3. numero de registro ambiental como empresa generadora

1. NOMBRE DE LA EMPRESA:
2. RUC:
3.
4.
FORMATO MA-SCA-RG2
DECLARACIÓN ANUAL DE GENERACIÓN DE DESECHOS PELIGROSOS
INFORMACION GENERAL
NUMERO DE REGISTRO AMBIENTAL COMO
EMPRESA GENERADORA:
NUMERO DE LICENCIA AMBIENTAL COMO GESTOR
PARA EL SERVICIO DE MANEJO DE DESECHOS
PELIGROSOS
5.
NUMERO DE LICENCIA AMBIENTAL DE SU
ACTIVIDAD:
6.
PRINCIPAL ACTIVIDAD PRODUCTIVA DEL
ESTABLECIMIENTO:
7.
RESPONSABLE TÉCNICO:
(Responsable de la gestión ambiental en la empresa
8.
NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL CONSULTOR
(en el caso de que la declaración anual haya sido
9. NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
10. AÑO CORRESPONDIENTE A LA DECLARACIÓN
DECLARACION JURAMENTADA. La información contenida en este formato y sus anexos es fidedigna y puede
ser sujeta a comprobación por parte de la Autoridad Competente, que en caso de omisión o falsedad podrá
invalidad el trámite y/o aplicar las sanciones correspondientes.
FECHA:
1. GENERACION DE DESECHOS PELIGROSOS
Esta tabla deberá llenarse por el establecimiento que genere desechos peligrosos (incluye empresas prestadoras de servicio de manejo que generen desechos peligrosos).
El generador deberá contratar exclusivamente los servicios de empresas autorizadas para el manejo de desechos peligrosos
Area de Generación
(clave 10)
Desecho Peligroso de acuerdo al Listado Nacional
Clave del
desecho
Cantidad
Generación Anual del Desecho
Unidad
(clave 2)
Desecho nuevo
(marcar con X)
Recuperación de
Energía
Potencialidad de valorizar el desecho
Recuperación de
Materiales
Reuso directo del
desecho en otro
proceso.
2. TRANSFERENCIA DE DESECHOS PELIGROSOS
Esta tabla deberá llenarse por el establecimiento que genere desechos peligrosos (incluye empresas prestadoras de servicio de manejo que generen desechos peligrosos).
El generador deberá contratar exclusivamente los servicios de empresas autorizadas para el manejo de desechos peligrosos
Identificación del desecho
Nombre del Desecho de acuerdo al listado nacional
Clave del desecho
Cantidad
Transferencia anual de desechos
Unidad
(clave 2)
Destino de desechos peligrosos generados
Destino y Modalidad de Gestión
(clave 9)
Nombre y No. De
Licencia del
transportista*
Nombre y No. De
El desecho se
Licencia de la
transporta fuera del
empresa prestadora
cantón o provincia
de servicio de
(marcar con X)
gestión de desecho*

Observaciones:
* En caso de no contar con esta información anotar ND e indicar las razones en el espacio de observaciones

3. AlMACENAMIENTO DE DESECHOS PELIGROSOS DENTRO DEL ESTABLECIMIENTO DEL GENERADDOR O DEL PRESTADOR DE SERVICIOS DE GESTIÓN DE DESECHOS PELIGROSOS
Esta table deberá llenarse por el establecimiento que genere desechos peligrosos en el caso de que no exista un gestor calificado para tratar esos desechos o por causas debidamente justificadas. También deberá ser llenada por el prestador de servicios de manejo que almacene desechos
peligrosos.
Identificación del almacén
(el mismo que se declaró en la solicitud de registro de
generación de desechos peligrosos)
Tipo de Almacenamiento
(clave 5)
Construcción
del local
(clave 6)
Características del Almacén
Ventilación
(clave 7)
Iluminación
(clave 8)
Identificación del desecho
Nombre del
Clave del desecho
desecho
Desechos Peligrosos Almacenados
Cantidad Anual
Unidad
(clave 2)
Envase
(clave 3)
Período de
Almacenamiento
(días)
4. GESTION DE DESECHOS PELIGROSOS
Esta tabla deberá llenarse por empresas prestadoras de servicios de manejo o generadores que reutilicen, reciclen, coprocesen, incineren, traten o confinen (disposición final) desechos peligrosos.
TRATAMIENTO
Por la misma empresa generadora
DENTRO DEL ESTABLECIMIENTO
Por empresa prestadora de servicio
FUERA DEL ESTABLECIMIETNO POR EMPRESA PRESTADORA DE SERvICIO
Licencia
Ambiental
Identificación del desecho
Nombre del
desecho
Clave
Tipo de
transferencia y
modalidad de
gestión
(clave 9)
Cantidad anual
Total Gestionado
Unidad
(clave2)
Datos de recolector y transportista
Cantidad
Unidad
(clave 2)
Nombre y No. de
licencia ambiental