOMADRID se llevará
a cabo en el Hotel Intercontinental (Pso. de la Castellana, 49),
el próximo 10 de junio de 2010.
Recordad canjear el ticket de la cena por la invitación oficial
en la secretaría técnica.
El área de descanso lo patrocina SPIRIVA Laboratorios Boheringher
Ingelheim y Pfizer.
OTRAS NOTICIAS
■ INFORME DE SOCIOS 2009
El pasado mes de enero de 2010 todos los socios de NEU-
MOMADRID recibimos un informe elaborado por nuestro Presidente
el doctor J.M. Rodrígez González-Moro (que se puede consultar
en la web de la sociedad) tras ocho meses de ocupar el cargo;
en dicho informe se hacía un primer balance de los sucedido
en el transcurso del 2009 y se informaba sobre el presente y futuro
de la sociedad, los proyectos, etc. El informe completo se puede
consultar en la web de la sociedad (www.neumomadrid.es).
■ I ENCUENTRO DE TERAPIAS RESPIRATORIAS
DOMICILIARIAS
El pasado día 2 de febrero se celebró en Madrid este encuentro
organizado de forma conjunta por NEUMOMADRID y Vitalaire.
En él se analizaron los nuevos retos que supone para la Neumología
la necesidad creciente de terapias respiratorias domiciliarias
para patologías como la apnea del sueño, y el soporte ventilatorio
de pacientes agudos hospitalizados por patologías como
la EPOC, la obesidad, las neumonías en pacientes inmunodeprimidos,
el edema agudo de pulmón, o el fallo respiratorio postquirúrgico.
Contó con la presencia de expertos nacionales como la
doctora P. de Lucas del Hospital Gregorio Marañón o el doctor J.F.
Masa Jiménez, del Hospital San Pedro de Alcántara (Cáceres).
■ NEUMOMADRID APOYA LA NUEVA LEY
“ESPACIOS PÚBLICOS SIN HUMO”
Nuestra Sociedad, en su constante lucha contra el tabaquismo,
se ha unido a esta iniciativa popular. Desde la página web
de nuestra sociedad se puede acceder a la página Por qué nosotros
NO: Acción ciudadana por la salud y el cambio de la Ley de Tabaco
http://www.porquenosotrosno.org.
■ TABAQUISMO: HOSPITALES SIN HUMO
Entrega de los premios LA PRINCESA CUENTA de Relatos
cortos sobre temas relacionados con el tabaco. Contó con la presencia
del presidente de NEUMOMADRID, Dr. Rodríguez Glez-
Moro, el Jefe del Servicio del Hospital de la Princesa, Dr. Julio
Ancochea, la vicepresidenta de la AECC, Dña. Blanca Sada, la
directora de la Fundación para la Investigación Biomédica (FIB)
de La Princesa, Dña. Rosario Ortiz de Urbina y el Director Gerente
del hospital, Don Miguel Angel Andrés. El Dr. Fernández
Fau presentó al historiador Ian Gibson que clausuró el acto con
una amena disertación.
■ CONCEPTOS BÁSICOS EN EL ABORDAJE Y
TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO
El Hospital Universitario de Móstoles organizó los días 19 y
20 de enero este curso dirigido a profesionales sanitarios implicados
en el diagnóstico y tratamiento del tabaquismo.
■ LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MÉDICOS
GENERALES Y DE FAMILIA (SEMG) PREMIA EL
DESARROLLO DE SEPAR SOLIDARIA
Durante el pasado mes de febrero el Dr. Julio Ancochea, Jefe
del Servicio de Neumología del Hospital Universitario La Princesa
de Madrid, recibió un galardón de manos de la Sociedad Española
de Médicos Generales y de Familia (SEMG), por la creación
de entidades dedicadas a la cooperación sanitaria y por la colaboración
con la Fundación SEMG-Solidaria. En este acto, celebrado
en el casino de Madrid, también fueron premiados Don
José Manuel Solla, ex presidente de SEMG, el Padre Ángel, por
la labor de Mensajeros de la Paz en Haití, Doña Mª Ángeles Planchuelo,
presidenta del Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo
(CNPT), Doña Patricia Novoa (“Mejor caso clínico”)
y el Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Universitario de
La Princesa.
58 REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 Nº 1 - ENERO-FEBRERO 2010

N ORMAS DE P UBLICACIÓN
REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA considerará para su publicación
los trabajos relacionados con la patología del aparato respiratorio
en todo sus aspectos (médico, quirúrgico y experimental). La revista
consta fundamentalmente de las siguientes secciones: Editorial, Originales,
Revisión, Notas clínicas, Bibliografía comentada, Imagen del mes
y Comentario de libros.
PREPARACIÓN DEL MANUSCRITO
Todos los trabajos aceptados quedarán como propiedad permanente
de REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA y no podrán ser reproducidos
en parte o en su totalidad sin el permiso escrito de la Editorial
de la Revista. No se aceptarán trabajos publicados o presentados al
mismo tiempo en otra revista.
El mecanografiado se hará en hojas de tamaño DIN A4 (210 x 297
mm) a doble espacio (30 líneas, de 60-70 pulsaciones), con mayor margen
a la izquierda. Las hojas se numerarán correlativamente en el ángulo
superior derecho.
Cada parte del manuscrito empezará en una página con el siguiente
orden:
- Primera página. En esta página se incluirán, en el orden que se cita,
los siguientes datos: título del trabajo (se recomienda no utilizar siglas
y abreviaturas en los títulos), nombre y uno o dos apellidos de
los autores, nombre del control donde se ha realizado el trabajo, dirección
completa del mismo y, por último, nombre y dirección para
la correspondencia relacionada con el trabajo, y otras especificaciones
si se consideran necesarias, como la pertenencia de cada autor
a un servicio determinado.
- Segunda página. a) Resumen, de aproximadamente 200-250 palabras,
con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesidad
de recurrir al artículo; y b) Palabras clave o frases cortas, en
número de 5 a 8, para facilitar varias entradas al índice.
- Tercera página y siguientes. En estas páginas se incluirá el TEXTO,
recomendándose su redacción en forma impersonal y dividido claramente
en apartados que comiencen cada uno en una página nueva.
Referencias bibliográficas. Para su elaboración se seguirán las recomendaciones
del artículo “Uniform requirements for manuscripts submitted
to biomedical journals” writing and editing for biomedical publication
(Updated October 2008). http://www.icmje.org/urm_full.pdf.
Los artículos se presentarán según el orden de aparición en el texto con
numeración correlativa. En el trabajo deberá aparecer siempre la numeración
de la correspondiente cita en número volado, acompañado o no
del nombre de los autores. Cuando se mencione éste en el texto, si se trata
de un trabajo firmado por sólo dos autores, se mencionarán ambos y,
si se tratara de varios, se citará el primero seguido de la expresión “et al.”.
Los nombres de las revistas deben de abreviarse según figuran en la “List
of Journals Indexed” que se incluye todos los años en el número de enero
del Index Medicus. Debe prestarse especial atención a que los artículos
referenciados sigan fielmente hasta el mínimo detalle las recomendaciones
de los artículos citados, evitando expresiones como “experiencia
personal del autor”, “observaciones no publicadas” o análogas. A continuación
se enumeran algunos ejemplos de citas bibliográficas.
Artículos en revistas:
a) Artículo estándar de revista (mencionar a todos los autores; si el número
es superior a seis, escribir los seis primeros y añadir la expresión
et al.). Ejemplo: You CH, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrographic
study of patients with unexplained nausea, bloating
and vomiting. Gastroenterology. 1980; 79: 311-4.
b) Autor colectivo. Ejemplo: The Royal Marsden Hospital Bone-Marrow
Transplantation Team. Failure of syngeneic bone-marrow graft
without preconditioning in posthepatitis marrow aplasia. Lancet.
1977; 2: 742-4.
c) No se menciona el autor. Ejemplo: Coffe drinking and cancer of the
pancreas [editorial]. BMJ. 1981; 283: 628.
d) Volumen con suplemento. Ejemplo: Magni F, Rossoni G, Berti F.
BN-52021 protects guinea pigs from heart anaphylaxis. Pharmacol
Res Commun. 1988; Suppl 5: 758.
Libros y otras monografías:
e) Autor(es) personal(es). Ejemplo: Colson JH, Armour WJ. Sports injuries
and their treatment. 2ª ed. Londres: S. Paul; 1986.
f) Editor(es), recopilador como autor. Ejemplo: Diener HC, Wilkinson
M, eds. Drug-induced headache. Nueva York: Springer-Verlag; 1988.
g) Capítulos de libros. Ejemplo: Weinstein L, Swartz MN. Pathologic
properties of invading microorganisms. En: Sodeman WA Jr, Sodeman
WA, eds. Pathologic physiology: mechanisms of disease. Philadelphia:
Saunders; 1974. p. 457-72.
Tablas. Se presentarán en hojas aparte mecanografiadas a doble espacio
y numeradas con números arábigos. Incluirán un enunciado (o título)
conciso, significación estadística y, cuando proceda, un texto explicativo
de las siglas y abreviaturas a pie de página. Si una tabla ocupa
más de un folio se repetirán los enunciados en la hoja siguiente. Cuando
se haga referencia a ellas en el texto, deberán ser numeradas consecutivamente
en el orden de su primera mención en el texto y se citarán
con números arábigos entre paréntesis.
Gráficas. Deben confeccionarse sobre papel blanco con tinta negra,
dimensiones mínimo de 13 x 18 cm o múltiplo de estas medidas. También
se aceptan gráficas generadas por ordenador, recomendándose en
este caso impresión laser o de alta calidad. Los títulos y explicaciones detalladas
deben situarse en el pie de la ilustración y no en ella. Cada gráfica
debe llevar pegada una etiqueta al dorso que indique el número de la
figura además del nombre del autor. No escribir directamente en el dorso
en ningún caso.
Fotografías. Deberán seleccionarse cuidadosamente sólo aquellas
que contribuyan a una mejor comprensión del texto. Serán de una calidad
óptima, procurando que los cuerpos opacos (huesos, contraste) sean
de color blanco y de un tamaño mínimo de 13 x 18 cm o múltiplo de estas
medidas. Se numerarán al dorso mediante el mismo procedimiento
que las gráficas, señalando con una flecha la parte superior, evitando en
cualquier caso la escritura directa al dorso ya que se producen surcos,
lo que reduce ostensiblemente la calidad de la reproducción. Las fotografías
y gráficos se numerarán conjuntamente como figuras y se hará
consecutivamente de acuerdo con el orden en que se han citado por primera
vez en el texto. Los pies de las fotografías se presentarán mecanografiados
a doble espacio en hoja aparte, incluyendo la numeración respectiva.
Las fotografías no se devolverán al autor.
Unidades de medida
Las medidas de longitud, altura, peso y volumen se deben expresar
en unidades métricas (metro, kilogramo, litro) o sus múltiples decimales.
Las grafías correspondientes a las unidades de medida se expresarán sin
punto (ejemplo: g, m, kg).
Las temperaturas se deben consignar en grados Celsius. La tensión
arterial se debe dar en milímetros de mercurio. En las mediciones hematológicas
y bioquímicas debe emplearse el sistema internacional de
unidades (SI).
Abreviaturas, siglas y símbolos
Se deben utilizar sólo abreviaturas estándares. Las siglas y las abreviaturas
se evitarán en el título y en el resumen. El término completo que
corresponde a una abreviatura o a una sigla debe preceder a su primer uso
en el texto, a menos que sea una unidad estándar de medida.
Normas de publicación
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NORMAS GENERALES (SECCIONES)
Editorial
Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original
que se publica en el mismo número de la revista o sobre un tema abierto
de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 a doble
espacio, con soporte bibliográfico.
Cartas al Director
La revista tiene especial interés en estimular el comentario de artículos
publicados recientemente en ella y en publicar las observaciones o
experiencias concretas que puedan reunirse en forma de cartas. La extensión
máxima será de 2 DIN-A4 a doble espacio, con un máximo de 6
referencias bibliográficas y una figura o una tabla. Se aconseja que el número
de firmantes no sea superior a tres.
Originales
Trabajos de investigación en patología respiratoria. Los diseños recomendados
son de tipo analítico en forma de encuestas transversales,
estudios de casos y controles, estudio de cohortes y ensayos controlados.
La extensión máxima recomendada del texto es de 12 hojas DIN A4 de
30 líneas, a doble espacio, 60-70 pulsaciones, a los que podrán añadirse
hasta un máximo de seis figuras y seis tablas, permitiéndose sólo de manera
excepcional rebasar esta extensión. Se aconseja que el número de
firmantes no sea superior a seis, y que cada autor haya contribuido de forma
sustancial a la realización del trabajo.
El orden de presentación del trabajo será: introducción, material, métodos,
resultados, discusión, bibliografía y figuras y/o tablas con leyenda.
Revisión
Puesta al día de un determinado tema o aspecto concreto del contenido
de nuestras especialidades. Extensión máxima de 14 páginas DIN
A4, a doble espacio, con referencia bibliográfica. Al texto se puede añadir
un máximo de seis figuras y seis tablas.
Notas clínicas
Descripción de uno o dos casos clínicos de interés excepcional y que
aporten nuevos datos al conocimiento diagnóstico o terapéutico de alguna
patología concreta.
La extensión máxima debe ser de 4-5 hojas DIN A4 por caso, a las
que podrán añadirse hasta dos figuras y/o dos tablas. Es aconsejable
que el número de firmantes no sea superior a seis.
El orden de presentación del trabajo será: título, autores, dirección,
introducción, observación clínica (agrupa métodos y resultados), discusión,
bibliografía, figuras y/o tablas con respectivas leyendas.
Selección bibliográfica
1. Se comentará en esta sección solo trabajos originales.
2. Selección de tema y año definido (habitualmente el año previo)
3. Elegir las 8-10 mejores citas del tema que puedan clasificarse por
apartados según: epidemiología, etiología, patogenia, diagnóstico,
tratamiento, asociación o guía clínica. En ningún caso sobrepasar
el total de 10 citas bibliográficas.
4. Presentación del Manuscrito:
• Selección Bibliográfica en EPOC (p. ej.,).
• Autor-es de Neumomadrid que desarrollan la selección bibliográfica.
• Palabras clave.
• Cada referencia bibliográfica debe desarrollarse con el siguiente
esquema:
– Encabezamiento de la cita según apartado que desarrolla (p. ej., etiología,
diagnóstico, etc.).
– Referencia bibliográfica: autores, título y revista (normativa de Vancouver).
– Presentación del resumen, tipo abstract, no más extenso de 150 palabras.
– Sin comentarios críticos, ni soportes bibliográficos adicionales.
Imagen del mes
Publicación de una o varias imágenes demostrativas de una determinada
patología (radiológica, endoscópica, etc.) acompañada de un breve
comentario con una extensión máxima de 2 páginas DIN A4, mecanografiadas
a doble espacio.
La estructura es la siguiente: descripción del caso clínico y presentación
de imagen, diagnóstico y comentario con aportación de otras imágenes
si precisa.
Crítica de libros
Comentario sobre textos de reciente aparición, con una extensión máxima
de 1-2 páginas DIN A4, mecanografiados a doble espacio. Debe incluir
título original, autor, editorial y año de publicación. Se debe incluir
una fotografía o diapositiva de la portada del libro.
Información
En este apartado se hará referencia a las actividades desarrolladas
por Neumomadrid y otros aspectos de interés vinculados con la especialidad
de Neumología o Cirugía Torácica (plazas, becas, ayudas, etc.),
así como cursos de doctorado, proyectos tutelados, tesis doctorales, profesorado
y temas generales de la actualidad sanitaria de Madrid.
ENVÍO DE MANUSCRITOS
Los trabajos se remitirán por correo electrónico al Secretario de
Redacción de REVISTADE PATOLOGÍA RESPIRATORIA. NEUMO-
MADRID. C/ Cea Bermúdez, 46 - 1º dcha. 28003 Madrid. E-mail: secretaria@neumomadrid.org.
Deben ir acompañados de una carta de presentación
en la que se solicite el examen de los mismos, indicando en qué
sección deben incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de
un trabajo original, no remitido simultáneamente a otra publicación. Asimismo,
se incluirá cesión del Copyright a la Revista, firmada por la totalidad
de los autores.
El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean
remitidos. El Consejo de Redacción se reserva el derecho de rechazar
los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como
de proponer las modificaciones de los mismos cuando lo juzgue necesario.
El primer autor recibirá las galeradas para su corrección, debiendo devolverlas
a la Editorial dentro de las 48 horas siguientes a la recepción.
60 REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 Nº 1 - ENERO-FEBRERO 2010