La Resonancia Magnética de Mama en las microcalcificaciones

LA RESONANCIA MAGNÉTICA DE MAMA EN LAS MICROCALCIFICACIONES
MAMARIAS BI-RADS 3 Y 4a
José Ramón Ramos Rodríguez, Francisco Sendra Portero, Silvia Moreno Freire, Mª
Dolores Marti Crooke, Faustino Rodriguez San Pedro Márquez, Oscar Torales
Chaparro
Clinica Marti-Torres - Málaga (España)
INTRODUCCIÓN.-
La Resonancia Magnética (RM) es un método de diagnóstico por imagen que se
ha desarrollado mucho últimamente debido a las ventajas que presenta respecto a otras
técnicas de imagen, como su capacidad de obtener imágenes en múltiples planos,
ausencia de radiaciones ionizantes, escasa invasividad, contraste con baja capacidad
alergénica y diseño de secuencias más rápidas y con mayor utilidad para el diagnóstico.
Desde hace tiempo se viene utilizando con éxito la RM en el estudio de la
patología mamaria en dos vertientes principales: para la valoración de la integridad y
morfología de las prótesis mamarias (sin contraste), y para la valoración y seguimiento del
Cáncer de Mama (con contraste intravenoso de gadolinio).
Respecto a esta última utilidad principal, existen unas indicaciones básicas para
las que la RM tradicionalmente se utiliza, fundamentalmente la valoración preoperatoria
del Cáncer de mama (multifocal, multicéntrico, bilateral), el seguimiento de la mama
operada, el screening en población de alto riesgo de cáncer de mama, el estudio de la
mama densa y la valoración complementaria de nódulos o densidades probablemente
benignas. Sin embargo, no se ha considerado como una indicación aceptable para
realizar un estudio de RM la valoración de las lesiones mamarias que se presentan en
mamografía como grupos de microcalcificaciones(1).
La RM técnicamente ha cambiado mucho en los últimos años. En la actualidad, el
desarrollo de las nuevas antenas de RM dedicadas a la mama, que, gracias a sus
múltiples canales en fase, permiten recoger una mayor señal de RM en esta zona y, por
tanto, realizar cortes más finos (menos de 3 mm.), incrementando la resolución espacial
del estudio, y el desarrollo de nuevas secuencias, más rápidas, que pueden obtener
imágenes con saturación de grasa sin incrementar de forma relevante el tiempo de la
1

exploración, así como nuevos programas de software informático, que hacen más sencillo
y fiable el análisis de las curvas de realce de contraste, han mejorado significativamente la
calidad de los estudios, de forma que ahora podemos localizar, definir y catalogar mejor
las lesiones. Por otro lado, una mejor formación y mayor experiencia de todo el conjunto
humano que participa en este método diagnóstico también han supuesto un salto
cualitativo en el estudio de la mama por RM (2-4).
OBJETIVOS.-
El objetivo de este estudio es analizar qué papel puede jugar la RM de mama en la
valoración y seguimiento de las posibles lesiones mamarias subyacentes que se
presentan en las imágenes mamográficas como grupos de microcalcificaciones,
particularmente en las que se enmarcan en las categorías BI-RADS 3 (probablemente
benignas) y BI-RADS 4a (baja sospecha de malignidad), utilizando protocolos de
exploración optimizados.
MATERIAL Y MÉTODOS.-
Población.-
Se seleccionaron prospectivamente todas las pacientes que acuden a una Clínica
especializada en Resonancia Magnética (RM) de Mama (Clínica Radiológica Marti-Torres,
Málaga) para la realización de una RM diagnóstica y a las que se les detectó en una
mamografía reciente grupos de microcalcificaciones de categorías BI-RADS 3 ó 4a, no
asociadas a otros hallazgos mamográficos (es decir, nódulo o densidad asociada de
aspecto patológico). En la mayoría de los casos, la detección de estos grupos de
microcalcificaciones constituyó el motivo principal para la realización de la RM, con el fin
de estudiar alteraciones patológicas o lesiones asociadas. En unos pocos casos, estas
microcalcificaciones no fueron el motivo principal, pero sí un elemento secundario
importante para el diagnóstico (P. ej. pacientes diagnosticadas o tratadas de cáncer de
mama que presentaron microcalcificaciones a seguimiento en la mama contralateral).
2

La gran mayoría de las pacientes incluidas en el estudio (68´3 %) no se habían
realizado recientemente ecografía mamaria o bien en esta ecografía reciente no se
habían detectado hallazgos patológicos relacionados con los grupos de
microcalcificaciones a estudiar. En casi una de cada cinco pacientes (19´5 %) la ecografía
mamaria complementaria a la mamografía reveló alteraciones de aspecto patológico, y se
solicitó estudio de RM para confirmación diagnóstica. Tampoco se había realizado
estudios citológicos o histológicos previos respecto a los grupos de microcalcificaciones a
estudio.
Las pacientes se clasificaron según la Categoría BI-RADS que figuraba en su
informe mamográfico. Si no figuraba esta categorización, se las catalogaba por consenso
entre dos radiólogos expertos en mamografía, diferentes al que interpretaría
posteriormente la exploración de RM.
Todos los casos fueron confirmados mediante estudio anatomopatológico de la
lesión o bien seguimiento de imagen durante al menos dos años.
Técnica e interpretación.-
Las exploraciones se realizaron en una máquina de Resonancia Magnética de 1,5
Tesla de campo magnético principal (Signa Excite, General Electric; Milwaukee,
Wisconsin, U.S.A.), utilizándose una antena específica de cuatro canales (four breast
array coil).
El protocolo de imagen consistió en la adquisición de secuencias básicas de
resolución normal en ambas mamas:
• Axiales T1 fast Spin Echo (FSE ) (TR/TE: 460/9; Matriz: 320/256, Field of
view: 300 mm, Grosor de corte/ Espaciamiento: 5 mm/1 mm)
• Sagitales T2 fast spin echo (FRFSE) (TR/TE: 4000/100, Matriz 224/224,
Field of view: 200 mm, Grosor de corte/ espaciamiento: 5mm/1 mm)
• Coronales Short Time Inversion Recovery (STIR) (Saturación de grasa.
TR/TE: 5000/50, TI: 150, Matriz:256/192, Field of view: 300 mm, Grosor de
corte/espaciamiento: 5 mm/1 mm)
En todos los casos se realizó una secuencia dinámica de imágenes de alta
resolución VIBRANT (Volume Imaged Breast Assesment), con saturación grasa, 3D, sin
3

espaciamiento entre cortes, con grosor de corte máximo 3 mm. (1´5- 3 mm) (TR/TE
5.4/2.1, TI: 7, Matriz: 256/160, Field of view: 200 mm), en la que se obtiene un primer
paquete basal de imágenes sin contraste e inmediatamente después se inyecta una dosis
aproximada de 0,2 mmol/Kg de peso de contraste de Gadolinio por vía intravenosa
(Hidrato de Gadodiamida; Omniscan, General Electric), seguido de 30 ml. de suero salino
intravenoso, mediante la utilización de una bomba de infusión de doble cabezal
compatible con el campo magnético y se obtienen cinco paquetes seguidos de imágenes
con el mismo protocolo que la secuencia basal. Esta secuencia se utiliza para el análisis
morfológico y dinámico de las lesiones, mediante sustracción con el paquete basal,
posterior reconstrucción 3D MIP de las imágenes-fuente así obtenidas y análisis de las
curvas de realce de las lesiones sospechosas con un programa específico (Functool
2/SER, General Electric).
Los hallazgos por imagen se clasificaron mediante la morfología de la zona de
captación de contraste:
• Nodular
o
o
o
Liso (márgenes convexos)
Irregular (bordes espiculados)
Focal (Pequeños nódulos redondeados y de bordes lisos de menos
de 5 mm de diámetro).
• No nodular
o
o
Difuso
Regional
Lineal
o
Ductal (ramificado con tendencia a converger al pezón)
También se clasificaron respecto a la curva de captación de contraste:
• C-1: Captación lenta discreta y progresiva hasta en fases tardías de
adquisición.
• C-2: Captación progresiva en los primeros minutos, con meseta posterior.
4

• C-3: Captación precoz, rápida e intensa, con lavado tardío de intensidad
variable.
Se consideraron como lesiones sospechosas las captaciones de contraste en RM
con las siguientes características:
• Nódulos espiculados o irregulares con curvas C-2 y C-3.
• Realce regional con curva C-3
• Realce ductal con curvas C-2 y C-3.
RESULTADOS.-
Desde Noviembre de 2005 hasta Septiembre de 2009 se estudiaron por RM 68
pacientes que presentaban microcalcificaciones agrupadas BI-RADS 3 ó 4a en una
mamografía reciente. Se excluyeron 27 por no cumplir las condiciones del estudio,
haberse perdido en el seguimiento o no completar los dos años. Las 41 restantes
presentaron 42 lesiones, obteniéndose 20 Verdaderos Positivos (VP) , 16 Verdaderos
Negativos (VN), 6 Falsos Positivos (FP) y 0 Falsos Negativos (FN), para una Sensibilidad:
1´00 (100%), Especificidad: 0´73 (73%), Valor Predictivo Positivo (VPP): 0´77 (77%) y
Valor Predictivo Negativo (VPN): 1´00 (100%).
Nº paciente BI-RADS RM Realce y curva Eco Resultado
1 3 + Espiculado C3 Neg Post RM VP
2
3
4
5
6
7
4a
4a
3
3
4a
4a
+
-
-
-
+
+
Espiculado C3
No realce
Lineal C2
No realce
Lineal C3
Regional C3
No
No
No
No
No
Neg Pre RM
VP
VN
VN
VN
FP
VP
8 EXCLUIDA
9
10
11
12
13
3
3
4a
4a
-
-
+
-
Regional C1
No realce
Espiculado C3
Lineal C1
EXCLUIDA
14
15
16
17
4a
3
+
+
Espiculado C3
EXCLUIDA
EXCLUIDA
Ductal C2
No
Neg Pre RM
No
No
+ Post RM
+ Pre RM
VN
VN
VP
VN
VP
FP
5

18
19
20a
20b
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
3
3
3
4a
4a
3
3
3
3
4a
4a
3
4a
4a
4a
4a
4a
3
4a
4a
3
3
4a
3
3
3
3
3
4a
3
4a
3
4a
3
3
4a
4a
4a
3
3
4a
3
4a
4a
-
+
-
+
+
-
-
-
-
-
+
+
-
-
+
+
+
-
+
-
-
+
-
-
-
+
-
+
+
-
-
-
-
-
-
+
+
+
-
-
+
-
+
-
EXCLUIDA
EXCLUIDA
No realce
Regional C3
No realce
Regional C3
Ductal C3
No realce
No realce
No realce
Ductal C1
EXCLUIDA
No realce
Espiculado C3
Espiculado C3
No realce
No realce
Espiculado C3
EXCLUIDA
Espiculado C3
Ductal C3
Lineal C2
Espiculado C2
No realce
No realce
Espiculado C2
No realce
Difuso C1
No realce
Lineal C2
No realce
Espiculado C2
Regional C3
Difuso C1
No realce
No realce
No realce
No realce
No realce
Regional C2
Lineal C2
Regional C2
No realce
No realce
Espiculado C2
No realce
Regional C2
No realce
Neg Pre RM
Neg Pre RM
No
Neg Pre RM
No
No
No
No
No
Neg Pre RM
No
+ Pre RM
No
No
+ Pre RM
No
+ Pre RM
+Pre RM
No
No
+ Pre RM
No
No
No
No
No
No
+ Post RM
No
+ Pre RM
No
No
No
No
Neg Post RM
No
+ Pre RM
Neg Pre RM
Neg pre RM
Neg pre RM
No
No
+ Pre RM
VN
VP
VN
VP
VP
VN
VN
VN
VN
VN
VP
FP
VN
VP
VP
VP
VN
VP
FP
VN
VP
FP
VP
FP
VP
VP
VP
6

65
66
67
68
4a
4a
4a
3
+
-
+
-
Espiculado C3
Regional C1
Espiculado C3
No realce
Neg Pre RM
Neg pre RM
+ Pre RM
Neg Pre RM
VP
VP
Tabla 1: Lista de lesiones que se seleccionaron en este estudio, con las principales características
que se tuvieron en cuenta. Aparecen también los casos excluidos.
Desglosando y analizando estos datos, podemos observar que la mayoría de los
VP tienen microcalcificaciones de categoría BI-RADS 4a (85%), mientras que en los VN y
FP predomina la categoría 3 (68,75% y 66,67% respectivamente).
En cuanto a la morfología de la lesión en RM, es de destacar que en todas las
lesiones positivas (tanto los verdaderos como los falsos positivos) predominan las
lesiones de morfología espiculada, que constituyen el 80 % en el grupo de los VP y el
50% de todas las que nos podemos encontrar en los FP, mientras que la situación
predominante en los VN es que la zona sospechosa por mamografía no presente ningún
tipo de realce patológico (68,75%).
Respecto a la morfología de la curva de captación de contraste, los VP en nuestro
estudio se presentan en su mayoría con curvas claramente patológicas tipo C3 (75 %), y
en los FP predominan las curvas de tipo C2 (66,67%). Es significativo que ningún VN
presentó curvas de morfología C3 y ningún VP curvas de tipo C1.
Por último, cabe señalar que en la mayoría de los VP se ha realizado una
ecografía complementaria, antes o después de la RM (60%) sin evidenciarse hallazgos
patológicos en la mitad de los casos, si bien la mayor parte de ellas se realizaron
previamente a la RM (75 %). A pesar del escaso número de falsos positivos, es de
destacar que en la mayor parte de éstos (66,67%) se ha practicado una ecografía
complementaria, encontrándose hallazgos sospechosos por ecografía en las tres que se
han realizado previamente a la RM (75%). El 50% de éstos mostraban una lesión de
morfología espiculada por RM, si bien en la mayor parte de los casos, presentaban un
realce en meseta tipo C2. Respecto a la histología, El 55 % de los VP correspondieron a
carcinoma ductal infiltrante, el 35 % a carcinoma ductal in situ y el 10 % carcinoma
lobulillar.
7

Figura 1: Grupo de microcalcificaciones BI-RADS 4 a en Cuadrante supero-externo de la mama
izquierda. En la RM se distingue un nódulo irregular en la misma zona. Verdadero positivo
(carcinoma ductal in situ).
Figura 2 a: Dos grupos de microcalcificaciones en la misma mama (Cuadrante supero-externo y
Unión de cuadrantes superiores de la Mama Derecha), ambas se catalogaron BI-RADS 4ª.
8

Figura 2 b: En la reconstrucción 3D MIP de la adquisición de RM postcontraste sustraída, se
observa que únicamente la lesión de UCS presenta un realce regional mal definido. VN y VP
(carcinoma ductal in situ), confirmados ambos por biopsia.
9

Figura 3: Grupo de microcalcificaciones BI-RADS 3 en Unión de Cuadrantes Externos de mama
derecha, presentándose en RM una lesión nodular irregular con curva C3 en la misma zona. Falso
positivo en la biopsia (mastopatía no proliferativa).
DISCUSIÓN.-
El manejo diagnóstico de las lesiones mamarias que se manifiestan en la
mamografía como grupos de microcalcificaciones siempre ha sido un reto que ni siquiera
la estandarización de la terminología y categorías diagnósticas en la patología mamaria
(BI-RADS) ha podido superar. La subjetividad intrínseca de este sistema hace que
Categorías como la BI-RADS 3 se conviertan en la práctica en un “cajón de sastre” en
donde se agrupan lesiones dudosas o de características poco claras. Además existe una
10

variabilidad inter e intraobservador inherente a este tipo de estandarización, no sólo a la
hora de categorizar las lesiones mamarias, sino también en cuanto a su manejo.
Normalmente, la recomendación es el seguimiento de estas lesiones a corto plazo, pero
diversos factores pueden influir a la hora de decidir qué hacer a la vista de un grupo de
microcalcificaciones (5). Por otro lado, tampoco está clara la utilidad práctica de la división
de la Categoría BI-RADS 4 en 4a (baja sospecha), 4b (moderada) o 4c (alta sospecha de
malignidad), si la recomendación para todas ellas es siempre la biopsia.
La utilidad de la Resonancia Magnética de mama en la evaluación de las lesiones
asociadas a microcalcificaciones mamarias siempre ha sido muy debatida, y
tradicionalmente no se considera dicha indicación (6,7), sin embargo, muchos estudios
recientes apuntan a la posibilidad de que la RM de mama puede jugar un papel en el
manejo de este tipo de lesiones (8,9), sobre todo si tenemos en cuenta el contexto clínico
en el que se presentan algunos casos conflictivos como por ejemplo grupos múltiples de
microcalcificaciones de difícil valoración aisladamente, microcalcificaciones en pacientes
operadas previamente, en pacientes con antecedentes personales o familiares de cáncer
de mama y sin mamografías previas disponibles o comparables, o microcalcificaciones BI-
RADS 4 ya sometidas previamente a biopsia, con resultado benigno.
Distintas lesiones mamarias pueden presentarse como grupos de
microcalcificaciones, muchas de ellas de naturaleza benigna. Entre los tumores malignos
con este tipo de presentación, el más frecuente es el carcinoma de tipo ductal (10),
cobrando especial relevancia el carcinoma ductal in situ, pues a menudo es el único signo
mamográfico de este tipo de lesiones clínicamente ocultas (11 ). Estudios recientes
parecen demostrar que la RM de mama permite identificar con fiabilidad el carcinoma
ductal in situ (12), debido a la difusión demostrada del contraste de gadolinio al espacio
intraductal en este tipo de tumores (13), especialmente en los de alto grado, que
posteriormente suelen evolucionar a carcinoma ductal infiltrante (14), y además permite
determinar de forma fiable la extensión ductal real del tumor (15,16).
Los resultados de nuestro estudio sugieren que la Resonancia Magnética de mama
puede detectar con gran fiabilidad las lesiones malignas que se presentan con una
imagen mamográfica de microcalcificaciones mamarias. Además, como se ha sugerido en
otros artículos (17) un estudio normal de RM hace poco probable la exis tencia de un
carcinoma de mama subyacente. Son de destacar, por tanto, la alta sensibilidad y el alto
11

Valor Predictivo Negativo (se han detectado los 20 Carcinomas de mama de nuestra serie
mediante RM).
Aun teniendo en cuenta las diferencias en cuanto al planteamiento de las
publicaciones recientes en este ámbito, lo cual conlleva una relativa disparidad en sus
resultados, los obtenidos en nuestro estudio son parecidos a otras investigaciones
similares, aunque mejores en el caso de la Sensibilidad y el VPN (8,9,14,18). Ello puede
justificarse por una de las limitaciones de nuestro trabajo: la mayor parte de los casos en
los que la RM era positiva terminaron en biopsia, de forma que el diagnóstico definitivo
era inmediato, mientras que frecuentemente, cuando la RM era normal, se realizaba un
seguimiento por imagen durante al menos dos años, lo que difería el diagnóstico en el
tiempo. Así hay un sesgo a favor de los resultados positivos, mientras que los otros tardan
en aparecer, especialmente los casos falsos negativos, de los que no hemos registrado
ninguno hasta el momento. Por esa razón también aparece una tasa relativamente alta de
carcinomas en nuestra serie.
Serían necesarias investigaciones en una población más amplia para confirmar
estos resultados, especialmente si se trata de estudios observacionales prospectivos.
Aunque el nuestro es un estudio prospectivo, el número de casos es todavía corto y no se
llevó a cabo de forma sistemática una RM a todas las microcalcificaciones de
características BI-RADS 3 ó 4a. La realización de esta exploración dependía más de
factores aleatorios como la presencia de otras lesiones en las mamas o las preferencias
de la paciente y su médico peticionario.
Hay que aclarar que no se pretende en este trabajo evaluar el papel de la RM de
mama en el manejo sistemático de las microcalcificaciones BI-RADS 3 y 4, sino
determinar si la RM puede localizar y valorar lesiones mamarias detectadas como
microcalcificaciones en estudios mamográficos, y, de este modo, servir de apoyo u
orientación en casos individualizados y situaciones conflictivas o especialmente difíciles,
como se ha sugerido para otros tipos de hallazgos mamográficos (19).
12

CONCLUSIÓN.-
La RM de mama puede orientar al manejo de lesiones mamarias asociadas a
microcalcificaciones de tipo BI-RADS 3 ó 4a en casos individualizados o especialmente
conflictivos.
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