AAD Telemedicine Visit Consent Form (D0324875-6 ... - AccessDerm

NOMBRE DE PROVEEDOR DE SALUD ________________________________________________
NOMBRE DE CLINICA Y UBICACION ________________________________________________
Autorización para ser parte de una Visita de Telehealth (Telesalud) Patrocinada por
la Academia Americana de Dermatología (AAD)
1. Propósito.
El propósito de esta solicitud es para obtener su autorización para una visita de Telehealth (Telesalud)
con los dermatólogos (médicos expertos en el tratamiento de las enfermedades de la piel) en
_________________________________________ (departamento de dermatología/grupo). El
propósito de esta visita es para ayudarle en el cuidado de su problema de la piel.
2. Como Funciona Telehealth.
En una visita de telehealth fotos de su condición de la piel son tomadas por los asistentes en la clínica
donde se encuentra ahora. Estas fotos e información sobre usted y su condición de la piel serán
compartidas con un dermatólogo (médico especialista en las enfermedades y tratamientos de la piel)
en _________________________ (ciudad) a través de comunicaciones electrónicas. El dermatólogo
revisará sus fotos e información y luego dará consejos sobre su cuidado a sus médicos y
enfermeros/ras. La información procedente del dermatólogo no será igual a una visita cara-a-cara
debido a que el dermatólogo no estará presente en la misma sala de examinacion con usted. No hay
ningún cargo por este servicio. La responsabilidad de los dermatólogos es de asesorar a su médico
acerca de su condición específica. La responsabilidad del dermatólogo terminará al final de la visita
de Telehealth. El dermatólogo no tendrá ninguna responsabilidad de dar los cuidados de seguimiento
médico necesarios para su condición. Esa responsabilidad recaerá en usted y su médico general.
3. Pros, Contras y Sus Opciones.
Con la Telehealth, usted puede ser asistido por un dermatólogo sin tener que salir de su clinica de
salud. Pero a veces una visita cara-a-cara para el seguimiento de su condición puede ser necesaria.
Además, en muy raras ocasiones, las medidas de seguridad utilizadas para proteger su informacion
personal pueden fallar, pero la compañía que está proporcionando la tecnología necesaria para su
visita de Telehealth tiene amplias medidas de seguridad impuestas para evitar que esas fallas sucedan.
4. Institución de Enseñanza e Investigación.
El dermatólogo que va a asesorar a su médico o enfermero/ra puede ser parte de una institución de
enseñanza. Otras personas aparte de su medico pueden estar presente durante su visita de Telehealth.
Estas personas pueden ser médicos residentes (que han terminado la escuela de medicina y ahora
están completando un entrenamiento "en el puesto de trabajo" una oficina o un hospital), estudiantes

de medicina y enfermero/as. Esto es parte del programa de educación médica. Cualquier persona que
es parte de su atención será supervisado por el dermatólogo. Además, personas que no son
relacionadas con el cuidado medico pueden estar presents para ayudar a configurar el equipo
necesario para su visita
5. Información Médica y Registros.
Todas las leyes federales y estatales sobre el acceso a sus registros médicos (y copias de los registros
médicos) se aplican a Telehealth. Nadie puede ver sus fotos o información a menos que usted lo
autorice.
6. Privacidad.
Toda la información dada en su visita Telehealth será mantenida por los médicos y centros de salud
involucrados en su cuidado y estarán protegidos por las leyes de privacidad federales y estatales. El
AAD no tendrá acceso a cualquier información que le identifique a usted, solo tendrá acceso a la
información sobre su cuidado sin que usted sea identificado.
7. Sus Derechos.
Usted puede optar por salir de la visita de Telehealth en cualquier momento. Esto no va a cambiar su
derecho a la atención médica en el futuro, o sus beneficios de salud.
8. Al firmar abajo, usted entiende y acepta que la consulta de Telehealth se organizó a través del
proyecto AccessDerm que es parte de el AAD, pero el AAD no es responsable por el médico
dermatólogo que su medico general selecciona, la información o el asesoramiento prestado por el
dermatólogo o el uso de dicha información o consejos por parte su médico. Usted también se
compromete a liberar de la Academia de cualquier reclamo que pueda tener en general acerca de este
asesoramiento, o la visita de Telehealth.
Mi medico ha hablado conmigo acerca de la visita de Telehealth. He tenido la oportunidad de
hacer preguntas y todas mis preguntas han sido contestadas. He leído este formulario, y entiendo
los riesgos y beneficios de la visita de Telehealth, y estoy de acuerdo con una visita de Telehealth
en los términos explicados anteriormente.
Firma de el Paciente o Firma del Representante del Paciente
Nombre del Intérprete / ID #
Relación del Representante con el Paciente
Firma del Testigo (Necesaria si el paciente no puede firmar)

Fecha de la firma
Denegación: No quiero participar en una visita de Telehealth.
Firma: