Valor predictivo signos precoces y localizadores en ictus

Valor de los signos precoces y localizadores de
isquemia en la evolución postfibrinolisis de los
pacientes con ICTUS isquémico
Carlos Martínez Gómez, Federico Ballenilla Marco, Luis Concepción Aramendia, Elena García Garrigós
Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital General Universitario de Alicante
Objetivos:
Determinar la importancia de los
signos precoces y localizadores de
isquemia, identificados en TC sin
contraste prefibrinolisis en la
evolución postfibrinolisis de los
pacientes con ictus isquémico.
Material y métodos:
Criterios de inclusión:
Los pacientes incluidos en nuestro
estudio corresponden los pacientes
con sintomatología de ictus cerebral
isquémico que han recibido
tratamiento fibrinolítico durante los
años 2006, 2007 y 2008 en el
Hospital General Universitario de
Alicante.
Se obtuvieron retrospectivamente
los TC realizados en 39 pacientes
tratados con tratamiento fibrinolítico.
Tres de estos pacientes fueron
excluidos a posteriori de nuestro
estudio por distintos motivos; dos de
ellos carecían de estudio inicial y
otro de ellos por demostrarse que
su cuadro clínico era simulado.
Los criterios de inclusión y exclusión
para el tratamiento fibrinolítico en
pacientes con clínica de ictus
cerebral están reflejados en la
tabla1.
Evaluación TC inical
Se evaluaron retrospectivamente los
TC prefibrinolisis de 36 pacientes
con cuadro de ictus cerebral con el
objetivo de identificar signos
localizadores e hiperagudos de
isquemia cerebral en el territorio de
la arteria cerebral media (ACM) y
evaluar como la presencia de estos
signos puede actuar como factor
predictivo del territorio isquémico
afectado finalmente, la aparición de
hemorragia intracraneal tras el
tratamiento fibrinolítico y el status
clínico final del paciente
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CI
Paciente ingresado sexo
masculino o femenino
Edad entre 18 y 80 años
Diagnóstico clínico de ACV
isquémico
Comienzo de los síntomas
dentro de las 3h previas al inicio
del tratamiento
Síntomas ACV presentes
durante al menos 30 minutos y
que no han mejorado
significativamente antes del
tratamiento
Paciente que acepte el
tratamiento trombolítico y firme el
consentimiento informado
Voluntad y capacidad de cumplir
el protocolo de estudio
Tabla 1: criterios de inclusión (CI) y
exclusión (CE) para el tratamiento
fibrinolítico con rTPA de los pacientes con
clínica de ictus isquémico no hem orrágico.
CE
Evidencia de hemorragia intracraneal
Síntomas ictales de mas de tres horas o casos en
los que no se pueda precisar la hora de comienzo
Déficit neurológico leve o mejoría rápida antes de
la perfusión
Ictus grave (NIHSS>25)y/o signos de gravedad
en técnicas de imagen apropiadas
Convulsiones al inicio del ictus
Síntomas sugestivos de HSA incluso con TAC
normal
Administración de heparina dentro de las 48horas
previas y un tiempo de tromboplastina que supere
el limite superior de la normalidad
Recuento de plaquetas185 mm Hg o presión
arterial diastólica>110 mm Hg o necesidad de
manejo agresivo (medicación iv) para reducir
esos limites
Glucosa sanguínea 400 mgr/dl
Sospecha o historia conocida de hemorragia
intracraneal
Sospecha de HSA o alteración después de haber
sufrido una HSA por aneurisma
Cualquier antecedente de lesión en SNC
(neoplasia, aneurisma, cirugía intracraneal o
espinal)
Para la evaluación de signos
hiperagudos de isquemia en el TC
prefibrinolisis se uso la escala
ASPECTS (Alberta Stroke Program
Early CT Score) que es una escala
que evalúa la afectación isquémica
de forma topográfica cuantitativa
mediante la división del territorio de
la arteria cerebral media en 10
regiones (Fig. 1).
Un estudio TC sin signos
hiperagudos de isquemia cerebral
se valora con 10 puntos, restándose
1 punto por cada una de las
regiones definidas que presente
signos precoces de isquemia.
La escala ASPECTS es una escala
dicotómica, que valora la afectación
vascular de ACM, clasificándola en
de dos niveles: ASPECTS >7 y
ASPECTS< o igual a 7,
correlacionándose el ASPECTS> 7
con la afectación de menos de 1/3
del territorio vascular afecto y
ASPECTS

tercios (sistema de evaluación
alternativo al sistema ASPECTS).
Figura1: Regiones de ACM evaluadas en escala ASPECTS
Estructuras subcorticales: C: caudado; L: lenticular; IC: capsula interna.
Estructuras corticales: I: ínsula; M1: corteza anterior; M2: corteza lateral a la ínsula;
M3: corteza posterior; M4/M5/M6: corteza anterior, lateral y posterior
inmediatamente superior a M1/M2 y M3.
Igualmente se evaluó la incidencia y
el valor pronóstico (territorio
isquémico final y hemorragia
intracraneal) de la existencia de
signos localizadores como la
visualización de la arteria cerebral
media hiperdensa (Fig 2).
Evaluación TC postfibrinolisis
Para la evaluación del territorio
isquémico afectado total y la
presencia de hemorragia
intracraneal se agruparon en dos
grupos los TC postfibrinolisis
realizados: en el plazo de las 36h
posteriores a la misma (TC
postfibrinolisis inicial) y en el
momento del alta (TC posterior a
36h tras la fibrinolisis).
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Figura 2: Cortes axiales de TC de cráneo sin contraste, a nivel de origen de
arterias cerebrales medias. Se identifica signo de la arteria cerebral media
hiperdensa izquierda.
El territorio isquémico en CT
postfibrinolisis se evalúa
clasificándose en tres categorías
según el grado de edema (Fig, 3):
- COED 1: Edema cerebral focal
inferior a 1/3 del hemisferio afecto.
- COED 2: Edema cerebral focal
superior a 1/3 del hemisferio afecto
- COED 3: Edema cerebral con
desplazamiento de línea media.
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A
A
Figura 3:
Edema en TC prefibrinolisis
A. COED 1:Edema cerebral
inferior a 1/3 del hemisferio
afecto
B. COED 2:Edema cerebral
superior a 1/3 del hemisferio
afecto
C. COED 3:Edema cerebral con
desplazamiento de línea media.
B
C
Los signos hemorrágicos
visualizados en TC posfibrinolisis se
agruparon en distintas categorías
según su tamaño y localización en
(Fig. 4):
- HI 1: Pequeñas petequias a lo largo
de los márgenes del área infartada.
- HI 2: Petequias confluentes en el
área infartada sin efecto masa.
- PH 1: Hematoma que no exceden
el 30% del área infartada con ligero
efecto masa.
- PH 2: Hematoma que exceden el
30% del área infartada con efecto
masa significativo.
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- PHr 1: Pequeño o mediano
hematoma de localización remota al
área infartada sin o con ligero
efecto masa.
- PHr 2: Gran hematoma de
localización remota al área infartada
que puede tener asociado
importante efecto masa.
B
A
C
Figura 4:
Transformación hemorrágica.
A. H1 B. PH1 C. PH2 D. PH2
con efecto masa
D
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Una vez identificada y categorizada
la existencia de signos
hemorrágicos y de edema en los TC
postfibrinolisis iniciales se valoró la
modificación de estos hallazgos en
los estudios de imagen posteriores.
A
Evaluación status clínico:
Resultados:
Evaluar la relación entre la
presencia del signo de la arteria
cerebral media hiperdensa y el
ASPECTS en TC prefibrinolisis
(tabla 2).
La evaluación clínica de los
pacientes fue realizada por el
servicio de neurología en el
momento inicial (día 0), el día
posterior a la fibrinolisis (día 1) y en
el tercer día (día 3), siguiendo los
criterios del sistema NIHSS
(National Institutes of Health Stroke
C
Scale).
Se determinó como mejoría clínica
la disminución mayor o igual a 4
según la escala NIHSS al tercer día
con respecto al análisis inicial.
La evaluación clínica final del
paciente se realiza según la escala
MRS (Modifed Rankin Scale) a 90
días considerando buena
recuperación cuando los paciente
presentan un MRS < o igual a 2.
La prevalencia del signo de arteria
cerebral media hiperdensa en TC
inicial en pacientes con
sintomatología de ictus no
hemorrágico es del 39% (14 de los
36 pacientes; 0.389).
D
El 14.3% de los pacientes con signo
de la arteria cerebral media
hiperdensa presentan ASPECTS 7. Dichos
valores según el test estadístico
Chi-cuadrado de Pearson presentan
un p valor de 0.681, por lo que las
diferencias son no estadísticamente
significativas.
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Tabla 2: Relación entre signo de la arteria cerebral media hiperdensa y
ASPECTS en TC sin contraste iv. inicial
Relación del signo de la ACM
hiperdensa en TC inicial y el
posterior desarrollo de
transformación hemorrágica
postfibrinolisis (tabla 3).
El riesgo relativo de la asociación
entre cerebral media hiperdensa y
hemorragia postfibrinolisis es de
0.943 con un intervalo de confianza
del 95% [0.233 - 3.475].
El 42.9% de los pacientes que
presentan el signo de la cerebral
media hiperdensa en el TC
prefibrinolisis presentan signos
hemorrágicos en estudios TC
postibrinolisis frente al 45.5% de los
pacientes que no presentan cerebral
media hiperdensa en el estudio
inicial. Las diferencias no son
estadísticamente significativas (p
valor =1) según el test estadístico
exacto de Fisher .
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Tabla 3: Relación entre signo de la arteria cerebral media hiperdensa y cambios
hemorrágicos en estudios postfibrinolisis
Determinar la relación entre la
presencia del signo de la arteria
cerebral media hiperdensa, la
evolución clínica del paciente y
las secuelas finales.
De los 14 pacientes que
presentaban el signo de la arteria
cerebral media hiperdensa, 8
presentaban mejoría clínica al
tercer día (se determinó como
mejoría clínica un descenso de al
menos 4 en la escala NIHSS) lo que
representa un 57% de los casos
frente al 50% de los pacientes que
no presentaban ACM hiperdensa,
no siendo las diferencias entre
ambos grupos estadísticamente
significativas según el test
estadístico Chi cuadrado de
Pearson (p valor= 0.676) (tabla 4).
Para determinar el status clínico
final se consideró buena evolución
a un valor a los 90 días de MRS de
2 o menos; con esta premisa se
observó que en el grupo de
pacientes con ACM hiperdensa el
35.7% presentaba buena evolución
frente al 50% del grupo que no
presentó signo de ACM hiperdensa.
Las diferencias no son
estadísticamente significativas con
un p valor = 0.400. (tabla 4).
En cuanto a las secuelas finales
que presentaban los pacientes se
observó que el 42.9% de los
pacientes con signo de la arteria
cerebral media hiperdensa en el
estudio prefibrinolisis presentaron
complicaciones importantes en su
evolución, definiendo como tales la
dependencia y muerte frente al
27.3% del grupo control, si bien las
diferencias no son estadisticamente
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Tabla 4: Evolución clínica a los 3 y 90 días de los pacientes según presenten el
signo de la arteria cerebral media hiperdensa o no.
Tabla 5: Secuelas finales de
los pacientes según presenten el
signo de la arteria cerebral
media hiperdensa o no.
significativas, p valor 0.471 según
test de Fisher riesgo relativo de
1.571[0.631 – 3911] (tabla 5).
Relación entre el ASPECTS en el
TC inicial y la presencia de
signos hemorrágicos en estudios
postfibrinolisis.
El riesgo de observar cambios
hemorrágicos en TC postfibrinolisis
es claramente superior en el grupo
de pacientes con ASPECTS inicial
7 (37.9%), si
bien las diferencias no son
estadísticamente significativas p
valor = 0.204 (tabla 6). El riesgo
relativo de hemorragia en pacientes
con ASPECTS < o igual a 7 es de
1.883 [0.973 – 3.645] intervalo de
confianza al 95%. Los valores no
son estadísticamente significativos
al incluir la unidad, si bien están
próximos a serlo.
No existen diferencias significativas
estadísticamente en cuanto a la
progresión final de los cambios
hemorrágicos entre ambos grupos.
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Tabla 6: Relación entre el ASPECTS inicial y cambios hemorrágicos en estudios
postfibrinolisis
Evaluar la relación entre el
ASPECTS en TC inicial, la
extensión del edema en estudio
postfibrinolisis inicial y la
evolución del mismo en estudio
postfibrinolisis tardío (tablas 7 y
8).
En nuestro estudio hemos
comparado los pacientes con
edema leve (no edema y edema
1/3 o
COED2 y herniación o COED3)
según su ASPECTS inicial,
observando que el 100% de los
pacientes con ASPECTS < o igual a
7 presentan edema grave (100%)
frente al 20.7% de los pacientes con
ASPECTS inicial >7, en los estudios
postfibrinolisis dichos datos son
estadísticamente significativos con p
valor= 0.00 y un riesgo relativo de
4.833 [2.37 – 9.856] intervalo de
confianza al 95%.
También se observó que el edema
identificado en el TC postfibrinolisis
inicial no suele progresar en
estudios postfibrinolisis posteriores.
Tabla 7: Relación entre el ASPECTS inicial y el edema
en el primer estudio postfibrinolisis y evolución del
mismo en el estudio postfibrinolisis tardío.
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Tabla 8: E: estabilidad P: progresión

Determinar si existe relación
entre el ASPECTS en TC
prefibrinolisis y la recuperación
clínica final (tabla 9).
Las diferencias en cuanto a número
de pacientes que mejoran
clínicamente al tercer día en
ambos grupos no son
estadísticamente significativas con
un p valor =0.37 según el test
estadístico exacto de Fisher dado el
escaso número de pacientes, si bien
es cierto que el riesgo relativo de
permanecer igual o empeorar
clínicamente según la escala NIHSS
al tercer día para los pacientes con
ASPECTS inicial < o igual a 7 es de
2.260 [1.297 – 3.937] intervalo de
confianza de 95% que no incluye la
unidad por lo que si es un valor
estadísticamente significativo.
Se consideró buena evolución
clínica final a un valor a los 90 días
según la escala MRS de 2 o menos;
con esta premisa se observó que en
el grupo de ASPECTS < o igual a 7
el 28.6% (2 de 7) presentaron
buena evolución frente a 14 de los
29 (48.3%) del grupo que
presentaban un ASPECTS>7 no
siendo
estadísticamente
significativos los resultados p valor=
0.426 (Chi-cuadrado de Pearson) y
con un riesgo relativo, no
estadísticamente significativo, de
mala valoración MRS a los 90 días
en los pacientes con ASPECTS < o
igual a 7.
Si evaluamos las secuelas finales
(tabla 10) que presentan los
pacientes observamos que el 28.6%
de los pacientes con ASPECTS < o
igual a 7 presentan secuelas graves
frente al 34.5% de los pacientes con
Tabla 9: Evolución clínica a los 3 y 90 días de los pacientes según el ASPECTS
inicial.
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Tabla 10: Relación entre el ASPECTS inicial y las secuelas finales
ASPECTS > 7. Las diferencias no
son estadísticamente significativas
según el test estadístico exacto de
Fisher; p valor= 1. Con dichos datos
no logramos identificar una
tendencia que sugiera que un
ASPECTS inicial < o igual a
7 se asocia a mayor índice de
secuelas graves.
Relación entre la evolución que
siguen los pacientes según su
valoración neurológica inicial.
En la evaluación del valor NIHSS,
para la valoración neurológica
inicial, como valor predictivo de
aparición de complicaciones
(hemorragia o edema) en los
estudio postfibrinolisis descubrimos
que existían diferencias
estadísticamente significativas en
las medias NIHSS iniciales entre los
pacientes que no presentaban
hemorragia postfibrinolisis (valor
medio NIHSS0 de 12.20 +/- 4.916) y
los que presentaban hemorragia
postfibrinolisis (17.56 +/- 3.596) p
valor = 0.001.
Se identificaron diferencias
estadísticamente significativas en el
valor NIHSS inicial entre los
pacientes que presentaban edema
leve (no edema e 1/3 y desviación línea media) en
los estudios postfibrinolisis. Media
edema leve 12.83 +/- 5.167, media
edema grave 17.69 +/- 3.225 p
valor= 0.001.
El valor NIHSS inicial también
guarda relación con las secuelas
finales que sufren los pacientes. Los
pacientes con secuelas leves
(asintomáticos o con secuelas
leves) presentan una media NIHSS
inicial de 12.71 +/- 4.639 frente a la
media 18.33 +/- 3.822 de los
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pacientes con secuelas graves
(dependencia y muerte), siendo
dichas diferencias estadísticamente
significativas pvalor = 0.001.
Conlusiones:
El signo de la arteria cerebral media
hiperdensa en TC prefibirnolisis, se
considera un signo localizador de
accidente cerebrovascular que no
sugiere mayor incidencia de
sangrado postfibrinolisis.
Existe cierta tendencia a que los
pacientes con signo de la arteria
cerebral media hiperdensa
presenten peor status clínico a los
90 días y secuelas finales de mayor
gravedad que los pacientes que no
presentan signo de la arteria
cerebral media hiperdensa si bien
las diferencias no son
estadísticamente significativas.
Como era de esperar el ASPECTS
inicial es un buen valor predictivo
del edema final postfibrinolisis,
presentando edemas superiores
(mayor afectación isquémica) los
pacientes con ASPECTS inicial < o
igual a 7.
No se observaron diferencias en
cuanto a la gravedad de las
secuelas finales sufridas por los
pacientes según su ASPECTS
inicial, si bien se observó peor
valoración clínica pasados 90 días
en pacientes con ASPECTS < o
igual a 7.
Según nuestros resultados la
valoración clínica inicial es el único
valor, estadísticamente significativo,
capaz de determinar la presencia
de hemorragia, la futura afectación
isquémica postfibrinolisis y el status
clínico final.
Los pacientes con ASPECTS inicial
< o igual a 7 presentan mayor
riesgo de sangrado en TC
postfibrinolisis que los pacientes con
ASPECTS inicial >7 si bien las
diferencias no son significativas
estadísticamente.
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