adulto - expediente dental de la elegibilidad - Cobb & Douglas ...

ADULTO - EXPEDIENTE DENTAL DE LA ELEGIBILIDAD
Cobb y la salud pública de Douglas proporciona los servicios dentales de la emergencia para algunos
adultos que podrían quién no podría obtener de otra manera cuidado. Esta forma nos ayuda a
determinarnos quién es elegible y por lo tanto debe ser terminada.
Nombre:
Fecha del nacimiento:
Age:
Último
Primero
Medio
Dirección:
Calle
Ciudad
Código postal
Condado
Teléfono casero:
Teléfono de trabajo:
Numero De Seguridad Social:
HISTORIAL MÉDICO
Su salud física actual es: ..............................................................................................................................................................................................
Bueno
Justo
Pobre
Esta usted actualmente bajo cuidado de un medico?....................................................................................................................................................................
Si
No
Explique
Usted esta tomando prescripcion/excedente - las drogas contrarias?..................................................................................................................................
Si
No
Lista cada uno:
Usted fuma o utiliza el tabaco en forma?.............................................................................................................................................................................................
Si
No
PARA LAS MUJERES
Usted está tomando píldoras del control de la natalidad?.........................................................................................................................................................
Son sus embarazados?...................................................................................................................................................................................................................................
Es usted que cuida?.........................................................................................................................................................................................................................................
Si
Si
Si
No
No
No
Usted ha tenido siempre un de los después de la enfermedad de problemas médicos?
Anemia/radioterapia ......................................................
Si
No
Hemofilia/sangría anormal .........................................
Si
No
Huesos /empalmes/válvulas artificiales .................
Si
No
Hepatitis .............................................................................
Si
No
Artritis ................................................................................
Si
No
Presión arterial alta-baja ..............................................
Si
No
Asma ....................................................................................
Si
No
HIV+/SIDA ..........................................................................
Si
No
Transfusión de sangre ...................................................
Si
No
Hospitalizado por cualquier razón ...........................
Si
No
Cáncer/Quimioterapia ..................................................
Si
No
Problemas de riñón .......................................................
Si
No
Defecto del corazón de Congential ..........................
Si
No
Válvula mitral Prolapso .................................................
Si
No
Diabetes .............................................................................
Si
No
Psiquiátrico Problemas .................................................
Si
No
Dificultad de la respiración .........................................
Si
No
Fiebre reumática/ del escarlata .................................
Si
No
Abuso de la droga/ de alcohol ...................................
Si
No
Dolores de cabeza severos/ frecuentes ..................
Si
No
Enfisema/glaucoma .......................................................
Si
No
Ripias ...................................................................................
Si
No
La epilepsia/los asimientos/ desmayan deletrea.
Si
No
Enfermedad/rasgos de la célula de la hoz .............
Si
No
Ampollas /herpes de la fiebre ....................................
Si
No
Problemas del seno .......................................................
Si
No
Ataque del corazón/movimiento .............................
Si
No
Tuberculosis (TB) ............................................................
Si
No
Murmullos del corazón .................................................
Si
No
Úlceras/Colitis ..................................................................
Si
No
Cirugía /marcapasos del corazón ............................. Si No
Enfermedad venérea .....................................................
Si
No
Enumere por favor cualquier condición médica seria que usted haya tenido siempre:
Cobb & Douglas Public Health
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Adult- Dental Eligibility Record Spanish AH 1035B
Revised 02/21/2013

ADULTO - EXPEDIENTE DENTAL DE LA ELEGIBILIDAD
ALERGIAS
Es usted alérgico al siguiente un de los:
Aspirina................................................................................
Erythromycin ....................................................................
Si No
Penicillin ............................................................................ Si
No
Si No
Codeina .............................................................................. Si
No
Joyeria/Metales................................................................
Si
No
Tetracycline ......................................................................
Si
No
Anestesicos Dentales..................................................... Si No
Latex ....................................................................................
Si
No
Otro.. ...................................................................................
Si
No
Enumere por favor cualquier otra droga/material que usted sea alérgico:
HISTORIA DENTAL
Por qué usted ha venido al dentista hoy?
Usted requiere los antibióticos antes del tratamiento dental?.................................................................................................................................................
Está usted actualmente en dolor?............................................................................................................................................................................................................
Usted ha tenido siempre un problema serio/difícil asociado a trabajo dental anterior?............................................................................................
Ahora hágale o téngale dolor/malestar siempre experimentados en su empalme de la quijada (TMJ/TMD)?................................................
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
Su salud dental actual es..............................................................................................................................................................................................
Bueno
Justo
Pobre
Usted tienen gusto de su sonrisa?........................
Si
No
Sus gomas sangran siempre?..................................
Si
No
Cuántas veces a la semana usted seda?............. Si No
Cuántas veces al día usted cepillan?...................
Si
No
Tipo de cerdas?.................................................................................................................................................................................................................
Dificilmente
Medio
Suave
Usted ha tomado siempre PHEN-FEN?...............
Si
No
Si es así cuando ?
MEDICAID
Si usted recibe un cheque mensual de servicios de la familia y de los niños, entonces usted tiene un número de Medicaid. El número se encuentra en el trozo del
cheque y cada persona tiene un diverso número. Ejemplo: 003-6500-35-P
Es usted Medicaid elegible?.....................................
Si
No
Si si, de por favor el numero:
Otro plan dental le cubre?........................................
Si
No
Si si, enumere por favor el del plan:
Entiendo que la información que he dado hoy está correcta al mejor de mi conocimiento. También entiendo que esta información será llevada a cabo en la confianza más terminante y es mi
responsabilidad informar a esta oficina cualquier cambio en mi estado médico. Autorizo a personal dental a realizar cualquier servicio dental necesario que pueda necesitar durante diagnosis y el
tratamiento con mi consentimiento informado.
Firma:
Solicito por este medio Cobb y la salud pública de Douglas para rendir tal servicio a mí como en el juicio del dentista responsable puede ser requerido, incluyendo las radiografías, la administración de
la anestesia, la extracción de dientes y el otro tratamiento especializado cuando está indicado. Entiendo que este pedido el tratamiento es válido por tantos años pues soy elegible por la política del
programa para este servicio. Este permiso se puede revocar solamente por la notificación escrita a: El director de servicios dentales, de Cobb y de la salud pública de Douglas, condado 1650 mantiene
el Parkway, Marietta, GA 30008.
Firma:
Fecha:
Fecha:
El pago es debido por completo a la hora del tratamiento a menos que se hayan aprobado los arreglos anteriores.
Gracias por completar esta forma totalmente. Nos permitirá ayudarle más con eficacia. Si usted tiene cualesquiera preguntas en cualquier momento, por favor pregúntenos. We plows
happy to help.
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I verbally reviewed the medical/dental information above with the patient named herein.
Initials:
Date:
Doctor's Comments:
Signature:
Date:
Cobb & Douglas Public Health
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Revised 02/21/2013