Cernimiento, Intervencion Breve y Referidos a ... - the ATTC Network
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SERIES 39 - Agosto 2010 Volumen 13, Ejemplar 8<br />
Addiction Technology Transfer Center <strong>Network</strong><br />
Funded by Substance Abuse and Mental Health Services Administration<br />
Addiction Messenger<br />
Ideas for Treatment Improvement<br />
<strong>Cernimiento</strong>, Intervención <strong>Breve</strong> y <strong>Referidos</strong> a Tratamiento<br />
Parte 2: Desglosando el modelo<br />
Los componentes del <strong>Cernimiento</strong>, Intervención <strong>Breve</strong> y <strong>Referidos</strong> a Tratamiento<br />
(SBIRT, por sus siglas en inglés, Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment)<br />
se combinan para crear una herramienta poderosa para la intervención y el<br />
tratamiento para abuso de sustancias. El modelo se desarrolló como una forma de atraer<br />
a las personas que no buscaban ayuda para sus problemas relacionados con las drogas<br />
o el alcohol, pero que tenían comportamientos o síntomas que podían indicar un uso<br />
problemático. Para entender mejor SBIRT es útil que se haga un desglose de cada uno de<br />
sus procesos centrales.<br />
S = <strong>Cernimiento</strong> (Screening)<br />
Se suele comenzar el proceso con un pre-cernimiento breve y se puede integrar a un<br />
historial o entrevista breve. Generalmente se puede identificar rápidamente un mal uso<br />
de sustancias con tres o cuatro preguntas. Un pre-cernimiento común es el AUDIT-C,<br />
que usa las primeras tres preguntas del AUDIT. Los cernimientos más detallados<br />
identifican niveles de uso riesgoso. Los cernimientos de SBIRT necesitan medir un<br />
espectro del uso, desde niveles de riesgos bajos, intermedios hasta altos. Algunos<br />
cernimientos tradicionales, como el CAGE o MAST, no miden los niveles bajos del uso<br />
riesgoso. Las tres herramientas usadas más comúnmente en los programas de SBIRT<br />
incluyen:<br />
• AUDIT (Prueba de Identificación de Trastornos por Consumo de Alcohol): un<br />
cernimiento de 10 preguntas desarrollado por la Organización Mundial de Salud (OMS)<br />
para medir el uso de alcohol entre una gama amplia de culturas y naciones,<br />
• ASSIST (Prueba de <strong>Cernimiento</strong> de Involucración en el Uso de Alcohol, Tabaco y<br />
Sustancias): ocho preguntas de selección múltiple desarrolladas por los investigadores<br />
de la OMS para cernir el consumo de alcohol y otras drogas (AOD) entre un público<br />
abarcador de adultos, y<br />
• DAST (Prueba de <strong>Cernimiento</strong> de Abuso de Drogas): 28 preguntas diseñadas para<br />
cernir adultos para el uso de drogas únicamente.<br />
Algunos de los ejemplos de cernimientos dirigidos a los adolescentes y que se usan en<br />
SBIRT, inlcuyen el CRAFFT (que por sus siglas en inglés equivale a “Car, Relax, Alone,<br />
Forget, Friends, Trouble” – Auto, Relajación, Soledad, Olvido, Amigos, Problema –<br />
refiriéndose a los temas de las preguntas), que cierne AOD, y el ADIS (Escala de<br />
Involucración con Alcohol y Drogas).<br />
Recursos de <strong>Cernimiento</strong>. Es importante usar los instrumentos de cernimiento que<br />
identifiquen con precisión los niveles de uso. Un recurso útil y de fiar es la Base de Datos<br />
de Instrumentos de <strong>Cernimiento</strong> y Avalúo de Uso de Sustancias (Substance Use Screening and<br />
Assessment Instrument Database) que mantiene el Instituto de Abuso de Alcohol y Drogas<br />
(ADAI, por sus siglas en inglés) de la Universidad de Washington: (http://<br />
lib.adai.washington.edu/instruments/). La base de datos es abarcadora, se actualiza<br />
con regularidad, permite las búsquedas y describe cada uno de los instrumentos. Las<br />
descripciones incluyen la duración y tiempo de administración; las medidas del uso<br />
“El todo es más<br />
que la suma de<br />
las partes”.<br />
Aristóteles<br />
Northwest Frontier<br />
Addiction Technology<br />
Transfer Center<br />
NF<strong>ATTC</strong>/OHSU<br />
Department of Public Health &<br />
Preventive Medicine<br />
3181 SW Sam Jackson Park Rd.<br />
CB669<br />
Portland, OR 97239<br />
(P) 503-494-9611<br />
(F) 503-494-0183<br />
A project of OHSU<br />
Department of Public Health<br />
& Preventive Medicine<br />
Traci Rieckmann, Ph.D.<br />
Principal Investigator<br />
Mary Anne Bryan, MS, LPC<br />
Program Manager, Editor<br />
bryanm@ohsu.edu<br />
www.attcnetwork.org<br />
Special thanks and<br />
recognition go to<br />
CH<strong>ATTC</strong><br />
for <strong>the</strong> translation of this issue
Page 2 NF<strong>ATTC</strong> Addiction Messenger - SERIES 39 - Agosto 2010<br />
reciente en comparación con el uso a lo largo de la vida;<br />
público(s) intencionado(s)/validado(s); referencias/<br />
fortalezas de la investigación de apoyo; las sustancias<br />
que se ciernen (y cualesquiera factores de riesgo que estén<br />
relacionados); formas de administración; disponibilidad<br />
en otros idiomas; enlaces con otros instrumentos y más.<br />
Otra publicación práctica incluye un compendio de 25<br />
herramientas de cernimiento recomendadas (Babor et<br />
al, 2007). Estos dos recursos combinados identifican<br />
alrededor de 40 herramientas recomendadas (de cerca<br />
de 140 que aparecen en las listas de ADAI), basándose en<br />
la validación por medio de la investigación y en la<br />
utilidad clínica. Además la AUDIT y la DAST están<br />
disponibles en varios idiomas http://<br />
www.sbirtoregon.org/screening.php (Universidad de<br />
Salud y Ciencias de Oregón [OHSU, por sus siglas en<br />
inglés, Oregon Health & Science University], 2010).<br />
BI = Intervención <strong>Breve</strong> (Brief Intervention)<br />
La IB (Intervención <strong>Breve</strong>) es clave para la efectividad de<br />
SBIRT. Los individuos que ciernen a niveles de riesgo<br />
moderado o elevado de uso de sustancias, son candidatos<br />
para la IB, que suele tomar un promedio de 10 a 15<br />
minutos, y a menudo se suele llevar a cabo entre 1 y 4<br />
sesiones. Puede ser tan breve como de 5 minutos o tan<br />
larga como de 30 a 60 minutos. Las estrategias de IB tienen<br />
una gama amplia, desde consejos relativamente sin<br />
estructurar, hasta acercamientos establecidos más<br />
formales. Los modelos se han desarrollado con base en<br />
adiestramientos de autocontrol conductual, psicoterapia<br />
cognitiva conductual y entrevista motivacional (EI).<br />
Hay varios modelos disponibles de IB basados en la<br />
investigación. Muchos comparten elementos similares<br />
en cuanto a que pretenden investigar el impacto del uso<br />
de sustancias y, basándose en el nivel de riesgo<br />
identificado, motivar a un individuo a que comience a<br />
tomar acción para reducir su uso mediante medios autodirigidos<br />
y/o con tratamiento especializado. Aquí<br />
discutiremos la Entrevista Negociada <strong>Breve</strong>, un modelo<br />
que se suele usar en SBIRT. La ENB es una adaptación de<br />
la EM e incorpora los siguientes principios:<br />
• Respeto por la autonomía, metas y valores del<br />
individuo,<br />
• Preparación para cambiar tomando en consideración<br />
todo el proceso,<br />
• La ambivalencia esperada (y considerada una<br />
oportunidad para “hablar del cambio”),<br />
• Las metas seleccionadas por el paciente, no el “experto”,<br />
• El experto es el proveedor de información (por ejemplo,<br />
el paciente), y<br />
• La comunicación es empática, sin emitir juicio,<br />
respetuosa, que apoya e incluye escuchar con atención.<br />
Paso 1 de la ENB– Plantear el tema<br />
• Establecer afinidad para comprometer al individuo.<br />
• Pedir permiso para plantear el tema del uso de<br />
drogas/alcohol; esto comunica formalmente que los<br />
deseos y precepciones de un paciente son centrales para<br />
el tratamiento. El cernimiento completado funciona como<br />
una forma de iniciar la conversación y ayuda a establecer<br />
el “clima” o “tono” para una ENB exitosa. Por ejemplo:<br />
“Gracias por llenar este formulario. ¿Le importaría sacar un par de<br />
minutos para hablarme de su consumo de alcohol y cómo puede<br />
que esté relacionado con su… (por ejemplo, problema de salud,<br />
accidente automovilístico, etc.)”<br />
• Avaluar el nivel de comodidad. Por ejemplo: “¿Cómo se<br />
siente ahora mismo” “¿Cuándo fue la última vez que bebió/usó<br />
algo” Pregunte sobre los síntomas de retirada, si aplica.<br />
Reconocer que una persona atraviesa por períodos de<br />
retirada y que en otros momentos se siente “clara”,<br />
“normal”, o “bien” después del uso de drogas/alcohol, es<br />
un ejemplo de reconocer la realidad de la experiencia<br />
individual.<br />
Paso 2 de la ENB– Proporcionar retroalimentación<br />
• Usar los datos del cernimiento y de otras herramientas<br />
(por ejemplo, la pirámide de las zonas de riesgo; una<br />
ilustración que muestre los tragos promedios; hojas<br />
sueltas informativas) para examinar el patrón de uso<br />
individual y explicar su “zona de mal uso”. Por medio de<br />
la retroalimentación, se asegura que la información se<br />
brinda con una discusión interactiva de “dar y recibir”.<br />
• Explorar la conexión de los problemas de salud en caso<br />
de que haya uno (por ejemplo, hipertensión, una ETS); y/<br />
o expresar preocupación por otros problemas<br />
reconocidos, como problemas financieros, familiares,<br />
laborales o legales. Por ejemplo: “¿Puede ver alguna relación<br />
entre su uso de (alcohol o drogas) y qué le trajo hasta aquí hoy”<br />
• Comparar el uso individual para las guías nacionales o<br />
“normas” para el consumo de bebida (o uso de drogas).<br />
Paso 3 de la ENB – Aumentar la motivación<br />
• Avaluar la preparación para el cambio. Usar estrategias<br />
(por ejemplo, una regla de preparación) para ayudar a<br />
los individuos a identificar qué motivación ya existe para<br />
hacer el cambio. Por ejemplo: “En una escala del 0-10, 10<br />
representando estar muy preparado, ¿cuán listo está para cambiar<br />
algún aspecto de su consumo de bebida (uso de drogas)”<br />
• Desarrollar discrepancias. Por ejemplo: “¿Por qué escogió<br />
el número 4 y no uno más bajo” La meta es que el cliente<br />
exprese las razones por las que podría estar listo para<br />
cambiar. Explorar las ventajas y desventajas, por<br />
ejemplo: “¿Cuáles son algunas de las cosas que le gustan de<br />
beber” Escuchar con atención, por ejemplo: en el contexto<br />
de discutir beber menos, este comentario de un paciente:<br />
“Es difícil beber menos alrededor de mis amigos”, podría estar<br />
seguido por: “Así que es difícil porque le preocupa lo que piensen<br />
sus amigos,” dicho con una entonación descendente para<br />
fomentar una respuesta.<br />
Paso 4 de la ENB – Negociar y Aconsejar<br />
• Negociar para asegurar que haya un acuerdo sobre<br />
los cambios que el paciente esté dispuesto a hacer para<br />
reducir su uso, abstenerse o buscar referidos. Usar un<br />
formulario de acuerdo sobre el uso de drogas/consumo
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de bebida, o un acuerdo para referidos y hojas sueltas<br />
informativas. Por ejemplo: “¿Cuáles son sus opciones”<br />
“¿A dónde quiere llegar desde aquí” “Esto es lo que le he oído<br />
decir…”<br />
• Avaluar la preparación para el cambio mientras se<br />
negocia el plan, proporcionando consejos claros y<br />
expresando preocupaciones; explorando las<br />
discrepancias en torno al comportamiento y las metas<br />
expresadas; y proporcionando un menú de opciones,<br />
incluyendo referidos para el tratamiento de ser<br />
necesarios.<br />
• Resumir. Proporcionar un acuerdo para que el cliente<br />
se lleve a la casa. Por ejemplo: “Aquí tiene un acuerdo de<br />
consumo que puede reforzar sus metas nuevas con la bebida.”<br />
“En realidad, esto es un acuerdo entre usted y usted mismo.”<br />
• Programar el seguimiento según sea necesario,<br />
determinando quién lo iniciará y cómo ocurrirá (por<br />
ejemplo, en-persona, por teléfono, correo electrónico o<br />
correo regular).<br />
• Agradecer al individuo por su tiempo y<br />
disponibilidad, expresando optimismo por su intención<br />
para hacer cambios.<br />
Las fuentes que se han utilizado aquí para la información<br />
de la ENB, incluyen manuales de tratamiento (Yale, 2008;<br />
APHA 2008) y recursos en línea que incluyen módulos<br />
de adiestramiento, demostraciones de videos de ayuda<br />
y otras herramientas (OHSU, 2010). Además, Merlo Lab<br />
ha creado videos que yuxtaponen las Entrevistas <strong>Breve</strong>s<br />
efectivas e inefectivas para reducir el consumo de tabaco,<br />
llevadas a cabo por médicos, dentistas y farmacéuticos<br />
(http://www.youtube.com/user/MerloLab).<br />
RT = <strong>Referidos</strong> a tratamiento<br />
Los referidos a niveles superiores de cuidado, podrían<br />
ser necesarios para los individuos con problemas más<br />
severos de uso de sustancias, o para los que no estén lo<br />
suficientemente motivados por la EB para reducir su uso.<br />
Hacer referidos efectivos podría incluir algunas de las<br />
siguientes sugerencias:<br />
• Recopilar información/ desarrollar enlaces. Contactar a las<br />
autoridades estatales o del condado para información<br />
de los servicios de tratamiento, recursos financieros y<br />
redes de trabajo para referidos disponibles; reunirse con<br />
los representantes de programas locales de recuperación<br />
para familiarizarse con el personal, los servicios y los<br />
métodos que prefieran para los referidos (y recoger hojas<br />
sueltas); e identificar recursos útiles en línea como por<br />
ejemplo el localizador de Tratamiento para Abuso de<br />
Sustancias de SAMHSA (http://<br />
findtreatment.samhsa.gov/).<br />
• Recopilar una Lista para <strong>Referidos</strong>. Muchas personas no<br />
están al tanto o informadas de las opciones de<br />
tratamiento. Una lista podría incluir agencias<br />
comunitarias de tratamiento, proveedores de salud<br />
mental con expertos en adición, grupos de apoyo de pares<br />
(como AA), agencias de servicios sociales e inclusive,<br />
cierta información general sobre el tratamiento. Cuando<br />
sea posible, proporcionar el nombre y la descripción de<br />
los servicios, además de la información de contacto.<br />
Asegurarse de que las listas estén actualizadas.<br />
• Farmacoterapia. Los médicos podrían considerar el uso<br />
de medicamentos junto al tratamiento psicosocial para<br />
pacientes con unas ansias de consumo fuertes, que<br />
tengan dificultad para abstenerse y/o hayan tenido<br />
recaídas en el pasado. (Para más información, véase los<br />
ejemplares de “Addiction Messenger”, de enero a marzo<br />
del 2010.)<br />
• Facilitar los <strong>Referidos</strong>. Algunos individuos podrían<br />
necesitar referidos más intensos, apoyo, incluyendo el<br />
seguimiento repetido, ayuda obteniendo acceso al<br />
tratamiento, o inclusive un manejo de caso abarcador.<br />
La EB (o TB) a largo plazo, podría usarse como un<br />
“puente” para comprometer a los individuos que<br />
eventualmente podrían estar dispuestos a aceptar los<br />
referidos para un tratamiento más intensivo.<br />
El RT es el componente menos investigado de SBIRT, pero<br />
es importante para el desarrollo y prestación de un<br />
programa balanceado de SBIRT. Un especialista de<br />
referidos puede facilitar el proceso, aunque se necesitará<br />
sopesar el costo con el beneficio. Determinar cuándo<br />
referir puede ser complicado. Usar especialistas de abuso<br />
de sustancias puede mejorar el proceso de SBIRT, dada<br />
su pericia en la prestación de servicios de tratamiento y<br />
recuperación. Como quiera que se aborde SBIRT,<br />
desarrollar redes de trabajo sólidas para los referidos<br />
beneficiará no sólo a los pacientes, sino a los proveedores<br />
de servicio, ya que conocerse unos a otros aumentará y<br />
facilitará los referidos bidireccionales y el continuo de<br />
cuidado.<br />
Más adelante se ilustra una herramienta potencialmente<br />
útil para los clínicos, ésta resume mucha de la<br />
información que se incluye en este desglose del modelo<br />
de SBIRT. Desarrollada por OHSU, ha sido útil para los<br />
clínicos que están aprendiendo a implementar SBIRT en<br />
los ambientes de cuidado de salud.<br />
FUENTES<br />
American Public Health Association and Education<br />
Development Center, Inc. (2008) (Asociación<br />
Americana de Salud Pública y Centro de<br />
Desarrollo de Educación). Alcohol Screening and<br />
Brief Intervention: A Guide for Public Health<br />
Practitioners (<strong>Cernimiento</strong> de Alcohol e<br />
Intervención <strong>Breve</strong>: Una Guía para los Encargados<br />
de Salud Pública). WA DC: National Highway<br />
Traffic Safety Administration, U.S. Dept. of<br />
Transportation. http://www.apha.org/programs/<br />
additional/progaddNHTSI.htm<br />
Babor TF, McRee BG, Kassebaum PA, Grimaldi PL,<br />
Ahmed K, y Bray J (2007). Screening, Brief
Intervention, and Referral to Treatment – <strong>Cernimiento</strong>, Intervención <strong>Breve</strong> y Referido al Tratamiento - (SBIRT).<br />
Substance Abuse; 28(3), 7-30.<br />
D’Onofrio G, Pantalon MV, Degutis LC, O’Connor PG, Fiellin D, Owens P, Martel S (2008). SBIRT Training Manual for<br />
Alcohol and O<strong>the</strong>r Drug Problems (Manual de Adiestramiento de SBIRT para los Problemas con Alcohol y Otras<br />
Drogas). Escuela de Medicina de la Universidad de Yale. http://www.yale.edu/sbirt/resources/docs/<br />
SBIRTtrainingmanual.pdf<br />
Oregon Health & Sciences University - Universidad de Salud y Ciencias de Oregón- (2010). SAMHSA-CSAT SBIRT<br />
Primary Care Residency Initiative; Training Curriculum – Iniciativa Residencial de Cuidado Primario; Currículo<br />
de Adiestramiento – (Modules 1 and 2, BNI videos). Bajado el 26 de junio, 2010, del sitio en la red: http:/<br />
/www.sbirtoregon.org/<br />
University of Washington Alcohol and Drug Abuse Institute – Instituto de Abuso de Alcohol y Drogas de la Universidad<br />
de Washington – (2010). Substance Use Screening and Assessment Instruments Database (Base de datos de<br />
instrumentos de avalúo y cernimiento de uso de sustancias). Bajado el 15 de Julio, 2010, del sitio en la red: http:/<br />
/lib.adai.washington.edu/instruments/<br />
Regla de preparación – Parte del frente y parte de atrás