Guía para la detección e intervención temprana con menores en ...
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<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong><br />
e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong><br />
<strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
Coordinadores:<br />
Ana González M<strong>en</strong>éndez<br />
José Ramón Fernández Hermida<br />
Roberto Secades Vil<strong>la</strong>
Este libro se edita merced a un <strong>con</strong>v<strong>en</strong>io de co<strong>la</strong>boración<br />
suscrito <strong>con</strong> el P<strong>la</strong>n Nacional sobre Drogas<br />
Edita: Colegio Oficial de Psicólogos del Principado de Asturias<br />
Preimpresión: Asturlet, s.l. (Gijón)<br />
Imprime: Gráficas Apel (Gijón)<br />
Depósito legal: AS-4.441/04<br />
I.S.B.N.: 84-923717-5-7
Indice<br />
Re<strong>la</strong>ción de autores................................................................................. 11<br />
Prólogo.................................................................................................... 13<br />
Capítulo 1<br />
Definición y <strong>con</strong>cepto de m<strong>en</strong>or <strong>en</strong> riesgo .............................................. 15<br />
Ana González M<strong>en</strong>éndez, José Ramón Fernández Hermida y Roberto Secades Vil<strong>la</strong><br />
(Universidad de Oviedo)<br />
1. Aproximación al <strong>con</strong>cepto de m<strong>en</strong>or <strong>en</strong> riesgo .................................. 19<br />
2. Directrices de <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción de <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo.............................. 22<br />
2.1. Características de <strong>la</strong> investigación sobre «factor de riesgo» ....... 22<br />
2.2. Id<strong>en</strong>tificación de <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas/<strong>con</strong>diciones de riesgo del m<strong>en</strong>or.. 23<br />
2.3. Id<strong>en</strong>tificación de <strong>con</strong>ductas/<strong>con</strong>diciones de protección<br />
del m<strong>en</strong>or................................................................................... 28<br />
2.4. Factores de riesgo y protección <strong>en</strong> interacción <strong>en</strong> <strong>con</strong>textos<br />
difer<strong>en</strong>tes ................................................................................... 29<br />
3. Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo................... 33<br />
3.1. Problemas <strong>con</strong>ductuales co-ocurr<strong>en</strong>tes. Un modelo explicativo . 33<br />
3.1.1. Implicaciones <strong>para</strong> el diseño de programas de prev<strong>en</strong>ción<br />
<strong>temprana</strong> ........................................................................ 36<br />
3.1.1.1. Interv<strong>en</strong>ciones familiares .................................. 36<br />
3.1.1.2. Interv<strong>en</strong>ciones individuales............................... 37<br />
3.1.1.3. Interv<strong>en</strong>ciones esco<strong>la</strong>res.................................... 38<br />
3.1.1.4. Interv<strong>en</strong>ciones combinadas............................... 42<br />
3.2. Psicopatología anteced<strong>en</strong>te ........................................................ 42<br />
3.2.1. Implicaciones <strong>para</strong> el diseño de los programas<br />
prev<strong>en</strong>tivos indicados...................................................... 45<br />
4. Conclusiones ...................................................................................... 47<br />
5. Refer<strong>en</strong>cias bibliográficas................................................................... 49<br />
5
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
Capítulo 2<br />
Principios y dim<strong>en</strong>siones de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo....... 57<br />
José Pedro Espada Sánchez*, Xavier Méndez Carrillo** y Mireia Orgilés Amorós**<br />
(* Universidad Miguel Hernández y ** Universidad de Murcia)<br />
1. Introducción....................................................................................... 61<br />
2. Niveles de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> situación de riesgo............... 62<br />
2.1. Definición y tipos de prev<strong>en</strong>ción................................................ 62<br />
2.2. Aproximaciones tradicionales de <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción ......................... 64<br />
2.3. Aproximaciones actuales............................................................ 65<br />
2.4. Interv<strong>en</strong>ción <strong>temprana</strong> ............................................................... 67<br />
3. Ámbitos de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo............................. 68<br />
3.1. Individual .................................................................................. 68<br />
3.2. Familiar ..................................................................................... 69<br />
3.3. Esco<strong>la</strong>r y comunitario................................................................ 70<br />
4. Principios de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> de riesgo........................... 71<br />
5. Consideraciones finales ...................................................................... 79<br />
6. Refer<strong>en</strong>cias bibliográficas................................................................... 80<br />
Capítulo 3<br />
Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> jóv<strong>en</strong>es <strong>en</strong> riesgo <strong>en</strong> el ámbito esco<strong>la</strong>r...... 85<br />
Mafalda Santos Fano<br />
(Colegio Internacional Meres, Asturias)<br />
1. Introducción....................................................................................... 89<br />
2. Los factores de riesgo y de protección como fundam<strong>en</strong>to<br />
de los programas de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong>....................................................... 91<br />
3. Diseño de programas de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>en</strong> el ámbito esco<strong>la</strong>r ................ 93<br />
4. Estrategias efectivas de los programas esco<strong>la</strong>res................................. 95<br />
5. Prev<strong>en</strong>ción universal <strong>en</strong> el ámbito esco<strong>la</strong>r .......................................... 98<br />
6. Prev<strong>en</strong>ción selectiva e indicada........................................................... 102<br />
6.1. El papel del profesor <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> y captación<br />
de los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo ............................................................ 103<br />
6.2. Interv<strong>en</strong>ción <strong>temprana</strong> ............................................................... 106<br />
6
Índice<br />
6.3. Programas eficaces de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> selectiva e indicada............. 109<br />
6.3.1. Características g<strong>en</strong>erales ................................................. 109<br />
6.3.2. Objetivos de los programas selectivos e indicados .......... 111<br />
6.3.3. Estrategias efectivas de los programas ............................ 111<br />
6.3.4. Ejemplos de programas eficaces...................................... 113<br />
7. Conclusiones ...................................................................................... 117<br />
8. Refer<strong>en</strong>cias bibliográficas................................................................... 118<br />
9. Anexo ................................................................................................ 121<br />
Capítulo 4<br />
Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> At<strong>en</strong>ción Primaria...................... 127<br />
Ana Arranz Ve<strong>la</strong>sco* y Julio Antonio Pu<strong>en</strong>te**<br />
(* C<strong>en</strong>tro de Salud Cangas del Narcea y ** C<strong>en</strong>tro de Salud Perchera-La Braña. Gijón (Asturias)<br />
1. Introducción....................................................................................... 131<br />
2. Programa del niño sano ..................................................................... 133<br />
3. Contacto médico <strong>con</strong> el niño <strong>en</strong> riesgo y/o adicto.............................. 134<br />
4. Factores de riesgo y factores protectores ............................................ 137<br />
5. Prev<strong>en</strong>ción desde <strong>la</strong> At<strong>en</strong>ción Primaria .............................................. 137<br />
6. Coordinación <strong>en</strong>tre Servicios.............................................................. 145<br />
7. Conclusiones ...................................................................................... 147<br />
8. Refer<strong>en</strong>cias bibliográficas................................................................... 148<br />
Capítulo 5<br />
Interv<strong>en</strong>ción <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo desde los Servicios Sociales ............ 149<br />
Jorge Fernández del Valle<br />
(Universidad de Oviedo)<br />
1. El <strong>con</strong>cepto de m<strong>en</strong>or <strong>en</strong> riesgo desde el sistema público<br />
de Servicios Sociales ........................................................................... 153<br />
2. El sistema público de Servicios Sociales.............................................. 154<br />
7
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
3. Desarrollo reci<strong>en</strong>te de <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción a <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo ...................... 156<br />
4. Perfil actual de familias, niños y jóv<strong>en</strong>es <strong>en</strong> riesgo ............................ 162<br />
5. Programas comunitarios de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> familias <strong>en</strong> riesgo ....... 166<br />
6. Otros programas comunitarios dirigidos a <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo............ 170<br />
7. El trabajo <strong>con</strong> niños y adolesc<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> acogimi<strong>en</strong>to resid<strong>en</strong>cial ........ 171<br />
8. Conclusiones ...................................................................................... 175<br />
9. Refer<strong>en</strong>cias bibliográficas................................................................... 177<br />
Capítulo 6<br />
Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> salud m<strong>en</strong>tal infantil y juv<strong>en</strong>il... 179<br />
José Pedro Espada Sánchez*, Mireia Orgilés Amorós** y Francisco Javier<br />
Méndez Carrillo**<br />
(* Universidad Miguel Hernández, de Elche, y ** Universidad de Murcia)<br />
1. Detección <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> salud m<strong>en</strong>tal infanto-juv<strong>en</strong>il.......................... 183<br />
2. Interv<strong>en</strong>ción psicológica <strong>en</strong> trastornos exteriorizados ........................ 184<br />
2.1. Trastorno por déficit de at<strong>en</strong>ción <strong>con</strong> hiperactividad................. 184<br />
2.1.1. Protocolo terapéutico: manejo de <strong>con</strong>ting<strong>en</strong>cias ............. 185<br />
2.2. Trastornos negativista desafiante y disocial ............................... 190<br />
2.2.1. Protocolo terapéutico: ayudando al niño desobedi<strong>en</strong>te ... 191<br />
3. Interv<strong>en</strong>ción psicológica <strong>en</strong> trastornos interiorizados......................... 197<br />
3.1. Fobia específica.......................................................................... 197<br />
3.1.1. Protocolo terapéutico: terapia de juego .......................... 198<br />
3.2. Trastornos de ansiedad g<strong>en</strong>eralizada y de ansiedad<br />
por se<strong>para</strong>ción ........................................................................... 206<br />
3.2.1. Protocolo terapéutico: el gato que se <strong>la</strong>s arreg<strong>la</strong> ............. 207<br />
3.3. Trastornos depresivo mayor y distímico .................................... 210<br />
3.3.1. Protocolo terapéutico: programa emoción-accióncognición<br />
........................................................................ 211<br />
4. Refer<strong>en</strong>cias bibliográficas................................................................... 217<br />
8
Índice<br />
Capítulo 7<br />
Detección, evaluación e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to<br />
de jóv<strong>en</strong>es por abuso de drogas .............................................................. 225<br />
Cesáreo Fernández Gómez, Amador Ca<strong>la</strong>fat Far y Montserrat Juan Jerez<br />
(IREFREA)<br />
1. Introducción....................................................................................... 229<br />
2. Evaluación inicial (Scre<strong>en</strong>ing) y evaluación diagnóstica (Assessm<strong>en</strong>t) .. 231<br />
2.1. Instrum<strong>en</strong>tos de filtrado (scre<strong>en</strong>ing). Cuestionarios<br />
y <strong>en</strong>trevistas breves .................................................................... 236<br />
2.2. Evaluación (Assesm<strong>en</strong>t). Cuestionarios estandarizados<br />
y <strong>en</strong>trevistas estructuradas ......................................................... 238<br />
3. Evaluación multidim<strong>en</strong>sional de necesidades <strong>en</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>con</strong>sumidores<br />
<strong>en</strong> situación de riesgo <strong>para</strong> el abuso y uso problemático de drogas.... 241<br />
3.1. Objetivos ................................................................................... 241<br />
3.2. Material y método ..................................................................... 241<br />
3.3. Resultados ................................................................................. 243<br />
3.4. Conclusiones.............................................................................. 248<br />
4. Programas de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> y tratami<strong>en</strong>to de <strong>m<strong>en</strong>ores</strong><br />
<strong>con</strong> abuso o dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia de drogas ................................................... 250<br />
4.1. Programas más efectivos <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong><br />
y tratami<strong>en</strong>to de <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> y adolesc<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> situación<br />
de riesgo <strong>para</strong> el abuso de drogas .............................................. 251<br />
4.1.1. Programas <strong>en</strong> América.................................................... 251<br />
4.1.2. Programas <strong>en</strong> Europa ..................................................... 256<br />
4.2. Conclusiones.............................................................................. 260<br />
5. Resum<strong>en</strong> y <strong>con</strong>clusiones..................................................................... 264<br />
6. Refer<strong>en</strong>cias bibliográficas................................................................... 265<br />
Capítulo 8<br />
Estado actual y retos de futuro de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo.. 269<br />
Ana González M<strong>en</strong>éndez, José Ramón Fernández Hermida y Roberto Secades Vil<strong>la</strong><br />
(Universidad de Oviedo)<br />
1. Estado actual...................................................................................... 273<br />
2. Cuestiones p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes ........................................................................ 277<br />
3. Conclusiones ...................................................................................... 279<br />
9
Re<strong>la</strong>ción de autores<br />
Ana González M<strong>en</strong>éndez<br />
Profesora Titu<strong>la</strong>r de Universidad. Universidad de Oviedo<br />
José Ramón Fernández Hermida<br />
Profesor Titu<strong>la</strong>r de Universidad. Universidad de Oviedo<br />
Roberto Secades Vil<strong>la</strong><br />
Profesor Titu<strong>la</strong>r de Universidad. Universidad de Oviedo<br />
José Pedro Espada Sánchez<br />
Profesor Asociado. Universidad Miguel Hernández, de Elche<br />
Xavier Méndez Carrillo<br />
Catedrático de Universidad. Universidad de Murcia<br />
Mireia Orgilés Amorós<br />
Profesor Asociado. Universidad de Murcia<br />
Mafalda Santos Fano<br />
Psicóloga. Departam<strong>en</strong>to de Ori<strong>en</strong>tación del Colegio Internacional Meres (Asturias)<br />
Ana Arranz Ve<strong>la</strong>sco<br />
Pediatra. C<strong>en</strong>tro de Salud Cangas del Narcea (Asturias)<br />
Julio Antonio Pu<strong>en</strong>te<br />
Pediatra. C<strong>en</strong>tro de Salud Perchera-La Braña. Gijón (Asturias)<br />
Jorge Fernández del Valle<br />
Profesor Titu<strong>la</strong>r de Universidad. Universidad de Oviedo<br />
Cesáreo Fernández Gómez<br />
Psicólogo. Irefrea. Palma de Mallorca (España)<br />
Amador Ca<strong>la</strong>fat Far<br />
Psiquiatra. Irefrea. Palma de Mallorca (España)<br />
Montserrat Juan Jerez<br />
Socióloga. Ph.D. Irefrea. Palma de Mallorca (España)<br />
11
Prólogo<br />
Los últimos avances <strong>en</strong> <strong>la</strong> investigación sobre prev<strong>en</strong>ción de <strong>la</strong>s<br />
drogodep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cias pon<strong>en</strong> de manifiesto que si bi<strong>en</strong> es necesario desarrol<strong>la</strong>r<br />
actuaciones de prev<strong>en</strong>ción universales, es decir, dirigidas al <strong>con</strong>junto de <strong>la</strong><br />
pob<strong>la</strong>ción, resulta urg<strong>en</strong>te pot<strong>en</strong>ciar interv<strong>en</strong>ciones dirigidas a los colectivos<br />
más vulnerables y <strong>en</strong>tre ellos, y de manera muy especial, los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong><br />
situaciones de riesgo.<br />
Si bi<strong>en</strong> es cierto que muchos adolesc<strong>en</strong>tes y jóv<strong>en</strong>es viv<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>en</strong>tornos<br />
favorables y dispon<strong>en</strong> de oportunidades <strong>para</strong> su desarrollo e integración<br />
social, existe, no obstante, un colectivo que no disfruta de estos ambi<strong>en</strong>tes de<br />
apoyo, que no se integra <strong>en</strong> el sistema educativo ni <strong>en</strong> el mundo <strong>la</strong>boral y que<br />
se <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>ta a unas <strong>con</strong>diciones que les abocan a un futuro que puede<br />
resultar problemático.<br />
En este colectivo, el <strong>con</strong>sumo de drogas suele ser una <strong>con</strong>ducta de riesgo<br />
más que se añade a otras y frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te <strong>la</strong>s agrava (el fracaso esco<strong>la</strong>r, los<br />
problemas <strong>con</strong> <strong>la</strong> justicia, los embarazos no deseados, <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas de riesgo<br />
<strong>para</strong> <strong>la</strong> salud, o el comportami<strong>en</strong>to viol<strong>en</strong>to); y es que, <strong>en</strong> <strong>la</strong> raíz de todos estas<br />
<strong>con</strong>ductas, se pued<strong>en</strong> <strong>en</strong><strong>con</strong>trar procesos comunes. La <strong>con</strong>ducta desviada, y<br />
d<strong>en</strong>tro de este <strong>con</strong>junto, el abuso de drogas, es un proceso que suele ir<br />
<strong>con</strong>formándose a lo <strong>la</strong>rgo del desarrollo del individuo, a veces desde <strong>la</strong>s<br />
primeras etapas, a través de sucesivos fracasos <strong>en</strong> los procesos de integración<br />
social.<br />
Estos procesos ti<strong>en</strong><strong>en</strong> como punto de arranque, <strong>en</strong> unas ocasiones, <strong>la</strong>s<br />
dificultades del propio individuo <strong>para</strong> adaptarse de forma positiva a dicho<br />
<strong>en</strong>torno; <strong>en</strong> otras, <strong>la</strong>s car<strong>en</strong>cias del propio <strong>en</strong>torno que dificultan dicha<br />
integración, pero siempre, <strong>en</strong> todos los casos, <strong>la</strong> interre<strong>la</strong>ción <strong>en</strong>tre <strong>la</strong><br />
situación del individuo y <strong>la</strong> capacidad del <strong>en</strong>torno <strong>para</strong> responder de forma<br />
positiva e integradora fr<strong>en</strong>te a estas dificultades.<br />
La <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong>, <strong>en</strong> estos casos, ha de <strong>con</strong>temp<strong>la</strong>r dos vías: por una<br />
parte, hay que actuar sobre los individuos facilitándoles <strong>la</strong>s oportunidades<br />
<strong>para</strong> integrarse y capacitándoles <strong>para</strong> lograrlo; por otra parte, sobre los<br />
13
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
<strong>en</strong>tornos y sobre <strong>la</strong>s comunidades que los compon<strong>en</strong> <strong>para</strong> hacer factible todo<br />
este proceso.<br />
Ayudar a estos <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>para</strong> que super<strong>en</strong> <strong>la</strong>s barreras que dificultan su<br />
desarrollo es un objetivo básico de todos aquellos que estamos implicados <strong>en</strong><br />
<strong>la</strong> promoción de <strong>la</strong> salud y <strong>para</strong> <strong>con</strong>seguirlo es imprescindible poner <strong>en</strong><br />
marcha medidas que ayud<strong>en</strong> a id<strong>en</strong>tificar <strong>temprana</strong>m<strong>en</strong>te <strong>la</strong>s diversas<br />
<strong>con</strong>diciones de riesgo tanto personales como ambi<strong>en</strong>tales e interv<strong>en</strong>ir sobre<br />
el<strong>la</strong>s pot<strong>en</strong>ciando los factores protectores a través de <strong>la</strong> educación, <strong>la</strong><br />
formación, <strong>la</strong> ori<strong>en</strong>tación y el apoyo.<br />
Una gran cantidad de profesionales de muy diversos ámbitos (<strong>la</strong><br />
educación, <strong>la</strong> salud, los servicios sociales, el sistema judicial) ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>con</strong>tacto<br />
<strong>en</strong> su <strong>la</strong>bor diaria <strong>con</strong> estos <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> y ti<strong>en</strong><strong>en</strong> también oportunidades y una<br />
gran capacidad <strong>para</strong> actuar de forma prev<strong>en</strong>tiva <strong>con</strong> ellos. De hecho, muchos<br />
de estos profesionales están demandando ya ayuda y ori<strong>en</strong>tación <strong>para</strong> poder<br />
realizar esta tarea.<br />
En España <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones prev<strong>en</strong>tivas <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> situación de<br />
riesgo ti<strong>en</strong><strong>en</strong> ya una amplia trayectoria. Se ha avanzado mucho <strong>en</strong> el<br />
<strong>con</strong>ocimi<strong>en</strong>to de <strong>la</strong>s raíces de este problema y <strong>en</strong> <strong>la</strong>s pautas <strong>para</strong> su<br />
<strong>interv<strong>en</strong>ción</strong>; pero, a pesar de ello, es indudable que existe <strong>la</strong> necesidad de<br />
ord<strong>en</strong>ar y r<strong>en</strong>tabilizar los <strong>con</strong>ocimi<strong>en</strong>tos acumu<strong>la</strong>dos sobre este campo.<br />
Ésta es precisam<strong>en</strong>te <strong>la</strong> int<strong>en</strong>ción del Colegio de Psicólogos <strong>con</strong> <strong>la</strong><br />
e<strong>la</strong>boración de este nuevo libro, que sigue a «Interv<strong>en</strong>ción familiar <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
prev<strong>en</strong>ción de <strong>la</strong>s drogodep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cias», y que son, ambos, fruto de <strong>la</strong><br />
co<strong>la</strong>boración <strong>en</strong>tre esa institución y <strong>la</strong> Delegación del Gobierno <strong>para</strong> el P<strong>la</strong>n<br />
Nacional sobre Drogas. Esta nueva obra pret<strong>en</strong>de ofrecer pautas <strong>para</strong> <strong>la</strong><br />
id<strong>en</strong>tificación precoz de <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> situaciones vulnerables y protocolos de<br />
<strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> eficaz <strong>en</strong> los distintos ámbitos: <strong>la</strong> escue<strong>la</strong>, los servicios sociales,<br />
los servicios de at<strong>en</strong>ción primaria, servicios de salud m<strong>en</strong>tal, el sistema<br />
judicial, etc.<br />
Creo que los textos aquí recogidos supon<strong>en</strong> un material de gran ayuda<br />
<strong>para</strong> todas aquel<strong>la</strong>s personas que trabajan, viv<strong>en</strong>, o compart<strong>en</strong> su tiempo<br />
<strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> que pres<strong>en</strong>tan esta situación de vulnerabilidad. Por todo ello,<br />
mi felicitación a los autores de los mismos, al tiempo que mi <strong>con</strong>fianza <strong>en</strong><br />
que podamos seguir co<strong>la</strong>borando <strong>en</strong> el futuro.<br />
Carm<strong>en</strong> Moya García<br />
Delegada del Gobierno <strong>para</strong> el P<strong>la</strong>n Nacional sobre Drogas<br />
14
CAPÍTULO 1<br />
Definición y <strong>con</strong>cepto<br />
de m<strong>en</strong>or <strong>en</strong> riesgo<br />
Ana González M<strong>en</strong>éndez<br />
José Ramón Fernández Hermida<br />
Roberto Secades Vil<strong>la</strong><br />
Universidad de Oviedo
Indice del capítulo<br />
1. Aproximación al <strong>con</strong>cepto de m<strong>en</strong>or <strong>en</strong> riesgo<br />
2. Directrices de <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción de riesgos <strong>en</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong><br />
2.1. Características de <strong>la</strong> investigación sobre «factor de riesgo»<br />
2.2. Id<strong>en</strong>tificación de <strong>con</strong>ductas/<strong>con</strong>diciones de riesgo del m<strong>en</strong>or<br />
2.3. Id<strong>en</strong>tificación de <strong>con</strong>ductas/<strong>con</strong>diciones de protección del m<strong>en</strong>or<br />
2.4. Factores de riesgo y protección: interacción <strong>en</strong> <strong>con</strong>textos difer<strong>en</strong>tes<br />
3. Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
3.1. Problemas <strong>con</strong>ductuales co-ocurr<strong>en</strong>tes. Un modelo explicativo<br />
3.1.1. Implicaciones <strong>para</strong> el diseño de programas de prev<strong>en</strong>ción<br />
<strong>temprana</strong><br />
3.1.1.1. Interv<strong>en</strong>ciones familiares<br />
3.1.1.2. Interv<strong>en</strong>ciones individuales<br />
3.1.1.3. Interv<strong>en</strong>ciones esco<strong>la</strong>res<br />
3.1.1.4. Interv<strong>en</strong>ciones combinadas<br />
3.2. Psicopatología anteced<strong>en</strong>te<br />
3.2.1. Implicaciones <strong>para</strong> el diseño de los programas prev<strong>en</strong>tivos indicados<br />
4. Conclusiones<br />
5. Refer<strong>en</strong>cias bibliográficas<br />
17
1. APROXIMACIÓN AL CONCEPTO DE MENOR EN RIESGO<br />
Durante los últimos años <strong>la</strong> noción de riesgo/factor de riesgo <strong>para</strong><br />
difer<strong>en</strong>tes problemas <strong>con</strong>ductuales ha com<strong>en</strong>zado a ser objeto de uso g<strong>en</strong>eralizado,<br />
debido <strong>en</strong> gran parte a su extraordinaria trasc<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia <strong>en</strong><br />
todo cuanto <strong>con</strong>cierne a <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción. Este interés se ha tras<strong>la</strong>dado<br />
también al ámbito de <strong>la</strong> infancia y <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia, como etapas de <strong>la</strong> vida<br />
donde <strong>la</strong> tarea prev<strong>en</strong>tiva cobra su s<strong>en</strong>tido natural. Durante <strong>la</strong> niñez,<br />
y fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te durante <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia, aparec<strong>en</strong> y se <strong>con</strong>solidan<br />
patrones de comportami<strong>en</strong>to de gran trasc<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia <strong>para</strong> <strong>la</strong> salud del resto<br />
de <strong>la</strong> vida (Jessor y Jessor, 1977). Una bu<strong>en</strong>a parte de los problemas<br />
de <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia comi<strong>en</strong>za y se cronifica <strong>en</strong> <strong>la</strong> infancia. Igualm<strong>en</strong>te,<br />
una bu<strong>en</strong>a proporción de problemas <strong>en</strong> <strong>la</strong> vida adulta ti<strong>en</strong>e su inicio <strong>en</strong><br />
cambios drásticos acaecidos durante <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia. Así pues, <strong>la</strong> necesidad<br />
de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> parece obvia.<br />
Al mismo tiempo, aunque estas etapas de <strong>la</strong> vida pres<strong>en</strong>tan una situación<br />
de riesgo especial <strong>para</strong> <strong>la</strong> incid<strong>en</strong>cia de ciertos comportami<strong>en</strong>tos<br />
y problemas, también supon<strong>en</strong> una excel<strong>en</strong>te oportunidad <strong>para</strong> estudiar<br />
<strong>la</strong> formación de hábitos de salud, de manera que <strong>con</strong> su análisis es posible<br />
llegar a <strong>con</strong>ocer <strong>la</strong> génesis y/o <strong>con</strong>solidación de determinados repertorios<br />
re<strong>con</strong>ocidos <strong>en</strong> <strong>la</strong> época adulta tanto como <strong>con</strong>ductas de riesgo<br />
como de protección.<br />
Aunque <strong>la</strong> justificación de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> prev<strong>en</strong>tiva <strong>en</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> se<br />
parce<strong>la</strong> <strong>en</strong> distintas razones, todas el<strong>la</strong>s <strong>con</strong>fluy<strong>en</strong> <strong>en</strong> el propósito g<strong>en</strong>eral<br />
de hacer más fácil <strong>la</strong> vida de los niños y adolesc<strong>en</strong>tes, y <strong>la</strong> de los adultos<br />
<strong>con</strong> qui<strong>en</strong>es <strong>con</strong>viv<strong>en</strong>. Entre <strong>la</strong>s razones que justificarían una <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
prev<strong>en</strong>tiva <strong>en</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> se destacan <strong>la</strong>s sigui<strong>en</strong>tes:<br />
1. Distintos estudios sociológicos y psicológicos <strong>con</strong>statan <strong>la</strong> elevada<br />
incid<strong>en</strong>cia del número y tipo de problemas que sufr<strong>en</strong> los niños<br />
y adolesc<strong>en</strong>tes; algunos <strong>con</strong> <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias individuales o familiares<br />
y otros <strong>con</strong> efectos comunitarios. Entre los más comunes<br />
19
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
se citan <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas adictivas, los problemas académicos (abandono<br />
y fracaso esco<strong>la</strong>r), los problemas afectivos y emocionales,<br />
<strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas delictivas y agresivas, y el embarazo y <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas<br />
sexuales de riesgo (Hurrelmann, 1994; Kazdin, 1993; Takanishi,<br />
1993). En nuestro país, los escasos datos exist<strong>en</strong>tes ofrec<strong>en</strong><br />
un panorama simi<strong>la</strong>r al de <strong>la</strong> sociedad americana orig<strong>en</strong> de aquellos<br />
estudios 1 .<br />
2. En especial, destacan <strong>la</strong> preval<strong>en</strong>cia y persist<strong>en</strong>cia de algunos problemas<br />
psicológicos recogidos bajo el <strong>para</strong>guas «desórd<strong>en</strong>es de<br />
<strong>con</strong>ducta», que se v<strong>en</strong> asociados a muchos otros problemas formando<br />
una cascada que aís<strong>la</strong> al individuo del <strong>en</strong>torno adaptativo<br />
y le <strong>con</strong>duce pau<strong>la</strong>tinam<strong>en</strong>te hacia ambi<strong>en</strong>tes y t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cias desadaptadas<br />
(James y Javaloyes, 2001). Los mecanismos prev<strong>en</strong>tivos<br />
1 Por ejemplo, el Observatorio Español del P<strong>la</strong>n Nacional sobre Drogas (2002) <strong>en</strong><strong>con</strong>tró<br />
que: a) <strong>la</strong>s drogas más <strong>con</strong>sumidas por los esco<strong>la</strong>res (edades <strong>en</strong>tre 14-18 años)<br />
son el alcohol y el tabaco (el 58% ha <strong>con</strong>sumido alcohol <strong>en</strong> los últimos 30 días, mi<strong>en</strong>tras<br />
el 30,5% ha fumado <strong>en</strong> ese tiempo; b) el <strong>con</strong>sumo de cannabis <strong>con</strong>tinua creci<strong>en</strong>do,<br />
y es, después del alcohol y el tabaco, <strong>la</strong> droga más <strong>con</strong>sumida (el 31,2% de los esco<strong>la</strong>res<br />
son <strong>con</strong>sumidores experim<strong>en</strong>tales); y c) el resto de drogas ilegales se ord<strong>en</strong>a de mayor<br />
a m<strong>en</strong>or porc<strong>en</strong>taje de <strong>con</strong>sumo, durante el último año, del sigui<strong>en</strong>te modo: cocaína<br />
(2,2%), speed y anfetaminas (1,8%), éxtasis (2,5%), sustancias volátiles (1,4%) y<br />
alucinóg<strong>en</strong>os (1,9%).<br />
Por lo que respecta a datos de preval<strong>en</strong>cia de otras <strong>con</strong>ductas problemáticas, como<br />
<strong>la</strong> delincu<strong>en</strong>cia, los datos son dispares <strong>en</strong> los difer<strong>en</strong>tes estudios disponibles y prácticam<strong>en</strong>te<br />
aus<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> nuestro país. La desobedi<strong>en</strong>cia es <strong>la</strong> queja más frecu<strong>en</strong>te de los padres<br />
(Rin y Markle, 1984) y uno de los problemas de <strong>con</strong>ducta <strong>para</strong> el que se solicita más<br />
at<strong>en</strong>ción psicológica (Peine y Howarth, 1982). En España, los escasos datos exist<strong>en</strong>tes<br />
sobre preval<strong>en</strong>cia de los actos delictivos (vandalismo, robo, agresión y <strong>con</strong>ducta <strong>con</strong>tra<br />
<strong>la</strong>s normas) seña<strong>la</strong>n que: a) los mayores porc<strong>en</strong>tajes de cualquiera de estas actividades<br />
delictivas correspond<strong>en</strong> a los varones; b) <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta <strong>con</strong>tra <strong>la</strong>s normas es el comportami<strong>en</strong>to<br />
disocial más frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia (16,5% de los varones y 10,2% de <strong>la</strong>s<br />
mujeres, seguido por <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas de vandalismo [13,8% y 2,9% hombres y mujeres,<br />
respectivam<strong>en</strong>te] y agresión [14,7% <strong>en</strong> hombres y 4,8% <strong>en</strong> mujeres]); (c) el robo es el<br />
comportami<strong>en</strong>to m<strong>en</strong>os exhibido (8,3% y 1,3% de hombres y mujeres, respectivam<strong>en</strong>te<br />
[Otero López, 1997]).<br />
Por último, y respecto a <strong>la</strong>s estimaciones de preval<strong>en</strong>cia de otros problemas psicopatológicos,<br />
t<strong>en</strong>emos que <strong>la</strong>s cifras del T. Disocial son del 4% de <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción de <strong>m<strong>en</strong>ores</strong>,<br />
y del 2-6% <strong>para</strong> el T. Negativista Desafiante (APA, 2002; J<strong>en</strong>s<strong>en</strong>, Watanabe,<br />
Richters, Cortes et al., 1995). Además, <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia de <strong>con</strong>ducta negativista y desafiante,<br />
o agresión social, es <strong>la</strong> más estable de <strong>la</strong>s psicopatologías infantiles a lo <strong>la</strong>rgo del desarrollo<br />
y <strong>con</strong>stituye el elem<strong>en</strong>to predictor más significativo de un amplio <strong>con</strong>junto de<br />
problemas sociales y académicos (Barkley, 1997; p. 33). Las cifras del T. por déficit de<br />
At<strong>en</strong>ción <strong>con</strong> Hiperactividad osci<strong>la</strong>n <strong>en</strong> torno al 5% de <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción infantil (De Corral,<br />
2003).<br />
20
Capítulo 1: Definición y <strong>con</strong>cepto de m<strong>en</strong>or <strong>en</strong> riesgo<br />
que se pongan <strong>en</strong> marcha son de mucho interés, <strong>en</strong> gran medida<br />
porque evitarán <strong>la</strong> cronificación de estos comportami<strong>en</strong>tos y <strong>la</strong><br />
ramificación posterior de algunos de ellos <strong>en</strong> trastornos y <strong>con</strong>ductas<br />
adictivas, agresivas, desafiantes, antisociales, de abandono<br />
del hogar, fracaso esco<strong>la</strong>r, y un <strong>la</strong>rgo etcétera (Kazdin, 1993; Dryfoos,<br />
1990; Patterson, 1986; K<strong>en</strong>dall y Panichelli-Mindel, 1995).<br />
3. Se ha <strong>con</strong>statado también que el desarrollo de muchos de estos<br />
problemas ti<strong>en</strong>de a ocurrir a edades cada vez más <strong>temprana</strong>s<br />
(Loeber, Farrington, Stouthamer-Loeber y Van Kamm<strong>en</strong>, 1998;<br />
Webster-Stratton y Taylor, 2001) y que <strong>la</strong> <strong>con</strong>figuración (frecu<strong>en</strong>cia,<br />
severidad y tipos) de los mismos se increm<strong>en</strong>ta <strong>con</strong>forme lo<br />
hace <strong>la</strong> edad. Como seña<strong>la</strong> Loeber, <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral y como reg<strong>la</strong>, el comi<strong>en</strong>zo<br />
de un nuevo problema <strong>con</strong>ductual ocurre cuando exist<strong>en</strong><br />
problemas anteriores no resueltos (Loeber et al., 1998).<br />
4. Por último, el 60% de los adolesc<strong>en</strong>tes que cumpl<strong>en</strong> los criterios<br />
diagnósticos de abuso y dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia de sustancias también pres<strong>en</strong>ta<br />
comorbilidad psiquiátrica <strong>con</strong> Trastorno Disocial (TD), T.<br />
Negativista Desafiante (TND) y <strong>con</strong> Depresión (Armstrong y<br />
Costello, 2002), y los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo mayor de <strong>con</strong>ductas viol<strong>en</strong>tas,<br />
delictivas y de abuso de drogas son aquellos que ya exhib<strong>en</strong><br />
un TND y un TD a edades <strong>temprana</strong>s (Webster-Stratton y<br />
Taylor, 2001; Cicchetti y Rogosch, 1999). Aunque aún no se ha<br />
cerrado el debate sobre el tipo de re<strong>la</strong>ciones que subyac<strong>en</strong> a estos<br />
problemas, y sobre <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas y <strong>con</strong>diciones que funcionan como<br />
causa de <strong>la</strong> ocurr<strong>en</strong>cia de <strong>la</strong>s demás (G<strong>la</strong>ntz y Leshner, 2000),<br />
estos trastornos psicopatológicos sitúan a los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
de emitir otras <strong>con</strong>ductas problemáticas (Cichetti y Rogosch,<br />
1999), y sin duda deb<strong>en</strong> <strong>con</strong>temp<strong>la</strong>rse como marcadores de riesgo<br />
futuro directam<strong>en</strong>te re<strong>la</strong>cionados <strong>con</strong> necesidades de <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción<br />
(G<strong>la</strong>ntz y Leshner, 2000; White, Xie, Thompson, Loeber<br />
y Strouthamer-Loeber, 2001; Webster-Stratton y Taylor, 2001).<br />
En esta <strong>Guía</strong> de Interv<strong>en</strong>ción de M<strong>en</strong>ores <strong>en</strong> Riesgo 2 , el abuso de<br />
sustancias, <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas viol<strong>en</strong>tas y <strong>la</strong> delincu<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> <strong>la</strong> etapa adolesc<strong>en</strong>te<br />
se <strong>con</strong>temp<strong>la</strong>n como resultados de riesgo, y su interpretación se<br />
realiza <strong>con</strong> base <strong>en</strong> el análisis y evaluación de los factores que <strong>la</strong>s preced<strong>en</strong>.<br />
Los comportami<strong>en</strong>tos m<strong>en</strong>cionados se abordan <strong>con</strong>juntam<strong>en</strong>te<br />
2 Según el Código Civil, m<strong>en</strong>or es aquel individuo que no ha cumplido los 18 años.<br />
Esta edad se toma como tope de <strong>la</strong> Ley P<strong>en</strong>al del M<strong>en</strong>or, y sirve como precepto <strong>para</strong> establecer<br />
muchos de los artículos que les proteg<strong>en</strong> <strong>con</strong>stitucionalm<strong>en</strong>te.<br />
21
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
porque los factores de riesgo explicativos son simi<strong>la</strong>res y porque a m<strong>en</strong>udo<br />
éstos se so<strong>la</strong>pan e interre<strong>la</strong>cionan (Becoña, 2002; Coh<strong>en</strong>, Brook,<br />
Coh<strong>en</strong>, Velez y García, 1990). La pres<strong>en</strong>cia de cualquiera de estos comportami<strong>en</strong>tos,<br />
así como de los factores o <strong>con</strong>diciones que hac<strong>en</strong> probable<br />
su emisión, serán <strong>con</strong>temp<strong>la</strong>das como «señales» a <strong>la</strong>s que prestar<br />
at<strong>en</strong>ción <strong>para</strong> iniciar interv<strong>en</strong>ciones prev<strong>en</strong>tivas que cu<strong>en</strong>t<strong>en</strong> <strong>con</strong> apoyo<br />
empírico.<br />
En este capítulo se describ<strong>en</strong> <strong>la</strong>s estrategias de prev<strong>en</strong>ción (universal,<br />
selectiva e indicada) que cu<strong>en</strong>tan <strong>con</strong> apoyo empírico. En <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones<br />
universales se incluye a toda <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción de <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> sin un criterio<br />
de selección; <strong>en</strong> <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones selectivas se incluye a <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción<br />
de <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo debido a factores familiares y <strong>con</strong>textuales, y <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
prev<strong>en</strong>ción indicada se incluye a los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> que pres<strong>en</strong>tan un Trastorno<br />
Negativista Desafiante o un Trastorno Disocial anteced<strong>en</strong>te.<br />
Una empresa como ésta exige <strong>la</strong> implicación de múltiples acciones<br />
<strong>para</strong>le<strong>la</strong>s, <strong>en</strong> <strong>la</strong>s que <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones esco<strong>la</strong>res, familiares, sanitarias,<br />
de servicios sociales e incluso mediáticas juegu<strong>en</strong> un papel coordinado.<br />
La propuesta de <strong>la</strong> <strong>Guía</strong> de Interv<strong>en</strong>ción de M<strong>en</strong>ores <strong>en</strong> Riesgo pret<strong>en</strong>de<br />
implicar <strong>en</strong> <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción a <strong>la</strong> mayor parte posible de los ag<strong>en</strong>tes de<br />
cambio. Las que sigu<strong>en</strong> a lo <strong>la</strong>rgo del manual pret<strong>en</strong>d<strong>en</strong> ser páginas <strong>en</strong><br />
donde se e<strong>la</strong>bore un modelo de partida que sirva como guía de actuación<br />
<strong>en</strong> <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cia, es decir, siempre que se detecte <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia de<br />
ciertas interacciones, repertorios, <strong>con</strong>ductas y/o situaciones de <strong>con</strong>flicto<br />
esperadas (situaciones sociales problemáticas) que cump<strong>la</strong>n <strong>con</strong> el criterio<br />
de factor de riesgo <strong>para</strong> el desarrollo de estos problemas, y que, por<br />
tanto, pued<strong>en</strong> llegar a ser objeto de prev<strong>en</strong>ción a través de difer<strong>en</strong>tes esc<strong>en</strong>arios<br />
(ámbito sanitario, esco<strong>la</strong>r, servicios sociales, salud m<strong>en</strong>tal…).<br />
2. DIRECTRICES DE LA PREVENCIÓN DE MENORES EN RIESGO<br />
2.1. Características de <strong>la</strong> investigación sobre «factor de riesgo»<br />
La mayor parte de <strong>la</strong>s actuaciones prev<strong>en</strong>tivas arrancan <strong>con</strong> <strong>la</strong> id<strong>en</strong>tificación<br />
y exam<strong>en</strong> del <strong>con</strong>junto de factores y <strong>con</strong>diciones que sitúan a<br />
los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo de <strong>con</strong>ductas problemáticas que comprometan <strong>la</strong><br />
<strong>con</strong>secución de un desarrollo adaptado y prosocial. Ciertam<strong>en</strong>te, se trata<br />
de información c<strong>la</strong>ve <strong>en</strong> <strong>la</strong> programación del <strong>con</strong>t<strong>en</strong>ido de <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción.<br />
Con el término «riesgo» se recoge el increm<strong>en</strong>to de <strong>la</strong> probabilidad<br />
de un resultado o <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cia negativa d<strong>en</strong>tro de una pob<strong>la</strong>ción de individuos<br />
(por ej., el riesgo de <strong>con</strong>sumo de drogas <strong>en</strong> una pob<strong>la</strong>ción de<br />
22
Capítulo 1: Definición y <strong>con</strong>cepto de m<strong>en</strong>or <strong>en</strong> riesgo<br />
hijos de alcohólicos; el riesgo de cáncer de pulmón <strong>en</strong> una pob<strong>la</strong>ción de<br />
fumadores). Al mismo tiempo, <strong>la</strong>s características que increm<strong>en</strong>tan dicho<br />
riesgo se defin<strong>en</strong> como «factores de riesgo» (Kazdin, 1993). Por otra<br />
parte, el término «factor de protección» se utiliza <strong>para</strong> referirse a <strong>la</strong>s<br />
<strong>con</strong>diciones o características asociadas a un desc<strong>en</strong>so <strong>en</strong> <strong>la</strong> probabilidad<br />
de estas <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias, y <strong>en</strong> ese s<strong>en</strong>tido ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un uso <strong>para</strong>lelo al de<br />
«factor de riesgo».<br />
En nuestra <strong>Guía</strong>, el <strong>en</strong>foque va dirigido al estudio de los factores<br />
y <strong>con</strong>diciones que sitúan a los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo de manifestar alguno<br />
de estos tres comportami<strong>en</strong>tos (delincu<strong>en</strong>cia, criminalidad, abuso de<br />
drogas), así como a los factores o <strong>con</strong>diciones que los proteg<strong>en</strong> de su<br />
emisión.<br />
Los factores de riesgo y protección no son ev<strong>en</strong>tos discretos ni características<br />
estáticas que puedan id<strong>en</strong>tificarse y c<strong>la</strong>sificarse como si de<br />
p<strong>la</strong>ntas o animales se tratase. Las propiedades de riesgo <strong>en</strong> sí mismas<br />
tampoco resid<strong>en</strong> necesariam<strong>en</strong>te d<strong>en</strong>tro de <strong>la</strong>s características o ev<strong>en</strong>tos<br />
referidos como factores de riesgo. La naturaleza de los factores de riesgo<br />
sólo puede <strong>en</strong>t<strong>en</strong>derse a través de <strong>la</strong> <strong>con</strong>sideración de tres de sus principales<br />
características (Kazdin, Kraemer, Kessler, Kupfer y Offord Kazdin,<br />
1997).<br />
Primero, el término factor de riesgo es un <strong>con</strong>cepto co-re<strong>la</strong>cional. En<br />
<strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cia, referir que una característica actúa como factor de riesgo<br />
no significa que necesariam<strong>en</strong>te t<strong>en</strong>ga que producirse el resultado.<br />
Segundo, su estatus es <strong>con</strong>dicional y probabilístico. La re<strong>la</strong>ción factor<br />
de riesgo-resultado dep<strong>en</strong>de de un número determinado de variables.<br />
Algunas son características del propio riesgo (por ej., duración, int<strong>en</strong>sidad,<br />
tiempo de exposición), otras son características de <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción a<br />
<strong>la</strong> que se asocia (edad, sexo, c<strong>la</strong>se social), y otras son variables que pued<strong>en</strong><br />
estar asociadas <strong>con</strong> el propio factor de riesgo (por ejemplo, pres<strong>en</strong>cia<br />
o aus<strong>en</strong>cia de otras características, experi<strong>en</strong>cias del individuo).<br />
La investigación del «factor de riesgo» ha al<strong>en</strong>tado también el estudio<br />
de los compon<strong>en</strong>tes eficaces <strong>en</strong> el diseño de los programas prev<strong>en</strong>tivos<br />
(véase Cap. 2 de <strong>la</strong> <strong>Guía</strong>).<br />
2.2. Id<strong>en</strong>tificación de <strong>la</strong>s Conductas/Condiciones de Riesgo del M<strong>en</strong>or<br />
En g<strong>en</strong>eral, el término <strong>con</strong>ducta de riesgo <strong>en</strong>globa al <strong>con</strong>junto de actividades<br />
que increm<strong>en</strong>tan <strong>la</strong> probabilidad de <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias negativas<br />
<strong>para</strong> <strong>la</strong> personalidad, el desarrollo adaptado o <strong>la</strong> salud biopsicosocial<br />
(Kazdin,1993).<br />
23
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
El uso y abuso de sustancias es un ejemplo s<strong>en</strong>cillo de comportami<strong>en</strong>to<br />
de riesgo. Esta <strong>con</strong>ducta se practica <strong>con</strong> re<strong>la</strong>tiva frecu<strong>en</strong>cia, debuta<br />
a edades cada vez más <strong>temprana</strong>s, y se re<strong>la</strong>ciona <strong>con</strong> toda una serie<br />
de importantes <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias negativas <strong>para</strong> <strong>la</strong> salud (Dryfoos,<br />
1990; PNSD, 2002). Los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> que abusan de <strong>la</strong>s drogas también están<br />
<strong>en</strong> riesgo de fracaso esco<strong>la</strong>r, actos delictivos, ciertos trastornos psicopatológicos<br />
y bajos niveles de compet<strong>en</strong>cia y autonomía <strong>en</strong> <strong>la</strong> edad<br />
adulta (Chassin, Pitts y De Lucia, 1999).<br />
La noción de m<strong>en</strong>or <strong>en</strong> riesgo indica que estas <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias no resultan<br />
inevitablem<strong>en</strong>te del uso o abuso de drogas a edades <strong>temprana</strong>s,<br />
sino que el uso y abuso de sustancias forma parte de una secu<strong>en</strong>cia <strong>con</strong>ductual<br />
que a m<strong>en</strong>udo <strong>con</strong>duce a nuevas <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias negativas que<br />
también precisan <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong>.<br />
Al igual que otros comportami<strong>en</strong>tos de riesgo, el abuso de sustancias<br />
no ti<strong>en</strong>e una ocurr<strong>en</strong>cia súbita; aparece <strong>en</strong> el <strong>con</strong>texto del desarrollo<br />
e influye <strong>en</strong> su curso posterior. Por ello, y a pesar de su importancia<br />
como único objetivo de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong>, el <strong>con</strong>sumo de drogas no<br />
es el punto de partida ni debe <strong>con</strong>temp<strong>la</strong>rse siempre como el resultado<br />
final. Esto nos ayuda a <strong>con</strong>siderar <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas de riesgo desde<br />
una perspectiva más amplia y no tan lineal, es decir, como comportami<strong>en</strong>tos<br />
que también ti<strong>en</strong><strong>en</strong> efectos (<strong>en</strong> el s<strong>en</strong>tido de riesgos) <strong>en</strong> el desarrollo<br />
posterior.<br />
Otros ejemplos de <strong>con</strong>ductas de riesgo a qui<strong>en</strong>es dirigir <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción<br />
son el sexo sin protección, <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta viol<strong>en</strong>ta, antisocial o delictiva; el<br />
abandono y fracaso esco<strong>la</strong>r; y el escaparse de casa (Dryfoos, 1990; Hechinger,<br />
1992). Estos comportami<strong>en</strong>tos covarían <strong>en</strong>tre sí, están asociados<br />
<strong>con</strong> problemas de salud física y psicológica durante <strong>la</strong> niñez/adolesc<strong>en</strong>cia,<br />
y ti<strong>en</strong><strong>en</strong> graves <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> <strong>la</strong> edad adulta (Kazdin, 1993).<br />
Las <strong>con</strong>ductas m<strong>en</strong>cionadas también pued<strong>en</strong> distinguirse de los factores<br />
o <strong>con</strong>diciones a <strong>la</strong>s que están expuestos algunos <strong>m<strong>en</strong>ores</strong>. Consideremos,<br />
por ejemplo, el abandono familiar o <strong>la</strong> deprivación e<strong>con</strong>ómica<br />
como ejemplos de exposición a <strong>con</strong>diciones de riesgo. El abandono<br />
familiar ti<strong>en</strong>e múltiples <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias físicas y psicológicas. Además de<br />
algunas sobresali<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> re<strong>la</strong>ción a <strong>la</strong> salud física (malnutrición, por<br />
ejemplo), <strong>la</strong> tasa de problemas psiquiátricos y <strong>con</strong>ductuales (depresión,<br />
ansiedad, abuso de drogas) es tres veces mayor <strong>en</strong> niños/adolesc<strong>en</strong>tes sin<br />
hogar que <strong>en</strong> sus <strong>con</strong>troles <strong>con</strong> hogar, y <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia de disfunciones académicas<br />
(fracaso y abandono esco<strong>la</strong>r) es notablem<strong>en</strong>te más elevada <strong>en</strong><br />
los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> expuestos a estas <strong>con</strong>diciones (Brooks-Gunn, Duncan y<br />
Aber, 1995). Otras características estructurales de <strong>la</strong> comunidad (p. ej.,<br />
desempleo y tasa de criminalidad) que impactan <strong>en</strong> <strong>la</strong> incid<strong>en</strong>cia de pro-<br />
24
Capítulo 1: Definición y <strong>con</strong>cepto de m<strong>en</strong>or <strong>en</strong> riesgo<br />
blemas infantiles internalizados y externalizados, mediatizan su influ<strong>en</strong>cia<br />
a través del comportami<strong>en</strong>to de familias y grupos de iguales (Boyce<br />
et al., 1998). Aunque el peso indep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te de <strong>la</strong>s influ<strong>en</strong>cias del abandono,<br />
del desempleo o de <strong>la</strong> deprivación e<strong>con</strong>ómica no se han podido<br />
ais<strong>la</strong>r <strong>en</strong> <strong>la</strong> mayor parte de los estudios disponibles, un amplio rango de<br />
<strong>con</strong>diciones sociales increm<strong>en</strong>tan a su vez el riesgo de realizar comportami<strong>en</strong>tos<br />
de riesgo.<br />
El abandono y el descuido de los padres es uno de los factores que<br />
sitúan a los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo de emitir <strong>con</strong>ductas desadaptativas. Otros<br />
ejemplos son el abuso físico, sexual y emocional, el desamparo, determinados<br />
cambios <strong>en</strong> <strong>la</strong> composición y estructura familiar, como el divorcio<br />
o <strong>la</strong> se<strong>para</strong>ción de los padres, <strong>la</strong> aus<strong>en</strong>cia de supervisión <strong>en</strong> <strong>la</strong> familia,<br />
y otros por el estilo. Cada uno de estos factores coloca a los<br />
<strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo de problemas <strong>con</strong>ductuales, de ajuste y de disfunciones<br />
clínicas, y <strong>con</strong>stituy<strong>en</strong> por tanto un b<strong>la</strong>nco prioritario de los objetivos<br />
de <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción (véase también el Capítulo 5 de esta <strong>Guía</strong>).<br />
En España, <strong>la</strong>s <strong>con</strong>diciones sociales de riesgo que afectan a <strong>la</strong> vida<br />
y <strong>la</strong> salud de miles de <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> son notables. Un bu<strong>en</strong> número de niños<br />
viv<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>la</strong> pobreza. Más de un 20% de casos de <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> sufre algún tipo<br />
de abuso o abandono al año, y el 14% de ellos padec<strong>en</strong> problemas<br />
de viol<strong>en</strong>cia doméstica. Estos ambi<strong>en</strong>tes sociales expon<strong>en</strong> a los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong><br />
a experi<strong>en</strong>cias notablem<strong>en</strong>te aversivas, ofreci<strong>en</strong>do apoyos mínimos al<br />
desarrollo <strong>con</strong>ductual y emocional sano, y haci<strong>en</strong>do probable <strong>la</strong> emerg<strong>en</strong>cia<br />
de problemas nuevos (véase también el Capítulo 5 de esta <strong>Guía</strong>).<br />
Algunos factores de riesgo ti<strong>en</strong><strong>en</strong> más peso que otros; otros no <strong>con</strong>tribuy<strong>en</strong><br />
al riesgo a m<strong>en</strong>os que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tr<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tes factores distintos<br />
y <strong>la</strong> acumu<strong>la</strong>ción de factores puede increm<strong>en</strong>tar el riesgo.<br />
En algunas ocasiones un único factor de riesgo puede ser relevante<br />
<strong>para</strong> explicar múltiples resultados negativos. La maternidad <strong>en</strong> <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia,<br />
por ejemplo, actúa como factor de riesgo <strong>para</strong> distintas <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias<br />
y a difer<strong>en</strong>tes niveles. Al nivel de <strong>la</strong> madre adolesc<strong>en</strong>te (especialm<strong>en</strong>te<br />
a <strong>la</strong> edad de 16 años o por debajo de esta edad), se increm<strong>en</strong>tan<br />
el riesgo de complicaciones durante el embarazo y parto (toxemia, anemia,<br />
prematuridad y bajo peso al nacer), de estatus <strong>la</strong>boral bajo, de matrimonio<br />
inestable y de divorcio. Los hijos de madres adolesc<strong>en</strong>tes también<br />
están <strong>en</strong> riesgo de problemas <strong>con</strong>ductuales y emocionales <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
infancia, de fracaso esco<strong>la</strong>r <strong>en</strong> adolesc<strong>en</strong>cia, de int<strong>en</strong>tos de suicidio <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
edad adulta, y de <strong>con</strong>vertirse ellos mismos <strong>en</strong> padres adolesc<strong>en</strong>tes (Hetchman,<br />
1989; Hofferth y Hayes, 1987).<br />
La pres<strong>en</strong>cia combinada de factores puede aum<strong>en</strong>tar el riesgo de<br />
forma más sinérgica que aditiva (Webster-Stratton y Taylor, 2001), y el<br />
25
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
impacto de un factor particu<strong>la</strong>r puede dep<strong>en</strong>der <strong>en</strong>teram<strong>en</strong>te de <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia<br />
y número de otros factores de riesgo. Por ejemplo, <strong>en</strong> un modelo<br />
aditivo, <strong>la</strong> disciplina <strong>la</strong>xa y el abandono de los padres increm<strong>en</strong>tan <strong>con</strong>juntam<strong>en</strong>te<br />
<strong>la</strong> probabilidad de desarrol<strong>la</strong>r ciertos trastornos psicológicos,<br />
indep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te de que se pres<strong>en</strong>t<strong>en</strong> solos o combinados <strong>en</strong>tre<br />
sí. También puede ocurrir que ambos factores oper<strong>en</strong> de manera interactiva,<br />
tal que los efectos de <strong>la</strong> disciplina <strong>la</strong>xa sobre <strong>la</strong> psicopatología<br />
infantil disminuyan bajo <strong>con</strong>diciones de aceptación par<strong>en</strong>tal pero aum<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
bajo <strong>con</strong>diciones de rechazo (un modelo moderador). Una última<br />
posibilidad es que los efectos de una variable estén completam<strong>en</strong>te<br />
mediatizados por procesos implicados <strong>en</strong> <strong>la</strong> otra. Por ejemplo, el rechazo<br />
de los padres increm<strong>en</strong>ta el riesgo de psicopatología, porque el rechazo<br />
<strong>con</strong>duce a prácticas de disciplina <strong>la</strong>xa, que son qui<strong>en</strong>es de hecho<br />
promuev<strong>en</strong> <strong>la</strong> disfunción psicológica. Los ejemplos específicos son m<strong>en</strong>os<br />
importantes que el s<strong>en</strong>tido g<strong>en</strong>eral: los factores de riesgo <strong>con</strong>ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
múltiples dim<strong>en</strong>siones que añad<strong>en</strong>, moderan o mediatizan sus influ<strong>en</strong>cias<br />
<strong>en</strong> el desarrollo <strong>con</strong>ductual y emocional.<br />
En nuestra argum<strong>en</strong>tación, los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> que pres<strong>en</strong>tan un riesgo mayor<br />
de abuso de sustancias, delincu<strong>en</strong>cia y criminalidad <strong>en</strong> <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia<br />
son aquellos que exhib<strong>en</strong> un TND o un TD de comi<strong>en</strong>zo temprano,<br />
e incluso formas subclínicas de ambos trastornos (Webster-Stratton y<br />
Taylor, 2001). El riesgo se increm<strong>en</strong>ta si a éstos le añadimos alguno de<br />
los sigui<strong>en</strong>tes factores: prácticas de disciplina familiar duras y/o in<strong>con</strong>sist<strong>en</strong>tes,<br />
<strong>con</strong>sumo par<strong>en</strong>tal de alcohol y drogas, supervisión familiar baja,<br />
asociación <strong>con</strong> iguales desviados y problemas académicos o de fracaso esco<strong>la</strong>r.<br />
Otros factores de riesgo (por ejemplo, desamparo, deprivación e<strong>con</strong>ómica,<br />
estatus matrimonial, etc.), que también impactan <strong>en</strong> el desarrollo<br />
psicológico infantil, lo hac<strong>en</strong> a través de su influ<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> uno de los<br />
cinco factores m<strong>en</strong>cionados.<br />
En <strong>la</strong> Figura 1 se detal<strong>la</strong>n los factores de riesgo comunes al desarrollo<br />
de <strong>con</strong>ductas viol<strong>en</strong>tas, delictivas y de abuso de sustancias. Webster-Stratton<br />
y Taylor (2001) también han desarrol<strong>la</strong>do un modelo explicativo<br />
del desarrollo de estos problemas <strong>con</strong>ductuales, que pres<strong>en</strong>tamos<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> Figura 2.<br />
De acuerdo <strong>con</strong> el modelo, el funcionami<strong>en</strong>to «<strong>en</strong> cascada» de los<br />
factores de riesgo hace imperativo com<strong>en</strong>zar los programas de prev<strong>en</strong>ción<br />
tan pronto como sea posible. Abordarlos <strong>en</strong> el brote evitaría tanto<br />
su cronificación como <strong>la</strong> emerg<strong>en</strong>cia de riesgos nuevos (esco<strong>la</strong>res y de<br />
amistades), y serviría <strong>para</strong> promover <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia de recursos protectores<br />
que trabaj<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>con</strong>tra del abuso de sustancias y de <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta viol<strong>en</strong>ta.<br />
26
Capítulo 1: Definición y <strong>con</strong>cepto de m<strong>en</strong>or <strong>en</strong> riesgo<br />
Grupo de iguales desviado<br />
Supervisión baja<br />
Disciplina ineficaz<br />
Vínculos familiares<br />
Problemas de <strong>con</strong>ducta<br />
tempranos<br />
Abuso de sustancias<br />
Viol<strong>en</strong>cia<br />
Delincu<strong>en</strong>cia<br />
Problemas de adaptación<br />
Niño/escue<strong>la</strong>/maestro<br />
Fracaso esco<strong>la</strong>r<br />
Figura 1.Predictores del abuso de sustancias y de <strong>la</strong> viol<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia<br />
Factores de los padres<br />
Prácticas de disciplina<br />
Supervisión baja<br />
Baja estimu<strong>la</strong>ción<br />
Factores individuales<br />
Dificultad <strong>en</strong> manejo de<br />
<strong>con</strong>flictos<br />
Habilidades sociales<br />
deficitarias<br />
Impulsividad, TDA-II y/o<br />
problemas de temperam<strong>en</strong>to<br />
Factores esco<strong>la</strong>res y<br />
del grupo de iguales<br />
Conductas ineficaces del maestro<br />
Conductas agresivas<br />
Rechazo de los iguales normales<br />
Asociación <strong>con</strong> iguales<br />
desviados<br />
Problemas de<br />
<strong>con</strong>ducta<br />
tempranos<br />
Factores <strong>con</strong>textuales/familiares<br />
Pobreza<br />
Delincu<strong>en</strong>cia y<br />
<strong>en</strong>fermedad m<strong>en</strong>tal paterna<br />
Abuso par<strong>en</strong>tal de sustancias<br />
Estresores<br />
Problemas maritales<br />
Figura 2. Factores de riesgo re<strong>la</strong>cionados <strong>con</strong> <strong>con</strong>ductas-problema<br />
27
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
2.3. Id<strong>en</strong>tificación de <strong>con</strong>ductas/<strong>con</strong>diciones de protección del m<strong>en</strong>or<br />
La t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia natural a <strong>en</strong>focar el análisis de <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas perturbadoras<br />
<strong>en</strong> términos de «factor de riesgo» fal<strong>la</strong> por no t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta<br />
<strong>la</strong> importancia de <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas/<strong>con</strong>diciones de protección (G<strong>la</strong>ntz y<br />
Johnston, 1999). De hecho, <strong>con</strong>ductas y <strong>con</strong>diciones de riesgo se v<strong>en</strong> a<br />
su vez influidas por una miríada de factores. Algunos ti<strong>en</strong><strong>en</strong> que ver <strong>con</strong><br />
parámetros de ejecución y exposición, como severidad, int<strong>en</strong>sidad o cronificación<br />
de <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta o <strong>con</strong>dición, y otro bu<strong>en</strong> de número de ellos<br />
son factores <strong>con</strong>textuales (red de apoyo a cualquier nivel, por ejemplo)<br />
que ofrec<strong>en</strong> resist<strong>en</strong>cia al riesgo y fom<strong>en</strong>tan compet<strong>en</strong>cias adaptadas. En<br />
g<strong>en</strong>eral, todos ellos se recog<strong>en</strong> bajo el epígrafe g<strong>en</strong>eral de «factores de<br />
protección».<br />
Los factores de protección operan <strong>para</strong> promover un desarrollo<br />
adaptado y <strong>para</strong> diluir o <strong>con</strong>traba<strong>la</strong>ncear el impacto negativo de los factores<br />
de riesgo, reduci<strong>en</strong>do <strong>la</strong> probabilidad de que estos últimos llegu<strong>en</strong><br />
a cristalizarse <strong>en</strong> <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias negativas. Al igual que los de riesgo, los<br />
factores protectores también pued<strong>en</strong> funcionar de manera interactiva,<br />
tal que <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia de alguno de ellos reduzca el riesgo de <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias<br />
negativas d<strong>en</strong>tro de un grupo de alto riesgo, pero t<strong>en</strong>ga un impacto<br />
limitado d<strong>en</strong>tro de un grupo <strong>con</strong> riesgo m<strong>en</strong>or. Por ejemplo, <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>con</strong>sideración<br />
de <strong>la</strong> drogadicción de los padres como factor de riesgo <strong>para</strong><br />
el <strong>con</strong>sumo adolesc<strong>en</strong>te (Hawkins, Cata<strong>la</strong>no y Miller, 1992), el grado de<br />
supervisión y de cohesión familiar llega a ser de gran valor <strong>en</strong> <strong>la</strong> reducción<br />
del riesgo de <strong>con</strong>sumo de los hijos (Hoffmann y Cerbone, 2002).<br />
En <strong>con</strong>traste, <strong>en</strong> familias sin un padre alcohólico, el grado de supervisión<br />
familiar puede no estar re<strong>la</strong>cionado (o tan sólo débilm<strong>en</strong>te) <strong>con</strong> el<br />
uso de sustancias posterior. No siempre un ev<strong>en</strong>to o una circunstancia<br />
negativa se <strong>con</strong>viert<strong>en</strong> <strong>en</strong> factor de riesgo de un problema posterior. Algunos<br />
<strong>m<strong>en</strong>ores</strong> criados <strong>en</strong> comunidades y barrios donde el <strong>con</strong>sumo de<br />
sustancias es elevado, jamás llegan a <strong>con</strong>vertirse <strong>en</strong> <strong>con</strong>sumidores, ni todas<br />
<strong>la</strong>s víctimas de abuso sexual y otros traumas están <strong>en</strong> riesgo de abuso<br />
de sustancias posterior (Kilpatrick, Acierno, Saunders, Resnick, Best<br />
y Schnurr, 2000).<br />
En nuestra argum<strong>en</strong>tación, <strong>la</strong> emisión de una <strong>con</strong>ducta de riesgo<br />
(por ej., abuso de drogas) es algo más que el resultado final producto<br />
de una suma de factores. La interacción de los factores de riesgo y protección<br />
es qui<strong>en</strong> determina el resultado (riesgo), y <strong>la</strong> interacción del<br />
individuo <strong>con</strong> su ambi<strong>en</strong>te es qui<strong>en</strong> determina <strong>la</strong> vulnerabilidad a <strong>la</strong><br />
<strong>con</strong>ducta desajustada (G<strong>la</strong>ntz, 1992). Aunque un bu<strong>en</strong> número de estudios<br />
han <strong>con</strong>statado que a mayor número y severidad de factores de<br />
28
Capítulo 1: Definición y <strong>con</strong>cepto de m<strong>en</strong>or <strong>en</strong> riesgo<br />
riesgo, mayor probabilidad de <strong>con</strong>sumo de drogas (Maddahian, Newcomb<br />
y B<strong>en</strong>tler, 1988), asumir que el riesgo de <strong>con</strong>sumir drogas es una<br />
simple suma de influ<strong>en</strong>cias predispon<strong>en</strong>tes es ignorar <strong>la</strong> interacción <strong>en</strong>tre<br />
éstos y los factores protectores que pued<strong>en</strong> <strong>con</strong>trarrestarlos. La utilización<br />
de un modelo que <strong>con</strong>sidere <strong>la</strong> interacción del individuo <strong>con</strong><br />
su ambi<strong>en</strong>te y que estudie el sistema de interacciones <strong>en</strong>tre factores de<br />
riesgo y protección será más válido y útil, y al mismo tiempo nos proporciona<br />
una guía óptima <strong>para</strong> el desarrollo de <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones prev<strong>en</strong>tivas.<br />
Los factores de protección han sido m<strong>en</strong>os estudiados que aquellos<br />
que increm<strong>en</strong>tan el riesgo, pero es sobresali<strong>en</strong>te seña<strong>la</strong>r que los datos<br />
apuntan como un factor protector ser niña <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>temprana</strong> y mediana infancia;<br />
recibir cuidados estables por un adulto compet<strong>en</strong>te, desarrol<strong>la</strong>r<br />
bu<strong>en</strong>as habilidades sociales y de solución de problemas, utilizar estrategias<br />
de <strong>en</strong>señanza efectivas, etc.<br />
En <strong>la</strong> Tab<strong>la</strong> 1 se recog<strong>en</strong> algunos de los factores de protección más<br />
<strong>con</strong>ocidos a distintos niveles, de acuerdo a <strong>la</strong>s propuestas de Schroeder<br />
y Gordon (1991) y de Mast<strong>en</strong>, Best y Garmezy (1990).<br />
2.4. Factores de riesgo y protección <strong>en</strong> interacción y <strong>en</strong> <strong>con</strong>textos difer<strong>en</strong>tes<br />
La complejidad de <strong>la</strong>s formas <strong>en</strong> que interactúan los factores de<br />
riesgo y protección se <strong>en</strong>maraña <strong>en</strong>ormem<strong>en</strong>te cuando se descubre que<br />
<strong>la</strong> relevancia de un factor de riesgo puede cambiar, y de hecho lo hace,<br />
<strong>en</strong> función del <strong>con</strong>texto <strong>en</strong> que se pres<strong>en</strong>ta, de <strong>la</strong> edad y nivel de<br />
desarrollo del individuo, y de <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia o no de otros factores de<br />
riesgo y protección de índole difer<strong>en</strong>te (Etz, Roberston y Ashery,<br />
1998).<br />
De <strong>en</strong>tre los <strong>con</strong>textos que interesan a <strong>la</strong> noción de m<strong>en</strong>or <strong>en</strong> riesgo,<br />
<strong>la</strong> familia, <strong>la</strong> escue<strong>la</strong>, el grupo de amigos o compañeros y los medios<br />
de comunicación <strong>con</strong>stituy<strong>en</strong> algunos de los más relevantes <strong>en</strong> <strong>la</strong> ecología<br />
del m<strong>en</strong>or.<br />
Como ejemplo de <strong>la</strong>s interacciones <strong>en</strong>tre <strong>con</strong>textos, <strong>con</strong>sideremos<br />
<strong>la</strong>s re<strong>la</strong>ciones que pued<strong>en</strong> establecerse <strong>en</strong>tre factores familiares y grupo<br />
de iguales <strong>con</strong> re<strong>la</strong>ción al desarrollo de un comportami<strong>en</strong>to disocial.<br />
Hipotéticam<strong>en</strong>te, podríamos predecir que tanto <strong>la</strong> exposición a una<br />
disciplina <strong>la</strong>xa <strong>en</strong> el hogar <strong>en</strong> combinación <strong>con</strong> <strong>la</strong> elección de un grupo<br />
de amigos «problemáticos», <strong>con</strong>tribuy<strong>en</strong> indep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te al desarrollo<br />
de un problema <strong>con</strong>ductual (por ej., abuso de drogas o viol<strong>en</strong>cia).<br />
Es probable que los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> expuestos a ambos «factores» desa-<br />
29
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
rroll<strong>en</strong> más problemas <strong>con</strong>ductuales que los expuestos a uno solo de<br />
ellos. Sin embargo, también cabe una explicación alternativa, según <strong>la</strong><br />
cual los problemas de <strong>con</strong>ducta más graves se re<strong>la</strong>cionan <strong>con</strong> <strong>la</strong> disciplina<br />
<strong>la</strong>xa sólo cuando el m<strong>en</strong>or <strong>en</strong>tra <strong>en</strong> <strong>con</strong>tacto <strong>con</strong> iguales disociales<br />
(Boyce et al., 1998). Los estudios que toman <strong>en</strong> <strong>con</strong>sideración uno<br />
solo de estos esc<strong>en</strong>arios (familia, escue<strong>la</strong> o comunidad) limitan nuestra<br />
capacidad <strong>para</strong> compr<strong>en</strong>der procesos que ocurr<strong>en</strong> a través del tiempo y<br />
de los <strong>con</strong>textos, y que pued<strong>en</strong> vincu<strong>la</strong>rse a <strong>la</strong> emerg<strong>en</strong>cia de un comportami<strong>en</strong>to<br />
problemático. Este asunto ha sido magníficam<strong>en</strong>te ilustrado<br />
<strong>en</strong> los trabajos de Patterson y colegas sobre <strong>la</strong> influ<strong>en</strong>cia <strong>con</strong>junta<br />
de padres e iguales <strong>en</strong> el desarrollo de <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta antisocial (Dishion,<br />
Patterson, Stoolmiller y Skinner, 1991). De acuerdo <strong>con</strong> su modelo, <strong>la</strong><br />
disciplina familiar in<strong>con</strong>sist<strong>en</strong>te invita a los niños a afiliarse <strong>con</strong> iguales<br />
disociales, lo cual increm<strong>en</strong>ta el riesgo de emitir estos comportami<strong>en</strong>tos.<br />
En este ejemplo, el vínculo <strong>en</strong>tre experi<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> uno de los<br />
<strong>con</strong>textos (el familiar) y <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta antisocial está mediatizado por <strong>la</strong>s<br />
experi<strong>en</strong>cias que se produc<strong>en</strong> <strong>en</strong> un segundo <strong>con</strong>texto (el grupo de<br />
iguales).<br />
De manera simi<strong>la</strong>r, <strong>la</strong> investigación sobre <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo puede<br />
b<strong>en</strong>eficiarse también de <strong>la</strong> difer<strong>en</strong>ciación <strong>en</strong>tre factores <strong>con</strong>textuales estructurales/funcionales.<br />
Los aspectos estructurales se refier<strong>en</strong> a <strong>la</strong> organización<br />
y composición de <strong>la</strong> jerarquía de elem<strong>en</strong>tos que defin<strong>en</strong> un <strong>con</strong>texto,<br />
mi<strong>en</strong>tras que los aspectos funcionales se refier<strong>en</strong> a los procesos<br />
que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> lugar <strong>en</strong>tre aquellos elem<strong>en</strong>tos (Boyce et al., 1998). En g<strong>en</strong>eral,<br />
el impacto de <strong>la</strong>s variables funcionales (por ejemplo, <strong>la</strong>s repercusiones<br />
de <strong>la</strong> disciplina familiar sobre el desarrollo de un problema de <strong>con</strong>ducta<br />
infantil) suele analizarse t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta sólo los aspectos<br />
estructurales, pero olvidando los funcionales. En <strong>la</strong> mayoría de investigaciones,<br />
<strong>la</strong> variable estructural se utiliza como sustituta de <strong>la</strong>s prácticas<br />
de disciplina familiar (por ej., el estatus marital como variable <strong>para</strong> analizar<br />
el tipo de disciplina que se le ofrece al niño; el trabajo o desempleo<br />
de <strong>la</strong> madre <strong>para</strong> analizar <strong>la</strong>s interacciones madre-hijo). Sin embargo, es<br />
posible que el impacto de <strong>la</strong>s variables estructurales del <strong>con</strong>texto esté<br />
mediatizado por una o más características funcionales; si el estatus matrimonial<br />
afecta al desarrollo de problemas de <strong>con</strong>ducta es probable que<br />
lo haga afectando <strong>en</strong> el funcionami<strong>en</strong>to familiar (<strong>la</strong>s re<strong>la</strong>ciones padreshijos,<br />
<strong>la</strong>s re<strong>la</strong>ciones de pareja, etc.) (Fauber, Forehand, McCombs y<br />
Wierson, 1990).<br />
Finalm<strong>en</strong>te, los estudios también pued<strong>en</strong> <strong>en</strong>riquecerse <strong>con</strong> el re<strong>con</strong>ocimi<strong>en</strong>to<br />
del anidami<strong>en</strong>to de <strong>con</strong>textos. Los <strong>con</strong>textos proximales<br />
(<strong>la</strong> familia) anidan <strong>en</strong> esc<strong>en</strong>arios mayores (el barrio), y éstos a su<br />
30
Capítulo 1: Definición y <strong>con</strong>cepto de m<strong>en</strong>or <strong>en</strong> riesgo<br />
vez moderan <strong>la</strong> influ<strong>en</strong>cia de los procesos proximales. Los <strong>con</strong>textos<br />
sociales <strong>con</strong>siderados <strong>en</strong> el ejemplo anterior (familia y grupo de iguales)<br />
anidan <strong>en</strong> un <strong>con</strong>texto mayor que los <strong>con</strong>ti<strong>en</strong>e, los moldea, los<br />
vincu<strong>la</strong> <strong>en</strong>tre sí, y modera su influ<strong>en</strong>cia indep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te sobre el desarrollo<br />
infantil. Este <strong>con</strong>texto mayor está compuesto por el barrio, <strong>la</strong><br />
comunidad, <strong>la</strong> cultura e incluso <strong>la</strong> época histórica <strong>en</strong> que cada niño<br />
vive.<br />
La mayor parte de <strong>la</strong>s investigaciones que analizan <strong>la</strong> importancia<br />
de <strong>la</strong>s influ<strong>en</strong>cias comunitarias sobre el desarrollo de problemas infantiles<br />
ha demostrado que algunas características estructurales de <strong>la</strong><br />
comunidad (desempleo, mezc<strong>la</strong> racial, tasa de delincu<strong>en</strong>cia) aum<strong>en</strong>tan<br />
el porc<strong>en</strong>taje de problemas internalizados y externalizados <strong>en</strong> <strong>la</strong> infancia<br />
a través de <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> <strong>la</strong> familia y el grupo de iguales. Algunos<br />
de estos efectos son directos, como cuando <strong>la</strong> exposición repetida<br />
a <strong>la</strong> viol<strong>en</strong>cia increm<strong>en</strong>ta los niveles de depresión, ansiedad y<br />
miedo infantil (Fitzpatrick, 1993). Otros, sin embargo, están mediatizados<br />
por influ<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> los ambi<strong>en</strong>tes próximos, tal que <strong>la</strong> tasa de criminalidad<br />
<strong>en</strong> el barrio aum<strong>en</strong>ta <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas protectoras de los padres<br />
hasta el punto de restringir el desarrollo de <strong>la</strong> autonomía e<br />
indep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia de los hijos (Boyce et al., 1998). Finalm<strong>en</strong>te, algunos<br />
efectos comunitarios operan como moderadores que ocurr<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>con</strong>textos<br />
más inmediatos. Por ejemplo, <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción <strong>en</strong>tre ciertas prácticas<br />
de disciplina (padres autoritarios) y <strong>la</strong> salud m<strong>en</strong>tal de los niños también<br />
puede variar <strong>en</strong> función de ciertos rasgos de <strong>la</strong> comunidad (<strong>la</strong><br />
proporción de otras familias autoritarias, por ejemplo) (Darling y<br />
Steinberg, 1993).<br />
Por último, el desarrollo <strong>con</strong>ductual y psicológico también se acompaña<br />
de cambios <strong>en</strong> <strong>la</strong> importancia <strong>con</strong>cedida a los <strong>con</strong>textos sociales.<br />
Los <strong>con</strong>textos se <strong>en</strong>sanchan, se difer<strong>en</strong>cian y cambian <strong>con</strong> <strong>la</strong> edad, y sus<br />
efectos se van haci<strong>en</strong>do cada vez más específicos. Los cambios <strong>en</strong> los<br />
<strong>con</strong>textos relevantes pued<strong>en</strong> verse muy bi<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>la</strong>s fases descritas <strong>en</strong> <strong>la</strong>s<br />
Figuras 1 y 2, y <strong>en</strong> el modelo de Patterson que se describe más ade<strong>la</strong>nte.<br />
La importancia <strong>con</strong>cedida al grupo de iguales se increm<strong>en</strong>ta longitudinalm<strong>en</strong>te<br />
durante el curso del desarrollo, y aunque <strong>la</strong> actitud de los<br />
padres puede ser un predictor pot<strong>en</strong>te de <strong>la</strong> iniciación <strong>en</strong> <strong>la</strong>s drogas, <strong>la</strong><br />
influ<strong>en</strong>cia de los iguales llega a ser determinante <strong>en</strong> <strong>la</strong> probabilidad de<br />
<strong>con</strong>tinuar su curso (Kandel y Andrews, 1987; Collins, 1990). Alternativam<strong>en</strong>te,<br />
<strong>la</strong> actitud de los padres también puede funcionar como variable<br />
moderadora, que tanto disminuye como aum<strong>en</strong>ta estas influ<strong>en</strong>cias<br />
(Brook, Whiteman, Gordon y Brook, 1985).<br />
31
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
Tab<strong>la</strong> 1<br />
Factores de protección<br />
FACTORES PROTECTORES EN INFANCIA<br />
Características del niño<br />
Características de <strong>la</strong> familia y del ambi<strong>en</strong>te<br />
– Bu<strong>en</strong>a salud – Vivir <strong>con</strong> los padres<br />
– Ser niña – Familias sin muchos niños<br />
– Temperam<strong>en</strong>to fácil – Cohesión familiar<br />
– Desarrollo <strong>con</strong>tro<strong>la</strong>do – Disciplina <strong>con</strong>sist<strong>en</strong>te<br />
– Nivel de actividad moderado – Nivel socioe<strong>con</strong>ómico alto<br />
– At<strong>en</strong>ción adecuada – Apoyo a <strong>la</strong> familia<br />
– Desarrollo normal del l<strong>en</strong>guaje – Empleo estable<br />
– Locus de <strong>con</strong>trol interno – Adecuado cuidado del niño<br />
– Físico atractivo – Bajo estrés<br />
– No ser primogénito – Ambi<strong>en</strong>te rural<br />
– Estrategias de afrontami<strong>en</strong>to flexibles<br />
– Habilidades sociales bu<strong>en</strong>as<br />
– apego seguro<br />
– Ejecución académica alta<br />
– Alta autoestima<br />
Características de los padres<br />
– Bu<strong>en</strong> ajuste psicológico – Intelig<strong>en</strong>cia alta<br />
– Educación superior – Madre madura<br />
– Padres s<strong>en</strong>sibles y responsables – Disponibilidad<br />
– Alta autoestima – Bu<strong>en</strong>os modelos<br />
– Estilo de afrontami<strong>en</strong>to flexible – Crianza cálida<br />
– Conocimi<strong>en</strong>to del desarrollo – Supervisión cercana<br />
– Bu<strong>en</strong>a salud<br />
– Disciplina c<strong>la</strong>ra, flexible pero <strong>con</strong> límites<br />
(Fu<strong>en</strong>te: Schroeder y Gordon, 1991)<br />
FACTORES PROTECTORES EN ADOLESCENCIA<br />
FACTORES ASOCIADOS A ESCUELAS CON ÉXITO<br />
ACADÉMICO<br />
– Cuidado estable – Los niños pasan más tiempo <strong>con</strong> el material<br />
– Adultos compet<strong>en</strong>tes académico<br />
– Bu<strong>en</strong> apr<strong>en</strong>dizaje – Se implican <strong>en</strong> <strong>la</strong> tarea de una forma efectiva<br />
– Habilidades de solución de problemas – Evaluación directa, individual y frecu<strong>en</strong>te<br />
– Control del estrés – Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to hasta que apr<strong>en</strong>d<strong>en</strong> el <strong>con</strong>cep-<br />
– Autoestima alta to pertin<strong>en</strong>te<br />
– Valores c<strong>la</strong>ros – Aplicación de lo apr<strong>en</strong>dido<br />
– Re<strong>la</strong>ciones sociales – La dirección invierte más tiempo <strong>en</strong> tareas pe-<br />
– Facilidad <strong>para</strong> <strong>con</strong>traponerse a <strong>la</strong> presión dagógicas que administrativas.<br />
del grupo<br />
– Responsabilidad social<br />
– Compet<strong>en</strong>cia social y eficacia percibida<br />
– Estrategias de <strong>en</strong>señanza efectivas<br />
– Bu<strong>en</strong> estudiante<br />
– Hogares intactos<br />
(Fu<strong>en</strong>tes: Mast<strong>en</strong>, Best, Garmezy, 1990: Rae-Grant, (Fu<strong>en</strong>tes: Greer, McCorkle y Williams, 1989;<br />
Thomas, Offord y Boyle, 1989; Morganett, 1990) Sulzer-Araroff y Mayer, 1986,1991)<br />
32
Capítulo 1: Definición y <strong>con</strong>cepto de m<strong>en</strong>or <strong>en</strong> riesgo<br />
3. DETECCIÓN E INTERVENCIÓN TEMPRANA EN MENORES EN RIESGO<br />
3.1. Problemas <strong>con</strong>ductuales co-ocurr<strong>en</strong>tes. Un modelo explicativo<br />
Jessor (1984) l<strong>la</strong>maba <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción sobre una característica particu<strong>la</strong>r<br />
de los comportami<strong>en</strong>tos de riesgo <strong>en</strong> <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia, como es <strong>la</strong> evid<strong>en</strong>cia<br />
de <strong>la</strong>s interre<strong>la</strong>ciones exist<strong>en</strong>tes <strong>en</strong>tre sus diversos tipos. Las <strong>con</strong>ductas<br />
de riesgo ti<strong>en</strong>d<strong>en</strong> a covariar sistemáticam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> su ocurr<strong>en</strong>cia,<br />
de tal modo que existe una alta probabilidad de <strong>en</strong><strong>con</strong>trar varias <strong>con</strong>ductas<br />
de riesgo pres<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> un mismo adolesc<strong>en</strong>te, pudiéndose tomar<br />
cada una de el<strong>la</strong>s como predictora de <strong>la</strong>s demás (G<strong>la</strong>ntz, 1992; Kazdin,<br />
1993; Takanishi, 1993). Por ejemplo, exist<strong>en</strong> evid<strong>en</strong>cias de <strong>la</strong> corre<strong>la</strong>ción<br />
de varios comportami<strong>en</strong>tos de uso de sustancias <strong>en</strong> los mismos individuos,<br />
de tal modo que los adolesc<strong>en</strong>tes que beb<strong>en</strong> alcohol sistemáticam<strong>en</strong>te<br />
pres<strong>en</strong>tan también mayores tasas de <strong>con</strong>sumo de otras drogas,<br />
como tabaco, marihuana u otros tipos, y lo mismo puede decirse de cada<br />
una de el<strong>la</strong>s <strong>con</strong> respecto a <strong>la</strong>s demás (Rachel et al., 1980; Jessor, Donovan<br />
y Widmer, 1980).<br />
A su vez, el uso y abuso de sustancias corre<strong>la</strong>ciona a m<strong>en</strong>udo <strong>con</strong> <strong>la</strong><br />
pres<strong>en</strong>cia de otras <strong>con</strong>ductas de riesgo, como promiscuidad sexual y<br />
<strong>con</strong>ducta antisocial y delincu<strong>en</strong>te, dándose incluso <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>en</strong>cad<strong>en</strong>ada<br />
de varias de el<strong>la</strong>s (Dryfoos, 1990; Jessor y Jessor, 1977; Newcomb<br />
y B<strong>en</strong>tler, 1986; Tamir, Wolf y Epstein, 1982).<br />
Esta covariación llevó a Jessor (1984) a formu<strong>la</strong>r el síndrome de <strong>la</strong><br />
<strong>con</strong>ducta de riesgo, definido como una <strong>con</strong>ste<strong>la</strong>ción organizada de comportami<strong>en</strong>tos<br />
<strong>en</strong> un mismo individuo que supondría riesgos <strong>para</strong> <strong>la</strong> salud,<br />
y que se pres<strong>en</strong>tan de forma <strong>con</strong>junta <strong>en</strong> lugar de como <strong>con</strong>ductas ais<strong>la</strong>das<br />
o indep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes. Este patrón de comportami<strong>en</strong>to se formaría durante<br />
el período adolesc<strong>en</strong>te (t<strong>en</strong>tativam<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre los 12 y los 18 años).<br />
Un <strong>con</strong>cepto parecido ha sido retomado posteriorm<strong>en</strong>te por Patterson<br />
y colegas (Dishion, Patterson y Kavanagh, 1992; Patterson, Capaldi<br />
y Bank, 1992), qui<strong>en</strong>es propon<strong>en</strong> el «síndrome de <strong>con</strong>ducta antisocial»<br />
<strong>para</strong> explicar el desarrollo de estos comportami<strong>en</strong>tos a partir de <strong>la</strong><br />
influ<strong>en</strong>cia del grupo de iguales. El modelo sugiere que <strong>la</strong>s prácticas de<br />
disciplina dura e in<strong>con</strong>sist<strong>en</strong>te sobre comportami<strong>en</strong>tos oposicionistas<br />
tempranos g<strong>en</strong>era más <strong>con</strong>ductas agresivas a través de un proceso que<br />
incorpora nuevas interacciones coercitivas <strong>en</strong>tre los padres y el niño.<br />
Con el propósito de evitar estas interacciones aversivas, se increm<strong>en</strong>tan<br />
<strong>la</strong> disciplina y supervisión in<strong>con</strong>sist<strong>en</strong>te, y se <strong>con</strong>sigue <strong>la</strong> estabilización<br />
del comportami<strong>en</strong>to agresivo. Este patrón <strong>con</strong>ductual, que más tarde se<br />
exti<strong>en</strong>de al ámbito esco<strong>la</strong>r, sitúa al niño <strong>en</strong> una trayectoria <strong>en</strong> <strong>la</strong> que pro-<br />
33
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
bablem<strong>en</strong>te aparecerán el rechazo de compañeros no problemáticos y el<br />
fracaso académico. Durante <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia <strong>temprana</strong>, el niño ya habría<br />
establecido un grupo de iguales simi<strong>la</strong>res a él, los cuales a su vez moldean<br />
y refuerzan los comportami<strong>en</strong>tos antisociales. En ese mom<strong>en</strong>to el<br />
niño está <strong>en</strong> riesgo de desarrol<strong>la</strong>r un patrón estable de <strong>con</strong>ducta antisocial<br />
y delictiva, así como de abuso de drogas (Patterson et al., 1992).<br />
Reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te se ha visto que el modelo de Patterson es pertin<strong>en</strong>te<br />
<strong>para</strong> explicar el desarrollo de un síndrome de <strong>con</strong>ductas problemáticas<br />
más g<strong>en</strong>eral durante <strong>la</strong> mediana-tardía adolesc<strong>en</strong>cia (Ary, Duncan, Duncan<br />
y Hops, 1999), <strong>en</strong> el que <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta antisocial, <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas sexuales<br />
de riesgo, el fracaso esco<strong>la</strong>r y el <strong>con</strong>sumo de drogas, formarían<br />
un <strong>con</strong>structo simple (Ary et al., 1999).<br />
Como hemos v<strong>en</strong>ido apuntando, el curso del desarrollo refleja una<br />
serie sucesiva de <strong>con</strong>tinuos anteced<strong>en</strong>tes y resultados. Cada punto de <strong>la</strong><br />
secu<strong>en</strong>cia puede verse al mismo tiempo como <strong>con</strong>dición anteced<strong>en</strong>te <strong>para</strong><br />
una <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cia posterior, y como un resultado <strong>con</strong> re<strong>la</strong>ción a una<br />
causa anteced<strong>en</strong>te.<br />
Tomando como refer<strong>en</strong>cia ese <strong>con</strong>tinuum, Patterson et al. (1992)<br />
propusieron una secu<strong>en</strong>cia de cinco fases o estados que explican <strong>la</strong> progresión<br />
de <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta antisocial y delictiva desde <strong>la</strong> primera infancia hasta<br />
<strong>la</strong> edad adulta. Cada una de estas fases está marcada por <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia<br />
de ciertas <strong>con</strong>ductas-c<strong>la</strong>ve que aparec<strong>en</strong> <strong>temprana</strong>m<strong>en</strong>te. A saber: (a) síntomas<br />
antisociales (desobedi<strong>en</strong>cia, interacciones coercitivas), (b) déficit <strong>en</strong><br />
HH académicas y rechazo de los iguales, (c) re<strong>la</strong>ciones <strong>con</strong> iguales desviados,<br />
(d) <strong>con</strong>ductas delictivas y de abuso de sustancias, (e) estabilización<br />
de <strong>la</strong> delincu<strong>en</strong>cia y de <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta antisocial. Los comportami<strong>en</strong>tos<br />
de cada fase provocan reacciones <strong>en</strong> el ambi<strong>en</strong>te social (rechazo de <strong>la</strong> familia,<br />
de los iguales, fracaso académico) que desp<strong>la</strong>zan al niño del desarrollo<br />
adaptado y prosocial. La característica más importante del modelo<br />
es <strong>la</strong> <strong>con</strong>ceptuación dinámica, recíproca y progresiva de <strong>la</strong>s interacciones<br />
niño-ambi<strong>en</strong>te, pues <strong>la</strong>s experi<strong>en</strong>cias de cada etapa pued<strong>en</strong> <strong>con</strong>ducir tanto<br />
a <strong>la</strong> disfunción como a <strong>la</strong> adquisición de nuevos riesgos.<br />
Análisis posteriores refuerzan esta idea. Los problemas de <strong>con</strong>ducta<br />
«<strong>m<strong>en</strong>ores</strong>» (g<strong>en</strong>io, rabietas, desobedi<strong>en</strong>cia, testarudez, m<strong>en</strong>tiras) a m<strong>en</strong>udo<br />
preced<strong>en</strong> a actos más severos (robo, vandalismo) <strong>en</strong> el repertorio<br />
infantil. La mayoría de los adolesc<strong>en</strong>tes que pres<strong>en</strong>tan problemas serios<br />
de <strong>con</strong>ducta han progresado desde problemas <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> (Lahey, Loeber,<br />
Quay, Frick y Grimm, 1992; Loeber et al., 1993; Webster-Stratton y<br />
Taylor, 2001). Por ejemplo, el Trastorno Disocial de comi<strong>en</strong>zo infantil<br />
debuta <strong>con</strong> <strong>con</strong>ductas desobedi<strong>en</strong>tes, hiperactivas y oposicionistas <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
infancia, y frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te progresa a comportami<strong>en</strong>tos agresivos y de-<br />
34
Capítulo 1: Definición y <strong>con</strong>cepto de m<strong>en</strong>or <strong>en</strong> riesgo<br />
lictivos <strong>en</strong> otros mom<strong>en</strong>tos de <strong>la</strong> vida <strong>con</strong> una probabilidad mayor que<br />
el subtipo de comi<strong>en</strong>zo adolesc<strong>en</strong>te. El TD de comi<strong>en</strong>zo infantil también<br />
ha sido estudiado <strong>con</strong> re<strong>la</strong>ción a <strong>la</strong>s interacciones padres-hijos. Las prácticas<br />
de disciplina severa e in<strong>con</strong>sist<strong>en</strong>te, discutidas previam<strong>en</strong>te, están<br />
más re<strong>la</strong>cionadas <strong>con</strong> el TD de comi<strong>en</strong>zo temprano que <strong>con</strong> el TD adolesc<strong>en</strong>te,<br />
y supon<strong>en</strong> un primer paso que <strong>con</strong>duce a otras <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias<br />
(rechazo de los iguales normales, asociación <strong>con</strong> amigos problemáticos,<br />
fracaso esco<strong>la</strong>r) que predic<strong>en</strong> un pronóstico peor.<br />
Incluso los factores de riesgo <strong>para</strong> el <strong>con</strong>sumo de drogas propuestos<br />
por Hawkins et al. (1992), reflejan problemas tempranos del desarrollo<br />
que emerg<strong>en</strong> años antes que los problemas de uso y abuso de sustancias.<br />
El rechazo de los iguales <strong>en</strong> <strong>la</strong> escue<strong>la</strong> primaria y los problemas de <strong>con</strong>ducta<br />
tempranos y persist<strong>en</strong>tes implican dificultades previas que anteced<strong>en</strong><br />
a los problemas de <strong>con</strong>sumo (Cicchetti y Rogosch, 1999). Los factores<br />
<strong>con</strong>textuales como <strong>la</strong> deprivación e<strong>con</strong>ómica y <strong>la</strong> desorganización<br />
comunitaria también impactan antes <strong>en</strong> el curso del desarrollo que <strong>la</strong> aparición<br />
del <strong>con</strong>sumo de drogas. Igualm<strong>en</strong>te improbable es que el <strong>con</strong>sumo<br />
de los padres opere sólo durante el período adolesc<strong>en</strong>te, pues el <strong>con</strong>sumo<br />
familiar de sustancias provoca <strong>con</strong>tinuas disfunciones <strong>en</strong> <strong>la</strong> vida familiar<br />
que también repercut<strong>en</strong> <strong>en</strong> el desarrollo <strong>con</strong>ductual y psicológico. Ali<strong>en</strong>ación,<br />
bajo compromiso esco<strong>la</strong>r, fracaso académico y asociación <strong>con</strong><br />
iguales desviados son otros ejemplos de procesos que han echado raíces a<br />
lo <strong>la</strong>rgo del desarrollo, y no so<strong>la</strong>m<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia.<br />
Como seña<strong>la</strong>n Robins y McEvoy (1990) el abuso de sustancias es extremadam<strong>en</strong>te<br />
raro <strong>en</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> sin problemas <strong>con</strong>ductuales, sin importar<br />
siquiera <strong>la</strong> edad de comi<strong>en</strong>zo del <strong>con</strong>sumo. Con base <strong>en</strong> los datos de dos<br />
estudios de seguimi<strong>en</strong>to, los autores sugier<strong>en</strong> que <strong>para</strong> qui<strong>en</strong>es <strong>con</strong>sum<strong>en</strong><br />
drogas por primera vez antes de los veinte años, el número previo de <strong>con</strong>ductas-problema<br />
predice mejor el abuso de sustancias posterior que <strong>la</strong><br />
edad de iniciación <strong>en</strong> <strong>la</strong>s drogas (antes o después de los quince años). De<br />
los que se iniciaron <strong>en</strong> el <strong>con</strong>sumo antes de los quince años y pres<strong>en</strong>taron<br />
más de seis <strong>con</strong>ductas problemáticas, más de <strong>la</strong> mitad desarrolló abuso;<br />
sin embargo, <strong>con</strong> una única <strong>con</strong>ducta problema, sólo el 5% lo desarrolló.<br />
Cuando el primer <strong>con</strong>tacto <strong>con</strong> <strong>la</strong>s drogas se produce <strong>en</strong>tre los 15<br />
y 19 años, el número de <strong>con</strong>ductas-problema es un factor de más peso<br />
<strong>para</strong> el abuso de drogas posterior, y el <strong>con</strong>trol sobre <strong>la</strong> edad de inicio del<br />
<strong>con</strong>sumo sólo logra reducir su impacto (Robins y McEvoy, 1990). Todo<br />
lo cual supone que <strong>la</strong> comorbilidad previa <strong>en</strong>tre <strong>con</strong>ductas problemáticas<br />
predice mejor el riesgo de abuso posterior, y que el efecto apar<strong>en</strong>te de <strong>la</strong><br />
edad de comi<strong>en</strong>zo es sólo un producto de <strong>la</strong> iniciación <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> personas<br />
que ya pres<strong>en</strong>tan problemas <strong>con</strong>ductuales (y tal vez <strong>con</strong> otros diag-<br />
35
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
nósticos psiquiátricos). Aunque faltan estudios prospectivos que puedan<br />
<strong>con</strong>firmar<strong>la</strong>s, estas hipótesis <strong>con</strong>trastables necesitan ser analizadas <strong>en</strong><br />
posteriores investigaciones.<br />
3.1.1. Implicaciones <strong>para</strong> el diseño de programas de prev<strong>en</strong>ción <strong>temprana</strong><br />
Una estrategia de prev<strong>en</strong>ción <strong>temprana</strong> evitaría <strong>la</strong> progresión de estos<br />
problemas <strong>con</strong>ductuales, y sería más eficaz y m<strong>en</strong>os costosa que <strong>la</strong>s<br />
interv<strong>en</strong>ciones dirigidas a pob<strong>la</strong>ciones de niños <strong>con</strong> una edad superior.<br />
En principio, <strong>en</strong> cualquier fase o etapa es posible retrasar o prev<strong>en</strong>ir el<br />
progreso a <strong>la</strong> etapa sigui<strong>en</strong>te, porque <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción <strong>en</strong>tre el<strong>la</strong>s es probabilística.<br />
Igualm<strong>en</strong>te, <strong>la</strong> id<strong>en</strong>tificación del grupo de <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo que<br />
no manifiest<strong>en</strong> estas <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias puede servir como guía <strong>para</strong> compr<strong>en</strong>der<br />
mejor <strong>la</strong> trayectoria de <strong>la</strong> desviación.<br />
Cuando se ofrec<strong>en</strong> estas interv<strong>en</strong>ciones, el comportami<strong>en</strong>to infantil<br />
se ajusta y se adecúa mejor a <strong>la</strong>s demandas de <strong>la</strong> familia y <strong>la</strong> escue<strong>la</strong>, los<br />
resultados se g<strong>en</strong>eralizan a <strong>con</strong>ductas no tratadas, y se <strong>con</strong>sigu<strong>en</strong> importantes<br />
b<strong>en</strong>eficios <strong>en</strong> <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción de <strong>la</strong> delincu<strong>en</strong>cia posterior y del abuso<br />
de drogas (Taylor y Big<strong>la</strong>n, 1998). Los objetivos pued<strong>en</strong> dirigirse tanto<br />
al fortalecimi<strong>en</strong>to de determinadas prácticas <strong>con</strong> el propósito de<br />
prev<strong>en</strong>ir el desarrollo de subsecu<strong>en</strong>tes interacciones de riesgo, como a <strong>la</strong><br />
at<strong>en</strong>ción sobre <strong>la</strong> primera inclusión del niño d<strong>en</strong>tro del grupo de iguales<br />
<strong>con</strong>flictivos <strong>con</strong> el fin de prev<strong>en</strong>ir asociaciones posteriores problemáticas<br />
(Ary et al., 1999). Patterson et al. (1982) <strong>en</strong><strong>con</strong>traron que <strong>la</strong> disciplina<br />
ineficaz a <strong>la</strong> edad de diez años sitúa al niño <strong>en</strong> un camino cuyo final puede<br />
ser <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta antisocial y delictiva, y demostraron reducciones significativas<br />
<strong>en</strong> <strong>con</strong>ducta antisocial utilizando programas <strong>para</strong> padres basados<br />
<strong>en</strong> esta aproximación de tratami<strong>en</strong>to temprano. Estos comi<strong>en</strong>zos<br />
tempranos pued<strong>en</strong> id<strong>en</strong>tificarse ya durante el primer año esco<strong>la</strong>r, al <strong>con</strong>firmar<br />
<strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>con</strong>junta de <strong>con</strong>ductas agresivas <strong>en</strong> casa y <strong>en</strong> el colegio<br />
(Campbell, 1995). Algunas investigaciones han demostrado que a <strong>la</strong><br />
edad de seis años (Loeber, 1990; Loeber et al., 1993) e incluso por debajo<br />
de esta edad (Webster-Stratton y Taylor, 2001) ya pued<strong>en</strong> id<strong>en</strong>tificarse<br />
futuros adolesc<strong>en</strong>tes viol<strong>en</strong>tos <strong>con</strong> una fiabilidad aceptable.<br />
3.1.1.1. Interv<strong>en</strong>ciones familiares<br />
Las interv<strong>en</strong>ciones diseñadas <strong>para</strong> prev<strong>en</strong>ir el desarrollo de <strong>con</strong>ductas<br />
de abuso de sustancias, viol<strong>en</strong>cia y delincu<strong>en</strong>cia, pued<strong>en</strong> ofertarse<br />
36
Capítulo 1: Definición y <strong>con</strong>cepto de m<strong>en</strong>or <strong>en</strong> riesgo<br />
tanto a madres de alto riesgo (madres adolesc<strong>en</strong>tes o que viv<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>con</strong>diciones<br />
de pobreza) desde el embarazo hasta los dos años (por ej., Olds<br />
et al., 1997), como a padres cuyos hijos exhib<strong>en</strong> <strong>con</strong>ductas desobedi<strong>en</strong>tes,<br />
testarudez y <strong>con</strong>ductas agresivas a edades <strong>temprana</strong>s (de dos a ocho<br />
años). De estas interv<strong>en</strong>ciones, <strong>la</strong>s que cu<strong>en</strong>tan <strong>con</strong> mayor apoyo empírico<br />
son <strong>la</strong>s que proced<strong>en</strong> del <strong>en</strong>foque <strong>con</strong>ductual. En <strong>la</strong> Tab<strong>la</strong> 2 se ofrece<br />
un sumario de estas interv<strong>en</strong>ciones <strong>en</strong> función de <strong>la</strong> edad de los niños,<br />
el formato del programa, su duración y el tipo de estudio (universal, selectivo<br />
o indicado).<br />
El <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>con</strong>ductual a padres (tanto si se pres<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> formato<br />
individual, grupal o autoadministrado) mejora <strong>la</strong>s prácticas de disciplina<br />
familiar y reduce los problemas <strong>con</strong>ductuales de niños de dos<br />
años y <strong>m<strong>en</strong>ores</strong>. Tras estas interv<strong>en</strong>ciones, 2/3 de los niños tratados exhib<strong>en</strong><br />
comportami<strong>en</strong>tos que <strong>en</strong>tran <strong>en</strong> el rango <strong>con</strong>siderado normal<br />
(Webster-Stratton, 1990). Los datos de g<strong>en</strong>eralización de estas mejorías<br />
<strong>con</strong>ductuales al ámbito esco<strong>la</strong>r son, sin embargo, <strong>con</strong>fusos. De acuerdo<br />
a los informes de profesores, <strong>la</strong>s mejoras informadas <strong>en</strong> casa no siempre<br />
se tras<strong>la</strong>dan a <strong>la</strong> escue<strong>la</strong>, especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> los casos <strong>en</strong> que los maestros<br />
no están implicados <strong>en</strong> <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones.<br />
Por otra parte, los programas <strong>con</strong>ductuales de <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to a padres<br />
que incluy<strong>en</strong> <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción a problemas interpersonales (por ej., depresión<br />
y <strong>con</strong>flicto marital) y a estresores familiares, demuestran resultados<br />
superiores a los obt<strong>en</strong>idos cuando el <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to se focaliza<br />
únicam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> habilidades par<strong>en</strong>tales.<br />
3.1.1.2. Interv<strong>en</strong>ciones individuales<br />
En g<strong>en</strong>eral, <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones dirigidas a <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo de abuso<br />
de sustancias, delincu<strong>en</strong>cia y <strong>con</strong>ductas viol<strong>en</strong>tas se c<strong>en</strong>tran <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>señanza<br />
directa de compet<strong>en</strong>cias sociales, cognitivas y emocionales por<br />
medio de estrategias de solución de problemas, de manejo de <strong>la</strong> ira, de<br />
fom<strong>en</strong>to de habilidades prosociales y de l<strong>en</strong>guaje emocional (Lochman<br />
y Wells, 1996).<br />
La literatura que revisa <strong>la</strong> eficacia de estas interv<strong>en</strong>ciones (especialm<strong>en</strong>te<br />
de <strong>la</strong>s que incluy<strong>en</strong> estrategias de solución de problemas) seña<strong>la</strong><br />
que son m<strong>en</strong>os eficaces que <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones familiares <strong>en</strong> <strong>la</strong> promoción<br />
y desarrollo de <strong>la</strong> compet<strong>en</strong>cia social y <strong>en</strong> <strong>la</strong> reducción de problemas<br />
<strong>con</strong>ductuales (Taylor, Eddy y Big<strong>la</strong>n, 1999), y que <strong>la</strong> aus<strong>en</strong>cia de g<strong>en</strong>eralización<br />
a otros esc<strong>en</strong>arios y el escaso mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to de sus efectos<br />
son sus mayores debilidades (Bierman, 1989). En <strong>la</strong> Tab<strong>la</strong> 3 se ofrece<br />
37
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
una revisión de algunos de estos programas <strong>en</strong> función de <strong>la</strong> edad del niño,<br />
el formato del programa, su duración y <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción estudiada.<br />
Tomados <strong>con</strong>juntam<strong>en</strong>te, <strong>la</strong> mayoría de estos estudios indican que<br />
<strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones infantiles que incorporan estrategias de solución de<br />
problemas son sólo probablem<strong>en</strong>te eficaces, y que <strong>la</strong> efectividad aum<strong>en</strong>ta<br />
cuando a éstas se le añad<strong>en</strong> programas de <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to a padres y<br />
profesores. Cuando esto ocurre, los resultados son significativam<strong>en</strong>te<br />
mayores <strong>en</strong> términos de mejoría de <strong>la</strong>s re<strong>la</strong>ciones <strong>con</strong> compañeros, disposición<br />
esco<strong>la</strong>r, cooperación <strong>con</strong> profesores y comportami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> casa.<br />
En otras pa<strong>la</strong>bras, sus efectos aum<strong>en</strong>tan y se g<strong>en</strong>eralizan a través de los<br />
esc<strong>en</strong>arios (de casa al colegio) (Webster-Stratton y Taylor, 2001).<br />
3.1.1.3. Interv<strong>en</strong>ciones esco<strong>la</strong>res<br />
En el ámbito esco<strong>la</strong>r (y pre-esco<strong>la</strong>r también) pued<strong>en</strong> ofertarse programas<br />
prev<strong>en</strong>tivos dirigidos a promover <strong>con</strong>ductas académicas y sociales<br />
adecuadas, y a prev<strong>en</strong>ir <strong>la</strong> emerg<strong>en</strong>cia de problemas y riesgos posteriores.<br />
Las interv<strong>en</strong>ciones esco<strong>la</strong>res que cu<strong>en</strong>tan <strong>con</strong> mayor apoyo<br />
empírico han demostrado su eficacia <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>con</strong>secución de estas compet<strong>en</strong>cias,<br />
así como <strong>en</strong> <strong>la</strong> reducción de los factores de riesgo asociados al<br />
fracaso esco<strong>la</strong>r, delincu<strong>en</strong>cia y abuso de drogas. Tomadas <strong>en</strong> su <strong>con</strong>junto,<br />
estas investigaciones demuestran ser probablem<strong>en</strong>te eficaces <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>con</strong>secución de estas ganancias. Un sumario de estas investigaciones<br />
puede verse <strong>en</strong> <strong>la</strong> Tab<strong>la</strong> 4.<br />
En algunas interv<strong>en</strong>ciones universales y selectivas se incluy<strong>en</strong> principalm<strong>en</strong>te<br />
tácticas de manejo esco<strong>la</strong>r por el profesor, mi<strong>en</strong>tras que <strong>en</strong><br />
otras interv<strong>en</strong>ciones universales el interés principal se c<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>señanza<br />
de habilidades interpersonales a los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong>. Mi<strong>en</strong>tras el currículo<br />
de <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> habilidades pres<strong>en</strong>ta b<strong>en</strong>eficios más modestos, el<br />
<strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to a profesores <strong>con</strong>sigue ganancias mucho más sustanciales.<br />
Los comportami<strong>en</strong>tos específicos del profesor que se incluy<strong>en</strong> <strong>en</strong> los<br />
programas eficaces son, <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral, los sigui<strong>en</strong>tes: a) niveles altos de a<strong>la</strong>banza<br />
y reforzami<strong>en</strong>to social (Walter, Colvin y Ramsey et al., 1995); utilización<br />
de estrategias proactivas, como pre<strong>para</strong>ción <strong>para</strong> <strong>la</strong>s transiciones<br />
y reg<strong>la</strong>s esco<strong>la</strong>res predecibles (Hawkins, Von Cleve y Cata<strong>la</strong>no,<br />
1991); uso eficaz de órd<strong>en</strong>es breves y <strong>con</strong>cretas, advert<strong>en</strong>cias y recordatorios<br />
(Abramowitz, O’Leary y Futtersak, 1988); utilización de sistemas<br />
de reforzami<strong>en</strong>to tangible <strong>para</strong> <strong>con</strong>ductas sociales apropiadas; uso moderado<br />
pero <strong>con</strong>sist<strong>en</strong>te del coste de respuesta <strong>para</strong> <strong>con</strong>ductas agresivas<br />
o disruptivas; y estrategias de solución de problemas (Shure, 2001).<br />
38
Capítulo 1: Definición y <strong>con</strong>cepto de m<strong>en</strong>or <strong>en</strong> riesgo<br />
Tab<strong>la</strong> 2<br />
Sumario de programas de prev<strong>en</strong>ción validados empíricam<strong>en</strong>te: interv<strong>en</strong>ciones familiares<br />
Interv<strong>en</strong>ciones familiares<br />
Tipo de programa<br />
y nombre<br />
Edad de los<br />
niños<br />
Objetivos y formato<br />
de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
Nº de horas<br />
Estudio*<br />
U S I<br />
Home visiting (Olds et al.,<br />
1997; Kitzman, 1997; Barnard et<br />
al., 1988)<br />
Pr<strong>en</strong>atal y<br />
bebés<br />
Educación individual a padres<br />
60-90 min., cada semana<br />
durante el embarazo hasta<br />
<strong>la</strong> edad de 2 años<br />
X<br />
Living with Childr<strong>en</strong> (Patterson<br />
et al., 1982)<br />
3-12<br />
Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> HH familiares<br />
15-20 horas por familia<br />
Helping the Noncompliant<br />
Child (Forehand & MacMahon,<br />
1981)<br />
3-8<br />
Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> HH individuales<br />
a los padres<br />
6-12 horas por familia<br />
X<br />
Par<strong>en</strong>t-Child Interaction Therapy<br />
(Eyberg, Bogg y Algina,<br />
1995)<br />
2-6<br />
Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> HH individuales<br />
a los padres y al niño<br />
14 horas por familia<br />
X<br />
Synthesis training (Wahler et<br />
al., 1993)<br />
5-9<br />
Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> HH individuales<br />
a los padres<br />
361-horas (sesiones por familia<br />
durante 9 meses)<br />
X<br />
Enhanced family treatm<strong>en</strong>t 4-9 Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> HH familiares 16-28 horas por familia<br />
(Prinz y Miller, 1994)<br />
Positive Par<strong>en</strong>ting Program<br />
(Triple P; Sanders y Dadds, 1993)<br />
7-14<br />
Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> HH individuales<br />
a los padres. Autoadministrado.<br />
6-12 horas por familia<br />
X<br />
Incredible Years Par<strong>en</strong>ting Program<br />
(Webster-Stratton, 1990)<br />
2-8<br />
Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to grupal a padres<br />
Autoadministrado.<br />
20-44 horas por grupo<br />
(12-14)<br />
X<br />
X<br />
DARE te be You (Miller-Heyle et<br />
al., 1998)<br />
2-5<br />
Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to grupal a padres<br />
20-24 horas por grupo<br />
(12-14)<br />
X<br />
Focus on Families<br />
(Cata<strong>la</strong>no & Haggerty, 1999)<br />
7-11<br />
Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to grupal a padres y<br />
visitas a casa<br />
53 horas<br />
X<br />
(*). U: Interv<strong>en</strong>ción Universal; S: Interv<strong>en</strong>ción selectiva; I: Interv<strong>en</strong>ción indicada<br />
Resultados<br />
Det<strong>en</strong>ciones a los 15 años y<br />
lesiones infantiles<br />
Problemas de <strong>con</strong>ducta<br />
No adhesión<br />
Problemas de <strong>con</strong>ducta<br />
Conductas aversivas<br />
Problemas de <strong>con</strong>ducta<br />
Conducta oposicionista<br />
Uso par<strong>en</strong>tal de drogas<br />
39
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
Tab<strong>la</strong> 3<br />
Sumario de programas de prev<strong>en</strong>ción validados empíricam<strong>en</strong>te: interv<strong>en</strong>ciones individuales<br />
Interv<strong>en</strong>ciones individuales<br />
Tipo de programa<br />
y nombre<br />
Edad de los<br />
niños<br />
Objetivos y formato<br />
de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
Nº de horas<br />
Estudio*<br />
U S I<br />
Problems-solving curriculum<br />
(Kazdin et al., 1992)<br />
7-13<br />
Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> HH individuales<br />
a los padres y<br />
al niño<br />
25 horas <strong>en</strong> 25 semanas<br />
X<br />
Incredible Years Dinosaur<br />
Program (Webster-Stratton<br />
et al., 1997, 2000)<br />
4-8<br />
Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> HH individuales<br />
a niños <strong>en</strong><br />
grupos pequeños<br />
40 horas<br />
X<br />
Peer coping skills Training<br />
(Printz et al., 1994)<br />
6-8<br />
Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> HH individuales<br />
a niños <strong>en</strong><br />
grupos pequeños<br />
19-24 horas <strong>en</strong> 22<br />
semanas<br />
X<br />
Earlscourt Social Skills<br />
Program<br />
(Pep<strong>la</strong>r et al., 1995)<br />
6-12<br />
Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> HH individuales<br />
a niños <strong>en</strong><br />
grupos pequeños y <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to<br />
a padres<br />
± 75 horas, 2 veces por<br />
semana <strong>en</strong> 12-15<br />
semanas<br />
X<br />
(*). U: Interv<strong>en</strong>ción Universal; S: Interv<strong>en</strong>ción selectiva; I: Interv<strong>en</strong>ción indicada<br />
Resultados<br />
<strong>con</strong>ductas problema a<br />
<strong>la</strong> edad de 11 años<br />
Agresión a iguales<br />
Agresión<br />
Agresión<br />
40
Capítulo 1: Definición y <strong>con</strong>cepto de m<strong>en</strong>or <strong>en</strong> riesgo<br />
Tab<strong>la</strong> 4<br />
Sumario de programas de prev<strong>en</strong>ción validados empíricam<strong>en</strong>te: interv<strong>en</strong>ciones esco<strong>la</strong>res<br />
Interv<strong>en</strong>ciones esco<strong>la</strong>res<br />
Tipo de programa<br />
y nombre<br />
Edad de los<br />
niños<br />
Objetivos y formato<br />
de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
Nº de horas<br />
Estudio*<br />
U S I<br />
ICPS (Shure & Spivak, 1982)<br />
4-5<br />
Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> HH sociales<br />
(au<strong>la</strong> <strong>en</strong>tera).<br />
Lecciones diarias de 20 minutos<br />
<strong>en</strong> 8 semanas<br />
X<br />
High Scope Perry Preschool<br />
Project (Schweinhart &<br />
Weikart, 1988)<br />
3-4<br />
Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> HH académicas<br />
(au<strong>la</strong> <strong>en</strong>tera); Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to<br />
<strong>en</strong> HH a los padres y al niño,<br />
y visitas <strong>en</strong> casa.<br />
2,5 horas diariam<strong>en</strong>te<br />
X<br />
Conting<strong>en</strong>cies for Learning<br />
Academic and Social Skills<br />
(CLASS) (Hops et al., 1978)<br />
4-6<br />
Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to individual al niño<br />
<strong>en</strong> c<strong>la</strong>se.<br />
20 minutos diarios /1 mes<br />
X<br />
Program for Academic<br />
Survival Skills (PASS)<br />
(Gre<strong>en</strong>wood et al., 1977)<br />
4-9<br />
Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to<br />
<strong>con</strong>sultas<br />
al profesor +<br />
6 sesiones + 17 reuniones<br />
X<br />
X<br />
Good Behavior Game<br />
(Kellman et al., 1998)<br />
6-7<br />
Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> HH sociales y<br />
académicas (todo el au<strong>la</strong>); <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to<br />
al profesor<br />
10 minutos/3 días por semana<br />
(<strong>para</strong> los Grados 1 y 2)<br />
X<br />
Promoting Alternative<br />
Thinking Strategies (PATHS;<br />
Gre<strong>en</strong>berg & Kusche, 1998)<br />
6-8<br />
Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to al profesor<br />
+<strong>con</strong>sultas semanalm<strong>en</strong>te.<br />
131 lecciones durante 5 años<br />
X<br />
Se<strong>con</strong>d Step<br />
(Grossman et al., 1997)<br />
8-9<br />
Total del au<strong>la</strong>.<br />
30 lecciones de 35 minutos cada<br />
una. 1-2 a <strong>la</strong> semana<br />
X<br />
Chile Developm<strong>en</strong>t Project<br />
(Battistch et al., 1996)<br />
8-12<br />
Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to al staff del colegio;<br />
fom<strong>en</strong>to de <strong>la</strong>s actividades<br />
de <strong>la</strong> comunidad esco<strong>la</strong>r<br />
¿¿<br />
X<br />
(*). U: Interv<strong>en</strong>ción Universal; S: Interv<strong>en</strong>ción selectiva; I: Interv<strong>en</strong>ción indicada<br />
Resultados<br />
Solución de problemas<br />
Arrestos y reducción de <strong>la</strong><br />
delincu<strong>en</strong>cia a <strong>la</strong> edad de 27<br />
años<br />
Conductas inapropiadas<br />
Conductas inapropiadas<br />
Agresión<br />
Solución de problemas<br />
Problemas de <strong>con</strong>ducta<br />
Agresión física<br />
Uso de alcohol<br />
Robo de vehículos<br />
41
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
3.1.1.4. Interv<strong>en</strong>ciones combinadas<br />
Exist<strong>en</strong> algunas v<strong>en</strong>tajas de ofrecer programas de <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to a padres<br />
d<strong>en</strong>tro de un modelo de prev<strong>en</strong>ción esco<strong>la</strong>r. Primero, <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones<br />
pued<strong>en</strong> incluir factores de riesgo a distintos niveles (<strong>en</strong> el niño, <strong>en</strong> <strong>la</strong> familia<br />
y <strong>en</strong> <strong>la</strong> escue<strong>la</strong>), y también pued<strong>en</strong> evaluar los vínculos <strong>en</strong>tre esos<br />
<strong>con</strong>textos. Segundo, los programas esco<strong>la</strong>res son más accesibles <strong>para</strong> <strong>la</strong>s familias<br />
y eliminan el estigma social asociado a <strong>la</strong> prestación de servicios <strong>en</strong><br />
salud m<strong>en</strong>tal. Tercero, <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones combinadas ya pued<strong>en</strong> estar disponibles<br />
<strong>en</strong> preesco<strong>la</strong>r y primaria, antes de que los problemas <strong>con</strong>ductuales<br />
detectados se cronifiqu<strong>en</strong> y progres<strong>en</strong> a comportami<strong>en</strong>tos más severos.<br />
En g<strong>en</strong>eral, numerosos estudios <strong>con</strong>tro<strong>la</strong>dos y algunos programas<br />
de prev<strong>en</strong>ción longitudinal demuestran que <strong>la</strong>s tasas de delincu<strong>en</strong>cia,<br />
abuso de sustancias y ajuste esco<strong>la</strong>r se reduc<strong>en</strong> <strong>con</strong> <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones<br />
combinadas. Sin embargo, su propia pres<strong>en</strong>tación no permite determinar<br />
<strong>con</strong> precisión los compon<strong>en</strong>tes responsables del cambio <strong>con</strong>ductual.<br />
En <strong>la</strong> Tab<strong>la</strong> 5 se pres<strong>en</strong>ta un sumario de estas interv<strong>en</strong>ciones.<br />
3.2. Psicopatología anteced<strong>en</strong>te<br />
L<strong>la</strong>ma especialm<strong>en</strong>te <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>la</strong> comorbilidad observada <strong>en</strong>tre<br />
determinados trastornos psicopatológicos y <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia de <strong>con</strong>ductas<br />
viol<strong>en</strong>tas, agresivas, delictivas y de uso y abuso de sustancias (por ejemplo,<br />
Trastorno Disocial, Trastorno Negativista Desafiante, Trastornos<br />
Depresivos y de Ansiedad, TDA-H, <strong>con</strong>sumo de alcohol y drogas, baja<br />
autoestima, crim<strong>en</strong>, suicidio, fracaso esco<strong>la</strong>r, etc. (Beals, Piasechi, Nelson<br />
et al., 1997; Bukstein, G<strong>la</strong>ncy y Kaminer, 1992; Kandel, Davies, Karus<br />
y Yamuguchi, 1986; Jessor y Jessor, 1977; King, Ghaziuddin, Mc-<br />
Govern, Brand, Hill y Naylor, 1996).<br />
Parte de esta covariación se ha observado, replicado y analizado<br />
empíricam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> distintos y reci<strong>en</strong>tes trabajos (Armstrong y Costello,<br />
2002; Kandel, Johnston et al., 1999; Kessler, Nelson et al., 1996; Kessler<br />
et al., 2001), y no parece derivarse de <strong>la</strong> imprecisión de los sistemas<br />
diagnósticos, ni ser un producto espurio de sesgos o artefactos metodológicos<br />
(Angold et al., 1999).<br />
La literatura que investiga esta comorbilidad describe un cuadro variable<br />
y complicado. Ciertos trastornos psicopatológicos están significativam<strong>en</strong>te<br />
asociados <strong>con</strong> problemas <strong>con</strong>ductuales preced<strong>en</strong>tes (por ejemplo,<br />
<strong>con</strong> abuso de drogas) (Kessler et al., 2001; Weinberg y G<strong>la</strong>ntz, 1999) y<br />
también se han postu<strong>la</strong>do como factores de riesgo del <strong>con</strong>sumo posterior.<br />
42
Capítulo 1: Definición y <strong>con</strong>cepto de m<strong>en</strong>or <strong>en</strong> riesgo<br />
Tab<strong>la</strong> 5<br />
Sumario de interv<strong>en</strong>ciones validadas empíricam<strong>en</strong>te: interv<strong>en</strong>ciones combinadas<br />
Interv<strong>en</strong>ciones combinadas<br />
Tipo de programa<br />
y nombre<br />
Edad de los<br />
niños<br />
Objetivos y formato<br />
de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
Nº de horas<br />
Estudio*<br />
U S I<br />
First Step (CLASS;<br />
Walker et al., 1998)<br />
5<br />
Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> HH a los padres<br />
<strong>en</strong> casa + reuniones + <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to<br />
individual al niño<br />
<strong>en</strong> c<strong>la</strong>se.<br />
6 semanas, 1 hora/semana<br />
2,5 horas diarias/3 meses<br />
(50-60 horas)<br />
X<br />
Montreal Program<br />
(Tremb<strong>la</strong>y et al., 1995)<br />
7-9<br />
Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> HH sociales<br />
<strong>con</strong> iguales; <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong><br />
HH a los padres <strong>en</strong> casa<br />
9 sesiones <strong>en</strong> un año;<br />
10 sesiones <strong>en</strong> 2 años;<br />
17 sesiones <strong>en</strong> 2 años.<br />
X<br />
Fast Track<br />
(<strong>con</strong>duct problems<br />
prev<strong>en</strong>tion group; CPPRG)<br />
6-12<br />
Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> HH <strong>en</strong> c<strong>la</strong>se<br />
(U); <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to a padres <strong>en</strong><br />
casa (S e I); <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to a padres<br />
<strong>en</strong> grupo (S e I); <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to<br />
<strong>en</strong> HH sociales y tutorías<br />
<strong>para</strong> los niños (S e I)<br />
6 años<br />
X<br />
X<br />
X<br />
Linking the Interests of<br />
Family and Teacher (LIFT;<br />
Reid et al., 1999)<br />
7-11<br />
Grupo de <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to a padres<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> escue<strong>la</strong> (S); <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to<br />
<strong>en</strong> HH a los niños <strong>en</strong> c<strong>la</strong>se (U);<br />
p<strong>la</strong>yground Programa<br />
Una vez semanal/6 semanas<br />
20 sesiones de 1 hora dos<br />
veces/semana<br />
X<br />
Seattle Social Developm<strong>en</strong>t<br />
Project (Hawkins y Weiss,<br />
1985)<br />
7-11<br />
Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> HH sociales,<br />
académicas y de solución de problemas;<br />
<strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to a profesores;<br />
Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to opcional<br />
de HH a padres.<br />
1º-5º grados<br />
1º-3º grados<br />
X<br />
Incredible Years Teacher<br />
Training (Webster-Stratton y<br />
Reid, 1999)<br />
4-8<br />
Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to grupal a profesores<br />
(U); <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to grupal a<br />
padres (S e I); <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to a<br />
los niños <strong>en</strong> grupos pequeños (I)<br />
36-50 horas <strong>para</strong> niños,<br />
profesores y padres<br />
X<br />
X<br />
X<br />
(*). U: Interv<strong>en</strong>ción Universal; S: Interv<strong>en</strong>ción selectiva; I: Interv<strong>en</strong>ción indicada<br />
Resultados<br />
Agresión<br />
Implicación académica<br />
Delincu<strong>en</strong>cia a <strong>la</strong> edad de 15<br />
años; m<strong>en</strong>os peleas a los 12<br />
años<br />
Problemas de <strong>con</strong>ducta<br />
Agresión física<br />
Viol<strong>en</strong>cia a <strong>la</strong> edad de 18<br />
años<br />
Agresión<br />
Agresión <strong>en</strong> c<strong>la</strong>se <strong>con</strong> iguales<br />
y profesores<br />
Conductas problema <strong>en</strong> casa<br />
43
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
Los estudios sobre el ord<strong>en</strong> temporal seña<strong>la</strong>n que el abuso de drogas<br />
puede funcionar como factor primario o des<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>ante, <strong>en</strong> otros puede ser<br />
más una <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cia, y <strong>en</strong> otros, ambas <strong>con</strong>diciones pued<strong>en</strong> desarrol<strong>la</strong>rse<br />
<strong>con</strong>juntam<strong>en</strong>te, quizás <strong>en</strong> re<strong>la</strong>ción <strong>con</strong> una causa subyac<strong>en</strong>te no id<strong>en</strong>tificada<br />
(Weinberg y G<strong>la</strong>ntz, 1999). La mayor parte de estas investigaciones se<br />
han realizado <strong>con</strong> pob<strong>la</strong>ción de <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> varones, y aún se necesita ampliar<br />
este trabajo a <strong>la</strong>s mujeres, especialm<strong>en</strong>te desde que se ha sugerido que el <strong>con</strong>sumo<br />
de drogas puede resultar <strong>en</strong> depresión o ansiedad <strong>en</strong> mujeres, pero que<br />
este ord<strong>en</strong> se invierte <strong>para</strong> los chicos (Rohde, Lewinsohn y Seeley, 1996).<br />
En <strong>con</strong>creto, los estudios que re<strong>la</strong>cionan el Trastorno Bipo<strong>la</strong>r y <strong>la</strong><br />
Depresión <strong>con</strong> el abuso de drogas no dejan c<strong>la</strong>ra <strong>la</strong> secu<strong>en</strong>cia temporal<br />
que explica esta covariación. Aunque <strong>la</strong> depresión puede manifestarse<br />
una vez establecida <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta de <strong>con</strong>sumo (Marriege, Fine, Moretti y<br />
Haley, 1986), aún no ha demostrado ser un predictor indep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te del<br />
abuso de sustancias.<br />
Las investigaciones que re<strong>la</strong>cionan el <strong>con</strong>sumo de drogas <strong>con</strong> los<br />
trastornos de ansiedad varían <strong>en</strong> función del subtipo de trastorno, pero<br />
el nivel más alto de preced<strong>en</strong>cia temporal <strong>con</strong> abuso de sustancias se da<br />
<strong>en</strong> individuos <strong>con</strong> diagnóstico de Trastorno de Estrés Postraumático<br />
(Kilpatrick et al., 2000).<br />
El TDA-H no recibe apoyo como factor de riesgo <strong>para</strong> el abuso de<br />
drogas cuando se <strong>con</strong>sidera <strong>en</strong> el <strong>con</strong>texto de otros diagnósticos (C<strong>la</strong>rk,<br />
Parker y Lynch, 1999; Costello, Erk<strong>la</strong>ni, Federman y Angold, 1999; Loeber,<br />
Stouthamer-Loeber y White, 1999). Los estudios que demuestran<br />
que <strong>la</strong> hiperactividad puede vincu<strong>la</strong>rse <strong>con</strong> un increm<strong>en</strong>to del riesgo de<br />
<strong>con</strong>sumo han <strong>en</strong><strong>con</strong>trado que esta asociación está mediada por <strong>la</strong>s altas<br />
tasas de TD que a m<strong>en</strong>udo co-ocurr<strong>en</strong> <strong>con</strong> el TDA-H, más que como un<br />
efecto directo del TDA-H <strong>en</strong> sí mismo (por ejemplo, Fergusson, Lynskey<br />
y Horwood, 1993). De hecho, cuando se mid<strong>en</strong> y <strong>con</strong>tro<strong>la</strong>n los problemas<br />
de <strong>con</strong>ducta, <strong>la</strong> covariación desaparece (G<strong>la</strong>ntz y Leshner, 2000).<br />
Por último, el Trastorno Disocial y el Trastorno Negativista Desafiante<br />
se han pres<strong>en</strong>tado, <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes estudios longitudinales, como<br />
fuertes predictores del inicio del <strong>con</strong>sumo de sustancias y del abuso posterior<br />
(C<strong>la</strong>rk et al., 1999; Costello et al., 1999; Loeber et al., 1999).<br />
También es posible que formas subclínicas de estos trastornos puedan<br />
<strong>con</strong>vertirse <strong>en</strong> señales de alto riesgo que <strong>con</strong>tribuy<strong>en</strong> a <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta de<br />
<strong>con</strong>sumo (Angold et al., 1999). Así, una de <strong>la</strong>s razones que se ofrec<strong>en</strong><br />
<strong>para</strong> explicar parte de <strong>la</strong> comorbilidad sugiere que el TND a m<strong>en</strong>udo es<br />
precursor del desarrollo del TD, qui<strong>en</strong> a su vez se postu<strong>la</strong> como una manifestación<br />
tardía y más severa de un proceso que comi<strong>en</strong>za <strong>en</strong> <strong>la</strong> infancia<br />
<strong>temprana</strong> <strong>en</strong> forma de desobedi<strong>en</strong>cia y <strong>con</strong>ducta oposicionista.<br />
44
Capítulo 1: Definición y <strong>con</strong>cepto de m<strong>en</strong>or <strong>en</strong> riesgo<br />
El hecho de que <strong>la</strong> organización de los sistemas diagnósticos cree<br />
una distinción <strong>en</strong>tre ambos trastornos p<strong>la</strong>ntea un serio problema <strong>para</strong> <strong>la</strong><br />
aceptación de esta asunción. Algunas <strong>con</strong>ductas del TND son m<strong>en</strong>os frecu<strong>en</strong>tes<br />
<strong>en</strong> infancia y adolesc<strong>en</strong>cia que algunas incluidas <strong>en</strong> el TD. Si, como<br />
se asume <strong>en</strong> los sistemas de c<strong>la</strong>sificación, el TND y el TD no se so<strong>la</strong>pan<br />
<strong>en</strong> <strong>con</strong>t<strong>en</strong>idos, esto significa que es posible que un individuo<br />
pueda cumplir previam<strong>en</strong>te los criterios de TND y posteriorm<strong>en</strong>te los de<br />
TD, y no cumplir los criterios diagnósticos <strong>para</strong> ninguno de los dos trastornos<br />
<strong>en</strong> una etapa intermedia. Este tipo de <strong>con</strong>sideraciones ha llevado<br />
a algunos investigadores a sugerir que estos diagnósticos deb<strong>en</strong> ser reubicados<br />
de acuerdo a tres categorías ord<strong>en</strong>adas <strong>en</strong> función del tiempo y<br />
de <strong>la</strong> severidad de los síntomas, a saber: «Trastorno Oposicionista Modificado»,<br />
«Trastorno Disocial Intermedio» y «Trastorno Disocial<br />
Avanzado» (Loeber Loeber, Ke<strong>en</strong>an Lahey, Gre<strong>en</strong> y Thomas, 1993; Russo,<br />
Loeber, Lahey y Ke<strong>en</strong>an, 1994).<br />
Por último, y como nota de precaución, también es preciso re<strong>con</strong>ocer<br />
que <strong>la</strong> comorbilidad no equivale a decir que <strong>la</strong> mayoría de los niños<br />
<strong>con</strong> trastornos psicopatológicos se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tr<strong>en</strong> <strong>en</strong> una suerte de «camino<br />
sin retorno» hacia <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas viol<strong>en</strong>tas y/o de abuso de sustancias,<br />
pues un porc<strong>en</strong>taje importante no termina <strong>con</strong>sumi<strong>en</strong>do. Incluso <strong>en</strong> los<br />
niños <strong>con</strong> TD, que es el diagnóstico más fuertem<strong>en</strong>te asociado al abuso<br />
posterior, el trastorno funciona simplem<strong>en</strong>te como marcador de alto<br />
riesgo que de ninguna manera pronostica el futuro de un niño determinado.<br />
En este caso es también cuando los posibles efectos positivos de<br />
<strong>la</strong> familia y otros <strong>con</strong>textos ejerc<strong>en</strong> sus influ<strong>en</strong>cias (Campbell, Shaw y<br />
Gilliom, 2000).<br />
3.2.1. Implicaciones <strong>para</strong> el diseño de programas prev<strong>en</strong>tivos indicados<br />
Si ciertas psicopatologías infantiles funcionan como marcadores que<br />
facilitan <strong>la</strong> id<strong>en</strong>tificación <strong>temprana</strong> del riesgo, <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones eficaces<br />
de <strong>la</strong> psicopatología infantil también necesitan incorporar acciones prev<strong>en</strong>tivas.<br />
Es decir, cuando se oferta tratami<strong>en</strong>to específico <strong>para</strong> estos problemas<br />
psicopatológicos, los programas de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> deberían incluir<br />
algunas <strong>con</strong>sideraciones sobre <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción del abuso de sustancias.<br />
Las revisiones más reci<strong>en</strong>tes de <strong>la</strong> literatura empírica sobre <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
<strong>en</strong> trastornos infantiles internalizados y externalizados indican<br />
que están disponibles tratami<strong>en</strong>tos bi<strong>en</strong> establecidos (Chambless y Hollon,<br />
1998) que además <strong>con</strong>sigu<strong>en</strong> b<strong>en</strong>eficios perdurables (Compton,<br />
Burns, Hel<strong>en</strong> y Roberston, 2002; Farmer, Compton, Burns y Roberts,<br />
45
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
2002; Michael y Crowley, 2002). Sin embargo, aún no se ha evaluado si<br />
el tratami<strong>en</strong>to de estos problemas <strong>con</strong>sigue el b<strong>en</strong>eficio secundario de prev<strong>en</strong>ir<br />
<strong>la</strong> viol<strong>en</strong>cia y el abuso de drogas (Webster-Stratton y Taylor, 2001).<br />
La evaluación de este b<strong>en</strong>eficio secundario no necesita esperar a que<br />
se ofrezcan respuestas sobre cuestiones etiológicas. Desde un punto de<br />
vista práctico, <strong>la</strong> pregunta crítica es si <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia de una <strong>con</strong>dición (por<br />
ejemplo, tratami<strong>en</strong>to del TND o TD) reduce <strong>la</strong> probabilidad de una segunda<br />
<strong>con</strong>dición (por ejemplo, abuso de drogas) que se pres<strong>en</strong>ta posteriorm<strong>en</strong>te.<br />
Es decir, si ciertos trastornos facilitan el abuso de sustancias<br />
(o incluso si ambos compart<strong>en</strong> procesos o mecanismos comunes), es posible<br />
que los tratami<strong>en</strong>tos eficaces <strong>para</strong> el trastorno original se implem<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
demasiado tarde como <strong>para</strong> <strong>con</strong>seguir apartar al individuo del<br />
<strong>con</strong>sumo de drogas. O, como ejemplo alternativo, si <strong>la</strong> psicopatología<br />
infantil no <strong>con</strong>tribuye directam<strong>en</strong>te a <strong>la</strong> ocurr<strong>en</strong>cia del abuso de sustancias<br />
posterior, es necesario evaluar si su tratami<strong>en</strong>to eficaz ayuda al individuo<br />
a desarrol<strong>la</strong>r de forma natural recursos de protección, coping, o<br />
habilidades de resist<strong>en</strong>cia que sirvan <strong>para</strong> reducir <strong>la</strong> probabilidad de<br />
abuso de sustancias posterior (G<strong>la</strong>ntz, 2002).<br />
Aunque no se niegan los <strong>en</strong>ormes b<strong>en</strong>eficios derivados del <strong>con</strong>ocimi<strong>en</strong>to<br />
exacto de <strong>la</strong>s re<strong>la</strong>ciones <strong>en</strong>tre psicopatología previa y abuso de sustancias<br />
posterior, los asuntos pres<strong>en</strong>tados son cuestiones empíricas que<br />
pued<strong>en</strong> ser, ya mismo, investigadas. Por ejemplo, <strong>en</strong> términos del tratami<strong>en</strong>to<br />
de los trastornos infantiles (cuando no de todos los trastornos), debería<br />
producirse un cambio <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>con</strong>ceptuación de los objetivos. Por un<br />
<strong>la</strong>do, los datos rec<strong>la</strong>man una expansión de <strong>la</strong> meta del tratami<strong>en</strong>to más<br />
allá del propósito inmediato de aliviar los síntomas, hasta incluir un interés<br />
por el funcionami<strong>en</strong>to global del individuo, su bi<strong>en</strong>estar y <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción<br />
de problemas futuros. Una segunda expansión de los objetivos del<br />
tratami<strong>en</strong>to debería tratar <strong>la</strong> aus<strong>en</strong>cia de factores protectores y habilidades<br />
funcionales, como el desarrollo de vínculos prosociales y re<strong>la</strong>ciones interpersonales,<br />
y abordar el desarrollo de habilidades de afrontami<strong>en</strong>to individual,<br />
de solución de problemas y de otras estrategias de resist<strong>en</strong>cia.<br />
La investigación de estas cuestiones no supone un gasto excesivo,<br />
pues podría incorporarse a <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones <strong>en</strong> marcha o <strong>con</strong>cluidas<br />
reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te. Muchos de los niños participantes <strong>en</strong> los estudios reci<strong>en</strong>tes<br />
son ahora adolesc<strong>en</strong>tes, lo que deja abierta una v<strong>en</strong>tana ideal <strong>para</strong> su<br />
evaluación. Un análisis <strong>en</strong> estos términos requeriría un gasto de recursos<br />
más modesto que el que se derivaría de iniciar un <strong>con</strong>junto nuevo de<br />
estudios longitudinales y de seguimi<strong>en</strong>to a <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo. C<strong>la</strong>rk y Winters<br />
(2002) ofrec<strong>en</strong> <strong>con</strong>siderable información sobre <strong>la</strong> metodología y evaluación<br />
necesaria <strong>para</strong> llevar a cabo esta investigación.<br />
46
Capítulo 1: Definición y <strong>con</strong>cepto de m<strong>en</strong>or <strong>en</strong> riesgo<br />
4. CONCLUSIONES<br />
Los programas de tratami<strong>en</strong>to y de prev<strong>en</strong>ción necesitan <strong>con</strong>ocer <strong>la</strong>s<br />
inter<strong>con</strong>exiones observadas <strong>en</strong>tre el abuso de sustancias, <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas<br />
viol<strong>en</strong>tas y <strong>la</strong> delincu<strong>en</strong>cia, ofreci<strong>en</strong>do interv<strong>en</strong>ciones de amplio espectro<br />
aun cuando algunos de estos comportami<strong>en</strong>tos aún no se hayan manifestado.<br />
Familias, escue<strong>la</strong>s, profesionales de <strong>la</strong> salud, y cualquiera que<br />
ofrezca tratami<strong>en</strong>to y servicios <strong>para</strong> niños y adolesc<strong>en</strong>tes, deberían trabajar<br />
activam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> prev<strong>en</strong>ir y dar respuestas a <strong>la</strong> posible emerg<strong>en</strong>cia<br />
de problemas adicionales.<br />
Su <strong>con</strong>sideración <strong>con</strong>junta no significa presuponer que el comportami<strong>en</strong>to<br />
viol<strong>en</strong>to, el abuso de sustancias y <strong>la</strong> delincu<strong>en</strong>cia sean un mismo<br />
f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o; <strong>la</strong> bronquitis crónica y el cáncer de pulmón no son <strong>la</strong> misma<br />
<strong>en</strong>fermedad, si bi<strong>en</strong> ambas aparec<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>la</strong> misma pob<strong>la</strong>ción de individuos.<br />
Los comportami<strong>en</strong>tos m<strong>en</strong>cionados se abordan <strong>con</strong>juntam<strong>en</strong>te<br />
porque se asocian a factores de riesgo idénticos y porque a m<strong>en</strong>udo se<br />
pres<strong>en</strong>tan so<strong>la</strong>pados e interre<strong>la</strong>cionados (Becoña, 1999; Coh<strong>en</strong>, Brook,<br />
Coh<strong>en</strong>, Velez y García, 1990).<br />
Muchas de <strong>la</strong>s investigaciones revisadas apoyan <strong>la</strong> exist<strong>en</strong>cia de distintas<br />
vías etiológicas que pued<strong>en</strong> <strong>con</strong>ducir a <strong>con</strong>ductas viol<strong>en</strong>tas, delictivas<br />
y/o de uso y abuso de sustancias, algunas que implican distintas<br />
<strong>con</strong>diciones psicopatológicas y otras <strong>en</strong> <strong>la</strong>s que no se observa patología<br />
preced<strong>en</strong>te. En todos los casos se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran pres<strong>en</strong>tes un número <strong>con</strong>creto<br />
de variables que se <strong>con</strong>stituy<strong>en</strong> <strong>en</strong> factores de riesgo comunes a su<br />
desarrollo. Éstos pued<strong>en</strong> <strong>con</strong>cretarse <strong>en</strong> cinco principales: prácticas de<br />
disciplina familiar excesivam<strong>en</strong>te severas y/o in<strong>con</strong>sist<strong>en</strong>tes, <strong>con</strong>sumo<br />
par<strong>en</strong>tal de drogas, supervisión familiar baja, asociación <strong>con</strong> iguales<br />
problemáticos, y problemas académicos y de fracaso esco<strong>la</strong>r. Otros factores<br />
de riesgo (deprivación e<strong>con</strong>ómica, estatus matrimonial, abandono<br />
y neglig<strong>en</strong>cia infantil, etc.) que también impactan <strong>en</strong> el desarrollo psicológico<br />
infantil y adolesc<strong>en</strong>te, a m<strong>en</strong>udo mediatizan su influ<strong>en</strong>cia a través<br />
de alguno de los cinco factores m<strong>en</strong>cionados.<br />
Se ha demostrado que los programas de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> sobre<br />
los factores de riesgo de estas <strong>con</strong>ductas provocan mejores resultados<br />
que <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> posterior (Ialongo, 2001), y que los esfuerzos dirigidos<br />
a <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción de su desarrollo puede ser una estrategia más eficaz<br />
y m<strong>en</strong>os costosa que <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones dirigidas a niños/adolesc<strong>en</strong>tes <strong>en</strong><br />
una edad superior. La <strong>detección</strong> <strong>temprana</strong> y el seguimi<strong>en</strong>to y tratami<strong>en</strong>to<br />
adecuado de algunos de estos factores facilitaría el <strong>con</strong>trol «a tiempo»<br />
de comportami<strong>en</strong>tos que, de otro modo, t<strong>en</strong>drían un pronóstico peor.<br />
Como seña<strong>la</strong>ron Webster-Stratton y Taylor (2001), los problemas de <strong>con</strong>-<br />
47
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
ducta tempranos frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te resultan <strong>en</strong> un ciclo sinérgico que compromet<strong>en</strong><br />
<strong>la</strong> adaptación posterior, facilitando el desarrollo de riesgos<br />
nuevos que a m<strong>en</strong>udo no supon<strong>en</strong> sino una acumu<strong>la</strong>ción de déficit anteriores.<br />
La transición de <strong>la</strong> familia a <strong>la</strong> escue<strong>la</strong> supone un mom<strong>en</strong>to estratégico<br />
<strong>para</strong> poner <strong>en</strong> marcha algunas estrategias prev<strong>en</strong>tivas. Una de estas<br />
estrategias implica <strong>la</strong> <strong>con</strong>strucción de redes de apoyo a familias de<br />
riesgo, que permitan a los padres co<strong>la</strong>borar <strong>con</strong> los maestros e implicarse<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong>s necesidades esco<strong>la</strong>res de sus hijos. Los objetivos de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
<strong>en</strong> este período son, fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te, el <strong>con</strong>trol de <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta<br />
agresiva, <strong>la</strong> adquisición y uso de habilidades sociales <strong>con</strong> iguales, el desarrollo<br />
de re<strong>la</strong>ciones positivas <strong>con</strong> los padres, iguales y profesores, y el<br />
desarrollo de una actitud más positiva hacia <strong>la</strong> escue<strong>la</strong>.<br />
Tan a<strong>con</strong>sejable como esto sería mejorar <strong>la</strong> compet<strong>en</strong>cia social del<br />
niño <strong>en</strong> ord<strong>en</strong> a impedir el comi<strong>en</strong>zo de re<strong>la</strong>ciones <strong>con</strong> iguales problemáticos,<br />
pues se ha observado también que el rechazo de otros compañeros<br />
y <strong>la</strong> agresión funcionan como predictores de un número importante<br />
de problemas de <strong>con</strong>ducta (Parker y Asher, 1987; Kel<strong>la</strong>m, Simon<br />
y Ensminger, 1983).<br />
Por otra parte, y dado que bu<strong>en</strong>a parte de <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>tación <strong>con</strong>junta<br />
de estos comportami<strong>en</strong>tos provi<strong>en</strong>e de <strong>la</strong> influ<strong>en</strong>cia de los iguales, el hecho<br />
de agrupar a los niños-adolesc<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> grupos de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> y<br />
educación se<strong>para</strong>dos podría g<strong>en</strong>erar resultados <strong>para</strong>dójicos, que, lejos<br />
de evitar, exacerb<strong>en</strong> y fortalezcan <strong>la</strong> severidad y <strong>la</strong> emerg<strong>en</strong>cia de problemas<br />
nuevos (G<strong>la</strong>ntz, 2000). Reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te, Dishion, McCord y Poulin<br />
(1999), y Poulin, Dishion y Hass (1999), han explorado algunas causas<br />
de esta re<strong>la</strong>ción.<br />
Respecto a <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia anteced<strong>en</strong>te de ciertos cuadros psicopatológicos,<br />
<strong>la</strong> mayoría de investigaciones coincid<strong>en</strong> <strong>en</strong> seña<strong>la</strong>r que los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong><br />
<strong>en</strong> riesgo mayor de abuso de sustancias, delincu<strong>en</strong>cia y criminalidad<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia son aquellos que exhib<strong>en</strong> un TND o un TD de comi<strong>en</strong>zo<br />
temprano, e incluso formas subclínicas de ambos trastornos<br />
(Graña y Muñoz-Rivas, 2000; Webster-Stratton y Taylor, 2001). La <strong>con</strong>sideración<br />
de este importante hecho ti<strong>en</strong>e implicaciones clínicas, políticas<br />
y de investigación. Respecto a <strong>la</strong>s implicaciones clínicas, <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia<br />
de TND y TD anteced<strong>en</strong>te debería repercutir <strong>en</strong> el diseño de los<br />
tratami<strong>en</strong>tos, <strong>en</strong> el s<strong>en</strong>tido de incorporar estrategias prev<strong>en</strong>tivas adicionales<br />
que interfieran <strong>con</strong> el desarrollo de problemas de abuso de drogas,<br />
viol<strong>en</strong>cia y delincu<strong>en</strong>cia. A nivel de investigación, <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>tación <strong>con</strong>junta<br />
de TND/TD y abuso de sustancias exige un análisis riguroso de <strong>la</strong>s<br />
variables <strong>con</strong>cretas implicadas <strong>en</strong> <strong>la</strong> progresión. Por último, y dado que<br />
una parte de los problemas de abuso de drogas, delictivos y agresivos<br />
48
Capítulo 1: Definición y <strong>con</strong>cepto de m<strong>en</strong>or <strong>en</strong> riesgo<br />
puede prev<strong>en</strong>irse <strong>con</strong> el tratami<strong>en</strong>to temprano de los trastornos de <strong>con</strong>ducta<br />
infantil, queda demostrada <strong>la</strong> justificación del desarrollo de recursos<br />
que apoy<strong>en</strong> estas interv<strong>en</strong>ciones. Una discusión más ext<strong>en</strong>sa de<br />
<strong>la</strong>s implicaciones políticas de estos hal<strong>la</strong>zgos se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> K<strong>en</strong>dall y<br />
Kessler (2002).<br />
La naturaleza académica de algunos de los estudios pres<strong>en</strong>tados <strong>en</strong><br />
este capítulo no oscurece <strong>la</strong> importancia, <strong>la</strong>s posibilidades y el interés de<br />
<strong>con</strong>tinuar <strong>con</strong> su investigación. El tratami<strong>en</strong>to temprano de <strong>la</strong> psicopatología<br />
infantil puede ser al mismo tiempo una aproximación prev<strong>en</strong>tiva<br />
eficaz <strong>para</strong> algunos <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> alto riesgo de <strong>con</strong>ductas delictivas,<br />
viol<strong>en</strong>tas y de abuso de sustancias. Las interv<strong>en</strong>ciones y protocolos específicos<br />
que incluyan este b<strong>en</strong>eficio secundario pued<strong>en</strong> ofrecer y reve<strong>la</strong>r<br />
oportunidades <strong>para</strong> <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción des<strong>con</strong>ocidas hasta el mom<strong>en</strong>to,<br />
que logr<strong>en</strong> desc<strong>en</strong>der el número de adolesc<strong>en</strong>tes y adultos <strong>con</strong>sumidores,<br />
viol<strong>en</strong>tos y delincu<strong>en</strong>tes.<br />
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54
Capítulo 1: Definición y <strong>con</strong>cepto de m<strong>en</strong>or <strong>en</strong> riesgo<br />
Russo, M.F., Loeber, R., Lahey, B.B. y K<strong>en</strong>nan, K. (1994). Oppositional deafiant<br />
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55
CAPÍTULO 2<br />
Principios y dim<strong>en</strong>siones<br />
de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong><br />
<strong>en</strong> riesgo<br />
José Pedro Espada Sánchez 1<br />
Xavier Méndez Carrillo 2<br />
Mireia Orgilés Amorós 2<br />
1 Universidad Miguel Hernández<br />
2 Universidad de Murcia
Indice del capítulo<br />
1. Introducción<br />
2. Niveles de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> situación de riesgo<br />
2.1. Definición y tipos de prev<strong>en</strong>ción<br />
2.2. Aproximaciones tradicionales de <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción<br />
2.3. Aproximaciones actuales<br />
2.4. Interv<strong>en</strong>ción <strong>temprana</strong><br />
3. Ámbitos de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> situación de riesgo<br />
3.1. Individual<br />
3.2. Familiar<br />
3.3. Esco<strong>la</strong>r y comunitario<br />
4. Principios de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> situación de riesgo<br />
5. Consideraciones finales<br />
6. Refer<strong>en</strong>cias bibliográficas<br />
59
1. INTRODUCCIÓN<br />
Las distintas administraciones ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>la</strong> compet<strong>en</strong>cia de cuidar y<br />
proteger a los ciudadanos, <strong>en</strong> especial a aquellos que, como ocurre <strong>con</strong><br />
los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong>, su bi<strong>en</strong>estar dep<strong>en</strong>de de otros adultos. Por ello, <strong>la</strong>s Naciones<br />
Unidas promulgaron <strong>en</strong> 1989 <strong>la</strong> Resolución sobre los Derechos del<br />
Niño, que fue ratificada, <strong>en</strong>tre otros, por nuestro país.<br />
Cuadro 1<br />
La Asamblea G<strong>en</strong>eral de <strong>la</strong>s Naciones Unidas adoptó <strong>en</strong> 1989 <strong>la</strong> Resolución sobre los Derechos del Niño,<br />
ratificada por nuestro país, y <strong>en</strong> cuyo preámbulo se reafirma <strong>la</strong> necesidad de proporcionar a los<br />
niños cuidado y asist<strong>en</strong>cia especiales <strong>en</strong> razón de su vulnerabilidad. Se destaca el papel primordial de<br />
<strong>la</strong> familia <strong>en</strong> lo que respecta a <strong>la</strong> protección y <strong>la</strong> asist<strong>en</strong>cia al m<strong>en</strong>or. De esta Conv<strong>en</strong>ción se deriva<br />
un decálogo de los principios básicos del sistema de at<strong>en</strong>ción a <strong>la</strong> infancia:<br />
1) Contemp<strong>la</strong>r <strong>la</strong> asist<strong>en</strong>cia de todos los niños y adolesc<strong>en</strong>tes d<strong>en</strong>tro del territorio nacional, indep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
de su género, cultura y nacionalidad<br />
2) Ori<strong>en</strong>tar <strong>la</strong> p<strong>la</strong>nificación y desarrollo de <strong>la</strong>s actividades del sistema de at<strong>en</strong>ción a <strong>la</strong>s necesidades<br />
de los niños y adolesc<strong>en</strong>tes.<br />
3) Normalizar y asegurar que todos los niños y adolesc<strong>en</strong>tes ti<strong>en</strong><strong>en</strong> que ser escuchados y participar<br />
activam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción que se les disp<strong>en</strong>se.<br />
4) Ve<strong>la</strong>r por que <strong>la</strong> dignidad de los niños y adolesc<strong>en</strong>tes sea respetada también <strong>en</strong> <strong>la</strong> provisión de<br />
cuidados y servicios del sistema de at<strong>en</strong>ción social.<br />
5) Establecer <strong>la</strong>s <strong>con</strong>diciones que permitan, tanto a niños como a niñas y adolesc<strong>en</strong>tes, re<strong>con</strong>ocer<br />
los límites que facilitan un comportami<strong>en</strong>to que no resulte perjudicial <strong>para</strong> otros o <strong>para</strong> sí<br />
mismo.<br />
6) Notificar y hacer partícipes a los niños y adolesc<strong>en</strong>tes que han sido se<strong>para</strong>dos de sus padres de<br />
su propia historia personal y familiar, así como garantizar que se respet<strong>en</strong> su cultura y proced<strong>en</strong>cia.<br />
7) Cuidar <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción que se proporcione a los niños y adolesc<strong>en</strong>tes <strong>para</strong> que sea de carácter <strong>con</strong>tinuo,<br />
asegure su protección integral, bi<strong>en</strong>estar y desarrollo.<br />
8) Increm<strong>en</strong>tar y mejorar <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción que promueva y preserve <strong>la</strong> estabilidad del ambi<strong>en</strong>te familiar<br />
de niños y adolesc<strong>en</strong>tes, evitando <strong>en</strong> lo posible <strong>la</strong> institucionalización.<br />
9) Organizar <strong>la</strong> acción protectora de niños y adolesc<strong>en</strong>tes de modo que ésta se ejerza a pesar de<br />
<strong>la</strong> oposición de sus padres o tutores.<br />
10) Niñas, niños y adolesc<strong>en</strong>tes ti<strong>en</strong><strong>en</strong> el derecho a que los poderes públicos difundan, asegur<strong>en</strong> y<br />
garantic<strong>en</strong> el cumplimi<strong>en</strong>to y seguimi<strong>en</strong>to de <strong>la</strong> Conv<strong>en</strong>ción de Derechos de <strong>la</strong> Infancia.<br />
61
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
El niño ti<strong>en</strong>e derecho al bi<strong>en</strong>estar y a t<strong>en</strong>er cubiertas sus necesidades<br />
materiales y afectivas, y <strong>con</strong>tar <strong>con</strong> una educación que posibilite su<br />
desarrollo como persona. Dado que estos principios no siempre se v<strong>en</strong><br />
cumplidos, los organismos compet<strong>en</strong>tes promuev<strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> de situaciones<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong>s que exista un m<strong>en</strong>or que precise at<strong>en</strong>ción profesional<br />
por verse <strong>en</strong> una situación de desprotección o de riesgo. Estas situaciones<br />
no se dan únicam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>en</strong>tornos desfavorecidos. Esco<strong>la</strong>res <strong>con</strong><br />
problemas académicos, o que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> dificultades de re<strong>la</strong>ción o manifiestan<br />
<strong>con</strong>ductas agresivas, pres<strong>en</strong>tan un mayor riesgo de padecer problemas<br />
psicológicos, como trastornos de ansiedad o depresión, y sociales,<br />
como <strong>con</strong>ductas delictivas o <strong>con</strong>flictos familiares. Esto hace necesario<br />
desarrol<strong>la</strong>r acciones que reduzcan <strong>la</strong> probabilidad de aparición de estos<br />
problemas y/o que evit<strong>en</strong> su agravami<strong>en</strong>to.<br />
En este capítulo se p<strong>la</strong>ntean algunos principios básicos sobre <strong>la</strong> <strong>detección</strong><br />
e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> situación de riesgo, at<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do<br />
a <strong>la</strong> evid<strong>en</strong>cia de los trabajos de revisión teórica y a <strong>la</strong>s aportaciones<br />
empíricas de programas de tratami<strong>en</strong>to y prev<strong>en</strong>ción aplicados. A<br />
partir del análisis de esos estudios se establec<strong>en</strong> pautas o recom<strong>en</strong>daciones<br />
a at<strong>en</strong>der a <strong>la</strong> hora de interv<strong>en</strong>ir <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> situación de riesgo.<br />
2. NIVELES DE INTERVENCIÓN CON MENORES EN SITUACIÓN DE<br />
RIESGO<br />
Durante los últimos veinte años se han desarrol<strong>la</strong>do programas de<br />
prev<strong>en</strong>ción primaria basados <strong>en</strong> diversos <strong>en</strong>foques teóricos. Así, <strong>en</strong> el caso<br />
de <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción del abuso de sustancias, <strong>la</strong>s estrategias tradicionales como<br />
<strong>la</strong> transmisión de información, <strong>la</strong> educación afectiva o los programas<br />
de alternativas, <strong>con</strong>tinúan si<strong>en</strong>do <strong>la</strong>s más comunes, a pesar del elevado número<br />
de estudios de evaluación que han mostrado su inefici<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción<br />
de <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas de abuso. Ori<strong>en</strong>taciones más reci<strong>en</strong>tes, como el<br />
<strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> habilidades de resist<strong>en</strong>cia o <strong>la</strong> mejora de compet<strong>en</strong>cias<br />
personales han mostrado mayor eficacia. Las estrategias tradicionales partían<br />
de nociones intuitivas sobre cómo prev<strong>en</strong>ir, mi<strong>en</strong>tras que <strong>la</strong>s <strong>con</strong>temporáneas<br />
se basan <strong>en</strong> <strong>la</strong>s teorías psicológicas de <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta humana.<br />
2.1. Definición y tipos de prev<strong>en</strong>ción<br />
El término prev<strong>en</strong>ción, utilizado <strong>en</strong> diversas disciplinas ci<strong>en</strong>tíficas,<br />
implica actuar antes de que un problema se produzca o <strong>en</strong> los primeros<br />
62
Capítulo 2: Principios y dim<strong>en</strong>siones de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
mom<strong>en</strong>tos de su aparición, a fin de evitar que cause mayor deterioro. En<br />
psicología, el <strong>con</strong>cepto se ha tomado prestado del campo de <strong>la</strong> Salud Pública<br />
a partir de los trabajos de Gerald Cap<strong>la</strong>n. Este autor distingue tres<br />
tipos de prev<strong>en</strong>ción. La prev<strong>en</strong>ción primaria ti<strong>en</strong>e lugar antes de <strong>la</strong> aparición<br />
del problema. Por ejemplo, <strong>en</strong> <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción de <strong>la</strong> drogodep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia,<br />
los destinatarios son adolesc<strong>en</strong>tes que habitualm<strong>en</strong>te no <strong>con</strong>suman.<br />
Si at<strong>en</strong>demos al problema del fracaso esco<strong>la</strong>r, <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones de<br />
prev<strong>en</strong>ción primaria se dirig<strong>en</strong> a estudiantes <strong>con</strong> un r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to normal.<br />
Por otro <strong>la</strong>do, <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción secundaria se dirige a colectivos de alto<br />
riesgo o <strong>en</strong> los que acaba de iniciarse el problema, por ejemplo, <strong>m<strong>en</strong>ores</strong><br />
que se han iniciado <strong>en</strong> <strong>con</strong>ductas pre-delictivas. Una última<br />
modalidad es <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción terciaria, que trata de reducir los perjuicios<br />
del problema y equivale al tratami<strong>en</strong>to o rehabilitación del m<strong>en</strong>or (Cap<strong>la</strong>n,<br />
1980).<br />
Otra distinción sobre <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción, propia del campo de <strong>la</strong>s drogodep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cias,<br />
se refiere a los <strong>con</strong>t<strong>en</strong>idos del programa prev<strong>en</strong>tivo, difer<strong>en</strong>ciando<br />
<strong>en</strong>tre interv<strong>en</strong>ciones específicas que incluy<strong>en</strong> información y<br />
habilidades re<strong>la</strong>cionadas directam<strong>en</strong>te <strong>con</strong> <strong>la</strong>s drogas (p.ej., habilidades<br />
de rechazo de <strong>la</strong> oferta) e interv<strong>en</strong>ciones inespecíficas que abarcan <strong>con</strong>t<strong>en</strong>idos<br />
informativos re<strong>la</strong>cionados <strong>con</strong> <strong>la</strong> salud <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral o <strong>con</strong> el desarrollo<br />
de habilidades personales (p.ej., habilidades de comunicación, autoestima,<br />
etc.).<br />
D<strong>en</strong>tro de este ámbito, Gordon (1987) propuso reemp<strong>la</strong>zar los términos<br />
de prev<strong>en</strong>ción primaria, secundaria y terciaria, difer<strong>en</strong>ciando a su<br />
vez <strong>en</strong>tre tres formas de prev<strong>en</strong>ción. La prev<strong>en</strong>ción universal va dirigida<br />
a todos los adolesc<strong>en</strong>tes, sin que hayan sido id<strong>en</strong>tificados como <strong>en</strong> situación<br />
de riesgo. Ejemplos de esta modalidad serían los programas <strong>para</strong><br />
fom<strong>en</strong>tar una maternidad saludable, programas de inmunización infantil<br />
o programas de desarrollo de compet<strong>en</strong>cias <strong>para</strong> esco<strong>la</strong>res. Estos<br />
programas se caracterizan por ser proactivos, aplicados indep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
del estado de riesgo de los destinatarios, por lo que no ti<strong>en</strong><strong>en</strong> ningún<br />
matiz estigmatizante. La prev<strong>en</strong>ción selectiva se dirige a <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong><br />
mayor riesgo que el promedio, por ejemplo, programas de apoyo al estudio<br />
<strong>para</strong> niños <strong>con</strong> dificultades esco<strong>la</strong>res. La prev<strong>en</strong>ción indicada se<br />
dirige a <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> de alto riesgo, o <strong>en</strong> los que se ha detectado síntomas<br />
iniciales de un problema, aunque todavía no cump<strong>la</strong>n los criterios diagnósticos.<br />
Un ejemplo son los programas de auto<strong>con</strong>trol <strong>para</strong> niños <strong>con</strong><br />
problemas de <strong>con</strong>ducta.<br />
Según Offord (1996), los programas universales pres<strong>en</strong>tan una serie<br />
de in<strong>con</strong>v<strong>en</strong>i<strong>en</strong>tes, como el hecho de que parte de los esfuerzos se realizarán<br />
sobre niños que no llegarán a t<strong>en</strong>er problemas <strong>en</strong> el futuro (aun-<br />
63
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
que pueda resultar positivo promover compet<strong>en</strong>cias personales). Además,<br />
<strong>la</strong> baja dosis que g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te proporciona <strong>la</strong> mayoría de interv<strong>en</strong>ciones<br />
universales podría no t<strong>en</strong>er sufici<strong>en</strong>te duración o int<strong>en</strong>sidad<br />
<strong>para</strong> modificar patrones de desarrollo <strong>en</strong> niños que ya estén <strong>en</strong> riesgo.<br />
Según este autor, los programas universales ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un mayor impacto sobre<br />
los niños <strong>con</strong> bajo riesgo, si bi<strong>en</strong> los hal<strong>la</strong>zgos <strong>en</strong> esta línea son <strong>con</strong>tradictorios.<br />
Una v<strong>en</strong>taja de los programas universales es su pot<strong>en</strong>cial<br />
<strong>para</strong> prev<strong>en</strong>ir múltiples problemas a <strong>la</strong> vez. Se ha demostrado que muchos<br />
programas apar<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te t<strong>en</strong>ían bajos efectos sobre problemas<br />
psicológicos, de abuso de drogas, fracaso esco<strong>la</strong>r o delincu<strong>en</strong>cia, pero,<br />
sin embargo, influían sobre otros factores de riesgo asociados a dichos<br />
problemas.<br />
2.2. Aproximaciones tradicionales de <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción<br />
Una de <strong>la</strong>s formas más comunes de prev<strong>en</strong>ción se basa <strong>en</strong> el modelo<br />
de transmisión de información, <strong>en</strong> el que se trata <strong>con</strong> los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> desde<br />
un p<strong>la</strong>no teórico los <strong>con</strong>t<strong>en</strong>idos sobre los riesgos de <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta problemática<br />
o sobre los factores de protección. Por ejemplo, <strong>en</strong> el caso de<br />
<strong>la</strong>s drogodep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cias se instruye a los alumnos acerca de los peligros<br />
de <strong>la</strong>s drogas <strong>en</strong> términos de sus <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias negativas a nivel social,<br />
legal y de salud. En algunos de estos programas tradicionalm<strong>en</strong>te participaban<br />
médicos u otros profesionales sanitarios que informaban sobre<br />
<strong>la</strong>s <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias negativas de <strong>la</strong>s drogas sobre <strong>la</strong> salud. En otros programas<br />
se invitaba a antiguos <strong>con</strong>sumidores a tratar <strong>con</strong> el grupo los<br />
problemas de su adicción. Algunas de estas estrategias recurrían a <strong>la</strong> activación<br />
del miedo, mediante técnicas diseñadas <strong>para</strong> asustar a los adolesc<strong>en</strong>tes<br />
a través de pres<strong>en</strong>taciones muy realistas e incluso dramáticas<br />
de los peligros del <strong>con</strong>sumo. Este tipo de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> parte de <strong>la</strong> premisa<br />
de que el problema se debe al des<strong>con</strong>ocimi<strong>en</strong>to de <strong>la</strong>s <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias<br />
negativas implicadas. Sin embargo, <strong>la</strong> evid<strong>en</strong>cia sugiere que esta<br />
asunción es demasiado simplista. Los estudios de evaluación muestran<br />
que los programas informativos ti<strong>en</strong><strong>en</strong> cierto impacto <strong>en</strong> el nivel de <strong>con</strong>ocimi<strong>en</strong>tos<br />
y <strong>en</strong> <strong>la</strong>s actitudes, pero fal<strong>la</strong>n a <strong>la</strong> hora de cambiar hábitos<br />
o de modificar <strong>la</strong> int<strong>en</strong>ción de <strong>con</strong>sumir. Si nos referimos a otra <strong>con</strong>ducta<br />
de riesgo <strong>en</strong> <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia, como mant<strong>en</strong>er re<strong>la</strong>ciones sexuales<br />
<strong>con</strong> posibilidad de embarazos o de <strong>con</strong>traer <strong>en</strong>fermedades de transmisión<br />
sexual, un programa informativo se basaría <strong>en</strong> alertar sobre el riesgo<br />
de embarazos y transmisión del sida, y <strong>en</strong> informar sobre los medios<br />
de protección al alcance del adolesc<strong>en</strong>te.<br />
64
Capítulo 2: Principios y dim<strong>en</strong>siones de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
Otra aproximación tradicional ha sido d<strong>en</strong>ominada como educación<br />
afectiva. Este tipo de programas asume que, fom<strong>en</strong>tando un desarrollo<br />
afectivo individual, se reduc<strong>en</strong> los factores de riesgo. Aunque los<br />
programas basados <strong>en</strong> este modelo se c<strong>en</strong>tran <strong>en</strong> muchos de los factores<br />
incluidos <strong>en</strong> <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones actuales, <strong>la</strong> educación afectiva tradicional<br />
ha usado métodos ineficaces. Más que c<strong>en</strong>trarse <strong>en</strong> el <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to<br />
de habilidades, se <strong>en</strong>fatizaban los juegos experi<strong>en</strong>ciales y <strong>la</strong>s actividades<br />
de c<strong>la</strong>se que persigu<strong>en</strong> fom<strong>en</strong>tar el crecimi<strong>en</strong>to personal de los<br />
estudiantes, el auto<strong>con</strong>ocimi<strong>en</strong>to y <strong>la</strong> autoaceptación. Sin embargo, no<br />
hay evid<strong>en</strong>cia de que ese tipo de actividades mejor<strong>en</strong> realm<strong>en</strong>te <strong>la</strong> toma<br />
de decisiones, <strong>la</strong> asertividad o <strong>la</strong>s habilidades de comunicación.<br />
Un ejemplo de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> basada <strong>en</strong> el apr<strong>en</strong>dizaje y <strong>la</strong> interacción<br />
<strong>en</strong>tre los participantes es el programa de Resolución de Problemas Interpersonales,<br />
de Shure y Spivack (1982). Este programa pionero comi<strong>en</strong>za<br />
<strong>con</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>señanza de habilidades re<strong>la</strong>cionadas <strong>con</strong> el l<strong>en</strong>guaje, el<br />
p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to y <strong>la</strong> escucha, pasando luego a <strong>la</strong> práctica de habilidades<br />
complejas de solución de problemas mediante diálogos y role p<strong>la</strong>ying.<br />
Las evaluaciones <strong>en</strong> preesco<strong>la</strong>r y educación primaria muestran que el<br />
ICPS puede mejorar de forma significativa <strong>la</strong>s habilidades de solución de<br />
problemas, y reducir el comportami<strong>en</strong>to inhibido y <strong>la</strong> impulsividad. Los<br />
efectos se manti<strong>en</strong><strong>en</strong> tras <strong>la</strong> finalización del programa <strong>en</strong> los seguimi<strong>en</strong>tos<br />
a un año.<br />
Una tercera aproximación clásica es el modelo de alternativas, que<br />
se basa <strong>en</strong> proporcionar a los adolesc<strong>en</strong>tes actividades alternativas a los<br />
comportami<strong>en</strong>tos de riesgo, como <strong>la</strong> participación <strong>en</strong> un ocio saludable<br />
como forma de competir <strong>con</strong> <strong>la</strong> realización de <strong>con</strong>ductas delictivas. El<br />
modelo originalm<strong>en</strong>te surge desde c<strong>en</strong>tros de juv<strong>en</strong>tud que realizan actividades<br />
deportivas, de medio ambi<strong>en</strong>te, de voluntariado, etc. Los estudios<br />
que evalúan estos programas (Schaps, Moscowitz, Malvin y Scheffer,<br />
1986) indican que pued<strong>en</strong> producir efectos b<strong>en</strong>eficiosos <strong>en</strong> el m<strong>en</strong>or,<br />
como pot<strong>en</strong>ciar los factores de protección o fom<strong>en</strong>tar el desarrollo de<br />
hábitos saludables.<br />
2.3. Aproximaciones actuales<br />
Los programas de mejora de compet<strong>en</strong>cias optan por <strong>la</strong> instrucción<br />
de habilidades personales g<strong>en</strong>erales y sociales <strong>en</strong> combinación <strong>con</strong> habilidades<br />
de resist<strong>en</strong>cia. Los programas <strong>para</strong> el fom<strong>en</strong>to de hábitos de estudio<br />
o de mejora de <strong>la</strong>s habilidades sociales pret<strong>en</strong>d<strong>en</strong> dotar al adolesc<strong>en</strong>te<br />
de compet<strong>en</strong>cias que le ayud<strong>en</strong>, respectivam<strong>en</strong>te, a prev<strong>en</strong>ir el<br />
65
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
fracaso esco<strong>la</strong>r o los problemas de ais<strong>la</strong>mi<strong>en</strong>to social. El programa Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to<br />
<strong>en</strong> Habilidades de Vida (Botvin, 1998) es un bu<strong>en</strong> expon<strong>en</strong>te<br />
de este tipo de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>en</strong> <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción de <strong>la</strong> drogodep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia.<br />
Aunque estas interv<strong>en</strong>ciones ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> común algunos métodos de<br />
los programas de habilidades de resist<strong>en</strong>cia, un rasgo distintivo es el énfasis<br />
<strong>en</strong> fom<strong>en</strong>tar <strong>la</strong>s habilidades de autonomía personal y de afrontami<strong>en</strong>to<br />
social. Estas habilidades se <strong>en</strong>señan usando métodos combinados<br />
de corte cognitivo-<strong>con</strong>ductual: instrucción y demostración, repres<strong>en</strong>tación<br />
de papeles, feedback y refuerzo, <strong>en</strong>sayo <strong>con</strong>ductual y práctica ext<strong>en</strong>siva<br />
mediante tareas <strong>para</strong> casa. También se suele incluir el <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to<br />
<strong>en</strong> toma de decisiones y resolución de problemas, habilidades<br />
cognitivas <strong>para</strong> resistir <strong>la</strong> influ<strong>en</strong>cia social, habilidades <strong>para</strong> mejorar <strong>la</strong><br />
autoestima (establecimi<strong>en</strong>to de objetivos, técnicas de cambio de <strong>con</strong>ductas),<br />
estrategias de afrontami<strong>en</strong>to <strong>para</strong> el estrés y <strong>la</strong> ansiedad, así como<br />
habilidades sociales g<strong>en</strong>erales. Además, un b<strong>en</strong>eficio añadido es que el repertorio<br />
de habilidades adquiridas es útil <strong>para</strong> el adolesc<strong>en</strong>te <strong>en</strong> muchas<br />
otras situaciones de su vida.<br />
Respecto a los resultados de los programas basados <strong>en</strong> este modelo,<br />
numerosos estudios de evaluación han comprobado su eficacia reduci<strong>en</strong>do<br />
el <strong>con</strong>sumo de drogas, e incidi<strong>en</strong>do <strong>en</strong> los factores de riesgo más<br />
relevantes (Botvin y Eng, 1982; Botvin, Epstein, Baker, Díaz y Williams,<br />
1997; Cap<strong>la</strong>n, Weissberg, Grober, Sivo, Grady y Jacoby, 1992; P<strong>en</strong>tz,<br />
Dwyer, MacKinnon, F<strong>la</strong>y, Hans<strong>en</strong>, Wang y Johnson, 1989).<br />
Los programas de <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> habilidades de resist<strong>en</strong>cia part<strong>en</strong><br />
de <strong>la</strong> teoría de que <strong>en</strong> <strong>la</strong> base de <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas de riesgo adolesc<strong>en</strong>te<br />
se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra un déficit <strong>en</strong> autoafirmación. Así pues, esta estrategia se basa<br />
<strong>en</strong> el <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> habilidades <strong>para</strong> ayudar a los adolesc<strong>en</strong>tes a<br />
resistir <strong>la</strong>s presiones sociales. Aunque los programas de habilidades de<br />
resist<strong>en</strong>cia incluy<strong>en</strong> <strong>la</strong>s influ<strong>en</strong>cias de <strong>la</strong> familia, los amigos y los medios<br />
de comunicación, <strong>la</strong> mayoría se c<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> <strong>la</strong> influ<strong>en</strong>cia del grupo de<br />
iguales. El principal objetivo de este <strong>en</strong>foque es <strong>en</strong>señar a los destinatarios<br />
a re<strong>con</strong>ocer <strong>la</strong>s situaciones donde pued<strong>en</strong> <strong>en</strong><strong>con</strong>trarse bajo presión.<br />
El objetivo es que los alumnos apr<strong>en</strong>dan a evitar <strong>la</strong>s situaciones de alto<br />
riesgo y/o adquirir los <strong>con</strong>ocimi<strong>en</strong>tos, <strong>con</strong>fianza y habilidades <strong>para</strong><br />
afrontar <strong>la</strong> presión <strong>en</strong> ese tipo de situación. Un gran número de estudios<br />
han probado <strong>la</strong> efectividad de los programas que emplean el <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to<br />
<strong>en</strong> habilidades de resist<strong>en</strong>cia a <strong>la</strong> hora de reducir <strong>con</strong>ductas predelictivas<br />
(Lu<strong>en</strong>go, Romero, Gómez, Guerra y L<strong>en</strong>ce, 1999) o el abuso<br />
de sustancias (Botvin y Griffin, 2000; Snow, Tebes, Arthur y Tupasak,<br />
1992; Sussman, D<strong>en</strong>t, Stacy y Sun, 1993). En este grupo de programas<br />
66
Capítulo 2: Principios y dim<strong>en</strong>siones de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
puede incluirse también <strong>la</strong>s actuaciones dirigidas a <strong>la</strong> <strong>detección</strong> <strong>temprana</strong><br />
del abuso sexual infantil, <strong>en</strong>señando al m<strong>en</strong>or a id<strong>en</strong>tificar <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas<br />
de abuso y a resistir <strong>la</strong> presión por parte del abusador.<br />
Una necesidad imperiosa de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong><br />
<strong>en</strong> riesgo es sistematizar y evaluar adecuadam<strong>en</strong>te los programas aplicados.<br />
Sin embargo, muchas de <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones que se realizan <strong>en</strong> el<br />
ámbito de <strong>la</strong> salud m<strong>en</strong>tal infanto-juv<strong>en</strong>il o <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> comunitaria<br />
no están ava<strong>la</strong>das por evid<strong>en</strong>cia empírica (Beutler, 2000; Beutler,<br />
Williams y Wakefield, 1993; Beutler, Williams, Wakefield y Entwistle,<br />
1995).<br />
Algunos criterios que tradicionalm<strong>en</strong>te se han empleado <strong>para</strong> evaluar<br />
<strong>la</strong> eficacia de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> son <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción coste-b<strong>en</strong>eficios, el grado<br />
de estandarización del programa y el <strong>con</strong>ocido como «principio de <strong>la</strong><br />
minoría respetable». Se <strong>en</strong>ti<strong>en</strong>de por una minoría respetable que al m<strong>en</strong>os<br />
seis profesionales aval<strong>en</strong> <strong>la</strong> práctica <strong>en</strong> cuestión (Beutler, 2000).<br />
Además de este criterio, se asume que un tratami<strong>en</strong>to no puede ser una<br />
ma<strong>la</strong> práctica si ti<strong>en</strong>e una fundam<strong>en</strong>tación teórica explícita y una aplicación<br />
protocolizada.<br />
2.4. Interv<strong>en</strong>ción <strong>temprana</strong><br />
Ya hemos seña<strong>la</strong>do que el tratami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> <strong>la</strong>s primeras fases de aparición<br />
de un problema se puede <strong>con</strong>siderar como <strong>la</strong> modalidad de prev<strong>en</strong>ción<br />
d<strong>en</strong>ominada terciaria. At<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do a <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia o no de los primeros<br />
síntomas del trastorno, podemos distinguir <strong>en</strong>tre <strong>la</strong> etapa<br />
prev<strong>en</strong>tiva y correctiva, según el criterio propuesto por Hurrelmann<br />
(1997). Desde esta perspectiva, <strong>en</strong> <strong>la</strong> etapa prev<strong>en</strong>tiva el objeto de toda<br />
medida de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> es estimu<strong>la</strong>r los recursos personales y sociales<br />
que el m<strong>en</strong>or pueda utilizar <strong>para</strong> <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tarse <strong>con</strong> fu<strong>en</strong>tes de estrés. Si <strong>la</strong><br />
etapa prev<strong>en</strong>tiva persigue fom<strong>en</strong>tar <strong>la</strong> compet<strong>en</strong>cia individual y mejorar<br />
socialm<strong>en</strong>te <strong>la</strong>s <strong>con</strong>diciones de vida del m<strong>en</strong>or, <strong>la</strong> etapa correctiva o de<br />
<strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> ti<strong>en</strong>e el objetivo de det<strong>en</strong>er el deterioro de <strong>la</strong> situación<br />
problemática y tratar los síntomas pres<strong>en</strong>tes, modificando <strong>la</strong>s<br />
pautas comportam<strong>en</strong>tales inadecuadas del m<strong>en</strong>or o <strong>la</strong>s variables ambi<strong>en</strong>tales<br />
que manti<strong>en</strong><strong>en</strong> o empeoran el problema.<br />
En <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> situación de riesgo se ha de valorar<br />
qué miembros de <strong>la</strong> familia van a incluirse <strong>en</strong> el p<strong>la</strong>n de tratami<strong>en</strong>to<br />
y <strong>con</strong> qué objetivos <strong>con</strong>cretos. En el campo de los problemas de<br />
maltrato infantil, Arruabarr<strong>en</strong>a (2001) distingue <strong>en</strong>tre tres tipos de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong>:<br />
a) <strong>en</strong> crisis, cuando el tratami<strong>en</strong>to ti<strong>en</strong>e una duración breve<br />
67
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
(4-8 semanas) y el objetivo es aliviar <strong>la</strong> crisis y superar<strong>la</strong> <strong>con</strong> éxito. Suel<strong>en</strong><br />
ser programas int<strong>en</strong>sivos de at<strong>en</strong>ción <strong>con</strong>tinuada; b) tratami<strong>en</strong>tos a<br />
medio p<strong>la</strong>zo, <strong>con</strong> una duración <strong>en</strong>tre 3 meses y 5 años, persigu<strong>en</strong> acabar<br />
<strong>con</strong> <strong>la</strong> situación de maltrato del m<strong>en</strong>or y promover habilidades par<strong>en</strong>tales;<br />
c) tratami<strong>en</strong>tos a <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo, <strong>con</strong> una duración algo mayor<br />
que los anteriores, se prolongan hasta que el niño alcanza <strong>la</strong> sufici<strong>en</strong>te<br />
autonomía personal. Se aplican especialm<strong>en</strong>te a casos <strong>en</strong> que los padres<br />
pres<strong>en</strong>tan alguna limitación crónica (déficits intelectuales, <strong>en</strong>fermedades<br />
físicas o psíquicas incapacitantes, etc.).<br />
3. ÁMBITOS DE LA INTERVENCIÓN CON MENORES EN RIESGO<br />
Como se seña<strong>la</strong> <strong>en</strong> el apartado anterior, tanto <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción de los<br />
problemas <strong>en</strong> <strong>la</strong> infancia y adolesc<strong>en</strong>cia como el tratami<strong>en</strong>to debería<br />
abordarse desde <strong>la</strong> triple verti<strong>en</strong>te individual, familiar y social (escue<strong>la</strong>,<br />
comunidad).<br />
3.1. Individual<br />
Así, a nivel individual <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones estarían dirigidas a pot<strong>en</strong>ciar<br />
los factores personales de protección. Un ejemplo de esto son los<br />
programas de mejora de habilidades sociales (Inglés, 2003) o de fom<strong>en</strong>to<br />
de <strong>la</strong> autoestima (Bermúdez, 2001; Quiles y Espada, 2004). El objetivo<br />
g<strong>en</strong>eral es que los adolesc<strong>en</strong>tes t<strong>en</strong>gan un bu<strong>en</strong> <strong>con</strong>cepto de sí mismos<br />
y se perciban autoeficaces <strong>en</strong> <strong>la</strong>s distintas áreas de su vida, lo que<br />
se <strong>con</strong>sidera una <strong>con</strong>dición indisp<strong>en</strong>sable <strong>para</strong> <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción de los problemas<br />
<strong>en</strong> esta etapa. También se pret<strong>en</strong>de d<strong>en</strong>tro de este ámbito reducir<br />
factores de riesgo. Por ejemplo, cuando un programa prev<strong>en</strong>tivo persigue<br />
fom<strong>en</strong>tar el espíritu crítico del m<strong>en</strong>or se está reduci<strong>en</strong>do <strong>la</strong><br />
probabilidad de que éste sea objeto de <strong>la</strong> presión social (grupo de iguales,<br />
publicidad, etc.), que favorece <strong>la</strong> adopción de comportami<strong>en</strong>tos de<br />
riesgo.<br />
Dado que <strong>la</strong> formación de <strong>la</strong> personalidad y <strong>la</strong> adquisición de hábitos<br />
se da desde el nacimi<strong>en</strong>to mismo, <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> a nivel individual<br />
puede com<strong>en</strong>zar tan pronto como sea posible. Así, ya <strong>en</strong> edad preesco<strong>la</strong>r<br />
el m<strong>en</strong>or puede adquirir destrezas alternativas a <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas<br />
agresivas o que evit<strong>en</strong> los problemas de re<strong>la</strong>ción interpersonal o <strong>la</strong>s dificultades<br />
académicas (Webster-Stratton, 1998, 2001). En niños de educación<br />
primaria, los programas pued<strong>en</strong> dirigirse a mejorar el apr<strong>en</strong>di-<br />
68
Capítulo 2: Principios y dim<strong>en</strong>siones de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
zaje académico y socioemocional, y a evitar el abandono esco<strong>la</strong>r. Según<br />
recomi<strong>en</strong>da <strong>la</strong> ag<strong>en</strong>cia norteamericana antidrogas (NIDA, 2003), <strong>en</strong> esta<br />
etapa <strong>la</strong> educación debería c<strong>en</strong>trarse <strong>en</strong> <strong>la</strong>s sigui<strong>en</strong>tes <strong>con</strong>ductas: auto<strong>con</strong>trol,<br />
habilidades de comunicación, <strong>con</strong>trol emocional, resolución<br />
de problemas sociales y apoyo académico, especialm<strong>en</strong>te mediante el<br />
refuerzo de <strong>la</strong> habilidad lectora. Ya <strong>en</strong> <strong>la</strong> etapa adolesc<strong>en</strong>te, los programas<br />
prev<strong>en</strong>tivos deberían dirigirse a increm<strong>en</strong>tar compet<strong>en</strong>cias académicas<br />
y sociales, sobre todo at<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do a <strong>la</strong>s sigui<strong>en</strong>tes habilidades:<br />
hábitos de estudio, habilidades de comunicación y refuerzo de actitudes<br />
saludables.<br />
3.2. Familiar<br />
El nivel familiar se puede <strong>en</strong>t<strong>en</strong>der como foco de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> principal<br />
o como refuerzo de <strong>la</strong> actuación <strong>con</strong> el m<strong>en</strong>or. En cualquier caso<br />
no se puede prescindir de él ni <strong>en</strong> <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción ni <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to de<br />
los problemas infantiles. En <strong>la</strong>s directrices estratégicas que establece el<br />
P<strong>la</strong>n Nacional sobre Drogas se seña<strong>la</strong> que <strong>en</strong> el año 2008 <strong>la</strong> totalidad de<br />
los programas de prev<strong>en</strong>ción esco<strong>la</strong>r y comunitaria habrá de incluir acciones<br />
dirigidas específicam<strong>en</strong>te a <strong>la</strong> familia.<br />
Una de <strong>la</strong>s modalidades más desarrol<strong>la</strong>das <strong>para</strong> interv<strong>en</strong>ir sobre situaciones<br />
de riesgo han sido <strong>la</strong>s escue<strong>la</strong>s <strong>para</strong> padres. Éstas pued<strong>en</strong> ser<br />
de tipo g<strong>en</strong>eralista, <strong>con</strong> el objetivo de mejorar <strong>la</strong> interacción <strong>en</strong>tre padres<br />
e hijos mediante <strong>la</strong> <strong>en</strong>señanza de habilidades par<strong>en</strong>tales, o también<br />
de tipo específico, <strong>en</strong> <strong>la</strong>s que los padres actúan como terapeutas <strong>en</strong> el<br />
tratami<strong>en</strong>to de un trastorno psicológico del hijo. Nuestro equipo ha desarrol<strong>la</strong>do<br />
distintas modalidades de <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to a padres <strong>para</strong> el tratami<strong>en</strong>to<br />
de los problemas de ansiedad infantil (Méndez, 2002; Méndez,<br />
Orgilés y Espada, 2003) que pon<strong>en</strong> de manifiesto <strong>la</strong>s v<strong>en</strong>tajas de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
de los padres como terapeutas.<br />
Los programas basados <strong>en</strong> <strong>la</strong> familia deb<strong>en</strong> pot<strong>en</strong>ciar <strong>la</strong>s re<strong>la</strong>ciones<br />
y <strong>la</strong> unión familiares, incluy<strong>en</strong>do habilidades educativas, etc. (Ashery et<br />
al., 1998) (NIDA, 2003). Un caso <strong>en</strong> el que se intervi<strong>en</strong>e directam<strong>en</strong>te<br />
<strong>con</strong> los padres del m<strong>en</strong>or <strong>en</strong> riesgo es <strong>en</strong> situaciones de maltrato infantil.<br />
Se han establecido los factores de riesgo <strong>para</strong> el adulto que maltrata,<br />
como <strong>la</strong> falta de habilidades par<strong>en</strong>tales, <strong>la</strong> exist<strong>en</strong>cia de sesgos cognitivos<br />
o el estrés por una situación social desfavorecida. En este s<strong>en</strong>tido, <strong>la</strong><br />
<strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> padres se dirige a <strong>en</strong>señarles a educar a los hijos, actuando<br />
sobre los problemas que a los padres les parec<strong>en</strong> más importantes.<br />
También se les <strong>en</strong>seña a mant<strong>en</strong>er una interacción social positiva<br />
69
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
<strong>con</strong> sus hijos y a mant<strong>en</strong>er el <strong>con</strong>trol de <strong>la</strong> ira. De igual modo, <strong>la</strong>s ideas<br />
de los padres sobre <strong>la</strong> situación influy<strong>en</strong> <strong>en</strong> su comportami<strong>en</strong>to (Wolfe,<br />
1999). Por ejemplo, modificando su interpretación de <strong>la</strong> desobedi<strong>en</strong>cia<br />
del m<strong>en</strong>or como un desafío o un int<strong>en</strong>to de devaluarlo como padre («este<br />
niño me toma el pelo <strong>con</strong>stantem<strong>en</strong>te»), <strong>para</strong> sustituir<strong>la</strong> por otras más<br />
adecuadas («sólo ti<strong>en</strong>e tres años»).<br />
Uno de los programas destinados a padres más valorados es el propuesto<br />
por Patterson (1974; 1986), dirigido a niños de 3 a 12 años <strong>con</strong><br />
trastornos de <strong>con</strong>ducta. Posteriorm<strong>en</strong>te fue adaptado <strong>para</strong> llevarse a cabo<br />
<strong>con</strong> adolesc<strong>en</strong>tes delincu<strong>en</strong>tes (Patterson, Reid y Dishion, 1992). Su<br />
aplicación se realiza individualm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> cada familia. Durante <strong>la</strong>s sesiones<br />
de <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to los padres apr<strong>en</strong>d<strong>en</strong> a registrar los problemas <strong>con</strong>ductuales<br />
de sus hijos, utilizar el reforzami<strong>en</strong>to, aplicar estrategias de solución<br />
de problemas y negociar <strong>con</strong> sus hijos.<br />
El modelo propuesto por Forehand y co<strong>la</strong>boradores (Forehand, Rogers,<br />
McMahon, Wells y Griest, 1981) fue ideado <strong>para</strong> tratar <strong>la</strong> desobedi<strong>en</strong>cia<br />
<strong>en</strong> niños <strong>con</strong> edades <strong>en</strong>tre los 3 y 8 años. Se compone de una primera<br />
fase donde se desarrol<strong>la</strong> <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción difer<strong>en</strong>cial por parte de los<br />
padres, y una segunda que se c<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to de <strong>la</strong> desobedi<strong>en</strong>cia,<br />
basada <strong>en</strong> métodos de repres<strong>en</strong>tación de papeles y a<strong>para</strong>tos comunicadores<br />
mediante los cuales el terapeuta puede interaccionar <strong>con</strong> los<br />
padres mi<strong>en</strong>tras éstos juegan <strong>con</strong> sus hijos.<br />
Un tercer programa es el de Webster-Stratton (1994; 1996, Webster-<br />
Straton y Hammong, 1997). Se dirige a familias <strong>con</strong> niños <strong>en</strong>tre 3 y 8<br />
años <strong>con</strong> trastornos de <strong>con</strong>ducta y su aplicación es grupal. Emplea procedimi<strong>en</strong>tos<br />
basados <strong>en</strong> el apr<strong>en</strong>dizaje por observación, mediante una<br />
serie de esc<strong>en</strong>as grabadas <strong>en</strong> vídeo sobre habilidades par<strong>en</strong>tales. Tras el<br />
visionado, <strong>la</strong>s situaciones son discutidas <strong>con</strong> el terapeuta.<br />
3.3. Esco<strong>la</strong>r y comunitario<br />
Respecto al ámbito esco<strong>la</strong>r, muchos autores coincid<strong>en</strong> <strong>en</strong> seña<strong>la</strong>r<br />
que es el <strong>en</strong>torno idóneo <strong>para</strong> desarrol<strong>la</strong>r <strong>la</strong>s actuaciones <strong>para</strong> <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción<br />
(Secades, 1996). A pesar de <strong>la</strong> limitación que supone trabajar<br />
únicam<strong>en</strong>te <strong>con</strong> los adolesc<strong>en</strong>tes, <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> esco<strong>la</strong>r ti<strong>en</strong>e una serie<br />
de v<strong>en</strong>tajas (García-Rodríguez, 1991): a) <strong>en</strong> este ámbito se ti<strong>en</strong>e acceso<br />
a <strong>la</strong> totalidad de los adolesc<strong>en</strong>tes, al ser obligatoria <strong>la</strong> esco<strong>la</strong>rización<br />
hasta los 16 años; b) se trata de edades de cambios críticos; c) <strong>en</strong> los c<strong>en</strong>tros<br />
esco<strong>la</strong>res se dispone de infraestructura adecuada <strong>para</strong> el desarrollo<br />
de programas; d) los adolesc<strong>en</strong>tes ti<strong>en</strong><strong>en</strong> asociada <strong>la</strong> escue<strong>la</strong> a su forma-<br />
70
Capítulo 2: Principios y dim<strong>en</strong>siones de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
ción y educación, lo que puede optimizar <strong>la</strong> realización de un programa<br />
prev<strong>en</strong>tivo; e) <strong>la</strong> escue<strong>la</strong> es el marco idóneo de formación y educación,<br />
y <strong>la</strong> promoción de <strong>con</strong>ductas saludables y prosociales es susceptible de<br />
integrarse <strong>en</strong> el proceso educativo.<br />
El ámbito social abarca el <strong>en</strong>torno más próximo al m<strong>en</strong>or, como el<br />
grupo de iguales o <strong>la</strong> familia, de <strong>la</strong> que ya hemos hab<strong>la</strong>do, también el<br />
<strong>en</strong>torno más amplio como el barrio de resid<strong>en</strong>cia, y a un nivel mayor, el<br />
<strong>con</strong>texto social <strong>en</strong>t<strong>en</strong>dido como el <strong>con</strong>junto de elem<strong>en</strong>tos e<strong>con</strong>ómicos y<br />
políticos <strong>en</strong> los que vive el m<strong>en</strong>or.<br />
El grupo de iguales juega un importante papel <strong>en</strong> <strong>la</strong> socialización del<br />
adolesc<strong>en</strong>te, y puede influir <strong>en</strong> el apr<strong>en</strong>dizaje de comportami<strong>en</strong>tos adaptativos<br />
o desadaptativos <strong>para</strong> el m<strong>en</strong>or. Las <strong>con</strong>ductas agresivas, que<br />
han demostrado ser un importante factor de riesgo <strong>para</strong> otros problemas<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> infancia y adolesc<strong>en</strong>cia, ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un carácter marcadam<strong>en</strong>te<br />
apr<strong>en</strong>dido <strong>en</strong> el s<strong>en</strong>o del grupo. En el otro extremo, los niños que sufr<strong>en</strong><br />
ais<strong>la</strong>mi<strong>en</strong>to social por el rechazo del grupo también corr<strong>en</strong> un mayor<br />
riesgo de implicarse <strong>en</strong> comportami<strong>en</strong>tos problemáticos. El grupo <strong>con</strong><br />
modelos de <strong>con</strong>ducta inadaptada también actúa como pot<strong>en</strong>ciador de<br />
<strong>con</strong>ductas antisociales. La mayoría de trastornos infantiles externalizantes<br />
se dan <strong>en</strong> el s<strong>en</strong>o de grupos desadaptados (Patterson, 1993; Vitaro,<br />
Tremb<strong>la</strong>y, Kerr, Paganini y Bukowski, 1997).<br />
Botvin, Schinke, Epstein, Díaz y Botvin (1995) seña<strong>la</strong>n que los programas<br />
de ámbito comunitario, que intervi<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> mom<strong>en</strong>tos <strong>en</strong> que el<br />
m<strong>en</strong>or está <strong>en</strong> transición, como durante el paso de primaria a secundaria,<br />
pued<strong>en</strong> producir efectos b<strong>en</strong>eficiosos sobre familias y niños de alto<br />
riesgo. La combinación de interv<strong>en</strong>ciones dirigidas a más de un ámbito<br />
simultáneam<strong>en</strong>te <strong>con</strong>stituye una bu<strong>en</strong>a opción. Batisstich, Solomon,<br />
Watson y Schaps (1997) comprobaron cómo los programas de prev<strong>en</strong>ción<br />
comunitaria que combinan dos o más programas efectivos, como<br />
los basados <strong>en</strong> <strong>la</strong> familia y <strong>en</strong> <strong>la</strong> escue<strong>la</strong>, pued<strong>en</strong> ser más efectivos que<br />
un programa simple.<br />
4. PRINCIPIOS DE LA INTERVENCIÓN CON MENORES DE RIESGO<br />
En este apartado se expon<strong>en</strong> algunas indicaciones <strong>en</strong> cuanto a <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
<strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo, <strong>con</strong> el objetivo de destacar los aspectos<br />
a t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> el diseño, implem<strong>en</strong>tación y evaluación de programas<br />
y protocolos de actuación. De igual modo, se subrayan algunos<br />
aspectos que, según <strong>la</strong> evaluación de interv<strong>en</strong>ciones realizadas, no deb<strong>en</strong><br />
faltar <strong>en</strong> el desarrollo de un programa.<br />
71
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
Dado que <strong>la</strong>s situaciones de riesgo o desamparo de un m<strong>en</strong>or, tal y<br />
como se desarrol<strong>la</strong> <strong>en</strong> el capítulo 1 de esta obra, se dan por factores de<br />
tipo social, biológico y psicológico o <strong>con</strong>ductual, es necesario at<strong>en</strong>der a<br />
todos ellos <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> prev<strong>en</strong>tiva.<br />
Principio 1. At<strong>en</strong>ción a los mom<strong>en</strong>tos críticos de riesgo<br />
Una de <strong>la</strong>s primeras decisiones <strong>en</strong> el campo de <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción y <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
precoz supone elegir el mejor mom<strong>en</strong>to <strong>para</strong> interv<strong>en</strong>ir. En el<br />
campo de <strong>la</strong> salud m<strong>en</strong>tal, se ha comprobado que, <strong>para</strong> reducir <strong>la</strong> incid<strong>en</strong>cia<br />
y <strong>la</strong> gravedad de los problemas infantiles, <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones deb<strong>en</strong><br />
realizarse <strong>temprana</strong>m<strong>en</strong>te, a ser posible antes del desarrollo de síntomas<br />
significativos (Knitzer, 1985; Tuma, 1989). Otro criterio importante es<br />
llegar al mayor número de niños, ya que, sobre todo <strong>en</strong> <strong>con</strong>textos desfavorecidos,<br />
muchos niños y adolesc<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> problemas nunca recib<strong>en</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
o éste es inadecuado (Knitzer, 1985; Tuma, 1989). Otros programas<br />
se c<strong>en</strong>tran <strong>en</strong> modificar el ambi<strong>en</strong>te esco<strong>la</strong>r, procurando reducir<br />
<strong>la</strong>s <strong>con</strong>diciones del <strong>en</strong>torno del m<strong>en</strong>or que puedan g<strong>en</strong>erarle estrés <strong>en</strong> mom<strong>en</strong>tos<br />
críticos. Por ejemplo, el programa School Transitional Environm<strong>en</strong>t<br />
Project se c<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> reducir <strong>la</strong> complejidad del nuevo ambi<strong>en</strong>te esco<strong>la</strong>r<br />
cuando los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> cambian de c<strong>en</strong>tro al pasar de ciclo formativo.<br />
Según los estudios de evaluación (Felner y Adan, 1988), el programa logra<br />
reducir <strong>la</strong> ansiedad, los síntomas depresivos y <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas delictivas.<br />
Principio 2. Pot<strong>en</strong>ciación de los factores de protección y reducción de<br />
factores de riesgo<br />
La aplicación de este principio pasa por un análisis exhaustivo de<br />
<strong>la</strong>s variables que g<strong>en</strong>eran y manti<strong>en</strong><strong>en</strong> el problema. Así, resulta necesario<br />
at<strong>en</strong>der a <strong>la</strong>s causas que originan los problemas de depresión infantil<br />
<strong>para</strong> at<strong>en</strong>derlos de forma <strong>temprana</strong>.<br />
Tradicionalm<strong>en</strong>te, se id<strong>en</strong>tifican factores de riesgo que facilitan <strong>la</strong><br />
aparición del trastorno o situación problema, y factores de protección,<br />
que garantizan el afrontami<strong>en</strong>to por parte del m<strong>en</strong>or de <strong>la</strong>s situaciones<br />
de riesgo. Por ejemplo, <strong>en</strong> el ámbito del abuso de drogas, un adolesc<strong>en</strong>te<br />
<strong>con</strong> baja autoestima y <strong>con</strong> un déficit <strong>en</strong> habilidades de resolución de<br />
problemas es más proclive al <strong>con</strong>sumo que otro que posea estas aptitudes.<br />
De igual forma, un chico <strong>con</strong> una red de apoyo social sólida y una<br />
estructura familiar armónica y cercana cu<strong>en</strong>ta <strong>con</strong> más recursos o ele-<br />
72
Capítulo 2: Principios y dim<strong>en</strong>siones de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
m<strong>en</strong>tos de protección ante situaciones que <strong>en</strong> caso <strong>con</strong>trario <strong>con</strong>llevarían<br />
una mayor probabilidad de aparición de problemas psicológicos.<br />
Según el Instituto Estadounid<strong>en</strong>se de Salud M<strong>en</strong>tal (NIMH, 2001), <strong>en</strong> el<br />
caso <strong>con</strong>creto de los trastornos m<strong>en</strong>tales se han realizado muchos avances<br />
sobre el papel de los factores de riesgo g<strong>en</strong>éticos y biológicos. Sin<br />
embargo, existe poca investigación sistemática que analice <strong>la</strong> interacción<br />
<strong>con</strong> factores psicológicos o ambi<strong>en</strong>tales.<br />
Principio 3. Nivel de focalización sobre el problema<br />
Las interv<strong>en</strong>ciones de prev<strong>en</strong>ción e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> deb<strong>en</strong> basarse<br />
<strong>en</strong> los hal<strong>la</strong>zgos de los estudios epidemiológicos <strong>en</strong> <strong>la</strong> infancia y<br />
adolesc<strong>en</strong>cia. Al decidir el nivel de <strong>con</strong>creción de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> sobre el<br />
problema, aunque el <strong>en</strong>foque inespecífico sea válido, a efectos de mejora<br />
de <strong>la</strong> calidad <strong>la</strong> t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia es c<strong>en</strong>trar <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> estudios focalizados<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong>s variables des<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>antes de <strong>la</strong> situación de riesgo sobre <strong>la</strong> que se<br />
intervi<strong>en</strong>e. El criterio a seguir <strong>para</strong> seleccionar <strong>la</strong>s variables sobre <strong>la</strong>s que<br />
incidir, y <strong>la</strong>s técnicas de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong>, debe derivarse del modelo teórico<br />
explicativo del problema. Se debe prestar at<strong>en</strong>ción también a los posibles<br />
trastornos comórbidos que pueda pres<strong>en</strong>tar el m<strong>en</strong>or o su familia.<br />
Principio 4. Interv<strong>en</strong>ción <strong>con</strong> los niños, padres y educadores<br />
A <strong>la</strong> hora de disminuir o eliminar riesgos, <strong>la</strong> acción sobre los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong><br />
puede ser directa o indirecta. Dado que <strong>la</strong> actuación de los adultos determina<br />
<strong>en</strong> gran medida <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta del m<strong>en</strong>or, resulta preciso interv<strong>en</strong>ir<br />
<strong>con</strong> los padres <strong>para</strong> modificar <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta infantil. Los especialistas <strong>en</strong><br />
desarrollo de programas dirigidos a <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>con</strong>sideran <strong>la</strong> implicación<br />
de los padres un factor crucial <strong>para</strong> el éxito de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> (Espada y<br />
Méndez, 2002; NIMH, 2002). La investigación reve<strong>la</strong> que los padres de<br />
niños <strong>con</strong> <strong>con</strong>ductas disruptivas g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te ti<strong>en</strong><strong>en</strong> baja capacidad <strong>para</strong><br />
manejar el comportami<strong>en</strong>to de sus hijos y a m<strong>en</strong>udo realizan prácticas<br />
que de alguna forma <strong>con</strong>tribuy<strong>en</strong> al mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to de <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas desadaptadas<br />
de sus hijos, por ejemplo, usar reprim<strong>en</strong>das frecu<strong>en</strong>tes u otras<br />
formas de disciplina coercitiva (McMahon y Wells, 1989). Otro caso es<br />
el de <strong>la</strong> co-ocurr<strong>en</strong>cia de trastornos psicológicos <strong>en</strong> los padres y <strong>en</strong> los hijos<br />
de determinados problemas, como <strong>la</strong> depresión. Así, los hijos de adultos<br />
<strong>con</strong> depresión se <strong>con</strong>sideran de mayor riesgo <strong>para</strong> desarrol<strong>la</strong>r a su vez<br />
síntomas depresivos (Gre<strong>en</strong>berg, Domitrovich y Bumbarger, 2001).<br />
73
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
Principio 5. Ajuste de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> a <strong>la</strong>s características personales,<br />
familiares y sociales<br />
Es necesario que el programa prev<strong>en</strong>tivo o el tratami<strong>en</strong>to esté adaptado<br />
al máximo a <strong>la</strong>s peculiaridades de los destinatarios. Los protocolos<br />
deb<strong>en</strong> at<strong>en</strong>der y ser diseñados <strong>en</strong> función de <strong>la</strong>s características de sus<br />
destinatarios, como edad, sexo, raza, <strong>para</strong> mejorar <strong>la</strong> efectividad del<br />
mismo (Oetting et al., 1997).<br />
Principio 6. Protocolización de <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones<br />
Exist<strong>en</strong> varias razones que apoyan <strong>la</strong> necesidad de <strong>con</strong>tar <strong>con</strong> un<br />
protocolo de actuación prev<strong>en</strong>tiva o de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> precoz. Desde el<br />
punto de vista metodológico, y sigui<strong>en</strong>do un criterio inter-programas,<br />
resulta imprescindible disponer de material escrito sesión por sesión que<br />
permita <strong>la</strong> aplicación del mismo programa prev<strong>en</strong>tivo <strong>en</strong> otros <strong>con</strong>textos<br />
o <strong>con</strong> difer<strong>en</strong>tes pob<strong>la</strong>ciones. En otro caso <strong>la</strong> replicación y mejora de<br />
<strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones resulta inviable. A efectos intra-programa, hemos resaltado<br />
<strong>la</strong> importancia de una formación específica de los profesionales<br />
que desarrol<strong>la</strong>n <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> prev<strong>en</strong>tiva. De igual forma resulta es<strong>en</strong>cial<br />
que éstos dispongan de una guía estructurada que facilite <strong>la</strong> aplicación<br />
estandarizada de <strong>la</strong>s actividades y que no deje <strong>en</strong> manos de <strong>la</strong> bu<strong>en</strong>a<br />
int<strong>en</strong>ción del aplicador el seguimi<strong>en</strong>to de unas pautas que hagan<br />
eficaz <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong>. Por ejemplo, un programa integral <strong>para</strong> el <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to<br />
<strong>en</strong> habilidades sociales dirigido a niños <strong>con</strong> dificultades interpersonales<br />
debe at<strong>en</strong>der al <strong>con</strong>junto de destrezas sociales, seguir una metodología<br />
rigurosa, incluy<strong>en</strong>do <strong>la</strong>s técnicas de apr<strong>en</strong>dizaje que se han<br />
mostrado eficaces <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>señanza de este tipo de habilidad.<br />
En <strong>la</strong> colección «Ojos So<strong>la</strong>res», de Ediciones Pirámide, se edita <strong>la</strong><br />
sección «Programas», dedicada a <strong>la</strong> difusión de protocolos de prev<strong>en</strong>ción<br />
que dan cobertura a temas de crucial importancia <strong>en</strong> <strong>la</strong> infancia y<br />
adolesc<strong>en</strong>cia, como <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción del <strong>con</strong>sumo de drogas (Espada y<br />
Méndez, 2003), <strong>la</strong>s re<strong>la</strong>ciones personales (Inglés, 2003) o <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción<br />
de fobias (Olivares, 2004).<br />
Principio 7. Selección de los <strong>en</strong>cargados de desarrol<strong>la</strong>r <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
Existe <strong>con</strong>s<strong>en</strong>so sobre <strong>la</strong> idea de que los programas deb<strong>en</strong> estar<br />
implem<strong>en</strong>tados por personas que sean fiables <strong>para</strong> el m<strong>en</strong>or, y prefe-<br />
74
Capítulo 2: Principios y dim<strong>en</strong>siones de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
r<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te que el m<strong>en</strong>saje llegue por múltiples canales. Así, y dep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do<br />
del problema <strong>en</strong> el que esté c<strong>en</strong>trada <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong>, <strong>con</strong>vi<strong>en</strong>e<br />
que ésta sea desarrol<strong>la</strong>da por profesores, psicólogos, monitores,<br />
educadores sociales, padres y a través de m<strong>en</strong>sajes <strong>en</strong> el <strong>en</strong>torno del<br />
m<strong>en</strong>or.<br />
También se recurre a los propios compañeros como <strong>en</strong>cargados<br />
de realizar <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong>. La educación <strong>en</strong>tre iguales se basa <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
formación de un grupo reducido de adolesc<strong>en</strong>tes que posteriorm<strong>en</strong>te<br />
desarrol<strong>la</strong>n <strong>la</strong>s acciones prev<strong>en</strong>tivas <strong>con</strong> sus compañeros. Los mediadores<br />
son seleccionados <strong>en</strong>tre los miembros <strong>con</strong> mayor influ<strong>en</strong>cia <strong>en</strong><br />
el grupo, procurando que t<strong>en</strong>gan habilidades adecuadas de comunicación<br />
y de persuasión, un papel social muy bi<strong>en</strong> definido y una actitud<br />
muy positiva <strong>para</strong> resolver los problemas sociales (Comas, 1989).<br />
Estos monitores pares pued<strong>en</strong> actuar de forma no programada sobre<br />
su grupo de amigos (educación informal), o bi<strong>en</strong> participar como monitores<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong>s actividades organizadas <strong>en</strong> el au<strong>la</strong> (educación formal).<br />
Aunque se han realizado programas basados únicam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el <strong>en</strong>foque<br />
informal, <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ando a un número reducido de adolesc<strong>en</strong>tes que<br />
posteriorm<strong>en</strong>te divulgarán <strong>la</strong> información y compartirán sus actitudes<br />
<strong>con</strong> sus compañeros, ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>la</strong> limitación de que resulta difícil <strong>la</strong><br />
evaluación de esos <strong>con</strong>tactos informales, tanto <strong>en</strong> su ext<strong>en</strong>sión, frecu<strong>en</strong>cia,<br />
como <strong>en</strong> su impacto (Backett y Wilson, 2000). La importancia<br />
de los mediadores <strong>en</strong> <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción reside <strong>en</strong> el papel que supone<br />
el refuerzo social por parte de los iguales y de los modelos de <strong>con</strong>ducta.<br />
Otro aspecto que refuerza <strong>la</strong> importancia de los iguales es que<br />
son una fu<strong>en</strong>te fiable <strong>para</strong> los destinatarios. Los m<strong>en</strong>sajes son mejor<br />
aceptados y produc<strong>en</strong> m<strong>en</strong>os resist<strong>en</strong>cia cuando provi<strong>en</strong><strong>en</strong> de monitores<br />
del grupo de iguales (Bimbe<strong>la</strong> y Cruz, 1997). Los programas basados<br />
<strong>en</strong> el <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to de iguales <strong>con</strong> capacidad de liderazgo han<br />
mostrado evid<strong>en</strong>cias positivas: los educadores iguales serían mejores<br />
ag<strong>en</strong>tes promotores de <strong>la</strong> salud <strong>para</strong> los adolesc<strong>en</strong>tes (Kirby, 1992).<br />
En cualquier caso, son importantes <strong>la</strong>s características personales del<br />
monitor, como <strong>la</strong> calidez a <strong>la</strong> hora de interv<strong>en</strong>ir y moderar al grupo,<br />
o el atractivo personal.<br />
75
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
Tab<strong>la</strong> 1<br />
Principios de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> de riesgo<br />
Principios<br />
de <strong>la</strong><br />
<strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
Re<strong>la</strong>cionados <strong>con</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> y<br />
diagnóstico<br />
Re<strong>la</strong>cionados <strong>con</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>nificación<br />
de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
Re<strong>la</strong>cionados <strong>con</strong> <strong>la</strong> metodología<br />
Re<strong>la</strong>cionados <strong>con</strong> <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
– At<strong>en</strong>ción a los mom<strong>en</strong>tos críticos de riesgo.<br />
– At<strong>en</strong>ción a los indicadores psicológicos, físicos,<br />
sociales.<br />
– Pot<strong>en</strong>ciación de los factores de protección.<br />
– Eliminación o reducción de los factores de riesgo.<br />
– Nivel de focalización sobre el problema.<br />
– Interv<strong>en</strong>ción <strong>con</strong> los niños, padres y educadores.<br />
– Ajuste de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> a <strong>la</strong>s características<br />
personales, familiares y sociales.<br />
– Fom<strong>en</strong>to de compet<strong>en</strong>cias g<strong>en</strong>éricas y específicas.<br />
– Actuaciones puntuales versus <strong>con</strong>tinuas.<br />
– Trabajo interdisciplinar.<br />
– Interv<strong>en</strong>ción a nivel individual, familiar, esco<strong>la</strong>r,<br />
comunitario.<br />
Principio 8. Desarrollo de interv<strong>en</strong>ciones <strong>con</strong>tinuadas<br />
Los programas prev<strong>en</strong>tivos deberían ser de duración prolongada y<br />
<strong>con</strong> sesiones de recuerdo <strong>para</strong> reforzar los objetivos iniciales. Únicam<strong>en</strong>te<br />
de esa forma es posible el mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to de los cambios logrados.<br />
De hecho, <strong>la</strong> investigación muestra que los progresos que se alcanzan<br />
<strong>con</strong> niños durante <strong>la</strong> educación secundaria se desvanec<strong>en</strong> <strong>con</strong> los<br />
años si no se implem<strong>en</strong>tan programas de seguimi<strong>en</strong>to y refuerzo<br />
(Scheier, Botvin, Díaz y Griffin, 1999). La prev<strong>en</strong>ción de recaídas es otro<br />
aspecto importante a <strong>con</strong>siderar, y que requiere el establecimi<strong>en</strong>to de<br />
evaluaciones de seguimi<strong>en</strong>to y sesiones de recuerdo.<br />
En un metaanálisis de programas prev<strong>en</strong>tivos del abuso de drogas <strong>en</strong><br />
nuestro país (Espada, Méndez, Botvin, Griffin, Orgilés y Rosa, 2002) se<br />
comprobó que los programas más eficaces t<strong>en</strong>ían una mayor duración.<br />
D<strong>en</strong>tro del rango observado (5-17 sesiones), los programas <strong>con</strong> mayor número<br />
de sesiones fueron más eficaces. Puesto que no se aprecian difer<strong>en</strong>cias<br />
ni <strong>en</strong> horas de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> ni <strong>en</strong> semanas de aplicación del programa, que<br />
indicarían que a mayor cantidad e int<strong>en</strong>sidad, mejores resultados. Este hal<strong>la</strong>zgo<br />
indica que es preferible distribuir <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones <strong>en</strong> un número<br />
mayor de sesiones breves a que se <strong>con</strong>c<strong>en</strong>tr<strong>en</strong> <strong>en</strong> un número m<strong>en</strong>or de sesiones<br />
<strong>la</strong>rgas. La mayoría de programas analizados incluían <strong>en</strong>tre sus compon<strong>en</strong>tes<br />
el <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> habilidades sociales, sin embargo, <strong>la</strong> eficacia<br />
de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> no difería por <strong>la</strong> utilización de este procedimi<strong>en</strong>to. La hi-<br />
76
Capítulo 2: Principios y dim<strong>en</strong>siones de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
pótesis explicativa que sugerimos es que <strong>la</strong> realización del <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to no<br />
<strong>con</strong>lleva automáticam<strong>en</strong>te <strong>la</strong> adquisición de habilidades sociales, y más si<br />
éstas <strong>en</strong> ocasiones se <strong>en</strong>señan <strong>en</strong> muy pocas sesiones o <strong>en</strong> un tiempo récord.<br />
Principio 9. Interv<strong>en</strong>ción <strong>con</strong> una metodología interdisciplinar<br />
Los programas eficaces integran <strong>la</strong> <strong>la</strong>bor de difer<strong>en</strong>tes ag<strong>en</strong>tes socioeducativos<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>nificación y aplicación de <strong>la</strong>s actividades del programa.<br />
Las v<strong>en</strong>tajas del trabajo interdisciplinar son <strong>con</strong>ocidas y han sido destacadas<br />
por muchos autores (p. ej., Mondragón y Trigueros, 2002). En <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
directa <strong>con</strong> los destinatarios participan profesionales <strong>con</strong> formación<br />
pedagógica (maestros y educadores), psicólogos, personal sanitario, trabajadores<br />
sociales, etc. Una modalidad que ofrece resultados prometedores es<br />
<strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> mediante líderes del grupo. Si incluimos <strong>en</strong> el equipo de desarrollo<br />
del programa los profesionales <strong>en</strong>cargados de <strong>la</strong> p<strong>la</strong>nificación y evaluación<br />
del mismo, se ha de <strong>con</strong>tar <strong>con</strong> especialistas <strong>en</strong> <strong>la</strong> e<strong>la</strong>boración de<br />
materiales didácticos, <strong>en</strong> análisis y diagnóstico, así como <strong>en</strong> procesami<strong>en</strong>to<br />
de datos y metodología de evaluación de programas. En todo caso, se recomi<strong>en</strong>da<br />
una formación previa a <strong>la</strong> implem<strong>en</strong>tación del programa sobre los<br />
objetivos precisos a <strong>con</strong>seguir, <strong>la</strong> problemática sobre <strong>la</strong> que se intervi<strong>en</strong>e, <strong>la</strong><br />
metodología específica y <strong>la</strong>s peculiaridades de <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción diana.<br />
Principio 10. Interv<strong>en</strong>ción a través de todos los canales disponibles<br />
La <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> a nivel familiar <strong>en</strong> el campo de <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción se justifica<br />
por el papel crucial que desempeñan los padres <strong>en</strong> <strong>la</strong> formación de<br />
<strong>la</strong> personalidad y adquisición de hábitos de los hijos. La influ<strong>en</strong>cia de<br />
los padres <strong>en</strong> este s<strong>en</strong>tido ha sido estudiada <strong>en</strong> numerosas investigaciones<br />
(Becoña, 1999; Kumpfer, Olds, Alexander, Zucker y Gary, 1998;<br />
Merikangas, Dierker y F<strong>en</strong>ton, 1998). Los metaanálisis realizados sobre<br />
este tema indican que los mayores tamaños del efecto correspond<strong>en</strong> a los<br />
programas <strong>en</strong> los que se intervino <strong>con</strong> el <strong>con</strong>junto de <strong>la</strong> familia (Kumpfer,<br />
Alexander, McDonald y Olds, 1998). No obstante, dando por s<strong>en</strong>tado<br />
que <strong>para</strong> promover los factores de protección es necesario <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
<strong>con</strong> <strong>la</strong>s familias, ¿qué hipótesis darán soporte a los objetivos<br />
propuestos y a <strong>la</strong>s actividades <strong>para</strong> alcanzarlos <strong>en</strong> esos programas? A fin<br />
de establecer actuaciones coher<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> <strong>la</strong>s necesidades de los adolesc<strong>en</strong>tes,<br />
y acordes <strong>con</strong> los objetivos de prev<strong>en</strong>ción, han de p<strong>la</strong>ntearse algunas<br />
hipótesis de trabajo (Espada y Méndez, 2002):<br />
77
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
a) Si los padres cu<strong>en</strong>tan <strong>con</strong> información sobre el desarrollo infanto-juv<strong>en</strong>il,<br />
<strong>en</strong>tonces estarán más capacitados <strong>para</strong> <strong>en</strong>t<strong>en</strong>der <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas<br />
de sus hijos, sintiéndose y haciéndose s<strong>en</strong>tir más cercanos a ellos.<br />
b) Si los padres dispon<strong>en</strong> de información sobre los comportami<strong>en</strong>tos<br />
de riesgo estarán mejor pre<strong>para</strong>dos <strong>para</strong> at<strong>en</strong>der demandas<br />
de los hijos y <strong>para</strong> detectar situaciones de riesgo.<br />
c) Si los padres adoptan <strong>en</strong> su estilo de vida comportami<strong>en</strong>tos saludables,<br />
<strong>en</strong>tonces ejercerán como modelos adecuados, haci<strong>en</strong>do<br />
más improbable <strong>la</strong> adopción de <strong>con</strong>ductas de riesgo.<br />
d) Si los padres pon<strong>en</strong> <strong>en</strong> práctica estilos comunicativos que posibilit<strong>en</strong><br />
<strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción abierta y sincera <strong>con</strong> sus hijos, disminuy<strong>en</strong> el<br />
riesgo y refuerzan <strong>la</strong> red de apoyo social de sus hijos.<br />
e) Si los padres pot<strong>en</strong>cian <strong>en</strong> sus hijos <strong>la</strong> habilidad <strong>para</strong> resolver problemas,<br />
asumir responsabilidades, afrontar el estrés y autoafirmarse,<br />
estarán reforzando los factores de protección <strong>para</strong> muchas de<br />
<strong>la</strong>s principales situaciones de riesgo <strong>en</strong> <strong>la</strong> infancia y adolesc<strong>en</strong>cia.<br />
La ag<strong>en</strong>cia estadounid<strong>en</strong>se <strong>en</strong>cargada del estudio y tratami<strong>en</strong>to de<br />
<strong>la</strong>s adicciones propone los sigui<strong>en</strong>tes principios de prev<strong>en</strong>ción <strong>para</strong> programas<br />
aplicados <strong>en</strong> el medio familiar (NIDA, 1997): a) procurar <strong>la</strong> participación<br />
de toda <strong>la</strong> unidad familiar <strong>en</strong> <strong>la</strong> aplicación del programa, <strong>en</strong><br />
todas <strong>la</strong>s etapas de su desarrollo; b) incidir <strong>en</strong> <strong>la</strong> formación de padres y<br />
madres sobre <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta, <strong>con</strong> los objetivos de reducir los problemas<br />
<strong>con</strong>ductuales de sus hijos, mejorar <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción interg<strong>en</strong>eracional, establecer<br />
un modelo de <strong>con</strong>viv<strong>en</strong>cia respetuosa y <strong>con</strong>tro<strong>la</strong>r <strong>la</strong>s actividades<br />
de sus hijas e hijos durante <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia; c) incluir compon<strong>en</strong>tes educativos<br />
<strong>para</strong> padres <strong>con</strong> información específica sobre drogas; d) realizar<br />
programas dirigidos a padres y madres de estudiantes de todas <strong>la</strong>s edades;<br />
y e) facilitar el acceso de <strong>la</strong>s familias <strong>en</strong> situación de riesgo a los servicios<br />
especializados de ori<strong>en</strong>tación y asesorami<strong>en</strong>to.<br />
A <strong>la</strong> hora de afrontar <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción de <strong>con</strong>ductas sexuales de riesgo<br />
<strong>en</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong>, Espada y Quiles (2002) recuerdan que <strong>con</strong>vi<strong>en</strong>e interv<strong>en</strong>ir<br />
directam<strong>en</strong>te <strong>con</strong> los alumnos <strong>en</strong> el au<strong>la</strong> o <strong>en</strong> los <strong>con</strong>textos habituales<br />
del adolesc<strong>en</strong>te, tratando de adaptar <strong>la</strong> información a lo que el m<strong>en</strong>or<br />
puede <strong>en</strong>t<strong>en</strong>der. Los <strong>con</strong>t<strong>en</strong>idos sobre el sida ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un marcado carácter<br />
actitudinal, por lo que es necesario partir de <strong>la</strong>s <strong>con</strong>cepciones de los<br />
alumnos <strong>para</strong> discutir<strong>la</strong>s, <strong>con</strong>trastar<strong>la</strong>s y reflexionar <strong>en</strong> grupo sobre<br />
el<strong>la</strong>s. Simultáneam<strong>en</strong>te, es necesaria <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> padres y educadores.<br />
En ese s<strong>en</strong>tido, <strong>la</strong> escue<strong>la</strong> es un bu<strong>en</strong> lugar <strong>para</strong> formar a los padres<br />
a través de programas específicos, organizados de forma <strong>para</strong>le<strong>la</strong> a<br />
<strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> que se realice <strong>con</strong> los alumnos. La <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> los<br />
78
Capítulo 2: Principios y dim<strong>en</strong>siones de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
padres se basa <strong>en</strong> <strong>la</strong> información y <strong>en</strong> destacar <strong>la</strong> importancia de <strong>la</strong> comunicación<br />
familiar. Los educadores (maestros y ag<strong>en</strong>tes socioeducativos<br />
que trabajan <strong>con</strong> el m<strong>en</strong>or) ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un doble papel <strong>en</strong> <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción:<br />
por una parte, pued<strong>en</strong> ser los <strong>en</strong>cargados de diseñar y realizar programas<br />
específicos <strong>para</strong> realizarlos <strong>en</strong> el au<strong>la</strong>. Para ello pued<strong>en</strong> cooperar<br />
<strong>con</strong> profesionales aj<strong>en</strong>os al c<strong>en</strong>tro, como psicólogos, médicos o trabajadores<br />
sociales. Por otro <strong>la</strong>do, como parte del ambi<strong>en</strong>te habitual del niño,<br />
pued<strong>en</strong> fom<strong>en</strong>tar un clima pot<strong>en</strong>ciador de los factores de protección,<br />
promovi<strong>en</strong>do <strong>la</strong> responsabilidad del m<strong>en</strong>or, <strong>la</strong> toma de decisiones y <strong>la</strong><br />
comunicación positiva <strong>en</strong> el hogar y <strong>en</strong> <strong>la</strong> escue<strong>la</strong>.<br />
5. CONSIDERACIONES FINALES<br />
En <strong>la</strong> Tab<strong>la</strong> 2 se sintetizan los principales aspectos a <strong>con</strong>siderar <strong>en</strong> el<br />
diseño y aplicación de programas de prev<strong>en</strong>ción e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> precoz.<br />
A partir del análisis de <strong>la</strong> situación actual de <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
<strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo podemos afirmar que <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones<br />
breves produc<strong>en</strong>, <strong>en</strong> el mejor de los casos, resultados limitados<br />
<strong>en</strong> el tiempo.<br />
Las interv<strong>en</strong>ciones prev<strong>en</strong>tivas deb<strong>en</strong> dirigirse a los factores de riesgo<br />
y protección, mejor que a los problemas de <strong>con</strong>ducta directam<strong>en</strong>te. Desde<br />
esta perspectiva, se maximizan los costes y b<strong>en</strong>eficios. El tratami<strong>en</strong>to<br />
precoz persigue minimizar los efectos negativos del problema y evitar el<br />
deterioro por parte del m<strong>en</strong>or. Con grupos de riesgo los programas de <strong>la</strong>rga<br />
duración muestran b<strong>en</strong>eficios más sólidos y mant<strong>en</strong>idos a <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo.<br />
At<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do a los mom<strong>en</strong>tos evolutivos críticos, <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones prev<strong>en</strong>tivas<br />
pued<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er efectos b<strong>en</strong>eficiosos durante toda <strong>la</strong> infancia, si se dirig<strong>en</strong><br />
a los factores de riesgo adecuados. No obstante, dado que los problemas<br />
graves de <strong>con</strong>ducta suel<strong>en</strong> ser resist<strong>en</strong>tes al tratami<strong>en</strong>to, <strong>con</strong>vi<strong>en</strong>e<br />
iniciar <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> desde <strong>la</strong> etapa preesco<strong>la</strong>r. Una cuestión que ha quedado<br />
pat<strong>en</strong>te a lo <strong>la</strong>rgo de este capítulo es que <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>para</strong> minimizar<br />
los riesgos no se puede limitar a <strong>la</strong> actuación <strong>con</strong> el m<strong>en</strong>or, sino que<br />
ha de producir cambios <strong>en</strong> el ambi<strong>en</strong>te, reduci<strong>en</strong>do o eliminando <strong>la</strong>s causas<br />
del trastorno y fom<strong>en</strong>tando un <strong>en</strong>torno que proporcione un desarrollo<br />
integral del niño. Esto pasa por modificar <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta de padres y educadores.<br />
Respecto a los compon<strong>en</strong>tes eficaces de los programas, se trata<br />
de una cuestión a analizar <strong>en</strong> los restantes capítulos de esta obra, si bi<strong>en</strong><br />
podemos ade<strong>la</strong>ntar que no existe un único compon<strong>en</strong>te que prev<strong>en</strong>ga múltiples<br />
<strong>con</strong>ductas de riesgo, sino que se hace necesario el diseño de programas<br />
de prev<strong>en</strong>ción y tratami<strong>en</strong>to multi-compon<strong>en</strong>tes.<br />
79
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
Tab<strong>la</strong> 2<br />
Recom<strong>en</strong>daciones <strong>en</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>nificación y aplicación de programas prev<strong>en</strong>tivos<br />
Cont<strong>en</strong>ido<br />
Inclusión de elem<strong>en</strong>tos de prev<strong>en</strong>ción<br />
específicos e inespecíficos.<br />
Adecuación a <strong>la</strong>s características<br />
específicas de los destinatarios<br />
(sociales, culturales, etc.).<br />
E<strong>la</strong>boración at<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do al fortalecimi<strong>en</strong>to<br />
de los factores de<br />
protección.<br />
At<strong>en</strong>ción a los factores de riesgo<br />
individuales, biológicos, familiares<br />
y sociales.<br />
Enseñanza a los padres de habilidades<br />
educativas y de mejora<br />
del clima familiar.<br />
Enseñanza al m<strong>en</strong>or de habilidades<br />
personales y fom<strong>en</strong>to de<br />
compet<strong>en</strong>cias.<br />
Minimización de factores de<br />
riesgo social.<br />
P<strong>la</strong>nificación<br />
E<strong>la</strong>boración de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
a partir de una teoría explicativa.<br />
At<strong>en</strong>ción a <strong>la</strong>s variables des<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>antes<br />
y de mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to<br />
del problema.<br />
Establecimi<strong>en</strong>to de interv<strong>en</strong>ciones<br />
de <strong>la</strong>rga duración.<br />
Inicio tan temprano como sea<br />
posible, at<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do a <strong>la</strong>s evid<strong>en</strong>cias<br />
sobre <strong>la</strong> aparición del<br />
problema.<br />
Valoración de resultados según<br />
criterios ci<strong>en</strong>tíficos, incluy<strong>en</strong>do<br />
<strong>la</strong> evaluación de proceso y de<br />
resultados.<br />
Análisis exhaustivo de <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción<br />
diana.<br />
Inclusión de seguimi<strong>en</strong>tos a<br />
<strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo tras <strong>la</strong> finalización<br />
del programa.<br />
Metodología<br />
Utilización de materiales curricu<strong>la</strong>res<br />
o protocolos de actuación<br />
<strong>con</strong> instrucciones <strong>para</strong> <strong>la</strong><br />
aplicación sesión por sesión.<br />
Formación específica de los<br />
ag<strong>en</strong>tes <strong>en</strong>cargados de aplicar<br />
el programa.<br />
Seguimi<strong>en</strong>to de protocolos de<br />
<strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> estandarizados.<br />
Utilización de equipos interdisciplinares<br />
de trabajo.<br />
Actuación <strong>con</strong> los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong>, padres<br />
y adultos que participan<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> educación del niño.<br />
Utilización de técnicas de <strong>en</strong>señanza<br />
interactivas.<br />
6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
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80
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84
CAPÍTULO 3<br />
Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
<strong>con</strong> jóv<strong>en</strong>es <strong>en</strong> riesgo<br />
<strong>en</strong> el ámbito esco<strong>la</strong>r<br />
Mafalda Santos Fano<br />
Colegio Internacional Meres (Asturias)
Indice del capítulo<br />
1. Introducción<br />
2. Los factores de riesgo y de protección como fundam<strong>en</strong>to de los programas<br />
de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
3. Diseño de programas de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> jóv<strong>en</strong>es <strong>en</strong> riesgo <strong>en</strong> el ámbito<br />
esco<strong>la</strong>r<br />
4. Estrategias efectivas de los programas esco<strong>la</strong>res<br />
5. Prev<strong>en</strong>ción universal <strong>en</strong> el ámbito esco<strong>la</strong>r<br />
6. Prev<strong>en</strong>ción selectiva e indicada<br />
6.1. El papel del profesor <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> y captación de los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong><br />
riesgo<br />
6.2. Interv<strong>en</strong>ción <strong>temprana</strong><br />
6.3. Programas eficaces de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> selectiva e indicada<br />
6.3.1. Características g<strong>en</strong>erales<br />
6.3.2. Objetivos de los programas selectivos e indicados<br />
6.3.3. Estrategias efectivas de los programas<br />
6.3.4. Ejemplos de programas eficaces<br />
7. Conclusiones<br />
8. Refer<strong>en</strong>cias bibliográficas<br />
9. Anexos<br />
87
1. INTRODUCCIÓN<br />
El <strong>con</strong>sumo de drogas y <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta antisocial <strong>en</strong>tre los jóv<strong>en</strong>es son<br />
dos de los problemas que más preocupan a <strong>la</strong> comunidad esco<strong>la</strong>r y a <strong>la</strong><br />
pob<strong>la</strong>ción <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral. Según <strong>la</strong> última Encuesta de <strong>la</strong> Pob<strong>la</strong>ción Esco<strong>la</strong>r<br />
<strong>en</strong> España, realizada <strong>en</strong> el año 2002 por el P<strong>la</strong>n Nacional sobre Drogas,<br />
<strong>con</strong> estudiantes de Enseñanza Secundaria de <strong>en</strong>tre 14 y 18 años, el inicio<br />
<strong>en</strong> el <strong>con</strong>sumo de sustancias se sitúa <strong>en</strong> edades muy <strong>temprana</strong>s<br />
—13,1 años <strong>para</strong> el tabaco, 13,6 <strong>para</strong> el alcohol y 14,7 <strong>para</strong> el cannabis—,<br />
sin que existan difer<strong>en</strong>cias significativas por sexos <strong>en</strong> estas edades<br />
de inicio. El alcohol, el tabaco y el cannabis sigu<strong>en</strong> si<strong>en</strong>do <strong>la</strong>s sustancias<br />
más <strong>con</strong>sumidas por los estudiantes: el 55,1% <strong>con</strong>sum<strong>en</strong> habitualm<strong>en</strong>te<br />
bebidas alcohólicas, el 28,8% tabaco y el 22% cannabis, a pesar de<br />
que se observa una t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia desc<strong>en</strong>d<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el <strong>con</strong>sumo de <strong>la</strong>s dos primeras<br />
desde <strong>la</strong> última <strong>en</strong>cuesta del año 2000. También decrece el <strong>con</strong>sumo<br />
de éxtasis y alucinóg<strong>en</strong>os, pero aum<strong>en</strong>ta el de cannabis y el de cocaína<br />
(3,1%). Por otro <strong>la</strong>do, es destacable que, <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral, y respecto al<br />
año 2000, ha aum<strong>en</strong>tado <strong>la</strong> percepción de riesgo de todas <strong>la</strong>s drogas, excepto<br />
del cannabis (P<strong>la</strong>n Nacional sobre Drogas, 2003).<br />
Respecto a los datos de preval<strong>en</strong>cia de <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta delictiva de los<br />
adolesc<strong>en</strong>tes, <strong>en</strong> un estudio realizado <strong>en</strong> <strong>la</strong> comunidad autónoma gallega<br />
(Otero, 1997), <strong>con</strong> 3.982 adolesc<strong>en</strong>tes esco<strong>la</strong>rizados de <strong>en</strong>tre 14 y 18<br />
años, se <strong>con</strong>cluyó que <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta <strong>con</strong>tra <strong>la</strong>s normas fue <strong>la</strong> actividad delictiva<br />
realizada por un mayor número de adolesc<strong>en</strong>tes (16,5% de varones<br />
y 10,2% de mujeres informaron de delincu<strong>en</strong>cia severa), seguida de<br />
<strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas de vandalismo y agresión. Las <strong>con</strong>ductas delictivas m<strong>en</strong>os<br />
realizadas fueron los robos y se <strong>con</strong>firmó que <strong>para</strong> todas <strong>la</strong>s actividades<br />
delictivas, los mayores porc<strong>en</strong>tajes correspondían a los varones. Asimismo,<br />
y según <strong>la</strong> <strong>en</strong>cuesta del año 2002 com<strong>en</strong>tada anteriorm<strong>en</strong>te, el 74%<br />
de los estudiantes re<strong>con</strong>oció haber sufrido algún problema o <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cia<br />
negativa por <strong>con</strong>sumir bebidas alcohólicas. De este porc<strong>en</strong>taje, un<br />
10,1% refirió riñas y discusiones y un 5,2% peleas y agresiones físicas.<br />
89
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
Por otro <strong>la</strong>do, y asociado al <strong>con</strong>sumo recreativo de drogas y a <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta<br />
antisocial, es necesario seña<strong>la</strong>r que éstos se suel<strong>en</strong> increm<strong>en</strong>tar <strong>en</strong><br />
los horarios de salida nocturnos. Según los últimos datos, el porc<strong>en</strong>taje de<br />
jóv<strong>en</strong>es de hasta 18 años que llegó a casa después de <strong>la</strong>s doce de <strong>la</strong> noche<br />
durante <strong>la</strong> última salida nocturna fue del 84,6% (P<strong>la</strong>n Nacional sobre<br />
Drogas, 2003). Ello supone que aum<strong>en</strong>tan <strong>la</strong>s posibilidades de <strong>con</strong>sumir<br />
alcohol u otras drogas y de involucrarse <strong>en</strong> comportami<strong>en</strong>tos agresivos.<br />
El <strong>con</strong>sumo de drogas y <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta antisocial ti<strong>en</strong>e sus inicios durante<br />
<strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia, etapa que se exti<strong>en</strong>de desde los 11/13 años (preadolesc<strong>en</strong>cia)<br />
hasta, más o m<strong>en</strong>os, los 16/20 años (adolesc<strong>en</strong>cia tardía).<br />
Suele ser ésta una etapa difícil de <strong>la</strong> vida, tanto <strong>para</strong> el propio adolesc<strong>en</strong>te<br />
como <strong>para</strong> su familia y los educadores, <strong>con</strong> unas características que <strong>la</strong> hac<strong>en</strong><br />
especialm<strong>en</strong>te vulnerable. Uno de los rasgos más característicos es <strong>la</strong><br />
influ<strong>en</strong>cia que los iguales ejerc<strong>en</strong> sobre <strong>la</strong>s cre<strong>en</strong>cias, actitudes y comportami<strong>en</strong>tos<br />
de los jóv<strong>en</strong>es. Aunque <strong>la</strong> influ<strong>en</strong>cia de <strong>la</strong> familia no desaparece<br />
del todo, existe una atracción especial por el grupo de amigos y, como<br />
se sabe, el <strong>con</strong>sumo de sustancias y <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta antisocial por parte de<br />
los iguales es un factor que aparece asociado de forma relevante a mayor<br />
número de problemas de este tipo <strong>en</strong>tre los estudiantes.<br />
La impulsividad es otra de <strong>la</strong>s características típicas de esta etapa.<br />
Los jóv<strong>en</strong>es parec<strong>en</strong> estar más preocupados por el mom<strong>en</strong>to pres<strong>en</strong>te<br />
que por el futuro. No se valoran ni ti<strong>en</strong><strong>en</strong> el mismo peso <strong>la</strong>s <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias<br />
negativas a <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo que <strong>la</strong>s gratificaciones a corto p<strong>la</strong>zo. Algunos<br />
jóv<strong>en</strong>es se si<strong>en</strong>t<strong>en</strong> «inmunes» fr<strong>en</strong>te a los riesgos y ti<strong>en</strong>d<strong>en</strong> a infravalorar<br />
<strong>la</strong>s posibilidades de sufrir daños derivados de <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas<br />
problema. Esto, unido a <strong>la</strong> necesidad de algunos jóv<strong>en</strong>es de buscar nuevas<br />
experi<strong>en</strong>cias y al deseo de vivir s<strong>en</strong>saciones int<strong>en</strong>sas, puede acarrear<br />
<strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias no deseadas.<br />
Dado que el <strong>con</strong>sumo de drogas y <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta antisocial son dos<br />
problemas que suel<strong>en</strong> originarse <strong>en</strong> edades <strong>temprana</strong>s y <strong>con</strong>solidarse <strong>en</strong><br />
<strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia, y que durante este período los jóv<strong>en</strong>es están esco<strong>la</strong>rizados,<br />
es indisp<strong>en</strong>sable realizar interv<strong>en</strong>ciones que trat<strong>en</strong> de prev<strong>en</strong>ir estas<br />
<strong>con</strong>ductas <strong>en</strong> <strong>la</strong> escue<strong>la</strong> y que se llev<strong>en</strong> acciones que, ya desde <strong>la</strong>s edades<br />
más <strong>temprana</strong>s, promocion<strong>en</strong> hábitos saludables. El marco esco<strong>la</strong>r ocupa<br />
un lugar privilegiado <strong>para</strong> llevar a cabo actividades de promoción de<br />
<strong>la</strong> salud e interv<strong>en</strong>ciones <strong>para</strong> detectar y corregir los problemas de <strong>con</strong>ductas<br />
inadaptadas. Éste suele ser el primer ámbito donde los alumnos<br />
se re<strong>la</strong>cionan <strong>con</strong> sus iguales, hac<strong>en</strong> sus primeras amistades y g<strong>en</strong>eran<br />
gran parte de sus aficiones de adulto. Además, <strong>en</strong> él se transmit<strong>en</strong> y se<br />
apr<strong>en</strong>d<strong>en</strong> normas, valores y cre<strong>en</strong>cias. Por ello, <strong>la</strong> escue<strong>la</strong> facilita <strong>la</strong> posibilidad<br />
de <strong>con</strong>tro<strong>la</strong>r <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas desadaptadas desde sus primeras<br />
90
Capítulo 3: Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> jóv<strong>en</strong>es <strong>en</strong> riesgo <strong>en</strong> el ámbito esco<strong>la</strong>r<br />
manifestaciones. El hecho de que se trate de niños y jóv<strong>en</strong>es esco<strong>la</strong>rizados<br />
quiere decir que, salvo excepciones, se tratará <strong>con</strong> una pob<strong>la</strong>ción<br />
que todavía no ha desarrol<strong>la</strong>do unas manifestaciones severas de <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas<br />
que se pret<strong>en</strong>d<strong>en</strong> eliminar. En este s<strong>en</strong>tido, <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>en</strong> el<br />
<strong>con</strong>texto esco<strong>la</strong>r pres<strong>en</strong>ta unas características muy difer<strong>en</strong>tes a <strong>la</strong>s de<br />
otros ámbitos de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> que también se describ<strong>en</strong> <strong>en</strong> este manual.<br />
El <strong>con</strong>tacto <strong>con</strong> los alumnos desde edades <strong>temprana</strong>s, <strong>en</strong> <strong>la</strong>s que aún no<br />
se ha empezado a <strong>con</strong>sumir drogas o a desarrol<strong>la</strong>r otro tipo de <strong>con</strong>ductas<br />
disfuncionales, así como <strong>la</strong> estrecha re<strong>la</strong>ción <strong>con</strong> <strong>la</strong> mayoría de <strong>la</strong>s<br />
familias y parte de <strong>la</strong>s amistades del m<strong>en</strong>or, facilita <strong>la</strong> <strong>detección</strong> precoz<br />
de los alumnos que pued<strong>en</strong> llegar a t<strong>en</strong>er <strong>con</strong>ductas inadecuadas o de<br />
aquellos que ya <strong>la</strong>s han adquirido. La escue<strong>la</strong> facilita, además, el seguimi<strong>en</strong>to<br />
del m<strong>en</strong>or a <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo, por lo que se pued<strong>en</strong> diseñar y aplicar<br />
programas durante períodos ext<strong>en</strong>sos de tiempo. Asimismo, <strong>la</strong> institución<br />
esco<strong>la</strong>r suele <strong>con</strong>tar <strong>con</strong> <strong>la</strong> infraestructura adecuada <strong>para</strong> realizar<br />
ese tipo de interv<strong>en</strong>ciones, lo que puede abaratar su costo de forma significativa.<br />
Por último, el personal <strong>en</strong>cargado de <strong>la</strong>s tareas educativas es<br />
susceptible de ser formado <strong>en</strong> <strong>la</strong>s materias específicas que se pret<strong>en</strong>d<strong>en</strong><br />
abordar. Su experi<strong>en</strong>cia y <strong>con</strong>ocimi<strong>en</strong>to de los alumnos a los que van dirigidos<br />
puede ayudar a mejorar <strong>la</strong> implem<strong>en</strong>tación de estos programas.<br />
Este capítulo ti<strong>en</strong>e como objetivo revisar <strong>la</strong>s actuaciones de <strong>detección</strong><br />
e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> precoz que se pued<strong>en</strong> llevar a cabo <strong>en</strong> el ámbito esco<strong>la</strong>r<br />
<strong>con</strong> los alumnos que estén <strong>en</strong> situación de riesgo de desarrol<strong>la</strong>r<br />
<strong>con</strong>ductas desadaptadas, como el <strong>con</strong>sumo de drogas o <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas<br />
agresivas o delictivas, o <strong>con</strong> aquellos que ya hayan desarrol<strong>la</strong>do <strong>la</strong>s primeras<br />
manifestaciones de <strong>la</strong>s mismas. Además, se pret<strong>en</strong>de ofrecer a los<br />
profesionales que realizan su <strong>la</strong>bor <strong>en</strong> el ámbito educativo (psicólogos,<br />
maestros o profesores) información de interés y herrami<strong>en</strong>tas útiles <strong>para</strong><br />
desarrol<strong>la</strong>r interv<strong>en</strong>ciones de <strong>detección</strong> y tratami<strong>en</strong>to de <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas<br />
desviadas <strong>en</strong> los esco<strong>la</strong>res.<br />
2. LOS FACTORES DE RIESGO Y DE PROTECCIÓN COMO FUNDAMENTO<br />
DE LOS PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN<br />
El estudio de los factores de riesgo y de prev<strong>en</strong>ción es el punto de<br />
partida <strong>en</strong> el que se fundam<strong>en</strong>ta el diseño y <strong>la</strong> imp<strong>la</strong>ntación de los programas<br />
de prev<strong>en</strong>ción e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> precoz <strong>en</strong> el ámbito esco<strong>la</strong>r.<br />
Un factor de riesgo es una característica individual o social cuya<br />
pres<strong>en</strong>cia aum<strong>en</strong>ta <strong>la</strong> probabilidad de que se produzca un determinado<br />
f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o, <strong>en</strong> este caso el <strong>con</strong>sumo de drogas o <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta antisocial.<br />
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<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
Por el <strong>con</strong>trario, un factor de protección es una característica cuya pres<strong>en</strong>cia<br />
disminuye esa probabilidad.<br />
Como ya se m<strong>en</strong>cionó <strong>en</strong> el Capítulo 1 de este manual (González, Fernández<br />
y Secades, 2004), son muchos los factores de riesgo de <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas<br />
problema que se <strong>con</strong>oc<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>la</strong> actualidad. Se sabe que actúan de<br />
forma <strong>con</strong>junta e interre<strong>la</strong>cionada, por lo que es sumam<strong>en</strong>te difícil <strong>con</strong>ocer<br />
el peso específico de cada uno por se<strong>para</strong>do. Además, el impacto pot<strong>en</strong>cial<br />
que puede t<strong>en</strong>er un factor de riesgo o de protección puede variar<br />
<strong>con</strong> <strong>la</strong> edad, el género, <strong>la</strong> cultura o el <strong>en</strong>torno. Por ejemplo, <strong>la</strong> influ<strong>en</strong>cia<br />
de <strong>la</strong> familia es determinante <strong>en</strong> edades <strong>temprana</strong>s, mi<strong>en</strong>tras que el efecto<br />
del grupo de amigos es más significativo <strong>en</strong> <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia (Gerstein y<br />
Gre<strong>en</strong>, 1993; Kumpfer, Olds, Alexander, Zucker y Gary, 1998). Un factor<br />
de riesgo puede serlo <strong>para</strong> una determinada persona, pero no <strong>para</strong> otra.<br />
La evid<strong>en</strong>cia empírica demuestra que el <strong>con</strong>sumo de drogas y <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta<br />
antisocial y viol<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia ocurr<strong>en</strong> de forma asociada<br />
y respond<strong>en</strong> <strong>en</strong> gran medida a un mismo <strong>con</strong>junto de determinantes<br />
(Elliot, Huizinga y Ageton, 1985; Jessor y Jessor, 1977; Otero, 1997;<br />
Otero, Lu<strong>en</strong>go, Mirón, Carrillo y Romero, 1994; White, Pandina y Lagrange,<br />
1987). Si dichas <strong>con</strong>ductas pued<strong>en</strong> explicarse a partir de semejantes<br />
factores de riesgo, resulta posible suponer que un mismo tipo de<br />
estrategias prev<strong>en</strong>tivas podría incidir <strong>con</strong> eficacia <strong>en</strong> ambos tipos de<br />
comportami<strong>en</strong>tos (Botvin y Scheier, 1995).<br />
Por otra parte, los niños que manifiestan <strong>con</strong>ductas desviadas <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
infancia ti<strong>en</strong><strong>en</strong> más probabilidad de t<strong>en</strong>er problemas severos <strong>en</strong> <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia<br />
(Campbell, 1995). Exist<strong>en</strong> estudios que muestran que los niños<br />
<strong>con</strong> un pobre r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to académico y un inapropiado comportami<strong>en</strong>to<br />
social <strong>en</strong> edades de 7 a 9 años ti<strong>en</strong><strong>en</strong> mayor probabilidad de verse <strong>en</strong>vueltos<br />
<strong>en</strong> problemas de abuso de sustancias a <strong>la</strong> edad de 14 o 15 años<br />
(NIDA, 2003). Asimismo, cada vez es más evid<strong>en</strong>te que uno de los mayores<br />
riesgos <strong>para</strong> el fracaso esco<strong>la</strong>r es <strong>la</strong> falta de habilidad <strong>para</strong> leer <strong>en</strong><br />
3º y 4º de Primaria (Barrera et al., 2002). En una revisión de <strong>la</strong> investigación<br />
llevada a cabo <strong>en</strong> este área, Webster-Stratton (1997) <strong>con</strong>cluye<br />
que el comi<strong>en</strong>zo de los desórd<strong>en</strong>es serios de <strong>con</strong>ducta <strong>en</strong> <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia<br />
y <strong>en</strong> <strong>la</strong> edad adulta parece establecerse <strong>en</strong> el período preesco<strong>la</strong>r. Comportami<strong>en</strong>tos<br />
tempranos de hiperactividad o agresión, unidos a factores<br />
familiares y del <strong>con</strong>texto esco<strong>la</strong>r negativos, pued<strong>en</strong> desembocar <strong>en</strong> problemas<br />
más graves si no son tratados adecuadam<strong>en</strong>te. En uno de los pocos<br />
estudios prospectivos longitudinales del comportami<strong>en</strong>to disruptivo,<br />
se <strong>con</strong>cluyó que los problemas de comportami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> <strong>la</strong> etapa preesco<strong>la</strong>r<br />
era el predictor más poderoso de actividades delictivas a los once<br />
años de edad (White, Moffit, Earls, Robins y Silva, 1990).<br />
92
Capítulo 3: Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> jóv<strong>en</strong>es <strong>en</strong> riesgo <strong>en</strong> el ámbito esco<strong>la</strong>r<br />
3. DISEÑO DE PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL ÁMBITO ESCOLAR<br />
Como ya se ha com<strong>en</strong>tado <strong>con</strong> anterioridad, <strong>la</strong> escue<strong>la</strong> es un marco<br />
privilegiado <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> los alumnos que están<br />
<strong>en</strong> riesgo de desarrol<strong>la</strong>r <strong>con</strong>ductas inadecuadas, como el uso de drogas<br />
o los comportami<strong>en</strong>tos agresivos.<br />
Antes de poner <strong>en</strong> práctica un programa de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>en</strong> el ámbito<br />
esco<strong>la</strong>r, tanto si es individual como colectivo, es necesario p<strong>la</strong>nificar<br />
<strong>con</strong> det<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to todos sus compon<strong>en</strong>tes. Una adecuada p<strong>la</strong>nificación<br />
de <strong>la</strong>s estrategias y recursos necesarios <strong>para</strong> llevar a cabo <strong>la</strong><br />
<strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> increm<strong>en</strong>ta <strong>la</strong> probabilidad de alcanzar <strong>con</strong> éxito los objetivos<br />
previstos. El diseño de un programa de prev<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> <strong>la</strong> escue<strong>la</strong><br />
podría seguir los sigui<strong>en</strong>tes pasos (Tab<strong>la</strong> 1).<br />
Tab<strong>la</strong> 1<br />
Fases <strong>para</strong> <strong>la</strong> implem<strong>en</strong>tación de un programa de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> esco<strong>la</strong>r<br />
1. IDENTIFICACIÓN DE LOS ALUMNOS QUE ESTÁN EN SITUACIÓN DE RIESGO<br />
• At<strong>en</strong>ción a comportami<strong>en</strong>tos que pued<strong>en</strong> ser el germ<strong>en</strong> de futuros problemas (TDAH, agresividad,<br />
fracaso esco<strong>la</strong>r, aus<strong>en</strong>tismo…) <strong>en</strong> Infantil y Primaria.<br />
• At<strong>en</strong>ción a los cambios rep<strong>en</strong>tinos que se produc<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta del alumno, sobre todo<br />
<strong>en</strong> Secundaria.<br />
• Id<strong>en</strong>tificación de factores de riesgo y factores de protección<br />
• Análisis funcional: anteced<strong>en</strong>tes y <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>tes de <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas problema.<br />
2. ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS DEL PROGRAMA<br />
• Qué se pret<strong>en</strong>de <strong>con</strong>seguir: objetivos <strong>con</strong>cretos, realistas y cuantificables.<br />
• Cómo se van a medir o cuantificar los cambios.<br />
• Cuándo se van a medir los cambios (al final de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong>, al cabo de un mes, tres meses,<br />
etc.).<br />
3. PLANIFICACIÓN DE LAS ACTIVIDADES<br />
• Responsables de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong>: profesionales pert<strong>en</strong>eci<strong>en</strong>tes al c<strong>en</strong>tro o aj<strong>en</strong>os a él.<br />
• Pob<strong>la</strong>ción diana: alumnos y/o familias.<br />
• Selección del programa de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> que se va a aplicar: <strong>con</strong>t<strong>en</strong>idos y procedimi<strong>en</strong>tos,<br />
basados <strong>en</strong> <strong>la</strong> evid<strong>en</strong>cia empírica.<br />
• Lugar donde se van a realizar.<br />
• Cuándo se va a realizar: durante el horario esco<strong>la</strong>r, <strong>en</strong> tutorías, al finalizar el horario esco<strong>la</strong>r,<br />
durante el fin de semana…<br />
• Int<strong>en</strong>sidad: nº de horas necesarias a <strong>la</strong> semana o al mes.<br />
• Recursos necesarios <strong>para</strong> cada actividad<br />
• Presupuesto<br />
• Seguimi<strong>en</strong>to<br />
4. EVALUACIÓN<br />
• De <strong>la</strong> p<strong>la</strong>nificación<br />
• Del proceso<br />
• De los resultados<br />
⇓<br />
⇓<br />
⇓<br />
93
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
Una vez que se detecta al alumno o a los alumnos <strong>en</strong> situación de<br />
riesgo o <strong>con</strong> indicios de comportami<strong>en</strong>tos desviados, es necesario llevar<br />
a cabo una primera evaluación <strong>para</strong> determinar <strong>con</strong> precisión <strong>la</strong> severidad<br />
del problema. Esta <strong>la</strong>bor puede ser llevada a cabo por el tutor, que<br />
debería <strong>con</strong>tar <strong>con</strong> <strong>la</strong> ayuda y supervisión del Servicio de Ori<strong>en</strong>tación, y<br />
<strong>con</strong> <strong>la</strong> información de todas aquel<strong>la</strong>s personas que t<strong>en</strong>gan algún tipo de<br />
<strong>con</strong>tacto <strong>con</strong> el alumno. En <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> selectiva e indicada, los padres<br />
del alumno o alumnos seleccionados deb<strong>en</strong> dar su <strong>con</strong>s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to<br />
<strong>para</strong> que se inicie <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> y han de estar informados <strong>en</strong> todo mom<strong>en</strong>to<br />
del proceso. Su co<strong>la</strong>boración va a resultar de gran ayuda <strong>para</strong><br />
<strong>con</strong>seguir los objetivos deseados.<br />
El análisis funcional, que nos proporciona información precisa de<br />
los anteced<strong>en</strong>tes y <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>tes que están mant<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas<br />
desviadas, es una estrategia imprescindible <strong>para</strong> diseñar un programa de<br />
<strong>interv<strong>en</strong>ción</strong>.<br />
Después de analizar toda <strong>la</strong> información necesaria se decidirá <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
que se va a realizar. Esta decisión será tomada por el tutor<br />
<strong>con</strong> el Servicio de Ori<strong>en</strong>tación, el Jefe de Estudios y el Equipo Directivo<br />
del c<strong>en</strong>tro, y siempre estará basada <strong>en</strong> <strong>la</strong> evid<strong>en</strong>cia empírica y <strong>en</strong> modelos<br />
teóricos <strong>con</strong>trastados.<br />
Es de suma importancia realizar una correcta p<strong>la</strong>nificación de los<br />
objetivos, de <strong>la</strong>s actividades y de <strong>la</strong> evaluación que se va a realizar. Nunca<br />
deberían improvisarse este tipo de interv<strong>en</strong>ciones, ya que los efectos<br />
pued<strong>en</strong> ser <strong>con</strong>trarios a los que se pret<strong>en</strong>d<strong>en</strong>. Los objetivos han de ser<br />
seleccionados <strong>con</strong> base <strong>en</strong> los factores de riesgo que se desean eliminar<br />
y los factores de protección a impulsar. Éstos han de ser <strong>con</strong>cretos, realistas<br />
y cuantificables. Objetivos como «portarse bi<strong>en</strong>», «no <strong>con</strong>sumir<br />
mucho alcohol» o «estudiar más» son poco <strong>con</strong>cretos y difícilm<strong>en</strong>te<br />
cuantificables. Sin embargo, objetivos como «levantar <strong>la</strong> mano antes de<br />
interv<strong>en</strong>ir <strong>en</strong> c<strong>la</strong>se», «no <strong>con</strong>sumir más de una caña de cerveza al día»,<br />
«dedicar diez minutos diarios <strong>para</strong> repasar lo estudiado el día anterior»<br />
o «no interv<strong>en</strong>ir <strong>en</strong> ninguna pelea d<strong>en</strong>tro del c<strong>en</strong>tro esco<strong>la</strong>r» permit<strong>en</strong><br />
una mejor valoración de los progresos que se están produci<strong>en</strong>do <strong>en</strong> <strong>la</strong>s<br />
<strong>con</strong>ductas que se pret<strong>en</strong>d<strong>en</strong> modificar. En definitiva, debemos asegurarnos<br />
de que los objetivos que se van a fijar son operativos y cómo se van<br />
a medir los cambios, <strong>con</strong> el fin de observar <strong>la</strong> evolución del comportami<strong>en</strong>to<br />
a lo <strong>la</strong>rgo y después del programa.<br />
Es muy importante que el responsable o los responsables de poner<br />
<strong>en</strong> práctica <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong>, tanto si es el personal del c<strong>en</strong>tro o aj<strong>en</strong>o a<br />
éste, dispongan de <strong>la</strong> formación adecuada. Asimismo, van a hacer falta<br />
altas dosis de <strong>en</strong>tusiasmo y motivación, ya que <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> no siem-<br />
94
Capítulo 3: Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> jóv<strong>en</strong>es <strong>en</strong> riesgo <strong>en</strong> el ámbito esco<strong>la</strong>r<br />
pre resultará fácil y habrá mom<strong>en</strong>tos <strong>en</strong> los que surjan dificultades <strong>para</strong><br />
alcanzar los objetivos que se persigu<strong>en</strong>.<br />
El lugar donde se van a realizar <strong>la</strong>s sesiones, que puede ser el au<strong>la</strong>,<br />
<strong>la</strong> tutoría o alguna sa<strong>la</strong> disponible <strong>en</strong> <strong>la</strong>s dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cias esco<strong>la</strong>res, así como<br />
el número de horas y el horario que semanalm<strong>en</strong>te se van a dedicar<br />
al alumno o alumnos y/o a <strong>la</strong>s familias, ha de estar determinado de antemano,<br />
al igual que los recursos que se van a utilizar <strong>para</strong> cada sesión.<br />
Una vez finalizada <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong>, es imprescindible realizar una<br />
evaluación de ésta, de su p<strong>la</strong>nificación, de todo el proceso y, sobre todo,<br />
de los resultados obt<strong>en</strong>idos que pued<strong>en</strong> ser recogidos al final de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong>,<br />
al cabo de uno o varios meses y, si es posible, al cabo de uno<br />
o más años. La necesidad de valorar los programas se justifica porque,<br />
de lo <strong>con</strong>trario, es imposible <strong>con</strong>ocer, salvo intuitivam<strong>en</strong>te, si funcionan<br />
y alcanzan los objetivos propuestos. Una de <strong>la</strong>s dificultades <strong>para</strong> valorar<br />
los programas prev<strong>en</strong>tivos es <strong>la</strong> comprobación de cambios directos inmediatos.<br />
Esta limitación es inher<strong>en</strong>te a <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción del abuso de drogas,<br />
ya que los cambios <strong>en</strong> <strong>la</strong>s tasas de abstin<strong>en</strong>cia, no <strong>con</strong>sumo o <strong>con</strong>sumo<br />
saludable, difícilm<strong>en</strong>te se <strong>con</strong>statan a <strong>la</strong> finalización del programa<br />
(Espada et al., 2002). Dado que estas interv<strong>en</strong>ciones se van a realizar <strong>en</strong><br />
el ámbito esco<strong>la</strong>r, siempre que se pueda se deberían programar seguimi<strong>en</strong>tos<br />
a <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo.<br />
4. ESTRATEGIAS EFECTIVAS DE LOS PROGRAMAS ESCOLARES<br />
Las múltiples investigaciones que se han realizado hasta <strong>la</strong> fecha sobre<br />
los programas de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> esco<strong>la</strong>r permit<strong>en</strong> arrojar una serie de<br />
<strong>con</strong>clusiones sobre los compon<strong>en</strong>tes y los procedimi<strong>en</strong>tos que obti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
mejores resultados <strong>en</strong> <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción y tratami<strong>en</strong>to de <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas inadaptadas<br />
y que pued<strong>en</strong> ser de utilidad a <strong>la</strong> hora de diseñar un programa<br />
de prev<strong>en</strong>ción. El C<strong>en</strong>ter for Substance Abuse Prev<strong>en</strong>tion, CSAP (C<strong>en</strong>tro<br />
de Prev<strong>en</strong>ción del Abuso de Sustancias), dep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te del Departam<strong>en</strong>to<br />
de Salud de los Estados Unidos, manti<strong>en</strong>e una lista actualizada de<br />
programas modelo de prev<strong>en</strong>ción de <strong>con</strong>sumo de drogas y <strong>con</strong>ducta antisocial<br />
llevados a cabo <strong>en</strong> ese país, que <strong>con</strong>stituye un refer<strong>en</strong>te muy importante<br />
<strong>para</strong> cualquier profesional interesado <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong><br />
<strong>con</strong>ductas desadaptadas <strong>en</strong> <strong>la</strong> infancia y <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia. Se trata de programas<br />
que han superado estrictos <strong>con</strong>troles de calidad (evid<strong>en</strong>cia de los<br />
modelos teóricos, grado de p<strong>la</strong>nificación, rigurosidad del proceso de<br />
evaluación, adecuación de los diseños, tamaño y método de asignación<br />
de <strong>la</strong> muestra y procedimi<strong>en</strong>tos de evaluación de resultados). Éstos vie-<br />
95
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
n<strong>en</strong> c<strong>la</strong>sificados <strong>en</strong> dos categorías: los Programas Prometedores, que son<br />
aquellos que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> resultados positivos iniciales, pero que todavía no<br />
ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una verificación ci<strong>en</strong>tífica de sus resultados, y los Programas Modelo,<br />
que han sido realizados bajo <strong>con</strong>diciones ci<strong>en</strong>tíficam<strong>en</strong>te rigurosas<br />
y han demostrado resultados positivos <strong>con</strong>sist<strong>en</strong>tes. Basándonos principalm<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> revisión de estos programas (CSAP, 2004), pero sin dejar<br />
de <strong>la</strong>do otras investigaciones, com<strong>en</strong>taremos a <strong>con</strong>tinuación algunos de<br />
los compon<strong>en</strong>tes de programas esco<strong>la</strong>res que parec<strong>en</strong> resultar más efectivos<br />
<strong>para</strong> <strong>la</strong> reducción del <strong>con</strong>sumo de drogas y <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta antisocial.<br />
Los resultados de <strong>la</strong>s investigaciones seña<strong>la</strong>n que los programas que<br />
se c<strong>en</strong>tran <strong>en</strong> proveer información acerca del alcohol, tabaco y otras<br />
drogas son significativam<strong>en</strong>te m<strong>en</strong>os efectivos que aquellos que, además<br />
de información, introduc<strong>en</strong> compon<strong>en</strong>tes referidos a habilidades sociales,<br />
toma de decisiones, <strong>con</strong>trol de <strong>la</strong>s emociones, cambio de actitudes y<br />
autoestima. Además, y dado que <strong>la</strong> presión de los iguales <strong>con</strong>sumidores<br />
es uno de los predictores más fuertes del comi<strong>en</strong>zo <strong>en</strong> el uso y abuso de<br />
sustancias, los programas de prev<strong>en</strong>ción deb<strong>en</strong> int<strong>en</strong>tar desarrol<strong>la</strong>r estrategias<br />
efectivas de resist<strong>en</strong>cia a <strong>la</strong> influ<strong>en</strong>cia social y al ofrecimi<strong>en</strong>to<br />
explícito de drogas.<br />
Respecto al método, es de suma importancia <strong>la</strong> forma <strong>en</strong> que <strong>la</strong> información<br />
prev<strong>en</strong>tiva es transmitida. D<strong>en</strong>tro de un programa de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong>,<br />
<strong>la</strong>s sesiones pued<strong>en</strong> desarrol<strong>la</strong>rse de forma individual, <strong>con</strong> el<br />
alumno y/o <strong>con</strong> su familia o de forma colectiva, agrupando a dos o más<br />
alumnos y/o sus familias. Investigaciones reci<strong>en</strong>tes sugier<strong>en</strong> caute<strong>la</strong> a <strong>la</strong><br />
hora de agrupar adolesc<strong>en</strong>tes de alto riesgo <strong>en</strong> <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones <strong>para</strong> <strong>la</strong><br />
prev<strong>en</strong>ción del abuso de drogas. Estas agrupaciones han mostrado efectos<br />
negativos, ya que parece que los participantes, <strong>con</strong> el paso del tiempo,<br />
refuerzan este tipo de comportami<strong>en</strong>tos (Dishion, Kavanagh, Schneiger,<br />
Nelson y Kaufman, 2002).<br />
Cuando <strong>la</strong>s sesiones son <strong>en</strong> grupo, los métodos interactivos ofrec<strong>en</strong><br />
mejores resultados que los pasivos. La participación activa de <strong>la</strong>s personas<br />
a <strong>la</strong>s que va destinado el programa suele aum<strong>en</strong>tar su implicación e<br />
interés, por lo que se ha de procurar que los participantes trabaj<strong>en</strong> de<br />
forma cooperativa o <strong>en</strong> equipo, <strong>en</strong> lugar de limitarse a escuchar al profesor<br />
o recibir <strong>la</strong> información sólo a través de lecturas, vídeos o métodos<br />
simi<strong>la</strong>res. Estos últimos no deberían <strong>con</strong>stituir <strong>la</strong>s actividades principales,<br />
sino apoyos <strong>para</strong> el desarrollo de <strong>la</strong>s sesiones.<br />
No existe acuerdo <strong>en</strong>tre quiénes son <strong>la</strong>s personas más indicadas <strong>para</strong><br />
realizar <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones. En una revisión de los metaanálisis sobre<br />
prev<strong>en</strong>ción del abuso de drogas <strong>en</strong> el ámbito esco<strong>la</strong>r, L<strong>en</strong>ce, Gómez y<br />
Lu<strong>en</strong>go (1997) <strong>con</strong>cluyeron que los datos sobre <strong>la</strong> eficacia difer<strong>en</strong>cial de<br />
96
Capítulo 3: Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> jóv<strong>en</strong>es <strong>en</strong> riesgo <strong>en</strong> el ámbito esco<strong>la</strong>r<br />
los programas <strong>en</strong> función de <strong>la</strong>s personas que los aplican, monitor<br />
«master» (profesional experto), u otros monitores, como los profesores<br />
o los compañeros, son <strong>con</strong>tradictorios. En algunos casos, los programas<br />
aplicados por profesionales aj<strong>en</strong>os al c<strong>en</strong>tro esco<strong>la</strong>r <strong>con</strong>sigu<strong>en</strong> mejores<br />
resultados, pero <strong>en</strong> otros se produce el efecto <strong>con</strong>trario. Tanto si son los<br />
profesores del c<strong>en</strong>tro como si es personal aj<strong>en</strong>o a él, es de suma importancia<br />
que t<strong>en</strong>gan una alta motivación y formación <strong>en</strong> los <strong>con</strong>t<strong>en</strong>idos<br />
que se van a impartir, así como <strong>en</strong> <strong>la</strong> dinámica de grupos. Asimismo, han<br />
de t<strong>en</strong>er recursos y disponer de unas <strong>con</strong>diciones de trabajo adecuadas,<br />
ya que ello va a aum<strong>en</strong>tar <strong>la</strong> probabilidad de que se produzcan resultados<br />
positivos. También es necesario que los programas sean coher<strong>en</strong>tes,<br />
<strong>con</strong> objetivos c<strong>la</strong>ros y argum<strong>en</strong>tos sólidos <strong>para</strong> seleccionar <strong>la</strong>s actividades<br />
y <strong>la</strong>s estrategias necesarias <strong>para</strong> alcanzar dichos objetivos.<br />
Los programas que supon<strong>en</strong> un <strong>con</strong>tacto más int<strong>en</strong>so <strong>con</strong> los participantes,<br />
por ejemplo, <strong>con</strong> un mayor número de horas a <strong>la</strong> semana, <strong>con</strong>sigu<strong>en</strong><br />
mejores resultados que los m<strong>en</strong>os int<strong>en</strong>sos. Es recom<strong>en</strong>dable realizar<br />
interv<strong>en</strong>ciones de cuatro o más horas semanales, ya que parece que<br />
<strong>la</strong> int<strong>en</strong>sidad de <strong>la</strong>s sesiones produce mejores resultados que el número<br />
total de horas de <strong>con</strong>tacto. Asimismo, parece que los programas que se<br />
llevan a cabo después del horario esco<strong>la</strong>r obti<strong>en</strong><strong>en</strong> mejores resultados <strong>en</strong><br />
<strong>la</strong> reducción del <strong>con</strong>sumo de tabaco y alcohol y <strong>en</strong> <strong>la</strong> mejora de <strong>la</strong>s re<strong>la</strong>ciones<br />
familiares que los que se realizan durante el horario esco<strong>la</strong>r.<br />
Por último, sería deseable que los programas proporcionas<strong>en</strong> a los jóv<strong>en</strong>es<br />
<strong>con</strong>tactos <strong>con</strong> ambi<strong>en</strong>tes sociales efectivos. Aunque sabemos <strong>la</strong> dificultad<br />
que esto <strong>en</strong>traña, y que puede exceder <strong>la</strong>s compet<strong>en</strong>cias del c<strong>en</strong>tro<br />
esco<strong>la</strong>r, no queremos dejar de m<strong>en</strong>cionar una <strong>con</strong>dición que resulta sumam<strong>en</strong>te<br />
importante <strong>para</strong> lograr los objetivos que se pret<strong>en</strong>d<strong>en</strong>. Los cambios<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong>s actitudes o <strong>en</strong> los comportami<strong>en</strong>tos de los jóv<strong>en</strong>es <strong>con</strong> problemas<br />
van a verse reforzados si <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ting<strong>en</strong>cias del ambi<strong>en</strong>te esco<strong>la</strong>r, familiar y<br />
social operan <strong>con</strong>juntam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el mismo s<strong>en</strong>tido. El <strong>con</strong>texto puede proveer<br />
a los jóv<strong>en</strong>es modelos deseables o indeseables, así como aprobar o desaprobar<br />
sus comportami<strong>en</strong>tos. El uso de drogas por parte de los padres o<br />
de los iguales aum<strong>en</strong>ta el acceso de los jóv<strong>en</strong>es a esas sustancias. Además,<br />
muchos adolesc<strong>en</strong>tes ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una percepción sobreestimada de <strong>la</strong> preval<strong>en</strong>cia<br />
del <strong>con</strong>sumo, sobre todo del <strong>con</strong>sumo de sus iguales (Sussman et al.,<br />
1988). Todos estos factores son predictores del abuso de sustancias por<br />
parte de los adolesc<strong>en</strong>tes, por los que se supone que los cambios que se<br />
produzcan <strong>en</strong> ellos alterará el riesgo de que los jóv<strong>en</strong>es t<strong>en</strong>gan este tipo de<br />
<strong>con</strong>ductas (F<strong>la</strong>y, 2000). Asimismo, el <strong>en</strong>torno esco<strong>la</strong>r y <strong>la</strong>s influ<strong>en</strong>cias que<br />
los profesores, alumnos y resto del personal del c<strong>en</strong>tro t<strong>en</strong>ga sobre el alumno<br />
será vital <strong>para</strong> prev<strong>en</strong>ir <strong>la</strong> aparición de <strong>con</strong>ductas desviadas.<br />
97
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
5. PREVENCIÓN UNIVERSAL EN EL ÁMBITO ESCOLAR<br />
Aunque <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción universal no es el foco de at<strong>en</strong>ción principal<br />
de este capítulo, dedicaremos unas líneas a com<strong>en</strong>tar brevem<strong>en</strong>te <strong>la</strong>s características<br />
es<strong>en</strong>ciales de este tipo de interv<strong>en</strong>ciones.<br />
Los programas de prev<strong>en</strong>ción universal son aquellos que están destinados<br />
a <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción esco<strong>la</strong>r g<strong>en</strong>eral y que pret<strong>en</strong>d<strong>en</strong> evitar el inicio <strong>en</strong> el<br />
<strong>con</strong>sumo de drogas o <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta antisocial. Actúan antes de que surja<br />
el problema <strong>con</strong> el fin de que no aparezca o de retrasar su edad de inicio.<br />
Éstos tratan de realzar los factores de protección y reducir los factores<br />
de riesgo <strong>en</strong>tre los alumnos ya desde los primeros años <strong>en</strong> Educación<br />
Infantil. La aplicación <strong>en</strong> <strong>la</strong> escue<strong>la</strong> de este tipo de programas supon<strong>en</strong><br />
una primera línea de def<strong>en</strong>sa ante el desarrollo de comportami<strong>en</strong>tos de<br />
riesgo.<br />
Son muchos los programas de prev<strong>en</strong>ción universal que se están llevando<br />
a <strong>la</strong> práctica <strong>en</strong> <strong>la</strong>s escue<strong>la</strong>s de todo el mundo y muchas y difer<strong>en</strong>tes<br />
<strong>la</strong>s <strong>con</strong>clusiones que se extra<strong>en</strong> acerca de qué tipo de programas<br />
y qué compon<strong>en</strong>tes son los más efectivos. En el metaanálisis realizado<br />
por Tobler et al. (2000), sobre 207 programas esco<strong>la</strong>res de prev<strong>en</strong>ción<br />
universal de <strong>con</strong>sumo de drogas, se realizó una c<strong>la</strong>sificación basada <strong>en</strong><br />
el tipo de <strong>con</strong>t<strong>en</strong>idos y <strong>en</strong> <strong>la</strong> forma de llevar a cabo los programas. Respecto<br />
al tipo de <strong>con</strong>t<strong>en</strong>idos, éstos fueron divididos <strong>en</strong> siete bloques: <strong>con</strong>ocimi<strong>en</strong>tos<br />
acerca de los efectos de <strong>la</strong>s drogas y sus influ<strong>en</strong>cias, estrategias<br />
afectivas (por ejemplo, increm<strong>en</strong>to de <strong>la</strong> autoestima, actitudes,<br />
cre<strong>en</strong>cias, valores), habilidades de rechazo, habilidades g<strong>en</strong>erales (habilidades<br />
de comunicación, asertividad, habilidades de resolución de problemas<br />
y toma de decisiones), habilidades de seguridad (como <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducción<br />
segura de vehículos), actividades extracurricu<strong>la</strong>res (por<br />
ejemplo, actividades culturales y deportivas, ocio sin drogas) y otros (<strong>en</strong><br />
donde se incluía <strong>la</strong> participación de los padres y <strong>la</strong> ayuda de los iguales).<br />
Respecto a <strong>la</strong> forma de llevar a cabo el programa, se incluyeron cuatro<br />
grupos: programas no interactivos (por ejemplo, exposiciones magistrales,<br />
<strong>con</strong>fer<strong>en</strong>cias); programas que implicaban comunicación <strong>en</strong>tre los estudiantes<br />
y el profesor, pero rara vez <strong>en</strong>tre los alumnos; programas que<br />
promovían <strong>la</strong>s discusiones guiadas <strong>en</strong> grupo y <strong>la</strong> interacción <strong>en</strong>tre los<br />
iguales y, por último, los programas más interactivos. Los resultados de<br />
este estudio seña<strong>la</strong>ron que los programas basados <strong>en</strong> <strong>la</strong> información y<br />
los programas afectivos mejoraban los <strong>con</strong>ocimi<strong>en</strong>tos sobre <strong>la</strong>s drogas y<br />
<strong>la</strong> autoestima de los participantes, respectivam<strong>en</strong>te, pero t<strong>en</strong>ían poca influ<strong>en</strong>cia<br />
sobre <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta de <strong>con</strong>sumo de drogas. Los compon<strong>en</strong>tes que<br />
incluían algún tipo de <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> habilidades obtuvieron los me-<br />
98
Capítulo 3: Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> jóv<strong>en</strong>es <strong>en</strong> riesgo <strong>en</strong> el ámbito esco<strong>la</strong>r<br />
jores resultados. La inclusión de compon<strong>en</strong>tes comunitarios y <strong>la</strong> participación<br />
de <strong>la</strong> familia increm<strong>en</strong>taban <strong>la</strong> eficacia de <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones. El<br />
tipo de programa también se mostró un predictor significativo de los resultados.<br />
Los programas no interactivos (exposiciones magistrales, <strong>con</strong>fer<strong>en</strong>cias,<br />
etc.), sobre todo si se basaban <strong>en</strong> <strong>la</strong> información sobre drogas<br />
o <strong>en</strong> el increm<strong>en</strong>to de <strong>la</strong> autoestima, obtuvieron resultados más modestos.<br />
Los programas interactivos que favorecían el desarrollo de habilidades<br />
interpersonales alcanzaban los mejores resultados.<br />
Canning, Millward y Raj (2003) e<strong>la</strong>boraron un interesante trabajo<br />
donde se resumía <strong>la</strong> evid<strong>en</strong>cia empírica re<strong>la</strong>cionada <strong>con</strong> <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción<br />
del <strong>con</strong>sumo de drogas. Los autores pres<strong>en</strong>tan como probados, <strong>en</strong>tre<br />
otros, los sigui<strong>en</strong>tes hal<strong>la</strong>zgos:<br />
• En g<strong>en</strong>eral, los programas de prev<strong>en</strong>ción más efectivos son<br />
aquellos que van dirigidos hacia <strong>la</strong>s «drogas de iniciación»,<br />
como el alcohol, tabaco y cannabis, más que a otras sustancias<br />
ilegales.<br />
• Las interv<strong>en</strong>ciones esco<strong>la</strong>res pued<strong>en</strong> retrasar <strong>la</strong> edad de inicio de<br />
<strong>con</strong>sumo de drogas <strong>en</strong> los no <strong>con</strong>sumidores y reducir su uso <strong>en</strong>tre<br />
los que ya <strong>con</strong>sum<strong>en</strong>, aunque los efectos ti<strong>en</strong>d<strong>en</strong> a reducirse<br />
<strong>con</strong> el tiempo.<br />
• Los programas de prev<strong>en</strong>ción universal son más efectivos <strong>para</strong><br />
los jóv<strong>en</strong>es de bajo riesgo que <strong>para</strong> los de alto riesgo.<br />
• Un programa de <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> habilidades, <strong>en</strong> <strong>con</strong>creto, el<br />
Life Skill Training, LST (Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> Habilidades <strong>para</strong> <strong>la</strong><br />
Vida) (Botvin, Baker, Dus<strong>en</strong>bury, Botvin y Díaz, 1995; Botvin,<br />
Baker, Fi<strong>la</strong>zzo<strong>la</strong> y Botvin, 1990), se ha mostrado eficaz a <strong>la</strong>rgo<br />
p<strong>la</strong>zo, aunque ésta se reduce <strong>con</strong> el paso del tiempo.<br />
• Los programas interactivos que incluy<strong>en</strong> a los padres son más<br />
efectivos que los no interactivos.<br />
• Los programas basados <strong>en</strong> <strong>la</strong> información, como el proyecto<br />
DARE, ti<strong>en</strong><strong>en</strong> poca influ<strong>en</strong>cia sobre <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta de <strong>con</strong>sumo de<br />
drogas.<br />
• Los programas más efectivos son los más int<strong>en</strong>sivos (por ejemplo,<br />
diez o más sesiones) y los que suel<strong>en</strong> incluir sesiones de recuerdo.<br />
Los programas prev<strong>en</strong>tivos deberían realizarse a <strong>la</strong>rgo<br />
p<strong>la</strong>zo <strong>con</strong> interv<strong>en</strong>ciones de refuerzo. Exist<strong>en</strong> investigaciones que<br />
demuestran que los b<strong>en</strong>eficios de los programas de prev<strong>en</strong>ción<br />
<strong>para</strong> esco<strong>la</strong>res de Primaria disminuy<strong>en</strong> si no se llevan a cabo programas<br />
de seguimi<strong>en</strong>to <strong>en</strong> Secundaria y Bachillerato (Scheier,<br />
Botvin, Díaz y Griffin, 1999).<br />
99
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
Son muchos los programas esco<strong>la</strong>res de prev<strong>en</strong>ción universales que<br />
han obt<strong>en</strong>ido bu<strong>en</strong>os resultados <strong>en</strong> <strong>la</strong> reducción del <strong>con</strong>sumo de drogas<br />
y de otras <strong>con</strong>ductas desviadas. Sin embargo, <strong>en</strong> España <strong>la</strong>s evaluaciones<br />
realizadas de los programas de prev<strong>en</strong>ción universal han sido escasas.<br />
A pesar de ello, exist<strong>en</strong> algunos programas que han t<strong>en</strong>ido una amplia<br />
difusión. Por ejemplo, La av<strong>en</strong>tura de <strong>la</strong> vida, programa dirigido a<br />
alumnos de 2º a 5º de Primaria (8 a 12 años), padres, doc<strong>en</strong>tes y directivos<br />
del c<strong>en</strong>tro, incluye los sigui<strong>en</strong>tes compon<strong>en</strong>tes: increm<strong>en</strong>to de <strong>la</strong><br />
autoestima, habilidades <strong>para</strong> <strong>la</strong> vida, información sobre drogas y hábitos<br />
de vida.<br />
El programa ¡Órdago!: el desafío de vivir sin drogas se lleva a cabo<br />
durante los cuatro años que dura <strong>la</strong> Educación Secundaria Obligatoria.<br />
Incluye los sigui<strong>en</strong>tes compon<strong>en</strong>tes: información sobre <strong>la</strong>s drogas, habilidades<br />
<strong>para</strong> resistir <strong>la</strong>s influ<strong>en</strong>cias sociales negativas, resolución de problemas,<br />
toma de decisiones, aum<strong>en</strong>to del auto<strong>con</strong>trol y <strong>la</strong> autoestima,<br />
manejo de emociones negativas, mejora de <strong>la</strong> comunicación y de <strong>la</strong>s re<strong>la</strong>ciones.<br />
El CSAP destaca más de veinte programas de este tipo que han sido<br />
<strong>con</strong>siderados programas modelo. De <strong>en</strong>tre todos ellos, y a modo de<br />
ejemplo, com<strong>en</strong>taremos brevem<strong>en</strong>te el Programa de Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to de<br />
Habilidades <strong>para</strong> <strong>la</strong> Vida (Life Skills Training, LST) (Botvin et al., 1990;<br />
1995), por ser uno de los programas más repres<strong>en</strong>tativos y por haber sido<br />
adaptado reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te a <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción españo<strong>la</strong>. Se trata de un programa<br />
esco<strong>la</strong>r universal de tres años de duración dirigido a los alumnos<br />
de <strong>en</strong>tre 8 y 11 años y <strong>en</strong>tre 11 y 14 años. Las sesiones incluy<strong>en</strong> char<strong>la</strong>s,<br />
discusión <strong>en</strong> grupo, <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to y práctica <strong>para</strong> increm<strong>en</strong>tar <strong>la</strong> autoestima,<br />
<strong>la</strong> autoeficacia, <strong>la</strong> habilidad <strong>para</strong> tomar decisiones y <strong>la</strong> habilidad<br />
<strong>para</strong> resistir <strong>la</strong> presión de los iguales y de los medios de comunicación.<br />
El LST <strong>con</strong>ti<strong>en</strong>e tres compon<strong>en</strong>tes fundam<strong>en</strong>tales: habilidades de resist<strong>en</strong>cia<br />
<strong>para</strong> el <strong>con</strong>sumo de drogas, habilidades <strong>para</strong> el automanejo (resolución<br />
de problemas y toma de decisiones) y habilidades sociales g<strong>en</strong>erales<br />
(habilidades de comunicación, asertividad, etc.).<br />
El LST ha sido ext<strong>en</strong>sam<strong>en</strong>te estudiado durante los últimos dieciséis<br />
años. Los resultados indican que puede reducir el <strong>con</strong>sumo de tabaco,<br />
alcohol y marihuana <strong>en</strong>tre un 59% y un 75%, y <strong>la</strong>s sesiones de refuerzo<br />
pued<strong>en</strong> ayudar a mant<strong>en</strong>er los efectos del programa a <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo.<br />
Los datos de una <strong>en</strong>cuesta <strong>con</strong> 6.000 estudiantes de 56 escue<strong>la</strong>s americanas<br />
mostraron un desc<strong>en</strong>so notable <strong>en</strong> el <strong>con</strong>sumo de cigarrillos, alcohol<br />
y marihuana seis años después de <strong>la</strong> evaluación inicial del mismo.<br />
Un equipo de <strong>la</strong> Universidad de Santiago de Composte<strong>la</strong> ha llevado<br />
a cabo una adaptación del LST a <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción españo<strong>la</strong>, bajo el<br />
100
Capítulo 3: Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> jóv<strong>en</strong>es <strong>en</strong> riesgo <strong>en</strong> el ámbito esco<strong>la</strong>r<br />
nombre de Construy<strong>en</strong>do Salud. Esta adaptación <strong>con</strong>sta de seis compon<strong>en</strong>tes<br />
distribuidos <strong>en</strong> dieciséis sesiones de 45-50 minutos: información<br />
sobre drogas, autoestima, toma de decisiones, manejo de ansiedad,<br />
<strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> habilidades sociales y actividades de ocio alternativo.<br />
Las evaluaciones realizadas muestran resultados satisfactorios <strong>en</strong> seguimi<strong>en</strong>tos<br />
a <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo (Gómez, Lu<strong>en</strong>go y Romero, 2002). Además,<br />
<strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> es eficaz no sólo <strong>para</strong> reducir <strong>la</strong> int<strong>en</strong>ción de <strong>con</strong>sumir<br />
drogas, sino también <strong>para</strong> reducir el grado de implicación <strong>en</strong> <strong>con</strong>ductas<br />
antisociales, por ejemplo, <strong>con</strong>ductas agresivas. Una amplia descripción<br />
de los <strong>con</strong>t<strong>en</strong>idos del programa y de <strong>la</strong> evaluación del mismo se<br />
puede <strong>en</strong><strong>con</strong>trar <strong>en</strong> Luego, Romero, Gómez, Guerra y L<strong>en</strong>ce (2002). En<br />
<strong>la</strong> página web del P<strong>la</strong>n Nacional sobre Drogas (www.mir.es/pnd) se<br />
pued<strong>en</strong> <strong>en</strong><strong>con</strong>trar todos los materiales y manuales necesarios <strong>para</strong> su<br />
aplicación.<br />
Otro programa modelo que nos gustaría com<strong>en</strong>tar brevem<strong>en</strong>te, por<br />
estar dirigido a los alumnos más pequeños, de Educación Infantil y primer<br />
ciclo de Educación Primaria, es el Al’s Pals: Kids making healthy<br />
choices (Los amigos de Al: niños realizando elecciones saludables), de<br />
S.R. Geller. Se pret<strong>en</strong>de desarrol<strong>la</strong>r habilidades personales, emocionales<br />
y sociales <strong>en</strong> alumnos de 3 a 8 años a través de 46 lecciones interactivas.<br />
En el<strong>la</strong>s, los maestros, <strong>con</strong> <strong>la</strong> ayuda del títere Al y sus amigos, que actúan<br />
como modelos positivos, <strong>en</strong>señan a los niños, <strong>en</strong>tre otras cuestiones,<br />
cómo expresar sus s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>tos de forma apropiada, el uso de pa<strong>la</strong>bras<br />
amables, <strong>la</strong> preocupación por los demás y <strong>la</strong> aceptación de <strong>la</strong>s<br />
difer<strong>en</strong>cias, resolución de problemas de forma pacífica e información sobre<br />
el tabaco, alcohol y otras drogas ilegales. Evaluaciones de este programa<br />
arrojan los sigui<strong>en</strong>tes resultados: los niños que no participan <strong>en</strong><br />
el programa ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una probabilidad de 2 a 6 mayor de increm<strong>en</strong>tar su<br />
comportami<strong>en</strong>to agresivo y antisocial que los que sí participan. Estos últimos<br />
ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una probabilidad de 2 a 5 veces superior de mejorar el uso<br />
de comportami<strong>en</strong>tos sociales positivos, como son el compartir, esperar<br />
turno, ayudar a otros o resolver problemas mediante el diálogo.<br />
En estos programas es de suma importancia <strong>la</strong> participación de los<br />
profesores y <strong>la</strong> comunidad esco<strong>la</strong>r y, siempre que sea posible, de los padres,<br />
asisti<strong>en</strong>do a sesiones organizadas o co<strong>la</strong>borando desde casa <strong>en</strong> el<br />
afianzami<strong>en</strong>to de los apr<strong>en</strong>dizajes que se están desarrol<strong>la</strong>ndo <strong>en</strong> el c<strong>en</strong>tro<br />
esco<strong>la</strong>r. Las notificaciones escritas, el <strong>con</strong>tacto telefónico o a través<br />
del correo electrónico pued<strong>en</strong> <strong>con</strong>stituir medios eficaces <strong>para</strong> mejorar <strong>la</strong><br />
comunicación padres-profesores.<br />
En definitiva, y <strong>para</strong> resumir lo visto <strong>en</strong> este apartado, <strong>la</strong> escue<strong>la</strong> es<br />
también un <strong>con</strong>texto muy eficaz <strong>para</strong> llevar a cabo programas de pre-<br />
101
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
v<strong>en</strong>ción universal. Se han de poner todos los medios al alcance de los<br />
alumnos <strong>para</strong> prev<strong>en</strong>ir el fracaso esco<strong>la</strong>r, <strong>para</strong> estrechar los vínculos del<br />
alumno <strong>con</strong> <strong>la</strong> escue<strong>la</strong>, <strong>para</strong> mejorar <strong>la</strong>s re<strong>la</strong>ciones <strong>en</strong>tre alumnos y <strong>en</strong>tre<br />
alumnos y profesores, y <strong>para</strong> evitar que <strong>en</strong> este <strong>en</strong>torno se llev<strong>en</strong> a<br />
cabo <strong>con</strong>ductas inadecuadas. Fom<strong>en</strong>tar <strong>la</strong> participación de los alumnos<br />
<strong>en</strong> actividades esco<strong>la</strong>res y extraesco<strong>la</strong>res, mejorar <strong>la</strong>s habilidades sociales<br />
y de comunicación desde Infantil, t<strong>en</strong>er unas normas c<strong>la</strong>ras y <strong>con</strong>sist<strong>en</strong>tes<br />
<strong>en</strong> el c<strong>en</strong>tro esco<strong>la</strong>r son acciones que van a influir de forma definitiva<br />
<strong>en</strong> el desarrollo saludable de los alumnos. Asimismo, y si es<br />
posible, es a<strong>con</strong>sejable que <strong>la</strong>s familias particip<strong>en</strong> <strong>en</strong> estas acciones prev<strong>en</strong>tivas.<br />
Mejorar <strong>la</strong> comunicación familiar, <strong>la</strong> disciplina y establecer reg<strong>la</strong>s<br />
firmes y <strong>con</strong>sist<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> el hogar son factores sobre los que también<br />
se puede interv<strong>en</strong>ir desde el ámbito esco<strong>la</strong>r.<br />
6. PREVENCIÓN SELECTIVA E INDICADA<br />
Los programas de prev<strong>en</strong>ción selectiva están dirigidos a los jóv<strong>en</strong>es<br />
que se hal<strong>la</strong>n expuestos a distintos factores de riesgo personales, del <strong>en</strong>torno<br />
social, familiar y de re<strong>la</strong>ción capaces de g<strong>en</strong>erar problemas re<strong>la</strong>cionados<br />
<strong>con</strong> <strong>la</strong>s drogas o problemas de <strong>con</strong>ducta antisocial (Arbex,<br />
2002). M<strong>en</strong>ores <strong>con</strong>sumidores abusivos de alcohol los fines de semana,<br />
<strong>con</strong> o sin <strong>con</strong>sumo de cannabis, o <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> que viv<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>en</strong>tornos de alto<br />
riesgo, como puede ser una familia problemática <strong>en</strong> <strong>la</strong> que el padre<br />
y/o <strong>la</strong> madre sean alcohólicos, son ejemplos de candidatos idóneos <strong>para</strong><br />
este tipo de interv<strong>en</strong>ciones.<br />
La prev<strong>en</strong>ción indicada es aquel<strong>la</strong> que está dirigida a <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> que<br />
ya están t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>con</strong>sumos sistemáticos de drogas y/o que han desarrol<strong>la</strong>do<br />
importantes trastornos de <strong>con</strong>ducta y auto<strong>con</strong>trol, además de<br />
déficit de adaptación pot<strong>en</strong>ciados por su <strong>con</strong>sumo problemático (Arbex,<br />
2002). En estos casos, <strong>con</strong>vi<strong>en</strong>e desarrol<strong>la</strong>r un p<strong>la</strong>nteami<strong>en</strong>to educativo<br />
int<strong>en</strong>sivo, <strong>con</strong> una at<strong>en</strong>ción individualizada muy ac<strong>en</strong>tuada. Muchos<br />
profesores no se s<strong>en</strong>tirán pre<strong>para</strong>dos <strong>para</strong> afrontar algunos problemas<br />
de comportami<strong>en</strong>to y emocionales graves, por lo que necesitarán <strong>la</strong> ayuda<br />
de otros profesionales especializados, como el Departam<strong>en</strong>to de<br />
Ori<strong>en</strong>tación.<br />
Este tipo de interv<strong>en</strong>ciones basan gran parte de su éxito <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong><br />
precoz de los alumnos que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran <strong>en</strong> situación de riesgo. Sin<br />
duda alguna, el personal educativo y, sobre todo, los profesores del c<strong>en</strong>tro,<br />
ocupan un lugar prefer<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el desarrollo de estos programas y<br />
van a t<strong>en</strong>er un papel muy relevante <strong>en</strong> el éxito de los mismos.<br />
102
Capítulo 3: Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> jóv<strong>en</strong>es <strong>en</strong> riesgo <strong>en</strong> el ámbito esco<strong>la</strong>r<br />
6.1. El papel del profesor <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> y captación de los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong><br />
riesgo<br />
Los profesores están <strong>en</strong> <strong>con</strong>tacto <strong>con</strong> los alumnos diariam<strong>en</strong>te, los<br />
observan d<strong>en</strong>tro y fuera del au<strong>la</strong>, <strong>con</strong>oc<strong>en</strong> su r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to académico,<br />
sus dificultades, sus inquietudes y, <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral, manti<strong>en</strong><strong>en</strong> un <strong>con</strong>tacto estrecho<br />
<strong>con</strong> <strong>la</strong>s familias. Éstos ti<strong>en</strong><strong>en</strong>, pues, <strong>la</strong> oportunidad de detectar<br />
aquellos cambios <strong>en</strong> <strong>la</strong> trayectoria del alumno que pued<strong>en</strong> desembocar<br />
<strong>en</strong> una <strong>con</strong>ducta problemática.<br />
A lo <strong>la</strong>rgo de <strong>la</strong> vida esco<strong>la</strong>r de un alumno son varios los maestros<br />
y profesores que van a estar <strong>en</strong> <strong>con</strong>tacto <strong>con</strong> él, por lo que los cambios<br />
que se produzcan <strong>en</strong> su comportami<strong>en</strong>to habitual, y que indiqu<strong>en</strong> <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia<br />
de algún tipo de problema, pued<strong>en</strong> ser detectados <strong>con</strong> mayor facilidad<br />
que <strong>en</strong> otros ámbitos. El <strong>con</strong>tacto <strong>en</strong>tre educadores debido al<br />
simple hecho de trabajar <strong>en</strong> <strong>la</strong>s mismas dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cias o a <strong>la</strong>s reuniones<br />
formales que se produc<strong>en</strong> a lo <strong>la</strong>rgo del curso, como <strong>la</strong>s Juntas de Evaluación,<br />
pued<strong>en</strong> ser lugares <strong>en</strong> los que se produzca este intercambio de<br />
información.<br />
Sería deseable que se llevase a cabo una recogida exhaustiva de datos<br />
de estos alumnos <strong>en</strong> riesgo, que incluyese los factores de riesgo y de<br />
protección a los que están expuestos, <strong>con</strong> el objetivo de iniciar una <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
lo más inmediata posible. En esta <strong>la</strong>bor debería t<strong>en</strong>er un papel<br />
destacado el tutor, que <strong>con</strong>taría <strong>con</strong> <strong>la</strong> ayuda de otros profesores,<br />
Jefe de Estudios, Servicio de Ori<strong>en</strong>tación y demás personal del c<strong>en</strong>tro<br />
que t<strong>en</strong>ga algún tipo de <strong>con</strong>tacto <strong>con</strong> el alumno. El tiempo de tutoría y<br />
<strong>la</strong>s <strong>en</strong>trevistas <strong>con</strong> <strong>la</strong>s familias serían los mom<strong>en</strong>tos oportunos <strong>para</strong> que<br />
el tutor o responsable elegido recabase <strong>la</strong> información de los alumnos.<br />
En <strong>la</strong> Tab<strong>la</strong> 2 se resum<strong>en</strong> <strong>la</strong>s áreas y los <strong>con</strong>t<strong>en</strong>idos más relevantes <strong>para</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>detección</strong> de factores de riesgo y de protección de <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas<br />
inadaptadas.<br />
En el Anexo de este capítulo se facilita un cuestionario <strong>en</strong> el que se<br />
recog<strong>en</strong> de forma escueta los indicios que pued<strong>en</strong> estar seña<strong>la</strong>ndo <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia<br />
de factores de riesgo que indiqu<strong>en</strong> <strong>la</strong> necesidad de poner <strong>en</strong> marcha<br />
algún tipo de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong>. Con estos datos resultará más fácil determinar<br />
<strong>la</strong> proporción de factores de riesgo y de factores de protección<br />
a los que un alumno se ve expuesto <strong>en</strong> un mom<strong>en</strong>to dado y, por tanto,<br />
<strong>con</strong>ocer <strong>en</strong> qué medida está implicado <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta problema. Este nivel<br />
de implicación va a determinar el tipo de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> más adecuada<br />
que se debe realizar <strong>con</strong> el alumno.<br />
103
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
Tab<strong>la</strong> 2<br />
Áreas <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> precoz de <strong>con</strong>ductas inadaptadas<br />
Áreas de <strong>detección</strong> precoz<br />
R<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to académico<br />
• Desc<strong>en</strong>so <strong>en</strong> el r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to académico. Asignaturas <strong>en</strong> <strong>la</strong> que <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra más dificultades y asignaturas<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong>s que ti<strong>en</strong>e m<strong>en</strong>os problemas.<br />
• Método de estudio: disposición de un lugar adecuado <strong>para</strong> el estudio, técnicas de compr<strong>en</strong>sión, memorización,<br />
<strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tami<strong>en</strong>to a exám<strong>en</strong>es, p<strong>la</strong>nificación del trabajo.<br />
• Actitud d<strong>en</strong>tro del au<strong>la</strong>: falta de at<strong>en</strong>ción, implicación <strong>en</strong> el trabajo, participación, incumplimi<strong>en</strong>to de<br />
tareas, pérdida de interés, salidas frecu<strong>en</strong>tes del au<strong>la</strong>, m<strong>en</strong>tiras <strong>para</strong> autojustificarse.<br />
• Integración esco<strong>la</strong>r: <strong>con</strong> los compañeros, <strong>con</strong> los profesores y <strong>en</strong> <strong>la</strong>s actividades del c<strong>en</strong>tro.<br />
• Faltas de asist<strong>en</strong>cia.<br />
• Problemas, <strong>con</strong>flictos <strong>con</strong> <strong>la</strong>s normas.<br />
• Expectativas de vida académica.<br />
Estado emocional<br />
• Dificultad <strong>para</strong> expresar sus opiniones o des<strong>en</strong>volverse adecuadam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> su medio social.<br />
• Aparición de <strong>con</strong>ductas desafiantes, agresivas, hostilidad.<br />
• Impulsividad a <strong>la</strong> hora de resolver problemas, tomar decisiones.<br />
• Nerviosismo, apatía.<br />
• Cambios bruscos <strong>en</strong> el estado de ánimo.<br />
• Habilidades sociales <strong>para</strong> re<strong>la</strong>cionarse <strong>con</strong> sus compañeros, <strong>con</strong> los profesores y <strong>con</strong> <strong>la</strong> familia.<br />
• Quejas de sus compañeros, de sus profesores o del resto del personal del c<strong>en</strong>tro.<br />
Consumo de sustancias y actitudes ante <strong>la</strong>s drogas<br />
• Frecu<strong>en</strong>cia e int<strong>en</strong>sidad de uso de sustancias legales.<br />
• Frecu<strong>en</strong>cia e int<strong>en</strong>sidad de uso de sustancias ilegales.<br />
• Opiniones sobre <strong>la</strong>s drogas.<br />
• Percepción de riesgo del uso de drogas.<br />
Conducta antisocial<br />
• Actos vandálicos (estropear o dañar material o insta<strong>la</strong>ciones de <strong>la</strong> escue<strong>la</strong>).<br />
• Robos a los compañeros, a los profesores, o del material del c<strong>en</strong>tro.<br />
• Conductas agresivas.<br />
Estilo de vida<br />
• Apari<strong>en</strong>cia física: pérdida de peso <strong>en</strong> poco tiempo, higi<strong>en</strong>e, vestim<strong>en</strong>ta…<br />
• Ocupación de ocio y tiempo libre: aficiones.<br />
• Disponibilidad de dinero. Solicitud de préstamos <strong>en</strong>tre los compañeros.<br />
Familia<br />
• Estructura familiar.<br />
• Situación <strong>la</strong>boral.<br />
• Estilo educativo: permisivo, autoritario, democrático.<br />
• Re<strong>la</strong>ción del alumno <strong>con</strong> los miembros de <strong>la</strong> familia.<br />
• Uso de sustancias y actitudes sobre éstas.<br />
• Otros problemas familiares: se<strong>para</strong>ción, viol<strong>en</strong>cia…<br />
• Vincu<strong>la</strong>ción de los padres al c<strong>en</strong>tro esco<strong>la</strong>r.<br />
• Control de los padres sobre <strong>la</strong>s tareas esco<strong>la</strong>res y sobre el comportami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral de su hijo.<br />
Grupo de amigos<br />
• Prefer<strong>en</strong>cias: amigos del instituto, del barrio, otros.<br />
• Perfil de sus amigos: edades, estilo de vida, ocupación, <strong>con</strong>sumo de drogas y ocupación del ocio.<br />
Entorno físico y social<br />
• Recursos comunitarios del barrio <strong>en</strong> el que vive: insta<strong>la</strong>ciones deportivas, asociaciones juv<strong>en</strong>iles, etc.<br />
• Conocimi<strong>en</strong>to y uso de estos recursos por parte del alumno<br />
• Características del barrio <strong>en</strong> el que vive.<br />
104
Capítulo 3: Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> jóv<strong>en</strong>es <strong>en</strong> riesgo <strong>en</strong> el ámbito esco<strong>la</strong>r<br />
La persona responsable de <strong>la</strong> captación o de <strong>con</strong>v<strong>en</strong>cer al alumno<br />
de <strong>la</strong> necesidad de realizar el programa, bi<strong>en</strong> el tutor bi<strong>en</strong> algún miembro<br />
del Servicio de Ori<strong>en</strong>tación, y <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción humana que se establezca<br />
<strong>en</strong>tre ambos va a ser decisiva. Es importante que el profesional explique<br />
al alumno <strong>en</strong> privado el motivo y <strong>la</strong> necesidad de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
y que éste si<strong>en</strong>ta que <strong>la</strong> persona que ti<strong>en</strong>e de<strong>la</strong>nte se está implicando de<br />
veras <strong>en</strong> su problema, que realm<strong>en</strong>te quiere ayudarle. Por el <strong>con</strong>trario,<br />
se deb<strong>en</strong> evitar algunos comportami<strong>en</strong>tos que no favorec<strong>en</strong> este objetivo,<br />
como no disponer del tiempo sufici<strong>en</strong>te o de un lugar adecuado <strong>para</strong><br />
transmitir <strong>la</strong> información, hacer hipótesis prematuras, <strong>la</strong> falta de discreción,<br />
interrupciones, juicios de valor y muestras de indifer<strong>en</strong>cia o<br />
desprecio hacia <strong>la</strong>s opiniones y actitudes del alumno, no escuchar ni<br />
mostrar interés por lo que dice o tratar de imponer los propios criterios.<br />
Nunca se deb<strong>en</strong> hacer al alumno promesas que no se puedan cumplir,<br />
como ofrecerle una at<strong>en</strong>ción individual <strong>para</strong> <strong>la</strong> que no se ti<strong>en</strong>e<br />
tiempo.<br />
Un problema <strong>con</strong> el que a m<strong>en</strong>udo nos <strong>en</strong><strong>con</strong>tramos cuando estamos<br />
realizando una <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> individual es <strong>la</strong> <strong>con</strong>fid<strong>en</strong>cialidad. Si se<br />
establece empatía <strong>en</strong>tre el alumno y el tutor, psicólogo u otro profesional<br />
del c<strong>en</strong>tro, es probable que a lo <strong>la</strong>rgo de <strong>la</strong>s <strong>en</strong>trevistas el jov<strong>en</strong> proporcione<br />
información <strong>con</strong>fid<strong>en</strong>cial y pida que ésta no sea compartida<br />
<strong>con</strong> los padres. Los profesionales sabemos que compartir <strong>la</strong> información<br />
<strong>con</strong> los padres puede suponer <strong>la</strong> pérdida de <strong>la</strong> <strong>con</strong>fianza del alumno<br />
y, <strong>con</strong> ello, <strong>la</strong> posibilidad de asesorarle y ayudarle a re<strong>con</strong>ducir su<br />
problema. Pero también sabemos que los padres han de estar informados<br />
de los problemas de sus hijos, sobre todo si éstos supon<strong>en</strong> un riesgo<br />
<strong>para</strong> su salud o <strong>para</strong> su integridad física. El profesional será el responsable<br />
de decidir qué información se puede y debe compartir o no.<br />
Éste ha de sopesar los b<strong>en</strong>eficios y los perjuicios que van a ocasionar<br />
ambas alternativas. En ocasiones, sabemos que <strong>la</strong> información que un<br />
jov<strong>en</strong> nos proporciona probablem<strong>en</strong>te no le suponga ningún problema<br />
serio, por lo que <strong>la</strong> <strong>con</strong>fid<strong>en</strong>cialidad se puede mant<strong>en</strong>er. Por el <strong>con</strong>trario,<br />
si el alumno nos informa de <strong>con</strong>ductas que pued<strong>en</strong> suponer <strong>para</strong> él<br />
un riesgo de desarrol<strong>la</strong>r algún tipo de <strong>en</strong>fermedad o de implicarse <strong>en</strong><br />
problemas severos, los profesionales, inexcusablem<strong>en</strong>te, han de informar<br />
de ello a <strong>la</strong> familia. Por ejemplo, si una alumna nos <strong>con</strong>fiesa que<br />
está vomitando después de comer porque no quiere <strong>en</strong>gordar o está<br />
mant<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do re<strong>la</strong>ciones sexuales sin ningún método anti<strong>con</strong>ceptivo o<br />
está <strong>con</strong>sumi<strong>en</strong>do pastil<strong>la</strong>s cuando sale <strong>con</strong> sus amigos, el profesional<br />
no puede ocultar esta información a sus padres, y así se lo t<strong>en</strong>drá que<br />
hacer ver a <strong>la</strong> alumna.<br />
105
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
6.2. Interv<strong>en</strong>ción <strong>temprana</strong><br />
Existe una amplia evid<strong>en</strong>cia empírica que demuestra que los niños<br />
que exhib<strong>en</strong> problemas de <strong>con</strong>ducta tempranos, <strong>con</strong>ductas agresivas<br />
inapropiadas, <strong>con</strong>ductas hiperactivas e impulsivas, propias del Trastorno<br />
por Déficit de At<strong>en</strong>ción <strong>con</strong> Hiperactividad (TDAH), y déficit <strong>en</strong> habilidades<br />
prosociales (<strong>con</strong>ductas sociales adecuadas), y no son tratados<br />
adecuadam<strong>en</strong>te, ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una alta probabilidad de manifestar <strong>con</strong>ductas<br />
inadaptadas severas <strong>en</strong> <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia y <strong>en</strong> <strong>la</strong> edad adulta, por ejemplo,<br />
abuso de drogas o personalidad antisocial (F<strong>la</strong>nagan, Bierman y Kam,<br />
2003). La pres<strong>en</strong>cia no esporádica de estas <strong>con</strong>ductas de riesgo <strong>en</strong> <strong>la</strong> infancia<br />
<strong>temprana</strong> predic<strong>en</strong>, años más tarde, un mayor uso del sistema judicial,<br />
de los servicios de at<strong>en</strong>ción primaria, de los servicios de salud<br />
m<strong>en</strong>tal y de psicofármacos (Jones, Dodge, Foster, Nix y Conduct Problems<br />
Prev<strong>en</strong>tion Research Group, 2002).<br />
Las investigaciones también seña<strong>la</strong>n que los niños que manifiestan<br />
dos tipos de desórd<strong>en</strong>es simultáneam<strong>en</strong>te, como hiperactividad y agresividad,<br />
ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un riesgo mayor de desarrol<strong>la</strong>r problemas <strong>en</strong> el futuro<br />
que aquellos <strong>con</strong> un solo tipo de <strong>con</strong>ducta disfuncional. Por ejemplo, el<br />
estudio de Campbell y Ewing (1990) <strong>en</strong><strong>con</strong>tró que el 67% de los niños<br />
<strong>en</strong> edad preesco<strong>la</strong>r <strong>con</strong> ambos tipos de <strong>con</strong>ductas tuvieron problemas<br />
severos a los nueve años de edad. Parece, por tanto, que <strong>la</strong> primera pista<br />
del desarrollo de desórd<strong>en</strong>es <strong>con</strong>ductuales severos <strong>en</strong> <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia<br />
y <strong>en</strong> <strong>la</strong> edad adulta aparece <strong>en</strong> el período preesco<strong>la</strong>r (Webster-Straton,<br />
1997).<br />
A pesar de estos datos, <strong>en</strong> muchas ocasiones existe <strong>la</strong> t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia a<br />
quitar importancia y a posponer <strong>la</strong>s ayudas psicológicas y educativas<br />
que serían necesarias, debido a <strong>la</strong> opinión muy ext<strong>en</strong>dida de que este tipo<br />
de <strong>con</strong>ductas son «normales» <strong>en</strong> los preesco<strong>la</strong>res y que desaparecerán<br />
espontáneam<strong>en</strong>te <strong>con</strong> el paso del tiempo. Quizás éste sea el motivo<br />
de que existan tan pocos estudios que investigu<strong>en</strong> <strong>la</strong> eficacia de interv<strong>en</strong>ciones<br />
<strong>en</strong> edades <strong>temprana</strong>s. En una revisión realizada por Bryant,<br />
Vizzard, Willoughby y Kupersmidt (1999) se <strong>en</strong><strong>con</strong>traron tan solo diecisiete<br />
estudios. Por este motivo, se debe <strong>en</strong>fatizar <strong>la</strong> importancia de <strong>la</strong><br />
id<strong>en</strong>tificación precoz de estas <strong>con</strong>ductas.<br />
Es muy importante que los profesionales <strong>con</strong>ozcan <strong>la</strong>s características<br />
de estos desórd<strong>en</strong>es y que dispongan de métodos de <strong>detección</strong> eficaces.<br />
En el DSM-IV-TR (APA, 2002) se difer<strong>en</strong>cian dos <strong>con</strong>juntos de síntomas<br />
<strong>para</strong> el TDAH. El primero compr<strong>en</strong>de nueve ítems re<strong>la</strong>tivos a <strong>la</strong><br />
falta de at<strong>en</strong>ción: comete errores por descuido, no escucha, no sigue <strong>la</strong>s<br />
instrucciones, ti<strong>en</strong>e problemas <strong>para</strong> organizar tareas, se distrae fácil-<br />
106
Capítulo 3: Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> jóv<strong>en</strong>es <strong>en</strong> riesgo <strong>en</strong> el ámbito esco<strong>la</strong>r<br />
m<strong>en</strong>te o es descuidado <strong>en</strong> <strong>la</strong>s tareas diarias. El segundo <strong>con</strong>junto abarca<br />
<strong>la</strong> hiperactividad, que incluye inquietud, problemas <strong>para</strong> permanecer<br />
s<strong>en</strong>tado, t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia a estar haci<strong>en</strong>do algo sin <strong>para</strong>r, correr o saltar <strong>en</strong> situaciones<br />
inapropiadas o hab<strong>la</strong>r <strong>en</strong> exceso, y <strong>la</strong> impulsividad, que incluye<br />
precipitación <strong>en</strong> <strong>la</strong>s respuestas sin haber sido completadas <strong>la</strong>s preguntas,<br />
dificultades <strong>para</strong> guardar turno e interrumpir o inmiscuirse <strong>en</strong><br />
<strong>la</strong>s actividades de otros.<br />
Las <strong>con</strong>ductas agresivas y el déficit <strong>en</strong> habilidades prosociales, <strong>en</strong><br />
ocasiones, forman parte de un ‘trastorno disocial de inicio infantil’, que<br />
se caracteriza por un patrón de comportami<strong>en</strong>to agresivo que vio<strong>la</strong> los<br />
derechos básicos de los demás o <strong>la</strong>s principales normas propias de su<br />
edad.<br />
Además de <strong>la</strong> observación de este tipo de <strong>con</strong>ductas, se debería valorar<br />
<strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia de los determinantes familiares que son corre<strong>la</strong>tos de<br />
<strong>la</strong>s mismas. En <strong>con</strong>creto, factores como el <strong>con</strong>flicto familiar, los estilos<br />
educativos ineficaces, o <strong>la</strong> depresión de los padres, son predictores de los<br />
problemas de <strong>con</strong>ducta <strong>en</strong> los niños (Stormont, 2002).<br />
En <strong>la</strong> <strong>detección</strong> precoz de estos problemas <strong>con</strong>ductuales se debería<br />
<strong>con</strong>tar <strong>con</strong> dos niveles de información. En una primera fase es fundam<strong>en</strong>tal<br />
<strong>la</strong> observación por parte del profesor de <strong>la</strong> aus<strong>en</strong>cia de <strong>con</strong>ductas<br />
prosociales y de <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia de <strong>con</strong>ductas impulsivas y agresivas <strong>en</strong><br />
el au<strong>la</strong>. En el segundo nivel, el psicólogo esco<strong>la</strong>r debería <strong>con</strong>firmar estas<br />
observaciones mediante el empleo de instrum<strong>en</strong>tos estandarizados.<br />
Afortunadam<strong>en</strong>te, hoy <strong>en</strong> día se cu<strong>en</strong>ta <strong>con</strong> un número importante de<br />
cuestionarios <strong>en</strong> español. Sin pret<strong>en</strong>der ser exhaustivos, podemos nombrar<br />
como ejemplo: el CSAT (Servera y L<strong>la</strong>brés, 2003) o el EDAH (Farré<br />
y Narbona, 1997). De todos modos, de cara al diseño de una <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
individual eficaz, además de definir operativam<strong>en</strong>te <strong>la</strong>s<br />
<strong>con</strong>ductas problema, es imprescindible una evaluación más precisa a<br />
través del análisis funcional, <strong>con</strong> el fin de id<strong>en</strong>tificar <strong>la</strong>s <strong>con</strong>diciones anteced<strong>en</strong>tes<br />
y <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>tes que manti<strong>en</strong><strong>en</strong> dichas <strong>con</strong>ductas, así como diseñar<br />
un sistema objetivo de observación y de recogida de datos que nos<br />
proporcione feedback de <strong>la</strong> evolución del alumno.<br />
Los programas de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> incluy<strong>en</strong> tres tipos de procedimi<strong>en</strong>tos:<br />
<strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to a profesores <strong>para</strong> interv<strong>en</strong>ir <strong>en</strong> el au<strong>la</strong>, <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
directa <strong>con</strong> los niños y <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to a padres.<br />
Los programas c<strong>en</strong>trados <strong>en</strong> los maestros suel<strong>en</strong> <strong>con</strong>sistir <strong>en</strong> el <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to<br />
<strong>en</strong> técnicas de modificación de <strong>con</strong>ducta <strong>para</strong> aplicar <strong>en</strong> el<br />
au<strong>la</strong>, programas operantes, <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> habilidades o una combinación<br />
de ambos. Por ejemplo, Reynolds y Kelley (1997) utilizaron un<br />
procedimi<strong>en</strong>to de coste de respuesta (mediante un sistema de puntos)<br />
107
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
<strong>para</strong> reducir <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas agresivas <strong>en</strong> niños <strong>en</strong> edad preesco<strong>la</strong>r. Los niños<br />
recibían fichas al comi<strong>en</strong>zo del día, que iban perdi<strong>en</strong>do a medida<br />
que cometieran actos agresivos. Al finalizar <strong>la</strong> sesión <strong>la</strong>s fichas obt<strong>en</strong>idas<br />
eran canjeadas por reforzadores naturales (tiempo de juego, material<br />
esco<strong>la</strong>r, etc.).<br />
Otro compon<strong>en</strong>te importante de <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones <strong>en</strong> el au<strong>la</strong> es el<br />
<strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> habilidades sociales. Antes de poner <strong>en</strong> marcha un<br />
programa es muy importante determinar quién necesita ese tipo de instrucción<br />
y <strong>la</strong>s habilidades específicas que han ser <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>adas. Un formato<br />
de <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to que ha sido bi<strong>en</strong> evaluado <strong>en</strong> niños preesco<strong>la</strong>res es<br />
el desarrol<strong>la</strong>do por Sugai y Lewis (1996), que incluye ocho compon<strong>en</strong>tes.<br />
En primer lugar, se nombra c<strong>la</strong>ram<strong>en</strong>te <strong>la</strong> habilidad social (por ejemplo,<br />
pedir ayuda). Después, se <strong>en</strong>seña a los alumnos una reg<strong>la</strong> que determine<br />
cuándo debería ser utilizada esa habilidad. El sigui<strong>en</strong>te paso es<br />
proporcionar los compon<strong>en</strong>tes específicos de <strong>la</strong> habilidad y mode<strong>la</strong>rlos.<br />
Estos autores destacan <strong>la</strong> importancia de utilizar demostraciones apropiadas<br />
<strong>para</strong> <strong>la</strong> edad y el <strong>en</strong>torno de los alumnos. Ejemplos apropiados e<br />
inapropiados, repres<strong>en</strong>tativos de situaciones realistas, deberían ser pres<strong>en</strong>tados<br />
por personas compet<strong>en</strong>tes y respetadas. A los alumnos se les<br />
debe dar <strong>la</strong> oportunidad de practicar <strong>la</strong> habilidad mediante role-p<strong>la</strong>ying<br />
y proporcionarles feedback y reforzami<strong>en</strong>to positivo. En este punto, es<br />
importante que los alumnos practiqu<strong>en</strong> únicam<strong>en</strong>te los ejemplos de una<br />
correcta ejecución de <strong>la</strong> habilidad que se está <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ando. Finalm<strong>en</strong>te, se<br />
proporcionan oportunidades de repaso, examinando su <strong>con</strong>ocimi<strong>en</strong>to y<br />
uso de <strong>la</strong> habilidad, y dando <strong>la</strong> oportunidad de practicar<strong>la</strong> <strong>en</strong> casa como<br />
deber esco<strong>la</strong>r.<br />
Además de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>en</strong> el au<strong>la</strong> de los maestros, muchos niños<br />
<strong>con</strong> problemas de <strong>con</strong>ducta necesitan interv<strong>en</strong>ciones más int<strong>en</strong>sas e individualizadas.<br />
Una de <strong>la</strong>s propuestas pioneras es el programa de <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to de<br />
habilidades interpersonales de Spivack y Shure (1985). Dirigido a niños<br />
de <strong>en</strong>tre 4 y 5 años, este <strong>en</strong>foque se c<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> cómo manejar y resolver<br />
problemas cotidianos específicos; por ejemplo, cómo t<strong>en</strong>dría que hacer<br />
un niño <strong>para</strong> poder obt<strong>en</strong>er un juguete que desea y que ti<strong>en</strong>e otro niño<br />
o qué podría hacer <strong>para</strong> impedir que su madre se <strong>en</strong>fade porque él ha<br />
roto un florero. Así, se <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>an habilidades <strong>para</strong> p<strong>la</strong>nificar, paso a paso,<br />
los medios <strong>para</strong> <strong>con</strong>seguir <strong>la</strong>s metas establecidas, <strong>para</strong> <strong>con</strong>siderar los<br />
pros y los <strong>con</strong>tras de posibles acciones antes de decidir lo que podrían<br />
hacer y <strong>para</strong> imaginar situaciones alternativas, <strong>en</strong>tre otras.<br />
El programa de <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> habilidades sociales de Webster-<br />
Straton y Hammond ha sido también ampliam<strong>en</strong>te estudiado <strong>en</strong> niños<br />
108
Capítulo 3: Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> jóv<strong>en</strong>es <strong>en</strong> riesgo <strong>en</strong> el ámbito esco<strong>la</strong>r<br />
de 4 a 8 años. En pequeños grupos, los esco<strong>la</strong>res observan un vídeo <strong>con</strong><br />
varias esc<strong>en</strong>as de niños interactuando. Posteriorm<strong>en</strong>te, los niños hab<strong>la</strong>n<br />
de lo que han visto y <strong>en</strong>sayan habilidades de comunicación y solución<br />
de problemas sobre situaciones re<strong>la</strong>tivas a lo que acaban de observar.<br />
Este programa es eficaz tanto si se utiliza sólo <strong>con</strong> los niños o <strong>en</strong> combinación<br />
<strong>con</strong> <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to a padres (Webster-Stratton y Hammond,<br />
1997).<br />
El programa First Step to Success (Primer Paso <strong>para</strong> el Éxito) (Walker,<br />
1998) incluye los sigui<strong>en</strong>tes compon<strong>en</strong>tes: (a) <strong>detección</strong> sistemática<br />
de los niños <strong>en</strong> riesgo de <strong>con</strong>ducta antisocial; (b) interv<strong>en</strong>ciones <strong>para</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>en</strong>señanza y el apoyo de <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta adaptativa; y (c) co<strong>la</strong>boración <strong>en</strong>tre<br />
maestros y padres <strong>para</strong> el apoyo de <strong>la</strong>s habilidades que se están instruy<strong>en</strong>do.<br />
Después de que un niño <strong>en</strong> riesgo es detectado, se inicia el<br />
programa d<strong>en</strong>tro del au<strong>la</strong> (módulo de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> esco<strong>la</strong>r). Para ello, se<br />
especifica el criterio de ejecución que ti<strong>en</strong>e que ser alcanzado cada día y<br />
se utilizan tarjetas verdes y rojas <strong>para</strong> seña<strong>la</strong>r si el niño ha <strong>con</strong>seguido o<br />
no el objetivo propuesto. Como muchos de los días ti<strong>en</strong><strong>en</strong> que repetir el<br />
mismo objetivo, <strong>la</strong> mayoría de los niños necesitan al m<strong>en</strong>os dos meses<br />
<strong>para</strong> completar el programa. El programa incluye también instrucciones<br />
específicas, actividades y juegos <strong>para</strong> que los padres llev<strong>en</strong> a cabo <strong>con</strong><br />
sus hijos.<br />
Por último, <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> los padres es también fundam<strong>en</strong>tal,<br />
ya que algunos de los determinantes más importantes de este tipo de<br />
problemas ti<strong>en</strong><strong>en</strong> que ver <strong>con</strong> <strong>la</strong> familia. Estas interv<strong>en</strong>ciones se suel<strong>en</strong><br />
basar <strong>en</strong> el <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>para</strong> el manejo de técnicas operantes, como el<br />
empleo de reforzadores o castigos, <strong>la</strong> extinción, el tiempo fuera o el manejo<br />
de <strong>con</strong>ductas alternativas. Algunas evaluaciones de estos programas<br />
han <strong>en</strong><strong>con</strong>trado resultados positivos <strong>en</strong> el cambio de este tipo de<br />
<strong>con</strong>ductas <strong>en</strong> el 60-70% de los casos (Webster-Stratton y Hammond,<br />
1997).<br />
6.3. Programas eficaces de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> selectiva e indicada<br />
6.3.1. Características g<strong>en</strong>erales<br />
Tanto <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> selectiva como <strong>la</strong> indicada pued<strong>en</strong> realizarse<br />
de forma individual o <strong>en</strong> pequeños grupos. Ésta va a necesitar<br />
un equipo de personas bi<strong>en</strong> <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ado, que puede pert<strong>en</strong>ecer al c<strong>en</strong>tro<br />
o ser aj<strong>en</strong>o a él, y <strong>en</strong> el que se pued<strong>en</strong> incluir el tutor, profesores<br />
y/o personal del c<strong>en</strong>tro, Servicio de Ori<strong>en</strong>tación, familiares y alum-<br />
109
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
nos de cursos superiores que puedan co<strong>la</strong>borar. La carga que supone<br />
dirigir o participar <strong>en</strong> este tipo de interv<strong>en</strong>ciones va a hacer necesarias<br />
altas dosis de interés, motivación, responsabilidad y formación.<br />
Aunque <strong>la</strong> participación del tutor y algunos profesores o personal<br />
del c<strong>en</strong>tro implicados va a ser necesaria, no debería recaer sobre<br />
ellos todo el peso directivo u organizativo, a no ser que ellos mismos<br />
lo dese<strong>en</strong>.<br />
La <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> podrá realizarse <strong>en</strong> distintos mom<strong>en</strong>tos, tanto<br />
d<strong>en</strong>tro del horario esco<strong>la</strong>r como fuera de él, por ejemplo, utilizando<br />
<strong>la</strong>s horas de tutoría o <strong>la</strong>s c<strong>la</strong>ses del día <strong>para</strong> ayudar al alumno a mejorar<br />
su r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to esco<strong>la</strong>r o su compet<strong>en</strong>cia social, y, si fuese posible,<br />
realizando reuniones <strong>con</strong> <strong>la</strong> familia y el alumno al finalizar el horario<br />
esco<strong>la</strong>r. Todo ello ha de estar previam<strong>en</strong>te determinado <strong>en</strong> un<br />
p<strong>la</strong>n de acción que recoja los objetivos que se persigu<strong>en</strong>, <strong>la</strong>s actividades<br />
que se van a realizar, el número de horas que se van a dedicar, lo<br />
que se va a realizar <strong>en</strong> cada una de el<strong>la</strong>s, quiénes van a participar y<br />
quién o quiénes lo va a llevar a <strong>la</strong> práctica. Asimismo, y aunque ello<br />
no siempre es posible por <strong>la</strong> dificultad que <strong>en</strong>traña, <strong>para</strong> que los programas<br />
obtuvies<strong>en</strong> efectos duraderos se debería ampliar su campo de<br />
acción, incluy<strong>en</strong>do otras influ<strong>en</strong>cias a <strong>la</strong>s que se v<strong>en</strong> sometidos los<br />
alumnos a los que van dirigidos, como <strong>la</strong> familia o <strong>la</strong> comunidad. Así,<br />
estos ambi<strong>en</strong>tes podrían apoyar y reforzar los cambios que se produjes<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> actitudes, cre<strong>en</strong>cias y habilidades sociales (F<strong>la</strong>y y Petraitis,<br />
1994).<br />
Antes de que comi<strong>en</strong>ce <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> ha de estar elegida <strong>la</strong> metodología<br />
que se va a desarrol<strong>la</strong>r. Como se dijo <strong>en</strong> un apartado anterior,<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong>s c<strong>la</strong>ses <strong>en</strong> grupo los métodos interactivos produc<strong>en</strong> mejores<br />
resultados que los pasivos e instructivos, tanto <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>señanza de<br />
habilidades ori<strong>en</strong>tadas a mejorar <strong>la</strong> compet<strong>en</strong>cia social como a elem<strong>en</strong>tos<br />
de carácter más informativo que se vayan a desarrol<strong>la</strong>r <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>interv<strong>en</strong>ción</strong>. Tanto los alumnos como sus familias y demás participantes<br />
podrán aportar sus propias opiniones, cre<strong>en</strong>cias y experi<strong>en</strong>cias,<br />
que van a favorecer un punto de partida <strong>para</strong> iniciar el proceso. Conocer<br />
sus puntos de vista, sus inquietudes, puede ayudar a elegir <strong>la</strong> forma<br />
de abordar cada tema y de motivar <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>con</strong>secución de los objetivos<br />
previstos.<br />
El profesional a cargo de <strong>la</strong>s sesiones actuará como dinamizador y<br />
<strong>con</strong>ductor de <strong>la</strong> sesión. Aunque se transmita información necesaria <strong>para</strong><br />
cambiar cre<strong>en</strong>cias erróneas o <strong>para</strong> c<strong>la</strong>rificar <strong>con</strong>ceptos, cada sesión ha<br />
de t<strong>en</strong>er un lugar <strong>para</strong> el p<strong>la</strong>nteami<strong>en</strong>to de preguntas, <strong>la</strong> discusión y el<br />
intercambio de experi<strong>en</strong>cias.<br />
110
Capítulo 3: Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> jóv<strong>en</strong>es <strong>en</strong> riesgo <strong>en</strong> el ámbito esco<strong>la</strong>r<br />
6.3.2. Objetivos de los programas selectivos e indicados<br />
Como cualquier <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> prev<strong>en</strong>tiva, los programas modelo<br />
seleccionados por el CSAP están ori<strong>en</strong>tados prefer<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te a reducir<br />
los factores de riesgo <strong>para</strong> el desarrollo de <strong>con</strong>ductas desadaptadas de<br />
los esco<strong>la</strong>res a los que van dirigidos. En <strong>con</strong>creto, <strong>en</strong> <strong>la</strong> Tab<strong>la</strong> 3 aparec<strong>en</strong><br />
los factores de riesgo que los programas selectivos e indicados<br />
más efectivos tratan de reducir o eliminar. Éstos aparec<strong>en</strong> c<strong>la</strong>sificados<br />
<strong>en</strong> cinco bloques: individuales, familiares, de los iguales, esco<strong>la</strong>res y<br />
comunitarios.<br />
Los programas selectivos e indicados suel<strong>en</strong> estar dirigidos a disminuir<br />
o eliminar los factores de riesgo arriba indicados. En g<strong>en</strong>eral,<br />
este tipo de programas incluye, además de los factores de riesgo individuales,<br />
otros factores de riesgo pres<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> los difer<strong>en</strong>tes <strong>con</strong>textos<br />
<strong>en</strong> los que se des<strong>en</strong>vuelve el alumno, ya que <strong>con</strong> ello se pret<strong>en</strong>de<br />
que los efectos que se <strong>con</strong>sigu<strong>en</strong> <strong>con</strong> los programas que se<br />
desarrol<strong>la</strong>n <strong>en</strong> el c<strong>en</strong>tro esco<strong>la</strong>r sean reforzados por otras influ<strong>en</strong>cias<br />
a <strong>la</strong>s que se v<strong>en</strong> expuestos, como <strong>la</strong> de <strong>la</strong> familia, <strong>la</strong> de sus iguales o<br />
<strong>la</strong> de <strong>la</strong> comunidad.<br />
6.3.3. Estrategias efectivas de los programas<br />
De <strong>la</strong> revisión realizada de los programas modelo del CSAP hemos<br />
extraído <strong>la</strong>s estrategias que <strong>con</strong> mayor frecu<strong>en</strong>cia aparec<strong>en</strong> <strong>en</strong> ellos y<br />
que han demostrado mejores resultados <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> (indicada o<br />
selectiva) sobre los factores de riesgo y <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas de <strong>con</strong>sumo de<br />
drogas o el comportami<strong>en</strong>to antisocial (Tab<strong>la</strong> 4).<br />
Como se puede observar, al igual que <strong>en</strong> el apartado anterior, los<br />
compon<strong>en</strong>tes pued<strong>en</strong> implicar al alumno, a <strong>la</strong> familia, a los iguales, a<br />
<strong>la</strong> escue<strong>la</strong> y a <strong>la</strong> comunidad. Los programas más efectivos suel<strong>en</strong> incluir<br />
compon<strong>en</strong>tes de distintas categorías, re<strong>la</strong>cionados <strong>con</strong> los ámbitos<br />
que más influ<strong>en</strong>cia ejerc<strong>en</strong> sobre <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta del alumno. Así, desde<br />
el ámbito esco<strong>la</strong>r se pued<strong>en</strong> y se deb<strong>en</strong> llevar a cabo interv<strong>en</strong>ciones<br />
cuyos compon<strong>en</strong>tes se dirijan no sólo a modificar aspectos individuales<br />
del alumno (como el <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> habilidades sociales o de<br />
solución de problemas), sino también aspectos re<strong>la</strong>cionados <strong>con</strong> el<br />
ambi<strong>en</strong>te familiar (por ejemplo, el estilo educativo, <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción padres-hijos,<br />
etc.) y esco<strong>la</strong>r (como <strong>la</strong> normativa o <strong>la</strong> comunicación profesores-alumnos).<br />
111
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
Tab<strong>la</strong> 3<br />
Objetivos de los programas selectivos e indicados (factores de riesgo)<br />
Objetivos<br />
Individuales:<br />
• Actitudes y cre<strong>en</strong>cias favorables hacia el alcohol, tabaco y drogas ilegales.<br />
• Falta de habilidades sociales y emocionales <strong>para</strong> <strong>la</strong> vida: auto<strong>con</strong>trol, asertividad, habilidades de<br />
rechazo, manejo del estrés.<br />
• Bajo r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to esco<strong>la</strong>r.<br />
• Problemas de comportami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> casa, <strong>en</strong> <strong>la</strong> escue<strong>la</strong> y <strong>en</strong> otros ambi<strong>en</strong>tes.<br />
• Contacto <strong>con</strong> alcohol y/u otras drogas.<br />
• Problemas psicológicos y emocionales: depresión, ansiedad.<br />
Familiares:<br />
• Actitudes favorables de los padres y/o hermanos hacia el <strong>con</strong>sumo de alcohol, tabaco y drogas<br />
ilegales. Abuso de sustancias de los padres y otros familiares. Disponibilidad de sustancias.<br />
• Falta de supervisión e implicación de los padres <strong>en</strong> <strong>la</strong> educación y <strong>en</strong> <strong>la</strong>s actividades de los hijos,<br />
tanto de <strong>la</strong> escue<strong>la</strong> como de <strong>la</strong>s que lleva a cabo <strong>con</strong> sus iguales. Falta de comunicación padres-hijos.<br />
• Conflictos familiares. Desorganización familiar. Desempleo. Enfermedad m<strong>en</strong>tal de los padres.<br />
• Normas y métodos disciplinarios in<strong>con</strong>sist<strong>en</strong>tes o inefectivos y falta de supervisión.<br />
• Neglig<strong>en</strong>cia y abuso de <strong>m<strong>en</strong>ores</strong>.<br />
Iguales:<br />
• Influ<strong>en</strong>cias negativas de los iguales. Implicación de los iguales <strong>en</strong> problemas de <strong>con</strong>ducta y uso<br />
de drogas. Susceptibilidad hacia <strong>la</strong> presión negativa. Apoyos <strong>para</strong> el comportami<strong>en</strong>to antisocial<br />
y el <strong>con</strong>sumo de drogas.<br />
• Rechazo de los iguales.<br />
• Disponibilidad de sustancias.<br />
Escue<strong>la</strong>:<br />
• Abs<strong>en</strong>tismo y fracaso esco<strong>la</strong>r.<br />
• Ambi<strong>en</strong>te negativo d<strong>en</strong>tro del au<strong>la</strong> y <strong>en</strong> <strong>la</strong> escue<strong>la</strong>. Comportami<strong>en</strong>to y/o <strong>en</strong>torno disruptivo <strong>para</strong><br />
el apr<strong>en</strong>dizaje, delincu<strong>en</strong>cia, <strong>con</strong>sumo de drogas.<br />
• Normas y sanciones in<strong>con</strong>sist<strong>en</strong>tes o ambiguas <strong>para</strong> el comportami<strong>en</strong>to de los alumnos.<br />
• Falta de vínculos <strong>con</strong> <strong>la</strong> escue<strong>la</strong> y <strong>con</strong> los profesores. Pobre s<strong>en</strong>tido de <strong>la</strong> comunidad. Falta de<br />
profesorado cercano, mode<strong>la</strong>dor y reforzante.<br />
• Falta de implicación familiar <strong>en</strong> <strong>la</strong> escue<strong>la</strong>.<br />
Comunidad:<br />
• Desorganización.<br />
• Inadecuados servicios y oportunidades <strong>para</strong> que los jóv<strong>en</strong>es se impliqu<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>la</strong> comunidad. Falta<br />
de actividades recreativas positivas.<br />
• Fácil acceso a drogas. Actitudes de <strong>la</strong> comunidad a favor del uso de alcohol.<br />
• Ais<strong>la</strong>mi<strong>en</strong>to. Falta de apego a <strong>la</strong> comunidad.<br />
112
Capítulo 3: Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> jóv<strong>en</strong>es <strong>en</strong> riesgo <strong>en</strong> el ámbito esco<strong>la</strong>r<br />
Tab<strong>la</strong> 4<br />
Compon<strong>en</strong>tes de los programas selectivos e indicados eficaces<br />
Compon<strong>en</strong>tes de los programas<br />
• Información acerca del alcohol, tabaco y otras drogas.<br />
• Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> habilidades sociales positivas: habilidades de comunicación, compet<strong>en</strong>cia social,<br />
estrategias de resolución de problemas y de <strong>con</strong>flictos, empatía, asertividad, toma de decisiones.<br />
• Habilidades de resist<strong>en</strong>cia a <strong>la</strong> presión de los iguales. Habilidades <strong>para</strong> ayudar a los iguales a<br />
evitar el <strong>con</strong>sumo de drogas.<br />
• Mejora del r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to esco<strong>la</strong>r (habilidades cognitivas y académicas), establecimi<strong>en</strong>to de metas,<br />
responsabilidad.<br />
• Estrategias <strong>para</strong> el manejo del estrés y <strong>la</strong> ansiedad. Control emocional de <strong>la</strong> impulsividad.<br />
• Alternativas de ocio saludable.<br />
• Habilidades de comunicación padres-hijos y otros miembros de <strong>la</strong> familia, participación <strong>en</strong> actividades<br />
<strong>con</strong> <strong>la</strong> familia positivas, reforzami<strong>en</strong>to de los comportami<strong>en</strong>tos positivos, implicación de<br />
los padres <strong>en</strong> <strong>la</strong>s actividades esco<strong>la</strong>res y de ocio de sus hijos, <strong>con</strong>ocimi<strong>en</strong>to de sus inquietudes<br />
y amistades, expectativas realistas, establecimi<strong>en</strong>to de normas de funcionami<strong>en</strong>to y <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias<br />
c<strong>la</strong>ras y <strong>con</strong>sist<strong>en</strong>tes, compromiso de los padres <strong>para</strong> seguir ciertas normas de uso de sustancias.<br />
• Normativa c<strong>la</strong>ra y <strong>con</strong>sist<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el c<strong>en</strong>tro esco<strong>la</strong>r.<br />
• Ambi<strong>en</strong>te de apoyo e interés por los jóv<strong>en</strong>es d<strong>en</strong>tro del au<strong>la</strong> y <strong>en</strong> <strong>la</strong> escue<strong>la</strong> <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral.<br />
• Compet<strong>en</strong>cia del profesorado: manejo de <strong>la</strong> c<strong>la</strong>se, refuerzo de comportami<strong>en</strong>tos positivos, comunicación<br />
<strong>con</strong> los alumnos y <strong>con</strong> <strong>la</strong>s familias.<br />
• Implicación de los estudiantes, de los padres y de <strong>la</strong> escue<strong>la</strong> <strong>en</strong> <strong>la</strong> comunidad. Fom<strong>en</strong>tar re<strong>la</strong>ciones<br />
positivas <strong>con</strong> el vecindario. Intolerancia a un ambi<strong>en</strong>te pro drogas.<br />
6.3.4. Ejemplos de programas eficaces<br />
En España son muy escasas <strong>la</strong>s refer<strong>en</strong>cias sobre <strong>la</strong> aplicación y<br />
evaluación de programas selectivos e indicados. Sin embargo, no nos<br />
gustaría dejar de m<strong>en</strong>cionar alguno de los programas que han sido publicados<br />
reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te. Por ejemplo, el e<strong>la</strong>borado por el equipo de<br />
Graña <strong>en</strong> Madrid (Estíbaliz, Graña, Muñoz-Rivas y Damas, 2003) <strong>para</strong><br />
<strong>la</strong> reducción del <strong>con</strong>sumo de alcohol <strong>en</strong> jóv<strong>en</strong>es de <strong>en</strong>tre 14 y 18<br />
años. Consta de siete sesiones de cincu<strong>en</strong>ta minutos de duración, aplicadas<br />
<strong>en</strong> el ámbito esco<strong>la</strong>r por el profesor, por el tutor o por un educador.<br />
El programa ha sido aplicado y evaluado durante el curso académico<br />
2002-2003 <strong>en</strong> c<strong>en</strong>tros públicos de educación secundaria del<br />
Municipio de Majadahonda (Madrid) y los resultados muestran una<br />
disminución tanto <strong>en</strong> <strong>la</strong> frecu<strong>en</strong>cia del uso de alcohol como <strong>en</strong> <strong>la</strong> cantidad<br />
ingerida.<br />
En <strong>la</strong> Tab<strong>la</strong> 5 aparec<strong>en</strong> todos los programas modelo selectivos y/o<br />
indicados que se han desarrol<strong>la</strong>do <strong>para</strong> ser aplicados <strong>en</strong> <strong>la</strong> escue<strong>la</strong>, se-<br />
113
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
leccionados por el CSAP. Tres de estos programas, <strong>en</strong> <strong>con</strong>creto, el Creating<br />
Lasting Family Connections, CLFC; el Families And Schools Together,<br />
FAST y el Positive Action, PA, pued<strong>en</strong> ser utilizados como prev<strong>en</strong>ción<br />
selectiva, indicada y universal. En <strong>la</strong> tab<strong>la</strong> aparec<strong>en</strong> también <strong>la</strong>s<br />
<strong>con</strong>ductas problema a <strong>la</strong>s que cada uno de estos programas van dirigidos<br />
de forma prefer<strong>en</strong>te (alcohol, drogas ilegales y/o <strong>con</strong>ducta antisocial/agresiva).<br />
No obstante, exist<strong>en</strong> algunos programas que obti<strong>en</strong><strong>en</strong> resultados<br />
positivos <strong>en</strong> <strong>la</strong> modificación de alguna <strong>con</strong>ducta problema sin<br />
que éste sea un objetivo prefer<strong>en</strong>te del mismo. Del listado de Programas<br />
Modelo de <strong>la</strong> tab<strong>la</strong> anterior, nos det<strong>en</strong>dremos <strong>en</strong> <strong>la</strong> descripción de <strong>la</strong>s<br />
cuatro interv<strong>en</strong>ciones que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> como objetivo principal <strong>la</strong> reducción o<br />
eliminación desde <strong>la</strong> escue<strong>la</strong> de <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas problemas que se están<br />
tratando <strong>en</strong> este capítulo, <strong>en</strong> <strong>con</strong>creto, el comportami<strong>en</strong>to agresivo y <strong>la</strong><br />
<strong>con</strong>ducta antisocial, el <strong>con</strong>sumo de alcohol y otras drogas. Los programas<br />
m<strong>en</strong>cionados son el Brief Strategic Family Therapy, BSFT (Breve<br />
Terapia Familiar Estratégica); el Creating Lasting Family Connections,<br />
CLFC (Creando <strong>con</strong>exiones familiares duraderas); el Families and Schools<br />
Together, FAST (Familias y Escue<strong>la</strong>s Juntas) y el Re<strong>con</strong>necting<br />
Youth, RY (Reuni<strong>en</strong>do a <strong>la</strong> Juv<strong>en</strong>tud). El lector interesado <strong>en</strong> <strong>con</strong>ocer el<br />
resto de programas o ampliar <strong>la</strong> información de los que aquí se describ<strong>en</strong><br />
deberá acudir a los textos editados por el CSAP (2004).<br />
Brief Strategic Family Therapy, BSFT (Breve Terapia Familiar Estratégica)<br />
Programa de prev<strong>en</strong>ción indicado, dirigido a alumnos de 6 a 17<br />
años, que ti<strong>en</strong>e como objetivo eliminar los factores de riesgo <strong>para</strong> el<br />
abuso de sustancias y los problemas de <strong>con</strong>ducta. El BSFT aporta a <strong>la</strong><br />
familia herrami<strong>en</strong>tas <strong>para</strong> reducir los factores de riesgo individuales y<br />
familiares, y se c<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> <strong>la</strong> mejora de <strong>la</strong>s re<strong>la</strong>ciones y <strong>en</strong> el fortalecimi<strong>en</strong>to<br />
de <strong>la</strong> familia. Incluye los sigui<strong>en</strong>tes compon<strong>en</strong>tes: diagnóstico de<br />
<strong>la</strong>s debilidades y fortalezas de <strong>la</strong>s familias, refuerzo de <strong>la</strong>s fortalezas y<br />
corrección de <strong>la</strong>s debilidades, <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> paternidad positiva, mejora<br />
de <strong>la</strong> comunicación familiar, resolución de <strong>con</strong>flictos y habilidades<br />
de resolución de problemas. Difer<strong>en</strong>tes evaluaciones de <strong>la</strong> eficacia de este<br />
programa han obt<strong>en</strong>ido resultados que demuestran una reducción <strong>en</strong><br />
los problemas de <strong>con</strong>ducta, una mejora del auto<strong>con</strong>cepto y del funcionami<strong>en</strong>to<br />
familiar <strong>en</strong> los alumnos más pequeños y sus familias. En los<br />
adolesc<strong>en</strong>tes, además de los anteriores resultados, se observa una reducción<br />
<strong>en</strong> el uso de sustancias, <strong>en</strong> <strong>la</strong> asociación <strong>con</strong> pares antisociales y un<br />
increm<strong>en</strong>to de <strong>la</strong> participación familiar <strong>en</strong> <strong>la</strong> terapia.<br />
114
Capítulo 3: Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> jóv<strong>en</strong>es <strong>en</strong> riesgo <strong>en</strong> el ámbito esco<strong>la</strong>r<br />
Tab<strong>la</strong> 5<br />
Programas modelo selectivos e indicados del CSAP<br />
Nombre del programa<br />
Tipo de<br />
programa<br />
Conducta problema<br />
Pob<strong>la</strong>ción diana<br />
Across Ages<br />
Selectivo<br />
Alcohol<br />
Drogas ilegales<br />
9-13<br />
All Stars<br />
Universal<br />
Selectivo<br />
Conductas agresivas<br />
Drogas ilegales<br />
11-14<br />
Brief Strategic Family Therapy (BSFT)<br />
Indicado<br />
Conductas Agresivas<br />
Alcohol<br />
Drogas ilegales<br />
6-17<br />
CASASTART<br />
Selectivo<br />
Indicado<br />
Alcohol<br />
Drogas ilegales<br />
8-13<br />
Childr<strong>en</strong> in the middle<br />
Selectivo<br />
Conductas agresivas<br />
3-15 y padres<br />
Creating Lasting Family Connections<br />
(CLFC)<br />
Universal<br />
Selectivo<br />
Indicado<br />
Conductas agresivas<br />
Alcohol<br />
Drogas ilegales<br />
11-15 y padres<br />
Early Risers Skills for Success<br />
Indicado<br />
Conductas agresivas<br />
6-10 y padres<br />
Families And School Together (FAST)<br />
Universal<br />
Selectivo<br />
Indicado<br />
Conductas agresivas<br />
Alcohol<br />
Drogas ilegales<br />
4-12 y padres<br />
Family Effectiv<strong>en</strong>ess Training (FET)<br />
Indicado<br />
Conductas agresivas<br />
Padres <strong>con</strong> niños <strong>en</strong>tre 6-12<br />
The Incredible Years Training Series<br />
Selectivo<br />
Indicado<br />
Conductas agresivas<br />
Padres <strong>con</strong> niños <strong>en</strong>tre 2-8<br />
Leadership and Resili<strong>en</strong>cy Program (LRP)<br />
Selectivo<br />
Indicado<br />
Alcohol<br />
Drogas ilegales<br />
14-17<br />
Multisystemic Therapy (MST)<br />
Indicado<br />
Alcohol<br />
Drogas ilegales<br />
12-17<br />
Olweus Bullying Prev<strong>en</strong>tion<br />
Universal<br />
Indicada<br />
Conductas agresivas<br />
6-15<br />
Par<strong>en</strong>ting Wisely<br />
Selectivo<br />
Indicado<br />
Conductas agresivas<br />
Alcohol<br />
9-18 y padres<br />
Positive Action (PA)<br />
Universal<br />
Selectivo<br />
Indicado<br />
Drogas ilegales<br />
5-18<br />
Project ACHIEVE<br />
Universal<br />
Selectivo<br />
Conductas agresivas<br />
3-14<br />
Project ALERT<br />
Universal<br />
Selectivo<br />
Alcohol<br />
Drogas ilegales<br />
11-14<br />
Project SUCCESS<br />
Selectivo<br />
Indicado<br />
Alcohol<br />
Drogas ilegales<br />
14-18<br />
Project Toward No Drug Abuse (TND)<br />
Selectivo<br />
Indicado<br />
Alcohol<br />
Drogas ilegales<br />
14-19<br />
Promoting Alternative Thinking Strategies<br />
(PATHS)<br />
Universal<br />
Selectivo<br />
Conductas agresivas<br />
5-12<br />
Re<strong>con</strong>nectng Youth (RY)<br />
Indicado<br />
Alcohol<br />
Drogas ilegales<br />
Conductas agresivas<br />
14-18<br />
Resid<strong>en</strong>tial Stud<strong>en</strong> Assistance Program<br />
(RSAP)<br />
Selectivo<br />
Indicado<br />
Alcohol<br />
Drogas ilegales<br />
14-17<br />
Str<strong>en</strong>gth<strong>en</strong>ing Families Program (SFP)<br />
Universal<br />
Selectivo<br />
Conductas agresivas<br />
10-14 y padres<br />
115
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
Creating Lasting Family Connection. CLFC (Creando Conexiones Familiares<br />
Duraderas)<br />
Consta de seis módulos de <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to, tres <strong>para</strong> padres y tres<br />
<strong>para</strong> hijos, que incluy<strong>en</strong> los sigui<strong>en</strong>tes compon<strong>en</strong>tes: información sobre<br />
alcohol y otras drogas, <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> habilidades de rechazo, <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to<br />
<strong>en</strong> habilidades <strong>para</strong> padres y habilidades de comunicación.<br />
Así, se pret<strong>en</strong>de <strong>con</strong>tro<strong>la</strong>r el <strong>con</strong>sumo de sustancias, increm<strong>en</strong>tar <strong>la</strong>s responsabilidades<br />
personales y familiares, reducir el comportami<strong>en</strong>to in<strong>con</strong>tro<strong>la</strong>do,<br />
fom<strong>en</strong>tar los vínculos <strong>en</strong>tre padres e hijos y un mayor uso<br />
de los servicios comunitarios. Este programa ha demostrado ser altam<strong>en</strong>te<br />
efectivo <strong>con</strong> alumnos de <strong>en</strong>tre 11 y 15 años y sus familias <strong>en</strong> ambi<strong>en</strong>tes<br />
de alto riesgo, proporcionando fuertes def<strong>en</strong>sas <strong>con</strong>tra los factores<br />
de riesgo ambi<strong>en</strong>tales.<br />
Families and Schools Together. FAST (Familias y Escue<strong>la</strong>s Juntas)<br />
Este programa va dirigido a alumnos de 4 a 12 años y sus padres.<br />
Sus objetivos son fortalecer el funcionami<strong>en</strong>to familiar, prev<strong>en</strong>ir el<br />
fracaso esco<strong>la</strong>r de los alumnos a los que va dirigida <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong>,<br />
prev<strong>en</strong>ir el abuso de sustancias por los alumnos y otros miembros de<br />
<strong>la</strong> familia y reducir el estrés pres<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>la</strong> vida diaria de padres e hijos.<br />
Aunque <strong>en</strong> un principio iba dirigido a alumnos <strong>en</strong> situación de<br />
riesgo, actualm<strong>en</strong>te es utilizado como prev<strong>en</strong>ción universal. Para realizar<br />
esta <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> es necesario formar un equipo de padres, profesionales<br />
<strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ados y personal de <strong>la</strong> escue<strong>la</strong>, que van a desarrol<strong>la</strong>r<br />
el programa durante cinco meses, desde que se crea hasta que se realiza<br />
<strong>la</strong> primera evaluación de resultados. Incluye los sigui<strong>en</strong>tes compon<strong>en</strong>tes:<br />
reuniones de grupo semanales, habilidades sociales, increm<strong>en</strong>to<br />
de los vínculos familia/padres-hijo y familia/padres-escue<strong>la</strong>.<br />
Para trabajar estos aspectos, se organizan grupos de autoayuda <strong>para</strong><br />
padres, actividades <strong>para</strong> los jóv<strong>en</strong>es y juegos de comunicación familiar.<br />
Asimismo, se realizan <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tros familiares m<strong>en</strong>suales <strong>para</strong> <strong>la</strong>s<br />
familias que terminaron el programa. Con ellos se pret<strong>en</strong>de mant<strong>en</strong>er<br />
el <strong>con</strong>tacto y seguir desarrol<strong>la</strong>ndo los objetivos fijados. Estudios experim<strong>en</strong>tales<br />
de este programa han demostrado una reducción significativa<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> agresividad y <strong>en</strong> <strong>la</strong> ansiedad de los alumnos, así como<br />
un increm<strong>en</strong>to <strong>en</strong> su compet<strong>en</strong>cia académica y <strong>en</strong> sus habilidades sociales,<br />
valorado por profesores o los padres después de uno o dos<br />
años de seguimi<strong>en</strong>to.<br />
116
Capítulo 3: Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> jóv<strong>en</strong>es <strong>en</strong> riesgo <strong>en</strong> el ámbito esco<strong>la</strong>r<br />
Re<strong>con</strong>necting Youth, RY (Reuni<strong>en</strong>do a <strong>la</strong> Juv<strong>en</strong>tud)<br />
Programa de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> indicada <strong>para</strong> jóv<strong>en</strong>es de <strong>en</strong>tre 14 y 18<br />
años <strong>con</strong> riesgo de abandonar <strong>la</strong> escue<strong>la</strong>. Los jóv<strong>en</strong>es a los que va dirigido<br />
pued<strong>en</strong> mostrar otros problemas de <strong>con</strong>ducta, como el abuso de<br />
sustancias, agresión, depresión o comportami<strong>en</strong>tos suicidas. Sus objetivos<br />
son el desc<strong>en</strong>so <strong>en</strong> el <strong>con</strong>sumo de drogas, <strong>la</strong> mejoría del r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to<br />
académico y el desc<strong>en</strong>so del distrés emocional. Consta de och<strong>en</strong>ta sesiones<br />
de cincu<strong>en</strong>ta minutos durante el horario esco<strong>la</strong>r, <strong>con</strong> 10 o 12<br />
alumnos por profesor, dedicadas a tratar temas re<strong>la</strong>cionados <strong>con</strong> <strong>la</strong> autoestima,<br />
<strong>la</strong> toma de decisiones, el auto<strong>con</strong>trol y <strong>la</strong> comunicación interpersonal.<br />
Asimismo, incluye actividades que estrechan los vínculos <strong>con</strong><br />
<strong>la</strong> escue<strong>la</strong>, como son actividades recreativas d<strong>en</strong>tro y fuera del horario<br />
esco<strong>la</strong>r. Para que el programa sea efectivo es necesario el compromiso de<br />
los padres, requisito <strong>para</strong> aceptar <strong>la</strong> participación del alumno, es<strong>en</strong>cial<br />
<strong>para</strong> el apoyo desde casa de <strong>la</strong>s habilidades que el alumno apr<strong>en</strong>de <strong>en</strong><br />
<strong>la</strong>s c<strong>la</strong>ses diarias del programa. Por último, se incluye un apartado de información<br />
<strong>para</strong> profesores y personal del c<strong>en</strong>tro sobre el comportami<strong>en</strong>to<br />
suicida y prev<strong>en</strong>ción de suicidios. Los resultados de <strong>la</strong> evaluación<br />
de este programa muestran una mejoría <strong>en</strong> el r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to académico, y<br />
un desc<strong>en</strong>so <strong>en</strong> los problemas re<strong>la</strong>cionados <strong>con</strong> <strong>la</strong>s drogas y <strong>en</strong> el distrés<br />
emocional.<br />
7. CONCLUSIONES<br />
El marco esco<strong>la</strong>r ofrece, al m<strong>en</strong>os teóricam<strong>en</strong>te, unas <strong>con</strong>diciones<br />
idóneas <strong>para</strong> el diseño y <strong>la</strong> aplicación de los programas de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
dirigidos a prev<strong>en</strong>ir o reducir los comportami<strong>en</strong>tos de riesgo <strong>en</strong> los jóv<strong>en</strong>es.<br />
Además, se perfi<strong>la</strong> como el <strong>con</strong>texto más adecuado <strong>para</strong> detectar<br />
de forma precoz <strong>la</strong> aparición de estos comportami<strong>en</strong>tos o evitar que se<br />
agrav<strong>en</strong>. El personal <strong>en</strong>cargado de <strong>la</strong>s tareas educativas es susceptible de<br />
ser formado <strong>en</strong> <strong>la</strong>s materias específicas que se pret<strong>en</strong>dan abordar y, <strong>en</strong><br />
todo caso, desde <strong>la</strong> escue<strong>la</strong> se podría obt<strong>en</strong>er <strong>la</strong> co<strong>la</strong>boración de otras<br />
instituciones y del personal necesario <strong>para</strong> aplicar estos programas.<br />
La p<strong>la</strong>nificación de <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones <strong>con</strong> jóv<strong>en</strong>es <strong>en</strong> situación de riesgo<br />
requiere un diseño adecuado que increm<strong>en</strong>te <strong>la</strong> probabilidad de éxito.<br />
Éste debe estar fundam<strong>en</strong>tado <strong>en</strong> <strong>la</strong> reducción o eliminación de los factores<br />
de riesgo <strong>para</strong> el desarrollo de <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas desviadas.<br />
Los programas se pued<strong>en</strong> ord<strong>en</strong>ar <strong>en</strong> cuatro niveles, at<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do al<br />
mom<strong>en</strong>to <strong>en</strong> el que se lleva a cabo <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong>: universal, <strong>temprana</strong>,<br />
117
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
selectiva e indicada. En este capítulo se presta especial at<strong>en</strong>ción a <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción<br />
selectiva e indicada, aunque también se describ<strong>en</strong> algunos de los<br />
aspectos más importantes de los otros dos niveles de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong>. La literatura<br />
españo<strong>la</strong> sobre <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción universal <strong>en</strong> el ámbito esco<strong>la</strong>r es<br />
muy ext<strong>en</strong>sa y ha sido bastante fructífera; sin embargo, l<strong>la</strong>ma <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción<br />
<strong>la</strong> aus<strong>en</strong>cia de investigaciones sobre <strong>la</strong> eficacia de programas selectivos<br />
e indicados. Sin duda, esto supone una car<strong>en</strong>cia importante que debería<br />
ser subsanada <strong>en</strong> los próximos años. Hasta <strong>en</strong>tonces, resulta de<br />
utilidad <strong>con</strong>ocer <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones que se han desarrol<strong>la</strong>do <strong>en</strong> otros países.<br />
Por ejemplo, es de especial interés <strong>la</strong> información recopi<strong>la</strong>da por<br />
instituciones como el CSAP norteamericano acerca de los programas eficaces<br />
desarrol<strong>la</strong>dos <strong>en</strong> ese país. La investigación acumu<strong>la</strong>da indica que<br />
éstos son más eficaces si se aum<strong>en</strong>ta su int<strong>en</strong>sidad y si se manejan variables<br />
no sólo individuales, sino también de <strong>la</strong> familia, del grupo de<br />
iguales, de <strong>la</strong> propia escue<strong>la</strong> y de <strong>la</strong> comunidad. Varios de estos programas<br />
obti<strong>en</strong><strong>en</strong> bu<strong>en</strong>os resultados <strong>en</strong> <strong>la</strong> reducción tanto de <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas<br />
de <strong>con</strong>sumo de drogas, como de <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas antisociales y delictivas.<br />
Los compon<strong>en</strong>tes es<strong>en</strong>ciales de estas interv<strong>en</strong>ciones incluy<strong>en</strong>: <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to<br />
<strong>en</strong> habilidades interpersonales y de resist<strong>en</strong>cia, <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong><br />
toma de decisiones y resolución de <strong>con</strong>flictos, actividades de ocio alternativo<br />
y estrategias afectivas, como el increm<strong>en</strong>to de <strong>la</strong> autoestima. Además,<br />
un factor común a todas <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones eficaces es <strong>la</strong> inclusión<br />
de algún tipo de compon<strong>en</strong>te ori<strong>en</strong>tado a modificar los principales factores<br />
de riesgo del ambi<strong>en</strong>te familiar, como son el uso de drogas por parte<br />
de los padres y/o hermanos, un estilo educativo inadecuado, <strong>la</strong> aus<strong>en</strong>cia<br />
de supervisión par<strong>en</strong>tal o <strong>la</strong> falta de comunicación padres-hijos.<br />
Por último, se destaca <strong>la</strong> importancia de <strong>la</strong> <strong>detección</strong> precoz e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
sobre problemas de <strong>con</strong>ducta como <strong>la</strong> hiperactividad-impulsividad<br />
o <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas agresivas. Los programas de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong><br />
suel<strong>en</strong> emplear tres tipos de procedimi<strong>en</strong>tos: <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to a los profesores<br />
<strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>en</strong> el au<strong>la</strong>, <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to a padres e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
directa <strong>con</strong> los niños. Básicam<strong>en</strong>te, estos programas han empleado<br />
dos tipos de estrategias <strong>con</strong> resultados bastante satisfactorios: <strong>la</strong>s técnicas<br />
de manejo de <strong>con</strong>ting<strong>en</strong>cias y/o <strong>la</strong>s técnicas basadas <strong>en</strong> el apr<strong>en</strong>dizaje<br />
social, como el <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> habilidades.<br />
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120
Capítulo 3: Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> jóv<strong>en</strong>es <strong>en</strong> riesgo <strong>en</strong> el ámbito esco<strong>la</strong>r<br />
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9. ANEXO<br />
Cuestionario <strong>para</strong> <strong>la</strong> Detección Precoz de Factores y Conductas de Riesgo<br />
1. Respecto al curso pasado, el r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to académico del alumno:<br />
Ha mejorado<br />
Es igual<br />
Ha empeorado algo<br />
Ha empeorado notablem<strong>en</strong>te<br />
2. Sus resultados académicos son:<br />
Mejores <strong>en</strong> <strong>la</strong>s asignaturas.....................................................................................<br />
Peores <strong>en</strong> <strong>la</strong>s asignaturas ......................................................................................<br />
Iguales <strong>en</strong> casi todas <strong>la</strong>s asignaturas<br />
121
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
3. El alumno parece t<strong>en</strong>er unas técnicas de estudio adecuadas:<br />
P<strong>la</strong>nifica su trabajo: SÍ NO<br />
Se distrae <strong>con</strong> frecu<strong>en</strong>cia cuando estudia: SÍ NO<br />
Ti<strong>en</strong>e un método de estudio adecuado: SÍ NO<br />
Ti<strong>en</strong>e un lugar de estudio adecuado: SÍ NO<br />
Sabe tomar apuntes: SÍ NO<br />
4. El alumno:<br />
Asiste regu<strong>la</strong>rm<strong>en</strong>te a c<strong>la</strong>se<br />
5. Su actitud d<strong>en</strong>tro del au<strong>la</strong> suele ser:<br />
Ati<strong>en</strong>de<br />
Se implica <strong>en</strong> el trabajo<br />
Hace los deberes esco<strong>la</strong>res<br />
Molesta<br />
Participa<br />
6. Se puede decir que es un alumno:<br />
Integrado <strong>con</strong> sus compañeros<br />
Integrado <strong>en</strong> <strong>la</strong>s actividades<br />
del c<strong>en</strong>tro esco<strong>la</strong>r<br />
No asiste regu<strong>la</strong>rm<strong>en</strong>te a c<strong>la</strong>se<br />
No ati<strong>en</strong>de<br />
No se implica <strong>en</strong> el trabajo<br />
No hace los deberes esco<strong>la</strong>res<br />
No molesta<br />
No participa<br />
No integrado <strong>con</strong> sus compañeros<br />
No integrado <strong>en</strong> <strong>la</strong>s actividades<br />
del c<strong>en</strong>tro esco<strong>la</strong>r<br />
7. Respecto a <strong>la</strong> normativa del c<strong>en</strong>tro esco<strong>la</strong>r, el alumno:<br />
Cumple <strong>la</strong> mayoría de <strong>la</strong>s normas No cumple <strong>la</strong> mayoría de <strong>la</strong>s normas<br />
Ti<strong>en</strong>e muchas faltas de asist<strong>en</strong>cia No ti<strong>en</strong>e muchas faltas de asist<strong>en</strong>cia<br />
Ha t<strong>en</strong>ido algún <strong>con</strong>flicto este curso No ha t<strong>en</strong>ido ningún <strong>con</strong>flicto este curso<br />
8. El alumno:<br />
Ti<strong>en</strong>e c<strong>la</strong>ro que quiere seguir estudiando<br />
No lo ti<strong>en</strong>e c<strong>la</strong>ro<br />
Quiere dejar de estudiar<br />
9. Últimam<strong>en</strong>te, el alumno muestra:<br />
Conductas desafiantes<br />
Conductas agresivas<br />
Hostilidad<br />
Impulsividad <strong>para</strong> resolver los problemas o tomar decisiones<br />
Cambios bruscos <strong>en</strong> su estado de ánimo (nerviosismo, apatía)<br />
Cambios <strong>en</strong> su apari<strong>en</strong>cia física (pérdida de peso <strong>en</strong> poco tiempo, falta de higi<strong>en</strong>e)<br />
10. En g<strong>en</strong>eral, el alumno:<br />
Sabe re<strong>la</strong>cionarse <strong>con</strong> sus compañeros<br />
Sabe re<strong>la</strong>cionarse <strong>con</strong> sus profesores y<br />
el personal del c<strong>en</strong>tro<br />
11. Sus compañeros:<br />
Suel<strong>en</strong> quejarse de su comportami<strong>en</strong>to<br />
No sabe re<strong>la</strong>cionarse <strong>con</strong> compañeros<br />
No sabe re<strong>la</strong>cionarse <strong>con</strong> sus<br />
profesores y el personal del c<strong>en</strong>tro<br />
No suel<strong>en</strong> quejarse de su comportami<strong>en</strong>to<br />
122
Capítulo 3: Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> jóv<strong>en</strong>es <strong>en</strong> riesgo <strong>en</strong> el ámbito esco<strong>la</strong>r<br />
12. Últimam<strong>en</strong>te, el alumno se ha visto <strong>en</strong>vuelto <strong>en</strong> actos vandálicos y/o robos:<br />
Sí No<br />
13. El alumno ocupa <strong>la</strong> mayor parte de su ocio:<br />
Deporte<br />
Ir a bares y/o discotecas<br />
En casa de algún amigo<br />
En su casa<br />
En <strong>la</strong> calle<br />
Otros..............................................................................................................<br />
14. Las aficiones <strong>con</strong>ocidas del alumno son:..................................................................<br />
.........................................................................................................................<br />
15. Al alumno le gusta salir <strong>con</strong>:<br />
Sus compañeros del c<strong>en</strong>tro esco<strong>la</strong>r<br />
Amigos del barrio<br />
Su familia<br />
Solo<br />
Otros..............................................................................................................<br />
16. El alumno suele salir <strong>con</strong> personas:<br />
Consumidora de drogas legales<br />
Consumidora de drogas ilegales<br />
Con <strong>con</strong>ductas antisociales<br />
No <strong>con</strong>sumidora de drogas legales<br />
No <strong>con</strong>sumidora de drogas ilegales<br />
Sin <strong>con</strong>ductas antisociales<br />
17. El alumno ti<strong>en</strong>e un horario de llegada a casa:<br />
A diario, a <strong>la</strong>s......................<br />
Fines de semana, a <strong>la</strong>s ..........<br />
No ti<strong>en</strong>e horario de llegada durante los fines de semana<br />
No ti<strong>en</strong>e horario de llegada ningún día de <strong>la</strong> semana<br />
18. El alumno dispone de una paga:<br />
SÍ NO .................. euros a <strong>la</strong> semana<br />
19. Respecto al resto de sus compañeros, el alumno suele disponer de:<br />
Más dinero<br />
Una cantidad semejante<br />
M<strong>en</strong>os dinero<br />
20. El alumno es <strong>con</strong>sumidor de:<br />
Tabaco<br />
Diario Fines de semana Esporádico Cantidad:.................<br />
Alcohol<br />
Diario Fines de semana Esporádico Cantidad:.................<br />
123
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
Cannabis<br />
Diario Fines de semana Esporádico Cantidad:.................<br />
Pastil<strong>la</strong>s<br />
Diario Fines de semana Esporádico Cantidad:.................<br />
Cocaína<br />
Diario Fines de semana Esporádico Cantidad:.................<br />
Heroína<br />
Diario Fines de semana Esporádico Cantidad:.................<br />
Otras drogas ilegales<br />
Diario Fines de semana Esporádico Cantidad:.................<br />
21. La estructura familiar del alumno es:<br />
Padre<br />
Madre<br />
Nº hermanos:......... Lugar que ocupa..........<br />
Otros: ......................................................<br />
22. El alumno vive <strong>con</strong>:..............................................................................................<br />
23. El estilo educativo de <strong>la</strong> familia ti<strong>en</strong>de a ser:<br />
Permisivo<br />
Autoritario<br />
Democrático<br />
24. La familia ti<strong>en</strong>e unas normas de funcionami<strong>en</strong>to c<strong>la</strong>ras y <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>tes:<br />
SÍ NO<br />
25. La re<strong>la</strong>ción del alumno <strong>con</strong> su familia es, <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral:<br />
Adecuada<br />
Inadecuada<br />
26. La familia ti<strong>en</strong>e problemas importantes:<br />
Malos tratos<br />
Desempleo<br />
Consumo de sustancias<br />
Actividades delictivas<br />
27. Los padres se implican <strong>en</strong> <strong>la</strong>s actividades del c<strong>en</strong>tro esco<strong>la</strong>r:<br />
Acud<strong>en</strong> los dos siempre o casi siempre a <strong>la</strong>s <strong>en</strong>trevistas<br />
Acude uno de ellos siempre o casi siempre a <strong>la</strong>s <strong>en</strong>trevistas<br />
No suel<strong>en</strong> acudir ninguno de los dos<br />
Suel<strong>en</strong> participar los dos <strong>en</strong> actividades organizadas por el c<strong>en</strong>tro<br />
Suele participar uno de ellos <strong>en</strong> <strong>la</strong>s actividades organizadas por el c<strong>en</strong>tro<br />
No suel<strong>en</strong> participar <strong>en</strong> <strong>la</strong>s actividades organizadas por el c<strong>en</strong>tro<br />
124
Capítulo 3: Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> jóv<strong>en</strong>es <strong>en</strong> riesgo <strong>en</strong> el ámbito esco<strong>la</strong>r<br />
28. El padre o <strong>la</strong> madre suel<strong>en</strong> <strong>con</strong>tro<strong>la</strong>r los deberes esco<strong>la</strong>res de su hijo:<br />
SÍ NO<br />
29. El barrio <strong>en</strong> el que vive el alumno:<br />
Dispone de pocos recursos <strong>para</strong> los jóv<strong>en</strong>es (polideportivo, asociaciones juv<strong>en</strong>iles…)<br />
Dispone de bastantes recursos <strong>para</strong> los jóv<strong>en</strong>es<br />
Es un barrio <strong>con</strong>flictivo (droga, delincu<strong>en</strong>cia)<br />
No es un barrio especialm<strong>en</strong>te <strong>con</strong>flictivo<br />
30. El alumno <strong>con</strong>oce los recursos de los que dispone su barrio:<br />
SÍ NO<br />
125
CAPÍTULO 4<br />
Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
<strong>temprana</strong> <strong>en</strong> At<strong>en</strong>ción Primaria<br />
Ana Arranz Ve<strong>la</strong>sco 1<br />
Julio Antonio Pu<strong>en</strong>te 2<br />
1 C<strong>en</strong>tro de Salud Cangas del Narcea (Asturias)<br />
2 C<strong>en</strong>tro de Salud Perchera-La Braña. Gijón (Asturias)
Indice del capítulo<br />
1. Introducción<br />
2. Programa del niño sano<br />
3. Contacto médico <strong>con</strong> el niño <strong>en</strong> riesgo y/o adicto<br />
4. Análisis factores de riesgo y factores protectores<br />
5. Prev<strong>en</strong>ción desde At<strong>en</strong>ción Primaria<br />
6. Coordinación <strong>en</strong>tre Servicios<br />
7. Conclusiones<br />
8. Refer<strong>en</strong>cias bibliográficas<br />
129
1. INTRODUCCIÓN<br />
La At<strong>en</strong>ción Primaria es <strong>la</strong> puerta de <strong>en</strong>trada al Sistema Nacional de<br />
Salud. En nuestro país está formada por una red de C<strong>en</strong>tros de Salud,<br />
cercanos al domicilio de los usuarios y <strong>con</strong> una amplia dotación de personal<br />
sanitario cualificado.<br />
Entre los cometidos primordiales de <strong>la</strong> At<strong>en</strong>ción Primaria está <strong>la</strong><br />
prev<strong>en</strong>ción de <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad <strong>en</strong> cualquiera de sus manifestaciones, por<br />
lo que sin duda ti<strong>en</strong>e un papel relevante <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> y tratami<strong>en</strong>to<br />
precoz de <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas adictivas.<br />
Las sustancias tóxicas siempre han estado pres<strong>en</strong>tes a nuestro alrededor<br />
y lo seguirán estando <strong>en</strong> el futuro. Drogas legales como el alcohol<br />
y el tabaco no solo son socialm<strong>en</strong>te aceptadas, sino que forman parte de<br />
nuestra cultura y ocupan a muchas personas <strong>en</strong> su producción, e<strong>la</strong>boración<br />
y v<strong>en</strong>ta. Los jóv<strong>en</strong>es comi<strong>en</strong>zan precisam<strong>en</strong>te su experim<strong>en</strong>tación<br />
<strong>con</strong> el <strong>con</strong>sumo de estas sustancias <strong>para</strong> pasar, <strong>en</strong> algunos casos, a <strong>la</strong> utilización<br />
de otras drogas ilícitas y fármacos psicoactivos. El uso de estas<br />
«drogas <strong>en</strong>trada» no solo es peligroso <strong>para</strong> <strong>la</strong> salud, sino que se <strong>con</strong>sidera<br />
indicador de uso futuro de sustancias más peligrosas (Johnston, 1996).<br />
Nuestros adolesc<strong>en</strong>tes están experim<strong>en</strong>tando a edades cada vez más<br />
<strong>temprana</strong>s <strong>con</strong> sustancias químicas que alteran <strong>la</strong> m<strong>en</strong>te, por lo que <strong>la</strong><br />
Estrategia Nacional sobre Drogas otorga máxima importancia a <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción<br />
y <strong>la</strong> <strong>detección</strong> precoz de estos <strong>con</strong>sumos, <strong>con</strong> especial at<strong>en</strong>ción<br />
al alcohol y el tabaco.<br />
Estas sustancias son utilizadas por los adolesc<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> carácter<br />
«recreativo», g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> fines de semana y períodos vacacionales<br />
<strong>para</strong> int<strong>en</strong>sificar su forma de divertirse. Se <strong>con</strong>sidera que el alcohol es <strong>la</strong><br />
droga más utilizada después de los cigarrillos y el primer <strong>con</strong>tacto suele<br />
ocurrir alrededor de los doce años de edad.<br />
Es preciso disociar los <strong>con</strong>ceptos de diversión y <strong>con</strong>sumo de drogas:<br />
hay que hacer compr<strong>en</strong>der a los jóv<strong>en</strong>es que no es necesario el uso de<br />
tóxicos <strong>para</strong> divertirse y a <strong>la</strong> vez hacerles <strong>con</strong>sci<strong>en</strong>tes de los efectos tan<br />
perniciosos que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>para</strong> su salud.<br />
131
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
El abordaje de esta prev<strong>en</strong>ción puede y debe hacerse por todos los<br />
estam<strong>en</strong>tos sociales que <strong>con</strong>tactan <strong>con</strong> el adolesc<strong>en</strong>te: <strong>la</strong> familia, <strong>la</strong> escue<strong>la</strong><br />
y, cómo no, el Sistema Sanitario. Sin embargo, según una revisión<br />
de trabajos publicados sobre promoción de <strong>la</strong> salud <strong>en</strong> jóv<strong>en</strong>es españoles<br />
<strong>en</strong>tre 1995-2000 (Hernán, Ramos y Fernández, 2001), solo el 6,1%<br />
de <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones se desarrol<strong>la</strong>ron <strong>en</strong> los Servicios Sanitarios y solo<br />
el 26% de el<strong>la</strong>s dedicadas al <strong>con</strong>sumo de tóxicos.<br />
Hay varios factores que explican este bajo porc<strong>en</strong>taje de actividad prev<strong>en</strong>tiva,<br />
<strong>en</strong>tre ellos <strong>la</strong> falta de <strong>con</strong>ci<strong>en</strong>ciación y formación del personal médico<br />
y <strong>para</strong>médico; el <strong>en</strong>foque que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> los sanitarios, siempre más dirigido<br />
hacia <strong>la</strong>s tareas curativas que a <strong>la</strong>s prev<strong>en</strong>tivas; <strong>la</strong> saturación de los <strong>con</strong>sultorios<br />
y <strong>la</strong> falta de tiempo <strong>para</strong> valorar <strong>con</strong>v<strong>en</strong>i<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te a estos paci<strong>en</strong>tes.<br />
Este trabajo pret<strong>en</strong>de <strong>con</strong>ci<strong>en</strong>ciar a los profesionales sanitarios de <strong>la</strong><br />
trasc<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia del problema y dotarles de instrum<strong>en</strong>tos s<strong>en</strong>cillos que les<br />
permita detectar y abordar al m<strong>en</strong>or <strong>en</strong> riesgo desde <strong>la</strong>s <strong>con</strong>sultas de<br />
At<strong>en</strong>ción Primaria.<br />
El reto del médico es id<strong>en</strong>tificar el problema <strong>en</strong> etapas <strong>temprana</strong>s e<br />
interv<strong>en</strong>ir de modo oportuno. El Comité de Abuso de Sustancias de <strong>la</strong><br />
Academia Americana de Pediatría (1998) recomi<strong>en</strong>da a los médicos:<br />
1. Preguntar y a<strong>con</strong>sejar de forma rutinaria sobre el abuso de sustancias<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong>s <strong>con</strong>sultas a niños y adolesc<strong>en</strong>tes.<br />
2. Poseer <strong>la</strong>s habilidades necesarias <strong>para</strong> re<strong>con</strong>ocer factores de riesgo<br />
y signos de adicción <strong>en</strong> sus paci<strong>en</strong>tes. Id<strong>en</strong>tificar <strong>con</strong>ductas<br />
que <strong>con</strong>llev<strong>en</strong> riesgo elevado de <strong>con</strong>sumo.<br />
3. Ser capaces de valorar <strong>la</strong> naturaleza y <strong>la</strong> ext<strong>en</strong>sión del problema.<br />
4. Ofrecer asesorami<strong>en</strong>to o remisión apropiada a otro nivel.<br />
Los factores re<strong>la</strong>cionados <strong>con</strong> el <strong>con</strong>sumo de tabaco, alcohol y otras<br />
drogas por parte de los adolesc<strong>en</strong>tes se expon<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>la</strong> Tab<strong>la</strong> 1.<br />
La edad diana del pres<strong>en</strong>te proyecto (0-18 años) hace que los pediatras<br />
y los médicos de familia, junto al personal de <strong>en</strong>fermería, sean<br />
los actores implicados <strong>en</strong> dicha tarea. El <strong>con</strong>ocimi<strong>en</strong>to <strong>con</strong>tinuado que<br />
ti<strong>en</strong><strong>en</strong> de <strong>la</strong>s familias, del barrio y de los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> les hace estar <strong>en</strong> una<br />
posición privilegiada a este fin.<br />
Son múltiples <strong>la</strong>s ocasiones <strong>en</strong> que estos profesionales <strong>con</strong>tactan <strong>con</strong><br />
los niños y adolesc<strong>en</strong>tes, bi<strong>en</strong> sea <strong>con</strong> motivo de <strong>la</strong>s revisiones programadas,<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong>s <strong>con</strong>sultas por <strong>en</strong>fermedad o <strong>en</strong> los servicios de urg<strong>en</strong>cias.<br />
En todos los C<strong>en</strong>tros de Salud del territorio nacional se realiza de<br />
forma g<strong>en</strong>eralizada <strong>la</strong> revisión de niños y adolesc<strong>en</strong>tes, d<strong>en</strong>tro del d<strong>en</strong>ominado<br />
«Programa del niño sano».<br />
132
Capítulo 4: Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> At<strong>en</strong>ción Primaria<br />
Tab<strong>la</strong> 1<br />
Factores re<strong>la</strong>cionados <strong>con</strong> el <strong>con</strong>sumo de tabaco, alcohol y otras drogas por parte de los adolesc<strong>en</strong>tes<br />
Factores re<strong>la</strong>cionados <strong>con</strong> el <strong>con</strong>sumo de tabaco, alcohol y drogas<br />
– Alcoholismo de los padres o de un hermano gemelo.<br />
– Consumo de alcohol, tabaco u otras drogas por parte de los padres.<br />
– Historia familiar de alcoholismo.<br />
– Historia familiar de <strong>con</strong>ducta antisocial.<br />
– Malos tratos infantiles y desamparo.<br />
– Padres <strong>con</strong> pocas habilidades <strong>para</strong> <strong>la</strong> crianza de sus hijos.<br />
– Ma<strong>la</strong>s re<strong>la</strong>ciones <strong>con</strong> los padres.<br />
– Consumo de drogas por parte de un hermano.<br />
– Consumo de drogas por parte del mejor amigo.<br />
– Percepción del <strong>con</strong>sumo de drogas por parte de los compañeros.<br />
– Fracaso esco<strong>la</strong>r.<br />
– Falta de interés <strong>en</strong> <strong>la</strong> escue<strong>la</strong> y los logros esco<strong>la</strong>res.<br />
– Rebeldía y marginación.<br />
– Baja autoestima.<br />
– Conducta antisocial precoz.<br />
– Psicopatología, especialm<strong>en</strong>te depresión.<br />
– Rasgos negativos del carácter (p.ej., m<strong>en</strong>tiras frecu<strong>en</strong>tes, falta de empatía hacia los demás, favorecimi<strong>en</strong>to<br />
de <strong>la</strong> gratificación inmediata sobre <strong>la</strong> retardada, necesidad de búsqueda de s<strong>en</strong>saciones,<br />
ins<strong>en</strong>sibilidad a los castigos).<br />
– Dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia previa del alcohol u otras drogas.<br />
– Desorganización <strong>en</strong> <strong>la</strong> comunidad.<br />
– Conducta delictiva.<br />
– Baja religiosidad.<br />
– Experi<strong>en</strong>cia precoz <strong>con</strong> el tabaco y el alcohol.<br />
– Actividad sexual precoz.<br />
2. PROGRAMA DEL NIÑO SANO<br />
Se <strong>con</strong>oce así al seguimi<strong>en</strong>to estandarizado del niño <strong>con</strong> el objetivo<br />
de detectar precozm<strong>en</strong>te <strong>la</strong>s posibles alteraciones físicas, psíquicas y sociales<br />
<strong>en</strong> su etapa presintomática y <strong>la</strong> promoción de <strong>la</strong> salud mediante <strong>la</strong><br />
introducción del <strong>con</strong>sejo de salud adecuado a cada edad.<br />
Consiste <strong>en</strong> una serie de visitas programadas, desde el nacimi<strong>en</strong>to<br />
hasta <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia, <strong>en</strong> <strong>la</strong>s que el pediatra realiza <strong>la</strong> doble función de<br />
<strong>con</strong>sultor y educador del niño y de <strong>la</strong>s familias. Debido a <strong>la</strong> <strong>con</strong>tinuidad<br />
de <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción, el pediatra es un profesional que <strong>con</strong>oce de primera mano<br />
los cambios y <strong>con</strong>flictos que influy<strong>en</strong> negativam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el desarrollo<br />
del m<strong>en</strong>or. La re<strong>la</strong>ción <strong>con</strong> los padres le permite establecer vínculos y <strong>la</strong>zos<br />
de afecto, a través de los cuales puede lograr compromisos <strong>para</strong> que<br />
éstos se involucr<strong>en</strong> <strong>en</strong> el cuidado de <strong>la</strong> salud de sus hijos y le otorga una<br />
posición privilegiada <strong>para</strong> influir <strong>en</strong> sus actitudes y comportami<strong>en</strong>tos.<br />
133
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
En todos los <strong>con</strong>troles se abordan: hábitos de comida, <strong>con</strong>trol de esfínteres,<br />
patrones de sueño, variaciones del comportami<strong>en</strong>to, alteraciones<br />
de <strong>con</strong>ducta y disciplina, problemas <strong>en</strong> <strong>la</strong> esco<strong>la</strong>rización, alteraciones del<br />
l<strong>en</strong>guaje, autonomía e indep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia del m<strong>en</strong>or.<br />
En primer lugar <strong>la</strong> actuación del pediatra se ori<strong>en</strong>tará a <strong>la</strong> educación<br />
familiar <strong>temprana</strong>, previa a <strong>la</strong> aparición de <strong>con</strong>ductas de riesgo. A través<br />
de <strong>con</strong>sejos sobre normas higiénicas, prev<strong>en</strong>ción de accid<strong>en</strong>tes y <strong>detección</strong><br />
de <strong>con</strong>ductas inadecuadas, se comi<strong>en</strong>za a influir positivam<strong>en</strong>te<br />
sobre <strong>la</strong> evolución del niño.<br />
Será primordial establecer una bu<strong>en</strong>a re<strong>la</strong>ción de <strong>con</strong>fianza <strong>con</strong> los<br />
padres, permiti<strong>en</strong>do <strong>la</strong> libre expresión de ideas, preocupaciones y <strong>con</strong>flictos.<br />
Los <strong>con</strong>t<strong>en</strong>idos que se transmitan deberán ser adecuados al nivel<br />
psicosocial, ambi<strong>en</strong>tal y cultural de cada familia.<br />
En muchas ocasiones, el pediatra será el primer profesional que descubra<br />
situaciones de riesgo pot<strong>en</strong>cial <strong>para</strong> el m<strong>en</strong>or (padres <strong>con</strong>sumidores<br />
de alcohol, tabaco, drogas, fármacos y otras). En <strong>la</strong> <strong>con</strong>sulta podrá<br />
observar el estilo de <strong>con</strong>ducta familiar, <strong>la</strong> forma de afrontar los problemas<br />
y su estabilidad emocional. Siempre podrá ayudar a los padres a establecer<br />
límites y a mode<strong>la</strong>r el comportami<strong>en</strong>to de los niños, re<strong>con</strong>duci<strong>en</strong>do<br />
sus <strong>con</strong>ductas inapropiadas.<br />
3. CONTACTO MÉDICO CON EL NIÑO EN RIESGO Y/O ADICTO<br />
En los C<strong>en</strong>tros de Salud <strong>la</strong>s visitas ti<strong>en</strong><strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes modalidades:<br />
<strong>con</strong>sultas programadas a propósito de <strong>la</strong>s revisiones periódicas del niño<br />
sano; <strong>con</strong>sultas a demanda del propio paci<strong>en</strong>te <strong>con</strong> motivo de sus problemas<br />
de salud y visitas a los servicios de urg<strong>en</strong>cia.<br />
Durante <strong>la</strong> infancia, <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción del niño <strong>con</strong> el sistema sanitario es<br />
muy frecu<strong>en</strong>te. A partir de <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia el <strong>con</strong>tacto se hace más esporádico,<br />
y el médico debe aprovechar <strong>la</strong>s ocasiones que se pres<strong>en</strong>tan<br />
<strong>con</strong> motivo de <strong>con</strong>sultas por patología aguda, petición de certificados<br />
<strong>para</strong> el colegio, actividades deportivas, etc.<br />
Para que <strong>la</strong> <strong>en</strong>trevista <strong>con</strong> un adolesc<strong>en</strong>te sea útil y eficaz debe reunir ciertas<br />
características que es necesario <strong>con</strong>ocer. En primer lugar, es importante lograr<br />
un bu<strong>en</strong> grado de empatía. Las <strong>con</strong>sultas deb<strong>en</strong> realizarse sin prisa, <strong>con</strong><br />
delicadeza y profesionalidad, a fin de lograr un ambi<strong>en</strong>te de mutua <strong>con</strong>fianza.<br />
Es fundam<strong>en</strong>tal asegurar al m<strong>en</strong>or <strong>la</strong> <strong>con</strong>fid<strong>en</strong>cialidad de <strong>la</strong> información<br />
que proporcione. Esto será así siempre, pero especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
todo lo re<strong>la</strong>cionado <strong>con</strong> el abuso de sustancias, <strong>con</strong> los problemas sexuales<br />
o de salud m<strong>en</strong>tal.<br />
134
Capítulo 4: Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> At<strong>en</strong>ción Primaria<br />
Aunque <strong>la</strong> visita suele iniciarse <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>cia de sus familiares, el médico<br />
debe provocar <strong>la</strong> oportunidad de estar a so<strong>la</strong>s <strong>con</strong> el paci<strong>en</strong>te, estableci<strong>en</strong>do<br />
c<strong>la</strong>ram<strong>en</strong>te que se guardará secreto médico por si desea<br />
p<strong>la</strong>ntear algún problema o hacer alguna pregunta que prefiere que sus<br />
padres ignor<strong>en</strong>.<br />
Es preciso int<strong>en</strong>tar adaptarse al l<strong>en</strong>guaje y vocabu<strong>la</strong>rio propio de los<br />
adolesc<strong>en</strong>tes. Convi<strong>en</strong>e escuchar mucho y observar, int<strong>en</strong>tando no emitir<br />
juicios de valor ni int<strong>en</strong>tar jugar el papel de «padre sustituto». Se debe<br />
iniciar <strong>la</strong> <strong>en</strong>trevista preguntando sobre temas g<strong>en</strong>erales, como el estilo<br />
de vida y <strong>la</strong> forma de divertirse, antes de abordar directam<strong>en</strong>te <strong>la</strong><br />
investigación sobre el uso de tóxicos.<br />
Las preguntas de carácter abierto son <strong>la</strong>s más adecuadas y m<strong>en</strong>os intimidatorias<br />
y pued<strong>en</strong> proporcionar mucha información: el m<strong>en</strong>or <strong>con</strong>testará<br />
negativam<strong>en</strong>te a <strong>la</strong> pregunta directa ¿utilizas drogas?, pero, sin<br />
embargo, podría responder <strong>con</strong> franqueza a preguntas como ¿qué te parece<br />
el uso de sustancias químicas?, ¿te resultaría fácil <strong>con</strong>seguir<strong>la</strong>s?,<br />
¿qué opinan tus amigos sobre este tema?<br />
Investigar si los familiares y compañeros del m<strong>en</strong>or utilizan tabaco,<br />
alcohol u otras drogas debería formar parte de <strong>la</strong> rutina de <strong>la</strong> <strong>con</strong>sulta.<br />
La observación de <strong>la</strong> forma de vestir, pres<strong>en</strong>cia de tatuajes o piercings<br />
también aportan datos sobre el estilo de vida del paci<strong>en</strong>te.<br />
Las especiales características del <strong>con</strong>sumo de drogas (fines de semana,<br />
noches…) hac<strong>en</strong> que los jóv<strong>en</strong>es acudan también a los servicios de urg<strong>en</strong>cias<br />
<strong>en</strong> situaciones de sobredosificación, por efectos adversos o <strong>con</strong><br />
traumatismos. Es preciso implicar a los médicos de guardia y profesionales<br />
de refuerzo <strong>para</strong> que no se limit<strong>en</strong> a <strong>la</strong> actuación puntual que motive<br />
<strong>la</strong> <strong>con</strong>sulta, sino que pongan <strong>en</strong> marcha algún mecanismo de «alerta»<br />
que permita al médico habitual del m<strong>en</strong>or su seguimi<strong>en</strong>to posterior.<br />
Salvo estas circunstancias de urg<strong>en</strong>cia, es raro, sin embargo, que los<br />
<strong>m<strong>en</strong>ores</strong> que se inician <strong>en</strong> el <strong>con</strong>sumo acudan a su médico habitual solicitando<br />
ayuda. Es más frecu<strong>en</strong>te que <strong>con</strong>sult<strong>en</strong> por síntomas inespecíficos,<br />
como malestar g<strong>en</strong>eral, disminución del r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to esco<strong>la</strong>r, trastornos<br />
del comportami<strong>en</strong>to. También son frecu<strong>en</strong>tes los síntomas físicos<br />
como tos, infecciones respiratorias de repetición, irritación ocu<strong>la</strong>r (Tab<strong>la</strong><br />
2) (Fuller y Cavanaugh, 1995).<br />
El uso de drogas se asocia típicam<strong>en</strong>te a otras <strong>con</strong>ductas de riesgo,<br />
como actividad sexual precoz y promiscua, <strong>con</strong>ducción irresponsable de<br />
vehículos, formar parte de clubes y pandil<strong>la</strong>s antisociales, robos y hurtos.<br />
El médico deberá estar s<strong>en</strong>sibilizado y t<strong>en</strong>drá pres<strong>en</strong>te que tras cualquiera<br />
de estos síntomas o actividades puede existir una historia de uso<br />
de tóxicos e investigar al respecto.<br />
135
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
Tab<strong>la</strong> 2<br />
Indicios clínicos <strong>en</strong> el abuso de sustancias por parte de adolesc<strong>en</strong>tes<br />
Signos físicos<br />
– Pérdida de peso.<br />
– Hipert<strong>en</strong>sión.<br />
– Ojos rojos.<br />
– Irritación nasal.<br />
– Ronquera.<br />
– Tos crónica.<br />
– Hemoptisis.<br />
– Dolor de tórax.<br />
– Sibi<strong>la</strong>ncias.<br />
– Hepatomegalia.<br />
– Lesiones.<br />
– Huel<strong>la</strong>s de punción <strong>con</strong> agujas.<br />
Conductuales/psicológicos<br />
– Toma de riesgos.<br />
– Estado de ánimo osci<strong>la</strong>torio.<br />
– Depresión.<br />
– Reacción de pánico.<br />
– Psicosis aguda.<br />
– Paranoia.<br />
– Problemas <strong>con</strong> compañeros/familia.<br />
– Robo.<br />
– Promiscuidad.<br />
– Problemas legales.<br />
Hábitos personales<br />
– Uso de gotas ocu<strong>la</strong>res.<br />
– Patrón de sueño o apetito alterado.<br />
– M<strong>en</strong>os at<strong>en</strong>ción a <strong>la</strong> higi<strong>en</strong>e.<br />
– Pérdida de interés por los deportes.<br />
– Nuevos amigos/intereses.<br />
– Cambio <strong>en</strong> el vestido.<br />
– Nuevos intereses por <strong>la</strong> música.<br />
R<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to académico<br />
– Alteraciones de <strong>la</strong> memoria a corto p<strong>la</strong>zo.<br />
– Juicio inadecuado.<br />
– Calificaciones reprobatorias.<br />
– Inasist<strong>en</strong>cia a c<strong>la</strong>ses.<br />
– Haraganería.<br />
– Problemas <strong>con</strong> los maestros.<br />
– Susp<strong>en</strong>sión.<br />
– Expulsión.<br />
McDonald (1984) establece un diseño <strong>en</strong> cinco etapas, <strong>con</strong>siderado<br />
clásico <strong>en</strong> el proceso de inicio, <strong>con</strong>sumo y adicción. Es un esquema muy útil<br />
<strong>para</strong> los médicos que ati<strong>en</strong>d<strong>en</strong> adolesc<strong>en</strong>tes que están experim<strong>en</strong>tando:<br />
– Etapa 0: <strong>con</strong>sumo experim<strong>en</strong>tal (curiosidad).<br />
– Etapa 1: <strong>con</strong>sumo ocasional (apr<strong>en</strong>dizaje).<br />
– Etapa 2: <strong>con</strong>sumo circunstancial (búsqueda de estados de ánimo).<br />
– Etapa 3: <strong>con</strong>sumo habitual (dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia).<br />
– Etapa 4: <strong>con</strong>sumo adictivo (destrucción).<br />
Son de especial interés <strong>la</strong>s dos primeras etapas, ya que <strong>la</strong>s posibilidades<br />
de recuperación son mayores cuanto antes se interv<strong>en</strong>ga <strong>en</strong> su sucesión.<br />
La primera etapa se refiere al <strong>con</strong>sumo experim<strong>en</strong>tal. Una primera<br />
experi<strong>en</strong>cia puede estar justificada simplem<strong>en</strong>te por <strong>la</strong>s propias características<br />
de <strong>la</strong> personalidad adolesc<strong>en</strong>te, como son una curiosidad alta,<br />
136
Capítulo 4: Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> At<strong>en</strong>ción Primaria<br />
mayor tolerancia al riesgo, necesidad de apar<strong>en</strong>tar más edad, falta de<br />
autoestima o combatir el aburrimi<strong>en</strong>to. Para que se produzca una progresión<br />
a <strong>la</strong>s sigui<strong>en</strong>tes etapas de McDonald es preciso que <strong>con</strong>fluyan<br />
una serie de factores l<strong>la</strong>mados «de riesgo», que van a influir de forma<br />
decisiva <strong>en</strong> <strong>la</strong> evolución del m<strong>en</strong>or hacia mayores niveles de <strong>con</strong>sumo.<br />
Asimismo, exist<strong>en</strong> otros factores l<strong>la</strong>mados «protectores» cuya pres<strong>en</strong>cia<br />
es decisoria <strong>para</strong> fr<strong>en</strong>ar dicha progresión.<br />
4. FACTORES DE RIESGO Y FACTORES PROTECTORES<br />
La probabilidad de que un jov<strong>en</strong> inicie una <strong>con</strong>ducta arriesgada se<br />
basa <strong>en</strong> el <strong>con</strong>cepto de factores de riesgo y protectores. Se l<strong>la</strong>man «factores<br />
de riesgo» aquel<strong>la</strong>s circunstancias o características personales o<br />
ambi<strong>en</strong>tales que, combinadas <strong>en</strong>tre sí, podrían resultar predispon<strong>en</strong>tes o<br />
facilitadoras <strong>para</strong> el inicio o mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to del uso y abuso de drogas.<br />
Los «factores de protección» se defin<strong>en</strong> como aquel<strong>la</strong>s variables que<br />
<strong>con</strong>tribuy<strong>en</strong> a modu<strong>la</strong>r o limitar dicho uso.<br />
Hay una re<strong>la</strong>ción directa <strong>en</strong>tre el número de factores de riesgo a los<br />
cuales el adolesc<strong>en</strong>te está expuesto y <strong>la</strong> probabilidad de utilizar drogas. Según<br />
Bry, McKeon y Pandina (1982), un adolesc<strong>en</strong>te expuesto a cuatro factores<br />
de riesgo ti<strong>en</strong>e 4,5 más probabilidades de iniciarse <strong>en</strong> el <strong>con</strong>sumo.<br />
En <strong>la</strong> Tab<strong>la</strong> 3 (Heyman y Hoover, 1997) se analizan factores de<br />
riesgo y factores protectores de <strong>con</strong>ductas arriesgadas <strong>en</strong> distintos dominios.<br />
5. PREVENCIÓN DESDE LA ATENCIÓN PRIMARIA<br />
En primer lugar hay que t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta que todos los jóv<strong>en</strong>es pres<strong>en</strong>tan<br />
riesgo pot<strong>en</strong>cial de sufrir <strong>con</strong>ductas adictivas, por lo que <strong>la</strong>s medidas<br />
prev<strong>en</strong>tivas deb<strong>en</strong> hacerse ext<strong>en</strong>sivas a toda <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción. En segundo<br />
lugar es necesario hacer una id<strong>en</strong>tificación selectiva de los niños<br />
vulnerables. En este grupo es preciso estar alerta a <strong>la</strong> aparición de signos<br />
y síntomas precoces, detectando indicios de uso, realizando <strong>en</strong>trevistas<br />
y apoyando a los padres <strong>en</strong> <strong>la</strong> búsqueda de factores protectores.<br />
A estos jóv<strong>en</strong>es se les informará de los efectos y <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias de <strong>la</strong>s<br />
<strong>con</strong>ductas inadecuadas y se les ofrecerán alternativas.<br />
La PREVENCIÓN PRIMARIA debe ser <strong>en</strong>t<strong>en</strong>dida como una <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
comunitaria <strong>en</strong> forma de educación sanitaria dirigida a toda <strong>la</strong><br />
pob<strong>la</strong>ción infantil.<br />
137
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
Tab<strong>la</strong> 3<br />
Factores de riesgo y factores protectores de <strong>con</strong>ductas arriesgadas <strong>en</strong> distintos dominios<br />
Factores de riesgo y factores protectores<br />
– Biología y g<strong>en</strong>ética:<br />
Riesgo: anteced<strong>en</strong>tes familiares de abuso del <strong>con</strong>sumo de drogas, o de alcoholismo, predisposición<br />
g<strong>en</strong>ética, anteced<strong>en</strong>tes de trastorno de <strong>la</strong> salud m<strong>en</strong>tal.<br />
Protección: intelig<strong>en</strong>cia alta, salud adecuada.<br />
– Ambi<strong>en</strong>te social:<br />
Riesgo: pobreza, <strong>con</strong>sumo alto <strong>en</strong> <strong>la</strong> comunidad, disponibilidad <strong>en</strong> <strong>la</strong> comunidad o <strong>la</strong> escue<strong>la</strong>.<br />
Protección: escue<strong>la</strong>s de calidad, familia intacta, fijación, compromiso, supervisión.<br />
– Ambi<strong>en</strong>te percibido:<br />
Riesgo: abuso de drogas por compañeros, modelos de <strong>con</strong>ducta descarriada, aus<strong>en</strong>cia de modelos<br />
de adulto apropiados, repres<strong>en</strong>tación <strong>en</strong> los medios de comunicación y <strong>la</strong> publicidad de que<br />
el <strong>con</strong>sumo es normativo.<br />
Protección: compañeros <strong>con</strong> valores <strong>con</strong>v<strong>en</strong>cionales, supervisión estrecha de los padres, modelos<br />
de función positivos.<br />
– Personalidad:<br />
Riesgo: autoestima baja, t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia a correr riesgos, s<strong>en</strong>sación de pocas opciones.<br />
Protección: valorar logros, valorar <strong>la</strong> salud, valores <strong>con</strong>v<strong>en</strong>cionales.<br />
– Conducta:<br />
Riesgo: aspiraciones y expectativas bajas, <strong>con</strong> apatía, <strong>con</strong>ductas arriesgadas y r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to esco<strong>la</strong>r<br />
inadecuado correspondi<strong>en</strong>tes.<br />
Protección: participación <strong>en</strong> actividades eclesiásticas y de otros tipos, fijación de objetivos y aspiraciones<br />
actuales y futuros.<br />
La escue<strong>la</strong> y <strong>la</strong> familia <strong>con</strong>stituy<strong>en</strong> el marco ideal donde realizar dicha<br />
prev<strong>en</strong>ción, por lo que padres y profesores serán los ag<strong>en</strong>tes educadores<br />
básicos y deberán estar íntimam<strong>en</strong>te re<strong>la</strong>cionados buscando este<br />
objetivo común. Adquier<strong>en</strong> también una importancia decisiva los medios<br />
de comunicación, a los que es preciso integrar <strong>en</strong> esta tarea, sobre<br />
todo evitando <strong>la</strong> difusión de m<strong>en</strong>sajes <strong>con</strong>tradictorios al hacer publicidad<br />
de tabaco y alcohol.<br />
La educación <strong>en</strong> salud debe ser un <strong>con</strong>t<strong>en</strong>ido más de los que recibe<br />
el niño <strong>en</strong> su etapa esco<strong>la</strong>r y no debería desligarse del resto de procesos<br />
educativos <strong>en</strong> que está inmerso el m<strong>en</strong>or. El equipo de At<strong>en</strong>ción Primaria<br />
ha de mant<strong>en</strong>er una estrecha co<strong>la</strong>boración <strong>con</strong> <strong>la</strong>s unidades doc<strong>en</strong>tes.<br />
El objetivo educativo básico de esta prev<strong>en</strong>ción primaria es pot<strong>en</strong>ciar<br />
los factores de protección:<br />
Hay que inculcar al niño que <strong>la</strong> salud es un valor fundam<strong>en</strong>tal, instándole<br />
a que realice actividades de ocio sano. El medio esco<strong>la</strong>r y los organismos<br />
públicos deb<strong>en</strong> ofrecer alternativas lúdicas <strong>en</strong> este s<strong>en</strong>tido, algunas<br />
de <strong>la</strong>s cuales están si<strong>en</strong>do imp<strong>la</strong>ntadas <strong>en</strong> algunas regiones del<br />
país <strong>con</strong> bastante éxito.<br />
138
Capítulo 4: Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> At<strong>en</strong>ción Primaria<br />
Los jóv<strong>en</strong>es <strong>con</strong> objetivos, comprometidos <strong>con</strong> su propio futuro,<br />
<strong>con</strong> un grado alto de autoestima y unidos a su familia y comunidad, t<strong>en</strong>drán<br />
siempre m<strong>en</strong>os probabilidades de caer <strong>en</strong> <strong>con</strong>ductas adictivas. Se<br />
int<strong>en</strong>tará pot<strong>en</strong>ciar, por tanto, <strong>la</strong> responsabilidad, <strong>la</strong> autoestima, <strong>la</strong> moralidad,<br />
<strong>la</strong> indep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia emocional y el establecimi<strong>en</strong>to de re<strong>la</strong>ciones<br />
<strong>con</strong> adultos. Es un factor protector <strong>para</strong> el m<strong>en</strong>or <strong>la</strong> comunicación<br />
abierta <strong>con</strong> los padres y el s<strong>en</strong>tirse vigi<strong>la</strong>do y apoyado por ellos; el pert<strong>en</strong>ecer<br />
a un grupo de compañeros alejados de <strong>la</strong> droga; <strong>la</strong> participación<br />
<strong>en</strong> actividades deportivas y de excursionismo; <strong>la</strong> música y <strong>la</strong> lectura. Es<br />
importante que los prog<strong>en</strong>itores <strong>con</strong>ozcan a los amigos de sus hijos y<br />
<strong>con</strong>tact<strong>en</strong> <strong>con</strong> sus padres <strong>para</strong> establecer reg<strong>la</strong>s comunes de seguridad y<br />
responsabilidad. Es preciso reforzar <strong>la</strong>s decisiones que el niño tome <strong>con</strong>tra<br />
<strong>la</strong>s presiones del <strong>en</strong>torno (amigos, <strong>con</strong>sumidores, publicidad), sin olvidar<br />
«predicar <strong>con</strong> el ejemplo» y evitar así m<strong>en</strong>sajes <strong>con</strong>tradictorios. A<br />
este respecto es importante que padres, profesores y médicos sean <strong>con</strong>sci<strong>en</strong>tes<br />
del ejemplo negativo que transmit<strong>en</strong> si ellos a <strong>la</strong> vez son fumadores<br />
o bebedores.<br />
El objetivo a lograr es que los jóv<strong>en</strong>es d<strong>en</strong> solución a sus problemas<br />
mediante <strong>la</strong> información, <strong>la</strong> comunicación y el desarrollo de compet<strong>en</strong>cias<br />
personales. Hay que animarles a buscar ayuda si precisan.<br />
Está demostrado que todas <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones dirigidas al mayor desarrollo<br />
de compet<strong>en</strong>cias personales son <strong>la</strong>s que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> más impacto <strong>en</strong><br />
<strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción de problemas emocionales y <strong>con</strong>ductas adictivas y sexuales<br />
de riesgo.<br />
Los jóv<strong>en</strong>es están experim<strong>en</strong>tando <strong>con</strong> drogas a edades cada vez<br />
más <strong>temprana</strong>s, por esto los profesionales de <strong>la</strong> At<strong>en</strong>ción Primaria ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
<strong>la</strong> responsabilidad de abordar esta problemática lo antes posible. Se<br />
ha comprobado que si un jov<strong>en</strong> termina <strong>la</strong> <strong>en</strong>señanza secundaria sin haberse<br />
iniciado <strong>en</strong> el <strong>con</strong>sumo de tabaco, alcohol u otras drogas, estadísticam<strong>en</strong>te<br />
ti<strong>en</strong>e pocas probabilidades de hacerlo <strong>en</strong> etapas posteriores.<br />
El médico hará educación sanitaria individual <strong>en</strong> todas <strong>la</strong>s ocasiones<br />
<strong>en</strong> que los niños acudan a <strong>la</strong> <strong>con</strong>sulta. El <strong>con</strong>sumo de tóxicos ha de<br />
ser valorado desde <strong>la</strong>s visitas pr<strong>en</strong>atales a <strong>la</strong>s madres embarazadas y después<br />
<strong>en</strong> todas <strong>la</strong>s visitas programadas <strong>con</strong> los niños. Se asesorará a los<br />
padres usuarios de sustancias sobre el efecto tan pernicioso que ejerc<strong>en</strong><br />
sobre el m<strong>en</strong>or y se les ofrecerá ayuda médica <strong>para</strong> evitarlo.<br />
Se realizará una educación progresiva a todos los niños y a sus familias<br />
<strong>en</strong> los distintos <strong>con</strong>troles de salud:<br />
– Consejo pr<strong>en</strong>atal sobre tabaco, alcohol y otras drogas, realizado<br />
por el médico y <strong>la</strong>s matronas <strong>en</strong> <strong>la</strong>s revisiones de <strong>la</strong>s embarazadas.<br />
139
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
– En <strong>la</strong>s revisiones al niño sano se insistirá <strong>en</strong> lo nocivo del humo<br />
de tabaco <strong>para</strong> ellos, explicando a los padres el <strong>con</strong>cepto de fumador<br />
pasivo. Este argum<strong>en</strong>to se repetirá siempre ante los sucesivos<br />
cuadros faríngeos y bronquiales del niño. Se estimu<strong>la</strong>rá a<br />
los padres a que sirvan de ejemplo a sus hijos, mode<strong>la</strong>ndo el <strong>con</strong>sumo<br />
de alcohol y fármacos.<br />
– En <strong>la</strong>s <strong>con</strong>sultas <strong>con</strong> los adolesc<strong>en</strong>tes se apoyará <strong>la</strong> información<br />
que han recibido <strong>en</strong> <strong>la</strong> escue<strong>la</strong>. El médico tratará de estimu<strong>la</strong>r<br />
una visión crítica sobre <strong>la</strong> publicidad que se produce <strong>en</strong> los medios<br />
de comunicación y les suministrará información acerca de<br />
los peligros que p<strong>la</strong>ntea el <strong>con</strong>sumo de tóxicos. Es apropiado explicar<br />
lo arriesgado de <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducción de automóviles o t<strong>en</strong>er re<strong>la</strong>ciones<br />
sexuales bajo su influ<strong>en</strong>cia.<br />
Es importante asesorar a los padres sobre cómo acercarse a su hijo<br />
adolesc<strong>en</strong>te, <strong>en</strong>señarles a marcar límites y a establecer reg<strong>la</strong>s <strong>en</strong> <strong>la</strong> familia<br />
de obligado cumplimi<strong>en</strong>to por todos los miembros.<br />
El alcohol y el tabaco adquier<strong>en</strong> una especial importancia por ser <strong>la</strong>s<br />
drogas <strong>en</strong> <strong>la</strong>s que se suel<strong>en</strong> iniciar los jóv<strong>en</strong>es. Así, se han de establecer<br />
estrategias especiales de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> dando a <strong>con</strong>ocer <strong>la</strong> magnitud de<br />
este problema, revisando sus <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias, ayudando a <strong>con</strong>trarrestar <strong>la</strong><br />
presión de los compañeros, proporcionando alternativas a su <strong>con</strong>sumo<br />
y reforzando a los no <strong>con</strong>sumidores.<br />
Junto a los <strong>con</strong>sejos de prev<strong>en</strong>ción a los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong>, se estimu<strong>la</strong>rá el<br />
cese del tabaquismo <strong>en</strong> los padres, médicos y profesores, a fin de evitar<br />
m<strong>en</strong>sajes <strong>con</strong>tradictorios. Los médicos ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un papel importante como<br />
líderes sociales y son un refer<strong>en</strong>te como modelo de vida sana, por ello es<br />
necesario evitar fumar de<strong>la</strong>nte de los paci<strong>en</strong>tes y demostrar que se desean<br />
ambi<strong>en</strong>tes libres de humo.<br />
La historia clínica de todo niño debería <strong>con</strong>t<strong>en</strong>er información re<strong>la</strong>tiva al<br />
hábito tabáquico de sus padres. La realidad, sin embargo, es otra. En un estudio<br />
realizado <strong>en</strong> 112 familias (Ferrist, García, López y Pérez, 1998) sólo el<br />
5,5% de los pediatras habían preguntado sobre el tabaquismo doméstico.<br />
A los padres fumadores será preciso proporcionarles información<br />
sobre sus riesgos, comprobar su motivación y grado de dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia nicotínica<br />
a fin de ofrecerles ayuda <strong>para</strong> abandonar esta dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia. Al<br />
niño se le proporcionará información sobre el tabaco antes de llegar a<br />
<strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia, <strong>para</strong> que pueda t<strong>en</strong>er elem<strong>en</strong>tos de juicio y una postura<br />
c<strong>la</strong>ra a <strong>la</strong> hora de decidir.<br />
El grupo de trabajo de Previnfad/PAPPS (2003) recomi<strong>en</strong>da preguntar<br />
a los adolesc<strong>en</strong>tes sobre el posible <strong>con</strong>sumo de tabaco, de alcohol y<br />
140
Capítulo 4: Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> At<strong>en</strong>ción Primaria<br />
de drogas al m<strong>en</strong>os una vez al año. Esta anamnesis se hará <strong>en</strong> <strong>la</strong>s <strong>con</strong>sultas<br />
oportunistas por problemas de salud y <strong>en</strong> todas <strong>la</strong>s actividades<br />
prev<strong>en</strong>tivas, bi<strong>en</strong> sean individuales o grupales. Asimismo, se recomi<strong>en</strong>da<br />
dar <strong>con</strong>sejo antitabaco, alcohol y drogas, al m<strong>en</strong>os una vez al año. El<br />
<strong>con</strong>sejo será ori<strong>en</strong>tado sobre todo a los aspectos estéticos negativos, como<br />
son el oscurecimi<strong>en</strong>to de los di<strong>en</strong>tes, el mal ali<strong>en</strong>to, bajo r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to<br />
deportivo y <strong>la</strong> posibilidad de adicción. Esta información deberá quedar<br />
registrada <strong>en</strong> <strong>la</strong> historia clínica.<br />
Como se ha visto anteriorm<strong>en</strong>te, esta <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> prev<strong>en</strong>tiva puede<br />
ser útil <strong>para</strong> algunos paci<strong>en</strong>tes, pero realm<strong>en</strong>te es poco efectiva si no va<br />
acompañada de estrategias globales de tipo social. También ahí los médicos<br />
pued<strong>en</strong> desempeñar un papel importante participando <strong>en</strong> foros de<br />
debate, char<strong>la</strong>s <strong>en</strong> los colegios, promovi<strong>en</strong>do <strong>la</strong> creación de espacios libres<br />
de humo, etc.<br />
Con toda esta tarea educativa global que <strong>con</strong>stituiría <strong>la</strong> Prev<strong>en</strong>ción<br />
Primaria, el objetivo es int<strong>en</strong>tar evitar el inicio del <strong>con</strong>sumo de drogas,<br />
pero, desgraciadam<strong>en</strong>te, <strong>en</strong> muchos jóv<strong>en</strong>es fracasará y com<strong>en</strong>zarán a<br />
utilizar tóxicos. Es <strong>en</strong> este mom<strong>en</strong>to cuando adquiere máxima importancia<br />
lograr el diagnóstico precoz del problema. Esta tarea se <strong>con</strong>oce<br />
como Prev<strong>en</strong>ción Secundaria.<br />
La PREVENCIÓN SECUNDARIA <strong>con</strong>siste <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> precoz<br />
del uso de sustancias, <strong>para</strong> así poder interv<strong>en</strong>ir lo antes posible sobre el<br />
adolesc<strong>en</strong>te y su <strong>en</strong>torno, ofreciéndole una at<strong>en</strong>ción adecuada.<br />
Si el médico ti<strong>en</strong>e previam<strong>en</strong>te id<strong>en</strong>tificados a los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> vulnerables<br />
y a <strong>la</strong>s familias de riesgo, deberá estar especialm<strong>en</strong>te alerta, <strong>para</strong> detectar<br />
<strong>en</strong> ellos <strong>la</strong> aparición de los signos de a<strong>la</strong>rma. Se informará a los<br />
padres de estos niños de cuáles son estos signos <strong>para</strong> que lo comuniqu<strong>en</strong><br />
<strong>con</strong> rapidez.<br />
Hay que interv<strong>en</strong>ir ante cualquier jov<strong>en</strong> <strong>en</strong> qui<strong>en</strong> se produzca una<br />
alteración <strong>en</strong> el normal funcionami<strong>en</strong>to académico, social o profesional.<br />
La <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> será inmediata si el <strong>con</strong>sumo de sustancias va asociado<br />
a otras <strong>con</strong>ductas de riesgo (<strong>con</strong>ducción temeraria, delincu<strong>en</strong>cia, etc.).<br />
Para abordar correctam<strong>en</strong>te a un m<strong>en</strong>or <strong>en</strong> riesgo es preciso hacer una<br />
evaluación individual de cada caso, int<strong>en</strong>tando recabar información sobre<br />
una serie de factores que influy<strong>en</strong> decisivam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>la</strong> génesis y <strong>en</strong> <strong>la</strong> evolución<br />
del problema. En <strong>la</strong> práctica clínica puede ser útil <strong>la</strong> aplicación de<br />
fórmu<strong>la</strong>s nemotécnicas como <strong>la</strong> HEADS/S F/FIRST (Gold<strong>en</strong>ring y Coh<strong>en</strong>,<br />
1998), que ayuda al abordaje de los problemas psicosociales mediante una<br />
<strong>en</strong>trevista estructurada que investiga sobre <strong>la</strong>s sigui<strong>en</strong>tes cuestiones: hogar,<br />
educación, abuso de drogas, seguridad, sexualidad, familia y amigos, formas<br />
de ocio, imag<strong>en</strong>, religiosidad y viol<strong>en</strong>cia, expuestas <strong>en</strong> <strong>la</strong> Tab<strong>la</strong> 4.<br />
141
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
Tab<strong>la</strong> 4<br />
Entrevista estructurada <strong>para</strong> abordaje de problemas psicosociales. HEADS/S F/FIRST<br />
– Hogar: espacio, intimidad, mudanzas geográficas frecu<strong>en</strong>tes, vecindario.<br />
– Educación / escue<strong>la</strong>: cambios frecu<strong>en</strong>tes de escue<strong>la</strong>, repetición de un grado, calificaciones <strong>en</strong><br />
cada materia, informes de los profesores, objetivos vocacionales, actividades extraesco<strong>la</strong>res, problemas<br />
de apr<strong>en</strong>dizaje.<br />
– Abuso: físico, sexual, emocional, verbal; disciplina por parte de los prog<strong>en</strong>itores.<br />
– Drogas: tabaco, alcohol, marihuana, inha<strong>la</strong>ntes, «drogas de club». Droga elegida, edad de inicio,<br />
frecu<strong>en</strong>cia, modo de ingestión, rituales, solo o <strong>con</strong> compañeros, métodos <strong>para</strong> abandonar el<br />
hábito y número de int<strong>en</strong>tos.<br />
– Seguridad: cinturones de seguridad, cascos, medidas de seguridad <strong>en</strong> deportes, actividades peligrosas,<br />
<strong>con</strong>ducción de automóviles bajo los efectos de drogas.<br />
– Sexualidad / id<strong>en</strong>tidad sexual: salud de <strong>la</strong> reproducción (uso de anti<strong>con</strong>ceptivos, s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>tos,<br />
embarazo).<br />
– Familia y amigos (fri<strong>en</strong>ds):<br />
Familia: <strong>con</strong>ste<strong>la</strong>ción familiar, g<strong>en</strong>ograma, familia <strong>con</strong> padre o madre soltera / casados / se<strong>para</strong>dos<br />
/ divorciados / armoniosos, ocupaciones y turnos de <strong>la</strong> familia; anteced<strong>en</strong>tes de adicción<br />
<strong>en</strong> familiares de primer y segundo grado, actitud de los prog<strong>en</strong>itores hacia el alcohol y <strong>la</strong>s drogas,<br />
reg<strong>la</strong>s establecidas por los padres; prog<strong>en</strong>itor <strong>con</strong> <strong>en</strong>fermedad crónica o padecimi<strong>en</strong>tos<br />
m<strong>en</strong>tales.<br />
Amigos: camaril<strong>la</strong>s y <strong>con</strong>figuración de compañeros, afiliación a pandil<strong>la</strong>s o cultos.<br />
– Imag<strong>en</strong>: percepción de tal<strong>la</strong> y peso, muscu<strong>la</strong>tura y físico corporales, aspecto (indum<strong>en</strong>taria, tatuajes,<br />
joyería).<br />
– Recreación: sueño, ejercicio, deportes organizados o no estructurados, actividades recreativas<br />
(televisión, videojuegos, juegos de computadora, Internet, Chat, actividades <strong>en</strong> <strong>la</strong> Iglesia o <strong>en</strong><br />
grupos de jóv<strong>en</strong>es comunitarios).<br />
– Espiritualidad (spirituality) y <strong>con</strong>exión: apego, rituales, prácticas ocultas, servicio comunitario<br />
o participación <strong>en</strong> <strong>la</strong> comunidad.<br />
– Am<strong>en</strong>azas (threats) y viol<strong>en</strong>cia: autodaño o daño a otros, huida, crueldad <strong>con</strong> los animales,<br />
armas de fuego, peleas, arrestos, robos, provocación de inc<strong>en</strong>dios, peleas <strong>en</strong> <strong>la</strong> escue<strong>la</strong>.<br />
Tras ello, se hará una valoración global del desarrollo del adolesc<strong>en</strong>te,<br />
de su problemática psicosocial, de los signos y secue<strong>la</strong>s del uso de<br />
drogas <strong>en</strong> caso de que existies<strong>en</strong>, de <strong>la</strong> motivación <strong>para</strong> el cambio y de los<br />
apoyos de que disponga.<br />
Exist<strong>en</strong> una serie de programas de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> ampliam<strong>en</strong>te abordados<br />
<strong>en</strong> el capítulo 3 del pres<strong>en</strong>te libro, unos desarrol<strong>la</strong>dos a nivel esco<strong>la</strong>r<br />
y otros <strong>en</strong> c<strong>en</strong>tros comunitarios, que han demostrado ci<strong>en</strong>tíficam<strong>en</strong>te<br />
su eficacia.<br />
El médico de At<strong>en</strong>ción Primaria procurará mant<strong>en</strong>er una estrecha<br />
co<strong>la</strong>boración <strong>con</strong> el medio esco<strong>la</strong>r apoyando <strong>la</strong> puesta <strong>en</strong> marcha de estos<br />
programas.<br />
Una vez detectados los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> los que es preciso interv<strong>en</strong>ir, se les<br />
ofrecerá <strong>la</strong> ayuda que precis<strong>en</strong> y que puede variar desde el mero asesorami<strong>en</strong>to<br />
familiar o individual, hasta el tratami<strong>en</strong>to médico de <strong>la</strong> drogodep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia,<br />
bi<strong>en</strong> sea de forma ambu<strong>la</strong>toria u hospita<strong>la</strong>ria. Si <strong>la</strong> <strong>detección</strong><br />
142
Capítulo 4: Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> At<strong>en</strong>ción Primaria<br />
del caso se produce <strong>con</strong> motivo de una intoxicación aguda, se prestará <strong>la</strong><br />
at<strong>en</strong>ción médica adecuada hasta <strong>la</strong> remisión del cuadro, dejando <strong>para</strong> sucesivas<br />
<strong>con</strong>sultas programadas el abordaje global del problema.<br />
Los médicos de At<strong>en</strong>ción Primaria deb<strong>en</strong> estar bi<strong>en</strong> informados de<br />
los recursos que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> a su alcance <strong>para</strong> ori<strong>en</strong>tar y derivar a los paci<strong>en</strong>tes<br />
que así lo requieran. Es de interés práctico <strong>con</strong>ocer los criterios<br />
que permit<strong>en</strong> tratar a un adolesc<strong>en</strong>te <strong>en</strong> At<strong>en</strong>ción Primaria, ser remitido<br />
a un profesional especializado o bi<strong>en</strong> ser incluido <strong>en</strong> algún programa específico<br />
que requiera internami<strong>en</strong>to.<br />
Según Silber y cols. (1992) exist<strong>en</strong> una serie de factores que indican<br />
<strong>la</strong> posibilidad de una evolución tórpida y a<strong>con</strong>sejarían <strong>la</strong> <strong>con</strong>sulta <strong>con</strong><br />
un especialista <strong>en</strong> toxicomanías. Éstos son:<br />
– El inicio del <strong>con</strong>sumo de drogas durante <strong>la</strong> niñez o <strong>en</strong> <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia<br />
inicial.<br />
– La pert<strong>en</strong><strong>en</strong>cia a un grupo que se id<strong>en</strong>tifica <strong>con</strong> el uso o v<strong>en</strong>ta de<br />
drogas.<br />
– La falta de apoyo por parte de los padres.<br />
– La apología del uso de <strong>la</strong> droga o <strong>la</strong> falta de motivación <strong>para</strong><br />
abandonar su utilización.<br />
– El fracaso esco<strong>la</strong>r, el abandono del trabajo y <strong>la</strong> sintomatología<br />
psiquiátrica.<br />
– La t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia a negar o a ignorar <strong>la</strong> sintomatología dep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te<br />
de <strong>la</strong> toxicomanía.<br />
– Que <strong>la</strong> droga sea tan importante que esté dispuesto a sacrificar<br />
re<strong>la</strong>ciones <strong>para</strong> seguir <strong>con</strong>sumiéndo<strong>la</strong>.<br />
– Que el uso sea cotidiano.<br />
– Por lo que se refiere al tipo de droga, el uso de alucinóg<strong>en</strong>os o el<br />
uso de <strong>la</strong> vía <strong>en</strong>dov<strong>en</strong>osa.<br />
La Academia Americana de Pediatría ofrece los sigui<strong>en</strong>tes criterios<br />
a este respecto:<br />
El adolesc<strong>en</strong>te podrá ser <strong>con</strong>tro<strong>la</strong>do <strong>en</strong> el C<strong>en</strong>tro de At<strong>en</strong>ción Primaria<br />
si el uso de drogas es realizado de forma intermit<strong>en</strong>te o experim<strong>en</strong>tal.<br />
Siempre que no se aprecie psicopatología significativa o se trate<br />
solo de una reacción de ajuste. Cuando muestre un desarrollo adecuado<br />
de sus tareas y haya aus<strong>en</strong>cia de <strong>con</strong>ducta antisocial.<br />
Será preciso derivar a un Servicio Especializado si el abuso de drogas<br />
es muy significativo, si hubiera alteraciones psicopatológicas asociadas,<br />
si se produce un estancami<strong>en</strong>to de <strong>la</strong>s actividades académicas y sociales<br />
y ante <strong>la</strong> falta de experi<strong>en</strong>cia del profesional de At<strong>en</strong>ción Primaria.<br />
143
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
Por último, requerirá <strong>la</strong> inclusión <strong>en</strong> un programa específico e incluso<br />
el internami<strong>en</strong>to del m<strong>en</strong>or <strong>en</strong> el caso de abuso compulsivo de<br />
drogas, anormal desarrollo de <strong>la</strong>s actividades educativas y sociales,<br />
peligro inmin<strong>en</strong>te <strong>para</strong> <strong>la</strong> salud m<strong>en</strong>tal o física del paci<strong>en</strong>te, <strong>con</strong>ducta<br />
antisocial persist<strong>en</strong>te, fracaso del tratami<strong>en</strong>to ambu<strong>la</strong>torio y alteraciones<br />
psicopatológicas que requieran <strong>con</strong>trol de su <strong>con</strong>ducta y medicación.<br />
Para diagnosticar <strong>en</strong> un jov<strong>en</strong> <strong>la</strong> exist<strong>en</strong>cia real de una dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia<br />
a drogas se aplican modelos como el de MacDonald (1984). Funciona<br />
<strong>con</strong> un esquema simi<strong>la</strong>r al de Jones <strong>para</strong> diagnosticar <strong>la</strong> fiebre reumática,<br />
<strong>con</strong> una serie de criterios mayores y <strong>m<strong>en</strong>ores</strong>:<br />
Los criterios mayores de MacDonald son:<br />
1) Dos ocasiones de <strong>con</strong>sumo agudo de drogas, observados por <strong>la</strong><br />
familia, <strong>la</strong> policía, un médico de urg<strong>en</strong>cias, otra persona importante,<br />
un profesor o un hermano, y<br />
2) Signos del <strong>con</strong>sumo regu<strong>la</strong>r de drogas que incluy<strong>en</strong> uso <strong>con</strong>tinuo<br />
a pesar de límites firmes establecidos por <strong>la</strong> familia o el médico,<br />
incapacidad <strong>para</strong> susp<strong>en</strong>der el <strong>con</strong>sumo a pesar de <strong>la</strong>s <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias,<br />
cambios <strong>con</strong>ductuales progresivos y datos de <strong>la</strong>boratorio<br />
positivos.<br />
Los criterios <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> compr<strong>en</strong>d<strong>en</strong> cualesquiera signos de:<br />
1) Deterioro del r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to esco<strong>la</strong>r.<br />
2) Deterioro de <strong>la</strong>s re<strong>la</strong>ciones familiares.<br />
3) Cambios negativos de <strong>la</strong> personalidad.<br />
4) Cambios físicos.<br />
5) Problemas jurídicos<br />
6) Cambios de los grupos de compañeros.<br />
Un criterio mayor añadido a tres criterios <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> indican un diagnóstico<br />
primario de dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia a sustancias químicas.<br />
Hay que t<strong>en</strong>er pres<strong>en</strong>te que <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas de riesgo no suel<strong>en</strong> darse<br />
de manera ais<strong>la</strong>da. Cuando un adolesc<strong>en</strong>te está participando <strong>en</strong> una<br />
<strong>con</strong>ducta de riesgo es probable que también lo haga <strong>en</strong> otras, por lo que<br />
es preciso investigar de forma amplia todas sus actividades. Se sabe que<br />
los adolesc<strong>en</strong>tes fumadores ti<strong>en</strong><strong>en</strong> mayor riesgo de <strong>con</strong>sumo de drogas,<br />
y que éstos también ti<strong>en</strong><strong>en</strong> más probabilidades de empr<strong>en</strong>der <strong>con</strong>ductas<br />
sexuales de riesgo. La prev<strong>en</strong>ción, <strong>en</strong>t<strong>en</strong>dida <strong>en</strong> su s<strong>en</strong>tido más amplio,<br />
debería abordar todas estas facetas.<br />
144
Capítulo 4: Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> At<strong>en</strong>ción Primaria<br />
Hoy es frecu<strong>en</strong>te el <strong>con</strong>sumo de drogas, sobre todo alcohol y cannabis,<br />
como una actividad recreativa <strong>en</strong> los fines de semana, sin que se produzca<br />
un trastorno importante de <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta o del r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to del<br />
adolesc<strong>en</strong>te. Esto hace que los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> e incluso sus familias no lo <strong>con</strong>sider<strong>en</strong><br />
como un problema de salud. En estos casos puede ser necesario<br />
que el médico ofrezca asesorami<strong>en</strong>to respecto a los riesgos que <strong>con</strong>lleva<br />
el abuso de sustancias, aun cuando no se solicite su <strong>con</strong>sejo.<br />
En otras ocasiones el médico puede ser solicitado como mediador<br />
<strong>en</strong>tre el padre y el hijo <strong>para</strong> ayudar a resolver un <strong>con</strong>flicto sobre el <strong>con</strong>sumo<br />
de drogas. Es importante, por ello, que el médico esté bi<strong>en</strong> informado,<br />
sea objetivo y pueda ofrecer una información precisa y veraz.<br />
A este respecto exist<strong>en</strong> guías de ayuda, como <strong>la</strong> editada por el P<strong>la</strong>n<br />
Nacional sobre Drogas «Actuar es posible. El profesional de At<strong>en</strong>ción<br />
Primaria de Salud ante los problemas derivados del <strong>con</strong>sumo de drogas»<br />
(Boix y Grupo de trabajo, 1992), que ofrec<strong>en</strong> protocolos de actuación<br />
al profesional sanitario <strong>para</strong> responder a <strong>la</strong>s demandas de sus paci<strong>en</strong>tes.<br />
6. COORDINACIÓN ENTRE SERVICIOS<br />
Tras el diagnóstico efectivo de <strong>la</strong> adicción se ofrecerá el tratami<strong>en</strong>to<br />
médico adecuado a cada caso y se movilizarán los recursos sociales,<br />
educativos y familiares exist<strong>en</strong>tes.<br />
El médico de At<strong>en</strong>ción Primaria puede ejercer una importante <strong>la</strong>bor<br />
de coordinación <strong>en</strong>tre los distintos profesionales que intervi<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
at<strong>en</strong>ción al m<strong>en</strong>or (médicos, psicólogos, profesores y asist<strong>en</strong>tes sociales).<br />
La interre<strong>la</strong>ción <strong>en</strong>tre todos es fundam<strong>en</strong>tal <strong>para</strong> garantizar una <strong>con</strong>tinuidad<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción. El médico debería <strong>con</strong>ocer y mant<strong>en</strong>er una re<strong>la</strong>ción<br />
fluida <strong>con</strong> todos ellos.<br />
Exist<strong>en</strong> unidades de apoyo que pued<strong>en</strong> ser utilizadas <strong>en</strong> caso preciso<br />
y que sirv<strong>en</strong> de complem<strong>en</strong>to a <strong>la</strong> actuación de <strong>la</strong> At<strong>en</strong>ción Primaria.<br />
Entre el<strong>la</strong>s:<br />
– Las Unidades de At<strong>en</strong>ción Temprana. Definidas <strong>en</strong> el Libro B<strong>la</strong>nco<br />
publicado <strong>en</strong> el año 2000 por el Ministerio de Asuntos Sociales<br />
y el Real Patronato de Prev<strong>en</strong>ción y At<strong>en</strong>ción a Personas <strong>con</strong><br />
Minusvalía. La At<strong>en</strong>ción Temprana se define como el <strong>con</strong>junto<br />
de interv<strong>en</strong>ciones dirigidas a <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción infantil de 0-6 años, a<br />
<strong>la</strong> familia y a su <strong>en</strong>torno, <strong>con</strong> el objetivo de dar respuesta rápida<br />
a <strong>la</strong>s necesidades transitorias o perman<strong>en</strong>tes que pres<strong>en</strong>tan los niños<br />
<strong>con</strong> trastornos <strong>en</strong> su desarrollo o riesgo de padecerlos.<br />
145
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
Su principal objetivo es que estos <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> reciban todo aquello<br />
que pueda pot<strong>en</strong>ciar su capacidad de desarrollo y de bi<strong>en</strong>estar,<br />
favoreci<strong>en</strong>do su autonomía personal y posibilitando de <strong>la</strong> forma<br />
más completa su integración <strong>en</strong> el medio familiar, esco<strong>la</strong>r y social.<br />
Esto se realiza desde una verti<strong>en</strong>te prev<strong>en</strong>tiva y asist<strong>en</strong>cial,<br />
at<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do a un modelo bio-psico-social e incluy<strong>en</strong>do <strong>en</strong> <strong>la</strong>s sesiones<br />
a los familiares del m<strong>en</strong>or. En <strong>la</strong>s unidades de At<strong>en</strong>ción<br />
Temprana se hac<strong>en</strong> actividades de estimu<strong>la</strong>ción, fisioterapia, psicomotricidad,<br />
logopedia y psicoterapia.<br />
– Las Unidades de At<strong>en</strong>ción a Adolesc<strong>en</strong>tes. Otra de <strong>la</strong>s unidades<br />
de apoyo exist<strong>en</strong>tes cuya misión es ori<strong>en</strong>tar y at<strong>en</strong>der los casos<br />
de adolesc<strong>en</strong>tes difíciles. Pued<strong>en</strong> resolver gran parte de <strong>la</strong>s <strong>con</strong>sultas<br />
que se refier<strong>en</strong> a adolesc<strong>en</strong>tes experim<strong>en</strong>tadores.<br />
– Servicios Especializados de Salud M<strong>en</strong>tal de <strong>la</strong> Infancia y <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia.<br />
La red de Salud M<strong>en</strong>tal dispone de <strong>con</strong>sultas especializadas<br />
<strong>en</strong> niños y adolesc<strong>en</strong>tes <strong>para</strong> dar respuesta a los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong><br />
<strong>con</strong> trastornos psicológicos y psiquiátricos.<br />
– Unidades de Tratami<strong>en</strong>to de Toxicomanías. (UTT). Útiles <strong>para</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>en</strong> casos de drogodep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cias ya instauradas.<br />
Dispon<strong>en</strong> de programas específicos de desintoxicación y tratami<strong>en</strong>to.<br />
En este punto es preciso hacer una <strong>con</strong>sideración importante, <strong>en</strong><br />
el s<strong>en</strong>tido de que se debe evitar <strong>la</strong> derivación a programas de drogadicción<br />
a cualquier adolesc<strong>en</strong>te que haya experim<strong>en</strong>tado <strong>con</strong><br />
sustancias. Existe un riesgo importante de fijar como <strong>con</strong>ducta<br />
definitiva lo que solo era mera curiosidad. Asimismo, se corre el<br />
riesgo de «medicalizar» al adolesc<strong>en</strong>te experim<strong>en</strong>tador, <strong>con</strong>virtiéndole<br />
<strong>en</strong> usuario regu<strong>la</strong>r de psicofármacos.<br />
– Consultas abiertas <strong>en</strong> los propios C<strong>en</strong>tros de Enseñanza Secundaria<br />
(ESO, bachillerato y ciclos formativos). En algunas zonas<br />
se han imp<strong>la</strong>ntado <strong>con</strong>sultas médicas <strong>en</strong> los c<strong>en</strong>tros educativos<br />
<strong>para</strong> dar una oportunidad a los adolesc<strong>en</strong>tes que dudan <strong>en</strong> acudir<br />
al c<strong>en</strong>tro sanitario. Se int<strong>en</strong>ta romper <strong>la</strong> barrera que <strong>para</strong> los<br />
adolesc<strong>en</strong>tes supone ir al C<strong>en</strong>tro de Salud, donde van acompañados<br />
de un familiar y no ti<strong>en</strong><strong>en</strong> posibilidad de p<strong>la</strong>ntear cuestiones<br />
que les interesan. La <strong>con</strong>sulta <strong>en</strong> el c<strong>en</strong>tro esco<strong>la</strong>r supone un<br />
acercami<strong>en</strong>to al adolesc<strong>en</strong>te d<strong>en</strong>tro de un clima cordial y directo.<br />
Se abordan temas de interés sanitario <strong>para</strong> ellos como tabaco,<br />
drogas, sexualidad, anti<strong>con</strong>cepción, adolesc<strong>en</strong>cia, sida, ginecología,<br />
ac<strong>la</strong>rando <strong>la</strong>s dudas que p<strong>la</strong>nte<strong>en</strong> y <strong>con</strong>ci<strong>en</strong>ciándoles de manera<br />
c<strong>la</strong>ra y directa de <strong>la</strong>s v<strong>en</strong>tajas de una bu<strong>en</strong>a prev<strong>en</strong>ción.<br />
146
Capítulo 4: Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> At<strong>en</strong>ción Primaria<br />
El grado de satisfacción de los profesionales que realizan este tipo<br />
de <strong>con</strong>sulta es alto (Cornellá, 2000; Suárez Pinil<strong>la</strong> y Medina,<br />
2000).<br />
– Exist<strong>en</strong> otras <strong>en</strong>tidades de índole privada, o dep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes de<br />
organismos religiosos, como Proyecto Hombre, C<strong>en</strong>tro Reto,<br />
etc., que también pued<strong>en</strong> ser útiles <strong>en</strong> determinadas circunstancias.<br />
7. CONCLUSIONES<br />
– Los profesionales de At<strong>en</strong>ción Primaria ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una posición<br />
privilegiada <strong>en</strong> <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción de <strong>con</strong>ductas adictivas por su <strong>con</strong>ocimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>con</strong>tinuado de <strong>la</strong>s familias, del barrio y de los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong>.<br />
– Debe ser un reto <strong>para</strong> ellos <strong>la</strong> id<strong>en</strong>tificación del problema <strong>en</strong><br />
etapas <strong>temprana</strong>s y ser capaces de interv<strong>en</strong>ir del modo más adecuado.<br />
– Se debe hacer <strong>con</strong>sejo prev<strong>en</strong>tivo <strong>en</strong> todos los <strong>con</strong>tactos <strong>con</strong> el<br />
m<strong>en</strong>or y su familia.<br />
– En <strong>la</strong> anamnesis a los adolesc<strong>en</strong>tes se debe incluir de forma sistemática<br />
<strong>la</strong> pregunta sobre <strong>con</strong>sumo de drogas y registrarlo <strong>en</strong><br />
historia clínica.<br />
– Es preciso re<strong>con</strong>ocer los factores de riesgo y los signos de<br />
adicción.<br />
– Hay que saber id<strong>en</strong>tificar <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas que <strong>con</strong>llev<strong>en</strong> riesgo elevado<br />
de <strong>con</strong>sumo.<br />
– El médico ti<strong>en</strong>e que ser capaz de valorar <strong>con</strong>v<strong>en</strong>i<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te <strong>la</strong> naturaleza<br />
y ext<strong>en</strong>sión del problema.<br />
– Debe ser capaz de ofrecer asesorami<strong>en</strong>to o remisión apropiada.<br />
– El profesional sanitario estará disponible como <strong>con</strong>sultor <strong>para</strong><br />
los c<strong>en</strong>tros educativos.<br />
– Se debe implicar a los médicos de guardia, de urg<strong>en</strong>cias y de refuerzos<br />
<strong>para</strong> que no se limit<strong>en</strong> a una actuación puntual <strong>en</strong> <strong>la</strong>s demandas<br />
urg<strong>en</strong>tes, sino que pongan <strong>en</strong> marcha algún mecanismo<br />
de alerta que permita al médico habitual del m<strong>en</strong>or su seguimi<strong>en</strong>to<br />
posterior.<br />
– Los médicos ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un papel importante como líderes sociales y<br />
son un refer<strong>en</strong>te como modelos de vida sana, por ello es necesario<br />
evitar fumar de<strong>la</strong>nte de los paci<strong>en</strong>tes y demostrar que se desean<br />
ambi<strong>en</strong>tes libres de humo.<br />
147
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
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148
CAPÍTULO 5<br />
Interv<strong>en</strong>ción <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong><br />
<strong>en</strong> riesgo desde los Servicios<br />
Sociales<br />
Jorge Fernández del Valle<br />
Universidad de Oviedo
Indice del capítulo<br />
1. El <strong>con</strong>cepto de m<strong>en</strong>or <strong>en</strong> riesgo desde el sistema público de servicios sociales<br />
2. El sistema público de servicios sociales<br />
3. Desarrollo reci<strong>en</strong>te de <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción a <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
4. Perfil actual de familias, niños y jóv<strong>en</strong>es <strong>en</strong> riesgo<br />
5. Programas comunitarios de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> familias <strong>en</strong> riesgo<br />
6. Otros programas comunitarios dirigidos a <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
7. El trabajo <strong>con</strong> niños y adolesc<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> acogimi<strong>en</strong>to resid<strong>en</strong>cial<br />
8. Conclusiones<br />
9. Refer<strong>en</strong>cias bibliográficas<br />
151
1. EL CONCEPTO DE MENOR EN RIESGO DESDE EL SISTEMA<br />
PÚBLICO DE SERVICIOS SOCIALES<br />
En <strong>la</strong> edición de esta guía se ha p<strong>la</strong>nteado el término de m<strong>en</strong>or <strong>en</strong><br />
riesgo desde <strong>la</strong> perspectiva, como corresponde al <strong>con</strong>texto y finalidad<br />
del libro, de <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas delictivas, viol<strong>en</strong>tas y de abuso de sustancias<br />
(véase capítulo primero). Sin embargo, <strong>para</strong> los profesionales de los servicios<br />
sociales, y más aún <strong>para</strong> los que trabajan <strong>en</strong> el sector de familia e<br />
infancia (anteriorm<strong>en</strong>te d<strong>en</strong>ominado de «<strong>m<strong>en</strong>ores</strong>»), el <strong>con</strong>cepto de m<strong>en</strong>or<br />
<strong>en</strong> riesgo ti<strong>en</strong>e una definición muy distinta. Los servicios sociales de<br />
familia e infancia ti<strong>en</strong><strong>en</strong> como cometido, <strong>con</strong> respecto a los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> de<br />
edad, <strong>la</strong> salvaguarda de sus derechos y de manera especial el de recibir<br />
<strong>la</strong> adecuada educación y protección por parte de sus padres o responsables<br />
legales. De modo que se establece, de manera innovadora desde <strong>la</strong><br />
Ley Orgánica 1/1996 de Protección Jurídica del M<strong>en</strong>or, <strong>la</strong> distinción <strong>en</strong>tre<br />
dos tipos de situaciones de desprotección social <strong>para</strong> los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong>: situaciones<br />
de desamparo (donde los padres no ejerc<strong>en</strong> sus deberes de<br />
asist<strong>en</strong>cia, guarda y educación, o lo hac<strong>en</strong> inadecuadam<strong>en</strong>te y se debe<br />
asumir <strong>la</strong> tute<strong>la</strong> del m<strong>en</strong>or por parte de <strong>la</strong> Administración compet<strong>en</strong>te)<br />
y <strong>la</strong> situación de riesgo (donde el inadecuado ejercicio de los deberes par<strong>en</strong>tales<br />
produce un perjuicio <strong>para</strong> el m<strong>en</strong>or que no es lo sufici<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
grave como <strong>para</strong> apartarlo de <strong>la</strong> compañía de su familia, pero requerirá<br />
<strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> de los servicios sociales <strong>para</strong> eliminar esos factores<br />
de riesgo). Así pues, <strong>en</strong> términos de <strong>la</strong> desprotección de <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> de<br />
edad, cuando hab<strong>la</strong>mos de riesgo estamos refiriéndonos al riesgo de que<br />
<strong>la</strong> situación derive <strong>en</strong> un desamparo, lo que obligaría a una medida mucho<br />
más grave, <strong>con</strong> se<strong>para</strong>ción del m<strong>en</strong>or de <strong>la</strong> familia y susp<strong>en</strong>sión de<br />
<strong>la</strong> patria potestad o tute<strong>la</strong> ordinaria.<br />
Puede que el lector se pregunte a estas alturas si este capítulo, a <strong>la</strong><br />
vista de lo que se acaba de definir, y <strong>en</strong> el <strong>con</strong>texto de esta guía, ti<strong>en</strong>e algo<br />
que ver <strong>con</strong> el <strong>con</strong>cepto de riesgo que se define <strong>en</strong> el primer capítulo<br />
y se desarrol<strong>la</strong> a lo <strong>la</strong>rgo de toda <strong>la</strong> obra. Parece evid<strong>en</strong>te que una cosa<br />
son los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> que se deslizan hacia <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas de abuso de sustan-<br />
153
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
cias, agresión y delincu<strong>en</strong>cia, y otra muy distinta los que recib<strong>en</strong> malos<br />
tratos, o ti<strong>en</strong><strong>en</strong> unos padres que los descuidan gravem<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción<br />
de sus necesidades más básicas. Pues bi<strong>en</strong>, este capítulo se destinará a<br />
p<strong>la</strong>ntear que estamos hab<strong>la</strong>ndo de problemas estrecham<strong>en</strong>te <strong>con</strong>ectados,<br />
y <strong>para</strong> un bu<strong>en</strong> número de casos de adolesc<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> riesgo de <strong>con</strong>ductas<br />
delictivas o de abuso de sustancias, estaremos hab<strong>la</strong>ndo simplem<strong>en</strong>te de<br />
dos mom<strong>en</strong>tos del mismo proceso, donde <strong>la</strong>s experi<strong>en</strong>cias de una crianza<br />
<strong>en</strong> un <strong>en</strong>torno familiar de grave neglig<strong>en</strong>cia, maltrato o abuso, dará<br />
lugar a trastornos del desarrollo y del proceso de socialización que cursan<br />
<strong>con</strong> esos problemas <strong>con</strong>ductuales.<br />
Dada <strong>la</strong> complejidad de estas <strong>con</strong>exiones, se dedicará este capítulo<br />
a <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>tación de esta interacción <strong>en</strong>tre <strong>con</strong>ceptos y situaciones de los<br />
<strong>m<strong>en</strong>ores</strong>, abordándolo de modo pau<strong>la</strong>tino y parti<strong>en</strong>do de una descripción<br />
y análisis del papel que le corresponde <strong>en</strong> estas situaciones al sistema<br />
público de servicios sociales. A difer<strong>en</strong>cia de otros sistemas públicos<br />
que <strong>con</strong>forman lo que hoy d<strong>en</strong>ominamos el Estado del Bi<strong>en</strong>estar, tales<br />
como <strong>la</strong> Sanidad o <strong>la</strong> Educación, que cu<strong>en</strong>tan <strong>con</strong> <strong>la</strong>rga historia y un <strong>con</strong>ocimi<strong>en</strong>to<br />
directo por parte de todos los ciudadanos como usuarios, los<br />
servicios sociales nac<strong>en</strong> como un sistema de bi<strong>en</strong>estar a partir de los<br />
años och<strong>en</strong>ta y su estructura y función es muy des<strong>con</strong>ocida <strong>para</strong> gran<br />
parte de <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción. Incluso es a veces poco <strong>con</strong>ocido <strong>para</strong> los profesionales<br />
de otros sistemas, por lo que será <strong>con</strong>v<strong>en</strong>i<strong>en</strong>te describir, aunque<br />
sea de modo muy sucinto, su estructura y prestaciones, <strong>con</strong> at<strong>en</strong>ción especial<br />
a los servicios destinados a <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> y familias.<br />
2. EL SISTEMA PÚBLICO DE SERVICIOS SOCIALES<br />
La definición de los servicios sociales no es tarea fácil. López-Cabanas<br />
y Chacón (1997) recog<strong>en</strong> <strong>en</strong> una definición lo que una serie de leyes<br />
de servicios sociales de difer<strong>en</strong>tes comunidades autónomas establece. Según<br />
esta definición, el sistema de servicios sociales ti<strong>en</strong>e como finalidad<br />
at<strong>en</strong>der <strong>la</strong>s necesidades sociales básicas, mejorar <strong>la</strong> calidad de vida de<br />
los ciudadanos, el desarrollo pl<strong>en</strong>o de los grupos, individuos y comunidades,<br />
desarrol<strong>la</strong>r el bi<strong>en</strong>estar de los ciudadanos, hacer fr<strong>en</strong>te a los problemas<br />
sociales y eliminar <strong>la</strong> marginación.<br />
Los servicios sociales, al <strong>con</strong>vertirse <strong>en</strong> un sistema de compet<strong>en</strong>cia exclusiva<br />
de <strong>la</strong>s comunidades autónomas, fueron recogi<strong>en</strong>do un <strong>con</strong>junto de<br />
lo que eran hasta <strong>en</strong>tonces iniciativas des<strong>con</strong>ectadas y dispersas, <strong>en</strong>tre <strong>la</strong>s<br />
que cabe m<strong>en</strong>cionar <strong>la</strong>s instituciones de at<strong>en</strong>ción a <strong>la</strong>s personas <strong>con</strong> minusvalías<br />
y personas mayores (INSERSO), y a <strong>la</strong> protección de <strong>m<strong>en</strong>ores</strong><br />
154
Capítulo 5: Interv<strong>en</strong>ción <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo desde los Servicios Sociales<br />
(Obra de Protección de M<strong>en</strong>ores, Auxilio Social, etc.), a <strong>la</strong>s que se deb<strong>en</strong><br />
añadir <strong>la</strong>s actuaciones de <strong>la</strong> B<strong>en</strong>efic<strong>en</strong>cia, desarrol<strong>la</strong>das por los Ayuntami<strong>en</strong>tos<br />
y Diputaciones. Así es que, junto a <strong>la</strong>s necesidades sociales derivadas<br />
de <strong>la</strong> pobreza y <strong>la</strong> indig<strong>en</strong>cia, se <strong>en</strong><strong>con</strong>traba <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción a colectivos<br />
o sectores de necesidades especiales, <strong>en</strong>tre <strong>la</strong>s que destacaban ya los<br />
<strong>m<strong>en</strong>ores</strong>, pero también <strong>la</strong> tercera edad y <strong>la</strong>s personas <strong>con</strong> minusvalía.<br />
Sin embargo, el sistema público <strong>con</strong>struido a partir de los och<strong>en</strong>ta,<br />
sust<strong>en</strong>tado por <strong>la</strong> e<strong>la</strong>boración de leyes de servicios sociales <strong>en</strong> cada comunidad<br />
autónoma, pret<strong>en</strong>de superar <strong>la</strong> visión de unos servicios dirigidos<br />
únicam<strong>en</strong>te a <strong>la</strong>s personas <strong>en</strong> situación de marginación y pobreza.<br />
Es el mismo cambio que otros sistemas, como el sanitario, habían obrado<br />
muchos años antes, defini<strong>en</strong>do <strong>la</strong>s prestaciones sanitarias no como<br />
aquel<strong>la</strong>s destinadas a at<strong>en</strong>der a los <strong>en</strong>fermos y tratar <strong>la</strong>s <strong>en</strong>fermedades,<br />
sino a <strong>la</strong> promoción de <strong>la</strong> salud y, por tanto, dirigida a toda <strong>la</strong> comunidad.<br />
Así también los servicios sociales se defin<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>la</strong>s distintas leyes<br />
como un sistema dirigido a mejorar <strong>la</strong> calidad de vida de los ciudadanos,<br />
at<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do todo lo re<strong>la</strong>cionado <strong>con</strong> <strong>la</strong>s necesidades sociales, y dirigido<br />
a toda <strong>la</strong> comunidad, desde un p<strong>la</strong>nteami<strong>en</strong>to positivo e integrador<br />
y no marginal.<br />
Este sistema público se desarrol<strong>la</strong> sobre <strong>la</strong> base de una distinción estructural<br />
muy importante que difer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong>tre:<br />
– Los servicios sociales comunitarios (también l<strong>la</strong>mados g<strong>en</strong>erales<br />
o de at<strong>en</strong>ción primaria), cuyo protagonismo recae <strong>en</strong> <strong>la</strong>s corporaciones<br />
locales (Ayuntami<strong>en</strong>tos y Diputaciones) y que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
función de at<strong>en</strong>der cualquier demanda de los ciudadanos, así como<br />
realizar un trabajo comunitario de estudio perman<strong>en</strong>te de necesidades<br />
<strong>en</strong> cada <strong>en</strong>torno y promover programas prev<strong>en</strong>tivos y<br />
proactivos.<br />
– Los servicios sociales especializados: destinados a grupos que<br />
compart<strong>en</strong> necesidades muy específicas y que requier<strong>en</strong> prestaciones<br />
y recursos ajustadas a esas particu<strong>la</strong>ridades. Se trata de algunos<br />
servicios <strong>para</strong> personas mayores (v.gr.: resid<strong>en</strong>cias), personas<br />
<strong>con</strong> discapacidad (c<strong>en</strong>tros ocupacionales), <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> de edad<br />
<strong>en</strong> desprotección (acogimi<strong>en</strong>to <strong>en</strong> resid<strong>en</strong>cias o <strong>en</strong> familias), mujer,<br />
juv<strong>en</strong>tud, etc., que requier<strong>en</strong> habitualm<strong>en</strong>te importantes infraestructuras<br />
o procesos de prestación o <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> de compet<strong>en</strong>cia<br />
autonómica (como <strong>la</strong> dec<strong>la</strong>ración de desamparo <strong>en</strong> un<br />
m<strong>en</strong>or de edad). Normalm<strong>en</strong>te estos servicios son gestionados<br />
desde <strong>la</strong> comunidad autónoma, aunque es evid<strong>en</strong>te que requier<strong>en</strong><br />
una estrecha <strong>con</strong>exión <strong>con</strong> los servicios comunitarios.<br />
155
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
La estructura básica de esta red de servicios sociales es el C<strong>en</strong>tro<br />
Municipal de Servicios Sociales, como servicio comunitario, que debe<br />
desarrol<strong>la</strong>rse de modo desc<strong>en</strong>tralizado tratando de prestar at<strong>en</strong>ción desde<br />
<strong>la</strong> cercanía máxima a cada ciudadano. De este modo se <strong>con</strong>vierte, como<br />
se ha repetido hasta <strong>la</strong> saciedad, <strong>en</strong> <strong>la</strong> «puerta de <strong>en</strong>trada a los servicios<br />
sociales» <strong>para</strong> cualquier demanda, si bi<strong>en</strong> ésta puede ser evaluada<br />
y dirigida a un servicio especializado. Se aprecia bastante bi<strong>en</strong> el <strong>para</strong>lelismo<br />
o <strong>la</strong> inspiración <strong>en</strong> el sistema sanitario <strong>con</strong> sus niveles de at<strong>en</strong>ción<br />
primaria y especializada.<br />
Es importante <strong>en</strong> una guía como ésta que todos los ciudadanos sepan<br />
que, al igual que les corresponde un médico de cabecera según el lugar<br />
de resid<strong>en</strong>cia, les corresponde también un profesional del trabajo social<br />
por su zona (<strong>la</strong>s l<strong>la</strong>madas UTS: Unidades de Trabajo Social), que<br />
suel<strong>en</strong> estar distribuidas por el mapa comunitario de forma que los<br />
ayuntami<strong>en</strong>tos de cierto tamaño <strong>la</strong>s repart<strong>en</strong> por los distintos barrios o<br />
distritos, de modo simi<strong>la</strong>r a los c<strong>en</strong>tros de salud de at<strong>en</strong>ción primaria. Y<br />
también es <strong>con</strong>v<strong>en</strong>i<strong>en</strong>te saber que no es necesario, por lo dicho hasta<br />
aquí, ser sujeto de situaciones de pobreza o indig<strong>en</strong>cia <strong>para</strong> acudir a estos<br />
servicios, sino que, por ejemplo, aquel<strong>la</strong>s familias que se preocupan<br />
por <strong>la</strong>s situaciones de riesgo de sus hijos <strong>en</strong><strong>con</strong>trarán <strong>en</strong> estos servicios<br />
<strong>la</strong> oportunidad de recabar información sobre posibles programas, ori<strong>en</strong>taciones<br />
y disponibilidad de recursos sociales <strong>para</strong> cada situación. Igualm<strong>en</strong>te,<br />
otros ag<strong>en</strong>tes sociales como maestros, profesores, psicólogos,<br />
médicos, pued<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> su UTS cercana un apoyo muy importante <strong>para</strong><br />
información o actuaciones <strong>en</strong> re<strong>la</strong>ción <strong>con</strong> <strong>la</strong>s pob<strong>la</strong>ciones a <strong>la</strong>s que<br />
ati<strong>en</strong>d<strong>en</strong> y sus problemáticas sociales. Para ello, los servicios sociales<br />
han definido <strong>la</strong> prestación básica de Información y Ori<strong>en</strong>tación desde<br />
<strong>la</strong>s UTS como un compon<strong>en</strong>te es<strong>en</strong>cial que garantice <strong>la</strong> igualdad <strong>en</strong> el<br />
acceso a los recursos sociales y <strong>la</strong> disposición de información cualificada<br />
<strong>para</strong> cualquier ciudadano.<br />
Un dato que puede dar cu<strong>en</strong>ta del <strong>en</strong>orme desarrollo de <strong>la</strong> red de<br />
servicios sociales es que según los datos del Ministerio de Trabajo y<br />
Asuntos Sociales sobre el año 2002, <strong>en</strong> España existe una red de 3.360<br />
UTS, <strong>con</strong> una ratio de una <strong>para</strong> cada 11.000 ciudadanos españoles (Ministerio<br />
de Trabajo y Asuntos Sociales, 2003).<br />
3. DESARROLLO RECIENTE DE LA ATENCIÓN A MENORES EN RIESGO<br />
Hasta el desarrollo del actual sistema de servicios sociales, los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong><br />
formaban una de <strong>la</strong>s pob<strong>la</strong>ciones de mayor at<strong>en</strong>ción social, ya que<br />
156
Capítulo 5: Interv<strong>en</strong>ción <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo desde los Servicios Sociales<br />
es obvio que se trata de uno de los colectivos de mayor dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia y<br />
necesidad de at<strong>en</strong>ción. Ya desde hace muchos siglos <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción a los niños<br />
abandonados g<strong>en</strong>eró <strong>la</strong> necesidad de <strong>con</strong>struir grandes instituciones<br />
<strong>para</strong> su recogida y cuidado <strong>con</strong> nombres muy diversos (casas de expósitos,<br />
de misericordia, casas cuna, inclusas, hogares infantiles, etc.). A lo<br />
<strong>la</strong>rgo del siglo XX estas instituciones <strong>con</strong>tinuaron <strong>con</strong>servando una función<br />
muy importante, si bi<strong>en</strong> a medida que avanza el siglo no se trata<br />
tanto del abandono infantil como del apoyo a familias donde exist<strong>en</strong> situaciones<br />
socioe<strong>con</strong>ómicas difíciles. La Obra de Protección de M<strong>en</strong>ores,<br />
<strong>la</strong>s instituciones del Auxilio Social, <strong>la</strong>s Diputaciones y sus casas <strong>para</strong><br />
huérfanos y niños «car<strong>en</strong>ciales», desarrol<strong>la</strong>ron una ext<strong>en</strong>sa red de instituciones<br />
de acogida de <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> que perduró hasta bi<strong>en</strong> <strong>en</strong>trados los<br />
años och<strong>en</strong>ta, es decir, hasta hace algo más de diez años.<br />
El m<strong>en</strong>or <strong>en</strong> riesgo, hasta ese mom<strong>en</strong>to, es fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te el m<strong>en</strong>or<br />
que carece de un ambi<strong>en</strong>te familiar capaz de proporcionar una adecuada<br />
educación. Este <strong>en</strong>foque se dirigía a los niños abandonados, o que<br />
sufrían algunas de <strong>la</strong>s formas de maltrato, pero fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te, como<br />
se acaba de seña<strong>la</strong>r, se dirigían a <strong>la</strong>s familias donde <strong>la</strong> pobreza, o algunos<br />
problemas como el alcoholismo o <strong>la</strong> prostitución, a<strong>con</strong>sejaban<br />
buscar un lugar mejor donde educar a los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong>. Así, <strong>la</strong>s instituciones<br />
<strong>para</strong> niños albergaban <strong>en</strong> España <strong>en</strong> 1989 a casi 20.000 <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> como<br />
medida de protección, disponi<strong>en</strong>do <strong>para</strong> ello de más de mil instituciones<br />
repartidas por toda <strong>la</strong> geografía (Ministerio de Justicia, 1984; Def<strong>en</strong>sor<br />
del Pueblo, 1991).<br />
Hasta ese mom<strong>en</strong>to <strong>la</strong> protección de los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> se dirigía a ofrecerles<br />
una institución como forma de vida alternativa a <strong>la</strong> familia (que<br />
se mostraba incapaz o inadecuada), al m<strong>en</strong>os <strong>en</strong> tanto no se modificaran<br />
<strong>la</strong>s circunstancias perniciosas del hogar (lo cual no solía ocurrir <strong>con</strong><br />
facilidad y daba lugar a una institucionalización que duraba <strong>en</strong> muchos<br />
casos hasta <strong>la</strong> mayoría de edad).<br />
La aparición del sistema de servicios sociales provocó <strong>la</strong> supresión<br />
de <strong>la</strong>s grandes instituciones y una revolución total de <strong>la</strong> forma de at<strong>en</strong>ción<br />
a los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> desprotección. Desde los cambios legales que defin<strong>en</strong><br />
<strong>la</strong>s situaciones de desamparo y riesgo, al protagonismo del trabajo<br />
técnico y <strong>la</strong> responsabilidad de <strong>la</strong>s administraciones autonómicas y<br />
locales, se va <strong>con</strong>struy<strong>en</strong>do un sistema que incorpora <strong>la</strong> noción de «familia<br />
e infancia» como objetivo de at<strong>en</strong>ción. Éste no es un p<strong>la</strong>nteami<strong>en</strong>to<br />
meram<strong>en</strong>te semántico, ya que <strong>la</strong> transición del <strong>con</strong>cepto de «<strong>m<strong>en</strong>ores</strong>»<br />
(como sector de at<strong>en</strong>ción) al de «familia e infancia» implica que no<br />
se puede seguir <strong>en</strong>t<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do que <strong>la</strong> protección a los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> o que sus<br />
problemas de desprotección son asunto que se resuelve intervini<strong>en</strong>do ex-<br />
157
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
clusivam<strong>en</strong>te <strong>con</strong> los niños, sino que se trata de un problema de familia.<br />
Efectivam<strong>en</strong>te, el desamparo no es algo que acaece por g<strong>en</strong>eración espontánea<br />
<strong>en</strong> el niño, sino el efecto de <strong>la</strong> falta de un adecuado ejercicio<br />
educativo por parte de los padres. Luego <strong>en</strong> <strong>la</strong> causa, y lo que es más importante<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> solución, del problema se debe <strong>con</strong>siderar siempre al grupo<br />
familiar como destinatario de <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones, rompi<strong>en</strong>do así <strong>con</strong><br />
el modelo de <strong>la</strong> b<strong>en</strong>efic<strong>en</strong>cia que remediaba <strong>la</strong> desprotección apartando<br />
al niño de <strong>la</strong> familia y colocándolo <strong>en</strong> una institución.<br />
Esta <strong>con</strong>exión <strong>en</strong>tre <strong>la</strong>s prácticas educativas de los padres y <strong>la</strong> desprotección<br />
—o el riesgo— de los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> se vuelve más relevante si se<br />
ti<strong>en</strong>e <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta que los casos que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran abiertos <strong>en</strong> España supon<strong>en</strong><br />
interv<strong>en</strong>ciones que se deb<strong>en</strong> <strong>en</strong> mayor grado a problemas de neglig<strong>en</strong>cia<br />
que a malos tratos físicos o abusos de otro tipo. La Tab<strong>la</strong> 1<br />
muestra <strong>la</strong> distribución de casos de desprotección <strong>con</strong> expedi<strong>en</strong>tes abiertos<br />
<strong>en</strong> España (Saldaña, Jiménez y Oliva, 1995) y <strong>en</strong> él se aprecia cómo<br />
<strong>la</strong> mayoría de casos (casi 80%) se deb<strong>en</strong> a neglig<strong>en</strong>cia, es decir, <strong>la</strong> falta<br />
de respuesta a <strong>la</strong>s necesidades básicas de los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong>, si<strong>en</strong>do muchos<br />
m<strong>en</strong>os los que sufr<strong>en</strong> otras formas más activas de maltrato (físico, abuso<br />
sexual, etc.).<br />
El perfil de <strong>la</strong>s familias neglig<strong>en</strong>tes ti<strong>en</strong>e que ver frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te <strong>con</strong><br />
<strong>la</strong> falta de habilidades <strong>para</strong> <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción de los niños, derivada de des<strong>con</strong>ocimi<strong>en</strong>to,<br />
falta de apr<strong>en</strong>dizaje (padres muy jóv<strong>en</strong>es, sin experi<strong>en</strong>cia,<br />
<strong>con</strong> discapacidades, etc.) y también como <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cia del abuso de<br />
drogas por parte de esos padres. Todo ello lleva a unas car<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> los<br />
cuidados infantiles (cuanto más pequeño es el niño mayor es <strong>la</strong> vulnerabilidad<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> neglig<strong>en</strong>cia) que coloca a los hijos <strong>en</strong> situación de grave<br />
riesgo o daño.<br />
Tab<strong>la</strong> 1<br />
Motivos de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>en</strong> protección, e<strong>la</strong>borado a partir de Saldaña y cols. (1995)<br />
Motivo de ingreso<br />
Neglig<strong>en</strong>cia<br />
Maltrato emocional<br />
Maltrato físico<br />
M<strong>en</strong>dicidad<br />
Maltrato pr<strong>en</strong>atal<br />
Explotación <strong>la</strong>boral<br />
Corrupción<br />
Abuso sexual<br />
Frecu<strong>en</strong>cia<br />
6.774<br />
3.643<br />
2.579<br />
0.800<br />
0.431<br />
0.361<br />
0.361<br />
0.359<br />
Porc<strong>en</strong>taje<br />
79%<br />
43%<br />
30%<br />
09%<br />
05%<br />
04%<br />
04%<br />
04%<br />
158
Capítulo 5: Interv<strong>en</strong>ción <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo desde los Servicios Sociales<br />
Que una de <strong>la</strong>s causas relevantes de desprotección sea esta falta de<br />
at<strong>en</strong>ción por aus<strong>en</strong>cia de <strong>con</strong>ocimi<strong>en</strong>tos u obstáculos que impid<strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
adecuada dedicación y cuidado a los hijos lleva a p<strong>en</strong>sar que los servicios<br />
sociales ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> un bu<strong>en</strong> número de familias <strong>la</strong> posibilidad de<br />
abordar el caso desde una posición de ayuda e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>para</strong> recuperar<br />
el funcionami<strong>en</strong>to educativo de <strong>la</strong> familia.<br />
Se pued<strong>en</strong> establecer de este modo algunas <strong>con</strong>exiones muy importantes<br />
<strong>en</strong>tre el riesgo de desprotección o desamparo y el riesgo de <strong>con</strong>ductas<br />
delictivas o de abuso de sustancias. Por una parte, exist<strong>en</strong> pocas<br />
dudas de que <strong>la</strong> aus<strong>en</strong>cia del <strong>con</strong>trol y <strong>la</strong> educación adecuada por parte<br />
de los padres aum<strong>en</strong>ta <strong>la</strong> situación de riesgo de los adolesc<strong>en</strong>tes, <strong>con</strong>ectando<br />
así ambos <strong>con</strong>ceptos <strong>con</strong> facilidad. Por otro <strong>la</strong>do, desde <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
se debe p<strong>la</strong>ntear inevitablem<strong>en</strong>te que <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción del<br />
riesgo de drogodep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia o delincu<strong>en</strong>cia debe prev<strong>en</strong>irse, como una<br />
situación característica de riesgo, localizando <strong>la</strong>s familias donde se dan<br />
prácticas neglig<strong>en</strong>tes, algo que los servicios sociales están <strong>en</strong> disposición<br />
de hacer.<br />
Veamos mediante el Cuadro 1 <strong>la</strong> distribución de funciones que los<br />
difer<strong>en</strong>tes niveles de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> de los servicios sociales ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> el<br />
ámbito de <strong>la</strong> protección infantil.<br />
Cuadro 1<br />
Esquema de <strong>la</strong>s funciones y programas de los servicios sociales<br />
Servicios sociales comunitarios<br />
<br />
Programa de apoyo a familias<br />
Prev<strong>en</strong>ción<br />
Detección<br />
Evaluación de casos de desprotección<br />
Interv<strong>en</strong>ción educativa y terapéutica<br />
<br />
Servicios sociales especializados<br />
<br />
Medidas legales<br />
– Guarda<br />
– Tute<strong>la</strong><br />
Medidas protectoras<br />
– Acogimi<strong>en</strong>to familiar<br />
– Acogimi<strong>en</strong>to resid<strong>en</strong>cial<br />
– Adopción<br />
159
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
Los servicios sociales municipales o comunitarios que ya hemos descrito<br />
antes ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>la</strong> responsabilidad de realizar un trabajo de tipo prev<strong>en</strong>tivo<br />
y primario <strong>en</strong> <strong>la</strong> protección infantil. Además se debe hacer cargo<br />
de crear una red de <strong>detección</strong>, que no es misión única de los servicios<br />
sociales, sino también de otros sistemas como <strong>la</strong> educación (el papel de<br />
<strong>la</strong> escue<strong>la</strong> <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> fundam<strong>en</strong>tal) o el de <strong>la</strong> sanidad (at<strong>en</strong>ción primaria,<br />
pediatría, urg<strong>en</strong>cias, etc.). Lo que sí es compet<strong>en</strong>cia ineludible de<br />
los servicios sociales es <strong>la</strong> coordinación y el impulso de esta red, <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
que no pued<strong>en</strong> faltar tampoco los ciudadanos.<br />
Una vez que se detecte un posible caso de desprotección corresponde a<br />
este nivel comunitario <strong>la</strong> fase de investigación, o comprobación de si se dan<br />
<strong>la</strong>s circunstancias necesarias <strong>para</strong> iniciar una <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong>, y <strong>en</strong> el caso de<br />
que <strong>la</strong> respuesta sea positiva <strong>la</strong> evaluación del caso de desprotección. Una<br />
vez evaluada <strong>la</strong> gravedad de <strong>la</strong> desprotección y <strong>la</strong>s <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias <strong>para</strong> el m<strong>en</strong>or,<br />
los servicios sociales comunitarios deb<strong>en</strong> disponer de programas de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
familiar (está establecido que debe haber un programa de Apoyo<br />
a <strong>la</strong> Conviv<strong>en</strong>cia Familiar <strong>en</strong> los servicios comunitarios) que realizan una<br />
primera <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong>, siempre que sea posible, <strong>con</strong> el grupo familiar sin se<strong>para</strong>r<br />
al niño de su hogar. Como es lógico, esto requiere que <strong>la</strong> desprotección<br />
no sea tal que esté situando al m<strong>en</strong>or <strong>en</strong> grave peligro, y que <strong>la</strong> situación<br />
sea <strong>con</strong>tro<strong>la</strong>ble <strong>con</strong> todas <strong>la</strong>s garantías por parte de este programa.<br />
Este tipo de interv<strong>en</strong>ciones, desde <strong>la</strong> cercanía del <strong>en</strong>torno comunitario,<br />
que int<strong>en</strong>tan recomponer el bi<strong>en</strong>estar familiar y remover los obstáculos que<br />
impid<strong>en</strong> a los padres el ejercicio de sus deberes educativos son es<strong>en</strong>ciales<br />
<strong>para</strong> el sistema. Por un <strong>la</strong>do, dan debido cumplimi<strong>en</strong>to al principio de <strong>la</strong><br />
<strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>en</strong> familia e infancia que establece que el caso es asunto de una<br />
familia y no de un niño, así como al de dar prioridad a los esfuerzos que<br />
permitan al niño <strong>con</strong>vivir <strong>en</strong> su propia familia sin se<strong>para</strong>ciones innecesarias.<br />
Por otra parte, el modelo de trabajo se <strong>en</strong>marca <strong>en</strong> aspectos como <strong>la</strong><br />
compet<strong>en</strong>cia par<strong>en</strong>tal y el <strong>en</strong>riquecimi<strong>en</strong>to de <strong>la</strong>s habilidades, lejos de un<br />
modelo punitivo o de b<strong>en</strong>efic<strong>en</strong>cia que caracterizó <strong>la</strong>s décadas anteriores.<br />
Este tipo de interv<strong>en</strong>ciones manti<strong>en</strong>e el caso de desprotección <strong>en</strong> un estatus<br />
de no judicialización, como un caso de necesidad de apoyo a <strong>la</strong> familia <strong>para</strong><br />
poder educar adecuadam<strong>en</strong>te a sus hijos, de modo que <strong>la</strong> familia puede<br />
verse favorecida por un <strong>en</strong>foque de apoyo y no de culpabilización, lo cual<br />
suele funcionar como uno de los escasos indicadores de probabilidad de<br />
éxito de trabajo <strong>en</strong> protección infantil (Bullock, Little y Millham, 1993).<br />
Nótese que este tipo de programas de at<strong>en</strong>ción a <strong>la</strong> <strong>con</strong>viv<strong>en</strong>cia familiar<br />
pued<strong>en</strong> disponerse gradualm<strong>en</strong>te de modo que llev<strong>en</strong> a cabo interv<strong>en</strong>ciones<br />
prev<strong>en</strong>tivas de carácter más o m<strong>en</strong>os g<strong>en</strong>eral (universales,<br />
selectivas o indicadas, como se indicó <strong>en</strong> el capítulo primero), de tal for-<br />
160
Capítulo 5: Interv<strong>en</strong>ción <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo desde los Servicios Sociales<br />
ma que uno de sus cometidos puede ser <strong>la</strong> localización de situaciones familiares<br />
donde los padres se v<strong>en</strong> incapaces de <strong>con</strong>tro<strong>la</strong>r el proceso educativo<br />
de sus hijos, algo que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra a medio camino <strong>en</strong>tre el riesgo<br />
de <strong>con</strong>ductas inadecuadas y el desamparo.<br />
Aunque el lector se pueda extrañar de ello, el adolesc<strong>en</strong>te m<strong>en</strong>or de<br />
edad que incurre <strong>en</strong> <strong>con</strong>ductas de desobedi<strong>en</strong>cia y se escapa al <strong>con</strong>trol<br />
de <strong>la</strong>s normas de los padres se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> una situación de desprotección,<br />
ya que está privado de recibir los necesarios y debidos cuidados<br />
que los padres deb<strong>en</strong> ejercitar. Aunque <strong>en</strong> este caso los padres no sean<br />
culpables de <strong>la</strong> situación, <strong>la</strong> ley no <strong>en</strong>tra <strong>en</strong> cuestiones de causas y, de hecho,<br />
nos <strong>en</strong><strong>con</strong>tramos ante un m<strong>en</strong>or a <strong>la</strong> deriva, esto es, <strong>en</strong> desamparo.<br />
Vemos así, una vez más, que <strong>la</strong> <strong>con</strong>exión <strong>en</strong>tre el <strong>con</strong>cepto de m<strong>en</strong>or <strong>en</strong><br />
riesgo de desamparo y de riesgo de delincu<strong>en</strong>cia o drogodep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia ti<strong>en</strong>e<br />
zonas de intersección muy perceptibles. De hecho, el sistema de protección<br />
de <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> está asisti<strong>en</strong>do a un increm<strong>en</strong>to notable de los casos<br />
de adolesc<strong>en</strong>tes que requier<strong>en</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> protectora a causa de <strong>la</strong> incapacidad<br />
<strong>con</strong>fesada de los padres <strong>para</strong> poder ejercer su papel educativo.<br />
Estos casos están p<strong>la</strong>nteando una verdadera crisis del sistema de protección<br />
y más aún de una de sus medidas, como es el acogimi<strong>en</strong>to<br />
resid<strong>en</strong>cial, ya que son alojados <strong>en</strong> hogares y resid<strong>en</strong>cias de protección<br />
donde hasta ahora fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te se alojaban <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>con</strong> experi<strong>en</strong>cias<br />
de neglig<strong>en</strong>cia y maltrato, pero no <strong>con</strong> <strong>con</strong>ductas de desobedi<strong>en</strong>cia,<br />
agresividad y falta de <strong>con</strong>trol de sus impulsos.<br />
Sigui<strong>en</strong>do <strong>con</strong> el Cuadro 1, a los servicios especializados les correspondería<br />
interv<strong>en</strong>ir cuando el caso de desprotección exige asumir <strong>la</strong> tute<strong>la</strong><br />
o guarda de los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> (<strong>la</strong> guarda es una medida solicitada por los<br />
padres <strong>para</strong> evitar el desamparo de los hijos y obedecería a situaciones de<br />
riesgo y no de desamparo). Una vez asumida <strong>la</strong> guarda o tute<strong>la</strong>, <strong>la</strong> Administración<br />
deberá poner <strong>en</strong> marcha una medida de cobertura educativa<br />
que fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te será el acogimi<strong>en</strong>to <strong>en</strong> un hogar o resid<strong>en</strong>cia<br />
de protección, un acogimi<strong>en</strong>to familiar <strong>con</strong> sus múltiples modalidades<br />
(<strong>en</strong> familia aj<strong>en</strong>a, ext<strong>en</strong>sa, temporal, perman<strong>en</strong>te, etc.), o si <strong>la</strong> situación<br />
es irreversible y se dan <strong>la</strong>s <strong>con</strong>diciones legales precisas, <strong>la</strong> adopción.<br />
Es importante <strong>en</strong>fatizar el papel de los servicios comunitarios como<br />
pieza c<strong>la</strong>ve de prev<strong>en</strong>ción y <strong>detección</strong>, pero también como elem<strong>en</strong>to que,<br />
de no existir, obliga a interv<strong>en</strong>ciones que implican <strong>la</strong> se<strong>para</strong>ción familiar,<br />
ya que el sigui<strong>en</strong>te paso es <strong>la</strong> tute<strong>la</strong> y sin equipos capaces de mant<strong>en</strong>er<br />
al m<strong>en</strong>or <strong>con</strong> seguridad <strong>en</strong> el hogar, <strong>la</strong> medida más fácil es se<strong>para</strong>rlo y<br />
acogerlo <strong>en</strong> una resid<strong>en</strong>cia sin dar lugar a <strong>la</strong> posibilidad de trabajar <strong>con</strong><br />
<strong>la</strong> familia. Donde no existe una fuerte imp<strong>la</strong>ntación de programas comunitarios<br />
de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> familiar existe poca prev<strong>en</strong>ción y <strong>detección</strong>,<br />
161
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
pero, además, cuando se dan casos éstos deb<strong>en</strong> asumirse directam<strong>en</strong>te<br />
por los especializados, g<strong>en</strong>erando medidas más graves <strong>para</strong> el niño que<br />
podrían, quizás, haberse resuelto sin romper <strong>la</strong> <strong>con</strong>viv<strong>en</strong>cia familiar.<br />
4. PERFIL ACTUAL DE FAMILIAS, NIÑOS Y JÓVENES EN RIESGO<br />
Las estadísticas sobre los casos de protección infantil <strong>en</strong> nuestro país<br />
supon<strong>en</strong> una asignatura p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te que nos ti<strong>en</strong>e <strong>en</strong> un estado de des<strong>con</strong>ocimi<strong>en</strong>to<br />
de <strong>la</strong> realidad que resulta poco compr<strong>en</strong>sible. Disponemos<br />
de datos sobre el total de casos <strong>en</strong> protección, mediante <strong>la</strong>s estadísticas<br />
ministeriales, pero los indicadores son bastante discutibles y poco informativos<br />
respecto a los perfiles de los casos, sus características y los procedimi<strong>en</strong>tos<br />
de <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones.<br />
Lo que sabemos acerca de <strong>la</strong>s familias de los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> provi<strong>en</strong>e de algunas<br />
investigaciones cuyos ámbitos son muy limitados. Por ejemplo, <strong>en</strong><br />
Fernández del Valle, Álvarez-Baz y Fernández (1999), se analiza una<br />
muestra de 288 casos que estuvieron acogidos <strong>en</strong> resid<strong>en</strong>cias de <strong>m<strong>en</strong>ores</strong><br />
del Principado de Asturias, y <strong>en</strong> el apartado de problemáticas familiares<br />
pres<strong>en</strong>tes aparec<strong>en</strong> los datos que se pued<strong>en</strong> <strong>con</strong>sultar <strong>en</strong> <strong>la</strong> Tab<strong>la</strong> 2.<br />
Tab<strong>la</strong> 2<br />
Problemas <strong>en</strong> <strong>la</strong>s familias de casos de desprotección, tomado de Fernández del Valle, Álvarez-Baz<br />
y Fernández (1999)<br />
Problemática familiar<br />
Conducta viol<strong>en</strong>ta<br />
Dificultades e<strong>con</strong>ómicas<br />
Desorganización doméstica<br />
Drogodep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia<br />
Desempleo<br />
Temporero<br />
Prostitución<br />
Horarios incompatibles<br />
Fallecido alguno o ambos padres<br />
M<strong>en</strong>dicidad<br />
Prisión<br />
Problemas <strong>con</strong>ducta del m<strong>en</strong>or<br />
Discapacidad física (padres)<br />
Discapacidad psíquica (padres)<br />
Oposición padres a <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
Frecu<strong>en</strong>cia<br />
205<br />
177<br />
178<br />
154<br />
112<br />
086<br />
081<br />
065<br />
061<br />
054<br />
034<br />
029<br />
026<br />
024<br />
015<br />
Porc<strong>en</strong>taje<br />
75,4<br />
65,1<br />
65,4<br />
56,6<br />
41,2<br />
31,6<br />
29,8<br />
23,9<br />
22,4<br />
19,9<br />
12,5<br />
10,7<br />
09,6<br />
08,8<br />
05,5<br />
162
Capítulo 5: Interv<strong>en</strong>ción <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo desde los Servicios Sociales<br />
Aunque el aspecto más frecu<strong>en</strong>te que está pres<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>la</strong>s situaciones<br />
que des<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>aron <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> protectora de los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra<br />
<strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta viol<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> el <strong>en</strong>torno familiar, <strong>la</strong>s dificultades e<strong>con</strong>ómicas,<br />
el desempleo y los aspectos sociales ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un gran peso. No<br />
obstante, queremos l<strong>la</strong>mar <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción sobre <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia, <strong>en</strong> más de <strong>la</strong><br />
mitad de los casos, de drogodep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> los padres, que <strong>en</strong> su mayoría<br />
se refiere al alcohol. Igualm<strong>en</strong>te, <strong>la</strong> prostitución, que afecta a casi<br />
una tercera parte de los casos, aparece como un problema específico<br />
muy relevante, y <strong>en</strong> m<strong>en</strong>or grado pero muy significativo, un 12% de los<br />
padres pres<strong>en</strong>ta actividades delictivas. Por otra parte, se debe indicar<br />
que <strong>la</strong> situación de pareja de los padres era de matrimonio so<strong>la</strong>m<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
un 17% de los casos, <strong>con</strong> casi un 40% de se<strong>para</strong>ciones y un bu<strong>en</strong> número<br />
de madres solteras y situaciones de viudedad.<br />
La tipología de <strong>la</strong> desprotección coincide <strong>con</strong> <strong>la</strong> ya analizada de una mayoría<br />
de neglig<strong>en</strong>cia (<strong>en</strong> nuestro caso del 61% fr<strong>en</strong>te al 40% de maltrato físico).<br />
Parece que <strong>la</strong>s causas que obstaculizan <strong>la</strong> educación y el cuidado de los<br />
hijos se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran <strong>en</strong> un panorama donde <strong>la</strong> pobreza, el alcoholismo, <strong>la</strong><br />
prostitución y <strong>la</strong> agresividad son destacables. En este tipo de ambi<strong>en</strong>te, no<br />
sería temerario decir que <strong>la</strong> probabilidad de que los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> adquieran <strong>en</strong><br />
el futuro <strong>con</strong>ductas delictivas o de abuso de sustancias debería ser alta.<br />
Otro grupo amplio de familias <strong>en</strong> el sistema de protección fue analizado<br />
por Fernández del Valle, Álvarez-Baz y Bravo (2002), aunque <strong>en</strong> este<br />
caso se trataba de <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> protección <strong>con</strong> medida de acogimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>en</strong> familia ext<strong>en</strong>sa (<strong>la</strong> inm<strong>en</strong>sa mayoría acogidos por sus abuelos). La<br />
muestra se componía de 568 casos de <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> y el panorama familiar <strong>en</strong><br />
este caso resultó muy distinto y, desde luego, más dramático. La pres<strong>en</strong>cia<br />
de drogodep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> los padres alcanzaba hasta el 49% de los padres<br />
y el 60% de <strong>la</strong>s madres, pero <strong>en</strong> este caso prácticam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> todos los<br />
casos <strong>con</strong> problemas de <strong>con</strong>sumo de heroína. Más del 40% de los padres<br />
y madres pres<strong>en</strong>taban problemas de delincu<strong>en</strong>cia y muchos de ellos habían<br />
estado o estaban <strong>en</strong> prisión. En <strong>la</strong>s madres <strong>la</strong> prostitución asc<strong>en</strong>día<br />
al 30%, aunque el perfil estaba asociado al <strong>con</strong>sumo de heroína <strong>en</strong> muchos<br />
casos, algo muy difer<strong>en</strong>te de <strong>la</strong>s familias del estudio anterior.<br />
El cuadro resultante de acogimi<strong>en</strong>to <strong>en</strong> familia ext<strong>en</strong>sa <strong>con</strong> abuelos<br />
es mucho más grave que el que hemos analizado sobre casos de acogimi<strong>en</strong>to<br />
resid<strong>en</strong>cial. Parece que <strong>la</strong> respuesta a <strong>la</strong> incapacidad de los padres<br />
<strong>para</strong> educar a los hijos, cuando se da por causas de delincu<strong>en</strong>cia y<br />
drogodep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia (<strong>en</strong> ocasiones por el ingreso <strong>en</strong> prisión), g<strong>en</strong>era un<br />
apoyo familiar de los abuelos que se hac<strong>en</strong> cargo de los nietos, a veces,<br />
como demostró nuestro estudio, <strong>en</strong> <strong>con</strong>diciones precarias y <strong>con</strong> escasos<br />
apoyos de <strong>la</strong> Administración.<br />
163
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
En cualquier caso, este perfil familiar parece indicar que los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong><br />
<strong>en</strong> protección, <strong>en</strong> un bu<strong>en</strong> número de casos, han estado expuestos a<br />
modelos que pres<strong>en</strong>tan <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas de riesgo de <strong>la</strong>s que esta guía trata<br />
y que, por tanto, <strong>la</strong> <strong>con</strong>exión <strong>en</strong>tre riesgo de desprotección y riesgo<br />
de <strong>con</strong>ductas delictivas o de drogodep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia es muy estrecha.<br />
Si realizamos un perfil de los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> acogidos <strong>en</strong> resid<strong>en</strong>cias de<br />
protección podríamos ver hasta qué punto <strong>la</strong>s características de este grupo<br />
han ido variando <strong>en</strong> los últimos años. En <strong>la</strong> década de los och<strong>en</strong>ta <strong>la</strong><br />
mayor parte, como ya se ha dicho, pres<strong>en</strong>taban problemas sociofamiliares<br />
re<strong>la</strong>cionados <strong>con</strong> <strong>la</strong>s situaciones de pobreza y marginación. Sin embargo,<br />
los datos de estos últimos años apuntan a un increm<strong>en</strong>to notable<br />
de <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción adolesc<strong>en</strong>te, <strong>con</strong> el <strong>para</strong>lelo aum<strong>en</strong>to de problemas de<br />
<strong>con</strong>ducta (Fernández del Valle y Fuertes, 2000).<br />
Como ejemplo, <strong>en</strong> un reci<strong>en</strong>te trabajo se ha podido analizar minuciosam<strong>en</strong>te<br />
el tipo de problemas que pres<strong>en</strong>taba una muestra de <strong>m<strong>en</strong>ores</strong><br />
acogidos <strong>en</strong> resid<strong>en</strong>cias (Fernández del Valle y Bravo, 2003) mediante<br />
cuestionario a los educadores. Los datos se pres<strong>en</strong>tan <strong>en</strong> el<br />
Gráfico 1 y <strong>en</strong> él se puede ver <strong>la</strong> distribución de porc<strong>en</strong>tajes de casos <strong>en</strong><br />
los que se pres<strong>en</strong>ta alguno de los problemas de <strong>con</strong>ducta o diagnósticos,<br />
cuando exist<strong>en</strong>, de trastornos clínicos.<br />
Fugas<br />
Hurtos<br />
Delictiva<br />
Consumo drogas<br />
Ais<strong>la</strong>mi<strong>en</strong>to<br />
Autoagresión<br />
Cond. Viol<strong>en</strong>ta<br />
Hiperactividad<br />
Dislexia<br />
Trast. Sueño<br />
Esquizofr<strong>en</strong>ia<br />
Enuresis<br />
Tics<br />
Ansiedad<br />
Depresión<br />
20<br />
14,5<br />
10,8<br />
15,8<br />
Varones Mujeres<br />
4,6<br />
7,9<br />
10,8<br />
11,8<br />
21,5<br />
25<br />
18,5<br />
17,1<br />
26,2<br />
32,9<br />
4,6<br />
19,7<br />
24,6<br />
27,6<br />
18,5<br />
11,8<br />
10,8<br />
13,2<br />
12,3<br />
7,9<br />
4,6<br />
6,6<br />
35,4<br />
38,2<br />
29,2<br />
30,3<br />
0 10 20 30 40 50<br />
Gráfico 1. Problemas y trastornos de <strong>con</strong>ducta <strong>en</strong> una muestra de niños y jóv<strong>en</strong>es<br />
<strong>en</strong> acogimi<strong>en</strong>to resid<strong>en</strong>cial (Fernández del Valle y Bravo, 2003)<br />
164
Capítulo 5: Interv<strong>en</strong>ción <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo desde los Servicios Sociales<br />
Destaca c<strong>la</strong>ram<strong>en</strong>te <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia de trastornos asociados <strong>con</strong> ansiedad,<br />
que afectan a cerca del 40% de los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong>, aunque también los<br />
trastornos depresivos aparec<strong>en</strong> <strong>en</strong> un 30%. Si se observan los problemas<br />
de <strong>con</strong>ducta re<strong>la</strong>cionados <strong>con</strong> el riesgo de actividad delictiva o abuso de<br />
sustancias se aprecia que <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta viol<strong>en</strong>ta (<strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia de episodios<br />
de este tipo <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>con</strong>viv<strong>en</strong>cia de los hogares y resid<strong>en</strong>cias) afecta a un<br />
33% de chicos y a un 26% de chicas; <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas de fuga se dan <strong>en</strong> un<br />
20% de chicas y un 14% de chicos; ligeram<strong>en</strong>te m<strong>en</strong>or se pres<strong>en</strong>ta <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta<br />
de hurtos y <strong>en</strong> grado aún m<strong>en</strong>or aparec<strong>en</strong> los porc<strong>en</strong>tajes de los que<br />
ya ti<strong>en</strong><strong>en</strong> calificación de delito <strong>en</strong> sus actos (8% de varones y cerca del<br />
5% de chicas); el <strong>con</strong>sumo de drogas afecta igualm<strong>en</strong>te a más del 10%.<br />
Finalm<strong>en</strong>te, seña<strong>la</strong>remos que no se debe pasar por alto <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia de<br />
más de un 10% de casos que pres<strong>en</strong>tan diagnóstico de esquizofr<strong>en</strong>ia.<br />
Así pues, <strong>la</strong> variedad de problemas clínicos, <strong>con</strong>ductuales e incluso<br />
de riesgo de grave desviación social, están pres<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> unas cifras muy<br />
elevadas. Es fácil imaginar <strong>la</strong> <strong>en</strong>orme tarea a <strong>la</strong> que se <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tan los educadores<br />
que realizan su trabajo <strong>en</strong> hogares de protección cuando <strong>en</strong> los<br />
mismos grupos de <strong>con</strong>viv<strong>en</strong>cia se pued<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar tan heterogéneas necesidades<br />
individuales. El grado de <strong>con</strong>flictividad y viol<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> <strong>la</strong>s resid<strong>en</strong>cias<br />
de protección es, sin lugar a dudas, uno de los mayores problemas<br />
que el sistema de protección infantil ti<strong>en</strong>e <strong>en</strong> <strong>la</strong> actualidad. Pero es<br />
importante subrayar que fr<strong>en</strong>te al <strong>con</strong>flicto derivado de problemas de<br />
<strong>con</strong>ducta agresiva, se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra un amplio <strong>con</strong>junto de <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>con</strong><br />
trastornos que no implican agresividad ni problemas de <strong>con</strong>viv<strong>en</strong>cia y,<br />
sin embargo, requier<strong>en</strong> at<strong>en</strong>ción y seguimi<strong>en</strong>tos muy estrechos, así como<br />
tratami<strong>en</strong>to terapéutico frecu<strong>en</strong>te. Les hemos preguntado a los educadores<br />
por <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción que existe <strong>en</strong>tre los problemas de los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> y<br />
<strong>la</strong>s tareas que deb<strong>en</strong> desempeñar <strong>en</strong> los hogares y uno de los datos importantes<br />
que cabe traer a co<strong>la</strong>ción es que <strong>la</strong> tarea de acompañar a los<br />
<strong>m<strong>en</strong>ores</strong> a psicoterapia o <strong>con</strong>sultas psicológicas ha sido necesaria <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
mitad de los niños y que <strong>en</strong> un 19% de los casos el acompañami<strong>en</strong>to al<br />
terapeuta implica una de <strong>la</strong>s tareas de alta carga de trabajo.<br />
Queremos subrayar, por tanto, que el colectivo de <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> at<strong>en</strong>didos<br />
<strong>en</strong> hogares y resid<strong>en</strong>cias de protección, especialm<strong>en</strong>te los adolesc<strong>en</strong>tes<br />
(que ya son más de <strong>la</strong> mitad, al m<strong>en</strong>os <strong>en</strong> <strong>la</strong>s comunidades de <strong>la</strong>s que<br />
t<strong>en</strong>emos datos), pres<strong>en</strong>ta una tasa de problemas <strong>con</strong>ductuales y de riesgo<br />
que requier<strong>en</strong> una at<strong>en</strong>ción más int<strong>en</strong>sa y más específica. De otro<br />
modo, si esta at<strong>en</strong>ción no se cubre adecuadam<strong>en</strong>te, nos <strong>en</strong><strong>con</strong>traremos<br />
<strong>con</strong> lo que he l<strong>la</strong>mado el «efecto de tobogán». Se trata del proceso que<br />
nos estamos <strong>en</strong><strong>con</strong>trando cuando llegan adolesc<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> serios problemas<br />
de <strong>con</strong>ducta a los hogares de protección ocasionando serios pro-<br />
165
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
blemas de <strong>con</strong>viv<strong>en</strong>cia, agresiones, intimidaciones a educadores y otros<br />
<strong>m<strong>en</strong>ores</strong>, fugas, aus<strong>en</strong>cia de compromiso <strong>para</strong> realizar un trabajo educativo,<br />
etc. En muchos de estos casos el resultado es que los hogares de<br />
protección no cu<strong>en</strong>tan <strong>con</strong> una respuesta adecuada a estos adolesc<strong>en</strong>tes,<br />
ya que sus estructuras se habían estado pre<strong>para</strong>ndo <strong>para</strong> g<strong>en</strong>erar hogares<br />
de <strong>con</strong>viv<strong>en</strong>cia simi<strong>la</strong>res a un <strong>con</strong>texto familiar, <strong>con</strong> niños y niñas de<br />
edades y perfiles muy diversos. Ante esta realidad es muy fácil que el<br />
adolesc<strong>en</strong>te incurra <strong>en</strong> <strong>con</strong>ductas de mayor des<strong>con</strong>trol, agresiones y viol<strong>en</strong>cia<br />
que ocasion<strong>en</strong> su paso a <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> del Juzgado de M<strong>en</strong>ores,<br />
realizando así el sistema de protección una función de arrojar a estos<br />
adolesc<strong>en</strong>tes hacia el sistema p<strong>en</strong>al juv<strong>en</strong>il sin haber podido ejercer una<br />
función educativa.<br />
Es muy importante <strong>en</strong>fatizar que el sistema de protección, ante estos<br />
nuevos perfiles, debe g<strong>en</strong>erar programas resid<strong>en</strong>ciales capaces de t<strong>en</strong>er<br />
algo que ofrecer a estos adolesc<strong>en</strong>tes, ya que puede ser su última<br />
oportunidad antes de que pas<strong>en</strong> al sistema p<strong>en</strong>al, un sistema <strong>en</strong> el que<br />
puede ser mucho más difícil <strong>con</strong>seguir resultados. Pero, <strong>en</strong> cualquier caso,<br />
creo que queda pat<strong>en</strong>te <strong>la</strong> estrecha re<strong>la</strong>ción <strong>en</strong>tre <strong>la</strong> protección y los<br />
problemas de los adolesc<strong>en</strong>tes desprotegidos y <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas de riesgo<br />
cuyo futuro puede ser <strong>la</strong> acción p<strong>en</strong>al.<br />
5. PROGRAMAS COMUNITARIOS DE INTERVENCIÓN CON FAMILIAS<br />
EN RIESGO<br />
Si, como hemos visto, <strong>en</strong> <strong>la</strong>s familias donde se produce desamparo<br />
de los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> ya exist<strong>en</strong> situaciones de drogodep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia (donde el alcoholismo<br />
sigue pres<strong>en</strong>tando unas cifras elevadas) y de <strong>con</strong>ductas viol<strong>en</strong>tas,<br />
y <strong>en</strong> los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> que debemos at<strong>en</strong>der <strong>en</strong> acogimi<strong>en</strong>to resid<strong>en</strong>cial<br />
se dan unos indicadores o tasas de problemas de <strong>con</strong>ducta y de<br />
trastornos clínicos muy elevado, podemos <strong>con</strong>cluir que este tipo de familias<br />
supondría un grupo diana <strong>para</strong> realizar <strong>detección</strong> <strong>temprana</strong> y trabajar<br />
prev<strong>en</strong>tivam<strong>en</strong>te. Desgraciadam<strong>en</strong>te, el hecho de que estén aum<strong>en</strong>tando<br />
los casos de adolesc<strong>en</strong>tes que llegan al sistema de protección<br />
parece indicar que cada vez exist<strong>en</strong> más problemas <strong>para</strong> detectar <strong>la</strong>s situaciones<br />
durante <strong>la</strong>s edades de <strong>la</strong> infancia y sólo cuando el m<strong>en</strong>or comi<strong>en</strong>za<br />
a pres<strong>en</strong>tar <strong>con</strong>ductas más graves se intervi<strong>en</strong>e.<br />
Como ya se ha dicho anteriorm<strong>en</strong>te, desde los servicios sociales comunitarios<br />
se ha establecido <strong>la</strong> necesidad de <strong>la</strong> prestación básica de apoyo<br />
a <strong>la</strong> <strong>con</strong>viv<strong>en</strong>cia familiar, que se debe operativizar <strong>en</strong> programas de<br />
<strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> capaces de dar respuesta a los problemas re<strong>la</strong>cionados <strong>con</strong><br />
166
Capítulo 5: Interv<strong>en</strong>ción <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo desde los Servicios Sociales<br />
<strong>la</strong> <strong>con</strong>viv<strong>en</strong>cia familiar y, de modo especial, <strong>en</strong> <strong>la</strong>s re<strong>la</strong>ciones padres-hijos<br />
que puedan des<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>ar el desamparo.<br />
Estos programas obedec<strong>en</strong> no solo al compromiso de desarrol<strong>la</strong>r los<br />
servicios sociales comunitarios <strong>con</strong> un <strong>con</strong>junto de prestaciones básicas<br />
<strong>con</strong>s<strong>en</strong>suadas 1 , <strong>en</strong>tre <strong>la</strong>s que se incluy<strong>en</strong> estos programas de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
familiar, sino también al mandato legal <strong>con</strong>t<strong>en</strong>ido <strong>en</strong> <strong>la</strong> Ley de Protección<br />
Jurídica del M<strong>en</strong>or, <strong>en</strong> cuanto a dar prioridad a <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones<br />
que se puedan desarrol<strong>la</strong>r <strong>en</strong> el ámbito de <strong>la</strong> familia cuando se pueda<br />
evitar <strong>la</strong> se<strong>para</strong>ción del niño de sus padres. En el actual sistema de protección<br />
infantil se establece que <strong>la</strong>s familias donde existe riesgo o desamparo<br />
deb<strong>en</strong> ser objeto de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>para</strong> evitar o superar esas situaciones,<br />
<strong>en</strong>t<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do que el objetivo es <strong>la</strong> recuperación del bi<strong>en</strong>estar<br />
familiar y no sólo <strong>la</strong> interrupción de los episodios de maltrato.<br />
Los programas de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> familiar, de amplia imp<strong>la</strong>ntación <strong>en</strong><br />
los servicios sociales comunitarios de nuestro país, suel<strong>en</strong> llevarse a cabo<br />
por un equipo interdisciplinar compuesto por psicólogos, trabajadores<br />
sociales y educadores sociales. A ellos correspondería el abordaje de<br />
aquellos casos donde se sospecha que existe un problema de riesgo o de<br />
desamparo de los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong>, así como <strong>la</strong> posterior <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> familiar<br />
cuando es posible, o <strong>la</strong> solicitud de medidas de se<strong>para</strong>ción del niño del<br />
hogar cuando sus intereses lo a<strong>con</strong>sej<strong>en</strong>.<br />
Estos programas part<strong>en</strong> de una serie de hipótesis que podríamos resumir<br />
como sigue:<br />
1) Las situaciones de riesgo <strong>para</strong> <strong>la</strong> infancia se originan <strong>con</strong> frecu<strong>en</strong>cia<br />
<strong>en</strong> situaciones de falta de cobertura de <strong>la</strong>s necesidades<br />
básicas (empleo, e<strong>con</strong>omía, vivi<strong>en</strong>da, alim<strong>en</strong>tos). Es el primer<br />
objetivo lograr que <strong>la</strong> familia cubra estas necesidades, movilizando<br />
<strong>para</strong> ello los recursos necesarios, re<strong>con</strong>oci<strong>en</strong>do así el hecho<br />
de que tras situaciones de neglig<strong>en</strong>cia puede <strong>en</strong><strong>con</strong>trarse una<br />
situación de falta de recursos de <strong>la</strong> familia.<br />
2) Las situaciones de riesgo <strong>para</strong> <strong>la</strong> infancia se produc<strong>en</strong> <strong>con</strong> gran frecu<strong>en</strong>cia<br />
debido a <strong>la</strong> falta de habilidades de los padres <strong>para</strong> organizar<br />
el <strong>con</strong>texto familiar y muy especialm<strong>en</strong>te <strong>para</strong> ejercer de educadores,<br />
bi<strong>en</strong> como modelos, bi<strong>en</strong> desarrol<strong>la</strong>ndo pautas de <strong>con</strong>trol<br />
1 Esto se ha logrado merced al P<strong>la</strong>n Concertado de Prestaciones Básicas de Servicios<br />
Sociales <strong>en</strong> <strong>la</strong>s Corporaciones Locales que, desde 1989, promueve acuerdos <strong>en</strong>tre el Ministerio<br />
compet<strong>en</strong>te <strong>en</strong> Asuntos Sociales y <strong>la</strong>s administraciones locales, a <strong>la</strong>s que se les<br />
financia una parte del coste de los servicios sociales al asumir este modelo de prestaciones<br />
básicas.<br />
167
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
y supervisión, o pautas de interacción afectivas <strong>en</strong> <strong>la</strong> medida de <strong>la</strong>s<br />
necesidades del desarrollo de los hijos. Estas habilidades son susceptibles<br />
de apr<strong>en</strong>dizaje y, por tanto, <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> educativa debe<br />
ser un compon<strong>en</strong>te es<strong>en</strong>cial de <strong>la</strong> acción protectora.<br />
3) La capacidad de ejercer deberes par<strong>en</strong>tales está también <strong>en</strong> función<br />
de <strong>la</strong> integración <strong>en</strong> redes de apoyo familiar, vecinal y social<br />
de los padres, por lo que <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones familiares no se<br />
<strong>en</strong>focan sólo al p<strong>la</strong>no del apr<strong>en</strong>dizaje <strong>en</strong> el ámbito doméstico, sino<br />
a <strong>la</strong> <strong>con</strong>exión <strong>con</strong> el apoyo social formal e informal que ofrece<br />
el <strong>en</strong>torno y <strong>la</strong>s redes de <strong>la</strong> familia.<br />
4) Las habilidades básicas más importantes a desarrol<strong>la</strong>r, cuyo déficit<br />
es <strong>con</strong>statable <strong>en</strong> los estudios sobre situaciones familiares <strong>en</strong><br />
casos de desprotección, y que deb<strong>en</strong> <strong>con</strong>vertirse <strong>en</strong> objetivos de<br />
apr<strong>en</strong>dizaje <strong>con</strong> <strong>la</strong> adecuada programación serían:<br />
– Pautas de organización doméstica.<br />
– Pautas de cuidado y supervisión a los hijos.<br />
– Pautas de interacción familiar estable.<br />
– Desarrollo y uso de <strong>la</strong>s redes sociales de apoyo.<br />
– Utilización de <strong>la</strong> red de servicios comunitarios.<br />
– Habilidades de auto<strong>con</strong>trol ante situaciones estresantes durante<br />
el cuidado del niño.<br />
– Adecuada p<strong>la</strong>nificación familiar.<br />
5) Además de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> de corte social y educativo se deb<strong>en</strong><br />
desarrol<strong>la</strong>r acciones complem<strong>en</strong>tarias de tipo terapéutico, t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do<br />
<strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta los perfiles de los padres, donde es frecu<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong><strong>con</strong>trar trastornos de <strong>con</strong>ducta.<br />
Las interv<strong>en</strong>ciones familiares <strong>en</strong> el ámbito de <strong>la</strong> protección infantil<br />
se están p<strong>la</strong>nteando cada vez más como una necesidad ante cualquier caso,<br />
indep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te de su tipología, de modo que siempre se deba<br />
int<strong>en</strong>tar y sólo cuando se muestre ineficaz o sea rechazado por <strong>la</strong> familia<br />
se debe proceder a otro tipo de actuaciones protectoras. Como se ha<br />
m<strong>en</strong>cionado anteriorm<strong>en</strong>te, estas interv<strong>en</strong>ciones son vistas como un modo<br />
de respetar los derechos de los niños y adolesc<strong>en</strong>tes a que se ofrezca<br />
apoyo a sus padres, y a que se <strong>con</strong>sidere, <strong>en</strong> los casos donde hubo se<strong>para</strong>ción,<br />
el retorno a su familia de orig<strong>en</strong> como una hipótesis prioritaria<br />
(Arruabarr<strong>en</strong>a, 2001).<br />
At<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do a estos p<strong>la</strong>nteami<strong>en</strong>tos, los programas de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
familiar ti<strong>en</strong><strong>en</strong> los sigui<strong>en</strong>tes objetivos g<strong>en</strong>erales (Pooley y Little, 1986):<br />
168
Capítulo 5: Interv<strong>en</strong>ción <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo desde los Servicios Sociales<br />
– Reforzar <strong>la</strong> capacidad de <strong>la</strong> familia <strong>para</strong> hacer fr<strong>en</strong>te de manera<br />
satisfactoria a <strong>la</strong>s difer<strong>en</strong>tes fases de su ciclo vital.<br />
– Mejorar <strong>la</strong> calidad de <strong>la</strong>s re<strong>la</strong>ciones familiares, incluy<strong>en</strong>do <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción<br />
<strong>con</strong>yugal, paterno-filial y fraternal.<br />
– Mejorar <strong>la</strong> calidad de <strong>la</strong>s re<strong>la</strong>ciones de <strong>la</strong> familia <strong>con</strong> el <strong>en</strong>torno<br />
y reforzar los sistemas de apoyo social.<br />
– Minimizar los factores de estrés que pued<strong>en</strong> influir negativam<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> familia y reforzar su capacidad <strong>para</strong> <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tarse de<br />
manera eficaz a los problemas.<br />
Aunque los programas de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> familiar han partido de su<br />
función de abordaje de situaciones de riesgo o desamparo, cabe p<strong>en</strong>sar<br />
que sería <strong>en</strong>ormem<strong>en</strong>te r<strong>en</strong>table aplicar programas simi<strong>la</strong>res pero desde<br />
un <strong>en</strong>foque prev<strong>en</strong>tivo. Algunos programas d<strong>en</strong>ominados escue<strong>la</strong>s de<br />
padres pued<strong>en</strong> ponerse <strong>en</strong> marcha desde los servicios sociales o coordinados<br />
<strong>con</strong> <strong>la</strong>s asociaciones de padres de alumnos <strong>en</strong> <strong>con</strong>textos esco<strong>la</strong>res,<br />
<strong>para</strong> tratar de trabajar habilidades par<strong>en</strong>tales. Pero no es m<strong>en</strong>os importante<br />
aprovechar <strong>la</strong> oportunidad que brinda el <strong>con</strong>ocimi<strong>en</strong>to de cada barrio<br />
por parte de <strong>la</strong>s UTS ya m<strong>en</strong>cionadas, de modo que éstas pued<strong>en</strong><br />
detectar familias <strong>con</strong> indicadores de riesgo, aunque sean muy leves, <strong>con</strong><br />
los que se pueda trabajar de modo prev<strong>en</strong>tivo <strong>la</strong>s habilidades par<strong>en</strong>tales<br />
educativas, incluso por grupos, dep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do de que sean bebés, adolesc<strong>en</strong>tes,<br />
niños <strong>con</strong> necesidades especiales, etc.<br />
Es importante destacar que los servicios sociales, además de su misión<br />
de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>en</strong> los casos donde exist<strong>en</strong> necesidades sociales al descubierto,<br />
han asumido el papel de coordinación de actuaciones <strong>en</strong> estos temas<br />
y, por tanto, <strong>en</strong> el caso de <strong>la</strong> protección infantil, <strong>la</strong> coordinación de actuaciones<br />
<strong>con</strong> el sistema de <strong>en</strong>señanza o <strong>con</strong> el sistema sanitario, por poner dos<br />
ejemplos, son es<strong>en</strong>ciales. En <strong>con</strong>creto, <strong>la</strong> p<strong>la</strong>taforma de actuaciones que supone<br />
<strong>la</strong> escue<strong>la</strong> no debería desaprovecharse <strong>para</strong> llevar a cabo este tipo de<br />
iniciativas prev<strong>en</strong>tivas, donde además, <strong>en</strong> el caso de los problemas de los<br />
padres <strong>con</strong> <strong>la</strong> educación de los adolesc<strong>en</strong>tes, nos <strong>en</strong><strong>con</strong>tramos <strong>con</strong> una pob<strong>la</strong>ción<br />
muy motivada <strong>para</strong> acudir a este tipo de programas.<br />
También se debe seña<strong>la</strong>r que <strong>la</strong> forma <strong>en</strong> <strong>la</strong> que los ayuntami<strong>en</strong>tos<br />
han ido implem<strong>en</strong>tando este tipo de programas de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> familiar<br />
ha sido muy desigual, y esto <strong>en</strong> varios s<strong>en</strong>tidos. Por una parte, porque<br />
ha habido corporaciones locales que han apostado <strong>con</strong> fuerza por estos<br />
programas y han querido asumir el protagonismo debido <strong>en</strong> el ámbito<br />
de <strong>la</strong> protección infantil y el apoyo a <strong>la</strong>s familias; pero ha habido otros<br />
que han avanzado <strong>en</strong> el tema <strong>en</strong>tre grandes titubeos, impulsando e interrumpi<strong>en</strong>do<br />
sus programas según los mom<strong>en</strong>tos, <strong>con</strong> el resultado de que<br />
169
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
<strong>en</strong> algunos ayuntami<strong>en</strong>tos importantes no existe tal <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong>. Por<br />
otro <strong>la</strong>do, desigualdad <strong>en</strong> cuanto al modelo que se ha asumido sobre lo<br />
que es un programa de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> familiar, un tema que nos apartaría<br />
mucho del objetivo de este capítulo, pero que hace que <strong>la</strong> realidad de <strong>la</strong>s<br />
interv<strong>en</strong>ciones sociales <strong>en</strong>tre p<strong>la</strong>nteami<strong>en</strong>tos predominantem<strong>en</strong>te educativos<br />
o más bi<strong>en</strong> terapéuticos, y d<strong>en</strong>tro de ellos <strong>con</strong> múltiples <strong>en</strong>foques<br />
(sistémicos, <strong>con</strong>ductuales, cognitivos, etc.). La <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cia es que, si<br />
bi<strong>en</strong> existe <strong>con</strong>s<strong>en</strong>so sobre <strong>la</strong> necesidad de realizar programas de apoyo<br />
a <strong>la</strong>s familias, no se ha llegado a <strong>con</strong>stituir <strong>en</strong> estos años un modelo más<br />
o m<strong>en</strong>os compartido de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong>.<br />
6. OTROS PROGRAMAS COMUNITARIOS DIRIGIDOS A MENORES<br />
EN RIESGO<br />
Desde los servicios sociales comunitarios exist<strong>en</strong> otros programas<br />
que se dirig<strong>en</strong> a los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo y que se suel<strong>en</strong> incluir <strong>en</strong> <strong>la</strong> prestación<br />
básica d<strong>en</strong>ominada prev<strong>en</strong>ción de <strong>la</strong> marginación e inserción social,<br />
de obligada imp<strong>la</strong>ntación también <strong>en</strong> los c<strong>en</strong>tros municipales de<br />
servicios sociales. Bajo esta d<strong>en</strong>ominación se organizan programas tanto<br />
de carácter prev<strong>en</strong>tivo como de reinserción, por lo que es es<strong>en</strong>cial <strong>para</strong><br />
algunos problemas donde exist<strong>en</strong> obstáculos <strong>para</strong> <strong>la</strong> reintegración de<br />
<strong>la</strong>s personas que han pasado por rehabilitación o tratami<strong>en</strong>to de distintos<br />
tipos (drogodep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cias, prisión, salud m<strong>en</strong>tal, etc.).<br />
A modo de ejemplo, uno de los programas que <strong>en</strong> los últimos años<br />
ha ido creci<strong>en</strong>do al amparo de esta prestación básica es el de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
ante el abs<strong>en</strong>tismo esco<strong>la</strong>r, como problema que suele estar muy vincu<strong>la</strong>do<br />
a los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo y <strong>en</strong> el que se ha demostrado que el perfil<br />
de <strong>la</strong>s familias donde se produce abs<strong>en</strong>tismo esco<strong>la</strong>r <strong>con</strong>tinuado sin<br />
justificación coincide <strong>con</strong> <strong>la</strong>s familias objeto de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> protectora<br />
(Fernández del Valle, 1991). Existe <strong>en</strong> <strong>la</strong> actualidad un crecimi<strong>en</strong>to notable<br />
de programas de actuación ante el abs<strong>en</strong>tismo esco<strong>la</strong>r <strong>en</strong> los servicios<br />
sociales municipales, cuyo objetivo es tanto <strong>la</strong> <strong>detección</strong> de situaciones<br />
de riesgo, como <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> estas familias.<br />
Otro tipo de programas que se ubican <strong>en</strong> esta prestación básica ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
que ver <strong>con</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> de jóv<strong>en</strong>es que han acabado <strong>la</strong> esco<strong>la</strong>ridad<br />
obligatoria y que no se han incorporado al mercado <strong>la</strong>boral ni han seguido<br />
estudios, <strong>con</strong> lo que su situación puede resultar de riesgo. Un programa<br />
pionero de este tipo fue el realizado por los ayuntami<strong>en</strong>tos de<br />
Par<strong>la</strong> y Fu<strong>en</strong><strong>la</strong>brada (López-Cabanas y Gallego, 1989), donde se localizó<br />
a jóv<strong>en</strong>es <strong>en</strong> estas circunstancias <strong>para</strong> desarrol<strong>la</strong>r un trabajo indivi-<br />
170
Capítulo 5: Interv<strong>en</strong>ción <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo desde los Servicios Sociales<br />
dual de evaluación de sus necesidades y una ori<strong>en</strong>tación de estudios o<br />
<strong>la</strong>boral <strong>para</strong> incorporarles a uno de los dos ámbitos.<br />
Como se puede apreciar, y como ya hemos insistido anteriorm<strong>en</strong>te,<br />
el <strong>con</strong>texto esco<strong>la</strong>r es un recurso inexcusable <strong>para</strong> <strong>la</strong> coordinación de actuaciones<br />
<strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo y <strong>en</strong> este asunto los servicios sociales<br />
deb<strong>en</strong> liderar y coordinar actuaciones, como responsables que son de <strong>la</strong><br />
garantía de los derechos y de <strong>la</strong> protección de los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> de edad.<br />
7. EL TRABAJO CON NIÑOS Y ADOLESCENTES EN ACOGIMIENTO<br />
RESIDENCIAL<br />
Aunque se acaba de <strong>en</strong>fatizar el papel de los servicios sociales comunitarios<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> protección de los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> de edad, <strong>en</strong> muchas ocasiones<br />
no quedará más remedio que se<strong>para</strong>r a los niños de sus familias <strong>con</strong><br />
el fin de garantizar su seguridad y proteger sus derechos. En esos casos<br />
ya se ha com<strong>en</strong>tado que <strong>la</strong>s soluciones pasan por un acogimi<strong>en</strong>to <strong>con</strong><br />
otra familia (pari<strong>en</strong>tes o no) o el acogimi<strong>en</strong>to <strong>en</strong> un hogar o resid<strong>en</strong>cia<br />
de protección. Aunque el acogimi<strong>en</strong>to <strong>en</strong> familias ha recibido un fuerte<br />
impulso, <strong>en</strong> nuestro país esta medida sólo ha crecido espectacu<strong>la</strong>rm<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> lo que se refiere al acogimi<strong>en</strong>to <strong>con</strong> abuelos u otros familiares, pero<br />
muy poco <strong>en</strong> lo que se refiere a familias captadas como voluntarias mediante<br />
programas específicos. El Gráfico 2 muestra <strong>la</strong> distribución de los<br />
<strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> distintos tipos de acogimi<strong>en</strong>to <strong>con</strong> datos del año 2002 (Fernández<br />
del Valle y Bravo, 2004).<br />
Ac. fam. ext<strong>en</strong>sa<br />
46,8%<br />
España, año 2002<br />
Acogimi<strong>en</strong>tos acumu<strong>la</strong>dos a final del año<br />
2487<br />
Ac. fam. aj<strong>en</strong>a<br />
7,9%<br />
14670<br />
14211<br />
Ac. resid<strong>en</strong>cial<br />
45,3%<br />
Gráfico 2. Situación del acogimi<strong>en</strong>to familiar y resid<strong>en</strong>cial <strong>en</strong> España<br />
(Fernández del Valle y Bravo, 2004)<br />
171
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
Como se puede apreciar, el acogimi<strong>en</strong>to resid<strong>en</strong>cial sigue si<strong>en</strong>do <strong>la</strong><br />
medida, junto <strong>con</strong> el acogimi<strong>en</strong>to <strong>con</strong> familiares (más del 80% son abuelos),<br />
que ati<strong>en</strong>de a los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> que deb<strong>en</strong> ser se<strong>para</strong>dos de sus padres. De<br />
ahí que los hogares y resid<strong>en</strong>cias de protección se <strong>con</strong>viertan <strong>en</strong> un <strong>en</strong>torno<br />
donde se debe llevar a cabo un trabajo de vital importancia que<br />
trate de cubrir <strong>la</strong>s necesidades de estos <strong>m<strong>en</strong>ores</strong>, necesidades que, at<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do<br />
a su situación particu<strong>la</strong>r, pued<strong>en</strong> dividirse <strong>en</strong> varios tipos (Fernández<br />
del Valle y Fuertes, 2000):<br />
– Necesidades comunes a todos los niños. Los niños y adolesc<strong>en</strong>tes<br />
que están <strong>en</strong> régim<strong>en</strong> de acogimi<strong>en</strong>to resid<strong>en</strong>cial deb<strong>en</strong> ser<br />
at<strong>en</strong>didos de tal forma que vean cubiertas todas <strong>la</strong>s necesidades<br />
comunes a los niños <strong>en</strong> función de su edad.<br />
– Necesidades derivadas de <strong>la</strong> situación de desprotección que provocan<br />
<strong>la</strong> actuación de <strong>la</strong> Administración. La mayor parte de los<br />
niños acogidos han sufrido algún tipo de maltrato <strong>en</strong> sus diversas<br />
manifestaciones que han podido afectar <strong>en</strong> mayor o m<strong>en</strong>or grado<br />
a su desarrollo físico, cognitivo, emocional y/o social. Por lo tanto,<br />
<strong>la</strong> resid<strong>en</strong>cia debe abordar también este tipo de necesidades.<br />
– Necesidades re<strong>la</strong>cionadas <strong>con</strong> <strong>la</strong> se<strong>para</strong>ción del niño de su familia.<br />
Esta se<strong>para</strong>ción <strong>con</strong>lleva necesariam<strong>en</strong>te <strong>la</strong> necesidad de<br />
abordar <strong>la</strong> problemática de el<strong>la</strong> derivada y que <strong>con</strong>forma un grupo<br />
de necesidades c<strong>la</strong>ram<strong>en</strong>te definidas. Además de esta se<strong>para</strong>ción<br />
no es infrecu<strong>en</strong>te que algunos niños, una vez que han <strong>con</strong>seguido<br />
una adaptación a <strong>la</strong> vida resid<strong>en</strong>cial, sufran otras<br />
se<strong>para</strong>ciones cuando ti<strong>en</strong><strong>en</strong> que marcharse del lugar donde están<br />
acogidos <strong>para</strong> ir a otro acogimi<strong>en</strong>to, ya sea familiar o resid<strong>en</strong>cial.<br />
– Un cuarto grupo de necesidades específicas del niño se<strong>para</strong>do de<br />
su familia son aquel<strong>la</strong>s que se produc<strong>en</strong> <strong>en</strong> función del p<strong>la</strong>n individual<br />
previsto <strong>para</strong> ese niño <strong>con</strong> el fin de darle estabilidad, seguridad<br />
y perman<strong>en</strong>cia, que son <strong>la</strong>s características que defin<strong>en</strong><br />
un <strong>con</strong>texto adecuado <strong>para</strong> el desarrollo del niño y que <strong>en</strong> ningún<br />
caso puede cumplir un recurso resid<strong>en</strong>cial. Estos destinos<br />
pued<strong>en</strong> ser bi<strong>en</strong> su propia familia (padres u otros familiares),<br />
otra familia difer<strong>en</strong>te (mediante <strong>la</strong> adopción, el acogimi<strong>en</strong>to perman<strong>en</strong>te<br />
o <strong>la</strong> tute<strong>la</strong> ordinaria) o <strong>la</strong> vida indep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te una vez<br />
que abandone el sistema de protección por haber alcanzado <strong>la</strong><br />
mayoría de edad o <strong>la</strong> emancipación.<br />
Para cada una de <strong>la</strong>s necesidades cabe p<strong>en</strong>sar <strong>en</strong> diversas interv<strong>en</strong>ciones,<br />
pero algunas han ido abordándose <strong>con</strong> programas específicos,<br />
172
Capítulo 5: Interv<strong>en</strong>ción <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo desde los Servicios Sociales<br />
debido a que se trata de necesidades ampliam<strong>en</strong>te compartidas por los<br />
niños y jóv<strong>en</strong>es at<strong>en</strong>didos. Algunos ejemplos de estos programas que podrían<br />
desarrol<strong>la</strong>rse <strong>con</strong> grupos de adolesc<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> otros <strong>con</strong>textos también<br />
son los sigui<strong>en</strong>tes (Fuertes y Fernández del Valle, 2001):<br />
A. Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> «Solución de problemas». Existe una serie de<br />
habilidades cognitivas que se ha comprobado que están escasam<strong>en</strong>te<br />
pres<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> grupos <strong>con</strong> problemas de adaptación social,<br />
tanto por excesos como por déficit <strong>con</strong>ductuales. Se trata de trabajar<br />
algunos procesos básicos como el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to alternativo,<br />
p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>te, p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to causal, s<strong>en</strong>sibilidad interpersonal,<br />
p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to medios-fines, toma de perspectiva, etc.<br />
Un ejemplo de este ámbito es el programa «New Hav<strong>en</strong> of Social<br />
Developm<strong>en</strong>t Program» (Weissberg, Cap<strong>la</strong>n y Sivo, 1990).<br />
Está diseñado <strong>para</strong> el desarrollo de habilidades de solución de<br />
problemas <strong>para</strong> estudiantes <strong>en</strong>tre 11 y 15 años, y es el producto<br />
de quince años de trabajo y experim<strong>en</strong>tación.<br />
B. Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> «Habilidades interpersonales». Exist<strong>en</strong> excel<strong>en</strong>tes<br />
manuales traducidos al castel<strong>la</strong>no <strong>para</strong> el desarrollo de <strong>la</strong>s<br />
habilidades sociales (Goldstein, Sprafkin, Gershaw y Klein,<br />
1989; Michelson, Sugai, Wood y Kazdin, 1987). Sin embargo,<br />
existe ya experi<strong>en</strong>cia de trabajo <strong>en</strong> acogimi<strong>en</strong>to resid<strong>en</strong>cial <strong>con</strong><br />
un programa español que ha sido adecuadam<strong>en</strong>te validado. Se<br />
trata del «Programa de <strong>en</strong>señanza de habilidades de interacción<br />
social (PEHIS)» (Monjas, 1993). Se trata, como indica su autora,<br />
de un programa <strong>para</strong> interv<strong>en</strong>ir tanto <strong>con</strong> niños que no pres<strong>en</strong>tan<br />
ningún problema como <strong>con</strong> aquellos que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> dificultades<br />
de ajuste social o están <strong>en</strong> riesgo. En cuanto al nivel educativo, es<br />
inicialm<strong>en</strong>te <strong>para</strong> alumnos de educación infantil y primaria, aunque<br />
<strong>con</strong> algunas adaptaciones puede ser utilizado <strong>con</strong> estudiantes<br />
de secundaria. También puede ser utilizado <strong>para</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> sobre<br />
alumnos que pres<strong>en</strong>t<strong>en</strong> dificultades específicas, como pued<strong>en</strong><br />
ser ais<strong>la</strong>mi<strong>en</strong>to, rechazo, agresividad y dificultades <strong>para</strong> iniciar<br />
interacciones. Está p<strong>en</strong>sado <strong>para</strong> ser aplicado <strong>en</strong> <strong>la</strong>s au<strong>la</strong>s de los<br />
colegios y ti<strong>en</strong>e una parte diseñada <strong>para</strong> los padres, por lo que se<br />
adapta muy bi<strong>en</strong> a difer<strong>en</strong>tes <strong>con</strong>textos de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong>.<br />
C. Comportami<strong>en</strong>to prosocial-altruista y cooperativo. Existe un reci<strong>en</strong>te<br />
programa (López y cols., 1994) que se c<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> <strong>la</strong>s habilidades<br />
que están <strong>en</strong> <strong>la</strong> base del comportami<strong>en</strong>to prosocial y cooperativo,<br />
aspecto que ya hemos visto como deficitario <strong>en</strong> los niños<br />
que han sufrido maltrato. Estas habilidades son: a) toma de pers-<br />
173
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
pectiva; b) empatía; c) imag<strong>en</strong> positiva del ser humano; y d) cooperación.<br />
El programa está dividido <strong>en</strong> cuatro unidades didácticas.<br />
Cada una de estas unidades es desarrol<strong>la</strong>da <strong>en</strong> un número de<br />
sesiones (3 o 4), <strong>con</strong>stando el programa total de 13 sesiones.<br />
D. Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> razonami<strong>en</strong>to moral. El <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> razonami<strong>en</strong>to<br />
moral se basa fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>la</strong> discusión de<br />
grupo de dilemas morales. En estos grupos se dan <strong>la</strong>s sigui<strong>en</strong>tes<br />
circunstancias: a) oportunidades de ponerse <strong>en</strong> el lugar de otro<br />
a través de interacción social recíproca; b) estar expuesto a niveles<br />
de razonami<strong>en</strong>to más elevados que el propio; c) exist<strong>en</strong>cia<br />
de <strong>con</strong>flicto cognitivo <strong>en</strong> re<strong>la</strong>ción a los dilemas morales (Edelman<br />
y Goldstein, 1981). Se ha asociado frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te el déficit<br />
de desarrollo moral <strong>con</strong> <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas delictivas y desviadas.<br />
E. Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> auto<strong>con</strong>trol. Uno de los trabajos pioneros <strong>en</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> personas <strong>con</strong> graves problemas de <strong>con</strong>trol de<br />
<strong>la</strong> propia ira, utilizando autoinstrucciones, ha sido el de Novaco<br />
(1975). En su propuesta de programa, parte de que <strong>la</strong> ira está<br />
fom<strong>en</strong>tada, mant<strong>en</strong>ida e influ<strong>en</strong>ciada por <strong>la</strong>s autoafirmaciones<br />
que el sujeto se hace <strong>en</strong> el mom<strong>en</strong>to de <strong>la</strong>s provocaciones, <strong>la</strong>s<br />
cuales elevan su nivel de t<strong>en</strong>sión, provocando una respuesta viol<strong>en</strong>ta.<br />
Su modelo de <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>con</strong>sta de tres fases:<br />
a) «Pre<strong>para</strong>ción cognitiva»: los sujetos son informados sobre <strong>la</strong><br />
re<strong>la</strong>ción exist<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre sus p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>tos, sus emociones y su<br />
comportami<strong>en</strong>to, y <strong>en</strong> especial sobre los anteced<strong>en</strong>tes de su<br />
comportami<strong>en</strong>to viol<strong>en</strong>to.<br />
b) «Adquisición de habilidades»: <strong>con</strong>siste <strong>en</strong> <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ar <strong>en</strong> habilidades<br />
de afrontami<strong>en</strong>to ante <strong>la</strong> provocación, especialm<strong>en</strong>te a<br />
través de <strong>la</strong>s instrucciones.<br />
c) «Aplicación del <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to»: se <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>a a los participantes<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> utilización de <strong>la</strong>s habilidades apr<strong>en</strong>didas a través de<br />
actividades de juego de roles y práctica <strong>en</strong> imaginación.<br />
Son sólo algunos de los ejemplos de programas que incid<strong>en</strong> sobre<br />
necesidades características de los grupos de niños y adolesc<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> los<br />
que trabajamos <strong>en</strong> acogimi<strong>en</strong>to resid<strong>en</strong>cial, pero no cabe duda de que<br />
algunos de ellos podrían trabajarse de modo prev<strong>en</strong>tivo desde el ámbito<br />
esco<strong>la</strong>r y comunitario <strong>con</strong> grupos de riesgo. En muchos casos supon<strong>en</strong><br />
una superación del déficit producido por un <strong>en</strong>torno educativo poco<br />
estimu<strong>la</strong>nte o inadecuado que no ha alcanzado los efectos de una<br />
socialización compet<strong>en</strong>te.<br />
174
8. CONCLUSIONES<br />
Capítulo 5: Interv<strong>en</strong>ción <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo desde los Servicios Sociales<br />
En este capítulo se ha int<strong>en</strong>tado dar a <strong>con</strong>ocer <strong>la</strong> estructura y <strong>la</strong>s funciones<br />
del sistema de servicios sociales, dado que, por lo g<strong>en</strong>eral, este <strong>con</strong>ocimi<strong>en</strong>to<br />
no está muy ext<strong>en</strong>dido, y ello a pesar de que <strong>para</strong> muchos<br />
profesionales de <strong>la</strong> educación, <strong>la</strong> sanidad, o <strong>para</strong> muchos ciudadanos <strong>en</strong><br />
g<strong>en</strong>eral debería resultar un recurso cercano como medio de coordinar actuaciones<br />
o dar a <strong>con</strong>ocer situaciones de necesidad de otras personas.<br />
Se ha tratado de exponer <strong>la</strong> difer<strong>en</strong>cia que existe <strong>en</strong> el uso de <strong>la</strong> terminología<br />
de «m<strong>en</strong>or <strong>en</strong> riesgo» según se trate de <strong>la</strong> probabilidad de que<br />
se desarroll<strong>en</strong> <strong>con</strong>ductas de abuso de sustancias, delincu<strong>en</strong>cia y viol<strong>en</strong>cia,<br />
o de <strong>la</strong> probabilidad de que un m<strong>en</strong>or de edad quede desprotegido,<br />
esto es, privado del derecho a recibir educación y protección por parte<br />
de sus padres o tutores legales. En los servicios sociales del sector de<br />
at<strong>en</strong>ción de familia e infancia esta segunda acepción es muy habitual, indicando<br />
<strong>la</strong> necesidad de interv<strong>en</strong>ir desde los programas de apoyo a <strong>la</strong><br />
<strong>con</strong>viv<strong>en</strong>cia familiar, responsables de detectar, evaluar e interv<strong>en</strong>ir <strong>en</strong> situaciones<br />
de riesgo de desamparo o desamparo efectivo.<br />
No obstante, se ha querido poner de manifiesto que, <strong>en</strong> realidad,<br />
at<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do al perfil de <strong>la</strong>s familias y de los niños y adolesc<strong>en</strong>tes protegidos,<br />
ambos <strong>con</strong>ceptos de riesgo <strong>en</strong>globan un bu<strong>en</strong> número de situaciones<br />
comunes. Las familias y los niños y adolesc<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> los que trabaja<br />
el sistema de protección pres<strong>en</strong>tan al mismo tiempo problemáticas<br />
re<strong>la</strong>cionadas <strong>con</strong> el abuso de sustancias, <strong>la</strong> viol<strong>en</strong>cia, delincu<strong>en</strong>cia y <strong>la</strong><br />
exclusión social. En <strong>con</strong>creto, una vez comprobado que <strong>la</strong> neglig<strong>en</strong>cia es<br />
una de <strong>la</strong>s formas más frecu<strong>en</strong>tes de desprotección, y que se caracteriza<br />
por una inadecuada respuesta a <strong>la</strong>s necesidades físicas y emocionales de<br />
los niños, <strong>en</strong>tre <strong>la</strong>s que cabe destacar <strong>la</strong> necesaria at<strong>en</strong>ción y educación<br />
<strong>en</strong> normas y <strong>con</strong>trol de <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta de los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong>, es fácil <strong>con</strong>cluir que<br />
estas situaciones pued<strong>en</strong> ser importantes factores de riesgo <strong>para</strong> posteriores<br />
comportami<strong>en</strong>tos de los jóv<strong>en</strong>es re<strong>la</strong>cionados también <strong>con</strong> delincu<strong>en</strong>cia<br />
o drogodep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia.<br />
Así pues, existe un p<strong>la</strong>nteami<strong>en</strong>to que subyace a este capítulo, <strong>en</strong> el<br />
s<strong>en</strong>tido de que <strong>la</strong>s acciones o programas desarrol<strong>la</strong>dos <strong>con</strong> los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong><br />
<strong>en</strong> riesgo de desprotección pued<strong>en</strong> <strong>con</strong>stituirse fácilm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> programas<br />
de prev<strong>en</strong>ción de <strong>con</strong>ductas desviadas que, de no ser trabajadas <strong>en</strong> etapas<br />
<strong>temprana</strong>s, pued<strong>en</strong> ofrecer mucha más resist<strong>en</strong>cia a los tratami<strong>en</strong>tos.<br />
Se ha subrayado <strong>la</strong> necesidad de seguir impulsando el trabajo de los<br />
servicios comunitarios, especialm<strong>en</strong>te de los programas de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
familiar, donde es posible trabajar <strong>la</strong>s habilidades par<strong>en</strong>tales de educación<br />
de los hijos, una de <strong>la</strong>s c<strong>la</strong>ves <strong>para</strong> evitar efectos de una educación<br />
175
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
neglig<strong>en</strong>te o equivocada. Pero también se ha tratado de hacer ver <strong>la</strong> importancia<br />
de otros programas que incid<strong>en</strong> <strong>en</strong> los temas c<strong>en</strong>trales de esta<br />
guía y que son de responsabilidad de los servicios sociales municipales,<br />
como es el importante tema del abs<strong>en</strong>tismo esco<strong>la</strong>r, un indicador de <strong>detección</strong><br />
crucial tanto <strong>para</strong> el desamparo como <strong>para</strong> el riesgo de <strong>con</strong>ductas<br />
desviadas.<br />
También se ha destacado el papel de los servicios sociales como coordinador<br />
de actuaciones del resto de los sistemas de protección (sanidad,<br />
educación, etc.) y de <strong>la</strong> propia comunidad ante problemas complejos como<br />
los que esta guía trata. Ante <strong>la</strong> <strong>en</strong>vergadura y <strong>la</strong> diversidad de factores<br />
que operan <strong>en</strong> este tipo de problemas sociales re<strong>la</strong>cionados <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong><br />
<strong>en</strong> riesgo, difícilm<strong>en</strong>te un sistema o servicio, sean de salud m<strong>en</strong>tal, juzgados,<br />
policía, escue<strong>la</strong>, hospitales, etc., va a poder ser efectivo sin un trabajo<br />
bi<strong>en</strong> coordinado. Dado el carácter más g<strong>en</strong>eral y más compreh<strong>en</strong>sivo de<br />
los servicios sociales, se ha definido como uno de sus roles es<strong>en</strong>ciales <strong>la</strong> coordinación<br />
del resto de los recursos ante los problemas sociales.<br />
También se han pres<strong>en</strong>tado algunos ejemplos del tipo de programas<br />
y de <strong>la</strong> actualidad del trabajo que se lleva a cabo <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> que están<br />
acogidos <strong>en</strong> resid<strong>en</strong>cias u hogares de protección. Es importante destacar<br />
el gran cambio que se ha operado <strong>en</strong> estos servicios resid<strong>en</strong>ciales desde<br />
<strong>la</strong>s grandes instituciones cerradas de los años set<strong>en</strong>ta donde el niño permanecía<br />
casi toda su vida, hasta los programas pres<strong>en</strong>tes donde se ati<strong>en</strong>de<br />
a pequeños grupos, <strong>con</strong> personal educador especializado y movilizando<br />
recursos terapéuticos y de apoyo de todo tipo. D<strong>en</strong>tro de estos<br />
recursos hemos revisado <strong>la</strong> imp<strong>la</strong>ntación de programas específicos <strong>para</strong><br />
at<strong>en</strong>der ciertas car<strong>en</strong>cias muy características de esta pob<strong>la</strong>ción adolesc<strong>en</strong>te.<br />
Estos programas parec<strong>en</strong> adecuados <strong>para</strong> su imp<strong>la</strong>ntación a nivel<br />
prev<strong>en</strong>tivo <strong>en</strong> el trabajo comunitario y desde los c<strong>en</strong>tros esco<strong>la</strong>res.<br />
Finalm<strong>en</strong>te, me atrevería a proponer que los servicios sociales, como<br />
sistema que cu<strong>en</strong>ta poco más de quince años de desarrollo, ti<strong>en</strong>e un<br />
gran papel que desarrol<strong>la</strong>r <strong>en</strong> el bi<strong>en</strong>estar de toda <strong>la</strong> comunidad. Sin embargo,<br />
que su desarrollo sea más rápido y eficaz va a dep<strong>en</strong>der de <strong>la</strong> propia<br />
demanda de los ciudadanos y de los profesionales que, mediante el<br />
<strong>con</strong>ocimi<strong>en</strong>to de los recursos que proporciona, exijan a sus responsables<br />
políticos mayores prestaciones y mayor implicación <strong>en</strong> <strong>la</strong>s políticas de<br />
bi<strong>en</strong>estar social. Probablem<strong>en</strong>te muchos padres angustiados por <strong>la</strong> falta<br />
de recursos <strong>para</strong> hacer fr<strong>en</strong>te a los problemas de sus hijos adolesc<strong>en</strong>tes<br />
que empiezan a manifestar grave desobedi<strong>en</strong>cia y falta de <strong>con</strong>trol, o <strong>con</strong>ductas<br />
de abuso de sustancias o comportami<strong>en</strong>tos viol<strong>en</strong>tos, no sepan<br />
que existe una prestación básica de los servicios sociales destinada a<br />
at<strong>en</strong>der estas situaciones (<strong>la</strong> d<strong>en</strong>ominada apoyo a <strong>la</strong> <strong>con</strong>viv<strong>en</strong>cia fami-<br />
176
Capítulo 5: Interv<strong>en</strong>ción <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo desde los Servicios Sociales<br />
liar) y que <strong>en</strong> su c<strong>en</strong>tro municipal de servicios sociales deberá <strong>en</strong><strong>con</strong>trar<br />
adecuada respuesta y ayuda. El <strong>con</strong>ocimi<strong>en</strong>to de los recursos sociales,<br />
como es sabido, es un aspecto c<strong>la</strong>ve <strong>para</strong> <strong>la</strong> igualdad de oportunidades<br />
y <strong>para</strong> el desarrollo del bi<strong>en</strong>estar social, pero también <strong>para</strong> que los ciudadanos<br />
sepan exigir sus derechos <strong>en</strong> <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción a <strong>la</strong>s necesidades sociales.<br />
El crecimi<strong>en</strong>to de los problemas re<strong>la</strong>cionados <strong>con</strong> <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia<br />
<strong>en</strong> riesgo no puede permanecer como una cuestión doméstica de aum<strong>en</strong>to<br />
de angustia <strong>para</strong> los familiares que no sab<strong>en</strong> dónde acudir. Los<br />
servicios sociales ya ti<strong>en</strong><strong>en</strong> los fundam<strong>en</strong>tos puestos; ahora es necesario<br />
que los ciudadanos demand<strong>en</strong> programas de mayor cobertura y adaptados<br />
a <strong>la</strong>s necesidades de cada territorio.<br />
9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
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177
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
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178
CAPÍTULO 6<br />
Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
<strong>temprana</strong> <strong>en</strong> salud m<strong>en</strong>tal<br />
infantil y juv<strong>en</strong>il<br />
José Pedro Espada Sánchez 1<br />
Mireia Orgilés Amorós 2<br />
Francisco Javier Méndez Carrillo 2<br />
1 Universidad Miguel Hernández, de Elche<br />
2 Universidad de Murcia
Indice del capítulo<br />
1. Detección <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> salud m<strong>en</strong>tal infanto-juv<strong>en</strong>il<br />
2. Interv<strong>en</strong>ción psicológica <strong>en</strong> trastornos exteriorizados<br />
2.1. Trastorno por déficit de at<strong>en</strong>ción <strong>con</strong> hiperactividad<br />
2.1.1. Protocolo terapéutico: manejo de <strong>con</strong>ting<strong>en</strong>cias<br />
2.2. Trastornos negativista desafiante y disocial<br />
2.2.1. Protocolo terapéutico: ayudando al niño desobedi<strong>en</strong>te<br />
3. Interv<strong>en</strong>ción psicológica <strong>en</strong> trastornos interiorizados<br />
3.1. Fobia específica<br />
3.1.1. Protocolo terapéutico: terapia de juego<br />
3.2. Trastornos de ansiedad g<strong>en</strong>eralizada y de ansiedad por se<strong>para</strong>ción<br />
3.2.1. Protocolo terapéutico: el gato que se <strong>la</strong>s arreg<strong>la</strong><br />
3.3. Trastornos depresivo mayor y distímico<br />
3.3.1. Protocolo terapéutico: programa emoción-acción-cognición<br />
4. Refer<strong>en</strong>cias bibliográficas<br />
181
1. DETECCIÓN TEMPRANA EN SALUD MENTAL INFANTO-JUVENIL<br />
Uno de cada cinco niños y adolesc<strong>en</strong>tes pres<strong>en</strong>ta un trastorno m<strong>en</strong>tal<br />
(Wicks-Nelson e Israel, 1997). En <strong>la</strong>s últimas décadas se aprecia una<br />
t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia a aum<strong>en</strong>tar <strong>la</strong> preval<strong>en</strong>cia de los trastornos m<strong>en</strong>tales <strong>en</strong> <strong>la</strong> infancia<br />
y adolesc<strong>en</strong>cia (Ach<strong>en</strong>bach y Howell, 1993). Por otro <strong>la</strong>do, se<br />
<strong>con</strong>stata que el 80% de los niños y adolesc<strong>en</strong>tes que necesitan tratami<strong>en</strong>to<br />
psicológico no lo recib<strong>en</strong> (Tuma, 1989), sobre todo los casos<br />
más graves (Costello, Burns, Angold y Leaf, 1983).<br />
Ach<strong>en</strong>bach (1993) propone c<strong>la</strong>sificar los comportami<strong>en</strong>tos problemáticos<br />
infantiles de acuerdo a <strong>la</strong> dim<strong>en</strong>sión exteriorizados-interiorizados,<br />
definidos como problemas de infra<strong>con</strong>trol (hiperactividad, desobedi<strong>en</strong>cia,<br />
agresividad) o de sobre<strong>con</strong>trol (miedo, ansiedad, depresión).<br />
Los niños informan de más problemas interiorizados, mi<strong>en</strong>tras que los<br />
padres se quejan más de problemas exteriorizados de sus hijos (Kashani,<br />
Orvaschel, Ros<strong>en</strong>berg y Reid, 1989).<br />
Los problemas exteriorizados son más comunes, destacando <strong>la</strong> elevada<br />
frecu<strong>en</strong>cia del comportami<strong>en</strong>to desobedi<strong>en</strong>te y rebelde, que es el<br />
motivo de <strong>con</strong>sulta más habitual <strong>en</strong> <strong>la</strong> infancia y adolesc<strong>en</strong>cia, a excepción<br />
de <strong>la</strong> problemática re<strong>la</strong>cionada <strong>con</strong> el fracaso esco<strong>la</strong>r. En líneas g<strong>en</strong>erales<br />
se puede afirmar que los problemas exteriorizados, especialm<strong>en</strong>te<br />
<strong>la</strong> hiperactividad, «son» masculinos, y los problemas interiorizados,<br />
sobre todo <strong>la</strong>s fobias específicas y <strong>la</strong> depresión adolesc<strong>en</strong>te, fem<strong>en</strong>inos.<br />
El objetivo de este capítulo es informar sobre los tratami<strong>en</strong>tos psicológicos<br />
que han probado ser eficaces <strong>para</strong> problemas exteriorizados e interiorizados<br />
de niños y adolesc<strong>en</strong>tes, y describir un protocolo terapéutico<br />
<strong>para</strong> cada uno de los trastornos que resulte de utilidad <strong>para</strong> los profesionales<br />
que trabajan <strong>en</strong> los Servicios de Salud M<strong>en</strong>tal Infantil y Juv<strong>en</strong>il.<br />
La mayoría de los trastornos que se revisan <strong>en</strong> este capítulo, el trastorno<br />
por déficit de at<strong>en</strong>ción <strong>con</strong> hiperactividad, el trastorno negativista<br />
desafiante, el trastorno disocial, <strong>la</strong>s fobias específicas y el trastorno de ansiedad<br />
por se<strong>para</strong>ción, se inician <strong>en</strong> <strong>la</strong> infancia. Únicam<strong>en</strong>te el trastorno disocial<br />
tipo adolesc<strong>en</strong>te, el trastorno de ansiedad g<strong>en</strong>eralizada y el trastorno<br />
183
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
depresivo mayor son más preval<strong>en</strong>tes después de <strong>la</strong> pubertad. Es importante<br />
<strong>la</strong> <strong>detección</strong> y <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> el fin de que comportami<strong>en</strong>tos<br />
exteriorizados, como <strong>la</strong> desobedi<strong>en</strong>cia o <strong>la</strong> agresividad, e interiorizados,<br />
como <strong>la</strong> ansiedad o <strong>la</strong> tristeza, pres<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> el desarrollo infantil, no<br />
evolucion<strong>en</strong> hacia trastornos que produzcan un deterioro clínicam<strong>en</strong>te significativo<br />
<strong>en</strong> el área personal, familiar, esco<strong>la</strong>r y/o social. Por esta razón, los<br />
protocolos terapéuticos que se pres<strong>en</strong>tan <strong>en</strong> este capítulo se pued<strong>en</strong> aplicar<br />
<strong>temprana</strong>m<strong>en</strong>te <strong>en</strong> educación infantil (3-5 años) y edades posteriores.<br />
2. INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN TRASTORNOS EXTERIORIZADOS<br />
2.1. Trastorno por déficit de at<strong>en</strong>ción <strong>con</strong> hiperactividad<br />
Puesto que se dispone de numerosos estudios de com<strong>para</strong>ción de grupos<br />
y diseños de caso único <strong>con</strong> este trastorno, es prolijo <strong>en</strong>umerar todas<br />
<strong>la</strong>s investigaciones. Las interv<strong>en</strong>ciones <strong>con</strong>ductuales, basadas <strong>en</strong> el manejo<br />
de <strong>con</strong>ting<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> el hogar y <strong>en</strong> el au<strong>la</strong>, son tratami<strong>en</strong>tos psicológicos<br />
bi<strong>en</strong> establecidos (Pelham, Wheeler y Chronis, 1998). Hay cierta evid<strong>en</strong>cia<br />
a favor de <strong>la</strong> eficacia de los <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>tos <strong>en</strong> resolución de problemas,<br />
incluy<strong>en</strong>do los interpersonales, cuando se combinan <strong>con</strong> programas<br />
de tratami<strong>en</strong>to <strong>con</strong>ductual multicompon<strong>en</strong>tes (Kazdin, 1996; Pelham y<br />
Hoza, 1996; Pfiffner y McBurnett, 1997). Aunque <strong>la</strong>s técnicas cognitivas<br />
se añadieron <strong>con</strong> el fin de facilitar el mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to de los cambios logrados<br />
<strong>con</strong> <strong>la</strong>s técnicas operantes, ningún estudio aborda directam<strong>en</strong>te esta<br />
cuestión. Con respecto a <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones no <strong>con</strong>ductuales, hay pocos<br />
motivos <strong>para</strong> <strong>con</strong>siderar que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> algún impacto sobre el comportami<strong>en</strong>to<br />
hiperactivo (Weisz, Don<strong>en</strong>berg, Han y Weiss, 1995).<br />
Los programas de <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to a padres se han com<strong>para</strong>do <strong>con</strong><br />
fármacos, especialm<strong>en</strong>te metilf<strong>en</strong>idato, nombre comercial Rubifén (Firestone,<br />
Crowe, Goodman y McGrath, 1986), <strong>con</strong> otros tratami<strong>en</strong>tos<br />
psicológicos, como auto<strong>con</strong>trol (Horn, Ialongo, Gre<strong>en</strong>berg, Packard y<br />
Smith-Winberry, 1990) o <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> habilidades sociales (Pelham<br />
et al., 1988), y <strong>con</strong> <strong>la</strong> <strong>con</strong>dición de <strong>con</strong>trol lista de espera (Anastopoulos,<br />
Sheldon, DuPaul y Guevremont, 1993).<br />
La mayoría de los estudios que <strong>con</strong>tribuy<strong>en</strong> a <strong>con</strong>siderar <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones<br />
<strong>con</strong>ductuales <strong>en</strong> el au<strong>la</strong> como un tratami<strong>en</strong>to bi<strong>en</strong> establecido<br />
son diseños de caso único basados <strong>en</strong> el manejo de <strong>con</strong>ting<strong>en</strong>cias (Abramowitz,<br />
Eckstrand, O’Leary y Dulcan, 1992; Carlson, Pelham, Milich y<br />
Dixon, 1992; DuPaul, Guevremont y Barkley, 1992; Hoza, Pelham,<br />
Sams y Carlson, 1992).<br />
184
Capítulo 6: Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> salud m<strong>en</strong>tal infantil y juv<strong>en</strong>il<br />
2.1.1. Protocolo terapéutico: manejo de <strong>con</strong>ting<strong>en</strong>cias 1<br />
El <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to a maestros y a padres incluye <strong>la</strong> <strong>en</strong>señanza del<br />
análisis <strong>con</strong>ductual y del manejo de <strong>con</strong>ting<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> el au<strong>la</strong> y <strong>en</strong> el hogar.<br />
Las interv<strong>en</strong>ciones se desarrol<strong>la</strong>n <strong>en</strong>tre 8 y 20 sesiones semanales.<br />
Se <strong>en</strong>seña de forma activa a grupos de padres o maestros, <strong>con</strong> el apoyo<br />
<strong>en</strong> lecturas, <strong>la</strong> aplicación de procedimi<strong>en</strong>tos operantes como tiempo fuera,<br />
e<strong>con</strong>omía de fichas, coste de respuesta, at<strong>en</strong>ción <strong>con</strong>ting<strong>en</strong>te, etc.<br />
Tab<strong>la</strong> 1<br />
Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to a maestros y a padres <strong>en</strong> manejo de <strong>con</strong>ting<strong>en</strong>cias<br />
1.º Análisis topográfico<br />
– Id<strong>en</strong>tificación de <strong>con</strong>ductas hiperactivas<br />
– Definición operativa de <strong>con</strong>ductas hiperactivas<br />
– Observación y registro, <strong>en</strong> <strong>la</strong> escue<strong>la</strong> y <strong>en</strong> el hogar, de <strong>con</strong>ductas hiperactivas<br />
– Obt<strong>en</strong>ción de <strong>la</strong>s líneas de base de <strong>con</strong>ductas hiperactivas<br />
2.º Análisis funcional<br />
– Análisis de <strong>la</strong>s <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias de <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas hiperactivas<br />
– Análisis de los anteced<strong>en</strong>tes ambi<strong>en</strong>tales de <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas hiperactivas<br />
– Análisis de los anteced<strong>en</strong>tes personales de <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas hiperactivas<br />
3.º E<strong>la</strong>boración del programa de manejo de <strong>con</strong>ting<strong>en</strong>cias<br />
– Establecimi<strong>en</strong>to de los objetivos terapéuticos<br />
– Programación de nuevas <strong>con</strong>ting<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> <strong>la</strong> escue<strong>la</strong><br />
– Programación de nuevas <strong>con</strong>ting<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> el hogar<br />
– P<strong>la</strong>nificación del <strong>con</strong>trol de estímulos <strong>en</strong> <strong>la</strong> escue<strong>la</strong><br />
– P<strong>la</strong>nificación del <strong>con</strong>trol de estímulos <strong>en</strong> el hogar<br />
4.º Aplicación del programa de manejo de <strong>con</strong>ting<strong>en</strong>cias<br />
– Aplicación del programa <strong>en</strong> <strong>la</strong> escue<strong>la</strong><br />
– Aplicación del programa <strong>en</strong> el hogar<br />
5.º Valoración del programa de manejo de <strong>con</strong>ting<strong>en</strong>cias<br />
– Revisión del programa <strong>para</strong> <strong>la</strong> escue<strong>la</strong><br />
– Revisión del programa <strong>para</strong> el hogar<br />
– Seguimi<strong>en</strong>to<br />
Los objetivos terapéuticos de los programas son, <strong>en</strong> primer lugar,<br />
desarrol<strong>la</strong>r y fortalecer <strong>con</strong>ductas que favorezcan el apr<strong>en</strong>dizaje esco<strong>la</strong>r<br />
y, <strong>en</strong> segundo lugar, disminuir y eliminar <strong>con</strong>ductas hiperactivas. Se de-<br />
1 En castel<strong>la</strong>no se puede <strong>con</strong>sultar <strong>la</strong> monografía sobre hiperactividad de Mor<strong>en</strong>o<br />
(2002).<br />
185
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
be dar prioridad al aum<strong>en</strong>to de <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta deseable por motivos éticos<br />
y por razones de eficacia. Así, el increm<strong>en</strong>to de <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas de trabajo<br />
esco<strong>la</strong>r, como at<strong>en</strong>der <strong>la</strong>s explicaciones del profesor o hacer los deberes,<br />
produce indirectam<strong>en</strong>te <strong>la</strong> disminución de <strong>con</strong>ductas problemáticas,<br />
como molestar a los compañeros. Sin embargo, si el programa se c<strong>en</strong>tra<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> supresión de <strong>con</strong>ductas hiperactivas, como levantarse sin permiso,<br />
se <strong>con</strong>sigue que el esco<strong>la</strong>r permanezca más tiempo s<strong>en</strong>tado, pero puede<br />
estar distraído <strong>en</strong> vez de <strong>con</strong>c<strong>en</strong>trado <strong>en</strong> estudiar.<br />
El reforzami<strong>en</strong>to positivo se utiliza <strong>para</strong> promover <strong>con</strong>ductas adecuadas.<br />
Dos técnicas pot<strong>en</strong>tes basadas <strong>en</strong> este principio son <strong>la</strong> e<strong>con</strong>omía<br />
de fichas, muy útil <strong>con</strong> c<strong>la</strong>ses alborotadoras, y los <strong>con</strong>tratos de <strong>con</strong>ting<strong>en</strong>cias,<br />
especialm<strong>en</strong>te indicados <strong>con</strong> adolesc<strong>en</strong>tes. Puesto que los padres<br />
pued<strong>en</strong> proporcionar una mayor gama de reforzadores y que algunos maestros<br />
p<strong>la</strong>ntean objeciones a <strong>la</strong> administración <strong>en</strong> el au<strong>la</strong> de <strong>con</strong>ting<strong>en</strong>cias<br />
artificialm<strong>en</strong>te programadas, una alternativa son los sistemas de refuerzo<br />
coordinados <strong>en</strong>tre <strong>la</strong> escue<strong>la</strong> y el hogar, donde el profesor observa y valora<br />
el apr<strong>en</strong>dizaje y el comportami<strong>en</strong>to del niño <strong>en</strong> c<strong>la</strong>se, y los padres<br />
otorgan <strong>con</strong>ting<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te los reforzadores. Los registros, como el de <strong>la</strong><br />
Figura 1, deb<strong>en</strong> ser s<strong>en</strong>cillos de cumplim<strong>en</strong>tar por el personal doc<strong>en</strong>te.<br />
El reforzami<strong>en</strong>to positivo también se puede emplear <strong>para</strong> disminuir<br />
<strong>con</strong>ductas inadecuadas. Los procedimi<strong>en</strong>tos de reforzami<strong>en</strong>to difer<strong>en</strong>cial<br />
que se aplican son:<br />
INFORME DIARIO<br />
Alumno:<br />
Fecha:<br />
Puntos: 0 = Mal 1 = Bi<strong>en</strong> 2 = Muy bi<strong>en</strong><br />
CLASE ASIGNATURA APRENDIZAJE CONDUCTA PROFESOR/A FIRMA COMENTARIOS<br />
1ª<br />
2ª<br />
RECREO<br />
3ª<br />
SALIDA MAÑANA<br />
4ª<br />
5ª<br />
SALIDA TARDE<br />
Puntuación Total:<br />
Figura 1. Registro de un sistema de reforzami<strong>en</strong>to coordinado profesores-padres<br />
<strong>para</strong> alumnos de Primaria<br />
186
Capítulo 6: Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> salud m<strong>en</strong>tal infantil y juv<strong>en</strong>il<br />
– Reforzami<strong>en</strong>to de <strong>con</strong>ductas incompatibles. Se refuerza <strong>con</strong>ductas<br />
opuestas. El reforzami<strong>en</strong>to de trabajar s<strong>en</strong>tado reduce el estar<br />
levantando, el reforzami<strong>en</strong>to de trabajar <strong>en</strong> sil<strong>en</strong>cio disminuye<br />
el hab<strong>la</strong>r o hacer ruidos <strong>con</strong> <strong>la</strong> boca.<br />
– Reforzami<strong>en</strong>to de tasas bajas de <strong>con</strong>ducta. Se utiliza <strong>con</strong> <strong>con</strong>ductas<br />
que se desea disminuir pero no suprimir. Si el niño rec<strong>la</strong>ma<br />
<strong>con</strong>stantem<strong>en</strong>te <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción mostrando cada suma que efectúa,<br />
el maestro solo le presta at<strong>en</strong>ción después de haber realizado<br />
varias sumas <strong>para</strong> evitar <strong>la</strong>s frecu<strong>en</strong>tes interrupciones. Si levanta<br />
<strong>la</strong> mano <strong>con</strong>tinuam<strong>en</strong>te <strong>para</strong> interv<strong>en</strong>ir <strong>en</strong> c<strong>la</strong>se, solo le da el turno<br />
después de habérselo <strong>con</strong>cedido a otros esco<strong>la</strong>res <strong>para</strong> impedir<br />
que acapare <strong>la</strong> discusión.<br />
– Reforzami<strong>en</strong>to de otras <strong>con</strong>ductas. Se d<strong>en</strong>omina <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to<br />
<strong>en</strong> omisión porque se refuerza <strong>la</strong> no emisión de una <strong>con</strong>ducta<br />
problemática. Si el niño comete muchos tachones <strong>en</strong> sus ejercicios,<br />
el maestro le <strong>con</strong>cede un punto positivo por cada ejercicio<br />
sin tachaduras. Si se pelea durante el recreo, le felicita al final de<br />
cada recreo que no se haya peleado.<br />
Tab<strong>la</strong> 2<br />
Procedimi<strong>en</strong>tos de manejo de <strong>con</strong>ting<strong>en</strong>cias<br />
Adquisición de<br />
<strong>con</strong>ductas deseadas<br />
Entrar puntual al au<strong>la</strong><br />
At<strong>en</strong>der <strong>la</strong>s explicaciones<br />
Copiar un texto<br />
Estudiar una lección<br />
Iniciar una interacción<br />
social<br />
Obedecer a los padres<br />
Obedecer al profesor<br />
Realizar los deberes<br />
Eliminación de <strong>con</strong>ductas no deseadas<br />
Levantarse sin permiso<br />
Hab<strong>la</strong>r <strong>en</strong> c<strong>la</strong>se<br />
Aca<strong>para</strong>r <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción del maestro<br />
Pres<strong>en</strong>tar los trabajos <strong>con</strong> tachaduras<br />
Pelearse durante el recreo<br />
Pegar al hermano pequeño<br />
T<strong>en</strong>er una rabieta<br />
Tirar papeles al suelo<br />
Procedimi<strong>en</strong>tos<br />
positivos<br />
Procedimi<strong>en</strong>tos<br />
positivos<br />
Procedimi<strong>en</strong>tos negativos<br />
Reforzami<strong>en</strong>to positivo<br />
E<strong>con</strong>omía de fichas<br />
Contratos de <strong>con</strong>ting<strong>en</strong>cias<br />
Reforzami<strong>en</strong>to difer<strong>en</strong>cial<br />
– de <strong>con</strong>ductas incompatibles<br />
– de tasas bajas de<br />
<strong>con</strong>ducta<br />
– de otras <strong>con</strong>ductas<br />
EXTINCIÓN<br />
Retirada de at<strong>en</strong>ción<br />
CASTIGO<br />
Coste de respuesta<br />
Tiempo fuera<br />
Sobrecorrección<br />
Reprim<strong>en</strong>das<br />
Saciación<br />
187
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
La extinción, o supresión de los reforzadores que manti<strong>en</strong><strong>en</strong> una<br />
<strong>con</strong>ducta problemática, se aplica <strong>con</strong> comportami<strong>en</strong>tos problemáticos<br />
leves, como pa<strong>la</strong>brotas, l<strong>la</strong>nto o rabietas. Por ejemplo, si el niño refunfuña<br />
pero saca <strong>la</strong> basura el padre puede ignorar <strong>la</strong> protesta verbal de<br />
poca importancia. En el au<strong>la</strong> puede resultar complicado extinguir <strong>con</strong>ductas,<br />
así, ante <strong>la</strong> payasada del alumno, el maestro se gira hacia <strong>la</strong> pizarra<br />
no dándose por <strong>en</strong>terado, sin embargo, los compañeros rí<strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
gracia.<br />
Con comportami<strong>en</strong>tos problemáticos graves, como el desafío a <strong>la</strong><br />
autoridad, <strong>la</strong> agresividad o el juego peligroso, se aplican técnicas basadas<br />
<strong>en</strong> el principio del castigo (García y Méndez, 1993):<br />
– Coste de respuesta. Es <strong>la</strong> pérdida de reforzadores <strong>con</strong>ting<strong>en</strong>te<br />
a una <strong>con</strong>ducta hiperactiva, como perder tiempo de jugar <strong>en</strong><br />
<strong>la</strong> calle o ver <strong>la</strong> televisión por t<strong>en</strong>er una int<strong>en</strong>sa rabieta. Una<br />
variante es <strong>la</strong> prima de coste de respuesta, así, al niño se le <strong>en</strong>tregan<br />
diez fichas al <strong>en</strong>trar a c<strong>la</strong>se por <strong>la</strong> mañana y cada vez<br />
que realiza una <strong>con</strong>ducta problemática estipu<strong>la</strong>da se le quita<br />
una ficha; por <strong>la</strong> tarde, al terminar <strong>la</strong>s c<strong>la</strong>ses, gana <strong>la</strong>s fichas<br />
que ha logrado <strong>con</strong>servar, que puede canjear por reforzadores<br />
de apoyo, o se establece un número mínimo de fichas que se<br />
fija a partir de <strong>la</strong> línea de base, por ejemplo, cinco, que da derecho<br />
a acceder a actividades reforzantes como jugar al futbolín.<br />
Una modalidad <strong>para</strong> el au<strong>la</strong> <strong>con</strong>siste <strong>en</strong> colocar <strong>en</strong> el<br />
pupitre seis tiras de papel <strong>en</strong> <strong>la</strong>s que está escrito «vale cinco<br />
minutos de recreo» y quitar una cada vez que hable sin permiso.<br />
– Tiempo fuera. Es <strong>la</strong> privación temporal de reforzadores <strong>con</strong>ting<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
a una <strong>con</strong>ducta problemática. La duración debe ser<br />
breve, un minuto por año. La madre a su hijo de cinco años,<br />
«Juanito, como le has pegado a tu hermana no puedes quedarte<br />
<strong>con</strong> nosotros vi<strong>en</strong>do <strong>la</strong> televisión. Márchate a <strong>la</strong> galería cinco minutos».<br />
Una variante es <strong>la</strong> técnica de <strong>la</strong> sil<strong>la</strong>, que <strong>con</strong>siste <strong>en</strong> que<br />
el niño permanezca s<strong>en</strong>tado <strong>en</strong> un sil<strong>la</strong> situada <strong>en</strong> una zona retirada<br />
los minutos de tiempo fuera.<br />
– Sobrecorrección. La técnica se compone de restitución o re<strong>para</strong>ción<br />
de los daños ocasionados y de práctica positiva de <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta<br />
apropiada. Al esco<strong>la</strong>r que <strong>en</strong> un arranque de g<strong>en</strong>io vuelca<br />
el pupitre el maestro le exige que lo vuelva a poner <strong>en</strong> <strong>la</strong> posición<br />
correcta (restitución) y que además ord<strong>en</strong>e los pupitres de <strong>la</strong> c<strong>la</strong>se<br />
(práctica positiva). Otros ejemplos son si tira <strong>la</strong> comida al sue-<br />
188
Capítulo 6: Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> salud m<strong>en</strong>tal infantil y juv<strong>en</strong>il<br />
lo que friegue no solo lo que ha manchado, sino el suelo del comedor,<br />
si ti<strong>en</strong>e el cuarto desord<strong>en</strong>ado que arregle <strong>la</strong> habitación y<br />
el trastero.<br />
– Reprim<strong>en</strong>das. Son riñas verbales por <strong>con</strong>ductas problemáticas leves.<br />
Si se está <strong>en</strong> un lugar público como el au<strong>la</strong>, se deb<strong>en</strong> hacer<br />
al oído <strong>con</strong> tono ser<strong>en</strong>o y firme.<br />
– Saciación. Es <strong>la</strong> administración de grandes cantidades de un<br />
reforzador <strong>en</strong> un intervalo temporal breve, así, si el niño juega<br />
<strong>con</strong> ceril<strong>la</strong>s se le hace <strong>en</strong>c<strong>en</strong>der más de ci<strong>en</strong> ceril<strong>la</strong>s una tras<br />
otra.<br />
Los procedimi<strong>en</strong>tos punitivos deb<strong>en</strong> ir acompañados de reforzami<strong>en</strong>to<br />
positivo de <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas deseables y de un aviso que<br />
brinde al niño <strong>la</strong> oportunidad de modificar <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta hiperactiva<br />
y evitar el castigo. Modalidades de aviso son:<br />
– La advert<strong>en</strong>cia. Se le indica al niño que si <strong>con</strong>tinúa <strong>con</strong> su<br />
<strong>con</strong>ducta hiperactiva recibirá <strong>con</strong>ting<strong>en</strong>cias negativas. «Pedro,<br />
espero que empieces a ord<strong>en</strong>ar tu habitación <strong>en</strong> los próximos<br />
treinta segundos o no podrás montar <strong>en</strong> bicicleta durante<br />
todo el día». Una variante es <strong>la</strong> técnica de <strong>la</strong> reg<strong>la</strong>. El<br />
profesor, seña<strong>la</strong>ndo a <strong>la</strong> pizarra donde está escrita <strong>la</strong> norma,<br />
«Antonio, ya <strong>con</strong>oces <strong>la</strong> reg<strong>la</strong> de c<strong>la</strong>se, si <strong>con</strong>tinúas levantado<br />
empezarás a perder tiempo de recreo».<br />
– La cu<strong>en</strong>ta. Se le pide al niño que cambie de <strong>con</strong>ducta antes<br />
de terminar de <strong>con</strong>tar o, de lo <strong>con</strong>trario, se aplicarán <strong>la</strong>s<br />
<strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias sancionadoras. «María recoge tus juguetes<br />
antes de que cu<strong>en</strong>te diez o los juguetes serán <strong>con</strong>fiscados y<br />
no podrás jugar <strong>con</strong> ellos hasta mañana. Uno, dos, tres,<br />
cuatro…». Mi<strong>en</strong>tras se cu<strong>en</strong>ta, pronunciando <strong>en</strong> voz alta un<br />
número por segundo, se deja de prestar at<strong>en</strong>ción al niño.<br />
Cuando está a punto de finalizar <strong>la</strong> cu<strong>en</strong>ta el adulto se vuelve<br />
hacia el niño y le mira <strong>con</strong> decisión. Si <strong>en</strong> ese mom<strong>en</strong>to<br />
inicia <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta solicitada se interrumpe <strong>la</strong> cu<strong>en</strong>ta, aunque<br />
emplee un poco más de tiempo <strong>para</strong> <strong>con</strong>cluir <strong>la</strong> acción<br />
demandada.<br />
– La nota. Se le <strong>en</strong>trega al niño por escrito <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas hiperactivas<br />
que debe corregir <strong>para</strong> evitar ser castigado (Figura<br />
2).<br />
189
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
NOTA DE AVISO<br />
Alumno:<br />
Fecha:<br />
Por favor, corrige <strong>la</strong> sigui<strong>en</strong>te <strong>con</strong>ducta disruptiva<br />
1. Hab<strong>la</strong>r sin permiso<br />
4. Hacer ruido<br />
2. Molestar a los compañeros<br />
5. Estar levantado fuera del pupitre<br />
3. Tirar objetos al suelo<br />
6. V<strong>en</strong>ir a <strong>la</strong> mesa del profesor<br />
Si recibes una segunda nota de aviso <strong>en</strong> esta c<strong>la</strong>se, deberás pres<strong>en</strong>tarte <strong>en</strong> el despacho del director.<br />
Firma del profesor:<br />
Figura 2. Aviso de <strong>con</strong>ting<strong>en</strong>cias punitivas <strong>para</strong> modificar <strong>con</strong>ductas hiperactivas<br />
<strong>en</strong> el au<strong>la</strong><br />
2.2. Trastornos negativista desafiante y disocial<br />
Brestan y Eyberg (1998) revisaron 82 estudios de valoración del tratami<strong>en</strong>to,<br />
<strong>en</strong> un período de treinta años (1966-1995), que incluyeron<br />
5.272 niños y adolesc<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> problemas de <strong>con</strong>ducta oposicionista y/o<br />
agresiva. El 72% era de género masculino, el 18% fem<strong>en</strong>ino y el 10%<br />
restante no especificaba el género. Hal<strong>la</strong>ron dos tratami<strong>en</strong>tos bi<strong>en</strong> establecidos<br />
de acuerdo <strong>con</strong> los criterios de <strong>la</strong> Comisión de Expertos sobre<br />
Promoción y Difusión de Procedimi<strong>en</strong>tos Psicológicos (Task Force on<br />
Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1995):<br />
1) Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to a padres <strong>con</strong> el manual «Vivi<strong>en</strong>do <strong>con</strong> niños».<br />
Una de <strong>la</strong>s teorías más e<strong>la</strong>boradas del comportami<strong>en</strong>to negativista,<br />
desafiante, agresivo y antisocial es <strong>la</strong> de Gerald Patterson<br />
y co<strong>la</strong>boradores de <strong>la</strong> Universidad de Oregón (Patterson, 1982;<br />
Patterson, Reid, Jones y Conger, 1975). El manual Living with<br />
childr<strong>en</strong>, de Patterson y Gullion (1968), se basa <strong>en</strong> los principios<br />
operantes y <strong>en</strong>seña a los padres a registrar <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas problemáticas,<br />
a registrar y recomp<strong>en</strong>sar <strong>con</strong>ductas incompatibles, a<br />
extinguir o castigar los excesos <strong>con</strong>ductuales de sus hijos. Es,<br />
por tanto, un programa de <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to a padres, de ori<strong>en</strong>tación<br />
<strong>con</strong>ductual y <strong>con</strong> una duración re<strong>la</strong>tivam<strong>en</strong>te breve. El tratami<strong>en</strong>to<br />
se aplica a niños y adolesc<strong>en</strong>tes, de ambos géneros,<br />
diagnosticados de trastorno negativista desafiante y trastorno<br />
disocial, remitidos a terapia por padres, maestros y tribunales de<br />
<strong>m<strong>en</strong>ores</strong>.<br />
190
Capítulo 6: Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> salud m<strong>en</strong>tal infantil y juv<strong>en</strong>il<br />
Este tratami<strong>en</strong>to se ha com<strong>para</strong>do <strong>con</strong> grupos de <strong>con</strong>trol y <strong>con</strong><br />
otras terapias, como psicodinámica o c<strong>en</strong>trada <strong>en</strong> el cli<strong>en</strong>te,<br />
mostrándose superior (Alexander y Parsons, 1973; Bernal, Klinnert<br />
y Schultz, 1980; Firestone, Kelly y Fike, 1980; Wiltz y Patterson,<br />
1974). En <strong>con</strong>junto, ti<strong>en</strong>e un efecto robusto puesto de relieve<br />
por difer<strong>en</strong>tes equipos de investigación.<br />
2) Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to a padres mediante mode<strong>la</strong>do filmado.<br />
El <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to mediante mode<strong>la</strong>do filmado <strong>con</strong>sta de una serie<br />
de videocintas <strong>con</strong> lecciones didácticas producidas por Carolyn<br />
Webster-Stratton. El programa recomi<strong>en</strong>da que los padres<br />
vean <strong>la</strong>s grabaciones <strong>en</strong> grupo y posteriorm<strong>en</strong>te se establezca<br />
una discusión dirigida por el terapeuta. Se utiliza principalm<strong>en</strong>te<br />
<strong>con</strong> padres cuyos hijos t<strong>en</strong>gan edades compr<strong>en</strong>didas <strong>en</strong>tre 4 y<br />
8 años, <strong>con</strong> <strong>con</strong>ductas desobedi<strong>en</strong>tes y agresivas.<br />
El <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to a padres mediante mode<strong>la</strong>do filmado se ha com<strong>para</strong>do<br />
<strong>con</strong> formatos alternativos del <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to a padres y <strong>con</strong><br />
grupos de <strong>con</strong>trol lista de espera (Spaccarelli, Cotler y P<strong>en</strong>man,<br />
1992; Webster-Stratton, 1984, 1990, 1994; Webster-Stratton, Kolpacoff<br />
y Hollinsworth, 1988). Después de ver <strong>la</strong>s videocintas los<br />
padres han evaluado a sus hijos pres<strong>en</strong>tando m<strong>en</strong>os problemas, a<br />
sí mismos posey<strong>en</strong>do mejores actitudes hacia sus hijos y más auto<strong>con</strong>fianza<br />
<strong>en</strong> su rol de padres. También han superado <strong>en</strong> habilidades<br />
como padres a los <strong>con</strong>troles, de acuerdo <strong>con</strong> observaciones realizadas<br />
<strong>en</strong> el hogar, así como sus hijos, <strong>en</strong> qui<strong>en</strong>es se ha observado<br />
una mayor reducción de <strong>con</strong>ductas problemáticas.<br />
2.2.1. Protocolo terapéutico: ayudando al niño desobedi<strong>en</strong>te 2<br />
El programa «Ayudando al niño desobedi<strong>en</strong>te» (Helping the noncompliant<br />
child) fue desarrol<strong>la</strong>do por Constance Half a finales de los ses<strong>en</strong>ta<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> Escue<strong>la</strong> de Medicina de <strong>la</strong> Universidad de Oregón. Posteriorm<strong>en</strong>te,<br />
grupos de investigación indep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes lo han actualizado y<br />
valorado (Forehand y McMahon, 1981; Webster-Stratton, 1984).<br />
La aparición de comportami<strong>en</strong>tos perturbadores dep<strong>en</strong>de de factores<br />
del niño, de los padres y de <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción padres-hijo. La predisposición<br />
individual, puesta de manifiesto por un temperam<strong>en</strong>to difícil, interactúa<br />
<strong>con</strong> <strong>la</strong> historia de apr<strong>en</strong>dizaje destacando <strong>la</strong>s experi<strong>en</strong>cias <strong>temprana</strong>s. Se<br />
2 En castel<strong>la</strong>no se puede <strong>con</strong>sultar <strong>la</strong> monografía sobre desobedi<strong>en</strong>cia de Larroy y De<br />
<strong>la</strong> Pu<strong>en</strong>te (2002) y sobre agresividad de Serrano (2003).<br />
191
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
ha comprobado que <strong>la</strong>s agresiones de niños de educación infantil se increm<strong>en</strong>tan<br />
si se refuerzan <strong>con</strong> <strong>la</strong> r<strong>en</strong>dición de <strong>la</strong> víctima y disminuy<strong>en</strong> si<br />
se castigan <strong>con</strong> represalias de <strong>la</strong> víctima. Los agresores escog<strong>en</strong> a sus víctimas<br />
<strong>en</strong>tre los compañeros más pasivos, pero si alguno responde a <strong>la</strong><br />
agresión dejan de atacarle y elig<strong>en</strong> otra víctima.<br />
Otro grupo de variables relevantes hac<strong>en</strong> refer<strong>en</strong>cia al ambi<strong>en</strong>te familiar<br />
adverso originado por desajustes psicológicos de los padres, como<br />
alcoholismo paterno o depresión materna, y por insatisfacción matrimonial,<br />
desde desav<strong>en</strong>i<strong>en</strong>cias <strong>con</strong>yugales hasta <strong>la</strong> ruptura <strong>con</strong>flictiva<br />
de <strong>la</strong> pareja. Sin embargo, más que <strong>la</strong> estructura familiar, como familias<br />
monopar<strong>en</strong>tales u hogares rotos, es el funcionami<strong>en</strong>to familiar alterado<br />
el que influye negativam<strong>en</strong>te (Espada y Méndez, 2002).<br />
La desobedi<strong>en</strong>cia es un problema de re<strong>la</strong>ción <strong>en</strong>tre el niño y <strong>la</strong>s figuras<br />
de autoridad, donde los estímulos discriminativos, órd<strong>en</strong>es y normas, no elicitan<br />
<strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta deseada, cumplimi<strong>en</strong>to infantil, que a su vez no va seguida<br />
de <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ting<strong>en</strong>cias apropiadas, castigo o extinción <strong>con</strong>ting<strong>en</strong>tes al incumplimi<strong>en</strong>to.<br />
Estos patrones se p<strong>la</strong>sman <strong>en</strong> estilos educativos inadecuados,<br />
como permisividad o disciplina «light»y autoritarismo o disciplina «heavy».<br />
Patterson, Reid y Dishion (1992) resaltan el déficit <strong>en</strong> manejo de anteced<strong>en</strong>tes<br />
y <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>tes. La falta de supervisión paterna corre<strong>la</strong>ciona<br />
directam<strong>en</strong>te <strong>con</strong> <strong>con</strong>ducta antisocial, es decir, cuanto más tiempo pase<br />
el hijo sin que sus padres sepan dónde se hal<strong>la</strong>, <strong>con</strong> quién está, qué hace<br />
o cuándo regresará a casa, mayor probabilidad de comportami<strong>en</strong>tos<br />
problemáticos. Además los padres ti<strong>en</strong>d<strong>en</strong> a ignorar <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas obedi<strong>en</strong>tes<br />
y prosociales <strong>en</strong> vez de reforzar<strong>la</strong>s, a castigar los comportami<strong>en</strong>tos<br />
perturbadores leves <strong>en</strong> vez de extinguirlos, y a dejar sin sanción<br />
o a aplicar castigo físico a los incumplimi<strong>en</strong>tos y agresiones.<br />
La aportación de Forehand y McMahon complem<strong>en</strong>ta <strong>la</strong> explicación<br />
de <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta desobedi<strong>en</strong>te al añadir el déficit <strong>en</strong> habilidades de mando<br />
(Forehand, Miller, Dutra y Watts-Chance, 1997; McMahon, 1991). En<br />
muestras clínicas se observa que los padres dan más órd<strong>en</strong>es y mandan<br />
de forma airada, humil<strong>la</strong>nte o recriminatoria (Forehand, King, Peed y<br />
Yoder, 1975). Este modo de ejercer <strong>la</strong> autoridad se asocia <strong>con</strong> comportami<strong>en</strong>tos<br />
perturbadores (Griest, Forehand, Wells y McMahon, 1980).<br />
El comportami<strong>en</strong>to perturbador se explica <strong>en</strong> última instancia por una re<strong>la</strong>ción<br />
padres-hijo basada <strong>en</strong> procesos de coacción, que <strong>con</strong>sist<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>la</strong> esca<strong>la</strong>da<br />
de intercambios de estimu<strong>la</strong>ción aversiva y <strong>en</strong> el recíproco reforzami<strong>en</strong>to y<br />
mode<strong>la</strong>do negativos. Sin embargo, este tipo de re<strong>la</strong>ción <strong>en</strong>cierra <strong>la</strong> trampa del<br />
reforzami<strong>en</strong>to negativo, porque el alivio de <strong>la</strong> aversión <strong>para</strong> los padres es <strong>con</strong>ting<strong>en</strong>te<br />
al reforzami<strong>en</strong>to del comportami<strong>en</strong>to perturbador del hijo, que cada<br />
vez es más frecu<strong>en</strong>te, int<strong>en</strong>so y/o duradero, agravando el <strong>con</strong>flicto (Figura 4).<br />
192
Capítulo 6: Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> salud m<strong>en</strong>tal infantil y juv<strong>en</strong>il<br />
GÉNESIS DEL TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE (TND) Y DEL TRASTORNO DISOCIAL (TD)<br />
TEMPERAMENTO DIFÍCIL<br />
2-3<br />
DÉFICIT CUMPLIMIENTO<br />
DESAJUSTE PSICOLÓGICO PADRES<br />
EXCESO CONFLICTIVIDAD<br />
INSATISFACCIÓN MATRIMONIAL<br />
ESTILOS EDUCATIVOS<br />
INADECUADOS<br />
PROCESOS DE<br />
COACCIÓN<br />
DESOBEDIENCIA<br />
CONFLICTIVIDAD<br />
6-8<br />
TND<br />
10-16<br />
TND<br />
TD<br />
Figura 3<br />
ESQUEMA DEL PROCESO DE COACCIÓN: LA TRAMPA DEL REFORZAMIENTO NEGATIVO<br />
R E* R E* R E* REFUERZO<br />
NEGATIVO<br />
PADRES<br />
MAESTRO<br />
ORDEN DESAGRADO + ORDEN + DESAGRADO RETIRA<br />
ORDEN<br />
CESA<br />
DESAGRADO<br />
NIÑO DESAGRADO COACCIÓN + DESAGRADO + COACCIÓN CESA<br />
ADOLESCENTE<br />
DESAGRADO<br />
RETIRA<br />
COACCIÓN<br />
E* R E*<br />
R E*<br />
R<br />
REFUERZO<br />
NEGATIVO<br />
1º 2º 3º<br />
4º 5º<br />
6º<br />
Figura 4<br />
193
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
La madre ord<strong>en</strong>a a su hija de dieciséis años que arregle <strong>la</strong> habitación<br />
(es<strong>la</strong>bón 1.º de <strong>la</strong> cad<strong>en</strong>a: ord<strong>en</strong> materna que funciona como estímulo<br />
negativo <strong>para</strong> <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>te). La jov<strong>en</strong> protesta <strong>en</strong>fadada y se niega<br />
a cumplir lo que su madre le manda (es<strong>la</strong>bón 2.º de <strong>la</strong> cad<strong>en</strong>a:<br />
coacción de <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>te que funciona como estímulo negativo <strong>para</strong> <strong>la</strong><br />
madre). La madre, molesta, reitera <strong>la</strong> ord<strong>en</strong> a gritos, <strong>la</strong> hija, airada, replica<br />
chil<strong>la</strong>ndo que es una obsesiva de <strong>la</strong> limpieza y una maniática del<br />
ord<strong>en</strong> (es<strong>la</strong>bones 3.º y 4.º de <strong>la</strong> cad<strong>en</strong>a: esca<strong>la</strong>da del <strong>con</strong>flicto). Los intercambios<br />
cada vez más aversivos se repit<strong>en</strong> hasta que <strong>la</strong> madre cede,<br />
«está bi<strong>en</strong>, no <strong>la</strong> recojas si no ti<strong>en</strong>es ganas» (es<strong>la</strong>bón 5.º de <strong>la</strong> cad<strong>en</strong>a:<br />
reforzami<strong>en</strong>to negativo de <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta desobedi<strong>en</strong>te), instante <strong>en</strong> que finaliza<br />
<strong>la</strong> bronca de <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>te (es<strong>la</strong>bón 6.º de <strong>la</strong> cad<strong>en</strong>a: reforzami<strong>en</strong>to<br />
negativo de <strong>la</strong> retirada de <strong>la</strong> ord<strong>en</strong> materna).<br />
El problema se complica <strong>con</strong> el f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o de aceleración del castigo.<br />
Los procedimi<strong>en</strong>tos de castigo pierd<strong>en</strong> su eficacia <strong>para</strong> reducir y eliminar<br />
<strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas coactivas del hijo, incluso se <strong>con</strong>stata un increm<strong>en</strong>to<br />
<strong>para</strong>dójico, debido a <strong>la</strong> historia de reforzami<strong>en</strong>to intermit<strong>en</strong>te de <strong>la</strong><br />
coacción y al uso in<strong>con</strong>sist<strong>en</strong>te del castigo, por ejemplo los padres aplican<br />
<strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias opuestas como una leve reprim<strong>en</strong>da seguida de muestras<br />
de arrep<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to paterno y manifestaciones efusivas de cariño.<br />
«Ayudando al niño desobedi<strong>en</strong>te», de Forehand y McMahon (1981),<br />
es un programa de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>para</strong> familias <strong>con</strong> niños de 3 a 8 años,<br />
originariam<strong>en</strong>te de aplicación individual, aunque es posible su empleo <strong>en</strong><br />
grupo. La duración dep<strong>en</strong>de del progreso de los padres, pero <strong>en</strong> <strong>la</strong> mayoría<br />
de los casos compr<strong>en</strong>de diez sesiones de ses<strong>en</strong>ta a nov<strong>en</strong>ta minutos.<br />
En <strong>la</strong> sesión inicial el terapeuta expone el <strong>con</strong>cepto de desobedi<strong>en</strong>cia<br />
y otras <strong>con</strong>ductas <strong>con</strong>flictivas <strong>en</strong> el marco de <strong>la</strong> teoría de <strong>la</strong> coacción<br />
Patterson y explica <strong>la</strong> lógica, los <strong>con</strong>t<strong>en</strong>idos (Tab<strong>la</strong> 3) y los procedimi<strong>en</strong>tos<br />
(instrucciones, mode<strong>la</strong>do, repres<strong>en</strong>tación de papeles, reforzami<strong>en</strong>to<br />
positivo, retroalim<strong>en</strong>tación <strong>con</strong>structiva, tareas <strong>para</strong> casa).<br />
Las órd<strong>en</strong>es alfa, apropiadas, son instrucciones específicas, <strong>con</strong>cisas<br />
y directas, que describ<strong>en</strong> <strong>con</strong> c<strong>la</strong>ridad respuestas motoras viables del niño,<br />
mi<strong>en</strong>tras que <strong>la</strong>s órd<strong>en</strong>es beta, inapropiadas, son vagas, <strong>con</strong>tradictorias,<br />
in<strong>con</strong>sist<strong>en</strong>tes, etc., no dando oportunidad <strong>para</strong> o interrumpi<strong>en</strong>do<br />
<strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta obedi<strong>en</strong>te del niño. Los errores más comunes <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
emisión de órd<strong>en</strong>es por <strong>la</strong>s figuras de autoridad se ofrec<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>la</strong> Tab<strong>la</strong> 4.<br />
La madre o el padre da al hijo una ord<strong>en</strong> alfa <strong>con</strong>cediéndole tiempo <strong>para</strong><br />
obedecer. En función de <strong>la</strong> respuesta del niño proporciona <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias:<br />
a) Si inicia el cumplimi<strong>en</strong>to antes de cinco segundos le refuerza socialm<strong>en</strong>te.<br />
194
Capítulo 6: Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> salud m<strong>en</strong>tal infantil y juv<strong>en</strong>il<br />
b) Si transcurridos cinco segundos todavía no ha empezado a obedecer<br />
le da un aviso advirti<strong>en</strong>do <strong>la</strong>s <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias negativas del<br />
incumplimi<strong>en</strong>to, por ejemplo, «si no recoges los juguetes t<strong>en</strong>drás<br />
que s<strong>en</strong>tarte <strong>en</strong> <strong>la</strong> sil<strong>la</strong> del rincón».<br />
c) Si, tras el aviso, comi<strong>en</strong>za a cumplir <strong>la</strong> ord<strong>en</strong> antes de cinco segundos,<br />
le refuerza socialm<strong>en</strong>te.<br />
d) Si, tras el aviso, pasan más de cinco segundos y <strong>con</strong>tinúa sin<br />
cumplir <strong>la</strong> ord<strong>en</strong>, aplica tiempo fuera s<strong>en</strong>tándole <strong>en</strong> <strong>la</strong> sil<strong>la</strong> del<br />
rincón de <strong>la</strong> habitación durante tres minutos.<br />
e) Si permanece s<strong>en</strong>tado <strong>en</strong> <strong>la</strong> sil<strong>la</strong> tres minutos y está quieto sin moverse<br />
los últimos quince segundos, <strong>en</strong>tonces se repite el proceso<br />
desde el principio dando de nuevo <strong>la</strong> ord<strong>en</strong> alfa desobedecida.<br />
f) Si incumple el tiempo fuera se añad<strong>en</strong> procedimi<strong>en</strong>tos de apoyo<br />
como coste de respuesta.<br />
Tab<strong>la</strong> 3<br />
Ayudando al niño desobedi<strong>en</strong>te<br />
Primera fase: Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to g<strong>en</strong>érico <strong>en</strong> paternidad positiva<br />
At<strong>en</strong>ción selectiva: prestar at<strong>en</strong>ción al comportami<strong>en</strong>to obedi<strong>en</strong>te<br />
– Descripción operativa de <strong>con</strong>ductas obedi<strong>en</strong>tes<br />
– Seguimi<strong>en</strong>to de órd<strong>en</strong>es, no dirección coactiva<br />
– Supresión de críticas, discursos moralistas, etc.<br />
Reforzami<strong>en</strong>to social: festejar <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas obedi<strong>en</strong>tes (sorpr<strong>en</strong>da a su hijo portándose bi<strong>en</strong>)<br />
– Verbal sin etiquetar: elogios, a<strong>la</strong>banzas, etc.<br />
– Verbal etiquetando: precisar el motivo de <strong>la</strong> felicitación, p. ej. «eres un niño obedi<strong>en</strong>te porque<br />
has hecho <strong>la</strong> cama»<br />
– Físico: besos, abrazos, etc.<br />
Extinción: ignorar <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas desobedi<strong>en</strong>tes leves (hágase el sueco si su hijo se porta ligeram<strong>en</strong>te<br />
mal)<br />
– Sin <strong>con</strong>tacto ocu<strong>la</strong>r<br />
– Sin <strong>con</strong>tacto verbal<br />
– Sin <strong>con</strong>tacto físico<br />
Tareas <strong>para</strong> casa: actividades <strong>en</strong>tre sesiones<br />
– Juego libre <strong>con</strong> el hijo durante 10-15 minutos diarios <strong>para</strong> ejercitar <strong>la</strong>s habilidades apr<strong>en</strong>didas<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> clínica<br />
– Práctica <strong>con</strong> al m<strong>en</strong>os dos <strong>con</strong>ductas-objetivo, p. ej. hacer los deberes esco<strong>la</strong>res o sacar <strong>la</strong> basura,<br />
<strong>para</strong> fortalecer<strong>la</strong>s<br />
Segunda fase: Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to específico <strong>en</strong> obedi<strong>en</strong>cia<br />
Habilidades de mando: impartición de órd<strong>en</strong>es alfa (tab<strong>la</strong> 4)<br />
Habilidades de disciplina: administración difer<strong>en</strong>cial de <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias (figura 5)<br />
195
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
Tab<strong>la</strong> 4<br />
Órd<strong>en</strong>es beta<br />
Ord<strong>en</strong> o norma<br />
Padre o madre Niño o adolesc<strong>en</strong>te Ejemplo<br />
INATENDIDA<br />
No se asegura que <strong>la</strong> ord<strong>en</strong><br />
es recibida<br />
No ati<strong>en</strong>de a <strong>la</strong> figura de<br />
autoridad<br />
El padre desde el salón al<br />
hijo que se hal<strong>la</strong> <strong>en</strong> su<br />
cuarto del piso de arriba<br />
del dúplex escuchando<br />
rock, «baja el volum<strong>en</strong> del<br />
equipo de música»<br />
VAGA<br />
No describe el comportami<strong>en</strong>to<br />
solicitado<br />
No sabe el comportami<strong>en</strong>to<br />
que se espera de él<br />
La madre molesta <strong>con</strong> el hijo<br />
«ya ti<strong>en</strong>es edad <strong>para</strong><br />
portarte como adulto»<br />
IRREAL<br />
P<strong>la</strong>ntea objetivos poco realistas<br />
Sabe que <strong>la</strong> figura de autoridad<br />
no se lo cree<br />
El padre al hijo <strong>con</strong> siete<br />
susp<strong>en</strong>sos «<strong>la</strong> próxima evaluación<br />
quiero que apruebes<br />
todas <strong>la</strong>s asignaturas»<br />
COMPLEJA<br />
Manda secu<strong>en</strong>cias prolijas<br />
de órd<strong>en</strong>es. Se excede <strong>en</strong><br />
mandar (más de 100 órd<strong>en</strong>es<br />
por hora)<br />
Se si<strong>en</strong>te agobiado o pasa y<br />
va a su ritmo<br />
La madre a <strong>la</strong> hija, «guarda<br />
los juguetes <strong>en</strong> el baúl, mete<br />
<strong>la</strong> ropa limpia <strong>en</strong> el armario,<br />
coloca <strong>la</strong> ropa sucia <strong>en</strong> el cesto,<br />
saca los zapatos a <strong>la</strong> galería,<br />
dúchate, lávate el pelo<br />
<strong>con</strong> champú, ponte el pijama,<br />
siéntate a <strong>la</strong> mesa …»<br />
REITERADA<br />
Se quita <strong>la</strong> autoridad a sí<br />
mismo (<strong>la</strong>s órd<strong>en</strong>es «se<br />
gastan»)<br />
Solo obedece después de<br />
numerosas repeticiones<br />
La madre a <strong>la</strong> hija, «te he<br />
dicho mil veces que te pongas<br />
a estudiar, ¿cuántas veces<br />
t<strong>en</strong>go que repetírtelo?»<br />
DÉBIL<br />
Se expresa <strong>en</strong> tono dubitativo<br />
o desiderativo <strong>en</strong> vez<br />
de imperativo<br />
Considera que es un ruego<br />
de cumplimi<strong>en</strong>to opcional<br />
La madre a <strong>la</strong> hija «a mamá<br />
le gustaría que co<strong>la</strong>boraras<br />
<strong>en</strong> casa, ¿qué tal si me<br />
echas una mano y me ayudas<br />
a poner <strong>la</strong> mesa?»<br />
AUTORITARIA<br />
Utiliza procedimi<strong>en</strong>tos coactivos:<br />
ma<strong>la</strong>s caras, gritos,<br />
am<strong>en</strong>azas, instigación física,<br />
etc.<br />
Se rebe<strong>la</strong>, responde agresivam<strong>en</strong>te<br />
El padre empuja al hijo a <strong>la</strong><br />
habitación am<strong>en</strong>azando a<br />
gritos, «¡No quiero verte<br />
salir de <strong>la</strong> habitación hasta<br />
que t<strong>en</strong>gas el cuarto ord<strong>en</strong>ado!<br />
¿Te <strong>en</strong>teras? Y, ¡ay de<br />
ti como rechistes!»<br />
INJUSTA<br />
P<strong>la</strong>ntea requirimi<strong>en</strong>tos que<br />
exced<strong>en</strong> <strong>la</strong> autoridad paterna<br />
Hace oídos sordos<br />
El padre a <strong>la</strong> hija, «quiero<br />
que estudies ing<strong>en</strong>iería»<br />
CONTRADICTORIA<br />
Interrumpe <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta<br />
obedi<strong>en</strong>te <strong>con</strong> una ord<strong>en</strong><br />
<strong>con</strong>traria<br />
Está <strong>con</strong>fundido<br />
El padre, «bebe deprisa que<br />
llegamos tarde al colegio»<br />
La niña <strong>con</strong> <strong>la</strong>s prisas está<br />
a punto de derramar <strong>la</strong> leche<br />
El padre, «bebe despacio<br />
que te manchas»<br />
INCONSISTENTE<br />
Los padres están <strong>en</strong> desacuerdo<br />
<strong>en</strong>tre ellos<br />
Saca v<strong>en</strong>taja del prog<strong>en</strong>itor<br />
más permisivo<br />
La madre, aprovecha <strong>la</strong> aus<strong>en</strong>cia<br />
del marido <strong>para</strong> levantar<br />
el castigo al hijo<br />
(<strong>en</strong>tregándole 10 € bajo<br />
mano), «puedes salir, pero<br />
estate de vuelta antes de<br />
que tu padre regrese del<br />
trabajo»<br />
196
Capítulo 6: Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> salud m<strong>en</strong>tal infantil y juv<strong>en</strong>il<br />
ENTRENAMIENTO EN OBEDIENCIA<br />
OBEDIENCIA<br />
REFUERZO SOCIAL<br />
ORDEN ALFA<br />
5 segundos<br />
DESOBEDIENCIA<br />
AVISO<br />
5 segundos<br />
OBEDIENCIA<br />
DESOBEDIENCIA<br />
REFUERZO<br />
SOCIAL<br />
TIEMPO FUERA<br />
(TÉCNICA DE LA SILLA)<br />
3 minutos<br />
Figura 5<br />
3. INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN TRASTORNOS INTERIORIZADOS<br />
3.1. Fobia específica<br />
El trastorno de ansiedad más frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>la</strong> infancia es <strong>la</strong> fobia específica.<br />
Tres tratami<strong>en</strong>tos de terapia de <strong>con</strong>ducta están bi<strong>en</strong> establecidos<br />
<strong>para</strong> <strong>la</strong>s fobias infantiles: <strong>la</strong> des<strong>en</strong>sibilización sistemática <strong>en</strong> vivo, <strong>la</strong><br />
práctica reforzada y el mode<strong>la</strong>do participante (Méndez, Rosa, Orgilés,<br />
Santacruz y Olivares, 2003). La eficacia de estos procedimi<strong>en</strong>tos es elevada<br />
(Orgilés et al., 2002). El tamaño del efecto es mayor que 0,80, valor<br />
que fija <strong>la</strong> categoría «magnitud alta» de <strong>la</strong> terapia (Coh<strong>en</strong>, 1988).<br />
Smith, G<strong>la</strong>ss y Miller (1980) ilustran intuitivam<strong>en</strong>te el tamaño del efecto<br />
<strong>con</strong> <strong>la</strong> sigui<strong>en</strong>te analogía: un curso esco<strong>la</strong>r <strong>en</strong>señando a leer a alumnos<br />
de primero de primaria se traduce <strong>en</strong> un apr<strong>en</strong>dizaje de magnitud<br />
media (d + = 0,67).<br />
Los tratami<strong>en</strong>tos bi<strong>en</strong> establecidos y de elevada eficacia compart<strong>en</strong><br />
tres elem<strong>en</strong>tos:<br />
1.º La interacción <strong>con</strong> los estímulos fóbicos.<br />
2.º La graduación de <strong>la</strong> interacción <strong>con</strong> los estímulos fóbicos.<br />
3.º La realización <strong>en</strong> vivo de <strong>la</strong> interacción <strong>con</strong> los estímulos fóbicos.<br />
Así pues, se <strong>con</strong>oce el principio activo del tratami<strong>en</strong>to psicológico<br />
<strong>para</strong> <strong>la</strong>s fobias específicas <strong>en</strong> <strong>la</strong> infancia: <strong>la</strong> interacción gradual <strong>con</strong> los<br />
estímulos fóbicos <strong>en</strong> vivo. Para facilitar y fortalecer <strong>la</strong> interacción gradual<br />
<strong>en</strong> vivo los procedimi<strong>en</strong>tos <strong>con</strong> más apoyo empírico utilizan dife-<br />
197
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
r<strong>en</strong>tes elem<strong>en</strong>tos: inhibición de <strong>la</strong> ansiedad mediante respuestas antagónicas<br />
(des<strong>en</strong>sibilización sistemática <strong>en</strong> vivo), reforzami<strong>en</strong>to positivo y<br />
retroalim<strong>en</strong>tación de los avances (práctica reforzada), observación e<br />
imitación (mode<strong>la</strong>do participante).<br />
El carácter aversivo de <strong>la</strong> interacción <strong>en</strong> vivo <strong>con</strong> los estímulos fóbicos<br />
dificulta <strong>la</strong> aplicación del tratami<strong>en</strong>to. El niño puede no estar motivado,<br />
no co<strong>la</strong>borar <strong>con</strong> el terapeuta e incluso oponerse activam<strong>en</strong>te.<br />
También puede pres<strong>en</strong>tar alteraciones emocionales como l<strong>la</strong>nto o rabietas.<br />
Finalm<strong>en</strong>te, los padres pued<strong>en</strong> decidir susp<strong>en</strong>der <strong>la</strong> terapia ante <strong>la</strong>s<br />
reacciones negativas de su hijo. Una alternativa indicada <strong>con</strong> niños <strong>m<strong>en</strong>ores</strong><br />
de 9 años es <strong>la</strong> terapia de juego (Méndez, Olivares y Bermejo,<br />
2001).<br />
3.1.1. Protocolo terapéutico: terapia de juego 3<br />
Desde un punto de vista psicodinámico se <strong>con</strong>sidera que <strong>la</strong> libre expresión<br />
emocional a través del juego posee valor terapéutico. Como hemos<br />
seña<strong>la</strong>do anteriorm<strong>en</strong>te, el principio terapéutico es <strong>la</strong> interacción,<br />
prefer<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te gradual y <strong>en</strong> vivo, <strong>con</strong> los estímulos ansióg<strong>en</strong>os.<br />
Una modalidad terapéutica son los juegos de rol donde el niño repres<strong>en</strong>ta<br />
un determinado papel. En el tratami<strong>en</strong>to de los miedos infantiles<br />
del tipo sangre-inyecciones-daño se utiliza el juego de los médicos. Se<br />
le <strong>en</strong>trega un botiquín de primeros auxilios <strong>con</strong> material sanitario, jeringuil<strong>la</strong>s,<br />
v<strong>en</strong>das, algodón, alcohol, mercurocromo, etc., <strong>para</strong> que haga<br />
de <strong>en</strong>fermero <strong>con</strong> un muñeco de trapo al que ti<strong>en</strong>e que practicarle una<br />
cura o ponerle una inyección. Algunos hospitales organizan actividades<br />
lúdicas, como un recorrido turístico bajo <strong>la</strong> guía del personal sanitario,<br />
lectura de cu<strong>en</strong>tos <strong>con</strong> ilustraciones, pintura de cuadernos o dibujos <strong>para</strong><br />
colorear, etc., y pon<strong>en</strong> a disposición de los paci<strong>en</strong>tes pediátricos una<br />
sa<strong>la</strong> <strong>con</strong> juguetes <strong>con</strong> el fin de que se familiaric<strong>en</strong> <strong>con</strong> <strong>la</strong> vestim<strong>en</strong>ta, el<br />
instrum<strong>en</strong>tal y los procedimi<strong>en</strong>tos médicos.<br />
González, B<strong>en</strong>avides y Montoya (2000) describ<strong>en</strong> los juegos empleados<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> hospitalización infantil. Méndez (2002a) ilustra otros juegos<br />
de rol, como el juego de los maestros o el juego de los peluqueros,<br />
utilizados <strong>en</strong> dos casos clínicos, una niña de siete años <strong>con</strong> fobia esco<strong>la</strong>r<br />
y otra de dos años <strong>con</strong> fobia a los ruidos fuertes producidos por el secador<br />
del pelo y otros a<strong>para</strong>tos domésticos.<br />
3 En castel<strong>la</strong>no se puede <strong>con</strong>sultar <strong>la</strong>s monografías sobre miedos y fobias infantiles de<br />
Méndez (2002, 2003).<br />
198
Capítulo 6: Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> salud m<strong>en</strong>tal infantil y juv<strong>en</strong>il<br />
El juego estructurado es preferible al juego libre. Exist<strong>en</strong> varios procedimi<strong>en</strong>tos<br />
inicialm<strong>en</strong>te desarrol<strong>la</strong>dos <strong>para</strong> el tratami<strong>en</strong>to de los trastornos<br />
de ansiedad y posteriorm<strong>en</strong>te adaptados <strong>para</strong> niños <strong>con</strong> formato<br />
lúdico, o juegos creados directam<strong>en</strong>te <strong>para</strong> tratar fobias infantiles. Un<br />
excel<strong>en</strong>te ejemplo es <strong>la</strong> alternativa del robot —muñeco de trapo (robot<br />
- ragdoll)—, ideada por K<strong>en</strong>dall y Braswell (1986) <strong>para</strong> <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ar <strong>en</strong> re<strong>la</strong>jación.<br />
El niño apr<strong>en</strong>de a moverse como un robot o soldadito de plomo<br />
(rígido, t<strong>en</strong>so y sin dob<strong>la</strong>r <strong>la</strong>s extremidades) y luego como muñeco<br />
de trapo (flexible, re<strong>la</strong>jado y fláccido).<br />
A <strong>con</strong>tinuación describimos tres procedimi<strong>en</strong>tos terapéuticos que<br />
han probado ser altam<strong>en</strong>te eficaces. El profesional puede formar a los<br />
padres, individualm<strong>en</strong>te o <strong>en</strong> pequeños grupos, <strong>para</strong> que los apliqu<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
el hogar, mejorando <strong>la</strong> efici<strong>en</strong>cia del tratami<strong>en</strong>to.<br />
La práctica reforzada se ha aplicado a niños de 3 a 12 años <strong>con</strong><br />
fobias animales, a los transportes públicos, a <strong>la</strong> oscuridad y al agua<br />
(Leit<strong>en</strong>berg y Cal<strong>la</strong>han, 1973; Lewis, 1974; M<strong>en</strong>zies y C<strong>la</strong>rke, 1993;<br />
Obler y Terwilliger, 1970). Méndez (2003) <strong>con</strong>vierte este procedimi<strong>en</strong>to<br />
operante <strong>en</strong> <strong>la</strong> olimpíada de los vali<strong>en</strong>tes. El juego se p<strong>la</strong>ntea<br />
como un reto al valor infantil. El objetivo es batir sucesivos récords<br />
de val<strong>en</strong>tía. El niño se si<strong>en</strong>ta, solo y a oscuras <strong>en</strong> un cuarto, y el terapeuta<br />
cronometra el tiempo hasta que el niño si<strong>en</strong>te miedo obt<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do<br />
<strong>la</strong> línea de base. Luego anota los segundos <strong>con</strong> un rotu<strong>la</strong>dor<br />
de vivos colores <strong>en</strong> un termómetro gigante dibujado <strong>en</strong> una cartulina<br />
colocada verticalm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el pasillo justo <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>te de <strong>la</strong> puerta de <strong>la</strong><br />
habitación.<br />
En el primer <strong>en</strong>sayo se le anima a superar el tiempo de <strong>la</strong> línea de<br />
base (instrucciones). Mi<strong>en</strong>tras se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> <strong>la</strong> situación temida se le<br />
instiga verbalm<strong>en</strong>te <strong>para</strong> que resista. Si sobrepasa el criterio el terapeuta<br />
resalta <strong>en</strong> el termómetro el aum<strong>en</strong>to logrado (retroalim<strong>en</strong>tación) y le<br />
felicita efusivam<strong>en</strong>te por batir el récord (reforzami<strong>en</strong>to). En caso <strong>con</strong>trario,<br />
el termómetro no refleja ninguna ganancia y el terapeuta solicita<br />
que lo int<strong>en</strong>te de nuevo. Es <strong>con</strong>v<strong>en</strong>i<strong>en</strong>te transmitir tranquilidad y un único<br />
m<strong>en</strong>saje breve como «no pasa nada, v<strong>en</strong>ga otra vez», «no hay que desanimarse,<br />
verás cómo lo <strong>con</strong>sigues ahora», «es normal t<strong>en</strong>er un fallo,<br />
vuelve».<br />
Con los que progresan despacio y/o co<strong>la</strong>boran escasam<strong>en</strong>te el reforzami<strong>en</strong>to<br />
social puede acompañarse de reforzami<strong>en</strong>to material. Puesto<br />
que el tratami<strong>en</strong>to se basa <strong>en</strong> repetidos <strong>en</strong>sayos de práctica, es <strong>con</strong>v<strong>en</strong>i<strong>en</strong>te<br />
que los reforzadores sean elem<strong>en</strong>tos o porciones de un <strong>con</strong>junto<br />
como piezas de rompecabezas, cromos de colección, naipes de baraja infantil,<br />
tazos, calcomanías, etc.<br />
199
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
Durante los primeros <strong>en</strong>sayos el terapeuta proporciona retroalim<strong>en</strong>tación<br />
verbal y expresiones de ali<strong>en</strong>to, «solo te falta un poco, llevas<br />
diez segundos, doce, trece, resiste que estás a punto de <strong>con</strong>seguirlo, dieciséis<br />
segundos, ¡muy bi<strong>en</strong>, f<strong>en</strong>om<strong>en</strong>al!, has batido el récord de val<strong>en</strong>tía,<br />
sigue, machote, a ver hasta dónde llegas». La información y el apoyo<br />
mi<strong>en</strong>tras dura <strong>la</strong> interacción <strong>con</strong> los estímulos fóbicos son de gran ayuda.<br />
Sin embargo, se corre el riesgo de que el niño, al <strong>con</strong>ocer que ha alcanzado<br />
el criterio y <strong>con</strong>seguido el reforzador, interrumpa <strong>la</strong> interacción<br />
<strong>con</strong> los estímulos fóbicos. Para prev<strong>en</strong>ir este peligro se desvanece progresivam<strong>en</strong>te<br />
<strong>la</strong> retroalim<strong>en</strong>tación y el reforzami<strong>en</strong>to, de modo que el terapeuta<br />
anima desde fuera, «lo estás haci<strong>en</strong>do muy bi<strong>en</strong>», pero sin informar<br />
del tiempo. La incertidumbre sobre si ha superado o no <strong>la</strong><br />
prueba le impulsa a <strong>con</strong>tinuar <strong>la</strong> interacción <strong>para</strong> asegurarse el reforzador.<br />
En posteriores <strong>en</strong>sayos el terapeuta permanece <strong>en</strong> sil<strong>en</strong>cio sin proporcionar<br />
ánimo ni retroalim<strong>en</strong>tación durante <strong>la</strong> prueba, limitándose a<br />
seña<strong>la</strong>r los progresos <strong>en</strong> el termómetro y a a<strong>la</strong>barle al final de <strong>la</strong> prueba<br />
si bate el récord.<br />
Las sesiones duran media hora y <strong>con</strong>cluy<strong>en</strong> <strong>con</strong> <strong>la</strong> ceremonia de <strong>en</strong>trega<br />
de trofeos. Se dispone un cajón <strong>con</strong> el número 1 <strong>en</strong> medio de <strong>la</strong> habitación,<br />
se hace subir al niño a lo más alto del podio mi<strong>en</strong>tras su<strong>en</strong>an<br />
los acordes del himno olímpico. La madre y/o el padre <strong>en</strong>tra portando<br />
sobre un pomposo cojín <strong>la</strong> medal<strong>la</strong> de oro al valor y el terapeuta se <strong>la</strong><br />
impone <strong>con</strong> solemnidad.<br />
El grupo de Miku<strong>la</strong>s, de <strong>la</strong> Universidad de West Florida, ha e<strong>la</strong>borado<br />
un <strong>con</strong>junto de materiales, que <strong>en</strong>vían por correo o <strong>en</strong>tregan personalm<strong>en</strong>te<br />
a los padres, <strong>para</strong> que trat<strong>en</strong> <strong>en</strong> casa el miedo a <strong>la</strong> oscuridad<br />
de sus hijos (Miku<strong>la</strong>s y Coffman, 1989; Miku<strong>la</strong>s, Coffman, Dayton,<br />
Frayne y Maier, 1985). El programa se dirige a niños de 4 a 7 años e incluye<br />
el cu<strong>en</strong>to Uncle Lightfoot («Tío Pies-Ligeros») 4 de doce capítulos,<br />
un folleto <strong>con</strong> <strong>la</strong> descripción de nueve juegos e instrucciones escritas sobre<br />
<strong>la</strong> aplicación del tratami<strong>en</strong>to. La terapia se basa <strong>en</strong> el <strong>con</strong>dicionami<strong>en</strong>to<br />
clásico, inhibición de <strong>la</strong> ansiedad utilizando el juego como ag<strong>en</strong>te<br />
de <strong>con</strong>tra<strong>con</strong>dicionami<strong>en</strong>to, <strong>en</strong> el <strong>con</strong>dicionami<strong>en</strong>to operante,<br />
reforzami<strong>en</strong>to social y material, y <strong>en</strong> el <strong>con</strong>dicionami<strong>en</strong>to vicario, mode<strong>la</strong>do<br />
simbólico de afrontami<strong>en</strong>to.<br />
4 Uncle Lightfoot es un juego de pa<strong>la</strong>bras inglés que se puede traducir por Tío Pies-<br />
Ligeros o Tío Pies-Luminosos.<br />
200
Capítulo 6: Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> salud m<strong>en</strong>tal infantil y juv<strong>en</strong>il<br />
Tab<strong>la</strong> 5<br />
El cu<strong>en</strong>to Tío Pies-Ligeros<br />
Capítulo 1: Visita a <strong>la</strong> granja<br />
Miguel es un niño que ti<strong>en</strong>e miedo a <strong>la</strong> oscuridad. Visita a su tío, el indio Pies-Ligeros, que vive <strong>en</strong> una granja.<br />
Capítulo 2: Los animales de <strong>la</strong> granja<br />
Miguel se divierte <strong>con</strong> los animales de <strong>la</strong> granja (el perro, <strong>la</strong>s ovejas, los caballos, etc.). Pide a su tío que le ayude<br />
a superar el miedo. Tío Pies-Ligeros promete <strong>en</strong>señarle varios juegos indios <strong>para</strong> disfrutar <strong>en</strong> <strong>la</strong> oscuridad. Esa<br />
noche juegan a que Miguel busque <strong>con</strong> los ojos v<strong>en</strong>dados al perro.<br />
Capítulo 3: De acampada<br />
Miguel y tío Pies-Ligeros se marchan de acampada. Por <strong>la</strong> noche su tío le adiestra <strong>para</strong> re<strong>con</strong>ocer sonidos animales.<br />
Le tranquiliza <strong>en</strong>señándole a re<strong>la</strong>jarse como una marioneta. Miguel apr<strong>en</strong>de a estirarse, como si los hilos de<br />
una marioneta tiraran de él hacia arriba, y luego a re<strong>la</strong>jarse, como si los hilos se aflojaran. Miguel logra portarse<br />
como un indio vali<strong>en</strong>te.<br />
Capítulo 4: El rescate<br />
Al día sigui<strong>en</strong>te ti<strong>en</strong><strong>en</strong> que ir a rescatar un corderito. Por <strong>la</strong> noche juegan a que Miguel <strong>en</strong>tre <strong>en</strong> una habitación<br />
oscura <strong>para</strong> buscar un pequeño c<strong>en</strong>cerro situado <strong>en</strong> un lugar indicado. Aunque <strong>la</strong> tarea es más difícil que <strong>la</strong> de <strong>la</strong><br />
noche anterior, Miguel <strong>con</strong>sigue <strong>en</strong><strong>con</strong>trar el camino <strong>en</strong> <strong>la</strong> oscuridad <strong>para</strong> recuperar <strong>la</strong> campanita y se si<strong>en</strong>te muy<br />
orgulloso de sí mismo.<br />
Capítulo 5: Día de lluvia<br />
Amanece nub<strong>la</strong>do y lluvioso. Tío Pies-Ligeros le muestra cómo hacer sombras <strong>en</strong> <strong>la</strong> pared y cómo fabricar un juguete<br />
indio. Esa noche Miguel se acuesta <strong>en</strong> <strong>la</strong> cama a oscuras y juega a id<strong>en</strong>tificar los sonidos animales emitidos<br />
por su tío desde <strong>la</strong> habitación <strong>con</strong>tigua.<br />
Capítulo 6: Montando a caballo<br />
Por el día montan a caballo. Cuando se va a acostar por <strong>la</strong> noche, su tío le propone comprobar cuánto tiempo<br />
aguanta tumbado <strong>en</strong> <strong>la</strong> cama a oscuras sin l<strong>la</strong>marlo. P<strong>en</strong>sando lo bi<strong>en</strong> que se lo ha pasado cabalgando, re<strong>la</strong>jándose<br />
como una marioneta y escuchando los sonidos de animales amigos, Miguel es capaz de permanecer a oscuras<br />
mucho rato. Se si<strong>en</strong>te orgulloso por sus avances y por ser tan vali<strong>en</strong>te como un indio. Está <strong>con</strong>v<strong>en</strong>cido de que<br />
muy pronto superará completam<strong>en</strong>te su miedo a <strong>la</strong> oscuridad.<br />
Capítulo 7: Re<strong>con</strong>ocimi<strong>en</strong>to de huel<strong>la</strong>s<br />
Durante los sigui<strong>en</strong>tes días Miguel apr<strong>en</strong>de a re<strong>con</strong>ocer huel<strong>la</strong>s de animales. Una noche practica una versión más<br />
difícil de un juego anterior. Debe <strong>en</strong>trar <strong>en</strong> una habitación a oscuras <strong>para</strong> buscar un juguete indio, pero esta vez<br />
su tío no le comunica el sitio donde se hal<strong>la</strong> es<strong>con</strong>dido. Miguel está un poco nervioso, pero <strong>con</strong>sigue <strong>en</strong><strong>con</strong>trar<br />
el juguete.<br />
Capítulo 8: El pastel indio<br />
Al día sigui<strong>en</strong>te sigu<strong>en</strong> rastros de animales. Luego hac<strong>en</strong> un pastel indio. Por <strong>la</strong> noche juegan a que Miguel se<br />
si<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el suelo del dormitorio <strong>con</strong> los pies cruzados como los indios, se levante, apague <strong>la</strong> luz y se acueste sin<br />
tropezar. Ti<strong>en</strong>e que <strong>con</strong>cluir esta secu<strong>en</strong>cia antes de que su tío, que grita desde otra habitación «¡ya voy!», <strong>en</strong>tre<br />
<strong>en</strong> el dormitorio y vuelva a <strong>en</strong>c<strong>en</strong>der <strong>la</strong> luz.<br />
Capítulo 9: La fiesta del Maíz Verde<br />
Los dos visitan a los amigos de tío Pies-Ligeros <strong>en</strong> <strong>la</strong> gran fiesta india del Maíz Verde. Miguel se hace amigo de un<br />
niño indio que le rega<strong>la</strong> un arco. Por <strong>la</strong> noche cae r<strong>en</strong>dido y duerme <strong>en</strong> una habitación completam<strong>en</strong>te a oscuras.<br />
Capítulo 10: El perro juguetón<br />
A <strong>la</strong> mañana sigui<strong>en</strong>te, Miguel se si<strong>en</strong>te orgulloso de haber dormido <strong>en</strong> una habitación <strong>con</strong> <strong>la</strong> luz apagada. Esa<br />
noche escucha al perro realizando sonidos extraños. Miguel avanza a oscuras por <strong>la</strong> casa <strong>en</strong>c<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do <strong>la</strong>s luces a<br />
su paso. Descubre al perro <strong>con</strong> <strong>la</strong> cabeza <strong>en</strong>cajada <strong>en</strong> un paquete de cereales.<br />
Capítulo 11: El amiguito indio<br />
Al día sigui<strong>en</strong>te Miguel juega <strong>con</strong> su amiguito indio. Por <strong>la</strong> noche ti<strong>en</strong>e una pesadil<strong>la</strong>, pero se re<strong>la</strong>ja y pi<strong>en</strong>sa <strong>en</strong><br />
cosas agradables.<br />
Capítulo 12: Vuelta a casa<br />
La visita llega a su final. Miguel recibe como regalo un traje y un col<strong>la</strong>r indios. Tío Pies-Ligeros lo proc<strong>la</strong>ma guerrero<br />
por su gran val<strong>en</strong>tía al v<strong>en</strong>cer el miedo a <strong>la</strong> oscuridad. Miguel regresa a su casa <strong>con</strong>t<strong>en</strong>to y orgulloso <strong>para</strong><br />
<strong>en</strong>señar <strong>la</strong>s nuevas habilidades a un amigo suyo que ti<strong>en</strong>e miedo a <strong>la</strong> oscuridad.<br />
201
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
Tab<strong>la</strong> 6<br />
Juegos <strong>para</strong> <strong>la</strong> oscuridad<br />
Juego 1: El pañuelo<br />
El niño busca un juguete <strong>con</strong> los ojos v<strong>en</strong>dados, situado <strong>en</strong> un lugar de su dormitorio que resulte<br />
fácil de <strong>en</strong><strong>con</strong>trar. Los padres es<strong>con</strong>d<strong>en</strong> el juguete <strong>en</strong> sitios cada vez más difíciles. Cada vez que el<br />
niño <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra el juguete le felicitan, le sonrí<strong>en</strong>, le besan, le abrazan, etc.<br />
Juego 2: La marioneta<br />
El niño apr<strong>en</strong>de a re<strong>la</strong>jarse como una marioneta, mediante t<strong>en</strong>sión (hilos estirados) – dist<strong>en</strong>sión<br />
(hilos aflojados), de los músculos de los brazos, manos, piernas y cuello.<br />
Juego 3: El juguete <strong>en</strong> el dormitorio<br />
El niño <strong>en</strong>tra a <strong>la</strong> habitación a oscuras <strong>para</strong> coger un juguete de un lugar indicado. Igual que <strong>en</strong> el<br />
juego 1 los padres es<strong>con</strong>d<strong>en</strong> el juguete <strong>en</strong> sitios cada vez más difíciles y felicitan al niño por su valor.<br />
Juego 4: Los animales amigos<br />
El niño debe adivinar <strong>en</strong> su dormitorio a oscuras el animal cuyo sonido emite <strong>la</strong> madre o el padre<br />
desde una habitación <strong>con</strong>tigua. Se recomi<strong>en</strong>da emplear sonidos fácilm<strong>en</strong>te id<strong>en</strong>tificables (balidos,<br />
mugidos, maullidos, <strong>la</strong>dridos, trinos, cacareos, etc.) y evitar sonidos atemorizadores (rugidos, bramidos,<br />
berridos, estufidos, etc.). Los padres a<strong>la</strong>rgan progresivam<strong>en</strong>te el intervalo <strong>en</strong>tre sonidos, de<br />
modo que el niño permanece a oscuras cada vez más tiempo.<br />
Juego 5: Los animales <strong>en</strong> <strong>la</strong> pared<br />
La madre o el padre <strong>en</strong>seña a hacer sombras <strong>con</strong> <strong>la</strong>s manos de diversos animales, pato, perro, pájaro,<br />
camello, etc. También se puede dibujar <strong>la</strong>s siluetas y recortar<strong>la</strong>s. Luego el niño y uno de los<br />
padres proyectan sombras <strong>en</strong> <strong>la</strong> pared del dormitorio infantil <strong>con</strong> el haz de luz de una linterna. Nuevam<strong>en</strong>te<br />
se advierte que no utilic<strong>en</strong> sombras que asust<strong>en</strong>, por ejemplo, arañas, ratas, serpi<strong>en</strong>tes,<br />
leones, etc.<br />
Juego 6: El juguete es<strong>con</strong>dido <strong>en</strong> el dormitorio<br />
Se trata de una versión más difícil del juego 3. Se procede de <strong>la</strong> misma forma, excepto que ahora<br />
no se ac<strong>la</strong>ra el lugar de <strong>la</strong> habitación donde se ha colocado el juguete.<br />
Juego 7: Enc<strong>en</strong>der <strong>la</strong> luz de rep<strong>en</strong>te<br />
Cuando <strong>la</strong> madre o el padre grita «¡Ya voy!» desde una habitación <strong>con</strong>tigua, el niño se levanta del<br />
suelo del dormitorio, apaga <strong>la</strong> luz y se tumba <strong>en</strong> <strong>la</strong> cama antes de que su madre o padre <strong>en</strong>tr<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
<strong>la</strong> habitación y <strong>en</strong>ci<strong>en</strong>dan <strong>la</strong> luz.<br />
Juego 8: Buscar <strong>la</strong> caja de ruidos<br />
El juego comi<strong>en</strong>za <strong>con</strong> <strong>la</strong> casa totalm<strong>en</strong>te a oscuras, el niño tumbado <strong>en</strong> su cama y <strong>la</strong> madre o el<br />
padre <strong>en</strong> otra habitación. El padre que participa <strong>en</strong> el juego agita un paquete de cereales <strong>para</strong> hacer<br />
ruido. Puede servir cualquier otro objeto como un sonajero. El niño busca a su madre o padre<br />
por <strong>la</strong> casa <strong>en</strong>c<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do <strong>la</strong>s luces a su paso. Los padres aum<strong>en</strong>tan progresivam<strong>en</strong>te el tiempo de espera<br />
antes de hacer ruido de nuevo, de modo que al niño le cuesta cada vez más <strong>en</strong><strong>con</strong>trarles.<br />
Juego 9: La marioneta completa<br />
Se amplía <strong>la</strong> re<strong>la</strong>jación incluy<strong>en</strong>do brazos, piernas, cara, fr<strong>en</strong>te, cuello y hombros, estómago y dedos<br />
de los pies. Los padres deb<strong>en</strong> a ayudar al niño cuando ti<strong>en</strong>e pesadil<strong>la</strong>s por medio de <strong>la</strong> re<strong>la</strong>jación<br />
y de imág<strong>en</strong>es o p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>tos agradables.<br />
202
Capítulo 6: Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> salud m<strong>en</strong>tal infantil y juv<strong>en</strong>il<br />
El cu<strong>en</strong>to se re<strong>la</strong>ta durante 15-20 minutos tres noches por semana,<br />
o más veces siempre que se <strong>con</strong>sidere necesario o el niño lo desee. Después<br />
de narrar el cu<strong>en</strong>to completo dos veces, como mínimo, se comi<strong>en</strong>za<br />
a jugar. Se recomi<strong>en</strong>da seguir el ord<strong>en</strong> de juegos establecido, que se<br />
lleva a cabo inmediatam<strong>en</strong>te después de <strong>la</strong> narración del capítulo correspondi<strong>en</strong>te.<br />
Los capítulos primero y último son <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>tación y <strong>la</strong><br />
<strong>con</strong>clusión de <strong>la</strong> historia, por lo que no incluy<strong>en</strong> juego. En el capítulo 9<br />
se repite el juego 3 de <strong>la</strong> marioneta. Cada juego se practica como mínimo<br />
dos noches difer<strong>en</strong>tes y no se pasa al sigui<strong>en</strong>te hasta que no se domine<br />
el juego anterior. Se advierte a los padres <strong>para</strong> que no fuerc<strong>en</strong> a su<br />
hijo durante los juegos.<br />
El procedimi<strong>en</strong>to de esc<strong>en</strong>ificaciones emotivas fue propuesto por<br />
Méndez (1986) <strong>para</strong> niños de 3 a 9 años, como una variante <strong>en</strong> vivo<br />
de <strong>la</strong>s imág<strong>en</strong>es emotivas de Lazarus y Abramovitz (1979), al comprobar<br />
<strong>en</strong> varios casos clínicos que no se producía <strong>la</strong> g<strong>en</strong>eralización de<br />
<strong>la</strong> ganancia terapéutica obt<strong>en</strong>ida <strong>con</strong> <strong>la</strong> interacción <strong>en</strong> imaginación.<br />
Tanto los estudios de caso <strong>con</strong> fobias animales, ambi<strong>en</strong>tales, sangreinyecciones-daño<br />
(Méndez y García, 1986; Méndez y Macià, 1986,<br />
1988, 2002), como los de grupo <strong>con</strong> fobia a <strong>la</strong> oscuridad (González,<br />
1996; Méndez, Orgilés y Espada, 2003; Orgilés, Méndez y Rosa,<br />
2003; Santacruz, 2001), reve<strong>la</strong>n que este programa multicompon<strong>en</strong>te<br />
es muy eficaz.<br />
El tratami<strong>en</strong>to <strong>con</strong>siste <strong>en</strong> <strong>la</strong> interacción gradual <strong>con</strong> los estímulos<br />
fóbicos <strong>en</strong> vivo, llevada a cabo mediante juego de héroes, una estrategia<br />
especialm<strong>en</strong>te motivadora <strong>para</strong> niños pequeños. En función de <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta<br />
infantil el terapeuta introduce sucesivas ayudas, inducción verbal,<br />
guía física y mode<strong>la</strong>do, hasta <strong>con</strong>seguir <strong>la</strong> interacción <strong>con</strong> el estímulo fóbico,<br />
que una vez lograda es seguida de reforzami<strong>en</strong>to positivo y retroalim<strong>en</strong>tación.<br />
La implem<strong>en</strong>tación se efectúa <strong>en</strong> tres fases:<br />
1.ª Pre<strong>para</strong>ción<br />
Las actividades previas al juego propiam<strong>en</strong>te dicho son:<br />
a) Jerarquía<br />
El terapeuta <strong>la</strong> e<strong>la</strong>bora <strong>con</strong> <strong>la</strong> co<strong>la</strong>boración infantil. Los ítems se<br />
ord<strong>en</strong>an combinando variables físicas como distancias cada vez<br />
<strong>m<strong>en</strong>ores</strong> al animal temido o a <strong>la</strong> fu<strong>en</strong>te sonora que emite un ruido<br />
fuerte, tiempos cada vez mayores de perman<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> el asc<strong>en</strong>sor<br />
o de se<strong>para</strong>ción de <strong>la</strong> figura de apego, int<strong>en</strong>sidades cada<br />
vez <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> de luz graduada <strong>con</strong> un regu<strong>la</strong>dor eléctrico.<br />
203
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
b) Juego de héroes<br />
El terapeuta propone al niño jugar y solicita que elija los personajes<br />
que van a repres<strong>en</strong>tar, prefer<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te héroes valerosos como<br />
Supermán. Por lo g<strong>en</strong>eral escog<strong>en</strong> protagonistas de dibujos<br />
animados, series de televisión, pelícu<strong>la</strong>s de cine, libros o cómics<br />
de moda, por ejemplo, Espinete, Superratón, Spiderman, Lucky<br />
Luke, A<strong>la</strong>dín, el Rey León o Spirit. Es indisp<strong>en</strong>sable que el terapeuta<br />
<strong>con</strong>ozca sufici<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te el perfil de <strong>la</strong> figura vali<strong>en</strong>te y <strong>la</strong><br />
trama de sus av<strong>en</strong>turas <strong>para</strong> inv<strong>en</strong>tar argum<strong>en</strong>tos verosímiles que<br />
permitan <strong>la</strong> fácil inclusión de <strong>la</strong>s tareas de interacción.<br />
c) E<strong>con</strong>omía de fichas<br />
El terapeuta proporciona efusivam<strong>en</strong>te refuerzo social, verbal<br />
como frases de ánimo, felicitación, a<strong>la</strong>banza o elogio, gestual como<br />
sonrisas, guiños de ojos, el signo de <strong>la</strong> victoria o ap<strong>la</strong>usos, físico<br />
como besos, abrazos, palmaditas <strong>en</strong> <strong>la</strong> espalda o frotar <strong>la</strong><br />
punta de <strong>la</strong> nariz como los gnomos. La e<strong>con</strong>omía de fichas se<br />
compone de superfichas por efectuar una interacción al primer<br />
int<strong>en</strong>to y de fichas por realizar<strong>la</strong> <strong>en</strong> <strong>en</strong>sayos posteriores. Se recomi<strong>en</strong>da<br />
que los reforzadores de apoyo se re<strong>la</strong>cion<strong>en</strong> <strong>con</strong> el juego,<br />
un cu<strong>en</strong>to de D’Artacán y los tres Mosqueperros, muñecos<br />
de <strong>la</strong> colección Másters del Universo, etc., o <strong>con</strong> <strong>la</strong> fobia tratada,<br />
un maletín de médico, material esco<strong>la</strong>r, etc.<br />
2.ª Aplicación<br />
La duración de los sesiones varía dep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do de <strong>la</strong> fobia específica,<br />
de <strong>la</strong> edad del niño y del estado de ánimo infantil. Por lo g<strong>en</strong>eral, se<br />
llevan a cabo tres sesiones semanales <strong>en</strong> días alternos, de unos treinta<br />
minutos, prefer<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te <strong>en</strong> ambi<strong>en</strong>tes naturales como el hogar o <strong>la</strong> escue<strong>la</strong>.<br />
Si el niño lo desea se puede jugar más, aunque domingos y festivos<br />
<strong>con</strong>vi<strong>en</strong>e descansar.<br />
El esquema de una sesión prototipo es el sigui<strong>en</strong>te:<br />
a) El terapeuta introduce el juego e instruye al niño sobre su <strong>con</strong>ducta<br />
durante el desarrollo de <strong>la</strong> sesión.<br />
b) Los primeros minutos se dedican a jugar hasta <strong>con</strong>seguir que el<br />
niño «se meta» <strong>en</strong> el argum<strong>en</strong>to y disfrute desempeñando activam<strong>en</strong>te<br />
su papel.<br />
c) A <strong>con</strong>tinuación el terapeuta ord<strong>en</strong>a realizar <strong>la</strong> interacción correspondi<strong>en</strong>te<br />
al primer ítem de <strong>la</strong> jerarquía o sucesivos ítems <strong>en</strong><br />
sesiones posteriores. Exist<strong>en</strong> cuatro posibles reacciones del niño:<br />
204
Capítulo 6: Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> salud m<strong>en</strong>tal infantil y juv<strong>en</strong>il<br />
– Interacción. Siempre que <strong>la</strong> realice recibe reforzami<strong>en</strong>to social.<br />
– Escape. Si empieza <strong>la</strong> interacción pero <strong>la</strong> interrumpe antes de<br />
<strong>con</strong>cluir<strong>la</strong>, se le ayuda <strong>con</strong> instigación verbal, guía física, respuestas<br />
competitivas <strong>con</strong> <strong>la</strong> ansiedad como el humor, etc.;<br />
cuando completa <strong>la</strong> interacción se le otorga refuerzo social.<br />
– Evitación pasiva. Si no <strong>la</strong> inicia se mode<strong>la</strong> <strong>la</strong> interacción, que<br />
<strong>en</strong> ocasiones requiere un <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>con</strong>creto como <strong>en</strong>señar<br />
a acariciar de forma apropiada a un animal doméstico, e<br />
insta al niño a imitarle; cuando alcanza el objetivo se administra<br />
refuerzo social.<br />
– Evitación activa. Si a pesar de <strong>la</strong>s sucesivas ayudas rehúsa llevar<br />
a cabo <strong>la</strong> interacción, se interca<strong>la</strong>n otras interacciones<br />
(ítems intermedios). En caso de que <strong>la</strong>s dificultades persistan se<br />
interrumpe el tratami<strong>en</strong>to <strong>para</strong> estudiar <strong>la</strong> causa del problema.<br />
d) Si lleva a cabo <strong>la</strong> interacción <strong>en</strong> el primer <strong>en</strong>sayo gana una superficha.<br />
En caso <strong>con</strong>trario, una ficha.<br />
e) La interacción especificada <strong>en</strong> cada ítem se repite varias veces<br />
hasta que <strong>la</strong> realice de forma satisfactoria un par de veces seguidas,<br />
es decir, sin señales de miedo, como quejarse, dar un paso<br />
atrás, cerrar los ojos, taparse los oídos, etc. En ese instante se<br />
<strong>con</strong>sidera superado el ítem y el terapeuta introduce el sigui<strong>en</strong>te<br />
y así sucesivam<strong>en</strong>te hasta completar <strong>la</strong> jerarquía.<br />
f) La sesión finaliza <strong>con</strong> un ítem superado, que <strong>con</strong>stituye el ítem<br />
inicial de <strong>la</strong> próxima sesión. Si <strong>en</strong> el mom<strong>en</strong>to final el niño no<br />
efectúa <strong>la</strong> interacción propuesta se retrocede <strong>en</strong> <strong>la</strong> jerarquía <strong>para</strong><br />
acabar <strong>con</strong> un ítem superado.<br />
3.ª Consolidación<br />
Las actividades <strong>para</strong> g<strong>en</strong>eralizar y mant<strong>en</strong>er los logros terapéuticos son:<br />
a) Co<strong>la</strong>boración de los padres<br />
En ocasiones los padres refuerzan, positiva y/o negativam<strong>en</strong>te,<br />
<strong>la</strong>s respuestas de ansiedad infantiles, por ejemplo, prestando<br />
at<strong>en</strong>ción o retirando los estímulos fóbicos. El terapeuta moldea el<br />
comportami<strong>en</strong>to de los padres mediante instrucciones verbales y<br />
escritas, <strong>con</strong> el fin de prev<strong>en</strong>ir estrategias inadecuadas como el<br />
castigo y fom<strong>en</strong>tar acciones apropiadas como el reforzami<strong>en</strong>to<br />
positivo de <strong>la</strong> interacción. También solicita su co<strong>la</strong>boración <strong>en</strong> <strong>la</strong>s<br />
tareas <strong>para</strong> casa.<br />
205
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
b) Tareas <strong>para</strong> casa<br />
El terapeuta propone prácticas <strong>en</strong>tre sesiones, <strong>con</strong>sist<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> interacciones<br />
del niño, solo o bajo supervisión de los padres. Las<br />
tareas se refier<strong>en</strong> siempre a ítems superados durante <strong>la</strong> terapia.<br />
Para prev<strong>en</strong>ir complicaciones <strong>en</strong> algunas fobias específicas se<br />
proporciona información e instrucciones <strong>con</strong>cretas. Algunos<br />
m<strong>en</strong>sajes tranquilizadores y descripciones precisas del comportami<strong>en</strong>to<br />
apropiado son: «<strong>la</strong> oscuridad no es peligrosa, pero debes<br />
moverte despacio y <strong>con</strong> precaución <strong>para</strong> evitar tropezar, así,<br />
si se apaga <strong>la</strong> luz de <strong>la</strong> escalera, pégate a <strong>la</strong> pared y sube l<strong>en</strong>tam<strong>en</strong>te<br />
los peldaños hasta <strong>en</strong><strong>con</strong>trar palpando el interruptor»,<br />
«el perro es el mejor amigo del hombre, sin embargo, no te acerques<br />
a ningún perro callejero o des<strong>con</strong>ocido <strong>en</strong> aus<strong>en</strong>cia de su<br />
amo», «no te desangras cuando te pinchan <strong>con</strong> una aguja <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
v<strong>en</strong>a <strong>para</strong> extraerte sangre, respira profundo, di ‘tranquilo’ y<br />
mira <strong>para</strong> otro <strong>la</strong>do cuando te saqu<strong>en</strong> sangre».<br />
c) Sesiones de fortalecimi<strong>en</strong>to<br />
Su finalidad es prev<strong>en</strong>ir <strong>la</strong>s recaídas y son de dos tipos:<br />
– Sesiones de sobreapr<strong>en</strong>dizaje, una vez superados todos los<br />
ítems de <strong>la</strong> jerarquía y antes de terminar <strong>la</strong> terapia se practican<br />
<strong>la</strong>s interacciones <strong>en</strong> <strong>la</strong>s que el niño ha exhibido mayor dificultad.<br />
– Sesiones de recuerdo, tras el alta terapéutica se p<strong>la</strong>nifican varias<br />
sesiones durante el seguimi<strong>en</strong>to, por ejemplo, tres, seis y<br />
doce meses, no solo <strong>para</strong> comprobar el mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to de <strong>la</strong><br />
mejoría, sino también <strong>para</strong> ac<strong>la</strong>rar dudas, resolver problemas,<br />
repasar y fortalecer <strong>la</strong> interacción <strong>con</strong> los estímulos fóbicos.<br />
3.2. Trastornos de ansiedad g<strong>en</strong>eralizada y de ansiedad por se<strong>para</strong>ción<br />
En com<strong>para</strong>ción <strong>con</strong> <strong>la</strong> fobia específica, los restantes trastornos de<br />
ansiedad han recibido m<strong>en</strong>os at<strong>en</strong>ción. La terapia cognitivo-<strong>con</strong>ductual<br />
es el tratami<strong>en</strong>to psicológico que cu<strong>en</strong>ta <strong>con</strong> más apoyo empírico (Orgilés,<br />
Méndez, Rosa e Inglés, 2003; Santacruz et al., 2002). El programa<br />
Coping cat («El gato que se <strong>la</strong>s arreg<strong>la</strong>»), de K<strong>en</strong>dall (1990), incluy<strong>en</strong>do<br />
sus adaptaciones canadi<strong>en</strong>se Coping bear («El oso que se <strong>la</strong>s arreg<strong>la</strong>»),<br />
de Scapil<strong>la</strong>to y M<strong>en</strong>dlowitz (1993), y australiana Coping koa<strong>la</strong><br />
(«El koa<strong>la</strong> que se <strong>la</strong>s arreg<strong>la</strong>»), de Barrett (1995a), es el más usado <strong>para</strong><br />
tratar otros trastornos de ansiedad <strong>en</strong> <strong>la</strong> infancia y adolesc<strong>en</strong>cia.<br />
206
Capítulo 6: Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> salud m<strong>en</strong>tal infantil y juv<strong>en</strong>il<br />
La <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> <strong>la</strong> familia ti<strong>en</strong>de a pot<strong>en</strong>ciar los efectos del programa,<br />
por lo que es recom<strong>en</strong>dable añadir <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>tos específicos<br />
como manejo de <strong>la</strong> ansiedad <strong>para</strong> los padres o habilidades de comunicación<br />
y resolución de problemas <strong>en</strong>tre padres e hijo. Los manuales<br />
Group family anxiety managem<strong>en</strong>t («Manejo de <strong>la</strong> ansiedad <strong>en</strong> familia»),<br />
de Barrett (1995b), y Keys to par<strong>en</strong>ting your anxious child («C<strong>la</strong>ves<br />
<strong>para</strong> educar a tu hijo ansioso»), de Manassis (1996), son útiles <strong>en</strong><br />
este campo. Shortt, Barrett y Foxx (2001) han desarrol<strong>la</strong>do una variante<br />
del programa que incorpora <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> familiar. La terapia se designa<br />
<strong>con</strong> el acrónimo FRIENDS («Amigos»), cuyo significado es:<br />
– F (Feeling worried?): ¿Estás preocupado?<br />
– R (Re<strong>la</strong>x and feel good): Relájate y siéntete bi<strong>en</strong>.<br />
– I (Inner thoughts): P<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>tos c<strong>la</strong>ve.<br />
– E (Explore p<strong>la</strong>ns): Examina p<strong>la</strong>nes.<br />
– N (Nice work, so reward yourself!): ¡Bu<strong>en</strong> trabajo, recompénsate!<br />
– D (Don’t forget to practice!): No olvides practicar.<br />
– S (Stay calm): Mantén <strong>la</strong> calma.<br />
El programa «El gato que se <strong>la</strong>s arreg<strong>la</strong>» y sus posteriores desarrollos<br />
se ha aplicado <strong>con</strong> éxito a niños y adolesc<strong>en</strong>tes, de 5 a 14 años, <strong>con</strong><br />
trastornos de ansiedad g<strong>en</strong>eralizada y de ansiedad por se<strong>para</strong>ción (Barrett,<br />
1998; Barrett, Dadds y Rapee, 1996; K<strong>en</strong>dall, 1994; K<strong>en</strong>dall, Brady<br />
y Verduin, 2001; K<strong>en</strong>dall et al., 1997; M<strong>en</strong>dlowitz et al., 1999; Muris,<br />
Merckelbach, Schmidt y Mayer, 2001; Shortt, Barrett y Fox, 2001).<br />
3.2.1. Protocolo terapéutico: el gato que se <strong>la</strong>s arreg<strong>la</strong> 5<br />
Los objetivos del tratami<strong>en</strong>to son:<br />
a) Eliminar <strong>la</strong>s s<strong>en</strong>saciones o síntomas de ansiedad.<br />
b) Modificar los p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>tos negativos <strong>en</strong> situaciones de ansiedad.<br />
c) Confeccionar un p<strong>la</strong>n <strong>para</strong> situaciones de ansiedad.<br />
d) Valorar el afrontami<strong>en</strong>to y autorreforzarse por el éxito.<br />
Se desarrol<strong>la</strong> <strong>en</strong> 16 sesiones de una hora divididas <strong>en</strong> dos fases. Las ocho<br />
primeras sesiones se dedican a <strong>la</strong> adquisición de <strong>con</strong>ocimi<strong>en</strong>tos y habilidades<br />
5 En castel<strong>la</strong>no se puede <strong>con</strong>sultar <strong>la</strong> monografía sobre ansiedad <strong>en</strong> <strong>la</strong> infancia de<br />
Echeburúa (2002).<br />
207
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
de afrontami<strong>en</strong>to de <strong>la</strong> ansiedad y <strong>la</strong>s ocho últimas a <strong>la</strong> interacción gradual,<br />
<strong>en</strong> imaginación y <strong>en</strong> vivo, a situaciones que provocan cada vez más ansiedad<br />
<strong>para</strong> que el niño o el adolesc<strong>en</strong>te ejercite <strong>la</strong>s habilidades apr<strong>en</strong>didas.<br />
El terapeuta expone <strong>la</strong> lógica del tratami<strong>en</strong>to explicando el p<strong>la</strong>n FEAR<br />
(«TEMOR») <strong>para</strong> el dominio de <strong>la</strong> ansiedad. Durante esta fase se <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>a<br />
a los padres <strong>en</strong> manejo de <strong>con</strong>ting<strong>en</strong>cias, <strong>en</strong>señándoles a reforzar positivam<strong>en</strong>te<br />
el afrontami<strong>en</strong>to de <strong>la</strong> ansiedad, redactando <strong>con</strong>tratos de <strong>con</strong>ting<strong>en</strong>cias<br />
y a extinguir <strong>la</strong>s quejas del hijo.<br />
En <strong>la</strong> segunda fase el niño o adolesc<strong>en</strong>te interactúa gradualm<strong>en</strong>te<br />
<strong>con</strong> estímulos provocadores de ansiedad, primero <strong>en</strong> imaginación y situaciones<br />
de poca int<strong>en</strong>sidad y después <strong>en</strong> vivo y situaciones de media y<br />
mucha int<strong>en</strong>sidad. El terapeuta supervisa <strong>la</strong> interacción, mode<strong>la</strong> y refuerza<br />
<strong>la</strong> aplicación de <strong>la</strong>s habilidades de afrontami<strong>en</strong>to adquiridas.<br />
Tab<strong>la</strong> 7<br />
P<strong>la</strong>n TEMOR<br />
Pasos terapéuticos<br />
T ¿T<strong>en</strong>go miedo, estoy asustado?<br />
F Feeling fright<strong>en</strong>ed?<br />
E ¿Espero que pase algo malo?<br />
E Expecting bad things to happ<strong>en</strong>?<br />
M Medidas o acciones que ayudan<br />
A Actions and attitudes than<br />
help<br />
O Observación y valoración<br />
R Recomp<strong>en</strong>sa<br />
R Rate and reward<br />
Objetivos terapéuticos<br />
Modificar los signos de ansiedad<br />
(compon<strong>en</strong>te psicofisiológico),<br />
por ejemplo, t<strong>en</strong>sión muscu<strong>la</strong>r<br />
Modificar <strong>la</strong>s preocupaciones (compon<strong>en</strong>te<br />
cognitivo), por ejemplo,<br />
expectativas catastrofistas<br />
E<strong>la</strong>borar un p<strong>la</strong>n <strong>para</strong> afrontar<br />
<strong>la</strong> ansiedad (compon<strong>en</strong>te <strong>con</strong>ductual)<br />
Observar y valorar los resultados<br />
del afrontami<strong>en</strong>to de <strong>la</strong> ansiedad<br />
Apr<strong>en</strong>der a autoevaluarse<br />
Procedimi<strong>en</strong>tos terapéuticos<br />
Re<strong>la</strong>jación muscu<strong>la</strong>r<br />
Autoinstrucciones<br />
Reestructuración cognitiva<br />
Resolución de problemas<br />
Autoobservación<br />
Autovaloración<br />
Autoreforzami<strong>en</strong>to<br />
Aunque se puede emplear <strong>con</strong> grupos, el tratami<strong>en</strong>to se ideó <strong>para</strong> su<br />
aplicación individual y <strong>con</strong>sta de los sigui<strong>en</strong>tes materiales:<br />
a) Materiales impresos.<br />
– Manuales de tratami<strong>en</strong>to. Describ<strong>en</strong> los objetivos y el procedimi<strong>en</strong>to<br />
de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> el niño y <strong>con</strong> <strong>la</strong> familia.<br />
208
Capítulo 6: Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> salud m<strong>en</strong>tal infantil y juv<strong>en</strong>il<br />
– Cuaderno de trabajo. Detal<strong>la</strong> los <strong>con</strong>t<strong>en</strong>idos de <strong>la</strong>s sesiones y<br />
permite al niño o al adolesc<strong>en</strong>te dibujar o escribir lo que pi<strong>en</strong>san<br />
los personajes de <strong>la</strong>s viñetas que repres<strong>en</strong>tan esc<strong>en</strong>as de<br />
<strong>la</strong> vida diaria, por ejemplo, debe rell<strong>en</strong>ar el espacio <strong>en</strong> b<strong>la</strong>nco<br />
<strong>con</strong> los p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>tos de un explorador que asoma de <strong>la</strong><br />
ti<strong>en</strong>da de campaña <strong>con</strong> cara de susto y preocupación iluminando<br />
<strong>la</strong> oscuridad de <strong>la</strong> noche <strong>con</strong> una linterna. También<br />
sirve <strong>para</strong> registrar <strong>la</strong>s tareas <strong>para</strong> casa anotando el afrontami<strong>en</strong>to<br />
de <strong>la</strong> ansiedad. El cumplimi<strong>en</strong>to de <strong>la</strong>s tareas <strong>para</strong> casa<br />
se refuerza <strong>con</strong> pegatinas, barajas infantiles, trucos de magia,<br />
etc.<br />
b) Materiales audiovisuales.<br />
– Casete. Para facilitar el apr<strong>en</strong>dizaje de <strong>la</strong> re<strong>la</strong>jación se le <strong>en</strong>trega<br />
al niño o adolesc<strong>en</strong>te una cinta <strong>con</strong> suger<strong>en</strong>cias <strong>para</strong> re<strong>la</strong>jarse<br />
y formar imág<strong>en</strong>es m<strong>en</strong>tales re<strong>la</strong>jantes.<br />
– Videocinta. Al final del programa el niño o adolesc<strong>en</strong>te debe<br />
grabar un anuncio original com<strong>en</strong>tando el p<strong>la</strong>n FEAR («TE-<br />
MOR») e ilustrando su aplicación <strong>con</strong> una situación de ansiedad<br />
que afrontó <strong>con</strong> éxito durante el tratami<strong>en</strong>to.<br />
El programa incluye un compon<strong>en</strong>te de prev<strong>en</strong>ción de recaídas,<br />
que reinterpreta <strong>con</strong>structivam<strong>en</strong>te <strong>la</strong> ansiedad y valora positivam<strong>en</strong>te<br />
el resultado del tratami<strong>en</strong>to. Los <strong>con</strong>ceptos básicos que se resaltan<br />
son:<br />
1) El programa es el punto de arranque, ya que el proceso de<br />
apr<strong>en</strong>dizaje <strong>para</strong> dominar <strong>la</strong> ansiedad requiere tiempo.<br />
2) La ansiedad brinda <strong>la</strong> oportunidad de adquirir habilidades de<br />
afrontami<strong>en</strong>to b<strong>en</strong>eficiosas <strong>para</strong> el futuro, puesto que <strong>la</strong> vida<br />
ineludiblem<strong>en</strong>te p<strong>la</strong>ntea situaciones estresantes y retos que originan<br />
estados de ansiedad.<br />
3) El apr<strong>en</strong>dizaje del dominio de <strong>la</strong> ansiedad es un proceso complejo,<br />
por tanto, no hay que a<strong>la</strong>rmarse si se produc<strong>en</strong> fallos.<br />
4) El afrontami<strong>en</strong>to ha de reforzarse siempre, aunque solo se alcance<br />
un éxito parcial, porque no es s<strong>en</strong>cillo apr<strong>en</strong>der a dominar<br />
<strong>la</strong> ansiedad.<br />
5) «Caída» no es equival<strong>en</strong>te a «recaída». Los fracasos puntuales<br />
se <strong>con</strong>sideran una ocasión <strong>para</strong> apr<strong>en</strong>der de <strong>la</strong> experi<strong>en</strong>cia y prev<strong>en</strong>ir<br />
futuros errores.<br />
209
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
Tab<strong>la</strong> 8<br />
El gato que se <strong>la</strong>s arreg<strong>la</strong><br />
Programa de afrontami<strong>en</strong>to de <strong>la</strong> ansiedad g<strong>en</strong>eralizada y de <strong>la</strong> ansiedad por se<strong>para</strong>ción<br />
Objetivos<br />
Procedimi<strong>en</strong>to<br />
Sesiones<br />
Objetivo<br />
Procedimi<strong>en</strong>to<br />
Sesiones<br />
Primera fase<br />
– Adquirir <strong>con</strong>ocimi<strong>en</strong>tos sobre <strong>la</strong> ansiedad y su afrontami<strong>en</strong>to (educación)<br />
– Adquirir habilidades de afrontami<strong>en</strong>to de <strong>la</strong> ansiedad (formación)<br />
Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> habilidades de afrontami<strong>en</strong>to de <strong>la</strong> ansiedad<br />
1.ª Pres<strong>en</strong>tación<br />
Explicación de <strong>la</strong> lógica del tratami<strong>en</strong>to (P<strong>la</strong>n TEMOR)<br />
2.ª Detección<br />
Id<strong>en</strong>tificación de respuestas psicofisiológicas, cognitivas y motoras de ansiedad<br />
3.ª Jerarquía<br />
E<strong>la</strong>boración de una jerarquía de situaciones que provocan ansiedad<br />
4.ª Re<strong>la</strong>jación<br />
Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> re<strong>la</strong>jación muscu<strong>la</strong>r <strong>con</strong> apoyo de una grabación magnetofónica<br />
5.ª Autoinstrucciones<br />
Modificación de <strong>la</strong>s autoinstrucciones <strong>en</strong> situaciones que g<strong>en</strong>eran ansiedad<br />
6.ª Reestructuración cognitiva y resolución de problemas<br />
Desarrollo de estrategias cognitivas <strong>para</strong> afrontar <strong>la</strong> ansiedad<br />
7.ª Auto<strong>con</strong>trol<br />
Autoobservación, auto-valoración y auto-refuerzo<br />
8.ª Repaso<br />
Revisión de <strong>con</strong>ocimi<strong>en</strong>tos y habilidades apr<strong>en</strong>didos.<br />
Segunda fase<br />
– Practicar <strong>la</strong>s habilidades de afrontami<strong>en</strong>to, adquiridas <strong>en</strong> <strong>la</strong> fase anterior, <strong>en</strong><br />
situaciones que causan ansiedad (aplicación)<br />
Interacción gradual <strong>en</strong> imaginación y <strong>en</strong> vivo<br />
9.ª Interacción <strong>en</strong> situaciones de ansiedad leve<br />
10.ª - 13.ª Interacción <strong>en</strong> situaciones de ansiedad moderada<br />
14.ª - 15.ª Interacción <strong>en</strong> situaciones de ansiedad severa<br />
16.ª . Revisión. Prev<strong>en</strong>ción de recaídas<br />
3.3. Trastornos depresivo mayor y distímico<br />
El protocolo cognitivo-<strong>con</strong>ductual Adolesc<strong>en</strong>t coping with depression<br />
course («Curso de afrontami<strong>en</strong>to de depresión <strong>para</strong> adolesc<strong>en</strong>tes»),<br />
de C<strong>la</strong>rke, Lewinsohn y Hops (1990), es un tratami<strong>en</strong>to probablem<strong>en</strong>te<br />
eficaz <strong>para</strong> <strong>la</strong> depresión y <strong>la</strong> distimia <strong>en</strong> <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia. Aunque exist<strong>en</strong><br />
tres estudios bi<strong>en</strong> realizados <strong>con</strong> diseños experim<strong>en</strong>tales de com<strong>para</strong>ción<br />
de grupos, llevados a cabo por equipos de investigación indep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes<br />
<strong>en</strong> Oregón y Utah, no cumpl<strong>en</strong> el criterio I <strong>para</strong> los tratami<strong>en</strong>tos bi<strong>en</strong> es-<br />
210
Capítulo 6: Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> salud m<strong>en</strong>tal infantil y juv<strong>en</strong>il<br />
tablecidos. El estudio de Kahn, Kehle, J<strong>en</strong>son y C<strong>la</strong>rk (1990) mostró que<br />
<strong>la</strong> terapia cognitivo-<strong>con</strong>ductual t<strong>en</strong>día a ser superior a otros tratami<strong>en</strong>tos<br />
alternativos, como el automode<strong>la</strong>do y <strong>la</strong> re<strong>la</strong>jación progresiva, y c<strong>la</strong>ram<strong>en</strong>te<br />
mejor que una <strong>con</strong>dición de <strong>con</strong>trol de lista de espera. Sin embargo,<br />
<strong>la</strong>s investigaciones de Lewinsohn y co<strong>la</strong>boradores (C<strong>la</strong>rke,<br />
Rohde, Lewinsohn, Hops y Seeley, 1999; Lewinsohn, C<strong>la</strong>rke, Hops y<br />
Andrews, 1990) com<strong>para</strong>ron <strong>la</strong> terapia cognitivo-<strong>con</strong>ductual únicam<strong>en</strong>te<br />
<strong>con</strong> una lista de espera.<br />
La terapia interpersonal también es un tratami<strong>en</strong>to probablem<strong>en</strong>te<br />
eficaz <strong>para</strong> <strong>la</strong> depresión adolesc<strong>en</strong>te, sin embargo, el tratami<strong>en</strong>to de elección<br />
es <strong>la</strong> terapia cognitivo-<strong>con</strong>ductual puesto que se dispone de más<br />
evid<strong>en</strong>cia sobre su eficacia (Méndez y Espada, 2002; Méndez, Rosa,<br />
Montoya, Espada y Olivares, 2003; Méndez et al., 2002).<br />
Kaslow y Thompson (1998) seña<strong>la</strong>n que el programa Action («Acción»),<br />
de ori<strong>en</strong>tación cognitivo-<strong>con</strong>ductual y basado <strong>en</strong> el auto<strong>con</strong>trol,<br />
de Stark y co<strong>la</strong>boradores (Stark y K<strong>en</strong>dall, 1996; Stark et al., 1996), es<br />
un tratami<strong>en</strong>to probablem<strong>en</strong>te eficaz <strong>para</strong> <strong>la</strong> depresión infantil, ya que<br />
exist<strong>en</strong> dos investigaciones <strong>con</strong> diseños de com<strong>para</strong>ción de grupos, si<br />
bi<strong>en</strong> llevados a cabo por el mismo equipo de investigación (Stark, Reynolds<br />
y Kaslow, 1987; Stark, Rouse y Livingston, 1991).<br />
3.3.1. Protocolo terapéutico: programa emoción-acción-cognición<br />
El programa emoción-acción-cognición, de Méndez (2002b), es un<br />
tratami<strong>en</strong>to cognitivo-<strong>con</strong>ductual <strong>para</strong> <strong>la</strong> depresión infantil y adolesc<strong>en</strong>te,<br />
basado <strong>en</strong> los protocolos de Stark y de Lewinshon. Los objetivos<br />
del programa son:<br />
a) Re<strong>con</strong>ocer difer<strong>en</strong>tes emociones.<br />
b) Id<strong>en</strong>tificar <strong>la</strong>s situaciones que provocan emociones.<br />
c) Autoevaluar <strong>la</strong> int<strong>en</strong>sidad de <strong>la</strong>s emociones.<br />
d) Seleccionar actividades reforzantes pot<strong>en</strong>tes.<br />
e) Promover <strong>la</strong> realización de actividades agradables.<br />
f) Conci<strong>en</strong>ciar de <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción <strong>en</strong>tre actividades agradables y estado<br />
de ánimo.<br />
g) Detectar los p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>tos automáticos, los errores lógicos y los<br />
esquemas cognitivos.<br />
h) Cuestionar <strong>la</strong>s cogniciones depresóg<strong>en</strong>as.<br />
i) Sustituir <strong>la</strong>s cogniciones depresóg<strong>en</strong>as por cogniciones saludables<br />
y productivas.<br />
211
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
Los tres compon<strong>en</strong>tes principales del programa son:<br />
1.º Educación emocional<br />
a) Id<strong>en</strong>tificación emocional<br />
El re<strong>con</strong>ocimi<strong>en</strong>to y discriminación de emociones se realiza mediante<br />
<strong>en</strong>trevistas, fichas y juegos terapéuticos. La ficha «Los<br />
cestos de manzanas» <strong>en</strong>seña a difer<strong>en</strong>ciar emociones y a graduar<br />
cualitativam<strong>en</strong>te <strong>la</strong> int<strong>en</strong>sidad de sus emociones, por ejemplo,<br />
estar triste es m<strong>en</strong>os que estar deprimido. También facilita <strong>la</strong> comunicación<br />
sobre emociones <strong>en</strong>tre el niño y el terapeuta.<br />
b) Autoevaluación emocional<br />
La tasación de <strong>la</strong> int<strong>en</strong>sidad de <strong>la</strong>s emociones se efectúa mediante<br />
esca<strong>la</strong>s de estimación numéricas. Una de <strong>la</strong>s más utilizadas<br />
es <strong>la</strong> de once puntos, 0= ninguna emoción, 5= mediana<br />
emoción, 10= máxima emoción, ya que los jóv<strong>en</strong>es están acostumbrados<br />
al sistema esco<strong>la</strong>r de calificación. Con niños pequeños<br />
se puede recurrir a alternativas gráficas como el termómetro<br />
de caras basado <strong>en</strong> <strong>la</strong> expresividad facial de <strong>la</strong>s<br />
emociones.<br />
2.º Actividades agradables<br />
a) E<strong>la</strong>boración del p<strong>la</strong>n de actividades agradables<br />
El terapeuta explica <strong>la</strong> lógica del tratami<strong>en</strong>to destacando el<br />
triple efecto positivo de <strong>la</strong>s actividades agradables sobre el<br />
comportami<strong>en</strong>to, el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to y el s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to. A <strong>con</strong>tinuación<br />
se seleccionan, mediante <strong>en</strong>trevista, observación, autoobservación<br />
y m<strong>en</strong>ús de actividades reforzantes, una amplia<br />
gama <strong>para</strong> realizar <strong>en</strong>tre semana, por ejemplo, jugar <strong>en</strong> el<br />
parque, y durante el fin de semana, por ejemplo, ir de excursión<br />
a un parque de atracciones. El p<strong>la</strong>n debe incluir actividades<br />
sociales como salir <strong>con</strong> los amigos, productivas como<br />
regar el jardín, físicas como jugar al t<strong>en</strong>is, y de éxito como<br />
realizar una actividad <strong>en</strong> <strong>la</strong> que se destaca, por ejemplo, tocar<br />
<strong>la</strong> guitarra.<br />
b) Aplicación del p<strong>la</strong>n de actividades agradables<br />
La realización de actividades agradables se propone como tareas<br />
<strong>para</strong> casa, que se programan a partir del nivel de base y se aum<strong>en</strong>tan<br />
progresivam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> número (variedad) y tiempo (dedicación),<br />
por ejemplo, montar <strong>en</strong> bicicleta, leer tebeos, etc., 10<br />
212
Capítulo 6: Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> salud m<strong>en</strong>tal infantil y juv<strong>en</strong>il<br />
minutos, 20 minutos, 30 minutos, y no <strong>en</strong> resultados 2 kilómetros,<br />
4 kilómetros, 6 kilómetros, 10 páginas, 20 páginas, 30 páginas.<br />
Los auto-registros permit<strong>en</strong> evaluar el cumplimi<strong>en</strong>to del<br />
p<strong>la</strong>n y, lo que es más importante, sirv<strong>en</strong> <strong>para</strong> <strong>con</strong>ci<strong>en</strong>ciar de <strong>la</strong><br />
re<strong>la</strong>ción positiva <strong>en</strong>tre nivel de actividades agradables y estado<br />
de ánimo.<br />
Algunos niños y adolesc<strong>en</strong>tes pon<strong>en</strong> objeciones a <strong>la</strong> implem<strong>en</strong>tación<br />
del p<strong>la</strong>n, «no t<strong>en</strong>go ganas», «no puedo», etc., o pres<strong>en</strong>tan un grado de<br />
adher<strong>en</strong>cia pobre. El terapeuta dispone de tres estrategias <strong>para</strong> superar<br />
esta dificultad: discusión y refutación de los argum<strong>en</strong>tos y excusas, co<strong>la</strong>boración<br />
de padres, maestros y amigos, y redacción de <strong>con</strong>tratos de<br />
<strong>con</strong>ting<strong>en</strong>cias.<br />
LOS CESTOS DE MANZANAS<br />
Instrucciones: Aquí ti<strong>en</strong>es cuatro cestos, ANSIOSO, ALEGRE, TRISTE, AIRADO, y dos doc<strong>en</strong>as de manzanas <strong>con</strong> un nombre.<br />
1º Ord<strong>en</strong>a: escribe d<strong>en</strong>tro del cesto correspondi<strong>en</strong>te el nombre de cada una de <strong>la</strong>s manzanas, como <strong>en</strong> el ejemplo donde<br />
«<strong>con</strong>t<strong>en</strong>to» se ha anotado <strong>en</strong> el cesto «alegre». Si <strong>con</strong>sideras que alguna manzana corresponde a más de un cesto<br />
«alegre». Si <strong>con</strong>sideras que alguna manzana corresponde a más de un cesto, puedes poner su nombre <strong>en</strong> tantos cestos<br />
como creas oportuno. También puedes dejar sin escribir una pa<strong>la</strong>bra si pi<strong>en</strong>sas que no <strong>en</strong>caja <strong>en</strong> ningún cesto o si<br />
des<strong>con</strong>oces su significado.<br />
2º Añade: anota otras pa<strong>la</strong>bras que no aparec<strong>en</strong> y que <strong>en</strong> tu opinión significan lo mismo que <strong>la</strong>s escritas <strong>en</strong> cada uno<br />
de los cestos, por ejemplo, «pesimista».<br />
3º Subraya: d<strong>en</strong>tro de cada cesto destaca <strong>con</strong> un rotu<strong>la</strong>dor fosforito <strong>la</strong>s pa<strong>la</strong>bras que <strong>para</strong> ti defin<strong>en</strong> mejor cada uno de<br />
los cuatro s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>tos: ansioso, alegre, triste, airado.<br />
ANSIOSO ALEGRE TRISTE AIRADO<br />
CONTENTO<br />
ALARMADO<br />
ANIMADO<br />
APENADO<br />
CABREADO<br />
CONTENTO<br />
DEPRIMIDO<br />
DESASOSEGADO<br />
DESDICHADO<br />
DIVERTIDO<br />
ENCOLERIZADO<br />
ENFADADO<br />
ENOJADO<br />
FELIZ<br />
FURIOSO<br />
INTRANQUILO<br />
LLOROSO<br />
MELANCÓLICO<br />
MOLESTO<br />
NERVIOSO<br />
OPTIMISTA<br />
PESAROSO<br />
PREOCUPADO<br />
RADIANTE<br />
TENSO<br />
Figura 6<br />
213
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
3.º Reestructuración cognitiva<br />
a) Pres<strong>en</strong>tación de <strong>la</strong> terapia cognitiva<br />
El terapeuta expone el modelo A-B-C (anteced<strong>en</strong>te, ba<strong>la</strong>nce cognitivo,<br />
<strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cia), describe el funcionami<strong>en</strong>to m<strong>en</strong>tal <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
depresión, detal<strong>la</strong> <strong>la</strong> forma y el <strong>con</strong>t<strong>en</strong>ido de los p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>tos y<br />
razonami<strong>en</strong>tos depresivos, mediante explicaciones verbales, tiras<br />
de cómic de Spiderman, Mafalda, Snoopy, Garfield, etc., y fichas<br />
terapéuticas como «Un Picasso de s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>tos», que pres<strong>en</strong>ta<br />
adversidades y <strong>con</strong>tratiempos cotidianos <strong>para</strong> que el niño<br />
anote los p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>tos que le suscitan y dibuje <strong>la</strong>s emociones<br />
que le provocan.<br />
b) Implem<strong>en</strong>tación de <strong>la</strong> terapia cognitiva<br />
El terapeuta explica al niño el método DDT, un pot<strong>en</strong>te insecticida<br />
<strong>para</strong> p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>tos-bicho de <strong>la</strong> especie inutílidos, «soy un<br />
inútil», «no valga nada», «t<strong>en</strong>go un defecto de fabricación», estoisólidos,<br />
«estoy solo», «no t<strong>en</strong>go amigos», «nadie me compr<strong>en</strong>de»,<br />
etc. La fórmu<strong>la</strong> del producto es:<br />
– Detectar los p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>tos automáticos, los errores lógicos y<br />
los esquemas cognitivos.<br />
– Dudar de su veracidad y rotundidad.<br />
– Transformarlos <strong>en</strong> p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>tos alternativos saludables y<br />
productivos.<br />
La <strong>detección</strong> se realiza mediante autorregistros s<strong>en</strong>cillos (Figura<br />
8) y el cuestionami<strong>en</strong>to o puesta <strong>en</strong> duda mediante narraciones<br />
y grabaciones didácticas (Méndez, 2002b, pp. 230-231):<br />
«Vas a <strong>con</strong>ocer qué le pasó a un señor (S) que p<strong>en</strong>saba que le había tocado <strong>la</strong><br />
lotería y fue a <strong>la</strong> administración más cercana a cobrar. Escucha <strong>con</strong> at<strong>en</strong>ción<br />
su <strong>con</strong>versación <strong>con</strong> el lotero (L) (Pone <strong>en</strong> marcha el casete).<br />
S: Bu<strong>en</strong>os días.<br />
L: Bu<strong>en</strong>os días, ¿qué desea?<br />
S: Me ha tocado el gordo. Por favor, págueme este décimo (Pausa).<br />
L: Lo si<strong>en</strong>to, señor, pero no le ha correspondido ningún premio.<br />
S: Oiga, le digo yo que sí. Seguro que me ha tocado.<br />
L: ¿Cómo lo sabe?<br />
S: Porque lo pi<strong>en</strong>so.<br />
L: ¿Por qué pi<strong>en</strong>sa que le ha tocado?<br />
S: Es algo automático.<br />
L: Pero, ¿se lo ha dicho algui<strong>en</strong>?<br />
S: No.<br />
214
Capítulo 6: Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> salud m<strong>en</strong>tal infantil y juv<strong>en</strong>il<br />
L: ¿Lo ha leído <strong>en</strong> el periódico, oído <strong>en</strong> <strong>la</strong> radio, visto <strong>en</strong> <strong>la</strong> televisión?<br />
S: No, no, no.<br />
L: Usted puede p<strong>en</strong>sar lo que quiera. Puede p<strong>en</strong>sar que es Napoleón, que hab<strong>la</strong><br />
chino, que el agua del mar es dulce. Pero sólo por p<strong>en</strong>sarlo <strong>la</strong>s cosas no suced<strong>en</strong>.<br />
Ni usted es el célebre g<strong>en</strong>eral francés, ni se expresa <strong>en</strong> mandarín, ni el<br />
océano pierde su salinidad.<br />
Escuche. La lotería toca no porque lo pi<strong>en</strong>se, sino porque <strong>la</strong>s bo<strong>la</strong>s de los bombos<br />
sal<strong>en</strong> de verdad y coincid<strong>en</strong> <strong>con</strong> el número agraciado. Haga como yo, sólo<br />
me creo que un décimo ha tocado después de comprobarlo <strong>con</strong> <strong>la</strong> lista oficial<br />
de premios. Si yo pagara a <strong>la</strong> g<strong>en</strong>te sin <strong>con</strong>firmarlo, simplem<strong>en</strong>te porque<br />
lo pi<strong>en</strong>sa, sería mi ruina.<br />
Acepte un <strong>con</strong>sejo. Por principio, no se crea sin más cualquier p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to que<br />
le v<strong>en</strong>ga automáticam<strong>en</strong>te a <strong>la</strong> cabeza. Recuerde que se puede p<strong>en</strong>sar <strong>en</strong> falso.<br />
S: Ti<strong>en</strong>e razón. La próxima vez, aunque pi<strong>en</strong>se que me ha tocado, lo comprobaré<br />
antes de v<strong>en</strong>ir. De todos modos el viaje ha merecido <strong>la</strong> p<strong>en</strong>a. He apr<strong>en</strong>dido<br />
una sabia lección. Cuando me aborde un p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to automático, <strong>con</strong>sideraré<br />
que no es verdad necesariam<strong>en</strong>te. Lo pondré <strong>en</strong> cuar<strong>en</strong>t<strong>en</strong>a y buscaré<br />
pruebas sobre su certeza y exactitud.<br />
Gracias, amigo. ¿Le debo algo?<br />
L: Sí. Ponga <strong>en</strong> práctica lo que acaba de decir.<br />
S: Descuide.<br />
L: ¿Quiere un decimito <strong>para</strong> el próximo sorteo?<br />
La transformación o modificación de los p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>tos depresivos se<br />
lleva a cabo básicam<strong>en</strong>te mediante <strong>la</strong> discusión y g<strong>en</strong>eración de alternativas,<br />
que se c<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> el análisis de <strong>la</strong> información suministrada por los<br />
autorregistros, y mediante fichas terapéuticas como «Ésta es tu vida».<br />
UN PICASSO DE SENTIMIENTOS<br />
Instrucciones: Escribe d<strong>en</strong>tro de <strong>la</strong> nube los p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>tos que t<strong>en</strong>drías si te <strong>en</strong><strong>con</strong>traras <strong>en</strong> <strong>la</strong> situación de <strong>la</strong> primera<br />
columna. Después, como si fueras Picasso, dibuja <strong>la</strong> cara que mejor exprese tu estado de ánimo al p<strong>en</strong>sar de esa manera.<br />
Situación P<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to S<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to<br />
Figura 7<br />
215
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
PENSAMIENTOS NEGATIVOS<br />
CONTRAPENSAMIENTOS POSITIVOS<br />
1.<br />
1.<br />
2.<br />
2.<br />
3.<br />
3.<br />
4.<br />
4.<br />
5.<br />
5.<br />
Figura 8. Autorregistro del Programa Acción<br />
216
Capítulo 6: Detección e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> salud m<strong>en</strong>tal infantil y juv<strong>en</strong>il<br />
Figura 9<br />
Ficha de reestructuración cognitiva<br />
Esta es tu vida<br />
Nuestros aciertos los escribimos <strong>en</strong> <strong>la</strong> ar<strong>en</strong>a. Sop<strong>la</strong> el vi<strong>en</strong>to y los borra. Nuestros errores los grabamos<br />
a fuego sobre una p<strong>la</strong>ca de acero inoxidable. Su recuerdo nos persigue y atorm<strong>en</strong>ta.<br />
Cuando te dices a ti mismo «soy un fracaso», re<strong>con</strong>oces implícitam<strong>en</strong>te que toda tu vida ha sido un<br />
cúmulo de errores sin ningún acierto. FALSO.<br />
Perfecto, un muchacho de catorce años (<strong>la</strong> edad del niño) p<strong>en</strong>saba que era una ca<strong>la</strong>midad. Compuso<br />
dos listas, una <strong>con</strong> los aciertos y otra <strong>con</strong> los errores de su vida. El resultado fue sorpr<strong>en</strong>d<strong>en</strong>te.<br />
ACIERTOS<br />
ERRORES<br />
– Me eligieron delegado de curso varios años. – A veces me peleo <strong>con</strong> mi hermano.<br />
– Salí como uno de los más popu<strong>la</strong>res de mi – Una vez susp<strong>en</strong>dí química.<br />
c<strong>la</strong>se <strong>en</strong> un test que nos pasaron.<br />
– Nos quedamos los décimos <strong>en</strong> el campeonato<br />
– He aprobado siempre <strong>en</strong> junio. provincial de balonvolea (sólo participaron<br />
– Me he sacado el carné de moto. diez equipos).<br />
– Ganamos un <strong>con</strong>curso esco<strong>la</strong>r de mi comunidad – Soy despistado.<br />
autónoma.<br />
– Fui de <strong>la</strong> selección de voleibol de mi c<strong>la</strong>se.<br />
– Siempre he t<strong>en</strong>ido bu<strong>en</strong>os amigos.<br />
– Me llevo bi<strong>en</strong> <strong>con</strong> mis padres.<br />
Ejercicio: Haz tú lo mismo que Perfecto. Sé imparcial. Recuerda que cuando estamos deprimidos<br />
t<strong>en</strong>demos a destacar los errores y a olvidar los aciertos. Un acierto no significa ser perfecto. Si <strong>en</strong><br />
tu c<strong>la</strong>se sois 30 y tú eres del equipo de baloncesto eso es un logro, aunque no seas el mejor <strong>la</strong>nzador<br />
a canasta de todos.<br />
Recuerda: Todos hemos realizado multitud de cosas bu<strong>en</strong>as <strong>en</strong> nuestra vida. Más de <strong>la</strong>s que creemos.<br />
4. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
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224
CAPÍTULO 7<br />
Detección, evaluación<br />
e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong><br />
<strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to de jóv<strong>en</strong>es<br />
por abuso de drogas<br />
Cesáreo Fernández Gómez<br />
Amador Ca<strong>la</strong>fat Far<br />
Montserrat Juan Jerez<br />
IREFREA
Indice del capítulo<br />
1. Introducción<br />
2. Evaluación inicial (Scre<strong>en</strong>ing) y Evaluación Diagnóstica (Assesm<strong>en</strong>t)<br />
2.1. Instrum<strong>en</strong>tos de filtrado (scre<strong>en</strong>ing). Cuestionarios y <strong>en</strong>trevistas breves<br />
2.2. Evaluación (Assesm<strong>en</strong>t). Cuestionarios estandarizados y <strong>en</strong>trevistas<br />
estructuradas<br />
3. Evaluación multidim<strong>en</strong>sional de necesidades de <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>con</strong>sumidores <strong>en</strong><br />
riesgo de abuso y uso problemático de drogas<br />
3.1. Objetivos<br />
3.2. Material y método<br />
3.3. Resultados<br />
3.4. Conclusiones<br />
4. Programas de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> y tratami<strong>en</strong>to de <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>con</strong> abuso<br />
o dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia de drogas<br />
4.1. Programas más efectivos <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> y tratami<strong>en</strong>to<br />
de <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> y adolesc<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> situación de riesgo <strong>para</strong> el abuso de<br />
drogas<br />
4.1.1. Programas <strong>en</strong> América<br />
4.1.2. Programas <strong>en</strong> Europa<br />
4.2. Conclusiones<br />
5. Resum<strong>en</strong> y <strong>con</strong>clusiones<br />
6. Refer<strong>en</strong>cias bibliográficas<br />
227
1. INTRODUCCIÓN<br />
El desarrollo personal durante el ciclo vital completo es moldeado sustancialm<strong>en</strong>te<br />
por el desarrollo alcanzado durante <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia, fase vital<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> que los jóv<strong>en</strong>es dan los primeros pasos <strong>para</strong> se<strong>para</strong>rse de sus padres,<br />
desarrol<strong>la</strong>r un código moral y una afiliación <strong>con</strong> difer<strong>en</strong>tes segm<strong>en</strong>tos<br />
de <strong>la</strong> comunidad. Aunque algún <strong>con</strong>tacto <strong>con</strong> el uso de drogas durante <strong>la</strong><br />
adolesc<strong>en</strong>cia es re<strong>la</strong>tivam<strong>en</strong>te frecu<strong>en</strong>te, el uso <strong>con</strong>tinuado de drogas interferirá<br />
probablem<strong>en</strong>te y <strong>en</strong> mayor o m<strong>en</strong>or medida <strong>con</strong> estas demandas<br />
y roles del adolesc<strong>en</strong>te y dificultará <strong>la</strong> negociación <strong>en</strong>caminada a <strong>la</strong> transición<br />
hacia <strong>la</strong> edad adulta <strong>temprana</strong>. Dado que el uso de drogas modifica<br />
el modo <strong>en</strong> que los adolesc<strong>en</strong>tes afrontan y experim<strong>en</strong>tan sus interacciones<br />
<strong>con</strong> otros, compromete también el desarrollo de una autoestima y auto<strong>con</strong>cepto<br />
fuertes, así como su desarrollo psicológico y social. Algunos de<br />
los costes del uso de drogas <strong>en</strong>tre los adolesc<strong>en</strong>tes son emocionales, debido<br />
a que el uso de drogas ti<strong>en</strong>de a interferir <strong>con</strong> <strong>la</strong> capacidad <strong>para</strong> afrontar<br />
s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>tos y emociones que forman parte de su desarrollo, <strong>con</strong>fundi<strong>en</strong>do<br />
<strong>la</strong> autopercepción, etiquetado, procesami<strong>en</strong>to y manejo de estas<br />
respuestas emocionales. Otros costes se re<strong>la</strong>cionan <strong>con</strong> el desarrollo cognitivo,<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> medida <strong>en</strong> que el uso de drogas interfiere <strong>con</strong> el desarrollo de<br />
capacidades básicas y es<strong>en</strong>ciales que se desarrol<strong>la</strong>n durante <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia:<br />
el p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to abstracto, <strong>la</strong> lógica preposicional (capacidad <strong>para</strong> formar<br />
hipótesis y <strong>con</strong>siderar posibles soluciones) y <strong>la</strong> metacognición (<strong>la</strong> capacidad<br />
de percibir y analizar los propios procesos de p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to). De<br />
este modo, el uso <strong>con</strong>tinuado de drogas durante <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia probablem<strong>en</strong>te<br />
interferirá <strong>en</strong> el logro de diversas metas sin retraso respecto a otros<br />
pares: re<strong>la</strong>ciones de pareja estables, p<strong>la</strong>nificación del futuro profesional y<br />
formación, y <strong>con</strong>solidación de capital social reforzante a medio y <strong>la</strong>rgo<br />
p<strong>la</strong>zo. En <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cia, muchos adolesc<strong>en</strong>tes probablem<strong>en</strong>te <strong>con</strong>tinuarán<br />
usando drogas como medio de comp<strong>en</strong>sar unas re<strong>la</strong>ciones y desempeños<br />
m<strong>en</strong>os reforzantes y adquirirán una imag<strong>en</strong> de sí mismos <strong>con</strong> una mayor<br />
implicación <strong>en</strong> el uso de drogas, <strong>en</strong> lugar de desarrol<strong>la</strong>r un s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to de<br />
logro basado <strong>en</strong> un desarrollo personal y un estilo de vida saludable.<br />
229
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
Sin embargo, no todos los adolesc<strong>en</strong>tes que experim<strong>en</strong>tan <strong>con</strong> el uso<br />
de drogas llegan a desarrol<strong>la</strong>r un patrón de uso sustancial o clínicam<strong>en</strong>te<br />
problemático. De hecho, algún grado de experim<strong>en</strong>tación <strong>con</strong> el alcohol<br />
o drogas ilegales es frecu<strong>en</strong>te a edades <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> de 18 años. La tarea<br />
de desarrol<strong>la</strong>rse como un adulto responsable y autónomo puede<br />
incluir <strong>la</strong> exploración, experim<strong>en</strong>tación, adopción de riesgos, pruebas y<br />
cuestionami<strong>en</strong>to de reg<strong>la</strong>s y fu<strong>en</strong>tes de autoridad. La experim<strong>en</strong>tación<br />
<strong>con</strong> <strong>la</strong>s drogas puede formar parte de esas estrategias funcionales, a pesar<br />
del riesgo y daño pot<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te asociado. Sin embargo, el uso de<br />
drogas puede llevar a un patrón de abuso y uso adictivo que requiere<br />
una <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> más int<strong>en</strong>sa y duradera. Pero, ¿qué <strong>con</strong>stituye un patrón<br />
de abuso / uso problemático de drogas? Existe una amplia literatura<br />
que discute el <strong>con</strong>tinuo <strong>en</strong> <strong>la</strong> severidad desde el uso de drogas hasta<br />
el abuso o <strong>la</strong> dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia de drogas (APA, 1994), aunque esas distinciones<br />
no suel<strong>en</strong> <strong>con</strong>siderar <strong>la</strong> situación especial de los adolesc<strong>en</strong>tes<br />
(Martín et al., 1995). El término abuso es frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te utilizado <strong>para</strong><br />
designar cualquier uso de drogas <strong>en</strong>tre los adolesc<strong>en</strong>tes, bi<strong>en</strong> sea porque<br />
es ilegal o porque se <strong>con</strong>sidera que el uso de cualquier droga es un<br />
«abuso» de un organismo y personalidad <strong>en</strong> pl<strong>en</strong>o desarrollo. En este<br />
capítulo, al hab<strong>la</strong>r de filtraje, evaluación e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>en</strong> el abuso o dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia<br />
de drogas nos referimos a <strong>con</strong>ceptos más tradicionales de<br />
abuso y / o dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia. El abuso se refiere al uso de drogas que aum<strong>en</strong>ta<br />
el riesgo de <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias dañinas o arriesgadas, y dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia<br />
se refiere a un patrón de búsqueda y <strong>con</strong>sumo de drogas más compulsivo,<br />
pese a <strong>la</strong> exist<strong>en</strong>cia de <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias severam<strong>en</strong>te perjudiciales.<br />
De un modo simi<strong>la</strong>r, el término «<strong>interv<strong>en</strong>ción</strong>» <strong>en</strong> el abuso o dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia<br />
de drogas se refiere a un amplio abanico de respuestas ori<strong>en</strong>tadas<br />
a reducir o mejorar los problemas asociados al uso de drogas. Este abanico<br />
abarca desde <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones m<strong>en</strong>os intrusivas (<strong>con</strong>versaciones<br />
<strong>en</strong>tre el adolesc<strong>en</strong>te <strong>con</strong>sumidor de drogas y un familiar o profesional)<br />
hasta <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones más formales (diversos tratami<strong>en</strong>tos ori<strong>en</strong>tados<br />
al cese del <strong>con</strong>sumo: tratami<strong>en</strong>tos resid<strong>en</strong>ciales, hospita<strong>la</strong>rios, c<strong>en</strong>tros de<br />
día o ambu<strong>la</strong>torios), pasando por programas de prev<strong>en</strong>ción selectiva o<br />
indicada (d<strong>en</strong>ominados programas de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong>).<br />
La diversidad <strong>en</strong> los estadios de desarrollo físico, emocional, cognitivo<br />
y comportam<strong>en</strong>tal <strong>en</strong>tre los adolesc<strong>en</strong>tes dificulta notablem<strong>en</strong>te los<br />
procesos de filtraje, evaluación p<strong>la</strong>nificación y desarrollo de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
<strong>en</strong> los problemas asociados al uso y abuso de drogas. Por un <strong>la</strong>do,<br />
adolesc<strong>en</strong>tes de <strong>la</strong> misma edad pued<strong>en</strong> <strong>en</strong><strong>con</strong>trarse <strong>en</strong> fases notablem<strong>en</strong>te<br />
difer<strong>en</strong>tes de desarrollo, mi<strong>en</strong>tras que adolesc<strong>en</strong>tes de edades difer<strong>en</strong>tes<br />
pued<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar problemas y necesidades de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> simi<strong>la</strong>res.<br />
230
Capítulo 7: Detección, evaluación e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to de jóv<strong>en</strong>es…<br />
Para ser tratado, el abuso, uso problemático o dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia de drogas debe<br />
ser previam<strong>en</strong>te detectado, explorado y valorado <strong>en</strong> sus <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias<br />
y determinantes. Los profesionales que están <strong>en</strong> <strong>con</strong>tacto <strong>con</strong> adolesc<strong>en</strong>tes<br />
<strong>en</strong> programas de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> o tratami<strong>en</strong>to del abuso de<br />
drogas necesitan disponer de instrum<strong>en</strong>tos y procedimi<strong>en</strong>tos fiables y válidos<br />
<strong>para</strong>: a) id<strong>en</strong>tificar adolesc<strong>en</strong>tes que pot<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te están implicados<br />
<strong>en</strong> el uso y abuso de drogas; b) evaluar el variado espectro de problemas<br />
asociados al uso de drogas que requier<strong>en</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> y<br />
tratami<strong>en</strong>to, <strong>en</strong> el <strong>con</strong>texto del desarrollo del adolesc<strong>en</strong>te; c) p<strong>la</strong>nificar<br />
<strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones adecuadas a estas necesidades; y d) evaluar <strong>la</strong> efectividad<br />
de <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones p<strong>la</strong>nificadas y desarrol<strong>la</strong>das.<br />
El capítulo ti<strong>en</strong>e como objetivo describir algunos de los procesos,<br />
instrum<strong>en</strong>tos y procedimi<strong>en</strong>tos <strong>para</strong> el filtraje, evaluación e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
<strong>temprana</strong> <strong>en</strong> el abuso de drogas <strong>en</strong>tre adolesc<strong>en</strong>tes mejor <strong>con</strong>trastados <strong>en</strong><br />
<strong>la</strong> literatura ci<strong>en</strong>tífica internacional. Está estructurado <strong>en</strong> tres apartados:<br />
1. Una breve revisión de los principales procedimi<strong>en</strong>tos e instrum<strong>en</strong>tos<br />
de evaluación hal<strong>la</strong>dos <strong>en</strong> <strong>la</strong> literatura internacional y diseñados<br />
<strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> <strong>temprana</strong> y evaluación de problemas<br />
re<strong>la</strong>cionados <strong>con</strong> el uso y abuso de drogas <strong>en</strong> adolesc<strong>en</strong>tes y adultos<br />
jóv<strong>en</strong>es.<br />
2. Una breve descripción de los resultados de un estudio diseñado<br />
<strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> y evaluación <strong>temprana</strong> del abuso de drogas y<br />
problemas re<strong>la</strong>cionados <strong>en</strong>tre <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> y adolesc<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> situación<br />
de riesgo <strong>en</strong> cinco ciudades españo<strong>la</strong>s.<br />
3. Una revisión resumida de algunos programas hal<strong>la</strong>dos <strong>en</strong> <strong>la</strong> literatura<br />
<strong>para</strong> <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> y<br />
adolesc<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> situación de riesgo <strong>para</strong> el abuso de drogas.<br />
2. EVALUACIÓN INICIAL (SCREENING) Y EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA<br />
(ASSESSMENT)<br />
Los objetivos de este apartado son:<br />
• Suministrar unas guías básicas <strong>para</strong> valorar, desarrol<strong>la</strong>r y administrar<br />
instrum<strong>en</strong>tos y procesos de filtrado y valoración <strong>para</strong><br />
profesionales de <strong>la</strong> asist<strong>en</strong>cia a adolesc<strong>en</strong>tes y <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>con</strong> trastornos<br />
por abuso de sustancias.<br />
• Com<strong>en</strong>tar algunas técnicas y estrategias <strong>con</strong>trastadas que pued<strong>en</strong><br />
ser útiles <strong>en</strong> los programas asist<strong>en</strong>ciales <strong>para</strong> id<strong>en</strong>tificar proble-<br />
231
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
mas comúnm<strong>en</strong>te asociados al abuso de sustancias <strong>en</strong>tre los adolesc<strong>en</strong>tes<br />
y <strong>m<strong>en</strong>ores</strong>, y seña<strong>la</strong>r cuáles de ellos deb<strong>en</strong> ser objetivos<br />
prioritarios de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong>.<br />
Resulta útil <strong>con</strong>siderar un modelo <strong>con</strong> tres compon<strong>en</strong>tes <strong>para</strong> <strong>la</strong> evaluación<br />
<strong>en</strong> programas de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> y tratami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> el abuso<br />
de drogas <strong>en</strong>tre adolesc<strong>en</strong>tes, t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta su <strong>con</strong>t<strong>en</strong>ido, instrum<strong>en</strong>tos<br />
/ métodos y fu<strong>en</strong>tes de información. El <strong>con</strong>t<strong>en</strong>ido se refiere a <strong>la</strong>s variables<br />
clínicam<strong>en</strong>te importantes <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> del abuso de drogas y<br />
sus problemas re<strong>la</strong>cionados, y que debería incluir al m<strong>en</strong>os: a) una valoración<br />
de <strong>la</strong> severidad del abuso de difer<strong>en</strong>tes drogas; b) los factores que predispon<strong>en</strong><br />
y perpetúan el abuso de sustancias; c) los trastornos psicológicos,<br />
psiquiátricos que puedan coexistir de modo <strong>con</strong>curr<strong>en</strong>te o previo; y d) <strong>la</strong><br />
distorsión y fiabilidad de <strong>la</strong> información (sesgos hacia <strong>la</strong> sobrevaloración<br />
o infravaloración de <strong>con</strong>ductas de riesgo, <strong>con</strong>ductas problema o <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias<br />
del uso de drogas). Los métodos y procedimi<strong>en</strong>tos se refier<strong>en</strong> a los<br />
modos <strong>para</strong> obt<strong>en</strong>er información. En este capítulo nos c<strong>en</strong>tramos <strong>en</strong> los<br />
procedimi<strong>en</strong>tos e instrum<strong>en</strong>tos basados <strong>en</strong> el autoinforme (cuestionarios y<br />
<strong>en</strong>trevistas), aunque <strong>la</strong> observación directa y <strong>la</strong>s pruebas de <strong>la</strong>boratorio<br />
también resultan métodos relevantes, fiables y útiles <strong>para</strong> <strong>la</strong> evaluación y<br />
diagnóstico. Las fu<strong>en</strong>tes de información pot<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te útiles son variadas.<br />
Además del adolesc<strong>en</strong>te, otras fu<strong>en</strong>tes pued<strong>en</strong> ser utilizadas (<strong>con</strong> el<br />
<strong>con</strong>s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to previo de éste): otros significativos (padres, familiares y<br />
amigos, profesionales del ámbito esco<strong>la</strong>r o <strong>la</strong>boral), informes escritos proced<strong>en</strong>tes<br />
de instituciones diversas (c<strong>en</strong>tros educativos, servicios de asist<strong>en</strong>cia<br />
y tratami<strong>en</strong>to, sistema legal, etc.). Resulta útil utilizar difer<strong>en</strong>tes fu<strong>en</strong>tes<br />
<strong>para</strong> reducir el riesgo de <strong>la</strong> sobrevaloración o infravaloración de <strong>la</strong>s<br />
necesidades de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong>, siempre y cuando <strong>la</strong> información diversa sea<br />
integrada <strong>en</strong> una visión global diagnóstica. El proceso de evaluación de<br />
adolesc<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> abuso de drogas suele desarrol<strong>la</strong>rse <strong>en</strong> dos fases: <strong>la</strong> evaluación<br />
inicial (filtraje o «scre<strong>en</strong>ing» <strong>en</strong> l<strong>en</strong>gua inglesa) y <strong>la</strong> evaluación<br />
diagnóstica detal<strong>la</strong>da (assessm<strong>en</strong>t, <strong>en</strong> l<strong>en</strong>gua inglesa).<br />
El propósito del proceso de filtrado (scre<strong>en</strong>ing) <strong>en</strong> los servicios de<br />
asist<strong>en</strong>cia y tratami<strong>en</strong>to por abuso de sustancias es uno de los primeros<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> evaluación de <strong>la</strong>s necesidades del usuario, y ti<strong>en</strong>e por objetivo id<strong>en</strong>tificar<br />
a <strong>la</strong>s personas que pudieran requerir un exam<strong>en</strong> detal<strong>la</strong>do de los<br />
problemas re<strong>la</strong>cionados <strong>con</strong> el abuso de sustancias. Consiste <strong>en</strong> id<strong>en</strong>tificar<br />
signos e indicadores de trastornos y problemas <strong>en</strong> el funcionami<strong>en</strong>to<br />
vital del adolesc<strong>en</strong>te o m<strong>en</strong>or, abarcando una serie de áreas vitales<br />
que se v<strong>en</strong> frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te afectadas por el abuso de drogas, sin implicar<br />
un diagnóstico clínico de trastorno. Es recom<strong>en</strong>dable que los ado-<br />
232
Capítulo 7: Detección, evaluación e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to de jóv<strong>en</strong>es…<br />
lesc<strong>en</strong>tes y <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> que muestran signos de uso frecu<strong>en</strong>te de sustancias<br />
sean objeto de un filtraje fiable, válido s<strong>en</strong>sible y compreh<strong>en</strong>sivo (que<br />
abarque múltiples áreas del funcionami<strong>en</strong>to vital del m<strong>en</strong>or y su <strong>en</strong>torno)<br />
y que se base <strong>en</strong> varias fu<strong>en</strong>tes de información complem<strong>en</strong>tarias (autoinforme,<br />
pruebas objetivas de <strong>la</strong>boratorio y otros informantes).<br />
El proceso de filtraje no debería requerir más de treinta minutos, y<br />
el instrum<strong>en</strong>to utilizado debería ser lo sufici<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te simple como <strong>para</strong><br />
que pudiera ser administrado por difer<strong>en</strong>tes profesionales de <strong>la</strong> salud<br />
sin formación especializada <strong>en</strong> evaluación y diagnóstico (<strong>en</strong>fermeros,<br />
médicos, trabajadores sociales, etc.). Debería abarcar <strong>la</strong> severidad del<br />
uso de sustancias junto <strong>con</strong> <strong>la</strong> problemática legal, médica, <strong>con</strong>diciones<br />
de vida, desempeño <strong>en</strong> <strong>la</strong>s áreas de educación y empleo, problemática familiar,<br />
redes sociales y desajuste psicológico. Es recom<strong>en</strong>dable el uso de<br />
<strong>en</strong>trevistas semiestructuradas o cuestionarios que suministr<strong>en</strong> una puntuación<br />
de refer<strong>en</strong>cia que sugiera <strong>la</strong> exist<strong>en</strong>cia de una probable necesidad<br />
de valoración más detal<strong>la</strong>da. Las pruebas analíticas de sangre y orina<br />
<strong>para</strong> el uso de tóxicos son también útiles <strong>en</strong> el proceso de filtraje,<br />
cuando son utilizadas <strong>con</strong> el <strong>con</strong>s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to del m<strong>en</strong>or y tutor, y van<br />
acompañadas de información sobre sus resultados e implicaciones. Si es<br />
posible, también es recom<strong>en</strong>dable obt<strong>en</strong>er información de otras personas<br />
significativas (otras instituciones y familiares). En ocasiones, los<br />
adolesc<strong>en</strong>tes y <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> son remitidos a programas de asist<strong>en</strong>cia por<br />
abuso de drogas <strong>en</strong> situaciones de <strong>con</strong>flicto familiar. El proceso de filtraje<br />
debería servir <strong>para</strong> determinar si el problema c<strong>la</strong>ve se sitúa fuera<br />
del m<strong>en</strong>or y si los desajustes de éste pued<strong>en</strong> <strong>con</strong>stituir síntomas de un estrés<br />
ambi<strong>en</strong>tal (familiar, etc.). Es <strong>con</strong>v<strong>en</strong>i<strong>en</strong>te que <strong>la</strong> recogida de información<br />
proced<strong>en</strong>te del m<strong>en</strong>or y los familiares se realice se<strong>para</strong>dam<strong>en</strong>te.<br />
Finalm<strong>en</strong>te, el proceso de filtraje debería cumplir escrupulosam<strong>en</strong>te <strong>la</strong>s<br />
<strong>con</strong>diciones éticas especificadas <strong>para</strong> <strong>la</strong> obt<strong>en</strong>ción, distribución y almac<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to<br />
de información personal, <strong>con</strong> especial cuidado <strong>en</strong> evitar<br />
efectos de etiquetado (informando únicam<strong>en</strong>te acerca de hechos, no opiniones,<br />
y proporcionando únicam<strong>en</strong>te <strong>la</strong> información necesaria <strong>para</strong> responder<br />
a <strong>la</strong>s necesidades de evaluación y asist<strong>en</strong>cia al m<strong>en</strong>or).<br />
El proceso de evaluación y diagnóstico de <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> y adolesc<strong>en</strong>tes <strong>en</strong><br />
programas de asist<strong>en</strong>cia por abuso de drogas se basa <strong>en</strong> el proceso de filtraje<br />
previo y ti<strong>en</strong>e los sigui<strong>en</strong>tes objetivos:<br />
1. Evaluar si existe uno o más trastornos por abuso o dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia<br />
de sustancias y, <strong>en</strong> caso afirmativo, determinar su severidad según<br />
criterios formales (DSM-IV) e id<strong>en</strong>tificar <strong>la</strong>s necesidades de<br />
tratami<strong>en</strong>to por dichos trastornos.<br />
233
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
2. Permitir al evaluador <strong>con</strong>ocer <strong>en</strong> detalle <strong>la</strong> naturaleza, determinantes<br />
y <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias del <strong>con</strong>sumo de sustancias <strong>en</strong> el<br />
adolesc<strong>en</strong>te o m<strong>en</strong>or, incluy<strong>en</strong>do problemas que pued<strong>en</strong> no<br />
haberse id<strong>en</strong>tificado <strong>en</strong> el filtraje y abarcando <strong>la</strong> situación médica,<br />
educacional, legal, funcionami<strong>en</strong>to y apoyo social, re<strong>la</strong>ciones<br />
familiares, <strong>con</strong>ductas de riesgo y delictivas y ajuste psicológico.<br />
3. Examinar <strong>en</strong> qué medida <strong>la</strong> familia del adolesc<strong>en</strong>te o m<strong>en</strong>or<br />
puede ser implicada <strong>en</strong> los procesos de evaluación y tratami<strong>en</strong>to.<br />
Es crítico formar una alianza terapéutica <strong>con</strong> familiares y<br />
<strong>con</strong>seguir su implicación <strong>en</strong> <strong>la</strong> mayor medida posible <strong>en</strong> ambos<br />
procesos. El proceso de evaluación debe iniciar una respuesta<br />
dinámica a <strong>la</strong> negación y resist<strong>en</strong>cias al cambio del m<strong>en</strong>or, y debe<br />
ser <strong>con</strong>siderada como <strong>la</strong> primera fase <strong>en</strong> <strong>la</strong> experi<strong>en</strong>cia de<br />
tratami<strong>en</strong>to.<br />
4. Con el fin de alcanzar una valoración compreh<strong>en</strong>siva de <strong>la</strong> problemática<br />
y necesidades, <strong>la</strong> evaluación debería abarcar al m<strong>en</strong>os<br />
los sigui<strong>en</strong>tes ámbitos: a) puntos fuertes y factores de protección<br />
(resili<strong>en</strong>cia, autoestima, religiosidad, apoyo familiar y social, habilidades<br />
de afrontami<strong>en</strong>to y resolución de problemas y motivación<br />
hacia el tratami<strong>en</strong>to); b) historia de uso y abuso de sustancias<br />
y su tratami<strong>en</strong>to (inicio, frecu<strong>en</strong>cia, int<strong>en</strong>sidad, patrón de<br />
<strong>con</strong>sumo, vías de autoadministración); c) historia y exam<strong>en</strong> médico<br />
y psiquiátrico detal<strong>la</strong>do (incluy<strong>en</strong>do riesgos <strong>para</strong> el VIH<br />
asociados a <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta sexual y uso de drogas, historia de <strong>con</strong>ducta<br />
sexual, síntomas de trastornos afectivos, suicidio, problemas<br />
de <strong>con</strong>ducta); c) historia y problemas <strong>en</strong> el desarrollo (incluy<strong>en</strong>do<br />
ev<strong>en</strong>tos traumáticos, maltrato abuso / abandono<br />
físico, psíquico o sexual, coerción hacia <strong>con</strong>ductas desviadas,<br />
etc.); d) historia familiar (problemas familiares por uso de sustancias,<br />
salud m<strong>en</strong>tal y física, <strong>con</strong>ducta delictiva, patrones de<br />
crianza, puntos fuertes y apoyo al tratami<strong>en</strong>to); e) red social de<br />
pares y amigos (habilidades sociales e interpersonales, <strong>en</strong>torno<br />
social, implicación <strong>en</strong> grupos desviados); f) historia de desempeño<br />
esco<strong>la</strong>r, empleo y vocacional (problemas de apr<strong>en</strong>dizaje, necesidad<br />
de educación especial, asist<strong>en</strong>cia); g) <strong>con</strong>tacto <strong>con</strong> servicios<br />
e instituciones (problemática judicial, delincu<strong>en</strong>cia,<br />
tratami<strong>en</strong>tos); y h) hábitos recreativos y de tiempo libre (hobbies,<br />
intereses, actividades, aspiraciones).<br />
5. Proporcionar <strong>la</strong> información necesaria <strong>para</strong> e<strong>la</strong>borar y docum<strong>en</strong>tar<br />
un primer p<strong>la</strong>n de tratami<strong>en</strong>to individualizado, incluy<strong>en</strong>do:<br />
234
Capítulo 7: Detección, evaluación e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to de jóv<strong>en</strong>es…<br />
a. Severidad de los trastornos id<strong>en</strong>tificados, factores que <strong>con</strong>tribuy<strong>en</strong><br />
o los manti<strong>en</strong><strong>en</strong>, puntos fuertes del m<strong>en</strong>or o adolesc<strong>en</strong>te<br />
y p<strong>la</strong>n <strong>para</strong> <strong>la</strong> corrección de déficits y resolución de <strong>la</strong>s<br />
necesidades id<strong>en</strong>tificadas.<br />
b. Procedimi<strong>en</strong>tos <strong>para</strong> asegurar el cumplimi<strong>en</strong>to del p<strong>la</strong>n, revisión,<br />
adaptación y terminación.<br />
c. Recom<strong>en</strong>daciones <strong>para</strong> <strong>la</strong> utilización de otros servicios, y cómo<br />
se coordinarán e integrarán estos diversos servicios.<br />
El evaluador debería ser un profesional bi<strong>en</strong> <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ado y <strong>con</strong> experi<strong>en</strong>cia<br />
<strong>en</strong> adolesc<strong>en</strong>tes y <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>con</strong> problemas por abuso de<br />
drogas y compet<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> <strong>la</strong> recogida, procesami<strong>en</strong>to e interpretación<br />
de <strong>la</strong> información obt<strong>en</strong>ida durante <strong>la</strong> evaluación. El proceso<br />
de evaluación (también el de filtraje) <strong>en</strong> programas de tratami<strong>en</strong>to<br />
<strong>para</strong> adolesc<strong>en</strong>tes y <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> deb<strong>en</strong> ser p<strong>la</strong>nteados de<br />
modo activo y no-neutral. Si se desarrol<strong>la</strong>n de un modo adecuado<br />
e intelig<strong>en</strong>te suministrarán información de <strong>la</strong> mayor importancia<br />
y utilidad <strong>para</strong> un tratami<strong>en</strong>to efectivo, y al <strong>con</strong>trario,<br />
pued<strong>en</strong> ocasionar un verdadero daño si se realiza de un modo no<br />
adecuado. La evaluación del estatus re<strong>la</strong>tivo a <strong>la</strong> salud m<strong>en</strong>tal<br />
requiere formación psiquiátrica especializada.<br />
A <strong>con</strong>tinuación se describ<strong>en</strong> de modo resumido los principales instrum<strong>en</strong>tos<br />
hal<strong>la</strong>dos <strong>en</strong> <strong>la</strong> literatura internacional y que han sido diseñados<br />
<strong>para</strong> el filtraje y evaluación de adolesc<strong>en</strong>tes y jóv<strong>en</strong>es <strong>en</strong> programas<br />
de asist<strong>en</strong>cia y tratami<strong>en</strong>to por abuso de sustancias (Substance Abuse<br />
and M<strong>en</strong>tal Health Services Administration, 1999). Los instrum<strong>en</strong>tos<br />
seleccionados han sido evaluados por expertos <strong>en</strong> <strong>la</strong> revisión sistemática<br />
de instrum<strong>en</strong>tos de evaluación (Murphy e Im<strong>para</strong>, 1996; Im<strong>para</strong> y<br />
P<strong>la</strong>ke, 1998) o a través de publicaciones ci<strong>en</strong>tíficas especializadas y<br />
cu<strong>en</strong>tan <strong>con</strong> apoyo a favor de sus características psicométricas (fiabilidad<br />
y validez), adecuación y utilidad <strong>para</strong> el uso <strong>con</strong> adolesc<strong>en</strong>tes <strong>con</strong><br />
problemas asociados al uso de drogas <strong>en</strong> tratami<strong>en</strong>to. Muchos de ellos<br />
están seleccionados <strong>en</strong> bases de datos internacionales sobre instrum<strong>en</strong>tos<br />
de evaluación, como <strong>la</strong> del Observatorio Europeo sobre Drogas y<br />
Toxicomanías (Evaluation Instrum<strong>en</strong>t Bank – EIB 1 , y otras).<br />
1 Irefrea realizó <strong>la</strong> búsqueda, revisión, selección, pre<strong>para</strong>ción y descripción de instrum<strong>en</strong>tos<br />
<strong>para</strong> <strong>la</strong> evaluación <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to de <strong>la</strong>s drogodep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cias a través de un<br />
<strong>con</strong>trato <strong>con</strong> el OEDT <strong>en</strong> el año 2002.<br />
235
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
2.1. Instrum<strong>en</strong>tos de filtrado (Scre<strong>en</strong>ing). Cuestionarios y <strong>en</strong>trevistas breves<br />
Adolesc<strong>en</strong>t Drinking Index (ADI)<br />
El Índice de Bebida del Adolesc<strong>en</strong>te (ADI) es un cuestionario de 24<br />
ítems, diseñado y revisado por Harrell y Wirtz <strong>en</strong> el período 1985-<br />
1989 y distribuido por Psychological Assessm<strong>en</strong>t Resources, Inc.<br />
http://www.parinc.com/product.cfm?ProductID=143). Está diseñado<br />
<strong>para</strong> id<strong>en</strong>tificar el abuso de alcohol, evaluando los problemas asociados<br />
a este abuso, más que <strong>en</strong> <strong>la</strong> frecu<strong>en</strong>cia o cantidad <strong>con</strong>sumida. Proporciona<br />
tres medidas de bebida como modo de automedicación, <strong>con</strong>ducta<br />
agresiva-rebelde y una puntuación total que puede transformarse<br />
<strong>en</strong> puntuaciones T. El ADI ha sido evaluado y revisado por expertos<br />
(Murphy e Im<strong>para</strong>, 1996) y es <strong>con</strong>siderado como un instrum<strong>en</strong>to útil<br />
<strong>para</strong> el filtraje de los problemas por abuso del alcohol <strong>en</strong>tre adolesc<strong>en</strong>tes.<br />
Drug and Alcohol Problem (DAP) Quick Scre<strong>en</strong><br />
El DAP es un cuestionario de 30 ítems (Schwartz y Wirtz, 1990), diseñado<br />
<strong>para</strong> id<strong>en</strong>tificar adolesc<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> problemas serios asociados al abuso<br />
de alcohol y drogas. Es también de uso público (http://eibdata.emcdda.eu.int/Treatm<strong>en</strong>t/Needs/tdap.shtml)<br />
y está <strong>en</strong> fase de validación <strong>en</strong><br />
difer<strong>en</strong>tes pob<strong>la</strong>ciones y <strong>en</strong>tornos de aplicación.<br />
Adolesc<strong>en</strong>t Drug Involvem<strong>en</strong>t Scale (ADIS)<br />
El ADIS (Mohberg, 1983) es un cuestionario de 13 ítems, diseñado<br />
como instrum<strong>en</strong>to de investigación y evaluación <strong>para</strong> distinguir a<br />
los adolesc<strong>en</strong>tes más implicados <strong>en</strong> el <strong>con</strong>sumo de drogas de aquellos<br />
m<strong>en</strong>os implicados y que experim<strong>en</strong>tan m<strong>en</strong>os problemas asociados al<br />
<strong>con</strong>sumo. Evalúa aspectos re<strong>la</strong>cionados <strong>con</strong> <strong>la</strong>s <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias del <strong>con</strong>sumo,<br />
motivaciones hacia el <strong>con</strong>sumo de drogas y s<strong>en</strong>saciones de <strong>con</strong>trol<br />
sobre este <strong>con</strong>sumo. Es un instrum<strong>en</strong>to de uso público (http://eibdata.emcdda.eu.int/Treatm<strong>en</strong>t/Needs/tadis.shtml)<br />
que cu<strong>en</strong>ta <strong>con</strong> un<br />
notable apoyo como instrum<strong>en</strong>to de filtraje e investigación (Mohberg,<br />
1991).<br />
236
Capítulo 7: Detección, evaluación e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to de jóv<strong>en</strong>es…<br />
Drug Use Scre<strong>en</strong>ing Inv<strong>en</strong>tory-Revised (DUSI-R)<br />
El DUSI-R (Kirisci, Mezzich, Tarter, 1995) es un autoinforme de<br />
159 ítems <strong>en</strong> formato verdadero / falso, diseñado <strong>para</strong> evaluar el grado<br />
de implicación <strong>con</strong> diversas sustancias, cuantificar <strong>la</strong>s <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias<br />
asociadas al <strong>con</strong>sumo de drogas y estimar <strong>la</strong> exist<strong>en</strong>cia de un probable<br />
trastorno por abuso de drogas. Evalúa difer<strong>en</strong>tes áreas (uso de sustancias,<br />
<strong>con</strong>ductas - problema, salud física y psicológica, habilidades sociales,<br />
aspectos del funcionami<strong>en</strong>to familiar, desempeño esco<strong>la</strong>r, re<strong>la</strong>ciones<br />
<strong>con</strong> pares, tiempo libre y diversión). Existe una versión <strong>en</strong> español (<strong>en</strong><br />
www.dusi.com) y también algunos datos más reci<strong>en</strong>tes sobre <strong>la</strong> validación<br />
del instrum<strong>en</strong>to (http://www.dusi.com/validation.html). Resulta<br />
pot<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te útil como instrum<strong>en</strong>to de filtraje <strong>para</strong> una variedad de<br />
problemas asociados al <strong>con</strong>sumo de drogas y <strong>para</strong> <strong>la</strong> monitorización de<br />
los resultados del tratami<strong>en</strong>to (aunque este último uso no está sufici<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
docum<strong>en</strong>tado).<br />
Personal Experi<strong>en</strong>ce Scre<strong>en</strong>ing Questionnaire (PESQ)<br />
El PESQ es un cuestionario de 40 ítems diseñado <strong>para</strong> el filtraje de<br />
una serie de problemas psicosociales asociados al abuso de drogas (Winters,<br />
1991, 1992). Evalúa <strong>la</strong> severidad de los problemas por uso de drogas,<br />
<strong>la</strong> edad de inicio y frecu<strong>en</strong>cias de <strong>con</strong>sumo de drogas, problemas de<br />
ajuste psicosocial y t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cias que afectan a <strong>la</strong> fiabilidad de <strong>la</strong>s respuestas.<br />
Existe una versión <strong>en</strong> español, y algunos ítems de muestra <strong>en</strong> inglés<br />
pued<strong>en</strong> visualizarse <strong>en</strong> http://eibdata.emcdda.eu.int/Pdf/tpesq.pdf. El<br />
PESQ ha sido revisado y valorado por expertos (Murphy e Im<strong>para</strong>,<br />
1996), <strong>con</strong> notable apoyo hacia su calidad psicométrica y utilidad como<br />
instrum<strong>en</strong>to de filtraje.<br />
Problem Ori<strong>en</strong>ted Scre<strong>en</strong>ing Instrum<strong>en</strong>t for Te<strong>en</strong>agers (POSIT)<br />
El POSIT es un cuestionario autoaplicado de 139 ítems <strong>con</strong> respuesta sí<br />
/ no, diseñado desde el NIDA. Está estructurado <strong>en</strong> diez áreas, id<strong>en</strong>tificando<br />
posibles problemas asociados al abuso de sustancias, salud m<strong>en</strong>tal y física,<br />
re<strong>la</strong>ciones sociales y familiares, educación y vocación, habilidades sociales,<br />
tiempo libre / hábitos recreativos y <strong>con</strong>ducta desviada / delincu<strong>en</strong>cia. Existe<br />
disponibilidad del POSIT <strong>en</strong> español (http://eibdata.emcdda.eu.int/Treatm<strong>en</strong>t/Outcome/tpositf_es.shtml)<br />
e inglés (http://eibdata.emcdda.eu.int/Treat-<br />
237
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
m<strong>en</strong>t/Needs/tposit.shtml). Asimismo, existe una versión del POSIT diseñado<br />
como instrum<strong>en</strong>to de monitorización y seguimi<strong>en</strong>to (http://eibdata.emcdda.eu.int/Treatm<strong>en</strong>t/Outcome/tpositf.shtml)<br />
y un formato especial <strong>para</strong> ser<br />
utilizado <strong>con</strong> los padres o familiares del adolesc<strong>en</strong>te o m<strong>en</strong>or (http://eibdata.emcdda.eu.int/Treatm<strong>en</strong>t/Needs/tposip.shtml).<br />
El POSIT cu<strong>en</strong>ta <strong>con</strong> una<br />
sólida base de apoyo a sus propiedades psicométricas (Latimer, Winters y<br />
Stinchfield, 1997; Santisteban et al., 1999) y utilidad como instrum<strong>en</strong>to de<br />
filtraje (http://eibdata.emcdda.eu.int/Studies/refer.htm).<br />
Te<strong>en</strong> Addiction Severity Index (T-ASI)<br />
El T-ASI es una <strong>en</strong>trevista estructurada utilizada <strong>para</strong> obt<strong>en</strong>er información<br />
básica de adolesc<strong>en</strong>tes y <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>con</strong> anterioridad al ingreso<br />
<strong>en</strong> tratami<strong>en</strong>to resid<strong>en</strong>cial por problemas re<strong>la</strong>cionados <strong>con</strong> el abuso<br />
de drogas. Está estructurado <strong>en</strong> siete áreas (uso de drogas, situación<br />
esco<strong>la</strong>r, empleo / apoyo, re<strong>la</strong>ciones familiares, re<strong>la</strong>ciones sociales, situación<br />
legal y situación psicológica / psiquiátrica), y proporciona un<br />
índice de severidad de <strong>la</strong> problemática y una puntuación compuesta<br />
(<strong>para</strong> monitorizar el cambio) <strong>en</strong> cada área. El T-ASI es de uso público<br />
(http://eibdata.emcdda.eu.int/Treatm<strong>en</strong>t/Outcome/tt-asi.shtml) y cu<strong>en</strong>ta<br />
<strong>con</strong> una <strong>con</strong>siderable evid<strong>en</strong>cia de apoyo a sus características psicométricas<br />
y utilidad (Kaminer, Buckstein y Tarter, 1991; Kaminer et<br />
al., 1993).<br />
2.2. Evaluación (Assessm<strong>en</strong>t). Cuestionarios estandarizados y <strong>en</strong>trevistas<br />
estructuradas<br />
Adolesc<strong>en</strong>t Drug Abuse Diagnosis (ADAD)<br />
El ADAD es una <strong>en</strong>trevista estructurada <strong>para</strong> <strong>la</strong> evaluación de problemas<br />
asociados al uso de drogas <strong>en</strong>tre adolesc<strong>en</strong>tes, y proporciona estimaciones<br />
de <strong>la</strong> severidad y puntuaciones <strong>para</strong> <strong>la</strong> monitorización del cambio <strong>en</strong><br />
nueve áreas vitales: médica, esco<strong>la</strong>r, empleo, re<strong>la</strong>ciones sociales, re<strong>la</strong>ciones<br />
familiares, situación psicológica, situación legal y uso de alcohol y drogas<br />
(Friedman y Utada, 1989). El ADAD ha sido traducido al francés, griego y<br />
sueco y es de uso público (http://eibdata.emcdda.eu.int/Treatm<strong>en</strong>t/Needs/tadad.shtml).<br />
238
Capítulo 7: Detección, evaluación e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to de jóv<strong>en</strong>es…<br />
Adolesc<strong>en</strong>t Diagnostic Interview (ADI)<br />
El ADI es una <strong>en</strong>trevista estructurada diseñada <strong>para</strong> evaluar los criterios<br />
de trastorno por uso de drogas <strong>en</strong>tre adolesc<strong>en</strong>tes según criterios<br />
DSM-III-R y DSM-IV (Winters y H<strong>en</strong>ly, 1993; Winters et al., 1993).<br />
Asimismo, evalúa <strong>la</strong> exist<strong>en</strong>cia de factores estresantes ambi<strong>en</strong>tales, funcionami<strong>en</strong>to<br />
esco<strong>la</strong>r e interpersonal, estado psicológico y funcionami<strong>en</strong>to<br />
neurocognitivo. Exist<strong>en</strong> versiones <strong>en</strong> español e inglés, aunque no es<br />
un instrum<strong>en</strong>to de uso público (http://eibdata.emcdda.eu.int/Treatm<strong>en</strong>t/Needs/tadi.shtml).<br />
Adolesc<strong>en</strong>t Self-Assessm<strong>en</strong>t Profile (ASAP)<br />
El ASAP es un instrum<strong>en</strong>to de 225 ítems que puede ser utilizado como<br />
cuestionario autoaplicado o <strong>en</strong>trevista estructurada, fue diseñado <strong>con</strong><br />
el fin de evaluar el ajuste psicosocial de adolesc<strong>en</strong>tes y su <strong>con</strong>sumo de<br />
drogas (implicación, motivación y problemas asociados) y servir como<br />
instrum<strong>en</strong>to <strong>para</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>nificación del tratami<strong>en</strong>to y <strong>para</strong> <strong>la</strong> monitorización<br />
de los resultados. Suministra puntuaciones <strong>en</strong> veinte esca<strong>la</strong>s básicas<br />
y <strong>en</strong> quince esca<strong>la</strong>s complem<strong>en</strong>tarias que proporcionan información sobre:<br />
a) seis factores de riesgo y resili<strong>en</strong>cia principales; b) evaluación de <strong>la</strong><br />
función, implicación y problemas asociados al uso de drogas; c) implicación<br />
<strong>en</strong> el uso de nueve tipos de sustancias; d) ajuste familiar; e) salud<br />
m<strong>en</strong>tal; f) influ<strong>en</strong>cia de pares desviados; g) ajuste esco<strong>la</strong>r; h) <strong>con</strong>ducta<br />
desviada y problemas de comportami<strong>en</strong>to; e i) subesca<strong>la</strong>s re<strong>la</strong>tivas al uso<br />
de drogas: actitudes, b<strong>en</strong>eficios percibidos, implicación, síntomas de abuso<br />
y dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia. El ASAP ha sido evaluado <strong>con</strong> detalle por expertos y<br />
ha obt<strong>en</strong>ido un <strong>con</strong>siderable apoyo a sus propiedades psicométricas y utilidad<br />
(Leccese y Waldron, 1994). Existe so<strong>la</strong>m<strong>en</strong>te <strong>en</strong> l<strong>en</strong>gua inglesa y no<br />
es de uso público. Información adicional sobre el ASAP puede hal<strong>la</strong>rse<br />
también <strong>en</strong> <strong>la</strong> página web del OEDT (http://eibdata.emcdda.eu.int/Treatm<strong>en</strong>t/Needs/tasap.shtm).<br />
Compreh<strong>en</strong>sive Adolesc<strong>en</strong>t Severity Inv<strong>en</strong>tory (CASI)<br />
El CASI es una <strong>en</strong>trevista estructurada diseñada <strong>para</strong> proporcionar<br />
una valoración detal<strong>la</strong>da y compreh<strong>en</strong>siva de <strong>la</strong> problemática asociada<br />
al abuso de drogas <strong>en</strong>tre adolesc<strong>en</strong>tes (Meyers et al., 1994). Está estructurada<br />
<strong>en</strong> áreas <strong>para</strong> evaluar <strong>la</strong> severidad de <strong>la</strong> problemática y los cam-<br />
239
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
bios a lo <strong>la</strong>rgo del tiempo re<strong>la</strong>tivos al uso de drogas, educación y funcionami<strong>en</strong>to<br />
esco<strong>la</strong>r, uso del tiempo libre y hábitos recreativos, re<strong>la</strong>ciones<br />
<strong>con</strong> pares y amigos (incluy<strong>en</strong>do actividad sexual), re<strong>la</strong>ciones familiares<br />
y estado psicológico / psiquiátrico.<br />
Juv<strong>en</strong>ile Automated Substance Abuse Evaluation (JASAE)<br />
El JASAE es un instrum<strong>en</strong>to de filtraje y evaluación asistido por ord<strong>en</strong>ador<br />
y distribuido por ADE Incorporated (http://www.adeincorp.com)<br />
que <strong>con</strong>ti<strong>en</strong>e 108 ítems y evalúa el abuso de alcohol y drogas, actitudes y<br />
ev<strong>en</strong>tos vitales estresantes <strong>en</strong>tre adolesc<strong>en</strong>tes, proporciona directrices <strong>para</strong><br />
<strong>la</strong> p<strong>la</strong>nificación del tratami<strong>en</strong>to individualizado y se suministra <strong>con</strong> utilidades<br />
<strong>para</strong> análisis descriptivos básicos. Exist<strong>en</strong> versiones <strong>en</strong> español e<br />
inglés.<br />
Personal Experi<strong>en</strong>ce Inv<strong>en</strong>tory (PEI)<br />
El PEI es un cuestionario autoaplicado de 276 ítems diseñado <strong>para</strong><br />
docum<strong>en</strong>tar el inicio, naturaleza y alcance de <strong>la</strong> problemática por abuso<br />
de drogas y sus <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias <strong>en</strong>tre adolesc<strong>en</strong>tes, así como diversos factores<br />
de riesgo de tipo personal y ambi<strong>en</strong>tal que pued<strong>en</strong> precipitar o mant<strong>en</strong>er<br />
el abuso de sustancias (Winters y H<strong>en</strong>ly, 1989; Winters, Stinchfield<br />
y H<strong>en</strong>ly, 1996). Evalúa diez esca<strong>la</strong>s de problemas por abuso de sustancias,<br />
factores de riesgo personales (ocho esca<strong>la</strong>s y 79 ítems), factores de<br />
riesgo ambi<strong>en</strong>tales (cuatro esca<strong>la</strong>s y 35 ítems), problemas esco<strong>la</strong>res, familiares<br />
y trastornos psiquiátricos (seis esca<strong>la</strong>s <strong>con</strong> 31 ítems) y proporciona<br />
índices de validez de <strong>la</strong> información. Está disponible <strong>en</strong> español e<br />
inglés, aunque no es de uso público. Más información acerca del instrum<strong>en</strong>to<br />
y estudios sobre el PEI puede <strong>en</strong><strong>con</strong>trarse <strong>en</strong> <strong>la</strong> página web del<br />
OEDT (http://eibdata.emcdda.eu.int/Treatm<strong>en</strong>t/Needs/tpei.shtml).<br />
The Texas Christian University Prev<strong>en</strong>tion Interv<strong>en</strong>tion Managem<strong>en</strong>t<br />
and Evaluation System (TCU/PMES)<br />
El TCU/PMES es una batería de instrum<strong>en</strong>tos diseñados <strong>para</strong> ser<br />
administrados como <strong>en</strong>trevistas estructuradas durante <strong>la</strong> admisión y seguimi<strong>en</strong>to<br />
del tratami<strong>en</strong>to de adolesc<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> problemas por abuso de<br />
drogas. Está estructurado <strong>en</strong> una serie de esca<strong>la</strong>s que evalúan problemas<br />
240
Capítulo 7: Detección, evaluación e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to de jóv<strong>en</strong>es…<br />
esco<strong>la</strong>res, problemas <strong>en</strong> <strong>la</strong>s re<strong>la</strong>ciones familiares y sociales, situación y<br />
problemática legal, problemas de abuso de drogas y estatus psicológico.<br />
El TCU/PMES ha sido diseñado por un equipo dirigido por Dwayne<br />
Simpson y <strong>con</strong> una amplia experi<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> investigación y evaluación de<br />
los tratami<strong>en</strong>tos por abuso de drogas. Estos instrum<strong>en</strong>tos, junto <strong>con</strong><br />
otros reaccionados, son de uso público y pued<strong>en</strong> <strong>en</strong><strong>con</strong>trarse <strong>en</strong> <strong>la</strong> página<br />
web del Instituto de Investigación Conductual de <strong>la</strong> Universidad Cristiana<br />
de Texas (www.ibr.tcu.edu).<br />
3. EVALUACIÓN MULTIDIMENSIONAL DE NECESIDADES EN<br />
MENORES CONSUMIDORES EN SITUACIÓN DE RIESGO PARA<br />
EL ABUSO Y USO PROBLEMÁTICO DE DROGAS<br />
En este apartado del capítulo se resum<strong>en</strong> algunas de <strong>la</strong>s características<br />
de <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> y adolesc<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> situación de riesgo <strong>para</strong> el abuso y<br />
dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia de drogas, captados y evaluados por Irefrea durante el año<br />
2003 <strong>en</strong> un proyecto financiado por el PNSD.<br />
3.1. Objetivos<br />
• Describir <strong>la</strong>s necesidades exist<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> adolesc<strong>en</strong>tes que reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
han com<strong>en</strong>zado a manifestar patrones de abuso de drogas,<br />
poni<strong>en</strong>do énfasis especial <strong>en</strong> <strong>con</strong>sumidores de riesgo <strong>en</strong> <strong>en</strong>tornos<br />
recreativos y utilizando una metodología multidim<strong>en</strong>sional <strong>para</strong><br />
<strong>la</strong> id<strong>en</strong>tificación evaluación de necesidades.<br />
3.2. Material y método<br />
Instrum<strong>en</strong>to<br />
Entrevista semiestructurada <strong>con</strong> ítems agrupados <strong>en</strong> <strong>la</strong>s sigui<strong>en</strong>tes<br />
áreas:<br />
• Anteced<strong>en</strong>tes y severidad de <strong>la</strong> problemática asociada al abuso<br />
de drogas.<br />
– Salud.<br />
– Formación, empleo, soporte.<br />
241
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
– Familiar / social.<br />
– Abuso de sustancias y otras <strong>con</strong>ductas de riesgo.<br />
– Psicológica / salud m<strong>en</strong>tal.<br />
• Variables mediadoras (de naturaleza motivacional, <strong>con</strong>ductual -<br />
cognitiva).<br />
– Gestión de <strong>la</strong> vida recreativa (implicación, motivación y <strong>con</strong>texto).<br />
– Percepción del riesgo asociado al uso de drogas.<br />
– Motivación <strong>para</strong> el uso de drogas / función del uso y abuso de<br />
drogas.<br />
– Actitudes hacia el cambio y <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong>.<br />
Muestra<br />
Fueron evaluados inicialm<strong>en</strong>te 300 <strong>con</strong>sumidores de riesgo <strong>en</strong> cinco<br />
comunidades autónomas: Baleares, Madrid, Navarra, País Vasco y Comunidad<br />
Val<strong>en</strong>ciana. Los procedimi<strong>en</strong>tos utilizados <strong>para</strong> <strong>la</strong> captación de<br />
estos <strong>con</strong>sumidores <strong>en</strong> situación de riesgo <strong>para</strong> el abuso / dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia<br />
de drogas fueron diversos: a) a través del <strong>con</strong>tacto <strong>con</strong> profesionales de<br />
<strong>la</strong> ori<strong>en</strong>tación <strong>en</strong> c<strong>en</strong>tros educativos; b) a través de otros significativos<br />
(familiares, amigos y <strong>con</strong>ocidos), utilizando el procedimi<strong>en</strong>to de «bo<strong>la</strong><br />
de nieve»; c) a través de instrucciones que están <strong>en</strong> <strong>con</strong>tacto <strong>con</strong> el Sistema<br />
Judicial (captación de adolesc<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> sanciones administrativas<br />
re<strong>la</strong>cionadas <strong>con</strong> drogas, etc.), e instituciones que desarrol<strong>la</strong>n programas<br />
de prev<strong>en</strong>ción selectiva / indicada del abuso de drogas; y d) algunos<br />
programas de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> y tratami<strong>en</strong>to, <strong>en</strong> cuyo caso se seleccionaron<br />
los adolesc<strong>en</strong>tes que habían <strong>en</strong>trado <strong>en</strong> el programa durante<br />
el último mes.<br />
De los 300 <strong>con</strong>sumidores <strong>en</strong> situación de riesgo evaluados, 117<br />
(39%) t<strong>en</strong>ían 18 años o m<strong>en</strong>os y <strong>con</strong>stituy<strong>en</strong> <strong>la</strong> muestra descrita <strong>en</strong> este<br />
capítulo. De estos <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> y adolesc<strong>en</strong>tes, 91 eran varones (77,8%)<br />
y 26 mujeres (22,2%). La gran mayoría (103; 88%) estaban solteros y<br />
el 18% t<strong>en</strong>ían re<strong>la</strong>ción de pareja estable. El 84% vivían <strong>con</strong> su familia<br />
de orig<strong>en</strong>. Algo más de <strong>la</strong> mitad (53,2%) procedían de c<strong>la</strong>se media-alta,<br />
y el resto de c<strong>la</strong>se media-baja (34%) o baja (12,8%).<br />
242
Capítulo 7: Detección, evaluación e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to de jóv<strong>en</strong>es…<br />
3.3. Resultados<br />
Salud<br />
La mayoría de los <strong>en</strong>cuestados <strong>con</strong>sideran que su salud es bu<strong>en</strong>a<br />
(50%) o muy bu<strong>en</strong>a (21,4%), y casi todos los restantes <strong>con</strong>sideran que<br />
su salud es tan solo regu<strong>la</strong>r (25%).<br />
Casi <strong>la</strong> mitad (47%) han t<strong>en</strong>ido algún problema de salud durante el<br />
último año. La naturaleza de estos problemas es muy diversa, y no se<br />
observan patologías graves. Algo más de <strong>la</strong> tercera parte de <strong>la</strong> muestra<br />
(34,2%) informan que han t<strong>en</strong>ido durante el último año algún problema<br />
de salud re<strong>la</strong>cionado <strong>con</strong> el uso / abuso de drogas.<br />
Formación, empleo y soporte<br />
Más de <strong>la</strong> mitad de los sujetos no ha completado los estudios primarios<br />
o so<strong>la</strong>m<strong>en</strong>te ti<strong>en</strong>e estudios primarios (28% y 40%, respectivam<strong>en</strong>te).<br />
La mitad de ellos se <strong>con</strong>sideran estudiantes malos o muy malos<br />
(50%) y <strong>la</strong> mayoría de los restantes se <strong>con</strong>sidera so<strong>la</strong>m<strong>en</strong>te un estudiante<br />
regu<strong>la</strong>r (39%). La mayoría de ellos so<strong>la</strong>m<strong>en</strong>te estudia (61%),<br />
uno de cada 5 estudian y trabajan (21%) y casi uno de cada 10 so<strong>la</strong>m<strong>en</strong>te<br />
trabaja (9,6%). Alrededor de 4 de cada 5 son e<strong>con</strong>ómicam<strong>en</strong>te<br />
dep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes.<br />
La mitad de ellos han t<strong>en</strong>ido problemas <strong>en</strong> sus re<strong>la</strong>ciones <strong>con</strong> los<br />
profesores, alrededor del 70% han t<strong>en</strong>ido problemas <strong>con</strong> <strong>la</strong>s normas<br />
esco<strong>la</strong>res y alrededor de uno de cada tres no ve utilidad <strong>en</strong> <strong>la</strong> formación<br />
recibida. La gran mayoría (83%) han t<strong>en</strong>ido alguna vez graves<br />
problemas <strong>en</strong> <strong>la</strong> escue<strong>la</strong> (expulsión, discusiones <strong>con</strong> los profesores,<br />
etc.).<br />
Casi <strong>la</strong> mitad se si<strong>en</strong>te bastante o muy preocupado por sus estudios<br />
(49%), dos de cada tres por el trabajo (66%) y casi todos por su situación<br />
e<strong>con</strong>ómica (79%).<br />
Entorno familiar y social<br />
La tab<strong>la</strong> sigui<strong>en</strong>te muestra los porc<strong>en</strong>tajes de <strong>con</strong>sumo habitual de<br />
alcohol y <strong>con</strong>sumo de drogas ilegales <strong>en</strong>tre los padres y hermanos.<br />
243
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
Tab<strong>la</strong> 1<br />
Porc<strong>en</strong>tajes de <strong>con</strong>sumo habitual de alcohol y <strong>con</strong>sumo de drogas ilegales <strong>en</strong>tre los padres y hermanos<br />
Ord<strong>en</strong> o norma<br />
Padre Madre Hermanos Algún familiar<br />
Alcohol<br />
45%<br />
24%<br />
32%<br />
63,6%<br />
Drogas ilegales<br />
21%<br />
8%<br />
33%<br />
48%<br />
Según se muestra <strong>en</strong> <strong>la</strong> Tab<strong>la</strong> 1, casi dos de cada tres de estos adolesc<strong>en</strong>tes<br />
procede de familias donde algún familiar <strong>con</strong>sume alcohol habitualm<strong>en</strong>te,<br />
y casi <strong>la</strong> mitad procede de familias donde algún miembro<br />
<strong>con</strong>sume alguna droga ilegal habitualm<strong>en</strong>te. El <strong>con</strong>sumo habitual de alcohol<br />
es más frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre los padres, mi<strong>en</strong>tras que el <strong>con</strong>sumo habitual<br />
de alguna droga ilegal es más frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre los hermanos.<br />
Casi <strong>la</strong> mitad ti<strong>en</strong><strong>en</strong> al m<strong>en</strong>os ocasionalm<strong>en</strong>te problemas <strong>en</strong> <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción<br />
<strong>con</strong> su padre (46%) o <strong>con</strong> su madre (33%). La gran mayoría ti<strong>en</strong>e<br />
<strong>con</strong>flictos familiares por <strong>con</strong>sumir o abusar del alcohol (88%) o de otras<br />
drogas (50%) o por su estilo de vida (80%) y algo m<strong>en</strong>os de <strong>la</strong> mitad ha<br />
recibido am<strong>en</strong>azas de ser expulsado de casa (40%).<br />
Algo más de <strong>la</strong> mitad informa de al m<strong>en</strong>os algún problema grave <strong>en</strong>tre<br />
los padres <strong>en</strong> el pasado (54%), algo m<strong>en</strong>os de una cuarta parte informa<br />
de frecu<strong>en</strong>tes problemas graves <strong>en</strong>tre los padres (22%) y más de<br />
tres de cada cuatro informan de frecu<strong>en</strong>tes <strong>con</strong>flictos familiares (77%).<br />
Casi uno de cada cinco (19%) informa de que ha sido al m<strong>en</strong>os alguna<br />
vez objeto de maltrato físico o psíquico y un pequeño porc<strong>en</strong>taje informa<br />
de algún abuso sexual (5,2%).<br />
El porc<strong>en</strong>taje promedio de amigos que comercian <strong>con</strong> drogas <strong>en</strong> pequeña<br />
esca<strong>la</strong> es del 70%, el 55% de los amigos <strong>en</strong> promedio son <strong>con</strong>sumidores<br />
de alcohol y otras drogas y aproximadam<strong>en</strong>te el 60% de los<br />
amigos lo seguirían si<strong>en</strong>do si el <strong>en</strong>trevistado dejase de <strong>con</strong>sumir drogas.<br />
Algo más de <strong>la</strong> mitad han cambiado de amigos como <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cia de su<br />
<strong>con</strong>sumo de drogas (52%) y <strong>la</strong> mitad se si<strong>en</strong>te a m<strong>en</strong>udo mejor compr<strong>en</strong>dido<br />
por sus amigos <strong>con</strong>sumidores (49%).<br />
Abuso de sustancias y otras <strong>con</strong>ductas de riesgo<br />
El gráfico sigui<strong>en</strong>te muestra los porc<strong>en</strong>tajes de <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> y adolesc<strong>en</strong>tes<br />
de 18 años o m<strong>en</strong>os <strong>en</strong>trevistados que son <strong>con</strong>sumidores habituales<br />
de difer<strong>en</strong>tes sustancias. Se observa que casi todos <strong>con</strong>sum<strong>en</strong> habitualm<strong>en</strong>te<br />
alcohol y cannabis y que <strong>en</strong>tre una cuarta parte y el 40%<br />
<strong>con</strong>sum<strong>en</strong> habitualm<strong>en</strong>te además otras drogas ilegales.<br />
244
Capítulo 7: Detección, evaluación e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to de jóv<strong>en</strong>es…<br />
100<br />
80<br />
80<br />
91<br />
60<br />
40<br />
38<br />
25<br />
22<br />
23<br />
20<br />
0<br />
Alcohol<br />
Cannabis<br />
Cocaína<br />
MDMA<br />
Speed/LSD<br />
Otras<br />
Gráfico 1. Porc<strong>en</strong>taje de adolesc<strong>en</strong>tes <strong>en</strong>cuestados que <strong>con</strong>sum<strong>en</strong> habitualm<strong>en</strong>te<br />
difer<strong>en</strong>tes sustancias<br />
El gráfico sigui<strong>en</strong>te muestra los porc<strong>en</strong>tajes de <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> y adolesc<strong>en</strong>tes<br />
de 18 años que abusan de difer<strong>en</strong>tes sustancias: algo m<strong>en</strong>os de <strong>la</strong><br />
mitad abusan prefer<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te del alcohol, y <strong>la</strong> gran mayoría afirman<br />
que abusan principalm<strong>en</strong>te del cannabis.<br />
80<br />
78<br />
70<br />
60<br />
50<br />
44<br />
40<br />
30<br />
23<br />
20<br />
10<br />
11 10 8<br />
0<br />
Alcohol<br />
Cannabis<br />
Cocaína<br />
MDMA<br />
Speed/LSD<br />
Gráfico 2. Porc<strong>en</strong>taje de adolesc<strong>en</strong>tes <strong>en</strong>cuestados que re<strong>con</strong>oc<strong>en</strong> abusar de difer<strong>en</strong>tes<br />
sustancias<br />
Otras<br />
El 53% re<strong>con</strong>oce haber t<strong>en</strong>ido problemas de diversa índole como<br />
<strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cia del abuso de drogas: efectos adversos sobre <strong>la</strong> salud (incluy<strong>en</strong>do<br />
síntomas de dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia y situaciones de grave riesgo <strong>para</strong> <strong>la</strong><br />
salud), problemas e<strong>con</strong>ómicos, <strong>con</strong>flictos interpersonales serios, inclu-<br />
245
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
y<strong>en</strong>do agresiones, <strong>con</strong>flictos familiares, <strong>con</strong>ducta delictiva, desajustes<br />
serios <strong>en</strong> el funcionami<strong>en</strong>to <strong>la</strong>boral, esco<strong>la</strong>r o social, problemas psicológicos<br />
/ psiquiátricos. Al mismo tiempo, se observa frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te una<br />
negación de problemas asociados al <strong>con</strong>sumo de drogas, que se pon<strong>en</strong><br />
de manifiesto <strong>en</strong> el proceso de filtraje y evaluación desarrol<strong>la</strong>do: más de<br />
<strong>la</strong> mitad de los adolesc<strong>en</strong>tes que habían negado problemas re<strong>la</strong>cionados<br />
<strong>con</strong> el abuso de drogas re<strong>con</strong>oc<strong>en</strong> posteriorm<strong>en</strong>te estos tipos de problemas<br />
y otras <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias de grave riesgo <strong>para</strong> <strong>la</strong> salud e integridad propia<br />
o aj<strong>en</strong>a (accid<strong>en</strong>tes, situaciones <strong>con</strong> viol<strong>en</strong>cia y agresiones <strong>con</strong> resultado<br />
de lesiones, etc.).<br />
Problemática psicológica, <strong>con</strong>ductual y salud m<strong>en</strong>tal<br />
El párrafo sigui<strong>en</strong>te muestra los porc<strong>en</strong>tajes de <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> y adolesc<strong>en</strong>tes<br />
de 18 años que han t<strong>en</strong>ido <strong>con</strong> anterioridad difer<strong>en</strong>tes problemas<br />
comportam<strong>en</strong>tales:<br />
• Problemas comportam<strong>en</strong>tales (92%).<br />
• Ser det<strong>en</strong>ido (46%).<br />
• Conducta antisocial <strong>en</strong> el <strong>en</strong>torno (74%).<br />
• Conducir bebido: 40%.<br />
• Conducir bajo efectos de otras drogas: 53%.<br />
• Peleas <strong>con</strong> resultado de heridos: 69%.<br />
• Trapicheo de drogas: 80%.<br />
• Hurtos / robos: 69%.<br />
• Juego excesivo: 48%.<br />
• Mal funcionami<strong>en</strong>to por abuso de drogas: 66%.<br />
• Promiscuidad: 66% y sexo no-protegido <strong>con</strong> pareja ocasional: 33%.<br />
El gráfico 3 muestra los porc<strong>en</strong>tajes de sujetos que han experim<strong>en</strong>tado<br />
diversos problemas psicológicos o necesidad de tratami<strong>en</strong>to, sin<br />
asociación <strong>con</strong> el <strong>con</strong>sumo de drogas y asociados al <strong>con</strong>sumo de drogas.<br />
Observamos que el 70% ha experim<strong>en</strong>tado alguno de estos síntomas<br />
serios de desajuste psicológico, sin re<strong>la</strong>ción <strong>con</strong> el <strong>con</strong>sumo de drogas.<br />
Los porc<strong>en</strong>tajes de estos problemas psicológicos no re<strong>la</strong>cionados<br />
<strong>con</strong> <strong>la</strong>s drogas osci<strong>la</strong>n <strong>en</strong>tre el re<strong>la</strong>tivo a <strong>la</strong> depresión (26%) y los problemas<br />
cognitivos (at<strong>en</strong>ción, <strong>con</strong>c<strong>en</strong>tración, memoria), que han afectado<br />
a casi <strong>la</strong> mitad de estos sujetos. El 35% ha recibido algún tratami<strong>en</strong>to<br />
psicológico por problemas de este tipo, no re<strong>la</strong>cionados <strong>con</strong> <strong>la</strong>s<br />
drogas.<br />
246
Capítulo 7: Detección, evaluación e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to de jóv<strong>en</strong>es…<br />
70<br />
68<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
26 27<br />
32<br />
43<br />
35<br />
50<br />
46<br />
35<br />
27<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Depresión<br />
Ansiedad<br />
Agresivo<br />
Cognitivo<br />
Tratami<strong>en</strong>to<br />
Gráfico 3. Porc<strong>en</strong>taje de adolesc<strong>en</strong>tes <strong>en</strong>cuestados que han experim<strong>en</strong>tado difer<strong>en</strong>tes<br />
síntomas de desajuste psicológico o psiquiátrico, <strong>con</strong> o sin re<strong>la</strong>ción <strong>con</strong> el <strong>con</strong>sumo<br />
de drogas<br />
Sin<br />
Con<br />
Se observa también cómo <strong>la</strong> preval<strong>en</strong>cia de alguno de estos síntomas<br />
es superior <strong>en</strong>tre <strong>la</strong> muestra como <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cia del uso o abuso de drogas<br />
(el 86% ha experim<strong>en</strong>tado alguno de estos problemas como <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cia<br />
del abuso de drogas). Los porc<strong>en</strong>tajes de estos síntomas osci<strong>la</strong>n<br />
<strong>en</strong>tre el 27% <strong>para</strong> <strong>la</strong> depresión y el 68% <strong>para</strong> los problemas cognitivos.<br />
El 27% están recibi<strong>en</strong>do algún tipo de tratami<strong>en</strong>to re<strong>la</strong>cionado <strong>con</strong> el<br />
abuso de drogas.<br />
Gestión de <strong>la</strong> vida recreativa<br />
La gran mayoría de los evaluados sal<strong>en</strong> «de marcha» a divertirse<br />
tres o cuatro fines de semana al mes (76%), y suel<strong>en</strong> salir durante dos o<br />
tres noches cada fin de semana (56% y 23%, respectivam<strong>en</strong>te). La mitad<br />
(50%) también sal<strong>en</strong> de marcha durante los días <strong>la</strong>borables y <strong>la</strong> mitad<br />
o más sale al m<strong>en</strong>os durante ocho horas durante cada sesión (cada<br />
vez que sale). Estos <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> y adolesc<strong>en</strong>tes se gastan semanalm<strong>en</strong>te una<br />
cantidad promedio de 19 € <strong>en</strong> alcohol, 32 € <strong>en</strong> cannabis, casi 60 € <strong>en</strong><br />
cocaína y algo más de 45 € <strong>en</strong> promedio <strong>en</strong> otras drogas.<br />
247
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
Percepción del riesgo asociado al uso de drogas y otras <strong>con</strong>ductas de<br />
riesgo<br />
Tab<strong>la</strong> 2<br />
Porc<strong>en</strong>taje de <strong>en</strong>trevistados que percib<strong>en</strong> un peligro moderado o bajo <strong>en</strong> diversas <strong>con</strong>ductas de riesgo<br />
o <strong>con</strong>ductas - problema<br />
Conducta de riesgo o <strong>con</strong>ducta problema<br />
Conducir bebido<br />
Conducir drogado (pastil<strong>la</strong>s, cocaína)<br />
Sexo no protegido<br />
Consumir pastil<strong>la</strong>s sin saber <strong>la</strong> composición<br />
Embriagarse semanalm<strong>en</strong>te<br />
Mezc<strong>la</strong>r drogas<br />
Comprar drogas y v<strong>en</strong>der a <strong>con</strong>ocidos<br />
Pelearse<br />
%<br />
33<br />
42<br />
37<br />
61<br />
77<br />
60<br />
86<br />
78<br />
La tab<strong>la</strong> anterior muestra los porc<strong>en</strong>tajes de sujetos que percib<strong>en</strong> un<br />
peligro solo moderado o bajo de <strong>la</strong>s sigui<strong>en</strong>tes <strong>con</strong>ductas de riesgo. Se<br />
observa una baja percepción del riesgo asociado a diversas <strong>con</strong>ductas<br />
que supon<strong>en</strong> una am<strong>en</strong>aza <strong>para</strong> <strong>la</strong> salud, <strong>la</strong> integridad física y el funcionami<strong>en</strong>to<br />
social.<br />
En síntesis: <strong>la</strong> gran mayoría de estos adolesc<strong>en</strong>tes <strong>en</strong>trevistados percib<strong>en</strong><br />
un bajo o moderado riesgo <strong>en</strong> <strong>con</strong>ductas problema como v<strong>en</strong>ta de<br />
drogas, viol<strong>en</strong>cia o <strong>la</strong> embriaguez habitual. Más de <strong>la</strong> mitad percib<strong>en</strong><br />
también un riesgo moderado <strong>en</strong> mezc<strong>la</strong>r drogas o <strong>con</strong>sumir pastil<strong>la</strong>s des<strong>con</strong>oci<strong>en</strong>do<br />
su composición. Más de un tercio no ve un peligro serio <strong>en</strong><br />
mant<strong>en</strong>er re<strong>la</strong>ciones sexuales coitales no protegidas o <strong>con</strong>ducir bajo el<br />
efecto de alcohol u otras drogas.<br />
3.4. Conclusiones<br />
En este apartado se demuestra que los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> y adolesc<strong>en</strong>tes <strong>en</strong>trevistados<br />
reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te por Irefrea pres<strong>en</strong>tan <strong>la</strong>s características que se<br />
han <strong>en</strong><strong>con</strong>trado repetidam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>la</strong> literatura ci<strong>en</strong>tífica sobre jóv<strong>en</strong>es<br />
<strong>con</strong> problemas por abuso y dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia de drogas. En el p<strong>la</strong>nteami<strong>en</strong>to<br />
base de nuestro estudio se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>la</strong> idea de que <strong>la</strong> evaluación de<br />
los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> y adolesc<strong>en</strong>tes que desarrol<strong>la</strong>n <strong>con</strong>ductas de riesgo asociadas<br />
al uso de drogas debe incluir al m<strong>en</strong>os: una valoración del abuso del<br />
alcohol y drogas, los principales factores de riesgo que predispon<strong>en</strong> y<br />
248
Capítulo 7: Detección, evaluación e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to de jóv<strong>en</strong>es…<br />
perpetúan el uso y abuso, y <strong>la</strong> probable coexist<strong>en</strong>cia o anteced<strong>en</strong>tes de<br />
problemas psicológicos o psiquiátricos. Nuestra perspectiva es que el<br />
uso frecu<strong>en</strong>te de drogas (incluso <strong>en</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> y adolesc<strong>en</strong>tes de c<strong>la</strong>se media<br />
o media-alta) va frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te acompañado de una serie de problemas<br />
y trastornos <strong>en</strong> <strong>la</strong> vida del jov<strong>en</strong>, como nuestros datos muestran<br />
y se vi<strong>en</strong>e demostrando <strong>en</strong> <strong>la</strong> literatura. Estos problemas más frecu<strong>en</strong>tes<br />
se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran <strong>en</strong> el desarrollo de <strong>la</strong>s tareas esco<strong>la</strong>res y formativas (Newcomb<br />
y B<strong>en</strong>tler, 1989; Baumrind y Moselle, 1985) y <strong>en</strong> <strong>la</strong> realización de<br />
una serie de <strong>con</strong>ductas antisociales o delictivas, <strong>con</strong>ductas de riesgo asociadas<br />
a <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta sexual, <strong>con</strong>ducción de vehículos, etc., como se ha<br />
observado <strong>en</strong> este apartado descriptivo (Jessor y Jessor, 1977). Además<br />
de predisponer al uso y abuso de drogas, estos déficits <strong>en</strong> el desarrollo y<br />
<strong>con</strong>ductas de riesgo o <strong>con</strong>ductas - problema también <strong>con</strong>stituy<strong>en</strong> factores<br />
de riesgo c<strong>la</strong>ve, <strong>en</strong> <strong>la</strong> medida <strong>en</strong> que dificultan <strong>la</strong> transición hacia el<br />
rol de adulto y favorec<strong>en</strong> el uso de drogas como forma de comp<strong>en</strong>sar<br />
parcialm<strong>en</strong>te <strong>la</strong> falta de otras re<strong>la</strong>ciones interpersonales y metas reforzantes.<br />
Como se ha descrito también <strong>en</strong> este apartado, <strong>la</strong> implicación <strong>en</strong><br />
el uso de drogas y <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas re<strong>la</strong>cionadas suele ir acompañada de <strong>la</strong><br />
creación y <strong>con</strong>solidación de redes de pares también implicados <strong>en</strong> este<br />
patrón comportam<strong>en</strong>tal, donde el uso de drogas y <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta desviada<br />
forman parte de <strong>la</strong>s normas implícitas de comportami<strong>en</strong>to y son aceptadas<br />
y reforzadas. En muchos casos, el uso de alcohol y drogas también<br />
se ve favorecido por <strong>la</strong> exist<strong>en</strong>cia de modelos familiares <strong>con</strong>sumidores y<br />
<strong>la</strong> exist<strong>en</strong>cia de normas familiares implícitam<strong>en</strong>te tolerantes. El ciclo se<br />
cierra y repite <strong>en</strong> <strong>la</strong> medida <strong>en</strong> que se favorece <strong>la</strong> creación de una id<strong>en</strong>tidad<br />
y autoimag<strong>en</strong> más superficial, m<strong>en</strong>os saludable y <strong>con</strong> mayor asociación<br />
a una serie de <strong>con</strong>ductas de riesgo, donde el uso / abuso de drogas<br />
y otras <strong>con</strong>ductas de riesgo y <strong>con</strong>ductas - problema aum<strong>en</strong>tan <strong>en</strong><br />
probabilidad y frecu<strong>en</strong>cia y pasan a ser percibidas cada vez como m<strong>en</strong>os<br />
dañinas y peligrosas. De esta forma, los factores de riesgo familiares,<br />
grupales, del desarrollo (esco<strong>la</strong>r, formativo, etc.) y personal se retroalim<strong>en</strong>tan<br />
y fortalec<strong>en</strong> mutuam<strong>en</strong>te, como se ha puesto de manifiesto repetidam<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> literatura ci<strong>en</strong>tífica (CSAP, 2002; Becoña, 2002).<br />
Nuestros resultados también permit<strong>en</strong> resaltar <strong>la</strong> relevancia de dos<br />
factores de riesgo cuya evaluación detal<strong>la</strong>da es cada vez más recom<strong>en</strong>dada<br />
por los expertos <strong>en</strong> el abuso de drogas <strong>en</strong>tre adolesc<strong>en</strong>tes: a) <strong>la</strong> sintomatología<br />
y posible comorbilidad psiquiátrica; y b) los hábitos recreativos,<br />
especialm<strong>en</strong>te los que se desarrol<strong>la</strong>n durante <strong>la</strong>s noches de los fines<br />
de semana. Las edades de inicio, experim<strong>en</strong>tación, uso y abuso de sustancias<br />
han v<strong>en</strong>ido decreci<strong>en</strong>do de manera <strong>con</strong>tinuada <strong>en</strong> <strong>la</strong> última década.<br />
Consecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te, es cada vez más probable que los adolesc<strong>en</strong>tes y<br />
249
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
<strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>con</strong> abuso de drogas experim<strong>en</strong>t<strong>en</strong> actualm<strong>en</strong>te mayores déficits<br />
<strong>en</strong> el desarrollo, mayores déficits neurocognitivos y mayor psicopatología<br />
(Winters, 1999). En nuestro estudio hemos hal<strong>la</strong>do frecu<strong>en</strong>cias altas (hasta<br />
el 70%) de sintomatología psiquiátrica no directam<strong>en</strong>te re<strong>la</strong>cionada<br />
<strong>con</strong> el <strong>con</strong>sumo de drogas <strong>en</strong>tre los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> evaluados, hasta el punto<br />
que uno de cada tres ha recibido previam<strong>en</strong>te algún tipo de tratami<strong>en</strong>to<br />
por estos motivos. Como seña<strong>la</strong>n otros autores (Becoña, 2002), <strong>la</strong> comorbilidad<br />
psiquiátrica es un factor de riesgo de primer ord<strong>en</strong> <strong>para</strong> el<br />
mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to del abuso de drogas e implica <strong>la</strong> necesidad de recursos<br />
más especializados durante todo el proceso de evaluación, <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
<strong>temprana</strong>, tratami<strong>en</strong>to y seguimi<strong>en</strong>to de los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>con</strong> problemas por<br />
abuso de drogas. La relevancia de los <strong>en</strong>tornos recreativos como <strong>con</strong>texto<br />
cada vez más determinante del uso y abuso de drogas <strong>en</strong>tre adolesc<strong>en</strong>tes<br />
y de un determinado estilo de vida recreativa durante el fin de semana<br />
como factor de riesgo personal ha sido puesto de manifiesto por los<br />
estudios reci<strong>en</strong>tes de Irefrea (Ca<strong>la</strong>fat et al., 2000). En estos estudios se<br />
describe cómo los espacios recreativos son cada vez más lugares donde los<br />
jóv<strong>en</strong>es que abusan del alcohol y drogas <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran un <strong>en</strong>torno donde ese<br />
abuso de drogas ti<strong>en</strong>e un valor instrum<strong>en</strong>tal c<strong>la</strong>ve <strong>para</strong> una actividad tan<br />
reforzante y p<strong>la</strong>c<strong>en</strong>tera como <strong>la</strong> diversión, donde <strong>la</strong>s normas sociales implícitas<br />
<strong>con</strong>llevan mayor tolerancia hacia el uso y abuso de drogas, y donde<br />
<strong>la</strong> percepción del riesgo asociada a <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas de riesgo <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral<br />
disminuye sustancialm<strong>en</strong>te. Los déficits <strong>en</strong> el desarrollo de capital social<br />
y personal asociados al abuso de drogas son, <strong>en</strong> parte, comp<strong>en</strong>sados por<br />
un estilo de vida cada vez más predominantem<strong>en</strong>te ori<strong>en</strong>tado a metas a<br />
corto y medio p<strong>la</strong>zo (una cierta autonomía personal, diversión y p<strong>la</strong>cer).<br />
4. PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN TEMPRANA Y TRATAMIENTO<br />
DE MENORES CON ABUSO O DEPENDENCIA DE DROGAS<br />
En este apartado se resum<strong>en</strong> <strong>la</strong>s características de programas de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
más eficaces <strong>con</strong> adolesc<strong>en</strong>tes <strong>con</strong>sumidores de drogas <strong>en</strong> situación<br />
de riesgo <strong>para</strong> el abuso o dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia, según se hal<strong>la</strong>n <strong>en</strong> <strong>la</strong> literatura. Nos<br />
limitaremos a dos tipos de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong>: a) los programas de prev<strong>en</strong>ción<br />
«indicada» (dirigida a un subgrupo <strong>con</strong>creto de <strong>la</strong> comunidad que suel<strong>en</strong><br />
ser <strong>con</strong>sumidores habituales de drogas o que ya ti<strong>en</strong><strong>en</strong> problemas de comportami<strong>en</strong>to,<br />
dirigiéndose, por tanto, a los que ya son individuos de alto<br />
riesgo; Becoña, 2002); y b) programas específicos de tratami<strong>en</strong>to, dirigidos<br />
a responder a problemas re<strong>la</strong>cionados <strong>con</strong> el uso de drogas <strong>en</strong>tre adolesc<strong>en</strong>tes<br />
o adultos jóv<strong>en</strong>es <strong>con</strong> trastornos por abuso de drogas.<br />
250
Capítulo 7: Detección, evaluación e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to de jóv<strong>en</strong>es…<br />
Durante <strong>la</strong> última década se han ido <strong>con</strong>solidando <strong>en</strong> el campo de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral y <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción del abuso de drogas <strong>en</strong> particu<strong>la</strong>r los<br />
<strong>con</strong>ceptos de bu<strong>en</strong>as prácticas y de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> basada <strong>en</strong> <strong>la</strong> evid<strong>en</strong>cia ci<strong>en</strong>tífica,<br />
que se apoyan <strong>en</strong> <strong>la</strong> aplicación de interv<strong>en</strong>ciones fundam<strong>en</strong>tadas teóricam<strong>en</strong>te<br />
y evaluadas ci<strong>en</strong>tíficam<strong>en</strong>te. Esto significa que se han ido id<strong>en</strong>tificando<br />
<strong>la</strong>s bases teóricas que fundam<strong>en</strong>tan una prev<strong>en</strong>ción e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
<strong>temprana</strong> efectiva y los compon<strong>en</strong>tes específicos que hac<strong>en</strong> que esas interv<strong>en</strong>ciones<br />
sean com<strong>para</strong>tivam<strong>en</strong>te más efectivas (Becoña, 2002). Se pued<strong>en</strong><br />
hal<strong>la</strong>r resultados re<strong>la</strong>tivos a <strong>la</strong>s mejores prácticas <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong><br />
<strong>con</strong> el abuso de drogas <strong>en</strong>tre adolesc<strong>en</strong>tes y adultos jóv<strong>en</strong>es <strong>en</strong> Canadá<br />
(Paglia y Room, 1998; Roberts et al., 2001), USA (Swiser, 2000; Gardner et<br />
al., 2001; CSAP, 2002; NIDA, 2003), Europa (Base de datos EDDRA:<br />
http://www.emcdda.eu.int/responses/methods_tools/eddra.shtml) y España<br />
(Martínez y Salvador, 2000; Antón, Martínez y Salvador, 2001; Base datos<br />
Idea - Prev<strong>en</strong>ción: http://www.idea-prev<strong>en</strong>cion.net/; Becoña, 2002).<br />
Sin embargo, <strong>la</strong> evid<strong>en</strong>cia ci<strong>en</strong>tífica revisada <strong>en</strong> los informes anteriores<br />
se refiere mayoritariam<strong>en</strong>te a programas de prev<strong>en</strong>ción universal<br />
y selectiva, mi<strong>en</strong>tras que <strong>la</strong> evid<strong>en</strong>cia re<strong>la</strong>tiva a programas de prev<strong>en</strong>ción<br />
indicada e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> y tratami<strong>en</strong>to de adolesc<strong>en</strong>tes <strong>con</strong><br />
problemas por abuso de drogas es mucho más escasa, y también más escasas<br />
<strong>la</strong>s revisiones sobre el tratami<strong>en</strong>to de adolesc<strong>en</strong>tes por abuso de<br />
drogas (Winters, 1999). A <strong>con</strong>tinuación se revisan algunos de los programas<br />
ori<strong>en</strong>tados a <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> (prev<strong>en</strong>ción indicada) y el<br />
tratami<strong>en</strong>to de adolesc<strong>en</strong>tes y <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>con</strong> problemas por abuso de drogas<br />
principalm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> América (USA y Canadá) y Europa, sin incluir algunos<br />
programas dirigidos específicam<strong>en</strong>te a <strong>la</strong> reducción de daños <strong>en</strong><br />
adolesc<strong>en</strong>tes <strong>con</strong>sumidores de drogas por vía inyectada o programas de<br />
«outreach». Se incluy<strong>en</strong> también algunos ejemplos de programas de prev<strong>en</strong>ción<br />
indicada o tratami<strong>en</strong>to efectivos <strong>en</strong> su aplicación a <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> que<br />
son hijos de <strong>con</strong>sumidores de drogas.<br />
4.1. Programas más efectivos <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> y tratami<strong>en</strong>to de<br />
<strong>m<strong>en</strong>ores</strong> y adolesc<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> situación de riesgo <strong>para</strong> el abuso de drogas<br />
4.1.1. Programas <strong>en</strong> América<br />
Project Towards No Drug Abuse (Project TND)<br />
Este programa de prev<strong>en</strong>ción indicada se dirige hacia <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong><br />
edad esco<strong>la</strong>r, <strong>con</strong> el objetivo de prev<strong>en</strong>ir <strong>la</strong> transición desde el uso al abu-<br />
251
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
so de drogas. El <strong>con</strong>t<strong>en</strong>ido abarca doce sesiones diseñadas <strong>para</strong> fortalecer<br />
<strong>la</strong> motivación hacia el cambio, <strong>la</strong> corrección de percepciones erróneas, habilidades<br />
sociales y de auto<strong>con</strong>trol, y <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> <strong>la</strong> toma de decisiones.<br />
Las <strong>con</strong>ductas de riesgo <strong>con</strong>sideradas son el uso de drogas legales<br />
e ilegales, <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas viol<strong>en</strong>tas y antisociales. El programa ha informado<br />
de resultados positivos a través de pruebas experim<strong>en</strong>tales <strong>en</strong> el seguimi<strong>en</strong>to<br />
al año de <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas de riesgo seña<strong>la</strong>das, y algunos efectos<br />
positivos se manti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> el seguimi<strong>en</strong>to a los dos años (NIDA, 2003).<br />
Re<strong>con</strong>necting Youth Program (RY)<br />
Este programa de prev<strong>en</strong>ción indicada se dirige hacia <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> edad<br />
esco<strong>la</strong>r que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran implicados <strong>en</strong> múltiples <strong>con</strong>ductas problema<br />
(abuso de drogas, depresión, <strong>con</strong>ductas viol<strong>en</strong>tas o <strong>con</strong>ducta suicida). Los<br />
objetivos son <strong>la</strong> reducción del uso de drogas, el apr<strong>en</strong>dizaje del manejo de<br />
<strong>la</strong>s respuestas afectivas (emociones, ansiedad y depresión) y mejorar el desempeño<br />
educacional. La <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> se desarrol<strong>la</strong> <strong>en</strong> <strong>en</strong>torno grupal (<strong>en</strong>tre<br />
10-12 adolesc<strong>en</strong>tes) durante un período de seis meses. El <strong>con</strong>t<strong>en</strong>ido del<br />
programa se c<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> <strong>la</strong> adquisición y práctica de habilidades de comunicación,<br />
toma de decisiones, auto<strong>con</strong>trol y mejora de <strong>la</strong> autoestima. Las primeras<br />
evaluaciones experim<strong>en</strong>tales muestran un desc<strong>en</strong>so <strong>en</strong> los problemas<br />
derivados de <strong>la</strong> pérdida de <strong>con</strong>trol sobre el uso de drogas (<strong>m<strong>en</strong>ores</strong><br />
<strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias adversas y esca<strong>la</strong>da hacia el abuso), disminución del uso de<br />
drogas ilegales, mejoras <strong>en</strong> el manejo de <strong>la</strong>s respuestas afectivas (ansiedad<br />
y depresión) y mejoras <strong>en</strong> el desempaño educacional (NIDA, 2003).<br />
Youth Substance Abuse and Par<strong>en</strong>t Programs<br />
Este programa de prev<strong>en</strong>ción indicada se dirige a <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> y adolesc<strong>en</strong>tes<br />
<strong>con</strong>sumidores de drogas, sus hermanos y padres. Sus fundam<strong>en</strong>tos<br />
se basan <strong>en</strong> el Modelo Transteórico de Cambio, modelos de Reducción<br />
de Daños, Interv<strong>en</strong>ciones Sistémicas <strong>en</strong> el ámbito familiar, <strong>la</strong> Entrevista<br />
Motivacional y <strong>en</strong> modelos <strong>para</strong> el abordaje de <strong>la</strong> Co-Dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia y de<br />
<strong>la</strong> patología dual. Los objetivos son variados, desde <strong>la</strong> reducción de riesgos<br />
y daños, hasta <strong>la</strong> abstin<strong>en</strong>cia total. La estrategia de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> se<br />
ori<strong>en</strong>ta hacia <strong>la</strong> reducción de los factores de riesgo y el fortalecimi<strong>en</strong>to de<br />
los factores de protección, mant<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>la</strong> abstin<strong>en</strong>cia como objetivo último,<br />
t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta los estadios y procesos de cambio <strong>en</strong> los que se<br />
<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra cada usuario y desde una perspectiva de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> sistémi-<br />
252
Capítulo 7: Detección, evaluación e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to de jóv<strong>en</strong>es…<br />
ca. Los servicios incluy<strong>en</strong> servicios ambu<strong>la</strong>torios (<strong>para</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>con</strong>sumidores<br />
y sus padres), c<strong>en</strong>tros de día (adolesc<strong>en</strong>tes embarazadas y <strong>con</strong><br />
<strong>con</strong>ductas problema), <strong>con</strong> servicios específicos <strong>para</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> de 18 años.<br />
Los compon<strong>en</strong>tes <strong>para</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>con</strong>sumidores de drogas incluy<strong>en</strong> terapia<br />
y sesiones de <strong>con</strong>sejo individual y grupal ori<strong>en</strong>tados hacia <strong>la</strong> implicación<br />
y motivación, resolución de problemas y prev<strong>en</strong>ción de recaídas. El programa<br />
suministra servicios adaptados <strong>para</strong> los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>con</strong>sumidores<br />
<strong>con</strong> comorbilidad psiquiátrica (problemas de apr<strong>en</strong>dizaje y trastornos<br />
psiquiátricos). La duración del programa no ti<strong>en</strong>e límite especificado, y<br />
alcanza una duración promedio de 48 semanas. Se informa de unos resultados<br />
que incluy<strong>en</strong> <strong>la</strong> abstin<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> el 50% de los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> participantes,<br />
un 25% <strong>con</strong> educción sustancial del <strong>con</strong>sumo de drogas y un<br />
25% sin mejoras o <strong>con</strong> empeorami<strong>en</strong>to. La mejoría es más apreciable <strong>en</strong><br />
lo re<strong>la</strong>tivo al desempeño esco<strong>la</strong>r (Roberts et al., 2001).<br />
First Contact. A Brief Treatm<strong>en</strong>t for Young Drug Users<br />
Éste es un programa de prev<strong>en</strong>ción indicada, dirigido a <strong>m<strong>en</strong>ores</strong>, adolesc<strong>en</strong>tes<br />
y adultos jóv<strong>en</strong>es <strong>con</strong>sumidores de drogas y <strong>en</strong> situación de riesgo<br />
<strong>para</strong> el abuso o dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia de drogas. Parte de una valoración previa<br />
de <strong>la</strong> pre<strong>para</strong>ción, motivación <strong>para</strong> el cambio y metas individuales, <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias<br />
y alternativas <strong>con</strong>ductuales re<strong>la</strong>cionadas <strong>con</strong> el <strong>con</strong>sumo / abuso<br />
de drogas. Se basa <strong>en</strong> un manual <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> individual o grupal,<br />
que incluye procedimi<strong>en</strong>tos, ejercicios, instrum<strong>en</strong>tos y estrategias<br />
re<strong>la</strong>cionadas <strong>con</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>trevista motivacional. Los objetivos del programa<br />
son <strong>la</strong> reducción del <strong>con</strong>sumo de drogas, desarrollo de actividades recreativas<br />
saludables, mejora de habilidades personales y sociales, mejora de<br />
<strong>la</strong>s re<strong>la</strong>ciones familiares y mayor acceso a los servicios comunitarios. Los<br />
servicios incluy<strong>en</strong> <strong>la</strong> evaluación, p<strong>la</strong>nificación del tratami<strong>en</strong>to y sesiones<br />
individuales y grupales, junto <strong>con</strong> servicios <strong>para</strong> <strong>la</strong>s familias y servicios <strong>en</strong><br />
c<strong>en</strong>tro de día (ocupacionales y formativos) <strong>para</strong> los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> que aceptan<br />
<strong>la</strong> abstin<strong>en</strong>cia de drogas como meta. Los resultados a los seis meses de seguimi<strong>en</strong>to<br />
incluy<strong>en</strong> <strong>la</strong> reducción significativa del <strong>con</strong>sumo de drogas y<br />
<strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias adversas asociadas al <strong>con</strong>sumo (Roberts et al., 2001).<br />
McDougall House<br />
Es un programa de prev<strong>en</strong>ción indicada y tratami<strong>en</strong>to ori<strong>en</strong>tado específicam<strong>en</strong>te<br />
<strong>para</strong> mujeres <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> o adolesc<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> uso / abuso de drogas y<br />
253
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
otras <strong>con</strong>ductas problema. Los fundam<strong>en</strong>tos teóricos se basan <strong>en</strong> <strong>la</strong> Entrevista<br />
Motivacional y <strong>la</strong> Terapia Racional - Emotiva. Es un programa resid<strong>en</strong>cial<br />
ori<strong>en</strong>tado hacia <strong>la</strong> abstin<strong>en</strong>cia, <strong>con</strong> una duración promedio de 6-9 meses. La<br />
evaluación de los resultados indica que un 60% de usuarios completan el programa<br />
abstin<strong>en</strong>tes y <strong>con</strong> actividad esco<strong>la</strong>r o <strong>la</strong>boral (Roberts et al., 2001).<br />
Lifestyles 94<br />
Este programa de prev<strong>en</strong>ción indicada se dirige hacia <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong><br />
edad esco<strong>la</strong>r que abusan del alcohol y está dirigido por A<strong>la</strong>n Mar<strong>la</strong>tt. Los<br />
fundam<strong>en</strong>tos son los modelos de reducción de daños, modelos del apr<strong>en</strong>dizaje<br />
social-cognitivo y <strong>la</strong> Entrevista Motivacional. El modelo de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
se basa <strong>en</strong> <strong>la</strong> discusión interactiva <strong>en</strong> un marco individual, t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do<br />
<strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta los f actores de riesgo y protección individuales y los<br />
patrones de abuso individuales. Se informa de reducciones significativas<br />
y sustanciales <strong>en</strong> el <strong>con</strong>sumo de alcohol y <strong>en</strong> sus <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias negativas,<br />
<strong>con</strong> mejores resultados <strong>en</strong>tre <strong>la</strong>s mujeres y peores resultados <strong>en</strong>tre varones<br />
<strong>con</strong> otros problemas de <strong>con</strong>ducta <strong>con</strong>curr<strong>en</strong>tes (Roberts et al., 2001).<br />
Personal Growth C<strong>la</strong>ss<br />
Es un programa de prev<strong>en</strong>ción indicada <strong>para</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> edad esco<strong>la</strong>r,<br />
diseñado <strong>para</strong> reducir el uso y abuso de drogas y mejorar el estatus psicológico<br />
(depresión y salud m<strong>en</strong>tal) y el desempeño esco<strong>la</strong>r. Los fundam<strong>en</strong>tos<br />
se basan <strong>en</strong> <strong>la</strong>s teorías que analizan el apoyo y redes sociales, el <strong>con</strong>trol<br />
social y <strong>la</strong>s teorías del apr<strong>en</strong>dizaje social-cognitivo, y se dirige hacia <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
sobre <strong>la</strong>s redes de apoyo social y el apr<strong>en</strong>dizaje y práctica de habilidades<br />
sociales y de resolución de problemas. El programa se desarrol<strong>la</strong><br />
<strong>en</strong> un período de 5-6 meses, <strong>en</strong> sesiones de 55 minutos. Los resultados<br />
muestran reducciones del uso y abuso de drogas y de sus <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias negativas,<br />
mejoras <strong>en</strong> <strong>la</strong> autoestima y el estatus psicológico y <strong>en</strong> el funcionami<strong>en</strong>to<br />
esco<strong>la</strong>r durante el programa, aunque <strong>en</strong> el seguimi<strong>en</strong>to estos bu<strong>en</strong>os<br />
resultados sólo se manti<strong>en</strong><strong>en</strong> parcialm<strong>en</strong>te (Roberts et al., 2001).<br />
Creating Lasting Family Connections (CLFC)<br />
Programa que abarca <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción universal, selectiva e indicada<br />
del uso y abuso de alcohol y drogas y <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta viol<strong>en</strong>ta. Sus funda-<br />
254
Capítulo 7: Detección, evaluación e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to de jóv<strong>en</strong>es…<br />
m<strong>en</strong>tos son <strong>la</strong>s teorías sobre los factores de riesgo y protección (resili<strong>en</strong>cia),<br />
<strong>en</strong>fatizando los factores de resili<strong>en</strong>cia <strong>para</strong> los individuos, familiares<br />
y <strong>la</strong> comunidad. Los compon<strong>en</strong>tes del programa <strong>para</strong> los jóv<strong>en</strong>es<br />
y <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>con</strong>sumidores <strong>en</strong> situación de riesgo <strong>para</strong> el abuso de<br />
alcohol y drogas <strong>en</strong>fatizan el <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> habilidades sociales y de<br />
afrontami<strong>en</strong>to de situaciones de riesgo que precipitan o manti<strong>en</strong><strong>en</strong> el<br />
<strong>con</strong>sumo de drogas, el desarrollo de redes de apoyo social y alternativas<br />
<strong>con</strong>ductuales saludables. La duración del programa abarca un promedio<br />
de 5-6 semanas como mínimo (hasta 18 semanas) <strong>con</strong> sesiones semanales<br />
de 2,5 horas. La evaluación realizada implica diseño experim<strong>en</strong>tal<br />
aleatorizado <strong>con</strong> medidas repetidas, y muestra resultados positivos <strong>para</strong><br />
los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> y adolesc<strong>en</strong>tes <strong>con</strong>sumidores, tanto <strong>en</strong> los factores de resili<strong>en</strong>cia<br />
individuales (uso de servicios comunitarios, mejora de los vínculos<br />
familiares y habilidades de comunicación), como <strong>en</strong> <strong>la</strong> reducción del<br />
uso y abuso del alcohol y otras drogas (Roberts et al., 2001).<br />
Entrevista Motivacional (Motivational Interviewing)<br />
Es una <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> ori<strong>en</strong>tada hacia adolesc<strong>en</strong>tes de edades <strong>en</strong>tre<br />
14-19 años at<strong>en</strong>didos por alguna urg<strong>en</strong>cia hospita<strong>la</strong>ria asociada al abuso<br />
de alcohol. Se basa <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>trevista motivacional breve, y desarrol<strong>la</strong><br />
tres <strong>en</strong>trevistas de 35-40 minutos de duración <strong>en</strong> un período de tres meses.<br />
Los resultados a los seis meses de seguimi<strong>en</strong>to indican reducciones<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas de riesgo y <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias negativas asociadas al uso y<br />
abuso de alcohol (Roberts et al., 2001).<br />
Focus on Families<br />
Es un programa de prev<strong>en</strong>ción indicada <strong>para</strong> padres que participan<br />
<strong>en</strong> programas de mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to <strong>con</strong> metadona y que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> hijos <strong>en</strong> edades<br />
compr<strong>en</strong>didas <strong>en</strong>tre 3 y 14 años. Se basa <strong>en</strong> los modelos de desarrollo<br />
social (que integra <strong>la</strong>s teorías de apr<strong>en</strong>dizaje social-cognitivo y <strong>la</strong>s teorías<br />
del <strong>con</strong>trol social) e integra el manejo de los factores de riesgo y<br />
protección <strong>para</strong> el abuso de drogas <strong>en</strong>tre <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> y adolesc<strong>en</strong>tes. El <strong>con</strong>t<strong>en</strong>ido<br />
del programa se ori<strong>en</strong>ta hacia ayudar a los padres drogodep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes<br />
<strong>con</strong> hijos a prev<strong>en</strong>ir el abuso de drogas. Incluye 32 sesiones <strong>para</strong><br />
padres, distribuidas <strong>en</strong> dos sesiones semanales durante 16 meses y 12 sesiones<br />
<strong>para</strong> los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong>. Los objetivos son <strong>la</strong> mejora de <strong>la</strong>s re<strong>la</strong>ciones <strong>en</strong><br />
el <strong>en</strong>torno familiar, el <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> habilidades de comunicación y<br />
255
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
de resolución de problemas <strong>en</strong> el ámbito familiar, <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción de recaídas,<br />
<strong>la</strong> creación de expectativas y normas c<strong>la</strong>ras <strong>en</strong> <strong>la</strong> familia sobre drogas<br />
y alcohol, el <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to de los hijos <strong>en</strong> resolución de problemas y<br />
afrontami<strong>en</strong>to de situaciones de riesgo <strong>para</strong> el <strong>con</strong>sumo de drogas. La<br />
evaluación de los resultados incluye el uso de drogas <strong>en</strong>tre los hijos, <strong>la</strong><br />
realización de otras <strong>con</strong>ductas - problema y el desempeño esco<strong>la</strong>r, además<br />
del vínculo <strong>con</strong> pares desviados y <strong>con</strong> <strong>la</strong> familia. La evaluación del<br />
programa fue realizando un diseño experim<strong>en</strong>tal <strong>con</strong> medidas repetidas<br />
de seguimi<strong>en</strong>to a los seis y doce meses, mostrando una implicación <strong>en</strong> el<br />
uso de drogas y actividades delictivas moderadam<strong>en</strong>te <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong>tre los<br />
<strong>m<strong>en</strong>ores</strong> del grupo experim<strong>en</strong>tal (Roberts et al., 2001).<br />
4.1.2. Programas <strong>en</strong> Europa<br />
Este apartado resume <strong>la</strong>s características de los programas de prev<strong>en</strong>ción<br />
indicada dirigida a <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> y adolesc<strong>en</strong>tes <strong>con</strong>sumidores de<br />
drogas, seleccionados <strong>en</strong>tre los incluidos <strong>en</strong> <strong>la</strong> base de datos EDDRA,<br />
del Observatorio Europeo sobre Drogas y Toxicomanías (OEDT).<br />
Mill<strong>en</strong>ium<br />
Es un programa desarrol<strong>la</strong>do <strong>en</strong> <strong>la</strong> ciudad de Rimini (Italia). Está<br />
ori<strong>en</strong>tado hacia jóv<strong>en</strong>es que abusan del alcohol, <strong>con</strong>sum<strong>en</strong> frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
cannabis y drogas de diseño, problemas racionales <strong>con</strong> padres, familiares<br />
e instituciones y, <strong>en</strong> ocasiones, pres<strong>en</strong>tan comorbilidad psiquiátrica,<br />
problemas de salud re<strong>la</strong>cionados <strong>con</strong> <strong>en</strong>fermedades de transmisión<br />
sexual, etc. Los objetivos del programa son mejorar <strong>la</strong> formación académica<br />
y ocupacional-vocacional, <strong>la</strong>s re<strong>la</strong>ciones sociales y familiares y <strong>la</strong><br />
modificación de <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas problema (el uso y abuso de drogas y<br />
otras <strong>con</strong>ductas desviadas).<br />
PLEFSI: Interv<strong>en</strong>ción <strong>temprana</strong> <strong>para</strong> adolesc<strong>en</strong>tes <strong>con</strong>sumidores de drogas<br />
y sus familias. Interv<strong>en</strong>ción <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> comunidad terapéutica<br />
Es un programa desarrol<strong>la</strong>do <strong>en</strong> At<strong>en</strong>as, dirigido a adolesc<strong>en</strong>tes y<br />
<strong>m<strong>en</strong>ores</strong> de edades compr<strong>en</strong>didas <strong>en</strong>tre los 13 y 20 años, <strong>con</strong>sumidores<br />
de drogas <strong>en</strong> situación de riesgo <strong>para</strong> <strong>la</strong> dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia y necesitan apoyo<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong>s áreas educacionales y de empleo y <strong>en</strong> <strong>la</strong> mejora de re<strong>la</strong>ciones fa-<br />
256
Capítulo 7: Detección, evaluación e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to de jóv<strong>en</strong>es…<br />
miliares. Sigui<strong>en</strong>do un modelo de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> ecléctico, los resultados<br />
de <strong>la</strong> evaluación muestran mejoras <strong>en</strong> <strong>la</strong> situación de los participantes.<br />
Outpati<strong>en</strong>t Therapy For Cannabis And Party Drugs Users<br />
Es un programa desarrol<strong>la</strong>do <strong>en</strong> Berlín, dirigido a <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> de 18<br />
años <strong>con</strong>sumidores de cannabis y drogas recreativas (MDMA o simi<strong>la</strong>res<br />
y speed) que pres<strong>en</strong>tan también otros problemas re<strong>la</strong>cionados <strong>con</strong> el<br />
abuso de drogas. Ofrece servicios de psicoterapia, <strong>con</strong>sejo, tratami<strong>en</strong>to<br />
y rehabilitación <strong>en</strong> régim<strong>en</strong> ambu<strong>la</strong>torio.<br />
Programa Municipal de Interv<strong>en</strong>ción <strong>con</strong> Adolesc<strong>en</strong>tes de Ayuntami<strong>en</strong>to<br />
de Madrid<br />
Es un programa de prev<strong>en</strong>ción indicada y tratami<strong>en</strong>to de <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> y<br />
adolesc<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> uso y abuso de drogas. Los objetivos del programa son:<br />
a) <strong>la</strong> <strong>detección</strong> <strong>temprana</strong> de <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> situación de alto riesgo <strong>para</strong> el<br />
abuso de drogas y aum<strong>en</strong>tar <strong>la</strong> motivación <strong>para</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> aquellos<br />
<strong>con</strong> problemas de abuso / dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia de drogas; b) <strong>con</strong>sejo y apoyo<br />
<strong>para</strong> <strong>la</strong>s familias de estos <strong>m<strong>en</strong>ores</strong>, profesores y otros mediadores; y c)<br />
dinamizar el uso y coordinación de servicios sociales <strong>para</strong> este colectivo.<br />
Early interv<strong>en</strong>tion of first time noticed drug users -FreD<br />
Es un programa desarrol<strong>la</strong>do <strong>en</strong> Berlín, dirigido a <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> y adolesc<strong>en</strong>tes<br />
que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> algún <strong>con</strong>tacto <strong>con</strong> el sistema legal motivado por el<br />
uso / abuso de drogas. FreD ofrece servicios guiados, desde un <strong>en</strong>foque<br />
cercano a <strong>la</strong> <strong>en</strong>trevista motivacional <strong>para</strong> ayudar al m<strong>en</strong>or o adolesc<strong>en</strong>te<br />
a reflexionar acerca del <strong>con</strong>sumo de drogas y sus <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias, analizando<br />
<strong>la</strong> posibilidad de modificar los patrones de <strong>con</strong>sumo y abuso de<br />
drogas y <strong>la</strong>s actitudes hacia el <strong>con</strong>sumo de drogas.<br />
Youth- and Addiction-Counselling-C<strong>en</strong>tre «Auftrieb»<br />
Es un programa desarrol<strong>la</strong>do <strong>en</strong> Wi<strong>en</strong>er Neustadt (Austria), dirigido<br />
a <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> y adolesc<strong>en</strong>tes (<strong>en</strong>tre 13-19 años) que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> algún uso /<br />
abuso de alcohol y drogas. Suministra <strong>con</strong>sejo <strong>para</strong> los problemas aso-<br />
257
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
ciados al abuso de drogas <strong>en</strong> régim<strong>en</strong> ambu<strong>la</strong>torio, además de organizar<br />
actividades prev<strong>en</strong>tivas universales y selectivas.<br />
Youth Awar<strong>en</strong>ess Programme<br />
Es un programa desarrol<strong>la</strong>do <strong>en</strong> Londres, dirigido a <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> y adolesc<strong>en</strong>tes<br />
(<strong>en</strong>tre 12 y 19 años) que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> algún <strong>con</strong>tacto <strong>con</strong> el sistema legal<br />
motivado por <strong>con</strong>ductas - problema frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te re<strong>la</strong>cionadas <strong>con</strong> el<br />
uso / abuso de drogas. Desarrol<strong>la</strong> un programa basado <strong>en</strong> <strong>la</strong> modificación<br />
de <strong>con</strong>ducta y terapias cognitivo-<strong>con</strong>ductuales dirigido tanto al abuso de<br />
drogas como a otras <strong>con</strong>ductas - problema asociadas al abuso de drogas.<br />
SUSPERTU: Programa de apoyo a adolesc<strong>en</strong>tes<br />
Es un programa de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>para</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> y adolesc<strong>en</strong>tes<br />
(<strong>en</strong>tre 13 y 20 años) <strong>en</strong> régim<strong>en</strong> ambu<strong>la</strong>torio, desarrol<strong>la</strong>do <strong>en</strong><br />
Pamplona por <strong>la</strong> Asociación «Proyecto Hombre». Se ori<strong>en</strong>ta hacia <strong>la</strong> reducción<br />
del abuso y uso problemático de drogas, basándose <strong>en</strong> los modelos<br />
sobre los factores de riesgo y factores de protección.<br />
Young Drug Off<strong>en</strong>ders’ Referral To Treatm<strong>en</strong>t<br />
Programa desarrol<strong>la</strong>do <strong>en</strong> Järv<strong>en</strong>pää (Fin<strong>la</strong>ndia), y está dirigido especialm<strong>en</strong>te<br />
a <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> y adolesc<strong>en</strong>tes delincu<strong>en</strong>tes <strong>con</strong>sumidores de<br />
drogas referidos por el sistema judicial a tratami<strong>en</strong>to, <strong>en</strong> cumplimi<strong>en</strong>to<br />
de <strong>la</strong> normativa legal y <strong>en</strong> sustitución de sanción. Como resultado, el objetivo<br />
del programa se c<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> el desarrollo del compromiso hacia el<br />
cambio <strong>con</strong>ductual y el desarrollo del tratami<strong>en</strong>to ori<strong>en</strong>tado a <strong>la</strong> abstin<strong>en</strong>cia<br />
o reducción del <strong>con</strong>sumo y abuso de drogas.<br />
Lukasfeld: Short Term Therapy for Young Illegal Drug Addicts<br />
Programa desarrol<strong>la</strong>do <strong>en</strong> Meining<strong>en</strong> (Austria). Es un programa de<br />
tratami<strong>en</strong>to de corta duración dirigido a <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> y adolesc<strong>en</strong>tes (<strong>en</strong>tre<br />
16 y 25 años) <strong>con</strong> problemas por abuso o dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia de drogas, que<br />
ofrece servicios <strong>en</strong> régim<strong>en</strong> ambu<strong>la</strong>torio, internami<strong>en</strong>to y seguimi<strong>en</strong>to.<br />
Los objetivos del programa son <strong>la</strong> mejora de <strong>la</strong> calidad de vida, el for-<br />
258
Capítulo 7: Detección, evaluación e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to de jóv<strong>en</strong>es…<br />
talecimi<strong>en</strong>to de <strong>la</strong>s habilidades de afrontami<strong>en</strong>to, el desarrollo de alternativas<br />
saludables al uso y abuso de drogas. Los servicios incluy<strong>en</strong> psicoterapia<br />
individual y grupal y el apoyo psicopedagógico ori<strong>en</strong>tado a <strong>la</strong><br />
integración social. Los fundam<strong>en</strong>tos se basan <strong>en</strong> <strong>la</strong>s teorías psicoanalíticas<br />
de <strong>la</strong> personalidad y <strong>en</strong> los modelos del apr<strong>en</strong>dizaje social.<br />
Re<strong>la</strong>pse Prev<strong>en</strong>tion Training Programme<br />
Programa desarrol<strong>la</strong>do <strong>en</strong> Frankfurt y Main (Alemania). Es un programa<br />
de tratami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> internami<strong>en</strong>to <strong>para</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> y adolesc<strong>en</strong>tes de<br />
ambos sexos (<strong>en</strong>tre 13-18 años) <strong>con</strong> problemas por abuso o dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia<br />
de drogas, complem<strong>en</strong>tado por servicios de tratami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> régim<strong>en</strong> ambu<strong>la</strong>torio<br />
y seguimi<strong>en</strong>to. El <strong>con</strong>t<strong>en</strong>ido se c<strong>en</strong>tra específicam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción<br />
de recaídas, sigui<strong>en</strong>do los modelos del apr<strong>en</strong>dizaje social (Bandura).<br />
Ana Liffey Childr<strong>en</strong>’s Project<br />
Es un programa dirigido a hijos de padres drogodep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes, desarrol<strong>la</strong>do<br />
<strong>en</strong> Dublín. Proporciona tratami<strong>en</strong>to y sesiones de apoyo y <strong>con</strong>sejo<br />
familiares, servicios de tratami<strong>en</strong>tos de bajo umbral <strong>para</strong> los padres.<br />
The CUMAS Project<br />
Es un programa dirigido a hijos de padres drogodep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes, desarrol<strong>la</strong>do<br />
<strong>en</strong> Dublín. Está diseñado <strong>para</strong> afrontar el impacto que el abuso de drogas<br />
ti<strong>en</strong>e <strong>en</strong> <strong>la</strong>s familias, y está indicado <strong>para</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> y adolesc<strong>en</strong>tes que abusan<br />
de alcohol y drogas. Ofrece servicios individuales, sesiones grupales e<br />
información re<strong>la</strong>cionada <strong>con</strong> el uso de drogas y sus <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias. Los resultados<br />
de <strong>la</strong> evaluación muestran que los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> y adolesc<strong>en</strong>tes participantes<br />
desarrol<strong>la</strong>n estrategias de afrontami<strong>en</strong>to, realizan elecciones más informadas,<br />
explora difer<strong>en</strong>tes opciones personales y mejora su desempeño esco<strong>la</strong>r.<br />
Par<strong>en</strong>thood Education: Supporting Drug Users As Par<strong>en</strong>ts<br />
Es un programa reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te puesto <strong>en</strong> marcha <strong>en</strong> Lieja (Bélgica),<br />
que cu<strong>en</strong>ta aún <strong>con</strong> resultados de evaluación preliminares. Está ori<strong>en</strong>tado<br />
a mejorar <strong>la</strong>s re<strong>la</strong>ciones <strong>en</strong>tre padres drogodep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes y sus hijos.<br />
259
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
4.2. Conclusiones<br />
La revisión de los informes sobre revisiones seña<strong>la</strong>dos anteriorm<strong>en</strong>te<br />
suele <strong>con</strong>cluir <strong>con</strong> una serie de principios que sirv<strong>en</strong> de guía <strong>para</strong> desarrol<strong>la</strong>r<br />
bu<strong>en</strong>as prácticas <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> y tratami<strong>en</strong>to de<br />
adolesc<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> abuso de drogas.<br />
1. Conocer y evaluar los factores de riesgo y de protección.<br />
Se <strong>en</strong>ti<strong>en</strong>de por factor de riesgo «un atributo y/o característica<br />
individual, <strong>con</strong>dición situacional y/o <strong>con</strong>texto ambi<strong>en</strong>tal que<br />
increm<strong>en</strong>ta <strong>la</strong> probabilidad del uso y/o abuso de drogas (inicio)<br />
o una transición <strong>en</strong> el nivel de implicación <strong>con</strong> <strong>la</strong>s mismas<br />
(mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to)». Por factor de protección «un atributo o característica<br />
individual, <strong>con</strong>dición situacional y/o <strong>con</strong>texto ambi<strong>en</strong>tal<br />
que inhibe, reduce o at<strong>en</strong>úa <strong>la</strong> probabilidad del uso y/o<br />
abuso de drogas o <strong>la</strong> transición <strong>en</strong> el nivel de implicación <strong>con</strong><br />
<strong>la</strong>s mismas». Si <strong>con</strong>ocemos los mismos podremos aplicar más<br />
adecuadam<strong>en</strong>te un programa prev<strong>en</strong>tivo ori<strong>en</strong>tado a debilitar<br />
los factores de riesgo y a pot<strong>en</strong>ciar los factores de protección.<br />
Una revisión <strong>en</strong> español de los factores de riesgo y factores de<br />
protección más relevantes <strong>en</strong> el abuso de drogas puede hal<strong>la</strong>rse<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong>s publicaciones del PNSD (Becoña, 1999; 2002). Cualquier<br />
p<strong>la</strong>nificación de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> y tratami<strong>en</strong>to<br />
de adolesc<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> abuso de drogas debería basarse <strong>en</strong> una<br />
evaluación detal<strong>la</strong>da e individualizada no so<strong>la</strong>m<strong>en</strong>te del abuso<br />
de drogas y sus <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cias, sino de los factores de riesgo y<br />
protección que pued<strong>en</strong> precipitar o mant<strong>en</strong>er el abuso de drogas.<br />
La prioridad de estos programas debería ser más el fortalecimi<strong>en</strong>to<br />
de los factores de protección que <strong>la</strong> disminución de<br />
los factores de riesgo. Características que <strong>con</strong>llevan necesidades<br />
específicas son <strong>la</strong> problemática legal, <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> sin techo o <strong>en</strong> seria<br />
marginación, ori<strong>en</strong>tación sexual (bisexual, homosexual,<br />
transexual) y <strong>la</strong> comorbilidad psiquiátrica o anteced<strong>en</strong>tes de<br />
trastornos psiquiátricos.<br />
2. Conocer y aplicar el <strong>con</strong>ocimi<strong>en</strong>to sobre <strong>la</strong>s características específicas<br />
y procesos psicológicos básicos de <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia.<br />
La <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> y el tratami<strong>en</strong>to de los adolesc<strong>en</strong>tes<br />
deb<strong>en</strong> ser diseñados de modo sustancialm<strong>en</strong>te difer<strong>en</strong>te al de los<br />
individuos adultos, debido a sus especiales y cambiantes características<br />
re<strong>la</strong>tivas al desarrollo, cre<strong>en</strong>cias, valores e influ<strong>en</strong>cias ambi<strong>en</strong>tales.<br />
Otros factores de riesgo <strong>en</strong> <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia a t<strong>en</strong>er <strong>en</strong><br />
260
Capítulo 7: Detección, evaluación e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to de jóv<strong>en</strong>es…<br />
cu<strong>en</strong>ta especialm<strong>en</strong>te son <strong>la</strong> impulsividad, <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta <strong>en</strong> ocasiones<br />
desafiante y temeraria, <strong>la</strong> necesidad de indep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia, los valores<br />
alejados de los <strong>con</strong>v<strong>en</strong>cionales (especialm<strong>en</strong>te de los padres<br />
y autoridades), <strong>la</strong> adopción de riesgos, <strong>la</strong> implicación <strong>en</strong> un grupo<br />
de pares y su especial asc<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te sobre <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta individual,<br />
etc. Especial relevancia ti<strong>en</strong>e el re<strong>con</strong>ocimi<strong>en</strong>to de <strong>la</strong>s percepciones<br />
y expectativas de los jóv<strong>en</strong>es, re<strong>la</strong>tivas al <strong>con</strong>sumo de<br />
drogas: b<strong>en</strong>eficios a corto y medio p<strong>la</strong>zo asociados al <strong>con</strong>sumo y<br />
al no-<strong>con</strong>sumo de drogas, su ba<strong>la</strong>nce re<strong>la</strong>tivo y <strong>la</strong> motivación resultante<br />
<strong>para</strong> <strong>con</strong>sumir o no <strong>con</strong>sumir drogas, <strong>la</strong> capacidad <strong>para</strong><br />
que éstos analic<strong>en</strong> objetivam<strong>en</strong>te «pros» y «<strong>con</strong>tras» de ambos y<br />
tom<strong>en</strong> decisiones apropiadas, t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta los b<strong>en</strong>eficios y<br />
costes a medio o <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo.<br />
Si bi<strong>en</strong> puede ser necesario desarrol<strong>la</strong>r estas interv<strong>en</strong>ciones desde<br />
programas <strong>para</strong> adultos, debido a <strong>la</strong> escasa disponibilidad de<br />
programas <strong>para</strong> adolesc<strong>en</strong>tes, utilizar los mismos programas <strong>para</strong><br />
adultos y adolesc<strong>en</strong>tes puede estar <strong>con</strong>traindicado. Resulta especialm<strong>en</strong>te<br />
relevante t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta <strong>la</strong> fase de desarrollo: los<br />
adolesc<strong>en</strong>tes más jóv<strong>en</strong>es t<strong>en</strong>drán probablem<strong>en</strong>te necesidades difer<strong>en</strong>tes<br />
que los adolesc<strong>en</strong>tes más cercanos a <strong>la</strong> edad adulta. Además<br />
de <strong>la</strong> edad y el desarrollo, <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> adolesc<strong>en</strong>tes<br />
debe t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta <strong>con</strong> especial at<strong>en</strong>ción los aspectos re<strong>la</strong>tivos<br />
al género, nivel cultural y educativo, motivación hacia el cambio<br />
comportam<strong>en</strong>tal y cualquier discapacidad que pueda estar pres<strong>en</strong>te.<br />
Especial relevancia alcanza <strong>la</strong> participación directa y activa<br />
del adolesc<strong>en</strong>te o m<strong>en</strong>or <strong>en</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>nificación de los objetivos y<br />
estrategias de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong>, <strong>con</strong> el fin de salvaguardar su respeto<br />
e implicación. La participación de estos adolesc<strong>en</strong>tes y <strong>m<strong>en</strong>ores</strong><br />
<strong>en</strong> el desarrollo de los <strong>con</strong>t<strong>en</strong>idos y m<strong>en</strong>sajes de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
hará que éstos sean más creíbles. Es necesario evitar los m<strong>en</strong>sajes<br />
sesgados, <strong>en</strong>gañosos o <strong>en</strong>caminados a producir «temor», así<br />
como los m<strong>en</strong>sajes excesivam<strong>en</strong>te simplistas. La asimi<strong>la</strong>ción de<br />
estos m<strong>en</strong>sajes será mayor <strong>en</strong> <strong>la</strong> medida <strong>en</strong> que se acerqu<strong>en</strong> a los<br />
temas y símbolos propios de <strong>la</strong>s subculturas juv<strong>en</strong>iles, así como<br />
temas de interés g<strong>en</strong>eral <strong>para</strong> estos usuarios (re<strong>la</strong>ciones interpersonales,<br />
progresar <strong>en</strong> los propios objetivos, manejar el estrés,<br />
atractivo físico y social, etc.).<br />
Algún grado de retraso <strong>en</strong> el desarrollo cognitivo y social-emocional<br />
es frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre adolesc<strong>en</strong>tes que abusan de sustancias,<br />
y suele ir asociado a <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> niveles de desempeño <strong>en</strong> los estudios<br />
y empleo, m<strong>en</strong>or autoestima y adaptación social. En cual-<br />
261
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
quier caso, es necesario <strong>con</strong>ocer los procesos psicológicos básicos<br />
y su desarrollo durante <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia (percepción, s<strong>en</strong>sación,<br />
motivación, p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to y emoción), y los procesos que<br />
determinan <strong>la</strong> adaptación social (patrones de crianza familiares,<br />
habilidades sociales, procesos de socialización, etc.) (Becoña,<br />
2002).<br />
3. Adaptación de <strong>la</strong>s metas y estrategias al adolesc<strong>en</strong>te y su motivación<br />
hacia el cambio.<br />
Una característica especialm<strong>en</strong>te relevante de <strong>la</strong> psicología del<br />
adolesc<strong>en</strong>te que abusa de <strong>la</strong>s drogas es su motivación <strong>para</strong> el<br />
cambio de estas <strong>con</strong>ductas. Muchos adolesc<strong>en</strong>tes que llegan a<br />
servicios de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> y tratami<strong>en</strong>to han sido implícita<br />
o explícitam<strong>en</strong>te presionados <strong>para</strong> at<strong>en</strong>der a estos servicios.<br />
Sin embargo, esta presión coercitiva no suele <strong>con</strong>ducir al cambio<br />
comportam<strong>en</strong>tal. Los servicios de este tipo deb<strong>en</strong> ser s<strong>en</strong>sibles a<br />
<strong>la</strong>s barreras motivacionales, y aplicar alguna de <strong>la</strong>s técnicas motivacionales<br />
que ayudan a <strong>con</strong>siderar <strong>la</strong> posibilidad del cambio<br />
(Miller y Rollnick, 1991). La Tab<strong>la</strong> 3 resume com<strong>para</strong>tivam<strong>en</strong>te<br />
los p<strong>la</strong>nteami<strong>en</strong>tos c<strong>la</strong>ve del acercami<strong>en</strong>to más tradicional (basado<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>con</strong>frontación de <strong>la</strong> negación del «problema») y de <strong>la</strong>s<br />
estrategias motivacionales <strong>para</strong> el cambio basadas <strong>en</strong> <strong>la</strong> Entrevista<br />
Motivacional.<br />
Tab<strong>la</strong> 3<br />
Contraste <strong>en</strong>tre <strong>la</strong> Confrontación de <strong>la</strong> negación y <strong>la</strong> Entrevista Motivacional<br />
Confrontación de <strong>la</strong> negación<br />
Énfasis <strong>en</strong> <strong>la</strong> aceptación del problema y del diagnóstico<br />
como c<strong>la</strong>ve es<strong>en</strong>cial del cambio<br />
Énfasis <strong>en</strong> <strong>la</strong> patología personal, <strong>la</strong> cual reduce<br />
<strong>la</strong> posibilidad de elección personal, el juicio y el<br />
<strong>con</strong>trol<br />
El terapeuta pres<strong>en</strong>ta <strong>la</strong> evid<strong>en</strong>cia percibida de<br />
problemas, <strong>en</strong> un int<strong>en</strong>to de <strong>con</strong>v<strong>en</strong>cer al cli<strong>en</strong>te<br />
<strong>para</strong> que acepte el diagnóstico<br />
Las metas del tratami<strong>en</strong>to y <strong>la</strong>s estrategias <strong>para</strong><br />
el cambio son prescritas por el terapeuta <strong>para</strong> el<br />
cli<strong>en</strong>te, qui<strong>en</strong> es visto desde <strong>la</strong> «negación» e incapaz<br />
de hacer elecciones acertadas<br />
Entrevista motivacional<br />
No énfasis <strong>en</strong> el etiquetado, <strong>la</strong> aceptación del<br />
abuso de sustancias es <strong>con</strong>siderado como innecesario<br />
<strong>para</strong> el cambio comportam<strong>en</strong>tal<br />
Énfasis <strong>en</strong> <strong>la</strong> elección y responsabilidad personales<br />
<strong>para</strong> decidir <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta futura<br />
El terapeuta realiza una evaluación objetiva, <strong>en</strong>focándose<br />
<strong>en</strong> elicitar los propios intereses y preocupaciones<br />
del cli<strong>en</strong>te<br />
Las metas del tratami<strong>en</strong>to y <strong>la</strong>s estrategias <strong>para</strong><br />
el cambio son negociadas <strong>en</strong>tre el cli<strong>en</strong>te y el<br />
terapeuta, basadas <strong>en</strong> datos y su aceptabilidad.<br />
La implicación del cli<strong>en</strong>te y su aceptación de estas<br />
metas son c<strong>la</strong>ve<br />
262
Capítulo 7: Detección, evaluación e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to de jóv<strong>en</strong>es…<br />
4. Asegurar un alcance, int<strong>en</strong>sidad, <strong>con</strong>t<strong>en</strong>idos, recursos, procedimi<strong>en</strong>tos<br />
y duración adecuados<br />
a. Buscar un <strong>en</strong>foque compreh<strong>en</strong>sivo: implicar a otros servicios<br />
y recursos (servicios sociales, colegios, mediadores <strong>en</strong> <strong>con</strong>tacto<br />
<strong>con</strong> grupos de alto riesgo, etc.) <strong>con</strong> especial énfasis <strong>en</strong> <strong>la</strong>s<br />
familias. Es <strong>con</strong>v<strong>en</strong>i<strong>en</strong>te que el programa incluya: servicios de<br />
ori<strong>en</strong>tación (guiados desde una perspectiva de no-<strong>con</strong>frontación),<br />
organización de <strong>la</strong>s actividades diarias como alternativas<br />
al uso de drogas (incluy<strong>en</strong>do <strong>la</strong> vida recreativa), supervisar<br />
<strong>la</strong>s re<strong>la</strong>ciones de pares y promover el apoyo de pares<br />
normativos, resolución de <strong>con</strong>flictos, utilización de <strong>la</strong>s técnicas<br />
disponibles <strong>para</strong> <strong>la</strong> modificación de <strong>con</strong>ducta, apr<strong>en</strong>dizaje<br />
y práctica de nuevas habilidades y énfasis <strong>en</strong> <strong>la</strong> formación<br />
educativa y vocacional.<br />
b. Especificar metas y objetivos realistas, adaptados a <strong>la</strong>s necesidades<br />
de los usuarios y a sus propias metas, y asegurar que <strong>la</strong>s<br />
actividades respond<strong>en</strong> exactam<strong>en</strong>te a los objetivos p<strong>la</strong>nificados<br />
<strong>con</strong>juntam<strong>en</strong>te <strong>con</strong> los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> y adolesc<strong>en</strong>tes y que son sufici<strong>en</strong>tes<br />
<strong>en</strong> tiempo e int<strong>en</strong>sidad. Es es<strong>en</strong>cial recordar que <strong>la</strong> severidad<br />
del abuso de drogas, <strong>la</strong> posible comorbilidad, los <strong>en</strong>tornos<br />
familiares y de pares y el desarrollo personal (intelectual<br />
y emocional) son determinantes c<strong>la</strong>ve de los resultados de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong>,<br />
y deberían influir <strong>en</strong> el tipo de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> y su int<strong>en</strong>sidad,<br />
sino <strong>en</strong> <strong>la</strong>s metas que se especifican individualm<strong>en</strong>te.<br />
c. Combinar <strong>la</strong> información (sobre drogas y alcohol, sobre <strong>la</strong>s<br />
influ<strong>en</strong>cias del <strong>en</strong>torno social e interpersonal, medios de comunicación,<br />
etc.) <strong>con</strong> el desarrollo y práctica de habilidades:<br />
habilidades de afrontami<strong>en</strong>to, búsqueda de recursos y de apoyo,<br />
resolución de <strong>con</strong>flictos y de problemas, toma de decisiones<br />
y habilidades de comunicación. Enfocar esta información<br />
y desarrollo de habilidades <strong>en</strong> los asuntos de <strong>la</strong> mayor importancia<br />
<strong>para</strong> los propios adolesc<strong>en</strong>tes y que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> mayor re<strong>la</strong>ción<br />
<strong>con</strong> <strong>la</strong>s drogas. Utilizar procesos interactivos de grupo<br />
<strong>para</strong> <strong>la</strong>s experi<strong>en</strong>cias de reflexión, discusión, comunicación<br />
sobre metas, apr<strong>en</strong>dizaje y práctica de nuevas habilidades.<br />
d. Monitorizar y evaluar el programa <strong>en</strong> recursos, procesos, satisfacción<br />
de los usuarios y resultados. Especial énfasis <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
p<strong>la</strong>nificación, revisión, evaluación y modificación de los procesos<br />
y resultados de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> <strong>la</strong> participación activa<br />
de los adolesc<strong>en</strong>tes, como medio <strong>para</strong> fortalecer su implicación<br />
y aceptación.<br />
263
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
e. Prestar especial at<strong>en</strong>ción a <strong>la</strong>s cualidades y compet<strong>en</strong>cias de<br />
los profesionales de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong>. Es es<strong>en</strong>cial que los profesionales<br />
(además de estar bi<strong>en</strong> formados y <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ados periódicam<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción del abuso de drogas <strong>con</strong> adolesc<strong>en</strong>tes)<br />
sean creíbles, que se si<strong>en</strong>tan cómodos desde un papel<br />
facilitador e interactivo, <strong>con</strong> facilidades <strong>para</strong> <strong>la</strong> empatía y fortalecer<br />
<strong>la</strong> motivación de los jóv<strong>en</strong>es, y que acept<strong>en</strong> ser evaluados<br />
por estos adolesc<strong>en</strong>tes y <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> situación de alto riesgo<br />
<strong>para</strong> el abuso de drogas.<br />
5. RESUMEN Y CONCLUSIONES<br />
Existe <strong>en</strong> <strong>la</strong> actualidad un número creci<strong>en</strong>te de publicaciones <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
literatura ci<strong>en</strong>tífica sobre el abuso de drogas <strong>en</strong> adolesc<strong>en</strong>tes, así como<br />
nuevos instrum<strong>en</strong>tos de scre<strong>en</strong>ing y evaluación de los problemas asociados<br />
al <strong>con</strong>sumo de drogas, <strong>con</strong> utilidad <strong>para</strong> detectar y evaluar estos<br />
problemas <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes colectivos de <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> y adolesc<strong>en</strong>tes. En el pres<strong>en</strong>te<br />
capítulo se han descrito brevem<strong>en</strong>te los principales instrum<strong>en</strong>tos<br />
de este tipo basados <strong>en</strong> el autoinforme (cuestionarios y <strong>en</strong>trevistas), así<br />
como algunos guías <strong>para</strong> el proceso de evaluación de adolesc<strong>en</strong>tes <strong>con</strong><br />
problemas por abuso de alcohol y drogas.<br />
La evaluación de <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>con</strong>sumidores de drogas <strong>en</strong> situación de<br />
riesgo <strong>en</strong> los recursos asist<strong>en</strong>ciales y <strong>en</strong> programas ori<strong>en</strong>tados a <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
<strong>temprana</strong> y tratami<strong>en</strong>to deb<strong>en</strong> utilizar una metodología multidim<strong>en</strong>sional<br />
que integre <strong>la</strong>s difer<strong>en</strong>tes áreas - problema más comúnm<strong>en</strong>te<br />
asociadas al abuso de drogas. Una gran mayoría de <strong>m<strong>en</strong>ores</strong><br />
<strong>con</strong>sumidores de riesgo pued<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar problemas moderados o sustanciales<br />
<strong>en</strong> diversas de estas áreas: educación / empleo y soporte, red<br />
social y <strong>en</strong>torno familiar, auto<strong>con</strong>trol, patrones comportam<strong>en</strong>tales asociados<br />
a <strong>la</strong> <strong>con</strong>ducta de riesgo o desviada y problemática psicológica o<br />
psiquiátrica.<br />
La <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> y tratami<strong>en</strong>to de <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> y adolesc<strong>en</strong>tes<br />
<strong>con</strong> problemas por abuso de drogas ha alcanzado un m<strong>en</strong>or desarrollo<br />
que <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción universal y selectiva del uso de drogas, y se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> literatura un m<strong>en</strong>or número de estudios sobre evaluación de<br />
programas de efectividad <strong>con</strong>trastada. En este capítulo hemos descrito<br />
brevem<strong>en</strong>te algunos de los programas <strong>con</strong>siderados más exitosos <strong>en</strong> Europa<br />
y Norteamérica, según el juicio de expertos. La metaevaluación de<br />
estos programas está dando lugar a <strong>la</strong> difusión de algunas guías de bu<strong>en</strong>as<br />
prácticas <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> este colectivo, algunas de <strong>la</strong>s cua-<br />
264
Capítulo 7: Detección, evaluación e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to de jóv<strong>en</strong>es…<br />
les han sido resumidas <strong>en</strong> este informe. Los resultados de <strong>la</strong>s evaluaciones<br />
son prometedores, e indican que <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> y el tratami<strong>en</strong>to<br />
de adolesc<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> abuso de drogas disminuye frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
el abuso de sustancias y también los riesgos <strong>para</strong> <strong>la</strong> exclusión social<br />
(especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre los adolesc<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> recursos y apoyo).<br />
Agradecimi<strong>en</strong>tos<br />
Este estudio se ha realizado desde un Programa subv<strong>en</strong>cionado por<br />
<strong>la</strong> Delegación del Gobierno <strong>para</strong> el P<strong>la</strong>n Nacional sobre Drogas, <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>con</strong>vocatoria <strong>para</strong> el desarrollo de programas supracomunitarios <strong>en</strong> el<br />
año 2002. En el estudio han co<strong>la</strong>borado distintos profesionales, se agradece<br />
especialm<strong>en</strong>te a qui<strong>en</strong>es han <strong>con</strong>tribuido <strong>en</strong> <strong>la</strong>s tareas del trabajo<br />
de campo: Ruth Arias Esquer, Agurtxane Castillo Aguilera, Enrique Gil<br />
Carm<strong>en</strong>a y Margarita Ros Rubí.<br />
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267
CAPÍTULO 8<br />
Estado actual y retos de futuro<br />
de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
<strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
Ana González M<strong>en</strong>éndez<br />
José Ramón Fernández Hermida<br />
Roberto Secades Vil<strong>la</strong><br />
Universidad de Oviedo
Indice del capítulo<br />
1. Estado actual<br />
2. Cuestiones p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes<br />
3. Conclusiones<br />
271
1. ESTADO ACTUAL<br />
La evid<strong>en</strong>cia empírica reci<strong>en</strong>te <strong>con</strong>firma el a<strong>la</strong>rmante aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
incid<strong>en</strong>cia y preval<strong>en</strong>cia del <strong>con</strong>sumo de drogas, de los actos viol<strong>en</strong>tos y<br />
de <strong>la</strong> delincu<strong>en</strong>cia <strong>en</strong>tre los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong>. Los mismos estudios coincid<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
seña<strong>la</strong>r que el desarrollo de estos problemas <strong>con</strong>ductuales ti<strong>en</strong>e lugar a<br />
edades cada vez más <strong>temprana</strong>s y que <strong>la</strong> <strong>con</strong>figuración (frecu<strong>en</strong>cia, severidad<br />
y tipos) de los mismos se increm<strong>en</strong>ta <strong>con</strong>forme lo hace <strong>la</strong> edad.<br />
Consci<strong>en</strong>tes de los vínculos, so<strong>la</strong>pami<strong>en</strong>tos y factores de riesgo común<br />
que se dan <strong>en</strong>tre estos comportami<strong>en</strong>tos, y debido <strong>en</strong> bu<strong>en</strong>a parte<br />
a los elevados costes (sanitarios, sociales, humanos) que repres<strong>en</strong>tan <strong>para</strong><br />
<strong>la</strong> sociedad, comi<strong>en</strong>zan a ser muchas <strong>la</strong>s voces que rec<strong>la</strong>man un cambio<br />
de rumbo <strong>en</strong> su <strong>con</strong>sideración y que p<strong>la</strong>ntean <strong>la</strong> necesidad de abordajes<br />
combinados. Este objetivo fundam<strong>en</strong>tal vertebra nuestra <strong>Guía</strong> de<br />
Interv<strong>en</strong>ción y apunta directam<strong>en</strong>te al significado del <strong>con</strong>cepto «M<strong>en</strong>or<br />
<strong>en</strong> Riesgo». La <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> de cualquiera de estos<br />
comportami<strong>en</strong>tos, y, sobre todo, de los factores de riesgo que los sust<strong>en</strong>tan,<br />
<strong>con</strong>tribuye a actualizar y mejorar <strong>la</strong> tarea prev<strong>en</strong>tiva y no resulta<br />
discorde del <strong>en</strong>foque más clásico de ori<strong>en</strong>tar <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción hacia<br />
cualquier grupo de edad o tan solo dirigida a una única <strong>con</strong>ducta.<br />
Por supuesto, crear una red de <strong>detección</strong> de <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo es misión<br />
que compete a difer<strong>en</strong>tes sistemas, desde el educativo (el papel de<br />
<strong>la</strong> escue<strong>la</strong> <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> es fundam<strong>en</strong>tal) o el sanitario (at<strong>en</strong>ción primaria,<br />
pediatría, salud m<strong>en</strong>tal…), hasta el de servicios sociales. En cada<br />
uno de estos ámbitos podemos <strong>en</strong><strong>con</strong>trar instrum<strong>en</strong>tos diseñados <strong>para</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>detección</strong> y evaluación de <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo. Como ejemplo, <strong>en</strong> el Capítulo<br />
7 de esta <strong>Guía</strong>, se describ<strong>en</strong> algunos de los más pot<strong>en</strong>tes, dirigidos<br />
<strong>en</strong> este caso a adolesc<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> programas de asist<strong>en</strong>cia y tratami<strong>en</strong>to<br />
por abuso de sustancias, y por ello <strong>en</strong> riesgo evid<strong>en</strong>te de <strong>con</strong>ducta<br />
antisocial, de actividades delictivas y de creación y <strong>con</strong>solidación de redes<br />
de pares <strong>con</strong>flictivos (Fernández, Ca<strong>la</strong>fat y Juan, <strong>en</strong> el capítulo 7 de<br />
esta <strong>Guía</strong>). En g<strong>en</strong>eral, esta evaluación debe utilizar metodología multidim<strong>en</strong>sional<br />
que integre los difer<strong>en</strong>tes áreas-problema comúnm<strong>en</strong>te aso-<br />
273
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
ciados al abuso de drogas, como red social, educación/empleo, <strong>en</strong>torno<br />
familiar, etc., y que incluya una valoración de los principales factores de<br />
riesgo y protección, así como <strong>la</strong> probable coexist<strong>en</strong>cia o pres<strong>en</strong>cia anteced<strong>en</strong>te<br />
de problemas psicológicos o psiquiátricos.<br />
Los últimos avances <strong>en</strong> los modelos y métodos de prev<strong>en</strong>ción de <strong>la</strong>s<br />
drogodep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cias, <strong>la</strong> viol<strong>en</strong>cia y <strong>la</strong> delincu<strong>en</strong>cia, también vi<strong>en</strong><strong>en</strong> insisti<strong>en</strong>do<br />
<strong>en</strong> que los b<strong>en</strong>eficios prácticos de <strong>la</strong> tarea prev<strong>en</strong>tiva podrían ser<br />
mayores si se trabajase <strong>con</strong>juntam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> todos aquellos esc<strong>en</strong>arios <strong>en</strong><br />
los que se <strong>en</strong>marcan los factores de riesgo y protección que <strong>la</strong>s explican.<br />
Entre éstos, se ha seña<strong>la</strong>do <strong>la</strong> importancia c<strong>en</strong>tral que ejerc<strong>en</strong> los <strong>con</strong>textos<br />
familiar, esco<strong>la</strong>r y «de iguales», llegando a <strong>con</strong>temp<strong>la</strong>rse como lugares<br />
c<strong>la</strong>ves <strong>para</strong> el desarrollo de los programas prev<strong>en</strong>tivos. Pero, además,<br />
exist<strong>en</strong> otros ámbitos <strong>en</strong> los que <strong>la</strong> actuación prev<strong>en</strong>tiva llega a<br />
ejercer un papel fundam<strong>en</strong>tal. Uno de ellos se refiere al importante papel<br />
desempeñado por los servicios sociales, un <strong>con</strong>texto que filtra y detecta<br />
a un bu<strong>en</strong> número de <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> <strong>con</strong>diciones de riesgo evid<strong>en</strong>te, y<br />
<strong>en</strong> el que <strong>la</strong> importancia de <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción resulta obvia. El hecho de que<br />
ciertas pob<strong>la</strong>ciones de riesgo objetivo se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tr<strong>en</strong> muy <strong>con</strong>textualizadas<br />
(<strong>en</strong> <strong>en</strong>tornos de alto riesgo, <strong>en</strong> <strong>con</strong>diciones de privación e<strong>con</strong>ómica,<br />
y <strong>con</strong> factores de riesgo familiar) permite fijar estrategias de captación<br />
de casos a través de estos servicios y establecer criterios válidos <strong>para</strong> <strong>la</strong><br />
derivación a los distintos recursos que ofrece un p<strong>la</strong>n de prev<strong>en</strong>ción integral.<br />
Por todo ello, <strong>la</strong> participación de los servicios sociales se hace imprescindible<br />
al evitar que <strong>la</strong> iniciación <strong>en</strong> estos comportami<strong>en</strong>tos pueda<br />
llegar a <strong>con</strong>solidarse.<br />
Por otra parte, algunas pautas de <strong>con</strong>sumo <strong>en</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> aparec<strong>en</strong> habitualm<strong>en</strong>te<br />
ubicadas <strong>en</strong> determinados espacios y tiempos, y a m<strong>en</strong>udo<br />
cobran s<strong>en</strong>tido re<strong>la</strong>cionadas <strong>con</strong> el binomio fin de semana/prácticas de<br />
ocio. Como resultado, cada vez son más los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> que acud<strong>en</strong> a los<br />
servicios sanitarios <strong>para</strong> combatir los efectos de un <strong>con</strong>sumo puntual<br />
abusivo. Los profesionales de los servicios de At<strong>en</strong>ción Primaria y de Urg<strong>en</strong>cias,<br />
como ag<strong>en</strong>tes implicados <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong>, información e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
<strong>con</strong> el m<strong>en</strong>or <strong>en</strong> riesgo, también deb<strong>en</strong> comprometerse <strong>con</strong> el<br />
resto de implicados <strong>en</strong> <strong>la</strong> tarea prev<strong>en</strong>tiva. A modo de ejemplo, <strong>en</strong> algunas<br />
zonas de nuestro país se han imp<strong>la</strong>ntado <strong>con</strong>sultas médicas <strong>en</strong> los<br />
c<strong>en</strong>tros educativos, ofreci<strong>en</strong>do a los adolesc<strong>en</strong>tes que dudan <strong>en</strong> acudir a<br />
su c<strong>en</strong>tro sanitario, oportunidades <strong>para</strong> p<strong>la</strong>ntear cuestiones difíciles que<br />
les interes<strong>en</strong> o afectan. Los servicios de este tipo, que int<strong>en</strong>tan ser más<br />
s<strong>en</strong>sibles a <strong>la</strong>s barreras motivacionales, facilitan una mejor <strong>con</strong>secución<br />
del cambio <strong>con</strong>ductual. Otras unidades de apoyo dirigidas a niños de 0<br />
a 6 años, como <strong>la</strong>s de At<strong>en</strong>ción Temprana, sirv<strong>en</strong> de complem<strong>en</strong>to a <strong>la</strong><br />
274
Capítulo 8: Estado actual y retos de futuro de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
actuación de <strong>la</strong> At<strong>en</strong>ción Primaria, e incluy<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>la</strong>s sesiones a los familiares<br />
del m<strong>en</strong>or. En el<strong>la</strong>s se realizan actividades de estimu<strong>la</strong>ción, fisioterapia,<br />
psicomotricidad, logopedia y psicoterapia (Arranz y Antonio,<br />
<strong>en</strong> el capítulo 4 de esta <strong>Guía</strong>).<br />
Los servicios especializados de Salud M<strong>en</strong>tal <strong>en</strong> Infancia y Adolesc<strong>en</strong>cia,<br />
que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> como objetivo ayudar y dar respuesta a los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong><br />
<strong>con</strong> trastornos psicológicos y psiquiátricos, juegan también un papel<br />
prev<strong>en</strong>tivo importante. El hecho de que los trastornos m<strong>en</strong>tales de comi<strong>en</strong>zo<br />
temprano sean predictores poderosos de fracaso esco<strong>la</strong>r, embarazo<br />
adolesc<strong>en</strong>te y de <strong>con</strong>ductas viol<strong>en</strong>tas, delictivas y de abuso de drogas,<br />
ejemplifica <strong>la</strong> necesidad de incorporar a los tratami<strong>en</strong>tos ais<strong>la</strong>dos<br />
estrategias prev<strong>en</strong>tivas adicionales. En <strong>con</strong>creto, desde el sistema de salud<br />
m<strong>en</strong>tal infantil y juv<strong>en</strong>il se subraya <strong>la</strong> importancia de <strong>la</strong> <strong>detección</strong><br />
precoz e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> sobre problemas de <strong>con</strong>ducta exteriorizados, como<br />
<strong>la</strong> desobedi<strong>en</strong>cia, <strong>la</strong> hiperactividad-impulsividad o <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas<br />
agresivas; e interiorizados, como <strong>la</strong> ansiedad o <strong>la</strong> tristeza, <strong>con</strong> el fin de<br />
impedir su evolución hacia trastornos que produzcan un deterioro clínicam<strong>en</strong>te<br />
significativo <strong>en</strong> <strong>la</strong>s áreas personal, familiar, esco<strong>la</strong>r y/o social.<br />
Por esta razón, los protocolos terapéuticos disponibles se pued<strong>en</strong> aplicar<br />
<strong>temprana</strong>m<strong>en</strong>te <strong>en</strong> educación infantil (3-5 años) y <strong>en</strong> edades posteriores.<br />
Los programas de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> que han probado ser eficaces<br />
<strong>para</strong> algunos trastornos interiorizados y exteriorizados <strong>en</strong> niños y adolesc<strong>en</strong>tes<br />
emplean tres tipos de procedimi<strong>en</strong>tos: <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to a profesores<br />
<strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>en</strong> el au<strong>la</strong>, <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to a padres, e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
directa <strong>con</strong> los niños. Básicam<strong>en</strong>te, estos programas han<br />
utilizado dos tipos de estrategias <strong>con</strong> resultados bastante satisfactorios:<br />
<strong>la</strong>s técnicas de manejo de <strong>con</strong>ting<strong>en</strong>cias, y/o <strong>la</strong>s técnicas basadas <strong>en</strong> el<br />
apr<strong>en</strong>dizaje social, como el <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> habilidades (Espada, Orgilés<br />
y Méndez, <strong>en</strong> el capítulo 6 de esta <strong>Guía</strong>).<br />
A todo lo anterior subyace que tanto <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción de los problemas<br />
<strong>en</strong> infancia-adolesc<strong>en</strong>cia como su tratami<strong>en</strong>to exig<strong>en</strong> un abordaje <strong>con</strong>junto<br />
desde <strong>la</strong> triple verti<strong>en</strong>te individual, familiar y social. El nivel familiar<br />
se puede <strong>en</strong>t<strong>en</strong>der como foco de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> principal o como refuerzo<br />
de <strong>la</strong> actuación <strong>con</strong> el m<strong>en</strong>or, dado que el sistema familiar a<br />
m<strong>en</strong>udo funciona como el primer c<strong>en</strong>tine<strong>la</strong> <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> de signos<br />
tempranos de <strong>con</strong>ductas problemáticas. En cualquier caso no se puede<br />
prescindir de él ni <strong>en</strong> <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción ni <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to de los problemas<br />
infantiles. Así, <strong>en</strong> <strong>la</strong>s directrices estratégicas que establece el P<strong>la</strong>n<br />
Nacional sobre Drogas, se seña<strong>la</strong> que <strong>en</strong> el año 2008 <strong>la</strong> totalidad de los<br />
programas de prev<strong>en</strong>ción esco<strong>la</strong>r y comunitaria habrán de incluir acciones<br />
dirigidas específicam<strong>en</strong>te a <strong>la</strong> familia. Los programas basados <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
275
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
familia, de los cuales <strong>la</strong>s escue<strong>la</strong>s <strong>para</strong> padres son un ejemplo, pot<strong>en</strong>cian<br />
<strong>la</strong>s re<strong>la</strong>ciones y <strong>la</strong> unión familiares, incluy<strong>en</strong> habilidades educativas, implican<br />
a <strong>la</strong> familia como co-terapeutas de posibles trastornos psicológicos<br />
de los hijos, como medio de comunicar m<strong>en</strong>sajes anti-drogas, etc.<br />
(Espada, Méndez y Orgilés, <strong>en</strong> el capítulo 2 de esta <strong>Guía</strong>).<br />
Otro ejemplo de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> directa <strong>con</strong> los padres del m<strong>en</strong>or <strong>en</strong><br />
riesgo es <strong>la</strong> situación de maltrato infantil. De hecho, los programas de<br />
<strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> familiar, de amplia imp<strong>la</strong>ntación <strong>en</strong> los servicios sociales<br />
comunitarios de nuestro país, suel<strong>en</strong> llevarse a cabo por un equipo interdisciplinar<br />
compuesto por psicólogos y por trabajadores y educadores<br />
sociales. A ellos correspondería el abordaje de aquellos casos donde<br />
se sospecha que existe un problema de riesgo o de desamparo de los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong>,<br />
así como <strong>la</strong> posterior <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> familiar cuando sea posible, o<br />
<strong>la</strong> solicitud de medidas de se<strong>para</strong>ción del niño del hogar cuando sus intereses<br />
lo a<strong>con</strong>sej<strong>en</strong>. Se pued<strong>en</strong> establecer de este modo algunas <strong>con</strong>exiones<br />
muy importantes <strong>en</strong>tre el riesgo de desprotección o desamparo y<br />
el riesgo de <strong>con</strong>ductas delictivas y/o de abuso de sustancias. La protección<br />
a los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> no son asunto que se resuelve intervini<strong>en</strong>do exclusivam<strong>en</strong>te<br />
<strong>con</strong> los niños, sino que se trata de un problema de familia. Por<br />
una parte, exist<strong>en</strong> pocas dudas de que <strong>la</strong> aus<strong>en</strong>cia del <strong>con</strong>trol y <strong>la</strong> educación<br />
adecuada por parte de los padres aum<strong>en</strong>ta <strong>la</strong> situación de riesgo<br />
de los adolesc<strong>en</strong>tes, <strong>con</strong>ectando así ambos <strong>con</strong>ceptos <strong>con</strong> facilidad. Por<br />
otro <strong>la</strong>do, desde <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> se debe p<strong>la</strong>ntear inevitablem<strong>en</strong>te que <strong>la</strong><br />
prev<strong>en</strong>ción del riesgo de drogodep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia o delincu<strong>en</strong>cia debe prev<strong>en</strong>irse,<br />
como una situación característica de riesgo, localizando a <strong>la</strong>s familias<br />
donde se dan prácticas neglig<strong>en</strong>tes, algo que los servicios sociales<br />
están <strong>en</strong> disposición de hacer (Fernández del Valle, <strong>en</strong> el capítulo 5 de<br />
esta <strong>Guía</strong>).<br />
A nivel individual <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones también se dirig<strong>en</strong> a pot<strong>en</strong>ciar<br />
los factores personales de protección. Un ejemplo lo <strong>con</strong>stituy<strong>en</strong> los programas<br />
de mejora de habilidades sociales, de comunicación o de fom<strong>en</strong>to<br />
de <strong>la</strong> autoestima. D<strong>en</strong>tro de este ámbito también se pret<strong>en</strong>de reducir<br />
los factores de riesgo. Así, cuando un programa prev<strong>en</strong>tivo persigue fom<strong>en</strong>tar<br />
el espíritu crítico del m<strong>en</strong>or se está reduci<strong>en</strong>do el riesgo de que<br />
éste sea objeto de <strong>la</strong> presión social (grupo de iguales, publicidad, etc.),<br />
que favorece <strong>la</strong> adopción de comportami<strong>en</strong>tos de riesgo.<br />
Los programas de prev<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> el marco esco<strong>la</strong>r también indican<br />
que su eficacia es mayor si se aum<strong>en</strong>ta su int<strong>en</strong>sidad y si se manejan variables<br />
no sólo individuales, sino también de <strong>la</strong> familia, del grupo de iguales,<br />
de <strong>la</strong> propia escue<strong>la</strong> y de <strong>la</strong> comunidad. Varios de estos programas<br />
obti<strong>en</strong><strong>en</strong> bu<strong>en</strong>os resultados <strong>en</strong> <strong>la</strong> reducción tanto de <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas de<br />
276
Capítulo 8: Estado actual y retos de futuro de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
<strong>con</strong>sumo de drogas, como de <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas antisociales y delictivas. Sus<br />
compon<strong>en</strong>tes es<strong>en</strong>ciales incluy<strong>en</strong> <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> habilidades interpersonales<br />
y de resist<strong>en</strong>cia, <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> toma de decisiones y resolución<br />
de <strong>con</strong>flictos, actividades de ocio alternativo y estrategias afectivas,<br />
como el increm<strong>en</strong>to de <strong>la</strong> autoestima. Por lo demás, un factor común a<br />
todas <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones eficaces es <strong>la</strong> inclusión de algún tipo de compon<strong>en</strong>te<br />
ori<strong>en</strong>tado a modificar los principales factores de riesgo del ambi<strong>en</strong>te<br />
familiar, como el uso de drogas por parte de los padres y/o hermanos,<br />
el estilo educativo inadecuado, <strong>la</strong> aus<strong>en</strong>cia de supervisión <strong>en</strong> casa,<br />
o <strong>la</strong>s dificultades de comunicación padres-hijos. En g<strong>en</strong>eral, existe acuerdo<br />
unánime <strong>en</strong> seña<strong>la</strong>r que el esco<strong>la</strong>r es un <strong>en</strong>torno idóneo <strong>para</strong> desarrol<strong>la</strong>r<br />
<strong>la</strong>s actuaciones <strong>para</strong> <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción (Santos Fano, <strong>en</strong> el capítulo 3 de<br />
<strong>la</strong> <strong>Guía</strong>). A pesar de <strong>la</strong> limitación que supone trabajar únicam<strong>en</strong>te <strong>con</strong> los<br />
adolesc<strong>en</strong>tes, <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> esco<strong>la</strong>r ti<strong>en</strong>e una serie de v<strong>en</strong>tajas: a) En este<br />
ámbito se ti<strong>en</strong>e acceso a <strong>la</strong> totalidad de los adolesc<strong>en</strong>tes, al ser obligatoria<br />
<strong>la</strong> esco<strong>la</strong>rización hasta los 16 años; b) Se trata de edades de cambios<br />
críticos; c) En los c<strong>en</strong>tros esco<strong>la</strong>res se dispone de infraestructura<br />
adecuada <strong>para</strong> el desarrollo de programas; d) Los adolesc<strong>en</strong>tes ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
asociada <strong>la</strong> escue<strong>la</strong> a su formación y educación, lo que puede optimizar<br />
<strong>la</strong> realización de un programa prev<strong>en</strong>tivo; y e) La escue<strong>la</strong> es el marco idóneo<br />
de formación y educación, y <strong>la</strong> promoción de <strong>con</strong>ductas saludables<br />
y prosociales es susceptible de integrarse <strong>en</strong> el proceso educativo (Espada,<br />
Méndez y Orgilés, <strong>en</strong> el capítulo 2 de esta <strong>Guía</strong>).<br />
2. CUESTIONES PENDIENTES<br />
Uno de los principales retos de futuro que p<strong>la</strong>ntea <strong>la</strong> investigación<br />
sobre <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo es comprobar y acomodar <strong>la</strong> perspectiva de que<br />
los programas terapéuticos <strong>para</strong> niños y adolesc<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> trastornos<br />
m<strong>en</strong>tales pueda al mismo tiempo <strong>con</strong>vertirse <strong>en</strong> una herrami<strong>en</strong>ta prev<strong>en</strong>tiva.<br />
Algunos trastornos infantiles son predictores del abuso de drogas<br />
y de <strong>la</strong> viol<strong>en</strong>cia mucho más poderosos que otros objetivos posibles<br />
de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong>. Por ejemplo, determinados problemas psicológicos de<br />
comi<strong>en</strong>zo temprano son más importantes que <strong>la</strong> pobreza familiar <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
predicción del embarazo adolesc<strong>en</strong>te, y más importantes que el nivel<br />
educativo de los padres <strong>en</strong> <strong>la</strong> predicción de <strong>la</strong> implicación esco<strong>la</strong>r. Si a<br />
este hecho le añadimos que nuestra habilidad <strong>para</strong> tratar eficazm<strong>en</strong>te <strong>la</strong><br />
psicopatología infantil es mucho mayor que nuestra habilidad <strong>para</strong> invertir<br />
o neutralizar los problemas de pobreza familiar o el nivel educativo<br />
de los padres, <strong>la</strong> ba<strong>la</strong>nza se inclina c<strong>la</strong>ram<strong>en</strong>te <strong>en</strong> favor de <strong>la</strong> detec-<br />
277
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
ción e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>en</strong> niños y adolesc<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> trastornos psicopatológicos<br />
(González, Fernández Hermida y Secades, <strong>en</strong> el capítulo<br />
1 de esta <strong>Guía</strong>).<br />
La evaluación de estos b<strong>en</strong>eficios secundarios e indirectos no necesita<br />
esperar a que se ofrezcan respuestas sobre cuestiones etiológicas. Desde<br />
un punto de vista práctico, <strong>la</strong> pregunta crítica es si <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia de una<br />
<strong>con</strong>dición (por ejemplo, tratami<strong>en</strong>to del Trastorno Negativista Desafiante<br />
o del Trastorno Disocial) reduce <strong>la</strong> probabilidad de una segunda <strong>con</strong>dición<br />
(por ejemplo, abuso de drogas o delincu<strong>en</strong>cia) que se pres<strong>en</strong>ta posteriorm<strong>en</strong>te.<br />
Es decir, si ciertos trastornos facilitan el abuso de sustancias<br />
(o incluso si ambos compart<strong>en</strong> procesos o mecanismos comunes), es posible<br />
que los tratami<strong>en</strong>tos eficaces <strong>para</strong> el trastorno original se implem<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
demasiado tarde como <strong>para</strong> <strong>con</strong>seguir apartar al individuo del<br />
<strong>con</strong>sumo de drogas. O, como ejemplo alternativo, si <strong>la</strong> psicopatología infantil<br />
no <strong>con</strong>tribuye directam<strong>en</strong>te a <strong>la</strong> ocurr<strong>en</strong>cia del abuso de sustancias<br />
posterior, es necesario evaluar si su tratami<strong>en</strong>to eficaz ayuda al individuo<br />
a desarrol<strong>la</strong>r de forma natural recursos de protección, afrontami<strong>en</strong>to, o<br />
habilidades de resist<strong>en</strong>cia que sirvan <strong>para</strong> reducir los riesgos posteriores.<br />
Aunque no se niegan los <strong>en</strong>ormes b<strong>en</strong>eficios derivados del <strong>con</strong>ocimi<strong>en</strong>to<br />
exacto de <strong>la</strong>s re<strong>la</strong>ciones <strong>en</strong>tre psicopatología previa y delincu<strong>en</strong>cia,<br />
viol<strong>en</strong>cia y/o abuso de sustancias posterior, los asuntos pres<strong>en</strong>tados<br />
son cuestiones empíricas que pued<strong>en</strong> ser, ya mismo, investigadas. Su<br />
análisis no supone un gasto excesivo, pues podría incorporarse a <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones<br />
<strong>en</strong> marcha o reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te <strong>con</strong>cluidas. Muchos de los niños<br />
participantes <strong>en</strong> los estudios <strong>en</strong> curso son ahora adolesc<strong>en</strong>tes, lo que<br />
deja abierta una v<strong>en</strong>tana ideal <strong>para</strong> su evaluación. Un análisis <strong>en</strong> estos<br />
términos requeriría un gasto de recursos más modesto que el que se derivaría<br />
de iniciar un <strong>con</strong>junto nuevo de estudios longitudinales y de seguimi<strong>en</strong>to<br />
a <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo. Amén del interés político y e<strong>con</strong>ómico que estos<br />
problemas suscitan <strong>en</strong> una gran variedad de áreas (educativa, social,<br />
de recursos humanos, de justicia criminal, etc.), el éxito <strong>en</strong> <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción<br />
<strong>con</strong>junta de <strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas viol<strong>en</strong>tas, delictivas y de abuso de sustancias<br />
rec<strong>la</strong>ma <strong>con</strong> urg<strong>en</strong>cia <strong>la</strong> unión y coordinación de los difer<strong>en</strong>tes investigadores<br />
<strong>en</strong> torno a <strong>la</strong> misma causa común.<br />
Otro de los retos que ti<strong>en</strong>e p<strong>la</strong>nteada <strong>la</strong> investigación sobre <strong>m<strong>en</strong>ores</strong><br />
<strong>en</strong> riesgo <strong>con</strong>cierne al sistema sanitario. El sistema de salud (sobre<br />
todo a nivel de At<strong>en</strong>ción Primaria) no juega el papel principal <strong>en</strong> <strong>la</strong> id<strong>en</strong>tificación<br />
<strong>temprana</strong> del abuso de drogas que sería deseable. Algunas revisiones<br />
seña<strong>la</strong>n que sólo un porc<strong>en</strong>taje muy pequeño de programas prev<strong>en</strong>tivos<br />
(<strong>en</strong> torno al 6%) se desarrol<strong>la</strong>n <strong>en</strong> estos servicios, y de éstos,<br />
sólo el 26% se dedican al <strong>con</strong>sumo de sustancias. Aunque seguram<strong>en</strong>te<br />
278
Capítulo 8: Estado actual y retos de futuro de <strong>la</strong> <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
existe un número importante de razones <strong>para</strong> explicarlo, lo cierto es que<br />
aún son muy escasos o aus<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> nuestro país los programas prácticos<br />
y efectivos que facilit<strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> <strong>temprana</strong>, y que, por tanto, <strong>con</strong>tribuyan<br />
más eficazm<strong>en</strong>te a <strong>la</strong> tarea de <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción. Igualm<strong>en</strong>te, desde <strong>la</strong><br />
propia At<strong>en</strong>ción Primaria se rec<strong>la</strong>ma una mayor implicación de los médicos<br />
de guardia, de urg<strong>en</strong>cias y de refuerzos, <strong>para</strong> que no se limit<strong>en</strong> a<br />
una actuación puntual <strong>en</strong> <strong>la</strong>s demandas urg<strong>en</strong>tes, sino <strong>para</strong> que pongan<br />
<strong>en</strong> marcha algún mecanismo de alerta que permita al médico habitual<br />
del m<strong>en</strong>or su seguimi<strong>en</strong>to posterior.<br />
3. CONCLUSIONES<br />
La id<strong>en</strong>tificación e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> de <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo de abuso de<br />
sustancias, viol<strong>en</strong>cia y delincu<strong>en</strong>cia, requiere de múltiples acciones <strong>para</strong>le<strong>la</strong>s<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong>s que los niveles familiar, esco<strong>la</strong>r, sanitario y de servicios sociales<br />
juegu<strong>en</strong> un papel coordinado <strong>en</strong> <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción. La articu<strong>la</strong>ción <strong>en</strong>tre<br />
todos estos ámbitos sería, pues, <strong>la</strong> mejor solución. Todos estos<br />
niveles de actuación requier<strong>en</strong> de estrategias de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> difer<strong>en</strong>tes,<br />
pero <strong>en</strong><strong>la</strong>zadas <strong>en</strong>tre sí. Todos ellos supon<strong>en</strong> elem<strong>en</strong>tos de <strong>con</strong>trol de <strong>la</strong><br />
<strong>con</strong>ducta de los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong>, y <strong>en</strong> todos pued<strong>en</strong> detectarse factores de riesgo<br />
y protección. El estudio de estos factores es el punto de partida <strong>en</strong> el<br />
que se fundam<strong>en</strong>te el diseño de los programas de prev<strong>en</strong>ción e, idealm<strong>en</strong>te,<br />
<strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones prev<strong>en</strong>tivas deb<strong>en</strong> dirigirse a su abordaje mejor<br />
que a los problemas de <strong>con</strong>ducta directam<strong>en</strong>te.<br />
En <strong>con</strong>creto, los <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> que pres<strong>en</strong>tan un mayor riesgo de una o<br />
varias de estas <strong>con</strong>ductas son aquellos que exhib<strong>en</strong> determinados trastornos<br />
psicopatológicos de comi<strong>en</strong>zo temprano. El riesgo se increm<strong>en</strong>ta<br />
si a esto le añadimos alguno de los sigui<strong>en</strong>tes factores: prácticas de disciplina<br />
familiar duras y/o in<strong>con</strong>sist<strong>en</strong>tes, <strong>con</strong>sumo par<strong>en</strong>tal de alcohol y<br />
drogas, supervisión familiar baja, asociación <strong>con</strong> iguales desviados y<br />
problemas académicos o de fracaso esco<strong>la</strong>r.<br />
Se ha demostrado que <strong>la</strong>s estrategias de prev<strong>en</strong>ción <strong>temprana</strong> evitan<br />
<strong>la</strong> progresión de estos problemas <strong>con</strong>ductuales y fr<strong>en</strong>an el desarrollo de<br />
<strong>con</strong>ductas y riesgos nuevos, riesgos que a m<strong>en</strong>udo no supon<strong>en</strong> más que<br />
<strong>la</strong> acumu<strong>la</strong>ción de déficits anteriores. Estas interv<strong>en</strong>ciones son más eficaces<br />
y m<strong>en</strong>os costosas que <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones dirigidas a pob<strong>la</strong>ciones de niños<br />
<strong>con</strong> una edad superior. Cuando se ofrec<strong>en</strong> <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones <strong>temprana</strong>s,<br />
el comportami<strong>en</strong>to infantil se ajusta y se adecúa mejor a <strong>la</strong>s<br />
demandas de <strong>la</strong> familia y <strong>la</strong> escue<strong>la</strong>, los resultados se g<strong>en</strong>eralizan a <strong>con</strong>ductas<br />
no tratadas, y se <strong>con</strong>sigu<strong>en</strong> importantes b<strong>en</strong>eficios <strong>en</strong> <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>-<br />
279
<strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong> <strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo<br />
ción de <strong>la</strong> delincu<strong>en</strong>cia posterior y del abuso de drogas. Los objetivos<br />
pued<strong>en</strong> dirigirse tanto al fortalecimi<strong>en</strong>to de determinadas prácticas (familiares,<br />
individuales, esco<strong>la</strong>res) <strong>con</strong> el propósito de prev<strong>en</strong>ir el desarrollo<br />
de subsecu<strong>en</strong>tes interacciones de riesgo, como a <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción sobre <strong>la</strong><br />
primera inclusión del niño d<strong>en</strong>tro del grupo de iguales <strong>con</strong>flictivos <strong>con</strong> el<br />
fin de prev<strong>en</strong>ir asociaciones posteriores problemáticas.<br />
El esco<strong>la</strong>r es un <strong>con</strong>texto que ofrece unas <strong>con</strong>diciones idóneas <strong>para</strong><br />
el diseño, coordinación y aplicación de los programas dirigidos a prev<strong>en</strong>ir<br />
<strong>la</strong>s <strong>con</strong>ductas de riesgo <strong>en</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong>. Se perfi<strong>la</strong> además como el <strong>con</strong>texto<br />
idóneo <strong>para</strong> detectar de forma precoz <strong>la</strong> aparición de estas <strong>con</strong>ductas<br />
y <strong>para</strong> evitar que se agrav<strong>en</strong> o se cronifiqu<strong>en</strong>. Asimismo, se<br />
subraya <strong>la</strong> necesidad de <strong>con</strong>tinuar impulsando los programas de <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
familiar, donde es posible trabajar habilidades par<strong>en</strong>tales que<br />
evit<strong>en</strong> los efectos de una educación neglig<strong>en</strong>te o equivocada. Mejorar <strong>la</strong><br />
comunicación familiar, <strong>la</strong> disciplina y establecer reg<strong>la</strong>s firmes y <strong>con</strong>sist<strong>en</strong>tes<br />
<strong>en</strong> el hogar son factores sobre los que también se puede interv<strong>en</strong>ir<br />
desde el ámbito esco<strong>la</strong>r. Se ha destacado también el papel de los servicios<br />
sociales como coordinador de actuaciones del resto de sistemas de<br />
protección (sanitario, educativo, etc.) y de <strong>la</strong> propia comunidad ante<br />
problemas complejos como los que trata esta <strong>Guía</strong>.<br />
Por último, se subraya <strong>la</strong> importancia de <strong>la</strong> <strong>detección</strong> precoz e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong><br />
sobre problemas <strong>con</strong>ductuales como hiperactividad/agresividad<br />
y trastornos psicológicos de inicio temprano. En <strong>con</strong>creto, y <strong>en</strong> términos<br />
del tratami<strong>en</strong>to de los trastornos infantiles, debería producirse un<br />
cambio <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>con</strong>ceptuación de los objetivos, expandi<strong>en</strong>do <strong>la</strong> meta del<br />
tratami<strong>en</strong>to más allá del propósito de aliviar los síntomas, hasta incluir<br />
un interés por <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción de problemas futuros. Una segunda expansión<br />
de los objetivos del tratami<strong>en</strong>to debería tratar <strong>la</strong> aus<strong>en</strong>cia de factores<br />
protectores y habilidades funcionales, como el desarrollo de vínculos<br />
prosociales y re<strong>la</strong>ciones interpersonales, y abordar el desarrollo de habilidades<br />
de afrontami<strong>en</strong>to individual, de solución de problemas y de<br />
otras estrategias de resist<strong>en</strong>cia.<br />
En definitiva, familias, escue<strong>la</strong>s, servicios sociales, profesionales de<br />
<strong>la</strong> salud y cualquiera que ofrezca tratami<strong>en</strong>to y servicios <strong>para</strong> niños y<br />
adolesc<strong>en</strong>tes, deberían trabajar activa y coordinadam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong><br />
<strong>temprana</strong> de riesgos y también <strong>en</strong> ofrecer respuestas a <strong>la</strong> posibilidad<br />
de que aparezcan problemas de <strong>con</strong>ducta adicionales. Ante <strong>la</strong> <strong>en</strong>vergadura<br />
y <strong>la</strong> diversidad de factores que operan <strong>en</strong> el <strong>con</strong>cepto «m<strong>en</strong>or<br />
<strong>en</strong> riesgo», difícilm<strong>en</strong>te un sistema o servicio, sea de salud m<strong>en</strong>tal, policía,<br />
juzgados, escue<strong>la</strong>, C<strong>en</strong>tro de Salud, etc., va a poder ser efectivo sin<br />
un trabajo bi<strong>en</strong> coordinado.<br />
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Esta <strong>Guía</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>detección</strong> e <strong>interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>temprana</strong><br />
<strong>con</strong> <strong>m<strong>en</strong>ores</strong> <strong>en</strong> riesgo se terminó de imprimir,<br />
<strong>en</strong> los talleres de Gráficas Apel (Gijón),<br />
el día 15 de octubre de 2004