Cernimiento, Intervencion Breve y Referidos a ... - the ATTC Network

Ideas for Treatment Improve-
SERIES 39 - Septiembre 2010 Volumen 13, Ejemplar
ment
Addiction Messenger
Cernimiento, Intervención Breve y Referidos a Tratamiento
Parte 3: Llevando el modelo al campo
La belleza del Cernimiento, Intervención Breve y Referidos a Tratamiento (SBIRT,
por sus siglas en inglés, Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment) está en
que es simple, breve y se puede integrar en los exámenes o entrevistas regulares
para detectar inicialmente, y más adelante para monitorear, los cambios en el uso de
sustancias. El modelo se puede usar en una variedad de ambientes, tanto en los servicios
sociales y de salud como en la educación. Los proyectos de demostración basados en la
ciencia y construidos sobre una base sólida de investigación, han demostrado ser tan
exitosos que el Director de “SAMHSA-CSAT”, el Dr. H. Westley Clark, ha señalado que
“promover servicios como SBIRT…es una parte crucial de la misión de SAMHSA de
llegar a todas las personas que estén combatiendo problemas por abuso de sustancias”
(SAMHSA News, 2009). Algunos de los ambientes donde SBIRT ha demostrado ser
efectivo, se describen en este artículo.
AMBIENTES MÉDICOS
Un consenso cada vez mayor plantea que el Cernimiento e Intervención Breve -SBI- (si
no se hacen siempre Referidos a Tratamiento -RT-) se deben practicar en una gama
amplia de servicios de cuidado de salud. SBIRT se está aplicando con éxito en: 1) clínicas
de cuidado primario, 2) hospitales, y 3) salas de emergencia/centros de traumas. Además,
un programa actual que otorga becas a once escuelas de medicina, está adiestrando a
médicos residentes para que integren SBIRT en sus prácticas.
Cuidado Primario. SBIRT proporciona un medio sin estigmatizar para que los pacientes
discutan y aborden sus problemas por uso de sustancias. Se puede hacer una práctica
estándar fácilmente, que ofrece un cuidado intermediario de bajo costo que ha demostrado
ser sumamente efectivo para reducir el uso de alcohol y otras drogas. Los cernimientos
repetidos y universales con un objetivo, son posibles porque para implementar el modelo
se necesita muy poco. Tan solo unas cuantas preguntas hechas por un médico, enfermera
o proveedor de salud conductual, pueden indicar la necesidad de un cernimiento más
completo o de una intervención breve. Algunos ambientes usan un auto-informe escrito,
cernimiento en línea, o tecnología de “video doctor” para ahorrar inclusive más tiempo.
Cooperativas Tribales. La Conferencia de los Jefes de Tanana, un consorcio de cuidado de
salud tribal que ofrece servicios a más de 40 aldeas en el interior de Alaska, está usando
el modelo SBIRT. Shannon Sommer, el gerente del proyecto, señala el potencial de impacto
de un servicio tan simple y directo cuando dice: “una semilla plantada en una aldea
tendrá efectos de gran alcance”. Hace poco recibió una carta emotiva de agradecimiento
que escribió un padre cuyo hijo fue cernido como parte de una visita médica regular;
después de esta visita, el encargado del manejo del caso de SBIRT le ayudó a tener acceso
a tratamiento. “Su mamá ha visto un cambio impresionante,” dijo Sommer, “y no es
algo en lo él que había pensado antes de recibir el cernimiento, él no lo había considerado
de ese modo… No se había dado cuenta de que sus patrones de uso podrían ser así de
problemáticos”.
Ambientes de Emergencia/Trauma
La intensidad y caos aparente en los Departamentos de Emergencia (DE) pueden
Addiction Technology Transfer Center Network
Funded by Substance Abuse and Mental Health Services Administration
“El único hombre que
conozco que se
comporta
sensatamente es mi
sastre; me toma
medidas nuevas cada
vez que me ve. El
resto de las personas
siguen con sus
medidas viejas y
tienen la expectativa
de que me sirvan.”
~ George Bernard Shaw ~
Northwest Frontier
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Preventive Medicine
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presentar barreras para la utilización de SBIRT. Algunas
veces no hay códigos de facturación para los servicios de
Cernimiento e Intervención Breve -SBI-, el personal de
DE no está adiestrado en el uso de SBIRT, y ese personal
podría considerar que la intervención con el uso de
sustancias no es parte de sus funciones. Al mismo tiempo,
los DE son un terreno lleno de oportunidades para SBIRT.
Sabemos que hasta un 31% de los pacientes tratados en
DE y un 50% redondo de los pacientes con traumas
severos, ciernen positivo; además de que tienen de 1.5 a 3
veces más probabilidades de reportar un consumo
excesivo, consecuencias adversas por consumo de
bebida, o tratamiento previo de tratamiento por abuso
de sustancias. Los jóvenes, quienes no suelen tener seguro
de salud, son más propensos a buscar tratamiento en un
DE cómo su fuente primaria de cuidado de salud. Por
último, las visitas al DE también dan la oportunidad de
“momentos educativos”, y las personas suelen estar más
abiertas a las intervenciones de SBIRT.
El proyecto financiado por el SAMHSA del Estado de
Washington, tuvo mucho éxito para eliminar barreras
para llevar a cabo SBIRT en los DE. En 9 hospitales
diferentes, los profesionales de dependencia química
(PDQ) llevaron a cabo más de 104,000 cernimientos para
el uso de alcohol y drogas ilícitas. Las intervenciones
breves subsiguientes y los referidos a tratamiento, se
asociaron con la reducción del uso de sustancias,
reducción en los costos médicos, aumento de empleos, y
mejoras en la condición de salud mental. Por cada 1,000
pacientes de Medicaid, con impedimentos y en edad
productiva que reciben servicios de SBIRT, el potencial
de ahorro en los costos para Medicaid, en relación con
los costos subsiguientes para pacientes de Medicaid
parecidos y que no recibieron los servicios de SBIRT, se
calcularon en aproximadamente $2,000,000 debido en
gran parte a las reducciones en las admisiones a un
hospital, después de visitar el DE.
El referido a tratamiento (RT) para la dependencia
química, fue excepcionalmente poderoso. En el Centro
Médico Harborview, los pacientes de Medicaid y sin
seguro de salud que visitaron el DE y recibieron servicios
de SBIRT, tenían el doble de probabilidad de entrar a
tratamiento dentro del próximo año en comparación con
los pacientes del DE de Harborview que no recibieron
servicios de SBIRT. Del mismo modo, a lo largo de los 9
hospitales que participaron en el proyecto, los pacientes
con cubierta de Medicaid y de otros programas de
asistencia médica con fondos gubernamentales, también
tenían el doble de probabilidad de entrar a tratamiento
para la dependencia química en un plazo de 90 días
después de haber recibo una Intervención Breve (IB) que
una muestra estadística de pareo de pacientes que no
recibieron servicios de SBIRT. Recibir una terapia breve
además de una IB aumenta aún más la posibilidad de
entrar a un tratamiento formal para dependencia
química.
SMART–ED. El éxito de los programas de SBIRT, ha
contribuido al desarrollo de un modelo nuevo hecho a la
medida de los ambientes de cuidado agudo: Cernimiento,
Avalúo Motivacional, Referido y Tratamiento en
Departamentos de Emergencia (Screening, Motivational
Assessment, Referral, and Treatment in Emergency Departments).
Durante el próximo año, SMART-ED se implementará en
seis DE a lo largo de EEUU como parte de la Red de Trabajo
de Pruebas Clínicas (CTN, por sus siglas en inglés, Clinical
Trials Network) de Tratamiento para Abuso de Sustancias
de NIDA. En este modelo, los intervencionistas
proporcionarán seguimiento o llamadas “de estímulo”
como una forma de reintroducir la conciencia, facilitar el
compromiso al cambio y explorar las posibles barreras
para el cambio,” dice Dennis Donovan, Director del
Instituto de Abuso de Alcohol y Drogas de la Universidad
de Washington. SMART-ED describe tres grupos
comparativos, incluyendo uno para “separar” los
resultados del cernimiento por su cuenta, que la
investigación preliminar indica que puede tener impactos
positivos simplemente por aumentar la conciencia o el
conocimiento relacionado con el uso de sustancias. El
estudio también recopila datos sobre la efectividad de la
IB en el uso de otras drogas aparte del alcohol. Para
aprender sobre los productos desarrollados por la
investigación de la CTN, visite en línea la Biblioteca de
Diseminación de CTN en: http://
ctndisseminationlibrary.org/.
Programas de Residencia
“La investigación demuestra que cuando aprendemos
algo temprano en nuestras carreras, somos más
propensos a adoptarlo una vez somos parte de la
comunidad médica” (SAMHSA News, 2009). Con esa idea
en mente, una serie de programas de residencias han
recibido fondos para desarrollar e implementar servicios
de SBIRT en una variedad de ambientes médicos. La
Universidad de Salud y Ciencias de Oregón (OHSU, por
sus siglas en inglés, Oregon Health & Science University), en
asociación con el “Northwest Frontier ATTC” y la
Corporación de Investigación RMC, ha desarrollado un
programa de adiestramiento en línea lo suficientemente
flexible como para que lo use un público amplio. El
programa incluye adiestramiento en línea (módulos de
tres a cuatro horas con conferencias, dramatizaciones y
demostraciones en vídeos) así como herramientas para
usarse en el campo. Los materiales señalan que del 25 al
30% de los doctores dicen que temen discutir el alcohol
con los pacientes ya que los puede asustar o enojar, o
puede parecer que cuestionan su integridad; mientras
que el 90% de los pacientes encuestados pensó que como
parte de su cuidado médico, los doctores se deberían
sentir libres de preguntar acerca de su consumo de
alcohol; y, si el consumo de bebida les está afectando la
salud, los doctores deben recomendar a sus pacientes
que reduzcan el consumo.
Además de adiestrar a los residentes, el proyecto de
OHSU ha implementado SBIRT en siete clínicas
residenciales y espera impactar directamente a más de

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400 residentes de medicina de familia, preventiva e
interna, una proporción significativa de la fuerza de
trabajo de cuidado primario que Oregón tendrá en el
futuro.
OTROS AMBIENTES
El modelo SBIRT ha sido implementado por todas partes,
especialmente en ambientes donde se conoce que el uso
de sustancias es elevado, como en la educación superior,
salud mental y justicia criminal.
• Salud conductual – SBIRT ha sido integrado en
hospitales psiquiátricos y otros ambientes de salud
mental, programas especializados en la recuperación de
la adicción (por ejemplo: durante el pre-avalúo y el
cuidado posterior), y en las oficinas de prácticas de
psiquiatras, psicólogos, consejeros de salud mental y
abuso de sustancias.
• Colegios universitarios y otras instituciones– Los
adultos jóvenes tienen la prevalencia más elevada de
episodios de consumo excesivos de bebida o de consumo
peligroso en los EEUU, poniéndolos bajo un riesgo
particular de lesiones y accidentes relacionados con el
alcohol. SBIRT se está aplicando en centros de salud o
consejería dentro del campus universitario y se está
incorporando en sistemas judiciales dentro del campus.
• Justicia Criminal – Los programas para arrestos por
conducir bajo los efectos del alcohol, cortes, cárceles y
prisiones están usando SBIRT. Debido a la cantidad de
tiempo que toma que los casos se muevan a través del
sistema, llevar a cabo SBIRT al poco tiempo del arresto
es beneficioso.
• Empleo/Lugar de trabajo– Los Programas de
Asistencia para Empleados y Bienestar Corporativo,
utilizan SBI como una parte integral de un programa de
salud preventiva. Las preguntas sobre el uso de
sustancias se pueden integrar a los cernimientos que
incluyan ansiedad, estrés y otros problemas que
impactan la productividad del trabajador.
• Fuerzas Militares – El personal militar activo y los
veteranos, se pueden cernir en el campo y en los centros
de cuidado de salud.
• Servicios Sociales – Los servicios de beneficencia,
vivienda, protección infantil y otros servicios, pueden
incorporar el cernimiento universal o tener como
objetivo las personas que exhiban muestras de
impedimentos funcionales.
• Otros – Los Proyectos para Acceso a la Recuperación
de SAMHSA; el Día Nacional de Cernimiento de Alcohol;
las ferias de salud, y otros eventos pueden proporcionar
oportunidades para usar SBIRT, asumiendo que las
necesidades de privacidad y de confidencialidad se
pueden cumplir.
REEMBOLSO Y CUBIERTA DE CUIDADO DE
SALUD
Los códigos para reembolsos (los códigos para la
terminología actual de procedimientos para las
aseguradoras comerciales, Medicare “G”, y Medicaid “H”)
fueron introducidos en 2007 y 2008, y muchos estados
están en el proceso de adoptarlos. Permitir el reembolso
representa un cambio significativo a un acercamiento
más amplio hacia la salud pública para prevenir e
intervenir con los trastornos por uso de sustancias.
TRAINING & TECHNICAL ASSISTANCE
Una gama amplia de aplicaciones de SBIRT se han estado
desarrollando y evaluando. Las herramientas, modelos
y recursos ya están disponibles. Todos son pasos
importantes para la transferencia de tecnología. Los
ATTCs regionales podrían ayudarle a planear y navegar
todas las fases de la implementación. Para más
información acerca de adiestramiento y trasferencia de
tecnología, comuníquese con su ATTC regional por medio
de: www.attcnetwork.org.
Fuente: Iniciativa SBIRT de OSHU para la Residencia de
Cuidado Primario: www.sbirtoregon.org
Modelos de Cuidado Primario
Recursos de SBIRT
Instituto Nacional sobre el Abuso del Alcohol y el
Alcoholismo. (NIAAA, por sus siglas en inglés,
National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism).
Ayudando a pacientes que beben demasiado: Guía
para profesionales de la salud (edición de 2005): http:/
/www.niaaa.nih.gov/Publications/
EducationTrainingMaterials/guide.htm
Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas (2009).
Screening for Tobacco, Alcohol, and Other Drug Use
(Cernimiento para tabaco, alcohol y uso de otras
drogas) – disponible en inglés: http://
www.drugabuse.gov/nidamed/screening/
Modelos de DE/Trauma
La División de Salud Conductual y Recuperación del
Departamento de Servicios Sociales y de Salud de
Washington (Mayo 2010). Screening, Brief
Intervention, and Referral to Treatment for Substance
Abuse (Cernimiento, Intervención Breve y Referidos
a Tratamiento para Abuso de Sustancias) – disponible
en inglés: http://www.dshs.wa.gov/pdf/hrsa/dasa/
SBIRT_TrainManual2010.pdf
College of Emergency Physicians, Committee on Trauma,
Quick Guide (2007) (Asociación Profesional de Médicos
de Emergencia, Comité de Trauma, Guía Rápida).
Alcohol Screening and Brief Intervention (SBI) for
Trauma Patients (Cernimiento de Alcohol e
Intervención Breve para pacientes con traumas) –
disponible en inglés: http://sbirt.samhsa.gov/
documents/SBIRT_guide_Sep07.pdf
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades,
Centro nacional para la Prevención y el Control de
las Lesiones (2009). Screening and Brief Interventions
(SBI) or Unhealthy Alcohol Use: A Step-by-Step
Implementation Guide for Trauma Centers
(Cernimiento e Intervenciones Breves para el uso
insano de alcohol: una guía de implementación por
pasos para los centros de trauma) – disponible en

inglés: http://www.cdc.gov/InjuryResponse/alcohol-screening/pdf/SBI-Implementation-Guide-a.pdf
Residencia de Cuidado Primario
Universidad de Salud y Ciencias de Oregón -Oregon Health & Science University- (2010). SBIRT Primary Care Residency I
nitiative – On-line Training and Tools (Iniciativa Residencial de Cuidado Primario: Adiestramiento y herramientas en
línea) – disponible en inglés. http://www.sbirtoregon.org/
Salud Pública
American Public Health Association and Education Development Center, Inc. (2008) (Asociación Americana de Salud Pública
y Centro de Desarrollo de Educación). Alcohol Screening and Brief Intervention: A Guide for Public Health Practitioners
(Cernimiento de Alcohol e Intervención Breve: Una Guía para los Encargados de Salud Pública). WA DC: National
Highway Traffic Safety Administration, U.S. Dept. of Transportation. http://www.apha.org/programs/additional/
progaddNHTSI.htm
Ambientes y Poblaciones
NIAAA (April 2005). Alcohol Alert: Screening for Alcohol Use and Alcohol-Related Problems (Alerta de Alcohol: Cernimiento
para el uso de alcohol y problemas relacionados con el alcohol) -disponible en inglés. http://pubs.niaaa.nih.gov/
publications/aa65/AA65.htm
NIAAA (Julio 2005). Alcohol Alert: Brief Interventions (Alerta de Alcohol: Intervenciones Breves) -disponible en inglés. http:/
/pubs.niaaa.nih.gov/publications/aa66/aa66.htm
SAMHSA News (Nov/Dic 2009) – disponibles en inglés. http://samhsa.gov/samhsaNewsletter/archives.aspx
Las Intervenciones Breves dan resultado para la reducción del consumo de alcohol y otras drogas.