Traumatismo Grave de Cuello - Reeme.arizona.edu
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<strong>Traumatismo</strong> <strong>Grave</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>Cuello</strong><br />
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Gandini Luciano J.<br />
TSEM-Docente<br />
Fundación n IDEM<br />
Rosario, Argentina
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Jornada Actualización Emergencias<br />
Venado Tuerto - 2004
TRAUMATISMO DE CUELLO<br />
Pocas emergencias presentan el<br />
<strong>de</strong>safio que presentan los<br />
traumatismos <strong>de</strong> cuello<br />
Vía Aérea<br />
Lesiones Gran<strong>de</strong>s Vasos<br />
Lesión espinal<br />
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VÍA A AÉREAA<br />
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LESIONES GRANDES VASOS<br />
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LESIONES ESPINALES<br />
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MANEJO LESIONES<br />
ESPINALES<br />
Historia…<br />
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“CARGAR Y LLEVAR”<br />
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“ EMPAQUETAR”<br />
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INMOVILIZACIÓN<br />
ESPINAL<br />
SELECTIVA<br />
¿ El Futuro…<br />
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¿Por que inmovilizamos<br />
Para brindarle al paciente un cuidado efectivo<br />
R<strong>edu</strong>ce el riego <strong>de</strong> lesiones futuras<br />
“ esa es la forma en que siempre se ha estado<br />
haciendo”<br />
No renegar con litigios<br />
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La inmovilización espinal<br />
esta basada<br />
muchas veces solo en el<br />
mecanismo <strong>de</strong> lesión<br />
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La inmovilización pue<strong>de</strong> causarle un<br />
innecesario disconfort al paciente<br />
Pressure sores related to<br />
immobilisation. The el<strong>de</strong>rly<br />
patient shown here died<br />
principally because of the<br />
consequences of his <strong>de</strong>ep<br />
and extensive pressure ulcer.<br />
He had no spinal injury. The<br />
application of a spinal board<br />
and prolonged supine<br />
positioning were important<br />
risk factors<br />
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10 complicaciones<br />
<strong>de</strong> la<br />
inmovilización<br />
espinal<br />
Clinical review<br />
Spinal immobilisation for unconscious patients with<br />
multiple injuries<br />
C G Morris, E P McCoy, G G Lavery<br />
BMJ VOLUME 329 11 SEPTEMBER 2004 bmj.com<br />
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NEXUS<br />
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National<br />
Emergency<br />
X-radiography<br />
Utilization<br />
Study ( 1998)<br />
Estudio multicentrico con 34,069 pacientes<br />
Se evaluo la posibilidad <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificar pacientes<br />
con lesion cervical que no necesitaban<br />
radiografias, mediante un examen clinico<br />
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NEXUS<br />
Criterios Clínicos:<br />
Mecanismo <strong>de</strong> lesión n significativo o <strong>de</strong>sconocido<br />
Nivel <strong>de</strong> conciencia alterado ( GSC menor 15)<br />
Presencia <strong>de</strong> una lesión n mayor<br />
Dolor cervical<br />
Sensibilidad en la línea l<br />
media columna cervical<br />
Déficit neurológico<br />
Dolor al movimiento <strong>de</strong>l cuello<br />
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Mecanismo <strong>de</strong> lesión n significativo o<br />
<strong>de</strong>sconocido<br />
Impacto violento a la cabeza, cuello, torso o<br />
pelvis.<br />
Aceleración n o <strong>de</strong>saceleración n repentina <strong>de</strong>l<br />
cuello.<br />
Caídas mayores a 3 mts. . ( pacientes mayores 65<br />
años caídos <strong>de</strong> la cama o <strong>de</strong> su propia altura)<br />
Eyección<br />
Acci<strong>de</strong>ntes buceos<br />
Perdida <strong>de</strong> la conciencia <strong>de</strong> causa <strong>de</strong>sconocida<br />
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La presencia <strong>de</strong> un mecanismo <strong>de</strong><br />
lesión n significativo no <strong>de</strong>manda una<br />
inmovilización n cervical completa,<br />
pero <strong>de</strong>be alertar al paramédico que<br />
evalué cuidadosamente al paciente<br />
en busca <strong>de</strong> una posible lesión<br />
cervical<br />
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Nivel <strong>de</strong> conciencia alterado:<br />
El paciente <strong>de</strong>be estar calmo, cooperativo,<br />
sobrio y alerta.<br />
Condiciones medicas pue<strong>de</strong>n alterar el estado<br />
<strong>de</strong> conciencia.<br />
Intoxicación:<br />
n:<br />
Alcohol, drogas, medicamentos.<br />
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Presencia <strong>de</strong> una lesión n mayor<br />
asociada<br />
Distracting Injury : Cualquier lesión n que produce un<br />
dolor tal que hace que el paciente pueda apreciar otras<br />
lesiones<br />
T.E.C<br />
Fractura <strong>de</strong> huesos largos<br />
Gran<strong>de</strong>s laceraciones<br />
Dolor abdominal o pélvico. p<br />
Quemaduras.<br />
Problemas médicos: m<br />
Dolor precordial<br />
Dificultad respiratoria<br />
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Dolor en la columna<br />
El paciente refiere dolor en la columna a nivel<br />
dorsal y cervical.<br />
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Sensibilidad en la columna<br />
El paciente tiene sensibilidad o dolor a la<br />
palpación n <strong>de</strong> la columna cervical o dorsal<br />
Si al examen físico f<br />
revela:<br />
Hematomas<br />
Equimosis, e<strong>de</strong>mas<br />
Abrasiones<br />
Deformidad<br />
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Déficit neurológico subjetivo<br />
El paciente refiere:<br />
Hormigueos<br />
Pinchazos<br />
Perdida <strong>de</strong> fuerza o habilidad en alguno <strong>de</strong> sus<br />
miembros<br />
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Déficit Neurológico Objetivo<br />
Imposibilidad <strong>de</strong> mover algún n miembro<br />
Flaci<strong>de</strong>z<br />
Reflejos nerviosos anormales<br />
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Dolor al movimiento <strong>de</strong>l cuello<br />
Si todas los hallazgos previos fueron negativos,<br />
el paso final es indicar al paciente que mueva el<br />
cuello, sin asistencia externa.<br />
Si el paciente tiene algún dolor o molestia al<br />
realizarlo, se <strong>de</strong>be inmovilizar completamente al<br />
mismo.<br />
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NEXUS<br />
De 34.069 pacientes, por medio <strong>de</strong> este examen,<br />
se i<strong>de</strong>ntificaron a 810 <strong>de</strong> 818 que tenia lesión<br />
espinal comprobable por radiografía<br />
El 99,8% <strong>de</strong> los pacientes con lesión n cervical<br />
fueron i<strong>de</strong>ntificados<br />
Hoffman, J.R., Wolfson, A.B., Todd, K., Mower, W.R.,<br />
“Selective cervical spine radiography in blunt trauma:<br />
Methodology of the National Emergency X-Radiography<br />
Utilization Study (NEXUS),” Annals of Emergency Medicine .<br />
32(4):461-9, 1998.<br />
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¿ Se podría a usar este<br />
examen en el<br />
prehospitalario<br />
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¿Que nos dice la<br />
evi<strong>de</strong>ncia<br />
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INDICATIONS FOR PREHOSPITAL SPINAL IMMOBILIZATION<br />
Robert M. Domeier, MD, for the<br />
Standards and Clinical Practice Committee<br />
National Association of EMS Physicians<br />
Alteración estado mental<br />
Evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> intoxicación<br />
Lesión mayor asociada dolorosa<br />
Déficit neurológico<br />
Dolor o sensibilidad en la columna<br />
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Prehospital clinical findings associated with spinal injury.<br />
Someier RM, Evans RW, Swor RA, Rivera-Rivera EJ, Fre<strong>de</strong>riksen SM.<br />
St. Joseph Mercy Hospital, Ann Arbor, MI, USA. rdomeier@aol.com<br />
Prehosp Emerg Care. 1997 Jan-Mar;1(1):11-5.<br />
“ Prehospital documentation of altered mental status, neurologic <strong>de</strong>ficit, evi<strong>de</strong>nce<br />
of intoxication, spinal pain, or suspected extremity fracture was found for every<br />
patient with a cervical injury,”<br />
1992 a 1993<br />
fueron evaluados<br />
se analizaron<br />
346 pacientes<br />
Los pacientes con lesión cervical,<br />
presentaban:<br />
Alteración <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong> conciencia<br />
Déficit neurológico<br />
Intoxicación<br />
Dolor columna<br />
Fractura extremidad<br />
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Sobre 6.500 pacientes hubo solo 209 (3.2%)<br />
<strong>de</strong> lesiones espinales.<br />
Total <strong>de</strong> 209 (3.2%) <strong>de</strong> lesiones espinales<br />
i<strong>de</strong>ntificadas.<br />
El examen clinico i<strong>de</strong>ntifico al 97 of 100<br />
(97%) lesiones en el grupo <strong>de</strong> alto riesgo y 102<br />
<strong>de</strong> 109 (94%) el el grupo <strong>de</strong> bajo riesgo.<br />
The reliability of prehospital clinical evaluation for potential spinal injury is not<br />
affected by the mechanism of injury.<br />
Domeier RM, Evans RW, Swor RA, Hancock JB, Fales W, Krohmer J, Fre<strong>de</strong>riksen SM, Shork MA<br />
University of Michigan/Saint Joseph Mercy Hospital Emergency Medicine Resi<strong>de</strong>ncy, Ann Arbor,<br />
USA. rdomeier@aol.com<br />
Prehosp Emerg Care 1999 Oct-Dec;3(4):332-7<br />
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Multicenter Prospective Validation of Prehospital Clinical Spinal<br />
Clearance Criteria<br />
Robert M. Domeier, MD, Robert A. Swor, DO<br />
University of Michigan/Saint Joseph Mercy Hospital<br />
The Journal of TRAUMA Injury, Infection, and Critical Care<br />
October 2002<br />
8,975 pacientes fueron<br />
incluidos<br />
295 tuvieron una lesión<br />
espinal(3.3%)<br />
Se realizo inmovilización<br />
espinal a 280 (94,9%)<br />
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Prospective Performance Assessment of an Out-of<br />
of-hospital hospital Protocol for Selective Spine Immobilization<br />
Using Clinical Spinal Clearance Criteria<br />
Robert M Domeier and Shirley M Fre<strong>de</strong>riksen<br />
Saint Joseph Mercy Hospital: Ann Arbor, MI<br />
Aca<strong>de</strong>mic Emergency Medicine Volume 9, Number 5 424-425,<br />
©2002 Society for Aca<strong>de</strong>mic Emergency Medicine<br />
Estudio sobre un total <strong>de</strong> 10.924 pacientes<br />
352 pacientes tuvieron una lesion espinal<br />
(3,2%).<br />
326 pacientes fueron inmovilizados en el<br />
prehospitalario.<br />
Efectividad <strong>de</strong>l 92,6 %<br />
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Pue<strong>de</strong> ser i<strong>de</strong>ntificado<br />
un grupo <strong>de</strong> pacientes<br />
con bajo riesgo <strong>de</strong> tener<br />
lesiones espinales por<br />
medio <strong>de</strong> el<br />
interrogatorio<br />
Estos pacientes no<br />
necesitan inmovilización<br />
espinal.<br />
Risk assessment for spinal injury after trauma<br />
Jim Wardrope, G Ravichandran and Tom Locker<br />
doi:10.1136/bmj.328.7442.721<br />
2004;328;721-723 BMJ<br />
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1990-1996<br />
504 pacientes llegaron al hospital<br />
495 fueron inmovilizados en el prehospitalario usando la<br />
criteria<br />
El protocolo <strong>de</strong> inmovilizacion selectiva <strong>de</strong><br />
Fresno/Kings/Ma<strong>de</strong>ra EMS es un es sensible en un 99% (95%<br />
CI, 97.7% to 99.7%) i<strong>de</strong>ntificando a pacientes que <strong>de</strong>ben recibir<br />
inmovilizacion espinal<br />
Los pacientes que no fueron i<strong>de</strong>ntificados se ubicaban en los<br />
extremos <strong>de</strong> las eda<strong>de</strong>s<br />
Can an out-of-hospital cervical spine clearance<br />
protocol i<strong>de</strong>ntify all patients with injuries<br />
An argument for selective immobilization<br />
Geoffrey Stroh, MD<br />
Darren Brau<strong>de</strong>, MD, EMT-P<br />
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June 2001 • Volume 37 • Number 6
FRESNO COUNTY EMS POLICY #530 *<br />
XII. SPINAL IMMOBILIZATION<br />
1. Dolor o sensibilidad en la columna ( se<br />
incluyen todos los dolores <strong>de</strong>l cuello con<br />
antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> trauma)<br />
2. Trauma multiorgánico significativo<br />
3. Significativo trauma en cara o cabeza<br />
4. Parálisis o <strong>de</strong>bilidad en alguna extremidad,<br />
luego <strong>de</strong> un trauma.<br />
5. Perdida <strong>de</strong> la conciencia causada por trauma<br />
Alteración estado mental ( drogas, alcohol)<br />
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¿Que pasa con los pacientes<br />
inconscientes<br />
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BMJ.<br />
Búsqueda<br />
Bibliográfica<br />
Medline 1960-2004,<br />
Embase, PubMed,<br />
and the Cochrane<br />
Library.<br />
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Kwan I, Bunn F, Roberts I, on behalf of the WHO Pre-Hospital Trauma Care Steering<br />
Committee.<br />
Inmovilización espinal para los pacientes traumatizados<br />
(Revisión Cochrane traducida).<br />
En: La Cochrane Library plus en español, número 3, 2004. Oxford, Update Software Ltd.<br />
Objetivos: Cuantificar el efecto <strong>de</strong><br />
diferentes métodos <strong>de</strong> inmovilización<br />
espinal<br />
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No encontramos ningún ensayo con<br />
asignación al azar controlado que cumpliera<br />
los criterios <strong>de</strong> inclusión.<br />
Se necesitan estudios prospectivos gran<strong>de</strong>s<br />
para convalidar los criterios <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisión para<br />
la inmovilización espinal en pacientes<br />
traumatizados con riesgo alto <strong>de</strong> lesión<br />
espinal.<br />
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PRE-HOSPITAL CERVICAL SPINAL<br />
IMMOBILIZATION FOLLOWING TRAUMA<br />
© 2001 The Section on Disor<strong>de</strong>rs of the Spine and<br />
Peripheral Nerves of the American Association of<br />
Neurological Surgeons<br />
and the Congress of Neurological Surgeons.<br />
September 20, 2001<br />
Revisar el uso y la efectividad <strong>de</strong> la<br />
inmovilización espinal en el ámbito<br />
prehospitalario<br />
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Se realizó una búsqueda electrónica <strong>de</strong> literatura en la<br />
Biblioteca Nacional <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> 1966 al 2001<br />
Sobre un total <strong>de</strong> 100 artículos<br />
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“ El movimeinto patologico <strong>de</strong> la columna<br />
cervical lesionada pue<strong>de</strong> crear o exacerbar una<br />
lesion en la m<strong>edu</strong>la espinal o en los nervios ”<br />
(36,37,38,65,70,91)<br />
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“ Esto justifico el uso <strong>de</strong> la inmovilización<br />
espinal para pacientes traumatizados que tiene<br />
una lesión cervical consi<strong>de</strong>rable o que tuvieron<br />
un mecanismo <strong>de</strong> lesión que pue<strong>de</strong> ser indicio<br />
<strong>de</strong> lesión en la columna cervical ”<br />
(2,25,33,31,38,65,70,71,73,95,101)<br />
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“… no hay evi<strong>de</strong>ncia medica clase I o II que<br />
vali<strong>de</strong> la inmovilizacion espinal en todos los<br />
pacientes que sufren un trauma. ”<br />
(2,25,30,38,40,46,48,65,66,70,92)<br />
“…miles <strong>de</strong> pacientes traumatizados son<br />
tratados con inmovilizacion espinal cada año,<br />
pero pocos <strong>de</strong> ellos tendran lesiones o<br />
inestabilidad en la columna.”<br />
(37,71,79)<br />
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“…la inmovilización espinal ha sido instituida en el<br />
manejo prehospitalario sin soporte <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
científica <strong>de</strong> rigurosos ensayos clínicos Por razones<br />
practicas y éticas, es imposible obtener informacion en<br />
en estudios en la actualidad.”<br />
“Muchos SEM emplean protocolos clinicos para<br />
ayudar a saber a que pacientes <strong>de</strong>ben ser<br />
inmovilizados luego <strong>de</strong>l.(4,41)”<br />
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“Domeier en un estudio prospectivo multicentrico sobre<br />
6.500 pacientes traumatizados encontro que la<br />
aplicación <strong>de</strong> los criterios clinicos eran predictivos en la<br />
mayoria <strong>de</strong> los pacientes que tenian una lesion espinal<br />
que requeria inmovilizacion.(30,31,33) “<br />
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Mientras se esperan futuros ensayos, la estudios<br />
clase III disponibles avalan el uso <strong>de</strong> la<br />
inmovilización espinal para todos los pacientes<br />
traumatizados, con una potencial lesión espinal<br />
“ Un protocolo <strong>de</strong> confianza para el campo<br />
prehospitalario, para ser aplicados con los pacientes<br />
con lesiones espinales potenciales <strong>de</strong>be ser<br />
<strong>de</strong>sarrollado.”<br />
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Controversies in Shock and Trauma<br />
Management<br />
Will Chapleau EMT-P, RN, TNS<br />
Chief<br />
Chicago Heights Fire<br />
Department<br />
Chicago Heights, Illinois<br />
wchapleau@aol.com<br />
EMS EXPO 2001<br />
May 31 - June 2, 2001<br />
New Orleans, Louisiana,<br />
USA<br />
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Spinal Immobilization<br />
Does it help<br />
Does it harm<br />
Can we be more discriminate without<br />
missing patients<br />
Studies have had some mixed<br />
results<br />
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Spinal Immobilization<br />
PHTLS calls for<br />
“Indications for Spinal<br />
Immobilization”<br />
More scientific information<br />
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¿Y usted<br />
que piensa <br />
Muchas gracias…<br />
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