seguro de accidentes personales aviso de siniestro seguro estudiantil

Fecha Siniestro
SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES
AVISO DE SINIESTRO SEGURO ESTUDIANTIL
Datos del Representante Legal
Nombres y Apellidos
Teléfono 1 Teléfono 2
Domicilio, Provincia, Ciudad
Datos del Estudiante
Nombres y Apellidos
Teléfono 1 Teléfono 2
Fecha de nacimiento
Sexo
DOCUMENTOS NECESARIOS PARA LA RECLAMACIÓN DEL SINIESTRO:
Muerte Accidental y/o Desmembración del Estudiante
Beca Estudiantil por muerte accidental del Representante Legal (* Sólo aplica un siniestro)
Formulario de aviso de accidente.
Parte policial y/o informe de las autoridades.
Copia del carné estudiantil
Partida de defunción inscrita en el Registro Civil.
Partida Matrimonial (En caso fallecimiento del representante legal).
Copia de la cédula de identidad del fallecido o partida nacimiento.
Historia clínica, certificado médico, etc.
Protocolo de autopsia.
Acta de levantamiento del cadáver.
Original de sentencia de posesión efectiva de bienes, notarizada (quién solicita el
pago del seguro).
Gastos médicos por accidente (Sólo estudiante)
Formulario de aviso de accidente.
Copia del carné estudiantil
Certificados médicos, hospitalarios, facturas por honorarios y costos
de hospitalización.
Historia clínica.
Recetas médicas y factura de compra originales.
Solicitud de estudios (laboratorio, imagen, etc.), sus resultados y facturas.
Certifico que las declaraciones que se consignan, así como las facturas que se adjuntan son verídicas y ajustadas a la realidad. Autorizo al
hospital o clínica, así como a los médicos tratantes, para que suministren a CERVANTES S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS
cualquier información, datos de la historia clínica, exámenes de laboratorio y más dispensándoles del secreto profesional.
La entrega de este formulario y la investigación que se adelante no podrá interpretarse como aceptación de responsabilidad por parte de
CERVANTES S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS. Cualquier error, simulación o fraude por parte del reclamante privará a éste, a
sus dependientes familiares y/o a sus beneficiarios de todo derecho a los beneficios bajo la póliza.
Es indispensable que se acompañen todos los comprobantes originales de las cuentas pagadas.

Datos sobre el Accidente
Explicar detalladamente cómo ocurrió el accidente y sus consecuencias (hospitalización/
fallecimiento)
Lugar exacto del Accidente
Hora
Nombres y Apellidos del Testigo
Domicilio del Testigo
En caso de atraco: Comisaría donde presentó la denuncia
Juzgado
En caso de accidente de tránsito
Matrícula vehículo causante Nombre propietario/ conductor Teléfono
Informe Médico
Facultativo que suscribe
No. Credencial
Teléfono
Domicilio, Provincia, Ciudad
C.I. o R.U.C
Descripción exacta de lesión o lesiones. Su carácter y situación.
Existía otra lesión anterior?
Debe guardar reposo?
Las lesiones son consecuencia directa del accidente?
Se agravan a consecuencia del accidente?
Estimación días de reposo
SI NO
Lugar y Fecha:
REPRESENTANTE LEGAL CONTRATANTE DEL SEGURO El MÉDICO
DEL ESTUDIANTE
UNIDAD EDUCATIVA
FIRMA_______________________
LA PRESENTE SOLICITUD DE SINIESTRO FUE APROBADA POR LA SUPERINTENDENCIA DE BANCOS Y SEGUROS
CON RESOLUCIÓN No.
DE FECHA
FIRMA_______________________ FIRMA_____________________