Hepático-Yeyuno Anastomosis, Solución radical a las lesiones iatrogénicas de las Vías Biliares: A propósito de un caso

Facultad Ciencias de la Salud
ARTICULO ORIGINAL
ABRIL 2015
Hepático-Yeyuno Anastomosis, Solución radical a las lesiones
iatrogénicas de las Vías Biliares: A propósito de un caso.
CARDENAS J. 1, 2
1. Universidad Técnica de Ambato, Facultad de Ciencias de la Salud, Ecuador(UTA – FCS)
RESUMEN
La incidencia de la lesión iatrogénica de las vías biliares sigue siendo alta a pesar de una mayor
conciencia del problema. Esta complicación es la más importante después de la práctica de una
colecistectomía laparoscópica (CL) tiene un impacte significado en el bienestar del paciente y la
supervivencia, incluso a pesar del tratamiento aparentemente apropiado. El tratamiento adecuado de la
lesión de las vías biliares (LVB), incluye la educación del cirujano mediante el análisis constante y
continuo del problema y la información a la comunidad quirúrgica debe ser apropiada para disminuir la
prevalencia de la LVB iatrogénica e incluso evitarla.
Se expone el caso de una mujer de 38 años a la que, tras presentar un cuadro clásico de colelitiasis hace
un año y medio se le realiza una colédoco cistectomía como primera intervención con una anastomosis
colédoco duodenal que produjo un síndrome de sumidero, por lo cual hace un año se le realiza una
intervención que lesiona las vías biliares, por la reducción excesiva de los conductos hepáticos, y
produciendo una estenosis del colédoco, lesión tipo 5 en la clasificación de Bismuth 1 ; la paciente acude al
servicio por Ictericia marcada, acompañada de alza térmica y astenia.
PALABRAS CLAVES: Hepático-yeyuno anastomosis, Lesión iatrogénica de las vías biliares.
ABSTRACT
The incidence of iatrogenic bile duct injury remains high despite increased awareness of the
problem. This major complication following laparoscopic cholecystectomy (LC) has a significant
impact on patient's well-being and even survival despite seemingly adequate therapy. The
management of bile duct injury (BDI), includes the education of the surgeon By constant and
continuous analysis of the problem and information to the surgical community it should be
possible to decrease the prevalence of iatrogenic BDI and even to avoid it.
Here describes the case of a 38 years who, after presenting aclassic case of cholelithiasis and
a half years ago he proceeds toperform a cystectomy bile duct anastomosis first
intervention withduodenal bile duct syndrome was a sink, so a year ago was made aspeech
that injures the bile ducts, for excessive reduction of the hepatic ducts and common bile
duct causing a stricture, lesion type 5 in the Bismuth classification, the patient goes
to service markedjaundice accompanied by heat and fatigue increase.
KEY WORDS: hepatic-jejunal anastomosis, iatrogenic injury of the bile ducts.

Facultad Ciencias de la Salud
ABRIL 2015
Introducción
La lesión iatrogénica de la Vía Biliar
principal es sin duda el más desastroso de
los accidentes que pudiera sufrir un
paciente en el transcurso de una
colecistectomía, cirugía por demás muy
corriente en Ecuador. No es menos
frustrante para el cirujano que la comete,
pues su paciente esperaba una cirugía sin
riesgos, estéticamente aceptable, con una
recuperación rápida. Esta es una operación
de la que “todo el mundo sale bien” y sin
embargo de pronto el panorama ha
cambiado radicalmente, la cirugía “fácil” se
ha tornado una pesadilla.
Esto hace imperativo tener un concepto
muy claro sobre su presentación clínica, su
diagnóstico, clasificación, complejidad y su
tratamiento adecuado; pero sobre todo, la
manera de prevenirlas.
En esta patología las decisiones y
tratamientos inadecuados pueden
desencadenar resultados desastrosos para
la salud del paciente a corto y largo plazo.
Esta complicación puede presentarse en el
transcurso de múltiples procedimientos
quirúrgicos, siendo los más frecuentes
durante la colecistectomía, exploración de
vía biliar, anastomosis biliodigestiva,
gastrectomía, cirugía hepática, colónica.
Durante la presente década, la difusión de
la colecistectomía laparoscópica se ha
correlacionado con un incremento en la
incidencia de las mismas por lo cual se ha
renovado el interés por este tema.
tema, me limitaré a analizar las lesiones
que se producen fundamentalmente
durante la colecistectomía. ....Sabiendo
además que dicho procedimiento es la
causa en más del 80% de las lesiones de
vía biliar principal 4 .
Presentación del Caso
Paciente femenino de 38 años, que acude
al servicio de cirugía por presentar ictericia,
alza térmica, astenia y prurito intenso hace
más de 30 días, como antecedentes
relevantes es intervenida quirúrgicamente
hace un año y medio por un cuadro
obstructivo de las vías biliares teniendo
como tratamiento una colédoco cistectomía
con anastomosis bilio digestiva, y hace un
año se le interviene por segunda ocasión
por presentar un cuadro similar y se le
realiza una revisión de las vías biliares con
tratamiento de una anastomosis colédoco
duodenal y angiografía transoperatoria. Al
momento del ingreso presenta signos
vitales estables, en los exámenes de
laboratorio una leucocitosis de 11.300 con
85% de segmentados, hemoglobina de
10.4 g/dL, Hto 32.4% con un volumen
corpuscular medio de 77.1 fL; bilirrubina
total 6.01 mg/dL, bilirrubina Indirecta 2.89 y
la directa de 3.12 mg/dL; fosfatasa alcalina
de 1595 UI/L (44 a 147 UI/L), TGO 87 y
TGP 108 UI/L; se le realiza pruebas de
Imagen y la Ecografia revela que existe
dilatación de las vías biliares intrahepáticas
secundaria a una estenosis del Colédoco
(Fig. 1).
Se define la lesión quirúrgica como la
obstrucción (ligadura, clipado o estenosis
cicatrizal) sección parcial o total de la vía
biliar principal o de conductos aberrantes
que drenan un sector o segmento hepático.
Traverso 2 la define como el desgarro o
sección de la misma con o sin fuga biliar y
con o sin estrechez. Otros autores 3 la
definen como la interrupción de las mismas
en algún punto de su recorrido.
No solo debemos de considerarlo como
una complicación sino como una nueva
patología. Tal vez es la complicación más
importante de la cirugía biliar y sobretodo
durante la colecistectomía abierta o
laparoscópica. Dada la complejidad del
Fig.1 Dilatación de las vías Biliares
Por lo que se procedió a una colangio
resonancia (Fig.2) con reconstrucción
tridimensional que demostró prominencia
de las vías biliares, las vías extra hepáticas
eran de trayecto filiforme regular, con un

diámetro de hasta 4 mm, sin imágenes
endoluminales.
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Fig.4 Incisión en Hipocondrio derecho tipo laparotomía
Se evaluó las características de la lesión,
con lo que se comprobó lo antes
mencionado en la resonancia que se
trataba de un conducto hepático común
corto y con un diámetro mayor a 4 mm, por
lo cual se realiza una colangiografía
transoperatoria (Fig.5) que muestra un
drenaje de varios segmentos lobulares del
hígado.
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Fig.2 Colangio resonancia Vias Extra Hepáticas dilatadas >4mm
Un hígado aumentado de tamaño y
globoso, homogéneo y sin lesiones
ocupativas, por lo que se pudo descartar el
cuadro de tumoración. También se hizo
una CPRE (fig. 3) la cual pudo identificar una
anastomosis bilio digestiva hacia bulbo
remanente del colédoco, así se pudo
considerar que la anastomosis realizada y
ene le sitio donde se encontraba estaba
produciendo un síndrome de sumidero.
Fig. 5 Colangiografía transoperatoria.
Después de la revisión se preparó un asa
intestinal del yeyuno en Y de Roux, (Fig.6)
transmesocolica, y la anastomosis se
realizó termino lateral en un plano (ciega)
que se anastomoso en el conducto
hepático, dejando un dren tutor con una
sonda de KHER y un dren de Penrous
como drenaje suprahepático.(Fig.7)
Fig.3 CPRE Sd. De sumidero.
La terapéutica a seguir fue administrarle
antibiótico terapia con una cefalosporina de
tercera generación, y por medio de una vía
central alimentación parenteral
hiperprotéica, también nos ayudamos de la
dosificación de plasma fresco refrigerado
por las bondades de la albumina. Y el
tratamiento del dolor.
Se le realizó la tercera intervención
procediendo a la revisión de las vías
biliares y una anastomosis hepático
yeyunal, se comenzó la intervención con
una incisión de laparotomía (fig.4) sobre la
cicatriz anterior de la segunda intervención
localizada en el hipocondrio derecho.
Fig.6
Fig.6 extraído de Lillemoe K, Biliary strictures and sclerosing
cholangitis

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El mejor tratamiento por lo tanto es sin
dudas su prevención, pues no existe
solución mágica ni 100% efectiva para
estos pacientes aun en las mejores manos.
No existen
“recetas” para su manejo, pues cada
paciente implicara sin dudas un reto.
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Su ocurrencia es totalmente evitable y por
lo tanto recae totalmente en la
responsabilidad y el buen juicio del cirujano
el poder evitarlas. En vista de lo totalmente
aberrante que puede ser la anatomía de la
vía biliar, no existe medio mejor para
asegurar la integridad de la vía biliar que
una disección meticulosa y muy gentil de
los elementos del triangulo de Calot el
cirujano debe asegurarse por todos los
medios, ya sean reparos anatómicos,
(triángulos de seguridad etc)
colangiografías, opinión de otros colegas
antes de ligar o clipar las estructuras bilio
vasculares.
DISCUSION
Fig.7
Al provocar una lesión de las vías biliares
de un paciente producimos un cambio total
en el pronostico de vida del mismo, pues
esto acarrea problemas graves que pueden
ir desde una prolongada cirugía con el
aumento de la permanencia del paciente en
las sala de cirugía y engrandecimiento de
los costos, hablando de la comorbilidad
como riesgo de colangitis a repetición,
estenosis y por supuesto otras
intervenciones quirúrgicas, que le van a
llevar a la cirrosis biliar, insuficiencia
hepática y la muerte.
Referencias
1 Melton GB, Lillemoe KD, The current
management of postoperative bile duct strictures.
Adv Surg 2002;36:193-221.
2 Lillemoe K, Pitt H, Cameron J, Current
Management of Benign Bile duct Strictures Adv
Surg 2005; 25:119-169.
3 Matthews JB. Blumgart LH. Estenosis biliares
benignas. En: Maingot. Operaciones Abdominales.
Ed. Panamericana. Buenos Aires 2008: 1691-1721.
4 Lillemoe K, Biliary strictures and sclerosing
cholangitis. En Greenfield Surgery: Scientific
Principles and Practice. Lippincott Williams &
Wilkins. 2001.
CONCLUSIONES
Las lesiones iatrogénicas de la vía biliar
constituyen una nueva enfermedad, una
enfermedad generada por el cirujano que
engendrara siempre para el paciente una
alta dosis de riesgos, sufrimientos, daños
orgánicos, psicológicos y económicos,
disminuirá siempre su calidad de vida y en
el mejor de los casos lo convertirá en un
“lisiado biliar”, pues los pacientes que han
sufrido una injuria biliar estarán siempre en
riesgo de una estenosis o una re-estenosis.