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06 Guía Socioalcohol:Maquetación 1 25/07/13 16:29 Página 214
Guías clínicas SOCIDROGALCOHOL basadas en la EVIDENCIA CIENTÍFICA
Abordaje de refuerzo comunitario (CRA)
El abordaje de refuerzo comunitario (CRA) es un enfoque terapéutico conductual, bio-psicosocial, de
amplio espectro centrado en el cambio de estilo de vida en personas que tienen un problema con el
alcohol. Utiliza métodos operantes con el objetivo de reducir el consumo de alcohol y aumentar el
comportamiento funcional. Se basa en la idea de que la dependencia de alcohol es mantenida por varios
tipos de refuerzos relacionados con el consumo y con el bajo nivel de alternativas y refuerzos no
asociados a la sobriedad. (National Steering Committee for Multidisciplinary Guideline Development in
the GGZ, 2009). Como consecuencia de ello se propone modificar el ambiente para que la abstinencia
sea más gratificante que el consumo.
El enfoque del refuerzo comunitario puede aplicarse tanto en grupo como individualmente; se puede
llevar a cabo en el domicilio del paciente, en su entorno inmediato, o en una combinación de los dos
juntos (Nielsen et al., 2006) y tanto con pacientes ambulatorios como hospitalizados. En su forma original
contiene entre sus componentes los siguientes: la prescripción de antabus, un esfuerzo centrado
en motivar a los pacientes alcohólicos en la toma del aversivo del alcohol, el asesoramiento específico
a los familiares, el apoyo en la búsqueda de empleo y reinserción laboral, el entrenamiento en habilidades
sociales, el asesoramiento y guía en actividades sociales y el entrenamiento para enfrentarse al
craving (Sisson y Azrin, 1989). Con el paso de los años se han ido incrementando considerablemente
el número de componentes tanto psicosociales como farmacológicos. Se puede utilizar un análisis
funcional donde se examinan los antecedentes del consumo y sus consecuencias asociadas, entrenamiento
en habilidades de comunicación, incluyendo terapia conductual familiar y de pareja, establecimiento
de un club social abstemio, prevención de recaída y entrenamiento para resistir la presión social,
entre otros componentes (APA Work Group on Substance Use Disorders, 2005)
El CRA es uno de los abordajes más prometedores por sus resultados y con una evidencia científica de
eficacia consistente (Miller et al., 2002; Roozen et al., 2004; Bottlender et al., 2006). Roozen et al.
(2004) realizó una revisión sistemática en la que mostró la efectividad del CRA para el tratamiento de la
dependencia de alcohol. Asimismo, Miller y Wilbourne (2002) y Berglund et al., (2003), en estudios controlados
randomizados y en un estudio metaanalítico respectivamente, llegaron a la misma conclusión;
es decir, el CRA era más efectivo que el tratamiento estándar y que otros tratamientos. En esta misma
línea Andréasson y Öjehagen (2003) revisaron 7 estudios randomizados en las que el CRA se comparó
con el tratamiento de 12 pasos y en todos, salvo en uno, se mostró más efectivo que el grupo control.
Estos estudios además sugieren que el tratamiento es especialmente eficaz con pacientes alcohólicos
con dependencias severas y es eficaz reduciendo el número de días de consumo continuado. Roozen
et al. (2004) señala que la eficacia aumenta si combinamos el tratamiento con la toma de antabus
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