Métodos unisensoriales para la rehabilitación de la persona con ...

CASO CLÍNICORev. REVISTA Otorrinolaringol. DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Cir. Cabeza Y CIRUGÍA Cuello DE CABEZA 2013; Y 73: CUELLO 94-108Métodos unisensoriales para la rehabilitación de la personacon implante coclear y métodos musicoterapéuticoscomo nueva herramienta de intervenciónUnisensorial methods for the rehabilitation of the person with hearing lossand music therapy intervention as a new toolYina Quique B 1 , FA MT 2 .RESUMENEl objetivo de la presente revisión teórica es documentar los aspectos relevantes delos métodos unisensoriales, para la rehabilitación de personas con pérdida auditiva usuariasde implante coclear y otras ayudas auditivas; estos métodos son la terapia auditivaverbal y el método verbotonal, también se incluyen los aspectos encontrados con respectoa la terapia auditiva-oral, la cual es confusa en su definición. Por otro lado seofrece un panorama de lo que se está realizando desde musicoterapia en esta mismapoblación con el fin de promover puentes de comunicación y trabajo entre fonoaudiologíay musicoterapia. Se realizó una búsqueda exhaustiva de información al respecto en basesde datos, decantando y recopilando las referencias obtenidas. Cabe aclarar que el finde esta investigación no es mostrar la superioridad de ninguno de los tratamientos, sinola forma en la que trabajan para así brindar nuevas perspectivas y herramientas en laintervención con la población usuaria de implantes cocleares u otras ayudas auditivas.Palabras claves: Deficiencia auditiva, métodos unisensoriales, musicoterapia, métodoverbotonal, terapia auditiva verbal, fonoaudiología, implante coclear.ABSTRACTThe aim of this theoretical review is to document the relevant aspects of unisensorialmethods in the rehabilitation of people with hearing loss, some of them with cochlearimplant or other hearing devices. The methods documented here are Auditory VerbalTherapy and the Verbotonal Method, it is also included some aspects related with theAuditory-Oral therapy which is confused in its definition. The review provides, as well, anoverview of what is being done through Music Therapy in this population, in order to1Universidad Manuela Beltrán, Vicerrectoría de Investigaciones. Colombia.2Fonoaudióloga grado de honor Universidad Nacional de Colombia. Magíster en Musicoterapia Universidad Nacional de Colombia.94

MÉTODOS UNISENSORIALES PARA LA REHABILITACIÓN DE LA PERSONA CON IMPLANTE COCLEAR Y MÉTODOS MUSICOTERAPÉUTICOSCOMO NUEVA HERRAMIENTA DE INTERVENCIÓN - Y Quiquepromote bridges of communication and work between speech therapy and music therapy.An exhaustive search of databases was conducted decanting and compiling the informationobtained. It should be noted that the purpose of this research is not to show the superiorityof either approaching, but to show how they work and to bring new perspectives andtools for use in the intervention process with the population using cochlear implants orother hearing devices.Key words: Auditory Verbal Therapy, Hearing Impairment, Music Therapy, Speechand language pathologist, Unisensorial Methods, Verbotonal Method, cochlear implant.INTRODUCCIÓNLa presente revisión teórica pretende ofrecer dosbloques de información, primero un panorama delos métodos unisensoriales para la rehabilitación dela persona con implante coclear (IC), es decir loreferente a la terapia auditiva-verbal y al métodoverbotonal, también se reportarán aspectos de laterapia auditiva oral. En segundo lugar, se ofreceráun acercamiento a la musicoterapia, desde susmétodos propios, para esta misma población.Adicional al objetivo teórico, se quiere destacarla oportunidad de mejora del quehacer terapéutico,a partir de la unión de algunos elementos propiosde la fonoaudiología y la musicoterapia, tal sistematizacióndebería redundar en el beneficio de laspersonas usuarias del IC.Como fundamento contextual de la revisiónteórica, es menester ofrecer una explicación básicadel implante coclear, el cual es un dispositivo querecoge el sonido y lo transforma en una señaleléctrica que puede ser interpretada por el cerebrocomo una señal sonora; el implante se compone dedos piezas, una interna que es colocada en lacoclea mediante un proceso quirúrgico y una externaque es visible en la cabeza de los usuarios 1 .A nivel internacional se reconoce la importanciade la rehabilitación en los niños que han sidoimplantados, el informe realizado por la ComisiónEspañola de AudioFonología 2 sostiene que la mayorparte de los programas encargados de lahabilitación-rehabilitación funcionan con cinco etapasde desarrollo auditivo, éstas son: detección,discriminación, identificación, reconocimiento ycomprensión.• La detección hace referencia a la capacidad deindicar la presencia-ausencia de un sonido, seopta primero por incluir en las terapias lossonidos más familiares para el usuario; seprogresa realizando reducciones paulatinas enla intensidad; posteriormente, se reduce laduración del estímulo, y por último se realizanvariaciones en las frecuencias.• La discriminación está relacionada con lacapacidad del ser humano para catalogar losestímulos sonoros como iguales o diferentes,dentro de la terapia el avance estará marcadopor la evolución en la diferenciación de estímulosradicalmente opuestos, hasta llegar a los paresmínimos.• La identificación hace referencia alreconocimiento auditivo de un estímulo sonoro,dentro de una serie cerrada de alternativas.• El reconocimiento habla de identificar un ítemverbal con la ayuda de una clave contextual, porejemplo repetir la frase que oye o contestar anteuna pregunta o una orden, el conjunto deestímulos se presenta en formato abierto.• Por último, en lo que respecta a la etapa de lacomprensión, que es la habilidad que permite laconstrucción del significado de las palabras y ladecodificación de mensajes, la persona debeestar en la capacidad de reconocer un ítem verbalsin ayuda y de participar en una conversación 3 .El equipo multidisciplinario encargado del procesoterapéutico, está compuesto generalmente porprofesionales en otorrinolaringología, audiología,psicología, terapia ocupacional y fonoaudiología; elfonoaudiólogo conoce las consecuencias que puededejar la sordera en el desarrollo del lenguaje y lanecesidad de realizar tratamientos con enfoque global4 , por esta razón, ha utilizado herramientas comolos métodos unisensoriales, dentro de los que seagrupan la terapia auditiva verbal y el métodoverbotonal. El campo de acción de la fonoaudiologíapuede enriquecerse desde la música, con la premisa95

MÉTODOS UNISENSORIALES PARA LA REHABILITACIÓN DE LA PERSONA CON IMPLANTE COCLEAR Y MÉTODOS MUSICOTERAPÉUTICOSCOMO NUEVA HERRAMIENTA DE INTERVENCIÓN - Y QuiqueMATERIALES Y MÉTODOSLa búsqueda de información y el cuerpo de lapresente revisión teórica se dividió en dos áreasprincipales: la primera de ellas abarca los métodosorales unisensoriales para la rehabilitación de lapersona con implante coclear; la segunda áreacomprende la presentación de los métodosmusicoterapéuticos como nueva herramienta derehabilitación para pacientes con implante coclear.Como fuentes de información se acudió abases de datos como Pubmed y Ebsco mediante labúsqueda de palabras como: Verbotonal, AuditoryOral Therapy, Auditory Verbal Therapy, MusicTherapy, Cochlear Implant y Music Therapy; valeaclarar que el objetivo de esta revisión teórica noes mostrar la superioridad de ninguna de lasalternativas de intervención, sino la exposición delas diversas formas en las que trabajan, con el finde brindar nuevas perspectivas y herramientas enel trabajo con la población usuaria de implantescocleares.Revisión teóricaEl primer abordaje desde el que se tratan, en laliteratura, los problemas auditivos es la perspectivaprofiláctica, es decir, el despliegue de los recursospertinentes que tiendan a evitar los efectos de losproblemas auditivos; desde tal enfoque se valora elhecho de que la identificación y diagnósticotemprano de problemas en la audición puedanconducir a la adaptación de auxiliares auditivos y,consecuentemente, al desarrollo de programas derehabilitación 9 .Para conocer el concepto de prevención yrehabilitación en Colombia se recurrió a la Ley 324de 1996, mediante la cual se formularon algunasnormas a favor de la población sorda; la ley definela prevención como aquellas medidas que se encaminana impedir que se produzca un deteriorofísico, intelectual, psiquiátrico o sensorial (Prevenciónprimaria) por una parte; o a impedir que esedeterioro cause una discapacidad o limitación funcionalpermanente (Prevención secundaria) porotra parte. A su vez la rehabilitación está definidacomo un proceso orientado a lograr que las personascon discapacidad estén en condiciones dealcanzar y mantener un estado funcional óptimodesde el punto de vista físico, sensorial, intelectual,psíquico o social, de manera que cuenten conmedios para modificar su propia vida y alcanzar,paulatinamente, una mayor independencia 10 .Desde un análisis fonoaudiológico la producciónde la palabra y del lenguaje están relacionadascon el aprendizaje auditivo 11 . La fonoaudiologíaplantea tres etapas en la rehabilitación: la primerase ocupa de los aprendizajes básicos; sus dospropósitos son asentar las bases del lenguaje eimpulsar los procesos cognitivos. La segunda estáencargada de la consolidación del lenguaje, lo cualcoincide con el ingreso al ámbito escolar; en estaetapa se requiere un acompañamiento constantepara la conciliación y el éxito escolar. La tercera seocupa del aprendizaje lecto-escrito.Antes de enfocar el tratamiento desde un abordajeespecífico, sea este enfoque monolingüista,bilingüista o su mixtura, se puede optar por unaayuda protésica (ver Figura 1) 12 . Si se decide por elprimer abordaje (monolingüismo u oralismo) losintervinientes en el proceso de rehabilitación realizantodos los esfuerzos para conseguir la máximacompetencia oral en la lengua materna de la personacon deficiencia auditiva; en la segunda opción(bilingüismo sea con Lengua de Señas Colombiana- LSC o con español signado) los intervinientesconsideran la habilidad de la persona con deficienciaauditiva, para comunicar en lengua viso-gestualy para adquirir, por medio de este lenguaje, elconocimiento 13 . En otras palabras, desde una perspectivaoralista se plantea la adquisición del lenguajehablado, poniendo énfasis en elentrenamiento auditivo para desarrollar la percepción,producción y comprensión del habla; desdeuna perspectiva gestualista se propone restablecer,lo antes posible, la interacción comunicativa pormedio de la adquisición de un sistema lingüísticoalternativo 14 .Escoger el método de tratamiento ha sido motivode controversia a lo largo del tiempo 15 , en estaelección los padres juegan un papel fundamental enel que adoptan la mejor opción comunicativa yeducacional 16 para sus hijos, teniendo en cuenta quese debe empezar a intervenir lo más pronto posiblepara lograr un desarrollo cognitivo y lingüístico quepermita el éxito escolar 14 .97

REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLOFigura 1.Terapia auditiva-verbal (TAV)La TAV se podría definir brevemente como laaplicación de tecnología, sumada a estrategias,técnicas y procedimientos para habilitar la escuchay el entendimiento del lenguaje, en los niños condificultades auditivas con el fin de que puedancomunicarse a través del habla usando su ayudaauditiva 17.Tuvo sus orígenes en el método acústico deUrbantschitsch de Viena, a principios del siglo XX;hacia los años 20 fue llevado a los Estados Unidospor el Dr. Goldstein, allí el método fue tomandodiferentes nombres de acuerdo a los grupos que loutilizaron: en Holanda el Dr. Huizing y en EstadosUnidos la Dra. Pollack lo denominaron EnfoqueAcupédico, en Londres el Dr. Whetnall lo nombró“Enfoque Auditivo”, en Suecia el Dr. Wedenbergusó las palabras “Enfoque Unisensorial”, el Dr.Tsunoda en Japón lo describió como programa deentrenamiento auditivo unisensorial, Agnes y Lingdesarrollaron el método en Canadá. Hoy en día, laorganización Auditory Verbal International AGBell,ubicada en los Estados Unidos agrupa a los profesionalesy familias comprometidas con la difusiónde la Terapia Auditivo Verbal 18 .Principios de la TAV 18– Realizar una detección e identificación tempranade las dificultades auditivas en niños.– Apropiada amplificación y/o tecnología deimplante coclear con el fin de alcanzar el máximoaprendizaje a través de la escucha.– Realización constante de evaluacionesaudiológicas, ningún test es consideradoredundante.98

MÉTODOS UNISENSORIALES PARA LA REHABILITACIÓN DE LA PERSONA CON IMPLANTE COCLEAR Y MÉTODOS MUSICOTERAPÉUTICOSCOMO NUEVA HERRAMIENTA DE INTERVENCIÓN - Y Quique– Búsqueda, durante el proceso de rehabilitación,de ambientes auditivos que favorezcan laadquisición del lenguaje hablado, incluyendo laterapia individualizada.– Integrar la escucha a todo el “ser” del niño, esdecir, que escuchar se convierta en un estilo devida.– Constante proceso de evaluación de la evolucióndel desarrollo auditivo, habla, lenguaje ycognición en cada encuentro de trabajo– Integración e incorporación de niños con pérdidaauditiva a la educación regular.– Participación activa de padres para mejorar lacomunicación hablada entre el niño y losmiembros de la familia.– Afirmación de los padres como modelosprimarios para que los niños aprendan aescuchar su propia voz, las voces de otros, lossonidos del ambiente y el lenguaje hablado.– Integración de habla, lenguaje, audición ycognición en respuesta a las necesidadespsicológicas, sociales y educativas del niño y lafamilia.Estrategias de la TAV– Realce acústico: Son estrategias para mejorar laaudición, el terapeuta se mueve desde lo másaudible hacia lo menos audible incluyendoherramientas como el susurro, el canto y el énfasisde los aspectos segmentales-suprasegmentales.– Acercamiento auditivo: Hace referencia a laubicación del terapeuta cerca del mejor oído, entérminos auditivos.– Parafraseo: Consiste en dar la misma consignausando diferentes recursos oratorios para sucomprensión.– Preguntar: Es recibir una retroalimentaciónconstante del niño por medio de la pregunta _quéescuchaste?– Pausas: Se refiere a darle tiempo al niño paraque dé una respuesta.– Expansión: Hace referencia a la comunicaciónde una mayor cantidad de características de undeterminado elemento.– Sandwich auditivo: Es una estrategia quecomienza por hacer que el niño escuche sinapoyo visual, luego con apoyo visual del objetoy por último se utiliza únicamente el estímuloauditivo.– Condicionamiento auditivo: Se relaciona con lahabilidad de determinar la presencia o ausenciadel sonido, cada vez que el niño escucha unsonido debe generar una respuesta.Participación de padresGeneralmente los padres tienen expectativas altasfrente a los resultados de la TAV 19 , en las sesionesde trabajo ellos necesitan observar y practicartécnicas para estimular habla, lenguaje y cognición,además planear estrategias para integrarlas en lasrutinas y experiencias diarias. También debeninformar al terapeuta acerca de los intereses yhabilidades del niño, desarrollar técnicas de manejode comportamiento adecuado, grabar y discutirpartes del proceso, entender los objetivos a corto ya largo plazo, desarrollar la confianza en lainteracción de padres-hijos y tomar decisiones enfavor de sus hijos. En resumen, la práctica auditivaverbal apoya la participación de los padres buscandoque los niños con pérdida auditiva crezcan en unaprendizaje y ambiente regular para que adquieranindependencia y participación en la sociedad 20 .Reportes de la literatura acerca de la TAVUn estudio longitudinal, cuyo seguimiento tuvo unaduración de más de 50 meses, comparó un grupoexperimental de 29 niños pertenecientes aprogramas de TAV con pérdida auditiva severa(promedio tonos puros - PTA de 79,37 dB HL), conun grupo control de niños oyentes; los grupos fueronempalmados por edad de lenguaje, vocabularioreceptivo, género y ubicación socioeconómica. Losresultados mostraron avances positivos en el hablay el lenguaje del grupo experimental y concluyeronque la TAV es efectiva para la población de niñoscon pérdida auditiva 21 .Otro estudio examinó la percepción del habla,el habla y el desarrollo del lenguaje en 25 niños,pertenecientes a un programa de TAV, conhipoacusia severa (promedio de tonos puros - PTA79,37 dB HL); se realizaron evaluaciones separadaspor un periodo de 21 meses. Los resultadosmostraron que los niños mejoraron su percepcióndel habla a lo largo del tiempo y su rango deprogreso en habla y lenguaje fue similar al de niñoscon audición típica 22 .Al evaluar el habla, el lenguaje y la percepcióndel habla en ruido, antes y después de 20 semanas99

REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLOde tratamiento con TAV, en una población de 7niños con pérdida neurosensorial profunda, seobservan avances significativos en la percepción yproducción del habla 23 .En un estudio realizado en 65 padres de hijosque participaban de programas de TAV, se reportaque existen efectos positivos a largo plazo de estetratamiento, también se reitera la importancia delos padres como miembros inalienables del procesode rehabilitación 24 .En un trabajo prospectivo, realizado en 47niños sordos prelinguales, se midió la inteligibilidaddel habla espontánea de cada niño antes y enintervalos de 5 años después de la implantacióncoclear, todos participaron de TAV luego de laactivación de su implante, los resultados muestranque el rango de inteligibilidad incrementósignificativamente cada año después de la rehabilitación25 .En otra mirada prospectiva, realizada sobre 42adultos usuarios de implante coclear, se incluyeronla terapia auditiva verbal temprana, el apoyo familiary una actitud positiva como los factores máscomunes citados en el éxito del uso del implante 26 .En otro estudio los resultados muestran que el57% de los 72 usuarios con pérdida auditiva demoderada a profunda, que permanecieron en TAVdurante más de un año, pudieron integrarse completamentea la educación regular, por lo cual seconcluye que este tipo de terapia ofrece unaexitosa intervención a los estudiantes 27 .En un estudio realizado en 10 usuarios de ICcon pérdida auditiva secundaria a meningitis, laTAV, junto a otros factores, se identificó como unelemento para preservar el control a largo plazo dela frecuencia y amplitud de las pérdidas auditivasneurosensoriales secundarias a meningitis 28 .La investigación también ha profundizado lainfluencia del género en el desarrollo del lenguajeen el marco de la TAV, en este estudio realizado alos padres de 28 niños y 42 niñas se consideró elcomportamiento de los menores asistentes a unprograma clínico de TAV; los resultados reportanque las niñas superaron a los niños aunque ambosgrupos tuvieron resultados positivos 29 .En lo referente a los estándares de la prácticabasada en la evidencia, que apoya la TAV como unaaproximación de intervención, se categorizó lainformación en términos de fuerza científica y seconcluyó que existen algunos tipos de evidenciaque aún necesitan apoyo, por lo cual se anima a losagentes generadores de conocimiento a la colaboracióny generación de evidencia 30 .Se concluye que la terapia auditiva verbal es unmétodo de rehabilitación para personas sordasusuarias de ayudas auditivas como el implantecoclear, dentro de su filosofía involucra de formaactiva a los padres con el fin de aprovechar losespacios que se comparten en familia en pro deldesarrollo de habilidades comunicativas yauditivas. La capacitación en TAV es costosa yrequiere una significativa inversión de tiempo, talimpedimento, aunado a las barreras económicas ysociales, son los retos con los que lidian profesionalesy padres, en el contexto colombiano, encontraste con países, de otras latitudes, en dondelos padres reciben un subsidio para compartir mástiempo con sus hijos y tener mayores oportunidadesde éxito con la TAV.Método verbotonalEn un comienzo las bases científicas del SistemaVerbotonal se sustentaron en las investigacionesfonéticas cuyo punto de partida fue la percepción ycomprensión auditiva; un segundo momento diopaso a los trabajos verbotonales que puedenentenderse como una ampliación de lasinvestigaciones en el campo de la fonéticaexperimental, estos trabajos ofrecen evidencia deque cada sonido o palabra tiene su campo frecuencialóptimo, el cual abarca una octava, que nonecesariamente corresponde con sus frecuenciasformantes; fuera de su octava óptima el sonido opalabra es percibido como otro distinto.Los especialistas en el método verbotonal indicanque intentar resumirlo entraña cierta dificultad por sumetodología y técnica, por lo cual, generalmenteafirman que es una forma de intervención que pretendeser globalizada y exhaustiva en todos los niveles deestructuración del habla y del lenguaje 31 . En pocaspalabras se podría afirmar que el método verbotonales la aplicación del sistema verbotonal al ámbito de lasordera 32 , tal aplicación considera todos los “actosdel lenguaje”, no sólo como producciones orales,sino que también estima como elementos de soportecomunicativo al cuerpo, al ritmo y entonación, a laexpresividad y afectividad, y al contexto.100

MÉTODOS UNISENSORIALES PARA LA REHABILITACIÓN DE LA PERSONA CON IMPLANTE COCLEAR Y MÉTODOS MUSICOTERAPÉUTICOSCOMO NUEVA HERRAMIENTA DE INTERVENCIÓN - Y QuiqueEste método toma elementos de la percepciónauditiva y táctil en donde la palabra hablada se usacomo estímulo 33 , se ejecuta por medio de aparatosSUVAG (Sistema Universal Verbal Auditivo deGuberina), Requerimientos pedaglos cuales sonamplificadores de sonidos con vibradores, micrófonosy cascos. Un principio básico de la investigacióny rehabilitación verbotonal es que todo elcuerpo humano funciona como receptor y transmisor,las investigaciones llevadas a cabo en uno delos centros SUVAG* han revelado que el cuerpohumano vibra con frecuencias entre 7 y 12Hz, poresto el procedimiento básico inicial en la rehabilitaciónde la persona con déficit auditivo se apoya enla vibración 34 .Guberina, su principal exponente, plantea quelas personas con pérdida auditiva tienen zonasfrecuenciales en las cuales son más sensibles, esdecir donde se conserva la posibilidad de escucha,por esto utiliza el campo óptimo de audición y evitael reclutamiento 35 .Para elaborar un programa de trabajo es necesariorealizar una evaluación que refleje las capacidadesy el estado actual de la persona en tres áreasconcretas: área auditiva, en la cual se analizan lascapacidades en el campo óptimo, se lleva a cabocon audífonos y sin ninguna amplificación; áreafonética/fonológica, en la que se exploran aspectoscomo la voz, los elementos prosódicos, la intensidady la articulación; por último, en el área lingüísticase explora la comprensión y expresión dellenguaje del niño 34 .Principios generales de la rehabilitaciónverbotonal 34• Orientación espacial: Mejorar la orientación enel espacio mejora la función auditiva, ampliandolas posibilidades de percibir los estímulossonoros del medio ambiente y del material léxico.• Campo óptimo de la audición: Cada persona condificultad en la audición presenta restos auditivosque son identificados en el diagnóstico verbotonal,éstos se aíslan para utilizar los estímulosnecesarios en el proceso de aprendizaje.• Ampliación funcional del campo óptimo de laaudición: En cada sesión de entrenamiento sebusca ampliar el campo óptimo de la audición,la progresión empieza con la detección delsonido, continúa con la discriminación eidentificación y termina en la comprensiónsonora.• Control auditivo: Se busca regular la pronunciación,aumentar la comprensión mediante la lecturalabiofacial y ofrecer progresivamente mejoresbases para la comunicación.• Seguir la progresión lingüística del niño oyente:La intervención con vibración o ayudas auditivaspermiten que los componentes del sonidoformen estructuras rítmicas bases para lasestructuras lingüísticas. Se aconseja hablarle alniño constantemente y participar del tratamientoindividual, de los ritmos fonéticos (corporal ymusical) y de la clase verbotonal.Reportes de la literatura acerca del métodoverbotonalComo se ha mencionado, el método verbotonal sebasa en el modelo de desarrollo de personas conaudición normal y enfatiza la importancia del ritmo,entonación y cualidad vocal en personas condeficiencias auditivas. El personal clínico entrenadoen este método utiliza amplificación de alta calidady las entradas vibrotáctiles de los SUVAG para eltratamiento; se ha evidenciado una integración, a laeducación regular, de entre 60% y 90% de losasistentes a este método terapéutico 36 y una exitosaaplicación clínica 37 .En un estudio que comparó la percepción delhabla de 29 niños con implante coclear con 20usuarios de otras ayudas auditivas, ambos gruposcon pérdidas auditivas profundas, se evaluarontareas de diferenciación de pares mínimos encontrándosediferencias significativas positivas en niñoscon implante coclear que asistían a unprograma de método verbotonal 38 .Los resultados de un estudio que reunió losefectos de un proceso de tratamiento de 5 años conel método verbotonal, en donde participaron 80* Los centros SUVAG son instituciones establecidas en diferentes lugares del mundo, dispuestas para la rehabilitación de laescucha y el habla de personas con deficiencias auditivas que han optado por el método verbotonal.101

REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLOadultos con pérdidas auditivas de moderadas aprofundas, revelaron que el 71% de los pacientesmostró un avance significativo en la percepciónauditiva, se resalta que este método es útil ya queidentifica funciones auditivas que no son frecuentementedetectadas en procedimientos audiométricos.Se agrega que como un método de rehabilitaciónaural es particularmente benéfico en personas quealcanzan buenos puntajes en los test de discriminaciónpero no funcionan bien en las situaciones deescucha cotidiana o también en los casos en los quelas personas no puedan ajustarse a la amplificación39 .En un estudio, que incluyó 50 estudiantessordos de una guardería, los resultados concluyeronque el habla de los niños enseñados con elmétodo verbotonal mejoró de forma significativaen comparación con las aproximaciones convencionales40 .Se resume, a partir de los resultados descritos,que el método verbotonal es utilizado en los procesosde rehabilitación de la persona con deficienciaauditiva, incluyendo usuarios de implante coclear,sin embargo, en el contexto colombiano no secuenta con acceso suficiente a los equipos SUVAG,por lo cual su práctica no está muy difundida,además, durante la búsqueda de información, nose cosechó un abundante número de publicacionesal respecto, por lo cual no fue posible caracterizarsu práctica reciente en otros países.¿El método auditivo-oral?A continuación se comentarán algunos reportes delo que se ha denominado el método auditivo-oral,se aclara que, pese a apoyarse en diversas consultascon profesionales del área de la fonoaudiología, noha sido posible llegar a una definición nítida de estemétodo, su uso o sus principales exponentes;pareciera ser un problema de denominación en elque en la literatura se ha usado el nombre auditivooralindistintamente, en asociación con la TAV o conel método verbotonal, de allí que en ciertosmomentos aparenta una estrecha relación con elmétodo verbotonal y en otras con el método auditivoverbal,en cualquier caso sin una explicación clarade lo que diferencia el método auditivo-oral de losdemás. Teniendo en cuenta la anterior aclaración lossiguientes párrafos se limitarán a resumir loshallazgos patentes en la literatura.En un estudio cruzado que evaluó la inteligibilidadde un grupo de 57 adolescentes usuarios deimplante coclear, en programas auditivo oralesversus comunicación total*, se encontraron altosniveles de precisión en ambos grupos 41 . Se concluyóque la gran mayoría de los usuarios con implantecoclear realizan mejoras significativas en lapercepción del habla, sin embargo se reconoce unafalla en ambas filosofías (auditiva-oral y comunicacióntotal), puesto que, generalmente, la marca de“la voz del sordo” es una característica de ambosprogramas 42 .Otro estudio comparó el control conversacionalde madres oyentes, quienes usaban comunicaciónaural-oral, en comparación con las que usabancomunicación total; los resultados indicaron quelas madres en ambos grupos ejercieron nivelesaltos de control conversacional, tales niveles resultaronsimilares entre ambos grupos; en el grupo decomunicación aural-oral el estilo maternal reflejó lahabilidad del niño en el lenguaje hablado; en elgrupo de comunicación total el estilo maternal serelacionó con el desarrollo social del niño 43 .En un estudio realizado en 18 sujetos sordosprelinguales, usuarios de implante coclear, se mencionaque la presencia de una entrada auditiva, pormedio de las ayudas auditivas, antes de la implantacióncoclear, sumada a la terapia auditiva-oral y aun buen nivel de educación, puede influenciarpositivamente los resultados del implante coclearen sorderas prelinguales 44 .Los resultados que obtuvieron 22 usuarios conimplante coclear, quienes asistieron en lapsos deentre 1 y 7 años, a un programa auditivo-oralintensivo, excedieron los obtenidos previamente,en estudios similares, con sordos profundos,usuarios de otras ayudas auditivas; el 50% de lapoblación, participante del estudio, obtuvopuntajes que se encuentran en el rango de oyentesnormales, el estudio concluyó que los niveles de* La comunicación total podría resumirse como un sistema de comunicación bimodal, que utiliza simultáneamente el códigooral y el signado.102

MÉTODOS UNISENSORIALES PARA LA REHABILITACIÓN DE LA PERSONA CON IMPLANTE COCLEAR Y MÉTODOS MUSICOTERAPÉUTICOSCOMO NUEVA HERRAMIENTA DE INTERVENCIÓN - Y Quiquedesarrollo del lenguaje y de lectura están asociadoscon implantación temprana y un ambiente abiertopara la percepción del habla 45 .La gran mayoría de los niños usuarios deimplante coclear desarrollan una menor cantidadde vocabulario que sus pares oyentes, sin embargo,un estudio realizado en 65 niños sordos,usuarios de IC, educados en un ambiente auditivooral, evidenció un incremento importante de vocabularioen los participantes; este estudio concluyóque la curva de crecimiento, de quienes han sidoimplantados cerca a los dos años de edad, puedealcanzar cotas similares al promedio de los niñosoyentes 46 . En el mismo sentido un estudio análogo,llevado a cabo con 27 niños con sordera profunda,concluyó que una aproximación auditivo-oral extendióla longitud del habla y el vocabulario de susparticipantes 47 .A manera de conclusión, respecto del métodoauditivo-oral, se reporta que la literatura contieneestudios que utilizan el método auditivo-oral parala rehabilitación de personas con deficienciaauditiva, incluyendo usuarios de implante coclear,sin embargo al profundizar en la búsqueda deorígenes y exponentes no se encuentra una definiciónclara o una asociación con alguno de losmétodos descritos anteriormente, por lo cual, estemétodo continúa planteando una incógnita quedebería encontrar solución desde la investigaciónen el quehacer fonoaudiológico.MUSICOTERAPIALa musicoterapia es el uso de la música y/o de loselementos musicales, por un musicoterapeutacalificado, con un paciente o grupo de pacientes; suobjetivo es facilitar y promover la comunicación, lainterrelación, el aprendizaje, la movilización, laexpresión, la organización y el alcance de otras metasterapéuticas relevantes, con el objeto de atendernecesidades físicas, emocionales, mentales, socialesy cognitivas 48 .Métodos en musicoterapia 49• Improvisación: En este tipo de experiencias elpaciente crea música al cantar o tocar uninstrumento (incluyendo la voz), mediante laproposición espontánea de la melodía, el ritmo,la canción o la pieza instrumental. Lasimprovisaciones pueden realizarse en compañíadel terapeuta, del grupo o individualmente.• Recreativo: En estas experiencias el usuarioaprende o ejecuta música vocal o instrumental,que puede haber sido compuesta previamente,o reproduce cualquier forma musical que se hayapresentado como modelo, dicha ejecución puederealizarse ante una audiencia aunque no es unrequisito imperativo.• Composición: En este tipo de experiencias elterapeuta ayuda al paciente a escribir canciones,letras o piezas instrumentales, o a crear algún tipode producto musical como material audiovisualo grabaciones en audio. Normalmente el terapeutaes responsable de los aspectos técnicos delproceso y diseña la participación del usuariosegún sus habilidades musicales.• Receptivo: Aquí se encuadran las experienciasen donde el paciente escucha música y respondea la experiencia de forma silenciosa, verbal,cinética, artística u otras diversas que se rigenpor la espontaneidad del paciente. La experienciade escucha puede focalizarse en los aspectosfísicos, emocionales, intelectuales, estéticos oespirituales de la música.Musicoterapia e implante coclearLas autoras de un estudio, que dio cuenta del estadodel arte de musicoterapia en IC incluyó un total de11 publicaciones a nivel mundial, encontraron quela mayor cantidad de información, en dicha materia,se encuentra en revistas médicas, en trabajospresentados en congresos y en conferencias 50 ; delo anterior se puede concluir la escasez de reportessobre tratamientos realizados a partir demusicoterapia en usuarios de implante coclear, porlo cual, en este apartado se describiránsomeramente, algunas guías que pueden regir losprocesos y algunas experiencias referidas en laliteratura.Mediante la experiencia musicoterapéutica seha logrado descubrir que los niños implantadospasan por las mismas etapas de desarrollo deaudición por las que pasan los niños con audiciónnormal con la diferencia de que lo hacen unos añosmás tarde, por eso es importante brindarles apoyo103

REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLOy motivación a través de las experiencias cotidianas51 . Se ha propuesto que la musicoterapia brindaun espacio de rehabilitación y de descubrimientode la creatividad en los niños con IC; se mencionala improvisación como una herramienta clave parael trabajo con esta población 52 .Consejos para el programa de musicoterapia en IC 531. Establecer expectativas realistas de escucha.2. Ayudar a los usuarios a seleccionar ejemplosmusicales que sean más fáciles para el IC, porejemplo empezar escuchando únicamente la letrade las canciones, tener ejemplos con ritmosfuertes y claros, o usar melodías simples, entreotros.3. Escuchar en ambientes óptimos, es decir conbuenos equipos reproductores de sonido, en unahabitación con poco eco y sin ruido de fondo.Realizar ensayos cortos pero frecuentes, estoes, con una duración de 10 a 15 minutos o aunmenos, de ser necesario. Escuchar las mismasselecciones de música muchas veces durantevarios días, ello en la medida en que repetir laexposición es un factor importante para mejorarel reconocimiento y mejorar la cualidad del tono.4. Usar el contexto y otras claves para que el sonidotenga sentido, se les puede animar a seguirclaves visuales como mirar los labios de loscantantes o las manos de los instrumentistaspara seguir el ritmo, también se puede sugerirseguir las letras de las canciones.5. No sentir miedo de experimentar, los usuariosque han logrado disfrutar la música no han tenidomiedo de tratar con diferentes y nuevos sonidos.Reportes de la literatura acerca demusicoterapiaSe ha mencionado, en la literatura, que el primerobjetivo de musicoterapia en la población deusuarios con IC, es despertar un interés por losinstrumentos musicales y por la exploración delsonido, se manifiesta que es más fácil alcanzar lapercepción de la música que la percepción dellenguaje debido a factores como la intensidad y lasfrecuencias que la caracterizan. La siguiente metaes animarlos tanto a descubrir como a distinguir,identificar y entender los sonidos; en este punto,los niños, encuentran una nueva forma de expresarlas emociones ya que el habla no es su medio máseficaz para hacerlo, por esto deben experimentar lamúsica como algo positivo y estimulante, capaz deenriquecer su percepción, la autora recalca que eltema de mayor relevancia es la comunicación noligada a la comunicación verbal 51 .En una revisión teórica consultada, se mencionaque algunos fragmentos musicales e inclusociertos estilos pueden ser percibidos, con mayorefectividad, por medio del IC, la razón de ser deesta circunstancia es que no toda la música compartelos mismos rasgos; generalmente los usuariosde IC prefieren música con beats acentuados,como el rock o rap 54 .La música y el habla son similares en el sentidoen que están constituidas por patrones de sonidoque se desarrollan a través del tiempo. Por un lado,el habla requiere una articulación rápida y losaspectos de la señal cambian continuamente, porejemplo el rango típico de una conversación eninglés, incluyendo las pausas, es de 12.5 sonidosperceptibles por segundo; por su parte la músicatiene un rango considerablemente más lento contonos individuales sostenidos de 200 a 600milisegundos. Por otro lado el tono, que establececontrastes lingüísticos en el habla (oraciones ypreguntas), es relativamente largo, de forma quese acerca al orden de 6 semitonos; en contraste, lamúsica presenta cambios mucho más pequeñosque juegan un papel significativo (un semitonohace la diferencia entre un acorde mayor y unomenor) y las melodías con notas sucesivas generalmenteestán separadas por 1 ó 2 semitonos 55 .Se han hallado correlaciones entre la capacidad depercibir la música y la comprensión del habla enambientes ruidosos, así el mejoramiento de lapercepción musical podría ofrecer, un beneficiomédico más amplio en la distinción de la figurafondo56 .Aunque muchos adultos que reciben un ICdespués de haber perdido su audición encuentranla música inaceptable, los niños, usuarios de implantes,que nacieron sordos o adquirieron lasordera cuando eran pequeños encuentran la músicainteresante y disfrutable; ese segundo tipo deusuarios puede reconocer canciones popularesque han sido escuchadas regularmente, tambiénpuede identificar el tema de algunas canciones deprogramas de televisión, e incluso, luego de algu-104

MÉTODOS UNISENSORIALES PARA LA REHABILITACIÓN DE LA PERSONA CON IMPLANTE COCLEAR Y MÉTODOS MUSICOTERAPÉUTICOSCOMO NUEVA HERRAMIENTA DE INTERVENCIÓN - Y Quiquenos meses de haber recibido el implante, los niñosprefieren el canto al silencio 57 . En general se apoyala idea de que la experiencia musical puede contribuiren la calidad de vida de personas con audicióntípica y con problemas de audición 58 .Otra investigación, realizada a 6 niños consordera profunda usuarios de IC, reportó que laaplicación de un programa de musicoterapia beneficiala detección, discriminación, identificación ycomprensión sonora de niños con IC; ademásdestacó el desarrollo del “ser” y el “hacer” musicalevidenciado en cada uno de los niños durante y alfinal del programa 59 .Los métodos en musicoterapia son una herramientanovedosa para el tratamiento de personascon implantes cocleares, es necesario seguir investigandocon el fin de conocer sus efectos desdeel punto de vista de la práctica basada en laevidencia, sin embargo, los reportes de la percepciónmusical, el mejoramiento de calidad de vida yTabla 1. Paralelo entre aspectos de los métodos unisensoriales para la rehabilitación de la personacon implante coclear y los métodos musicoterapéuticos*Aspectos Terapia auditiva verbal Método verbotonal Musicoterapia¿Qué es? Es un enfoque terapéutico Es la aplicación del Es el uso de la música, y depara la rehabilitación de sistema verbotonal en el los elementos musicales, porpersonas con deficiencias ámbito de la deficiencia un musicoterapeuta calificado,auditivas que enfatiza en las auditiva, incluye el para promover la comunicación,habilidades auditivas trabajo individual, el ritmo es aplicable a usuariospara desarrollar el musical y corporal y la con pérdida auditivalenguaje y el habla. clase verbotonal. incluyendo el implante coclear.¿Cuáles son Se origina en el método Sus orígenes se remontan al La idea de la música ejerciendosus orígenes? acústico de Urbantschitsch año 1954, su creador fue una influencia curativa es antigua,de Viena, a principios un lingüista croata llamado los primeros papiros egipcios,del siglo XX. Petar Guberina. relacionados al tema, seencontraron en el año 1889, sinembargo el devenir científico de lamusicoterapia surgió en el siglo XX.¿Requiere Sí Sí Síentrenamientoformal?¿Existe una Si Rol secundario Rol secundarioparticipaciónactiva depadres dentrodel programa derehabilitación?¿Aplicado en Se cuentan con las Se cuenta con la experiencia Hasta el momento no se reportainstituciones experiencias de CINDA de la Fundación para el una institución específica,en el contexto Centro de investigación Niño Sordo - ICAL. sin embargo, es aplicada encolombiano? e información en deficiencias la práctica privada por personasauditivas y la Clínicaentrenadas en musicoterapia.José A. Rivas.¿Cuáles son Realce acústico, acercamiento Orientación espacial, campo Improvisación, Re-creativo,sus principios auditivo, parafraseo, preguntar, óptimo de la audición, composición y receptivo.o estrategias pausas, expansión, sandwich ampliación funcional delde trabajo? auditivo y condicionamiento campo óptimo de la audición,auditivo.control auditivo y seguir laprogresión lingüísticadel niño oyente.* No se incluyó la terapia auditiva-oral ya que dentro de la literatura encontrada, no existe claridad en su conceptualización.105

REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLOel manejo de la música por esta población, permitenvislumbrar el potencial que existe en el trabajode los métodos musicoterapéuticos con esta población.CONCLUSIONES– Los métodos unisensoriales son usados porfonoaudiólogos capacitados y/o certificados enlas diferentes áreas (Auditivo Verbal y Verbotonal)para la habilitación-rehabilitación de personas condeficiencias auditivas. Así mismo lamusicoterapia, aunque es una disciplinarelativamente joven, utiliza métodos propios parala rehabilitación de estas personas y proponenuevas visiones en la utilización de los sonidos(ver Tabla 1).– Desde sus inicios, se ha mostrado la eficacia dela Terapia Auditiva Verbal como un método en eltrabajo de rehabilitación de personas condeficiencias auditivas, se ha encontrado literaturareciente que apoya, en forma científica, lautilización de esta terapia como un método deintervención.– La metodología verbotonal ha sido útil para eltratamiento de las personas con deficienciasauditivas, y aunque se encuentra bibliografía desu sustento teórico y desarrollo, se observa unaacentuada escasez de publicaciones actuales queden cuenta de su aplicación en el pasadoreciente.– La terapia auditiva-oral es mencionada enalgunas publicaciones, sin embargo sudefinición, principales exponentes y principiosde trabajo parecen no están claros para losprofesionales, ni en los reportes científicos encomparación con otros métodos.– La musicoterapia es una herramienta de trabajoreciente en la población de usuarios con IC, sinembargo, puede aportar a la rehabilitación depersonas con deficiencias auditivas desde lapremisa del trabajo con sonidos musicales comosu materia prima.– Los fonoaudiólogos pueden tomar elementosmusicales para el desarrollo de sus programasde intervención para alcanzar, de tal modo, unaeficaz articulación entre música yfonoaudiología.BIBLIOGRAFÍA1. RIVAS J, VALBUENA M, CABULLA E, RAMÍREZ C, Y COLS.Dispositivos auditivos implantables: Implantescoclear de oído medio y de tallo cerebral. En:Tratado de otología y audiología: Diagnóstico ytratamiento médico quirúrgico. Colombia:AMOLCA. 2007.2. CEAF-Comisión Española de AudioFonología -Real Patronato sobre Discapacidad. ImplantesCocleares 2005; 7-8.N.REFLIST3. MONFORT M, JÚAREZ A. Rehabilitación eintervención pedagógica. En: ImplantesCocleares. Barcelona: 2002. Masson.4. JÚAREZ A. Intervención logopédica en la sorderainfantil. En: Manual de logopedia. Barcelona:1994. Masson. 187-208.5. CROFTON I, FRASER D. La música en citas. España:2001.6. DANE - Departamento Administrativo Nacionalde Estadísticas. Información estadística de ladiscapacidad. Colombia: 2004.7. INSOR - Instituto Nacional para Sordos.Estadísticas e información para contribuir en elmejoramiento de la calidad de vida de lapoblación sorda colombiana. 2009. Boletín 1.8. OMS - Organización Mundial de la Salud. Sorderay defectos de audición. 2010.9. FLORES L, BERRUECOS P. El niño sordo de edadescolar. México: 2001.10. Ley 324 en Colombia. Diario Oficial No. 42.899,de 16 de octubre de 1996.11. MANRIQUE M, HUARTE A. Implantes cocleares.Barcelona: 2002. Masson.12. TORRES S, URQUIZA R, Y COL. Deficiencia auditiva:guía para profesionales y padres. 2000. Ed. Aljibe.13. BAUTISTA I. Sistemas de comunicación enalumnos/as sordos. Revista digital enfoqueseducativos 2010; 68: 14-24.14. PUYUELO M, TORRES, S. Y COL. Intervención dellenguaje. Metodología y recursos educativos,Aplicaciones específicas a la deficiencia auditiva.Barcelona: 2001. Masson.15. FINE P. La sordera en la primera y segundainfancia. Buenos aires: 1977. Editorial médicapanamericana.16. REAMY C, BRACKETT D. Communication methodologies:options for families. Otolaryngolic Clinics of NorthAmerica 1999; 326: 1103-16.106

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