El examen vestibular abreviado, descripción, interpretación y análisis

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓNRev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2011; 71: 135-144El examen vestibular abreviado, descripción, interpretación y análisisThe abbreviated vestibular exam, description, interpretation and analysisALEJANDRO PEÑA M 1 .RESUMENIntroducción: En el examen vestibular de un paciente vertiginoso juegan un rol muyimportante las pruebas calóricas, pero la realización de éstas, unida a las nuevaspruebas que ha traído el avance tecnológico y computacional de la medicina, hasignificado que el examen vestibular se ha convertido en la práctica diaria en un estudiomuy largo y oneroso, por tal motivo parece útil la realización de un examen vestibularabreviado preliminar hecho en la misma consulta del médico que permita dar unaorientación diagnóstica de bases sólidas.Objetivos: El propósito de este estudio es la descripción, interpretación y análisiscrítico del llamado “examen vestibular de 10 minutos del paciente mareado” y que permitallegar a conclusiones sobre la sensibilidad y especificidad de este examen abreviado.Material y método: En este estudio, se describen, interpretan y analizan, según lainformación bibliográfica disponible, particularmente aquellos estudios de la medicinabasada en evidencias las siguientes pruebas propuestas en el examen vestibularabreviado: Búsqueda del nistagmus espontáneo, búsqueda del nistagmus de miradaexcéntrica, estudio de los movimientos oculares lentos o de rastreo ocular, estudio delos movimientos oculares rápidos o sacadas, test de Halmagyi, test de agitacióncefálica, test de agudeza visual dinámica, test de inhibición de la fijación del nistagmus,maniobra de Dix y Hallpike, test de otoscopía neumática, estudio cerebeloso, estudio dela sensibilidad profunda, prueba de Romberg y estudio de la marcha. Debido a quevarias de estas pruebas se efectúan en la prueba vestibular clásica sólo se analizan ydiscuten aquellas que no se efectúan de rutina en este examen.Resultados: Las pruebas analizadas del examen vestibular abreviado revelan en sugran mayoría baja sensibilidad, menor de 50%, pero una buena especificidad. Con algúnentrenamiento básico son fáciles de realizar y requieren poco tiempo para su ejecuciónpero sí, mucho más que 10 minutos.Discusión: Considerando el largo tiempo que requiere el especialista para efectuar unexamen vestibular completo, un estudio básico resulta necesario para orientar lainvestigación clínica de un paciente vertiginoso. Las pruebas propuestas en este examen,tienen baja sensibilidad consideradas individualmente, pero la realización de todas ellas ensu conjunto, le confiere al estudio una gran fortaleza y credibilidad, esto necesariamenteunido a una muy buena anamnesis con cuestionario estructurado preestablecido.1Facultad de Medicina, Universidad Católica del Maule. Talca, Chile.135

REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLOConclusiones: El examen vestibular abreviado es un buen estudio, en que si bien lasdiferentes pruebas tienen baja sensibilidad, el resultado de la suma de todas ellas leconfiere al examen una buena confiabilidad. Para su realización es indispensable unbuen manejo de las pruebas y un buen conocimiento de la otoneurología por parte delexaminador para su correcta interpretación. No existen estudios de medicina basada enevidencias de nivel 1 ó 2 que le otorguen alta credibilidad a estas pruebas. Este examenno debe reemplazar al examen vestibular clásico o formal, incluyendo las pruebascalóricas bi-termales, sino que deben ser consideradas como un estudio básico quepermite orientar al especialista para tomar decisiones apropiadas diagnósticas yterapéuticas.Palabras clave: Examen vestibular abreviado, examen vestibular básico, screeningvestibular.ABSTRACTIntroduction: Caloric tests play a very important role in a patient’s vestibular exam.But these exams, along with the new test brought about by both technology andcomputing in Medicine, have turned these examinations into very long and expensiveprocedures. Taking all this into account, it seems suitable the realization of a preliminaryvestibular exam performed in the doctor’s consultation office. This will allow adiagnostic guideline with solid foundations.Aim: To describe, interpret , and carry out a critical analysis of the so called “10minute vestibular examination of the dizzy patient” in order to get to some conclusionsabout sensitivity and specificity of this short exam.Material and method: Using the available bibliography, particularly medical studiesbased on evidence, the following test are described, interpreted and analyzed :spontaneous nystagmus, gaze nystagmus, smooth pursuit, saccades, Halmagyi test,head shake test, , dynamic visual acuity test, fixation suppression test, Dix-Hallpikemaneuver, aural pressure/sound test, cerebellar limbs, somato-sensation test, Rombergtest, and gait test. Since most of these tests are performed in the classic vestibularexamination, only non-routine ones are analyzed and discussed.Results: Most analyzed test show low sensitivity, under 50%, but good specificity.With some basic training they are easy to carry out, and they require a short length oftime, but over 10 minutes.Discussion: Taking into consideration the long time the specialist needs for a vestibularexamination, a basic vestibular study is highly necessary to guide the dizzy patient’s clinicalinvestigation. The tests suggested in this examination have a low sensitivity individuallyconsidered. But carrying out all of these together, added to a solid anamnesis with a preestablishedstructured questionnaire, gives the study strength and reliability.Conclusion: The abbreviated vestibular examination is a good study. Although thevarious tests have a low sensitivity, the result of the addition of all of them, give theexam high reliability. To carry it out successfully, is essential to have a propermanagement of the test and a solid knowledge of neurotology, so that the examiner canmake a good interpretation. No studies of Medicine based on evidence level 1 or 2 togive reliability to these test are available. This examination does not replace the classicalexamination, including bi-thermal caloric testing. It can be considered as a basic studyaimed at guiding specialists to take suitable measures.Key words: Abbreviated vestibular exam, Screening vestibular exam.136

EL EXAMEN VESTIBULAR ABREVIADO, DESCRIPCIÓN, INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS - A PeñaINTRODUCCIÓNEn el estudio de un síndrome vertiginoso, ocupan unlugar importantísimo la anamnesis y el examenotoneurológico, y dentro de este último, posiblementelas pruebas calóricas tienen aun un rol fundamental.Estas pruebas calóricas sean hechas clásicamentecon agua, o con aire con o sin electronistagmografía(ENG) o con o sin video-oculografía demandan alexaminador un largo tiempo para su correcta ejecucióne interpretación, lo que muchas veces restringela capacidad de atención del especialista y más aúnteniendo presente la creciente frecuencia de consultasde pacientes aquejados de vértigos que está, entreotros factores, en relación directa con el envejecimientode la población en Chile.En tal sentido parece atractiva la alternativa depoder realizar en estos pacientes primero un examenvestibular abreviado, básico en el mismoconsultorio, que permita dar una orientacióndiagnóstica para después, dirigir y priorizar elestudio vestibular completo de estos enfermos,seleccionando así aquellos pacientes de mayorgravedad que requieran un estudio de laboratoriomás profundo. Rutka el año 1998 1 propone laaplicación de un examen vestibular simplificadoque puede efectuarse en la consulta o al lado dellecho del paciente, el cual sería de gran ayudadiagnóstica. Goebel el año 2001, en su libroPractical management of the dizzy patient, sugierela aplicación de una alternativa diagnóstica similara la anterior pero ampliada que tituló, “The 10-minute examination of the dizzy patient”, o elexamen de 10 minutos del paciente con mareos, locual encontró amplia acogida y popularidad particularmenteen EE.UU. e Inglaterra idea que fuemejorada y corregida en una segunda edición de sulibro el año 2008 2 y que ha sido presentado por elautor como curso, en varias ocasiones en la AcademiaAmericana de Otorrinolaringología y Cirugía deCabeza y Cuello.OBJETIVOSEl propósito de este estudio es, primero hacer unadescripción de las pruebas vestibulares propuestasen este examen abreviado, segundo, describir lainterpretación que se le puede dar a los resultadosde estas pruebas y finalmente realizar un análisiscrítico de las pruebas incluidas en este examenabreviado, enfatizando particularmente su sensibilidad,y su especificidad, según la mejor informacióndisponible particularmente en estudios de lamedicina basada en evidencias 3 especialmente enMedline y Cochrane Data base, como fuentes deinformación.MATERIAL Y MÉTODOPara cumplir estos objetivos se procede primero ala descripción de las pruebas vestibulares propuestaspor Goebel, luego a la interpretación de losresultados obtenibles de ellos, para después efectuarun análisis crítico de estos exámenes según lamejor información bibliográfica publicada, disponible.El examen vestibular abreviadoEn el examen de screening vestibular, o el examende 10 minutos del paciente mareado, Goebel proponela utilización de 14 pruebas, que se puedenefectuar en la consulta médica o en el dormitoriodel paciente. De éstas, varias de ellas, habitualmentese efectúan o se incluyen en el examenotoneurológico clásico o formal, razón por la cualdichos exámenes, no serán motivo de análisis odiscusión. Curiosamente varias de estas otraspruebas que serán analizadas, habían sido descritashace ya mucho tiempo, pero, o bien o no seincluyen de rutina en el examen habitual por unaposible baja sensibilidad o especificidad de ellas 4-7o bien, si se les realiza, se les atribuye un bajo valorpredictivo diagnóstico. Las pruebas propuestaspor Goebel son las siguientes 2 :1. Búsqueda del nistagmus espontáneo (spontaneousnystagmus).2. Búsqueda del nistagmus evocado de miradaexcéntrica (gaze nistagmus).3. Estudio de los movimientos oculares de seguimientolento o de rastreo ocular (smoothpursuit).4. Estudio de los movimientos oculares de seguimientorápido o de sacadas (saccades).5. Movimiento cefálico de empuje rápido, o deimpulso cefálico (head thrust test).137

REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO6. Test de agitación o sacudimiento cefálico (headshake test).7. Test de agudeza visual dinámica, o búsquedade oscilopsias (dynamic visual acuity test).8. Test de inhibición visual del reflejo vestíbuloocular(fixation supresion test).9. Maniobra de Dix y Hallpike (position test).10. Estudio funcional de hemisferios cerebelosos ode neocerebelo (cerebellar cortical).11. Prueba de Romberg (posture test).12. Examen de la marcha (gait test).13. Test de presión aural y vibración mastoídea(aural pressure/sound test).14. Estudio de la propiocepción o de la sensibilidadprofunda (somatosensation test).2) Búsqueda del nistagmus evocado de miradaexcéntricaEn esta prueba 2 , se le solicita al paciente quemantenga su mirada sobre un objeto o blancocolocado a 20° ó 30° de la mirada central tanto aderecha como a izquierda durante 20 segundos,observándose el nistagmus originado por miradaexcéntrica, cambios en su dirección, forma e intensidaddel eventual nistagmus espontáneo.Interpretación: La capacidad de mantener lamirada excéntrica está bajo el control del troncocerebral y del vermis cerebeloso (paleocerebelo),particularmente el vestíbulo-cerebelo, y especialmentelos lóbulos floculonodulares. Cuando estosmecanismos fallan en mantener la mirada excéntrica,el ojo tiende a irse a la línea media, seguido porsacadas de refijación sobre el objeto. Estenistagmus evocado de mirada excéntrica es deorigen central y siempre bate hacia el objeto enobservación. En cambio en el nistagmus espontáneoperiférico (grado 3 de Alexander) la direcciónde la fase rápida será siempre la misma. Elnistagmus evocado de fijación excéntrica si bientiene alta sensibilidad tiene el inconveniente demostrar baja especificidad pues pueden registrarsecon frecuencia falsos positivos teniendo comocausas, la edad avanzada, uso de tranquilizantes,anticonvulsivantes, drogas y particularmente elalcohol.Análisis: El nistagmus evocado de fijación excéntrica,no debe ser confundido con el nistagmusfisiológico de mirada lateral extrema (nistagmus deposición terminal o end-point nystagmus) quehabitualmente se origina al mantener la mirada a30° a 60°, por más de 20 ó 30 segundos, lo cualconstituye una limitante de esta prueba y quepuede llevar a una confusión en su interpretación.También este nistagmus evocado puede manifestarseademás de las lesiones del vermiscerebeloso, en tumores de tronco cerebral, lesionesdegenerativas del SNC y en enfermedadesneuromusculares como por ejemplo, la miasteniagravis.Como dato anecdótico esta prueba es muyusada en EE.UU. por la policía para pesquisarconductores que manejan bajo el efecto del alcohol.Al respecto la legislación de algunos estadosseñala que la pesquisa de un nistagmus de fijaciónexcéntrica en un conductor, permite deducir queexiste 77% de posibilidades que el examinadotenga una alcoholemia superior al límite permitidopara conducir un vehículo motorizado 8 .3) Estudio de los movimientos oculares deseguimiento lento o de rastreo ocularEl estudio de los movimientos oculares lentos o derastreo ocular está descrito hace ya mucho tiempoen el examen otoneurológico clásico, y para ello seusaba un péndulo que el paciente seguía con sumirada.Este test se puede simplificar pidiéndole alpaciente que siga con su mirada el movimientolento del dedo del examinador a más o menos 90cm de los ojos del paciente y teniendo si cuidadoque el desplazamiento del dedo, no exceda los 60°en sentido vertical y horizontal 2 .Interpretación: En un sujeto normal el seguimientoocular o de rastreo de un objeto en movimientolento, genera un desplazamiento del globoocular suave y sin sobresaltos. En las lesiones deltronco cerebral y cerebelo pueden observarse repetidassacadas oculares en que el ojo pareceperder el objeto en seguimiento y lo corrige conpequeñas sacadas. Sin embargo en la mayoría delos casos esta alteración no tiene valor de localizaciónneurológica de la lesión, aunque alteracionesdel seguimiento ipsilateral se han asociado a tumoresdel lóbulo parietal.Análisis: Esta prueba es de difícil interpretación,pues es muy común encontrar un seguimien-138

EL EXAMEN VESTIBULAR ABREVIADO, DESCRIPCIÓN, INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS - A Peñato o rastreo ocular irregular en pacientes de edadavanzada, tanto es así que algunos autores consideranque no es de utilidad en pacientes mayoresde 60 años, o que tengan mala visión, o estén bajolos efectos de sedantes; igualmente el cansancio, ofalta de atención puede dar falsos positivos, estimándoseasí como una prueba de baja sensibilidady de baja especificidad, como test único 9 .4) Estudio de los movimientos oculares deseguimiento rápido o de sacadasEn esta prueba se le pide al paciente que fije suvisión en forma alternada y rápida en dos puntos,por ejemplo un lápiz y la nariz del examinador auna distancia de alrededor de 50 cm, de tal maneraque las sacadas oculares sean aproximadamentede 15°, pudiendo observarse tres variables: lavelocidad, la latencia de las sacadas y además elmovimiento conjugado de los ojos 2 .Interpretación: Los movimientos ocularessacádicos, son movimientos de refijación ocular enque participan los lóbulos frontales (sacadas voluntarias),la formación reticular del tronco cerebral(sacadas voluntarias e involuntarias), y los núcleosóculo-motores 10 . Un aumento en la latencia o retardode inicio del movimiento se puede observar enlesiones corticales y del tronco cerebral, una lentituden la velocidad de las sacadas se puede observar enlesiones de tronco cerebral, y una inseguridad en lassacadas especialmente exageradas o de hipermetría(overshoots) se pueden observar en lesiones delvermis cerebeloso y núcleo fastigio del cerebelo.Finalmente, movimientos oculares disconjugadoscon lentitud en la abducción ocular e hipermetría enla abducción se asocian con patología del fascículolongitudinal medial, frecuentemente asociada con laesclerosis múltiple.Análisis: Estas alteraciones en las sacadas,particularmente las sacadas inseguras o exageradaso hipermetrías (overshoot), son frecuentes deobservar en síndromes vertiginosos de origen centralpor el otoneurólogo y en tal sentido es necesariodescartar lesiones del vestíbulo-cerebelo,aunque debe recordarse que esta prueba tiene bajasensibilidad.Tanto el estudio de los movimientos ocularesde seguimiento lento o de rastreo, como el estudiode las sacadas, representan dos sistemas básicosen los que se fundamenta la respuesta reflejaóculo-motora, de ahí la importancia de su exploración.5) Movimiento cefálico de empuje rápido o deimpulso cefálico, o prueba de HalmagyiEsta prueba conocida hace mucho tiempo por losneurólogos como el test de ojos de muñeca (doll’seyes test) y usada en el estudio de pacientescomatosos fue reintroducida y popularizada porHalmagyi y Curthoys en 1988 11 para la pesquisa dealteraciones funcionales severas unilaterales de loscanales semicirculares 2 .Para realizar este test se le pide al paciente quefije su mirada en la frente o nariz del examinadorcon sus ojos en la línea media para después girarrápidamente en 30° la cabeza del paciente a izquierday derecha. En un paciente sano los ojosdescribirán de inmediato un movimiento rápido,regular y seguro para centrar su visión en la nariz ofrente del examinador; pero al existir un déficit oparálisis o paresia severa vestibular unilateral, losojos harán pequeñas sacadas para refijar la mirada.Se recomienda observar los movimientos del irisde los ojos del paciente para pesquisarlos, puesestas sacadas pueden ser muy pequeñas y pasarinadvertidas por el examinador 12 .Interpretación: Al girar la cabeza hacia el ladosano hay casi un perfecto movimiento conjugadode los ojos al lado opuesto para mantener lamirada fija, no requiriendo movimientoscompensatorios oculares. Cuando existe un defectodel reflejo vestíbulo-ocular por ejemplo unaparálisis vestibular, los movimientos rápidoscefálicos se asocian con un movimiento conjugadoocular compensatorio incompleto requiriendo movimientosde refijación o sacadas para estabilizar lamirada. Esto explica porque algunos de estospacientes refieren espontáneamente en su anamnesisque al girar bruscamente su cabeza se lesnubla la vista. Estas sacadas de refijación puedenser bilaterales en casos de ototoxicidad.Análisis: Según algunos autores esta pruebasería superior al Romberg y a la prueba de laindicación de Barany para pesquisar una paresia oparálisis vestibular unilateral. Sin embargo estudiosde correlación con las pruebas calóricasmuestran su debilidad. Así el valor predictivo en139

REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLOuna paresia vestibular o sensibilidad es sólo de68% al compararla con la prueba calórica, y laespecificidad es de 90% 13 .Un estudio del subcomité de la Academia Americanade Neurología 14 , concluye que si bien éste esun estudio de costo cero, y fácil de realizar puedeno detectar pérdidas vestibulares bilaterales oparesias vestibulares leves otorgándole un nivel deconfiabilidad de clase III, según los cánones de lamedicina basada en evidencias.Sin embargo este test es considerado en algunoscentros de estudio otoneurológicos europeoscomo “el único examen que se puede efectuar en lacama del enfermo o en la consulta del médico quepermite la identificación del lado en la hipofuncióndel sistema vestibular periférico” 15 . Al respectoinvestigadores suizos han determinado una sensibilidadde 69,9% y una especificidad de 67,05% deeste test 15 .6) Test de agitación o sacudimiento cefálicoEl test de agitación cefálica o de giros rápidoscefálicos, fue descrito el año 1907 por Barany 16pero extrañamente quedó en el olvido o no seincluyó en el examen otoneurológico formal oclásico por su baja sensibilidad, y sólo se reincorporaregularmente como método de screeningvestibular o cribaje desde 1987, después de lostrabajos de Hain 17 .En este examen estando el paciente sentado sele pide que cierre sus ojos, se le inclina en 30° sucabeza para así horizontalizar los canalessemicirculares externos, luego se coge la cabeza yse efectúan movimientos enérgicos en giros demás o menos 45° a derecha e izquierda, poralrededor de 15 segundos completando alrededorde 30 ciclos para después detenerse bruscamente.Después se le solicita al paciente que abra susojos, recomendándose que previamente se coloquenlentes de Frenzel de +15 ó +20 dioptrías paraprevenir la fijación ocular del paciente 1,2 . Se consideracomo un resultado positivo la aparición de almenos 5 o más batidas nistágmicas en direccióndel oído sano que pueden extenderse hasta por 20segundos. La pesquisa de este nistagmus señalaríala existencia de un déficit vestibular unilateral o lade un nistagmus espontáneo latente según lasegunda ley de Ewald. La aparición de unnistagmus pervertido por ejemplo, vertical apuntaríaa una lesión vestibular central 18 .Interpretación: Durante la agitación cefálica ellaberinto envía información de actividad neural altronco encefálico la cual “carga” los circuitosvestibulares centrales. Este fenómeno es llamado“velocidad de almacenamiento” en neurofisiología.Cuando la agitación cefálica se detiene, la actividadneural almacenada es descargada en un cortoperíodo de 5 a 20 segundos llamado “constante detiempo del reflejo vestíbulo-ocular”. Si las entradasde los dos laberintos vestibulares durante la agitacióncefálica han sido simétricas, las descargas delos circuitos vestibulares se neutralizarán y nohabrá nistagmus. Sin embargo si las entradas hansido asimétricas aparecerá un nistagmus 2 .Aquellos pacientes con lesiones severas unilateralesy reducción de su función, tendrán unnistagmus que puede durar de 5 a 20 segundosque corresponde al tiempo de descarga, en direccióndel oído sano, y dependiendo de la intensidaddel nistagmus inicial, podrán tener un segundonistagmus más breve que batirá en sentido contrario,hacia el oído enfermo. En cambio en lesionesvestibulares agudas, el test será negativo por unbloqueo temporal del sistema de velocidad dealmacenamiento.Análisis: Este test ha sido motivo de muchascríticas por su baja sensibilidad, al respecto uno delos pocos estudios publicados en lengua española,señala que la sensibilidad del test para determinarla existencia de hiporreflexia vestibular es sólo de48%, pero con una buena especificidad de 95%.Experiencia que se repite en otros estudios 19 .Estos resultados llevaron al Subcomité de laAcademia Americana de Neurología a considerarlacomo un método no cuantitativo, que no permitedetectar lesiones vestibulares bilaterales, ni tampocolesiones vestibulares leves o de mediana severidad,incluyéndola en la categoría III de la medicinabasada en evidencias 14 .7) Test de agudeza visual dinámica u oscilopsiasPacientes con lesión o hipofunción vestibular bilateral,se quejan habitualmente de oscilopsias (novértigos), especialmente al atardecer o en la, noche,durante la marcha, por ejemplo, en los casosde ototoxicidad o de enfermedad de Méniére bilate-140

EL EXAMEN VESTIBULAR ABREVIADO, DESCRIPCIÓN, INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS - A Peñaral. Para comprobar la normalidad del reflejovéstibulo-ocular se le mide primero, la visión alpaciente en reposo en una cartilla de Snellen, paraluego pedirle que lea nuevamente la cartilla mientrasgira su cabeza en un arco de 60° con unavelocidad de 2 ciclos por segundos o 2 Hertz.Normalmente la pérdida de agudeza no debe bajaren más de tres líneas, pérdidas mayores de treslíneas se presentan en lesiones vestibulares bilaterales1,2 .Interpretación: El test de agudeza visual dinámicaes un buen examen para monitorear la funciónvestibular de aquellos pacientes que estánrecibiendo aminoglicósidos o quimioterápicos porejemplo cisplatino, y que el médico tratante no losospecha al estar el paciente generalmente enreposo en cama durante su tratamiento 20 .Análisis: El test de agudeza visual dinámicapara el estudio de hipofunción vestibular bilateralha demostrado al respecto, ser una buena pruebapara pesquisar este déficit, Longridge refiere unasensibilidad de 89,7% al comparar los resultadoscon sujetos normales y una especificidad de93.5% 21 .8) Test de inhibición visual del reflejovestíbulo-ocularEl test de supresión visual del reflejo vestíbuloocular,permite conocer la capacidad del SNC desuprimir visualmente una señal vestibular. Si a unpaciente se le pide que siga un objeto que rotasimultáneamente con su cabeza en la misma dirección,los ojos deberán permanecer estables en susórbitas debido a la fijación visual y a la supresióndel reflejo vestíbulo-ocular. Al existir una patologíacentral particularmente del vestíbulo-cerebelo,aparecerá un nistagmus por falla del mecanismoinhibitorio central, este fenómeno es similar a lafalla de la inhibición del nistagmus en la pruebacalórica con la fijación ocular en las patologíasvestibulares centrales. Este examen se puede efectuarde dos maneras, la primera es pedirle alpaciente que se encuentre sentado en una sillagiratoria de escritorio, que extienda sus brazos consus pulgares unidos y que fije su mirada en ellos yen ese momento girar la silla del paciente a 2 Hzhacia derecha e izquierda, y la segunda es pedirle alpaciente que sostenga entre sus dientes una reglade 50 cm y solicitarle que fije su mirada en elextremo distal de ésta para después girar sucabeza en movimientos rápidos a izquierda y derecha,observando la eventual aparición de unnistagmus 1,2,22 .Interpretación: La pesquisa de un nistagmus eneste test obedece como se señaló al mismo fenómenofisiopatológico de la aparición de unnistagmus con la fijación ocular en la pruebacalórica, y siempre debe sospecharse una lesióndel flóculus cerebeloso, o del SNC, mientras no seencuentre otro origen.Análisis: Una de las características fundamentalesen una persona normal es la capacidad dereducir la intensidad del nistagmus a través de lafijación ocular, la que se pierde en algunas patologíasdel SNC, sin embargo según Barín 22 y otrosinvestigadores, los test para su investigación tienennumerosas limitaciones que afectan su utilidad,con baja sensibilidad y baja especificidad yrequieren una cuidadosa interpretación para evitarfalsos positivos y falsos negativos. Al respecto seha observado que incluso con dosis muy bajas dealcohol el examen puede dar resultados de falsospositivos 24 , así como también la ingesta defármacos con efecto depresor del SNC.RESULTADOS Y DISCUSIÓNEl gigantesco avance tecnológico y computacionalde las últimas décadas en medicina, ha permitidoincorporar al examen otoneurológico, nuevos testo pruebas tales como la video-oculografía, laposturografía dinámica computarizada, el VEMP, laprueba rotatoria sinusoidal de aceleración armónica,la RM etc. lo que ha significado un enormeprogreso para la pesquisa precoz y confiable de lapatología vestibular.Sin embargo los aspectos negativos de la incorporaciónde estos nuevos exámenes son varios,primero ha encarecido el examen otoneurológico,hecho que se repite en general en todas las ramas dela medicina, con el uso de nuevas tecnologías;segundo, la posibilidad de poder realizar nuevosexámenes para el estudio de la patología vestibular,conlleva a que éstos requieren muchísimo mástiempo para efectuarlos, lo que ha significado que lamayor parte de los otorrinolaringólogos solicita141

REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLOestos exámenes a tecnólogos médicos o bien porqueno tiene tiempo para efectuarlos o porquecarece de los equipos adecuados para su realizacióno porque considera a estos equipos indispensablespara llegar a un diagnóstico correcto, llevando así ala deshumanización de la medicina y a la pérdida dela importante relación médico-paciente.Lejanos están los tiempos del destacadootoneurólogo chileno, Santiago Riesco Mac Clure 7 ,quien con escasísimos medios técnicos destacó en elmedio científico mundial con sus brillantes aportes alconocimiento de la patología vestibular. En tal sentidola realización por parte del otorrinolaringólogo en supropia oficina de un examen vestibular abreviadopermitiría rescatar o recuperar este estudio que debeser siempre parte de la práctica médica diaria detodos los especialistas y no delegar toda esta investigaciónal tecnólogo médico.De la revisión de todos estos exámenes discutidosy analizados, se puede observar que casi ningunode ellos tiene una sensibilidad alta que se acerqueal 100%, pero no así la especificidad que muestramejores niveles de confianza en casi todas estaspruebas, sin embargo con la realización del conjuntode todos estos exámenes propuestos por Goebel 2 ,es posible llegar a conclusiones con un alto grado decerteza lo que unido a una muy buena anamnesis,ojalá con un cuestionario preescrito para no olvidarinformación importante que oriente al diagnóstico,es posible dirigir el estudio del paciente y así poderpesquisar aquellas patologías que requieran un estudiode laboratorio o instrumental de mayor profundidadque llevará a un diagnóstico correcto y a unbuen resultado terapéutico.Otro aspecto importante de considerar en larealización del examen vestibular abreviado o deoficina es, que si bien éste es aparentementesimple, requiere por parte del especialista comoelemento básico un buen conocimiento de la patologíavestibular, y una acabada práctica clínica deestas pruebas para así poder lograr una correctainterpretación de los resultados que conducirán auna hipótesis diagnóstica correcta.CONCLUSIONESDel estudio y análisis de las pruebas propuestas enel examen vestibular abreviado, y de acuerdo con lainformación bibliográfica disponibles se puedeconcluir lo siguiente:1. La mayor parte de las pruebas analizadas secaracterizan por tener un bajo perfil de sensibilidadlo que las hace al considerarlas individualmentepoco confiables, salvo la prueba deHalmagyi, en que todos los estudios le confierenuna alta sensibilidad.2. Más de 50% de las pruebas analizadas demuestranuna buena especificidad con bajosniveles de falsos positivos.3. No se encontró ningún trabajo en la literaturarevisada en Medline y Cochrane Data Base, deotorrinolaringología basada en evidencias denivel 1 a (metaanálisis de estudios prospectivoscontrolados randomizados), ni de nivel 1 b(evidencia de al menos un estudio prospectivorandomizado controlado) ni tampoco de nivel2. Todos los trabajos revisados no superan elnivel 3, es decir evidencias de estudios biendiseñados descriptivos no experimentales porejemplo estudios de casos o comparativos, demanera que los niveles de confianza de estosestudios son medianos 25 .4. Del análisis de estos estudios se desprende laimportancia fundamental de una buena anamnesis26 al respecto estudios sobre la capacidadpredictiva de la anamnesis han demostradouna capacidad predictiva del vértigo migrañosode 92%, del vértigo postural paroxístico benignode 90%, de la enfermedad de Méniére de86%, de la neuronitis vestibular de 63%, otorgándoleun valor predictivo general a la anamnesisde 84% 27 . De allí la importancia de uncuestionario estructurado en la evaluación deestos pacientes.5. Es la suma de la información recogida de las 14pruebas del examen vestibular abreviado, laadecuada interpretación de sus resultados y lasconclusiones que de ellos se desprenden loque otorga a este examen una alta confiabilidaddiagnóstica y que unido a una correcta anamnesis,pueden permitir al otorrinolaringólogotomar decisiones adecuadas en el manejo deun paciente aquejado de un síndrome vertiginoso.6. Finalmente este examen vestibular abreviadono puede reemplazar al examen otoneurológicoclásico ni menos a las pruebas calóricas bi-142

EL EXAMEN VESTIBULAR ABREVIADO, DESCRIPCIÓN, INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS - A Peñatermales que juegan un rol muy importante enel diagnóstico de patologías vestibularesperiféricas y centrales 28 , pero sí constituye esteexamen abreviado una herramienta diagnósticamuy útil para orientar la toma de decisionesadecuadas diagnósticas y terapéuticas.BIBLIOGRAFÍA1. RUTKA, JOHN. Evaluation of Vertigo. En: BlittzerAndrew, Pillsbury Harold, Jahn Antony, BinderWilliam. Office –baseded surgery inOtolaryngology. New York: Thieme MedicalPublishers, 1998; 71-8.2. GOEBEL JOEL A. The 10-minute Examination ofthe dizzy patient En: Goebel Joel. Practicalmanagement of the dizzy patient. Secondedition. Philadelphia: Lippincott Williams &Willkins, 2008; 437-40.3. SHIN JENNIFER J, HARTNICK CHRISTOPHER J, RANDOLPHGREGORY. Evidence-based otolaryngology. NewYork: Springer Science & Business Media,2008.4. CÁRDENAS JOSÉ LUIS. Exploración Clínica Vestibular.En: Morales C. Otoneurología Clínica. Santiago:Editorial Universitaria, 1992; 93-107.5. ROQUETTE J, SIERRA G, BARTUAL J. Semiología delvértigo. Exploración del paciente vertiginoso.En: Ramírez Camacho R. Trastornos del equilibrio.Un abordaje multidisciplinario. Madrid:Mc Graw-Hill. Interamericana de España SAU,2003; 21-48.6. BARONA DE GUZMÁN R, MARTÍN SANZ E, PLATEROZAMARREÑO A. Exploración de la función vestibular.En: Suárez C, Gil-Carcedo LM, Marco J,Ortega P, Trinidad J. Tratado de Otorrinolaringologíay Cirugía de Cabeza y Cuello. 2ª edición.Madrid: Editorial Médica PanamericanaSA, 2007; 1187-208.7. RIESCO MAC CLURE JS, VELASCO R. Otoneurología.En: Alonso JM, Tato JM. Tratado de Otorrinolaringologíay Broncoesofagología. 3ª edición.Madrid; Editorial Paz Montalvo, 1976; 495-528.8. Horizontal Gaze Nystagmus: The Science & thelaw. A resource guide for judges, prosecutorsand law enforcement. Disponible en: http://www.nhtsa.gov/people/injury/enforce/nystagmus/. Consultado el 29/01/2011.9. PAQUETTE C, FUNG J. Old age affects gaze andpostural coordination. Gait Posture 2010;Dec 4.10. SPARKS DAVID L. The brainstem control ofsaccadic eye movements. Neuroscience-NaturalRev 2002; 3: 952-64.11. HALMAGYI GM, CURTHOYS IS. A clinical sign ofcanal paresis. Arch Neurol 1988; 45: 737-9.12. WUYTS F. Principle of the head impulse (thrust)test or Halmagyi head thrust test (HHTT). B-ENT 2008; 4.Supp.8: 23-5.13. BRANDT THOMAS, STRUPP MICHAEL. General vestibulartesting. Clinical Neurophisiol 2005; 116:406-26.14. FIFE TD, TUSA RJ, FURMAN JM, ZEE DS, FROHMAN E,ET AL. Assessment: Vestibular testingtechniques in adults and children. Neurology2000; 55: 1431-41.15. JORNS-HÄDERLY M, STRAUMANN D, PALLA A.Accuracy of the bedside head impulse test indetecting vestibular hypofunction. J NeurolNeurosurg Psychiatry 2007; 78: 1113-8.16. BÁRÁNY R, citado por Hain Timothy en: HeadShaking Nystagmus. Disponible en:www.dizziness-and-balance.com/research/hsn/Head%20Shaking%20Nystagmus.htm. Lastmodified Nov 21, 2009. Consultado el 29/01/2011.17. HAIN TC, FETTER M, ZEE DS. Head-shakingnystagmus in unilateral peripheral vestibularlesions. American J Otolaryngology 1987; 8:36-47.18. BONIVER R. Head shaking nystagmus. B-ENT2008; 4,Suppl 8: 9-12.19. PÉREZ P, RODRÍGUEZ N, SEQUEIROS S, LLORENTE J,GÓMEZ J, SUÁREZ C. Utilidad del nistagmo deagitación cefálica en la exploración vestibularclínica básica. Acta Otorrinolaringol Esp 2005;56: 300-4.20. HAIN TC. Dynamic visual acuity test. Disponibleen: www.tchain.com./otoneurology/practice/dynvisual.html. Consultado el 29/01/2011.21. LONGRIDGE NS, MALLISON AI. The dynamic illegibleE test: a simple technique for assessing theability of the vestibule-ocular reflex toovercome vestibular pathology. J Otolaryngol1987; 16: 97-103.22. HAIN C TIMOTHY. Testing of fixation suppressionDisponible en: http://www.dizziness-and-143

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