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ORIGINAL
Vértigo periférico frente a vértigo central.
Aplicación del protocolo HINTS
Ángel Batuecas-Caletrío, Raquel Yáñez-González, Carmen Sánchez-Blanco, Enrique González-Sánchez,
José Benito, José Carlos Gómez, Santiago Santa Cruz-Ruiz
Introducción. Uno de los dilemas más importantes concernientes al vértigo en urgencias es su diagnóstico diferencial.
Existen signos de alarma de gran sensibilidad en la exploración que pueden ponernos en la pista de encontrarnos ante un
vértigo central.
Objetivo. Determinar la eficacia de la aplicación del protocolo HINTS en el diagnóstico del accidente cerebrovascular que
simula un vértigo periférico.
Pacientes y métodos. Estudio observacional descriptivo sobre pacientes ingresados con diagnóstico de síndrome vestibular
agudo en urgencias. Todos los pacientes fueron objeto de un seguimiento diario hasta la mejoría de sus síntomas con
información del nistagmo, la maniobra de impulso oculocefálico y el test de skew. Se comparan los resultados del estudio
de resonancia magnética con la alteración en alguno de esos tres signos a lo largo del ingreso del enfermo.
Resultados. Se reunió a 91 pacientes, con una edad media de 55,8 años. Se objetivó un accidente cerebrovascular en
ocho de ellos. De éstos (edad media: 71 años), en siete existía una alteración en alguno de los signos HINTS y en uno el
estudio fue normal (sensibilidad: 0,88; especificidad: 0,96). Todos ellos tenían algún factor de riesgo vascular.
Conclusiones. Una exploración adecuada y dirigida ante un paciente que acude a urgencias con un síndrome vestibular
agudo resulta de vital importancia para establecer el diagnostico diferencial entre la patología periférica y la central, ya
que algunos accidentes cerebrovasculares se pueden presentar bajo la apariencia de un vértigo agudo. Aplicar un protocolo
como HINTS permite sospechar la patología central con una gran sensibilidad y especificidad.
Palabras clave. Cerebelo. Desequilibro. Mareo. Neuritis vestibular. Tronco del encéfalo. Vértigo.
Unidad de Otoneurología; Servicio
de Otorrinolaringología y Patología
Cervicofacial (A. Batuecas-Caletrío,
R. Yáñez-González, C. Sánchez-
Blanco, E. González-Sánchez,
J. Benito, S. Santa Cruz-Ruiz).
Servicio de Neurología (J.C. Gómez).
IBSAL. Hospital Universitario de
Salamanca. Salamanca, España.
Correspondencia:
Dr. Ángel Batuecas Caletrío.
Servicio de ORL y PCF. Paseo San
Vicente, 58-182. E-37007 Salamanca.
E-mail:
abatuc@yahoo.es
Aceptado tras revisión externa:
28.03.14.
Cómo citar este artículo:
Batuecas-Caletrío A, Yáñez-
González R, Sánchez-Blanco C,
González-Sánchez E, Benito J,
Gómez JC, et al. Vértigo periférico
frente a vértigo central. Aplicación
del protocolo HINTS. Rev Neurol
2014; 59: 349-53.
Introducción
Tanto el mareo como el vértigo son algunos de los
síntomas más frecuentemente referidos por el paciente
que acude a las urgencias hospitalarias y a la consulta
de atención primaria [1]. Se entiende como síndrome
vestibular agudo aquel cuadro de mareo con
sensación intensa de giro de objetos que aparece de
manera brusca acompañado de náuseas o vómitos,
inestabilidad para la marcha, nistagmo e intolerancia
a los movimientos cefálicos que persiste durante
24 horas o más [2]. Se estima que en torno al 10-20%
de los pacientes que refiere un mareo agudo en el
servicio de urgencias tiene un síndrome vestibular
agudo. En general, el síndrome vestibular aparece de
manera aislada (con o sin hipoacusia) y ocurre en
ausencia de signos neurológicos focales como hemiparesia,
pérdida sensitiva o parálisis oculares [3].
El mareo transitorio ha de tener un diagnóstico
diferencial distinto del síndrome vestibular agudo y el
enfoque diagnóstico debe variar en consecuencia [4].
Esto se debe a que el 4-6% de los pacientes que acude
a urgencias con un cuadro clínico de mareo o vértigo
padece un accidente cerebrovascular (ACV) [5].
Desde hace años, se viene enfatizando en la importancia
de este diagnóstico diferencial por la frecuencia
del mareo como síntoma principal en urgencias
y el número no despreciable de pacientes
que bajo la apariencia de un vértigo puede padecer
una patología más grave como un ACV generalmente
localizado en la fosa posterior.
Este interés ha desembocado en la importancia
que tienen tres signos dentro de la prolija exploración
de un paciente con vértigo y que la simplifican.
Estos tres signos son la presencia de una maniobra
de impulso oculocefálico positiva o negativa, la existencia
de un nistagmo de dirección cambiante y una
alteración en el test de skew. Su acrónimo en inglés es
HINTS (head impulse, nystagmus, test of skew) [6].
Estudiando estos signos en los pacientes que
acuden a urgencias con un aparente síndrome vestibular
agudo y siendo todos ellos congruentes con
una patología periférica, las posibilidades de que el
paciente padezca un ACV son mínimas [6-8].
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Figura. Lesión hiperintensa en el hemisferio cerebeloso derecho compatible
con infarto de territorio de la arteria cerebelosa posteroinferior.
Realizamos un estudio de los pacientes que han
sido ingresados en una unidad de otorrinolaringología
bajo el diagnóstico de síndrome vestibular agudo
procedentes de urgencias durante un período
prolongado (10 años) y analizamos esos tres signos
en aquellos pacientes en los que la prueba de imagen
demostró que realmente padecían un ACV.
Pacientes y métodos
Estudio observacional descriptivo llevado a cabo
entre enero de 2003 y diciembre de 2012. Se han incluido
91 pacientes diagnosticados de síndrome vestibular
periférico tipo neuritis vestibular desde el
servicio de urgencias y que fueron ingresados en la
unidad de otorrinolaringología para seguimiento.
Se han excluido aquellos pacientes con sintomatología
auditiva acompañante o cuya duración del
cuadro vestibular fue menor a 12 horas. Del mismo
modo, también se excluyeron aquellos pacientes a
los que no se les pudo practicar una resonancia magnética
(RM) durante el ingreso.
En estos pacientes se han estudiado las siguientes
variables: edad, sexo, antecedentes de riesgo vascular,
nistagmo espontáneo al ingreso, maniobra de
impulso cefálico, test de skew una vez ingresados y
resultado de la prueba de RM.
Los tres signos HINTS consisten en:
– Maniobra de impulso oculocefálico. Se basa en el
funcionamiento del reflejo vestibulooculomotor,
que estabiliza la mirada en el espacio al realizar
un movimiento cefálico [9,10]. Con el paciente
sentado, se le pide que mantenga la mirada fija
en un punto (generalmente, la nariz del explorador)
y el cuello relajado. Se le realizan movimientos
de giro rápidos y cortos de unos 10-15°
con un ritmo alternante e irregular [11]. Los pacientes
sin alteraciones vestibulares agudas son
capaces de mantener la mirada fija, sin embargo
los pacientes con un déficit vestibular grave realizan
una sacada de corrección al estimular el
lado hipofuncionante que devuelve la mirada al
punto de fijación. Cuando la maniobra es negativa,
sugiere normalidad con alta seguridad, mientras
que si es positiva será altamente sugestiva
de daño vestibular grave, por lo que en déficits
vestibulares grandes es muy improbable que sea
negativa (especificidad del 97-100%).
– Nistagmo cambiante. Consiste en observar los
ojos del paciente en posición de reposo explorando
la mirada horizontal y las laterales. La
presencia de nistagmo de dirección cambiante,
es decir que bate hacia el lado al que se dirige la
mirada [2], refleja una alteración en las estructuras
cerebelosas y del tronco del encéfalo [12].
Por tanto, podemos afirmar que este tipo de nistagmo
resulta altamente predictivo de patología
central.
– Skew deviation. Consiste en la práctica de un test
de oclusión ocular por el que se produce un alineamiento
vertical en el ojo contralateral. Esta
prueba es positiva en pacientes con patología de
fosa posterior [12,13] y se ha descrito como una
manifestación precoz de la oclusión de la arteria
basilar [14].
Durante el ingreso, los pacientes recibieron tratamiento
con sedantes vestibulares los dos primeros
días y prednisona en dosis de 1 mg/kg durante cinco
días [15].
A todos los pacientes se les practicó un estudio
RM en los cuatro primeros días de ingreso.
Se valora la relación entre los hallazgos de la RM
y la exploración durante el ingreso del paciente.
Para el análisis estadístico de los resultados, se
ha utilizado el programa SPSS v. 20.0. Se empleó el
test t de Student para la comparación de medias y
el test de chi al cuadrado para la comparación de
variables cualitativas.
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Vértigo periférico frente a vértigo central
Tabla. Variables de los ocho pacientes con accidente cerebrovascular demostrado mediante estudio de resonancia magnética.
Sexo
Edad
Accidente
cerebrovascular
Región Factores de riesgo HINTS
Paciente 1 Hombre 61 años Isquémico Cerebelo Hipertensión arterial Nistagmo
Paciente 2 Hombre 73 años Isquémico Cerebelo Hipertensión arterial + diabetes Nistagmo
Paciente 3 Mujer 69 años Isquémico Cerebelo Hipertensión arterial –
Paciente 4 Hombre 65 años Isquémico Cerebelo Diabetes Nistagmo
Paciente 5 Mujer 67 años Isquémico Cerebelo + bulbo Hipertensión arterial Maniobra de impulso cefálico negativa
Paciente 6 Hombre 75 años Isquémico Cerebelo Hipertensión arterial + cardiopatía isquémica Maniobra de impulso cefálico negativa
Paciente 7 Mujer 82 años Hemorrágico Cerebelo Hipertensión arterial Nistagmo
Paciente 8 Mujer 77 años Isquémico Cerebelo Hipertensión arterial
Test de skew positivo,
maniobra de impulso cefálico negativa
Resultados
Se han estudiado 91 pacientes, 49 hombres y 42 mujeres.
La edad media por grupos fue de 56,4 años
(rango: 17-82 años) para los hombres y 54,7 años (rango:
15-89 años) para las mujeres.
De los 91 pacientes, en ocho (8,79%) se objetivó
un ACV de la fosa posterior en la prueba de imagen
(Tabla).
Cuatro pacientes eran varones y cuatro mujeres.
En siete de ellos, el ACV fue de características isquémicas
y en uno lo fue de características hemorrágicas.
A su vez, en siete pacientes afectó al cerebelo (Figura),
y en uno, al cerebelo y al tronco del encéfalo
en su región bulbar.
Todos los pacientes que presentaron un ACV
bajo la apariencia de un síndrome vestibular agudo
tenían algún factor de riesgo (χ 2 ; p = 0,0005): siete
padecían hipertensión arterial, dos de ellos eran
diabéticos y un paciente tenía antecedente de patología
coronaria. La media de edad de los ocho pacientes
fue de 71 ± 10 años (t; p = 0,0035).
Durante el seguimiento de estos ocho pacientes
en el ingreso, en siete de ellos (sensibilidad: 0,88) se
objetivó una alteración en alguno de los signos
HINTS: en cuatro de ellos cambió la dirección del
nistagmo durante el ingreso, en dos se objetivó una
maniobra de impulso oculocefálico negativa (normal)
y un paciente presentó un test de skew positivo
y, además, una maniobra de impulso oculocefálico
negativa.
Sólo un paciente no presentaba ninguno de estos
signos y objetivó una RM que demostraba un ACV
en el hemisferio cerebeloso
Por otro lado, en tres pacientes se apuntó un
HINTS positivo sin encontrar un ACV en la prueba
de imagen: uno por test de skew positivo y dos por
una aparente maniobra oculocefálica negativa al ingreso
(especificidad: 0,96).
Discusión
La alta frecuencia del síndrome vestibular agudo en
las urgencias hace que sea muy importante un buen
diagnóstico diferencial entre patología central y periférica.
Esta labor puede parecer más o menos específica
del neurólogo o del otorrinolaringólogo, pero
es el médico de urgencias quien ha de tener la clave
de este diagnóstico diferencial y debe llamar la atención
sobre la posibilidad de que un vértigo que se
presenta como periférico quizá no lo sea [10].
Hasta ahora, siempre se le había dado gran importancia
a la exploración neurológica exhaustiva y
a las pruebas de neuroimagen, y la tomografía computarizada
(TC) había sido la prueba más utilizada
en pacientes con clínica vertiginosa en el servicio de
urgencias [5,6].
La TC tiene una sensibilidad de sólo un 16% en el
diagnóstico del infarto agudo en comparación con
la RM, que tiene un 83% [16]. La imagen en el síndrome
vestibular agudo debe evaluar lesiones agudas
en la fosa posterior, una región donde la TC es
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particularmente poco fiable debido a los artefactos
causados por el hueso [17]. Por otra parte, la TC sin
contraste identifica la hemorragia intracraneal aguda
con una alta sensibilidad [16], aunque entre las causas
centrales del síndrome vestibular agudo, la hemorragia
se cuenta en tan sólo un 4% [3]. El principal
problema en las urgencias hospitalarias es la
falta de disponibilidad de la RM y, aun pudiéndose
practicar ésta, en un 12% de los infartos vertebrobasilares
aparecen como falsos negativos [7,18,19].
Debido a la difícil disponibilidad de las pruebas
de neuroimagen y a la necesidad en muchas ocasiones
de ingresar al paciente para poder abordarlas en
los días siguientes, es importante conocer las técnicas
HINTS [20], ya que ofrecen una alternativa rápida
y barata para aproximarse al diagnóstico en la
práctica diaria con una alta sensibilidad y, sobre
todo, una mayor especificidad.
El empleo de estas técnicas requiere un entrenamiento,
ya que con la práctica pueden llegar a realizarse
en aproximadamente un minuto. Este entrenamiento
no resulta dificultoso cuando está dirigido
a estudiar únicamente tres signos. En conjunto,
estas técnicas son el mejor predictor de patología
isquémica en el síndrome vestibular agudo [20] con
una alta especificidad.
Por lo tanto, el entrenamiento de los médicos de
urgencias en el uso de las técnicas de HINTS es importante
a la hora de descartar una patología grave
en pacientes con síndromes vestibulares agudos.
La sensibilidad de la TC en estos casos de afectación
de la fosa posterior es inferior al 20% y la RM
también puede ofrecer falsos negativos [16,18]. Los
resultados negativos en la RM en las primeras 72
horas tras los síntomas no deben considerarse definitivos,
sobre todo ante la presencia de cualquier
signo de alarma en las técnicas HINTS [21].
La observación de un nistagmo que cambia de
dirección en función de la posición de la mirada es
sencilla y generalmente objetivable sin necesidad
de gafas de Frentzel y representa un punto fundamental
donde el médico de urgencias ha de ser especialmente
cuidadoso dado el valor que una buena
exploración de ese nistagmo tiene a la hora del
diagnóstico del paciente con vértigo [22], del mismo
modo que la práctica de un test de skew donde
el ojo cambia de alineación vertical al ocluirlo y desocluirlo
[23].
En nuestro estudio, encontramos una sensibilidad
ligeramente menor a otros estudios referenciados
en este trabajo y pensamos que la causa puede
deberse a que, al tratarse de una población de pacientes
ingresados en una unidad de otorrinolaringología,
predominan los pacientes con diagnóstico
de vértigo periférico y que alguno de los pacientes
que acudieron a urgencias y se les practicó una TC
de urgencias en la que se descubriera un ACV pudieron
no ingresar en la unidad en la que se ha realizado
el estudio.
Quizá sea la realización del impulso oculocefálico
la maniobra que más entrenamiento precise.
Pero han aparecido en los últimos años dispositivos
que facilitan el abordaje y la interpretación de esta
prueba, como el video-head impulse test. Esta herramienta,
que algunos autores apuntan como fundamental
en los servicios de urgencias en los próximos
años, permite hacer un topodiagnóstico del
déficit vestibular al poder estudiar cada canal semicircular
por separado y, sobre todo, poder diferenciar
de manera rápida cuándo un vértigo agudo es
periférico y cuándo no lo es [24].
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Peripheral vertigo versus central vertigo. Application of the HINTS protocol
Introduction. One of the most important dilemmas concerning vertigo in emergency departments is its differential diagnosis.
There are highly sensitive warning signs in the examination that can put us on the path towards finding ourselves before
a case of central vertigo.
Aim. To determine how effective the application of the HINTS protocol is in the diagnosis of cerebrovascular accidents that
mimics peripheral vertigo.
Patients and methods. We conducted a descriptive observation-based study on patients admitted to hospital with a
diagnosis of acute vestibular syndrome in the emergency department. All the patients were monitored on a day-to-day
basis until their symptoms improved, with information about nystagmus, the oculocephalic manoeuvre and the skew test.
The results from the magnetic resonance imaging study were compared with the alteration of any of those three signs
during the time the patient was hospitalised.
Results. Altogether 91 patients were examined, with a mean age of 55.8 years. A cerebrovascular accident was observed
in eight cases. Of these (mean age: 71 years), in seven of them there were alterations in some of the HINTS signs, and in
one case the study was normal (sensitivity: 0.88; specificity: 0.96). All of them had some vascular risk factor.
Conclusions. Faced with a patient who visits the emergency department with an acute vestibular syndrome, a suitably
directed examination is essential to be able to establish the differential diagnosis between peripheral and central pathology,
since some cerebrovascular accidents can present with the appearance of acute vertigo. Applying a protocol like HINTS
makes it possible to suspect the central pathology with a high degree of sensitivity and specificity.
Key words. Brainstem. Cerebellum. Dizziness. Imbalance. Vertigo. Vestibular neuritis.
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