Evidencia de Cobertura - MetroPlus.org

Del 1º de enero al 31 de diciembre de 2013
Evidencia de Cobertura:
Beneficios y Servicios de Salud de Medicare y Cobertura de Medicamentos
Recetados como Miembro de MetroPlus Platinum Plan.
Este folleto le proporciona los detalles acerca de su cobertura médica y de medicamentos
recetados de Medicare a partir del 1º de enero al 31 de diciembre de 2013. Explica como obtener
cobertura para os servicios de atención médica y los medicamentos recetados que usted necesita.
Este es un documento legal importante. Por favor consérvelo en un lugar seguro.
Este plan, MetroPlus Platinum Plan, es ofrecido por MetroPlus Health Plan. (Cuando esta
Evidencia de Cobertura dice “nosotros” o “nuestro”, significa MetroPlus Health Plan. Cuando
dice "plan" o "nuestro plan", significa MetroPlus Platinum Plan (HMO)).
MetroPlus Health Plan es una Organización para el mantenimiento de la salud de Medicare
Advantage, con contrato del gobierno federal para medicamentos recetados de Medicare
Advantage.
Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. También podemos ofrecerle
información en Braille, en letra grande u otros formatos distintos, si la necesita. Llame a nuestro
Departamento de Atención al Cliente al 1-866-986-0356. Los usuarios de TTY deben llamar al:
New York State Relay Service a 711. Horario de Atención: Lunes – Sábado, 8:00 a.m. – 8 p.m.,
o visite el sitio Web de nuestro plan, www.metroplusmedicare.org. El Departamento de Atención
al Cliente también ofrece servicios de interpretación de idiomas, sin costo alguno, para personas
que no hablan inglés.
También podemos proporcionarle información en Braille, letras grandes o en otros formatos
alternativos si usted lo requiere.
Los beneficios, la farmacopea, la red de farmacias, las primas y / o copagos / coaseguros podrían
cambiar el 1º de enero, 2014.
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Evidencia de cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Índice
Evidencia de Cobertura 2013
Índice
Esta lista de capítulos y números de página es su punto de partida. Para obtener
más ayuda para buscar la información que necesita, vaya a la primera página de
un capítulo. Al principio de cada capítulo, usted encontrará una lista
detallada de temas.
Capítulo 1. Introducción como miembro .................................................................. 1
Explica lo que significa pertenecer a un plan de salud de Medicare y cómo se
usa este folleto. Informa sobre los materiales que le enviaremos, la prima de
su plan, la tarjeta de membresía de su plan y mantener su registro de miembro
actualizado.
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes .................................... 15
Informa cómo comunicarse con nuestro plan MetroPlus Platinum (HMO) y
con otras organizaciones incluyendo Medicare, el Programa estatal de
asistencia sobre seguros de salud (SHIP), la Organización de mejoramiento
de calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguros
médicos para personas con ingresos bajos), programas para ayudar a la
gente a pagar por sus medicamentos recetados y la Junta de jubilación para
ferroviarios.
Capítulo 3.
Utilizar la cobertura del plan para obtener sus servicios
médicos ............................................................................................... 33
Explica cosas importantes que deberá saber para obtener su atención médica
como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen usar los proveedores en
la red del plan y cómo obtener atención cuando se le presenta una
emergencia.
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y cuánto paga
usted). .................................................................................................. 48
Le proporciona los detalles sobre los tipos de atención médica que están
cubiertos y no cubiertos para usted como miembro de nuestro plan. Explica
cuánto pagará como su parte del costo por su atención médica cubierta.

Evidencia de cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Índice
Capítulo 5.
Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos
recetados de la Parte D ...................................................................... 80
Explica las normas que usted debe seguir cuando recibe sus medicamentos
de la Parte D. Explica cómo usar la Lista de medicamentos incluidos en la
cobertura (Farmacopea) del plan para saber cuáles medicamentos están
cubiertos. Informa cuáles tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica
varios tipos de restricciones que aplican a su cobertura para ciertos
medicamentos. Explica dónde surtir sus recetas médicas. Informa sobre los
programas del plan para seguridad de los medicamentos y el manejo de los
mismos.
Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la
Parte D ............................................................................................... 102
Informa sobre las cuatro etapas de la cobertura de medicamentos de la
Parte D (etapa de deducible, etapa de cobertura inicial, cobertura de falta
de cobertura, etapa de cobertura catastrófica) y como estas etapas afectan
cuanto paga usted por sus medicamentos. Explica los dos niveles de costos
compartidos para sus medicamentos de la Parte D e informa que debe
pagar usted para medicamentos en cada nivel de costos compartidos.
Informa sobre la penalización para inscripción tardía.
Capítulo 7. Solicitar que nosotros paguemos la parte que nos
corresponde de una factura que usted recibió por servicios o
medicamentos cubiertos .................................................................. 123
Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea solicitar que le
paguemos nuestra parte del costo por sus servicios o medicamentos
cubiertos.
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades ...................................................... 130
Explica los derechos y responsabilidades que tiene usted como miembro de
nuestro plan. Informa lo que puede hacer si considera que no se están
respetando sus derechos.
Capítulo 9. Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) ........................ 141
Le informa paso a paso qué debe hacer si usted tiene algún problema o
inquietud como miembro de nuestro plan.
Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y hacer apelaciones si
tiene problema para obtener la atención médica o los medicamentos
recetados que usted piensa que están cubiertos por nuestro plan. Esto

Evidencia de cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Índice
incluye pedirnos que hagamos una excepción a las normas o restricciones
adicionales en su cobertura para los medicamentos recetados y pedirnos
seguir cubriendo la atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios
médicos si piensa que su cobertura finaliza muy pronto.
Explica cómo hacer reclamos sobre la calidad de la atención, los tiempos
de espera, el Departamento de Atención al Cliente u otras inquietudes.
Capítulo 10. Finalizar su membresía en el plan ...................................................... 201
Explica cuándo y cómo puede finalizar su membresía en el plan. Explica
situaciones en las cuales nuestro plan está obligado a finalizar su membresía.
Capítulo 11. Notificaciones legales ......................................................................... 211
Incluye notificaciones sobre leyes aplicables y sobre la antidiscriminación.
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes .............................................. 213
Allí se explican las palabras clave que se usan en este folleto.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 1: Introducción como miembro 1
Capítulo 1. Introducción como miembro
SECCIÓN 1 Introducción ............................................................................................ 3
Sección 1.1
Actualmente usted está inscrito como miembro de MetroPlus Platinum
Plan, que es un Medicare HMO .........................................................................3
Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto de Evidencia de Cobertura? .........................................3
Sección 1.3 ¿Qué le informa este Capítulo? ..........................................................................3
Sección 1.4 ¿Que hacer si es nuevo en MetroPlus Platinum Plan (HMO)?..........................3
Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura ..........................................4
SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible para ser miembro de un plan? ......................... 4
Sección 2.1
Sus requisitos de elegibilidad.............................................................................4
Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare? ............................4
Sección 2.3
Éste es el área de servicio del plan para MetroPlus Platinum Plan
(HMO)................................................................................................................5
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales obtendrá de nosotros? .................................... 5
Sección 3.1
Sección 3.2
Sección 3.3
Sección 3.4
Sección 3.5
Su tarjeta de membresía del plan: utilícela para obtener toda la
atención y los medicamentos incluidos en la cobertura .....................................5
El Directorio de proveedores: su guía para todos los proveedores en la
red del plan .........................................................................................................6
El Directorio de farmacias: su guía para las farmacias que pertenecen
a nuestra red .......................................................................................................7
La Lista de medicamentos incluidos en la cobertura (Farmacopea) del
plan .....................................................................................................................7
La Explicación de beneficios (la "EOB"): Informes con un resumen de
los pagos efectuados por sus medicamentos recetados de la Parte D ................8
SECCIÓN 4 Su prima mensual para MetroPlus Platinum Plan (HMO) .................... 8
Sección 4.1 ¿Cuál es el monto de la prima de su plan? .........................................................8

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 1: Introducción como miembro 2
Sección 4.2 Existen diferentes maneras de pagar la prima de su plan ................................10
Sección 4.3 ¿Podemos cambiar la prima mensual de su plan durante el año? ....................11
SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de miembro del plan ................... 12
Sección 5.1
SECCIÓN 6
Cómo ayudar a asegurarse de que tengamos la información precisa
sobre usted .......................................................................................................12
Debemos proteger la privacidad de su información de salud
personal ............................................................................................... 13
Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud este protegida .....................13
SECCIÓN 7 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan ................................... 13
Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero cuando tiene otro seguro? ........................................13

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 1: Introducción como miembro 3
SECCIÓN 1
Sección 1.1
Introducción
Actualmente usted está inscrito como miembro de MetroPlus
Platinum Plan, que es un Medicare HMO
Usted tiene cobertura de Medicare y ha escogido recibir su atención médica y su cobertura de
medicamentos recetados de Medicare mediante nuestro plan, MetroPlus Platinum Plan
(HMO).
Existen diversos tipos de planes de salud de Medicare. MetroPlus Platinum Plan (HMO) es un
Plan HMO de Medicare Advantage (HMO significa Organización para el mantenimiento de la
salud). Como todos los planes de salud de Medicare, este Medicare HMO está aprobado por
Medicare y dirigida por una empresa privada.
Sección 1.2
¿De qué trata el folleto de Evidencia de Cobertura?
Este folleto de Evidencia de Cobertura le indica cómo recibir su atención médica y sus
medicamentos recetados de Medicare mediante nuestro plan. Este folleto explica sus derechos
y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como miembro del plan.
Este plan, MetroPlus Platinum Plan (HMO), es ofrecido por MetroPlus Health Plan. (Cuando
esta Evidencia de Cobertura dice “nosotros” o “nuestro”, significa MetroPlus Health Plan.
Cuando dice "plan" o "nuestro plan", significa MetroPlus Platinum Plan (HMO).)
Las palabras "cobertura" y "servicios cubiertos" hacen referencia a la atención y servicios
médicos y a los medicamentos recetados a su disposición como miembro de MetroPlus
Platinum Plan (HMO).
Sección 1.3
¿Qué le informa este Capítulo?
Repase el Capítulo 1 de esta Evidencia de Cobertura para conocer:
¿Qué lo hace elegible para ser miembro del plan?
¿Cuál es el área de servicio de su plan?
¿Qué materiales obtendrá de nosotros?
¿Cuál es la prima de su plan y cómo la puede pagar usted?
¿Cómo mantiene actualizada la información en su registro de miembro?
Sección 1.4
¿Que hacer si es nuevo en MetroPlus Platinum Plan (HMO)?

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 1: Introducción como miembro 4
Si usted es un miembro nuevo, entonces es importante que conozca cuáles son las normas del
plan y qué servicios están disponibles para usted. Le recomendamos que haga tiempo para
revisar este folleto de Evidencia de Cobertura.
Si está confundido o preocupado o simplemente tiene una pregunta, póngase en contacto con el
Departamento de Atención al Cliente de nuestro plan (los números de teléfono se encuentran en
la portada trasera de este folleto).
Sección 1.5
Información legal sobre la Evidencia de Cobertura
Forma parte de nuestro contrato con usted
Esta Evidencia de cobertura forma parte de nuestro contrato con usted acerca de cómo
MetroPlus Platinum Plan (HMO) cubre su atención. Otras partes de este contrato incluyen su
formulario de inscripción, la Lista de medicamentos incluidos en la cobertura (Farmacopea), y
cualquier aviso que usted reciba de nuestra parte sobre cambios a su cobertura o condiciones que
afectan su cobertura. Estos avisos algunas veces se denominan "cláusulas adicionales" o
"enmiendas".
El contrato está vigente para los meses en que esté inscrito en MetroPlus Platinum Plan (HMO),
del 1º de enero de 2013 al 31 de diciembre de 2013.
Medicare debe aprobar nuestro plan cada año
Medicare (los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar MetroPlus Platinum
Plan (HMO) cada año. Usted puede seguir recibiendo cobertura de Medicare como miembro de
nuestro plan siempre y cuando nosotros deseemos seguir ofreciendo el plan y Medicare renueva
su aprobación del plan.
SECCIÓN 2
Sección 2.1
¿Qué lo hace elegible para ser miembro de un plan?
Sus requisitos de elegibilidad
Usted es elegible para la membresía en nuestro plan siempre y cuando:
Usted viva en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.3 a continuación describe
nuestra área de servicio)
-- y -- tenga ambos Medicare Parte A y Medicare Parte B
-- y -- usted no tenga enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en
inglés), con excepciones limitadas, como si desarrolla ESRD cuando ya sea miembro de
uno de nuestros planes o si era miembro de un plan diferente que finalizó.
Sección 2.2
¿Qué son la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare?

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 1: Introducción como miembro 5
Cuando usted se inscribió originalmente en Medicare, recibió información sobre cuales servicios
están cubiertos bajo la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare. Recuerde:
La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios prestados por
proveedores institucionales como hospitales (para pacientes internados), centros de
enfermería especializada o agencias de atención de la salud en el hogar.
La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (como
servicios de médico y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos artículos
(como equipo médico durable y suministros).
Sección 2.3
Éste es el área de servicio del plan para MetroPlus Platinum
Plan (HMO)
A pesar de que Medicare es un programa Federal, MetroPlus Platinum Plan únicamente está
disponible para individuos que viven en nuestra área de servicio del plan. Para seguir siendo
miembro de nuestro plan, debe seguir viviendo en esta área de servicio. El área de servicio se
describe a continuación.
Los condados del Bronx (The Bronx), Nueva York (Manhattan), Kings (Brooklyn) y Queens
(Queens) en el Estado de Nueva York.
Si usted piensa mudarse fuera del área de servicio, póngase en contacto con el Departamento de
Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la portada trasera de este folleto).
Cuando se mude, tendrá un Periodo Especial de Inscripción que le permitirá cambiar a Original
Medicare, o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible
en su nueva ubicación.
SECCIÓN 3
¿Qué otros materiales obtendrá de nosotros?
Sección 3.1
Su tarjeta de membresía del plan: utilícela para obtener toda la
atención y los medicamentos incluidos en la cobertura
Mientras sea miembro de nuestro plan, debe utilizar su tarjeta de membresía de nuestro plan para
obtener los servicios cubiertos por este plan y para obtener los medicamentos recetados en las
farmacias de la red. A continuación encuentra una tarjeta de membresía de muestra para que
pueda ver cómo será la suya:

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 1: Introducción como miembro 6
Mientras sea miembro de nuestro plan usted no debe utilizar su tarjeta roja, blanca y azul de
Medicare para obtener los servicios médicos cubiertos (con excepción de los estudios de
investigación clínica de rutina y los servicios de hospicio). Conserve su tarjeta roja, blanca y azul
de Medicare en un lugar seguro por si la necesita más adelante.
Es muy importante por lo siguiente: Si obtiene sus servicios cubiertos utilizando su tarjeta
roja, blanca y azul de Medicare en lugar de utilizar su tarjeta de membresía de MetroPlus
Platinum Plan (HMO) mientras sea miembro del plan, usted podría tener que pagar el costo total
de éstos.
Si su tarjeta de membresía se daña, se pierde o se la roban, llame inmediatamente al
Departamento de Atención al Cliente y le enviaremos una nueva tarjeta. (Los números de
teléfono se encuentran en la portada trasera de este folleto).
Sección 3.2
El Directorio de proveedores: su guía para todos los
proveedores en la red del plan
¿Qué son los "proveedores de la red"?
Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de atención médica, grupos
médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un contrato con nosotros para
aceptar nuestro pago y aceptar cualquier plan de costos compartidos como pago en su totalidad.
Dispusimos que estos proveedores prestaran los servicios cubiertos a los miembros de nuestro
plan.
¿Por qué necesita saber qué proveedores forman parte de nuestra red?
Es importante saber cuales proveedores pertenecen a nuestra red porque, con excepciones
limitadas, mientras usted sea miembro de nuestro plan deberá usar los proveedores de la red para
obtener su atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son emergencias, servicios
requeridos de urgencia cuando la red no esté disponible (generalmente, cuando esta fuera del
área), servicios de diálisis fuera del área y casos en los que MetroPlus Platinum Plan (HMO)
autorice el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Utilizar la cobertura del
plan para obtener sus servicios médicos) para obtener información más específica sobre las
emergencias, los proveedores que no pertenecen a la red y la cobertura fuera del área.
Si no tiene su copia del Directorio de proveedores, puede solicitarle una copia al Departamento
de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la portada trasera de este

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 1: Introducción como miembro 7
folleto); también puede solicitarle información adicional acerca de nuestros proveedores de la
red, incluyendo sus calificaciones. Usted también puede consultar el Directorio de proveedores
en www.metroplusmedicare.org, o descargarlo desde este sitio Web. Tanto el Departamento de
Atención al Cliente como el sitio Web pueden proporcionarle la información más actualizada
acerca de los cambios en nuestra red de proveedores.
Sección 3.3
El Directorio de farmacias: su guía para las farmacias que
pertenecen a nuestra red
¿Qué son las "farmacias de la red”?
Nuestro Directorio de farmacias le proporciona una lista completa de nuestras farmacias de la
red; es decir, todas las farmacias que han acordado surtir las recetas médicas cubiertas para
nuestros miembros del plan.
¿Por qué necesita saber sobre las farmacias de la red?
Usted puede usar el Directorio de farmacias para encontrar la farmacia de la red que usted desea
utilizar. Esto es importante porque, con algunas excepciones, usted debe surtir sus recetas
médicas en una de nuestras farmacias de la red si desea que nuestro plan las cubra (le ayude a
pagarlas).
Si usted no tiene el Directorio de farmacias, puede obtener una copia con el Departamento de
Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la portada trasera de este folleto).
En cualquier momento, usted puede llamar al Departamento de Atención al Cliente para obtener
información actualizada sobre los cambios hechos en la red de farmacias. Usted también puede
encontrar esta información en nuestro sitio Web en www.metroplusmedicare.org.
Sección 3.4
La Lista de medicamentos incluidos en la cobertura
(Farmacopea) del plan
El plan tiene una Lista de medicamentos incluidos en la cobertura (Farmacopea). La
denominamos "Lista de medicamentos" para abreviar. Indica cuales de los medicamentos
recetados de la Parte D están cubiertos por MetroPlus Platinum Plan (HMO). Los medicamentos
incluidos en esta lista son seleccionados por nuestro plan con la ayuda de un equipo de médicos
y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha
aprobado la Lista de medicamentos de MetroPlus Platinum Plan (HMO).
La Lista de medicamentos también le informa si hay algunas reglas que restrinjan cobertura para
sus medicamentos.
Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. Para obtener la información más
completa y actualizada sobre qué medicamentos están incluidos en la cobertura, puede visitar el
sitio Web del plan (www.metroplusmedicare.org) o llamar al Departamento de Atención al
Cliente (los números de teléfono se encuentran en la portada trasera de este folleto).

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 1: Introducción como miembro 8
Sección 3.5
La Explicación de beneficios (la "EOB"): Informes con un
resumen de los pagos efectuados por sus medicamentos
recetados de la Parte D
Cuando usted utiliza sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un
informe para ayudarle a entender y dar seguimiento a los pagos de sus medicamentos recetados
de la Parte D. Este informe de resumen se denomina la Explicación de beneficios (algunas veces
se denomina el "EOB").
La Explicación de beneficios le indica el monto total que ha gastado en sus medicamentos
recetados de la Parte D y el monto total que nosotros hemos pagado por cada uno de sus
medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus
medicamentos recetados de la Parte D) proporciona más información sobre la Explicación de
beneficios y cómo le puede ayudar para dar seguimiento a su cobertura de medicamentos.
Un resumen de la Explicación de beneficios también está disponible si lo solicita. Para obtener
una copia, por favor comuníquese con el Departamento de Atención al Cliente (los números de
teléfono se encuentran en la portada trasera de este folleto).
SECCIÓN 4
Su prima mensual para MetroPlus Platinum Plan
(HMO)
Sección 4.1
¿Cuál es el monto de la prima de su plan?
Como miembro de nuestro plan, usted paga una prima mensual del plan. Para el 2013, la prima
mensual para MetroPlus Platinum Plan (HMO) es $34.70. Además, debe continuar pagando su
prima de la Parte B de Medicare (a menos que la pague Medicaid o un tercero).
En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser menor
Existen programas para ayudar a las personas con recursos limitados a pagar por sus
medicamentos. Estos incluyen “Ayuda Adicional” y el Programa de Asistencia Farmacéutica
estatal. El Capítulo 2, Sección 7 brinda más información sobre estos programas. Si califica,
inscribirse en el programa podría bajar su prima mensual del plan.
Si usted ya está inscrito y obtiene ayuda de uno de estos programas, la información sobre las
primas en esta Evidencia de Cobertura no le corresponder a usted. Le mandaremos un anexo
por separado, denominado la “Cláusula adicional a la evidencia de cobertura para personas que
reciben ayuda adicional para pagar sus medicamentos recetados” (también llamada “Cláusula
Adicional del Subsidio para Personas de Bajos Ingresos” o la “LIS Rider”); este documento le
brinda información sobre su cobertura de medicamentos. Si usted no tiene este anexo, por favor
llame al Departamento de Atención al Cliente y pregunte por la “LIS Rider”. (Los números de
teléfono para el Departamento de Atención al Cliente figuran en la portada trasera de este
folleto.)

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 1: Introducción como miembro 9
En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser mayor
En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser más que el monto enumerado en la
Sección 4.1. Las situaciones se describen a continuación.
Algunos miembros deben pagar una penalización por inscripción tardía porque no se
inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare la primera vez que fueron elegibles
o porque durante un periodo continuo de 63 días o más no mantuvieron su cobertura de
medicamentos recetados "acreditable". (“Acreditable” significa que la cobertura de
medicamentos debe pagar, en promedio, por lo menos lo que paga la cobertura de
medicamentos recetados estándar de Medicare). Para estos miembros, la penalización por
inscripción tardía se agrega a la prima mensual del plan. Su monto de prima será la prima
mensual del plan más el monto de su penalización por inscripción tardía.
o Si se le requiere pagar la penalización por inscripción tardía, el monto de su
penalización depende de cuánto tiempo esperó para inscribirse en la cobertura de
medicamentos o cuántos meses permaneció sin cobertura de medicamentos a
partir de que fue elegible. Capítulo 6, Sección 10 explica la penalización por
inscripción tardía.
o Si usted recibe una penalización por inscripción tardía y no la paga, podría ser
dado de baja del plan.
Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare
Además de pagar la prima mensual del plan, se les requiere a muchos miembros pagar otras
primas de Medicare. Como se explica en la Sección 2 arriba, para ser elegible para nuestro plan,
usted debe mantener su elegibilidad de Medicaid, al igual que tener derecho a la Parte A de
Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Por esa razón, algunos miembros del plan
(las personas que no califican para la exención de la prima de la Parte A) pagan una prima de la
Parte A. Y la mayoría de los miembros pagan una prima para Medicare Parte B. Usted debe
continuar pagando sus primas de Medicare para permanecer como miembro del plan.
Algunas personas pagan una suma adicional por la Parte D por causa de su ingreso anual. Si su
ingreso es $85,000 o más para un individuo (o individuos casados que declaran impuestos por
separado) o $170,000 o más para parejas casadas, debe pagar un monto adicional directamente al
gobierno (no al plan de Medicare) para su cobertura de la Parte D.
Si usted tiene que pagar la suma adicional y no la paga, será dado de baja del plan y
perderá su cobertura de medicamentos recetados.
Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le
mandará una carta informándole de cuánto será esa suma adicional.
Para más información sobre las primas de la Parte D basados en ingreso, vea el Capitulo
4, sección 11 de este folleto. También puede visitar http://www.medicare.gov o llamar al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O puede llamar el Seguro Social al 1-
800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 1: Introducción como miembro 10
Su copia de Medicare y Usted 2013 le informa sobre las primas de Medicare en la sección
titulada “Costos de Medicare para el 2013". Allí se explica cómo las primas de la Parte B y la
Parte D de Medicare varían para personas con diferentes ingresos. Todas las personas con
Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada otoño. Aquellas personas nuevas en
Medicare la reciben en un lapso de un mes después de haberse inscrito. También puede descargar
una copia de Medicare y Usted 2013 del sitio Web de Medicare (http://www.medicare.gov). O,
puede pedir una copia impresa llamando por teléfono al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-
2048.
Sección 4.2
Existen diferentes maneras de pagar la prima de su plan
Hay dos formas de solicitar que cancelemos su inscripción.
Los miembros pueden escoger su opción de pago en la solicitud que completan al inscribirse.
Para cambiar la forma en que usted paga su prima, por favor llame al Departamento de Atención
al Cliente para que le ayuden a realizar el cambio.
Si decide cambiar la manera en la que paga su prima, puede tomar hasta tres meses para que su
nuevo método de pago entre en vigor. Usted es responsable por asegurarse de que la prima de su
plan se pague oportunamente mientras nosotros procesamos su solicitud para un método de pago
nuevo.
Opción 1: Pague la prima directamente a nuestro plan
Puede optar por pagar su prima directamente a nuestro Plan por medio de un cheque o giro
postal. Usted recibirá una factura de nuestro Plan cada mes. Por favor haga su pago a nombre de
“MetroPlus Health Plan”. Los pagos deben enviarse a:
MetroPlus Health Plan
P.O. Box 30327
New York, NY 10087-0327
La totalidad del pago debe recibirse a más tardar el último día del mes en el que reciba la factura.
Por ejemplo, la fecha límite para pagar su prima del mes de enero es el 31 de enero.
Acuérdese de escribir su número de cuenta en su cheque o giro postal.
Opción 2: Puede pedir que le descuenten la prima del plan
de su cheque mensual del Seguro Social
Puede pedir que le descuenten la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social
Contacte al Departamento de Atención al Cliente para obtener más información sobre cómo usar
este método para pagar la prima del plan. Con gusto lo atenderemos. (Los números de teléfono se
encuentran en la portada trasera de este folleto). Las deducciones de su cheque del Seguro Social
normalmente se efectúan el día primero del siguiente mes.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 1: Introducción como miembro 11
Qué hacer si enfrenta dificultades para pagar la prima del plan
Debemos recibir el pago de su prima del plan en nuestra oficina a más tardar el último día del
mes. Si no hemos recibido el pago de su prima para el último día del mes, le enviaremos una
notificación informándole que la membresía de su plan terminará si no recibimos su prima en un
plazo de 60 días.
Si enfrenta dificultades para pagar su prima a tiempo, por favor contacte al Departamento de
Atención al Cliente para averiguar si lo podemos dirigir a algún programa que le ayude con la
prima del plan. (Los números de teléfono se encuentran en la portada traerá de este folleto).
Si finalizamos su membresía en el plan debido a que no pagó sus primas del plan, tal vez no
podrá recibir la cobertura de la Parte D hasta el siguiente año si se inscribe en un nuevo plan
durante el periodo anual de inscripción. Durante el periodo anual de inscripción, podrá unirse a
un plan individual de medicamentos recetados o a un plan de salud que también brinde cobertura
de medicamentos. (Si transcurren más de 63 días sin que usted tenga cobertura “acreditable”,
podría tener que pagar una penalización por inscripción tardía mientras que tenga cobertura de la
Parte D.)
Si finalizamos su membresía por incumplimiento de pago de primas, usted estará cubierto por
Original Medicare.
Al momento en el que finalicemos su membresía, usted aún podría debernos primas que no haya
pagado. Nos reservamos el derecho de cobrar las primas que usted debe. En el futuro, si desea
inscribirse otra vez en nuestro plan (o en otro plan que ofrezcamos), deberá pagar el monto que
debe antes de que pueda inscribirse.
Si usted piensa que nosotros hemos finalizado su membresía injustamente, tiene derecho de
solicitar que reconsideremos esta decisión al presentar un reclamo. El Capítulo 9, Sección 10 de
este folleto detalla el proceso de presentación de reclamos. Si usted tuvo una situación de
emergencia fuera de su control que le ocasionó la inhabilidad de pagar sus primas dentro de
nuestro periodo de gracia, puede pedirle a Medicare que reconsidere esta decisión. Llame al 1-
800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de
TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 4.3
¿Podemos cambiar la prima mensual de su plan durante el
año?
No. No estamos autorizados a cambiar lo que cobramos por la prima mensual del plan durante el
año. Si la prima mensual del plan cambiará para el año entrante, se lo informaremos en
Septiembre y el cambio entraría en vigor el 1º de enero.
Sin embargo, en algunos casos, la parte de la prima que usted debe pagar sí puede cambiar
durante el año. Esto sucede si usted se hace elegible para el programa de Ayuda adicional o si
pierde su elegibilidad para el programa de Ayuda adicional durante el año. Si un miembro
califica para recibir Ayuda adicional con los costos de sus medicamentos recetados, el programa
de Ayuda adicional pagará una parte de la prima mensual del plan del miembro. Así que un
miembro que se haga elegible para recibir Ayuda adicional durante el año comenzaría a pagar
menos por su prima mensual. Y un miembro que pierda su elegibilidad durante el año tendrá que

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 1: Introducción como miembro 12
empezar a pagar la prima mensual completa. Puede obtener más información sobre el programa
de Ayuda adicional en el Capítulo 2, Sección 7.
SECCIÓN 5
Mantenga actualizado su registro de miembro del
plan
Sección 5.1
Cómo ayudar a asegurarse de que tengamos la información
precisa sobre usted
Su registro de miembro contiene información de su formulario de inscripción, incluyendo su
dirección y número de teléfono. Muestra su cobertura de plan específica, incluyendo su médico
de cabecera.
Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores en la red del plan necesitan tener la
información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su registro de miembro
para saber qué servicios y medicamentos están incluidos en la cobertura y los montos de
costos compartidos para usted. Por esto, es muy importante que nos ayude a mantener
actualizada su información.
Infórmenos sobre estos cambios:
Los cambios en su nombre, dirección o número de teléfono
Cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico que tenga (como por ejemplo de
su empleador, el empleador de su cónyuge, compensación a los trabajadores, o Medicaid)
Si usted tiene algún reclamo por responsabilidades, como los reclamos por un accidente
automovilístico
Si usted fue ingresado a un hogar de ancianos
Si usted recibe atención en un hospital o sala de emergencia fuera del área o fuera de la
red
Si cambia la persona responsable designada para usted (tal como un cuidador)
Si está participando en un estudio de investigación clínica
Si esta información cambia, por favor llame al Departamento de Atención al Cliente (los
números de teléfono se encuentran en la portada trasera de este folleto).
Lea la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que
usted tenga
Medicare requiere que recopilemos información de usted sobre cualquier otra cobertura de
seguro médico o de medicamentos que usted tenga. Eso se debe a que debemos coordinar
cualquier otra cobertura que usted tenga con sus beneficios bajo nuestro plan. (Para mas
información sobre como funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, vea la
Sección 7 de este capitulo).
Una vez al año, le enviamos una carta que enumera cualquier otra cobertura de seguro médico o
de medicamentos de la que nosotros tengamos conocimiento. Lea detenidamente esta

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 1: Introducción como miembro 13
información. Si es correcta, usted no necesita hacer nada. Si la información es incorrecta, o si
tiene otra cobertura que no se haya enumerado, llame al Departamento de Atención al Cliente
(los números de teléfono se encuentran en la portada trasera de este folleto).
SECCIÓN 6
Debemos proteger la privacidad de su información de
salud personal
Sección 6.1
Nos aseguramos de que su información de salud este
protegida
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de su expediente médico así como la
información médica personal. Protegemos su información de salud personal según lo requieren
estas leyes.
Para mas información sobre como protegemos su información de salud personal, vea el Capitulo
8, Sección 1.4 de este folleto.
SECCIÓN 7
Sección 7.1
Cómo funciona otro seguro con nuestro plan
¿Cuál plan paga primero cuando tiene otro seguro?
Cuando tiene otro seguro (como seguro médico colectivo de un empleador), hay reglas
establecidas por Medicare que deciden quién paga primero, nuestro plan o su otro seguro. El
seguro que paga primero se denomina “pagador primario” y paga hasta el monto límite de su
cobertura. El que paga segundo, denominado “pagador secundario”, sólo paga si restan costos
que no cubrió el seguro primario. Es posible que el pagador secundario no pague todos los
costos restantes por cubrir.
Las siguientes reglas corresponden para cobertura de planes de salud colectivos de empleadores
o sindicatos:
Si tiene cobertura para jubilados, Medicare paga primero.
Si su seguro médico colectivo se basa en su empleo actual o el de su familiar, el seguro
que pagará primero dependerá de varios factores; su edad, el tamaño del empleador, y si
su cobertura de Medicare está basada en edad, discapacidad o Enfermedad Renal en
Etapa Terminal (ESRD):
o Si usted es menor de 65 años de edad y está discapacitado y usted o su familiar
todavía trabaja, su plan paga primero si el empleador tiene 100 empleados o más,
o si por lo menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de
100 empleados.
o Si usted es mayor de 65 años de edad y está discapacitado y usted o su cónyuge
todavía trabaja, el plan paga primero si el empleador tiene 20 empleados o más, o

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 1: Introducción como miembro 14
si por lo menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de
20 empleados.
Si tiene Medicare por causa de Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD), su plan
médico colectivo efectuará los primeros pagos, durante los primeros 30 meses después de
que usted haya adquirido la elegibilidad de Medicare.
Por lo regular, estos tipos de cobertura pagan primero por servicios relacionados con cada tipo:
Seguro sin Atribución de Culpabilidad (incluyendo seguro automovilístico)
De responsabilidad (incluyendo seguro automovilístico)
Beneficios de pulmones negros
Compensación Laboral [Workers’ Compensation]
Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por servicios cubiertos por Medicare. Sólo pagan
una vez que Medicare, planes médicos colectivos de empleadores y/o Medigap hayan pagado.
Si tiene otro seguro, infórmeselo a su doctor, hospital y farmacia. Si tiene alguna pregunta sobre
quién paga primero o necesita actualizar la información de su otro seguro, llame al Departamento
de Atención al Cliente (los números de teléfono figuran en la portada trasera de este folleto).
Podría tener que darle su número de identificación de miembro a sus otros aseguradores (una vez
que haya confirmado la identidad de los mismos) para que sus facturas se paguen correcta y
oportunamente.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 15
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 1
SECCIÓN 2
SECCIÓN 3
SECCIÓN 4
Contactos de MetroPlus Platinum Plan (HMO) (cómo ponerse
en contacto con nosotros incluyendo cómo comunicarse en el
Departamento de Atención al Cliente del plan) ..................................... 16
Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del
programa Federal de Medicare) ............................................................ 23
Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (ayuda
gratuita, información, y respuestas a sus preguntas sobre
Medicare) .............................................................................................. 25
Organización de mejoramiento de calidad (pagada por
Medicare para comprobar la calidad de la atención para la gente
con Medicare) ....................................................................................... 25
SECCIÓN 5 Seguro Social ........................................................................................ 26
SECCIÓN 6
SECCIÓN 7
SECCIÓN 8
SECCIÓN 9
Medicaid (un programa conjunto Federal y estatal que ayuda a
cubrir los costos médicos para algunas personas con ingresos y
recursos limitados) ................................................................................ 27
Información sobre los programas para ayudar a la gente a
pagar por sus medicamentos recetados .......................................... 28
Cómo comunicarse con la Junta de jubilación para
ferroviarios .......................................................................................... 31
¿Tiene un "seguro colectivo" u otro seguro médico de un
empleador? .......................................................................................... 32

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 16
SECCIÓN 1
Contactos de MetroPlus Platinum Plan (HMO)
(cómo ponerse en contacto con nosotros incluyendo
cómo comunicarse en el Departamento de Atención al
Cliente del plan)
Cómo contactar al Departamento de Atención al Cliente de nuestro plan
Para recibir ayuda con reclamaciones, preguntas sobre facturas o tarjetas de miembros, por favor
llame o escriba al Departamento de Atención al Cliente de MetroPlus Platinum Plan (HMO).
Será un placer ayudarle.
Departamento de Atención al Cliente
LLAME 1-866-986-0356
Las llamadas a este número son gratuitas. El horario es de lunes a
sábado de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
El Departamento de Atención al Cliente también ofrece servicios de
interpretación de idiomas, sin costo alguno, para personas que no
hablan inglés.
TTY New York State Relay Service a 711
Este número requiere equipo telefónico especial y es únicamente para
aquellas personas que tienen dificultades para escuchar o hablar.
Las llamadas a estos números son gratuitas. El horario es de lunes a
sábado de 8 a.m. a 8 p.m.
FAX 1-212-908-8825
ESCRIBA A
SITIO WEB
MetroPlus Health Plan
160 Water Street, 3 rd Floor
New York, NY 10038
Attention: Medicare Department
www.metroplusmedicare.org
Cómo ponerse en contacto con nosotros si está pidiendo una
decisión de cobertura acerca de su atención médica
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y la cobertura o
sobre el monto que nosotros pagamos por sus servicios médicos. Para obtener más
información acerca de peticiones de decisiones de cobertura con respecto a su atención

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 17
médica, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo [decisiones de
cobertura, apelaciones, reclamos]).
Usted puede llamarnos si tiene preguntas acerca de nuestro proceso de decisiones de coberturas.
Decisiones de cobertura para atención médica
LLAME 1-866-986-0356
Las llamadas a este número son gratuitas. El horario es de lunes a
sábado de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
El Departamento de Atención al Cliente también ofrece servicios de
interpretación de idiomas, sin costo alguno, para personas que no
hablan inglés.
TTY New York State Relay Service a 711
FAX 1-212-908-8825
Este número requiere equipo telefónico especial y es únicamente para
aquellas personas que tienen dificultades para escuchar o hablar.
Las llamadas a estos números son gratuitas. El horario es de lunes a
sábado de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
ESCRIBA A
SITIO WEB
MetroPlus Health Plan
160 Water Street, 3 rd Floor
New York, NY 10038
Attention: Medicare Department
www.metroplusmedicare.org
Cómo ponerse en contacto con nosotros si está presentando
una apelación con respecto a su atención médica
Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos la decisión
de cobertura que tomamos. Para obtener más información acerca de presentar una apelación
con respecto a su atención médica, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si usted tiene un problema o
un reclamo [decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos]).

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 18
Apelaciones con respecto a atención médica
LLAME 1-866-986-0356
Las llamadas a este número son gratuitas. El horario es de lunes a
sábado de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
El Departamento de Atención al Cliente también ofrece servicios de
interpretación de idiomas, sin costo alguno, para personas que no
hablan inglés.
TTY New York State Relay Service a 711
FAX 1-212-908-8824
Este número requiere equipo telefónico especial y es únicamente para
aquellas personas que tienen dificultades para escuchar o hablar.
Las llamadas a estos números son gratuitas. El horario es de lunes a
sábado de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
ESCRIBA A
SITIO WEB
MetroPlus Health Plan
160 Water Street, 3 rd Floor
New York, NY 10038
Attention: Medicare Department
www.metroplusmedicare.org
Cómo ponerse en contacto con nosotros si está presentando
una queja con respecto a su atención médica
Puede presentar una queja sobre nosotros o uno de nuestros proveedores de la red,
incluyendo una queja sobre la calidad de atención que recibe. Este tipo de queja no involucra
disputas de cobertura o pagos. (Si su problema está relacionado con la cobertura o pagos del
plan, consulte la sección arriba que trata sobre cómo presentar una apelación). Para obtener
más información acerca de presentar una queja con respecto a su atención médica, vea el
Capítulo 9 (Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo [decisiones de cobertura,
apelaciones, reclamos]).

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 19
Quejas acerca de su atención médica
LLAME 1-866-986-0356
Las llamadas a este número son gratuitas. El horario es de lunes a
sábado de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
El Departamento de Atención al Cliente también ofrece servicios de
interpretación de idiomas, sin costo alguno, para personas que no
hablan inglés.
TTY New York State Relay Service a 711
FAX 1-212-908-8825
Este número requiere equipo telefónico especial y es únicamente para
aquellas personas que tienen dificultades para escuchar o hablar.
Las llamadas a este número son gratuitas. El horario es de lunes a
sábado de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
ESCRIBA A
MetroPlus Health Plan
160 Water Street, 3 rd Floor
New York, NY 10038
SITIO WEB
DE
MEDICARE
Attention: Medicare Department
Puede presentar una queja con relación a MetroPlus Platinum Plan
(HMO) directamente a Medicare. Para presentar una queja por
Internet a Medicare visite la página
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
Cómo ponerse en contacto con nosotros si está pidiendo una
decisión de cobertura acerca de sus medicamentos recetados
de la Parte D
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y la cobertura o
sobre el monto que nosotros pagamos por sus medicamentos. Para obtener más información
acerca de peticiones de decisiones de cobertura con respecto a sus medicamentos recetados
de la Parte D, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo
[decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos]).

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 20
Decisiones de cobertura para medicamentos recetados de la Parte D
LLAME 1-866-986-0356
Las llamadas a este número son gratuitas. El horario es de lunes a
sábado de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
El Departamento de Atención al Cliente también ofrece servicios de
interpretación de idiomas, sin costo alguno, para personas que no
hablan inglés.
TTY New York State Relay Service a 711
FAX 1-212-908-8825
Este número requiere equipo telefónico especial y es únicamente para
aquellas personas que tienen dificultades para escuchar o hablar.
Las llamadas a estos números son gratuitas. El horario es de lunes a
sábado de 8 a.m. a 8 p.m.
ESCRIBA A
SITIO WEB
MetroPlus Health Plan
160 Water Street, 3rd Floor
New York, NY 10038
Attention: Medicare Department
www.metroplusmedicare.org
Cómo ponerse en contacto con nosotros si está presentando
una apelación con respecto a sus medicamentos recetados de
la Parte D
Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos la decisión
de cobertura que tomamos. Para obtener más información acerca de presentar una apelación
con respecto a sus medicamentos recetados de la Parte D, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si
usted tiene un problema o un reclamo [decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos]).
Apelaciones sobre medicamentos recetados de la Parte D
LLAME 1-866-986-0356
Las llamadas a este número son gratuitas. El horario es de lunes a
sábado de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 21
El Departamento de Atención al Cliente también ofrece servicios de
interpretación de idiomas, sin costo alguno, para personas que no
hablan inglés.
TTY New York State Relay Service a 711
FAX 1-212-908-8824
Este número requiere equipo telefónico especial y es únicamente para
aquellas personas que tienen dificultades para escuchar o hablar.
Las llamadas a estos números son gratuitas. El horario es de lunes a
sábado de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
ESCRIBA A
SITIO WEB
MetroPlus Health Plan
160 Water Street, 3 rd Floor
New York, NY 10038
Attention: Medicare Department
www.metroplusmedicare.org
Cómo ponerse en contacto con nosotros si está presentando
una queja con respecto a sus medicamentos recetados de la
Parte D
Puede presentar un reclamo sobre nosotros o uno de nuestras farmacias de la red, incluyendo
una queja sobre la calidad de atención que recibe. Este tipo de queja no involucra disputas de
cobertura o pagos. (Si su problema está relacionado con la cobertura o pagos del plan,
consulte la sección arriba que trata sobre cómo presentar una apelación). Para obtener más
información acerca de presentar una queja con respecto a sus medicamentos recetados de la
Parte D, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo [decisiones de
cobertura, apelaciones, reclamos]).
Quejas acerca de medicamentos recetados de la Parte D
LLAME 1-866-986-0356
Las llamadas a este número son gratuitas. El horario es de lunes a
sábado de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
El Departamento de Atención al Cliente también ofrece servicios de
interpretación de idiomas, sin costo alguno, para personas que no
hablan inglés.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 22
TTY New York State Relay Service a 711
Este número requiere equipo telefónico especial y es únicamente para
aquellas personas que tienen dificultades para escuchar o hablar.
Las llamadas a estos números son gratuitas. El horario es de lunes a
sábado de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
FAX 1-212-908-8825
ESCRIBA A
MetroPlus Health Plan
160 Water Street, 3 rd Floor
New York, NY 10038
SITIO WEB
DE
MEDICARE
Attention: Medicare Department
Puede presentar un reclamo con relación a MetroPlus Platinum Plan
(HMO) directamente a Medicare. Para presentar un reclamo por
Internet a Medicare visite la página
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
Cómo hacernos llegar una solicitud para que paguemos
nuestra parte del costo de la atención médica o de un
medicamento que haya recibido
Para obtener más información sobre situaciones en las que necesite pedirnos un reembolso o
pago de una factura que recibió de un proveedor, consulte el Capítulo 7 (Solicitar que
nosotros paguemos una factura que usted recibió por servicios o medicamentos cubiertos).
Tenga en cuenta que: Si nos envía una solicitud de pago y negamos cualquier parte de su
solicitud, usted puede apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si usted
tiene un problema o un reclamo [decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos]) para
obtener más información.
Solicitudes de pago
LLAME 1-866-986-0356
Las llamadas a este número son gratuitas. El horario es de lunes a
sábado de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
El Departamento de Atención al Cliente también ofrece servicios de
interpretación de idiomas, sin costo alguno, para personas que no
hablan inglés.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 23
TTY New York State Relay Service a 711
Este número requiere equipo telefónico especial y es únicamente para
aquellas personas que tienen dificultades para escuchar o hablar.
Las llamadas a estos números son gratuitas. El horario es de lunes a
sábado de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
FAX 1-212-908-8825
ESCRIBA A MetroPlus Health Plan
160 Water Street, 3 rd Floor
New York, NY 10038
SITIO WEB
Attention: Medicare Department
www.mteroplusmedicare.org
SECCIÓN 2
Medicare
(cómo obtener ayuda e información directamente del
programa Federal de Medicare)
Medicare es el programa Federal de seguro médico para personas mayores de 65 años de
edad, para algunas personas menores de 65 años de edad con algunas discapacidades y para
personas con enfermedad renal en etapa terminal (falla renal permanente que necesita de
diálisis o trasplante renal).
La agencia Federal a cargo de Medicare es Centros para Servicios de Medicare y Medicaid
(algunas veces denominados "CMS"). Esta agencia tiene contrato con las organizaciones de
Medicare Advantage incluyéndonos a nosotros.
Medicare
LLAME 1-800-MEDICARE ó 1-800-633-4227
Las llamadas a estos números son gratuitas.
Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
TTY
1-877-486-2048
Este número requiere equipo telefónico especial y es únicamente para
aquellas personas que tienen dificultades para escuchar o hablar.
Las llamadas a estos números son gratuitas.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 24
SITIO WEB
www.medicare.gov
Este es el sitio Web oficial del gobierno sobre Medicare. Le
proporciona información actualizada sobre Medicare y los problemas
actuales de Medicare. También tiene información sobre hospitales,
hogares de ancianos, médicos, agencias de atención de la salud en el
hogar y centros para diálisis. Incluye folletos que puede imprimir
directamente desde su computadora. Usted también puede encontrar
contactos de Medicare en su estado.
El sitio Web de Medicare también tiene información detallada sobre
su elegibilidad para Medicare y opciones de inscripción con las
siguientes herramientas:
Herramienta de elegibilidad para Medicare: Provea
información sobre el estado de elegibilidad para Medicare.
Buscador de Planes de Medicare: Ofrece información
personalizada sobre planes de medicamentos recetados de
Medicare, planes de salud de Medicare y pólizas Medigap
(Seguro Suplementario de Medicare) disponibles en su área.
Estas herramientas proveen una aproximación de cuales
serian sus costos de desembolso en un plan de Medicare
diferente.
También puede usar la página en Internet para informarle a Medicare
sobre cualquier reclamo que usted tenga con relación a MetroPlus
Platinum Plan (HMO):
Presente su reclamo a Medicare: Usted puede presentar un
reclamo con relación a MetroPlus Platinum Plan (HMO)
directamente a Medicare. Para presentar un reclamo a
Medicare, visite la página
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
Medicare toma los reclamos en serio y usará esta información
para ayudar a mejorar la calidad del programa de Medicare.
Si no tiene una computadora, su biblioteca local o centro para adultos
mayores le puede ayudar a visitar este sitio Web en su computadora.
O, usted puede llamar a Medicare al número anteriormente citado e
indicarles la información que usted está buscando. Ellos encontrarán
la información en el sitio Web, la imprimirán y se la enviarán a usted.
(Usted puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-
4227), las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Los usuarios de

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 25
TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 3
Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud
(ayuda gratuita, información, y respuestas a sus
preguntas sobre Medicare)
El Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés) es un
programa gubernamental que cuenta con asesores capacitados en cada estado. En Nueva York, el
Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud se denomina New York State Health
Insurance Information Counseling and Assistance Program (HIICAP).
HIICAP es independiente (no está vinculado con ninguna compañía de seguros o plan de salud).
Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno Federal para brindar de forma gratuita
asesoría local sobre seguros médicos a personas con Medicare.
Los asesores de HIICAP pueden ayudarle con sus preguntas o problemas relacionados con
Medicare. Le pueden ayudar a entender sus derechos de Medicare, ayudar a hacer reclamos sobre
su cuidado o tratamiento médico y ayudarle a arreglar los problemas con sus facturas de
Medicare. Los asesores de HIICAP también le pueden ayudar a entender sus opciones del plan
de Medicare y responder a sus preguntas sobre el cambio de planes.
Programa de Asistencia, Asesoramiento e Información de Seguros de Salud
de Nueva York (HIICAP)
LLAME 212-341-3978 o 1-800-701-0501
ESCRIBA A
SITIO WEB
Department for the Aging,
Two Lafayette Street, 16 th Floor
New York, NY 10007-1392
www.aging.ny.gov/index.cfm
SECCIÓN 4
Organización de mejoramiento de calidad
(pagada por Medicare para comprobar la calidad de la
atención para la gente con Medicare)
Hay una Organización de mejoramiento de calidad para cada estado. Para Nueva York, la
Organización de mejoramiento de calidad se llama IPRO -Island Peer Review Organization
(IPRO).

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 26
La IPRO tiene un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica pagados por el
gobierno Federal. Esta organización la paga Medicare para comprobar y ayudar a mejorar la
calidad de la atención para la gente con Medicare. La IPRO es una organización
independiente. No está vinculada a nuestro plan.
Usted debe contactar a la IPRO si se encuentra en cualquiera de estas situaciones:
o Tiene un reclamo sobre la calidad de la atención que recibió.
o Piensa que la cobertura de su estadía en el hospital termina demasiado pronto.
o Piensa que la cobertura de sus servicios de atención de la salud en el hogar, cuidado del
centro de enfermería especializada o Centro integral de rehabilitación para pacientes
ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés) termina demasiado pronto.
Island Peer Review Organization (IPRO) (new York’s Quality Improvement
Organization)
LLAME 1-800-331-7767
TTY 1-866-446-3507
ESCRIBA A
SITIO WEB
Este número requiere equipo telefónico especial y es únicamente para
aquellas personas que tienen dificultades para escuchar o hablar.
IPRO (Corporate Headquarters)
1979 Marcus Avenue
Lake Success, NY 11042
www.ipro.org/
SECCIÓN 5
Seguro Social
El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y el manejo de inscripciones
para Medicare. Los ciudadanos estadounidenses mayores de 65 anos, o que tienen una
discapacidad o enfermedad renal en etapa terminal y cumplen ciertas condiciones son
elegibles para Medicare. Si usted ya está recibiendo cheques del Seguro Social, la inscripción
en Medicare es automática. Si no está recibiendo cheques de Seguro Social, usted se tiene que
inscribir en Medicare. El Seguro Social maneja el proceso de inscripción para Medicare. Para
solicitar Medicare, usted puede llamar al Seguro Social o visitar su oficina local del Seguro
Social.
El Seguro Social también se encarga de determinar quién tiene que pagar una suma adicional por
su cobertura de medicamentos de la Parte D debido a ingresos más altos. Si usted recibió una carta

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 27
del Seguro Social informándole que tiene que pagar la suma adicional y tiene preguntas con
relación a la suma o si sus ingresos disminuyeron por causa de algún evento que le transformó la
vida, puede llamar al Seguro Social y pedirles que reconsideren su caso.
Administración del Seguro Social
LLAME 1-800-772-1213
TTY 1-800-325-0778
Las llamadas a estos números son gratuitas.
Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.
Usted puede usar nuestros servicios de telefonía automatizada para
obtener información grabada y realizar algunas operaciones las 24
horas del día.
Este número requiere equipo telefónico especial y es únicamente para
aquellas personas que tienen dificultades para escuchar o hablar.
Las llamadas a estos números son gratuitas.
Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.
SITIO WEB
http://www.ssa.gov
SECCIÓN 6
Medicaid
(un programa conjunto Federal y estatal que ayuda a
cubrir los costos médicos para algunas personas con
ingresos y recursos limitados)
Medicaid es un programa gubernamental conjunto Federal y estatal que ayuda a cubrir los
costos médicos para algunas personas con ingresos y recursos limitados. Algunas personas
con Medicare también tienen elegibilidad para Medicaid.
Además, existen programas ofrecidos a través de Medicaid que pueden ayudar a beneficiarios de
Medicare a solventar sus costos de Medicare, tales como sus primas de Medicare. Los siguientes
“Programas de Ahorros de Medicare” ayudan a personas que tienen ingresos y recursos limitados a
ahorrar dinero cada año:
Beneficiario Calificado de Medicare (QMB por sus siglas en inglés): Ayuda a pagar las
primas de Medicare de la Parte A y la Parte B y otros costos compartidos (como

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 28
deducibles, coaseguros y copagos). (Algunas personas con QMB también califican para
recibir todos los beneficios de Medicaid (QMB+).)
Beneficiario Medicare de Bajo Ingreso (SLMB por sus siglas en inglés): Es un
programa de ayuda para pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB
también califican para recibir todos los beneficios de Medicaid (SLMB+).)
Individuo Calificado (QI por su sigla en inglés): Es un programa de ayuda para pagar las
primas de la Parte B.
Individuo Incapacitado y Empleado Calificado (QDWI por su sigla en inglés): Es un
programa de ayuda para pagar las primas de la Parte A.
Para as información sobre Medicaid y sus programas, contacte el Departamento de salud del
Estado de Nueva York.
Departamento de Servicios Sociales de la Ciudad de Nueva York
LLAME 1-718-557-1399
ESCRIBA A
SITIO WEB
Human Resources Administration (HRA)
180 Water Street, 17 th Floor
www.nyc.gov/html/hra/html/home/home.shtml
SECCIÓN 7
Información sobre los programas para ayudar a la
gente a pagar por sus medicamentos recetados
Programa de "Ayuda adicional" de Medicare
Medicare brinda "Ayuda adicional" para pagar los costos de medicamentos recetados a
personas con ingresos y recursos limitados. Recursos incluyen sus ahorros y acciones, pero no
su casa o automóvil. Si califica, reciba ayuda con el pago de la prima mensual de cualquier
plan de medicamentos de Medicare, el deducible anual, y copagos de medicamentos
recetados. Esta Ayuda adicional también cuenta hacia sus costos de desembolso.
Personas con ingresos y recursos limitados podrían calificar para Ayuda adicional. Algunas
personas califican automáticamente para Ayuda Adicional y no necesitan solicitarlo.
Medicare envía una carta a personas que califican para Ayuda Adicional automáticamente.
Podría recibir Ayuda Adicional para pagar las primas y costos de sus medicamentos recetados.
Para averiguar si califica para recibir Ayuda Adicional, llame a:
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-
2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana;

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 29
La Oficina del Seguro Social, al 1-800-772-1213, de las 7 a.m. a las 7 p.m., de lunes a
viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778; o
Su Oficina Estatal de Medicaid. (En la Sección 6 de este capítulo encontrará la
información de contacto)
Si considera que usted ha calificado para Ayuda Adicional y que está pagando un monto
incorrecto de costos compartidos al surtir sus medicamentos en la farmacia, nuestro plan ha
establecido un proceso que le permite solicitar asistencia para obtener evidencia de su nivel de
copago adecuado o, si ya tiene la evidencia, le permite presentar esta evidencia con nosotros.
Para solicitar ayuda para conseguir la mejor evidencia disponible o información sobre
como mandarla a MetroPlus, llame al Departamento de Atención al Cliente (los números de
teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).
Cuando recibamos la evidencia que muestra su nivel de copago, actualizaremos nuestro
sistema para que usted pague la cantidad correcta al surtir su próximo medicamento
recetado en la farmacia. Si pagó demasiado por su copago, se lo reembolsaremos. Le
enviaremos un cheque por la cantidad que pagó en exceso o le compensáremos copagos
futuros. Si la farmacia no ha recibido copagos de usted y registra los copagos como deuda
suya, podríamos hacer los pagos directamente a la farmacia. Si un estado ha hecho los
pagos por usted, podríamos hacer los pagos directamente al estado. Contacte al
Departamento de Atención al Cliente si tiene alguna pregunta (los números de teléfono
de encuentran en la portada trasera de este folleto).
Programa de Descuento durante la Falta de Cobertura de Medicare
El Programa de descuento durante la Falta de Cobertura de Medicare está disponible por toda loa
nación. Debido a que MetroPlus Platinum Plan (HMO) no tiene una falta de cobertura, los
descuentos enumerados aquí no le corresponden.
A su vez, el plan continúa a cubrir sus medicamentos al monto regular de costos compartidos
hasta que usted califique para la Etapa de cobertura catastrófica. Vea el Capitulo 6, Sección 5
para más información sobre su cobertura durante la Etapa de Cobertura Inicial.
El Programa de Descuento durante la Falta de Cobertura de Medicare ofrece descuentos de
fabricante para medicamentos de marca a miembros afiliados en la Parte D que hayan llegado a
la falta de cobertura y todavía no reciben "Ayuda Adicional". Se ofrece un 50% de descuento del
precio convenido (excluyendo la tarifa de distribución y la tarifa de administración de vacunas)
para los medicamentos de marca de fabricantes que han acordado pagar el descuento. El plan
paga un 2.5% adicional y usted paga el 47.5% restante por sus medicamentos de marca.
Si usted llega a la falta de cobertura, nosotros automáticamente aplicaremos el descuento cuando
su farmacia envía la factura de su receta y su Explicación de beneficios (EOB) mostrará
cualquier descuento. El monto que usted paga y el monto de descuento del fabricante cuentan

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 30
para sus costos de desembolso como si usted lo hubiera pagado y cuentan para la falta de
cobertura.
También recibirá alguna cobertura para medicamentos genéricos. Si llega a la falta de cobertura,
el plan paga el 21% de medicamentos genéricos y usted paga el 79% del costo. La cobertura de
medicamentos genéricos funciona diferente que la cobertura para los medicamentos de marca.
Para medicamentos genéricos, el monto pagado por el plan (21%) no cuenta para sus costos de
desembolso. Solamente el monto que usted paga cuenta y cuenta para la falta de cobertura.
Además, la tarifa de distribución esta incluida como parte del costo del medicamento.
Si tiene alguna pregunta sobre la disponibilidad de descuentos para medicamentos que usted
toma o preguntas generales sobre el Programa de Descuento durante la Falta de Cobertura de
Medicare, llame al Departamento de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran
en la portada trasera de este folleto).
¿Que sucede si tiene cobertura de un Programa estatal de asistencia farmacéutica (SPAP)?
Si esta inscrito en un Programa estatal de asistencia farmacéutica (SPAP), o cualquier otro
programa que ofrece cobertura de medicamentos de la Parte D (distinto a Ayuda Adicional),
todavía puede recibir el descuento de 50% en medicamentos de marca cubiertos. Además, el plan
paga un 2.5% de los costos de los medicamentos de marca durante la falta de cobertura. El
descuento de 50% y el 2.5% pagado por el plan se aplica al precio del medicamento antes de
cualquier SPAP u otra cobertura.
¿Que sucede si recibe Ayuda Adicional de Medicare con los costos de sus medicamentos
recetados? ¿Puede recibir descuentos?
No. Si recibe Ayuda Adicional, ya tiene cobertura para los costos de medicamentos recetados
durante la falta de cobertura.
¿Que sucede si no recibe un descuento, pero considera que debiera?
Si usted considera que ha llegado a la falta de cobertura y no recibió un descuento cuando pagó
por su medicamento de marca, debe revisar su próxima noticia de Explicación de Beneficios
(EOB). Si el descuento no aparece en su Explicación de Beneficios, debe contactarnos para
asegurar que su registro de recetas esté correcto y actualizado. Si no estamos de acuerdo que le
debemos un descuento, puede presentar una apelación. Puede obtener ayuda para hacer un
reclamo de su Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud (SHIP) (los números de
teléfono figuran en la Sección 3 de este Capitulo) o puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-
633-4227), las 24 horas al día, los 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-
877-486-2048.
Programas estatales de asistencia farmacéutica (State Pharmaceutical
Assistance Programs, SPAP, por sus siglas en inglés)
Muchos estados tienen Programas estatales de asistencia farmacéutica que ayudan a algunas
personas a pagar los medicamentos recetados con base en su necesidad financiera, edad o

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 31
afección médica. Cada Estado tiene normas diferentes para brindar cobertura de medicamentos a
sus miembros.
Estos programas suministran ayuda financiera para medicamentos recetados para ancianos con
ingresos limitados y con necesidades médicas y para personas con discapacidades. En el estado
de Nueva York, el Programa estatal de asistencia farmacéutica es EPIC (Elderly Pharmaceutical
Insurance Coverage, Cobertura de seguro farmacéutico para personas de la tercera edad).
Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage (New York State Pharmaceutical
Assistance Program)
LLAME 1-800-332-3742
TTY 1-800-290-9138
ESCRIBA A
SITIO WEB
Este número requiere equipo telefónico especial y es
únicamente para aquellas personas que tienen dificultades
para escuchar o hablar.
EPIC
P.O. Box 15018
Albany, NY 12212-5018
www.health.state.ny.us/health_care/epic/
SECCIÓN 8
Cómo comunicarse con la Junta de jubilación para
ferroviarios
La Junta de jubilación para ferroviarios es una agencia Federal independiente que administra
programas de beneficios integrales para los trabajadores ferroviarios y sus familias. Si usted tiene
preguntas sobre sus beneficios de la Junta de jubilación para ferroviarios, póngase en contacto
con la agencia.
Junta de jubilación para ferroviarios
LLAME 1-877-772-5772
Las llamadas a estos números son gratuitas.
Disponible de 9:00 a.m. a 3:30 p.m., de lunes a viernes
Si usted tiene un teléfono de marcación por tonos,
información grabada y servicios automatizados están
disponibles las 24 horas del día, incluso los fines de semana y
los días festivos.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 32
TTY 1-312-751-4701
Este número requiere equipo telefónico especial y es
únicamente para aquellas personas que tienen dificultades
para escuchar o hablar.
SITIO WEB
Las llamadas a este número no son gratuitas.
www.rrb.gov
SECCIÓN 9
¿Tiene un "seguro colectivo" u otro seguro médico
de un empleador?
Si usted (o su cónyuge) recibe beneficios de su empleador o grupo de jubilados (o del de su
cónyuge), llame al administrador de beneficios del empleador o sindicato o al Departamento de
Atención al Cliente si tiene preguntas. Puede consultar acerca de sus beneficios médicos, primas
o periodo de inscripción de su empleador o como jubilado (o los de su cónyuge). (Los números
de teléfono se encuentran en la portada trasera de este folleto.)
Si tiene otra cobertura de medicamentos recetados mediante su empleador o grupo de jubilados
(o los de su cónyuge), póngase en contacto con el administrador de beneficios de ese grupo.
El administrador de beneficios puede ayudarle a determinar cómo funcionará su cobertura
actual de medicamentos recetados con nuestro plan.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 3: Utilizar la cobertura del plan para obtener sus servicios médicos 33
Capítulo 3. Utilizar la cobertura del plan para obtener
sus servicios médicos
SECCIÓN 1
Sección 1.1
Sección 1.2
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Sección 2.2
Cosas que debe saber para obtener su atención médica como
miembro de nuestro plan ................................................................... 35
¿Qué son los "proveedores de la red" y los "servicios cubiertos”?..................35
Reglas básicas para obtener su atención médica que está cubierta por
el plan ...............................................................................................................35
Utilizar proveedores en la red del plan para obtener su
atención médica .................................................................................. 37
Usted debe elegir a un médico de cabecera (PCP, por sus siglas en
inglés) para que le proporcione su atención médica y se encargue de la
misma ...............................................................................................................37
¿Qué tipos de atención médica puede obtener sin la aprobación previa
de su médico de cabecera (PCP)? ....................................................................38
Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red ...........38
Sección 2.4 Cómo obtener atención de proveedores fuera de la red ...................................39
SECCIÓN 3
Cómo obtener servicios cubiertos cuando se le presenta una
emergencia o una necesidad urgente de atención .......................... 40
Sección 3.1 Obtener atención si se le presenta una emergencia médica .............................40
Sección 3.2
SECCIÓN 4
Sección 4.1
Sección 4.2
Obtener atención cuando se le presenta una necesidad urgente de
atención ............................................................................................................42
¿Qué pasa si se le factura directamente por el costo completo
de sus servicios cubiertos? ............................................................... 43
Usted puede solicitar que nosotros paguemos la parte del costo que le
corresponde de los servicios cubiertos .............................................................43
Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, usted debe pagar el
costo completo .................................................................................................43

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 3: Utilizar la cobertura del plan para obtener sus servicios médicos 34
SECCIÓN 5
¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando usted se
encuentra en un "estudio de investigación clínica"? ...................... 43
Sección 5.1 ¿Qué es un "estudio de investigación clínica”? ...............................................43
Sección 5.2
SECCIÓN 6
Sección 6.1
Sección 6.2
Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién
paga qué? .........................................................................................................44
Reglas para obtener atención en una "institución religiosa no
especializada en servicios médicos” ................................................ 46
¿Qué es una institución religiosa no especializada en servicios
médicos? ..........................................................................................................46
¿Qué atención de una institución religiosa no especializada en
servicios médicos está cubierta por nuestro plan? ...........................................46
SECCIÓN 7 Reglas para ser dueño de equipo médico durable ............................ 47
Sección 7.1
¿Será dueño del equipo médico durable después de efectuar cierto
número de pagos bajo nuestro plan? ................................................................47

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 3: Utilizar la cobertura del plan para obtener sus servicios médicos 35
SECCIÓN 1
Cosas que debe saber para obtener su atención
médica como miembro de nuestro plan
Este capítulo explica las cosas que necesita saber para usar el plan y que éste cubra su atención
médica. Proporciona definiciones de términos y explica las reglas que necesitará seguir para
obtener los tratamientos médicos, servicios y otra atención médica que el plan cubre.
Para obtener los detalles sobre la atención médica que nuestro plan cubre y cuanto paga usted
al obtener esta atención, utilice la Tabla de beneficios en el capítulo siguiente, Capítulo 4
(Tabla de beneficios médicos, qué está cubierto y cuánto paga usted).
Sección 1.1
¿Qué son los "proveedores de la red" y los "servicios
cubiertos”?
Estas son algunas definiciones que pueden ayudarle a entender cómo obtener la atención y los
servicios cubiertos para usted como miembro de nuestro plan:
Los “proveedores” son los médicos y otros profesionales de atención médica a los que el
estado da licencias para prestar servicios y atención médicos. El término "proveedores"
también incluye hospitales y otros centros de atención médica.
Los "proveedores de la red" son los médicos y otros profesionales de atención médica,
grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un contrato con
nosotros para aceptar nuestro pago y su monto de costos compartidos como pago en su
totalidad. Dispusimos que estos proveedores prestaran los servicios cubiertos a los
miembros de nuestro plan. Los proveedores en nuestra red por lo general nos facturan
directamente la atención que le dan a usted. Cuando usted consulta a un proveedor de la
red, generalmente sólo paga su parte del costo de sus servicios.
Los “servicios cubiertos” incluyen toda la atención médica, servicios de cuidado de
salud, suministros y equipos cubiertos por nuestro plan. Sus servicios cubiertos de
atención médica se enumeran en la tabla de beneficios en el Capítulo 4.
Sección 1.2
Reglas básicas para obtener su atención médica que está
cubierta por el plan
Como un plan de salud de Medicare, MetroPlus Medicare Platinum Plan (HMO) debe cubrir
todos los servicios que están cubiertos por Original Medicare y debe cumplir con las normas de
cobertura de Original Medicare.
Generalmente, MetroPlus Platinum Plan (HMO) cubrirá su atención médica, siempre y cuando:
La atención que reciba está incluida en la Tabla de beneficios médicos del plan (esta
tabla se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto).
La atención que reciba se considere médicamente necesaria. "Médicamente
necesario" significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 3: Utilizar la cobertura del plan para obtener sus servicios médicos 36
prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su afección médica y que cumplen con los
estándares de buen ejercicio médico.
Usted tenga un médico de cabecera (un PCP) que proporcione y supervise su
atención. Como miembro de nuestro plan, debe elegir un PCP (para obtener más
información sobre esto, consulte la Sección 2.1 en este capítulo).
o En la mayoría de las situaciones, su médico de cabecera debe emitir una aprobación
previa antes de que usted pueda utilizar a otros proveedores en la red del plan, como
especialistas, hospitales, centros de enfermería especializada o agencias de atención
de la salud en el hogar. A esto se le denomina darle una "referimiento". Para
obtener más información sobre esto, consulte la Sección 2.3 de este capítulo.
o Los referimientos de su médico de cabecera no son obligatorias para atención de
emergencia o servicios requeridos de urgencia. Además existen algunos otros tipos
de atención que puede recibir sin tener la aprobación previa de su médico de
cabecera (para obtener más información sobre esto, consulte la Sección 2.2 de este
capítulo).
Por lo general usted debe recibir su atención de un proveedor de la red (para obtener
más información sobre esto, consulte la Sección 2 en este capítulo). En la mayoría de los
casos, no se cubrirá la atención que reciba de un proveedor fuera de la red (un proveedor
que no forma parte de la red de nuestro plan). Estas son tres excepciones:
o El plan cubre la atención de emergencia o los servicios requeridos de urgencia que
usted obtenga de un proveedor fuera de la red. Para obtener más información sobre
esto y para ver lo que significa una emergencia o los servicios requeridos de
urgencia, consulte la Sección 3 en este capítulo.
o Si usted necesita atención médica que Medicare le exige cubrir a nuestro plan, y los
proveedores en nuestra red no pueden proporcionar esta atención, puede recibirla de
un proveedor fuera de la red con tal de que usted consiga autorización previa antes
de buscar atención. En esta situación, usted pagará lo mismo que pagaría si hubiese
recibido la atención de un proveedor de la red. Para más información sobre como
obtener aprobación para ver un médico que no pertenece a la red, vaya al la Sección
2.4 de este Capitulo.
o Servicios de diálisis renal que usted obtiene en un centro de diálisis certificado por
Medicare cuando usted se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del
plan.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 3: Utilizar la cobertura del plan para obtener sus servicios médicos 37
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Utilizar proveedores en la red del plan para obtener
su atención médica
Usted debe elegir a un médico de cabecera (PCP, por sus
siglas en inglés) para que le proporcione su atención médica y
se encargue de la misma
¿Qué es un "PCP" y qué hace el PCP por usted?
Cuando usted se inscribe en nuestro Plan, debe elegir un proveedor del plan para que sea su PCP.
Su PCP es un médico o enfermero que cumple con los requisitos estatales y está capacitado para
proporcionarle atención médica básica.
Como explicamos más adelante, recibirá su atención de rutina o básica de su PCP. Su médico de
cabecera (PCP) también coordinará el resto de los servicios cubiertos que reciba como miembro
de nuestro Plan. Por ejemplo, para que usted pueda ver a un especialista, usualmente deberá
consultar primero con su médico de cabecera (PCP). Su médico de cabecera (PCP) lo referirá a
un especialista. Su médico de cabecera le proporcionará la mayoría de su atención y le ayudará a
programar o coordinar el resto de los servicios cubiertos que usted reciba como miembro de
nuestro Plan. Esto incluye:
Sus rayos x
Análisis de laboratorio
Terapias
Atención de especialistas
Hospitalizaciones
Atención de seguimiento
“Coordinar” sus servicios incluye verificar o consultar con otros proveedores del plan acerca de
su atención y su evolución. Si necesita ciertos tipos de servicios o artículos cubiertos, antes debe
haber recibido la aprobación de su médico de cabecera (PCP). En algunos casos, su médico de
cabecera deberá recibir aprobación previa de nosotros. Debido a que su médico de cabecera
proporcionará y coordinará su atención médica, usted deberá enviar todos sus expedientes
médicos previos al consultorio de su médico de cabecera (PCP).
¿Cómo seleccionar a su PCP?
Quizás usted ya seleccionó su PCP para que sea su médico habitual. Esta persona puede ser un
médico o enfermero especializado. Usted puede seleccionar un PCP usando nuestro Directorio
de proveedores y farmacias que enumera las direcciones, números de teléfono y
especializaciones de los médicos. Usted debe llamar al consultorio de su PCP para asegurarse de
que esté recibiendo pacientes nuevos. Una vez que escoja un PCP, llame a nuestro Departamento
de Atención al Cliente para que podamos actualizar nuestro historial. Si no ha escogido en PCP
para usted y su familia, debe hacerlo de manera inmediata. Si no escoge un PCP dentro de un

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 3: Utilizar la cobertura del plan para obtener sus servicios médicos 38
lapso de 30 días después de hacerse miembro de nuestro plan, nosotros escogeremos uno por
usted.
Cambiar su PCP
En cualquier momento puede cambiar de PCP por cualquier motivo. Además, existe la
posibilidad de que su PCP se salga de la red de proveedores de nuestro plan y usted tenga que
buscar a un nuevo PCP.
Llame a nuestro Departamento de Atención al Cliente y podremos ayudarle a escoger un nuevo
PCP.
Sección 2.2
¿Qué tipos de atención médica puede obtener sin la
aprobación previa de su médico de cabecera (PCP)?
Usted puede recibir los servicios tales como los que se enumeran a continuación sin obtener la
aprobación previa de su médico de cabecera.
Atención médica rutinaria para la mujer, que incluye exámenes de los senos,
mamografías de evaluación (rayos X de los senos), pruebas de Papanicolaou y exámenes
pélvicos, siempre y cuando usted los obtenga de un proveedor de la red.
Inyecciones contra la gripe, vacunas contra Hepatitis B para personas en riesgo y de
neumonía, siempre y cuando las obtenga de un proveedor del plan.
Servicios de emergencia de los proveedores de la red o de proveedores fuera de la red.
Servicios requeridos de urgencia de proveedores dentro de la red o de proveedores fuera
de la red cuando los proveedores de la red estén temporalmente indisponibles o
inaccesibles, por ejemplo, cuando usted esté temporalmente fuera del área de servicio del
plan.
Servicios de diálisis renal que usted obtiene en un centro de diálisis certificado por
Medicare cuando usted se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan.
Sección 2.3
Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores
de la red
Un especialista es un médico que está capacitado para proporcionar servicios de atención médica
para una enfermedad específica o ciertas partes del cuerpo. Existen muchos tipos de
especialistas. Estos son algunos ejemplos:
Oncólogos, atienden a pacientes con cáncer.
Cardiólogos, atienden a pacientes con afecciones cardiacas.
Ortopedistas, atienden a pacientes con ciertas condiciones de los huesos, músculos o
articulaciones.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 3: Utilizar la cobertura del plan para obtener sus servicios médicos 39
Si necesita atención que su PCP no puede brindarle, él o ella lo REFERIRÁ a un especialista que
sí pueda hacerlo. Si su PCP lo refiere a otro médico, nosotros pagaremos por su atención. La
mayoría de estos especialistas son proveedores de la red. Hable con su PCP para asegurarse de
que usted sepa cómo funcionan los referimientos. Si considera que un especialista no satisface
sus necesidades, hable con su PCP. Su PCP puede ayudarle si necesita consultar a un
especialista distinto. Hay algunos tratamientos y servicios para los cuales su PCP debe obtener
la autorización de MetroPlus Health Plan, antes de que usted los reciba. Su PCP le podrá decir
cuáles son.
Si no tenemos a un especialista en MetroPlus Health Plan que pueda brindarle la atención que
necesita, le conseguiremos el cuidado que necesita de un especialista fuera de la red. Antes de
que usted pueda ver al especialista, su médico debe pedirle un referimiento a MetroPlus. Si
necesita ver a un especialista inmediatamente por causa de una emergencia, su médico no tiene
que obtener un referimiento. Para obtener un referimiento, su médico debe brindarnos cierta
información. Una vez que recibamos toda la información decidiremos, en un plazo de 14 días
calendario de haber recibido su solicitud, si usted puede ver al especialista fuera de la red. Una
vez que recibamos toda la información decidiremos, en un plazo de 14 días calendario de haber
recibido su solicitud, si usted puede ver al especialista fuera de la red. En ese caso tomaremos
una decisión y nos comunicaremos con usted en un plazo de 72 horas.
¿Qué pasa si un especialista u otro proveedor de la red se salen de nuestro plan?
Algunas veces un especialista, clínica, hospital u oto proveedor de la red que usted esté usando
podría salirse del plan. Si esto ocurre, deberá cambiarse a otro proveedor que sea parte de nuestro
Plan. El Departamento de Atención al Cliente puede ayudarle a buscar y elegir a otro proveedor.
MetroPlus permitirá continuar un curso de tratamiento en progreso durante un período de hasta
90 días a los miembros que sufran de enfermedades complejas, degenerativas, incapacitantes o
que pongan sus vidas en riesgo. Usted debe transferirse a un proveedor adherido tan pronto como
sea posible.
Sección 2.4
Cómo obtener atención de proveedores fuera de la red
Hay algunos servicios médicos que requieren la autorización de MetroPlus Health Plan para que
el plan pague por estos servicios. Consulte el Capítulo 4, Sección 2.1, para obtener información
sobre los servicios que requieren autorización o aprobación previa. Por lo general, el proveedor
de atención médica que ordena el servicio realizará las gestiones para obtener la Autorización
Previa del plan. Para que se autorice la solicitud, el proveedor de atención médica le brindará al
plan información médica que detalle la necesidad que usted tiene de obtener el servicio que se
solicita. En caso de emergencia, el médico/hospital debe notificarnos lo más pronto posible.
Brevemente, los siguientes servicios requieren Autorización Previa del Plan de Salud:
Todos los servicios brindados por proveedores fuera de la red, incluyendo médicos,
hospitales, vendedores de equipo médico durable y otros proveedores fuera de la red

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 3: Utilizar la cobertura del plan para obtener sus servicios médicos 40
Todas las hospitalizaciones de pacientes internados (médicas, quirúrgicas, rehabilitación
de pacientes agudos, rehabilitación de pacientes subagudos, centros de enfermería
especializada, hospitalizaciones para tratar drogadicción o alcoholismo para pacientes
internados u hospitalizaciones psiquiátricas para pacientes internados)
Las hospitalizaciones planeadas u optativas deben ser autorizadas a más tardar 7 días
antes de la fecha de hospitalización anticipada.
Se debe obtener autorización previa para todo equipo médico durable. En este caso, el
médico que ordena el equipo o la compañía que lo provee obtendrá la Autorización
Previa
También se debe obtener Autorización Previa para todos los servicios de atención
domiciliaria cubiertos por el plan. Una vez más, el proveedor de atención médica que
ordena estos servicios es quien normalmente obtendrá la Autorización Previa. A veces,
la agencia que brinda los servicios de atención domiciliaria obtendrá la autorización
previa.
Procedimientos especiales de Rayos X, tales como Tomografías Computarizadas (CT),
Tomografías por Emisión de Positrones (PET), Imágenes de Resonancia Magnética
(MRI) u otras pruebas de Rayos X, altamente tecnológicas, para pacientes ambulatorios,
también deben recibir autorización previa de nuestro proveedor de radiología. El
médico/proveedor que emita la orden debe contactar a nuestro proveedor de radiología
para obtener más información.
Una vez que MetroPlus Health Plan reciba una solicitud de Autorización Previa, uno de los
Directores Médicos del Plan la analizará para determinar si el servicio solicitado es médicamente
necesario y es un beneficio cubierto. En algunos casos, tales como los servicios de Rayos X
enumerados arriba, MetroPlus le pedirá a un médico especialista externo que revise la solicitud y
tome una decisión con respecto al servicio.
SECCIÓN 3
Sección 3.1
Cómo obtener servicios cubiertos cuando se le
presenta una emergencia o una necesidad urgente de
atención
Obtener atención si se le presenta una emergencia médica
¿Qué es una "emergencia médica" y qué debe hacer usted si se le presenta una?
Una "emergencia médica" es cuando usted o cualquier otra persona prudente, no especializada,
con un conocimiento promedio de salud y medicina, considere que usted tiene síntomas médicos
que requieran atención médica inmediata para prevenir la pérdida de la vida o de una extremidad
o del funcionamiento de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser enfermedad, lesión,
dolor severo o una afección médica que rápidamente empeora rápidamente.
Si usted tiene una emergencia médica:

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 3: Utilizar la cobertura del plan para obtener sus servicios médicos 41
Obtenga ayuda tan pronto como sea posible. Llame al 911 para obtener ayuda o vaya a
la sala de emergencias u hospital. Llame y pida una ambulancia si la necesita. Usted no
necesita obtener primero una aprobación ni un referimiento de su médico de cabecera.
Tan pronto como pueda, asegúrese de que se le haya avisado a nuestro plan sobre su
emergencia. Nosotros debemos hacerle seguimiento a su atención de emergencia. Usted
o alguien más deben llamar para comunicarnos sobre su atención de emergencia,
generalmente dentro de las 48 horas. Llame al consultorio de su médico de cabecera al
número que aparece en su tarjeta de membresía. Su médico de cabecera ayudará a
administrar y hacer seguimiento a su atención de emergencia.
¿Qué está cubierto si tiene una emergencia médica?
Puede obtener atención médica de emergencia cubierta en cualquier momento que lo necesite, en
cualquier lugar dentro de los Estados Unidos o sus territorios. Nuestro plan cubre los servicios de
ambulancia en situaciones donde llegar a la sala de emergencias en cualquier otra forma podría
poner en riesgo su salud. Para obtener más información, consulte la Tabla de beneficios médicos
en el Capítulo 4 de este folleto.
Si usted tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le están proporcionando
atención de emergencia para ayudar en el manejo y el seguimiento de su atención. Los
médicos que estén proporcionándole la atención de emergencia decidirán cuando su condición
sea estable y se haya terminado la emergencia médica.
Después de terminarse la emergencia, usted tiene derecho a recibir atención de seguimiento
para asegurarse de que su condición siga siendo estable. Su atención de seguimiento estará
cubierta por nuestro plan. Si su atención de emergencia la proporcionan proveedores fuera de
la red, trataremos de disponer que los proveedores de la red retomen su caso en cuanto lo
permitan su afección médica y las circunstancias.
¿Qué sucede si no se trataba de una emergencia médica?
Algunas veces puede ser difícil saber si tiene una verdadera emergencia médica. Por ejemplo,
usted podría solicitar atención de emergencia, pensando que su salud está en serio peligro, y el
médico le podría decir después de todo, que no era una emergencia médica. Si resulta que no fue
una emergencia, siempre y cuando usted haya considerado razonablemente que su salud estaba
en serio peligro, nosotros cubriremos su atención.
Sin embargo, después de que el médico haya dicho que no fue una emergencia, cubriremos
únicamente la atención adicional si usted recibe atención adicional en una de estas dos formas:
Usted va con un proveedor de la red para recibir la atención adicional.
– o – la atención adicional que usted recibe se considera "servicios requeridos de
urgencia" y usted sigue las reglas para recibir esta atención de urgencia (para obtener
más información sobre esto, consulte la Sección 3.2 a continuación).

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 3: Utilizar la cobertura del plan para obtener sus servicios médicos 42
Sección 3.2
Obtener atención cuando se le presenta una necesidad
urgente de atención
¿Qué son “servicios requeridos de urgencia”?
"Atención de urgencia" es una enfermedad médica, lesión o afección imprevista que no sea de
emergencia y requiera atención médica. Servicios de atención urgentemente necesaria podrían ser
prestados por proveedores dentro de la red o por proveedores fuera de la red cuando los
proveedores de la red no están disponibles temporalmente o no se pueda acceder. La afección
imprevista podría ser, por ejemplo, un recrudecimiento imprevisto de una afección que usted ya
tiene.
¿Qué pasa si se encuentra en el área de servicio
del plan cuando se le presenta una necesidad
urgente de recibir atención?
En la mayoría de las situaciones, si usted se encuentra en el área de servicio del plan, cubriremos
los servicios requeridos de atención urgente únicamente si usted recibe esta atención de un
proveedor de la red y sigue las demás reglas descritas anteriormente en este capítulo. Sin
embargo, si las circunstancias son inusuales o extraordinarias y los proveedores de la red están
temporalmente indisponibles o inaccesibles, nosotros cubriremos los servicios requeridos de
urgencia que usted reciba de un proveedor fuera de la red.
Para acceder a servicios urgentemente necesarios, por favor llame a su Médico de Cabecera (PCP)
o al Departamento de Atención al Cliente (este número de encuentra en la contraportada de este
folleto) para que pueda ser atendido de inmediato o para ser dirigido a uno de nuestros Centros de
Atención de Urgencia dentro de nuestra red.
¿Qué pasa si usted se encuentra fuera del área de
servicio del plan cuando se le presenta una
necesidad de recibir atención urgente?
Cuando esté fuera del área de servicio y no pueda obtener atención de un proveedor de la red,
nuestro plan cubrirá los servicios requeridos de urgencia que usted reciba de cualquier
proveedor.
Nuestro plan no cubre los servicios requeridos de urgencia ni ninguna otra atención si usted
recibe la atención fuera de los Estados Unidos.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 3: Utilizar la cobertura del plan para obtener sus servicios médicos 43
SECCIÓN 4
¿Qué pasa si se le factura directamente por el costo
completo de sus servicios cubiertos?
Sección 4.1
Usted puede solicitar que nosotros paguemos la parte del
costo que le corresponde de los servicios cubiertos
Si pagó más de su parte por los servicios cubiertos o si recibió una factura por el costo completo
de los servicios médicos cubiertos, vaya al Capítulo 7 (Solicitar que nosotros paguemos la parte
que nos corresponde de una factura que usted recibió por servicios o medicamentos cubiertos)
para obtener más información sobre qué debe hacer.
Sección 4.2
Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, usted
debe pagar el costo completo
MetroPlus Platinum Plan (HMO) cubre todos los servicios médicos que sean médicamente
necesarios, que están enumerados en la Tabla de beneficios médicos del plan (esta tabla está en
el Capítulo 4 de este folleto), y que se obtienen conforme a las reglas del plan. Usted es
responsable de pagar el costo completo de los servicios que no están cubiertos por nuestro plan,
ya sea porque no son servicios cubiertos por el plan o porque los obtuvo fuera de la red y sin
autorización.
Si usted tiene alguna pregunta sobre si nosotros pagaremos algún servicio o atención médica que
usted esté considerando, tiene derecho a preguntarnos si lo cubriremos antes de que lo obtenga.
Si decimos que no cubriremos sus servicios, usted tiene derecho a apelar nuestra decisión de no
cubrir su atención.
El Capítulo 9 (Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo [decisiones de cobertura,
apelaciones, reclamos]) tiene más información sobre qué hacer si desea una decisión de
cobertura de nosotros o desea apelar una decisión que ya hayamos tomado. También puede
llamar al Departamento de Atención al Cliente para obtener más información sobre cómo hacer
esto (los números de teléfono se encuentran en la portada trasera de este folleto).
Para los servicios cubiertos que tienen una limitación de beneficios, usted paga el costo total de
cualquier servicio que obtenga después de haber utilizado su beneficio para ese tipo de servicio
cubierto. Cualquier monto pagado que sobrepase el máximo de beneficios específico no contará
para su monto de desembolso máximo. Puede llamar al Departamento de Atención al Cliente
cuando desee conocer la cantidad de su límite de beneficio que ya haya utilizado.
SECCIÓN 5
Sección 5.1
¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando
usted se encuentra en un "estudio de investigación
clínica"?
¿Qué es un "estudio de investigación clínica”?

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 3: Utilizar la cobertura del plan para obtener sus servicios médicos 44
Un estudio de investigación clínica (también denominada un “estudio clínico”) es una forma en
que los médicos y científicos prueban nuevos tipos de atención médica, por ejemplo, qué tan
bien funciona un nuevo medicamento contra el cáncer. Prueban nuevos procedimientos de
atención médica o medicamentos solicitando que los voluntarios ayuden con el estudio. Este tipo
de estudio es una de las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a los médicos y
a los investigadores a determinar si un nuevo enfoque funciona y si es seguro.
No todos los estudios de investigación clínica están abiertos a miembros de nuestro plan.
Primero Medicare debe aprobar el estudio de investigación. Si usted participa en un estudio que
Medicare no ha aprobado, usted será responsable de pagar todos los costos de su participación
en el estudio.
Una vez que Medicare aprueba el estudio, alguien que trabaja en el estudio se pondrá en contacto
con usted para explicarle más acerca del estudio y ver si cumple con los requisitos establecidos
por los científicos que realizan el estudio. Usted puede participar en el estudio siempre y cuando
cumpla con los requisitos del mismo y usted tenga pleno entendimiento y aceptación de lo que
está involucrado si participa en el estudio.
Si usted participa en un estudio aprobado por Medicare, Original Medicare paga la mayoría de
los costos de servicios cubiertos que usted recibe como parte del estudio. Cuando usted se
encuentra en un estudio de investigación clínica, puede permanecer inscrito en nuestro plan y
seguir recibiendo el resto de su atención (la atención no relacionada con el estudio) a través de
nuestro plan.
Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no necesita
obtener la aprobación de nuestro plan ni de su médico de cabecera. Los proveedores que
proporcionen su atención como parte del estudio de investigación clínica no necesitan formar
parte de la red de proveedores de nuestro plan.
Aunque usted no necesita obtener el permiso de nuestro plan para formar parte de un estudio de
investigación clínica, sí necesita informarnos antes de participar en un estudio de
investigación clínica. Estos son los motivos del por qué necesita informarnos:
1. Le podemos hacer saber si el estudio de investigación clínica está aprobado por
Medicare.
2. Le podemos informar qué servicios recibirá de los proveedores del estudio de
investigación clínica en vez de nuestro plan.
Si piensa participar en un estudio de investigación clínica, póngase en contacto con el
Departamento de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la portada
trasera de este folleto).
Sección 5.2
Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica,
¿quién paga qué?
Una vez que usted se afilia a un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, tiene
cobertura para artículos y servicios de rutina que recibe como parte del estudio, incluyendo:

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 3: Utilizar la cobertura del plan para obtener sus servicios médicos 45
Habitación y alimentos por la estadía en el hospital que Medicare pagaría aunque no
formara parte de un estudio.
Una operación u otro procedimiento médico si forma parte del estudio de investigación.
Tratamiento de los efectos secundarios y complicaciones de la nueva atención.
Original Medicare paga la mayoría de los costos de servicios cubiertos que usted recibe como
parte del estudio. Una vez que Medicare haya pagado la parte que le corresponde de los costos de
estos servicios, nuestro plan también pagará una parte. Pagaremos la diferencia entre los costos
compartidos de Original Medicare y los costos compartidos que le corresponden a usted como
miembro de nuestro plan. Esto significa que usted pagará el mismo monto por los servicios que
reciba como parte del estudio que lo que pagaría si los recibiera de nuestro plan.
Este es un ejemplo de cómo funcionan los costos compartidos: Supongamos que le hacen
un análisis de laboratorio que cuesta $100 como parte del estudio de investigación.
También supongamos que su parte del costo para este análisis, por medio de Original
Medicare es $20, pero el análisis sería $10 bajo nuestros beneficios del plan. En este
caso, Medicare Original pagaría $80 por el análisis y nosotros pagaríamos otros $10. Esto
significa que usted pagará $10, el mismo monto que pagaría bajo los beneficios de
nuestro plan.
Para que nosotros paguemos nuestra parte de los costos, usted tendrá que presentar una solicitud
de pago. Con su solicitud, debe mandarnos una copia de su Noticias de resumen de Medicare o
otra documentación que muestra cuales servicios usted recibió como parte del estudio y cuanto
debe pagar. Vea el capitulo 7 para mas información sobre como presentar un pedido por pago.
Cuando usted forma parte de un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan
pagará por lo siguiente:
Por lo general, Medicare no pagará el nuevo articulo o servicio que el estudio se
encuentre probando a menos que Medicare cubriera el articulo o servicio aunque usted
no estuviera en un estudio.
Los artículos y los servicios que el estudio proporcione gratuitamente a usted o a
cualquier participante.
Los artículos o servicios proporcionados únicamente para recopilar datos y no se utilicen
en su atención médica directa. Por ejemplo, Medicare no pagaría las tomografías
computarizadas mensuales realizadas como parte del estudio si su condición médica por
lo general requiere de una tomografía computarizada únicamente.
¿Qué otra cosa desea saber?
Puede obtener más información para incorporarse a un estudio de investigación clínica leyendo
la publicación “Medicare and Clinical Research Studies” (Medicare y los estudios de
investigación clínica) que se encuentra en el sitio Web de Medicare (http://www.medicare.gov).
También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de
la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 3: Utilizar la cobertura del plan para obtener sus servicios médicos 46
SECCIÓN 6
Reglas para obtener atención en una "institución
religiosa no especializada en servicios médicos”
Sección 6.1
¿Qué es una institución religiosa no especializada en
servicios médicos?
Una institución religiosa no especializada en servicios médicos es un centro que proporciona
atención para una condición que normalmente se trataría en un hospital o se atendería en un
centro de enfermería especializada. Si recibir atención en un hospital o en un centro de
enfermería especializada va en contra de las creencias religiosas de un miembro, a su vez,
proporcionaremos cobertura de atención en una institución religiosa no especializada en
servicios médicos. Usted puede elegir buscar atención médica en cualquier momento por
cualquier motivo. Este beneficio únicamente se proporciona para los servicios para pacientes
internados de la Parte A (atención no especializada en servicios médicos). Medicare únicamente
pagará la atención no especializada en servicios médicos proporcionada por instituciones
religiosas no especializadas en servicios médicos.
Sección 6.2
¿Qué atención de una institución religiosa no especializada en
servicios médicos está cubierta por nuestro plan?
Para obtener atención de una institución religiosa no especializada en servicios médicos, usted
debe firmar un documento legal que indique que se opone conscientemente a recibir un
tratamiento médico "no excluido".
Una atención o tratamiento médico "no excluido" es cualquier atención o tratamiento
médico que sea voluntario y no sea obligatorio por las leyes federales, estatales o
locales.
Un tratamiento médico "excluido" es la atención o el tratamiento médico que recibe que
no es voluntario o es obligatorio bajo las leyes federales, estatales o locales.
Para estar cubierta por nuestro plan, la atención que reciba de una institución religiosa no
especializada en servicios médicos debe cumplir con las condiciones siguientes:
El centro que proporcione la atención debe estar certificado por Medicare.
La cobertura de servicios de nuestro plan que usted recibe se limita a los aspectos no
religiosos de la atención.
Si usted recibe servicios de esta institución proporcionados en su hogar, nuestro plan
cubrirá estos servicios únicamente si su condición normalmente cumpliría con las
condiciones de cobertura de servicios suministrada por las agencias de atención de la
salud en el hogar que no sean instituciones religiosas no especializadas en servicios
médicos.
Si usted recibe servicios de esta institución que se le proporcionan en un centro, se
aplican las condiciones siguientes:

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 3: Utilizar la cobertura del plan para obtener sus servicios médicos 47
o Usted debe tener una afección médica que le permita recibir los servicios
cubiertos de atención hospitalaria para pacientes internados o de atención en un
centro de enfermería especializada.
o – y – usted debe obtener aprobación previa de nuestro plan antes de ser ingresado
al centro, de otra manera su estadía no será cubierta.
o Nuestro plan no cuenta con un límite aplicable de cobertura de Medicare Inpatient
Hospital (vea la tabla de beneficios en el Capítulo 4).
SECCIÓN 7
Reglas para ser dueño de equipo médico durable
Sección 7.1
¿Será dueño del equipo médico durable después de efectuar
cierto número de pagos bajo nuestro plan?
El equipo médico durable incluye artículos tales como equipo y suministros para oxígeno, sillas
de ruedas, andadores y camas hospitalarias que ordena un proveedor para uso en el hogar.
Ciertos artículos, tales como prótesis, siempre son propiedad del afiliado. En esta sección
hablamos sobre otros tipos de equipo médico durable que debe ser rentado.
Bajo Original Medicare, las personas que rentan ciertos tipos de equipo médico durable son
dueños del equipo después de efectuar copagos por el artículo durante 13 meses. Sin embargo,
como miembro de MetroPlus Platinum (HMO), usted no será dueño de artículos rentados de
equipo médico durable, independientemente del número de copagos que efectúe por el artículo
mientras sea miembro de nuestro plan. En algunas circunstancias limitadas, traspasaremos la
propiedad del artículo de equipo médico durable. Llame al Departamento de Atención al Cliente
(los números se encuentran en la portada trasera de este folleto) para averiguar los requisitos que
debe cumplir y la documentación que debe presentar.
¿Qué sucede con los pagos que ha efectuado por equipo
médico durable si se cambia a Original Medicare?
Si se cambia a Original Medicare después de haber sido miembro de nuestro plan: Si no se hizo
propietario del artículo de equipo médico durable mientras estaba afiliado a nuestro plan, tendrá
que efectuar 13 nuevos pagos consecutivos por ese artículo, mientras sea miembro de Original
Medicare, para que el mismo pase a ser de su propiedad. Sus pagos anteriores, realizados cuando
era miembro de nuestro plan, no cuentan para esos 13 pagos consecutivos.
Si efectuó pagos por el artículo de equipo médico durable antes de afiliarse a nuestro plan,
tampoco esos pagos anteriores en Original Medicare cuentan hacia los 13 pagos consecutivos.
Tendrá que efectuar 13 pagos consecutivos por el artículo, mientras esté afiliado a Original
Medicare, para que ese artículo sea suyo. No hay excepciones a esta regla cuando regrese a
Original Medicare.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y cuánto paga usted) 48
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y cuánto
paga usted)
SECCIÓN 1
Entender sus costos de desembolso para los servicios
cubiertos .............................................................................................. 49
Sección 1.1 Tipos de desembolsos que podría pagar por sus servicios cubiertos ...............49
Sección 1.2 Nuestro plan tiene un deducible separado por ciertos tipos de servicios .........49
Sección 1.4
Sección 1.4
SECCIÓN 2
¿De cuánto es la suma máxima que deberá pagar por servicios médicos
con cobertura de la Parte A y Parte B de Medicare? .......................................50
Nuestro plan no permite que los proveedores envíen “facturas de
balance”............................................................................................................50
Utilice esta Tabla de Beneficios Médicos para saber qué está
cubierto y cuánto pagará usted ......................................................... 51
Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan ...............................51
SECCIÓN 3
¿Cuales son los beneficios que no están cubiertos por el
plan? .................................................................................................... 77
Sección 3.1 Tipos de beneficios que no cubrimos (exclusiones) ........................................77

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y cuánto paga usted) 49
SECCIÓN 1
Entender sus costos de desembolso para los
servicios cubiertos
Este capítulo se enfoca en sus servicios cubiertos y en lo que paga por sus beneficios médicos.
Incluye una Tabla de beneficios médicos que enumera sus servicios cubiertos e demuestra cuánto
pagará por cada servicio cubierto como miembro de MetroPlus Platinum Plan (HMO). Más
adelante en este capítulo, puede encontrar información acerca de los servicios médicos que no
están cubiertos. También explica los límites en ciertos servicios.
Sección 1.1
Tipos de desembolsos que podría pagar por sus servicios
cubiertos
Para comprender la información de pagos que le suministramos en este capítulo, debe conocer
los tipos de desembolsos que usted puede tener que pagar por sus servicios con cobertura.
El “deducible” es la suma que debe pagar por servicios médicos antes de que nuestro
plan empiece a pagar lo que le corresponde. (La sección 1.2 le informa mas sobre su
deducible anual del plan. Sección 1.3 le explica mas sobre sus deducibles anuales para
ciertos categorías de servicios).
Un “copago” es el monto fijo que usted paga cada vez que surta una receta médica.
Usted paga el copago al momento de recibir el servicio médico. (La Tabla de beneficios
médicos en Sección 2 le informa mas sobre sus copagos.)
“Coaseguro” es el porcentaje que usted paga del monto total por ciertos servicios
médicos. Usted paga el coaseguro al momento de recibir el servicio médico. (La Tabla de
beneficios médicos en Sección 2 le informa mas sobre sus coaseguros).
Algunas personas reúnen los requisitos para programas estatales de Medicaid para ayudarles a
pagar sus desembolsos de Medicare. (Estos "Programas de Descuentos de Medicare" incluyen
los programas de Beneficiario Calificado de Medicare (QMB), Beneficiario de Medicare con
Ingreso Bajo Especificado (SLMB), Individuo Calificado (QI) e Individuos Calificados con
Discapacidades y Trabajadores (QDWI).) A pesar de estar inscrito en uno de estos programas,
quizás aún deba pagar un copago por el servicio, dependiendo de las reglas de su Estado.
Sección 1.2
Nuestro plan tiene un deducible separado por ciertos tipos de
servicios
Nosotros tenemos un deducible anual para ciertos tipos de servicios.
El plan tiene un monto de deducible anual para los siguientes tipos de servicios:
Nuestro monto de deducible anual es de $1156 para atención hospitalaria de paciente
internado. Debe pagar el costo completo de sus servicios cubiertos hasta que haya pagado
el monto de su deducible. Una vez que haya pagado su deducible, nosotros pagaremos
nuestra parte del costo para estos servicies y usted pagará su parte, el monto de su

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y cuánto paga usted) 50
copago, por el resto del año calendario.
Nuestro deducible anual de $1156 para atención de salud mental para pacientes
internados. Debe pagar el costo completo para atención de salud mental para pacientes
internados hasta que haya pagado el monto de su deducible. Una vez que haya pagado su
deducible, nosotros pagaremos nuestra parte del costo de estos servicios y usted pagará su
parte, su copago, por el resto del año calendario.
Sección 1.4
¿De cuánto es la suma máxima que deberá pagar por servicios
médicos con cobertura de la Parte A y Parte B de Medicare?
Puesto que usted es miembro de un Plan de Medicare Advantage, existe un límite en la cantidad
que debe pagar en desembolsos cada año para recibir servicios médicos cubiertos bajo la Parte A
y Parte B de Medicare dentro de la red (consulte la Tabla de Beneficios Médicos en la Sección 2,
a continuación). Este límite se denomina el desembolso máximo por servicios médicos.
Como miembro de MetroPlus Platinum Plan (HMO), el monto mayor que tendrá que pagar en
desembolsos por servicios cubiertos de la Parte A y Parte B dentro de la red en el 2013 es $6700.
Los montos que paga en deducibles, copagos, y coaseguro para servicios cubiertos dentro de la
red cuentan para el monto de desembolso máximo. (Los montos que paga para las primas de su
plan y sus medicamentos recetados de la Parte D no cuentan para el monto de desembolso
máximo.) Si llega al monto de desembolso máximo de $6700, no tendrá que pagar ningún costo
de desembolso por el resto del año para servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B dentro de la
red. Sin embargo, debe continuar pagando la prima de su plan y la prima de la Parte B de
Medicare (a menos que la pague Medicaid o un tercero).
Sección 1.4
Nuestro plan no permite que los proveedores envíen “facturas
de balance”
Como miembro de MetroPlus Platinum Plan (HMO), una protección importante que usted tiene
es que cuando haya pagado sus deducibles, sólo tendrá que pagar su monto de costos
compartidos del plan, cuando obtenga los servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos
que los proveedores agreguen cargos adicionales separados, denominadas “facturas de balance”.
Esta protección (que usted nunca pagará más del monto de sus costos compartidos) le
corresponde aunque nosotros le pagamos al proveedor menos de lo que el proveedor cobra por
un servicio y aunque haya una disputa y nosotros no le paguemos ciertos cargos al proveedor.
Así es como funciona esta protección:
Si su costo compartido es un copago (una cantidad fija de dólares, por ejemplo, $15.00),
entonces usted sólo paga ese monto por cualquier servicio cubierto de un proveedor de la
red.
Si su costo compartido es un coaseguro (un porcentaje de los gastos totales), entonces
usted nunca pagará más de ese porcentaje. Sin embargo, su costo depende del tipo de
proveedor que usted vea:

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y cuánto paga usted) 51
o Si obtiene servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted paga el porcentaje
de coaseguro multiplicado por la tasa de reembolso del plan (como figura en el
contrato entre el proveedor y el plan).
o Si obtiene servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que participa en
Medicare, usted paga el porcentaje de coaseguro multiplicado por la tasa de pago
de Medicare para proveedores participantes. (Recuerde, el plan cubre servicios de
proveedores fuera de la red únicamente en ciertas situaciones, tales como cuando
usted obtiene un referimiento).
o Si obtiene servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no participa en
Medicare, usted paga el porcentaje de coaseguro multiplicado por la tasa de pago
de Medicare para proveedores no participantes. (Recuerde, el plan cubre servicios
de proveedores fuera de la red únicamente en ciertas situaciones, tales como
cuando usted obtiene un referimiento).
SECCIÓN 2
Utilice esta Tabla de Beneficios Médicos para saber
qué está cubierto y cuánto pagará usted
Sección 2.1
Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan
La Tabla de Beneficios Médicos en las páginas siguientes enumera los servicios que cubre
MetroPlus Platinum Plan (HMO) y los desembolsos por cada servicio. Los servicios enumerados
en la Tabla de Beneficios Médicos se cubren únicamente cuando se cumplen los siguientes
requisitos de cobertura:
o Sus servicios con cobertura de Medicare deben serle suministrados de acuerdo con las
directrices de cobertura establecidas por Medicare.
o Sus servicios (incluyendo atención médica, servicios, suministros, y equipo debe ser
médicamente necesario. "Médicamente necesario" significa que los servicios,
suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el
tratamiento de su afección médica y que cumplen con los estándares de buen ejercicio
médico.
o Usted recibirá su atención de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos, la
atención que reciba de un proveedor fuera de la red, no estará cubierta. El Capítulo 3
suministra más información acerca de los requisitos para usar proveedores de la red y los
casos en los que cubriremos servicios de un proveedor fuera de la red.
o Usted tenga un médico de cabecera (un PCP) que proporcione y supervise su atención.
En la mayoría de los casos, su médico de cabecera (PCP) dará su aprobación previa antes
de que usted pueda ver a otros proveedores en la red del plan. A esto se le denomina
darle una "referimiento". El Capítulo 3 suministra más información acerca de cómo
obtener un referimiento y los casos en que no necesita un referimiento.
o Algunos de los servicios enumerados en la Tabla de Beneficios Médicos se cubren
únicamente si su médico u otro proveedor de la red obtienen aprobación por anticipado

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y cuánto paga usted) 52
(algunas veces denominada "autorización previa") de nosotros. Los servicios cubiertos
que necesitan aprobación por anticipado están marcados con un asterisco en la Tabla de
Beneficios Médicos.
o Para todos los servicios preventivos cubiertos sin costo alguno por Original Medicare,
nosotros también cubrimos el servicio sin que usted pague nada. Sin embargo, si usted
recibe tratamiento o supervisión para una afección médica actual durante la visita en la que
reciba el servicio preventivo, aplicará un copago por la atención recibida por la afección
médica actual.
o A veces, Medicare añade cobertura a través de Original Medicare para servicios nuevos
durante el año. Si Medicare añade cobertura para cualquier servicio durante el 2013,
Medicare o nuestro plan cubrirán dichos servicios.
Usted verá esta manzana al lado de los servicios preventivos en la tabla de beneficios.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y cuánto paga usted) 53
Tabla de beneficios médicos
Servicios que están cubiertos para
usted:
Lo que usted debe
pagar cuando obtiene
estos servicios
Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal
Un único ultrasonido de detección para personas en riesgo. El plan sólo
cubre esta prueba si recibe un referimiento para el mismo como resultado
de su examen físico preventivo de "Bienvenida a Medicare".
Copago de $0 un examen de
detección de aneurisma
aórtico abdominal cubierto
por Medicare.
Servicios de ambulancia
• Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen servicios de ambulancia
terrestre y aérea de ala fija y giratoria, al centro apropiado más cercano
que pueda proporcionar atención si se proporcionan a un miembro cuya
afección médica es tal que otros medios de transporte estén
contraindicados (pudieran poner en riesgo la salud de la persona) o esté
autorizado por el plan.
• El transporte en ambulancia que no sea de emergencia es adecuado si se
documenta que la condición del miembro es tal que otros medios de
transporte están contraindicados (pudieran poner en riesgo la salud de la
persona) y que el transporte en ambulancia es médicamente requerido.
Visita Anual para el Bienestar
Si usted ha tenido la Parte B por más de 12 meses, puede obtener una
visita de bienestar anual para desarrollar o actualizar un plan
personalizado de prevención en base a sus factores de salud y riesgos
actuales. Esto se cubre cada 12 meses.
Dentro de la red:
Copago de $75 por servicios
de ambulancia cubiertos por
Medicare.
Si usted es internado a un
hospital, paga $0 por
beneficios de ambulancia
cubiertos por Medicare.
No hay coaseguro, copago o
deducible por la visita anual
para el bienestar.
Nota: No puede hacer su primera visita de bienestar anual hasta que
hayan pasado 12 meses desde su examen de “Bienvenida a Medicare”.
Sin embargo, no necesita haber tenido un examen de “Bienvenida a
Medicare” para estar cubierto para las visitas de bienestar anuales
después de que haya tenido la Parte B por 12 meses.
Densitometría ósea
Copago de $0 por
densitometría ósea cubierta

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y cuánto paga usted) 54
Servicios que están cubiertos para
usted:
Para personas calificadas (generalmente esto significa con riesgo de
perder masa ósea o con riesgo de osteoporosis), los siguientes servicios
están cubiertos cada 24 meses o más frecuentemente si fuera
médicamente necesario: procedimientos para identificar la masa ósea,
detectar pérdida ósea o determinar la calidad ósea, incluida la
interpretación de los resultados por parte de un médico.
Prueba de detección de cáncer de los senos (mamografías)
Los servicios cubiertos incluyen:
Lo que usted debe
pagar cuando obtiene
estos servicios
por Medicare.
Copago de $0 por pruebas
de detección de cáncer de
los senos (mamografías)
cubiertas por Medicare.
• Un examen inicial de mamografía entre las edades de 35 y 39 años
• Una prueba de mamografía cada 12 meses para mujeres mayores de 40
años
• Exámenes clínicos de los senos cada 24 meses
Servicios de rehabilitación cardíaca*
Dentro de la red:
Se cubren programas integrales de servicios de rehabilitación cardíaca
que incluyen ejercicio, educación y asesoría, para miembros que cumplen
ciertos requisitos por medio de una orden de un doctor. El plan también
cubre programas de rehabilitación cardíaca intensiva que por lo regular
son más rigurosos o más intensos que los programas de rehabilitación
cardíaca.
*Podrían aplicar reglas de autorización.
Copago de $25 por servicios
de rehabilitación cardíaca
cubiertos por Medicare.
Copago de $25 por servicios
de rehabilitación cardíaca
intensiva cubiertos por
Medicare.
Copago de $25 por servicios
de rehabilitación pulmonar
cubiertos por Medicare.
Visita para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular
Copago de $0 por una visita
cubierta por Medicare.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y cuánto paga usted) 55
Servicios que están cubiertos para
usted:
Lo que usted debe
pagar cuando obtiene
estos servicios
(terapia para la enfermedad cardiovascular)
Cubrimos 1 visita por año con su médico de cabecera para ayudarle a
disminuir su riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular. Durante
esta visita, su médico podría hablar con usted sobre el uso de aspirina (si
corresponde), revisar su presión arterial, y darle consejos para asegurarse
de que usted está comiendo bien.
Prueba de enfermedad cardiovascular
Los análisis de sangre para la detección de enfermedad cardiovascular (o
anormalidades asociadas a un riesgo elevado de enfermedad
cardiovascular) una vez cada 5 años (60 meses).
Prueba de detección del cáncer del cuello del útero y de la vagina
Los servicios cubiertos incluyen:
• Para todas las mujeres: Exámenes de Papanicolaou y exámenes
pélvicos están cubiertos una vez cada 24 meses
Copago de $0 por la prueba
de enfermedad
cardiovascular cubierta por
Medicare.
Copago de $0 por la prueba
de detección del cáncer del
cuello del útero y de la
vagina cubierta por
Medicare.
• Si tiene alto riesgo de cáncer cervical o si ha tenido una prueba de
Papanicolaou con resultados anormales y se encuentra en edad
reproductiva: una prueba de Papanicolaou cada 12 meses
Servicios quiroprácticos*
Los servicios cubiertos incluyen:
• Solamente cubrimos manipulación manual de la columna vertebral
para corregir subluxaciones (un desplazamiento o desajuste de una
articulación o parte del cuerpo) si recibe dicha manipulación de un
quiropráctico.
Dentro de la red:
Copago de $20 por cada
visita al quiropráctico
cubierta por Medicare
*Podrían aplicar reglas de autorización.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y cuánto paga usted) 56
Servicios que están cubiertos para
usted:
Prueba de detección del cáncer colorrectal
Para personas mayores de 50 años, está cubierto lo siguiente:
Lo que usted debe
pagar cuando obtiene
estos servicios
Copago de $0 por las pruebas
de detección del cáncer
colorrectal cubiertas por
Medicare.
• Sigmoidoscopía flexible (o prueba de enema de bario como alternativa)
cada 48 meses
• Prueba de sangre oculta en heces, cada 12 meses
Para personas con alto riesgo de cáncer colorrectal, cubrimos:
• Prueba de colonoscopía (o prueba de enema de bario, como alternativa)
cada 24 meses
Para personas que no tienen un alto riesgo de cáncer colorrectal,
cubrimos:
• Prueba de colonoscopía cada 10 años (120 meses), pero no en los 48
meses siguientes a una prueba de sigmoidoscopía
Servicios dentales
Por lo general, servicios dentales preventivos (como limpiezas, exámenes
dentales de rutina y radiografías dentales) no están cubiertos por Original
Medicare.
Dentro de la red:
Copago de $0 por beneficios
dentales cubiertos por
Medicare
Por lo general, servicios
dentales preventivos (como
limpiezas) no están cubiertos.
Evaluación para la depresión
Cubrimos 1 evaluación para la depresión por año. La evaluación debe
hacerse en un entorno de atención primaria con la capacidad de
proporcionar tratamiento de seguimiento y referimientos.
Copago de $0 por la
evaluación para la depresión
cubierta por Medicare.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y cuánto paga usted) 57
Servicios que están cubiertos para
usted:
Prueba de detección de diabetes
Nosotros cubrimos esta evaluación (incluye la evaluación de glucosa en
ayunas) si presenta alguno de los siguientes factores de riesgo: alta
presión sanguínea (hipertensión), historial de niveles anormales de
colesterol y triglicéridos (dislipidemia), obesidad, o historial de exceso
de azúcar en la sangre (glucosa). Las pruebas también pueden ser
cubiertas si usted reúne otros requisitos, como tener sobrepeso y tener
un historial familiar de diabetes.
Lo que usted debe
pagar cuando obtiene
estos servicios
Copago de $0 por la prueba
de detección de diabetes
cubierta por Medicare.
En base a los resultados de estas pruebas, es posible que usted sea
elegible para recibir hasta dos pruebas de detección de diabetes cada 12
meses.
Capacitación para el automanejo de la diabetes y servicios y
suministros para la diabetes*
Para todas las personas que tienen diabetes (usuarios y no usuarios de
insulina). Los servicios cubiertos incluyen:
Dentro de la red:
Copago de $0 por
entrenamiento para el
autocontrol de la diabetes.
• Suministros para revisar la glucosa en la sangre: Monitor de glucosa en
la sangre, tiras reactivas para determinar glucosa en la sangre, lancetas y
dispositivos con lancetas y soluciones para control de glucosa para
verificar la precisión de las tiras reactivas y monitores.
• Para personas con diabetes con afección diabética severa de los pies:
Un par por año calendario de zapatos terapéuticos moldeados a la medida
(incluidos los insertos proporcionados con dichos zapatos) y dos pares de
insertos adicionales o un par de zapatos profundos y tres pares de insertos
(no están incluidos los insertos desmontables no personalizados
proporcionados con dichos zapatos). La cobertura incluye la prueba.
• La capacitación para el automanejo está cubierta bajo ciertas
condiciones.
*Podrían aplicar reglas de autorización.
Coaseguro de 20% por
suministros para el control
diabetes cubiertos por
Medicare.
Coaseguro de 20% por
zapatos terapéuticos o
insertos cubiertos por
Medicare.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y cuánto paga usted) 58
Servicios que están cubiertos para
usted:
Equipo médico durable y suministros relacionados*
(Para conocer la definición del "equipo médico durable", consulte el
Capítulo 12 de este folleto.)
Los artículos cubiertos incluyen, pero no se limitan a: sillas de rueda,
muletas, cama de hospital, bomba de infusión intravenosa, equipo de
oxígeno, nebulizadores y caminadores.
Lo que usted debe
pagar cuando obtiene
estos servicios
Dentro de la red:
Coaseguro de 20% por
equipo médico durable y
suministros cubiertos por
Medicare
*Podrían aplicar reglas de autorización.
Atención de emergencia
Atención de emergencia se refiere a los servicios que son:
• proporcionados por un proveedor calificado para proporcionar servicios
de emergencia, y
• necesarios para evaluar o estabilizar una condición medica de
emergencia.
Una emergencia médica es cuando usted o cualquier otra persona
prudente, no especializada, con un conocimiento promedio de salud y
medicina, considere que usted tiene síntomas médicos que requieran
atención médica inmediata para prevenir la pérdida de la vida o de una
extremidad o del funcionamiento de una extremidad. Los síntomas
médicos pueden ser enfermedad, lesión, dolor severo o una afección
médica que empeora rápidamente.
Este servicio no está cubierto fuera de los Estados Unidos y sus
territorios excepto en circunstancias limitadas. Contacte al
Departamento de Atención al Cliente (los números de teléfono se
encuentran en la portada posterior) para más detalles.
Programas educativos de salud y bienestar
Copago de $65 por visitas a
la sala de emergencia
cubiertas por Medicare.
Si usted es internado al
hospital dentro de 24 horas
por la misma afección, paga
$0 por la visita a la sala de
emergencia.
Si recibe atención de
emergencia en un hospital
que no pertenece a la red y
necesita atención de
paciente internado una vez
que su condición de
emergencia haya sido
estabilizada, el plan debe
autorizar su atención de
paciente internado y usted
paga un costo igual al costo
compartido que pagaría en
un hospital de la red.
Copago de $0 por programas
educativos de salud y
bienestar.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y cuánto paga usted) 59
Servicios que están cubiertos para
usted:
Lo que usted debe
pagar cuando obtiene
estos servicios
Los programas incluyen:
Material escrito sobre la educación de la salud, incluyendo boletines
Servicios para la audición*
Estudios auditivos y de equilibrio básicos realizados por su médico de
cabecera para determinar si necesita tratamiento médico se cubren en
base de atención de paciente ambulatorio cuando los proporciona un
médico, audiólogo, u otro proveedor calificado.
• un máximo de 1 audífono cada tres años
• un máximo de 1 examen rutinario adicional de la audición cada año.
• un máximo de 1 examen para medir un audífono cada año.
• Audífono(s) cada tres años
*Podrían aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red:
Copago de $0 por exámenes
de diagnóstico auditivo
cubiertos por Medicare.
Copago de $0 por un
máximo de 1 audífono cada
tres años.
Copago de $20 por un
máximo de 1 examen
rutinario adicional de la
audición cada año.
Copago de $20 por un
máximo de 1 examen para
medir un audífono cada año.
Límite de cobertura del plan
de $500 por audífonos cada
tres años.
Examen de VIH
Para personas que piden una prueba de detección de VIH o que tienen
mayor riesgo de infectarse con VIH, cubrimos:
Copago de $0 por el examen
cubierto por Original
Medicare.
• Una prueba de detección cada 12 meses
Para mujeres embarazadas cubrimos:
• Hasta tres pruebas de detección durante un embarazo

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y cuánto paga usted) 60
Servicios que están cubiertos para
usted:
Atención de salud en el hogar brindada por una agencia*
Antes de recibir servicios de salud en el hogar, un doctor debe certificar
que usted necesita servicios de salud en el hogar y pedirá que se
proporcionen servicios de salud en el hogar por una agencia de salud
domiciliaria. Usted debe estar confinado en casa, lo que significa que el
salir de casa requiere de mucho esfuerzo.
Lo que usted debe
pagar cuando obtiene
estos servicios
Copago de $0 por visitas de
salud en el hogar cubiertas
por Medicare.
Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a:
• Servicios de tiempo parcial o intermitentes de enfermería especializada
y de asistencia médica en el hogar (cubiertos bajo el beneficio de atención
de la salud en el hogar, los servicios de enfermería especializada y de
asistencia médica en el hogar deben sumar juntos menos de 8 horas
diarias y 35 horas semanales)
• Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla
• Servicios sociales y médicos
• Suministros y equipo médico
*Podrían aplicar reglas de autorización.
Cuidados paliativos
Puede recibir atención de cualquier programa de cuidados paliativos
certificado por Medicare. Su médico de cuidados paliativos puede ser un
proveedor de la red o un proveedor fuera de la red.
Los servicios cubiertos incluyen:
• Medicamentos para el control de síntomas y alivio del dolor
• Cuidado durante el reposo a corto plazo
• Atención de la salud en el hogar
Cuando se inscribe en un
programa de cuidados
paliativos certificado por
Medicare, sus servicios de
cuidados paliativos y sus
servicios de la Parte A y la
Parte B relacionados con su
enfermedad terminal son
pagados por Original
Medicare y no por
MetroPlus Platinum
(HMO).

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y cuánto paga usted) 61
Servicios que están cubiertos para
usted:
Lo que usted debe
pagar cuando obtiene
estos servicios
Con relación a los servicios de cuidados paliativos y a los servicios
cubiertos por la Parte A o B de Medicare relacionados con su
enfermedad terminal: Original Medicare (en lugar de nuestro plan)
pagará por los servicios de cuidados paliativos y cualquier servicio de
la Parte A y la Parte B relacionados con su enfermedad terminal.
Mientras esté en el programa de hospicio, su proveedor de hospicio le
enviará las facturas a Original Medicare por los servicios que Original
Medicare cubre.
Con relación a los servicios cubiertos por la Parte A o B de Medicare y
que no están relacionados con su enfermedad terminal: Si necesita
servicios que no sean de emergencia o urgentemente necesarios
cubiertos por la Parte A o B de Medicare y que no estén relacionados
con su enfermedad terminal, el costo por estos servicios depende si usa
un proveedor dentro de la red de nuestro plan:
• Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor dentro de la red,
usted sólo paga el monto de los costos compartidos por servicios
dentro de la red.
• Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red,
usted paga los costos compartidos de acuerdo al Pago por Servicio de
Medicare (Original Medicare)
Nuestro plan cubre servicios de consulta para cuidados paliativos (sólo
una vez) para una persona que padece de una enfermedad terminal que no
ha elegido el beneficio de cuidados paliativos.]
Vacunas
Servicios cubiertos de la Parte B de Medicare incluyen:
• Vacuna contra la neumonía
• Vacunas contra la gripe, una vez al año en el otoño o invierno
Copago de $0 por servicios
preventivos cubiertos por
Medicare (vacunas contra la
gripe, vacuna contra la
neumonía, vacuna contra la
hepatitis para beneficiarios
de Medicare en riesgo de
contraer la enfermedad).
• Vacuna contra la hepatitis B si tiene riesgo alto o intermedio de contraer
hepatitis B

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y cuánto paga usted) 62
Servicios que están cubiertos para
usted:
Atención hospitalaria de paciente internado*
Los servicios cubiertos incluyen pero no se limitan a:
o Habitación semiprivada (o habitación privada si es médicamente
necesaria)
o Alimentos, incluidas dietas especiales
o Servicios regulares de enfermería
o Costos de las unidades de atención especial (como las unidades
de cuidado intensivo/cardíaco)
o Medicamentos y medicinas
o Análisis de laboratorio
o Rayos X y otros servicios de radiología
o Materiales quirúrgicos y médicos necesarios
o Uso de aparatos, como sillas de ruedas
o Costo de la sala de operaciones y de recuperación
o Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla y del
lenguaje
o Servicios por abuso de sustancias en pacientes internados
o En ciertas condiciones, se cubren los siguientes tipos de
trasplantes: córnea, riñón, páncreas, corazón, hígado, pulmón,
corazón/pulmón, médula ósea, células madre,
intestinal/multivisceral. Si necesita un trasplante, dispondremos
que un centro de trasplantes aprobado por Medicare revise su
caso, éste decidirá si usted es candidato a un trasplante. Si
MetroPlus Platinum Plan (HMO SNP) brinda servicios de
transplante en una ubicación distante (fuera del área de servicio)
y usted decide obtener transplantes en esa ubicación distante,
nosotros gestionaremos o pagaremos los costos del hospedaje y
transporte adecuado para usted y un acompañante.
o Sangre: incluidos su almacenamiento y suministro. Cobertura de
sangre completa y de glóbulos rojos empacados comienza sólo a
partir del cuarto medio litro de sangre que necesite usted paga los
costos por los 3 primeros medios litros de sangre que recibe en
Lo que usted debe
pagar cuando obtiene
estos servicios
El plan cubre 90 días cada
periodo de beneficios
Estadías hospitalarias
cubiertas por Medicare:
Días 1 a 8: Copago de $135
por día
Días 9 - 90: Copago de $0
por día
El plan cubre 60 días de
reserva de por vida.
Copago de $0 por día de
reserva.
Un “periodo de beneficio”
empieza el día en que usted
es internado a un hospital o
en un centro de enfermería
especializada. Termina
cuando pasan 60 días
consecutivos sin atención
en un hospital o centro de
enfermería especializada.
Si usted vuelve al hospital
después de que haya
terminado un periodo de
beneficios, empieza un
nuevo periodo de
beneficios. Usted debe
pagar el deducible de
atención hospitalaria para
pacientes internados por
cada periodo de beneficios.
No hay límite en el número
de periodos de beneficios
que puede tener.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y cuánto paga usted) 63
Servicios que están cubiertos para
usted:
Lo que usted debe
pagar cuando obtiene
estos servicios
un año calendario o consigue que otra persona le done sangre o
la dona usted mismo. Todos los otros componentes de la sangre
están cubiertos a partir del primer medio litro empleado.
o Servicios del médico
Nota: Para ser un paciente internado, su proveedor debe escribir un
orden para admitirlo formalmente al hospital. Aunque usted pase la
noche en el hospital, aún podría ser considerado “paciente
ambulatorio”. Si no está seguro si es paciente ambulatorio o un
paciente internado, debe preguntarle al personal del hospital.
Excepto en caso de una emergencia, su médico debe informarle al plan
que usted va a ser internado al hospital.
También encontrará más información en una hoja de información de
Medicare titulada “¿Es usted paciente internado o ambulatorio en el
hospital? Si Usted Tiene Medicare - ¡Pregunte!” Esta hoja de
información está disponible en el sitio Web, en
www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o llamando al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048. Usted puede llamar a estos números
gratuitamente, las 24 horas al día, los 7 días de la semana.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y cuánto paga usted) 64
Servicios que están cubiertos para
usted:
Atención de salud mental para pacientes internados
o Los servicios cubiertos incluyen servicios de atención de salud
mental que requieren estadía en el hospital.
o Usted recibe hasta 190 días de por vida para servicios de paciente
internado en un hospital psiquiátrico en su vida. Los servicios
psiquiátricos hospitalarios para pacientes internados cuentan hacia el
límite de por vida de 190 días sólo si se cumplen ciertas condiciones.
Este límite no aplica servicios psiquiátricos de paciente internado
proporcionados en un hospital general.
Lo que usted debe
pagar cuando obtiene
estos servicios
Dentro de la red:
Usted paga por estadías
hospitalarias cubiertas
por Medicare:
Días 1-8: Copago de
$135 por día
Días 9-90: Copago de $0
por día
Excepto en caso de una
emergencia, su médico
debe informarle al plan
que usted va a ser
internado al hospital.
Servicios de paciente internado cubiertos cuando los días de
hospital no están cubiertos
Copago de $0
Si agotó sus beneficios como paciente internado o si la hospitalización
como paciente internado no es razonable y necesaria, no cubriremos su
hospitalización como paciente internado. Sin embargo, en algunos
casos, cubriremos ciertos servicios que usted recibe cuando esta
internado en el hospital o el centro de enfermería especializada (SNF).
Los artículos cubiertos incluyen, a título enunciativo mas no limitativo:
Servicios del médico
Pruebas diagnósticos (como análisis de laboratorio)
Rayos X, radio terapia o terapia con isótopos incluyendo
materiales y servicios del técnico
Vendas quirúrgicas
Férulas, yesos y otros mecanismos usados para tratar fracturas y
dislocaciones

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y cuánto paga usted) 65
Servicios que están cubiertos para
usted:
Lo que usted debe
pagar cuando obtiene
estos servicios
Dispositivos protéticos y ortóticos (diferentes a los
odontológicos) que remplacen la totalidad o parte de un órgano
interno del cuerpo (incluyendo tejidos adyacentes), o la totalidad
o parte de la función de un órgano interno del cuerpo que no esté
funcionando o que esté fallando de manera permanente,
incluyendo el reemplazo y las reparaciones de tales dispositivos.
Soportes para piernas, brazos, espalda y cuello; trusas y piernas,
brazos y ojos artificiales, incluyendo ajustes, reparación y
reemplazo que se necesiten debido a ruptura, desgaste, pérdida o
a un cambio en la condición del paciente
Fisioterapia, terapia del habla y del lenguaje, y terapia
ocupacional
Terapia de nutrición médica
Este beneficio es para personas con diabetes, enfermedad renal (de los
riñones) (pero no con diálisis) o después de un trasplante cuando sea
referido por su médico.
Copago de $0 por servicio
cubierto por Medicare.
Cubrimos 3 horas de servicios de asesoría personales durante el primer
año que usted reciba servicios de terapia médica nutricional bajo
Medicare (esto incluye nuestro plan, cualquier otro plan de Medicare
Advantage, u Original Medicare), y 2 horas cada año después de eso. Si
su afección, tratamiento o diagnosis cambia, usted podría recibir más
horas de tratamiento con la orden de un médico. Un médico debe recetar
estos servicios y renovar la orden anualmente si usted necesita que el
tratamiento continúe en un año calendario posterior.
Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare
Estos medicamentos están cubiertos por la Parte B de Original Medicare.
Los miembros de nuestro plan reciben cobertura para estos medicamentos
a través de nuestro plan. Los medicamentos cubiertos incluyen:
• Medicamentos que generalmente no son suministrados por el paciente
Coaseguro de 20% por
medicamentos de
quimioterapia cubiertos por
la Parte B y otros
medicamentos de la Parte B
de Medicare.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y cuánto paga usted) 66
Servicios que están cubiertos para
usted:
Lo que usted debe
pagar cuando obtiene
estos servicios
mismo y que se inyectan o se infundan al recibir servicios médicos, de
paciente ambulatorio hospitalario, o en un centro de cirugía ambulatorio
• Medicamentos que toma mediante el uso de equipo médico durable
(como un nebulizador) autorizado por el plan
• Factores de coagulación que se suministra a sí mismo por inyección si
usted tiene hemofilia.
• Medicamentos inmunosupresores si usted estaba inscrito en la Parte A
de Medicare al momento de recibir un trasplante de órgano
• Medicamentos inyectables para osteoporosis, si está confinada a su
hogar, tiene una fractura ósea que un médico certifica que está
relacionada con osteoporosis posmenopáusica y no se puede administrar a
sí misma el medicamento
• Antígenos
• Ciertos medicamentos orales contra el cáncer y medicamentos contra las
náuseas
• Ciertos medicamentos para diálisis en el hogar, incluida la heparina, el
antídoto para la heparina cuando sea médicamente necesario, anestésicos
tópicos y agentes estimuladores de la eritropoyesis (como por ejemplo,
Epogen®, Procrit®, Epoetin Alfa, Aranesp®, o Darbepoetin Alfa)
• Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento en el hogar de
enfermedades primarias de inmunodeficiencia.
El Capítulo 5 explica el beneficio de medicamentos recetados de la Parte
D, incluyendo las reglas que debe seguir para que se cubran sus recetas.
Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D a través
de nuestro plan se explica en el Capítulo 6.
Evaluación de obesidad y terapia para promover que se
Copago de $0 por este
servicio cubierto por

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y cuánto paga usted) 67
Servicios que están cubiertos para
usted:
mantenga la pérdida de peso
Lo que usted debe
pagar cuando obtiene
estos servicios
Medicare.
Si usted tiene un índice de masa corporal de 30 o más, cubrimos
asesoramiento intensivo para ayudarle a bajar de peso. Este
asesoramiento está cubierto si lo recibe en un entorno de atención
primaria donde se puede coordinar con su plan de prevención integral.
Para más información hable con su médico de cabecera o proveedor de
salud.
Pruebas de diagnostico para pacientes ambulatorios, servicios y
materiales terapéuticos*
Los servicios cubiertos incluyen pero no se limitan a:
Rayos-X
Terapia de radiación (radio y isótopo) incluyendo materiales y
suministros del técnico
Suministros quirúrgicos, tales como vendajes
Tabillas, yesos, y otros dispositivos usados para reducir fracturas
y dislocaciones
Análisis de laboratorio
Sangre. Cobertura comienza a partir del cuarto medio litro de
sangre que necesite - usted paga los costos por los 3 primeros
medios litros de sangre no reemplazados. Cobertura de
almacenamiento y administración comienza con el primer cuarto
medio litro de sangre que necesite.
Otros análisis diagnósticos de paciente ambulatorio
* Podrían aplicar reglas de autorización.
Coaseguro de 20% por
procedimientos y análisis
de diagnóstico para
pacientes ambulatorios
cubiertos por Medicare.
20% del costo por servicios
terapéuticos de radiología
cubiertos por Medicare.
Coaseguro de 20% por
servicios de laboratorio
cubiertos por Medicare.
Coaseguro de 20% por
rayos X cubiertos por
Medicare.
Coaseguro de 20% por
servicios de diagnóstico de
radiología (no se incluyen
rayos X) cubiertos por
Medicare.
Servicios hospitalarios de paciente ambulatorio*
Cubrimos servicios médicamente necesarios que recibe en el
Dentro de la red:

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y cuánto paga usted) 68
Servicios que están cubiertos para
usted:
departamento de paciente ambulatorio de un hospital para un
diagnostico o tratamiento de una enfermedad o herida.
Los servicios cubiertos incluyen pero no se limitan a:
Servicios en un departamento de emergencia o clínica de
paciente ambulatorio, tales como servicios de observación o
cirugía ambulatoria
Análisis de laboratorio y diagnósticos facturados por el hospital
Atención de salud mental, incluyendo cuidado en un programa
de hospitalización parcial, si un doctor certifica que el
tratamiento de paciente internado sería requerido sino.
Rayos X y otros servicios de radiología facturados por el hospital
Suministros médicos como férulas y yesos
Ciertas pruebas de detección y servicios preventivos
Ciertos medicamentos y productos biológicos que usted no se
puede administrar a sí mismo
Lo que usted debe
pagar cuando obtiene
estos servicios
Coaseguro de 20% por
cada visita a un centro
hospitalario de paciente
ambulatorio cubierta por
Medicare.
Copago de $50 por cada
visita a un centro de cirugía
ambulatoria cubierta por
Medicare.
*Podrían aplicar reglas de autorización.
Nota: A no ser que el proveedor le escriba una orden para que sea
hospitalizado como paciente internado, usted será un paciente
ambulatorio y pagará el monto de costos compartidos por servicios
hospitalarios para pacientes ambulatorios. Aunque usted pase la noche
en el hospital, aún podría ser considerado “paciente ambulatorio”. Si no
está seguro si es paciente ambulatorio, debe preguntarle al personal del
hospital.
También encontrará más información en una hoja de información de
Medicare titulada “¿Es usted paciente internado o ambulatorio en el
hospital? Si Usted Tiene Medicare - ¡Pregunte!” Esta hoja de
información está disponible en el sitio Web, en
http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o llamando
al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048. Usted puede llamar a estos números
gratuitamente, las 24 horas al día, los 7 días de la semana.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y cuánto paga usted) 69
Servicios que están cubiertos para
usted:
Atención de salud mental para pacientes ambulatorios*
Los servicios cubiertos incluyen:
Servicios de salud mental proporcionados por un psiquiatra autorizado
por el estado o médico, psicólogo clínico, trabajador social clínico,
especialista en enfermería clínica, enfermera profesional, asistente
médico u otro profesional de atención de la salud mental calificado de
Medicare, según lo permita la ley estatal aplicable.
*Podrían aplicar reglas de autorización.
Lo que usted debe
pagar cuando obtiene
estos servicios
Dentro de la red:
Copago de $40 por cada
visita de atención de salud
mental individual cubierta
por Medicare.
Copago de $40 por cada
visita de terapia en grupo
cubierta por Medicare.
Copago de $40 por cada
visita de terapia individual
con un psiquiatra cubierta
por Medicare.
Copago de $40 por cada
visita de terapia en grupo
con un psiquiatra cubierta
por Medicare.
Copago de $40 por
servicios del programa de
hospitalización parcial
cubiertos por Medicare.
Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios*
Los servicios cubiertos incluyen: terapia física, terapia ocupacional, y
terapia del habla.
Servicio de rehabilitación ambulatorios son ofrecidos en varios entornos
para pacientes ambulatorios, tales como departamentos hospitalarios de
pacientes ambulatorios, consultorio de terapeutas independientes, y
Centros Integrales de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios
(CORF).
*Podrían aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red:
Copago de $25 para visitas
de terapia ocupacional
cubiertas por Medicare.
Copago de $25 por visitas
de terapia física y/o del
habla y patología del
lenguaje cubiertas por
Medicare

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y cuánto paga usted) 70
Servicios que están cubiertos para
usted:
Servicios por abuso de sustancias en pacientes ambulatorios*
Estos programas ofrecen tratamiento para el síndrome de abstinencia
moderado en un entorno para pacientes ambulatorios.
Los servicios incluyen, pero no se limitan a: supervisión médica para
condiciones de intoxicación y de síndrome de abstinencia.
*Podrían aplicar reglas de autorización.
Lo que usted debe
pagar cuando obtiene
estos servicios
Dentro de la red:
Copago de $40 por visitas
ambulatorias para abuso de
sustancias individuales.
Copago de $40 para visitas
ambulatorias para abuso de
sustancias grupales.
Cirugía ambulatoria, incluidos los servicios proporcionados en los
centros hospitalarios de paciente ambulatorio y centros de cirugía
ambulatoria
Nota: Si se va a someter a una cirugía en un hospital, debe preguntarle
a su proveedor si será hospitalizado como paciente internado o paciente
ambulatorio. A no ser que el proveedor le escriba una orden para que
sea hospitalizado como paciente internado, usted será un paciente
ambulatorio y pagará el monto de costos compartidos para cirugías
ambulatorias. Aunque usted pase la noche en el hospital, aún podría ser
considerado “paciente ambulatorio”.
Copago de $50 por cada
visita a un centro de cirugía
ambulatoria cubierta por
Medicare.
20% del costo por cada
visita a un centro
hospitalario de paciente
ambulatorio cubierta por
Medicare.
Servicios de hospitalización parcial
La “hospitalización parcial” es un programa estructurado de
tratamiento psiquiátrico activo proporcionado en un entorno o en un
centro comunitario de salud mental que es más intenso que la atención
recibida en el consultorio de su médico o terapeuta y es una alternativa
a la hospitalización de pacientes.
Dentro de la red:
Copago de $40 por servicios
del programa de
hospitalización parcial
cubiertas por Medicare.
Servicios de pediatría*
Los servicios cubiertos incluyen:
Diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y
enfermedades de los pies (tales como dedo en martillo o espolón
Dentro de la red:
Copago de $0 por cada
visita al podiatra cubierta
por Medicare. Las visitas al
podiatra cubiertas por

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y cuánto paga usted) 71
Servicios que están cubiertos para
usted:
calcáneo).
Cuidado rutinario de los pies para miembros con ciertas
afecciones médicas de las extremidades inferiores
*Podrían aplicar reglas de autorización.
Lo que usted debe
pagar cuando obtiene
estos servicios
Medicare son para la
atención de los pies que es
médicamente necesaria.
Servicios de médico, incluyendo visitas al consultorio médico*
Los servicios incluidos incluyen:
Servicios médicos o quirúrgicos médicamente necesarios
brindados en un consultorio de un médico, centro de cirugía
ambulatoria certificado, departamento hospitalario de paciente
ambulatorio, o cualquier otro lugar
Dentro de la red
Copago de $0 por cada
visita al medico de
cabecera cubierta por
Medicare.
Copago de $40 por cada
visita al especialista cubierta
por Medicare.
Consulta, diagnóstico y tratamiento por un especialista
Estudios auditivos y de equilibrio básicos, realizados por su
médico de cabecera O especialista, si su médico lo solicita para
verificar si usted necesita tratamiento médico
Visitas al consultorio de Telehealth incluyendo consultas,
diagnósticos y tratamiento por un especialista.
Segunda opinión por otro proveedor de la red, antes de la cirugía
Atención dental no rutinaria (los servicios cubiertos están
limitados a cirugía de la mandíbula o de estructuras relacionadas,
tratamiento de fracturas de la mandíbula o de los huesos faciales,
extracción de dientes para preparar la mandíbula para
tratamientos de radiación por enfermedad de cáncer neoplásico o
servicios que estarían cubiertos si los proporcionara un médico).
*Podrían aplicar reglas de autorización.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y cuánto paga usted) 72
Servicios que están cubiertos para
usted:
Lo que usted debe
pagar cuando obtiene
estos servicios
Exámenes de detección de cáncer de próstata
Para hombres mayores de 50 años de edad, los servicios cubiertos
incluyen lo siguiente - una vez cada 12 meses:
Copago de $0 por un
examen de detección de
cáncer de próstata
Examen digital del recto
Prueba de antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en
inglés).
Aparatos de prótesis y suministros relacionados*
Aparatos (distintos a los dentales) que reemplazan todo o una parte o
función del cuero. Estos incluyen, pero no se limitan a, bolsas para
colostomía y materiales directamente relacionados con la atención de la
colostomía, marcapasos, frenos, zapatos ortopédicos, miembros
artificiales y prótesis mamarias (incluido un sostén quirúrgico después
de una mastectomía). Incluye ciertos materiales relacionados con
aparatos de prótesis y reparación y / o reemplazo de aparatos de
prótesis.
Dentro de la red:
Copago de 20% por
aparatos y suministros de
prótesis cubiertos por
Medicare.
*Podrían aplicare reglas de autorización.
Servicios de rehabilitación pulmonar
Dentro de la red:
Programas integrales de rehabilitación pulmonar se cubren para
miembros que padecen de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
(COPD), desde moderada hasta muy severa, y tengan una orden de
rehabilitación pulmonar emitida por el médico que trata su enfermedad
respiratoria crónica.
Copago de $25 para
servicios de rehabilitación
pulmonar cubiertos por
Medicare.
Evaluación y asesoramiento para reducir el abuso del alcohol
Cubrimos una evaluación para el abuso del alcohol para adultos con
Medicare (incluyendo a mujeres embarazadas) que abusan del alcohol
pero que no dependen del alcohol.
Copago de $0 por una
evaluación y asesoramiento
del alcohol.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y cuánto paga usted) 73
Servicios que están cubiertos para
usted:
Lo que usted debe
pagar cuando obtiene
estos servicios
Si la evaluación detecta que usted abusa del alcohol, puede recibir
hasta 4 sesiones breves de asesoramiento en persona por año (si se
encuentra en un estado hábil y alerto durante el asesoramiento)
proporcionadas por un médico de cabecera calificado o por un
proveedor de salud en un entorno de atención primaria
Prueba para la detección de infecciones de transmisión sexual
y asesoramiento para prevenirlas
Copago de $0 por
detección y asesoramiento
cubierto por Medicare.
Cubrimos evaluaciones de infecciones de transmisión sexual para
detectar la clamidia, gonorrea, sífilis y Hepatitis B. Estas evaluaciones
están cubiertas para mujeres embarazadas y para ciertas personas
quienes tienen un mayor riesgo de contraer una infección de
transmisión sexual. Cubrimos estos análisis una vez cada 12 meses o
en ciertos momentos durante el embarazo.
También cubrimos hasta 2 sesiones individuales de 20 a 30 minutos, en
persona y de alta intensidad, de asesoramiento del comportamiento
cada año para adultos con una vida sexual activa quienes tienen un
mayor riesgo de contraer una enfermedad de transmisión sexual. Sólo
cubriremos estas sesiones como un servicio preventivo si las
proporciona un proveedor de atención primaria y si se realizan en un
entorno de atención primaria, tal como en el consultorio médico.
Servicios para tratar la enfermedad renal y afecciones
Los servicios cubiertos incluyen:
Servicios de educación sobre la enfermedad renal para aprender
sobre el cuidado de los riñones y ayudarle a los miembros a
tomar decisiones bien fundamentadas sobre su atención. Para
miembros con enfermedad renal crónica en etapa 4, cuando sean
referidos por sus médicos, cubrimos hasta seis sesiones de
servicios de educación sobre enfermedades renales, de por vida.
Tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios (incluidos
los tratamientos de diálisis cuando se encuentre temporalmente
fuera del área de servicio, como se explica en el Capítulo 3)
Dentro de la red:
Copago de $0 por servicios
para tratar la enfermedad
renal y afecciones cubiertos
por Medicare.
Copago de $0 por servicios
de educación sobre la
enfermedad renal cubiertos
por Medicare.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y cuánto paga usted) 74
Servicios que están cubiertos para
usted:
Lo que usted debe
pagar cuando obtiene
estos servicios
Tratamientos de diálisis a pacientes internados (si usted es
admitido en un hospital para recibir atención especial)
Capacitación de auto diálisis (incluye capacitación para usted y
cualquier persona que lo ayude con sus tratamientos de diálisis
en el hogar)
Equipo y suministros de diálisis para el hogar
Ciertos servicios de apoyo en el hogar (como por ejemplo,
cuando sea necesario, visitas de trabajadores capacitados en
diálisis para examinar su diálisis en el hogar, ayudar en
emergencias y examinar su equipo de diálisis y suministro de
agua)
Ciertos medicamentos para diálisis están cubiertos por sus beneficios
de medicamentos de la Parte B de Medicare. Para información sobre la
cobertura de los medicamentos de la Parte B, vea la sección mas abajo,
" Medicamentos recetados de la Parte B".
Atención en centro de enfermería especializada (SNF, por sus
siglas en inglés)*
(Para conocer la definición de un "centro de enfermería especializada",
consulte el Capitulo 12 de este folleto. Algunas veces, a los centros de
enfermería especializada se les denomina "SNF".)
Los servicios cubiertos incluyen pero no se limitan a:
Habitación semiprivada (o habitación privada si es médicamente
necesaria)
Alimentos, incluidas dietas especiales
Servicios enfermería especializadas
Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla
Medicamentos suministrados a usted como parte de su plan de
atención (Esto incluye sustancias que están naturalmente
presentes en el cuerpo, como factores de coagulación sanguínea.)
Sangre: incluidos su almacenamiento y suministro. Cobertura de
sangre completa y de glóbulos rojos empacados comienza sólo a
partir del cuarto medio litro de sangre que necesite - usted paga
Dentro de la red:
El plan cubre un máximo
de 100 días cada periodo de
beneficios.
En el 2012 los montos por
cada periodo de beneficios
después de una estadía
mínima cubierta de 3 días
fueron de:
Días 1-20: $0 por día
Días 21-100: $144.50 por
día
Estos montos podrían
cambiar para el 2013.
No se le cobrarán costos
compartidos adicionales

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y cuánto paga usted) 75
Servicios que están cubiertos para
usted:
los tres primeros medios litros de sangre que recibe en un año
calendario o consigue que otra persona le done sangre o la dona
usted mismo. Todos los otros componentes de la sangre están
cubiertos a partir del primer medio litro empleado.
Materiales médicos y quirúrgicos proporcionados normalmente
por los SNF
Análisis de laboratorio proporcionados normalmente por los SNF
Rayos X y otros servicios de radiología proporcionados
normalmente por los SNF
Uso de aparatos como sillas de ruedas proporcionados
normalmente por los SNF
Servicios de un médico/proveedor de salud
Por lo general, usted recibirá atención en centro de enfermería
especializada de los establecimientos dentro de la red. Sin embargo,
en las circunstancias detalladas a continuación, usted podría tener la
opción de pagar costos compartidos dentro de la red por un
establecimiento que no sea un proveedor de la red, si dicho
establecimiento acepta los montos de pago de nuestro plan.
• Un hogar de ancianos o una comunidad de asilo de atención
continua donde usted vivía justo antes de ingresar al hospital
(con tal de que proporcione atención similar a la de un centro de
enfermería especializada).
• Un centro de enfermería especializada donde su cónyuge esté
viviendo en el momento en que usted sea dado de alta del
hospital.
Lo que usted debe
pagar cuando obtiene
estos servicios
por servicios profesionales.
Un “periodo de beneficios”
empieza el día en que usted es
internado a un hospital o en
un centro de enfermería
especializada. Termina
cuando pasan 60 días
consecutivos sin atención en
un hospital o en un centro de
enfermería especializada. Si
usted vuelve al hospital
después de que haya
terminado un periodo de
beneficios, empieza un nuevo
periodo de beneficios. Usted
debe pagar el deducible por
estadías hospitalarias de
paciente internado cada
periodo de beneficios. No hay
límite en el número de
periodos de beneficios que
puede tener.”
*Podrían aplicar reglas de autorización.
Dejar de fumar y usar tabaco (asesoría para dejar de fumar o
usar tabaco)
Copago de $0.
Cubrimos dos intentos de asesoría para dejar el tabaco, durante un
periodo de 12 meses como servicio preventivo sin costo alguno para
usted. Cada intento de asesoría incluye hasta cuatro visitas personales.
Se requiere una orden del médico.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y cuánto paga usted) 76
Servicios que están cubiertos para
usted:
Lo que usted debe
pagar cuando obtiene
estos servicios
Atención de urgencia
Atención de urgencia es atención brindada para tratar una enfermedad
médica, lesión o afección imprevista que no sea de emergencia y
requiera atención médica inmediata. La atención de urgencia puede ser
proporcionada por un proveedor dentro de la red o por proveedores
fuera de la red cuando los proveedores de la no estén disponibles
temporalmente o no se puedan acceder.
NO se cubre fuera de los Estados Unidos salvo en casos limitados.
Atención de la vista
Los servicios cubiertos incluyen:
Servicios de medico para pacientes ambulatorios para
diagnosticar y tratar enfermedades y lesiones de los ojos,
incluyendo tratamiento para la degeneración macular senil.
Original Medicare no cubre exámenes de la vista rutinarias
(refracciones de la vista) para anteojos / contactos.
Copago de $0 por visitas
de atención de urgencia
cubiertas por Medicare.
Si usted es internado al
hospital dentro de 24 horas
por la misma afección,
paga $0 por la visita de
atención de urgencia.
Dentro de la red:
Este plan solamente
ofrece atención de los
ojos y lentes cubiertos por
Medicare.
Copago de $0 para
exámenes para
diagnosticar y tratar
afecciones de los ojos
cubiertos por Medicare.
Copago de $0 por un par
de anteojos o lentes de
contacto después de una
cirugía de cataratas
cubierto por Medicare.
Visita de Prevención “Bienvenido a Medicare”
El plan cubre una visita única de prevención: “Bienvenido a
Medicare.” La visita incluye una revisión de su salud, al igual que
educación y asesoramiento sobre los servicios de prevención que usted
No hay coaseguro, copago
o deducible para la visita
de prevención
“Bienvenido a Medicare.”

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y cuánto paga usted) 77
Servicios que están cubiertos para
usted:
Lo que usted debe
pagar cuando obtiene
estos servicios
necesita (incluyendo ciertas evaluaciones y vacunas), y referimientos
para recibir otros tipos de atención si es necesario.
Importante: Cubrimos la visita de prevención “Bienvenido a
Medicare” sólo dentro de los primeros 12 meses que tiene Medicare
Parte B. Cuando haga su cita, infórmele al consultorio de su doctor
que desea programar su visita de prevención “Bienvenido a
Medicare.”
Transporte
Dentro de la red:
Copago de $0 por un
máximo de 3 viaje(s)
redondos a sitios
aprobados por el plan
cada tres meses.
SECCIÓN 3
¿Cuales son los beneficios que no están cubiertos
por el plan?
Sección 3.1
Tipos de beneficios que no cubrimos (exclusiones)
Esta sección le informa qué tipos de beneficios están "excluidos". Excluido significa que el plan
no cubre estos beneficios.
La lista a continuación describe algunos servicios y artículos que no están cubiertos bajo ninguna
condición y algunos que están cubiertos únicamente bajo condiciones específicas.
Si usted recibe beneficios que no están cubiertos, deberá pagarlos usted mismo. Nosotros no
pagaremos los beneficios médicos excluidos enumerados en esta sección (o en cualquier otra
parte de este folleto), tampoco lo hará Original Medicare. La única excepción: Si se determina,
bajo apelación, que un beneficio en la lista de exclusión debe ser un beneficio médico que
debimos haber pagado o cubierto por su situación específica. (Para obtener información para
apelar una decisión que nosotros hayamos tomado para no cubrir un medicamento, vaya al
Capítulo 9, Sección 5.3 en este folleto.)
Además de cualquier exclusión o limitación descrita en la Tabla de beneficios, o en cualquier
otra parte de esta Evidencia de Cobertura, los artículos y servicios siguientes no están
cubiertos bajo Original Medicare ni por nuestro plan:

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y cuánto paga usted) 78
Los servicios que no se consideren razonables y necesarios, conforme a las normas de
Original Medicare, a menos que estos servicios se enumeren en nuestro plan como
servicios cubiertos.
Los procedimientos médicos y quirúrgicos, equipo y medicamentos experimentales, a
menos que estén cubiertos por Original Medicare o bajo un estudio de investigación
clínica aprobado por Medicare o por nuestro plan. (Consulte el Capítulo 3, Sección 5 para
obtener más información sobre los estudios de investigación clínica.) Procedimientos y
artículos experimentales son aquellos procedimientos y artículos que tanto nuestro plan
como Original Medicare determinen que generalmente no son aceptados por la
comunidad médica.
Tratamiento quirúrgico para obesidad mórbida, excepto cuando sea considerado
médicamente necesario y esté cubierto por Original Medicare.
Habitación privada en un hospital, excepto cuando sea considerado médicamente
necesario.
Enfermería de servicio privado.
Los artículos personales en su habitación en un hospital o centro de enfermería
especializada, como un teléfono o una televisión.
Atención de enfermería de tiempo completo en su hogar.
Custodia es atención proporcionada en un hogar de ancianos, hospicio, u otro entorno en
un establecimiento cuando no requiera atención médica especializada o atención de
enfermería especializada. Custodia es atención personal que no requiere el cuidado
continuo de un personal médico o paramédico, tal como las actividades cotidianas, como
bañarse o vestirse.
Servicios de empleada doméstica incluyen asistencia de mantenimiento básico del hogar,
incluyendo limpieza ligera o preparación ligera de comidas.
Tarifas cobradas por familiares inmediatos o por miembros de su hogar.
Comidas entregadas a domicilio.
Procedimientos o servicios de mejoramiento electivos o voluntarios (incluyendo de
pérdida de peso, para crecimiento del cabello, para el desempeño sexual, para el
desempeño atlético, para propósitos cosméticos, antienvejecimiento y de desempeño
mental), a no ser que sean médicamente necesarios.
Cirugía o procedimientos cosméticos a menos que no sea debido a una lesión por
accidente o para mejorar la función de una parte del cuerpo con malformaciones. No
obstante, todas las etapas de reconstrucción del seno están cubiertas después de una
mastectomía y también para el seno no afectado, para lograr un aspecto simétrico.
Atención dental rutinaria, tal como empastes, coronas o dentaduras. Sin embargo, la
atención dental no rutinaria requerida para tratar una enfermedad o lesión podría cubrirse
en base de atención de paciente internado o ambulatorio.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y cuánto paga usted) 79
Atención quiropráctica, distinta a la manipulación manual de la columna vertebral que
sea consistente con las directrices de cobertura de Medicare.
Cuidado de los pies rutinario, salvo la cobertura limitada brindada según las normas de
Medicare.
Zapatos ortopédicos, a no ser que los zapatos sean parte de un soporte de pierna y estén
incluidos en el costo del soporte, o que los zapatos sean para una persona con una
enfermedad de los pies por diabetes.
Dispositivos de apoyo para los pies, excepto los zapatos ortopédicos o terapéuticos para
personas con enfermedad de los pies por diabetes.
Queratotomía radial, cirugía lasik, terapia para la vista y otras ayudas para la baja visión.
Sin embargo, se cubren anteojos para personas después de una cirugía de cataratas.
Revertir procedimientos de esterilización, operaciones de cambio de sexo, y suministros
anticonceptivos sin receta médica.
Acupuntura
Servicios naturopáticos (usa tratamientos naturales o alternativos).
Los servicios proporcionados a los veteranos en las instalaciones de Asuntos de
Veteranos (VA, por sus siglas en inglés). No obstante, cuando se reciben servicios de
emergencia en un hospital de VA y los costos compartidos de VA son superiores a los
costos compartidos bajo nuestro plan, reembolsaremos la diferencia a los veteranos. Los
miembros siguen siendo responsables de nuestros montos de costos compartidos.
El plan no cubrirá los servicios excluidos enumerados arriba. Aun si es recibido en un centro de
emergencias, los servicios excluidos todavía no están cubiertos.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 5: Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 80
Capítulo 5. Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos
recetados de la Parte D
SECCIÓN 1 Introducción .............................................................................................. 83
Sección 1.1
Sección 1.2
SECCIÓN 2
Sección 2.1
SECCIÓN 3
Este capítulo describe su cobertura para los medicamentos de la Parte
D .......................................................................................................................83
Normas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del
plan ...................................................................................................................84
Sus recetas médicas deben ser escritas por un proveedor de
la red ........................................................................................................ 84
En la mayoría de los casos, su receta médica debe darla un proveedor
de la red ............................................................................................................84
Surta su receta médica en una farmacia de la red o a través
del servicio de pedidos por correo del plan ......................................... 85
Sección 3.1 Para que se cubra su receta médica, debe usar una farmacia de la red ............85
Sección 3.2 Encontrar farmacias de la red ..........................................................................85
Sección 3.3 Utilizar los servicios de pedidos por correo del plan .......................................86
Sección 3.4 ¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo? ...........86
Sección 3.5
SECCIÓN 4
Sección 4.1
Sección 4.2
Sección 4.3
¿Cuándo puede usar usted una farmacia que no forma parte de la red
del plan? ...........................................................................................................87
Sus medicamentos necesitan estar en la "Lista de
medicamentos" del plan ......................................................................... 88
La "Lista de medicamentos” indica los medicamentos de la Parte D
que están cubiertos ...........................................................................................88
Existen dos “niveles de costos compartidos” para medicamentos en la
Lista de medicamentos .....................................................................................89
¿Cómo puede saber si un medicamento en específico está en la Lista
de medicamentos? ............................................................................................89

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 5: Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 81
SECCIÓN 5
Existen restricciones de cobertura para algunos
medicamentos ......................................................................................... 90
Sección 5.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? ....................................90
Sección 5.2
¿Qué tipos de restricciones?.............................................................................90
Sección 5.3 ¿Aplica alguna de estas restricciones a sus medicamentos? ............................91
SECCIÓN 6
Sección 6.1
Sección 6.2
Sección 6.3
SECCIÓN 7
¿Qué pasa si uno de sus medicamentos no está cubierto en la
forma que usted desearía que estuviera cubierto? ............................. 92
Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no está cubierto
en la forma que usted desearía que estuviera cubierto .....................................92
¿Qué puede hacer si su medicamento no se encuentra en la Lista de
medicamentos o si el medicamento está restringido de cierta forma? .............92
¿Qué puede hacer si considera que su medicamento figura en un nivel
de costos compartidos demasiado alto? ...........................................................94
¿Qué pasa si su cobertura cambia para uno de sus
medicamentos? ....................................................................................... 95
Sección 7.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año ...............................95
Sección 7.2
¿Qué sucede si la cobertura cambia para un medicamento que usted
toma? ................................................................................................................96
SECCIÓN 8 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? ............ 97
Sección 8.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos ........................................................97
SECCIÓN 9
Sección 9.1
Muestre la tarjeta de membresía de su plan cuando surta una
receta médica .......................................................................................... 98
Muestre su tarjeta de membresía......................................................................98
Sección 9.2 ¿Qué pasa si usted no tiene consigo su tarjeta de membresía? ........................98
SECCIÓN 10 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones
especiales ................................................................................................ 99
Sección 10.1 ¿Qué pasa si usted está en un hospital o centro de enfermería
especializada por una estadía que está cubierta por el plan? ...........................99

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 5: Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 82
Sección 10.2 ¿Qué pasa si usted es residente de un centro de atención a largo plazo? .........99
Sección 10.3 ¿Qué pasa si usted también está obteniendo cobertura de
medicamentos de un plan de grupo del empleador o de jubilación? .............100
SECCIÓN 11 Programas sobre la seguridad de los medicamentos y el
manejo de los mismos ............................................................................ 101
Sección 11.1 Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos en
forma segura...................................................................................................101
Sección 11.2 Programas para ayudar a los miembros a manejar sus medicamentos ..........101

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 5: Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 83
?
¿Sabía usted que existen planes para ayudar a
las personas a pagar por sus medicamentos?
Existen programas para ayudar a las personas con recursos limitados a pagar por
sus medicamentos. Estos incluyen "Ayuda adicional" y Programas estatales de
asistencia farmacéutica. Para obtener información adicional, consulte el Capítulo
2, Sección 7.
¿Actualmente recibe ayuda para pagar
por sus medicamentos?
Si está en un programa que le ayude a pagar por sus medicamentos, parte de la
información en esta Evidencia de cobertura sobre los costos de los
medicamentos recetados de la Parte D puede no aplicarse a su caso. Le
mandaremos un anexo por separado, denominado la “Cláusula adicional a la
evidencia de cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar sus
medicamentos recetados” (LIS Rider); este documento le brinda información
sobre su cobertura de medicamentos. Si no tiene este anexo, por favor llame al
Departamento de Atención al Cliente y pida la “Cláusula Adicional a la
Evidencia de Cobertura para Personas que Reciben Ayuda Adicional para Pagar
sus Medicamentos Recetados” (LIS Rider). Los números de teléfono para el
Departamento de Atención al Cliente figuran en la portada trasera de este folleto.
SECCIÓN 1
Sección 1.1
Introducción
Este capítulo describe su cobertura para los medicamentos de
la Parte D
Este capítulo explica las normas para utilizar su cobertura de medicamentos de la Parte D. El
siguiente capítulo informa lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D (Capítulo 6, Lo
que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D).
Además de su cobertura de medicamentos de la Parte D, MetroPlus Platinum Plan (HMO)
también cubre algunos medicamentos bajo los beneficios médicos del plan:
El plan cubre medicamentos que se suministran durante las estadías cubiertas en un
hospital o centro de enfermería especializada. El Capítulo 4 (Tabla de Beneficios
Médicos, qué está cubierto y cuánto paga usted) informa sobre los beneficios y costos
de medicamentos durante una estadía en un hospital o centro de enfermería
especializada.
La Parte B de Medicare también proporciona beneficios para algunos medicamentos. Los
medicamentos de la Parte B incluyen ciertos medicamentos de quimioterapia, ciertas
inyecciones de medicamento que se le apliquen durante una consulta y medicamentos que

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 5: Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 84
se le suministren en un centro de diálisis. El capítulo 4 (Tabla de Beneficios Médicos,
qué está cubierto y cuánto paga usted) informa sobre los beneficios y costos de los
medicamentos de la Parte B.
Los dos ejemplos de medicamentos descritos anteriormente están cubiertos por los beneficios
médicos del plan. El resto de sus medicamentos recetados están cubiertos bajo los beneficios de
la Parte D del plan.
Sección 1.2
Normas básicas para la cobertura de medicamentos de la
Parte D del plan
El plan generalmente cubrirá sus medicamentos siempre y cuando usted siga estas normas
básicas:
Su receta médica debe ser escrita por un proveedor de la red (un medico o otra persona
autorizada para recetar). (Para mayor información, vea la Sección 2, Sus recetas médicas
deben ser escritas por un proveedor de la red.)
Usted debe utilizar una farmacia de la red para surtir su receta médica. (Vea la Sección 3,
Surta sus recetas médicas en una farmacia de la red o a través del servicio de pedidos
por correo del plan.)
Su medicamento debe estar en la Lista de Medicamentos incluidos en la cobertura
(Farmacopea) del plan (la denominamos "Lista de Medicamentos" para abreviar). (Vea
la Sección 4, Sus medicamentos necesitan estar en la "Lista de medicamentos" del plan.)
Su medicamento debe usarse para una indicación médicamente aceptada. Una
“indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento que sea aprobado por la
Administración de Alimentos y Medicamentos o apoyado por ciertos libros de referencia.
(Consulte la Sección 4 para obtener más información sobre una “indicación médicamente
aceptada”).
SECCIÓN 2
Sus recetas médicas deben ser escritas por un
proveedor de la red
Sección 2.1
En la mayoría de los casos, su receta médica debe darla un
proveedor de la red
Usted debe recibir su receta médica (así como otro tipo de atención) de un proveedor de la red de
proveedores del plan. A menudo, esta persona es su médico de cabecera (PCP). También puede
ser otro profesional de nuestra red de proveedores si su PCP le ha dado un referimiento para que
reciba la atención.
Para encontrar los proveedores de la red, consulte el Directorio de proveedores.
Sólo en unas cuantas circunstancias especiales el plan cubrirá las recetas médicas de
proveedores que no estén en la red del plan. Éstas incluyen:

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 5: Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 85
o Recetas médicas que reciba en relación con atención de emergencias cubierta.
o Recetas médicas que reciba en relación con servicios requeridos con urgencia cubiertos
cuando no hay proveedores de la red disponibles.
o Las diálisis que reciba cuando esté viajando por fuera del área de servicio del plan.
Aparte de estas circunstancias, debe recibir aprobación previa ("autorización previa") del plan
para recibir cobertura por una receta médica de un proveedor fuera de la red.
Si paga un "desembolso" por una receta médica escrita por un proveedor que no pertenece a la
red y usted considera que debemos cubrir este gasto, póngase en contacto con el Departamento
de Atención al Cliente o envíenos la factura para su pago. Capítulo 7, Sección 2.1 le indica cómo
pedirnos que paguemos la parte que nos corresponde del costo. (Los números de teléfono se
encuentran en la portada trasera de este folleto).
SECCIÓN 3
Surta su receta médica en una farmacia de la red o a
través del servicio de pedidos por correo del plan
Sección 3.1
Para que se cubra su receta médica, debe usar una farmacia
de la red
En la mayoría de los casos, sus recetas médicas únicamente se cubren si se surten en las
farmacias de la red del plan. (Consulte la Sección 3.5 para información sobre los casos en los
que cubriríamos recetas surtidas en farmacias fuera de la red.)
Una farmacia de la red es una farmacia que tiene contrato con el plan para proporcionarle sus
medicamentos recetados cubiertos. El término "medicamentos cubiertos" significa todos los
medicamentos recetados de la Parte D que están cubiertos en la Lista de medicamentos del plan.
Sección 3.2
Encontrar farmacias de la red
¿Cómo encontrar una farmacia de la red en su área?
Para encontrar una farmacia de la red, usted puede buscar en su Directorio de farmacias,
visitar nuestro sitio Web (www.metroplusmedicare.org) o llamar al Departamento de
Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la portada trasera de este
folleto). Elija lo que sea más fácil para usted.
Usted puede ir a cualquiera de nuestras farmacias de la red. Si cambia de una farmacia de la red a
otra, y necesita que se le vuelva a surtir un medicamento que ha estado tomando, puede pedir o
bien que un proveedor le escriba una nueva receta médica o que se transfiera su receta médica a
su nueva farmacia de la red.
¿Qué pasa si la farmacia que usted usa se sale de la red?
Si la farmacia que usted usa se sale de la red del plan, usted tendrá que buscar una farmacia
nueva que pertenezca a la red. Para buscar otra farmacia de la red en su área, puede obtener
ayuda del Departamento de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la
portada) o utilizar el Directorio de proveedores y farmacias.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 5: Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 86
¿Qué pasa si necesita una farmacia especializada?
Algunas veces, las recetas médicas deben surtirse en una farmacia especializada. Las
farmacias especializadas incluyen:
Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión en el hogar.
Las farmacias que suministran medicamentos para residentes de un centro de atención
a largo plazo. Por lo general, un centro de atención a largo plazo (como un hogar de
ancianos) tiene su propia farmacia. Los residentes pueden obtener medicamentos
recetados a través de la farmacia del centro, siempre y cuando forme parte de nuestra
red. Si su farmacia de atención de largo plazo no forma parte de nuestra red,
comuníquese con el Departamento de Atención al Cliente.
Las farmacias que atienden al Servicio de salud para indígenas / Tribus / Programa de
salud para indígenas urbanos (no disponible en Puerto Rico). Excepto en
emergencias, únicamente los nativos americanos o los nativos de Alaska tienen
acceso a estas farmacias en nuestra red.
Las farmacias que suministran medicamentos que están restringidos por la FDA a
ciertos lugares, o que requieren de un manejo especial, coordinación de proveedores o
educación sobre su uso. (Nota: esta situación debe ocurrir con poca frecuencia).
Para localizar una farmacia especializada de la red, busque en su Directorio de farmacias o llame
al Departamento de Atención al Cliente (los números de teléfono de encuentran en la portada
trasera de este folleto) o visite nuestro sitio web al www.metroplusmedicare.org.
Sección 3.3
Utilizar los servicios de pedidos por correo del plan
Para ciertos tipos de medicamentos, usted puede usar los servicios de pedidos por correo de la
red del plan. Por lo general, los medicamentos pedidos por correo son medicamentos que usted
toma de manera regular, para una afección médica crónica o de largo plazo.
El servicio de pedidos por correo de nuestro plan requiere que usted pida un suministro para
hasta 90 días.
Para obtener formularios de pedido e información acerca de cómo surtir sus recetas médicas por
correo, consulte MetroPlus Health Plan al 160 Water Street, 3 rd Floor, New York, NY 10038 o
mediante nuestro sitio Web www.metroplusmedicare.org. Si usted utiliza una farmacia de pedidos
por correo que no se encuentre en la red del plan, su receta médica no será cubierta.
Por lo general, un pedido de farmacia por correo le llegará en un lapso no mayor de 5 a 7 días
hábiles.
Sección 3.4
¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo
plazo?
Cuando usted obtiene un suministro de medicamentos a largo plazo, sus costos compartidos
posiblemente sean menores. El plan ofrece dos formas de obtener un suministro de
medicamentos "pedidos por correo" a largo plazo de la Lista de medicamentos en nuestro plan.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 5: Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 87
(Los medicamentos pedidos por correo son medicamentos que usted toma de manera regular,
para una afección médica crónica o de largo plazo.)
1. Algunas farmacias minoristas en nuestra red permiten obtener un suministro a largo
plazo de medicamentos pedidos por correo. Algunas de estas farmacias minoristas
pueden estar de acuerdo en aceptar el monto de costos compartidos de pedidos por correo
para un suministro a largo plazo de medicamentos pedidos por correo. Otras farmacias
minoristas pueden no estar de acuerdo con aceptar el monto de costos compartidos de
pedidos por correo para un suministro prolongado de medicamentos pedidos por correo.
En ese caso, usted será responsable de pagar la diferencia de precio. Su Directorio de
farmacias le informa cuáles farmacias en nuestra red le pueden proporcionar un
suministro a largo plazo de medicamentos pedidos por correo. Usted también puede
llamar al Departamento de Atención al Cliente para obtener más información.
2. Para ciertos tipos de medicamentos, usted puede usar los servicios de pedidos por
correo de la red del plan. Estos medicamentos están marcados como medicamentos
pedidos por correo en la Lista de medicamentos de nuestro plan. El servicio de pedidos
por correo de nuestro plan requiere que usted pida un suministro para hasta 90 días.
Consulte la Sección 3.3 para obtener más información sobre el uso de nuestros servicios
de pedidos por correo.
Sección 3.5
¿Cuándo puede usar usted una farmacia que no forma parte
de la red del plan?
Su receta médica podría cubrirse en ciertas situaciones
Nosotros tenemos farmacias de la red fuera de nuestra área de servicio donde usted puede surtir
sus recetas médicas como miembro de nuestro plan. Generalmente, nosotros cubrimos los
medicamentos surtidos en una farmacia que no pertenece a la red únicamente cuando usted no
puede usar una farmacia de la red. A continuación se mencionan las circunstancias en las que
cubriríamos las recetas médicas surtidas en una farmacia que no pertenece a la red:
o • Si está viajando dentro de los Estados Unidos y sus territorios y se enferma, o pierde o
se le agotan sus medicamentos recetados. Nota: no podemos pagar ninguna receta médica
que se surta en farmacias fuera de los Estados Unidos y sus territorios, aunque sea por
una emergencia médica.
o • Si necesita una receta médica relacionada con la atención por una emergencia médica o
por atención de urgencias.
o • Si no puede obtener oportunamente un medicamento cubierto dentro de nuestra área de
servicio debido a que no hay una farmacia de la red a una distancia razonable para
conducir que tenga servicio las 24 horas.
o • Si está intentando que se le surta un medicamento recetado que no está regularmente en
el inventario de alguna farmacia accesible, minorista o de pedidos por correo de la red
(incluyendo medicamentos de alto costo o raros).
En estas situaciones, hable primero con el Departamento de Atención al Cliente para ver si
hay una farmacia de la red cercana.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 5: Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 88
¿Cómo se solicita un reembolso del plan?
Si usted debe usar una farmacia que no pertenece a la red, por lo general tendrá que pagar el
costo completo (en lugar de su parte normal del costo) cuando surta su receta médica. Puede
pedirnos que le reembolsemos nuestra parte del costo. (El Capítulo 7, Sección 2.1 explica cómo
solicitarle al plan que le pague.)
SECCIÓN 4
Sección 4.1
Sus medicamentos necesitan estar en la "Lista de
medicamentos" del plan
La "Lista de medicamentos” indica los medicamentos de la
Parte D que están cubiertos
El plan tiene una “Lista de medicamentos incluidos en la cobertura (Farmacopea)”. En esta
Evidencia de cobertura, la denominamos "Lista de medicamentos" para abreviar.
Los medicamentos incluidos en esta lista son seleccionados por nuestro plan con la ayuda de un
equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por
Medicare. Medicare aprobó la Lista de medicamentos del plan.
Los medicamentos en la Lista de medicamentos son solamente esos que están cubiertos bajo la
Parte D de Medicare (la Sección 1.1 de este capitulo informa sobre los medicamentos de la Parte
D).
Generalmente cubriremos un medicamento en la Lista de medicamentos del plan siempre y
cuando usted siga las demás normas de cobertura explicadas en este capítulo y el uso del
medicamento es una indicación médicamente aceptada. Una “indicación médicamente aceptada”
es un uso del medicamento que sea o bien:
o aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos. (O sea, la
Administración de Alimentos y Medicamentos ha aprobado el medicamento para la
diagnosis o afección para la cual se receta).
o -- o -- apoyado por ciertos libros de referencia. (Estos libros de referencia son la
American Hospital Formulary Service Drug Information, el DRUGDEX Information
System y el USPDI o su sucesor.)
La Lista de medicamentos incluye medicamentos de marca y genéricos
Un medicamento genérico es un medicamento recetado que tiene los mismos ingredientes
activos que el medicamento de marca. Por lo general, funciona igual de bien que el medicamento
de marca, y cuesta menos. Existen sustitutos de medicamentos genéricos disponibles para
muchos medicamentos de marca.
Nuestro plan cubre ciertos medicamentos de venta libre. Algunos medicamentos de venta libre
son menos costosos que los medicamentos recetados y funcionan de igual manera. Para más

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 5: Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 89
información, llame al Departamento de Atención al Cliente (los números se encuentran en la
contraportada de este folleto).
¿Qué no está en la Lista de medicamentos?
El plan no cubre todos los medicamentos recetados.
En algunos casos, la ley no permite que ningún plan de Medicare cubra ciertos
tipos de medicamentos (para obtener más información sobre esto, consulte la
Sección 8.1 en este capítulo).
En otros casos, decidimos no incluir un medicamento en particular en la Lista de
medicamentos.
Sección 4.2
Existen dos "niveles de costos compartidos" para
medicamentos en la Lista de medicamentos
Todos los medicamentos en la Lista de Medicamentos del plan figuran en uno de dos niveles de
costos compartidos. Por lo general, entre más alto sea el nivel de costos compartidos, más será su
parte del costo para el medicamento:
Nivel 1
(Medicamentos genéricos)
Nivel 2
(Medicamentos de marca)
Para averiguar en qué nivel de costos compartidos se encuentra su medicamento, búsquelo en la
Lista de medicamentos del plan.
El monto que usted paga por sus medicamentos en cada nivel de costos compartidos figura en el
Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D).
Sección 4.3
Usted tiene tres formas para saberlo:
¿Cómo puede saber si un medicamento en específico está en
la Lista de medicamentos?
1. Consultar la Lista de Medicamentos más reciente que le enviamos por correo.
2. Visitar el sitio Web del plan (www.metroplusmedicare.org). La Lista de
medicamentos en el sitio Web siempre es la más actualizada.
3. Llamar al Departamento de Atención al Cliente para saber si un medicamento en
particular se encuentra en la Lista de Medicamentos del plan o para solicitar una

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 5: Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 90
copia de la lista. Los números de teléfono para el Departamento de Atención al
Cliente figuran en la portada.
SECCIÓN 5
Sección 5.1
Existen restricciones de cobertura para algunos
medicamentos
¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?
Para ciertos medicamentos recetados las normas especiales restringen cómo y cuándo el plan los
cubre. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrollaron estas normas para ayudar a nuestros
miembros a utilizar los medicamentos en las formas más eficaces. Estas normas especiales
también ayudan a controlar los costos generales de los medicamentos, esto hace que su cobertura
de medicamentos sea más rentable.
En general, nuestras normas lo estimulan a obtener un medicamento que funcione para su
afección médica y que sea seguro y efectivo. Cuando sea seguro, el medicamento de menor costo
funcionará médicamente igual de bien que un medicamento de mayor costo, las normas del plan
están diseñadas para estimular a usted y su proveedor a que usen esa opción de menor costo.
Nosotros también necesitamos cumplir con las normas y reglamentos de Medicare para la
cobertura de medicamentos y los costos compartidos.
Si su medicamento tiene una restricción, por lo regular usted o su proveedor tendrán que
tomar pasos adicionales para que nosotros cubramos el medicamento. Si quiere que
anulemos una restricción para usted, tendrá que usar el proceso formal de apelaciones y pedirnos
que hagamos una excepción. Nosotros decidiremos si anulamos o no la restricción para usted.
(Consulte el Capítulo 9, Sección 6,2 para obtener más información sobre como pedir una
excepción.)
Sección 5.2
¿Qué tipos de restricciones?
Nuestro plan utiliza diversos tipos de restricciones para ayudar a nuestros miembros a usar
medicamentos en las formas más eficaces. Las secciones que se presentan a continuación le
informan más acerca de los tipos de restricciones que usamos para ciertos medicamentos.
Limitar los medicamentos de marca cuando haya una versión genérica disponible
Un medicamento "genérico" funciona igual que un medicamento de marca, pero generalmente
cuesta menos. Cuando está disponible una versión genérica de un medicamento de marca,
nuestras farmacias de la red le proporcionarán la versión genérica. Por lo regular no
cubriremos el medicamento de marca cuando haya una versión genérica disponible. No obstante,
si su proveedor nos informó el motivo médico por el cual el medicamento genérico no
funcionará para usted, o la razón médica por la que ni el medicamento genérico ni los otros
medicamentos cubiertos que tratan la misma afección le servirán, entonces cubriremos el
medicamento de marca. (Su parte del costo puede ser mayor para el medicamento de marca que
para el medicamento genérico.)

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 5: Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 91
Obtener la aprobación del plan por adelantado
Para ciertos medicamentos, usted o su médico necesitan obtener aprobación del plan antes de que
nosotros aceptemos cubrir su medicamento. Esto se denomina “autorización previa”. Algunas
veces el requisito para obtener aprobación por adelantado ayuda a orientar el uso adecuado de
ciertos medicamentos. Si usted no obtiene esta aprobación, posiblemente su medicamento no sea
cubierto por el plan.
Probar primero un medicamento diferente
Este requisito fomenta que usted pruebe medicamentos más seguros o más efectivos antes de que
el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan la
misma afección médica, el plan podría requerir que usted pruebe primero el Medicamento A. Si
el Medicamento A no es efectivo en su caso, el plan cubrirá el Medicamento B. Este requisito de
probar primero un medicamento diferente se denomina “terapia de pasos”.
Límites de cantidad
Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad del medicamento que usted puede obtener. Por
ejemplo, el plan podría limitar cuántos reabastecimientos puede obtener o la cantidad de un
medicamento que puede obtener cada vez que surta su receta médica. Por ejemplo, si
normalmente se considera seguro tomar un solo comprimido al día de cierto medicamento,
podríamos limitar la cobertura de su receta médica a no más de un comprimido por día.
Sección 5.3
¿Aplica alguna de estas restricciones a sus medicamentos?
La Lista de medicamentos del plan incluye información sobre las restricciones descritas
anteriormente. Consulte la Lista de medicamentos para conocer si alguna de estas restricciones
aplica a un medicamento que usted toma o desea tomar. Para obtener la información más
actualizada, llame al Departamento de Atención al Cliente (los números de teléfono se
encuentran en la portada trasera de este folleto) o consulte nuestro sitio Web
(www.metroplusmedicare.org).
Si su medicamento tiene una restricción, por lo regular usted o su proveedor tendrán que
tomar pasos adicionales para que nosotros cubramos el medicamento. Si el medicamento
que usted quiere tomar tiene una restricción, debe contactar al Departamento de Atención al
Cliente para informarse sobre lo que usted o su proveedor tienen que hacer para que ese
medicamento se cubra. Si quiere que anulemos una restricción para usted, tendrá que usar el
proceso formal de apelaciones y pedirnos que hagamos una excepción. Nosotros decidiremos si
anulamos o no la restricción para usted. (Consulte el Capítulo 9, Sección 6.2 para obtener más
información sobre como pedir una excepción.)

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 5: Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 92
SECCIÓN 6
¿Qué pasa si uno de sus medicamentos no está
cubierto en la forma que usted desearía que estuviera
cubierto?
Sección 6.1
Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no está
cubierto en la forma que usted desearía que estuviera cubierto
Supongamos que hay un medicamento recetado que usted toma actualmente, o uno que usted y
su proveedor consideran que debería tomar. Esperamos que su cobertura de medicamentos le
funcione bien, pero existe la posibilidad de que pudiera haber un problema. Por ejemplo:
o ¿Qué pasa si el medicamento que desea tomar no está cubierto por el plan? Por
ejemplo, el medicamento podría no estar cubierto. O quizá una versión genérica del
medicamento está cubierta pero la versión de marca que usted desea no está cubierta.
o ¿Qué pasa si el medicamento está cubierto, pero existen normas o restricciones
adicionales sobre la cobertura de ese medicamento? Como se explica en la Sección 5,
algunos de los medicamentos cubiertos por el plan tienen normas adicionales para
restringir su uso. Por ejemplo, se le podría requerir que pruebe primero un medicamento
diferente para ver si funciona, antes de que el medicamento que usted desea se le cubra.
O podría haber límites en la cantidad del medicamento (cantidad de comprimidos, etc.)
que se cubre durante un periodo de tiempo en particular.
o ¿Que tal si el medicamento está cubierto, pero se encuentra en un nivel de costos
compartidos que hace que sus costos compartidos sean más caros de lo que usted
cree que deberían ser? El plan coloca cada medicamento cubierto en uno de [insert
number of tiers] niveles de costos compartidos. La cantidad que usted paga por su receta
depende en parte del nivel de costos compartidos en el que se encuentre su medicamento.
Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no está cubierto en la forma que desearía
que estuviera cubierto. Sus opciones dependen de qué tipo de problema tiene:
o Si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o si su medicamento está
restringido, vaya a la Sección 6.2 para conocer lo que puede hacer.
o Si su medicamento se encuentra en un nivel de costos compartidos que hace que su costo
sea más caro de lo que usted cree que debería ser, consulte la Sección 6.3 para informarse
sobre lo que puede hacer.
Sección 6.2
¿Qué puede hacer si su medicamento no se encuentra en la
Lista de medicamentos o si el medicamento está restringido
de cierta forma?
Si su medicamento no se encuentra en la Lista de medicamentos o está restringido, hay
cosas que usted puede hacer:
o Usted puede obtener un suministro temporal del medicamento (únicamente miembros en
ciertas situaciones pueden obtener un suministro temporal). Esto le dará a usted y a su

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 5: Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 93
proveedor tiempo para cambiar a otro medicamento o presentar una solicitud para que se
cubre su medicamento.
o Usted puede cambiar a otro medicamento.
o Puede solicitar una excepción y pedir que el plan cubra el medicamento o eliminar
restricciones del medicamento.
Usted podría obtener un suministro temporal
Bajo ciertas circunstancias, el plan le puede ofrecer un suministro temporal de un medicamento
cuando su medicamento no se encuentre en la Lista de Medicamentos o cuando esté restringido
de alguna forma. Hacer esto le da el tiempo para hablar con su proveedor sobre el cambio de
cobertura y saber qué hacer.
Para ser elegible para un suministro temporal, usted debe cumplir los dos requisitos que se
indican a continuación:
1. El cambio de su cobertura de medicamentos debe ser de uno de los siguientes tipos de
cambios:
El medicamento que usted toma ya no se encuentra en la Lista de medicamentos del
plan.
-- o -- el medicamento que usted toma ahora está restringido de alguna forma (la
Sección 5 de este capítulo informa sobre las restricciones).
2. Usted debe estar en una de las situaciones que se describen a continuación:
Para aquellos miembros que sean nuevos en el plan y no se encuentren en un centro
de atención a largo plazo:
Nosotros cubriremos un suministro temporal de su medicamento una sola vez durante
los primeros 90 días de su membresía en el plan. Este suministro temporal será para un
suministro máximo de 30 días o menos si su receta es para menos días. La receta debe
surtirse en una farmacia dentro de la red.
Para aquellos que son un miembro nuevo y un residente en un centro de atención a
largo plazo:
Nosotros cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros
90 días de su membresía en el plan. El primer suministro será durante un máximo de 31
días, o menos si su receta médica está escrita para menos días. Si es necesario, nosotros
cubriremos los reabastecimientos adicionales durante sus primeros 90 días en el plan.
Para aquellas personas que han sido miembros del plan durante más de 90 días, y
son residentes de un centro de atención a largo plazo y necesitan un suministro
urgente:

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 5: Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 94
Nosotros cubriremos un suministro de 31 días, o menos si su receta médica está escrita
para menos días. Esto es adicional al suministro de transición de atención a largo plazo
mencionado anteriormente.
Para solicitar un suministro temporal, comuníquese con el Departamento de Atención al Cliente
(los números de teléfono se encuentran en la portada trasera de este folleto).
Durante el tiempo que reciba un suministro temporal de un medicamento, usted debe hablar con
su proveedor para decidir qué hacer cuando su suministro temporal se termine. Usted puede
cambiar a otro medicamento o puede solicitar que el plan haga una excepción para usted y que
cubra su medicamento actual. Las secciones a continuación le informan más acerca de estas
opciones.
Usted puede cambiar a otro medicamento
Comience por hablar con su médico. Quizá existe un medicamento diferente cubierto por el plan
que podría funcionar igual de bien para usted. Puede llamar al Departamento de Atención al
Cliente para pedir una lista de medicamentos incluidos en la cobertura, que sirvan para tratar la
misma afección médica. Esta lista puede ayudarle a su médico a encontrar un medicamento
cubierto que pueda servirle a usted. (Los números de teléfono se encuentran en la portada trasera
de este folleto).
Usted puede presentar una excepción
O usted y su proveedor pueden solicitar que el plan haga una excepción para usted y que cubra el
medicamento en la forma que a usted le gustaría que estuviera cubierto. Si su proveedor dice que
usted tiene los motivos médicos que justifican pedirnos que hagamos una excepción, su
proveedor puede ayudarle a solicitar una excepción a la norma. Por ejemplo, usted puede
solicitar que el plan cubra un medicamento aunque no se encuentre en la Lista de medicamentos
del plan. O puede solicitar que el plan haga una excepción y cubra el medicamento sin
restricciones.
Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 6.4 le informa qué
debe hacer. Explica los procedimientos y las fechas límite que Medicare estableció para
asegurarse de que su solicitud se maneje en forma oportuna y justa.
Sección 6.3
¿Qué puede hacer si considera que su medicamento figura en
un nivel de costos compartidos demasiado alto?
Usted puede cambiar a otro medicamento
Si su medicamento figura en un nivel de costos compartidos que usted considera demasiado alto,
primero hable con su proveedor. Quizá existe un medicamento diferente en un nivel mas bajo de
costos compartidos que podría funcionar igual de bien para usted. Puede llamar al Departamento
de Atención al Cliente para pedir una lista de medicamentos incluidos en la cobertura, que sirvan
para tratar la misma afección médica. Esta lista puede ayudarle a su médico a encontrar un
medicamento cubierto que pueda servirle a usted. (Los números de teléfono se encuentran en la
portada trasera de este folleto).

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 5: Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 95
Puede pedir que se haga una excepción
Para medicamentos en el nivel 2 usted y su proveedor pueden pedirle al plan que haga una
excepción en cuanto al nivel de costos compartidos del medicamento para que usted pague
menos por dicho medicamento. Si su proveedor dice que usted tiene razones médicas para
justificar su petición de una excepción, su proveedor puede ayudarle a pedir que se haga una
excepción a la regla.
Si usted y su proveedor quieren pedir que se haga una excepción, el Capítulo 9, Sección 6.4
detalla qué hacer. Explica los procedimientos y las fechas límites que han sido fijados por
Medicare para asegurar que se encarguen de su petición con prontitud y justicia.
Los medicamentos en algunos de nuestros niveles de costos compartidos no califican para este
tipo de excepción. No bajamos el monto de los costos compartidos de los medicamentos en el
nivel 1.
SECCIÓN 7
Sección 7.1
¿Qué pasa si su cobertura cambia para uno de sus
medicamentos?
La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año
La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos sucede al iniciar cada año (1º de
enero). No obstante, durante el año, el plan puede hacer muchos tipos de cambios a la Lista de
Medicamentos. Por ejemplo, el plan podría:
Agregar o eliminar medicamentos de la Lista de medicamentos. Están a disposición
nuevos medicamentos, inclusive nuevos medicamentos genéricos. Quizás el gobierno
haya otorgado la aprobación para un nuevo uso de un medicamento existente. Algunas
veces, un medicamento es retirado del mercado y nosotros decidimos no cubrirlo. O
podríamos eliminar un medicamento de la lista porque se determinó como ineficaz.
Mover el medicamento de nivel de costos compartidos, ya sea a uno mayor o a uno
menor.
Agregar o eliminar una restricción en la cobertura de un medicamento (para obtener
más información sobre las restricciones a la cobertura, consulte la Sección 5 de este
capítulo).
Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento genérico.
En la mayoría de todos los casos, debemos obtener la aprobación de Medicare para realizar los
cambios que hacemos a la Lista de medicamentos del plan.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 5: Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 96
Sección 7.2
¿Qué sucede si la cobertura cambia para un medicamento que
usted toma?
¿Cómo sabrá usted si cambió la cobertura de su medicamento?
Si existe un cambio en la cobertura de un medicamento que usted toma, el plan le enviará un
aviso para informarle. Normalmente, se lo haremos saber cuando menos con 60 días de
anticipación.
De vez en cuando, un medicamento se retira repentinamente del mercado porque se determinó
ser inseguro o por otros motivos. Si esto sucede, el plan eliminará inmediatamente al
medicamento de la Lista de Medicamentos. Le informaremos enseguida de este cambio. Su
proveedor también será informado sobre este cambio y puede trabajar con usted para encontrar
otro medicamento para su afección.
¿Le afectan inmediatamente los cambios a su cobertura de
medicamentos?
Si cualquiera de los siguientes tipos de cambios afecta a un medicamento que usted está
tomando, el cambio no le afectará hasta el 1º de enero del siguiente año si usted permanece en el
plan:
Si movemos su medicamento a un nivel de costos compartidos mayor.
Si establecemos una nueva restricción a su uso del medicamento.
Si eliminamos su medicamento de la Lista de Medicamentos, pero no por un retiro
repentino del mercado ni porque un nuevo medicamento genérico lo reemplazó.
Si cualquiera de estos cambios sucede para un medicamento que usted toma, entonces el cambio
no afectará su uso ni lo que usted paga como su parte del costo hasta el 1º de enero del siguiente
año. Hasta esa fecha, usted probablemente no vea ningún incremento en sus pagos ni ninguna
restricción adicional a su uso del medicamento. No obstante, el 1º de enero del siguiente año, los
cambios le afectarán a usted.
En algunos casos, usted será afectado por el cambio de cobertura antes del 1º de enero:
Si un medicamento de marca que usted toma es reemplazado por un nuevo
medicamento genérico, el plan debe avisarle con cuando menos 60 días de anticipación
o suministrarle un reabastecimiento para 60 días de su medicamento de marca en una
farmacia de la red.
o Durante este periodo de 60 días, usted debe trabajar con su proveedor para
cambiar al medicamento genérico o a uno diferente que nosotros cubramos.
o O usted y su proveedor pueden pedirle al plan que haga una excepción y siga
cubriendo el medicamento de marca para usted. Para obtener información sobre
cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si usted tiene un
problema o un reclamo [decisiones de cobertura, apelaciones, o un reclamo]).

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 5: Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 97
Una vez más, si un medicamento se retira repentinamente del mercado porque se
determinó ser inseguro o por otros motivos, el plan eliminará inmediatamente el
medicamento de la Lista de Medicamentos. Le informaremos enseguida de este cambio.
o Su proveedor también será informado sobre este cambio y puede trabajar con
usted para encontrar otro medicamento para su afección.
SECCIÓN 8
Sección 8.1
¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por
el plan?
Tipos de medicamentos que no cubrimos
Esta sección le informa qué tipos de medicamentos recetados están "excluidos". Esto significa
que Medicare no paga por estos medicamentos.
Si usted recibe medicamentos excluidos, debe pagarlos usted mismo. Nosotros no pagaremos por
los medicamentos enumerados en esta sección. La única excepción: Si se determina bajo
apelación que el medicamento solicitado es tal que no está excluido bajo la Parte D y debimos
pagarlo o cubrirlo por su situación específica. (Para obtener información para apelar una decisión
que nosotros hayamos tomado para no cubrir un medicamento, vaya al Capítulo 9, Sección 6.5
en este folleto.)
Estas son tres reglas generales sobre los medicamentos que los planes de medicamentos de
Medicare no cubrirán bajo la Parte D:
La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un
medicamento que se cubriría bajo la Parte A o la Parte B de Medicare.
Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos y
sus territorios.
Por lo regular nuestro plan no puede cubrir usos distintos a los indicados en la etiqueta.
"Uso distinto al indicado en la etiqueta" es cualquier uso del medicamento que no sea
aquellos indicados en la etiqueta del medicamento como lo aprobó la Administración de
Alimentos y Medicamentos.
o Por lo general, la cobertura para el "uso distinto al indicado en la etiqueta" se
permite únicamente cuando el uso está respaldado por ciertos libros de referencia.
Estos libros de referencia son la American Hospital Formulary Service Drug
Information, el DRUGDEX Information System y el USPDI o su sucesor. Si el
uso no está apoyado por ninguno de estos libros de referencia, entonces nuestro
plan no podrá cubrir su "uso distinto al indicado en la etiqueta".
Además, por ley, estas categorías de medicamentos no están cubiertos por planes de
medicamentos de Medicare:

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 5: Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 98
Medicamentos sin receta médica (también denominados medicamentos de venta
libre)
Medicamentos cuando se utilizan para promover la fertilidad
Medicamentos cuando se utilizan para el alivio de la tos o de los síntomas del resfrío
Medicamentos cuando se utilizan para propósitos cosméticos o para promover el
crecimiento del cabello
Vitaminas y productos minerales recetados, excepto las vitaminas prenatales y las
preparaciones con flúor
Medicamentos cuando se utilizan para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil,
como Viagra, Cialis, Levitra y Caverject
Medicamentos utilizados para el tratamiento de la anorexia, pérdida de peso o
aumento de peso
Medicamentos para pacientes ambulatorios para los cuales el fabricante requiera que
las pruebas asociadas y los servicios de supervisión se compren exclusivamente al
fabricante como condición de venta
Barbitúricos, salvo cuando se usan para tratar la epilepsia, el cáncer o un trastorno
crónico de salud mental
SECCIÓN 9
Sección 9.1
Muestre la tarjeta de membresía de su plan cuando
surta una receta médica
Muestre su tarjeta de membresía
Para surtir su receta médica, muestre la tarjeta de membresía de su plan en la farmacia de la red
que usted elija. Cuando usted muestra la tarjeta de membresía de su plan, la farmacia de la red
facturará automáticamente al plan por nuestra parte del costo de su medicamento recetado. Usted
necesitará pagar a la farmacia su parte del costo cuando recoja su receta médica.
Sección 9.2
¿Qué pasa si usted no tiene consigo su tarjeta de membresía?
Si usted no tiene consigo la tarjeta de membresía de su plan cuando surta su receta médica, pida
a la farmacia que llame al plan para obtener la información necesaria.
Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, quizás usted tenga que pagar el
costo total de la receta médica cuando la recoja. (Luego usted puede solicitarnos que le
reembolsemos nuestra parte. Consulte el Capítulo 7, Sección 2.1 para obtener información sobre
cómo pedir un reembolso al plan.)

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 5: Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 99
SECCIÓN 10
Sección 10.1
Cobertura de medicamentos de la Parte D en
situaciones especiales
¿Qué pasa si usted está en un hospital o centro de enfermería
especializada por una estadía que está cubierta por el plan?
Si es ingresado a un hospital o centro de enfermería especializada para una estadía cubierta por el
plan, generalmente cubriremos el costo de sus medicamentos recetados durante su estadía. Una
vez que usted salga del hospital o centro de enfermería especializada, el plan cubrirá sus
medicamentos siempre y cuando estos cumplan con todas nuestras normas de cobertura.
Consulte las partes anteriores de esta sección que informan sobre las normas para obtener
cobertura de medicamentos. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados
de la Parte D) proporciona más información sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted
paga.
Tome en cuenta que: cuando usted ingresa, vive o sale de un centro de enfermería
especializada, tiene derecho a un Periodo especial de inscripción. Durante este periodo de
tiempo, usted puede cambiar de plan o cambiar su cobertura. (El Capítulo 10, Finalizar su
membresía en el plan, le informa que puede salirse de nuestro plan e inscribirse en un plan de
Medicare diferente.)
Sección 10.2
¿Qué pasa si usted es residente de un centro de atención a
largo plazo?
Generalmente, un centro de atención a largo plazo (como un hogar de ancianos) tiene su propia
farmacia o una farmacia que suministra los medicamentos para todos sus residentes. Si usted es
residente de un centro de atención a largo plazo, puede obtener sus medicamentos recetados a
través de la farmacia del centro, siempre y cuando ésta forme parte de nuestra red.
Consulte su Directorio de farmacias para averiguar si su farmacia de atención de largo plazo es
parte de nuestra red. Si no lo es, o si usted necesita más información, comuníquese con el
Departamento de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la portada
trasera de este folleto).
¿Qué pasa si usted es residente de un centro de
atención a largo plazo y se vuelve un miembro
nuevo del plan?
Si usted necesita un medicamento que no se encuentra en nuestra Lista de medicamentos o está
restringido de alguna forma, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento durante
los primeros 90 días de su membresía. El primer suministro será para un máximo de 31 días, o
menos si su receta médica está escrita para menos días. Si es necesario, nosotros cubriremos los
reabastecimientos adicionales durante sus primeros 90 días en el plan.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 5: Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 100
Si usted ha sido miembro del plan durante más de 90 días y necesita un medicamento que no se
encuentra en nuestra Lista de medicamentos o si el plan tiene cualquier restricción sobre la
cobertura del medicamento, nosotros cubriremos un suministro de 31 días o menos si su receta
médica está escrita para menos días.
Durante el tiempo que reciba un suministro temporal de un medicamento, usted debe hablar con
su proveedor para recetar para decidir qué hacer cuando su suministro temporal se termine.
Quizá existe un medicamento diferente cubierto por el plan que podría funcionar igual de bien
para usted. O usted y su proveedor pueden solicitar que el plan haga una excepción para usted y
que cubra el medicamento en la forma que a usted le gustaría que estuviera cubierto. Si usted y
su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 6.4 le indica qué hacer.
Sección 10.3
¿Qué pasa si usted también está obteniendo cobertura de
medicamentos de un plan de grupo del empleador o de
jubilación?
¿Tiene usted actualmente otra cobertura de medicamentos recetados a través de su grupo del
empleador o de jubilación (o el de su cónyuge)? De ser así, póngase en contacto con el
administrador de beneficios de ese grupo. Él o ella pueden ayudarle a determinar cómo
funcionará su cobertura de medicamentos recetados con nuestro plan.
En general, si actualmente está empleado, la cobertura de medicamentos recetados que obtiene
de nosotros será secundaria respecto a la cobertura de su grupo del empleador o de jubilación.
Eso significa que la cobertura de su grupo pagaría primero.
Nota especial sobre la ‘cobertura acreditable’:
Cada año su grupo del empleador o de jubilación debe enviarle un aviso que informe si su
cobertura de medicamentos recetados para el siguiente año calendario es "acreditable" y las
opciones que usted tiene de cobertura de medicamentos.
Si la cobertura del plan colectivo es “acreditable”, significa que tiene cobertura de
medicamentos que paga, en promedio, cuando menos lo mismo que la cobertura de
medicamentos estándar de Medicare.
Conserve estos avisos sobre la cobertura acreditable, porque usted podría necesitarlos
después. Si usted se inscribe en un plan de Medicare que incluye la cobertura de medicamentos
de la Parte D, usted podría necesitar estos avisos para mostrar que ha mantenido cobertura
acreditable. Si usted no recibió un aviso sobre cobertura acreditable del plan de su grupo del
empleador o de jubilación, puede obtener una copia con su administrador de beneficios del plan
del empleador o de jubilación o con el empleador o sindicato.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 5: Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 101
SECCIÓN 11
Programas sobre la seguridad de los medicamentos y
el manejo de los mismos
Sección 11.1
Programas para ayudar a los miembros a usar los
medicamentos en forma segura
Nosotros realizamos revisiones de medicamentos de nuestros miembros para asegurarnos de que
están recibiendo una atención segura y apropiada. Estas revisiones son especialmente
importantes para los miembros que tienen más de un proveedor que les receta sus medicamentos.
Realizamos una revisión cada vez que usted surte una receta médica. Además, revisamos
regularmente nuestros registros. Durante estas revisiones, buscamos problemas potenciales como
los siguientes:
Posibles errores con los medicamentos
Medicamentos que podrían no ser necesarios porque usted está tomando otro
medicamento para el tratamiento de la misma afección médica
Medicamentos que podrían no ser seguros ni adecuados por su edad o género
Ciertas combinaciones de medicamentos que podrían dañarlo si se toman al mismo
tiempo
Recetas médicas escritas para medicamentos que tienen ingredientes a los que usted es
alérgico
Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que usted está tomando
Si vemos un posible problema en su uso de medicamentos, trabajaremos con su proveedor para
corregir el problema.
Sección 11.2
Programas para ayudar a los miembros a manejar sus
medicamentos
Tenemos programas que ayudan a nuestros miembros en situaciones especiales. Por ejemplo,
algunos miembros tienen varias afecciones médicas complejas o quizás necesiten tomar muchos
medicamentos al mismo tiempo, o podrían tener costos muy altos de medicamentos.
Estos programas son voluntarios y gratuitos para los miembros. Un equipo de farmacéuticos y
médicos nos desarrollaron los programas. Los programas pueden ayudar a asegurarnos de que
nuestros miembros están utilizando los medicamentos que funcionan mejor para tratar sus
afecciones médicas y nos ayudan a identificar posibles errores de medicación.
Si tenemos un programa que se adecue a sus necesidades, automáticamente lo inscribiremos en
el programa y le enviaremos la información. Si usted decide no participar, avísenos y nosotros lo
retiraremos del programa. Si usted tiene preguntas sobre estos programas, llame al Departamento
de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la portada trasera de este
folleto).

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 102
Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la
Parte D
SECCIÓN 1 Introducción .......................................................................................... 105
Sección 1.1
SECCIÓN 2
Sección 2.1
SECCIÓN 3
Sección 3.1
Sección 3.2
SECCIÓN 4
Utilice este capítulo junto con otros materiales que explican su
cobertura de medicamentos............................................................................105
Lo que usted paga por un medicamento depende de la "etapa
de pago de medicamentos" en la que usted se encuentre al
recibir el medicamento ..................................................................... 106
¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los miembros de
MetroPlus Platinum Plan (HMO)?.................................................................106
Enviamos informes que explican los pagos de sus
medicamentos y en qué etapa de pago se encuentra usted ......... 107
Enviamos un informe mensual que se llama la "Explicación de
beneficios” (la "EOB") ..................................................................................107
Ayúdenos a mantener actualizada su información sobre sus pagos de
medicamentos ................................................................................................108
Durante la Etapa de deducible, usted paga el costo completo
de sus medicamentos ....................................................................... 109
Sección 4.1 Usted permanece en la Etapa de deducible hasta que haya pagado $325
por sus medicamentos ....................................................................................109
SECCIÓN 5
Sección 5.1
Sección 5.2
Sección 5.3
Sección 5.4
Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga lo que le
corresponde de sus costos de medicamentos y usted paga
su parte .............................................................................................. 109
La cantidad que usted paga depende del medicamento y de dónde surta
su receta médica .............................................................................................109
Una tabla que muestra sus costos para un suministro de un mes de un
medicamento ..................................................................................................110
Una tabla que muestra sus costos para un suministro de largo plazo
(90 días) de un medicamento .........................................................................111
Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que sus costos
totales de desembolso del año lleguen a los $2,970.......................................112

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 103
SECCIÓN 6
Sección 6.1
Durante la Etapa de falta de cobertura, usted recibe un
descuento en medicamentos de marca y paga no más que
79% de los costos por medicamentos genéricos .......................... 113
Usted permanece en la etapa de falta de cobertura hasta que sus costos
de desembolso lleguen a los $4,750 ...............................................................113
Sección 6.2 Cómo calcula Medicare sus desembolsos por medicamentos recetados .......113
SECCIÓN 7
Sección 7.1
SECCIÓN 9
Sección 9.1
Sección 8.2
SECCIÓN 9
Durante la Etapa de cobertura catastrófica, el plan paga la
mayoría del costo de sus medicamentos ....................................... 115
Una vez que usted esté en la Etapa de cobertura catastrófica,
permanecerá en dicha etapa por el resto del año ............................................115
Lo que usted paga por las vacunas de la Parte D depende de
cómo y dónde las obtenga ............................................................... 116
Nuestro plan tiene cobertura independiente para la propia medicación
de la vacuna de la Parte D y para el costo de aplicarle la inyección de
la vacuna ........................................................................................................116
Quizás usted desee llamarnos al Departamento de Atención al Cliente
antes de recibir una vacuna ............................................................................118
¿Tiene usted que pagar la "penalización por inscripción
tardía" de la Parte D? ........................................................................ 118
Sección 9.1 ¿Qué es la "penalización por inscripción tardía" de la Parte D? ....................118
Sección 9.2 ¿Cuanto es la "penalización por inscripción tardía" de la Parte D? ...............119
Sección 9.3
Sección 9.4
En algunas situaciones, usted puede inscribirse tarde y no tener que
pagar la penalización......................................................................................120
¿Qué puede hacer usted si está en desacuerdo con su penalización por
inscripción tardía? ..........................................................................................120
SECCIÓN 10 ¿Tiene que pagar un monto adicional de la Parte D a razón de
su ingreso? ........................................................................................ 121
Sección 10.1 ¿Quién paga un monto adicional de la Parte D a razón de ingreso? ..............121
Sección 10.2 ¿Cuánto es el monto adicional de la Parte D?................................................121

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 104
Sección 10.3 ¿Qué puede hacer usted si está en desacuerdo con pagar un monto
adicional de la Parte D? .................................................................................122
Sección 10.4 ¿Qué pasa si no paga el monto adicional de la Parte D? ...............................122

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 105
?
¿Sabía usted que existen planes para ayudar a las
personas a pagar por sus medicamentos?
Existen programas para ayudar a las personas con recursos limitados a
pagar por sus medicamentos. Estos incluyen "Ayuda adicional" y
Programas estatales de asistencia farmacéutica. Para obtener información
adicional, consulte el Capítulo 2, Sección 7.
¿Actualmente recibe ayuda para pagar por sus
medicamentos?
Si está en un programa que le ayude a pagar por sus medicamentos, parte
de la información en esta Evidencia de cobertura sobre los costos de
los medicamentos recetados de la Parte D puede no aplicarse a su
caso. Le mandaremos un anexo por separado, denominado la “Cláusula
adicional a la evidencia de cobertura para personas que reciben ayuda
adicional para pagar sus medicamentos recetados” (LIS Rider); este
documento le brinda información sobre su cobertura de medicamentos. Si
no tiene este anexo, por favor llame al Departamento de Atención al
Cliente y pida la “Cláusula Adicional a la Evidencia de Cobertura para
Personas que Reciben Ayuda Adicional para Pagar sus Medicamentos
Recetados” (LIS Rider). Los números de teléfono para el Departamento
de Atención al Cliente figuran en la portada.
SECCIÓN 1 Introducción
Sección 1.1
Utilice este capítulo junto con otros materiales que explican su
cobertura de medicamentos
Este capítulo se enfoca en lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D. Para
simplificar las cosas, en este capítulo usamos la palabra "medicamento" en referencia al
medicamento recetado de la Parte D. Como se explica en el Capítulo 5, no todos los
medicamentos son medicamentos de la Parte D. Algunos medicamentos están cubiertos bajo la
Parte A o Parte B de Medicare y otros están excluidos de cobertura de Medicare por ley.
Para entender la información de pago que le proporcionamos en este capítulo, usted necesita
conocer los fundamentos de qué medicamentos están cubiertos, dónde surtir sus recetas médicas
y qué reglas debe seguir cuando reciba sus medicamentos cubiertos. Estos son los materiales que
explican estos fundamentos:
La Lista de medicamentos incluidos en la cobertura (Farmacopea) del plan. Para
simplificar las cosas, la denominamos "Lista de medicamentos".
o Esta Lista de medicamentos le informa los medicamentos que están cubiertos para
usted.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 106
o También le informa en cuál de los dos “niveles de costos compartidos” figura el
medicamento y si existe alguna restricción de cobertura para el medicamento.
o Si usted necesita una copia de la Lista de medicamentos, llame al Departamento de
Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la portada trasera de
este folleto). Usted también puede encontrar la Lista de medicamentos en nuestro
sitio Web en www.metroplusmedicare.org . La Lista de medicamentos en el sitio
Web siempre es la más actualizada.
Capítulo 5 de este folleto. El Capítulo 5 proporciona detalles sobre su cobertura de
medicamentos recetados, incluidas las normas que usted debe seguir para recibir sus
medicamentos cubiertos. El Capítulo 5 también informa los tipos de medicamentos
recetados que no están cubiertos por nuestro plan.
El Directorio de farmacias del plan. En la mayoría de las situaciones usted debe usar
una farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos (consulte el Capítulo 5
para obtener detalles). El Directorio de farmacias tiene una lista de farmacias en la red
del plan. También le explica cuales farmacias de la red le pueden dar un suministro a
largo plazo de un medicamento (como surtir una receta para un suministro de tres meses).
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Lo que usted paga por un medicamento depende de
la "etapa de pago de medicamentos" en la que usted
se encuentre al recibir el medicamento
¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los
miembros de MetroPlus Platinum Plan (HMO)?
Como se muestra en la tabla a continuación, existen “etapas de pago de medicamentos” para su
cobertura de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare bajo MetroPlus Platinum Plan
(HMO). La cantidad que paga por un medicamento depende de en cuál de estas etapas se
encuentra en el momento en que se le surte o vuelve a surtir una receta médica. Tenga en cuenta
que, sin importar la etapa de pago de medicamentos, usted sigue siendo responsable en todo
momento de pagar la prima mensual del plan.
Etapa 1
Etapa 2
Etapa 3
Etapa 4
Etapa de deducible
anual
Etapa de cobertura
inicial
Etapa de falta de
cobertura
Etapa de cobertura
catastrófica
Usted comienza
esta etapa de pago
al surtir su primera
receta médica del
año.
Durante esta etapa
Durante esta etapa,
el plan paga lo que
le corresponde del
costo de sus
medicamentos y
usted paga lo que
le corresponde
Durante esta etapa,
usted paga el
47,5% del costo
(mas la tarifa de
distribución) por
medicamentos de
marca y el 79% por
Durante esta etapa,
el plan pagará la
mayoría de los
costos de sus
medicamentos por
lo que resta del año
calendario (hasta el

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 107
usted paga el
costo completo de
sus medicamentos.
Usted permanece
en la etapa hasta
que haya pagado
$325 por sus
medicamentos. El
monto de su
deducible es $325.
(Los detalles se
encuentran en la
Sección 4 de este
capítulo.)
del mismo.
Después de que
usted (u otros a
nombre suyo)
hayan cubierto su
deducible, el plan
paga la parte que le
corresponde de los
costos de sus
medicamentos y
usted paga la parte
que le corresponde
a usted.
Usted permanece
en esta etapa hasta
que sus “costos
de medicamentos
totales” (sus
pagos mas los
pago de cualquier
plan de la Parte D)
durante el año
sumen $2,970.
medicamentos
genéricos.
Usted permanece
en esta etapa hasta
que sus “costos de
desembolso”
durante el año
sumen $4,750.
Este monto y las
normas sobre que
cuenta para este
monto han sido
establecidos por
Medicare.
(Los detalles se
encuentran en la
Sección 6 de este
capítulo.)
31 de diciembre,
2013).
(Los detalles se
encuentran en la
Sección 7 de este
capítulo.)
(Los detalles se
encuentran en la
Sección 5 de este
capítulo.)
SECCIÓN 3
Sección 3.1
Enviamos informes que explican los pagos de sus
medicamentos y en qué etapa de pago se encuentra
usted
Enviamos un informe mensual que se llama la "Explicación de
beneficios” (la "EOB")
Nuestro plan da seguimiento a los costos de sus medicamentos y a los pagos que usted ha
efectuado al surtir o reabastecer sus recetas médicas en la farmacia. De esta forma, le podemos
informar cuando haya pasado de una etapa de pago de medicamentos a la siguiente. En
particular, existen dos tipos de costos a los que damos seguimiento:
Damos seguimiento a cuánto ha pagado usted. Esto se denomina su costo de
"desembolso directo".

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 108
Damos seguimiento a sus “costos totales de medicamentos”. Este es el monto que
usted paga en desembolso directo u otras personas pagan a su nombre más la cantidad
pagada por el plan.
Nuestro plan preparará un informe escrito denominado Explicación de beneficios (algunas veces
se denomina "EOB") cuando haya surtido una o más recetas médicas mediante el plan durante el
mes anterior. Incluye:
Información para ese mes. Este informe proporciona los detalles de pago sobre las
recetas médicas que ha surtido en el mes anterior. Muestra los costos totales de
medicamentos, lo que pagó el plan y lo que usted y otras personas a su nombre pagaron.
Totales del año a partir del 1º de enero. A esto se le denomina información del "año
hasta la fecha". Le muestra los costos totales de medicamentos y los pagos totales de sus
medicamentos desde que inició el año.
Sección 3.2
Ayúdenos a mantener actualizada su información sobre sus
pagos de medicamentos
Para dar seguimiento a sus costos de medicamentos y los pagos que usted efectúa por
medicamentos, usamos registros que obtenemos de las farmacias. De esta forma usted nos puede
ayudar a mantener correcta y actualizada su información.
Muestre su tarjeta de membresía cuando surta una receta médica. Para asegurarse de
que nosotros estemos informados de los medicamentos que usted está surtiendo y lo que
usted está pagando, muestre su tarjeta de membresía del plan cada vez que surta una
receta médica.
Asegúrese de que nosotros tengamos la información que necesitamos. Hay veces que
usted tenga que pagar por medicamentos recetados cuando no recibamos
automáticamente la información que necesitamos para dar seguimiento a sus costos de
desembolso directo. Para ayudarnos a dar seguimiento a sus costos de desembolso
directo, nos puede dar copias de los recibos de medicamentos que usted compró. (Si se le
factura un medicamento cubierto, puede pedirle a nuestro plan que pague nuestra parte
del costo. Para obtener indicaciones para hacer esto, vaya al Capítulo 7, Sección 2 de este
folleto.) Estos son algunos ejemplos de situaciones cuando usted podría darnos copias de
sus recibos de medicamentos para asegurarse de que nosotros tengamos el registro
completo de lo que ha gastado por sus medicamentos:
o Cuando compre un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio
especial o use una tarjeta de descuento que no forme parte del beneficio de
nuestro plan.
o Cuando usted efectúe un copago de medicamentos que se proporcionen bajo un
programa de asistencia para pacientes del fabricante de medicamentos.
o Cualquier vez que usted haya comprado medicamentos cubiertos en farmacias que
no pertenecen a la red u otras veces que usted haya pagado el precio completo por
un medicamento cubierto bajo circunstancias especiales.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 109
Envíenos información sobre los pagos que otros hayan realizado por usted. Los
pagos realizados por ciertos individuos y organizaciones también cuentan para sus costos
de desembolso y le ayudan a calificar para la cobertura catastrófica. Por ejemplo, los
pagos realizados por un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica, un Programa de
Asistencia de Medicamentos contra el SIDA, el Servicio de Salud para Indígenas (Indian
Health Service) y la mayoría de las organizaciones benéficas, cuentan para sus costos de
desembolso. Debe guardar los registros de estos pagos y enviárnoslos para que podamos
mantener cuenta de sus costos.
Consulte el informe escrito que nosotros le enviamos. Cuando usted reciba una
Explicación de beneficios (una EOB) por correo, revísela para asegurarse de que la
información esté completa y sea correcta. Si usted piensa que algo le falta al informe, o si
tiene preguntas, llámenos al Departamento de Atención al Cliente (los números de
teléfono se encuentran en la portada trasera de este folleto). Asegúrese de conservar estos
informes. Son un registro importante de sus gastos de medicamentos.
SECCIÓN 4
Durante la Etapa de deducible, usted paga el costo
completo de sus medicamentos
Sección 4.1
Usted permanece en la Etapa de deducible hasta que haya
pagado $325 por sus medicamentos
La Etapa de deducible es la primera etapa de pago de su cobertura de medicamentos. Esta etapa
comienza al surtir su primera receta médica del año. Al encontrarse en esta etapa de pagos, usted
debe pagar el costo completo de sus medicamentos hasta que llegue a la suma de deducible del
plan, que es de $325 para el 2013.
Su “costo completo” usualmente es menor que el precio completo normal del
medicamento, ya que nuestro plan ha negociado precios más bajos para la mayoría de los
medicamentos.
El “deducible” es la suma que usted debe pagar por sus medicamentos recetados de la
Parte D antes de que el plan empiece a pagar lo que le corresponde.
Una vez que usted haya pagado $325 por sus medicamentos, usted sale de la Etapa de deducible
y pasa a la siguiente etapa de pago de medicamentos, que es la Etapa de cobertura inicial.
SECCIÓN 5
Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga lo
que le corresponde de sus costos de medicamentos
y usted paga su parte
Sección 5.1
La cantidad que usted paga depende del medicamento y de
dónde surta su receta médica
Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga lo que le corresponde del costo de sus
medicamentos recetados cubiertos y usted lo que le corresponde del mismo (su monto de

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 110
coaseguro). Su parte del costo variará, dependiendo del medicamento y de dónde surta su receta
médica.
El plan tiene dos niveles de costos compartidos
Todos los medicamentos en la Lista de Medicamentos del plan figuran en uno de dos niveles de
costos compartidos. Por lo general, entre más alto sea el número de nivel de costos compartidos,
más será su parte del costo para el medicamento:
Nivel 1
(Medicamentos genéricos)
Nivel 2
(Medicamentos de marca)
Para averiguar en qué nivel de costos compartidos se encuentra su medicamento, búsquelo en la
Lista de medicamentos del plan.
Sus opciones de farmacia
La cantidad que paga por un medicamento depende de si obtiene la droga en:
Una farmacia minorista que esté en la red de nuestro plan
Una farmacia que no esté en la red del plan
El servicio de pedidos por correo del plan
Para mayor información sobre estas opciones de farmacia y sobre el surtido de sus recetas
médicas, vea el Capítulo 5 de este folleto y el Directorio de farmacias del plan.
Sección 5.2
Una tabla que muestra sus costos para un suministro de un
mes de un medicamento
Durante la Etapa de cobertura inicial, su parte del costo de un medicamento cubierto será un
coaseguro.
• “Copago”: significa que usted paga un monto fijo cada vez que surte una receta.
“Coaseguro” significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada
vez que surte una receta.
Como se detalla en la tabla a continuación, el monto del coaseguro depende del nivel de costos
compartidos en el que se encuentre su medicamento. Por favor recuerde que:
• Si su medicamento cubierto cuesta menos que el monto del coaseguro enumerado en la tabla,
usted pagará el precio del monto menor por el medicamento. Usted paga o el precio completo
del medicamento o el monto del copago, el que sea menor.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 111
• Cubrimos recetas surtidas en farmacias fuera de la red sólo en situaciones limitadas. Por favor
consulte el Capítulo 5, Sección 3.5 para más información sobre cuándo cubriremos una receta
surtida en una farmacia fuera de la red.
Su parte del costo cuando reciba un suministro de un mes (o menos) de un
medicamento recetado cubierto de la Parte D de:
Farmacia que no
pertenece a la
red
Nivel 1
de costos
compartidos
(Medicamentos
genéricos)
Farmacia de
la red
Un
suministro
de un
máximo de
insert
number of
days días
Coaseguro de
25%
El servicio de
pedidos por
correo del
plan
Un
suministro
de un
máximo de
insert
number of
days días
Coaseguro de
25%
Farmacia
de atención a
largo plazo de
la red
Un suministro
de un máximo
de insert
number of
days días
Coaseguro de
25%
(la cobertura está
limitada a ciertas
situaciones;
consulte el
Capítulo 5 para
obtener detalles)
Un suministro
de un máximo
de insert
number of days
días
Coaseguro de 25%
*puede aplicar una
penalización por
estar fuera de la red
Nivel 2
de costos
compartidos
(Medicamentos de
marca)
Coaseguro de
25%
Coaseguro de
25%
Coaseguro de
25%
Coaseguro de 25%
*puede aplicar una
penalización por
estar fuera de la red
Sección 5.3
Una tabla que muestra sus costos para un suministro de largo
plazo (90 días) de un medicamento
Para algunos medicamentos, usted puede obtener un suministro a largo plazo (también
denominado "suministro prolongado") cuando surta su receta médica. Un suministro de largo
plazo es un suministro de hasta 90 días. (Para obtener detalles sobre dónde y cómo puede obtener
un suministro a largo plazo de un medicamento, consulte el Capítulo 5.)

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 112
La tabla a continuación muestra lo que usted paga cuando obtiene un suministro a largo plazo
(90 días) de un medicamento.
• Por favor recuerde: Si su medicamento cubierto cuesta menos que el monto del coaseguro
enumerado en la tabla, usted pagará el precio del monto menor por el medicamento. Usted
paga o el precio completo del medicamento o el monto del copago, el que sea menor.
Su parte del costo cuando reciba un suministro a largo plazo (90 días) de un
medicamento recetado cubierto de la Parte D de:
Costos compartidos
Nivel 1
(Medicamentos
genéricos)
Costos compartidos
Nivel 2
(Medicamentos de
marca)
Farmacia de la red
El servicio de pedidos por
correo del plan
Coaseguro de 25% Coaseguro de 25%
Coaseguro de 25% Coaseguro de 25%
Sección 5.4
Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que
sus costos totales de desembolso del año lleguen a los $2,970
Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que el monto total de los medicamentos
recetados que ha surtido y vuelto a surtir alcance el límite de $2,970 para la Etapa de
cobertura inicial.
Su costo total de medicamentos se basa en la sumatoria de lo que usted haya pagado y lo que
cualquier plan de la Parte D haya pagado:
Lo que usted haya pagado por todos los medicamentos cubiertos que haya recibido
desde que realizó su primera compra de medicamentos del año. (Vea la Sección 6.2 para
mayor información sobre cómo Medicare calcula el costo de sus desembolsos). Esto
incluye:
o Los $325 que usted pagó cuando estaba en la Etapa de deducible.
o El total que usted pagó como su parte del costo de sus medicamentos durante la
Etapa de cobertura inicial
Lo que el plan ha pagado como su parte del costo de sus medicamentos durante la Etapa
de cobertura inicial. (Si usted estaba inscrito en un plan de la Parte D diferente en

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 113
cualquier momento durante el 2013, el monto que ese plan pagó durante la Etapa de
Cobertura Inicial también cuenta para sus costos de medicamentos totales.)
La Explicación de beneficios (la EOB) que le enviamos le ayudará a llevar la cuenta de cuanto
han gastado durante el año usted y el plan por sus medicamentos. Muchas personas no llegan al
límite de $2,970 en un año.
Si usted llega a esta suma de $2,970, se lo haremos saber. Si llegue a este limite, usted dejará la
Etapa de cobertura inicial y pasará a la Etapa de cobertura catastrófica.
SECCIÓN 6
Sección 6.1
Durante la Etapa de falta de cobertura, usted recibe
un descuento en medicamentos de marca y paga no
más que 79% de los costos por medicamentos
genéricos
Usted permanece en la etapa de falta de cobertura hasta que
sus costos de desembolso lleguen a los $4,750
Cuando usted esta en la Etapa de Falta de Cobertura, el Programa de Descuento durante la Falta
de Cobertura de Medicare ofrece descuentos de fabricante en medicamentos de marca. Usted
paga el 47,5 % del precio convenido (excluyendo la tarifa de distribución y la tarifa de
administración de vacunas, si aplica) para los medicamentos de marca. El monto que usted paga
y el monto de descuento del fabricante cuentan para sus costos de desembolso como si usted lo
hubiera pagado y cuentan para la falta de cobertura.
También recibirá alguna cobertura para medicamentos genéricos. Usted paga no más que 79% de
los costos por medicamentos genéricos y el plan paga el resto. Para medicamentos genéricos, el
monto pagado por el plan (21%) no cuenta para sus costos de desembolso. Solamente el monto
que usted paga cuenta y cuenta para la falta de cobertura.
Usted continuará pagando el precio rebajado para los medicamentos de marca y no mas del 79%
del costo de los medicamentos genéricos hasta que sus pagos anuales de desembolsos alcancen la
suma máxima establecida por Medicare. Para el 2013 esa suma es $4,750.
Medicare tiene normas sobre que cuenta y que no cuanta para sus costos de desembolso Un vez
que llegue a un limite de desembolso de $4,750, usted deja la Etapa de falta de cobertura y pasa a
la etapa de cobertura catastrófica.
Sección 6.2
Cómo calcula Medicare sus desembolsos por medicamentos
recetados
Éstas son las normas de Medicare que debemos seguir al llevar la cuenta de sus desembolsos por
medicamentos.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 114
Estos pagos se incluyen en sus
desembolsos
Al sumar sus desembolsos, usted puede incluir los pagos que se enumeran a continuación
(siempre y cuando sean para medicamentos cubiertos por la Parte D y usted haya seguido
las normas para cobertura de medicamentos que se explican en el Capítulo 5 de este
folleto):
La suma que paga por medicamentos cuando se encuentra en cualquiera de las
siguientes etapas de pago por medicamentos:
o La Etapa de deducible.
o La Etapa de cobertura inicial.
o La Etapa de falta de cobertura.
Cualquier pago que haya hecho como miembro de otro plan de medicamentos
recetados de Medicare antes de unirse a nuestro plan.
Es importante quién paga:
Si usted mismo hace estos pagos, se incluyen en sus desembolsos.
Estos pagos también están incluidos si se hacen a su nombre por otros individuos u
organizaciones determinados. Esto incluye los pagos por sus medicamentos hechos
por un amigo o un familiar, por la mayoría de las beneficencias, los Programas de
Asistencia de Medicamentos contra el SIDA, por un programa de asistencia
farmacéutica estatal que esté calificado por Medicare o por el Servicio Médico Indio,
También se incluyen los pagos hechos por los programas de "ayuda adicional" de
Medicare.
Algunos de los pagos efectuados por el Programa de Descuento durante la Falta de
Cobertura de Medicare están incluidos. El monto que paga el fabricante por sus
medicamentos de marca está incluido. Pero el monto que paga el plan por sus
medicamentos genéricos no está incluido.
El paso a la etapa de cobertura catastrófica:
Cuando usted (o quienes pagan a su nombre) haya gastado un total de $4,750 en
desembolsos durante el año calendario, pasará de la etapa de falta de cobertura a la Etapa
de cobertura catastrófica.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 115
Estos pagos no se incluyen en
sus desembolsos
Al sumar sus desembolsos no se le permite incluir ninguno de estos pagos por
medicamentos recetados:
La suma que paga por su prima mensual.
Los medicamentos que compre por fuera de los Estados Unidos y sus territorios.
Los medicamentos que no estén cubiertos por nuestro plan.
Los medicamentos que obtenga en una farmacia que no pertenezca a la red que no
cumplan los requisitos del plan para cobertura por fuera de la red.
Los medicamentos que no sean de la Parte D, incluyendo los medicamentos recetados
cubiertos por Parte A o Parte B y otros medicamentos excluidos de la cobertura por
Medicare.
Pagos efectuados por el plan por sus medicamentos genéricos durante la Falta de
Cobertura.
Los pagos por medicamentos realizados por planes médicos colectivos, incluyendo
planes médicos de empleador.
Los pagos por sus medicamentos hechos por ciertos planes de seguros y programas de
salud financiados por el gobierno, como TRICARE y la Administración de Veteranos
Los pagos por sus medicamentos hechos por un tercero que tenga la obligación legal
de pagar los costos de la receta (por ejemplo, Compensación de trabajadores).
Recordatorio: Si cualquier otra organización como las que se enumeran arriba paga parte
o la totalidad de sus desembolsos por medicamentos, usted debe informarlo a nuestro
plan. Llame al Departamento de Atención al Cliente para hacérnoslo saber (los números
telefónicos se encuentran en la portada trasera de este folleto).
SECCIÓN 7
Durante la Etapa de cobertura catastrófica, el plan
paga la mayoría del costo de sus medicamentos
Sección 7.1
Una vez que usted esté en la Etapa de cobertura catastrófica,
permanecerá en dicha etapa por el resto del año
Usted reúne los requisitos para la etapa de cobertura catastrófica cuando sus desembolsos hayan
llegado al límite de $4,750 para el año calendario. Una vez que se encuentre el la etapa de
cobertura catastrófica, permanecerá en dicha etapa hasta el final del año calendario.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 116
Durante esta etapa, el plan pagará la mayoría del costo de sus medicamentos.
Su parte del costo de un medicamento cubierto será un coaseguro o un copago, aquel que
corresponda a una suma mayor:
o –ya sea – un coaseguro del 5% del costo del medicamento
o –o – un copago de $2.65 por un medicamento genérico o un
medicamento que se maneje como genérico. O un copago de $6.60
para todos los demás medicamentos.
Nuestro plan paga el resto del costo.
SECCIÓN 9
Lo que usted paga por las vacunas de la Parte D
depende de cómo y dónde las obtenga
Sección 9.1
Nuestro plan tiene cobertura independiente para la propia
medicación de la vacuna de la Parte D y para el costo de
aplicarle la inyección de la vacuna
Nuestro plan proporciona cobertura para una cantidad de vacunas de la Parte D. También
cubrimos vacunas que se consideran beneficios médicos. Vea la Tabla de beneficios médicos en
el Capitulo 4, Sección 2.1, para aprender sobre la cobertura de estas vacunas.
Existen dos partes para nuestra cobertura de vacunas de la Parte D:
La primera parte de la cobertura es el costo de la medicación de la vacuna en sí. La
vacuna es una medicación recetada.
La segunda parte de la cobertura es para el costo de aplicarle la inyección de la vacuna.
(A esto algunas veces se le denomina la "aplicación" de la vacuna.)
¿Cuánto paga usted por una vacuna de la Parte D?
Lo que usted paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas:
1. El tipo de vacuna (por lo que se le está vacunando).
o Algunas vacunas se consideran beneficios médicos. Usted puede conocer más
sobre su cobertura de estas vacunas en el Capítulo 4, Tabla de Beneficios Médicos
(qué está cubierto y cuánto paga usted).
o Otras vacunas se consideran medicamentos de la Parte D. Estas vacunas de
enumeran el la Lista de Medicamentos Incluidos en la Cobertura (Farmacopea)
del plan.
2. Dónde obtiene la medicación de la vacuna.
3. Quién le aplica la inyección de la vacuna.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 117
Lo que usted paga en el momento de recibir la vacuna de la Parte D puede variar dependiendo de
las circunstancias. Por ejemplo:
Algunas veces, cuando recibe su inyección de la vacuna, usted tendrá que pagar el costo
completo de la medicación de la vacuna y por que le apliquen la inyección de la vacuna.
Puede pedir a nuestro plan que le paguemos nuestra parte del costo.
Otras veces, cuando recibe la medicación de la vacuna o la inyección de la vacuna, usted
pagará únicamente su parte del costo.
Para mostrar cómo funciona esto, existen tres formas comunes en las que podría recibir una
inyección de vacuna de la Parte D. Recuerde que usted es responsable de la totalidad de los
costos relacionados con vacunas (incluyendo su administración) durante la etapa de deducible y
la etapa de falta de cobertura de su beneficio.
Situación 1:
Situación 2:
Situación 3:
Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y le aplican su inyección
de la vacuna en la farmacia de la red. (Que usted tenga esta opción depende de
dónde viva. Algunos estados no permiten que las farmacias apliquen una
vacuna.)
Usted deberá pagarle a la farmacia la suma de su coaseguro o copago
por la propia vacuna.
Nuestro plan pagará el costo de aplicarle la inyección de la vacuna.
Usted recibe la vacuna en el consultorio de su médico.
Cuando reciba la vacuna, pagará todo el costo de la vacuna y de su
aplicación.
Luego usted puede pedir a nuestro plan que pague la parte que nos
corresponde del costo usando los procedimientos que se describen en
el Capítulo 7 de este folleto (Solicitar que el plan pague la parte que le
corresponde de una factura que usted recibió por servicios o
medicamentos cubiertos).
Se le rembolsará la suma que pague menos su coaseguro o copago
normal por la vacuna (incluyendo la administración) menos cualquier
diferencia entre la suma que cobre el médico y lo que pagamos
normalmente. (Si recibe Ayuda Adicional, le reembolsaremos la
diferencia.)
Usted paga la vacuna en su farmacia y luego la llega al consultorio de su
médico donde le aplicarán la inyección de la vacuna.
Usted deberá pagarle a la farmacia la suma de su coaseguro o copago
por la propia vacuna.
Cuando su médico le aplique la inyección de la vacuna, usted pagará
todo el costo por este servicio. Luego usted puede solicitar que nuestro
plan pague nuestra parte del costo utilizando los procedimientos
descritos en el Capítulo 7 de este folleto.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 118
Se le reembolsará la suma que cobre el médico por administrar la
vacuna menos cualquier diferencia entre la suma que el médico cobre
y lo que pagamos normalmente. (Si recibe Ayuda Adicional, le
reembolsaremos la diferencia.)
Sección 8.2
Quizás usted desee llamarnos al Departamento de Atención al
Cliente antes de recibir una vacuna
Las normas para la cobertura de vacunas son complicadas. Cuenta con nosotros para ayudarlo.
Recomendamos que usted nos llame primero al Departamento de Atención al Cliente cuando
planee recibir una vacuna (los números de teléfono se encuentran en la portada trasera de este
folleto).
Le podemos informar sobre cómo su vacuna está cubierta por nuestro plan y explicarle su
parte del costo.
Podemos informarle cómo mantener reducido su propio costo utilizando proveedores y
farmacias en nuestra red.
Si usted no pude usar un proveedor y una farmacia de la red, podemos informarle lo que
necesita hacer para obtener el pago de nosotros por nuestra parte del costo.
SECCIÓN 9
¿Tiene usted que pagar la "penalización por
inscripción tardía" de la Parte D?
Sección 9.1 ¿Qué es la "penalización por inscripción tardía" de la Parte D?
Nota: Si recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos recetados, las
reglas de penalización por inscripción tardía no le corresponden a usted. Usted no pagará una
penalización por inscripción tardía, aunque pase tiempo sin cobertura “acreditable” de
medicamentos recetados.
Usted podría tener que pagar una penalización financiera si no se inscribió en un plan con oferta
de cobertura de medicamentos de la Parte D de Medicare la primera vez que fue elegible para
esta cobertura de medicamentos o usted experimentó un periodo continuo de 63 días o más
cuando no tenia cobertura de medicamentos recetados acreditable. ("Cobertura de medicamentos
acreditable" es cobertura que cumple con los estándares mínimos de Medicare porque paga, en
promedio, cuando menos lo mismo que la cobertura de medicamentos estándar de Medicare.) El
monto de la penalización depende de cuánto tiempo esperó antes de inscribirse en un plan de
cobertura de medicamentos recetados acreditable en cualquier momento después del final de su
periodo de inscripción inicial o cuántos meses calendarios completos usted pasó sin cobertura de
medicamentos recetados acreditable. Usted tendrá que pagar esta penalización durante el tiempo
que tenga cobertura de la Parte D.
La penalización se suma a su prima mensual. (A los miembros que eligen pagar su prima cada
tres meses se les sumará la penalización a su prima de tres meses.) Cuando se inscriba por
primera vez en MetroPlus Platinum (HMO), le informaremos el monto de la penalización.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 119
Su penalización por inscripción tardía se considera parte de la prima de su plan. Si usted no paga
su penalización por inscripción tardía, podríamos cancelar su membresía por no pagar su prima
del plan.
Sección 9.2
¿Cuanto es la "penalización por inscripción tardía" de la Parte
D?
Medicare determina el monto de la penalización. Así es como funciona:
Primero contabilice el número de meses completos que se retrasó en inscribirse en un
plan de medicamentos de Medicare, después de que fue elegible para inscribirse. O
contabilice el número de meses en los que no tuvo cobertura de medicamentos recetados
acreditable, si la suspensión de cobertura fue de 63 días o más. La penalización es del 1%
por cada mes que usted no tuvo cobertura acreditable. Por ejemplo, su usted pasa 14
meses sin cobertura, la penalización será 14%.
Luego Medicare determina el monto de la prima mensual promedio para los planes de
medicamentos de Medicare en el país del año anterior. Para el 2013, la prima mensual
promedio es $31.17.
Para obtener su penalización mensual, multiplique el porcentaje de penalización por la
prima mensual promedio y después redondeé la cantidad a los 10 centavos más próximos.
En este ejemplo sería 14% por $$31.17. Esto da $4.36, cantidad que se redondea a $4.40.
Este monto se sumaría a la prima mensual para alguien con una penalización por
inscripción tardía.
Existen tres cosas importantes que se deben mencionar sobre esta penalización mensual de
inscripción tardía:
En primer lugar, la penalización puede cambiar cada año, porque la prima mensual
promedio puede cambiar cada año. Si aumenta la prima promedio nacional (determinada
por Medicare), su penalización aumentará.
En segundo lugar, usted seguirá pagando una penalización cada mes durante el tiempo
que esté inscrito en un plan que tenga beneficios de medicamentos de la Parte D de
Medicare.
Tercero, si tiene menos de 65 años y actualmente recibe beneficios de Medicare, la
penalización por inscripción tardía se reajustará cuando usted cumpla 65. Después de la
edad de 65, su penalización por inscripción tardía se basará sólo en los meses en que no
tenga cobertura después de su periodo de inscripción inicial para Medicare.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 120
Sección 9.3
En algunas situaciones, usted puede inscribirse tarde y no
tener que pagar la penalización
Aunque usted se haya retrasado en inscribirse en un plan que oferte cobertura de la Parte D de
Medicare cuando fue elegible por primera vez, algunas veces no necesita pagar la penalización
por inscripción tardía.
No tendrá que pagar una penalización por inscripción tardía si se encuentra en cualquiera
de estas situaciones:
Si usted ya tiene cobertura de medicamentos recetados que pagará, por lo general, al
menos la misma cantidad que la cobertura de medicamentos recetados estándar de
Medicare. Medicare denomina a esto “cobertura acreditable de medicamentos”. Tenga
en cuenta que:
o La cobertura acreditable podría incluir cobertura de medicamentos de un
empleador o sindicato previos, TRICARE o el Departamento de Asuntos de
Veteranos. Su asegurador o departamento de recursos humanos le informará cada
año si su cobertura de medicamentos es cobertura acreditable. Esta información se
la pueden enviar en una carta o incluirla en un boletín del plan. Guarde esta
información, porque la podría necesitar si en un futuro se afilia a un plan de
medicamentos de Medicare.
• Tenga en cuenta que: Si recibe un “certificado de cobertura acreditable”
cuando finalice su cobertura, no significa necesariamente que su cobertura
de medicamentos era acreditable. La notificación debe decir que usted
tenía cobertura “acreditable” de medicamentos recetados que se
comprometía a pagar lo que pagaría el plan de medicamentos recetados
estándar de Medicare.
o Las siguientes no son coberturas de medicamentos recetados acreditables: tarjetas
de descuento para medicamentos recetados, clínicas gratuitas, y sitios Web de
medicamentos con descuento.
o Para mas información sobre cobertura acreditable, vea su manual Medicare y
Usted 2013 o llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Usted puede llamar a estos
números gratuitamente, las 24 horas al día, los 7 días de la semana.
Si usted estuvo sin cobertura acreditable, pero permaneció sin ella cuando menos 63 días
seguidos.
Si usted está recibiendo "Ayuda adicional” de Medicare.
Sección 9.4
¿Qué puede hacer usted si está en desacuerdo con su
penalización por inscripción tardía?
Si usted está en desacuerdo con su penalización por inscripción tardía, usted o su representante
puede pedirnos que revisemos la decisión sobre ésta. Por lo general, usted debe solicitar esta

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 121
evaluación en un lapso de 60 días después de la fecha en que recibió la carta pidiendo que
pague la penalización por inscripción tardía. Llame al Departamento de Atención al Cliente para
conocer más sobre cómo hacer esto (los números de teléfono se encuentran en la portada trasera
de este folleto).
Importante: No deje de pagar su penalización por inscripción tardía mientras espera una
evaluación de la decisión sobre su penalización por inscripción tardía. Si lo hace, podríamos
cancelar su membresía por no pagar las primas del plan.
SECCIÓN 10
¿Tiene que pagar un monto adicional de la Parte D a
razón de su ingreso?
Sección 10.1
¿Quién paga un monto adicional de la Parte D a razón de
ingreso?
La mayoría de las personas pagarán la prima mensual estándar de la Parte D. Sin embargo,
algunas personas pagarán una prima más alta por causa de su ingreso anual. Si su ingreso es
$85,000 o más para un individuo (o individuos casados que declaran impuestos por separado) o
$170,000 o más para parejas casadas, debe pagar un monto adicional por su cobertura de la Parte
D de Medicare directamente al gobierno.
Si tiene que pagar un monto adicional, la Administración del Seguro Social y no su plan de
Medicare, le enviará una carta informándole cuál será esa cantidad adicional y como pagarlo. El
monto adicional será retenido del cheque de sus beneficios del Seguro Social, Junta de Jubilación
para Ferroviarios u Oficina de Administración de Personal, independientemente de la forma en la
que usted pague su prima del plan regularmente, a menos que su beneficio mensual no sea
suficiente para cubrir el monto adicional adeudado. Si su cheque de beneficios no es suficiente
para cubrir el monto adicional, usted recibirá una factura de Medicare. El monto adicional debe
pagarse por separado y no puede pagarse junto con su prima mensual del plan.
Sección 10.2 ¿Cuánto es el monto adicional de la Parte D?
Si su ingreso bruto ajustado y modificado (MAGI, por sus siglas en inglés), como se detalla en
su declaración de impuestos del IRS, supera cierta cantidad, usted pagará un monto adicional en
adición a su prima mensual del plan.
La siguiente tabla muestra los montos adicionales en base a su ingreso.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 122
Si presentó una
declaración de
impuestos
individual y su
ingreso en 2011
fue:
Si estuvo
casado/a pero
presentó una
declaración de
impuestos
individual y su
ingreso en
2011 fue:
Si presentó una
declaración de
impuestos
conjunta y su
ingreso en 2011
fue:
Este es el costo
mensual de su
monto adicional de
la Parte D (que
debe pagarse en
adición a la prima
de su plan)
$85,000 o menos $85,000 o menos $170,000 o menos $0
Más de $85,000 y
$107,000 o menos
Más de $170,000
y $214,000 o
menos
$11.60
Más de $170,000 y
$160,000 o menos
Más de $214,000
y $320,000 o
menos
$29.90
Más de $160,000 y
$214,000 o menos
Más de $85,000 y
$129,000 o menos
Más de $320,000
y $428,000 o
menos
$48.30
Más de $214,000 Más de $129,000 Más de $428,000 $66.60
Sección 10.3
¿Qué puede hacer usted si está en desacuerdo con pagar un
monto adicional de la Parte D?
Si no está de acuerdo en pagar un monto adicional a razón de su ingreso, puede pedirle al Seguro
Social que revise su decisión. Para mas información sobre como hacer esto, contacte la
Administración de Seguro Social al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).
Sección 10.4 ¿Qué pasa si no paga el monto adicional de la Parte D?
El monto adicional se le paga directamente al gobierno (no a su plan de Medicare) por su
cobertura de la Parte D de Medicare. Si usted tiene que pagar el monto adicional y no lo paga,
será dado de baja del plan y perderá su cobertura de medicamentos recetados.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 7: Solicitar que nosotros paguemos la parte que nos corresponde de una factura que usted
recibió por servicios o medicamentos cubiertos 123
Capítulo 7. Solicitar que nosotros paguemos la parte que nos
corresponde de una factura que usted recibió por servicios o
medicamentos cubiertos
SECCIÓN 1
Sección 1.1
SECCIÓN 2
Sección 2.1
SECCIÓN 3
Sección 3.1
Sección 3.2
SECCIÓN 4
Sección 4.1
Situaciones en las que usted debe pedir a nuestro plan que
pague nuestra parte del costo de sus servicios o
medicamentos cubiertos .................................................................. 124
Si usted paga la parte del costo de sus servicios o medicamentos
cubiertos que le corresponde a nuestro plan, o si recibe una factura,
puede solicitarnos el pago ..............................................................................124
Cómo solicitarnos que le paguemos a usted o paguemos una
factura que recibió ............................................................................ 126
Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago...............................................126
Nosotros consideraremos su solicitud de pago y diremos que
sí o no ................................................................................................ 127
Consultaremos para ver si debemos cubrir el servicio o medicamento y
cuánto debemos ..............................................................................................127
Si le informamos que no pagaremos por todo o parte de la atención
médica o el medicamento, usted puede hacer una apelación .........................128
Otras situaciones en las que usted debe guardar sus recibos
y enviarlos al plan ............................................................................. 128
En algunos casos, usted debe enviar copias de sus recibos al plan para
ayudarnos a dar seguimiento a sus costos de desembolso directo por
medicamentos ................................................................................................128

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 7: Solicitar que nosotros paguemos la parte que nos corresponde de una factura que usted
recibió por servicios o medicamentos cubiertos 124
SECCIÓN 1
Situaciones en las que usted debe pedir a nuestro
plan que pague nuestra parte del costo de sus
servicios o medicamentos cubiertos
Sección 1.1
Si usted paga la parte del costo de sus servicios o
medicamentos cubiertos que le corresponde a nuestro plan, o
si recibe una factura, puede solicitarnos el pago
Algunas veces cuando obtiene atención médica o un medicamento recetado, usted podría
necesitar pagar inmediatamente el costo completo. Otras veces, podría encontrar que pagó más
de lo que esperaba bajo las normas de cobertura del plan. En cualquiera de los casos, usted puede
solicitarle a nuestro plan que le pague (pagar generalmente se denomina "rembolsar"). Es su
derecho que nuestro plan le pague cuando usted haya pagado más de su parte del costo de
servicios médicos o medicamentos cubiertos por nuestro plan.
También puede haber veces cuando usted reciba una factura de un proveedor por el costo
completo de la atención médica que recibió. En muchos casos, usted debe enviarnos esta
factura en vez de pagarla. Revisaremos la factura y decidiremos si deben cubrirse los servicios.
Si decidimos que deben cubrirse, pagaremos directamente al proveedor.
Existen ejemplos de situaciones en las que usted podría solicitar a nuestro plan que le pague a
usted o pague una factura que usted recibió.
1. Cuando recibió atención de emergencia o servicios de atención de
urgencia de un proveedor que no pertenece a la red de nuestro plan
Usted puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor, ya sea que pertenezca o
no a nuestra red. Cuando usted reciba atención de emergencia o servicios de atención de
urgencia de un proveedor que no pertenezca a nuestra red, usted es el único responsable de
pagar su parte del costo, no el costo completo. Usted debe pedirle al proveedor que facture al
plan por nuestra parte del costo.
Si usted paga el monto completo al momento de recibir la atención, necesita pedirnos
que le paguemos nuestra parte del costo. Envíenos la factura, junto con los documentos
de cualquier pago que usted haya efectuado.
A veces, usted podría recibir una factura del proveedor solicitando el pago que usted
piensa que no debe. Envíenos esta factura, junto con los documentos de cualquier pago
que ya haya efectuado.
o Si se le debe algo al proveedor, nosotros le pagaremos directamente a éste.
o Si usted ya pagó más de su parte del costo del servicio, determinaremos cuánto
debía usted y le pagaremos nuestra parte del costo.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 7: Solicitar que nosotros paguemos la parte que nos corresponde de una factura que usted
recibió por servicios o medicamentos cubiertos 125
2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted piensa no
debe pagar
Los proveedores de la red siempre deben facturar directamente al plan y únicamente pedirle a
usted su parte del costo. Pero algunas veces cometen errores y le piden que pague más de su
parte.
Usted sólo tiene que pagar su monto de costos compartidos cuando recibe servicios
cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores agreguen cargos
adicionales separados, tales como “facturas de balance”. Esta protección (que usted
nunca pagará más de su monto de costos compartidos) se aplica aunque nosotros le
paguemos al proveedor menos de lo que el proveedor cobra por un servicio y aunque
haya una disputa y nosotros no le paguemos ciertos cargos al proveedor. Para más
información sobre las “facturas de balance” consulte el Capítulo 4, Sección 1.6.
Cuando usted reciba una factura de un proveedor de la red que usted considere que es
más de lo que debe pagar, envíenos la factura. Nosotros nos pondremos en contacto
directamente con el proveedor y resolveremos el problema de facturación.
Si usted ya pagó una factura a un proveedor de la red, pero siente que pagó demasiado,
envíenos la factura junto con los documentos de cualquier pago que haya efectuado y
solicítenos que le paguemos la diferencia entre el monto que usted pagó y el monto que
usted debía bajo el plan.
3. Si se inscribió retroactivamente en nuestro plan.
A veces la inscripción de un miembro en el plan es retroactiva. (Retroactiva significa que el
primer día de su inscripción ya pasó. La fecha de inscripción incluso pudo haber ocurrido el
año pasado.)
Si usted se inscribió retroactivamente en nuestro plan y pagó desembolsos por cualquiera de
sus servicios o medicamentos cubiertos, después de la fecha de su inscripción, puede
pedirnos que le devolvamos lo que nos corresponde pagar pos sus costos. Necesitará
presentar documentos para que podamos procesar el reembolso.
Contacte al Departamento de Atención al Cliente para obtener más información sobre
cómo solicitarnos reembolsos y sobre las fechas límite para presentar su solicitud. (Los
números de teléfono se encuentran en la portada trasera de este folleto).
4. Cuando utilice una farmacia que no pertenece a la red para surtir una receta
médica
Si va a una farmacia que no pertenece a la red e intenta utilizar su tarjeta de membresía para
surtir una receta médica, es posible que la farmacia no pueda presentarnos directamente el
reclamo. Cuando esto suceda, tendrá que pagar el costo total de su medicamento. (Solamente
cubrimos recetas surtidas en farmacias que no pertenecen a la red en ciertas situaciones
específicas. Vea el Capitulo 5, Secc. 3.5 para aprender más).

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 7: Solicitar que nosotros paguemos la parte que nos corresponde de una factura que usted
recibió por servicios o medicamentos cubiertos 126
Guarde su recibo y envíenos una copia cuando solicite que le paguemos nuestra parte
del costo.
5. Cuando usted pague el costo completo de una receta médica porque no
tiene consigo su tarjeta de membresía del plan
Si usted no lleva consigo su tarjeta de membresía del plan, puede pedirle a la farmacia que
llame al plan o busque su información de inscripción del plan. Sin embargo, si la farmacia no
puede obtener la información de inscripción que necesita inmediatamente, quizás usted
necesite pagar por sí mismo el costo completo del medicamento.
Guarde su recibo y envíenos una copia cuando solicite que le paguemos nuestra parte
del costo.
6. Cuando usted pague el costo completo por una receta médica en otras
situaciones
Posiblemente usted tenga que pagar el costo completo de la receta médica porque encontró
que el medicamento no está cubierto por algún motivo.
Por ejemplo, el medicamento podría no estar en la Lista de medicamentos incluidos en
la cobertura (Farmacopea) del plan; o podría tener un requisito o restricción que usted
no conocía o pensó que no aplicaba a usted. Si usted decide obtener inmediatamente el
medicamento, quizás necesite pagar el costo completo de éste.
Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite que le paguemos. En
algunas situaciones, podríamos necesitar obtener más información de su médico para
que le paguemos por nuestra parte del costo.
Todos los ejemplos mencionados anteriormente son tipos de decisiones de cobertura. Esto
significa que si rechazamos su solicitud de pago, usted puede apelar nuestra decisión. El Capítulo
9 de este folleto (Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura,
apelaciones, reclamos)) tiene información sobre cómo hacer una apelación.
SECCIÓN 2
Cómo solicitarnos que le paguemos a usted o
paguemos una factura que recibió
Sección 2.1
Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago
Envíenos su solicitud de pago, junto con su factura y los documentos de cualquier pago que
usted haya efectuado. Se recomienda hacer una copia de su factura y recibos para conservarlos
en sus registros.
Para asegurarse de que nos está suministrando toda la información que necesitamos para tomar
una decisión, puede llenar nuestro formulario de reclamación para hacer su solicitud de pago.
No tiene que usar el formulario, pero es útil para que nuestro plan procese la información
con mayor rapidez.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 7: Solicitar que nosotros paguemos la parte que nos corresponde de una factura que usted
recibió por servicios o medicamentos cubiertos 127
Descargue una copia del formulario de nuestro sitio Web (www.metroplusmedicare.org)
o llame al Departamento de Atención al Cliente y pregunte por el formulario. Los
números telefónicos del Departamento de Atención al Cliente se encuentran en la portada
trasera de este folleto.
Envíenos su solicitud de pago junto con cualquier factura o recibo a esta dirección:
MetroPlus Health Plan
160 Water Street, 3 rd Floor
New York, NY 10038
Attention: Customer Services
Debe presentarnos su reclamación dentro de un (1) año de la fecha en la que recibió el
servicio, artículo o medicamento.
Contacte el Departamento de Atención al Cliente si tiene alguna pregunta (los números de
teléfono se encuentran en la portada trasera de este folleto). Si usted no sabe cuánto debería
haber pagado, o si recibe facturas y no sabe qué hacer con ellas, nosotros le podemos ayudar.
Usted también puede llamar si desea que nosotros le proporcionemos más información sobre una
solicitud de pago que usted ya nos envió.
SECCIÓN 3
Nosotros consideraremos su solicitud de pago y
diremos que sí o no
Sección 3.1
Consultaremos para ver si debemos cubrir el servicio o
medicamento y cuánto debemos
Cuando nosotros recibamos su solicitud de pago, le informaremos si necesitamos información
adicional suya. De otra manera, consideraremos su solicitud y haremos una decisión de
cobertura.
Si decidimos que la atención médica o el medicamento están cubiertos y usted siguió
todas las reglas para obtener la atención o el medicamento, le pagaremos nuestra parte del
costo. Si usted ya pagó por el servicio o el medicamento, le enviaremos por correo su
reembolso de nuestra parte del costo. Si aún no ha pagado por el servicio o el
medicamento, le enviaremos por correo el pago directamente al proveedor. (El Capítulo 3
explica las reglas que debe seguir para obtener sus servicios médicos cubiertos. El
Capítulo 5 explica las reglas que debe seguir para obtener sus medicamentos recetados de
la Parte D cubiertos.)
Si decidimos que la atención médica o el medicamento no están cubiertos o usted no
siguió todas las reglas, no pagaremos nuestra parte del costo. A su vez, nosotros le
enviaremos una carta que explique los motivos por los que no estamos enviando el pago
que usted solicitó y sus derechos de apelar dicha decisión.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 7: Solicitar que nosotros paguemos la parte que nos corresponde de una factura que usted
recibió por servicios o medicamentos cubiertos 128
Sección 3.2
Si le informamos que no pagaremos por todo o parte de la
atención médica o el medicamento, usted puede hacer una
apelación
Si usted piensa que cometimos un error al rechazar su solicitud de pago, o no está de acuerdo con
el monto que estamos pagando, usted puede hacer una apelación. Si usted hace una apelación,
significa que nos está solicitando que cambiemos la decisión que tomamos cuando rechazamos
su solicitud de pago.
Para obtener detalles sobre cómo hacer una apelación, vaya al Capítulo 9 de este folleto (Qué
hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos)). El proceso de apelación es un proceso formal con los procedimientos detallados y
fechas límites importantes. Si para usted es nuevo hacer una apelación, encontrará útil comenzar
por leer la Sección 4 del Capítulo 9. La Sección 4 es una sección de introducción que explica el
proceso de decisiones de cobertura y apelaciones y proporciona definiciones de términos como
"apelación". Después de que haya leído la Sección 4, puede ir a la sección en el Capítulo 9 que le
informa qué hacer en su situación:
Si desea hacer una apelación sobre el reembolso de un servicio médico, vaya a la Sección
5.3 en el Capítulo 9.
Si desea hacer una apelación sobre el reembolso de un medicamento, vaya a la Sección
6.5 del Capítulo 9.
SECCIÓN 4
Otras situaciones en las que usted debe guardar sus
recibos y enviarlos al plan
Sección 4.1
En algunos casos, usted debe enviar copias de sus recibos al
plan para ayudarnos a dar seguimiento a sus costos de
desembolso directo por medicamentos
Existen algunas situaciones cuando debe informarnos sobre los pagos que usted efectuó por sus
medicamentos. En estos casos, usted no está solicitándonos un pago. A su vez, usted nos está
informando sobre sus pagos para que podamos calcular correctamente sus costos de desembolso
directo. Esto le puede ayudar a calificar más rápido para la etapa de cobertura catastrófica.
A continuación se presentan dos situaciones en las que nos debe enviar copias de recibos para
informarnos sobre los pagos que hizo de sus medicamentos:
1. Cuando compre el medicamento por un precio menor a nuestro precio
A veces, cuando se encuentra en la etapa de deducible o la etapa de falta de cobertura, puede
comprar su medicamento en una farmacia de la red por un precio inferior a nuestro precio.
Por ejemplo, una farmacia puede ofrecer un precio especial por el medicamento. O
puede tener una tarjeta de descuentos aparte del beneficio del plan que le ofrezca un
precio más bajo.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 7: Solicitar que nosotros paguemos la parte que nos corresponde de una factura que usted
recibió por servicios o medicamentos cubiertos 129
A no ser que apliquen condiciones especiales, en estas situaciones usted debe usar una
farmacia de la red y su medicamento debe estar en nuestra Lista de medicamentos.
Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos hacer que sus gastos de
desembolso directo se contabilicen hacia su calificación para la etapa de cobertura
catastrófica.
Tenga en cuenta que: Si se encuentra en la etapa de deducible o la etapa de falta de
cobertura, el plan no pagará ninguna parte de estos costos de medicamentos. Pero
enviar una copia del recibo nos permite calcular correctamente sus costos de
desembolso directo y puede ayudarlo a calificar más rápido para la etapa de cobertura
catastrófica.
2. Cuando usted obtiene un medicamento a través de un programa de
asistencia para pacientes ofrecido por un fabricante de medicamentos
Algunos miembros están inscritos en un programa de asistencia para pacientes ofrecido por
un fabricante de medicamentos que está fuera de los beneficios del plan. Si usted obtiene
muchos medicamentos a través de un programa ofrecido por un fabricante de medicamentos,
posiblemente tenga que pagar un copago al programa de asistencia para pacientes.
Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos hacer que sus gastos de
desembolso directo se contabilicen hacia su calificación para la etapa de cobertura
catastrófica.
Tenga en cuenta que: Ya que usted está obteniendo su medicamento a través del
programa de asistencia para pacientes y no mediante los beneficios del plan, nosotros
no pagaremos por ninguna parte de estos costos del medicamento. Pero enviar una
copia del recibo nos permite calcular correctamente sus costos de desembolso directo y
puede ayudarlo a calificar más rápido para la etapa de cobertura catastrófica.
Ya que usted no está solicitando el pago en los dos casos descritos anteriormente, estas
situaciones no se consideran decisiones de cobertura. Por lo tanto, no puede hacer una apelación
si está en desacuerdo con nuestra decisión.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 130
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
SECCIÓN 1
Sección 1.1
Nuestro plan debe honrar sus derechos como miembro del
plan..................................................................................................... 131
Debemos proporcionar información en una forma que funcione para
usted (en idiomas diferentes al inglés, en Braille, en letra grande o en
otros formatos alternativos, etc.) ....................................................................131
Sección 1.2 Debemos tratarlo con justicia y respeto en todo momento ............................131
Sección 1.3
Debemos asegurarnos de que usted obtenga acceso oportuno a sus
servicios y medicamentos cubiertos...............................................................131
SECCIÓN 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información de salud personal ..........132
Sección 1.5
Debemos proporcionarle información sobre el plan, su red de
proveedores y sus servicios cubiertos ............................................................133
Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho de tomar decisiones sobre su atención .............134
Sección 1.7
Sección 1.8
Usted tiene derecho de hacer reclamos y pedirnos que reconsideremos
las decisiones que tomamos ...........................................................................136
¿Qué puede hacer si cree que se le está tratando injustamente o no se
están respetando sus derechos? ......................................................................137
Sección 1.9 Cómo obtener información adicional sobre sus derechos ..............................137
SECCIÓN 2
Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del
plan..................................................................................................... 138
Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades? ...............................................................138

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 131
SECCIÓN 1
Nuestro plan debe honrar sus derechos como
miembro del plan
Sección 1.1
Debemos proporcionar información en una forma que
funcione para usted (en idiomas diferentes al inglés, en
Braille, en letra grande o en otros formatos alternativos, etc.)
Nuestro plan tiene personas y servicios de interpretación disponibles para responder a preguntas
de los miembros que no hablan inglés. Algunos de nuestros materiales escritos también están
disponibles en idiomas diferentes al inglés. También podemos proporcionarle información en
Braille, letras grandes o en otros formatos alternativos si usted lo requiere. Si usted es elegible
para Medicare por discapacidad, estamos obligados a proporcionarle información sobre los
beneficios del plan que esté accesible y sea adecuada para usted.
Si desea que le enviemos información en un formato que funcione para usted, llame a nuestro
Departamento de Atención al Cliente (los números de teléfono figuran en la cubierta trasera de
este manual).
Si se le dificulta obtener información de nuestro plan, a razón de problemas relacionados con el
idioma o una discapacidad, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24
horas al día, los 7 días de la semana, y dígales que quiere presentar una queja. Los usuarios de
TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 1.2
Debemos tratarlo con justicia y respeto en todo momento
Nuestro plan debe acatar las leyes que lo protegen contra la discriminación o el trato desigual.
No discriminamos con respecto a raza, grupo étnico, origen nacional, religión, genero, edad,
discapacidad mental o física, salud, historia de reclamos, historial medico, información medica,
evidencia de asegurabilidad, o ubicación geográfica dentro de la área de servicio.
Si desea obtener más información o tiene inquietudes relacionadas con la discriminación o el
trato injusto, por favor llame a la Oficina de derechos civiles del Departamento de Salud y
Servicios Humanos al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a su Oficina local de derechos
civiles.
Si usted tiene una discapacidad y necesita ayuda para tener acceso a atención, llámenos al
Departamento de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la portada
trasera de este folleto). Si usted tiene un reclamo, como un problema con el acceso con silla de
ruedas, el Departamento de Atención al Cliente puede ayudarle.
Sección 1.3
Debemos asegurarnos de que usted obtenga acceso oportuno
a sus servicios y medicamentos cubiertos
Como miembro de nuestro plan, usted tiene derecho a elegir un médico de cabecera (PCP, por
sus siglas en inglés) en la red del plan para proporcionar y disponer de sus servicios cubiertos (el
Capítulo 3 explica más sobre esto). Llame al Departamento de Atención al Cliente para conocer
qué médicos aceptan pacientes nuevos (los números de teléfono se encuentran en la portada

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 132
trasera de este folleto). Usted también tiene derecho a un especialista en salud de la mujer (como
un ginecólogo), sin referimiento.
Como miembro del plan, usted tiene derecho a obtener citas y servicios cubiertos de la red de
proveedores del plan en un lapso de tiempo razonable. Esto incluye el derecho a obtener
servicios oportunos de los especialistas cuando necesita dicha atención. También tiene derecho a
surtir o reabastecer sus receta médicas en cualquiera de las farmacias de nuestra red sin retrasos
prolongados.
Si usted piensa que no está recibiendo su atención médica o medicamentos de la Parte D en un
periodo de tiempo razonable, el Capítulo 9, Sección 11 de este folleto le informa qué puede
hacer. (Si hemos negado cobertura por su atención médica o medicamentos y no está de acuerdo
con nuestra decisión, el Capítulo 9, Sección 5 le informa lo que puede hacer).
SECCIÓN 1.4
Debemos proteger la privacidad de su información de salud
personal
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de su expediente médico así como la
información médica personal. Protegemos su información de salud personal según lo requieren
estas leyes.
Su "información de salud personal" incluye la información personal que usted nos
proporcionó cuando se inscribió en este plan, así como sus expedientes médicos y otra
información médica y de salud.
Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con obtener
información y controlar cómo se utiliza su información médica. Le proporcionamos un
aviso escrito, denominado "Aviso de práctica de privacidad", que le informa sobre estos
derechos y explica cómo protegemos la privacidad de su información de salud.
¿Cómo protegemos la privacidad de su información de salud?
Nos aseguramos de que personas no autorizadas no vean o alteren su expediente.
En la mayoría de las situaciones, si proporcionamos su información de salud a cualquier
persona que no le provea atención o que pague por su atención, primero estamos
obligados a obtener su permiso por escrito. El permiso por escrito puede ser otorgado
por usted o por alguien a quien usted le haya dado el derecho legal de tomar decisiones
por usted.
Existen ciertas excepciones que no nos obligan a que obtengamos primero su permiso por
escrito. Estas excepciones son permitidas o requeridas por la ley.
o Por ejemplo, estamos obligados a divulgar información de salud a agencias
gubernamentales que verifican la calidad de la atención.
o Ya que usted es miembro de nuestro plan mediante Medicare, estamos obligados
a proporcionar a Medicare su información de salud, incluida la información sobre
sus medicamentos recetados de la Parte D. Si Medicare divulga su información
para fines de investigación o para otros usos, esto se hará conforme a los estatutos
y reglamentos federales.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 133
Usted puede ver la información en sus expedientes y conocer
cómo se compartió con otras personas
Usted tiene derecho a leer sus expedientes médicos del plan y a obtener una copia de éstos. Se
nos permite cobrarle una cuota para sacar copias. Usted también tiene derecho a pedirnos que
hagamos adiciones o correcciones a sus expedientes médicos. Si usted nos solicita esto, nosotros
trabajaremos con su proveedor de atención médica para decidir si se deben hacer cambios.
Usted tiene derecho a conocer que su información de salud fue compartida con otras personas
para cualquier fin que no sea de rutina.
Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre la privacidad de su información de salud personal,
llame al Departamento de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la
portada trasera de este folleto).
Sección 1.5
Debemos proporcionarle información sobre el plan, su red de
proveedores y sus servicios cubiertos
Como miembro de MetroPlus Platinum Plan (HMO), usted tiene derecho a recibir diversos tipos
de información de nosotros. (Como se explicó en la Sección 1.1, usted tiene derecho a obtener
información de nosotros en una forma que funcione para usted. Esto incluye obtener información
en idiomas diferentes al inglés, en letras grandes o en otros formatos alternativos.)
Si usted desea cualquiera de los siguientes tipos de información, llame al Departamento de
Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la portada trasera de este folleto):
Información sobre nuestro plan. Por ejemplo, esto incluye información sobre la
condición financiera del plan. También incluye información sobre la cantidad de
apelaciones hechas por los miembros y las calificaciones de desempeño del plan, incluso
cómo ha sido calificado por los miembros del plan y cómo se compara con otros planes
de salud de Medicare.
Información acerca de los proveedores de nuestra red, incluidas nuestras
farmacias de la red.
o Por ejemplo, usted tiene derecho a obtener información de nosotros acerca de las
calificaciones de los proveedores y farmacias en nuestra red y cómo pagamos a
los proveedores en nuestra red.
o Para ver la lista de proveedores en la red del plan, consulte el Directorio de
proveedores.
o Para ver la lista de farmacias en la red del plan, consulte el Directorio de
farmacias.
o Para obtener información más detallada sobre nuestros proveedores o farmacias,
puede llamar al Departamento de Atención al Cliente (los números de teléfono se
encuentran en la portada trasera de este folleto) o visite nuestro sitio Web en
www.metroplusmedicare.org.
La información sobre su cobertura y las normas que debe seguir para usar
su cobertura.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 134
o En los Capítulos 3 y 4 de este folleto, explicamos los servicios médicos que están
cubiertos para usted, cualquier restricción a su cobertura y las reglas que debe
seguir para obtener sus servicios médicos cubiertos.
o Para obtener los detalles sobre su cobertura de medicamentos recetados de la
Parte D, consulte los Capítulos 5 y 6 de este folleto más la Lista de medicamentos
incluidos en la cobertura (Farmacopea) del plan. Estos capítulos, junto con la
Lista de medicamentos incluidos en la cobertura (Farmacopea), le informan qué
medicamentos están cubiertos y explican las normas que debe seguir y las
restricciones de su cobertura para ciertos medicamentos.
o Si usted tiene preguntas sobre las normas o las restricciones, llame al
Departamento de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la
portada trasera de este folleto).
Información sobre por qué algo no está cubierto y qué puede hacer usted
al respecto.
o Si un servicio médico o un medicamento de la Parte D no está cubierto para usted,
o si su cobertura está restringida de alguna forma, puede solicitarnos una
explicación escrita. Usted tiene derecho a esta explicación aunque haya recibido
el servicio médico o el medicamento por un proveedor o farmacia fuera de la red.
o Si usted está inconforme o en desacuerdo con una decisión que tomemos sobre
qué atención médica o medicamento de la Parte D está cubierto para usted, tiene
derecho a solicitarnos que cambiemos la decisión. Nos puede pedir que
cambiemos la decisión por medio de una apelación. Para obtener detalles sobre
qué hacer si algo no está cubierto para usted en la forma que usted piensa debería
estar cubierto, consulte el Capítulo 9 de este folleto. Proporciona detalles sobre
cómo hacer una apelación si usted desea que cambiemos nuestra decisión. (El
Capítulo 9 también le informa cómo hacer un reclamo sobre la calidad de la
atención, tiempos de espera y otras inquietudes.)
o Si desea pedir que nuestro plan pague nuestra parte de una factura que usted
recibió por atención médica o un medicamento recetado de la Parte D, consulte el
Capítulo 7 de este folleto.
Sección 1.6
Debemos apoyar su derecho de tomar decisiones sobre su
atención
Usted tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y de participar en la
toma de decisiones sobre su atención médica
Usted tiene derecho a obtener la información completa de sus médicos y otros proveedores de
atención médica cuando los consulte para recibir atención médica. Sus proveedores deben
explicar su afección médica y sus opciones de tratamiento en una forma que usted pueda
entender.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 135
Usted también tiene el derecho a la participación plena en las decisiones acerca de su atención
médica. Para ayudarle a tomar decisiones con sus médicos sobre qué tratamiento es el mejor para
usted, sus derechos incluyen los siguientes:
Conocer todas sus opciones. Esto significa que tiene derecho a que le informen todas las
opciones de tratamiento que se recomiendan para su condición, independientemente del
costo o de si están cubiertas por nuestro plan. También incluye que le informen sobre los
programas que ofrece nuestro plan para ayudar a los miembros a administrar sus
medicamentos y a usarlos en forma segura.
Conocer los riesgos. Tiene derecho a que se le indiquen los riesgos que involucra su
atención. Se le debe informar con anticipación si la atención o tratamiento médico
propuesto forman parte de un experimento de investigación. Usted siempre tiene la
opción de rechazar cualquier tratamiento experimental.
El derecho a decir “no.” Usted tiene el derecho de rechazar cualquier tratamiento
recomendado. Esto incluye el derecho a abandonar el hospital u otra instalación médica
aunque su médico le indique no hacerlo. Usted también tiene el derecho a dejar de tomar
sus medicamentos. Por supuesto que si usted rechaza el tratamiento o deja de tomar los
medicamentos, usted acepta toda la responsabilidad de lo que suceda con su cuerpo como
resultado.
A recibir una explicación si se le rechaza la cobertura de atención. Usted tiene
derecho a recibir una explicación nuestra si un proveedor negó la atención que usted cree
que debe recibir. Para recibir esta explicación, usted necesita solicitarnos una decisión de
cobertura. El Capítulo 9 de este folleto le informa cómo solicitar que el plan tome una
decisión de cobertura.
Usted tiene derecho a dar instrucciones sobre qué se debe
hacer si no puede tomar decisiones médicas por sí mismo
Algunas veces las personas no pueden tomar decisiones de atención médica por ellas mismas
debido a que sufren accidentes o enfermedades graves. Usted tiene derecho a decir qué desea que
suceda si se llegara encontrar en esta situación. Esto significa que, si usted lo desea, puede:
Llenar un formulario escrito para otorgar a alguien la autoridad legal para tomar
decisiones médicas por usted si en algún momento no pudiera tomar decisiones por
usted mismo.
Proporcionar instrucciones por escrito a sus médicos sobre cómo desea que ellos
manejen su atención médica en caso de que no pueda tomar las decisiones usted mismo.
Los documentos legales que puede utilizar para proporcionar sus instrucciones por anticipado en
estas situaciones se denominan “instrucciones anticipadas.” Existen distintos tipos de
instrucciones anticipadas y distintas formas de nombrarlas. Los documentos denominados
“testamento en vida” y “representación legal para atención médica” son ejemplos de
instrucciones anticipadas.
Si usted desea utilizar una "instrucción anticipada" para dar sus indicaciones, esto es lo que debe
hacer:

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 136
Obtener el formulario. Si desea tener una instrucción anticipada, puede obtener un
formulario de su abogado, de un trabajador social, de algunas tiendas de suministros de
oficina. Algunas veces puede obtener formularios de instrucción anticipada de
organizaciones que proporcionan información sobre Medicare. También puede ponerse
en contacto con el Departamento de Atención al Cliente para pedir los formularios (los
números telefónicos se encuentran en la portada trasera de este folleto).
Llenarlo y firmarlo. Independientemente de dónde obtenga este formulario, debe
recordar que es un documento legal. Considere pedir a un abogado que le ayude a
prepararlo.
Dar copias a las personas apropiadas. Debe proporcionar una copia del formulario a su
médico y a la persona que nombre en éste como la que puede tomar decisiones si usted
no puede hacerlo. Es posible que desee proporcionar copias a amigos cercanos o a
familiares. Asegúrese de conservar una copia en el hogar.
Si sabe con anticipación que se internará en un hospital y ha firmado una instrucción anticipada,
lleve una copia con usted al hospital.
Si se le admite en el hospital le preguntarán si ha firmado un formulario de instrucciones
anticipadas y si lo trajo.
Si no ha firmado un formulario de instrucciones anticipadas, el hospital tiene formularios
disponibles y le preguntará si desea firmar uno.
Recuerde, es su elección llenar una instrucción anticipada (incluso si desea firmarla cuando
está en el hospital). Según la ley, nadie puede negarle atención o discriminarlo con base en que
haya firmado una instrucción anticipada.
¿Qué pasa si sus instrucciones no se siguen?
Si ha firmado una instrucción anticipada, y cree que un médico o un hospital no siguió las
instrucciones que contiene, usted puede presentar una queja con el Departamento de Salud del
Estado de Nueva York, llamando al 1-800-206-8125 o escribiendo a NYSDOH, Bureau of
Certification and Surveillance, Corning Tower, Albany, NY 12237.
Sección 1.7
Usted tiene derecho de hacer reclamos y pedirnos que
reconsideremos las decisiones que tomamos
Si usted tiene algún problema o inquietud sobre su atención o servicios cubiertos, el Capítulo 9
de este folleto le informa qué puede hacer. Proporciona los detalles sobre cómo manejar todos
los tipos de problemas y reclamos.
Como se explica en el Capítulo 9, lo que usted necesita hacer para darle seguimiento a un
problema o inquietud depende de la situación. Quizás necesite pedirle a nuestro plan que tome
una decisión de cobertura por usted, nos haga una apelación para cambiar una decisión de
cobertura, o hacer un reclamo. Lo que sea que usted haga – solicitar una decisión de cobertura,
hacer una apelación o hacer un reclamo – estamos obligados a tratarlo en forma justa.
Tiene derecho a obtener un resumen de la información sobre las apelaciones y los reclamos que
los miembros han presentado en contra de nuestro plan en el pasado. Para obtener esta

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 137
información, por favor llame al Departamento de Atención al Cliente (los números de teléfono se
encuentran en la portada trasera de este folleto).
Sección 1.8
¿Qué puede hacer si cree que se le está tratando injustamente
o no se están respetando sus derechos?
Si tiene que ver con discriminación, llame a la Oficina de derechos civiles
Si usted cree que ha sido tratado injustamente o que sus derechos no se han respetado por su
raza, discapacidad, religión, sexo, salud, grupo étnico, credo (creencias), edad o nacionalidad,
debe llamar a la Oficina de derechos civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al
1-800-368-1019 o al TTY 1-800-537-7697, o llame a su Oficina local de derechos civiles.
¿Tiene que ver con otra cosa?
Si usted cree que ha sido tratado injustamente o que sus derechos no han sido respetados y no
tiene que ver con discriminación, puede obtener ayuda para manejar el problema que está
teniendo:
Puede llamar al Departamento de Atención al Cliente (los números de teléfono se
encuentran en la portada trasera de este folleto).
Usted puede llamar al Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud. Para
obtener detalles sobre esta organización y cómo ponerse en contacto con ésta, vaya al
Capítulo 2, Sección 3.
O, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del
día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 1.9
Cómo obtener información adicional sobre sus derechos
Existen varios lugares donde puede obtener más información sobre sus derechos:
Puede llamar al Departamento de Atención al Cliente (los números de teléfono se
encuentran en la portada trasera de este folleto).
Usted puede llamar al Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud. Para
obtener detalles sobre esta organización y cómo ponerse en contacto con ésta, vaya al
Capítulo 2, Sección 3.
Puede comunicarse con Medicare.
o Puede visitar el sitio Web de Medicare para leer o descargar la publicación “Your
Medicare Rights & Protections” (Sus derechos y protección de Medicare). (Esta
publicación esta disponible en:
http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/10112.pdf.)
o O, puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los
7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 138
SECCIÓN 2
Usted tiene algunas responsabilidades como
miembro del plan
Sección 2.1
¿Cuáles son sus responsabilidades?
Las cosas que usted necesita hacer como miembro del plan se enumeran a continuación. Si usted
tiene preguntas, llame al Departamento de Atención al Cliente (los números de teléfono se
encuentran en la portada trasera de este folleto). Estamos aquí para ayudarle.
Familiarícese con sus servicios cubiertos y las normas que debe seguir
para obtener estos servicios cubiertos. Utilice este folleto de Evidencia de
cobertura para conocer lo que está cubierto para usted y las normas que necesita
seguir para obtener sus servicios cubiertos.
o Los Capítulos 3 y 4 proporcionan detalles sobre sus servicios médicos, inclusive
lo que está cubierto, lo que no está cubierto, las reglas que debe seguir y lo que
usted paga.
o Los Capítulos 5 y 6 proporcionan detalles sobre su cobertura de los medicamentos
recetados de la Parte D.
Si usted tiene cualquier otra cobertura de seguro médico o cobertura de
medicamentos recetados además de nuestro plan, usted está obligado a
informarnos. Por favor llame al Departamento de Atención al Cliente para
informarnos (los números de teléfono se encuentran en la portada trasera de este folleto).
o Estamos obligados a seguir las reglas establecidas por Medicare para asegurarnos
de que usted use toda su cobertura en combinación con cuándo recibe sus
servicios cubiertos de nuestro plan. A esto se le llama “coordinación de
beneficios” porque implica coordinar los beneficios de salud y de medicamentos
que usted obtiene de nuestro plan con cualquier otro beneficio de salud y de
medicamentos a su disposición. Nosotros le ayudaremos con esto. (Para mas
información sobre la coordinación de beneficios, vea el Capitulo 1, Sección 7).
Informe a su médico y a los otros proveedores de atención médica que
usted está inscrito en nuestro plan. Muestre su tarjeta de membresía del plan y su
tarjeta de Medicaid cuando reciba atención médica o medicamentos recetados de la Parte
D.
Ayude a sus médicos y otros proveedores a ayudarle proporcionándoles
información, haciendo preguntas y dándole seguimiento a su atención.
o Para ayudar a sus médicos y otros proveedores a que le proporcionen la mejor
atención, aprenda lo más que pueda sobre sus problemas de salud y
proporcióneles la información que necesitan sobre usted y su salud. Siga los
planes de tratamiento y las instrucciones que usted y sus médicos acuerden.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 139
o Asegúrese de que sus doctores conozcan todos los medicamentos que usted toma,
incluyendo medicamentos de venta libre, vitaminas y suplementos.
o Si usted tiene alguna duda, asegúrese de preguntar. Sus médicos y otros
proveedores de atención médica supuestamente deben explicar las cosas en una
forma que usted entienda. Si usted hace una pregunta y no entiende la respuesta
que se le proporciona, vuelva a preguntar.
Sea considerado. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de
otros pacientes. También esperamos que usted actúe en una forma que ayude a facilitar
el funcionamiento del consultorio de su médico, hospitales y otras oficinas.
Pague lo que debe. Como miembro del plan, usted es responsable de estos pagos:
o Para seguir siendo un miembro de nuestro plan usted debe pagar sus primas del
plan.
o Para ser elegible para nuestro plan debe tener derecho a la Parte A y estar inscrito
en la Parte B de Medicare. Es por eso que algunos miembros deben pagar una
prima de la Parte A de Medicare y la mayoría de los miembros deben pagar una
prima de la Parte B de Medicare, para permanecer como miembros del plan.
o Para la mayoría de los servicios médicos o medicamentos cubiertos por el plan,
usted debe pagar su parte del costo cuando reciba el servicio o medicamento. Ésta
será un copago (una suma fija) o un coaseguro (un porcentaje del costo total). El
Capítulo 4 le informa qué debe pagar por sus servicios médicos. El Capítulo 6 le
informa lo que debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D.
o Si usted recibe cualquier servicio médico o medicamentos que no estén cubiertos
por nuestro plan o por otro seguro que pueda tener, usted debe pagar el costo
completo.
• Si no está de acuerdo con nuestra decisión de negarle cobertura por un
servicio o medicamento, puede presentar una apelación. Consulte el
Capítulo 9 de este manual para obtener información sobre cómo presentar
una apelación.
o Si tiene que pagar una penalización por inscripción tardía, debe pagar la
penalización para permanecer como miembro del plan
o Si usted tiene que pagar el monto adicional por la Parte D debido a su ingreso
anual, debe pagarle en monto adicional directamente al gobierno para seguir
siendo miembro del plan.
Infórmenos si se muda. Si va a mudarse, es importante que nos informe
inmediatamente. Llame al Departamento de Atención al Cliente (los números de
teléfono se encuentran en la portada trasera de este folleto).
o Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no puede permanecer como
miembro de nuestro plan. (El Capítulo 1 le informa sobre nuestra área de

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 140
servicio.) Podemos ayudarle a saber si se va a mudar fuera de nuestra área de
servicio, usted recibirá un Periodo de Inscripción Especial durante el cual podrá
inscribirse en cualquier plan de Medicare disponible en su nueva área. Nosotros le
podemos informar si tenemos un plan en su nueva área.
o Si usted se muda dentro de nuestra área de servicio, aún necesitamos saber
para que podamos mantener actualizado su registro de miembro y sepamos cómo
ponernos en contacto con usted.
Llame al Departamento de Atención al Cliente para obtener ayuda si tiene
preguntas o inquietudes. También aceptamos cualquier sugerencia que pueda
tener para mejorar nuestro plan.
o Los números de teléfono y los horarios para llamar al Departamento de Atención
al Cliente se encuentran en la portada trasera de este folleto.
o Consulte el Capítulo 2 para obtener más información sobre cómo ponerse en
contacto con nosotros, incluida nuestra dirección postal.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 141
Capítulo 9. Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
SECCIÓN 1 Introducción .......................................................................................... 144
Sección 1.1 Qué hacer si usted tiene un problema o inquietud .........................................144
Sección 1.2 ¿Qué pasa con los términos legales? ..............................................................144
SECCIÓN 2
Usted puede obtener ayuda de organizaciones
gubernamentales que no están relacionadas con nosotros ......... 145
Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada .........................145
SECCIÓN 3 Para manejar su problema, ¿qué proceso usaría? .......................... 145
Sección 3.1 ¿Debe usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? O,
¿debe usar el proceso para hacer reclamos? ..................................................145
SECCIÓN 4
Sección 4.1
Sección 4.2
Una guía para los fundamentos de las decisiones de
cobertura y las apelaciones ............................................................. 147
Su atención médica: cómo solicitar una decisión de cobertura o hacer
una apelación .................................................................................................147
Cómo obtener ayuda cuando solicite una decisión de cobertura o haga
una apelación .................................................................................................148
Sección 4.3 ¿Qué sección de este capítulo proporciona detalles para su situación? .........149
SECCIÓN 5
Sección 5.1
Sección 5.2
Sección 5.3
Su atención médica; cómo solicitar una decisión de cobertura
o hacer una apelación ...................................................................... 149
Esta sección le informa qué hacer si usted tiene problemas para
obtener cobertura para la atención médica o si desea que nosotros le
reembolsemos nuestra parte del costo de su atención ....................................150
Paso por paso cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo pedir
que nuestro plan autorice o proporcione la cobertura de atención
médica que desea) ..........................................................................................151
Paso por paso: cómo hacer una Apelación del Nivel 1 (cómo solicitar
una evaluación de una decisión de cobertura de atención médica
tomada por nuestro plan) ...............................................................................155

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 142
Sección 5.4 Paso por paso: cómo hacer una Apelación del Nivel 2 ..................................158
Sección 5.5
SECCIÓN 6
Sección 6.1
¿Qué pasa si pide que nuestro plan le pague la parte que nos
corresponde de una factura que recibió usted por atención médica? .............160
Sus medicamentos recetados de la Parte D: cómo solicitar
una decisión de cobertura o hacer una apelación ......................... 161
Esta sección le informa qué hacer si usted tiene problemas para
obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le reembolsemos
un medicamento de la Parte D .......................................................................161
Sección 6.2 ¿Qué es una excepción? .................................................................................163
Sección 6.3 Cosas importantes que debe saber sobre la solicitud de excepciones ............165
Sección 6.4
Sección 6.5
Paso por paso: cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una
excepción .......................................................................................................165
Paso por paso: cómo hacer una Apelación del Nivel 1 (cómo solicitar
una evaluación de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan)........169
Sección 6.6 Paso por paso: cómo hacer una Apelación del Nivel 2 ..................................172
SECCIÓN 7
Sección 7.1
Sección 7.2
Sección 7.3
Sección 7.4
Cómo solicitarnos que cubramos una estadía en el hospital
para pacientes internados más larga si piensa que el médico
le está dando de alta demasiado pronto ......................................... 174
Durante su estadía en el hospital como paciente internado, usted
recibirá un aviso por escrito de Medicare que le informe sobre sus
derechos .........................................................................................................174
Paso por paso: Cómo hacer una Apelación del Nivel 1 para cambiar su
fecha de alta del hospital ................................................................................176
Paso por paso: Cómo hacer una Apelación del Nivel 2 para cambiar su
fecha de alta del hospital ................................................................................179
¿Qué pasa si no cumple la fecha límite para hacer su Apelación del
Nivel 1? ..........................................................................................................180

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 143
SECCIÓN 8
Sección 8.1
Sección 8.2
Sección 8.3
Sección 8.4
Sección 8.5
Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios
médicos si piensa que su cobertura finaliza muy pronto ............. 183
Esta sección trata únicamente sobre tres servicios: Atención de la
salud en el hogar, atención en un centro de enfermería especializada y
servicios de un Centro integral de rehabilitación para pacientes
ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés) ..............................................183
Nosotros le informaremos con anticipación cuándo finalizará su
cobertura ........................................................................................................184
Paso por paso: cómo hacer una Apelación del Nivel 1 para que su plan
cubra su atención durante más tiempo ...........................................................185
Paso por paso: cómo hacer una Apelación del Nivel 2 para que su plan
cubra su atención durante más tiempo ...........................................................187
¿Qué pasa si no cumple la fecha límite para hacer su Apelación del
Nivel 1? ..........................................................................................................189
SECCIÓN 9 Llevar su apelación al Nivel 3 y más allá .......................................... 192
Sección 9.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones del servicio médico .............192
Sección 9.2
Niveles de apelación 3, 4 y 5 para las apelaciones de medicamentos de
la Parte D........................................................................................................193
SECCIÓN 10 Cómo hacer un reclamo sobre la calidad de la atención, los
tiempos de espera, el Departamento de Atención al Cliente u
otras inquietudes .............................................................................. 195
Sección 10.1 ¿Qué tipos de problemas se manejan en el proceso de reclamos? .................195
Sección 10.2 El nombre formal para "hacer un reclamo" es "presentar una queja" ............197
Sección 10.3 Paso por paso: hacer un reclamo ....................................................................198
Sección 10.4 Usted también puede hacer reclamos sobre la calidad de la atención
ante la Organización de mejoramiento de calidad .........................................199
Sección 10.5 También puede presentarle su reclamo a Medicare .......................................200

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 144
ANTECEDENTES
SECCIÓN 1 Introducción
Sección 1.1
Qué hacer si usted tiene un problema o inquietud
Este capítulo explica dos tipos de procesos para manejar problemas e inquietudes:
Para algunos tipos de problemas, usted necesita usar el proceso de decisiones de
cobertura y para hacer apelaciones.
Para otros tipos de problemas usted necesita usar el proceso para hacer reclamos.
Ambos procesos fueron aprobados por Medicare. Para garantizar la igualdad y el manejo rápido
de sus problemas, cada proceso tiene un conjunto de normas, procedimientos y fechas límite que
se deben seguir por nosotros y por usted.
¿Cuál usa usted? Eso depende del tipo de problema que usted tenga. La guía en la Sección 3 le
ayudará a identificar el proceso correcto que debe usar.
Sección 1.2
¿Qué pasa con los términos legales?
Existen términos técnicos legales en algunas de las normas, procedimientos y tipos de fechas
límite que se explican en este capítulo. Muchos de estos términos no son familiares para la
mayoría de la gente y pueden ser difíciles de entender.
Para simplificar las cosas, este capítulo explica las normas y procedimientos legales utilizando
palabras más simples en vez de ciertos términos legales. Por ejemplo, este capítulo generalmente
dice "hacer un reclamo" en vez de "presentar una queja", "decisión de cobertura" en vez de
"determinación de la organización" o "determinación de cobertura" y "Organización de
evaluación independiente" en vez de "Entidad de evaluación independiente". También utiliza la
menor cantidad de abreviaturas posible.
Sin embargo, puede ser útil, y algunas veces bastante importante, que usted conozca los términos
legales correctos para la situación en la que se encuentra. Conocer los términos que debe utilizar
le ayudará a comunicarse en forma más clara y precisa cuando trate con su problema y a obtener
la ayuda o información correctas para su situación. Para ayudarle a saber qué términos usar,
incluimos los términos legales cuando proporcionamos detalles para manejar tipos de situaciones
específicas.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 145
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Usted puede obtener ayuda de organizaciones
gubernamentales que no están relacionadas con
nosotros
Dónde obtener más información y asistencia personalizada
Algunas veces puede ser confuso comenzar o dar seguimiento al proceso para manejar un
problema. Esto puede ser especialmente cierto si no se siente bien o si tiene energía limitada.
Otras veces, usted podría no contar con el conocimiento necesario para dar el siguiente paso.
Obtener ayuda de una organización gubernamental independiente
Siempre estamos disponibles para ayudarle. Pero en algunas situaciones quizás usted también
desee ayuda u orientación de alguien que no esté relacionado con nosotros. En cualquier
momento puede ponerse en contacto con el Programa estatal de asistencia sobre seguros de
salud (SHIP). Este programa del gobierno tiene asesores capacitados en cada estado. El
programa no está conectado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud.
Los asesores en este programa pueden ayudarle a entender el proceso que usted debe usar para
manejar un problema que tenga. También pueden responder sus preguntas, proporcionarle más
información y ofrecer orientación sobre qué hacer.
Los servicios de los asesores de SHIP son gratuitos. Usted encontrará los números en el Capítulo
2, Sección 3 de este folleto.
También puede obtener ayuda e información de Medicare
Para obtener más información y ayuda para manejar un problema, también puede ponerse en
contacto con Medicare. Puede obtener información directa de Medicare por medio de las
siguientes dos formas:
Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Las 24 horas del día, los 7 días
de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Usted puede visitar el sitio Web de Medicare (http://www.medicare.gov).
SECCIÓN 3
Para manejar su problema, ¿qué proceso usaría?
Sección 3.1
¿Debe usar el proceso para decisiones de cobertura y
apelaciones? O, ¿debe usar el proceso para hacer reclamos?
Si usted tiene un problema o inquietud y desea hacer algo al respecto, solamente necesita leer las
partes de este capítulo que aplican a su situación. La guía a continuación será útil.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 146
COMIENCE AQUÍ, para averiguar qué parte de
este capítulo le ayudará con su problema o
preocupación específica.
¿Su problema o preocupación es sobre sus beneficios o sobre su cobertura?
(Esto incluye problemas sobre si se cubren o no ciertos tipos de atención médica o
medicamentos específicos, la manera en la que se cubren y los problemas relacionados con
pagos de atención médica o medicamentos recetados).
Si.
Mi problema es sobre beneficios o
cobertura.
Pase a la siguiente sección de este capítulo,
Sección 4, “Una guía para los
fundamentos de las decisiones de
cobertura y las apelaciones”.
No.
Mi problema no es sobre
beneficios o cobertura.
Vaya a la Sección 10 al final de este
capítulo. "Cómo hacer un reclamo sobre
la calidad de la atención, los tiempos de
espera, el Departamento de Atención al
Cliente u otras inquietudes".

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 147
DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES
SECCIÓN 4
Una guía para los fundamentos de las decisiones de
cobertura y las apelaciones
Sección 4.1
Su atención médica: cómo solicitar una decisión de cobertura
o hacer una apelación
El proceso para tomar decisiones de cobertura y hacer apelaciones maneja problemas
relacionados con sus beneficios y la cobertura de servicios médicos y medicamentos recetados,
incluidos los problemas relacionados con el pago. Este es el proceso que usted usa para
problemas relacionados con si algo está cubierto o no y la forman en la que está cubierto.
Solicitar decisiones de cobertura
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y la cobertura o
sobre el monto que nosotros pagamos por sus servicios médicos o medicamentos. Por ejemplo,
su médico de la red del plan toma una decisión (favorable) sobre su cobertura siempre que usted
recibe atención médica de él o ella o si su médico de la red lo refiere a un especialista médico.
También puede contactarnos y pedir una decisión de cobertura si su médico no está seguro si
cubriremos un servicio médico específico o si se niega a brindarle la atención médica que usted
cree que necesita. Es decir, si desea saber si cubriremos un servicio médico antes de que lo
reciba, usted puede pedirnos que tomemos una decisión de cobertura para usted.
Tomamos decisiones de cobertura por usted cuando decidimos qué está cubierto para usted y
cuánto pagamos. En algunos casos podríamos decidir que un servicio o el medicamento no están
cubiertos o que Medicare ya no los cubre para usted. Si usted está en desacuerdo con esta
decisión de cobertura, puede hacer una apelación.
Hacer una apelación
Si tomamos una decisión de cobertura y usted no queda satisfecho con ésta, puede "apelar" la
decisión. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos la
decisión de cobertura que tomamos.
Cuando presenta una apelación revisamos la decisión de cobertura que tomamos para comprobar
que hayamos acatado correctamente todas las reglas. Su apelación será gestionada por
evaluadores distintos a los que tomaron la decisión original desfavorable. Cuando hayamos
completado la revisión, le daremos nuestra decisión.
Si rechazamos a toda o a parte de su Apelación del Nivel 1, usted puede pasar a una Apelación
del Nivel 2. La Apelación del Nivel 2 se realiza por una organización independiente que no
está relacionada con nuestro plan. (En algunas situaciones, su caso será enviado
automáticamente a la organización independiente para una Apelación de Nivel 2. Si esto
sucede, nosotros se lo informaremos. En otras situaciones, usted necesitará solicitar la

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 148
Apelación de Nivel 2). Si no queda satisfecho con la decisión tomada en la Apelación del Nivel
2, usted podría pasar por muchos más niveles de apelación.
Sección 4.2
Cómo obtener ayuda cuando solicite una decisión de
cobertura o haga una apelación
¿Desea recibir ayuda? Estos son algunos recursos que podría usar si decide solicitar cualquier
tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión:
Puede llamarnos al Departamento de Atención al Cliente (los números de teléfono se
encuentran en la portada trasera de este folleto).
Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente que no esté
relacionada con nuestro plan, póngase en contacto con su Programa estatal de asistencia
sobre seguros de salud (consulte la Sección 2 de este capítulo).
Para los medicamentos recetados de la Parte D, su médico u otra persona
autorizada para recetar pueden solicitar una decisión de cobertura o una apelación
de Nivel 1 o 2 en su nombre. Para solicitar una apelación superior al Nivel 2, su médico
u otra persona autorizada para recetar debe ser designado como su representante.
Para atención médica, su médico pueden presentar una solicitud por usted. Su
médico u otro proveedor pueden solicitar una decisión de cobertura o hacer una
Apelación de Nivel 1 a su nombre. Si su apelación es rechazada en el Nivel 1, será
enviada automáticamente al Nivel 2. Para solicitar cualquier apelación posterior a la de
Nivel 2, su médico u otro proveedor debe ser designado como su representante.
Usted puede pedir que alguien actúe a su nombre. Si desea hacerlo, puede nombrar a
otra persona para que actúe por usted como su "representante" para solicitar una decisión
de cobertura o haga una apelación.
o Puede haber alguien que ya esté legalmente autorizado para actuar como su
representante bajo las leyes del Estado.
o Si usted desea que un amigo, familiar, su médico u otro proveedor sea su
representante, llame al Departamento de Atención al Cliente (los números de
teléfono se encuentran en la portada trasera de este folleto) y pida el formulario
de “Nombramiento de Representante”. (Este formulario también esta disponible
en el sitio Web de Medicare al
http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio
web www.metroplusmedicare.org. El formulario otorga permiso a esa persona
para que actúe a su nombre El formulario deberá firmarlo usted y la persona que
usted desea que actúe a su nombre. Usted debe proporcionar a su plan una copia
del formulario firmado.
También tiene derecho a contratar a un abogado que lo represente. Puede
comunicarse con su propio abogado u obtener el nombre de un abogado de la
asociación de abogados de su localidad u otro servicio de referencias. También existen

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 149
grupos que le proporcionarán asistencia legal sin costo, si califica para recibirla. No
obstante, no es obligatorio que contrate a un abogado para que solicite cualquier
tipo de decisión de cobertura o apele una decisión.
Sección 4.3
¿Qué sección de este capítulo proporciona detalles para su
situación?
Existen cuatro tipos de situaciones diferentes que implican decisiones de cobertura y
apelaciones. Ya que cada situación tiene reglas y fechas límites diferentes, proporcionamos los
detalles de cada una en una sección independiente:
Sección 5 de este capítulo: "Su atención médica: cómo solicitar una decisión de
cobertura o hacer una apelación"
Sección 6 de este capítulo: "Sus medicamentos recetados de la Parte D: cómo solicitar
una decisión de cobertura o hacer una apelación"
Sección 7 de este capítulo: "Cómo solicitarnos que cubramos una estadía en el
hospital para pacientes internados más larga si piensa que el médico le está dando de
alta demasiado pronto"
Sección 8 de este capítulo: “Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios
médicos si piensa que su cobertura finaliza muy pronto” Esta sección trata únicamente
sobre tres servicios: atención de la salud en el hogar, atención en un centro de
enfermería especializada y servicios de un Centro integral de rehabilitación para
pacientes ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés)
Si sigue inseguro sobre qué sección debe utilizar, llame al Departamento de Atención al
Cliente (los números de teléfono se encuentran en la portada trasera de este folleto). También
puede obtener ayuda o información de organizaciones gubernamentales como su Programa
estatal de asistencia sobre seguros de salud (el Capítulo 2, Sección 3, de este folleto tiene los
números de teléfono para este programa).
SECCIÓN 5
Su atención médica; cómo solicitar una decisión de
cobertura o hacer una apelación
?
¿Leyó la Sección 4 de este capítulo (Una guía para los
"fundamentos" de las decisiones de cobertura y las
apelaciones)? Si no lo ha hecho, quizás desee leerla antes de
iniciar esta sección.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 150
Sección 5.1
Esta sección le informa qué hacer si usted tiene problemas
para obtener cobertura para la atención médica o si desea que
nosotros le reembolsemos nuestra parte del costo de su
atención
Esta sección trata sobre sus beneficios de atención y servicios médicos. Estos son los beneficios
descritos en el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y
cuánto paga usted). Para simplificar las cosas, generalmente nos referimos a "cobertura de
atención médica" o "atención médica" en el resto de esta sección, en vez de repetir "atención o
tratamiento o servicios médicos" cada vez.
Esta sección le informa qué puede hacer si se encuentra en cualquiera de estas cinco situaciones:
1. Usted no está recibiendo la atención médica que desea y considera que esta atención está
cubierta por nuestro plan.
2. Nuestro plan no aprueba la atención médica que su médico u otro proveedor médico desean
proporcionarle y usted cree que dicha atención está cubierta por el plan.
3. Usted recibió atención o servicios médicos que considera deben estar cubiertos por el plan,
pero dijimos que no pagaremos esta atención.
4. Usted recibió y pagó la atención o los servicios médicos que considera deben estar
cubiertos por el plan y desea pedir a nuestro plan que le reembolse esta atención.
5. Le dijeron que la cobertura de cierta atención médica que recibe que habíamos
anteriormente aprobado será reducida o interrumpida y considera que estas acciones
podrían perjudicar su salud.
NOTA: Si la cobertura que será interrumpida es de atención hospitalaria,
atención de la salud en el hogar, atención en un centro de enfermería
especializada o los servicios de un Centro integral de rehabilitación para
pacientes ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés), usted necesita leer una
sección independiente de este capítulo porque se aplican reglas especiales para
estos tipos de atención. Esto es lo que debe leer en dichas situaciones:
o Capítulo 9, Sección 7: Como solicitarnos que cubramos una estadía de paciente
internado en el hospital mas larga si piensa que el medico le esta dando de alta
demasiado pronto.
o Capítulo 9, Sección 8: Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios
médicos si piensa que su cobertura finaliza muy pronto Esta sección es
relaciona únicamente con tres servicios: atención de la salud en el hogar,
atención en un centro de enfermería especializada y servicios de un Centro
integral de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF, por sus siglas en
inglés).
Para todas las demás situaciones en las que se le informe que la atención médica que
recibe será interrumpida, utilice esta sección (Sección 5) como su guía para saber qué

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 151
hacer.
¿Cuál de los siguientes casos
corresponde al suyo?
Si está en esta situación:
¿Desea saber si cubriremos la
atención o servicios médicos que
usted quiere?
¿Ya le dijimos que no cubriremos o
pagaremos un servicio médico en la
manera que usted quiere que se cubra
o se pague?
¿Quiere pedirnos que le
reembolsemos por atención o
servicios médicos que usted ya pagó?
Esto es lo que puede hacer:
Puede pedirnos una decisión de cobertura.
Vaya a la próxima sección de este capítulo,
Sección 5.2.
Usted puede presentar una apelación. (Esto
significa que nos está pidiendo que
reconsideremos).
Vaya a la Sección 5.3 de este capítulo.
Puede mandarnos la factura.
Vaya a la Sección 5.5 de este capítulo.
Sección 5.2
Paso por paso cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo
pedir que nuestro plan autorice o proporcione la cobertura de
atención médica que desea)
Términos
legales
Cuando una decisión de cobertura implica su
atención médica, se denomina “determinación
de la organización”.
Paso 1: Usted puede pedirle a nuestro plan que tome una decisión de cobertura
sobre la atención médica que usted está solicitando. Si su salud requiere de una
respuesta rápida, usted debe solicitarnos que tomemos una “decisión de cobertura
rápida”.
Términos
legales
Una "decisión de cobertura rápida" se
denomina una "decisión expedita".
Cómo solicitar cobertura para la atención médica que desea

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 152
Comience por llamar, escribir o enviar un fax a nuestro plan para hacer su solicitud
para que nosotros proporcionemos cobertura por la atención médica que desea.
Usted, su médico o representante pueden hacer esto.
Para obtener detalles sobre cómo ponerse en contacto con nosotros, vaya al
Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección titulada, Cómo ponerse en contacto con
nosotros si está pidiendo una decisión de cobertura sobre su atención médica.
Por lo general utilizamos las fechas límite estándar para darle nuestra decisión.
Cuando emitimos nuestra decisión, usamos las fechas límite "estándar" a menos que
hayamos acordado usar las fechas límite "rápidas". Una decisión de cobertura estándar
significa que le daremos una respuesta en un lapso de 14 días después de que recibamos
su solicitud.
No obstante, podemos tardar hasta 14 días calendarios adicionales si usted
solicita más tiempo o si necesitamos información (como historiales médicos de
proveedores que no forman parte de la red) que pueda beneficiarlo. Si decidimos
tardar días adicionales para tomar la decisión, le informaremos por escrito.
Si usted cree que no deberíamos tardar días adicionales, puede presentar un
"reclamo rápida" acerca de nuestra decisión de tardar días adicionales. Si presenta
un reclamo rápido, la responderemos en las siguientes 24 horas. (El proceso para
hacer un reclamo es diferente al proceso de decisiones de cobertura y apelaciones.
Para obtener más información sobre el proceso para hacer reclamos, incluidos los
reclamos rápidos, consulte la Sección 10 de este capítulo.)
Si su salud lo requiere, solicítenos que le demos una "decisión de cobertura rápida".
Una decisión de cobertura rápida significa que responderemos en un lapso de
72 horas.
o No obstante, podemos tardar hasta 14 días calendarios adicionales si
encontramos que falta alguna información (tal como historiales médicos de
proveedores que no forman parte de la red) que podría beneficiarlo o si
necesita tiempo para hacernos llegar información para que la revisemos. Si
decidimos tardar días adicionales, le informaremos por escrito.
o Si usted cree que no deberíamos tardar días adicionales, puede presentar un
"reclamo rápida" acerca de nuestra decisión de tardar días adicionales. (Para
obtener más información sobre el proceso para hacer reclamos, incluidos los
reclamos rápidos, consulte la Sección 10 de este capítulo.) Tan pronto como
tomemos la decisión, le llamaremos.
Para obtener una decisión de cobertura rápida, usted debe cumplir con dos
requisitos:
o Usted puede obtener una decisión de cobertura rápida únicamente si solicita
cobertura de atención médica que aún no haya recibido. (Usted no puede

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 153
obtener una decisión de cobertura rápida si su solicitud tiene que ver con el
pago de atención médica que ya recibió.)
o Usted únicamente puede obtener una decisión de cobertura rápida si utilizar
las fechas límite estándar pudiera ocasionar un daño severo a su salud o
afectar su capacidad de desempeño.
Si su médico nos informa que su salud requiere de una "decisión de cobertura
rápida", automáticamente aceptaremos darle una decisión de cobertura
rápida.
Si usted nos solicita una decisión de cobertura rápida por sí mismo, sin el apoyo de su
médico, nosotros decidiremos si su salud requiere que le demos una decisión de
cobertura rápida.
o Si decidimos que su afección médica no cumple con los requisitos de una
decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta que lo indique (y
utilizaremos las fechas límite estándar a su vez).
o Esta carta le informará que si su médico solicita una decisión de cobertura
rápida, automáticamente la emitiremos.
o La carta también le informará cómo puede presentar un "reclamo rápido" sobre
nuestra decisión de darle una decisión de cobertura estándar en vez de la
decisión de cobertura rápida que solicitó. (Para obtener más información sobre
el proceso para hacer reclamos, incluidos los reclamos rápidos, consulte la
Sección 10 de este capítulo.)
Paso 2: Consideremos su solicitud de cobertura de atención médica y le damos
nuestra respuesta.
Fechas límite para una decisión de cobertura “rápida”
Por lo general, para una decisión de cobertura rápida, le daremos nuestra respuesta en
un lapso de 72 horas.
o Como se explica arriba, en ciertas circunstancias, podemos tardar hasta 14 días
calendarios adicionales. Si decidimos tardar días adicionales para tomar la
decisión de cobertura, le informaremos por escrito.
o Si usted cree que no deberíamos tardar días adicionales, puede presentar un
"reclamo rápida" acerca de nuestra decisión de tardar días adicionales. Si
presenta un reclamo rápido, la responderemos en las siguientes 24 horas. (Para
obtener más información sobre el proceso para hacer reclamos, incluidos los
reclamos rápidos, consulte la Sección 10 de este capítulo.)
o Si no le damos nuestra respuesta en un lapso de 72 horas (o si hay un periodo de
tiempo extendido, al final de dicho periodo), usted tiene el derecho de apelar. La
Sección 5.3 a continuación le informa cómo hacer una apelación.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 154
Si nuestra respuesta aprueba parcial o totalmente lo que usted solicitó, debemos
autorizar o proporcionar la cobertura de atención médica que acordamos proporcionar
en un lapso de 72 horas después de que hayamos recibido su solicitud. Si extendemos
el tiempo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura, proporcionaremos la
cobertura al final del periodo extendido.
Si nuestra respuesta rechaza parcial o totalmente lo que solicitó, le enviaremos
una solicitud por escrito detallada que explique por qué dijimos que no.
Fechas límite para una decisión de cobertura “estándar”
Por lo general, para una decisión de cobertura estándar, le daremos nuestra respuesta
en un lapso de 14 días después de haber recibido su solicitud.
o En ciertas circunstancias, podemos tardar hasta 14 días calendarios adicionales
(“un periodo extendido”). Si decidimos tardar días adicionales para tomar la
decisión de cobertura, le informaremos por escrito.
o Si usted cree que no deberíamos tardar días adicionales, puede presentar un
"reclamo rápida" acerca de nuestra decisión de tardar días adicionales. Si
presenta un reclamo rápido, la responderemos en las siguientes 24 horas. (Para
obtener más información sobre el proceso para hacer reclamos, incluidos los
reclamos rápidos, consulte la Sección 10 de este capítulo.)
o Si no le damos nuestra respuesta en un lapso de 14 días (o si hay un periodo de
tiempo extendido, al final de dicho periodo), usted tiene el derecho de apelar. La
Sección 5.3 a continuación le informa cómo hacer una apelación.
Si nuestra respuesta aprueba parcial o totalmente lo que usted solicitó, debemos
autorizar o proporcionar la cobertura que acordamos proporcionar en un lapso de 14
días después de que hayamos recibido su solicitud. Si extendemos el tiempo necesario
para tomar nuestra decisión de cobertura, proporcionaremos la cobertura al final del
periodo extendido.
Si nuestra respuesta rechaza parcial o totalmente lo que solicitó, le enviaremos
una solicitud por escrito que explique por qué dijimos que no.
Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura de atención médica, usted
puede decidir si desea hacer una apelación.
Si rechazamos su solicitud, usted tiene derecho a pedirnos que reconsideremos, y
quizás cambiar, esta decisión haciendo una apelación. Hacer una apelación significa
hacer otro intento para obtener la cobertura de atención médica que desea.
Si usted decide presentar una apelación, esto significa que usted pasa al Nivel 1 del
proceso de apelación (vea la Sección 5.3 a continuación).

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Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 155
Sección 5.3
Paso por paso: cómo hacer una Apelación del Nivel 1 (cómo
solicitar una evaluación de una decisión de cobertura de
atención médica tomada por nuestro plan)
Términos
legales
Una apelación al plan sobre una decisión de
cobertura de atención médica se denomina
“reconsideración”.
Paso 1: Usted se pone en contacto con nuestro plan y hace su apelación. Si su
salud requiere de una respuesta rápida, usted debe solicitarnos una “apelación
rápida”.
Qué debe hacer
Para iniciar una apelación usted, su médico o su representante, debe ponerse
en contacto con nosotros. Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con
nosotros para cualquier asunto relacionado con su apelación, vaya a Capítulo 2,
Sección 1 y busque una sección titulada, Cómo ponerse en contacto con nosotros
si está presentado una apelación con respecto a su atención médica.
Si solicita una apelación estándar, hágalo por escrito presentando una
solicitud firmada.
o Si alguna persona, que no sea su médico, está apelando nuestra decisión por
usted, su apelación debe incluir un formulario de Nombramiento de
Representante que autorice a esa persona a representarlo. (Para obtener el
formulario, llame al Departamento de Atención al Cliente (los números de
teléfono se encuentran en la portada trasera de este folleto) y pida el
formulario de “Nombramiento de Representante”. (Este formulario también
esta disponible en el sitio Web de Medicare al
http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro
sitio web www.metroplusmedicare.org). Podemos aceptar una solicitud de
apelación sin el formulario, pero no podemos completar nuestra evaluación
hasta que lo recibamos. Si no recibimos el formulario en un plazo de 44 días
después de haber recibido su solicitud de apelación (nuestra fecha límite para
tomar una decisión sobre su apelación), enviaremos su solicitud de apelación
a la Organización de Evaluación Independiente para que se rechace.
Si solicita una apelación rápida, puede hacerlo por escrito o puede llamarnos
al teléfono que aparece en el Capitulo 2, Sección 1 (Como contactar a nuestro plan
cuando presente una apelación sobre su atención médica).
Usted debe hacer su solicitud de apelación en un lapso de 60 días calendario a
partir de la fecha que se encuentra en el aviso escrito que enviamos para informarle
nuestra respuesta a su solicitud de una decisión de cobertura. Si usted no cumple
con esta fecha límite y tuvo un buen motivo por el cual no la cumplió,
posiblemente le demos más tiempo para hacer su apelación. Algunos ejemplos de

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Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 156
motivos justificados para no cumplir con la fecha límite pueden ser: usted tuvo una
enfermedad grave que le impidió contactarnos, o nosotros le dimos información
incorrecta o incompleta sobre la fecha límite para presentar una apelación.
Usted puede solicitar una copia de la información en su apelación y agregar
más información si lo desea.
o También tiene derecho a solicitarnos una copia de la información relacionada
con su apelación. Se nos permite cobrarle honorarios por copiar y enviarle
esta información.
o Si desean, usted y su médico nos pueden dar información adicional para
apoyar su apelación.
Si su salud lo requiere, solicite una "apelación rápida" (puede hacer una solicitud
por teléfono)
Términos
legales
Una "apelación rápida" también se denomina
"reconsideración expedita".
Si está apelando una decisión que nosotros hemos tomado sobre la cobertura de
atención que aún no ha recibido, usted y/o su médico deberán decidir si necesitan una
"apelación rápida".
Los requisitos y los procedimientos para obtener una "apelación rápida" son los
mismos que aquellos para obtener una "decisión de cobertura rápida". Para solicitar
una apelación rápida, siga las instrucciones para solicitar una decisión de cobertura
rápida. (Estas instrucciones se proporcionaron anteriormente en esta sección.)
Si usted o su médico nos informan que su salud requiere de una "apelación rápida", le
daremos una apelación rápida.
Paso 2: Consideramos su apelación y le damos nuestra respuesta.
Cuando nuestro plan evalúa su apelación, hacemos otro análisis detallado de toda la
información de su solicitud de cobertura de atención médica. Revisamos si
seguimos todas las normas cuando rechazamos su solicitud.
Recopilaremos más información si la necesitamos. Podemos ponernos en contacto
con usted o su médico para obtener más información.
Fechas límite para una apelación “rápida”
Cuando usamos las fechas límite rápidas, debemos darle nuestra respuesta en un
lapso de 72 horas después de que recibamos su apelación. Le informaremos
nuestra respuesta antes si su salud requiere que lo hagamos.
o Sin embargo, si solicita más tiempo, o si necesitamos recopilar más información
que pudiera beneficiarle, podemos tomar hasta 14 días calendario más. Si

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Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 157
decidimos tardar días adicionales para tomar la decisión, le informaremos por
escrito.
o Si no le damos una respuesta en un lapso de 72 horas (o al final del periodo de
tiempo extendido si tomamos días adicionales), estamos automáticamente
obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será
evaluada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, le
informamos acerca de esta organización y explicaremos lo que sucede en una
Apelación de Nivel 2 del proceso de apelaciones.
Si nuestra respuesta aprueba parcial o totalmente lo que solicitó, debemos
autorizar o proporcionar la cobertura que acordamos proporcionar en un lapso de 72
horas después de que recibamos su apelación.
Si nuestra respuesta rechaza parcial o totalmente lo que solicitó, le enviaremos
una notificación de negación por escrito para informarle que hemos automáticamente
enviado su apelación a la Organización de evaluación independiente para una
Apelación del Nivel 2.
Fechas límite para una decisión de apelación “estándar”
Si estamos usando las fechas límite estándar, debemos darle nuestra respuesta en un
lapso de 30 días calendario después de que recibamos su apelación si ésta tiene que
ver con la cobertura de servicios que aún no ha recibido. Le informaremos nuestra
decisión más rápido si su afección médica lo requiere.
o Sin embargo, si solicita más tiempo, o si necesitamos recopilar más información
que pudiera beneficiarle, podemos tomar hasta 14 días calendario más.
o Si usted cree que no deberíamos tardar días adicionales, puede presentar un
"reclamo rápida" acerca de nuestra decisión de tardar días adicionales. Si
presenta un reclamo rápido, la responderemos en las siguientes 24 horas. (Para
obtener más información sobre el proceso para hacer reclamos, incluidos los
reclamos rápidos, consulte la Sección 10 de este capítulo.)
o Si no le damos una respuesta antes de la fecha límite indicada anteriormente (o
al final del periodo de tiempo extendido si tomamos días adicionales), estamos
obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será
evaluado por una organización independiente externa. Más adelante en esta
sección, le informamos acerca de esta organización de evaluación y
explicaremos lo que sucede en una Apelación de Nivel 2 del proceso de
apelaciones.
Si nuestra respuesta aprueba parcial o totalmente lo que usted solicitó,
debemos autorizar o proporcionar la cobertura que acordamos en un lapso de 30
días después de que recibamos su apelación.
Si nuestra respuesta rechaza parcial o totalmente lo que solicitó, le enviaremos
una notificación de negación por escrito para informarle que hemos automáticamente

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 158
enviados su apelación a la Organización de evaluación independiente para una
Apelación del Nivel 2.
Paso 3: Si nuestro plan rechaza parcial o totalmente su apelación, su caso se
enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.
Para asegurarse que hayamos acatado correctamente todas las reglas cuando negamos
su apelación, nosotros estamos obligados a enviar su apelación a la
"Organización de evaluación independiente”. Cuando hacemos esto, significa que
su apelación pasa al siguiente nivel del proceso de apelaciones, que es el Nivel 2.
Sección 5.4 Paso por paso: cómo hacer una Apelación del Nivel 2
Si rechazamos su Apelación del Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel
del proceso de apelaciones. Durante la Apelación del Nivel 2, la Organización de evaluación
independiente evalúa la decisión que nosotros hemos tomado cuando dijimos que no a su
primera apelación. Esta organización decide si se debe cambiar la decisión que tomamos.
Términos
legales
El nombre formal de la "Organización de
evaluación independiente" es la “Entidad de
evaluación independiente”. Algunas veces se
denomina la “IRE,” por sus siglas en ingles.
Paso 1: La Organización de evaluación independiente evalúa su apelación.
La Organización de evaluación independiente es una organización independiente
contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros y no
es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por
Medicare para manejar el trabajo de ser la Organización de evaluación independiente.
Medicare supervisa su trabajo.
Nosotros enviaremos a esta organización la información sobre su apelación. Esta
información se denomina su "expediente del caso". Usted tiene derecho a
solicitarnos una copia del expediente de su caso. Se nos permite cobrarle
honorarios por copiar y enviarle esta información.
Usted tiene derecho a proporcionar información adicional a la Organización de
evaluación independiente para apoyar su apelación.
Los evaluadores en la Organización de evaluación independiente analizarán
detalladamente toda la información relacionada con su apelación.
Si usted tuvo una apelación "rápida" en el Nivel 1, también tendrá una apelación
"rápida" en el Nivel 2

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 159
Si usted tuvo una apelación "rápida" en el Nivel 1, también tendrá una apelación
"rápida" en el Nivel 2 La organización de evaluación debe darle una respuesta a su
Apelación de Nivel 2 en un lapso de 72 horas después de que reciba su apelación.
Sin embargo, si la Organización de evaluación independiente necesita recopilar más
información que le pueda beneficiar, puede tardarse hasta 14 días calendario más.
Si usted tuvo una apelación "estándar" en el Nivel 1, también tendrá una apelación
"estándar" en el Nivel 2
Si usted tuvo una apelación estándar en el Nivel 1, automáticamente tendrá una
apelación estándar en el Nivel 2. La organización de evaluación debe darle una
respuesta a su Apelación de Nivel 2 en un lapso de 30 días calendarios después de
que reciba su apelación.
Sin embargo, si la Organización de evaluación independiente necesita recopilar más
información que le pueda beneficiar, puede tardarse hasta 14 días calendario más.
Paso 2: La Organización de evaluación independiente le da su respuesta.
La Organización de evaluación independiente le informará su decisión por escrito y le
explicará los motivos de ésta.
Si la organización de evaluación aprueba parcial o totalmente lo que usted
solicitó, debemos autorizar la cobertura de atención médica en un lapso de 72 horas o
proporcionar el servicio en un lapso de 14 días calendario después de que recibamos
la decisión de la organización de evaluación.
Si esta organización rechaza parcial o totalmente su apelación, esto significa que
están de acuerdo con nuestro plan que su solicitud (o parte de su solicitud) de
cobertura de atención médica no debe aprobarse. (A esto se le denomina "respaldar la
decisión". También se denomina "rechazar su apelación".)
o La notificación escrita que reciba de la Organización de Evaluación
Independiente le informará el valor en dólares que debe estar en disputa para
continuar con el proceso de apelaciones. Por ejemplo, para continuar y hacer
otra apelación en el Nivel 3, el valor monetario de la cobertura de atención
médica que solicita debe cumplir con cierto mínimo. Si el valor monetario de
la cobertura que solicita es demasiado bajo, no puede hacer otra apelación, lo
que significa que la decisión del Nivel 2 es final.
Paso 3: Si su caso cumple con los requisitos, usted elige si desea llevar más allá
su apelación.
Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2
(dando en total cinco niveles de apelación).

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 160
Si se rechaza su Apelación del Nivel 2 y usted cumple con los requisitos para
continuar con el proceso de apelaciones, debe decidir si desea pasar al Nivel 3 y hacer
una tercera apelación. Los detalles para hacer esto se encuentran en el aviso por
escrito que recibió después de su Apelación del Nivel 2.
La Apelación del Nivel 3 la maneja un juez de derecho administrativo. La Sección 9
de este capítulo informa más acerca de los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.
Sección 5.5
¿Qué pasa si pide que nuestro plan le pague la parte que nos
corresponde de una factura que recibió usted por atención
médica?
Si desea solicitar que nosotros paguemos la atención médica, comience por leer el Capítulo 7 de
este folleto: Solicitar que nosotros paguemos la parte que nos corresponde de una factura que
usted recibió por servicios o medicamentos cubiertos. El Capítulo 7 describe las situaciones en
las que usted podría solicitar el reembolso o el pago de una factura que recibió de un proveedor.
También indica cómo enviarnos los documentos que nos solicitan el pago.
Solicitar un reembolso es pedirnos una decisión de cobertura
Si nos envía los documentos que solicitan el reembolso, usted nos pide que tomemos una
decisión de cobertura (para obtener más información sobre las decisiones de cobertura, consulte
la Sección 4.1 de este capítulo). Para tomar esta decisión de cobertura, haremos las debidas
consultas para ver si la atención médica que usted pagó es un servicio cubierto (consulte el
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y cuánto paga usted)). También
revisaremos si siguió todas las reglas para utilizar su cobertura de atención médica (estas reglas
se proporcionan en el Capítulo 3 de este folleto: Utilizar la cobertura del plan para obtener sus
servicios médicos)
Aprobaremos o negaremos su solicitud
Si la atención médica que usted pagó está cubierta y usted siguió todas las reglas, le
enviaremos el pago de nuestra parte del costo de su atención médica en un plazo de 60
días calendario después de que recibamos su solicitud. O, si aún no ha pagado los
servicios, enviaremos el pago directamente al proveedor. Cuando enviamos el pago, es lo
mismo que aprobar su solicitud de una decisión de cobertura.)
Si la atención médica no está cubierta o usted no siguió todas las reglas, nosotros no
enviaremos el pago. A su vez, le enviaremos una carta que informa que no pagaremos los
servicios y los motivos de esto. (Cuando rechazamos su solicitud de pago, es lo mismo
que negar su solicitud de una decisión de cobertura.)
¿Qué pasa si usted solicita el pago y decimos que no lo efectuaremos?
Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazo, puede hacer una apelación. Si
usted hace una apelación, significa que nos está solicitando que cambiemos la decisión de
cobertura que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 161
Para hacer esta apelación, siga el proceso de apelaciones que describimos en la sección 5.3
de esta sección. Vaya a este apartado para seguir las instrucciones paso por paso. Cuando siga
estas instrucciones, tome en cuenta lo siguiente:
Si usted hace una apelación de reembolso, nosotros debemos darle nuestra respuesta en
un lapso de 60 días calendario después de que recibamos su apelación. (Si usted nos
solicita que le reembolsemos la atención médica que ya recibió y pagó usted mismo, no
se le permite que solicite una apelación rápida.)
Si la Organización de evaluación independiente invierte nuestra decisión de negar el pago,
debemos enviarle el pago que solicitó a usted o al proveedor en un lapso de 30 días
calendario. Si la respuesta a su apelación es positiva en cualquier etapa del proceso de
apelaciones después del Nivel 2, debemos enviar el pago que solicitó a usted o al
proveedor en un lapso de 60 días calendario.
SECCIÓN 6
Sus medicamentos recetados de la Parte D: cómo
solicitar una decisión de cobertura o hacer una
apelación
?
¿Leyó la Sección 4 de este capítulo (Una guía para los
"fundamentos" de las decisiones de cobertura y las
apelaciones)? Si no lo ha hecho, quizás desee leerla antes de
iniciar esta sección.
Sección 6.1
Esta sección le informa qué hacer si usted tiene problemas
para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le
reembolsemos un medicamento de la Parte D
Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen la cobertura de muchos medicamentos
recetados. Por favor consulte nuestra Lista de medicamentos incluidos en la cobertura
(Farmacopea) del plan. Para ser cubierta, El medicamento debe ser usado por una “indicación
médicamente aceptada” es un uso del medicamento que sea aprobado por la Administración de
Alimentos y Medicamentos o apoyado por ciertos libros de referencia. (Consulte el Capítulo 5,
Sección 4 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada.)
Esta sección únicamente trata sobre sus medicamentos de la Parte D. Para simplificar
las cosas, generalmente decimos "medicamento" en el resto de esta sección, en vez de
repetir "medicamento recetado cubierto para pacientes ambulatorios" o "medicamento de
la Parte D" cada vez.
Para obtener detalles sobre a lo que nos referimos con medicamentos de la Parte D, la
Lista de medicamentos incluidos en la cobertura (Farmacopea), normas y restricciones
de cobertura e información de costos, consulte el Capítulo 5 (Utilizar la cobertura del
plan para sus medicamentos recetados de la Parte D) y el Capítulo 6 (Lo que usted paga
por sus medicamentos recetados de la Parte D).

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 162
Decisiones de cobertura y apelaciones de la Parte D
Como se comentó en la Sección 4 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión que
tomamos sobre sus beneficios y la cobertura o sobre el monto que nosotros pagamos por sus
medicamentos.
Términos
legales
Una decisión de cobertura inicial que tiene
que ver con sus medicamentos de la Parte
D, se denomina una “determinación de
cobertura”.
Estos son ejemplos de decisiones de cobertura que usted nos pide hacer sobre sus medicamentos
de la Parte D:
Nos pide hacer una excepción, inclusive:
o Nos solicita cubrir un medicamento de la Parte D que no forma parte de la Lista
de medicamentos incluidos en la cobertura (Farmacopea) del plan
o Nos solicita anular una restricción en la cobertura del plan de un medicamento
(como límites en la cantidad del medicamento que puede obtener)
Nos pregunta si un medicamento está cubierto para usted y si usted cumple con las
normas de cobertura aplicables. (Por ejemplo, cuando su medicamento está en la Lista de
medicamentos incluidos en la cobertura (Farmacopea) del plan pero requerimos que
usted obtenga nuestra aprobación antes de que lo cubramos para usted.)
o Tenga en cuenta que: Si su farmacia le dice que su receta no puede surtirse tal
como está escrita, recibirá una notificación por escrito que explique cómo
contactarnos para pedirnos una decisión de cobertura.
Nos solicita que paguemos un medicamento que ya compró. Esta es una solicitud de
decisión de cobertura del pago.
Si usted está en desacuerdo con una decisión de cobertura que hayamos tomado, puede apelar
nuestra decisión.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 163
Esta sección le informa sobre cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo solicitar una
apelación. Utilice la tabla a continuación para ayudarle a determinar qué parte tiene información
para su situación:
¿Cuál de los siguientes casos
corresponde al suyo?
¿Necesita un
medicamento que
no figura en
nuestra Lista de
Medicamentos o
necesita que
anulemos una regla
o restricción sobre
un medicamento
que sí cubrimos?
¿Quiere que
cubramos un
medicamento en
nuestra Lista de
Medicamentos y
considera que reúne
todas la reglas o
restricciones del plan
(tales como obtener
autorización previa)
para el medicamento
que necesita?
¿Quiere pedirnos
que le
reembolsemos por
un medicamento
que usted ya recibió
y pagó?
¿Ya le dijimos que
no cubriremos o
pagaremos un
medicamento en la
manera que usted
quiere que se cubra
o se pague?
Puede pedirnos
una excepción.
(Esto es un tipo de
decisión de
cobertura.)
Empiece con la
Sección 6.2 de este
capítulo.
Puede pedirnos una
decisión de cobertura.
Vaya a la Sección 6.4
de este capítulo.
Puede pedirnos un
rembolso.
(Esto es un tipo de
decisión de
cobertura.)
Vaya a la Sección
6.4 de este capítulo.
Usted puede
presentar una
apelación.
(Esto significa que
nos está pidiendo
que
reconsideremos).
Vaya a la Sección
6.5 de este capítulo.
Sección 6.2
¿Qué es una excepción?
Si un medicamento no está cubierto en la forma que desearía que estuviera cubierto, puede
solicitar que nosotros hagamos una "excepción". Una excepción es una decisión de tipo de
cobertura. Similar a los otros tipos de decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud de una
excepción, usted puede apelar nuestra decisión.
Cuando usted solicita una excepción, su médico u otra persona autorizada para recetar
necesitarán explicar los motivos médicos por los que necesita que se apruebe la excepción.
Luego consideraremos su solicitud. Estos son tres ejemplos de excepciones que usted o su
médico u otra persona autorizada para recetar pueden pedirnos que hagamos:

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 164
Cubrir un medicamento de la Parte D para usted que no se encuentre en nuestra Lista
de medicamentos incluidos en la cobertura (Farmacopea). (La denominamos "Lista de
medicamentos" para abreviar.)
Términos
legales
Solicitar cobertura de un medicamento que no está en
la Lista de medicamentos algunas veces se denomina
solicitar una "excepción a la farmacopea".
Si aceptamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no se encuentra en la
Lista de medicamentos, usted tendrá que pagar el monto de costos compartidos que
aplique a todos nuestros medicamentos. Usted no puede solicitar una excepción al
monto del copago o coaseguro que requerimos que usted pague por el medicamento.
Eliminar una restricción de nuestra cobertura para un medicamento cubierto. Existen
normas o restricciones adicionales que aplican para ciertos medicamentos en nuestra Lista de
medicamentos incluidos en la cobertura (Farmacopea) (para obtener más información, vaya
al Capítulo 5 y busque la Sección 5).
Términos
legales
Solicitar la eliminación de una restricción de
cobertura para un medicamento algunas veces se
denomina solicitar una "excepción a la
farmacopea".
Las normas y restricciones adicionales en la cobertura de ciertos medicamentos
incluyen:
o Estar obligado a usar la versión genérica de un medicamento en vez del
medicamento de marca.
o Obtener la aprobación del plan por anticipado antes de que aceptemos cubrir
el medicamento para usted. (A esto algunas veces se le denomina
"autorización previa”.)
o Estar obligado a probar primero un medicamento diferente antes de que
aceptemos cubrir el medicamento que usted solicita. (A esto algunas veces se
le denomina "terapia de pasos".)
o Límites de cantidad. Para algunos medicamentos, existen restricciones en la
cantidad del medicamento que usted puede obtener.
Si aceptamos hacer una excepción y anular la restricción para usted, puede solicitar
una excepción para el monto de copago o coaseguro que le requerimos pagar por el
medicamento.
Cambiar la cobertura de un medicamento a un nivel menor de costos compartidos.
Cada medicamento en nuestra Lista de Medicamentos se encuentra en uno de dos niveles
de costos compartidos. Por lo general, cuanto más bajo sea el número del nivel de costos
compartidos, menos paga usted por la parte que le corresponde del costo del
medicamento.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 165
Términos
legales
El pedir que se le permita pagar un monto
menor de costos compartidos por un
medicamento no preferido incluido en la
cobertura a veces se denomina solicitar
una “excepción al nivel de cobertura.”
Si su medicamento se encuentra en el Nivel 2, puede pedir que lo cubramos aplicando
el monto de costos compartidos correspondiente a medicamentos en el Nivel 1. Esto
reduciría su parte del costo por el medicamento.
Sección 6.3
Cosas importantes que debe saber sobre la solicitud de
excepciones
Su médico debe informarnos los motivos médicos
Su médico u otra persona autorizada para recetar deben proporcionarnos una afirmación que
explique los motivos médicos para solicitar una excepción. Para una decisión más rápida, incluya
esta información médica de su médico u otra persona autorizada para recetar cuando solicite la
excepción.
Generalmente, nuestra Lista de medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una
afección en particular. Estas diferentes posibilidades se denominan medicamentos "alternativos".
Si un medicamento alternativo fuera tan efectivo como el medicamento que solicita y no causara
más efectos secundarios ni otros problemas de salud, por lo general no aprobaremos su solicitud
de excepción.
Podemos aprobar o negar su solicitud
Si aprobamos su solicitud de excepción, nuestra aprobación generalmente es válida hasta
finalizar el año del plan. Esto es cierto siempre y cuando su médico le siga recetando el
medicamento y que el medicamento siga siendo seguro y efectivo para tratar su afección.
Si rechazamos su solicitud de excepción, puede solicitar una revisión de nuestra decisión
presentando una apelación. La Sección 6.5 informa cómo puede hacer una apelación en
caso de que digamos que no.
La siguiente sección le informa cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción.
Sección 6.4
Paso por paso: cómo solicitar una decisión de cobertura,
incluida una excepción
Paso 1: Usted nos solicita que tomemos una decisión de cobertura sobre el o los
medicamentos o el pago que usted necesita. Si su salud requiere de una
respuesta rápida, usted debe solicitarnos que tomemos una “decisión de

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 166
cobertura rápida”. No puede solicitarnos una decisión de cobertura rápida si nos
pide que le reembolsemos un medicamento que ya compró.
Qué debe hacer
Solicitar el tipo de decisión de cobertura que desea. Comience por llamarnos,
escribirnos o enviarnos un fax para hacer su solicitud. Usted, su representante o su
médico (u otra persona autorizada para recetar) pueden hacer esto. Para obtener
detalles, vaya al Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección titulada, Cómo ponerse
en contacto con nosotros si está pidiendo una decisión de cobertura sobre sus
medicamentos recetados de la Parte D. O si nos está solicitando que le
reembolsemos un medicamento, vaya a la sección titulada, Cómo hacernos llegar
una solicitud para que paguemos nuestra parte del costo de la atención medica o
de un medicamento que haya recibido.
Usted o su médico o alguien más que actúe a su nombre pueden solicitar una
decisión de cobertura. La Sección 4 de este capítulo le informa cómo puede
otorgar un permiso por escrito a alguien más para que actúe como su representante.
Además, un abogado puede actuar a su nombre.
Si desea solicitarnos que le paguemos un medicamento, comience por leer el
Capítulo 7 de este folleto: Solicitar que nosotros paguemos la parte que le
corresponde de una factura que usted recibió por servicios o medicamentos
cubiertos. El Capítulo 7 describe las situaciones en las cuales usted podría solicitar
un reembolso. Además, informa cómo enviarnos la documentación en la que nos
solicita que reembolsemos nuestra parte del costo de un medicamento que usted
pagó.
Si solicita una excepción, proporcione la "declaración de apoyo". Su médico u
otra persona autorizada para recetar deben proporcionarnos los motivos médicos
por los cuales usted solicita la excepción del medicamento. (A esto nosotros le
denominamos "declaración de apoyo".) Su médico u otra persona autorizada para
recetar pueden enviarnos por fax o correo la declaración. O su médico u otra
persona autorizada para recetar nos pueden informar por teléfono y dar
seguimiento enviando por fax o correo la declaración escrita. Consulte las
Secciones 6.2 y 6.3 para obtener más información sobre las solicitudes de
excepción.
Si su salud lo requiere, solicítenos que le demos una "decisión de cobertura rápida".
Términos
legales
Una "decisión de cobertura rápida" se
denomina una "decisión de cobertura
expedita".
Cuando emitimos nuestra decisión, usamos las fechas límite "estándar" a menos
que hayamos acordado usar las fechas límite "rápidas". Una decisión de cobertura
estándar significa que le daremos una respuesta en un lapso de 72 horas después de

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 167
que recibamos la declaración de su médico. Una decisión de cobertura rápida
significa que responderemos en un lapso de 24 horas.
Para obtener una decisión de cobertura rápida, usted debe cumplir con dos
requisitos:
o Usted únicamente puede obtener una decisión de cobertura rápida si está
solicitando un medicamento que aún no ha recibido. (No puede recibir una
decisión de cobertura rápida si nos pide que le reembolsemos un medicamento
que ya compró.)
o Usted únicamente puede obtener una decisión de cobertura rápida si utilizar las
fechas límite estándar pudiera ocasionar un daño severo a su salud o afectar su
capacidad de desempeño.
Si su médico u otra persona autorizada para recetar nos informan que su
salud requiere de una "decisión de cobertura rápida", automáticamente
aceptaremos darle una decisión de cobertura rápida.
Si usted nos solicita una decisión de cobertura rápida por sí mismo (sin el apoyo de su
médico u otra persona autorizada para recetar), nosotros decidiremos si su salud
requiere que le demos una decisión rápida.
o Si decidimos que su afección médica no cumple con los requisitos de una
decisión rápida, le enviaremos una carta que lo indique (y utilizaremos las
fechas límite estándar a su vez).
o Esta carta le informará que si su médico u otra persona autorizada para recetar
solicitan una decisión de cobertura rápida, automáticamente la emitiremos.
o La carta también le informará cómo puede presentar un reclamo sobre nuestra
decisión de darle una decisión de cobertura estándar en vez de la decisión de
cobertura rápida que solicitó. Indica cómo presentar un reclamo "rápido", lo
que significa que obtendría la respuesta a su reclamo en un lapso de 24 horas.
(El proceso para hacer un reclamo es diferente al proceso de decisiones de
cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso para
hacer reclamos, consulte la Sección 10 de este capítulo.)
Paso 2: Consideramos su solicitud y le damos nuestra respuesta.
Fechas límite para una decisión de cobertura “rápida”
Si usamos las fechas límite rápidas, debemos darle nuestra respuesta en un
lapso de 24 horas.
o Por lo general, esto significa 24 horas después de que hayamos recibido su
solicitud. Si solicita una excepción, le daremos nuestra respuesta en un lapso de
24 horas después de que hayamos recibido la declaración de su médico
apoyando su solicitud. Le informaremos nuestra respuesta antes si su salud
requiere que lo hagamos.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 168
o Si no cumplimos con esta fecha límite, estamos obligados a enviar su solicitud
al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será evaluada por una organización
externa independiente. Más adelante en esta sección, le informamos acerca de
esta organización de evaluación y explicaremos lo que sucede en una Apelación
de Nivel 2.
Si nuestra respuesta aprueba parcial o totalmente lo que usted solicitó, debemos
proporcionar la cobertura que acordamos en un lapso de 24 horas después de haber
recibido su solicitud o la declaración del médico que apoyó su solicitud.
Si nuestra respuesta rechaza parcial o totalmente lo que solicitó, le enviaremos
una solicitud por escrito que explique por qué dijimos que no.
Fechas límite para una decisión de cobertura “estándar” sobre una droga que
todavía no ha recibido
Si usamos las fechas límite estándar, debemos darle nuestra respuesta en un lapso
de 72 horas.
o Por lo general, esto significa 72 horas después de que hayamos recibido su
solicitud. Si solicita una excepción, le daremos nuestra respuesta en un lapso
de 72 horas después de que hayamos recibido la declaración de su médico
apoyando su solicitud. Le informaremos nuestra respuesta antes si su salud
requiere que lo hagamos.
o Si no cumplimos con esta fecha límite, estamos obligados a enviar su solicitud
al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será evaluada por una
organización independiente. Más adelante en esta sección, le informamos
acerca de esta organización de evaluación y explicaremos lo que sucede en
una Apelación de Nivel 2.
Si nuestra respuesta aprueba parcial o totalmente lo que solicitó:
o Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura
que acordamos en un lapso de 72 horas después de que recibamos su solicitud
o la declaración del médico apoyando su solicitud.
Si nuestra respuesta rechaza parcial o totalmente lo que solicitó, le enviaremos
una solicitud por escrito que explique por qué dijimos que no.
Fechas límite para una decisión de cobertura “estándar” sobre un medicamento
que usted ya compró
Debemos darle una respuesta dentro de 14 días calendario después que recibimos su
respuesta.
o Si no cumplimos con esta fecha límite, estamos obligados a enviar su solicitud al
Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será evaluada por una organización
independiente. Más adelante en esta sección, le informamos acerca de esta

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 169
organización de evaluación y explicaremos lo que sucede en una Apelación de
Nivel 2.
Si aprobamos parcial o totalmente lo que solicitó, debemos proporcionar un pago
dentro de 14 días calendario después de que recibimos su solicitud.
Si nuestra respuesta rechaza parcial o totalmente lo que solicitó, le enviaremos una
solicitud por escrito que explique por qué dijimos que no.
Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura, usted puede decidir si desea
hacer una apelación.
Si rechazamos su solicitud, usted tiene derecho a solicitar una apelación. Solicitar una
apelación significa pedirnos que reconsideremos, y posiblemente cambiemos, la
decisión que tomamos.
Sección 6.5
Paso por paso: cómo hacer una Apelación del Nivel 1 (cómo
solicitar una evaluación de una decisión de cobertura tomada
por nuestro plan)
Términos
legales
Una apelación al plan sobre una decisión de
cobertura de medicamentos de la Parte D se
denomina "nueva determinación" del plan.
Paso 1: Usted se pone en contactarnos y hacer su apelación del nivel 1. Si su
salud requiere de una respuesta rápida, usted debe solicitarnos una “apelación
rápida”.
Qué debe hacer
Para iniciar su apelación, usted (o su representante o su médico u otra
persona autorizada para recetar) debe ponerse en contactarnos.
o Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros por teléfono,
fax, o correo para cualquier asunto relacionado con su apelación, vaya a la
Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección titulada, Cómo ponerse en
contacto con nosotros si está presentando una apelación con respecto a sus
medicamentos recetados de la Parte D.
Si solicita una apelación estándar, presente su apelación por medio de una
solicitud por escrito.
Si solicita una apelación rápida, puede hacerlo por escrito o puede llamarnos
al teléfono que aparece en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo ponerse en contacto
con nosotros si está presentando una apelación con respecto a sus medicamentos
recetados de la Parte D).

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 170
Usted debe hacer su solicitud de apelación en un lapso de 60 días calendario a
partir de la fecha que se encuentra en el aviso escrito que enviamos para informarle
nuestra respuesta a su solicitud de una decisión de cobertura. Si usted no cumple
con esta fecha límite y tuvo un buen motivo por el cual no la cumplió,
posiblemente le demos más tiempo para hacer su apelación. Algunos ejemplos de
motivos justificados para no cumplir con la fecha límite pueden ser: usted tuvo una
enfermedad grave que le impidió contactarnos, o nosotros le dimos información
incorrecta o incompleta sobre la fecha límite para presentar una apelación.
Usted puede solicitar una copia de la información en su apelación y agregar
más información.
o También tiene derecho a solicitarnos una copia de la información relacionada
con su apelación. Se nos permite cobrarle honorarios por copiar y enviarle
esta información.
o Si desean, usted y su médico u otra persona autorizada para recetar nos
pueden dar información adicional para apoyar su apelación.
Si su salud lo requiere, solicite una "apelación rápida".
Términos
legales
Una "apelación rápida" también se denomina
"redeterminación expedita".
Si está apelando una decisión que tomó nuestro plan sobre un medicamento que aún
no ha recibido, usted y su médico u otra persona autorizada para recetar deberán
decidir si necesitan una "apelación rápida".
Los requisitos para obtener una "apelación rápida" son los mismos que aquellos
para obtener una "decisión de cobertura rápida" detallados en la Sección 6.4 de
este capítulo.
Paso 2: Nuestro plan considera su apelación y le damos nuestra respuesta.
Cuando nuestro plan evalúa su apelación, hacemos otro análisis detallado de toda la
información de su solicitud de cobertura. Revisamos si seguimos todas las normas
cuando rechazamos su solicitud. Podemos ponernos en contacto con usted o su médico
u otra persona autorizada para recetar para obtener más información.
Fechas límite para una decisión de apelación “rápida”
Si usamos las fechas límite rápidas, debemos darle nuestra respuesta en un lapso de
72 horas después de que recibamos su apelación. Le informaremos nuestra
respuesta antes si su salud lo amerita.
o Si no le damos una respuesta en un lapso de 72 horas, estamos obligados a
enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será evaluada
por una Organización de evaluación independiente. Más adelante en esta
sección, le informamos acerca de esta organización de evaluación y

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 171
explicaremos lo que sucede en una Apelación de Nivel 2 del proceso de
apelaciones.
Si nuestra respuesta aprueba parcial o totalmente lo que solicitó, debemos
proporcionar la cobertura que acordamos en un lapso de 72 horas después de que
recibamos su apelación.
Si nuestra respuesta rechaza parcial o totalmente lo que solicitó, le enviaremos
una solicitud por escrito que explique por qué dijimos que no y cómo apelar nuestra
decisión.
Fechas límite para una decisión de apelación “estándar”
Si usamos las fechas límite estándar, debemos darle nuestra respuesta en un lapso de
7 días calendario después de que recibamos su apelación. Le daremos antes nuestra
decisión si usted aún no ha recibido el medicamento y su condición de salud requiere
que lo hagamos. Debe pedir una apelación “rápida” si considera que su salud lo
necesita.
o Si no le damos una decisión en un lapso de 7 días calendario, estamos obligados
a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será evaluada
por una Organización de evaluación independiente. Más adelante en esta
sección, le informamos acerca de esta organización de evaluación y
explicaremos lo que sucede en una Apelación de Nivel 2 del proceso de
apelaciones.
Si nuestra respuesta aprueba parcial o totalmente lo que solicitó:
o Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura
que acordamos tan rápido como lo requiera su salud, pero no después de 7 días
calendario después de que recibamos su apelación.
o Si aprobamos una solicitud de rembolsar un medicamento que ya compró,
estamos obligados a enviarle el pago en un lapso de 30 días calendario
después de que recibamos su solicitud de apelación.
Si nuestra respuesta rechaza parcial o totalmente lo que solicitó, le enviaremos
una solicitud por escrito que explique por qué dijimos que no y cómo apelar nuestra
decisión.
Paso 3: Si rechazamos su solicitud, usted puede decidir si desea continuar con el
proceso de apelaciones y hacer otra apelación.
Si
Si rechazamos su apelación, entonces usted puede elegir si acepta esta decisión o
desea continuar con otra apelación.
usted decide hacer otra apelación, esto significa que su apelación pasará al Nivel 2
del proceso de apelaciones (vea a continuación).

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 172
Sección 6.6 Paso por paso: cómo hacer una Apelación del Nivel 2
Si rechazamos su apelación, entonces usted puede elegir si acepta esta decisión o desea continuar
con otra apelación. Si usted decide pasar a una Apelación del Nivel 2, la Organización de
evaluación independiente evalúa la decisión que hemos tomado cuando rechazamos su primera
apelación. Esta organización decide si se debe cambiar la decisión que tomamos.
Términos
legales
El nombre formal de la "Organización de
evaluación independiente" es la “Entidad de
evaluación independiente”. Algunas veces se
denomina la “IRE,” por sus siglas en ingles.
Paso 1: Para hacer una Apelación del Nivel 2, usted debe ponerse en contacto
con la Organización de evaluación independiente y solicitar una evaluación de su
caso.
Si rechazamos su Apelación de Nivel 1, el aviso por escrito que le enviemos incluirá
instrucciones sobre cómo hacer una Apelación del Nivel 2 ante la Organización de
evaluación independiente. Estas instrucciones le informarán cómo puede hacer esta
Apelación del Nivel 2, qué fechas límite debe seguir y cómo contactar a la
organización de evaluación.
Cuando usted hace una apelación ante la Organización de evaluación independiente,
enviaremos a esta organización la información que tenemos sobre su evaluación. Esta
información se denomina su "expediente del caso". Usted tiene derecho a
solicitarnos una copia del expediente de su caso. Se nos permite cobrarle
honorarios por copiar y enviarle esta información.
Usted tiene derecho a proporcionar información adicional a la Organización de
evaluación independiente para apoyar su apelación.
Paso 2: La Organización de evaluación independiente hace una evaluación de su
apelación y emite una respuesta.
La Organización de evaluación independiente es una organización independiente
contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros y no
es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por
Medicare para evaluar nuestras decisiones sobre sus beneficios de la Parte D con
nosotros.
Los evaluadores en la Organización de evaluación independiente analizarán
detalladamente toda la información relacionada con su apelación. La organización le
informará su decisión por escrito y le explicará los motivos de ésta.
Fechas límite para la apelación "rápida" en el Nivel 2

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 173
Si su salud lo requiere, solicite una "apelación rápida" a la Organización de
evaluación independiente.
Si la organización de evaluación acepta darle una "apelación rápida", la organización
de evaluación debe darle una respuesta a su Apelación del Nivel 2 en un lapso de 72
horas después de que reciba su solicitud de apelación.
Si la Organización de evaluación independiente aprueba parcial o totalmente lo
que solicitó, debemos proporcionar la cobertura de medicamentos que fue aprobada
por la organización de evaluación en un lapso de 24 horas después de que recibamos
la decisión de la organización de evaluación.
Fechas límite para la apelación "estándar" en el Nivel 2
Si usted tiene una apelación estándar en el Nivel 2, la organización de evaluación
debe darle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 en un lapso de 7 días calendario
después de que reciba su apelación.
Si la Organización de evaluación independiente aprueba parcial o totalmente lo
que usted solicitó:
o Si la Organización de evaluación independiente aprueba una solicitud de
cobertura, debemos proporcionar la cobertura de medicamentos que fue
aprobada por la organización de evaluación en un lapso de 72 horas después de
que recibamos la decisión de la organización de evaluación.
o Si la Organización de evaluación independiente aprueba una solicitud de
rembolsar un medicamento que ya compró, estamos obligados a enviarle el
pago en un lapso de 30 días calendario después de que recibamos la decisión
de la organización de evaluación.
¿Qué pasa si la organización de evaluación rechaza su apelación?
Si esta organización rechaza su apelación, significa que la organización está de acuerdo con
nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (A esto se le denomina "respaldar la decisión".
También se denomina "rechazar su apelación".)
Para continuar y hacer otra apelación en el Nivel 3, el valor monetario de la cobertura del
medicamento que solicita debe cumplir con un monto mínimo. Si el valor monetario de la
cobertura que solicita es demasiado bajo, no puede hacer otra apelación y la decisión del Nivel 2
es final. La notificación que recibe de la Organización de evaluación independiente le informará
por escrito si su caso cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones.
Paso 3: Si el valor monetario de la cobertura que solicita cumple con el requisito,
usted puede elegir si desea seguir con la apelación.
Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2
(dando en total cinco niveles de apelación).

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Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 174
Si se rechaza su Apelación del Nivel 2 y usted cumple con los requisitos para
continuar con el proceso de apelaciones, debe decidir si desea pasar al Nivel 3 y hacer
una tercera apelación. Si decide hacer una tercera apelación, los detalles sobre cómo
hacerlo se encuentran en el aviso escrito que obtuvo después de su segunda apelación.
La Apelación del Nivel 3 la maneja un juez de derecho administrativo. La Sección 9
de este capítulo informa más acerca de los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.
SECCIÓN 7
Cómo solicitarnos que cubramos una estadía en el
hospital para pacientes internados más larga si
piensa que el médico le está dando de alta
demasiado pronto
Cuando usted es hospitalizado, tiene el derecho de obtener todos sus servicios hospitalarios
cubiertos que sean necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más
información sobre nuestra cobertura de su atención hospitalaria, incluidos los límites en esta
cobertura, consulte el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto
y cuánto paga usted).
Durante su estadía en el hospital, su médico y el personal del hospital trabajarán con usted para
prepararlo para el día que abandone el hospital. También ayudarán a organizar la atención que
usted pueda necesitar después de ser dado de alta.
Al día que usted sale del hospital se le denomina su “fecha de alta”. La cobertura de
nuestro plan de su estadía en el hospital finaliza en esta fecha.
Cuando se haya decidido su fecha de alta, su médico o el personal del hospital se lo harán
saber.
Si piensa que se le está pidiendo que abandone el hospital demasiado rápido, puede
solicitar una estadía más larga en el hospital y su solicitud se tomará en consideración.
Esta sección le informa cómo solicitarlo.
Sección 7.1
Durante su estadía en el hospital como paciente internado,
usted recibirá un aviso por escrito de Medicare que le informe
sobre sus derechos
Durante su estadía en el hospital, se le dará un aviso por escrito denominado Un mensaje
importante de Medicare sobre sus derechos. Todas las personas con Medicare reciben una copia
de este aviso cuando son hospitalizadas. Alguien en el hospital (por ejemplo un asistente social o
una enfermera) debe proporcionársela en un lapso de dos días después de haber sido
hospitalizado. Si no recibe la notificación, pídasela a cualquier empleado en un hospital. Si
necesita ayuda, llame al Departamento de Atención al Cliente (los números de teléfono se
encuentran en la portada trasera de este folleto). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-
800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar
al 1-877-486-2048.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 175
1. Lea detenidamente este aviso y haga preguntas si no lo entiende. Informa sobre sus
derechos como paciente del hospital, incluidos:
Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante y después de su estadía
en el hospital, según lo ordene su médico. Esto incluye el derecho a saber cuáles son
estos servicios, quién pagará por ellos y dónde los puede obtener.
Su derecho a estar involucrado en cualquier decisión con respecto a su estadía en el
hospital y quién pagará por ella.
Dónde reportar cualquier inquietud que tenga sobre la calidad de su atención
hospitalaria.
Su derecho a apelar si usted considera que le están dando de alta del hospital
demasiado pronto.
Términos
legales
El aviso por escrito de Medicare le informa
cómo puede "solicitar una evaluación
inmediata”. Solicitar una evaluación inmediata
es una manera formal, legal para solicitar un
retraso en su fecha de alta para que su atención
hospitalaria se cubra durante más tiempo. (La
Sección 7.2 a continuación le informa cómo
puede hacer una solicitud de evaluación
inmediata.)
2. Usted debe firmar el aviso por escrito para mostrar que lo recibió y que entiende sus
derechos.
Usted o alguien que actúe a su nombre deben firmar el aviso. (La Sección 4 de este
capítulo le informa cómo puede otorgar un permiso por escrito a alguien más para
que actúe como su representante.)
Firmar el aviso únicamente muestra que recibió la información sobre sus derechos.
El aviso no proporciona su fecha de alta (su médico o el personal del hospital le
informarán su fecha de alta). Firmar el aviso no significa que acepta la fecha de alta.
3. Conserve su copia del aviso firmado para que tenga a la mano la información sobre
hacer una apelación (o reportar una inquietud sobre la calidad de la atención) cuando
la necesite.
Si firma el aviso más de 2 días antes del día que salga del hospital, usted recibirá otra
copia antes de que esté programada su alta.
Para ver una copia de este aviso con anticipación, puede llamar al Departamento de
Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la portada trasera de
este folleto) o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7
días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También lo

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 176
Sección 7.2
puede ver en el Web al
http://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp.
Paso por paso: Cómo hacer una Apelación del Nivel 1 para
cambiar su fecha de alta del hospital
Si desea solicitar que sus servicios hospitalarios de paciente internado sean cubiertos por
nosotros durante más tiempo, necesitará usar el proceso de apelaciones para hacer esta
petición. Antes de comenzar, entienda qué necesita hacer y cuáles son las fechas límite.
Siga el proceso. Cada paso en los dos primeros niveles del proceso de apelaciones se
explican a continuación.
Cumplir con las fechas límite. Las fechas límite son importantes. Asegúrese de
entender y seguir las fechas límite que aplican para las cosas que debe hacer.
Solicitar ayuda si la necesita. Si usted tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier
momento, llame al Departamento de Atención al Cliente (los números de teléfono se
encuentran en la portada trasera de este folleto). O llame a su Programa estatal de
asistencia sobre seguros de salud, una organización gubernamental que proporciona
asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).
Durante una Apelación del Nivel 1, la Organización de mejoramiento de calidad evalúa su
apelación. Revisa si su fecha de alta planificada es médicamente apropiada para usted.
Paso 1: Póngase en contacto con la Organización de mejoramiento de calidad de
su estado y pida una "revisión rápida de su alta del hospital. Usted debe actuar
rápido.
Términos
legales
Una "apelación rápida" también se denomina
"evaluación inmediata".
¿Qué es la Organización de mejoramiento de calidad?
Esta organización es un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica
pagados por el gobierno federal. Estos expertos no forman parte de nuestro plan. Esta
organización la paga Medicare para comprobar y ayudar a mejorar la calidad de la
atención para la gente con Medicare. Esto incluye evaluar las fechas de alta del
hospital para personas con Medicare.
¿Cómo puede ponerse en contacto con esta organización?
El aviso por escrito que recibió (Un mensaje importante de Medicare sobre sus
derechos) le informa cómo puede contactar a esta organización. (O busque el nombre,
dirección y número de teléfono de la Organización de mejoramiento de calidad en su
estado en el Capítulo 2, Sección 4 de este folleto.)

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 177
Actúe rápido:
Para presentar su apelación, usted debe ponerse en contacto con la Organización de
mejoramiento de calidad antes de salir del hospital y antes de su fecha de alta
planificada. (Su "fecha de alta planificada" es la fecha que se estableció para que
usted abandone el hospital.)
o Si usted cumple con esta fecha límite, se le permite permanecer en el hospital
después de su fecha de alta sin pagar por esto mientras espera recibir la
decisión de su apelación ante la Organización de mejoramiento de calidad.
o Si usted no cumple con esta fecha límite y decide permanecer en el hospital
después de su fecha de alta planificada, quizás tenga que pagar todos los
costos de la atención médica que reciba después de su fecha de alta
planificada.
Si no cumple con la fecha límite para contactar a la Organización de mejoramiento de
calidad sobre su apelación, en su lugar puede hacer su apelación directamente a
nuestro plan. Para obtener detalles sobre esta otra forma de hacer su apelación,
consulte la Sección 7.4.
Solicite una "evaluación rápida":
Debe pedirle a la Organización de mejoramiento de calidad una “revisión rápida” de
su alta. Solicitar una "evaluación rápida" significa que le pide a la organización que
use las fechas límite "rápidas" para una apelación en vez de utilizar las fechas límite
estándar.
Términos
legales
Una “evaluación rápida” también se
denomina “evaluación inmediata” o
“evaluación expedita”.
Paso 2: La Organización de mejoramiento de calidad realiza una evaluación
independiente de su caso.
¿Qué sucede durante esta evaluación?
Los profesionales de la salud de la Organización de mejoramiento de calidad (para
abreviar los llamaremos "los evaluadores") le preguntarán a usted (o a su
representante) por qué cree que la cobertura de los servicios debería continuar. No es
necesario que prepare algo por escrito, pero tiene el derecho de hacerlo si desea.
Los evaluadores también revisarán su información médica, hablarán con su médico y
consultarán la información que el hospital y nosotros les hemos proporcionado.
El mediodía del día después de que los evaluadores informen nuestro plan de su
apelación, usted también recibirá un aviso por escrito que proporciona su fecha
de alta planificada y explica detalladamente los motivos del por qué su médico,
el hospital y nosotros pensamos que es correcto (médicamente apropiado) que
usted sea dado de alta en esa fecha.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 178
Términos
legales
Esta explicación por escrito se denomina
“Aviso detallado de alta”. Usted puede
obtener una muestra de este aviso llamando al
Departamento de Atención al Cliente (los
números de teléfono se encuentran en la
portada trasera de este folleto) o al 1-800-
MEDICARE (1-800-633-4227, las 24 horas del
día, los 7 días de la semana. Los usuarios de
TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O usted
puede ver un aviso de muestra en Internet en
http://www.cms.hhs.gov/BNI/
Paso 3: En un lapso de un día completo después de que tenga toda la
información necesaria, la Organización de mejoramiento de calidad le dará su
respuesta a su apelación.
¿Qué sucede si la respuesta es sí?
Si la organización de evaluación dice que sí a su apelación, nosotros debemos seguir
proporcionando sus servicios hospitalarios de paciente internado cubiertos
durante el tiempo que estos servicios sean médicamente necesarios.
Usted tendrá que seguir pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos,
si estos aplican). Además, puede haber límites en sus servicios hospitalarios
cubiertos. (Consulte el Capítulo 4 de este folleto).
¿Qué sucede si la respuesta es no?
Si la organización de evaluación dice que no a su apelación, está informando que su
fecha de alta planificada es médicamente apropiada. Si esto sucede, nuestra
cobertura de sus servicios hospitalarios de paciente internado finalizará al
mediodía de ese día después de que la Organización de mejoramiento de calidad le dé
la respuesta a su apelación.
Si la organización de evaluación dice que no a su apelación y usted decide
permanecer en el hospital, entonces es posible que usted tendrá que pagar el costo
completo de la atención hospitalaria que reciba después del mediodía del día
siguiente a aquel en que la Organización de mejoramiento de calidad le dé su
respuesta a su apelación.
Paso 4: Si la respuesta es no a su Apelación del Nivel 1, usted puede decidir si
desea hacer otra apelación.
Si la Organización de mejoramiento de calidad rechazó su apelación, y usted
permanece en el hospital después de su fecha de alta planificada, entonces puede
hacer otra apelación. Hacer otra apelación significa que pasará al "Nivel 2" del
proceso de apelaciones.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 179
Sección 7.3
Paso por paso: Cómo hacer una Apelación del Nivel 2 para
cambiar su fecha de alta del hospital
Si la Organización de mejoramiento de calidad rechazó su apelación, y usted permanece en el
hospital después de su fecha de alta planificada, entonces puede hacer una Apelación del Nivel 2.
En una Apelación de Nivel 2, usted le pide a la Organización de mejoramiento de calidad que
vuelva a revisar la decisión que tomaron en su primera apelación. Si denegamos su Apelación de
Nivel 2, usted podría tener que pagar el costo completo de su estancia después de la fecha
planeada para su alta.
Estos son los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelación:
Paso 1: Usted se vuelve a poner en contacto con la Organización de
mejoramiento de calidad y les pide otra evaluación.
Usted debe solicitar esta evaluación en un lapso de 60 días calendario después del
día en que la Organización de mejoramiento de calidad dijo que no a su Apelación del
Nivel 1. Usted puede solicitar esta evaluación únicamente si siguió recibiendo
atención después de la fecha que finalizó su cobertura de la atención.
Paso 2: La Organización de mejoramiento de calidad hace una segunda
evaluación de su situación.
Los evaluadores en la Organización de mejoramiento de calidad de nuevo analizarán
detalladamente toda la información relacionada con su apelación.
Paso 3: En un lapso de 14 días calendario, los evaluadores de la Organización de
mejoramiento de calidad decidirán sobre su apelación y le informarán su
decisión.
Si la organización de evaluación dice que sí:
Nosotros debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención médica
hospitalaria que recibió desde el mediodía del día después de la fecha en que la
Organización de mejoramiento de calidad rechazó su primera apelación. Nosotros
debemos seguir proporcionando la cobertura de su atención hospitalaria de
paciente internado durante el tiempo que sea médicamente necesario.
Usted debe seguir pagando su parte de los costos y podrían aplicarse límites de
cobertura.
Si la organización de evaluación dice que no:
Eso significa que están de acuerdo con la decisión que tomaron en su Apelación del
Nivel 1 y no la cambiarán. A esto se le denomina "respaldar la decisión".

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 180
El aviso que reciba le informará por escrito qué puede hacer si desea seguir con el
proceso de evaluación. Le proporcionará los detalles sobre cómo pasar al siguiente
nivel de apelación, que se maneja por un juez.
Paso 4: Si la respuesta es no, usted tendrá que decidir si desea llevar más allá su
apelación pasando al Nivel 3.
Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (dando
en total cinco niveles de apelación). Si la organización de evaluación rechaza su Apelación
del Nivel 2, usted puede elegir si acepta esa decisión o si pasa al Nivel 3 y hace otra
apelación. En el Nivel 3, su apelación la evalúa un juez.
La Sección 9 de este capítulo informa más acerca de los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de
apelaciones.
Sección 7.4
¿Qué pasa si no cumple la fecha límite para hacer su
Apelación del Nivel 1?
A su vez, usted puede apelar a nosotros
Como se explicó anteriormente en la Sección 7.2, usted debe actuar rápido para contactar a la
Organización de mejoramiento de calidad para iniciar su primera apelación de su alta del
hospital. (“Rápido” significa antes de salir del hospital y no después de su fecha de alta
planificada). Si usted no cumple con la fecha límite para ponerse en contacto con esta
organización, existe otra forma para hacer su apelación.
Si usted utiliza esta otra forma para hacer su apelación, los dos primeros niveles de apelación
son diferentes.
Paso por paso: Como hacer una Apelación Alternativa del Nivel 1
Si usted no cumple con la fecha límite para ponerse en contacto con la Organización de
mejoramiento de calidad, puede hacer una apelación ante nosotros, solicitando una "evaluación
rápida". Una evaluación rápida es una apelación que usa las fechas límite rápidas en vez de las
fechas límite estándar.
Términos
legales
Una evaluación "rápida" (o "apelación rápida")
también se denomina una "apelación
expedita"
Paso 1: Póngase en contacto con nosotros y solicite una "evaluación rápida”.
Para obtener detalles sobre cómo ponerse en contacto con nuestro plan, vaya al
Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección titulada, Cómo ponerse en contacto con
nosotros si está presentando una apelación con respecto a su atención médica.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 181
Asegúrese de solicitar una "evaluación rápida”. Esto significa que nos solicita que
le demos una respuesta utilizando las fechas límite "rápidas" en vez de las fechas
límite "estándar".
Paso 2: Nosotros hacemos una evaluación "rápida" de su fecha de alta
planificada, revisando si fue médicamente apropiada.
Durante esta evaluación, nosotros consultamos toda la información sobre su estadía
en el hospital. Revisamos si su fecha de alta planificada fue médicamente apropiada.
Revisaremos si la decisión sobre cuándo debe salir del hospital fue justa y si siguió
todas las reglas.
En esta situación, usaremos las fechas límite "rápidas" en vez de las fechas límite
estándar para darle la decisión de esta evaluación.
Paso 3: Nosotros le daremos nuestra decisión en un lapso de 72 horas después
de que usted solicite una "evaluación rápida" ("apelación rápida").
Si nosotros decimos que sí a su apelación rápida, esto significa que estuvimos de
acuerdo con usted de que necesita estar en el hospital después de la fecha de alta y
seguiremos proporcionando sus servicios hospitalarios de paciente internado
cubiertos durante el tiempo que sea médicamente necesario. También significa que
aceptamos reembolsarle nuestra parte de los costos de atención que usted recibió
desde la fecha que dijimos que su cobertura finalizaría. (Usted debe pagar su parte de
los costos y puede haber límites de cobertura que aplican.)
Si nosotros rechazamos su apelación rápida, estamos informando que su fecha de
alta planificada fue médicamente apropiada. Nuestra cobertura de sus servicios
hospitalarios de paciente internado finaliza a partir del día que dijimos que la cobertura
finalizaría.
o Si usted permaneció en el hospital después de su fecha de alta planificada,
entonces quizás tenga que pagar el costo completo de la atención hospitalaria
que recibió después de la fecha de alta planificada.
Paso 4: Si rechazamos su apelación rápida, su caso se enviará automáticamente
al siguiente nivel del proceso de apelaciones.
Para asegurarse que hayamos acatado correctamente todas las reglas cuando negamos
su apelación rápida, nosotros estamos obligados a enviar su apelación a la
"Organización de evaluación independiente”. Cuando hacemos esto, significa que
usted pasará automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones.
Paso por paso: como hacer una Apelación Alternativa del Nivel 2
Si rechazamos su Apelación del Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel
del proceso de apelaciones. Durante la Apelación del Nivel 2, la Organización de evaluación

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 182
independiente evalúa la decisión que nosotros hemos tomado cuando dijimos que no a su
apelación rápida. Esta organización decide si se debe cambiar la decisión que tomamos.
Términos
legales
El nombre formal de la "Organización de
evaluación independiente" es la “Entidad de
evaluación independiente”. Algunas veces se
denomina la “IRE,” por sus siglas en ingles.
Paso 1: Enviaremos automáticamente su caso a la Organización de evaluación
independiente.
Estamos obligados a enviar la información de su Apelación del Nivel 2 a la
Organización de evaluación independiente en un lapso de 24 horas a partir de cuando
le dijimos que no a su primera apelación. (Si considera que no estamos cumpliendo
con esta u otras fechas límite, puede hacer un reclamo. El proceso de reclamos es
diferente al proceso de apelación. La Sección 10 de este capítulo le informa cómo
hacer un reclamo.)
Paso 2: La Organización de evaluación independiente hace una "evaluación
rápida" de su apelación. Los evaluadores le dan una respuesta en 72 horas.
La Organización de evaluación independiente es una organización independiente
contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y
no es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por
Medicare para manejar el trabajo de ser la Organización de evaluación independiente.
Medicare supervisa su trabajo.
Los evaluadores en la Organización de evaluación independiente analizarán
detalladamente toda la información relacionada con su apelación de su alta del
hospital.
Si la organización dice que sí a su apelación, entonces nosotros debemos
reembolsarle (pagarle) nuestra parte de los costos de la atención médica que haya
recibido a partir de la fecha de su alta planificada. También debemos continuar la
cobertura del plan de sus servicios hospitalarios de paciente internado siempre y
cuando sean médicamente necesarios. Usted debe seguir pagando su parte de los
costos. Si existen límites de cobertura, estos podrían limitar el monto que
reembolsemos o el tiempo que seguiremos cubriendo sus servicios.
Si esta organización dice que no a su apelación, esto significa que están de acuerdo
con nosotros que su fecha de alta planificada del hospital fue médicamente apropiada.
o El aviso que recibe de la Organización de evaluación independiente le
informará por escrito qué puede hacer si desea seguir con el proceso de
evaluación. Le proporcionará los detalles sobre cómo pasar a una Apelación
del Nivel 3, que se maneja por un juez.

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Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 183
Paso 3: Si la Organización de evaluación independiente rechaza su apelación,
usted elige si desea llevar más allá su apelación.
Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2
(dando en total cinco niveles de apelación). Si los evaluadores dicen que no a su
Apelación del Nivel 2, usted decide si acepta su decisión o pasa al Nivel 3 y hace una
tercera apelación.
La Sección 9 de este capítulo informa más acerca de los Niveles 3, 4 y 5 del proceso
de apelaciones.
SECCIÓN 8
Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos
servicios médicos si piensa que su cobertura finaliza
muy pronto
Sección 8.1
Esta sección trata únicamente sobre tres servicios:
Atención de la salud en el hogar, atención en un centro de
enfermería especializada y servicios de un Centro integral de
rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF, por sus
siglas en inglés)
Esta sección trata únicamente sobre los siguientes tipos de atención:
Servicios de atención de la salud en el hogar que usted está recibiendo.
Atención de enfermería especializada que usted está recibiendo como paciente en un
centro de enfermería especializada. (Para conocer los requisitos para considerarse un
"centro de enfermería especializada", consulte el Capítulo 12 titulado, Definiciones de
palabras importantes.)
Atención de rehabilitación que está recibiendo como paciente ambulatorio en un
Centro integral de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF, por sus siglas en
inglés) aprobado por Medicare. Generalmente esto significa que está recibiendo
tratamiento por una enfermedad o accidente o que se está recuperando de una cirugía
mayor. (Para obtener más información sobre este tipo de centro, consulte el Capítulo 12
titulado, Definiciones de palabras importantes.)
Cuando recibe cualquiera de estos tipos de atención, usted tiene derecho a seguir recibiendo sus
servicios cubiertos para ese tipo de atención durante el tiempo que se necesite la atención para
diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre sus servicios
cubiertos, incluida su parte del costo y cualquier límite de cobertura que se pueda aplicar,
consulte el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y cuánto
paga usted).

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 184
Cuando nosotros decidimos que es momento de dejar de cubrir cualquiera de los tres tipos de
atención para usted, estamos obligados a informarle con anticipación. Cuando finalice su
cobertura de esa atención, nosotros dejaremos de pagar la parte que le corresponde del costo de
su atención.
Si usted piensa que estamos finalizando la cobertura de su atención demasiado pronto, usted
puede apelar nuestra decisión. Esta sección le informa cómo solicitar una apelación.
Sección 8.2
Nosotros le informaremos con anticipación cuándo finalizará
su cobertura
1. Usted recibirá un aviso por escrito. Cuando menos dos días antes de que nuestro plan
vaya a dejar de cubrir su atención, la agencia o el centro que proporcionen su atención le
darán un aviso.
El aviso por escrito le informa la fecha de cuando nosotros dejaremos de cubrir la
atención para usted.
El aviso por escrito también le informa qué puede hacer si desea solicitar que nuestro
plan cambie su decisión sobre cuándo finalizar su atención y seguirla cubriendo
durante un periodo de tiempo más largo.
Términos
legales
Para decirle qué puede hacer, el aviso por
escrito le informa cómo puede “solicitar una
apelación expedita”. Solicitar una apelación
expedita es una manera formal, legal para
solicitar un cambio a nuestra decisión de
cobertura sobre cuando terminar su atención
medica. (La Sección 7.3 a continuación le
informa cómo puede solicitar.)
Términos
legales
El aviso por escrito se denomina “Aviso de
finalización de la cobertura de Medicare”.
Para obtener una copia de muestra, llame al
Departamento de Atención al Cliente (los
números de teléfono se encuentran en la
portada trasera de este folleto) o al 1-800-
MEDICARE (1-800-633-4227, las 24 horas del
día, los 7 días de la semana. Los usuarios de
TTY deben llamar al 1-877-486-2048.). O vea
una copia en Internet en
http://www.cms.hhs.gov/BNI/

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 185
2. Usted debe firmar el aviso por escrito para mostrar que lo recibió.
Sección 8.3
Usted o alguien que actúe a su nombre deben firmar el aviso. (La Sección 4 le
informa cómo puede otorgar un permiso por escrito a alguien más para que actúe
como su representante.)
Firmar el aviso únicamente muestra que recibió la información sobre cuándo
terminará su cobertura. Firmarlo no significa que está de acuerdo con el plan de
que es momento de dejar de recibir la atención.
Paso por paso: cómo hacer una Apelación del Nivel 1 para que
su plan cubra su atención durante más tiempo
Si desea pedirnos que cubramos su atención durante un periodo de tiempo más largo,
necesitará usar el proceso de apelaciones para hacer esta solicitud. Antes de comenzar,
entienda qué necesita hacer y cuáles son las fechas límite.
Siga el proceso. Cada paso en los dos primeros niveles del proceso de apelaciones se
explican a continuación.
Cumplir con las fechas límite. Las fechas límite son importantes. Asegúrese de
entender y seguir las fechas límite que aplican para las cosas que debe hacer. También
hay fechas límite que nuestro plan debe seguir. (Si usted considera que no estamos
cumpliendo nuestras fechas límite, puede presentar un reclamo. La Sección 10 de este
capítulo le informa cómo presentar un reclamo.)
Solicitar ayuda si la necesita. Si usted tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier
momento, llame al Departamento de Atención al Cliente (los números de teléfono se
encuentran en la portada trasera de este folleto). O llame a su Programa estatal de
asistencia sobre seguros de salud, una organización gubernamental que proporciona
asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).
En una Apelación de Nivel 1, la Organización de mejoramiento de calidad evalúa su
apelación y decide si cambia la decisión tomada por nuestro plan.
Paso 1: Hacer su Apelación del Nivel 1: póngase en contacto con la Organización
de mejoramiento de calidad en su Estado y solicite una evaluación. Usted debe
actuar rápido.
¿Qué es la Organización de mejoramiento de calidad?
Esta organización es un grupo de médicos y otros expertos en atención médica
pagados por el gobierno federal. Estos expertos no forman parte de nuestro plan.
Supervisan la calidad de la atención recibida por la gente con Medicare y evalúan las
decisiones del plan sobre cuándo es tiempo de dejar de cubrir ciertos tipos de atención
médica.
¿Cómo puede ponerse en contacto con esta organización?

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 186
El aviso por escrito que usted recibió le informa cómo ponerse en contacto con esta
organización. (O busque el nombre, dirección y número de teléfono de la
Organización de mejoramiento de calidad en su estado en el Capítulo 2, Sección 4 de
este folleto.)
¿Qué debe solicitar usted?
Solicite que esta organización realice una evaluación independiente de que si es
médicamente apropiado que nosotros finalicemos la cobertura de sus servicios
médicos.
Su fecha límite para contactar a esta organización.
Usted debe contactar a la Organización de mejoramiento de calidad para iniciar su
apelación antes del mediodía del día después de que reciba el aviso por escrito donde
se le informa que dejaremos de cubrir su atención.
Si no cumple con la fecha límite para contactar a la Organización de mejoramiento de
calidad sobre su apelación, en su lugar puede hacer su apelación directamente a
nosotros. Para obtener detalles sobre esta otra forma de hacer su apelación, consulte
la Sección 8.5.
Paso 2: La Organización de mejoramiento de calidad realiza una evaluación
independiente de su caso.
¿Qué sucede durante esta evaluación?
Los profesionales de la salud de la Organización de mejoramiento de calidad (para
abreviar los llamaremos "los evaluadores") le preguntarán a usted (o a su
representante) por qué cree que la cobertura de los servicios debería continuar. No es
necesario que prepare algo por escrito, pero tiene el derecho de hacerlo si desea.
La organización de evaluación también revisará su información médica, hablará con
su médico y consultará la información que su plan le haya proporcionado.
Al fin del día en que los evaluadores nos informen de su apelación, y usted
también recibirá un aviso por escrito de nosotros que proporciona nuestros
motivos por finalizar nuestra cobertura de sus servicios.
Términos
legales
Esta explicación del aviso se denomina
“Explicación detallada de la finalización de
cobertura”.
Paso 3: En un lapso de un día completo después de que tengan toda la
información que necesitan, los evaluadores le informarán su decisión.
¿Qué sucede si los evaluadores dicen que sí a su apelación?

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 187
Si los evaluadores dicen que sí a su apelación, entonces nosotros debemos seguir
proporcionando sus servicios cubiertos durante el tiempo que sea médicamente
necesario.
Usted tendrá que seguir pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos,
si estos aplican). Además, puede haber límites de sus servicios cubiertos (consulte el
Capítulo 4 de este folleto).
¿Qué sucede si los evaluadores dicen que no a su apelación?
Si los evaluadores dicen que no a su apelación, entonces su cobertura finalizará en la
fecha que le indicamos. Nosotros dejaremos de pagar la parte que le corresponde de
los costos de esta atención.
Si usted decide seguir recibiendo atención de la salud en el hogar, atención en un
centro de enfermería especializada o servicios de un Centro integral de rehabilitación
para pacientes ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés) después de esta fecha
cuando su cobertura termine, entonces usted tendrá que pagar el costo completo de
esta atención usted mismo.
Paso 4: Si la respuesta es no a su Apelación del Nivel 1, usted puede decidir si
desea hacer otra apelación.
Esta primera apelación que usted haga es el "Nivel 1" del proceso de apelaciones. Si
los evaluadores dicen que no a su Apelación del Nivel 1 – y usted elige seguir
recibiendo atención después de su cobertura de atención haya finalizado - entonces
puede hacer otra apelación.
Hacer otra apelación significa que pasará al "Nivel 2" del proceso de apelaciones.
Sección 8.4
Paso por paso: cómo hacer una Apelación del Nivel 2 para que
su plan cubra su atención durante más tiempo
Si la Organización de mejoramiento de calidad rechazó su apelación y usted elige seguir
recibiendo atención después de que haya finalizado su cobertura de atención, entonces puede
hacer una Apelación del Nivel 2. En una Apelación de Nivel 2, usted le pide a la Organización
de mejoramiento de calidad que vuelva a revisar la decisión que tomaron en su primera
apelación. Si denegamos su Apelación de Nivel 2, usted podría tener que pagar el costo completo
de su atención médica en el hogar, o atención en un centro de enfermería especializada o
servicios de un Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF), después
de la fecha en la que dijimos que terminaría su cobertura.
Estos son los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelación:
Paso 1: Usted se vuelve a poner en contacto con la Organización de
mejoramiento de calidad y les pide otra evaluación.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 188
Usted debe solicitar esta evaluación en un lapso de 60 días después del día en que la
Organización de mejoramiento de calidad dijo que no a su Apelación del Nivel 1.
Usted puede solicitar esta evaluación únicamente si siguió recibiendo atención
después de la fecha que finalizó su cobertura de la atención.
Paso 2: La Organización de mejoramiento de calidad hace una segunda
evaluación de su situación.
Los evaluadores en la Organización de mejoramiento de calidad de nuevo analizarán
detalladamente toda la información relacionada con su apelación.
Paso 3: En un lapso de 14 días, los evaluadores de la Organización de
mejoramiento de calidad decidirán sobre su apelación y le informarán su
decisión.
¿Qué sucede si la organización de evaluación dice que sí a su apelación?
Nosotros debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención que usted
recibió desde la fecha en que dijimos que finalizaría su cobertura. Nosotros debemos
seguir proporcionando la cobertura de la atención durante el tiempo que sea
médicamente necesario.
Usted debe seguir pagando su parte de los costos y puede haber límites de cobertura
que aplican.
¿Qué sucede si la organización de evaluación dice que no?
Eso significa que están de acuerdo con la decisión que nosotros hemos tomado para
su Apelación del Nivel 1 y no la cambiarán.
El aviso que reciba le informará por escrito qué puede hacer si desea seguir con el
proceso de evaluación. Le proporcionará los detalles sobre cómo pasar al siguiente
nivel de apelación, que se maneja por un juez.
Paso 4: Si la respuesta es no, usted tendrá que decidir si desea llevar más allá su
apelación.
Existen tres niveles de apelación adicionales después del Nivel 2, sumando cinco
niveles de apelación. Si los evaluadores rechazan su Apelación del Nivel 2, usted
puede elegir si acepta esa decisión o si pasa al Nivel 3 y hace otra apelación. En el
Nivel 3, su apelación la evalúa un juez.
La Sección 9 de este capítulo informa más acerca de los Niveles 3, 4 y 5 del proceso
de apelaciones.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 189
Sección 8.5
¿Qué pasa si no cumple la fecha límite para hacer su
Apelación del Nivel 1?
A su vez, usted puede apelar a nosotros
Como se explicó anteriormente en la Sección 8.3, usted debe actuar rápido para contactar a la
Organización de mejoramiento de calidad para iniciar su primera apelación (en un lapso de uno o
dos días, máximo). Si usted no cumple con la fecha límite para ponerse en contacto con esta
organización, existe otra forma para hacer su apelación. Si usted utiliza esta otra forma para
hacer su apelación, los dos primeros niveles de apelación son diferentes.
Paso por paso: Como hacer una Apelación Alternativa del Nivel 1
Si usted no cumple con la fecha límite para ponerse en contacto con la Organización de
mejoramiento de calidad, puede hacer una apelación ante nosotros, solicitando una "evaluación
rápida". Una evaluación rápida es una apelación que usa las fechas límite rápidas en vez de las
fechas límite estándar.
Estos son los pasos para una Apelación Alternativa del Nivel 1:
Términos
legales
Una evaluación "rápida" (o "apelación rápida")
también se denomina una "apelación
expedita"
Paso 1: Póngase en contacto con nosotros y solicite una "evaluación rápida”.
Para obtener detalles sobre cómo ponerse en contacto con nosotros, vaya al
Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección titulada, Cómo ponerse en contacto con
nosotros si está presentando una apelación con respecto a su atención médica.
Asegúrese de solicitar una "evaluación rápida”. Esto significa que nos solicita que
le demos una respuesta utilizando las fechas límite "rápidas" en vez de las fechas
límite "estándar".
Paso 2: Nosotros realizamos una evaluación "rápida" de la decisión que
tomamos sobre cuándo dejar de cubrir sus servicios.
Durante esta evaluación, nosotros consultamos nuevamente toda la información sobre
su caso. Revisamos si seguimos todas las reglas cuando establecimos la fecha para
finalizar la cobertura del plan para los servicios que usted estaba recibiendo.
Usaremos las fechas límite "rápidas" en vez de las fechas límite estándar para darle la
decisión de esta evaluación. (Por lo general, si usted hace una apelación a nuestro
plan y solicita una "evaluación rápida", se nos permite decidir si aceptar su solicitud y
le otorgamos una "evaluación rápida". Pero en esta situación, las reglas nos obligan a
darle una respuesta rápida si la solicita.)

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 190
Paso 3: Nosotros le daremos nuestra decisión en un lapso de 72 horas después
de que usted solicite una "evaluación rápida" ("apelación rápida").
Si decimos que sí a su apelación rápida, esto significa que estamos de acuerdo con
usted en que necesita servicios durante más tiempo y le seguiremos proporcionando
los servicios cubiertos durante el tiempo que sea médicamente necesario. También
significa que aceptamos reembolsarle nuestra parte de los costos de atención que
usted recibió desde la fecha que dijimos que su cobertura finalizaría. (Usted debe
pagar su parte de los costos y puede haber límites de cobertura que aplican.)
Si rechazamos su apelación rápida, entonces su cobertura finalizará en la fecha que
le hayamos indicado y nuestro plan no pagará después de esta fecha. Nosotros
dejaremos de pagar la parte que le corresponde de los costos de esta atención.
Si usted siguió recibiendo atención de la salud en el hogar, atención en un centro de
enfermería especializada o servicios en un Centro integral de rehabilitación para
pacientes ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés) después de la fecha en que
dijimos que su cobertura finalizaría, entonces usted tendrá que pagar el costo
completo de esta atención usted mismo.
Paso 4: Si rechazamos su apelación rápida, su caso pasará automáticamente al
siguiente nivel del proceso de apelaciones.
Para asegurarse que hayamos acatado correctamente todas las reglas cuando negamos
su apelación rápida, nosotros estamos obligados a enviar su apelación a la
"Organización de evaluación independiente”. Cuando hacemos esto, significa que
usted pasará automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones.
Paso por paso: como hacer una Apelación Alternativa del Nivel 2
Si rechazamos su Apelación del Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel
del proceso de apelaciones. Durante la Apelación del Nivel 2, la Organización de evaluación
independiente evalúa la decisión que nosotros hemos tomado cuando dijimos que no a su
apelación rápida. Esta organización decide si se debe cambiar la decisión que tomamos.
Términos
legales
El nombre formal de la "Organización de
evaluación independiente" es la “Entidad de
evaluación independiente”. Algunas veces se
denomina la “IRE,” por sus siglas en ingles.
Paso 1: Enviaremos automáticamente su caso a la Organización de evaluación
independiente.
Estamos obligados a enviar la información de su Apelación del Nivel 2 a la
Organización de evaluación independiente en un lapso de 24 horas a partir de cuando
le dijimos que no a su primera apelación. (Si considera que no estamos cumpliendo

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 191
con esta u otras fechas límite, puede hacer un reclamo. El proceso de reclamos es
diferente al proceso de apelación. La Sección 10 de este capítulo le informa cómo
hacer un reclamo.)
Paso 2: La Organización de evaluación independiente hace una "evaluación
rápida" de su apelación. Los evaluadores le dan una respuesta en 72 horas.
La Organización de evaluación independiente es una organización independiente
contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y
no es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por
Medicare para manejar el trabajo de ser la Organización de evaluación independiente.
Medicare supervisa su trabajo.
Los evaluadores en la Organización de evaluación independiente analizarán
detalladamente toda la información relacionada con su apelación.
Si la organización dice que sí a su apelación, entonces debemos reembolsarle
(pagarle) nuestra parte de los costos de la atención médica que haya recibido a partir
de la fecha cuando dijimos que finalizaría su cobertura. También debemos seguir
cubriendo la atención durante el tiempo que sea médicamente necesario. Usted debe
seguir pagando su parte de los costos. Si existen límites de cobertura, estos podrían
limitar el monto que reembolsemos o el tiempo que seguiremos cubriendo sus
servicios.
Si esta organización dice que no a su apelación, eso significa que estamos de
acuerdo con la decisión que tomó nuestro plan en su primera apelación y no la
cambiaremos.
o El aviso que recibe de la Organización de evaluación independiente le
informará por escrito qué puede hacer si desea seguir con el proceso de
evaluación. Le proporcionará los detalles sobre cómo pasar a una Apelación
del Nivel 3.
Paso 3: Si la Organización de evaluación independiente rechaza su apelación,
usted elige si desea llevar más allá su apelación.
Existen tres niveles de apelación adicionales después del Nivel 2, sumando cinco
niveles de apelación. Si los evaluadores dicen que no a su Apelación del Nivel 2,
usted puede elegir si acepta esa decisión o si pasa al Nivel 3 y hace otra apelación. En
el Nivel 3, su apelación la evalúa un juez.
La Sección 9 de este capítulo informa más acerca de los Niveles 3, 4 y 5 del proceso
de apelaciones.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 192
SECCIÓN 9
Llevar su apelación al Nivel 3 y más allá
Sección 9.1
Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones del servicio
médico
Esta sección podría ser apropiada para usted si hizo una Apelación del Nivel 1 y una Apelación
del Nivel 2 y ambas apelaciones fueron rechazadas.
Si el valor monetario del artículo o servicio médico que apeló cumple ciertos niveles mínimos,
usted podría pasar a niveles de apelación adicionales. Si el valor monetario es menor que el nivel
mínimo, no podrá apelar más. Si el valor monetario es lo suficientemente alto, la respuesta
escrita que reciba en su Apelación de Nivel 2 explicará a quién contactar y qué hacer para
solicitar una Apelación de Nivel 3.
Para la mayoría de las situaciones que implican apelaciones, los últimos tres niveles de apelación
funcionan en forma muy parecida. A continuación se indica quién maneja la evaluación de su
apelación en cada uno de estos niveles.
Apelación de
Nivel 3
Un juez que trabaja para el gobierno Federal evaluará su apelación
y le dará una respuesta. Este juez se denomina "Juez de derecho
administrativo".
Si el Juez de Derecho Administrativo aprueba su apelación, el proceso de apelaciones
puede o no haberse terminado - Nosotros decidiremos si apelamos esta decisión al
Nivel 4. A diferencia de una decisión en el Nivel 2, (Organización de evaluación
independiente), tenemos el derecho de apelar una decisión de Nivel 3 que sea favorable
para usted.
o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proporcionarle el servicio
en un lapso de 60 días después de recibir la decisión del juez.
o Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de
Apelación del Nivel 4 con los documentos que la acompañan. Podemos esperar la
decisión de la Apelación del Nivel 4 antes de autorizar o proporcionar el servicio en
disputa.
Si el Juez de Derecho Administrativo rechaza su apelación, el proceso de
apelaciones podría o no haberse terminado.
o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, se habrá terminado
el proceso de apelaciones.
o Si no desea aceptar la decisión, puede pasar al siguiente nivel del proceso de
evaluación. Si el juez de derecho administrativo rechaza su apelación, el aviso que
obtenga le informará qué hacer posteriormente si elige continuar con su apelación.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 193
Apelación de
Nivel 4
El Consejo de apelaciones de Medicare evaluará su apelación y le
dará una respuesta. El Consejo de apelaciones de Medicare trabaja
para el gobierno federal.
Si la respuesta es sí, o si el Consejo de apelaciones de Medicare rechaza nuestra
solicitud de evaluar una decisión favorable de Apelación del Nivel 3, el proceso de
apelaciones puede o no haberse terminado - Nosotros decidiremos si apelar esta decisión
al Nivel 5. A diferencia de una decisión en el Nivel 2, (Organización de evaluación
independiente), tenemos el derecho de apelar una decisión de Nivel 4 que sea favorable
para usted.
o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proporcionarle el servicio
en un lapso de 60 días después de recibir la decisión del Consejo de apelaciones de
Medicare.
o Si decidimos apelar la decisión, se lo haremos saber por escrito.
Si la respuesta es no o si el Consejo de apelaciones de Medicare rechaza la solicitud
de evaluación, el proceso de apelaciones puede o no haberse terminado.
o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, se habrá terminado
el proceso de apelaciones.
o Si no desea aceptar la decisión, usted podría pasar al siguiente nivel del proceso de
evaluación. Cuando el Consejo de evaluaciones de Medicare rechace su apelación,
el aviso que obtenga le indicará si las normas le permiten pasar al nivel 5 de
apelación. Si las normas le permiten continuar, el aviso escrito también le indicará a
quién debe contactar y qué hacer posteriormente si elige continuar con su apelación.
Apelación de
Nivel 5
Un juez en el Tribunal federal de distrito evaluará su apelación.
Este es el último paso del proceso administrativo de apelaciones.
Sección 9.2
Niveles de apelación 3, 4 y 5 para las apelaciones de
medicamentos de la Parte D
Esta sección podría ser apropiada para usted si hizo una Apelación del Nivel 1 y una Apelación
del Nivel 2 y ambas apelaciones fueron rechazadas.
Si el valor monetario del medicamento que apeló cumple ciertos niveles mínimos, usted podría
pasar a niveles de apelación adicionales. Si el valor monetario es menor que el nivel mínimo, no
podrá apelar más. Si el valor monetario es lo suficientemente alto, la respuesta escrita que reciba
en su Apelación de Nivel 2 explicará a quién contactar y qué hacer para solicitar una Apelación
de Nivel 3.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 194
Para la mayoría de las situaciones que implican apelaciones, los últimos tres niveles de apelación
funcionan en forma muy parecida. A continuación se indica quién maneja la evaluación de su
apelación en cada uno de estos niveles.
Apelación de
Nivel 3
Un juez que trabaja para el gobierno Federal evaluará su apelación
y le dará una respuesta. Este juez se denomina "Juez de derecho
administrativo".
Si la respuesta es sí, se termina el proceso de apelaciones. Se aprobó lo que usted
solicitó en la apelación. Debemos autorizar o brindar cobertura de medicamentos,
que haya sido autorizada por un Juez Administrativo, en un plazo de 72 horas (24 horas
para apelaciones rápidas) o efectuar un pago a más tardar en un plazo de 30 días
calendario después de haber recibido la decisión.
Si la respuesta es no, el proceso de apelaciones podría o no haberse terminado.
o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, se habrá terminado
el proceso de apelaciones.
o Si no desea aceptar la decisión, puede pasar al siguiente nivel del proceso de
evaluación. Si el juez de derecho administrativo rechaza su apelación, el aviso que
obtenga le informará qué hacer posteriormente si elige continuar con su apelación.
Apelación de
Nivel 4
El Consejo de apelaciones de Medicare evaluará su apelación y le
dará una respuesta. El Consejo de apelaciones de Medicare trabaja
para el gobierno federal.
Si la respuesta es sí, se termina el proceso de apelaciones. Se aprobó lo que usted
solicitó en la apelación. Debemos autorizar o brindar cobertura de medicamentos,
que haya sido autorizada por un Juez Administrativo, en un plazo de 72 horas (24 horas
para apelaciones rápidas) o efectuar un pago a más tardar en un plazo de 30 días
calendario después de haber recibido la decisión.
Si la respuesta es no, el proceso de apelaciones podría o no haberse terminado.
o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, se habrá terminado
el proceso de apelaciones.
o Si no desea aceptar la decisión, usted podría pasar al siguiente nivel del proceso de
evaluación. Cuando el Consejo de evaluaciones de Medicare rechace su apelación,
el aviso que obtenga le indicará si las normas le permiten pasar al nivel 5 de
apelación. Si las normas le permiten continuar, el aviso escrito también le indicará a
quién debe contactar y qué hacer posteriormente si elige continuar con su apelación.
Apelación de
Nivel 5
Un juez en el Tribunal federal de distrito evaluará su apelación.
Este es el último paso del proceso administrativo de apelaciones.

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Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 195
HACER RECLAMOS
SECCIÓN 10
?
Cómo hacer un reclamo sobre la calidad de la
atención, los tiempos de espera, el Departamento de
Atención al Cliente u otras inquietudes
Si su problema tiene que ver con decisiones relacionadas con
beneficios, cobertura o pagos, entonces esta sección no es
para usted. A su vez, usted necesita usar el proceso para
decisiones de cobertura y apelaciones. Vaya a la Sección 4
de este capítulo.
Sección 10.1
¿Qué tipos de problemas se manejan en el proceso de
reclamos?
Esta sección explica cómo usar el proceso para hacer reclamos. El proceso de reclamos se usa
únicamente para ciertos tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad
de la atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe. Estos son ejemplos
de los tipos de problemas que se manejan en el proceso de reclamos.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 196
Si tiene alguno de estos tipos de
problemas, puede “presentar un reclamo”
Calidad de su atención médica
• ¿Está insatisfecho con la calidad de atención que ha recibido (incluyendo la
atención en el hospital)?
Respeto a su privacidad
• ¿Cree que alguien no respetó el derecho a su privacidad o compartió
información sobre usted que usted considera que debería ser confidencial?
Falta de respeto, mala atención al cliente u otros comportamientos
negativos
• ¿Alguien le ha faltado el respeto o ha sido grosero con usted?
• ¿Está insatisfecho con la manera en la que lo ha tratado nuestro Departamento
de Atención al Cliente?
• ¿Siente que lo están alentando a dejar el plan?
Periodos de espera
• ¿Se le dificulta obtener una cita o está esperando demasiado tiempo para que
se la den?
• ¿Lo han hecho esperar demasiado tiempo los médicos, farmacéuticos u otros
profesionales de la salud? ¿o nuestro Departamento de Atención al Cliente u
otro personal del plan?
Limpieza
o Algunos ejemplos incluyen esperar demasiado tiempo en
comunicaciones telefónicas, en la sala de espera, al recibir una receta o
en la sala de exámenes.
• ¿Está insatisfecho con la limpieza o aspecto de una clínica, hospital o
consultorio médico?
Información que recibe de nosotros
• ¿Cree que no le hemos dado alguna notificación que le debíamos haber dado?
• ¿Cree que la información que le hemos dado por escrito es difícil de
entender?
La siguiente página ofrece más
ejemplos de posibles razones para
presentar un reclamo

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 197
Posibles reclamos
(continúa)
Todos estos tipos de reclamos están relacionados con la oportunidad de nuestras
medidas y corresponden con las decisiones de cobertura y apelaciones
El proceso de pedir una decisión de cobertura y presentar una apelación se explica en
las secciones 4-9 de este capítulo. Si está solicitando una decisión o presentando una
apelación, use ese proceso, no el proceso de reclamos.
Sin embargo, si ya nos ha pedido una decisión de cobertura o ha presentado una
apelación y considera que no le respondemos con la rapidez necesaria, también puede
presentar un reclamo sobre nuestra lentitud. Estos son algunos ejemplos:
• Si nos ha pedido que le demos una “decisión de cobertura rápida” o una
“apelación rápida" y le hemos dicho que no, usted puede presentar un
reclamo.
• Si considera que no estamos respetando las fechas límite para darle una
decisión de cobertura o una respuesta sobre su apelación, puede presentar un
reclamo.
• Cuando se evalúe una decisión de cobertura que tomamos y nos digan que
tenemos que cubrir o darle un reembolso por ciertos servicios médicos o
medicamentos, existen fechas límite que corresponde seguir. Si usted
considera que no estamos cumpliendo nuestras fechas límite, puede presentar
un reclamo.
• Cuando no le damos una decisión de manera oportuna, tenemos la obligación
de enviar su caso a la Organización de Evaluación Independiente. Si no lo
hacemos dentro de la fecha límite establecida, usted puede presentar un
reclamo.
Sección 10.2
El nombre formal para "hacer un reclamo" es "presentar una
queja"
Términos
legales
Lo que esta sección denomina "reclamo"

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 198
también se denomina "queja.
Otro término para "hacer un reclamo" es
"presentar una queja".
Otra forma de decir "usar el proceso de
reclamos" es "usar el proceso para
presentar una queja".
Sección 10.3
Paso por paso: hacer un reclamo
Paso 1: Contáctenos oportunamente, ya sea por teléfono o por escrito.
Generalmente, el primer paso es llamar al Departamento de Atención al Cliente. Si es
necesario hacer algo más, el Departamento de Atención al Cliente se lo informará.
Si no desea llamar (o usted llamó y no quedó satisfecho), puede hacer su reclamo por
escrito y enviárnoslo. Si presenta su reclamo por escrito, le responderemos por escrito.
o Envíe su reclamo por escrito a:
MetroPlus Health Plan
160 Water Street, 3 rd Floor
New York, NY 10038
Attention: Medicare Department
o Responderemos a su solicitud escrita dentro do 30 días. Podríamos demorar 14
días adicionales si usted nos lo pide o si necesitamos más tiempo para responder.
o Si no está satisfecho con nuestra respuesta, tiene otras opciones.
Ya sea que nos llame o escriba, debe comunicarse con el Departamento de Atención al
Cliente de inmediato. El reclamo debe hacerse en los 60 días calendarios siguientes al
problema por el que quiere reclamar.
Si está haciendo un reclamo porque denegamos su solicitud de una decisión de
cobertura rápida” o "una apelación rápida” automáticamente le daremos un reclamo
"rápido". Si tiene un reclamo "rápido", esto significa que le daremos una respuesta en un
lapso de 24 horas.
Términos
legales
Lo que esta sección denomina “reclamo
rápido” también se denomina “queja
expedita”.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 199
Paso 2: Analizamos su reclamo y le damos nuestra respuesta.
2. Si es posible, le responderemos rápidamente. Si usted nos llama con un reclamo,
podremos darle una respuesta en la misma llamada telefónica. Si su condición de
salud requiere que respondamos rápidamente, lo haremos.
3. La mayoría de los reclamos se responden en 30 días calendario. Si necesitamos
más información y la demora es para su beneficio o si usted pide más tiempo,
podemos tardar hasta 14 días calendarios adicionales (44 días calendarios en total)
en responder su reclamo.
4. Si no estamos de acuerdo parcial o totalmente con su reclamo o no tomamos
responsabilidad del problema del que se está quejando, nosotros se lo haremos
saber. Nuestra respuesta incluirá nuestros motivos para ésta. Debemos responder si
estamos de acuerdo o no con el reclamo.
Sección 10.4
Usted también puede hacer reclamos sobre la calidad de la
atención ante la Organización de mejoramiento de calidad
Usted puede hacernos su reclamo sobre la calidad de la atención que recibió utilizando el
proceso paso a paso que se detalló anteriormente.
Cuando su reclamo esté relacionado con la calidad de la atención, también tiene dos opciones
adicionales:
Puede presentar su reclamo ante la Organización de mejoramiento de calidad. Si
lo prefiere, puede hacer su reclamo sobre la calidad de la atención que recibió
directamente ante esta organización (sin hacer el reclamo a nosotros).
o La Organización para Mejoramiento de Calidad es un grupo de médicos en
ejercicio y otros expertos de atención médica remunerados por el gobierno
federal para revisar y mejorar la atención que se le brinda a los pacientes de
Medicare.
o Para encontrar el nombre, dirección y número telefónico de la Organización
de mejoramiento de calidad de su estado, vaya a la Sección 4 del Capítulo 2
de este folleto. Si usted hace un reclamo ante esta organización, lo
analizaremos con ellos para resolver su reclamo.
O puede hacer su reclamo a ambos al mismo tiempo. Si lo desea, puede hacer su
reclamo sobre la calidad de la atención a nosotros y también a la Organización de
mejoramiento de calidad.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones,
reclamos) 200
Sección 10.5
También puede presentarle su reclamo a Medicare
Usted puede presentar un reclamo con relación a MetroPlus Platinum Plan (HMO) directamente
a Medicare. Para presentar un reclamo a Medicare, visite la página
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma los reclamos en serio y
usará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa de Medicare.
Si tiene otras sugerencias o preguntas, o si siente que el plan no se está encargando de su asunto,
por favor llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD deben
llamar al 1-877-486-2048.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 10: Finalizar su membresía en el plan 201
Capítulo 10. Finalizar su membresía en el plan
SECCIÓN 1 Introducción ........................................................................................ 202
Sección 1.1
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Sección 2.2
Sección 2.3
Sección 2.4
Este capítulo se enfoca en la finalización de su membresía en nuestro
plan .................................................................................................................202
¿Cuándo puede usted finalizar su membresía en nuestro
plan? .................................................................................................. 202
Usted puede finalizar su membresía durante el Periodo de Inscripción
Anual ..............................................................................................................202
Usted puede terminar su membresía durante el Periodo Anual de
Cancelación de Medicare Advantage, pero sus opciones son más
limitadas .........................................................................................................204
En ciertas situaciones, usted puede finalizar su membresía durante un
Periodo Especial de Inscripción .....................................................................204
¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede finalizar
su membresía? ................................................................................................205
SECCIÓN 3 ¿Como puede usted finalizar su membresía en nuestro plan? ...... 206
Sección 3.1 Por lo general, usted finaliza su membresía al inscribirse en otro plan .........206
SECCIÓN 4
Sección 4.1
Hasta que finalice su membresía, usted debe seguir
recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través
de nuestro plan ................................................................................. 208
Hasta que finalice su membresía, usted sigue siendo miembro de
nuestro plan ....................................................................................................208
SECCIÓN 5 MetroPlus Platinum Plan (HMO) debe finalizar su membresía
en el plan en ciertas situaciones ..................................................... 208
Sección 5.1 ¿Cuándo debemos finalizar su membresía en el plan? ..................................208
Sección 5.3
Sección 5.3
No podemos pedirle que se retire de nuestro plan por motives
relacionados con su salud...............................................................................209
Usted tiene derecho a presentar un reclamo si finalizamos su
membresía en nuestro plan .............................................................................210

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 10: Finalizar su membresía en el plan 202
SECCIÓN 1
Sección 1.1
Introducción
Este capítulo se enfoca en la finalización de su membresía en
nuestro plan
La finalización de su membresía en MetroPlus Platinum Plan (HMO) puede ser voluntaria
(decisión propia) o involuntaria (no es su decisión):
Puede retirarse de nuestro plan porque usted decidió que desea retirarse.
o Hay ciertos momentos específicos durante el año, o ciertas situaciones, en las que
puede finalizar su membresía en el plan de manera voluntaria. La Sección 2 le
indica cuándo puede finalizar su membresía en el plan.
o El proceso para finalizar voluntariamente su membresía puede variar dependiendo
del tipo de cobertura que elija. La Sección 3 le informa cómo finalizar su
membresía en cada situación.
También existen situaciones limitadas en las que usted no elije retirarse, pero está
obligado a finalizar su membresía. La Sección 5 le informa sobre situaciones en las que
debe finalizar su membresía.
Si usted va a retirarse de nuestro plan, debe seguir obteniendo su atención médica a través de
nuestro plan hasta que finalice su membresía.
SECCIÓN 2
¿Cuándo puede usted finalizar su membresía en
nuestro plan?
Usted puede finalizar su membresía en nuestro plan sólo durante ciertos periodos del año,
conocidos como periodos de inscripción. Todos los miembros tienen la oportunidad de salir del
plan durante el Periodo de inscripción anual y durante el Periodo de inscripción abierta de
Medicare Advantage y durante el Periodo de Cancelación anual de Medicare Advantage. En
ciertas situaciones también puede ser elegible para salir del plan durante otras épocas del año.
Sección 2.1
Usted puede finalizar su membresía durante el Periodo de
Inscripción Anual
Usted puede finalizar su membresía durante el Periodo de inscripción anual (también conocido
como el “Periodo anual de elección coordinada”). Durante ese momento debe revisar su
cobertura médica y de medicamentos y tomar una decisión acerca de su cobertura para el
próximo año.
¿Cuándo es el Periodo de inscripción anual? Del 15 de octubre al 7 de diciembre.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 10: Finalizar su membresía en el plan 203
¿A qué tipo de plan puede pasarse durante el Periodo de inscripción anual? En
ese momento puede revisar su cobertura médica y de medicamentos. Puede elegir
mantener su cobertura actual o hacerle cambios a su cobertura para el próximo año. Si
decide cambiar a un plan nuevo, puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de
plan:
o Otro plan de salud de Medicare. (Usted puede elegir un plan que cubra los
medicamentos recetados o uno que no cubra los medicamentos recetados.)
o Medicare original con otro plan distinto de medicamentos recetados de
Medicare.
o – o – Original Medicare sin un plan de medicamentos recetados de Medicare
independiente.
• Si usted recibe Ayuda Adicional de Medicare para pagar sus
medicamentos recetados: Si usted se cambia a Medicare original y no
se inscribe en otro plan distinto de medicamentos recetados de
Medicare, Medicare podría inscribirlo en un plan de medicamentos, a
menos que usted haya elegido cancelar la inscripción automática.
Nota: Si cancela su inscripción de cobertura de medicamentos recetados de
Medicare y se queda sin cobertura acreditable de medicamentos recetados, usted
podría pagar una penalización por inscripción tardía si se inscribe posteriormente
a un plan de medicamentos de Medicare. "Acreditable" significa que se espera
que la cobertura cubra, en promedio, por lo menos lo mismo que la cobertura
estándar de medicamentos recetados de Medicare. (Consulte el Capítulo 6,
Sección 10 para obtener más información sobre la penalización por inscripción
tardía.)
¿Cuándo finalizará su membresía? Su membresía terminará cuando la cobertura de
su nuevo plan comience el 1 de enero.
Nota: Si usted cancela su cobertura de medicamentos recetados de Medicare y
está sin cobertura acreditable para medicamentos recetados, tal vez tenga que
pagar una penalización por inscripción tardía si se inscribe en un plan de
medicamentos de Medicare después. (Cobertura “acreditable” significa que se
espera que la cobertura cubra, en promedio, por lo menos lo mismo que la
cobertura estándar para medicamentos recetados de Medicare) Consulte el
Capítulo 6, Sección 10 para más información acerca de la penalización por
inscripción tardía.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 10: Finalizar su membresía en el plan 204
Sección 2.2
Usted puede terminar su membresía durante el Periodo Anual
de Cancelación de Medicare Advantage, pero sus opciones
son más limitadas
Usted tiene la oportunidad de hacer un cambio a su cobertura médica durante el Periodo Anual
de Cancelación de Medicare Advantage.
¿Cuándo es el Periodo Anual de Cancelación de Medicare Advantage? Tiene
lugar cada año, del 1 de enero al 14 de febrero.
¿A qué tipo de plan puede pasarse durante el Periodo Anual de Cancelación de
Medicare Advantage? Durante este tiempo, usted puede cancelar su membresía en
un Plan de Medicare Advantage y cambiarse a Original Medicare. Si elije cambiarse a
Original Medicare durante este periodo, al mismo tiempo podrá inscribirse en un plan
separado de medicamentos recetados de Medicare.
¿Cuándo finalizará su membresía? Su membresía finalizará el primer día del mes
siguiente a que recibamos su solicitud para cambiarse a Original Medicare. Si decide
inscribirse en un plan de medicamentos recetados de Medicare, su membresía en el
plan de medicamentos iniciará el primer día del mes posterior al que el plan de
medicamentos reciba su solicitud de inscripción.
Sección 2.3
En ciertas situaciones, usted puede finalizar su membresía
durante un Periodo Especial de Inscripción
En ciertas situaciones, los miembros de MetroPlus Platinum Plan (HMO) pueden ser elegibles
para finalizar su membresía en otros momentos del año. A esto se le conoce como Periodo
especial de inscripción.
¿Quién es elegible para un Periodo especial de inscripción? Si cualquiera de las
siguientes situaciones aplica para usted, usted es elegible para finalizar su membresía
durante el Periodo especial de inscripción. Estos son únicamente algunos ejemplos, si
desea la lista completa puede comunicarse con el plan, llamar a Medicare o visitar el
sitio Web de Medicare (http://www.medicare.gov):
o Por lo general, cuando se haya mudado.
o Si usted cuenta con Medicaid.
o Si usted es elegible para recibir Ayuda adicional para pagar sus medicamentos
de Medicare.
o Si violamos nuestro contrato con usted.
o Si recibe atención en una institución, tal como un hogar de ancianos o un
centro de atención a largo plazo.
o Si usted se inscribe en el Programa de Cuidado Comprensivo para Personas de
la Tercera Edad (PACE, por sus siglas en inglés).

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 10: Finalizar su membresía en el plan 205
¿Cuándo son los Periodos especiales de inscripción? Los periodos de inscripción
varían dependiendo de su situación.
¿Qué puede hacer usted? Para averiguar si usted califica por un Periodo Especial de
Inscripción, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas
al día, los 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Si usted es elegible para finalizar su membresía debido a una situación especial,
puede elegir cambiar su cobertura de salud de Medicare y la cobertura de
medicamentos recetados. Esto significa que puede elegir cualquiera de los siguientes
tipos de planes:
o Otro plan de salud de Medicare. (Usted puede elegir un plan que cubra los
medicamentos recetados o uno que no cubra los medicamentos recetados.)
o Medicare original con otro plan distinto de medicamentos recetados de
Medicare.
o – o – Original Medicare sin un plan de medicamentos recetados de Medicare
independiente.
• Si usted recibe Ayuda Adicional de Medicare para pagar sus
medicamentos recetados: Si usted se cambia a Medicare original y no
se inscribe en otro plan distinto de medicamentos recetados de
Medicare, Medicare podría inscribirlo en un plan de medicamentos, a
menos que usted haya elegido cancelar la inscripción automática.
Nota: Si cancela su inscripción de cobertura de medicamentos recetados de
Medicare y se queda sin cobertura acreditable de medicamentos recetados, usted
podría pagar una penalización por inscripción tardía si se inscribe posteriormente
a un plan de medicamentos de Medicare. "Acreditable" significa que se espera
que la cobertura cubra, en promedio, por lo menos lo mismo que la cobertura
estándar de medicamentos recetados de Medicare. (Consulte el Capítulo 6,
Sección 10 para obtener más información sobre la penalización por inscripción
tardía.)
¿Cuándo finalizará su membresía? Su membresía por lo general finalizará el
primer día del mes después de que recibamos su solicitud para cambiar de plan.
Sección 2.4
¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede
finalizar su membresía?
Si tiene alguna pregunta o desea más información sobre cuándo puede finalizar su membresía:
Puede llamar al Departamento de Atención al Cliente (los números de teléfono se
encuentran en la portada trasera de este folleto).
Usted puede encontrar la información en el manual Medicare y Usted 2013.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 10: Finalizar su membresía en el plan 206
o Todas las personas con Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada
otoño. Aquellas personas nuevas en Medicare la reciben en un lapso de un
mes después de haberse inscrito.
o Usted también puede descargar una copia desde el sitio Web de Medicare
(http://www.medicare.gov). O, puede pedir una copia impresa llamando a
Medicare al número que se proporciona a continuación.
Puede comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 
 24
horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-
486-2048.
SECCIÓN 3
Sección 3.1
¿Como puede usted finalizar su membresía en
nuestro plan?
Por lo general, usted finaliza su membresía al inscribirse en
otro plan
Por lo general, para finalizar su membresía en nuestro plan, simplemente debe inscribirse en otro
plan de Medicare durante uno de los periodos de inscripción (consulte la Sección 2 para obtener
información sobre los periodos de inscripción). Sin embargo, si desea cambiarse de nuestro plan
a Original Medicare, sin un plan de medicamentos recetados de Medicare, debe solicitarle a
nuestro plan que cancele su membresía. Hay dos formas de solicitar que cancelemos su
inscripción:
Puede presentarnos su solicitud por escrito. Contacte al Departamento de Atención al
Cliente si necesita más información sobre cómo hacer esto (los números de teléfono
se encuentran en la portada trasera de este folleto).
--o-- puede contactar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24
horas al día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-
2048.
Nota: Si cancela su inscripción de cobertura de medicamentos recetados de Medicare y
se queda sin cobertura acreditable de medicamentos recetados, usted podría pagar una
penalización por inscripción tardía si se inscribe posteriormente a un plan de
medicamentos de Medicare. "Acreditable" significa que se espera que la cobertura cubra,
en promedio, por lo menos lo mismo que la cobertura estándar de medicamentos
recetados de Medicare. (Consulte el Capítulo 6, Sección 10 para obtener más información
sobre la penalización por inscripción tardía.)

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 10: Finalizar su membresía en el plan 207
La tabla a continuación explica cómo debe finalizar su membresía en nuestro plan.
Si desea cambiarse de
nuestro plan a:
Esto es lo que debe hacer:
Otro plan de salud de Medicare. Inscribirse en el plan nuevo de atención
médica de Medicare.
Su inscripción en MetroPlus Platinum Plan
(HMO) quedará cancelada automáticamente
cuando inicie la cobertura de su plan nuevo.
Original Medicare con otro plan
distinto de medicamentos
recetados de Medicare.
Inscribirse en el nuevo plan de
medicamentos recetados de Medicare.
Su inscripción en MetroPlus Platinum Plan
(HMO) quedará cancelada automáticamente
cuando inicie la cobertura de su plan nuevo.
Medicare original sin otro plan
distinto de medicamentos
recetados de Medicare.
o Nota: Si cancela su
inscripción de un plan de
medicamentos recetados de
Medicare y se queda sin
cobertura acreditable de
medicamentos recetados,
usted podría pagar una
penalización por inscripción
tardía si se inscribe
posteriormente a un plan de
medicamentos de Medicare.
Consulte el Capítulo 6,
Sección 10 para obtener más
información sobre la
penalización por inscripción
tardía.
Envíenos una solicitud por escrito para
cancelar su membresía. Contacte al
Departamento de Atención al Cliente si
necesita más información sobre cómo hacer
esto (los números de teléfono aparecen en la
cubierta trasera de este manual).
Usted también puede comunicarse con
Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-
633-4227), las 24 horas del días, los 7 días
de la semana, y solicitar que se cancele su
inscripción. Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048.
Automáticamente quedará retirado de
MetroPlus Platinum Plan (HMO) cuando
comience la cobertura de su nuevo plan.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 10: Finalizar su membresía en el plan 208
SECCIÓN 4
Hasta que finalice su membresía, usted debe seguir
recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a
través de nuestro plan
Sección 4.1
Hasta que finalice su membresía, usted sigue siendo miembro
de nuestro plan
Si usted se retira de MetroPlus Platinum Plan (HMO), podría pasar tiempo antes de que finalice
su membresía y entre en vigor su nueva cobertura de Medicare. (Consulte la Sección 2 para
obtener información sobre cuándo entra en vigor su nueva cobertura.) Durante este tiempo, usted
debe seguir obteniendo sus medicamentos recetados a través de nuestro plan.
Usted debe seguir usando nuestras farmacias de la red para surtir sus receta
médicas hasta que finalice su membresía en nuestro plan. Por lo general, sus
medicamentos recetados únicamente se cubren si se surten en una farmacia de la red,
incluso a través de nuestros servicios de farmacia de pedidos por correo.
Si usted es hospitalizado el día que finalice su membresía, por lo general su estadía
estará cubierto por nuestro plan hasta que sea dado de alta (aunque si es dado de alta
después de que inicie su nueva cobertura de salud).
SECCIÓN 5
Sección 5.1
MetroPlus Platinum Plan (HMO) debe finalizar su
membresía en el plan en ciertas situaciones
¿Cuándo debemos finalizar su membresía en el plan?
Si cualquiera de las siguientes situaciones se presenta, MetroPlus Platinum Plan (HMO)
debe finalizar su membresía del plan:
Si no permanece inscrito de manera continua en Medicare Parte A y Parte B.
Si usted se muda fuera de nuestra área de servicio
o Si se encuentra fuera de nuestra área de servicio durante más de seis meses.
o Si se muda o hace un viaje largo, necesita llamar al Departamento de Atención al
Cliente, para averiguar si el sitio al que se muda o al que viaja se encuentra dentro
de nuestra área de servicio. (Los números de teléfono se encuentran en la portada
trasera de este folleto).
Si es encarcelado.
Si usted miente o retiene información sobre otro seguro que tenga que proporcione
cobertura de medicamentos recetados.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 10: Finalizar su membresía en el plan 209
Si usted intencionalmente nos proporciona información incorrecta cuando se inscriba en
nuestro plan y dicha información afecta su elegibilidad para nuestro plan. (No podemos
obligarlo a que se retire de nuestro plan por este motivo a menos de que primeramente
consigamos el permiso de Medicare)
Si usted se comporta continuamente en una forma incorrecta y dificulte que nosotros
demos atención médica a usted y otros miembros de nuestro plan. (No podemos obligarlo
a que se retire de nuestro plan por este motivo a menos de que primeramente consigamos
el permiso de Medicare)
Si usted permite que alguien más utilice su tarjeta de membresía para obtener atención
médica.( No podemos obligarlo a que se retire de nuestro plan por este motivo a menos
de que primeramente consigamos el permiso de Medicare)
o Si finalizamos su membresía por este motivo, Medicare podría enviar su caso al
Inspector general para que lo investigue.
Si usted no paga las primas del plan por 90 días.
Debemos avisarle por escrito que tiene 60 días para pagar la prima del plan antes de que
terminemos su membresía.
Si usted tiene que pagar el monto adicional por la Parte D debido a su ingreso y no lo paga,
Medicare le dará de baja del plan y perderá su cobertura de medicamentos recetados
¿Dónde puede obtener información adicional?
Si tiene alguna pregunta o desea más información sobre cuándo podemos finalizar su membresía:
Puede llamar al Departamento de Atención al Cliente para obtener más información
(los números de teléfono se encuentran en la portada de este folleto).
Sección 5.3
¿Qué debe hacer si esto sucede?
No podemos pedirle que se retire de nuestro plan por motives
relacionados con su salud
Si usted piensa que le estamos pidiendo que se retire de nuestro plan por un motivo relacionado
con la salud, debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios TTY
deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día, 7 días de la semana.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 10: Finalizar su membresía en el plan 210
Sección 5.3
Usted tiene derecho a presentar un reclamo si finalizamos su
membresía en nuestro plan
Si finalizamos su membresía en nuestro plan, debemos informarle por escrito nuestros motivos
para finalizar su membresía. Además, debemos explicar cómo puede hacer un reclamo sobre
nuestra decisión de finalizar su membresía. Usted también pude consultar la Sección 9 del
Capítulo 10 para obtener información sobre cómo hacer un reclamo.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 11: Notificaciones legales 211
Capítulo 11. Notificaciones legales
SECCIÓN 1 Notificación sobre leyes aplicables .................................................. 212
SECCIÓN 2 Notificación sobre la antidiscriminación .......................................... 212
SECCIÓN 3
Aviso sobre los derechos de subrogación de pagador
secundario de Medicare ................................................................... 212

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 11: Notificaciones legales 212
SECCIÓN 1
Notificación sobre leyes aplicables
Muchas leyes aplican a esta Evidencia de cobertura y pueden aplicar algunas disposiciones
adicionales debido a que son requeridas por ley. Esto puede afectar sus derechos y
responsabilidades aun si las leyes no están incluidas o explicadas en este documento. La ley
principal que aplica a este documento es el Título XVIII de la Ley del Seguro Social y los
reglamentos creados bajo la Ley del Seguro Social por los Centros de servicios de Medicare y
Medicaid, o CMS, por sus siglas en inglés. Además, pueden aplicar otras leyes federales y, bajo
ciertas circunstancias, pueden aplicar las leyes del estado en el que vive.
SECCIÓN 2
Notificación sobre la antidiscriminación
No discriminamos con respecto a raza, discapacidad, religión, sexo, salud, grupo étnico, credo,
edad ni nacionalidad de una persona. Todas las organizaciones que proporcionan Planes de
Medicare Advantage, como nuestro plan, deben acatar las leyes federales contra la
discriminación, que incluyen el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de
Rehabilitación de 1973, la Ley de Discriminación por Edad de 1975, la Ley para
Estadounidenses con Discapacidades, todas las demás leyes que aplican para organizaciones que
reciben fondos federales y cualquier otra ley o regla que aplique por cualquier otra razón.
SECCIÓN 3
Aviso sobre los derechos de subrogación de pagador
secundario de Medicare
Nos reservamos el derecho y la responsabilidad de cobrar por servicios cubiertos por Medicare
por los cuales Medicare no es el pagador principal. Según las normas CMS en 42 CFR, secciones
422.108 y 423.462, MetroPlus Platinum Plan (HMO) como una organización Medicare
Advantage, ejercerá los mismos derechos de recuperación que el Secretario ejerce conforme a las
normas CMS en las subpartes B a D de la parte 411 de 42 CFR y las normas establecidas en esta
sección sustituyen cualquier ley estatal.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes 213
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes
Apelación: Una apelación es algo especial que usted realiza si está en desacuerdo con una
decisión de denegar una solicitud de servicios de atención médica o medicamentos recetados o
pago de servicios o medicamentos que ya haya recibido. También puede presentar una apelación
si está en desacuerdo con una decisión de suspender los servicios que usted está recibiendo. Por
ejemplo, puede solicitar una apelación si nuestro plan no paga un medicamento, artículo o
servicio que usted considera que debe recibir. En el Capítulo 9 se explican las apelaciones,
incluido el proceso para realizar una apelación.
Área de servicio – Un área geográfica donde un plan de salud aprueba miembros si limita
membresía dentro de un área especifica. Para planes que limitan cuales médicos u hospitales
puede usar, por lo general también es el área en la cual puede recibir servicios de rutina (no
emergencias). El plan puede cancelar su membresía si se muda fuera del área de servicio del
plan.
Atención de emergencia - Servicios cubiertos que son: 1) proporcionados por un proveedor
calificado para proporcionar servicios de emergencia y 2) necesarios para evaluar o estabilizar
una afección médica de emergencia.
Atención en Centros de Enfermería Especializada (SNF)- Atención especializada de
enfermería y servicios de rehabilitación brindada continua y diariamente en un centro de
enfermería especializada. Ejemplos de un centro de enfermería especializada incluyen, terapia
física o inyecciones intravenosas que solamente pueden ser administradas por una enfermera
calificada o un médico.
Autorización previa - Aprobación anticipada para obtener servicios o ciertos medicamentos que
pueden o no estar en nuestra farmacopea. Algunos servicios médicos de la red se cubren sólo si
su médico u otro proveedor de la red recibe "autorización previa" de nuestro plan. Los servicios
cubiertos que necesitan autorización previa están señalados en la Tabla de beneficios en el
Capítulo 4. Algunos medicamentos están cubiertos sólo si su médico u otro proveedor de la red
recibe "autorización previa" de nosotros. Los medicamentos cubiertos que necesitan
autorización previa están señalados en la farmacopea.
Ayuda adicional - Un programa de Medicare para ayudar a la gente con ingresos y recursos
limitados a pagar los costos del programa de medicamentos recetados de Medicare, como las
primas, los deducibles y el coaseguro.
Ayudante de la salud en el hogar - El ayudante de la salud en el hogar proporciona servicios
que no necesitan de las habilidades de una enfermera con licencia o un terapeuta, como ayuda
con el cuidado personal (como bañarse, usar el baño, vestirse o realizar los ejercicios prescritos).
Los ayudantes de la salud en el hogar no tienen una licencia de enfermería ni proporcionan
terapia.
Centro de cirugía ambulatorio - Un centro de cirugía ambulatorio en una entidad que opera
exclusivamente con el propósito de proveer servicios de cirugía para pacientes ambulatorios que
no requieren hospitalización y para quienes una estadía de mas de 24 horas no está anticipada.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes 214
Centro integral de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF, por sus siglas en
inglés) - Un centro que principalmente proporciona servicios de rehabilitación después de una
enfermedad o lesión y proporciona una variedad de servicios, incluso terapia física, servicios
sociales o psicológicos, terapia respiratoria, terapia ocupacional, y terapia del habla y del
lenguaje y servicios de evaluación en el hogar.
Centros para servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) - La agencia
federal que maneja el programa Medicare. El Capítulo 2 explica con comunicarse con CMS.
Coaseguro - Un monto que tal vez tenga que pagar como su parte de los costos por servicios o
medicamentos recetados después de que paga cualquier deducible. Por lo general, un coaseguro
es un porcentaje (por ejemplo, 20%).
Cobertura acreditable de medicamentos recetados – La cobertura de medicamentos recetados
(por ejemplo, de un empleador o sindicato) que se espera que cubra, en promedio, por lo menos
lo mismo que la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare. Al llegar a ser
elegibles para Medicare, las personas con este tipo de cobertura generalmente pueden
conservarla sin pagar una penalización, si después deciden inscribirse en la cobertura de
medicamentos recetados de Medicare.
Cobertura de medicamentos recetados de Medicare (Parte D de Medicare) - Es el seguro
que lo ayuda a pagar medicamentos recetados, vacunas, productos biológicos y ciertos
suministros como paciente ambulatorio, que no están cubiertos por la Parte A o la Parte B de
Medicare.
Copago - Un monto que tal vez usted tenga que pagar como su parte del costo por un servicio
medico o un suministro, como una visita al consultorio de un médico, una visita hospitalaria de
paciente ambulatorio, o un medicamento recetado. Por lo general, un copago es un monto fijo, en
vez de un porcentaje. Por lo general, un copago es un monto fijo, en vez de un porcentaje. Por
ejemplo, tal vez tanga que pagar $10 o $20 por una visita al consultorio de un médico o un
medicamento recetado.
Costos compartidos - Costos compartidos se refiere a los montos que un miembro debe pagar
cuando recibe servicios o medicamentos. Costos compartidos incluyen cualquier combinación de
los siguientes tres tipos de pagos: (1) cualquier monto en calidad de deducible que un plan pueda
imponer antes de cubrir los servicios o medicamentos; (2) cualquier monto fijo en calidad de
“copago” que un plan requiera que se pague cuando se reciba un servicio o medicamento
específico; o (3) cualquier monto en calidad de “coaseguro.” Un porcentaje del monto total
pagado por un servicio o medicamento que un plan requiere cuando un servicio o medicamento
es recibido.
Costos de Desembolso – Consulte la definición de “costos compartidos” arriba. El requisito que
tienen los miembros de pagar “costos compartidos” por una parte de los servicios que reciben
también se conoce como requisito de costos de “desembolso”.
Cuidado de custodia - El cuidado de custodia es la atención personal que puede ser
proporcionada por personas que no tengan habilidades o entrenamiento profesional, tal como
ayuda con actividades diarias como vestirse, bañarse, comer, salir o entrar a una cama o silla,
moverse y usar el baño. También puede incluir el tipo de cuidado de la salud que la mayoría de

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes 215
las personas pueden hacer ellos mismos, como usar colirio. Medicare no paga por cuidado de
custodia.
Deducible – Es la suma que usted debe pagar por cuidado de salud o medicamentos recetados
antes de que nuestro plan empiece a pagar.
Departamento de Atención al Cliente - Es un departamento dentro de nuestro plan responsable
de responder sus preguntas sobre su membresía, beneficios, reclamos y apelaciones. Consulte el
Capítulo 2 para obtener información sobre como comunicarse con el Departamento de Atención
al Cliente.
Determinación de cobertura - Es una decisión sobre si un medicamento recetado a usted está
cubierto por el plan y el monto, si es que lo hubiera, que usted está obligado a pagar por el
servicio o el medicamento. En general, si usted lleva su receta a una farmacia y el farmacéutico
le indica que no está cubierta por su plan, esto no es una determinación de cobertura. Usted debe
llamar o escribir a su plan para solicitar una decisión formal sobre la cobertura. Determinaciones
de cobertura se denominan “decisiones de cobertura” en este manual. El Capítulo 9 explica
como pedirnos una decisión de cobertura.
Determinación de la organización - La organización de Medicare Advantage toma una
determinación de la organización cuando ésta toma una decisión sobre si los artículos o servicios
están cubiertos y cuánto tiene que pagar usted por los artículos o servicios cubiertos. El
proveedor o el establecimiento de la red de la organización Medicare Advantage también
tomaron una determinación de la organización cuando le proporciona a usted un artículo o
servicio, o le da un referimiento a usted a un proveedor fuera de la red para obtener un artículo o
servicio. Determinaciones de organización también se denominan “decisiones de cobertura” en
este manual. El Capítulo 9 explica como pedirnos una decisión de cobertura.
Emergencia - Una emergencia médica es cuando usted o cualquier otra persona prudente, no
especializada, con un conocimiento promedio de salud y medicina, considere que usted tiene
síntomas médicos que requieran atención médica inmediata para prevenir la pérdida de la vida o
de una extremidad o del funcionamiento de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser
enfermedad, lesión, dolor severo o una afección médica que rápidamente empeora rápidamente.
Equipo médico durable - Cierto equipo médico que lo ordena su médico para uso en el hogar.
Algunos ejemplos son caminadoras, sillas de ruedas o camas de hospital.
Etapa de cobertura catastrófica – La etapa del Beneficio de medicamentos de la Parte D en la
que paga un copago o un coaseguro bajo por sus medicamentos después de que usted u otras
partes calificadas, actuando a su nombre, hayan gastado $4,750 en medicamentos cubiertos,
durante el año cubierto.
Etapa de cobertura inicial – Es la etapa después de que usted haya cumplido con su deducible
y antes de que sus montos de medicamentos totales hayan llegados a $2,930 incluyendo las
sumas que usted haya pagado y lo que nuestro plan haya pagado a su nombre.
Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) y divulgación de información - Este
documento, junto con su formulario de inscripción y cualquier otro documento adjunto, cláusula
adicional, u otra cobertura opcional elegida, que explica su cobertura, lo que debe hacer, sus
derechos y lo que debe hacer como miembro de nuestro plan.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes 216
Excepción - Es un tipo de determinación de cobertura que, si es aprobado, le permite obtener un
medicamento que no está en la farmacopea de los patrocinadores de su plan (una excepción de la
farmacopea) o recibir un medicamento no preferido al nivel de costo compartido (una excepción
de nivel). Usted también puede solicitar una excepción si el patrocinador de su plan le solicita
que pruebe con otro medicamento antes de recibir el medicamento que está solicitando, o si el
plan limita la cantidad o la dosis del medicamento que usted está solicitando (una excepción a la
farmacopea).
Facturación de balance –Una situación en la cual un proveedor (tal como un medico u hospital)
factura a un paciente por mas del monto de costo compartido del plan por servicies. Como
miembro de MetroPlus Platinum Plan (HMO), usted solamente tiene que pagar los montos de
costos compartidos del plan cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos a
los proveedores a “facturarle por balance”. Vea el Capitulo 4, Sección 1.6 para más información
sobre facturación de balance.
Farmacia de la red – Una farmacia de la red que ofrece medicamentos cubiertos a miembros de
nuestro Plan a un nivel de costos compartidos más bajo que el que aplica en una farmacia no
preferida de la red. Las llamamos “farmacias de la red” porque tienen contrato con nuestro plan.
En la mayoría de los casos, sus recetas médicas están cubiertas sólo si se surten en una de
nuestras farmacias de la red.
Farmacia que no pertenece a la red - Es una farmacia que no tiene un contrato con nuestro
plan para coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro Plan.
Como se explica en esta Evidencia de cobertura, la mayoría de los medicamentos que usted
recibe de las farmacias que no pertenecen a la red no están cubiertos por nuestro plan, a menos
que apliquen ciertas condiciones.
Indicación médicamente aceptada- Un uso del medicamento que sea aprobado por la
Administración de Alimentos y Medicamentos o apoyado por ciertos libros de referencia.
Consulte el Capítulo 5, Sección 4 para obtener más información sobre una indicación
médicamente aceptada.
Limite a la cobertura inicial – El límite máximo de la cobertura en la Etapa de cobertura
inicial.
Límites de cantidad - Son una herramienta administrativa diseñada para limitar el uso de
medicamentos seleccionados por razones de calidad, seguridad o utilización. . Los límites
pueden ser en la cantidad del medicamento que nosotros cubrimos por receta médica o por un
período de tiempo definido.
Lista de medicamentos incluidos en la cobertura (Farmacopea o "Lista de medicamentos")
- Una lista de los medicamentos recetados cubiertos por el plan. Los medicamentos incluidos en
esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La lista
incluye medicamentos de marca y genéricos. La Lista de medicamentos incluye medicamentos
de marca y genéricos.
Medicaid (o Asistencia Médica) – Un programa Federal y estatal conjunto, que ayuda a algunas
personas de bajos ingresos y recursos limitados con sus costos médicos. Los programas de
Medicaid varían entre cada estado, pero si califica para ambos, Medicare y Medicaid, cubrirán la

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes 217
mayoría de sus costos de atención médica. Consulte el Capítulo 2, Sección 6, para información
sobre cómo contactar a Medicaid en su estado.
Médicamente necesario – Servicios, suministros, o medicamentos que son necesarios para la
prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su afección médica y que cumplen con los
estándares de buen ejercicio médico.
Medicamento de marca - Un medicamento recetado que es fabricado y vendido por la
compañía farmacéutica que originalmente lo investigó y desarrolló. Los medicamentos de marca
tienen la misma fórmula de ingrediente activo que la versión genérica del medicamento. Sin
embargo, los medicamentos genéricos se fabrican y venden por otros fabricantes de
medicamentos y algunas veces no están disponibles hasta después que la patente del
medicamento de marca haya expirado.
Medicamento genérico - Un medicamento recetado que está aprobado por la Administración de
Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) porque tiene el o los mismos
ingredientes activos que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos
funcionan igual que los medicamentos de marca y son más económicos.
Medicamentos cubiertos - Es el término que utilizamos para referirnos a todos los
medicamentos recetados cubiertos por nuestro plan.
Medicamentos de la Parte D - Medicamentos que se pueden cubrir bajo la Parte D. Nosotros
podemos o no ofrecer todos los medicamentos de la Parte D. (Consulte su farmacopea para
obtener una lista específica de los medicamentos cubiertos.) Ciertas categorías de medicamentos
fueron excluidas específicamente por el Congreso de estar cubiertas como medicamentos de la
Parte D.
Medicare - El programa de seguro médico federal para personas de 65 años o mayores, algunas
personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y personas con enfermedad renal en
etapa terminal (generalmente aquellas con fallas en los riñones que necesitan diálisis o trasplante
de riñón). Personas con Medicare pueden recibir su cobertura de salud de Medicare mediante
Original Medicare o el Medicare Advantage Plan.
Médico de cabecera (PCP) - Su medico de cabecera es el medico u otro proveedor que visita
primero para la mayoría de sus problemas de salud. El o ella aseguran que usted reciba la
atención que necesita para mantener su salud. El o ella también puede hablar con otros médicos
y proveedores de atención medica sobre su cuidado y referirlo a ellos. En mucho de los
programa de Medicare, usted debe ver sus medico de cabecera antes de ver cualquier otro
proveedor de atención medica. Vea el Capítulo 3, Sección 2.1 para información sobre médicos
de cabecera.
Miembro (miembro de nuestro Plan o "Miembro del plan") - Una persona con Medicare que
es elegible para recibir servicios cubiertos, que se inscribió en nuestro plan y cuya inscripción ha
sido confirmada por los Centros para servicios de Medicare y Medicaid (CMS).
Nivel de costos compartidos - Todos los medicamentos en la lista de medicamentos cubiertos se
encuentran en uno de los 2 niveles de costos compartidos. En general, entre mayor sea el nivel
del costo compartido, mayor será lo que deberá pagar por el medicamento.

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes 218
Organización de mejoramiento de calidad (QIO, por sus siglas en inglés) - Un grupo de
médicos practicantes y otros expertos en atención médica pagados por el gobierno federal para
revisar y mejorar la atención que se da a los pacientes de Medicare. Consulte el Capítulo 2,
Sección 4 para obtener información sobre como comunicarse con la QIO en su Estado.
Original Medicare (“Medicare tradicional” o Medicare de “honorarios por servicios”): Original
Medicare lo ofrece el gobierno y no un plan de salud privado como los planes de Medicare
Advantage y los planes de medicamentos recetados. Bajo Original Medicare, los servicios de
Medicare están cubiertos al pagar a los médicos, hospitales y otros proveedores de atención
médica los montos establecidos por el Congreso. Usted puede consultar a cualquier médico,
hospital, u otro proveedor de atención médica que acepte Medicare. Debe pagar el deducible.
Medicare paga la parte de la cantidad aprobada por Medicare y usted paga su parte. Original
Medicare consta de dos partes: Parte A (Seguro de hospitalización) y Parte B (Seguro médico) y
está disponible en cualquier lugar de los Estados Unidos.
Parte C: consulte "Plan de Medicare Advantage (MA)".
Penalización por inscripción tardía – Un monto que se agrega a su prima mensual para
cobertura de medicamentos de Medicare si usted esta sin cobertura acreditable (cobertura que
paga por los menos lo mismo que cobertura de medicamentos recetados de Medicare estándar)
por un periodo continuo de 63 días o mas. Usted paga este monto mas alto cuando tiene un plan
de medicamentos de Medicare. Hay algunas excepciones. Por ejemplo, si usted recibe Ayuda
adicional de Mediare para pagar a los costos del plan de medicamentos recetados, las reglas de
penalización por inscripción tardía no aplican a usted. Si usted recibe ayuda adicional, usted no
paga una penalización, incluso si usted no tiene cobertura de medicamentos recetados
“acreditable”.
Periodo de beneficios – La manera en la cual Original Medicare calcula su uso de servicios
hospitalarios y centros de enfermería especializada. Un periodo de beneficios comienza el primer
día que llegue como internado a un hospital o centro de enfermería especializada. El periodo de
beneficios termina cuando no ha estado internado en ningún hospital o centro de enfermería
especializada por 60 días seguidos. Si se presenta a un hospital o centro de enfermería
especializada después de que haya terminado un periodo de servicio, comienza un nuevo periodo
de servicio. No hay límite al número de periodos de servicio.
El tipo de atención que esta cubierto depende de si usted es considerado como paciente internado
durante estadías en hospitales y SNFs. Usted debe ser admitió en el hospital como un paciente
internado, no solamente bajo observación. Usted es un paciente internado en un SNF solamente
si su atención en el SNF cumple ciertas condiciones de atención especializada. Específicamente,
para ser paciente internado en un SNF, usted debe necesitar enfermería especializada o atención
de rehabilitación especializada, o los dos.
Periodo de inscripción anual – Un tiempo fijo cada ano cuando miembros pueden cambiar sus
planes de salud o de medicamentos o cambiar a Original Medicare. El Periodo Anual de
Inscripción es del 15 de octubre hasta el 7 de diciembre.
Periodo de inscripción inicial- Cuando primero tiene elegibilidad para Medicare, es el periodo
de tiempo cuando puede inscribirse en la Parte B de Medicare. Por ejemplo, si es elegible para la
Parte B cuando cumple los 65 anos, su Periodo de inscripción inicial es el periodo de 7 meses

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes 219
que comienza 3 meses antes del mes en que cumple los 65 anos, incluye el mes que los cumple,
y termina 3 meses después del mes en que los cumple.
Periodo para finalizar su membresía en Medicare Advantage – Un tiempo fijo cada ano
cuando miembros en un plan de Medicare Advantage pueden cancelar su membresía en el plan y
cambiar a Original Medicare. El Periodo para finalizar su membresía en Medicare Advantage es
del 1 de enero hasta el 14 de febrero.
Plan de Medicare Advantage (MA, por sus siglas en inglés) - Algunas veces se denomina
Parte C de Medicare. Un plan ofrecido por una compañía privada que tiene contrato con
Medicare para proporcionarle todos los beneficios de la Parte A y la Parte B de Medicare. Un
Plan de Medicare Advantage puede ser HMO, PPO, un Plan privado de honorarios por servicios
(PFFS, por sus siglas en inglés) o un plan de cuenta de ahorros médicos de Medicare (MSA, por
sus siglas en inglés). Cuando este inscrito en un Plan de Medicare Advantage, los servicios de
Medicare están cubiertos mediante el plan, y no están pagados bajo Original Medicare. En la
mayoría de los casos, los Planes de Medicare Advantage también ofrecen la Parte D de Medicare
(cobertura de medicamentos recetados). Estos planes se denominan Planes de Medicare
Advantage con cobertura de medicamentos recetados. Todas las personas que tienen la Parte
A y la Parte B de Medicare son elegibles para inscribirse en cualquier plan de salud de Medicare
que se ofrezca en su área, excepto aquellas con enfermedad renal en etapa terminal (a menos que
apliquen ciertas excepciones).
Plan de Necesidades Especiales – Un tipo de Medicare Advantage Plan especial que brinda
atención de la salud más enfocada a grupos específicos de personas, tales como los que tienen
ambos, Medicare y Medicaid, que residen en un hogar de ancianos o que padecen ciertas
enfermedades crónicas.
Plan de salud de Medicare – Un plan de salud de Medicare esta ofrecido por una empresa
privada que contrata con Medicare para proveer beneficios de la Parte A y la Parte B a personas
con Medicare que se inscriben en el plan. Este termino incluye todos los planes de Medicare
Advantage, Medicare Cost, programas de demostración/piloto, y programas de cuidado
comprehensivos para las personas de la tercera edad (PACE, por sus siglas en ingles).
Póliza de “Medigap” (seguro suplementario de Medicare) - Es el seguro suplementario de
Medicare vendido por compañías de seguro privadas para llenar “brechas” en Original Medicare.
Las pólizas de Medigap únicamente trabajan con Original Medicare. (Un plan de Medicare
Advantage no es una póliza de Medigap.)
Prima - El pago periódico a Medicare, una compañía de seguros, o un plan de salud para
cobertura de saludo medicamentos recetados.
Programa de Descuento durante la Falta de Cobertura de Medicare – Un programa que
ofrece descuentos en la mayoría de medicamentos recetados cubiertos de la Parte D a miembros,
afiliados en la Parte D, que hayan llegado a la etapa de Falta de Cobertura y aún no reciban
“Ayuda adicional”. Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno federal y ciertos
fabricantes de medicamentos. Es por eso que la mayoría, pero no todos, los medicamentos
comerciales se ofrecen con descuento.
Proveedor de la red – “Proveedor” es el término general que usamos para los médicos u otros
profesionales de atención médica, hospitales y otras instituciones de atención médica que están

Evidencia de Cobertura de MetroPlus Platinum Plan (HMO) 2013
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes 220
autorizadas o certificadas por Medicare y el estado para proporcionar servicios de atención
médica. Los llamamos “proveedores de la red” cuando tienen un acuerdo con nuestro plan para
aceptar nuestro pago como pago total y en algunos casos, para coordinar y proporcionar servicios
cubiertos a los miembros de nuestro plan. Nuestro plan le paga a los proveedores de la red según
los acuerdos que tiene con los proveedores o si los proveedores aceptan proporcionar servicios
cubiertos por el plan. A los proveedores de la red también se les puede llamar "proveedores del
plan”.
Proveedor que no pertenece a la red o Centro que no pertenece a la red - Un proveedor o
centro con el que no hemos dispuesto coordinar o prestar los servicios cubiertos a los miembros
de nuestro plan. Los proveedores que no pertenecen a la red son proveedores que no están
empleados, no pertenecen ni son operados por nuestro plan y no están bajo contrato para
proporcionarle servicios cubiertos. El uso de los proveedores o centros que no pertenecen a la
red se explica en el Capítulo 3 de este folleto.
Queja - Un tipo de reclamo que realiza sobre nosotros o uno de nuestros proveedores o
farmacias de la red, incluido un reclamo relacionado con la calidad de su atención. Este tipo de
reclamo no involucra disputas sobre la cobertura o el pago.
Seguridad de ingreso suplementario (SSI, por sus siglas en inglés) -Es un beneficio mensual
pagado por la Administración del Seguro Social, a las personas con ingresos y recursos
limitados, que son discapacitadas, ciegas o de 65 años de edad o mayores. Los beneficios del
SSI no son los mismos que los beneficios del Seguro Social.
Servicios cubiertos - Es el término general que utilizamos para referirnos a todos los servicios y
materiales de atención médica cubiertos por nuestro plan.
Servicios de atención de urgencia - Servicios para tratar una enfermedad médica, lesión o
afección imprevista que no sea de emergencia y requiera atención médica inmediata, pero la red
de proveedores del plan no esté disponible temporalmente o no se pueda acceder.
Servicios de rehabilitación - Estos servicios incluyen terapia física, terapia del habla y del
lenguaje y terapia ocupacional.
Subsidio por bajos ingresos- Vea “Ayuda adicional”.
Tarifa de distribución- Una tarifa que se factura cada vez que un medicamento cubierto se
distribuya para pagar el costo de surtir la receta. La tarifa de distribución cubre los costos como
el tiempo que toma un farmacéutico para prepara y empaquetar la receta.
Terapia de pasos - Es una herramienta de utilización que requiere que usted primero pruebe otro
medicamento para el tratamiento de su afección médica, antes de que cubramos el medicamento
que su médico le puede haber recetado inicialmente.

Departamento de Atención al Cliente de MetroPlus Platinum Plan (HMO)
TTY New York State Relay Service a 711
Este número requiere equipo telefónico especial y es únicamente para
aquellas personas que tienen dificultades para escuchar o hablar.
Las llamadas a estos números son gratuitas. De lunes a sábado de 8
a.m. a 8 p.m.
FAX 1-212-908-8825
ESCRIBA A
SITIO WEB
MetroPlus Health Plan
160 Water Street, 3 rd Floor
New York, NY 10038.
Attention: Medicare Department.
www.metroplusmedicare.org.
Programa de Asistencia, Asesoramiento e Información de Seguros de
Salud de Nueva York (HIICAP) (SHIP en Nueva York)
HIICAP es un programa estatal que recibe dinero del gobierno Federal para brindar de forma
gratuita asesoría local sobre seguros médicos a personas con Medicare.
LLAME 1-800-701-0501
ESCRIBA A
SITIO WEB
Department for the Aging, 2 Lafayette Street, 16 th Floor, New York,
NY 10007-1392
www.aging.ny.gov/HealthBenefits/HIICAPIndex.cfm