Absceso parafaríngeo. Revisión bibliográfica y exposición de un ...

CASO CLÍNICO
Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2003; 63: 192-196
ABSCESO PARAFARÍNGEO. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Y EXPOSICIÓN DE UN CASO CLÍNICO - AM García REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO
Absceso parafaríngeo.
Revisión bibliográfica y exposición de un caso clínico.
Parapharyngeal Abscess
Bibliographic revision and presentation of a clinical case.
1
Alina María García de H .
RESUMEN
El absceso parafaríngeo es la segunda localización más frecuente de los abscesos
profundos del cuello. Presentamos el caso de un varón de 37 años a quien se le
diagnosticó un absceso parafaríngeo izquierdo, sin puerta aparente de entrada del foco
séptico. Se logró el control y la curación del enfermo con tratamiento antibiótico, no
requiriendo cirugía. Se revisa el tema en lo referente a la etiología, cuadro clínico,
fisiopatología, diagnóstico, tratamiento y complicaciones.
Palabras clave: Infección profunda del cuello. Absceso parafaríngeo.
SUMMARY
Parapharyngeal abscess is the second most frequent location of deep neck
abscesses. We present the case of a 37 year old male who was diagnosed a left side
parapharyngeal abscess without apparent entry path of the septic focus. Control and
healing of the patient was obtained with antibiotic treatment, not requiring surgery. The
subject is reviewed in connection with its etiology, clinical picture, physiopathology,
diagnosis, treatment and complications.
Key words: Deep neck infection. Parapharyngeal abscess.
INTRODUCCIÓN dentaria, otitis media aguda, sinusitis aguda; se
menciona el abuso de drogas por vía intravenosa,
Las infecciones profundas del cuello son aquellas trauma cervical, mordedura, intervenciones qui-
que afectan a los espacios entre las fascias del rúrgicas, fracturas, postradioterapia, quistes cer-
mismo y su contenido. Los abscesos profundos en vicales abscedados y, a veces, no se encuentra un
1, 2
el cuello (APC) constituyen un conjunto de compli- foco primario clínicamente demostrable .
caciones sépticas relevantes en la población, tanto Los gérmenes que con mayor frecuencia se
infantil como adulta. Conocidos desde la época aislan son, por orden de frecuencia:
griega y romana, antes del uso de los antibióticos - Streptococcus
su tratamiento era exclusivamente quirúrgico. - Stafilococcus aureus
El origen de estas infecciones del cuello es - Bacteroides (anaerobios)
muy variado. Destacan las infecciones del tracto - Otros: Neisseria, Klebsiella pneumoniae, bacilo
respiratorio alto como amigdalitis aguda, sepsis tuberculoso.
Recibido para su publicación en septiembre de 2003.
1. Médico Adjunto del Servicio de Otorrinolaringología, Hospital General de Fuerteventura, España.
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En infecciones de origen dentario, predomi- El compromiso del espacio retroestiloídeo pro-
nan bacteroides, peptostreptococcus y fusobacte- duce inflamación de la pared lateral de la faringe,
3, 4
rium . con o sin inflamación del pilar posterior, y trismus
La clínica se caracteriza por toxicidad sistémica escaso o ausente. Predomina el aumento de volu-
y signos de disfunción de la vía respiratoria y/o men de la región parotídea, detrás del ángulo de la
digestiva, pudiendo dar lugar a otras complicacio- mandíbula. A través de este espacio pasan la
nes graves como la obstrucción de la vía aérea, arteria carótida interna, vena yugular interna, ner-
mediastinitis, pericarditis, trombosis de la vena vios cervicales IX, X, XI, XII, así como el ganglio
7, 8
yugular interna y erosión de la arteria carótida. simpático cervical superior .
Las clasificaciones de los APC se basan en El cuadro clínico del absceso parafaríngeo
criterios anatómicos. La localización del proceso (APF) se caracteriza por el antecedente de una
inflamatorio en los espacios interfasciales domina puerta de entrada, fiebre alta, odinofagia, disfagia,
el cuadro clínico. Se localizan, por orden de fre- rigidez y fijación del cuello, compromiso del estado
cuencia en: general, trismus, cambio de la voz, sensación de
- Espacio periamigdalino cuerpo extraño, anorexia y dificultad respiratoria.
- Espacio parafaríngeo El diagnóstico se fundamenta en cuatro pilares:
- Espacio submandibular a) una adecuada anamnesis que permita orientar
5, 6
- Espacio retrofaríngeo hacia el origen de la infección; b) la exploración
El espacio parafaríngeo se extiende desde la física; c) las pruebas de laboratorio que orientan a la
base del cráneo al hueso hioides. Tiene forma de existencia de un foco infeccioso bacteriano, y el
pera invertida, y sus límites son bien definidos: estudio del contenido purulento ayuda a la selección
Pared interna: Músculo constrictor superior de adecuada del antibiótico; y, d) la radiología. Los
la faringe y amígdala palatina. estudios convencionales del cuello no son suficien-
Pared externa: Músculo pterigoídeo interno, tes. La tomografía computarizada (TC) con contras-
cara interna de la rama ascendente de la mandíbu- te es el método de elección para su diagnóstico. La
la, lóbulo profundo de la parótida y vientre poste- ecografía puede ayudar; sin embargo, la informa-
rior del digástrico. ción es menos precisa. La resonancia magnética
Límite posterior: Fascia prevertebral de la co- (RM) se utiliza meno por su mayor costo y menor
9, 10
lumna cervical y musculatura prevertebral. disponibilidad .
Límite anterior: Rafe pterigomandibular. A continuación presentamos un caso clínico de
En condiciones normales se trata de un espacio APF.
virtual. El conjunto de músculos que se inserta en
la apófisis estiloides forma un haz que divide a este
espacio en dos partes. El espacio situado por CASO CLÍNICO
delante de la misma se denomina espacio pre-
estiloídeo, y el situado por detrás de la apófisis Paciente sexo masculino, de 37 años, fumador de
estiloides espacio retroestiloídeo. El espacio para- 20 cigarrillos al día, sin otro antecedente mórbido
faríngeo, también llamado faringomaxilar o latero- de importancia, consulta al Servicio de Urgencia
faríngeo, es ocupado en el 30% de las infecciones del Hospital General de Fuerteventura por presen-
profundas del cuello. Cuando la infección se locali- tar dolor faríngeo, otalgia izquierda y fiebre de
za en el espacio pre-estiloídeo se caracteriza por un 38,5º C de dos días de evolución. Recibe tratamien-
desplazamiento medial de la amígdala y los pilares, to en su Centro de Salud con cefuroximo 500 mg
y por marcado trismus, por irritación del músculo cada 12 horas, no presentando mejoría.
pterigoídeo interno. Este espacio contiene tejido Al examen físico hay infiltración del pilar poste-
adiposo, arteria maxilar interna y los nervios lin- rior izquierdo, edema con desplazamiento hacia la
gual, dentario inferior y aurículo temporal. línea media de la pared lateral izquierda de la
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faringe, desde el polo superior de la amígdala clindamicina más gentamicina, esteroides sistémi-
palatina hasta el seno piriforme, espacio glótico cos, hidratación, vigilancia de la vía aérea y control
conservado, aunque está rechazada la cuerda vocal para valorar su evolución y decidir una rápida
izquierda hacia la línea media y hay edema en la acción quirúrgica de ser necesario.
corona laríngea. Resto del examen sin hallazgos Al cuarto día del tratamiento el paciente acusa
patológicos. Se realiza TC de cuello donde se halitosis y contenido purulento en faringe; se exa-
aprecia edema de la pared lateral faríngea izquier- mina y se comprueba la existencia de un punto de
da, colección en espacio parafaríngeo con límites drenaje inferior por el que sale lentamente pus.
definidos. Se ratifica la sospecha de absceso para- En controles sucesivos se apreció una evolu-
faríngeo, constatándose –además– extensión hacia ción favorable, desapareciendo la fiebre, el dolor y
la región infrahioídea (Figura 1). Presentaba al normalizándose los parámetros de laboratorio. A
laboratorio una leucocitosis de 23.500, neutrófilos los 12 días de tratamiento se indica RM de control
95%, y VHS 25 mm. Se procede a la hospitaliza- (Figura 2) apreciándose edema en la pared lateral
ción y se comienza tratamiento parenteral con izquierda de la faringe. Aún estaba ocupado par-
Figura 1
Figura 2
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cialmente el espacio parafaríngeo, pero con mejo- La clave de la comprensión de la fisiopatología
ría en comparación con la TC realizada el primer y el tratamiento quirúrgico de los APC se basa en la
día. El enfermo es dado de alta y continúa trata- disposición anatómica de los espacios cervicales.
miento ambulatorio. En controles posteriores se El drenaje del espacio parafaríngeo vía transoral
comprueba la total recuperación. está contraindicado por posible lesión de la vaina
carotídea. El abordaje quirúrgico se debe realizar
por vía externa, a través de la fosa submaxilar. Se
DISCUSIÓN practica una incisión horizontal a 3 ó 4 cms por
debajo de la oreja que desciende a lo largo del
Al analizar la vía que sigue la infección del espacio borde inferior de la mandíbula, a 1,5 cms de
parafaríngeo, se concluye que no siempre es la distancia, hasta alcanzar el borde medial de la
misma. Puede ser por contigüidad, al iniciarse una glándula submaxilar. Puede acompañarse de una
colección periamigdalina purulenta que irrumpe a incisión vertical por delante del músculo esterno-
través de la fascia faríngea e invade este espacio, cleidomastoideo desde el hioides hasta el borde
favorecido por la delgadez y dehiscencia del inferior del cricoides en caso de abscesos compli-
músculo constrictor superior de la faringe o por el cados Una vez vaciada la colección se deja coloca-
15,16
escaso espesor de la cápsula amigdalina, a través do drenajes de Penrose .
de la cual pasan a menudo porciones de tejido El diagnóstico diferencial debe hacerse con el
tonsilar con los fondos de saco de las criptas. La absceso periamigdalino y meningitis, las patolo-
vía linfática sigue en orden de frecuencia. La gías que más confunden a la hora del diagnóstico.
repercusión ganglionar es constante en toda amig- Las temidas complicaciones del APF son la
dalitis y, en un grado más avanzado, la supuración trombosis de la vena yugular interna, la ruptura
de los ganglios situados por encima del músculo carotídea y la obstrucción de la vía aérea. A eso se
digástrico conduce al absceso parafaríngeo, o es la le suma las complicaciones que puede tener cual-
linfagitis tonsilógena que obstruye los vasos linfáti- quier APC en lo referente a la diseminación de un
cos por leucocitos y bacterias y, de esta manera, la foco séptico.
infección se propaga a los espacios celulares late- Como conclusión, el APF debe de incluirse en
rofaríngeos. La vía venosa por tromboflebitis se el diagnóstico diferencial del cuadro doloroso fa-
considera excepcional. ríngeo, con fiebre y trismus. La TC es el estudio
Durante los últimos 20 años, con el surgimien- complementario que con más exactitud nos corro-
to de nuevas técnicas de diagnóstico por imáge- bora el diagnóstico y nos orienta sobre la magnitud
nes, se ha modificado el conocimiento y el de la extensión del proceso séptico. El tratamiento
tratamiento de los APC. La TC y la RM tienen una antibiótico de amplio espectro, acompañado mu-
correlación clínico quirúrgica de 76,3%, con tasa chas veces de cirugía, es la terapia de elección. La
de falsos positivos de 13,2% y de falsos negativos, punción transoral está contraindicada.
de 10,5%. La sensibilidad estimada es de 87,9%
para diagnosticar la presencia del absceso y deter-
1,11-13
minar el método quirúrgico inmediato . BIBLIOGRAFÍA
Siempre nos encontramos con la encrucijada
de qué alternativa tomar ante el diagnóstico del 1. MANDUJANO VALDES M. Urgencias otorrinolarin-
APF. Algunos autores plantean realizar cirugía de gológicas. En: Levy Pinto S, Mandujano M:
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14
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Dirección: Dra. Alina María García de H.
C/ Aulaga Nº 18. Montaña de Playa Blanca.
Puerto del Rosario. Fuerteventura. CP 35600.
Islas Canarias. España.
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